SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik dan Medikolegal
(KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis -------------------------------------------------------------

Atas permintaan keluarga pasien -----------------------------------------------------------------------------
Nama : Faridayani----------------------------------------------------------------------
No. Bukti Identitas : 7371110108920009 ---------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : Ibu -------------------------------------------------------------------------------
II. Laporan Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan SKM: Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Jalan
Tamalanrea nomor sembilan puluh Makassar pada hari Rabu tanggal delapan bulan
Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul sebelas lewat empat puluh lima menit waktu
Indonesia bagian tengah------------------------------------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien -----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Nama : Ian Fadhil--------------------------------------------------
2. JenisKelamin : Laki-laki. ---------------------------------------------------
3. Tanggal Lahir/Umur : Dua puluh tujuh bulan Februari tahun dua ribu
tiga/ tiga belas tahun-------------------------------------
4. Alamat : Bumi Tamalanrea Permai Blok AE Nomor empat
ratus tiga puluh tiga--------------------------------------
5. No. Rekam Medis : 789319-----------------------------------------------------
6. Cara pasien masuk :dirujuk dari Rumah Sakit Umum Daerah Soppeng

c) Hasil Pemeriksaan -------------------------------------------------------------------------------------------

1. Riwayat penyakit/perlukaan -----------------------------------------------------------------------------
telah datang seorang laki-laki berusia tiga belas tahun bersama orang tuanya yang
dirujuk dari Rumah Sakit di Soppeng tanpa Surat Permintaan Visum di Unit Gawat
Darurat Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo pada hari Selasa tanggal tujuh Februari
tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh dua lewat enam menit waktu Indonesia
bagian tengah dengan keluhan nyeri kepala sejak sebelas jam yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Hal tersebut dikarenakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.
Pasien menduga nyeri pada kepalanya dikarenakan pada saat kecelakaan, pasien
terlempar dan jatuh ke dalam got dan mengenai bagian kepalanya. Nyeri kepala
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, rasa nyeri pada seluruh kepala. Ada muntah
sebanyak lima kali, tidak menyemprot, ada riwayat keluar darah dari hidung dan
telinga, demam tidak ada, riwayat kejang tidak ada, riwayat pingsan ada setelah jatuh.
Buang air kecil lancar, buang air besar lancar ------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis: ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (tanda-tanda vital) --------------------------------------------------------------
1) Airway (saluran napas) : clear (bebas). -------------------------------------------------------
2) Breathing (pernapasan) : dada simetris, pernapasan dua puluh kali per menit,
thoracoabdominal----------------- ------------------------------------------------------------------
3) Circulation (sirkulasi darah) : tekanan darah: seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air raksa, denyut nadi: delapan puluh delapan kali per menit. -------------
4) GCS (kesadaran) : kesadaran penuh [GCS=15, eye (respon mata=empat, korban
membuka mata spontan), motorik (respon pergerakan=enam, korban dapat
mengikuti perintah), verbal (respon suara= lima, korban berbicara nyambung)] ---

Halaman 1 dari 8
 SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

5) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma nol derajat celcius. ----------------------------------
b. Secondary survey (status lokalis) ---------------------------------------------------------------
1) Daerah kepala berambut: Tidak tampak kelainan tertentu.-------------------------------
2) Daerah wajah :. Tidak tampak kelainan tertentu --------------------------------------------
3) Daerah mata : Tampak satu buah luka tertutup pada daerah kelopak mata atas
dan bawah sebelah kiri. Luka berbentuk lingkaran dengan diameter berukuran
dua sentimeter, titik tengah luka berjarak dua koma lima sentimeter di sebelah
kiri dari garis tengah tubuh dan dua sentimeter di sebelah bawah dari alis.
bengkak ada, tepi luka berbatas tegas, daerah di dalam garis tepi luka berwarna
keunguan. Daerah di sekitar luka tidak ditemukan kelainan.-----------------------------
4) Daerah telinga :Tidak tampak kelainan tertentu. --------------------------------------------
5) Daerah leher :Tidak tampak kelainan tertentu. ----------------------------------------------
6) Daerah bahu :Tidak tampakkelainan tertentu. -----------------------------------------------
7) Daerah dada : Tidak tampak kelainan tertentu. ---------------------------------------------
8) Daerah perut : Tidak tampak kelainan tertentu. ---------------------------------------------
9) Daerah punggung : Tidak tampak kelainan tertentu.---------------------------------------
10) Daerah lengan kanan atas : Tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------
11) Daerah lengan kiri atas : Tidak tampak kelainan tertentu. --------------------------------
12) Daerah lengan kanan bawah : : Tidak tampak kelainan tertentu. -----------------------
13) Daerah lengan kiri bawah : Tampak dua buah luka tertutup pada lengan bawah
sisi luar sebelah kiri. Luka tertutup pertama berukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar nol koma delapan sentimeter. Titik tengah luka terletak sebelas
sentimeter di bagian bawah dari garis mendatar yang melewati kedua siku.
Luka berbentuk tidak teratur, tepi luka berbatas tegas, daerah di dalam garis tepi
luka terdiri atas jaringan kulit ari yang mengelupas dan permukaannya ditutupi
oleh darah yang mulai mengering berwarna merah kecoklatan. Daerah di sekitar
luka tidak ditemukan kelainan. Luka tertutup kedua berukuran panjang tiga
koma dua sentimeter dan lebar nol koma satu sentimeter. Ujung atas luka
terletak tujuh sentimeter dari bagian bawah garis mendatar yang melewati
kedua siku dan ujung bawah luka terletak Sembilan sentimeter dari bagian
bawah garis mendatar yang melewati kedua siku. Luka berbentuk garis lurus,
tepi luka berbatas tegas, permukaan luka ditutupi oleh darah yang telah
mengering berwarna merah kehitaman. Daerah di sekitar luka tidak ditemukan
kelainan. ----------------------------------------------------------------------------------------------
14) Daerah tangan kanan : Tidak tampak kelainan tertentu. ----------------------------------
15) Daerah tangan kiri : Tampak tiga buah luka tertutup pada jari sebelah kiri. Luka
tertutup pertama pada jari tengah dengan ukuran panjang satu koma tujuh
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Titik tengah luka terletak dua belas
sentimeter di sebelah bawah dari pergelangan tangan. Luka berbentuk tidak
teratur, tepi luka berbatas tegas, daerah di dalam garis tepi luka terdiri atas
jaringan kulit ari yang mulai mengelupas dan permukaannya ditutupi oleh darah
yang mengering, warna merah kehitaman. Daerah di sekitar luka tidak ditemukan
kelainan. Luka tertutup kedua pada jari telunjuk dengan ukuran panjang satu
koma lima sentimeter dan lebar satu koma dua sentimeter. Titik tengah luka
terletak sebelas sentimeter di sebelah bawah dari pergelangan tangan. Luka
berbentuk tidak teratur, tepi luka berbatas tegas, daerah di dalam garis tepi luka
terdiri atas jaringan kulit ari yang mulai mengelupas dan permukaannya ditutupi
oleh darah yang mengering warna merah kehitaman. Daerah di sekitar luka tidak
ditemukan kelainan. Luka tertutup ketiga pada jari telunjuk dengan ukuran
panjang empat sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Titik tengah luka
terletak tujuh sentimeter di sebelah bawah dari pergelangan tangan. Luka
berbentuk tidak teratur, tepi luka berbatas tegas, daerah di dalam garis tepi luka
terdiri atas jaringan kulit ari yang mulai mengelupas dan permukaannya ditutupi
oleh darah yang mengering warna merah kehitaman. Daerah di sekitar luka tidak
ditemukan kelainan. --------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 8
 SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

16) Daerah tungkai kanan : Tidak tampak kelainan tertentu. ---------------------------------

17) Daerah tungkai kiri : Tidak tampak kelainan tertentu.--------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang: ----------------------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Laboratorium : -------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal tujuh bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas
pukul dua puluh tiga lewat tiga puluh satu menit waktu Indonesia bagian tengah oleh
dokter Mutmainnah Spesialis Patologi Klinik dengan hasil didapatkan peningkatan
sel darah putih (WBC: 13.600/ul (tiga belas ribu enam ratus unit per liter)) dan
penurunan gula darah sewaktu (GDS: 106 g/dL (seratus enam gram per desiliter)). --
b. Pemeriksaan Radiologi : ------------------------------------------------------------------------------
- Hasil foto toraks (foto polos dada): Pemeriksaan dilakukan pada tanggal tujuh
bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh tiga lewat empat puluh
menit waktu Indonesia bagian tengah oleh dokter Rani/dokter Erman dengan hasil
kesan tidak tampak kelainan radiologik pada foto polos dada tersebut -------------------
- CT Scan kepala: Pemeriksaan dilakukan pada tanggal tujuh bulan Februari tahun
dua ribu tujuh belas pukul dua puluh tiga lewat lima puluh sembilan menit waktu
Indonesia bagian tengah oleh dokter Rani/dokter Erman dengan hasil kesan:
kematian jaringan otak kiri (infark lacunar lobus temporal sinistra), perdarahan pada
rongga hidung yang di diagnosis banding dengan adanya peradangan pada sinus
maxillaris bagian kiri (hematosinus dd/ sinusitis maxillaris sinistra), dan adanya kista
pada bagian maxillaris sebelah kanan (retension cyst maxillaries dextra)------------------
c. Histopatologi : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------------------
d. Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan. ---------------------------------------------------------
4. Pengobatan dan Tindakan : Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%, perawatan luka,
observasi tanda vital, pemberian antibiotik (Ceftriaxone), pemberian anti nyeri
(Ketorolac) ----------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Willy Adhimarta, Sp.BS selaku
dokter Ahli Bedah Saraf bersama dr. Akram Chalid selaku assisten dokter Ahli Bedah
terhadap korban Ian Fadhil, laki-laki dengan nomor Rekam Medik 789319, pada tanggal
tujuh Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul dua puluh dua lewat enam menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal delapan Februari tahun dua ribu tujuh belas
pukul sepuluh lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat
di Instalasi Rawat Darurat (IRD) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil
pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa korban masuk dengan sadar penuh (GCS 15),
tampak satu buah luka memar pada kelopak mata atas dan bawah sebelah kiri disertai
bengkak. Tampak dua buah luka lecet pada lengan bawah kiri, dan tampak dua buah
luka lecet pada jari telunjuk tangan kiri dan satu buah luka lecet pada jari tengah tangan
kiri. Dari pemeriksaan penunjang, pada darah rutin ditemukan adanya peninggian sel
darah putih. Dari pemeriksaan foto polos dada: tidak tampak kelainan radiologis, pada
pemeriksaan CT-Scan: tampak kematian jaringan otak sebelah kiri (infark lacunar lobus
temporal sinistra), perdarahan sinus dengan diagnosis banding peradangan pada sinus
tulang rahang atas kiri (hematosinus DD/ sinusitis maxillaris sinistra), adanya kista pada
sinus tulang rahang atas kanan. (retension cyst maxillaris dextra). Hal tersebut sesuai
dengan perlukaan akibat persebtuhan dengan benda tumpul yang menyebabkan
kerusakan jaringan kulit, pembuluh darah, dan jaringan otak. Akibatnya yang terjadi
adalah timbulnya gangguan fungsi otak berupa nyeri kepala, sehingga perlu
penanganan lebih lanjut. Luka dapat sembuh sempurna atau sembuh dengan
meninggalkan kecacatan, namun belum dapat dipastikan karena pasien masih menjalani
perawatan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
III. Penutup----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 8
 SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

a. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat SKM: Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo hari
Rabu tanggal delapan bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas pukul sebelas lewat
empat puluh lima menit Waktu Indonesia Tengah.-------------------------------------------------
b. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan : Nurul Rifqiani, S.Ked ----------------------------------------------------------------------
c. Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter di Instalasi Forensik dari Departemen
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin ----
d. Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan ---------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis --------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi--------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi -----------------------------------------------------------------
d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body, tiga buah fotoregional,
tigabuah foto close up.---------------------------------------
e) Lampiran Video ---------------------------------------------------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain ------------------------------------------------------------------------------------------

Makassar,08 Februari 2017

Mengetahui,

Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes dr. Willy Adhimarta, Sp.BS

Halaman 4 dari 8
 SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

Foto 1: Whole Body

Halaman 5 dari 8
 SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

Foto 2: Regional Wajah Foto 3: Close Up Wajah

Halaman 6 dari 8
 SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

Foto 4: Regional Lengan Kiri

Foto 5: Close Up Lengan Kiri

Halaman 7 dari 8
 SKM No: SKM/__/_/2017/FORENSIK

Foto 6: Regional Jari Telunjuk Kiri

Foto 7: Close Up Jari Telunjuk Kiri

Halaman 8 dari 8