FIEBRE AMARILLA

Yuri Garca Cortez

Mdico Infectlogo
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital Nacional Dos de Mayo
 Caractersticas Generales

Agente causal es un arbovirus.

Transmitido por mosquitos (Ades aegypti)
Perteneciente a la familia Flaviviridae, gnero
Flavivirus.
Presenta solo un serotipo.
El genoma est constitudo por una hebra simple de
RNA.
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLGICAS

DISTRIBUCIN:
Zonas de riesgo de la Fiebre Amarilla
Cuencas hidrogrficas de los ros de la selva:
- Selva Alta: Junn, Hunuco, Ayacucho, Puno, Pasco,
Cuzco.
- Selva Baja: Madre de Dios, Ucayali, sur de san
Martin, Loreto
 Cuencas Hidrogrficas donde se presentan
casos de fiebre amarilla en el Per.

1940-2001
11 (1) RIO HUALLAGA
14
12 (2) RIO URUBAMBA
4
(3) RIO TAMBO
13
(4) RIO MARAON-BAJO HUALLAGA-AMAZONAS
1 (5) RIO ALTO TAMBOPATA-ALTO INAMBARI
7
9 (6) RIO APURIMAC-ENE
(7) RIO PACHITEA
(8) RIO MADRE DE DIOS
3 (9) RIO UCAYALI
10 (10) RIO MANTARO-ENE
6
(11) RIO SANTIAGO-CENEPA
2 8
(12) RIO CHINCHIPE
5
(13) RIO MAYO
(14) RIO ITAYA

FUENTE : OGE/RENACE/MINSA.
Escenarios epidemiolgicos: Salud,
Sociedad y Ambiente.

El Contexto

Extrema Pobreza.
Polos de Desarrollo, migracin y
empleo temporal.
Problemas de accesibilidad
Econmica, Cultural y Geogrfica
a los Servicios de Salud.
Coberturas y capacidades
resolutivas de los Servicios de
Salud
Ambientes insalubres y Nichos
eco-epidemiolgicos
 Fiebre Amarilla Per 1998 2007*

Presentacin en cuencas
endmicas enzooticas,
de pacientes migrantes
que ingresan sin
vacunacin.
Entre los aos 2000 al
2007 confirmaron 371
casos con 182 muertos
por FAS.
Del total de casos de
FAS el 73,9 % son
varones, la edad
promedio fue 26,9 aos

FUENTE : MINSA DGE

RENACE
Hasta la SE. 52 - 2007
 CASOS DEFIEBRE AMARILLA POR SEX0.
PER 1994 - 2004

MUJERES
17%

HOMBRES
83%

Fuente: OGE - INS

 CASOS DE FIEBRE AMARILLA POR
GRUPO DE EDAD. PER 1994 - 2004

75 - 79a

65 - 69a

55 - 59a

45 - 49a

35 - 39a

25 - 29a

15 - 19a

5 - 9a

0 50 100 150 200 250

Fuente: OGE - INS
 Patogenia
Penetracin del vrus a travs de la
piel mediante picadura de mosquito
infectado
Replicacin local
Ndulos linfticos regionales
Torrente sanguneo
Hgado, rinoes, medula sea,
corazn, SNC, pancreas, bazo y
linfticos
Replicacin en el rgano blanco con posterior
necrosis
Patogenia
 MANIFESTACIONES EXTRAHEPTICAS
DE DAO HEPTICO
Disminucin de la sntesis de factores de coagulacin Vit. K
HEMORRAGIA dependientes
Coagulacin Intravascular Diseminada
Disminucin de la neoglucogenesis y de la glucogenolisis.
HIPOGLICEMIA Reduccin de la depuracin de insulina (?)

Disminucin de la detoxificacin de sustancias vasoactivas,

HIPOTENSIN endotoxinas (?).
Disminucin del flujo sanguneo heptico, secuestro portal (?).
Hemorragia.
Hipotensin.
ACIDOSIS Deterioro del metabolismo de los carbohidratos.
METABLICA Insuficiencia Renal Aguda.

INSUFICIENCIA Hipotensin, disminucin del flujo sanguneo renal

efectivo.
RENAL
Alteraciones metabolicas.
ENCEFALOPATA Menoscabo de la destoxificacin de sustancias neuroactivas (?)
Disminucin del flujo sanguneo enceflico (?)
Iceberg de la Fiebre Amarilla
Cuadro clnico
 Manifestaciones Clnicas
Cuadro clnico bifsico (Forma Grave)
Las dos fases estn separadas por un periodo de
remisin.
La viremia ocurre en la primera fase, cuando el
cuadro clnico es inespecfico.
La segunda fase se caracteriza por disfuncin hepato-
renal y hemorragia.
El periodo de incubacin varia de tres a seis dias.
 CUADRO CLNICO
Perodos de la Enfermedad

1a. Fase
3a. Fase

2a. Fase

Infeccin Remisin Intoxicacin

3 a 4 dias 48 horas 7 a 10 dias

Tiempo de duracin de la enfermedad 15 a 20 dias

 CUADRO CLNICO
Perodos de la enfermedad

Viremia (pico 2o. o 3er. dia)

Fiebre, escalofrios
Cefalea, mialgias
Dolor lumbar
Congestin conjuntival
Hepatomegalia
Dolor abdominal

Infeccin

3 a 4 dias

Tiempo de duracin de la enfermedad 15 a 20 dias

Periodo de Infeccin,
congestiva o roja
 CUADRO CLNICO
Perodos de la enfermedad

Periodo afebril

Remisin

48 horas

Tiempo de duracin de la enfermedad 15 a 20 dias

 CUADRO CLNICO
Perodos de la enfermedad

Surgen los anticuerpos

Desaparece la viremia
Retorno de la fiebre
Ictericia se instala
Insuficincia renal aguda
Manifestaciones hemorrgicas
Coma, choque, bito

Intoxicacin

7 a 10 dias

Tiempo de duracin de la enfermedad 15 a 20 dias

Periodo de Intoxicacin,
amarilla o icterohemorrgica
Periodo de Intoxicacin,
amarilla o icterohemorrgica
Periodo de Intoxicacin,
amarilla o icterohemorrgica
Periodo de Intoxicacin,
amarilla o icterohemorrgica
Periodo de Intoxicacin,
amarilla o icterohemorrgica
 Manifestaciones Clnicas

La mayoria de las personas infectadas presentan

infeccin subclnica.
Las formas leves y moderadas evolucionan con fiebre
alta, malestar, cefalea, mialgias, cansancio y escalofros,
diarrea y vmitos, de inicio sbito.
La mayoria de los pacientes mejoran en cuatro dias,
con recuperacin total.
Alrededor de 15% de los pacientes evolucionan a
formas graves (con ictericia).
 Manifestaciones Clnicas

En la forma grave, los pacientes presentan fiebre alta,

dolor epigstrico, diarrea y vmito, que puede ser
hemorrgico( vmito-negro).
Manifestaciones hemorrgicas como equimosis,
epistaxis y gingivorragia.
Alteraciones de la funcin heptica y renal.
En los casos graves, 50% de los pacientes fallecen, el
resto se recupera totalmente sin quedar secuelas.
 Diagnstico
Pruebas de laboratorio
Hemograma completo.
Albmina.
Funcin heptica.
Funcin renal.
Sedimento de urina.
Pruebas especficas para dengue
Aislamiento viral.
Serologa (ELISA para anticuerpos de tipo IgM).
 Exmenes de laboratorio

Hemograma:
-En fases iniciales discreta leucocitosis con
neutrofilia e intensa desviacin a la izquierda con
eosinopenia.
-A partir del 3 o 4 dia: leucopenia con linfocitosis,
permaneciendo la desviacin a la izquierda y la
eosinopenia
 Exmenes de laboratorio

Bioqumica:
- Transaminasas bastante aumentadas (en general
encima de 1.000 UI), incremento mayor a expensas
de TGO.
- Aumento de bilirrubinas: predominio bilirrubina
directa, puede alcanzar 20 mg% o ms
-Aumento de colesterol y fosfatasa alcalina

-Niveles de urea y creatinina muy elevados, pudiendo

alcanzar hasta 5 o 6 veces los valores normales o ms
 Exmenes de laboratorio

Orina:
-Proteinuria, hematuria e cilindruria.
-En casos graves: oliguria
En casos graves: TP, TPT y TC prolongados.
 Sospecha Clnica

1.- Paciente con Sindrome Ictero-Hemorrgico

2.- No vacunado
3.- Presencia de monos
4.- Albuminuria
 Diagnstico
Aislamiento e Identificacin viral
Sangre o suero del paciente infectado extrados
hasta el 4-5 dia de enfermedad.
La sangre o suero pueden ser inoculados en cultivo
de clulas de animales: mosquitos, Mus musculus
recin-nacidos.
Identificacin mediante Prueba de Neutralizacin
(TN), Inhibicin de Hemaglutinacin (HI), Fijacin
de Complemento(FC), Ensayo Inmunoenzimtico
(ELISA) e Inmunofluorescencia (IF).
NECROPSIA
 Diagnstico
Serologia
La serologa produce resultados bien definidos
en pacientes expuestos por primera vez a un
flavivirus (infecciones primarias).
Para personas previamente expuestas(infeccin
secundaria) la bsqueda de anticuerpos forma una
reaccin rpida e intensa en funcin de la memoria
imunolgica previa (anticuerpos heterlogos).
 Diagnstico

Serologa pareada empleando TN, HI o FC y

bsqueda de anticuerpos de clase IgM a travs de
IF o ELISA.

Deteccin de cidos nuclicos.

Reaccin de transcripcin reversa seguida de la

reaccin en cadena de polimerasa (RT-PCR).
Histopatologa heptica
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial de las Enfermedades
Febriles Icterohemorrgicas
Leptospirosis:
-Manifestaciones digestivas menos pronunciadas
-Hemorragias ms tardas
Malaria por P. Falciparum:
-Anemia precoz
-Esplenomegalia
-Menor tendencia hemorragia
Hepatitis viral:
-Fiebre poco acentuada o ausente
Diagnstico diferencial de las Enfermedades
Febriles Icterohemorrgicas

Enfermedad TGO/TGP
Muy elevadas
Fiebre Amarilla Superior a 1000 UI/L

Discretamente elevadas
Leptospirosis (no superior a 500 UI/L)

Malaria por P. Aumento discreto

Falciparum
Muy elevadas, niveles de
TGP usualmente
Hepatitis Virales exceden niveles de TGO
 Tratamiento
1986: Comit de expertos de la OPS recomend
como tratamiento de casos graves de fiebre amarilla:
Terapia de apoyo
-mantenimiento nutricional
-prevencin de la hipoglicemia
-succin nasogstrica para evitar la distensin
gstrica
-aspiracin
-tratamiento de la hipotensin con reemplazo de
lquidos
 Tratamiento
Terapia de apoyo (continuacin)
-drogas vasoactivas
-administracin de oxgeno
-correccin de la acidosis metablica
-tratamiento de la hemorragia con plasma fresco
congelado
-dilisis, si est indicada por falla renal
- tratamiento de infecciones secundarias con
antibiticos
 Tratamiento

La administracin temprana de ribavirina ha resultado

beneficiosa en algunos casos.
En los casos leves, el tratamiento es sintomtico. No
se deben emplear salicilatos
 Epidemiologa,
Prevencin y Control
La Fiebre Amarilla ocurre principalmente en
Bolivia, Ecuador, Peru, Colombia y Brasil; en frica,
como una enfermedad zoontica.
El hombre es un hospedero accidental.
El vrus se mantiene en la naturaleza, a travs de
dos ciclos: Silvestre y urbano.
En el ciclo silvestre, la transmisin se produce por
medio de mosquitos, principalmente del gnero
Haemagogus
 Epidemiologa,
Prevencin y Control
El hombre susceptible puede ser infectado al
penetrar en reas selvticas y volverse fuente de
infeccin para el mosquito Aedes aegypti al
retornar a las reas urbanas.
Los virus se multiplican en los mosquitos, que
permanecen infecciosos por toda la vida, siendo
necesario un intervalo de 12-14 das para volverse
infectantes ( periodo de incubacin extrnseco).
 Epidemiologa,
Prevencin y Control
Todos los grupos etarios son susceptibles.
Un gran nmero de infecciones son inaparentes.
En las Amricas, la Fiebre Amarilla presenta las
caractersticas de la forma silvestre con incidencia
mayor en personas de sexo masculino de 15-45 aos
involucrados en actividades agrcolas o forestales.
 Epidemiologa,
Prevencin y Control
Enfermedad que puede evolucionar con brotes
hasta posibles epidemias.
El control de la enfermedad se realiza a travs del
exterminio del mosquito.
La vacunacin con vrus vivo atenuado de la cepa
17D se d en dosis nica, con eficcia del 95%, y
perdura por 10 aos.
La vacunacin debe ser efectuada al menos 10 dias
antes de la entrada o salida de una zona endmica.