Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Halaman1dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Whole Body

Halaman2dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Regional Kepala

Halaman3dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Close Up Kepala

Halaman4dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Regional Punggung

Halaman5dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Close Up Punggung

Halaman6dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

PASIEN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR: VER/077/V/2017/SPK

I. Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : B/56/V/2017/SPK-------------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima :Tanggal enam belas bulan Mei tahun dua ribu
Tujuh belas pukul sebelas lewat empat puluh tujuh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ---------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : POLRI DAERAH SULAWESI SELATAN RESOR
KOTA BESAR MAKASAR SEKTOR RAPPOCINI,
ditanda tangani oleh Muh Sabir, AIPTU NRP
71080300 An. KAPOLSEK RAPPOCINI, BA SPK-
-------------------------------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Jalan Andi Mappaouddang Nomor enam puluh tiga Makassar, pada hari Selasa Tanggal
enam belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pada pukul sebelas lewat empat puluh
tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah -----------------------------------------------------------
-
Identitas Pasien/Pasien (Kartu Pelajar/KTP/SIM/Paspor/SPV)*-------------------------------------
1. Nama Korban : Abd Rahmat Fathir----------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Tanggal dua puluh tujuh bulan Oktober ahun seribu
sembilan ratus sembilan puluh dua / Umur dua puluh
empat tahun------------------------------------------------------
3. Agama : Islam --------------------------------------------------------------
4. Pekerjaan : Mahasiswa--------------------------------------------------------
5. Alamat :Jalan Tidung Mariolo lorong satu, Kota Makasar--------
6. No. Bukti Identitas : B/56/V/2017/SPK ----------------------------------------------
b) Hasil Pemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis :Telah datang seorang laki-laki berusia dua puluh empat tahun diantar oleh
temannya ke instalasi kedokteran forensik RS Bhayangkara pada hari Selasa, tanggal
enam belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas, pukul dua belas lewat lima menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah. Menurut pengakuan korban, kejadian bermula saat
korban sedang tidur di ruang tamu Sekertariat Mahasiswa Bulukumba, tiba-tiba pelaku
datang menembakan busur ke dalam ruang sekertariat tetapi tidak mengenai korban.
Kemudian menurut teman korban, pelaku melempar batu dan mengenai kepala dan
punggung korban sebanyak 1 (satu) kali. Menurut keterangan orban, pelaku berjumlah
5 (lima) orang yang merupakan orang tidak dikenal. Korban tidak melakukan
perlawanan dan korban mengaku tidak memiliki masalah sebelumnya dengan pelaku.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran :GCS (Tingkat kesadaran): Kesadaran penuh, lima
Halaman7dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

belas (GCS=15, Eye (respon mata= empat, korban

membuka mata spontan),Motorik (respon
pergerakan= enam, korban dapat mengikuti
perintah),Verbal (respon suara = lima, korban
berbicara nyambung))------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh empat kali per menit------------------------
(c) Pernapasan : enam belas kali per menit----------------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus dua puluh per tujuh puluh millimeter air
raksa---------------------------------------------------------------
(e) Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius---------------
(f) Pakaian : Tampak seorang laki-laki mengenakan baju
Kaos lengan pendek berwarna hitam dan celana
panjang berbahan jeans berwarna biru--------------------
(g) Tinggi badan : Seratus lima puluh empat sentimeter----------------------
(h) Berat badan : Empat puluh tiga kilogram------------------------------------
(i) Ciri khusus : Tidakada----------------------------------------------------------
(j) Kepala : tampak satu luka tertutup berbentuk lingkaran dengan
diameter dua koma tiga sentimeter. Titik tengah luka
berada dua koma delapan sentimeter dari garis
tengah tubuh dan nol koma lima sentimeter ke atas
garis yang menghubungkan kedua alis. Tepi luka
berbatas tegas, permukaan luka bengkak dan
berwarna merah, tidak ada perdarahan aktif, tidak
ada jaringan kulit ari yang terkelupas. Daerah sekitar
luka tidak ada kelainan-----------------------------------------
(k) Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(l) Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(m) Dada : tidak adakelainan-----------------------------------------------
(n) Punggung : tampak sekumpulan luka tertutup berbentuk garis
dengan luka terpanjang berukuran dua koma lima
sentimeter ujung luka pertama terletak lima koma tiga
sentimeter dari garis tengah tubuh dan satu
sentimeter diatas garis yang menghubungkan dua
tulang selangka. Ujung luka kedua berjarak lima
koma lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan
satu koma tiga sentimeter diatas garis yang
menghubungkan dua tulang selangka Tepi luka
berbatas tegas, berwarna merah, tidak ada bengkak
pada permukaan luka terdapat darah yang telah
mengering dan daerah sekitar luka tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------------------
(o) Perut : tidak adakelainan-----------------------------------------------
(p) Pinggang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(q) Bokong : tidak ada kelainan----------------------------------------------
(r) Dubur : tidak ada kelainan----------------------------------------------
(s) Alat kelamin : tidak adakelainan------------------------------------------------
(t) Anggota gerak atas : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------

Halaman8dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

(a) Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------

(b) Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(c) Odontogram : tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------
(d) Lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Telah dilakukan pemeriksaan pada korban hidup
(sesuai identitas bernama Abd Rahmat Fathir) berjenis kelamin laki-laki dan berusia
dua puluh empat tahun, ditemukan luka memar di darah kepala bagian belakang sisi
kiri akibat persentuhan benda tumpul dan juga luka lecet pada punggung kanan atas
akibat persentuhan benda tumpul. Tidak ditemukan tanda-tanda fisik atau perlukaan
pada bagian tubuh lainnya. ------------------------------------------------------------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)---------------------------------------------------------------------------
Damage (Kerusakan) : Luka memar pada kepala belakang kiri dan luka
lecet pada punggung kanan atas ----------------------
Penyebab damage langsung (A-1): kerusakan lapisan kulit--------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) :Luka akibat persentuhan tumpul--------------------
Keadaan komobid lain (B) : Tidak ditemukan ---------------------------------------
6. Pengobatan danTindakan : tidak dilakukan pengobatan dan tindakan--------
7. Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit /damage : Luka dapat sembuh
sempurna tanpa menimbulkan kecacatan dan tidak membutuhkan penanganan lebih
lanjut----------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Kesimpulan :Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan surat permintaan visum (SPV)
nomor K/156/V/2017/VER terhadap seorang laki-laki bernama Abd Rahmat Fathir usia
dua puluh empat tahun pada hari Selasa tanggal enam belas bulan Mei tahun dua ribu
tujuh belas pukul sebelas lewat empat puluh tujuh menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar. Dari hasil pemeriksaan ditemukan luka memar di darah kepala bagian
belakang sisi kiri dan juga luka lecet pada punggung kanan atas. Dari pemeriksaan
tersebut dapat disimpulkan bahwa luka tersebut sesuai dengan luka yang diakibatkan
oleh persentuhan benda tumpul. Pasien dapat sembuh sempurna pada luka tersebut
tanpa menimbulkan kecacatan--------------------------------------------------------------------------

d) Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit Bhayangkara
pada hari Selasa tanggal lima belas bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas pukul sebelas
lewat empat puluh tujuh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ---------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Magfirah Ramadhani, S,Ked ---------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter di Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar--------------------------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

e) LampiranPemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------
a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ---------------------------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ---------------------------------------------------------------------
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : --------------------------------------------------------------------
Halaman9dari 6

d) Lampiran Foto
e) Lampiran Video
f) Lampiran lain-lain
(Akhir dari surat keterangan)
Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik
: satu buah foto whole body, dua buah foto regional,
Dua buah foto close up---------------------------------------
: --------------------------------------------------------------------
: --------------------------------------------------------------------
Halaman10dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Whole Body

Halaman11dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Regional Kepala

Halaman12dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Close Up Kepala

Halaman13dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Regional Punggung

Halaman14dari 6
 Visum et RepertumNo: VeR/076/III/2017/Forensik

Foto Close Up Punggung

Halaman15dari 6