FORMULARIO DE ENVO / RECEPCIN DE MUESTRAS

Anddes Asociados S.A.C. ENVIAR FACTURA A (CLIENTE TERCERO) Anddes Asociados S.A.C.
CLIENTE
RAZN SOCIAL Anddes Asociados S.A.C.
DIRECCIN
Av. Alfredo Mendiola Mz. F Lt. 7 Urb. Reforma Agraria, Los RUC
Olivos, Lima 39, Per
PERSONA DE CONTACTO Jos Carhuatocto DOMICILIO Av. Javier Prado Este Cdra. 48, Edificio Capital Golf, Piso 13, Surco, Lima 33, Per
TELFONO / e-mail jose.carhuatocto@anddes.com; 682-9328 / RPC: +51 991 361 NOMBRE DEL PROYECTO Ingeniera de Detalle para el Cierre de Subsidencias, Bocaminas, Chimeneas, Desmonteras y Accesos en Zona Marta
CONTRATO / OTRA REF.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA ANLISIS REQUERIDOS

FECHA MUESTREO

TIPO DE MUESTRAS

Anlisis tipo Aplicable (AT)

OBSERVACIONES
LUGAR DE MUESTREO Huando - Huancavelica

NAG
Cdigo de
Cdigo de Muestra PREPARACIN (Indicar Tipo de Preparacin) Cantidad
Laboratorio

Indicar con una (X) los recuadros inferiores segn los anlisis requeridos por cada muestra

M-01 / 4539 X

M-01 / 4574 X

M-01 / 4514

TOTAL 1 MUESTRAS
Enviar resultados a: Formatos de envio:
Contacto 1: Email: CI Certificado Impreso
Contacto 2: Email: X CE Certificado Electronico
Instrucciones para Pulpas y Rechazos (Marcar con una aspa X) Autorizado por : X DB Archivo de Datos
PULPAS RECHAZOS Nombre:
Devolver despues de analisis Devolver despues de analisis Hora:
Devolver despues de 90 dias Devolver despues de 90 dias Fecha de recepcion:
Desechar despues de 90 dias Desechar despues de 90 dias
Almacenar despues de los 90 dias Almacenar despues de los 90 d. Firma y Sello
AGQ Per S.A.C., RUC 20512225986 Av. Santa Rosa # 511 La Perla, Callao. T:(1) 710 27 00; Email: operacionesperu@agq.com.pe; www.agq.com.es