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Med Int ensiva. 2011;35(Supl 1):12-16

medicina

ISSN: 0210-5691
medicina intensiva
Sociedad Espaola

intensiva
de Medicina Intensiva, Crtica
y Unidades Coronarias
Federacin Panamericana
e Ibrica de Sociedades
de Medicina Crtica Incluida en:
y Terapia Intensiva Index Medicus/MEDLINE, EMBASE/

1. Octubre 2011
Excerpta Medica, SciVerse Scopus, MEDES,

medicina intensiva
Science Citation Index Expanded,
Volumen 35, Extraordinario Journal of Citation Reports

Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crtico Editor invitado: A. Mesejo

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
Captulo 1
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologa
A. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, C. Ortiz Leyba
y J.C. Montejo Gonzlez
1
Captulo 2
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporte
J.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer y P. Martnez Garca
7 53
Captulo 3
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional
S. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez y J. Abils
12
Captulo 4
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes
A. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro y C. Sern Arbeloa
17
Captulo 5
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia renal aguda
J. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera y F.J. Jimnez Jimnez
22
Captulo 6
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante heptico
J.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo y A. Bonet Saris
28
Captulo 7
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda grave
Captulo 10
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitus
C. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona y M. Juan Daz
48
Captulo 11
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Paciente oncohematolgico
M. Planas, J.F. Fernndez-Ortega y J. Abils
Captulo 12
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Paciente obeso
A. Mesejo, C. Snchez lvarez y J.A. Arboleda Snchez
57
Captulo 13
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Paciente quemado crtico
A. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba y S.M. Snchez Snchez
63
Captulo 14
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Paciente politraumatizado
A.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos y A. Robles Gonzlez
68
Captulo 15
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Paciente sptico
C. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez y C. Vaquerizo Alonso
72
Captulo 16
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso

Octubre 2011, Volumen 35, Extraordinario 1, Pginas 1-85

L. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas y J. Acosta Escribano
33
Captulo 8
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria
T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez y B. Vila Garca
38
SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico
J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer y R. Conejero Garca-Quijada
77
Captulo 17
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Paciente cardaco
F.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes y A.L. Blesa Malpica

www.elsevier.es/ medint ensiva

81
Captulo 9
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivo
C. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre y L. Bordej Laguna
42

www.elsevier.es/medintensiva

CAPTULO 3

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

especializado del paciente crtico. Actualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional
S. Ruiz-Santanaa, *, J.A. Arboleda Snchezb y J. Abilsc

a
Hospit al Universit ario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Espaa
b
Hospit al Regional Universit ario Carlos Haya, Mlaga, Espaa
c
Hospit al Cost a del Sol, Marbella, Mlaga, Espaa

PALABRAS CLAVE Resumen

Est ado nut ricional; Los parmetros existentes para valorar el estado nutricional en los pacientes crticos tienen
Variables bioqumicas; ut ilidad para evaluar el est ado de nut ricin previo al moment o del ingreso en la unidad de me-
Balance calrico dicina int ensiva. Sin embargo, su valor es escaso una vez int erferidos con los cambios derivados
de los procesos agudos y por su t rat amient o. As, los cambios en la dist ribucin hdrica alt eran
especialment e las variables ant ropomt ricas y algo similar ocurre con los principales biomarca-
dores bioqumicos, que adems se ven afectados por los procesos de sntesis y degradacin. El
incremento plasmtico de las protenas de vida media corta, prealbmina y retinol, nos puede
informar de una respuest a adecuada al soport e nut rit ivo y su disminucin, de nuevas sit uaciones
de estrs metablico. Los parmetros de estimacin funcional, como los de funcin muscular o
los inmunolgicos, estn interferidos en muchos enfermos por frmacos o por la presencia de
infeccin o polineuropata. Sin embargo, algunos parmetros s que se pueden utilizar para
monit orizar la respuest a met ablica y la renut ricin o bien son de import ancia pronst ica.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.
Nut rit ional st at us; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Biochemical variables; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Energy balance Nutritional assessment

Abstract
Current paramet ers t o assess nut rit ional st at us in crit ically-ill pat ient s are useful t o evaluat e
nut rit ional st at us prior t o admission t o t he int ensive care unit . However, t hese paramet ers are

*Aut or para correspondencia.

Correo elect rnico: sruisan@gobiernodecanarias.org (S. Ruiz-Sant ana).

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Int ensiva, Crt ica y Unidades Coronarias.
SENPE: Sociedad Espaola de Nut ricin Parent eral y Ent eral.

0210-5691/ $ - see front mat t er 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All right s reserved.
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Recomendaciones para el soport e nut ricional y met ablico especializado del pacient e crt ico. Act ualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional 13

of little utility once the patients nutritional status has been altered by the acute process and
it s t reat ment . Changes in wat er dist ribut ion affect ant hropomet ric variables and biochemical
biomarkers, which in t urn are affect ed by synt hesis and degradat ion processes. Increased plas-
ma levels of prealbumin and retinol proteins with a short half-life can indicate adequate
response t o nut rit ional support , while reduced levels of t hese prot eins indicat e furt her met a-
bolic st ress. The paramet ers used in funct ional assessment , such as t hose employed t o assess
muscular or immune funct ion, are oft en alt ered by drugs or t he presence of infect ion or poly-
neuropat hy. However, some paramet ers can be used t o monit or met abolic response and refeed-
ing or can aid prognost ic evaluat ion.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All right s reserved.

Introduccin
En la isiopatologa de la malnutricin vinculada a la enfer-
medad crt ica j uegan un papel import ant e los diferent es
grados de inlamacin aguda o crnica, que dan lugar a una
composicin corporal alt erada y a una prdida de funciones
que incluye la cognitiva, la inmune y la muscular1,2 (IV). El
catabolismo aumentado puede, en los casos ms graves,
cont ribuir a la mort alidad o, por el cont rario, aut olimit arse
si se resuelve la propia enfermedad crt ica1 (IV).
La evaluacin del est ado nut ricional en el pacient e crt i-
co t iene como obj et ivos:
Valorar el estado nutricional en el momento de ingreso
en la unidad de cuidados int ensivos (UCI).
Identiicar al grupo de enfermos con ms posibilidades
de beneiciarse de recibir soporte nutricional.
Identiicar de forma individualizada las causas y las con-
secuencias, en t rminos de morbimort alidad, de la malnu-
t ricin.
Identiicar los lmites de las distintas tcnicas de valo-
racin nut ricional disponibles y su aplicabilidad al pacient e
crt ico.
Qu utilidad tienen las variables
antropomtricas y los cuestionarios
estructurados en la valoracin nutricional
de los pacientes crticos?
Peso
Mide de forma simpliicada el total de los componentes
corporales. Su capacidad diagnst ica como indicador del
est ado nut ricional puede mej orarse si se ut iliza para cons-
t ruir indicadores como el porcent aj e de prdida de peso y
el ndice de masa corporal (IMC). Una prdida involunt aria
de peso superior al 10% en los ltimos 6 meses o un peso
actual por debajo del 90% del peso ideal son signos clsicos
de malnut ricin. Es un indicador adecuado en ciruga y pa-
t ologas crnicas y de malnut ricin al ingreso.
ndice de masa corporal
Evala la relacin ent re el peso y la t alla. ndices < 18,5
kg/ m2 son indicat ivos de malnut ricin y se asocian con un
aumento signiicativo en la mortalidad en enfermos quirr-
gicos. Por el contrario, ndices > 30-35 kg/m2 son indicat ivos
de sobrepeso-obesidad y permit en evaluar una malnut ricin
por exceso. Recientemente se ha observado que pacientes
crt icos con mayor IMC present aban mayor riesgo de desarro-
llar sndrome de dist rs respirat orio agudo y mayor est ancia
hospitalaria, que los pacientes con normopeso3 (IIb).
Otras variables antropomtricas
Las ms utilizadas son el pliegue del trceps y la circun-
ferencia del brazo (CB). Si bien el primero es la t cnica
ms extendida de estimacin de grasa subcutnea corporal
y la CB ha sido propuest a como un indicador del est ado de
preservacin del compart iment o muscular, ambos mt odos
t ienen escasa ut ilidad en la valoracin nut ricional de los
pacient es crt icos.
Valoracin subjetiva global
Es el cuestionario estructurado que ha sido validado en la
mayor part e de la poblacin, basado en la int erpret acin
clnica y en algunos sntomas y parmetros fsicos. La va-
loracin subjetiva global (VSG) del estado nutricional, rea-
lizada por expert os, es un buen indicador de malnut ricin
y puede predecir la evolucin del pacient e en UCI4 (III),
aunque este hecho parece estar cuestionado en pacientes
geritricos5 (III). Evaluado por expertos, es el parmetro
ms iable de desnutricin al ingreso.
Qu variables bioqumicas son recomendables
en la valoracin del estado nutricional de los
pacientes crticos?
Al igual que ocurre con los parmetros antropomtricos,
las variables bioqumicas se encuentran interferidas por la
respuesta del organismo en la fase aguda y estn inluen-
ciadas por t rast ornos no nut ricionales en los pacient es cr-
ticos, por lo que su inters en la interpretacin del estado
nut ricional es limit ado.
Variables bioqumicas indicativas del estado de las
protenas musculares6,7 (III)
ndice creat inina/ alt ura. Mide el cat abolismo muscular.
Sus valores estn inluenciados por la cantidad y contenido
proteico de la dieta y por la edad. No es un parmetro til
en la insuiciencia renal. En el paciente crtico este ndice
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14
det ect a la malnut ricin al ingreso, pero carece de valor
pronst ico o de seguimient o de forma aislada.
3 metil-histidina (3-MH). Es un aminocido derivado del
met abolismo muscular prot eico. Sus valores aument an en
sit uaciones de hipercat abolismo y disminuyen en ancianos
y en pacient es desnut ridos. En el pacient e crt ico es un pa-
rmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabo-
lismo muscular.
Excrecin de urea. Es un mt odo habit ual de medicin
del cat abolismo prot eico. Tambin est ima la prdida de
creatinina y cido rico. Sus valores presentan variaciones
en relacin con el volumen int ravascular, el aport e de nit r-
geno y la funcin renal. En el pacient e crt ico es un ndice
de la int ensidad de la respuest a met ablica al est rs.
Balance nitrogenado. Es un buen parmetro de renutri-
cin en pacient es post operat orios con est rs o desnut ricin
moderada. Puede ser til para saber si un paciente est ca-
tablico, en equilibrio o anablico. En el paciente crtico,
no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento
nut ricional, pero s como ndice de pronst ico nut ricional.
Para monit orizar el aport e de nit rgeno t ambin se puede
emplear la urea.
Variables bioqumicas indicativas del estado de las
protenas viscerales6-8 (III)
Albmina. Es el parmetro bioqumico ms frecuente-
ment e ut ilizado en la valoracin nut ricional. Una reduccin
signiicativa de los valores de albmina se asocia con un
increment o en la aparicin de complicaciones y en la mor-
talidad. Su concentracin plasmtica est muy inluenciada
por los cambios hdricos. Los valores de albmina al ingre-
so t ienen valor pronst ico. No obst ant e, dichos valores son
poco sensibles a los cambios agudos del est ado nut ricional
por la elevada vida media de la albmina, que llega a 20
das.
Prealbmina o t ranst iret ina. Su vida media, 2 das, la
convierten en un parmetro de evolucin y seguimiento en
el paciente crtico, habindose apreciado que es el par-
metro ms sensible a los cambios en el estado nutricional.
No obstante, sus valores estn interferidos por factores no
relacionados con dicho estado. Su concentracin plasmti-
ca puede relejar tanto un estado de desnutricin como ser
el result ado de la severidad de la pat ologa de base, por lo
que sus valores no son adecuados para la monitorizacin
del estado nutricional en pacientes con respuesta inlama-
toria sistmica. Pese a ello, hay trabajos que demuestran
su valor al ingreso y el ser un buen predict or de riesgo nu-
t ricional y de morbimort alidad en pacient es con nut ricin
artiicial9,10.
Prot ena ligada al ret inol. Su vida media cort a, 12 h, la
conviert en t ambin en un marcador de seguimient o nut ri-
cional, aunque sus valores no se elevan de forma rpida con
el soporte nutricional hasta que no se retorna a una situa-
cin de anabolismo. Sus valores aument an con la ingest a de
vitamina A, disminuyen en la enfermedad heptica, infec-
cin y est rs grave. Tiene valor relat ivo en pacient es con
insuiciencia renal.
Transferrina. Present a una baj a sensibilidad y especi-
icidad cuando se analiza de forma individual. Sus valores
plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica y
disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome
S. Ruiz-Sant ana et al
de malabsorcin y alteraciones inespecicas inlamatorias.
El dicit crnico de hierro, la politransfusin y las altera-
ciones en la absorcin intestinal, lo invalidan como par-
met ro nut ricional en el pacient e crt ico. Su vida media es
de 8-10 das.
Somat omedina. Se t rat a de un ppt ido de baj o peso
molecular, cuya sntesis est regulada por la hormona de
crecimient o y el fact or 1 de la insulina. Tiene una vida me-
dia cort a y es est able en el suero. Es un buen marcador del
balance nit rogenado en pacient es graves e hipercat abli-
cos y es un buen parmetro de seguimiento nutricional en
pacient es desnut ridos. Tiene valor pronst ico para mort a-
lidad en pacientes crticos con insuiciencia renal aguda11
y ha demostrado ser un parmetro ms adecuado que la
t ransferrina y la prot ena ligada al ret inol para la valoracin
del estado metablico en pacientes quirrgicos en fase de
estrs, al no verse inluenciado, como estos parmetros,
por el grado de est rs del pacient e6. La complej idad en su
det erminacin y su elevado cost e limit an su uso.
Colest erol. Un valor baj o de colest erol srico ha sido
observado en pacientes desnutridos, con insuiciencia re-
nal, heptica y sndrome de malabsorcin. La presencia de
hipocolest erolemia puede ser indicat iva de malnut ricin en
los pacient es crt icos y se relaciona con un increment o en
la mort alidad.
Qu parmetros de estimacin funcional son
de utilidad en la valoracin nutricional del
paciente crtico?
Parmetros de funcin muscular 5 (III)
El anlisis de la fuerza muscular, tanto de forma activa
(fuerza de la musculat ura respirat oria, capacidad de apre-
hensin) como pasiva (respuest a de cont raccin y relaj a-
cin muscular a diferent es int ensidades elct ricas), ha sido
ut ilizado como indicador del est ado nut ricional. Sus valores
fueron ms sensibles y especicos en la prediccin de com-
plicaciones quirrgicas, que marcadores bioqumicos como
la albmina o la t ransferrina12. No obst ant e, en el pacient e
crt ico los t est s de funcin muscular pueden est ar alt erados
por fact ores muy diversos como el uso de sedoanalgesia,
relaj ant es musculares o la exist encia de miopat a y/ o po-
lineuropat a.
Parmetros de funcin inmunolgica
La disminucin en el recuent o t ot al de linfocit os (< 1.500),
el ndice de CD3/CD4 (< 50) y la ausencia en la respuesta
de inmunidad celular ret ardada se han relacionado con la
malnut ricin. En el pacient e crt ico, t ant o los recuent os
linfocit arios como los t est de funcin inmunit aria pueden
est ar alt erados por un gran nmero de sit uaciones clnicas
o por la administracin de medicamentos. Estos parmetros
pueden t ener algn valor en el seguimient o evolut ivo de
enfermos crticos que muestran dicit en la inmunidad al
ingreso.
La act ividad del complej o I mit ocondrial en clulas mono-
nucleares de sangre perifrica decrece con la desnut ricin
y aumenta de forma rpida tras la realimentacin, pudien-
do ser as un buen marcador del est ado nut ricional 13 (IIb).
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Recomendaciones para el soport e nut ricional y met ablico especializado del pacient e crt ico. Act ualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional
Tabla 1 Parmetros de valoracin y seguimiento
Cundo medirlo Parmetro
Al ingreso Peso, t alla, prdida de peso, IMC, albmina, colest erol
Diario Balance calrico, urea
Una vez a la semana Ajuste de requerimientos si cambia el factor de estrs, balance nitrogenado, ndice creatinina/
alt ura, prealbmina, prot ena ligada al ret inol (RBP)
IMC: ndice de masa corporal.
No hay evidencias de su ut ilidad en pacient es crt icos ni del
est udio de sus posibles fact ores de confusin en est e t ipo
de pacient es. La medicin de la t asa de apopt osis del epit e-
lio oral puede ser ot ra t cnica no invasiva para det erminar
la evaluacin nutricional, aunque esta tcnica requiera ms
est udios para su validacin14 (III).
Tienen algn valor los ndices pronsticos
nutricionales en pacientes crticos?6,12 (III)
Estos ndices han sido diseados para predecir el riesgo qui-
rrgico, el desarrollo de complicaciones post operat orias y
la indicacin de iniciar soport e nut rit ivo al ingreso de los
enfermos, en funcin de la valoracin de su est ado nut ri-
cional. No estn adaptados a los pacientes crticos y son de
escaso valor en ellos.
Existen otros parmetros menos habituales
que sean tiles para la valoracin nutricional
en pacientes crticos?
La diicultad para valorar la presencia de malnutricin en
pacient es crt icos conduce a la necesidad de buscar ot ros
mtodos para detectarla. El anlisis de la activacin con
neutrones, que mide el clculo del nitrgeno corporal to-
tal, la impedancia bioelctrica, que permite calcular el
volumen corporal t ot al de agua, y los ist opos de pot asio,
que calculan la masa tisular total magra, son tcnicas de
escasa ut ilidad clnica en el pacient e crt ico en est os mo-
mentos. El balance energtico (deinido como la diferencia
ent re las caloras prescrit as y las caloras administ radas) y
la adecuacin de la dieta son herramientas vlidas, ya que
una aliment acin hipocalrica y balances energt icos nega-
t ivos de manera persist ent e se asocian a result ados clnicos
adversos15 (IIb).
Los valores sricos de lept ina pueden ser un buen pre-
dict or del est ado nut ricional, como as lo han demost rado
t rabaj os realizados en el anciano, pero t odava no hay su-
iciente evidencia de su utilidad en el paciente crtico16,17.
Recomendaciones
Los parmetros antropomtricos o los marcadores bio-
qumicos ms frecuentes utilizados en la evaluacin del
estado nutricional no deben recomendarse en la prctica
clnica habit ual en los pacient es crt icos (C).
15
Para valorar el est ado nut ricional al ingreso puede ut i-
lizarse la prdida de peso, el IMC o la VSG. Para monito-
rizar la renut ricin se puede emplear el balance nit roge-
nado, la prealbmina, el retinol y la 3-MH. Para valorar
la respuest a met ablica pueden ser t iles la excrecin de
urea, el balance nitrogenado y la 3-MH. Como parmetros
pronst icos pueden emplearse el balance nit rogenado y la
albmina (C).
A modo orient at ivo, se puede recurrir a la ut ilizacin de
los parmetros de valoracin y seguimiento propuestos en
la t abla 1.
Conlicto de intereses
Los autores declaran haber participado en actividades i-
nanciadas por la indust ria farmacut ica dedicada a la co-
mercializacin de product os nut ricionales (est udios clni-
cos, programas educacionales y asist encia a event os cien-
ticos). Ninguna industria farmacutica ha participado en
la elaboracin, discusin, redaccin y est ablecimient o de
evidencias en ninguna de las fases de est e art culo.
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