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J 3:
Evidencias en helitransporte sanitario
Impacto de los equipos sanitarios sobre la supervivencia del paciente

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Introduccin.

La introduccin del mtodo basado en la evidencia no ha sido posible sino hasta las
ltimas dcadas, cuando su rentabilidad en otras reas ha permitido intuir la capacidad de
desarrollo al ser aplicado a los diversos campos de la atencin a las urgencias, emergencias,
catstrofes, rescate y transporte sanitario. An as, todava constituye una asignatura
pendiente, que debemos manejar con el respeto de una disciplina naciente.

El presente trabajo pretende mostrar unas pinceladas sobre la respuesta organizada

frente a la pregunta: A la luz de la evidencia, realmente salvan vidas los helicpteros?
Y si lo hacen, cuntas y en qu medida?

La hora de oro.

Hace ya varias dcadas que utilizamos el concepto de la hora de oro para enfatizar la
necesidad de manejo precoz del trauma grave. Pretende explicar que el pronstico es tiempo-
dependiente y cae drsticamente ms all de la primera hora. De hecho, puesto que durante la
primera hora la mayor parte de pacientes son atendidos y evacuados por los servicios de
emergencias (EMS), la mayor parte del diseo de los modernos servicios de emergencias se
basa en la hora de oro.

No obstante, aunque la atencin al trauma grave debe ser precoz, la revisin de la

evidencia disponible sobre la hora de oro no consigue respaldar este que realmente sea una
i
hora . Rastreando su origen, la cadena de bsqueda acaba confluyendo en diversos artculos,
ii iii
ahora clsicos, de Trunkey y Cowley , pero en ninguno de ellos aparece el concepto de la
hora. Como curiosidad, este ltimo autor cita un artculo publicado en 1969 en el que Foster
indica que la mortalidad del trauma grave se triplica cada 30 minutos hasta que recibe
iv
tratamiento . Consultado el trabajo de Foster, la idea parece tener su origen en una entrevista
concedida por Robert J. Baker a la revista Medical World News, aunque los autores
encargados de revisar entrevista y bibliografa no encuentran datos que puedan apoyar aquella
v
afirmacin .

i
En consecuencia, y siguiendo a Lerner , parece que nos enfrentamos a lo que, ms que
un mito urbano, fue un alarde didctico influido por la experiencia militar acumulada y la
necesidad de desarrollar los modelos civiles EMS.

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Patrn de mortalidad.

vi
En un estudio de 1983, utilizando datos de Baker del naciente sistema EMS en San
Francisco, Trunkey describe una supervivencia global para el trauma del 47 %, al tiempo que
ii
propone un modelo de mortalidad del trauma grave , ahora clsico, que distribuye en tres picos
(figura 1), con diferentes fisiopatologa y pronstico.

i
Modelo que, a pesar de haber sido asumido por diversos programas formativos ,
vii
siempre se sospech no era de aplicacin universal. En efecto, aos ms tarde, Sauaia et al.
describen el patrn de mortalidad en un rea urbana pura (Denver) con EMS-Hospital
consolidados, con diferentes resultados. Y Meisslin, tras revisar los fallecimientos por trauma
viii
durante dos aos en Arizona, obtiene un patrn bimodal , atribuyendo los resultados a un
mayor porcentaje de trauma no penetrante en un rea rural dispersa. Puede consultar todos
estos datos en la fig. 1. Por otro lado, aunque los datos son difciles de evaluar, la mortalidad
evitable parece ser inferior a la sealada por Trunkey.

ii vii viii
Fig 1.Patrn de mortalidad en el trauma segn los estudios de Trunkey , Sauaia y Meislin .

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i,ixx
A la luz de la evidencia, tras revisar el patrn de mortalidad , podemos sospechar que
ste depende, entre otros, de los siguientes factores:

Caractersticas del paciente, en especial la edad y ausencia de patologa.

Relacin distancia/tiempo desde el lugar y momento del trauma.
Ttipo de trauma (cerrado, bimodal vs. Penetrante, trimodal).
Existencia y tipo de modelo EMS-Hospital.

Mortalidad evitable y supervivencia global.

Como objetivo de todo modelo HEMS, estos conceptos caminan de la mano y

aparecen como fundamentales. De la supervivencia global hablaremos ms adelante por
patologas.

Respecto a la mortalidad evitable, sta puede ser difcil de cuantificar, en especial dado
que:
1. Describe un concepto heterogneo en la literatura, por lo que su definicin requiere de un
complejo consenso de expertos.
2. Es el factor final, dependiente de demasiados factores algunos difciles de estimar y evaluar.
3. Se pretende determinar entre modelos (H)EMS demasiado diversos entre s, tanto en
modelos y organizacin, como en procedimientos de respuesta. Son muestra de esta ltimo
punto conceptos que el lector puede rastrear utilizando las cadenas de bsqueda scoop and
run vs. stay and play, docs on scene, etc. y que, en la literatura, aparecen como
xi
controversias .

En el momento actual, los estudios de que disponemos son, en su mayor parte,

retrospectivos, no controlados, no randomizados, de tamao y potencia limitados, etc. Diseos
que limitan su validez externa y capacidad de exportar y acumular datos, as como establecer
comparaciones entre diferentes modelos. Para alcanzar validez y relevancia cientfica,
deberamos disponer de estudios de un diseo con nivel de evidencia algo superior aunque
disponemos de mtodos para controlar esta inconsistencia.

No obstante, la mayor parte de estos resultados se basan en estudios sobre transporte

terrestre, por lo que asumiremos que parte de su validez deriva del pronstico inherente a la
patologa y gravedad del paciente. Los utilizaremos como un punto de partida, y sealaremos
all donde los datos se refieren a estudios de helitransporte.

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Por otro lado, el trauma es tan slo una porcin de la demanda de los modernos
servicios HEMS, herederos de la experiencia en trauma militar y sndrome coronario civil.

Inicialmente, los estudios sobre mortalidad evitable establecen el retraso en la escena

como un factor pronstico independiente, aadiendo un 5 % de mortalidad por cada minuto de
xii
demora, acumulando hasta un 57 % cuando sta es superior a 10 minutos .

ix
Respecto al Centro til, Lockey describe un aumento de la mortalidad cuando el
paciente con trauma grave es atendido en un centro de tercer nivel (inferior), con reducciones
que oscilan desde el 54 % para un segundo hasta el 75 % para el primer nivel. La necesidad de
traslado diferido (secundario) a centro de referencia ocasiona un aumento de mortalidad del 30
xii
% . En este sentido, como en toda la atencin urgente, la organizacin y el trabajo en red
mejoran la supervivencia de los pacientes, teniendo en cuenta que todos ellos son factores
agrupados complejos que pueden interaccionar entre s modificando el resultado final.

Las primeras experiencias.

Los primeros modelos de helitransporte comenzaron a operar en el medio civil

dependiendo de organizaciones no sanitarias (cuerpos policiales, etc.). El servicio suizo de
xiii
rescate REGA inici su actividad en 1952 . En la dcada de los 60 se desarrollan diferentes
servicios en Blgica (1963) y en Philadelphia (1965), el Helicopter Emergency Lifesaving Patrol
xiv
HELP, HELP; con personal mdico del Hospital Lankenau .

Otros modelos como Maryland destinan un helicptero policial en 1969 a labores

polivalentes, y el de Houston (Texas) comienza a operar al ao siguiente. En Europa, el modelo
alemn pone en marcha una experiencia de helitransporte dependiente del ADAC.

Dos aos ms tarde comienza a operar en el Hospital de San Antonio (Denver) el

primer servicio basado en un hospital, el Flight for Life, adoptado por muchos otros como
modelo.

La experiencia del modelo alemn (Munich) desde 1971 se recoge, aos ms tarde, en
dos estudios de Lechleuthner y Schmidt que ahora consideramos clsicos y, que curiosamente,
xv,xvi
se publican en comparacin con el modelo norteamericano (Cleveland) . Existe una tesis
xvii
doctoral que recoge quince aos de actividad del REGA suizo , y una revisin en el Reino
Unido que describe el aumento en el nmero de programas de helitransporte desde 10 en 1987
xviii xix
hasta 36 en 1991 . Para ms informacin, consulte el trabajo de Nichol .

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Puntos de intervencin.

De forma organizada, definiendo como objetivo final a cumplir el aumento de la

supervivencia global, podemos establecer de forma cronolgica cmo la actuacin en todos y
cada uno de los elementos de la cadena tendr influencia sobre ella. La potencia de esta
cadena asistencial difcilmente podr superar la del eslabn ms dbil, por lo que puede servir
como punto de partida para introducir indicadores de medida, identificar deficiencias y
establecer prioridades.

Fig. 2. Elementos de la cadena asistencial en helitransporte sanitario.

Metodologa.

Tras exploracin inicial en busca de palabras clave en diferentes fuentes conforme con
xx
lneas previas de trabajo y metodologa MEBE , nos dirigimos para nuestro estudio tanto a los
xxi
recursos colgados en la red como a las bases de datos biomdicas Medline por PubMed ,
xxii xxiii
EMBASE, la Cochrane Library Plus en espaol y otras mediante el acceso de Ovid .

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En fase posterior, exploramos estos recursos en busca de mtodos y cadenas de

bsqueda validados, publicados por autores de referencia en la materia. Entre ellas para
xxiv
PubMed (Helicopter OR Rotorcraft OR Rotorwing) y/o (aircraft OR transportation of
patients OR air ambulances OR aviation OR emergency medical services OR aerospace
xxiv
medicine) , as como otras cadenas de bsqueda combinadas con un filtro MEBE de alto
xviii
rendimiento .

Resultados.

Error! Marcador no definido.

Aunque ms detallados en MEBE , tras seleccin de los resultados,
entre los principales, cabe destacar la ausencia de metaanlisis, cinco revisiones bibliogrficas
xxiv,xxv,xxvi,xxvii,xxviii
especficas sobre el tema a cargo de Thomas et al. (del programa Boston Med
Flight), 1 estudio randomizado controlado, 21 estudios prospectivos y 63 retrospectivos. Cabe
sealar que los estudios de Thomas son de especial inters, presentando un verdadero
catlogo de referencias agrupadas por tema y organizadas. Revisado en este primer borrador
hasta 2004, el anlisis de los datos hasta 2007 no ser exhaustivo hasta la versin final.

Anlisis de la evidencia disponible.

xxix
De entrada, podemos clasificar los estudios en tres grupos :

1. Estudios de supervivencia simple. Los primeros realizados entre 1989 y 1991, que intentan
atribuir supervivencia al mero transporte del paciente en helicptero. Entre ellos destacan las
revisiones de grandes series de pacientes.
2. Estudios comparativos de transporte areo vs. terrestre, basados en la metodologia TRISS
(Trauma Injury Severity Score).
3. Estudios que justifican el transporte en helicptero, evalundolo de acuerdo con el score
TISS (Therapeutic Intervention Scoring System).
4. Estudios coste-beneficio.
5. Otros estudios.

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1. Estudio de grandes series de pacientes.

Merecen inters las revisiones de grandes series que, aunque retrospectivas, recogen
datos de varios miles de pacientes, a menudo con grupo comparativo. Aunque la mayor
muestra resultados no significativos, cabe destacar el trabajo de Kerr, que describe una
reduccin de la mortalidad de los pacientes en helicptero para ISS con valores entre 30 y 55
(fig. 3).

Fig. 3. Resultado de los estudios de grandes series de pacientes.

2. Estudios comparativos de transporte areo vs. terrestre, basados en la metodologia

TRISS (Trauma Injury Severity Score).

xxx
Entre ellos cabe destacar el randomizado de Baxt que, intentando cuantificar el
impacto de mdico en helicptero sobre la supervivencia del trauma no penetrante, randomiza
a los pacientes en dos grupos (enfermera + paramdico vs. enfermera + mdico), hallando una
reduccin de la mortalidad un 35 % inferior a la esperada, e inferior al grupo con paramdico.

xxxi
Todos estos estudios presentan datos que, revisados ms tarde por Gearhart ,
permiten calcular el nmero de vidas salvadas por cada cien traslados (Number Needed to
Treat NNT), que oscila desde 1,1 hasta 12,1 pacientes (figura 4).

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Fig. 4. Recopilacin de estudios que calculan la supervivencia segn el mtodo TRISS.

3. Evidencias en Trauma y por patologas.

xxx
En contraste con el estudio de Baxt , tras analizar la pertinencia de los mtodos
xxxii
TRISS y otros, Nicholl revisa la mortalidad a seis meses en un estudio de cohortes de los
pacientes (de diversas patologas) que ingresan por aire o por tierra en un hospital de nivel 1
(mximo) de la zona de Londres. Sus resultados muestran una mortalidad un 15.6 % superior
a la esperada en el grupo HEMS, mientras los pacientes evacuados por tierra tan slo superan
un 2.4 % a la esperada. No obstante, los autores calculan que el programa de traslado en
helicptero salv unas 13 vidas anuales. Si desea consultar otros estudios comparativos por
patologas, aunque no demasiado numerosos ni basados en largas series de pacientes, puede
xxiv,
consultar la bibliografa .

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4. Mdico a bordo.

Una de las lneas ms fecundas es la evaluacin del impacto de mdico en los equipos
sanitarios HEMS. Como hemos visto, este es el tema que llev a Baxt a disear el
xxx
randomizado de que hemos hablado . A pesar de la abundancia de literatura, los resultados
no son siempre concluyentes, aunque s podemos establecer conclusiones como las que
xxxiii,xxxiv,xxxv
aparecen en la figura 5 .

Fig 5. Impacto de la presencia de mdico en los equipos HEMS.

5. Otra forma de medir el impacto.

All donde un servicio HEMS, por diversas causas, ha dejado de funcionar, algunos
autores han buscado datos para establecer comparaciones antes y despus del cierre. En este
sentido, las fuentes de informacin en literatura biomdica nunca dejarn de sorprendernos.

xxxvi
La evaluacin 2002 del programa de Texas revela un descenso del 17 % de
ingresos de traumas graves, con un aumento mnimo de ingresos por tierra, lo que podra

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atribuirse a la derivacin de pacientes a otros centros o un aumento de fallecimientos, aunque

el resto del estudio no es concluyente.

xxxvii
En el mismo ao, Mann et al. revisan un modelo de Oregon basado en dos regiones
con idnticos modelos HEMS y mortalidad, realizando un anlisis multivariante con correccin
de factores de confusin, en el que descubren una mortalidad cuatro veces superior tras el
cierre de una de las dos regiones.

6. El factor tiempo.

La necesidad de evacuacin precoz es un clsico, en especial tras la cada de

mortalidad documentada tras la experiencia militar acumulada.

As, a los datos aadidos de la discusin de la hora de oro, en el estudio noruego de

xxxviii
Hotvedt se describe una ganancia de 17.7 aos de vida por cada 15 minutos no
demorados, al tiempo que enumera como factores de confusin el traslado por los HEMS de
pacientes no graves y la indicacin inadecuada.

Y, en este contexto, nos preguntamos:

xxxix
qu pacientes se benefician ms del traslado en helicptero?

Los resultados sugieren un perfil claro, aunque abierto, que describe a un varn joven,
con ISS alto y trauma penetrante que se beneficia tanto ms cuanto ms rural es el
xxv,Error! Marcador no definido.
medio . En su lmite de edad, el paciente tipo es el neonato que necesita
cuidados intensivos en vuelo. La combinacin de estos rasgos proporciona mayor beneficio,
aunque cada uno de ellos en solitario convierte al paciente en candidato ideal para el traslado
areo en helicptero.

A todo ello, el modelo escandinavo aade una ganancia en tiempo y supervivencia

xl,xli
cuando el HEMS se combina con un vehculo de respuesta rpida (rapid response car) .

7. Volumen del Centro vs. pronstico.

xlii
En 2001, en un estudio retrospectivo de cohortes Nathens revisa 478 pacientes
consecutivos, realizando un ajuste multivariante segn la gravedad de lesiones descrita por
valor de ISS, describiendo grficamente un aumento de la supervivencia hasta x 3 (odds) en el

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trauma cerrado y x 20 en el trauma penentrante, que se cumple cuando el centro supera los
650 pacientes anuales, lo que se establece como punto de corte (figura 6).

Fig. 6. Influencia del volumen de pacientes atendidos al ao sobre el pronstico vital.

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