DIAGRAM ALIR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

TINDAKAN
3a. Persiapan :
Persiapan pasien
Persiapan alat
persiapan tempat

3b. Pelaksanaan
Tindakan Sesuai
Kebutuhan Pasien
ASSESMENT PEMERIKSAAN 3c. Pemantauan Pasca
Tindakan

1a. Pengkajian 2a.

Identifikasi Pemeriksaan PASIEN DIRUJUK KE
Ulang Fisik UNIT LAIN
2b. MENGAMBIL PULANG
Anamnesa /
Penegakkan 4a. Penulisan Format OBAT
Alo
Diagnosa Rujukan
1b. 2c. Pencatatan
Pengukuran: Hasil 4b. Mengantar Pasien
TB,BB Pemeriksaan & ke Unit Rujukan
Tekanan Diagnosa
4c. Menerima Umpan
1c. Pencatatan Balik Rujukan
Hasil
RS Tujuan
Assesment
PASIEN DIRUJUK KE RS Rujukan
5a. Persiapan
Rujukan: Pembuatan
Surat Persetujuan
Rujukan
Pengisian Format
Resume Klinis Pasien
5c. Pencatatan/
Pendokumentasian
FMEA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
FMEA GILUT
 Disusun oleh : Tim Mutu Layanan Klinis UPTD Puskesmas Salagedang
Tanggal 18 Maret 2017

SUB PROSES SEVERIT DETECTIO

N POTENSIAL POTENSIAL OCCURANC RP
ITEM Y N ACTION
O FAILURE EFFECT E RATE N
RATE RATE
I Assesment I a Pengkajian Tidak dilakukannya Kesalahan dalam 7 3 2 42 Sosialisasi kembali kepada
Identifikasi Ulang identifikasi ulang memasukan catatan Petugas BP Gigi tentang
hasil pemeriksaan pentingnya Identifikasi ulang
(hasil pemeriksaan pada setiap pasien yang akan
dicatat di RM dilayani.
pasien lain)
Anamnesa / Alo Anamnesa Anamnesa tidak Hasil anamnesa 5 3 2 30 Refresing untuk petugas BP
dilakukan dengan tidak sesuai/ tidak Gigi tentang Anamnesa yg
benar dan efektif nyambung dengan benar dan efektif.
keluhan pasien.
Pengukuran I b Pengukuran: Alat yang digunakan Hasil pengukuran 2 3 1 6 Mengecek fungsi alat secara
TB,BB rusak salah rutin atau bila dicurigai rusak
memperbaikinya
Pengajuan pengadaan alat
bila alat tidak bisa diperbaiki
Tekanan Darah, Nadi, Suhu, RespirasiAlat yang digunakanHasil pengukuran 7 2 2 28 Mengecek fungsi alat secara
rusak salah rutin atau bila dicurigai rusak
Skill petugas yang dan memperbaikinya
kurang Pengajuan pengadaan alat
Pengukuran tidak bila alat tidak bisa diperbaiki
dilaksanakan sesuai Refresing cara pengukuran
SOP Vital Sign yang benar sesuai
SOP

I c Pencatatan hasil pengkajian Hasil pengkajian Tidak ada bukti 5 2 2 20 Sosialisasi pada petugas BP
tidak dicatat/ ditulis hasil pengkajian Gigi tentang pentingnya
dengan lengkap mencatat semua hasil kajian
ke Rekam Medik
II Pemeriksaan 2 a Pemeriksaan Fisik Tidak dilakukan Kesalahan dalam 3 3 3 27 Sosialisasi pada petugas BP
pemeriksaan fisik penegakan diagnosa Gigi tentang pentingnya

FMEA GILUT
 SUB PROSES SEVERIT DETECTIO
N POTENSIAL POTENSIAL OCCURANC RP
ITEM Y N ACTION
O FAILURE EFFECT E RATE N
RATE RATE
sesuai keluhan pasien dilakukan pemeriksaan fisik
sesuai kebutuhan pada semua
pasien
2 b Penegakkan Diagnosa Kesalahan dalam Kesalahan dalam 7 2 2 28 Sosialisasi pada petugas BP
penegakan diagnosa pemberian therapi / Gigi tentang cara menegakan
tindakan diagnosa yang tepat
2 c Pencatatan Hasil Pemeriksaan & Hasil pemeriksaan Tidak ada bukti 4 3 2 24 Sosialisasi pada petugas BP
Diagnosa fisik dan hasil hasil pemeriksaan Gigi tentang pentingnya
penegakan diagnosa fisik dan hasil mencatat semua hasil
tidak dicatat / ditulis penegakan pemeriksaan fisik dan
dengan lengkap diagnosa. mencatat diagnosa yang
ditegakan ke dalam Rekam
Medik
III Tindakan 3a Persiapan : Tidak dilakukan Tidak ada bukti 3 3 3 27 Sosialisasi pada petugas BP
Persiapan pasien informed consent persetujuan Gigi tentang pentingnya
tindakan membuat informed consent
sebelum melakukan tindakan
Persiapan alat dan obat Persiapan alat dan Tindakan tidak 7 2 2 28 Refresing tentang
obat tidak lengkap sesuai SOP pentingnya persiapan alat yg
lengkap sebelum tindakan
dilaksanakan pada petugas
BP Gigi
Pengajuan pengadaan alat
bila alat yang dibutuhkan
rusak
Melengkapi dengan segera
bila ada obat atau BHP yang
habis
persiapan tempat Tidak dilakukan Pasien, petugas dan 2 4 2 16 Refresing untuk petugas BP
persiapan tempat keluarga merasa Gigi tentang pentingnya
(Lantai licin, kotor tidak aman dan persiapan tempat yang bersih,
dan ruangan tidak tidak nyaman aman dan nyaman sebelum
ditata dengan rapi). tindakan dilaksanakan pada

FMEA GILUT
 SUB PROSES SEVERIT DETECTIO
N POTENSIAL POTENSIAL OCCURANC RP
ITEM Y N ACTION
O FAILURE EFFECT E RATE N
RATE RATE
semua pasien
3b. Pelaksanaan Tindakan Sesuai Tindakan yang Bisa menimbulkan 4 2 1 8 Refresing untuk petugas BP
Kebutuhan Pasien dan sesuai SOP dilakukan tidak sesuaiefek samping Gigi tentang pentingnya
SOP melaksanakan tindakan
sesuai SOP pada semua
pasien untuk menghindari hal
hal yang tidak diinginkan.

3c. Pemantauan Pasca Tindakan Tidak dilakukan Efek samping yang 7 2 3 42 Refresing untuk petugas BP
pemantauan pasca terjadi tidak bisa Gigi tentang pentingnya
tindakan cepat ditemukan/ melaksanakan pemantauan
diketahui pasca tindakan agar bisa
Terjadi komplikasi cepat mendeteksi terjadinya
efek samping, untuk
menghindari hal hal yang
tidak diinginkan dan untuk
mencegah terjadinya
komplikasi.
IV Pasien dirujuk 4a. Penulisan Format Rujukan Tidak dibuat surat Tidak ada bukti 1 1 1 1 Sosialisasi pada petugas BP
ke unit lain rujukan internal rujukan internal Gigi tentang pentingnya
membuat surat rujukan intern
sebagai bukti sah untuk
menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan atau sebagai
data untuk audit
4b. Mengantar Pasien ke Unit Rujukan Pasien yang dirujuk Pasien tidak 3 2 2 12 Sosialisasi pada petugas BP
tidak diantar/ sampai/ tidak datang Gigi tentang pentingnya
didampingi ke Poli Tujuan mendampingi pasien yang
Pasien tidak dirujuk ke unit lain untuk
mendapat tindakan / menghindari hal-hal yang
pelayanan yang tidak diinginkan dan untuk
tepat menjamin hak pasien guna
mendapat layanan terpadu
FMEA GILUT
 SUB PROSES SEVERIT DETECTIO
N POTENSIAL POTENSIAL OCCURANC RP
ITEM Y N ACTION
O FAILURE EFFECT E RATE N
RATE RATE
4c. Menerima Umpan Balik Rujukan Pasien tidak Tidak ada catatan 5 2 2 20 Sosialisasi pada petugas BP
dikembalikan ke unithasil rujukan Gigi tentang pentingnya
asal sehingga pasien mendapat umpan balik surat
tidak mendapat rujukan intern sebagai bukti
rencana tindak sah dan semua pasien
lanjut yang tepat dikembalikan ke unit asal
untuk menghindari hal-hal
yang tidak diinginkan atau
sebagai data untuk audit dan
untuk membuat rencana
tindak lanjut.

V Pasien dirujuk 5 a Persiapan Rujukan:
ke RS Pembuatan Surat Persetujuan
Rujukan
Pengisian Format Resume Klinis
Pasien
5 b Pencatatan/ Pendokumentasian
FMEA GILUT
Tidak dibuat surat Tidak ada bukti 2 2 2 8 Sosialisasi pada petugas BP
persetujuan rujukan persetujuan rujukan Gigi tentang pentingnya
membuat surat rujukan
sebagai bukti sah untuk
menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan atau sebagai
data untuk audit
Format Resume Tidak ada bukti 2 2 2 8 Sosialisasi pada petugas BP
Klinis tidak diisi/ resume klinis Gigi tentang pentingnya
tidak dibuat membuat Format Resume
Klinis sebagai bukti sah
untuk menghindari hal-hal
yang tidak diinginkan atau
sebagai data untuk audit
Proses Rujukan tidakTidak ada 2 5 2 20 Sosialisasi pada petugas BP
dilakukan pencatatan/dokumentasi proses Gigi tentang pentingnya
pendokumentasian rujukan pendokumentasian proses
rujukan sebagai bukti sah
untuk menghindari hal-hal
yang tidak diinginkan atau
sebagai data untuk audit.
 SUB PROSES SEVERIT DETECTIO
N POTENSIAL POTENSIAL OCCURANC RP
ITEM Y N ACTION
O FAILURE EFFECT E RATE N
RATE RATE
VI Mengambil
obat
VII Pulang

ROOT CAUSE ANALYSIS

1. KASUS KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC ) NO.1 IDENTIFIKASI ULANG

PERALATAN ( -) MANUSIA : - PETUGAS BELUM PAHAM AKAN PENTINGNYA IDENTIFIKASI ULANG

- PETUGAS LUPA KARENA MENANGANI TINDAKAN SECARA BERTURUT-TURUT

KESALAHAN IDENTITAS KARENA TIDAK DILAKUKAN

IDENTIFIKASI ULANG
FMEA GILUT
 LINGKUNGAN : (-) PROSES : - TIDAK ADA SOP

FAILURE MODE
Unit ; PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Sub Proses Fotensial Failure Fotensial Effect Analysis Management Resiko Pelaksanaan
Identifikasi Ulang Tidak dilakukannya - Kesalahan dalam - Tidak ada SOP tentang - Ditetapkan SOP - Tanggal.membuat
identifikasi ulang memasukan catatan Identifikasi Ulang Identifikasi. SOP tentang Identifikasi
hasil pemeriksaan Ulang
(Assesment)
- Kesalahan dalam
menentukan diagnose,
- Kesalahan dalam
menentukan therapy
(Pengobatan)
- Petugas belum paham - Sosialisasi tentang - Tanggal 21-3-2017 dilakukan
akan pentingnya pentingnya Identifikasi sosialisasi SOP Identifikasi
Ulang .
Identifikasi Ulang
FMEA GILUT
 - Petugas lupa karena - Petugas BP Gigi harus - Monitoring pelaksanaan
melakukan tindakan meningkatkan kepatuhan idetifikasi ulang untuk pasien
tentang pentingnya BP Gigi
secara berturut-turut
Identifikasi ulang pada
setiap pasien yang akan
dilayani

- Usulan penambahan tenaga - Advokasi ke Kapus untuk

di BP Gigi (Drg) pengadaan Drg (Surat Usulan
ke Dinkes Tgl..

ROOT CAUSE ANALYSIS

KASUS KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC ) NO. 3c. PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN

PERALATAN ( -) MANUSIA : - KURANGNYA PETUGAS

- PASIEN TIDAK SABAR INGIN SEGERA PULANG

PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN

FMEA GILUT
 LINGKUNGAN : -TIDAK ADA RUANGAN KHUSUS PROSES : -TIDAK ADA SOP PEMANTAUAN PASCA TINDAKAN

Sub Proses Fotensial Failure Fotensial Effect Analysis Management Resiko Pelaksanaan
3c. Pemantauan pasca Tidak dilakukan Efek samping yang - Tidak ada sop Pemantauan - Petugas BP Gigi harus - Tanggal.membuat
tindakan pemantauan pasca terjadi tidak bisa cepat Pasca Tindakan mencari/membuat SOP SOP tentang Pemantauan
tindakan ditemukan/ diketahui tentang. Pasca Tindakan

-Kurangnya petugasdi BP - Mengusulkan - Tanggal.. Kapus

Gigi penambahan Tenaga di membuat surat
BP Gigi kepada Kepala permohonan Dokter Gigi
UPTD Puskesmas
-pasien tidak sabar untuk - Sosialisai tentang - Setiap kali ada tindakan
segera pulang kemungkinan terjadinya
komplikasi pasca
tindakan sehingga perlu
adanya pemantauan.
-Tidak ada ruangan khusus - Menata ruangan khusus - Tanggal..menata
FMEA GILUT
 untuk memantau Pasca tempat untuk memantau
Tindakan Pasca Tindakan

FMEA GILUT