BLOQUE 1: FARMACOLOGA GENERAL

TEMA 4.

USO DE FRMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES. EMBARAZO Y LACTANCIA.

TERAPIA FARMACOLGICA EN MEDICINA PEDITRICA Y GERITRICA.
MODIFICACIN DEL EFECTO DE LOS FRMACOS EN SITUACIONES PATOLGICAS.
 USO DE FRMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES

1.Utilizacin de frmacos durante el embarazo:

cambios fisiolgicos y farmacocinticos
paso de frmacos a travs de la placenta. Clasificacin de los frmacos
2. Utilizacin de frmacos durante la lactancia
3. Utilizacin de frmacos en pediatra:
diferencias entre el nio y el adulto
4. Utilizacin de frmacos en el anciano
5. Insuficiencia renal, heptica y cardiaca

BIBLIOGRAFA:

Farmacologa en Enfermera: Casos Clnicos. Ed. Mdica Panamericana. Madrid (2012)

UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
 UTILIZACIN DE FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO

Para conocer qu medicamentos se pueden tomar y en qu dosis se deben

administrar, se debe conocer:

El tipo de medicamento

La edad gestacional

Las caractersticas fisiolgicas y patolgicas de la madre

Los cambios fisiolgicos que se producen en la mujer durante la

gestacin y que pueden obligar a reajustar la dosis
 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO

Al tomar un medicamento cualquier mujer embarazada debe tener en cuenta que:

1. los medicamentos administrados durante el embarazo pueden afectar al

crecimiento y desarrollo normal del feto o embrin:

Estos efectos reciben el nombre de: Efectos teratognicos

i) actuando directamente sobre l malformaciones fetales

medicamentos anticonvulsivantes o medicamentos oncolgicos

ii) o actuando indirectamente sobre l:

Alterando la funcin de la placenta

Aumentando las contracciones uterinas como el misoprostol aborto

2. los cambios fisiolgicos que se producen durante el embarazo pueden

modificar la respuesta esperada a un tratamiento farmacolgico
 CMO LLEGAN LOS MEDICAMENTOS DESDE LA MADRE HASTA
EL FETO?

La mayora de los medicamentos utilizados en clnica atraviesan la membrana placentaria por

difusin pasiva.
Vasos sanguneos fetales

Vasos sanguneos maternos

Sangre materna

Se alcanzarn concentraciones mayores con medicamentos de:

bajo peso molecular

y que sean ms liposolubles (benzodiazepinas)

y cuanto mayor sea la concentracin del frmaco en la sangre materna (a favor de un gradiente
de concentracin)
 TIPO DE MEDICAMENTO

La cantidad de frmaco que pasa es mayor cuanto mayor sea:

El flujo sanguneo
La superficie
y menor sea el grosor

Todos los medicamentos pueden alcanzar concentraciones altas en la sangre fetal

Efectos teratognicos o malformaciones en el feto, depende de:

del tipo de medicamento
de la presencia de enfermedades en la madre (especialmente si se afecta el
hgado o el rin)
IDENTIFICACIN DE LOS EFECTOS TERATOGNICOS DE LOS
MEDICAMENTOS
DESASTRE DE LA TALIDOMINA

1. MEDICAMENTOS DE RECIENTE COMERCIALIZACIN

FALTA DE ENSAYOS CLNICOS

2. IDENTIFICACIN DE POSIBLES EFECTOS TERATOGNICOS

EL EFECTO SE DETECTA AOS DESPUS DEL NACIMIENTO

OMS: utilizar el medicamento de mayor experiencia clnica y que suponga el

menor riesgo para el desarrollo del feto
 FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD GESTACIONAL

Durante el primer trimestre TODOS los frmacos deben considerarse potencialmente peligrosos
CLASIFICACIN DE FRMACOS EN FUNCIN DEL RIESGO
PARA EL FETO (segn la FDA)

A Frmacos exentos de riesgo para el feto, segn estudios controlados (colecalciferol)

B Frmacos que en animales no han mostrado riesgo o s, pero no se ha

confirmado en mujeres (amoxicilina, paracetamol, insulina, prednisona)

C Frmacos que han mostrado efecto teratgeno en animales, pero no hay

estudios en mujeres (lidocana, omeprazol, heparina, norfloxacino)

D Frmacos que han mostrado efecto teratgeno, pero su uso se justifica por los
beneficios esperados (antineoplsicos, fenitona)

X Han mostrado claramente efectos teratgenos (estrgenos, progestgenos,

estatinas, IECAs, ARA II)
 CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Cambios hormonales aumento de los niveles de estrgenos y progesterona

Cambios en el peso materno

Aumento del tamao del tero

Aumento del tejido adiposo
Desarrollo de la circulacin uterina y placentaria
Aumento del volumen plasmtico y del gasto cardiaco
 FACTORES RELACIONADOS CON LA FARMACOCINTICA
Absorcin:

Va oral:

Menor motilidad intestinal, y enlentecimiento del vaciado gstrico.

Aumento del pH gstrico --- mayor absorcin de los frmacos bsicos

Mayor absorcin de los frmacos administrados en forma de comprimidos

Va inhalatoria:

Aumenta la frecuencia respiratoria y el flujo sanguneo pulmonar---- mayor

absorcin

Mayor absorcin de los frmacos administrados en forma de aerosoles

Va intramuscular:

Aumento de la vasodilatacin y del flujo sanguneo --- mayor absorcin

Mayor adsorcin en el primer y segundo trimestre de embarazo de los

frmacos administrados en forma de inyeccin intramuscular
 FACTORES RELACIONADOS CON LA FARMACOCINTICA

Distribucin:

Mayor volumen plasmtico circulante ----- el frmaco est menos concentrado en

plasma

Disminucin de protenas plasmticas ---- incremento de frmaco libre

Aumento de la grasa corporal (1er y 2 trimestre) --- incremento del Vd de frmacos

liposolubles

Metabolismo:

Efecto inductor de la progesterona

Aumento del flujo heptico --- aumento del metabolismo heptico

 FACTORES RELACIONADOS CON LA FARMACOCINTICA

Excrecin:

Aumento de flujo sanguneo renal --- aumento de la velocidad de filtracin

glomerular

Aumenta la eliminacin del frmaco

 PAUTA POSOLGICA DURANTE EL EMBARAZO

Considerar siempre que una mujer en edad frtil puede estar embarazada

Se van a utilizar a la menor dosis con efecto teraputico

Durante el mnimo tiempo posible

En tratamientos crnicos se planificar el embarazo

Siempre se seleccionar el de mayor experiencia clnica

Siempre, y en la medida de lo posible, se seleccionarn los frmacos

con categora B
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA
 UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA

Para conocer la seguridad de la terapia farmacolgica administrada a la madre

durante la etapa de la lactancia, se debe conocer:

Los riesgos que conlleva la administracin de frmacos durante el

periodo de lactancia

Para reducir al mnimo el riesgo de reacciones adversas en el

lactante
Explicar los factores que condicionan el paso de los frmacos a la leche
materna

Explicar los factores que determinan cul es la exposicin del lactante al

frmaco
 UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA

La lactancia es el mejor mtodo de alimentacin para neonatos

Importante mantenerla hasta los 12 meses de vida

La administracin de un frmaco a la madre

Efectos adversos en el lactante

qu cantidad de frmaco se cul es el riesgo de efectos adversos a

excreta en la leche? esa concentracin?
 QU CANTIDAD DE FRMACO SE EXCRETA EN LA LECHE?

La cantidad de frmaco presente en la leche materna, depende de varios factores:

1. Las caractersticas del frmaco:

Unin a protenas

Grado de ionizacin --- (pH de la leche 7,2) .. Menos ionizados los frmacos ligeramente
cidos

Grado de lipofilia

Peso molecular

menos ionizados mas lipfilos menor peso molecular

Mayor concentracin de frmaco en la leche materna

 QU CANTIDAD DE FRMACO SE EXCRETA EN LA LECHE?

2. Dosis de frmaco administrado a la madre

3. Eficacia de los procesos farmacocinticos de eliminacin (metabolismo heptico y/ o excrecin

renal) de la madre
4. Tiempo transcurrido entre la administracin del frmaco a la madre y el momento de la toma del
lactante

mayor dosis presencia de patologa la toma del frmaco y la toma del

heptica y/o renal lactantes se producen en paralelo

mayor concentracin de frmaco en la leche materna

mayor concentracin plasmtica de frmaco en el lactante

 CUL ES LA EXPOSICIN DEL LACTANTE AL FRMACO?

1. La cantidad de F presente en la leche materna

2. La ingesta diaria de leche

3. La biodisponibilidad del frmaco ingerido a travs de la leche materna

Mayores concentraciones plasmticas del frmaco administrado

a la madre se alcanzarn en el lactante
PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS DURANTE
LA LACTANCIA

Seleccionar los frmacos que hayan demostrado su seguridad en la lactancia y/o los
nios

Seleccionar frmacos que NO se excreten en la leche, de semivida corta y que NO

den lugar a metabolitos activos

Utilizar la mnima dosis eficaz. Evitar los preparados de liberacin sostenida

Evitar la lactancia en el momento de la concentracin mxima de frmaco. Se

recomienda utilizar frmacos de dosis nica/da

Suspender la lactancia si el frmaco es txico para el nio pero imprescindible para la

madre

Tener en cuenta la edad y madurez del lactante

UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA
 UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA

Para conocer la terapia farmacolgica mas segura y eficaz que se debe utilizar en pediatra,
se deben conocer:
Las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los pacientes
peditricos, de acuerdo a su edad

Las nociones bsicas para conocer cmo se realiza la dosificacin de frmacos en

pediatra segn la etapa del desarrollo del nio

Entender la importancia de realizar monitorizacin clnica con determinados

medicamentos en este grupo poblacional, con el fin de evitar la aparicin de
reacciones adversas
 ETAPAS DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA

Recin nacido o neonato Hasta los 28 das de vida (contados desde

la 40 semana posconcepcin)
Inmaduro Menor de 26 spp
Pretrmino Entre 27 y 36 spp
A trmino Entre 37 y 42 spp
Postrmino o posmaduro Mayor de 42 spp
Lactante Hasta los 12 meses

Preescolar Hasta los 3 aos

Escolar Hasta los 11-12 aos

Adolescente Hasta los 15-16 aos

 DOSIFICACIN EN PEDIATRA

Diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas

La dosificacin debe ajustarse a las caractersticas propias de la edad, la

constitucin y la condicin fsica del nio

Patologa exclusiva peditrica

Ausencia de formas galnicas apropiadas

Medicamentos no aprobados para uso peditrico

 ABSORCIN Y VAS DE ADMINISTRACIN

ABSORCIN:

ORAL:

1. Cambios en el pH gstrico que afectan a la estabilidad e ionizacin del frmaco.

pH elevado (pH>4 en el neonato), cambia a lo largo del primer semestre de vida
(pH igual al del adulto hacia el 2 ao de vida)

2. Motilidad gastrointestinal inmadura

Los procesos de absorcin pasiva y activa maduran en el 4 mes de vida

Las formulaciones lquidas mejor absorcin gastrointestinal

3. Cambios madurativos de la circulacin esplcnica

4. Cambios en la colonizacin de la microflora

5. Presencia de enfermedades gastrointestinales

 ABSORCIN Y VAS DE ADMINISTRACIN

V. RECTAL

V. INHALATORIA

Mayor superficie de absorcin alveolar, y gran vascularizacin

V. CUTNEA y SUBCUTNEA :

1. Capa crnea muy fina y dermis muy irrigada e hidratada

2. Mayor relacin superficie corporal/peso

,
 CAMBIOS FARMACOCINTICOS EN PEDIATRA

Absorcin:

Va intramuscular:

Mala perfusin tisular .. Menor absorcin

Menor masa muscular

Contracciones musculares poco eficaces

Totalmente contraindicada en el recin nacido

Resulta muy dolorosa

Riesgo de complicaciones (contracturas musculares, lesiones

nerviosas, quistes, cicatrices, )

Niveles plasmticos impredecibles

 DISTRIBUCIN

Depende de:

1. Composicin corporal (mayor contenido en agua en neonatos (80-85% frente al

60% en nios a partir del ao ~ adultos) Vd mayor para frmacos hidrosolubles

Dosis/Kg mayor cuanto ms pequeo sea el lactante (aminoglucsidos)

Menor masa muscular y menor contenido graso

2. Concentracin en protenas plasmticas. Menor en recin nacidos y lactantes, se

estabiliza a partir de los 12 meses.

3. Afinidad por las protenas

4. Cambios madurativos de la funcin cardiaca, flujo sanguneo regional y del

equilibrio cido-base

5. Cambios en la permeabilidad de las barreras

 ELIMINACIN

METABOLISMO,

los sistemas enzimticos implicados en la fase I y fase II maduran a lo largo del primer
ao de vida

Adoptar pautas personalizadas y muy dependientes de la edad

La actividad CYP3A4 maduran durante el primer ao de vida y lo sigue haciendo

durante los primeros aos. El CYP2C9 (ibuprofeno, fenitona) aumenta mucho en el
primer semestre y luego declina en la adolescencia. La CYP1A2 (cafena), aumenta
durante los primeros meses de vida y es mayor que la del adulto hasta la
adolescencia

La actividad sulfotransferasa (paracetamol) es muy elevada en los recin nacidos

El metabolismo est disminuido en el recin nacido ---------- crecimiento va

aumentando progresivamente

Mayor flujo heptico

 CAMBIOS FARMACOCINTICOS EN PEDIATRA

Excrecin:

Reduccin de la filtracin glomerular (hasta los 6 meses)

Reduccin de la secrecin tubular (hasta el ao de vida)

Calcular el valor de aclaramiento de creatinina

Vigilar especialmente recin nacidos y lactantes pequeos tratados con frmacos

que se excretan mayoritariamente por va renal.

*- Penicilinas cada 12 h y aminoglucsidos cada 48 h

 VARIACIONES FARMACODINMICAS EN EL NIO

Funcionalidad de los receptores

Interaccin frmaco-receptor
JUNTO CON LOS CAMBIOS FARMACOCINTICOS

Los efectos de algunos medicamentos son imprevisibles especialmente en el recin

nacido

Por ello, es importante realizar estudios especficos del perfil

farmacocintico/farmacodinmico
 DOSIFICACIN EN NIOS

Ajustar la dosis al peso y superficie corporal, y a la edad; las diferencias

genticas en el metabolismo y las enfermedades concomitantes

Dosificar de acuerdo a los datos farmacocinticos para cada segmento de edad,

individualizar la dosis segn la respuesta esperada y las caractersticas
particulares del nio y su patologa
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO
 UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO

La farmacoterapia en el anciano es compleja:

Seleccin correcta del medicamento
Dosificacin
Priorizar el nmero de frmacos en pluripatologa
Pocos datos de ensayos clnicos

Para conocer la terapia farmacolgica mas segura que se debe utilizar en

medicina geritrica, se debe conocer:
Las modificaciones fisiolgicas que se producen con la edad

Los cambios fisiolgicos dan lugar a modificaciones en la

farmacocintica que obligan, en ocasiones, a reajustar la dosis
administrada

Las variaciones que se producen en la respuesta a determinados

medicamentos: alteraciones farmacodinmicas
 PROBLEMTICA DE LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL ANCIANO

El 16% de la poblacin total tiene ms de 65 aos

El envejecimiento se Presencia de enfermedades

acompaa de importantes crnicas que requieren tratamiento
cambios fisiolgicos, farmacolgico
psquicos y sociales.

farmacocinticas farmacodinmicas
Politerapia

Reacciones Interacciones Incumplimiento Automedicacin

adversas entre los frmacos teraputico
 CAMBIOS FARMACINTICOS

ABSORCIN, la menos afectada. No hay consecuencias clnicas

1. Disminucin de la superficie de absorcin y de la motilidad intestinal
2. Disminucin del flujo sanguneo intestinal y esplcnico
3. Aumento del pH gstrico

DISTRIBUCIN,
1. Disminucin del agua corporal (10-15%)

2. Aumento de la grasa corporal (1836% en el varn y del 33---45% en la mujer)

3. Disminucin de la masa muscular

4. Variacin en el grado de fijacin a las protenas plasmticas

Reduccin de la albmina (10-20%)

Incremento de la fraccin libre del F en plasma

Aumento de la semivida de eliminacin de F liposolubles

 CAMBIOS FARMACOCINTICOS

METABOLISMO,

1. Disminucin de la masa heptica (20-30%)

2. Disminucin del flujo sanguneo heptico (reduccin 25 ---47% entre 25-90

aos)

3. Disminucin del metabolismo heptico global (30-40%)

Disminucin de la tasa de biotransformacin

Disminucin del metabolismo presistmico de F administrados por va

oral
 CAMBIOS FARMACOCINTICOS

EXCRECIN, es el cambio farmacocintico ms importante en el anciano

Disminucin del flujo sanguneo renal

Disminucin de la filtracin glomerular y de la secrecin tubular

Disminucin del aclaramiento de creatinina (hasta 50% a los 80 aos)

La semivida de los F que se excretan por va renal se prolonga

Probabilidad alta de reacciones adversas si no se ajusta la dosis

 CAMBIOS FARMACODINMICOS

Cambios en la interaccin frmaco-receptor; alteraciones en el

mecanismo de traduccin o falta de adaptacin de las respuestas
homeostticas (hipotensin ortosttica)

Desensibilizacin de receptores (betabloqueantes)

Mayor toxicidad asociada al uso de diurticos y menor efecto

Disminucin del nmero de neuronas dopaminrgicas --- mayor

susceptibilidad al desarrollo de efectos extrapiramidales

Mayor incidencia de efectos adversos (anticoagulantes, antidepresivos

tricclicos, ADO, AINEs, .)
RECOMENDACIONES EN LA PRESCRIPCIN EN FRMACOS EN
EL ANCIANO

Revisin peridica de la medicacin que est tomando

1. El paciente anciano, generalmente, requiere dosis menores que el adulto

joven la dosis debe reducirse un 10% cada 10 aos a partir de los 65
aos

2. Buena adhesin al tratamiento --- establecer pautas racionales, sencillas y

cmodas y una buena explicacin de para qu sirve; administrar
preferiblemente slo los F que son imprescindibles

3. Monitorizar con frecuencia la eficacia de la pauta utilizada, la toxicidad, el

cumplimiento y la necesidad de continuar la prescripcin
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN LA INSUFICIENCIA
RENAL
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Cambios farmacocinticos:

Absorcin:

La deshidratacin o la hipopotasemia pueden alterar la perfusin tisular y la

motilidad intestinal. La uremia puede disminuir el pH gstrico

No hay modificaciones en la biodisponibilidad (mayora de los F) o un

incremento (betabloqueantes) o una disminucin en la biodisponibilidad
(furosemida)
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Cambios farmacocinticos:

Distribucin:

Los cambios en el equilibrio cido-base y el aumento de las concentraciones de

cido rico --- modifican la fraccin no ionizada del F (salicilatos) --- incremento
de la toxicidad

Disminucin de las protenas plasmticas (albmina) y aumento (alfa-

glucoprotena) en pacientes con IR avanzada o dilisis

Modificacin de la unin tisular del F (digoxina)

Modificaciones del Vd del frmaco, vigilar:

*- Frmacos de carcter cido

*- Frmacos con alta unin a protenas plasmticas

 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Cambios farmacocinticos:

Metabolismo:

Reduccin de la actividad de las enzimas microsomales hepticas y disminucin

de la actividad enzimtica heptica total

El rin participa en el metabolismo. En el tbulo proximal las reacciones de

glucuronidacin pueden ser importantes (50% de la dosis de morfina, 50% de la
dosis de insulina)
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Cambios farmacocinticos:

Excrecin:

Se ven afectados los tres procesos; y todos ellos lo hacen de forma proporcional al
grado de insuficiencia renal

Se deben ajustar las dosis:

F de estrecho margen teraputico

Aclaramientos de creatinina (ClCr) < 50 ml/min

El F se excreta mayoritariamente por va renal (> 50%)

Cmo se ajustan las dosis?:

Aumento del intervalo de dosificacin (para F de vida media larga: aminoglucsidos)

Reduccin de la dosis (para F de vida media corta: antiarrtmicos, algunos

antibiticos)
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Factores farmacodinmicos:

Aumentan los efectos centrales (benzodiazepinas) y la anticoagulacin

(heparinas)

Disminuye el efecto de la digoxina y de los diurticos del asa

DOSIFICACIN DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Vigilar su utilizacin en edades extremas de la vida, y en situaciones de

hipoalbuminemia y anemia

Valorar siempre situaciones de deshidratacin subclnica (tratamiento con

diurticos), desnutricin,..hepatopata
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN LA INSUFICIENCIA
HEPTICA
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA

Cambios farmacocinticos:

Absorcin:

Aumento de la biodisponibilidad oral de F (lidocaina, propranolol) que sufren

efecto de primer paso heptico. Debido:

Reduccin de la capacidad funcional del CYP-450

Presencia de derivaciones porto-cava que evitan el paso del flujo portal

por el hgado
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA

Cambios farmacocinticos:

Distribucin:

Hipoalbuminemia y/o ascitis

Aumento de la fraccin libre de F ---- aumento del Vd

Hiperbilirrubinemia

Desplazamiento de la unin a protenas

Metabolismo heptico

Reduccin del flujo heptico

Reduccin de la expresin y actividad enzimtica de CYP-450

F con alta tasa de extraccin heptica se ver afectada por cambios en el flujo

F con baja tasa de extraccin se ven afectados por la unin a protenas y por
los procesos metablico
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA

Cambios farmacocinticos:

Excrecin renal

Valorar siempre la presencia de sndrome hepatorrenal asociado

Excrecin biliar

Presencia de colestasis --- compromete la eliminacin si el % de F que se

elimina por bilis es elevada (rifampicina, vincristina)
 USO DE FRMACOS EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA

Factores farmacodinmicos:

Aumentan la sensibilidad del SNC hacia algunos frmacos (benzodiazepinas,

opioides, antidepresivos,)

y a los anticoagulantes orales (acenocumarol)

Y a los AINEs

Disminuye a beta-adrenrgicos y diurticos

 PATOLOGA CARDIOVASCULAR (INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA)

ALTERACIONES FARMACOCINTICAS

Insuficiencia corazn izquierdo Insuficiencia corazn derecho

Riego sanguneo en Congestin: heptica,

diversos territorios gstrica y renal

Mecanismos
compensadores
Vasoconstriccin
Flujo heptico
Vd actividad Disminuye la velocidad absorcin
Filtracin glomerular enzimtica heptica

concentracin plasmtica inicial reducir dosis de carga

eliminacin de F que sufren metabolismo heptico Toxicidad