PROPOSAL

PENGAJUAN BANTUAN

PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

MELALUI PENYEDIAAN ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE)

BENTUK BALOK SUSUN

TAHUN ANGGARAN 2017

Ditujukan Kepada :

Bupati Indramayu

Melalui :

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu

Diajukan Oleh :

Nama Lembaga : PAUD Cempaka

Alamat Lembaga : PAUD Cempaka

Jalan : Jl. Beringin Blok B

RT/RW : 12/3

Desa/Kelurahan : Panyindangan Wetan

Kecamatan : Sindang

Kabupaten : Indramayu

Provinsi : Jawa Barat

No Telp./Hp : 087727205308

Email :-
 FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN

PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

MELALUI PENYEDIAAN ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE)

BENTUK BALOK SUSUN

TAHUN ANGGARAN 2017

DISAMPAIKAN OLEH

Nama lembaga : PAUD Cempaka

NPSN : 69919800
Alamat : Jl. Beringin Blok B
RT 12 RW 03
Desa Panyindangan Wetan
Kecamatan Sindang
Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 45252
Nama Kepala Lembaga PAUD : Erlina, S.Pd.
Kontak Person : 087727205308
Email :-

DITUJUKAN KEPADA :

BUPATI INDRAMAYU

MELALUI :

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU

JL. MT. HARYONO NO. 56 SINDANG-INDRAMAYU

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
Jalan M.T. Haryono No. 56 Telp./Fax (0234) 274190
INDRAMAYU 45222

SURAT REKOMENDASI
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mardono, SE., M.Si.

Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan PAUD

Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil monitoring dan verifikasi memberikan rekomendasi kepada :

Nama lembaga : Paud cempaka

Alamat : Jl. Beringin Blok B

Rt. 12 Rw. 03

Desa Panyindangan Wetan

Kecamatan Sindang

Kabupaten Indramayu

Provinsi Jawa Barat

Untuk mengajukan Proposal Peningkatan Mutu Pendidikan Anak Usia Dini Melalui
Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun Tahun Anggaran 2017
kepada Bupati Indramayu melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

A.n. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Indramayu
Kepala Bidang Pembinaan PAUD

MARDONO, SE, M.Si.

NIP. 19690120 199003 1 005

 Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
CEMPAKA
Jl. Beringin Blok B Desa Panyindangan Wetan Kec. Sindang
Kab. Indramayu Kode pos. 45252

Nomor : 02/PAUDCPK/III/2017 Indramayu, Februari 2017

Sifat : penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : permohonan surat rekomendasi Kabupaten Indramayu
di
Indramayu

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan anak usia dini di lembaga kami, bersama
ini kami sampaikan berkas pengajuan bantuan Peningkatan Mutu Pendidikan Anak Usia
Dini Melalui Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun Tahun
Anggaran 2017 yang ditujukan kepada Bupati Indramayu melalui kepala dinas
pendidikan kabupaten indramayu.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas dan sesuai persyaratan bantuan Peningkatan
Mutu Pendidikan Anak Usia Dini Melalui Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE)
Bentuk Balok Susun Tahun Anggaran 2017, dengan hormat kami mohon Bapak dapat
memberikan Surat Rekomendasi kepada Lembaga PAUD kami di bawah ini.

Nama Lembaga : PAUD Cempaka

Alamat : Jl. Beringin Blok B
Rt. Rw.
Desa Panyindangan Wetan
Kecamatan Sindang
Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat
Telepon/Hp : 087727205308
Email :-

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala/ Ketua
SPS Cempaka

Erlina, S.Pd.
 PROFIL DATA LEMBAGA PAUD
BANTUAN PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
MELALUI PENYEDIAAN ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE)
TAHUN ANGGARAN 2017

A. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Lembaga : Paud Cempaka
2. NPSN : 69919800
3. Alamat :
Jalan : Jl. Beringin Blok B
RT/ RW : 12/03
Desa : Panyindangan Wetan
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 45252
Telepon/Hp. : 087727205308

4. Pengelolaan Lembaga :
Nama : Erlina, S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Telepon/Hp. : 087727205308
Email : -

B. KELENGKAPAN LEMBAGA
Izin pendirian/izin operasional dari Dinas Pendidikan setempat/SKPD yang ditunjuk
pemerintah Daerah setempat.
() tidak ada
( ) ada (copy terlampir).

Izin Pendirian/izin operasional

Jenis Tahun
No. Dikeluarkan Masa
Program Berdiri Nomor/Tgl/Bln/Thn
oleh: Berlaku
1. SPS 2006 Dinas 421.1/KEP.16- Sampai
Pendidikan PAUD/2017 tahun
Kabupaten 20/02/2017 2022
Indramayu

C. PROGRAM PAUD YANG DILAKSANAKAN

No. Jenis Program Jumlah Pendidik Jumlah Peserta Didik
1. SPS 4 43

D. SARANA DAN PRASARANA PAUD YANG DIMILIKI LEMBAGA

Alat Permainan Edukatif (APE) (Indoor)
() tidak memiliki Alat Permainan Edukatif (APE) Indoor (dalam)
( ) memiliki Alat Permainan Edukatif (APE) Indoor (dalam), dengan rincian sebagai
berikut data foto terlampir.

Indramayu, Februari 2017

Kepala SPS Cempaka

Erlina, S.Pd.
 Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
CEMPAKA
Jl. Beringin Blok B Desa Panyindangan Wetan Kec. Sindang
Kab. Indramayu Kode pos. 45252

Nomor : 03/PAUDCPK/III/2017 Indramayu, Februari 2017

Sifat : penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Indramayu
Perihal : Permohonan Bantuan Peningkatan melalui :
Mutu Pendidikan Anak Usia Dini Kepala Dinas Pendidikan
Melalui Penyediaan Alat Permainan Kabupaten Indramayu
Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun di
Indramayu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ketua/Kepala : Erlina, S.Pd.
Nama Lembaga : PAUD Cempaka
Alamat : Jl. Beringin Blok B
Rt. 12 Rw. 3
Desa Panyindangan Wetan
Kecamatan Sindang
Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat
Telepon/Hp : 087727205308
Email :-

Sesuai perihal pada pokok surat tersebut di atas, kami selaku ketua/kepala lembaga
PAUD mengajukan permohonan Bantuan Peningkatan Mutu Pendidikan Anak Usia
Dini Melalui Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun Tahun
Anggaran 2017, guna membantu meningkatkan akses dan mutu layanan pendidikan
anak usia dini di lembaga PAUD yang kami kelola.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan profil data lembaga PAUD dan
kelengkapan dokumen lainnya yang dibutuhkan, adapun kelengkapan dokumennya
sebagai berikut :
1. Foto copy izin pendirian/izin operasional
2. Foto copy NPSN
Atas perhatian dan bantuannya, kami sampaikan terima kasih.
Kepala/Ketua
SPS Cempaka

Erlina, S.Pd.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Sehubungan dengan pengajuan Bantuan Peningkatan Mutu Pendidikan Anak Usia

Dini Melalui Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun Tahun
Anggaran 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ketua/kepala : Erlina, S.Pd.

Nama Lembaga : PAUD Cempaka

Alamat : Jl. Beringin Blok B

Rt. 12 Rw. 03
Desa Panyindangan Wetan
Kecamatan Sindang
Kabupaten Indramayu
Provinsi Jawa Barat
Telepon/Hp : 087727205308

Email :-

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Lembaga PAUD kami tidak mengajukan secara bersamaan bantuan Peningkatan

Mutu Pendidikan Anak Usia Dini Melalui Penyediaan Alat Permainan Edukatif
(APE) Bentuk Balok Susun Tahun Anggaran 2017;
2. Bersedia memanfaatkan Peningkatan Mutu Pendidikan Anak Usia Dini Melalui
Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun Tahun Anggaran
2017 untuk proses pembelajaran di lembaga PAUD;
3. Bersedia memelihara Peningkatan Mutu Pendidikan Anak Usia Dini Melalui
Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun Tahun Anggaran
2017:
4. Bersedia tidak memberikan hadiah, uang, barang atau sejenisnya kepada
siapapun yang terkait dengan bantuan Peningkatan Mutu Pendidikan Anak Usia
Dini Melalui Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) Bentuk Balok Susun
Tahun Anggaran 2017 yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila menyalahi ketentuan pada butir tersebut diatas, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Indramayu, Februari 2017

Yang membuat pernyataan
Ketua/Kepala
SPS Cempaka

Erlina, S.Pd.