LEMBAR PENILAIAN AKHIR

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FK UKRIDA JAKARTA
STASE : RSKO Cibubur
PERIODE :. 2.9 Agustus 1 Oktober 2016..
NAMA LENGKAP :
NIM :
1. REFERAT :
JUDUL :
NILAI :
2. KASUS :
DIAGNOSIS : Aksis 1 WD dan
3 DD/ 1.
2.
3.
Aksis 2
Aksis 3
AKSIS 4
AKSIS 5
NILAI :
3. UJIAN
DIAGNOSIS : Aksis 1 WD dan 3 DD/
3 DD/ 1.
2.
3.
Aksis 2
Aksis 3
AKSIS 4
AKSIS 5
NILAI :

4. KONDITE:
NILAI :

5. RERATA : TULISKAN DENGAN HURUF

Jakarta, .
Pembimbing, Penguji

(...........................................)
Metode 2Menit ( M2M )
Rekam Medis
Nama Umur

Jenis kelamin Status pernikahan

Pekerjaan Agama

Alamat Suku bangsa

Tanggal masuk panti: Tanggal wawancara:

ANAMNESIS)
Keluhan utama:

Keluhan fisik:

Keluhan psikis:

Adakah hubungan antara keluhan fisik dan keluhan psikis?

Bagaimana perasaan anda saat ini?

Apa yang anda pikirkan tentang kondisi anda saat ini?

Sudah berapa lamakah keluhan anda ini?

Bagaima sikap anda terhadap kondisi anda?

Apa yang akan anda lakukan?

STATUS MENTAL SEDERHANA UNTUK M2M.

Kesadaran: compos mentis menurun

Gangguan kognitif: daya ingat orientasi kecerdasan tidak ada

Suasana perasaan (mood): eutim hipertim hipotim distim

datar
anxietas fobia panik

Proses pikir (psikomotilitas): meningkat menurun inkoherensi

Gangguan isi pikir: waham obsesi tidak ada lain-lain

Gangguan persepsi: halusinasi tidak ada

Perilaku: aktif pasif kacau gelisah kompulsif

Kesimpulan sementara WD dan 3 DD/:

Terapi: Nama koas :

Gejala Kejiwaan
1. Gejala organik : faktor organik spesifik, kesadaran sensorium dan fungsi kognisi
menurun

2. Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, perilaku kacau (katatonik)

3. Gejala manik: perasaan, pikiran dan perilaku meningkat.

 4. Gejala depresif: perasaan, pikiran dan perilaku menurun

5. Gejala anxietas: cemas, was2, kuatir, takut, panik, disertai hiperaktivitas otonom

6. Gejala psikosomatik: gejala fisik + gejala anxietas / gejala depresif

Pedoman Diagnostik sederhana Gangguan Jiwa (M2M)

1. GMO + gangguandayaingat, usialanjut (diatas 65 tahun) =>Demensia (F00#)

2. GMO + kesadaran berkabut, berkurangnya kemampuan mengarahkan, memusatkan,

mempertahankan dan mengalihkan perhatian =>Delirium (F05)

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif sampai saat ini =>G Penggunaan Zat Psikoaktif
(F10 alkohol, F11 opioida, F12 ganja, F13 hipnotika, F14 Kokain, F15 stimulansia,
F16 Halusinogenika, F17 Nikotin)

4. Gejala psikotik yang berlangsung lebih dari satu bulan =>Skizofrenia (F20#)

5. Gejala psikotik yang berlangsung kurang dari satu bulan =>Gangguan Psikotik Akut
(F23)

6. Gejala manik yang berlangsung lebih dari satu minggu =>Mania (Gangguan Bipolar)
(F31)

7. Gejala depresi yang berlangsung lebih dari dua minggu =>Gangguan Depresif (F32#)

8. Gejala fobik (takut terhadap sesuatu atau situasi tertentu) =>Gangguan Fobik (F40)

9. Gejala panik (gejala cemas yang memuncak dan berlangsung sesaat saja) =>Gangguan
Panik (F41.0)

10. Gejala anxietas (cemas disertai gejala debar-debar, keringat dingin, tegang) =>Gangguan
Anxietas (F41.1)

11. Gejala obsesif kompulsif (pikiran dan/atau perilaku yang berulang, disertai kecemasan,
dan tak bisa dihindarkan) =>Gangguan Obsesif Kompulsif (F42)

12. Gejala anxietas atau gejala depresi yang timbul segera setelah suatu kejadian/stresor berat
=>Reaksi Stres Akut (F43.0)

13. Gejala anxietas atau gejala depresi yang timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah suatu
kejadian traumatik/ stresor/ berat =>Gangguan Stres Pasca Trauma (F43.1)

14. Gejala anxietas atau gejala depresi yang timbul karena perubahan situasi atau lingkungan
=>Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresif (F43.2)
 15. Gejala fisik tanpa kelainan struktural/organ yang dilatarbelakangi oleh gejala anxietas
atau depresi =>Gangguan Somatoform (F45)

16. Gejala fisik dengan penyakit fisik yang dilatarbelakangi oleh gejala anxietas atau depresi
=>Gangguan Psikosomatik, Gangguan Makan, Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual
(F50#)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksa :
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Lamanya di dalam Panti :
Berapa kali masuk Panti :
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)

0 = tidak ada
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu
3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan
yangmengancam

3. Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak berharga
2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam
2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali
untuk buangair kecil)
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan

0 = tidak ada kesulitan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengan
kegiatan, kerja atau hobi
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkan
secara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah
keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan
kegiatan
3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnya
produktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bila pasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3
jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumah sakit atau hobi) diluar tugas-tugasbangsal
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidak
melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakan
tugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan

berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
1 = sedikit lamban dalam wawancara
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sulit diwawancarai
4 = stupor lengkap

9. Agitasi
0 = tidak ada
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif
2 = menguatkan hal-hal kecil
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara
4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik

0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = inkapasitas
Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :
- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa
- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala
- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang
- sering-sering buang air kecil
- berkeringat
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh
2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atau
obat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal
13. Gejala somatic (umum)
0 = tidak ada
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri otot. Hilang
tenaga dan kelelahan
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan

menstruasi)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi tentang kesehatan diri
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain
4 = waham hipokondriasis
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang
2 = berat badan jelas berkurang
B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal
0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu
1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu
2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,
virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal
Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada
1 1 = ringan
2 2 = berat
Dicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut.
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = inkapasitas
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
1 = kecurigaan ringan
2 = kecurigaan sedang
3 = ide referensi
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien
3 = memerlukan dorongan, bimbingan dan penentraman hati untuk menyelesaikan tugas
bangsal atau higiene diri
4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat ditentramkan
2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masih menerima penentraman
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa depan, yang tidak
dapat dihilangkan
4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa saya tidak akan pernah sembuh atau
padanannya
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri, mencela
diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan
3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkan derajat. Pasien secara sukarela menyatakan bahwa
dia tidak baik, rendah
4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya,Saya adalah tumpukan sampah atau
Padanannya

Interpretasi ( rentang nilai 0-50)

Nilai keseluruhan <7 : normal
Nilai keseluruhan 8 13 : depresi ringan
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
Nilai keseluruhan >23 : depresi sangat berat

NASKAH PSIKIATRI UNTUK STATUS PSIKIATRI

ANAMNESA
I. Identitas pasien
II. Riwayat psikiatrik
A. Keluhan utama
B. Riwayat gangguan sekarang
C. Riwayat gangguan sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
2. Kondisi Medik Umum
3. Penggunaaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal
 2. Riwayat masa kanak awal
3. Riwayat masa kanak pertengahan
4. Riwayat masa remaja
5. Riwayat dewasa muda
6. Riwayat pendidikan
7. Riwayat pekerjaan
8. Riwayat pernikahan
9. Riwayat kehidupan beragama
10. Riwayat psikoseksual
11. Riwayat pelanggaran hukum
E. Riwayat keluarga : Genogram
F. Situasi kehidupan sekarang
G. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

III. Status mental A. Deskripsi umum

1. Penampilan
2. Kesadaran
3. Perilaku dan aktivitas motorik
4. Pembicaraan
5. Sikap terhadap pemeriksa
B. Mood dan afek
C. Gangguan persepsi
D. Pikiran
E. Fungsi intelektual : Orientasi , Daya ingat , Daya konsentrasi ,
Kemampuan membaca dan menulis
Visuospasial , Itelegensi dan daya informasi
Pikiran abstrak , Bakat kreatif,
Kemampuan menolong diri sendiri
F. Daya nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
 3. Penilaian realita
G. Pengendalian impuls
H. Tilikan (insight)
I. Taraf dapat dipercaya
H. Pemeriksaan fisik
IV. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut
V. Ikhtisar penemuan berrnakna
VI. Formulasi diagnostic
VII. Evaluasi multi aksial ( WD / dan DD/ )
VIII. Daftar masalah
IX. Prognosis
X. Formulasi psikodinamik
XI. Rencana penatalaksanaan ( PSIKOFARMAKA dan
NON PSIKOFARMAKA , Edukasi )
XII. Diskusi
DAFTAR PENYAKIT PSIKIATRI SKDI 2012

Gangguan Mental Organik

1 Delirium yang tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya 3A
2 Intoksikasi akut zat psikoaktif 3B
3 Adiksi/ketergantungan Narkoba 3A
4 Delirium yang diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya 3A
Psikosis (Skizofrenia, Gangguan Waham menetap, Psikosis Akut dan Skizoafektif)
5 Skizofrenia 3A
6 Gangguan waham 3A
7 Gangguan psikotik 3A
8 Gangguan skizoafektif 3A
9 Gangguan bipolar, episode manik 3A
10 Gangguan bipolar, episode depresif 3A
11 Gangguan siklotimia 2
12 Depresi endogen, episode tunggal dan rekuran 2
13 Gangguan distimia (depresi neurosis) 2
14 Gangguan depresif yang tidak terklasifikasikan 2
15 Baby blues (post-partum depression) 3A
ik, Gangguan berhubungan dengan Stres, dan Gangguan
16 Agorafobia dengan/tanpa panik 2
17 Fobia sosial ` ` 2
18 Fobia spesifik ` 2
19 Gangguan panik 3A
20 Gangguan cemas menyeluruh 3A
21 Gangguan campuran cemas depresi 3A
22 Gangguan obsesif-kompulsif 2
23 Reaksi terhadap stres yg berat, & gangguan penyesuaian 2
24 Post traumatic stress disorder 3A
25 Gangguan disosiasi (konversi) 2
26 Gangguan somatoform 4A
27 Trikotilomania 3A
Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa
28 Gangguan kepribadian 2
29 Gangguan identitas gender 2
30 Gangguan preferensi seksual 2
IATRI
31 Gangguan perkembangan pervasif 2
32 Retardasi mental 3A
33 Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif (termasuk autisme) 2
34 Gangguan tingkah laku (conduct disorder) 2
Gangguan Makam
35 Anoreksia nervosa 2
36 Bulimia 2
37 Pica 2
Tics
38 Gilles de la tourette syndrome 2
39 Chronic motor of vocal tics disorder 2
40 Transient tics disorder 3A
Gangguan Ekskresi
41 Functional encoperasis 2
42 Functional enuresis 2
Gangguan Bicara
43 Uncoordinated speech 2