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Medico tratante: Paciente: 1era Sucesiva N. Historia:

Diagnostico: Inicio del Diagnostico:
Nombre y Apellido del paciente: Edad Cronolgica:
Fecha y lugar de nacimiento: / / ; Direccin de Habitacin
Gnero: Masculino Femenino Estado Civil: Orientacin Sexual:
Grado Acadmico: Profesin u Ocupacin:
Tiene hijo(s): Si No Cuntos?: Creencia Religiosa: Telfono Celular/Local:
Correo:
Acompaante: Edad Cronolgica:
Parentesco: Telfono Celular/Local: Correo:
Referido por: Evaluador:
Valoracin Psicolgica
Antecedentes
Socio-Familiares:

Mdicos:

Psiquitricos y/o Psicolgicos:

Otros:

Examen Mental
Biotipo
Pcnico Leptosomatico Atltico
Vida Instintiva
Higiene Vestimenta Arreglo personal y cosmtico Sueo Alimentacin
Actitud
Colaborador Suspicaz Hostil Agresivo Inhibido Seductor
Afectividad
Cuantitativas Cualitativas
Hipertmia Hipotmia Atmia Tenacidad Labilidad Incontinencia Ambivalencia Perplejidad Neotimias Catatimia
Sensopercepcin
Cuantitativas Cualitativas
Hiperpercepcin Hipopercepcin Abolicin de la Percepcin Ilusin Alucinacin Pseudoalucinaciones Alucinacin Psquica
Ideacin
Cuantitativas Cualitativas
Ideacin retardada Ideacin acelerada Delirios Obsesiones Idea sobrevalorada Ideas fijas
Alteraciones del Ritmo Alteraciones de la Coherencia
Acorde Retardo Aceleracin
Juicio
Insuficiente Debilitado Suspendido Desviado
Actividad
Alteraciones del perodo de elaboracin Alteraciones del perodo ejecutivo Alteraciones del lenguaje oral por causas orgnicas
Abulia Hipobulia Hiperbulia Ecopraxia Extravagancia Obediencia automtica Estereotipia Afasia Dislalia Disartria Disfemia
Alteraciones del perodo ejecutivo Cuantitativas Cualitativas
Ecopraxia Extravagancia Obediencia automtica Estereotipia Apraxia Cataplexia Flexibilidad crea Hipermmia Hipommia Amimia Parammia
Alteraciones del lenguaje oral por causas psicolgicas
Disfona Taquilalia Bradilalia Verbigeracin Mutismo Musitaciones Monlogos Neologismos Ecolalia Estereotipia verbal
Atencin
Aprosexia Hipoprosexia Hiperprosexia Paraprosexia
Pensamiento
Curso Contenido
Taquipsiquia Bradipsiquia Prolijidad Perseverancia Interceptacin Rigidez Estereotipia Disgregacin Incoherente Delirante Obsesivo
Imaginacin
Cuantitativas Cualitativas
Aumento Disminucin Fabulacin Mentira
Conciencia
Somnolencia Embotamiento Coma Estrechamiento Estado crepuscular Desorientacin Autopsquica Desorientacin Alopsquica
Memoria
Cuantitativas Cualitativas
Amnesia Antergrada Amnesia Retrgrada Amnesia Global Amnesia Parcial Deja v Ilusin Alucinacin Criptomnesia
 Otros Datos
Conocimientos sobre la infeccin por VIH/SIDA Ninguna Baja Moderada Alta
Consumo de sustancias psicotrpicas o estupefacientes Si No Especificar:
Consumo de actual de medicamentos Si No Especificar:
Frecuencia de actividad sexual Baja Moderada Alta Relaciones Extramaritales Si No
Presencia de alguna Infeccin de Transmisin Sexual Si No Especificar:

Observaciones

Este instrumento es nico y exclusivo de uso psicolgico, ningn otro profesional har uso del mismo con fines personales. Los
datos suministrados aqu son confidenciales y por ningn motivo debe ser de conocimiento pblico, exceptuando a los
profesionales de la salud (Coordinacin de Enfermera, Medico tratante y Psiclogo) del Programa Regional VIH/SIDA
PRONASIDA. De ser requerido para uso legal, la o el psiclogo deber abstenerse del mismo y hacer entrega de un informe con el
requerimiento del Juez o quien solicita apoyndose en la informacin aqu descrita. Este instrumento no ser tomado como un
resultado final del paciente, ya que el mismo cumple un momento especifico en la valoracin de tratante. Por ende existen
variantes en cada momento de su aplicacin. As mismo, se sustenta el mismo con el Cdigo de tica Profesional en los artculos
(20, 85, 92, 96, 99, 100, 101, 111, 124) y Ley Para La Promocin Y Proteccin Del Derecho A La Igualdad De Las Personas Con
Vih/Sida Y Sus Familiares en sus artculos (9, 12, 19, 31),

Coordinacin de Enfermera Medico Tratante

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Pasante de Psicologa
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