BAB 1

LAPORAN KASUS

3.1 Status Pasien

Nama : Marudut Sihombing

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 42 tahun

No.RM : 046194

Tgl masuk : 27 Maret 2017

Pekerjaan : PNS

3.2 Anamnesa

Keluhan Utama : Sesak nafas

Telaah : OS mengalami sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu.

Sesak dirasakan semakin memberat dalam beberapa hari
sebelum os datang ke Poliklinik Paru. Os juga
mengeluhkan sesak bertambah berat saat Os tiduran. Sesak
nafas dirasakan seperti menekan dada dan tidak
berhubungan dengan aktivitas. Demam (+) selama 1
minggu, batuk berdahak (+) sejak 3 hari yang lalu, dahak
brwarna hijau, mual (+), muntah (+), kaki terasa lemas.
Keringat malam (+), nafsu makan menurun. Berat badan
menurun (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Tidak ada

Page
1
Riwayat Penyakit Keluarga

a. Tidak ada

Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok (+)

3.3 Pemeriksaan Fisik

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 ; V5 ; M6

TD : 120/80 mmHg

RR : 26 x/menit

Nadi : 80 x/menit

Temperatur : 38,20C

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg

Status Generalis

1. Kepala
Simetris, Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak terdapat
jejas maupun hematom.

2. Kelenjar
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, aksila, inguinal tidak teraba.

3. Mata

Page
2
 Bentuk normal,simetris, konjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik(-/-) Pupil
bulat isokor, Refleks Cahaya (+/+),Strabismus (-/-),edema palpebra (-)
pergerakan mata ke segala arah baik.

4. Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi simetris, discharge(-/-),
mukosa lembab, pernafasan cuping hidung (-),tidak ada massa.

5. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada massa, tidak ada benda asing, tidak ada
sekret, pendengaran baik, tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-).

6. Mulut
Mulut bersih, mukosa mulut lembab, bibir sianosis(-), luka(-), Sariawan (-),
pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi
papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-).

7. Leher
Inspeksi : Jejas (-), Oedem (-)
Palpasi : Deviasi trakhea (-), Nyeri tekan(-), TVJ dalam batas normal.
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-),
kaku kuduk (-)

8. Thorax
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan tidak ada
ketinggalan pernafasan.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ditemukan, stem fremitus kiri < kanan, kesan
strem fremitus kiri melemah
Perkusi : Sonor memendek dilapangan paru bagian atas, suara bedah
dilapangan paru kiri atas, batas paru-hati dalam batas normal.
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler melemah sampai menghilang pada
lapangan paru kiri, suara tambahan ronki, suara jantung normal.
9. Jantung
a. Inspeksi
Iktus kordis : terlihat

Page
3
 b. Palpasi
Iktus : iktus cardis teraba
c. Perkusi
Batas atas Jantung : dalam batas normal (Line parasternalis dekstra dan
sinistra ICS II)
Batas kiri Jantung : dalam batas normal (Linea midklavicularis sinistra
ICS V)
Batas kanan Jantung : dalam batas normal (Linea parasternalis dekstra
ICS IV)

10. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen simetris
b. Palpasi : Supel
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik (+)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 27 Maret 2017

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

LIVER FUNCTION
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 SGOT 15 U/L 0 - 37 -
2 SGPT 28 U/L 12 - 65 .
3 Albumin 1.5 g/dL 3-5 -

RENAL FUNCTION
No
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
.
1 Ureum darah 57 mg/dl 10 - 38 -
2 Kreatinin 1.27 mg/dL 1.55 - -
1.30

Page
4
 b.Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 Maret 2017

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Hemoglobin 10.3 mg/dl 13.5 - 15.5
2 Leukosit 19950 /mm3 5.000 -
11.000
3 Laju Endap Darah 48 mm/jam 0 - 20 .
4 Trombosit 163000 /mm3 150000 - -
450000
5 Hematocrit 23.2 % 30.5 - 45.0 -
6 Eritrosit 2.65 10^6/mm3 4.50 - 6.50 -
7 MCV 87.3 fL 75.0 - 95.0 -
8 MCH 27.6 pg 27.0 - 31.0 .
9 Hitung Jenis Lekosit.
Eosinofil 2.9 % 1-3 .
Basofil 0.1 % 0-1 .
Monosit 6.4 % 2-8 .
Neutrofil 86.3 % 50 - 70 .
Limfosit 3.7 % 20-40 .

DIABETIC
No
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
.
1 Glukosa ad random 182 mg/dl < 200 .

b. Pemeriksaan Foto Thoraks pada tanggal 27 Maret 2017

Page
5
Foto Thoraks :
a. Posisi klavikula kiri dan kanan tidak simetris
b. trakea terdorong ke arah kiri
c. Posisi scapula kiri dan kanan kedalam
d. Sudut costofrenikus kanan tumpul
e. Sudut costofrenikus kiri lancip

Kesan:
Infiltrat dilapangan paru kanan
Efusi pleura dilapangan paru kanan bawah

Page
6
3.5 Diagnosa Banding
1. Efusi pleura ec Tuberkulosis
2. Efusi pleura ec Pneumonia
3. Efusi pleura ec PPOK
3.6 Diagnosa Sementara

Efusi pleura ec Tuberculosis

3.7 Penatalaksanaan
a) Bed Rest
b) O2 : 4L
c) RL : 20ggt/i
d) Inj Levofloxcacin / 12 jam
e) Inj Dexamethason / 8 jam
f) Codein 3x20mg
g) Cetrizin 1x1

Page
7
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI EFUSI PLEURA

Efusi pleura adalah akumulasi abnormal dari cairan pada rongga pleura
yang disebabkan oleh banyak penyebab yang dapat terbagi atas cairan eksudat dan
transudat. Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum)
pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc
cairan.

Efusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura atau

merupakan suatu keadaan terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan
di dalam rongga pleura,yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara
pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.

2.2 ANATOMI

Gambar 2.1 Anatomi Paru dan Pleura

Pleura adalah membrane serosa yang dimana pleura yang langsung

membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa
yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura
parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura

Page
8
dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua
pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat
perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya:

Pleura visceralis :

1 Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
2 Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
3 Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit
dan histiosit
4 Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-
serat elastik
5 Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak
mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis
serta pembuluh limfe Menempel kuat pada jaringan paru, Fungsinya.
untuk mengabsorbsi cairan pleura.

Pleura parietalis

1 Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat
(kolagen dan elastis)
2 Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a.
Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor
saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur.
Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai
dengan dermatom dada
3 Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
4 Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura antara lain
darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi.
Adapun jenis-jenis cairan yang terdapat pada rongga pleura antara lain :

a. Hidrotoraks

Page
9
Pada keadaan hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalam hal ini
penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral. Sebab-sebab
lain yang mungkin adalah kegagalan jantung kanan, sirosis hati dengan asites,
serta sebgai salah satu tias dari syndroma meig (fibroma ovarii, asites dan
hidrotorak).

b. Hemotoraks

Hemotoraks adalah adanya darah di dalam rongga pleura. Biasanya terjadi karena
trauma toraks. Trauma ini bisa karna ledakan dasyat di dekat penderita, atau
trauma tajam maupu trauma tumpul. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih
besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak
membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudahterpakai
sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera
membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.

Penyebab lainnya hemotoraks adalah:

Pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam

rongga pleura.

Kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang

kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura.

Gangguan pembekuan darah, akibatnya darah di dalam rongga pleura tidak

membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudah dikeluarkan melelui sebuah
jarum atau selang.

c. Empiema

Bila karena suatu infeksi primer maupun sekunder cairan pleura patologis iniakan
berubah menjadi pus, maka keadaan ini disebut piotoraks atau empiema. Pada
setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan terjadinya empiema sebagai
salah satu komplikasinya. Empiema bisa merupakan komplikasi dari:

Pneumonia

Page
10
Infeksi pada cedera di dada

Pembedahan dada

d. Chylotoraks

Kilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan kil/getah bening

pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab terjadinya kilotoraks antara lain

- Kongenital, sejak lahir tidak terbentuk (atresia) duktus torasikus, tapi

terdapat fistula antara duktus torasikus rongga pleura.
- Trauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada, atau
pukulan pada dada (dengan/tanpa fratur). Yang berasal dari efek operasi
daerah torakolumbal, reseksi esophagus 1/3 tengah dan atas, operasi leher,
operasi kardiovaskular yang membutuhkan mobilisasi arkus aorta.
- Obstruksi Karena limfoma malignum, metastasis karsinima ke
mediastinum, granuloma mediastinum (tuberkulosis, histoplasmosis).
Penyakit-penyakit ini memberi efek obstruksi dan juga perforasi terhadap
duktus torasikus secara kombinasi. Disamping itu terdapat juga penyakit
trombosis vena subklavia dan nodul-nodul tiroid yang menekan duktus
torasikus dan menyebabkan kilotoraks.

Gambar 2.1 Effusi Pleura

2.3 ETIOLOGI DAN KLASIFIKAS EFUSI PLEURA

Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik

dan tekanan onkotik. Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru
atau non pulmonary, dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi

Page
11
efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung
kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru.

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme

pembentukan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2 yaitu atas transudat
atau eksudat. Transudat hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik
dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan
pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa kasus
mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan eksudat.

Klasifikasi berdasarkan mekanisme pembentukan cairan:

a. Transudat

Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat.
Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotic, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura
melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada:

- Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

- Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
- Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura
- Menurunnya tekanan intra pleura

b. Eksudat

Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler

yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi
dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan maka
permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial
berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam
rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena
mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatif tuberkulosa.
Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah
bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada
pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentasi protein cairan
pleura, sehingga menimbulkan eksudat.

Page
12
Beberapa contoh penyakit yang dapat menyebabkan efusi pleura :

Tabel 2.1 Penyebab Efusi Pleura

Causes Comments
Tranxudate
Heart Failure Bilateral effusions in 81%; right-sided in
12%; left-sided in 7%
With left ventricular failure, there is
increased interstitial fluid, which crosses the
visceral pleura and enters the pleural space
Cirrhosis with ascites Right-sided effusions in 70%; left-sided in
(hepatic hydrothorax) 15%; bilateral in 15%
Ascitic fluid migration to the pleural space
through diaphragmatic defects
Effusion present in about 5% patients with
clinically apparent ascites
Hypoalbuminemia Uncommon
Bilateral effusions in > 90%
Decreased intravascular oncotic pressure
causing transudation into the pleural space
Associated with edema or anasarca
elsewhere
Nephrotic syndrome Usually bilateral effusions; commonly
subpulmonic
Decreased intravascular oncotic pressure plus
hypervolemia causing transudation into the
pleural space
Hydronephrosis Retroperitoneal urine dissection into the
pleural space, causing urinothorax
Constrictive pericarditis Increases IV hydrostatic pressure
In some patients, accompanied by massive
anasarca and ascites due to a mechanism
similar to that for hepatic hydrothorax
Atelectasis Increases negative intrapleural pressure
Peritoneal dialysis Mechanism similar to that for hepatic
hydrothorax
Pleural fluid with characteristics similar to
dialysate
Trapped Lung Encasement with fibrous peel increasing

Page
13
 negative intrapleural pressure
May be exudative or borderline effusion
Systemic capillary leak Rare
syndrome Accompanied by anasarca and pericardial
effusion
Myxedema Effusion present in about 5%
Usually transudate if pericardial effusion is
also present; either transudate or exudate if
pleural effusion is isolated
Exudate
Pneumonia(ParaPneumoni Thoracentesis necessary to differentiate
c effusion)
Cancer Most commonly lung cancer, breast cancer,
or lymphoma but possible with any tumor
metastatic to pleurae
Typically causing dull, aching chest pain
Pulmonary embolism Effusion present in about 30%
Almost always exudative; bloody in <50%
Pulmonary embolism suspected when
dyspnea is disproportionate to size of
effusion
Viral Infection Effusion usually small with or without
parenchymal infiltrate
Predominantly systemic symptoms rather
than pulmonary symptoms
TB Effusion usually unilateral and ipsilateral to
prenchymal infiltrates if present
Effusion due to hypersensitivity reaction to
TB protein
Pleural fluid TB cultures positive in < 20%
Infradiaphragmatic abscess Causes sympathetic subpulmonic effusion
Neutrofils predominant in pleural fluid
pH and glucose normal
SLE Effusion possibly first manifestation of SLE
Common with drug-induced SLE
Diagnosis established by serologic tests of
blood, not of pleural fluid
Drugs Many drugs, most notably bromocriptine,
dantrolene, nitrofurantoin, IL-2 (for

Page
14
 treatment of renal cell cancer and melanoma)
and methysergide
Pancreatitis Acute : Effusion present in about 50%:
Bilateral in 77%; left-sided in 16%; right-
sided in 8%
Effusion due to transdiaphragmatic transfer
of the exudative inflammatory fluid and
diaphragmatic inflammation
Chronic : Effusion due to sinus tract from
pancreatic pseudocyst through diaphragm
into pleural space
Predominantly chest symptoms rather than
abdominal symptoms
Patients presenting with cachexia that
resembles cancer
Esophageal rupture Patients extremely sick
Medical emergency
Morbidity and mortality due to infection of
the mediastinum and pleural space
Bening asbestos pleural Effusion occuring > 30 year after initial
effusion exposure
Frequently asymptomatic
Tends to come and go
Must rule out mesothelioma
Yellow nail syndome Triad of pleural effusion, lymphedema and
yellow nails, sometimes appearing decades
apart
Pleural fluid with relatively high protein but
low LDH
Tendency for effusion to recur
No pleuritic chest pain

Page
15
Tabel 2.2 Transudat vs Eksudat

Transudat Eksudat
Patofisiologi Peningkatkan tekanan Inflamasi
hidrostatik / penurunan meningkatkan
tekanan onkotik permeabilitas vaskular
menyebabkan dari permukaan
ekstravasasi dari cairan pleura / cairan
melalui membran normal merembes dari kapiler-
kapiler (termasuk sel-
sel, isinya dan protein)
Penyebab paling Gagal jantung (90%) Inflamasi
sering Hypoalbuminemia Infeksi
Infark
(gagal hati, sindrom
Kanker
nefrotik, malnutrisi)
Warna Jernih Keruh
Protein cairan pleura <30g/L >30g/L

Kriteria Light (terdapat 1 atau lebih = eksudat)

Protein cairan pleura > 0,5
/ protein serum
LDH cairan pleura / > 0,6
LDH serum
LDH cairan pleura > 2/3 dari limit atas
serum LDH normal

Page
16
2.4 EPIDEMIOLOGI EFUSI PLEURA
Karena efusi pleura adalah manifestasi dari penyakit yang mendasarinya,
insiden pastinya sangat sulit untuk ditentukan. Insiden pada Amerika Serikat
dikira adalah 1,5 juta per tahun. Disebabkan oleh banyak jenis penyakit yang
tertera pada gambar 2.2. Estimasi prevalensi effusi pleura adalah 320 kasus per
100.000 penduduk pada negara industri.

Berdasarkan umur, insiden efusi pleura adalah sama untuk kedua jenis
kelamin. Tetapi, beberapa penyakit penyebab dipengaruhi oleh faktor resiko jenis
kelamin.

Dari 2/3 efusi pleura karena malignansi terjadi pada wanita yang
disebabkan oleh kanker payudara dan ginekologi. Efusi pleura oleh Systemic
Lupus Erythematosus (SLE) juga lebih sering terjadi pada wanita daripada pria.

Efusi pleura karena mesothelioma lebih banyak pada pria, mungkin karena
faktor pekerjaan dengan paparan asbestos leibh tinggi. Efusi pleura yang
disebabkan oleh pankreatitis juga lebih sering terjadi pada pria karena faktor
resiko konsumsi alkohol.

Page
17
 Gambar 2.2 Perkiraan insiden tahunan efusi pleura pada orang dewasa
dengan berbagai penyebab

2.5 PATOFISIOLOGI EFUSI PLEURA

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga
pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi
oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi.
Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara
produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau
reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Patofisiologi terjadinya
efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam
rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena
perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan interstitial submesotelial
kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan
pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pergerakan cairan dari pleura
parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan
hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi
oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh
sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada
pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel
mesothelial. Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan
oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk
pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai
pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.

Penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:

1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura

2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah

3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura

4. Hipoproteinemia

Page
18
5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis.

Sesak nafas adalah gejala paling umum dari effusi pleura karena semakin
memberatnya efusi akan membuat semakin sulit paru untuk ekspansi yang
membuat pasien sulit bernafas. Nyeri dada terjadi karena lapisan pleura teriritasi
umumnya adalah nyeri pleuritik yang dideskripsikan sebagai nyeri yang tajam dan
memberat saat tarik nafas dalam.

Gambar 2.3 Aliran Cairan Pleura

Sesak nafas adalah gejala paling umum dari effusi pleura karena semakin
memberatnya efusi akan membuat semakin sulit paru untuk ekspansi yang
membuat pasien sulit bernafas. Nyeri dada terjadi karena lapisan pleura teriritasi
umumnya adalah nyeri pleuritik yang dideskripsikan sebagai nyeri yang tajam dan
memberat saat tarik nafas dalam.

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Nyeri dada dan pergerakan rongga dada berkurang merupakan tanda

utama. Tanda nyeri dada pada inspirasi yang disebabkan peradangan pleura, tetapi
nyeri tersebut menghilang bila terjadi akumulasi cairan yang memisahkan kedua
permukaan pleura. Bunyi gesek pleura dapat didengar sebelum adanya cairan
efusi, dan terdengar baik pada ekspirasi. Kadang-kadang bunyi tersebut sukar
dibedakan dengan bunyi ronkhi. Untuk membedakannya pasien diperintahkan
untuk batuk, biasanya suara ronkhi akan menghilang sedangkan bunyi gesek
pleura akan tetap terdengar. Tetapi hal ini sulit dilakukan pada bayi.

Sesak napas dapat bersifat ringan, sedang atau berat namun adakalanya tidak ada
gejala sesak napas karena hal ini tergantung banyaknya cairan di rongga pleura.
Gejala lainnya seperti demam, batuk, berkeringat, batuk darah, berat badan
menurun, dan lainnya tergantung pada etiologi.

Efusi pleura sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik bila akumulasi cairannya
sedikit, tetapi bila akumulasi cairannya banyak (300 500 ml) maka akan terlihat
pergerakan dinding dada yang sakit, pada perkusi akan didapatkan bunyi
beda/pekak, stem fremitusnya tidak ada, dan suara pernapasan menghilang sampai
tidak terdengar.

Page
19
Di atas permukaan efusi akan timbul penekanan paru-paru oleh efusi
mengakibatkan penurunan kapasitas paru dan pada pemeriksaan fisik di dapatkan
gambaran konsolidasi juga dijumpai pernapasan bronchial.

Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit

dasar. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis,
sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi
akan menentukan keparahan gejala. Efusi pleura yang luas akan menyebabkan
sesak nafas. Area yang mengandung cairan atau menunjukkan bunyi nafas
minimal atau tidak sama sekali menghasilkan bunyi datar, pekak daat diperkusi.
Egofani akan terdengar diatas area efusi. Deviasi trakea menjauhi tampat yang
sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan. Bila
terdapat efusi pleura kecil sampai sedang, dispnea mungkin saja tidak terjadi.

Keberadaan cairan dikuatkan dengan rontgen dada, ultrasound,

pemeriksaan fisik, dan torokosentesis. Cairan pleura dianalisis dengan kultur
bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk tuberkolosis), hitung sel darah
merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amilase, laktat dehidrogenase
(LDH), protein), analisi sitologi untuk sel sel maligna, dan pH. Biopsi pleura
mungkin juga dilakukan. (Smeltzer, 2002, hlm : 593)

2.7 DIAGNOSA EFUSI PLEURA

2..1 Anamnesis
Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita
membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke
sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat
disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak napas ini
ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan yang lain adalah sesuai dengan
penyakit yang mendasarinya , seperti riwayat hepatitis kronik, trauma pada

Page
20
thorax, riwayat kanker, paparan asbestos, riwayat pemakaian obat, dll. Sedangkan
gejala khas untuk efusi pleura sendiri adalah : adanya sesak nafas yang tidak bisa
dijelaskan penyebabnya, nyeri pleuritik, dan tanda-tanda sugestif lainnya.

Hasil pemeriksaan fisik juga tergantung dari luas dan lokasi dari efusi.
Temuan pemeriksaan fisik tidak didapati sebelum efusi mencapai volume 300mL.
Gangguan pergerakan toraks, fremitus melemah, suara beda pada perkusi toraks,
egofoni, serta suara nafas yang melemah hingga menghilang biasanya dapat
ditemukan. Friction rubpada pleura juga dapat ditemukan. Cairan efusi yang
masif (> 1000 mL) dapat mendorong mediastinum ke sisi kontralateral. Efusi
yang sedikit secara pemeriksaan fisik kadang sulit dibedakan dengan pneumonia
lobaris, tumor pleura, atau fibrosis pleura. Merubah posisi pasien dalam
pemeriksaan fisik dapat membantu penilaian yang lebih baik sebab efusi dapat
bergerak berpindah tempat sesuai dengan posisi pasien.Pemeriksaan fisik yang
sesuai dengan penyakit dasar juga dapat ditemukan misalnya, edema perifer,
distensi vena leher, S3gallop pada gagal jantung kongestif. Edema juga dapat
muncul pada sindroma nefrotik serta penyakit perikardial. Ascites mungkin
menandakan suatu penyakit hati, sedangkan jika ditemukan limfadenopati atau
massa yang dapat diraba mungkin merupakan suatu keganasan.

2..2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi :
a. Inspeksi
- Dispnea
- Takipnea
b. Palpasi
- Stem fremitus melemah

Page
21
 - Ekspansi dada berkurang pada sisi yang terpengaruhi
- Trakea deviasi menjauhi sisi yang terpengaruhi
c. Perkusi
- Redup
d. Auskultasi
- Suara nafas melemah
- Egofoni.

Page
22
Page
23
Gambar 2.4 Gejala Berdasarkan Penyebab Efusi Pleura

Gambar 2.5 Obat Yang Dapat Menyebabkan Efusi Pleura S

Page
24
 Gambar 2.6 Etiologi Berdasarkan Gejala
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG EFUSI PLEURA
Gambaran Radiologi
Temuan gambaran radiologis efusi pleura dipengaruhi oleh sifat cairannya
(bebas atau loculated), jumlah cairan, posisi pasien, proyeksi radiografi, serta
adanya penyakit paru penyerta.
A. Efusi Pleura Tipikal
a. Posisi frontal tegak
Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thorak tegak adalah 250-300
ml.Pada pemeriksaan foto thorax rutin tegak, cairan dalam rongga pleura tampak
sebagai perselubungan semi opak, homogen, menutupi paru bawah yang biasanya
relative radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari medial atas ke
lateral bawah (meniscus sign). Meniscus sign ini merupakan gambaran khas
seperti garis lengkung, bagian perifer lebih tinggi dari bagian sentral, berbentuk
konkaf. Semakin sedikit cairannya, maka perbedaan antara perifer dan sentral
semakin besar oleh karena adanya daya kapilaritas, sehingga meniscus sign tidak
tampak. Pada cairan bebas, bila difoto pada posisi PA atau AP akan didapatkan
gambaran yang berbeda, pada posisi tegak akan tampak meniscus sign, pada

Page
25
posisi berbaring meniscus sign tidak tampak. Selain itu, Penumpukan cairan di
bawah cavum pleura menyebabkan sinus costofrenikus menjadi tumpul.

A. Foto toraks PA menunjukkan elevasi dari hemidiafragma kanan

(Meniscus sign) B. Meningkatnya opasitas pada bagian hemitoraks kanan
akibat dari adanya cairan pleura

A. Foto toraks AP, menunjukkan sudut costophrenicus kanan tumpul(tanda

panah)

Karena cairan mengisi hemithoraks maka paru akan terdorong kearah

sentral/hilus dan kadang kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian
medial. Cairan dalam pleura kadang-kadang menumpuk menggelilingi lobus paru
(biasanya lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan konsolidasi
parenkim lobus.

Page
26
 b. Posisi frontal lateral
Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200ml), dapat ditemukan pengisian
cairan di sinus costofrenikus posterior pada foto thorax lateral tegak. Sejumlah
kecil efusi terakumulasi di lokasi subpulmonary, menyebabkan sedikit elevasi
pada hemidiafragma ipsilateral.

Foto thorax lateral tegak, menunjukkan efusi minimal yang terakumulasi di

sulcus kostofrenikus posterior (CP). Efusi ini tidak dapat dideteksi pada
proyeksi frontal tetapi dapat terlihat pada proyeksi lateral

Foto thorax lateral tegak menunjukkan efusi yang lebih besar terakumulasi
di dada bagian bawah, yang dapat dideteksi pada proyeksi radiografi baik
lateral maupun frontal. Efusi ini menghasilkan penumpulan sudut
kostofrenikus lateral pada proyeksi frontal.

Page
27
 Foto thorax lateral tegak menunjukkan efusi moderat terakumulasi di dada
bagian bawah, yang dapat dilihat pada kedua pandangan frontal dan lateral
sebagai densitas dependen dengan margin berbentuk meniscus. Perhatikan
bahwa batas atas cairan yang sebenarnya adalah horisontal. Namun, ada
lebih banyak cairan posterior dan lateral karena bentuk dada dan
karakteristik dari paru-paru.

B. Efusi Pleura Atipikal

Large Subpulmonary Effusion

Sebuah efusi subpulmonary besar dapat dianggap sebagai efusi atipikal. Efusi
subpulmonary unilateral lebih sering di sisi kanan. Pada pandangan tegak frontal
dan lateral, efusi subpulmonary muncul sebagai diafragma tinggi (kontur
pseudodiaphragmatic).

Loculated Pleural Efussion

Sebuah distribusi atipikal cairan pleura dapat juga disebabkan oleh loculation
sekunder hingga adhesi atau oleh perubahan parenkim paru setelah kemunduran
karakteristik paru. Mekanisme kedua dapat terjadi pada atelektasis. Loculation
sekunder hingga adhesi biasanya akibat sekunder dari efusi yang terinfeksi atau
hemoragik.Efusi Loculated menghasilkan opasitas jaringan lunak perifer dengan
margin yang halus tumpul, dan meruncing margin jika dilihat secara
tangensial. Efusi Loculated di celah paru (seperti pada gambar di bawah) muncul
sebagai opasitas elips yang jelas dengan margin runcing.

Page
28
 Loculated effusion in the minor fissure (arrow). The opacity is smoothly
marginated and biconvex

Computed Tomography
CT scan sensitif dalam mendeteksi efusi pleura. Namun , efusi kecil
kadang-kadang sulit untuk dibedakan dari penebalan pleura. Peningkatan kontras
sangat membantu dalam memisahkan efusi dari atelektasis. Tidak seperti cairan
pleura, jaringan paru-paru semakin jelas dengan pemberian material kontras.
Adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya,
sangatmemudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. CT scan lebih unggul
daripada foto polos dalam mengevaluasi adanya efusi loculated atau efusi dengan
penyakit paru-paru yang berhubungan. modalitas ini juga lebih bermanfaat
daripada radiografi polos dalam mengevaluasi penyebab yang mendasari
efusi.Hanya saja pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih
mahal.

CT Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

Page
29
 Magnetic Resonance Imaging
MRI dapat membantu dalam mengevaluasi penyebab dari efusi pleura.
Nodularitas dan/atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura yang
melingkar, keterlibatan pleura mediastinum, dan infiltrasi dari dinding dada
dan/atau diafragma merupakan tanda penyebab keganasan baik padaCT scan
maupun MRI.Telah dikemukakan bahwa intensitas sinyal MRI adalah alat yang
berharga untuk membedakan penyakit pleura ganas dari jinak.Kombinasi
intensitas sinyal MRI dan fitur morfologis lebih berguna dan unggul daripada CT
scan dalam membedakan penyakit pleura ganas dari yang jinak.

Ultrasonography
Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya
cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penentuan
waktu melakukan aspirasi cairan tersebut, terutama pada efusiyang
terlokalisasi.Ultrasonografi terutama digunakan untuk mengkonfirmasi efusi pada
pasien dengan radiografi dada yang tidak normal dan untuk memandu prosedur
intervensi (misalnya , thoracentesis, biopsi, penempatan saluran dada).
Ultrasonografi sangat membantu dalam karakterisasi efusi pleura dan dalam
membedakan efusi pleura dan penebalan pleura. Modalitas ini juga berguna dalam
mengevaluasi beberapa penyebab efusi.

Ultrasonogram dengan metastasis efusi pleura. Cairan anechoic (E) dapat

dilihat pada hemithoraks kiri bawah

Torakosintesis

Page
30
 Torakosentesis dilakukan untuk tujuan mencari penyebab ataupun
menghilangkan rasa sesak dengan cara mengeluarkan cairan serta memasukan
antibiotik dan antiseptik ke rongga pleura pasien. Kontra indikasi adalah pada
pasien yang mengalami kelainan pembekuan darah. Torakosentesis dilakukan
pada posisi duduk, untuk menentukan batas atas dari efusi dapat diketahui dengan
pemeriksaan fisik. Torakosentesis dilakukan di sela iga di linea aksilaris, linea
aksilaris posterior ujung tulang belikat dan linea aksilaris anterior di bawah
permukaan cairan, dan permukaan kulit tempat tusukan harus bebas dari segala
penyakit dan jarum tusukan sedalam 5 10 cm ke arah vertebra.
Analisa Cairan Pleura
Normal cairan pleura seperti air, tidak berwarna dan tidak berbau.
Komposisi normal cairan pleura
Volume : 0,1 0,2 ml/kg
Sel/mm3 : 1.000 5.000
% sel mesothelial : 3 70%
% monosit : 30 75%
% limfosit : 2 30%
% granulosit : 10%
Protein : 1 2 g/dl
% albumin : 50 70%
Glukosa : sama dengan kadar plasma
LDH : < 50% kadar plasma
Warna Cairan. Cairan transudat biasanya berwarna jernih dan
kekuning-kuningan. Sedangkan cairan yang banyak mengandung
protein dan sel serta cairan makin keruh disebut cairan eksudat.
Kultur Bakteriologi. Biasanya cairan pleura steril tapi kadang-
kadang dapat mengandung mikroorganisme seperti pneumococcus,
klebsiella, pseudomonas, enterobacter, dan tuberculosa.
Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnosis
penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau sel-sel tertentu.

Page
31
 a. Imaging
Merupakan langkah utama untuk yang dilakukan bila ada suspek terjadinya efusi
pleura. Foto x-ray PA umumnya didapatkan kelainan pada jumlah efusi 200 ml,
dan untuk x-ray lateral view, 50 ml umumnya sudah cukup untuk mendeteksi
yaitu dengan adanya penumpulan siku kostofrenik. Bisa juga didapatkan tanda
meniskus dan pergeseran mediastinum dan juga trakea pada efusi pleura masif.
b. Thoracentesis
Aspirasi diagnostik volume rendah dari cairan pleura (50 60 mL) di indikasikan
bila penyebab yang mendasari efusi tidak diketahui. Thoracentesis diagnostik
perlu dilakukan pada pasien dengan hasil foto dekubitus lateral efusi >1cm yang
tidak terdiagnosa penyebabnya. Pasien dengan suspek efusi transudat bilateral
tidak perlu dilakukan thoracentesis kecuali ada timbul gejala atipikal seperti
(demam, nyeri dada pleuritik, efusi dengan banyak cairan paru kiri dan kanan
berbeda, tidak merespon kepada tatalaksana).

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat

yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Page
32
Gambar 2.7 Penemuan Makroskopik Cairan Pleura

Gambar 2.8 Beberapa Jenis Tes Cairan Pleura

Page
33
 c. Biopsi Pleura
Untuk menginvestigasi efusi yang tidak terdiagnosa tetapi dengan suspek
malignansi dan ditemukan area nodularitas pleura pada saat dilakukan CT-Scan
dengan kontras. Biopsi dengan panduan gambar adalah metode biopsi pleura
pilihan.

d. Torakoskopi
Merupakan investigasi pilihan pada efusi pleura eksudat dengan gejala dan
hasil aspirasi pleura tidak inklusif dan malignansi merupakan suspek. Torakoskopi
menggunakan endoskopi untuk secara visual menginspeksi pleura, paru,
mediastinum dan juga pengambilan jaringan untuk tujuan pemeriksaan.

Page
34
Page
35
 Gambar 2.9 Pathway Diagnosis Effusi Pleura 8

2.9 PENATALAKSANAAN EFUSI PLEURA

Penatalaksanaan efusi pleura bertujuan pada tatalaksana gejala dan
penyebab yang mendasari, drainase dari efusi simtomatis dan tatalaksana lain
seperti untuk efusi parapneumoni dan malignansi.

Efusi sendiri umumnya adalah asimtomatik dan tidak memerlukan tatalaksana

karena efusi akan di absorpsi kembali setelah penyebab yang mendasarinya
ditatalaksana, seperti efusi pada pneumonia tanpa komplikasi dan emboli
pulmonal. Nyeri pleuritik bisa ditatalaksana dengan pemberian NSAID atau
analgesik oral lainnya. Kadang diperlukan juga golongan opioid secara jangka-
pendek.

Thoracentesis cukup untuk tatalaksana efusi simtomatis dan bisa direpetisi

untuk efusi yang reakumulasi. Tidak ada batas pada jumlah cairan yang boleh di
drainase, bisa dilanjutkan sampai semua efusi terserap atau pasien muncul gejala
ketat pada daerah dada, nyeri dada dan batuk parah.

Pada efusi parapneumoni dengan hasil (pH < 7.20, glucose < 60mg/dL, positif
gram stain atau kultur), efusi harus di drainase sepenuhnya dengan thoracentesis
atau chest tube. Jika drainase total tidak bisa dilakukan, pemberian trombolitik
(tissue plasminogen activator 10mg) + DNAse (dornase alfa 5mg) pada 100 mL
solusi saline secara intrapleural 2x / hari selama 3 hari.

Bila sesak nafas yang disebabkan oleh efusi pleura malignansi yang hilang dengan
thoracentesis tetapi cairan dan sesak timbul kembali, drainasi kronik (intermiten)
atau pleurodesis di indikasikan. Efusi asimtomatik dan efusi yang menyebabkan
sesak nafas tapi tidak hilang dengan thoracentesis tidak memerlukan prosedur
tambahan.

Drainase dengan kateter menetap adalah pilihan yang lebih cocok untuk
pasien rawat jalan karena cairan bisa di drainase secara intermiten ke botol
vakum. Pleurodesis dilakukan dengan pemberian agen sklerosing pada rongga
pleura untuk melengketkan bagian visceral dan parietal pleura. Agen sklerosing
yang paling sering dipakai adalah talc, doxycycline, dan bleomycin yang
diberikan via chest tube atau torakoskopi.

Page
36
 Penatalaksanaan untuk efusi pleura berbeda berdasarkan penyakit
dasarnya.
1. Efusi karena gagal jantung
- diuretik
- torakosentesis diagnostik bila efusi menetap dengan terapi diuretic, efusi
unilateral, efusi bilateral, ketinggian cairan berbeda bermakna efusi +
febris, efusi + nyeri dada pleuritik
2. Efusi karena Parapneumonia/ Empiema
- torakosentesis
- antibiotika
- drainase
3. Efusi Pleura karena Pleuritis Tuberkulosa
- obat anti tuberkulosis (minimal 9 bulan) + kortikosteroid dosis 0,75-1
mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu,
- torakosentesis terapeutik, bila sesak atau efusi > tinggi dari sela iga III
4. Efusi Pleura Keganasan
- drainase dengan chest tube
- pleurodesis kimiawi. Kandidat yang baik untuk pleurodesis adalah:
a. terjadi rekurens yang cepat
b. angka harapan hidup: minimal beberapa bulan
c. pasien tidak debilitasi
d. cairan pleura dengan pH >7,30
- terapi kanker paru
5. Hemothoraks
- chest tube/ thoracostomy
- bila perdarahn > 200ml/jam, pertimbangkan torakotomi
6. Efusi karena Penyebab Lain : atasi penyakit primer

Page
37
2.10 KOMPLIKASI EFUSI PLEURA
a. Atelektasis
Efusi pleura yang masif dapat menyebabkan atelektasis kompresi dari
paru ipsilateral
b. Pneumothorax setelah thoracentesis
c. Edema pulmonal re-ekspansi
Dapat terjadi setelah penyerapan cairan rongga pleura yang banyak
dengan thoracentesis.
d. Fibrosis pleura
6 bulan setelah terapi dimulai, pasien TB sering mengalami penebalan
pleura, ini umumnya asimtomatik dan tidak memerlukan terapi.
e. Trapped lung
Pada keadaan inflamasi berat seperti empiema, jaringan ikat dapat
terbentuk dalam waktu <24 jam. Jika efusi pleura dengan empiemanya
tidak di drainase segera maka fibroblas akan tumbuh pada rongga pleura
dan menahan ekspansi dari paru.

2.11 PROGNOSIS
Prognosis pada pasien dengan efusi pleura tergantung pada penyebab yang
mendasarinya. Kebanyakan pasien dengan efusi pleura tidak bersifat rekuren,
tetapi pada kasus gagal jantung, sirosis hati dan malignansi, efusi akan berulang
kembali. Dan dengan penyebab parapneumoni komplikasi memiliki prognosis
buruk sebab dapat terjadi penebalan pleura dan trapped lung.

Page
38
 BAB 3

KESIMPULAN

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan pada
kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan
transudat atau cairan eksudat. Penyebab dari efusi pleura bisa sistemik atau lokal
(berasal dari paru-patu sendiri).
Gejala yang timbul akinat efusi pleura bervariasi, tergantung penyebabnya.
Tapi pada umumnya pasien mengeluhkan sesak nafas, batuk, demam, dll.

Untuk mengatasi keluhan sesak nafas pada efusi pleura dapat dilakukan
tindakan torakosintesis, antibiotik kalau ada infeksi, dna pleurodesis pada kasus
efusi yang masif dan tidak pernah berhenti.

Page
39
 BAB 4

DAFTAR PUSTAKA

1. Amin Z, Bahar A. 2009. Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III, Ed IV. Jakarta: Interna Publishing.
2. Danusantoso. 2014. Tuberkulosis Paru. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru.
Jakarta. EGC. Hal: 95-159
3. Darmanto. Tuberkulosis Paru. Respirologi. Jakarta. EGC. Hal: 151-159
4. Kemenkes. 2012. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2012. Available from:
Amin Z, Bahar A. 2009. Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III, Ed IV. Jakarta: Interna Publishing.
5. Danusantoso. 2014. Tuberkulosis Paru. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru.
Jakarta. EGC. Hal: 95-159
6. Darmanto. Tuberkulosis Paru. Respirologi. Jakarta. EGC. Hal: 151-159
7. www.depkes.go.id/resousrces/.../profil/kesehatan-indonesia-2012.pdf
8. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2011. Pedoman Penatalaksanaan TB
(Konsensus TB). Available from: www.klilpdpi.com/konsensus/Xsip/tb.pdf.
[Di akses pada tanggal 25 Oktober 2016]
9. L Tao, K Kendali. 2013 Tuberkulosis Paru. Sinopsis Organ System
Pulmonologi. Jakarta. Karisma Publishing Group. Hal: 170-191.
10. Tabrani Rab, H Dr. Prof. 2010. Tuberkulosis Paru. Ilmu Penyakit Paru.
Jakarta: trans Medika.
11. Light W.R. 2014. Pleural Effusion. Diakses dari alamat web :
http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/mediastinal-
and-pleural-disorders/pleural-effusion pada tanggal 11 Januari 2017.
12.British Medical Journal. 2016. Pleural Effusion Pathophysiology. Diakses dari
alamat web : http://www.cancer.gov/resources-for/hp/education/epeco/self-
study/module-3/module-3m.pdf pada tanggal 11 Januari 2017.
13.British Medical Journal. 2016. Pleural Effusion Prognosis. Diakses dari alamat
web : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/287/follow-
up/prognosis.html pada tanggal 11 Januari 2017

Page
40
Page
41