Anamnesis

Datos de Identificacin

Nombre : _________________________________________
F. de Nacimiento :_________________________________________
Edad :_________________________________________
Escuela :_________________________________________
Curso :_________________________________________
Fecha de entrevista: ________________________________________

Motivo de Consulta

Conclusiones y toma de decisiones

Nombre del profesional de Ingreso

:_________________________________________________

Firma ___________________________
Antecedentes Escolares

Asistencia a jardn Infantil : SI_____________ NO___________

Desde que edad : _____________________________
Edad de Ingreso a la Escuela : _____________________________

Antecedentes de la adquisicin de la lecto escritura y clculo.

Dificultades de estas reas

Escolaridad

Repitencia SI _________________ NO______________ Curso: _____________

Causas:
__________________________________________________________________

Cambio de Escuela SI____________NO__________________ Cuando :______

Adaptacin
__________________________________________________________________
Antecedentes del Rendimiento Escolar

Nombre del Profesor jefe:

__________________________________________________________________

Telfono de contacto: _____________________________________

Citaciones del Profesor (cuando, por que, resoluciones etc. )

________________________________________________________________________________
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Antecedentes Generales de la Historia Clnica

- Embarazo (pre-peri-post)

- Alimentacin (pecho, leche, artificial , cambio alimentacin, solida cmo

come hoy )

- Desarrollo del Lenguaje (balbuceo, intencin, intencin de comunicacin,

primeras palabras, frases, comparacin con otro )

- Desarrollo Psicomotor (control de cabeza, sentado, primeros pasos,

habilidad motriz )

- Control de Esfnter (vesical, anal, cuando regresiones)

- Enfermedades Importantes (cuales, cuando, hospitalizaciones, etc. )

Antecedes del Hogar

NOMBRE EDAD NIVEL OCUPACION

EDUCACIONAL

MADRE

PADRE

APODERADO

Estado Civil de los Padres: ________________________________________

Quin ms vive en la casa: _________________________________________

Hermanos:
__________________________________________________________________

Quin est a cargo de las tareas y trabajos escolares: (tiempo que dedica quien
apoya, como es el apoyo, el lugar de trabajo y estrategia de estudio.

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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Que hace en su tiempo libre: (que hace, cuanto tiempo, cantidad de horas de TV o
juega)

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Entrevista al Alumno

- Por qu ests aqu?

- Percepcin de tu intencin escolar / le gusta ir al colegio.

- En que rea tiene mayor dificultad.

- A que le asigna las dificultades.

- Cmo ensean tus profesores?

- Cmo es tu relacin con tus compaeros?

- Tiene amigos, como se llaman que actividades realizan con ellos.

 Especificar las dificultades ms importantes de cada rea

LECTURA

ESCRITURA

MATEMTICAS

Observaciones Generales:

-
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