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NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
CARRERA:
Calve del plan de estudios
SEMESTRE: MATRICULA:
EGRESADO SI NO
Calle y nmero
DIRECCIN:
Colonia Poblacin
TELFONO:
Convencional Oficina (si trabaja) Celular
CORREO
ELECTRONICO
ATENTAMENTE
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FIRMA DEL ALUMNO
Ibsu*