A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do

Transtorno Bipolar

Adriano da Costa Ferreira de Souza

Mariam L. Henker
Suelen Roberta Schmidt Pereira
Cludia Mazzoni
1 Alunos do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil - Unidade Guaba
2 Professora Ulbra/Guaba e orientadora do artigo

Resumo

O transtorno bipolar consiste em um transtorno de humor cuja causa exata

desconhecida. Caracteriza-se por flutuaes significativas entre mania e
depresso, assim como por alteraes nos padres de sono, energia, atividade,
ateno e impulsividade. (Dorneles, 2009)

Este trabalho pretende esclarecer como o transtorno bipolar se manifesta

e as consequncias causadas pessoa acometida, investigar as formas de
tratamento tanto psicotrpicas quanto psicoterpicas. Esta investigao segue
uma abordagem na terapia cognitivo-comportamental, dando nfase na eficcia
do tratamento por se tratar de uma psicoterapia breve, orientada para o presente,
direcionada a resolver problemas e modificar pensamentos e comportamentos
disfuncionais.

Palavras-Chave: Transtorno bipolar; psicoterapia cognitiva comportamental;

tratamento.

Introduo

Segundo Rang (2001), o transtorno bipolar, alm de perodos de

depresso, a pessoa apresenta fases de euforia intensa, conhecidas por mania.
Nelas a velocidade do pensamento est aumentada, a pessoa est logorrica,
excitada, contando piadas, agindo de modo inconveniente, com a libido
aumentada, com menos necessidade de dormir, com sensao de bem-estar e
energia.

Apesar de haver muitas variaes entre os padres de humor e sua

gravidade, os pacientes normalmente passam por perodos de mania, hipomania
e episdios de depresso maior. Eles tambm podem sofrer de sintomas
psicticos quando se encontram em um estado de mania ou depresso.

uma patologia que atinge no somente o indivduo, mas tambm suas

famlias e as pessoas que esto sua volta, pois se tornam pessoas com
imprevisveis e debilitantes sries de altos e baixos emocionais, ou seja, com
picos de mania e depresso alternadamente, sendo assim, com rpidas
flutuaes de humor (JURENAL, 2001).

Ainda segundo o autor, uma doena mental grave, crnica, recorrente e

incapacitante. Enquanto alguns indivduos podem experimentar somente um
nico episdio de mania e depresso em suas vidas, mais de 95% das pessoas
com transtorno bipolar tm episdios recorrentes de depresso e mania.

Apesar de no haver uma nica causa documentada ou cura conhecida

para essa doena, medicamentos e terapias podem ajudar a controlar os
sintomas, pois sem tratamento o transtorno pode piorar com os episdios de
mania e depresso ficando cada vez mais frequentes e intensos, podendo levar
at mesmo a morte por suicdio. Faz-se necessrio que o psicoterapeuta tenha
um vasto conhecimento da histria natural da doena. Terapeutas com firmeza
cientfica na fenomenologia psicolgica e biolgica estaro mais certos de sua
competncia no diagnstico e tratamento do transtorno visto a complexidade e
severidade que envolve a doena (JURENAL,2001).

Sintomas

Segundo Neto (2004), a identificao dos sintomas visa ajudar a pessoa

e familiares a diferenciar os estados de humor normais dos patolgicos, tomarem
conscincia da situao clnica e lidar com conflitos onde o problema atribudo
doena do paciente, saber o que muda em sua vida durante a depresso ou
na fase de mania, o modo como v a si e aos outros, e o futuro.
 O primeiro episdio significativo normalmente associado a picos de
estresse, como no incio de um novo emprego, ingresso na faculdade,
casamento ou nascimento de um filho. A maioria dos pacientes apresenta os
primeiros sintomas antes dos 25 anos, mas pode ocorrer em crianas e
adolescentes. O incio da mania observado s vezes em idosos, mas esses
sintomas podem estar relacionados nestes indivduos por outras doenas e
medicaes (HOLMES, 1997).

A) Mania.

Em geral, os pacientes em mania observam que dormem menos, ou

mesmo nem dormem, em razo da alterao nos ritmos circadianos (regulao
diria dos ciclos sono-viglia). H tambm um aumento nos nveis de energia
(podem fazer exerccio vrias horas por dia), contudo esta energia pode no ser
focada de maneira produtiva.

A mania tambm pode desencadear comportamentos que a famlia e os

amigos reconhecem como no tpicos do indivduo, como gastos exorbitantes,
promiscuidade, abuso de lcool ou drogas, bem como comportamentos
impulsivos e potencialmente arriscados. Os pacientes podem no reconhecer os
sintomas e tampouco as consequncias de seu comportamento arriscado em
virtude da confuso e da perda de contato com a realidade que ocorre quando o
transtorno no tratado.

Durante os episdios manacos, o humor predominante a euforia,

empolgao, felicidade, emocionalmente expansivo e geralmente voando alto,
a irritabilidade pode estar presente, mas pode ser apenas uma resposta em
restries impostas por familiares para limitar o comportamento inapropriado
(HOLMES, 2001).

B) Hipomania.

Os pacientes em estado de hipomania sentem-se os donos do mundo,

capazes de qualquer coisa, sociveis, criativos e revigorados. Estes sintomas
raramente so relatados, pois so tidos como positivos ou benficos. Apesar de
no to grave quanto a mania, a hipomania torna o paciente mais propenso a
tomar decises por impulso. A maioria dos pacientes nesta fase apresenta humor
instvel, com frequncia progredindo para mania ou depresso (HOLMES,
2001).

C) Depresso.

A depresso afeta os padres de sono e de alimentao fazendo com que

as pessoas acordem mais cedo do que o normal ou se sintam cansadas por no
repousarem; durmam muito mais do que o normal; tenham pouco ou nenhum
apetite; ganhem peso por comer demais; no achem graa na comida ou no
sintam prazer em comer. Tambm costumam ter problemas de concentrao e
memria, alm de dificuldades na tomada de decises, autoestima muito baixa
e divagao sobre seus defeitos e fracassos so outros sintomas da fase de
depresso. Tambm relatam sensao de desesperana e pessimismo
exagerado.

D) Episdios mistos

Muitos pacientes tambm atravessam um quadro misto, com sintomas

depressivos e sintomas de mania ou hipomania simultneos, ou com intervalo
pequeno entre eles. Eles podem se apresentar bastante irritveis e com humor
depressivo, alm de se sentir com muita energia para tomar decises impulsivas.
Tambm podem apresentar sintomas mistos sem se enquadrarem totalmente
nos critrios para mania ou depresso.

importante salientar que o transtorno bipolar tambm pode ser

acompanhado por alto risco de leso e suicdio quando os sintomas
permanecem sem tratamento, quando os pacientes no usam os medicamentos
conforme prescritos ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento
(HOLMES, 2001).
Tratamento atravs da Terapia cognitivo-comportamental

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) associada mais

frequentemente ao trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck, do incio da dcada de
1970. A premissa bsica dessa terapia baseia-se no pressuposto de que
emoes disfuncionais ou intensas crnicas se originam de pensamentos
distorcidos ou irracionais. Tais pensamentos so internalizados pelo paciente,
influenciando seus comportamentos e seus padres e reforo social. Assim, a
percepo individual das ocorrncias da vida pode produzir problemas
comportamentais e, possivelmente, exacerbar os sintomas do transtorno bipolar.

Trs proposies fundamentais foram identificadas como estando no

cerne das terapias cognitivo-comportamentais: primeira, que a atividade
cognitiva influencia o comportamento; segunda, que a atividade cognitiva pode
ser monitorada e alterada, e terceira, que o comportamento desejado pode ser
influenciado mediante mudana cognitiva (RANG, 2001).

A TCC uma terapia ativa que envolve a interao constante entre o

terapeuta e o paciente. Envolve objetivos de mudana definidos de comum
acordo, assim como monitoramento contnuo do progresso em direo a tais
objetivos.

Segundo Beck (1997), o principal objetivo da TCC que o paciente

aprenda novas habilidades e estratgias, que, por fim, venham a incorporar de
maneira independente, conforme necessrio. No caso do transtorno bipolar, o
emprego da TCC inclui ensinar o paciente e as pessoas prximas a ele.

sobre o transtorno, as opes de tratamento e as dificuldades

associadas a ele;

Formas de monitorar a ocorrncia, a gravidade e o curso de sintomas

manacos ou depressivos, como mudar comportamentos conforme necessrio e
usar soluo estruturada de problemas como alternativa;

Estratgias para adeso de medicamentos prescritos;

Como utilizar estratgias no farmacolgicas, especialmente habilidades

cognitivo-comportamentais, para lidar com os problemas afetivos,
comportamentais e cognitivos associados aos sintomas de mania e depresso.
O objetivo pode ser reduzir as emoes e cognies disfuncionais associadas
aos sintomas que resultam em comportamento mal adaptativo, ex. pensamentos
de inutilidade que levam ao comportamento suicida (BECK, 1997).

O mapeamento da vida uma tcnica muito usada na TCC, na qual a

pessoa traa uma linha em folha de papel, identificando com os altos e baixos e
cores do curso da sua vida e doena. Pode assinalar o nmero, sequncia,
intensidade e durao das fases de mania e depresso, o impacto do tratamento
e de acontecimentos importantes. Auxilia a oferecer uma viso mais ampla do
curso da doena, dos fatores de estresse e da influncia do tratamento.

O envolvimento dos familiares e dos parceiros de extrema importncia

no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. A terapia cognitivo-
comportamental tambm til, j que auxilia na aceitao da doena e da
necessidade do uso de medicamentos, bem como ensina aos pacientes como
proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episdios
de mania. Estudos mostram que, quando o (a) companheiro (a) est envolvido
no tratamento, a chance de seguimento da terapia proposta maior (BECK,
1997).

Algumas recomendaes para o apoio ao paciente:

Inicialmente, deve ser estabelecido um pacto entre a famlia e o paciente,

com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a
estabilidade emocional. Caso essas medidas falhem, ambas as partes devem
estar de acordo para adotar as medidas necessrias durante a crise.

Deve-se criar um senso de apoio forte, pois esses pacientes apresentam

risco aumentado de suicdio;

Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento;

Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um

suporte adequado do profissional de sade mental, j que eles podem tambm
desenvolver algum grau de depresso. Deve ser encorajada a realizao de
atividades que reduzam o estresse.
 Conforme Rang (2001), as distores cognitivas tpicas do paciente
bipolar esto relacionadas ao pessimismo exacerbado, desesperana, ideao
suicida e falta de perspectiva de futuro em momentos de depresso, ex.:

Meus problemas so enormes, o jeito de resolv-los acabar com a

minha vida.

Sou um peso para todos, melhor que eu me v.

Me odeio, mereo morrer.

S a morte pode aliviar minha dor.

Tenho tanta raiva de todos, que vou me matar para ensin-los uma lio.

Em momentos de mania otimismo exagerado e ideias de grandeza, ideias

paranoides, presso sobre o discurso, pensamento acelerado e desorganizado,
alteraes quantitativas da percepo, ressentimento pela desconfiana do
terapeuta e familiares sobre seu bem-estar, ex.:

Aumento do interesse sexual e ideia que isto correspondido pelas

outras pessoas;

Achar que os outros esto muito devagar;

Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando;

Humor sarcstico e inadequado;

Supervalorizar a apreciao de suas ideias pelos outros;

A no aceitao de suas ideias vista como sinal de burrice ou

desinteresse;

Por se sentirem bem, acham que no precisam de remdio;

Achar que s ele est certo e no levar em considerao a opinio dos

outros, fazendo exigncias despropositadas;

Viva o presente, pois o amanh ser ainda melhor. Segundo Rang

(2001), um dos fatores primordiais conforme muitos autores que se dedicam
psicoterapia cognitiva comportamental como tcnica de abordagem junto aos
seus pacientes de que ainda exista uma aliana teraputica slida junto a eles
para com esses fatores acima descritos se faam presentes.

O objetivo da terapia cgnito-comportamental para o transtorno bipolar:

Educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar, seu tratamento

e suas dificuldades associadas doena.

Ensinar mtodos para monitorar a ocorrncia, a gravidade e o curso dos

sintomas manaco-depressivos.

Facilitar a aceitao e a cooperao do tratamento.

Oferecer tcnicas no farmacolgicas para lidar com sintomas e

problemas.

Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que estejam

interferindo no tratamento.

Estimular a aceitao da doena.

Aumentar o efeito protetor da famlia.

Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnstico.

Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padres de comportamento,

afeto e cognio que pioram os sintomas. O paciente que entende o que esse
transtorno ter um papel mais ativo no tratamento. Ajudar na identificao de
sinais precoces de recada, oferecendo melhor oportunidade de interveno
mdica e controle dos sintomas. Ajudar a controlar sintomas leves sem
necessidade de aumento da medicao. Lidar com problemas psicossociais que
produzem estresse e exacerbam os sintomas, precipitando recadas. Ensinar
habilidades para lidar com problemas, sintomas e consequncias futuros
(RANG, 2001).

A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar diferente

da tradicional, pois em geral o paciente no est na fase aguda da doena. Ela
utiliza o dilogo socrtico, mas muitas vezes tem predominncia o seu lado
didtico. A agenda segue um protocolo, visando a ensinar gradualmente
algumas tcnicas.

A aliana teraputica fundamental e difcil de ser mantida, pois os

sintomas flutuam, as intervenes podem no ter a resposta desejada, o futuro
incerto, e o paciente muitas vezes est irritado. Para melhor-la, deve-se
sempre solicitar opinio dele sobre condutas, negociar planos de tratamento,
instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a filosofia e os
porqus da ao mdica e psicoterpica (RANG, 2001).

Perguntas que os pacientes fazem so: O que aconteceu comigo? Qual

a causa? Por que preciso de remdios? Quando voltarei ao normal? Acontecer
de novo?

O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido, seus medos,

o papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas, o uso de
medicao pelo resto da vida, o casamento e os filhos, a gravidez e a
amamentao, os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente, contar ou
no sobre a doena ao patro ou aos colegas, a possibilidade de os filhos
apresentarem a doena.

Para colaborar com o tratamento, as pessoas devem entender seu

racional, o objetivo das intervenes, o resultado esperado e suas
responsabilidades especficas. Para melhorar a adeso, o terapeuta deve
analisar com o paciente as variveis e obstculos que podem influenci-lo. Estes
podem ser intrapessoais (negao da doena crnica e fsica, diminuio da
energia e da criatividade, depresso, crenas e medos, etc.) variveis do
tratamento (efeitos colaterais, horrios para tomar a medicao); variveis do
sistema social (estressores, conselho mdico ou psicoterpico discordante,
diferentes opinies de familiares e da mdia); variveis interpessoais
(relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra); variveis cognitivas
(dependncia do remdio, no conseguir controlar os sentimentos, distores
cognitivas prprias do depressivo, personalizar experincias ruins dos outros,
etc.). (RANG, 2001).

Segundo Rang (2001), as tcnicas principais para monitorao dos

sintomas so:
 Mapeamento da vida

Ajudar o paciente a identificar o curso de sua doena, caracterizando suas

fases de mania e depresso. Ajud-lo a identificar possveis fatores de estresse
e acontecimentos importantes, facilitar a identificao dos estados de humor e a
discriminao dos comportamentos normais da doena. O mapa tambm
permite avaliar a eficcia dos tratamentos recebidos.

Folha de resumo dos sintomas

Tem por objetivo aumentar a conscincia do paciente a respeito das

flutuaes de humor, permitindo deteco precoce de recadas, prevenindo uma
internao e ajudando o paciente e sua famlia a discriminar se determinado
comportamento saudvel ou no. Discutir por que os sintomas precisam ser
detectados precocemente, perguntar ao paciente e a famlia como ele
normalmente, como sua personalidade e rever como ele sente seus sintomas
na fase de mania e depresso.

Grfico do humor

Procura aguar a percepo do paciente sobre suas mudanas dirias de

humor, pensamento e comportamento, identificar sintomas subsindrmicos e
tomar iniciativas de contato com a equipe de sade caso seja necessrio.

Afetivograma

A cada consulta, o terapeuta preenche qual o estado do humor, se

aconteceram eventos vitais, dados sobre o tratamento (litemia e outros exames
laboratoriais), permitindo uma viso ampla da evoluo do paciente.
extremamente necessrio principalmente em cicladores rpidos, pois diante da
rapidez com as fases alternam o mdico e os terapeutas perdem o controle do
que j foi feito.

Farmacologia

Conforme os autores pesquisados todos so unnimes em se fazer uma

relao de que a estabilidade dos pacientes que adquirem o transtorno de
personalidade bipolar de que haja uma interao medicamentosa em conjunto
com a psicoterapia e uma psicoeducao.

O resultado de uma pesquisa emprica de Kapczinskie (2005), nos revela

que existem vrios tratamentos baseados em ensaios clnicos randomizados
para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. Com o melhor nvel
de evidncia disponvel, ou seja, revises sistemticas de mais de um ensaio
clnico randomizado ou, pelo menos, um ensaio clnico randomizado, observam-
se as seguintes recomendaes:

A mania aguda pode ser tratada com ltio, valproato, carbamazepina e

antipsicticos;

A depresso bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco

aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associao fluoxetina/
olanzapina e;

A manuteno do transtorno bipolar pode ser realizada com ltio,

valproato, carbamazepina e olanzapina.

Concluses

Podemos concluir com este estudo que a terapia cognitivo-

comportamental altamente eficaz no tratamento do transtorno bipolar. Atravs
das tcnicas utilizadas na (TCC) terapia cognitivo-comportamental, portadores
do transtorno bipolar podem reconhecer seus sintomas e gerar suas prprias
estratgias para intervenes imediatas, evitando o aceleramento dos mesmos.
Outro fator importante a participao dos familiares e parceiros do paciente no
decorrer do tratamento como auxiliares no sucesso da psicoterapia e
farmacologia.

Neste modelo, os pensamentos negativos no so apenas sintomas, mas

fatores importantes na manuteno do quadro clnico. A TCC objetiva-se a
possibilitar ao indivduo um novo hbito de pensar, ampliando sua conscincia,
ajudando-o a interpretar a realidade de modo realista e justo e colaborando para
a reconstruo de seu sistema de crenas. Compreendendo e lidando melhor
com suas emoes e pensamentos a pessoa capaz de desenvolver uma
atitude mais eficiente para lidar com seus problemas e de promover mudanas
duradouras.

Como futuros psiclogos necessrio um amplo conhecimento sobre os

transtornos de humor para um diagnstico e tratamento adequado assim como
o esclarecimento da farmacologia utilizada pelos pacientes com TB.

Este trabalho nos proporcionou um crescimento acadmico na

compreenso do Transtorno Bipolar e a metodologia prtica da Terapia
Cognitiva Comportamental como coadjuvante no tratamento do transtorno.
Referncias

BECK, Judith S. Terapia Cognitiva: teoria e prtica; Trad. Sandra Costa.

Porto Alegre; Artmed; 1997.

DORNELES, Lvia S. Psicloga com Especializao em Psicopedagogia,

M.B.A. Em Recursos Humanos, Experincia em Percia Judicial/Avaliao
Psicolgica e Perita do
Trnsito;http://www.oprimeiroonline.com/index.php?option=com_content&view=
article&i d=1317:trantorno-bipolar-as-grandes-oscilacoes-de-
humor&catid=100:livia&Itemid=136; 19 Julho 2009; acesso em 12/10/2009.

JESS H. Wright, Mnica R. B E. Thase Aprendendo a terapia cognitivo-

comportamental: Um guia ilustrado.; Porto Alegre; Artmed; 2008; pgs. 47, 56.

NETO Francisco L. - Revista Brasileira de Psiquiatria, 2004, Suplem. III, pgs.

44-6.

TRISHA Suppes, Dennehy, Ellen Transtorno bipolar: as mais recentes

estratgias de avaliao e tratamento; Trad. Marina Fodra. Porto Alegre;
Artmed; 2009 pgs. 10, 12.

JURENAL, F. - Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar -

Rev. Psiq. Cln. 2001, Vol. 28, pg. 6.

KNAPP, P. Terapia cognitivo-comportamental na prtica clnica. Porto

Alegre; Artmed; 2004; Pg. 43.

KNAPP, P., Isolan, L. Abordagens psicoterpicas no transtorno bipolar; Porto

Alegre; Revista de Psiquiatria, (2005); Vol. 32 pg. 1.

KAPCZINSKIE, F. col. Tratamento farmacolgico do transtorno bipolar; Porto

Alegre; Revista de Psiquiatria; (2005); Pgs. 34-8.

RANG, Bernard, PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS Um

dilogo com a psiquiatria, Porto Alegre; Artmed, 2001.