Disfagia en el paciente neurolgico

Rafael Gonzlez V., Jorge A. Bevilacqua

Departamento de Neurologa y Neurociruga, HCUCh.

SUMMARY This article has for objective to review the current knowledge of neurogenic dysphagia.
In order to do so, we will analyze first the physiology of swallowing and its
physiopathology, to review later the particularities of dysphagia in different neurological
disorders individually; its clinical and radiological evaluation, and its treatment.

INTRODUCCIN la poblacin afectada, pudiendo ser an mayor

L a disfagia es un trastorno que afecta la habi-
lidad para tragar. Es frecuente en pacientes
neurolgicos, ya sea como consecuencia de lesiones
o disfuncin del sistema nervioso central (SNC), los
nervios, la unin neuromuscular o el mscu-lo. En
otros casos, se presenta como consecuen-cia de la
accin de ciertos frmacos que pueden precipitar o
agravar una dificultad para deglutir preexistente (1-4).
La disfagia frecuentemente deter-mina
complicaciones de vital importancia para el paciente
neurolgico, como son la neumona aspi-rativa, la
deshidratacin y desnutricin, las cuales son
potencialmente evitables si la disfagia es reco-
nocida precozmente y manejada adecuadamente(4).
Slo a modo de ejemplo, entre el 9 y 14% de los
que han sufrido un accidente cerebro vascular
(ACV) presentan pasaje de contenido alimentario a
la va respiratoria(5,6). En el mismo sentido, en
sujetos con accidente cerebro vascular bilateral, el
porcentaje de trastornos de la deglucin aumenta a
un 50% de los casos(5). Por otro lado, en las enfer-
medades neuromusculares crnicas, los trastornos
de la deglucin se observan hasta en un 35% de
en grupos de pacientes seleccionados segn la
enfer-medad que les afecta(7,8).
El estudio de la deglucin normal y de la forma
en que sta puede alterarse, provee la
informacin necesaria para el diagnstico
clnico de disfagia y establece las pautas de
manejo de aquellos pacien-tes afectados(4).
La presente revisin est dividida en tres partes.
En primer lugar, analizaremos la fisiologa de la
deglucin normal, seguidamente describiremos la
fisiopatologa de la disfagia en general y las
carac-tersticas que sta adquiere en los diferentes
padeci-mientos neurolgicos en los que ms
comnmente se presentan. Finalmente
revisaremos en forma sucinta la metodologa de
estudio complementario y las pautas teraputicas
generales para abordar al paciente disfgico.
FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
La deglucin es un proceso sensoriomotor neuro-
muscular complejo que coordina la contraccin/

252 Rev Hosp Cln Univ Chile 2009; 20: 252 - 62

relajacin bilateral de los msculos de la boca, len-
gua, laringe, faringe y esfago, mediante el cual los
alimentos procedentes de la boca transitan por la
faringe y esfago, en su camino al estmago (1-3,9).
Un sujeto normal deglute en promedio 580 veces
por da(3). En el proceso de la deglucin normal se
identifican cuatro etapas, las dos primeras corres-
ponden a la etapas preparatoria oral y oral, am-bas
voluntarias; la tercera o farngea, estara bajo
control reflejo y la cuarta o esofgica, bajo control
somtico y autonmico(4,5,9,10) . Describiremos bre-
vemente cada una de estas etapas:
1. En la etapa preparatoria oral, el alimento es
masticado y mezclado con saliva para formar
un bolo alimentario cohesivo. La duracin de
esta etapa es variable, ya que depende de la
fa-cilidad del sujeto para masticar, de la
eficiencia motora y del deseo, ms o menos
intenso, de saborear el alimento(3-5,9).
2. En la etapa oral el bolo es movido hacia las fau-
ces dentro de la boca, se adosan los labios y se
contrae la musculatura de la cavidad bucal. En
sentido anteroposterior participa principalmen-te
la lengua, formando una cavidad central que
acta como rampa para desplazar el bolo hacia
el istmo de las fauces. Esta etapa se considera
voluntaria y dura menos de 1 segundo(3,5,9,10).
3. Seguidamente se inicia la etapa farngea. El re-
flejo de la deglucin se desencadena en los pi-
lares palatinos anteriores y la parte posterior de
la lengua(3,9). Esta etapa dura aproximadamente
un segundo o menos. Durante ella no hay pausa
y ocurren varios fenmenos coordinados todos
bajo control de centros a nivel bulbar a travs
del nervio vago(3,5,9,11-13). Primero, la elevacin y
retraccin del velo del paladar, lo que permi-te
un cierre completo de la zona velofarngea; el
inicio de las ondas peristlticas de la faringe de
ceflico a caudal; la elevacin y cierre de los
tres esfnteres larngeos (el repliegue aritenoe-
pigltico, las bandas ventriculares y las cuerdas
vocales). Finalmente se produce la relajacin
del esfnter cricofarngeo para permitir el paso
de los alimentos de la faringe al esfago.
4. La etapa esofgica se inicia entonces con la re-
lajacin del esfnter cricofarngeo y contina
con el peristaltismo esofgico que permite el
trnsito del bolo hacia el estmago (nervio cra-
neal X; NC X). Esta etapa es la que tiene una
mayor duracin, entre 8 y 20 segundos. Con el
bolo alimentario transitando por el esfago, las
estructuras faringolarngeas vuelven pasiva-
mente a su posicin original con la ayuda de la
contraccin de la musculatura infrahiodea
(nervios espinales C1-C3)(3,5,9,12,13).
CONTROL NEUROLGICO DE LA DEGLUCIN
Como en todo acto motor, durante la deglucin
participan distintos niveles de control neural desde
la corteza cerebral hasta el bulbo raqudeo, donde se
hallan los centros de control suprasegmentarios y
segmentarios de varios de los msculos estriados
que participan en la deglucin (3,9,14,15). Estos ms-
culos que se contraen o inhiben secuencialmente
para lograr el pasaje del bolo alimentario estn
inervados por los nervios craneales (NC) trigmi-no
(NC V), facial (NC VII), glosofarngeo (NC IX),
vago o neumogstrico (NC X), espinal o ac-cesorio
(NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos ner-vios
proporcionan la inervacin sensorial y motora de la
deglucin y los movimientos asociados del tracto
respiratorio superior(3,9,13,15).
En las etapas preparatoria oral y oral participan el
NC V (masticacin), el NC VII (motilidad de los
labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de
la etapa farngea est determinada por la actividad
propioceptiva de los NC IX, X y XI (3,9). A nivel del
tronco cerebral toda la informacin sensorial
involucrada en el inicio y la facilitacin de la
deglucin converge en el tracto solitario y termina
en el ncleo del mismo nombre (NTS). El NTS no
slo recibe aferencias de los receptores
www.redclinica.cl 253
orofarngeos (mecnicos, trmicos y qumicos),
sino que recibe asimismo fibras descendentes de la
corteza y centros subcorticales los que determinan
respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la
deglucin(9,14). Si bien el estmulo provocado por el
bolo alimentario resultante de la fase oral es
variable, as como es variable el estmulo en
pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez
que la deglucin es activada, la cascada secuencial
de movimientos de la deglucin no vara de manera
significativa. Esto es una de las evidencias que
apoya la existencia de un centro generador del
patrn deglutorio (CGP), que se hallara en la
formacin reticular adyacente al NTS y al ncleo
ambiguo (NA) del bulbo raqudeo(9,14). La respuesta
motora es subsecuentemente transmitida por los NC
VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la
lengua respectivamente. Si bien la deglucin es
concebida como un acto motor coordinado
mayormente a nivel del tronco enceflico, la
corteza cerebral tambin juega un rol fundamental
en su regulacin(16,17). En este sentido, el CGP de la
deglucin puede ser activado, tanto desde la corteza
cerebral, como a partir del input sensitivo de la
regin orofarngea. La evidencia actual indica que
la participacin de la corteza cerebral en la
regulacin de la deglucin es bilateral y multifocal.
Las reas corticales ms comnmente implicadas en
esta funcin corresponden a la corteza
sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior,
insular, parieto-occipital y temporal(9).
La deglucin produce actividad tambin a nivel
de los ganglios basales, tlamo, cerebelo y la
cpsula interna(4,5,9). La multiplicidad de reas del
encfalo que intervienen en la regulacin de la
deglucin explican por qu la misma puede verse
afectada con lesiones de distinta naturaleza que
involucren distintos niveles del neuroeje.
Otro aspecto fundamental en relacin a la de-
glucin y las complicaciones que su disfuncin
determina es la coordinacin con la respiracin.
254
La musculatura que participa de la respiracin y
deglucin estn ntimamente relacionadas y su
control neural finamente coordinado. Varios ms-
culos y estructuras involucradas tienen un rol
dual en la deglucin y la respiracin. En trminos
gene-rales los centros neurales que participan en
el con-trol de ambos procesos estn alojados en la
regin dorsomedial y ventrolateral del bulbo
raqudeo. Las estructuras corticales tambin
juegan un rol facilitador y modulador en la
coordinacin de la respiracin y la deglucin (15).
TIPOS DE DISFAGIA Y SUS CONSECUENCIAS
De acuerdo a lo que explicamos en la seccin pre-
cedente, la deglucin puede verse afectada como
consecuencia de una alteracin de la anatoma
regional de la boca y/o la faringo-laringe, por un
compromiso neurolgico central en cualquiera de
las reas implicadas en su control, a nivel del nervio
perifrico, la unin neuromuscular, el msculo, as
como tambin por una patologa psiquitrica (18,19).
En cualquiera de los casos el trastorno resultante se
le denomina disfagia. La disfagia, por lo tanto, se
define como un trastorno para tragar alimentos
slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficien-
cia en cualquiera de las etapas de la deglucin an-
tes descritas, independientemente de la patologa
que lo determina(18).
En este sentido definimos la disfagia neurogni-ca,
como aquel trastorno que corresponde a una
alteracin de la deglucin de origen neurolgico a
nivel del SNC o del sistema nervioso perifrico (19),
es decir, sin que haya un trastorno mecnico re-
gional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el
esfago, que produzca un estrechamiento de la va
digestiva(20). Entre las causas ms frecuentes de
disfagia neurognica encontramos los accidentes
cerebro-vasculares (ACV), el traumatismo encfa-
locraneano (TEC), tumores enceflicos, enferme-
dades inflamatorias del encfalo (Ej. encefalitis,
desmielinizantes), enfermedades degenerativas del
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile
SNC (Ej. enfermedad de Parkinson, enferme-dad
de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrfica),
afecciones del nervio perifrico (Ej. sndrome de
Guillain-Barr); del msculo (Ej. miopata por
cuerpos de inclusin, distrofia culo-farngea,
miopatas congnitas, etc.), o de la unin neuro-
muscular (Ej. sndromes miastnicos, miastenia
gravis)(13,18,20,21). Independientemente de la causa
que la origine, la presencia de disfagia puede deter-
minar una obstruccin de la va rea superior, una
neumona por aspiracin o simplemente desnutri-
cin y deshidratacin por la dificultad de ingerir
alimentos(5,6,15,21,22).
Segn la etapa de la deglucin alterada, vamos
a observar distintos defectos en el proceso
degluto-rio, con independencia de la causa que
lo deter-mine. Desde esta perspectiva podemos
dividir los sntomas y signos resultantes segn
la etapa afectada(3,5,6).
a) Trastornos que afectan la fase oral preparatoria
de la deglucin: reducido cierre labial, dificul-
tad en el movimiento de la lengua para formar el
bolo, disminucin en el rango o coordinacin de
los movimientos de la lengua para controlar el
bolo, falta de sensibilidad oral, reducido ran-go
de los movimientos laterales y verticales de la
mandbula y falta de tensin bucal.
b) Trastornos que afectan la fase oral de la
deglu-cin: la lengua empuja los alimentos
fuera de la cavidad oral, movimiento de
anterior-posterior de la lengua reducido y
desorganizado y tensin bucal disminuida.
c) Trastornos que afectan la fase farngea de la
deglucin: retardo y/o ausencia del reflejo de la
deglucin, inadecuado cierre velofarngeo,
disminucin de la peristalsis farngea, parlisis
unilateral de la faringe, disfuncin cricofarn-
gea, y reducida elevacin y cierre larngeo.
d) Trastornos que afectan la fase esofgica de la
(2,3)
deglucin: reducida peristalsis esofgica
Los distintos sntomas y signos descritos pueden
favorecer el ingreso del bolo alimentario a la va a-
rea, proceso llamado penetracin o aspiracin, que
tiene distintas caractersticas y magnitud segn se
define a continuacin: entendemos por penetra-cin
la entrada de material al vestbulo larngeo, es decir,
sobre el nivel de las cuerdas vocales (3,18). La
aspiracin, en cambio, se define como el ingreso a
la va area de cualquier material que sobrepa-se el
nivel de las cuerdas vocales (3,18), la que puede ser
silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba
signos clnicos de que esto ha ocurrido (3,5,6). Entre 9
y 14% de los pacientes agudos post ACV son as-
piradores silenciosos, condicin que nicamente es
detectable mediante una evaluacin a travs de la
videofluoroscopa (VFC). En los sujetos con ACV
bilateral el porcentaje de aspiracin se incrementa a
un 50%(5).
A su vez, dependiendo del momento en que se
produzca el pasaje de contenido alimentario a la
va area, en relacin al reflejo de la deglucin, se
reconocen tres tipos de aspiracin(3):
Previo al reflejo de la deglucin: el bolo
entra en la faringe antes de que se desencadene
el reflejo de la deglucin. Las causas se
relacionan con control lingual reducido y retardo
o ausencia del reflejo de la deglucin.
Durante el reflejo de la deglucin: la
aspiracin puede ocurrir cuando hay un reducido
cierre larngeo, como consecuencia de una paresia
uni o bilateral de cuerda vocal. Esto puede resultar
de un trauma larngeo o torcico, por ejemplo, por
una prolongada intubacin endotraqueal.
Despus del reflejo de la deglucin: la
aspiracin puede ocurrir cuando residuos que han
queda-do en la faringe, escurren hacia la va rea
atra-dos por la fuerza de gravedad o por rebalse. Las
causas pueden ser una reducida peristalsis, par-lisis
unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevacin
larngea o disfuncin cricofarngea.
.
www.redclinica.cl 255
LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN EN De acuerdo a lo antes planteado, la mejor forma de
DIFERENTES AFECCIONES NEUROLGICAS abordar el manejo de pacientes con una disfagia
Hay una extensa variedad de trastornos neurolgi- neurognica es a travs de un grupo multidiscipli-
nario de especialistas que debe incluir fonoaudi-
cos que pueden causar disfagia(21). Desde una pers- logo, neurlogo, gastroenterlogo, nutricionista,
pectiva clnica los trastornos que cursan con dis- kinesilogo, enfermera y otorrinolaringlogo(21).
fagia pueden ser clasificados como degenerativos
y no degenerativos. Dichos trastornos pueden ser Desde una perspectiva sindromtica, la alteracin
subclasificados a su vez de acuerdo a su presenta- en el control de la deglucin que corresponde a
cin clnica, a cules componentes funcionales del una lesin en los ncleos motores de los nervios
proceso de deglucin afectan preponderantemente craneales que controlan la deglucin o sus axones,
en cada uno de ellos o a la reversibilidad del cua- la unin neuromuscular o el msculo (sndrome
dro. Los trastornos cerebrovasculares son la causa de motoneurona inferior), determinar una disfa-
ms frecuente de disfagia entre los trastornos no- gia flccida. Si la alteracin se produce por efecto
degenerativos. Los trastornos degenerativos (enfer- de una lesin en la va corticobulbar en los centros
medad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, supranucleares que regulan la funcin de stos, o
etc.) son usualmente progresivos. Las anomalas en la corteza cerebral (sndrome de motoneurona
funcionales de la deglucin incluyen desrdenes superior), el resultado ser el de una disfagia esps-
de las fases preparatorias, mal manejo del bolo ali- tica. En algunos casos, sin embargo, pueden co-
mentario, dificultad en el inicio de la deglucin o existir en un mismo paciente elementos de ambos
los mecanismos que se gatillan a partir de stos o sndromes.
bien una combinacin de stos. Como ya se dijo
antes, la aspiracin de contenido alimentario es De acuerdo a la forma de instauracin de la disfa-
la consecuencia ms relevante de la disfagia. En gia se pueden definir dos grupos de patologas:
general, la alteracin neurolgica de la deglucin
no es especfica del trastorno que la determina. 1. Condiciones que ocurren en forma aguda como
El diagnstico requiere de una minuciosa historia un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al
clnica, un examen fsico detallado, pero el proce- menos en forma parcial.
dimiento ms idneo para caracterizar el trastorno
especfico de la deglucin es la videofluoroscopa. 2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crni-
Ocasionalmente la videoendoscopa puede ser otro cos, generalmente progresivos, como la esclerosis
mtodo de evaluacin til. Ambos procedimientos lateral amiotrfica (ELA), la distrofia oculofarn-
son adems tiles para observar qu maniobras son gea, o la parlisis supranuclear progresiva.
efectivas en cada paciente para facilitar deglucin Existe asimismo otro grupo de enfermedades en
y prevenir la aspiracin(21). Cuando estos mtodos
de estudio revelan un grado de aspiracin que no los que independientemente de la forma de instau-
puede ser corregido con maniobras teraputicas, la racin de la disfagia, pueden tener un carcter re-
alternativa que debe ser considerada para alimen- versible una vez que son diagnosticados y tratados
tar eficientemente al paciente, es la realizacin de adecuadamente, como por ejemplo, en la miaste-
una gastrostoma percutnea (PEG de su sigla en nia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuri-
ingls). tis desmielinizantes agudas o crnicas(20,21).
256 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile
A continuacin se describen en forma resumida
los diferentes cuadros neurolgicos que ms fre-
cuentemente cursan con disfagia, y se enumeran
las alteraciones que estos determinan.
DISFAGIA Y ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
De todos los pacientes con disfagia
neurognica entre el 87% y 91.5% son de
origen vascular. La incidencia de disfagia en la
fase aguda del ACV flucta entre 29 a 65%,
dependiendo de la loca-lizacin de la lesin y
decrece a un 12% a los 3 meses post ACV(5,6).
Los trastornos cerebrovasculares que afectan
el bulbo raqudeo o el troncoencfalo son en
trminos generales ms severos, ya que afectan
las estructuras involucradas en el proceso que
determina el control automtico de la
deglucin. Los trastornos que dejan indemne
los centros troncoenceflicos suelen en general
ser menos graves y de mejor evolucin.
Efectos de lesiones en distintos niveles del
tronco-encfalo:
Bulbar: se presenta como una disfagia
severa, inicialmente hay ausencia del reflejo
farngeo. Luego de dos semanas aparece el
reflejo con un significativo retardo en el inicio
de 10 a 15 seg. o ms, reducida elevacin
larngea, parlisis fa-rngea uni o bilateral (3,5).
Protuberancia: hay un retardo o ausencia
del reflejo farngeo, parlisis farngea
unilateral (espasticidad) y reducida elevacin
(3,5)
larngea con disfuncin cricofarngea
Efectos de lesiones a nivel de la sustancia
blanca subcortical:
Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos
en el trnsito oral, as como un leve retardo en el
inicio del reflejo farngeo de 3 a 5 segundos(3).
Efectos de lesiones a nivel cortical:
Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la ci-
sura de central): determina una apraxia de la
deglucin de leve a severa. Este trastorno se ca-
racteriza por dificultad para iniciar la fase oral
voluntaria. Puede haber un leve retardo en el
trnsito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del
reflejo farngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente
la deglucin farngea es normal(3,5,6,21).
Hemisferio derecho anterior: lesiones a este
ni-vel determinan un leve retardo en el trnsito
oral de 2 a 3 segundos; y un retardo en el inicio del
reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La ele-vacin
larngea est retardada(3).
Las lesiones en localizacin postcentral general-
mente no producen problemas de deglucin.
DISFAGIA Y TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO (TEC)
Los pacientes que han sufrido un TEC pueden
presentar dificultad para deglutir con distintas
ca-ractersticas segn la localizacin de las
lesiones. Estudios efectuados en pacientes con
disfagia por TEC muestran(3,21):
Retardo o ausencia del reflejo farngeo
en 80% de los pacientes.
Reducido control lingual en 53%.
Paresia farngea uni o bilateral en 32%.
Disfuncin cricofarngea, 6%.
.
Otros trastornos pueden estar presentes
tales como: una reduccin del cierre labial,
cierre ve-lofarngeo, elevacin larngea, cierre
de la va area y en algunos casos puede
existir una fs-tula traqueoesofgica.
www.redclinica.cl 257
 DISFAGIA Y ESCLEROSIS MLTIPLE (EM)
La EM puede afectar la deglucin. La severidad de la
disfagia vara en relacin a la etapa de la enfermedad
y las reas del sistema nervioso que estn afectadas.
Las principales dificultades observadas en relacin
con esta enfermedad son(3,6,21):
Control lingual reducido.
Retardo en el inicio del reflejo farngeo.
Reduccin en la contraccin farngea.
Falta de cierre larngeo.
DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
Los pacientes con enfermedad de Parkinson
pue-den exhibir dificultad para tragar(3,5,6,21).
Las prin-cipales alteraciones que se pueden
observar en es-tos casos son:
Movimiento repetitivo del bolo
anterior a posterior (rolling).
Retardo en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 seg.
Contraccin farngea reducida.
Elevacin y cierre larngeo reducidos.
DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es una demencia
progresiva que se acompaa en etapas
avanzadas de alteraciones motoras entre las que
se puede ob-servar dificultad para tragar. En
estos pacientes las alteraciones de la deglucin
ms comnmente ob-servadas son(3,6,21):
Apraxia de la deglucin.
Reduccin en los movimientos de la lengua.
Retardo en el inicio del reflejo farngeo.
Debilidad farngea bilateral.
Reducida elevacin larngea.
Reducido movimiento de la base de la lengua.
258
Trastornos neuropsicolgicos que afectan
la alimentacin, tales como impulsividad.
DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROMUSCULAR
La disfagia es una alteracin frecuentemente
subes-timada en los desrdenes neuromuscualres.
Puede ser importante en distrofias musculares,
miopata inflamatoria y mitocondrial, miastenia
gravis, en-fermedades de la motoneurona y en
distintas for-mas de neuropata perifrica (21,23).
Entre las distrofias musculares, las distrofias mio-
tnicas y la distrofia oculofarngea son las ms
comnmente asociadas a disfagia. Entre las mio-
patas inflamatorias, la polimiositis y la miositis por
cuerpos de inclusin cursan frecuentemente con
disfagia. La miastenia (sea esta adquirida o
congnita), lleva a disfagia con una debilidad oral,
masticatoria y farngea asociadas. Entre los
de trastornos de la motoneurona, la esclerosis lateral
amiotrfica (ELA) y otros trastornos relacionados
(esclerosis lateral primaria), son una causa muy
frecuente de disfagia, aun en ausencia de un sn-
drome bulbar florido. En los trastornos del nervio
perifrico la deglucin suele estar respetada con la
notable excepcin de las poliradiculoneuritis (sn-
drome de Guillain-Barr y sus variantes)(7,21,23).
DISFAGIA Y ESCLEROSIS LATERAL
AMIOTRFICA (ELA)
Los sujetos con enfermedades degenerativas de la
motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En los
pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA), las
alteraciones ms frecuentes suelen ser(3,21):
Reducido control lingual.
Falta de contraccin farngea.
Retardo en el inicio del reflejo farngeo.
Reducida elevacin larngea.
Disfuncin cricofarngea.
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 DISFAGIA Y MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular,
pudiendo comprometer cualquiera de los pares cra-
neales que inervan la musculatura orofarngea. Lo que
caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad
muscular, lo que determina un compromiso fluc-
tuante sobre todo de aquellos msculos ms usados
(oculomotores, faciales, deglutorios, etc.). En rela-
cin a la deglucin, la musculatura ms afectada es la
del paladar blando. Esto puede producir penetra-cin
nasal de alimentos durante la deglucin, pro-vocando
despus del reflejo farngeo, la cada del bolo hacia la
va area por efecto de la gravedad. En algunos
pacientes puede estar afectada la peristalsis farngea,
produciendo dificultad para movilizar los alimentos a
travs de la faringe(3,21,23).
EVALUACIN DEL PACIENTE DISFGICO
La evaluacin de los pacientes con disfagia com-
prende el examen clnico y el examen instrumen-tal
que tienen por propsito determinar la presen-cia
de disfagia, el mecanismo de la alteracin, el grado
de compromiso, los riesgos para el paciente, el
manejo teraputico y la evolucin(3,18).
El examen clnico consiste en:
Recopilacin de antecedentes: informacin
personal, historia mdica, exmenes practica-
dos, evaluaciones de otros profesionales como
informe de la funcin pulmonar, etc.
Observacin del paciente: en especial el
nivel de vigilia, atencin, memoria,
impulsividad, etc. Adems es necesario
observar la va de alimentacin: oral, por
sonda nasogstrica o nasoyeyunal,
gastrostoma y/o presencia de tra-queostoma.
Examen oral: involucra las estructuras
anatmicas, el control motor oral de labios,
lengua, velo del paladar, la presencia de reflejos
palatal, nauseoso, de la deglucin. Adems es
importante examinar la sensibilidad oral y la
funcin larngea.
Examen del proceso de la deglucin:
consiste en evaluar el proceso en cada una
de las etapas: preparatoria oral, oral y
farngea, mediante la administracin de
sustancias lquidas, semis-lidas y slidas.
El propsito es determinar la se-guridad y la
eficiencia con que el paciente est tragando.
Daniels y colaboradores en 2000 (22) y Schroeder y
colaboradores en 2006(24) encontraron 6 predicto-
res clnicos de riesgo de aspiracin:
Disfona. Alteracin en la intensidad,
tono y calidad de la voz.
Disartria. Trastorno en la articulacin de
las palabras.
Reflejo de arcada anormal. Ausencia o
debili-dad.
Tos voluntaria anormal. Dbil respuesta
a la or-den de toser.
Tos despus de deglutir. Toser
inmediatamente despus de deglutir o
dentro del minuto poste-rior a la deglucin
Cambio en la calidad de la voz despus de
de-glutir. Voz hmeda despus de ingerir agua.
De acuerdo a estos autores, la presencia de 2 de los
6 predictores descritos indica riesgo de aspiracin,
y la presencia de 4 de los 6 en la etapa aguda o cr-
nica indica escasa capacidad de recuperacin (22).
EXAMEN RADIOLGICO
La videofluoroscopa es el estudio radiogrfico que
tiene por propsito evaluar la anatoma y fisiologa de
la deglucin oral, farngea y esofgica, valorar los
efectos del tratamiento y analizar las estrategias
teraputicas ms adecuadas para el manejo de la
disfagia (3,25,26). Este examen es considerado el gold
standard para evaluar la funcin de la deglucin.
www.redclinica.cl 259
Procedimiento del examen segn Logemann(3,11,18)
1. Plano lateral. El sujeto se ubica sentado en posi-
cin para comer de perfil. El tubo fluoroscpico
es focalizado lateralmente sobre los labios como
lmite anterior, el paladar blando como lmi-te
superior, las vrtebras cervicales como lmite
posterior y la sptima vrtebra cervical como l-
mite inferior. Este enfoque permite visualizar las
estructuras de la cavidad orofarngea. Para reali-
zar el examen propiamente tal se consideran dos
variables en la administracin de los alimentos:
Consistencia: durante el procedimiento
tres consistencias son presentadas. Cada
una de ellas est mezclada con bario como
medio de contraste, bario lquido, smola
con bario y galleta con bario(18).
Cantidad: en primer lugar, se administran
volmenes calibrados de bario lquido, los que
son introducidos en la cavidad oral usando una
jeringa, en cantidades de 1 ml, 3 ml, 5 ml y 10
ml. Posteriormente, se le proporciona al
paciente un vaso con bario lquido, del cual
debe beber y deglutir varias veces
consecutivas, cada sorbo equivale a 15 20 ml.
A continuacin se le da una cucha-radita de
smola con bario y finalmente, una galleta con
bario(18).
2. Plano anteroposterior: este plano permite visua-
lizar la simetra de residuos dentro de la cavidad
oral y farngea, especficamente uno puede de-
terminar si hay residuos en uno o en ambos se-
nos piriformes. En este plano slo debe deglutir
bario lquido de un vaso, smola con bario y
tragar una galleta con bario. Esta posicin no
permite establecer la fase de la deglucin afecta-
da ni determinar si el sujeto est aspirando(18).
Adems de la videofluoroscopa es posible realizar
otros exmenes complementarios como nasofi-
broscopa, rinomanometra, ecografa para evaluar
otros aspectos de la funcionalidad orofarngea.
PAUTAS GENERALES DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es restablecer la ali-
mentacin por va oral en consideracin de las se-
cuelas neurolgicas. Para determinar si un pacien-te
es candidato a alimentarse por va oral o no, es
importante considerar criterios objetivos basados
fundamentalmente en la videofluoroscopa. Aque-
llos pacientes que se demoran ms de 5 segundos en
el trnsito oral y farngeo y/o aspiran ms del 10%
del bolo a ingerir, no son candidatos a una
alimentacin oral(3,5,18,21,27).
La terapia para los trastornos de la deglucin est a
cargo del fonoaudilogo. Puede ser dividida en
manejo compensatorio y estrategias teraputicas. El
manejo compensatorio est en general, bajo el control
del clnico y requiere menor colaboracin del
paciente, por esta razn puede ser implementa-da en
sujetos con compromiso cognitivo y dificul-tad en la
ejecucin de rdenes. Se realizan cambios posturales,
en el volumen, en la viscosidad de los alimentos y se
alternan lquidos con slidos(5,6,27). Por el contrario, las
estrategias teraputicas estn diseadas para cambiar
la fisiologa de la deglucin y en este sentido,
requieren mayor colaboracin y participacin del
paciente, por lo que es necesaria la indemnidad en el
plano cognitivo(18). Las estra-tegias se basan en
estimulacin sensorial, ejercicios para mejorar la
movilidad y maniobras deglutorias tales como
deglucin supragltica, deglucin con esfuerzo y otras
tcnicas especiales(5,6,18). Una nueva tcnica para
favorecer la recuperacin de los pacien-tes que
presentan dificultad para tragar es la esti-mulacin
elctrica de la musculatura afectada(28).
260 Revista Hospital Clnico Universidad de Chile
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CORRESPONDENCIA
Flgo. Rafael Gonzlez Victoriano
Departamento de Neurologa y Neurociruga
Hospital Clnico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia,
Santiago Fono: 978 8260
E-mail: ragonzal@redclinicauchile.cl
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