REFERAT

DEMENSIA PASCA STROKE

Oleh :
Enjel Santos Simanjuntak
Imelda herman
Widyastuti Ayu Hardita

Perseptor :
Dr. Halomoan Simon Tambunan, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2017
 BAB 1
PENDAHULUAN

Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit otak, biasanya bersifat kronik
atau progresif serta terdapat gangguan fungsi luhur (fungsi kortikal yang
multipel), termasuk daya ingat, daya pikir, daya orientasi, daya pemahaman,
berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, dan daya kemampuan menilai.
Kesadaran tidak berkabut, dan biasanya disertai hendaya fungsi kognitif, ada
kalanya diawali oleh kemerosotan (deterioration) dalam pengendalian emosi,
perilaku sosial atau motivasi. Sindrom ini terjadi pada penyakit Alzheimer, pada
penyakit serebrovaskuler, dan pada kondisi lain yang secara primer atau sekunder
mengenai otak.1

Prevalensi demensia semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Prevalensi

demensia sedang hingga berat bervariasi pada tiap kelompok usia. Pada kelompok
usia diatas 65 tahun prevalensi demensia sedang hingga berat mencapai5 persen,
sedangkan pada kelompok usia diatas 85 tahun prevalensinya mencapai 20%-
40%. Dari seluruh pasien yang menderita demensia, 50%-60% diantaranya
menderita jenis demensia yang paling sering dijumpai, yaitu demensia tipe
Alzheimer (Alzheimers diseases). Prevalensi demensia tipe Alzheimer meningkat
seiring bertambahnya usia. Untuk seseorang yang berusia 65 tahun prevalensinya
adalah 0,6 persen pada pria dan 0,8 persen pada wanita. Pada usia 90 tahun,
prevalensinya mencapai 21 persen. Pasien dengan demensia tipe Alzheimer
membutuhkan lebih dari 50 persen perawatan rumah (nursinghome bed). Jenis
demensia yang paling lazim ditemui berikutnya adalah demensia vaskuler, yang
secara kausatif dikaitkan dengan penyakit serebrovaskuler. Hipertensi merupakan
faktor predisposisi bagi seseorang untuk menderita demensia. Demensia vaskuler
meliputi 15%-30% dari seluruh kasus demensia. Demensia vaskuler paling sering
ditemui pada seseorang yang berusia antara 60-70 tahun dan lebih sering pada
laki-laki dari pada wanita. Sekitar 10 hingga 15 persen pasien menderita kedua
jenis demensia tersebut.2,3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional
yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan
iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari
hipotensi atau hipoksia serebri.
Pada abad ke 20, demensia pada orang lanjut usia diduga berasal dari
vaskular. Tetapi penelitian autopsi dan neuroimaging modern menunjukkan
banyak kasus demensia pada orang lanjut usia di Eropa dan Amerika Utara adalah
dampak dari penyakit Alzheimer. Walaupun begitu, beberapa individu mengalami
gangguan kognitif sebagai akibat dari stroke. Kebanyakan dari pasien ini
menunjukkan tanda klinis seperti afasia atau disfungsi visual dan defisit
neurologis ini jarang dikelirukan dengan penurunan kognitif karena demensia.
Banyak orang lanjut usia dengan penurunan kognitif yang progresif
mempunyai patologi vaskular dan perubahan yang berhubungan dengan
Alzheimer secara bersamaan. Pada pasien seperti ini, terdapat kombinasi patologi
penyakit Alzheimer dan Vaskular sehingga sukar untuk menentukan penyebab
sebenarnya dari demensianya.1,2

B.Epidemiologi
Demensia vascular adalah penyebab paling sering nomor dua dari
demensia di AS dan eropa, tapi paling sering di beberapa Negara di Asia.
Prevalensinya adalah 1.5% di Negara Barat dan 2.2% di jepang. Di Jepang,
demensia vaskular mencakup 50% dari semua demensia yang terjadi pada orang
berusia di atas 65 tahun. Di eropa, demensia vascular dan demensia tipe campuran
berturut-turut 20% dan 40% merupakan penyebab seluruh kasus. Prevalensi
demensia 9 kali lebih tinggi pada pasien yang pernah mengalami stroke. Satu
tahun setelah stroke, 25% pasien mengalami demensia.4
 C.Etiologi
Penyebab demensia vascular adalah penyakit vaskuler serebral yang
multipel. Ditemukan umumnya pada laki-laki, khususnya dengan riwayat
hipertensi dan factor risiko kardiovaskuler lainnya.Gangguan terutama mengenai
pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang yang mengalami infark dan
menghasilkan lesi parenkim multiple yang menyebar luas pada otak. Penyebab infark
berupa oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari
tempat lain (misalnya katup jantung). Pada pemeriksaan akan ditemukan bruit
karotis, hasil funduskopi yang tidak normal, atau pembesaran jantung.1

Penyebab lain dari demensia vascular berupa kelainan genetik yang lebih jarang
muncul adalah:1

Penyakit Gen Keterangan

Merupakan bentuk stroke herediter terbanyak;
Cerebral Autosomal
khas dikenali dari gejala migrain dengan aura,
Dominant Arteriopathy
Notch3 pada TIA/stroke lakunar, atau gangguan mood
with Subcortical Infarct
kromosom 19 diikuti dementia yang disertai pseudobulbar
and Leukoencephalopathy
palsy dan inkontinesia urin pada usia 35-55
(CADASIL)
tahun
Protein Penimbunan amiloid pada pembuluh darah
prekursor- serebral yang membuat pembuluh darah rentan
Cerebral Amyloid
amyloid (APP) terhadap terjadinya ruptur dan perdarahan.
Angiopathy (CAA)
pada kromosom Selain itu pula dapat menyebabkan deposit
21 yang dapat menghambat aliran darah otak.
Disertai gejala nyeri otot dan episode-episode
Mitochondrial
tRNA hemiparesis, penurunan kesadaran, nyeri
encephalomyopathy with Leu(UUR)
pada kepala berat yang mirip migraine, dan kejang.
Lactic Acidosis and
kromosom Onset gejala mungkin terjadi pada kanak-
Stroke-like episode
mitokondrial kanak, namun gejala mirip stroke biasanya
(MELAS)
muncul sebelum usia 40 tahun

D. Patogenesis
 Patogenesis terjadinya sebuah demensia vaskular berbeda-beda tergantung
dari subtipe demensia vaskular itu sendiri. Banyak teori yang dikemukakan
tentang bagaimana dementia vaskular dapat terjadi, tetapi Merritt dkk telah
merangkum mekanisme tentang dementia vaskular sebagai berikut:

Mekanisme Demensia Vaskular5

1. Infark Tunggal di Lokasi yang Strategis
a. Afasia berat dengan gangguan kognitif (a. cerebri media)
b. Amnesia dengan kerusakan thalamus atau temporal inferomedial bilateral
(a. cerebri posterior)
c. Abulia, gangguan memori, atau gangguan bahasa dengan kerusakan frontal
inferomedial (a. cerebri anterior)
d. Konfusi akut atau psikosis dengan kerusakan lobus parietal yang tidak dominan
bahasa (a.cerebri media)
2. Demensia multi-infark : infark besar yang multipel, tidak di lokasi yang strategis namun
cukup besar menghancurkan volume otak.
3. Penyakit pembuluh darah kecil : Bervariasi mulai dari infark kecil multipel dalam
(lacuna) hingga lesi iskemik substansia alba serebri dalam yang difus atau menyebar
luas. Yang disebut terakhir, penyakit Binswanger, menghasilkan gejala abulia,
perilaku abnormal, pseudobulbar palsy, tanda piramidal, gangguan gait, dan
inkontinesia urin. CT scan memperlihatkan lusensi di periventrikular atau
subkortikal (leukoaraiosis), dan MRI memperlihatkan alterasi signal di lokasi yang
sama. Bagaimanapun penemuan demikian tidak spesifik terhadap baik penyakit
serebrovaskular maupun demensia.
Semua bentuk demensia adalah dampak dari kematian sel saraf dan/atau
hilangnya komunikasi antara sel-sel ini. Otak manusia sangat kompleks dan
banyak faktor yang dapat mengganggu fungsinya. Beberapa penelitian telah
menemukan faktor-faktor ini namun tidak dapat menggabungkan faktor ini untuk
mendapatkan gambaran yang jelas bagaimana demensia terjadi.

Pada demensia vaskular, penyakit vaskular menghasilkan efek fokal atau difus
pada otak dan menyebabkan penurunan kognitif. Penyakit serebrovaskular fokal
terjadi sekunder dari oklusi vaskular emboli atau trombotik. Area otak yang
berhubungan dengan penurunan kognitif adalah substansia alba dari hemisfera
serebral dan nuklei abu-abu dalam, terutama striatum dan thalamus.

Alzheimers society membagi demensia vaskular menurut apa yang menyebabkan

kerusakan di otak dan bagian mana dari otak yang mengalami kerusakan.

Tipe Demensia Vaskular menurut Alzheimers society 5

Demensia terkait-Stroke
Tipe yang paling sering muncul, terjadi akibat infark dari bagian tertentu di otak. Yang
paling sering disebut demensia multi-infark, yang disebabkan oleh stroke-stroke kecil
yang terjadi dalam waktu lama. Stroke ini dapat sangat kecil bahkan hingga pasien tidak
merasakan gejala, atau gejalanya bersifat sementara. Ketika demensia vaskular terjadi
akibat stroke yang jelas, maka disebut demensia post-stroke (atau demensia infark
tunggal).
Demensia Vaskular Sub-kortikal (Penyakit pembuluh darah kecil atau penyakit
Binswanger)
Demensia sub-kortikal kadangkala dihubungkan dengan penyakit pembuluh darah kecil
(Small vessel disesase). Ada pula bentuk spesifik dari demensia subkortikal yang disebut
penyakit Binwanger. Demensia vaskular subkortikal disebabkan oleh kerusakan
pembuluh darah kecil yang terletak jauh di dalam otak. Gejala dapat berupa kesulitan
berjalan, hilangnya ekspresi wajah, dan kesulitan berbicara. Kehilangan kontrol
berkemih pada awal perjalanan penyakit juga sering dikeluhkan. Gejala ini tidak selalu
ada dan biasanya hilang timbul
Demensia Campuran (Vaskular + Alzheimer)
Sekitar 10 persen pasien dengan demensia memiliki tipe campuran. Diagnosis demensia tipe
campuran berarti bahwa penyakit Alzheimer, sama seperti stroke atau penyakit pembuluh
darah kecil, dapat mengakibatkan kerusakan pada otak. Gejalanya dapat sama dengan gejala
penyakit Alzheimer, demensia vaskular, atau kombinasi keduanya.

E. Manifestasi klinis
 Tanda dan gejala kognitif pada demensia vaskular hampir semuanya
bersifat subkortikal, bervariasi dan biasanya menggambarkan peningkatan
kesulitan dalam menjalankan aktivitas harian seperti makan, berpakaian,
berbelanja dan sebagainya. Hampir semua kasus demensia vaskular menunjukkan
tanda dan simptom motorik.1,4,11

Tanda dan gejala fisik:1,4,11

Kehilangan memori, pelupa
Lambat berpikir (bradifrenia)
Pusing
Kelemahan fokal atau diskoordinasi satu atau lebih ekstremitas
Inersia
Langkah abnormal
Konsentrasi berkurang
Perubahan visuospasial
Defisit pada fungsi eksekutif
Sering atau Inkontinensia urin dan alvi

Tanda dan gejala perilaku:

Perbicaraan tidak jelas
Gangguan bahasa
Depresi
Berhalusinasi
Berjalan tanpa arah yang jelas
Menangis dan tertawa yang tidak sesuai. Disfungsi serebral bilateral
menyebabkan inkontinensi emosional (juga dikenal sebagai afek pseudobulbar)
Sukar menuruti perintah

Riwayat pasien yang mendukung demensia vaskular adalah kerusakan

bertahap seperti tangga (stepwise), kekeliruan nokturnal, depresi. Contoh
kerusakan bertahap adalah kehilangan memori dan kesukaran membuat keputusan
diikuti oleh periode yang stabil dan kemudian akan menurun lagi. Awitan dapat
perlahan atau mendadak. Didapatkan bahwa TIA yang lama dapat menyebabkan
penurunan memori yang perlahan sedangkan stroke menyebabkan gejala yang
cepat.1,4,11
 Vascular dementia (VaD) adalah salah satu dari tiga spektrum gangguan
kognitif akibat berbagai tipe penyakit serebrovaskular yang terjadi akibat interaksi
berbagai faktor resiko vaskular seperti hipertensi, obesitas, dyslipidemia, DM, dan
stroke. Termasuk dalam gangguan dalam spectrum ini adalah VCI (Vascular
Cognitive Impairment) dan MVCI (Mild Vascular Cognitive Impairment).

Vascular Cognitive Impairment19

Merupakan gangguan memori yang ditunjukkan oleh adanya gangguan
vaskular namun fungsi kognitif lainnya secara umum masih baik. Pasien masih
dapat melakukan aktivitas dasar sehari-hari, namun aktivitas yang kompleks mulai
terganggu. Tes fungsi kognisi dan memori juga memberikan hasil di bawah rata-
rata. Patologisnya adalah adanya gangguan di hipokampus, bagian yang mengurus
memori. Di korteks terdapat bercak-bercak amyloid difus.

Kriteria diagnosis VCI

1. Pasien melapor sendiri atau orang lain yg menyaksikan kemunduran
memori/kognitif, dibanding keadaan sebelumnya
2. a. Aktvitas hidup sehari-hari (Activity Daily Living = ADL) masih
baik
b. ADL yg kompleks (Instrumental Activity Daily Living = IADL) mulai
terbatas
3. Mini Mental Status Examination (MMSE) tidak terganggu, sesuai
pendidikan dan umur
4. Adanya gangguan memori atau kognitif lainnya harus dibuktikan dengan
skor yang sudah baku
5. Belum ada gangguan untuk didiagnosis sebagai demensia

ADL yang dimaksud adalah

Aktivitas Dasar (basic ADL) :
berpakaian, perawatan diri, makan minum, toilet, berpakaian, jalan, mandi,
mobilitas, dll
Aktivitas Instrumental (IADL) :
 mengurus keuangan pribadi, memasak, menelepon, berbelanja ke pasar,
bepergian, berobat

F. Pemeriksaan2,6

Langkah pertama dalam diagnosis demensia vaskular adalah dengan

memberikan penyuluhan bagi masyarakat agar segera mengunjungi dokter umum
atau dokter keluarga begitu ada gejala dementia. Semakin awal diagnosis
ditegakkan, semakin baik kesempatan pengobatan akan berhasil memperlambat
progresivitas penyakit. Dokter umum perlu mencari tahu gejala pasien, riwayat
penyakitnya, juga gaya hidup dan keluarga.

Jika penyebab lain dari gejala pasien tidak dapat dicari, dokter harus
merujuk pasien ke spesialis untuk pemeriksaan kognitif untuk mengecek atensi,
konsep perencanaan dan kecepatan pemikiran. Spesialis dapat melakukan
pemeriksaan scan otak untuk membantu diagnosis. Peeriksaan juga bertujuan
untuk mengenali kondisi yang berkaitan dengan progresifitas dari demensia
vaskular. Kondisi demikian termasuk tekanan darah tinggi, maslah jantung,
diabetes dan kolesterol yang tinggi.

i. Anamnesis2,6
Anamnesis pada penderita yang dicurigai demensia vaskular memiliki
tujuan utama untuk menentukan tiga faktor:
a. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan mencakup faktor risiko dementia vaskular seperti
hipertensi, DM dan hyperlipidemia serta stroke dan infeksi SSP
sebelumnya.
b. Riwayat obat-obatan dan alkohol
Riwayat penderita yang adalah seorang peminum alkohol atau
pengkonsumsi obat-obatan dapat memberikan kesan penurunan fungsi
kognitif, misalnya obat tidur atau antidepresan golongan trisiklik.
c. Riwayat keluarga
Demensia pada keluarga atau bahkan riwayat penyakit serebrovaskular
dapat membantu diagnosis demensia vaskular.
ii. Pemeriksaan fisik2,6
Pada demensia, jika daerah motorik, piramidal dan ekstrapiramidal ikut
terlibat secara difus, maka hemiparesis, monoparesis dan diplegia dapat
menyertai demensia. Apabila manifestasi gangguan korteks piramidal dan
ekstrapiramidal tidak nyata, tanda-tanda lesi organik yang mencerminkan
gangguan pada korteks premotorik atau prefrontal dapat membangkitkan
refleks-refleks primitif dan/atau patologis. Refleks tersebut merupakan
petanda regresi atau kemunduran kualitas fungsi.
a. Refleks memegang (grasp reflex). Jari telunjuk dan tengah si pemeriksa
diletakkan pada telapak tangan si penderita. Refleks memegang adalah positif
apabila jari si pemeriksa dipegang oleh tangan penderita

b. Refleks glabela. Orang dengan demensia akan memejamkan matanya tiap kali
glabelanya diketuk. Pada orang sehat, pemejaman mata pada ketukan berkali-
kali pada glabela hanya timbul dua tiga kali saja dan selanjutnya tidak akan
memejam lagi

c. Refleks palmomental. Goresan pada kulit tenar membangkitkan kontraksi

otot mentalis ipsilateral pada penderita dengan demensia

d. Refleks korneomandibular. Goresan kornea pada pasien dengan demensia

membangkitkan pemejaman mata ipsilateral yang disertai oleh gerakan
mandibula ke sisi kontralateral

e. Snout reflex. Pada penderita dengan demensia setiap kali bibir atas atau
bawah diketuk m. orbikularis oris berkontraksi

f. Refleks menetek (suck reflex). Refleks menetek adalah positif apabila bibir
penderita dicucurkan secara reflektorik seolah-olah mau menetek jika bibirnya
tersentuh oleh sesuatu misalnya sebatang pensil

g. Refleks kaki tonik. Pada demensia, penggoresan pada telapak kaki

membangkitkan kontraksi tonik dari kaki berikut jari-jarinya.
iii. Pemeriksaan MMSE14
Alat skrining kognitif yang biasa digunakan adalah pemeriksaan status
mental mini atau Mini-Mental State Examination (MMSE). Pemeriksaan ini
berguna untuk mengetahui kemampuan orientasi, registrasi, perhatian, daya
ingat, kemampuan bahasa dan berhitung. Defisit lokal ditemukan pada
demensia vaskular sedangkan defisit global pada penyakit Alzheimer.

MMSE Folstein
Skor
Pertanyaan
maksimum
Pertama, tanya pasien tanggal, hari, bulan, tahun dan 5
musim.
Orientasi
Kedua ditanyakan lokasi sekarang seperti fasilitas, 5
lantai, bandar, provinsi dan negara.
Namakan 3 objek (seperti bola, bendera, pintu) dan 3
Registrasi
minta pasien untuk mengulanginya
Minta pasien untuk mengeja perkataan dunia secara 5
Atensi terbalik atau menolak 7 dari 100 secara berurutan
(berhenti setelah 5 jawaban).
Minta pasien untuk mengingat 3 objek dari bagian 3
Daya ingat
registrasi tes ini
Minta pasien untuk mengidentifikasi pensil dan arloji 2
Minta pasien untuk mengulang frasa tidak jika, dan, 1
tetapi
Minta pasien untuk mengikut arahan sebanyak 3- 3
langkah
Bahasa
Minta pasien untuk membaca dan mematuhi frasa 1
tutup mata anda
Minta pasien untuk menulis satu ayat 1
Minta pasien untuk mengkopi satu set pentagon yang 1
saling bertindih.
Skor 30

Skoring: skor maksimum yang mungkin adalah 30. Umumnya skor yang
kurang dari 23 dianggap normal. Namun nilai batas tergantung pada tingkat
edukasi seseorang pasien. Oleh karena hasil untuk pemeriksaan ini dapat
 berubah mengikut waktu, dan untuk beberapa inidividu dapat berubah pada
siang hari, rekamlah tanggal dan waktu pemeriksaan ini dilakukan.

iv. Pemeriksaan ADAS-Cog15

Pemeriksaan ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale) dirancang
untuk mengukur keparahan dari pada gejala paling penting dari penyakit
Alzheimer. Salah satu cabangnya yakni ADAS-cog adalah media pengujian
paling populer untuk menguji kognitif. Termasuk di dalamnya adalah 11 tugas
yang mengukur adanya gangguan daripada ingatan, bahasa, praksis, atensi dan
kemampuan kognitif lainnya yang kadang merupakan gejala inti dari penyakit
Alzheimer.

v. Pemeriksaan CERAD16
CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease) dibuat
pada tahun 1986 oleh National Institute on Aging (NIA) untuk menjadikan
standar prosedur untuk evaluasi dan diagnosis pasien dengan penyakit
Alzheimer. Instrumen ini kemudian dipakai oleh banyak pusat penelitian
penyakit Alzheimer. Selain memfokuskan kepada standarisasi instrumen dan
metode, CERAD dapat menarik informasi dari riwayat perjalanan penyakit,
gejala klinisnya, neurofisiologismua, dan hubungannya dengan
neuropatologi;riwayat keluarga, perilaku dan perubahan kepribadian yang
terkait.
vi. Pemindaian otak2,6
Deteksi karakter yang abnormal pada pencitraan struktural (CT Scan dan
MRI) dan pencitraan fungsional seperti SPECT dan PET dapat membantu
dalam menentukan diagnosis diferensial.

a. CT-Scan
Dapat mengidentifikasi lesi otak (tumor), infark serebri, hematoma
subdural atau ekstradura, abses serebral, penyakit serebrovaskular dan atrofi
kortikal.

b. MRI
Hasil MRI dapat mengidentifikasi lesi pada penyakit serebrovaskular yang
mengindikasikan demensia vaskular.

Kriteria diagnostik
Terdapat beberapa kriteria diagnostik yang melibatkan tes kognitif dan
neurofisiologi pasien yang digunakan untuk diagnosis demensia vaskular.
Diantaranya adalah:
Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition,
text revision (DSM-IV-TR)4,6
Kriteria ini mempunyai sensitiviti yang baik tetapi spesifitas yang rendah.
Rumusan dari kriteria diagnostik DSM-IV-TR adalah seperti berikut:
Perkembangan defisit kognitif multipel terdiri dari:
Gangguan memori (gangguan kemampuan dalam mempelajari
informasi baru atau mengingat informasi yang sudah dipelajari)

Salah satu atau lebih gangguan kognitif berikut:

- Afasia (gangguan berbahasa)
- Apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas
motorik dalam keadaan fungsi otot yang normal)
- Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau menamai objek)
- Gangguan fungsi berfikir abstrak (eg merencanakan,
berorganisasi)
Gangguan kognitif di atas menyebabkan gangguan yang berat pada fungsi
sosial dan pekerjaan penderita
Kelainan ini ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan fungsi
kognitif yang berkelanjutan
Gangguan kognitif di atas tidak disebabkan oleh hal-hal berikut:
Kelainan SSP lain yang menyebabkan gangguan memori yang
progresif (misalnya gangguan peredaran darah otak, Parkinson dan
tumor otak)
Kelainan sistemik yang dapat menyebabkan demensia (misalnya
hipotiroidisme, defisiensi vitamin B dan asam folat, defisiensi niasin,
hiperkalemi, neurosifilis dan infeksi HIV)

Kelainan pasien tidak disebabkan oleh delirium

Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis 1 (misalnya gangguan depresi
dan skizofrenia)
Kriteria the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-
Association International pour la Recherch at L'Enseignement en
Neurosciences (NINDS-AIREN)4,6

Kriteria untuk kemungkinan diagnosis vascular dementia:4,6

A. Demensia
Didefinisikan dengan penurunan kognitif dan dimanifestasikan dengan
kemunduran memori dan dua atau lebih domain kognitif (orientasi, atensi,
bahasa, fungsi visuospasial, fungsi eksekutif, kontrol motor, praksis),
ditemukan dengan pemeriksaan klinis dan tes neuropsikologi, defisit harus
cukup berat sehingga mengganggu aktivitas harian dan tidak disebablan
oleh efek stroke saja.
Kriteria eksklusi: kasus dengan penurunan kesadaran, delirium, psikosis,
aphasia berat atau kemunduran sensorimotor major. Juga gangguan
sistemik / penyakit lain yang menyebabkan defisit memori dan kognisi.

B. Penyakit serebrovaskular
Adanya tanda fokal pada pemeriksaan neurologi seperti hemiparesis,
kelemahan fasial bawah, tanda Babinski, defisit sensori, hemianopia, dan
disartria yang konsisten dengan stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke)
dan bukti penyakit serebrovaskular yang relevan dengan pencitraan otak
(CT Scan atau MRI) seperti infark pembuluh darah multipel atau infark
strategi single (girus angular, thalamus, basal forebrain), lakuna ganglia
basal multipel dan substansia alba atau lesi substansia alba periventrikular
yang ekstensif, atau kombinasi dari yang di atas.

C. Hubungan antara dua kelainan di atas

- Awitan demensia 3 bulan pasca stroke
- Deteriorasi fungsi kognitif mendadak atau progresi defisit kognitif yang
fluktuasi atau stepwise

Gambaran klinis konsisten dengan kemungkinan diagnosis vascular

dementia4,6
A. Adanya gangguan langkah dini (langkah kecil marche a petits pas, atau
langkah magnetik, apraksi-ataxic atau Parkinson)
 B. Riwayat unsteadiness dan jatuh tanpa sebab
C. Urgensi dan frekuensi miksi dini serta keluhan berkemih yang lain bukan
disebabkan oleh kelainan urologi
D. Pseudobulbar palsy
E. Perubahan personaliti dan suasana hati, abulia, depresi, inkontinensi
emosi, atau defisit subkortikal lain seperti retardasi psikomotor dan fungsi
eksekutif abnormal.

Gambaran klinis yang tidak mendukung demensia vaskular4,6

A. Awitan dini defisit memori dan perburukan memori dan fungsi
kognitif lain seperti bahasa (aphasia sensori transkortikal),
ketrampilan motor (apraksia) dan persepri (agnosia) yang progresif
tanpa disertai lesi fokal otak yang sesuai pada pencitraan
B. Tidak ada konsekuensi neurologi fokal selain dari gangguan kognitif
C. Tidak ada kerusakan serebrovaskular pada CT Scan atau MRI otak

Diagnosis klinikal untuk kemungkinan vescular dementia4,6

A. Adanya demensia dengan tanda neurologi fokal pada pasien tanpa
pencitraan otak/tiada hubungan antara demensia dengan stroke.
B. Pasien dengan defisit kognitif yang variasi dan bukti penyakit
serebrovaskular yang relevan

Kriteria untuk diagnosis definitif vascular dementia 4,6

A. Kriteria klinis untuk probable vascular dementia
B. Bukti histopatologi penyakit serebrovaskular dari biopsi atau autopsi
C. Tidak ada neurofibrillary tangles dan plak neuritik
D. Tidak ada kelainan patologi atau klinikal yang dapat menyebabkan
demensia

Klasifikasi demensia vaskular untuk tujuan penelitian4,6

Demensia diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinikal, radiologi
dan neuropatologi, kepada demensia vaskular kortikal dan subkortikal,
demensia thalamik. Istilah penyakit Alzheimer dengan penyakit
serebrovaskular digunakan untuk pasien dengan Alzheimer dan
pencitraan yang sesuai dengan penyakit serebrovaskular. Dalam
penelitian epidemiologi, pasien ini termasuk dalam kelompok demensia
 vaskular. Istilah demensia campur sebaiknya tidak digunakan.

G. Diagnosis banding
- Penyakit Alzheimer1,2,3,10
Demensia akibat Alzheimer memiliki gejala klinis yang sangat mirip
dengan demensia vaskular, bahkan pada beberapa kasus demensia vaskular
disertai patologi daripada penyakit Alzheimer.
Biasanya demensia vaskular telah dibedakan dari demensia tipe
Alzheimer dengan pemburukan yang mungkin menyertai penyakit
serebrovaskular selama satu periode waktu. Walaupun pemburukan yang
jelas dan bertahap mungkin tidak ditemukan pada semua kasus, gejala
neurologis fokal adalah lebih sering pada demensia vaskular dibandingkan
pada demensia tipe Alzheimer, demikian juga faktor risiko standar untuk
penyakit serebrovaskular.
Gejala klinik Demensia vaskular Penyakit Alzheimer
TIA, stroke, faktor risiko
Riwayat penyakit
aterosklerosis seperti Diabetes Kurang
atherosklerosis
melitus, hipertensi

Onset Mandadak atau bertahap Bertahap

Perlahan atau bertahap seperti Penurunan perlahan dan

Progresivitas
tangga progresif
Pemeriksaan
Defisit neurologi Normal
neurologi
Langkah Selalu terganggu Biasanya normal
Kemunduran ringan pada fase
Memori Prominen pada fase awal
awal
Dini dan kemunduran yang
Fungsi eksekutif Kemunduran lambat
nyata
Skor iskemik
7 4
Hachinski
Neuroimaging Infark atau lesi substansia alba Normal atau atrofi hipokampus
Skor iskemik Hachinski merupakan sebuah alat klinis yang sangat membantu
untuk membedakan tipe-tipe dementia secara bedside terutama dua tipe demensia
yang paling sering terjadi yaitu Demensia Alzheimer dan Demensia vaskular.

Hachinski Ischaemic Score7

Item No. Description Value

1 Abrupt onset 2

2 Stepwise deterioration 1

3 Fluctuating course 2

4 Nocturnal confusion 1

5 Preservation of personality 1

6 Depression 1

7 Somatic complaints 1

8 Emotional incontinence 1

9 History of hypertension 1

10 History of stroke 2

11 Associated atherosclerosis 1

12 Focal neurological symptoms 2

13 Focal neurological signs 2

Depresi2
Biasanya orang yang depresi akan pasif dan tidak berespon. Kadang-kadang
keliru dan pelupa. Gejala-gejala berikut mirip dengan gejala penurunan
memori akibat dementia.

Fronto-Temporal Dementia (FTD)1,2,6

Sindroma demensia bisa diakibatkan oleh suatu proses degeneratif di regio
korteks anterior otak, yang secara neuropatologis berbeda dengan dementia
Alzheimer, dementia karena penyakit pick dan dementia akibat penyakit
motorneuron. Pencitraan neurologik fungsional menunjukkan penurunan
metabolism otak didaerah lobus temporal anterior dan frontal.
Gambaran klinis menggambarkan distribusi topografik daerah korteks
temporal yang terkena,bisa unilateral maupun bilateral. Secara klinis
menunjukkan gambaran gangguan perilaku yang luas dengan awitan yang
 menyelinap dan biasanya terjadi antara usia 40-70 tahun (rata-rata lebih muda
dibanding dengan usia AD).Sindroma ini merupakan suatu keadaan yang
sangat heterogen, yang namanya lebih menunjukkan lokasi lesi ketimbang
kelainan patologinya.

Dementia dengan badan Lewy1,2,6

Saat ini penyakit yang ditandai dengan adanya badan Lewy dikatakan
meliputi suatu spektrum yang luas, mulai dari keadaan preklinik dengan gejala
ringan akibat adanya badan Lewy di subkorteks serebri, penyakit Parkinson
sampai dengan terjadinya dementia dengan badan Lewy yang ada di batang
otak dan neokorteks. Hal ini terakhir sering disebut sebagai penyakit dengan
dementia senilis tipe badan Lewy (dementia Lewy Bodies/DLB).
Pada dementia jenis ini patologinya seringkali juga mempunyai gambaran
campuran dengan dementia Alzheimer dan sangat jarang (<1%) gambaran
patologis yang hanya menunjukkan neuropatologi dementia badan Lewy.
Gambaran klinik bervariasi, tetapi selalu terdapat gambaran 2 dari 3 keadaan
yaitu: fluktuasi kognisi, halusinasi visual dan parkinsonisme. Dapatan yang
mendukung diantaranya adalah: jatuh,sinkope,hilang kesadaran
sepintas,sensivitas neuroleptik,delusi dan halusinasi. Adanya stroke harus
disingkirkan, juga penyakit lain yang mempunyai gambaran yang mirip.
Gambaran klinik khas dementia (penurunan menyeluruh fungsi kognitif
yang menggangu fungsi sosial dan okupasional) haruslah juga didapati.
Dibandingkan dengan AD, maka gangguan memori pada DBL didapatkan
lebih ringan, sedang dengan demensia vascular, profil neuropsikologiknya
hampir serupa, akan tetapi untuk memori yang baru pada DLB lebih ringan
ketimbang dementia vascular.

H. Terapi2,4
Tujuan penatalaksanaan demensia vaskular adalah:
Mencegah terjadinya serangan stroke baru
Menjaga dan memaksimalkan fungsi
Mengurangi gangguan tingkah laku
Meringankan beban pengasuh
Menunda progresifitas ke tingkat selanjutnya
Penatalaksanaan terdiri dari non-medikamentosa dan medikamentosa:
1. Non-Medikamentosa
a. Memperbaiki memori
The Heart and Stroke Foundation of Canada mengusulkan
beberapa cara untuk mengatasi defisit memori dengan lebih baik.
Membawa nota untuk mencatat nama, tanggal, dan tugas
yang perlu dilakukan. Dengan ini stres dapat dikurangkan.
Melatih otak dengan mengingat kembali kegiatan sepanjang
hari sebelum tidur.
Menjauhi distraksi seperti Tv/Radio jika mencoba
berkonsentrasi.
Tidak tergesa-gesa mengerjakan sesuatu hal baru.

b. Diet
Penelitian di Rotterdam mendapati terdapat peningkatan risiko
demensia vaskular berhubungan dengan konsumsi lemak total.
Tingkat folat, vitamin B6 dan vitamin B12 yang rendah juga
berhubungan dengan peningkatan homosisteine yang merupakan
faktor risiko stroke.
i. Diet DASH17
Beberapa studi intervensi gizi, the Trials of Hypertension
Prevention (TOHP) dan Dietary Approach to Stop
Hypertension (DASH) mendemostrasikan keberhasilan
pencegahan hipertensi dan menurunkan tekanan darah orang
dengan tekanan darah normal-tinggi. Pada studi TOHP,
ditargetkan berat badan berkurang 4,5 kg atau juga dengan
pembatasan sodium (target harian 80 mmol atau 80 mEq)
menurunkan insidensi hipertensi. Akan tetapi, perubahan
perilaku tidak dikaji lebih lanjut. Sementara penelitian dengan
DASH menunjukkan bahwa diet tinggi buah-buahan, sayuran,
dan produk susu nonlemak serta rendah rendah lemak total,
dapat menurunkan SBP rata-rata 6-11 mm Hg. Diet secara total
lebih efektif daripada hanya diet dengan penambahan sayur dan
buah. Faktor hipertensi merupakan salah satu penyebab VaD
yang signifikan, sehinga memodifikasi hipertensi dapat
memberikan efek yang cukup drastis bagi penurunan insidensi
demensia vaskular.

ii. Diet Mediteranian

Pola makan ala Mediterania bukan hanya mencegah
penyakit kardiovaskular dan kanker tetapi juga bisa
mempertahankan fungsi daya ingat dan mengurangi risiko
penyakit demensia yang menyebabkan pikun.Pola makan
ala Mediterania lebih mengutamakan makanan nabati,
minyak zaitun, serta asam lemak omega-3. Pola makan ini
juga rendah lemak jenuh seperti yang banyak ditemukan
pada produk susu dan daging merah.
Dalam studi yang dipimpin oleh Dr.Georgios
Tsivgoulis dari Universitas Alabama di Birmingham, AS
dan tim dari Universitas Athens, Yunani, disimpulkan
manfaat diet Mediterania untuk mencegah penurunan
kognitif. Penelitian tersebut diikuti 17 ribu peserta dari 11
negara bagian di Amerika Serikat, antara lain Tennesse.
Para peserta rata-rata berumur di atas 64 tahun. Dalam
penelitian ini, partisipan yang pernah mengalami stroke
tidak diikutkan. Studi ini diklaim sebagai yang terbesar
dalam menghubungkan pola makan dan kemampuan
kognitif. Kemampuan kognitif para responden secara
berkala diteliti menggunakan Six-Item Sceener. Para
responden juga harus mengisi kuasioner untuk emngukur
kemampuan mereka mengingat tanggal dan kata sederhana
setelah perhatian mereka dialihkan.Hasil penelitian
menunjukkan peserta diet mediterania berisiko 13 persen
lebih rendah menderita kemunduran daya ingat. Mereka
yang mengadopsi diet ini juga mampu mempertahankan
kemampuan kognitif para peserta berusia 70 tahun yang
sudah mengalami demensia (pikun).Meski begitu, para
 partisipan yang mengidap diabetes tidak mendapatkan
manfaat dari pola diet ini.18

2. Medikamentosa2,6
a. Mencegah demensia vaskular memburuk
Progresifitas demensia vaskular dapat diperlambat jika faktor
risiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes
diobati. Agen anti platlet berguna untuk mencegah stroke berulang.
Pada demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada
defisit kognitif. Agen antiplatelet yang lain adalah tioclodipine dan
clopidogrel.
Aspirin: mencegah platelet-aggregating thromboxane A2
dengan memblokir aksi prostaglandin sintetase yang seterusnya
mencegah sintesis prostaglandin
Tioclodipine: digunakan untuk pasien yang tidak toleransi
terhadap terapi aspirin atau gagal dengan terapi aspirin.
Clopidogrel bisulfate: obat antiplatlet yang menginhibisi
ikatan ADP ke reseptor platlet secara direk.

Agen hemorheologik meningkatkan kualitas darah dengan

menurunkan viskositas, meningkatkan fleksibilitas eritrosit,
menghambat agregasi platelet dan formasi trombus serta supresi
adhesi leukosit.

b. Memperbaiki fungsi kognitif dan simptom perilaku

Obat untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi
kognitif dan gejala perilaku dapat juga digunakan untuk pasien
demensia vaskular.

Obat-obat demensia adalah seperti berikut:

Nama obat Golongan Indikasi Dosis Efek
samping
Donepezil Penghambat Demensia Dosis awal 5 mg/hr, Mual,
kolinesterase ringan- setelah 4-6 minggu muntah,
sedang menjadi 10 mg/hr diare,
 insomnia
Galantamine Penghambat Demensia Dosis awal 8 mg/hr, Mual,
kolinesterase ringan- setiap bulan dinaikkan 8 muntah,
sedang mg/hr sehingga dosis diare,
maksimal 24 mg/hr anoreksia
Rivastigmine Penghambat Demensia Dosis awal 2 x 1.5 mg/hr. Mual,
kolinesterase ringan- Setiap bulan dinaikkan 2 muntah,
sedang x 1.5 mg/hr hingga pusing,
maksimal 2 x6mg/hr diare,
anoreksia
Memantine Penghambat Demensia Dosis awal 5 mg/hr, Pusing,
reseptor sedang- stelah 1 minggu dosis nyeri kepala,
NMDA berat dinaikkan menjadi 2x5 konstipasi
mg/hr hingga maksimal 2
x 10 mg/hr

Obat-obat untuk gangguan psikiatrik dan perilaku pada demensia adalah:

Gangguan Nama obat Dosis Efek samping
perilaku
Depresi Sitalopram 10-40 mg/hr Mual, mengantuk, nyeri
kepala, tremor
Esitalopram 5-20 mg/hr Insomnia, diare, mual, mulut
kering, mengantuk
Sertralin 25-100 mg/hr Mual, diare, mengantuk, mulut
kering, disfungsi seksual
Agitasi, Quetiapin 25-300 mg/hr Mengantuk, pusing, mulut
ansietas, kering, dispepsia
Olanzapin 2,5-10 mg/hr Meningkat berat badan, mulut
perilaku
kering, pusing, tremor
obsesif
Risperidon 0,5-1 mg, 3x/hr Mengantuk, tremor, insomnia,
pandangan kabur, nyeri kepala
Insomnia Zolpidem 5-10 mg malam Diare, mengantuk
hari
Trazodon 25-100 mg Pusing, nyeri kepala, mulut
malam hari kering, konstipasi
J. Prognosis6

Prognosis demensia vaskular lebih bervariasi dari penyakit Alzheimer

Beberapa pasien dapat mengalami beberapa siri stroke dan kemudian
bebas stroke selama beberapa tahun jika diterapi untuk modifikasi faktor
risiko dari stroke.

Berdasarkan beberapa penelitian, demensia vaskular dapat memperpendek
jangka hayat sebanyak 50% pada lelaki, individu dengan tingkat edukasi
yang rendah dan pada individu dengan hasil uji neurologi yang memburuk

Penyebab kematian adalah komplikasi dari demensia, penyakit
kardiovaskular dan berbagai lagi faktor seperti keganasan.
 BAB III

KESIMPULAN

1. Dementia vaskular adalah sindrom mental organik yang ditandai dengan

hilangnya kemampuan intelektual secara menyeluruh yang mencakup
gangguan mengingat, penilaian, dan pemikiran abstrak demikian juga dengan
perubahan perilaku yang penyebabnya adalah pembuluh darah serebral.
2. Dementia vaskular diklasifikasikan menjadi infark multipal, infark lakunar
dan infark tunggal di daerah strategis.
3. Penyebab dementia vaskular adalah penyakit vaskuler serebral yang multipel
yang menimbulkan gejala berpola demensi dan infark berupa oklusi pembuluh
darah oleh plaq arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat lain ( misalnya
katup jantung).
4. Diagnosis dementia vaskular ditegakkan berdasarkan kriteria-kriteria yang
telah ditetapkan oleh PPDGJ III dan DSM IV.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brust, J.C.M. (2008). Current Diagnosis & Treatment: Neurology.

McGraw-Hill Companies, Inc. Singapore
2. Dewanto, G. dkk (2009). Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana
Penyakit Saraf. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 170-184
3. Thomas D, Bruce L. Vascular Dementia. In Fauci, Braunwald, Kasper,
Hauser Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons Principles of Internal
Medicine. 18 th Edition. New York: McGraw Hill. 2543-4.
4. Alagiakrishnan, K., Masaki, K. (2010 Apr 2). eMedicine from WebMD:
Vascular Dementia. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/292105-overview
5. Alzheimers society.What is vascular dementia?. Diunduh dari
www.alzheimers.org.uk
6. L Mardjono, M., Sidharta, P. (2006). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian
Rakyat. Jakarta. Hal 211-214
7. Moroney, J.T., Meta-analysis of the Hachinski Ischaemic Score in
pathologically verified dementias. Neurology, 49, 1096 1105.
8. Walker, H.K. dkk, (1990). Clinical Methods: The History, Physical and
Laboratory Examinations, Third Edition. Diunduh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=cm&part=A1506
9. Shiel, W.C. (2009 November). RxList the Internet Drug Index: Dementia.
Diunduh dari http://www.rxlist.com/dementia_slideshow/article.htm
Reviewed by
10. Dorsey, J., White, M., Barston, S. (2007 December). Vascular Dementia:
Signs, Symptoms, Treatment, and Support. Diunduh dari
http://helpguide.org/elder/vascular_dementia.htm
11. Anonymous. (2007). Medscape from WebMD today: Clinical Differences
Among Four Common Dementia Syndromes: Vascular Dementia.
Diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/564627_3
12. Kannayiram Alagia krishnan. 2012. Vascular Dementia. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com
13. Kaplan, Harold I., Benjamin J. Sadock, Jack A. Grebb. 2010. Kaplan
Sadock Sinopsis Psikitari Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid
2 Tangerang: Binarupa Aksara
14. MMSE examination. Diunduh dari gem.rgp.toronto.on.ca
15. Kolibas E, Korinkova V, Novotny V, Vajdickova K, Hunakova D. ADAS-
cog validation of the Slovak version. Diunduh dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11218956
16. Center for the Study of Aging and Human Development, Duke University
Medical Center. CERAD An overview. Diunduh dari
http://cerad.mc.duke.edu/
17. National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung, and Blood
Institute (NHLBI): The DASH diet, US Department of Health and Human
Services, Public Health Services, NIH Publication No 99-4082, 1999.
Diunduh dari
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf
18. Widyani R. Cegah pikun dengan diet mediteranian. Diunduh dari
http://health.kompas.com/read/2013/05/01/16223931/Cegah.Pikun.dengan
.Diet.Mediterania
19. Yuliarni S. Penurunan Fungsi Kognitif pada Usia Lanjut. Diunduh dari
http://fkunand2010.files.wordpress.com/2011/07/demensiablok-1-6.ppt.