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CICLO:
ALUMNA:
CASTILLO BURGOS
MILAGRITOS
Trujillo-Per
2017
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DEDICATORIA
De brindar, mi paciencia y
Personas
estudios y practico.
Profesional.
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AGRADECIMIENTO
Agradecer a dios por cada una de las licenciadas en enfermera del servicio de
ginecologa; por brindarnos sus conocimientos, su paciencia, simpata y compresin.
Gracias a cada uno de mis compaeros del ciclo por vuestra simpata y amistad
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INTRODUCCIN
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas
especficamente a l y no slo a su enfermedad.
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I.VALORACIN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIN:
GORDON:
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Paciente adulta mayor de 76 aos de edad, refiere presentar dolor en trax,
dificultad para respirar, su problema actual empez hace 5 aos. Refiere que ha
sido hospitalizada antes. Ha sido intervenida quirrgicamente por operacin del
intestino hace 27 aos. Sufre de osteoartritis de rodilla (+/-11 aos), no presenta
alergias. Con respecto a su actividad para mantener su salud lleva una
alimentacin balanceada, no realiza ejercicios por el problema de su rodilla, refiere
que le preocupa su salud. Refiere que no suele tener hbitos de fumar, bebidas
alcohlicas, Cumple con su rgimen teraputico, ingiere medicamentos indicado
por su mdico, no suele automedicarse. Paciente se observa conversadora y
fastidiada. Refiere tener el apoyo de su familia econmico, moral.
1 a.a.d (1 ao antes de) Presentar dolor torcico tipo hincada a nivel del HT
izquierdo que se amaneca con el esfuerzo y cedia con el reposo, dolor espordico
durante el ao de evolucin.
2 d.a.i Paciente presenta dificultad respiratoria, dio tres medidas, esfuerza por lo
que hijo decide traerlo por emergencia al HACVDP
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Paciente adulta mayor de 76 aos de edad refiere que ha perdido peso en los 3
ltimos meses (2K), consume verduras carmes y frutas, su nmero de comidas es
de 3 veces al da: desayuno a las 7:00am; almuerzo a las 1:00am y cena a las
8:00pm. La paciente refiere que sus gustos y preferencias son el arroz con pato,
aj de gallina, arroz con leche, mazamorra. Indica que su apetito esta conservado,
la cantidad de lquidos que ingiere diariamente es 3 vasos de agua al da, no
presenta intolerancia a los alimentos, no tiene dificultad para masticar los
alimentos. Su estado de piel es de color triguea, temperatura normotermica
(36.4C), refiere que sus cicatrices cicatrizan fcilmente, su integridad de la piel es
intacta, No recibe alimentacin por SNG. Se encuentra con hidratacin parenteral
en M. superior Izquierdo.
3. PATRN DE ELIMINACIN
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las sigtes
actividades
Alimentacin x
Bao x
Vestido x
Uso de WC x
Preparacin de x
alimentos
Tareas del Hogar x
Movilidad en la x
cama
Deambulacin x
Cuidado a los hijos x
Sentarse/pararse x
Acostarse x
Otros x
Independiente (I)
Requiere ayuda de otra persona (A.P)
Requiere ayuda de aparatos (A.A)
Dependiente total (D)
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1.No responde 2.Sonidos Incomprensibles 3.Flexion normal
1.No responde 2.Extension Anormal
1.No responde
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autoexamen de mamas, no presenta flujo vaginal, hemorragias, lesiones
vaginales, su menarquia fue hace 64 aos (teniendo 12 aos) aos y su
menopausia fue hace 31 aos (teniendo 45 aos), Su actividad sexual la inicio a
los 25 aos, lo cual hay sido satisfactorias, refiere haber tenido una sola parejas
sexual (el padre de sus hijos), est informada sobre las medidas de ETS y SIDA.
No tiene ningn problema de reproduccin.
C. VALORACIN FSICA
1. APARIENCIA GENERAL
Adulta mayor de sexo femenino contextura gruesa con aparente edad de 76 aos
de mediana estatura (1.52cm), habla bajo, no tiene dificultad en la modulacin de
la voz, presenta movimientos corporales relajados, no presenta movimientos
involuntarios, permanece en posicin semifower ngulo 45, higiene conservada,
grado de cooperacin alta, con una escala de coma Glasgow de 15 puntos no
presenta evidencia de enfermedad. Presenta va perifrica permeable en miembro
superior izquierdo.
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2. SIGNOS VITALES
Temperatura 36.4C.
Respiracin 22x
Pulso 80x
Presin Arterial 100/60 mmhg
3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso: 56 Kg
Talla: 1.52 cm.
I.M.C: 24.2 Anormal.
4. PIEL Y MUCOOSAS
Piel integra con lunar en el rostro (2). De color trigueo y mucosas hidratadas,
lechos unguiales sonrosados, temperatura normotermica, de consistencia delgada,
sensibilidad indolora, no presenta lesiones como: cicatrices, escamas, ulceras,
fisuras, edema, ausencia de masas. Ausencia de seborrea, acn, se encuentra en
buen estado de higiene.
5. CABEZA
6. CARA
Cara redondeada, volumen proporcional al resto del cuerpo, con una buena
simetra, piel integra, triguea, 3 lunares en la cara, movimientos voluntarios,
temperatura normatermica. Ausencia de masas, zonas dolorosas, edema y
cicatrices, buena consistencia y movilidad de piel sobre los planos profundos.
7. OJOS
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hay buena acomodacin. A la palpacin no hay masas ni dolor, la consistencia es
blanda.
8. OIDOS
9. NARIZ
11. CUELLO
12. TORAX
Presenta trax elptico, simtrico, dimetro antero posterior menor que transverso,
presencia de retracciones torcicas, respiracin diafragmtica 22x (regular), Sin
alteraciones en la profundidad, columna sin desviaciones, sin cambios en la
sensibilidad, ausencia de masas, temperatura normatermica, piel suave,
expansin torcica es conservada, frenito vocal igual en ambos hemitorax.
Resonancia en todos los campos pulmonares, murmullo vesicular en bronco
vesicular y ruido traqueal, presencia de flotes pleurales.
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13. CORAZN
14. MAMAS
15. ABDOMEN
17. RECTAL
Piel de la regin perianal integra, sin materia fecal, esfnter tnico conserva su
fuerza, ausencia de masas no doloroso a la palpacin.
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-Espalda: Presenta lunares, no presenta escoliosis, lordosis cifosis, ausencia de
dolor a la palpacin.
Su estado mental se observa orientado y despierto con una buena memoria con
juicio conservado, con ideas y pensamientos claros y precisos para hacer bien las
cosas y relaciones emocionales normales.
D. AYUDA DIAGNSTICA
Exmenes de Laboratorio:
E. DIAGNSTICO MDICO
Derrame Pleural
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BHE
Va clorurada
Salbutamol 0.5: 40got
Suero fisiolgico: 3ml
Tramadol 100mg: 1 Amp Nebulizacin C/4h
Metroclopramida 10mg: 1 Amp
NaCl 9%: 100cc E.v PRN a Dolor
O2 hmedo a Fio2 titulable pero mantener SatO2: 90-95%
II.DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Sexo femenino.
Dolor de Trax.
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Refiere sentirse estresada y ansiosa.
1. RACIMO-I
Sexo femenino.
Dolor de trax.
2. CONFRONTACIN LITERARIA:
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cambios de roles en la familia, la jubilacin, los cambios en las relaciones
sociales, la viudez, la prdida y el abandono de los hijos, cambios econmicos,
hogares compuestos solamente por adultos mayores, Prdida en la toma de
decisiones econmicas en el hogar. En esta etapa aumentan las necesidades de
proteccin y seguridad.
La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire que
puede producir cansancio de los msculos respiratorios. Deriva en una sensacin
subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiracin deficiente,
englobando sensaciones cualitativas distintas variables en intensidad. Muchas
patologas pueden hacerte sentir dificultad para respirar. Las afecciones
pulmonares como el asma, el enfisema o la neumona, derrame pleural causan
dificultades para respirar.
El derrame Pleural es una acumulacin de lquido entre las capas de tejido que
recubren los pulmones y la cavidad torcica. En condiciones anatmicas y
fisiolgicas, existe una escasa cantidad de lquido pleural de no ms 10-15 ml en
cada hemitrax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales
que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiolgico de lquido que se
filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin se
produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen
irrigacin sangunea dependiente de la circulacin sistmica, pero difieren en el
retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas
pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.
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La patologa de la pleura es frecuente y con bastante frecuencia se acompaa de
alteraciones de la funcin respiratoria, cosa que comporta un riesgo elevado y un
nivel de gravedad considerable. Las patologas ms importantes son la pleuritis y
derrame pleural, el neumotrax y los engrosamientos pleurales. El DP puede ser
asintomtico o manifestarse con disnea, dolor torcico o tos seca. El grado de
disnea depender del tamao del DP y de la existencia de patologa pulmonar
subyacente.
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1. RACIMO- II
Adems de la ansiedad tambin se suma el estrs que se define como una amplia
gama de experiencias en las que se produce tensin cuando las situaciones
exigen un esfuerzo, un afrontamiento y un nivel de adaptacin por parte del
individuo.
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El sueo es un estado de reposo que utiliza el organismo para recuperarse de los
esfuerzos sufridos durante el periodo de vigilia (estar despiertos). Es un estado
transitorio y reversible de desconexin con el medio, detectable mediante las
alteraciones de las ondas cerebrales (actividad elctrica producida por el cerebro).
Las necesidades de sueo varan segn la edad. En los adultos mayores la media
de sueo es de 7 a 8 horas, el estrs y el estilo de vida pueden interrumpir el
patrn de sueo e inducir al uso de medicacin. Asimismo, vara notablemente el
horario de sueo entre noctmbulos (personas que realizan actividades en la
noche) y madrugadores. El sueo tiene funciones de restauracin, proteccin y
sirve para reajustar o conservar los sistemas biolgicos. Como es el caso de mi
paciente en estudio que refiere dormir 5 horas.
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C.CONCLUSIN DIAGNSTICA (PRIORIZADOS)
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Dificultad Paciente 1. Colocar al paciente en 1. Esto permitir que haya
respiratoria lograr su posicin semifowler. buena expansin pulmonar
relacionada con capacidad 2.Explicarle al paciente los2. Para que el paciente tenga
acumulacin de respiratoria procedimientos a realizar. ptima aceptacin de
lquidos en dentro de las procedimientos y para que
espacio pleural primeras horas 3. Ensearle al paciente rechace el tratamiento.
de internacin, la manera adecuada de 3. Permitir lograr la expansi
con ayuda de la respirar pulmn.
enfermera y 4. Realizar auscultacin.
equipo 4. Para observar si hay al
interdisciplinari 5. Controlar la frecuencia evolucin en las reas donde n
o respiratoria y la escuchaba murmullo vesicular.
saturacin. 5. Realizando esto pode
observar si hubo alguna mejor
6. Proceder con la la respiracin.
medicacin prescrita por el 6. Para que el paciente no t
mdico. un avance en su patologa com
empiema
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pueda poner en peligro su salu
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OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACI
DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUAC
ENFERMERA
ENFERMERA CIENTFICO
ENFERMERA
Trastorno del Paciente lograra 1. Para hacer el 1. La valoracin y una Paciente
patrn de sueo diagnstico de cualquier correcta recogida de una tener un
relacionado con recuperar el alteracin del sueo es historia de sueo permitirn estado
estancia esencial una completa identificar el tipo de trastorno, sueo.
hospitalaria patrn de sueo valoracin del paciente. duracin, calidad y cantidad
de sueo.
con ayuda de la 2. Es importante hacer 2. los frmacos como los
historia farmacolgica del que contiene cafena alteran
enfermera paciente y preguntar sobre el patrn de sueo.
el uso de frmacos si
receta. 3. los hipnticos pueden
acortar el periodo de latencia
3. Admnistrar frmacos del sueo cuando el paciente
hipnticos de eleccin en tiene dificultad para s,
el tratamiento de los reducir los desertares durante
trastornos del sueo la noche y proporcionar un
segn indicacin. efecto ansioltico cuando el
insomnio va acompaado de
4. Establecer un ambiente ansiedad.
favorecedor del sueo: 4. El ambiente tiene mucho
cama confortable, ropa que ver ya que la paciente
cmoda, evitando ruidos y podr tener un sueo
luces innecesarias. confortable.
DIAGNSTICO
ENFERMERA
Ansiedad La paciente 1. Establecer una relacin La pa
relacionada con disminuir de confianza y fomentar 1. Una relacin de confianza dice se
proceso de la progresivament una comunicacin abierta favorece la expresin de los ms rela
enfermedad. e la ansiedad. con la paciente. menos an
sentimientos y pensamientos despus
de la persona potenciando la intervenci
2. Escuchar activamente enfermera
efectividad de la relacin
sus sentimientos, temores y
preocupaciones de la interpersonal.
paciente.
2. Establecer una presencia
3. Brindar educacin a la
paciente sobre el significa conectar con la
procedimiento que se le va persona y mostrar inters por
a realizar. ella. Esto contribuye una
tcnica eficaz que facilita el
4. Tener en cuenta la inicio de la conversacin.
cooperacin de la persona 3. El brindar sesin educativa
y haciendo que participe en es una tcnica que emplea la
sus cuidados. enfermera para realizar
cuidados de enfermera a la
persona familia, solucionando
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sus problemas, dudas
5 y
5. Ensear a la paciente y
necesidades.
poniendo en prctica
tcnicas de relajacin.
4. Cuando las personas sienten
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IV. EJECUCIN:
V.EVALUACIN:
A. DE ESTRUCTURA
B. DE PROCESO
C. DE RESULTADO
ANEXO
DERRAME PLEURAL
Fisiopatologa: