Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh

Evan Sihol Maruli Marpaung

I1A009011

Pembimbing

dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

Desember, 2013

1
 STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 47 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Mekanik Swasta

Status : Kawin

Alamat : Jl. Martapura Lama Km.08

MRS : 30 Nopember 2013

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien tanggal 3 Desember 2013

Keluhan Utama : Kelemahan

Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan kelemahan yang sudah dirasakan pasien sejak

18.00 WITA pada tanggal 30 Nopember 2013. Menurut keluarga pasien

kelemahan tampak dialami pasien ketika pasien terjatuh saat menuntun

sepeda saat pulang kerja kerumah. Kelemahan dirasakan di sisi kiri tubuh

pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien

2
 juga merasa sakit kepala dan mual muntah. Kemudian tangan dan kaki

pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga sulit berbicara. Tidak

ada keterangan bahwa pasien sempat bicara pelo. Pasien juga tidak

mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa kebas. Gangguan berkemih

(mengompol) disangkal, air liur yang menetes sendiri disangkal, gangguan

BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh sakit kepala dan muntah.

Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin dan berlemak. Pasien

juga mengaku tidak perna memeriksakan tekana darah sehingga tidak tau

memiliki riwayat darah tinggi atau tidak dan mengaku tidak memiliki

kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus,

hipertensi ataupun stroke sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien,

diabetes melitus, asma atau hipertensi.

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Tensi : 170/110 mmHg

Nadi : 80 kali /menit

Respirasi : 16 kali/menit

Suhu : 36,7oC

3
 Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Toraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

tidak ada ronki maupun mengi.

- Cor : BJ I/II tunggal, regular, dan tidak ada bising

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi

timpani, bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), akral hangat, hemiplegi sinistra

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : euthym

Proses Berfikir : realistis

Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan

Penyerapan : baik

Kemauan : baik

Psikomotor : hipoaktif

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Composmentis, GCS E4-V5-M6

Pembicaraan : Normal

Kepala :

4
 Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miopatik : (-)

Fullmoon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Brudzinski I : (-/-)

Brudzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus normal normal

5
 Yojana Penglihatan normal normal

Funduskopi tdl tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : normal normal

Temporal : normal normal

Atas : normal normal

Bawah : normal normal

Temporal bawah : normal normal

Eksopthalmus : (-) (-)

Celah mata (Ptosis) : (-) (-)

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi (+) (+)

Reaksi konvergensi (+) (+)

6
N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter normal normal

Otot Temporal normal normal

Otot Pterygoideus Int/Ext normal normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus normal normal

II. N. Maxillaris normal normal

III. N. Mandibularis normal normal

Refleks kornea langsung (+) (+)

Refleks kornea konsensuil (+) (+)

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi Sama tinggi

Tinggi alis Sama tinggi

Sudut mata Sama tinggi

Lipatan nasolabial Normal

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi : sama tinggi

Menutup mata : +/+

Bersiul : normal

7
 Memperlihatkan gigi : kiri tertinggal

Pengecapan 2/3 depan lidah : normal

Sekresi air mata : tdl

Hyperakusis : (-)

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum : (-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : bicara jelas (+)

Menelan : normal

Kedudukan arcus pharynx : normal

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx : normal

Detak jantung : S1 S2 tunggal

Bising usus : (+) normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah : normal

Refleks muntah : (+)

Refleks palatum mole : (+)

8
 N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu (+) (+)

Memalingkan kepala (+) (+)

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah

Atrofi : (-)

Kekuatan lidah menekan pada bagian : kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : (-/-)

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

5 3

5 3

Besar Otot :

Atrofi :-

Pseudohipertrofi :-

Palpasi Otot :

Nyeri :-

Kontraktur :-

Konsistensi :-

9
 Tonus Otot : Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - + - +

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomenon

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : SDE

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myoklonik : -/-

Koordinasi : tidak dievaluasi

Gait dan station : tidak dievaluasi

5 Sistem Sensorik

Kiri/Kanan

Rasa Eksteroseptik

- Rasa nyeri superfisial : kurang/normal

- Rasa suhu : kurang/normal

10
 - Rasa raba ringan : kurang/normal

Rasa Proprioseptik

- Rasa getar : tdl

- Rasa tekan : kurang/normal

- Rasa nyeri tekan : kurang/normal

- Rasa gerak posisi : kurang/normal

Rasa Enteroseptik

- Refered pain : tidak ada

Rasa Kombinasi

- Stereognosis : kurang/normal

- Barognosis : kurang/normal

- Grapestesia : kurang/normal

- Two point tactil discrimination : kurang/normal

- Sensory extimination : kurang/normal

- Loose of Body Image : normal/normal

Fungsi luhur

- Apraxia : (-)

- Alexia : (-)

- Agraphia : (-)

- Fingerognosia : (-)

- Tidak dapat membedakan kanan-kiri : (-)

- Acalculia : (-)

11
5. Refleks-refleks

Reflek kulit

- Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)

- Refleks cremaster : tidak dilakukan

- Refleks gluteal : tidak dilakukan

- Refleks anal : tidak dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

- Refleks Biceps : +/++

- Refleks Triceps : +/+

- Refleks Patella : +/++

- Refleks Achilles : +/+

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Stranky : -/-

Gordon : -/- Gonda : -/-

Schaffer : -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp : (-)

Snout : (-)

12
 Sucking : (-)

Palmomental : (-)

6. Susunan Saraf Otonom

- Miksi : inkontinensi (-)

- Defekasi : konstipasi (-)

- Sekresi keringat : normal

- Salivasi : normal

- Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

- Skoliosis : tidak ada

- Khifose : tidak ada

- Khifoskoliosis : tidak ada

- Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra : dalam batas normal

Gerak Tubuh : dalam batas normal

8. Pemeriksaan PA

Tidak dilakukan

13
9. Pemeriksaan radiologik

Tengkorak : X-ray : Thorak AP

Thorak dan cor dalam batas normal

CT-scan :

14
 Soft tissue dan skeletal normal.

Tampak perdarahan sebanyak 59 cc di kapsula interna (D).

Tampak pergeseran garis tengah (midline shift) sejauh <1 cm.

MRI : tidak dilakukan

Cerebral Angiografi : tidak dilakukan

Myelografi / caudografi : tidak dilakukan

MRI : tidak dilakukan

10. Pemeriksaan E.E.G.

Tidak dilakukan

11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi

Tidak dilakukan

12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik

Tidak dilakukan

13. Pemeriksaan Tambahan

Hasil laboratorium 30 Nopember 2013 :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 14,0-18,0 g/dl
Leukosit 10,4 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,17 4,5-6,0 Juta/ul
Hematokrit 37,1 42-52 Vol%
Trombosit 282 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 13,6 11.5-14.7 %
MCV-MCH-MCHC
MCV 91,6 80,0-97,0 Fl
MCH 31,4 27,0-32,0 Pg
MCHC 34,4 32,0-38,0 %
Hitung Jenis
Neutrofil % 78,3 50,0-70,0 %
Limfosit % 11,6 25,0-40,0 %

15
MID % 10,1 4,0-11,0 %
Neutrofil # 8,10 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit # 1,2 1,25-4,00 Ribu/ul
MID # 1,1 - Ribu/ul
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewatu 144 <200 mg/dL
(BSS)
HATI
SGOT 19 0 46 U/l
SGPT 14 0 45 U/l
GINJAL
Ureum 28 10 50 mg/dL
Creatinin 0,9 0,6 1,2 mg/dL

16
RESUME

1. ANAMNESIS :

Telah dilakukan autoanamnesis pada pasien Tn. F, 47 tahun, masuk RSUD

Ulin tanggal 30 Nopember 2013 dengan keluhan utama Kelemahan sisi

tubuh bagian kiri sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan nyeri

kepala, muntah.

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6

Tekanan darah : 170/110 mmHg

Nadi : 80 kali /menit

Respirasi : 16 kali/menit

Suhu : 36,7oC

Kepala/Leher : dalam batas normal

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : hemiparese sinistra

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+,

Rangsang selaput otak: kaku kuduk (-)

Saraf kranialis : N VII deviasi ke kiri

17
 Motorik : kekuatan otot lengan ka/ki 5/3, tunkai ka/ki 5/3

Tonus : Lengan :N/meningkat, Tungkai : N/N

Sensorik : tidak ada kelainan

Reflek fisiologis BPR : +/++, TPR: +/+, KPR : +/++, APR : +/+

Refleks patologis tidak ada

Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + Parese N VII central

Diagnosis Topis : Kapsula Interna

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

4. PENATALAKSANAAN

IVFD NaCl 20 tetes/menit

Inj. Brain Act 2x250 mg

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inf. M20 200 cc lanjut 6x100 cc/4 jam

PO. Amlodipin 1x10 mg (sore)

PO. Valsartan 1x80 mg (pagi)

Pasang DC

18
 PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 47 tahun

dengan keluhan utama Kelemahan sisi tubuh bagian kiri sebelum masuk rumah

sakit yang disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah, kebas. Keluhan muncul

ketika pasien sedang melakukan aktivitas.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien composmentis.

Pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan dan tungkai

kiri dengan kekuatan otot +3 pada sisi tubuh bagian kiri. Pada pemeriksaan N. VII

didapatkan bibir pasien berada pada sisi kiri ketika senyum. Pemeriksaan reflex

fisiologis, terdapat peningkatan reflex pada BPR dan KPR di sisi tubuh sebelah

kiri dibandingkan bagian tubuh sebelah kanan. Sedangkan refleks TPR dan APR

didapatkan sama pada kedua sisi tubuh. Pada pemeriksaan tonus otot dan

pemeriksaan sensorik didapatkan hipotoni hasil yang menurun pada sisi tubuh

bagian kiri. Refleks patologis tidak ditemukan pada pasien ini.

Stroke adalah kondisi sangat merusak yang terdiri atas berbagai

patofisiologi yang luas seperti trombosis, perdarahan, dan emboli. Diagnosis

terkini dari stroke bergantung pada pemeriksaan klinis dokter dan didukung lebih

jauh lagi oleh pemeriksaan neuroimaging. Pemeriksaan biomarker darah yang

dapat digunakan untuk mendiagnosis stroke pada fase akut, membedakan tipe

stroke, atau bahkan memprediksi serangan stroke inisial atau rekuren akan sangat

membantu tugas dokter.1

19
 Faktor risiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan/mudah

mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk

faktor risiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin

pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor risiko dari stroke

yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol,

kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia.2,3

Dari faktor risiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor risiko yang

dapat diubah pada pasien ini adalah usia riwayat hipertensi yang tak terkontrol.

Faktor risiko tak dapat diubah pada pasien adalah jenis kelamin pria dan usia yang

sudah tua (67 tahun).

Stroke dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu stroke akibat

perdarahan (stroke hemoragik) dan stroke akibat infark. Keduanya memiliki

gambaran klinis yang relatif mudah untuk dibedakan namun tetap harus

menggunakan pemeriksaan neuroimaging untuk memastikan diagnosis.4,5

Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau

stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis:3

Tabel 1. Diagnosis banding stroke hemoragik dan non hemoragik

GEJALA PERDARAHAN INFARK

Permulaan Sangat akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun tidur
Peringatan - ++
sebelumnya
Nyeri kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -

20
Kesadaran menurun ++ +/-
Bradikardi +++ (dari hari 1) +
Perdarahan di retina ++ -
Papil edema + -
Kaku kuduk, Kernig, ++ -
Brudzinski
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal

Etiologi stroke hempragik dapat dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan

intraserebral dan pendarahan subarachnoid. Perdarahan intraserebral ditemukan

pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya

di batang otak dan serebelum. Gejala klinis yaitu onset perdarahan bersifat

mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala

prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,

gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis. Penurunan

kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat

disertai kejang fokal / umum. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil

unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat

dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema

dan perdarahan subhialoid. Sedangkan perdarahan subarakhnoid adalah suatu

keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara

primer. Gejala klinis yaitu onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti

meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit. Vertigo,

mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

21
Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit

sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen .Perdarahan

retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan

subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi,

hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan

pernafasan.6,7

Berdasarkan tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini

memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang

sangat tiba-tiba dan disertai dengan nyeri kepala. Pasien mendapat serangan saat

sedang aktif, muntah-muntah, dan mengalami kejang yang disertai dengan

penurunan kesadaran. Kuat dugaan pasien ini mengalami stroke hemoragik. Satu-

satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosis stroke hemoragik dan non-

hemoragik adalah dengan bantuan CT Scan.6

Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut:7

1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.

Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernapasan pasien

masih baik.

2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi (160/100 mmHg)

agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga

metabolisme otak.

3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema

otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intravena

22
 secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat pasien dirawat

di RSUD Ulin.

4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang kateter

bila ada inkontinensia urin. Pada pasien ini telah dipasang kateter sejak

kedatangan pasien di RS Ulin Banjarmasin.

5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan

NGT. Pasien masih dapat makan sendiri tanpa nutrisi melalui NGT.

Terapi yang diberikan pada penderita ini adalah IVFD NaCl 20 tetes/menit

untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau dengan kateter

dan Inf M20 200CC lanjut 6x100cc/ 4 jam, injeksi Brainact 2 x 250 mg sebagai

neuroprotektor untuk sel-sel neuron otak, injeksi Ranitidin 2 x 1 amp untuk

mencegah timbulnya stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan

menanggulangi efek samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Kalnex 3 x 1

amp untuk mencegah timbulnya perdarahan lanjutan pada otak. Kemudian untuk

per oral diberikan Valsartan 1x80 mg (pagi) dan Amlodipin 1x10 mg (sore)

sebagai obat untuk mengatasi hipertensi pada pasien ini.

Terapi hemostatik direkomendasikan untuk memperbaiki koagulopati

dengan protamin sulfat untuk perdarahan intraserebral yang berhubungan dengan

heparin, dan pemberian vitamin K intravena bersamaan dengan pengganti faktor

pembekuan fresh frozen plasma (FFP) untuk perdarahan yang berhubungan

dengan warfarin. Faktor rekombinan VIIa dapat dengan cepat menurunkan ratio

normal internasional namun tidak dapat menggantikan faktor pembekuan lain

yang produksinya bergantung pada vitamin K.8

23
 Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke adalah:2,6

1. Memperbaiki fungsi motorik, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu

2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke

3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta P. 2008. Neurologi klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian

Rakyat.

2. Mardjono M, Sidharta P. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian

Rakyat.

3. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf

RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.

4. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of

Clinical Neurology, rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.

5. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin

Bandung Periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar

Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf. 1986.

6. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and

Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill.

2005.

7. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam :

Guideline Stroke 2007. Jakarta.

8. Baehr M, Frotscher M. Duus : Topical Diagnosis in Neurology. 4th

revised edition. New York : Thieme. 2005.

25