y correlaciones

Quinta edicin

Michael L
 Qumica clnica
P R IN C IP IO S , P R O C ED IM IEN T O S Y C O R R ELA C IO N ES
Q U IN T A ED IC I N
Qumica clnica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES
QUINTA EDICIN

Michael L. Bishop, MS, CLS, MT(ASCP)

Application Specialist
Global Custom er Service
Knowledge Center 6
bioMrieux
Durham, North Carolina

Edward P. Fody, MD
Chief
Departament of Pathology
Erlanger Medical Center
Chattanooga, Tennessee

Larry E. Schoeff, MS, MT(ASCP)

Director and Associate Professor, Medical Laboratory Science Program
University of Utah School of Medicine
Education Consultant, ARUP Laboratories
Salt Lake City, Utah

Traduccin:
IQ Francisco Snchez Fragoso
QFB Carina Amador Vzquez

linlM
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
A Sheila, Chris, y Carson por su
apoyo y paciencia
MLBA

A Nancy, mi esposa, por su continuo

apoyo y dedicacin
EPF

A mi esposa, Anita, p o r su am or
y apoyo
LES
 Prlogo
Parece que fue hace poco que escrib el prlogo de la cuarta
edicin de este libro. No obstante, desde entonces encuen
tro que han sido introducidas muchas pruebas de diagns
tico nuevas y que, bajo las recientes normas ADA/HSS, las
pruebas ms antiguas, incluso la de la glucosa, tienen que
cumplir funciones ms demandantes. Nuestro laboratorio
ha cambiado la mayor parte de sus sistemas analticos, ins
talado un nuevo sistema de informacin y ha sido reorga
nizado para satisfacer las necesidades siempre crecientes
de un sistema de atencin de la salud que depende en gran
medida de pruebas de laboratorio. Mucho ha cambiado
desde la cuarta edicin, y es mrito de los editores y cola
boradores de este libro que estn comprometidos a man
tener el contenido educacional actual con los cambios que
ocurren en la medicina de laboratorio.
Muchas pruebas, mtodos y sistemas de medicin
nuevos continan siendo introducidos en el mercado de
atencin de la salud que cada vez es ms competitivo.
Las pruebas de laboratorio parecen fciles de realizar; sin
embargo, los procesos de anlisis suelen requerir tecno
loga compleja que es ms difcil entender. Nuevas prue
bas estn evolucionando como resultado de hallazgos de
investigacin recientes, junto con nuevos procesos de
medicin que, otra vez, dependen de tecnologa compleja.
El nico constante es, al parecer, el conocimiento creciente
requerido para entender la ciencia del laboratorio clnico
actual.
Este cambio rpido y evolucin de las pruebas de labo
ratorio hace cada vez ms difcil captar el conocimiento
que define el estado actual de la prctica para los cient
ficos del laboratorio clnico. La tarea del profesional de
laboratorio se vuelve ms imponente y tambin ms crti son claves para iniciar su carrera. Bsquelos y benefciese
ca con cada ao que pasa. Por fortuna, los editores y cola
boradores de este texto han estado dispuestos a enfrentar
esta tarea en apariencia imposible para apoyar y desarro
llar la profesin. Deseo agradecerles y felicitarlos!
La quinta edicin de Qumica clnica: principios, proce
dimientos y correlaciones contina su misin de atender
las necesidades de la educacin formal de nuestros estu
diantes en la ciencia del laboratorio clnico, as como las
necesidades continuas de los profesionales del rea. sta
facilita el proceso educacional al identificar los objetivos
del aprendizaje, enfocndose en conceptos e ideas clave,
y aplicando la teora a travs de casos prcticos. Cubre
los aspectos bsicos del anlisis de laboratorio, as como
muchas reas especiales de las pruebas de laboratorio cl
nico. Y, an es posible llevar este libro a clase, al laborato
rio, la oficina o a casa para estudiar.
Por haber trabajado de forma personal con algunos de
los editores y colaboradores, s que tienen gran nivel, tanto
en el laboratorio como en el saln de clases. Sus intereses
y bases proveen un balance excelente entre lo acadmico
y lo prctico, lo que asegura que tanto estudiantes como
profesionales tengan ante s una base bien desarrollada de
conocim iento que ha sido refinada de manera cuidadosa
por la experiencia. Proveen el cribado y seleccin necesa
rios para separar el trigo de la paja, y proveer el sustento
real para nuestros estudiantes y nosotros mismos.
Para la multitud de estudiantes a quienes va dirigido
este libro, permtanme transmitirles algunas recomenda
ciones de mi amigo y mentor Olaf el vikingo. Al parecer su
joven hijo se estaba embarcando en un viaje al mundo real
de trabajo. El hijo de Olaf le pregunta, Cmo llego a la
cim a? la recomendacin de Olaf fue, Tienes que empe
zar desde abajo y comenzar a subir! Despus de reflexio
nar esto por un momento, su hijo pregunt, Cmo llego
al fondo? Olaf contest, Tienes que conocer a alguien!
Al igual que los estudiantes de la ciencia del laboratorio
clnico, se debe estudiar y prestar atencin a las recom en
daciones de este libro; sin embargo, se debe buscar tam
bin a los mentores. Los autores de este libro, as como sus
instructores de curso y sus profesores en el laboratorio,
de su aprendizaje y experiencia! Estos profesionales cono
cen lo ltimo, y poseen el conocim iento actual del rea y,
sobre todo, estn dedicados a ayudarlo.
Ja m e O. Westgard, PhD
Professor, Pathology and L aboratory M edicine
University o f Wisconsin
Madison, Wisconsin
vii
 Prefacio
La qumica clnica contina siendo una de las reas de
la medicina de laboratorio que avanza con ms rapidez.
Desde la publicacin de la primera edicin de este libro
en / 1985, han tenido lugar muchos cambios. Nuevas tec
nologas y tcnicas analticas han sido introducidas, con
un impacto impresionante en la prctica de la qumica
clnica. Adems, el sistema de atencin de la salud est
cambiando. Hay mayor nfasis en m ejorar la calidad de
la atencin del paciente, los resultados de cada uno de los
pacientes, la responsabilidad financiera y la administra
cin de calidad total. La prueba en el lugar de la atencin
(PLDA) est tambin a la vanguardia de la prctica de la
atencin de la salud, y ha puesto de manifiesto retos y
oportunidades para los laboratoristas clnicos. Ahora, ms
que nunca, los laboratoristas necesitan interesarse en las
correlaciones de enfermedad, interpretaciones, resolucin
de problemas, aseguramiento de la calidad y efectividad de
costos; necesitan saber no slo el cm o de las pruebas sino
tambin el qu, p o r qu y cundo. Los editores de Qumica
clnica: principios y procedim ientos han designado la quinta
edicin como un recurso incluso ms valioso para estu
diantes y profesionales.
Al igual que las cuatro ediciones anteriores, la quinta edi
cin de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre
laciones es completa, actualizada y fcil de entender para
estudiantes de todos los niveles. Tambin pretende ser un
recurso organizado de manera prctica para profesores y
profesionales. Los editores han intentado mantener la legi
bilidad del libro y mejorar su contenido. Debido a que los
laboratoristas clnicos usan sus habilidades interpretativas
y analticas en la prctica diaria de la qumica clnica, se ha
hecho un esfuerzo para mantener un equilibrio apropiado
entre principios analticos, tcnicas y las correlaciones de
resultados con los estados morbosos.
En esta quinta edicin, los editores han hecho varios
cambios importantes en respuesta a peticiones de lecto
res, alumnos, profesores y profesionales. Los contenidos
de captulo, objetivos, trminos clave y resmenes han
sido actualizados y ampliados. Cada captulo ahora inclu
ye estudios de caso comunes, actualizados, y preguntas o
ejercicios de prctica. Se ha ampliado el glosario de trmi
nos. Para proveer un estudio actualizado y completo de
la qumica clnica, todos los captulos han sido actualiza
dos y revisados por profesionales que practican la qumi
ca clnica y la medicina de laboratorio todos los das. Los
procedimientos bsicos de los procedimientos analticos
analizados en los captulos reflejan las tcnicas ms recien
tes o ejecutadas comnmente en el laboratorio de qumica
clnica. Los procedimientos detallados han sido omitidos
debido a la diversidad de equipo y conjuntos comercia
les empleados en los laboratorios clnicos actuales. Los
manuales de instrumento e instrucciones de los conjun
tos son las referencias ms confiables para instrucciones
detalladas o procedimientos analticos actuales. Todo el
material de los captulos ha sido actualizado, mejorado y
reorganizado para mejor continuidad y legibilidad.
M ichael L. Bishop
Edward P. Fody
Larry E. S ch oeff
ix
 Colaboradores
Dev Abraham, MD
Assistant Professor in Medicine
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
John J, Ancy MA, RRT
Director of Respiratory Services
St. Elizabeth's Hospital
Belleville, Illinois
Michael J. Bennett, PhD, FRCPath, FACB, DABCC
Professor of Pathology and Pediatrics
Mary Quincy Parsons and Kelsey Louise Wright Profes
sor of Mitochondrial Disease Research
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
Larry H. Bernstein, MD
Chief, Clinical Pathology
New York Methodist Hospital Weill Cornell
Brooklyn, New York
Larry A, Broussard, PhD, DABCC, FACB
Professor
Clinical Laboratory Sciences
LSU Health Sciences Center
New Orleans, Louisiana
Ellen Carreiro-Lewandowski, MS, CLS
Professor
Department of Medical Laboratory Science
University of Massachusetts Dartmouth
North Dartmouth, Massachusetts
George S. Cembrowski, MD, PhD
Associate Professor
Department of Laboratory Medicine and Pathology
University of Alberta
Director, Medical Biochemistry
Regional Laboratory Services
Capital Health Authority
Edmonton, Alberta, Caada
Sharon S. Ehrmeyer, PhD, MT(ASCP)
Professor, Pathology and Laboratory Medicine
Director, MT/CLS
University of W isconsin
Madison, W isconsin
Elizabeth L. Frank, PhD
Assistant Professor Clinical
Department of Pathology
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, Utah
Vicki S. Freeman, PhD, MT(ASCP)SC
Chair and Associate Professor
Department of Clinical Laboratory Science
School of Allied Health Science
The University of Texas Medical Branch at Galveston
Galveston, Texas
Lynn R. Ingram, MS
Program Director
Clinical Laboratory Sciences
University of Tennessee, Memphis
Memphis, Tennessee
Robert E. Jones, MD, FACP, FACE
Adjunct Associate Professor of Medicine and Pediatrics
University of Utah School of Medicine
Diabetes Scientific Manager
Aventis Pharmaceuticals
Salt Lake City, Utah
Lauren E. Knecht, BA
Salt Lake City, Utah
Thomas P. Knecht, MD, PhD
Associate Professor of Medicine
Divisin of Endocrinology
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
Daniel H, Knodel, MD, FACP, JD
Associate Professor of Medicine Clinical
Divisin of Endocrinology and Metabolism
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
Robn Gaynor Krefetz, MEd, MT(ASCP), CLS(NCA)
CLT Program Director
Community College of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
xi
xii COLABORADORES

Ronald H, Laessig, PhD Joan E. Polancic, MSEd, CLS(NCA)

Professor, Population Health
Professor, Pathology and Laboratory Medicine
Director, W isconsin State Laboratory of Hygiene
University of W isconsin
Madison, W isconsin
Louann W, Lawrence, DrPH, CLS(NCA)
Professor and Department Head
Clinical Laboratory Sciences
School of Allied Health Professions
Louisiana State University Health Sciences Center
New Orleans, Louisiana
Barbara i. Lindsey, MS, CLSp(C), C(ASCP),
ART(CSLT)
Chair, Department of Clinical Laboratory Sciences
Virginia Commonwealth University
Richmond, Virginia
Roberta A. Martindale, BSc(MLS), MLT, MT(ASCP)
Lecturer/Clinical Instructor
Divisin of Medical Laboratory Science
Department of Laboratory Medicine and Pathology
University of Alberta
Edmonton, Alberta, Caada
Gwen A, McMillin, PhD
Assistant Professor (Clinical) of Pathology
University of Utah School of Medicine
Medical Director, Clinical Toxicology
ARUP Laboratories, Inc.
Salt Lake City, Utah
Director of Education & Project Planning
American Society for Clinical Laboratory Science
Bethesda, Maryland
Elizabeth E. Porter, BS, MT(ASCP)
Lab Alliance, Cincinnati, Ohio
Technical Specialist, Point of Care
The Health Alliance, Laboratory Services .
Cincinnati, Ohio
Alan T. Remaley, MD, PhD
National Institutes of Health
Snior Staff
Department of Laboratory Medicine
Bethesda, Maryland
Wiiliam L. Roberts, MD. PhD
Associate Professor
Department of Pathology
University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, UT
Frank A. Sedor, PhD, DABCC
Director, Clinical Chemistry Services
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
Carol J. Skarzynski, BA, SC(ASCP)
Clinical Instructor
Department of Pathology and Laboratory Medicine
Hartford Hospital School of Allied Health
Hartford, Connecticut

Judith R. McNamara, MT LeAnne Swenson, MD

Lipid Metabobsm and Cardiovascular Research Divisin of Endocrinology
Laboratories Department of Medicine
Jean Mayer USDA Human Nutrition Research Center on University of Utah
Aging at Tufts University and Salt Lake City, Utah
Gerald J . and Dorothy R. Friedman School of Nutrition
Science and Policy David P. Thorne, PhD, MT(ASCP)
Tufts University Medical Technology Program
Boston, Massachusetts Michigan State University
East Lansing, Michigan
A. Wayne Meikle, MD
Professor of Medicine and Pathology John G. Toffalett, PhD
University of Utah School of Medicine Associate Professor of Pathology
Director, Endocrine Testing Laboratory Co-Director of Clinical Chemistry Services
ARUP Laboratories Duke University Medical Center
Salt Lake City, Utah Durham, North Carolina

Susan Orton, PhD, MS, MT(ASCP)

Snior Clinical Immunology Fellow
McLendon Clinical Labs
University of North Carolina Healthcare
Chapel Hill, North Carolina
 COLABORADORES

Tolmie E. Wachter, SLS(ASCP) Alan H, B. Wu, PhD

AVP, Director of Corporate Safety Director, Clinical Chemistry Laboratory
ARUP Laboratories Hartford Hospital
Salt Lake City, Utah Hartford, Connecticut

G, Russell Warnick MS, MBA James T. Wu

President Professor of Pathology
Pacific Biometrics Research Foundation Department of Pathology
Issaquah, Washington University of Utah Health Sciences Center
Salt Lake City, Utah
 Agradecimientos
Un proyecto tan grande como ste requiere la asistencia y
apoyo de muchos individuos. Los editores desean expresar
su agradecimiento a los colaboradores de esta quinta edi
cin de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre
laciones -lo s profesionales de laboratorio y educadores
dedicados a quienes los editores han tenido el privilegio
de conocer y con quienes han intercambiado ideas durante
aos. Estas personas fueron seleccionadas por su experien
cia en reas particulares y su compromiso con la educacin
de los laboratoristas clnicos. Muchos han pasado su vida
profesional en el laboratorio clnico, en la mesa de trabajo,
enseando a los alumnos o intercambiando ideas con espe
cialistas clnicos. En estas posiciones de primera lnea, han
desarrollado una perspectiva de lo que es importante para
la siguiente generacin de laboratoristas clnicos.
Se extiende el agradecimiento a los alumnos, colegas,
profesores y mentores en la profesin que han ayudado a
conformar nuestras ideas acerca de la prctica de la qumi
ca clnica y la educacin. Tambin, queremos agradecer a
las muchas compaas y organizaciones profesionales que
proporcionaron informacin de productos y fotografas, o
autorizaron reproducir diagramas y cuadros de sus publi
caciones. Muchos documentos del N ational Com m ittee fo r
Clinical Laboratory Standards (NCCLS) han sido tambin
recursos de informacin importantes. Estos documentos
estn referidos de modo directo en los captulos apropia
dos.
Los editores reconocen la contribucin y esfuerzo de
las personas que participaron en ediciones anteriores.
Sus esfuerzos proporcionaron el marco para muchos de
los nuevos captulos. Por ltimo, se reconoce con grati
tud la cooperacin y asistencia del personal de Lippincott
Williams & W ilkins, en particular a Kevin Dietz por sus
recomendaciones y apoyo.
Los editores se esfuerzan de forma continua para m ejo
rar ediciones futuras de este libro. De nuevo se pide y se
da la bienvenida a comentarios, crticas e ideas de nuestros
lectores para el mejoramiento de este libro.
xv
 Contenido

Prlogo / vii CMO CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD

ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO / 35
Prefacio / ix Responsabilidad sobre la seguridad / 35
Sealizacin y etiquetado / 36
EQUIPO DE SEGURIDAD / 36
Colaboradores /xi
Campanas / 36
Equipo de almacenamiento qumico / 36
A gradecim ientos / xv Equipo de proteccin personal / 37
SEGURIDAD BIOLGICA / 38
parte i Consideraciones generales / 38
Principios bsicos y prctica de la Derrames / 38
Plan de control de exposicin a patgenos llevados
qum ica clnica / 1_____________________ por la sangre / 38
Patgenos llevados por el aire / 39
1 Principios bsicos y prctica / 2 Envo / 39
f/'/een Carreiro-Lewandowski SEGURIDAD QUMICA / 39
Comunicacin de riesgos / 39
UNIDADES DE MEDIDA/ 3
Hoja de datos de segundad del material (HDSM) / 39
REACTIVOS / 4
Estndar de laboratorio / 40
Sustancias qumicas / 4
Efectos txicos de sustancias peligrosas / 40
Materiales de referencia / 5
Almacenamiento y manejo de sustancias qumicas / 40
Especificaciones para el agua / 5
SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN / 41
Propiedades de la solucin / 6
Proteccin ambiental / 41
MATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO / 8
Proteccin del personal / 41
Termmetros y temperatura / 9
Radiacin no ionizante / 41
Material de vidrio y de plstico / 9
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS / 42
Desecadores y desecantes /1 5
Qumica del fuego / 42
Balanzas / 16
Clasificacin de incendios / 42
TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN / 17
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego / 42
Centrifugacin / 17
CONTROL DE OTROS RIESGOS / 43
Filtracin / 18
Riesgos elctricos / 43
Dilisis /1 8
Riesgos con gases comprimidos / 43
MATEMTICAS Y CLCULOS DE LABORATORIO / 19
Riesgos con materiales criognicos / 44
Cifras significativas / 19
Riesgos mecnicos / 44
Logaritmos / 19
Riesgos ergonmicos / 44
Concentracin / 20
ELIMINACIN DE MATERIALES PELIGROSOS / 44
Diluciones / 23
Desechos qumicos / 44
Agua de hidratacin / 25
Desechos radiactivos / 45
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA MUESTRA / 26
Desechos biopeligrosos / 45
Tipos de muestras / 26
DOCUMENTACIN E INVESTIGACIN DE
Procesamiento de la prueba / 29
ACCIDENTES / 45
Variables de la muestra / 29
RESUMEN / 46
Cadena de custodia / 31
PREGUNTAS DE REPASO / 46
RESUMEN / 31
LECTURAS RECOMENDADAS / 47
PREGUNTAS DE REPASO / 31
REFERENCIAS / 32
3 Control de calidad y estadstica / 48
George 5. Cembrowski y Robera A. Martindale
2 Seguridad y regulaciones en el
laboratorio / 34 CONCEPTOS ESTADSTICOS / 49
Tolmie E. Wachter Estadstica descriptiva /4 9
Estadsticas nferenciales / 55
SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO / 35 INTERVALOS DE REFERENCIA (ALCANCE NORMAL) / 57
Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) / 35 Definicin del intervalo de referencia / 57
Otras reglas y normas / 35 Recoleccin de datos para estudios de intervalo
de referencia / 58
xvii
 CONTENIDO

Anlisis estadstico de los datos del intervalo INSTRUMENTACIN PARA PROTEM ICA / 115
de referencia / 58 Electroforesis bidimensional / 116
EFICACIA DEL DIAGNSTICO / 61 Espectrometra de masas MADI-TOF y SELDI-TOF / 116
Teora del valor predictivo / 61 O SM O M ETRA/ 117
MTODO DE SELECCIN Y EVALUACIN / 64 Osmmetro de punto de congelamiento / 118
Mtodo de seleccin / 64 TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN EL
Mtodo de evaluacin / 64 LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA) / 119
Medicin de la imprecisin / 64 RESUMEN / 120
Medicin de la inexactitud / 65 PREGUNTAS DE REPASO / 121
Experimento de comparacin de mtodos / 66 REFERENCIAS / 122
ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE LA
CALIDAD / 69
5 Principios de autom atizacin qum ica
Control de calidad / 70
clnica I 124
Operacin general de un sistema de control
de calidad estadstico / 71
William L. Roberts
Respuesta de las reglas de control al error / 72 HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
Uso de datos del paciente para control de calidad / 79 AUTOMATIZADOS / 125
Control de calidad externo / 80 FUERZAS IMPULSORAS HACIA MS
Prueba en el lugar de la atencin: la dificultad AUTOMATIZACIN / 125
ms reciente / 81 ENFOQUES BSICOS HACIA LA
Hacia la atencin de calidad del paciente / 83 AUTOMATIZACIN / 126
PROBLEMAS DE PRCTICA / 84 PASOS DEL ANLISIS AUTOMATIZADO / 127
PREGUNTAS DE REPASO / 86 Preparacin e identificacin de la muestra / 127
REFERENCIAS / 87 Medicin de la muestra y entrega / 129
Sistemas de reactivos y entrega / 132
Tcnicas analticas e instrum entacin / 90 Fase de reaccin qumica / 133
Alan H. B. Wu Fase de medicin /136
Procesamiento de la seal y manejo de datos /138
ESPECTROFOTOMETRA Y FOTOMETRA / 91 SELECCIN DE ANALIZADORES
Ley de Beer / 91 AUTOMATIZADOS / 139
Instrumentos espectrofotomtricos / 93 AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO / 140
Elementos de un espectrofotmetro / 93 Fase preanaltica (procesamiento de la muestra) / 140
Aseguramiento de la calidad del espectrofotmetro / 96 Fase analtica (anlisis qumicos) / 141
Espectrofotmetro de absorcin atmica / 97 Fase posanaltica (manejo de datos) / 142
Fotometra de flama / 98 TENDENCIAS FUTURAS EN LA
Fluorometra / 98 AUTOMATIZACIN / 142
Quimioluminiscenca /100 RESUMEN / 142
Turbidez y nefelometra /100 PREGUNTAS DE REPASO / 143
Aplicaciones lser / 101 REFERENCIAS / 144
E LEC TR O Q U M IC A / 101
Celdas galvnicas y electrolticas /101
6 Inrnunoensayos y tcnicas con sonda de
Semiceidas /101
Electrodos selectivos de iones (ESI) / 102 cido nucleico / 145
Electrodos de pH / 102 Susan Orton
Electrodos detectores de gas /104 INMUNOENSAYOS / 146
Electrodos de enzimas / 104 Consideraciones generales / 146
Cloridmetros coulomtricos y voltametra de Inrnunoensayos no marcados / 147
separacin andica / 105 Inrnunoensayos marcados /151
ELECTROFORESIS / 105 SONDAS DE CIDO NUCLEICO / 160
Procedimiento /105 Qumica del cido nucleico / 161
Materiales de soporte / 106 Tcnicas de hibridacin / 161
Tratamiento y aplicacin de la muestra / 106 Aplicaciones de la sonda de cido nucleico / 164
Deteccin y cuantificacin /106 RESUMEN / 164
Electroendosmosis /107 PREGUNTAS DE REPASO / 165
Enfoque isoelctrico / 107 REFERENCIAS / 166
Electroforesis capilar / 107
CROMATOGRAFA / 108
7 Pruebas en el lugar de la atencin / 168
Modos de separacin / 108
Elizabeth E. Porter
Procedimientos cromatogrficos /109
Cromatografa lquida de alta presin (CLAP) /110 ADMINISTRACIN Y ESTRUCTURA / 169
Cromatografa de gases /111 Licencia y regulacin CU A / 169
 CONTENIDO xix

Personal de apoyo / 169 CREATININA/CREATINA / 223

Estandarizacin / 171 Bioqumica / 223
Estructura de supervisin / 172 Correlaciones de enfermedad / 223
COMUNICACIN / 172 Mtodos analticos para creatinina / 225
Manejo de una peticin para PLDA nueva Requisitos de la muestra y sustancias que
o adicional / 172 interfieren / 227
Seleccin preliminar de dispositivos o mtodos / 172 Fuentes de error / 227
Validacin / 173 Intervalo de referencia / 227
Negociacin de contrato /173 Mtodos analticos para creatina / 227
Ejecucin / 173 CIDO RICO / 227
EXAMEN DE APTITUD / 174 Bioqumica / 227
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIN / 175 Correlaciones de enfermedad / 28
Determinacin de glucosa en el LDA /175 Mtodos analticos / 2239
Constituyentes qumicos y gases sanguneos Requisitos de la muestra y sustancias que
determinados en el LDA / 175 interfieren / 230
Coagulacin en el LDA / 175 Intervalo de referencia / 230
Hematologa en el LDA / 176 AMONIACO / 231
Conectividad en el LDA / 176 Bioqumica / 231
RESUMEN / 176 Correlaciones de enfermedad / 231
PREGUNTAS DE REPASO / 177 Mtodos analticos / 231
REFERENCIAS /177 Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 231
PARTE II Fuentes de error / 232
Intervalo de referencia / 232
Correlaciones clnicas y procedimientos RESUMEN / 232
analticos / 178____________________________ PREGUNTAS DE REPASO / 233
REFERENCIAS / 234
8 Am inocidos y protenas / 179
Barbara J. Lindsey Enzim as / 236
Robn Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
AMINOCIDOS / 180
Estructura bsica / 180 PROPIEDADES GENERALES
Metabolismo /180 Y DEFINICIONES / 237
Aminoacidopatas / 180 CLASIFICACIN DE ENZIMAS
Anlisis de aminocidos / 186 Y NOMENCLATURA / 237
PROTENAS / 186 CINTICA DE ENZIMAS / 238
Caractersticas generales / 186 Mecanismo cataltico de enzimas / 238
Sntesis / 191 Factores que afectan las reacciones
Catabolismo y balance de nitrgeno / 192 enzimticas / 239
Clasificacin /192 Medicin de la actividad enzimtica / 242
Funcin general de las protenas /192 Clculo de la actividad enzimtica / 243
Protenas plasmticas / 193 Medicin de la masa de enzima / 243
Protenas diversas /199 Enzimas como reactivos / 243
Anormalidades de protena total / 202 ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLNICA / 243
Mtodos de anlisis / 203 Cinasa de creatina / 243
Protenas en otros lquidos corporales / 211 Deshidrogenasa de lactato / 248
RESUMEN/ 215 Aminotransferasa de aspartato / 250
PREGUNTAS DE REPASO / 216 Aminotransferasa de alanina / 251
REFERENCIAS/217 Fosfatasa alcalina / 252
Fosfatasa cida / 253
9 Com puestos de nitrgeno no y-Glutamiltransferasa / 255
Amilasa / 256
protenico / 219
Lipasa / 257
Elizabeth L. Frank Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato / 258
UREA / 220 RESUMEN / 259
Bioqumica / 220 PREGUNTAS DE REPASO / 259
Correlaciones de enfermedad / 220 REFERENCIAS / 260
Mtodos analticos / 221
Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 222
Intervalo de referencia / 223
xx CONTENIDO

11 Carbohidratos / 262 Arteriosclerosis / 293

Vicki 5. Freeman Hiperlipoproteinemia / 294
Hipercolesterolemia / 295
DESCRIPCIN GENERAL DE LOS
Hipertrigliceridemia / 295
CARBOHIDRATOS / 263
Hiperlipoproteinemia combinada / 296
Clasificacin de los carbohidratos / 263
Incremento de Lp(a) / 296
Estereoismeros / 264
Hipolipoproteinemia / 296
Monosacridos, disacridos y polisacridos / 264
Hipoalfalipoproteinemia / 296
Propiedades qumicas de los carbohidratos / 264
ANLISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS / 298
Metabolismo de la glucosa / 265
Medicin de lpidos / 298
Destino de la glucosa / 265
Medicin de colesterol / 298
Regulacin del mecanismo de carbohidratos / 267
Medicin de triglicrido / 299
HIPERGLUCEMIA / 268
Mtodos de lipoprotena / 300
Diabetes mellitus / 268
Mtodos de HDL/ 300
Fisiopatologa de la diabetes m ellitus/271
Mtodos para LDL / 302
Criterios para el diagnstico de la diabetes
Analizadores compactos / 303
mellitus / 271
Mtodos de apolipoprotena / 303
HIPOGLUCEMIA / 273
Medicin de fosfolpidos / 303
Defectos genticos en el metabolismo de carbohi
Medicin de cidos grasos / 303
dratos / 274
ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE LPIDOS Y
FUNCIN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO
LIPOPROTENAS / 304
DIFERENCIAL Y EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
Precisin / 304
CON ALTERACIONES METABLICAS DE LA
Exactitud / 304
GLUCOSA / 274
Interacciones de matriz / 305
Mtodos de medicin de glucosa / 275
Red de laboratorios para el mtodo de referencia
Automonitoreo de glucosa sangunea (AMGS) / 276
de colesterol del CDC / 305
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
Objetivos de desempeo analtico / 305
dos h o ras/276
Control de calidad / 305
Hemoglobina glucosilada / 277
Recoleccin de la muestra / 305
Cetonas / 278
RESUMEN / 306
Microalbuminuria / 279
PREGUNTAS DE REPASO / 306
Prueba de autoanticuerpo insulnico de los islotes / 279
REFERENCIAS / 307
RESUMEN / 279
PREGUNTAS DE REPASO / 280
REFERENCIAS / 281 Electrlitos / 314
Joan E. Polancic
12 Lpidos y lipoprotenas / 282 A G U A / 315
Alan T. Remaley, Judith R. McNamara y G. Russell Osmolalidad / 315
Warnick ELECTRLITOS / 317
So d io /317
QUMICA DE LPIDOS / 283 Potasio / 322
. cidos grasos / 283 Cloruro / 324
Triglicridos / 284 Bicarbonato / 326
Fosfolpidos / 284
Magnesio / 327
Colesterol / 285 Calcio / 331
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTENAS / 285 Fosfato / 334
Quilomicrones / 286 Lactato / 336
Lipoprotenas de muy baja densidad / 287
INTERVALO ANINICO / 338
Lipoprotenas de baja densidad / 287 ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL / 339
Lipoprotena (a) / 287 RESUMEN / 340
Protenas de alta densidad / 287 PREGUNTAS DE REPASO / 341
FISIOLOGA Y METABOLISMO DE LAS REFERENCIAS / 341
LIPOPROTENAS / 287
Absorcin de lpidos / 288
Va exgena / 288 G ases en la sangre, pH, y sistem as
Va enggena / 289 am ortiguadores / 343
Va inversa de transporte de colesterol / 289 Sharon 5. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
DISTRIBUCIONES DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS EN y John J. Ancy
LA POBLACIN / 290
DEFINICIONES: CIDO, BASE, DISOLUCIN
PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE AMORTIGUADORA / 344
LA ENFERMEDAD / 293
 CONTENIDO xxi

EQUILIBRIO ACIDOBASE / 344 Funciones bioqumicas del cobre / 369

Mantenimiento del H+/ 344 Deficiencia de cobre / 370
Sistemas amortiguadores: regulacin del H+/344 Exceso de cobre / 370
Regulacin del equilibrio acidobase: pulmones y Evaluacin en laboratorio del estado de cobre / 370
riones / 345 CINC / 370
VALORACIN DE LA HOMEOSTASIS Requisitos dietticos de cinc / 370
ACIDOBASE / 346 Absorcin, transporte y excrecin del cinc / 370
El sistema amortiguador de bicarbonato y la Funciones bioqumicas del cinc / 370
ecuacin de Henderson-Hasselbalch / 346 Deficiencia y toxicidad del cinc / 371
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis / 348 Evaluacin en laboratorio del estado de cinc / 371
INTERCAMBIO DE OXGENO Y GAS / 349 COBALTO / 371
Oxgeno y bixido de carbono / 349 CROMO / 371
Transporte de oxgeno / 351 FLOR / 371
Cantidades relacionadas con la evaluacin del MANGANESO / 372
estado de oxigenacin del paciente / 352 MOLIBDENO / 372
Disociacin hemoglobina-oxgeno / 353 SELENIO / 373
MEDICIN / 353 RESUMEN / 373
Determinacin espectrofotomtrlca (cooxmetro) de PREGUNTAS DE REPASO / 374
la saturacin del oxgeno / 353 REFERENCIAS / 375
Analizadores de qas en la sangre: pH, PCO,
y P02 / 354 16 Porfirinas y hem oglobina / 377
Medicin de P02 / 354 Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard
Mediciones de pH y P C 0 2/ 356 PORFIRINAS / 378
Tipos de sensores electroqumicos / 356 Funcin de las porfirinas en el cuerpo / 378
Sensores pticos / 357 Qumica de las porfirinas / 378
Calibracin / 357 Sntesis de la porflrina / 378
Parmetros calculados / 358 Significado clnico y correlacin de la enfermedad / 379
Correccin de la temperatura / 358 Mtodos para el anlisis de porfirinas/381
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD / 358 HEMOGLOBINA i 383
Consideraciones preanalticas / 358 Papel en el cuerpo / 383
Evaluaciones analticas: control de calidad y prueba Estructura de la hemoglobina / 383
de eficiencia / 360 Sntesis y degradacin de la hemoglobina / 384
Interpretacin de los resultados / 361 Significado clnico y correlacin de la enfermedad / 385
RESUMEN / 361 Metodologa / 390
PREGUNTAS DE REPASO / 362 Tecnologa del DNA / 393
REFERENCIAS / 362 MIOGLOBINA / 393
Estructura y funcin en el cuerpo / 393
O ligoelem entos / 364
Significado clnico / 394
John G. Toffaletti
Metodologa / 394
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA
RESUMEN / 394
RECOLECCIN, EL PROCESAMIENTO Y LA
PREGUNTAS DE REPASO / 395
DETERMINACIN EN LABORATORIO DE LOS
REFERENCIAS / 396
OLIGOELEMENTOS / 366
HIERRO / 366 PARTE III
Distribucin del hierro / 366
Requisitos dietticos de hierro / 366 Valoracin de las funciones
Absorcin del hierro / 366 del sistema orgnico / 398_______________
Transporte del hierro / 366
Excrecin del hierro / 366 17 Introduccin a as horm onas y la
Funciones bioqumicas del hierro / 367
funcin hipofisaria / 399
Trastornos clnicos de la deficiencia de hierro / 367
Trastornos clnicos del exceso de hierro / 368 Robert E. Jones
Papel del hierro en el dao tisular / 368 EMBRIOLOGA Y ANATOMA / 400
Evaluacin en laboratorio del estado de hierro / 368 ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD
Contenido de hierro total (hierro srico) / 368 HIPOTALMICA-HIPOFISARIA / 400
Capacidad total de fijacin del hierro / 369 HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS
Saturacin porcentual / 369 O HIPOTALMICAS / 402
Transferrina y ferritina / 369 HORMONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR / 402
CO BRE/369 HORMONA DEL CRECIMIENTO / 402
Requerimientos dietticos de cobre / 369 Acciones de la hormona del crecimiento / 403
Absorcin, transporte y excrecin de cobre / 369 Pruebas / 404
x x ii CONTENIDO
Acromegalia / 404
Deficiencia de la hormona del crecimiento / 405
PRO LACTINA / 405
Prolactinoma / 406
Otras causas de hiperprolactinemia /406
Evaluacin clnica de a hiperprolactinemia /406
Control del prolactinoma / 406
Galactorrea idioptica / 407
HIPOPITUITARISMO / 407
Etiologa del hipopituitarismo / 407
Tratamiento del panhipopituitarismo / 408
HORMONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR / 408
Oxitocina / 409
Vasopresina / 409
PREGUNTAS DE REPASO / 409
R EFER EN C IA S /410
18 Funcin suprarrenal / 412
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
LA GLNDULA SUPRARRENAL: UN PANORAMA
G E N E R A L /413
EM BRIOLOGA Y ANATOMA / 413
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA / 414
Esteroidognesis de la corteza / 414
Hiperplasia suprarrenal congnita / 415
DIAGNSTICO DEL ALDOSTERONISMO
PRIMARIO / 417
Algoritmo del diagnstico / 417
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERMEDAD DE
ADDISON) / 418
Diagnstico de insuficiencia suprarrenal / 418
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal / 41 9
HIPERCORTISOLISMO / 419
SNDROME DE CUSHNG / 419
Diagnstico del sndrome de Cushing / 420
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de estimula
cin de la CRH ayudan a determinar la dependen
cia de la ACTH (por lo general innecesaria)/421
Procedimientos de localizacin /422
Algoritmo para la determinacin de Cushing /422
Tratamiento / 423
EXCESO DE ANDRGENQ / 423
Diagnstico de la produccin excesiva de
andrgeno / 423
Tratamiento para la sobreproduccin andrgena
suprarrenal / 423
M DULA SUPRARRENAL / 424
Desarrollo / 424
Biosntesis y almacenamiento de las catecolaminas
/ 424
Degradacin de las catecolaminas / 424
Mediciones de ias catecolaminas urinarias y plasm
ticas / 425
Causas de hiperactividad simptica / 426
Diagnstico del feocromocitoma /426
Tratamiento del feocromocitoma / 427
Resultado y pronstico / 427
INCIDENTALOMA / 427
PREGUNTAS DE REPASO / 429
REFERENCIAS / 429
19 Funcin gonadal / 431
Dev Abraham y A. Wayne Meikle
OVARIO / 432
Anatoma funcional del ovario / 432
Produccin hormonal por los ovarios/432
Ciclo menstrual / 432
Control hormonal de la ovulacin / 433
Desarrollo puberal femenino / 433
Anormalidades del ciclo menstrual /433
Hipogonadismo hipogonadotrpico / 434
Hlrsutlsmo / 435
Terapia del reemplazo de estrgeno /436
TESTCULOS / 436
Anatoma funcional del aparato reproductor
masculino / 436
Fisiologa de los testculos / 437
Trastornos del desarrollo sexual e hipofuncin
testicular / 438
Diagnstico del hipogonadismo / 441
Terapia de reemplazo de testosterona / 441
Monitoreo de la terapia de reemplazo de
testosterona / 442
PREGUNTAS DE REPASO / 442
REFERENCIAS / 443
LECTURAS RECOMENDADAS / 444
20 Funcin de la glndula tiroides / 445
Daniel H. Knodel
LA TIROIDES / 446
Anatoma y desarrollo de la tiroides / 446
Sntesis de la hormona tiroidea / 446
Unin proteica de la hormona tiroidea /447
Control de la funcin de la tiroides / 448
Acciones de la hormona tiroidea / 448
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA
TIROIDES / 448
Pruebas sanguneas / 448
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION
DE LA TIROIDES / 449
Evaluacin por medicina nuclear/449
Ultrasonido de la tiroides/450
Aspiracin con aguja fina / 450
TRASTORNOS DE LA TIROIDES / 450
Hipotiroidismo / 450
Tirotoxicosis / 451
Enfermedad de G raves/451
Adenomas txicos y bocios multinodulares / 453
DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR
FRMACOS / 453
Enfermedad de la tiroides Inducida por
amiodarona / 453
Tiroiditis subaguda / 454
ENFERMEDAD NO TIROIDEA / 454
NODULOS TOROIDEOS / 454
RESUMEN / 454
PREGUNTAS DE REPASO / 455
REFERENCIAS / 455
 CONTENIDO xxiii

21 Funcin paratiroidea y control de la INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA / 500

hom eostasis del calcio / 457 SNDROME CORONARIO AGUDO / 501
CARDIOPATA HIPERTENSIVA / 503
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
CARDIOPATA INFECCIOSA / 504
HOMEOSTASIS DEL CALCIO / 458 DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA / 505
Control hormonal del metabolismo del calcio /458 Diagnstico de laboratorio para el infarto agudo del
FISIOLOGA ORGANICA Y METABOLISMO miocardio / 505
DEL CALCIO / 461 Marcadores de trastornos inflamatorios y de
Sistema gastrointestinal / 461 coagulacin / 507
Sistema renal / 461 Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva / 509
Sistema seo / 462 Otros marcadores / 509
HIPERCALCEMIA / 462 Pruebas cardacas centradas en el paciente / 510
Signos y sntomas de la hipercalcemia / 463 El papel del laboratorio en la vigilancia de la
Causas de la hipercalcemia / 463 cardiopata / 511
HIPOCALCEMIA / 465 TRATAMIENTO / 511
Signos y sntomas de hipocalcemia /4 6 6 Tratamiento con frmacos / 512
Causas de hipocalcemia / 466 Tratamiento quirrgico / 514
FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL RESUMEN / 514
CALCIO / 468 PREGUNTAS DE REPASO / 514
ENFERMEDADES SEAS METABLICAS / 469 REFERENCIAS / 515
Raquitismo y osteomalacia / 469
Osteoporosis / 470 24 Funcin renal / 517
RESUMEN / 472 Caro! J. Skarzynski y Alan H. B. Wu
PREGUNTAS DE REPASO / 472
ANATOMA RENAL / 518
REFERENCIAS / 473
FISIOLOGA RENAL / 519
Filtracin glomerular / 519
22 Funcin heptica / 475 Funcin tubular / 519
Edward P. Fody Eliminacin de los compuestos nitrogenados no
ANATOMA / 476 proteicos / 521
Unidad estructural / 476 Homeostasis del agua, electroltica y acidobsica / 522
FISIOLOGA / 477 Funcin endocrina / 523
Funcin excretora y secretora / 477 1,25-Dihidroxivitamina D3/ 524
Actividad principal de sntesis/479 PROCEDIMIENTOS ANALTICOS / 524
Desintoxicacin y metabolismo de frmacos / 480 Mediciones de eliminacin / 524
TRASTORNOS DEL HGADO / 480 Electroforesis de la orina / 525
Ictericia / 480 |32-Microglobulina / 525
Cirrosis / 480 Mioglobina / 525
Tumores / 480 Microalbmina / 525
Sndrome de Reye / 481 Cistatina C / 526
Trastornos relacionados con frmacos y alcohol / 481 Urianlisis / 526
EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA / 481 FISIOPATOLOGA / 529
Anlisis de la bilirrubina / 481 Enfermedades glomerulares / 529
Urobilingeno en orina y heces / 483 Enfermedades tubulares / 530
Medicin de los cidos biliares en el suero / 484 Infeccin/obstruccin del tracto urinario / 531
Pruebas enzimticas en la enfermedad heptica / 484 Clculos renales / 531
Pruebas de medicin de la capacidad sinttica Insuficiencia renal / 531
del hgado/485 RESUMEN / 536
Pruebas de medicin del metabolismo del PREGUNTAS DE REPASO / 536
nitrgeno/ 485 REFERENCIAS / 537
Hepatitis / 486
25 Funcin pancretica / 538
RESUMEN / 491
Edward P. Fody
PREGUNTAS DE REPASO / 492
REFERENCIAS / 492 FISIOLOGA DE LA FUNCIN PANCRETICA / 538
ENFERMEDADES DEL PNCREAS / 540
PRUEBAS DE LA FUNCIN PANCRETICA / 541
23 Funcin cardaca / 496
Prueba de secretina / CCK / 542
Lynn R. Ingram
Anlisis de la grasa fecal / 543
CARDIOPATA / 497 Determinaciones de electrlitos en sudor / 544
Sntomas de cardiopata / 497 Enzimas sricas / 544
CARDIOPATA CONGNITA / 498 Otras pruebas de la funcin pancretica / 545
x x iv CONTENIDO

RESUMEN / 545 FARMACOCINTICA / 575

PREGUNTAS DE REPASO / 546 RECOLECCIN DE LA MUESTRA / 576
REFERENCIAS / 546 FRMACOS CARDIOACTIVOS / 577
LECTURAS RECOMENDADAS / 546 Dlgoxina / 577
Lidocana / 578
26 Funcin gastrointestinal / 547 Quinidlna / 578
Edward P Fody Procainamida / 578
Disopramida / 579
FIOSIOLOGA Y BIOQUMICA DE LA SECRECIN
ANTIBITICOS / 579
GSTRICA / 547
Aminoglucsidos / 579
ASPECTOS CLNICOS DEL ANLISIS GSTRICO / 548
Vancomiclna / 579
PRUEBAS DE LA FUNCIN GSTRICA / 548
FRMACOS ANTIEPILPTICOS / 580
Mediciones del cido gstrico en pruebas secretorias
Fenobarbital / 580
bsales y mximas / 548
Fenitona / 580
Medicin del cido gstrico / 548
cido valproico / 581
Gastrina plasmtica / 549
Carbarmacepina / 581
FISIOLOGA INTESTINAL / 549
Etosuxlmida / 581
ASPECTOS CLINICOPATOLGICOS DE LA FUNCIN
FRMACOS PSICOACTIVOS / 581
INTESTINAL / 550
L itio /581
PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL / 550
Antidepresivos tricclicos / 581
Prueba de tolerancia a la lactosa / 550
BRONCODILATADORES / 582
Prueba de absorcin de la D-xilosa / 550
Teofilina / 582
Carotenoides sricos / 551
FRMACOS INMUNOSUPRESIVOS / 582
Anlisis de la grasa fecal / 551
Ciclosporina / 582
Otras pruebas de malabsorcin intestinal / 551
Tacrlimo / 583
RESUMEN / 552
ANTINEOPLSICOS / 583
PREGUNTAS DE REPASO / 552
Metotrexato / 583
REFERENCIAS / 553
RESUMEN / 583
LECTURAS RECOMENDADAS / 553
PREGUNTAS DE REPASO / 584
REFERENCIAS / 585
27 A n lisis de los lquidos corporales / 554
LECTURAS RECOMENDADAS / 586
Frank A. Sedor
LQUIDO AMNITICO / 555
29 Toxicologa / 587
LQUIDO CEREBROESPINAL / 560
David P. Thorne
SUDOR / 563
LQUIDO SINOVIAL / 564 EXPOSICIN A TOXINAS / 588
LQUIDOS SEROSOS / 564 VAS DE EXPOSICIN / 588
Lquido pleural / 565 RELACIN DOSIS-RESPUESTA / 588
Lquido pericrdico / 565 Toxicidad aguda y crnica / 589
Lquido peritoneal / 565 ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS / 589
RESUMEN / 566 TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS / 589
PREGUNTAS DE REPASO / 566 Alcohol / 589
REFERENCIAS / 567 Monxido de carbono / 592
LECTURAS RECOMENDADAS / 567 Agentes custicos / 593
Cianuro / 593
PARTE IV Metales / 593
Pesticidas / 596
reas de especialidad de la qumica TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS
clnica / 569________________________________ TERAPUTICOS / 597
Salicilatos / 597
28 M onitoreo de frm acos teraputicos / 570 Acetaminofeno / 597
David P. Thorne TOXICOLOGA DE FRMACOS DE ABUSO / 598
Anfetamlnas / 599
VAS DE ADMINISTRACIN / 571 Esteroides anablicos / 600
ABSORCIN / 571 Canabinoides / 600
FRMACOS LIBRES EN COMPARACIN CON COM Cocana / 600
BINADOS / 572 Opiceos / 601
DISTRIBUCIN DEL FRMACO / 572 Fenciclidina / 601
ELIMINACIN DE FRMACOS / 572 Hipnticos sedantes / 601
Eliminacin metablica / 574 RESUMEN / 601
Eliminacin renal / 575 PREGUNTAS DE REPASO / 602
 CONTENIDO xxv

REFERENCIAS / 603 Vitaminas solubles en agua / 622

LECTURAS RECOMENDADAS / 603 Requerimiento diettico recomendado (RDR) / 626
Metabolismo vitamnico / 626
M arcadores tum oraies en circulacin: Dietas especiales / 627
CIDOS GRASOS ESENCIALES / 627
conceptos bsicos y aplicaciones
RIESGO DE DESNUTRICIN / 628
clnicas / 604 Personas en riesgo de desnutricin / 628
James T. Wu Respuesta inflamatoria sistmica y la dicotoma
CONCEPTOS BSICOS / 605 adaptativa nutricional dependiente / 629
Regulacin del crecimiento / 605 Hipermetabolismo por estrs / 629
Neoplasia e hiperplasia / 605 EVALUACIN NUTRICIONAL / 632
Diferencias entre clulas normales y cancergenas / 605 Programa de prevencin del riesgo de
Tumores benignos y malignos / 605 desnutricin / 632
Metstasis / 605 ndice creatinina/altura / 632
Va de transduccin de la seal / 605 Pruebas inmunolgicas / 632
Ciclo celular/606 Composicin corporal / 632
Apoptosis / 606 Pruebas funcionales / 633
Angiognesis / 607 Marcadores protenicos en la evaluacin
Adhesin / 607 nutricional / 633
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD / 608 Nutricin parenteral total / 636
UTILIDADES CLNICAS DE LOS MARCADORES RESUMEN / 638
TUMORALES / 608 PREGUNTAS DE REPASO / 639
Valoracin / 608 REFERENCIAS / 639
Monitoreo en el tratamiento / 608
Pronstico / 609 32 Qum ica clnica y el paciente
Deteccin temprana / 609
geritrico I 642
Terapia objetivo / 609
Larry H. Bernstein
TIPOS DE MARCADORES TUMORALES / 609
Enzimas, protenas del suero y hormonas / 609 EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERITRICOS EN
Protenas carcinoembrinicas / 610 EL LABORATORIO CLNICO / 643
Marcadores tumoraies definidos monoclonales / 611 TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO / 644
Marcadores tumoraies no especficos / 611 CAMBIOS BIOQUMICOS Y FISIOLGICOS DEL
Marcadores tumoraies especficos celulares / 611 ENVEJECIMIENTO / 645
RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD DE UNA Cambios de la fundn endocrina / 645
PRUEBA/ 612 Diabetes mellitus y resistencia a la insulina / 647
Solicitud de pruebas en se rie /612 Cambios en la funcin renal / 648
Uso del mismo equipo / 612 Cambios en la funcin heptica / 649
Vida media del marcador tumoral / 612 Funcin pulmonar y cambios electrolticos / 649
Efecto de gancho / 612 Cambios lipideos y cardiovasculares / 650
MARCADORES TUMORALES SOLICITADOS CON Cambios enzimticos / 650
FRECUENCIA / 612 RESULTADOS DE QUMICA CLNICA Y
Marcadores tumoraies individuales / 612 ENVEJECIMIENTO / 650
Antgeno carcinoembrionario (ACE) / 613 Establecimiento de intervalos de referencia en
Cromogranina A / 613 ancianos / 650
cido homovanlico (AHV) / 613 Variables preanalticas, los ancianos y los resultados
cido silico relacionado con lpidos en plasma qumicos / 651
(ASAL-P) / 614 Monitoreo de la teraputica con frmacos en el
Antgeno de carcinoma celular escamoso (ACCE) / 614 anciano / 651
cido vanililmandlico (AVM) / 614 Los efectos del ejercicio y la nutricin en ancianos y
PREGUNTAS DE REPASO / 615 resultados qumicos / 652
REFERENCIAS / 615 RESUMEN / 652
LECTURAS RECOMENDADAS / 616 PREGUNTAS DE REPASO / 653
REFERENCIAS / 653
V itam inas, grasas esenciales y
m acronutrientes / 617 33 Qum ica clnica peditrica / 655
Larry H. Bernstein Michael 1 Bennett
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS / 618 CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL NEONATO AL
ENERGA DE COMBUSTIBLES / 618 ADULTO / 656
VITAMINAS / 618 Respiracin y circulacin / 656
Vitaminas solubles en grasa / 620 Crecimiento / 656
x xvi CONTENIDO
Desarrollo orgnico / 656
Problemas de premadurez e Inmadurez / 656
FLEBETOMA Y ELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN
PARA MUESTRAS PEDITRICAS / 657
Flebotoma / 657
Aspectos preanalticos / 657
Eleccin del analizador / 658
ANLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIN EN
PEDIATRA / 658
REGULACIN DE LOS GASES SANGUNEOS Y DEL
pH EN NEONATOS E INFANTES / 659
Medicin del gas sanguneo y acidobase / 659
REGULACIN DE LOS ELECTRLITOS Y DEL AGUA:
FUNCIN RENAL / 660
Trastornos que afectan el equilibrio electroltico y del
agua / 660
DESARROLLO DE LA FUNCIN HEPTICA / 661
Ictericia fisiolgica / 661
Metabolismo energtico / 661
Diabetes / 662
Metabolismo del nitrgeno / 662
Productos nitrogenados finales como marcadores de
la funcin renal / 663
Pruebas de la funcin heptica / 663
CALCIO Y METABOLISMO SEO EN PEDIATRA / 663
Hipocalcemia e hipercalcemia / 663
FUNCIN ENDOCRINA EN PEDIATRA / 664
Secrecin hormonal / 664
Sistema hipotalmico-hipofisario-tiroideo / 664
Sistema hipotalmico-hipofisario-corteza
suprarrenal / 665
Factores del crecimiento / 665
Control endocrino de la maduracin sexual /666
DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNITARIO / 666
Conceptos bsicos de inmunidad / 667
Componentes del sistema inmunitario / 667
Produccin de anticuerpos en neonatos
y lactantes / 668
Trastornos de la inmunidad / 668
ENFERMEDADES GENTICAS / 668
Fibrosis cstica / 669
Valoracin del recin nacido en poblaciones
completas / 669
Diagnstico de enfermedad metablica
en clnica / 669
METABOLISMO DE FRMACOS
Y FARMACOCINTICA / 671
Monitoreo teraputico del frmaco / 672
Problemas toxicolgicos en qumica clnica
peditrica / 672
R ESU M EN /672
PREGUNTAS DE REPASO / 673
REFERENCIAS / 673
A pndices / 674
A. UNIDADES BSICAS DEL SI / 675
B. PREFIJOS POR UTILIZARSE CON UNIDADES
DEL SI / 675
C. CONVERSIONES BSICAS DE LABORATORIO
CLNICO / 675
D. CONVERSIN DE UNIDADES TRADICIONALES A
UNIDADES DEL SI PARA ANALITOS QUMICOS
FRECUENTE/ 676
E. CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES
USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS / 677
F. EJEMPLOS DE QUMICOS INCOMPATIBLES / 678
G. NOMOGRAMA PARA LA DETERMINACIN DEL
REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL / 680
H. NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRFUGA
RELATIVA / 681
I. CENTRIFUGACIN: AJUSTE DE LA VELOCIDAD Y
EL TIEMPO / 682
J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIA-
ABSORBANCIA PORCENTUAL / 682
K. PESOS ATMICOS SELECCIONADOS / 684
L. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
VIDRIO / 685
M. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
PLSTICO / 686
N. RESISTENCIA QUMICA DE LOS TIPOS DE
PLSTICO / 686
O. LIMPIEZA DEL MATERIAL DE
LABORATORIO / 687
P. CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS
FARMACOCINTICOS / 688
Q. INFORMACIN SELECCIONADA SOBRE
FRMACOS QUE SUELEN CAUSAR
ADICCIN / 690
R. TABLA PERIDICA DE LOS ELEMENTOS / 692
Glosario / 693
ndice / 711
Principios bsicos
y prctica de la
qumica clnica
 CAPTULO
Principios bsicos
y prctica
Eileen Carreiro-Lewandowski 1

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

UNIDADES DE MEDIDA MATEMTICAS Y CLCULOS

REACTIVOS DE LABORATORIO
Sustancias qumicas Cifras significativas
M ateriales de referencia Logaritmos
Especificaciones para el agua Concentracin
Propiedades de la solucin Diluciones
MATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO Agua de hidratacin
Termmetros y tem peratura CONSIDERACIONES ACERCA DE LA MUESTRA
M aterial de vidrio y de plstico Tipos de muestras
Desecadores y desecantes Procesamiento de la prueba
Balanzas Variables de la muestra
TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN Cadena de custodia
Centrifugacin RESUMEN
Filtracin PREGUNTAS DE REPASO
Dilisis REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Convertir resultados de un formato de unidad a
otro usando el SI.
Describir las especificaciones para cada tipo de
agua de laboratorio.
Identificar los diversos grados qumicos emplea
dos en la preparacin de reactivos e indicar su uso
correcto.
Definir estndar primario, SRM, estndar secundario.
Describir los siguientes trminos que se rela
cionan con soluciones y, cuando sea apropiado,
proporcionar las unidades respectivas: por ciento,
molaridad, normalidad, molalidad, saturacin,
propiedades coligativas, potencial redox, conducti
vidad y densidad relativa.
Definir una disolucin amortiguadora y dar la fr
mula para calcular pH y pK.
Usar la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para
determinar la variable faltante cuando se da el pK
y el pH, o el pK y la concentracin del cido dbil y
su base conjugada.
Elaborar una lista de los tipos de termmetros
utilizados en el laboratorio clnico, y describir cada
uno de ellos.
Clasificar el tipo de pipeta cuando se tiene una
pipeta real o su descripcin.
Describir dos formas de calibrar una pipeta.
Definir un desecante y explicar cmo se utiliza en
el laboratorio clnico.
Llevar a cabo de manera correcta los clculos
matemticos de laboratorio proporcionados en
este captulo.
Identificar y describir los tipos de muestras utiliza
das en la qumica clnica.
Describir los pasos generales para procesar mues
tras de sangre.
Identificar las variables preanalticas, de preco-
leccin, coleccin y poscoleccin que afectan de
manera adversa los resultados de laboratorio.
Elaborar una lista con el orden de disposicin ade
cuado para los tubos de coleccin.
Identificar el aditivo o conservador, si est presen
te, cuando se da un color de tapn de recoleccin.

2
 CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 3

T R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Absorbancia A Dilucin Ley de Beer Presin osmtica

Agente oxidante Dilucin serial Lquido cefalorraqudeo Propiedad coligativa
Agua desionizada Disolucin (LCR) Reducida
Agua destilada Disolucin amortiguadora Mantisa Relacin
Agua RO Disolvente Materiales de referencia Sangre arterial
Analito EDTA estndar (SRM) Sangre total
Anhidra Estndar Molalidad Sistema Internacional de
Bureta Estndar primario Molaridad Unidades (SI)
Calibracin de un punto Estndar secundario Nanofiltracin Solucin en por ciento
Cracter Filtracin NCCLS Soluto
Centrifugacin Filtrado Normalidad Suero
Cifras significativas Flebotoma Oxidado Sustancias delicuescentes
Conductividad Fuerza inica Paracentesis Termistor
Densidad Hemolisis Peso equivalente Tubo evacuado
Densidad relativa Henderson-Hasselbalch PH Ultrafiltracin
Desecadro Hidrato Pipeta Unidad internacional
Desecante Higroscpica pK Valencia
Dilisis Ictericia Potencial redox Venipuncin

El objetivo principal de un laboratorio de qumica clnica
es la ejecucin correcta de procedimientos analticos que
producen informacin exacta y precisa, lo que contribu
ye al diagnstico y tratamiento del paciente. El logro de
resultados confiables requiere que el laboratorista clnico
use de manera correcta los materiales y el equipo, y com
prenda los conceptos fundamentales crticos para cual
quier procedimiento analtico. Los temas de este captulo
son unidades de medicin, materiales bsicos de labora
torio, matemticas de laboratorio a nivel de introduccin,
adems de una explicacin breve de la recoleccin y el
procesamiento de muestras.
UNIDADES DE M EDIDA1
Cualquier resultado de laboratorio cuantitativo impor
tante incluye dos componentes. El primero representa
el valor real, y el segundo es una etiqueta que identifica
las unidades de la expresin. El nmero describe el valor
num rico, mientras que la unidad define la cantidad fsica
o dimensin (p. ej., masa, longitud, tiempo o volumen).
Aunque las distintas divisiones cientficas han utiliza
do de manera tradicional varios sistemas de unidades, se
prefiere el Sistem a Internacional de Unidades (SI), adop
tado a nivel internacional en 1960, en las publicaciones
cientficas y los laboratorios clnicos, y suele ser el nico
sistema utilizado en muchos pases. Este sistema se dise
para dar a la comunidad cientfica global un mtodo uni
forme al describir cantidades fsicas. La unidades del SI
(denominadas unidades SI) se basan en el sistema mtrico.
En el SI existen varias clasificaciones de unidades, una de
las cuales es la unidad bsica. Hay varias unidades bsicas
(cuadro 1-1), donde longitud (m etro), masa (kilogramo) y
cantidad de sustancia (mol) son las que se encuentran con
ms frecuencia. A otro conjunto de unidades reconocidas
se le denomina unidades derivadas. Una unidad derivada,
como lo indica su nombre, es una derivada o una funcin
matemtica de una de las unidades bsicas. Un ejemplo de
una unidad SI es metro por segundo (m/s) que se utiliza
para expresar velocidad. Sin embargo, algunas unidades
que no son del SI se utilizan tanto que su uso se ha vuelto
aceptable con las unidades SI bsicas o derivadas (cuadro
1-1). Entre stas se incluyen ciertas unidades antiguas,
como hora, minuto, da, gramo, litro y ngulos planos
expresados como grados. Estas unidades, aunque se utili
zan y reconocen, no se clasifican tcnicamente como uni
dades SI bsicas ni derivadas.
Otra convencin SI es el uso de prefijos estndar utili
zados ju n to con una unidad simple (cuadro 1-2). Los pre
fijos se pueden aadir para indicar fracciones decimales o
mltiplos de una determinada unidad. Por ejemplo, 0.001
L se podra expresar por medio del prefijo mili, lo que
equivaldra a un mililitro y se escribe como 1 mi. Note que
el trmino SI para masa es kilog ram o; es la nica unidad
bsica que contiene un prefijo como parte de su conven
cin de nombre. Por lo general, los prefijos estndar para
masa emplean el trmino gram o en vez de kilogramo.
Los resultados de laboratorio suelen expresarse en tr
minos de concentracin de sustancia (p. ej., moles) o la
masa de una sustancia (mg/dl, g/dl, meq/L y UI). Estas
unidades familiares y tradicionales pueden causar confu
sin durante la interpretacin. Se recomienda presentar
el informe de analitos usando moles de soluto por volu
men de disolucin (concentracin de sustancia) y que
el litro se use como volumen de referencia.2 Los cuadros
en que se presentan valores de referencia de laboratorio
proporcionan valores tradicionales, adems de valores SI
recomendados. En el apndice D, Conversin de unidades
tradicionales a unidades SI p ara analitos qum icos clnicos
comunes, se presentan ambas unidades jun to con el fac
tor de conversin de unidades tradicionales a unidades SI
para analitos comunes.
4 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-1. U N ID A D ES D EL SI CUADRO 1-2. PREFIJO S EM P LEA D O S

CON U N ID A D ES Si
CAN TIDAD BASE NOM BRE SM BO LO

longitud metro m FACTOR PREFIJO SM BO LO

masa kilogramo kg 10-18 atto a

10-15 femto f
tiem po segundo s
I 0-12 pico
corriente elctrica ampere A P
tem peratura kelvin K 109 nano n
termodinm ica 10-6 micro F
cantidad de sustancia mol m ol 10-3 milli m
intensidad luminosa candela cd 10-2 cenli c
Derivada seleccionada 101 deci d
frecuencia hertz Hz 10 deka da
fuerza newton N 102 hecto h
tem peratura Celsius grado Celsius C 103 kilo k
actividad cataltica katai kat 104 mega M
Seleccin no aceptada por el Si 109 giga G
minuto (tiempo) (60s) min 1012 tera T
hora (3600s) h 1015 peta P
da (86,400s) d 1018 exa E
litro (volumen) (1 dm3 = 10~3 m3) L Nota: los prefijos se emplean para indicar una subunidad o un mltiplo de
angstrom (0.1 nm = 10"l0m) una unidad bsica del SI.

REACTIVOS N ational Form ulary (N F), y grado tcnico o comercial. La

Al parecer, en el laboratorio altamente automatizado de
nuestros das hay poca necesidad de que el laboratoris-
ta clnico prepare reactivos. Casi todos los fabricantes de
instrumentos tambin elaboran reactivos, por lo comn en
forma de kit fcilmente disponible (es decir, los reactivos
necesarios y sus recipientes de almacenamiento respectivos
se preempacan como una unidad) o que slo requieren la
adicin de agua o disolucin amortiguadora a los compo
nentes de reactivo preempacados. Una mayor conciencia
de los riesgos de ciertas sustancias qumicas y numerosos
requisitos de agencias reguladoras han ocasionado que los
laboratorios qumico clnicos eliminen reservas masivas
de sustancias qumicas y opten por usar reactivos prepa
rados. De forma peridica, sobre todo en laboratorios de
hospitales relacionados con la investigacin y el desarrollo,
anlisis especializados o validacin de mtodos, es posible
que el laboratorista tenga que preparar varios reactivos o
disoluciones. Como resultado del deterioro del reactivo, de
la oferta y la demanda, o de la institucin de programas de
contencin de costos, llega a tomarse la decisin de preparar
los reactivos internamente. Por tanto, es necesario conocer
por completo sustancias qumicas, estndares, disoluciones,
disoluciones amortiguadoras y requisitos de agua.
Sustancias qum icas3
Las sustancias qumicas analticas existen en varios grados
de pureza: grado reactivo analtico (AR); ultrapura, qu
micamente pura (CP); United States P harm acopea (USP);
A m erican C hem ical Society (ACS) ha establecido especifica
ciones para sustancias qumicas grado reactivo analticas, y
los fabricantes satisfarn o excedern estos requisitos. Las
etiquetas en estos reactivos expresan las impurezas rea
les de cada lote de sustancia o enumeran las impurezas
mximas permisibles. Las etiquetas deben estar impresas de
manera clara e incluir el porcentaje de impurezas presente
y las iniciales AR o ACS, o los trminos p ara uso en la bo
ratorio o m ateriales de referencia grado estndar ACS. Las
sustancias qumicas de esta categora son adecuadas para
la mayor parte de los procedimientos analticos de labora
torio. Las sustancias ultrapuras, que pasan por ms pasos
de purificacin, se emplean en procedimientos especficos
como cromatografa, absorcin atmica, inrnunoensayos,
diagnstico molecular, estandarizacin u otras tcnicas
que requieren sustancias extremadamente puras. Estos
reactivos podran llevar las designaciones HPLC o croma-
togrfica (vase a continuacin) en sus etiquetas.
Debido a que las sustancias grado USP y NF se emplean
para elaborar frmacos, las limitaciones establecidas para
este grupo de sustancias se basan slo en el criterio de que
no sean dainas para los individuos. Las sustancias de este
grupo pueden ser suficientemente puras para usarse en
casi todos los procedimientos qumicos; sin embargo, se
debe reconocer que sus estndares de pureza no se basan
en las necesidades del laboratorio y, por tanto, podran
satisfacer o no los requisitos del ensayo.
Las designaciones para reactivo de CP o grado puro
indican que no se expresan las limitaciones de impurezas,

y que la preparacin de estas sustancias no es uniforme.
Con frecuencia se emplea el anlisis de temperatura de
fusin para determinar el intervalo de pureza aceptable. No
se recomienda que los laboratorios clnicos usen estas sus
tancias para preparacin de reactivos a menos que se inclu
ya ms purificacin o un blanco de reactivo. Los reactivos
grado tcnico o comercial se emplean sobre todo en manu
factura, y nunca se deben usar en el laboratorio clnico.
Los reactivos orgnicos tambin tienen varios grados
de pureza que difieren de los que se emplean para clasifi
car reactivos inorgnicos. Estos grados incluyen un grado
prctico con algunas impurezas; qumicamente puro, con
enfoques al nivel de pureza de sustancias qumicas grado
reactivo; reactivos orgnicos grado espectroscpico (pura
desde el punto de vista espectral) y cromatogrfico (pure
za mnima de 99% determinada mediante cromatografa
de gases), con niveles de pureza logrados mediante sus
procedimientos respectivos, y grado reactivo (ACS), que
cuenta con certificacin de que contiene impurezas por
debajo de ciertos niveles establecidos por la ACS. Como
en cualquier mtodo analtico, la pureza deseada del reac
tivo orgnico se indica mediante la aplicacin particular.
Aparte de los aspectos de pureza de las sustancias qu
micas, leyes como la Occupational Safety and Health Act
(OSHA)4 requieren que los fabricantes indiquen con cla
ridad el nmero de lote, ms cualquier riesgo fsico o bio
lgico para la salud y precauciones necesarias para el uso
seguro y almacenamiento de cualquier sustancia qumica.
Se requiere que un fabricante proporcione hojas de datos
tcnicos de cada sustancia y un documento llamado hoja
de datos de seguridad del material (m aterial safety data
sheet, MSDS). En el captulo 2, Seguridad y regulaciones en
el laboratorio, se presenta una explicacin ms detallada
de este tema.
M ateriales de referencia5 9
A diferencia de otras reas, la qumica clnica se relaciona
con el anlisis de subproductos bioqumicos encontrados
en el suero, lo que hace casi imposible la purificacin y la
determinacin d su exacta composicin. Por esta razn,
los estndares definidos de manera tradicional no se apli
can estrictamente en la qumica clnica.
Recuerde que un estndar prim ario es una sustancia
altamente purificada que se puede medir de modo direc
to para producir una sustancia de pureza y concentracin
conocida exacta. Las tolerancias de pureza ACS para estn
dares primarios son 100 0.02% . Debido a que casi no
hay constituyentes biolgicos disponibles dentro de estas
limitaciones, se emplean los m ateriales de referencia estn
dar (standard reference m aterials, SRM) certificados por el
NIST, en lugar de los estndares primarios ACS.
El NIST desarroll material de referencia certificado
(CRM/SRM) para uso en laboratorios qumico clnicos. Se
les asigna un valor despus del anlisis cuidadoso, con lo
ltimo en mtodos y equipo. As, se certifica la composi
cin qumica de estas sustancias; sin embargo, es posible
que no posean el equivalente de pureza de un estndar pri
mario. Debido a que cada sustancia ha sido caracterizada
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 5
para ciertas propiedades qumicas y fsicas, se puede usar
en lugar de un estndar primario ACS en el trabajo clnico
y se emplea con frecuencia para comprobar la calibracin
o evaluaciones de exactitud y sesgo. Muchos fabricantes
utilizan un NIST SRM al producir materiales estndar y
de calibracin y, de este modo, son considerados locali-
zables segn el N IST, y pueden satisfacer ciertos requisi
tos de acreditacin. Hay materiales de referencia estndar
para un nmero limitado de analitos, incluso hormonas,
frmacos seleccionados y gases sanguneos. Estn disponi
bles los SRM 909a y 909b para suero humano, con el SRM
909a certificado para calcio, cloruro, colesterol, creatinina,
glucosa, litio, magnesio, potasio, sodio, urea, cido rico,
y los oligoelementos cadmio, cromo, cobre, hierro, plomo
y vanadio; y el SRM 909b aade los triglicridos.10
Un estndar secundario es una sustancia de menor pure
za, cuya concentracin se determina por comparacin con
un estndar primario. El estndar secundario no slo depen
de de su composicin, que no se puede determinar de modo
directo, sino tambin del mtodo de referencia analtico.
Una vez ms, debido a que por lo general no se dispone de
estndares primarios fisiolgicos, los qumicos clnicos no
tienen por definicin estndares secundarios verdaderos.
Los fabricantes de estndares secundarios incluirn el SRM
o el estndar primario utilizado para comparacin. Esta
informacin llega a ser necesaria durante procesos de acre
ditacin de laboratorio.
Especificaciones para el ag u a11
El agua es el reactivo utilizado con ms frecuencia en el
laboratorio. Debido a que el agua de la llave es inadecuada
para aplicaciones de laboratorio, en casi todos los procedi
mientos, incluida la preparacin de reactivos y estndares,
se emplea agua que ha sido purificada en forma sustancial.
El agua que se purifica slo por destilacin da como resul
tado agua d estilada; el agua que se purifica por intercambio
inico produce agua desionizada. La osmosis inversa, en
que se bombea agua por una membrana semipermeable,
produce agua de osm osis inversa. El agua se purifica tam
bin mediante ultrafiltracin, luz ultravioleta, esteriliza
cin o tratamiento con ozono. Los requisitos de laboratorio
suelen indicar agua grado reactivo que, segn el National
Com m ittee fo r Clinical Laboratory Standards (NCCLS), per
tenece a uno de tres tipos (I, II o III). Se recomienda deno
minar al agua grado reactivo, seguida del tipo relacionado
(I, II o III), en vez del mtodo de preparacin.12
La filtracin previa elimina partculas de materia de
suministros de agua municipales antes que cualquier tra
tamiento adicional. Los cartuchos de filtracin estn for
mados por vidrio, algodn, carbn activado (que elimina
materiales orgnicos y cloro) y filtros de submicras (^ 0 .2
mm ), que eliminan cualquier sustancia ms grande que
los poros del filtro, incluidas bacterias. El uso de estos fil
tros depende de la calidad del agua municipal y los otros
mtodos de purificacin empleados. Por ejemplo, el agua
dura (que contiene calcio, hierro y otros elementos clisuel-
tos) podra requerir prefiltracin con un filtro de vidrio o
algodn en vez de carbn activado o filtros de submicras,
6 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
que se taponan con facilidad y cuya operacin resulta cos
tosa. Los filtros de submicras llegan a resultar mejores des
pus de la destilacin, desionizacin o del tratamiento por
osmosis inversa.
El agua destilada se purifica para eliminar casi todos los
materiales orgnicos. Se usa una tcnica de destilacin muy
parecida a la que se encuentra en experimentos de destila
cin de laboratorios de qumica orgnica en que el agua se
hierve y evapora. El vapor sube y entra al serpentn de un
condensador, un tubo de vidrio que contiene un serpentn
de vidrio. El agua fra que rodea a este serpentn condensa
dor disminuye la temperatura del vapor de agua. El vapor
de agua vuelve al estado lquido, que se recolecta despus.
Muchas impurezas no suben en el vapor de agua, y permane
cen en el aparato de ebullicin. El agua recolectada despus
de la condensacin tiene menos contaminacin. Debido a
que los laboratorios usan miles de litros de agua todos los
das, se usan alambiques en lugar de pequeos aparatos de
condensacin; sin embargo, los principios son bsicamente
los mismos. El agua puede ser destilada ms de una vez, y en
cada ciclo de destilacin se eliminan ms impurezas.
En el agua desionizada se han eliminado algunos o todos
los iones, aunque podra estar presente material orgnico,
as que no es pura ni estril. Por lo general, el agua desio
nizada se purifica a partir de agua tratada previamente,
como el agua prefiltrada o destilada. El agua desioniza
da se produce por medio de una resina de intercambio de
aniones o cationes, seguida del reemplazo de las partcu
las eliminadas con iones hidrxido o hidrgeno. Los iones
que se prev eliminar del agua determinarn el tipo de
resina de intercambio inico que se usar. Una columna es
insuficiente para todos los iones presentes en el agua. La
combinacin de varias resinas producir diferentes grados
de agua desionizada. Un sistema de doble cama emplea
una resina amnica seguida de una catinica. Las dife
rentes resinas pueden estar en columnas separadas o en
la misma. Este proceso es excelente para eliminar slidos
ionizados y gases disueltos.
La osmosis inversa es un proceso que usa presin para
forzar el agua por una membrana semipermeable, y pro
duce agua que refleja un producto filtrado del agua origi
nal. No elimina gases disueltos. La osmosis inversa podra
utilizarse como pretratamiento para el agua.
La ultrafiltracin y la nanofiltracin, al igual que la des
tilacin, son excelentes para eliminar materia particulada,
microorganismos y cualquier pirgeno o endotoxinas. La
oxidacin ultravioleta (elimina algunos materiales orgni
cos traza) o los procesos de esterilizacin (utilizan longi
tudes de ondas especficas), junto con el tratamiento por
ozono, destruyen bacterias que dejan productos residua
les. Estas tcnicas se emplean despus que se utilizaron
otros procesos de purificacin.
La produccin de agua grado tipo I depende en gran
medida de la condicin del agua alimentada. Por lo gene
ral, el agua se obtiene al filtrarla inicialmente para eliminar
materia particulada, seguida de osmosis inversa, desio
nizacin y un filtro de 0.2 mm o procesos de filtracin
ms restrictivos. El agua tipo III es aceptable para lavar
material de vidrio pero no para anlisis o preparacin de
reactivos. El agua tipo II es aceptable para casi todos los
requisitos analticos, incluidos preparacin de reactivos,
controles de calidad y estndares. El agua tipo I se emplea
para probar mtodos que requieren interferencia mnima,
como anlisis de metales traza, hierro y enzimas. El uso
con cromatografa lquida de alta resolucin podra reque
rir una etapa de filtracin final con un filtro menor de 0.2
mm. Debido a que el agua tipo I se debe usar de inmedia
to, no se recomienda el almacenamiento por los cambios
de resistividad. El agua tipo II se debe almacenar de mane
ra tal que se reduzca cualquier contaminacin qumica o
bacteriana y durante perodos cortos.
Los procedimientos de prueba para determinar la
calidad del agua grado reactivo incluyen mediciones de
resistencia; pH, cuentas de colonias (para evaluar la conta
m inacin bacteriana) en medios selectivos y no selectivos
para la deteccin de coliformes, cloro, amoniaco, nitrato
o nitrito, hierro, dureza, fosfato, sodio, slice, dixido de
carbono, demanda qumica de oxgeno (DQO) y detec
cin de metales. Algunas agencias de acreditacin13 reco
miendan que los laboratorios documenten el desarrollo de
cultivos, pH y resistencia especfica al agua utilizada en la
preparacin del reactivo. La resistencia se mide porque el
agua pura, desprovista de iones, es un mal conductor de
la electricidad. La relacin entre pureza del agua y resis
tencia es lineal. Por lo general, si se incrementa la pure
za, tambin se incrementa la resistencia. Esta medicin es
insuficiente para determinar la pureza verdadera del agua
porque es posible que est presente un contaminante ini
co que tenga poco efecto en la resistencia. En el cuadro
1-3 se presenta una lista de las especificaciones del agua
grado reactivo de cada tipo para parmetros seleccionados
de acuerdo con las normas del NCCLS.
Tome nota de que el agua grado reactivo que satisfa
ce las especificaciones de otras organizaciones, como la
A m erican Society f o r Testing M aterials (ASTM ), tal vez no
sea equivalente a las especificaciones que establece para
cada tipo el NCCLS, y se debe tener cuidado de satisfacer
los requisitos de procedimiento del ensayo respecto a las
exigencias de tipo de agua. En el caso de ciertos proce
dimientos, tal vez se requiera agua tipo especialidad que
excede las especificaciones del agua tipo I.
Propiedades de la solucin
En la qumica clnica se miden sustancias encontradas en
lquidos biolgicos (p. ej., suero, orina y lquido espinal).
CUADRO 1-3. AGUA PARA REACTIVO
TIPO i TIPO II TIPO lli
Recuento mximo de <10 1000 NE
colonias (UFCm i)
Silicato (mg/L SiO,) 0.05 0.1 1 .0
Resistividad (m egaohm cm ) 10 (en lnea) 1.0 0.1
pH NE NE 5.0-8.0
NE = no especificado.

Una sustancia que se disuelve en un lquido se llama solu
to; en ciencia del laboratorio, a estos solutos biolgicos
se les conoce tambin como analitos. El lquido en el que
se disuelve el soluto, en este caso un lquido biolgico,
es el disolvente. Juntos representan una disolucin. Cual
quier disolucin qumica o biolgica se describe mediante
sus propiedades bsicas, como concentracin, saturacin,
propiedades coligativas, potencial redox, conductividad,
densidad, pH y resistencia inica.
C o n cen tra cin
La concentracin de analito en disolucin se puede expre
sar de muchas maneras. En general, la concentracin se
expresa como disolucin en por ciento, molaridad, mola-
lidad y normalidad, y estas expresiones se analizan aqu
porque tienen un uso extendido, aunque no son del SI.
Observe que la expresin SI para la cantidad de una sus
tancia es el mol.
Las disoluciones en p o r ciento son iguales a parte por
cien o la cantidad de soluto por 100 unidades totales de
disolucin. Tres expresiones de soluciones en por ciento
son peso por peso (p/p), volumen por volumen (v/v) y, la
ms comn, peso por volumen (p/v). En el caso de solu
ciones v/v, se recomienda usar mililitros por litro (ml/L)
en lugar de por ciento o % (v/v).
La m o larid ad se expresa como el nmero de m oles
por 1 L de disolucin. Un mol de sustancia es igual a
su peso m olecular en gramos (pm g). La representacin
SI para la concentracin m olar tradicional es moles de
soluto por volumen de disolucin, con el volum en de
disolucin expresado en litros. La expresin SI para la
concentracin se debe representar como moles por litro
(mol/L), m ilim oles por litro (mmol/L), m icrom oles por
litro (pmol/L) y nanom oles por litro (nmol/L). El SI
adopt el trm ino familiar m o larid ad como expresin de
concentracin.
La m olalidad representa la cantidad de soluto por 1 kg
de disolvente. En ocasiones, se le confunde con la molari
dad; sin embargo, se distingue fcilmente de sta porque
la molalidad se expresa siempre en trminos de peso por
peso o moles por kilogramo y describe moles por 1 0 0 0 g
(1 kg) de disolvente. La expresin preferida para molali
dad es moles por kilogramo (mol/kg).
La n orm alidad es la menos probable de las cuatro expre
siones de concentracin encontradas en los laboratorios
clnicos, pero se usa con frecuencia en titulaciones qu
micas y clasificacin de reactivos qumicos. Se define
como el nmero de pesos equivalentes gramo por 1 L de
disolucin. Un p eso equivalente es igual al peso molecu
lar en gramos de una sustancia dividido entre su valencia.
La valencia es el nmero de unidades que se combinan o
reemplazan 1 mol de iones hidrgeno para cidos, iones
hidrxido para bases, y el nmero de electrones intercam
biados para reacciones de oxidorreduccin. Es el nmero
de tomos o elementos que se combinan para un deter
minado compuesto; por tanto, el peso equivalente es el
peso de combinacin en gramos de un material. La nor
malidad siempre es igual o mayor que la molaridad de ese
compuesto. La normalidad se usaba antes para presentar
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 7
el informe de valores de electrlitos, como sodio [Na+],
potasio [K+] y cloruro [CU] expresados como miliequiva-
lentes por litro (meq/L); sin embargo, esta convencin se
ha reemplazado por las unidades familiares de milimoles
por litro (mmol/L).
La saturacin de la disolucin da poca inform acin
especfica acerca de la concentracin de solutos en una
disolucin. La temperatura, as como la presencia de
otros iones, puede afectar la constante de solubilidad
para un soluto en una determinada disolucin y, por
tanto, afectar la saturacin. Los trm inos de rutina en
el laboratorio clnico que describen el grado de satura
cin son diluido, concentrado, satu rado y su persaturado.
En una d isolucin dilu ida hay relativamente poco solu
to. En contraste, una disolucin con cen trad a tiene gran
cantidad de soluto en disolucin. Una disolucin en la
que hay un exceso de partculas de soluto no disueltas
es una disolucin satu rada. Como indica su nom bre, una
disolucin su persatu rada tiene una concentracin mayor
de partculas de soluto no disueltas que una saturada de
la misma sustancia. Como resultado de la mayor con
centracin, una disolucin supersaturada es inestable
desde el punto de vista term odinm ico. La adicin de
un cristal de soluto o la agitacin m ecnica perturba
la solucin supersaturada, y el material excedente de la
disolucin se cristaliza. Un ejem plo es cuando se mide
la osmolalidad srica mediante la depresin del punto
de congelacin.
P ropiedades coligativas
El comportamiento de las partculas en disolucin demues
tra cuatro propiedades reproducibles con base nicamente
en el nmero relativo de cada clase de molcula presente.
A las propiedades de presin osmtica, presin de vapor,
punto de congelacin y punto de ebullicin, se les deno
mina propiedades coligativas. La presin de vapor es la pre
sin a la que el disolvente lquido est en equilibrio con el
vapor de agua. El punto de congelacin es la temperatura a
la que las presiones de vapor de las fases slida y lquida
son las mismas. El punto d e ebullicin es la temperatura
a la que la presin de vapor del disolvente alcanza una
atmsfera.
La presin osm tica es la que permite al disolvente fluir
por una membrana semipermeable para establecer el equi
librio entre compartimientos de distinta osmolalidad. La
presin osmtica de una disolucin diluida es proporcio
nal a la concentracin de las molculas en disolucin. La
expresin para la concentracin es el osmol. Un osmol
de sustancia es igual a la molaridad multiplicada por el
nmero de partculas en disociacin. Cuando un soluto
se disuelve en un disolvente, estas propiedades coliga
tivas cambian de manera predecible para cada osmol de
sustancia presente; el punto de congelacin se reduce en
-1 .8 6 C , el punto de ebullicin se eleva en 0.52C , la pre
sin de vapor se reduce en 0.3 mmHg o torr, y la presin
osmtica se incrementa en un factor de 1.7 X 104 mmHg
o torr. En el entorno clnico, el punto de congelacin y la
depresin de la presin de vapor se miden como una fun
cin de la osmolalidad.
8 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Potencial red o x
El potencial redox o potencial de oxidacin-reduccin, es una
medida de la capacidad de una solucin para aceptar o
donar electrones. Las sustancias que donan electrones son
los agentes reductores; las que aceptan electrones se consi
deran agentes oxidantes.
Conductividad
La conductividad es una medida del paso de la electricidad
por una solucin. La calidad de la conductividad de una
solucin depende principalmente del nmero de cargas
respectivas de los iones presentes. Resistividad, el recpro
co de la conductividad, es una medida de la resistencia de
una sustancia al paso de la corriente elctrica. La aplica
cin principal de la resistividad en el laboratorio clnico
es para evaluar la pureza del agua. La resistividad o resis
tencia se expresa como ohms, y la conductividad como
ohms-1 o mho.
p H y disoluciones am ortiguadoras
Las disoluciones am ortiguadoras son cidos o bases dbi
les y sus sales relacionadas que, como resultado de sus
caractersticas de disociacin, reducen los cambios en
la concentracin de ion hidrgeno. La concentracin de
iones hidrgeno se expresa como pH. Una p minscula
antes de ciertas letras o abreviaturas significa operacional-
mente el logaritmo negativo de o el log inverso de esa
sustancia. De acuerdo con esta convencin, el trmino pH
representa el log negativo o inverso de la concentracin
de iones hidrgeno. En trminos matemticos, el pH se
expresa como
pH = log(l/[H+])
pH = -lo g [EL] (Ec. 1-1)
donde [EL] es igual a la concentracin de iones hidr
geno en moles por litro.
La escala de pEI vara de 0 a 14, y es una forma conve
niente de expresar la concentracin de iones hidrgeno.
Una capacidad de las disoluciones amortiguadoras para
reducir cambios de pH se relaciona con las caractersticas
de disociacin del cido o base dbil en presencia de su
sal respectiva. A diferencia de un cido o base fuerte, que
se disocia casi por completo, la constante de disociacin
para una disolucin de cido o base dbil tiende a ser muy
pequea, lo que significa que ocurre poca disociacin.
La ionizacin del cido actico (CH3COOH), un cido
dbil, se puede ilustrar como sigue:
[HA] [A"] + [H+]
[CH3COOH] [CH3C O O l + [H+ (Ec. 1-2)
donde HA = cido dbil, A " = base conjugada y H+ =
iones hidrgeno.
Tome en cuenta que la constante de disociacin, Ka, de
un cido dbil se calcula con la siguiente ecuacin:
[A~] [H+
Ka = (Ec. 1-3)
[HA]
Al reordenar esta ecuacin se encuentra que
, [HA]
(Ec. 1-4)
[A+
Si se toma el log de cada cantidad y luego se multiplica
por 1 ( -1 ) , la ecuacin se puede rescribir como
[HA]
- log [H+] = - log K a x - l o g (Ec. 1-5)
[A+]
Por convencin, la p significa log negativo de; por
tanto, -lo g [H+] se puede escribir como pH, y K como
pK La ecuacin ahora se convierte en
[HA]
PH = pK a - log (Ec. 1-6)
[A+
La eliminacin del signo de menos antes del log de la
cantidad [HA]/[A+] produce una ecuacin conocida como
de H enderson-H asselbalch, que matemticamente describe
las caractersticas de disociacin de cidos y bases dbiles
y el efecto en el pH:
pH = pK - l o g (Ec. 1-7)
F F a &[HA]
Cuando la relacin entre [A+] y [HA] es 1, el pH es
igual al pK y la disolucin amortiguadora tiene un capaci
dad mxima de amortiguamiento. La constante de disocia
cin Ka y, por tanto, el pKa siguen siendo iguales para una
determinada sustancia. Cualquier cambio de pH se debe
slo a la relacin entre la concentracin de base/sal [A+] y
la concentracin de cido dbil [HA].
La fuerza inica es otro aspecto importante de las diso
luciones amortiguadoras, en particular en las tcnicas de
separacin. La fu erz a inica es la concentracin o activi
dad de iones en una disolucin o una disolucin amorti
guadora. Se define14 como sigue:
u = I = l/ 2 I C iZ i2, o,
Z [(C i)x (Z i)\ 2 \
(Ec. 1-8)
donde Ci es la concentracin del ion, Zi es la carga del ion
y 2 es la suma de la cantidad (Ci) X (Z i)2 para cada ion
presente. En mezclas de sustancias, se debe considerar el
grado de disociacin. El incremento de la fuerza inica
hace que crezca la nube inica que rodea a un compuesto
y disminuya la tasa de migracin de partculas. El incre
mento de la solubilidad de algunas sales, jun to con cam
bios de corriente, tambin puede promover eficazmente la
disociacin del compuesto en iones, lo que afecta tambin
la separacin electrofortica.
M ATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO
Muchos materiales distintos se requieren en el laboratorio
mdico actual; sin embargo, varios artculos son comunes
en la mayor parte de las instalaciones, como termmetros,
pipetas, matraces, vasos de precipitado, buretas, deseca
dores y material de filtracin. A continuacin se explica
de manera breve la composicin y el uso general de estos
suministros.

Term m etros y tem p eratu ra15-16
La prctica predominante para medicin de temperatu
ra emplea la escala Celsius (C); sin embargo, tambin se
emplean las escalas Fahrenheit (F) y Kelvin (K). La designa
cin SI para la temperatura es la escala Kelvin. En el apndi
ce C, Conversiones bsicas del laboratorio clnico se presentan
las distintas frmulas de conversin entre cada escala.
Todas las reacciones analticas ocurren a una temperatura
ptima. Algunos procedimientos de laboratorio, como las
determinaciones de enzimas, requieren control preciso de la
temperatura, mientras que otros funcionan bien en un inter
valo amplio de temperaturas. Las reacciones que dependen
de la temperatura emplean algn tipo de celda de enfriamien
to o calentamiento, bloque de calentamiento o enfriamiento,
o bao de agua o hielo para proporcionar el entorno correcto
de temperatura. Las temperaturas del refrigerador de labora
torio suelen ser crticas y requieren verificacin peridica.
Los termmetros son una parte integral de un instrumento
o requieren que se les coloque en el dispositivo para man
tenimiento de la temperatura. Los tres tipos principales de
termmetros descritos incluyen el de lquido en vidrio, el
termmetro electrnico o termistor y el termmetro digital;
sin embargo, tambin se emplean otros tipos de dispositi
vos indicadores de temperatura. Sin importar el uso que se
les d, todos los dispositivos indicadores de temperatura se
deben calibrar para constatar la precisin.
Los termmetros de lquido en vidrio, en que se utiliza
un lquido coloreado (rojo u otro material de color), estn
reemplazando a los dispositivos ms tradicionales de mer
curio en vidrio. En esencia el diseo es el mismo, con un
bulbo en un extremo y un tallo graduado. Normalmente
se emplean para medir temperaturas entre -2 0 C y 400C.
Los termmetros de inmersin parcial se usan para medir
temperaturas en unidades como bloques de calentamien
to y baos de agua, y se deben sumergir a la altura apro
piada, como indica la lnea continua grabada en el tallo
del termmetro. Los termmetros de inmersin total se
emplean para aplicaciones de refrigeracin, y los de super
ficie llegan a necesitarse para comprobar temperaturas en
superficies planas, como en una incubadora y un horno
de calentamiento. La inspeccin visual del termmetro de
lquido en vidrio debe revelar una lnea continua de lqui
do, libre de separacin o burbujas de gas. El intervalo de
precisin para un termmetro que se emplea en laborato
rios clnicos se determina mediante la aplicacin especfi
ca pero, en general, debe ser igual a 50% del intervalo de
temperatura deseado que requiere el procedimiento.
Los termmetros de lquido en vidrio se deben calibrar
contra un termmetro certificado por el NIST, o que cum
pla con sus especificaciones, para aplicaciones de laborato
rio crticas.17 El NIST tiene un termmetro SRM con varios
puntos de calibracin (0o, 25, 30 y 37C) para uso con
termmetros de lquido en vidrio. El galio, otro material de
referencia estndar, tiene un punto de fusin conocido, y
tambin se puede usar para verificacin de termmetros.
A medida que avanza la automatizacin y se miniatu-
riza, se ha incrementado la necesidad de contar con un
termmetro electrnico exacto de fcil lectura (term istor),
y en la actualidad se incorpora de manera rutinaria en
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 9
muchos dispositivos. Las ventajas de un termistor sobre
los termmetros de lquido en vidrio ms tradicionales
son el tamao y el tiempo de respuesta de milisegundos.
Una desventaja puede ser el costo inicial, aunque el uso de
una sonda termistora anexa a un medidor de volts y ohms
(VOM) puede resultar econmico. Igual que los term
metros de lquido en vidrio, el termistor se puede calibrar
contra un termmetro SRM o la celda de temperatura de
fusin de galio.18-19 Cuando el termistor se calibra contra
la celda de galio, ste se puede usar como una referencia
para cualquier tipo de termmetro.
M aterial de vidrio y de plstico
Hasta hace poco, los materiales de laboratorio (como pipe
tas, matraces, vasos de precipitado y buretas) eran de algn
tipo de vidrio y se les denominaba, de manera correcta, m ate
riales de vidrio. A medida que se ha depurado el plstico y se
puso a disposicin de los fabricantes, ste se utiliza cada vez
ms para elaborar utensilios de laboratorio. Antes de analizar
los materiales generales de laboratorio, se presenta un breve
resumen de los tipos y usos del vidrio y el plstico vistos
comnmente hoy da en los laboratorios. (Vanse apndice
L, Caractersticas de tipos de vidrio; apndice M, Caracters
ticas de tipos de plstico, y apndice N, Resistencia qumica
de tipos de plstico.) Sin importar el diseo, casi todos los
suministros de laboratorio deben satisfacer ciertas toleran
cias de exactitud. Los que satisfacen las especificaciones del
NIST20-21 se clasifican como clase A. Los recipientes que con
tienen o transfieren lquido estn diseados para contener
(TC) o para entregar (TD) un volumen especfico. Como
indica el nombre, la diferencia principal es que los disposi
tivos TC no entregan el mismo volumen cuando el lquido
se transfiere a un recipiente, mientras que la designacin TD
significa que el dispositivo entregar esa cantidad.
El material de vidrio empleado en el laboratorio clni
co suele caer en una de las categoras siguientes: Kimax/
Pyrex (borosilicato), Corex (alum inosilicato), con alto
contenido de silicio, Vycor (resistente al cido y las bases),
actnico bajo (color mbar) o cristal con plomo (cal soda
da) empleado para material desechable.22 Siempre que
sea posible, el material de vidrio qumico clnico de uso
rutinario debe ser de vidrio trmico de borosilicato o alu
m inosilicato, y satisfacer las tolerancias clase A recomen
dadas por el NIST. El material de vidrio que no satisface las
especificaciones tipo A podra tener el doble del intervalo
de tolerancia, a pesar de parecer idntico a una pieza de
material de vidrio tipo A. El fabricante es la m ejor fuente
de informacin acerca de los usos especficos, limitaciones
y especificaciones de exactitud para el material de vidrio.
El material de plstico est comenzando a reemplazar
al vidrio en el laboratorio. La alta resistencia nica a la
corrosin y a la rotura, adems de su flexibilidad, han
hecho ms atractivo al material de plstico. Relativamen
te econm ico, permite que casi todos los artculos sean
totalmente desechables despus de cada uso. Los princi
pales tipos de resinas que se emplean con frecuencia en el
laboratorio de qumica clnica son poliestireno, polietile-
no, propileno, Tygon, Teflon, policarbonato y cloruro de
polivinilo. De nuevo, cada fabricante es la m ejor fuente de
10 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
informacin en relacin con el uso apropiado y las limita
ciones de cualquier material de plstico.
En casi todos los laboratorios, el vidrio o plstico que
est en contacto directo con material biopeligroso normal
mente es desechable. Sin embargo, si surge la necesidad,
la limpieza del material de plstico requiere tcnicas espe
ciales. Tal vez baste con enjuagar de inmediato el material
despus de usarlo, lavarlo con un detergente lquido o en
polvo diseado para la limpieza de suministros de labora
torio y enjuagar varias veces con agua destilada. Es muy
recomendable remojar previamente el material de vidrio en
agua jabonosa, siempre que resulte imprctica la limpieza
inmediata. En muchos laboratorios se emplean lavavaji-
llas y secadoras automticas para la limpieza del mate
rial. Los detergentes y los niveles de temperatura deben
ser compatibles con el material y las recomendaciones del
fabricante. Para asegurarse de que todo el detergente se
ha eliminado del material de laboratorio, se recomiendan
varios enjuagues con agua tipo II. Compruebe el pH del
agua de enjuague final y comprelo con el del agua de pre-
enjuague. El agua contaminada con detergente tendr un
pH ms alcalino cuando se compara con el pH del agua
grado reactivo tipo II. La inspeccin visual debe revelar
paredes del recipiente sin manchas. Cualquier material de
laboratorio contaminado biolgicamente se debe desechar
de acuerdo con las precauciones que siga ese laboratorio.
Algunas determinaciones, como las que se emplean
para evaluar metales pesados o ensayos relacionados con
anlisis molecular, requieren material de vidrio escrupu
losamente limpio o, en el mejor de los casos, desechable.
Algunas aplicaciones requieren plstico en lugar de vidrio,
porque este ltimo puede absorber iones metlicos. Las
disoluciones de limpieza exitosas son el dicromato cido y
el cido ntrico. Se recomienda que siempre que sea posi
ble se utilice vidrio o plstico desechables.
Las pipetas sucias se deben colocar de inmediato en un
recipiente de agua jabonosa con la punta de la pipeta hacia
arriba. El recipiente debe tener la longitud suficiente para
permitir que las puntas de las pipetas sean cubiertas con la
disolucin. Se recomienda una vasija especialmente dise
ada para remojar pipetas y un aparato de lavado y secado.
Para cada enjuague final, se debe proveer agua nueva tipo
I o II. Si es posible, designe un recipiente de pipetas para
enjuagues finales solamente. Existen cepillos de limpieza
que se ajustan casi a cualquier tamao de material de vidrio,
y se recomiendan para artculos que se lavan de rutina.
Aunque la limpieza del material de plstico suele ser
ms fcil porque su superficie no se humedece, no es apro
piado para ciertas aplicaciones en que se emplean disol
ventes orgnicos o se requiere utilizar un autoclave. El uso
de cepillos o limpiadores abrasivos speros se debe evitar
en material de plstico. No se requieren enjuagues o lava
dos cidos. El procedimiento de limpieza inicial descrito
en el apndice O, L im pieza de m aterial de laboratorio, se
puede adaptar tambin al material de plstico. Los limpia
dores ultrasnicos pueden servir para eliminar restos que
cubren las superficies de material de vidrio o plstico. El
material de vidrio que ha sido limpiado de manera adecua
da se debe secar por completo antes de usarlo.
R ecipientes d e laboratorio
Los matraces, los vasos de precipitado y las probetas gra
duadas se usan para contener disoluciones. Los matraces
volumtricos y Erlenmeyer son dos tipos de recipientes de
uso general en el laboratorio clnico.
Un m atraz volumtrico clase A se calibra para un volu
men exacto de lquido (TC). El matraz tiene una porcin
inferior, redonda, con un fondo plano y un cuello delgado,
largo, con una lnea de calibracin grabada. Los matraces
volumtricos se emplean para llevar un determinado reac
tivo a su volumen final con el diluyente prescrito y deben
ser de calidad clase A. Al llevar la parte baja del menisco a la
marca de calibracin, se debe usar una pipeta al aadir las
gotas finales de diluyente para asegurar que se mantenga el
control mximo y no se pierda la lnea de calibracin.
Los matraces Erlenm eyer y los vasos de precipitados Griffin
estn diseados para contener diferentes volmenes en vez
de una cantidad exacta. Debido a que ambos se emplean a
menudo en la preparacin de reactivos, se deben considerar
el tamao del matraz, el carcter inerte de la sustancia qu
mica y la estabilidad trmica. El matraz Erlenmeyer tiene
un fondo amplio que poco a poco se convierte en un cuello
corto ms pequeo. El vaso de precipitados Griffin tiene un
fondo plano, lados rectos y una abertura tan amplia como la
base plana, con un pequeo pico en el borde.
Las probetas graduadas son tubos largos, cilindricos,
que normalmente se mantienen de pie mediante una base
octagonal o circular. La probeta tiene marcas de calibra
cin a lo largo, y se usa para medir volmenes de lquidos.
Las probetas graduadas no tienen la exactitud del material
de vidrio volumtrico. Los tamaos de uso rutinario son
10, 25, 50, 100, 500, 1000 y 2 0 0 0 mi.
Todos los utensilios de laboratorio deben ser clase A,
siempre que resulte posible, para maximizar la exactitud
y la precisin y, por tanto, disminuir el tiempo de calibra
cin. En la figura 1-8 se ilustra el material de vidrio repre
sentativo. En el cuadro 1-4 se presentan las tolerancias
clase A para algunos volmenes de uso comn.
Pipetas
Las pipetas son utensilios de vidrio o plstico empleados
para transferir lquidos; pueden ser reutilizables o desecha-
bles. Aunque pueden transferir cualquier volumen, por
lo general se utilizan para volmenes de 20 mi o menos;
volmenes ms grandes se transfieren o entregan de manera
normal por medio de pipetas automticas o aparatos estilo
vasija. Para reducir la confusin, en el cuadro 1-5 se presen
ta el esquema de clasificacin descrito con ms detalle aqu.
Ejemplos de pipetas se encuentran en la figura 1-1.
Similares a muchos utensilios de laboratorio, las pipetas
se disean para contener (TC) o para entregar (TD) un
volumen particular de lquido. La diferencia principal es la
cantidad de lquido necesario para humedecer la superficie
interior del material y la cantidad de lquido residual que
queda en la punta de la pipeta. Casi todos los fabricantes
estampan las siglas TC o TD cerca de la parte superior de
la pipeta para alertar al usuario en cuanto al tipo de pipeta.
Al igual que otros materiales de laboratorio con la desig
nacin TC, una pipeta TC retiene o contiene un volumen
 CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 11

CUADRO 1-4. T O LER A N CIA S C L A S E A CUADRO 1-5. CLA SIFIC A C I N D E PIPETAS

TAM A O (mi) TO LERAN CIAS (mi) I. Diseo
Buretas A. Para contener (TC)
5 0.01 B. Para entregar (TD)
10 0.02 I. Caractersticas de drenado
25 0.03 A. Descarga
50 0.05 B. Autodrenado
100 0.10 . Tipo
Pipetas (transferir) A. De medicin o graduada
0.5-2 0.006 1. Serolgica
3-5 0.01 2. Mobr
10 0.02 3. Bacteriolgica
15-25 0.03 4. Balf, Kolm er o Kahn
50 0.05 5. Micropipeta
Matraces volumtricos B. Transferencia
1-10 0.02 1. Volumtrica
25 0.03 2. Ostwald-Folin
50 0.05 3. Pipetas Pasteur
100 0.08 4. Macropipetas o micropipetas automticas
200 0.10
250 0.12
500 0.20
1000 0.30
2000 0.50 A

particular pero no entrega el volumen exacto, mientras que

una pipeta TD entregar el volumen indicado. Al usar cual
quier pipeta, se debe sumergir la punta en el lquido que
ser transferido, hasta un nivel que le permitir permane
cer en la disolucin despus que el volumen de lquido ha
entrado a la pipeta, sin tocar las paredes del recipiente. La
pipeta se mantiene recta, no en un ngulo (fig. 1-2). Con
un bulbo para pipeta o un dispositivo similar, se aplica una V
ligera succin en el extremo opuesto hasta que el lquido
entre en la pipeta, y el menisco se lleva arriba de la lnea de
graduacin deseada (fig. 1-3A); entonces se detiene la suc
cin. Mientras el nivel del menisco se mantiene en su lugar,
se sube la punta de la pipeta un poco arriba de la disolu
cin y se retira el lquido adherido con un pauelo de papel
de laboratorio. Luego se deja drenar el lquido, hasta que la
parte baja del menisco toca la marca de calibracin deseada
(fig. 1-313). Con la pipeta en posicin vertical y la punta
contra el lado del recipiente receptor, se deja que drene
el contenido de la pipeta hacia el recipiente (como tubo
de ensayo, cubeta, matraz). Una pipeta de descarga tiene
un anillo grabado continuo o dos anillos continuos, cerra
dos, pequeos, localizados cerca de la parte superior de la
pipeta. Esto significa que la ltima gota de lquido se debe
expulsar hacia el recipiente receptor. Sin estas marcas, una
pipeta es de autodrenado, y el usuario permite que el conte - FIGURA 1-1. Material de vidrio para laboratorio.
12 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Serolgica/Mohr
Correcta
Volumtrica/Ostwald-Folin
FIGURA 1-2. Posiciones correcta e incorrecta de la pipeta.
nido de la pipeta drene por gravedad. La punta de la pipeta
no debe estar en contacto con el lquido que se acumula en
el recipiente receptor durante el drenado. Con excepcin
de la pipeta Mohr, la punta debe permanecer en contacto
con el lado del recipiente varios segundos despus de haber
drenado el lquido. Entonces se retira la pipeta. En la figura
1-4 se ilustran varios bulbos de pipeta. Est estrictamente
prohibido pipetear con la boca, debido a la posibilidad de
aspirar material peligroso.
Las pipetas de medicin o graduadas son capaces de
entregar distintos volmenes. Debido a que las lneas de
graduacin localizadas en la pipeta pueden variar, se deben
indicar en la parte superior de cada pipeta. Por ejemplo,
- Menisco Parte baja
10 - Lnea de del menisco
graduacin
9-
B
FIGURA 1-3. Tcnica de pipeteo. (A) El menisco se lleva arriba de la
lnea de graduacin deseada. (B) Se permite que salga el lquido hasta
que el fondo del menisco toque la marca de calibracin deseada.
Spectroline
Caulfield
FIGURA 1-4. Tipos de bulbos de pipeta.
en una pipeta de 5 mi se pueden usar 5, 4, 3, 2 o 1 mi de
lquido, con ms graduaciones entre cada mililitro. A la
pipeta se le designa 5 en incrementos de V10 (fig. 1-5) y
podra entregar cualquier volumen en dcimas de m ilili
tro, hasta 5 mi. Otra pipeta (p. ej., una de 1 m i), podra
estar diseada para entregar 1 mi y tener subdivisiones de
centsimos de mililitro. Las marcas en la parte superior de
una pipeta de medicin o graduada indican el volumen
para el que se dise.
Los subgrupos de pipetas de medicin o graduadas
son Mohr, serolgicas y micropipetas. Una p ipeta M ohr
no tiene graduaciones hasta la punta. Es una pipeta de
semidrenado, pero no se permite que la punta toque el
recipiente mientras la pipeta est drenando, y se debe usar
su volumen total para lograr la exactitud adecuada. Una
pipeta serolgica tiene marcas de calibracin hasta la punta
y suele ser una pipeta de descarga. Una m icropipeta es una
pipeta con un volumen de retencin total de menos de 1
mi; se podra designar como pipeta Mohr o serolgica.
La siguiente categora importante son las pipetas de
transferencia. Estn diseadas para entregar un volumen
sin subdivisiones adicionales. El ensancham iento parecido
a un bulbo en el tallo d e la pipeta distingue a los subgrupos
Ostwald-Folin y volumtrico. Las pipetas de Ostwald-Folin
se emplean con fluidos serolgicos que tienen una viscosi
dad mayor que el agua. Son pipetas de descarga, lo que se
indica mediante dos anillos continuos grabados en la parte
superior. La pipeta volumtrica est diseada para entre
gar o transferir disoluciones acuosas y es siempre de auto-
FIGURA 1-5. Indicacin de volumen de una pipeta.

drenado. Este tipo de pipeta suele tener el mayor grado de
exactitud y precisin, y se debe usar al diluir estndares,
calibradores o material de control de calidad. Las pipetas
Pasteur no tienen marcas de calibracin y se emplean para
transferir disoluciones o lquidos biolgicos sin considera
cin de un volumen especfico. Estas pipetas no se deben
emplear en tcnicas analticas cuantitativas.
La pipeta autom tica es la que se emplea de manera habi
tual en el laboratorio qumico clnico actual. Las pipetas
automticas y semiautomticas tienen muchas ventajas;
entre otras, seguridad, estabilidad, facilidad de uso, mayor
precisin, ahorro de tiempo y menor necesidad de limpie
za como resultado de que las porciones contaminadas de
la pipeta (como las puntas) suelen ser desechables. En la
figura 1-6 se ilustran muchas pipetas automticas comu
nes. A una pipeta relacionada con un solo volumen se le
denomina volumen fij o a los modelos capaces de selec
cionar volmenes diferentes se les denomina v ariables,
sin embargo, slo se puede usar un volumen a la vez. El
intervalo disponible de volmenes es de 1 ql a 1000 mi. El
intervalo de volumen ms amplio visto en una sola pipeta
es de 0 a 1 mi. A una pipeta con una capacidad de pipeteo
de menos de 1 mi se le considera una m icropipeta; una que
transfiere ms de 1 mi, es una m acropipeta autom tica.
El trmino autom tica, como se emplea aqu, significa
que el mecanismo que extrae y transfiere el lquido es una
parte integral de la pipeta. ste podra ser un dispositivo
automatizado que opera por s mismo, uno semiautom-
tico o uno por completo manual. Hay tres tipos generales
de pipetas automticas: de desplazamiento de aire, de des
plazamiento positivo y dosificadoras. Una pipeta de des
FIGURA 1-6. (A) Plpeteador de desplazamiento de aire, ultramicrodlgltal, volumen fijo, con eyector de punta.
(B) Pipeteador de desplazamiento de aire, volumen fijo. (C) Pipeteador de desplazamiento positivo, electrnico,
digital. (D) Pipeteador de jeringa.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 13
plazam ien to de aire depende de un pistn para extraer la
muestra mediante succin en una punta desechable que
debe ser cambiada despus de cada uso; el pistn no entra
en contacto con el lquido. Una pipeta de desplazam iento
positivo opera moviendo el pistn en la punta de la pipeta
o barril, de manera muy parecida a una jeringa hipodrmi-
ca; no requiere una punta diferente para cada uso; debido a
los remanentes, se podra requerir enjuague y secado entre
muestras. Los dosificadores y los diluidores/dispensadores
son pipetas automticas que obtienen el lquido de un
recipiente comn y lo distribuyen de manera repetida. Las
pipetas dosificadoras pueden ser de tipo tapa de botella,
motorizadas, porttiles o estar unidas a un diluidor, que
combina las funciones de muestreo y transferencia. En la
figura 1-7 se dan ejemplos de tipos diferentes de dispositi
vos de pipeteo automtico. Estas pipetas se deben usar de
acuerdo con las instrucciones de cada fabricante. Muchas
pipetas automatizadas emplean un lavado entre muestras
para eliminar problemas de residuos. Sin embargo, para
reducir la contaminacin por residuos con las pipetas
manuales o semiautomticas, el secado cuidadoso de la
punta podra eliminar cualquier lquido adherido a la par
te externa de la punta antes de transferir cualquier lquido.
Se debe tener cuidado para asegurar que no se sec el orifi
cio de la pipeta, porque se extraera muestra. Otra precau
cin al usar de forma manual las pipetas semiautomticas
es quitar el tapn de manera lenta y continua.
Las puntas de pipeta desechables, de un solo uso, estn
diseadas para usarse con pipetas de desplazamiento de
aire. El laboratorista debe asegurar que la punta de la pipe
ta est bien puesta en el extremo de la pipeta y que no
14 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
FIGURA 1-7, (A) Diluldor/dosificador digital. (B) Doslficador. (C). Doslficador.
tiene deformidad alguna. En particular, es probable que
varen las puntas de plstico utilizadas en pipetas con
desplazamiento de aire. En una determinada pipeta se
pueden usar diferentes marcas, pero no necesariamente
funcionan de una manera idntica. Podra haber rebabas
que no siempre se detectan a simple vista. Un mtodo en
que se usa una disolucin 0.1% de rojo de fenol en agua
destilada sirve para comparar la capacidad de reproduc
cin de distintas marcas de puntas para pipeta.23 Al usar
este mtodo, la pipeta y el operador deben ser los mismos,
de modo que la variacin sea slo un resultado de los cam
bios en las puntas de pipeta. Las puntas para pipetas de
desplazamiento positivo estn hechas con columnas rectas
de vidrio o plstico. Estas puntas deben ajustar bien para
evitar residuos, y se puedan usar de forma repetida sin ser
cambiadas despus de cada uso. Como se mencion, estos
dispositivos deben enjuagarse y secarse entre muestras
para reducir los residuos.
Las pipetas clase A, al igual que todo el material de vidrio
clase A, no necesitan ser recalibradas en el laboratorio. Los
dispositivos de pipeteo automtico, adems de los mate
riales que no son clase A, requieren calibracin. Un mto
do gravimtrico (pg. 15) puede llevar a cabo esta tarea al
entregar y pesar una disolucin de densidad relativa conoci
da, como el agua. Se deben usar una balanza analtica recin
calibrada y por lo menos masas clase 2. Slo se debe usar
una pipeta si est dentro de 1.0% del valor esperado.
Aunque la validacin gravimtrica es el mtodo ms
deseable, la calibracin de la pipeta se puede llevar a cabo
tambin por medio de mtodos fotomtricos, en parti
cular para dispositivos de pipeteo automticos. Cuando
se usa un espectrofo tme tro, se obtiene el coeficiente de
extincin molar de un compuesto, como el dicromato
de potasio. Despus de tomar con la pipeta una alcuo
ta del diluyente, el cambio de concentracin reflejar el
volumen de la pipeta. En otra tcnica fotomtrica utili
zada para evaluar la exactitud de la pipeta se comparan
las absorbancias de diluciones de dicromato de potasio,
u otro lquido coloreado con los espectros de absorbancia
apropiados, por medio de material de vidrio volumtrico
clase A contra las diluciones equivalentes hechas con el
dispositivo de pipeteo.
Estas tcnicas de calibracin consumen tiempo y, por
tanto, son imprcticas para comprobaciones diarias. Se
recomienda realizar una comprobacin de las pipetas al
principio y despus tres a cuatro veces por ao, o segn dic
te la agencia que acredita al laboratorio. Muchas compaas
ofrecen servicios de calibracin; la elegida debe satisfacer
tambin los requisitos de acreditacin. Una comprobacin
diaria, rpida, para muchos dispositivos de pipeteo autom
tico de mayor volumen, utiliza matraces volumtricos. Por
ejemplo, un dispensador de botella que suele entregar 2.5
mi de reactivo se podra comprobar mediante la transferen
cia de cuatro alcuotas del reactivo en un matraz volum
trico de 10 mi clase A. El fondo del menisco debe coincidir
con la lnea de calibracin del matraz volumtrico.
B uretas
Una bureta tiene el aspecto de una pipeta graduada, larga,
con una llave en un extremo. El volumen total usual de
una bureta vara de 25 a 100 mi de solucin, y se emplea
para entregar un volumen particular de lquido durante
una titulacin (fig. 1-8).
Je rin g a s
En ocasiones, las jeringas se utilizan para transferir vol
menes pequeos (menores de 500 pl) en el anlisis de
gases sanguneos o en tcnicas de separacin como cro
matografa o electroforesis. Las jeringas son de vidrio y
tienen barriles finos. El mbolo est hecho por lo general
 CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 15

Matraz volumtrico Matraz Erlenmeyer Vaso de

CALIBRACIN DE PIPETA GRAVIMTRICA 2124 precipitados Griffin
Materiales
Pipeta.
10 a 20 puntas para pipeta, si son necesarias.
Balanza capaz de lograr una exactitud y resolucin de 0.1 %
de peso volumtrico transferido.
Recipiente de pesaje grande como para contener el volumen
de lquido.
Agua tipo I.
Termmetro y barmetro.
Procedimiento
1. Registre el peso del recipiente. Registre la temperatura
del agua. Se recomienda que todos los materiales estn a
temperatura ambiente. Obtenga la presin baromtrica. Buretas Probeta graduada Matraz de
2. Coloque un pequeo volumen de agua (0.5 mi) en el filtracin
recipiente. Para evitar efectos de evaporacin, se reco
mienda cubrir cada recipiente con una sustancia como el
Parafilm. Evite manipular los recipientes.
3. Pese cada recipiente ms el agua hasta el 0.1 mg ms
prximo, o bien, ajuste la balanza a cero.
4. Con la pipeta de prueba, extraiga la cantidad especificada.
Moje con cuidado el exterior de la punta. Se debe tener
cuidado de no tocar el extremo de la punta, ya que esto
ocasionara que se saliera el lquido de la punta y se intro
ducira una imprecisin como resultado de la tcnica.
5. Transfiera el agua al recipiente pesado. Toque la pared
del recipiente con la punta de la pipeta.
6. Registre el peso del recipiente.
7. Reste el peso obtenido en el paso 3 del que se obtiene en
el paso 6. Registre ei resultado.
8. Si se emplean puntas de plstico, cambie cada punta
entre cada transferencia. Repita del paso 1 al 6 un mni
mo de nueve veces adicionales.
9. Obtenga el promedio o la media del peso del agua. Multi FIGURA 1-8. Ejemplos de material de vidrio para laboratorio.
plique el peso medio por la densidad correspondiente del
agua a la temperatura y presin especficas. Esto se podra
obtener del cuadro 1-36 para una referencia rpida.
10. Determine la exactitud de la capacidad de la pipeta para
transferir el volumen esperado (seleccionado o expresa de una pieza fina de alambre. Las puntas no se emplean
do) de acuerdo con la frmula: cuando las jeringas se usan para inyeccin de muestra en
un sistema cromatogrfico de gases. Sin embargo, en tra
Volumen medio x10Q%
bajo de electroforesis se podran emplear puntas de tefln
Volumen esperado
desechables. Las inexactitudes esperadas de volmenes
Por lo general, el fabricante da lmites aceptables para una menores que 5 pl son de 2%, mientras que para volmenes
determinada pipeta, pero no se deben usar si el valor difiere
mayores, la inexactitud es de alrededor de 1%.
por ms de 1.0% del valor esperado.
La precisin se puede indicar como el coeficiente de varia
cin en por ciento (%CV) o desviacin estndar (DE) para una D ESECA D O RES Y DESECANTES
serie de pasos de pipeteo repetitivos. En el captulo 3, Control
de calidad y estadstica, se puede encontrar una descripcin Muchos compuestos se combinan con molculas de agua
acerca del %CV y la DE. Las ecuaciones para calcular la DE y el para formar cristales qumicos sueltos. Al compuesto y al
%CV son las siguientes: agua relacionada se le denomina hidrato. Cuando se eli
mina el agua de cristalizacin, se dice que el compuesto
(x - x) es anhidro. Las sustancias que captan agua al ser expues
SD =
n -1 ~ tas a las condiciones atmosfricas son higroscpicas. Los
materiales muy higroscpicos pueden retirar humedad del
%CV = SD-x100 (Ec. 1-10) aire y otros materiales. Se trata de excelentes sustancias
x
de desecado y a veces se usan como desecantes (agentes
La imprecisin requerida suele ser 1 DE. El %CV variar desecadores) para mantener a otras sustancias libres de
con ei volumen esperado de la pipeta, pero cuanto menor sea hidratacin. Los desecantes ms comunes se presentan en
ei valor de %CV, mayor ser la precisin. Cuando n es grande, el cuadro 1-6, comenzando con los ms higroscpicos y
ios datos tienen ms validez estadstica. por ltimo el desecante menos eficaz. Si estos compuestos
16 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-6. DESECANTES COMUNES tancias qumicas, gases y componentes de instrumentos

absorban humedad.
AG EN TE FRM ULA

Perclorato de magnesio M g(CI04) Balanzas

xido de bario BaO
Almina A IA
Pentxido de fsforo
PAo
Perclorato de litio U C I0 4
Cloruro de calcio CaCI2
Sulfato de calcio C aS 0 4
Gel de slice S02
Asea rita NaOH en asbestos
absorben suficiente agua de la atmsfera para causar diso
lucin, son sustancias delicuescentes.
Los desecantes son ms eficaces cuando se colocan en
una cmara cerrada a prueba de aire, conocida como dese
cad or (fig. 1-9). El desecante se coloca debajo de la plata
forma perforada dentro del desecador. Una fina pelcula de
lubricante colocada en el borde de la tapa sella un deseca
dor de vidrio o plstico; se abre o sella de manera correcta
al deslizar de manera lenta la tapa de modo horizontal. El
sello lubricado evita que el desecador sea abierto si se jala
hacia arriba. El desecador debe abrirse de forma lenta y con
precaucin porque la presin de aire en su interior podra
ser menor que la presin atmosfrica. Algunos desecantes
en particular tiles llevan un indicador, que seala que el
desecante se agot y puede ser regenerado por medio de
calor o secado en un horno de microondas. Se deben evitar
los desecantes que producen polvo. En el laboratorio, los
desecantes se emplean sobre todo para evitar que las sus
Una balanza que funcione de manera adecuada es esencial
para producir reactivos y estndares de alta calidad. Sin
embargo, debido a que muchos laboratorios descontinua
ron la preparacin interna de reactivos, es posible que se
haya reducido el uso de las balanzas. Las balanzas se clasi
fican de acuerdo con su diseo, nmero de platos (sencillo
o doble), y si son mecnicas o electrnicas; tambin se
clasifican mediante intervalos de operacin, como en las
balanzas de precisin (legibilidad - 2 qg), balanzas anal
ticas (legibilidad -0 .0 0 1 g) o microbalanzas (legibilidad
-0 .1 qg; fig. 1-10).
En la actualidad, las balanzas analticas y electrnicas
son las ms populares en el laboratorio clnico. Las balan
zas analticas se requieren para la preparacin de estnda
res primarios. A la balanza analtica mecnica se le conoce
tambin como balan za de sustitucin. sta tiene un solo
plato encerrado por puertas transparentes corredizas, que
reducen los efectos del ambiente en el movimiento del pla
to. ste est unido a una serie de pesos calibrados que se
contrabalancean mediante un peso en el extremo opuesto
de un fulcro de borde afilado. El operador ajusta la balanza
al peso deseado y coloca el material contenido dentro de
un recipiente de pesaje tarado, sobre el plato de muestra.
Una escala ptica permite al operador ver la masa de la
sustancia. El intervalo de peso para ciertas balanzas anal
ticas es de 0.01 mg a 160 g.
Las balanzas electrnicas son de un solo plato, emplean
la fuerza electromagntica para contrabalancear la masa
de la muestra pesada. Sus mediciones igualan la exactitud
y precisin de cualquier balanza mecnica disponible, con
la ventaja de un tiempo de respuesta rpido (menos de 10
segundos).

FIGURA 1-9. (A) Desecador de vidrio. (B) Desecador de vidrio con anillo de sellado seco (no se necesita grasa
para sellar la tapa).
 CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 17

fuertes para llevar a cabo la separacin. En el captulo 6,

Inmunoensayos y tcnicas con sonda de cido nucleico, se
describen con ms detalle los mecanismos de separacin
utilizados en inmunoensayos. Los mecanismos de separa
cin bsicos de uso comn fuera de los incorporados en
inmunoensayos, son centrifugacin, filtracin y dilisis.

Centrifugacin
La centrifugacin es un proceso en que la fuerza centrfuga
se usa para separar materia slida de una suspensin liqui
da. La centrifugadora lleva a cabo esta accin. sta consta
de una cabeza o rotor, portadores o campos (fig. 1-11) que
van unidos a una flecha vertical de un motor, y estn ence
rrados en una cubierta metlica. La centrifugadora tiene
siempre una tapa y un interruptor de encendido y apaga
do; sin embargo, muchos modelos incluyen un freno o un
tacmetro que indica la velocidad, y algunas centrifugado
ras estn refrigeradas. La fuerza centrfuga depende de tres

FIGURA 1-10. (A) Balanza electrnica de carga superior. (B) Balanza

analtica electrnica con impresora.

Las masas de prueba utilizadas para calibrar las balan

zas deben ser seleccionadas de las clases apropiadas ANSI/
ASTM 1 a 4 .25 Este sistema ha reemplazado los estndares
clase S del NIST usados antes de 1993. Las masas clase 1
proporcionan la mayor precisin y se deben usar para cali
brar balanzas analticas de alta precisin en el intervalo de
peso de 0.01 a 0.1 mg. Las masas estndar NBS S antiguas
son equivalentes a la clase 2 ASTM (0.001 a 0.01 g), y S -l
es equivalente a la clase 3 ASTM (0.01 a 0.1 g). La fre
cuencia de calibracin se determina mediante las normas
de acreditacin y licencia para un laboratorio especfico.
Las balanzas se deben mantener escrupulosamente lim
pias y estar ubicadas en un rea alejada y aislada del paso
de personas, piezas grandes de equipo elctrico y ventanas
abiertas. Una placa de mrmol separada de su superficie
de apoyo mediante un material flexible suele colocarse
debajo de una balanza para reducir cualquier vibracin de
interferencia que pudiera ocurrir. Siempre se debe corregir
el punto de comprobacin de nivel antes de pesar.

TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN

Las modificaciones contemporneas de filtracin y dilisis
emplean material fibroso con una matriz base que propor
ciona un mecanismo de separacin en muchos inmunoen
sayos homogneos. Estos materiales pueden ser revestidos
con ligando de anticuerpo especfico para promover la
seleccin de materiales (o especies) especficos. Ciertas FiGURA 1-11. (A) Centrifugadora de banco. (B) Rotor de cubeta
etiquetas emplean partculas magnticas junto con imanes oscilante. (C) Rotor de cabeza fija.
18 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
variables: masa, velocidad y radio. La velocidad se expresa
en revoluciones por m inuto (rp m ), y la fuerza ce n tr
fuga generada se expresa en trminos de la fuerza centrfuga
relativa (FCR) o gravedades (g). La velocidad de la centri
fugadora se relaciona con la FCR medante la siguiente
ecuacin:
F C R = 1.118 X 105 X r X (rpm )2 (Ec. 1-11)
donde 1.118 X 10 3 es una constante, determinada a par
tir de la velocidad angular, y r es el radio en centmetros,
medido desde el centro del eje de la centrifugadora hasta
el fondo de la proteccin del tubo de ensayo. El valor de
FCR tambin se puede obtener de un nomograma similar
al que se localiza en el apndice H, N om ogram a de fu erz a
relativa centrfuga. La clasificacin de centrfugas se basa
en varios criterios, incluso el modelo de banco o piso,
refrigeracin, cabeza de rotor (fija, hematcrito, cubeta
giratoria o angulada; fig. 1-11), o velocidad mxima (es
decir, ultracentrifugadora). Las centrifugadoras suelen
usarse para separar suero de un cogulo de sangre cuando
se est procesando la sangre; para separar el sobrenadan
te de un precipitado durante una reaccin analtica; para
separar dos lquidos inmiscibles, como el suero cargado de
lpidos; o para expulsar aire.
El cuidado de la centrifugadora incluye limpiar diario
derrames o restos, como sangre o vidrio, y asegurar que
est balanceada de manera apropiada (fig. 1-12) y libre
de cualquier vibracin excesiva. Es de suma importancia
equilibrar la carga de la centrifugadora. Muchas de stas
que son nuevas disminuirn de forma automtica su velo
cidad si la carga no est bien distribuida; pero con frecuen
FIGURA 1-12. Centrifugadora equilibrada de manera adecuada. Los
crculos oscuros representan posiciones contrabalanceadas para los
tubos de muestra.
cia se agitar y vibrar o har ms ruido del esperado. La
tapa de la centrifugadora debe permanecer cerrada hasta
que la mquina se haya detenido por completo, para evitar
cualquier contaminacin con aerosol. Se recomienda revi
sar de forma peridica el reloj automtico, las escobillas
(si existen) y la velocidad. Las escobillas, que son barras
de grafito fijas a un resorte, crean un contacto elctrico
en el motor. Se debe consultar el manual de servicio del
fabricante para conocer detalles sobre el cambio de las
escobillas y los requisitos de lubricacin. La velocidad de
una centrifugadora se comprueba de manera fcil con un
tacmetro o con luz estroboscpica. El orificio localizado
en el borde de muchas centrifugadoras est diseado para
verificar la velocidad con estos dispositivos pero tambin
podra representar un biorriesgo de aerosol.
Filtracin
La filtracin se usa en lugar de la centrifugacin para sepa
racin de slidos o lquidos. Sin embargo, en el labora
torio actual la filtracin con papel slo se usa de forma
ocasional y, por tanto, aqu slo se describen los aspectos
bsicos. El material del filtro est hecho de papel, celu
losa y sus derivados, fibras de polister, vidrio y diversos
materiales resinosos como columna. Por lo general, el
papel filtro se dobla de manera que permita ajustarse a un
embudo. En el mtodo A, el papel filtro redondo se dobla
como un abanico (fig. 1-13A); en el mtodo B, se dobla en
cuartos (fig. 1-13B).
El papel filtro difiere en tamao de poro y se debe selec
cionar de acuerdo con las necesidades de separacin y la
tasa de flujo relacionada para determinados lquidos. El
papel filtro no se debe usar al emplear cidos o bases fuer
tes. Cuando se coloca en el embudo, la solucin se drena
de manera lenta por el papel dentro del embudo y hacia un
recipiente receptor. Al lquido que pasa por el papel filtro
se le llama filtrado.
Dilisis
La dilisis es otro mtodo para separar macromolculas
de un disolvente o sustancia ms pequeas. Se volvi
popular cuando se utiliz junto con el sistema Technicon
FIGURA 1-13. Mtodos para doblar un papel filtro. (A) En forma de
abanico. (B) En cuartos.

Autoanalyzer en la dcada de 1970. En esencia, se colo
ca una disolucin en una bolsa o est contenida en un
lado de una membrana semipermeable. Las molculas ms
grandes son retenidas dentro del saco o en un lado de la
membrana, mientras que las ms pequeas y disolventes
se difunden. Este proceso es muy lento. El uso de colum
nas que contienen un gel ha reemplazado la separacin
manual por dilisis en la mayor parte de los procedimien
tos analticos.
M ATEM TICAS Y CLCULOS
DE LABORATORIO
Cifras significativas
Las cifras significativas son el nmero mnimo de dgitos
necesarios para expresar un valor particular en notacin
cientfica sin prdida de exactitud. El nmero 814.2 tiene
cuatro cifras significativas porque en notacin cientfica se
escribe como 8.142 X 102. El nmero 0.000641 tiene tres
cifras significativas, y la expresin en notacin cientfica
para este valor es 6.41 X 10-4. Los ceros slo represen
tan lugares decimales y no son necesarios para expresar el
nmero en notacin cientfica.
Logaritm os
El logaritm o (log) base 10 de un nmero positivo N mayor
que cero es igual al exponente al que se debe elevar la
base 10 para producir N. Por tanto, se puede decir que N
es igual a 10x, y el log de N es igual a x. El nmero N es el
antilogaritmo (antilog) de x.
El logaritmo de un nmero, que se escribe en formato
decim al, incluye dos partes: el carcter o caracterstica y
la mantisa. El carcter es el nmero que se encuentra a la
izquierda del punto decimal en el log y se deriva del expo
nente, y la mantisa es la parte del logaritmo a la derecha del
punto decimal y se deriva del nmero. Aunque se pueden
tomar varios enfoques para determinar el log, un mtodo
consiste en escribir el nmero en notacin cientfica. El
nmero 1424 expresado en notacin cientfica es 1.424 X
103, con lo cual el carcter es 3. El carcter se puede deter
minar tambin al sumar el nmero de cifras significativas
y luego restar 1 de la suma. La mantisa se obtiene de una
tabla de logaritmos o con una calculadora que tenga una
funcin log para el resto del nmero. En el caso de 1.424,
una calculadora dara una mantisa de 0.1535, y una tabla
de log revelara lo que se muestra en el cuadro 1-7. Ciertas
calculadoras con funcin log no requieren la conversin a
notacin cientfica.
CUADRO 1-7. PORCIN DE UNA TABLA DE LOGARITMOS
Partes proporcionales
n o 1 m 3 4 5 6
|4| 1461 1492 1523 1553 1584 1614 1644
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 19
Cuando se usa una tabla de logaritmos, el paso inicial
es determinar N, a partir de los dos primeros dgitos del
nmero. En este ejemplo, N es 14. Localice el nmero 14
bajo la columna N en las tablas de logaritmos (cuadro 1-7).
El siguiente dgito en este ejemplo, 1.424, es 2. Contine a
lo largo del rengln y lea los nmeros debajo de 142, que,
en este caso, son 1523. La ltima parte de la mantisa se
obtiene de la seccin de partes proporcionales del cuadro
de logaritmos y se agrega a 1523. En este caso (1 .4 2 4 ),
el dgito restante es 4. El valor debajo de 4 en el cuadro
es 12. La mantisa se convierte en 1523 + 12 = 1535. El
logaritmo de 1.425 X 103 es igual a 3 .1535. El carcter es
3, y la mantisa 1535. Debido a que slo hay cuatro cifras
significativas en el nmero original, en el logaritmo slo se
deben escribir cuatro cifras significativas. El log entonces
es 3.154. Para nmeros menores que 1, el carcter tiene
por lo comn una barra en la parte_superior. El nmero
2.12 X 10~2 tiene un log de 2.3263 o 2.33 para satisfacer el
nmero de cifras significativas.
Para determinar el nmero original de un valor loga
rtmico, el proceso se hace a la inversa. Este proceso se
denomina antilogaritm o. Con el ejemplo previo, determi
ne el antilogaritmo de 2.33. La caracterstica 2, que tiene
una barra encima, indica 1(L2. La mantisa, 0 .3 263, o 0.33,
puede dar el nmero de dos maneras. Se puede localizar
la mantisa en una tabla de logaritmos y determinar N. Un
segundo mtodo es usar una tabla de antilogaritmos. En
el cuadro 1-8 se ilustran ambos mtodos. El redondeo de
los nmeros no afecta al antilogaritmo. Casi todas las cal
culadoras tienen funciones de logaritmo y antilogaritmo.
Consulte las instrucciones del fabricante para familiarizar
se con el uso propio de estas funciones.
L ogaritm os negativos o inversos
La caracterstica de un log puede ser positiva o negativa,
pero la mantisa es siempre positiva. En ciertas circunstan
cias, el laboratorista debe tratar con logaritmos inversos
o negativos. Tal es el caso del pH o el pKa. Como se men
cion antes, el pH de una solucin se define como menos
el logaritmo de la concentracin de iones hidrgeno. La
siguiente frmula es conveniente para determinar el loga
ritmo negativo al trabajar con pH o pK :
pH/pKa = x - log N (Ec. 1-12)
donde x = exponente negativo base diez expresado sin el
signo menos y N = porcin decimal de la expresin en
notacin cientfica.
7 8 9 1 2 3 0 5 6 7 8 9
1673 1703 1732 3 6 9 12 15 18 21 24 27
20 PARTE ! PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-8. D ETERM IN ACI N DE ANTILOGARITMOS

A. Tabla de log
N 0 1 0 3
M 3222 3243 3263 3284
El nmero, segn se determina de la mantisa 3263, es 212.

B. Tabla de antilog
Partes proporcionales
N 0 1 2 3 4 5 m 7 8 9 12456789
|.32| 2089 2094 2099 2104 2109 2113 2118 2123 2128 2133 011223344
I.33 2138 2143

.3263 = 2118 + 1 = 2119 = 2.12.

.33 = 2138 = 2.14.

Por ejemplo, si la concentracin de iones hidrgeno de
una disolucin es 5.4 X 10'6, entonces x = 6 y N = 5.4.
Al sustituir esta informacin en la ecuacin 1-12, sta se
convierte en:
pH = 6 - log 5.4
El logaritmo de N (5.4) es igual a 0.7324, o 0.73. El pH
se convierte en
pH = 6 - 0 . 7 3 = 5.27
La misma frmula se aplica para obtener la concentra
cin de iones hidrgeno de una solucin cuando slo se tie
ne el pH. Con un pH de 5.27, la ecuacin se convierte en
5.27 = x - l o g N
En este caso, el trmino x siempre es el nmero entero
ms grande siguiente. En este ejemplo, es 6. Al sustituir x,
la ecuacin se vuelve
5 .27 = 6 - l o g N
Multiplique las variables por - 1 :
(1)(5 .2 7 ) = ( -1 ) (6 ) - ( - l)( lo g N ) .
- 5 .2 7 = - 6 + log N
de muchas calculadoras cientficas disponibles, sin olvidar
que los pasos especficos varan entre fabricantes.
Concentracin
Al comienzo de este captulo se encuentra una descripcin
(Ec. 1-13)
detallada de cada trmino de concentracin (p. e j., mola
ridad, normalidad). El siguiente anlisis se centra en las
expresiones matemticas necesarias para preparar reacti
vos de una concentracin definida.
(Ec. 1-14)
D isolucin en p o r ciento
Una disolucin en por ciento se determina de la misma
manera, sin importar si se usan unidades peso/peso, volu
men/volumen o peso/volumen. Por ciento significa par
(Ec. 1-15) tes por 100, que se representa como porcentaje (%) y es
independiente del peso molecular de una sustancia.
Ejemplo 1-1: peso/peso (p/p)
Para preparar 100 g de una disolucin acuosa a 5% de cido clor
hdrico (con HC1 12 M), multiplique la cantidad total por el por
(Ec. 1-16)
ciento expresado en forma decimal. El clculo es
5% = = 0.050 (Ec. 1-20)
100
(Ec. 1-17) Por tanto,

De esta ltima ecuacin se despeja la cantidad desco 0.050 X 100 = (5 g de HC1) (Ec. 1-21)
nocida sumando un 6 a ambos lados del signo igual, y la Otra forma de llegar a la respuesta es plantear una relacin
ecuacin se convierte en: de tal manera que
6 - 5 . 2 7 = log N (Ec. 1-18) 5 _ x
0.73 = log N 100 ~ 100

El resultado es 0.73, que es el antilogaritmo de N, que x =5 (Ec. 1-22)

es 5 .37 o 5.4. Ejemplo 1-2: peso/volumen (p/v)
Antilog 0.73 = N; N = 5.73 = 5.4 (Ec. 1-19) El trmino que se emplea con ms frecuencia para una disolucin
en por ciento es peso por volumen, que suele expresarse en gramos
La concentracin de ion hidrgeno para una disolucin por 100 mi de diluyente. Para preparar 1000 mi de una disolucin
con pH de 5.27 es 5.4 X 106. Muchas calculadoras cien a 10% (p/v) de NaOH, use el mtodo anterior. Los clculos son
tficas tienen una funcin inversa que permite el clculo
ms directo de logaritmos inversos o negativos. Sin embar 0.10 X 1000 = 100g
go, es importante entender por completo el uso adecuado (% expresado como un decimal) (cantidad total)

o bien,
10 _ x
100 ~ 1000
x = 100 (Ec. 1-23)
Por tanto, agregue 100 g de NaOH a un matraz volumtrico
clase A de 1000 mi y diluya hasta la marca de calibracin con
agua tipo II.
Ejemplo 1-3: volumen/volumen (v/v)
Prepare 50 mi de una disolucin de cido clorhdrico concentra
do a 2% (v/v).
0.02 X 50 = 1 mi
o bien,
2 _ x
100 50
x=1 (Ec. 1-24)
Por tanto, aada 40 mi de agua a un matraz volumtrico dase
A de 50 mi, agregue 1 mi de HC1, mezcle y diluya hasta la marca
de calibracin con agua tipo II. Recuerde, agregue siempre el
cido al agua!
M olaridad
La molaridad (M) suele expresarse en unidades de moles por
litro (mol/L) o a veces milimoles por mililitro (mmol/ml).
Recuerde que 1 mol de sustancia es igual al peso molecular
en gramos (pmg) de esa sustancia. Al tratar de determinar
la cantidad de sustancia necesaria para obtener una concen
tracin particular, decida al inicio qu unidades de con
centracin final son necesarias. Para molaridad, las unidades
finales sern moles por litro (mol/L) o milimoles por milili
tro (mmol/ml). El segundo paso es considerar las unidades
existentes y la relacin que tienen con las unidades finales
deseadas. En esencia, intente poner todas las unidades posi
bles en trminos semejantes, y ordnelas de modo que se
cancelen entre s las unidades iguales, dejando slo las que
se desean en la respuesta final. Para llevar a cabo lo anterior,
es importante recordar qu unidades se emplean para definir
cada trmino de concentracin. Es importante entender la
relacin entre molaridad (moles/litro), moles y peso molecu
lar en gramos.
Ejemplo 1-4
Cuntos gramos son necesarios para preparar 1 L de una diso
lucin 2 M de HC1?
Paso 1: qu unidades se requieren en la respuesta final? Respues
ta: gramos por litro (g/L).
Paso 2: evale otros trminos de masa/volumen utilizados en el
problema. En este caso, se necesitan moles en el clculo:
cuntos gramos equivalen a 1 mol? El pmg del HC1, que
se determina a partir de la tabla peridica, ser igual a 1
mol. Para el HC1, el pmg es 36.5, as que la ecuacin se
puede escribir como
36.5 gHCL 2raoT 73gHCl
ja o t X~(D~~= L <E - 1' 25>
Cancele las unidades iguales, y las unidades finales deben ser
gramos por litro. En este ejemplo, 73 g HC1 por litro son necesa
rios para preparar una disolucin 2 M de HC1.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 21
Ejemplo 1-5
Una solucin de NaOH est contenida en un matraz volumtrico
clase A de 1 L lleno hasta la marca de calibracin. La etiqueta de
contenido indica 24 g de NaOH. Determine la molaridad.
Paso 1: qu unidades son necesarias en ltima instancia? Res
puesta: moles por litro (mol/L).
Paso 2: las unidades que existen son gramos y 1 L. El NaOH se
podra expresar como moles y gramos. El pmg del NaOH
se calcula igual a 40 g/mol. Se reordena la ecuacin de
modo que los gramos se puedan cancelar y las unidades
restantes reflejen las que son necesarias en la respuesta.
Paso 3: la ecuacin se convierte en
24NaOH x K g jp , = a 6 g g l (Ec. .,.26)
(L) 40 g NaOH L
Al cancelar las unidades semejantes y efectuar los clculos
apropiados, se obtiene la respuesta final de 0.6 M o 0.6 mol/L.
Ejemplo 1-6
Prepare 250 mi de una disolucin de 4.8 M de HC1.
Paso 1: qu unidades son necesarias? Respuesta: gramos (g).
Paso 2: determine el pmg del HC1 (36.5 g), que se requiere para
calcular la molaridad.
Paso 3: prepare la ecuacin, cancele trminos semejantes y reali
ce los clculos apropiados:
36.5 gHCL 4.8jueTHCL 2 5 0 ja tx lU 0
? x -----------------x = 43.8gHCl
jnof lOOOjnh
(Ec. 1-27)
En un matraz volumtrico de 250 mi, agregue 200 mi de agua
tipo II. Aada 43.8 g de HC1 y mezcle. Diluya hasta la marca de
calibracin con agua tipo II.
Aunque hay varios mtodos para calcular problemas matem
ticos de laboratorio, esta tcnica de cancelar unidades semejan
tes se puede usar en la mayor parte de las situaciones de qumica
clnica, sin importar si el problema requiere molaridad, norma
lidad o intercambiar un trmino de concentracin por otro. Sin
embargo, es necesario recordar la relacin entre las unidades de
la expresin.
N orm alidad
La normalidad (N) se expresa como el nmero de pesos
equivalentes por litro (eq/L) o miliequivalentes por m ilili
tro (meq/ml). El peso equivalente es igual al pmg dividido
entre la valencia (V). La normalidad se emplea en clculos
acidobase porque un peso equivalente de una sustancia
es tambin igual a su peso de combinacin. Otra ventaja
de usar el peso equivalente es que un peso equivalente
de una sustancia es igual al peso equivalente de cualquier
otra sustancia qumica.
Ejemplo 1-7
D el peso equivalente, en gramos, para cada sustancia presenta
da a continuacin.
1. NaCl (pmg = 58 g, valencia = 1)
58/1 = 58 g por peso equivalente (Ec. 1-28)
22 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
2. HC1 (pmg = 36, valencia = 1)
36/1 = 36 g por peso equivalente
3. H2S 0 4 (pmg = 98, valencia = 2)
98/2 = 49 g por peso equivalente
A. Cul es la normalidad de una disolucin de 500 mi que
contiene 7 g de H,SO+? El mtodo empleado para calcular
la molaridad se usa tambin para resolver este problema.
Paso 1: qu unidades son necesarias? Respuesta: normali
dad expresada como equivalentes por litro (eq/L).
Paso 2: qu unidades tiene? Respuesta: mililitros y gramos.
Ahora determine cmo estn relacionadas con los
equivalentes por litro. (Sugerencia: hay 49 g por
equivalente, vase la ecuacin 1-30.)
Paso 3: se reordena la ecuacin para que se cancelen trmi
nos semejantes y quede eq/L. Esta ecuacin es
7 H 2S 0 4 1( KXXLmD
50CDat 4 9 H 2S 0 4 1
= 0.285 Eq/L = 0.285 N
Debido a que 500 mi es igual a 0.5 L, la ecuacin final se
escribe al sustituir 0.5 L por 500 mi, lo que elimina la necesidad
de incluir el factor de correccin 1000 ml/L en la ecuacin.
B. Cul es la normalidad de una disolucin 0.5 M de
H2S 0 4? Continuando con el mtodo anterior, la ecua
cin final es
0.5m crH 2SO4 x 98^H 2S 0 4 1 |)H2S 0 4
jnerl-H2S04 49,gH2S 0 4
= 1 Eq/L = 1 N
Al cambiar molaridad por normalidad o viceversa, se puede
aplicar la siguiente frmula de conversin:
M X V =N
donde V es la valencia del compuesto. Al usar esta frmula, el
ejemplo 1-7.3 se convierte en
0.5 M X 2 = 1 N
Ejemplo 1-8
Cul es la molaridad de una solucin 2.5 N de HC1? Este pro
blema se resuelve de dos maneras. Una consiste en usar el mto
do por pasos en que las unidades existentes se intercambian por
las unidades necesarias. La ecuacin es
2.5 E( HC1 36M C 1(^)H C1
X lJ3q" X 36M Ci
= 2.5 mol/L HC1
El segundo mtodo es usar la frmula de conversin de nor
malidad a molaridad. La ecuacin ahora se convierte en
M X V = 2.5 N
V= 1
. . 2.5 N r (Ec. 1-36)
M = -------- = 2.5 N
1 la sustancia stock disponible, pero los trminos de concentracin
Cuando la valencia de una sustancia es 1, la molaridad es
igual a la normalidad. Como se mencion antes, la normalidad
es igual o mayor que la molaridad.
D ensid ad relativa
(Ec. 1-29) La densidad se expresa como masa por unidad de volu
men. La densidad relativa es la relacin de la densidad de
un material cuando se compara con la densidad del agua a
(Ec. 1-30) una temperatura dada. Las unidades para la densidad rela
tiva son gramos por mililitro. La densidad relativa suele
usarse con materiales muy concentrados, como los cidos
comerciales (p. ej., los cidos sulfrico y clorhdrico).
La densidad de un cido concentrado se expresa tam
bin en trminos de un ensayo o pureza en por ciento. La
concentracin real es igual a la densidad relativa multipli
cada por el valor del ensayo o de la pureza en p or ciento
(expresado como decimal) en la etiqueta del recipiente.
Ejemplo 1-9
A. Cul es el peso real de un suministro de HC1 concen
trado en cuya etiqueta se lee densidad relativa 1.19 con
un valor de ensayo de 37%?
(Ec. 1-31) 1.19 g/ml X 0.37 = 0.44 g/ml de HC1 (Ec. 1-37)
B. Cul es la molaridad de esta solucin stock? Las uni
dades finales deseadas son moles por litro (mol/L). La
molaridad de una disolucin es
0.44,g-HCI ^ l(moDHCl lOOCUnL
jttP 3.5g-HCl
3.5,gHCl
= 12.05 mol/L o 12 M (Ec. 1-38)
C o n version es
Para convertir una unidad en otra, se aplica el mismo m to
(Ec. 1-32)
do de eliminar trminos semejantes. En algunos casos, un
laboratorio de qumica puede presentar el informe de un
determinado analito con dos unidades de concentracin
distintas (como calcio). La unidad SI recomendada para el
(Ec. 1-33) calcio es milimoles por litro. Las unidades ms tradiciona
les y mejor conocidas son miligramos por decilitro (mg/
di). De nuevo, es importante entender la relacin entre las
unidades dadas y las necesarias en la respuesta final.
(Ec. 1-34)
Ejemplo 1-10
Convierta 8.2 mg/dl de calcio en milimoles por litro (mmol/L).
El pmg del calcio es 40 g. As, si hay 40 g por mol, entonces se
deduce que hay 40 mg por mmol. Las unidades deseadas son
mmol/L. La ecuacin se transforma en
8.2jag"x LdJ"' ^ IOOOj b L^ l<nmqD_ 2.05 mmol
^eSC lOOjnh' 40jng"
(Ec. 1-39)
(Ec. 1-35)
Una vez ms, es posible emplear el mtodo sistemtico por pasos
para eliminar unidades similares en este problema de conver
sin.
Un problema de conversin, o con ms precisin, un proble
ma de dilucin encontrado con frecuencia se presenta cuando se
requiere una concentracin menor o un volumen diferente que
son los mismos. Se emplea la frmula siguiente:
V4 X C1 = V2 X C2 (Ec. 1-40)

Esta frmula slo es til si las unidades de concentracin y volu
men entre las sustancias son las mismas y si se conocen tres de
las cuatro variables.
Ejemplo 1-11
Qu volumen se requiere para preparar 500 mi de una solucin
0.1 M de una disolucin amortiguadora de tris a partir de una
disolucin de disolucin amortiguadora de tris 2 M?
V , X 2 M = 0 . 1 MX 500 mi
(V jld M) = (0.1)(500) = (Vt)(2) = 50 = Vx = 50/2 = 25
(Ec. 1-41)
Se requieren 25 mi de la solucin 2 M para preparar 500 mi de una
disolucin 0.1 M. Este problema difiere de las otras conversiones en
que es en realidad una dilucin de una disolucin stock. A continua
cin se presenta una explicacin ms detallada de las diluciones.
Diluciones
Una dilucin representa la relacin entre el material con
centrado o stock y el volumen final total de una disolucin,
y es el volumen o peso del concentrado ms el volumen
del diluyente, mientras las unidades de concentracin se
mantienen sin cambio. Esta relacin entre la disolucin
concentrada o stock y el volumen total de la disolucin es
igual al fa c to r de dilucin. Debido a que una dilucin se hace
al aadir una sustancia ms concentrada a un diluyente, la
dilucin es siempre menos concentrada que la sustancia
original. La relacin del factor de dilucin a la concentra
cin es inversa; as, el factor de dilucin crece a medida que
disminuye la concentracin. Para determ inar el factor
de dilucin requerido, tome simplemente la cantidad nece
saria y divida entre la concentracin del stock, de modo que
quede en una forma de fraccin reducida.
Ejemplo 1-12
Cul es el factor de dilucin para preparar una disolucin de
sodio de 100 meq/L a partir de la disolucin stock de 3000 meq/ml?
El factor de dilucin es
100 1 A. 100 p.1 de suero aadidos a 900 rl de disolucin salina.
El factor de dilucin indica que la relacin del material stock
es 1 parte de stock llevada a un volumen total de 30. Para prepa
rar en realidad esta dilucin, se aade 1 mi de stock a 29 mi de
diluyente. Note que el factor de dilucin indica las partes por
cantidad total; sin embargo, al hacer la dilucin, la suma de la
cantidad del material stock ms la cantidad del diluyente debe
ser igual al volumen total o denominador de la fraccin de dilu
cin. El factor de dilucin se puede escribir como una fraccin
(V30) o usando dos puntos (1:30). Cualquier formato es correcto.
Para evitar confusin, es necesario hacer una distincin entre las
expresiones que se relacionan con el factor de dilucin/dilucin
y las que se refieren a los trminos usados para hacer las dilucio
nes o la relacin de partes contra la dilucin. Una convencin26
sugerida al indicar la preparacin de una dilucin es que una dia
gonal (/) utilizada en una fraccin se refiere a una parte en el
volumen total y representa la dilucin. Los dos puntos (:) repre
sentan la relacin de partes de la dilucin, o bien, el termino a.
CAPITULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 23
Por ejemplo, una dilucin 1:2 o V, de suero tiene una relacin de
una parte de suero a una parte de diluyente. Sin embargo, diluir
una muestra 1:2 representara una parte de muestra a dos partes
de diluyente y un factor de dilucin de 1:3 o V3. En los proce
dimientos, es importante entender por completo el significado
de estas expresiones. Las diluciones de muestra se deben hacer
con agua tipo I o II, disolucin salina o diluyente especfico del
mtodo con material de vidrio clase A. La muestra y el diluyente
se deben mezclar por completo antes de usar la mezcla. No se
recomienda que las diluciones de muestra se hagan en tazas o
contenedores de muestra de volumen pequeo. Se puede usar
cualquier volumen total siempre que la fraccin se reduzca para
dar el factor de dilucin.
Ejemplo 1-13
Si en el ejemplo anterior se requirieran 150 mi de la disolucin
de sodio 100 meq/L, se debe mantener la relacin de dilucin de
stock a volumen total. Establezca una relacin entre el volumen
total deseado y el factor de dilucin para determinar la cantidad
de stock necesaria. La ecuacin se convierte en
1 _ x
30 ~ 150
x=5 (Ec. 1-43)
Tome nota de que 5/130 se reduce al factor de dilucin de V30. Para
preparar esta disolucin, se aaden 5 mi del stock a 145 mi del
diluyente apropiado, as que la relacin de volumen de stock a
volumen de diluyente es igual a 5/143. Recuerde que el factor de
dilucin incluye el volumen total de stock ms diluyente.
D iluciones sim ples
Al hacer una dilucin simple, el laboratorista debe deci
dir el volumen total deseado y la cantidad de stock que se
usar.
Ejemplo 1-14
Una dilucin 1:10 (710) de suero se logra al usar cualquiera de
los siguientes mtodos. Una relacin de 1:9, una parte de suero y
nueve partes de diluyente (disolucin salina):
B. 20 ql de suero agregados a 180 pl de disolucin salina.
C. 1 mi de suero sumado a 9 mi de disolucin salina.
D. 2 mi de suero aadidos a 18 mi de disolucin salina.
Note que la relacin de suero a diluyente (1:9) necesaria para
preparar cada dilucin satisface el factor de dilucin (1:10 o 710)
de material stock a volumen total.
El factor de dilucin se emplea tambin para determinar la
concentracin final de una dilucin multiplicando la concentra
cin original por el inverso del factor de dilucin o el denomina
dor del factor de dilucin cuando se expresa como una fraccin.
Ejemplo 1-15
Determine la concentracin de un estndar de gonadotropina cori-
nica humana (hCG) de 200 pmol/ml que se diluy 730. Este valor
se obtiene al multiplicar la concentracin original, 200 pmol/ml
de hCG, por el factor de dilucin, 730. El resultado es 4 pmol/ml de
hCG. Con gran frecuencia se requiere la concentracin del material
original.
24 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Ejemplo 1-16
Una dilucin 1:2 de suero con disolucin salina tuvo un resulta
do de creatinina de 8.6 mg/dl. Calcule la concentracin real de
creatinina srica.
Factor de dilucin: V2
Resultado de la dilucin = 8.6 mg/dl
Debido a que este resultado representa V2 de la concentracin,
el valor real de creatinina srica es
2 X 8.6 = 17.2 mg/dl (Ec. 1-44)
Nota: al determinar la concentracin del stock original o sin
diluir a partir de la dilucin, divida entre el denominador del
factor de dilucin.
D iluciones en serie
Una dilucin en serie se define como varias diluciones pro
gresivas que van de soluciones ms concentradas a menos
concentradas. Son extremadamente tiles cuando el volu
men de concentrado o diluyente es escaso y se necesita
reducirlo al mnimo o se requieren varias diluciones, como
en la determinacin de un ttulo. Si el volumen de suero
de un paciente disponible para el laboratorio es pequeo
(como en las muestras peditricas), se necesitar la dilu
cin en serie para asegurar que se dispone de una can
tidad suficiente de muestra. Al principio, la dilucin en
serie se hace igual que una dilucin simple. Las diluciones
posteriores se harn de cada dilucin precedente. Cuando
se realiza una dilucin en serie, deben satisfacerse cier
tos criterios. stos varan con cada situacin, pero por lo
general incluyen consideraciones como el volumen total
deseado, la cantidad de diluyente o concentrado disponi
ble, el factor de dilucin, la concentracin final necesaria
y los materiales de apoyo requeridos.
Ejemplo 1-17
Una muestra de suero se diluir 1:2, 1:4 y, por ltimo, 1:8. Se
decidi de manera arbitraria que el volumen total de cada dilu
cin sea 1 mi. Tome en cuenta que el mnimo comn denomina
dor para estos factores de dilucin es 2. Una vez que se hace la
primera dilucin (V2), una dilucin 1:2 (mnimo comn denomi
nador entre 2 y 4), producir
V2 x v 2 = %
(factor de dilucin inicial) (factor de dilucin siguiente)
= (factor de dilucin final) (Ec. 1-45)
Al hacer una dilucin 1:2 de la primera, se satisface el segun
do factor de dilucin de 1:4. Hacer una 1:2 de la dilucin 1:4
producir la siguiente dilucin (1:8). Para satisfacer el factor
necesario para diluciones posteriores, es til resolver la siguiente
ecuacin para (x):
Stock/concentracin precedente X (x)
= factor de dilucin final necesario (Ec. 1-46)
Para hacer estas diluciones, se etiquetan tres tubos de ensayo 1:2,
1:4 y 1:8, respectivamente. Se aade 1 mi de diluyente a cada
tubo de ensayo. Para hacer la dilucin primaria de 1:2, se aade
1 mi de suero al tubo de ensayo nmero 1. Se mezcla la disolu
cin y se retira 1 mi de la dilucin primaria y se agrega al tubo de
ensayo nmero 2. Despus de mezclar, esta disolucin contiene
una dilucin 1:4. Entonces 1 mi de la disolucin 1:4 del tubo
de ensayo nmero 2 se agrega al tubo nmero 3. Se mezcla y la
dilucin resultante en este tubo es 1:8, de modo que se satisfacen
todos los criterios establecidos de antemano. En la figura 1-14 se
presenta una ilustracin de esta dilucin en serie.
Ejemplo 1-18
Otro tipo de dilucin en serie combina varios factores de dilucin
que no son mltiplos entre s. En el ejemplo anterior, las dilucio
nes 1:2, 1:4 y 1:8 se relacionan mediante un factor de 2. Consi
dere la situacin cuando se requieren factores de dilucin 1:10,
1:20, 1:100 y 1:200. Existen varias formas de resolver este tipo de
problema de dilucin. Un mtodo es tratar las diluciones 1:10 y
1:20 como un problema de dilucin en serie, las diluciones 1:20 y
1:100 como una segunda dilucin en serie y las diluciones 1:100
y 1:200 como la ltima dilucin en serie. Otro mtodo consiste en
considerar el factor de dilucin del concentrado que se requiere
para producir la dilucin final. En este ejemplo, la dilucin inicial
es 1:10, con diluciones posteriores de 1:20, 1:100 y 1:200. La pri
mera dilucin se podra llevar a cabo aadiendo 1 mi de stock a 9
mi de diluyente. El volumen total de disolucin es 10 mi. As, se
satisface el factor de dilucin inicial. Al hacer las diluciones res
tantes, se aaden 2 mi de diluyente a cada tubo de ensayo.
Dilucin inicial/anterior X (x) = dilucin necesaria
Se despeja (x).
Al usar los anteriores factores de dilucin y despejar (x), la
ecuacin de transforma en
1:10 X (x) = 1:20,
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
1:20 X (x) = 1:100,
donde (x) = 5 (o 1 parte de stock a 4 partes de diluyente)
1:100 X (x) = 1:200,
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
(Ec. 1-47)
En la prctica, la dilucin 1:10 debe ser diluida por un factor
de 2 para obtener una dilucin posterior 1:20. Debido a que el
segundo tubo ya contiene 2 mi de diluyente, se deben agregar 2
mi de la dilucin 1:10 (1 parte de stock a 1 parte de diluyente).
Para preparar de sta la dilucin 1:100, se requiere un factor de
dilucin 1:5 de la mezcla 1:20 (1 parte de stock a 4 partes de dilu
yente). Como este tubo ya contiene 2 mi, el volumen de diluyen-
1 mi
a
de mezcla, de mezcla
dilucin #2 #3
primaria 14 1:8
1 mi de 1 mi
U mi de suero "I dilucin "1 1:4 de
J primaria J mezcla
1 mi de - 1 mi de -1 mi de
diluyente diluyente diluyente
FIGURA 1-14. Dilucin en serle.

te se divide entre sus partes, que es 4; por tanto, se deben agregar
500 pl, o 0.500 mi, de stock. La dilucin 1:200 se prepara de la
misma manera con un factor de dilucin 1:2 (1 parte de stock a 1
parte de diluyeme) y agregando 2 mi de la dilucin 1:100 a los 2
mi del diluyeme que ya est en el tubo.
A gua de hidratacin
Algunos compuestos estn disponibles en forma hidrata
da. Para obtener el peso correcto de estas sustancias, se
deben incluir las molculas de agua adheridas.
Ejemplo 1-19
Cunto CuS04 5H20 se debe pesar para preparar 1 L de 0.5 M tracin. Al eje horizontal se le conoce como x, mientras
CuS04? Al calcular el pmg de esta sustancia, se debe considerar
el peso de agua de modo que el pmg sea 250 g de agua en vez del
pmg del CuS04 solamente (160 g). Por tanto,
250(g)CuSO4 5H20 O.5jn0L , de manera uniforme a lo largo del eje. Por convencin, en
u x U ^ =I25s/L <Et' , 48,
Se cancelan los trminos similares para obtener el resultado de
125 g/L. Un protocolo de reactivo suele designar el uso de una
forma anhidra de una sustancia qumica; sin embargo, con fre
cuencia slo se dispone de una forma hidratada.
Ejemplo 1-20
Un procedimiento requiere 0.9 g de CuS04. Todo lo que se tiene
es CuSO+ 5H20 . Qu peso de CuS04 5H20 se requerir?
Calcule el porcentaje de CuS04 presente en CuSO+ 5H20 .
El porcentaje es
160
= 0.64, o 64% (Ec. 1-49)
250
Por tanto, 1 g de CuS04 5H20 contiene 0.64 g de CuS04; as que
la ecuacin se transforma en:
0.9 g CuS04 necesarios
0.64 CuS04 en CuS04 5H20
= 1.41 g de CuS04- 5H20 requeridos (Ec. 1-50)
Cmo elaborar una grfica de la ley de B eer
La ley de Beer-Lam bert ( ley de B eer) establece la relacin
entre la concentracin y la absorbancia en muchas deter
minaciones fotomtricas. Se expresa como
A = be (Ec. 1-51)
donde A = absorbancia; a = constante de capacidad de
absorbancia para un compuesto particular a una determi
nada longitud de onda en condiciones especficas de tem
peratura, pH, etctera; b = longitud de la trayectoria de luz
y c = concentracin.
Si un mtodo sigue la ley de Beer, entonces la absor
bancia es proporcional a la concentracin, siempre que la
longitud de la trayectoria de luz y la capacidad de absor
bancia de las especies absorbentes permanezcan sin cambio
durante el anlisis. Sin embargo, en la prctica hay lmites
para la posibilidad de predecir una respuesta lineal. Aun en
sistemas automatizados, la observancia de la ley de Beer se
determina a menudo comprobando la linealidad del mto
do de prueba en un intervalo de concentracin amplio. Los
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 25
lmites de linealidad suelen representar el intervalo decla
rable de un ensayo. Este trmino no se debe confundir con
los intervalos de referencia relacionados con la importan
cia clnica de una prueba. En los ensayos en que se mide la
absorbancia, por lo general se obtienen resultados de con
centracin mediante la grfica de la ley de Beer, conocida
como una grfica o curva estndar. Esta grfica se constru
ye al graficar la absorbancia en funcin de la concentra
cin de estndares conocidos (fig. 1-15). Debido a que en
la mayor parte de los ensayos fotomtricos la absorbancia
inicial se fija en cero (0) con un reactivo blanco, los pun
tos iniciales son 0,0. Es necesario identificar de manera
apropiada las grficas y especificar las unidades de concen
que el vertical es el y. Resulta irrelevante saber cul eje se
asigna a cada variable (absorbancia o concentracin), pero
es importante que los valores asignados estn distribuidos
el laboratorio clnico la concentracin se grfica normal
mente en el eje x. En una grfica normal, slo se grafican el
estndar y las absorbancias relacionadas.
Una vez establecida la grfica normal, slo se permite
ejecutar un estndar, o calibrador, siempre que el sistema
sea el mismo. El clculo de un punto o calibracin se refiere
al clculo de la comparacin de la concentracin conocida
del estndar o calibrador y su absorbancia correspondien
te con la absorbancia del valor desconocido, de acuerdo
con la siguiente relacin:
Concentracin del estndar (Cs)
Absorbancia del estndar (As)
Concentracin de la muestra desconocida (Cu)
(Ec. 1-52)
Absorbancia de la muestra desconocida (Au)
Al despejar la concentracin de muestra desconocida,
la ecuacin se transforma en:
(A J(C J
C = (Ec. 1-53)
Ejemplo 1-21
El ensayo de la protena biuret es muy estable y sigue la ley de
Beer. En vez de construir una nueva grfica normal, se lleva a
cabo el ensayo de un estndar (6 g/dl). La absorbancia del estn-
Concentracin
Absorbancia desconocida = 0.250
Concentracin a partir de la grfica = 3.2
FIGURA 1-15. Curva normal.
26 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

dar fue 0.400, y la absorbancia de la muestra desconocida fue
0.350. Determine el valor de la muestra desconocida en g/dl.
Cu = (0.350X 6^ 1) a
(Ec. 1-54)
(0.400)
Este mtodo de clculo es aceptable, siempre que todo en el
sistema, incluidos el instrumento y los reactivos, permanezcan
sin cambio. Si cambia cualquier cosa en el sistema, se debe cons
truir una nueva grfica estndar. La comprobacin de linealidad,
la calibracin, o ambas, se requiere si un sistema cambia o se
vuelve inestable. Las agencias reguladoras suelen prescribir la
condicin de verificacin.
Clculos d e enzim as
Otra aplicacin de la ley de Beer es el clculo de resultados
de ensayos con enzimas. Cuando se calculan resultados de
enzimas, la tasa de cam bio de absorban cia se monitorea de
forma continua durante la reaccin, para dar la diferencia
de absorbancia, conocida como absorban cia delta, o AA. En
vez de usar una grfica estndar en un clculo de un punto,
se emplea la capacidad de absorbancia molar del producto.
Si se tiene la constante de capacidad de absorbancia y la
absorbancia, en este caso AA, la ley de Beer se usa para cal
cular la concentracin de la enzima de manera directa, sin
la necesidad inicial de una grfica normal, como sigue:
ra que sea la unidad, el clculo de la actividad por medio
de la ley de Beer requiere la inclusin de la dilucin y, en
funcin de la unidad para el informe, la posible conver
sin al trmino apropiado (p. ej., umol a mol, mi a L, min
a s y factores de temperatura). Entonces, la ley de Beer
para la UI se transforma en:
(AA)10~6(TV)
C= (Ec. 1-57)
(eX bX S V )
donde TV = volumen total de la muestra ms reactivos en
mi y SV = volumen de muestra en mi. El factor 1CL6 con
vierte los moles en nmoles para la UI. Si se empleara otra
unidad de actividad, como el katal, se requerira la conver
sin en litros y segundos, pero se excluye la conversin a
y desde micromoles.
Ejemplo 1-22
La AA por minuto para una reaccin enzimtica es 0.250. El pro
ducto medido tiene una capacidad de absorbancia molar de 12.2 X
103 a 425 nm a 30C. La incubacin y la temperatura de reaccin
se mantienen tambin a 30C. El ensayo requiere 1 mi de reactivo
y 0.050 mi de muestra. D los resultados de actividad enzimtica
en unidades internacionales. Al aplicar la ley de Beer y la informa
cin de conversin necesaria, la ecuacin se convierte en:

A = abe c _ (0.250)(10-b)(1.050 mi) _ 13Q u

c =A (Ec. 1-55)
ab
Cuando la constante de capacidad de absorbancia (a) se
expresa en unidades de gramos por litro (moles) por una tra
yectoria de luz de 1 centmetro (cm ), se emplea el trmino
capacidad de absorbancia m olar (e). La sustitucin de e por a
y AA por A produce la siguiente frmula de la ley de Beer:
AA
C= (Ec. 1-56)
Las unidades que de manera tradicional se han emplea
do para reportar actividad enzimtica incluyen peso, tiem
po y volumen. En los primeros das de la enzimologa, las
unidades de mtodos especficos (p. ej., King-Armstrong,
Caraway) eran diferentes y confusas. En 1961, la Enzyme
Com m ision o f the International Union o f Biochem isty reco
mend usar una unidad, la unidad internacional (UI),
para presentar informes de actividad enzimtica. La UI se
define como la cantidad de enzima que catalizar 1 Mmol
de sustrato/minuto/litro. Estas unidades solan expresarse
como unidades por litro (U/L). Muchos laboratorios clni
cos adoptaron las designaciones UI, U o UI/L para repre
sentar la UI. Aunque la unidad empleada en informes es la
misma, a menos que las condiciones de anlisis sean idn
ticas, el uso de la UI no estandariza la actividad enzimtica
real y, por tanto, los resultados entre mtodos diferentes
de la misma enzima no producen actividad equivalente de
sta. Por ejemplo, una ALP (fostatasa alcalina) que se uti
liza a 37C catalizar ms sustrato que cuando la tempe
ratura es menor, por ejemplo, 25C, aunque la unidad de
expresin, U/L, sea la misma. La unidad SI recomendada
es el katal, que se expresa como mol/L/segundo. Cualquie
(Ec. 1-58)
(1 2 .2 x l0 3)(l)(0.050ml)
Nota: b suele ser 1 cm; como es una constante, puede dejarse a
un lado en el clculo.
CONSIDERACIONES A CERCA DE LA M UESTRA
La recoleccin, el manejo y el procesamiento de la mues
tra representan las reas prim arias de error analtico. Es
necesario poner mucha atencin en cada fase para asegu
rar el examen posterior adecuado y presentar un informe
de resultados significativos. Las agencias de acreditacin
requieren laboratorios para definir y delinear con clari
dad los procedimientos utilizados para la recoleccin, el
transporte y el procesamiento adecuados de muestras de
pacientes, y los pasos utilizados para reducir y detectar
cualquier error, jun to con la documentacin de la reso
lucin de cualquier clase de error. La ley de enmiendas
de mejoramiento del laboratorio clnico de 1988 (CLIA
8 8 )27 especifica que se documenten los procedimientos
para envo y manejo apropiado de muestras, incluida la
disposicin de cualquier muestra que no cumpla con los
criterios de aceptacin del laboratorio.
Tipos de m uestras
La flebotom a, o venipuncin, es el acto de obtener una
muestra de sangre de una vena por medio de una aguja
unida a una jeringa o un tubo al vaco tapado. Estos tubos
vienen en diferentes volmenes; de tamaos peditricos
( - 1 5 0 pl) a tubos ms grandes, de 7 mi. El sitio ms fre
cuente de venipuncin es el antecubital del brazo. Se apli
ca un torniquete hecho de tubo de hule flexible o una tira
con Velero en el extremo alrededor del brazo, de modo

que cese el flujo de sangre y se produzca la dilatacin de
las venas, lo que facilita su deteccin. El calibre de la aguja
est inversamente relacionado con el tamao de la aguja;
cuanto mayor sea el nmero, ms pequeo ser el orificio
de la aguja y menor la longitud. Un equipo de infusin IV a
veces denominado mariposa por el aspecto del montaje, se
usa siempre que las venas son frgiles, pequeas o difciles
de alcanzar o hallar. La mariposa est unida a una pieza
de tubera, que luego se une a un cubo o tubo. Se deben
evitar los sitios adyacentes a la terapia IV; sin embargo, si
ya se han empleado ambos brazos en la terapia y sta no
se puede descontinuar por corto tiempo, se debe buscar
un sitio ab ajo del sitio IV La muestra inicial extrada (5
mi) se debe desechar porque tiene ms probabilidades de
estar contaminada con liquido IV y slo se deben usar las
muestras posteriores para propsitos analticos.
Adems de la venipuncin, las muestras de sangre se
pueden colectar por medio de una tcnica de puncin
cutnea relacionada por lo general con el rea externa del
fondo del pie (puncin del taln), la parte carnosa de la
mitad de la ltima falange del tercer o cuarto dedo (anu
lar) (puncin digital), o posiblemente la porcin carnosa
del lbulo de la oreja. Se emplea una lanceta ahusada para
perforar la piel y un tubo capilar (es decir, un tubo de
vidrio estrecho y corto) para recolectar la muestra.
Se dispone de informacin adicional relacionada con
la flebotoma y la puncin cutnea;28'29 adems, muchos
programas de capacitacin acreditados en flebotoma y
ciencia del laboratorio incluyen guas y procedimientos
formales para la recoleccin adecuada de muestras de san
gre. Por desgracia, es probable que otro personal del hos
pital que pudiera recolectar muestras (como enfermeras
o mdicos) no tenga el beneficio de tal capacitacin. Esta
falta de entrenamiento podra dar como resultado la reco
leccin inadecuada y un incremento en los errores.
El examen analtico de sangre conlleva el uso de san
gre total, suero o plasma. La sangre total, como lo indica
su nombre, utiliza tanto la porcin lquida de la sangre
llamada plasm a como los componentes celulares (eritro
citos, leucocitos y plaquetas). Esto requiere recolectar la
sangre en un recipiente que contiene un anticoagulante.
Es necesario mezclar por completo la sangre despus de
la venipuncin para asegurar que el anticoagulante inhi
ba de manera adecuada los factores de coagulacin de la
sangre. A medida que se asienta sta, las clulas caen hacia
el fondo y dejan un sobrenadante amarillo claro en la par
te superior, denominado plasm a. Si un tubo no contiene
un anticoagulante, los factores de coagulacin de la san
gre estn activos para formar un cogulo. El fibringeno
encapsula el cogulo. Al lquido restante se le llama suero
y no plasma. Casi todos los anlisis en el laboratorio qu
mico clnico se llevan a cabo en el suero. La diferencia
principal entre el plasma y el suero es que este ltimo no
contiene fibringeno (es decir, hay menos protena en el
suero que en el plasma) y se libera algo de potasio de las
plaquetas (el potasio srico resulta ligeramente mayor en
el suero que en el plasma). Es importante permitir que se
coagulen por completo las muestras de suero (cerca de 20
m in) antes de ser centrifugadas.
CAPITULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 27
La centrifugacin de la muestra acelera el proceso de
separacin del plasma y las clulas. Las muestras se deben
centrifugar durante unos 10 min a una FCR de 1 0 0 0 a
2 0 0 0 g, pero se debe evitar la destruccin mecnica de
glbulos rojos, que podra liberar hemoglobina (proceso
denominado hem olisis).
Las muestras de sangre arterial miden los gases san
guneos (presiones parciales de oxgeno y dixido de
carbono) y el pH. Se emplean jeringas en lugar de tubos
al vaco como resultado de la presin en un vaso sangu
neo arterial. Las arterias radial, branquial y femoral son
los principales sitios arteriales. Las punciones arteriales
son las ms difciles de llevar a cabo, debido a la presin
arterial inherente, la dificultad para detener la hemorragia
posterior y la formacin indeseable de un hematoma, que
impide el suministro de sangre a los tejidos circundantes.
Para ms informacin acerca de la puncin arterial, vase
Procedures f o r the Handlng and Processing o f B lood Speci-
mens (NCCLS, 1 9 9 9 ).29
El metabolismo continuo podra ocurrir si el suero o el
plasma permanece en contacto con las clulas por cierto
perodo. Los tubos al vaco podran incorporar material
plstico parecido al gel que sirve como una barrera entre las
clulas y el plasma o el suero, y sellar estos compartimien
tos durante la centrifugacin. Algunos geles interfieren
con ciertos analitos, de manera notable los oligometales, y
frmacos como los antidepresivos tricclicos.
Tambin es posible incorporar cualquier conservador
requerido para examen analtico en los tubos de recolec
cin. Por lo general, ya sea el tubo de recoleccin (es decir,
los tubos capilares) o el tapn se codifica con un color
para facilitar la identificacin de la presencia de un anti
coagulante o conservador (cuadro 1-9). Como no todas las
pruebas tienen los mismos requisitos, el laboratorista debe
constatar los requisitos de recoleccin especficos para
cada prueba antes de la recoleccin de la muestra. Para evi
tar contaminacin, se comienza con los tubos de cultivo de
sangre (tapones amarillos o negros); seguidos de los tubos
sin anticoagulantes o conservadores (tapn rojo); luego,
los tubos para estudio de coagulacin que contienen citra-
to de sodio (tapn azul cielo); despus, los que contienen
conservadores heparnicos (verdes); y, por ltimo, los que
contienen cido etilendiam inotetraactico (EDTA) (lavan
da) y fluoruro u oxalato de sodio (color gris).
La identificacin adecuada del paciente es el primer
paso en la recoleccin de muestras. No se puede dejar
de recalcar la importancia de usar el tubo de recoleccin
apropiado, evitar la aplicacin prolongada del torniquete,
practicar la extraccin en el orden apropiado y rotular de
modo adecuado los tubos. La aplicacin prolongada del
torniquete causa estasis del flujo de sangre y un incremen
to en la hemoconcentracin y que cualquier cosa se una
a las protenas o clulas. Pedir a los pacientes que abran y
cierren su puo durante la flebotoma no sirve de nada, y
puede causar un aumento en la concentracin de potasio
y, por tanto, se debe evitar. Se debe tomar en cuenta la
contaminacin intravenosa si ocurre un gran aumento en
las sustancias que estn siendo infundidas, como glucosa,
potasio, sodio y cloruro, con una disminucin de otros
28 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 1-9. TUBOS A L VACO DE USO COMN

CO LO R DEL TAPN ADITIVO ACCIN uso
Rojo Ninguno Permite la coagulacin de Sobre todo en ensayos de
sangre y produce suero qumica, banco de sangre
e inmunologa
Rojo/gris, Contiene material separador Permite la coagulacin de sangre y Principalmente en pruebas
rojo/negro produce suero; el material sirve como de qumica
una barrera entre el suero y las clulas
Lavanda EDTA (Na2 o K2) Anticoagulante; se une con Ca++ y CEA, plomo, biometra
da como resultado sangre total hermtica con diferencial,
o plasma plaquetas y cuentas de
reticulocitos
Naranja Trombina Acelera la formacin de cogulos Pruebas sricas STAT (menos
resultantes en el suero tiempo necesario para la
formacin del cogulo)
Azul Citrato de Na Anticoagulante; se une con Ca++ y Prueba de coagulacin;
da como resultado sangre total ensayos de factor, fibrin-
o plasma geno, TP, TTP, tiem po de
trombina
Gris a) Flurouro de Na/oxalato Inhibe la enzima glucoltica enolasa Glucosa (OGTT)/lactato
de K y acta como anticoagulante, lo que
produce sangre total o plasma. Inter
fiere con determ inaciones de Na, K y
principalmente con BUN (ureasa).
b) Yodoacetato Inhibe la enzim a glucoltica
gliceraldehdo-3-fosfato; produce
suero; no interfiere con ensayos de
Na, K o US (ureasa)
Verde Heparina (Na, Li o NH); Inhibe la activacin de trombina, as Amoniaco, carboxi/
interfiere con muchos iones que origina sangre total o plasma m etahemoglobina, plomo

analitos como urea y creatinina. Adems, se debe emplear
el antisptico apropiado. Por ejemplo, las torundas de
alcohol isoproplico se usan para limpiar y desinfectar
el sitio de recoleccin; sin embargo, no es el antisptico
apropiado para desinfectar el sitio cuando se extraen con
centraciones de alcohol sanguneo.
La sangre no es la nica muestra analizada en el labo
ratorio de qumica clnica. La orina es el siguiente lquido
ms comn para determinacin. Casi todos los anlisis
cuantitativos de orina requieren una muestra programada
(por lo comn 24 h); tal vez sea difcil obtener una mues
tra completa (toda la orina se debe recolectar en el tiempo
especificado) porque muchas muestras programadas son
colectadas por el paciente en una situacin ambulatoria.
El anlisis de creatinina se emplea para evaluar la integri
dad de la orina de 24 h porque la produccin de creatinina
est relativamente libre de interferencia y es estable, con
poco cambio en la produccin entre individuos. Un adul
to excreta en promedio 1 a 2 g de creatinina por 24 h. El
volumen de orina difiere ampliamente entre individuos;
sin embargo, un recipiente de 4 L es adecuado (la produc
cin promedio es de alrededor de 2 L). Se debe observar
que este anlisis difiere de la prueba de aclaramiento de
creatinina empleado para evaluar la tasa de filtracin glo-
merular, que compara la produccin de creatinina en la
orina con la del suero en un intervalo y un volumen de
orina especificados (por lo general con correccin de rea
superficial). La frmula general es:
UV/P (Ec. 1-59)
donde U representa el valor de creatinina de orina en mg/dl;
y el volumen de orina por unidad de tiempo expresado en
ml/min, y P el valor de creatinina en plasma o suero en mg/
di. Con esta frmula, el valor de aclaramiento de creatinina
se expresa en ml/min. (Vase captulo 24, Funcin renal.)
Otros lquidos corporales analizados en el laboratorio
de qumica clnica son el lquido cefalorraqu deo (LCR),
los lquidos para paracentesis (pleural, pericrdico y peri-
toneal) y los amniticos. En estas muestras, se deben
observar el color y las caractersticas del lquido antes
de la centrifugacin. En ese momento, un laboratorista
debe comprobar tambin que la muestra est designada
slo para anlisis qumico clnico, porque varios departa
mentos (es decir, hematologa o microbiologa) podran
compartir una sola muestra de lquido y la centrifugacin
podra invalidar ciertas pruebas en esas reas.
El lquido cefalorraqudeo es un ultrafiltrado del plas
ma y suele reflejar los valores vistos en el plasma. Para el

anlisis de glucosa y protena (protenas totales y espe
cficas), se recomienda que una muestra de sangre sea
analizada al mismo tiempo que esos analitos en el LCR.
Esto ayudar a determinar la utilidad clnica de los valores
obtenidos en la muestra de LCR. Esto tambin es cierto
para los ensayos con deshidrogenasa de lactato y protena
requeridos en lquidos de paracentesis. Todas las muestras
de lquido se deben manejar de inmediato sin retraso entre
adquisicin de la muestra, transporte y anlisis.
El lquido amnitico se emplea para evaluar madurez
pulmonar del feto (relacin L/S), enfermedades congni-
tas, enfermedades hemolticas, defectos genticos y edad
gestacional. Los laboratoristas deben comprobar el mane
jo especfico de este lquido con el responsable del proce
dimiento de prueba.
Procesam iento de la prueba
Cuando las muestras llegan al laboratorio, deben procesar
se. En el laboratorio qumico clnico, esto significa hacer
corresponder de manera correcta el tubo de recoleccin de
sangre con la demanda apropiada de analito y las etiquetas
de identificacin del paciente. Se trata de un rea en parti
cular sensible al error preanaltico. Las etiquetas de cdi
go de barras en tubos de muestra primarios son un medio
popular para detectar errores y reducir al mnimo los que
resulten crticos en este punto del procesamiento. En algu
nas instalaciones, las muestras se numeran o introducen
en listas de trabajo o en un segundo sistema de identifica
cin que resulta til durante la fase analtica. El laborato-
rista debe constatar tambin si la muestra es aceptable para
procesamiento posterior. Los criterios empleados depen
den de la prueba en cuestin, pero suelen incluir conside
raciones de volumen (es decir, existe volumen suficiente
para los requisitos del examen?); el uso de anticoagulan
tes o conservadores apropiados; que el tiempo se indique
con claridad y sea apropiado para el examen programado,
y que la muestra est intacta y se haya transportado de
manera adecuada (p. ej., que se haya enfriado o est en
hielo, y que se encuentre dentro de un perodo razonable,
protegida de la luz, tapada de modo apropiado). A menos
que se est llevando a cabo un anlisis de sangre completo,
la muestra se centrifuga como se describi antes, y el suero
o plasma deben separarse de las clulas.
Una vez procesada, el laboratorista debe observar la pre
sencia de cualquier caracterstica srica o plasmtica, como
hemolisis e ictericia (mayor concentracin de pigmento de
bilirrubina) o la presencia de turbidez relacionada por lo
general con lipemia (incremento de lpidos). Las mues
tras se deben analizar en un lapso de 4 h; para reducir al
mnimo los efectos de evaporacin, las muestras se deben
tapar de manera apropiada y mantener alejadas de reas de
flujo rpido de aire, luz y calor. Si el ensayo se va a reali
zar despus de ese tiempo, las muestras se almacenan de
modo adecuado. En esencia, esto significa refrigeracin a
4C durante 8 h. Muchos analitos son estables a esta tem
peratura, con la excepcin de la fosfatasa alcalina (se incre
menta) y la deshidrogenasa de lactato (disminuye como
resultado de las fracciones cuatro y cinco inestables con la
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 29
temperatura). Es posible congelar las muestras a -2 0 C y
almacenarlas durante periodos ms largos sin efectos per
judiciales en los resultados. Se deben evitar los ciclos repe
tidos de congelamiento y descongelamiento, como los que
ocurren en los denominados congeladores sin escarcha.
Variables de la m uestra
Las variables de la muestra incluyen consideraciones fisio
lgicas, preparacin adecuada del paciente y problemas en
la recoleccin, transporte, procesamiento y almacenaje.
Aunque los laboratoristas deben incluir mecanismos para
reducir el efecto de estas variables en el ensayo y docu
mentar cada incidente preanaltico, por lo general resulta
frustrante tratar de controlar las variables que dependen
sobre todo de individuos fuera del laboratorio. La mejor
manera de proceder consiste en evaluar de manera crti
ca o predecir las reas o los vnculos dbiles, identificar
los posibles problemas e instaurar un plan de accin que
contenga polticas, procedimientos o controles en el viaje
de la muestra hasta llegar al laboratorista que lleva a cabo
la prueba. La buena comunicacin con todo el personal
ayuda a asegurar que siempre que existan los planes se
satisfagan las necesidades del laboratorio y, en ltima ins
tancia, del paciente y el mdico. Casi todas las agencias
de acreditacin requieren que los laboratorios consideren
todos los aspectos de variacin preanaltica como parte
de sus planes de aseguramiento de la calidad, incluidas la
resolucin de problemas y la documentacin.
La variacin fisiolgica se refiere a cambios que ocurren
dentro del cuerpo, como cambios cclicos (variacin diurna
o circadiana) o los que resultan de ejercicio, dieta, estrs,
sexo, edad, condiciones mdicas (fiebre, asma, obesidad),
frmacos o postura (cuadro 1-10). Casi todas las muestras
se toman de pacientes en ayunas (por lo general durante un
perodo nocturno de 8 h). Sin embargo, como nocturno y
ayuno son trminos relativos, se deben determinar el tiem
po y lo que se consumi durante ese perodo antes de obte
ner la muestra para las pruebas que resultan afectadas por
la dieta o el ayuno. La preparacin del paciente para mues
tras programadas o que requieren dietas especficas u otras
instrucciones deben estar bien escritas y ser explicadas de
manera verbal a los pacientes. Los pacientes ancianos sue
len malinterpretar o se preocupan demasiado por las ins
trucciones que reciben del personal mdico. Un nmero
telefnico de informacin del laboratorio incluido en estas
indicaciones impresas puede servir como una referencia
excelente para la preparacin adecuada del paciente.
Los frmacos pueden afectar a varios analitos.30 Es
importante confirmar los medicamentos, si existe alguno,
que est tomando el paciente y que pudieran interferir con
la prueba. Por desgracia, muchos laboratoristas no tienen
el tiempo o el acceso a esta informacin, y el inters en este
tipo de interferencia slo surge cuando el mdico cuestiona
un resultado. Algunas influencias encontradas con frecuen
cia son el hbito de fumar, que causa un incremento en la
glucosa como resultado de la accin de la nicotina; hormo
na de crecimiento; cortisol; colesterol; triglicridos y urea.
Cantidades altas o consumo crnico de alcohol causan
30 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

C U A D R O 1-10. FA C T O R E S Q U E A F E C T A N A C O N S T IT U Y E N T E S S R IC O S C O M U N E S
APLICACIN POSTURA
PROLON GADA SUPINA A VARIACIN
CO N STITUYEN TE DE TO RNIQUETE H EM OLISIS ERECTA DIURNA EDTA COM IDAS OTRAS

Amoniaco t t f Tabaquismo;
f con el ejercicio
TP/albmina t T (Alb i*) t Lipemia
Bilirrubina 1 Luz
Hierro t t / t Menstruacin
Glucosa / t Cafena, fumar
Fosfato t i
Electrlitos
Calcio t 1 t (ionizado) Los cambios marcados en la
albmina y el pH deben
tomarse en cuenta en la
evaluacin
Na 1 (grave)
K 1 t t f con la abertura o cierre de la
mano antes de la recoleccin
Cloruro 1
Magnesio t 1 Lipemia*
Enzimas
ALT t t t con el ejercicio intenso
AST t t f con el ejercicio intenso
Amilasa i Suero y slo plasma
heparinizado
CK t (moderada)* Luz y sensible al pH, mantenga
cubierto para reducir la prdida
de C 0 2 en la oscuridad
LD t Fracciones lbiles con el fro
ALP t T 1
ACP T t Lipemia; pH estabilizado a 5.4
para almacenamiento adecuado
Lpidos
Colesterol A*
t t
Triglicrido **
t
Hormonas
Prolactina / t (protena) Estrs, ambulacin,
ejercicio = f
Insulina t
ACTH / Se adhiere al vidrio;
use poliestireno
Catecolaminas t / t Estrs; f con la intoxicacin,
tabaco
Cortisol / Cafena
Gastrina t
GH / t t con el ejercicio
PTH / La afectan las concentraciones
de Ca; vida media corta

CUADRO 1-10. FACTORES QUE AFECTAN A CO N STITU YEN TES SR IC O S CO M UN ES ( CO NTIN UACI N }
APLICACIN POSTURA
PROLON G ADA D E SUPINA A
CO N STITUYEN TE TO RN IQU ETE HEM OLISIS ERECTA
Renina / /
Aldosterona
Glucagon
Tiroideo t
TSH
Posible interferencia en los mtodos de ensayo.
hipoglucemia, mayor cantidad de triglicridos e incremen
to en la enzima y-glutamiltransferasa y otras pruebas de
funcin heptica. Las inyecciones intramusculares incre
mentan la enzima creatina cinasa y la fraccin musculoes-
queltica de lactato deshidrogenasa. Los opiceos, como
morfina o meperidina, causan incrementos en las enzimas
hepticas y pancreticas, y los anticonceptivos orales pue
den afectar muchos resultados analticos. Muchos frma
cos afectan las pruebas de funcin heptica. Los diurticos
causan disminucin de potasio e hiponatremia. Los medi
camentos tipo tiazida causan hiperglucemia y azoemia pre-
rrenal secundaria a la reduccin del volumen sanguneo.
Las variaciones posteriores a la recoleccin se relacionan
con los factores descritos en procesamiento de la muestra.
Los errores administrativos son los que se encuentran con
ms frecuencia, seguidos de la separacin inadecuada de
clulas del suero, almacenaje inadecuado y recoleccin.
Cadena de custodia
Cuando las pruebas de laboratorio tienen relacin proba
ble con un crimen o accidente, adquiere una naturaleza
forense. En estos casos, se requiere la identificacin docu
mentada de la muestra en cada fase del proceso. Cada insta
lacin tiene sus propias formas y protocolos; sin embargo,
el paciente y, por lo general, un testigo, deben identifi
car la muestra. sta debe tener un sello inviolable. Cual
quier individuo que haya tenido contacto con la muestra
P R E G U N T A S
1. Determine cada uno de los siguientes constituyentes
de una disolucin que contiene 100 g de NaCl elabo
rada con 500 mi de agua destilada.
a) Molaridad.
b) Normalidad.
c) Por ciento (p/v).
d) Factor de dilucin.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 31
VARIACIN
DIURNA EDTA CO M IDAS O TRAS
No se debe enfriar !a muestra;
la afecta el regaliz
/ Se deben tom ar en cuenta los
valores de Na y K
t
t
debe documentar el recibo de la muestra, su condicin al
momento de recibirla, y la fecha y hora en que se recibi.
En algunos casos, un testigo verifica el proceso completo
y firma tambin a medida que la muestra sigue su curso.
Cualquier prueba analtica se podra usar como parte del
testimonio legal; por tanto, el laboratorista debe dar a cada
muestra, incluida la que carece de documentacin, la mis
ma atencin que recibe una muestra forense.
RESUMEN
El objetivo principal de cualquier laboratorio de qumica
clnica es realizar de manera correcta los procedimientos
analticos que producen informacin exacta y precisa para
ayudar en el diagnstico del paciente. Para lograr resulta
dos exactos y confiables que reflejan el estado fisiolgico
del paciente, el laboratorista clnico debe estar familiariza
do con el uso de suministros y equipo, con la nocin fun
damental de los conceptos crticos para el ensayo qumico
clnico. En este capitulo se proporciona la informacin
necesaria para la prctica importante de la qumica clni
ca, incluidos unidades de medicin, temperatura, reactivos
(sustancias qumicas, estndares, disoluciones, especifica
ciones para el agua), materiales de laboratorio (de vidrio y
plstico, pipetas, buretas, balanzas y desecantes), tcnicas
de separacin, recoleccin de muestras, transporte y pro
cesamiento, adems de matemticas y clculos de labora
torio.
DE R E P A S O
2. Determine los valores de concentracin de cada una
de las siguientes designaciones para una disolucin
que contiene 10 mg de CaCl2 y 100 mi de agua desti
lada.
a) mg/dl.
b ) Molaridad.
c) Normalidad.
32 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
3. Se debe preparar 1 L de cido actico de 0.2 M
(CH3COOH). Se tiene cido actico glacial concen
trado (valor de ensayo, 98% ; densidad relativa, 1.05
g/ml). Cuntos mililitros son necesarios para prepa
rar esta disolucin?
4. Cul es la concentracin de iones hidrgeno de una
disolucin amortiguadora con un pH de 4.24?
5. Emplee la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para
resolver cada uno de los siguientes problemas de diso
luciones amortiguadoras:
a) Cul es la relacin de sal a cido dbil para una
disolucin amortiguadora de Veronal con un pH
de 8.6 y un pKa de 7.43?
b ) El pKfl para el cido actico es 4.76. Cul es el
pH esperado si la concentracin de sal es 5 mmol/
L, y la del cido actico es de 10 mmol/L?
6. La concentracin de iones hidrgeno en una disolu
cin es 0.0000937. Cul es el pH?
7. Se prepara una curva estndar o normal para un ensa
yo de albmina. Los valores estndar necesarios son
l.Og/dl.
2.0 g/dl.
4 .0 g/dl.
6.0 g/dl.
8.0 g/dl.
10.0 g/dl.
Se tiene una disolucin stock de 30 g/dl.
a) Cul es la dilucin necesaria para obtener cada
uno de los valores estndar listados?
b) Se requiere un volumen total de 15 mi por estn
dar. Determine la cantidad de stock ms la can
tidad de diluyente necesaria para preparar cada
estndar.
8. Efecte las siguientes conversiones.
8 X 103 mg = pg
mi
= peticin?
mi
REFERENCIAS
1. National Institute of Standards and Technology (NIST). Reference
on constants, units, and uncertainty. Adapted from Special Publi-
cations (SP) 811 and 330. Washington, D.C.: U.S. Department of
Commerce, 1991/1993. Available at http://physics.nist.gov. Acces-
sed April 2003.
2. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
The reference system for the clinical laboratory: Criteria for deve-
lopment and credentialing of methods and materials for harmoni-
zation and results; approved guideline. NCCLS Document NRSCL
13-E Wayne, PA: NCCLS, 2000.
3. American Chemical Society (ACS). Reagent Chemicals, 9th ed.
Washington, D.C.: ACS Press, 2000.
5 pl = _______ mi
50 mi = ______ L
4 cm = mm
9. Qu volumen de H0SO4 de 14 N se necesita para pre
parar 250 mi de una disolucin de 3 .2 M de H2S 0 4?
10. Una muestra de orina de 24 h tiene un volumen total
de 1 20 0 mi. Una dilucin 1:200 de la muestra de ori
na da un resultado de creatinina de 0.8 mg/dl. El valor
srico es de 1.2 mg/dl.
a ) Cul es la concentracin de creatinina para la
muestra de orina sin diluir?
b ) Cul es la concentracin en trminos de miligra
mos por mililitro?
c) Cul es el resultado en trminos de gramos por
24 h?
d) Cul es el valor de aclaramiento de creatinina?
(Sin correccin para rea superficial.)
11. Cunto C u S 0 4 5H..0 se necesita para preparar 500
mi de C u S 0 4 2.5 M?
12. Una reaccin enzimtica produce una AA de 0.031
por 30 segundos. El ensayo requiere 1.5 mi de reacti
vo y 50 pl de muestra. La e del producto es 5.3 X 103.
D los resultados de enzima en unidades internacio
nales.
13. Se recibe en el laboratorio una muestra de sangre. El
requisito de la prueba incluye electrlitos, CK, LD y
AST. Despus de centrifugar, se observa hemolisis.
Qu pruebas, si existen, son invlidas?
14. Se recibe una muestra de sangre en el laboratorio con
una etiqueta que slo tiene un nmero de habitacin.
Debido a que es una habitacin privada, slo se asigna
una persona para ese lugar. Es aceptable esta mues
tra?
15. De un sitio remoto se recibe una tolerancia a la gluco
sa de 3 horas. Este tubo utiliza fluoruro de sodio como
inhibidor glucoltico. La oficina del mdico pide agre
gar una prueba para urea. Es posible satisfacer esta
4. Department of Labor and Occupational Safety and Health Adminis-
tration (OSHA). Occupational exposure to hazardous Chemicals in
laboratories. Federal Register, 29 CFR, Part 1910.1450. Washing
ton, D.C.: OSHA, 1990.
5. National Institute of Standards and Technology (NIST). Stan
dard reference materials. Publication 260. Washington, D.C.: U.S.
Department of Commerce, 1991.
6. International Union of Pur and Allied Chemistry (IUPAC). In:
McNaught A, Wilkinson A, eds. Royal Society of Chemistry. Com-
pendium of Chemical Terminology, 2nd ed. Cambridge, UK: Blac-
kwell Scientific, 1997.
7. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Develo-
pment of certified reference materials for the national reference

system for the clinical laboratory. NCCLS Document NRSCL-3A.
Villanova, PA: NCCLS, 1991.
8. International Organization for Standardization, European Com-
mittee for Standardization (ISO). In vitro diagnostic medical
devices measurement of quantities in samples of biological ori-
gin metrological traceability of vales assigned to calibrators and
control material. ISO/TC 212/WG2 N65/EN 17511. Geneva, Swit-
zerland: ISO, 2000.
9. Dybaer R. Reference materials and reference measurement systems
in laboratory medicine. Harmonization of nomenclature and defi-
nitions in reference measurement systems. Eur J Clin Chem Clin
Biochem 1995;33:995-998.
10. National Institute of Standards and Technology (NIST). Standard
reference materials program. Washington, D.C.: U.S. Department of
Commerce. Available at http://ts.nist.gov/srm. Accessed April 2003.
11. Carreiro-Lewandowski E. Basic principies and practice of clinical
chemistry. In Bishop M, Duben-Engelkirk J , Fody P, eds. Clinical
Chemistry, Principies, Procedures, and Correlations, 4th ed. Balti
more: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
12. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
Preparation and testing of reagent water in the clinical laboratory.
Approved guideline, 3rd ed, C3-A3. Wayne, PA: NCCLS 1997.
13. College of American Pathologists (CAP). General laboratory guide-
lines; Water Quality. Northfield, IL: College of American Patholo
gists, July 1999.
14. Skoog D, West D, Holler J , Crouch S, eds. Analytical Chemistry: An
Introduction, 7th ed. Stamford, CT: Thompson/Brooks-Cole, 2000.
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
Temperature calibration of water baths, instruments, and tempera-
ture sensors. I2-A2, Villanova, PA: NCCLS, 1990.
16. National Institute of Standards and Technology (NIST). Calibration
uncertainties of liquid-in-glass thermometers over the range from
-2 0 C to 400C. Gaithersburg, MD: U.S. Department of Commerce,
20 0 0 .
17. National Institute of Standards and Technology (NIST), Wise J. A
procedure for the effective recalibration of liquid-in-glass thermo
meters. (SP)819. Gaithersburg, MD: National Institute of Standards
and Technology, August, 1991.
18. Bowers GN, Inman SR. The gallium melting-point standard. Clin
Chem 1977;23:733.
CAPITULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA 33
19. Bowie L, Esters F, Bolin J, et al. Development of an aqueous tempe-
rature-indicated technique and its application to clinical laboratory
instruments. Clin Chem 1976;22:449.
20. American Society for Testing and Materials (ASTM). Standards spe-
cification for volumetric (transfer) pipets. E969-83. 14.02:500-501.
West Conshohocken, PA: ASTM, 1993.
21. American Society for Testing and Materials (ASTM). Calibration
of volumetric asks. E288-94. 14:04. West Conshohocken, PA:
ASTM, 2003.
22. Seamonds B. Basic laboratory principies and techniques. In: Kaplan
L, Pesce A, Kazmierczak S, eds. Clinical Chemistry. Theory, Analy-
sis, and Correlation, 4th ed. St. Louis: CV Mosby, 2003.
23. Bio-Rad Laboratories. Procedure for comparing precisin of pipet
tips. Product Information No. 81-0208. Hercules, CO: Bio-Rad
Laboratories, 1993.
24. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
Determining performance of volumetric equipment. NCCLS docu
ment 18-P. Villanova, PA: NCCLS, 1984.
24a. Lide DH, ed. Handbook of Chemistry and Physics, 76th ed. Boca
Ratn, FL: CRC Press, 1995.
25. American Society for Testing and Materials (ASTM). Standard
specification for laboratory weights and precisin mass standards.
E617-97. 14.04. West Conshohocken, PA: ASTM, 2003.
26. Campbell JB, Campbell JM. Laboratory Mathematics: Medical and
Biological Applications, 5th ed. St. Louis: CV Mosby 1997.
27. Clinical Laboratory Improvement Amendments. Centers for
Disease Control, Divisin of Laboratory Systems. CFR Part 493,
Laboratory Requirements. Available at http://www.phppo.cdc.gov/
clia/regs2/toc.asp. Accessed May 2003.
28. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
Procedures and devices for the collection of diagnostic blood speci-
mens by skin puncture. Approved standard H4-A4, 4th ed. Wayne,
PA: NCCLS, 1999.
29. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
Procedures for the handling and processing of blood specimens,
H11-A3, 3rd ed. Wayne, PA: NCCLS, 1999.
30. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 5th ed.
Washington, D.C.: AACC Press, 2000.
 Segundad y regulaciones
en el laboratorio
Tolmie E. Wachter

C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN

Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) Proteccin ambiental
Otras reglas y normas Proteccin del personal
CMO CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD Radiacin no ionizante
ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
Responsabilidad sobre la seguridad Qumica del fuego
Sealizacin y etiquetado Clasificacin de incendios
EQUIPO DE SEGURIDAD Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
Campanas CONTROL DE OTROS RIESGOS
Equipo de almacenam iento qumico Riesgos elctricos
Equipo de proteccin personal Riesgos con gases comprimidos
SEGURIDAD BIOLGICA Riesgos con materiales criognicos
Consideraciones generales Riesgos mecnicos
Derrames Riesgos ergonmicos
Plan de control de exposicin a patgenos llevados ELIMINACIN DE MATERIALES PELIGROSOS
por la sangre Desechos qumicos
Patgenos llevados por el aire Desechos radiactivos
Envo Desechos biopeligrosos
SEGURIDAD QUMICA DOCUMENTACIN E INVESTIGACIN DE
Comunicacin de riesgos ACCIDENTES
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM) RESUMEN
Estndar de laboratorio PREGUNTAS DE REPASO
Efectos txicos de sustancias peligrosas LECTURAS RECOMENDADAS
Alm acenam iento y manejo de sustancias qumicas

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir la sensibilizacin en cuanto a la seguri
dad para el personal del laboratorio clnico.
Enumerar las responsabilidades del patrn y el
empleado en cuanto a proveer un lugar de trabajo
seguro.
Identificar los riesgos relacionados con el mane
jo de sustancias qumicas, muestras biolgicas y
materiales radiolgicos.
Elegir el equipo de proteccin personal apropiado
al trabajar en el laboratorio clnico.
Identificar las clases de fuegos y el tipo de extinto
res que se emplea con cada uno.
Describir los pasos empleados como medidas de
precaucin al trabajar con equipo elctrico, mate
riales criognicos y gases comprimidos, y al evitar
riesgos mecnicos relacionados con el equipo de
laboratorio.
Seleccionar ios medios correctos para la eliminacin
de desechos generados en el laboratorio clnico.
Describir los pasos requeridos en la documenta
cin de un accidente en el lugar de trabajo.

34
 CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 35

T R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Asociacin Nacional de Hoja de datos de Norma de comunicacin de Reactivos qumicos

Proteccin contra
Incendios (NFPA)
Biorriesgo
Carcingeno
Estndar de laboratorio
Filtro de partculas de gran
eficiencia (HEPA)
seguridad del materia!
(HDSM)
Ley de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA)
Material criognico
Material peligroso
Material radiactivo
riesgos Residuos clnicos
Patgenos transportados Riesgo mecnico
en el aire Sustancia qumica
Patgenos transportados corrosiva
en la sangre Teratgenos
Plan de higiene qumico Tetraedro del fuego
Precauciones estndar

SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO laboratorio incluyen La Norma para Patgenos Transpor

Todo el personal del laboratorio, por la naturaleza del
trabajo que desempea, est expuesto cada da a diver
sos riesgos reales o posibles: descargas elctricas, vapores
txicos, gases comprimidos, lquidos inflamables, material
radiactivo, sustancias corrosivas, traumatismos mecnicos,
venenos y los riesgos inherentes al manejo de materiales
biolgicos, por mencionar algunos. Cada profesional debe
estar consciente de la seguridad todo el tiempo!
La seguridad en el laboratorio requiere el control efec
tivo de los riesgos que existen en laboratorio clnico en
cualquier instante. La seguridad comienza con el recono
cimiento de los riesgos, y se logra con la aplicacin del
sentido comn, una actitud orientada a la seguridad, una
buena conducta personal, una buena gestin administra
tiva en todo el laboratorio de trabajo y reas de almacena
miento y, sobre todo, la prctica continua de una buena
tcnica de laboratorio. En casi todos los casos, los acci
dentes se pueden atribuir de manera directa a dos causas
principales: acciones inseguras (que no siempre reconoce
el personal) y condiciones ambientales inseguras. En este
captulo se analiza la seguridad en el laboratorio como se
aplica al laboratorio clnico.
Ley de Seguridad y Salud O cupacional (OSHA)
tados por la Sangre, la Norma del Formaldehdo, la Norma
de Laboratorio, la Norma de Comunicacin de Riesgos, la
Norma Respiratoria, la Norma de Contaminantes del Aire,
y la Norma de Equipo de Proteccin Personal. Debido a que
las leyes, cdigos y ordenanzas se actualizan de manera fre
cuente, se deben revisar los materiales de referencia actua
les. Se puede obtener ayuda en bibliotecas locales, Internet,
y agencias reguladoras federales, estatales y locales.
La seguridad tambin es parte importante de los requi
sitos para acreditacin y reacreditacin de instituciones y
laboratorios al cuidado de la salud por parte de cuerpos de
acreditacin voluntarios como la Join t Commission on Acre-
ditation o f H ealth Care Organizations (JCAHO) y la Com m is
sion on L aboratory Accreditation o f the C ollege o f A m erican
Pathologists (CAP). La JCAHO publica un manual de acre
ditacin anual para hospitales y el A ccreditation Manual
f o r Pathology and Clinical L aboratoty Services, que inclu
ye una seccin detallada sobre requisitos de seguridad. El
CAP publica una lista de inspeccin extensa como parte
de su Laboratory Accreditation Program, que incluye una
seccin dedicada a la seguridad en el laboratorio.
CM O CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD
ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO

El Congreso de Estados Unidos decret en 1970 la ley pbli Responsabilidad sobre la seguridad
ca 91-596, mejor conocida como Ley de Seguridad y Salud
El patrn y el empleado comparten responsabilidad en
Ocupacional (OSHA). El objetivo de esta regulacin federal
cuanto a la seguridad. El patrn tiene la ltima responsabi
fue proporcionar a todos los empleados (incluso el perso
lidad en relacin con la seguridad y delega autoridad a los
nal del laboratorio clnico) un ambiente de trabajo segu
supervisores para operaciones seguras. La administracin
ro. Bajo esta legislacin, la Administracin de Seguridad y
en el laboratorio debe empezar con una poltica de seguri
Salud Ocupacional est autorizada a conducir inspecciones
dad escrita. Los supervisores de laboratorio, que reflejarn
en las instalaciones para determinar si un patrn cumple
las actitudes de la administracin hacia la seguridad, son
con los estndares obligatorios. La seguridad ya no es slo
miembros esenciales del programa de seguridad.
una obligacin moral, sino tambin una ley federal.

O tras reglas y normas
Hay otras reglas federales relacionadas con la seguridad en
el laboratorio, como la Ley de Agua Limpia, la Ley de Recu
peracin y Conservacin de Recursos y la Ley de Control
de Sustancias Txicas. Adems, se precisa que los laborato
rios clnicos cumplan con las leyes aplicables locales y esta
tales, como cdigos contra incendios y de construccin.
Los estndares de la OSHA que regulan la seguridad en el
R esponsabilidades del p a tr n
Establecer mtodos de trabajo de laboratorio y polticas
de seguridad.
Proporcionar supervisin y gua a los empleados.
Ofrecer informacin segura, capacitacin, equipo de pro
teccin personal y supervisin mdica a los empleados.
Proporcionar y mantener el equipo y las instalacio
nes del laboratorio que sean adecuadas para las tareas
requeridas.
36 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
El empleado tambin tiene una responsabilidad con su
propia seguridad y la de sus compaeros. La conducta del
empleado en el laboratorio es un factor vital para la conse
cucin de un lugar de trabajo sin accidentes o lesiones.
R esponsabilidades del em pleado
Conocer y cumplir con los mtodos de seguridad esta
blecidos para el trabajo en el laboratorio.
Tener una actitud positiva hacia los supervisores, los
compaeros, las instalaciones y la capacitacin en rela
cin con la seguridad.
Notificar de inmediato a su supervisor las condiciones
o prcticas inseguras y asegurar que se corrijan.
Participar en la conduccin de prcticas de trabajo
seguras y el uso de equipo de proteccin personal.
Sealizacin y etiquetado
Las seales para identificar peligros son crticas, no slo
para alertar al personal de laboratorio acerca de riesgos
potenciales, sino para riesgos especficos que surgen debi
do a emergencias como fuego o explosin. La N ational
Fir Protection Association (NFPA) desarroll un sistema
estndar de identificacin de riesgos (smbolo diferencia
do con colores, con forma de diamante), que han adoptado
muchos laboratorios clnicos. De un vistazo, el personal de
emergencia puede evaluar los riesgos para la salud (cua
drante azul), con sustancias inflamables (cuadrante rojo),
de reactividad y estabilidad (cuadrante amarillo), y otra
informacin especial (cuadrante blanco). Adems, cada
cuadrante muestra la gravedad, que va de cero para poca
a 4 para mucha, de los riesgos dentro del rea provista de
avisos. (En la figura 2-1 se observa el smbolo de cdigo
de riesgo NFPA.)
Los fabricantes de sustancias qumicas para laboratorio
tambin proporcionan informacin de precaucin a los
usuarios por medio de etiquetas. La informacin indicada
en stas incluye comentarios acerca del riesgo, medidas
de precaucin, clase de riesgo especfico, instrucciones de
primeros auxilios para contacto interno o externo, cdigo
d almacenamiento, cdigo de seguridad, y ropa y equi
po de proteccin personal necesarios. Esta informacin
es adicional a las especificaciones sobre el anlisis de lote
real de los constituyentes qumicos y notas de otros pro
ductos (fig. 2-1). Los reactivos y soluciones preparados
internamente deben etiquetarse de manera estndar con
identidad qumica, concentracin, advertencia de riesgo,
manejo especial, condiciones de almacenaje, fecha de ela
boracin, fecha de expiracin (si es aplicable) e iniciales
del preparador.
EQUIPO DE SEGURIDAD
Se ha desarrollado equipo de seguridad especficamente
para uso en el laboratorio clnico. La ley exige al patrn
haber designado equipo de seguridad disponible, pero
tambin es responsabilidad del empleado cumplir con las
reglas de seguridad y usar el equipo.
Se requiere que todos los laboratorios cuenten con
regaderas de seguridad, estaciones de lavado de ojos y
extintores de fuego, y probar de forma peridica e inspec
cionar el equipo para operacin adecuada. Se recomien
da que las regaderas de seguridad descarguen 115 a 190
L/min de agua a 20 a 50 psi. Otros artculos que deben
estar disponibles para el personal son mantas ignfugas,
juegos de accesorios contra derrames y material de prime
ros auxilios.
Cam panas
C am panas d e extra cci n
Las campanas de extraccin son necesarias para expulsar
humos nocivos y peligrosos de reactivos qumicos. stas
se deben revisar en busca de obstrucciones. Un trozo de
papel suave colocado en la abertura de la campana indi
car la direccin del flujo de aire. Cuando la campana
est en operacin el marco mvil no debe estar abierto
por completo. Las sustancias qumicas almacenadas en las
campanas no deben bloquear el flujo de aire. De mane
ra peridica, se debe evaluar la ventilacin midiendo la
velocidad frontal con un medidor de velocidad calibrado.
La velocidad en el frente de la campana (con el marco
mvil en posicin de operacin normal) debe ser de 30
a 3 7 m/min. La prueba con humo se recomienda tambin
para localizar espacios muertos o turbulentos en el lugar
de trabajo. El moni toreo adicional debe ser de acuerdo con
el plan de higiene qumico de la instalacin.
C am panas d e bioseguridad
Las campanas de bioseguridad eliminan partculas que
podran ser dainas para el empleado que trabaja con
muestras biolgicas infecciosas. Los centros para el con
trol de enfermedades (CDC) y prevencin y los institutos
nacionales de salud han descrito cuatro niveles de biose
guridad, que constan de combinaciones de prcticas y tc
nicas de laboratorio, equipo de seguridad e instalaciones
de laboratorio. El nivel de bioseguridad de un laboratorio
se basa en las operaciones efectuadas, las rutas de trans
m isin de agentes infecciosos y la funcin o actividad del
laboratorio. En consecuencia, las campanas de bioseguri
dad se disean para ofrecer varios niveles de proteccin,
dependiendo del nivel de seguridad del laboratorio espe
cfico (cuadro 2-1).
Equipo de alm acenam iento qumico
Existe equipo de seguridad para el almacenamiento y
manejo de sustancias qumicas y gases comprimidos. Los
soportes de seguridad se deben usar siempre para trans
portar botellas de 500 mi de cidos, lcalis u otros disol
ventes, y las latas de seguridad aprobadas se deben usar
para almacenar, transferir o eliminar sustancias inflama
bles en volmenes mayores que 1 L. Los gabinetes de segu
ridad se requieren para almacenar lquidos inflamables, y
slo se deben usar refrigeradores a prueba de explosin
diseados en especial para los materiales inflamables.
En cada banco slo debe haber la cantidad de sustancia
qumica necesaria para el da. Los soportes o abrazaderas
para cilindros de gas se deben usar todo el tiempo, y los
 CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 37

Cat. C4324-5GL Qty. 5 gallons (18 .9 L)

KD
I DANGER! FLAM M ABLE
OXO) 0
Baxter DANGER! POISON
When using, the following safety precautions are recommended:

Scientific Products SAFETY GLASSES

& SHIELD VENT HOOD

SIP" Methyl Alcohol LAB COAT, APRON
& GLOVES FifiE
EXTINGUISHER
(Methanol - Anhydrous)
Dstributed by:
Baxter Healthcare Corporation
Scientific Products Divisin FUMMABLE VAPOR HARMFUl MAY BE FATAL OR

G H ,O H FW 32.04
Por Laboratory Use
Store at 68-86F (20-30C)
M cGawPark.IL 60085-6787 USA
Rev. 11/04

Flash Polnt: 11C (52F Closed Cup)
Mximum Limits and Specifications
Methyl Alcohol: 99.8% Minimum by volume
Residue after Evaporation: 0.001% Mximum
Water: 0.10% Mximum
CAS - (67-56-1);
Made in USA
CAUSE BLIHDNESS IF SWALLGWEi) CANNGT BE MADE
NON-POISONOUS HARMFUL IF INHALED CAUSES
RRITATION NON-PHGTOCHEMICALLY REACTIVE
Keep away from heat, sparks and fame. Keep container tightly closed and upright to
prevent leakage. Avoid breathing vapor or spray mist. Avoid contad with eyes, skin and
clothing. Use only with adequate ventilation. Wash thoroughty after handling. In case of
fire, use water spray, alcohol foam, dry Chemical o rC 0 2. In case of spiliage, absorb and
L o tN o . KEAM flush with large voluntes of water immediately.
FIR ST A ID : Incase o f skin contact, flush with plenty of water; ior eyes,
flush with
plenty of water for 15 minutes and get medical attention. If sw ailow ed, f conscious,
induce vomiting by giving two glasses of water and sticking finger down throat. Have
patient lie down and keep warm. Cover eyes to exelude light. Never give anyfhing by
mouth to an unconscious person. ff inhaled, remove to fresh air. if necessary, give
oxygen or appiy artificial respirafion.
N O T E : It is unlawful to use this fluid in any food or drink or in any drug or cosmetic for
internal or external use. Not for intemal or exfemal use on man o r animal.

331 Description: Methyl Alcohol, Fiammahie Liquid, UN123G

FIGURA 2-1. Etiqueta muestra de producto qumico: (1) expresin de peligro, (2) clase de riesgo, (3) precauciones de seguridad,
(4) cdigo de riesgo de la National Fire Protection Agency (NFPA), (5) tipo de extintor de incendios, (6) instrucciones de seguridad,
(7) peso frmula y (8) nmero de lote.
El color del diamante en la etiqueta NFPA indica peligro:
Rojo = inflamable. Almacene enun reasegregada para productosinflamables.
Azul = riesgo para lasalud.Txico si seInhala, ingiereo absorbe por la piel.Guarde en un rea segura.
Amarillo = Sustancias reactivas y reactivos oxidantes. Pueden reaccionar de forma violenta con el aire, agua u otras sustancias.
Almacene lejos de materiales Inflamables o combustibles.
Blanco = corrosivo. Puede daar la piel, ojos o membranas mucosas. Almacene lejos de reactivos con cdigo rojo, azul y amarillo.
Gris = presenta no ms que riesgo moderado en cualquiera de las categoras. Para almacenamiento qumico general.
Excepcin = reactivo incompatible con otros reactivos de la misma barra de color. Almacene por separado. Cdigo de riesgo (4):
siguiendo el uso NFPA, cada diamante muestra un segmento rojo (inflamabilidad), un segmento azul (salud; es decir, toxicidad)
y amarillo (reactividad). En cada segmento con cdigo de color est Impreso un nmero negro que muestra el grado de riesgo.
El cuarto segmento, segn estipula la NFPA, se deja en blanco. Se reserva para advertencias especiales, como radiactividad.
Las clasificaciones numricas muestran el grado de riesgo: 4 = extremo, 3 = grave, 2 = moderado, 1 = leve, y 0 = ninguno de
acuerdo con los datos presentes.

tanques grandes se deben transportar por medio de carre
tillas de mano.
Equipo de proteccin personal
Las partes del cuerpo sujetas con ms frecuencia a lesiones
en el laboratorio clnico son los ojos, la piel y las vas respira
torias y digestivas. Por tanto, el uso de equipo de proteccin
personal es muy importante. Lentes de seguridad, goggles,
visores o blindajes de trabajo protegen los ojos y la cara de
salpicaduras e impacto. Los lentes de contacto no ofrecen
proteccin a los ojos; se recomienda no usarlos en el labora
torio de qumica clnica. Si cualquier solucin cae en el ojo
de manera accidental, se requiere irrigacin exhaustiva.
Los guantes y mangas ahuladas protegen brazos y
manos cuando se emplean sustancias custicas. Los guan
tes se requieren para uso de rutina en el laboratorio; sin
embargo, los guantes de polivinilo u otros que no sean de
ltex son una alternativa aceptable para personas alrgi
cas a este material. Ciertos materiales para guantes ofre
cen m ejor proteccin contra formulaciones de reactivos
especficos. Los guantes de nitrilo, por ejemplo, ofrecen
un mbito ms amplio de compatibilidad con disolventes
orgnicos que el ltex. Las batas de laboratorio, de prefe
rencia con mangas y puo, deben abarcar todo el brazo,
tener botones y estar hechas de material resistente a lqui
dos. Es necesario el uso de zapatos adecuados; los zapatos
construidos de material poroso, zapatos abiertos o sanda
lias son considerados peligrosos.
Los respiradores se requieren para varios procedimien
tos en el laboratorio clnico. Ya sea que se empleen para
riesgos biolgicos o qumicos, se debe usar el tipo correc
to para el riesgo especifico. Los respiradores con filtros de
partculas de alta eficiencia (high-ejficiency particulate air,
HEPA) se emplean cuando los controles de ingeniera no
son factibles, por ejemplo, al trabajar de manera directa
con pacientes con tuberculosis (TB) o llevar a cabo proce
dimientos en los que las muestras de pacientes con casos
confirmados de, o en los que se sospecha, TB se convierten
en aerosol. La capacitacin, mantenimiento y el protocolo
38 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 2-1. CO M PARACIN D E G A B IN ETES D E SEG U R ID A D B IO L G IC A

GABINETES APLICACIO N ES

VELO CID A D RADIONCLIDOS/ NIVEL(ES) PROTECCIN

FRONTAL (M/MIN) CO M PU ESTO S DE BIOSE- DEL
TIPO PATRON DE FLUJO DE AIRE Q UM ICO S T XICO S GURIDAD PRODUCTO

Clase 1,* 23 En el frente; lejos de las partes posterior No 2,3 No

frente abierto 1 y superior por un filtro HEPA
Clase II
Tipo A 23 70% recirculado por un filtro HEPA; No 2,3 S
extraccin por un filtro HEPA
Tipo B1 30 30% recirculado por un filtro HEPA; extrac S (concentra 2,3 S
cin va HEPA y conductos resistentes ciones y volatili
dad bajas)
Tipo B2 30 Sin recirculacin; descarga total va S 2,3 S
HEPA y conductos resistentes
Tipo B3 30 Lo mismo que IA, pero completo bajo S 2,3 S
presin negativa a la habitacin y el aire
de descarga se conduce por medio de tubos
Clase III ND Entradas de aire de suministro y descarga S 3,4
por dos filtros HEPA

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention and the National Institutes of Health. Biosafety in Microbiological and Blomedical Laboratories,
3rd ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Table 3, Comparison of Biological Safety Cabinets, 1993.
*Se pueden aadir paneles con guantes e incrementarn la velocidad frontal a 46 m/min; es posible aadir los guantes con una liberacin de presin
de aire de entrada que permitir trabajar con productos qumicos o radionclidos.

escrito para uso de respiradores se requieren de acuerdo
con el estndar de proteccin respiratorio.
Cada patrn debe proveer (sin ningn cobro) batas
de laboratorio, guantes u otro equipo de proteccin a los
empleados que pudieran estar expuestos a peligros biolgi
cos o qumicos. Es responsabilidad del patrn limpiar y man
tener todo el equipo de proteccin personal. Antes de salir
del laboratorio, se debe eliminar y desechar de manera ade
cuada todo el equipo de proteccin personal contaminado.
SEGURIDAD BIOLGICA
Consideraciones generales
Las muestras de sangre y otros lquidos corporales se deben
recolectar, transportar, manejar y procesar con precaucio
nes estrictas. Guantes, batas y proteccin para la cara se
deben usar si hay probabilidades de que ocurran salpica
duras. El lavado consistente y completo de las manos es
un componente esencial de control de infeccin.
La centrifugacin de muestras biolgicas produce
aerosoles finamente dispersados que son una fuente de
infeccin de alto riesgo. Lo ideal es que las muestras per
manezcan tapadas durante la centrifugacin. Como una
precaucin adicional, se recomienda el uso de una centri
fugadora con proteccin interna.
Derram es
Cualquier derrame de sangre, lquido corporal u otro
material potencialmente infeccioso debe ser limpiado,
y desinfectar de inmediato el rea o equipo. La limpieza
recomendada incluye lo siguiente:
Usar equipo de proteccin apropiado.
Emplear dispositivos mecnicos para recoger vidrio
roto u otros objetos ahusados.
Absorber el derrame con toallas de papel, apsitos de
gasa o pauelos de papel.
Limpiar el sitio de derrame usando un detergente acuo
so comn.
Desinfectar el sitio de derrame con una solucin apro
bada o blanqueador al 10%, con un tiempo de contacto
apropiado.
Enjuagar el sitio de derrame con agua.
Desechar los materiales en recipientes apropiados para
materiales biopeligrosos.
Plan de control de exposicin a patgenos
llevados por la sangre
En diciembre de 1991, la OSHA emiti la regla final para
la exposicin ocupacional a patgenos transmitidos p o r la
sangre. Para reducir la exposicin de los empleados, cada
patrn debe tener un plan de control de exposicin escri
to. El plan debe estar disponible para todos los empleados
cuyas obligaciones anticipadas razonables pudieran dar
como resultado exposicin ocupacional a sangre u otros
materiales en potencia infecciosos. El plan de control
de exposicin se debe analizar con todos los empleados
y estar a su alcance mientras trabajan. El empleado debe
recibir la capacitacin adecuada en relacin con las tcni
 CAPITULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
cas descritas en el plan de control de exposicin al inicio
de la asignacin de un trabajo y despus cada ao. Todo el
equipo necesario y suministros deben estar disponibles y
ser inspeccionados de forma peridica.
El personal de laboratorio clnico est en contacto fre
cuente de manera consciente o inconsciente con materiales
en potencia biopeligrosos. En aos recientes han surgido
nuevos y graves peligros ocupacionales para el personal, y
este problema se ha complicado debido a la falta de conoci
miento acerca de la epidemiologa, mecanismos de transmi
sin de la enfermedad o activacin del agente patgeno. Se
deben tomar precauciones especiales al manejar las mues
tras como resultado del incremento continuo de muestras
infecciosas recibidas en el laboratorio. Por tanto, en la prc
tica, las muestras de pacientes con hepatitis, o bajo sospe
cha, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob u otras enfermedades en potencia
infecciosas se deben manejar de una manera similar a la de
otras especies de rutina. Se requiere adoptar una poltica
de precauciones estndar, que considera a la sangre y otros
lquidos corporales como potencialmente infecciosos.
Patgenos llevados por el aire
Debido al resurgimiento reciente de la tuberculosis (TB),
la OSHA emiti una declaracin en 1993 de que exigira el
cumplimiento de las Normas CDE para prevenir la transmi
sin de la tuberculosis en instalaciones de atencin de la salud.
El propsito de las normas es alentar la deteccin oportuna,
aislamiento y tratamiento de casos activos. Se debe estable
cer un programa de control de exposicin a la TB y evaluar
los riesgos para quienes laboran en el laboratorio. En 1997,
la OSHA emiti una norma propuesta (29 CFR 1910.1035,
Tuberculosis). La norma exige que cualquier instalacin rela
cionada con el diagnstico o tratamiento de casos de TB
infecciosa confirmada elabore un plan de control de exposicin
a la tuberculosis. En las instalaciones de atencin de la salud
se deben establecer reas de aislamiento de TB con controles
de ventilacin especficos. A quienes laboren en reas de alto
riesgo se les debe exigir que usen un respirador para prote
gerse. Los trabajadores de atencin de la salud considerados
en riesgo deben ser examinados a fin de saber si enen TB.
Envo
Los laboratorios clnicos envan de rutina material regu
lado. El Departamento de transporte de EUA y la Asocia
cin internacional de transporte areo tienen requisitos
especficos para llevar materiales regulados. Hay dos tipos
de clasificaciones de muestras. Las muestras de las que
se conoce o sospecha estn infectadas se etiquetan como
sustancias infecciosas si el patgeno se puede transmitir
fcilmente a humanos o animales y no hay tratamiento
eficaz disponible. Las m uestras de diagnstico son las que
se prueban como deteccin de rutina o para diagnstico
inicial. Cada tipo de muestra tiene reglas y requisitos de
empacado. Las normas del Departamento de transporte se
encuentran en el C ode o f F ederal Regulations 49: La Aso
ciacin internacional de transporte areo publica su pro
pio manual, Dangerous G oods Regulations.
39
SEGURIDAD QUM ICA
Com unicacin de riesgos
En el nmero de agosto de 1987 del Federal Register, la OSHA
public el nuevo Hazard Communication Standard (Derecho
a conocer la ley). El Derecho a conocer la ley se elabor para
empleados que pudieran estar expuestos a sustancias qu
micas peligrosas. Los empleados deben estar informados de
los riesgos para la salud relacionados con esas sustancias. La
intencin de la ley es asegurar que los riesgos para la salud se
evalan para las sustancias qumicas que se producen y que
esta informacin se transmite a los empleados.
Para cumplir con la reglamentacin, los laboratorios
clnicos deben:
Planear y poner en prctica un programa de comunica
cin de riesgos.
Obtener hojas de datos de seguridad del m aterial (HDSM)
para cada compuesto peligroso presente en el lugar de
trabajo, y procurar que los trabajadores tengan fcil
acceso a las HDSM.
Educar a los empleados cada ao acerca de cmo inter
pretar las etiquetas qumicas, HDSM y riesgos para la
salud de las sustancias qumicas, y cmo trabajar de
manera segura con ellas.
Mantener las etiquetas de advertencia de riesgo en los
recipientes recibidos o llenados en el lugar.
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM)
La HDSM es una fuente principal de informacin de segu
ridad para los empleados que pudieran usar m ateriales
peligrosos en sus labores. Los patrones son responsables
de obtener del fabricante de sustancias qumicas o elabo
rar una HDSM para cada agente peligroso empleado en el
lugar de trabajo. No es obligatorio un formato estndar,
pero se deben tratar todos los requisitos listados en la ley.
Un resumen de los requisitos de informacin de la HDSM
incluye lo siguiente:
Nombre e identificacin del producto.
Ingredientes peligrosos.
Lmite de exposicin permisible (LEP).
Datos fsicos y qumicos.
Datos de riesgo para la salud y potencial carcingeno.
Rutas principales de entrada.
Riesgos de incendio y explosin.
Datos de reactividad.
Procedimientos de derrame y exposicin.
Recomendaciones de equipo de proteccin personal.
Manejo.
Procedimientos de emergencia y primeros auxilios.
Precauciones de almacenamiento y transporte.
Nombre del fabricante de la sustancia qumica, direc
cin y nmero de telfono.
Seccin de informacin especial.
La HDSM debe proporcionar la identidad especfica del
compuesto, jun to con todos los nombres comunes. Se
deben completar todas las secciones de informacin,
e indicar la fecha en que se imprimi. Las copias de la
40 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

HDSM deben estar fcilmente accesibles a los empleados do de manera paulatina el uso de mercurio y compuestos
durante todos los turnos. que lo contienen. Los laboratorios deben tener una pol
tica y un mtodo para eliminacin legal del mercurio. Los
Estndar de laboratorio controles de ingeniera del laboratorio, y de procedimien
to, y equipo de proteccin personal deben ser adecuados
La Exposicin ocupacional a sustancias qumicas peligrosas
para proteger a los empleados de estas sustancias.
en laboratorios, conocida tambin como estndar de labora
torio, fue promulgada en mayo de 1990 para proveer a los
laboratorios normas especficas para el manejo de sustan A lm acenam iento y m anejo de
cias peligrosas. Este estndar de la OSHA requiere que cada sustancias qum icas
laboratorio que emplea materiales peligrosos tenga un plan
Para evitar accidentes al manejar sustancias qumicas, es
de higiene qum ica escrito. Este plan provee procedimientos
importante mostrar respeto a stas y tener un conocimiento
y prcticas de trabajo para regular y reducir la exposicin
completo de sus propiedades. Esto es importante en particular
del personal de laboratorio a sustancias qumicas peligro
al transportar, transferir o usar sustancias que, cuando entran
sas. Las sustancias qumicas peligrosas son aquellas que
en contacto con otras, podran ocasionar la formacin de sus
poseen un riesgo fsico o sanitario por exposicin aguda o
tancias que son txicas, inflamables o explosivas. Por ejem
crnica. Los procedimientos que describen cmo proteger
plo, el cido actico es incompatible con otros cidos como el
a los empleados contra teratgenos (sustancias que afectan
crmico y el ntrico; el tetracloruro de carbono es incompati
el desarrollo celular en el feto o el embrin), carcingenos
ble con el sodio; y los lquidos inflamables son incompatibles
y otras sustancias qumicas txicas se deben describir en el
con el perxido de hidrgeno y el cido ntrico.
plan. En necesario capacitar a los empleados en cuanto al
Los acuerdos para el almacenamiento de sustancias qu
uso de sustancias qumicas peligrosas para abarcar la iden
micas dependen de las cantidades necesarias y su natura
tificacin de signos y sntomas de exposicin, localizacin
leza o tipo. El almacenamiento adecuado es esencial para
de HDSM, un plan de higiene qumica y cmo protegerse
evitar y controlar incendios y accidentes de laboratorio.
ellos mismos contra sustancias qumicas peligrosas. Debe
Desde un punto de vista ideal, el cuarto de almacenaje
ser designado un funcionario de higiene qumica para cual
debe estar organizado de modo que cada clase de sustancia
quier laboratorio que emplee sustancias qumicas peligrosas.
est aislada en un rea que no sea utilizada para el trabajo
El protocolo debe ser revisado anualmente y ser actualizado
de rutina. Se debe mantener un inventario actualizado que
cuando se modifican las regulaciones o cambia el inventario
indique la ubicacin de sustancias, cantidades mnimas y
qumico. Recuerde que lavarse bien las manos es un com
mximas requeridas, vida de anaquel, etctera. Ciertas sus
ponente esencial de la higiene qumica preventiva.
tancias se deterioran con el tiempo y se vuelven peligrosas
(p. ej., el ter forma perxidos explosivos). El almacenaje
Efectos txicos de sustancias peligrosas
no se debe basar slo en el orden alfabtico porque exis
Las sustancias txicas tienen la capacidad de causar efectos te la posibilidad de almacenar juntas sustancias qumicas
nocivos (locales o sistmicos) mediante la accin o interfe incompatibles que podran reaccionar. stas se deben sepa
rencia qumica directas con el funcionamiento de los siste rar para almacenaje como se ilustra en el cuadro 2-2.
mas del organismo. Puede causar efectos agudos o crnicos
relacionados con la duracin de la exposicin (es decir, corto Sustancias qum icas inflam ables y com bustibles
plazo o contacto simple contra largo plazo o prolongado, con Los lquidos inflamables y combustibles, que se emplean
tacto repetido). Casi cualquier sustancia, incluso la ms ino en numerosos procedimientos de rutina, estn entre los
cua, puede daar pulmones, piel, ojos o membranas mucosas
del trabajador despus de la exposicin a largo o corto plazo,
y puede ser txica en exceso. Adems, algunas sustancias qu CUADRO 2-2. REQ UISITO S D E A LM A C EN A JE
micas son txicas a concentraciones muy bajas. La exposicin
SUSTANCIA A LM A C EN A D O S POR SEPARADO
a agentes txicos puede ser por contacto directo (absorcin),
inhalacin, ingestin, o inoculacin o inyeccin. Lquidos inflamables Slidos inflamables
En el laboratorio de qumica clnica, el personal debe cidos minerales cidos orgnicos
estar consciente en particular de los vapores txicos de
Custicos Oxidantes
disolventes qumicos, como acetona, cloroformo, metanol
o tetracloruro de carbono, que no dan seales explcitas de cido perclrico Sustancias reactivas
irritacin sensorial como el bromo, amoniaco y formalde- con agua
hdo. El muestreo de aire o el moni toreo de rutina podran Sustancias reactivas con aire Otras
ser necesarios para cuantificar concentraciones peligrosas.
Sustancias reactivas con calor
El mercurio es otra fuente de vapores venenosos que suele
que requieren refrigeracin
pasar desapercibida. Es altamente voltil y txico, y la piel
y las vas respiratorias lo absorben de manera rpida. Las Sustancias inestables
cajas de accesorios para derrames de mercurio deben estar (explosivos sensibles a
disponibles en reas donde se emplean termmetros de cambios bruscos)
mercurio. La mayor parte de los laboratorios estn retiran Consulte el apndice F, Ejemplos de qumicos incompatibles.
 CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 41

ms peligrosos en el laboratorio de qumica clnica como

resultado de la posibilidad de incendio o explosin. Se
clasifican de acuerdo con el punto de ignicin, que es la
temperatura a la cual que se produce suficiente vapor para
formar una mezcla combustible con el aire. Un lquido
inflamable tiene un punto de ignicin abajo de 37.8C , y
los lquidos combustibles, por definicin, tienen un pun
to de ignicin en o arriba de 37.8C . Algunos disolventes
inflamables o combustibles de uso comn son acetona,
benceno, etanol, heptano, isopropanol, metanol, tolueno
y xileno. Es importante recordar que las sustancias qumi
cas inflamables incluyen tambin ciertos gases, como el
hidrgeno, y slidos, como la parafina.

Sustancias qum icas corrosivas I

Las sustancias qumicas corrosivas so n dainas para la piel
u ojos por contacto directo o para el tejido de los tractos
Caustic Sohrent HFAcfd
respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingieren. Los
Sp| Spi Sp
ejemplos representativos incluyen cidos (actico, sulf
baBBM
qrOHnpKfi
[im p g c y Q m m n t t: ieaergHtcy
te**#* Mte
P,

rico, ntrico y clorhdrico) y bases (hidrxido de amonio, O <S& teteBB

hidrxido de potasio e hidrxido de sodio).

Productos qum icos reactivos FIGURA 2-2. Equipo para limpieza de derrames.
Los productos qumicos reactivos son sustancias que, en
ciertas condiciones, pueden explotar o encender de forma
espontnea, o emiten calor o gases inflamables o explosi SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN
vos. Algunos cidos o bases fuertes reaccionan con el agua
para generar calor (reacciones exotrmicas). El hidrgeno Proteccin am biental
se libera si se mezclan metales alcalinos (sodio o potasio)
Una poltica de radiacin debe incluir proteccin ambiental
con agua o cidos, y tambin podra ocurrir combustin
y para el personal. Todas las reas en las que se emplean y
espontnea. La mezcla de agentes oxidantes, como los
almacenan m ateriales radiactivos deben estar provistas con
perxidos, y agentes reductores, como el hidrgeno, gene
signos de precaucin, y el trnsito en estas reas debe estar
ran calor y pueden ser explosivos.
restringido slo a personal esencial. Es necesario remar
car el monitoreo regular y sistemtico; y la descontamina
Sustancias qum icas ca rcingenas
cin de equipo de laboratorio, material de vidrio y reas
Los carcingenos son sustancias que han sido determina
de trabajo se debe programar como parte de los procedi
das como agentes causantes de cncer. La OSHA ha publi
mientos de rutina. Se deben mantener registros en cuanto
cado listas de carcingenos confirmados y bajo sospecha,
a la cantidad de material radiactivo disponible, as como
y las normas detalladas para su manejo. La bencidina es
la cantidad que se elimina. Se requiere una licencia de la
un ejemplo comn de un carcingeno conocido. Si es
N uclear Regulatory Commission (NRC) si la cantidad total
posible, se debe usar una sustancia qumica sustitua o un
de material radiactivo excede cierto nivel. El funcionario
procedimiento distinto para evitar la exposicin a agen
de seguridad del laboratorio debe consultar con la auto
tes carcingenos. Para requisitos de seguridad normativos
ridad de seguridad institucional acerca de estos requisitos.
(OSHA) e institucionales, el laboratorio debe mantener un
inventario preciso de carcingenos.
Proteccin del personal
D e rra m e s d e sustancias qum icas Es esencial que slo el personal capacitado de forma ade
La atencin estricta a una buena tcnica de laboratorio cuada trabaje con radioistopos, y que los usuarios sean
puede ayudar a evitar derrames de productos qumicos. monitoreados para asegurar que no sea excedida la dosis
Sin embargo, es necesario establecer procedimientos de mxima permisible de radiacin. Los monitores de radia
emergencia para manejar cualquier accidente. Si ocurre cin deben ser evaluados de manera peridica para detec
un derrame, el primer paso debe ser ayudar al personal tar el grado de exposicin para el empleado de laboratorio.
o evacuarlo, luego puede empezar el confinamiento y Los registros se deben mantener el tiempo que dure el
la limpieza. Hay varios equipos comerciales disponibles empleo ms treinta aos.
para derrames, con los cuales se neutraliza o absorbe las
soluciones qumicas derramadas (fig. 2-2). Sin embargo,
Radiacin no ionizante
ningn equipo nico es adecuado para todos los tipos de
derrames. Los procedimientos de emergencia para derra Las formas no ionizantes de radiacin tambin son de inte
mes deben incluir tambin un sistema de informacin. rs en el laboratorio clnico. El equipo suele emitir diversas
42 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 2-3. EJEMPLOS DE RADIACIN NO IONIZANTE EN LABORATORIOS CLNICOS

LONGITUD DE O N DA
TIPO APRO XIM AD A EJEM PLO DE EQUIPO FUENTE M EDIDAS PROTECTIVAS

Baja frecuencia 1 cm + Bobina de RF en el espectrmetro Proteccin de diseo especial y

de masas ICP advertencia para quienes usen
marcapasos
Microondas 3 m-3 mm Microonda de haz energtico em- Proteccin de diseo especial
pleada para acelerar la tincin tisular
en procesos de preparacin histolgicos
Infrarrojo 750 nm-0.3 cm Lmparas de calor, rayos lser Contencin y etiquetas de
advertencia apropiadas
Espectro visible 400-750 nm Iluminacin general y resplandor Filtros, difusores y superficies
no reflectoras
Ultravioleta 4-400 nm Lmparas germicidas empleadas en Proteccin para ojos y piel;
gabinetes de seguridad biolgica etiquetas que advierten la
existencia de luz UV

longitudes de onda de radiacin electromagntica que deben
evitarse mediante blindaje o el uso de equipo de proteccin
personal (cuadro 2-3). Estas energas tienen efectos biolgi
cos diversos que dependen de la longitud de onda, intensi
dad de la energa y duracin de exposicin. Los laboratoristas
deben estar conscientes de los riesgos que presenta el equipo
a fin de protegerse a ellos mismos y al personal auxiliar.
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS
Q um ica del fuego
El fuego es en s una reaccin qumica que conlleva la oxi
dacin rpida de un material combustible o carburante, con
la consiguiente liberacin de calor y luz. En el laboratorio
de qumica clnica, todos los elementos esenciales para que
comience el fuego estn presentes, combustible, calor o
fuente de ignicin y oxgeno (aire). Sin embargo, la inves
tigacin reciente hace pensar que un cuarto factor est pre
sente. Este factor ha sido clasificado como una reaccin en
cadena en la que la combustin contina e incluso se acele
ra. Es causada por la rotura y recombinacin de molculas
del material combustible con el oxgeno de la atmsfera.
FIGURA 2-3. Tetraedro del fuego.
El tringulo del fuego ha sido modificado a una pirmi
de tridimensional conocida como tetraedro del fu eg o (fig.
2-3). Esta modificacin no elimina los procedimientos
establecidos al tratar con un incendio, pero proporciona
medios adicionales mediante los cuales se podran evitar o
extinguir los incendios. Un incendio se extinguir si se eli
mina cualquiera de los tres elementos bsicos (calor, aire
o combustible).
Clasificacin de incendios
Los incendios han sido divididos en cuatro clases con base
en la naturaleza del material combustible y los requisitos
para su extincin:
Clase A: materiales slidos combustibles ordinarios, como
papel, madera, plstico y tela.
Clase B: lquidos y gases inflamables y productos del
petrleo combustibles.
Clase C: equipo elctrico energizado.
Clase D: metales combustibles o reactivos, como el mag
nesio, sodio y potasio.
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
As como los incendios han sido divididos en clases, los
extintores se dividen en clases que corresponden al tipo de
incendio por extinguir. Asegrese de elegir el tipo correc
to, usar el tipo equivocado de extintor podra ser peligro
so. Por ejemplo, no emplee agua en lquidos incendiados
o equipo elctrico.
Los extintores de agua a presin, as como la espuma
y los tipos de sustancias qumicas secas multipropsito, se
emplean para incendios clase A. Los extintores de produc
tos qumicos en polvo multipropsito y de dixido de car
bono se emplean para incendios clases B y C. Los extintores
de hidrocarburos halogenados se recomiendan en particular
para uso con equipo de cmputo. Los incendios clase D pre
sentan problemas especiales, y la extincin se deja a bombe
ros capacitados que emplean productos qumicos especiales
 CAPITULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO 43

CLASE DE INCENDIO TIPO DE EXTINTOR OPERACIN

Incendios de clase A
Emplee estos tipos
de e x tin to re s *--
Combustibles
ordinarios:
madera, papel,
ropa, etc. QUITE EL
Agua presurizada Producto qumico en polvo SEGURO

Incendios de clase B A pu n te la
Use estos tipos de
extintores ------------- BOQUILLA
Lquido
inflamable
Grasa
Gasolina
Pinturas A p r ie t e e l
Aceites, etc. GATILLO
Productos qumicos secos Dixido de carbono

Incendios de clase C A SE
Utilice estos tipos RPIDA
de extintores ------------ * -
Equipo MENTE
elctrico LA
Motores
\ M interruptores BOQUILLA
Producto qumico
Dixido de carbono Haln en polvo

a Incendios de clase D
/ \ Use este tipo de Cubra el material

w agente -
Metales
inflamables
Metal X
quemado con agente
extintor (amontone con
una pala, espolvoree)

FIGURA 2-4. Uso adecuado de extintores de incendios. (Adaptado del Departamento de seguridad clnica y de
laboratorio. Centro de ciencias de la salud de la Universidad de Texas en Houston.)

en polvo (fig. 2-4). El personal debe conocer la ubicacin y
tipo de extintor porttil cerca de su rea de trabajo, y cmo
usar un extintor antes de que ocurra un incendio. En caso
de un incendio, evace primero a todo el personal, pacien
tes y visitantes que estn en peligro inmediato, y luego acti
ve la alarma de incendio, d aviso e intente extinguirlo, si
es posible. El personal debe trabajar como un equipo para
llevar a cabo los procedimientos de emergencia. Los simula
cros de incendio se deben realizar de manera regular y con
la documentacin apropiada.
CONTROL DE OTROS RIESGOS
Riesgos elctricos
Use slo equipo aterrizado adecuadamente (enchufe
con tres patas).
Compruebe que no se encuentren cables elctricos rados.
Informe de inmediato de cualquier mal funcionamiento
o equipo que produzca un zumbido a fin de repararlo.
No trabaje con equipo elctrico energizado.
Nunca opere equipo elctrico con las manos mojadas.
Conozca la ubicacin exacta del panel de control elc
trico para la electricidad de su rea de trabajo.
Emplee slo cables de extensin aprobados, y no sobre
cargue los circuitos. (Algunas regulaciones locales pro
hben el uso de algn cable de extensin.)
Pida que se comprueben las conexiones a tierra y que se d
otro mantenimiento preventivo peridico en el equipo.

La mayor parte de los individuos estn conscientes de los

peligros potenciales relacionados con el uso de aparatos
elctricos y equipo. Los riesgos de la energa elctrica
pueden ser directos y como resultado la muerte, choque
o quemaduras. Los riesgos indirectos producen fuego o
explosin. Por tanto, hay muchos procedimientos de pre
caucin que deben seguirse al operar o trabajar en torno a
equipo elctrico:
Use slo equipo a prueba de explosin en atmsferas
peligrosas.
Sea cuidadoso en particular al operar equipo de alta
tensin, como aparatos de electroforesis.
Riesgos con gases com prim idos
Los gases comprimidos, que sirven para muchas funcio
nes en el laboratorio, presentan una combinacin nica de
riesgos en el laboratorio clnico: peligro de incendio, explo
sin, asfixia o lesiones mecnicas. Hay varios requisitos
generales para el manejo seguro de gases comprimidos:
Conocer el gas que utilizar.
Almacenar los tanques en posicin vertical.
Mantener seguros los cilindros todo del tiempo.
Nunca almacene lquidos inflamables y gases compri
midos en la misma rea.
44 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Emplee el regulador apropiado para el tipo de gas en
uso.
No intente controlar o desconectar el flujo de gas con el
regulador de alivio de presin.
Mantenga las tapas de proteccin removibles en su
lugar hasta que el cilindro est en uso.
Asegrese de que los tanques de acetileno estn entu
bados de manera apropiada (el gas es incompatible con
tubera de cobre).
No fuerce una vlvula de cilindro congelada o pegada.
Use una carretilla para transportar tanques grandes.
Compruebe siempre los tanques al recibirlos y despus
de manera peridica en busca de fugas.
Asegrese de que el cilindro est etiquetado de manera
apropiada para identificar el contenido.
Los tanques vacos se deben marcar con la leyenda
vaco.
Riesgos con m ateriales criognicos
El nitrgeno lquido es probable que sea uno de los flui
dos criognicos que se emplean con ms frecuencia (gases
licuados) en el laboratorio. Sin embargo, hay varios ries
gos relacionados con el uso de cualquier m aterial criog
nico: fuego o explosin, asfixia, acumulacin de presin,
deterioro de materiales y dao tisular similar al de las que
maduras por calor.
Para trabajo criognico slo se deben usar recipientes
construidos con materiales diseados para soportar tempe
raturas ultrabajas. Adems de usar proteccin para los ojos
y la cara, se recomienda tambin para las manos a fin de
protegerse del riesgo de tocar superficies superenfriadas. Los
guantes, de material impermeable, deben quedar flojos de
modo que se puedan quitar con rapidez si se derrama lquido
sobre ellos o en su interior. Para reducir la ebullicin o espu-
macin violentas y las salpicaduras, las muestras a congelar
se deben insertar siempre en el refrigerante de manera muy
lenta. Los lquidos criognicos se deben almacenar en reci
pientes bien aislados, pero sin cierre hermtico, que reducen
la prdida de lquido debido a la evaporacin por ebullicin,
y que evitan el taponamiento y la acumulacin de presin.
Riesgos m ecnicos
Adems de los riesgos fsicos como el fuego y la descarga
elctrica, el personal del laboratorio debe estar consciente
de los riesgos m ecnicos de equipo como centrifugadoras,
autoclaves y homogenizadores.
Las centrifugadoras, por ejemplo, deben estar equi
libradas para distribuir la carga de manera uniforme. El
operador nunca debe abrir la tapa hasta que el rotor se
haya detenido por completo. Las cerraduras de seguridad
del equipo deben estar siempre en buenas condiciones.
El material de vidrio es por s mismo otro peligro poten
cial. Agentes, como las cuentas de vidrio, se deben aadir
para ayudar a eliminar la ebullicin violenta cuando se
calientan los lquidos. Se deben usar tenazas o guantes
para retirar material de vidrio caliente de hornos, parrillas
o baos de agua. Las pipetas de vidrio se deben manejar
con cuidado extra, al igual que instrumentos ahusados
horadadores de corcho, agujas, hojas de bistur y otras
herramientas. Debe estar vigente un programa de inspec
cin de material de vidrio para detectar signos de desgas
te o fatiga que pudieran contribuir a rotura o lesin. Los
objetos afilados infecciosos se deben eliminar en recipien
tes aprobados por la OSHA a fin de reducir el riesgo de
lesin e infeccin.
Riesgos ergonm icos
Aunque la mecanizacin y automatizacin incrementadas
han hecho obsoletas muchas tareas manuales tediosas y
repetitivas, los procesos de laboratorio a menudo requie
ren el manejo repetido de instrumentos, recipientes y
equipo. Estas acciones fsicas pueden, con el tiempo, con
tribuir a trastornos de distensin repetitivos como tenosi-
novitis, bursitis y quistes subcondriales. Los principales
factores contributivos relacionados con trastornos de dis
tensin repetitivos son posicin o postura, fuerza aplicada
y frecuencia de repeticin. Recuerde considerar el diseo
de herramientas manuales (como pipetas ergonmicas),
observancia de la tcnica ergonmica correcta y coloca
cin del equipo al conducir cualquier tarea repetitiva. Los
sntomas crnicos de dolor, entumecimiento u hormigueo
en las extremidades podran indicar el inicio de trastornos
de distensin repetitivos. Otros riesgos incluyen lesin
musculoesqueltica aguda. Recuerde levantar objetos
pesados de manera adecuada, mantener la carga cerca del
cuerpo y usar los msculos de las piernas en vez de la
espalda. Incremente poco a poco la fuerza al empujar o
jalar, y evite dar golpes con las extremidades.
ELIMINACIN DE M ATERIALES PELIGROSOS
El manejo y eliminacin seguros de productos qumicos
y otros materiales requiere un conocimiento completo
de sus propiedades y riesgos. Quienes generan desechos
peligrosos tienen una responsabilidad moral y legal, segn
se define en las regulaciones locales, estatales y federales,
para proteger tanto al individuo como al ambiente al eli
minarlos. Hay cuatro tcnicas bsicas de eliminacin de
desechos: descargar al sistema de drenaje, incineracin,
enterrar en el rea de desechos y reciclar.
Desechos qum icos
En ciertos casos es permisible vaciar al drenaje sustancias
hidrosolubles con copiosas cantidades de agua. Sin embar
go, los cidos o bases fuertes se deben neutralizar antes
de eliminarlos. Los productos qumicos apestosos nunca
deben vaciarse al drenaje. Se deben tomar en cuenta la
posible reaccin de los productos qumicos en el drenaje
y la potencial toxicidad al decidir si un determinado pro
ducto qumico se puede disolver o diluir, y luego vaciar al
drenaje. Por ejemplo, la azida sdica, que se emplea como
conservador, forma sales explosivas con los metales, como
el cobre, en las tuberas. La mayor parte de las instituciones
restringen el uso de la azida sdica debido a este riesgo.
Otros desechos lquidos, incluidos los disolventes
inflamables, se deben recolectar en recipientes aprobados,
 CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
y segregar en clases compatibles. Si resulta prctico, los
disolventes como el xileno y la acetona se podran filtrar o
volver a destilar para reutilizarlos. Si no es factible el reci
clado, el personal capacitado debe llevar a cabo los planes
de eliminacin. El material inflamable tambin se puede
quemar en incineradores diseados con posquemadores y
depuradores para eliminar productos txicos de combus
tin.
Tambin, antes de la eliminacin, las sustancias que
son explosivas, como los carcingenos y perxidos, se
deben transformar en formas menos peligrosas siempre
que sea posible. Los desechos qumicos slidos que son
inadecuados para la incineracin se deben enterrar en un
rea de desechos. Esta prctica, sin embargo, ha creado
un problema ambiental, y en la actualidad hay escasez de
sitos seguros.
D esechos radiactivos
La manera de usar y eliminar istopos est estrictamente
regulada por la N uclear Regulatory Commission (NRC), y
depende del tipo de desecho (soluble o no soluble), su
nivel de radiactividad, y la radiotoxicidad y vida media
de los istopos en cuestin. El funcionario de seguri
dad de radiacin debe ser consultado siempre acerca de
las polticas relacionadas con la eliminacin de desechos
radiactivos. Muchos laboratorios clnicos transfieren los
materiales radiactivos a un receptor autorizado para que
se encargue de eliminarlos.
D esechos biopeligrosos
El 2 de noviembre de 1988, el presidente Reagan con
virti en decreto la M edical W aste Tracking Act de 1988.
Su propsito era a) encargar a la Agencia de proteccin
ambiental la responsabilidad de establecer un programa
para seguir la pista de los residuos clnicos desde la gene
racin hasta la elim inacin, b) definir el residuo clnico,
c) establecer tcnicas aceptables para el tratamiento y
disposicin y d) establecer un departamento con ju risd ic
cin para hacer cumplir las nuevas leyes. Varios estados
han puesto en prctica las directrices federales e incor
porado requisitos adicionales. Algunas de las entidades
que abarcan las reglas son cualquier instalacin relacio
nada con la atencin de la salud, incluso, pero no nada
ms, centros quirrgicos ambulatorios; bancos y centros
de extraccin de sangre; clnicas, entre otras las mdi
cas, dentales y veterinarias; laboratorios de investigacin
clnicos, de diagnstico, patolgicos o biom dicos; hos
pitales; instalaciones de atencin de largo plazo; centros
de emergencia menores; clnicas de salud ocupacional y
laboratorios clnicos; y consultorios de mdicos y den
tistas.
Los residuos clnicos se definen como un desecho especial
de las instalaciones de atencin de la salud y adems como
desecho slido que, si se maneja o trata de manera inapro
piada, podra transmitir enfermedades infecciosas (para
ms informacin, consulte el sitio Web de JCAHO: www.
jcaho.org). Incluyen desechos animales, sangre residual y
productos sanguneos, desechos microbiolgicos y objetos
45
afilados. Los mtodos aprobados para tratamiento y dispo
sicin de residuos clnicos son incineracin, esterilizacin
con vapor, entierro, desactivacin trmica, desinfeccin
qumica o encapsulacin en una matriz slida.
Quienes producen residuos clnicos deben poner en
prctica los siguientes procedimientos:
Los patrones de trabajadores de atencin de la salud
deben establecer y poner en prctica un programa de
desechos infecciosos.
Los desechos biomdicos se deben colocar en una bolsa
marcada con el smbolo de biorriesgo, y colocarlos des
pus en un recipiente a prueba de fugas que sea resis
tente a punciones y est equipado con una tapa slida
bien ajustada. Todos los recipientes deben ser marcados
con claridad con la palabra biorriesgo o su smbolo.
Los instrumentos ahusados, como agujas, hojas y
objetos de vidrio, deben ser colocados en recipientes
especiales resistentes a la puncin antes de colocarlos
dentro de la bolsa y el recipiente.
Las agujas no deben ser transportadas, volverse a tapar,
doblar o romper a mano.
Los residuos biomdicos deben ser eliminados por
medio de uno de los procedimientos recomendados.
El material potencialmente biopeligroso, como la san
gre o productos sanguneos y desechos de laboratorio
contaminados, no se pueden desechar de modo directo.
Los desechos combustibles contaminados se pueden
incinerar. Los residuos no combustibles contaminados,
como el material de vidrio, se deben meter a autoclave
antes de eliminarlos. Se debe prestar atencin especial
a la eliminacin de jeringas, agujas y vidrio roto que
tambin pudieran infligir cortes o punciones accidenta
les. Se deben usar recipientes apropiados para desechar
estos objetos ahusados.
DOCUM ENTACIN E INVESTIGACIN
DE ACCIDENTES
Cualquier accidente que conlleve lesiones personales,
incluso menores, se debe reportar de inmediato a un super
visor. Bajo las normas de la OSHA, se pide a los patrones
que mantengan registros de lesiones y enfermedades ocu-
pacionales el tiempo que dure el empleo ms treinta aos.
Los requisitos para mantener los registros incluyen un
primer informe de lesin, un informe de investigacin del
accidente y un resumen anual que se registra en el histo
rial de lesiones de la OSHA (forma 300).
El primer informe de lesin se emplea para notificar a
la compaa aseguradora y al departamento de recursos
humanos o de relaciones del empleado que ocurri una
lesin en el lugar de trabajo. Por lo general, el empleado
y el supervisor completan el informe, que contiene infor
macin sobre el patrn y la persona lesionada, as como la
hora y el lugar, causa y naturaleza de la lesin. Se firma y
se pone fecha al informe; luego, se enva al gerente de ries
gos de la institucin o al representante de la aseguradora.
El informe de investigacin debe incluir informacin
acerca de la persona lesionada; una descripcin de lo que
sucedi; la causa del accidente (ambiental o personal);
46 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
factores contributivos; testigos; la naturaleza de la lesin,
y acciones que se emprendern para evitar una recurren
cia. La persona que realiza la investigacin debe firmar y
fechar este informe.
Cada ao se debe completar y enviar un registro y
resumen de las lesiones y enfermedades ocupacionales al
Departamento del Trabajo de Estados Unidos, Oficina de
Estadsticas Laborales (registro de lesin OSHA No. 300).
La forma estandarizada demanda informacin similar al
primer informe de lesin y al informe de investigacin del
accidente. Se debe informar acerca de toda muerte ocu-
pacional, enfermedad ocupacional no fatal, exposicin
biolgica o qumica y lesin ocupacional no fatal que
conlleve la prdida de conciencia, restriccin de trabajo
o movimiento, transferencia a otro trabajo o tratamiento
mdico (otro que no sea primeros auxilios).
Debido a que es importante determinar por qu y cmo
ocurri un accidente, se debe llevar a cabo una investi
gacin al respecto. La mayor parte de los accidentes se
pueden atribuir a dos causas fundamentales: ambientales
(condiciones inseguras) o personales (actos inseguros).
Los factores ambientales incluyen salvaguardas inade
cuadas, uso de equipo inapropiado o defectuoso, riesgos
relacionados con la ubicacin o mal mantenimiento. Los
factores personales incluyen indumentaria de laboratorio
inadecuada, falta de habilidades o conocimiento, condi
ciones especficas fsica o mentales, y actitud. La m oti
vacin positiva del empleado es importante en todos los
aspectos de la promocin de la seguridad y prevencin de
accidentes.
Tiene una importancia particular que la autoridad apro
piada sea notificada de inmediato si algn individuo sufre
una puncin de aguja en la recoleccin de sangre o una
cortadura durante el procesamiento o manejo posterior de
la muestra. Para un resumen de las recomendaciones para
proteccin de trabajadores de laboratorio, refirase a Pro-
P R E G U N T A S
1. Cul de las siguientes normas requiere que las HDSM
sean accesibles a los empleados que tienen contacto
con un compuesto peligroso?
a) Norma de Patgenos Llevados en la Sangre.
b) Norma de Comunicacin de Riesgos.
c) Regulaciones de CCE.
d) Norma de Equipo de Proteccin Personal.
2. Los productos qumicos se deben almacenar:
a) En orden alfabtico para facilidad de acceso.
b) Dentro de un gabinete con ventilacin apro
piada.
c) Segn sus propiedades qum icas y clasifica
cin.
d) Dentro de una campana de extraccin, si se libe
ran vapores txicos al abrirlos.
tection o f L aboratory W orkers from Instrument B iohazards
and Infectious D isease Transmitted by Blood, Body Fluids
and Tissue, norma aprobada M29-A2 (NCCLS).
RESUM EN
Las reglas de seguridad fundamentales del laboratorio
clnico son desarrollar la previsin y percepcin de acci
dentes, usar el sentido comn y desarrollar y practicar lo
siguiente:
1. Buen com portam iento y hbitos personales.
Usar la indumentaria y ropa de proteccin adecuadas.
Sujetarse el pelo largo.
No comer, beber o fumar en el rea de trabajo.
Nunca pipetear con la boca.
Lavarse las manos con frecuencia.
2. Buen mantenimiento.
Mantener las reas de trabajo libres de sustancias qu
micas, material de vidrio sucio, etctera.
Almacenar de manera adecuada los productos qumicos.
Etiquetar los reactivos y las disoluciones.
Colocar seales de advertencia.
3. Buena tcnica de laboratorio.
No operar equipo nuevo o desconocido hasta haber
recibido la instruccin y autorizacin.
Leer todas las etiquetas e instrucciones con deteni
miento.
Usar el equipo de seguridad personal provisto.
Para el manejo seguro, uso y eliminacin de productos
qumicos, aprenda sus propiedades y riesgos.
Aprenda los procedimientos de emergencia y familiar
cese con la ubicacin de salidas de incendios, extinto
res de fuego, mantas, etctera.
Sea cuidadoso al transferir productos qumicos de un
recipiente a otro, y aada siempre el cido al agua de
manera lenta.
DE R E P A S O
3. El equipo de proteccin personal (EPP) adecuado
en el laboratorio de qumica para pruebas de rutina
incluye:
a) Respiradores con filtro HEPA.
b) Guantes con mangas ahuladas.
c) Lentes de seguridad para individuos que no usan
lentes de contacto.
d) Bata de laboratorio impermeable, proteccin para
los ojos y la cara y guantes desechables apropiados.
4. Un incendio causado por un lquido inflamable se
debe extinguir mediante qu tipo de extintor?
a) Halgeno.
b ) Clase B.
c) Agua a presin.
d) Clase C.
 CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
5. De lo que se menciona a continuacin, cul es el medio
apropiado de eliminacin para el tipo de desecho?
a) Verter el xileno al sistema de drenaje.
b) Desecho microbiolgico mediante esterilizacin
con vapor.
c) Mercurio mediante entierro.
d) Desechos radiactivos mediante incineracin.
6. Cules son los principales factores que contribuyen
a lesiones repetitivas por distensin?
a ) Falta de atencin de parte del laboratorista.
b) Temperatura y vibracin.
REFERENCIAS
Allocca JA, Levenson HE. Electrical and Electronic Safety. Reston, VA:
Reston Publishing Company, 1985.
American Chemical Society, Committee on Chemical Safety, Smih GW,
ed. Safety in Academic Chemistry Laboratories. Washington, D.C.:
American Chemical Society, 1985.
Boyle MP. Hazardous Chemical waste disposal management. Clin Lab Sci
1992;5:6.
Brown JW Tuberculosis alert: An od killer returns. Med Lab Obs
1993;25:5.
Bryan RA. Recommendations for handling specimens from patients
with confirmed or suspected Creutzfeldt-Jakob disease. Lab Med
1984;15:50.
Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Heal
th. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories, 3rd
ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1993.
Chervinski D. Environmental awareness: its time to cise the loop
on waste reduction in the health care industry. Adv Admin Lab
1994;3:4.
Committee on Hazardous Substances in the Laboratory, Assembly of
Mathematical and Physical Sciences, National Research Council.
Prudent practices for handling hazardous Chemicals in laboratories.
Washington, D.C.: National Academy Press, 1981.
Furr AK. Handbook of Laboratory Safety, 5th ed. Boca Ratn, FL: CRC
Press, 2000.
Gile TJ. An update on lab safety regulations. Med Lab Obs 1995;27:3.
Gile TJ. Hazard-communication program for clinical laboratories. Clin
Lab 1988;1:2.
Hayes DD. Safety considerations in the physician office laboratory. Lab
Med 1994;25:3.
Hazard communication. Federal Register 59:27, Feb 4, 1994.
Karcher RE. Is your Chemical hygiene plan OSF1A proof? Med Lab Obs
1993;25:7.
Le Sueur CL. A three-pronged attack against AIDS infection in the lab.
Med Lab Obs 1989;21:37.
Miller SM. Clinical safety: dangers and risk control. Clin Lab Sci
1992;5:6.
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Clinical labora
tory safety (approved guideline). Villanova, PA: NCCLS, 1996.
47
c) Posicin o postura, fuerza aplicada y frecuencia
de la repeticin.
d) Fatiga, torpeza y falta de coordinacin.
7. De lo siguiente, cules son ejemplos de radiacin no
ionizante?
a) Rayos gamma y X.
b) Luz ultravioleta y microondas.
c) Radiacin alfa y beta.
d) Radiacin de neutrones.
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Clinical labo
ratory waste management (approved guideline). Villanova, PA:
NCCLS, 1993.
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Protection of
laboratory workers from instrument biohazards and infectious
disease transmitted by blood, body fluids, and tissue (approved gui
deline, M29-A). Villanova, PA: NCCLS, 1997.
National Institutes of Health, Radiation Safety Branch. Radiation: The
National Institutes of Health safety guide. Washington, D.C.: U.S.
Government Printing Office, 1979.
National Regulatory Committee, Committee on Hazardous Substances
in the Laboratory. Prudent practices for disposal of Chemicals from
laboratories. Washington, D.C.: National Academy Press, 1983.
National Regulatory Committee, Committee on Hazardous Substances in
the Laboratory. Prudent practices for the handling of hazardous Chemi
cals in laboratories. Washington, D.C.: National Academy Press, 1981.
National Regulatory Committee, Committee on the Hazardous Biologi-
cal Substances in the Laboratory. Biosafety in the laboratory: pru
dent practices for the handling and disposal of infectious materials.
Washington, D.C.: National Academy Press, 1989.
National Safety Council. Fundamentis of Industrial Hygiene, 5th ed.
Chicago, IL: National Safety Council, 2002.
Occupational exposure to bloodbome pathogens; final rule. Federal
Register Dec 6, 1991;56:235.
OSHA Subpart Z 29CFR 1910.1000-.1450
Otto CH. Safety in health care: prevention of bloodbome diseases. Clin
Lab Sci 1992;5:6.
Pipitone DA. Safe Storage of Laboratory Chemicals. New York: Wiley,
1984.
Rose SL. Clinical Laboratory Safety. Philadelphia: JB Lippincott, 1984.
Rudmann SV, Jarus C, Ward KM, Arnold DM. Safety in the student labo
ratory: a national survey of university-based programs. Lab Med
1993;24:5.
Stern A, Ries H, Flynn D, et al. Fire safety in the laboratory: Part I. Lab
Med 1993;24:5.
Stern A, Ries H, Flynn D, et al. Fire safety in the laboratory: Part II. Lab
Med 1993;24:6.
Wald PH, Stave GM. Physical and Biological Hazards of the Workplace.
New York: Van Nostrand Reinhold, 1994.
 Control de calidad
y estadstica
George S. Cembrowski y
Robera A. Martindale
C O N T E N I D O
CONCEPTOS ESTADSTICOS
Estadstica descriptiva
Estadsticas inferenciales
INTERVALOS DE REFERENCIA (ALCANCE NORMAL)
Definicin del intervalo de referencia
Recoleccin de datos para estudios de intervalo
de referencia
Anlisis estadstico de los datos del intervalo de
referencia
EFICACIA DEL DIAGNSTICO
Teora del valor predictivo
MTODO DE SELECCIN Y EVALUACIN
Mtodo de seleccin
Mtodo de evaluacin
Medicin de la imprecisin
Medicin de la inexactitud
Experimento de comparacin de mtodos
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir los siguientes trminos: aseguramiento de
la calidad, control de calidad, control, estndar,
exactitud, precisin, estadstica descriptiva, esta
dstica inferencial, intervalo de referencia, error
aleatorio, error sistemtico, dispersin, comproba
cin delta e intervalos de confianza.
Calcular lo siguiente: sensibilidad, especificidad,
eficiencia y desviacin estndar.
Evaluar datos de laboratorio por medio del siste
ma multirreglas para control de calidad.
Graficar los datos y determinar errores constantes
o proporcionales significativos, dados los datos de
laboratorio.
48
D E L C A P T U L O
ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE LA CALIDAD
Control de calidad
Operacin general de un sistema de control de
calidad estadstico
Respuesta de las reglas de control al error
Uso de datos del paciente para control de calidad
Control de calidad externo
Prueba en el lugar de la atencin: la dificultad
ms reciente
Hacia la atencin de calidad del paciente
PROBLEMAS DE PRCTICA
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Describir las fases preanaltica y posanaltica del
aseguramiento de la calidad.
Determinar si hay una tendencia a un cambio,
dados los datos de laboratorio.
Analizar la funcin de los trabajadores del labora
torio clnico en las pruebas en el lugar de atencin.
Describir las caractersticas importantes y requisi
tos de quienes realizan el examen en el lugar de
atencin.
Explicar los procesos relacionados con la seleccin
y evaluacin del mtodo.
Explicar los programas de examen de capacidad en
el laboratorio clnico.

T R M I N O S
Aseguramiento de la Dispersin
calidad Error aleatorio
Cambio Error sistemtico
CLIA Estadstica descriptiva
Comprobacin A Estadstica inferencial
Control Estndar
Control de calidad Exactitud
CONCEPTO S ESTADSTICOS
La estadstica se puede definir como la ciencia de reunir,
analizar, interpretar y presentar datos. El volumen de
datos que se genera en el laboratorio clnico es enorme y
se deben resumir para que el trabajador de laboratorio y el
mdico clnico los aprovechen al mximo. La introduccin
de una nueva prueba ilustra el uso extenso de la estadsti
ca en el laboratorio. Primero, el trabajador de laboratorio
debe introducir la prueba slo despus de revisar los datos
que documentan la utilidad de la prueba para diagnosti
car o monitorear un estado morboso. Si estn disponibles
varios mtodos para llevar a cabo la prueba, el trabajador
de laboratorio debe estudiar las evaluaciones publicadas y
seleccionar la ms prctica, as como el mtodo con exacti
tud y precisin ptimas. Durante la evaluacin interna del
mtodo, se debe evaluar la precisin y la exactitud. Si el
rendimiento del mtodo es aceptable, se deben acumular
los datos del intervalo de referencia (alcance normal) para
comprobar el intervalo recomendado del fabricante o esta
blecer un intervalo de referencia especfico del laborato
rio. El mdico clnico puede entonces interpretar de modo
apropiado los datos del paciente. Una vez que este mtodo
est en uso, es necesario evaluar la exactitud y la precisin
de manera continua para asegurar anlisis confiables. En
las secciones siguientes se revisan algunos de los concep
tos que debe comprender el trabajador de laboratorio.
Estadstica descriptiva
La estadstica descriptiva se emplea para resumir las carac
tersticas importantes de un grupo de datos. Otro tipo de
estadstica, estadstica inferencia!, se emplea para comparar
las caractersticas de dos o ms grupos de datos. La esta
dstica descriptiva en este captulo se aplica a grupos de
observaciones simples como tambin a grupos de obser
vaciones por pares.
Estadsticas descriptivas d e gru p o s
d e observaciones sim ples
Una de las formas ms tiles de resumir grupos de datos es
graficndolos. En la figura 3-1 se encuentran los resultados
obtenidos del anlisis repetido de una muestra de plasma
de un paciente para el analito antitrombina III (ATT), que
es un inhibidor potente de muchos factores de coagulacin
activados. Los resultados se grafican como un histogram a
de frecuencia, con el valor del resultado graficado en el eje
x y la frecuencia (cantidad) de cada resultado en el eje y. El
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 49
C L A V E ___________________________________________
Examen de capacidad Regla de control
Histograma Tendencia
Intervalo de referencia Teora del valor predictivo
Mtodo de referencia Variaciones analticas
Precisin
Prueba F
Prueba t
histograma de frecuencia de las mediciones repetidas debe
tener una forma de campana, con la mayor parte de los
resultados ubicados cerca del centro de la distribucin. Las
mediciones repetidas de la misma muestra pueden ser dife
rentes debido a las variaciones en el instrumento; reactivo;
tcnica del operador, y aun las condiciones ambientales,
incluida la temperatura. El trabajador de laboratorio nor
malmente clasifica estas variaciones como analticas.
Para la mayor parte de los ensayos, la variacin analtica
es por lo general mucho menor que la variacin entre las
muestras obtenidas de diferentes individuos (variaciones
interindividuales) o entre las muestras programadas obte
nidas del mismo individuo (variacin intraindivdual). En
el cuadro 3-1 se muestran los resultados de un estudio de
intervalo de referencia para ATT. La sangre de sujetos en
ayuno, saludables, ambulatorios se muestre de manera
estndar, con el plasma analizado para ATT. Los histogra-
mas de frecuencia de los datos de ATT se muestran en la
figura 3-2. La escala para la concentracin se expresa en
intervalos de 2 unidades para la figura 3-2A y 5 unidades
para la figura 3-2B. Con un menor nmero de intervalos, la
forma del histograma de frecuencia se vuelve ms regular.
Ambos histogramas tienen forma de campana y son casi
simtricos. La forma de campana de esta distribucin se
aproxima a la de una distribucin gaussiana y permite el
anlisis de los datos mediante pruebas estadsticas estndar
(paramtricas). Los datos que se desvan en gran medida
de la distribucin gaussiana se deben analizar con estads
ticas sin distribucin, conocidas tambin como estadsticas
20, ----------
92 96 1 00 104 1 08
Concentracin de ATT (p)
FIGURA 3-1. Histograma de frecuencias de los resultados de ATT
obtenidos del anlisis repetido de una sola muestra de paciente (x =
100; s = 3 unidades).
50 PARTE ! PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 3-1. V A LO R ES DE AN TITRO M BIN A III D E UN IN TERVALO DE R EFER EN C IA *

VALOR FRECUENCIA FRECUENCIA ACUMULADA VALOR FREQUENCY FRECUENCIA ACUMULADA
88 1 1 111 4 58
92 1 2 112 4 62
93 4 113 4 66
95 1 5 114 7 73
96 1 6 115 7 80
97 9 116 7 87
98 1 10 117 4 91
99 1 11 118 7 98
100 3 14 120 4 102
101 4 18 121 1 103
102 4 22 122 4 107
103 3 25 124 1 108
104 2 27 125 2 110
105 4 31 126 3 113
106 4 35 127 1 114
107 5 40 129 1 115
108 3 43 133 2 117
109 2 45 138 1 118
110 9 54 140 1 119
Media = 111.6; mediana = 112; moda = 110; s = 9.5 unidades.

no paramtricas. Las desviaciones pequeas respecto de las
distribuciones gaussianas no afectan de manera grave los
resultados de las pruebas estadsticas paramtricas. El tipo
ms comn de desviacin respecto de la distribucin gaus-
siana en las observaciones de laboratorio clnico es el sesgo,
o la presencia de nmeros de observaciones cada vez mayo
res en uno de los extremos de la distribucin. (Un ejemplo
de una distribucin sesgada se muestra en la fig. 3-9.)
Otro tipo de grfica es el histogram a d e frecuen cias acu
muladas. En esta grfica, el nmero de observaciones que
son menores o iguales a una cierta observacin se grafi-
can contra el valor de esa observacin. En la figura 3-3

30 _

20

10 10

0 i.
84 86 90
n
94 98
i m lll.l
i i i i i i i i i i I . , 8 M.
102 106 110 114 118 122 126 130 134 138
i
85 90 100 110 120 130 140 150
A Concentracin de ATT (p) B Concentracin de ATT (p)

FIGURA 3-2. Histogramas de frecuencia de concentraciones de antitrombina III de un estudio de intervalo de referencia. Los datos en A han
sido agrupados en intervalos de dos unidades. Los datos en B han sido agrupados por cinco unidades (x = 111.6; s = 9.5 unidades).

ATT III (unidades)
FIGURA 3-3, Histograma de frecuencia acumulada para
antitrombina III.
se muestra un histograma de frecuencias acumuladas para
los datos de ATT en el alcance normal. Las frecuencias
acumuladas del cuadro 3-1 se dividieron entre el nmero
total de observaciones (n) y luego se multiplicaron por
100 para obtener las frecuencias acumuladas relativas que
varan de 0 a 100%.
Los grupos de observaciones gaussianas se pueden des
cribir mediante estadsticas que resumen su ubicacin y dis
persin. La prueba estadstica ms comn que resume las
ubicaciones es la m edia, que se calcula resumiendo las obser
vaciones y dividiendo entre el nmero de stas. Si las ob
servaciones son x p xv xv ..., xn, entonces la media, o x , es
j7 _ * l + * 2 + * 3 + " ' +*n
(Ec. 3-1)
Por lo general, se emplean otras tres medidas de ubica
cin: mediana, moda y percentil. La m ediana es el valor de
la observacin que divide las observaciones en dos grupos,
cada uno con nmeros iguales de observaciones. Los valo
res de un grupo son ms pequeos que la mediana, y los
del otro son ms grandes. Si las observaciones se disponen
en orden creciente y hay un nmero impar de observacio
nes, la mediana es la observacin media. Si hay un nmero
par de observaciones, la mediana es el promedio de las dos
observaciones intermedias.
La m oda es la observacin ms frecuente. Para los datos
de ATT, la media es 111.6, la mediana 112 y la moda 110
CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA 51
unidades. Para datos con casi una distribucin gaussiana,
la media, moda y mediana son casi iguales y, por tanto, bas
ta con expresar la media. Con datos que son significativa
mente no gaussianos se debe expresar la moda, mediana y
media. El percentil, la nica estadstica no paramtrica que
se describe en este captulo, es el valor de una observacin
debajo de la cual cae cierta proporcin de las observacio
nes y que se puede obtener del histograma de frecuencias
acumuladas relativas. Los percentiles suelen emplearse
para definir intervalos usuales para resultados de pruebas
de pacientes. El percentil 5, o P es el valor abajo de cual
caen 5% de las observaciones. Para ATT, P5 es 96. El per
centil 97.5, o P975, es el valor abajo del cual cae 97.5% de
las observaciones. Para ATT, Pgj5 es 133. La mediana es,
por supuesto, P50. La dispersin o distribucin de los datos
en torno a su ubicacin, se estima de la manera ms simple
mediante el intervalo, que es la diferencia entre las obser
vaciones ms grande y ms pequea. La estadstica ms
comn empleada para describir la dispersin de grupos de
observaciones nicas es la desviacin estndar, que por lo
regular se representa mediante el smbolo s. La desviacin
estndar de las observaciones x x x ,..., x es
_ K x -x
(Ec. 3-2)
En la figura 3-4 se muestra un histograma de frecuen
cias idealizado de valores de control de calidad de glucosa,
que tiene una media de 120 y una desviacin estndar de
5 mg/dl. Para estos datos, as como para otros datos con
distribuciones gaussianas, alrededor de 68.2% de las obser
vaciones estarn entre los lmites de x - s y x + s, 95.5%
estarn entre x - 2s y x + 2s, y 99.7% estarn entre x - 3s
y x + 3s. En suma, 99% de las observaciones estarn entre
x - 2.58s y x + 2.58s. Los lmites se pueden construir para
incluir una porcin especfica de la poblacin. Por con
vencin, los lmites usuales para resultados de pruebas de
pacientes (intervalo de referencia) incluyen el 95% inte
rior de la poblacin y corresponden a x - 1,96s y x + 1.96s.
Para ATT, el 95% o los lmites 1.96s seran 92.5 - 130.6
o 92 - 131 unidades (U). El percentil se podra usar tambin
para expresar dispersin. Los lmites del percentil que ence
rraran 95% de la poblacin seran P2 - Pg? 5, o 93 - 133 U.
En la ecuacin 3-2, el clculo de s requiere que se cal
cule primero la media. Hay otra ecuacin (ec. 3-3) que no
requiere el clculo previo de la media:
nZx - (2 x ,r
S= J " ' ' ' T (Ec. 3-3)
\ n (n - l)
Esta ecuacin se emplea con frecuencia en los progra
mas de computadora para reducir al mnimo el tiempo de
clculo. Otra forma de expresar s es en trminos del coefi
ciente de variacin (CV), que se obtiene al dividir s entre
la media y multiplicar por 100 para expresarlo como un
porcentaje:
lOOs
C V (% ) = (Ec. 3-4)
52 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

La desviacin absoluta m edia (DAM), conocida tambin

como desviacin prom edio, es otra medida de dispersin de
grupos de observaciones simples y se calcula por medio de
la ecuacin siguiente:

EI x, x I
DAM = (Ec. 3-5)

Glucosa
La desviacin estndar de la m edia, llamada tambin
FIGURA 3-4. Histograma de frecuencia gaussiana idealizado de
error estndar de la m edia (EEM ), se calcula de la siguiente
valores de control de glucosa con una media de 120 y desviacin
estndar de 5 mg/dl. Los porcentajes indican el rea bajo la curva
ecuacin, en la que n representa el nmero de observacio
acotada por los lmites 1, 2 y 3. nes promediadas para calcular la media:

EEM = (Ec. 3-6)

El CV, un nmero sin unidades, simplifica la compara
cin de las desviaciones estndar de resultados de pruebas
expresados en unidades y concentraciones diferentes. El
CV de los datos de control de la glucosa de la figura 3-4
es, por tanto, 100 veces 5 mg/dl divididos entre 120 mg/dl,
o 4.2% . El CV se emplea de manera extensa para resumir
datos de control de calidad. El CV de los analizadores muy
precisos puede ser menor que 1%.
La EEM se emplea para calcular los lmites estadsticos
para la media. La EEM se puede interpretar como el error
promedio encontrado si se emplea la media muestral para
estimar la media poblacional. Los lmites de 95% para la
media x seran x 1.96s/Vn. La EEM disminuye a medida
que se incrementa el tamao de la muestra, y es probable

y = 1.0116X - 0 .0 0 7 1
R2 = 0.9948

Potasio de Elitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5A. Presentacin grfica de ISTAT contra Hitachi del laboratorio central de un experimento de comparacin
de mtodos. El potasio medido mediante el analizador Hitachi 917 (muestra de plasma) se compara con el potasio medido
por el analizador ISTAT (sangre completa). Las muestras de sangre completa se obtuvieron del departamento de urgencias,
fueron transportadas al laboratorio de qumica donde las muestras de sangre completa se mezclaron con pares de alcuo
tas extradas, una para la prueba con ISTAT y la otra separada en plasma para anlisis con el analizador Hitachi.
 CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 53

que la media de una muestra grande est ms cerca de la
media de una muestra pequea.
Estadsticas descriptivas d e gru p o s
d e observaciones en p a res
Quiz el paso ms informativo en la evaluacin de un nue
vo mtodo analtico es el experimento de comparacin de
mtodos, en el que las muestras de pacientes se miden
con el mtodo nuevo y el viejo, o comparativo.1 Los datos
obtenidos de esta comparacin constan de dos mediciones
para cada muestra de paciente. La graficacin es la forma
ms simple de ver y resumir los datos de comparacin del
mtodo por pares. Por convencin, los valores obtenidos
con el mtodo viejo (comparativo) se grafican en el eje x
y los valores obtenidos con el mtodo nuevo (prueba) se
grafican en el eje y. En la figura 3-5A se muestra una gr
fica de las determinaciones de potasio llevadas a cabo con
dos instrumentos diferentes: a) el Hitachi 917, en el que
se analizan muestras de plasma de pacientes graficadas en
el eje x; y b) un analizador que se emplea en el lugar de
la atencin, el ISTAT, con el que se analizan muestras de
sangre completa graficadas en el eje y. Hay una relacin
lineal entre los dos mtodos en el intervalo total de valo
res de potasio. Hay otro mtodo para ver estos pares de
datos. En la figura 3-5B se muestra una grfica en la cual
las diferencias entre los valores del mtodo comparativo y
el de prueba se grafican contra el valor del mtodo compa
rativo. Esta grfica se conoce tambin como diagrama de
Altman-Bland.3 Este mtodo permite la comparacin sim
ple de las diferencias con lmites mximos establecidos de
manera previa. Adems, es posible observar con facilidad
las diferencias dependientes de la concentracin.
En la figura 3-5A, la concordancia entre los dos mto
dos se puede estimar a partir de la recta que m ejor se ajus
ta a los puntos. Mientras que la estimacin visual se puede
usar para dibujar la recta, el uso de una tcnica estadstica,
anlisis de regresin lineal, dar como resultado una elec
cin imparcial de recta, y proporcionar al trabajador de
laboratorio medidas de ubicacin y dispersin para la rec
ta. La recta que pasa por los datos tendr la ecuacin de
y = mx + y 0 (Ec. 3-7)
La pendiente de la recta ser m; el valor de la ordenada
al origen y (el valor de y en x = 0) ser yQ. Si hay con
cordancia perfecta entre los dos mtodos, cada valor del
mtodo de prueba ser idntico al valor del mtodo com
parativo. La ecuacin de esta relacin perfecta sera y = x,
con m igual a 1 y y0 igual a 0. En la figura 3-6A se muestra
esta concordancia perfecta; y en la figura 3-6B la situacin
en la que los valores del mtodo de prueba son de manera
congruente ms altos que los del mtodo comparativo. La
m ejor recta por los datos an tiene una pendiente de 1
pero una ordenada al origen de 5.0. En la figura 3-6C se
observa la situacin en la que los valores del mtodo de
prueba son mayores que los valores del mtodo compara
tivo para concentraciones distintas de cero; la pendiente
es mayor que 1 (1 .1 ), pero la ordenada al origen y es 0.
Para concentraciones crecientes, hay diferencias mayores
entre los valores de prueba y comparativo. En la figura
3-6D, la ordenada al origen y es an 0 y la pendiente es

2.000

1.500

1.000
o

E
0.500
o
ro
I
0 0.000
"0 *
*
< -0.500
I
CO
0
-o
* -1.000

-1.500

-2.000
2 4 6

Potasio de Hitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5B. Grfica de diferencias Altman-Bland que muestra las diferencias entre el potasio
de ISTAT y Hitachi 917 contra el potasio de Hitachi 917.
54 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

160 160
CO
0
120 - t 120 -
y 0 '
y "O
80 _ -g 80 * i
N 35 o N = 35
Pendiente = 1.0 '0 Pendiente =1.0
40 Yo=0.0 40 - . ' Yc=5
Sy/X= 0.0 Sy/, = 0.0
l i l i I 1 1 1
40 80 120 160 40 80 120 160
A Mtodo comparativo B Mtodo comparativo

160
to 160
a>
120 I 120 -
0)
-o y'
80 80
N = 35 o N = 35
Pendiente = 1.1 o Pendiente=0.9
40 Yo=0.0 40 Yo=0.0
Sy/X=0.0 Sy;x=0.0
l i l i I I I 1
40 80 120 160 40 80 120 160
Mtodo comparativo D Mtodo comparativo

* 160
co 160
_Q 03
0 jQ
0
1 120
0
1 120
"O 0
T3
opc

8 80 -
oo
O

o N = 35 ' N = 35
-o Pendiente=1.0 '0 Pendiente =1.0
2 Yo=0.0 Yo=0.0
40 2 40
Sy/X=2 S y/X= 5.0

I I I I ...1... .......I
....X ........... i . .....
40 80 120 160 40 80 120 160
Mtodo comparativo Mtodo comparativo

FIGURA 3-6. Experimentos de comparacin de mtodos con datos simulados. En (A) no se observa error; en
(B) se observa error constante; en (C) y (D) se observa error proporcional; en (E) y (F) se observa error aleatorio.

menor que 1 (0 .9 ), se observa que los valores del mtodo la recta. Para los puntos (x p y (), (x 2, y,),..., (x , (xn,
de prueba son menores que los del mtodo comparativo y j , la ecuacin de la pendiente de la recta de regresin es
para los valores distintos de cero.
I Xxi - x ) ( y i - y )
El anlisis de regresin lineal suele proporcionar esti- m = -----
maciones no sesgadas de la pendiente y la ordenada al ori- Z(x - 3c)2
gen y. En la regresin lineal, la recta del m ejor ajuste es n^x ,, __ ^ ^
la que reduce al mnimo la suma de los cuadrados de las = -------by-------
distancias verticales de los puntos observados a partir de riLx~ ( l x )

La ordenada al origen, y, se calcula de m y las inedias
de x. y y:.
= y - mx
En la regresin lineal se supone que no hay error de
medicin en el mtodo comparativo, y que la dispersin
de los puntos en torno a la recta de regresin se debe a
errores aleatorios en el mtodo de prueba. La dispersin
de los puntos respecto a la recta de regresin se denomina
desviacin estndar de la recta de regresin y se abrevia sy/x.
Otro nombre para esta dispersin es el error estndar de
la estimacin. Se calcula por medio de la siguiente ecua
cin:
Las grficas de comparacin de mtodos de la figura
3-6E y F muestran la influencia de la mayor dispersin de
puntos cerca de la recta de regresin. En la figura 3-6E y F,
el valor de 2 o 5, respectivamente, se sum de forma alter
nativa a, o se rest de, los valores de y en la figura 3-6A. La
pendiente y la ordenada al origen no cambiaron. Slo sy/x
se increment a 2 o 5, respectivamente.
El coeficiente de correlacin r es una medida de la fuerza
de la relacin entre las variables y y x. El coeficiente de
correlacin puede tener valores de - 1 a +1, donde el signo
indica la direccin de la relacin entre las dos variables.
Una r positiva indica que ambas variables aumentan o dis
minuyen, mientras que una r negativa indica que cuando
se incrementa una variable, la otra disminuye. Un valor de
r igual a cero no indica relacin. Un valor de 1.0 indica una
relacin perfecta. La ecuacin usual para el clculo de r es
I nZxiy i - Y XiZyi
i I n lx f - ( I x t )2 ] x [ (nXy, )2 - ( l y )2 ]
Aunque muchos laboratoristas igualan valores positi
vos altos de r (0.95 o ms alto) con concordancia excelen
te entre los mtodos de prueba y comparativo, la mayor
parte de las comparaciones de qumica clnica deben tener
coeficientes de correlacin mayores que 0.98. El valor
absoluto del coeficiente de correlacin se puede incre
mentar de manera significativa al ampliar el intervalo
de muestras comparadas. No obstante, el coeficiente de
correlacin tiene un uso. Cuando r es menor que 0.99, el
uso de la frmula de regresin da como resultado una esti
macin de la pendiente que es demasiado pequea y una
ordenada al origen y que es demasiado grande. Waakers y
asociados han recomendado que si r es menor que 0.99,
se deben usar otras estadsticas de regresin para obtener
estimaciones ms reales de la regresin, pendiente y orde
nada al origen y .2'4
El error toma en cuenta la diferencia entre los resul
tados del mtodo comparativo y el de prueba. Dos clases
de error se miden en los experimentos de comparacin
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 55
de mtodos: aleatorio y sistemtico. El error aleatorio se
presenta en todas las mediciones; puede ser positivo o
negativo; y se debe al instrumento, operador, reactivo y
variaciones ambientales. La medicin de dispersin sy/x
provee una estimacin del error aleatorio. El error sistem
(Ec. 3-9) tico es un error que influye en las observaciones de manera
consistente en una direccin. A diferencia del error alea
torio, el sistemtico no debe estar presente en un mtodo.
Las medidas de ubicacin, la pendiente y la ordenada al
origen, proporcionan medidas del error sistemtico.
Debido a que s /x es una estimacin de la desviacin
estndar respecto a la recta de regresin, los lmites esta
dsticos se pueden calcular para cualquier punto sobre la
recta. Los lmites de 95% para cualquier valor de y en la
recta de regresin son y 1.96sy/x. Si mx + y0 se sustituye
por y (ec. 3 -7 ), entonces los lmites de 95% son mx + y g
1.96sy /x,.
Hay dos tipos de error sistemtico: constante y pro
porcional. El error sistem tico constante existe cuando hay
una diferencia constante entre los valores del mtodo de
prueba y el mtodo comparativo sin importar la concen
tracin. En la figura 3-6B, hay una diferencia de 5 entre los
valores del mtodo de prueba y los del comparativo. Esta
diferencia constante, reflejada en la ordenada al origen,
se llama error sistem tico constante. El error proporcional
existe cuando las diferencias entre los valores del mtodo
de prueba y el comparativo son proporcionales a la con
centracin del analito. En la figura 3-6C y D, la diferencia
entre el mtodo de prueba y el comparativo es proporcio
nal a la concentracin medida. Esta diferencia, indicada
por una pendiente diferente de la unidad, se debe al error
sistemtico proporcional.
Estadsticas inferenciales
Las pruebas estadsticas inferenciales descritas en este
captulo se emplean para comparar las medias o desviacio
nes estndar de dos grupos de datos. La pru eba t, descrita
(Ec 3' 11) por Gosset en 1908, se emplea para determinar si hay una
diferencia importante estadstica entre las medias de dos
grupos de datos. La prueba F se emplea para determinar
si hay una diferencia importante desde el punto de vista
estadstico entre las desviaciones estndar de dos grupos
de datos. Ambas pruebas tienen utilidad limitada en estu
dios de evaluacin de mtodos.
Para ambas pruebas, se calcula una estadstica y luego se
compara con los valores crticos encontrados en las tablas
F y t de libros de estadstica. Los valores crticos definen el
nivel de significacin o la probabilidad de que las diferen
cias se deban al azar. Por convencin, se dice que la prue
ba t o F es estadsticam ente im portante si la probabilidad de
la diferencia que ocurre debido al azar es menor que 5%. Si
la probabilidad de la diferencia que ocurre debido al azar
es mayor que 5%, entonces se dice que la diferencia no es
im portante estadsticam ente. Mientras menor sea la proba
bilidad, ms importante es la diferencia desde el punto de
vista estadstico. Por ejemplo, una diferencia que ocurre
1% del tiempo debido al azar tiene mayor significado que
una que ocurre 5% debido al azar.
56 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA
CUADRO 3-2. VALORES DE t CRTICOS
NIVEL DE SIGNIFICACIN DE DOS EXTREMOS DE UN EXTREMO
5% (0.05) 1.96 1.64
1% (0.01) 2.58 2.33
Para aplicar la prueba , se calcula y compara la estads
tica con una tabla de valores de crticos para niveles de
significacin y grados de libertad seleccionados. Los valo
res de se deben obtener de la tabla de si se promedia
un nmero pequeo de observaciones (30 o menos). Si
se promedian ms de 30 observaciones, los valores crti
cos son casi independientes del nmero de observaciones
y dependen principalmente del nivel de significado. Los
valores crticos listados en el cuadro 3-2 se podran usar si
se promedian ms de 30 observaciones.
Si la estadstica calculada pasa del valor crtico, enton
ces se dice que existe una diferencia significativa. Mientras
ms grande sea la diferencia, mayor ser la estadstica y
menor la probabilidad de que la diferencia se deba al azar.
Los valores crticos de un extremo se emplean para probar
si una media de un grupo de nmeros es significativamen
te mayor o menor que la otra media. Los valores crticos
de dos extremos se emplean para probar si las medias son
diferentes.
En su aplicacin ms simple, la prueba se emplea para
determinar si la media de un grupo de datos ( 3c ) es dife
rente de la media verdadera (abreviada como M ). La ecua
cin para el clculo de la estadstica es
| x-M |
= podra ser significativo desde el punto de vista clnico. Se
s /\ f
Grados de libertad = n - 1 (Ec. 3-12)
El valor es el valor absoluto de la diferencia de la
media verdadera y la media de los datos dividida entre el
EEM. Por ejemplo, si la media de un grupo de mediciones
de control de calidad de glucosa fue evaluada estadsti
camente y mostr ser diferente del valor medio usual, se
emplearan los valores crticos de dos extrem os. Si la
calculada fuera menor que 1.96, entonces la diferencia
entre las medias no sera considerada significativa al nivel
5%. Un valor de entre 1.96 y 2.58 indica una diferencia
estadsticamente significativa; tal diferencia ocurrira debi
do al azar, con una probabilidad entre 1 y 5%. Una dife
rencia con un valor mayor que 2.58 es ms significativa
y tiene menos de 1% de probabilidad de ocurrir debido al
azar. La mayor parte de los programas de hojas de clculo
proveen la prueba y el nivel de significacin.
Los valores crticos de un extremo se emplearan para
determinar si la media de un grupo de datos es signifi
cativamente mayor o menor que la media verdadera. Por
ejemplo, es posible que un mdico de laboratorio tenga
varios valores de colesterol de un paciente y desee deter
minar si estos valores son significativamente mayores que
el lmite superior de aceptabilidad. Despus de calcular el
valor de , el mdico debe usar la tabla de valores crticos
de un extremo.
En qumica clnica, la prueba t se aplica algunas veces
a datos de comparacin de mtodos obtenidos midiendo
muestras de pacientes mediante los mtodos de prueba y
comparativo. Los valores medidos se promedian para cada
mtodo, y se aplican a los promedios de pruebas de diferen
cia estadsticamente significativa. Si x. y y. son los valores
obtenidos mediante mtodos comparativos y de prueba,
respectivamente, el valor de para un grupo de observacio
nes en pares (x^yq), (x2,y 2),..., (x.,yq),..., (xn,y n) es
n
sd /V^
: sesgo / ( s , / V ) (Ec. 3-13)
El numerador de la expresin es la diferencia entre la
media del mtodos de prueba (Xy/n) y la media del m to
do comparativo (Xx7n). Esta diferencia entre las medias se
llama sesgo. El smbolo sd representa la desviacin estn
dar de las diferencias:
^ _ /Xlyq - x sesgo]
(Ec. 3-14)
n 1
La ecuacin 3-13 muestra que el valor de es el sesgo,
o diferencia de las medias, dividido entre el error estndar
de la media. Westgar y otros, y Westgard y Hunt han mos
trado que la interpretacin de la prueba sin considerar sd
y n podra ser engaosa.5,6 Un sesgo estadsticamente sig
nificativo podra existir entre los mtodos, pero su tamao
recomienda al usuario comprobar que el sesgo tiene signi
ficacin clnica y estadstica.6 A veces, el sesgo y sd pueden
ser grandes clnicamente, pero el valor de t resultante pue
de ser pequeo. Al interpretar los resultados de la prueba
, todos los trminos, sesgo, sd y el valor de se deben
evaluar de manera crtica.
La segunda prueba estadstica inferencial, la prueba F,
ha sido empleada para comparar los tamaos de las des
viaciones estndar de los dos mtodos. Para calcular la
estadstica F, el cuadrado de la desviacin estndar ms
grande (sL) se divide entre el cuadrado de la desviacin
estndar ms pequea (ss).
F= (Ec. 3-15)
(s,) 2
Al igual que la prueba , la estadstica F se compara
entonces con los valores de F crticos en tablas estadsticas
que se tabulan mediante grados de libertad y nivel de sig
nificacin. Debido a que la prueba F provee informacin
acerca de la significacin estadstica pero no la significa
cin clnica, Westgard y Hunt recomiendan que el valor de
F no se debe usar como un indicador de aceptabilidad de
una prueba.6 Ms bien, la aceptabilidad debe depender del
tamao de un error aleatorio.
 CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 57

INTERVALOS DE REFERENCIA de intervalos de referencia, se refiere al lector al sitio del

(ALCAN CE NORMAL) autor en Internet: www.mylaboratoryquality.com.9
En el pasado, muchos laboratorios de hospitales han
Definicin del intervalo de referencia utilizado ya sea el intervalo de referencia que recomienda
el fabricante del instrumento, o quien elabora la prueba,
Los mdicos ordenan pruebas de laboratorio por varias
o los valores publicados en libros de texto mdicos o de
razones. La ms importante de stas son el diagnstico y la
laboratorio. Debido a la diversidad de instrumentacin,
deteccin de una enfermedad, y el monitoreo de las con
metodologas, reactivos y poblaciones, es importante que
centraciones de frmacos y sustancias endgenas como
los laboratorios de hospitales grandes determinen sus pro
electrlitos. Otras razones para la realizacin de pruebas
pios intervalos de referencia. Los laboratorios ms peque
incluyen determinar el pronstico, confirmar una prueba
os carecern de los recursos para llevar a cabo este tipo de
previamente anormal, educacin fsica y propsitos mdi
trabajo; en cambio ellos debern analizar bastante menos
co legales. Cuando se emplea una prueba para diagnstico,
especies (por lo menos 20) y comprobar el intervalo de
deteccin o pronstico, el resultado de sta se compara,
referencia especificado en las instrucciones del mtodo
por lo general, con un intervalo de referencia (alcance
que provee el fabricante.
normal) que se define como los valores usuales para una
La seleccin de individuos para el estudio del intervalo
poblacin saludable. Por ejemplo, si al parecer un pacien
de referencia es importante. Muchos datos de laboratorio
te tiene signos y sntomas de hipotiroidismo, una de las
dependen de la edad y el sexo. Por ejemplo, la concentra
pruebas de seguimiento que ordena el mdico sera la de
cin de testosterona en plasma es baja en nios y nias
la hormona estimuladora de la tiroides (TSH) en suero. Si
prepberes, y se incrementa durante la pubertad, con con
la TSH del paciente excede el lmite de referencia superior,
centraciones mayores en los nios. Si un mdico obtiene
el diagnstico es congruente con hipotiroidismo primario.
una concentracin de testosterona para descartar un tumor
Los mdicos podran requerir ms pruebas para determi
secretor de testosterona en una nia prepber, debe poder
nar la causa del hipotiroidismo. Cuando una prueba se
comparar el valor de testosterona de la nia con valores
emplea para monitorear, el resultado de la prueba suele
normales para muchachas de su edad. De manera similar,
compararse con valores que se obtuvieron previamente
las concentraciones de fosfatasa alcalina se elevan durante
del mismo paciente. Por ejemplo, en pacientes con car
el crecimiento (fig. 3 -7 ),10 as como en varones y mujeres
cinomas colnicos retirados mediante ciruga, la presen
mayores de 60 aos. Lo ideal es que el laboratorio tenga
cia de antgeno carcinoembrinico (ACE) se emplea con
valores normales estratificados por edad y sexo para todas
frecuencia para detectar la recurrencia del carcinoma. En
las poblaciones probadas. As, si un laboratorio prueba
estos pacientes, cada nuevo valor de ACE se compara con
muchas muestras de adultos con ms edad, se debe proveer
valores previos. El intervalo aceptable para los valores de
los intervalos de referencia propios para esta poblacin.
ACE se debe deducir de los valores de prueba previos de
Para derivar estimaciones confiables de intervalos de
cada paciente.7
referencia, por lo menos se debe realizar la prueba con 120
La Federacin Internacional de Qumica Clnica (FIQ C)
individuos en cada categora de edad y sexo. Sin embargo,
ha recomendado el uso del trmino intervalo de referencia
suele ser necesario llevar a cabo estudios de intervalo de
para denotar los lmites usuales de datos de laboratorio.8
referencia con pocos individuos. El muestreo de 120 varo
La presencia de salud no est implcita en la definicin
nes y mujeres sera adecuado para determinar el intervalo de
y, por tanto, se pueden construir intervalos de referencia
referencia de un analito que no vara de manera sustancial
para poblaciones enfermas as como saludables. La FIQC
recomienda8 especificar los siguientes cinco factores cuan
do se establecen intervalos: a) la composicin de la pobla
cin de referencia con respecto a la edad, sexo y factores
genticos y socioeconmicos; b) los criterios usados para
incluir o excluir individuos de grupo muestra de referen
cia; c) las condiciones fisiolgicas y ambientales mediante
las cuales se estudi y muestre la poblacin de referencia,
incluso la hora y la fecha de la recoleccin, ingestin de
alimentos y frmacos, postura, hbito de fumar, grado de
obesidad y etapa del ciclo menstrual; d) el procedimiento
de recoleccin de la muestra, incluso la preparacin del
individuo, y e) el mtodo analtico empleado con deta
lles de su precisin y exactitud. La FIQ C considera los
trminos valores norm ales y alcan ce norm al como interva
los de referencia especficos que corresponden al interva
lo de referencia relacionado con la salud (95% central). Edad (aos)
Como en este captulo se analiza casi de manera exclusi
va el intervalo de referencia relacionado con la salud, se FIGURA 3-7. Intervalos de referencia P25 - P975 para fosfatasa
emplearn los trminos valores n orm ales, alcan ce norm al e alcalina en nios saludables determinados por el mtodo de Bowers-
intervalo de referencia de manera indistinta. Para un repaso McComb.20
58 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
con la edad y el sexo (como el sodio). Un analito, como la
creatina cinasa, en el que hay diferencias sustanciales entre
varones y mujeres, requerira muestrear al menos 120 varo
nes y 120 mujeres. Si se desearan los intervalos de referencia
para varones y mujeres desde el nacimiento hasta 70 aos
de edad, y si cada categora de edad se iguala a un intervalo
de 10 aos, entonces el nmero mnimo de individuos por
probar sera 100 individuos X 2 sexos X 7 clasificaciones
de edad, o 1400 individuos. El examen sistemtico de tal
cantidad de individuos es casi siempre prohibitivo. Wins-
ten11 ha sugerido que se empleen cuatro categoras de edad:
recin nacidos, prepberes, poblaciones de adultos (posp-
beres y premenopusicas) y adultos de mayor edad (varones
mayores de 60 aos y mujeres posmenopusicas). Aunque
estas divisiones no son ptimas, reducen el nmero de cate
goras probadas. La dependencia de fosfatasa alcalina con la
edad (fig. 3-7) indica que, a menos que haya ms estratifica
cin de fosfatasa alcalina por edad, el intervalo de referencia
prepuberal puede ser limitado en utilidad.
Los estudios de intervalo de referencia en nios sanos
son limitados debido al dolor psicolgico y fsico de la fle
botoma. Muchos de esos estudios se realizan en pacientes
peditricos para quienes las muestras de suero y plasma ya
estn disponibles. Desafortunadamente, las enfermedades
y tratamientos de estos nios pueden dar como resultado
cambios sistemticos en sus datos de laboratorio. El uso
de estos datos de laboratorio puede resultar en intervalos
de referencia errneos. Debido a que pocos centros pue
den emprender estudios sistemticos de intervalos de refe
rencia en recin nacidos y nios sanos, se recomienda que
los valores de referencia publicados sean usados y com
parados de manera crtica con los valores de referencia de
adultos del laboratorio clnico. Soldin y cois.12 y M eites13
han compilado valores de referencia para pacientes pedi
tricos en monografas completas.
Recoleccin de datos para estudios de
intervalo de referencia
Si se quiere que la utilidad de los datos de intervalo de
referencia sea mxima, la poblacin de referencia debe
estar compuesta de individuos con buena salud. Los
empleados del hospital son los individuos saludables ms
al alcance para estudios de intervalo de referencia pero,
desafortunadamente, hay un sesgo de muestreo, ya que la
poblacin est compuesta sobre todo de mujeres jvenes y
de mediana edad. Con frecuencia se debe dedicar un gran
esfuerzo para reclutar suficientes adultos varones. Una vez
que se identifica la poblacin de referencia, se debe redac
tar y presentar una forma de consentimiento al comit de
experimentacin con humanos o a la junta de revisin ins
titucional del hospital a fin de que se pueda reclutar a los
voluntarios para donacin de sangre u otras muestras.
De manera ideal, los posibles donadores deben ser entre
vistados para reunir los siguientes datos: edad, sexo, estado
de salud, nivel de actividad, estatura y peso, consumo de
alcohol, uso de frmacos (incluso anticonceptivos orales),
antecedentes en relacin con el hbito de fumar y etapa del
ciclo menstrual. Estos datos de entrevista se pueden usar
entonces para excluir al donador o para explicar un valor
anormal; por ejemplo, una concentracin elevada de CK en
un atleta en entrenamiento. Si se desea un alcance normal o
un intervalo de referencia relacionado con la salud, se debe
excluir a embarazadas y a personas con enfermedad cr
nica o aguda. Se debe instruir a los donadores acerca de la
preparacin antes de la recoleccin de la muestra. Por lo
general se requieren las muestras en ayuno, en cuyo caso
el donador debe recibir instrucciones de no comer despus
de las 10 p.m. y beber lquidos descafeinados no calricos
antes de la extraccin de sangre. Se deben tomar muestras
a todos los donadores de un modo similar, y el flebotomista
debe tener cuidado de no aplicar el torniquete por ms de
un minuto. Es necesario notar que muchos analitos (p. ej.,
hierro, ACTH [hormona adrenocorticotrpica] y cortisol)
muestran variaciones diurnas significativas. Es necesario
controlar el tiempo de muestreo para estas sustancias.
Las muestras obtenidas se deben etiquetar y manejar
de la misma manera que las regulares. Los instrumentos
empleados para analizarlas deben estar funcionando bien.
De manera ideal, se deben tomar muestras y analizar no
ms de 5 a 10 individuos diarios. Con este anlisis de ms
largo plazo, el alcance normal reflejar el estado a largo pla
zo de control analtico. El anlisis sobre un perodo corto
puede introducir cam bios en el alcance de referencia debi
do a diferencias transitorias de instrumento o reactivo.
A n lisis estadstico de los datos del
intervalo de referencia
D efinicin riguro sa del intervalo d e referen cia
El anlisis de la gran cantidad de datos derivados de estu
dios de intervalos de referencia sola ser muy laborioso.
En la actualidad esta tarea se simplifica por el uso de hojas
de clculo o programas estadsticos de microcomputado-
ras de fcil acceso. Los datos de prueba se introducen pri
mero a la computadora junto con los demogrficos de los
donadores, como cdigo identificador, sexo y edad. Lue
go, se grafican los histogramas de frecuencia para todas
las pruebas. Los resultados para individuos con datos de
laboratorio atpicos deben ser enviados a sus mdicos. Si
se conoce la razn de los resultados atpicos (p. ej., la alta
concentracin de CK en el atleta), se deben eliminar stos
del anlisis posterior.
Hasta casi 1990, la prctica normal era elaborar las gr
ficas de los datos del intervalo de referencia como histogra
mas de frecuencia acumulada en papel de probabilidad, y
luego derivar intervalos de referencia a partir de la grfica de
probabilidad. En la figura 3-2 se muestran histogramas de
frecuencia de ATT. En la figura 3-3 se muestra el histograma
de frecuencia acumulada de ATT por medio de una escala
lineal para el eje y. En la figura 3-8 se muestra un histogra
ma de frecuencia acumulada para ATT graficado en papel
de probabilidad. Las grficas de probabilidad de frecuencia
acumulada hacen lineales las distribuciones gaussianas y
permiten trazar la mejor recta por los puntos. La mayor par
te de los datos de intervalo de referencia han sido emplea
dos para determinarlo, y se reduce el efecto de los valores
atpicos. Los lmites externos de 2.5 y 97.5% de la poblacin

FIGURA 3-8. Grfica de probabilidad para antitrombina III
(escala lineal).
se determinan mediante la seleccin de valores para ATT en
la recta que corresponde a frecuencias acumuladas de 2.5
y 97.5%, respectivamente. En la figura 3-8, los lmites de
percentil 2.5 - 97.5 son 92.5 - 129 U. Si la distribucin de la
poblacin es muy uniforme y gaussiana, entonces los lmites
de 95% se pueden calcular tambin de forma directa de x
1.96s. En el caso de ATT, los lmites calculados de esta
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 59
manera son 115.6 1.96 X 9.5 U o 92.5 - 130.6 U. Por otra
parte, los lmites de 95% se pueden determinar de los lmites
de percentil 2.5 y 97.5 (fig. 3-3) o 93 - 133 U.
Si los datos son no gaussianos, la determinacin de los
lmites de 95% es ms difcil. En la figura 3-9 se muestra un
histograma de frecuencia para la transpeptidasa de y-gluta-
milo (GGTP) en 118 mujeres; en la figura 3-10 se presen
ta su grfica de probabilidad. El histograma de frecuencia
muestra un sesgo hacia valores cada vez mayores de GGTP
La grfica de probabilidad no lineal indica una distribu
cin no gaussiana. Como los percentiles no dependen de la
forma de la distribucin, se podran usar para determinar
los lmites de 2.5 y 97.5% para la poblacin. Los lmites de
percentil 2.5 y 97.5 para GGTP son 10 y 35 UI/L.
Desde principios de la dcada de 1990, ha disminuido
el entusiasmo por derivar intervalos de referencia median
te grficas de probabilidad. Por lo menos tres factores han
inspirado al trabajador de laboratorio a usar percentiles
para establecer intervalos de referencia: a) la multitud de
conjuntos de datos de intervalos de referencia no gaussia
nos, b) la naturaleza compleja de la construccin e inter
pretacin de grficas de probabilidad y c) el documento
del N ational Com m ittee j o r Clinical L aboratory Standards
(NCCLS) Approved Guideline f o r How to Define and Deter
m ine Reference Intervals in the Clinical L aboratory (C28-
A )14 que promueve el mtodo de percentiles.
Los intervalos de referencia se amplan de manera
ocasional para incluir el lmite inferior del analito. Por
ejemplo, en la figura 3-11 se muestra el histograma de fre
cuencia y la grfica de probabilidad para bilirrubina total
en 228 varones y mujeres. La grfica de probabilidad es
no lineal, as que se emplean los lmites de percentil 2.5 y
97.5 para definir el intervalo de referencia: 0 .3 -1 .4 mg/ml.
Debido a que el lmite inferior publicado de la bilirrubina
suele ser 0 y a que hay pocas razones patolgicas, si las
hay, para una bilirrubina de 0, el intervalo de referencia
derivado de estos datos se establece como 0-1 .4 mg/dl.
De manera ocasional, los resultados de un nuevo estudio
de intervalo de referencia podran ser bastante diferentes
FIGURA 3-9. Histograma de fre
cuencia de GGTP en 118 mujeres. Las
grficas de probabilidad correspon
dientes se muestran en la figura 3-10.
60 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

99 99
98
98
95
95
90
90
-80
03 80
7 0 o
o 60 70
ro 50 I 60
o
CD
40 I 50
>30 ro 40
o
: 20 g 30

10

| 20

5 10
2 5
1
2

10 20 30 40 50

.2 .4 .6 .8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

GGTP en mujeres (Ul/L): escala lineal
TBIL (mg/dl): escala lineal
FIGURA 3-10. Grfica de probabilidad para GGTP: escala lineal.
FIGURA 3-11. Histograma de frecuencias de bilirrubina total en 228
varones y mujeres (inserto) y la grfica de probabilidad correspondien
te (escala lineal).
de los antiguos, aun cuando se usen el mismo instrumento
y metodologa. Antes de hacer cualquier ajuste en el inter
valo de referencia, se debe emprender una investigacin para pacientes con diabetes; muchos mdicos emplean un
cuidadosa para descubrir si ha cambiado el mtodo anal lmite un poco arbitrario de menos de 7% para designar
tico o la poblacin de referencia. el control diabtico excelente. Para HbA,le, el intervalo de
La distribucin de datos de pacientes hospitalizados ha referencia ms til es probable que sea el que se basa en
sido analizada mediante varios mtodos computacionales los valores de HbAlc previos del paciente.
en un intento por deducir intervalos de referencia relacio
nados con la salud. Martin y asociados han recomendado
que los intervalos de referencia se deduzcan del anlisis 60
numrico de datos de distribuciones de pacientes.15 Existen
Normal
problemas en este mtodo para la determinacin del inter 50
valo de referencia, lo cual explica su falta de aceptacin. j Diabetes
Un alcance normal o intervalo de referencia relaciona 55 40
O
do con la salud es adecuado para casi todas las pruebas.
30
Hay algunas pruebas, como la hemoglobina glucosilada o
S?
(HbAlc), para la cual es deseable un intervalo de referen 20
cia alterno. La HbA,le es una medida de la concentracin
de glucosa sangunea promedio del individuo en las 10 10
semanas pasadas; la HbAlc se mide por lo general para
determinar y m ejorar el cumplimiento de los regmenes 0
de dieta, ejercicio y medicacin. En el histograma de fre
cuencia de la figura 3-12 se comparan los valores de HbA|(
de individuos normales con los de pacientes con diabetes. FIGURA 3-12. Comparacin de histogramas de frecuencias de
Hay poco traslape entre pacientes sin diabetes y con dia hemoglobina Alc para sujetos con glucosas de ayuno y pacientes con
betes. El alcance superior normal tiene poca significacin diabetes.

Validacin del intervalo d e referen cia
Muchos laboratorios carecen de recursos adecuados para
llevar a cabo estudios de intervalos de referencia rigurosos
desde el punto de vista estadstico. Incluso sin los pasos de
introduccin y anlisis de datos, el reclutamiento y el mues-
treo de un mnimo de 120 individuos es demandante. La
mayor parte de los fabricantes de analizadores de labora
torio clnico proporcionan intervalos de referencia para los
analitos medidos con sus reactivos. Un laboratorio no nece
sita elaborar su propio intervalo de referencia para un nuevo
analizador y reactivos. Ms bien, necesita hacer un estudio de
validacin mucho ms pequeo descrito en el mismo docu
mento de la NCCLS C28-A.14 Slo se requieren muestras de
20 individuos de referencia para anlisis en un instrumento
de prueba, si el laboratorista determina que el instrumen
to de prueba y la poblacin de individuos son similares a
los descritos en las instrucciones del fabricante. Los lmites
de referencia de 95% que describe el fabricante podran ser
considerados vlidos si no ms de 2 a 20 individuos exa
minados quedan fuera de los lmites descritos originales. Si
tres o ms resultados de prueba estn fuera de estos lmites,
es necesario obtener otras 20 muestras de referencia; si no
ms de dos de estos nuevos resultados estn fuera de los
lmites del fabricante, entonces se pueden usar los lmites
del fabricante. Si fracasa el segundo intento en la validacin,
el laboratorista debe examinar de nuevo el procedimiento
analtico e identificar las diferencias entre la poblacin del
laboratorio y la que us el fabricante para la informacin del
instructivo. En caso de no identificar diferencias, podra ser
necesario que el laboratorio lleve a cabo el estudio completo
de intervalos de referencia con 120 individuos.
EFICACIA DEL DIAGNSTICO
El material de esta seccin permite al lector analizar los
datos de prueba del paciente, y calcular la sensibilidad
diagnstica y especificidad y el valor predictivo de una
prueba. El lector tambin podr comparar las eficacias
diagnsticas de varias pruebas de laboratorio y determinar
la prueba ms til.
Teora del valor predictivo
Mientras que los radilogos de principios de la dcada
de 1950 empleaban los trminos sensibilidad diagnstica,
especificidad y valor predictivo, no fue sino hasta la dcada
de 1970 que los laboratoristas se familiarizaron con sus
significados. La sensibilidad diagnstica no debe confun
dirse con la analtica. Para una prueba que se emplea para
diagnosticar determinada enfermedad, la sensibilidad diag
nstica es la proporcin de individuos con esa enferme
dad que dan positivo con la prueba. La sensibilidad suele
expresarse como porcentaje:
100 X el nmero de individuos
i v i , /n/, enfermos con una prueba positiva
Sensibilidad (%) = ------------------------------------------------
nmero total de individuos
enfermos examinados
(Ec. 3-16)
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 61
La especificidad de una prueba se define como la pro
porcin de individuos sin la enfermedad con resultados de
prueba negativos para la enfermedad. La especificidad (%)
se define como sigue:
100 x el nmero de individuos
sin la enfermedad con una
prueba negativa
Especificidad (%) = (Ec. 3-17)
nmero total de individuos
examinados sin la enfermedad
De manera ideal, la sensibilidad y la especificidad deben
ser cada una de 100%. La sensibilidad y especificidad de
una prueba dependen de la distribucin de los resultados
de la prueba para individuos enfermos y no enfermos, y
tambin de los valores de prueba que definen los niveles
anormales. En la figura 3-13 se muestran los histogramas
de frecuencia de antgeno especifico de prstata (PSA)
de dos poblaciones de pacientes. Estas dos poblaciones
son subconjuntos de un grupo de 4 9 6 2 varones volunta
rios, con edades de 50 aos o ms en quienes se evalu la
presencia de cncer de prstata mediante examen rectal
digital de la prstata y una medicin de PSA.16 De estos
voluntarios, 770 tuvieron hallazgos anormales. El histo
grama de frecuencia superior representa el subconjunto de
578 pacientes con valores de PSA anormales o exmenes
rectales digitales anormales a quienes se les practic una
biopsia para determinar cncer de prstata y se encontr
que no tenan la enfermedad. El histograma de frecuen
cia inferior representa el subconjunto de 192 pacientes
con valores de PSA anormales o exmenes rectales digi
tales anormales a quienes se les practic una biopsia y se
encontr que tenan cncer de prstata. Se puede ver que,
aunque los pacientes con carcinoma de prstata tienden a
tener valores ms altos de PSA, hay gran cantidad de tras
lape entre las dos poblaciones.
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular
para cualquier valor de PSA. Si los valores altos de PSA se
usan para indicar la presencia de enfermedad (es decir, si
los valores que pasan de 35 ng/ml se emplean para indicar
cncer de prstata), entonces la especificidad de la prueba
ser 100% (todos los pacientes con cncer de prstata se
clasifican como negativos con la prueba). Sin embargo, la
sensibilidad es baja (2.6% ); slo 5 de 192 pacientes con
carcinoma tienen valores de PSA mayores que 35 ng/ml.
La sensibilidad se puede incrementar al disminuir el valor
de prueba. Por tanto, si los valores de PSA mayores que
4 .0 ng/ml (el lmite de referencia superior aceptado) se
emplean para diagnosticar carcinoma, la sensibilidad se
incrementa a 79%. No obstante, la especificidad disminu
ye a 46% . Hay pocas pruebas de laboratorio con sensibili
dades y especificidades cercanas a 100%. La sensibilidad y
especificidad de la fraccin MB de la creatina cinasa para
el diagnstico de infarto de miocardio son casi de 95%
cada una. La troponina, aunque con casi la misma sensi
bilidad para diagnosticar infarto de miocardio, tiene una
especificidad mejorada, alrededor de 98%. Las pruebas de
embarazo con gonadotropina corinica humana (hCG) en
suero y orina empleadas en el laboratorio clnico tienen
62 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

160

140
Hipertrofia prosttica benigna
N =578

.2 100

20 30 40 50 60
Antgeno prosttico especfico

160

140
Carcinoma prosttico FIGURA 3-13. Histogramas de frecuen
120 N = 192 cias de resultados de PSA (ensayo Hybritech
Tndem) de pacientes evaluados para
g 100 posible cncer de prstata. (A) En la grfica
C
O superior se muestra el PSA de pacientes a
3 80 los que se les realiz una blopsla sin cncer
0)
de prstata; (B) la grfica Inferior muestra
u- 60
el PSA de pacientes con cncer de prstata
40 detectado mediante blopsia. (Adaptada de
Catalona WJ, Richie JP, deKernlon JB y col.
20 Comparacin de la concentracin de ant
geno prosttico especfico en la deteccin
0 oportuna de cncer de prstata: curvas
10 20 30 40 50 60 caractersticas de operacin del receptor. J
B Antgeno prosttico especfico (ng/ml) Urol 1994; 152:2031.)

sensibilidades que se aproximan a 100%. Muchas pruebas
tienen sensibilidades y especificidades que son cercanas a
50%. Galen y Gambino han expresado que si la suma de la
sensibilidad y especificidad de una prueba es casi 100%, la
prueba no es m ejor que lanzar una moneda al aire.17
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular a
partir de relaciones simples. Los pacientes con enferme
dad que son clasificados de manera correcta mediante una
prueba como portadores de la enfermedad se llaman posi
tivos verdaderos (TP). Los pacientes sin la enfermedad que
son clasificados mediante la prueba como no portadores
de la enfermedad se llaman negativos verdaderos (TN). Los
pacientes con la enfermedad que son clasificados median
te la prueba como libres de la enfermedad se llaman nega
tivos fa lso s (FN ). Los pacientes sin la enfermedad que son
clasificados de manera incorrecta como portadores de la
enfermedad se llaman positivos fa lso s (FP). La sensibilidad
se puede calcular a partir de la frmula 100 TP/(TP + FN).
La especificidad se puede calcular de 100 TN/(TN + FP).
Otras tres relaciones son importantes en la evaluacin
de pruebas de diagnstico: valor predictivo de una prue
ba positiva (PV+), valor predictivo de una prueba negativa
(PV~) y la eficiencia. PV+ es la fraccin de pruebas positivas
que son positivos verdaderos: PV+ (%) = 100 TP/(TP + FP).
PV es la fraccin de pruebas negativas que son negativos
verdaderos: PV'a (%) = 100 TN/(TN + FN). La eficiencia de
un prueba es la fraccin de los resultados de prueba que
son positivos verdaderos o negativos verdaderos: eficiencia
(%) = 100(TP + TN)/(TP + TN + FP + FN). Los clculos de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos para PSA
que pasan de 4.0 ng/ml se muestran en el cuadro 3-3. Si un
paciente tiene un resultado de prueba negativo, tiene una
probabilidad de 87% de no tener cncer. La probabilidad
de que un paciente tenga cncer si tiene una prueba posi
tiva es bastante baja, alrededor de 33%.
El valor predictivo de una prueba se puede expresar
como una funcin de la sensibilidad, especificidad y pre-
valencia de enfermedad, o la proporcin de individuos en
la poblacin que tienen la enfermedad:
prevalencia x sensibilidad
PV = 1------------------------------------- (Ec. 3-18)
(prevalencia) (sensibilidad) +
(1 - prevalencia) (1 - especificidad)
El PV+ para PSA para varias prevalencias y un lmite de
4 .0 ng/ml (sensibilidad =, especificidad =) se muestran en
el cuadro 3-4. Se puede observar que, incluso en la situa
cin en que la enfermedad tiene una prevalencia alta (0.2,

CUADRO 3-3. C LCU LO D E M U ESTRA DE SEN SIB ILID A D , ESP EC IFIC ID A D , P V , PV
C A LC U LA D A PARA V A LO R ES DE PSA DE > 4 .0 NG/ML
Nmero de pacientes con cncer de prstata
Nmero de pacientes sin cncer de prstata
Sensibilidad = 100 X TP/(TP + FN) = 100 X 151/192 = 79%.
Especificidad = 100 X TN/(TN + FP) = 100 X 265/578 = 46%.
PV+ = 100 X TP/(TP + FP) = 100 X 154/464 = 33%.
PV- = 100 X TN/(TN + FN) = 100 X 265/306 = 87%.
o una quinta parte de la poblacin), la probabilidad de que
una prueba indique en verdad carcinoma es 27%.
Debido a que la seleccin de un nivel lmite para definir
ha sido con mucha frecuencia arbitrario, es preferible cal
cular y graficar la sensibilidad y la especificidad para todos
los valores de una prueba. Esto permite la comparacin
de sensibilidades de dos o ms pruebas a especificidades
definidas o la comparacin de especificidades para cier
tas sensibilidades. Las curvas caractersticas de operacin
del receptor (CO R), que son grficas de sensibilidad (tasa
positiva verdadera) contra 1 - especificidad (tasa positiva
falsa), han sido usadas para comparar diferentes pruebas
de laboratorio.18 En la figura 3-14 se ilustran dos curvas
de COR distintas. La curva A es una curva COR para una
prueba en la cual hay una separacin amplia entre los valo
res de prueba de pacientes con la enfermedad y sin sta. La
curva B ilustra la curva COR obtenida de una prueba para
la cual hay poca separacin entre pacientes enfermos y no.
La parte inferior izquierda de la curva, donde la tasa posi
tiva falsa est cerca de 0 (100% de especificidad) y la tasa
positiva verdadera est cerca de 0 (0% de sensibilidad),
corresponde a valores de prueba extremos en la poblacin
enferma. La parte superior derecha de la curva, en la cual
tanto la tasa positiva verdadera como la positiva falsa son
altas, corresponde a valores de prueba representativos en
la poblacin no enferma. Para valores de prueba interme
dios, una buena prueba debe tener una sensibilidad alta
CUADRO 3-4. D EPEN D EN CIA D EL VA LO R
PRED ICTIV O EN LA P R EV A LEN C IA DE LA
E N FER M ED A D *
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD
0.001
0.01
0.10
0.2
0.5
Sensibilidad = 79%; especificidad = 46%.
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 63
Y EFIC IEN C IA
NMERO DE PACIENTES CON PSA NMERO DE PACIENTES CON
POSITIVO (>4.0 ng/ml) PSA NEGATIVO (4.0 ng/ml)
TP (151) FN (41)
FP (313) TN (265)
(tasa positiva verdadera alta) y una especificidad alta (tasa
positiva falsa baja) y formar una curva COR con pun
tos cerca de la esquina superior izquierda de la grfica. La
curva A corresponde a tal prueba. La prueba representada
mediante la curva B, en la cual la tasa positiva falsa es igual
a la tasa positiva verdadera, no transmite informacin de
diagnstico til. Cada vez ms evaluaciones clnicas de
pruebas diagnsticas se presentan en la forma de curvas
COR. La NCCLS ha publicado normas para pruebas de
laboratorio de evaluacin clnica, incluso una gua com
pleta para curvas COR.19
En la figura 3-15 se muestra la curva COR de los datos
de PSA de la figura 3-13. Tambin las concentraciones de
PSA a las que se calcul la sensibilidad y especificidad.
Se puede ver que ningn valor de PSA ofrece tanto sensi
bilidad alta como especificidad alta. En la actualidad los
urlogos recomiendan una variante ms especfica de la
prueba de PSA: el porcentaje de PSA libre.20
PV+
0.1%
1.5%
14.0%
Tasa positiva falsa (especificidad 1)
26.8%
59.4% FIGURA 3-14. Curvas COR. La curva A corresponde a una prueba
con separacin entre los pacientes enfermos y no enfermos. La curva
B corresponde a una prueba que no proporciona ms informacin.
64 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Tasa positiva falsa
FIGURA 3-15. Curva COR para PSA (ensayo Hybritech Tndem) para
el diagnstico de cncer de prstata. (Adaptada de Catalona WJ,
Richie JP, deKernion JB y col. Comparacin de la concentracin de
antgeno prosttico especfico contra densidad de antgeno prosttico
especfico en la deteccin temprana de cncer de prstata: curvas
caractersticas de operacin del receptor. J Urol 1994; 152:2031.)
M TO D O DE SELECCIN Y EVALUACIN
M todo de seleccin
Antes de que se introduzca al laboratorio una nueva prue
ba o metodologa, se debe reunir y considerar de mane
ra cuidadosa la informacin administrativa y tcnica. La
informacin se debe recopilar de muchas fuentes distin
tas, incluso del fabricante y los representantes de ventas,
colegas, presentaciones cientficas y publicaciones. La
informacin administrativa debe incluir costo del instru
mento, rendimiento, volumen de muestra, requisitos de
personal, costo por prueba, tipos de muestras, tamao
del instrumento y requisitos de energa y ambientales. La
informacin tcnica debe incluir sensibilidad analtica,
especificidad analtica, lmite de deteccin, alcance lineal,
sustancias interferentes y estimaciones de imprecisin e
inexactitud.
La sensibilidad analtica o lm ite de deteccin se refiere
a la concentracin ms pequea que se puede medir con
exactitud. Un grupo profesional ha definido el lm ite de
deteccin como igual a tres veces la desviacin estndar
del blanco, o bien como el lugar localizado tres desviacio
nes estndar arriba del blanco medido.21 La especificidad se
refiere a la capacidad del mtodo para medir slo el analito
de inters. El alcan ce lineal (denominado a veces alcan ce
analtico o dinm ico) es el intervalo de concentracin en el
que la concentracin medida es igual a la concentracin
real sin modificacin del mtodo. Mientras ms amplio sea
el alcance lineal, menos frecuentes sern las diluciones de
la muestra. Las estimaciones de la inexactitud de los ins
trumentos se puede obtener estudiando los resmenes de
programas de anlisis de capacidad que usan plasma nue
vo o suero (se pueden hacer comparaciones engaosas a
partir de programas de capacidad que analizan producto
liofilizado reconstituido). Las estimaciones de imprecisin
intrainstrumento estn disponibles de informes de resu
men que proporcionan los vendedores de productos de
control de calidad.
M todo de evaluacin
Cuando se lleva un mtodo o instrum ento al interior de
la organizacin, el laboratorista debe volverse hbil en
su uso. Con antelacin a la evaluacin completa, se debe
practicar una evaluacin inicial, breve. Esta evaluacin
prelim inar debe incluir el anlisis de una serie de estn
dares para comprobar el alcance lineal y el anlisis de
duplicado (por lo menos 8 instrum entos) de dos con
troles para obtener estim aciones de im precisin de corto
plazo. Si algunos resultados no alcanzan las especifica
ciones publicadas en la hoja de inform acin de producto
del mtodo (prospecto), se debe consultar a quin ela
bor el mtodo. Sin mejora en ste, carecen de sentido
evaluaciones ms amplias.22 En la figura 3 -1 6 se muestra
una forma simple de introduccin de datos que se puede
usar para simplificar la recoleccin de datos de evalua
cin del mtodo.
Cuando se renen datos de evaluacin de mtodo,
la imprecisin e inexactitud de un mtodo se estiman y
comparan con el error mximo permisible, el cual por lo
comn se basa en criterios mdicos. Si la imprecisin o
inexactitud excede este error mximo permisible, se con
sidera que el mtodo es inaceptable, y se debe modificar y
evaluar de nuevo o rechazar. La imprecisin, la dispersin
de mediciones repetidas respecto de la media, se debe a la
presencia de error analtico aleatorio. La imprecisin se
estima a partir de estudios en los que las alcuotas de una
muestra con una concentracin constante de analito se
examinan de manera repetida. La inexactitud, la diferen
cia entre un valor medido y su valor verdadero, se debe a
la presencia de error analtico sistemtico, que puede ser
constante o proporcional. La inexactitud se puede estimar
a partir de tres estudios: recuperacin, interferencia y un
estudio de mtodos de comparacin.
Medicin de la imprecisin
El primer paso en la evaluacin del mtodo es el estudio de
precisin. Este estudio estima el error aleatorio relacionado
con el mtodo de prueba y seala algunos problemas que
afectan la reproducibilidad. Se recomienda que este estu
dio se realice en un perodo de 10 a 20 das, incorporando
una o dos ejecuciones analticas por da.23 24 Una ejecucin
an altica se define como un grupo de muestras de pacien
tes y materiales de control que son analizados, evaluados
y descritos juntos. La imprecisin se debe medir a ms de
una concentracin, con materiales de control que abarcan
el intervalo de concentraciones con sentido clnico. Por
 CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 65

COMPARACIONES ENTRE PACIENTES: PRECISION:

BAJA MEDIA ALTA

MTODO COM PARATIVO :____________________________
1
MTODO DE P R U E B A _________________________________
2
ALCANCE MEDIO ALCANCE BAJO ALCANCE ALTO 3
4
FECHA COM P. PRUEBA FECHA COMP. PRUEBA FECHA C O M P . PRUEBA
5
1 31 61 6
2 32 62 7
3 33 63 8
4 34 64 9
5 35 65 10
6 36 66
X
7 37 67 SD
8 38 68 CV
9 39 69
10 40 70
11 41 71 PRODUCTO DE CONTROL:
12 42 72 I:____________
13 43 73 II:___________
44 74 III: __________
14
15 45 75 FECHA I II III
16 46 76
1
17 47 77
2
18 48 78
3
19 49 79
4
20 50 80
5
21 51 81
6
22 52 82
7
23 53 83
8
24 54 84
9
25 55 85
10
26 56 86
11
27 57 87
12
28 58 88
89 13
29 59
14
30 60 90
15
16
LINEALIDAD
17
A B C D E 18
OBJETIVO 19
1 20
2 X
3 DE
MEDIDA CV

FIGURA 3-16. Formulario de introduccin de datos para el experimento de evaluacin de mtodos. (Cortesa de Kristen Lambrecht.)

ejemplo, la glucosa se debe estudiar en los hipoglucmicos
(-5 0 mg/dl) e hiperglucmicos (-1 5 0 mg/dl).
Una vez que se renen los datos de precisin, se calcula
la media, la desviacin estndar y el coeficiente de varia
cin. El error aleatorio, o imprecisin, relacionado con el
procedimiento de prueba se indica mediante la desviacin
estndar y el coeficiente de variacin. La imprecisin den
tro de la ejecucin se indica mediante la desviacin estn
dar de los controles analizados dentro de una ejecucin.
La imprecisin total se puede obtener de la desviacin
estndar de datos de control con uno o dos puntos de
datos acumulados por dia. Se puede usar una tcnica es
tadstica, anlisis de varianza, para analizar todos los datos
de precisin disponibles para proveer estimaciones de la
imprecisin dentro de la ejecucin, entre ejecuciones y
total.25
M edicin de la inexactitud
Cuando se estima y considera adecuada la imprecisin de
corto plazo del mtodo, pueden empezar los experimentos
de exactitud.24 La exactitud se puede estimar de tres mane
ras: recuperacin, interferencia y estudios de comparacin
de muestras de pacientes. El fabricante debe llevar a cabo
y documentar los estudios de recuperacin e interferencia.
Debido a que estos dos tipos de estudios pueden ser prohi
bitivos en trminos de esfuerzo y materiales, por lo general
se realizan en laboratorios clnicos ms grandes. Los expe
66 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

rimentos de recuperacin mostrarn si un mtodo mide
todo o slo parte del analito. En un experimento de recu
peracin, se prepara una muestra de prueba aadiendo una
alcuota pequea de analito concentrado en diluyente a la
muestra del paciente. Otra muestra del paciente se dilu
ye aadiendo el mismo volumen de diluyente solamente.
Ambas muestras diluidas se analizan entonces mediante
el mtodo de prueba. La cantidad recuperada es la dife
rencia entre los dos valores medidos. Se debe tener cui
dado de asegurar que las muestras originales del paciente
se diluyan no ms de 10%; de esta manera, la matriz de
disolucin de las muestras es afectada en forma mnima.
El mtodo comparativo se puede usar tambin para medir
las muestras diluidas24 y, por tanto, asegurar la preparacin
apropiada de la muestra. En el cuadro 3-5 se da un ejemplo
de un clculo de recuperacin para la muestra; los resulta
dos se expresan como porcentaje recuperado.
El experimento de interferencia se usa para medir erro
res sistemticos debidos a sustancias distintas del analito.
Un material interferente puede causar varios errores siste
mticos en varias formas. El interferente puede reaccionar
con el reactivo analtico o puede modificar la reaccin entre
el analito y los reactivos analticos. La hemolisis y la turbi-
dez pueden oscurecer la absorbancia del analito medido.
En el experimento de interferencia,26 el interferente poten
cial se agrega a la muestra del paciente. En el cuadro 3-6 se
muestra un clculo de interferencia. La concentracin del
material en potencia interferente debe estar en el intervalo
de mxima concentracin. Si se observa un efecto, su concen
tracin se debe disminuir para descubrir la concentracin
a la que los resultados de prueba se invalidan primero. Los
materiales por probar se deben seleccionar de revisiones
de publicaciones y referencias recientes especficas del
mtodo. Young17 y Siest y Galteau28 han publicado listados
extensos de los efectos de frmacos en pruebas de laborato
rio. Las interferencias comunes (como hemoglobina, lpi-
dos, bilirrubina, anticoagulantes y conservadores) tambin
deben ser probados por el fabricante. Glick y Ryder2930
han presentado interferogramas para varios instrumen
tos de qumica, estas grficas relacionan la concentracin
medida del analito contra la concentracin interferente.
Ellos han demostrado que decenas de miles de dlares de
correccin del trabajo se pueden ahorrar mediante la adqui
sicin de instrumentos que reducen al mnimo la interfe
rencia de hemoglobina, triglicrido y bilirrubina.31
Experim ento de com paracin de m todos
En un estudio de comparacin de mtodos, las muestras del
paciente se analizan mediante el mtodo que est siendo
evaluado (mtodo de prueba) y uno comparativo. La cali
dad del mtodo comparativo afectar la interpretacin de
los resultados experimentales. El mejor mtodo comparati
vo es el mtodo de referencia; un mtodo con inexactitud
insignificante en comparacin con su imprecisin. Los
mtodos de referencia pueden ser laboriosos y tardados
(como el mtodo de referencia para colesterol). Debido a
que la mayor parte de los laboratorios carecen del personal
y equipo para llevarlos a cabo, los resultados del mtodo de
prueba se comparan por lo general con los del mtodo
de uso rutinario. El mtodo rutinario tendr ciertas inexac
titudes, tanto conocidas como desconocidas, dependiendo
de cun bien las haya estudiado el laboratorio o qu tan
bien est documentado el mtodo en las publicaciones. Si el
mtodo de prueba va a reemplazar al comparativo, se deben
caracterizar bien las diferencias entre los dos mtodos.

CUADRO 3-5. EJEM P LO DE UN ESTUD IO DE R ECU PERACI N

Preparacin de la muestra
Muestra 1: 2.0 ml de suero + 0.1 mi de H20
Muestra 2: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de calcio de 20 mg/dl
Muestra 3: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de calcio de 50 mg/dl
Concentracin
CALCIO CALCIO CALCIO
MEDIDO AGREGADO RECUPERADO % RECUPERACIN

Muestra 1 7.50 mg/dl

Muestra 2 8.35 mg/dl 0.95 mg/dl 0.85 mg/dl 89
Muestra 3 9.79 mg/dl 2.38 mg/dl 2.29 mg/d! 96
Clculo de recuperacin

^ ^ ml de estndar
ml de estndar + ml de suero

Concentracin recuperada = concentracin (prueba diluida) - concentracin (base)

concentracin recuperada
Recuperacin = K X 100%
concentracin aadida

CUADRO 3-6. EJEM PLO DE UN ESTUD IO D E IN TERFER EN CIA
Preparacin de la muestra
Muestra 1: 1.0 mi de suero + 0.1 mi de H20
Muestra 2: 1.0 mi de suero + 0.1 mi de estndar de magnesio de 10 mg/dl
Muestra 3: 1.0 mi de suero + 0.1 mi de estndar de magnesio de 20 mg/dl
CALCIO MEDIDO
Muestra 1 9.80 mg/dl
Muestra 2 10.53 mg/dl
Muestra 3 11.48 mg/dl
Clculo de interferencia
^ ^ , , , , mi de estndar
Concentracin agregada = concentracin del estndar x
Interferencia = concentracin (prueba diluida) - concentracin (base)
Westgard y col.24 y la NCCLS32 recomendaron que con
ambos mtodos se ejecuten entre 40 y 100 muestras, pero
se deber abarcar el alcance clnico y representar muchas
condiciones patolgicas diferentes. Se recomiendan anli
sis por duplicado de cada muestra con cada mtodo. Las
muestras duplicadas se analizarn en ejecuciones distintas
y en orden de anlisis distinto en las dos ejecuciones. El
anlisis mediante ambos mtodos se debe efectuar el mis
mo da, de preferencia dentro de 4 horas.
Si no se analizan los duplicados, la validez de los resul
tados experimentales se debe comprobar al comparar
los resultados de los mtodos de prueba y comparativo
despus del anlisis, identificando las muestras con dife
rencias grandes y, si es necesario, repitiendo el anlisis. Si
se comparan 40 muestras, dos a cinco se deben analizar
diario durante un mnimo de 8 das. Si se comparan 100
muestras, el estudio de comparacin se debe llevar a cabo
durante el estudio de replicacin de 20 das.
Una grfica de los datos del mtodo de prueba (grafica-
dos en el eje y ) contra los datos del mtodo comparativo
(graficados en el eje x) ayuda a ver los datos de compa
racin de mtodos (fig. 3-5). Los datos se deben graficar
diario y adems en necesario inspeccionar la linealidad y
los valores atpicos. De esta manera, las muestras origina
les pueden estar disponibles para volver a analizarlas. La
confirmacin visual de la linealidad suele ser adecuada;
sin embargo, tal vez en algunos casos sea necesario eva
luar la linealidad de manera ms cuantitativa.33 Muchos
analistas han empleado la prueba F, la prueba t por pares
y el coeficiente de correlacin para la interpretacin de los
datos experimentales. La prueba F se usa para comparar la
magnitud de la imprecisin del mtodo comparativo. La
prueba t por pares se emplea para comparar la magnitud
del sesgo (la diferencia entre las medias de la prueba y la
del mtodo comparativo) con la del error aleatorio. Tanto
la prueba F como la prueba t indican slo si existe una
diferencia estadstica significativa entre las dos desviacio
nes estndar o medias, de manera respectiva. Las pruebas
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 67
MAGNESIO AGREGADO INTERFERENCIA
0.91 mg/dl 0.73 mg/dl
1.81 mg/dl 1.68 mg/dl
mi de estndar + mi de suero
no proporcionan informacin acerca de la magnitud del
error existente en relacin con los lmites de error clnica
mente permisibles.6
A pesar de las advertencias regulares acerca del mal
uso del coeficiente de correlacin r, los laboratoristas lo
siguen usando como un indicador de la aceptabilidad del
mtodo de prueba. El valor de r se puede incrementar si
aumenta el alcance de las muestras de pacientes. La apli
cacin principal del coeficiente de correlacin en estudios
de evaluacin de mtodos debe ser para determinar el tipo
de anlisis de regresin que se usar. Si el coeficiente de
correlacin es 0.9 9 o mayor, el alcance de muestras de
pacientes es adecuado para el anlisis de regresin lineal
estndar descrito en la seccin de estadsticas. Si r es
menor que 0.99, entonces se debe usar otro anlisis de
regresin.1'3435 El anlisis de regresin lineal es por mucho
ms til que la prueba t o la prueba F para evaluar datos
de comparacin de mtodos.6 El error sistemtico cons
tante se puede estimar a partir de la ordenada al origen
y, el error sistemtico proporcional de la pendiente, y el
error aleatorio del error sistemtico de la estimacin (sy/x) .
Si hay una relacin no lineal entre los valores de prueba
y comparativo, entonces la relacin lineal slo se puede
usar en el alcance lineal. Debido a que los puntos atpicos
son ajustados en gran medida en una regresin lineal, es
importante asegurar que estos puntos atpicos sean genui-
nos y no resultado de error de laboratorio.
Cuando se calculan todas las estimaciones de impre
cisin e inexactitud, se comparan con lmites predefini
dos o error analtico mdicamente permisible.16 Si el error
aleatorio y el error sistemtico son ms pequeos que el
error permisible, el desempeo se considera aceptable. Si
el error es ms grande que el error permisible, se deben
reducir los errores o rechazar el mtodo.
El error analtico permisible representa el error total e
incluye componentes del error aleatorio y del sistemtico.
Se han empleado muchos mtodos para estimar el error
mdicamente permisible, incluso usar mltiplos del inter-
68 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

CUADRO 3-7. ESTNDARES DE DESEMPEO aleatorio y el sistemtico se calculan y luego se comparan

PARA ANALITOS DE QUMICA CLNICA con el permisible. Las estimaciones del error dependen de
COMUNES SEGN LA DEFINICIN CLIA41 la concentracin medida del analito y, por lo general, se
calculan a concentraciones crticas del analito. Al aplicar
Calcio, total Objetivo 1.0 mg/dl estos criterios de desempeo, los errores analtico y alea
Cloruro Objetivo 5% torio deben ser menores que el permisible para que un
mtodo se juzgue como aceptable. De lo contrario, se debe
Colesterol, total Objetivo 10%
rechazar o modificar el mtodo analtico para reducir el
Colesterol, HDL Objetivo 30% error. Como un ltimo criterio, Westgard y col36 sugieren
Glucosa Mayor que el objetivo un criterio de error total, que combina los componentes
6 mg/dl o 10% aleatorio y sistemtico del error, para estimar la magni
tud del error que se puede esperar cuando se mide una
Potasio Objetivo 0.5 mmol/L
muestra del paciente. El uso de los criterios de un solo
Sodio Objetivo 4 mmol/L valor se ilustra en el cuadro 3-9, en el cual el potasio de
Protenas totales Objetivo 10% sangre completa medido mediante un mtodo de lugar de
atencin se compara con el potasio plasmtico del labo
Triglicridos Objetivo 25% ratorio central. El experimento de evaluacin de mtodos
Nitrgeno ureico Mayor que el objetivo para esta comparacin se grfica en la figura 3-5. El lmite
2 mg/dl o 9% de error CLIA para el potasio es 0.5 mmol/L.
En la actualidad, hay desacuerdo en relacin con la
cido rico Objetivo 17%
seleccin del multiplicador de la desviacin estndar en
el clculo del error aleatorio. Westgard y col, sugirieron
valo de referencia,12 emplear opiniones de patlogos,38 y al principio 1.96, que permite que 5% de observaciones
variacin fisiolgica.39,40 Bajo la ley federal, las enmiendas queden fuera de los lmites de error permisible. La eleccin
de 1988 para el mejoramiento del laboratorio clnico (Cli de un multiplicador un poco ms grande permitira consi
nical L aboratory Improvement Amendments o f 1988, CLIA derar pocos valores atpicos; por ejemplo, si el multiplica
8 8 ), la Administracin de financiamiento de atencin de dor fuera 2.58, no ms de 1% de las observaciones podran
la salud (Health Care Financing Administration, HCFA) quedar fuera de los lmites de error permisible. Las regla
ha publicado errores permisibles para una serie amplia mentaciones CLIA obligaron a los laboratoristas a revaluar
de pruebas de laboratorio clnico.41 Aunque los lmites la proporcin de valores atpicos aceptables que ellos acep
de error permisible CLIA se emplean para especificar el taran, los cuales caen fuera de los lmites CLIA. Los labo
error mximo permisible en pruebas de com petencia por ratorios clnicos estn en alto riesgo de no pasar la prueba
orden federal, estos lmites se utilizan ahora como guas de competencia si emplean analizadores que producen 5%
para determinar la aceptabilidad de analizadores de qu de resultados que se desvan en ms que los lmites CLIA.
mica clnica.42,43 En el cuadro 3-7 se muestran los lmites Se recomienda a los laboratorios usar un multiplicador de
CLIA para pruebas de qumica clnica comunes. Westgard por lo menos 2.58 para calcular el error aleatorio. Aunque
y col36 han recomendado dos conjuntos distintos de cri algunos autores han propuesto multiplicadores tan altos
terios para la evaluacin del error: criterios de interva como 4.0, la mayor parte de los instrumentos actuales no
lo de confianza y de un solo valor. Como resultado de la logran tal desempeo. Antes de que el uso de un mtodo se
complejidad de los criterios de intervalo de confianza, se vuelva rutinario, es necesario validar o incluso restablecer
refiere al lector a la descripcin original.44 Los criterios el intervalo de referencia del fabricante, escribir o actuali
de un solo valor se encuentran en el cuadro 3-8. Al usar zar el procedimiento y capacitar al personal en el uso del
los criterios de un solo valor, las estimaciones del error mtodo. Se debe poner en prctica un programa de con
trol de calidad para el procedimiento, usando los datos de
CUADRO 3-8. CRITERIOS DE VALOR SIMPLE control acumulados para establecer lmites de control de
DE W ESTGARD Y COL58 calidad. Podra ser necesario ajustar los lmites de control
una vez que el procedimiento est en servicio rutinario.
ERROR ANALTICO CRITERIO Como resultado de las restricciones de personal, tiem
Error aleatorio (EA) 2.58 s < Ea
A
po y presupuesto, un laboratorio podra ser incapaz de
llevar a cabo experimentos completos de comparacin de
Error proporcional I (Recuperacin - 100) x X Q/100)I
(EP) < ea
mtodos en cada nuevo mtodo introducido. Comprender
los principios de evaluacin del mtodo y estar familiari
Error constante (EC) I Sesgo i <Ea zado con las pruebas estadsticas permitir al supervisor
Error sistemtico (ES) \ (y0 + mX) - X0\ < Ea del laboratorio elegir un mtodo que es probable que se
2.58 s + I (y0 + mXc) - Xc \ < EA
ajustara a los criterios de desempeo del laboratorio.45
Error total
Se podra emprender entonces una serie de experimentos
(ET = EA + ES) abreviados para estimar la imprecisin y la inexactitud.3
El NCCLS public en fechas recientes normas para tal
Ea = error mdicamente permisible.
X . = concentracin crtica. aplicacin abreviada. Este protocolo, Demostracin de
 CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 69

CUADRO 3-9. EJEM PLO D E LA A PLIC A CI N A SEGU RAM IEN TO Y CONTROL DE

D E LOS CRITERIO S DE V A LO R SIM PLE LA CALIDAD
D E W ESTG A R D Y CO L36 PARA DATOS DE
EV A LU A CI N D E POTASIO* ________________ ___ El sistem a d e control de calid ad es el sistema de laboratorio
para reconocer y reducir al mnimo errores analticos.46'47
1. Error aleatorio (EA) = 2.58 s.
El control de calidad es un com ponente del sistem a de
El error aleatorio se estima de analizar un producto
aseguram iento de la calidad, que ha sido definido como las
de control una vez al da durante 20 das.
acciones sistem ticas necesarias para proveer la confian
X = 5.5 mmol/L, s = 0.07 mmol/L za adecuada de que los servicios de laboratorio satisfarn
RE = 2.58 X s necesidades mdicas para la atencin del paciente.48 El
= 2.58 X 0.07 mmol/L sistema de aseguramiento de la calidad abarca factores
= 0.18 preanalticos, analticos y posanalticos. Las monografas
Debido a que el EA < EA, el EA es aceptable. L aboratory Quality M anagem ent (Cem brow skiy Carey),49
C ost-E jfective Quality Control (Westgard y Barry)50 y
2. Error proporcional (EP) = I (Recuperacin - 100) x
B asic QC Practices (W estgard)1 proporcionan informa
(Xc/100) I.
cin detallada acerca de prcticas de control de calidad y
El error proporcional se estima de una serie de experi
aseguramiento de la calidad en el laboratorio de qumica
mentos de recuperacin, despus de los cuales se
clnica.
calcula la recuperacin promedio.
Elay muchos factores preanalticos que pueden influir
Recuperacin promedio de potasio = 99% en los resultados analticos, incluso la preparacin del
EP = I ( 9 9 - 100) X (5.5/100) I paciente, la recoleccin de la muestra, el manejo de sta
= 0.05 mmol/L y el almacenamiento. Young proporciona las revisiones
3. Error constante (EC) = sesgo. ms completas de factores preanalticos en pruebas de
El error constante se estima del sesgo I I, Y- X qum ica.27,51 Los factores preanalticos son difciles de
derivado del experimento de comparacin de m onitorear y controlar debido a que la mayor parte ocu
mtodos. rren fuera del laboratorio. Los profesionales de la aten
cin de la salud, en particular mdicos y enfermeras,
EC = I Y - X I deben volverse ms conscientes de la im portancia de la
= I 5.31 - 5.28 I preparacin del paciente y cmo sta puede afectar las
= 0.03 mmol/L pruebas de laboratorio. El laboratorio debe proveer ins
Debido a que EC < EA, EC es aceptable. trucciones, en forma de un manual de procedim iento,52
4. Error sistemtico (ES) = I (Ya + mXc) - Xc I.
para la preparacin adecuada del paciente y la adquisi
cin de la muestra. Este manual de procedimiento debe
El error sistemtico se estima de la ecuacin anterior
en la cual Y0 y m sederivan de experimentos de com
encontrarse en todas las unidades de enfermera y, por
tanto, estar disponible para todo el personal mdico.
paracin de mtodos (fig. 3-5).
Adems, para los pacientes externos deben estar disponi
Y0 = -0.057, m= 1.02 bles folletos fciles de entender.
ES = I (-0.057 + 1.02 X 5.5) - 5.5) I Los procedimientos de recoleccin de muestras deben
= I 5 .5 5 - 5 .5 I seguir normas especficas como las que establece la
= 0.05 NCCLS.53,56 Los equipos de recoleccin de sangre deben
Debido a que ES < EA, ES es aceptable. ser instruidos de manera peridica acerca de la normas
para la duracin de aplicacin de torniquetes y tipos de
5. Error total (ET) = EA + ES.
tubos de recoleccin de muestras y anticoagulantes que
El error total se estima a partir de la suma de EA y ES
se emplearn. Los mtodos de transporte de muestras,
como se calcul antes.
separacin, preparacin de alcuotas y almacenamiento
ET = 0.18 + 0.05 son muy importantes.57,58 El tiempo transcurrido entre la
= 0.23 mmol/L extraccin y la separacin del suero o plasma de las clulas
Debido a que ET < EA, el mtodo es aceptable. puede ser un factor en la prueba analtica. Por ejemplo,
los leucocitos y eritrocitos metabolizan glucosa y causan
*EI error permisible (EA) para el potasio, definido segn las reglamenta una disminucin estable en la concentracin de glucosa
ciones CLIA, es 0.5 mmol/L.
en sangre coagulada no centrifugada. La centrifugacin y
la adicin de alcuotas a recipientes secundarios podra ser
precisin y exactitud para el usuario, se puede usar para muy importante.55-5S La contaminacin de la muestra pue
demostrar que un laboratorio puede obtener desempeo de ocurrir en este punto, lo cual la hace subptima para
de precisin y exactitud coherente con las afirmaciones prueba analtica. Por ejemplo, los recipientes secundarios
del fabricante. Debido a que estos estudios de precisin para muestras enviados para anlisis de plomo deben ser
y exactitud se pueden completar en cinco das de trabajo, limpiados de forma escrupulosa debido a la presencia ubi
es probable que muchos laboratorios utilicen las normas cua del plomo y las bajas concentraciones de este elemen
para preparar nuevos mtodos. to que se deben medir con exactitud.
70 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CNICA
El almacenamiento de la muestra puede originar erro
res en los resultados descritos. Para cada analito se deben
establecer normas sobre los requisitos para muestras.
stas podran verse afectadas por la evaporacin (p. ej.,
electrlitos), exposicin a la luz (bilirrubina), refrigera
cin (lactato deshidrogenasa [LD]) y congelamiento. Los
errores de copiado podran ocurrir en cualquier etapa del
procesamiento de las muestras. Aunque el uso de com
putadoras ha simplificado las tareas administrativas, una
muestra podra ser confundida por otra. Es obvio que tales
errores se deben reducir al mnimo.
El laboratorista puede al menos controlar los factores
analticos, que en primer lugar dependen de la instrumen
tacin y los reactivos. Un programa de mantenimiento
preventivo diario y mensual es esencial para cada pieza de
equipo. Las comprobaciones de funcionamiento del ins
trumento efectuadas de modo rutinario deben ser detalla
das en el manual de procedimiento y se debe documentar
su desempeo. La NCCLS ha elaborado estndares para
monitorear variables como la calidad del agua,59 la calibra
cin de balanzas analticas, la calibracin de material de
vidrio volumtrico y pipetas, la estabilidad de la energa
elctrica,60 y la temperatura de instrumentos controlados
termostticamente.61 Se debe anotar la fecha de cundo se
reciben los reactivos y cajas de accesorios, y tambin cun
do fueron abiertos. Los lotes nuevos de reactivos deben ser
probados junto con los lotes de reactivos viejos antes de
ser usados para el anlisis.
Si los reactivos se van a usar como estndares o cali
bradores, es necesario emplear productos qumicos de la
ms alta pureza, grado reactivo o grado A m erican C hem ical
Society (ACS). Diferentes tipos de estndares estn dispo
nibles. Un estndar prim ario es una sustancia no higros
cpica de alta pureza que puede ser secada, de preferencia
a 104 a 110C sin un cambio de composicin. As, los
estndares primarios se pueden secar y despus pesar para
preparar soluciones de concentraciones seleccionadas.
Cuando se compran, los estndares primarios son sumi
nistrados con un registro de anlisis para elementos con
taminantes, que no deben exceder 5% en peso. Algunos
estndares han sido certificados como puros por varios
cuerpos oficiales como el N ational Institute f o r Standar
dization and Technology (NIST) y el C ollege o f A m erican
Pathologists (CAP).
Un estndar prim ario es la sustancia de ms alta pure
za disponible en la actualidad que puede ser pesada con
exactitud de manera analtica. Un estndar secundario es
aqul cuya concentracin suele determinarse mediante
anlisis por medio de un mtodo de referencia aceptable
que se calibra con un estndar primario. Su concentracin
no se puede determinar de manera directa a partir del peso
del soluto y el volumen de la solucin. Los calibradores
se emplean en los procesos de calibracin para establecer
concentraciones de muestras de pacientes. Los materiales
de calibracin deben satisfacer los requisitos de identidad,
etiquetado y desempeo de la norma NCCLS Tentative
G uideline f o r Calibration M aterials in Clinical Chemistry
(C 2 2 ).62 Siempre que sea posible, los calibradores deben
tener sus concentraciones asignadas por el uso de mto
dos de referencia u otros muy especficos. La respuesta
analtica comparativa del calibrador y las muestras provee
la base para calcular valores para muestras de pacientes. El
mismo material no debe servir como calibrador y control.
El error de laboratorio se puede reducir al mnimo si se
presta atencin a los procedimientos y tcnicas de labo
ratorio adecuados. El sistema de control de calidad para
metodologas de prueba individuales se puede enfocar en
el control de variables especficas de prueba. Los factores
posanalticos consisten en el registro e informe de datos
del paciente al mdico dentro del intervalo de tiempo
apropiado. Con la automatizacin e informes de pacientes
generados por computadora, la incidencia de errores en la
fase posanaltica ha disminuido en gran medida.
Control de calidad
El propsito del sistema de control de calidad es m onito
rear procesos analticos, detectar errores analticos duran
te el anlisis y evitar informar valores incorrectos del
paciente. Los mtodos analticos se monitorean de forma
normal al medir materiales de control estables y compa
rar despus los valores medidos con su valor esperado.
El presupuesto de laboratorio debe reflejar la importan
cia del control de calidad. El compromiso momentneo
es importante a fin de asegurar un sistema adecuado para
el monitoreo y mejoramiento del desempeo del labo
ratorio. El sistema estadstico usado para interpretar las
concentraciones medidas de controles se llama sistem a de
control de calidad estadstica. A principios del siglo pasado
Shewhart63 estableci los principios de control de calidad
estadsticos. En 1950, Levey y jen n in g s64 emplearon estos
mismos principios bsicos cuando introdujeron el control
de calidad estadstico al laboratorio clnico. Desde 1950,
los sistemas de control de calidad estadstico en el labora
torio han experimentado muchas modificaciones.
El error analtico puede ser separado en componentes
de error aleatorio y error sistemtico (fig. 3-27). El error
aleatorio afecta la precisin y es la base para variar diferen
cias entre mediciones repetidas. Los incrementos de error
aleatorio pueden ser causados por variaciones en la tcnica.
El error sistem tico surge de factores que contribuyen a una
diferencia constante, ya sea positiva o negativa. El error
sistemtico puede ser causado por varios factores, incluso
estndares o reactivos mal preparados, instrumentacin
defectuosa y procesos escritos de manera deficiente.
Los materiales de control d e calidad se deben compor
tar como muestras reales, estar disponibles en cantidad
suficiente para durar por lo menos un ao, ser estables
durante ese perodo, estar disponibles en volmenes de
viales convenientes y tener una variacin mnima en con
centracin y composicin de un vial a otro.65 El material
de control debe parecerse mucho a la muestra que est
simulando tanto en el aspecto fsico como qumico. El
material de control se dehe probar de la misma manera
que las muestras de pacientes. Los materiales de control
deben abarcar el alcance clnicamente importante de las
concentraciones de analitos. Los niveles de control deben
estar en los niveles de decisin apropiados; por ejemplo,

Errores analticos
FIGURA 3-17. Representacin esquemtica de distribuciones de
datos de control. (A) Situacin sin ningn error analtico; (B) error
incrementado aleatorio; (C) desplazamiento sistemtico.
para el sodio, podran estar en 130 y 150 mmol/L, niveles
que definen hiponatremia e hipernatremia. Para control
de calidad de qumica general, suelen emplearse dos nive
les de control; para inmunoqumica, tres. El fabricante de
controles puede evaluar sus controles con varios instru
mentos y metodologas; luego, elaborar alcances objetivo
disponibles para sus productos de control. Si bien estos
controles probados son ms caros, se pueden usar como
comprobaciones externas para la exactitud.
Casi todos los materiales de control preparados de for
ma comercial son liofilizados y requieren reconstitucin
antes de usarse. En la reconstitucin, el diluyente se debe
agregar con cuidado y mezclar. El mezclado incomple
to produce una particin del lquido sobrenadante y el
sedimento subyacente, y dar como resultado valores de
control incorrectos. Con frecuencia, el material reconsti
tuido ser ms turbio que la muestra real del paciente. Los
controles congelados estabilizados no requieren reconsti
tucin pero pueden comportarse de manera diferente a las
muestras de pacientes en algunos sistemas analticos. Es
importante evaluar con cuidado estos controles estabiliza
dos con cualquier sistema de instrumentos nuevo.
En un tiempo, los laboratorios de qumica preparaban
sus materiales de control.66 Comparados con los controles
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 71
comerciales, estos materiales de control hechos en casa
son ms susceptibles a deterioro y contaminacin. Es dif
cil reducir el riesgo de enfermedad infecciosa de esta cla
se de materiales. De vez en cuando, es necesario preparar
mezclas de control para analitos seleccionados, como por
ejemplo frmacos probados rara vez. Se deben seguir los
procedimientos adecuados,66 pero la tarea es ms maneja
ble porque se requieren cantidades mucho ms pequeas
que para una mezcla para todo el laboratorio.
La mayor parte de los materiales de control se
producen a partir de suero. Con mayor nfasis en la con
tencin de costos, ms laboratorios estn usando mate
riales de control de bovino, que cuestan menos que los
materiales de humano. La estabilidad de los materiales
de control de bovino es similar a la de los materiales de
humano. Para la mayor parte de los analitos, los materiales
de bovino satisfacen los requisitos necesarios para moni-
torear la im precisin.67 Debido a que las protenas de bovi
no difieren en gran medida de las protenas humanas, el
material de bovino es inapropiado para ensayos inmuno-
qumicos de protenas especficas; tambin es inapropia
do para algunos procedimientos de enlace con colorantes
para albmina y ciertos mtodos de bilirrubina. El mate
rial de bovino se puede usar como un control en la elec
troforesis, pero su patrn electrofortico difiere del de un
suero de control humano y se asemeja a una gammapata
policlonal.
O peracin general de un sistem a de control
de calidad estadstico
El sistema de control de calidad estadstico en el laborato
rio clnico se emplea para monitorear y controlar las varia
ciones analticas que ocurren durante la prueba. En ciertos
casos, estas variaciones pueden ser sistemticas y son cau
sadas por errores de procedimiento debidos a la tcnica,
instrumentacin o fallas de reactivos u otros materiales.
En otros casos, sin embargo, podran aparecer cada vez
ms variaciones aleatorias a pesar de mtodos analticos
bien calibrados, controlados de manera estricta.
El programa de control de calidad estadstico se puede
considerar como un proceso de tres etapas:
1. Establecer lmites estadsticos permisibles de variacin
para cada mtodo analtico.
2. Usar estos lmites como criterios para evaluar los datos
de control de calidad generados para cada prueba.
3. Tomar la accin correctiva cuando sea indicado (como
hallar causas de errores, rectificarlos y reanalizar datos
de control y del paciente).
Para establecer el control de calidad estadstico en un
nuevo instrumento o nuevos lotes de material de control,
los distintos niveles de material de control se deben ana
lizar entre 5 y 20 das. Para ensayos que son muy pre
cisos (CV s l % ) como los gases sanguneos, 5 das son
adecuados; para ensayos menos precisos se necesitan 10
a 20 das. Despus, se calculan las medias ( x ) y las des
viaciones estndar (s) de estos datos de control. Debido
al pequeo nmero de observaciones y posibles valores
72 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
atpicos en los nuevos datos de control, estas estimacio
nes iniciales podran no ser del todo confiables y se deben
revisar a medida que se tienen ms datos. Al cambiar a
un nuevo lote de material similar, muchos laboratoristas
utilizan la media recin obtenida como el objetivo pero
retienen la desviacin estndar previa empleada. Confor
me se obtienen ms datos, todos se deben promediar para
derivar las mejores estimaciones de la media y la desvia
cin estndar.68
Los valores de control pueden ser comparados de forma
numrica o visual con lmites estadsticos en una grfica
de control. Esta grfica es simplemente una extensin de
la curva de distribucin gaussiana (fig. 3-18), con el tiem
po expresada en el eje x. El eje y por lo general se grada
para proveer concentraciones hechas de x - 3s a x + 3s.
Las lneas horizontales que corresponden a mltiplos de s
se trazan alrededor del eje x. Las lneas 2s corresponden a
los lmites de 95.5% para el control. Si el proceso analtico
est bajo control, casi 95% de los puntos estarn dentro
de estos lmites y alrededor de 5% de los puntos estarn
fuera de estos lmites. Los lmites 3s corresponden a casi
los lmites de 99.7% . Si el proceso est bajo control, no
ms de 0.3% de los puntos estarn fuera de los lmites
3s. Se considera que un mtodo analtico est bajo con
trol cuando hay distribucin simtrica de valores de control
respecto de la media y hay pocos valores de control fuera
de los lmites de control 2s. Algunos laboratorios definen
que un mtodo analtico est fuera de control si un valor
de control cae fuera de sus lmites 2s. Otros laboratorios
han empleado los lmites 2s como lmites de advertencia
y los 3s como lmites de error. Para estos laboratorios, un
valor de control entre 2s y 3s alertara al tecnlogo de un
posible problema. Un punto fuera de los lmites 3s reque
rira accin correctiva.
Se han empleado criterios diferentes para juzgar si los
resultados de control indican situaciones fuera de con
trol. Westgard y Grothhave estudiaron las capacidades de
deteccin de errores de la mayor parte de estos criterios.69
Ellos emplearon el trmino regla de control para indicar
el criterio para juzgar si el proceso analtico est fuera de
control. Para simplificar la comparacin de los distintos
valores de control, Westgard y asociados emplearon abre
viaciones para las diferentes reglas de control. En el cuadro
FIGURA 3-18. Grfica de control que muestra la relacin de lmites de control con la distribucin gaussiana. Se grafi-
can los valores de control diarios, y muestran ejemplos de un desplazamiento, un cambio abrupto en el proceso analtico
y una tendencia, un cambio gradual en el proceso analtico.
3 -1 0 se emplearon de manera frecuente reglas de control y
sus abreviaturas. Las abreviaturas tienen la forma A , don
de A es un smbolo para una estadstica o es el nmero de
observaciones de control por ejecucin analtica y L es el
lmite de control.70 por ejemplo, una violacin de regla l 2s
indica la situacin en la cual una observacin de control
est fuera de los lmites x 2s. Una ejecucin an altica se
define como un conjunto de muestras de control, y del
paciente, probadas, evaluadas y descritas juntas.
De manera ideal, si un mtodo est bajo control, nin
guna de las reglas de control debe ser violada y no debe
haber rechazo de la ejecucin analtica. Desafortunada
mente, algunas ejecuciones analticas sern rechazadas
como fuera de control aun cuando no haya error analtico
adicional. Por ejemplo, cuando se usa la regla de control
l 2s con un solo control que se analiza por ejecucin ana
ltica, entonces 5% de las ejecuciones estarn fuera de los
lmites 2s cuando slo la variacin analtica est presen
te. Cuando ms de un control es analizado por ejecucin
analtica y no se presenta un error adicional, existe una
probabilidad alta de que por lo menos un control estar
fuera de los lmites 2s. Cuando se usan dos controles, hay
casi una probabilidad de 10% de que por lo menos un con
trol quede fuera de los lmites 2s; cuando se usan cuatro
controles, hay una probabilidad de 17%. Por esta razn,
muchos analistas no investigan el mtodo analtico si un
solo control excede los lmites 2s cuando se usan dos o
ms controles. Ellos slo reanalizan los controles o toda la
ejecucin analtica.
Desafortunadamente, este mtodo intuitivo para el
control de calidad logra un nivel desconocido de calidad.
Lo que se necesita es un sistema que seale de manera
confiable la presencia de error analtico significativo pero
que responda a errores pequeos. Definir tal sistema de
control requiere comprender la respuesta de las reglas de
control al error analtico.
Respuesta de las reglas de control al error
Westgard y asociados69 han estudiado la respuesta de la
reglas de control, ya sea por separado o en grupos, a la pre
sencia de error sistemtico o aleatorio. Los diferentes pro
cedimientos de control (grupos de reglas de control) tienen

CUADRO 3-10. R EG LA S D E CONTROL CO M U N ES
Emplela como un rechazo o advertencia cuando una
observacin de control excede los lmites de control
x 2s; por lo regular se emplea como una advertencia
Rechace una ejecucin cuando una observacin de
control excede los lmites de control x 3s
2* Rechace una ejecucin cuando dos observaciones de
control consecutivas estn del mismo lado de la media
y exceden los lmites de control x + 2s + x - 2s
Rechace una ejecucin cuando cuatro observaciones
de control consecutivas estn del mismo lado de la
media y exceden los lmites de control x+
1s o x - 1s
10- Rechace una ejecucin cuando diez observaciones de
control consecutivas estn del mismo lado de la media
R4S Rechace una ejecucin si el alcance o diferencia entre
la observacin de control mxima y mnima de entre
las 4 a 6 observaciones de control excede 4s
X0.01 Rechace una ejecucin si la media de por lo menos N
observaciones de control excede los lmites de control
que dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)
R0.01 Rechace una ejecucin si el rango de por lo menos N
observaciones de control excede los lmites de control que
dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)
s, desviacin estndar; x, media.
respuestas distintas, dependiendo de las reglas de control
y el nmero de observaciones de control (n) empleadas.
Westgard y Groth71 simularon el anlisis de materiales de
control mediante instrumentos con distintos niveles de
error. Se realizaron un gran nmero de simulaciones en
cada nivel de error, con la proporcin de situaciones fuera
de control tabuladas y gradeadas despus contra el tamao
del error. Las grficas resultantes, que ilustran la probabi
lidad de rechazo contra el tamao del error analtico, se
llaman funciones exponenciales. De manera ideal, una regla
de control debe tener una probabilidad de 0% de detectar
errores pequeos y una probabilidad de 100% de detec
tar error significativo. En la figura 3-19A se muestra una
grfica de una familia de funciones exponenciales para la
deteccin de error sistemtico mediante la regla de control
l 2s. La probabilidad de rechazo se grfica contra el tamao
del error sistemtico. El tamao del error sistemtico vara errores analticos de un tamao que puede comprometer
de 0 a 5s, donde s es la desviacin estndar. Las diferen
tes lneas corresponden a distintos nmeros de controles
analizados. Cuando se emplea un control y no hay error, la
probabilidad de rechazo en ausencia de error es casi de 5%.
La probabilidad de rechazo cuando no est presente nin
gn error se llama probabilidad de rechazo falso (P ). La
probabilidad de deteccin de error (P d) es la probabilidad
de rechazar una ejecucin analtica como fuera de control
cuando existe un error. La Ped se puede determinar para
cualquier tamao de error al rechazar el tamao del error
en un eje y erigir una lnea vertical que interseca la curva
de funcin exponencial para la n deseada. De esta intersec
cin, se traza una lnea horizontal hasta el eje y. El valor de
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 73
Se emplea en exceso. Slo se debe usar con
ensayos manuales con pocos analitos o
materiales de control.
Detecta el error aleatorio y errores
sistemticos grandes
Detecta error sistemtico
Detecta error sistemtico pequeo; muy
pocas aplicaciones
Detecta errores muy pequeos: no se use
Detecta errores aleatorios; emplela
dentro de la ejecucin
Subutilizada
Subutilizada
la probabilidad en el eje y es la Ped. En la figura 3-19A, Ped
para la regla de control 1 y un error sistemtico de 2s es
0.5 si se analiza un control. Las grficas de funcin expo
nencial se pueden usar para determinar la efectividad de
varios procedimientos de control en la deteccin de errores
analticos. Se requieren dos conjuntos de funciones expo
nenciales, uno para el error sistemtico (desplazamiento
de la media) y uno para el error aleatorio (incremento en
la imprecisin). En la figura 3-19B se muestra una fami
lia de funciones exponenciales para la deteccin de error
aleatorio mediante la regla de control l 2s. Debido a que los
procesos analticos siempre contienen error aleatorio, el
eje x se origina en ls. En la figura 3-19B, Ped para la regla
de control 1 y una duplicacin del error aleatorio es 0.3
si se analiza un control. El m ejor procedimiento de control
es el que tiene la menor Pfr y la mayor Ped para detectar
la calidad de los resultados analticos. En la figura 3-19 se
muestra la funcin exponencial para procedimiento ideal.
Aunque la regla de control 1, da como resultado una alta
deteccin de errores sistemticos de tamao moderado, su
Pfr es tan alta que resulta inaceptable. La figura 3-20A y B
muestra las funciones exponenciales para la regla de con
trol 1 para error sistemtico y aleatorio, respectivamente.
La regla de control 13 da menor respuesta a incrementos
moderados en el error sistemtico pero tiene una Pfr baja.
Westgard y asociados han sugerido una aplicacin
manual de una combinacin de reglas de control con
por lo menos dos observaciones de control por ejecucin
analtica.68 Adems de usar la regla 1 como una regla de
74 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

Regla de control 1 Regla de control 1

O
Q.

FIGURA 3-19. Curvas de fundn exponencial

para la regla de control 12s para el error sistemti
1 2 3 4 co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Error sistemtico (S) B Error aleatorio (S) Douville.)

Regla de control 13s Regla de control 13s FIGURA 3-20. Curvas de funcin exponencial
para la regla de control 13s para el error sistemti
co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Douville.)

O
0.

A Error sistemtico (S) B Error aleatorio (S)

 CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 75

advertencia y la regla 1 para rechazo, este sistema tam
bin incluy las reglas 22s, R4s, 4 y 10-. Las reglas de con-
teo (las reglas 22s, 4 ]s y 10-) son efectivas en la deteccin de
error sistemtico. Como las reglas 4 1Sy 10 detectan cam bios
pequeos que suelen carecer de im portancia clnica, exhibi
dos p or la m ayor p arte de los analizadores, no se recom ienda
su uso. Las reglas R y 1 son efectivas en la deteccin de
error aleatorio. La regla 13 tambin puede detectar error
sistemtico. Los ejemplos de violaciones de las reglas ante
riores se muestran en la figura 3-21.
Para aplicar de forma manual el procedimiento de con
trol multirreglas clsico de Westgard, se evalan los nuevos
resultados de control para asegurar que estn dentro de sus
lmites 2 s . Si es as, no se requiere ms inspeccin. De lo
contrario, se aplican las otras reglas en este orden: 22s, 4 ls,
10- y R4_. La regla 2 2s se invoca siempre que dos observa
ciones de control consecutivas del mismo lado de la media
excedan los lmites de control x + 2s o x - 2s. Esta regla
responde en la mayor parte de los casos a errores sistem
ticos. La regla 22s se aplica al inicio a las observaciones de
control dentro de la ejecucin analtica ms reciente (en
los materiales y dentro de la ejecucin). La regla se puede
aplicar entonces a las dos ltimas observaciones en el mis
mo material de control pero de ejecuciones consecutivas
(dentro de los materiales y en las ejecuciones) o se puede
aplicar a las dos ltimas observaciones consecutivas de los
diferentes materiales de control (en los materiales y en las
ejecuciones).

Violacin 12S Violacin 1 3S

-+3s * +3s -+3S -+3s

-+2s -+2s -+2s -+ 2 s
-+ 1 s -+1s -+1s -+ 1 s
- x - x - X - X

- -1s - -1s - -1s - -1s

- -2s - -2s - -2s --2 s
38 - -3s - -3s

Violacin 2?s Violacin 4 1S

-+3s -+3s -+3s -+3s
-+2s -+ 2s -+2s -+ 2s
-+1s _+1s -+1s -+ 1s
- x - X - X - X

- -1s --18 - -1s - -1s

- -2s --2 s --2 s 28
--3 s - -3s --3 s - -3s

Violacin 10* Violacin R*

-+3s -+3s -+3s -+3s
-+2s -+ 2s -+2s -+ 2s
-+1s -+ 1s -+1s -+ 1s
- X - X - X
- x

--18 - -1s - -1s - -18

- -2s --2 s - -2s 2s

--3 s - -3s --3 8 - -38

FIGURA 3-21. Ejemplos de violaciones de las seis reglas que comprenden el procedimiento de control multirreglas de Westgard.
76 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
La regla 4 ls se viola cuando cuatro observaciones de
control consecutivas del mismo lado de la media exceden
los lmites de control x + ls o x - ls. Tiene una mayor res
puesta a errores sistemticos. Estas reglas se aplican den
tro los materiales y las ejecuciones, y en los materiales y
las ejecuciones. La regla 10- es sensible a error sistemtico
y se viola cuando 10 observaciones de control consecuti
vas caen en un lado de la media. Esta regla se aplica den
tro de los materiales y en las ejecuciones, as como en los
materiales y en las ejecuciones.
La regla R4s se viola cuando el alcance o diferencia entre
las observaciones de control superior e inferior dentro de
la ejecucin pasa de 4 . Esta regla es ms sensible a error
aleatorio o mayor imprecisin. La regla se invoca cuando
una observacin de control material excede un lmite +2s
y la otra observacin excede un lmite -2 s . Las dos obser
vaciones estn fuera de los lmites 2s pero en direcciones
opuestas, lo que da como resultado un alcance que excede
4s. La regla del alcance est diseada para uso dentro de
una sola ejecucin con un mximo de cuatro a seis obser
vaciones de control, no en las ejecuciones.
La combinacin de las reglas de control l v l 3s, 2 ,
4 j , 10- y R+s empleadas junto con una grfica de control
se conocen como procedim iento multirreglas de Shewhart.
Las funciones exponenciales para este procedimiento de
varias reglas se muestran en la figura 3-22. Este procedi
miento multirreglas produce mayor deteccin de errores
sobre el uso de la regla l 3s solamente. La inclusin de las
reglas 1 y R4s mejora la deteccin del error aleatorio, y las
reglas 22s, 4 ls y 10- incrementan la deteccin de error sis
Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R4s) Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R J
1.0,
1 2 3 4 5 1 2 3
Error sistemtico (S)
temtico. Cuando se emplea con sistemas imprecisos, este
procedimiento de mltiples reglas ofrece al laboratorio
una m ejor deteccin de errores y menor rechazo falso de
ejecuciones analticas. Se adapta con facilidad a procedi
mientos de control existentes y se ha vuelto muy popular
desde su descripcin inicial en 1981.
La aplicacin del procedimiento multirreglas conlleva
lo siguiente:
1. El clculo de las medias y las desviaciones estndar de
las diferentes concentraciones de materiales de control.
2. La construccin de grficas de control, con lneas que
indican los lmites de desviacin estndar 0, 1 , 2 y 3.
3. Anlisis de diferentes niveles de material de control en
cada ejecucin analtica, con la graficacin de los datos
de control en la grfica apropiada.
4. Aceptar la ejecucin analtica si cada observacin cae
dentro de los lmites 2s.
5. Comprobar si se violan las reglas 1 , 2ls, R4s y 10- cuan
do uno de los materiales de control est fuera de sus
lmites 2s. Si no se viola ninguna de las reglas, se acepta
la ejecucin. Si ha ocurrido la violacin de una regla,
se rechaza la ejecucin, y se determina el tipo de error
ms probable (aleatorio contra sistem tico). Una vez
que se identifica y corrige la condicin de error, se ana
lizan de nuevo las muestras de control y del paciente.
En la figura 3-23 se muestra el diagrama de control de
dos niveles que simplifica la aplicacin de un procedimien
to multirreglas. Esta aplicacin a un sistema de control de
dos niveles se ilustra en la figura 3-24. La interpretacin
FIGURA 3-22. Funciones exponenciales para el
1 procedimiento de control multirreglas para error
4 sistemtico (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada
Error aleatorio (S) por P. Douville.)
 INSTRUMENTO^ ACA______
ANALITO: ___ C 6 a _ _6 A gS g_ NIVEL I MEDIA 4 1 - NIVEL II . MEDIA 93
p r o d u c t o d e 00: Q u a n t i m e ^ n x NUMERO DE LOTE A S 0 9 D E /O NMERO DE LOTE DE
00

CALIBRACIN
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1 1 II
1 II
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1
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l
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1

CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA

1
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1 11
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1
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1
1
1
11
11
1
11
1 11.
1 11
i

1 1 11
1 i 11
1 11
1| ---- 11 ii
rr
1 1 ii

FIGURA 3-23. Grfica de control de dos niveles para la ejecucin de procedimientos multirreglas.
NJ
NJ
78 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Material de concentracin alta

172
m ,
. #
158
#
*
164

x= 160 * #
*
156

152

148 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IM 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282930
t t t t t t t t

106

104 # #
#

102

*
x = 100
# #
#
98
*
96
94 FIGURA 3-24. Datos de control para lustrar el uso del
I 2 3 4* 5 6 7 8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
procedimiento multirreglas. Las flechas corresponden
} t t t
al da en los que hay violaciones de por lo menos una
Material de concentracin baja regla.

de los datos de control se resume en el cuadro 3-11. Cabe principio recomend la regla de seleccin l 2s para reducir
hacer notar que la regla R4s no se aplica en las ejecuciones. el nmero de observaciones de control que el tecnlogo
El lector sagaz notar que el procedimiento mutirreglas mdico tena que evaluar con las otras reglas de control.
detectar las violaciones de la reglas 10- o 4 ls slo si hay As, la regla de seleccin 1 redujo la labor del tecnlogo.
una violacin de la regla 1 . A veces, las reglas 10- y 4 ls En la actualidad, el anlisis de un solo producto de con
pueden ser violadas sin la activacin de la regla de adver trol en un analizador grande multianalito producir 20 a
tencia l 2s. Tales sucesos sern poco frecuentes e indica 30 diferentes resultados de control, uno para cada anali
ran errores sistemticos pequeos que en algn momento to. Incluso en ausencia de error analtico incrementado,
detectara el procedimiento multirreglas. hay una probabilidad mayor de 50% de que por lo menos
Las aplicaciones automatizadas del procedimiento muti uno de los analitos quede fuera de los lmites +2s. Como
rreglas no deben usar la regla de seleccin 1 Westgard al los instrumentos actuales son ms precisos que aqullos

CUADRO 3-11. INTERPRETACIN DE LA S G R FIC A S D E CO NTROL DE SHEW HART MULTIRREGLAS

(FIG. 3-22) PARA M A TER IA LES DE CO N CEN TRACI N ALTA Y B A JA _______________________________
MATERIAL DE CONTROL DA VIOLACIN DE LA REGLA

Alta Da 3 Violacin de la regla l2s, advertencia, acepte la ejecucin

Baja Da 4 Violacin de la regla 13s, rechace la regla
Alta + baja Da 7 Violacin de la regla 4 1s, rechace la ejecucin, en ejecuciones y materiales
Alta + baja Da 10 Violacin de la regla R4s, rechace la ejecucin, dentro de la ejecucin,
en los materiales
Alta Da 13 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Baja Da 17 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Baja Da 20 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Alta Da 22 Violacin de la regla 10*, rechace la ejecucin, dentro de los materiales,
en las ejecuciones
Baja Da 24 Violacin de la regla 13s, rechace la ejecucin
Alta Da 25 Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Alta Da 26 Violacin de la regla 22s, rechace la corrida, dentro de los materiales,
en las ejecuciones

que se empleaban cuando se describi primero el proce
dimiento de control multirreglas, la violacin de la regla
l 2s debe ser ignorada, a menos que se relacione con una
violacin de regla 2ls o L . Con frecuencia la deteccin del
valor atpico l 2s se deduce al analizar de nuevo el analito
fuera de control, un procedimiento dilatorio con ningn
valor agregado. Se recomienda no usar la regla 1 siempre
que los datos de control de calidad sean interpretados por
un programa de computadora.
Las funciones exponenciales de la figura 3-22 muestran
que cuando se emplea el procedimiento multirreglas con
cuatro observaciones, detectar errores de tamao mode
rado (p. ej., un cambio 2s o una duplicacin del error alea
torio) con una probabilidad de casi 50%. Los errores ms
pequeos no se pueden detectar de manera confiable. Los
procedimientos de control ms sensibles se requieren para
ensayos en los que un desplazamiento 2s o una duplicacin
de la desviacin estndar causar clasificaciones errneas
del estado clnico. Por ejemplo, la desviacin estndar de
muchos anlisis de calcio es 0.15 mg/dl para un calcio de
alcance normal. Un desplazamiento positivo de 0.30 mg/
di fcilmente puede colocar a muchos pacientes normo-
calcmicos en la categora hipercalcmica. La sensibilidad
del procedimiento multirreglas se puede incrementar para
detectar errores sistemticos ms pequeos al aumentar
el nmero de observaciones consideradas. Se pueden usar
otros procedimientos de control. El procedimiento de
control de media y alcance72 tiene una capacidad bastante
mayor para la deteccin de error si cada material de con
trol se analiza por duplicado en cada ejecucin analtica.
Prcticamente, este procedimiento requiere la aplicacin
de computadoras porque con cada ejecucin analtica se
necesitan la media y el alcance.
La tcnica de suma acum ulada (cusum) ha sido descrita
para uso rutinario en el laboratorio;73 tambin requiere la
aplicacin de computadoras. El procedimiento cusum es
sensible a error sistemtico y se puede usar con la regla 1 .
Cusum es sensible a cambios persistentes pequeos que
ocurren por lo general en el moderno analizador de fre
cuencias de calibracin baja. Hay otros procedimientos de
control que emplean promedios y desviaciones estndar ali
sados de forma exponencial.71,74 Estos procedimientos han
sido puestos en prctica en sistemas de control de calidad
de informacin de laboratorio disponibles comercialmente.
Muchos de los analizadores actuales logran exactitud y
precisin muy alta. La magnitud de la desviacin estndar
analtica puede ser pequea cuando se compara con la del
error permisible desde el punto de vista mdico (p. ej.,
la desviacin estndar de la glucosa en ciertos analizado
res se aproxima a 1-2 mg/dl, que es mucho ms pequea
que el error mdicamente permisible de 10 mg/dl). Slo
se requiere detectar errores muy grandes cuando estos
analizadores miden analitos como la glucosa. La sensibi
lidad del procedimiento de control se debe reducir en vez
de incrementar. Una forma de hacer esto es mediante la
incorporacin de pocas observaciones; por ejemplo, usar
la regla de control l 3s o incluso expandir los lmites de
control (p. ej., usar los lmites de control 3 .5 s [es decir,
la regla de control l 35s]).75 Koch y col mostraron que la
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 79
aplicacin de las prcticas de control de calidad optimiza
das, especficas del analito, redujeron la frecuencia de las
ejecuciones rechazadas falsamente, los gastos de control
de calidad, e incrementaron la eficiencia de su analizador
qumico de alto volumen.76 Su programa de control de
calidad actual, especfico del analito, comprende la regla
13 5s para el sodio, potasio, glucosa y nitrgeno ureico san
guneo; la regla l 25s para albmina, cloruro y dixido de
carbono, y la regla l 23s para pruebas de calcio, que se eje
cutan por duplicado y se promedian.
Distintos mtodos se pueden usar para deducir estas
reglas de control (fig. 3-25). Un programa de computado
ra disponible a nivel comercial77 permite al laboratorista
especificar un analito, su imprecisin y el error permisible
mdicamente (de ordinario los lmites de prueba de com
petencia segn lo especificado por CLIA 88). El programa
propone entonces procedimientos de control de calidad
ptimos para ese analito. En la actualidad, la mayor parte
de los laboratorios emplean el mismo subconjunto de pro
cedimiento de control multirreglas para todos sus analitos:
la regla 1 para la deteccin de error aleatorio y la regla 22s
para la deteccin de error sistemtico. Esta combinacin de
dos reglas es quiz el procedimiento de control ms comn
empleado en los laboratorios clnicos de Estados Unidos.
Uso de datos del paciente para control de calidad
Varios algoritmos han sido propuestos para manejar datos
del paciente a fin de determinar si han ocurrido errores de
proceso o preanalticos. Esta seccin se centra en dos proce
dimientos de control distintos que usan datos del paciente:
el promedio de datos del paciente y comprobaciones delta.
Otros procedimientos de control de calidad que emplean
datos del paciente incluyen la revisin de resultados lejanos
individuales para identificar errores de copiado ntegros (lla
mados a veces com probaciones lmite) y el anlisis de rutina
de muestras duplicadas, como se hace con frecuencia en
estudios de endocrinologa. Algunos laboratorios usan an
lisis por duplicado de otro tipo: comparaciones paciente-
muestra. Estas comparaciones requieren el anlisis regular
de muestras divididas en instrumentos que miden el mismo
analito. Las diferencias entre instrumentos que exceden los
lmites predeterminados se investigan y corrigen.
Hoffman y Waid, en 1965, describieron el uso de pro
medios de datos del paciente.78 En su mtodo promedio
de normales, se seal una condicin de error cuando el
promedio de datos consecutivos del paciente, con distri
bucin central, estaba ms all de los lmites de control
establecidos para el promedio de los datos del paciente.
La hiptesis que sustenta el promedio de normales es que
la poblacin de pacientes es estable. Cualquier cambio
sera, por consiguiente, secundario a un error analtico
sistemtico. Cembrowski, Chandler y Westgard estudia
ron el uso del promedio de pacientes con simulaciones de
computadora y encontraron que sus capacidades de detec
cin de errores dependan de varios factores.79 Los ms
importantes fueron el nmero de resultados del paciente
promediados y la relacin entre la desviacin estndar de
la poblacin de pacientes (s ) y la desviacin estndar del
80 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Cuadrcula de
seleccin de E s t a b il id a d d e p r o c e s o ( f r e c u e n c ia d e e r r o r e s , f )
CC multirreglas
de Westgard > 10%
<2.0s
N= 6
13 S /2 2 S / R4 S / 4 1 S / 8 X
N =4
13S/2 2 S/R 4 S/4 1 S
>3.0s
N =2
FIGURA 3-25. Cuadrcula de seleccin de CC para el algoritmo multirreglas de Westgard. (Reproducida con autorizacin de J.O. Westgard.)
mtodo analtico (s ). Otros factores importantes incluye
ron los lmites para evaluar la media (lmites de control),
los lmites para determinar qu datos del paciente se pro
mediaban (lmites de truncamiento) y la magnitud de la
poblacin que yace fuera de los lmites de truncamiento.
Cembrowski y col recomendaron que las ejecuciones de
computadora de la tcnica se emplearan para comple
mentar el control de calidad de la muestra de referencia
y la aplicacin de computadora recomendada. Douville,
Cembrowski y Strauss evaluaron los promedios de datos
endocrinos del paciente y demostraron capacidades altas
de deteccin de errores para la prueba del tiroides.80
Cembrowski y col investigaron el uso del intervalo
amnico para control de calidad y encontraron que la prc
tica de reanalizar especies simples con intervalos amnicos
anormalmente altos o bajos daban como resultado la repe
ticin innecesaria de analizar muestras de pacientes.81 Con
frecuencia, estas muestras simples tenan intervalos am
nicos anormales. Un procedimiento de control mejorado
consiste en promediar ocho intervalos amnicos de pacien
te consecutivos y comparar el promedio con los lmites de
control para el promedio de intervalos amnicos.82
En otro mtodo de control de calidad se emplean datos
del paciente, la comprobacin delta, en el que el resultado
ms reciente de un paciente se compara con el valor previo.
La diferencia entre datos de laboratorio consecutivos (del
tas) se calcula y se compara con los lmites establecidos de
manera anticipada.83,84 Se investiga una diferencia que exce
de estos lmites; esta diferencia es el resultado de mezclar
la muestra o de cambios reales en los resultados de prueba
del paciente. La diferencia se calcula por lo comn de dos
maneras: como una diferencia numrica (valor actual menos
el ltimo valor) y como una diferencia porcentual (diferencia
numrica por 100 dividida entre el valor actual). Wheeler y
Sheiner evaluaron el desempeo de varios mtodos de com
probacin delta y clasificaron a cada comprobacin inves
tigada como un positivo verdadero o falso.83 Encontraron
que el porcentaje de positivos verdaderos iba de 5 a 29%,
y concluyeron que los mtodos de comprobacin delta
podan detectar errores que de otro modo se omitan, pero
a costa de investigar muchos falsos positivos. En su pobla
cin de hospital de atencin terciaria, hubo muchos falsos
2% - 10% <2%
1 3S / 2 2 S / R 4 S / 4i s
N =4 Ns 2
13 S/2 2 S/ R 4 S /4 1 S 1 3 S / 2 2 S / R 4 S / (4 1 S W )
N =2 N =2
1 3 S / 2 2 S / R 4 S / (4 1 S W ) 13 s / (4 i s W )
N= 2 N =2
positivos a causa de desviaciones grandes en los valores de
laboratorio secundarias a enfermedad o terapia.
Control de calidad externo
Los programas de prueba de competencia proveen de forma
peridica muestras de concentraciones desconocidas de ana
litos a laboratorios participantes. La participacin en estos
programas es por orden del gobierno de EUA bajo CLIA
88. El CAP y la American Association o f Bioanalysts son los
dos proveedores ms grandes de programas de prueba de
competencia en Estados Unidos. Proporcionan muestras
para las principales reas de qumica cualitativa y cuantita
tiva, incluso qumica general, qumica de protenas, anlisis
de orina, toxicologa y endocrinologa. Las muestras para
anlisis cuantitativo contienen mltiples analitos y suelen
proporcionarse como materiales liofilizados. Una vez que
el laboratorio recibe sus muestras, debe analizar y devolver
sus resultados dentro de un tiempo especfico a un centro
de computadoras para recopilacin y comparacin con los
resultados de otros laboratorios participantes. El centro
de computadoras establece valores objetivo y alcances de
resultados aceptables con base en el promedio de valores de
participantes o valores de laboratorios de referencia.
Para el programa de competencia del CAP, se calcu
lan las medias y desviaciones estndar de los resultados
de laboratorios semejantes (instrumentos y metodologas
similares). Entonces se descartan los valores ms all de
tres desviaciones estndar de la media, y se calculan de
nuevo la media y la desviacin estndar. Un resultado par
ticipante se clasifica como aceptable si la diferencia entre
el resultado y la respuesta objetivo (normalmente la media
semejante) es menor que el error permisible. CLIA 88 ha
definido errores permisibles para un gran nmero de de
analitos regulados;41 algunos se muestran en el cuadro 3-7.
Estos errores permisibles se denominan a veces lmites
fijos y se expresan en unidades de medicin del analito
(com o 0 .5 mmol/L de la media para el potasio) o como
porcentajes (como 1 0 % para colesterol total).
Para un nmero mucho ms pequeo de analitos (como
la hormona estimuladora de la tiroides), CLIA 88 tiene
lmites definidos de forma estadstica para la aceptabili

dad. Para estos analitos, el resultado participante es acep
table si cae dentro de 3 ndices de desviacin estndar
(IDE) de la media del grupo. La comparacin con los lm i
tes estadsticos requiere el clculo de la desviacin de los
resultados de estudio respecto de la media, que se expresa
en nmeros de IDE arriba o abajo de la media. El IDE es
la diferencia numrica entre los resultados de un laborato
rio y la media, dividida entre la desviacin estndar. Una
desviacin fuera de 3 IDE suele considerarse inaceptable
porque tales desviaciones ocurrirn slo 0.3% de las veces
como resultado de la probabilidad.
En comparacin con los lmites estadsticos, las violacio
nes de los criterios de lmites fijos con frecuencia demostra
rn la necesidad de reemplazar instrumentacin anticuada
o poco confiable. Ehrmeyer y Laessig han empleado simu
lacin con computadora con el fin de evaluar la capacidad
de diferentes esquemas de prueba de competencia para
detectar laboratorios cuyo desempeo es deficiente. El
desempeo de todos estos esquemas es imperfecto, y algu
nos buenos laboratorios son juzgados deficientes, y ciertos
malos laboratorios escapan a la deteccin.86,87
Cembrowski y col y Cembrowski, Hackney y Carey han
propuesto un sistema multirreglas para evaluar el resulta
do de la prueba de competencia ordenada por HCFA.88'90
El sistema se ilustra en la figura 3-26. Cuando se detec
tan desviaciones importantes en un conjunto de de cinco
resultados de estudio (una o ms observaciones que exce
den 3 IDE, el alcance de las observaciones que exceden
4 IDE o la media de los 5 resultados que exceden 1 .5
ID E), los registros de laboratorio, incluso los resultados de
FIGURA 3-26. Resultados de PC de seleccin. Diagrama de flujo
para investigar grupos de cinco resultados de competencia para error
sistemtico y aleatorio significativo.
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 81
control de calidad internos, se deben revisar. Las mezclas
de muestras de competencia o de muestras de competen
cia y clnicas se deben descartar. Siempre que sea posible,
las alcuotas de muestras de estudio se deben congelar y
guardar. Si los resultados del estudio difieren de forma
importante de instrumentos semejantes, estas alcuotas se
deben volver a analizar. Los resultados que an se desvan
significativamente despus de repetir el anlisis indican
un sesgo de largo plazo. Si las desviaciones son variables
en magnitud y direccin, puede haber un problema con la
imprecisin (error aleatorio). En el caso de que el anlisis
repetido produzca resultados satisfactorios, el error quiz
represente un error aleatorio o sesgo transitorio encon
trado durante el periodo de prueba. En la figura 3 -2 7 se
muestra una forma de estudio que el tecnlogo qumico
puede usar para revisar estudios de competencia.
La prueba de competencia externa se emplea tambin
para determinar estimaciones del estado presente del de
sempeo entre laboratorios. El CAP publica de manera
regular resmenes de sus comparaciones entre laborato
rios en los Archives o j Pathology and Laboratory Medicine.
Prueba en el lugar de la atencin:
la dificultad m s reciente
La prueba en el lugar de la atencin (PLDA) se define como
la prueba analtica llevada a cabo fuera de los confines del
laboratorio central, por lo comn por personal ajeno al
laboratorio (p. ej., enfermeras, terapeutas respiratorios).
Los sinnimos de la PLDA son prueba cerca del pacien
te, prueba descentralizada, exploracin al lado de cama y
examen de sitio alterno. La PLDA ms comn conlleva el
uso de medidores porttiles de glucosa sangunea completa
para el manejo de pacientes con diabetes.19 Muchos analitos
distintos se pueden medir en la actualidad con exactitud y
rapidez cerca del paciente, ya sea que el paciente est en
un hospital, una ambulancia o incluso en un avin. Parte
del xito de la PLDA surge de la incapacidad del laborato
rio clnico centralizado para responder a las demandas del
especialista clnico en relacin con tiempos de respuesta
ms rpidos (TR ).92,93 La rpida disponibilidad de resulta
dos de prueba puede incrementar la salida de pacientes de
reas consideradas cuello de botella, como los departamen
tos de urgencia, y podra incluso disminuir la estancia del
paciente y reducir el costo total de la atencin.94
Un programa exitoso de PLDA requiere planeacin
cuidadosa, ejecucin y evaluacin continua del equipo,
educacin y control de calidad. El primer paso para poner
en prctica un programa de PLDA es formar un comit
directivo de PLDA. El comit debe incluir al director de
medicina del laboratorio (presidente); al coordinador de
la PLDA (por lo regular un tecnlogo de laboratorio), y al
mdico, enfermera y representantes de atencin respirato
ria. Si es posible, los sistemas de informacin y personal de
finanzas tambin deben asistir. La asistencia a la reunin
depender de los puntos de la agenda. Esta colaboracin
establece la etapa para comunicacin y resolucin de pro
blemas de PLDA. Antes de que el comit directivo pueda
recomendar cualquier dispositivo de PLDA, debe evaluar
los sistemas disponibles y elegir despus el que m ejor se
 REVISIN DE RESULTADOS DE COMPETENCIA

Lab: central Muestra nv. HDIP rtTox. Fecha de anlisis:____

Nombre de la muestra de competencia:________________________ No. de ID de la muestra:
Ciclo_________ Muestra_______________ Nm. acred. lab.:______

PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

Analito 1-2 muestras/analito 3-5 muestras/analito Media Investigacin Comentarios y accin correctiva Comentarios del cuerpo
Reqla violada Reqla violada (IDE) Fuentes de errores administrativo superior
Regla de seleccin: 2/5>1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Sesgo del mtodo
Error sistemtico:
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE
Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE Deriva de calibracin
1 >2.5 IDE Error sistemtico: Sesgo del mtodo
X >1.5 IDE Media >1.5 IDE Descripcin del error de alcance
Error aleatorio: Inestabilidad
2 consecutivas >2 IDE 1-3 IDE Suceso aleatorio
R-4 IDE Otro

Deriva de calibracin: error sistemtico significativo, la recalibracin resuelve el error

Sesgo del mtodo: error sistemtico significativo, sesgo inherente del mtodo identificado
Descripcin del error de alcance: sesgo analtico significativo cerca de los lmites de alcance declarable para el mtodo, no lineal
Inestabilidad: error aleatorio, un componente (es decir, sonda muestral, clulas, reactivos) no se desempea de manera ptima, aceptable en la repeticin
Suceso aleatorio: no se puede reproducir el error o identificar posibles fuentes

Revis:
Firma Fecha Firma Fecha
Central: Dr. C.P
Tox.: Dr. D.L
HDIP: Dr. F.B
Muestra inv.:

Revisado por el director del laboratorio: Dr. G. C __________________Fecha ______________

Revisado: 2 de mayo de 2001 por T h

FIGURA 3-27. Forma para revisar resultados de estudio de competencia.


CUADRO 3-12. REQ UISITO S D E C A LID A D D E
A N A LIZ A D O R ES EM P LEA D O S EN E L LU G A R DE
ATENCIN _____________________________________
Velocidad (las pruebas se deben completar dentro de
minutos de introduccin de la muestra)
La exactitud y la precisin se aproximan a la del analiza
dor del laboratorio central
Equipo pequeo y porttil
Capacidad para analizar una "muestra no preparada"
(como sangre completa)
Tamao de muestra pequeo
Men de prueba flexible
Alcance dinmico amplio para reducir al mnimo las
repeticiones, diluciones y pruebas confirmatorias
Facilidad de uso para el personal que no es del
laboratorio
Capacidad de bloqueo
Para evitar que personas no autorizadas
realicen la prueba
Cuando no se introduce la identificacin del paciente
Cuando no se introduce el control de calidad
El costo por prueba se aproxima al que proporciona el
laboratorio principal
Desembolso bajo de capital para equipo
Lectura cuantitativa (ninguna subjetividad de parte del
observador)
Calibracin automtica
Interpretacin de control de calidad autom atizada
Interfase hom ognea con el sistema de informacin del
laboratorio u hospital (comunicacin por sistema ina
lmbrico; infrarrojo o radiofrecuencia)
Poco m antenimiento
Requisitos mnimos de solucin de problemas
Confiabilidad alta con tiem po muerto mnimo
Capacidad de respaldo
Capacidades de lectura de cdigo de barras
Uso de ningn reactivo o reactivos listos para usarse
Produccin de desechos mnima
Desechables mnimos y reciclables
Fuente: Cembrowski GS, Kiechle FL. Point-of-care testing: Critical analy-
sis and practical application. Adv Pathol Lab Med 1994;7:3-26.
ajuste a las necesidades del rea solicitante. Los requisi
tos de calidad de los analizadores de PLDA se resumen
en el cuadro 3-12. Se deben considerar muchos criterios
antes de poder aprobar un programa de PLDA, incluso la
necesidad percibida para PLDA; potencial para mejoras en
el resultado del paciente; asi como frecuencia de pruebas,
confiabilidad del mtodo y requisitos de capacitacin y
personal. Es importante elegir un analizador que sea rela
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 83
tivamente simple de operar y controlar. Es casi imposible
ajustar programas extensos de capacitacin para PLDA en
programas ya ajetreados de especialistas clnicos. Tambin
se deben considerar las capacidades de manejo de datos.
La conexin de analizadores de PLDA con el sistema de
informacin del laboratorio puede proveer acceso a los
datos del paciente a toda la institucin.
El costo total de la PLDA depende del volumen de
muestras y del personal que lleva a cabo la prueba (enfer
mera contra tcnico).95 Al calcular el costo por prueba en
el lugar de atencin o el laboratorio central, es importante
incluir costos de mano de obra, de instrumentacin, sumi
nistros, capacitacin y de depreciacin e indirectos (es
decir, costos de informe o gastos generales de hospital).
En la mayor parte de los casos, la prueba del laboratorio
central ser la menos cara en una base de costo por prue
ba que la prueba de sitio alterno. Aunque podra parecer
menos caro llevar a cabo el anlisis en el laboratorio cen
tral, se debe considerar el impacto de los TR en la eficien
cia de pacientes atendidos y el tiempo de estancia. El uso
selectivo de la PLDA en reas de atencin crticas puede
producir ahorros de costos de largo plazo para el centro de
atencin de la salud.
Hacia la atencin de calidad del paciente
Gran parte de este captulo se ha centrado en la entrega
de resultados de prueba de laboratorio exactos. La exacti
tud en anlisis de laboratorio es slo una caracterstica de
calidad que se requiere del laboratorio de qumica clni
ca.49 Otras caractersticas de calidad igual de importantes
incluyen formas efectivas de peticin de prueba; instruc
ciones claras para la preparacin del paciente y manejo de
la muestra; tiempos de respuesta apropiados para el pro
cesamiento de la muestra, anlisis e informe de resultados;
alcances de referencia apropiados, e informes de resultados
comprensibles. La mayor parte de los laboratorios clnicos
proveen anlisis de laboratorio exacto. Apenas se com ien
za a apreciar que la mayor parte de fallas de laboratorio
ocurren en el dominio preanaltico o posanaltico.
Por ejemplo, Ross y Boone revisaron 363 incidentes
que ocurrieron en un gran hospital de atencin terciaria
en 1987.96 En los 3 3 6 registros mdicos investigados, se
encontr que los errores pre y posanalticos daban cuenta
de 46 y 47% de los incidentes totales, respectivamente.
Los errores preanalticos incluyeron rdenes de labora
torio extraviadas o mal interpretadas, preparacin inade
cuada e identificacin incorrecta del paciente, recipiente
de muestra equivocado y muestra mal etiquetada o mal
manejada. Los errores posanalticos incluyeron resultados
retrasados, no disponibles o incompletos. El personal aje
no al laboratorio fue responsable de 29% de los errores.
La mayor parte de estos errores fueron interdeparta
mentales; la prevencin de esta clase de errores requiere
un enfoque de grupo coordinado, interdepartamental. La
representacin comprometida de los participantes impor
tantes es un prerrequisito para el xito, ya sea el mdico,
la enfermera, el administrativo de la sala del hospital, el
flebotomista o el analista. Estos individuos pueden for
mar un equipo de calidad o equipo de m ejoram iento que se
84 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

reunira de manera regular para definir el problema y, con
el tiempo, hacer recomendaciones para su solucin. El
grupo debe usar varias tcnicas estadsticas y de grupo.
Para que estos procesos de grupo tengan xito, debe haber
un compromiso total de la administracin. La administra
cin se debe capacitar en este proceso de mejoramiento
de la calidad97,98 y debe soportar su crecimiento en la ins
titucin. Esta clase de mtodos han sido transferidos con
xito a negocios estadounidenses e incluso al ambiente
clnico y del hospital.99 100 Es slo a travs de tales esfuer
zos de mejoramiento de la calidad que se puede mejorar
de manera importante la atencin total del paciente.

P R O B L E M A S DE P R C T I C A

Problem a 3-1: clculo de la sensibilidad Problem a 3-3: com unicacin interdep artam ental
y especificidad Se tiene un problema con la unidad mdica de cuidado
Los obstetras emplean concentraciones de fetoprotena intensivo (UM CI) y las muestras de gas sanguneo arterial
alfa (AFP) para ayudar a diagnosticar defectos del tubo que enviaron al laboratorio. En las ltimas tres semanas,
neural (DTN) al inicio del embarazo. Para los siguientes no se ha querido llevar a cabo un anlisis de gases san
datos, calcule la sensibilidad, especificidad y eficiencia de guneos en seis muestras diferentes de la UMCI debido a
la AFP para detectar DTN, as como el valor predictivo de pequeos cogulos encontrados en las muestras. El per
una AFP positiva. sonal de la UMCI est furioso con la poltica de recha
zo, pero se cree que los anlisis seran incorrectos si se
NMERO DE INTERPRETACIN DE EMBARAZOS emplean estas muestras.
DE HALLAZGOS DE AFP
RESULTADO DEL
1. Describa dnde radica el problema.
EMBARAZO POSITIVO (DTN) NEGATIVO (NINGN DTN) TOTAL 2. Qu se puede hacer para remediar este problema?
DTN 5 3 8 3. Por qu el presente sistema de control de calidad no
Ningn DTN 4 843 847 detecta esta clase de error?
Total 9 846 855 Los siguientes problemas representan los pasos en un
estudio de evaluacin del mtodo. Se emplea un conjun
to de datos abreviado para motivar al alumno a hacer los
Problem a 3-2: decisin adm inistrativa clculos a mano. Lleve a cabo los clculos para los siguien
en control d e calidad tes datos experimentales, que se obtuvieron de un estudio
Usted est a cargo del laboratorio clnico cuando un tec de glucosa. Este mtodo de prueba es un procedimiento
nlogo se presenta con la hoja de trabajo. Ha ocurrido una
violacin de la regla 22s en las ejecuciones y dentro de los
materiales en el material de alta concentracin. Usted pide
ALTO ENERO
ver los datos del paciente y los datos de control previos,
que son los siguientes: 2 2 6 ___________________________________________________ x + 3,
222 ___________________________________________________
HOJA DE TRABAJO PARA LA GLUCOSA, ENERO 8
VALORES DE CONTROL DE GLUCOSA DE ENERO
2 1 8 ___________________________________________________

MUESTRAS RESULTADOS FECHA BAJO ALTO 2 1 4 ___________________________________________________ x

Control -alto 224 1/1 86 215 2 1 0 ___________________________________________________

Paciente 117 1/2 82 212 206 ___________________________________________________
Paciente 85 1/3 83 218 202 ___________________________________________________ x - 3S
Paciente 98 1/4 87 214 1 2 3 4 5 6 7 8
Paciente 74 1/5 85 220
Paciente 110 1/6 81 217
BAJO
Control -bajo 83 1/7 88 223
Paciente 112 1/8 83 224 91 ___________________________________________________ x + 3,
Paciente 120 89 ___________________________________________________
Paciente 97 87 ___________________________________________________
Paciente 105 85 ___________________________________________________ x
83 ___________________________________________________
1. Grafique estos datos de control.
2. Qu observa acerca de estos datos de control? 81 ___________________________________________________
3. Cul podra ser un problema potencial? 79 ________________________________________________
4. Debe informar los datos del paciente para hoy? Por 1 2 3 4 5 6 7 8 x-3s
qu s o por que no?
FIGURA 3-28. Grfica de control en blanco para el problema de
Vase la figura 3-28. prctica 3-2.
 CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA 85

de oxidasa de glucosa acoplada. El mtodo comparativo es Problema 3-7: regresin lineal

el mtodo de hexocinasa actualmente en uso. Se obtuvieron los siguientes datos de comparacin de
mtodos (mg/dl):
Problema 3-4: precisin (replicacin)
MUESTRA POR HEXOCINASA (mg/dl) POR OXIDASA DE GLUCOSA ACOPLADA
Para los siguientes datos de precisin, calcule la media, la (mg/dl)
desviacin estndar y el coeficiente de variacin para cada
1 191 192
una de las dos soluciones de control A y B. Estas solucio
2 97 96
nes de control se eligieron debido a que sus concentracio
3 83 85
nes fueron cercanas a niveles de decisin mdicos ( X ) para
4 71 72
la glucosa: 120 mg/dl para la solucin de control A y 300
mg/dl para la solucin de control B. La solucin de control 5 295 299

A se analiz diario, y se obtuvieron los siguientes valores: 6 63 61

7 127 131
118, 120, 121, 119, 125, 118, 122, 116, 124, 123, 117,
8 110 114
117, 121, 120, 120, 1 1 9 ,1 2 1 , 123, 120 y 122 mg/dl
9 320 3 16
La solucin de control B se analiz diario y dio los 10 146 141
siguientes resultados:
295, 308, 296, 298, 304, 294, 308, 310, 296, 300, 295, 1. Grafique estos resultados. De la inspeccin de la grfi
30 3 , 305, 300, 308, 297, 297, 305, 292 y 300 mg/dl ca, determine su error constante o proporcional signifi
cativo.
Problema 3-5: recuperacin 2. Calcule las estadsticas de regresin lineal como sigue:
Para los datos de recuperacin siguientes, calcule la recu a) Prepare una tabla con los siguientes encabezados de
peracin porcentual para cada uno de los experimentos columna: x v y v x2i, y 2i, xy., Y.
y el promedio de los experimentos de recuperacin. Los
experimentos se efectuaron aadiendo dos niveles de b) Introduzca los datos x. y y en la tabla (recuerde que
estndar a cada una de cinco muestras del paciente (A a la x es el mtodo comparativo y y el mtodo de prueba)
E) con los siguientes resultados: y calcule 2 x , 2y., 2x 2i, 2 y 2i y Yxy.. Introduzca estos
datos en la tabla.
0.9 mi DE SUERO 0.9 mi DE SUERO+0.1 m 0.9 mi SERUM + 0.1 mi
MUESTRA + 0.1 mi DE AGUA DE EST. DE500 mg/dl DE EST. DE 1000 mg/dl c) De las sumas en (b), calcule x y y . Emplee las ecua
A 59 110 156 ciones 3-8 y 3-9 para calcular la pendiente m y la
B 63 112 160 ordenada al origen (y ), respectivamente.
C 76 126 175 d) Con la ecuacin de regresin Y = mx + y calcule y.
D 90 138 186 para cada x , introduzca los valores de Y. en la columna
E 225 270 320 Y., y luego calcule: (y. - Y.), (y. - Y.)2 y 2(y. - Y.)2

Introduzca estos datos en la tabla.

Qu indican los resultados de este estudio?
e) De la suma en (d) y la ecuacin 3-10, calcule s /x.
Problema 3-6: interferencia j ) De las sumas en (b) y la ecuacin 3-11, calcule r.
Para los datos de interferencia que siguen, calcule la con
3. Informe las siguientes estadsticas para el experimento
centracin de cido ascrbico agregado, la interferencia
de comparacin de mtodos: m, y 0, s /x y r.
para cada una de las muestras y la interferencia promedio
para el grupo de muestras del paciente. Los experimentos
Problema 3-8: interpretacin
se llevaron a cabo aadiendo 0.1 mi de un estndar de ci
Use las estadsticas calculadas en el problema 3-7 para
do ascrbico de 150 mg/dl a 0.9 mi de cinco muestras dis
contestar las siguientes preguntas. Explique sus respues
tintas del paciente (A a E). Se prepar una dilucin similar
tas en relacin con el valor estadstico que us para llegar
para cada muestra de paciente con agua como diluyente.
a su respuesta. Cuando sea apropiado, calcule los errores
Los resultados son los siguientes:
en los dos niveles de decisin mdica X cl = 120 mg/dl y
0.9 mi DE SUERO + 0.1 mi X c7 = 300 mg/dl.
MUESTRA 0.9 mi DE SUERO + 0.1 mi DE AGUA DE EST. DE 150 mg/dl
1. Cul es el error aleatorio (EA) de este mtodo? Cul
A 54 46
es la magnitud de la estadstica que cuantifica el EA
B 99 91
entre estos mtodos?
C 122 112 2. Cules son el error constante (EC ) y el error propor
D 162 152 cional (EP)?
E 297 286 3. Calcule el error sistem tico (ES) en ambas Xc. Cul
es la naturaleza predominante del ES (refirase al
Qu indican los resultados de este estudio? nmero 2)?
86 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

4. Cul es el error total (ET = EA + ES) del mtodo?
Nota: las estadsticas de regresin lineal se deben usar
para estimaciones de error slo dentro del intervalo de
concentracin estudiado; se deben haber reunido datos
hasta 300 mg/dl en el experimento de mtodos de com
paracin.
5. a) Cul es la estadstica que cuantifica al error aleato
rio entre mtodos? b) Qu valor calcul para esta
estadstica?
6. Juzgue la aceptabilidad del desempeo del mtodo de
prueba. Para llegar al juicio, aplique los siguientes cri
terios:
a) Para que el mtodo sea aceptado, todos los errores
deben ser menores que el error permisible (Ea) para
u n a X C dada.
b ) Los siguientes son los errores Ea para la glucosa:
X cl = 120 mg/dl Eal = 10 mg/dl
X c2 = 300 mg/dl Ea2 = 25 mg/dl
Problema 3-9: prueba en el lugar de atencin
1. Se comisiona a una persona como laboratorista clnico
para un equipo de trabajo en el lugar de atencin (LDA).
Qu otra persona podra servir en este equipo?
2. Qu debe existir antes de poner en prctica un pro
tocolo de prueba en el lugar de atencin para asegurar
resultados exactos y precisos del paciente?
3. Una vez que se decide proveer a los mdicos y pacien
tes con la prueba en el LDA, cules son caractersticas
o requisitos importantes de los analizadores LDA?
Problema 3-10: etiquetado de muestras
Se recibe una muestra de orina en el laboratorio con una
solicitud de anlisis de orina completo. Se etiqueta el reci
piente y se da inicio al anlisis. Al terminar el anlisis se
enva un informe de los resultados a la sala del hospital.
Varios minutos despus, se recibe una llamada telefni
ca de la sala con la noticia de que el anlisis de orina no
corresponde al paciente. Lo que sucedi es que el reci
piente fue marcado de manera incorrecta antes de ser lle
vado al laboratorio.
1. Cul es el problema en este caso y dnde ocurri?
2. El sistema de control de calidad (CC) del laboratorio
podra detectar o evitar este tipo de problema?
Problema 3-11: programa para examen de PLDA
Su laboratorio est a cargo de supervisar el programa de
CC para los glucmetros (PLDA) en uso en su hospital.
Usted observa que el personal de la sala del hospital no
est siguiendo el procedimiento adecuado para ejecutar
el CC. Por ejemplo, en este caso, el CC del glucmetro
se ejecut tres veces seguidas en un esfuerzo por tener
los resultados bajo control. Las dos primeras ejecuciones
fueron l 3s. La ltima ejecucin volvi a menos de 3 DE.
Explique el procedimiento correcto de seguimiento para
tratar con los resultados fuera de control.
Problema 3-12: interpretacin de la regla de CC
Explique la regla R4s, incluso qu tipo de error detecta.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Una distribucin gaussiana suele ser Cul es la mediana?

a) Rectangular. e) 105.
b) En forma de campana. f i 108.
c) Uniforme. g) 109.
d) Sesgada. h) 107.
2. Los siguientes resultados de cloruro (mmol/ml) se 3. El coeficiente de correlacin se debe usar
obtuvieron por medio de un analizador de lugar de a) Para determinar la aceptabilidad del mtodo.
atencin en el departamento de urgencias: b) Para determinar el tipo de regresin usado para
derivar la pendiente y la ordenada al origen y.
106 111 104 106 112 110
c) Expresado siempre como R2.
115 127 85 110 108 109 d) Para expresar la imprecisin del mtodo.
83 119 105 106 108 114 4. Al hacer un estudio de correlacin, el mtodo de prue
120 100 107 110 109 102 ba y el de referencia generan puntos de datos iguales.
Cuando se grafican, la pendiente es igual a y la
Cul es la media? ordenada al origen y es igual a .
a) 105. a) 0.0, 1.0
b) 108. b) 1.0, 1.0
c) 109. c) 1.0, 0.0
d) 107. d) 0.0, 0.0
 CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 87

5. Con la siguiente curva COR, cul es la mejor prue 9. Cules reglas se pueden usar para evaluar conjuntos
ba? de cinco resultados de prueba de competencia?
a) Prueba A. a ) Media > 1 .0 IDE.
b) Prueba B. b) 1 resultado > 2 IDE.
c) Prueba C. c) 5/5 resultados > 1 . 0 IDE y media > 1 .5 IDE.
d) Prueba D. d) 1 resultado > 3 IDE.

6. Los estudios de interferencia suelen u sar como un 10. La razn principal para poner en prctica la PLDA es
interferente. a) El costo de prueba reducido.
a) Eritrocitos bemolizados. b) Resultados mejorados de atencin del paciente.
b ) Intralpido. c) Dism inuir la carga de trabajo del laboratorio
c) Muestras muy ictricas. central.
d) Todo lo anterior. d) Emplear a no laboratoristas como analistas.

7. Cul regla de Westgard detecta el error aleatorio? 11. Verdadero o falso (si la respuesta es falsa, explique por
a) l 3s. qu)
V a) Una tendencia ocurre cuanto los resultados de
o 22s. CC caen en un lado de la media o el otro en un
d) 100.
perodo de 6 a 7 das consecutivos.
8. Cul(es) de las siguientes reglas es probable que b) La sensibilidad diagnstica se refiere a la proba
detecten errores sistemticos pequeos y difcilmente bilidad de que slo las personas que no tienen la
se debe(n) usar? enfermedad den un resultado de prueba negativo
a) R4s. para la enfermedad.
b) 10 . c) El error aleatorio se relaciona con la precisin del
c) 22s>
^4 mtodo y el error sistemtico con la exactitud
ls -
d) 1 del mtodo.

REFERENCIAS 13. Meites S, ed. Pediatric Clinical Chemistry: Reference (Normal)

1. Westgard JO . Precisin and accuracy: concepts and assessment by
method evaluation testing. Crit Rev Clin Lab Sci 1981;13:28c.
2. Westgard, JO . Basic QC Practices, 2nd ed. Madison, WI: Westgard
Quality Corporation, 2002.
3. Bland JM , Altman DG. Statistical methods for assessing agree-
ment between two methods of clinical measurement. Lancet
1986;1(8476):307-310.
4. Waakers PJM, Hellendoom HBA, Op De Weegh GH, et al. Applica
tions of statistics in clinical chemistry: a critical evaluation of regres-
sionlines. Clin ChemActa 1975;64:173.
5. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in
the evaluation of clinical chemistry methods: III. Statistics. Am J
Med Tech 1978;44:552.
6. WestgardJO, Hunt MR. Use and interpretation of common statistical
tests in method-comparison studies. Clin Chem 1973;19:49.
7. Harris EK, Cooil BK, Shakarji G, et al. On the use of statistical
models of within person variation in long-term studies of healthy
individuis. Clin Chem 1980;26:383.
8. Grasbeck R, Siest G, Wilding P, et al. Provisional recommendation
on the theory of reference vales: I. The concept of reference vales.
Clin Chem 1979;25:1506.
9. Authors Web site available at: www.mylaboratoryquality.com
10. Fleisher GA, Eickelberg ES, Elveback LR. Alkaline phosphata-
se activity in the plasma of children and adolescents. Clin Chem
1977;23:469.
11. Winsten S. The ecology of normal vales in clinical chemistry. Crit
Rev Clin Lab Sci 1976;6:319.
12. Soldin W J, Hicks JM , Gunter KC, et al. Pediatric Reference Ranges,
2nd ed. Washington, D.C.: American Association for Clinical Che
mistry, 1997.
Vales. Washington, D.C.: American Association of Clinical Che
mistry, 1989.
14. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
guideline for how to define and determine reference intervals in the
clinical laboratory. Document C28-A2. Villanova, PA: NCCLS, 2000.
15. Martin HE Gudzinowicz BJ, Driscoll JL. An algorithm for the selec-
tion of proper group intervals for histograms representing clinical
laboratory data. Am J Clin Pathol 1975;64:327.
16. Catalona W J, et al. Comparison of prostate specific antigen concen-
tration versus prostate specific antigen density in the early detection
of prostate cncer: receiver operating characteristic curves. J Urol
1994;152:203.
17. Galen RS, Gambino SR. Beyond Normality: The Predictive Valu and
Efficacy of Medical Diagnoses. New York: Wiley, 1975.
18. Robertson EA, Zweig MH, Van Steirteghem AC. Evaluating the cli
nical efficacy of laboratory tests. Am J Clin Pathol 1983;79:78.
19. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Appro
ved guideline for assessment of clinical sensitivity and specificity
of laboratory tests using receiver operating characteristic (ROC)
plots. Document GP10-A. Villanova, PA: NCCLS, 1995.
20. Catalona W J, et al. Use of the percentage of free prostate-specific
antigen to enhance differentiation of prostate cncer from benign
prostatic disease. JAMA 1998;279:1542-1547.
21. American Chemical Society, Committee on Environmental Impro-
vement, Subcommittee on Environmental Analytic Chemistry.
Guidelines for data acquisition and data quality evaluation in envi
ronmental chemistry. Anal Chem 1980;52:2242.
22. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in
the evaluation of clinical chemistry methods: I. Background and
approach. Am J Med Tech 1978;44:290.
88 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
23. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
guideline for precisin performance of clinical chemistry devices.
Document EP05-A. Villanova, PA: NCCLS, 1999.
24. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in
the evaluation of clinical chemistry methods: II. Experimental pro
cedures. Am J Med Tech 1978;44:420.
25. Krouwer JS, Rabinowitz R. How to improve estimates of impreci
sin. Clin Chem 1984;30:290.
26. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Proposed
guideline for interference testing in clinical chemistry. Document
EP07-A. Villanova, PA: NCCLS, 1986 (www.nccls.org).
27. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 4th ed.
Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry,
1995.
28. Siest G, Galteau MM. Drug Effects on Laboratory Test Results. Litt-
leton, MA: PSG Publishing, 1988.
29. Glick MR, Ryder KW, Jackson SA. Graphical comparisons of
interferences in clinical chemistry instrumentation. Clin Chem
1986;32:470.
30. Glick MR, Ryder KW. Analytical systems ranked by freedom from
interferences. Clin Chem 1987;33:1453.
31. Ryder KW, Glick MR. Erroneous laboratory results from hemolyzed,
icteric, and lipemic specimens. Clin Chem 1993;39:175-176.
32. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved gui
deline for method comparison and bias estimation using patient sam-
ples. Document EP09-A2. Villanova, PA: NCCLS, 2002.
33. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Propo
sed guideline for evaluation of linearity of quantitative analytical
methods. Document EP6-P2. Villanova, PA: NCCLS, 2001.
34. Cornbleet PJ, Gochman N. Incorrect least-squares regression coeffi-
cients in method-comparison analysis. Clin Chem 1979;25:432.
35. Feldman U, Schmeider B, Klinkers H. A multivariate approach for
the biometric comparison of analytical methods in clinical chemis
try. ClinBiochem 1981;19:121.
36. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in
the evaluation of clinical chemistry methods: IV Decisions of accep-
tability. Am J Med Tech 1978;44:727.
37. Tonks D. A study of the accuracy and precisin of clinical che
mistry determinations in 170 Canadian laboratories. Clin Chem
1963;9:217.
38. Barnett RN. Medical significance of laboratory results. Am J Clin
Pathol 1968;50:671.
39. Fraser CG: Data on biological variation: essential prerequisites for
introducing new procedures. Clin Chem 1994;40:1671-1673.
40. Fraser CG: Biological Variation: From Principies to Practice. Was
hington, D.C.: AACC Press, 2001.
41. U.S. Department of Health and Human Services. Medicare, Medi-
caid, and CLIA programs. Regulations implementing the clinical
laboratory improvement amendments of 1988 (CLLA) final rule.
Federal Register 1992;57:7002.
42. Ehrmeyer SS, et al. Medicare/CLIA final rules for proficiency tes
ting: minimum intra-laboratory performance characteristics (CV
and bias) need to pass. Clin Chem 1990;36:1736.
43. Westgard JO , Seehafer JJ, Barry PL. European specifications for
imprecisin and inaccuracy compared with operating specifications
that assure the quality required by U.S. CLIA proficiency-testing cri-
teria. Clin Chem 1994;40:1228.
44. Westgard JO , Carey RN, Wold S. Criteria for judging precisin
and accuracy in method development and evaluation. Clin Chem
1974:20:825.
45. Westgard JO , deVos DJ, Hunt MR, et al. Concepts and practices in
the evaluation of clinical chemistry methods: V Applications. Am J
Med Tech 1978;44:803.
46. National Committee for Clinical Laboratory Standards. User
demonstration of performance for precisin and accuracy:
proposed guideline. Document EP15-A. Wayne, PA: NCCLS,
2001.
47. Buttner J , Borth R, Boutwell JH, et al. Provisional recommendation
on quality control in clinical chemistry. Clin Chem 1976;22:532.
48. Elin RJ. Elements of cost management for quality assurance. Patho-
logist 1980;34:182.
49. Cembrowski GS, Carey RN. Laboratory Quality Management. Chi
cago: ASCP Press, 1989.
50. Westgard JO , Barry PD. Cost-Effective Quality Control: Managing
the Quality and Productivity of Analytical Processes. Washington,
D.C.: AACC Press, 1986.
51. Young DS. Effects of Pre-Analytical Variables on Clinical Laboratory
Tests, 2nd ed. Washington, D.C.: American Association for Clinical
Chemistry, 1997.
52. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
guideline for clinical laboratory procedure manuals, 4th ed. Docu
ment GP02-A4. Wayne, PA: NCCLS, 2002.
53. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
standard for procedures for the collection of diagnostic blood spe
cimens by venipuncture, 4th ed. Document H03-A4. Wayne, PA:
NCCLS, 1998.
54. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
standard for procedures for the collection of diagnostic blood spe
cimens by skin puncture, 4th ed. Document H04-A4. Wayne, PA:
NCCLS, 1999.
55. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
standard for the percutaneous collection of arterial blood for labo
ratory analysis, 2nd ed. Document H11-A2. Villanova, PA: NCCLS,
1992.
56. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
guideline for devices for collection of skin puncture specimens, 2nd
ed. NCCLS Document H14-A2. Villanova, PA: NCCLS, 1990.
57. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
standard for procedures for the handling and transpon of domestic
diagnostic specimens and etiologic agents, 3rd ed. Document H5-
A3. Villanova, PA: NCCLS, 1985.
58. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
guideline for procedures for the handling and processing of blood
specimens. Document H18-A2. Wayne, PA: NCCLS, 1999.
59. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
guideline for preparation and testing of reagent water in the clini
cal laboratory, 3rd ed. Document C3-A3. Villanova, PA: NCCLS,
1997.
60. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
standard for power requirements for clinical laboratory instruments
and for laboratory power sources. Document I5-A. Villanova, PA:
NCCLS, 1980.
61. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved
standard for temperature calibration of water baths, instruments,
and temperature sensors, 2nd ed. Document I2-A2. Villanova, PA:
NCCLS, 1990.
62. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Tentative
guideline for calibration materials in clinical chemistry. Document
C22-T. Villanova, PA: NCCLS, 1982.
63. Shewhart WA. Economic Control of Quality of the Manufactured
Product. New York: VanNostrand, 1931.
64. Levey S, Jennings ER. The use of control charts in the clinical labo
ratories. Am J Clin Pathol 1950;20:1059.
65. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Tentative
guideline for control materials in clinical chemistry. Document C23-
T. Villanova, PA: NCCLS, 1982.
66. Bowers GN,BurnettRW, McComb RB. Preparation and use of human
serum control materials for monitoring precisin in clinical chemis
try. In: Selected Methods for Clinical Chemistry, Vol. 8. Washington,
D.C.: American Association of Clinical Chemists, 1977;21.

67. Caputo MJ, et al. Bovine-based serum as quality control material: a
comparative analytical study of bovine vs. human Controls. Fuller-
ton, CA: Hyland Diagnostics, 1981.
68. Westgard JO , Barry PL, Hunt MR, et al. A multirule Shewhart chart
for quality control in clinical chemistry. Clin Chem 1981;27:493.
69. Westgard JO , Groth T. Power functions for statistical control rules.
Clin Chem 1979;25:863.
70. Westgard JO , Groth T, Aronsson T, et al. Performance cha-
racteristics of rules for internal quality control: probabilities
for false rejection and error detection. Clin Chem 1977;23:
1857.
71. Westgard JO , Groth T. Design and evaluation of statistical control
procedures: applications of a Computer quality control simulator
program. Clin Chem 1981;27:1536.
72. Hainline A Jr. Quality assurance: theoretical and practical aspects.
In: Selected Methods for the Small Clinical Chemistry Laboratory.
Washington, D.C.: American Association of Clinical Chemistry,
1982;17.
73. Westgard JO , Groth T, Aronsson T, et al. Combined Shewhart-cusum
control chart for improved quality control in clinical chemistry. Clin
Chem 1977;23:1881.
74. Cembrowski GS, Westgard JO , Eggert AA, et al. Trend detection in
control data: optimization and interpretation of Triggs technique for
trend analysis. Clin Chem 1975;21:139.
75. Cembrowski GS, Carey RN. Considerations for the implemen-
tation of clinically derived quality control procedures. Lab Med
1989;20:400.
76. Koch DD, Oryall JJ, Quam Efi et al. Selection of medically useful
quality control procedures for individual tests on a multi-test analy
tical system. Clin Chem 1990;36:230-233.
77. Westgard JO : Charts of operational process specifications (OP-
Specs charts) for assessing the precisin, accuracy, and quality con
trol needed to satisfy proficiency testing performance criteria. Clin
Chem 1992;38:1226-1233.
78. Hoffman RG, Waid ME. The average of normis method of quality
control. A m J ClinPathol 1965;43:134.
79. Cembrowski GS, Chandler EP, Westgard J. Assessment of average
of normis quality control procedures and guidelines for imple-
mentation. A m J ClinPathol 1984;81:492.
80. Douville P, Cembrowski GS, Strauss J. Evaluation of the avera
ge of patients, application to endocrine assays. Clin Chim Acta
1987;167:173.
81. Cembrowski GS, Westgard JO , Kurtycz DFI. Use of anin gap
for the quality control of electrolyte analyzers. Am J Clin Pathol
1983;79:688.
82. Bockelman HW, et al. Quality control of electrolyte analyzers: evalua
tion of the anin gap average. A m J Clin Pathol 1984;81:219.
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA 89
83. LadensonJH. Patients as their own Controls: use of the Computer to
identify laboratory error. Clin Chem 1975;21:1648.
84. Sheiner LB, Wheeler LA, Moore JK . The performance of delta check
methods. Clin Chem 1979;25:2034.
85. Wheeler LA, Sheiner LB. A clinical evaluation of various delta check
methods. Clin Chem 1981;27:5.
86. Ehrmeyer SS, Laessig RH, Schell K. Use of altrnate rules (other
than the 1&) for evaluating interlaboratory performance data. Clin
Chem 1988;34:250.
87. Ehrmeyer SS, Laessig RH. Extem al proficiency testing. In: Cem
browski GS, Carey RN, eds. Laboratory Quality Management. Chi
cago, 1L: ASCP Press, 1989;227.
88. Cembrowski GS, Anderson PG, Crampton CA, et al. Pump up your
PT IQ. Med Lab Observer 1996;28(1):46-51.
89. Cembrowski GS, Crampton C, Byrd J, et al. Detection and classifica-
tion of proficiency testing errors in HCFA regulated analytes. Appli
cation to ligand assays. J Clin Immunoassay 1995;17:210.
90. Cembrowski GS, Hackney JR , Carey N. The detection of problem
analytes in a single proficiency test challenge in the absence of the
Health Care Financing Administration rule violations. Arch Pathol
Lab Med 1993;117:437.
91. Emergency Care Research Institute. Portable blood glucose monitors.
Health Devices 1992;21:43-79.
92. Cembrowski GS, Kiechle FL. Point of care testing: critical analysis
and practical application. Adv Pathol Lab Med 1994;7:3.
93. Goldsmith BM. New POCT guide establishes testing uniformity.
MLOAug 1995;50-52.
94. Tsai WW, Nash DB, Seamonds B, et al. Point-of-care versus central
laboratory testing: an economic analysis in an academic medical
center. Clin Therap 1994;16:898-910.
95. Bailey TM, Topham TM, Wantz S, et al. Laboratory process impro-
vement through point-of-care testing. J Quality Improvement
1997;23:363-380.
96. Ross JW, Boone DJ. Assessing the effect of mistakes in the total testing
process on the quality of patient care. [Abstract] Presented at the 1989
Institute on Critical Issues in Health Laboratory Practice, sponsored
by the Centers for Disease Control and the University of Minnesota.
Minneapolis, MN: April 9-12, 1989.
97. Harrington HJ. The Improvement Process. New York: McGraw-Hill,
1987.
98. Westgard JO , Barry PL. Total quality control: evolution of quality
management Systems. Lab Med 1989;20:377.
99. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N
E n g lJM ed 1989;320:53.
100.Laffel G, Blumenthal D. The case for using industrial quality mana
gement Science in health care organizations. JAMA 1989;262:2869.
 C A P T U L O

Tcnicas analticas
e instrumentacin
Alan H. B. Wu 4
C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

ESPECTROFOTOMETRA Y FOTOMETRA Tratamiento y aplicacin de la muestra

Ley de Beer Deteccin y cuantificacin
Instrumentos espectrofotomtricos Electroendosmosis
Elem entos de un espectrofotmetro Enfoque isoelctrico
Aseguramiento de la calidad del espectrofotmetro Electroforesis capilar
Espectrofotmetro de absorcin atmica CROMATOGRAFA
Fotometra de flama Modos de separacin
Fluorometra Procedimientos cromatogrficos
Quimioluminiscencia Cromatografa lquida de alta presin (CLAP)
Turbidez y nefelometra Crom atografa de gases
Aplicaciones lser INSTRUMENTACIN PARA PROTEMICA
ELECTROQUMICA Electroforesis bidimensional
Celdas galvnicas y electrolticas Espectrometra de masas MADI-TOF y SELDI-TOF
Semiceldas OSMOMETRA
Electrodos selectivos de iones (ESI) Osmmetro de punto de congelamiento
Electrodos de PH TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN EL
Electrodos detectores de gas LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA)
Electrodos de enzimas RESUMEN
Cloridmetros coulomtricos y voltametra de PREGUNTAS DE REPASO
separacin andica REFERENCIAS
ELECTROFORESIS
Procedimiento
Materiales de soporte

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico trmetros de absorcin atmica, fluormetro,

podr:
Explicar los principios generales de cada mtodo
analtico.
Analizar la limitaciones de cada tcnica analtica.
Comparar y contrastar las distintas tcnicas anal
ticas.
Analizar las aplicaciones clnicas existentes para
cada tcnica analtica.
Explicar la operacin y los elementos de los ins
trumentos siguientes: espectrofotmetro, espec
cromatgrafo de gases, osmmetro, electrodo
selectivo de iones y electrodo para pH.
Resumir los procedimientos de aseguramiento de
calidad y mantenimiento preventivo que se rela
cionan con los instrumentos siguientes: espectro-
fotmetro, espectrmetro de absorcin atmica,
fluormetro, cromatgrafo de gases, osmmetro,
electrodo selectivo de iones y electrodo para pH.

90
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 91

T R M I N O S C L A V E ___________________________________________

Absorcin atmica Electrodos selectivos de Electroqumica Pruebas en el lugar de

Cromatografa de gases iones Espectrofotometra atencin (PLDA)
Cromatografa de lquidos Electroforesis Fluorometra Quimiluminiscencia

Las tcnicas analticas y la instrumentacin representan
las bases de todas las mediciones hechas en un laboratorio
moderno de qumica clnica. La mayor parte de las tc
nicas se ubican en una de las cuatro disciplinas bsicas
del campo de la qumica analtica: espectrometra (como
espectrofotometra, absorcin atmica y espectrofotome
tra de masa), luminiscencia (entre las que estn fluores
cencia, quimioluminiscencia y nefelometra); mtodos
electroanallticos (como electroforesis, potenciometra y
amperometra) y cromatografa (de gases, de lquidos y de
capa fina). Debido a los adelantos en ptica, electrnica y
en la fabricacin de computadoras, los instrumentos ya se
producen en miniatura. Esta miniaturizacin ha permiti
do la produccin de dispositivos para efectuar pruebas en
el lugar de atencin, los cuales proporcionan resultados
tan seguros como los instrumentos que se encuentran en
un gran laboratorio.
ESPECTROFO TO M ETRA Y FOTOM ETRA
Los instrumentos para medir la radiacin electromagn
tica comparten varios conceptos y partes en comn. Los
componentes comunes de los instrumentos se tratan con
mayor profundidad en una seccin posterior. Los instru
mentos fotomtricos miden la alta intensidad sin conside
rar la longitud de onda. En la actualidad, la mayor parte
de instrumentos contienen filtros (fotmetros), prismas,
o rejillas (espectrmetros) para seleccionar (aislar) pocos
valores de la longitud de onda incidente. De la energa
radiante que pasa a travs de un objeto, una parte se refle
jar, se absorber y se transmitir.
La radiacin electromagntica se describe como foto
nes de energa que viajan en ondas. La relacin entre lon
gitud de onda y energa E se expresa mediante la frmula
de Planck:
Los instrumentos que se estudian en esta seccin miden
la absorcin o la emisin de la energa radiante para deter
minar la concentracin de tomos o molculas. Estos dos
fenmenos, la absorcin y la emisin, guardan una rela
cin muy estrecha. Para que un rayo de radiacin electro
magntica sea absorbido debe tener la misma frecuencia
que una rotacional o vibratoria del tomo o molcula con
tra la que choca. Los niveles de energa que son absorbidos
se desplazan en etapas discretas, y cualquier tipo particu
lar de molcula o tomo absorber slo ciertas energas y
no otras. Cuando la energa es absorbida, los electrones
de valencia se desplazan hacia un orbital de mayor nivel.
Despus de la absorcin de energa, los electrones excita
dos regresan a su estado basal mediante la emisin de una
cantidad discreta de energa en la forma de una longitud
de onda caracterstica de energa radiante.
La absorcin o la emisin de energa por parte de los
tomos dan como resultado un espectro de lneas. Debido
a la complejidad relativa de las molculas, stas absorben
o emiten una cantidad de energa comprendida en una
gran regin. La luz que emiten los slidos incandescentes
(tungsteno o deuterio) es un continuo. Los tres tipos de
espectros se muestran en la figura 4 -2 .1-3
Ley de Beer
Beer y col describieron la relacin que hay entre la luz que
absorbe una disolucin y la concentracin de esa misma
disolucin. La ley de Beer establece que la concentracin
de una sustancia es directamente proporcional a la cantidad

E = hv (Ec. 4-1)

donde h = una constante (6.62 X 10-27 erg s), conocida

Espectro electromagntico
como constante de Planck
v = frecuencia
Energa en electrn-voltios
Como la frecuencia de una onda es inversamente pro 108 107 10s 10s 104 103 102 10 10- 10 210 310 10 S
1 1 1 1 1 i 1 1 i i i i i
porcional a la longitud de onda, entonces la energa de la
radiacin electromagntica es inversamente proporcional Rayos Ultra Microondas
Csmica Rayos X Infrarrojo
a la longitud de onda. En la figura 4-1 se ilustra dicha gamma violeta (radio, tv, radar)
Vis i ole
relacin. En la radiacin electromagntica est contenido
0.01 A 1A 0.01|i 0.4J 0.7(i 500f.
un espectro de energa de longitud de onda corta, rayos Longitud de onda
energticos gamma y X a la izquierda de la figura 4 - IB
Violeta Azul Verde Amarillo Naranja Rojo
hasta frecuencias de radio de longitud de onda larga a la B
derecha. La luz visible queda entre la longitud de onda del
color violeta a 400 nm y el rojo a 700 nm, que son casi los FIGURA 4-1. Radiacin electromagntica -relacin de la energa y la
lmites del espectro visible. longitud de onda.
92 PARTE i PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
FIGURA 4-2. Espectros caractersticos de absorcin y emisin.
(Tomado de Coiner D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentation.
Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.)
de luz absorbida o inversamente proporcional al logarit
mo de la luz transmitida. El porcentaje de transmitancia
(% T) y absorbancia (A) son trminos fotomtricos rela
cionados que se estudian en esta seccin.
En la figura 4-3A se ilustra un rayo de luz monocromtica
que penetra en una disolucin. Una parte de la luz es absor
bida. El resto sigue su curso, choca con un detector de luz
y es convertida en una seal elctrica. El porcentaje de trans-
m itancia es la relacin de la energa radiante transmitida (T)
dividida entre la energa radiante que incide en la muestra
(I). Si toda la luz es absorbida o bloqueada el resultado es
0% T. Un nivel de 100% T se obtiene si nada de la luz se
absorbe. En la prctica, el disolvente sin el constituyente de
inters se coloca en la trayectoria de la luz, como se muestra
en la figura 4-3B. La mayor parte de la luz se transmite, pero
el disolvente o el recipiente absorben una pequea cantidad
o se refleja lejos del detector. El dispositivo elctrico de lec
tura del instrumento se fija en forma arbitraria en una trans-
mitancia de 100%, mientras la luz pasa a travs de un medio
de referencia o blanco. La muestra que contiene molculas
absorbentes que se desea medir se coloca en la trayectoria
de la luz. La diferencia en cantidad de luz transmitida por el
=>
A i
% de transmitancia = x 100
Se define como 100% T
Blanco
Seal del haz de la
muestra
x 100
Seal dei haz del
blanco
Muestra
FIGURA 4-3. Porcentaje de transmitancia (% T).
blanco y la que transmite la muestra se debe slo a la pre
sencia del compuesto que se est midiendo. El porcentaje de
transmitancia que miden los espectrofotmetros comercia
les es la relacin del rayo que transmite la muestra dividido
entre el rayo que transmite el medio de referencia.
Espesores iguales de un material absorbente absorbe
rn una fraccin constante de la energa que incide en las
capas. Por ejemplo, en un conducto que contiene capas de
disolucin (fig. 4-4A), la primera capa transmite 70% de
la luz que incide en ella. A su vez, la segunda capa trans
mitir 70% de la luz que incide en ella. Por consiguiente,
la segunda capa transmite 70% del 70% (49% ). La tercera
capa transmite 70% del 49%, es decir, 34% de la luz ori
ginal. Si se contina de esta manera, las capas sucesivas
transmiten 24 y 17%, respectivamente. Los valores de %
T, al ser graficados en papel para grficas lineales, generan
la curva que se presenta en la figura 4-4B. Si se conside
ra que cada capa igual es como si fueran muchas capas
monomoleculares, se puede traducir capas de material en
concentracin. Si se usa papel semilogartmico para grad
ear los mismos valores, se obtiene una recta (fig. 4-4C ), lo
cual indica que a medida que la concentracin aumenta,
disminuye el % T en forma logartmica.
La absorbancia A es la cantidad de luz que se absorbe.
Un espectrofotmetro no la puede medir en forma directa,
sino que se deriva en forma matemtica a partir de % T
como se indica a continuacin:
%T = x 100 (Ec. 4-2)
In
donde IQ= luz incidente
I luz transmitida
La absorbancia se define como
A = -log(JZT0) = log (100% ) - lo g 1 T = 2 - log % T
(Ec. 4-3)
De acuerdo con la ley de Beer, la absorbancia es directa
mente proporcional a la concentracin (fig. 4-4D):
A=e X b X c (Ec. 4-4)
donde e = absortividad molar, la fraccin de una longitud
de onda especfica de luz absorbida por un tipo
dado de molcula
b = longitud de la trayectoria de la luz a travs de
la disolucin
c = concentracin de las molculas absorbentes
La absortividad depende de la estructura molecular y de
la manera en que las molculas absorbentes reaccionan con
energas diferentes. Para cualquier tipo de molcula parti
cular, la absortividad cambia cuando la longitud de onda
de la radiacin as lo hace. La cantidad de la luz que es
absorbida a una longitud de onda particular depende de los
tipos de molculas y de iones que estn presentes y podra
variar con la concentracin, el pH o la temperatura.
Debido a que la longitud de la trayectoria y la absortivi
dad molar son constantes para una determinada longitud
de onda,
A oc C (Ec. 4-5)

Luz incidente
70
0 1 2 3 4 5
Capas o concentracin
FIGURA 4-4. (A) Porcentaje de la luz incidente original transmitida por capas guales de la disolucin que absorbe luz;
(B) porcentaje de transmitancia en fundn de la concentracin en papel para grficas lineales; (C) % T en fundn de la
concentracin en papel semilogartmico; (D) A en funcin de la concentracin en papel para grficas lineales.
Las concentraciones desconocidas se determinan a par
tir de una curva de calibracin en la que se grfica absor
bancia a una longitud de onda especfica en funcin de la
concentracin para estndares de concentracin conocida.
Por lo que se refiere a las curvas de calibracin que son
lineales y tienen una ordenada al origen y igual a cero, las
concentraciones desconocidas se determinan a partir de
un calibrador. Por otro lado, no todas las curvas de cali
bracin son lineales. Las desviaciones de la linealidad se
observan casi siempre a absorbancias altas. La luz parsita
dentro de un instrumento limitar en ltima instancia la
absorbancia mxima que puede alcanzar un espectrofot
metro; en general, 2.0 unidades de absorbancia.
Instrum entos espectrofotom tricos
Con un espectrofotmetro se mide la luz transmitida por
una disolucin para determinar la concentracin de la sus
tancia que absorbe luz y que est dentro de la disolucin.
Los componentes bsicos de un espectrofotmetro de haz
nico se presentan en la figura 4-5, y se describen en las
secciones siguientes.
Ranura de Cubeta
Ranura para la
entrada de salida Tubo FM
Fuente muestra
luminosa Monocromador
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 93
49 34 24 17 % transmitido
1 2 3 4
Concentracin
Concentracin
Elem entos de un espectrofotm etro
F u e n te d e luz
La fuente de luz ms comn para trabajar en la regin visi
ble y en la cercana al infrarrojo es la lmpara de tungsteno
o de yoduro de tungsteno. Slo alrededor de 15% de ener
ga radiante emitida cae en la regin visible; la mayor parte
de la emisin es cercana al infrarrojo.1"3 Con frecuencia se
inserta un filtro que absorbe calor entre la lmpara y la
muestra para absorber la radiacin infrarroja.
Las lmparas que se utilizan ms para trabajar con la
luz ultravioleta son las de descarga de deuterio o la lmpa
ra de arco de mercurio. El deuterio proporciona una emi
sin continua abajo de 165 nm. Las lmparas de mercurio
de baja presin emiten un espectro de lneas ntidas, tan
to con lneas ultravioleta como visibles. Las lmparas de
mercurio de presin media y alta emiten un continuo des
de la regin ultravioleta hasta la media visible. Los factores
ms importantes en lo que se refiere a la fuente de luz son
el alcance, la distribucin espectral dentro del alcance, la
fuente de produccin radiante, la estabilidad de la energa
radiante y la temperatura.
FIGURA 4-5. Espectrofotmetro de haz nico.
A/D Pantalla
94 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA
M o n o cro m a d o res
El aislamiento de longitudes particulares de onda de luz es
una funcin importante y necesaria de un monocromador.
El grado de aislamiento de la longitud de onda es una fun
cin del tipo de dispositivo y el ancho de las rendijas de
entrada y salida. El paso de banda de un monocromador
define la amplitud de las longitudes de onda transmitidas
y se calcula como ancho a ms de la mitad de la transmi
tancia mxima (fig. 4-6).
Se utilizan numerosos dispositivos para obtener luz
monocromtica. Los menos caros son los filtros de vidrio
de color. Por lo regular, estos filtros dejan pasar una banda
amplia de energa radiante y es baja su transmitancia de la
longitud de onda seleccionada. A pesar de no ser precisos,
son sencillos, baratos y tiles.
Los filtros de interferencia producen luz monocromti
ca con base en el principio de interferencia constructiva de
ondas. Dos piezas de vidrio, cada una con un espejo por
un lado, estn separadas por un separador transparente
que es precisamente de la mitad de la longitud de onda
deseada. Las ondas de luz entran por un lado del filtro y se
reflejan en la segunda superficie. Las longitudes de onda
que son del doble del espacio entre las dos superficies de
vidrio se reflejarn de un lado al otro, reforzando a otras
de las mismas longitudes de onda y, para finalizar, conti
nuar su paso. Otras longitudes de onda se anularn entre s
debido a las diferencias de fase (interferencia destructiva).
Puesto que los filtros de interferencia transmiten tambin
mltiplos de las longitudes de onda deseadas, requieren
filtros accesorios para eliminar estas longitudes de onda
armnicas. Los filtros de interferencia se construyen para
que pasen en forma efectiva unas longitudes de onda de
un margen estrecho de valores.
El prisma es otro tipo de monocromador. Un haz angos
to de luz enfocado sobre un prisma se refracta a medida
que entra al vidrio ms denso. Las longitudes de onda cor
tas se refractan ms que las longitudes de onda largas, lo
que ocasiona dispersin de la luz blanca en un espectro
continuo. El prisma se puede hacer girar, lo que permite
Longitud de onda nominal
de 550 nm para ambos
eO) filtros
(0
- Filtro nm 2, Filtro nm 1 (mitad de
transmisin la altura)
mxima
Filtro nm 2 (mitad de
la altura)
500 525 550 575 600 nm
Longitud de onda
FIGURA 4-6. Transmitancia espectral de dos monocromadores con
paso de banda a la mitad de la altura de 5 y 20 nm.
que slo pase la longitud de onda deseada a travs de la
ranura de salida.
Se usan ms las rejillas de difraccin que los mono
cromadores. Una rejilla de difraccin consta de gran can
tidad de surcos paralelos (1 5 0 0 0 o 3 0 0 0 0 por pulgada)
grabadas mediante un cido sobre una superficie pulida.
La difraccin, que es la descomposicin de la luz en sus
longitudes de onda constituyentes, se basa en el principio
que establece que las longitudes de onda se curvan cuan
do pasan por una esquina puntiaguda. El grado de flexin
depende de la longitud de onda. Cuando las longitudes
de onda pasan por las salientes, se forman los frentes de
onda. Los que estn en fase se refuerzan entre s, y los que
no estn en fase se anulan y desaparecen. Esto da como
resultado un espectro completo. Las rejillas con un rayado
muy fino generan un espectro de dispersin amplia. Oca
sionan espectros lineales, que se denominan rdenes, en
ambas direcciones desde la ranura de entrada. Como los
espectros mltiples tienen una tendencia a causar proble
mas de luz parsita, se usan filtros accesorios.
C e ld a d e la m u estra
El siguiente elemento del espectrofotmetro bsico es la
celda de la muestra o cubeta, la cual puede ser redonda o
cuadrada. Se debe conservar constante la trayectoria de la
luz con el objeto de que la absorbancia sea proporcional
a la concentracin. Lo anterior se verifica con facilidad
mediante la preparacin de una disolucin de color para
leer la escala media cuando se usa la longitud de onda
de mxima absorcin. Se tiene que llenar cada cubeta que
se someter a prueba, se toma la lectura y se conservan
las que se mantienen dentro de una tolerancia aceptable
(p. ej., 0 .2 5 % T). Como es difcil fabricar tubos redon
dos de dimetro uniforme, se tienen que marcar con cido
para indicar la posicin de uso. Las cubetas se venden por
juegos. Las cubetas cuadradas tienen superficies pticas
en planos paralelos y una trayectoria de luz constante. En
comparacin con las cubetas redondas, las cuadradas tie
nen a su favor que hay menos error por el efecto de las
lentes, la orientacin en el espectrofotmetro y la refrac
cin. Las cubetas con superficies pticas rayadas dispersan
la luz y se deben desechar. Las cubetas de vidrio baratas
se pueden usar en aplicaciones en la regin visible, pero
absorben luz en la regin ultravioleta. Por tanto, se deben
usar cubetas de cuarzo en el caso de que se requiera utili
zar radiacin ultravioleta.
Fotodetectores
El objetivo de los detectores es transformar la energa
radiante transmitida en una cantidad equivalente de ener
ga elctrica. El dispositivo menos caro se conoce como cel
da de capa-barrera o fotocelda. sta est compuesta de una
pelcula de material sensible a la luz, casi siempre selenio,
sobre una placa de hierro. Sobre el material sensible a la
luz est una capa fina y transparente de plata. Cuando se
expone a la luz, los electrones del material sensible a la luz
se excitan y se liberan para fluir hacia la plata altamente
conductora. En comparacin con la plata, una resistencia
moderada se opone al flujo de electrones hacia el hierro, lo
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
que forma una barrera hipottica al flujo en esa direccin.
Por consiguiente, esta celda genera su propia fuerza elec
tromotriz, la cual se puede medir. La corriente producida
es proporcional a la radiacin incidente. Las fotoceldas no
requieren un voltaje externo, sino que se apoyan en la trans
ferencia interna de electrones para producir una corriente
en un circuito externo. Debido a su resistencia interna baja,
la salida de energa elctrica no se amplifica con facilidad.
Por tanto, este tipo de detectores se usa principalmente en
los fotmetros para filtros, con paso de banda amplio, lo
que produce un nivel alto de iluminacin, de modo que no
hay necesidad de amplificar la seal. La fotocelda es barata
y durable, pero es sensible a la temperatura y no lineal a
niveles de iluminacin muy bajos o muy altos.
Un fototu bo (fig. 4-7) es similar a una celda de capa
barrera, ya que tiene material fotosensible que emite elec
trones cuando lo golpea la energa luminosa. La diferencia
es que se requiere un voltaje externo para su operacin.
Los fototubos constan de un ctodo con carga negativa y
un nodo con carga positiva acomodados en un recipiente
de vidrio. El ctodo est compuesto de un material (como
rubidio o litio) que acta como una resistencia en la oscu
ridad, pero emite electrones cuando est expuesto a la luz.
Los electrones liberados saltan al nodo con carga positi
va, donde se agrupan y retornan por un circuito externo y
mensurable. Por lo comn, el ctodo posee una gran rea
superficial. Si vara el material del ctodo cambia la longi
tud de onda a la cual el fototubo proporciona su respuesta
ms alta. La fotocorriente es lineal con la intensidad de la
luz que choca con el ctodo, siempre que el voltaje entre
el ctodo y el nodo permanezca constante. La dispersin
de los fotoelectrones por los choques con las molculas de
gas se evita con un vaco dentro de los tubos.
El tercero de los principales tipos de detectores de luz
es el tubo fotom u ltiplicador (FM ), el cual detecta y amplifi
ca la energa radiante. Como se ilustra en la figura 4-8, la
luz incidente choca con el ctodo revestido, lo cual genera
la emisin de electrones. Una serie de nodos, conocida
como dnodos, atraen a los electrones; cada dnodo tiene
un voltaje sucesivamente ms alto. Estos dnodos son de
95
Luz
incidente
Fotoctodo
FIGURA 4-8. Cadena de dnodos en un tubo fotomultiplicador.
un material que emite muchos electrones secundarios
cuando electrones solos chocan contra l. La emisin ini
cial de electrones en el ctodo desencadena una cascada de
electrones dentro del tubo fotomultiplicador. A causa de
esta amplificacin, el tubo FM es 200 veces ms sensible
que el fototubo. Los tubos FM forman parte de instrumen
tos cuyo diseo los hace en extremo sensibles a niveles de
luz muy bajos y destellos de luz de muy corta duracin.
La acumulacin de electrones que golpean el nodo gene
ra una seal de corriente, que se mide en amperes, que
es proporcional a la intensidad inicial de la luz. La seal
analgica se convierte primero en un voltaje y luego en
una seal digital por medio de un convertidor analgico-
a-digital (A/D). Las seales digitales se procesan en forma
electrnica para producir lectura de absorbancia.
En un fotod iod o, la absorcin de energa radiante por
medio de un diodo polarizado inversamente de unin posi-
tiva-negativa genera una fotocorriente que es proporcional
a la potencia radiante incidente. Aunque los fotodiodos no
son tan sensibles como los tubos FM debido a la falta de
amplificacin interna, su excelente linealidad (6 a 7 dca
das de potencia radiante), velocidad y pequeas dimen
siones los hacen tiles en aplicaciones donde los niveles
de luz son adecuados.4 Est disponible un conjunto de fo to -
diodos (CFD) en circuitos integrados que contienen 256 a
2 048 fotodiodos en una disposicin lineal. Un acomodo
lineal se muestra en la figura 4-9. Cada fotodiodo respon
de a una longitud de onda especfica, y, como resultado, se
obtiene un espectro completo UV/visible en menos de un
segundo. La resolucin es 1 a 2 nm y depende de la canti
dad de elementos discretos. En los espectrofotmetros que
contienen detectores CFD, la rejilla se coloca despus de la
cubeta para la muestra y dispersa la radiacin transmitida
sobre el detector CFD (fig. 4 -9).
En el caso de los espectrofotmetros de haz nico, la
lectura de absorbancia de la muestra se debe efectuar por
medio de un blanco, usando una disolucin de referencia
apropiada que no contenga el compuesto de inters. Los
espectrofotmetros de doble haz permiten la correccin
automtica de la absorbancia de la muestra y de la diso
lucin de referencia, como se muestra en la figura 4-10.
96 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
FIGURA 4-9. Espectrofotmetro de conjunto de fotodiodos, se
lustra la ubicacin de la cubeta de la muestra ante el monocromador.
Puesto que las intensidades de las fuentes de luz varan en
funcin de la longitud de onda, los espectrofotmetros de
doble haz son necesarios cuando se debe obtener el espec
tro de absorcin de una muestra. Los espectrofotmetros
de haz nico, por computadora y de puesta en ceros en
forma continua han reemplazado a la mayor parte de los
espectrofotmetros de haz doble.
A seg uram iento de la calidad del
espectrofotm etro
Al ejecutar por lo menos las siguientes comprobaciones
valida la funcin del instrumento: exactitud de la longi
tud de onda, luz parsita y linealidad. Exactitud de la lon
gitud de onda quiere decir que la longitud de onda que
est indicada en la cartula es la longitud de onda real de
la luz que pasa por el monocromador. Por lo comn se
comprueba usando disoluciones absorbentes normales o
filtros con absorbancia mxima de longitud de onda cono
cida. El didimio u xido de holmio en vidrio es estable y,
a menudo, se usa como filtro. El filtro se ubica en la tra
yectoria de la luz y el control de la longitud de onda se fija
FIGURA 4-10. Espectrofotmetro de Ranura de
doble haz. entrada
Fuente
luminosa
en la longitud de onda a la cual se espera la absorbancia
mxima. El control de la longitud de onda se hace girar en
una direccin u otra para localizar la longitud de onda real
que tiene la absorbancia mxima. Si estas dos longitudes
de onda no concuerdan, se debe ajustar el sistema ptico
para calibrar correctamente el monocromador.
Algunos instrumentos con paso de banda angosto tie
nen una lmpara de vapor de mercurio para comprobar la
exactitud de la longitud de onda. La fuente de luz comn se
sustituye por la lmpara de mercurio, y el espectro se barre
para localizar las lneas de emisin de mercurio. La longitud
de onda indicada en el control se compara contra los picos
de la emisin de mercurio conocidos para determinar la
exactitud del control del indicador de la longitud de onda.
La luz parsita se refiere a cualquier longitud de onda
fuera de la banda que transmite el monocromador. Las cau
sas ms comunes de luz parsita son la luz que se refleja en
rayaduras en las superficies pticas o en las partculas de
polvo que se encuentren en la trayectoria de la luz y a espec
tros de orden superior producidos por rejillas de difraccin.
El principal efecto es el error de absorbancia, sobre todo en
el intervalo de alta absorbancia. La luz parsita se detecta
usando filtros de corte, que eliminan toda la radiacin a
longitudes de onda ms all de la de inters. Para compro
bar si hay luz parsita en la regin ultravioleta cercana, por
ejemplo, se instala un filtro que no transmita en la regin
de 200 a 400 nm. Si la lectura del instrumento es mayor que
0% T, hay luz parsita presente. Ciertos lquidos, como el
NSQ4, N aN 02 y la acetona son muy absorbentes a longitu
des de onda cortas, por lo que se pueden usar de la misma
manera para detectar luz parsita en la regin UV
La linealidad se demuestra cuando existe un cambio en
la concentracin en una curva de calibracin recta, como
se explica en la ley de Beer. Las soluciones coloreadas se
podran diluir con todo cuidado y emplear para comprobar
la linealidad, utilizando la longitud de onda de absorban
cia mxima para ese color. Juegos sellados de diferentes
colores y concentraciones se encuentran en el comercio.
Se les debe colocar un marbete con la absorbancia que se
debe esperar en un instrumento de paso de banda dado.
Una absorbancia menor que la esperada es un indicio de
luz parsita o de un paso de banda ms amplio que lo
especificado. En el comercio se pueden encontrar juegos
de filtros de densidad neutra para comprobar la linealidad
sobre un intervalo de longitudes de onda.
Se debe planear un sistema de rutina para cada instrumen
to con el fin de verificar y registrar cada parmetro. La causa
Cubeta
Ranura para la
de salida muestra
A/D Pantalla
Divisores
del haz
Cubeta de la
disolucin de
referencia

probable de un problema y el mantenimiento requerido para
eliminarlo se explican en el manual del instrumento.
Espectrofotm etro de absorcin atm ica
El espectrofotmetro de absorcin atm ica se emplea para
medir la concentracin mediante la deteccin de radiacin
electromagntica que absorben los tomos y no las mol
culas. Las partes bsicas se ilustran en la figura 4-11. La
fuente de luz comn, conocida como lm para de ctodo
hueco, consta de una cmara al vaco, hermtica al gas, en
la que se encuentra un nodo, un ctodo cilindrico y un
gas inerte, que puede ser helio o argn. Cuando el voltaje
se aplica, el gas del filtro se ioniza. Los iones atrados al
ctodo chocan contra el metal, desprenden a los tomos y
hacen que se exciten. Cuando retornan a su estado basal,
se emite energa luminosa que es caracterstica del metal
en el ctodo. En general, se requiere una lmpara separada
para cada metal (p. ej., una lmpara de ctodo hueco de
cobre se usa para medir Cu).
Las lmparas de descarga luminosa sin electrodo son
una nueva fuente de luz para los espectrofotmetros de
absorcin atmica. Se llena un bulbo con argn y el ele
mento que se desea examinar. Un generador de radiofre
cuencia alrededor del bulbo suministra la energa para
excitar al elemento, lo cual causa la emisin caracterstica
del espectro del elemento.
La muestra analizada debe contener el metal reduci
do en el estado atmico vaporizado. Por lo regular, esto
se logra utilizando el calor de una flama para romper los
enlaces qumicos y producir tomos libres y no excitados.
La flama es la celda de la muestra en este instrumento, y ya
no se usa una cubeta. Hay varios diseos, pero el quemador
ms comn es el quem ador de prem ezcla de larga trayectoria
ptica. La muestra, en disolucin, se introduce como una
aspersin dentro de una cmara, donde se mezcla con aire
y combustible. La mezcla pasa por placas desviadoras, en
donde las gotas grandes caen y son desalojadas. Slo las
Interruptor
&
Fuente
luminosa
Combustible I quemador
Oxidante "
iI
v rDren
Aspiracin
de aire
Muestra
FIGURA 4-11. Elementos bsicos de un espectrofotmetro de haz nico y absorcin atmica.
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 97
gotas finas llegan hasta la flama. El quemador es una ranura
larga y angosta que permite una longitud de la trayectoria
mayor para absorber la radiacin incidente. La luz que pro
viene de la lmpara de ctodo hueco atraviesa la muestra de
tomos en estado basal que estn en la flama. La cantidad
de luz absorbida es proporcional a la concentracin. Cuan
do un tomo en estado basal absorbe energa luminosa,
se produce un tomo excitado. ste regresa entonces a su
estado basal, emitiendo luz de la misma energa que absor
bi. Por consiguiente, la muestra de la flama contiene una
poblacin dinmica de tomos en estado basal y tomos
excitados, que absorben y emiten energa radiante. La ener
ga emitida proveniente de la flama se difundir en todas
direcciones, y ser una emisin permanente. Puesto que el
objetivo del instrumento es medir la cantidad de luz absor
bida, el detector de la luz debe tener la aptitud de diferen
ciar entre el haz luminoso emitido por la lmpara de ctodo
hueco y el emitido por los tomos excitados que se encuen
tran en la flama. Para lograrlo, el haz luminoso del ctodo
hueco se modula insertando un interruptor giratorio mec
nico entre la luz y la flama, o bien, pulsando el suministro
elctrico de la lmpara. Como el haz luminoso absorbido
entra a la muestra en pulsos, la luz se transmite tambin en
pulsos. Habr menos luz en los pulsos transmitidos porque
parte ser absorbida. Por tanto, hay dos seales luminosas
provenientes de la flama una seal alternante de la lm
para de ctodo hueco y una directa de la emisin de la fla
ma. El circuito de medicin se sintoniza con la frecuencia
modulada. La interferencia proveniente de la emisin de la
flama constante se elimina electrnicamente al aceptar slo
la seal en forma de pulsos del ctodo hueco.
El monocromador se utiliza para aislar la lnea de emi
sin deseada de las otras lneas de emisin de la lmpara.
Adems, funciona como proteccin del fotodetector con
tra la luz excesiva que emana de las emisiones de la flama.
Un tubo FM es el detector de luz usual.
La absorcin atmica sin flama requiere una modi
ficacin de instrumentos en la que se incluye un horno
Muestra
\ (tomos) / Tubo FM
Monocromador Lectura
Cabeza del
Placas
desviadoras
98 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

elctrico para romper los enlaces qumicos (atomizacin Fotom etra de flam a
electrotrmica). La muestra, lquida o slida, est conte
nida en un pequesimo cilindro de grafito. Se pasa una El fotmetro de emisin de flama, el cual mide la luz que
corriente elctrica por las paredes del cilindro, se evapora emiten los tomos excitados, se us de manera amplia
el disolvente, se convierte la muestra en cenizas y, para para determinar la concentracin de Na+, K+ o Li+. Con
terminar, se calienta la unidad hasta la incandescencia el surgimiento de los electrodos selectivos de iones para
para atomizar la muestra. Este instrumento, al igual que el estos analitos, este tipo de fotmetros ha dejado de usarse
espectrofotmetro, se utiliza para determinar la cantidad en forma rutinaria en los laboratorios de qumica clni
de luz absorbida. Una vez ms, la ley de Beer se aplica para ca. Por tanto, esta tcnica ya no se trata en esta edicin.
El lector debe consultar las ediciones anteriores de esta
calcular la concentracin. Uno de los problemas principa
les es que la correccin elemental es en gran medida ms obra.
necesaria y crtica para las tcnicas electrotrmicas que
para los mtodos de absorcin atmica basados en la fla Fluorom etra
ma. En la actualidad, el enfoque ms comn requiere una
Como se vio con el espectrofotmetro, la luz que entra a la
lmpara de deuterio como fuente secundaria, y se mide la
solucin puede pasar o ser absorbida en parte o por com
diferencia entre las dos seales de absorbancia. Ha habido
pleto, lo cual depende de la concentracin y la longitud de
un gran adelanto en las tcnicas de correccin elemental
onda que entra a esa solucin particular. Siempre que ocu
basada en el efecto Zeeman .1 La presencia de un campo
rre absorcin, hay una transferencia de energa al medio.
magntico intenso ocasionar que la longitud de onda de
Cada tipo molecular posee una serie de niveles de energa
la radiacin emitida se desplace ligeramente; este despla
electrnica, y puede pasar de un nivel de energa bajo a
zamiento en la longitud de onda es el efecto Zeeman.
uno mayor slo absorbiendo una unidad integral (cuan
La espectrofotometra de absorcin atmica es sensible
to) de luz que es igual en energa a la diferencia entre los
y precisa. Se usa en forma rutinaria para medir la concen
dos estados de energa. Hay niveles de energa adicionales
tracin de los oigometales que no se excitan con facilidad.
que se deben a la rotacin o vibracin de partes molecula
Por lo general es ms sensible que la emisin de flama
res. El estado excitado dura cerca de 10 '3 segundos antes
porque la mayor parte de tomos producidos en la flama
de que el electrn pierda energa y vuelva al estado basal.
de propano o de aire y acetileno permanecen en el estado
La energa se pierde por colisin, prdida de calor, trans
basal disponibles para la absorcin luminosa. Es exacta,
ferencia a otras molculas y emisin de energa radiante.
precisa y especfica. Una desventaja es que la flama es inca
Debido a que las molculas son excitadas por absorcin de
paz de disociar las muestras en tomos libres. Por ejemplo,
energa radiante y pierden energa por mltiples interac
el fosfato podra interferir en el anlisis del calcio porque
ciones, la energa radiante emitida es menor que la absor
se formara fosfato de calcio. Esto se podra superar aa
bida. La diferencia entre las longitudes de onda mximas,
diendo cationes que compitieran contra el calcio por el
excitacin y fluorescencia emitida se llama desplazam iento
fosfato. Como rutina, se aaden lantano o estroncio a las
de Stokes. Tanto la energa de excitacin (absorcin) como
muestras para formar complejos estables con el fosfato.
la de fluorescencia (emisin) son caractersticas para un
Otro problema posible es la ionizacin de los tomos des
determinado tipo molecular; por ejemplo, en la figura 4-
pus de la disociacin por la flama, la cual se puede dis
12 se muestran los espectros de absorcin y fluorescencia
minuir reduciendo la temperatura de la flama. Otra fuente
de quinina en cido sulfrico al 0.1 N. La lnea disconti
de error puede ser la interferencia de la matriz a causa de
nua del lado izquierdo muestra la energa de excitacin de
la intensificacin de la absorcin de la luz por los tomos
longitud de onda corta mxima absorbida, mientras que la
que se encuentran en los disolventes orgnicos o la forma
cin de gotitas slidas cuando el disolvente se evapora en
la flama. Esta interferencia se podra superar sometiendo
la muestra a un tratamiento de extraccin previo .5
Hace poco tiempo se empez a usar el plasma acopla
do por induccin (PAI) para aumentar la sensibilidad con
respecto a la emisin atmica. Se ha dado a conocer que el
soplete, un plasma de argn mantenido por la interaccin
de un campo de radiofrecuencia y un gas de argn ioniza
do, proporciona temperaturas de entre 5 500K y 8000K .
La opinin es que la atomizacin completa de los elemen
tos se presenta en estas temperaturas. Se recomienda el uso
del plasma acoplado por induccin como una fuente para
determinaciones en las que se emplean elementos refracta
rios como el uranio, circonio y boro. El plasma acoplado por Longitud de onda (nm)
induccin y deteccin con espectrmetro de masas es la tc FIGURA 4-12. Espectros de absorcin y fluorescencia de quinina en
nica ms sensible y especfica para todos los elementos de la 0.1 N de cido sulfrico. (De Coiner D. Basic Concepts in Laboratory
tabla peridica. La espectrofotometra de absorcin atmica Instrumentation. Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund,
se usa con menor frecuencia a causa de esta nueva tcnica. 1975-1979.)
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
continua del lado derecho es el espectro fluorescente de
longitud de onda ms grande (energa menor).
In stru m en ta ci n b s ic a
Los fluormetros de filtro miden las concentraciones de
soluciones que contienen molculas fluorescentes. Un ins
trumento bsico se muestra en la figura 4-13. La fuente
emite luz de alta energa de longitud de onda corta. Un
atenuador mecnico controla la intensidad de luz. El filtro
primario, colocado entre la fuente de radiacin y la mues
tra, selecciona la longitud de onda que la solucin por
medir absorbe mejor. La muestra fluorescente en la cubeta
emite energa radiante en todas direcciones. El detector
(colocado en ngulos rectos con respecto a la celda de
muestra) y un filtro secundario que pasa las longitudes de
onda ms largas de luz fluorescente evita que la luz inci
dente choque con el fotodetector. La salida elctrica del
fotodetector es proporcional a la intensidad de la energa
fluorescente. En los espectrofluormetros, los filtros son
reemplazados por prismas o monocromadores de rejilla.
Las lmparas de descarga de gas (mercurio y arco de
xenn) son las fuentes de energa radiante de excitacin
empleadas con ms frecuencia. Las lmparas de tungs
teno incandescentes se usan menos porque liberan poca
energa en la regin ultravioleta. Las lmparas de vapor
de mercurio se emplean por lo general en fluormetros
de filtro. El mercurio emite un espectro de lnea caracte
rstico. Las lneas de resonancia de 365 a 366 nm son de
uso comn. La energa a longitudes de onda distintas a las
lneas de resonancia se provee al cubrir la superficie inter
na de la lmpara con un material que absorbe la radia
cin del mercurio de 254 nm y emite una banda amplia
de longitudes de onda ms largas. La mayor parte de los
espectrofluormetros usan una lmpara de xenn de alta
presin. El xenn tiene un buen continuo, que es necesa
rio para determinar el espectro de excitacin.
Filtro
primario
Fuente brsifet V t /
Portamuestras
Atenuador
Filtro
secundario
Detector Lectura
(fotomultiplicador)
FIGURA 4-13. Fluormetro de filtro bsico. (De Coiner D. Basic
Concepts in Laboratory Instrumentatlon. Bethesda, MD: ASMT Educa-
tion and Research Fund, 1975-1979.)
99
Los fluormetros de monocromador emplean rejillas,
prismas o filtros para el aislamiento de la radiacin inci
dente. Los detectores de luz son casi siempre tubos FM
como resultado de su mayor sensibilidad a bajas intensi
dades de luz. Los instrumentos de doble haz se usan para
compensar la inestabilidad debida a la fluctuacin de ener
ga elctrica.
Las mediciones de concentracin de fluorescencia
se relacionan con la absortividad molar del compuesto,
la intensidad de la radiacin incidente, la eficiencia del
cuanto de la energa emitida por cuanto absorbido y la
longitud de la trayectoria de luz. En disoluciones diluidas
con los parmetros del instrumento mantenidos cons
tantes, la fluorescencia es directamente proporcional a
la concentracin. En general, se obtendr una respuesta
lineal hasta que la concentracin de la especie fluorescen
te sea tan alta que la muestra com ience a absorber canti
dades importantes de luz de excitacin. Una curva que
demuestra la no linealidad cuando se incrementa la con
centracin se ilustra en la figura 4 -14. La solucin debe
absorber menos de 5% de la radiacin excitante para que
ocurra una respuesta lineal .6 Como con todas las medi
ciones cuantitativas, se debe preparar una curva estndar
para demostrar que la concentracin empleada cae en un
intervalo lineal.
En la polarizacin de fluorescencia, la energa radiante
se polariza en un solo plano. Cuando la muestra (fluo-
rforo) se excita, emite luz polarizada a lo largo del mis
mo plano como luz incidente si el fluorforo est unido a
una gran molcula. En contraste, una molcula pequea
emite luz despolarizada porque girar fuera del plano de
polarizacin durante su tiempo de vida de excitacin. Esta
tcnica se emplea mucho para la deteccin de frmacos
teraputicos y drogas. En el procedimiento, se permite que
el analito de muestra compita con uno marcado con fluor
foro por un anticuerpo limitado para el analito. Mientras
1-4 10-3 10*2 1 0 '1 10 101
Concentracin de naftaleno (mg/ml)
FIGURA 4-14. Dependencia de la fluorescencia en la concentra-
cin de fluorforo. (De Guilbault GG. Practical Fluorescence, Theory,
Methods and Technlques. Nueva York: Marcel Dekker, 1973.)
100 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
menor sea la concentracin del analito de muestra, mayor
es el anticuerpo-analito-uorforo macromolecular for
mado y menor es la despolarizacin de la luz radiante.
V entajas y d esv en ta ja s d e la flu o r o m e t r a
La flu orom etra tiene dos ventajas sobre la espectrofo-
tometra convencional: especificidad y sensibilidad. La
fluorometra incrementa la especificidad al seleccionar la
longitud de onda ptima para absorcin y fluorescencia,
en vez de slo la longitud de onda de absorcin vista con
la espectrofotometra.
La fluorometra es casi mil veces ms sensible que la
mayor parte de los mtodos de espectrofotometra .6 Una
razn es porque la radiacin emitida se mide de modo
directo; se puede incrementar de manera simple aumen
tando la intensidad de la energa radiante de excitacin.
Adems, la fluorescencia mide la cantidad de intensidad
de luz presente sobre un fondo cero. En la absorbancia, sin
embargo, la cantidad de luz absorbida se mide de forma
indirecta como la diferencia entre los haces transmitidos.
A concentraciones bajas, la diferencia pequea entre 100%
T y el haz transmitido es difcil de medir con exactitud y
precisin, lo cual limita la sensibilidad.
La desventaja ms grande es que la fluorescencia es
muy sensible a cambios ambientales. Los cambios de pH
afectan la disponibilidad de electrones, y la temperatura
cambia la probabilidad de prdida de energa por colisin
en vez de fluorescencia. Las sustancias qumicas conta
minantes o un cambio de disolventes pueden cambiar la
estructura. La luz ultravioleta empleada para excitacin
puede causar cambios fotoqumicos. Cualquier disminu
cin en la fluorescencia que resulta de cualquiera de estas
posibilidades se conoce como extincin. Debido a que
muchos factores pueden cambiar la intensidad o espectros
de fluorescencia, el cuidado extremo es obligatorio en la
tcnica analtica y mantenimiento del instrumento.
Q uim iolum iniscencia
En las reacciones de quim ioluminiscencia, parte de la ener
ga qumica generada produce intermediarios excitados
que decaen a un estado basal con la emisin de fotones .7
La radiacin emitida se mide con un tubo FM, y la seal
se relaciona con la concentracin del analito. La quimio
luminiscencia es diferente a la fluorescencia en que no se
requiere radiacin de excitacin y son innecesarios los
monocromadores porque la quimioluminiscencia surge
de una especie. Lo que es ms importante, las reacciones
de quimioluminiscencia son reacciones de oxidacin de
luminol, steres de acridinio y dioxetanos caracterizadas
por un rpido incremento en la intensidad de la luz emi
tida seguido de una disminucin gradual. Normalmente,
la seal se toma como la integral del pico completo. Las
tcnicas de quimioluminiscencia mejorada incrementan
su eficiencia al incluir un sistema potenciador en la reac
cin de un agente quimioluminiscente con una enzima. El
tiempo para la intensidad de luz es mucho ms largo (60
min) que para las reacciones quimioluminiscentes, que
duran cerca de 30 s (fig. 4-15).
Tiempo
FIGURA 4-15. Curva representativa de intensidad en funcin del
tiempo para una seal transitoria de quimioluminiscencia.
Las ventajas de los estudios de quimioluminiscencia
incluyen lmites de deteccin subpicomolares, rapidez (con
las reacciones tipo fla sh , la luz se mide slo durante 10 s),
facilidad de uso (la mayor parte de los ensayos son procedi
mientos de un paso) e instrumentacin simple .7La desven
taja principal es que las impurezas pueden causar seal de
fondo que degrada la sensibilidad y la especificidad.
Turbidez y nefelom etra
Las mediciones turbidimtricas se hacen con un espec
trofotmetro para determinar la concentracin de materia
particulada en una muestra. La cantidad de luz bloqueada
por una suspensin de partculas depende no slo de la
concentracin sino tambin del tamao. Debido a que las
partculas tienden a agregarse y asentarse fuera de la sus
pensin, el manejo de la muestra se vuelve importante.
La operacin de los instrumentos es la misma que para
cualquier espectrofotmetro.
La nefelometra es similar, excepto que la luz que dis
persan las pequeas partculas se mide a un ngulo res
pecto del haz incidente en la cubeta. En la figura 4 -1 6 se
muestran dos configuraciones pticas posibles para un
nefelmetro. La dispersin de luz depende de la longitud
de onda y el tamao de partcula. Para macromolculas
con un tamao cercano a, o ms grandes que, la longitud
de onda de la luz incidente, la sensibilidad se incrementa
al medir la dispersin de luz directa .8 Existen instrumen
tos con detectores colocados a varios ngulos directos,
as como a 90 respecto a la luz incidente. La luz mono
cromtica obtiene dispersin uniforme y reduce al mni
mo el calentamiento de la muestra. Ciertos instrumentos
emplean rayos lser como una fuente de luz monocromti
ca; sin embargo, se puede usar cualquier monocromador.
La dispersin de luz medida a un ngulo distinto a 180
en turbidimetrla reduce el error de disoluciones coloreadas
e incrementa la sensibilidad. Debido a que ambos mtodos
dependen del tamao de partcula, algunos instrumentos
cuantifican el cambio inicial de dispersin de luz en vez
de la dispersin total. Los reactivos deben estar libres de
partculas, y las cubetas no deben tener rayas.
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
Cubeta
f >
Detector, nefelmetro
con dispersin de
Fuente luz directa
de luz
Detector, turbidimetra
espectrofotomtrica
Detector,
nefelmetro con
dispersin de luz a 90
FIGURA 4-16. Nefelmetro contra espectrofotmetro, configuracio
nes pticas.
A plicaciones lser
La amplificacin de luz mediante emisin de radiacin
estimulada (LASER) se basa en la interaccin de energa
radiante y tomos o molculas excitados de modo adecua
do. La interaccin da lugar a emisin de radiacin esti
mulada. La longitud de onda, direccin de propagacin,
fase y plano de polarizacin de la luz emitida son iguales
que para la radiacin incidente. La luz lser es polariza
da y coherente, y tiene amplitud espectral reducida y rea
de seccin transversal pequea con divergencia baja. La
emisin radiante puede ser muy poderosa y continua o
pulsante.
La luz lser puede servir como la fuente de energa inci
dente en un espectrmetro o nefelmetro. Algunos rayos
lser producen anchos de banda de pocos kilohertz tanto
en la regin visible como infrarroja, lo que hace a estas
aplicaciones cerca de tres a seis veces ms sensibles que los
espectrmetros comunes .9
La espectrometra lser se puede usar tambin para la
determinacin de estructura e identificacin de muestras,
as como para diagnstico. La cuantificacin de muestras
depende del espectrofotmetro empleado. Un ejemplo de
aplicacin clnica del lser es el contador Coulter, que se
usa para anlisis diferencial de leucocitos .10
ELECTROQUM ICA
Muchos tipos de anlisis electrnicos se emplean en el
laboratorio clnico, incluso potenciometra, amperome-
tra, coulometra y polarografa. Las dos celdas electroqu
micas bsicas requeridas en estos anlisis son las celdas
galvnicas y electrolticas.
Celdas galvnicas y electrolticas
Una celda electroltica se puede preparar como se muestra
en la figura 4-17. Consta de dos semiceldas y un puente
salino, que puede ser una pieza de papel filtro saturado
con electrlitos. En lugar de dos como se muestra, los
electrodos se pueden sumergir en un solo vaso de preci
pitados grande que contiene una solucin salina. En cada
configuracin, la solucin sirve como puente salino.
101
2Ag
FIGURA 4-17. Celda electroqumica.
En una celda galvnica, cuando se conectan los elec
trodos, hay flujo espontneo de electrones del electrodo
con la menor afinidad electrnica (oxidacin; p. ej., pla
ta). Estos electrones pasar por el medidor externo al cto
do (reduccin), donde se liberan iones OH'. Esta reaccin
contina hasta que uno de los componentes qumicos se
agota; punto en el cual, la celda est muerta y no puede
producir energa elctrica hacia el medidor externo.
Se puede forzar la corriente a que fluya por la celda
muerta slo aplicando una fuerza electromotriz externa
E. sta se llama celda electroltica. En resumen, una celda
galvnica se puede construir a partir de una electroltica.
Cuando se inactiva la E externa, los productos acumula
dos en los electrodos producirn de manera espontnea
corriente en la direccin opuesta de la celda electroltica.
Sem iceldas
Es imposible medir la actividad electroqumica de una
semicelda; es necesario acoplar dos reacciones y comparar
una con la otra. Para evaluar las reacciones de semicelda,
se asignan de manera arbitraria 0.00 V a una reaccin de
electrodo especfica. Toda reaccin acoplada con esta reac
cin cero arbitraria es positiva o negativa, lo cual depende
de la afinidad relativa hacia los electrones. El electrodo
definido como 0 .00 V es de hidrgeno estndar: gas de H2
a 1 atmsfera (atm ). El gas hidrgeno en contacto con H+
en la disolucin forma un potencial. El electrodo de hidr
geno acoplado con una semicelda de cinc es catdico, con
la reaccin 2H+ + 2e~ - * H p porque H2 tiene una mayor afi
nidad que el Zn hacia los electrones. El Cu, sin embargo,
tiene una afinidad mayor que H, hacia los electrones y, por
tanto, la reaccin amnica H 2 - 2H+ + 2e~ ocurre cuando
se acopla con la semicelda de electrodo de cobre.
El potencial que se genera mediante el electrodo de gas
hidrgeno se usa para evaluar el potencial de electrodo
de metales en disolucin de 1 mol/L. En el cuadro 4-1 se
muestran los potenciales de reduccin para ciertos meta
les .11 Un electrodo de hidrgeno se emplea para determi
nar la exactitud de electrodos de referencia e indicadores,
la estabilidad de disoluciones estndar y los potenciales de
uniones lquidas.
102 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 4-1. POTENCIALES DE de prueba, el movimiento de iones H+ cerca de la punta

REDUCCIN ESTNDAR del electrodo produce una diferencia de potencial entra la
disolucin interna y la de prueba, que se mide como pH
POTEN CIAL, V
y se lee mediante un voltmetro. El electrodo de pH de
Zn2+ + 2e Z -0.7628 combinacin tambin contiene un electrodo de referencia
Cr2+ + 2e ** Cr -0.913
integrado, ya sea Ag/AgCl o calomel (Hg/Hg,Cl,) sumergi
do en una disolucin saturada de KCI.
N2+ + 2e ^ Ni -0.257 El vidrio formulado en especial se disuelve de forma
2H+ + 2e H2 0.000 continua desde la superficie. El concepto presente del
mecanismo selectivo que causa la formacin de la fuer
Cu2+ + 2e ** Cu 0.3419
za electromotriz en la superficie de vidrio es que inter
A g + + e - Ag 0.7996 viene un proceso de intercambio inico. El intercambio
catinico ocurre slo en la capa de gel; no hay penetracin
Los datos presentados son ejemplos de Lide DR. CRC Handbook of
Chemistry and Physics, 83rd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 2003-2004. de H+ por el vidrio. Aunque el vidrio se est disolviendo
de forma constante, el proceso es lento, y la punta por lo
comn dura varios aos. Los electrodos de pH son muy
Electrodos selectivos de iones (ESI) selectivos para iones hidrgeno; sin embargo, interfieren
otros cationes en concentracin alta, de los cuales el ms
Los mtodos potenciomtricos de anlisis conllevan la comn es el sodio. Los fabricantes de electrodos deben lis
medicin directa de potencial elctrico debido a la activi tar la concentracin de cationes interferentes que podran
dad de iones libres. Los ESI estn diseados de modo que causar error en determinaciones de pH.
sean sensibles a iones individuales.
E lec tr o d o d e r e feren c ia
Electrodos de PH El electrodo de referencia que se emplea por lo comn es
el electrodo de calomel. ste, una pasta de cloruro mercu-
Un ESI de uso universal en el laboratorio clnico es el elec
roso, est en contacto directo con mercurio metlico en
trodo de pH. Los componentes bsicos de un medidor de
una disolucin electroltica de cloruro de potasio. Siem
pH se presentan en la figura 4-18.
pre que la concentracin de electrlito y la temperatura
permanezcan constantes, se genera un voltaje estable en
E lec tro d o in d ic a d o r la interfase del mercurio y su sal. Un cable conectado al
El electrodo de pH consta de un alambre de plata cubier mercurio lleva al voltmetro. El hueco de relleno es nece
to con AgCl, sumergido en una disolucin interna de 0.1 sario para agregar disolucin de cloruro de potasio. Una
mmol/L de HC1 y colocado en un tubo que contiene una pequea abertura en el fondo se requiere para completar
punta de membrana de vidrio especial. Esta membrana es el contacto elctrico entre los electrodos de referencia e
sensible slo a iones hidrgeno; las que son sensibles de indicador. La unin lquida consta de un tapn de fibra
modo selectivo a H+ constan de cantidades especficas de o cermica que permite un flujo pequeo de disolucin
litio, cesio, lantano, bario u xidos de aluminio en silica electroltica de relleno.
to. Cuando el electrodo de pH se coloca en la disolucin La construccin vara, pero todos los electrodos de refe
rencia deben generar un potencial elctrico estable. Los
electrodos de referencia constan de un metal y su sal en
Voltmetro contacto con una disolucin que contiene el mismo anin.
El mercurio/cloruro mercuroso, como en este ejemplo, es
un electrodo de referencia que se emplea con frecuencia;
la desventaja es que es lento para alcanzar un nuevo vol
Electrodo Electrodo de taje estable despus de un cambio de temperatura, y es
Indicador referencia
inestable a 80C .1,2 Ag/AgCl es otro electrodo de referencia
comn. Se puede usar a temperaturas altas, hasta 2 7 5 C,
Cable y el alambre de plata cubierto con AgCl hace un electrodo
ms compacto que el de mercurio. En mediciones en las
Hueco
de llenado que se debe evitar la contaminacin con cloruro, se puede
usar un electrodo de referencia de sulfato o potasio.
- Disolucin de KCI
Electrodo de - MercurioJ
referencia interno U n ion es lq u id as
de Ag, AgCl Puente salino Pasta de Hg2CI2, KCI La conexin elctrica entre el electrodo indicador y el de
H*
Disolucin Cristales de KCI referencia se logra al permitir un flujo lento de electrli
acida amor-- ^ Punta de vidri! -i
YA sensible a H- to desde la punta del electrodo de referencia. Se establece
tlguada H' H+ ^s- Unin lquida
siempre un potencial de unin en la frontera entre dos
disoluciones distintas como resultado de los iones nega
FIGURA 4-18. Componentes necesarios de un medidor de pH. tivos y positivos que se difunden por la frontera a veloci-
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
dades diferentes. El potencial de unin resultante puede
aumentar o disminuir el potencial del electrodo de refe
rencia. Por tanto, es importante que el potencial de unin
se mantenga a un valor mnimo reproducible cuando el
electrodo de referencia est en disolucin.
El KCl es una disolucin de relleno de uso comn por
que los iones K+y CL tienen casi las mismas movilidades.
Cuando se emplea KCl como disolucin de relleno para
electrodos de Ag/AgCl, la adicin de AgCl es necesaria
para evitar la disolucin de la sal de AgCl. Una forma de
producir un potencial de unin menor es mezclar K+, Na+,
N 0 3~ y Cl~ en proporciones adecuadas.
M edidor de lectura
La fuerza electromotriz que producen los electrodos de
referencia e indicador est en el mbito de milivolts. El
potencial cero para la celda indica que cada semicelda de
electrodo est generando el mismo voltaje, bajo el supues
to de que no hay potencial de unin lquida. El isopoten-
cial es el potencial al que un cambio de temperatura no
tiene efecto en la respuesta de la celda elctrica. Los fabri
cantes logran esto al hacer que la mitad de la escala (pH,
7.0) corresponda a 0 V a todas la temperaturas. Emplean
una disolucin amortiguadora interna cuyos cambios de
pH debidos a la temperatura compensan los cambios en
los electrodos de referencia interno y externo.
Ecuacin de N em st
La fuerza electromotriz generada como resultado de H*
en la punta de vidrio se describe mediante la ecuacin de
Nernst, que se muestra en una forma simplificada:
. u RT ln 10 . 7T . ,T
e = A pH x = ApH x 0.059 V
(Ec. 4-6)
donde e = fuerza electromotriz de la celda
F = constante de Faraday (96 500 C/mol)
R = constante molar de los gases
T = temperatura, en grados Kelvin
A medida que aumenta la temperatura, se increm en
ta tanto la actividad del ion hidrgeno como el potencial
generado. La mayor parte de los medidores de pH tienen
una perilla de compensacin de temperatura que amplifi
ca la respuesta en milivolts cuando al medidor est en la
funcin de pH. Las unidades de pH en la escala del medi
dor se imprimen por lo comn para uso a temperatura
ambiente. En el voltmetro, 59.16 se lee como un cambio
de 1 unidad de pH. La compensacin de temperatura cam
bia la respuesta de milivolts para compensar los cambios
debidos a la temperatura de 54.2 a 0C a 66.10 a 60C. Sin
embargo, la mayor parte de los medidores de pH se fabri
can para mayor exactitud en el intervalo de 10 a 60C.
Calibracin
Los pasos necesarios para estandarizar un medidor de pH
son bastante directos. Primero, equilibre el sistema con los
electrodos en una disolucin amortiguadora con un pH de
103
Eo
k -
7 14
PH PH
Primero equilibra A continuacin ajusta la
a potencial cero pendiente a un segundo pH
FIGURA 4-19. Calibracin de medidor de pH. (De Willard HH,
Merritt LL, Dean JA, Settle FA. Instrumental Methods of Analysis.
Belmont, CA: Wadsworth, 1981.)
7.0. El balance o control de intersecto desplaza toda la pen
diente, como se muestra en la figura 4-19. A continuacin,
reemplace la disolucin amortiguadora con una de un pH
distinto. Si el medidor no registra el pH correcto, la ampli
ficacin de la respuesta cambia la pendiente para coincidir
con la que se predice mediante la ecuacin de Nernst. Si el
instrumento no tiene un control de pendiente, el compen
sador de temperatura lleva a cabo la misma funcin.
Electrodo de combinacin de p H
El electrodo de pH de uso comn tiene los electrodos de
referencia e indicador combinados en una pequea sonda,
que es conveniente cuando se analizan muestras peque
as. Consta de un electrodo de referencia interno de Ag/
AgCl sellado en un cilindro de vidrio estrecho con una
punta de vidrio sensible a pH. El electrodo de referencia es
un alambre de Ag/AgCl enrollado alrededor del electrodo
indicador. La envolvente de vidrio externa se llena como
KCl y tiene un poro diminuto cerca de la punta de la unin
lquida. La disolucin por medir debe cubrir por completo
la punta de vidrio. En la figura 4-20 se muestran ejemplos
de los otros ESI. El electrodo de referencia, electrmetro
y sistema de calibracin descritos para mediciones de pH
son aplicables a todos los ESI.
Electrodo de Electrodo de
Microelectrodo superficie paso de flujo
Transistor de
efecto de campo Macroelectrodo
FIGURA 4-20. Otros ejemplos de electrodos selectivos de Iones.
104 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA
Son tres los tipos de ESI principales: de metal inerte en
contacto con un par redox, metlicos que participan en
una reaccin redox y de membrana. La membrana pue
de ser material slido (como el vidrio), lquida (como los
electrodos intercambiadores de iones) o especial (como
los electrodos compuestos), como los electrodos de enzi
mas y detectores de gas.
El electrodo de hidrgeno estndar es un ejemplo de un
electrodo de metal inerte. El electrodo de Ag/AgCl es un
ejemplo del segundo tipo. El proceso de electrodo AgCl
+ e~ - * Ag+ + Cl_ produce un potencial elctrico propor
cional a la actividad del ion Cl. Cuando el ion cloruro se
mantiene constante, el electrodo se emplea como un elec
trodo de referencia. El electrodo en contacto con las con
centraciones variantes de Cl se emplea como un electrodo
indicador para medir concentracin de cloruro.
La capa de gel sensible a H+ del electrodo de pH de
vidrio se considera una membrana. Un cambio en la for
mulacin del vidrio hace a la membrana ms sensible a
iones sodio que a iones hidrgeno, lo cual crea un ESI de
sodio. Otras membranas de estado slido consisten en un
solo cristal o cristales finos inmovilizados en una matriz
inerte como el hule de Silicon. La conduccin depende de
un mecanismo de falta de hueco, y los cristales se formu
lan de modo que sean selectivos hacia un tamao particu
lar, forma y cambio; por ejemplo, los electrodos selectivos
de F de LaF, electrodos sensibles a Cl" con cristales de
AgCl y los electrodos de AgBr para la deteccin de B r .
El ESI de calcio es un electrodo de membrana lquida.
Un portador selectivo de iones, como el fosfato de diocti-
fenilo disuelto en un disolvente insoluble en agua, iner
te, se difunde por una membrana porosa. Debido a que
el disolvente es insoluble en agua, la muestra de prueba
no puede cruzar la membrana, pero se intercambian iones
Ca2+. La referencia interna de Ag/AgCl es una disolucin
de relleno de CaCl2 que est en contacto con el portador
por medio de la membrana.
Las membranas lquidas selectivas de potasio emplean
el antibitico valinomicina como el portador selectivo de
iones. Las membranas de valinomicina muestran gran
selectividad por K+. Los electrodos de membrana lquida
se recargan cada pocos meses para reemplazar el intercam
biador de iones lquido y la membrana porosa.
Electrodos detectores de gas
Los electrodos de gas son similares a los de vidrio de pH
pero estn diseados para detectar gases especficos (p. ej.,
C 0 2 y NH3) en disoluciones y por lo comn estn sepa
rados de la disolucin por una membrana hidrfoba per
meable al gas. En la figura 4-21 se muestra un esquema
del electrodo de P C 0 2. La membrana en contacto con la
disolucin es permeable slo a C 0 2, que se difunde hacia
una pelcula delgada de disolucin de bicarbonato de
sodio. El pH de la disolucin de bicarbonato se cambia
como sigue:
C 0 2 + H20 H 2C 0 3 H+ + HCO 3- (Ec. 4-7)
El cambio de pH del H C 0 3~se detecta mediante un elec
trodo de pH. El electrodo de PCO, se emplea mucho en
FIGURA 4-21. Electrodo de PC02.
laboratorios clnicos como un componente de instrumen
tos para medir electrlitos sricos y gases sanguneos.
En el electrodo de gas de NH3, la disolucin de bicar
bonato se reemplaza con disolucin de cloruro de amonio,
y la membrana es permeable slo a gas NH3. Al igual que
en el electrodo de P C 0 2, el NH 3 cambia el pH del NH4C1
como sigue:
NH 3 + H20 NH4+ + O H ' (Ec. 4-8)
La cantidad de iones OH producidos vara de forma
lineal con el log de la presin parcial de NH3 en la muestra.
Otros electrodos detectores de gas funcionan sobre la
base del principio amperomtrico; es decir, la medicin
de la corriente que fluye por una celda electroltica a un
potencial elctrico constante aplicado a los electrodos.
Ejemplos son la determinacin de P 0 2, glucosa y peroxi-
dasa.
Las reacciones qumicas del electrodo de P 0 2 (electro
do de Clark), una celda electroqumica con un ctodo de
platino y un nodo de Ag/AgCl, se ilustran en la figura
4-17. El potencial elctrico en el ctodo se fija en -0 .6 5
V y no conducir corriente sin oxgeno en la muestra. La
membrana es permeable al oxgeno, que se difunde por el
ctodo de platino. La corriente pasa por la celda y es pro
porcional al P 0 2 en la muestra de prueba.
La determinacin de glucosa se basa en la reduccin
de P 0 2 durante la reaccin de la oxidasa de glucosa con
glucosa y oxgeno. A diferencia del electrodo de P C 0 2, el
electrodo de peroxidasa tiene un nodo de platino polari
zado y su potencial se establece en +0.6 V La corriente flu
ye por el sistema cuando el perxido se oxida en el nodo
como sigue:
H20 2 - * 2H+ + 2er + 0 2 (Ec. 4-9)
Electrodos de enzim as
Los distintos ESI pueden ser cubiertos por enzimas inm o
vilizadas que catalizan una reaccin qumica especfica. La
seleccin del ESI se determina por el producto de reaccin
de la enzima inmovilizada. Los ejemplos incluyen ureasa,
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
que se emplea para la deteccin de urea, y glucosa de oxi-
dasa, que se usa para la deteccin de glucosa. Un electro
do de urea debe tener un ESI que sea selectivo para NH4+
o NH3, mientras que la oxidasa de glucosa se emplea en
combinacin con un electrodo de pH.
Cloridm etros coulom tricos y voltam etra
de separacin andica
Los ESI de cloruro han reemplazado en gran medida las
titulaciones coulomtricas para la determinacin de clo
ruro en lquidos corporales. La voltametra de separacin
andica se us de manera extensa para anlisis de plomo y
se mide mejor mediante espectroscopia de absorcin at
mica electrotrmica (horno de grafito) o, de preferencia,
ICP-MS.
ELECTROFORESIS
La electroforesis es la migracin de solutos cargados o par
tculas en un campo elctrico. La iontoforesis se refiere a
la migracin de iones pequeos, mientras que la electrofo
resis de zon a es la migracin de macromolculas cargadas
en un medio de soporte poroso como papel, acetato de
celulosa o pelcula de agarosa. Un electroforetograma es el
resultado de electroforesis de zona y consiste en las zonas
separadas de una macromolcula. En un laboratorio clni
co, las macromolculas de inters son protenas en suero,
orina, lquido cefalorraqudeo y otros lquidos corporales
biolgicos y eritrocitos y tejido.
La electroforesis consta de cinco componentes: la fuer
za motriz (potencia elctrica), el medio de soporte, la
disolucin amortiguadora, la muestra y el sistema detec
tor. Un aparato electrofortico representativo se ilustra en
la figura 4-22.
Las partculas cargadas migran hacia el electrodo car
gado opuesto. La velocidad de migracin se controla
mediante la carga neta, el tamao y la forma de la part
cula; la fuerza del campo elctrico; las propiedades fsicas
y qumicas del medio de soporte; y la temperatura elec-
Fuente de energa
FIGURA 4-22. Aparato de electroforesis, componentes bsicos.
105
trofortica. La tasa de movilidad 12 de la molcula (p.) est
dada por
O
JU= x r x n (Ec. 4-10)
M k
donde Q = carga neta de la partcula
k = constante
r = radio inico de la partcula
n = viscosidad de la disolucin amortiguadora
De la ecuacin, la tasa de migracin es directamente
proporcional a la carga neta de la partcula e inversamente
proporcional a su tamao y la viscosidad de la disolucin
amortiguadora.
Procedim iento
La muestra se moja en un soporte hidratado durante
alrededor de 5 min. El soporte se coloca en la cmara de
electroforesis, que se llena antes con disolucin amorti
guadora. Es necesario agregar suficiente de esta disolucin
a la cmara para mantener contacto con el soporte. La elec
troforesis se lleva a cabo al aplicar un voltaje o corriente
constantes durante un tiempo especfico. Luego, se retira
el soporte y se coloca en un fijador o se seca rpido para
evitar la difusin de la muestra. Esto va seguido de la tin
cin de las zonas con el tinte apropiado. La cantidad de
tinte que capta la muestra es proporcional a la concentra
cin de la muestra. Despus que se lava el exceso de tin
te, puede ser necesario colocar el medio de soporte en un
agente clarificador. De lo contrario, se seca por completo.
Suministro de energa
Los suministros de energa que operan a corriente o voltaje
constantes estn disponibles en el comercio. En la electro
foresis, el calor se produce cuando la corriente fluye por
un medio que tiene resistencia, lo que da como resultado
un incremento de la agitacin trmica del soluto disuelto
(iones) y origina una disminucin de la resistencia y un
incremento de la corriente. El incremento origina aumen
tos de calor y evaporacin del agua de la disolucin amor
tiguadora. Esto hace que se incremente la concentracin
inica de la disolucin amortiguadora y origina ms incre
mentos posteriores en la corriente. La tasa de migracin se
puede mantener constante si se emplea un suministro de
energa con corriente constante. Esto resulta cierto por
que, a medida que avanza la electroforesis, una disminu
cin en la resistencia como resultado del calor producido
disminuye tambin el voltaje.
Disoluciones amortiguadoras
Dos propiedades de la disolucin amortiguadora que afec
tan la carga de anfolitos son el pH y la resistencia inica.
Los iones llevan la corriente elctrica aplicada y permi
ten que la disolucin amortiguadora mantenga un pH
constante durante la electroforesis. Un anfolito es una
molcula, como una protena, cuya carga neta puede ser
positiva o negativa. Si la disolucin amortiguadora es ms
cida que el punto isoelctrico (pl) del anfolito, se une con
iones H+, adquiere carga positiva y migra hacia el ctodo.
106 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Si la disolucin amortiguadora es ms bsica que el pl, el
anfolito pierde iones EL, adquiere carga negativa y migra
hacia el nodo. Una partcula sin una carga neta no migra
r y permanecer en el punto de aplicacin. Durante la
electroforesis, los iones se agrupan alrededor de una par
tcula emigrante. Mientras mayor sea la concentracin
inica, mayor es el tamao de la nube inica y menor la
movilidad de la partcula. La fuerza inica mayor pro
duce la separacin ms definida de bandas de protenas,
pero origina una mayor produccin de calor. Esto podra
causar la desnaturalizacin de protenas termolbiles. En
consecuencia, la concentracin ptima de la disolucin
amortiguadora se debe determinar para cualquier sistema
electrofortico. Por lo comn, las disoluciones amortigua
doras de ms uso estn hechas de iones monovalentes por
que su resistencia inica y molalidad son iguales.
M ateriales de soporte
Acetato de celulosa
El empleo de electroforesis en papel ha sido reemplazado
por acetato de celulosa o gel de agarosa en los laboratorios
clnicos. La celulosa se acetila para formar acetato de celu
losa al tratarla con anhdrido actico. El acetato de celulo
sa, una pelcula quebradiza, seca, compuesta de casi 80%
de espacio de aire, se produce comercialmente. Cuando la
pelcula se moja en la disolucin amortiguadora, los espa
cios de aire se llenan con electrlito y la pelcula se vuelve
flexible. Despus de la electroforesis y la tincin, el acetato
de celulosa se puede hacer transparente para cuantifica-
cin densitomtrica. La pelcula transparente seca se
puede almacenar durante perodos largos. El acetato de
celulosa preparado para reducir la electroendosmosis est
disponible en el comercio. El acetato de celulosa se emplea
tambin en el enfoque isoelctrico.
Gel de agarosa
El gel de agarosa es otro medio de soporte de uso extendi
do; se le emplea como una fraccin purificada de agar, es
neutro y, por tanto, no produce electroendosmosis. Des
pus de la electroforesis y la tincin, se decolora (aclara),
seca y explora con un densitmetro. El gel seco se puede
almacenar por tiempo indefinido. La electroforesis en gel
de agarosa requiere pequeas cantidades de muestra (alre
dedor de 2 pl); no enlaza protenas y, por tanto, no se ve
afectada la emigracin.
Gel de poliacrilam ida
La electroforesis en gel de poliacrilamida conlleva la separa
cin de protenas con base en la carga y el tamao molecular.
Se emplea una capa de gel con distintos tamaos de poro.
El gel se prepara antes de la electroforesis en una celda de
electroforesis de forma tubular. El gel de separacin de poro
pequeo est en el fondo, seguido de un gel espaciador de
poro grande y, por ltimo, otro de poro grande que contiene
la muestra. Se permite que cada capa de gel forme una gela
tina antes de poner encima el siguiente gel. Al comienzo
de la electroforesis, las molculas de protena se mueven
con libertad por el gel espaciador hasta su lmite con el de
separacin, que disminuye el movimiento. Esto permite la
concentracin de la muestra antes de la separacin de la
muestra mediante el gel de poro pequeo. La electroforesis
en gel de poliacrilamida separa protenas sricas en 20 o
ms fracciones en vez de las 5 usuales separadas median
te el acetato de celulosa o agarosa. Se emplea mucho para
estudiar protenas individuales (como las isoenzimas).
G el de almidn
La electroforesis en gel de almidn separa protenas con
base en la carga superficial y el tamao molecular, al igual
que el gel de poliacrilamida. El procedimiento no se usa
mucho como resultado de la dificultad para preparar el gel.
Tratam iento y aplicacin de la m uestra
El suero contiene una alta concentracin de protena, en
particular albmina y, por tanto, las muestras de suero se
diluyen de forma rutinaria con disolucin amortiguadora
antes de la electroforesis. En contraste, la orina y el lquido
cefalorraqudeo (LCR), estn por lo comn concentrados.
El hemolisato de hemoglobina se usa sin ms concentra
cin. En general, la preparacin de la muestra se hace de
acuerdo con la sugerencia del fabricante de los suminis
tros electroforticos.
La elctroforesis en acetato de celulosa y gel de agarosa
requiere alrededor de 2 a 5 pl de muestra. stas son las
electroforesis de rutina ms comunes llevadas a cabo en
los laboratorios clnicos. Debido a que la mayor parte de
las placas fabricadas en el comercio vienen con una planti
lla delgada de plstico que tiene pequeas ranuras por las
que se aplican las muestras, sobrecargar el gel de agaro
sa con muestra no es un problema frecuente. Despus de
permitir la difusin del suero en el gel durante casi 5 min,
la plantilla se seca para eliminar el exceso de suero antes
de ser retirada de la superficie de gel. La muestra se aplica
a acetato de celulosa con un aplicador de alambre doble,
diseado para transferir una pequea cantidad.
Deteccin y cuantificacin
Las fracciones de protena separadas se tien para reve
lar sus ubicaciones. Las diferentes tinciones vienen con
placas distintas de diversos fabricantes. La forma ms
simple de realizar la deteccin es la visualizacin bajo luz
UV, mientras que la densitometra es la forma ms comn
y confiable para la cuantificacin. La mayor parte de los
densitmetros integran el rea bajo un pico, y el resultado
se imprime como porcentaje del total. En la figura 4-23 se
esquematiza un densitmetro.
Filtro
N Detector
Lmpara Registrador
Ranura
Muestra
FIGURA 4-23. Densitmetro, componentes bsicos.
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
[ ] Detector
de energa
FIGURA 4-24. Esquema de electroforesis capilar en instrumenta
cin. La muestra se asla en el capilar reemplazando el depsito de
disolucin amortiguadora andica con el depsito de la muestra. (De
Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn,
Alemania: Hewlett-Packard, 1992.)
Electroendosm osis
El movimiento de los iones de la disolucin amortigua
dora y el disolvente en relacin con el soporte fijo se lla
ma endosm osis o electroendosm osis. Los medios de soporte
como el papel, acetato de celulosa y el gel de agar, toman
una carga negativa de la absorcin de iones hidrxido.
Cuando se aplica corriente al sistema de electroforesis,
los iones hidrxido permanecen fijos mientras los posi
tivos libres se mueven hacia el ctodo. Los iones estn
muy hidratados, lo que da como resultado el movimiento
catdico neto del disolvente. Las molculas que son casi
neutras son llevadas hacia el ctodo con el disolvente. Los
medios de soporte como el gel de agarosa y el de acrilamida
son en esencia neutros, lo que elimina la electroendosmo
sis. La posicin de las protenas en cualquier separacin
de electroforesis depende no slo de la naturaleza de la
protena, sino tambin de las otras variables tcnicas.
Enfoque isoelctrico
El enfoque isoelctrico es una modificacin de la electro
foresis. Se usa un aparato similar al que se muestra en la
FIGURA 4-25. Migracin diferencial de soluto superpuesta en el flujo electroosmtico en electroforesis de zona
capilar. (De Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn, Francia: Hewlett-Packard, 1992.)
107
figura 4-24. Las protenas cargadas migran por un medio
de soporte que tiene un gradiente de pH continuo. Cada
una de las protenas se mueve en el campo elctrico hasta
que alcanzan un pH igual a su punto isoelctrico, punto
en el que no tienen carga y dejan de moverse.
Electroforesis capilar
En la electroforesis capilar (EC ), la separacin se efecta
en capilares de slice fundida de dimetro estrecho (di
metro interno, 2 575 pm). Por lo comn, los capilares slo
se llenan con disolucin amortiguadora, aunque tambin
se pueden usar medios de gel. En la figura 4 -2 4 se mues
tra de forma esquemtica la instrumentacin de la EC. Al
inicio, el capilar se llena con disolucin amortiguadora y
luego se carga la muestra; al aplicar un campo elctrico
se lleva a cabo la separacin. La deteccin se puede hacer
cerca del otro extremo del capilar en forma directa por la
pared capilar .13
Un concepto fundamental de la EC es el flu jo electroos-
m tico (FEO ). El FEO es el flujo integral de lquido hacia
el ctodo al aplicar un campo elctrico y se superpone a
la migracin electrofortica. El FEO controla la cantidad
de solutos temporales que permanecen en el capilar. Los
cationes migran ms rpido porque el FEO y la atraccin
electrofortica se dirigen hacia el ctodo; todas las molcu
las neutras son llevadas por el FEO pero no son separadas
entre s; y los aniones se mueven ms lento porque, aunque
son llevados hacia el ctodo por el FEO , son atrados hacia
el nodo y repelidos por el ctodo (fig. 4-25). Debido a que
se emplea mucho para monitorear analitos separados, la
deteccin UV-visible se lleva a cabo de manera directa en
el capilar; sin embargo, la sensibilidad es deficiente debido
las dimensiones pequeas del capilar, que da como resul
tado una longitud de trayectoria corta. La fluorescencia, la
fluorescencia inducida por lser y la deteccin quimiolu-
miniscente se pueden emplear para mayor sensibilidad.
La EC ha sido usada para la separacin, cuantificacin
y determinacin de pesos moleculares de protenas y pp-
tidos; para el anlisis de los productos de la reaccin en
cadena de la polimerasa (RCP); y para el anlisis de iones
inorgnicos, cidos orgnicos, productos farmacuticos,
ismeros pticos y drogas en el suero y la orina .14
108 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CROM ATO GRAFA disolvente mvil es menos polar que el disolvente esta
cionario, y de fa s e invertida cuando el disolvente mvil es
La crom atografa se refiere al grupo de tcnicas empleadas ms polar.
para separar mezclas complejas con base en diferentes La cromatografa de particin es aplicable a cualquier
interacciones fsicas entre cada uno de los compuestos y la sustancia que pueda ser distribuida entre dos fases lqui
fase estacionaria del sistema. Los componentes bsicos en das. Debido a que los compuestos inicos son por lo
cualquier tcnica cromatogrfica son la fase mvil (gas o comn solubles slo en agua, la cromatografa de parti
lquido), que lleva la mezcla compleja (muestra); la fase cin funciona mejor con compuestos no inicos.
estacionaria (slido o lquido), por la cual fluye la fase mvil;
la columna que retiene la fase estacionaria; y los compo
Exclusin estrica
nentes separados (eluato).
La exclusin estrica, una variante de la cromatografa
lquido-slido, se emplea para separar molculas de soluto
M odos de separacin con base en el tamao y la forma. La columna cromato-
grfica se empaca con material poroso, como se muestra
Adsorcin
en la figura 4-26. Una muestra que contiene molculas de
La cromatografa de adsorcin, conocida tambin como
tamao distinto se desplaza por la columna disuelta en
crom atografa lquido-slido, se basa en la competencia
el disolvente mvil. Las molculas pequeas entran a los
entre la muestra y la fase mvil para sitios adsortivos en la
poros del empaque y son retenidas por un momento. Las
fase estacionaria slida. Hay un equilibrio de molculas de
molculas grandes son excluidas de los poros pequeos
soluto que son adsorbidas en la superficie slida, y desor-
y, por tanto, se mueven con rapidez entre las partculas.
bidas y disueltas en la fase mvil. Las molculas que son
Las molculas de tamao intermedio estn restringidas en
ms solubles en la fase mvil, se mueven ms rpido; las
parte a entrar a los poros y, por consiguiente, se mueven
menos solubles se mueven ms lento. As, una mezcla se
separa por lo comn en clases de acuerdo con los grupos por la columna a una velocidad intermedia entre las velo
cidades de las molculas grandes y pequeas.
funcionales polares. La fase estacionaria puede ser polar
Los primeros mtodos empleaban perlas hidroflicas
cida (como el gel de slice), polar bsica (como la al
de dextrano entrecruzado, poliacrilamida o agarosa, que
mina) o no polar (como el carbn vegetal). La fase mvil
formaban un gel al meterlas en agua. Este mtodo se deno
puede ser un disolvente simple o una mezcla de dos o ms
minaba filtracin en gel. Un proceso de separacin similar
disolventes, lo cual depende de los analitos por desorber.
con perlas de gel hidrfobo de poliestireno con una fase
La cromatografa lquido-slido no se emplea mucho en
mvil no acuosa se llamaba crom atografa de p ern ea ra n en
los laboratorios clnicos debido a problemas tcnicos con
gel. El empaque poroso actual emplea materiales inorgni
la preparacin de una fase estacionaria que tiene distribu
cos rgidos como el slice o el vidrio. El trmino exclusin
cin homognea de sitios de absorcin.
estrica incluye todas estas variaciones. El tamao de poro
lo controla el fabricante, y los materiales de empaque se
Particin pueden comprar con distintos tamaos de poro, lo cual
La cromatografa de particin se conoce tambin como depende de las molculas por separar.
crom atografa lquido-lquido. La separacin del soluto se
basa en la solubilidad relativa en un disolvente orgnico
(no polar) y uno acuoso (polar). En su forma ms sim
ple, la particin (extraccin) se efecta en un embudo de
separacin. Las molculas que contienen grupos polares
y no polares en una disolucin acuosa se agregan a un
disolvente orgnico inmiscible. Despus de una agita
cin vigorosa, se permite que se separen las dos fases. Las
molculas polares permanecen en el disolvente acuoso; las
molculas no polares se extraen en el disolvente orgnico.
Esto da como resultado la particin de las molculas de
soluto en dos fases separadas.
La relacin de la concentracin del soluto en los dos
lquidos se conoce como coeficiente de particin:

soluto en la fase estacionaria

K = --------------------------------------
soluto en la fase mvil
En la cromatografa de particin moderna se emplean
fases estacionarias seudolquidas, que estn enlazadas qu
micamente con el soporte, o polmeros de alto peso mole
cular que son insolubles en la fase mvil.15 Los sistemas
de particin son considerados de fa s e norm al cuando el
(Ec.4-11)
FIGURA 4-26. Concepto pictrico de cromatografa de exclusin
estrica. Separacin de los componentes de la muestra por su capaci
dad para permear la estructura porosa del material de empaque de la
columna. Las molculas ms pequeas (a) permean los poros inters
ticiales; molculas grandes excluidas (b). (De Parris NA. Instrumental
Liquid Chromatography: A Practical Manual on High Performance
Liquid Chromatographic Methods. Nueva York: Elsevier, 1976.)

Crom atografa de intercambio inico
En la cromatografa de intercambio inico, las mezclas de
soluto se separan en virtud de la magnitud y la carga de
las especies inicas. La fase estacionaria es una resina, que
consiste en polmeros grandes de benceno sustituido, sili
catos o derivados de celulosa, con grupos funcionales con
carga. La resina es insoluble en agua, y los grupos funcio
nales se inmovilizan como cadenas laterales sobre perlas de
resina que se usan para llenar la columna cromatogrfica.
En la figura 4-27A se muestra la resina con grupos funcio
nales sulfonato. Los iones H+ no estn retenidos con fuerza
y estn libres para reaccionar. ste es un ejemplo de una
resina de intercambio inico. Cuando un catin como Na+
entra en contacto con estos grupos funcionales, se forma
un equilibrio, que sigue la ley de accin de masas. Debi
do a que hay muchos grupos sulfonato, los iones Na+ son
eliminados de la solucin de manera efectiva y por com
pleto. Los iones Na+ que estn concentrados en la columna
de resina pueden ser eluidos de sta al vaciar cido por la
columna, lo que desplaza el equilibrio hacia la izquierda.
Las resinas de intercambio inico estn hechas con iones
hidrxido intercambiables como el grupo funcional dieti-
lamina ilustrado en la figura 4-27B. Se usan como resinas
intercambiadoras de cationes, excepto que los iones hidrxi
do se intercambian por aniones. En el ejemplo se muestra
que los iones Cl~ de la disolucin de la muestra desplazan
a los iones OH- del grupo funcional de la resina. Las resi
nas amnicas y catinicas mezcladas juntas (resina de cama
mixta) se usan para desionizar agua. Los protones despla
zados y los iones hidrxido se combinan para formar agua.
Los grupos funcionales inicos distintos a los ejemplos ilus
trados se emplean para aplicaciones analticas especficas.
La cromatografa de intercambio inico se usa para remover
sustancias interferentes de una disolucin, para concentrar
soluciones inicas diluidas y para separar mezclas de mol
culas cargadas, como los aminocidos. Cambiar el pH y la
concentracin inica de la fase mvil permite la separacin
de mezclas de iones orgnicos e inorgnicos.
Procedim ientos crom atogrficos
Crom atografa de capa fin a (C C F )
La CCF es una variante de la cromatografa de columna.
Una capa fina de srbante, como almina, gel de slice,
A Una resina de intercambio catinico
rC ^ S O j HV N a w Q -S 0 3'Na++ H-1
B Resina de intercambio amnico
-v / C H2CH 3 r v . / CH2CH3
ResnaSj-N-H+ OH~ cr i= s > vN H+c r +
vc h 2c h 3 ^ sc h 2 c h 3
FIGURA 4-27. Equilibrio qumico de resinas de intercambio inico.
(A) Resina de intercambio inico. (B) Resina de intercambio aninico.
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 109
celulosa o dextrano entrecruzado, se impregna de manera
uniforme sobre una placa de vidrio o plstico. Cada mues
tra por analizar se aplica como un punto cerca del borde de
la placa, como se muestra en la figura 4-28. La fase mvil
(disolvente) se coloca por lo regular en un recipiente cerra
do hasta que la atmsfera se sature con vapor del disolven
te. Un borde de la placa se coloca en el disolvente, como
se ilustra. El disolvente emigra hacia arriba de la capa fina
por la accin capilar, al mismo tiempo que disuelve y lleva
las molculas de muestra. La separacin se puede lograr
mediante cualquiera de los cuatro procesos descritos antes,
lo que depende del sorbente (capa fina) y el disolvente ele
gidos. Despus que el disolvente llega a una altura prede
terminada, se saca la placa y se seca. Los componentes de la
muestra se identifican por comparacin con estndares en
la misma placa. La distancia que recorre un componente,
en comparacin con la distancia que recorre el frente del
disolvente, se llama fa c to r de retencin (R f:
distancia que recorre el borde principal del componente
Re
distancia total que recorre el frente del disolvente
(Ec. 4-12)
Cada Rj. de componente de la muestra se compara con
el de los estndares. En la figura 4-28 como ejemplo, el
estndar A tiene un valor de Rf de 0.4, el B un valor de
R. de 0.6 y el C es 0.8. La primera muestra desconocida
contiene A y C, porque los valores de R, son los mismos.
Esta relacin es vlida slo para separaciones ejecutadas
en condiciones idnticas. Debido a que algunos valores de
Rf se pueden traslapar para algunos componentes, la infor
macin de identificacin adicional se obtiene al esparcir
diferentes tinciones en la placa seca y comparar los colores
de los estndares.
La CCF es la que ms se emplea como prueba de selec
cin semicuantitativa. La refinacin de la tcnica ha dado
como resultado el desarrollo de equipo semiautomatizado
y la capacidad para cuantificar compuestos separados. Por
ejemplo, los aplicadores de muestras aplican cantidades
precisas de extractos de muestra en reas concisas. Las pla
cas preparadas con espesor de sorbente uniforme, partcu
las ms finas y nuevos sistemas disolventes han producido
la tcnica de cromatografa de capa fina de alta resolucin
Frente del
disolvente
Distancia que
Distancia recorre el frente
que recorre del disolvente
el estndar A (p. ej., 10 cm)
(p. ej., 4 cm)
oh* - Disolvente en el
fondo de la cmara
Puntos de aplicacin
de muestra y estndar
FIGURA 4-28. Placa de CCF en una cmara cromatogrfica.
110 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
(CCFAR ).16 La absorbancia de cada punto eluido se mide
con un densitmetro, y la concentracin se calcula por
comparacin con un estndar de referencia sometido a cro
matografa en condiciones idnticas.
Crom atografa lquida de alta presin (CLAP)
La cromatografa lquida moderna emplea presin para
separaciones rpidas, temperatura controlada, detectores
en lnea y tcnicas de elucin de gradiente .1718 En la figura
4 -2 9 se ilustran los componentes bsicos.
Bombas
Una bomba fuerza a la fase mvil a pasar por la columna
a una velocidad mucho mayor que la lograda mediante
columnas de gravedad. Existen bombas neumticas, de
jeringa, reciprocantes o amplificadoras hidrulicas. La
bomba de ms uso en la actualidad es la bomba recipro
cante mecnica, que se emplea como una bomba pluri-
cabezales con dos o ms pistones reciprocantes. Durante
el bombeo, los pistones operan fuera de fase (180 para
dos cabezales, 120 para tres cabezales) para proveer flujo
constante. Las bombas neumticas se emplean para pro
psitos preoperativos; las bombas de amplificador hidru
lico ya no son de uso comn.
Colum nas
La fase estacionaria se empaca en largas columnas de acero
inoxidable. La CLAP se ejecuta por lo comn a tempera
turas ambiente, aunque las columnas se pueden colocar en
un horno y calentar para incrementar la tasa de particin.
Jeringa pequea
para inyectar la
Eluyente
FIGURA 4-29. Componentes bsicos de CLAP. (De Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
Clinical Chemistry. Filadelfla: WB Saunders, 1972.)
Un empaque de columna uniforme, fino, da como resultado
ensanchamiento de banda mucho menor, pero requiere pre
sin para forzar la fase mvil a pasar. El empaque tambin
puede ser pelicular (un ncleo inerte con una capa porosa),
de partculas pequeas e inertes o de partculas macroporo-
sas. El material ms comn empleado para el empaqueta
miento de columnas es el gel de slice. Es muy estable y se
puede usar de diferentes formas. Se puede usar como empa
que slido en cromatografa lquido-slido o cubierto con
un disolvente, que sirve como la fase estacionaria (lquido-
lquido). Como resultado de la corta duracin de las partcu
las recubiertas, las molculas del lquido de la fase mvil se
enlazan ahora con la superficie de las partculas de slice.
La CLAP de fase invertida en la actualidad es muy popu
lar; la fase estacionaria son molculas no polares (p. ej., el
hidrocarburo C-18 octadecilo) unidas a partculas de gel de
slice. Para este tipo de empaque de columna, la fase mvil
empleada por lo comn es acetonitrilo, metano, agua o
cualquier combinacin de disolventes. Una columna de
fase invertida se puede usar para separar muestras inicas,
no inicas e inonizables. Se usa una disolucin amortigua
dora para producir las caractersticas inicas deseadas y pH
para la separacin del analito. Los empaques de columna
varan en tamao (3 a 20 mm). Las partculas ms peque
as se usan sobre todo para separaciones analticas y las
ms grandes para separaciones preparativas.
Inyectores de m uestra
Una jeringa pequea se puede usar para introducir la
muestra en la trayectoria de la fase mvil que la lleva hacia
la columna (fig. 4 -2 9 ). Sin embargo, el m ejor mtodo y
 CAPITULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
ms empleado es el inyector de bucle. La muestra se intro
duce en un bucle de volumen fijo. Cuando se conmuta
el bucle, la muestra se coloca en la trayectoria de la fase
mvil en movimiento y se descarga en la columna.
Los inyectores de bucle tienen reproducibilidad alta y
se usan a presiones altas. Muchos instrumentos de CLAP
tienen inyectores de bucle que pueden ser programados
para inyeccin automtica de muestras. Cuando el tamao
de muestra es menor que el volumen del bucle, la jeringa
que contiene la muestra se llena con la fase mvil hasta el
volumen del bucle antes de llenar el bucle. Esto evita la
posibilidad de meter aire a la columna porque esta prcti
ca podra reducir la duracin del empaque de la columna.
Detectores
Los detectores de CLAP modernos monitorean el eluido a
medida que sale de la columna y, de manera ideal, produ
cen una seal electrnica proporcional a la concentracin
de cada componente separado. Los espectrofotmetros
que detectan absorbancias de luz visible o ultravioleta son
los que se emplean con ms frecuencia. El CFD y otros
detectores de exploracin rpida se usan tambin para
comparaciones espectrales e identificacin y pureza de
compuestos. Estos detectores han sido empleados para
anlisis de frmacos en la orina. Obtener una exploracin
ultravioleta de un compuesto a medida que se eluye en la
columna puede proveer informacin importante en cuan
to a su identidad. Las sustancias desconocidas se pueden
comparar contra espectros almacenados en una bibliote
ca de una manera similar a la espectrometra de masas. A
diferencia de la cromatografa de gases/espectrometra de
masas, que requiere volatilizacin de compuestos especfi
cos, la cromatografa lquida/conjunto de fotodiodos (C U
CFD) permite la inyeccin directa de muestras de orina
acuosas.
Debido a que muchas sustancias biolgicas fluorescen
de forma intensa, los detectores de fluorescencia tambin
se pueden usar, lo que conlleva los mismos principios des
critos en la seccin de mediciones espectrofotomtricas.
Otro detector de CLAP comn es el detector amperom-
trico o electroqumico, que mide la corriente producida
cuando el analito de inters se oxida o se reduce a cierto
potencial fijo establecido entre un par de electrodos.
Un espectrmetro de masas (EM ) se puede usar tam
bin como detector, no slo para la identificacin y cuan-
tificacin de compuestos sino tambin para informacin
estructural y determinacin de peso molecular .19 La mues
tra en un EM se volatiliza primero y luego se ioniza para
formar iones moleculares cargados y fragmentos que se
separan de acuerdo con su relacin de masa a carga (m /z);
la muestra se mide entonces mediante un detector, que da
la intensidad de la corriente de iones para cada especie.
La identificacin de la molcula se basa en la formacin
de fragmentos caractersticos. El acoplamiento de un cro
matgrafo de lquidos con un espectrmetro de masas es
difcil debido a la gran cantidad de disolvente en el elui
do. La tcnica de electrodispersin (ED) permite transferir
los iones de la disolucin a la fase de gas.20 La muestra se
pasa por una punta capilar metlica y se convierte, bajo la
111
influencia de un campo elctrico alto (1 0 6 V/m), en una
niebla fina de pequeas gotas con carga positiva, de la cual
el disolvente se evapora rpido. Los iones de soluto que
permanecen se transfieren despus a un espectrmetro de
masas para ser analizados.
Registradores
El registrador se emplea para registrar la seal del detector
en funcin del tiempo que la fase mvil tarda en pasar por
el instrumento, empezando desde el momento de inyec
cin de la muestra. La grfica se llama crom atogram a (fig.
4-3 0 ). El tiempo de retencin se emplea para identificar
compuestos cuando se compara con tiempos de retencin
estndar obtenidos en condiciones idnticas. El rea de
pico es proporcional a la concentracin de los compuestos
que producen los picos.
Cuando la fuerza de elucin de la fase mvil es cons
tante en la separacin, se llama elucin isocrtica. Para
muestras que contienen compuestos de composiciones
relativas que difieren mucho, la eleccin del disolvente es
un compromiso. Los compuestos eluidos primero pueden
tener tiempos de retencin cercanos a cero, lo que pro
duce una separacin mala (resolucin), como se muestra
en la figura 4-30A. Los compuestos bsicos suelen tener
tiempos de retencin bajos porque las columnas C -18 no
toleran pases mviles con pH alto. La adicin de reactivos
formadores de pares de cationes (p. ej., cido sulfnico de
octano) puede dar como resultado una m ejor retencin de
compuestos con carga negativa en la columna.
Los compuestos de elucin tarda pueden tener tiempos
de retencin largos, y producen bandas amplias que dan
como resultado una sensibilidad menor. En algunos casos,
ciertos componentes de una muestra pueden tener una
gran afinidad con la fase estacionaria que no experimenta
elucin en absoluto. La elucin de gradiente es una tcni
ca de CLAP que se puede usar para superar este problema.
La composicin de la fase mvil se modifica para proveer
un incremento continuo en la fuerza del disolvente de la
fase mvil que entra a la columna (fig. 4-30B ). La misma
elucin de gradiente se puede efectuar con un cambio ms
rpido en la concentracin de la fase mvil (fig. 4-30C ).
Crom atografa de gases
La crom atografa de gases se emplea para separar mezclas
de compuestos que son voltiles o se pueden hacer vol
tiles .21 La cromatografa de gases puede ser cromatogra
fa gas-slido (CG S), con una fase estacionaria slida, o
cromatografa gas-lquido (CG L), con una fase estacio
naria de lquido no voltil. La CGL se usa por lo comn
en laboratorios clnicos. En la figura 4-31 se ilustran los
componentes bsicos de un sistema cromatogrfico de
gases. La configuracin es similar a la CLAP, excepto que
la fase mvil es un gas, y las muestras se dividen entre una
fase mvil gaseosa y una fase estacionaria lquida. El gas
portador puede ser nitrgeno, helio o argn. La seleccin
del gas portador se determina por el detector empleado en
el instrumento. El instrumento puede ser operado a una
temperatura constante o ser programado para funcionar a
112 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

t (min)

t (min) t (min)
FIGURA 4-30. Cromatogramas: (A) la fase mvil de separacin de Intercambio inico socrtico contiene 0.055 M de NaN03. (B)
Gradiente de fase mvil-elucin de gradiente de 0.01 a 0.1 M de NaN03 a 2%/minuto. (C) Elucin de gradiente, 5%/mlnuto. (De
Horvth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances and Perspectives. Nueva York: Academic Press, 1980.)

diferentes temperaturas si la muestra tiene componentes nenies para que se evaporen al inyectarlos. La muestra de
con volatilidades distintas. vapor pasa rpido por la columna en parte como un gas y en
La muestra, que es inyectada por un septo, se debe inyec parte disuelta en la fase lquida. Los compuestos voltiles
tar como un gas, o la temperatura del puerto de inyeccin que estn presentes, sobre todo en la fase gas, tendrn un
debe estar arriba del punto de ebullicin de los compo- coeficiente de particin bajo y se movern con rapidez por
la columna. Los compuestos con puntos de ebullicin ms
altos se movern con lentitud por la columna. El efluente
Regulador de gas Jeringa pasa por un detector que produce una seal elctrica pro
Septo y calentador porcional a la concentracin de los componentes voltiles.
(puerto de inyeccin) Como en la CLAP, el cromatograma se usa para identificar
los compuestos por el tiempo de retencin y para determi
nar su concentracin por el rea bajo el pico.

Colum nas
Las columnas de CGL estn hechas de vidrio o acero inoxi
Cilindro de dable y existen en diversas configuraciones de espiral y
fase mvil tamaos. Las columnas empacadas se llenan con partcu
(gas portador) Horno del las inertes como tierras diatomceas o polmero poroso o
detector
cuentas de vidrio cubiertas con una fase lquida no voltil
Detector de (estacionaria). Estas columnas son por lo comn de 1/8 a
concentracin
Vi de pulgada de ancho y 3 a 12 pies de largo. Las colum
FIGURA 4-31. Componentes bsicos de CGL. (De Bender GT. Che nas tubulares abiertas, cubiertas, de pared capilar, tienen
mical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on Clinical Che dimetros internos en el intervalo de 0.25 a 0 .50 mm y son
mistry. Filadelfia: WB Saunders, 1972.) de hasta 60 m de largo. La capa lquida va sobre las pare
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
des de la columna. Un soporte slido recubierto con una
fase estacionaria lquida puede a su vez estar impregnado
en las paredes de la columna.
La fase estacionaria lquida debe ser no voltil a las
temperaturas empleadas, trmicamente estable y no reac
cionar con los solutos por separar. La fase estacionaria se
denomina no selectiva cuando la separacin se basa ante
todo en la volatilidad relativa de los compuestos. Las fases
lquidas selectivas se emplean para separar compuestos
con base en la polaridad relativa (como en la cromatogra
fa lquido-lquido).
Detectores
Aunque hay muchos tipos de detectores, slo se analizan
la conductividad trmica (CT) y los detectores de ioniza
cin de flama porque son los ms estables (fig. 4-32). Los
detectores de conductividad trmica contienen alambres
(filamentos) que cambian la resistencia elctrica con el
cambio de temperatura. Los filamentos forman los bra
zos opuestos de un puente de W heatstone y se calientan
elctricamente para elevar su temperatura. El helio, que
tiene una conductividad trmica alta, es por lo comn el
gas portador. El gas portador de la columna de referencia
fluye de manera estable en un filamento, enfrindolo un
Lado Lado de
sensor referencia
Gas portador
Salida
FIGURA 4-32. (A) Esquema de un detector de conductividad tr
mica. (B) Esquema de un detector de ionizacin de flama. (De Tetz
NW, ed. Fundamentis of Clinical Chemistry. Filadefia: WB Saunders,
1987.)
113
poco. El gas portador y los compuestos separados forman
el flujo de columna de la muestra en el otro filamento. Los
componentes de la muestra tienen por lo comn una con
ductividad trmica menor, lo que incrementa la tempera
tura y la resistencia del filamento de muestra. El cambio de
resistencia produce un circuito de puente desequilibrado.
El cambio elctrico se amplifica y alimenta al registrador;
es proporcional a la concentracin del analito.
Los detectores de ionizacin de flama se usan mucho
en el laboratorio clnico. No son ms sensibles que los
detectores de CT. El efluente de la columna se alimenta
hacia una pequea flama de hidrgeno que arde en exceso
de aire u oxgeno atmosfrico. El chorro de flama y un
electrodo colector alrededor de la flama tienen potencia
les opuestos. Cuando se quema la muestra, se forman los
iones y se mueven hacia el colector cargado. As, se forma
una corriente proporcional a la concentracin de los iones
y se alimenta al registrador.
Espectrom etra de masas
La identificacin definitiva de las muestras que salen de
las columnas cromatogrficas de gas es posible cuando se
utiliza un espectrmetro de masas como detector.20 En la
figura 4-33A y B se muestra un diagrama de bloques de
tetrapolo y espectrmetros de masas con trampa de iones.
Las sustancias separadas de un cromatgrafo de gases
entran a la fuente donde las muestras son bombardeadas
con electrones para formar iones moleculares cargados y
fragmentos. Las molculas se descomponen en fragmen
tos caractersticos de acuerdo con su estructura molecu
lar (fig. 4-34). Estas partculas son concentradas para que
entren al sector de filtracin de masas donde son clasifica
das segn su relacin masa a carga (m /z) y son contadas
mediante un multiplicador de electrones. Tanto el tetra
polo como los detectores de trampa de iones contienen
varillas o placas que se cargan con voltajes variables de CA
y CD para formar campos elctricos. En el tetrapolo, los
iones forman selectivamente rbitas sinusoidales estables
y atraviesan el sector de filtracin donde llegan al detector
y son medidos. En la trampa de iones, stos tambin for
man rbitas estables, pero son desestabilizados de forma
selectiva a fin de que lleguen al detector. Los patrones de
fragmentacin caractersticos que producen estos iones
se emplean para identificacin. Las bibliotecas por compu
tadora y algoritmos de comparacin estn disponibles
dentro del instrumento para comparar resultados espec
trales de masas de una sustancia conocida obtenida de una
muestra con la biblioteca de referencia. Los sistemas CG/
EM se emplean de manera extensa para medir drogas en
confirmaciones toxicolgicas de orina. En la figura 4-35
se ilustra el espectro de masa de A9 9-carboxitetrahidro-
cannabinol, un metabolito de la marihuana. Las drogas y
metabolitos deben ser extrados de los lquidos corporales
y, por lo comn, reaccionan con reactivos de derivacin
para formar compuestos que son ms voltiles para proce
sos de cromatografa de gases.
Los espectrmetros de masa en tndem (CG/EM/EM),
obtenidos al aadir un segundo espectrmetro a un sis
tema CG/EM, se pueden usar para mayor selectividad y
114 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLINICA

Introduccin
de la muestra

FIGURA 4-33. Esquema de un cromatgrafo de gases conectado a

un tetrapolo (A) y espectrmetros de masas con trampa de iones (B).

182 i

303 i I

FIGURA 4-34. El bombardeo electrnico rompe la cocana en frag

mentos, con nmero y tamao cuantificados. A diferencia del vaso de
vidrio ilustrativo, el resultado de la fragmentacin de masa de cocana
u otros compuestos qumicos es predecible y reproducible.
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 115

FIGURA 4-35. Espectro de masa del derivado trlmetilsilano de A9 9-carboxltetrahidrocannablnol (metabollto

de la marihuana).

menores lmites de deteccin. El primer espectrmetro de
masa permite que slo los iones de una relacin especfica
m iz pasen al segundo espectrmetro, donde se lleva a cabo
una fragmentacin y anlisis adicional (fig. 4-36).
INSTRUMENTACIN PARA PROTEM ICA
La siguiente generacin de biomarcadores para enferme
dades humanas ser descubierta por medio de tcnicas
encontradas dentro de los campos de investigacin de la
genmica y la protemica. La genmica emplea secuencias
conocidas del genoma humano completo para determinar
el papel de la gentica en ciertas enfermedades humanas.
La protemica es la investigacin de los productos prote-
nicos codificados por estos genes. La expresin de prote
nas es igual a y, en muchos casos, ms importante para la
deteccin de enfermedades que la genmica porque estos
productos determinan lo que est ocurriendo actualm en
te dentro de una clula, en vez de los genes, que indican
lo que una clula p odra ser capaz de efectuar. Adems,
muchos cambios (postraslacionales) pueden ocurrirle a la
protena, ya que se ve afectada por otras protenas y enzi
mas, que no se pueden predecir con facilidad mediante el
conocimiento a nivel genmico.
Con frecuencia se emplea un mtodo asistemtico, bas
tante general, en el descubrimiento de nuevos marcado
res bioqumicos. Las protenas de muestras (p. ej., suero,
orina, extracto de tejido) de individuos normales se com
paran con las obtenidas de pacientes con la enfermedad
que se est estudiando. Las tcnicas, como la electroforesis
bidimensional, se pueden emplear para separar protenas
en puntos o bandas individuales. Las protenas que slo

GC / MS / MS FIGURA 4-36. Espectrmetro de masa

con tetrapolo triple.

Tndem en espacio

(l
Ionizacin Anlisis de masa Disociacin Anlisis de masa Deteccin

Tndem en tiempo

Ionizacin
Anlisis de masa
Disociacin
Anlisis de masa

Deteccin
116 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
aparecen en las muestras normales o mrbidas se estudian
an ms. Existen programas de computadora que compa
ran geles en forma digital para determinar puntos o reas
que son diferentes. Cuando se han encontrado las prote
nas candidato, los puntos pueden ser aislados y someti
dos a anlisis de espectrometra de masas avanzado para
identificar la protena y algunas modificaciones postrasla-
cionales que pueden haber ocurrido. Con este mtodo, el
investigador no tiene preconcepciones o sesgos en cuanto
a qu direcciones o protenas particulares buscar.
Electroforesis bidim ensional
Este ensayo de electroforesis combina dos dimensiones de
electroforesis distintas para separar protenas de matrices
complejas como suero o tejido. En la primera dimensin,
las protenas se resuelven de acuerdo con sus puntos iso
elctricos (pl), usando gradientes de pH inmovilizados.
Los gradientes comerciales estn disponibles en diver
sos rangos de pH. En la segunda dimensin, las prote
nas se separan de acuerdo con su tamao relativo (peso
molecular), usando electroforesis en gel de dodecil sulfato
de sodio-poliacrilamida (SDS-PAGE). Un esquema de este
procedimiento se muestra en la figura 4-37. Los geles se pue
den correr en condiciones desnaturalizantes o no desna
turalizantes (p. ej., para el mantenimiento de la actividad
enzimtica) y ver mediante diversas tcnicas, incluso el
uso de tintes colorimtricos (como el azul de Coomassie
o tincin de plata), radiogrficas, fluoromtricas o de qui-
Ia
1 2
FIGURA 4-37. Ejemplo hipottico de un electroforetograma bidi-
menslonal de un paciente con una enfermedad (panel 1) comparado
con un individuo normal (panel 2). El paciente exhibe una protena
(valo) que no se expresa en el individuo normal. Esta protena podra
ser un marcador potencial para esta enfermedad. (Geles cortesa de
Kendrick Laboratories, Madison, Wl.)
mioluminiscencia de polipptidos marcados de manera
apropiada. Estas ltimas tcnicas son ms sensibles a los
tintes colorimtricos.
Espectrom etra de m asas MADI-TOF
y SELDI-TOF
La espectrometra de masa de tiempo de vuelo con ioniza
cin y desorcin lser asistida por matriz (m atrix-asssted
lser desorption ionization time-of-flight, MALDI-TOF) se
emplea para el anlisis de biomolculas, como pptidos
y protenas. Las muestras de protenas, como las aisladas
de un electroforetograma, se mezclan con un disolvente
matricial apropiado y se depositan como puntos en una
placa de acero inoxidable. Se seca el disolvente y la placa
se introduce en el sistema de vaco del analizador MAL-
DI-TOE Como se muestra en la figura 4-38, un impulso
lser radia la muestra causando desorcin e ionizacin de
la matriz y la muestra. Debido a que el alcance espectral
de masa monitoreado es alto ( > 5 0 0 daltons), la ioniza
cin de la matriz de bajo peso molecular se puede distin
guir fcilmente de los pptidos y protenas de alto peso
molecular y no interfiere con la prueba de la protena. Los
iones de la muestra se centran hacia el espectro de masas.
El tiempo requerido para que una masa llegue al detector
es una funcin lineal de la masa; as, los iones grandes
requieren ms tiempo que los pequeos. El peso molecular
de las protenas adquirido mediante el espectro de masas
se emplea para determinar la identidad de la muestra, y es
til en la determinacin de modificaciones postraslacio-
nales que pudieron haber ocurrido. Para protenas muy
Espetrometra de
Lser masas de tiempo de vuelo
i \ - A
Analito
V
O O Ma,riz
\w o +
FIGURA 4-38. Proceso de desorcin de la muestra previo al anlisis
MALDI-TOF. (Diagrama cortesa de Stanford Research Systems, Sunn-
yvale, CA.)
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN 117

grandes, las muestras se pueden preparar con tripsina, que OSM O M ETRA
rompe los enlaces peptidicos entre la lisina y la arginina,
para producir fragmentos de menor peso molecular que Un osmmetro se emplea para medir la concentracin
entonces se pueden medir. El lmite de deteccin de esta de partculas de soluto en una disolucin. La definicin
prueba es casi 10 '15 a 10 '18 moles. Una modificacin de la matemtica es
espectrometra de masas MALDI-TOF es la espectrometra de Osmolalidad = cp X n X C (Ec. 4-13)
masas de tiempo de vuelo con ionizacin y desorcin lser
mejorada por superficie (surface-enhanced lser desorption donde cp = coeficiente osmtico
ionization time-of-flight, SELDI-TOF), en la cual las prote n = nmero de partculas disociables (iones) por
nas son captadas de manera directa en un biochip croma- molcula en la disolucin
togrfico sin que se requiera la preparacin de la muestra. C = concentracin en moles por kilogramo de disol
En la figura 4-39 se ilustra el proceso SELDI-TOE vente

Muestra

Lavado

MAE

Seleccionar el sistema:
Hidrfobo
Aninico
Lser
Catinico
De enlace con metal
Anticuerpo
Desorcin/ionizacin Eliminar las protenas no
enlazadas, sales u otros
contaminantes

d+D <0} cido sinptico (SPA) o

cido cinamnico
a-ciano-4-hidroxi (CHCA)
Tubo de vuelo

Lector
SELDI
(PBSIi)
r i

-a
to
g
Espectros '
originales

Escala de
grises (gel)
A Baja Masa/carga Alta Estacin de trabajo

FIGURA 4-39. Esquema general del proceso SELDI-TOF. (Diagrama cortesa de Ciphergen Biosystems, Fremont, CA.)
118 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

1. Aplicar el sobrenadante de las clulas CD8+

El sobrenadante de los cultivos
estimulados y no estimulados de
clulas CD8+ normal, LTPN y
progresor se agrega a un conjunto
de trozos de protena. Las protenas
se unen con el producto qumico o los
sitios de amarre biolgico en la
superficie del sistema por una
interaccin de afinidad.

2. Lavar el conjunto de protenas

Las protenas que se enlazan de
modo no especfico y los
contaminantes de la disolucin
amortiguadora se lavan, y de esta
manera se elimina ruido muestral.

3. Aadir molculas absorbentes de energa o matriz

Despus de procesar la muestra, se
seca el sistema y se aplican MAE
a cada punto para facilitar la
desorcin y la ionizacin.

4. Analizar en un lector de trozos

de protena

Las protenas que son retenidas en

el sistema se detectan en el lector
de trozos de protena.

FIGURA 4-39. (CONTINUACIN)

El coeficiente osmtico es un factor derivado de for
ma experimental para corregir el hecho de que algunas de
las molculas, incluso un compuesto altamente disociado,
existen como molculas y no como iones.
Las cuatro propiedades fsicas de una disolucin que
cambian con variaciones en el nmero de partculas
disueltas en el disolvente son presin osmtica, presin
de vapor, punto de ebullicin y punto de congelam ien
to. Los osmmetros miden la osmolalidad de manera
indirecta al medir una de estas propiedades coligativas,
que cambian en proporcin con la presin osmtica. Los
osmmetros de uso clnico miden la depresin del punto
de congelamiento o la depresin de la presin de vapor;
los resultados se expresan en miliosmoles por kilogramo
(mosm/kg).
Osm m etro de punto de congelam iento
En la figura 4-40 se ilustran los componentes bsicos de
un osmmetro de punto de congelamiento. La muestra en
un pequeo tubo se introduce en una cmara con refrige
rante fro que circula desde una unidad de enfriamiento. Se
sumerge un termistor en la muestra. Para medir la tempe
ratura, se emplea un alambre con el que se agita de manera
suave la muestra hasta que se enfra varios grados debajo
de su punto de congelamiento. Es posible enfriar agua a
una temperatura tan baja como -4 0 C y an tener agua
lquida, siempre que no estn presentes cristales o mate
ria particulada. sta se denomina disolucin superenfriada.
La agitacin vigorosa cuando se superenfra la muestra da
como resultado congelamiento rpido. El congelamiento
tambin se puede iniciar al sembrar cristales en una diso-
 CAPITULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
FIGURA 4-40. Osmmetro de punto de congelamiento. (De Coiner
D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentaron. Bethesda, MD:
ASMT Education and Reserarch Fund, 1975-1979.)
lucin superenfriada. Cuando la disolucin superenfria-
da comienza a congelarse como resultado de la agitacin
rpida, se forma aguanieve y la disolucin en realidad se
calienta hasta su temperatura de punto de congelamiento.
El aguanieve, un equilibrio de lquido y cristales de hielo,
permanecer a la temperatura del punto de congelamiento
hasta que se congela la muestra slida y cae debajo de su
punto de congelamiento.
Las impurezas en un disolvente disminuirn la tempe
ratura a la que ocurre el congelamiento o la fusin al redu
cir las fuerzas de enlace entre las molculas de disolvente,
de manera que las molculas se separan entre s y existen
como un fluido a una menor temperatura. La disminu
cin en la temperatura de congelamiento es proporcional
al nmero de partculas disueltas presentes.
El termistor es un material que tiene menos resistencia
cuando aumenta la temperatura. La lectura emplea un cir
cuito de puente de W heatstone que detecta el cambio de
temperatura como proporcional al cambio en la resistencia
del termistor. La depresin del punto de congelamiento es
proporcional al nmero de partculas de soluto. Los estn
dares de concentracin conocida se emplean para calibrar
los instrumentos en mosm/kg.
TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN
EL LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA)
Los dispositivos de anlisis en el lugar donde se da la aten
cin se emplean mucho para diversas aplicaciones clnicas,
incluso consultorios mdicos, departamentos de urgen
cias, unidades de cuidado intensivo y an para autoa
nlisis. Debido a que quienes dan la atencin primaria
pueden hacer los anlisis al lado del paciente, la principal
atraccin de la PLDA es el tiempo de respuesta reducido
necesario para entregar resultados. En algunos casos es
posible reducir los costos totales si el dispositivo elimina
la necesidad de emplear instrumentacin de laboratorio o
si los tiempos de respuesta mejorados dan lugar a estancias
ms cortas en el hospital. La PLDA depende de las mismas
tcnicas analticas que la instrumentacin de laboratorio:
119
espectrometra, tcnicas electroanalticas y cromatografa.
Como tal, los mismos pasos necesarios para llevar a cabo
un anlisis en el laboratorio central, se requieren para la
PLDA, incluso validacin de instrumentos, calibracin de
ensayo peridica, prueba de control de calidad, capacita
cin del operador y prueba de competencia. En el captulo
7, Pruebas en el lugar de la atencin, se da una explicacin a
fondo de esta tecnologa. Las tcnicas analticas empleadas
en estos dispositivos se dan en esta seccin.
Los dispositivos de PLDA ms comunes empleados al
lado de la cama, en los consultorios y en el hogar son los
monitores de glucosa sangunea de puncin digital. Los
dispositivos de primera generacin usan un mtodo foto-
mtrico, por el cual la glucosa produce perxido de hidr
geno con oxidasa de glucosa inmovilizada en las tiras de
prueba. El H ,0 , se acopla con la peroxidasa para producir
un color cuya intensidad se mide como una funcin de
la concentracin y por medio de fotometra de reflectan-
cia. Un esquema de esta tcnica se muestra en la figura
4-41. En estas tiras se mide la concentracin de glucosa
sin necesidad de retirar la sangre de las tiras.
La tecnologa de tiras en una plataforma de PLDA se
puede usar tambin para medir protenas y enzimas, por
ejemplo, marcadores cardacos. La separacin de analitos
de la matriz se lleva a cabo mediante cromatografa en
papel, en la que los anticuerpos especficos inmovilizados
en la superficie cromatogrfica captan el analito objetivo
cuando pasa. Para anlisis cualitativo, la deteccin se hace
por medios visuales. Los medidores de reflectancia simila
res a los que se emplean para glucosa tambin estn dispo
nibles para mediciones cuantitativas.
La siguiente generacin de dispositivos para PLDA
emplean biosensores .22 Un biosensor acopla un biode-
tector especfico, como una enzima, anticuerpo o sonda
de cido nucleico, con un transductor para la medicin
directa de un analito objetivo sin necesidad de separarlo
de la matriz (fig. 4 -4 2 ). El rea ha sido explotada en aos
Muestra de sangre
en una tira
Detector de seal
LED#1
FIGURA 4-41. Fotometra de reflectancia de longitud de onda dual
empleada en el monitoreo de glucosa en el lugar de la atencin. Una
membrana hldroflica microporosa se emplea como depsito de la
muestra para filtrar material celular slido desde el depsito y proveer
una superficie ptica, lisa, para mediciones de reflectancia. (Figura
cortesa de Lifescan Inc. One touch System technology. Challenges
In Diabetes Management: Clinical Protocols for Professlonal Practice.
Nueva York: Health Education Technologies, 1988.)
120 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Barrera de Producto de
membrana biodeteccin
* *
* *
* *
Analitos
objetivo
Agente de
biodeteccin
!________________________________________ II________________ II_________________________________________________I
BIODETECCIN TRANSDUCCIN
FIGURA 4-42. Esquema de un biosensor. (De Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1995;27(3):24.)
recientes con el desarrollo de la fabricacin de microcir-
cuitos de silicio porque es posible miniaturizar los bio-
sensores y distribuirlos a bajo costo. En una sola oblea de
silicio se puede producir un sistema de biosensores para
producir un multipanel de resultados, como un perfil de
electrlito. Los dispositivos comerciales de PLDA emplean
biosensores electroqumicos (como los electrodos selecti
vos de m icroiones) y pticos para la medicin de glucosa,
electrlitos y gases sanguneos arteriales. Con la inmovi
lizacin de anticuerpos y secuencias de DNA especficas,
las sondas biosensoras pronto estarn disponibles para la
deteccin de hormonas, frmacos y drogas, y bacterias
difciles de cultivar y virus como C hlam ydia, de tuberculo
sis o de inmunodeficiencia humana .22
RESUM EN
Las tcnicas y principios generales empleados en un labo
ratorio de qumica clnica son idnticos a los utilizados
en otros laboratorios de prueba analtica. Los laboratorios
clnicos tienen necesidades especiales que requieren que
los analizadores tengan alto rendimiento y tiempos de res
puesta para la muestra. La generacin actual de analizado
res qumicos opera bajo el modo de acceso aleatorio; es
decir, cualquier combinacin de pruebas se puede llevar a
cabo en una muestra desde un men de analitos. Para los
analitos de qumica general, como glucosa o fsforo, la
espectrofotometra es la tcnica que ms se emplea. Para
electrlitos como sodio o potasio, los electrodos especfi
cos de iones son muy usados y han reemplazado en gran
medida a los fotmetros de flama. La espectrofotometra
de absorcin atmica se emplea todava para metales
como cinc y cobre, y es el mtodo de referencia para cal
cio y magnesio. Sin embargo, los ensayos colorimtricos y
Transductor
ELECTRNICA
los ESI ahora se usan de manera rutinaria para estos dos
ltimos metales.
La electroforesis es todava una tcnica importante en
los laboratorios clnicos, aunque el desarrollo de nuevos
ensayos ha puesto en duda su funcin. Por ejemplo, la
electroforesis de lipoprotenas ha sido desplazada en gran
medida por la medicin directa de colesterol de lipopro
tenas de alta densidad (HDL) y el clculo de colesterol
de lipoprotenas de baja densidad (LDL). El desarrollo de
un ensayo especfico para colesterol LDL disminuir ms
la funcin de la electroforesis. Con el desarrollo de inmu
noensayos especficos para la forma MB de la isoenzima
cinasa de creatina (CK-MB) y ensayos de inhibicin para
la forma 1 de la deshidrogenasa de lactato (LD 1), la elec
troforesis ya no es tan comn como antes; sin embargo,
en fechas recientes se puso en circulacin un ensayo de
electroforesis automatizado para isoformas CK-MB. La
electroforesis desempear un papel importante en el rea
de patologa molecular para la identificacin de produc
tos gnicos y mutaciones. La electroforesis bidimensio-
nal permite la separacin de mezclas complejas, y es una
herramienta importante para el descubrimiento de nuevos
biomarcadores para enfermedad (protem ica). La iden
tificacin de protenas especficas se puede llevar a cabo
mediante instrumentos de espectrometra de masas con
desorcin asistida por lser. La electroforesis capilar es
una tecnologa incipiente que promete tener muchas apli
caciones clnicas. Con el desarrollo de inmunoensayos, el
papel de la cromatografa lquida ha pasado del monitoreo
de frmacos teraputicos a la toxicologa. La CLAP con
detectores UV de exploracin rpida se emplea para iden
tificaciones completas de frmacos. Los sistemas CG/EM
son el sostn principal para confirmacin.
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
P R E G U N T A S
1. De lo que se menciona a continuacin, qu no es
necesario para obtener el espectro de un compuesto
de 190 a 500 nm?
a) Fuente luminosa de deuterio.
b) Espectrofotmetro de doble haz.
c) Cubetas de cuarzo.
d) Fuente luminosa de tungsteno.
e) Fotomultiplicador.
2. La luz parsita en un espectrofotmetro limita:
d) La sensibilidad.
b) El alcance superior de linealidad.
c) La exactitud fotomtrica abajo de 0.1 unidades de
absorbancia.
d) La capacidad para medir el alcance UV
e) El uso de un monocromador de rejilla.
3. Cul de las siguientes fuentes de luz se emplea en la
espectrofotometra de absorcin atmica?
a) Lmpara de ctodo hueco.
b) Lmpara de arco de xenn.
c) Luz de tungsteno.
d) Lmpara de deuterio.
e) Lser.
4. De lo que se menciona a continuacin, qu es cierto
en relacin con la fluorometra?
a) Las longitudes de onda de emisin se establecen
siempre a longitudes de onda menores que la
excitacin.
b) El detector se coloca siempre en ngulo recto res
pecto al haz de excitacin.
c) Todos los compuestos experimentan fluorescencia.
d) La fluorescencia es una tcnica inherentemente
ms sensible que la absorcin.
e) Los fluormetros requieren detectores especia
les.
5. Cul de las siguientes tcnicas tiene la mayor sensi
bilidad posible?
a) Quimioluminiscencia.
b) Fluorescencia.
c) Turbidimetra.
d) Nefelometra.
e) Fosforescencia.
6. Cul ensayo electroqumico mide la corriente a
potencial fijo?
a) Voltametra de separacin andica.
b) Amperometra.
c) Coulometra.
d) Anlisis con electrodos selectivos de iones.
e) Electroforesis.
7. De lo siguiente, qu se refiere al movimiento de los
iones de la disolucin amortiguadora y al disolvente
en relacin con el soporte fijo?
a) Enfoque isoelctrico.
b) Iontoforesis.
121
DE R E P A S O
c) Electroforesis de zona.
d) Elctroendsmosis.
e) Plasmaferesis.
8. La cromatografa lquida de fase invertida se refiere a:
a) Una fase mvil polar y fase estacionaria no polar.
b ) Una fase mvil no polar y fase estacionaria polar.
c) Distribucin entre dos fases lquidas.
d) Tamao empleado para separar solutos en lugar
de carga.
e) Carga empleada para separar solutos en vez de
tamao.
9. De lo siguiente, cul no es una ventaja de la electro
foresis capilar?
a ) Tamao de muestra muy pequeo.
b ) Anlisis rpido.
c) Uso de detectores tradicionales.
d) Se puede analizar varias muestras al mismo tiem
po en una inyeccin.
e) Los cationes, sustancias neutras y aniones se
mueven en la misma direccin a velocidades dis
tintas.
10. Los espectrmetros de masa en tndem:
a) Son dos espectrmetros de masa colocados en
serie entre s.
b) Son dos espectrmetros de masa colocados en
paralelo entre si.
c) Requieren el uso de un cromatgrafo de gases.
d) Requieren el uso de una interfase de electrodis-
persin.
e) No requieren una fuente de ionizacin.
11. De lo que se menciona a continuacin, qu es falso
en relacin con los principios de los dispositivos de
prueba en el lugar de la atencin?
a) Emplean principios que son idnticos para la ins
trumentacin de laboratorio.
b) Los biosensores han permitido la miniaturiza-
cin recomendable en particular para prueba en
el lugar donde se brinda la atencin.
c) Los dispositivos no requieren prueba de control
de calidad.
d) Las microcomputadoras de a bordo controlan
las funciones del instrumento y la reduccin de
datos.
e) El anlisis de sangre completa es el modelo prefe
rido.
12. Cul es el detector ms sensible para espectrofoto
metra?
a) Fototubo.
b) Fotomultiplicador.
c) Multiplicador electrnico.
d) Sistema o conjunto de fotodiodos.
e) Todos son igualmente sensibles.
122 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
13. Cul de las siguientes es la ley de Beer?
a) % T = I/I0 X 100
b) E = tv
c) e = ApH X 0.59V
d )A = e X b X c
e) Osmolalidad = <}> X n X C
14. De lo siguiente, qu clasifica de manera correcta la
radiacin electromagntica de baja energa a alta ener
ga?
a) Csmica, gamma, rayos X, U y visible, infrarroja,
microondas.
b ) UV, visible, infrarroja, microondas, rayos X, cs
mica, gamma.
c) U y visible, infrarroja, csmica, gamma, microon
das, rayos X.
d) Microondas, infrarroja, visible, UV, rayos X, gam
ma, csmica.
e) Visible, U y infrarroja, csmica, gamma, micro-
ondas, rayos X.
15. Cul es el propsito del interruptor giratorio en un
espectrofotmetro de absorcin atmica?
a) Corregir la cantidad de luz emitida por la flama.
b ) Corregir la intensidad fluctuante de la fuente de
luz.
c) Corregir la sensibilidad fluctuante del detector.
d) Corregir las diferencias en la tasa de aspiracin de
la muestra.
e) Corregir la presencia de luz parsita.
16. De lo que se menciona a continuacin, qu describe
m ejor el proceso de fluorescencia?
a) Los tomos emiten un fotn cuando se excitan
los electrones.
b) Las molculas emiten un fotn cuando se excitan
los electrones.
c) Las molculas emiten un fotn a la misma energa
cuando los electrones excitados vuelven al estado
basal.
d) Las molculas emiten un fotn a mayor energa
cuando los electrones excitados vuelven al estado
basal.
e) Las molculas emiten un fotn a menor energa
cuando los electrones excitados vuelven al estado
basal.
REFERENCIAS
1. Christian GD, et al. Instrumental Analysis, 2nd ed. Boston: Allyn
and Bacon, 1986.
2. Willard HH, et al. Instrumental Methods of Analysis. Belmont, CA:
Wadsworth, 1981.
3. Coiner D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentation. Bethesda,
MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.
4. Ingle JD , Crouch SR. Spectrochemical Analysis, Upper Saddle River,
NJ: Prentice-Hall, 1988.
17. Qu es lo ms exacto en relacin con los electrodos
selectivos de iones?
a) El electrodo de pH usa una membrana de estado
slido.
b) El electrodo de calcio no requiere un electrodo de
referencia.
c) Las membranas especficas de gas son necesarias
para electrodos de oxgeno y dixido de carbo
no.
d) El electrodo de sodio usa un portador selectivo de
iones (valinomicina).
e) El ESI para la urea emplea ureasa inmovilizada.
18. De lo siguiente, qu es FALSO en relacin con la
espectrometra de masas?
a) Los iones se forman por el bombardeo de electro
nes.
b) El cuadripolo y los sectores de trampas de iones
separan iones de acuerdo con su relacin masa a
carga.
c) Cada compuesto qumico tiene un espectro de
masa nico.
d) La espectrometra de masas detecta cromatografa
de gas y lquido.
e) Los espectrmetros de masas se pueden usar para
secuenciar DNA.
19. De los siguientes enunciados, cul no es un objetivo
de la investigacin protemica?
a) Identificar protenas novedosas como posibles
nuevos marcadores para enfermedad.
b) Identificar modificaciones postraslacionales de
protenas.
c) Comprender el mecanismo de las enfermedades.
d) Identificar mutaciones gnicas especficas.
e) Determinar cules genes estn expresados y cu
les estn inactivos.
20. Cul de los siguientes procedimientos no se emplea
en la actualidad o de manera rutinaria para los dispo
sitivos de prueba en el lugar de la atencin?
a) Inmunocromatografa.
b) Biosensores.
c) Deteccin colorimtrica.
d) Deteccin electroqumica.
e) Reaccin en cadena de la polimerasa.
5. Holland JF, et al. Mass spectrometry on the chromatographic time
scale: realistic expectations. Anal Chem 1983;55:997A.
6. Guilbault GG. Practical Fluorescence, Theory, Methods and Techni-
ques. New York: Marcel Dekker, 1973.
7. Kricka LJ. Chemiluminescent and bioluminescent techniques. Clin
Chem 1991 ;37:1472.
8. Wild D. The Immunoassay Handbook. London: Macmillan Press,
1994.
9. Svelto O, et al. Principies of Lasers, 2nd ed. New York: Plenum
Press, 1982.
 CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
10. Coulter Hematology Analyzer: Multidimensional Leukocyte Diffe-
rential Analysis, Vol. 11 (1). Miami: Beckman Coulter, 1989.
11. Weast RC. CRC Handbook of Chemistry and Physics, 61st ed. Cle
veland: CRC Press, 1981.
12. Burtis CA. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 2nd ed. Philadel-
phia: W B Saunders, 1993.
13. Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis: An Intro-
duction, 2nd ed. Waldbronn, Germany: Hewlett-Packard, 1992.
14. Monnig CA, Kennedy RT. Capillary electrophoresis. Anal Chem
1994;66:280R.
15. Parris NA. Instrumental Liquid Chromatography: A Practical
Manual on High Performance Liquid Chromatographic Methods.
New York: Elsevier, 1976.
123
16. Jurk H. Thin-Layer Chromatography. Reagents and Detection
Methods, Vol. la. Weinheim, Germany: Verlagsgesellschaft, 1990.
17. Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders, 1972.
18. Horvth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances
and Perspectives. New York: Academic Press, 1980.
19. Constantin E, et al. Mass Spectrometry. New York: Ellis Horwood,
1990.
20. Kebarle E, Liang T. From ions in solution to ions in the gas phase.
Anal Chem 1993;65:972A.
21. Karasek FW, Clement RE. Basic Gas Chromatography: Mass Spec
trometry. New York: Elsevier, 1988.
22. Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1995;27(3):24.
 Principios de
automatizacin
qumica clnica
William L. Roberts

C O N T E N I D O DE L C A P T U L O

HISTORIA DE LOS ANALIZADORES SELECCIN DE ANALIZADORES AUTOMATIZADOS

AUTOMATIZADOS
FUERZAS IMPULSORAS HACIA MS
AUTOMATIZACIN
ENFOQUES BSICOS HACIA LA AUTOMATIZACIN
PASOS DEL ANLISIS AUTOMATIZADO
Preparacin e identificacin de la muestra
Medicin de la muestra y entrega
Sistemas de reactivos y entrega
Fase de reaccin qumica
Fase de medicin
Procesamiento de la seal y manejo de datos
AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO
Fase preanaltica (procesamiento de la muestra)
Fase analtica (anlisis qumicos)
Fase posanaltica (manejo de datos)
TENDENCIAS FUTURAS EN LA AUTOMATIZACIN
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico Proporcionar ejemplos de analizadores de qumica

podr:
Definir los siguientes trminos: automatizacin,
canal, flujo continuo, anlisis discreto, tiempo de
permanencia, bandera, acceso aleatorio y rendi
miento.
Describir la historia del desarrollo de los analiza-
dores automatizados en el laboratorio de qumica
clnica.
Listar cuatro fuerzas impulsoras detrs del desa
rrollo de nuevos analizadores automatizados.
Nombrar tres mtodos bsicos para el anlisis de
muestras que emplean los analizadores automati-
zados.
Explicar los pasos principales en el anlisis auto-
matizado.
discretos disponibles en el comercio y sistemas
modulares.
Comparar los distintos enfoques para el anlisis
automatizado que emplean los fabricantes de ins
trumentos.
Discriminar entre un sistema de reactivos abierto
contra uno cerrado.
Relacionar tres consideraciones en la seleccin de
un analizador automatizado.
Explicar el concepto de automatizacin total del
laboratorio.
Diferenciar las tres fases del proceso de prueba de
laboratorio.
Explicar las tendencias futuras en el desarrollo del
analizador automatizado.

T R M I N O S C L A V E

Acceso aleatorio Bandera Muestreo de tubo Rotor

Anlisis discreto Canal cerrado Sonda
Automatizacin Cdigo de barras Placa de qumica
Automatizacin total del Flujo continuo seca
laboratorio Modular Robtica

124
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
En el laboratorio moderno de qumica clnica se emplea un
alto grado de automatizacin. Muchas etapas en el proce
so analtico que antes se llevaban a cabo de forma manual
ahora se pueden realizar automticamente, lo que permi
te al operador centrarse en tareas que no son posibles de
automatizar con facilidad e incrementar tanto la eficiencia
como la capacidad. El proceso analtico se puede dividir
en tres fases principales: preanaltica, analtica y posana-
ltica, que corresponden al procesamiento de la muestra,
el anlisis qumico y el manejo de datos, respectivamente.
M ejoramientos sustanciales han ocurrido en las tres reas
durante la dcada pasada. Siete vendedores principales de
diagnstico venden analizadores automatizados y reacti
vos. Estos vendedores perfeccionan de manera continua
sus productos para hacerlos ms funcionales y amigables
con el usuario. La fase analtica es la ms automatizada,
y en la actualidad ms investigacin y esfuerzos de desa
rrollo se enfocan en incrementar la automatizacin de los
procesos pre y posanalticos.
HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
AUTOM ATIZADOS
Despus que Technicon introdujo en 1957 el primer anali
zador automatizado, los instrumentos de este tipo prolife-
raron de muchos fabricantes .1Este primer AutoAnalyzer
(AA) fue un analizador de lotes secuencial, de canal nico
y flujo continuo capaz de proveer un solo resultado de
prueba en casi 40 muestras por hora. La siguiente gene
racin de instrumentos Technicon que se desarroll fue la
serie de analizadores mltiples simultneos (Simultaneous
M ltiple A nalyzer, SMA). SMA -6 y SMA-12 fueron anali
zadores con canales mltiples (para pruebas diferentes),
que trabajaban de manera sincrnica para producir 6 a 12
resultados de prueba por hora. No fue sino hasta media
dos de la dcada de 1960 que estos analizadores de flujo
continuo tuvieron alguna competencia importante en el
mercado.
En 1970, se introdujo el primer analizador centrfugo
comercial como una tecnologa subproducto de la inves
tigacin del espacio exterior de la NASA. El Dr. Norman
Anderson desarroll un prototipo en 1967 en el Oak Ridge
National Laboratory como una alternativa para la tecnolo
ga de flujo continuo, la cual tena problemas de acarreo
importantes y un costoso derroche de reactivo. l quera
llevar a cabo anlisis en paralelo y tambin aprovechar los
avances de la tecnologa de las computadoras. La segunda
generacin de estos instrumentos (1975) fue ms exitosa,
como resultado de la miniaturizacin de las computadoras
y avances en la industria de los polmeros para la fabrica
cin de cubetas pticas de plstico de gran calidad.
El siguiente desarrollo importante que revolucion la
instrumentacin de qumica clnica ocurri en 1970 con se encuentran en los instrumentos de hoy como en los
la introduccin del Automatic Clinical Analyzer (ACA)
(DuPont [ahora, Dade Behring]). ste fue el primer ana
lizador discreto de flujo continuo, as como tambin el
primer instrumento en tener capacidades de acceso a lea
torio, mediante el cual se podan analizar muestras STAT
fuera de la secuencia del lote segn se requiriera. Paquetes
125
plsticos de prueba, identificacin positiva del paciente
y calibracin infrecuente estaban entre las caractersticas
nicas del ACA. Otros hitos importantes fueron la intro
duccin de la tecnologa de anlisis de capa fina en 1976
y la introduccin del analizador Kodak Ektachem (ahora,
Vitros) en 1978 (en la actualidad, Ortho-Clinical Diagnos-
tics). Este instrumento fue el primero en usar volmenes
de micromuestra y reactivos en placas para anlisis qu
mico por va seca, y en incorporar de manera extensa la
tecnologa de computadoras en su diseo y uso.
Desde 1980 han sido desarrollados varios analizadores,
sobre todo discretos, que incorporan caractersticas como
electrodos selectivos de iones (ESI), fibra ptica, anlisis
policromtico, software y hardware de computadora cada
vez ms avanzado para el manejo de datos y mens de
prueba ms grandes. Los analizadores populares y ms
exitosos que emplean estas y otras tecnologas desde 1980
son los analizadores Astra (ahora, Synchron) (Beckman
Coulter) que empleaban de manera extensa ESI; Paramax
(Dade) utiliza suministro de tabletas de reactivo y mues
treo de tubo primario; el analizador Hitachi (Boehrin-
ger Mannheim; ahora, Roche Diagnostics) con discos de
reaccin reutilizables y configuraciones fijas de diodos
para mapeo espectral, y el Chem 1 de Technicon (ahora,
Bayer), que empleaba segmentos de aceite encapsulados
de muestra y reactivos en un solo tubo de flujo continuo.
Los sistemas automatizados de uso comn en la actualidad
en los laboratorios de qumica clnica son los analizado
res Aeroset y ARCH1TECT (Abbott Laboratories), Advia
(Bayer), Synchron (Beckman Coulter), Dimensin (Dade
Behring), AU (Olympus), Vitros (Ortho-Clinical Diagnos
tics) y varias lneas de analizadores Roche.
Los fabricantes de estos sistemas de instrumentos han
adoptado las caractersticas y tecnologas ms exitosas
de otros instrumentos, donde es posible, para hacer cada
generacin de su producto ms competitiva en el mercado.
Las diferencias entre los instrumentos de los fabricantes,
principios de operacin y tecnologas son menos distintas
ahora que en los primeros aos de la automatizacin del
laboratorio.
FUERZAS IM PULSORAS HACIA MS
AUTOM ATIZACIN
Desde 1995, el ritmo de cambios con los analizadores
qumicos de rutina actuales y la introduccin de nuevos
han disminuido de forma considerable, en comparacin
con la primera mitad de la dcada de 1990. En efecto, los
analizadores son ms rpidos y fciles de usar como resul
tado de los refinamientos continuos de transformacin
y electrnicos. Los mtodos son ms precisos, sensibles
y especficos, aunque algunos de los mismos principios
modelos anteriores. Los fabricantes han trabajado de
manera exitosa hacia la automatizacin con capacidades
de independencia e intervencin mnima del operador.2
Los fabricantes tambin han respondido al deseo de los
mdicos de llevar la prueba de laboratorio al paciente. La
introduccin de analizadores de banco fciles de operar,
126 PARTE PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
porttiles y pequeos, en laboratorios de consultorios
(LC ), as como en unidades de atencin quirrgica y cr
tica que demandan resultados de laboratorio inmediatos,
ha dado como resultado un dominio enormemente exi
toso de analizadores que se emplean en el lugar donde se
presta la atencin .3 Otra rea especializada con un arsenal
de analizadores de rpido desarrollo es la inmunoqumica.
Las tcnicas inmunolgicas para examinar frmacos, pro
tenas especificas, marcadores de tumores y hormonas han
evolucionado a un nivel de automatizacin incrementado.
Los instrumentos que usan tcnicas como el inmunoensa-
yo de polarizacin por fluorescencia (FPIA), nefelometra
e inmunoensayo competitivo y no competitivo con detec
cin quimioluminiscente se han vuelto populares.
El hito ms reciente en el desarrollo de analizadores de
qumica ha sido la combinacin qumica e inmunoensa
yo en un solo analizador m odular. El analizador Dimen
sin RxL con un mdulo de inmunoensayo heterogneo
se introdujo en 1997. Este diseo permite la consolida
cin adicional de la estacin de trabajo con mejoras con
siguientes en la eficiencia operacional y ms reducciones
en el tiempo de respuesta. Los analizadores modulares que
combinan las capacidades de qumica e inmunoensayo
ahora se pueden obtener de varios vendedores (fig. 5-1).
Otras fuerzas estn impulsando tambin el mercado
hacia ms automatizacin enfocada. El mayor volumen
de anlisis y el tiempo de respuesta ms rpido han dado
como resultado una menor cantidad de laboratorios tron
cales ms centralizados que llevan a cabo anlisis ms
completos .4 El uso de grupos de expertos de laboratorio o
perfiles ha disminuido, con las pruebas individuales diri
gidas de manera ms diagnstica segn dictan los cambios
de poltica recientes de Medicare y Medicaid. Es del cono
cimiento de los investigadores, durante muchos aos, que
los paneles de qumica slo conducen en ocasiones a nue-
m potenciales de los anlisis manuales como etapas de pipe
*
A pueden usar cantidades muy pequeas de muestras y reac
FIGURA 5-1. Analizadores modulares de qumica e inmunoensa
yo. (A) Dade Behring Dimensin RxL (fotografa cortesa de Dade
Behring); (B) Roche MODULAR ANALYTICS (fotografa cortesa de
Roche Diagnostics); (C) Abbot ARCHITEC c8200 (fotografa cortesa
de Abbott Diagnostics); y (D) Beckman Coulter Synchron LXi 725
(fotografa cortesa de Beckman Coulter).
vos diagnsticos en pacientes que parecen saludables .5 La
expectativa de resultados de calidad con mayor exactitud
y precisin nunca est presente con los estndares nor
mativos que establecen las Enmiendas de Mejoramiento
del Laboratorio Clnico (CLIA), la Comisin Conjunta
sobre Acreditacin de Organizaciones de Atencin de la
Salud (JCAHO), el Colegio de Patlogos Estadounidenses
(CAP) y otros. La intensa competencia entre los fabrican
tes de instrumentos ha impulsado la automatizacin hacia
analizadores ms complejos con tecnologas creativas y
caractersticas nicas. Adems, los costos disparados han
estimulado la reforma de atencin de la salud y, de manera
ms especfica, la atencin gestionada y los ambientes de
capitacin dentro de los cuales los laboratorios estn for
zados a operar.
EN FOQUES BSICOS HACIA LA
AUTOM ATIZACIN
Hay muchas ventajas en relacin con la automatizacin de
los procedimientos. Un propsito es incrementar el nme
ro de pruebas que lleva a cabo un laboratorio en un deter
minado perodo. La mano de obra es un artculo caro en
los laboratorios clnicos. A travs de la mecanizacin, se
reduce el componente de mano de obra dedicado a cual
quier prueba simple, y esto baja de modo efectivo el costo
por prueba. Un segundo propsito es minimizar la varia
cin en los resultados de un laboratorio a otro. Al repro
ducir los componentes de un procedimiento de la forma
ms idntica posible, se reduce el coeficiente de variacin
y se incrementa la reproducibilidad. As que la exactitud
no depende de la habilidad o carga de trabajo de un ope
rador particular en un da especfico. Esto permite compa
rar mejor los resultados da a da y de una semana a otra.
No obstante, la automatizacin no corrige las deficien
cias inherentes a la metodologa. Una tercera ventaja se
obtiene debido a que la automatizacin elimina los errores
teo volumtrico, clculo y transcripcin de resultados. Se
acumula una cuarta ventaja debido a que los instrumentos
tivos. Esto permite extraer menos sangre de cada paciente.
Adems, el uso de pequeas cantidades de reactivo dismi
nuye el costo de productos de consumo.
Hay tres enfoques bsicos con los instrumentos: flujo
continuo, anlisis centrfugo y anlisis discreto. Los tres
pueden usar anlisis por lotes (es decir, gran nmero de
muestras en una ejecucin), pero slo los analizadores
discretos ofrecen acceso aleatorio o capacidades STAT.
En flu jo continuo, los lquidos (reactivos, diluyentes y
muestras) se bombean por un sistema de tubera continua.
Las muestras se introducen de manera secuencial, y cada
una fluye por la misma red. Una serie de burbujas de aire
a intervalos regulares sirven como medios de separacin
y limpieza. El flujo continuo, por tanto, resuelve la consi
deracin importante de uniformidad en pruebas de rendi
miento porque cada muestra sigue la misma trayectoria de
reaccin. El flujo continuo tambin ayuda al laboratorio
que necesita ejecutar muchas muestras que requieren el
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
mismo procedimiento. Los analizadores de flujo continuo
ms complejos empleaban canales simples paralelos para
ejecutar pruebas mltiples en cada muestra; por ejemplo,
SMA y SMAC. Las desventajas principales que contribu
yeron a la desaparicin final de los analizadores de flujo
continuo tradicionales (es decir, AA, SMA y SMAC) en el
mercado fueron los problemas importantes de acarreo y el
despilfarro de reactivos en flujo continuo. La respuesta de
Technicon a estos problemas fue un analizador discreto de
flujo no continuo (el RA 1000), que usa fluido de acceso
aleatorio (un lquido de hidrocarburo para reducir la ten
sin de superficie entre muestras o reactivos y su tubera) y,
por tanto, reduce el acarreo. Despus, Technicon desarro
ll el Chem 1 en el que se emplea tubera y aceite de tefln,
con lo cual se eliminan los problemas de acarreo. El Chem
1 es un analizador de flujo continuo pero comparable slo
remotamente con el principio de flujo continuo original.
El anlisis centrfugo emplea la fuerza que genera la
centrifugacin para transferir y despus contener lquidos
en cubetas separadas para medicin en el permetro de un
rotor giratorio. Los analizadores centrfugos tienen mayor
capacidad para ejecutar muestras mltiples, una prueba a
la vez, en un lote. El anlisis por lotes es su principal venta
ja porque las reacciones en la cubetas se leen casi al mismo
tiempo, y no lleva ms tiempo correr un rotor completo de
casi 30 muestras que lo que llevara correr unas cuantas.
Los laboratorios con una carga de trabajo alta de pruebas
individuales para anlisis de rutina por lotes pueden usar
estos instrumentos. De nuevo, cada cubeta debe tener una
correspondencia uniforme con las dems para mantener el
manejo de calidad de cada muestra. El analizador Cobas-
Bio (Roche Diagnostics), con una lmpara de destello de
xenn y cubetas longitudinales ,6 y el IL Monarch, con un
diseo de uso fcil completamente integrado, son dos de
los analizadores centrfugos ms exitosos.
El anlisis discreto es la separacin de cada muestra y
reactivos adicionales en un recipiente separado. Los anali
zadores discretos tienen la capacidad de ejecutar pruebas
mltiples con una muestra a la vez o varias con una prue
ba a la vez. Son los analizadores ms populares y verstiles
y han reemplazado casi por completo a los analizadores
centrfugos y de flujo continuo. Sin embargo, debido a que
cada muestra est en un recipiente de reaccin separado,
la uniformidad de la calidad se debe mantener en cada
cubeta para que la calidad de una determinada muestra
no sea vea afectada por el espacio particular que ocupa. La
lista de analizadores del cuadro 5-1 son ejemplos de ana
lizadores discretos de corriente con capacidad de acceso
aleatorio.
PASOS DEL ANLISIS AUTOM ATIZADO
En el anlisis clnico, la autom atizacin es la mecanizacin
de los pasos en un procedimiento. Los fabricantes dise
an sus instrumentos para imitar tcnicas manuales. Los
pasos principales en un procedimiento se pueden listar
como sigue:
Preparacin e identificacin de la muestra
Medicin de la muestra y entrega
127
Sistemas de reactivos y entrega
Fase de reaccin qumica
Fase de medicin
Procesamiento de seal y manejo de datos
Cada paso del anlisis automatizado se explica en esta
seccin y se analizan varias aplicaciones. Se han elegi
do varios instrumentos porque tienen componentes que
representan ya sea caractersticas comunes empleadas en
la instrumentacin qumica o un mtodo nico de auto
matizar un paso en un procedimiento. Ninguno de los ins
trumentos representativos se describe por completo, sino
ms bien los componentes importantes se presentan en el
texto como ejemplos.
Preparacin e identificacin de la m uestra
La preparacin de la muestra para anlisis ha sido y es
un proceso manual en la mayor parte de los laboratorios.
El tiempo de coagulacin (si se utiliza suero), la centri
fugacin y la transferencia de la muestra a una taza del
analizador (a menos que se use muestreo de tipo prima
rio) causan retraso y gasto en el proceso de prueba. Una
alternativa a la preparacin manual es automatizar este
proceso mediante la robtica, o automatizacin frontal,
para m anejar la muestra por estos pasos y cargarla en el
analizador. Otra opcin es evitar por completo la prepa
racin de la muestra mediante el uso de sangre completa
para el anlisis; por ejemplo, Abbott-Vision. La robtica
para la preparacin de la muestra ya es una realidad en
varios laboratorios clnicos en Estados Unidos y algunos
pases. Otro mtodo es usar un tubo separador de plasma
y llevar a cabo el muestreo de tubo primario con plasma
heparinizado. Esto elimina la necesidad de esperar a que
se coagule la muestra y tomar alcuotas. Ms adelante en
este captulo se ampla la explicacin acerca del proce
samiento preanaltico de la muestra, o automatizacin
frontal.
La muestra se debe identificar de manera apropiada
y su ubicacin en el analizador se debe monitorear en
toda la prueba. El medio ms simple de identificar una
muestra es colocar una taza de muestra marcada de for
ma manual en una posicin de anlisis numerada en el
analizador, de acuerdo con una hoja de trabajo preparada
a mano o una lista de carga generada por computadora.
El mtodo ms com plejo que se usa por lo com n en la
actualidad emplea un cdigo de barras fijo en el tubo de
recoleccin primario. Esta etiqueta contiene datos demo
grficos del paciente y tam bin puede incluir peticiones
de prueba.
Los tubos marcados con cdigo de barras se transfie
ren a la zona de carga del analizador, donde se explora el
cdigo y la informacin se almacena en la memoria de la
computadora. El analizador es entonces capaz de moni-
torear las funciones de identificacin, rdenes de prueba
y parmetros y la posicin de la muestra. Ciertos anali
zadores pueden tomar peticiones de prueba, descargadas
del sistema de informacin del laboratorio y ejecutarlas
cuando la muestra apropiada sea identificada y est lista
para ser pipeteada.
 128
CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS PARA ANALIZADORES DE QUMICA CLNICA SELECCIONADOS

PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

ABBOTT BAYER BECKMAN COULTER DADE BEHRING OLYM PUS ORTHO-CLIN ICAL ROCHE DIAGN O STICS
DIAGNOSTICS A D V IA SYNCHRON DIMENSION AM ERICA DIAGN OSTICS ROCHE CO BAS M ODULAR AN ALYTICS
VEN DED O R A ER O SET 1650 LX20 PRO RXL AU 640 VITRO S 950 INTEGRA 800 P M O DULE

Vendido primero en EUA 1998 1999 2001 1997 2002 1995 2001 1998
Rendimiento (pruebas/h, de 1600 600-1200 360-540 288-500 800 600-700 472-708 600-1200
pende de la mezcla de prueba)
Ensayos a bordo al mismo 59 49 41/71 48/95 51 75 72 47
tiempo
Canales abiertos 100 62 41/71 10 95 Sistema Canales de 5
cerrado instalacin
disponibles
Canales de electrodo selectivo 3 3 5 4 3 3 4 3
de iones
Volumen de muestra 2 |xL 2 |xL 3 |xL 2 |xL 1 |xL 6 p,L 2 (cL 2 jcL
mnimo aspirado
Volumen muerto de taza de 50 pcL 50 |xL 40 |xL 20 |xL No disponible 30 |j,L 50 pcL 50 |xL
muestra peditrica
Perforacin de la tapa de No No Yes No No No No No
tubo primario
Volumen de reaccin 160 |aL 80 |xL 210 |xL 350 |aL 150 |xL No aplicable 200 |xL 180 |jlL
final mnimo
Deteccin corta de muestra S S S S S S S S
Deteccin de cogulo No S S S S S S No
Mediciones de ndice S S S No S No No S
Dilucin automtica de S S S S S No S S
muestra del paciente y
repeticin de la prueba
Inventario automtico de S S S S S S S S
prueba a bordo
Solucin de problemas remota No S S S S No S S
mediante mdem

Inform acin obtenida de A ller RD. Chem istry analyzers branching out. CAP Today 2002; ju lio: 84-106(34) y directam ente de los vendedores.
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
FIGURA 5-2. Vitros. Las cuatro bandejas de cuadrante, cada una
con diez muestras, ajustan en un portador de bandeja. (Fotografa
cortesa de Ortho-Clinical Dlagnostics.)
M edicin de la m uestra y entrega
La mayor parte de los instrumentos emplean carruseles
circulares o rejillas rectangulares como contenedores de
muestras para sujetar tazas de muestra desechables o tubos
de muestra primarios en la zona de carga o pipeteo del ana
lizador. Estas tazas o tubos contienen estndares, contro
les y muestras del paciente que sern pipeteados hacia las
cmaras de reaccin de los analizadores. Las ranuras en las
bandejas o rejillas por lo comn estn numeradas para ayu
dar en la identificacin de la muestra. Las bandejas o rejillas
se mueven de forma automtica en etapas de una posicin
a velocidades preseleccionadas. La velocidad determina el
nmero de muestras que se analizarn por hora. Como una
conveniencia, el instrumento puede determinar el nme
ro de ranura que contiene la ltima muestra y terminar el
anlisis despus de esa muestra. El microprocesador de la
muestra retiene en la memoria el nmero de muestras y
aspira slo en las posiciones que contienen muestras.
En el analizador Vitros, las bandejas de tazas de mues
tra son cuadrantes que sostienen 10 muestras cada una en
tazas con fondos cnicos. Los cuatro cuadrantes ajustan en
FIGURA 5-3. Rejilla de 5 lugares Roche/HItachl.
129
un portador de bandeja (fig. 5-2). Aunque el portador de
bandeja acomoda slo 40 muestras, se pueden programar
ms bandejas de muestras y despus ser cargadas en lugar
de bandejas completadas mientras las pruebas en otras ban
dejas estn en progreso. Una punta de muestra desechable se
carga a mano adyacente a cada taza de muestra en la bandeja.
Los analizadores Roche/Hitachi pueden usar rejillas de cinco
posiciones para sujetar las muestras (fig. 5-3). Un analizador
modular puede acomodar hasta 60 de estas rejillas a la vez.
En los analizadores centrfugos, la carga de las muestras
y reactivos se lleva a cabo pipeteando el lquido apropiado
en un rotor con 20 o ms posiciones. Cada posicin con
tiene un compartimiento de muestra, un compartimiento
de reactivo y una cubeta localizada en la periferia del rotor
(fig. 5-4).
El Paramax permite muestrear de los tubos de recolec
cin primarios, o para muestras limitadas, hay tubos de
micromuestra. Los tubos se colocan en una bandeja circu
lar que contiene 96 muestras a la vez. Las etiquetas de cdi
go de barras para cada muestra, que incluyen el nombre
y nmero de identificacin del paciente, se pueden impri
mir a peticin del operador (fig. 5-5). Esto permite que
las muestras sean cargadas en cualquier orden. El carru
sel de carga suministra los tubos a uno de transferencia,
a partir del cual ocurre el muestreo, y luego las muestras
son transferidas a un carrusel sin carga (fig. 5-6). Tanto el
analizador Paramax como el Dimensin hacen uso de una
banda continua de cubetas desechables de plstico, flexi
bles, llevadas por el bao de agua del analizador en una
pista de conduccin principal. Las cubetas se cargan en el
analizador desde un conjunto rotor continuo. Estas cube
tas pasan por el instrumento a una tasa de una cada 5 seg,
y se cortan en secciones o grupos segn se requiere. En la
figura 5-7 se muestra un esquema del sistema de produccin
FIGURA 5-4. Rotor de analizador centrfugo.
130 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA
FIGURA 5-5. Paramax. Los tubos de recoleccin de muestra se
identifican con etiquetas de cdigo de barras. (Fotografa cortesa de
Dade International.)
y lectura de cubetas Dimensin RxL. La exposicin de la
muestra al aire puede causar la evaporacin de sta y pro
ducir errores en el anlisis. La evaporacin de la muestra
podra ser importante y originar que la concentracin de
los constituyentes que se analizan aumente 50% en cuatro
horas .7 Con los instrumentos que miden electrlitos, el
dixido de carbono presente en la muestra se pierde hacia
la atmsfera, lo que da como resultado valores bajos de
dixido de carbono. Los fabricantes han diseado diversos
mecanismos para reducir este efecto; por ejemplo, cubier
tas para bandejas y tapas individuales que pueden ser per
foradas, que incluye muestreo en tubo cerrado de tubos de
recoleccin primarios .8
La medicin real de cada alcuota para cada prueba
debe ser muy exacta. Esto se hace en general a travs de
la aspiracin de la muestra en una sonda. Cuando el ins
trumento discreto est en operacin, la sonda se sumerge
de forma automtica en cada taza de muestra y aspira una
porcin del lquido. Despus de un intervalo de tiempo
preestablecido, controlado por la computadora, la sonda
sube rpidamente desde la taza. Las sondas de muestreo
en los instrumentos que usan tazas de muestreo espec
ficas se programan o ajustan para alcanzar una profun
didad prescrita en esas tazas a fin de maximizar el uso de
muestra disponible. Los analizadores capaces de aspirar
la muestra desde tubos de recoleccin primarios normal
mente tienen una sonda paralela sensible al nivel del lqui
do que controlar la entrada de la sonda de muestreo hasta
una trayectoria mnima debajo de la superficie del suero,
permitiendo la aspiracin completa de la alcuota al mis
mo tiempo que se evita el taponamiento de la sonda con
gel separador de suero o la coagulacin (fig. 5-8).
En los analizadores de flujo continuo, cuando la sonda
de muestra sube desde la taza, el aire es aspirado durante
un tiempo especfico para producir una burbuja entre los
tapones de lquido de muestra y reactivo. Luego, la sonda
desciende hacia un recipiente donde se extrae disolucin
de lavado hacia la sonda y por el sistema. Por lo general,
la disolucin de lavado es agua desionizada, posiblemen
te con un tensoactivo aadido. Ya que todas las muestras
FIGURA 5-6. Paramax. El carrusel de carga distribuye tubos a uno
de transferencia, del cual ocurre el muestreo, y despus las muestras
son transferidas a un carrusel de descarga. (Fotografa cortesa de
Dade International.)
siguen la misma trayectoria, la necesidad de contar con
una disolucin de lavado entre stas es evidente. La inmer
sin de la sonda en el depsito de lavado limpia el exterior,
mientras que la aspiracin de una alcuota de solucin lim
pia la abertura. El depsito se reabastece de forma con
tinua con un exceso de disolucin nueva. La alcuota de
lavado, ms la burbuja de aire antes mencionada, mantiene
la integridad de la muestra y minimiza el acarreo de sta.
Ciertos dispositivos de pipeteo emplean una punta
desechable y una jeringa con desplazamiento de aire para
medir y entregar reactivo. Cuando se emplea esto, se pue
de reprogramar el dispositivo de pipeteo a fin de medir con
facilidad muestra y reactivo para lotes de pruebas distintas
desde un punto de vista comparativo. Adems de eliminar
el esfuerzo de cebar el sistema de entrega de reactivo con
la nueva disolucin, ningn reactivo se desperdicia o con
tamina debido a que nada a excepcin de la punta de la
pipeta entra en contacto con l.
La limpieza de la sonda y la tubera despus de cada des
carga para reducir el acarreo de una muestra a la siguiente
es una preocupacin con muchos instrumentos. En algu
nos sistemas, el reactivo o diluyente se dispersa tambin
en la cubeta por la misma tubera y sonda. Se puede sumi
nistrar agua desionizada a la cubeta despus de la mues
tra para producir una dilucin especificada de la muestra
y tambin para enjuagar el sistema de suministro. En el
analizador Technicon (ahora, Bayer) RA1000, un fluido
de acceso aleatorio es el medio de separacin. El fluido
fluorocarbono es una sustancia viscosa, inerte, inmiscible,
no mojante, que cubre el sistema de descarga. La capa en
los lados del sistema de descarga evita el acarreo debido
al mojado de las superficies y, al formar un tapn de la
disolucin entre muestras, evita el acarreo por difusin.
Una pequea cantidad (10 pl) de este fluido se transfiere
a la cubeta con la muestra. La tensin superficial deja un
recubrimiento del fluido en el sistema de transferencia.
Si se emplea una soda o punta separada para cada mues
tra y se desecha despus de usarla, como en el analizador
Vitros, la cuestin del acarreo es debatible. Vitros tiene un
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA 131

Rueda de cubetas

Estacin de
sellado en U

Manmetro de presin
Al recipiente
de desecho
de cubetas

Interruptor
de presin

Compresor de cubetas

FIGURA 5-7. Sistema de produccin del analizador para cubetas selladas. (Fotografa cortesa de Dade Behring.;

FIGURA 5-8. Sondas de muestra dobles del analizador Hitachi 736.

Note el sensor de nivel de lquido a la izquierda de las sondas. (Foto
grafa cortesa de Boehringer Mannheim.)
132 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA
sistema nico de distribucin de muestra. Una probscide
hace presin en punta en la bandeja de muestra, la levanta
y se mueve sobre la muestra a fin de aspirar el volumen
requerido para las pruebas programadas para esa muestra.
La punta se mueve despus sobre el bloque de medicin
de placa. Cuando una placa est en posicin para recibir
una alcuota, la probscide se baja de modo que una gota
de 10 pl transferida toque la placa, donde es absorbida
desde la punta no mojante. Un mbolo propulsado por un
motor paso a paso controla la aspiracin y la formacin de
gotas. La precisin de descarga se especifica en 5% .
En varios sistemas discretos, la sonda est unida por
medio de una tubera no mojante a jeringas de precisin.
Las jeringas extraen una cantidad especfica de muestra
hacia la sonda y la tubera. Luego, la sonda se posicio-
na sobre una cubeta, en la que se descarga la muestra. El
analizador Hitachi 736 utiliza dos sondas para aspirar de
forma simultnea un volumen doble de muestra en cada
sonda sumergida en un recipiente de muestra y, por tanto,
entregarla en cuatro canales de prueba individuales, todo
en un paso operacional (fig. 5-9). Las sondas cargadas
pasan por un fino bao de niebla antes de la entrega para
lavar cualquier residuo de muestra adherido a la superficie
externa de las sondas. Despus de la entrega, las sondas se
mueven a una estacin de enjuague para limpiar las super
ficies interna y externa de las sondas.
La estacin de llenado ACA Star (Dade) coloca las can
tidades apropiadas de muestra y diluyente en cada paquete
de prueba analtica. Una taza de muestra llena en la ban
deja de carga va seguida de los paquetes de prueba para
las pruebas requeridas en la muestra. Cuando se activa el
sistema, una lanzadera empuja a la izquierda la primera
taza de muestra a la posicin de muestreo. Mientras la
muestra se mueve a la izquierda, un impulsor de paquete
accionado por resorte empuja el primer paquete de prue
ba sobre el riel de la estacin de llenado debajo de una
placa decodificadora. El decodificador detecta el cdigo
binario en la parte superior del paquete de prueba. Este
cdigo, cuando se traduce, proporciona instrucciones al
instrumento, incluso el volumen de muestra, tipo de dilu
yente y caractersticas de manejo especiales. Por la bom
ba se hace pasar el diluyente que se usar para el mtodo
particular con la finalidad de purgar las lneas y la aguja
antes de la admisin de diluyente. La aguja se coloca sobre
la taza de muestra, se introduce y se aspira el volumen
FIGURA 5-9. Operacin de muestreo
del analizador Hitachi 736. (Cortesa de
Boehringer Mannheim.)
Bao
Recipiente
de muestra
adecuado de muestra. La aguja sale de la taza y se mueve
a la derecha a una posicin sobre el paquete de prueba. La
muestra y el diluyente se inyectan en el paquete de prueba
por una abertura especial de llenado de paquete. Despus
que se llena el paquete, se enjuagan la aguja, la tubera y
la bomba. El paquete de prueba se mueve sobre el sistema
de transporte. El instrumento transfiere tambin el nm e
ro de especificacin de la muestra del paciente sobre el
paquete al sistema de presentacin de resultados.
El analizador Paramax emplea motores de avance gra
dual controlados por computadora para mover las jeringas
de muestreo y lavado. Cada 5 s, la sonda de muestreo entra
a un recipiente de muestra, extrae el volumen requerido,
se mueve a la cubeta y transfiere la alcuota con un volu
men de agua para lavar la sonda. El volumen de lavado
se ajusta para producir el volumen de reaccin final. Si se
excede el alcance de linealidad del procedimiento, el siste
ma recupera el tubo de muestra original, repite la prueba
con un cuarto del volumen de muestra original y calcula
un nuevo resultado tomando en cuenta la dilucin.
La economa del tamao de muestra es una consideracin
importante en el desarrollo de procedimientos automatiza
dos, pero las metodologas tienen limitaciones para mante
ner niveles de sensibilidad y especificidad apropiados. Los
factores que gobiernan la medicin de muestra y reactivo
son interdependientes. En general, si se reduce el tamao
de muestra, entonces se deben reducir el tamao de la cube
ta de reaccin y el volumen de reaccin final, o incrementar
la concentracin de reactivo para asegurar suficiente forma
cin de color para lecturas fotomtricas exactas.
Sistemas de reactivos y entrega
Los reactivos se pueden clasificar como sistemas lquidos
o secos para uso con analizadores automatizados. Los
reactivos lquidos se pueden comprar en recipientes de
volumen a granel o en paquetes de dosis unitarias como
una conveniencia para la prueba STAT en algunos anali
zadores. Los reactivos secos se empacan en varias formas.
Pueden ser envasados como polvo liofilizado, que requiere
reconstitucin con agua o una disolucin amortiguadora.
A menos que el fabricante provea el diluyente, la calidad
del agua disponible en el laboratorio es importante. Otros
reactivos secos pueden estar en forma de tableta, como los
que se emplean en los analizadores ACA Star y Paramax.
Canal Canal Canal Canal Bao de enjuague
1 2 3 4
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA 133

El analizador ACA Star tritura y disuelve las tabletas de analito de inters (fig. 5-10). El nmero de capas vara en
reactivo en la bolsa de prueba plstica a bordo del instru funcin del ensayo por realizar. El color que se forma en
mento. El analizador Paramax emplea una bocina ultra la capa del indicador vara con la concentracin del anali
snica para romper y disolver la tableta en una cubeta de to en la muestra. Las reacciones fsicas o qumicas pueden
plstico llena de agua. Un tercer y nico tipo de reactivo ocurrir en una capa, donde el producto de estas reaccio
seco es la p la ca de qum ica seca multicapas para el analiza nes avanza a otra capa en la que pueden ocurrir reacciones
dor Vitros. Estas placas tienen capas microscpicamente posteriores. Cada capa puede ofrecer un ambiente nico y
delgadas de reactivos secos montadas en un soporte pls la posibilidad de llevar a cabo una reaccin comparable a
tico. Estas placas son casi del tamao de una estampilla la ofrecida en un ensayo qumico o podra promover una
postal y no muy gruesas. actividad distinta por completo que no ocurre en la fase
El manejo del reactivo vara segn las capacidades del lquida. La capacidad para crear mltiples sitios de reac
instrumento y metodologas. Muchos procedimientos de cin permite la posibilidad de manejar y detectar compues
prueba usan reactivos de trabajo sensibles de corta dura tos en formas no posibles en procedimientos qumicos en
cin; as, los analizadores contemporneos emplean diver disolucin. Los materiales interferentes pueden quedar
sas tcnicas para conservarlos. Una tcnica es mantener rezagados o alterados en las capas superiores.
refrigerados los reactivos hasta el momento de usarlos y Los reactivos para los analizadores ACA estn conte
luego preincubarlos rpido a la temperatura de reaccin o nidos en paquetes de prueba especiales, que son sobres
almacenarlos en un compartimiento refrigerado en el ana de plstico divididos. Un paquete separado se usa para
lizador que alimenta directamente al rea de distribucin. cada prueba llevada a cabo en una muestra (fig. 5-11). Los
Otro medio de conservacin es proveer los reactivos en compartimentos a lo largo de la parte superior del sobre
forma de tableta seca y reconstituirlos cuando se va a eje contienen reactivos lquidos o en tableta. El nombre de
cutar la prueba. Una tercera es elaborar el reactivo en dos clave y el cdigo binario que ilustra la prueba estn impre
componentes estables que se combinarn en el momento sos en una barra de plstico en la parte superior de cada
de la reaccin. Si se emplea este mtodo, el primer com paquete de prueba. Todos los paquetes de prueba requie
ponente tambin podra ser empleado como un diluyente ren almacenaje refrigerado.
para la muestra. Los distintos fabricantes suelen usar com
binaciones de estas tcnicas de manejos de reactivos. Fase de reaccin qumica
Los reactivos tambin deben ser transferidos y medi
dos con exactitud. Muchos instrumentos emplean reacti Esta fase consiste en mezclado, separacin, incubacin
vos a granel para disminuir la preparacin y el cambio de y tiempo de reaccin. En la mayor parte de los analiza
reactivos. Los instrumentos que no usan reactivos a granel dores discretos, los reactivos qumicos se mantienen en
emplean un empaquetado de reactivos nico. En los anali
zadores de flujo continuo, los reactivos y diluyentes se sumi
nistran desde contenedores a granel en los que la tubera
est suspendida. El dimetro interno, o calibre, de la tubera
gobierna la cantidad de lquido que ser distribuido. Una
bomba de dosificacin, junto con un mltiple, introduce,
proporciona y bombea de manera continua y precisa lqui
dos y burbujas de aire por el sistema de flujo continuo.
Para entregar los reactivos, muchos analizadores dis
cretos emplean tcnicas similares a las usadas para medir
y entregar las muestras. Las jeringas, movidas mediante
un motor de avance gradual, pipetean los reactivos en
recipientes de reaccin. Las bombas propulsadas por pis
tn, conectadas mediante tubera, tambin pueden distri
buir reactivos. Otra tcnica para transferir reactivos a los
recipientes de reaccin emplea frascos de reactivos pre-
surizados conectados mediante tubera a vlvulas de dis
tribucin. La computadora controla la apertura y cierre
de las vlvulas. El volumen de llenado de reactivo en el
recipiente de reaccin se determina mediante la cantidad
precisa de tiempo que la vlvula permanece abierta.
Los analizadores Vitros emplean placas para contener su
sistema completo de qumica de reactivos. Las capas mlti
ples en la placa van sobre un soporte de polister claro. La
misma cubierta va entre soportes de plstico. Hay tres o ms
capas: a) una capa de dispersin, que acepta la muestra; b)
una o ms capas centrales, que pueden alterar la alcuota FIGURA 5-10. Placa Vitros con varias capas que contienen todo el
y c) una capa de indicador, donde se puede cuantificar el sistema qumico de reactivos. (Cortesa de Ortho-Clinical Diagnostics.)
134 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
FIGURA 5-11. ACA. Un paquete de prueba con cdigo binario en
una barra en la parte superior. (Fotografa cortesa de Dade Behring.)
recipientes mviles individuales que son desechables o
reutilizables. Estos recipientes de reaccin tambin fun
cionan como cubetas para anlisis ptico. Si las cubetas
son reutilizables, entonces se preparan las estaciones de
lavado inmediatamente despus de las estaciones de lec
tura para limpiar y secar estos recipientes (fig. 5-12). Esta
configuracin permite al analizador operar de manera con
tinua sin reemplazar las cubetas. Ejemplos de este mtodo
son los analizadores Advia (Bayer Health), Aeroset (Abbott
Laboratories), Hitachi (Roche Diagnostics), AU (Olym
pus) y Synchron (Beckman Coulter). Como alternativa,
los reactivos se pueden colocar en una cmara de reaccin
estacionaria (como Astra), en la cual un proceso de flujo
directo de la mezcla de reaccin ocurre antes y despus de
la lectura ptica. En los sistemas de flujo continuo, se usan
FIGURA 5-12. Las estaciones de lavado en el analizador Hitachi
llevan a cabo lo siguiente: a) aspirar el desecho de la reaccin y dis
tribuir el agua; b) aspirar y distribuir el agua de enjuague; c) aspirar
agua de enjuague y distribuirla para la medicin del blanco de celda;
d) aspirar el agua del blanco de celda a sequedad. (Fotografa cortesa
de Boehringer Mannheim.)
cubetas de paso directo, y las lecturas pticas se toman
durante el flujo de fluidos reactivos. El analizador Chem
1 emplea este mtodo con su tubo de tefln de trayectoria
analtica nica (fig. 5-13).
M ezclado
Un componente vital de cada procedimiento es el mezcla
do adecuado de los reactivos y la muestra. Los fabrican
tes de instrumentos contemplan grandes distancias para
asegurar el mezclado completo. Las mezclas no uniformes
pueden producir ruido en el anlisis de flujo continuo y
precisin deficiente en el anlisis discreto.
El mezclado se lleva a cabo en analizadores de flujo
continuo (como el Chem 1) mediante el uso de tubera en
espiral. Cuando la corriente de reactivo y muestra pasan
por las espiras, el lquido gira y cae en cada espira. La tasa
diferencial de lquidos que caen entre s produce el mez
clado en la espiral.
El R A I000 emplea una accin rpida de inicio-paro de
la bandeja de reaccin. Esto causa una accin de bailo
teo contra las paredes de las cubetas, que mezcla los com
ponentes. Los analizadores centrfugos pueden usar una
secuencia de rotacin inicio-paro o burbujear aire por la
muestra y el reactivo para mezclarlos mientras estas diso
luciones se mueven del disco de transferencia al rotor.
Este proceso de transferencia y mezclado ocurre en slo
unos segundos. El mezclado se debe a la fuerza centrfuga,
y sta empuja la muestra desde su compartimiento, sobre
una particin en un compartimiento lleno de reactivo y,
por ltimo, hacia el espacio de la cubeta en el permetro
del rotor.
En la tecnologa de placa Vitros, la capa de dispersin
provee una estructura que permite una diseminacin rpi
da y uniforme de la muestra sobre la capa o capas de reac
tivo para la formacin uniforme de color.
Los analizadores ACA tienen componentes diseados
en especial para el mezclado: los mezcladores-rompedo
res. Las platinas presionan de manera selectiva y colapsan
los compartimientos de reactivo a lo largo de la parte supe
rior del paquete de prueba, y de esta manera se liberan los
reactivos en el interior del paquete. Mientras tanto, una
platina inferior presiona contra la porcin del fondo de
la envoltura del paquete de prueba para forzar los fluidos
FIGURA 5-13. Esquema general del sistema Technicon. Trayectoria
analtica Chem 1 de tubo de tefln nico. (Cortesa de Bayer.)
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUIMICA CLNICA
hacia los compartimientos de reactivo rotos. Luego, con
un movimiento de golpeteo ligero el mezclador-rompedor
mezcla por completo los reactivos con los fluidos.
El analizador Paramax emplea ondas sonoras ultrasni
cas durante 45 s para disolver las tabletas de reactivo en el
agua desionizada en cada cubeta. El ultrasonido se emplea
tambin para mezclar la muestra con los reactivos prepa
rados antes y para mezclar, si es necesario, el contenido de
las cubetas despus de una segunda adicin de reactivo.
Los analizadores Hitachi utilizan paletas de agitacin
que se sumergen en el recipiente de reaccin durante unos
segundos para agitar la muestra y los reactivos, despus de
lo cual vuelven al depsito de lavado (fig. 5-14). Otros
instrumentos, como Astra, usan barras de agitacin mag
nticas que yacen en el fondo del recipiente de reaccin
que, cuando se activan, producen un movimiento de remo
lino para mezclar. Otros emplean una distribucin forzada
para llevar a cabo el mezclado.
S ep ara cin
En las reacciones qumicas, los constituyentes indeseables
que interfieren con el anlisis pueden requerir ser separa
dos de la muestra antes de que otros reactivos sean introdu
cidos al sistema. Las protenas causan mayor interferencia
en muchos anlisis. Un mtodo sin separar la protena es
usar una relacin reactivo a muestra muy alta (la muestra
est muy diluida), de modo que el espectrofotmetro no
detecta alguna turbidez a causa de la protena precipitada.
Otro mtodo es acortar el tiempo de reaccin para elimi
nar los interferentes que reaccionan ms lento.
En los sistemas de flujo continuo antiguos, un dializa-
dor era el mdulo de separacin o filtracin. ste llevaba
a cabo el equivalente de los procedimientos manuales de
precipitacin, centrifugacin y filtracin, por medio de una
membrana de celofn de poro fino. En la tecnologa de placa
Vitros, la capa de dispersin de la placa capta clulas, crista
les y otra materia particulada pequea, pero tambin retiene
molculas grandes, como protena. En esencia, lo que pasa
por la capa de dispersin es un filtrado libre de protena.
FIGURA 5-14. Paletas de agitacin en el analizador Hitachi 736.
(Fotografa cortesa de Boheringer Mannheim.)
135
Muchos analizadores discretos no cuentan con una
metodologa automatizada mediante la cual puedan sepa
rar sustancias interferentes de la mezcla de reaccin. Por
tanto, se han elegido mtodos que tienen pocas interferen
cias o que tienen interferencias conocidas que se pueden
compensar mediante el instrumento (p. ej., usar frmulas
de correccin).
El uso de cromatografa de columna automatizada en algu
nos mtodos proporciona al ACA la capacidad de remover
de la muestra sustancias que podran afectar de manera
adversa la reaccin. Se pueden usar tres tipos de colum
nas: filtracin en gel, intercambio de iones y eliminacin
de protena. La columna se localiza en la parte superior del
paquete de prueba, debajo del encabezado del paquete
de plstico. Si el paquete contiene una columna croma-
togrfica, la muestra y la cantidad prescrita de diluyente
se inyectan en el sitio de llenado de la columna opuesto
al sitio usual de llenado de muestra y diluyente. La mues
tra se mueve por la columna mediante la presin del dilu
yente y hacia el paquete de prueba para anlisis.
Incubacin
Un bao de calentamiento en los sistemas discretos o de
flujo continuo mantiene la temperatura requerida de la
mezcla de reaccin y provee el retraso necesario para com
pletar el desarrollo de color. Los componentes principales
del bao de calentamiento son el medio de transferencia
de calor (es decir, agua o aire), el elemento de calenta
miento y el termorregulador. Un termmetro se ubica en
el compartimiento de calentamiento del analizador y es
monitoreado mediante la computadora del sistema. En
muchos sistemas analizadores discretos, las multicubetas
se incuban en un bao de agua mantenido por lo general a
una temperatura constante de 37C.
La tecnologa de placa incuba placas colorimtricas a
37C. Hay una estacin de acondicionamiento previo para
llevar la temperatura de cada placa cerca de 37C antes de
que entre al incubador. El incubador mueve las placas a
intervalos de 12 s, de tal manera que cada placa est en la
salida del incubador cuatro veces durante el tiempo de incu
bacin de 5 min. Esta caracterstica se emplea para mto
dos de velocidad de dos puntos y permite que la primera
lectura puntual sea tomada en parte a travs del tiempo
de incubacin. Las placas potenciomtricas se mantienen a
25C. Las placas se mantienen a esta temperatura durante
3 min para asegurar estabilidad antes de la lectura.
Tiem po d e reaccin
Antes que el espectrofotmetro realice la lectura ptica,
el tiempo de reaccin puede depender de la velocidad de
transporte por el sistema para la estacin de lectura, las
adiciones de reactivo programadas con cmaras de reac
cin mviles o estacionarias, o una com binacin de ambos
procesos. Es necesario mantener un ambiente conducen
te para la terminacin de la reaccin el tiempo suficiente
antes de realizar el anlisis espectrofotomtrico del pro
ducto. El tiempo es una limitacin definitiva. Para mante
ner la ventaja de anlisis mltiples rpidos, el instrumento
debe producir resultados lo ms pronto posible.
136 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Es posible monitorear no slo la terminacin de una
reaccin, sino tambin la rapidez de la reaccin. El ins
trumento podra retardar la medicin durante un tiempo
predeterminado o presentar las mezclas de reaccin para
medicin a intervalos constantes de tiempo. El uso de
reacciones de velocidad puede tener dos ventajas: se acor
ta el tiempo de anlisis total y se pueden anular los cro-
mgenos que reaccionan de manera lenta. La velocidad de
reaccin se controla mediante la temperatura; por tanto,
el reactivo, el tiempo y las funciones espectrofotomtricas
se deben coordinar para que funcionen en armona con la
temperatura elegida.
El ACA tiene cinco estaciones de retardo localizadas en
el rea de procesamiento de paquetes. En estos puntos,
el instrumento no lleva a cabo operaciones en los paque
tes. Este intervalo permite un tiempo de reaccin sufi
ciente para alcanzar el punto final o que se completen las
reacciones del blanco. Toda el rea de procesamiento de
paquetes se mantiene a 37C en un ambiente cerrado con
ventiladores circulantes.
El Paramax tiene ocho estaciones fotomtricas locali
zadas a lo largo de la pista de cubetas. La adicin de la
muestra inicia cada reaccin, que se monitorea de 40 s a
10 min mediante las estaciones fotomtricas para reaccio
nes de punto final o de velocidad. El ambiente de la cubeta
se mantiene a temperatura constante mediante un bao de
agua en el que se mueve la cubeta.
Fase de medicin
Despus que se completa la reaccin, se deben cuantificar
los productos formados. Casi todos los sistemas disponi
bles para medicin han sido empleados, como fotometra
ultravioleta, fluorescente y fotometra de flama; electrodos
especficos de iones; contadores gamma, y luminmetros.
No obstante, el ms comn es la espectrometra de luz
visible y ultravioleta, aunque se han vuelto populares las
adaptaciones de medicin de fluorescencia tradicional,
como la polarizacin de fluorescencia, quimioluminis
cencia y bioluminiscencia. El analizador Abbot AxSYM
por ejemplo, es un instrumento popular para anlisis de
frmacos que emplea polarizacin de fluorescencia para
medir reacciones de inmunoensayo.
Los analizadores que miden luz requieren un monocro
mador para alcanzar la longitud de onda deseada del com
ponente. Por tradicin, en los analizadores se han empleado
filtros o ruedas de filtros para separar la luz. En los autoa-
nalizadores antiguos se usaban filtros que se colocaban de
manera manual en la trayectoria de la luz. Muchos instru
mentos an utilizan ruedas con filtros giratorios que son
controlados por microprocesadores de modo que el filtro
adecuado se coloque en la trayectoria de la luz. Sin embar
go los sistemas ms nuevos y sofisticados ofrecen una
mayor resolucin derivada de rejillas de difraccin para
lograr la separacin de la luz en los colores que la compo
nen. Muchos instrumentos en la actualidad emplean tales
monocromadores con rejillas rotatorias mecnicas o una
rejilla fina que dispersa sus longitudes de onda componen
tes sobre un conjunto fijo de fotodiodos; por ejemplo, los
analizadores Hitachi (fig. 5-15). Esta ltima configuracin
FIGURA 5-15. Fotmetro para al analizador Hitachi 736. La rejilla
de difraccin fija separa la luz en longitudes de onda especficas y las
refleja en un sistema fijo de 11 fotodetectores especficos. El fotme
tro no tiene partes mviles. (Cortesa de Boehringer Mannheim.)
de rejilla, as como las ruedas de filtros rotatorias, acomo
da con facilidad anlisis de luz policromtica, que ofrecen
sensibilidad y especificidad mejoradas sobre la medicin
monocromtica. Al registrar las lecturas pticas a diferen
tes longitudes de onda, la computadora del instrumento
puede usar estos datos para corregir respecto a las interfe
rencias de mezcla de reaccin que pudieran ocurrir a longi
tudes de onda adyacentes, as como a la deseada.
Muchos instrumentos ms recientes emplean fibra
ptica como un medio para transportar seales de luz des
de estaciones de lectura remotas de regreso a un detector
monocromador central para anlisis de estas seales. El
Paramax tiene cables de fibra ptica, o tuberas de luz
como suelen llamarse, conectados desde mltiples esta
ciones remotas donde residen las mezclas de reaccin,
hasta una unidad detectora centralizada con rueda de fil
tros que, jun to con la computadora, secuencia y analiza
un volumen grande de seales de luz de mltiples reac
ciones (fig. 5-16).
Los recipientes que contienen la mezcla de reaccin
tambin desempean un papel vital en la fase de medi
cin. El volumen de reactivo y, por tanto, el tamao de
la muestra, la velocidad de anlisis y la sensibilidad de la
medicin son algunos aspectos que se ven afectados por el
mtodo de anlisis. Se emplea una cubeta de flujo directo
en el anlisis de flujo continuo. La corriente de reactivo
bajo anlisis fluye de forma continua por la tubera de cel
das de flujo. El Chem 1 capta las seales de absorbancia
entre las burbujas de aire de la corriente en movimien
to (fig. 5 -17). Esto significa que no se requiere eliminar
las burbujas como en los analizadores antiguos de flujo
continuo. A medida que la corriente fluye por la celda de
flujo, se enfoca un haz de luz estable por la corriente. La
cantidad de luz que sale de la celda de flujo la determina
sobre todo la absorbancia de luz por parte de la corriente.
 CAPITULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
FIGURA 5-16. Sistema fotoptico de instrumento Paramax: (1)
Fuente con reflector, (2) lente de enfoque fijo, (3) rueda de filtros, (4)
motor de flecha doble, (5) haz ptico de fibra, (6) cubeta, (7), rueda
de filtros, (8) tubo fotomultiplicador. (Cortesa de Dade International.)
La luz que sale choca con un fotodetector, que convierte la
luz en energa elctrica. Los filtros y los componentes que
enfocan la luz permiten que la longitud de onda desea
da de la luz llegue al fotodetector. El fotmetro detecta
en forma continua el voltaje de salida del fotodetector de
muestra y, como es el proceso en la mayor parte de los ana
lizadores, lo compara con un voltaje de salida de referen
cia. Los impulsos elctricos son enviados a un dispositivo
de lectura, como una impresora o una computadora, para
almacenamiento y recuperacin.
En los analizadores discretos, como los sistemas Hita
chi, Synchron o ACA, la cubeta empleada para el anlisis
es tambin el recipiente de reaccin en el que ha ocurrido
todo el procedimiento.
El fotmetro ACA Star consta de un dispositivo que
forma la cubeta y un sistema fotomtrico para hacer las
mediciones de absorbancia. Cuando se comprime median
te los dispositivos de sujecin del fotmetro, el paquete de
prueba forma una cubeta entre las ventanas de cuarzo. Se
introduce una disolucin mojante entre las ventanas de
cuarzo y las paredes del paquete de prueba para lograr una
buena interfase ptica.
La medicin del anlisis centrfugo ocurre mientras el
rotor gira a una velocidad constante de casi 1 0 0 0 rpm. Las
lecturas consecutivas se toman de la muestra, la corriente
oscura (lecturas entre cubetas) y la cubeta de referencia.
Detector de burbuja Colorimtrico Nefelomtrico
137
Cada cubeta pasa por la fuente de luz cada pocos mili-
segundos. Despus que se han determinado los puntos
de datos, se detiene la centrifugacin y se imprimen los
resultados. Se retira el rotor del analizador y se desecha.
Para anlisis de punto final, se mide una absorbancia ini
cial antes de que los constituyentes hayan tenido tiempo
de reaccionar, por lo general pocos segundos, y se consi
dera una medicin de blanco. Despus que ha transcurri
do tiempo suficiente para que se complete la reaccin, se
toma otra lectura de absorbancia. Para anlisis de veloci
dad, se mide la absorbancia inicial y luego se permite un
tiempo de retraso (prefijado en el instrumento para cada
anlisis). Para cada ensayo, se determinan varios puntos
de datos a un intervalo de tiempo programado. El instru
mento monitorea las mediciones de absorbancia en cada
punto de los datos y calcula el resultado.
La tecnologa de placa depende de la espectrofotometra
de reflectancia, a diferencia de la fotometra de transmi-
tancia tradicional, para proveer un resultado cuantitati
vo. La cantidad de cromgeno en la capa del indicador se
lee despus que pasa la luz por la capa de ste, se refleja
desde el fondo de una capa que contiene pigmento (por
lo general la capa de dispersin) y se regresa por la capa
del indicador a un detector de luz. Para determinaciones
colorimtricas, la fuente de luz es una lmpara de tungs
teno-halgeno. El haz se centra sobre una rueda de filtros
que sostiene hasta ocho filtros de interferencia separados
por un espacio oscuro. El haz se dirige a un ngulo de 45
hacia la superficie del fondo de la placa, y el fotodiodo de
silicio detecta la porcin del haz que se refleja. Las lecturas
se toman para que la computadora obtenga la densidad
de reflectancia. Las tres seales registradas tomadas son
a) la rueda de filtros que bloquea al haz, b) la reflectancia
de una superficie blanca de referencia con el filtro progra
mado en el haz y c) la reflectancia de la placa con el filtro
seleccionado en el haz (fig. 5-18).
Despus que se lee una placa, es lanzada hacia atrs en
la direccin de la que provino, donde una puerta de tram
pa permite que baje hacia un cubo de basura. Si la lectura
fue la primera para una prueba de velocidad de dos pun
tos, la puerta de la trampa permanece cerrada, y la placa
vuelve a entrar al incubador.
FIGURA 5-17. Detector de reaccin en lnea.
Cubeta de paso directo para el analizador Chem 1.
(Cortesa de Bayer.)
138 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
FIGURA 5-18. Componentes del sistema
para hacer determinaciones colorimtricas con
la tecnologa de placa. (Cortesa de Ortho-Cli-
nical Diagnostics.)
El Advia Centaur (Bayer), un sistema de inmunoensa-
yo de acceso aleatorio, automatizado por completo (fig.
5 -1 9 ), emplea tecnologa de quimioluminiscencia para
anlisis de reaccin. En los ensayos de quimioluminiscen
cia, la cuantificacin de un analito se basa en la emisin de
luz que resulta de una reaccin qumica .9 Los principios
de los ensayos de quimioluminiscencia son similares a los
de radioinmunoensayo (RIA), excepto que se emplea un
ster de acridinio como el trazador, y las partculas para-
magnticas como la fase slida. La muestra, el trazador y
el reactivo de partculas paramagnticas se agregan e incu
ban en cubetas de plstico desechables, lo que depende del
protocolo de ensayo. Despus de la incubacin, la sepa
racin magntica y el lavado de las partculas se llevan a
cabo de manera automtica. Las cubetas son transportadas
hacia una cmara de luminmetro sellada a la luz, donde
se aaden los reactivos para iniciar la reaccin quimiolu-
miniscente. En la inyeccin de los reactivos en la cubeta
de muestra, el luminmetro del sistema detecta la seal
quimioluminiscente. Los luminmetros son similares a
los contadores gamma en que utilizan un detector de tubo
FIGURA 5-19. Sistema de quimioluminiscencia automatizado Advia
Centaur. (Foto cortesa de Bayer Diagnostics.)
fotomultiplicador; sin embargo, a diferencia de los conta
dores gamma, los luminmetros no requieren un cristal
para convertir los rayos gamma a fotones de luz. Los foto
nes de luz de la muestra se detectan de manera directa, son
convertidos a impulsos elctricos y, luego, se cuentan.
Procesam iento de ia seal y m anejo de datos
Debido a que la mayor parte de los instrumentos auto
matizados imprimen los resultados en forma de reporte,
la calibracin exacta es esencial para obtener informacin
exacta. Hay muchas variables que pueden entrar en el uso
de estndares de calibracin. Las matrices de los estn
dares y sustancias desconocidas pueden ser diferentes.
Dependiendo de la metodologa, esto podra representar
problemas o no. Si se emplean estndares secundarios
para calibrar un instrumento, se deben conocer los mto
dos empleados para obtener los valores de los constitu
yentes del estndar. Los estndares que contienen ms de
un analito por vial pueden causar problemas de interferen
cia. Debido a que no hay estndares primarios disponibles
para las enzimas, se pueden usar estndares secundarios
o factores de calibracin con base en los coeficientes de
extincin molares de los productos de las reacciones.
Muchas veces, un laboratorio tendr ms de un ins
trumento capaz de medir el constituyente. A menos que
haya alcances normales diferentes publicados para cada
mtodo, los instrumentos se deben calibrar de modo que
los resultados sean comparables. La ventaja de calibrar un
instrumento automatizado es la estabilidad a largo plazo
de la curva estndar, que se requiere monitorear slo con
controles todos los das. Algunos analizadores emplean
estndares de baja y alta concentracin en el comienzo
de cada ejecucin, y luego usan las absorbancias de las
reacciones de los estndares para producir de forma elec
trnica una curva estndar para cada ejecucin. Otros ins
trumentos se calibran por s mismos despus de analizar
las disoluciones estndar.
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
En los analizadores de flujo continuo originales se
empleaban seis estndares analizados al principio de cada
ejecucin para producir una curva de calibracin para un
lote particular. Ahora, los analizadores de flujo continuo
emplean un calibrador de nivel nico para calibrar cada
ejecucin con el uso de agua para establecer la lnea base.
El analizador centrfugo emplea estndares pipeteados
en cubetas designadas en cada ejecucin para anlisis de
punto final. Despus que se ha obtenido la absorbancia del
ta de cada muestra, la computadora calcula los resultados
mediante la determinacin de una constante para cada estn
dar. Las constantes se obtienen al dividir la concentracin
del estndar (preintroducida en la computadora) entre la
absorbancia delta y promediar las constantes para cada uno
de los estndares para obtener un factor. La concentracin
de cada control e incgnita se determina multiplicando la
absorbancia delta de la incgnita por el factor. Si la concen
tracin de una incgnita excede el alcance de los estndares,
el resultado se imprime con una bandera. La actividad de la
enzima se obtiene mediante un ajuste de regresin lineal de
la absorbancia delta en funcin del tiempo. La pendiente
de la recta producida se multiplica por el factor de enzima
(preintroducido) para calcular la actividad.
La tecnologa de placa necesita clculos ms avanzados
para producir resultados. Los materiales de calibracin
requieren una matriz de protenas debido a la necesidad de
que los calibradores se comporten como suero al reaccio
nar con las distintas capas de las placas. Los lquidos cali
bradores se basan en suero de bovino, y la concentracin
de cada analito se determina mediante mtodos de refe
rencia. Las pruebas de punto final precisan tres lquidos
calibradores, las pruebas que requieren blanco necesitan
cuatro lquidos calibradores y los mtodos enzimticos tres
calibradores. Las pruebas colorimtricas emplean ajuste
de ranura para producir la estandarizacin. En el anlisis
de enzimas, un algoritmo de ajuste de curvas estima el
cambio en la densidad de reflexin por unidad de tiempo.
Esto se convierte en absorbancia o cambio de densidad de
transmisin por unidad de tiempo. Luego, una ecuacin
cuadrtica convierte el cambio en la densidad de transmi
sin a actividad de volumen (U/L) para cada ensayo.
El ACA Star retiene las calibraciones para cada lote de
un mtodo particular hasta que el laboratorista programa
el instrumento para recalibracin. La calibracin del ins
trumento se inicia o comprueba mediante el anlisis de
un mnimo de tres niveles de estndares primarios o, en el
caso de enzimas, muestras de referencia. Los valores obte
nidos se comparan con las concentraciones conocidas por
medio de la regresin lineal, con el eje x que representa los
valores esperados y el eje y la media de los valores obteni
dos. La pendiente (factor de escala) y la ordenada al origen
(compensacin) son los parmetros ajustables en el ACA.
En los primeros modelos de este instrumento, el opera
dor determinaba e introduca los parmetros de manera
manual a la computadora del instrumento; sin embargo,
en los modelos posteriores ms automatizados, el instru
mento lleva a cabo la calibracin en forma automtica
a solicitud del operador. Despus que se lleva a cabo la
calibracin y estn en progreso o se completan los an
139
lisis qumicos o elctricos de la muestra, la computadora
del instrumento pasa al modo de adquisicin de datos y
clculo. Quiz se requiera promediar la seal proceso, lo
que implicara cientos de impulsos de datos por segundo,
como con el analizador centrfugo, y frmulas de supre
sin y correccin para interferentes que son programadas
en la computadora para el clculo de resultados.
Los instrumentos automatizados avanzados tienen
algn mtodo para reportar los resultados impresos con un
vnculo para identificacin de la muestra. En los sistemas
complejos, la informacin demogrfica de la muestra se
introduce en la computadora del instrumento junto con las
pruebas requeridas. Despus, se imprime la identificacin
de la muestra con los resultados de prueba. El Paramax
imprime etiquetas de cdigo de barras para la identifica
cin de la muestra despus que el operador introduce la
informacin del paciente y las pruebas requeridas en la ter
minal de la computadora. Cuando se aplica la etiqueta a la
muestra, est se puede cargar en el analizador. Los micro-
procesadores controlan las pruebas, reactivos y el tiem
po, mientras se comprueba el cdigo de barras para cada
muestra. ste es el vnculo entre los resultados reportados
y la identificacin de la muestra. Incluso el ms simple de
los sistemas numera de forma secuencial los resultados
de prueba para proveer una conexin con las muestras.
Debido a que en la actualidad la mayor parte de los ins
trumentos tiene integrado o adjunto un monitor de video,
los programas de software avanzados que vienen con el
instrumento se pueden mostrar para determinar el estado
de los diferentes aspectos de los procesos de anlisis. El
monitoreo computadorizado est disponible para parme
tros como la linealidad de la reaccin y el instrumento,
datos de control de calidad con varias opciones para pre
sentacin estadstica e interpretacin, deteccin corta de
muestra con banderas en la impresin, resultados anor
males del paciente indicados con banderas, deteccin de
cogulos, temperatura del recipiente de reaccin o cmara
de prueba e inventarios de reactivo. La impresora tambin
puede mostrar los resultados del paciente, as como varias
advertencias mencionadas antes. La mayor parte de los
fabricantes de instrumentos ofrecen software de computa
dora para programas y algoritmos de mantenimiento preven
tivo para solucin de problemas de diagnstico. Algunos
fabricantes instalan mdems de telfono en el analizador
para tener un enlace de comunicacin directa entre el ins
trumento y el centro de servicio para solucin de proble
mas instantnea y diagnstico de problemas.
SELECCIN DE ANALIZADORES
AUTOM ATIZADOS
Cada enfoque del fabricante para la automatizacin es ni
co. Los instrumentos que son evaluados se deben calificar
de acuerdo con las necesidades identificadas antes. Un labo
ratorio podra requerir el analizador STAT, mientras que
otro tal vez necesite un analizador por lotes para volmenes
de alta concentracin. Al considerar el costo hay que con
siderar el precio del instrumento y, lo ms importante, el
costo total de consumibles. El alto costo de capital de un
140 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
instrumento puede ser pequeo en realidad cuando se divi
de entre un gran nmero de muestras que sern procesadas.
Tambin es importante calcular el costo total por prueba
para cada instrumento que se considera. Adems, un anli
sis de punto de equilibrio para estudiar la relacin de costos
fijos, costos variables y ganancias puede ser til al analizar
la justificacin financiera y el impacto econmico en un
laboratorio. Por supuesto, el modo de adquisicin, es decir,
compra, arrendamiento, etctera, se debe tener en cuenta en
el anlisis. El costo variable de consumibles se incrementa a
medida que se llevan a cabo ms pruebas o se analizan ms
muestras. La capacidad para usar reactivos producidos por
ms de un proveedor (sistemas de reactivo abiertos contra
cerrados) puede dar a un laboratorio la posibilidad de per
sonalizar la prueba y, tal vez, ahorrar dinero. El componente
de trabajo se debe evaluar tambin. Los instrumentos ms
antiguos pueden tener asignadas las unidades de registro de
carga de trabajo del CAP; esto provee una base excelente
para comparacin, por medio de estudios de movimiento
en el tiempo. Desafortunadamente, los instrumentos ms
recientes en el mercado quiz no hayan sido regulados para
trabajo y, por tanto, este juicio podra ser ms subjetivo de
lo deseado. Con el gran nmero de instrumentos disponi
bles en el mercado, el objetivo es encontrar el instrumento
correcto para cada situacin .10
Otra consideracin importante en relacin con la selec
cin de un instrumento son sus capacidades analticas.
Cules son las caractersticas de desempeo del instru
mento para exactitud, precisin, linealidad, especificidad
y sensibilidad (que pueden ser dependientes del mtodo),
estabilidad de la calibracin y estabilidad de los reactivos
(vida de anaquel y de abordo o reconstituidos)? La mejor
forma de comprobar estas caractersticas de desempeo de
un analizador antes de tomar una decisin acerca del ins
trumento es tenerlo en operacin. De manera ideal, si un
fabricante pone a prueba un instrumento en el laboratorio
del posible comprador, entonces se puede evaluar su desem
peo analtico para la satisfaccin del cliente con estudios
para comprobar la exactitud, precisin y linealidad. Al mis
mo tiempo, el personal del laboratorio puede observar las
caractersticas de diseo como mens de prueba, capacidad
real de independencia, facilidad de uso, y el espacio que el
instrumento y sus consumibles ocupan en el laboratorio.
La instrumentacin de qumica clnica provee velocidad
y precisin para los ensayos que de otro modo se lleva
ran a cabo de forma manual. Las metodologas elegidas y
la adhesin a los requisitos del ensayo proveen exactitud.
Nadie puede asumir que el resultado producido es el valor
correcto. Los mtodos automatizados se deben evaluar por
completo antes de ser aceptados como rutina. Es importan
te entender cmo funciona en realidad cada instrumento.
AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO11
Las presiones de la reforma de atencin de la salud y la
atencin administrada han causado inters creciente en
m ejorar la productividad de las fases preanaltica y posa-
naltica del anlisis de laboratorio. En cuanto al proce
so analtico en s, los analizadores de rutina en qumica
clnica tienen en la actualidad casi toda la mecanizacin
que necesitan. La siguiente generacin de automatizacin
reproducir la prctica japonesa de laboratorios de caja
negra, en los que la muestra entra en un extremo y por
el otro sale el resultado impreso .12 Se ha dedicado mucho
esfuerzo durante la dcada pasada en el desarrollo de
alimentacin frontal automatizada de la muestra en la
caja analtica, y el manejo automatizado y computadori-
zado de los datos que salen de la caja. Ha habido muchos
avances en las tres fases del proceso de prueba de labo
ratorio; es decir, preanaltica (procesamiento de la mues
tra), analtica (anlisis qumico) y posanaltica (m anejo de
datos) a medida que se fusionan en el sistema integrado de
autom atizacin total del laboratorio (ATL). Los vendedores
de equipo de automatizacin estn desarrollando compo
nentes de arquitectura abierta que proveen ms flexibili
dad en la ejecucin de la automatizacin .13
Fase preanaltica (procesamiento de la muestra)
El protocolo de manejo de la muestra disponible en la actua
lidad en los principales analizadores de qumica es usar el
tubo de recoleccin de muestra original (muestreo de tubo
primario) de cualquier tamao (despus de la separacin
del plasma o el suero) como la taza de muestra en el anali
zador y lectores de cdigo de barras, tambin en el analiza
dor, para identificar la muestra. Un proceso automatizado
est reemplazando poco a poco el manejo manual y la pre
sentacin de la muestra al analizador. Incrementar la efi
ciencia mientras se reducen los costos ha sido un impulso
importante para que los laboratorios comiencen a integrar
algn aspecto de la automatizacin total del laboratorio en
sus operaciones. Desde un punto de vista conceptual, la
ATL se refiere a dispositivos automatizados y robots inte
grados con los analizadores existentes para llevar a cabo
todas las fases del anlisis de laboratorio. A la fecha se ha
prestado ms atencin al desarrollo de los sistemas fronta
les que pueden identificar y marcar las muestras, centrifu
garlas y preparar alcuotas, y clasificar y entregar muestras
al analizador o para almacenaje .14 Los sistemas de extre
mo posterior pueden incluir la eliminacin de muestras
del analizador y transporte para almacenaje, recuperacin
desde el almacenaje para repetir el anlisis, tomar nuevas
alcuotas o eliminacin, as como el manejo completo de
los datos del analizador y la interaccin con el sistema de
informacin del laboratorio (SIL).
El Dr. Sasaki y colaboradores instalaron el primer labo
ratorio clnico por completo automatizado en el mundo en
la escuela mdica de Koshi en Japn 15; desde entonces, el
concepto se ha vuelto de manera gradual y constante una
realidad en Estados Unidos. La Universidad de Nebraska
y la de Virginia han sido pioneras para el desarrollo del
sistema ATL. En 1992, se desarroll en la Universidad
de Nebraska un prototipo de plataforma de automatiza
cin del laboratorio, donde los componentes clave son
un sistema de transporte, muestras con cdigo de barras
y un paquete de software de computadora para controlar
el movimiento de la muestra y el seguimiento, y la coor
dinacin de robots con los instrumentos como celdas de
trabajo .16 Algunos de los primeros laboratorios automa
 CAPITULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
tizados en Estados Unidos han informado sus experien
cias con la automatizacin frontal con una gran cantidad
de informacin para los interesados en la tecnologa .1718
El primer hospital de laboratorio en instalar un sistema
automatizado fue el hospital de la Universidad de Virginia
en Charlottesville en 1995. Su Centro de Investigacin de
Automatizacin Mdica cooper con Johnson & Johnson
y Coulter Corporation para usar un Vitros 950 conectado
a un carril U Coulter/IDS para muestreo directo de un
transportador de muestra sin usar robtica intermedia .19
El primer sistema llave en mano disponible a nivel comer
cial fue el Clinical Laboratory Automation System (CLAS)
(Boehringer-Mannheim Diagnostics; ahora, Roche Diag
nostics). ste acopla la lnea de analizadores Hitachi con
un sistema de banda transportadora para proveer un siste
ma completamente operacional con las interfaces .20
La robtica y la automatizacin frontal estn cambian
do la fisonoma del laboratorio clnico .21 Gran parte del
beneficio derivable de la ATL se puede comprender slo
mediante la automatizacin frontal. La planificacin, eje
cucin y evaluacin del desempeo de un sistema de trans
porte y clasificacin automatizado en un laboratorio de
referencia grande han sido descritas en detalle .2223 Varios
fabricantes de instrumentos trabajan en la actualidad en
dispositivos frontales de interfaz, o ya los comercializan,
jun to con software para sus propios analizadores de qumi
ca. Johnson & Johnson introdujo el sistema Vitros 9 5 0 AT
(Automation Technology) en 1995 con un diseo de arqui
tectura abierta para permitir a los laboratorios seleccionar
de muchos sistemas de automatizacin frontales en vez de
estar encerrados en una interfaz de propietario. Ahora est
disponible una interfaz Lab-Track en el Dimensin RxL de
Dade Behring Chemistry Systems que es compatible con
los principales vendedores de automatizacin y permite
el muestreo directo desde un sistema de pistas. Tambin,
en la actualidad existe tecnologa para que los separadores
microcentrfugos sean integrados en los analizadores de
qumica clnica .24 Otros cuantos sistemas estn ahora en el
mercado, incluso el sistema Advia LabCell, que emplea un
enfoque modular para la automatizacin. El Power Pro-
cessor Core System (Beckman Coulter) lleva a cabo clasi
ficacin, centrifugacin y eliminacin de tapas. El enGen
Series Automation System (Ortho-Clinical Diagnostics)
provee clasificacin, centrifugacin, eliminacin de tapas
y funciones de almacenamiento de la muestra e interfaz de
forma directa con un analizador Vitros 950 AT. Estn dis
ponibles tres sistemas de automatizacin de Olympus que
pueden efectuar clasificacin, centrifugacin, eliminacin
de tapas, toma de alcuotas y capacidades de interfaz direc
ta con el instrumento. El Gnesis F E 500 (Tecan) es un
ejemplo de un sistema frontal independiente que clasifica,
centrifuga, retira tapas y toma alcuotas. Algunos laborato
rios han adoptado un enfoque modular de extremo en fase
con dispositivos para slo ciertas funciones automatiza
das. Ciba-Corning Clinical Laboratories instal sistemas
autmatas en varios laboratorios regionales .19 Lo primor
dial es que la robtica y la automatizacin frontal estn
aqu para permanecer. Conforme ms y ms laboratorios
clnicos cambian hacia la automatizacin total del labo
141
ratorio, ellos estn construyendo laboratorios ncleo que
contienen todos sus analizadores automatizados como la
primera etapa necesaria para enlazar con ms facilidad los
distintos instrumentos en un sistema ATL .25
Fase analtica (anlisis qum icos)
Ha habido cambios y mejoras que ahora son comunes para
muchos analizadores de qumica en general. Entre otros
estn el micromuestreo siempre ms pequeo y la entrega
de reactivo con mltiples adiciones posibles desde reactivos
restituidos al azar; mens de prueba totales y expandidos
a bordo, en particular frmacos y hormonas; tiempos de
reaccin acelerados con caractersticas qumicas para rendi
miento ms rpido y menor tiempo de permanencia; mayor
ptica de resolucin con monocromadores de rejilla y con
juntos de diodos para anlisis policromtico; electrodos de
flujo directo mejorados; software interactivo mejorado de
fcil manejo para control de calidad, mantenimiento y diag
nstico; mdems integrados para solucin de problemas en
lnea; sistemas de manejo de datos con interfaz para el SIL;
frecuencias reducidas de calibracin y controles; modos
automatizados para calibracin, dilucin, repeticin de la
ejecucin y mantenimiento; as como mejoras de diseo
ergonmicas y fsicas para facilidad del operador, funcio
nalidad y reduccin de mantenimiento. De acuerdo con los
datos de estudio recientes del CAP, los ocho analizadores de
qumica ms populares son Aeroset (Abbott Diagnostics);
Advia (Bayer Health); sistemas AU (Olympus); Dimensin
(Dade Behring); sistemas Hitachi (Roche Diagnostics); siste
mas Integra (Roche Diagnostics); sistemas Synchron (Beck
man Instruments), y Vitros (Ortho-Clinical Diagnostics ).26
Las caractersticas y especificaciones de estos ocho sistemas
se resumen en el cuadro 5-1. Una ventaja principal de los
analizadores de qumica modulares es la escalabilidad. Con
forme aumenta la carga de trabajo, se pueden agregar ms
mdulos para incrementar el rendimiento. Un esquema del
sistema MODULAR ANALYTICS (Roche) se muestra en la
figura 5-20. Este sistema puede acomodar desde uno has
ta cuatro mdulos D, P o E. Esto provee flexibilidad para
adaptar a cargas de trabajo cambiantes. Es posible combinar
las pruebas de inmunoensayo y qumica, sin considerar la
necesidad de dividir las muestras. Las pruebas repetidas se
pueden llevar a cabo de forma automtica con la disolucin
amortiguadora de reejecucin, que soporta todas las mues
tras hasta completar todo el anlisis.
Lnea de reejecucin
Disolucin amorti- Disolucin amortigua- Disolucin amorti
guadora de entrada dora de reejecucin guadora de salida
FIGURA 5-20. Esquema del sistema Roche MODULAR ANALYTICS.
(Foto cortesa de Roche Diagnostics.)
142 PARTE PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Fase posanaltica (m anejo de datos)
Aunque la mayor parte de la atencin en aos recientes
en el concepto de automatizacin del laboratorio se ha
dedicado a sistemas frontales para el manejo de muestras,
varios fabricantes han estado desarrollando y mejorando
el manejo de datos de extremo posterior. La comunicacin
bidireccional entre el (los) analizador(es) y la computadora
central o SIL se ha vuelto un enlace absolutamente esen
cial para solicitar pruebas e introducir datos demogrficos
del paciente, transferir de forma automtica esta infor
macin personalizada al analizador, as como enviar los
resultados al registro del paciente. La evaluacin y manejo
de datos desde el momento del anlisis hasta el envo se
ha vuelto una tarea ms compleja y automatizada con la
integracin de administradores de estaciones de trabajo en
todo el sistema de comunicacin .27 La mayor parte de los
dispositivos de manejo de datos son mdulos de compu
tadoras personales con software patentado de los fabri
cantes que interacta con uno o ms de sus analizadores
y el SIL anfitrin. Ellos ofrecen manejo automatizado de
datos de control de calidad con almacenaje y evaluacin
de resultados contra los permetros de control de calidad del
laboratorio predefinidos del laboratorio con capacidades de
graficacin, representacin visual e informacin de resulta de alta resolucin en los analizadores ser rutina para las
dos. La revisin y edicin de resultados del paciente antes
de la comprobacin y transmisin a la computadora cen
tral se incrementa mediante los permetros definidos por el
usuario para lmites de alcance declarables, lmites de valo
res de pnico, comprobaciones delta y comparaciones de
control de calidad para cambio clnico, pruebas repetidas y
anlisis de algoritmo. El inventario de reactivos y el control
de calidad, junto con el monitoreo de las funciones del ins
trumento, son controlados mediante el software de la esta
cin de trabajo. La mayor parte de vendedores de SIL tienen
software de interconexin disponible para los principales
analizadores qumicos.
Algunas necesidades de manejo de datos relacionadas
con la automatizacin no se pueden manejar de manera
adecuada mediante la mayor parte de los SIL actuales. Por
ejemplo, la mayor parte de los analizadores actuales son
capaces de evaluar el grado de hemolisis de la muestra,
ictericia y lipidemia (cuadro 5-1). Sin embargo, hacer que
esta informacin est disponible y sea til para el mdico nologas de la robtica, el procesamiento digital de datos,
clnico o el laboratorista de un modo automatizado requie
re manejo adicional de los datos. De modo ideal, se requie
ren determinar las pruebas solicitadas para la muestra, el
umbral para interferencia de cada muestra por cada uno
de los tres agentes, y si la interferencia es positiva o nega
tiva. En el caso de la lipidemia, los resultados para pruebas
afectadas se deben mantener hasta que se pueda clarificar
la muestra y volver a ejecutar las pruebas. Para los siste
mas SIL actuales es difcil o imposible efectuar esta ltima
tarea. Es necesario contar con un vnculo entre el instru
mento y el SIL. Una compaa, Data Innovations, ha desa
rrollado un sistema denominado Instrument Manager, que
enlaza al analizador con el SIL y provee la capacidad para
que el usuario defina reglas para la liberacin de informa
cin al SIL. Adems, se pueden mostrar banderas al ope
rador del instrumento para la ejecucin de operaciones
adicionales, como clarificacin de la muestra y repeticin
del anlisis. La capacidad para automatizar por completo
la revisin de datos por medio del anlisis basado en reglas
es un factor clave para pasar hacia la ATL.
TENDENCIAS FUTURAS EN LA AUTOMATIZACIN
La automatizacin de la qumica clnica continuar evolu
cionando a un paso rpido de 2004 a 2010 como en la dca
da de 1990. Con la mayor parte de las mismas fuerzas que
impulsan el mercado de automatizacin en 2005, como las
analizadas en este captulo, los analizadores continuarn
desempendose de manera ms eficaz en cuanto a cos
tos y con eficiencia. Ms integracin y miniaturizacin de
componentes y sistemas persistir para acomodar analiza
dores porttiles ms avanzados para el exitoso mercado de
pruebas en el lugar de la atencin. La comunicacin efec
tiva entre los participantes de la automatizacin para un
determinado proyecto es clave para la ejecucin exitosa .28
Se desarrollarn ms pruebas nuevas para mens expan
didos, con una combinacin de tcnicas de medicin
empleadas en los analizadores para incluir ms inmunoen-
sayos y ensayos basados en RCP. El mapeo espectral, o el
monitoreo de longitud de onda mltiple, con los fotmetros
muestras y pruebas conforme se disean ms instrumentos
con el dispositivo monocromador en la trayectoria de la luz
despus de la cubeta, no antes. Las capacidades de mapeo
espectral permitirn el anlisis simultneo de diversos ana
litos en el mismo recipiente de reaccin. Esto tendr un
impacto tremendo en el rendimiento y tiempo de respuesta
de los resultados de prueba. La espectrometra de masas y
la electroforesis capilar se usarn de manera ms extensa en
los laboratorios clnicos para identificacin y cuantificacin
de elementos y compuestos en concentraciones en extremo
pequeas. En los aos venideros ocurrir ms integracin
de sistemas y flujo de trabajo con la robtica y el manejo de
datos incluso automatizacin total del laboratorio .29 Para
llevar a cabo esto, ms compaas formarn alianzas para
colocar sus productos de instrumentacin en los laborato
rios. La incorporacin de inteligencia artificial en los siste
mas analticos evolucionar, con sistemas expertos y redes
neurales .3031 Esto har que avancen en gran medida las tec
el diagnstico asistido por computadora y la integracin de
datos con registros electrnicos.
Por ltimo, los avances tecnolgicos en chips y biosen-
sores acelerarn el desarrollo del anlisis in vivo no invasi
vo .32'34 El monitoreo transcutneo ya est disponible con
algunos gases sanguneos. Los valores verdaderos o din
micos del monitoreo in vivo de constituyentes en la sangre
u otros lquidos corporales revolucionarn la medicina de
laboratorio como la conocemos hoy. Esto suena futurista,
pero as pas con el primer autoanalizador hace 50 aos.
RESUMEN
Desde la introduccin del primer analizador por Techni
con, los instrumentos automatizados han proliferado en
el laboratorio de qumica clnica. Entre las fuerzas impul
 CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
soras detrs del desarrollo y mejoramiento de los analiza
dores estn el volumen incrementado de prueba, tiempo
de respuesta ms rpido y costos disparados. Los analiza
dores automatizados pueden usar uno de los tres mtodos
bsicos para anlisis de muestras: flujo continuo, anlisis
centrfugo y anlisis discreto, pero la mayor parte en la
actualidad usan anlisis discreto. Los fabricantes han dise
ado sus instrumentos para imitar los pasos en un procedi
miento manual para incluir la preparacin e identificacin
de muestras, medicin de la muestra y entrega, sistemas de
reactivos y prueba, fase de reaccin qumica, fase de medi
cin y procesamiento de seales y manejo de datos. Cada
enfoque del fabricante para la automatizacin es nico.
Al seleccionar un analizador automatizado para el labo
ratorio de qumica clnica es necesario considerar varios
P R E G U N T A S
1. De lo siguiente, cul no es una fuerza impulsora para
ms automatizacin?
) Prueba de alta concentracin.
b) Tiempo de respuesta rpido.
c) Esperanza de resultados ms exactos de alta cali
dad.
d) Mayor uso de paneles de qumica.
2. Cul de los siguientes enfoques para la automatiza
cin del analizador puede usar paletas de mezclado
para agitar?
a ) Anlisis para centrifugar.
b) Flujo continuo.
c) Anlisis discreto.
d) Anlisis de placa qumica seca.
3. Cul de los siguientes tipos de analizadores ofrecen
capacidad de acceso aleatorio?
a) Analizadores de flujo continuo.
b) Analizadores centrfugos.
c) Analizadores discretos.
d) Ninguno de los anteriores.
4. Las siguientes son consideraciones primarias en la
seleccin de un analizador de qumica automatizado
EXCEPTO:
a) El costo de consumibles.
b) El costo total del instrumento.
c) El componente de trabajo.
d) Cmo se agregan o mezclan los reactivos.
5. Un ejemplo de un analizador de inmunoensayo auto
matizado sera:
a) Advia Centaur.
b) Paramax.
c) Synchron.
d) Vitros.
143
factores: necesidades del laboratorio, consumibles, capa
cidades analticas, espacio y facilidad de uso. La automati
zacin qumica clnica continuar evolucionando. La ATL
provee en la actualidad la integracin de las tres fases del
anlisis de laboratorio, y enlaza el procesamiento de mues
tra frontal y el manejo de datos de extremo posterior con
la fase analtica. Las tendencias futuras incluirn sin duda
ms capacidad de computadora, ms probabilidad, uso
incrementado de robtica, mapeo espectral, m ejoramien
to continuo en el software de computadora, y el desarro
llo de sistemas computarizados con inteligencia artificial.
Nuevas tecnologas, como las reacciones en cadena de la
polimerasa y el anlisis in vivo no invasivo, tendrn tam
bin un gran impacto.
DE R E P A S O
6. El tiempo de perm anencia se refiere a:
a) Nmero de pruebas que un instrumento puede
manejar en un tiempo especificado.
b) La capacidad del instrumento para efectuar una car
ga de trabajo definida en un tiempo especificado.
c) El tiempo entre la iniciacin de una prueba y la
terminacin del anlisis.
d) Ninguna de las anteriores.
7. En qu ao se introdujo el primer analizador centr
fugo comercial?
a) 1957.
b) 1967.
c) 1970.
d) 1976.
8. Las siguientes son ventajas para la automatizacin
EXCEPTO:
a) El nmero cada vez mayor de pruebas efectuadas.
b) El componente de trabajo minimizado.
c) La correccin de deficiencias inherentes en las
metodologas.
d) El uso de cantidades pequeas de muestras y
reactivos en comparacin con los procedimientos
manuales.
9. Cules de los pasos siguientes en la automatizacin
es por lo general un proceso manual en la mayor parte
de los laboratorios?
a) Preparacin de la muestra.
b ) Medicin de la muestra y entrega.
c) Entrega de reactivo.
d) Fase de reaccin qumica.
10. Cul de los siguientes analizadores de qumica emplean
placas para contener todo el sistema de reactivos?
a) Analizadores Vitros.
b) Analizadores ACA.
c) Analizadores Paramax.
d) Ninguno de los anteriores.
144 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

REFERENCIAS 19. Felder R. Cost justifying laboratory automation. Clin Lab News
1996;22(4): 10-11, 17.
1. HodnettJ. Automated analyzers have surpassed the test of time. Adv
20. Felder R. Laboratory automation: strategies and possibilities. Clin
Med Lab 1994;8.
Lab News 1996;22(3): 10-11.
2. Schoeff L, et al. Principies of Laboratory Instruments. St. Louis:
Mosby-Year Book, 1993. 21. Boyd J , Felder R, Savory J. Robotics and the changing face of the
clinical laboratory. Clin Chem 1996;42(12):1901-1910.
3. Jacobs E, Simson E. Point of care testing and laboratory automation:
22. Hawker CD, Garr SB, Hamilton LT, Penrose JR , Ashwood ER, Weiss
the total picture of diagnostic testing at the beginning of the next
RL. Automated transpon and sorting system in a large reference
century. Clin Lab News 1999;December:12-4.
laboratory: Part 1. Evaluation of needs and alternatives and develo-
4. Boyce N. Why hospitals are moving to core labs. Clin Lab News
1 9 9 6 ;2 2 ( ll) :l- 2 . pment of a plan. Clin Chem 2002;48(10):1751-1760.
23. Hawker CD, Roberts WL, Garr SB, Hamilton LT, Penrose JR,
5. Boyce N. Why labs should discourage routine testing. Clin Lab
Ashwood ER, Weiss RL. Automated transport and sorting system
News 1996;22(12):1, 9.
in a large reference laboratory: Part 2. Implementation of the sys
6. Eisenwiener H, Keller M. Absorbance measurement in cuvets lying
tem and performance measures over three years. Clin Chem 2002;
longitudinal to the lightbeam. Clin Chem 1979;25(1): 117-121.
48(10): 1761-1767.
7. Burtis CA. Factors influencing evaporation from sample cups, and
24. Richardson P, Molloy J , Ravenhall R, et al. High speed centrifugal
assessment of their effect on analytic error. Clin Chem 1975;21:1907-
separator for rapid Online sample clarification in biotechnology. J
1917.
8. Burtis CA, Watson JS. Design and evaluation of an anti-evaporative Biotechnol 1996;49 (1 -3 ):1 1 1 -1 1 8 .
25. Zenie E Re-engineering the laboratory. Autom Chem 1996;18(4):
cover for use with liquid containers. Clin Chem 1992;38:768-775.
135-141.
9. Dudley RE Chemiluminescence immunoassay: an alternative to
26. CAP Surveys, Proficiency Testing Program. Northfield, IL: College
RIA. Lab Med 1990;21(4):216.
of American Pathologists, 2002.
10. Haboush L. Lab equipment management strategies: balancing costs
27. Saboe T. Managing laboratory automation. J Autom Chem 1995;
and quality. Clin Lab News 1997;23(6):20-21.
1 7(3):83-88.
11. Schoeff L. Clinical instrumentation (general chemistry analyzers).
28. Fisher JA. Laboratory automation: communicating with all stakehol-
Anal Chem 1997;69(12):200R -203R .
ders is the key to success. Clin Lab News 2000Ju ly :38-40.
12. Ringel M. National survey results: automation is everywhere. MLO
29. Brzezicki L. Workflow integration: does it make sense for your lab?
Med Lab Obs 1996;28:38-43.
Adv Lab 1996;23:57-62.
13. Douglas L. Redefining automation: perspectives on todays clinical
30. Place J, Truchaud A, Ozawa K, et al. Use of artificial intelligence
laboratory. Clin Lab News 1997;23(7):48-49.
in analytical systems for the clinical laboratory. J Autom Chem
14. Felder R. Front-end automation. In: Kost G, ed. Handbook of Clini-
1995;17(1):1-15.
cal Laboratory Automation and Robotics. New York: Wiley, 1995.
31. Boyce N. Neural networks in the lab: new hope or just hype? Clin
15. Sasaki M. A fully automated clinical laboratory. Lab Inform Mgmt
Lab News 1 9 9 7 ;2 3 (l):2 -3 .
1993;21:159-168.
32. Boyce N. Tiny lab chips with huge potential? Clin Lab News
16. Markin R, Sasaki M. A laboratory automation platform: the next
1996;22(12):21.
robotic step. MLO Med Lab Obs 1992;24:24-29.
33. Rosen S. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
17. Bauer S, Teplitz C. Total laboratory automation: a view of the 21st
1995;27:24-29.
century. MLO Med Lab Obs 1995;27:22-25.
34. Aller RD. Chemistry analyzers branching out. CAP Today 2002;
18. Bauer S, Teplitz C. Laboratory automation, Part 2. Total lab automa
Ju ly :84-106.
tion: system design. MLO Med Lab Obs 1995;27:44-50.
 Inrnunoensayos y
tcnicas con sonda de
cido nucleico
Susan O rto n

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

INMUNOENSAYOS RESUMEN
Consideraciones generales PREGUNTAS DE REPASO
Inrnunoensayos no marcados REFERENCIAS
Inrnunoensayos marcados
SONDAS DE CIDO NUCLEICO
Qumica del cido nucleico
Tcnicas de hibridacin
Aplicaciones de la sonda de cido nucleico

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico Clasificar un inmunoensayo, dado su formato,

podr: como homogneo o heterogneo, competitivo o
Enunciar el principio de cada uno de los siguientes no competitivo y mediante su marcador.
mtodos: Explicar cmo se relaciona la concentracin del
Difusin doble analito en la muestra de prueba con la cantidad de
Inmundifusin radial reactivo marcado enlazado para inrnunoensayos
Inmunoelectroforesis competitivos y no competitivos.
Electroforesis de inmunofijacin Describir los tres mtodos empleados para separar
* Nefelometra reactivo marcado no enlazado de reactivo marca
Turbidimetra do enlazado.
Inmunoensayo competitivo Describir la reduccin de datos en el radioinmu-
Inmunoensayo no competitivo noensayo competitivo clsico.
Inmunotransferencia Comparar y contrastar las metodologas, EMIT,
Inmunocitoqumica directa DELFIA, MEIA, RIA, FPIA, ELISA, CEDIA, ICON y OIA.
Inmunocitoqumica indirecta Explicar ios principios de la hibridacin.
Inmunofenotipia por citometra de flujo Expresar el papel de la transcriptasa, polimerasa
Reaccin en cadena de la polimerasa y endonudeasa de restriccin en los ensayos con
Southern blot sonda de cido nucleico.
Hibridacin in s itu Describir el principio de transferencia de energa
Polimorfismo de la longitud del fragmento de por resonancia de fluorescencia como se emplea
restriccin en el ensayo de la reaccin en cadena de la poli
Comparar y contrastar los tipos generales de mar merasa en tiempo real.
cadores empleados en inrnunoensayos.

145
146 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

___________________________________________ T R M I N O S C L A V E

Afinidad Hibridacin in situ Inmunohistoqumica Reaccin en cadena de la

Amplicn ndice de DNA (ID) Inmunotransferencia transcriptasa polimerasa
Anillar Inmunocitoqumica Monodonal inversa (RT-PCR)
Anticuerpo Inmunodifusin radial (RID) Nefelometra Reactividad cruzada
Antgeno Inmunoelectroforesis (IEF) Northern blot Replicacin de secuencia
Avidez Inmunoensayo competitivo Policlonal autosostenida (3SR)
Citometra de flujo Inmunoensayo heterogneo Polimorfismo de la longi Sonda de cido nucleico
Contrainmunoelectroforesis Inmunoensayo homogneo tud del fragmento de Southern blot
Dplex Inmunoensayo no compe restriccin Tcnica del cohete
Electroforesis por inmu- titivo Postzona Transferencia de energa
nofijacin (EIF) Inmunofenotipia Prozona por resonancia de fluo
Epitopo Inmunofluorescencia directa Reaccin en cadena de la rescencia (FRET)
Fase slida (IFD) ligasa (LCR) Trazador
Flapteno (Hp) Inmunofluorescencia indi Reaccin en cadena de la Turbidimetra
Hibridacin recta (IFI) polimerasa (PCR) Western blot

En este captulo se introducen dos mtodos analticos
genricos empleados en el laboratorio clnico: uno conlle
va el enlace de anticuerpo a antgeno y el otro depende del
enlace a una secuencia de cido nucleico con su secuen
cia complementaria de cido nucleico blanco. Comunes
a ambos mtodos son la naturaleza complementaria de
los reactivos, que determina la especificidad, y el sistema
detector, que determina el alcance de la reaccin de enlace
y se relaciona con la sensibilidad analtica. En inmunoensa
yos, un antgeno se une a un anticuerpo. Las interacciones
antgeno-anticuerpo podran tener que ver con reactivos
no marcados en tcnicas menos sensibles desde el punto de
vista analtico o con un reactivo marcado en tcnicas ms
sensibles. El diseo, marcador y sistema de deteccin se
combinan para crear muchos ensayos distintos, que permi
ten la medicin de una amplia variedad de molculas.
En el enlace de cido nucleico, por lo comn, una sonda
se unir con una secuencia de cido nucleico complemen
taria. El cido nucleico blanco puede ser amplificado o no
antes de la deteccin o cuantificacin, o ambas cosas. As,
los mtodos basados en cido nucleico estn diseados
para detectar cambios en la concentracin de DNA o RNA
y no en detectar un producto gnico sintetizado, como una
protelna detectada en inmunoensayos. De nuevo, muchos
diseos de ensayo usan sondas. Para dar una explicacin
ms clara, los inmunoensayos sern considerados por
separado de los ensayos con sonda de cido nucleico. En
este captulo se revisan los conceptos del enlace, se des
cribe la naturaleza de los reactivos empleados y se analiza
el diseo de ensayo bsico de tcnicas seleccionadas utili
zadas en el laboratorio clnico; como tal, pretende ser un
repaso y no una revisin exhaustiva.
INM UNOENSAYOS
Consideraciones generales
En un inmunoensayo, una molcula de anticuerpo reco
noce y se une con un antgeno. La molcula de inters
puede ser un antgeno o un anticuerpo. El enlace se
relaciona con la concentracin de cada reactivo, la espe
cificidad del anticuerpo para el antigeno, la afinidad y
avidez para ambas y las condiciones ambientales. Aun
que este captulo se enfoca en inmunoensayos que usan
una molcula de anticuerpo como el reactivo de enlace,
otros ensayos, como los de receptor y los de protena de
enlace, competitivos, emplean protenas receptoras o de
transporte como reactivo de enlace, respectivamente.
Los mismos principios se aplican a estos ensayos. Una
molcula de anticuerpo es una inmunoglobulina con un
dominio funcional conocido como F (a b ); esta rea de
la protena de inmunoglobulina se une con un sitio en
el antgeno. ste es relativamente grande y com plejo y,
por lo comn, tiene sitios mltiples que se pueden unir a
anticuerpos con diferentes especificidades; cada sitio en
el antgeno se conoce como un determinante antignico o
epitopo. Existe cierta confusin en la terminologa usada:
algunos inmunlogos se refieren a un inmungeno como
la molcula que induce la respuesta biolgica y sntesis de
anticuerpo, y algunos usan antgeno para referirse a lo que
se une con el anticuerpo. Sin embargo, todos concuerdan
que el sitio antignico al que se puede unir F(ab) es el
epitopo.
El grado de enlace es una consideracin importante en
un inmunoensayo. El enlace de un anticuerpo con un ant
geno se relaciona de modo directo con la afinidad y avidez
del anticuerpo para el epitopo, as como la concentracin
del anticuerpo y el epitopo. En condiciones estndar, la
afinidad de un anticuerpo se mide usando un hapteno (Hp)
porque ste es un antgeno de peso molecular bajo que se
considera tiene slo un epitopo. La afinidad hacia el hap
teno se relaciona con la probabilidad para enlazar o con
el grado de naturaleza complementaria de cada uno. La
reaccin reversible se resume en la ecuacin 6 - 1:
Hapteno + anticuerpo complejo hapteno-anticuerpo
(Ec. 6-1)
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
El enlace entre un hapteno y el anticuerpo obedece la
ley de accin de masas y se expresa matemticamente en
la ecuacin 6- 2 :
K _ K _ Hp - Ab]
(Ec. 6-2)
fl k2 [Hp] [Ab]
Ka es la constante de afinidad o equilibrio y representa
el recproco de la concentracin de hapteno libre cuando
estn ocupados 50% de los sitios de enlace. Mientras mayor
sea la afinidad del hapteno hacia el anticuerpo, menor es
la concentracin del hapteno necesaria para saturar 50%
de los sitios de enlace del anticuerpo. Por ejemplo, si la
constante de afinidad de un anticuerpo m onoclonal es
3 X 10n L/mol, significa que una concentracin de hap
teno de 3 X 10n mol/L es necesaria para ocupar la mitad
de los sitios de enlace. Por lo comn, la constante de afi
nidad de anticuerpos que se emplea en procedimientos de
inmunoensayo vara de 10 9 a 10 11 L/mol, mientras que la
constante de afinidad para protenas de transporte vara
de 10 7 a 10 8 L/mol, y la afinidad para los receptores va de
10 8 a 10 11 L/mol.
Como con todas las reacciones qumicas (moleculares),
las consideraciones iniciales de los reactivos y productos
afectan el grado de enlace complejo. En inmunoensayos,
la reaccin es directa (hacia la derecha) (ecuacin 6- 1)
cuando la concentracin de los reactivos (Ag y Ab) excede
la concentracin del producto (complejo Ag-Ab) y cuando
hay una constante de afinidad favorable.
Las fuerzas que agrupan a un determinante antignico y
un anticuerpo son enlaces reversibles, no covalentes, que
resultan de los efectos acumulados de fuerzas hidrfobas,
hidroflicas, de puente de hidrgeno y de van der Waals.
El factor ms importante que afecta la resistencia acumu
lada de enlace es la bondad (o cercana) de ajuste entre el
anticuerpo o el antgeno. La resistencia de la mayor parte
de estas fuerzas interactivas se relaciona de manera inver
sa con la distancia entre los sitios interactivos. Mientras
ms se aproximen el anticuerpo y el oxgeno, mayores son
las fuerzas de atraccin.
Despus que se forma el complejo antgeno-anticuerpo,
la probabilidad de separacin (que se relaciona de manera
inversa con la tensin de enlace) se conoce como avidez.
sta representa un fenmeno de valor aadido en el que la
resistencia de enlace de todos los pares anticuerpo-epito-
po excede la suma del enlace nico anticuerpo-epitopo.
En general, mientras ms fuertes sean la afinidad y la avi
dez, mayor es la posibilidad de reactividad cruzada.
La especificidad de un anticuerpo se describe en la
mayor parte de los casos mediante el antigeno que indujo
la produccin de anticuerpo, el antgeno homlogo. De
manera ideal, este anticuerpo reaccionara slo con ese
antgeno. Sin embargo, un anticuerpo puede reaccionar
con un antgeno que en estructura es similar con el ant
geno homlogo; esto se conoce como reactividad cru za
da. Considerando que un determinante antignico puede
tener cinco o seis aminocidos o un azcar inmunodomi-
nante, no es sorprendente que sea comn ia similitud del
antgeno. Mientras mayor sea la similitud entre el antgeno
147
de reaccin cruzada y el homlogo, ms fuerte es el enlace
con el anticuerpo .1 La produccin de anticuerpo de reac
tivo se logra mediante tcnicas policlonales o monoclona-
les. En la produccin de anticuerpo policlonal, el antgeno
estimulante se inyecta en un animal sensible al antgeno;
el animal detecta este antgeno extrao y prepara una res
puesta inmune para eliminar el antgeno. Si parte de esta
respuesta inmune incluye produccin intensa de anticuer
po, entonces se colecta la sangre y se recoge el anticuerpo,
caracterizado y purificado para producir el reactivo anti
srico comercial. Este reactivo de anticuerpo policlonal
es una mezcla de especificidades de anticuerpo. Algunos
anticuerpos reaccionan con los epitopos estimulantes y
algunos son endgenos para el husped. Mltiples anti
cuerpos dirigidos contra los epitopos mltiples en el ant
geno estn presentes, y pueden formar un enlace cruzado
con el antgeno multivalente. Los anticuerpos policlonales
se emplean por lo comn como anticuerpos de captura
en inmunoensayos de emparedado o indirectos.
En contraste, una lnea de clulas inmortales produce
anticuerpos m onoclonales; cada lnea produce un anticuer
po especfico. Este mtodo se desarroll como una exten
sin del trabajo de hibridoma que publicaron Kohler y
Milstein en 1975.2 El proceso comienza con la seleccin
de clulas con las caractersticas que permitirn la sntesis
de un anticuerpo homogneo. Primero, un husped (por
lo comn, un ratn) se inmuniza con un antgeno (aqul
para el que se desea un anticuerpo); despus, se recogen
del bazo los linfocitos sensibilizados. Segundo, una lnea
de clulas inmortales (por lo regular una lnea de clulas
de mieloma de ratn no secretoria que es deficiente en fos-
forribosiltransferasa de guanina hipoxantina) se requiere
para asegurar que sea viable la propagacin continua in
vitro. Estas clulas se mezclan en presencia de un agente
de fusin, como el glicol de polietileno, que promueve la
fusin de dos clulas para formar un hibridoma. En un
medio de crecimiento selectivo, slo sobrevivirn las clu
las hbridas. Las clulas B tienen un lapso de vida natural
limitado in vitro y no pueden sobrevivir, y las clulas de
mieloma no fusionadas no sobreviven debido a su defi
ciencia de enzimas. Si las clulas fusionadas viables sinte
tizan anticuerpo, entonces se evalan la especificidad y el
isotipo de cualquier anticuerpo. El reactivo de anticuerpo
monoclonal se produce en el comercio mediante el cre
cimiento de hibridoma en cultivo de tejido o en anima
les compatibles. Una caracterstica importante acerca del
reactivo de anticuerpo monoclonal es que el anticuerpo es
homogneo (un solo anticuerpo, no una mezcla de anti
cuerpos). Por tanto, reconoce slo un epitopo o un antige
no multivalente, y no puede formar un enlace cruzado con
un antgeno multivalente.
Inm unoensayos no m arcados
Precipitacin in m u n e en g el
En uno de los inmunoensayos no marcados ms simples
introducidos en el laboratorio clnico, el anticuerpo no mar
cado se impregn en la parte superior del antgeno no
marcado (ambos en la fase de lquido); durante el perodo
148 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
de incubacin, el anticuerpo y el antgeno se difundieron
y se registr la presencia de precipitacin. La precipitacin
ocurri porque cada anticuerpo reconoci un epitopo, y
los antgenos multivalentes formaron enlaces cruzados
con anticuerpos mltiples. Cuando el complejo antgeno-
anticuerpo es de tamao suficiente, la interaccin con el
agua es limitada, de modo que el complejo se vuelve diso
luble y precipita.
Se ha observado que si se incrementa la concentracin
de antgeno mientras la concentracin de anticuerpo per
manece constante, la cantidad formada de precipitado se
relaciona con el anticuerpo a antgeno. Como se muestra
en la figura 6- 1, hay una relacin ptima entre la concen
tracin de anticuerpo y la concentracin de antgeno que
da como resultado la precipitacin mxima; es decir la zona
de equivalencia. Fuera de esta zona, la cantidad de preci
pitado se reduce o est ausente debido a que la relacin de
anticuerpo a antgeno est fuera de proporcin y se reduce
el entrecruzamiento de antgeno. Cuando la concentra
cin de anticuerpo est en exceso y se reduce el entrecru
zamiento, el ensayo est en prozona. A la inversa, cuando
la concentracin de antgeno est en exceso y disminuye
el entrecruzamiento, el ensayo est en poszona. Aunque en
un principio se describi con reacciones de precipitacin,
este concepto se aplica a otros ensayos en los que la rela
cin de anticuerpo a antgeno es muy importante.
Las reacciones de precipitacin en gel se llevan a cabo
por lo comn en el laboratorio clnico actual. El gel es aga
rosa diluida (por lo regular menos de 1%) disuelta en una
disolucin amortiguadora acuosa. Esto provee un medio
semislido por el que puede pasar con facilidad el antgeno
soluble y el anticuerpo. Los complejos inmunes precipita
dos son ms fciles de discernir en gel en oposicin a una
suspensin lquida. Los mtodos de precipitacin inmune
en gel se pueden clasificar como mtodos pasivos o los que
usan electroforesis, y se resumen en el cuadro 6-1. El mtodo
Incremento de la concentracin de antgeno
FIGURA 6-1. Curva de precipitina que muestra la cantidad de preci
pitado en funcin de la concentracin de antgeno. La concentracin
de anticuerpo es constante.
CUADRO 6-1. MTODOS DE PRECIPITACIN
INMUNE___________________________
Gel
Pasivo
Difusin doble (tcnica de Ouchterlony)
Difusin simple (inmunodifusin radial)
Electroforesis
Contrainmunoelectroforesis
Inmunoelectroforesis
Electroforesis de nmunofijacin
Electroforesis de cohete
Fase soluble
Turbidimetra
Nefelometra
ms simple y menos sensible es la difusin doble (la tcnica
de Ouchterlony ).3 La agarosa se coloca en una superficie
slida y se permite que solidifique. Los pozos se cortan en
la agarosa. Una plantilla comn son seis pozos de anticuer
po, que rodean un solo pozo de antgeno en el centro. El
antgeno y el anticuerpo solubles se agregan para separar
los pozos y ocurre la difusin. Se interpretan la intensidad y
el patrn de la banda de precipitacin. Como se ilustra en la
figura 6- 2 , la banda de precipitina de una muestra descono
cida se compara con de una muestra que se conoce contiene
el anticuerpo. Un patrn de identidad confirma la presencia
del anticuerpo en la muestra desconocida. Los patrones de
FIGURA 6-2. Esquema que demuestra el patrn de identidad. El
pozo del centro contiene el antgeno, extracto de timo de conejo.
El pozo 1 se llena con un suero que contiene anticuerpo Sm. Los
pozos de prueba estn en los pozos 2 y 3; el patrn de identidad, la
lnea continua entre los tres pozos, confirma la presencia de anticuer
po Sm en los sueros de prueba. El pozo 4 se llena con un suero que
contiene anticuerpo U1-RNP. Los sueros de prueba en los pozos 5 y 6
tambin contienen anticuerpo U1-RNP confirmado por el patrn de
identidad entre el suero conocido y los sueros de prueba.
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
identidad parcial y sin identidad son ambiguos. Esta tcnica
se emple para detectar anticuerpos relacionados con enfer
medades, como Sm y RNP detectados en lupus eritematoso
sistmico, SSA y SSB en el sndrome de Sjgren y Scl-70 en
la esclerosis sistmica progresiva.
La tcnica de difusin simple, inmunodifusin radial
(RID), es un mtodo de precipitacin inmune empleado
para cuantificar protena (el antgeno). En este mtodo,
el antisuero monoespecifico se agrega a la agarosa lqui
da; luego, la agarosa se vaca en una placa y se enfra. Los
pozos se cortan en la agarosa solidificada. Los estndares
mltiples, una o ms muestras de control de calidad, y
muestras del paciente se aaden a los pozos. El antlge-
no se difunde desde el pozo en todas direcciones, se une
al anticuerpo soluble en la agarosa y forma un complejo
visto como un anillo de precipitina concntrico (fig. 6-3).
El dimetro del anillo se relaciona con la concentracin
del antgeno que se difunde desde el pozo. Se construye
una curva estndar para determinar la concentracin en
las muestras de control de calidad y del paciente. El alcan
ce analtico utilizable est entre los estndares mnimo y
mximo. Si el anillo es mayor que el estndar superior, se
debe diluir la muestra y volverla a analizar. Si el anillo es
menor que el estndar mnimo, la muestra se debe ejecutar
en una placa de concentracin baja. Existen dos variantes:
el mtodo de punto final (Mancini)4 y el mtodo cintico
(Fahey-McKelvey ).5 El mtodo de punto final requiere que
el antgeno se difunda desde el pozo, y la concentracin del
antgeno se relaciona con el cuadrado del dimetro del anillo
de precipitina; la curva estndar se grfica en papel de gr
fica lineal y es la recta del mejor ajuste. Para asegurar que
se ha difundido todo el antgeno, el tiempo de incubacin
es 48 a 72 horas, lo que depende del peso molecular del
antgeno; por ejemplo, la cuantificacin de IgG requiere 48
horas, IgM requiere 72 horas. En cambio, el mtodo cinti
co requiere que los anillos sean medidos en un tiempo fijo
de 18 horas; una muestra con una concentracin mayor
se difundir a una mayor rapidez y ser ms grande un
FIGURA 6-3. Una placa de inmunodifusin radia! para detectar
haptogloblna. El dimetro del crculo de precipitina se relaciona con la
concentracin de haptoglobina en el suero.
149
tiempo fijo. Si se utiliza papel de grficas semilogartmico,
la concentracin del antgeno se grfica contra el dimetro
del anillo de precipitina; la lnea se dibuja punto a punto.
Para los que llevan a cabo RID, se favorece el mtodo de
punto final debido a su estabilidad e indiferencia a varia
ciones de temperatura; sin embargo, el tiempo de respuesta
es ms grande comparado con el mtodo cintico.
La contrainmunoelectroforesis es un mtodo de precipita
cin inmune que emplea un campo elctrico para hacer que
el antgeno y el anticuerpo migren uno hacia el otro. Se cor
tan dos lneas de pozos paralelas en la agarosa; el anticuerpo
se coloca en una lnea y el antgeno en la otra. El anticuer
po migrar hacia el ctodo y el antgeno hacia el nodo; una
lnea de precipitina se forma donde se encuentran. La prue
ba cualitativa es til para detectar ciertos antgenos bacte
rianos en el lquido cefalorraqudeo y otros lquidos cuando
se necesita una respuesta de laboratorio rpida.
La inmunoelectroforesis (IEF) y la electroforesis de inmu-
nofijacin (EIF) son dos mtodos empleados en el labo
ratorio clnico para caracterizar protenas monoclonales
en suero y orina. En 1964, Grabar y Burtin publicaron
mtodos para examinar protenas sricas por medio de
electroforesis acoplada con reacciones inmunoqumicas
en agarosa.6 Las protenas de suero se separan electrofo-
rticamente y despus el anticuerpo de reactivo se coloca
en un canal que corre paralelo a las protenas separadas.
El reactivo de anticuerpo y las protenas sricas separadas
se difunden; cuando el anticuerpo de reactivo reconoce
la protena srica y la reaccin es en la zona de equiva
lencia, se ve un arco de precipitina (fig. 6-4). La placa de
agarosa se tie (por lo comn, con una tincin de pro-
FIGURA 6-4. Inmunoelectroforesis. Los pozos 1, 3, 5 j 7 contienen
suero humano normal, y los pozos 2, 4 y 6 contienen el suero de
prueba. El reactivo antisrico est en los canales: A contiene suero
completo antihumano: B contiene IgG antihumana: C contiene IgA
antihumana; D contiene IgM antihumana; E contiene k antihumana;
F contiene X antihumana. Las flechas en la parte superior apuntan
hacia una cadena y anormal que reacciona con el reactivo anti-lgG.
Una banda similar se muestra en el fondo con el reactivo anti-K. Tam
bin hay un patrn de identidad con el reactivo anti-K que muestra
cadenas k libre en el suero de prueba.
150 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
tena como el negro de Amido 10), se destie y seca para
incrementar la legibilidad de los arcos de precipitina, en
particular los arcos dbiles. El tamao, forma, densidad y
ubicacin de los arcos ayuda en la interpretacin de la pro
tena. Toda la interpretacin se hace comparando los arcos
de la muestra del paciente con los de control de calidad,
un suero humano normal. Debido a que la IEF se emplea
para evaluar una protena monoclonal, se debe determi
nar la clase de cadena pesada y el tipo de cadena ligera.
Para evaluar las protenas monoclonales ms comunes,
se usan los siguientes antisueros: suero completo antihu
mano (que contiene una mezcla de anticuerpos contra las
protenas sricas principales), IgG antihumana (especfica
de cadena y), IgM antihumana (especfica de cadena u),
IgA antihumana (especfica de cadena a ) , /. antihumana
(especfica de cadena K) y k antihumana (especfica de
cadena k ) . El tiempo de respuesta de prueba y la sutileza
en la interpretacin han disuadido de usar la IEF como la
tcnica primaria para evaluar anticuerpos monoclonales.
La E IF 7 ha reemplazado a la IEF en muchos laborato
rios. Se coloca una muestra de suero, orina o lquido cefa
lorraqudeo en los seis carriles de un gel de agarosa y se
somete a electroforesis para separar las protenas. El aceta
to de celulosa (o algn otro material poroso) se satura con
reactivo de anticuerpo y se aplica despus a un carril de
la protena separada. Si el reactivo de anticuerpo reconoce
la protena, se forma un complejo insoluble. Despus de
teir y secar la pelcula de agarosa, la interpretacin se
basa en la migracin y apariencia de las bandas. Como se
muestra en la figura 6-5, la protena m onoclonal aparece
r como una banda discreta (con un antisuero monoes-
pecfico de cadena pesada y ligera que est en la misma
posicin). Las protenas policlonales lo hacen como una
banda difusa. La concentracin de la muestra del paciente
FIGURA 6-5. Electroforesis de nmunofljacin. A. Inmunoglobulina
monoclonal IgG k . B. Inmunoglobina monoclonal IgA k con cadenas
ligeras de k libre. C. Inmunoglobulinas biclonales IgG X e IgM k . D.
Banda de cadena pesada de IgA difusa sin una cadena ligera corres
pondiente.
podra requerir ajuste para asegurar que la reaccin est
en la zona de equivalencia.
El ltimo mtodo de precipitacin inmune en gel que
se analiza es la tcnica de cohete (tcnica de Laurell o elec-
troinmunoensayo ).8,9 En esta tcnica cuantitativa, el anti
cuerpo de reactivo se mezcla con agarosa; el antgeno se
coloca en el pozo y se somete a electroforesis. Conforme
el antgeno se mueve por la agarosa, reacciona con el anti
cuerpo de reactivo y forma un cohete, con precipitacin
a lo largo de los bordes. La altura del cohete es proporcio
nal a la concentracin de antgeno presente; la concentra
cin se determina con base en una curva de calibracin. El
alcance estrecho de linealidad podra requerir dilucin o
concentracin de la muestra desconocida.
D eteccin d e com plejos d e antgeno-anticuerpo en
fa s e lquida
Una estrategia diferente para cuantificar los complejos
antgeno-anticuerpo es usar un instrumento para detectar
los complejos antgeno-anticuerpo solubles cuando inte-
ractan con luz. Cuando el antgeno y el anticuerpo se
combinan, se forman complejos que actan como part
culas en suspensin y, por tanto, pueden dispersar luz. El
tamao de las partculas determina el tipo de dispersin
que dominar cuando la disolucin interacta con luz casi
m onocrom tica .10 Cuando la partcula, como albmina
o IgG, es relativamente pequea en comparacin con la
longitud de onda de la luz incidente, la partcula disper
sar luz de forma simtrica, hacia delante y hacia atrs.
Un mnimo de luz dispersada es detectable a 90 de la luz
incidente. Las molculas ms grandes de complejos ant
geno-anticuerpo tienen dimetros que aproximan la lon
gitud de onda de la luz incidente y dispersan luz con una
intensidad mayor en la direccin directa. La longitud de
onda de la luz se selecciona con base en su capacidad para
ser dispersada en direccin directa y la capacidad de los
complejos antgeno-anticuerpo para absorber la longitud
de onda de la luz.
La turbidim etra mide la luz transmitida y la n efelom e
tra la luz dispersada. Los turbidmetros (espectrofot
metros o colorm etros) estn diseados para medir la luz
que pasa por una disolucin, de modo que el fotodetector
est colocado a un ngulo de 180 desde la luz incidente.
Si la absorbancia de luz es insignificante, la turbidez se
puede expresar como la absorbancia, que est relacionada
de forma directa con la concentracin de partculas sus
pendidas y la longitud de la trayectoria. Los nefelmetros
miden la luz a un ngulo distinto a 180 a partir de la luz
incidente; la mayor parte miden luz directa dispersada a
menos de 90 porque la sensibilidad se increm enta (va
se el captulo 4, T cnicas an alticas e instrum entacin).
La concentracin relativa del reactivo de anticuerpo y el
antgeno es muy importante para asegurar que el tamao
del complejo generado sea m ejor detectado por el nefel
metro o turbidmetro, y que la reaccin inmune no est
en poszona o prozona. Por tanto, podra ser importante
probar ms de una concentracin de muestra del pacien
te, monitorear la presencia de anticuerpo en exceso o
aadir ms antisuero y vigilar la tasa mxima. El exceso
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
de anticuerpo indicara que hay poco antgeno y que se
subestim la reaccin.
Para turbidimetra y nefelometra, todos los reactivos y
sueros deben estar libres de partculas que podran disper
sar luz. El pretratamiento de suero con polietilenglicol, un
polmero hidroflico, no inico, mejora la interaccin ant-
geno-anticuerpo. Debido a que el polmero es ms hidro
flico que el antgeno o el anticuerpo, el agua es atrada
desde el antgeno y el anticuerpo al polietilenglicol. Esto
da como resultado una tasa ms rpida y mayor cantidad
de formacin de complejo antlgeno-anticuerpo.
Ambos mtodos se pueden efectuar en un modo de
punto final o cintico. En el modo de punto final, se toma
una medicin al comienzo de la reaccin (la seal de fon
do) y otra en un tiempo fijo en la reaccin (seal de mese
ta o punto final); la concentracin se determina por medio
de una curva de calibracin. En el modo cintico, la tasa
de formacin de complejo se moni torea sin interrupcin
y se determina la tasa mxima. sta se relaciona de mane
ra directa con la concentracin del antgeno, aunque esto
no necesariamente es lineal. As, se requiere una curva de
calibracin para determinar la concentracin de muestras
desconocidas.
Inm unoensayos m arcados
C o n sideracio nes g en era les
Por lo general, en todos los inmunoensayos marcados,
un reactivo (antgeno o anticuerpo) se marca al unir una
partcula o molcula que se detecta mejor a menores con
centraciones de los complejos antgeno-anticuerpo. Por
tanto, el marcador mejora la sensibilidad analtica. Todos
los ensayos tienen un reactivo de enlace, que puede unir
se al antgeno o ligando. Si el reactivo de enlace es un
anticuerpo, el anlisis es un inmunoensayo. Si el agente
CUADRO 6-2. M ARCADORES Y MTODOS DE DETECCIN
INM UNOENSAYO M AR CA D O R COM N
RIA 3H
125l
EIA Peroxidasa de rbano
Fosfatasa alcalina
p-D-Galactosidasa
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
CLA Derivado de isoluminol
steres de acridinio
FIA Fluorescena
Europio
Ficobiliprotenas
Rodamina B
Umbeliferona
RIA, radioinmunoensayo; EIA, inmunoensayo enzimtico; CLA, ensayo quimioluminiscente; FIA, inmunoensayo fluorescente.
151
de enlace es un receptor (p. ej., receptor de estrgeno o
progesterona), el ensayo es un anlisis de receptor. Si el
reactivo de enlace es una protena de transporte (como
globulina ligadora de tiroxina o transcortina), el ensayo
se puede llamar prueba competitiva de enlace a protena.
En la actualidad los inmunoensayos se emplean casi de
modo exclusivo, con dos excepciones notables: ensayos
de receptor de estrgeno y progesterona, y la relacin de
enlace de hormona tiroidea, que emplea globulina ligado
ra de tiroxina.
Los inmunoensayos se pueden describir con base en
su marcador; cul reactivo est marcado, la concentracin
relativa y la fuente del anticuerpo, el mtodo empleado
para separar reactivos libres de los marcados por enlace,
la seal que se mide y el mtodo utilizado para asignar
la concentracin de analito en la muestra. Por tanto, el
diseo de inmunoensayo tiene muchas variables por con
siderar, que conducen a diversos ensayos.
M arcadores
La forma ms simple de identificar un ensayo es mediante
el marcador utilizado. En el cuadro 6-2 se listan los marca
dores de uso comn y los mtodos empleados para detec
tarlos.
Marcadores radiactivos. Los tomos con ncleos ines
tables que emiten radiacin en forma espontnea son
radiactivos y se conocen como radionclidos. La emisin
se conoce como decaimiento radiactivo y es independiente
de los parmetros qumicos o fsicos, como temperatura,
presin o concentracin. De las tres formas de radiacin,
slo se emplean beta y gamma en el laboratorio clnico. En
la emisin beta, el ncleo puede emitir electrones con car
ga negativa o partculas con carga positiva llamados posi
trones. Los electrones emitidos se conocen tambin como
partculas beta. El tritio (3H) es el radionclido empleado
M TO D O DE DETECCIN
Contador de centelleo lquido
Contador gamma
Fotmetro, fluormetro, luminmetro
Fotmetro, fluormetro, luminmetro
Fluormetro, luminmetro
Fotmetro, luminmetro
Luminmetro
Luminmetro
Fluormetro
Fluormetro
Fluormetro
Fluormetro
Fluormetro
152 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
por lo comn en ensayos de inmunologa celular para
diagnstico e investigacin.
La emisin gamma es radiacin electromagntica con
longitudes de onda muy cortas que se originan de ncleos
inestables. Cuando un radionclido libera energa y se
vuelve ms estable, se desintegra o decae, liberando ener
ga. Un espectro especfico de niveles de energa se rela ten energa radiante de una longitud de onda ms grande
ciona con cada radionclido. La unidad estandarizada
de radiactividad es el becquerel (Bq), que es igual a una
desintegracin por segundo. La unidad tradicional es el
curie (C i), que es igual a 3.7 X 10 10 Bq; 1 qCi = 37 kBq.
La vida media del radionclido es el tiempo necesario para
que 50% del radionclido decaiga y se vuelva ms estable.
Mientras ms larga sea la vida media, decae con mayor
lentitud y, por tanto, se incrementa el tiempo en que se
puede medir. Para sustancias radiactivas empleadas en
pruebas diagnsticas, es preferible que la emisin tenga
un nivel de energa apropiado, y que la vida media sea
relativamente larga; 125I satisface estos requisitos y es el
radionclido de emisin gamma que ms se utiliza en el
laboratorio clnico.
Los radionclidos de emisin gamma son detectados
por medio de un detector de centelleo de cristal (conoci
do tambin como contador gamma). La energa liberada
durante el decaimiento excita una fluorita, como el yodu
ro de sodio activado con talio. La fluorita excitada libera
un fotn de luz visible, que es amplificada y detectada por
un tubo fotomultiplicador; la energa de luz amplificada
se traduce entonces en energa elctrica. El decaimiento
detectable del radionclido se expresa como cuentas por
minuto (CPM).
En los inmunoensayos, un reactivo se radiomarca. En
ensayos competitivos, el antgeno se marca y se le deno
mina trazador. El radiomarcador debe permitir al trazador
ser funcional por completo y competir por igual con el
antgeno no marcado por los sitios de enlace. Cuando el
anticuerpo detector se radiomarca, el sitio de combina
cin con antgeno debe permanecer activo biolgicamente
y libre.
M arcadores enzim ticos. Las enzimas se emplean por lo
comn para marcar el antgeno/hapteno o anticuerpo .1112
La peroxidasa de rbano (HRP), fosfatasa alcalina (ALP)
y deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato se emplean en la
mayor parte de los casos. Las enzimas son catalizadores
biolgicos que incrementan la tasa de conversin de sus
trato a producto y no se consumen en la reaccin. Como
tal, una enzima puede catalizar muchas molculas de sus
trato y, por consiguiente, amplificar la cantidad de produc
to generado. La actividad de la enzima se puede monitorear
de manera directa al medir el producto formado o el efec
to del producto en una reaccin acoplada. Dependiendo
del sustrato empleado, el producto puede ser fotomtrico,
fluoromtrico o quimioluminiscente. Por ejemplo, una
reaccin fotomtrica representativa con anticuerpo marca
do con HRP (Ab-HRP) y el sustrato (un perxido) generan
el producto (oxgeno). El oxgeno puede oxidar entonces
un cromgeno reducido (ortofenilendiamina reducida
[OPD]) para producir un compuesto coloreado (OPD oxi
dada) que se mide por medio de un fotmetro.
Ab - HRP + perxido *Ab = HRP + 0 2
0 2 + OPD reducida > OPD oxidada + 11,0 (Ec. 6-3)
M arcadores fluorescentes. Los marcadores fluores
centes (fluorocromos o fluorforos) son compuestos que
absorben energa radiante de una longitud de onda y emi
en menos de 10 '4 segundos. Por lo comn, la luz emitida
se detecta a un ngulo de 90 desde la trayectoria de luz
de excitacin con un fluormetro o un espectrofotme
tro modificado. La diferencia entre la longitud de onda de
excitacin y la de emisin (cambio de Stokes) vara entre
20 y 80 nm para la mayor parte de los fluorocromos. Algu
nos inmunoensayos de fluorescencia simplemente sustitu
yen un marcador fluorescente (como la fluorescena) por
un marcador enzimtico y cuantifican la fluorescencia .13
Otro mtodo, el inmunoensayo de fluorescencia de reso
lucin en el tiempo, utiliza un marcador fluorescente muy
eficaz, como un quelato de europio ,14 que fluoresce casi
1000 veces ms lento que la fluorescencia de fondo natu
ral y tiene un cambio de Stokes amplio. El retraso permite
que el marcador fluorescente sea detectado con interferen
cia mnima desde la fluorescencia de fondo. El cambio de
Stokes largo facilita la medicin de radiacin de emisin al
tiempo que se excluye la radiacin de excitacin. El ensa
yo resultante es muy sensible y de resolucin en el tiempo,
con fluorescencia de fondo minimizada.
M arcadores lu m iniscen tes. Los marcadores luminis
centes emiten un fotn de luz como resultado de una
reaccin elctrica, bioqumica o qumica .1516 Algunos
compuestos orgnicos se excitan cuando se oxidan y emi
ten luz cuando vuelven al estado basal. Los oxidantes
incluyen perxido de hidrgeno, hipoclorito u oxgeno. A
veces se requiere un catalizador, como peroxidasa, fosfata
sa alcalina o iones metlicos.
El luminol, el primer marcador quimioluminiscente
empleado en inmunoensayos, es una diacilhidracida ccli
ca que emite energa luminosa en condiciones alcalinas
en presencia de perxido o peroxidasa. Debido a que la
peroxidasa puede servir como catalizador, en los ensayos
se puede usar esta enzima como marcador; el sustrato qui-
mioluminognico, luminol, producir luz que es directa
mente proporcional a la cantidad de peroxidasa presente
(ecuacin 6-4):
Luminol + 2H 20 2 + OH" Peroxidasa
3-aminoftalato + luz (425 nm) (Ec. 6-4)
Un marcador quimioluminiscente popular, steres de
acridinio, es una molcula orgnica de anillo triple enlaza
da mediante un enlace de ster con una cadena orgnica. En
presencia de perxido de hidrgeno y en condiciones alca
linas, el enlace de ster se rompe y permanece una molcu
la inestable (N-metilacridn). La luz es emitida cuando la
molcula inestable vuelve a su estado basal ms estable.
ster de acridinio + 211,0, + OH- *
N-metilacridn + C 0 2 + H ,0 + luz (4 3 0 nm)
(Ec. 6-5)
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
La fosfatasa alcalina conjugada por lo comn con un
anticuerpo ha sido empleada en los analizadores de inmu
noensayo automatizados para producir algunos de los
ensayos quimioluminiscentes ms sensibles. La ALP cata
liza los sustratos fosfato de arilo 1, 2-dioxetano adamantilo
(AMPPD) para liberar luz a 4 77 nm. El lmite de deteccin
se aproxima a 1 zmol, o aproximadamente 602 molculas
de enzima .17,18
D iseo del ensayo
Inrnunoensayos competitivos. El primer ensayo fue un
inmunoensayo competitivo en el que el antgeno radiomar-
cado (Ag*; llamado tambin trazador) compite con ant
geno no marcado (Ag) por un nmero limitado de sitios
de enlace (Ab) (fig. 6- 6 ). La proporcin de Ag y Ag* que
se une con el Ab se relaciona con la concentracin de Ag
y Ag* y requiere anticuerpo limitado en la reaccin. En el
ensayo competitivo, la concentracin de Ag* es constante
y limitada. A medida que aumenta la concentracin de Ag,
ms se enlaza con el anticuerpo, lo que da como resultado
menos enlace de Ag*. Estos ensayos de reactivo limitado
eran muy sensibles porque las concentraciones bajas de
antgeno no marcado produjeron una seal mensurable
grande a partir del antgeno enlazado marcado. Si el ensa
yo competitivo est diseado para alcanzar el equilibrio,
los tiempos de incubacin suelen ser largos.
La reaccin de antgeno-anticuerpo se puede realizar en
una etapa cuando el antgeno marcado (Ag*), el antgeno
no marcado (Ag) y el anticuerpo de reactivo (Ab) se incu
ban de forma simultnea jun tos para producir antgeno
enlazado marcado (Ag*Ab), antgeno no marcado enlaza
do (AgAb) y marcador libre (Ag*) como se muestra en la
figura 6-6 y la ecuacin 6- 6 :
Ag* (reactivo fijo) + Ag + Ab (reactivo limitado) *
Ag*Ab + AgAb + Ag* (Ec. 6-6)
Un ensayo simultneo competitivo, genrico, heterog
neo, comienza al pipetear la muestra de prueba (control
de calidad, calibrador o muestra del paciente) en tubos de
ensayo. A continuacin, se aaden el antgeno marcado y
FIGURA 6-6. Inmunoensayo marcado competitivo. Durante la incu
bacin simultnea, el antgeno marcado( ^ ) y el antgeno no mar
cado ( Q ) compiten por los sitios de enlace de anticuerpo (= ^ ).
Con frecuencia se mide el marcador enlazado en el precipitado.
153
los reactivos de anticuerpo. Despus de la incubacin y la
separacin de antgeno libre marcado (no enlazado), se
mide el antgeno enlazado marcado.
Como opcin, el ensayo competitivo se puede llevar a
cabo en etapas sucesivas. Primero, el antgeno marcado
se incuba con el anticuerpo de reactivo y luego se agrega
el antgeno marcado. Despus de un tiempo de incuba
cin largo y un paso de separacin, se mide el antgeno
enlazado marcado. Este mtodo incrementa la sensibilidad
analtica del ensayo.
Considere el ejemplo del cuadro 6-3. Un nmero rela
tivamente pequeo, pero constante, de sitios de combi
nacin de Ab estn disponibles para combinarse con una
cantidad constante, relativamente grande, de Ag* (traza
dor) y calibradores con concentraciones de antgeno cono
cidas. Debido a que la cantidad de trazador y anticuerpo
son constantes, la nica variable en el sistema de prueba
es la cantidad de antgeno no marcado. Cuando se incre
menta la concentracin de antgeno no marcado, aumenta
la concentracin (o porcentaje) de trazador libre.
Si se emplean varios calibradores, se establece una cur
va de respuesta. Cuando se incrementa la concentracin
de Ag no marcado, disminuye la concentracin de trazador
que se une con el Ab. En el ejemplo presentado en el cuadro
6-3, si la cantidad de antgeno no marcado es cero, el tra
zador mximo se combinar con el anticuerpo. Cuando no
est presente el antgeno no marcado, es posible el mximo
enlace mediante el trazador; esto se conoce como E_, 0
E m a.x ,
enlace mximo o el estndar cero. Cuando la cantidad de
antgeno no marcado es la misma que el trazador, cada uno
se unir con igual cantidad de anticuerpo. A medida que
la concentracin de antgeno se incrementa en un ensayo
competitivo, la cantidad de trazador que se acompleja con
el reactivo de enlace disminuye. Si el trazador es de bajo
peso molecular, con frecuencia se mide el trazador libre.
Si el trazador es de alto peso molecular, se mide el traza
dor enlazado. Los datos se pueden graficar en una de tres
maneras: enlazado/libre contra la dosis aritmtica de ant
geno no marcado; porcentaje enlazado contra el log de la
dosis del antgeno no marcado; y logit enlazado/EQcontra
el log de la dosis del antgeno no marcado (fig. 6-7).
La fraccin enlazada se puede expresar en varios for
matos. Enlazado/libre (E/L) son las CPM de la fraccin
enlazada comparada con las CPM de la fraccin libre. El
porcentaje enlazado (% E) es la CPM de la fraccin enlaza
da comparada con la CPM del enlace mximo del trazador
(EQ) multiplicadas por 100. La transformacin logit E/Efl
es el log natural de (E/E0)/(l - E/E0).
Al usar papel para grficas logit-log en el que E/E0 se gr
fica en el eje de las ordenadas y el log de la dosis del antgeno
no marcado se grfica en el eje de las abscisas, se produce
una recta con una pendiente negativa. La mayor parte de las
veces, las microcomputadoras calculan la mejor recta por
medio de la regresin lineal; los valores del paciente se pue
den calcular mediante la computadora con esta relacin.
Es importante recordar que el m ejor tipo de tcnica de
ajuste de curva se determina mediante experimento, y no
hay certeza de que la grfica logit-log de los datos gene
re siempre una recta. Para determinar el m ejor mtodo,
154 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA

C U A D R O 6-3. EJEMPLO DE ENSAYO DE ENLACE COMPETITIVO

Ag + Ag* + Ab AgAb + Ag*Ab + Ag*

CONCENTRACIN DE REACTIVOS CONCENTRACIN DE PRODUCTOS

Ag Ag* Ab AgAb Ag*Ab A g*

0 200 100 0 100 100

50 200 100 20 80 120
100 200 100 34 66 134
200 200 100 50 50 150
400 200 100 66 34 166
CLCULOS DE MUESTRA

DOSIS DE [Ag] % B B/F

0 100 1
1 0 = 50
200 100

50 80 - = 40 J O -=.67
200 120
60 _ gg
100 - 6 _= .4 9
200 ~~ 134

200 = 25 JO --.33
200 150

400 = 17 34 = .20
200 166

se deben probar varios de graficacin de datos cuando se

introduce un nuevo ensayo. Cada vez que se lleva a cabo el
ensayo, se debe preparar una curva de respuesta de dosis
para comprobar el desempeo del ensayo. Recuerde que el
error relativo para todas las curvas de respuesta de dosis
de radioinmunoensayo (RIA) es mnimo cuando E/E0 es
0.5 y se incrementa a concentraciones altas y bajas de la
grfica. Como se muestra en la grfica de E/E0 contra log
de la concentracin de antgeno (fig. 6 -7), un cambio rela
tivamente grande en la concentracin en cualquier extre
mo de la curva produce poco cambio en el valor de E/E .
Los valores del paciente obtenidos de un valor de E/E0
mayor que 0.9 o menor que 0.1 se debe interpretar con
precaucin. Cuando se muestran los mismos datos usando
la grfica logit-log, es fcil pasar por alto el error en cual
quier extremo de la recta.
Inmunoensayos no competitivos. Conocidos a veces
como ensayos inmunomtricos, los inmunoensayos no
competitivos emplean un anticuerpo de reactivo marcado
para detectar el antgeno. Se requiere exceso de anticuerpo
marcado para asegurar que el anticuerpo de reactivo mar
cado no limita la reaccin. La concentracin del antgeno
es directamente proporcional al anticuerpo marcado enla
zado como se muestra en la figura 6 - 8 . La relacin es lineal
hasta un lmite y luego est sujeta al efecto de gancho de
dosis alta.

FIGURA 6-7. Curvas de respuesta de dosis en un ensayo competiti

vo. E = antgeno enlazado marcado. F = antgeno libre marcado. Eo =
enlace mximo. % E = E/E x 100.
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
Concentracin del analito
FIGURA 6-8. Curva de dosis respuesta en un Inmunoensayo no
competitivo.
En el ensayo de emparedado para detectar antgeno
(conocido tambin como ensayo de captacin de ant
geno), el anticuerpo no marcado, inmovilizado, capta el
antgeno. Despus del lavado para eliminar molculas que
no reaccionaron, se aade el anticuerpo detector marca
do. Despus de otro lavado para eliminar el anticuerpo
detector marcado libre, la seal del anticuerpo marcado
enlazado es proporcional al antgeno captado. Este forma
to depende de la capacidad del reactivo de anticuerpo para
reaccionar con un solo epitopo en el antgeno. La especi
ficidad y cantidad de anticuerpos monoclonales ha permi
tido la expansin rpida de diversos ensayos. En la figura
6-9 se muestra un esquema.
El ensayo de emparedado es otro estudio no competiti
vo empleado para detectar anticuerpo, en el cual el antge
no inmovilizado capta anticuerpo especfico. Despus de
lavar, el anticuerpo detector marcado se aade y se enlaza
con el anticuerpo captado. La cantidad de anticuerpo mar
cado enlazado es directamente proporcional a la cantidad
de anticuerpo especfico presente (fig. 6-10). Este estudio
FIGURA 6-9. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios
para detectar antgeno. El anticuerpo inmovilizado ( = 0 capta al
antgeno (=f^)- Entonces, se aade el anticuerpo marcado ( 0 ), se
enlaza con el antgeno captado y se detecta.
155
% JK
+! < f ~ o
O 0 %
II \
P o
\ ____/ x / V ___
A B c
FIGURA 6-10. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios
para detectar anticuerpo. El antgeno inmovilizado ( 0 ) capta al
anticuerpo (= ^ ). Entonces, se aade el anticuerpo marcado (=4(),
se enlaza con el anticuerpo captado y se detecta.
se puede modificar para determinar la clase de inmuno-
globulina del anticuerpo especfico presente en el suero.
Por ejemplo, si el anticuerpo detector fuera marcado y no
especfico (p. ej., IgM antihumana de conejo [especfica de
cadena p]), detectara y cuantificara slo la IgM humana
captada por el antgeno inmovilizado.
T cnicas d e separacin
Los inmunoensayos requieren que el reactivo marcado
libre se distinga del marcado enlazado. En ensayos hetero
gneos, la separacin fsica es necesaria y se logra mediante
absorcin, precipitacin o interaccin con una fase slida
como se lista en el cuadro 6-4. Mientras m ejor sea la sepa
racin del reactivo enlazado del libre, ms confiable ser
el ensayo. Esto contrasta con los ensayos hom ogneos en
los que la actividad o expresin del marcador depende de
si el reactivo marcado est libre o enlazado. No se requiere
ninguna etapa de separacin en ensayos homogneos.
Adsorcin. Las tcnicas de adsorcin emplean partculas
para captar antgenos pequeos, marcados o no marcados.
Por lo comn se usa una mezcla de carbn vegetal y dextra-
no entrecruzado. El carbn vegetal es poroso y se combina
fcil con molculas pequeas para eliminarlas de la disolu
cin; el dextrano evita que protena no especfica se enlace
con el carbn vegetal. El tamao del dextrano afecta el de
la molcula que puede ser absorbida; mientras menor sea el
peso molecular del dextrano empleado, ms pequeo es
el peso molecular del antgeno libre que puede ser absorbi
do. Otros adsorbentes son slice, resina de intercambio inico
o Sephadex. Despus de la absorcin y la centrifugacin, el
antgeno libre marcado se encuentra en el precipitado.
Precipitacin. La precipitacin no inmune ocurre
cuando el ambiente se modifica afectando la solubilidad
de la protena. Los compuestos como el sulfato de amonio,
sulfato de sodio, polietilenglicol y etanol precipitan pro
tena de manera no especfica; precipitarn tanto anticuer
po libre como complejos antgeno-anticuerpo. El sulfato
de amonio y el sulfato de sodio separan las globulinas
libres y los complejos antgeno-anticuerpo. El etanol des
naturaliza protena y complejos antgeno-anticuerpo, y
causa precipitacin. El polietilenglicol precipita molculas
156 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CNICA

CUADRO 6-4. CARACTERSTICAS DE TCNICAS DE SEPARACIN

TCN ICA DE SEPARACIN EJEM PLO ACCIN

Adsorcin Carbn vegetal y dextrano Trampas de antgeno libre marcado

Slice Separacin por centrifugacin
Resina de intercambio inico
Sephadex
Precipitacin
No inmune Etanol Desnaturaliza al antgeno enlazado marcado
Sulfato de amonio Separacin por centrifugacin
Sulfato de sodio
Polietilenglicol
Inmune Segundo anticuerpo Se reconoce al anticuerpo primario y se forma complejo insoluble
Protena estafiloccica A
Fase slida Poliestireno Separacin por centrifugacin
Membranas Se absorbe un reactivo o se une por enlace covalente con la
superficie inerte
Partculas magnetizadas Separacin por lavado

de protena ms grandes con o sin el antgeno unido.
Idealmente, despus de la centrifugacin, todo el antgeno
enlazado marcado estar en el precipitado, y dejar al ant
geno libre marcado en el sobrenadante.
Los complejos solubles antgeno-anticuerpo pueden
ser precipitados mediante un segundo anticuerpo que
reconoce al anticuerpo primario en el complejo soluble. El
resultado es un complejo ms grande que se vuelve insolu-
ble y precipita. La centrifugacin se utiliza de nuevo para
ayudar a la separacin. Este mtodo de separacin inmune
se conoce tambin como mtodo de anticuerpo doble o
segundo anticuerpo. Por ejemplo, en un ensayo de hor
mona de crecimiento, el anticuerpo primario o especfico
de antgeno producido en un conejo reconoce a la horm o
na de crecimiento. El segundo anticuerpo, producido en
una oveja o cabra, reconocera al anticuerpo de conejo.
Los complejos antgeno-anticuerpo marcados, complejos
antgeno-anticuerpo no marcados y anticuerpos primarios
libres precipitan con el segundo anticuerpo. Este mtodo
de separacin es ms especfico que la precipitacin no
inmune porque slo precipita el anticuerpo primario. Una
separacin similar ocurre cuando la protena estafilocci-
ca A (SPA) sustituye al segundo anticuerpo. La SPA se une
con IgG humana y causa precipitacin.
Fase slida. El uso de una fa s e slida para inmovilizar
anticuerpo de reactivo o antgeno provee un mtodo para
separar reactivo marcado enlazado del libre despus de lavar.
El soporte de fase slida es una superficie inerte a la que
se une el antgeno del reactivo o anticuerpo. El soporte de
fase slida puede ser, pero no est limitado a, superficies de
poliestireno, membranas y cuentas magnticas. El antgeno
inmovilizado o anticuerpo puede ser absorbido o enlazado
de forma covalente con el soporte de fase slida; el enlace
covalente evita la liberacin espontnea del antgeno inmo
vilizado o anticuerpo. Los inmunoensayos con separacin
de fase slida son ms fciles de efectuar y automatizar, y su
ejecucin requiere menos manipulacin y tiempo que otros
inmunoensayos. Sin embargo, es necesaria una cantidad
relativamente grande de anticuerpo de reactivo o antgeno
para cubrir la superficie de la fase slida y es difcil lograr la
cobertura uniforme de la fase slida. Cuesta ms producir
ensayos de fase slida y requieren mayor habilidad tcnica
a fin de minimizar la variabilidad intraensayo e interensayo.
El lavado insuficiente es una fuente de error comn.
E jem plos d e inm unoensayos m arcados
El inmunoensayo de inhibicin turbidimtrico mejora
do por partculas (PETINIA) es un inmunoensayo com
petitivo homogneo en el que los haptenos de bajo peso
molecular enlazados a partculas compiten con analito no
marcado por un anticuerpo especfico. El grado de aglu
tinacin de partculas es inversamente proporcional a la
concentracin de analito no marcado y se evala midiendo
el cambio en la luz transmitida en un analizador clnico
automtico (ACA) (DuPont; ahora, Dade ).19
Los anlisis de inmunoabsorcin ligados a enzimas
(ELISA), un grupo popular de inmunoensayos heterog
neos, tienen un marcador enzimtico y usan una fase sli
da como la tcnica de separacin. Cuatro formatos estn
disponibles: un ensayo competitivo con antgeno marca
do, un ensayo competitivo con anticuerpo marcado, un
ensayo no competitivo para detectar antgeno y un ensayo
no competitivo para detectar anticuerpo.
Uno de los primeros ensayos homogneos fue la tc
nica de inmunoensayo de m ultiplicacin de enzimas
(EM IT), un ensayo enzimtico que produce en la actua
lidad Syva Corporation .20 Como se muestra en la figura
6- 11, los reactivos en la mayor parte de los sistemas de
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
FIGURA 6-11. Tcnica de inmunoensayo multiplicado por enzima.
(A) Cuando el antgeno marcado con enzima se une con el anticuer
po, se inhibe la actividad enzimtica. (B) El antgeno libre del paciente
se une con el anticuerpo y evita que ste se enlace con el antgeno
marcado. El sustrato indica la cantidad de antgeno libre marcado.
prueba incluyen un antgeno marcado con enzima (por lo
comn, un analito de bajo peso molecular, como un fr
maco), un anticuerpo dirigido contra el antgeno, el sus
trato y el antgeno de prueba. La enzima es catalticamente
activa cuando el antgeno marcado est libre (no enlazado
al anticuerpo). Se cree que el anticuerpo se combina con
el antgeno marcado, el anticuerpo impide estricamente
a la enzima. Los cambios conformacionales que ocurren
durante la interaccin antgeno-anticuerpo inhiben la
actividad enzimtica. En este ensayo homogneo, el ant
geno no marcado en la muestra compite con el antgeno
marcado por los sitios de enlace de anticuerpo; cuando
se incrementa la concentracin de antgeno no marcado,
menos antgeno marcado con enzima se puede unir al
anticuerpo. Por tanto, ms antgeno marcado est libre, y
la actividad enzimtica es mayor.
Los inrnunoensayos de donador de enzima clonada
(CEDIA) son ensayos homogneos competitivos en los
que el marcador diseado genticamente es |3-galactosi-
dasa .21 La enzima est en dos piezas inactivas: el aceptor
y el donador de enzima. Cuando se unen estas dos piezas,
se restablece la actividad enzimtica. En el ensayo, el ant
geno marcado con el donador de enzima y el antgeno no
marcado en la muestra compiten por sitios especficos de
enlace de anticuerpo. Cuando el anticuerpo se une con el
antgeno marcado, el aceptor de enzima no se puede unir
con el donador de enzima; por tanto, la enzima no se res
tablece y permanece inactiva. Ms antgeno no marcado en
la muestra da como resultado ms actividad enzimtica.
El inmunoensayo enzimtico de captacin de micro-
partculas (MEIA) es un anlisis automatizado disponible
en el IM x (Abbott Laboratories). Las micropartculas sir
ven como fase slida, y una matriz de fibra de vidrio sepa
ra el reactivo marcado enlazado. Estn disponibles tanto
estudios competitivos como no competitivos. Aunque el
marcador es una enzima (fosfatasa alcalina), el sustrato
(fosfato de 4-metillumbeliferilo) es fluorognico.
157
Los inrnunoensayos de fluorescencia de fase slida
(SPFIA) son anlogos a los mtodos ELISA excepto que
el marcador fluoresce. De especial importancia es FIAX
(BioWhittaker, Walkersville, MD). En este ensayo, el anti
cuerpo en la fase slida capta al antgeno no marcado de
fase lquida; despus de lavar, el anticuerpo detector (con
un marcador fluorescente adherido) reacciona con el ant
geno captado de fase slida.
El inmunoensayo de fluorescencia por concentracin
de partculas (PCFIA) es un inmunoensayo competiti
vo, heterogneo, en el cual las partculas se emplean para
localizar y concentrar la fluorescencia. El antgeno marca
do y el antgeno no marcado en la muestra compiten por el
anticuerpo enlazado a partculas de poliestireno. Las par
tculas son captadas y se mide la fluorescencia. El ensayo
se puede disear tambin de modo que el anticuerpo mar
cado y el anticuerpo no marcado compitan por antgeno
fijado en las partculas.
El inmunoensayo de transferencia de excitacin por
fluorescencia (FETI) es un inmunoensayo homogneo,
competitivo, con dos fluorforos (como la fluorescena y la
rodamina ).22 Cuando los dos marcadores estn prximos,
la luz emitida de la fluorescena la absorbe la rodamina.
As, se extingue la emisin de la fluorescena. El antge
no marcado con fluorescena y el antgeno no marcado
compiten por el anticuerpo marcado con rodamina. Ms
antgeno no marcado disminuye la cantidad de antgeno
marcado con fluorescena que se une; por tanto, hay ms
fluorescencia (menos extincin).
El inmunoensayo de fluorescencia de nivel de sustra
to (SLFIA) es otro anlisis homogneo, competitivo. Esta
vez, el hapteno se marca con un sustrato; cuando se cata
liza mediante una enzima apropiada se genera producto
fluorescente. El hapteno marcado con sustrato y el no mar
cado en la muestra compiten con el anticuerpo; la enzima
no puede catalizar al hapteno marcado enlazado.
El inmunoensayo de polarizacin por fluorescencia
(FPIA) es otro ensayo en el que se emplea un marcador
fluorescente .23,24 Este inmunoensayo homogneo emplea
luz polarizada para excitar al marcador fluorescente. La
luz polarizada se crea cuando la luz pasa por filtros espe
ciales y consta de ondas luminosas paralelas orientadas en
un plano. Cuando se emplea luz polarizada para excitar
un marcador fluorescente, la luz emitida podra ser pola
rizada o despolarizada. Las molculas pequeas, como el
hapteno marcado fluorescente libre, giran con rapidez y al
azar, interrumpiendo la luz polarizada. Las molculas ms
grandes, como las que se crean cuando el hapteno fluores
cente marcado se une a un anticuerpo, giran con ms len
titud y emiten luz polarizada paralela a la de excitacin. La
luz polarizada se mide a un ngulo de 90 en comparacin
con la trayectoria de la luz de excitacin. En un FPIA com
petitivo, el hapteno marcado fluorescente y el no marcado
en la muestra compiten por sitios de anticuerpo limitados.
Cuando no hay hapteno no marcado, el marcado se une
al mximo con el anticuerpo, as que se crean complejos
grandes que giran con lentitud y emiten un nivel alto de
luz polarizada. Cuando el hapteno est presente, compite
con el marcado por los sitios de anticuerpo; a medida que
158 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
se incrementa la concentracin de hapteno, ms hapteno
marcado es desplazado y est libre. El hapteno marcado
libre gira con rapidez y emite menos luz polarizada. El
grado de desplazamiento de hapteno marcado se relaciona
de modo inverso con la cantidad de hapteno no marcado
presente.
El fluoroinmunoensayo de lantnido mejorado por
disociacin (DELFIA) es un sistema automatizado (Phar
macia) que mide la fluorescencia retardada en el tiempo
del marcador europio. Este anlisis se puede designar
como un ensayo heterogneo, competitivo o un ensayo
heterogneo no competitivo (emparedado ).23
El RIA clsico es un ensayo competitivo, heterogneo,
con un trazador.26 Cuando se mide el trazador enlazado, la
seal del marcador (cuentas por minuto) est relacionada
inversamente con la concentracin del antgeno no mar
cado en la muestra.
In m unoensayo rpido
La sensibilidad y especificidad de los estudios marcados
automatizados y la tendencia para el examen de laborato
rio descentralizado han originado el desarrollo de estudios
que son fciles de usar, simples (muchos clasificados como
descartados o moderadamente complejos en relacin con
las Enmiendas de 1988 de Mejoramiento del Laboratorio
Clnico), rpidos, de sitio neutro y sin requisito de instru
mentacin. Los descritos aqu son representativos de equi
pos comerciales disponibles en la actualidad; sin embargo,
esta descripcin no pretende ser exhaustiva. Surgen tres
categoras de inmunoensayos rpidos: a) partculas ltex
para visualizacin de la reaccin, b) flujo de lquido y reac
tivo marcado y c) cambios en la propiedad fsica o qumica
despus del enlace antgeno-anticuerpo.
Las primeras pruebas rpidas fueron aqullas en las que
se aadi suspensin de partculas ltex a la muestra; si el
componente inmunorreactivo unido a la partcula reco
noca a su contraparte en la muestra, ocurra aglutinacin
macroscpica. Ahora estn disponibles partculas ltex
coloreadas para facilitar la lectura de la reaccin.
Han surgido dispositivos independientes que usan la
naturaleza lquida de la muestra. En los sistemas de flu
jo directo, un reactivo de captacin se inmoviliza en una
membrana, la fase slida. La naturaleza porosa de las
membranas incrementa el rea superficial a la que puede
enlazar el reactivo de captacin. Mientras ms reactivo de
captacin se una a la membrana, mayor es la sensibilidad
del ensayo potencial. Despus que el reactivo de captacin
se une a la membrana, otros sitios de enlace se saturan con
un compuesto qumico de bloqueo no reactivo para redu
cir el enlace no especfico mediante sustancias en la mues
tra del paciente. En el ensayo, se permite que la muestra
que contiene al analito pase por la membrana y el analito
se enlace con el reactivo de captacin. Por lo comn, el
lquido es atrado por la membrana mediante un material
absorbente. El analito es detectado mediante un reactante
marcado, as como la seal del reactante marcado.
El siguiente paso en el desarrollo de los dispositivos de
un solo uso, autnomos, fue incorporar controles internos.
Un esquema para detectar gonadotropina corinica huma
na, el ensayo de inmunoconcentracin (Im munoConcen-
tration Assay [ICON; Hybritech ]),27,28 crea tres zonas en
las que se depositan partculas tratadas de modo espec
fico. En la zona de ensayo, las partculas estn cubiertas
con anticuerpo de reactivo especfico para el ensayo; en
la zona de control negativa, las partculas estn cubiertas
con anticuerpo no inmune; y, en la zona de control positi
va, las partculas estn cubiertas con un complejo inmune
para el ensayo. La muestra del paciente (suero u orina)
pasa por la membrana, y en la zona de ensayo el anticuer
po de reactivo especfico capta al analito. A continuacin,
el anticuerpo marcado pasa por la membrana, que fija al
complejo inmune especfico formado en la zona de ensayo
o en la zona de control positiva. Despus de la formacin
de color, se nota una reaccin positiva cuando se colorean
las zonas de ensayo y positiva.
Un segundo inmunoensayo homogneo conlleva el flu
jo tangencial de lquido por una membrana. El lquido se
disuelve y se enlaza con el reactivo de captacin seco; el
complejo fluye hacia el rea de deteccin, donde se con
centra y observa.
Un tercer inmunoensayo homogneo, la inmunocro-
matografa enzimtica, tiene que ver con flujo de lquido
a lo largo de una membrana .29 ste es cuantitativo y no
requiere ninguna instrumentacin. Una tira de papel seco
con anticuerpo inmovilizado se sumerge en la disolucin
de analito no marcado y un analito marcado con enzima;
el lquido asciende por la tira mediante accin capilar.
Conforme migran el analito marcado y el no marcado,
compiten y se une con el anticuerpo inmovilizado. Se
absorbe una cantidad finita de mezcla de analito marcado
y no marcado. La distancia de migracin del analito mar
cado se observa cuando la tira reacciona con un reactivo
de sustrato y se forma un producto de reaccin coloreado.
Comparar la distancia de migracin de la muestra con el
calibrador permite asignar la concentracin de ligando no
marcado.
La siguiente generacin de inmunoensayos rpidos se
relaciona con el cambio de las propiedades fsicas o qu
micas despus que ocurre una interaccin antgeno-anti
cuerpo. Un ejemplo es el inmunoensayo ptico (OIA ).30
Se emplea una oblea de Silicon para soportar una pelcula
fina de recubrimiento ptico; luego, sta se cubre con el
anticuerpo de captacin. La muestra se aplica directamen
te al dispositivo. Si se forma un complejo antgeno-anti
cuerpo, el espesor de la superficie ptica se incrementa y
cambia la trayectoria ptica de la luz. El color cambia de
dorado a prpura. Algunos estudios hacen pensar que este
mtodo tiene una m ejor sensibilidad analtica en compa
racin con los inmunoensayos, que dependen del flujo de
lquido.
Inm uno tra nsferencia s
Casi todos los estudios descritos hasta aqu estn disea
dos para medir un solo analito. En algunas circunstan
cias, es benfico separar mltiples antgenos mediante
electroforesis para poder detectar al mismo tiempo ml
tiples anticuerpos sricos. La Western blot es una tcnica
de transferencia que se emplea para detectar anticuerpos
 CAPITULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
especficos. Como se ilustra en la figura 6-12, mltiples
antgenos de proteina (como los relacionados con el virus
de la inmunodeficiencia humana [HIV]) se aslan, des
naturalizan y separan mediante dodecil sulfato de sodio-
electro fo resis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE). El
SDS desnaturaliza la protena y aade una carga negativa
global proporcional al peso molecular de la protena. La
PAGE de protenas tratadas con SDS permite la separacin
de protena con base en el peso molecular. Las prote
nas separadas se transfieren entonces a un nuevo medio
(como membrana de nylon, nitrocelulosa o de difluoruro
de polivinilideno). Las protenas separadas se fijarn en
el nuevo medio y se pueden teir para asegurar la sepa
racin. Cada carril en la membrana se incuba con una
1 2 3 4
Extracto de protena de cepa
B +
Electroforesis SDS-PAG
1 2
o 3 4
Protenas cm cm cm cm
separadas c m tm im
transferidas
<=l
D +
Revestimiento con muestra de suero
1 2
o 3 4 1 2 3 4
i I 1f-- 11-- 1
i__j cttt __] czzn
1 H R P
A >=> i i
E cm
+ F + cuerpos y anticuerpos para enfermedad infecciosa se pue
Revestimiento con Ig-HRP antihumana Anticuerpo visualizado del paciente
FIGURA 6-12. inmunotransferenda (Western blot) para detectar
anticuerpos para antgenos de HIV. (A) Se desestabiliza al HIV y se
extrae para generar sus antgenos. (B) Los antgenos de HIV son
separados mediante electroforesis en gel de dodecil sulfato de sodio
poliacrilamida. (C) Se vizualizan los antgenos separados y luego se
transfieren a una membrana. (D) Cada carril de la membrana se
recubre con un suero de paciente o de control. (E) Despus de la incu
bacin y el lavado los carriles se recubren con reactivo de anticuerpo
marcado. (F) Se detecta el anticuerpo enlazado marcado.
159
muestra del paciente o de control. El anticuerpo reconoce
al antgeno y se enlaza con l para formar un complejo
insoluble. Despus del lavado, un reactivo de anticuerpo
marcado detecta el complejo. Dependiendo del marcador,
se podra obtener un producto fotomtrico, fluorescente
o quimioluminiscente que aparece como una banda. Las
bandas de la muestra del paciente se comparan con las
del control que contienen anticuerpo que reaccionar con
antgenos conocidos. Los marcadores de peso molecular
se separan tambin y se tien para proveer una gua para
la interpretacin del peso molecular.
Inm unocitoqum ica e inm unohistoqum ica
Cuando los reactivos de anticuerpo se emplean para detec
tar antgenos en clulas o tejidos, los mtodos se conocen
como inmunocitoqumica e inmunohistoqum ica, respecti
vamente. Cuando el antgeno es una parte integral de la
clula o el tejido, ste es un anlisis directo. Una segun
da estrategia, el anlisis indirecto, emplea clulas o teji
do como sustrato; este complejo se detecta entonces por
medio de un reactivo de anticuerpo marcado.
Los marcadores fluorescentes son los ms comunes en
inmunocitoqum ica o inmunohistoqumica. Cuando se
emplean para identificar microscpicamente bacterias o
constituyentes en tejido (como complejos inmunes depo
sitados in vivo), el mtodo se llama inmunofluorescencia
directa (IFD ) o ensayo de fluorescencia directa (EFD ). Se
requiere un microscopio de fluorescencia configurado de
modo especial. Se seleccionan longitudes de onda de luz
mediante un filtro monocromador para excitar el marca
dor fluorescente; ste emite luz de una segunda longitud
de onda que se selecciona para ver por un segundo filtro
cm monocromador. Ejemplos de EFD son la deteccin de Tre-
pon em a pallidum en lquido de lesin o deteccin de com
plejos inmunes en la glomerulonefritis relacionada con el
sndrome de Goodpasture y nefritis del lupus.
Cuando se emplea un marcador fluorescente en el an
lisis indirecto, ste es inmunofluorescencia indirecta (IFI)
o un ensayo de inmunofluorescencia indirecto (EIF). El
sustrato se coloca en una placa de microscopio, se cubre
con una capa de suero y se permite que reaccione con el
antgeno, y el anticuerpo enlazado se detecta mediante el
reactivo de globulina antihumana marcada. La placa se ve
[=
con un microscopio de fluorescencia. El EIF ms comn
t i
i i
llevado a cabo en el laboratorio clnico detecta anticuer
pos para antgenos nucleares (AAN). Tanto el ttulo como
el patrn de fluorescencia proveen informacin til para
diagnosticar enfermedad tisular conectiva. Otros autoanti-
den detectar mediante el EIE
Inm unofenotipia
Un avance importante y ms reciente en la inmunocito
qumica es el uso de un citme tro de flujo para detectar
antgenos de superficie intracelulares y celulares. Esta tc
nica, inmunofenotipia, se emplea para clasificar linaje celu
lar e identificar la etapa de maduracin de la clula. En
particular, la inmunofenotipia ayuda en el diagnstico de
leucemias y linfomas. Diferenciar entre leucemia mielge-
160 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA
na aguda y leucemia linfoblstica aguda es difcil, desde el
punto de vista morfolgico, y requiere ms informacin
para identificar las molculas expresadas fenotpicamente.
En las leucemias linfoides y linfomas, la identificacin de
clulas tumoraies, como linfocitos T o B, puede ser un pre-
dictor importante de resultado clnico. Otra aplicacin es
determinar la relacin CD4/CD8 (la relacin del nmero
de linfocitos T colaboradores a linfocitos T citotxicos)
y, ms reciente, el nmero absoluto de clulas positivas
CD4. ste es el mtodo estndar para diagnosticar infec
cin, e iniciar y monitorear el tratamiento aunque la cuan-
tificacin de carga viral sea considerada por muchos como
un m ejor marcador.
La inmunofenotipia comienza con una suspensin de
clulas vivas. Las clulas pueden provenir de sangre peri
frica, mdula sea o tejido slido. Los leucocitos o clulas
mononucleares se pueden aislar por medio de separacin
de gradiente de densidad (centrifugacin por Licoll-Hypa-
que) o mediante lisis de eritrocitos. El tejido, como ganglio
linftico o mdula sea, requiere eliminacin de mecnica
de clulas del tejido para colectar una suspensin de clu
las. Con base en los antecedentes del paciente y el tipo de
muestra, se emplea un panel de anticuerpos monoclona
les (MAb) marcados con fluorocromo. Los fluorocromos
de uso comn en inmunofenotipia son isotiocianato de
fluorescena, ficoeritrina, clorofila de peridinina, CY-5,
aloficocianina e isotiocianato de tetrametil rodamina. Una
alcuota de la suspensin celular se incuba con uno o ms
MAb, lo cual depende del diseo del citmetro de flujo.
Si la clula expresa el antgeno, entonces el MAb marca
do se enlaza y se puede detectar el marcador fluorescente.
La citom etra de flu jo se basa en clulas transportadas bajo
presin fludica pasando una por una por un haz lser. La
dispersin de luz directa, la dispersin de luz lateral y la
emitida de marcadores fluorescentes se detectan mediante
tubos fotomultiplicadores. La dispersin de luz directa se
relaciona con el tamao de la clula, y la dispersin late
ral con la granularidad de la clula. Cuando se emplean
estos dos parmetros juntos en un diagrama de dispersin
(histograma de dos parmetros), la poblacin de clulas
deseada se puede seleccionar por medios electrnicos. En
esta poblacin de clulas se evala tambin la emisin del
MAb marcado. Para un solo parmetro, la frecuencia de las
clulas contra la intensidad de fluorescencia (el nmero
de canal) se registra y presenta como un histograma de un
solo parmetro. Por otro lado, si se evalan dos parme
tros en la misma celda, se genera un diagrama de disper
sin que muestra la expresin de dos antgenos en forma
simultnea. Con un panel de MAb, se puede identificar
la clula y determinar el nmero relativo o absoluto de la
clula.
A nlisis d e D N A m ediante citom etra d e flu jo
En la citometra de flujo, otro uso del citmetro de flujo es
medir el contenido de cido desoxirribonucleico (DNA)
nuclear y la capacidad proliferativa de las clulas malig
nas. Esto ayuda a distinguir entre enfermedad benigna y
maligna, para vigilar el avance de la enfermedad y predecir
la respuesta al tratamiento. Las clulas normales en reposo
estn en la fase G 0 y G t del ciclo celular, y el contenido de
DNA nuclear son dos conjuntos de 23 cromosomas, cono
cido como diploide. Cuando una clula se prepara para la
replicacin, se sintetiza DNA (fase S) y el contenido de
DNA es aneuploide. Siguen la mitosis (fase M) y la divi
sin celular. El estado de ploida reflejado en el ndice de
DNA (DNA index, DI) compara la cantidad de DNA medi
do en las clulas tumoraies con el de las clulas normales
(ecuacin 6-7):
^ nmero de canales mximo del pico aneuploide G 0!G l
nmero de canales mximo del pico diploide G 0/GT
(Ec. 6-7)
Si se midieran las clulas diploides normales, enton
ces el DI es uno. Si el DI no es uno, entonces las clulas
son aneuploides. Si el DI es menor que uno, las clulas son
hipodiploides; a la inversa, un DI mayor que uno es hiper-
ploide. El porcentaje de clulas en la fase S se determina
tambin y por lo regular es menor que 5%.
Es posible emplear clulas nuevas fijadas en alcohol o
clulas rehidratadas removidas de un bloque de parafina.
Las clulas se tratan con un detergente para permitir que
la tincin entre al ncleo. Las tinciones, como el yoduro
de piridinio o el de etidinio, intercalan el DNA, y la fluo
rescencia se mide con el citmetro de flujo. El contenido
de DNA se relaciona con la intensidad de fluorescencia
(nmero de canales). Medir el DI y el porcentaje de clu
las de la fase S son indicadores de pronstico en cncer de
mama, ovario, vejiga y colorrectal.
SONDAS DE CIDO NUCLEICO
El examen molecular es un rea en rpida expansin en
el laboratorio clnico. Los laboratorios de investigacin
han empleado estas tcnicas durante muchos aos; sin
embargo, es reciente el desarrollo de los estudios apro
bados por la FDA para la deteccin y cuantificacin de
DNA y RNA en muestras qumicas. Asuntos de calidad
importantes que se atendern en cualquier estudio clnico
basado en DNA son la calidad y preparacin de la muestra,
sensibilidad de los reactivos a contaminantes inactivado-
res, sesgo de la amplificacin y variabilidad, seleccin de
controles apropiados, desempeo de la enzima de restric
cin, y reproducibilidad y contaminacin cruzada de reac
ciones de amplificacin .31 Los cidos nucleicos almacenan
toda la informacin gentica y dirigen la sntesis de pro
tenas especficas. Al evaluar cidos nucleicos, se podra
intentar comprender mejor los cambios celulares antes
de poder detectar productos protenicos especficos. Las
enfermedades con base gentica, presencia de organismos
infecciosos, diferencias entre individuos para propsitos
forenses y de trasplantes y la regulacin del crecimiento
celular alterado son reas que han sido investigadas con
hibridacin de cido nucleico. El avance ms reciente es
el uso de sistemas moleculares (hasta 105 a 106 sondas por
sistema) para anlisis de alta velocidad de ligandos mlti
ples y el anlisis de expresin gnica.
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
Qumica del cido nucleico
El DNA almacena informacin gentica humana y dicta
la secuencia de aminocidos de pptidos y protenas. El
DNA est compuesto de dos hebras de nucletidos; cada
una es un polmero de molculas de desoxirribosa unidas
mediante enlaces fuertes de 3 ' 5 ' fosfodister que unen al
grupo 3 ' hidroxilo de un azcar con el grupo 5 ' fosfato
de un segundo azcar. Una base de purina o pirimidina
est unida tambin a cada azcar. Las dos hebras estn
dispuestas en una hlice doble con las bases apuntando
hacia el centro. Las hebras son antiparalelas, de modo que
el extremo 3 ' 5' de una hebra se enlaza con una hebra
en la direccin 5' 3 '. Debido a que los steres de fosfato
son cidos fuertes y se disocian a pH neutro, la hebra tie
ne una carga negativa que es proporcional a su longitud.
Las bases de purina (adenina [A] y timina [T] y las bases
de pirimidina (citosina [C] y guanina [G ]) mantienen la
doble hlice al formar puentes de hidrgeno entre pares de
bases como se muestra en la figura 6-13. La adenina forma
pareja con la timina con dos puentes de hidrgeno, y la
citosina se junta con la guanina con tres puentes de hidr
geno. Las hebras son complementarias debido a la manera
fija mediante la cual se enlazan los pares de bases.
Bajo condiciones fisiolgicas, la estructura helicoidal
del DNA de doble hebra (dsDNA) es estable debido a los
numerosos puentes de hidrgeno, aunque dbiles, entre
los pares, y la interaccin hidrfoba entre las bases en el
centro de la hlice. Sin embargo, los enlaces dbiles se pue
den romper in vitro al cambiar las condiciones ambienta
les; las hebras se desnaturalizan y separan entre s. Una vez
desnaturalizadas, la carga negativa de cada hebra impide
5' 3'
FIGURA 6-13. Representacin de una molcula de DNA.
161
que una se acerque a la otra. Las dos hebras complemen
tarias se pueden volver a unir o anillar si las condiciones
cambian y favorecen esto. La renaturalizacin seguir las
reglas de la formacin de pares de bases de modo que se
recupere la molcula original de DNA.
El cido ribonucleico (RNA) tambin est presente en
las clulas humanas y es similar al DNA desde el punto de
vista qumico. El RNA difiere del DNA en tres formas: a)
la ribosa sustituye a la desoxirribosa como el azcar; b) el
uracilo reemplaza a la timina como una purina base, y c)
el RNA es de una sola hebra. El DNA y el RNA trabajan
juntos para sintetizar protenas. El dsDNA genmico es
dividido por enzimas en sus dos hebras, una de las cuales
sirve como la plantilla para la sntesis de RNA mensajero
complementario (mRNA). Cuando el mRNA se libera de
la plantilla de DNA, la hebra de DNA se vuelve a anillar. El
mRNA especifica el aminocido que se aadir a la cadena
de pptido mediante RNA de transferencia, que transporta
el aminocido al ribosoma, donde se prolonga la cadena
peptdica.
Esta descripcin de sntesis de protenas remarca que
desde el punto de vista fisiolgico el DNA se desnatura
liza de forma rutinaria, se une con el RNA y se vuelve a
anillar para restablecer el DNA original, siguiendo siem
pre las reglas de pares de bases. Estos procesos forman la
base de los estudios de hibridacin de cido nucleico en
los que las hebras complementarias de cido nucleico de
fuentes no relacionadas se unen para formar un hbrido
o dplex. El examen molecular en el laboratorio clnico
consiste en dos reas principales: a ) el uso de sondas de
DNA para detectar de manera directa o caracterizar un
blanco especfico, y b) el uso de tecnologas de amplificacin
de cido nucleico para detectar o caracterizar un DNA o
RNA blanco especfico. Entre los procedimientos en los
que se emplean sondas estn los estudios de fase slida
(hibridacin de captacin, Southern blot y Northern blot),
estudios con base en disolucin (estudios de proteccin,
anlisis de captacin de hbrido) y estudios de hibrida
cin in situ. Los procedimientos de amplificacin incluyen
amplificacin de cido nucleico (reaccin en cadena de la
polimerasa, amplificacin de secuencia con base en cido
nucleico, amplificacin mediada por transcripcin, ampli
ficacin por desplazamiento de hebra), amplificacin de
sonda (reaccin en cadena de la ligasa) y amplificacin
de seal (ensayo de DNA de cadena ramificada).
Tcnicas de hibridacin
Una sonda de cido nucleico es una hebra corta de DNA
o RNA de una secuencia conocida que est bien carac
terizada y es complementaria para la secuencia base en
el blanco de prueba. Las sondas pueden ser fragmentos
de cidos nucleicos genmicos, DNA clonado (o RNA) o
DNA sinttico. Los cidos nucleicos genmicos se aslan
de organismos purificados. Algunas sondas son clonadas
molecularmente en el husped bacteriano. Primero, la
secuencia de DNA que se emplear como sonda debe ser
aislada por medio de endonucleasas de restriccin bacte
rianas para el DNA en una secuencia base especfica. La
secuencia base deseada (la sonda) se inserta en un vector
162 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

plasmldico, dsDNA circular. El vector con el inserto se de nylon con carga. La transferencia ocurre por la accin
incorpora en una clula husped, como E scherichia coli, capilar de una disolucin salina, y el DNA se transfiere a la
donde se duplica el vector. La secuencia base deseada membrana, o bien, se usa corriente elctrica para transfe
duplicada se asla y purifica. Para fragmentos de DNA cor rir el DNA. Cuando el DNA est en la membrana, se aade
tos, se puede sintetizar una sonda de oligonucletido por una sonda que se une con la secuencia base complemen
medio de un proceso automatizado; si se conoce la secuen taria y aparece como una banda. En un mtodo similar, la
cia de aminocido de la protena, es posible determinar la N orthern blot, el RNA experimenta extraccin, digestin,
secuencia base a partir de la secuencia de aminocido. electroforesis, transferencia y, por ltimo, sondeo.
En una reaccin de hibridacin, la sonda debe ser detec La reaccin en cadena de la p olim erasa (PCR) que desa
tada. La sonda se puede marcar de forma directa con una rrollo KB Mullis de Cetus Company 32-33 es una tcnica de
radionclido (como 32P), enzima o biotina. 32P se detecta hibridacin amplificada que sintetiza de forma enzimti
mediante autorradiografa cuando el marcador radiactivo ca millones de copias del DNA blanco para incrementar
expone la pelcula de rayos X siempre que la sonda est la sensibilidad analtica. La mezcla de reaccin de prueba
localizada. Si la sonda se marca de forma directa con una incluye la muestra de DNA (clulas disueltas o tejido dige
enzima, se debe aadir un sustrato apropiado para generar rido enzimticamente con RNAasa y proteinasa y extra
un producto colorimtrico, fluorescente o quimioluminis do despus), cebadores de oligonucletido, polimerasa
cente. Las sondas marcadas con biotina se pueden unir a de DNA termoestable (p. ej., polimerasa Taq, de Thermus
avidina, que es acomplejada a una enzima (com o ALP o aquaticus) y trifosfatos de nucletido (ATP, GTP, CTP y
HRP); entonces se puede detectar la actividad enzimti- TTP) en una disolucin amortiguadora. El proceso, mos
ca. Por otro lado, la sonda biotinilada se puede detectar trado en la figura 6-14, comienza con el calentamiento de
mediante un reactivo de anticuerpo de avidina marcado.
Las tcnicas con sonda que se analizan se listan en el
A DNA blanco >" i "n r ^ m T i i i i T"H~t~3
cuadro 6-5. Un mtodo clsico para el anlisis de DNA,
atribuido a EM Southern ,31 es la Southern blot. En este o
mtodo, el DNA se extrae de una muestra con un reactivo B Desnaturali
fenlico y luego se digiere de forma enzimtica por medio zacin
de endonucleasas de restriccin para producir fragmentos o
de DNA. Estos fragmentos se separan despus mediante
electroforesis en gel de agarosa. Los fragmentos de DNA se C Adicin de
desnaturalizan y transfieren a un medio de soporte slido; reactivos
la mayor parte de las veces, nitrocelulosa o una membrana
O
D Extensin lili ri i iT T
CUADRO 6-5. TCNICAS CON SONDA__________ _ '1
No amplificada
Z 2 L Z 1 ....TI.f 1 5'
Southern blot
O
Northern blot
Hibridacin in situ E Desnaturali 3'
zacin
Polimorfismo de la longitud del fragm ento de
restriccin (PLFR)
Amplificacin del blanco
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
o
Reaccin en cadena de la transcriptasa polimerasa F Ciclo repetido
inversa (RT-PCR) 20 - 30X
r/_ w
Replicacin de secuencia autosostenida (3SR)
Amplificacin de sonda
Replicasa Q-beta O
Reaccin en cadena de la ligasa (LCR) G Producto
Amplificacin de seal 3'a

Mltiples marcadores por sonda FIGURA 6-14. Reaccin en cadena de la polimerasa. (A) La secuen
cia de DNA blanco se indica mediante la lnea en negrita; (B) el DNA
Mltiples sondas por blanco
de doble hebra se desnaturaliza (separa) por calentamiento; (C) se
Sistema de sonda de estratificado doble aaden los reactivos, y el cebador se une con la secuencia de DNA
blanco; (D) la polimerasa extiende los cebadores, y (E-G) se repiten el
Ensayo de DNA ramificado (bDNA)
calentamiento, anillado del cebador y la extensin.
 CAPITULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
DNA blanco para desnaturalizarlo, separando las hebras.
Dos cebadores de oligonucletido (sondas) que reconocen
los bordes del DNA blanco se aaden y anillan al DNA
blanco. La polimerasa de DNA termoestable y los trifos
fatos de dinucletido extienden el cebador. El proceso de
desnaturalizacin por calor, enfriar para permitir que los
cebadores anillen y calentar de nuevo para extender los
cebadores, se repite muchas veces (15 a 30 veces o ms).
La PCR es una reaccin de amplificacin exponencial en
la que despus de n ciclos hay (1 + x )nveces la cantidad de
blanco que estuvo presente al inicio, donde x es la eficien
cia media de la reaccin para cada ciclo. En teora, unos
20 ciclos produciran casi 1 milln de veces la cantidad
de DNA blanco presente en un principio. Sin embargo,
en realidad, nunca se alcanzan los mximos tericos, y se
requieren ms ciclos para alcanzar tales niveles de ampli
ficacin.
Las secuencias de DNA blanco amplificadas, conoci
das como am plicones, se pueden analizar mediante elec
troforesis en gel, Southern blot o con sondas marcadas de
modo directo. Cuando el blanco es RNA o mRNA micro
biano, el RNA debe ser convertido de forma enzimtica a
DNA mediante la transcriptasa inversa; el producto, DNA
complementario (cDNA), se puede analizar entonces por
PCR. Este mtodo se denomina reaccin en cadena d e la
transcriptasa p olim erasa inversa (RT-PCR). Al principio, la
PCR era un ensayo cualitativo, pero se han desarrollado
estudios que permiten la cuantificacin de amplicones. La
RT-PCR cuantitativa se usa para medir cargas virales en
pacientes infectados con HIV y hepatitis C. Estos nme
ros permiten a los mdicos determinar el estado mrbi
do y evaluar la eficacia de los tratamientos antivirales. La
reciente innovacin de la PCR es el desarrollo de la RT-
PCR de tiempo real, que permite la medicin directa de
acumulacin de amplicn durante la fase exponencial de
la reaccin. Dos hallazgos importantes condujeron al des
cubrimiento de la PCR de tiempo real. Primero, encontrar
que la polimerasa Taq posee actividad de 5'-> 3'-exonu-
cleasa34,35; segundo, la construccin de sondas de oligo
nucletido con marcador dual que emiten una seal de
fluorescencia slo en la divisin, con base en el principio
de la transferencia de energa de resonancia p o r fluorescencia
(FRET).36 La FRET conlleva la transferencia no radiacti
va de energa de una molcula donadora a una molcula
aceptora. Los sistemas basados en sonda, como las sondas
Taq-Man ,37 guas moleculares 38 y cebadores Scorpion ,39
dependen de la proximidad de los fluorforos donadores
y las molculas aceptoras de no fluorforo (supresores) en
la sonda no hibridada, de modo que se genera poca seal
o ninguna cuando el acptor extingue la fluorescencia del
donador. En la hibridacin para el blanco, el fluorforo
y el supresor se separan por cambios conformacionales
(guas moleculares y cebadores Scorpion) o divisin enzi
mtica del fluorforo desde el supresor como resultado de
la actividad de nucleasa 5 ' a 3 ' de la polimerasa de Taq.
La deteccin en tiempo real ocurre cuando la emisin de
fluorescencia de la sonda reportera (impulsada por la acu
mulacin de amplicones) se monitorea ciclo a ciclo. Los
resultados estn disponibles de inmediato y, lo ms impor
163
tante, no hay procesamiento de la muestra de posamplifi-
cacin, as que se reduce la probabilidad de contaminar
otras muestras con productos amplificados.
La PCR est limitada por el gasto, la necesidad de con
tar con termocicladores, posible contaminacin con aero
sol de una muestra a otra, anillado no especfico y grado
de tirantez. La rigidez se relaciona con la estabilidad del
enlace entre el DNA o RNA blanco y la sonda, y se basa
en el grado de correspondencia y la longitud de la son
da. La estabilidad del dplex es afectada enrgicamente
por la temperatura, pH y fuerza inica de la disolucin
de hibridacin. En condiciones de baja rigidez (tempera
tura baja o fuerza inica incrementada), ocurre un enlace
imperfecto.
Se han desarrollado otras tcnicas para vencer algunos
de estos defectos, para estandarizar mtodos de uso en
laboratorios clnicos o proveer nuevos mtodos patenta
dos. Se ha descrito la amplificacin del blanco, la sonda
y la seal. El mtodo clsico de amplificacin del blanco,
PCR, incrementa el nmero de cidos nucleicos blanco de
modo que se puedan usar sistemas simples de deteccin
de seal. Otro mtodo de amplificacin del blanco es la
replicacin de secuencia autosostenida (3SR), que detecta
RNA blanco y se relaciona con ciclos isotrmicos conti
nuos de transcripcin inversa .40,41 Un cebador (polimera-
sa T7RNA) se une con el RNA y la transcriptasa inversa
extiende el cebador anillado. La ribonucleasa H se degrada
a RNA y permite que se una el segundo cebador, seguida
de la sntesis de las secuencias de cDNA y RNA. El cDNA
sirve como plantilla para la produccin de mltiples copias
de RNA antisentido, que se convierte a cDNA. As, el ciclo
se perpetua por s mismo.
La reaccin en cadena de la lgasa (LCR) es una tcni
ca de amplificacin de sonda en la que se emplean dos
pares de sondas marcadas que son complementarias para
dos secuencias de DNA blanco cortas muy prximas .42
Despus de la hibridacin, la ligasa de DNA interpreta la
rotura entre los extremos como una mella y une los pares
de sondas.
El sistema de replicasa Q-beta utiliza replicasa Q-beta
para sintetizar copias adicionales de la secuencia MDV-1
del RNA Q-beta de doble hebra .43 Despus que se calienta
el DNA o RNA blanco para desnaturalizarlo, se aade una
sonda con la secuencia especfica de blanco y la secuencia
de MDV-1 y se hibrida. Se elimina la sonda no ligada, se
aaden la replicasa Q-beta y las bases de ribonucletido en
exceso, y la amplificacin sigue.
Los mtodos de amplificacin de seal estn disea
dos para incrementarla al aumentar la concentracin del
marcador. Una sonda puede tener mltiples marcadores
unidos, o bien podran estar marcadas varias sondas cor
tas complementarias para cada uno de los blancos. Se ha
desarrollado un sistema de sonda con doble estratificacin
en el cual parte de la sonda primaria se une al DNA blanco
y otra parte se extiende lejos del DNA blanco. Se aaden
sondas secundarias marcadas que hibridan la porcin de
la sonda primaria, que no est ligada al DNA blanco. Un
poderoso sistema de amplificacin de seal emplea sondas
mltiples. Las sondas primarias mltiples se emplean para
164 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
enlazar al DNA blanco. Un brazo de una sonda secundaria
puede reconocer un extremo de la sonda primaria; una
sonda terciaria marcada con enzima reconoce los otros
brazos de la sonda secundaria. El ensayo de DNA ramifi
cado (bDNA) es un ejemplo del ltimo mtodo .44
La hibridacin in situ se lleva a cabo en clulas, tejido
o cromosomas que se fijan en una placa de microscopio .45
Despus que el DNA se desnaturaliza por calentamien
to, se aade una sonda marcada e hibridar la secuencia
blanco despus de que se enfra la placa. Por lo comn
se emplean productos colorimtricos o fluorescentes. Una
ventaja de este mtodo es el contexto morfolgico en el
que se considera la localizacin del DNA blanco.
El polim orfism o de longitud del fragm en to de restriccin
(PLFR) es una tcnica que evala diferencias en las secuen
cias de DNA genmico .46 Esta tcnica puede ayudar a esta
blecer la identidad o no identidad en el examen forense o
de paternidad, o para identificar un gen relacionado con
una enfermedad. El DNA genmico se extrae de una mues
tra (como leucocitos sanguneos perifricos) y se purifica
y cuantifica. Se aade una endonucleasa de restriccin,
que rompe las secuencias de DNA en un sitio especfico.
Si hay una mutacin o cambio en el fragmento de DNA,
esto podra causar que la longitud del fragmento de
DNA difiera de la usual. La transferencia Southern se pue
de usar para identificar las longitudes diferentes de los
fragmentos de DNA. Se podra usar una sonda especfica
marcada para identificar una aberracin especfica. La PCR
se puede usar para amplificar la secuencia de DNA blanco
antes del anlisis de PLFR.
Aplicaciones de la sonda de cido nucleico
Las sondas de cido nucleico se emplean para detectar
microorganismos infecciosos; detectar configuraciones
de genes, translocaciones cromosmicas o rotura cro-
mosmica; detectar cambios en los oncogenes y factores
supresores de tumores; ayudar en el diagnstico prenatal
de una enfermedad heredada o estado portador; identifi
car marcadores polimrficos empleados para establecer la
identidad o no identidad, y para ayudar en la seleccin de
donadores. Las sondas de cido nucleico son tiles para
identificar microorganismos en una muestra de paciente
o confirmar un microorganismo aislado en cultivo. En
la actualidad se dispone de sondas para confirmar espe
cies de M ycobacterium , de Legionella, Salm onella, cepas
de E scherichia coli diarregenas, S higella y especies de
Cam pylobacter. Tambin hay sondas para identificar hon
gos como B lastom yces derm atitidis, C occidioides immitis,
Cryptococcus neoform ans e H istoplasm a capsulatum. La
identificacin directa de microorganismos en muestras de
pacientes incluye C hlam ydia trachom atis, N eisseria gono-
rrhea, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de
herpes simple. Adems, el examen de carga viral para HIV
y el virus de la hepatitis C se detectan por medio de tec
nologa de sonda.
Los estudios de reconfiguracin gnica mediante trans
ferencia Southern son tiles para distinguir entre linaje de
linfocitos T y B .47 Asimismo, se ha detectado y monito-
reado la translocacin cromosmica relacionada con la
mayor parte de los linfomas foliculares no hodgkinianos y
ciertos linfomas difusos de grandes clulas. El cromosoma
Filadelfia en la leucemia mielgena crnica se relaciona
con la translocacin que da como resultado la deteccin
del gen de fusin bcr/abl.48
El diagnstico prenatal de enfermedades genticas
como la anemia drepanoctica, fibrosis qustica ,49 corea
de Huntington ,30 distrofia muscular tipo Duchenne ,51 y la
enfermedad de Willebrand ha sido posible con el uso de
la tecnologa de sondas. Adems, se puede determinar el
estado portador en la distrofia muscular tipo Duchenne y
la enfermedad de Willebrand.
La PCR ha sido utilizada para detectar polimorfismo
del complejo principal de histocompatibilidad clases I y
II .53 La exactitud incrementada de diferencias de deteccin
en los genes, en vez del producto gnico, se ha empleado
para mejorar la compatibilidad de trasplante.
Los sistemas moleculares son conjuntos ordenados de
molculas de sonda de DNA nicas unidas a un sopor
te slido .34 Los sistemas consisten en cientos y cientos de
sondas de DNA en lugares determinados con precisin en
el sustrato fijo. Los sistemas moleculares se desarrollaron
a partir del trabajo de Southern en la dcada de 1970 que
demostr que las sondas de DNA marcadas se podan usar
para interrogar a las molculas de DNA unidas a un soporte
slido .31 Los microsistemas se emplean para dos aplicacio
nes principales, a) determinacin de secuencias de DNA
y deteccin de mutacin y b) determinacin de expresin
gnica. En la actualidad, Affymetrix, Inc. ha desarrollado
GeneChips, microsistemas patentados de alta densidad
que contienen 1 0 0 0 0 a 4 0 0 0 0 0 sondas de DNA cortas,
diferentes, en una oblea de vidrio de 1.2 por 1.2 cm. Los
GeneChips estn disponibles para genotipia de HIV-1 ,55
anlisis de mutacin de gen supresor tumoral p53 humano,
y anlisis de mutacin de gen p450 citocromo humano, con
otros GeneChips actualmente en desarrollo.
RESUM EN
En este captulo se introdujeron las bases de los inm u
noensayos y las tcnicas de sonda de cido nucleico. En
todos los inmunoensayos se emplean anticuerpos para
detectar analitos blanco. Los inmunoensayos no marca
dos en gel incluyen mtodos para caracterizar protenas
monoclonales e identificar anticuerpos especficos para
componentes nucleares. Los inmunoensayos no marca
dos en la fase soluble se tipifican mediante nefelometra
y turbidimetra. Los inmunoensayos marcados han incre
mentado la sensibilidad analtica. La diversidad de diseos
de ensayo, la especificidad mejorada y confiable de anti
cuerpos monoclonales y la automatizacin han hecho a
los inmunoensayos cada vez ms populares en el laborato
rio clnico. Los inmunoensayos se describen en trminos
del marcador utilizado, el mtodo para detectar el marca
dor, el requisito para realizar la separacin (homognea o
heterognea), el enlace competitivo o no competitivo, y la
medicin cualitativa o cuantitativa. Las tcnicas especiali
zadas en las que se emplean anticuerpos incluyen inmuno-
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
transferencias, inmunocitoqumica, inmunohistoqumica
y citme tra de flujo.
Las sondas de cido nucleico, empleadas para detec
tar secuencias de DNA o RNA en genoma humano, bac
teriano o viral, son un grupo diverso de mtodos que son
muy especficos en condiciones rigurosas. Las tcnicas no
amplificadas se utilizan por lo general para identificar cam
bios cualitativos. Las tcnicas amplificadas que increm en
tan la cantidad de cido nucleico blanco, sonda o seal se
emplean para incrementar la sensibilidad analtica.
P R E G U N T A S
1. La resistencia del enlace entre un antgeno y un anti
cuerpo se relaciona con:
a) Concentracin de antgeno y anticuerpo.
b) Fuente de produccin de anticuerpo porque los
anticuerpos monoclonales enlazan mejor.
c) Bondad del ajuste entre el epitopo y el F(ab).
d) Especificidad del anticuerpo.
2. En la produccin de anticuerpo monoclonal, la espe
cificidad del anticuerpo se determina mediante:
a) La lnea celular de mieloma.
b) Los linfocitos B sensibilizados.
c) Los linfocitos T sensibilizados.
d) El medio de crecimiento selectivo.
3. Cul mtodo de precipitacin inmune no marcado se
usa para cuantificar protena srica?
a) Difusin doble.
b ) Inmunodifusin radial.
c) Contrainmunoelectroforesis.
d) Electroforesis de inmunofijacin.
4. En la electroforesis de inmunofijacin, las bandas dis
cretas aparecen en el mismo lugar electrofortico; una
que reacciona con reactivo de IgA antihumana (espe
cfica de cadena a ) y la otra que reacciona con reacti
vo de 7. antihumana. Esto se describe mejor como:
a) Una protena m onoclonal IgA X.
b) Una protena pobclonal IgA /..
c) Protenas biclonales de IgA.
d) Reactividad cruzada.
5. En la nefelometra, la formacin del complejo antge-
no-anticuerpo se incrementa en presencia de:
a) Disolucin salina de fuerza inica alta.
b) Disolucin salina normal.
c) Polietilenglicol.
d) Complemento.
6. En un RIA heterogneo, competitivo, clsico, para
medir T4, cules enunciados son ciertos y cules son
falsos?
a) El ensayo requiere un paso de separa
cin.
_______ b) El trazador es T 4 con un radiomarcador.
165
El futuro de los inrnunoensayos y la tecnologa de son
da de cido nucleico ser hacer ms pruebas de forma
simultnea en una sola muestra en un solo recipiente de
reaccin o en una sola superficie de chip. La capacidad para
detectar diferentes marcadores y reconocer molculas de
captacin permitir la deteccin simultnea de un nmero
exponencial de analitos o secuencias. El anlisis mltiple
reemplazar al panel de prueba, que ahora consiste en
pruebas individuales preformadas por separado.
DE R E P A S O
c) La molcula detectora es anti-TT radio-
marcado.
d) Cuando se incrementa la concentracin
de analito en la muestra de prueba, dis
minuye la concentracin de la molcula
marcada enlazada.
7. Cul inmunoensayo no homogneo depende de inhi
bir la actividad del marcador enzimtico cuando se
enlaza a reactivo de anticuerpo para eliminar reactivo
de separacin marcado libre del reactivo marcado enla
zado?
a) EMIT.
b) CEDIA.
c) MEIA.
d) ELISA.
8. Numere los pasos en una Western blot en el orden de
ejecucin. El paso 1 es el primer paso en el ensayo.
_______ a) Se aslan y desnaturalizan los antgenos
de protena.
b ) El suero de prueba se incuba con las pro
_
tenas.
_______ c) Las protenas se transfieren a una mem
brana de nitrocelulosa.
d) Las protenas se separan mediante SDS-
PAGE.
e) Se evala el reactivo de antisuero marca
do que reaccion.
9. En la citme tra de flujo, el portador lateral reacciona
con:
a) El contenido de DNA de la clula.
b) La granularidad de la clula.
c) El tamao de la clula.
d) El nmero de clulas en G 0 y Gr
10. Los reactivos que se requieren para una reaccin de
PCR son:
a ) Polimerasa de DNA termoestable.
b ) Desoxirribonucletidos individuales.
c) Cebadores de oligonucletido.
d) Polimerasa Taq.
e) Todo lo anterior.
166 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
11. La tcnica de cido nucleico en la que el RNA se con
vierte a cDNA, que despus se amplifica, se conoce
como:
a) PCR.
b) RT-PCR.
c) PLFR.
d) Hibridacin in situ.
REFERENCIAS
1. Sheehan C. An overview of antigen-antibody interaction and its
detection. In: Sheehan C, ed. Clinical Immunology: Principies
and Laboratory Diagnosis, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers, 1997:109.
2. Kohler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting
antibody of predened specificity. Nature 1975;256:495.
3. Ouchterlony O. Antigen-antibody reactions in gel. Acta Pathol
Microbiol Scand 1949:26:507.
4. Mancini G, Carbonara AO, Heremans JE Immunochemical quanti-
tation of antigens by single radial immunodiffusion. Immunoche-
mistry 1965;2:235.
5. Fahey JL , McKelvey EM. Quantitative determination of serum
immunoglobulins in antibody-agar plates. J Immunol 1965;98:84.
6. Grabar P, Burtin P Immunoelectrophoresis. Amsterdam, The Nether-
lands: Elsevier, 1964.
7. Alper CC, Johnson AM. Immunofixation electrophoresis: a tech-
nique for the study of protein polymorphism. Vox Sang 1969;
17:445.
8. Laurell CB. Quantitative estimation of proteins by electrophoresis in
agarose gel containing antibodies. Anal Biochem 1966;15:45.
9. Laurell CB. Electroimmunoassay. Scand J Clin Lab Invest
1972;29(suppl 124):21.
10. Kusnetz J , Mansberg HP: Optical considerations: nephelometry. In:
Ritchie RF, ed. Automated Immunoanalysis. Part 1. New York: Mar-
cel Dekker, 1978.
11. Engvall E, Perlmann R Immunochemistry 1971;8:871.
12. Van Weemen BK, Schuurs AHWM. Immunoassay using antigen-
enzyme conjugales. FEBS Lett 1971;15:232.
13. Nakamura RM, Bylund DJ. Fluorescence immunoassays. In: Rose
NR, deMarcario EC, Folds JD , Lae HC, Nakamura RM, eds. Manual
of Clinical Laboratory Immunology, 5th ed. Washington, D.C.: ASM
Press 1997;39.
14. Diamandis EP, Evangelista A, Pollack A, et al. Time-resolved fluo-
roimmunoassays with europium chelates as labels. Am Clin Lab
1989;8(8):26.
15. Kricka LJ. Chemiluminescent and bioluminescent techniques. Clin
Chem 1991;37:1472.
16. Kricka LJ. Selected strategies for improving sensitivity and reliability
of immunoassays. Clin Chem 1994:40:347.
17. Bronstein I, Juo RR, VoytaJC. Novel chemiluminescent adamantyl
1,2-dioxetane enzyme substrates. In: Stanley PE, Kricka LJ, eds. Bio-
luminescence and Chemiluminescence: Current Status. Chichester,
England: Wiley, 1991;73.
18. Edwards B, Sparks A, Voyta JC , et al. In: Campbell AK, Kricka LJ,
Stanley PE, eds. Bioluminescence and Chemiluminescence: Funda
mentis and Applied Aspects. Chichester, England: Wiley 1994.
19. Litchfield W J. Shell-core particles for the turbidimetric immunoas
says. In: Ngo TT, ed. Nonisotopic Immunoassay. New York: Plenum
Press, 1988.
12-14. Compare el mtodo con la descripcin apropia
da.
12. Southern blot
13. Northern blot
14. Western blot
a) El DNA de doble hebra es el blanco.
b ) El RNA mensajero es el blanco.
c) Las protenas son el blanco.
20. Rubenstein KE, Schneider RS, Ullman EE Homogeneous enzyme
immunoassay. A new immunochemical technique. Biochem Biophys
Res Commun 1972;47:846.
21. Henderson DR, Freidman SB, Harris JD , et al. CEDIA, a new homo
geneous immunoassay system. Clin Chem 1986;32:1637.
22. Ullman EE Schwartzberg M, Rubinstein KD. Fluorescent excitation
transfer assay: a general method for determination of antigen. J Biol
Chem 1976;251:4172.
23. Dandliker WB, Dandiker BJ, Levison SA, et al. Fluorescence methods
for measuring reaction equilibria and kinetics. Methods Enzymol
1978;48:380.
24. Dandliker WB, Kelly RJ, Dandiker BJ, et al. Fluorescence polariza-
tion immunoassay: theory and experimental methods. Immunoche-
mistry 1973;10:219.
25. Diamandis EP. Immunoassays with time-resolved fluorescence spec-
troscopy: principies and applications. Clin Biochem 1988;21:139.
26. Yalow RS, Berson SA. Immunoassay of endogenous plasma insulin
in man. J Clin Invest 1960;39:1157.
27. Valkirs GE, Barton R. ImmunoConcentration: a new format for
solid-phase immunoassays. Clin Chem 1985;31:1427.
28. Rubenstein AS, Hostler RD, White CC, et al. Particle entrapment:
application to ICON immunoassay. Clin Chem 1986;32:1072.
29. Zuk RF, Ginsberg VK, Houts T, et al. Enzyme immunochromato-
graphy: a quantitative immunoassay requiring no instrumentation.
Clin Chem 1985;31:1144.
30. Harbeck RJ, Teague J , Crossen GR, et al. Novel, rapid optical immu
noassay technique for detection of group A streptococci from pha-
ryngeal specimens: comparison with standard culture methods. J
Clin Microbiol 1993;31:839.
31. Southern EM. Detection of specific sequences among DNA frag-
ments separated by gel electrophoresis. J Mol Biol 1975;98:503.
32. Mullis KB, Faloona FA. Specific synthesis of DNA in vitro via a
polymerase-catalyzed chain reaction. Methods Enzymol 1987;
155:335.
33. Mullis KB. The unusual origin of the polymerase chain reaction. Sci
Am 1990;262:56.
34. Foy CA, Parkes HC. Emerging homogenous DNA-based technologies
in the clinical laboratory Clin Chem 2001;47(6):990.
35. Holland PA, Abramson RD, Watson R, Gelfand DH. Detection of
specific polymerase chain reaction by utilizing the 5' to 3' exonu-
clease activity of Thermus aquatcus DNA polymerase. Proc Nati
Acad Sci USA 1991;88:7276.
36. Szoflosi J, Damjanovich S, Matyus L. Application of fluorescence
resonance energy transfer in the clinical laboratory: routine and
research. Cytometry 1998;15:159.
37. Livak K, Flood S, Marmaro J, Giusti W, Deetz K. Oligonucleotides
with fluorescent dyes at opposite ends provide a quenched probe
system useful for detecting PCR product and nucleic acid hybridiza-
tion. PCR Meth Appl 1995;4:357.
 CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
38. Tyagi S, and Kramer E Molecular Beacons: probes that fluoresce
upon hybridization. Nat Biotechnol 1996;14:303.
39. Whicombe D, Theaker J , Guy S, Brown T, Little S. Detection of PCR
products using self-probing amplicons and fluorescence. Nat Biote
chnol 1999;17:804.
40. Guatelli JC , Whitfield KM, Kwoh DY, et al. Isothermal in vitro
amplification of nucleic acids by a multienzyme reaction modeled
after retroviral replication. Proc Nati Acad Sci USA 1990;87:1874.
41. Fahy E, Kwoh DY, Gingeras TR. Self-sustained sequence replication
(3SR): an isothermal transcription-based amplification system alter-
native to PCR. PCRM eth Appl 1991;1:25.
42. Barany E Genetic disease detection and DNA amplification using clo-
ned thermostable ligase. Proc Nati Acad Sci USA 1991;88:189.
43. Klinger JD , Pritchard CG. Amplified probe-based assay: possibilities
and challenges in clinical microbiology. Clin Microbiol Newsletter
1990;12:133.
44. Wiedbrauk DL. Molecular methods for virus detection. Lab Med
1992;23:737.
45. Hankin RC. In situ hybridization: principies and applications. Lab
Med 1992;23:764.
46. Bishop JE , Waldholz M. Genome. New York: Simn & Schuster,
1990.
47. Farkas DH. The Southern blot: application to the B- and T-cell gene
rearrangement test. Lab Med 1992;23:723.
48. Ni H, Blajchman MA. Understanding the polymerase chain reaction.
Transfusin Med Rev 1994;8:242.
167
49. Gasparini P, Novelli G, Savoia A, et al. First-trimester prenatal diag
nosis of cystic fibrosis using the polymerase chain reaction: report of
eight cases. Prenat Diag 1989;9:349.
50. ThiesU , Zuhlke C, BockelB, etal. Prenatal diagnosis ofHuntingtons
disease (HD): experience with six cases and PCR. Prenat Diag
1992;12:1055.
51. Clemens PR, Fenwick RG, Chamberlain JS, et al. Carrier detection
and prenatal diagnosis in Duchenne and Becker muscular dystrophy
families, using dinucleotide repeat polymorphism. Am J Hum Genet
1991;49:951.
52. Peake IR, Bowen D, Bignell P Family studies ad prenatal diagno
sis in severe von Willebrand disease by polymerase chain reaction
amplification of variable number tndem repeat regin of the von
Willebrand factor gene. Blood 1990;76:555.
53. Erlich H, Tugawan T, Begovich AB, et al. HLA-DR, DQ, and DP
typing using PCR amplification and immobilized probes. Eur J
Immunogenet 1991;18:33.
54. Southern E, Mir K, and Shchepinov M. Molecular interactions on
microarrays. Nati Genet 1999;21(Suppl):5.
55. Vahey M, au ME, Barrick S, et al. Performance of the Affymetrix
GeneChip HIV PRT 440 platform for antiretroviral drug resistan-
ce genotyping of human immunodeficiency virus type 1 clades and
viral isolates with length polymorphisms. J Clin Microbiol 1999;
37:2533.
 CAPTULO
Pruebas en el lugar
de la atencin
Elizabeth E. Porter 7
C O N T E N I D O DE L C A P T U L O

ADMINISTRACIN Y ESTRUCTURA EXAMEN DE APTITUD

Licencia y regulacin CHA APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
Personal de apoyo Determinacin de glucosa en el LDA
Estandarizacin Constituyentes qumicos y gases sanguneos
Estructura de supervisin determ inados en el LDA
COMUNICACIN Coagulacin en el LDA
Manejo de una peticin para PLDA nueva Hematologa en el LDA
o adicional Conectividad en el LDA
Seleccin preliminar de dispositivos o mtodos RESUMEN
Validacin PREGUNTAS DE REPASO
Negociacin de contrato REFERENCIAS
Ejecucin

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Enunciar los principios bsicos en que se sustentan
podr: estas aplicaciones comunes de PLDA.
Definir la prueba en el lugar de la atencin Glucosa en el LDA
(PLDA). Determinacin de componentes qumicos y
Explicar qu estructura bsica se requiere para gases sanguneos en el LDA
manejar un programa de PLDA Coagulacin en el LDA
Explicar los aspectos generales de poner en Hematologa en el LDA
prctica una prueba en el lugar de la atencin. Conectividad en el LDA

T R M I N O S C L A V E

Conectividad Estandarizacin Prueba en el lugar de la Prueba moderadamente

Enmiendas de 1988 de Mejoramiento del atencin (PLDA) compleja
Mejoramiento del Labo desempeo Prueba exenta Prueba muy compleja
ratorio Clnico (CLIA 88)

168
 CAPTULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
El C ollege o f American Pathologists (CAP) ha definido a la
pru eba en el lugar de la atencin (PLDA) como las activi
dades analticas de examen del paciente proporcionadas
dentro de la institucin, pero llevadas a cabo fuera de las
instalaciones fsicas de los laboratorios clnicos .1
El personal de enfermera, perfusin o terapia respirato
ria o mdicos residentes o tratantes pueden llevar a cabo la
PLDA. Estos miembros del personal de atencin de la salud
por lo comn no son capacitados de manera especfica en
ciencia del laboratorio clnico. Los especialistas del labora
torio clnico y de laboratorio profesional estn calificados
de manera nica para apoyar, asistir y proveer supervisin
para tal prueba. De ese modo, se mejoran la calidad de
los resultados de la PLDA y la de la atencin del paciente.
Los laboratorios actuales, laboratoristas e instituciones de
atencin de la salud pueden llevar a cabo esto si:
1. Construyen una administracin y estructura para apo
yar y facilitar la calidad de la PLDA.
2. Mantienen la base de conocimiento y habilidad para
poner en prctica de manera apropiada la PLDA.
3. Transforman la PLDA preexistente en cumplimiento
normativo y produccin de resultados de alta calidad
para el paciente.
ADM INISTRACIN Y ESTRUCTURA
Los componentes esenciales para establecer un programa
de PLDA se incluyen en el recuadro 7-1.
Licencia y regulacin CLIA
Hay un concepto errneo de que la PLDA puede estar
exenta a veces del organismo de regulacin que se aplica al
examen llevado a cabo en el laboratorio clnico. Todas las
pruebas, sin importar la ubicacin, caen dentro del mbito
de las Enmiendas de 1988 de M ejoram iento del L aborato
rio Clnico (CLIA 88). CLIA 88 es un organismo de regu
lacin federal de Estados Unidos. Histricamente, CLIA
88 se puso en prctica, en parte, como una respuesta al
escndalo percibido de la prueba de Papanicolaou (pap)
de la dcada de 1980. Ciertos laboratorios clnicos y labo
ratorios de consultorios tuvieron operaciones de pruebas
problemticas, como falta de documentacin y resultados
de prueba de mala calidad que originaron ausencia de con
fianza clnica.
R E C U A D R O 7-1 E L E M E N T O S D E L
Licencias CLIA apropiadas
Agencia de inspeccin o certificacin elegida
Personal de apoyo
Estandarizacin
Una estructura que define autoridad, responsabili
dad y rendicin de cuentas
Comunicacin y relaciones interdisciplinarias
(redes)
169
La supervisin y aplicacin de CLIA 88 ocurre va la Food
and Drug Administration (FDA) y centros para servicios de
Medicare y Medicaid (CMS), antes HCFA. CLIA 88 incluye
regulaciones de control de calidad y estndares de personal
y divide las pruebas en categoras de complejidad bsicas.
Las pruebas exentas constan de ensayos simples. La lista
de pruebas exentas original slo contena metodologas para
nueve analitos; ahora, se incluyen muchos otros analitos. En
el cuadro 7-1 se listan las pruebas exentas en la actualidad.
Las pruebas moderadamente complejas incluyen casi 75%
de alrededor de 12 0 0 0 mtodos de prueba. Estas pruebas
se realizan segn las instrucciones del fabricante sin nin
guna modificacin, los reactivos se obtienen con facilidad
y se requieren pocos pasos de toma de decisin por parte
del operador. El 25% restante son mtodos de prueba muy
complejos. Las pruebas muy complejas pueden modificarse
en relacin con las instrucciones del fabricante o se pueden
desarrollar dentro de cada laboratorio, o requerir habilidad y
toma de decisiones significativas por parte del operador.
La licencia CLIA se debe ajustar a la prueba que se lleva
a cabo (es decir, complejidad apropiada). La institucin
tambin debe hacer varias elecciones respecto a la con
cesin de licencias CLIA. La institucin puede optar por
efectuar la PLDA bajo la licencia del laboratorio clnico.
Por otro lado, se puede obtener una licencia CLIA inde
pendiente para la PLDA.
La institucin debe decidir qu agencias de inspeccin
y certificacin aplicar a su programa de PLDA. Algunas
agencias tienen reputacin, lo que significa que la acredita
cin que otorgan estas agencias es aceptable bajo CLIA 88 .
stas son la Join t Commission on Accreditation o f H ealthcare
Organizations (JCAHO), el College o f American Pathologists
(CAP) y la Commission o f Office Laboratory Accreditation
(COLA). Todas las instituciones, y en particular las no
acreditadas por una agencia reputada, estn sujetas a los
CMS o inspeccin estatal de pruebas (cuadro 7-2).
R equisitos p a ra p ru e b a d e m icroscopa realiza da
p o r el p ro v eed o r (MRP)
La MRP es una subcategora de prueba de complejidad
moderada. Estas pruebas requieren un microscopio. Por
lo regular no existen materiales de control de calidad para
estas pruebas. En general, las muestras son lbiles y no
sobreviven al transporte al laboratorio clnico. El sitio
debe tener certificacin MRP (al menos). Se puede supo
ner que para mdicos u odontlogos la competencia est
dentro del alcance de su especialidad. El personal de nivel
medio (es decir, personal que no es mdico u odontlo
go) debe tener como mnimo un certificado de secundaria,
jun to con su capacitacin y orientacin especficas para
ejecutar la prueba.
Personal de apoyo
Las siguientes posiciones son tiles para establecer y man
tener un programa PLDA de calidad.
Director. Por lo general, la posicin la ocupa un
investigador con doctorado, maestra, o un doctor en
osteopata o patlogo. Las responsabilidades incluyen
170 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 7-1. A N A LITO S E X E N T O S A CTU A LM EN TE

NOM BRE DEL AN A LITO__________________________________________________________________ NOM BRE D EL AN ALITO__________________________________________________________________

cido ascrbico, tiras reactivas para orina Hematcrito

cido lctico (lactato) Hemoglobina glucosilada (H b A lc)
Albm ina urinaria Hemoglobina por sulfato de cobre, no autom atizada
lcoho! en la saliva HGB, instrumento para analito simple con caractersticas
Am ina independientes
Am inotransferasa de alanina (ALT) (SGPT) Hormona estimulante del folculo (FSH)
Analitos en tiras reactivas o en tableta para orina, no Hormona luteinizante (LH)
autom atizado Influenza A
Anfetam ina Influenza A/B
Anticuerpo de HIV-1 Influenza B
Anticuerpos de Helicobacter pylori Instrumento para medir la glucosa (uso autorizado por
Anticuerpos de la enfermedad de Lyme (Borrelia burg- la FDA/uso en el hogar)
dorferi ABS) Leucocitos, tiras reactivas para orina
Anticuerpos de mononucleosis infecciosa (MONO) M etabolito de la cocana
Antgeno relacionado con tum or de la vejiga M eta nf eta m ina/a nf eta m i n a
Bilirrubina, tiras reactivas para orina M etanfetam inas
Canabinoide (THC) Microalbmina
Catalasa, orina M icrohematcrito centrifugado
Cetona en orina Morfina
Cetona en sangre Nicotina, o metabolitos, o ambos
Cetona, tiras reactivas para orina Nitrito, tiras reactivas para orina
Colesterol N-telopptidos entrelazados tipo I de colgeno (NTX)
Colesterol de HDL Opiceos
Compuestos qumicos, tiras reactivas para orina PH ~~
Creatinina pH de la vagina
Creatinna, tiras reactivas para orina pH gstrico
Densidad relativa, tiras reactivas para orina pH, tiras reactivas para orina
Estreptococo, grupo A Protena, tiras reactivas para orina
Etanol (alcohol) Prueba de ovulacin (LH) por comparacin visual de
Fenciclidina (PCP) color
Fructosamina Prueba del helcho en saliva
Glucosa Sangre oculta en el tubo digestivo
Glucosa lquida (aprobada por la FDA para uso en el Sangre oculta en heces
hogar) Sangre, tiras reactivas para orina
Glucosa, tiras reactivas para orina Semen
Glucurnido de estrona-3 Tasa de sedimentacin eritroctica, exenta, no autom a
hCG en la orina tizada
HCG en orina por pruebas visuales por comparacin de Tiempo de protrombina (PT)
colores Triglicridos
Helicobacter pylori Urobilingeno, tiras reactivas para orina
Fuente: www.fda.gov/cdrh/ciia. Base de datos actualizada 8/03.

decisiones sobre qu poltica seguir, administrativas,
financieras y tcnicas. El director provee vinculacin
con la administracin de alto nivel para la institucin
de atencin de la salud. Un buen director ser experto
en resolucin de problemas, relacionados con cuestio
nes tcnicas e interacciones de personal.
Coordinador del LDA (CLDA). El coordinador del
lugar de la atencin es responsable de ejecutar y coordi
nar las pruebas del paciente en el lugar de la atencin,
y facilitar el cumplimiento de procedimientos y polti
cas y requisitos administrativos. El CLDA lleva a cabo
la revisin en el lugar donde se aplican las pruebas al
 CAPTULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN 171

CUADRO 7-2. CEN TERS FOR M E P IC A ID S E R V IC E S (CM S) O IN SPECCI N ESTATAL DE LA PRU EBA
EXENTA MODERADA ALTA

Se requiere certificado de Se requiere certificado de acreditacin. Se requiere certificado de

exencin CLIA.
El personal ha sido capacitado y
orientado especficamente para
ejecutar la prueba.
Es necesario apegarse a las
instrucciones del fabricante
cuando se efecta la prueba.
El personal tiene capacitacin y
orientacin especficas para llevar a
cabo la prueba.
Se debe docum entar la competencia
en forma constante.
El personal debe tener por lo menos
certificado de bachillerato.
Debe haber un director de laboratorio/
asesor tcnico/asesor clnico.
Es necesario apegarse a las
instrucciones del fabricante al efectuar
la prueba.
Por lo menos dos niveles de material
de control al da.
Verificacin de la calibracin
cada seis meses.
Prueba de competencia.
Normas definidas: manual para el
procedimiento, accin correctiva,
conservacin de registros.
acreditacin.
El personal tiene capacitacin y
orientacin especficas para llevar
a cabo la prueba.
Se debe docum entar la competencia
en forma constante.
El personal debe tener por lo menos
un grado de licenciatura o equivalente.
Debe haber un director de laborato
rio/asesor tcnico/asesor clnico.
Si las instrucciones del fabricante no se
observan, se tienen que cumplir muchos
requisitos para validar la prueba.
Por lo menos dos niveles de
material de control al da.
Verificacin de la calibracin cada
seis meses.
Prueba de competencia.
Normas definidas: manual para el
procedimiento, accin correctiva,
conservacin de registros.
Muchas normas rigurosas
adicionales, las cuales son difciles de
cumplir fuera del laboratorio clnico.
Rara vez ejecutada como PLDA.

paciente, control de calidad y registros de mantenimien
to, e informa los problemas e incumplimientos norma
tivos al personal administrativo apropiado. El CLDA
facilita y garantiza documentacin de capacitacin de
aptitud y supervisa la terminacin de programas de
pruebas de capacidad. El CLDA coordina la resolucin
de problemas para PLDA y provee asistencia de recursos
tcnicos in situ al personal que brinda la atencin para
resolucin de problemas relacionados con el control de
calidad y desempeo del instrumento. El CLDA facilita
la comunicacin entre el personal a cargo de las pruebas
en el lugar de la atencin y el personal del laboratorio
clnico. El CLDA facilita el control de inventario ade
cuado del lugar de la atencin. El CLDA debe exhibir
excelentes habilidades de servicios al cliente, como apti
tudes de comunicacin superiores y buenas habilidades
analticas y de resolucin de problemas. Tambin son
importantes las aptitudes de administracin del tiempo,
planificacin y organizacionales. Cualquier individuo
que busque la posicin del CLDA debe poseer moti
vacin propia y no requerir supervisin continua de la
administracin para asegurar desempeo en el trabajo.
El CLDA debe exhibir aptitudes tcnicas de alto nivel y
tener excelentes habilidades interpersonales.
Contactos o instructores designados en departamentos
distintos al laboratorio. Para cada unidad, piso, clnica,
que ejecuta la PLDA, es importante tener como contacto
una persona o instructor designado. Esta persona facilita
en gran medida la eficacia del programa de PLDA y es un
enlace de comunicacin entre el CLDA y el personal que
ejecuta las pruebas. Asimismo, facilitan las actividades
de capacitacin y aptitud cuando se emplea un proceso
de capacitar al instructor. (En el proceso de capacitar
al instructor, el coordinador del LDA puede capacitar al
contacto o instructor designado, quien despus capacita
a otro personal del LDA en el departamento.) Esto es til
en particular para cuestiones relacionadas con turnos en
horas en las que no se est de servicio y fines de semana.
Estandarizacin
La estandarizacin es el uso congruente del mismo instru
mento, reactivo o mtodo de prueba para cualquier analito
en el sistema de atencin de la salud designado. La estan
darizacin produce los siguientes beneficios:
La comparacin de los resultados en ubicaciones pro
duce atencin mejorada del paciente. Esto reduce la
confusin del mdico clnico acerca de la interpreta
cin de resultados de prueba distintos para el mismo
analito, sin importar dnde se realiz la prueba.
Ahorra costos. Casi todos los vendedores negocian los
precios con base en volmenes de prueba. Cuando la
estandarizacin est presente, los volmenes de prue
ba sern mayores para el vendedor elegido que si se
emplearan varios vendedores. Se pueden lograr ahorros
de costo importantes.
Ahorra tiempo y trabajo. Con la estandarizacin, hay
slo un mtodo de prueba, en vez de mltiples, para los
172 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
que se deben mantener procedimientos, listas de com
probacin de capacitacin y recertificacin, registros en
papel y equivalencias.
Conformidad administrativa de las instalaciones. Los
distintos mtodos presentes en una sola institucin
hacen difcil mantener los factores antes mencionados
y tambin casi imposible la conformidad administrativa
congruente en relacin con la comparacin del resulta
do de prueba.
Estructura de supervisin
Es importante establecer una estructura para las PLDA
que defina la autoridad, responsabilidad y rendicin de
cuentas. Los propsitos de tal estructura son:
Facilitar el desempeo exacto y a tiempo de las pruebas del
paciente cuando se llevan a cabo fuera del laboratorio.
Facilitar el cumplimiento con las agencias reguladoras
(como JCAHO, CAP, CLIA 88 ).
Facilitar un proceso de estandarizacin en las mltiples
instalaciones y sitios que llevan a cabo la PLDA, que d
como resultado calidad mejorada de prueba, eficiencia
y contencin de costos.
Coordinar y facilitar la comunicacin entre el labora
torio, enfermera y vendedores de instrumentos, sumi
nistros, reactivos o materiales de control de calidad
utilizados en el lugar de la atencin.
Facilitar la educacin del personal de PDLA mediante
la provisin de materiales para capacitacin o recertifi
cacin, o ambas cosas.
Los componentes de tal estructura incluyen por lo
regular mtodos o comits de direccin, o ambos. Este
tipo de comits puede supervisar el cumplimiento, la uti
lizacin, la seleccin de mtodos o instrumentos, estanda
rizacin, cuestiones de procedimiento y decisiones acerca
de la expansin o limitacin de las pruebas. Estos comits
funcionan m ejor cuando son multidisciplinarios o son de
varios hospitales donde es aplicable (es decir, sistemas de
hospitales). Su estructura y funcin se deben documentar
mediante pliza escrita.
COMUNICACIN
La estructura descrita antes comprende la porcin for
mal del programa. El trabajo o colaboracin en red es la
porcin informal del programa. La colaboracin en red
tiene igual importancia para un programa de PLDA com
pletamente funcional y debe ser en las disciplinas (p. ej.,
laboratorio, enfermera, perfusin, terapia respiratoria). El
trabajo en red se facilita cuando el personal cuenta con
las habilidades de comunicacin y diplomacia, as como
cuestiones tcnicas. El programa efectivo de PLDA da alta
prioridad para construir y mantener relaciones.
M anejo de una peticin para PLDA
nueva o adicional
Documente la solicitud, de preferencia va una forma de
peticin estandarizada. En el recuadro 7-2 se indica cierta
informacin necesaria. Evale la peticin con la estruc
tura de programa descrita antes. Podra haber diversas
justificaciones clnicas para ejecutar la PLDA. Antes de
establecer cualquier prueba, es importante considerar si
est disponible alguna prueba en el laboratorio clnico
central. Algunas preguntas a considerar son:
Cul es el tiempo de respuesta promedio y el costo
promedio para pruebas que realiza el laboratorio clni
co contra las PLDA?
Si la PLDA puede reducir el tiempo de respuesta, el
tiempo de respuesta ms corto dar como resultado
un menor tiempo de estancia o mayor satisfaccin del
cliente?
El tiempo de respuesta ms corto producir eficiencia
operacional mejorada para el departamento?
Qu otra opcin, adems del desempeo de la PLDA,
existe para alcanzar los objetivos deseados?
Las instituciones deben considerar tambin otras
opciones, como transportar muestras al laboratorio cen
tral mediante sistemas de tubos neumticos, usar rieles
para transportar muestras, o restructurar el flujo de tra
bajo. Es importante determinar si la PDLA puede lograr
una relacin costo a beneficio favorable. Por ejemplo, si
el volumen de prueba esperado es pequeo, podra no ser
efectivo en cuanto a costos capacitar personal, mantener y
documentar la competencia, comprar reactivos de control
de calidad, as como supervisar la prueba.
Seleccin preliminar de dispositivos o m todos
Flaga una seleccin preliminar del mtodo e instrumenta
cin para efectuar la prueba solicitada. Revisar las distin
tas opciones que hay en el mercado y limitar la seleccin
a varios mtodos o instrumentos. Los criterios para selec
cin podran incluir la facilidad de uso, costo, men de
prueba, comparacin con la instrumentacin de laborato
rio clnico, compra de contratos de grupo y caractersticas
de software. El manejo de datos y la conectividad (vase
Conectividad del LDA en este captulo) son criterios impor
tantes a considerar, con un nfasis en la capacidad para
interconectar los datos producidos mediante el dispositivo
LDA.
R E C U A D R O 7-2 R EQ U IS IT O S D E
IN FO R M A C I N PA RA S O LIC IT A R UN A
N U EV A P LD A
Prueba(s) solicitada(s)
Objetivo(s)
Quin ejecuta la prueba?
Cantidad de pruebas estimada
Cmo se documentarn o se alimentarn los
datos?
Esta prueba se ejecuta en la actualidad mediante
otro mtodo? Si es as, cules son los problemas
con el mtodo actual?
 CAPITULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
Realice una investigacin bibliogrfica para los datos
existentes acerca del desempeo del instrumento o el
mtodo. La informacin escrita que proporciona el ven
dedor puede ser til, pero se debe comprobar siempre
con datos adicionales. Tambin, contacte a otros usuarios
para referencias y la posible distribucin de validacin de
datos. Efecte una validacin preliminar, limitada, que
incluya una minicorrelacin con la instrumentacin de
su laboratorio clnico. Se puede revisar la informacin del
proveedor de prueba de competencia para el coeficiente
de variacin (CV) esperado. Los estudios de precisin y
linealidad pueden ser tiles sobre una base limitada. En
este punto, se debe hacer una seleccin de mtodo de
prueba o instrumento, de preferencia con una estructura
de programa LDA descrito con anticipacin.
Validacin
No se puede dar demasiada importancia a la validacin del
mtodo. Adems de los requisitos administrativos que se
deben satisfacer, la validacin del mtodo es necesaria para
asegurar resultados de prueba confiables que son necesa
rios para la atencin de calidad del paciente. La validacin
del mtodo incluye lo siguiente (segn sea pertinente):
Exactitud (resultado clnicamente correcto).
Precisin (mismo resultado clnico repetidas veces).
Sensibilidad y especificidad, incluso sustancias interferen-
tes (la probabilidad de que una prueba positiva lo sea en
realidad y una prueba negativa sea en verdad negativa).
Alcance y linealidad que es posible informar (lmites
superior e inferior de la prueba).
Alcance de referencia (resultados esperados para un
individuo normal).
Correlacin de muestra dividida contra mtodo de refe
rencia.
Los mtodos y muestras se deben validar tambin. Lleve
a cabo correlaciones de muestra dividida para determinar
la concordancia entre la PLDA y los mtodos empleados en
el laboratorio. Tome en cuenta la variabilidad entre produc
tos de diferentes vendedores. La correspondencia entre la
PLDA y el anlisis en el laboratorio clnico es ms probable
si en ambas instalaciones se emplean productos del mismo
vendedor. Sin embargo, aun cuando se usa el mismo ven
dedor, podra haber variacin entre diferentes instrumen
tos. Al llevar a cabo las validaciones, es importante incluir
tanto muestras positivas como negativas, o valores altos y
bajos para los analitos que sern incluidos en el informe.
Adems, para obtener resultados ms confiables, se debe
reducir al mnimo cualquier retraso entre los anlisis en el
instrumento de laboratorio y el utilizado para la PLDA.
Negociacin de contrato
Slo despus que ha sido validado por completo el mtodo
de prueba se debe negociar un contrato con el vendedor.
La mayor parte de las instituciones tienen departamentos
de compra para ayudar con este proceso. Muchas insti
tuciones son tambin parte de grupos de compra; estos
contratos deben ser considerados en el proceso.
173
Ejecucin
R ecoleccin d e m ateriales
Antes de comenzar con la ejecucin del proceso se deben
reunir los siguientes materiales:
Manual o manuales del instrumento.
Instrucciones de empleo para reactivos.
Instrucciones de empleo para controles de calidad.
Hoja de datos de seguridad de los materiales (HDSM).
Procedimiento de muestra del vendedor.
Materiales de muestra para capacitacin obtenidos del
vendedor.
Procedimiento de otra institucin para la prueba.
Estndares normativos o de certificacin aplicables (es
decir, estndares NCCLS [National Committee for Cli
nical Laboratory Standards], estndares de laboratorio
JCAHO, lista de comprobacin del CAP).
Procedim iento o poltica
El primer paso en el proceso de ejecucin es escribir el
procedimiento o poltica para la prueba o mtodo. Inicie
con su plantilla de formato de su institucin. (Nota: los
procedimientos para PLDA con frecuencia deben cum
plir con los requisitos de formato de otros departamentos
aparte del laboratorio adems de satisfacer los requisitos
bsicos con los que estn familiarizados los laboratoris
tas.) No haga conjeturas acerca del proceso de prueba, sino
ms bien detalle los pasos requeridos. El nivel de escritura
debe ser comprendido por una persona que no sea labora
torista. Tambin se debe seguir el formato NCCLS.
Principio. Exprese de manera breve el tipo de reaccin,
o reacciones, que est ocurriendo. Tambin es til
incluir la razn clnica para efectuar la prueba.
Personal para la prueba. Describa quin est calificado
para llevar a cabo la prueba (categora de empleo, requi
sitos de competencia, discriminacin de color). Se deben
seguir las regulaciones CLIA 88 y las de la agencia de ins
peccin de la institucin. Para pruebas exentas, el perso
nal debe tener capacitacin especfica y orientacin para
realizar la prueba. Para pruebas moderadamente comple
jas, el personal debe tener un certificado de educacin
media, y la administracin debe designar las posiciones
de director de laboratorio, asesor tcnico y asesor clnico.
Como siempre, todo esto se debe documentar. Cada ins
titucin debe determinar si todo el personal, incluso las
enfermeras y los asistentes de enfermera, recibir capa
citacin, o si sta se limitar a ciertas reas de responsabi
lidad y aptitudes. Mientras ms reducido sea el personal
y con mayor frecuencia un miembro del personal realice
pruebas, es probable que sea mayor la calidad de la prue
ba. Sin embargo, tambin se deben considerar las nece
sidades de personal y planificacin. Podra ser til pedir
que el departamento de enfermera designe instructores
(como el mtodo de capacitar al instructor).
Muestra. Incluya requisitos para preparacin del
paciente, tipo de muestra requerida, requisitos de esta
bilidad y almacenamiento (o el requisito de analizar de
inmediato la muestra), criterios para aceptacin de la
muestra y consideraciones de manejo.
174 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Reactivos, sum inistros y equipo. Enumere todos los
reactivos requeridos, suministros y equipo. Incluya
requisitos de almacenaje y estabilidad, incluso requi
sitos de fechado y marcado, y cualquier advertencia de
seguridad aplicable.
M antenimiento. Provea las instrucciones para mante
ner el instrumento, incluida la frecuencia requerida.
Potencia. Describa la fuente de energa para el instru
mento (CA contra batera, o ambas). Si se emplean
bateras, identifquelas. Si son aplicables bateras recar
gables, explique cmo recargarlas.
Calibracin y comprobacin de la calibracin. Identifi
que los materiales requeridos y la frecuencia requerida.
C ontrol de calidad (CC). Identifique los materiales
de CC, frecuencia, el proceso para llevar a cabo el CC,
cmo determinar el xito o fracaso del CC y el proce
dimiento para solucionar la falla del CC. (Asegrese de
incluir CC del lquido e instrucciones de CC electrni
cas cuando sea apropiado.)
Procedimiento para examen del paciente. Escriba las
instrucciones detalladas por pasos. No omita los pasos
simples con base en la suposicin.
Alcances de referencia y teraputico, lm ites tcnicos,
valores crticos. Se deben incluir estos valores (de pre
ferencia en formato de cuadro).
Inform e de resultados. Describa en detalle cmo la
institucin a la que pertenece registrar y dar a cono
cer los resultados del paciente.
Transferencia de datos, docum entacin electrnica,
configuraciones. Es til documentar estos asuntos
(especficos para su institucin) en el procedimiento.
Esto servir como una herramienta de referencia til y
tambin facilitar la estandarizacin, en particular en
sistemas multihospitales.
Lim itaciones, notas. Incluya sustancias interferentes y
limitaciones de prueba. Es posible listar precauciones
especiales. Se debe incluir informacin relacionada con
posibles fuentes de error, situaciones clnicas que afec
tan los resultados y aplicaciones clnicas.
Examen de aptitud. Documente los requisitos de exa
men de aptitud y el proceso.
Recepcin de reactivos y lote de control: identifique el
proceso a seguir para la recepcin de reactivos y controles.
M ejoram iento de la calidad (M C). Describa el proceso
de MC de su institucin para la prueba o mtodo.
Solucin de problemas: explique cmo dar solucin a re
sultados inesperados, errores y problemas de instrumentos.
Mtodo alternativo. Exprese el proceso a seguir si el
instrumento o prueba no estn disponibles. Para PLDA,
esto tiene que ver por lo comn con tomar prestado o
reemplazar el instrumento o enviar la muestra al labo
ratorio clnico para anlisis.
Referencias. Incluya la informacin escrita del produc
to que proporciona el fabricante, referencias de libros
utilizados, publicaciones de estndares y cualquier
referencia aplicable de artculos cientficos.
L is t a d e c o m p r o b a c i n d e c a p a c it a c i n
Empiece con su plantilla de lista de comprobacin. La
lista de comprobacin de capacitacin debe ser clara y
con detalles suficientes que el instructor no pertenecien
te al laboratorio recordar para explicar con claridad las
cuestiones de capacitacin. La lista de comprobacin de
capacitacin debe documentar toda la capacitacin del
operador. Es ms eficaz usar un sistema de dos copias: una
para el archivo de educacin continua del empleado y otra
para la oficina de PLDA.
En la lista de comprobacin se deben incluir los siguien
tes asuntos:
Procedimiento de lectura.
Mantenimiento.
Reactivos.
Control de calidad.
Requisitos de muestra.
Observacin directa (efectuar una prueba simulada
del paciente).
Informe de resultados: software o documentacin en
papel, o ambos, alcances de referencia y crtico.
Seguridad.
Informacin del operador (nombre, nmero de
identificacin del operador, piso).
Firma del instructor.
Puede complementar con cuestionario.
Lista d e com probacin d e recertificacin
CLIA y otras agencias de certificacin tambin requieren
documentacin de aptitud de continuidad para personal
que lleva a cabo pruebas o recertificacin. La lista de com
probacin de recertificacin puede ser ms corta que la
lista de comprobacin de capacitacin. Se debe adaptar o
modificar segn los problemas observados cuando se reali
za la prueba. Espere hasta que la prueba se est realizando
durante un tiempo para poder observar estos problemas.
C r e a r fo rm a s o registros en papel
A menos que el instrumento o prueba tenga documentacin
o conectividad electrnica completa, las formas de papel
sern necesarias para cumplimiento y monitoreo. Podran
ser necesarias algunas, o todas las formas siguientes:
Registro de control de calidad.
Registro de pruebas del paciente.
Registro de problemas o accin correctiva.
Forma de mejoramiento de la calidad.
La mayor parte de estas formas, si no es que todas, pue
den ser eliminadas con una buena conectividad.
EXAM EN DE APTITUD
El examen de aptitud es una parte de la buena prctica
de laboratorio que comprueba la capacidad para produ
cir resultados confiables de prueba del paciente. Muchas
agencias reguladoras y de certificacin tambin la requie
ren. Para satisfacer estos objetivos, los pasos siguientes
facilitan la organizacin y documentacin:
Asegrese de tener una estructura.
Ordene la prueba apropiada.
Documente el recibo de envos de PA.
Programe la distribucin.
Distribuya al departamento de PLDA.

D a conocer los resultados al proveedor de PA.
Mantenga la documentacin.
C om unicacin
Antes de poner en prctica una nueva prueba o mtodo, es
importante notificar a todas las partes afectadas y usuarios
de la ejecucin, como mdicos, departamentos de enfer
mera, administradores y laboratoristas clnicos. La noti
ficacin debe incluir una descripcin corta de la prueba o
mtodo y los usos esperados.
M antenim iento
Ciertos procesos administrativos deben ser monitoreados
para asegurar el cumplimiento normativo y buenas prcti
cas de laboratorio, incluso:
Aadir nmeros de serie a su lista de instrumentos.
Contribuir a su programa para comparaciones y com
probaciones de calibracin.
Agregar suministros y reactivos requeridos a su lista de
informacin de pedido.
Aadir la prueba a su registro de cuenta de volumen de
prueba.
Agregar la prueba al programa de examen de aptitud.
M ejoram iento del desem peo
Al igual que con todas las pruebas de laboratorio, debe existir
un proceso de mejoramiento del desempeo (MD) para asegu
rar la calidad. Entre las cuestiones que se deben monitorear
est el control de calidad (CC). Se realiz el CC? Estuvo
dentro del alcance aceptable? Es necesario hacer un monito
reo regular de la media y la desviacin estndar. Los asuntos
de CC son importantes porque el CC evala el instrumento,
reactivos, operador (persona que lleva a cabo la prueba) y el
proceso de prueba. El mismo personal que analiza las mues
tras del paciente debe ejecutar el CC. Se debe notar que el
CC para la PLDA tiene la misma importancia que la prueba
de laboratorio clnico. La teora bsica de CC establece que
cuando una prueba est funcionando de manera apropiada y
con el tiempo se ejecutan muestras de concentracin conoci
da, hay una distribucin gaussiana de valores.2No es funcin
de este captulo describir con detalle el proceso de CC (para
ms informacin consulte el captulo 3, control de calidad y
estadstica).
Se debe observar tambin el desempeo de monitores
no relacionados con el CC. Se debe vigilar la aptitud de
las personas que ejecutan la PLDA (es decir, operadores
vlidos). Es necesario documentar el uso de identificacin
correcta del paciente al ejecutar la PLDA. Mantenga un
registro para asegurar que el mantenimiento del equipo se
lleva a cabo de manera apropiada.
El proceso de mejoramiento del desempeo debe
incluir comunicacin con la unidad o el administrador del
LDA, un proceso de accin correctiva y seguimiento claro.
Este proceso posibilitar la confianza del operador en los
resultados de prueba producidos y la confianza del mdico
en los resultados de prueba del paciente.
In fo rm e d e resultados
Los resultados de prueba del paciente y de control de cali
dad deben ser documentados. La prueba manual tiene
CAPITULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN 175
que ver, por lo general, con documentacin en registros
en papel, aunque estn en desarrollo algunos sistemas
electrnicos para registrar pruebas manuales. El registro
manual en grficas de pacientes introduce la posibilidad de
errores de transcripcin. Los resultados se deben registrar
de modo que se cumpla con las regulaciones aplicables,
como fecha y hora de la prueba, persona que la realiz,
unidades de medicin y mbitos de referencia. Todo esto
requiere capacitacin y cooperacin de los que llevan a
cabo las pruebas. En la actualidad, mucho del anlisis ins
trumentado tiene la capacidad de transferencia electrnica
a un administrador de datos y, posiblemente, una interfaz
para el sistema de informacin del laboratorio (SIL). Una
explicacin detallada se da en la seccin de Conectividad
en el LDA de este captulo.
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
Determ inacin de glucosa en el LDA
La determinacin de glucosa en el LDA es la prueba de
volumen ms alto en la mayor parte de las instituciones de
atencin de la salud. Se emplea con frecuenci para moni-
torear el nivel de glucosa en pacientes con diabetes, pero
se puede usar para otros propsitos. La mayor parte de los
medidores de glucosa institucionales actuales utilizados en
el LDA incluyen la capacidad para documentar la prueba de
forma electrnica. Tambin hay disponibles muchos medi
dores de glucosa de uso domstico; la glucosa es la prueba
LDA que se emplea con ms frecuencia en el hogar.
Una pequea gota de sangre, la mayor parte de las veces
obtenida por puncin capilar, se aplica a una tira de prue
ba. Ocurre una reaccin entre la sangre y los reactivos en
la tira de prueba. El medidor mide la reaccin y la con
vierte en un resultado cuantitativo. La reaccin real vara
entre fabricantes.
Constituyentes qum icos y gases sanguneos
determ inados en el LDA
Varios fabricantes ofrecen instrumentacin diseada para
medir constituyentes qumicos (la mayor parte de las veces
electrlitos) o gases sanguneos, o ambos, en el LDA. Casi
todos operan sobre el principio de medir cambios potencio-
mtricos, amperomtricos o conductimtricos va sensores
(electrodos). Esto ha sido realizado mediante sensores no
desechables y desechables. Los instrumentos con senso
res desechables pueden ser configurados para anlisis de
varias muestras antes de desecharlos del paquete de reac
tivo multimuestra, que incluye los sensores as como los
reactivos requeridos. Por otro lado, algunos instrumentos
LDA emplean un cartucho desechable de una sola muestra
que contiene todos los componentes del sistema (reactivos,
sensores y recipiente de desechos). En estos dispositivos, el
instrumento recibe la transmisin de los sensores como una
seal elctrica y la convierte en un resultado.
Coagulacin en el LDA
La prueba de coagulacin en el LDA es el tiempo de coa
gulacin activado (TCA). El TCA, que Elattersley describi
primero en 1996,3 se emplea para monitorear la terapia de
176 PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUfMICA CLNICA
heparina. Aunque la terapia de heparina es esencial para
mantener la hemostasis durante muchos procedimientos
mdicos, los pacientes pueden variar mucho en su respues
ta a la heparina. La sobredosis de heparina puede dar como
resultado hemorragia, y una dosis baja de heparina origina
la formacin de un cogulo de sangre. Esto se puede evitar
si se monitorea la terapia de heparina con un TCA.
La coagulacin in vivo ocurre como resultado de una
interaccin compleja de componentes vasculares, celula
res y no celulares (cascada de coagulacin). El TCA pro
vee una m edicin no especifica in vitro de los componentes
celulares y no celulares del proceso de coagulacin.
Los primeros tiempos de coagulacin en el LDA se lle
varon a cabo mediante la extraccin de sangre completa
nueva, luego se mezclaba por perodos de forma manual, o
se inverta el tubo y se observaba la formacin del cogulo.
En fechas recientes, la gran variabilidad de este proceso se
ha reducido mediante: a) la adicin de un activador (celita,
slice, caoln o partculas de vidrio), b) mantenimiento de
una temperatura estable (37C) durante el proceso de coa
gulacin y medicin y c) un sistema de agitacin mecnica o
deteccin de cogulo. Los instrumentos de coagulacin en el
LDA ms recientes con tcnicas de micromuestreo reducen
la variabilidad al automatizar ms el proceso, y se requiere
menos tcnica del operador para realizar la prueba. Los ins
trumentos de coagulacin ms nuevos utilizados en el LDA
efectan pruebas adicionales, como PT-INR y aPTT.
H em atologa en el LDA
En el momento actual, slo ha estado disponible la PLDA
de hematologa mnima. En aos anteriores, el hematcrito
centrifugado era la prueba de hematologa ms comn reali
zada en el lugar de la atencin. En fechas recientes, muchas
instituciones estn eliminando el hematcrito centrifugado
debido a las cuestiones de seguridad y porque la variabili
dad en la tcnica del operador puede producir variacin
insignificante en los resultados de prueba. Muchas insti
tuciones emplean en la actualidad un sistema que consiste
en cubetas desechables y un analizador. La cavidad de la
cubeta contiene reactivos depositados en sus paredes inter
nas que hemolizan a los glbulos rojos cuando se extrae
la muestra de sangre en la cavidad por accin capilar. La
hemoglobina liberada se convierte en hemoglobina de azi-
da. La cubeta se coloca en el analizador, donde se mide la
absorbancia y se calcula el nivel de hemoglobina .4
Conectividad en el LDA
La conectividad ha sido el avance reciente ms significa
tivo en la PLDA. Por tradicin, los resultados de la PLDA
han sido escritos de forma manual en el registro mdico del
paciente o, en ocasiones, registrados va una impresin
de instrumento que ha sido colocada en el registro mdico.
La conectividad es la capacidad para documentar la prueba
de forma electrnica. En general, el instrum ento tiene
la capacidad de almacenar cierta cantidad de datos. ste es el
segmento de dispositivo de la conectividad. Mltiples instru
mentos suben los datos va la red de computadoras hasta una
estacin de trabajo central. sta es la porcin de m anejo de
datos de la conectividad. El siguiente paso en el proceso
de conectividad es la transmisin de los resultados de la
prueba desde el administrador de datos al sistema de infor
macin del laboratorio (SIL). sta es la porcin de interfaz
de la conectividad. Existen estndares para la conecti
vidad de la PLDA, conocidos cono estndares POCT1-A
(point-of-care testing 1-A). Los estndares POCT 1-A se apli
can a instrumentacin (dispositivos), as como a estaciones
de trabajo de manejo de datos e interfaces .6,7
Muchos sistemas de conectividad son especficos del
vendedor o del instrumento. Sin embargo, los sistemas
ms complejos recientes manejan los resultados de varios
vendedores va un sistema integrado simple. Esta clase de
sistema permite al coordinador del lugar de la atencin
supervisar la prueba, el CC, los instrumentos y operadores
para varios tipos de equipos de una sola estacin de traba
jo . Algunas ventajas del sistema son:
La documentacin electrnica de los resultados del
paciente reduce los errores en la transcripcin y asegu
ra que los resultados de prueba del paciente se docu
menten de manera correcta en el registro mdico.
La documentacin electrnica permite un sistema prc
tico para la facturacin por PLDA.
Las configuraciones de instrumentos estandarizadas se
pueden mantener en el sistema.
Se mejora el cumplimiento normativo.
Se elimina el registro en papel o se reduce en gran medida.
Monitorear casi todas las pruebas de modo eficaz en
relacin con el tiempo da como resultado calidad m ejo
rada.
Todos los resultados de prueba se pueden ejecutar por
una sola interfaz.
Los operadores para muchos dispositivos distintos de
muchos lugares diferentes, junto con su documenta
cin apropiada, se pueden manejar de una manera inte
grada.
RESUM EN
Las pruebas en el lugar de la atencin son las actividades
analticas de examen del paciente provistas dentro de la
institucin, pero llevadas a cabo fuera de las instalaciones
fsicas de los laboratorios clnicos. El servicio de calidad
para el paciente, as como el cumplimiento normativo, se
facilita por la existencia de un programa estructurado de
PLDA dentro de la institucin. Los laboratoristas pueden
proporcionar ayuda y apoyo al personal que realiza las
pruebas. Cuando se pone en prctica la PLDA, se deben
contemplar varias etapas preparatorias. El resultado final
de la atencin cuidadosa con estos detalles ser un progra
ma de PLDA de calidad que, a su vez, produce resultados
de calidad en el examen del paciente.
La PLDA es un rea en rpido crecimiento de la medi
cina de laboratorio. Como se describi en este captulo, la
PLDA proporciona diversas oportunidades para los labo
ratoristas y otros profesionales de la salud para trabajar
de manera coordinada y proveer resultados confiables,
congruentes, de alta calidad siempre que se lleve a cabo
la prueba.
 CAPTULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
P R E G U N T A S
1. De lo que se menciona a continuacin, qu no aplica
a la prueba exenta?
a) Emplea instrumentos simples.
b) El operador debe mezclar o preparar los reacti
vos.
c) Se siguen las instrucciones del fabricante.
d) El personal debe tener capacitacin especfica
para realizar la prueba.
2. Cul de las siguientes posiciones no es parte de un
programa de PLDA bien organizado?
a) Instructor en el lugar de la atencin.
b ) Coordinador en el lugar de la atencin.
c) Representante del fabricante.
d) Director.
3. La informacin necesaria para determinar si se debe
usar la PLDA incluye todo lo siguiente excepto:
a) Quin efectuar la prueba?
b ) El coordinador del lugar de la atencin se lleva
bien con el administrador de la unidad?
c) Cuntas pruebas se efectuarn por mes?
d) Cmo se documentarn los resultados de las
pruebas?
4. La estandarizacin produce los siguientes resultados
excepto:
a) Menor cantidad de trabajo.
b) Comparacin de los resultados de prueba entre
lugres separados en el hospital.
c) Mayor costo,
d) Cumplimiento normativo mejorado.
5. La validacin incluye:
a) Correlacin de muestra dividida contra mtodo
de referencia.
b) Evaluacin de precisin.
c) Comprobacin del alcance notificable.
d) Todo lo anterior.
REFERENCIAS
1. CAP Commission on Laboratory Accreditation, Laboratory Accredi
tation Program, Point-of-care Testing Checklist. 2002.
2. Basic QC Practices. Madison, WI: Westgard QC, 2002. Available at:
www.westgard.com.
3. Hattersley P Activated coagulation time of whole blood. JAMA
1966:136-436.
4. Hemoglobin data management analyzer operating manual. Mission
Viejo, CA: HemoCue, 2003.
177
DE R E P A S O
6. Cul de los siguientes enunciados es correcto?
a ) Al llevar a cabo validaciones, es importante incluir
muestras positivas y negativas para los analitos
que se incluirn en el informe.
b) Los resultados de instrumentos aprobados para
PLDA siempre tienen una buena correlacin con
los mtodos de laboratorio.
c) La validacin no es necesaria para la PLDA por
que los mtodos de prueba son simples.
d) Las regulaciones no requieren validacin de
mtodos de PLDA.
7. La regulacin federal con la que deben cumplir las ins
tituciones al poner en prctica un sistema de PLDA es:
a ) La N ational Accrediting Agency f o r Clinical L ab o
ratory Science.
b) Enmiendas de Mejoramiento del Laboratorio Cl
nico.
c) El N ational Com m ittee fo r Clinical Laboratory
Standards.
d) La American Society f o r Clinical Laboratory Science.
8. Llene los siguientes espacios en blanco:
TCA sig n ifica___________ .
Los resultados del TCA se emplean para monitorear
la terapia d e __________ .
El TCA mide los componentes celulares y no celula
res del proceso d e ___________ .
La automatizacin encontrada en los instrumentos
de coagulacin en el LDA reduce l a __________
del operador al efectuar la prueba de TCA.
5. Point-of-care connectivity; approved standard. NCCLS document
POCT1-A, Vol. 21, No. 24 (ISBN 1-56238-450-3). Wayne, PA:
NCCLS, December 2001.
6. 2002-2003 Standards for Pathology and Clinical Laboratory Servi
ces. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, 2002.
7. Price CP, Hicks JM , eds. Point-of-Care Testing. Washington, D.C.:
AACC Press, 1999.
 II
Correlaciones clnicas
y procedimientos
analticos

178
 CAPTULO

Aminocidos y
protenas
Barbara J. Lindsey 8 ...

C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

AMINOCIDOS Funcin general de las protenas

Estructura bsica Protenas plasmticas
Metabolismo Protenas diversas
Aminoacidopatas Anorm alidades de protena total
Anlisis de aminocidos Mtodos de anlisis
PROTENAS Protenas en otros lquidos corporales
Caractersticas generales RESUMEN
Sntesis PREGUNTAS DE REPASO
Catabolismo y balance de nitrgeno REFERENCIAS
Clasificacin

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico Explicar por lo menos cinco causas generales de
podr: concentraciones anormales de protena srica.
Describir las estructuras y propiedades generales Listar los intervalos de referencia para protena
de aminocidos y protenas, incluso protenas con total y albmina y analizar algunos factores no
jugadas y simples. patolgicos que afectan las concentraciones.
Describir la sntesis de protenas y el catabolismo. Describir y comparar metodologas empleadas en
Explicar las caractersticas generales de las ami el anlisis de protena total, albmina y fracciona
noacidopatas, incluso el defecto metablico en miento de protena. Incluir las caractersticas estruc
cada una y el procedimiento empleado para la turales o propiedades qumicas que son pertinentes
deteccin. a cada medicin y el uso clnico de cada una.
Explicar de manera breve la funcin e importancia Reconocer y nombrar las fracciones, e interpretar
clnica de las siguientes protenas: cualquier anormalidad en el patrn, y relacionar
prealbmina estos patrones con etapas de enfermedad comn
albmina dada una exploracin densitomtrica de una elec
oq-antitripsina troforesis de protena srica con el mtodo de
cq-fetoprotena rutina (cinco zonas).
haptoglobina Diferenciar los tipos de proteinuria con base en la
ceruloplasmina causa y tipo de protena encontrada en la orina, y
transferrina describir el principio de los mtodos usados para
fibringeno determinacin cualitativa y cuantitativa e identifi
protena C reactiva cacin de protenas en la orina.
inmunoglobulina Describir las enfermedades relacionadas con alte
troponina raciones en protenas de lquido cefalorraqudeo.

179
180 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
___________________________ T R M I N O S
Albmina Desnaturalizacin
Aminocido Enlace peptdico
Aminoacidopatas Estructura cuaternaria
Anfotrico Fenilcetonuria (PKU)
Balance de nitrgeno Globulinas
En 1839, el qumico alemn G.J. Mulder estaba investi
gando las propiedades de una sustancia encontrada en la
leche y claras de huevo que se coagulaba con el calor. El
cientfico sueco J.J. Berzelius sugiri a Mulder que estas
sustancias se llamaran protenas (de la palabra griega
proteis, que significa primer rango de importancia) por
que sospechaba que podran ser las ms importantes de
todas las sustancias biolgicas. Mulder pens que todas
las sustancias protenicas eran lo mismo porque contenan
carbono, nitrgeno y azufre. Se encontr que esto no era
cierto cuando C. Dumas descubri que el contenido de
nitrgeno variaba un poco en protena obtenida de fuentes
distintas .1
En la actualidad se sabe que las protenas son macro
molculas compuestas de polmeros de aminocidos con
enlace covalente, y que participan en todo proceso celular.
En este captulo se analizan las propiedades generales de
los aminocidos y protenas, las anormalidades relaciona
das con cada uno y mtodos de anlisis.
AM INO CIDO S
Estructura bsica
Los am inocidos a son biomolculas pequeas que con
tienen por lo menos un grupo amino (-NH2) y un grupo
carboxilo (-COOH) enlazados al carbono a . Difieren entre
s por la composicin qumica de sus grupos R (cadenas
laterales). La estructura general de un aminocido a se
ilustra en la figura 8-1. Veinte aminocidos diferentes se
emplean como bloques de construccin para la prote
na. Los grupos R encontrados en estos aminocidos a se
muestran en el cuadro 8- 1.
M etabolism o
Cerca de la mitad de los 20 aminocidos que requiere el
humano no se pueden sintetizar a una tasa suficientemen
te rpida para mantener el desarrollo. Estos nueve ami-
R
I metabolismo de los aminocidos. Las anormalidades exis
Ho N C COOH
I blica o en el sistema de transporte de la membrana para
H aminocidos. Han sido identificadas ms de 100 enferme
FIGURA 8-1. Estructura general de un aminocido a.
C L A V E
Hiperproteinemia Protena conjugada
Hipoproteinemia Protena fetal principal
Inmunoglobulina mono Protena simple
clonal Proteinuria
Opsonizacin Punto isoelctrico (pl)
nocidos esenciales desde el punto de vista nutricional
deben ser aportados en la dieta en la forma de protenas.
En circunstancias normales, las enzimas proteollticas,
como pepsina y tripsina, digieren por completo protenas
de la dieta en sus aminocidos constituyentes. Entonces
los aminocidos se absorben rpido desde el intestino
hacia la sangre portal y despus se vuelven parte del grupo
corporal de aminocidos. Otros contribuyentes al grupo
de aminocidos son los recin sintetizados y los que se
liberan por la descomposicin normal de protenas cor
porales.
El grupo de aminocidos se utiliza sobre todo para la
sntesis de protenas corporales, como protenas plasm
ticas, intracelulares y estructurales. Los aminocidos se
emplean tambin para la sntesis de compuestos no pro-
tenicos que contienen nitrgeno, como purinas, pirimi-
dinas, porfirinas, creatina, histamina, tiroxina, adrenalina
y la coenzima NAD. Adems, la protena provee 12 a 20%
del requisito de energa corporal diaria total. El grupo
amino se elimina de los aminocidos por desaminacin o
transaminacin. El cetocido resultante puede entrar en
una va metablica comn con carbohidratos y grasas. Los
aminocidos que generan precursores de la glucosa, por
ejemplo, piruvato o un intermediario del ciclo del cido
ntrico, se conocen como glucognicos. Ejemplos son ala-
nina, que se puede desaminar a piruvato; arginina, que
se convierte a cetoglutarato, y aspartato, que se convier
te a oxaloacetato. Los aminocidos que son degradados a
acetil-CoA o acetoacetil-CoA, como la leucina o la lisina,
se denominan cetognicos porque originan cuerpos cet-
nicos. Algunos aminocidos pueden ser cetognicos o
glucognicos porque algunos de sus tomos de carbono
surgen en precursores cetnicos y otros aparecen en posi
bles precursores de glucosa. En la figura 8-2 se muestran
los puntos de entrada de los tomos de carbono de ami
nocidos en las vas metablicas de carbohidratos y grasas.
El ion amonio que se produce durante la desaminacin de
los aminocidos se convierte en urea en el ciclo de la urea
en el hgado.
A m inoacidopatas
Las am inoacidopatas son trastornos hereditarios raros del
ten en la actividad de una enzima especfica en la va meta
dades que resultan de errores innatos del metabolismo.
 CAPITULO 8 AMINOCIDOS Y PROTEINAS 181

CUADRO 8-1. AMINOCIDOS REQUERIDOS EN LA SNTESIS DE PROTENAS_______________________________

AMINOCIDO R AMINOCIDO R

Glicina (Gli) H O
Alanina (Ala) ch3
Glutamina (Gln) c h 2 c h 2 c n h 2

~ H3 OH
Valina (Val)* CHCH3 Serina (Ser) - ch2

ch 3 OH
|
Leucina (Leu)* CH2CH CH3 Treonina (Tr)* CH CH3
H3
Tirosina (Tir) c h 2^ ^ > oh
Isoleucina (lie)* CH CH CH3
Cisterna (Cis) C H SH
Lisina (Lis)* c h 2 c h 2 c h 2 c h 2 n h 2
Metionina (Met)* c h 2 c h 2 s c h 3
NH,
/T "N H I!
CH2 ( I Arginina (Arg) c h 2 c h 2 c h 2 n c n h 2
Triptfano (Trp)* H
NH
Histidina (His)*
NH
Fenilalanina (Fen)*
- " .- O Aspartato (Asp)
Glutamato (Glu)

C H COOH
C H C H COOH

Asparagina (Asn) C H C n h 2 Prolina (Pro)+ -COOH

El grupo R es el grupo unido al carbono a.

* Esencial nutrlcionalmente.
t La excepcin a la unin a del grupo R es la prolina.

Tirosina
Fenilalanlna
Aspartato

FIGURA 8-2. Conversin de las estructuras de carbono de aminocidos en piruvato, acetil-CoA o derivados del ciclo del ATA
para ms catabolismo.
182 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
F en ilceto n u ria
La fen ilcetonu ria (PKU) es heredada como un rasgo rece
sivo autosmico y ocurre en casi 1 de 1 5 0 0 0 nacimientos.
El efecto autosmico en la forma clsica de PKU es una
ausencia casi total de actividad de la enzima hidroxilasa de
fenilalanina (PAH) (llamada tambin fenilalanina-4-mono-
oxigenasa), que cataliza la conversin de fenilalanina a
tirosina (fig. 8-3). En ausencia de la enzima, la fenilalani
na se acumula hasta concentraciones que pasan de 1 200
qmol/L y se metaboliza mediante una va degradativa alter
na. Los catabolitos son cido pirvico, que es el producto
de la desaminacin de la fenilalanina; cido fenilctico,
que es el producto de reduccin del cido fenilpirvico;
cido fenilactico, que se produce por descarboxilacin y
oxidacin de cido fenilpirvico; y fenilacetilglutamina,
que es el conjugado de glutamina del cido fenilactico.
Aunque el cido fenilpirvico es el metabolito primario,
todos estos compuestos se observan en la sangre y la orina
de un paciente fenilcetonrico, lo que da a la orina un
olor a rancio caracterstico. Las variantes de la enfermedad
resultan de deficiencias parciales de actividad de PAH y
suelen clasificarse como PKU leve si las concentraciones
de fenilalanina estn entre 600 y 1 2 0 0 iimol/L o hiperfe-
nilalaninemia leve no PKU que se presenta con concentra
ciones de fenilalanina en el intervalo de 180 a 600 u,mol/L
y sin acumulacin adjunta de fenilcetonas.
En infantes y nios con este defecto hereditario, ocurre
desarrollo mental retardado como resultado de los efec
tos txicos del fenilpiruvato en el cerebro o unos de sus
subproductos metablicos. El deterioro de la funcin cere
bral comienza en la segunda o tercera semana de vida. El
dao cerebral se puede evitar si se detecta la enfermedad
en el nacimiento y se mantiene al infante con una dieta
que contiene concentraciones muy bajas de fenilalanina.
En el pasado, la dieta se terminaba cuando el nio llegaba
a los 5 o 6 aos de edad. Esto se basaba en la creencia de
que, a esa edad, el cerebro ya no era vulnerable a dao por
parte de la hiperfenilalaninemia. Sin embargo, se cono
ce que hay una ligera reduccin en el CI despus de la
descontinuacin de la dieta. Los descendientes de m uje
res con PKU que no fueron tratadas durante el embarazo,
tambin fueron siempre microceflicos y con retraso men
tal. Los efectos fetales de la PKU materna son prevenibles
si se mantiene a la madre con una dieta baja en fenilala
nina desde antes de la concepcin hasta el trmino. Por
estas razones, ahora se recomienda que el paciente PKU
contine con el tratamiento a base de dieta por tiempo
indefinido .2
Hay casos de hiperfenilalaninemia, sin embargo, que no
responden al tratamiento con dieta. El defecto en este caso
es una deficiencia en las enzimas necesarias para la rege
neracin y sntesis de tetrahidrobiopterina (BH4). La BH4
es un cofactor requerido para la hidroxilacin enzimtica
de los aminocidos fenilalanina, tirosina y triptfano. Una
deficiencia de BH4 da como resultado concentraciones
sanguneas elevadas de fenilalanina y produccin deficien
te de neurotransmisores de tirosina y triptfano. El exa
men de las protenas de la orina es til en el diagnstico.
Aunque las deficiencias de cofactor explican slo 1 a 5%
de los casos de concentraciones elevadas de fenilalanina,
se deben identificar de modo que se puede iniciar el trata
miento apropiado. Se debe dar a los pacientes un cofactor
activo jun to con los precursores de neurotransmisor L-
DOPA y 5-OH triptfano .3
En la actualidad, todos los estados en EUA han promul
gado leyes para exigir el cumplimiento de programas de
deteccin de modo que se puedan tomar medidas terapu
ticas oportunas para prevenir la discapacidad y mortalidad
resultantes relacionadas con la hiperfenilalaninemia. Un
procedimiento de deteccin comn es el ensayo de inhi
bicin bacteriana de Guthrie. En esta prueba, las esporas
del microorganismo Bacillus subtilis se incorporan en una
placa de agar que contiene P,-tienilalanina, un antagonista
metablico al desarrollo de B. subtilis. En el agar se coloca
un disco de papel filtro impregnado con sangre del infan
te. Si la concentracin de fenilalanina en la sangre excede
un intervalo de 2 a 4 mg/dl, la fenilalanina contrarresta al
antagonista y ocurre el crecimiento bacteriano. Para evitar
resultados falsos negativos, debe tener por lo menos 24
horas de haber nacido a fin de asegurar el tiempo adecua
do para que se formen las concentraciones de enzimas y
aminocidos. Adems, la muestra se debe tomar antes de
la administracin de antibiticos o transfusin de sangre
o productos sanguneos. Los infantes prematuros pueden
mostrar resultados falsos positivos debido a la inmadurez
de los sistemas enzimticos del hgado.
Otro mtodo para la deteccin de PKU requiere un
ensayo microfluoromtrico en discos de filtracin con
sangre seca. Este mtodo produce resultados cuantitati
vos ms que semicuantitativos de la prueba de Guthrie, es
ms adaptable a automatizacin y no resulta afectado por
la presencia de antibiticos. El procedimiento se basa en
la fluorescencia de un complejo formado de fenilalanina-
ninhidrina-cobre en presencia de un dipptido (es decir,
L-leucil-L-alanina). La prueba requiere pretratamiento de
la muestra de papel filtro con cido tricloroactico (ATC).
El extracto reacciona entonces en una placa de microttu-
lo con una mezcla de ninhidrina, succinato y leucilalani-
na en presencia de tartrato de cobre. La fluorescencia de
un complejo se mide por medio de longitudes de onda
de excitacin y transmisin de 360 y 530 nm, respectiva
m ente .4
Se debe detectar cualquier resultado positivo en estas
pruebas de deteccin. El mtodo de referencia para fenila
lanina srica cuantitativa es la CLAP; sin embargo, estn
disponibles tanto mtodos fluoromtricos como enzimti
cos. Los lmites normales para concentraciones sricas de
fenilalanina para recin nacidos de trmino varan de 1.2 a
3.4 mg/dl (70 a 200 qmol/L).
En fechas recientes, la espectrometra de masas en
tndem (MS/MS) se ha empleado en la deteccin de tras
tornos hereditarios en recin nacidos. El sistema MS/MS
comprende dos espectrmetros de masas tetrapolo sepa
rados mediante una cmara de colisin que fragmenta
las molculas. Se eluye la sangre de un disco de papel fil
tro; luego, el eluato se esterifica con butanol. La muestra
obtenida se inyecta en el sistema donde se ioniza con una
tcnica de ionizacin suave o de baja energa como la
 CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 183

electrodispersin. El primer espectrmetro de masas sepa
ra y determina las masas de las distintas molculas en la
muestra y las transmite a la cmara de colisin. Aqu la
colisin de las molculas con un gas inerte bajo presin
causa fragmentacin. Los fragmentos pasan a un segun
do espectrmetro de masas que los separa de acuerdo a
masa y carga. La exploracin de computadora de los dos
espectrmetros de masas relaciona los iones de fragmento
con sus iones moleculares originales intactos, y permite
la identificacin y cuantificacin simultneas de amino
cidos asi como de otras molculas como las acilcarnitinas
(que identifican trastornos de cidos orgnicos y grasos).5
Por tanto, se pueden identificar tanto el incremento de
fenilalanina como la disminucin en las concentraciones
de tirosina vistas en la PKU y se puede calcular la relacin
de fenilalanina a tirosina. Usar la relacin entre metaboli-
tos en vez de una concentracin individual ha incrementa
do la especificidad de la medicin y disminuido la tasa de
falsos positivos para PKU a menos de 0.01% . Adems, la
sensibilidad del mtodo detecta concentraciones menores
de fenilalanina, lo que permite diagnosticar PKU en el pri
mer da de vida. Puesto que MS/MS tiene la capacidad para
detectar ms de 25 trastornos genticos distintos con una
sola muestra, este mtodo podra reemplazar los diversos
procedimientos que se emplean en la actualidad en pro
gramas de deteccin con recin nacidos.
El anlisis de orina para cido fenilpirvico, aunque no
es considerado un procedimiento de deteccin inicial, se
puede emplear para diagnstico en casos cuestionables y
monitoreo de terapia diettica. La prueba, que se podra
llevar a cabo mediante tubo o prueba de tira reactiva (Phe-
nistix, Miles Diagnostics, Elkhart, IN), conlleva la reac
fenilpirvico (APHFP), que se oxida a cido homogens-
tico (AHG). El AHG se metaboliza ms en una serie de
reacciones a fumarato y acetoacetato, como se muestra en
la figura 8-3. El defecto en las anormalidades de tirosina
heredadas es ya sea una deficiencia de aminotransferasa
de tirosina, que da como resultado tirosinem ia I; una defi
ciencia de oxidasa de cido 4-hidroxifenilpirvico, que da
lugar a tirosinem ia tipo 771; o, lo que es ms comn, una
deficiencia de hidrolasa de fumarilacetoacetato, FAA, que
produce tirosinemia I. La hidrolasa de FAA divide al cido
fumarilacetoactico en cidos fumrico y acetoactico. La
ausencia de estas enzimas origina concentraciones anor
malmente altas de tirosina y, en algunos casos, incremen
tos en APHFP y metionina. Las concentraciones altas de
tirosina causan dao heptico, lo que podra ser fatal en
la infancia, o tiempo despus cirrosis y cncer de hgado. La
incidencia de tirosinemia I es de alrededor de 1 en 100000
nacimientos. Los criterios de diagnstico incluyen una
concentracin alta de tirosina al usar MS/MS acoplada con
Va alterna
Fenilalanina cido fenilpirvico
y metabolitos
Bloqueado en
Hidroxilasa la fenilcetonuria
de fenilalanina
Tirosina
Bloqueado en Aminotransferasa
la tirosinema II
T de tirosina

cin de cloruro frrico con cido fenilpirvico en orina cido p-hidroxifenilpirvico

para producir un color verde. (APHFP)
El diagnstico prenatal y la deteccin de estado porta
Oxidasa de
dor en familias con PKU estn disponibles en la actualidad 4-hidroxifenilpiruvato
por medio de anlisis de cido desoxirribonucleico (DNA).
Por su estructura molecular, la PKU resulta de mltiples cido homogentsico
mutaciones independientes (ms de 4 00 identificadas) en (AHG)
el lugar de la hidroxilasa de fenilalanina (PAH). El anlisis,
con PAH cDNA humano clonado como sonda, ha revelado Bloqueado en Oxidasa de homogentisato
la presencia de numerosos polimorfismos de la longitud
del fragmento de restriccin en el gen de PAH. Debido a
la alcaptonuria
+
Acido malelilacetoactico
que se ha demostrado que los patrones del fragmento de
(AMA)
restriccin y el estado morboso tienen mucha relacin en
familias PKU, estos polimorfismos se pueden usar para
Isomerasa de AMA
diagnstico prenatal.6 Sin embargo, aunque la mayor parte
de las mutaciones de PAH producen fenotipos predecibles,
se ha informado de inconsistencias en las que fenotipos de Fumarilacetoacetato
PAH similares produjeron variaciones importantes en el (FAA)
nivel de actividad de la hidroxilasa de fenilalanina .7

T irosem ina y trastornos relacionados

Una serie de trastornos metablicos familiares del catabo
lismo de tirosina se caracteriza por la excrecin de tiro
sina y catabolitos de tirosina en la orina. Por lo comn, Fumarato Acetoacetato * Acetil-CoA
la trayectoria principal del metabolismo de la tirosina m = bloqueo en la va
conlleva la eliminacin de un grupo amino mediante la
aminotransferasa de tirosina que forma cido p-hidroxi- FIGURA 8-3. Metabolismo de la fenilalanina y tirosina.
184 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
una prueba confirmatoria para una concentracin alta del
metabolito anormal succinilacetona .5
A lcaptonuria
Este trastorno es de inters histrico considerable en cuan
to a que fue uno de los errores innatos del metabolismo
originales descritos. A comienzos del siglo xx, Archibald
Garrod, un pediatra, reconoci que el sndrome, que
haba sido llamado alcaptonuria, mostraba un patrn de
herencia familiar. l propuso que la alcaptonuria y ciertos
trastornos se deban a defectos genticos, cada uno de los
cuales dio como resultado falta de actividad de una enzi
ma metablica particular.8 Cuarenta y cinco aos despus,
se confirm que el defecto bioqumico en la alcaptonuria
es una falta de oxidasa de homgentisato en la trayectoria
catablica de la tirosina (fig. 8-3). Este trastorno ocurre en
casi 1 de 2 5 0 0 0 0 nacimientos. Una manifestacin clni
ca predominante de la alcaptonuria es el oscurecimiento
de la orina al exponerla a la atmsfera. Este fenmeno se
debe a la acumulacin de AHG en la orina, que se oxida
para producir un polmero oscuro. Los pacientes alcapto-
nricos no tienen problemas inmediatos; sin embargo, la
concentracin alta de AHG se acumula poco a poco en el
tejido conectivo, lo cual causa pigmentacin generalizada
de estos tejidos (ocronosis) y una degeneracin parecida
a la artritis.
E n ferm ed a d d e la orina con olor a ja r a b e d e a rce
Como indica el nombre, la caracterstica ms notable de
esta enfermedad hereditaria es el olor a jarabe de arce o
azcar quemada caracterstico de la orina, aliento y piel.
La enfer-medad de la orina con olor a ja r a b e de arce (EOO-
JA ) resulta de actividad nula, o reducida en gran medida
( < 2%), de la enzima descarboxilasa de cetocido a de
cadena ramificada, que bloquea el metabolismo normal de
los aminocidos leucina, isoleucina y valina. En particular,
Leuclna
1
Acido a-cetoisocaproico
t
Isovaleril-CoA
Descarboxilacin
Bloqueado Deshidrogenasa
en acidemia de isovaleril-CoA
isovalrica
p-metlcrotonil-CoA
1
AcetlI-CoA
FIGURA 8-4. Metabolismo de los aminocidos de cadena ramificada.
esta enzima cataliza la descarboxilacin oxidativa de los
cetocidos a de cadena ramificada a C 0 2 y sus tiosteres
Acil-CoA correspondientes (fig. 8 -4). El resultado de este
defecto enzimtico es una acumulacin de los aminoci
dos de cadena ramificada y sus cetocidos correspondien
tes en la sangre, orina y lquido cefalorraqudeo (LCR).
Por lo general, los infantes con esta anormalidad here
dada parecen normales al nacer, pero a los 4 a 7 das, pre
sentan letargo, vmito y signos de insuficiencia para crecer.
Siguen los sntomas del sistema nervioso central (SNC),
que incluyen rigidez muscular, estupor e irregularidades
respiratorias. Si no se trata, la enfermedad causa retraso
mental grave, convulsiones, acidosis e hipoglucemia. En
la forma clsica de la enfermedad, la muerte ocurre por lo
regular durante el primer ao; sin embargo, se tiene cono
cimiento de formas intermedias. En estas variantes menos
graves, la actividad de la descarboxilasa es casi 25% de lo
normal. Aunque esto an origina una elevacin persisten
te de los aminocidos de cadena ramificada, con frecuen
cia las concentraciones se pueden controlar al limitar la
ingestin de protenas de la dieta.
Aunque la incidencia de la EOOJA es baja, se presen
ta en 1 de 2 1 6 0 0 0 nacimientos, el diagnstico oportuno
es importante para comenzar el tratamiento diettico. Por
tanto, la prueba para EOOJA se incluye en muchas de las
detecciones metablicas requeridas por la ley en ciertos
estados. Suele emplearse una prueba de Guthrie modifica
da para esta deteccin neonatal. El inhibidor metablico
para B. subtilis, incluido en los medios de crecimiento, es
4-azaleucina. En una prueba positiva para EOOJA, una
concentracin elevada de leucina de un disco de papel fil
tro impregnado con la sangre del infante superar al inhi
bidor y ocurre crecimiento bacteriano. Por otro lado, un
ensayo microfluoromtrico para aminocidos de cadena
ramificada, con deshidrogenasa de leucina (EC 1.4.1.9),
se puede usar para la deteccin de masa. En este proce-
Isoleucina Valina
1
Acido a-ceto fS-metilvalrico
1
Acido a-cetoisovalrlco
IM l Bloqueado en EOOJA
a-Metilbutiril-CoA
f
Isobutiril-CoA
Acetil-CoA + Succinll-CoA
Y
Succinil-CoA

dimiento, la muestra en papel filtro se trata con una mez
cla disolvente de metanol y acetona para desnaturalizar
la hemoglobina. La deshidrogenasa de leucina se aade a
una alcuota de este extracto de muestra. La fluorescencia
del NADH producido en la reaccin posterior se mide a
4 5 0 nm, con una longitud de onda de excitacin de 360
nm .4 Un diagnstico confirmado se basa en hallar mayo
res concentraciones plasmticas y urinarias de los tres
aminocidos de cadena ramificada y sus cetocidos, con
la leucina con la ms alta concentracin. Una concentra
cin de leucina arriba de 4 mg/dl es indicativa de EOOJA.
La presencia de aloisoleucina, un metabolito inusual de
la isoleucina, es caracterstica. La medicin de leucina y
sus metobolitos tambin es posible con espectrometra de
masas en tndem. La EOOJA se puede diagnosticar prena
talmente midiendo la concentracin de la enzima descar-
boxilasa en clulas cultivadas de lquido amnitico.
A cidem ia isovalrica
La acidemia isovalrica resulta de una deficiencia de la
enzima deshidrogenasa isovaleril-CoA en la va degrada-
tiva de la leucina (fig. 8-4). La elevacin resultante del
conjugado de glicina del cido isovalrico, isovalerilglici-
na, produce un olor caracterstico a pies sudorosos. Las
concentraciones anormales de cidos orgnicos se pueden
identificar mediante cromatografa o MS/MS.
H om ocistinuria
La homocistena es un aminocido intermediario en la
sntesis de cistena a partir de metionina. Esta sntesis se
ilustra en la figura 8-5. El caso usual de la enfermedad
hereditaria, homocistinuria, es una actividad reducida de
la enzima sintasa |3 de cistationina, que produce concen
traciones elevadas en plasma y orina de los precursores
homocistena y metionina. Los recin nacidos no mues
tran anormalidades, pero los defectos fsicos se desarrollan
poco a poco con la edad. Los hallazgos clnicos relaciona
dos en la infancia tarda incluyen trombosis que resulta de
la toxicidad de la homocistena para el endotelio vascular;
osteoporosis; lentes dislocados en el ojo que resultan de la
falta de sntesis de cistena esencial para la formacin de
colgeno; y, con frecuencia, retraso mental.
La enzima sintasa (3 de cistationina requiere vitamina
Be (piridoxina) como su cofactor. Los defectos genticos
un poco distintos originan dos formas de la enfermedad:
una forma que responde a la vitamina Bg, en la que el tra
tamiento consiste en dosis teraputicas de vitamina B6; y
una forma que no responde a la vitamina B6, en la que
el tratamiento es una dieta baja en metionina y alta en
cistina.
La incidencia de homocistinuria es de alrededor de 1 en
2 0 0 0 0 0 nacimientos. La deteccin neonatal se puede lle
var a cabo con una prueba de Guthrie usando L-metionina
sulfoximina como el inhibidor metablico. Las concentra
ciones incrementadas de metionina plasmtica de infantes
afectados darn como resultado crecimiento bacteriano.
Una concentracin de metionina mayor que 2 mg/dl con
un procedimiento de CLAP confirma resultados positivos
en la prueba de deteccin. Por otro lado, los programas de
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 185
Metionina
S-adenosilmetionina
S-adenosilhomocistena
Y
Homoclstena
Bloqueado en
homocistinuria
f
Cistationina
(3-Sintasa
de cistationina
Y
Cistena
FIGURA 8-5. Sntesis de cistena.
deteccin pueden usar MS/MS para probar las concentra
ciones de metionina. El aumento de homocistina urinaria
se puede detectar mediante la prueba de mancha de cianu-
ro-nitroprusiato. El cianuro de sodio reduce a la cistina y
la homocistina a sus formas de tiol libre, cistina y homo-
cistna, que pueden reaccionar entonces con nitroprusiato
de sodio para producir un color rojo prpura. Debido a
que la cistina tambin produce un resultado positivo, la
presencia de homocistina se debe confirmar con una prue
ba de nitroprusiato de plata. El nitrato de plata reduce a
la homocistina pero no a la cistina, permitiendo que slo
reaccione la homocistina con el nitroprusiato y produzca
un color rojizo. La cistina permanece en la forma oxidada,
que no reacciona con el nitroprusiato de sodio.
El aumento de las concentraciones de homocistena
tambin es de inters en la investigacin de riesgo cardio
vascular. Se encontr que casi 50% de los individuos con
homocistinuria no tratada con concentraciones significati
vamente altas de homocistena plasmtica (200 a 300 pinol/
L) han experimentado un suceso tromboemblico antes de
los 30 aos de edad. Adems, el aumento leve de la con
centracin de homocistena ( > 1 5 pmol/L) ocurre en 20 a
30% de pacientes con enfermedad aterosclertica. Adems
de la deficiencia de sintasa (3 de cistationina descrita antes,
la hiperhomocistinemia puede originarse debido a concen
traciones bajas de folato; deficiencia de vitamina B12; dis
minucin de la funcin renal, y una alteracin gentica en
la enzima reductasa de metilentetrahidrofolato (MTHFR),
que convierte al negro de homocistena en metionina.
186 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Aunque hay evidencia de disfuncin endotelial en pacientes
con concentraciones altas de homocistena, hay desacuerdo
en cuanto a si la hiperhomocistinemia es un factor causa
tivo en el desarrollo de enfermedad aterosclertica o una
consecuencia del proceso de la enfermedad .8,9 Una expli
cacin ms detallada de los factores de riesgo cardaco se
encuentra en el captulo 23, Funcin cardaca.
A cid u ria argininosuccnica y citrulinem ia
Estos trastornos por aminocidos resultan de deficiencias
enzimticas hereditarias en el ciclo de la urea. La aciduria
arginosuccnica resulta de una deficiencia de liasa de cido
arginosuccnico (AAS), y una disminucin en la actividad
de la sintetasa de AAS causa citrulinemia. Hay tambin
varios trastornos relacionados causados por deficiencias
en las otras enzimas requeridas para sntesis de urea. Los
sntomas incluyen vmito y altas concentraciones de amo
niaco, y el retraso metal se relaciona con algunas de las
condiciones. De manera general, estos trastornos no se
incluyeron en los programas de deteccin en recin naci
dos; sin embargo, la tecnologa MS/MS ha permitido la
medicin de los metabolitos. La citrulina es el marcador de
diagnstico para citrulinemia y aciduria arginosuccnica.
En la citrulinemia el aumento de la concentracin de citru-
lina es bastante alto; en la aciduria argininosuccnica, el
incremento de citrulina es ms leve, y en infantes de mayor
edad se observan incrementos de ornitina y arginina .5
Cistinuria
Esta aminoacidopata hereditaria se debe a un defecto en el
sistema de transporte de aminocidos y no a una deficien
cia enzimtica metablica. Normalmente, los aminocidos
se filtran sin dificultad por el glomrulo y luego son reab
sorbidos de forma activa en los tbulos renales proximales.
En la cistinuria, la excrecin urinaria de cistena aumenta
20 a 30 veces como resultado de un defecto gentico en el
mecanismo resortivo renal. El mecanismo de transporte no
es especfico para la cistina. La excrecin de los otros ami
nocidos, lisina, arginina y ornitina, se eleva de modo sig
nificativo tambin como resultado de resorcin deficiente.
De los cuatro, la cistina es el aminocido que causa
complicaciones de la enfermedad. Debido a que la cistina
es relativamente insoluble, cuando alcanza estas concen
traciones altas en la orina, tiende a precipitar en los tbulos
de los riones y forma clculos urinarios. La formacin de
clculos de cistina se reduce si se ingieren muchos lqui
dos y se alcaliniza la orina, lo que hace a la cistina relativa
mente ms soluble. Si esto no tiene xito, se puede iniciar
el tratamiento con dosis regulares de penicilamina .10
La cistinuria se puede diagnosticar si se hace un anli
sis de cistena de la orina con cianuro-nitroprusiato, que
produce un color rojo prpura al reaccionar con grupos
sulfhidrilo. Se deben descartar los resultados falsos positi
vos debido a la homocistina.
A n lisis de am inocidos
Las muestras para anlisis de aminocidos se deben
extraer despus de por lo menos 6 a 8 h de ayuno para el
efecto de aminocidos absorbidos que se originan de pro
tenas de la dieta. La muestra se colecta en heparina, y el
plasma se elimina de las clulas con prontitud, teniendo
cuidado de no aspirar la capa de plaquetas o leucocitos.
Si este paso no se efecta con precaucin, el plasma se
contamina con plaquetas o aminocidos de leucocitos,
en los que los contenidos de cido asprtico y glutmi-
co, por ejem plo, son casi 100 veces ms altos que en el
plasma. Por la misma razn se debe evitar la hemolisis.
La desproteinizacin se debe llevar a cabo de inmediato
o se debe alm acenar la muestra a una temperatura de -20
a -4 0 C .
Los anlisis de aminocidos en la orina se pueden efec
tuar en una muestra aleatoria para propsitos de detec
cin; sin embargo, para cuantificacin, se requiere orina
de 24 h conservada con timol y disolventes orgnicos.
Tambin se puede analizar lquido amnitico.
Para deteccin preliminar, el mtodo de eleccin es la
cromatografa de capa fina. La aplicacin de separaciones
de una o dos dimensiones depende del propsito del an
lisis. Si se est investigando una categora particular de
aminocidos, como los de cadena ramificada, o incluso un
solo aminocido, suelen ser suficientes las separaciones
unidimensionales. Las condiciones de separacin se pue
den seleccionar de tal manera que ofrezcan buena resolu
cin del aminocido en cuestin.
Los mapas bidimensionales son esenciales para detec
cin ms general. En la cromatografa bidimensional, se
permite que los aminocidos migren a lo largo de un fren
te de disolvente, y luego se hacen girar 90 al cromatogra-
ma y ocurre una segunda migracin de disolvente. Se han
empleado diversos disolventes, incluso mezclas de buta-
nol-cido actico-agua y etanol-amoniaco-agua. El croma-
tograma se ve al teir con ninhidrina, que da a la mayor
parte de los aminocidos un color azul.
Cuando ha sido indicada la posibilidad de un trastorno
por aminocido en los pasos preliminares, los aminoci
dos se pueden separar y cuantificar mediante cromato
grafa de intercambio catinico por medio de una elucin
con disolucin amortiguadora en gradiente, un sistema
de fase invertida de CLAP equipado con deteccin de
fluorescencia ,11 o electroforesis capilar. Otra tcnica que
provee un mtodo muy especfico y sensible para la medi
cin de aminocidos es la espectrometra de masas en
tndem.
PROTENAS
Caractersticas generales
Las protenas son una clase esencial de compuestos que
comprenden 50 a 70% del peso en seco de la clula. Las
protenas se encuentran en todas las clulas del cuerpo, as
como en los lquidos, secreciones y excreciones.
Tam ao m olecular
Las protenas biolgicamente activas son macromolculas
que varan en peso molecular de casi 6 000 para insulina a
varios millones para algunas protenas estructurales.
 CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 187

ES T U D IO D E C A S O 8-1

Un nio de 13 meses de edad fue admitido a un peque
o hospital rural.1 Su estado de salud ha sido nor
mal hasta hace 10 dias, tiempo en el que desarroll
una infeccin de tracto respiratorio superior. El nio
experiment problemas crecientes con su balance y se
volvi letrgico. Estos sntomas llevaron a la madre a
buscar atencin mdica en el hospital donde los resul
tados pertinentes de laboratorio en la admisin mostra
ron una concentracin de glucosa srica de 23 mg/dl y
cetonas moderadas en la orina y el suero. Se inici un
tratamiento con una disolucin intravenosa de dextro-
sa al 5% para corregir la concentracin baja de glucosa.
Debido a que el cuadro clnico se asemeja al sndrome
de Reye, el nio fue transferido a un centro mdico para
un diagnstico definitivo. Los resultados de laboratorio
en la admisin al centro mdico aparecen en el cuadro 8-
1.1 del estudio de caso.
1. Campbell P. Case studies. J Med Tech 1985;2:9.
Preguntas
1. Cul resultado de laboratorio puede ser til para des
cartar el diagnstico de sndrome de Reye?
2. Qu correlaciones se pueden hacer con el pH de la
sangre, PCO, de glucosa srica y hallazgos de cetona
en suero y orina?
3. Qu otras pruebas de laboratorio se deben llevar a
cabo para comprobar un defecto en el metabolismo de
protenas?

CUADRO 8-1.1. DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO EN LA ADMISIN

HEMATOLOGA ANLISIS DE ORINA

Hct 37% Densidad relativa 1.022

RSC 128 x 109/L Protena Trazas

Bandas 28% Acetona 3+
Segmentado 46% Sangre 1+
Linfocitos 21%
Monocitos 5%
QUMICA (INTERVALO DE REFERENCIA)

Glucosa 133 mg/dl (65-105) Fos. ale. 129 U/L (20-70)

US 21 mg/dl (7-18) AST 154 U/L (10-30)

Na 136 mmol/L (136-145) ALT 133 U/L (8-20)
K 4.3 mmol/L (3.6-5.1) CK 36 U/L (25-90)
tco2 10 mmol/L (23-29) LD 119 U/L (45-90)

CI 112 mmol/L (98-106) Cetona Moderada

nh3 48 |xmol/L (40-80)
GASES SANGUNEOS ARTERIALES

PH 7.17
PC02 23 mm Hg
Q-
o

90 mm Hg
fNJ

E structura po amino libre es el extremo term inal N, y el aminocido

Las protenas comprenden los polmeros de aminocidos
con enlace covalente. Los aminocidos estn enlazados de
un modo cabeza a cola; en otras palabras, el grupo car-
boxilo de un aminocido se combina con el grupo ami-
no de otro aminocido (fig. 8 - 6). Durante esta reaccin,
se elimina una molcula de agua y el enlace que se crea
se llama en lace peptdico. El aminocido que tiene el gru
que tiene el grupo carboxilo libre es el extremo term inal C.
Cuando se unen dos aminocidos, la molcula se llama
dipptido; tres aminocidos se llaman tripptido, y cuatro
juntos es un tetrapptido. Cuando aumenta ms la cade
na, se llama polipptido. En el suero humano, las protenas
promedian cerca de 100 a 150 aminocidos en la cadena
polipeptdica.
188 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
n h 2
r
c- -COOH + NH2
i'
C COOH
H H
FIGURA 8-6.
La conformacin (forma) de una protena se determi
na por la interaccin entre un polipptido y su ambiente
acuoso en el que el polipptido obtiene una estructura tri
dimensional estable. Hay cuatro aspectos de la estructura
de una protena que se relacionan con su conformacin.
El nmero y clases de aminocidos, as como su secuen
cia en la cadena polipeptdica, constituyen la estructura
primaria de una protena. El enlace peptdico covalente
es el nico tipo de unin que interviene a este nivel. La
estructura primaria es crucial para la funcin y caracte
rsticas moleculares de la protena. Cualquier cambio en
la composicin del aminocido puede modificar de forma
significativa a la protena. Por ejemplo, cuando el cido
glutmico sustituye al aminocido valina en la cadena (3 de
la hemoglobina A, se forma hemoglobina S, que da como
resultado anemia drepanoctica.
La estructura secundaria es el enrollamiento de la cade
na polipeptdica. El patrn usual que se forma por las pro
tenas globulares (en su mayor parte protenas sricas) es
una hlice que requiere 3.6 aminocidos para formar una
vuelta en la espiral. Se puede ver tambin una lmina ple
gada (3 o un patrn irregular pero estable. La estructura
secundaria se mantiene mediante puentes de hidrgeno
entre los grupos NH y CO de los enlaces peptdicos, ya sea
dentro de la misma cadena o entre cadenas diferentes en
la misma molcula. En la figura 8-7 se muestra el esquema
de una estructura secndaria.
El siguiente nivel de estructura, la estructura terciaria,
se refiere a la forma en la cual la cadena torcida se dobla
R o
-C CH C N CH - -
II I circundante. El cido asprtico y la lisina son ejemplos de
O H
FIGURA 8-7. Estructura secundaria de protenas.
! R=
-H ,0
NH5 v
! II
Ks __ H
- L
i
i
j _ l _ ___ COOH
H I H I H
Enlace
peptdico
Formacin de un dipptido.
hacia atrs sobre s misma para formar la estructura tridi
mensional. Las convoluciones especficas que experimen
ta un polipptido se determinan por interaccin de los
grupos R en la molcula. Las reacciones de los grupos R
incluyen enlaces de disulfuro, atracciones electrostticas,
puentes de hidrgeno, interacciones hidrfobas y fuerzas
de van der Waals. A la estructura terciaria se deben muchas
de las propiedades fsicas y qumicas de la protena.
Adems de estos primeros tres niveles que pueden
existir en las molculas que comprenden una sola cadena
peptdica, algunas protenas muestran un cuarto nivel de
organizacin llamado estructura cuaternaria. sta es la con
figuracin de dos o ms cadenas polipeptdicas para for
mar una molcula de protena funcional. La albmina, que
est compuesta de una sola cadena polipeptdica, no ten
dra estructura cuaternaria. Sin embargo, la hemoglobina
comprende cuatro cadenas de globina, la deshidrogenasa
de lactato consta de cinco cadenas peptdicas y la cinasa de
creatina tiene dos cadenas unidas. Las cadenas polipept-
dicas estn unidas por atracciones no covalentes como los
puentes de hidrgeno o las interacciones electrostticas.
Cuando se perturba la estructura secundaria, tercia
ria o cuaternaria de una protena, sta puede perder sus
caractersticas funcionales y moleculares. Esta prdida de
su carcter original se llama desnaturalizacin. El calor,
hidrlisis mediante cido fuerte o lcali, accin enzimti-
ca, exposicin a urea u otras sustancias, o exposicin a luz
ultravioleta, causan desnaturalizacin.
C ontenido d e nitrgeno
Las protenas comprenden los elementos carbono, oxge
no, hidrgeno, nitrgeno y azufre. El contenido de nitr
geno es el que separa a las protenas de los carbohidratos
y lpidos puros, que no contienen tomos de nitrgeno.
Vara un poco el contenido de nitrgeno de protenas sri
cas; el promedio es de alrededor de 16%. Esta caractersti
ca se us en un mtodo de medicin de protena total.
C a rg a y punto isoelctrico
Debido a su composicin de aminocidos, las protenas
pueden llevar cargas positivas o negativas (es decir, son
an fotricas). Los grupos reactivos cidos o bsicos que no
intervienen en el enlace peptdico pueden existir en dife
rentes formas cargadas, lo cual depende del pH del medio
aminocidos que tienen grupos carboxilo o amino libres,
respectivamente (cuadro 8-1). En la figura 8-8 se mus-
 CAPfTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 189

cido, la ganancia de protones da como resultado una car

O
C -O ' ga neta positiva. El pH al que un aminocido o protena no
tiene carga neta se conoce como punto isoelctrico (pl). En
CH,
otras palabras, para una proteina que comprende varios
H I ,0
HN - C - C - O" aminocidos, el pl es el punto en el que la cantidad de
H grupos con carga positiva es igual a la cantidad de grupos
con carga negativa; a un pH menor que el pl, la protena
e '- Disolucin alcalina tendr carga positiva. Las protenas difieren en el nmero
I Carga neta negativa
y tipo de aminocidos constituyentes; difieren tambin en
CH c
H I sus valores de pl. Por ejemplo, la albmina tiene un pl de

HN C - C - O' C -O H 4.9. Los valores de pl de algunas protenas sricas estn en
H+ H el cuadro 8-2. Como resultado de los diferentes valores de
CH, pl, las protenas llevarn cargas netas diferentes a algn
cido asprtico H I *0
pH especificado. Esta diferencia en la magnitud de la carga
HN - C - C - O"
H+ H es la base de varios procedimientos para separar y cuantifi-
car protenas, como la electroforesis. El procedimiento se
Disolucin cida analiza despus en este captulo.

Solubilidad
H Las protenas en disolucin acuosa se hinchan y encie
NH rran agua. Natelson y Natelson 1 han aconsejado que, por
1
CH,
esta razn, es necesario al reconstituir suero liofilizado
1 mezclar con suavidad el vial reconstituido durante por lo
CH, menos 30 min para completar el proceso de hinchamien-
1 to. Las disoluciones de protena son emulsiones coloidales
CH, o m icelas porque estn cargadas o porque cada molcula
1
CH,
de protena tiene una envolvente de agua alrededor.
H 1 *0 La solubilidad de las protenas es promovida por un
H HN - C - C - 0* carcter dielctrico alto del disolvente y alta concentra
NHN+ cin del agua libre. Asi, las concentraciones bajas de sal
1 / H
-O -

(0.1 M) se han empleado para aum entar la solubilidad de

Disolucin alcalina
X
ro

las globulinas en disolucin. Cuando se reduce la natura

\

CH, leza dielctrica o la cantidad de agua libre, las cargas en la

1 protena promueven la agregacin. En una concentracin
CH, H alta de sal (~2 M ), las sales inicas compiten con la prote
1 NHN+
na por el agua y, por tanto, disminuye la cantidad de agua
CH, 1
disponible para hidratacin de la protena. La precipita
o
X
CM

H 1 * X
cin resultante de las globulinas se llama salificacin. Al
1
1
1

V 1
X
X

o
0
0

H+ H \ CH, usar diversas concentraciones de sal, se puede separar una

\ X 1
1 amplia variedad de protenas especficas de una mezcla. La
Usina CHo
1 albmina permanece en disolucin incluso a concentra
1
CH,
ciones de sal altas porque tiene un dipolo mayor y retiene
H 1 ,0 agua con ms fuerza y, como resultado su menor tamao
HN - C - C - OH en relacin con las globulinas, no requiere mucha agua
H+ H para mantenerse hidratada.
Los disolventes orgnicos neutros, miscibles en agua,
Disolucin cida se pueden usar tambin para separar protenas con base
Carga neta positiva en su solubilidad. Estos disolventes tienen una constante
dielctrica menor que el agua, que suprime la ionizacin
FIGURA 8-8. Estados cargados de aminocidos. de los grupos R en la superficie de la protena y, por consi
guiente, reduce la solubilidad.

tran estos dos aminocidos y las cargas que tendran en
disoluciones que son alcalinas o cidas.
A un pH de 2.98, el cido L-asprtico no tiene carga
neta (igual o ninguna ionizacin de los grupos amino y
carboxilo); mientras que a un pH alcalino (pH, 9.4 7 ), el
cido asprtico tiene una carga negativa neta. La L-lisina
no tiene carga neta a un pH de 9.47 pero, en un ambiente
In m u no gen icida d
Debido a su masa molecular, contenido de tirosina y espe
cificidad por especies, las protenas pueden ser antgenos
eficaces. Cuando se inyectan en otra especie (como cone
jo , cabra o pollo), las protenas sricas humanas provocan
la formacin de anticuerpos especficos para cada una de
las protenas presentes en el suero. Cuando se hizo posible
190 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 8-2. CA R A C T ER STIC A S D E LA S PRO TEN AS P LA SM TIC A S SELEC C IO N A D A S

VALOR DE MASA PUNTO MOVILIDAD
REFERENCIA MOLECULAR ISOELCTRICO, ELECTROFORTICA,
(ADULTO, g/L) (D) Pl pH 8.6,1 = 0.1 COMENTARIOS

Prealbmina 0.1-0.4 55,000 4.7 7.6 Indicador de nutricin; se une

a las hormonas tiroideas y la
protena de enlace a retino!
Albmina 35-55 66,300 4.9 5.9 Se une a la bilirrubina, esteroi-
des, cidos grasos; contribuyente
principal a la presin onctica
Globulinas a ,
Antitripsina a , 2-4 53,000 4.0 5.4 Reactante de fase aguda;
inhibidor de proteasa
Fetoprotena a , 1 X 105 76,000 2.7 6.1 Protena fetal principal
cido a , 0.55-1.4 44,000 5.2 Reactante de fase aguda
Glucoprotena cida
a , (orosomucoide)
Lipoprotena a , 2.5-3.9 200,000 4.4-5.4 Transporta lpidos
(HDL)
Antiquimotrip- 0.3-0.6 68,000 Inter a Inhibe proteinasas de serina
sina a , (p. ej., quimotripsina)
Inhibidor de inter- 0.2-0.7 160,000 Inter a Inhibe proteinasas (p. ej.,
a,-tripsina tripsina)
Globulina Ge 0.2-0.55 59,000 Inter a Se une a vitamina D y actina
Globulinas a2
Haptoglobinas
Tipo 1-1 1.0-2.2 100,000 4.5 Reactante de fase aguda; se
une a hemoglobina
Tipo 2-1 1.6-3.0 200,000 4.1 3.5-4.0 Se une a hemoglobina
Tipo 2-2 1.2-1.6 400,000 3.5-4.0 Se une a hemoglobina
Ceruloplasmina 0.15-0.60 134,000 4.4 4.6 Actividad de peroxidasa;
contiene cobre
Macroglobulina a 2 1.5-4.2 725,000 5.4 4.2 Inhibe trombina, tripsina,
pepsina
Globulinas |3
Lipoprotena pre p 1.5-2.3 250,000 3.4-4.3 Transporta lpidos (principal
(VLDL) mente triglicrido)
Transferrina 2.04-3.60 76,000 5.9 3.1 Transporta hierro
Hemopexina 0.5-1.0 57,000- 3.1 Se une a hem
80,000
Lipoprotena p 2.5-4.4 3,000,000 3.1 Transporta lpidos (sobre todo
(LDL) colesterol)
M icroglobulina p 2 0.001-0.002 11,800 P2 Componente de molculas clase
(B2M) 1 de antgeno leucocitario
humano (FILA)
Complem ento C4 0.20-0.65 206,000 0.8-1.4 Respuesta inmune
Complem ento C3 0.55-1.80 180,000 0.8-1.4 Respuesta inmune
Complem ento C1 q 0.15 400,000 Respuesta inmune
Fibringeno 2.0-4.5 341,000 5.8 2.1 Precursor de cogulo de fibrina
Protena C reactiva 0.01 118,000 6.2 Reactante de fase aguda;
(PCR) motiva la fagocitosis en enfer
medad inflamatoria
Globulinas y
Inmunoglobulina G 8.0-12.0 150,000 5.8-7.3 0.5-2.6 Anticuerpos
Inmunoglobulina A 0.7-3.12 180,000 2.1 Anticuerpos (en secreciones)
Inmunoglobulina M 0.5-2.80 900,000 2.1 Anticuerpos (respuesta inicial)
Inmunoglobulina D 0.005-0.2 170,000 1.9 Anticuerpos
Inmunoglobulina E 6 X 1Q4 190,000 2.3 Anticuerpos (reaginas, alergia)

obtener estos anticuerpos para cada una de las protenas
sricas, se introdujeron en el laboratorio clnico mtodos
con reacciones antgeno-anticuerpo que son muy espec
ficos. Algunos de los mtodos comunes se describen en
el captulo 6 , Inmunoensayos y tcnicas con sonda de cido
nucleico.
Sntesis
La mayor parte de las protenas plasmticas se sintetizan
en el hgado y son secretadas por el hepatocito hacia la cir
culacin. Las inmunoglobulinas son excepciones que son
sintetizadas en clulas plasmticas.
Los aminocidos de una cadena polipeptdica son colo
cados en una secuencia determinada por una secuencia
correspondiente de bases (guanina, citosina, adenina y
timina) en el DNA que constituye el gen apropiado. El
DNA de doble hebra se desdobla en el ncleo, y una hebra
se usa como plantilla para la formacin de una hebra com
plementaria de RNA mensajero (mRNA). El mRNA, que
ahora lleva el cdigo gentico del DNA, se mueve al cito
plasma, donde se une a los ribosomas. Una secuencia de
tres bases (codn) en el mRNA se requiere para especificar
el aminocido que se transcribir. El cdigo en el mRNA
tambin contiene codones de inicio y terminacin para la
cadena peptdica.
FIGURA 8-9. Resumen esquemtico de sntesis de protena.
Ncleo
Citoplasma
i if
Aminocidos
RNA de
transferencia
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 191
El siguiente paso en la sntesis de protenas es obtener
el aminocido para los ribosomas. Primero, el aminoci
do se activa en una reaccin que requiere energa y una
enzima especfica para cada aminocido. El complejo de
aminocido activado se une entonces a otra clase de RNA,
RNA de transferencia, con la liberacin posterior de la
enzima activadora y monofostato de adenosina (AMP). El
tRNA es una cadena corta de RNA que aparece libre en el
citoplasma. Cada aminocido tiene un tRNA que contiene
tres bases que corresponden a las tres bases en el mRNA.
El tRNA lleva su aminocido particular al ribosoma y se
une al mRNA de acuerdo con el codn correspondiente.
De esta manera, los aminocidos se alinean en secuencia.
Como cada nuevo tRNA aporta el siguiente aminocido,
el aminocido precedente se transfiere al grupo amino del
nuevo aminocido, y las enzimas localizadas en los riboso
mas forman un enlace peptdico. El tRNA se libera hacia el
citoplasma, donde puede tomar otro aminocido, y el ciclo
se repite. Cuando se llega al codn terminal, se separa la
cadena peptdica y se disocian el ribosoma y el mRNA.
En la figura 8-9 se ilustra la sntesis de protenas. Por lo
general, las protenas intracelulares son sintetizadas en
ribosomas libres, mientras que las protenas que produce
el hgado para secrecin se elaboran en ribosomas unidos
al retculo endoplsmico rugoso. La sntesis de protenas
ocurre a la misma tasa de casi 2 a 6 enlaces peptdicos por
Hebra
activa
T rifosfatos
de nuclesido
RNA mensajero
RNA de transferencia
X que lleva aminocido
t ATP
<5
Ribosoma
Pptido completo
192 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
segundo. La sntesis se controla en dos pasos: seleccin de
genes para transcripcin a mRNA y seleccin de mRNA
para traduccin a protenas. Ciertas hormonas tienen que
ver en el control de la sntesis de protenas. La tiroxina,
hormona del crecimiento, insulina y testosterona promue
ven la sntesis, mientras que el glucagon y el cortisol tie
nen un efecto catablico.
Las protenas que se extraen despus de la sntesis al
parecer tienen una secuencia corta de aminocidos, una
pieza secretoria que atrae la protena al aparato de Golgi
para secrecin posterior por exocitosis. La pieza secretoria
se elimina durante el proceso de secrecin. As, las prote
nas secretadas existen por lo regular como protenas pre
cursoras dentro de las clulas de las cuales surgen.
Catabolism o y balance de nitrgeno
La mayor parte de las protenas del cuerpo se sintetizan
de manera repetida y constante, y luego se degradan. Se
ha demostrado que en un amplio intervalo de tasas de sn
tesis, el catabolismo y la sntesis de protenas son iguales.
Normalmente, este recambio totaliza casi 125 a 220 g de
protena todos los das. Sin embargo, la tasa de recambio de
pro tena vara mucho para cada una. Por ejemplo, las pro
tenas plasmticas y la mayor parte de las protenas intrace-
lulares se degradan con rapidez, con vidas medias de horas
o das; algunas de las protenas estructurales, como el col
geno, son estables desde el punto de vista metablico y tie
nen vidas medias de aos. La desintegracin de protena
ocurre en el tubo digestivo, riones y, en particular, en el
hgado. Durante el catabolismo, las protenas se hidrolizan
a sus constituyentes aminocidos. Los aminocidos son
desaminados, lo que produce amoniaco y cetoacidosis. Los
hepatocitos convierten el amoniaco en urea que se excre
ta en la orina. Los cetocidos son oxidados por medio del
ciclo del cido ctrico y son convertidos a glucosa o grasa.
De ordinario, existe un balance entre el anabolismo
(sntesis) y el catabolismo de protenas. En trminos nutri-
cionales, esto se llama balance de nitrgeno. Cuando el cata
bolismo de protenas excede al anabolismo, el nitrgeno
excretado excede al ingerido. ste es un balance de nitrge
no negativo, y ocurre en condiciones en las que hay des
truccin tisular excesiva, como quemaduras, enfermedades
consuntivas, fiebres altas continuas o inanicin. Lo contra
rio, balance de nitrgeno positivo, se observa cuando el
anabolismo es mayor que el catabolismo. Durante el creci
miento, embarazo y procesos de reparacin se encuentra un
balance positivo.
Clasificacin
Las protenas por lo general se clasifican en dos grupos prin
cipales con base en la composicin: simples y conjugadas.
P rotenas sim ples
Las protenas sim ples contienen cadenas peptdicas que en
la hidrlisis producen slo aminocidos. La forma de las
protenas simples puede ser globular o fibrosa. Las prote
nas globulares son relativamente simtricas, con cadenas
polipeptdicas en espiral y plegadas en forma compacta.
La albmina es un ejemplo de una pro tena globular. Las
protenas fibrosas son ms alargadas y simtricas y tienen
mayor viscosidad. El colgeno y la troponina son ejemplos
de protenas fibrosas.
Protenas conjugadas
Las protenas conjugadas comprenden una protena (apo-
protena) y una mitad no pro tena (grupo prostico). El
grupo prosttico puede ser un lpido, carbohidrato, porfiri-
nas, metales, etctera. Estos grupos imparten ciertas carac
tersticas a las protenas. La mayor parte de los nombres
asignados a estas protenas conjugadas son descriptivos por
s mismos. Las metaloprotenas tiene un ion metlico unido
a la protena, ya sea de manera directa, como en la ferriti-
na (que contiene hierro) y la ceruloplasmina (que contiene
cobre), o como metales complejos (metal ms otro grupo
prottico), como la hemoglobina y las flavoprotenas. El
metal (hierro) en la hemoglobina se une primero a la proto-
porfirina, que luego se une a las cadenas de globina; en la
flavoprotena, el metal se une primero a FMN o FAD.
Cuando los lpidos como el colesterol y el triglicrido
estn enlazados con protenas, las molculas se llaman
lipoprotenas. Cuando los carbohidratos estn unidos a
las protenas, se pueden usar varios trminos para descri
bir los resultados. Por lo general, las molculas con 10 a
40% de carbohidrato se llaman glucoproteinas.1 Ejemplos
de glucoproteinas son la haptoglobina y la oq-antitripsina.
Cuando el porcentaje de carbohidrato enlazado a la pro
tena es mayor, se acostumbra llamar a las protenas muco-
protenas o proteoglucanos cuando estn presentes tambin
heparn-sulfato, queratn-sulfato o condroitinsulfato. Un
ejemplo de una mucoprotena es la mucina, un compuesto
que lubrica recubrimientos de rganos. Las nucleoprote-
nas son las protenas que se combinan con cidos nuclei
cos (DNA o RNA) (p. ej., cromatina).
Funcin general de las protenas
La amplia variedad de molculas que constituyen las pro
tenas pueden funcionar de forma general o, como mol
culas individuales, pueden tener alguna funcin nica.
Las protenas plasmticas y las tisulares comparten el
mismo grupo de aminocidos, por tanto, las alteraciones
en un grupo finalmente afectan al otro. Esto es porque
las protenas plasmticas son importantes en la nutricin
tisular; tambin pueden ser hidrolizadas a aminocidos,
que se emplean para la produccin de energa por medio
del ciclo del cido ctrico.
Otra funcin general de las protenas plasmticas es la
distribucin de agua entre los compartimientos del cuer
po. La ley de Starling atribuye una fuerza osmtica de
coloide a las protenas plasmticas, que, debido a su tama
o, no pueden cruzar las membranas capilares. Esta fuerza
osmtica origina la absorcin de agua del tejido al extre
mo venoso de los capilares. Cuando la concentracin de
protenas plasmticas se reduce de manera significativa, la
disminucin concom itante en la presin osmtica (onc-
tica) coloidal del plasma da como resultado niveles incre
mentados de lquido intersticial y edema. Esto se ve con
frecuencia en la enfermedad renal cuando la proteinuria
 CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 193

origina una disminucin de la concentracin de protena C U A D R O 8-3. FUN CIO N ES D E LA S PRO TEN AS
plasmtica y ocurre hinchazn de la cara, manos y pies.
Nutricin del tejido
La naturaleza anfotrica de las protenas provee el meca
nismo para su participacin como disoluciones amortigua M antenim iento de la distribucin de agua entre clulas
doras dentro del plasma y tejido intersticial. Los grupos R y tejido, compartimientos intersticiales y el sistema
ionizables pueden enlazar o liberar iones hidrgeno en vascular del cuerpo
exceso segn sea necesario. Participacin como disoluciones amortiguadoras para
Muchas protenas plasmticas funcionan como trans m antener el pH
portadores especficos de sustancias metablicas. Como
ejemplos estn la globulina de enlace a tiroxina, que lleva Transporte de sustancias metablicas
tiroxina; haptoglobina, que enlaza hemoglobina libre, y Parte del sistema de defensas (anticuerpos)
albmina, que transporta cidos grasos libres, bilirrubina Hormonas y receptores
no conjugada, calcio, sulfamidas y muchos otros compues
tos endgenos y exgenos. Adems de transportar molcu Estructura del tejido conectivo
las al lugar donde se pueden usar, las protenas, a travs del Biocataiizadores (enzimas)
proceso de enlace, sirven para mantener la sustancia enla
Participacin en la hemostasis y coagulacin de
zada en un estado soluble, proveer un sitio de almacenaje
la sangre
para la sustancia en exceso (transcobalamina II) y evitar la
prdida de compuestos de masa molecular pequea por el
rin (es decir, transferrina para conservar hierro).
prealbmina se pueden ver en el cuadro 8-2. Rara vez se
Varias protenas son glucoprotenas. Una funcin prin
observa como una banda distinta en los patrones electrofo-
cipal de las glucoprotenas es distinguir cules clulas son
rticos rutinarios del acetato de celulosa del suero, aunque
originales y cules son extraas para el cuerpo. stas son
puede ser exhibida mediante electroforesis de alta resolu
evidentes en particular como antgenos de histocompatibiii-
cin (EAR) o inmunoelectroforesis. Es rica en triptfano y
dad y grupos sanguneos eritrocticos. Los antgenos pueden
contiene 0.5% de carbohidrato. La prealbmina combina
estimular la sntesis de anticuerpos, que tambin son prote
da con tiroxina y triyodotironina sirve como mecanismo
nas. Los anticuerpos y componentes del sistema de comple
de transporte para las hormonas tiroideas. La prealbmina
mento ayudan a proteger al cuerpo contra infeccin.
tambin se une con la protena de enlace a retinol para
Muchas protenas celulares actan como receptores
formar un complejo que transporta retinol (vitamina A).
para hormonas. El receptor se une con su hormona espe
La prealbmina disminuye en dao heptico, respuesta
cfica y permite que el mensaje hormonal sea transmitido
inflamatoria de fase aguda y necrosis tisular. Una concen
a la clula. Adems, ciertas hormonas (como la del creci
tracin baja de prealbmina tambin es un marcador sen
miento y la adrenocorticotrpica [ACTH]) son por s mis
sible de estado nutricional protenico deficiente. Cuando
mas protenas.
la ingestin de caloras y protenas en la dieta es deficiente,
Las protenas tambin desempean una funcin estructu
la sntesis heptica de protenas se reduce y se increm en
ral. El colgeno es la protena ms abundante en los mamfe
ta el catabolismo. Esto da como resultado una disminu
ros, y constituye un cuarto del peso corporal total. El colgeno
cin en la concentracin de protenas que se originan en
es el principal elemento fibroso de la piel, huesos, tendones,
el hgado, incluso prealbmina, albmina y globulinas (3
cartlago, vasos sanguneos y dientes. La elastina y los proteo-
como transferrina y complemento C3. La prealbmina,
glucanos son otras dos protenas de tejido conectivo.
debido a su corta vida de alrededor de dos das, disminuir
Otra propiedad biolgica importante de algunas pro
con ms rapidez que las otras protenas. La prealbmina
tenas (enzimas) es su capacidad para catalizar reacciones
se incrementa en pacientes que reciben esteroides, en el
bioqumicas. Otras protenas (factores de coagulacin)
alcoholismo y en la insuficiencia renal crnica.
ayudan en el mantenimiento de la hemostasis. La diversi
dad de funciones atribuidas a varias protenas se resume
A lbm in a
en el cuadro 8-3.
La albm ina es la protena presente en concentracin ms
alta en el suero (cuadro 8-2). Se sintetiza en el hgado. El
Protenas plasm ticas
primer mtodo para su determinacin requera precipitar
Aunque las protenas en los compartimientos de lqui las globulinas con sulfato de sodio, dejando la albmi
do desempean una funcin fisiolgica importante, las na en la disolucin. Despus, la albmina se determin
protenas plasmticas son las que se analizan con ms mediante el mtodo de Kjeldahl y, ms tarde, con forma
frecuencia. Se ha identificado a ms de 500 protenas plas cin de color de biuret. El mtodo ms comn en la actua
mticas. Las propiedades de algunas protenas plasmticas lidad conlleva el enlace de colorante y el cambio de color
seleccionadas se analizan en la siguiente seccin. cuando un colorante se une mediante albmina. Cuando
se necesita ms informacin acerca de las protenas, se
P rea lb m in a (transtirretina) obtiene un patrn electrofortico, y la albmina se calcula
La prealbmina recibe ese nombre porque migra delan como un porcentaje de la protena total (por lo regular,
te de la albmina en la electroforesis usual de protenas alrededor de 60% ). En el nacimiento, el valor de referencia
sricas o plasmticas. Las caractersticas moleculares de la para la albmina srica promedia 39 g/L. La concentracin
194 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
cae a 28 .4 g/L a casi 9 meses, y luego comienza a aumentar
de manera lenta hasta que se alcanzan los valores de la
edad adulta de 35 a 55 g/L.12 La concentracin de albmi
na srica despus de 60 aos promedia 38.3 g/L.13
La albmina tiene dos funciones bien conocidas. Una
es la contribucin que hace a la presin osmtica de coloi
de del lquido intravascular. Como resultado de su alta
concentracin, se le debe casi 80% de esta presin, que
m antiene el lquido apropiado en el tejido. La otra funcin
principal es su propensin a unirse con varias sustancias
en la sangre. Por ejemplo, la albmina se une con la bili
rrubina, cido saliclico, cidos grasos, iones de calcio y
magnesio, cortisol, y algunos frmacos. Esta caracterstica
es exhibida tambin con varios colorantes, lo que provee
un mtodo para la cuantificacin de albmina.
A continuacin se mencionan algunas circunstancias
que podran causar concentraciones bajas de albmina
srica:
Una fuente inadecuada de aminocidos, lo cual se
observa en la desnutricin y las enfermedades consun
tivas musculares.
Hepatopata, que da como resultado incapacidad de los
hepatocitos para sintetizar albmina. El incremento en
las globulinas que ocurre en la cirrosis temprana, sin
embargo, equilibrar la prdida de albmina para dar
una concentracin de protena total dentro de lmites
aceptables. La disminucin de albmina srica es insig
nificante en hepatitis viral.
Prdida gastrointestinal cuando el lquido intersticial
se filtra en la inflamacin y enfermedad de la mucosa
intestinal.
ES T U D IO D E C A S O 8-2
Inmediatamente despus del nacimiento de una nia,
el mdico de guardia solicita un examen electroforti-
co del suero de la madre. Esto se hizo en una muestra
que se obtuvo al admitir a la madre al hospital el da
anterior. Se llev a cabo un examen electrofortico en la
muestra de sangre del cordn. Los informes de laborato
rio se muestran en el cuadro 8- 2.1 del estudio de caso.
La apariencia del patrn electrofortico de la madre
estuvo dentro de lo esperado para una persona saluda
ble. El patrn electrofortico de la sangre del cordn se
asemeja al que se muestra en la figura 8-13C.
CUADRO 8-2.1. DE ESTUDIO DE CASO. ELECTROFORESIS (VALORES G/DL)
VALORES DE REFERENCIA DE ADULTO
Albmina 3.5-5.0
Globulinas a , 0.1-0.4
Globulinas a 2 0.3-0.8
Globulinas p 0.6-1.1
Globulinas y 0.5-1.7
Prdida en la orina en la enfermedad renal. La albmina
es secretada normalmente en cantidades muy peque
as. Esta excrecin se incrementa cuando el glomrulo
ya no funciona para restringir el paso de protenas des
de la sangre.
Las anormalidades en la albmina srica son exhibidas
tambin por la ausencia de albmina (analbum inem ia) o la
presencia de albmina que tiene caractersticas molecula
res inusuales esta anormalidad se llama bisalbum inem ia
y se demuestra por la presencia de dos bandas de albmi
na en vez de la banda nica vista mediante electroforesis.
La analbuminemia es una anormalidad de origen gentico
que resulta de un rasgo recesivo autosmico. Estas condi
ciones son raras.
El incremento de las concentraciones de albmina
srica se observa en la deshidratacin. Este incremento es
relativo, porque la albmina est contenida en un volu
men reducido de suero. Administrar lquidos para tratar la
deshidratacin disminuir las concentraciones de albmi
na srica de nuevo al nivel normal.
G lobulinas
El grupo globulina de protenas consta de las fracciones oq,
a 2, 3 y y. Cada fraccin consta de una cantidad diferente
de protenas con funciones distintas. En las subsecciones
siguientes se describen ejemplos seleccionados de las glo
bulinas.
A ntitripsina cq. La an ti tripsina cq es un reactante
de fase aguda. Su funcin principal es neutralizar enzi
mas parecidas a la tripsina (es decir, elastasa) que pue
den causar dao hidroltico a la protena estructural.
Preguntas
1. Qu fraccin, o fracciones de protena, es anormal
en el suero de la madre y el suero de la sangre del
cordn?
2. Con qu enfermedad se relaciona ms a menudo
una anormalidad en esta fraccin, o fracciones?
3. Qu otra prueba, o pruebas, se pueden hacer para
confirmar esta anormalidad?
SUERO DE LA MADRE SANGRE DEL CORDN
4.2 3.3
0.3 0.0
1.2 0.4
1.3 0.7
1.3 1.0

La antitripsina oq es un componente principal (casi 90% )
de la fraccin de protenas sricas que migran en la elec
troforesis inmediatamente despus de la albmina. Las
caractersticas moleculares se ilustran en el cuadro 8 - 2 .
Una deficiencia de antitripsina cq se relaciona con
enfermedad pulmonar enfisematosa, degenerativa, grave.
La enfermedad pulmonar se atribuye a la actividad proteo-
ltica descontrolada de proteasas de leucocitos en el pul
mn durante perodos de inflamacin. La cirrosis heptica
juvenil es tambin una enfermedad correlativa en la defi
ciencia de antitripsina cq. La protena se sintetiza pero no
se libera del hepatocito.
Varios fenotipos de deficiencia de antitripsina oq han
sido identificados. El fenotipo ms comn es MM (alelo
PiM) y se relaciona con actividad de antitripsina normal.
Otros alelos son Pis, Piz, PiF y P r (nulo). El individuo
con fenotipo homocigoto ZZ est en grave riesgo de cn
cer heptico y enfermedad pulmonar por deficiencia de
antitripsina cq mientras que los que tienen el fenotipo SZ
muestran slo 35% de actividad normal de antitripsina oq.
Por lo general, los individuos con el fenotipo MZ o MS
no se ven afectados, pero deben ser asesorados respecto
a tener descendencia que pudiera ser ZZ o Z ' y estn en
peligro. El alelo Piz se presenta en 1 de 1 5 0 0 caucsicos.
Factores distintos a la antitripsina oq tambin tienen que
ver en la enfermedad porque algunas personas con feno
tipos anormales y bajas concentraciones de protenas no
desarrollan enfermedad explcita. Las concentraciones
incrementadas de antitripsina oq se observen en reaccio
nes inflamatorias, embarazo y uso de anticonceptivos.
El descubrimiento de concentraciones anormales de
antitripsina a , se hace en la mayor parte de los casos por
la falta de una banda de globulina cq en electroforesis de
protenas. Este hallazgo va seguido de uno de los mto
dos cuantitativos. Un mtodo utilizado con amplitud es
la inmunodifusin radial. Tambin estn disponibles los
ensayos inmunonefelomtricos mediante instrumentacin
automatizada. La determinacin de fenotipo se puede lle
var a cabo por inmunofijacin.
Fetoprotena cq. La fetoprotena cq (AFP) se sintetiza al
inicio en el saco vitelino fetal y luego en las clulas paren-
quimatosas del hgado. En 1956, se descubri por primera
vez que en suero fetal tiene una movilidad electrofortica
entre la de la albmina y la de la globulina cq. Tiene su
mximo en el feto a las casi 13 semanas de gestacin (3 mg/
mi) y retrocede a las 34 semanas de sta .14 En el nacimien
to, aminora con rapidez a concentraciones de adulto, que
normalmente son muy bajas (cuadro 8-2). Los mtodos de
uso comn para determinaciones de AFP son el radioin-
munoensayo e inmunoensayo marcado con enzima.
La funcin fisiolgica de la AFP no est bien estable
cida. Se ha propuesto que la protena protege al feto de
un ataque inmunoltico por su madre, modula el creci
miento celular, transporta compuestos como esteroides,
y se requiere para el desarrollo funcional del sistema
reproductor femenino .13 La AFP es detectable en la sangre
materna hasta el mes 7 u 8 de embarazo porque se trans
mite a travs de la placenta. Por tanto, la medicin de la
concentracin de AFP en el suero materno es una prueba
CAPITULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 195
de deteccin para condiciones fetales en las que hay un
mayor paso de protenas fetales hacia el lquido amnitico.
Las condiciones relacionadas con una concentracin alta
de AFP incluyen espina bfida y defectos del tubo neu-
ral, atresia del tubo gastrointestinal y sufrimiento fetal en
general. Su uso para determinar defectos del tubo neural
antes de trmino es una razn importante para su examen.
La fetoprotena cq se incrementa tambin en ataxia-telan-
giectasia, tirosinosis y enfermedad hemoltica del recin
nacido. Es interesante que la AFP del suero materno se
incremente tambin en presencia de gemelos. Las concen
traciones bajas de AFP materna indican un mayor riesgo
de sndrome de Down y trisoma 18.
El tiempo normal para deteccin est entre 15 y 20 sema
nas de edad gestacional. La AFP materna se incrementa poco
a poco durante este perodo; por tanto, la interpretacin
requiere la fecha exacta del embarazo. Las concentraciones
de AFP se ven afectadas tambin por el peso de la madre,
lo cual refleja el volumen sanguneo (relacin inversa), la
raza ( 10% mayor en afroestadounidenses) y la diabetes
(valor reducido); por tanto, los resultados de prueba deben
ser ajustados para estas variables. Se ha encontrado que
expresar los valores de AFP en mltiplos de la media (MM)
origina una buena correlacin con el riesgo del infante. El
MM se calcula al dividir el valor AFP del paciente entre el
valor de referencia promedio para esa edad gestacional. En
la mayor parte de los programas de deteccin se emplea un
MM de 2.0 como lmite superior y MM de 0.5 como lmite
inferior para la AFP del suero materno.
Las concentraciones sricas de AFP se pueden usar tam
bin como marcador tumoral. Concentraciones altas de AFP
se encuentran en muchos casos de carcinoma hepatocelular
(alrededor de 80% ) y ciertos tumores gonadales en adultos
(vase el captulo 30, Marcadores tumor ales en circulacin).
Glucoprotena cida cq (orosomucoide). La glucopro-
tena cida <q comprende cinco unidades de carbohidra
to unidas a una cadena polipeptdica. Debido a su bajo pl
(2 .7 ), tiene carga negativa incluso en disoluciones cidas,
hecho que origin su nombre. En el cuadro 8-2 se ven otras
caractersticas moleculares. Las secuencias de haptoglobi-
na, inmunoglobulinas y glucoprotena cida oq muestran
homologa considerable, lo cual da lugar a especular que
estas protenas comparten un precursor en el pasado evo
lutivo. La glucoprotena cida oq participa en la formacin
de ciertas membranas y fibras en relacin con colgeno, y
puede inactivar hormonas bsicas como la progesterona.
Los mtodos analticos ms comunes para la determi
nacin de orosomucoide son la inmunodifusin y la nefe
lometra. La inmunofijacin se ha empleado para estudiar
variantes hereditarias.
La concentracin incrementada de esta protena es la
causa principal de una mayor concentracin de glucopro
tena en el suero durante la inflamacin. Tambin se incre
menta en cncer, neumona, artritis reumatoide y otras
condiciones relacionadas con la proliferacin de clulas.
Antiquimotripsina cq. La antiquimotripsina cq (oq-
ACT) es una proteinasa de serina con catepsina G, elastasa
pancretica, quimasa de mastocitos y quimotripsina como
enzimas blanco .16 La oq-ACT lleva cuatro cadenas laterales
196 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
de oligosacridos. Migra entre las zonas cq y oq en la elec
troforesis de alta resolucin con protenas sricas. En la
inflamacin se observan concentraciones altas, y parece
ser que el complejo formado entre la oq-ACT plasmtica y
sus enzimas blanco desempea un papel importante en la
sealizacin de la sntesis de protenas de la fase aguda en de haptoglobina libre (o capacidad de enlace de haptoglo
respuesta a lesin. La deficiencia hereditaria de cq-ACT se
relaciona con asma y hepatopata.
Inhibidor de inter-a-tripsina. El inhibidor de inter-a-trip-
sina (ITI) comprende por lo menos tres subunidades poli-
peptdicas distintas: dos cadenas pesadas designadas Hx y H2
y una cadena ligera designada L o bikunn. A la cadena ligera
se debe la inhibicin de las proteasas tripsina, plasmina y qui-
motripsina.17 En la electroforesis srica de alta resolucin, el
ITI migra en la zona entre las fracciones oq y oq. El aumento
en la concentracin se ve en trastornos inflamatorios.
Globulina Ge (componente especfico de grupo; pro
tena de enlace a vitamina D). La globulina Ge es otra
protena que migra en la interzona oq y a r Esta prote
na exhibe una alta afinidad de enlace hacia compuestos
de vitamina D y actina, el constituyente principal de los
filamentos delgados del msculo. Debido al polimorfis
mo gentico, existen varios fenotipos de globulina Ge. El
aumento de las concentraciones de globulina Ge se obser
van en el tercer trimestre de embarazo y en pacientes que
toman anticonceptivos orales de estrgeno. La hepatopa
ta grave y los sndromes con prdida de protenas se rela srico total se encuentra en la ceruloplasmina. Las carac
cionan con concentraciones bajas.
Haptoglobina. La haptoglobina, una glucoprotena a 2,
se sintetiza en los hepatocitos y, en menor grado, en clu
las del sistema reticuloendotelial. La haptoglobina com
prende dos clases de cadenas polipeptdicas: dos cadenas
a y una p. Hay tres cadenas a posibles y slo una forma
p. En la electroforesis en gel de almidn, la haptoglobina
exhibe tres tipos de patrones, lo que ilustra el polimorfis
mo en las cadenas a. La haptoglobina homocigtica 1-1 da
1 banda. Las cadenas peptdicas forman polmeros entre
s y con las cadenas de haptoglobina 1 para proveer los
otros dos patrones electroforticos, que han sido designa
dos como fenotipos Hp 2-1 y Hp 2-2. En el cuadro 8-2 se
ilustran otras caractersticas.
La haptoglobina se incrementa desde una concentra
cin media de 0.02 g/L en el nacimiento hasta concentra
ciones de adulto dentro del primer ao de vida. Conforme
se llega a la vejez, las concentraciones de haptoglobina
aumentan, con un incremento marcado visto en los varo
nes. La inmunodifusin radial y los mtodos inmunone-
felomtricos han sido empleados para la determinacin
cuantitativa de haptoglobina.
La funcin de la haptoglobina es enlazar hemoglobi
na libre mediante su cadena a . La hemoglobina anormal,
como la de Bart y la hemoglobina H, no tiene cadenas a
y no se puede enlazar. Las clulas reticuloendoteliales eli
minan de la circulacin al complejo haptoglobina-hemo-
globina pocos minutos despus de su formacin. As, la
haptoglobina evita la prdida de hemoglobina y su consti
tuyente hierro en la orina.
La concentracin de haptoglobina srica se incremen
ta en condiciones inflamatorias. Es una de las protenas
empleadas para evaluar enfermedades reumticas. Se obser
va aumento de la concentracin en condiciones como
quemaduras y sndrome nefrtico cuando se han perdido
grandes cantidades de lquido y protenas de bajo peso
molecular. La determinacin de una concentracin reducida
bina) se ha empleado para evaluar el grado de hemolisis
intravascular que ha ocurrido en reacciones de transfusin
o enfermedad hemoltica del recin nacido. La rotura mec
nica de los glbulos rojos durante el traumatismo atltico
podra dar como resultado una disminucin temporal de las
concentraciones de haptoglobina.
Se tiene conocimiento de que el fenotipo de haptoglobina
es un factor de riesgo independiente para enfermedad car
diovascular (ECV) en individuos con diabetes mellitus tipo
2. El fenotipo 2-2 de haptoglobina se relaciona con un riesgo
cinco veces mayor en comparacin con el fenotipo 1-1. El
fenotipo 2-1 de haptoglobina representa un riesgo interme
dio en el desarrollo de ECV en pacientes con diabetes.18
Ceruloplasmina. La ceruloplasmina es una glucopro
tena cq, con contenido de cobre, que tiene actividades
enzimticas (es decir, oxidasa de cobre, histaminasa y oxi
dasa ferrosa). Se sintetiza en el hgado, donde seis a ocho
tomos de cobre, la mitad como iones cuprosos (Cu+) y la
otra mitad como iones cpricos (Cu2+) estn unidos a una
apoceruloplasmina. Noventa por ciento o ms del cobre
tersticas moleculares se muestran en el cuadro 8 - 2 .
El primer mtodo analtico de determinacin de ceru
loplasmina se bas en su actividad de oxidasa de cobre. En
la mayor parte de los ensayos actuales se emplean mto
dos inmunoqumicos, como la inmunodifusin radial y la
nefelometra.
Las concentraciones bajas de ceruloplasmina en el
nacimiento aumentan de forma gradual hasta las concen
traciones de adulto y continan aumentando de manera
lenta con la edad. Las mujeres adultas tienen concentra
ciones ms altas que los varones, y el embarazo, procesos
inflamatorios, tumores, estrgeno oral y los anticoncepti
vos causan una concentracin srica incrementada.
Ciertas enfermedades o trastornos se relacionan con
concentraciones sricas bajas. En la enfermedad de W il-
son (degeneracin hepatolenticular), una enfermedad
hereditaria recesiva autosmica, las concentraciones sue
len ser bajas (0.1 g/L). Disminuye el cobre total srico,
pero se eleva la fraccin reactiva directa y se incrementa la
excrecin urinaria de cobre. El cobre se deposita en la piel,
hgado y cerebro, y produce cirrosis heptica y dao neu-
rolgico. El cobre tambin se deposita en la crnea, pro
duciendo los anillos de Kayser-Fleischer caractersticos.
La concentracin baja de ceruloplasmina se observa tam
bin en la desnutricin; malabsorcin; hepatopata grave;
sndrome nefrtico, y sndrome de Menkes (enfermedad
del pelo ensortijado), en el que la absorcin reducida de
cobre origina una disminucin de ceruloplasmina.
Macroglobulina cq. La macrogobulina oq, una pro te
na dimrica, grande (cuadro 8- 2), es sintetizada por los
hepatocitos. Debido a que su movimiento est restringido
como resultado de su tamao, se encuentra sobre todo en

los espacios intravasculares. Sin embargo, concentraciones
mucho ms bajas de macroglobulina cq se pueden encon
trar en otros lquidos corporales, como el LCR. En el enla
ce con proteasas inhibidoras, es eliminada por los tejidos
reticuloendoteliales. Los mtodos analticos que han sido
empleados para el ensayo satisfactorio de esta protena son
inmunodifusin radial e inmunonefelometra.
Esta protena alcanza una concentracin srica mxima
a la edad de 2 a 4 aos y luego disminuye hasta cerca de un
tercio de esa concentracin cuando el individuo tiene alre
dedor de 45 aos de edad. Despus, se observa un incre
mento moderado. Este cambio con la edad es ms notable
en varones que en mujeres .19 Hay una diferencia distinta
en los valores de referencia para varones y mujeres, m uje
res adultas que tienen valores ms altos que los varones.
La macroglobulina a 2 inhibe proteasas como tripsina,
pepsina y plasmina. Tambin contribuye con ms de un
cuarto de la inhibicin de trombina que por lo regular est
presente en la sangre. Poco se conoce de su correlacin
con enfermedad o trastornos, excepto en el caso de enfer
medad renal.
En la nefrosis, las concentraciones de macroglobulina
srica a 2 podran incrementarse tanto como 10 veces por
que su gran tamao ayuda en su retencin. La protena
se incrementa tambin en la diabetes y la hepatopata. El
empleo de medicamentos anticonceptivos y el embarazo
incrementan las concentraciones sricas en 20%.
Transferrina (siderofilina). La transferrina, una gluco-
protena, se sintetiza sobre todo en el hgado. Dos mol
culas de ion frrico pueden enlazar a cada molcula de
transferrina. Normalmente, cerca de 33% de los sitios
de enlace de hierro en la transferrina estn ocupados. La
transferrina es el componente principal de la fraccin de
globulina |3 y aparece como una banda distinta en la elec
troforesis de alta resolucin con protenas sricas. La varia
cin gentica de la transferrina se ha demostrado mediante
electroforesis en gel de poliacrilamida. En el cuadro 8-2 se
dan otras caractersticas de la transferrina.
Los mtodos analticos empleados para la cuantifica-
cin de transferrina son imunodifusin e inmunonefelo
metra. Se considera que ambos dan resultados precisos
y exactos.
Las funciones principales de la transferrina son el trans
porte de hierro y la prevencin de prdida de ste por el
rin. Su unin con el hierro evita que ste se deposite en
el tejido durante incrementos temporales de hierro absor
bido o libre. La transferrina transporta hierro a sus sitios
de almacenaje, donde se incorpora a la apoferritina, otra
protena, para formar ferritina. La transferritina tambin
lleva hierro a las clulas, como la mdula sea, que sinteti
za hemoglobina y otros compuestos que contienen hierro.
La forma ms comn de anemia es la que se presenta por
deficiencia de hierro, una anemia hipocrmica, microctica.
En este tipo de anemia, la concentracin de transferrina en
el suero es normal o incrementada. Una concentracin redu
cida de transferrina suele reflejar una disminucin global en
la sntesis de protena, como se observa en la hepatopata o
la desnutricin, o bien se podra observar en trastornos con
prdida de protena como el sndrome nefrtico. La trans matoide y lupus sistmico eritematoso. En pacientes con
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 197
ferrina, una protena de fase aguda negativa, disminuye
tambin en la inflamacin. Una deficiencia de transferrina
plasmtica podra dar como resultado la acumulacin de
hierro en la apoferritina o en histiocitos, o bien, podra pre
cipitar en el tejido como hemosiderina. Se ha demostrado
que pacientes con deficiencias hereditarias de transferrina
tienen anemia hipocrmica importante. Un incremento de
hierro enlazado a transferrina se encuentra en un trastorno
hereditario del metabolismo del hierro, hemocromatosis, en
el que el hierro en exceso se deposita en el tejido, en parti
cular en el hgado y el pncreas. Este trastorno se relaciona
con la piel bronceada, cirrosis, diabetes mellitus y concen
traciones bajas de transferrina plasmtica.
Hemopexina. Las clulas parenquimatosas del hgado
sintetizan hemopexina, que en la electroforesis migra en
la regin de la globulina (3. En el cuadro 8-2 se muestran
otras caractersticas. La hemopexina se puede determinar
mediante inmunodifusin radial. La funcin de la hemo
pexina es eliminar el hem circulante. Cuando el hem libre
(ferroprotoporfirina IX) se forma durante la rotura de
hemoglobina, mioglobina o catalasa, se une con hemo
pexina en una relacin 1:1. El complejo hem-hemopexina
es llevado al hgado, donde se destruye el complejo. La
hemopexina tambin remueve ferrihem y porfirinas.
La concentracin de hemopexina es muy baja en el
nacimiento pero alcanza valores de adulto dentro del pri
mer ao de vida. Las embarazadas tienen concentraciones
mayores de hemopexina plasmtica. Las concentraciones
incrementadas se encuentran tambin en diabetes mellitus,
distrofia muscular tipo Duchenne y algunas malignidades,
en particular melanomas. En los trastornos hemolticos,
las concentraciones sricas de hemopexina disminuyen.
La administracin de difenilhidantona tambin causa
concentraciones reducidas.
Lipoprotenas. Las lipoprotenas son complejos de pro
tenas y lpidos cuya funcin es transportar colesterol, tri-
glicridos y fosfolpidos en la sangre. Las lipoprotenas se
subclasifican de acuerdo con la apoprotena y el contenido
especfico de lpido. En la electroforesis de alta resolucin
con protenas sricas, las lipoprotenas de alta densidad
(HDL) migran entre la zona de la albmina y la globulina
c q ; las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) migran
al comienzo de la fraccin de globulina (3 (pre-(3), y las
lipoprotenas de baja densidad (LDL) aparecen como una
banda separada en la regin de la globulina |3. Para una
explicacin ms detallada de la estructura y mtodos de
anlisis, refirase el captulo 12, Lpidos y lipoprotenas.
M icroglobulina 3r La microglobulina (32 (B2M ) es el
componente de cadena ligera del complejo principal de
histocompatibilidad (CPH). Esta protena se encuentra en
la superficie de la mayor parte de las clulas nucleadas
y est presente en concentraciones altas en los linfocitos.
Debido a su tamao pequeo (PM, 1 1 8 0 0 ), la B2M se fil
tra por el glomrulo renal pero la mayor parte se absorbe y
cataboliza en los tbulos proximales. Las concentraciones
sricas altas son el resultado del aclaramiento deficiente
en el rin o la sobreproduccin de la protena que ocurre
en diversas enfermedades inflamatorias, como artritis reu-
198 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
virus de inmunodeficiencia humana, una concentracin
alta de B2M en ausencia de insuficiencia renal indica una
tasa grande de recambio de linfocitos, lo que hace pensar
que el virus elimina a los linfocitos. La B2M puede ser vis
ta a veces en la EAR pero, debido a su concentracin baja,
suele medirse mediante inmunoensayo.
Complemento. Complemento es un trmino colectivo
para varias protenas que participan en la reaccin inmune
y sirve como un enlace para la respuesta inflamatoria. Las
caractersticas moleculares de componentes complemento
seleccionados se listan en el cuadro 8-2. Estas protenas cir
culan en la sangre como precursores no funcionales. En la
va clsica, la activacin de estas protenas comienza cuan ya sea que el dao se origine de una infeccin neumoc-
do el primer factor complemento, C lq , se une con el com
plejo antgeno-anticuerpo. El enlace ocurre en la parte Fe, o
constante, de la molcula de IgG o IgM. Cada protena com
plemento (C2-C9) es activada despus en forma secuencial
y se puede unir con la membrana de la clula a la que est
enlazado el complejo antgeno-anticuerpo. El resultado
final es la lisis de la clula. Adems, el complemento es
capaz de acudir a otros sistemas efectores humorales y celu
lares en el proceso de inflamacin. Existe una va alterna (la
va de la properdina) para la activacin del complemento en
la cual los primeros componentes son desviados y el proce
so comienza con C3. Diferentes sustancias activan esta va
(no requiere la presencia de un anticuerpo), sin embargo, el
ataque ltico en las membranas es el mismo (secuencia C5-
C9). Los mtodos analticos han incluido una medicin del
ttulo del complemento al usar su actividad en un sistema
hemoltico y mediante mtodos inmunoqumicos como la
imunodifusin radial y la nefelometra.
El complemento aumenta en estados inflamatorios y
disminuye en la desnutricin, lupus eritematoso y coa-
gulopatas intravasculares diseminadas. Tambin se han
descrito las deficiencias hereditarias de protenas comple
mento. En la mayor parte de los casos, las deficiencias se
relacionan con infecciones recurrentes.
Fibringeno. El fibringeno es una de las protenas
ms grandes en el plasma sanguneo. Se sintetiza en el
hgado y se clasifica como una glucoprotena porque tiene
un contenido de carbohidratos considerable. En el cuadro
8-2 se dan otras caractersticas moleculares. En la electro-
fresis plasmtica, se ve al fibringeno como una banda
distinta entre las globulinas |3 y y. La funcin del fibri
ngeno es formar un cogulo de fibrina cuando se activa
mediante trombina; por tanto, el fibringeno casi se eli
mina por completo en el proceso de coagulacin y no se
observa en el suero.
De ordinario el fibringeno ha sido determinado como
pro tena coagulable. La concentracin de fibringeno es
proporcional al tiempo requerido para formar un cogulo
despus de la adicin de trombina a plasma citratado. Los
productos de divisin de fibrina (productos de degrada
cin de fibringeno y fibrina) se determinan por medio de
mtodos de inmunoensayo como inmunodifusin, nefelo
metra y radioinmuno ensayo.
El fibringeno es uno de los reactantes de fa s e aguda,
un trmino que se refiere a las protenas con un incre
mento significativo en el plasma durante la fase aguda del
proceso inflamatorio. Las concentraciones de fibringeno
tambin aumentan con el embarazo y el uso de pldoras
para el control de la natalidad. Por lo general, los valores
reducidos reflejan coagulacin excesiva, durante la cual se
consume el fibringeno.
Protena C reactiva. La protena C reactiva (PCR) se
sintetiza en el hgado y aparece en la sangre de pacientes
con diversas enfermedades inflamatorias. Otras caracters
ticas se encuentran en el cuadro 8-2. La PCR recibi este
nombre porque precipita con la sustancia C, un polisac-
rido de neumococos. Sin embargo, se encontr que la PCR
aparece en forma abrupta siempre que hay necrosis tisular,
cica o alguna otra fuente. Esto condujo al descubrimiento
de que la PCR reconoce y se une con grupos moleculares
hallados en una amplia variedad de bacterias y hongos. La
PCR hallada en las bacterias promueve el enlace de com
plemento, lo que facilita su captacin mediante fagocitos.
Este proceso de recubrimiento de protena para increm en
tar la fagocitosis se conoce como opsonizacin.
La PCR se mide por lo general mediante mtodos inmu-
nolgicos, incluso nefelometra e inmunoensayo enzimti-
co (E1A). Los mtodos tradicionales tienen una sensibilidad
de alrededor de 3 a 5 mg/L. Los mtodos de PCR con base
en anticuerpo monoclonal desarrollados en fechas recien
tes pueden detectar concentraciones de CRP menores a 1.0
mg/L y se denominan PCR de alta sensibilidad (PCRas).
La PCR es una de las primeras protenas de fase agu
da que aumenta en respuesta a enfermedad inflamatoria.
Aumenta de forma significativa en la fiebre reumtica,
infecciones bacterianas, infartos de miocardio, artritis
reumatoide, carcinomatosis, gota e infecciones virales. La
PCR ha sido reconocida tambin como un factor de riesgo
independiente en la enfermedad cardiovascular con base
en los hallazgos de que la aterotrombosis, adems de ser
una enfermedad de acumulacin de lpidos, representa
tambin un proceso inflamatorio crnico. Con el ensayo
PCRas, concentraciones de < 1 , 1 a 3 y > 3 mg/L corres
ponden a grupos de bajo, moderado y alto riesgo para
futuros sucesos cardiovasculares.20 Las concentraciones
altas de PCR estimulan la produccin de factor tisular que
inicia la coagulacin, activa el complemento y se une con
LDL en la placa aterosclertica; la evidencia apunta a una
relacin causal entre las concentraciones de PCR y enfer
medad cardiovascular .21 Adems, las intervenciones como
prdida de peso, dieta, ejercicio y dejar de fumar y admi
nistracin de agentes farmacolgicos (como las estatinas)
originan concentraciones reducidas de PCR y menor ries
go vascular.20,21 Una explicacin ms detallada de los fac
tores de riesgo cardacos se halla en el captulo 23, Funcin
cardaca.
Inmunoglobulinas (Igs). Hay cinco grupos principales
de inmunoglobulinas en el suero: IgA, IgG, IgM, IgD e
IgE. Se sintetizan en las clulas plasmticas. Una respuesta
inmune a partculas extraas y microorganismos estimula
su sntesis. En cierto sentido el neonato no sintetiza las
inmunoglobulinas. La IgG cruza la placenta; la madre sin
tetiza la IgG presente en el suero del recin nacido. La IgM
no cruza la placenta sino ms bien es la nica inmuno-

globulina que sintetiza el neonato. La concentracin de
IgM al inicio es 0.21 g/L, pero se incrementa con rapidez
a concentraciones de adulto ms o menos a los seis meses
de edad. La IgA es casi nula al nacer (0.003 g/L), se incre
menta de forma gradual hasta alcanzar los valores de adul
to en la pubertad, y contina incrementndose despus.
Las concentraciones de IgD e IgE son indetectables en el
nacimiento con los mtodos usuales, pero se incremen
ta poco a poco hasta la adultez. Por lo regular la IgA es
mayor en los varones que en las mujeres; las concentracio
nes de IgM e IgG son un poco ms altas en las mujeres. Las
concentraciones de IgE varan con la condicin alrgica
del individuo.
Las inmunoglobulinas comprenden dos cadenas poli-
peptdicas largas (cadenas pesadas o H) y dos polipptidos
cortos (cadenas ligeras o L), unidas por enlaces de disul
furo. Un individuo es capaz de producir 1 milln de mol
culas de inmunoglobulina distintas. Las diferencias entre
estas molculas se hallan en una regin de la molcula lla
mada regin variable. Esta regin se localiza en el extremo
de la molcula que contiene a las cadenas ligera y pesada,
y es el sitio en el que la inmunoglobulina (anticuerpo)
se combina con el antgeno. De esta manera, hay muchos
anticuerpos diferentes que son relativamente especficos
para antgenos correspondientes.
Las diferencias en las cadenas pesadas (H) se llaman
idiotipos y se designan IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Las cade
nas pesadas se llaman y, a , p, 8 y e, respectivamente. Las
cadenas ligeras (L) para todas las clases de inmunoglobu
lina son de dos clases, K y X. Cada m olcula de inm uno-
globulina o anticuerpo tiene dos cadenas H idnticas y dos
cadenas L idnticas. Por ejemplo, IgG tiene dos cadenas X
tipo H y dos cadenas L idnticas (ya sea k o X).
Cuando se inyecta una sustancia extraa (antgeno)
en un animal (como conejo o cabra), se sintetiza un anti
cuerpo que reaccionar con ese antgeno. Esta reaccin es
relativamente especfica; es decir, los anticuerpos reaccio
narn de modo especfico y selectivo con el antgeno que
se emple para originarlos. Las protenas y los polisac-
ridos son antgenos fuertes. Los anticuerpos se pueden
crear en conejos y otros animales para las inmunoglobu
linas humanas as como las otras protenas sricas. Estos
anticuerpos de inmunoglobulina antihumana de conejo
se emplean para detectar y evaluar de manera cuantita
tiva IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Las inmunoglobulinas han
sido determinadas con inmunodifusin radial y radioin-
munoensayo. Tambin se han utilizado tcnicas de inmu
noensayo fluorescente y ensayos inmunonefelomtricos.
El mtodo inmunonefelomtrico automatizado est dispo
nible para IgG, IgA e IgM.
Una molcula de inmunoglobulina derivada de la pro
liferacin de una clula plasmtica (clon) se llama inmu
noglobulina m onoclonal o paraprotena. Un incremento
marcado de tal Ig monoclonal se encuentra en el suero
de pacientes que tienen malignidad de clulas plasmticas
(mieloma). Los incrementos monoclonales se observan
en patrones electroforticos como picos. Aunque estas
inmunoglobulinas suelen estar en las fracciones (3 o X, en
ocasiones, una podra aparecer en el rea a r La inmuno-
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 199
globulina monoclonal se tipifica mediante el mtodo de
inm unofijacin para determinarla como IgG, IgA o IgM,
e identificar las cadenas ligeras k o L L o s incrementos de
IgD o IgE, o enfermedad de cadena pesada se deben consi
derar si no hay reaccin con los antisueros de electrofore
sis de inmunofijacin caracterstica.
La IgG se incrementa en la hepatopata, infecciones y
enfermedad del colgeno. Una disminucin de hemoglo
bina se relaciona con mayor susceptibilidad a infecciones
y gammapata monoclonal de uno de los otros idiotipos.
La IgA es la inmunoglobulina idioptica presente en la
mucosa respiratoria y gastrointestinal. La IgA en lquidos
que no sean el suero tiene un pptido secretorio adicional
conocido como p iez a J . Esta pieza permite a la IgA apare
cer en secreciones. Los incrementos policlonales en la IgA
srica (sin la pieza J ) se hallan en hepatopata, infecciones
y enfermedades autoinmunes. Las concentraciones sricas
bajas se hallan en la sntesis reducida de protenas, ataxia-
telangiectasia y trastornos de inmunodeficiencia heredi
tarios.
La IgM es el primer anticuerpo que aparece en respuesta
a la estimulacin antignica. La IgM es tambin el tipo de
anticuerpo que acta como anticuerpo anti A o anti B para
los antgenos de eritrocitos, factores reumatoides y anti
cuerpos heterfilos. Las concentraciones altas de IgM se
hallan en toxoplasmosis, citomegalovirus, rubola, herpes,
sfilis y varias enfermedades bacterianas y fngicas. En la
macroglobulinemia de Waldenstrm se observa un incre
mento monoclonal. Este incremento se ve como un pico en
la vecindad de la zona (3 tarda de un patrn electrofortico
de protena. Las disminuciones se observan en condiciones
de prdida de protenas y trastornos de inmunodeficiencia.
La IgD es la inmunoglobulina con la cuarta concen
tracin ms alta en el suero normal. Su concentracin se
incrementa en infecciones, hepatopata y trastornos del
tejido conectivo. El mielanoma mltiple de IgD tambin
ha sido descrito con un pico monoclonal en la zona (3 tar
da del patrn electrofortico.
La IgE es la inmunoglobulina idioptica relacionada
con reacciones alrgicas y anafilcticas. Los incrementos
policlonales se observan en alergias, incluso asma y fiebre
del heno. Los incrementos monoclonales se observan en el
mieloma de IgE, una enfermedad rara.
Protenas diversas
M ioglobina
La mioglobina es una protena hem que se halla en mscu
lo esqueltico y cardaco estriado. Representa casi 2% de la
protena total del msculo. Una porcin menor de la mio
globina hallada en las clulas est enlazada estructural
mente, pero la mayor parte est disuelta en el citoplasma.
Comprende una cadena polipeptidica que contiene 153
aminocidos, acoplada con un grupo hem. En tamao, la
mioglobina, con un peso molecular de 17 800 daltons, es
un poco ms grande que un cuarto de una molcula de
hemoglobina. Se puede unir de forma reversible con el
oxgeno en una manera similar a la molcula de hemoglo
bina, pero la mioglobina requiere una tensin de oxgeno
200 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
muy baja para liberar el oxgeno enlazado. La concentra
cin base del suero vara con la actividad fsica, y la masa
muscular est en el intervalo de 30 a 90 ng/ml (pig/L) para
varones adultos. Por lo general, las mujeres muestran con
centraciones de mioglobina menores que 50 ng/ml.
Cuando el msculo estriado est daado, se libera
mioglobina, de modo que aumenta la concentracin en
la sangre. En un infarto de miocardio agudo (IMA), este
incremento se ve dentro de 1 a 3 h del inicio y alcanza la
concentracin mxima en 5 a 12 h. Para el diagnstico de
IMA, la mioglobina srica se debe medir de manera serial.
Si una concentracin de mioglobina repetida se duplica
dentro de 1 a 2 h despus del valor inicial, se debe consi
derar como diagnstico importante de un IMA .22 El grado
del aumento indica el tamao del infarto. Debido a que la
mioglobina es una molcula pequea, el rin la filtra sin
dificultad, y las concentraciones sanguneas vuelven a la
normalidad en 18 a 30 h despus del IMA. Por tanto, un
incremento de mioglobina en la circulacin es un indica
dor inicial de infarto de miocardio y es til para determinar
qu pacientes se beneficiaran de la terapia tromboltica.
Como resultado de la velocidad de aparicin y aclaramien
to de la mioglobina, tambin es un marcador til para
monitorear el xito o fracaso de la reperfusin. En la figura
8-10 se muestra la concentracin relativa en funcin de
tiempo de inicio despus de un IMA para ciertos marcado
res cardacos actuales. Aunque la sensibilidad diagnstica
del aumento en la concentracin de mioglobina despus
de un IMA est entre 75 y 100% segn los informes, la
mioglobina no es cardioespecfica. Las concentraciones
altas se observan tambin en condiciones como la distrofia
muscular progresiva y lesin por aplastamiento en las que
se daa el msculo esqueltico. Cuando la mioglobina se
elimina de la circulacin a travs de los riones, la insufi
ciencia renal tambin puede aumentar la concentracin de
mioglobina srica. En el cuadro 8-4 se listan algunas de las
causas de un aumento en la concentracin de mioglobina.
Se han desarrollado mtodos de anlisis para mioglobi
na como aglutinacin en ltex, ensayo de inmunoabsorcin
ligado a enzimas (ELISA), inmunonefelometra y fluoroin-
munoensayos. Tambin est disponible una prueba de
mancha cualitativa por medio de inmunocromatografa.
Muerte
FIGURA 8-10. Marcadores cardacos actuales:
concentracin relativa en funcin del tiempo de
nielo despus de AMI. (Fuente: Alan Wu, PhD
y Robert Jesse, MD, PhD; desarrollada para una
grfica de pared patrocinada por Behring Dlag-
nostlcs, San Jos, CA.)
Troponina
La troponina es un complejo de tres protenas que se une
con los filamentos delgados de msculo estriado (cardaco
y esqueltico) pero no est presente en el msculo liso. El
complejo consta de troponina T (TnT), troponina I (Tn l) y
troponina C (TnC ). Juntas, funcionan para regular la con
traccin del msculo. La contraccin del msculo com ien
za con una liberacin de calcio en respuesta a impulsos
nerviosos. La troponina C (PM, 1 8 0 0 0 ) se une al calcio, lo
cual causa un cambio conformacional en el complejo tro-
ponina-tropomiosina. La tropomiosina es una protena en
forma de varilla que extiende toda la longitud de la estruc
tura de la actina (la actina es el constituyente principal de
los filamentos delgados). Este movimiento permite que la
cabeza de la molcula de miosina, que forma los filamen
tos gruesos del msculo, interacte con la actina. El enla
ce de miosina y actina acelera la actividad de la ATPasa de
miosina, y da como resultado la contraccin del msculo.
Con la hidrlisis de ATP, la cabeza de la miosina vuelve a
su posicin original y el ciclo puede comenzar de nuevo.
CUADRO 8-4. CAUSAS DE CONCENTRACIONES
ALTAS DE MIOGLOBINA ____________________
Infarto de miocardio agudo
Angina sin infarto
Rabdomilisis
Fracturas mltiples; traumatismo muscular
Insuficiencia renal
Miopatas
Ejercicio vigoroso
Inyecciones intramusculares
Operacin a corazn abierto
Convulsiones tnico-clnicas
Choque elctrico
Trombosis arterial
Ciertas toxinas

Complejo de troponina
TnC Tnl TnT
Tropomiosina Actina
FIGURA 8-11. Esquema de un filamento delgado de msculo.
La troponina I (PM, 2 4 0 0 0 ) regula esta contraccin del
msculo estriado al evitar el enlace de la cabeza de la mio-
sina con la actina e inhibir la actividad de la ATPasa de
miosina. La Tnl tambin sirve para enlazar el filamento
de actina con la TnC. La funcin de la troponina T (PM,
37 000) es unir a la tropomiosina y colocar el complejo de
troponina a lo largo del filamento de actina. En la figura
8-11 se muestra la estructura del filamento delgado del
msculo.
Tres genes codifican para TnT: uno con cada msculo,
cardaco y esqueltico rpido y lento. La Tnl, tambin est
codificada por tres genes, tiene isoformas similares, mien
tras que la TnC, codificada por dos genes, tiene slo una
forma de msculo cardaco y esqueltico lento. Las iso
formas tienen estructuras de aminocido distintas y son
diferentes desde el punto de vista bioqumico y, por tanto,
se pueden diferenciar entre s. De inters particular son las
isoformas cardacas de troponina T (cTnT). Las concen
traciones de troponina T cardaca en el suero comienzan a
aumentar en 3 a 4 h despus del inicio del dao miocrdi-
co, llegan al mximo en 10 a 24 h y permanecen elevadas
durante 10 a 14 das despus del IMA (fig. 8-10). Debido
a que la TnT cardaca es especfica para el msculo car
diaco, e incluso cantidades pequeas de necrosis cardaca
causan liberacin de cantidades discernibles de cTnT en
el suero, la medicin de esta protena es una ayuda valiosa
en el diagnstico de IMA. La TnT cardaca es til tambin
para monitorear la efectividad de la terapia tromboltica en
pacientes con infarto de miocardio. La relacin de concen
tracin de TnT cardaca mxima en el da 1 a concentra
cin de TnT cardaca en el da 4 discrimina entre pacientes
con reperfusin exitosa (relacin > 1) y fallida (relacin
<1 ).23 El pronstico para estos pacientes es variable. Otro
uso de la cTnT es en la evaluacin del riesgo de pacientes
con isquemia miocrdica aguda .24-25 El pronstico de estos
pacientes es varible. La duracin, frecuencia y momento
de los sntomas isqumicos se pueden usar para determi
nar la gravedad de la angina inestable pero no permiten
predecir sucesos como infarto, choque cardiognico, insu
ficiencia cardaca, arritmia ventricular o incluso la muerte.
Sin embargo, se ha mostrado que los valores altos de cTnT
estn relacionados con una mayor incidencia de resultados
adversos, y mientras ms alto sea el valor de cTnT, mayor
es el riesgo. El valor pronstico de cTnT es independiente
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 201
de la edad, hipertensin, cantidad de frmacos antiangi-
nales y cambios electrocardiogrficos. La identificacin de
pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones graves
permite la institucin de proteccin antitrombtica de lar
go plazo. Una desventaja de la cTnT de la cual se tienen
informes es la posibilidad de incrementos falsos positivos
en pacientes con insuficiencia renal .26
La troponina cardaca I es tambin muy especfica para
tejido miocrdico .27 Debido a que la cTnl, al igual que la
cTnT, normalmente no circula en la sangre y es 13 veces
ms abundante en el miocardio que CK-MB con base en
peso, la cTnl es un indicador muy sensible de, incluso, una
cantidad menor de necrosis cardaca. Despus de un IMA,
las concentraciones de cTnl comienzan a aumentar en 3
a 6 h, alcanzan una concentracin mxima en 14 a 20 h
y vuelven a la normalidad en 5 a 10 das (fig. 8-10). El
incremento relativo de cTnl es mayor que el de CK-MB o
mioglobina despus de estudios de reperfusin en terapia
tromboltica. La concentracin alta de troponina cardaca
I se relaciona con el riesgo incrementado de mortalidad y
morbididad en pacientes con cardiopata isqumica. Al eva
luar cTnT y cTnl, ambas ofrecen informacin comparable.
Aunque las medidas simples son tiles para estratifica
cin de riesgo, las mediciones en serie son necesarias para el
diagnstico exacto de IMA. Las determinaciones sucesivas
de troponina cardaca en muestras extradas a intervalos de
3 a 8 fi en un perodo de 48 h despus de un IMA demos
trarn el aumento y la disminucin vistos con otros marca
dores cardacos. Las troponinas cardacas se pueden medir
en suero o plasma heparinizado mediante ELISA o ensayos
inmunoenzimomtricos con dos anticuerpos monoclona-
les dirigidos contra epitopos diferentes en la protena. El
intervalo de referencia para cTnT es < 0 .1 ng/ml (mg/L).
La concentracin de corte para inrnunoensayos con cTnl
vara de 0.1 a 3.1 ng/ml (mg/L). Esta diferencia se explica,
por lo menos en parte, por las especificidades diferentes de
los anticuerpos monoclonales empleados en los ensayos.
De acuerdo con datos, la porcin ms grande de troponi
na I liberada en la corriente sangunea despus del dao
al tejido miocrdico est en la forma de un complejo con
cTnC, mientras que slo una pequea parte est en la for
ma libre .28 La relacin de cTnl total a libre vara durante el
perodo que la troponina circula en la corriente sangunea
y es diferente en muestras de pacientes distintos. La TnC
cardaca, cuando se acompleja con cTnl, causa cambios
estructurales y qumicos en la cTnl que pueden enmascarar
ciertos epitopos y disminuir la interaccin de la cTnl con
ciertos anticuerpos monoclonales. En otros ensayos, los
pares de anticuerpos empleados reconocen epitopos que
no son perturbados o no estn protegidos estricamente
por otros complejos de troponina. Estos anticuerpos reac
cionarn de igual manera con cTnl libre o acomplejada, lo
que da como resultado valores de corte ms altos.
Existen tambin ensayos inmunocromatogrficos rpi
dos en tira seca. Los anticuerpos inmovilizados se unen
con troponina y producen una banda violcea en la venta
na de prueba. La intensidad y velocidad a la cual se forma
el color se relacionan con la concentracin de la troponina
especfica.
202 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
F ibro n ectin a
La fibronectina es una glucoprotena compuesta de dos
subunidades casi idnticas. Aunque la fibronectina es el
producto de un solo gen, la protena resultante puede
existir en diversas formas debido al empalme de una sola
pre-mRNA .29 Las variantes demuestran una amplia varie
dad de interacciones celulares; por ejemplo, roles en la
adhesin celular, diferenciacin de tejido, crecimiento y
cicatrizacin de heridas. Estas protenas se encuentran en
el plasma y en las superficies celulares, y pueden ser sin
tetizadas por hepatocitos del hgado, clulas endoteliales,
macrfagos y fibroblastos peritoneales. Se ha empleado
fibronectina plasmtica como marcador nutricional.
En fechas recientes, el inters se ha centrado en una
fibronectina nica, fibronectina fetal (fFN ), como un pre-
dictor para parto de pretrmino. La fibronectina fetal est
presente por lo regular en el lquido amnitico y el tejido
placentario. Existe en la matriz extracelular donde el vulo
implantado y la membrana placentaria entran en contacto
con la pared uterina y funciona para mantener la adhe
rencia de la placenta al tero. Cuando comienza el trabajo
de parto, se rompe la membrana y hay un incremento en
la concentracin de fibronectina fetal en las secreciones
cervical y vaginal. Por tanto, el parto pretrmino inminen
te debido a las condiciones que causan disrupcin de las
membranas, como estrs, infeccin o hemorragia, pueden
ser identificadas por deteccin de fFN en secreciones cer-
vicovaginales. Despus de la recoleccin de estas secrecio
nes con una torunda, las concentraciones de fibronectina
fetal se determinan por inmunoensayo. En un embara
zo normal, despus que el saco gestacional se adhiere al
endometrio a las 20 a 22 semanas de gestacin, las con
centraciones de fFN en secreciones cervicovaginales son
<50 ng/ml y son indetectables mediante ensayos de rutina.
Por tanto, la presencia de fFN en concentraciones detecta-
bles, una prueba positiva, indica un alto riesgo para parto
prematuro .30 Est disponible un ensayo cuantitativo.
A m iloide
El amiloide es un complejo de protena-polisacrido pro
ducido y depositado en el tejido durante algunas infeccio
nes crnicas, malignidades y trastornos reumatolgicos.
Es una sustancia homognea que se tie fcil con rojo
Congo. Las fibrillas de amiloide pueden penetrar muchos
rganos, incluso el corazn y vasos sanguneos, cerebro y
nervios perifricos, riones, hgado, bazo e intestinos, lo
cual causa insuficiencia orgnica localizada o extendida.
Por tanto, las manifestaciones clnicas del trastorno resul
tante, amiloidosis, son muy variadas.
A n orm alidades de protena total
La medicin del contenido de protena plasmtica total
provee informacin general que refleja estados morbosos
en muchos sistemas orgnicos.
H ipoproteinem ia
Una concentracin de protena total menor que el interva
lo de referencia, hipoproteinem ia, ocurre en cualquier con
dicin donde existe un balance negativo de nitrgeno. Una
causa de una concentracin baja de protenas plasmticas
es la prdida excesiva. Las protenas plasmticas se pueden
perder por excrecin en la orina en la enfermedad renal (es
decir, sndrome nefrtico); fuga hacia el extracto gastroin
testinal en la inflamacin del sistema digestivo, y prdida
de sangre en heridas abiertas, hemorragia interna o que
maduras extensas. Otra circunstancia que produce hipo
proteinemia es la captacin reducida ya sea como resultado
de deficiencia de protena en la dieta (desnutricin) o por
malabsorcin intestinal debido al dao estructural (es decir,
esprue). Sin la ingestin adecuada de protenas, hay una
deficiencia de ciertos aminocidos esenciales y se deteriora
la sntesis de protenas. Una disminucin en las protenas
sricas como resultado de la sntesis reducida se observa
tambin en la enfermedad del hgado (sitio de toda la sn
tesis de protenas no inmunes) o en trastornos de inmu-
nodeficiencia hereditarios, en los que baja la produccin
de anticuerpos. Adems, la hipoproteinemia puede resul
tar del catabolismo acelerado de protenas, como ocurre en
quemaduras, traumatismo u otras lesiones.
H ip erp ro tein em ia
Un incremento en las protenas plasmticas totales, hiper
proteinemia, no es tan comn como la hipoproteinemia. Una
condicin en la que se observa un aumento de las fracciones
de protena es la deshidratacin. Cuando se pierde agua en
exceso del sistema vascular, las protenas, como resultado
de su tamao, permanecen dentro de los vasos sanguneos.
Aunque la cantidad absoluta de protenas permanece sin
cambio, la concentracin se eleva debido a un menor volu
men de agua disolvente. La deshidratacin resulta de diversas
condiciones, entre otras vmito, diarrea, sudoracin excesi
va, acidosis diabtica e hipoaldosteronismo. Adems de la
deshidratacin, la hiperproteinemia podra ser un resultado
de la produccin excesiva, sobre todo de globulinas y.
Algunos trastornos se caracterizan por la aparicin de una
protena monoclonal o paraprotena en el suero, y a menudo
tambin en la orina. Esta protena es una molcula de inmu-
noglobulina intacta, o en ocasiones, slo cadenas ligeras K
o X. El trastorno ms comn es el mieloma mltiple, en el
que las clulas neoplsicas proliferan en la mdula sea. La
paraprotena en este caso suele ser IgG, IgA o cadenas lige
ras K o f . Las paraprotenas IgD e IgE rara vez ocurren. Las
paraprotenas en el mieloma mltiple pueden alcanzar una
concentracin srica de varios gramos por decilitro.
No todas las paraprotenas se relacionan con mieloma
mltiple. De ordinario, la paraprotena IgM se encuentra
en pacientes con macroglobulinemia de Waldenstrm,
una condicin benigna. Muchos trastornos, incluso los
estados inflamatorios crnicos, trastornos vasculares por
colgeno y otros neoplasmas, pueden estar relacionados
con paraprotenas. Los incrementos policlonales de inmu-
noglobulinas, que estaran representados por incrementos
en las cadenas k y X, se observan en el suero y la orina en
muchas enfermedades crnicas.
En el cuadro 8-5 se resumen los estados morbosos que
afectan las concentraciones de protena total con cambios
relativos en las fracciones de albmina y globulina.
 CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 203

ES T U D IO D E C A S O 8-3

Una m ujer de 76 aos de edad fue admitida al hospital CUADRO 8-3.1. DE ESTUDIO DE CASO.
con gangrena de su pie derecho. Estaba desorientada y RESULTADOS DE LABORATO RIO
tena dihcultad para hallar las palabras correctas para
expresarse. En la evaluacin, se supo que viva sola Da 1
y que tena que preparar sus alimentos. Una hija que CK total 187 U/L (40-325)
viva en el rea dijo que su madre se alimentaba mal, Masa de CK-MB 6 iJtg/L (<8)
aun cuando se le motivara. Un ECG, realizado en la
admisin, mostr posible ritmo ectpico con contrac Troponina I 16.3 |xg/L (0-2)
ciones supraventriculares prematuras ocasionales. El Prealbmina 15 mg/dL (17-42)
cardilogo sospecha de un posible infarto de miocar
Albmina 2.7 g/dL (3.7-4.9)
dio inferior de edad indeterminada. Los resultados de
laboratorio se muestran en el cuadro 8-3.1. de estudio Repeticin (5 h despus)
de caso. CK total 180 U/L
Masa de CK-MB 5.4 xg/L
Preguntas
Troponina I 17.5 (jig/L
1. En este paciente, cul es el valor clnico de las
Da 2
mediciones de troponina I?
CK total 177 U/L
2. Cul es una explicacin posible para la concentra
Masa de CK-MB 4.5 (xg/L
cin alta de mioglobina?
Troponina l 13.7 xg/L
3. Qu condicin est indicada por el valor bajo de
prealbmina? Mioglobina <500 xg/L (<76)

M todos de anlisis ma y orina. En el plasma se mide la protena total y los

N itr gen o total
Una determinacin de nitrgeno total mide el nitrge
no enlazado qumicamente en la muestra. El mtodo se
puede aplicar a varias muestras biolgicas, incluso plas
compuestos de nitrgeno no protenico, como la urea y
la creatinina. El anlisis de la concentracin de nitrgeno
total es til para evaluar el balance de nitrgeno. El moni-
toreo del estado nutricional de nitrgeno es importante en
particular para pacientes que reciben nutricin parenteral

CUADRO 8-5. CO N CEN TRA CIO N ES D E PRO TEN A S EN ESTA D O S M O RBO SO S S E LEC C IO N A D O S
PROTENA TOTAL ALBMINA GLOBULINA ENFERMEDAD

N, | 4 Dao heptico
Cirrosis puente p-y
Hepatitis p globulinas y
Ictericia obstructiva f globulinas a 2, p
Quemaduras, traumatismo
Infecciones
Aguda f globulinas a , , a 2
Crnica f globulinas a , , a 2, y

i 4 N Malabsorcin
Dieta inadecuada
Sndrome nefrtico | globulinas a 2, P; 4 globulinas y
4 N 4 Sndromes de inmunodeficiencia

1 4 4 Sndrome de retencin de sal

t t T Deshidratacin

f N t Mieloma mltiple
Gamm apatas monoclonales y policlonales

t = aumentan; i = disminuyen; N = concentraciones normales.

204 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
total, como los individuos con lesiones neurolgicas que
son mantenidos con lquidos intravenosos por un perodo
prolongado.
El mtodo de anlisis de nitrgeno total emplea qui
mioluminiscencia. La muestra, en presencia de oxgeno,
se calienta hasta una temperatura alta (1 1 0 0 20C ).
Cualquier nitrgeno enlazado qumicamente se oxida a
xido ntrico. Este ltimo se mezcla entonces con ozono
( 0 3) para formar una molcula de dixido de nitrgeno
excitada (NO,*). Cuando esta molcula decae al estado
basal, emite un fotn de luz. La cantidad de luz emitida es
proporcional a la concentracin de nitrgeno en la mues
tra. Esta seal de quimioluminiscencia se compara con la
de un estndar para cuanticacin.
Protenas totales
La muestra que ms se usa para determinar la protena
total es suero y no plasma. No es necesario recolectarla cuan
do el paciente est en ayuno, aunque en algunos de los
mtodos ocurren interferencias con la presencia de lipemia.
La hemolisis elevar falsamente el resultado de protena
total debido a la liberacin de protenas de eritrocitos en el
suero. Las muestras de suero claras, bien cerradas, son esta
bles durante una semana o ms a temperatura ambiente,
por un mes a 2 a 4C, y durante por lo menos dos meses
a -20C .31
El intervalo de referencia para la protena total srica es
6.5 a 8.3 g/dl (65 a 83 g/L) para adultos ambulatorios. En
posicin de recostado, la concentracin de pro tena total
srica es 6.0 a 7.8 g/dl (60 a 78 g/L). Este intervalo normal
inferior es un resultado de cambios en la distribucin de
agua en los compartimientos extracelulares. La concentra
cin de protena total es baja al nacer, y las concentracio
nes de adulto se alcanzan a la edad de 3 aos. Hay una
disminucin ligera con la edad. Las concentraciones de
protena total ms bajas se observan en el embarazo. Los
mtodos para la determinacin de protena total se descri
ben a continuacin y se resumen en el cuadro 8 - 6 .
Kjeldhal. El mtodo clsico para la cuanticacin de
protena total es el mtodo de Kjeldahl. Debido a que es
preciso y exacto, se emplea como un estndar mediante
el cual se comparan otros mtodos. En este mtodo, se
CUADRO 8-6. M T O D O S DE PRO TEN A TOTAL
MTODO PRINCIPIO
Kjeldahl Digestin de protena; medicin de
contenido de nitrgeno
Refractom etra Medicin de ndice de refraccin debido
a solutos en el suero
Biuret Formacin de quelato de color violeta entre os
iones Cu2+ y los enlaces peptdicos
Enlace de La protena se une al colorante y causa un
colorante cambio espectral en el mximo de absorbancia
del colorante
determina el nitrgeno; se supone un promedio de 16% de
nitrgeno en masa en la protena para calcular la concen
tracin de protena.
Las protenas sricas se precipitan con un cido org
nico como el cido tricloroactico o cido tngstico. El
nitrgeno no protenico se elimina con el sobrenadante.
El grnulo de protena se digiere en H2S 0 4 con calor (340
a 360C ) y un catalizador, como el sulfato cprico, para
acelerar la reaccin. El sulfato de potasio se introduce
tambin para increm entar el punto de ebullicin a fin de
mejorar la eficacia de la digestin. El H 2S 0 4 oxida al C, H
y S en la protena a C 0 2, CO, H20 y S 0 2. El nitrgeno en la
pro tena se convierte en bisulfito de amonio (NH,HSO+),
que se mide al aadir lcali y destilar el amoniaco en una
disolucin estndar de cido brico. El borato de amo
nio (NH 4H ,B 0 3) que se forma se titula con una disolucin
estndar de HC1 para determinar la cantidad de nitrgeno
en la disolucin de protena original.
Este mtodo no se emplea en el laboratorio clnico
porque es tardado y muy tedioso para uso rutinario. El
contenido de nitrgeno de cada protena puede diferir
del 16% supuesto en el clculo de Kjeldhal descrito. El
contenido de nitrgeno real de protenas sricas vara de
15.1 a 16.8%. As, si se emplea un estndar de protena
(calibrado con el Kjeldahl) que difiere en composicin
de la muestra de suero por analizar, se introduce un error
porque el contenido de nitrgeno no ser el mismo. Tam
bin es necesario suponer que no se pierden protenas de
concentracin significativa en la muestra desconocida en
el paso de precipitacin. A pesar de estas suposiciones, el
mtodo de Kjeldahl, an es considerado por algunos como
el mtodo de referencia para protenas.
Refractom etra. La refractometra es til cuando se
requiere un mtodo rpido que requiere un pequeo volu
men de suero. La velocidad de la luz cambia cuando pasa
el lmite entre las dos capas transparentes (es decir, aire y
agua), lo cual causa que la luz se curve (refracte). Cuando
se aade un soluto al agua, el ndice de refraccin a 20C
de 1.330 para agua pura se incrementa en una cantidad
proporcional a la concentracin de soluto en la disolu
cin. Esta proporcionalidad se cumple bastante bien en
un incremento de concentracin de 2 a 3 (es decir, de 520
g/dl). Debido a que la mayor parte de los slidos disueltos
COMENTARIO
Mtodo de referencia; suponga un conteni
do promedio de nitrgeno de 16%
Rpido y simple; suponga que los slidos
no protenicos estn presentes en la misma
concentracin que en el suero de calibracin
Mtodo de rutina; requiere por lo menos
dos enlaces peptdicos y un medio alcalino
Uso en investigacin

en el suero son protenas, el ndice de refraccin refleja
la concentracin de protena. Sin embargo, en la adicin
a protena, el suero contiene varios slidos no proteni-
cos, como electrlitos, urea y glucosa, que contribuyen al
ndice de refraccin del suero. Por tanto, la escala inte
grada en el refractmetro se debe calibrar con un suero
de una concentracin de protena conocida que tambin
tiene presentes los constituyentes no protenicos. Se hace
una suposicin de que las muestras de prueba contienen
estos otros solutos en casi la misma concentracin que en
el suero de calibracin. El error se introduce cuando estas
sustancias se incrementan o cuando el suero es pigmenta
do (por la bilirrubina), lipmico o hemolizado. El ndice
de refraccin tambin es dependiente de la temperatura,
y algunos refractmetros tienen integrada una correccin
de temperatura.
Por lo general, la protena total se mide con un refrac
tmetro porttil. Se coloca una gota de suero mediante
accin capilar entre un cubreobjetos y el prisma. El refrac
tmetro se sostiene a fin de que la luz se refracte por la
capa de suero. Los rayos refractados ocasionan que parte
del campo de visin se ilumine, y se produce un punto en
el que hay una lnea definida entre la luz y la oscuridad.
Se lee el nmero de gramos por litro en esta lnea en la
escala interna. La temperatura se corrige en el medidor TS
(American Optical Corp, Scientific Instruments Divisin;
Buffalo, NY) mediante un sistema de cristal lquido.
La medicin de protena total por refractometra es
fcil y rpida. La exactitud es aceptable ,32 con un acuerdo
reportado de 3 % con el mtodo de biuret, pero est suje
ta a interferencias falsas positivas.
Biuret. El procedimiento de biuret es el mtodo ms
utilizado y el que recomienda el grupo de expertos de la
International Federation o j Clinical Chemistry para la deter
m inacin de protena total. En esta reaccin, los iones
cpricos (Cu2+) forman complejos con los grupos que
intervienen en el enlace peptdico. En un medio alcalino
y en presencia de por lo menos dos enlaces peptdicos,
se forma un quelato de color violeta. El reactivo tambin
contiene tartrato de potasio sdico para acomplejar los
iones cpricos a fin de evitar su precipitacin en la diso
lucin alcalina, e ioduro de potasio, que acta como un
antioxidante. La absorbancia del quelato coloreado for
mado se mide a 540 nm. Cuando reaccionan los pptidos
pequeos, el color del quelato producido tiene tono dife
rente al que se observa con los pptidos ms grandes. El
color vara de rosa a violeta rojizo. Sin embargo, no hay
diferencia discernible en la reaccin dada por las prote
nas vistas de forma normal en el plasma. Por tanto, en un
amplio intervalo de concentraciones el color que se forma
es proporcional al nmero de enlaces peptdicos presentes
y refleja la concentracin de protena total. Sin embargo,
en presencia de protenas anormalmente pequeas, como
las vistas en el mieloma mltiple, la concentracin de la
protena se subestimara debido al tono de color ms lige
ro producido. Si se debe analizar suero lipmico, existe
una manera de superar este problema .33
Adems del grupo NHCO que se presenta en el enlace
peptdico, los iones cpricos reaccionarn con cualquier
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 205
compuesto que tiene dos o ms de los siguientes grupos:
NHCEI2 y NHCS. El mtodo se nombr porque una sus
tancia llamada biuret (NbflCONHCONH) reacciona con
iones cpricos de la misma manera. Debe haber un m ni
mo de dos de los grupos reactivos; por tanto, los amino
cidos y los dipptidos no reaccionarn.
Enlace de colorante. Los mtodos de enlace de colo
rante se basan en la capacidad de la mayor parte de las
protenas del suero para unirse con colorantes, aunque
podra variar la afinidad con la que se enlazan. Los colo
rantes azul de bromofenol, Ponceau S, negro de amido
10B, verde de lisamina y azul brillante de Coomassie se
han empleado para teir bandas de protena despus de la
electroforesis. Adems, se ha descrito un mtodo de enlace
de colorante para la determinacin de protena total con
el azul brillante de Coomassie 250. El enlace de azul bri
llante de Coomassie 250 a protena ocasiona un cambio
en la absorbancia mxima del colorante de 465 a 595 nm.
El incremento de absorbancia a 595 nm se emplea para
determinar la concentracin de protena. Aunque el m to
do es simple y rpido, las respuestas de enlace de coloran
te desiguales de cada una de las protenas ha motivado una
recomendacin para tener precaucin cuando se aplica
esta prueba a la mezcla compleja de protena encontrada
en el suero.
A bsorcin u ltravioleta. Las protenas sricas tambin
han sido estimadas m ediante espetrofotom etra ultravio
leta. Las protenas absorben luz a 2 8 0 y a 2 1 0 nm. La
absortividad (absorbancia de una disolucin de 1% en
una trayectoria de luz de 1 cm ) a 2 8 0 nm se relaciona
con la absorbancia de la tirosina, triptfano y am inoci
dos de fenilalanina en la protena. La albmina humana
tiene slo un residuo de triptfano en la m olcula y una
absortividad de 5 .31 comparada con el fibringeno, que
tiene 55 residuos de triptfano y una absortividad de
15.1.
La absorbancia de las protenas a 210 nm es un resulta
do de la absorbancia del enlace peptdico a esa longitud de
onda. La longitud de onda a la cual ocurre la absorbancia
mxima depende en menor grado de la conform acin de
la protena. Estos mtodos han sido empleados rara vez en
laboratorios clnicos para monitorear eluatos de separa
ciones de protena de columnas. Para usar estos mtodos,
las suposiciones deben ser que la composicin de la mues
tra de suero desconocido est cerca de la correspondiente
a la disolucin de calibracin.
Fraccion am ien to, identificacin y cuantificacin
d e proten a s especficas
En el ensayo de protenas sricas totales, se puede obte
ner inform acin diagnstica til para determinar la
fraccin de albmina y las globulinas. Una inversin o
cam bio significativo en la relacin de albm ina y la glo
bulina total se not primero en enfermedades del rin
y el hgado. Para determinar la relacin de albmina a
globulina (A/G), es com n determ inar protena total y
albmina. Las globulinas se calculan al restar la albm i
na de la protena total (protena total/albmina = glo
bulinas).
206 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 8-7. M T O D O S CON A L B M IN A

MTODO PRINCIPIO COMENTARIO

Precipitacin de sal Las globulinas se precipitan en concentraciones Necesita bastante mano

salinas altas; la albmina en el sobrenadante de obra
se cuantifica por reaccin de biuret
Enlace de colorante
Anaranjado de metilo La albmina se une al colorante; causa cambio No especfico para albmina
en el mximo de absorcin
HAAB [2(4'- La albmina se une al colorante; causa cambio Muchas interferencias
hidroxiazobenceno)- en el mximo de absorcin (salicilatos, bilirrubina)
cido benzoico]
VBC (verde de bromocresol) La albmina se une al colorante; causa cambio Sensible; sobrestima las con
en el mximo de absorcin centraciones bajas de albmina;
es el colorante que se emplea
con ms frecuencia
PBC (prpura de bromocresol) La albmina se une al colorante; causa cambio Especfico, sensible, preciso
en el mximo de absorcin
Electroforesis Las protenas se separan con base en la Exacto; da una visin general
carga elctrica de los cambios relativos en dife
rentes fracciones de protena

Cuando se encuentra una anormalidad en la prote
na total o albmina, se realiza por lo regular un anlisis
electrofortico. Las protenas sricas se separan en cinco o
ms fracciones por medio de los mtodos electroforticos
usuales. Si se observa una anormalidad en el patrn elec
trofortico, se hace un anlisis de cada una de las prote
nas dentro del rea de la anormalidad.
Los mtodos para medir fracciones de protena se descri
ben en seguida. En el cuadro 8-7 se listan los tipos de anlisis
usados en la cuantificacin de concentraciones de albmina.
Fraccionam iento de sales. El fraccionamiento de pro
tenas ha sido realizado mediante varios procedimientos
con precipitacin. Las globulinas se pueden separar de
la albmina mediante salificacin con sales de sodio. Las
sales, al disminuir el agua disponible para hidratacin de
grupos hidrfilos, causarn precipitacin de las globuli
nas. Se han empleado diversas concentraciones (26 a 28%
p/v) de distintas sales (p. ej., Na2S 0 4, Na2So3). La alb
mina que permanece en disolucin en el sobrenadante se
puede medir mediante alguno de los mtodos rutinarios
de protena total. La salificacin no se usa para separar la
fraccin de albmina en la mayor parte de los laboratorios
actuales porque estn disponibles mtodos directos que
reaccionan de manera especfica con la albmina en una
mezcla de protenas.
Enlace de colorante. Los mtodos ms comunes para
la determ inacin de albmina son los procedim ientos
de enlace de colorante. El pld de la disolucin se ajusta de
modo que la albmina tenga carga positiva. Entonces, por
fuerzas electrostticas, la albmina es atrada y se une con
un colorante aninico. Cuando se une con la albmina,
el colorante tiene un mximo de absorcin diferente al del
colorante libre. La cantidad de albmina se puede cuan-
tificar al medir la absorbancia del complejo de albmina-
colorante. Se han hecho uso de diversos colorantes, como
anaranjado de metilo, 2-4-hidroxiazobenceno-cido ben
zoico (HAAB), verde de bromocresol (VBC) y prpura de
bromocresol (PBC). El anaranjado de metilo no es espe
cfico para albmina; las lipoprotenas (3 y algunas globu
linas oq y oq se unen tambin a este colorante. El HAAB,
aunque ms especfico para albmina, tiene una sensibi
lidad baja. Adems, varios compuestos como salicilatos,
penicilina, bilirrubina conjugada y sulfonamidas, interfie
ren con el enlace de la albmina al colorante. El VBC no es
afectado por sustancias interferentes como la bilirrubina
y los salicilatos; sin embargo, la hemoglobina se enlaza al
colorante. Por cada 100 mg/dl de hemoglobina, la alb
mina se incrementa en 0.1 g/dl.34 Segn los informes, la
medicin de la albmina mediante VBC sobrestima los
valores bajos de albmina. Esto se observ en particular
en los pacientes cuando la concentracin baja de albmina
iba acompaada de una fraccin elevada de globulina a ,
como ocurre en el sndrome nefrtico o en la enfermedad
renal terminal.35 Se encontr que las globulinas a , como la
ceruloplasmina y la glucoprotena de cido a , reaccionan
con VBC y producen un color cuya intensidad es casi un
tercio de la reaccin vista con la albmina. Esta reaccin
de globulinas a contribuy de forma significativa con la
absorbancia de la prueba slo despus que los tiempos de
incubacin excedieron 5 min. Por tanto, la especificidad
de la reaccin para albmina se puede m ejorar si se toman
lecturas de absorbancia dentro de un intervalo corto estan
darizado despus del mezclado .36 Los tiempos empleados
han variado de 0.5 a 30 s despus del mezclado.
El prpura de bromocresol (PBC) es un colorante
opcional que se puede usar para las determinaciones de
albmina. Por enlazarse de manera especfica con la alb
mina, el PBC no est sujeto a la mayor parte de las interfe-

rendas, y es preciso y exhibe correlacin excelente con los
mtodos de referencia de inmunodifusin. Sin embargo,
el anlisis de la albmina mediante el mtodo de PBC, no
es sin desventajas. En pacientes con insuficiencia renal, el
mtodo de PBC subestima la albmina srica .37 El suero
de estos pacientes al parecer contiene ya sea una sustancia
unida fuertemente a albmina o una albmina modificada
en su estructura que afecta el enlace del PBC. De manera
similar, la unin del PBC con la albmina se deteriora en
presencia de bilirrubina enlazada de forma covalente. En
estas situaciones el enlace del VBC no resulta afectado.
En la actualidad, tanto el mtodo del VBC como el del
PBC se emplean para cuantificar albmina.
D eterm inacin de globulinas totales. Otro modo de
fraccionar protenas es la medicin de globulinas totales.
La albmina se puede calcular entonces por sustraccin
de la globulina de protena total. La concentracin de glo
bulina total en suero se determina mediante un mtodo
colorimtrico directo con cido glioxlico. El cido gliox-
lico, en presencia de Cu2+ y en un medio cido (cido ac
tico y H2S 0 4), se condensa con el triptfano hallado en las
globulinas para producir un color prpura. La albmina
tiene casi 0.2% de triptfano, comparada con 2 a 3% para
las globulinas sricas. Cuando se calibra con un suero de
concentraciones conocidas de albmina y globulina, se
pueden determinar las globulinas totales. La medicin de
las globulinas con base en su contenido de triptfano nun
ca se ha vuelto comn debido a la facilidad y simplicidad
de los mtodos de enlace a colorante para albmina.
Electroforesis. La electroforesis separa las protenas
con base en sus densidades de carga elctrica. Las caracte
rsticas de carga de la protena se analizaron antes en este
captulo. La protena, cuando se coloca en una corriente
elctrica, se mover de acuerdo con su densidad de car
ga, que se determina mediante el pH de una disolucin
amortiguadora circundante. A un pH mayor que el pl, la
protena tiene carga negativa, y viceversa. La direccin de
movimiento depende de si la carga es positiva o negativa;
ES T U D IO D E C A S O 8-4
Una m ujer de 3 2 aos de edad desarroll fatiga pro
gresiva y, despus, edema en sus tobillos y en otras
regiones dependientes de su cuerpo cuando se acosta
ba por perodos prolongados. Aunque produca vol
menes de orina casi normales, el anlisis de orina con
tira reactiva revel protena 4 plus. Su albmina srica
estuvo abajo del intervalo de referencia y su colesterol
srico fue significativamente alto. La prdida de pro
tena de orina estuvo en el intervalo de 10 a 15 g/24
h. La biopsia renal mostr participacin glomerular
extensa.
La electroforesis de protena srica mostr cantida
des reducidas de albmina (2.27 g/dL), globulinas alfa,
y globulinas y. La fraccin a 2 fue significativamente
elevada (34.4% del total) como tambin la banda de
CAPITULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 207
los cationes (carga neta positiva) migran hacia el ctodo
(terminal negativa), donde los aniones (carga neta negati
va) migran al nodo (terminal positiva). La velocidad de
la migracin depende en gran medida del grado de ioni
zacin de la protena al pEl de la disolucin amortiguado
ra. Esto se puede estimar de la distancia entre el pl de la
protena y el pH de la disolucin amortiguadora. Mientras
ms difieran el pH de la disolucin amortiguadora y el pl,
mayor es la magnitud de la carga neta de esa protena y se
mover ms rpido en el campo elctrico. Adems de la
densidad de carga, la velocidad del movimiento tambin
depende de la intensidad del campo elctrico, tamao y
forma de la molcula; la temperatura, y las caractersticas
de la disolucin amortiguadora (es decir, pH, composicin
cualitativa y fuerza inica). La movilidad electrofortica
especfica p de una protena se puede calcular por:
donde
s = distancia recorrida en cm
t = tiempo de migracin en segundos
F = intensidad del campo en V cm -1
Tiselius desarroll la electroforesis usando un medio
acuoso. sta se conoce como lm ite mvil o electroforesis
libre. Despus, en el laboratorio clnico, se emple papel.
El trmino dado al uso de un medio slido es electroforesis
de zona. El papel ha sido reemplazado en gran medida por
acetato de celulosa o gel de agarosa como medio de sopor
te empleado en la actualidad.
Electrlisis d e p rotena srica
En el mtodo estndar para electroforesis de protena sri
ca (EPS), las muestras sricas se aplican cerca del extre
mo del ctodo de una tira con medio de soporte que se
satura con disolucin amortiguadora alcalina (pH, 8 . 6).
La tira de soporte se conecta a dos electrodos y se pasa
lipoprotena p. La protena srica total fue 4.7 g/dl. La
paciente se convirti en candidato para trasplante renal.
(C aso 8-4 cortesa del Dr. R. McPherson, presidente, Pato
loga clnica, M edical College o f Virginia Hospitals, Virgi
nia Com m onw ealth University H ealth System.)
Preguntas
1. Qu estado morboso es la explicacin ms probable
para los sntomas del paciente y los resultados de
laboratorio?
2. En esta condicin, por qu son altas las fracciones
de globulina a , y (3?
3. Por qu es edematoso el paciente?
208 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
una corriente por la tira para separar las protenas. Todas
las protenas sricas principales llevan una carga negativa
neta a pH 8.6 y migrarn hacia el nodo. Si se emplean
mtodos estndar, las protenas sricas se disponen por s
mismas en cinco bandas: la albmina es la que viaja ms
rpido hacia el nodo seguida de globulinas cq y oq, glo
bulinas (3 y globulinas y, en ese orden. La amplitud de la
banda de protenas en una fraccin depende de la canti
dad de protenas con caractersticas moleculares un poco
distintas que estn presentes en esa fraccin. La protena
homognea da una banda reducida.
Despus de la separacin, las fracciones de protena se
fijan al sumergir la tira de soporte en una disolucin ci-
da (como el cido actico) para desnaturalizar las prote
nas e inmovilizarlas en su medio de soporte. Despus se
tien las protenas. Se han empleado diversos colorantes,
incluso Ponceau S, negro de Amido o azul de Coomassie.
La protena aparece como bandas en el medio de soporte.
Los patrones electroforticos representativos del acetato
de celulosa se muestran en la figura 8 - 12B, mientras que
la figura 8-12A muestra los patrones obtenidos con gel de
agarosa como medio de soporte.
Se realiza la inspeccin visual de la membrana, o la tira
transparente clarificada se coloca en un densitmetro de
exploracin. Las mediciones de reflectancia se pueden
hacer tambin en membranas no clarificadas; sin embargo,
la densitometra de exploracin es ms comn. El patrn
de la membrana se hace pasar por una rendija por la que
se transmite luz a un fototubo para registrar la absorbancia
del colorante que se enlaza a cada fraccin. Por lo general,
I as como informacin acerca de la homogeneidad de una
I k 2
<
te
I
* I
" u
Ul I signos clnicos en la mielomatosis. De igual manera, una
I * Q)
ii
Il t
FIGURA 8-12. Patrones electroforticos de protena srica en aga
rosa y acetato de celulosa. (A) Gel de agarosa, note la globulina y
monoclonal: (B) acetato de celulosa. (Cortesa del Department of
Laboratory Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Hospital,
Drs. Liu, Fritsche and Trujillo, Ms. McCIure, supervisor.)
esta absorbancia se registra en dispositivo de grfica de
tira para obtener un patrn de las fracciones (fig. 8-13).
Muchos densitmetros de exploracin calculan el rea
bajo la curva de absorbancia y el porcentaje de colorante
total que aparece en cada fraccin. La concentracin se
calcula entonces como un porcentaje de la protena total
que se determin mediante uno de los mtodos de prote
na, como el procedimiento de biuret.
El clculo se puede hacer tambin cortando las bandas
pequeas de la membrana y eluyendo el colorante de cada
banda en 0.1 M de NaOH. Las absorbancias se agregan
para obtener la absorbancia total, y luego se calcula el por
centaje de la absorbancia total hallada en cada fraccin.
Se debe ejecutar un control srico de referencia con
cada ejecucin electrofortica (fig. 8-13A), y los resulta
dos se deben monitorear para mantener lmites de con
fianza de 95% para las fracciones. Los valores de referencia
para cada fraccin son como sigue: albmina, 53 a 65%
de la protena total (3.5 a 5.0 g/dl); globulina oq, 2.5 a
5% (0.1 a 0.3 g/dl); globulina cq, 7 a 13% (0 .6 a 1.0 g/dl);
globulina (3, 8 a 14% (0.7 a 1.1 g/dl), y globulina y, 12 a
22% ( 0.8 a 1.6 g/dl).
El uso accidental de plasma dar como resultado una
banda reducida en la regin de globulina (32 debido a la
presencia de fibringeno. La presencia de hemoglobina
libre causar una seal en el patrn en la zona tarda cq
o en la zona temprana P, y la presencia de com plejos de
hemoglobina-haptoglobina causar una seal pequea en
la zona a ,.
Con frecuencia la informacin obtenida por cuanti-
ficacin de cada fraccin es casi igual a la obtenida por
inspeccin visual. La gran ventaja de la electroforesis en
comparacin con la cuantificacin de protenas especfi
cas es la visin global que ofrece. El patrn electrofor
tico puede dar informacin acerca de los incrementos y
decrementos relativos dentro de la poblacin de protenas,
fraccin.
Es probable que el hallazgo ms significativo de un
patrn electrofortico sea la enfermedad de inmunoglobu-
lina monoclonal. La exploracin densitomtrica mostrar
un mximo definido si el incremento en las inmunoglobu-
linas es un resultado de un incremento m onoclonal (fig. 8 -
13B). Un pico en la regin y, P, o, algunas veces, oq seala
la necesidad de examinar las inmunoglobulinas y observar
deficiencia en la inmunoglobulina predominante, IgG, se
ve como una tincin muy tenue en el rea y. Otro hallazgo
significativo es una disminucin en la antitripsina cq (fig.
8-13C ).
En el sndrome nefrtico, el paciente pierde albmina
srica y protenas de bajo peso molecular en la orina. Tam
bin se pierde cierta cantidad de IgG. Al mismo tiempo,
ocurre un incremento en la macroglobulina cq, lipopro
tena p, componentes complemento y haptoglobina. Estos
dos sucesos originan una disminucin drstica en la canti
dad relativa de albmina, y un incremento importante en
las cantidades relativas de las fracciones de globulina oq y
p (fig. 8-13D ).
 CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTEINAS 209

Patrn de referencia

62% I
r
I

, 4%i r6% 125% 12.9%

s
Deficiencia de -antitripsina

Cirrosis

FIGURA 8-13. Patrones densitomtricos seleccionados de electroforesis de protenas. La albmina est en el

extremo andlco (+) seguida de fracciones de globulina a ,, a2, p y y. Las flechas Indican disminucin o aumento
en las fracciones. (A) Patrn de referencia (agarosa). (B) incremento monoclonal en el rea y (agarosa). (C) Defi
ciencia de antitripsina a, (acetato de celulosa). (D) Sndrome nefrtico (acetato de celulosa). (E) Inflamacin (ace
tato de celulosa). (F) Cirrosis (acetato de celulosa). (A y B son cortesa de los Drs. Llu and Frische and Jos Trujillo,
Director, and Ms. McCIure del Department of Laboratory Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Hos
pital. Las otras son cortesa del Dr. Wu del Hermann Hospital Laboratory/The University of Texas Medical School.)
210 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

Se observa un patrn inflamatorio que indica una condi les pequeas y diferenciar bandas inusuales o incrementos
cin inflamatoria cuando hay una disminucin en la alb sobresalientes de bandas normales que pueden disfrazar
mina y un incremento en las globulinas oq (glucoprotena se de gammapata monoclonal. Por ejemplo, en pacien
cida cq, antitripsina oq), globulinas oq (ceruloplasmina y tes con sndrome nefrtico, una banda incrementada de
haptoglobina) y la banda de globulina |3 (protena C reac macroglobuina oq en la regin oq se podra confundir con
tiva; fig. 8-13E ). Este tipo de patrn, conocido tambin una protena monoclonal migratoria tal como una gam
como patrn reactante d e ja se aguda, se ve en traumatismos, mapata de protena monoclonal IgA .38
quemaduras, infarto, malignidad y hepatopata. Los reac-
tantes de fase aguda se llaman as porque se incrementan E lectroforesis capilar
en el suero das despus del traumatismo o la exposicin La electroforesis capilar (EC) es una coleccin de tcni
a agentes inflamatorios. El fibringeno, la haptoglobina, cas en las que la separacin de molculas tiene lugar en
ceruloplasmina y amiloide A srico se incrementan varias capilares de slice combinada de dimetro pequeo. Los
veces, mientras que la PCR y la macrofetoprotena oq se capilares suelen ser de 30 a 50 cm de largo, con un dime
incrementan varios cientos de veces. La interleucina 1, un tro interno entre 25 y 100 qm. En la electroforesis de zona
factor protenico de leucocitos, es reconocida como un capilar, los capilares se llenan con una disolucin conduc
mediador importante de la sntesis de protenas de fase tora, por lo regular una disolucin amortiguadora acuo
aguda por hepatocitos. Estos reactantes de fase aguda al sa. Un extremo del capilar se conecta a tierra (extremo de
parecer desempean alguna funcin en los mecanismos deteccin) y el otro, el extremo de inyeccin de muestra,
inmunorreguladores. Las infecciones crnicas tambin se conecta con un suministro de energa de alto voltaje.
producen una disminucin en la albmina, pero el incre Cuando se aplica un voltaje positivo, las molculas de la
mento de globulina se encuentra en la fraccin y as como
en las fracciones cq, oq y p.
El patrn electrofortico de protenas sricas en la
Patrn de EAR normal
hepatopata muestra la disminucin en la concentracin
de albmina srica y el incremento en la globulina y. El
patrn en la cirrosis del hgado es bastante caracterstico,
con las anormalidades ya mencionadas; sin embargo, ade
ms, hay algunas globulinas y de movimiento rpido que
evitan la resolucin de las bandas de globulina |3 y y. Esto
se conoce como el puente |3-y de la cirrosis (fig. 8-13F).
En la hepatitis infecciosa, la fraccin de la globulina y
aumenta con el dao hepatocelular creciente. En la icteri
cia obstructiva, hay un incremento en las globulinas cq y |3. Zonas Protenas sricas
Algo que tambin se observa en la ictericia obstructiva es halladas en las zonas
una mayor concentracin de lipoprotenas, que es un indi 1. ZONA DE PREALBMINA -Prealbmina
cador de su origen biliar. ste es el caso en particular cuan 2. ZONA DE ALBMINA -Albmina
do hay poca o ninguna disminucin de la albmina srica. 3. INTERZONA DE ALBMINA-aj -Lipoprotena-a
(fetoprotena-a)
4. ZONA on -Antitripslna-ai,
Electroforesis p rotenica d e alta resolucin glucoprotena cida a r
La EPS estndar separa la protena en cinco zonas distin 5. INTERZONA a r a2 -Gc-globuilna, inhibidor
tas, que comprenden muchas protenas individuales. Al de inter-a-tripsina
antiquimotripsina-cq
modificar los parmetros electroforticos, estas fracciones
6. ZONA a2 -Macroglobulina-a2,
se pueden resolver en hasta 12 zonas. Esta modificacin,
haptoglobina
conocida como electroforesis de alta resolucin (EAR), se 7. INTERZONA o2-Pi -Globulina insoluble
lleva a cabo mediante un alto voltaje acoplado con un sis en fro (hemoglobina)
tema de enfriamiento en el aparato electrofortico y una 8. ZONA Pi -T ransferrina
disolucin amortiguadora ms concentrada. El medio de 9. INTERZONA pr p2 -Lipoprotena-|3
soporte que ms se emplea es gel de agarosa. Para obtener 10. ZONA p, -C3
los patrones de EAR, las muestras se aplican en gel de aga 11. ZONA -y! -IgA (fibringeno), IgM
(nmunoglobinas
rosa, se someten a electroforesis en una cmara enfriada
monoclonales,
mediante un bloque de gel, se tien y se inspeccionan de cadenas ligeras)
forma visual. Cada zona se compara con la misma zona en 12. ZONA 72 -IgC (protena C reactiva)
un patrn de referencia por intensidad de color, aparien (nmunoglobinas
cia, tasas de migracin y apariencia de bandas anormales o monoclonales,
regiones de densidad. Un patrn de EAR srico normal se cadenas ligeras)
muestra en la figura 8-14. Adems, los patrones se pueden Las protenas listadas entre parntesis se hallan normalmente en concentracin
demasiado baja para ser visibles en un patrn normal.
examinar con un densitmetro para obtener estimaciones
semicuantitativas de la protena hallada en cada zona. La FIGURA 8-14. Patrn electrofortico de alta resolucin del suero.
EAR es en particular til para detectar bandas monoclona (Cortesa de Helena Laboratories, Beaumont, TX.)

ES T U D IO D E C A S O 8-5
Un hombre de 45 aos de edad fue sometido a eva
luacin continua de posible recurrencia de un plasma-
citoma que al principio se present con una fractura
por compresin de una vrtebra. Haba sido tratado con
radiacin local y quimioterapia. Su electroforesis de
protena srica mostr cantidades anormales de alb
mina, fracciones cq, a , y i. La electroforesis de prote
na de orina concentrada mostr una banda monoclonal
que migr un poco menos que la banda de suero. (Caso
8-5 cortesa del Dr. R. McPherson, presidente, Patologa
clnica. M edical College o f Virginia Hosptals, Virginia
C om m onw ealth University H ealth System.)
disolucin amortiguadora con carga positiva fluyen hacia
el extremo de deteccin, que est conectado a tierra, y por
tanto es negativo en relacin con el extremo de inyeccin.
El flujo neto de la disolucin amortiguadora se llama flu
jo electroosmtico (FEO ). Cuando se inyecta la muestra,
las molculas tendrn una tendencia a moverse hacia el
extremo detector (negativo) del capilar debido al FEO ; sin
embargo, las molculas con carga negativa en la muestra
tendrn tambin una tendencia a migrar de nuevo hacia el
extremo inyector (positivo). Esto se conoce como movili
dad electrofortica. El FEO es por lo general ms fuerte que
la movilidad electrofortica y todos los iones (carga posi
tiva, neutros, y carga negativa) migrarn hacia el extremo
detector pero con diferentes movilidades netas con base en
el tamao y las diferencias de carga. Las molculas separa
das se detectan por su absorbancia cuando pasan por una
ventana pequea cerca del extremo de deteccin del capi
lar. El uso de capilares de dimetro pequeo permite que
el calor se disipe de manera efectiva, lo que significa que
se pueden emplear voltajes de operacin mayores y, por
tanto, los tiempos de anlisis son ms rpidos. Adems, el
tamao de muestra requerido es pequeo (nanolitros).
E n fo q u e isoelctrico
El enfoque isoelctrico (E1E) es la electroforesis de zona
que separa las protenas con base en el pl. El EIE emplea
potencia constante y poliacrilamida o gel de agarosa, que
contiene un gradiente de pH. El gradiente de pH se esta
blece mediante la incorporacin de polianiones y poli-
cationes pequeos (anfolitos) en el gel. Los pl variantes
de los poliiones provocan que, en presencia de un campo
elctrico, busquen su lugar en el gradiente y permanezcan
all. El gradiente de pH puede variar de 3.5 a 10.
Cuando una protena se somete a electroforesis en el
gel, migrar a un lugar en el gel donde el pH corresponde
a su pl. La protena recibe el enfoque all porque, si debe
difundirse en alguna direccin, deja su pl y gana una carga
neta. Cuando esto ocurre, la corriente isoelctrica una vez
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 211
Preguntas
1. La presencia de la banda m onoclonal en el suero
indica la recurrencia del tumor del paciente?
2. Qu informacin adicional se obtiene de una elec
troforesis de protena de orina?
3. Qu otra prueba se requiere para confirmar el tipo
de protena urinaria?
ms la lleva de nuevo de regreso a su punto de ninguna
carga, o su pl.
Las aplicaciones clnicas del EIE han incluido la tipifica
cin molecular de deficiencias de antitripsina a , determi
nacin de variantes genticas de enzimas y hemoglobinas,
deteccin de paraprotenas en suero y bandas oligoclona-
les en LCR y determinaciones de isoenzimas.
M todos inm unoquim icos
Las protenas especficas se pueden identificar mediante
inmunoensayos inmunoquimicos en los que se mide la reac
cin de la protena (antgeno) y su anticuerpo. Los mtodos
con varias modificaciones de este principio son R1D, inmu-
noelectroforesis (IEF), electroforesis por inmunofijacin,
electroinmunodifusin, inmunoturbidimetra e inmunone-
felometra. Estas tcnicas se explican en el captulo 6 , Inmu
noensayos y tcnicas con sonda de cido nucleico.
Protenas en otros lquidos corporales
Las clases de lquidos corporales que se estudian por su
contenido de protenas han aumentado. Esto es en parte
un resultado de la mayor sensibilidad de los mtodos de
prueba disponibles en la actualidad. Esta seccin incluye
una descripcin de los dos fluidos cuyo contenido de pro
tenas se estudia con ms frecuencia: orina y LCR.
Protena u rin aria
La mayor parte de las protenas halladas en la orina provie
nen de la sangre; sin embargo, las protenas urinarias tam
bin se originan del rin y el tracto urinario, y de fuentes
extraas con la vagina y la prstata. Las protenas en la
sangre aparecen en la orina porque pasan por el glomrulo
renal y no las reabsorben los tbulos renales. Las pruebas
cualitativas para proteinuria se llevan a cabo por lo regular
con una tira de prueba de reactivo. Estos mtodos se basan
en el cambio en la respuesta de un colorante indicador en
presencia de protena, conocido como error de protena de
212 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

indicadores. En un pH cido, el indicador que es amarillo
en presencia de protena, avanza por varios tonos de verde
y por ltimo a azul a medida que se incrementa la concen
tracin de protena. Una concentracin de protena de 6
mg/dl o mayor produce un cambio de color.
La mayor parte de los ensayos cuantitativos se llevan a
cabo en muestras de 12 o 24 h. El tiempo de 24 h toma en
cuenta los cambios rtmicos circadianos en la excrecin
a ciertas horas del da. El paciente debe evacuar, vaciar
por completo la vejiga y desechar esta orina. La orina se
colecta desde ese momento durante las 24 h siguientes. Al
final del perodo de 24 h, la vejiga se vaca por completo y
esa orina se incluye en la muestra. Se mide con precisin
el volumen de la muestra programada y se registra. Los
resultados se expresan por lo general en trminos del peso
de protena por 24 h calculando la cantidad de protena
presente en el volumen total de orina colectada durante
este tiempo.
Se han propuesto varios mtodos para la determinacin
de protena total en la orina y otros lquidos corporales,
entre otros la medicin de la turbidez cuando las protenas
urinarias se mezclan con un cido orgnico aninico como
el cido sulfosaliclico, ATC o cloruro de bencetonio. Estos
mtodos son sensibles, pero el reactivo no reacciona igual
con cada fraccin de protena. Esto es cierto en particular
para el cido sulfosaliclico, que produce cuatro veces ms
turbidez con la albmina que con la globulina a.
Un mtodo que se considera que da resultados ms exactos
consiste en la precipitacin de protenas de orina, disolucin
del precipitado de protena y formacin de color con reactivo
de biuret. Otro procedimiento qumico para protena urinaria
emplea el reactivo de Folin-Ciocalteau, que es una disolucin
de cido fosfotungstomolbdico, llamado con frecuencia reac
tivo de fenol porque oxida compuestos fenlicos. El reactivo
cambia de color de amarillo a azul durante la reaccin con
tirosina, triptfano y residuos de histidina en la protena. Este
mtodo es casi 10 veces ms sensible que el mtodo de
biuret. Lowry y asociados incrementaron las sensibilidad
de la reaccin de Folin-Ciocalteau al incorporar una reac
cin de biuret como paso inicial. Despus de la unin del
Cu2+ con los enlaces peptdicos, se aade el reactivo de
Folin-Ciocalteau. Cuando se oxida el complejo de Cu2"
protena, se reduce el reactivo, y se forman los cromge-
nos azul de tungsteno y azul de molibdeno. Esto incre
menta la sensibilidad a 100 veces ms que la del mtodo
de biuret solo. Otra modificacin emplea un complejo de
rojo de pirogalol-molibdato que reacciona para producir
un complejo azul prpura. Este procedimiento se automa
tiza sin dificultad.
Los mtodos de enlace de colorante tambin se han
empleado para determinar el contenido de protena total
de fluidos corporales. Los mtodos estn disponibles con
colorantes como azul de Coomassie y Ponceau S. En el
cuadro 8-8 se resumen los distintos mtodos para la medi
cin de protena total urinaria .39
Los valores de referencia o intervalos para protenas uri
narias son muy dependientes del mtodo, y varan de 100
a 250 mg/24 horas. Debido a la facilidad de uso, velocidad
y sensibilidad, las tcnicas empleadas con ms frecuencia
en la actualidad son los procedimientos turbidimtricos.
Im portancia fisiolgica de la proteinuria. La proteinu
ria en la enfermedad renal se puede clasificar como resul
tante de disfuncin glomerular o tubular. La proteinuria
glomerular es una consecuencia de prdida de integridad
de la membrana glomerular, que normalmente evita que
las protenas pasen a la orina debido a su gran peso m ole
cular. En la proteinuria glomerular selectiva temprana, las
protenas a las que se debe el incremento suelen ser alb
mina (> 8 0 % ) y transferrina. Cuando la lesin glomerular
se hace ms grave, la membrana se vuelve no selectiva, y
las protenas de todos los tamaos, incluso las inmunoglo-
bulinas, pasan a la orina. El dao a la membrana glomeru-

CUADRO 8-8. M TO D O S D E PRO TENA URIN ARIA

MTODO PRINCIPIO COMENTARIO

Mtodos turbidimtricos Las protenas precipitan como finas partculas, Rpido, fcil de usar; sensibilidad
(cido sulfosaliclico, la turbidez se mide espectrofotomtricamente desigual para protenas individuales
cido tricloroactico o
cloruro de bencetonio)
Biuret Las protenas se concentran por precipitacin, Exacto
se disuelven de nuevo en lcali, luego
reaccionan con Cu2+; el Cu2+ forma un
complejo coloreado con los enlaces peptdicos
Folin-Lowry Reaccin de biuret inicial; oxidacin de tirosina, Muy sensible
triptfano y residuos de histidina por reactivo
fenlico de Folin (mezcla de cidos
fosfotngstico y fosfomolbdico): medicin
del color azul resultante
Enlace a colorante (azul Enlace de protena a colorante, causa Linealidad limitada; sensibilidad
de Coomassie, Ponceau S cambio en el mximo de absorcin desigual para protenas individuales

ES T U D IO D E C A S O 8-6
Un varn de 55 aos de edad, sin antecedentes de
enfermedad, recibi un golpe en la cabeza. Estaba
inconsciente cuando ingres al hospital y permaneci
en ese estado hasta su muerte 15 das despus. Se inser
t un tubo nasogstrico para administrar los nutrientes
requeridos (protena, carbohidratos, grasa, minerales y
vitaminas). La ingestin de agua total fue 1 5 0 0 ml/da.
Al inicio del da 5, su tensin arterial baj de forma gra
dual. Los volmenes de orina de 24 h registrados desde
un catter permanente fueron como sigue:
d a d e s p u s d e l a a d m is i n VO LU M EN DE ORIN A (M L/24 H)
6 1500
8 1300
10 1200
12 1100
14 900
Las concentraciones de hematcrito y hemoglobina del
paciente fueron altas.
lar ocurre en enfermedades como diabetes, amiloidosis y
trastornos de disglobulinemia y colgeno. La presencia de
agentes txicos en la sangre, como mercurio y herona,
pueden dar como resultado tambin prdida de integridad
molecular. Un indicador inicial de disfuncin glomerular
es la presencia de microalbuminuria. El trmino m icroal-
buminuria se emplea para describir las concentraciones de
albmina en la orina que son mayores de lo normal pero
no detectables con ensayos comunes de tira reactiva con
orina (concentraciones de albmina menores que el lmite
de deteccin inferior). Los estudios de pacientes con dia
betes mellitus muestran que la microalbuminuria precede
a la nefropata relacionada con la diabetes, en particular
en la diabetes tipo 1 (diabetes mellitus dependiente de
insulina ).40 El avance de la microalbuminuria a nefropata
clnica se puede retrasar con terapia intensiva para nor
malizar la glucosa sangunea y la tensin sangunea. Por
tanto, se recomienda que se realice un anlisis anual de
microalbuminuria con los enfermos de diabetes. La tasa de
excrecin normal de albmina es < 2 0 ug/min o < 3 0 mg/
da. La microalbuminuria se puede medir por radioinmu-
noensayo, inmunodifusin radial, inmunonefelometra e
inmunoensayo enzimtico.
La proteinuria tubular es un resultado de los tbulos
renales que son incapaces de llevar a cabo su funcin usual
de reabsorcin como resultado de disfuncin, o porque la
cantidad de protena que aparece en el lquido tubular
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 213
El anlisis qumico sanguneo en el da 13 revel lo
siguiente:
Protena total 9.4 g/dl
Albmina 6.0 g/dl
US 80 mg/dl
Na 175 mmol/L
K 4.0 mmol/L
Cl 134 mmol/L
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable de concentracin
elevada de protenas?
2. Qu otros resultados soportan esta conclusin?
3. Por qu es elevada la concentracin de US?
excede la capacidad absortiva de un tbulo con funcio
namiento normal. En la proteinuria tubular, las molculas
de protena pequeas que pasan normalmente por el glo-
mrulo y son reabsorbidas, como microglobulina f>2 (PM,
1 1 8 0 0 ), protena de enlace a retinol (PM, 2 1 0 0 0 ) y micro-
globulina a , (PM, 3 0 0 0 0 ), aparece en la orina.
La proteinuria por sobreflujo es una sobreabundancia
de protenas del suero que aparece en concentraciones tan
altas en el filtrado glomerular que se supera la capacidad
de los tbulos para reabsorberlas. Este tipo de proteinu
ria se tipifica mediante la concentracin incrementada de
cadenas ligeras de inmunoglobulina en mieloma mltiple
(protena de Bence Jones). La determinacin de protenas
especficas produce mucho ms informacin que la prote
na urinaria total, en particular en el estudio de proteinuria
tubular.
Para determinar el tipo que se excreta, la mayor parte
de los mtodos requiere concentracin inicial de la orina.
Esto se lleva a cabo por precipitacin, ultrafiltracin, dili
sis o tcnicas de filtracin en gel. La orina se puede someter
entonces a electroforesis por un mtodo similar al descrito
para el suero. La medicin cuantitativa de protenas de ori
na especficas se puede hacer mediante el uso de mtodos
inmunoqumicos, como radioinmunoensayo, inmunodifu
sin radial, electroinmunoensayo e inmunonefelometra.
Una protena que por lo comn se halla en la ori
na pero no en el suero es la protena de Tamm-Horsfall,
214 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ES T U D IO D E C A S O 8-7
Una m ujer de 84 aos de edad residente en un hospicio
para ancianos fue admitida al hospital para tratamien
to de dolor de espalda baja resultante de una cada. El
examen radiolgico revel una fractura por compre
sin vertebral. Debido a que mostr signos de deterioro
general, se realiz una evaluacin mdica adicional. Un
examen neurolgico y una exploracin de TC resulta
ron normales. Los exmenes serolgicos para enferme
dad vascular del colgeno tambin fueron negativos,
aunque la tasa de sedimentacin eritroctica mostr un
incremento modesto. La electroforesis de protena sri
ca se hizo para descartar mieloma mltiple. Las frac
ciones de protena srica fueron como sigue: albmina,
3 .2 g/dl; globulinas cq, 0.31 g/dl; globulinas cq, 1.59
g/dl (con concentracin alta en una banda estrecha);
globulinas (3, 0.72 g/dl; y globulinas y, 0.96 g/dl.
una mucoprotena producida en los tbulos renales. Es
el constituyente protenico principal de cilindros urina
rios. Su concentracin en la orina es 40.0 mg/da. Una IgA
(secretoria) se produce tambin en el rin, y se excretan
1.1 mg/dla.
P rotenas d e lquido cefalorraqu deo
El LCR se forma en el plexo coroideo de los ventrculos
del cerebro por ultrafiltracin de sangre plasmtica. La
medicin de protena es una prueba que se requiere en el
LCR, adems de la concentracin de glucosa y el recuento
diferencial, cultivo y sensibilidad. El intervalo de referen
cia aceptado para pacientes entre 10 y 40 aos de edad es
15 a 45 mg/dl de protena de LCR.
La protena total de LCR se puede determinar mediante
varios de los mtodos qumicos y pticos ms sensibles
mencionados antes en la explicacin sobre protenas uri
narias. Los procedimientos empleados con ms frecuen
cia son turbidimtricos con ATC, cido sulfosaliclico con
sulfato de sodio o cloruro de bencetonio. Tambin estn
disponibles mtodos de enlace a colorante (es decir, azul
brillante de Coomassie), una reaccin de biuret cintica y
el mtodo de Lowry con un reactivo fenlico de Folin.
Importancia fisiolgica del anlisis de protena de
LCR. Las protenas de LCR total incrementadas anormal
mente se pueden hallar en condiciones en las que hay
una mayor permeabilidad de la barrera endotelial capilar
a travs de la cual ocurre la filtracin. Ejemplos de tales
condiciones incluyen meningitis bacteriana, viral y fn-
gica; golpeteo traumtico; esclerosis mltiple; obstruc
cin; neoplasma; herniacin de disco e infarto cerebral.
El grado de permeabilidad se puede evaluar midiendo la
albmina de LCR y comparndola con la albmina srica.
La albmina suele emplearse como protena de referencia
para permeabilidad porque no se sintetiza en el SNC. El
valor de referencia para la relacin de albmina de LCR/
Preguntas
1. Cul serla el siguiente paso en la evaluacin de este
paciente?
2. Dado el siguiente resultado adicional, qu condi
cin explicara su patrn de electroforesis de protel-
na anormal?
Haptoglobina: 4 1 6 mg/dl
3. Qu otras protenas esperara que sean anormales?
albmina srica es menor que 2 .7 a 7.3. Un valor mayor
que ste indica que el incremento en la albmina del LCR
provino del suero debido a una barrera hematoenceflica
daada. Los valores de protena de LCR bajos se hallan en
el hipertiroidismo y cuando se fuga lquido del SNC.
Aunque las concentraciones de protena total en el LCR
son informativas, el diagnstico de trastornos especficos
requiere medicin de cada una de las fracciones de prote
na. El patrn de tipos de pro tena presentes se puede ver
por electroforesis del LCR que haya sido concentrado casi
cien veces. Esto se puede llevar a cabo en acetato de celu
losa o gel de agarosa. El patrn obtenido normalmente del
LCR lumbar del adulto muestra prealbmina, una banda
de albmina sobresaliente, globulina cq compuesta sobre
todo de antitripsina oq, una banda ex, que consiste prin
cipalmente de haptoglobina y ceruloplasmina, una banda
Pj constituida de transferan, y una transferrina especfica
de LCR que es deficiente en carbohidrato, conocida como
protena T, en la zona P ,. La globulina presente en la banda
y es por lo regular IgG con una pequea cantidad de IgA.
Los patrones electroforticos de LCR de pacientes con
esclerosis mltiple tienen mltiples bandas distintas en la
zona y. Esto se llama distribucin oligoclonal. Ms de 90%
de pacientes con esclerosis mltiple tienen bandas oligo-
clonales, aunque las bandas tambin han sido encontradas
en enfermedad neurolgica inflamatoria e infecciosa. La
identificacin de bandas discretas en la regin y que estn
presentes en el LCR pero no en el suero se relacionan con la
produccin de IgG en el LCR, un hallazgo caracterstico de
las enfermedades de desmielinizacin, como la esclerosis
mltiple. Estas bandas no se pueden ver en la electroforesis
rutinaria de acetato de celulosa sino requieren una tcnica
de alta resolucin en la que suele emplearse agarosa.
La concentracin alta de IgG en el LCR no es nica
para la esclerosis mltiple. Debido a que el incremento en
IgG de LCR puede resultar de la sntesis intratecal o per

meabilidad incrementada de la barrera hematoenceflica,
las concentraciones de IgG tambin se pueden incremen
tar en las condiciones listadas antes, como la meningitis.
Para identificar la fuente de las concentraciones altas de
IgG en el LCR, se puede calcular el ndice de IgG-albmi-
na como sigue:
ndice de IgG _ IgG de LCR (mg/dl) x albmina srica (g/dl)
del LCR IgG srica (g/dl) x albmina de LCR (mg/dl)
(Ec. 8-2)
La concentracin de albmina de LCR corrige la per
meabilidad incrementada. El intervalo de referencia para
el ndice es 0.25 a 0.80. El ndice es elevado cuando hay
una mayor produccin de IgG del SNC como ocurre en la
esclerosis mltiple. La produccin de IgG se reduce cuan
do se compromete la integridad de la barrera hematoence
flica, como en algunas formas de meningitis y tumores.
Otro ndice para ayudar a discriminar la fuente de la IgG
en el LCR es el clculo de la tasa de sntesis de IgG por
medio de la frmula de Tourtellotte .41 El intervalo de refe
rencia para las tasa de sntesis es - 9 .9 a +3.3 mg/da.
En la investigacin de la esclerosis mltiple, las pro
tenas bsicas de mielina presentes en el LCR se evalan
tambin porque estas protenas pueden proveer un ndice
de desmielinizacin activa. Las protenas bsicas de mie
lina son constituyentes de la mielina, la vaina que rodea a
muchos de los axones del SNC. En desmielinizacin muy
activa, las concentraciones de protenas bsicas de mielina
ES T U D IO D E C A S O 8-8
Una m ujer de 36 aos de edad se queja de visin borro
sa intermitente, y entumecimiento y debilidad en su
pierna izquierda que ha persistido durante ms de tres
semanas. En el examen, se not nistagmo vertical (movi
mientos involuntarios en vaivn o circulares de los ojos)
en la mirada hacia arriba. Se extrajo LCR y la mues
tra fue clara e incolora con recuento celular normal. La
concentracin de protena total del LCR fue de 49 mg/dl
con una IgG de 8.1 mg/dl. La electroforesis del suero del
paciente y el LCR revelaron el siguiente patrn:
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 215
de 17 a 100 ng/ml se determinaron mediante radioinmu-
noensayo. En la desmielinizacin lenta, ocurren valores
de 6 a 16 ng/ml y, en remisin, los valores fueron menores
que 4 ng/ml. Adems de la esclerosis mltiple, otras con
diciones inducen la desmielinizacin del SNC y, por tan
to, las concentraciones altas de protena bsica de mielina
incluyen meningoencefalitis, lupus eritema toso sistmico
del SNC, diabetes mellitus e insuficiencia renal crnica.
RESUMEN
Los aminocidos son los elementos fundamentales de las
protenas. Las anormalidades hereditarias en el metabolis
mo de los aminocidos originan varias condiciones, de las
cuales la mayor parte se relaciona con retraso mental. La
sntesis de la mayor parte de protenas ocurre en el hgado,
con excepcin de las inmunoglobulinas, que se producen
en las clulas plasmticas. La secuencia lineal de amino
cidos en la protena, que compone la estructura primaria,
se define mediante el cdigo gentico en el DNA celular.
Las protenas pueden ser simples, comprendidos slo los
aminocidos, o conjugadas, en las que la cadena peptdica
se une con una mitad no protena. Con la gran cantidad de
protenas en el plasma (ms de 500 identificadas), la funcio
nes son diversas. Por ejemplo, la presin osmtica coloidal
se debe sobre todo a la albmina; la haptoglobina y la trans
ferrina son protenas de transporte, y se unen con hemoglo
bina libre y hierro, respectivamente; las inmunoglobulinas
y los componentes del sistema del complemento ayudan a
proteger al cuerpo contra infeccin, y otras protenas, como
Preguntas
1. Cul es el significado de las bandas de protena
indicadas por las flechas?
2. Qu condiciones produciran este tipo de patrn de
electroforesis de protena?
3. Qu otras pruebas seran tiles en la investigacin
de este diagnstico del paciente?
4. Qu prueba de laboratorio puede ser til para
monitorear el curso de esta condicin del paciente?
216 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
el fibringeno, ayudan en el mantenimiento de la hemosta
sis. Las concentraciones bajas de protena total pueden ser
un resultado de prdida excesiva, sntesis reducida o cata
bolismo acelerado, mientras que las concentraciones altas
se relacionan con deshidratacin o produccin excesiva.
El mtodo que ms se usa para medir las concentra
ciones de protena srica total es la reaccin de biuret, en
la cual los iones cpricos se acomplejan con dos o ms
enlaces peptdicos. Para determinar la fraccin de alb
mina, las tcnicas de enlace de colorante se emplean con
VBC o PBC. El colorante, cuando se une a la albmina,
es un color distinto al colorante libre. El fraccionamiento
adicional de las protenas sricas se puede llevar a cabo
P R E G U N T A S
1. El examen de deteccin de Guthrie para fenilalanina
srica incrementada se basa en:
a) Un mtodo fluoromtrico, en el cual se hace reac
cionar la fenilalanina con ninhidrina.
b) El procedim iento m icrobiolgico, en el que la
fenilalanina contrarresta los efectos de un anta
gonista m etablico en el crecim iento de B. sub
tilis.
c) El mtodo de cromatografa de capa fina, en el
que la identificacin se hace por comparacin del
valor de Rf de la sustancia desconocida con los
valores de Rf de la sustancia conocida.
d) Un procedimiento de tira reactiva, en el cual la
fenilalanina se convierte en cido fenilpirvico y
luego se hace reaccionar con cloruro frrico.
2. La configuracin espacial tridimensional de una sola
cadena de polipptido que se determina mediante
enlaces de disulfuro, puentes de hidrgeno, atraccio
nes electrostticas y fuerzas de van der Waals se cono
ce como:
a ) Estructura primaria.
b ) Estructura secundaria.
c) Estructura terciaria.
d) Estructura cuaternaria.
3. La protena plasmtica a la cual se debe principalmen
te el mantenimiento de la presin osmtica coloidal in
vivo es:
a ) Hemoglobina.
b) Fibringeno.
c) Macroglobulina cq.
d) Albmina.
4. Cada una de las diferencias en las concentraciones
de protena srica total atribuibles a posturas erectas
contra recostadas son:
a) 0 a 0.5 g/dl (casi ninguna diferencia).
b ) Alrededor de 0.5 g/dl.
c) Casi 2 g/dl.
d) Aproximadamente 5 g/dl.
mediante electroforesis, que emplea las caractersticas de
carga de la protena por separacin. La EPS rutinaria dis
pone las protenas en cinco bandas: la albmina viaja ms
lejos hacia el nodo, seguida de las globulinas a p a 2, p y
y. La EAR separa la protena en 12 zonas. La electroforesis
capilar permite la separacin ms rpida.
La protena se puede medir tambin en otros lquidos
corporales. El dao glomerular o la disfuncin tubu
lar origina concentraciones altas de protenas urinarias.
La protena de LCR incrementada de manera anormal
se encuentra en condiciones donde hay una mayor per
meabilidad de la barrera endotelial capilar o aumento en
la sntesis intratecal.
DE R E P A S O
5. El estado nutricional calrico-protenico deficiente se
relaciona con:
a) Una concentracin baja de globulinas y.
b) Una concentracin alta de haptoglobina.
c) Una concentracin reducida de prealbmina.
d) Una mayor concentracin de fetoprotena oq.
6. En cul de las condiciones siguientes se esperara
una concentracin normal de mioglobina?
a) Mieloma mltiple.
b) Infarto de miocardio agudo.
c) Insuficiencia renal.
d) Traumatismo contundente recibido en un acci
dente cardaco.
7. Se valora la protena total en suero de un paciente con
mieloma mltiple. El resultado con el mtodo de biu
ret fue menor que el resultado obtenido con el m to
do de Kjeldhal. La discrepancia fue un resultado del
hecho de que:
a) El mtodo de protena total de Kjeldhal mide todos
los compuestos que contienen nitrgeno, incluso
protenas y nitrgenos no protenicos y, por tanto,
sobrestima la concentracin de pro tena.
b ) Los dos mtodos se basan en principios diferen
tes; no se espera un resultado comparable.
c) En el mtodo de biuret, las protenas anormal
mente pequeas producen un complejo que tiene
una tonalidad de color distinta a la de las prote
nas normales; as que se subestima la concentra
cin de protenas.
d) La hemolisis eleva de manera falsa el mtodo de
Kjeldhal, pero no tiene efecto en la concentracin
de protenas determinadas mediante el mtodo
de biuret.
8. El patrn electrofortico protenico del plasma, com
parado con el del suero, revela un:
a) Incremento amplio en las globulinas y.
b) Pico de fibringeno con las globulinas cq.
c) Pico de albmina reducido.
d) Pico de fibringeno entre las globulinas P y y.
 CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS 217

9. Se obtiene el siguiente patrn de electroforesis de pro 12. La alta concentracin de protena total srica con con
tenas sricas: centraciones altas de albmina y globulinas suelen
albmina: reducida observarse en:
a) Macroglobulinemia de Waldenstrm.
globulinas cq y cq: incrementadas
b) Glomerulonefritis.
globulinas y: normales c) Cirrosis.
d) Deshidratacin.
De cules de las siguientes condiciones es caracters
tico este patrn? Relacione la protena srica de la columna A con su fun
a) Cirrosis. cin especfica en la columna B:
b) Inflamacin aguda (respuesta prim aria).
Columna A Columna B
c) Sndrome nefrtico.
d) Gammapata. 13. La transferrina_ a) transporta cobre

10. Una de las ventajas de la electroforesis de alta reso 14. La haptoglobina _ b ) inhibe enzimas proteo-
lucin en agarosa sobre la electroforesis de corriente lticas
menor es:
15. La anti tripsina a . c) es un factor en la for
a) Los procedimientos de alta resolucin detectan
macin de un cogulo
bandas monoclonales y oligoclonales a concen
in vivo
traciones ms bajas.
b) Se requiere un volumen de muestra menor. d) transporta hierro
c) Los resultados se obtienen con ms rapidez.
e) se une con hemoglobi
d) Se puede aplicar ms muestra al medio de soporte.
na libre
11. Cuando se disuelve una pro tena en una disolucin
f ) regula la concentracin
amortiguadora, cuyo pH es ms alcalino que el pl, y
muscular
se pasa una corriente elctrica por la disolucin, la
protena actuar como: g) se combina con antge
a) Un anin y migrar hacia el nodo. nos especficos
b) Un catin y migrar hacia el ctodo.
c) Un anin y migrar al ctodo. h) es una catalizador en el
d) Una partcula cargada y no se mover. ciclo de la urea

REFERENCIAS
1. Natelson S, Natelson E. Principies of Applied Clinical Chemistry
Plasma Proteins in Nutrition and Transport. Vol. 3. New York: Pie-
num, 1980.
2. Phenylketonuria (PKU): Screening and management. NIH Consen-
sus Statement 2 0 0 0 ;1 7 (3 ):l-3 3 :
3. Levy HL, Albers S. Genetic screening of newborns. Annu Rev Geno-
mies Hum Genet 2000;1:139-177.
4. Yamaguchi A, Mizushima Y, Fukushi M, et al. Microassay system for
newborn screening for phenylketonuria, maple syrup urie disease,
homocystinuria, histidinemia and galactosemia with use of a fluoro-
metric microplate reader. Screening 1992;1:49.
5. Chace DH, Kalas TA, Naylor EW The application of tndem mass
spectrometry to neonatal screening for inherited disorders of interme-
diary metabolism. Annu Rev Genomics Hum Genet 2002;3:17-45.
6. Lidsky A, Guttler F, Woo S. Prenatal diagnosis of elassie phenylketo
nuria by DNA analysis. Lancet 1985;1:549.
7. Kayaalp E, Treacy E, Waters PJ, Byck S, Nowacki P, Scriver CR.
Human phenylalanine hydroxylase mutations and hyperphenylala-
ninemia phenotypes: a metanalysis of genotype-phenotype correla-
tions. A m J Hum Genet 1997;61:1309-1317.
8. Brattstrm L, W ilcken DEL. Homocysteine and cardiovascular
disease: cause or effect? A m J Clin Nutr 2 0 00;72(2):315-323.
9. Ueland PM, Refsum H, Beresford SAA, Vollset SE. The contro-
versy over homocysteine and cardiovascular risk. Am J Clin Nutr
2000;72(2) :324-332.
10. Stephens AD. Cystinuria and its treatment: 25 years experience at St.
Bartholomews Hospital. J InheritMetab Dis 1989;12:197.
11. Deyl Z, Hyanek J , Horokova M. Profiling of amino acids in body
fluids and tissues by means of liquid chromatography. J Chromatogr
1986;379:177.
12. Hitzig WH, Joller PW. Developmental aspeets of plasma proteins. In:
Ritzmann SE, Killingsworth LM, eds. Body Fluids, Amino Acids, and
Tumor Markers: Diagnostic and Clinical Aspeets, 3rd ed. New York:
AlanLiss, 1983:1.
13. Haferkamp O, Schlettwein-Gsell D, Schwick HG, et al. Serum pro-
tein in an aging population with particular reference to evaluation of
immune globulins and antibodies. Gerontologa 1966;12:30.
14. KeyserJW. Human Plasma Proteins. New York: Wiley, 1979:280.
15. Gabant P, Forrester L, Nichols J , et al. Alpha-fetoprotein, the
major fetal serum protein, is not essential for embryonic develo-
pment but is required for female fertility. Proc Nati Acad Sci USA
2002;99(20): 12865-12870.
16. Rubin H. The biology and biochemistry of antichymotrypsin and
its potential role as a therapeutic agent. Biol Chem Hoppe Seyler
1992;373(7):497.
17. Balduyck M, Mizo J. Inter-alpha-trypsin inhibitor and its plasma and
urie derivatives. Ann Biol Clin 1991;49(5):273.
18. Levy AP, Hochherg I, Jablonski K, et al. Haptoglobin phenotype is
an individual risk factor for cardiovascular disease in individuis
with diabetes: the strong heart study. J Am Coll Cardiol 2002;
40(11): 1984-1990.
218 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
19. Lyngbye J , K rollJ. Quantitative immunoelectrophoresis of proteins
in serum from a normal population: season, age and sex-related
variations. Clin Chem 1971;17:495.
20. Ridker PM. Clinical application of C-reactive protein for cardiovas
cular disease detection and prevention. Circulation 2003;107: 3 6 3 -
372.
21. LeGrys VA. The use of high sensitivity C-reactive protein in
assessing the risk for coronary heart disease. Clin Lab Sci 2001;
14(4):2 4 3 -2 4 6 .
22. Wong SS. Strategic utilization of cardiac markers for the diagno
sis of acute myocardial infarction. Ann Clin Lab Sci 1996;26(4):
301.
23. Mair J , Dienstl E Puschendorf B. Cardiac troponin T in the diagnosis
of myocardial injury. Crit Rev Clin Lab Sci 1992;29(1):31.
24. Christenson RH. Cardiac troponin T in the risk assessment of acute
coronary syndromes. Am Clin Lab June 1997:18.
25. Ohman EM, et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in
acute myocardial ischemia. N Engl J Med 1996;335(18):1333.
26. Li D, Keffer J , Corry K, et al. Nonspecific elevation of troponin T
levels in patients with chronic renal failure. Clin Biochem 1995;
28(4):474.
27. Antman EM, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the
risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl
J Med 1996;335(18):1342.
28. Katrukha AG, et al. Troponin I is released in bloodstream of patients
with acute myocardial infarction not in free form but as complex.
Clin Chem 1997;43:1379.
29. Pankov R, Yamada KM. Fibronectin at a glance. J Cell Sci 2002;
115:3861-3863.
30. Koenn ME. Fetal fibronectin. Clin Lab Sci 2 0 02;15(2):96-98.
31. Peters T Jr, Biamonte ET, Doumas BT. Protein (total) in serum, uri
e, cerebrospinal fluid, albumin in serum. In: Faulkner WR, Meites
S, eds. Selected Methods in Clinical Chemistry. Vol. 9. Washington,
D.C.: American Association for Clinical Chemistry, 1982:317.
32. Lines JG , Raines DN. Refractometric determination of serum con-
centration: 2. Comparison with biuret and Kjeldahl determination.
Ann Clin Biochem 1970;7:6.
33. Chromy V, Fischer J. Photometric determination of total protein in
lipemic serum. Clin Chem 1977;23:754.
34. Doumas BT, Watson WA, Biggs HG. Alhumin standards and the
measurement of serum albumin with bromcresol green. Clin Chem
Acta 1971;31:87.
35. Speicher CE, W idishJR, Gaudot FJ, et al. An evaluation of the over-
estimation of serum albumin by bromcresol green. Am J Clin Pathol
1978;69:347.
36. Gustafsson JEC. Improved specificity of serum albumin determina
tion and estimation of acute phase reactants by use of the bromo-
cresol green reaction. Clin Chem 1976;22:616.
37. Maguire G, Price C. Bromcresol purple method for serum albumin
gives falsely low vales in patients with renal insufficiency. Clin
Chem Acta 1986;155(1):83.
38. Keren D. High resolution electrophoresis aids detection of gammo-
pathies. Clin Chem News 1989;14.
39. McElderry LA, Tarbit IF, Cassells-Smith AJ. Six methods for urinary
protein compared. Clin Chem 1982;28:356.
40. Cembrowski G. Testing for microalbuminuria: promises and pitfalls.
Lab Med 1990;21 (8):491.
41. Tourtellotte WW, Staugaitis SM, Walsh MJ, et al. The basis of
intra-blood-brain-barrier IgG synthesis. Ann Neurol 1985;17(1):
21-27.
 CAPTULO
Compuestos de
nitrgeno no protenico
Elizabeth L. Frank 9
C O N T E N I D O DE L C A P T U L O

UREA Mtodos analticos

Bioqumica Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Correlaciones de enfermedad Intervalo de referencia
Mtodos analticos AMONIACO
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren Bioqumica
Intervalo de referencia Correlaciones de enfermedad
CREATINI NA/CREATINA Mtodos analticos
Bioqumica Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
Correlaciones de enfermedad Fuentes de error
Mtodos analticos para creatinina Intervalo de referencia
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren RESUMEN
Fuentes de error PREGUNTAS DE REPASO
Intervalo de referencia REFERENCIAS
Mtodos analticos para creatina
CIDO RICO
Bioqumica
Correlaciones de enfermedad

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Listar las sustancias de nitrgeno no protenico en
la sangre y reconocer sus estructuras qumicas y
concentraciones fisiolgicas relativas.
Describir la biosntesis y excrecin de urea, creati
nina, creatina, cido rico y amoniaco.
Describir las condiciones clnicas y metablicas
principales relacionadas con las concentraciones
plasmticas incrementadas y reducidas de urea,
creatinina, creatina, cido rico y amoniaco.
Describir el uso de la relacin de nitrgeno de
urea/creatinina para distinguir entre causas de
uremia prerrenal, renal y posrenal.
Relacionar la solubilidad del cido rico con las
consecuencias patolgicas del cido rico plasm
tico incrementado.
Describir los efectos txicos relacionados con
una concentracin incrementada de amoniaco
plasmtico.
Expresar los requisitos de recoleccin de muestra,
transporte y almacenaje necesarios para determi
naciones de urea, creatinina, creatina, cido rico
y amoniaco.
Explicar los mtodos de uso comn para la deter
minacin urea, creatinina, creatina, cido rico y
amoniaco en plasma y orina. Identificar fuentes de
error y variabilidad en estos mtodos y describir
los efectos de las mediciones de laboratorio en el
servicio clnico.
Reconocer los intervalos de referencia para urea,
creatinina, cido rico y amoniaco en plasma y orina.
Expresar los efectos de la edad y gnero en estos
valores.
Sugerir posibles condiciones clnicas relacionadas
con los resultados, dados valores del paciente para
urea, creatinina, cido rico y amoniaco, adems del
historial clnico.

219
220 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

___________________________________________ T R M I N O S C L A V E

Acido ureico Gota Nitrgeno no protenico Secrecin

Aclaramiento de creatinina Hiperuricemia (NNP) Tasa de filtracin
Amoniaco Hipouricemia Posrenal glomerular (TFG)
Azoemia Mtodo cintico de Prerrenal Urea
Creatina medicin Reabsorcin Uremia o sndrome
Creatinina Mtodo enzimtico aco Relacin de nitrgeno de urmico
Filtrado libre de protena plado urea/creatinina

La determinacin de sustancias de nitrgeno no proteni de C 0 2 y el amoniaco que proviene de la desaminacin

co en la sangre ha sido empleado de ordinario para moni-
torear la funcin renal. El trmino nitrgeno no protenico
(NNP) se origin en los primeros das de la qumica clnica
cuando la metodologa analtica requera la eliminacin de
protena de la muestra antes del anlisis. La concentracin
de compuestos que contienen nitrgeno en este filtrad o
libre de protenas se cuantific espectrofotomtricamente
mediante la conversin de nitrgeno en amoniaco, y la
reaccin posterior con el reactivo de Nessler (HgI2/KI)
para producir un color amarillo .1 Este mtodo tiene difi
cultades tcnicas, pero es considerado como el ms exacto
para la determinacin de la concentracin de NNP total.
Sin embargo, la informacin clnica ms til se obtiene
al analizar en una muestra del paciente cada uno de los
componentes de la fraccin de NNP. La determinacin
del nitrgeno de la orina es de valor en la evaluacin del
balance de nitrgeno para manejo nutricional .23
La fraccin de NNP comprende cerca de 15 compues
tos de inters clnico (cuadro 9-1). La mayor parte de estos
compuestos proviene del catabolismo de las protenas y
cidos nucleicos.
UREA
Bioqum ica
El compuesto de NNP presente en concentracin ms alta
en la sangre es la urea (fig. 9-1). Se sintetiza en el hgado
de aminocidos en las reacciones del ciclo de la urea. Esta
ltima es el producto excretorio principal del metabolis
mo de protenas .4 Despus de la sntesis en el hgado, la
urea es llevada en la sangre hacia el rin, donde se filtra
fcil desde el plasma por el glomrulo. La mayor parte de
la urea en el filtrado glomerular se excreta por la orina,
aunque hasta 40% se reabsorbe por difusin pasiva duran
te el paso del filtrado por los tbulos renales. La cantidad
reabsorbida depende del flujo de orina y el grado de deshi
dratacin. Pequeas cantidades de urea (< 1 0 % del total)
se excretan por el tubo digestivo (TD) y la piel. La con
centracin de urea en el plasma se determina por funcin
renal y perfusin, el contenido de protena de la dieta y la
cantidad de catabolismo de protena. El trmino nitrgeno
de urea sanguneo (US) se ha empleado para referirse a la
determinacin de urea porque los ensayos histricos para
urea se basaban en la medicin de nitrgeno. Nitrgeno de
urea (N de urea) es un trmino ms apropiado.
Correlaciones de enferm edad
Una concentracin alta de urea en la sangre se flama az o e
mia. La concentracin de urea plasmtica muy alta acom
paada de insuficiencia renal se llama urem ia, o sndrome
urm ico. Tiene consecuencias fatales si no se trata mediante
dilisis o trasplante. Las condiciones que provocan incre
mentos de urea plasmtica se clasifican segn la causa en
tres categoras principales: prerrenal, renal y posrenal.

CUADRO 9-1. COMPUESTOS DE NITRGENO NO o

PROTENICO DE IMPORTANCIA CLNICA
CONCENTRACIN PLASM TICA
h 2n ' nh2
CO M PU ESTO APRO X IM A D A (% DE NNP TOTAL)

Urea 45
Aminocidos 20

cido rico 20

Creatinina 5
Creatina 1 -2 h 2n nh2

Amoniaco 0 .2 FIGURA 9-1. Estructura de la urea.

 CAPITULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
El flujo sanguneo renal reducido causa azoem ia prerre-
nal. Menos sangre y, por tanto, menos urea se entregan al
rin; y, en consecuencia, se filtra menos urea. Los factores
causantes son insuficiencia cardaca congestiva, choque,
hemorragia, deshidratacin y otros factores que dan como
resultado una disminucin importante en el volumen san
guneo. La cantidad de metabolismo de pro tena tambin
causa cambios prerrenales en la concentracin de urea
en la sangre. Una dieta con alto contenido de protena o
catabolismo protenico incrementado, como ocurre en la
fiebre, enfermedad mayor, estrs, terapia con corticosteroi-
des y hemorragia gastrointestinal, pueden incrementar la
concentracin de urea. La concentracin de urea plasm
tica se reduce durante perodos de baja ingestin de pro
tenas o sntesis incrementada de stas, como durante el
embarazo tardo y la infancia.
La funcin renal reducida causa un incremento en la
concentracin de urea plasmtica como resultado de la
excrecin comprometida de urea. Las causas renales de
aumento de urea incluyen insuficiencia renal aguda y cr
nica, nefritis glomerular, necrosis tubular y otra enferme
dad renal intrnseca (vase el captulo 24, Funcin renal).
La azoem ia posrenal puede ser debida a obstruccin del
flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario por
clculos renales, tumores de la vejiga o prstata, o infec
cin grave.
Las causas principales de concentracin de urea plasmti
ca reducida son ingestin reducida de protenas y enfermedad
heptica grave. Las condiciones que afectan a la concentra
cin de urea plasmtica se resumen en el cuadro 9-2.
El clculo de la relacin nitrgeno de urea/creatinina,
que normalmente es 10:1 a 20 : 1, ayuda a la diferenciacin
de la causa de concentracin anormal de urea. Las condi
ciones prerrenales tienden a aumentar la urea plasmtica,
mientras que la creatinina plasmtica permanece normal,
CUADRO 9-2. CAUSAS DE CONCENTRACIN DE
UREA PLASM TICA ANORMAL
Concentracin incrementada
Prerrenal Insuficiencia cardaca congestiva
Choque, hemorragia
Deshidratacin
Catabolismo de protena
incrementado
Terapia de corticosteroides
Renal Insuficiencia renal aguda y crnica
Nefritis glomerular
Posrenal Obstruccin del tracto urinario
Concentracin
reducida Ingestin baja de protenas
Hepatopata grave
Vmito y diarrea intensos
Embarazo
221
lo que causa una relacin alta de N de urea/creatinina.
En condiciones posrenales se observa por lo comn una
relacin alta de N de urea/creatinina con una concentra
cin de creatinina incrementada. Una relacin baja de N
de urea/creatinina se observa en condiciones relacionadas
con produccin reducida de urea, como ingestin baja de
protenas, necrosis tubular aguda y hepatopata grave.
M todos analticos
Las mediciones de urea se realizaron al principio en un filtrado
libre de protenas de sangre total y con base en la medicin de
la cantidad de nitrgeno. Los mtodos analticos actuales han
retenido esta costumbre y, por lo comn, la urea se expresa
en trminos de la concentracin de nitrgeno en vez de la
concentracin de urea. La concentracin de nitrgeno de
urea se puede convertir a concentracin de urea multiplican
do por 2.14, como se muestra en la ecuacin 9-1.
1 mg de N de urea ^ 1 mmol N x 1 mmol urea
di 14 mg N 2 mmol N
60 mg urea 2.14 mg urea
x -------= --------- T------ (Ec 9-1)
1 mmol urea di
La concentracin de nitrgeno de urea en miligramos
por decilitro se puede convertir a concentracin de urea
en milimoles por litro al multiplicar por 0.36.
Se han empleado dos mtodos analticos para evaluar
la urea. El ms antiguo y el que se usa con ms frecuencia
conlleva la hidrlisis de urea mediante la enzima ureasa
(amidohidrolasa de urea, EC 3 .5 .1 .5 ), seguida de la cuan-
tificacin de ion amonio (NH4+) producido en la reaccin.
Con los primeros mtodos colorim tricos se empleaba el
reactivo de Nessler o la reaccin de Berthelot con nitropru-
siato para detectar NH++.5 El mtodo cintico ms comn
empleado clnicamente acopla la reaccin de ureasa con
la deshidrogenasa de L-glutamato (GLDH, EC 1.4.1.3) y
mide la tasa de desaparicin del dinucletido de nicotina-
mida y adenina (NADH reducido) a 3 4 0 nm (fig. 9 -2 ).6 Se
ha descrito una modificacin de este mtodo con ureasa
bacteriana para medir urea en muestras de orina .7
El amonio de la reaccin de ureasa se puede medir tam
bin por el cambio de color relacionado con un indicador
Ureasa
U rea 2 NH4+ + HC03~
GLDH
NH4+ + 2-oxoglutarato^= glutamato
NADH NAD+ + H+
GLDH = deshidrogenasa de glutamato (EC 1.4.1.3)
FIGURA 9-2. Ensayo enzimtico para la urea.
222 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

de pH. Este mtodo ha sido incorporado en instrumentos
que usan reactivos lquidos, un formato de pelcula multi-
capas, y tiras de reactivo .8'10
Se puede usar un electrodo para medir la tasa de incre
mento en la conductividad cuando se producen iones
amonio de la urea .11 Debido a que se mide la tasa de cam
bio en la conductividad, la contaminacin con amoniaco
no es un problema como con otros mtodos. Se han desa
rrollado mtodos potenciomtricos en los que se usa un
electrodo selectivo de iones amonio .12
La urea puede medirse por condensacin con diacetil
monoxima con la presencia de un cido fuerte y un agente
oxidante para formar un derivado de diacina amarillo .13 El
hierro (III) y la tiosemicarbacida se adicionan para esta
bilizar la reaccin mixta a color .14 La ventaja principal de
este mtodo directo de medicin de urea es que el amonia
co no interfiere. En otro mtodo directo la urea reacciona
con el o-ftalaldehdo y la naftiletilendiamina para formar
un cromgeno que se puede medir .15
Se ha propuesto la espectrometra de masa con dilu
cin de istopo como un mtodo definitivo para urea .16
El ensayo enzimtico acoplado de ureasa/GLDH realizado
en un filtrado libre de protena ha sido usado como un
mtodo de referencia .17 Los mtodos analticos se resu
men en el cuadro 9-3.
Requisitos de la m uestra y sustancias
que interfieren
La concentracin de urea se puede medir en plasma, suero u
orina. Si se recolecta plasma, se deben evitar los iones amo
nio y las concentraciones altas de citrato de sodio y fluoruro
de sodio. El citrato y el fluoruro inhiben la ureasa. Aunque
el contenido de protena de la dieta afecta la concentracin
de urea, el efecto de una sola comida que contenga protena
es mnimo y, por lo regular, no se requiere muestra de ayu
no. Se recomienda una muestra no hemolizada. La urea es
susceptible a descomposicin bacteriana, as que se deben
refrigerar las muestras (en particular orina) que no se vayan
a analizar en pocas horas. Las muestras de orina programa
da se deben refrigerar durante el perodo de recoleccin.
Los mtodos para plasma o suero pueden requerir modifi-

ES T U D IO D E C A S O 9-1

Un varn de 65 aos de edad es admitido por primera vez CUADRO 9-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
para tratamiento de enfermedad pulmonar obstructiva RESULTADOS DE LABORATORIO
crnica, insuficiencia renal y cardiomegalia significativa. (PRIMERA ADMISIN) __________
Los datos de laboratorio pertinentes en la admisin (5/31)
se muestran en el cuadro 9-1.1 de estudio de caso. PRUEBA 5/31 6/3 6/7
Debido a la dificultad respiratoria grave, el paciente N de urea, mg/dl 45 24 11
fue transferido a la unidad de cuidado intensivo, se le
Creatinina, mg/dl 1.8 1.3 0.9
coloc en un respirador y se le administraron diur
ticos y lquidos intravenosos (IV) para promover diu N de urea/creatinina 25 18.5 12.2
resis. Este tratamiento trajo una mejora significativa pH 7.22 7.5
en el gasto cardiaco y la funcin renal, como muestran
PC02, mmHg 74.4 48.7
los resultados de laboratorio varios das despus (6/3).
Despus de dos das ms en el respirador con terapia P02, mmHg 32.8 57.6
IV, la funcin renal del paciente volvi a la normalidad Oz, sat, % 51.3 91.0
y, cuando se le dio de alta, sus resultados de laboratorio
fueron normales (6/7).
El paciente fue admitido de nuevo 6 meses despus CUADRO 9-1.2 DE ESTUDIO DE CASO.
debido a que su familia no pudo reanimarlo. En la admi RESULTADOS DE LABORATORIO
sin, el paciente present un corazn muy agrandado (SEGUNDA ADMISIN)___________________
con enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardiaca y
probable insuficiencia renal. Los estudios de laboratorio N de urea, mg/dl 90
en la admisin fueron como se muestra en el cuadro 9- Creatinina, mg/dl 3.9
1.2 de estudio de caso. Se hicieron numerosos intentos
para mejorar la funcin cardiaca y pulmonar del pacien cido rico, mg/dl 1 2 .0

te, todos en vano, y ste muri cuatro das despus. N de urea/creatinina 23

PH 7.35
Pregunta
PC02, mmHg 59.9
1. Cul es la causa ms probable de la elevada con P 0 2, mmHg 34.6
centracin de nitrgeno de urea del paciente? Qu
datos apoyan su conclusin? 0 2, sat, % 63.7
 CAPTULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO 223

C U A D R O 9-3. RESUMEN DE MTODOS ANALTICOS, UREA

MTODOS ENZiMTICOS
Ureasa
Los mtodos emplean un Urea + H2Q -------- * 2NH4+ + CO3 - 2
primer paso similar

GLDH Empleado en instru

Enzim tico acoplado a GLDH
NH4+ + 2-oxogl uta rato + N A D H -------- *
NAD++g!utamato +H2Q mentos automatizados;
mejor como medicin
cintica; posible mto
do de referencia

Colorante indicador NH3++ indicador de p H -------- * cambio de color Empleado en reactivos

de pelcula multi-
capa, tiras de reactivo
en polvo y sistemas
automatizados

Conductimtrico La conversin de urea no ionizada a NH4+y H C032_

da como resultado aumento de la conductividad Especfico y rpido
Nitroprusiato/OH-
No especfico; muy
Berthelot NH4+ + SNaQCI 2fenol ---------------------- indofenol
sensible a interferen
+ 5NaC! + 5H2Q cia de NH3 endgeno

Mtodos qumicos
No especfico; emplea
H+ reactivos txicos
Monoxima de diacetilo Monoxima de diacetilo+H 20 ---- * diacetilo +HONH 2
Calor
H+ Empleado en instru
Urea+ diacetilo ---- diacina (am arilla) +2H20 mentos automatizados;
H+ ninguna interferencia
o-Ftaldehdo Urea + o-ftalaldehdo ---- isoindolina de NH3, interferencia de
H' sulfamidas
Isoindolina + N-(1-naftil)etilendiamina ---- > producto coloreado

cacin para uso con muestras de orina debido a la alta con La creatinina se libera hacia la circulacin a una tasa rela
centracin de urea y la presencia de amoniaco endgeno. tivamente constante, que se ha demostrado es proporcional a
una masa muscular individual. Se elimina de la circulacin por
Intervalo de referencia18 filtracin glomerular y se excreta por la orina. El tbulo prxi
mad secreta cantidades adicionales de creatinina. Los tbulos
Nitrgeno de urea renales pueden reabsorber tambin cantidades pequeas.19
Adulto Suero o plasma 6-20 mg/dl (2.1-7.1 La concentracin de creatinina plasmtica es una funcin
mmol/L de urea) de la masa muscular relativa, la tasa de recambio de creatina
Orina de 24 h 12 a 20 g/da (0.43-0.71 y la funcin renal. La cantidad de creatinina en la corriente
mol/da de urea) sangunea es razonablemente estable, aunque el contenido
protenico de la dieta afecta la concentracin plasmtica.
CREATININA/CREATINA Como resultado de la constancia observada de produccin
endgena, la determinacin de excrecin de creatinina ha
Bioqumica sido empleada como una medicin de la integridad de las
recolecciones de orina de 24 h en un determinado individuo,
La creatina se sintetiza sobre todo en el hgado a partir de
aunque puede ser que este mtodo sea poco confiable.20
arginina, glicina y metionina .4 Luego, es transportada a otro
tejido, como el msculo, donde se convierte en fosfocrea-
tina, que sirve como una fuente de alta energa. El fosfato
Correlaciones de enferm edad
de creatina pierde cido fosfrico, y la creatina pierde agua C reatinina
para formar creatinina, que pasa hacia el plasma. Las estruc La alta concentracin de creatinina se relaciona con la
turas de estos compuestos se muestran en la figura 9-3. funcin renal anormal, en particular cuando se relaciona
224 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

h 2o

+ ATP

CK

ADP +
Creatinina

Fosfato de creatina
FIGURA 9-3. Interconversin de creatina, fosfato
CK = cinasa de creatina (EC 2.7.3.2) de creatina y creatinina.

con la funcin glomerular. La tasa d e filtracin glom erular expresa como sigue, donde UCr es concentracin de crea
(GFR) es el volumen de plasma filtrado (V) por el glom- tinina en la orina y PCr es la concentracin de creatinina
rulo por unidad de tiempo (t). en el plasma.

V C r C l^ ^ JL (Ec. 9-6)
GFR = - (Ec. 9-2)
t Pcfi

Suponiendo que se puede medir una sustancia, S, y es fil
trada sin dificultad en el glomrulo, y los tbulos nunca la
secretan o reabsorben, el volumen de plasma filtrado sera
igual a la masa de S filtrada (Ms) dividida entre su concen
tracin plasmtica (Ps).
V= ^ - (Ec. 9-3)
La masa de S filtrada es igual al producto de su concen
tracin en la orina (L7S) y el volumen de orina (VL,).
Ms = U sVu (Ec. 9-4)
Si se conocen las concentraciones de S en orina y plas
ma, el volumen de orina colectado y el tiempo en el que se
recolect la muestra, se puede calcular la TFG.
G F R A (Ec. 9-5)
PSt
El aclaram iento de una sustancia es el volumen de plas
ma del cual se elimin esa sustancia por unidad de tiem
po. La frmula para el aclaram iento de creatinina (CrCl) se
Por lo general, el aclaramiento de creatinina se expre
sa en unidades de ml/min, y se puede corregir por rea de
superficie corporal (vase el captulo 24, Funcin renal). El
aclaramiento de creatinina sobrestima la TFG porque los
tbulos renales reabsorben una pequea cantidad de creati
nina y secretan hasta 10% de creatinina de orina. Sin embar
go, el ACr provee una aproximacin razonable de TFG .21
De la ecuacin 9-6, se ve que la concentracin de
creatinina en plasma es inversamente proporcional al
aclaramiento de creatinina. Por tanto, cuando aumenta
la concentracin de creatinina plasmtica, disminuye la
TFG , lo que indica dao renal. Por desgracia, la creatinina
plasmtica es una marcador de cierta forma insensible y
existe la posibilidad de que no se incremente de manera
mensurable hasta que la funcin renal se haya deteriora
do ms de 50% .4 La relacin observada entre la creatinina
plasmtica y la TFG y la observacin de que las concen
traciones de creatinina plasmtica son de cierta manera
constantes y no afectadas por la dieta, hacen que la creati
nina sea un buen analito para la evaluacin de la funcin
renal. Sin embargo, debido a las dificultades encontradas
al analizar la cantidad pequea de creatinina que por lo
regular est presente (vase la explicacin en M todos an a
lticos), es posible que la medicin de creatinina plasm-
 CAPTULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
ES T U D IO D E C A S O 9-2
Una m ujer de 8 0 aos de edad fue admitida con diagns
tico de hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva,
anemia, posible diabetes e insuficiencia renal crnica.
Fue tratada con diurticos y lquidos IV y dada de alta
cuatro das despus. Sus resultados de laboratorio se
muestran en el cuadro 9-2.1 de estudio de caso.
Cinco meses despus, fue admitida de nuevo para
tratamiento de ataques de disnea. Se le asign una dieta
especial y medicamentos para controlar su hiperten
sin y fue dada de alta. El personal mdico cree que
la paciente no est tomando su medicamento como se
le prescribi, as que se le asesor en relacin con la
importancia de tomar dosis regulares.
CUADRO 9-2.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO
PRIM ERA ADMISIN
2/11
N de urea, mg/dl 58
C reatinina, mg/dl 6.2
cido rico, mg/dl 10.0
N de urea/creatinina 9.4
Glucosa, mg/dl 86
* Indica prueba no realizada.
tica no provea sensibilidad suficiente para la deteccin de
disfuncin renal leve. Han sido propuestos varios analitos,
incluso la cistatina C, para monitorear la T F G .22
C rea tin a
En la enfermedad del msculo como distrofia muscular,
poliomielitis, hipertiroidismo y traumatismo, las concen
traciones de creatina plasmtica y creatinina urinaria sue
len ser altas. Las concentraciones de creatinina plasmtica
por lo regular son normales en estos pacientes. La medi
cin de cinasa de creatina se emplea para el diagnstico
de enfermedad del msculo porque los mtodos analti
cos para creatina no estn disponibles con facilidad en los
laboratorios clnicos. En la enfermedad renal no aumenta
la concentracin de creatina plasmtica .19
M todos analticos para creatinina
Los mtodos empleados con ms frecuencia para medir
creatinina se basan en la reaccin de Jaffe descrita por
primera vez en 1886.23 En esta reaccin, la creatinina
reacciona con el cido pcrico en disolucin alcalina para
formar un cromgeno rojo-naranja. En 1919 Folin y Wu
adoptaron la reaccin para la medicin de creatinina
sangunea .24 La reaccin es inespecfica y est sujeta a
interferencia positiva de un gran nmero de compuestos,
225
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable de la alta concentra
cin de nitrgeno de urea de la paciente? Qu datos
apoyan su conclusin?
2. Note que el diagnstico de admisin de esta paciente
es posible diabetes. Si la paciente en realidad tiene
diabetes, con concentracin alta de glucosa sangu
nea y acetona positiva, que efecto tendra esto en
los valores medidos de creatinina? Explique.
SEGU N D A ADM ISIN
2/15 7/26 7/28
* * 61.0
6.2 6.4 6.0
* *
9.2
* *
10.1
*
80 113
como acetoacetato, acetona, ascorbato, glucosa y piruva-
to. Se obtienen resultados ms exactos cuando la creati
nina en un filtrado libre de protena se absorbe en tierra
de Fuller (silicato de magnesio de alum inio) o reactivo
de Lloyd (silicato de aluminio de sodio), luego se eluye
y se hace reaccionar con picrato alcalino .25 Debido a que
este mtodo es tardado y no se automatiza con facilidad,
no se emplea de forma rutinaria.
Se han empleado dos mtodos para incrementar la
especificidad de mtodos de anlisis para creatinina: un
mtodo de Jaffe cintico y reaccin con varias enzimas. En
el mtodo de Jaffe cintico, el suero se mezcla con picrato
alcalino y se mide la tasa de cambio en la absorbancia .26
Aunque este mtodo elimina algunos de los reactantes no
especficos, est sujeto a interferencia por cetocidos a y
cefalosporinas .27 La bilirrubina y la hemoglobina pueden
causar un sesgo negativo, probablemente un resultado de
su destruccin en la base fuerte utilizada. Un estudio del
mtodo de Jaffe cintico y varios mtodos enzimticos
indicaron que an se tiene que lograr la eliminacin de
interferencia en la medicin de la creatinina srica .28 El
mtodo de Jaffe cintico se emplea de forma rutinaria a
pesar de estos problemas porque no es caro, es rpido y
fcil de realizar.
En un esfuerzo por incrementar la especificidad de la reac
cin de Jaffe, se han elaborado varios mtodos enzimdticos
226 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

acoplados.2930 El mtodo con creatininasa (amidohidrolasa
de creatinina [EC 3 .5 .2 .1 0 ]), creatinasa (amidinohidro-
lasa de creatina [EC 3.5.3.3]), oxidasa de sarcosina (EC
1.5.3.1) y peroxidasa (EC 1.11.1.7) ha sido adaptado para
uso en un analizador de placa seca .31
Otro mtodo para el anlisis de creatinina ha sido la
medicin del color formado cuando la creatinina reacciona
con 3,5-dinitrobenzoato .32 Este mtodo ha sido adaptado
con xito a una tira reactiva. Sin embargo, el color produ
cido es menos estable que el del cromgeno de Jaffe.ls
Se han desarrollado mtodos de cromatografa lquida de
alta presin (CLAP). En uno de los mtodos se emplea el
pretratamiento de la muestra con cido tricloractico para
remover protena, cromatografa de intercambio inico y

CUADRO 9-4. RESUMEN DE MTODOS ANALTICOS, CREATININA

Mtodos qumicos basados en la reaccin de Jaffe
Jaffe-cintico Reaccin de Jaffe efectuada directamente en la muestra; Sesgo positivo de a-cetoci-
deteccin de formacin de color programada para evitar dos y cefalosporinas; requiere
interferencia de cromgenos no creatinnicos equipo automatizado para
precisin

OH
Creatina +picrato complejo rojo-anaranjado El adsorbente mejora la
Jaffe con adsorbente Creatinina en el filtrado libre de protena es adsorbida en tierra especificidad; mtodo de
de Fuiler (silicato de aluminio y magnesio); luego, se hace referencia considerado pre
reaccionar con picrato alcalino para formar un complejo coloreado viamente
Sesgo positivo de cido
Jaff sin adsorbente La creatinina en el filtrado libre de protena reacciona con ascrbico, glucosa, glu-
picrato alcalino para formar complejo coloreado tatin, a-cetocidos, cido
rico y cefalosporinas

Mtodos enzimticos
Requiere muestra grande;
. . Creatinina no se emplea de forma
Creatininasa-CK Creatininasa + H , 0 * Creatina
amplia
CK
Creatina + ATP fosfato de creatina + ADP

PK
ADP+ fosfoenolpiruvato * piruvato + ATP

Creatininasa-H20 2
LD
Piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+
Adaptado para uso como
Creatininasa
Creatinina + H,0 Creatina mtodo de placa seca;
potencial para reemplazar
Creatinasa a Jaffe; ninguna interfe
Creatina + H20 sarcosina + urea
rencia del acetoacetato o
Oxidasa de sacosina cefalosporinas; algn sesgo
Sarcosina + 0 2 + H20 Glicina + CH20 + H20 2 positivo debido a iidocana

Peroxidasa
H20 2 + sustrato incoloro producto coloreado+ H20

Otros mtodos
cido 3,5-dinitrobenzoico
OH Empleado en tiras reacti
(DNBA) Creatinina + D N BA producto prpura
vas; producto coloreado
inestable
CLAP Cromatografa de fase inversa o de intercambio catinico
Altamente especfico;
mtodo de referencia
propuesto
 CAPTULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO 227

deteccin ultravioleta (UV) de creatinina .33 Otro mtodo CUADRO 9-5. INTERVALOS DE REFERENCIA
combina la separacin por CLAP con determinacin enzi- PARA CREATININA EN PLASM A O SUERO mg/dl
mtica de concentracin de creatinina .34 Ambos mtodos (umol/L) _ _ _ _ _ _ _ _ _
han sido recomendados como mtodos de referencia para
POBLACIN JAFFE ENZIM TICO
creatinina srica. La espectrometra de masas con dilucin
de istopo ha sido propuesta como un mtodo definitivo .35 Adulto
El desarrollo y uso de mtodos ms exactos para crea 0 .5 -0 .8 (44-71)
Mujer 0.6-1.1 (53-97)
tinina plasmtica que tienden a dar valores menores ten
dr un efecto significativo en los resultados obtenidos Varn 0.9-1.3 (80-115) 0.6-1.1 (53-97)
para aclaramiento de creatinina porque los resultados para Nio 0.3-0.7 (27-62) 0 -0 .6 (0-53)
creatinina urinaria no estn sujetos a tantas interferencias
como la creatinina plasmtica. El uso de mtodos ms
especficos para la medicin de creatinina plasmtica pue
de dar como resultado tasas de aclaramiento en apariencia
Intervalo de referencia18
ms altas. Estos resultados requerirn interpretacin cui Los intervalos de referencia varan con el tipo de ensayo,
dadosa .21 Los mtodos analticos para creatinina se resu edad y gnero .18 La concentracin de creatinina disminuye
men en el cuadro 9-4. con la edad comenzando en la quinta dcada de la vida.
Los intervalos de referencia del suero se enumeran en el
Requisitos de la m uestra y sustancias cuadro 9-5.
que interfieren Creatinina
Adulto, m ujer Orina de 600 a 1 8 0 0 (5.3 a 15.9
La creatinina se puede medir en plasma, suero u orina.
24 h mg/da mmol/da)
Las muestras hemolizadas e ictricas se deben evitar en
Adulto, varn 800 a 2 0 0 0 (7.1 a 17.7
particular si se emplea un mtodo de Jaffe. Las muestras
mg/da mmol/da)
lipmicas pueden producir resultados errneos en algunos
mtodos. No se requiere una muestra de ayuno, aunque la
ingestin alta de protenas puede elevar de forma transito M todos analticos para creatina
ria las concentraciones sricas. La orina se debe refrigerar El mtodo tradicional para la medicin de creatina depen
despus de la recoleccin o congelar si se requieren ms de del anlisis de la muestra con un mtodo de Jaffe de
de 4 das de almacenaje .18 punto final para creatinina antes y despus de que se
caliente en disolucin cida. El calentamiento convierte a
Fuentes de error la creatina en creatinina y la diferencia entre las dos mues
tras es la concentracin de creatina. Las temperaturas altas
El ascorbato, glucosa, a-cetocidos y el cido rico pueden podran originar la formacin de cromgenos adicionales,
incrementar la concentracin de creatinina medida por la y la precisin de este mtodo es deficiente. Se han desa
reaccin de Jaffe, en particular a temperaturas superiores rrollado varios mtodos enzimticos; uno es el ensayo de
a 30C. Esta interferencia se reduce de forma importante creatininasa. Se omite la enzima inicial y la cinasa de crea
cuando se aplica una medicin cintica. Dependiendo de la tina (EC 2 .7 .3 .2 ), cinasa de piruvato (EC 2.1 .7 .40 ) y la
concentracin de los reactivos y el tiempo de medicin, la deshidrogenasa de lactato (EC 1.1.1.27) se acoplan para
interferencia de los a-cetocidos puede persistir en mtodos producir un producto coloreado mensurable .38 La creatina
de Jaffe cinticos. Algunas de estas sustancias interfieren en se puede medir mediante CLAE 39,40
los mtodos enzimticos para medicin de creatinina. La
bilirrubina causa un sesgo negativo en los mtodos de Jaffe
y enzimticos. El ascorbato interferir en los mtodos enzi CIDO RICO
mticos que emplean peroxidasa como reactivo .28 Bioqumica
Los pacientes que toman antibiticos de cefalosporina
pueden tener resultados elevados falsamente cuando se En los primates superiores, como humanos y simios, el
emplea la reaccin de Jaffe. Se ha demostrado que otros cido rico es el producto de descomposicin final del
frmacos incrementan los resultados de creatinina. La metabolismo de la purina .4 La mayor parte de los mamfe
dopamina, en particular, afecta tanto a los mtodos enzi ros tienen la capacidad para catabolizar purinas a alanto-
mticos como a los de Jaffe. La lidocana causa un sesgo na, un producto final ms soluble en agua. Esta reaccin
positivo en algunos mtodos enzimticos .36 se muestra en la figura 9-4.
Un estudio del mtodo de Jaffe cintico y varios mto Las purinas, como la adenosina y la guanina de la des
dos enzimticos indicaron que an se tiene que lograr la composicin de cidos nucleicos ingeridos o de la destruc
eliminacin de interferencia en la medicin de creatinina cin de tejido, son convertidas en cido rico, sobre todo
srica .28 El uso de una tcnica de ajuste de curvas multi- en el hgado. El cido rico es transportado en el plasma del
punto y no la determinacin tradicional de tiempo fijo de hgado a los riones, donde se filtra a travs del glomrulo.
dos puntos para calcular la concentracin de creatinina es La reabsorcin de 98 a 100% del cido rico en el filtrado
una solucin propuesta .37 glomerular ocurre en los tbulos proximales. Los tbulos
228 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Uricasa
-O 4- O2 2 H20
Acido rico
FIGURA 9-4. Conversin de cido rico a alantona.
distales secretan pequeas cantidades de cido rico en la
orina. Esta ruta representa casi 70% de la excrecin diaria
de cido rico. El resto se excreta hacia el tubo digestivo y
las enzimas bacterianas se encargan de degradarlo.
Casi todo el cido rico en el plasma se presenta como
urato monosdico. En el pH del plasma, el urato es rela
tivamente insoluble; a concentraciones mayores que 6.4
mg/dl, el plasma se satura. Como resultado, los cristales
de urato se pueden formar y precipitar en el tejido. En la
orina a un pld < 5 .7 5 , el cido rico es la especie predomi
nante y se podran formar cristales de cido rico.
Correlaciones de enferm edad
Tres estados morbosos principales se relacionan con la
concentracin plasmtica alta de cido rico: gota, cata
bolismo incrementado de cidos nucleicos, y enfermedad
renal. La gota es una enfermedad hallada sobre todo en los
varones y, por lo comn, se diagnostica entre los 30 y 50
aos de edad. Los pacientes tienen dolor e inflamacin de
las articulaciones a causa de la precipitacin de uratos de
sodio. En 20 a 30% de estos pacientes, la hiperuricem ia es
un resultado de la sobreproduccin de cido rico, aun
que la hiperuricemia puede ser exacerbada por una dieta
rica en purina, frmacos o alcohol. La concentracin de
cido rico plasmtico en estos pacientes es por lo regular
mayor que 6.0 mg/dl. Los pacientes con gota son muy sus
ceptibles a desarrollar clculos renales, aunque no todos
los pacientes con concentraciones altas de urato srico
presentan esta complicacin. En las mujeres, la concen
tracin de urato aumenta despus de la menopausia. Las
mujeres posmenopusicas pueden desarrollar hiperurice
mia y gota. En casos graves, los depsitos de uratos llama
dos tofos, se forman en el tejido y causan deformidades.
Otra causa comn de concentracin plasmtica alta de
cido rico es el metabolismo incrementado de ncleos de
clulas, como ocurre en pacientes con quimioterapia para
enfermedades proliferativas como leucemia, linfoma, mie
loma mltiple y policitemia. El monitoreo de cido rico
en estos pacientes es importante para evitar nefrotoxici-
dad. El alopurinol, que inhibe a la oxidasa de xantina (EC
1.1 .3 .2 2 ), una enzima en la via de sntesis de cido rico,
se emplea como tratamiento.
Los pacientes con anemia hemoltica o megaloblsti-
ca pueden exhibir concentracin alta de cido rico. La
H
-N
NH2
-O + C 0 2 2 H20 2
"NH
Alantona
enfermedad renal crnica causa un aumento en la concen
tracin de cido rico porque se deterioran la filtracin y
la secrecin. Sin embargo, el cido rico no es til como
indicador de la funcin renal porque muchos otros facto
res afectan su concentracin plasmtica. Las concentracio
nes de urato en el plasma arriba de 6 mg/dl se relacionan
con el desarrollo de complicaciones de gota (cuadro 9-6).
La concentracin alta de cido rico es secundaria a la
enfermedad de almacenaje de glucgeno (deficiencia de
glucosa- 6-fosfatasa, EC 3.1 .3 .9 ) y otras deficiencias enzi-
mticas congnitas. Se producen cantidades excesivas de
metabolitos, como lactato y triglicridos, y compiten con
el urato para excrecin renal en estas enfermedades .19
El sndrome de Lesch-Nyhan es un trastorno gentico
ligado al cromosoma X (visto slo en varones) causado
por deficiencia completa de guanina hipoxantina fosforri-
bosiltransferasa (HGPRT, EC 2 .4 .2 . 8 ), una enzima impor
tante en la biosntesis de purinas. La falta de esta enzima
evita la reutilizacin de bases de purina en la va de resca
te de nucletido. La sntesis incrementada de nucletidos
CUADRO 9-6. CAUSAS DE CIDO RICO
______________ PLASMTICO INCREMENTADO
Mayor ingestin en la dieta
Aum ento de la produccin de urato
Gota
Tratamiento de enfermedad mieloproliferativa
con frmacos citotxicos
Excrecin reducida
Acidosis lctica
Toxemia de embarazo
Enfermedad de almacenaje de glucgeno
tipo I (deficiencia de glucosa-6-fosfatasa)
Tratamiento con frmacos
Venenos: plomo, alcohol
Enfermedad renal
Defectos enzim tico de la va catabolftica
Sndrome de Lesch-Nyhan
 CAPITULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
de purina y del producto de degradacin, cido rico, da
como resultado concentraciones altas de cido rico en
plasma y orina .41 Sntomas neurolgicos, retraso mental
y automutilacin caracterizan a esta enfermedad bastante
rara. Las mutaciones en la sintetasa de fosforribosilpiro-
fosfato (EC 2.7.6.1) tambin causan que aumente la con
centracin de cido rico .19
La hiperuricemia es una caracterstica comn de toxe-
mia de embarazo y acidosis lctica presumiblemente como
resultado de la competencia por sitios de enlace en los tbu
los renales. Las concentraciones altas se pueden encontrar
despus de la ingestin de una dieta rica en purinas (p.
ej., hgado, rin, mollejas, mariscos) o una disminucin
importante en la ingestin diettica total como resultado
de catabolismo tisular incrementado o inanicin.
La hipouricem ia es menos comn que la hiperurice
mia y, por lo comn, es secundaria a hepatopata grave o
reabsorcin tubular defectuosa, como en el sndrome de
Fanconi. La hipouricemia puede ser causada por quimio
terapia con 6 -mercaptopurina o azatioprina, inhibidores
de la sntesis de purina de novo, as como el sobretrata-
miento con alopurinol.19
M todos analticos
Como se muestra en la figura 9-4, el cido rico se oxida
fcilmente a alantona y, por tanto, puede funcionar como
un agente reductor en las reacciones qumicas. Esta pro
ES T U D IO D E C A S O 9-3
Una nia de 3 aos de edad fue admitida con un diag
nstico de leucemia linfoctica aguda. Sus datos de
laboratorio de admisin se muestran en el cuadro 9-
3.1 de estudio de caso. Despus de la admisin, la nia
fue tratada con concentrados celulares, 2 unidades de
plaquetas, lquidos IV y alopurinol. En el segundo da
de hospital, se inici la quimioterapia, con vincristina y
prednisona IV e inyecciones intratecales de metotrexa-
to, prednisona y arabinsido de citosina. Cinco das
despus fue enviada a su casa. Continu con predni
sona y alopurinol en su hogar. Un mes despus recibi
quimioterapia adicional (11/1) y de nuevo en 11/14. En
12/6 , fue admitida de nuevo porque tena llagas doloro-
sas en su boca y no poda comer.
CUADRO 9-3.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO
10/1 10/2 10/3
N de urea, mg/dl 12.0 * *
Creatinina, mg/dl 0.7 * *
cido rico, mg/dl 12.0 9.2 4.0
GB, mm3 56,300
* Indica prueba no realizada.
229
piedad se aprovechaba en los primeros procedimientos
analticos para la determinacin de cido rico. El mtodo
ms comn de este tipo es el de Caraway, que se basa en
la oxidacin de cido rico en un filtrado libre de prote
na, con una reduccin posterior de cido fosfotngstico a
azul de tungsteno .42 El carbonato de sodio provee un pH
alcalino necesario para la formacin de color. Este mtodo
carece de especificidad.
Los mtodos en los que se emplea uricasa (oxidasa de
urato, EC 1.7.3.3), la enzima que cataliza la oxidacin de
cido rico a alantona, son ms especficos. En el ms
simple de estos mtodos se mide la absorcin diferencial
de cido rico y alantona a 293 nm .43 La diferencia en
absorbancia antes y despus de la incubacin con uricasa
es proporcional a la concentracin de cido rico. Se ha
propuesto una modificacin de este mtodo como posi
ble mtodo de referencia .44 Las protenas pueden causar
absorbancia de fondo alta en este mtodo, lo que reduce
la sensibilidad. La interferencia negativa puede ocurrir a
causa de la hemoglobina y xantina .45
Se han desarrollado mtodos con reacciones enzimticas
acopladas para medir el perxido de hidrgeno produci
do cuando el cido rico es convertido en alantona .46,47
La peroxidasa o catalasa (EC 1.11.1.6) se emplea para
catalizar una reaccin de indicador qumico. El color pro
ducido es proporcional a la cantidad de cido rico en
la muestra. Los mtodos enzimticos de esta clase han
sido adaptados para uso en analizadores por va hmeda
Preguntas
1. Cmo explicara las concentraciones significativa
mente altas de cido rico en la admisin?
2. A qu factores se deben las concentraciones norma
les de cido rico en admisiones posteriores?
3. Cul es la causa ms probable de concentracin
anormalmente baja de nitrgeno de urea observada
en 12/6? Qu otro resultado de laboratorio sera
til para confirmar sus sospechas?
10/4 11/14 12/6 6/20
11 40 ? n *
1.0 0.7 * 0.7
1.9 2.3 * 3.1
3,700 2,800 3,700
230 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

tradicionales y para analizadores de placa por va seca. La obtenidos por mtodos de peroxidasa. La hemolisis signi
bilirrubina y el cido ascrbico que destruyen perxido ficativa, con liberacin concomitante de glutatin, podra
pueden interferir. Las preparaciones de reactivos comer dar como resultado valores bajos. Se ha demostrado que
ciales suelen incluir ferrocianuro de potasio y oxidasa de frmacos como salicilatos y tiacidas increm entan los valo
ascorbato para reducir estas interferencias. res para cido rico .36
Se han elaborado mtodos de CLAP con varios tipos de El cido rico es estable en plasma o suero despus
colum na .48,49 Estos mtodos son sensibles y especficos; de que han sido eliminados los eritrocitos. Las muestras
podra ser necesario el tratamiento previo de la muestra de suero pueden ser puestas en refrigeracin durante 3
para eliminar protena. La espectrometra de masas con a 5 das .18
dilucin de istopo ha sido propuesta como un posible
mtodo definitivo .50 Los mtodos analticos se resumen Intervalo de referencia18
en el cuadro 9-7.
Los valores son un poco menores en nios y mujeres pos-
menopusicas.
Requisitos de la m uestra y sustancias
que interfieren
cido rico (mtodo de uricasa)
El cido rico se puede medir en plasma heparinizado, M ujer adulta Plasma 2.6 a 6.0 (0 .1 6 a 0.36
suero u orina. El suero se debe remover de las clulas lo o suero mg/dl mmol/L)
ms pronto posible para evitar la dilucin por contenido Varn adulto 0.5 a 7.2 (0.21 a 0.43
intracelular. La dieta puede afectar la concentracin de mg/dl mmol/L)
cido rico en general, pero una comida reciente no tiene Orina de 250 a 750 (1 .4 8 a 4.43
efecto importante y es innecesaria una muestra en ayuno. 24 h mg/da mmol/da)
Se debe evitar la lipemia total. Una concentracin alta de Nio Plasma 2.0 a 5.5 (0 .1 2 a 0.33
bilirrubina podra disminuir de modo falso los resultados o suero mg/dl mmol/L)

CUADRO 9-7. RESU M EN P E M TO D O S A N A LTICO S, C ID O RICO

MTODOS QUMICOS

Na7CO,/OH
cido fosfotngstico Acido unco + H3PW12O40 + 0 2 1 al anto na + No especfico; requiere
azul de tungsteno + C 0 2 eliminacin de
protena
Mtodos enzimticos Muy especfico

, , Uricasa
Primer paso similar Acido rico + 0 2 + 2 H20 ---------- * alantona + C 0 2 + H20 2
Espectrofotomtrico Disminucin de absorbancia a 293 nm Posible mtodo de
referencia; interfieren
hemoglobina y
xantina

Catalasa
Enzimtico acoplado H20 2 + CH3OH ---------- H2CO + 2 H20
0) CH20 + 3 C5Hs0 2 + NH3 -------------- * 3 H20 -t-compuesto coloreado Por lo comn es un
mtodo sesgo negativo
agentes reductores

Peroxidasa
Enzim tico acoplado H20 2 + colorante indicador ---------- * compuesto coloreado + 2 H20 Autom atizado con
(II) facilidad;interfieren
agentes reductores
Otros mtodos
CLAP Intercambio inico, permeacin en gel, columnas de fase inversa Especfico; por lo
regular requiere
extraccin de muestra
Dilucin isotpica/MS Muestra diluida con cantidad conocida de istopo; relacin de Mtodo definitivo
dos istopos detectada m ediante un espectrmetro de masas propuesto
 CAPTULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
A M O N IACO
Bioqum ica
El am oniaco (NH3) surge de la desaminacin de aminocidos,
que ocurre sobre todo por la accin de enzimas bacterianas
y digestivas en protenas en el tubo digestivo .19 El amonia
co se libera tambin de reacciones metablicas que ocurren
en el msculo esqueltico durante el ejercicio. Las clulas
parenquimatosas del hgado lo consumen para la produc
cin de urea. En hepatopata grave en la que hay circula
cin colateral importante o si la funcin de clulas hepticas
parenquimatosas est daada, el amoniaco se elimina de la
circulacin y se incrementa la concentracin sangunea. A
pH fisiolgico normal, la mayor parte del amoniaco en la
sangre existe como ion amonio. En la figura 9-5 se mues
tra el equilibrio dependiente del pH entre NH3 y NH4+. A
diferencia de otras sustancias de NNP, la concentracin de
amoniaco en el plasma no depende de la funcin renal. La
medicin de amoniaco en la orina se puede usar para confir
mar la capacidad de los riones para producir amoniaco.
Las concentraciones altas de NH3 son neurotxicas y
se relacionan por lo comn con encefalopata. La toxici
dad puede ser en parte un resultado de la concentracin
incrementada de glutamato extracelular y el agotamiento
posterior de trifosfato de adenosina (ATP) en el cerebro .51
El amoniaco se usa para monitorear el avance de varias
condiciones clnicas graves, y debe estar disponible un
estudio cuantitativo en los laboratorios de las instalacio
nes de atencin terciaria.
Correlaciones de enferm edad
Las condiciones clnicas en las que la concentracin de
amoniaco provee informacin til son insuficiencia hep
tica, sndrome de Reye y deficiencias hereditarias de enzi
mas del ciclo de la urea. La enfermedad heptica grave es
la causa ms comn de metabolismo de amoniaco altera
do. El monitoreo de amoniaco sanguneo se puede usar
para determinar el diagnstico, aunque es posible que la
correlacin entre el grado de encefalopata heptica y NH3
plasmtico no sea congruente. Un estudio reciente indica
que la concentracin de amoniaco corresponde a la grave
dad de la encefalopata heptica .52
El sndrome de Reye, que ocurre con ms frecuencia en
nios, es una enfermedad grave que puede ser fatal. De ordi
nario , la enfermedad va precedida de infeccin viral, que sue
le tratarse con aspirina. El sndrome de Reye es un trastorno
metablico agudo del hgado, y los hallazgos de la necropsia
muestran infiltracin grasa intensa de ese rgano .41 La con
centracin de amoniaco en la sangre se puede correlacio
nar con la gravedad de la enfermedad y el diagnstico. La
supervivencia alcanza 100% si la concentracin plasmtica
de NH3 permanece cinco veces debajo de lo normal.53
La concentracin de amoniaco en la sangre se incremen
ta en la deficiencia hereditaria de todas las enzimas del ciclo
n h 4+ + h 2o nh3 + h 3o + de la recoleccin de la muestra como resultado de la desa
FIGURA 9-5. Interconversln de amonio y amoniaco.
231
de la urea excepto argininosuccinasa (EC 4.3.2.1). La medi
cin de amoniaco en plasma es importante en el diagnstico
y monitoreo de estos trastornos metablicos hereditarios.
M todos analticos
La medicin exacta de laboratorio de amoniaco en plasma
es complicada por su baja concentracin, inestabilidad y
contaminacin dominante. Se han empleado dos mto
dos para la medicin de amoniaco plasmtico. Uno es un
mtodo de dos pasos en el que se asla el amoniaco de la
muestra y luego se valora. El segundo conlleva la medicin
directa de amoniaco por un mtodo enzimtico o electrodo
selectivo de iones. Los ensayos detectan NH3 o NLfi*.
Uno de los primeros mtodos analticos para el amo
niaco, desarrollado por Conway en 1935, explota la vola
tilidad del amoniaco para separar el compuesto en una
cmara de microdifusin .54 El gas amoniaco de la muestra
se difunde hacia un compartimiento separado y se absorbe
en una disolucin que contiene un indicador de pH. La
cantidad de amoniaco se determina por titulacin.
Un segundo mtodo ms exitoso para aislar NH 3 es el
uso de una resina de intercambio inico (Dowex 50) segui
da de elucin de NH3 con cloruro de sodio y cuantificacin
por la reaccin de Berthelot .55 Estos mtodos de aislamien
to son tardados y no se automatizan con facilidad.
Un ensayo enzimtico con deshidrogenasa de glutama
to es conveniente y es el mtodo ms comn empleado en
la actualidad .56 La disminucin de absorbancia a 3 4 0 nm
cuando el fosfato de dinucletido de nicotinamida y ade-
nina (NADPH reducido) se consume en la reaccin es pro
porcional a la concentracin de amoniaco en la muestra.
La NADPH es la coenzima preferida porque es usada de
manera especfica por la deshidrogenasa de glutamato; el
NADH participar en reacciones de otros sustratos end
genos, como el piruvato. El difosfato de adenosina (ADP)
se agrega a la mezcla de reaccin para incrementar la tasa
de reaccin y estabilizar a la GLDH .57 Este mtodo se usa
en muchos sistemas automatizados, y se puede obtener de
muchos fabricantes como un conjunto preparado.
Se ha desarrollado una medicin directa con un electro
do selectivo de iones .58 El electrodo mide el cambio de pH
de una disolucin de cloruro de amonio cuando el amo
niaco se difunde por una membrana semipermeable. Est
disponible un ensayo colorimtrico de pelcula delgada .59
En este mtodo, el amoniaco reacciona con un indicador
para producir un compuesto coloreado que es detectado
mediante espectrofotmetro. Los mtodos analticos para
amoniaco se resumen en el cuadro 9-8.
Requisitos de la m uestra y sustancias
que interfieren
El manejo cuidadoso de la muestra es muy importante
para estudios de amoniaco plasmtico. La concentracin
de amoniaco de sangre total aumenta con rapidez despus
m inacin de aminocido in vitro. La sangre venosa se debe
obtener sin traumatismo y colocar en hielo de inmediato.
232 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 9-8. RESUM EN D E M TO D O S A N A LTICO S, A M O N IACO

Mtodos enzimticos
GLDH
Mtodos qumicos
Intercambio inico
NH.+ + 2-oxoqlutarato +NADPH > glutamato + Ms comn en instru
H20 + NADP+ mentos autom atiza
dos; exacto y preciso
NH3 absorbido en resina Dowex 50, se eluye Mtodo manual
y cuantifica con la reaccin de Berthelot tardado; exacto

Electrodo selectivo de iones Difusin de NH3 a travs de membrana selectiva en NH4C Buena exactitud y
que causa cambio de pH, el cual se mide con un potencimetro precisin; la
estabilidad de la mem
brana puede ser un
problema
Espectrofotomtrico NH3 + azul de b ro m o fen o l---- * colorante azul

La heparina y el cido etilendiaminotetractico (EDTA)
son anticoagulantes adecuados. Los recipientes de reco
leccin comerciales deben ser evaluados para interferencia
de amoniaco antes de utilizar un nuevo lote. Las muestras
se deben centrifugar a 0 a 4C dentro de 20 min de la
recoleccin y eliminar el plasma o suero. Las muestras se
deben evaluar lo ms pronto posible o congelar. El plasma
congelado es estable por varios das a -2 0 C . Los eritro
citos contienen dos a tres veces tanto amoniaco como el
plasma; se debe evitar la hemolisis.
lactosa, levodopa y varios antibiticos disminuyen los valo
res. La glucosa en concentraciones mayores que 600 mg/dl
(33 mmol/L) interfiere en mtodos de placa seca.
Intervalo de referencia18
Los valores obtenidos varan un poco con el mtodo usado.
Las concentraciones mayores se ven en recin nacidos.
a m o n a c o

Una fuente importante de contaminacin con amoniaco Adulto Plasma 19-60 (11-35
se encuentra en pacientes que fuman. Se recomienda que (xg/dl xmol/L)
los pacientes dejen de fumar durante varias horas antes de
Orina 140-1500 (10-107
extraer la m uestra .10
de 24 h mg N/da mmol N/da)
Nio 68-136 (40-80
Fuentes de error (10 das a pug/dl xrnol/L)
La concentracin de amoniaco es un problema potencial 2 aos)
en la medicin de amoniaco en el laboratorio. Se deben
tomar precauciones para reducir la contaminacin en el
laboratorio en el que se lleva a cabo el ensayo. La elimina
RESUM EN
cin de fuentes de contaminacin de amoniaco mejora de
forma importante la exactitud de los resultados del ensayo Los compuestos de NNP clnicamente importantes halla
de amoniaco. Entre las fuentes de contaminacin estn el dos en el plasma son urea, creatinina, creatina, cido
humo del tabaco, orina y amoniaco en detergentes, mate rico, amoniaco y aminocidos. La urea, el producto
rial de vidrio, reactivos y agua. excretorio primario del metabolismo de protenas com
El contenido de amoniaco del material de control basa prende la mayor proporcin de la fraccin de NNP. Su
do en suero es inestable. Se pueden usar alcuotas congela concentracin en plasma se relaciona con el contenido de
das de albmina srica humana que contienen cantidades protena de la dieta, el flujo sanguneo renal, la cantidad
conocidas de cloruro o sulfato de amonio. Existen en el de catabolismo de protena y la funcin renal. Las condi
mercado disoluciones que contienen cantidades conoci ciones clnicas que causan concentraciones elevadas de
das de sulfato de amonio. urea se clasifican, segn la causa, como prerrenales, rena
Muchas sustancias afectan la concentracin de amoniaco les y posrenales. La relacin de nitrgeno de urea/crea
in vivo.18-45 Las sales de amonio, asparaginasa, barbituratos, tinina se puede usar para diferenciar estas condiciones.
diurticos, etanol, hiperalimentacin, analgsicos narcticos, La urea se mide por lo comn mediante un mtodo enzi-
y algunos otros frmacos pueden incrementar el amoniaco mtico que cuantifica la cantidad de amoniaco producida
en el plasma. La difenhidramina, Lactobacillus acidophilus, por hidrlisis de ureasa de la urea en la muestra.
 CAPTULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
La creatinina se forma como creatina y la fosfocreatina
en el msculo pierde de forma espontnea agua o cido
fosfrico, respectivamente. La creatinina se excreta por el
plasma a una tasa constante relacionada con la masa del
msculo. La TFG se puede estimar calculando el aclara-
miento de creatinina, que requiere medicin de creatinina
en plasma y orina. La creatinina plasmtica se relaciona de
forma inversa con la TFG y, aunque es una medida imper
fecta, se emplea por lo comn para monitorear la funcin
de filtracin renal. La medicin de creatinina en plasma
y orina se ha realizado de modo tradicional por medio de
la reaccin de Jaffe. Esta reaccin es relativamente inde
finida y est sujeta a interferencia de muchas sustancias,
incluso glucosa, a-cetocidos y protena. La especificidad
de la reaccin se puede m ejorar si se emplea un mtodo
cintico y no uno de punto final; sin embargo, el mtodo
de Jaffe cintico est sujeto a interferencia de la bilirrubi
na, a-cetocidos y algunos frmacos. Se han desarrollado
mtodos enzimticos que no tienen amplia aceptacin.
l uso de un mtodo ms especfico para la medicin de
creatinina puede requerir el reajuste de intervalos de refe
rencia para creatinina plasmtica y aclaramiento de crea-
tinina. Sin este ajuste es posible que pase desapercibida la
disfuncin renal.
El cido rico es el producto de la descomposicin de
las purinas del catabolismo de cido nucleico. Se filtra en
el glomrulo, es reabsorbido en los tbulos proximales y
lo secretan los tbulos distales hacia la orina. Ms cido
rico es excretado hacia el tubo digestivo y es degradado
por enzimas bacterianas. El cido rico es relativamente
insoluble en plasma y, a altas concentraciones, puede ser
depositado en las articulaciones y el tejido, lo que causa
inflamacin dolorosa. En situaciones como gota, catabo-
P R E G U N T A S
1. Cul de las siguientes no es una sustancia de NNP?
a) Urea.
b) Amoniaco.
c) Creatinina.
d) Troponina T.
2. Cul fraccin de NNP constituye casi la mitad de las
sustancias de NNP en la sangre?
) Urea.
b) Creatina.
c) Amoniaco.
d) cido rico.
3. La azoemia prerrenal es causada por:
a ) Insuficiencia cardaca congestiva.
b ) Insuficiencia renal crnica.
c) Tumores renales.
d) Nefritis glomerular.
233
lismo incrementado de cido nucleico y enfermedad renal
se observa una mayor concentracin de ureato plasmtico.
El aumento de cido rico se observa despus de condi
ciones que dan como resultado produccin excesiva de
metabolitos, como lactato y triglicridos, que compiten
con el urato para secrecin en el tbulo distal. De ordina
rio, el cido rico se cuan tilica mediante un mtodo enzi
mtico en el que la uricasa oxida al cido rico a alantona
y perxido. El perxido producido se detecta por reaccin
con diversos colorantes. La bilirrubina en cantidad sufi
ciente y otras sustancias que destruyen perxido en la
muestra pueden reducir de manera falsa los resultados.
El amoniaco est presente en el plasma en bajas concen
traciones. ste proviene de la desaminacin de aminoci
dos durante el metabolismo de protenas, y por lo comn
es eliminado de la circulacin y convertido en urea en el
hgado. Las concentraciones altas de amoniaco son neuro-
txicas. La concentracin alta de amoniaco en el plasma
se relaciona con insuficiencia heptica, sndrome de Reye
o una deficiencia hereditaria en el metabolismo de la urea.
El amoniaco se mide mediante un mtodo enzimtico con
deshidrogenasa de glutamato. Se mide el cambio de absor
bancia cuando la NADPH se convierte en NADPL La reco
leccin y manejo cuidadosos de la muestra son necesarios
para controlar errores de medicin. La concentracin de
amoniaco de sangre recin extrada aumenta con rapidez
en reposo. Las muestras se deben colocar en hielo despus
de la recoleccin para evitar un incremento de NFI3 como
resultado de la desaminacin de aminocidos. El plasma
se debe separar y analizar lo ms rpido posible. La con
taminacin con amoniaco en el laboratorio y el humo del
cigarrillo son fuentes potenciales de contaminacin de la
muestra.
DE R E P A S O
4. Una relacin alta de N de urea/creatinina con una con
centracin alta de creatinina se ve por lo comn en:
a) Hepatopata.
b) Baja ingestin de protenas.
c) Necrosis tubular.
d) Condiciones posrenales.
5. Normalmente las concentraciones de amoniaco se
miden para evaluar:
a) Insuficiencia renal.
b ) Estado cido-base.
c) Encefalopata heptica.
d) Filtracin glomerular.
6. Un especialista obtiene un valor de N de urea de 61
mg/dl y un valor de creatinina srica de 3.1 mg/dl en
un paciente. Estos resultados indican:
a) Insuficiencia renal.
b) Falla del rin.
c) Gota.
d) Insuficiencia prerrenal.
234 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
7. En la reaccin de Jaffe, se forma un cromgeno rojo-
naranja cuando la creatinina reacciona con:
a) cido pcrico.
b ) Naptiletilendiamina.
c) Monoxima de diacetilo.
d ) Nitroferricianuro.
8. Las sustancias que incrementan los resultados al medir
creatinina mediante la reaccin de Jaffe incluyen a las
siguientes EXCEPTO:
a) Glucosa.
b) Ascorbato.
c) a-Cetocidos.
d) Bilirrubina.
REFERENCIAS
1. Gentzkow CJ. An accurate method for determination of blood urea
nitrogen by direct nesslerization. J Biol Chem 1942;143:531.
2. Skogerboe KJ, Labbe RF, Rettmer RL, et al. Chemiluminescent mea-
surement of total urinary nitrogen for accurate calculation of nitro-
gen balance. Clin Chem 1990;36:752.
3. Konstantinides FN, Konstantinides NN, Li JC , et al. Urinary urea nitro-
gen: too insensitive for calculating nitrogen balance studies in surgical
clinical nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991;15:189.
4. Hristova EN, Henry JB . Metabolic intermediates, inorganic ions
and biochem ical markers of bone metabolism. In: Henry JB , ed.
Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods,
20th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001:180.
5. Berthelot MPE. Report Chim Appl 1859,1:282.
6. Talke H, Schubert GE. Enzymatische hamstoffbestimmung im
blut und serum im optischen test nach warburg. Klin Wochenschr
1965;43:174.
7. Scott P, Maguire GA. A kinetic assay for urea in undiluted urie spe-
cimens. Clin Chem 1990;36:1830.
8. Orsonneau J , Massoubre C, Cabanes M, et al. Simple and sensi-
tive determination of urea in serum and urie. Clin Chem 1992;
38:619.
9. Ohkubo A, Kamei S, Yamanaka M, et al. Multilayer-film analysis
for urea nitrogen in blood, serum, or plasma. Clin Chem 1984;
30:1222.
10. Akai T, Naka K, Yoshikawa C, et al. Salivary urea nitrogen as an
index to renal function: a test-strip method. Clin Chem 1983;
29:1825.
11. Paulson G, Ray R, Sternberg J. A rate sensing approach to urea mea-
surement. Clin Chem 1971;17:644.
12. Georges J. Determination of ammonia and urea in urie and of
urea in blood by use of an ammonia-selective electrode. Clin Chem
1979;25:1888.
13. Veniamin MP, Vakirtzi-Lemonias C. Chemical basis of the carbami-
dodiacetyl micromethod for estimation of urea, citrulline, and car-
bamyl derivatives. Clin Chem 1970;16:3.
14. Marsh WH, Fingerhut B, Miller H. Automated and manual direct
methods for determination of blood urea. Clin Chem 1965;
11:624.
15. Pesce AJ, Kaplan LA. Methods in Clinical Chemistry. St. Louis: CV
Mosby, 1987.
16. Kessler A, Siekmann L. Measurement of urea in human serum by
isotope dilution mass spectrometry: a reference procedure. Clin
Chem 1999;45:1523.
9. Un especialista obtiene una concentracin de N de
urea de 9 mg/dl. Cul es la concentracin de urea?
a ) 18.3 mg/dl.
b) 19.3 mg/dl.
c) 10.3 mg/dl.
d) 9.3 mg/dl.
10. El cido rico es el producto de descomposicin final
de:
a) Metabolismo de la urea.
b) Metabolismo de la purina.
c) Metabolismo de la glucosa.
d) Metabolismo de la bilirrubina.
17. Sampson EJ, Baird MA, Burtis CA, et al. A coupled-enzyme equi-
librium method for measuring urea in serum: optimization and
evaluation of the AACC Study Group on urea candidate reference
method. Clin Chem 1980;26:816.
18. Tietz N. Clinical Guide to Laboratory Tests. Philadelphia: W B Saun
ders, 1995.
19. Newman DJ, Price CP. Renal function and nitrogen metabolites. In:
Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry,
3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:1204.
20. Narayanan S, Appelton H. Creatinine: a review. Clin Chem
1980;26:1119.
21. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index
of renal function: new insight into od concepts. Clin Chem 1992;
38:1933.
22. Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator
of glomerular filtration rate? Clin Chem 2002;48:699.
23. Jaffe M. Uber den niederschlag welchen pikrinsaure in normalen
harn erzeugt und uber eine neue reaktion des kreatinins. Z Physiol
Chem 1886;10:391.
24. Folin O, Wu H. System of blood analysis. J Biol Chem 1919;31:81.
25. Haeckel R. Assay of creatinine in serum with use of Fullers earth to
remove interferents. Clin Chem 1981;27:179.
26. Larsen K. Creatinine assay by a reaction kinetic principie. Clin
Chem Acta 1972;41:209.
27. Bowers LD, Wong ET. Kinetic serum creatinine assays. II. A critical
evaluation and review. Clin Chem 1980;26:555.
28. Weber JA, van Zanten AP. Interferences in current methods for mea-
surements of creatinine. Clin Chem 1991;37:695.
29. Moss GA, Bondar RJL, Buzzelli DM. Kinetic enzymatic method for
determining serum creatinine. Clin Chem 1975;21:1422.
30. Fossati P, Prencipe L, Berti G. Enzymic creatinine assay: a new colo-
rimetric method based on hydrogen peroxide measurement. Clin
Chem 1983;29:1494.
31. Creatinine test methodology. Kodak Ektachem clinical chemistry
products. Rochester, NY: Eastman Kodak Company, 1992;Pub No
MP2-49.
32. Langley WD, Evans M. The determination of creatinine with sodium
3,5-dinitrobenzoate. J Biol Chem 1936;115:333.
33. Rosano TG, Ambrose RT, Wu AHB, et al. Candidate reference
method for determining creatinine in serum: method development
and interlaboratory validation. Clin Chem 1990;36:1951.
34. Linnet K, Bruunshuus I. HPLC with enzymatic detection as a
candidate reference method for serum creatinine. Clin Chem
1991;37:1669.
 CAPTULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
35. Welch MJ, Cohn A, Hertz HS, et al. Determination of serum creati-
nine by isotope dilution mass spectrometry as a candidate definitive
method. Anal Chem 1986;58:1681.
36. Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests, 5th ed.
Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry
Press, 2000.
37. Bacon BL, Pardue Hl. Kinetic study of the Jaffe reaction for quan-
tifying creatinine in serum: evaluation of buffered reagent and
comparison of different data processing options. Clin Chem 1989;
35:360.
38. Beyer, C. Creatine measurement in serum and urie with an auto
mated enzymatic method. Clin Chem 1993;39:1613.
39. Murakita H. Simultaneous determination of creatine and creatinine
in serum by high-performance liquid chromatography. J Chromato-
gr 1988;431:471.
40. Yang YD. Simultaneous determination of creatine, uric acid, cre
atinine and hippuric acid in urie by high performance liquid chro
matography. Biomed Chromatogr 1998;12:47.
41. Harrisons Online. Available at: http://harrisons.accessmedicine.
com. Accessed Winter 2003.
42. Caraway WT. Uric acid. In: Seligson, D, ed. Standard Methods of
Clinical Chemistry. New York: Academic Press, 1965:239.
43. Feichtmeier TV, Wrenn HT. Direct determination of uric acid using
uricase. A m J Clin Pathol 1955;25:833.
44. Duncan PH, Gochman N, Cooper T, et al. A candidate reference
method for uric acid in serum: I. Optimization and evaluation. Clin
Chem 1982;28:284.
45. Young DS. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Tests, 2nd ed. Washington, D.C.: American Association for Clinical
Chemistry Press, 1997.
46. Gochman N, Schmitz JM. Automated determination of uric acid with
use of a uricase-peroxidase system. Clin Chem 1971;17:1154.
47. Kageyama N. A direct colorimetric determination of uric acid in
serum and urie with uricase-catalase system. Clin Chim Acta
1971;31:421.
235
48. Ingebretsen OC, Borgen J, Farstad M. Uric acid determinations:
reversed-phase liquid chromatography with ultraviolet detection
compared with kinetic and equilibrium adaptations of the uricase
method. Clin Chem 1982;28:496.
49. Tanaka M, Hama M. Improved rapid assay of uric acid in serum by
liquid chromatography. Clin Chem 1988;34:2567.
50. Ellerbe P, Cohn A, Welch MJ, et al. Determination of serum uric
acid by isotope dilution mass spectrometry as a new candidate refe
rence method. Anal Chem 1990;62:2173.
51. Monfort P, Kosenko E, Erceg S, et al. Molecular mechanism of
acute ammonia toxicity: role of NMDA receptors. Neurochem Int
2002;41:95.
52. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et al. Correlation between ammo
nia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med
2003;114:188.
53. Fitzgerald JF, Clark JH , Angelides AG, et al. The prognostic sig-
nificance of peak ammonia levels in Reyes syndrome. Pediatrics
1982;70:997.
54. Green A. W hen and how should we measure plasma ammonia? Ann
Clin Biochem 1988;25:199.
55. Routh JI. Liver Function. In: Tietz NW, ed. Fundamentis of Clinical
Chemistry. Philadelphia: WB Saunders, 1976:1052.
56. Mondzac A, Ehrlich GE, Seegmiller JE . An enzymatic determi
nation of ammonia in biological fluids. J Lab Clin Med 1965;
66:526.
57. Ammonia test methodology. Roche/Hitachi products. Indianapolis,
IN: Roche Diagnostics Corporation, 2001.
58. Willems D, Steenssens W. Ammonia determined in plasma with a
selective electrode. Clin Chem 1988;34:2372.
59. VITROS AMON Slides. Instructions for use. VITROS Chemistry
Products. Rochester, NY: Ortho-Clinical Diagnostics, 2002;Pub No
MP2-90.
 Enzimas
Robin Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin

C O N T E N I D O DE L C A P I T U L O

PROPIEDADES GENERALES Y DEFINICIONES Aminotransferasa de aspartato

CLASIFICACIN DE ENZIMAS Y NOMENCLATURA Aminotransferasa de alanina
CINTICA DE ENZIMAS Fosfatasa alcalina
Mecanismo cataltico de enzimas Fosfatasa cida
Factores que afectan las reacciones enzimticas Y-Glutamiltransferasa
Medicin de la actividad enzimtica Amilasa
Clculo de la actividad enzimtica Lipasa
Medicin de la masa de enzim a Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
Enzimas como reactivos RESUMEN
ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLNICA PREGUNTAS DE REPASO
Cinasa de creatina REFERENCIAS
Deshidrogenasa de lactato

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir el trmino enzima, incluso su composicin
qumica y estructura.
Clasificar las enzimas de acuerdo con la Internatio
nal Union o f Biochemistry (IUB).
Describir diferentes factores que afectan la veloci
dad de una reaccin enzimtica.
Explicar la cintica de enzimas incluso la cintica
de orden cero y primer orden.
Explicar por qu la medicin de las concentracio
nes de enzima srica es til desde el punto de vis
ta clnico.
Describir qu enzimas son tiles en el diagnstico
de varios trastornos, incluso cardacos, hepticos,
seos, musculares, malignos y pancreatitis aguda.
Explicar las fuentes de tejido, importancia diag
nstica y ensayos, adems de fuentes de error,
para las siguientes enzimas: CK, LD, AST, ALT, ALP,
ACP, GGT, amilasa, lipasa, colinesterasa y G-6-PD.
Evaluar las concentraciones de enzimas sricas del
paciente en relacin con los estados morbosos.

T E R MI N OS C L A V E

Activadores Complejo enzima-sustrato Enzima Patrn de LD

Apoenzima (ES) Hidrolasa descontrolado
Cintica de orden cero Constante de Michaelis- Hoioenzima Transferasa
Cintica de primer orden Menten Isoenzima Unidad internacional (Ul)
Coenzima Energa de activacin Isoformas Zimgeno
Cofactor Ensayo cintico Oxidorreductasa

236

Las enzim as son protenas biolgicas especficas que cata
lizan reacciones bioqumicas sin alterar el punto de equi
librio de la reaccin o sin ser consumidas o experimentar
algn cambio en su composicin. Las otras sustancias en
la reaccin son convertidas a productos. Las reacciones
son con frecuencia especficas y esenciales para funciones
fisiolgicas, como la hidratacin de dixido de carbono,
conduccin nerviosa, degradacin de nutrientes y uso de
energa. Halladas en el tejido corporal, las enzimas con
frecuencia aparecen en el suero despus de lesin celu
lar o, algunas veces, en pequeas cantidades, de clulas
degradadas. Ciertas enzimas, como las que facilitan la coa
gulacin, son especficas para el plasma y, por tanto, estn
presentes en concentraciones significativas en el plasma.
Por tanto, las concentraciones de enzimas de plasma o
suero suelen ser tiles en el diagnstico de enfermedades
particulares o anormalidades fisiolgicas. En este captulo
se analizan las propiedades y principios generales de las
enzimas, aspectos que se relacionan con la importancia
diagnstica clnica de enzimas fisiolgicas especficas, y
mtodos de ensayo para esas enzimas.
PROPIEDADES GEN ERALES Y DEFINICIONES
Las enzimas catalizan muchas reacciones fisiolgicas espe
cficas. Estas reacciones se facilitan por la estructura de la
enzima y otros cuantos factores. Como una protena, cada
enzima comprende una secuencia de aminocido espec
fica (estructura prim aria), con la torsin de las cadenas
peptdicas resultantes (estructura secundaria), que luego
se pliega (estructura terciaria) y da como resultado cavida
des estructurales. Si una enzima contiene ms de una uni
dad polipeptdica, la estructura cuaternaria se refiere a las
relaciones espaciales entre las subunidades. Cada enzima
contiene un sitio activo, a menudo una cavidad sin agua,
donde la sustancia sobre la que acta la enzima (el sus
trato) interacta con residuos particulares de aminocidos
con carga. Un sitio alostrico una cavidad distinta al sitio
activo puede enlazar molculas reguladoras y, por tanto,
ser significativo para la estructura enzimtica bsica.
Aun cuando una determinada enzima mantiene la mis
ma funcin cataltica en el cuerpo, esa enzima puede exis
tir en diferentes formas dentro del mismo individuo. Estas
formas pueden ser diferenciadas entre s con base en cier
tas propiedades fsicas, como movilidad electrofortica,
solubilidad o resistencia a desactivacin. El trmino isoen-
zim a se usa por lo general cuando se analiza esa clase de
enzimas; sin embargo, la International Union o f Biochem is-
try (IUB) recomienda restringir este trmino a mltiples
formas de origen gentico. Una isoform a resulta cuando
una enzima est sujeta a modificaciones postraslacionales.
Las isoenzimas e isoformas contribuyen a la heterogenei
dad en las propiedades y funcin de las enzimas.
Adems de la estructura bsica de la enzima, una mo
lcula no protenica, llamada cofactor, puede ser necesaria
para actividad enzimtica. Gofactores inorgnicos, como
los iones cloruro o magnesio, se llaman activadores. Una
coenzim a es un factor orgnico, como el dinucletido de
nicotinamida y adenina (NAD). Cuando se une fuerte
CAPTULO 10 ENZIMAS 237
mente a la enzima, la coenzima se llama grupo prostti
co. La porcin de enzima (ap oen zim a), con su respectiva
coenzima, forma un sistema completo y activo, una holo-
enzima.
Algunas enzimas, en su mayor parte enzimas digesti
vas, son secretadas al principio del rgano de produccin
en una forma estructuralmente inactiva, llamada proenzi
m a o zim geno. Otras enzimas alteran despus la estructu
ra de la proenzima para hacer disponibles los sitios activos
hidrolizando residuos especficos de aminocido. Este
mecanismo evita que las enzimas digestivas digieran su
lugar de sntesis.
CLASIFICACIN DE ENZIMAS Y
NOM ENCLATURA
Para estandarizar la nomenclatura de enzimas, la Enzyme
Commission (EC) de la IUB adopt un sistema de clasifi
cacin en 1961; los estndares fueron revisados en 1972 y
1978. El sistema IUB asigna un nombre sistem tico a cada
enzima, que define al sustrato en el que acta, la reaccin
catalizada y, posiblemente, el nombre de la coenzima que
participa en la reaccin. Debido a que muchos nombres
sistemticos son extensos, el sistema IUB asigna tambin
un nom bre recom endado trivial, ms prctico .1
Adems de nombrar las enzimas, el sistema IUB identi
fica cada una mediante un cdigo num rico EC que con
tiene cuatro dgitos separados por puntos decimales. El
primer dgito coloca a la enzima en una de las seis clases
siguientes:
1. Oxidorreductasas: catalizan una reaccin de oxidacin-
reduccin entre dos sustratos.
2. Transferasas: catalizan la transferencia de un grupo dis
tinto al hidrgeno de un sustrato a otro.
3. Hidrolasas: catalizan la hidrlisis de varios enlaces.
4. Liasas: catalizan la eliminacin de grupos de sustratos
sin hidrlisis. El producto contiene enlaces dobles.
5. Isomerasas: catalizan la interconversin de ismeros
geomtricos, pticos y posicionales.
6. Ligasas: catalizan la unin de dos molculas de sustra
to, jun to con la rotura del enlace de pirofosfato en tri
fosfato de adenosina (ATP) o un compuesto similar.
Los dgitos segundo y tercero del nmero de cdigo EC
representan la subclase y subclases de la enzima, respecti
vamente, divisiones que se hacen de acuerdo con criterios
especficos a las enzimas en la clase. El nmero final es el
nmero serial especfico para cada enzima en una subcla
se. En el cuadro 10-1 se dan los nmeros de cdigo EC, as
como los nombres sistemtico y recomendado, para enzi
mas medidas con frecuencia en el laboratorio clnico.
En el cuadro 10-1 se listan tambin las abreviaturas
usual y estndar para enzimas analizadas comnmente.
Sin la recomendacin IUB, las letras maysculas han sido
utilizadas como conveniencia para identificar las enzimas.
Las abreviaturas comunes, construidas a veces de nombres
aceptados antes para las enzimas, se emplearon hasta que
238 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 10-1. C LA SIFIC A C I N DE EN ZIM A S C U A N TIFIC A D A S CON FR ECU EN C IA

ABREVIATURA ABREVIATURA NMERO DE NOMBRE
CLASE NOMBRE RECOMENDADO COMN ESTNDAR CDIGO EC SISTEMTICO

Oxidorreductasas Deshidrogenasa LDH LD 1.1.1.27 L-Lactato: NAD+

de lactato oxidorreductasa
Deshidrogenasa de G-6-PDH G-6-PD 1.1.1.49 D-Glucosa-6-
glucosa-6-fosfato fosfato: NADP+
1-oxidorreductasa
Transferasas Aminotransferasa GOT (transaminasa AST 2.6.1.1 L-Aspartato: 2-
de aspartato de glutamato oxaloglutarato
y oxaloacetato) aminotransferasa
Aminotransferasa GPT (transaminasa ALT 2.6.1.2 L-Alanina: 2-
de alanina de glutamato) oxaloglutarato
aminotransferasa
Cinasa de creatina CPK (fosfocinasa CK 2.73.2 ATP: cretina
de creatina) N-fosfotransferasa
(5-Glutamilo)
y--Glutamiltransferasa GGTP GGT 23.2.2 Pptido:
aminocido-5-
glutamil-transferasa
Hidrolasas Fosfatasa alcalina ALP ALP 3.1.3.1 de monoster
ortofosfrico
(ptimo alcalino)
Fosfatasa cida AGP ACP 3.1.3.2 Fosfohidrolasa de
monoster
ortofosfrico
(ptimo cido)
a-Amilasa AM Y AMS 3.2.1.1 1,4-D-Glucano
glucanohidrolasa
Lipasa de triacilglicerol LPS 3.1.1.3 Triacilglicerol
acilhidrolasa
Colinesterasa CHS CHS 3.1.1.8 Acilcolina
acilhidrolasa

Adaptado de Competence Assurance, ASMT. Enzymology, An Educational Program. Bethesda, MD: RMI Corporation, 1980.

se elaboraron las abreviaturas estndar listadas en el cua
dro .2,3 Estas abreviaturas estndar se emplean en Estados
Unidos y se usan despus en este captulo para indicar
enzimas especficas.
CINTICA DE ENZIMAS
M ecanism o cataltico de enzim as
Una reaccin qumica puede ocurrir de forma espontnea
si la energa libre o la cintica disponible es mayor para
los reactantes que para los productos. La reaccin procede
entonces hacia la energa ms baja si un nmero suficiente
de molculas reactantes posee suficiente energa en exceso
para romper sus enlaces qumicos y colisionar para formar
nuevos enlaces. La energa en exceso, llamada energa de
activacin, es la que se requiere para elevar todas las mol
culas en 1 mol de un compuesto a cierta temperatura al
estado de transicin en el pico de la barrera de energa.
En el estado de transicin, cada molcula tiene las mismas
probabilidades de participar en la formacin de producto
o permanecer sin reaccionar. Los reactantes que poseen
energa suficiente para vencer la barrera de energa partici
pan en la formacin de productos.
Una manera de proveer ms energa para una reaccin
es incrementar la temperatura y, por tanto, colisiones inter
moleculares; sin embargo, esto no ocurre normalmente a
nivel fisiolgico. Las enzimas catalizan reacciones fisiol
gicas disminuyendo el nivel de energa de activacin que
los reactantes (sustratos) deben alcanzar para que ocurra
la reaccin (fig. 10-1). La reaccin puede ocurrir enton
ces ms fcil en un estado de equilibrio en el que no hay
reaccin directa o inversa, aun cuando no se altere la cons
tante de equilibrio de la reaccin. El grado al que avanza
la reaccin depende del nmero de molculas de sustrato
que pasan la barrera de energa.

Barrera de energa
FIGURA 10-1. Energa contra avance de la reaccin, que indica la
barrera de energa que el sustrato debe superar para reaccionar con
y sin catlisis enzimtica. La enzima reduce de forma considerable la
energa libre necesaria para activar la reaccin.
La relacin general entre enzima, sustrato y producto
se puede representar como sigue:
E + S ^ E S ^ E + P (Ec. 10-1)
donde
E = enzima
S = sustrato
ES = complejo enzima-sustrato
P = producto
El complejo ES es un enlace fsico de un sustrato al sitio
activo de una enzima. La disposicin estructural de resi
duos de aminocido dentro de la enzima hace que el sitio
activo tridimensional est disponible. A veces, la unin
de ligando promueve una nueva distribucin para activar
el sitio. El estado de transicin para el complejo ES tiene
menor energa de activacin que el estado de transicin
de S solo, de modo que la reaccin procede despus que
se forma el complejo. En una reaccin real puede haber
varios sustratos y productos.
Las diferentes enzimas son especcas para sustratos
en distintos alcances o aspectos. Ciertas enzimas exhiben
especificidad absoluta, lo que signica que la enzima se
combina con slo un sustrato y cataliza slo la reaccin
correspondiente. Otras enzimas son especficas de grupo
porque se combinan con los sustratos que contienen un
grupo particular, como un ster de fosfato. An otras enzi
mas son especficas a enlaces qumicos y, por consiguien
te, exhiben especificidad de enlace.
La especificidad estereoisom trica se refiere a enzimas
que de manera predominante se combinan con slo un
ismero ptico de cierto compuesto. Adems, una enzima
puede unirse a ms de una molcula de sustrato y esto
puede ocurrir por cooperacin. Por tanto, la unin de
CAPTULO 10 ENZIMAS 239
una molcula de sustrato puede facilitar el enlace de ms
molculas de sustrato.
Factores que afectan las reacciones enzimticas
C o n cen tra cin d e sustrato
La velocidad a la que procede una reaccin enzimtica, y
si ocurre la reaccin directa o inversa dependen de varias
condiciones de reaccin. Una influencia principal en las
reacciones enzimticas es la concentracin de sustrato. En
1913, Michaelis y Menten plantearon la hiptesis del papel
que desempea la concentracin de sustrato en la forma
cin del com plejo enzim a-sustrato (ES). De acuerdo con su
hiptesis, representada en la figura 10- 2 , el sustrato se une
fcil con la enzima libre a una concentracin de sustrato
baja. Con la cantidad de enzima mayor que la cantidad de
sustrato, la velocidad de reaccin se incrementa de forma
estable a medida que se agrega ms sustrato. La reaccin
sigue una cintica de prim er orden porque la velocidad de
reaccin es directamente proporcional a la concentracin
de sustrato. Sin embargo, en algn momento, la concentra
cin de sustrato es bastante alta para saturar toda la enzima
disponible, y la velocidad de reaccin alcanza su mximo.
Cuando se forma el producto, la enzima libre resultante
se combina de inmediato con el exceso de sustrato libre.
La reaccin est en cintica de orden cero, y la velocidad de
reaccin depende slo de la concentracin de enzima.
La constante de M ichaelis-M enten (K ' nr), derivada de la
teora de Michaelis y Menten, es una constante para una
enzima y sustrato especficos bajo condiciones de reaccin
definidas, y es una expresin de la relacin entre la velo
cidad de una reaccin enzimtica y la concentracin de
sustrato. Se supone que el equilibro entre E, S, ES y P se
establece con rapidez, y que la reaccin E + P - Es es insig
nificante. El paso que limita la velocidad es la formacin
de producto y enzima a partir del complejo ES. Entonces,
se fija la velocidad mxima, y la velocidad de reaccin es
FIGURA 10-2. Curva de Michaelis-Menten de velocidad en fundn
de la concentracin de sustrato para reaccin enzimtica. Kmes la
concentracin de sustrato a la que la velocidad de la reaccin es la
mitad del nivel mximo.
240 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
una funcin de slo la concentracin de enzima. Como se
designa en la figura 10-2, Km es especficamente la concen
tracin de sustrato a la que la enzima produce la mitad de
la velocidad mxima posible. Por tanto, Km indica la can
tidad de sustrato necesaria para una reaccin enzimtica
particular.
La hiptesis de Michaelis-Menten de la relacin entre
la velocidad de reaccin y la concentracin de sustrato se
puede representar matemticamente como sigue:
y VmaxL
. [S]1
(Ec. 10-2)
Km+IS]
donde
V = velocidad de reaccin medida
Vm a x = velocidad mxima
[S] = concentracin de sustrato
K m = constante de Michaelis-Menten de enzima
para sustrato especfico
En teora, Vmx y despus Kmse podran determinar de
la grfica de la figura 10-2. Sin embargo, es difcil deter
minar Vmx de la grfica hiperblica, y a menudo no se
logra de manera exacta en reacciones enzimticas porque
es posible que las enzimas no funcionen de forma ptima
en presencia de sustrato excesivo. Una determinacin ms
exacta y conveniente de Vmax. Jy K m se *puede hacer con una
J
grfica de Lineweaver-Burk, una grfica recproca doble de
la constante de Michaelis-Menten, que produce una rec
ta (fig. 10-3). Se toma el recproco de la concentracin
de sustrato y la velocidad de una reaccin enzimtica. La
ecuacin se convierte en
1 Km 1 1
(Ec. 10-3)
V Vmx[S]
FIGURA 10-3. Transformacin de Lineweaver-Burk de la curva de
Michaelis-Menten. Vmx es el recproco del intercepto x de la recta. Km
es el recproco negativo del intercepto x de la misma recta.
C o n cen tra cin d e en zim a
Debido a que las enzimas catalizan reacciones fisiolgicas,
la concentracin de enzima afecta la velocidad de la reac
cin catalizada. Tan pronto como la concentracin de sus
trato excede la concentracin de enzima, la velocidad de la
reaccin es proporcional a la concentracin de la enzima.
Mientras ms alta sea la concentracin de enzima, la reac
cin proceder con ms rapidez porque ms enzima est
presente para unirse al sustrato.
pH
Las enzimas son protenas que llevan cargas moleculares
netas. Los cambios de pH pueden desnaturalizar una enzi
ma o afectar su estado inico, lo que da como resultado
cambios estructurales o un cambio en la carga de un resi
duo aminocido en el sitio activo. Por consiguiente, cada
enzima opera dentro de un intervalo de pH especfico.
La mayor parte de las reacciones enzimticas fisiolgicas
ocurren en el intervalo de pH de 7.0 a 8.0, pero algunas
enzimas son activas en intervalos de pH ms amplios que
otras. En el laboratorio, el pH de una reaccin se controla
de manera cuidadosa en el pH ptimo por medio de diso
luciones amortiguadoras apropiadas.
T em pera tura
Al subir la temperatura normalmente se incrementa la
velocidad de una reaccin qumica porque aumenta el
movimiento de las molculas, la tasa a la que ocurren las
colisiones intermoleculares, y la energa disponible para
la reaccin. ste es el caso con las reacciones enzimticas
hasta que la temperatura es lo suficientemente alta para
desnaturalizar la composicin de protena de la enzima.
Por cada incremento de temperatura de 10 grados, la velo
cidad de la reaccin aumenta casi el doble hasta que, por
supuesto, se desnaturaliza la protena.
Cada enzima funciona de manera ptima a una deter
minada temperatura, que se ve afectada por otras variables
de reaccin, en particular el tiempo total para la reaccin.
La temperatura ptima por lo regular es cercana a la del
medio fisiolgico de la enzima; sin embargo, puede ocu
rrir cierta desnaturalizacin a la temperatura fisiolgica
humana de 37C. La tasa de desnaturalizacin se incre
menta conforme sube la temperatura, y normalmente es
significativa de 40 a 50C.
Debido a que las temperaturas bajas vuelven reversi
blemente inactivas a las enzimas, muchas muestras de
suero o plasma para medicin de enzima se refrigeran o
congelan para evitar prdida de actividad hasta el anli
sis. Los procedimientos de almacenaje pueden variar de
una enzima a otra como resultado de las caractersticas
de estabilidad individuales. No obstante, la congelacin y
descongelacin repetidas tienden a desnaturalizar la pro
tena, y esto se debe evitar.
Debido a su sensibilidad a la temperatura, las enzimas se
deben analizar bajo condiciones de temperatura controladas
en forma estricta. Las temperaturas de incubacin deben ser
exactas dentro de 0 .1C. Por lo general, los laboratorios
intentan establecer una temperatura de anlisis para medi
cin rutinaria de enzimas de 25, 30 o 37C. Han sido en

vano los intentos por establecer una temperatura universal
para el anlisis de enzimas y, por tanto, los intervalos de
referencia para concentraciones de enzimas pueden variar
de forma importante entre laboratorios. Sin embargo, en
Estados Unidos, es comn usar la temperatura de 37C.
C ofactores
Los cofactores son entidades no protenicas que se deben
enlazar con enzimas particulares antes de que ocurra una
reaccin. Los activadores comunes (cofactores inorgni
cos) son metlicos (Ca2+, Fe2+, Mg2+, Mn2+, Zn2+ y K+) y no
metlicos (B r y Cl"). El activador puede ser esencial para
la reaccin o slo incrementar la velocidad de la reaccin
en proporcin con la concentracin hasta el punto en el
que el activador en exceso comienza a inhibir la reaccin.
Los activadores tienen como funcin alternar la configu
racin espacial de la enzima para la unin con el sustrato
apropiado, enlazar el sustrato a la enzima o coenzima, o
experimentar oxidacin o reduccin.
Algunas coenzimas comunes (cofactores orgnicos)
son fosfatos de nucletido y vitaminas. Las coenzimas
sirven como segundos sustratos para reacciones enzim
ticas. Cuando se enlazan fuertemente con la enzima, las
coenzimas se llaman grupos prostticos. Por ejemplo, el
NAD como cofactor se puede reducir a fosfato de dinu-
cletido de nicotinamida y adenina (NADP) en una reac
cin en la que se oxida el sustrato primario. Incrementar
la concentracin de enzima incrementar la velocidad de
una reaccin enzimtica de una manera comparable con
la concentracin de sustrato creciente. Al cuantificar una
enzima que requiere un cofactor particular, el cofactor se
debe proveer siempre en exceso para que el alcance de la
reaccin no dependa de la concentracin del cofactor.
FIGURA 10-4. Grfica normal de Lineweaver-Burk (recta continua) comparada con cada tipo de inhibicin enz-
mtica (lnea discontinua). (A) Inhibicin competitiva Vmjx sin cambio; Kmaparece incrementada. (B) Inhibicin no
competitiva Vmx reducida; Kmsin cambio. (C) Inhibicin no competitiva Vmx reducida; Kmaparece reducida.
CAPITULO 10 ENZIMAS 241
Inhibidores
Las reacciones enzimticas no avanzan de manera normal
si una determinada sustancia, un inhibidor, interfiere con
la reaccin. Los inhibidores competitivos se unen fsicamen
te con el sitio activo de una enzima y compiten con el
sustrato por el sitio activo. Con una concentracin de sus
trato mucho mayor que la concentracin del inhibidor, la
inhibicin es reversible porque el sustrato tiene ms pro
babilidades que el inhibidor de unirse con el sitio activo y
no se ha destruido la enzima.
Un inhibidor no competitivo se une con una enzima en
un lugar distinto al sitio activo, y puede ser reversible en
el sentido de que algunas sustancias metablicas presen
tes de modo natural se combinan en forma reversible con
ciertas enzimas. La inhibicin no competitiva tambin
puede ser reversible si el inhibidor destruye parte de la
enzima que participa en la actividad cataltica. Debido a
que el inhibidor se une con la enzima independientemente
del sustrato, incrementar la concentracin de sustrato no
invierte la inhibicin.
La inhibicin no com petitiva es otra clase de inhibicin
en la que el inhibidor se une con el complejo ES; incre
mentar la concentracin de sustrato produce ms comple
jo s ES con los que se une el inhibidor y, por consiguiente,
se incrementa la inhibicin. El complejo enzima-sustrato-
inhibidor no da producto.
Cada una de las tres clases de inhibicin es nica con
respecto a los efectos en las reacciones enzimticas Vmx y
Km de las reacciones enzimticas (fig. 10-4). En la inhibi
cin competitiva, el efecto del inhibidor se contrarresta si
se aade exceso de sustrato para unirse con la enzima. La
cantidad de inhibidor es insignificante entonces por com
paracin, y la reaccin proceder menos rpido pero con
[S ]
242 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
la misma velocidad que una reaccin inhibida. La K m es
una constante para cada enzima y no puede ser alterada.
Sin embargo, debido que la cantidad de sustrato necesaria
para lograr una velocidad particular es mayor en presencia
de un inhibidor competitivo, la K m al parecer aumenta al
mostrar el efecto del inhibidor.
El sustrato y el inhibidor, por lo general un ion met
lico, pueden unirse con una enzima al mismo tiempo en
inhibicin no competitiva. El inhibidor puede inactivar
ya sea un complejo ES o slo la enzima causando cam
bios estructurales en sta. Incluso si el inhibidor se une
de forma reversible y no desactiva la enzima, la presencia
del inhibidor cuando se une con la enzima disminuye la
velocidad de la reaccin. Por tanto, por inhibicin compe
titiva, no se puede lograr la velocidad de reaccin mxima.
Incrementar las concentraciones de sustrato no tiene efec
to en el enlace de un inhibidor no competitivo, de modo
que la Km no cambia.
Debido a que la inhibicin no competitiva requiere la
formacin de un complejo ES, aumentar la concentracin
de sustrato incrementa la inhibicin. Por tanto, no se pue
de lograr una velocidad mxima igual a la de una reaccin
no inhibida, y la K m aparece reducida.
M edicin de la actividad enzim tica
Debido a que las enzimas normalmente estn presentes
en cantidades muy pequeas en los lquidos biolgicos y
con frecuencia es difcil aislarlas de compuestos similares,
un mtodo conveniente para la cuanticacin de enzimas
es la medicin de la actividad cataltica. Entonces la acti
vidad se relaciona con la concentracin. En los mtodos
comunes se podra medir con un potencimetro un incre
mento en la concentracin de producto, una disminucin
en la concentracin de sustrato, una reduccin en la con
centracin de coenzima o un aumento en la concentracin
de una coenzima alterada.
Si la cantidad de sustrato y cualquier coenzima est en
exceso en una reaccin enzimtica, la cantidad de sustrato
o coenzima empleada, o producto o coenzima alterada for
mada, depender slo de de la cantidad de enzima presen
te para catalizar la reaccin. Por tanto, las concentraciones
de enzima son ejecutadas siempre en cintica de orden
cero, con el sustrato en exceso suficiente para asegurar
que no ms de 20% del sustrato disponible se convierte
en producto. Cualquier coenzima tambin debe estar en
exceso. El NADH es una coenzima que frecuentemente se
mide en el laboratorio. El NADH absorbe luz a 340 nm,
mientras que el NAD no lo hace, y se mide con facilidad
un cambio de absorbancia a 340 nm.
En metodologas de laboratorio especficas, son nece
sarias otras sustancias distintas al sustrato o la coenzima
y deben estar presentes en exceso. El NAD o NADH suele
ser conveniente como reactivo para un ensayo de enzim a-
acop lad a cuando NAD ni NADH son coenzimas para la
reaccin. En otros ensayos de enzima acoplada, se aade
ms de una enzima en exceso como un reactivo y se cata
lizan mltiples reacciones. Despus que la enzima bajo
anlisis cataliza su reaccin especfica, un producto de esa
reaccin se convierte en sustrato en el que acta una enzim a
auxiliar intermediaria. Un producto de la reaccin interme
diaria se convierte en el sustrato para la reaccin final, que
emplea como catalizador una enzim a indicadora y, por lo
general, tiene que ver con la conversin de NAD a NADH
o viceversa.
Al efectuar una cuanticacin enzimtica en cintica
de orden cero, no debe haber inhibidores, y es necesario
controlar de manera cuidadosa otras variables que pudie
ran afectar la velocidad de la reaccin. Se debe mantener
un pH constante por medio de una disolucin amortigua
dora apropiada. La temperatura debe ser constante dentro
de 0 .1C en todo el ensayo a una temperatura a la cual
la enzima es activa (normalmente, 25, 30 o 37C).
Durante el avance de la reaccin, el perodo para el an
lisis tambin debe ser seleccionado con cuidado. Cuando la
enzima se introduce al inicio a los reactivos y el sustrato en
exceso se combina de forma estable con la enzima dispo
nible, aumenta la velocidad de la reaccin. Despus que se
satura la enzima, las tasas de formacin de producto, libe
racin de enzima y recombinacin con ms sustrato proce
den de forma lineal. Despus de ese tiempo, de ordinario
6 a 8 min despus del inicio de la reaccin, la velocidad
disminuye a medida que se agota el sustrato, la reaccin
inversa es ms notable y el producto comienza a inhibir
la reaccin. Por tanto, las cuantificaciones de enzima se
deben llevar a cabo durante la fase lineal de la reaccin.
Es posible usar uno de dos mtodos para medir el alcan
ce de una reaccin enzimtica: a) de tiempo fijo y b) ensayo
de monitoreo continuo o cintico. En el mtodo de tiempo
fijo , los reactantes se combinan, la reaccin procede por un
tiempo designado, se detiene la reaccin (por lo regular al
desactivar la enzima con un cido dbil) y se hace una medi
cin de la cantidad de reaccin que ha ocurrido. Se supone
que la reaccin es lineal con el tiempo de reaccin; mientras
ms grande sea la reaccin, ms enzima est presente.
En los ensayos de monitoreo continuo o cinticos, se hacen
mediciones mltiples, normalmente de cambio de absorban
cia, ya sea a intervalos de tiempo especficos (cada 30 o 60
s) o en forma continua mediante un espectrofotmetro de
registro continuo. Estos ensayos ofrecen ventajas sobre los
mtodos de tiempo fijo porque la linealidad de la reaccin
se puede comprobar de forma ms adecuada. Si la absorban
cia se mide a intervalos, son necesarios varios puntos para
incrementar la exactitud de la evaluacin de linealidad. Se
prefieren las mediciones continuas porque cualquier desvia
cin respecto de la linealidad se observa sin dificultad.
La causa ms comn de desviacin respecto de la linea
lidad ocurre cuando la concentracin de la enzima es tan
alta que se usa todo el sustrato al inicio del tiempo de
reaccin. Para el resto de la reaccin, el cambio de veloci
dad es mnimo, lo que indica que la concentracin de la
enzima es muy baja. Con el monitoreo continuo, el laborato-
rista puede observar un cambio repentino en la velocidad
de la reaccin (desviacin de la cintica de orden cero) de
una determinacin particular y puede repetirla con menos
muestra del paciente. La dism inucin en la cantidad
de muestra del paciente opera como una dilucin, y la
respuesta obtenida se puede multiplicar por el factor de

dilucin para obtener la respuesta final. La muestra en
s no se diluye para que el diluyente no interfiera con la
reaccin. (La dilucin de la muestra con disolucin salina
puede ser necesaria para minimizar los efectos negativos
en el anlisis a causa de hemolisis o lipemia.) Las medi
ciones de actividad enzimtica pueden ser inexactas si las
condiciones de almacenaje comprometen la integridad de
la protena, si hay inhibidores enzimticos o si no estn
presentes cofactores necesarios.
Clculo de la actividad enzim tica
Cuando se realiza la cuanticacin de las enzimas con
respecto a su actividad y no con una medicin directa
de concentracin, las unidades empleadas para expresar
las concentraciones de enzima son unidades de actividad.
La definicin para la unidad de actividad debe conside
rar variables que pudieran alterar los resultados (p. ej.,
pH, temperatura, sustrato). A travs de la historia, quie
nes elaboraban mtodos especficos solan establecer sus
propias unidades para expresar resultados, y era comn
que designaran a las unidades con su nombre (es decir,
unidades Bodansky y King). Para estandarizar el sistema
para expresar resultados cuantitativos, la EC defini la
unidad internacional (UI) como la cantidad de enzima que
catalizar la reaccin de un pinol de sustrato por minuto
en condiciones especficas de temperatura, pH, sustratos
y activadores. Debido a que las condiciones especificadas
pueden variar entre laboratorios, los valores de referencia
son an especficos del laboratorio. La concentracin de
enzima se expresa por lo regular en unidades por litro (UI/
L). La unidad de actividad enzimtica reconocida por el
Sistema Internacional de Unidades (Systm e Internationale
d Units [SI]) es el katal (mol/s). El mol es la unidad para
la concentracin de sustrato, y la unidad de tiempo es el
segundo. La concentracin de enzima se expresa entonces
como katals por litro (kat/L). 1.0 UI = 17 nkat.
Cuando las enzimas se cuantifican midiendo el aumen
to o disminucin de NADH a 340 nm, la absortividad
molar (6.22 X 10 3 mol/L) de NADH se emplea para calcu
lar la actividad enzimtica.
M edicin de la m asa de enzim a
Tambin estn disponibles las metodologas de inmunoen-
sayo que cuantifican la concentracin de enzima por masa,
y se emplean de manera rutinaria para la cuanticacin de
algunas enzimas, como CK-MB. Los inmunoensayos pue
den sobrestimar la enzima activa como un resultado de
posible reactividad cruzada con enzimas inactivas, como
zimgenos, isoenzimas inactivas, macroenzimas o enzima
digerida en parte. La relacin entre actividad enzimti
ca y cantidad de enzima es por lo general lineal pero se
debe determinar para cada enzima. Las enzimas se pueden
determinar y cuantificar tambin por tcnicas electrofor-
ticas, que proveen resolucin de isoenzimas e isoformas.
Asegurar la exactitud de las mediciones de enzimas ha
sido por mucho tiempo una preocupacin de los laborato
ristas. La ley de 1988 de Enmiendas de Mejoramiento del
Laboratorio Clnico (CLIA 88 ) ha establecido normas para
CAPTULO 10 ENZIMAS 243
control de calidad y prueba de competencia para todos los
laboratorios. Los problemas con materiales de control de
calidad para prueba de enzimas han sido un tema impor
tante. Las diferencias entre muestras clnicas y sueros de
control incluyen especies de origen de la enzima, integri
dad de las especies moleculares, formas de isoenzimas,
matriz de la disolucin, adicin de conservadores y proce
so de liofilizacin. Se han realizado m uchos estudios para
asegurar mediciones exactas de enzimas y buenos mate
riales de control de calidad .4
Enzim as como reactivos
Las enzimas se pueden usar como reactivos para medir
muchos constituyentes no enzimticos en el suero. Por
ejemplo, la glucosa, el colesterol y el cido rico se cuanti
fican con frecuencia por medio de reacciones enzimticas,
que miden la concentracin del analito debido a la espe
cificidad de la enzima. Las enzimas se emplean tambin
como reactivos para mtodos de cuanticacin de analitos
que son sustratos para las cuantificaciones enzimticas
correspondientes. Un ejemplo, la deshidrogenasa de lacta-
to, puede ser un reactivo cuando se evalan las concentra
ciones de lactato o piruvato. Para esta clase de mtodos, la
enzima se aade en exceso en una cantidad suficiente para
proveer una reaccin completa en un perodo corto.
Las enzim as inm ovilizadas se enlazan qumicamente a
adsorbentes, como la agarosa o ciertos tipos de celulo
sa, mediante grupos azida, diazo y triacina. Las enzimas
actan como reactivos recuperables. Cuando se pasa el sus
trato por la preparacin, se recupera el producto y se ana
liza, y la enzima est presente y libre para reaccionar con
ms sustrato. Las enzimas inmovilizadas son convenientes
para anlisis por lotes y ms estables que las enzimas en
una disolucin. Las enzimas se emplean tambin como
reactivos en imnunoensayos competitivos y no com petiti
vos, como los que se usan para medir anticuerpos de HIV,
frmacos teraputicos y antgenos de cncer. Las enzimas
de uso comn son peroxidasa de rbano, fosfatasa alcali
na, deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato y p-galactosidasa.
La enzima en estos ensayos funciona como un indicador
que refleja la presencia o ausencia del analito.
ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLNICA
En el cuadro 10-2 se listan las enzimas analizadas comn
mente, incluso sus nombres sistemticos e importancia
clnica.
Cada enzima se analiza en este captulo con respecto a
fuente tisular, importancia diagnstica, mtodo de ensayo,
fuente de error e intervalo de referencia.
Cinasa de creatina
La cinasa de creatina (CK) es una enzima con un peso
molecular de casi 82 000 , que por lo general est relaciona
da con la regeneracin de ATP en sistemas contrctiles o de
transporte. Su funcin fisiolgica predominante ocurre en las
clulas de msculo, donde participa en el almacenaje de fos
fato de creatina de alta energa. Todo ciclo de contraccin del
244 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 10-2. ENZIMAS PRINCIPALES DE F u e n te d e tejido

IMPORTANCIA CLNCA La CK est distribuida de forma amplia en el tejido, con las
actividades ms altas halladas en el msculo esqueltico,
ENZIMA IMPORTANCIA CLNICA
msculo cardaco y tejido cerebral. La CK est presente en
Fosfatasa cida (ACP) Carcinoma prosttico cantidades mucho ms pequeas en otras fuentes de teji
Aminotransferasa Trastorno heptico do, como vejiga, placenta, tubo digestivo, tiroides, tero,
de alanina (ALT) rin, pulmones, prstata, bazo, hgado y pncreas.

Fosfatasa alcalina Trastorno heptico Im portancia diagnstica

(ALP) Trastorno seo Como resultado de las altas concentraciones de CK en el
Amilasa (AMS) Pancreatitis aguda tejido muscular, las concentraciones de CK suelen elevarse
en trastornos de msculo cardaco y esqueltico. Se consi
Aminotransferasa Infarto de miocardio dera que la concentracin de CK es un indicador sensible de
de aspartato (AST) Trastorno heptico infarto de miocardio agudo (IMA) y distrofia muscular, en
Trastorno del msculo
particular tipo Duchenne. Concentraciones notablemente
esqueltico altas de CK ocurren en la distrofia muscular tipo Duchenne,
Cinasa de creatina (CK) Infarto de miocardio con valores que alcanzan 50 a 100 veces el lmite superior
Trastorno del msculo normal (LSN). Aunque las concentraciones totales de CK
esqueltico son indicadores sensibles de estos trastornos, no lo son del
y-Glutamiltransferasa Trastorno heptico
todo especficos, ya que el aumento en la concentracin de
(GGT) CK se halla en otras anormalidades del msculo cardaco y
esqueltico. Las concentraciones de CK varan tambin con
Deshidrogenasa de Anem ia hemoltica inducida la masa de msculo y, por tanto, pueden depender del gne
glucosa-6-fosfato (G-6-PD) por frmacos ro, raza, grado de acondicionamiento fsico y edad.
Deshidrogenasa de Infarto de miocardio Las concentraciones de CK altas se observan de forma
lactato (LD) Trastorno heptico ocasional en trastornos del sistema nervioso central como
Carcinoma accidente cerebrovascular, convulsiones, degeneracin
nerviosa y choque del sistema nervioso central. El dao
Lipasa (LPS) Pancreatitis aguda
de la barrera hematoenceflica permite la liberacin de
Seudocolinesterasa Envenenam iento por enzima a la circulacin perifrica.
organofosfato Otras condiciones fisiopatolgicas en las que ocurren
(PChE) Variantes genticas concentraciones altas de CK son hipotiroidismo, hiperpi-
rexia maligna y sndrome de Reye. En el cuadro 10-3 se
listan los principales trastornos relacionados con concen
msculo origina el uso de fosfato de creatina, con produccin
traciones anormales de CK. Las concentraciones de CK
de ATE Esto da como resultado concentraciones relativa
srica y la relacin CK/progesterona han sido tiles en el
mente constantes de ATP de msculo. La reaccin reversible
diagnstico de embarazos ectpicos .5 Las concentraciones
catalizada por CK se muestra en la ecuacin 10-4.
CK
de CK srica total se han empleado tambin como una
Creatina + ATP fosfato de creatina + ADP herramienta de diagnstico inicial para identificar pacien
(Ec. 10-4) tes con infecciones de Vibrio vulnijicus.6

ES T U D IO C A S O 10-1

Un hombre caucsico de 51 aos de edad con sobrepe Preguntas

so visita a su mdico familiar con dolencias de indi
gestin de cinco das de duracin. Tambin ha tenido 1. Puede desecharse un diagnstico de IMA en este
ataques de sudoracin, malestar general y cefalea. Su paciente?
tensin arterial es de 140/105; sus antecedentes fami 2. Cules marcadores cardacos adicionales pueden
liares incluyen un padre con diabetes que muri a la aplicarse en este paciente?
edad de 62 aos de IMA secundario a diabetes mellitus.
Un electrocardiograma revel cambios de uno efectua 3. Debe admitirse a este paciente en el hospital?
do seis meses antes. Los resultados del anlisis de la
sangre del paciente son los siguientes:

CK 129 U/L (30 A 60)

CK-MB 4% ( < 6%)
LD 280 U/L (100 a 225)
LD Isoenzimas L D -l> L D -2
AST 35 U/L (5 a 30)
 CAPITULO 10 ENZIMAS 245

CUADRO 10-3. ISOENZIMAS DE CINASA DE

CREATINA (LOCALIZACIN DEL TEJIDO Y
FUENTES DE AUMENTO DE CONCENTRACIN)
Ctodo
od o o o Ar
MI | MM Macro MB BB
ISOENZIMA TEJIDO CONDICIN

CK-MM Corazn Infarto de miocardio Origen CK

Msculo Trastorno del msculo
esqueltico esqueltico FIGURA 10-5. Patrn de migracin electrofortico de isoenzimas de
Distrofia muscular CK normales y atpicas.
Polimiositis
Hipotiroidismo
Hipertermia maligna baja (fig. 10-5). En el cuadro 10-3 se indica la localiza
Actividad fsica cin tisular de las isoenzimas y las condiciones principales
Inyeccin intramuscular relacionadas con concentraciones altas. La separacin de
Corazn Infarto de miocardio
isoformas de CK se puede ver tambin mediante separa
CK-MB
Msculo Lesin miocrdica cin electrofortica de alto voltaje. Las isoformas aparecen
esqueltico Isquemia despus de la rotura del aminocido c-terminal de la subu-
Angina nidad M por carboxipeptidasa N srica. Se han descrito
Enfermedad cardaca tres isoformas para CK-MM y dos isoformas para CK-MB;
inflamatoria la importancia clnica no est bien establecida.
Ciruga cardaca La isoenzima principal en el suero de personas saludables
Distrofia muscular es la forma MM. Los valores para la isoenzima BB varan de
tipo Duchenne
indetectables a trazas ( < 6% de CK total). Al parecer la CK-
Polimiositis
BB est presente tambin en pequeas cantidades en el suero
Hipertermia maligna
Fiebre manchada de
de personas saludables; sin embargo, la presencia de CK-BB
las Montaas Rocosas en el suero depende del mtodo de deteccin. La mayor par
Fiebre exantemtica te de las tcnicas no detectan CK-BB en suero normal.
Envenenam iento por La CK-MM es la fraccin de isoenzima principal hallada
monxido de carbono en msculo estriado y suero normal. El msculo esquel
CK-BB Cerebro Choque del sistema tico contiene casi por completo CK-MM, con una pequea
nervioso central cantidad de CK-MB. La mayor parte de la actividad de CK
Vejiga Encefalopata anxica en el msculo cardaco se atribuye tambin a CK-MM, con
Pulmn Accidente casi 20% que resulta de CK-MB .7 El suero normal cons
cerebrovascular ta de alrededor de 94 a 100% de CK-MM. La lesin del
Prstata Convulsin msculo cardaco y esqueltico representa la mayor parte
Utero Traumatismo de los casos de aumento en la concentracin de CK-MM
placentario o uterino
(cuadro 10-3). El hipotiroidismo produce aumento en la
Colon Carcinoma
concentracin de CK-MM debido a que tiene que ver el
Estmago Sndrome de Reye
Tiroides Envenenam iento por tejido muscular (mayor permeabilidad de la membrana),
monxido de carbono el efecto de la hormona tiroidea en la actividad enzimtica
Hipertermia maligna y, posiblemente, el aclaramiento desacelerado de CK como
Insuficiencia renal resultado de metabolismo ms lento.
aguda y crnica La actividad leve a extenuante puede contribuir al
aumento de las concentraciones de CK, como tambin
las inyecciones intramusculares. En la actividad fsica, el
Debido a que el aumento de la concentracin de enzi grado de aumento es variable. Sin embargo, el grado de
ma se halla en numerosos trastornos, la separacin de CK ejercicio en relacin con la capacidad de ejercicio del indi
total en sus distintas fracciones de enzima se considera viduo es el factor ms importante para determinar el grado
un indicador ms especfico de diversos trastornos que de increm ento .8 Los pacientes con buena condicin fsi
las concentraciones totales. Por lo general, la importancia ca muestran menos grados de aumento que los pacientes
clnica de la actividad de CK depende ms del fracciona cuya condicin fsica es deficiente. Las concentraciones
miento de isoenzima que de concentraciones totales. pueden aumentar durante 48 horas despus del ejercicio.
La CK aparece como un dmero que consta de dos subu- Por lo general, los incrementos de CK son menores que
nidades que se separan con facilidad en tres formas 5 X LSN despus de inyecciones intramusculares, y no son
moleculares distintas. Las tres isoenzimas han sido designa evidentes despus de 48 horas, aunque podran persistir
das como CK-BB (tipo cerebral), CK-MB (tipo hbrido) y durante una semana. La isoenzima predominante es CK-MM.
CK-MM (tipo muscular). En la separacin electrofortica, La cantidad de CK-BB en el tejido (cuadro 10-3) suele
la CK-BB migrar ms rpido hacia el nodo y, por tanto, ser pequea. La cantidad pequea, junto con su vida media
se llama C K -1. La CK-BB va seguida de CK-MB (CK-2) y, relativamente corta (1 a 5 h), da como resultado actividades
por ltimo, CK-MM (CK-3), que exhibe la movilidad ms de CK-BB que por lo general son bajas y transitorias, y por
246 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

lo comn no se pueden medir cuando hay dao tisular. Las
concentraciones ms altas se hallan en el sistema nervioso
central, el tubo digestivo y el tero durante el embarazo.
Aunque el tejido del cerebro tiene concentraciones altas
de CK, el suero rara vez contiene CK-BB de origen cere
bral. Debido a su tamao molecular (8 0 0 0 0 ), su paso por
la barrera hematoenceflica est impedido. Sin embargo,
cuando ha ocurrido dao extenso en el cerebro, a veces se
detectan cantidades importantes de CK-BB en el suero.
Se ha observado que la CK-BB puede estar en concen
traciones significativamente altas en pacientes con car
cinoma de varios rganos. Se ha hallado en relacin con
carcinoma prosttico no tratado y otros adenocarcinomas.
Estos hallazgos indican que la CK-BB puede ser un marca
dor til en relacin con tumores.9
Las causas ms comunes de incrementos de CK-BB son
dao del sistema nervioso central, tumores, parto y la pre
sencia de CK macro, un complejo de enzima-inmunoglo-
bulina. En la mayor parte de los casos, la concentracin de
CK-BB es mayor que 5 U/L, por lo general en el intervalo
de 10 a 50 U/L. Otras condiciones listadas en el cuadro
10-3 muestran actividad de CK-BB abajo de 10 U/L.10
El valor de la separacin de isoenzima CK se puede hallar
sobre todo en la deteccin de dao de miocardio. El tejido
cardaco contiene cantidades significativas de CK-MB, casi
20% de toda la CK-MB. Mientras que la CK-MB se encuentra
en pequeas cantidades en otro tejido, el miocardio es en
esencia el nico tejido del que la CK-MB entra al suero en
cantidades importantes. La demostracin de concentracio
nes altas de CK-MB, mayores o iguales a 6% de la CK total,
se considera un buen indicador de dao miocrdico, en par
ticular IMA. Se ha encontrado que otras protenas no enzi
mticas, llamadas troponinas, son incluso ms especficas y
pueden tener una concentracin alta en ausencia de concen
traciones altas de CK-MB. Despus del infarto de miocardio,
las concentraciones de CK-MB comienzan a subir dentro de
4 a 8 h, alcanzan el mximo en 12 a 24 h y vuelven a la nor
malidad dentro de 48 a 72 h. Este margen de tiempo se debe
considerar al interpretar las concentraciones de CK-MB.
La actividad de la CK-MB ha sido observada en otros
trastornos cardacos (cuadro 10-3). Por tanto, las cantida
des incrementadas no son del todo especficas para IMA
sino que reflejan probablemente algn grado de dao car
daco isqumico. La especificidad de las concentraciones
de CK-MB en el diagnstico de IMA se puede incrementar
si se interpretan jun to con isoenzimas de deshidrogenasa
de lactato (LD) o troponinas, o ambas, y si se miden de
forma secuencial durante un perodo de 48 h para detectar
el aumento y disminucin caractersticos de la actividad
enzimtica vista en el IMA (fig. 10-6).
La isoenzima MB tambin ha sido detectada en el
suero de pacientes con trastornos no cardacos. Las con
centraciones de CK-MB halladas en estas condiciones
es probable que representen filtracin desde el msculo
esqueltico, aunque en la distrofia muscular tipo Duchen
ne puede haber tambin cierta intervencin cardaca. Las
concentraciones de CK-MB en el sndrome de Reye tam
bin pueden reflejar dao miocrdico.
A pesar de los hallazgos de concentraciones de CK-MB
en trastornos distintos al infarto de miocardio, su presencia
an es un indicador importante de IMA .11 El curso de tiem
po representativo de aumento en la concentracin de CK-
MB despus del IMA no se encuentra en otras condiciones.
Las protenas no enzimticas (troponina I y T) han sido
empleadas como un marcador ms sensible y especfico
de dao miocrdico. Estas protenas se liberan hacia el
torrente sanguneo antes y persisten durante ms tiempo
que la CK y su coenzima CK-MB. Ms informacin sobre
estos marcadores de protena de IMA se encuentra en el
captulo 8 , Am inocidos y protenas.

10

<n 6

o
2
O

1 2 3 4 5 6 10
Tiempo durante el cual la concentracin permanece alta (das)

FIGURA 10-6. Curvas de actividad con el tiempo de enzimas en Infarto de miocardio para AST, CK, CK-MB y LD.
La CK, de manera especfica la fraccin MB, se incrementa al inicio, seguida de AST y LD. La LD es la que perma
nece incrementada por ms tiempo. Todas las enzimas vuelven al nivel normal en 10 das.

Se han elaborado numerosos informes en donde se des
cribe la presencia de bandas inusuales de isoenzima CK
que muestran propiedades electroforticas que difieren de
las tres fracciones de isoenzima principales (fig. 10-5 ).12-16
Estas formas atpicas son por lo general de dos tipos y se
conocen como CK macro y CK mitocondrial.
La CK m acro al parecer migra a una posicin media
entre CK-MM y CK-MB. Este tipo de CK macro compren
de en gran medida CK-BB acomplejada con inmunoglo-
bulina. En muchos casos la inmunoglobulina relacionada
es IgG, aunque tambin ha sido descrito un complejo con
IgA. El trmino CK m acro se ha empleado tambin para
describir complejos de lipoprotenas con CK-MM.
La incidencia de CK macro en el suero vara de 0.8 a
1.6%. En la actualidad ningn trastorno especfico se rela
ciona con su presencia, aunque parece estar relacionada
con la edad y el gnero, y aparece con mayor frecuencia en
mujeres mayores de 50 aos.
La CK m itocondrial ( CK-M i) se une a la superficie
exterior de las membranas mictocondriales internas del
msculo, cerebro e hgado. Migra hasta un punto catdico
a CK-MM y existe como una molcula dimrica de dos
subunidades idnticas. Aparece en el suero en el estado
dimrico y en la forma de agregados oligomricos de alto
peso molecular (350 000). La CK-Mi no est presente en el
suero normal y por lo comn tampoco despus del infarto
de miocardio. La incidencia de CK-Mi vara de 0.8 a 1.7%.
Para que sea detectada en el suero, debe ocurrir dao tisu
lar extenso, que causa descomposicin de la mitocondria
y la pared celular. Su presencia no tiene correlacin con
ningn estado morboso especfico pero parece ser un indi
cador de enfermedad grave. La CK-Mi ha sido detectada
en casos de tumor maligno y anormalidades cardacas.
En vista de la correlacin indefinida entre estas formas
de CK atpicas y su estado morboso especfico, parece que
su importancia se relaciona sobre todo con los mtodos
primarios empleados para detectar CK-MB. En ciertos
procedimientos analticos, estas formas atpicas se pueden
medir como CK-MB, que da como resultado concentracio
nes de CK-MB altas y errneas.
Los mtodos empleados para la medicin de isoenzimas
de CK son electroforesis; cromatografa de intercambio ini
co, y varios inmunoensayos, incluso el radioinmunoensayo
(RIA) y mtodos de inmunoinhibicin. Aunque los mtodos
de masa son ms sensibles y preferidos para cuanticacin
de CK-MB, la electroforesis ha sido el mtodo de referencia.
Las propiedades electroforticas de las isoenzimas de CK se
muestran en la figura 10-5. Por lo general, la tcnica consiste
en realizar la electroforesis en la muestra, medir la reaccin
con una tcnica de superposicin y visualizar despus las
bandas bajo luz ultravioleta. Con la electroforesis, la ban
das atpicas se pueden separar, lo que permite su deteccin
aparte de tres bandas principales. Con frecuencia aparece
una banda con fluorescencia intensa, que migra prxima a
la forma CK-BB. Se desconoce la naturaleza exacta de esta
fluorescencia, pero se ha atribuido a la unin de frmacos
fluorescentes o bilirrubina mediante albmina.
Adems de ver bandas de CK atpicas, otras ventajas de
los mtodos de electroforesis son detectar una separacin
CAPTULO 10 ENZIMAS 247
insatisfactoria y permitir ver la cinasa de adenilato (AK).
La AK es una enzima liberada de eritrocitos en muestras
hemolizadas y aparece como una banda catdica a CK-
MM. La AK puede interferir con mtodos qumicos o de
inmunoinhibicin, lo que causa un valor alto y falso de
CK o CK-MB.
La cromatografa de intercambio inico tiene el poten
cial para ser ms sensible y precisa que los procedimientos
electrnicos llevados a cabo con buena tcnica. Sin embar
go, en una columna no satisfactoria, la CK-MM se integra
con la CK-MB y la CK-BB se puede eluir con CK-MB. Tam
bin, la CK macro se puede eluir con CK-MB.
Los anticuerpos contra las subunidades M y B han sido
usados para determinar la actividad de CK-MB. El anti-M
inhibe toda la actividad de M pero no la actividad de B.
La actividad de CK se mide antes y despus de la inhi
bicin. La actividad restante despus de la inhibicin de
M es un resultado de la subunidad B de la actividad de
MB y BB. La actividad residual despus de la inhibicin se
multiplica por 2 para tomar en cuenta la actividad de MB
(inhibida 50% ). La desventaja principal de este mtodo es
que detecta actividad de BB, la cual, aunque no es detec-
table de manera normal, causar resultados de MB altos
e incorrectos cuando est presente BB. Adems, las for
mas atpicas de CK-Mi y CK macro no son inhibidas por
anticuerpos anti-M y tambin podran causar resultados
errneos para actividad de MB.
Con los inmunoensayos se detecta CK-MB de manera
confiable con reactividad cruzada mnima. Los inmunoen
sayos miden la concentracin de protena de enzima en
vez de actividad enzimtica y, por tanto, pueden detectar
CK-MB enzimticamente inactiva. Esto lleva a la posibi
lidad de permitir la deteccin de infarto antes que otros
mtodos. Est disponible tambin un ensayo de inmuno-
inhibicin de anticuerpo doble. Esta tcnica permite la
diferenciacin de actividad de MB debido a la cinasa de
adenilato y las isoenzimas atpicas, y da como resultado
un procedimiento analtico especfico para CK-MB .17 Los
sistemas de ensayo que se emplean en el lugar de la aten
cin para CM-MB estn disponibles pero su uso no es tan
extendido como los que se emplean para troponinas.
A ctividad enzim tica d e ensayo
Como se indica en la ecuacin 10-4, la CK cataliza las
reacciones directa e inversa que conllevan la fosforilacin
de creatina o ADP. Por lo general, en el caso de anlisis de
actividad de CK, esta reaccin va acoplada con otros siste
mas enzimticos y se determina un cambio de absorbancia
a 340 nm. La reaccin directa va acoplada con el siste
ma cinasa de piruvato-deshidrogenasa de lactato-NADH y
procede de acuerdo con la ecuacin 10-5:
ck
Creatina + ATP fosfato de creatina + ADP
PK
ADP + fosfoenolpiruvato piruvato + ATP
CK
Piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+
(Ec. 10-5)
248 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
La reaccin inversa va acoplada con el sistema hexocina-
sa-glucosa- 6-fosfato deshidrogensa-NADP, como se indica
en la ecuacin 10- 6 :
Fosfato de creatina + ADP creatina + ADP
HK
ADP + glucosa ADP + glucosa- 6-fosfato
.. G-6PD
Glucosa 6-fosfato + NADP ^ ..
6-fosfogluconato + NADPH
(Ec. 10-6)
La reaccin inversa propuesta por Oliver y modifica
da por Rosalki es el mtodo ms comn en el laboratorio
clnico .13 La reaccin procede 2 a 6 veces ms rpido que
la reaccin directa, lo que depende de las condiciones del
ensayo, y hay menos interferencia de reacciones laterales.
El pH ptimo para la reaccin inversa es 6 . 8 ; para la reac
cin directa es 9.0.
La actividad de CK en suero es inestable, y es desacti
vada con rapidez debido a la oxidacin de grupos sulfhi-
drilo. La desactivacin se puede revertir de forma parcial
mediante la adicin de compuestos sulfhidrilo al reactivo
de ensayo. Entre los compuestos utilizados estn N-acetil-
cistena, mercaptoetanol, tioglicerol y ditiotreitol.
F u e n te de e r ro r
La hemolisis de muestras de suero puede ser una fuente
importante de actividad de CK alta. Los eritrocitos estn
virtualmente desprovistos de CK; sin embargo, tienen
mucha actividad de AK. La AK reacciona con ADP para
producir ATP, que entonces est disponible para participar
en la reaccin de ensayo, y causa que se eleven de manera
falsa las concentraciones de CK. Esta interferencia puede
ocurrir con hemolisis de ms de 3 20 mg/L de hemoglo
bina, que libera suficiente AK para agotar los inhibidores
de AK en el reactivo. La hemolisis de trazas causa poco
aumento, si es que hay, en la concentracin de CK. El sue
ro se debe almacenar en un lugar oscuro porque la luz del
da inactiva a la CK. La actividad se puede restablecer des
pus del almacenaje en la oscuridad a 4C durante 7 das
o a -2 0 C durante 1 mes cuando el ensayo se realiza con
un activador sulfhidrilo .18 Como resultado de la actividad
muscular y la masa del msculo en las concentraciones
de CK, se debe observar que las personas que estn fsi
camente bien entrenadas tienden a tener concentraciones
base altas, y que los pacientes encamados por largos pero
dos pueden tener actividad de CK reducida.
Intervalo d e referen cia
CK total:
Varn, 15 a 160 U/L (37C)
Mujer, 15 a 130 U/L (37C)
CK-MB: < 6% de CK total
Los valores superiores en varones se atribuyen a mayor
masa muscular. Note que los intervalos de referencia de
enzimas estn sujetos a variacin, lo que depende del
mtodo empleado y las condiciones del ensayo.
D eshidrogenasa de lactato
La deshidrogenasa de lactado (LD) es una enzima que
cataliza la interconversin de cidos lctico y pirvico. Es
una enzima de transferencia de hidrgeno que utiliza la
coenzima NAD+ de acuerdo con la ecuacin 10-7:
CH3 ch 3
HC OH + NAD+ = C = O + NADH + H+
COOH COOH
Lactato Piruvato
(Ec. 10-7)
F u e n te d e tejido
La LD est distribuida de manera extensa en el cuerpo. Las
actividades altas se encuentran en el corazn, hgado,
msculo esqueltico, rin y eritrocitos; cantidades menores
se encuentran en los pulmones, msculo liso y cerebro.
Im portancia diagnstica
Debido a su actividad extendida en numerosos tejidos del
cuerpo, la concentracin de LD es alta en diversos tras
tornos. Las concentraciones altas se encuentran en enfer
medades cardacas, hepticas, del msculo esqueltico,
y renales, as como en varios trastornos hematolgicos
y neoplsicos. Las concentraciones ms altas de LD total
se observan en la anemia perniciosa y trastornos hemol-
ticos. La destruccin intramedular de eritoblastos causa
incremento como resultado de la alta concentracin de LD
en eritrocitos. Los trastornos hepticos, como la hepati
tis viral y la cirrosis, muestran incrementos ligeros de dos
a tres veces el LSN. El IMA y el infarto pulmonar tam
bin muestran aumentos de casi el mismo grado (2 a 3 X
LSN). En el IMA, las concentraciones de LD comienzan a
aumentar dentro de 12 a 24 h, alcanzan el mximo en 48
a 72 h y permanecen altas durante 10 das. Los trastornos
del msculo esqueltico y algunas leucemias contribuyen
al aumento de las concentraciones de LD. Incrementos
notables se observan en particular en la mayor parte de
pacientes con leucemia linfoblstica aguda.
Debido a las muchas condiciones que contribuyen a la
actividad incrementada, un valor de LD total alto es un
hallazgo bastante inespecfico. Por tanto, los ensayos de
LD presuponen ms importancia clnica cuando se separa
en fracciones de isoenzima. La enzima se puede separar en
cinco fracciones principales, y cada una comprende cuatro
subunidades. Tiene un peso molecular de 1 2 8 0 0 0 daltons.
Cada isoenzima comprende cuatro cadenas polipeptdicas
con un peso molecular de 3 2 0 0 0 daltons cada una. Dos
cadenas polipeptdicas distintas, designadas H (corazn) y
M (m sculo), se combinan en cinco configuraciones para
producir las cinco fracciones de isoenzima principales.
En el cuadro 10-4 se indica la localizacin tisular de las
isoenzimas de LD y los trastornos principales relacionados
con concentraciones altas. La LD-1 migra con ms rapidez
hacia el nodo, seguida en secuencia por otras fracciones.
La LD-5 es la ms lenta para migrar.
 CAPTULO 10 ENZIMAS 249

CUADRO 10-4. ISOENZIMAS DE CUADRO 10-5. ISOENZIMAS DE LD COMO

DESHIDROGENASA DE LACTATO UN PORCENTAJE DE LD TOTAL 19
(LOCALIZACIN TISULAR Y FUENTES DE ISOENZIMA %
INCREMENTO DE LA CONCENTRACIN)__________
LD-1 14-26
ISOENZIMA TEJIDO TRASTORNO_____________
LD-2 29-39
LD-1 (HHHH) Corazn infarto de
LD-3 20-26
y Eritrocitos miocardio
LD-2 (HHHM) Corteza renal Anemia LD-4 8-16
hemoltica LD-5 6-16
Anemia
megaloblstica
Infarto renal
agudo LD -6 ha estado presente en pacientes con insuficiencia
Muestra de cardiovascular arteriosclertica. Se cree que su presencia
hemolizado significa un pronstico grave y muerte inminente. La LD-5
se incrementa al mismo tiempo con la aparicin de LD-6 , lo
LD-3 (HHMM) Pulmn Embolismo
que es probable que represente congestin heptica debi
Linfocitos pulmonar
do a enfermedad cardiovascular. Se sugiere, por tanto, que
Bazo Neumona
la LD -6 podra reflejar lesin heptica secundaria a insufi
Pncreas pulmonar
ciencia circulatoria grave.
extensa
Se ha mostrado que la LD forma complejos con inmu-
Linfocitosis
noglobulinas y revela bandas atpicas en la electroforesis.
Pancreatitis aguda
La LD se acompleja con IgA e IgG, y por lo regular migra
Carcinoma
entre LD-3 y LD-4. Este complejo macromolecular no se
LD-4 (HMMM) Hgado Lesin heptica relaciona con ninguna anormalidad clnica especfica.
y Msculo o inflamacin El anlisis de isoenzimas de LD se puede llevar a cabo
LD-5(MMMM) esqueltico Lesin del msculo mediante electroforesis, por inmunoinhibicin de mto
esqueltico dos de inhibicin qumica, o por diferencias en afinidad
de sustrato. Debido a la utilidad clnica limitada, este tipo
En el suero de individuos saludables, la fraccin de de pruebas no es de uso comn. El procedimiento elec
isoenzima principal es LD-2, seguida de LD-1, LD-3, LD-4 trofortico ha sido utilizado de modo extenso desde hace
y LD-5 (para los intervalos de isoenzimas, vase el cuadro mucho tiempo. Despus de la separacin electrofortica,
10-5). La LD-1 y la LD-2 estn presentes en casi el mismo las isoenzimas se detectan ya sea de forma fluoromtrica o
grado en los tejidos listados en el cuadro 10-4. Sin embargo, colorimtrica. La LD puede usar otras sustancias adems
el tejido cardaco y los eritrocitos contienen una mayor con de lactato; por ejemplo, a-hidroxibutirato. Las subunida-
centracin de LD-1. Por tanto, en condiciones relacionadas des H tienen una mayor afinidad para el a-hidroxibutirato
con necrosis cardaca (IMA) y hemolisis intravascular, las que para las subunidades M. Esto ha conducido al uso de
concentraciones sricas de LD-1 se incrementarn hasta un este sustrato en un intento por medir la actividad de LD-1,
punto en el que estn presentes en mayor concentracin que consiste por completo en subunidades H. El ensayo
que LD-2, condicin que se conoce como patrn de LD des qumico, conocido como la medicin de la actividad de
controlado (LD-1 > LD-2 ).19 Este patrn descontrolado es deshidrogenasa de a-hidroxibutirato (a-H BD ), se descri
alusivo a IMA. Sin embargo, la LD no es especfica para teji be en la ecuacin 10- 8 .
do cardaco y no es un marcador preferido de diagnstico CH3 ch 3
de IMA. Las relaciones LD-l/LD-2 mayores que 1 se pue
I , a-HBD '
den observar tambin en muestras de suero hemolizadas .20 CH 2 + NADH + H+ ^ ^ CH 2 + NAD+
El incremento en las concentraciones de LD-3 ocurren con
ms frecuencia en afectacin pulmonar y se observan tam
HC = O HC OH
bin en pacientes con varios carcinomas. Las isoenzimas
LD-4 y LD-5 se encuentran sobre todo en el hgado y tejido
COOH COOH
de msculo esqueltico, con una fraccin de LD-5 predo
minante en estos tejidos. Las concentraciones de LD-5 tie a-Cetobutirato a-Hidroxibutirato
nen mayor importancia clnica en la deteccin de trastornos (Ec. 10-8)
hepticos, en particular trastornos intrahepticos. Los tras
tornos del msculo esqueltico revelarn concentraciones La a-HBD no es una enzima separada y distinta pero se
altas de LD-5, como se ilustra en distrofias musculares. considera que representa la actividad de LD-1 de LD total.
Se ha identificado una sexta isoenzima de LD, que Sin embargo, la actividad de a-HBD no es del todo espec
migra catdica respecto a LD -5 .21"23 La LD -6 es deshidro fica para la fraccin LD-1 porque LD-2, LD-3 y LD-4 con
genasa de alcohol. En estudios de suministro de datos, la tienen distintas cantidades de la subunidad H. La actividad
250 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

de HBD se incrementa en condiciones en las que se incre La reaccin de transaminacin es importante en el

mentan las fraccin LD-1 y LD-2.
La LD se emplea por lo comn para medir cidos lcti
co y pirvico o como una reaccin acoplada.
E nsayo p a ra actividad enzim tica
La LD cataliza la interconversin de cidos lctico y
pirvico con la coenzima NAD+. La secuencia de reaccin
se describe en la ecuacin 10-9:
Lactato + NAD+ : piruvato NADH + H+
(Ec. 10-9)
La reaccin puede proceder ya sea en direccin directa
(lactato [L]) o inversa (piruvato [P]). Ambas reacciones
han sido usadas en ensayos clnicos. La velocidad de la
reaccin inversa es casi tres veces ms rpida, lo que per
mite volmenes de muestra ms pequeos y tiempos de
reaccin ms cortos. Sin embargo, la reaccin inversa es
ms susceptible al agotamiento de sustrato y prdida de
linealidad. El pH ptimo para la reaccin directa es 8.3 a
8.9; para la reaccin inversa es 7.1 a 7.4.
F u e n te d e e r ro r
Los eritrocitos contienen una concentracin de LD de
casi 100 a 150 veces que se halla en el suero. Por tanto,
cualquier grado de hemolisis debe volver inaceptable una
muestra para anlisis. La actividad de LD es inestable en
suero sin importar la temperatura a la que se almacen.
Si la muestra no se puede analizar de inmediato, se debe
almacenar a 25C y analizar dentro de 48 horas. La LD-5
es la isoenzima ms lbil. La prdida de actividad ocurre
con ms rapidez a 4C que a 25C. Las muestras de suero
para el anlisis de la isoenzima LD se deben almacenar a
25C a analizar dentro de 24 horas de la recoleccin.
Intervalo d e referen cia
LD, 100 a 225 U/L (37C).
A m in otransferasa de aspartato
La aminotransferasa de aspartato (AST) es una enzima que
pertenece a la clase de transferasas. Suele conocerse como
transam inasa e interviene en la transferencia de un gru
po amino entre aspartato y a-cetocidos. La terminologa
ms antigua, transam inasa glu tm ica-oxaloactica srica
(SGOT o GOT), tambin se puede usar. El fosfato de piri-
doxal funciona como una coenzima. La reaccin procede
de acuerdo con la ecuacin 10- 10:
metabolismo intermediario como resultado de su funcin
en la sntesis y degradacin de aminocidos. Los cetoci-
dos que se forman en la reaccin son oxidados en ltima
instancia por el ciclo del cido tricarboxlico para proveer
una fuente de energa.
F u e n te d e tejido
La AST est distribuida de manera extensa en el tejido
humano. Las concentraciones ms altas se encuentran
en el tejido cardaco, hgado y msculo esqueltico, con
cantidades ms pequeas halladas en el rin, pncreas y
eritrocitos.
Im portancia diagnstica
El uso clnico de AST se limita sobre todo a la evaluacin
de trastornos hepatocelulares y participacin del msculo
esqueltico. En el IMA, las concentraciones de AST comien
zan a subir dentro de 6 a 8 h, alcanzan el mximo en 24 h y,
por lo regular, regresan al nivel normal en 5 das. Sin embar
go, debido a la amplia distribucin de tejido, las concentra
ciones de AST no son tiles en el diagnstico de IMA.
Las concentraciones altas de AST se encuentran con
frecuencia en embolismo pulmonar. Despus de la insu
ficiencia cardaca congestiva, las concentraciones de AST
se pueden incrementar tambin, lo que es probable que
refleje participacin heptica como resultado de suminis
tro sanguneo inadecuado a ese rgano. Las concentracio
nes de AST son ms altas en los trastornos hepatocelulares
agudos. En la hepatitis viral, las concentraciones pueden
alcanzar 100 veces el LSN. En la cirrosis, se detectan slo
concentraciones moderadas alrededor de cuatro veces el
LSN (vase el captulo 22, Funcin heptica). Los trastor
nos del msculo esqueltico, como las distrofias musculares,
y condiciones inflamatorias tambin causan incrementos en
ias concentraciones de AST (4 a 8 X LSN).
La AST existe como dos fracciones de isoenzima loca
lizadas en el citoplasma y mitocondrias de la clula. La
concentracin intracelular de AST puede ser 7 000 veces
mayor que la concentracin extracelular. La isoenzima
citoplsmica es la forma predominante que aparece en el
suero. En los trastornos que producen necrosis celular,
como la cirrosis heptica, la forma mitocondrial se puede
incrementar de forma significativa. El anlisis de isoen
zima de AST no se lleva a cabo de manera rutinaria en el
laboratorio clnico.

COOH COOH COOH COOH Ensayo p a ra actividad enzim tica

Los mtodos de ensayo para AST se basan por lo gene
ir, AST
CH2 ch 2 , ------ ch 2 + ch 2 ral en el principio del mtodo de Karmen, que incorpora
una reaccin enzimtica acoplada con deshidrogenasa de
HC- ch 2 c= o ch 2 malato (MD) como la reaccin de indicador, y monito-
rea el cambio de absorbancia a 340 nm de modo continuo
cuando el NADH se oxida a NAD+ (ec. 10-11). El pH pti
COOH c= o COOH HC NH2
mo es 7.3 a 7.8.
AST
COOH COOH Aspartato + a-cetoglutarato
a-C eto- Oxaloa Glutamato oxaloacetato + glutamato
glutarato cetato Oxaloacetato + NADH + ! i ' malato + NAD+
(Ec. 10-10) (Ec. 10-11)
 CAPTULO 10 ENZIMAS 251

F u e n te d e e rro r Im portancia diagnstica

La hemolisis se debe evitar porque puede incrementar de Las aplicaciones clnicas de los ensayos de ALT estn con
manera decisiva la concentracin de AST srica. La acti finadas sobre todo a evaluacin de trastornos hepticos.
vidad de AST es estable en el suero durante 3 a 4 das a En trastornos hepatocelulares se hallan concentraciones
temperaturas refrigeradas. mayores que en trastornos obstructivos extrahepticos o
intrahepticos. En condiciones inflamatorias agudas del
Intervalo d e referen cia hgado, las concentraciones de ALT son con frecuencia
AST, 5 a 30 U/L (37C). mayores que las de AST y tienden a permanecer elevadas
durante ms tiempo como resultado de la vida media ms
larga de la ALT en suero (16 y 24 h, respectivamente).
A m inotransferasa de alanina
El tejido cardaco contiene una pequea cantidad de acti
La aminotransferasa de alanina (ALT) es una transferasa vidad de ALT, pero la concentracin srica permanece nor
con actividad enzimtica similar a AST. De manera espe mal en el IMA a menos que haya ocurrido dao heptico
cfica, cataliza la transferencia de un grupo amino de ala- posterior. Las concentraciones de ALT han sido comparadas
nina a a-cetoglutarato con la formacin de glutamato y histricamente con las concentraciones de AST para ayudar
piruvato. La terminologa ms antigua era transam inasa a determinar la fuente de una concentracin de AST alta y
glutm ica-pirvica srica (SGPT o GPT). La ecuacin 10- detectar la participacin concurrente con lesin miocrdica.
12 indica la reaccin de transferasa. El fosfato de piridoxal
acta como la coenzima. E nsayo p a ra actividad enzim tica
El procedimiento de ensayo caracterstico para ALT con
CH 3 COOH ch 3 COOH siste en una reaccin enzimtica acoplada con LD como la
i ALT
enzima indicadora, que cataliza la reduccin de piruvato
c = o ===^ c = O + H C NH2 a lactato con oxidacin simultnea de NADH. El cambio
de absorbancia a 3 4 0 nm medido de manera continua es
COOH ch 2 COOH ch 2 directamente proporcional a la actividad de ALT. La reac
cin procede de acuerdo con la ecuacin 10-3. El pH pti
ch 2 ch 2 mo es 7.3 a 7.8.
ALT
Alanina + a-cetoglutarato ^=4- piruvato 4- glutamato
COOH COOH
LD
Alanina a-C eto- Piruvato Glutamato Piruvato + NADH+ H 4 lactato + NAD 4
glutarato
(Ec. 10-13)
(Ec. 10-12)
F u e n te d e e r ro r
La ALT es estable durante 3 a 4 das a 4C. Casi no la afec
F u e n te d e tejido ta la hemolisis.
La ALT est distribuida en muchos tejidos, con concentra
ciones comparativamente altas en el hgado. Se considera Intervalo d e referen cia
que es la enzima hepatoespecfica de las transferasas. ALT, 6 a 37 U/L (37C).

ES TU D IO D E C A S O 10-2

Mientras caminaba a casa una anciana de 71 aos desde Preguntas

un centro comercial, se desvanece y cae. Una amiga la
lleva a casa. All, se percata que sangra de la boca y est 1. Qu posibles diagnsticos considera el mdico?
ligeramente desorientada. Al parecer se hiri al caer, 2. Qu pruebas de laboratorio seran elevadas a 6, 12
pero no recuerda haber tropezado o cado. La m ujer es y 24 h si la paciente hubiera sufrido un IMA?
llevada al departamento de urgencias local. El mdico
que la examina determina que hubo prdida de la con 3. Qu pruebas de isoenzima seran tiles con esta
ciencia; para determinar la razn, el mdico ordena una paciente?
CT de la cabeza y un ECG y las siguientes pruebas de
laboratorio: CBC, PT, APTT, CK, LD, AST y troponina
T e l . Todas las pruebas estn dentro de los lmites nor
males. A la m ujer se le suturan las lesiones de la boca y
es admitida en una unidad de observacin de 24 h.
252 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina (ALP) pertenece a un grupo de enzi
mas que catalizan la hidrlisis de varios fosfomonosteres
a un pH alcalino. En consecuencia, la ALP es una enzima
no especfica capaz de reaccionar con muchos sustratos
distintos. De manera especfica, la ALP funciona para libe
rar fosfato inorgnico de un ster de fosfato orgnico con
la produccin concomitante de un alcohol. La reaccin
procede de acuerdo con la ecuacin 10-14:
0 O
R P O - + H20 - ACP - R OH + HO P O -
1 p H 9-10 j La ALP existe como una cantidad de isoenzimas, que
O- O-
Fosfom onoster Alcohol Ion fosfato
(Ec. 10-14)
El pH ptimo para la reaccin es 9.0 a 10.0, pero el pH
ptimo vara con el sustrato empleado. La enzima requiere
Mg+ como activador.
F u e n te d e tejido
La actividad de la ALP se presenta en superficies celulares
en la mayor parte del tejido humano. Las concentraciones
ms altas se encuentran en el intestino, hgado, huesos,
bazo, placenta y rin. En el hgado, la enzima se locali
za en membranas canaliculares sinusoidales y biliares; la
actividad en el hueso est confinada a los osteoblastos, las
clulas que intervienen en la produccin de matriz sea.
La localizacin especfica de la enzima dentro de este teji
do explica las concentraciones ms predominantes en
ciertos trastornos.
Im portancia diagnstica
Los incrementos de ALP tienen una gran importancia
diagnstica en la evaluacin de trastornos hepatobiliares
y seos. En los trastornos hepatobiliares, los incrementos
son ms predominantes en condiciones obstructivas que
en trastornos hepatocelulares; en trastornos seos, los
incrementos se observan cuando intervienen osteoblastos.
En la obstruccin tractobiliar, las concentraciones de
ALP abarcan tres a 10 veces el lmite superior normal
(LSN). Los incrementos son sobre todo un resultado de
la sntesis acrecentada de la enzima inducida por colesta-
sis. En contraste, los trastornos hepatocelulares, como la
hepatitis y cirrosis, muestran slo incrementos ligeros, por
lo general menores que tres veces el LSN. Como resultado
del grado de traslape de los incrementos de ALP que ocurre
en varios trastornos hepticos, se dificulta interpretar una
sola concentracin alta de ALE Adopta ms importancia
diagnstica cuando se evala junto con otras pruebas de
funcin heptica (vase el captulo 22, Funcin heptica). ro depende del grupo sanguneo y el estado secretor del
Las concentraciones altas de ALP se presentan en varios
trastornos seos. Quiz los incrementos mayores de acti
vidad de ALP ocurren en la enfermedad de Paget (oste
tis deformante). Otros trastornos seos son osteomalacia,
raquitismo, hiperparatiroidismo y sarcoma osteognico.
Adems, las concentraciones altas se observan en fracturas
seas en recuperacin y durante perodos de crecimiento
seo fisiolgico.
En el embarazo normal, la mayor actividad de ALP, que
en promedio es casi una y media veces el LSN, se puede
detectar entre las semanas 16 y 20. La actividad vuelve a
la normalidad en 3 a 6 das.24 Los increm entos se observan
en complicaciones del embarazo como hipertensin, pree-
clampsia y eclampsia, as como en amenaza de aborto.
Las concentraciones de ALP disminuyen de forma
importante en la condicin heredada de hipofosfatasia. La
actividad subnormal es un resultado de la ausencia isoen
zima sea y produce calcificacin sea inadecuada.
han sido estudiadas mediante diversas tcnicas. Las isoen
zimas principales, que se encuentran en el suero y han
sido estudiadas de manera extensa, son las derivadas del
hgado, hueso, intestino y placenta .23
La electroforesis es considerada la tcnica simple ms
til para el anlisis de isoenzima ALP. Sin embargo, debi
do a que puede haber an cierto grado de traslape entre
las fracciones, la electroforesis en combinacin con otra
tcnica de separacin puede proveer la informacin ms
confiable. En la actualidad est disponible un mtodo
inmunoqumico directo para la medicin de la ALP rela
cionada con el hueso; esto en muchos casos ha hecho
innecesaria la electroforesis de ALE
La fraccin heptica es la que migra ms rpido, seguida
por la del hueso, placenta y fracciones intestinales. Como
resultado de la similitud entre las fosfatasas heptica y sea,
con frecuencia no hay una separacin clara entre ellas. La
cuantificacin mediante un densitmetro resulta difcil a
veces debido al traslape entre los dos picos. La isoenzima
heptica se puede dividir en dos fracciones, la banda hep
tica principal y una fraccin ms pequea llamada hgado
rpido o hgado cq, que migra anodal a la banda principal y
corresponde a la fraccin cq de electroforesis de protenas.
Cuando se incrementan las concentraciones de ALP total,
la fraccin heptica es la que aumenta con ms frecuencia.
Muchas condiciones hepatobiliares causan incrementos
de esta fraccin, por lo general al inicio en el curso de la
enfermedad. La fraccin hgado rpido ha sido determina
da en carcinoma metasttico del hgado, as como en otras
enfermedades hepatobiliares. Su presencia es considerada
como un indicador valioso de enfermedad heptica obs
tructiva. Sin embargo, se presenta en forma ocasional en
ausencia de algn estado morboso detectable.
La isoenzima sea se incrementa debido a actividad
osteoblstica y, por lo general, se incrementa en los nios
durante perodos de crecimiento y en adultos mayores de
50 aos. En estos casos, una concentracin alta de ALP
podra ser difcil de interpretar.26
La presencia de isoenzima de ALP intestinal en el sue
individuo. Los individuos que tienen grupo sanguneo B
u O y son secretores tienen ms probabilidades de tener
esta fraccin. En apariencia, los eritrocitos del grupo A
se unen con la ALP intestinal. Adems, en estos indivi
duos, los incrementos de ALP intestinal ocurren despus

de consumir una comida grasosa. La ALP intestinal puede
aumentar en distintos trastornos, como las enfermedades
del tubo digestivo y cirrosis. Las concentraciones altas se
hallan tambin en pacientes que experimentan hemodi-
lisis crnica.
La diferencia de estabilidad trmica es la base de un
segundo mtodo empleado para identificar la fuente de
isoenzima de una ALP de alta concentracin. Por lo gene
ral, la actividad de ALP se mide antes y despus de calentar
el suero a 56C durante 10 min. Si la actividad residual
despus del calentamiento es menor que 20 % de la activi
dad total antes del calentamiento, entonces se supone que
el incremento de ALP es un resultado de la fosfatasa sea.
Si permanece ms de 20% de la actividad, el incremento es
probable que sea resultado de la fosfatasa heptica. Estos
resultados se basan en el hallazgo de que la ALP placentaria
es la ms estable al calor de las cuatro fracciones principa
les, seguida de las fracciones intestinal, heptica y sea en
orden de estabilidad trmica. La ALP placentaria resistir
la desnaturalizacin trmica a 65 durante 30 minutos.
La desactivacin trmica es un mtodo impreciso
para diferenciacin porque la desactivacin depende de
muchos factores, como el control correcto de temperatura,
tiempo y mtodos analticos con la sensibilidad suficiente
para detectar pequeas cantidades de actividad residual de
ALP. Adems, hay cierto grado de traslape entre la desac
tivacin trmica de las fracciones heptica y sea tanto en
enfermedades hepticas como seas.
Un tercer mtodo de identificacin de las isoenzimas de
ALP se basa en la inhibicin qumica selectiva. La fenilalani-
na es uno de varios inhibidores que han sido utilizados. La
fenilalanina inhibe la ALP intestinal y placentaria a un gra
do mucho mayor que la ALP heptica y sea. Sin embargo,
con el uso de fenilalanina es imposible diferenciar la ALP
placentaria de la intestinal o la ALP heptica de la sea.
Adems de las cuatro fracciones principales de isoen
zima de ALP, ciertas fracciones anormales se relacionan
con neoplasmas. Las que se observan con ms frecuencia
son las isoenzimas de Regan y Nagao. stas se denomi
nan fosfa ta sas alcalinas carcinoplacentarias debido a sus
similitudes con la isoenzima placentaria. La frecuencia de
intervalos de aparicin vara de 3 a 5% en pacientes con
cncer. La isoenzima de Regan ha sido caracterizada como
un ejemplo de una produccin ectpica de una enzima
por tejido maligno. Ha sido detectada en varios carcino
mas; por ejemplo, de pulmn, mama, ovario y colon, con
las incidencias ms altas en cnceres de ovario y ginecol
gicos. Como resultado de su baja incidencia en pacientes
con cncer, el diagnstico de malignidad rara vez se basa
en su presencia. Sin embargo, es til en el monitoreo de
los efectos del tratamiento porque desaparecer si el trata
miento resulta exitoso.
La isoenzima de Regan migra a la misma posicin que
la fraccin sea y es la ms estable al calor de todas las
isoenzimas de ALE Resiste la desnaturalizacin a 65C
durante 30 minutos. La fenilalanina inhibe su actividad.
La isoenzima de Nagao puede ser considerada una
variante de la isoenzima de Regan. Sus propiedades electro
forticas, estabilidad trmica e inhibicin por fenilalanina
CAPTULO 10 ENZIMAS 253
son idnticas a las de la fraccin de Regan. Sin embargo,
la leucina inhibe tambin a la isoenzima de Nagao. Su
presencia ha sido detectada en carcinoma metasttico de
superficies pleurales, y en adenocarcinoma del pncreas y
el ducto biliar.
Ensayo p a ra actividad enzim tica
Como resultado de la no especificidad relativa de la ALP
en relacin con sustratos, ha sido propuesta una diversidad
de metodologas para su anlisis, y en la actualidad an no
estn en uso. Las diferencias principales entre stas se rela
cionan con la concentracin y los tipos de sustrato y disolu
cin amortiguadora empleados y el pH de la reaccin. Una
tcnica de monitoreo continua basada en un mtodo dise
ado por Bowers y McComb permite calcular la actividad
de ALP con base en la absortividad molar de p-nitrofenol.
La reaccin procede de acuerdo con la ecuacin 10-15:
a ,o
% S
N
HO -
HO P O -
O
p-Nitrofenil- p-Nitro fenol Ion fosfato
fosfato
(Ec. 10-15)
El p-nitrofenilfosfato (incoloro) se hidroliza a p-nitrofe-
nol (amarillo) y se mide el incremento de absorbancia a 405
nm, que es directamente proporcional a la actividad de ALE
F u e n te d e e rr o r
La hemolisis puede causas ligeros incrementos porque la
ALP est concentrada alrededor de seis veces ms en los
eritrocitos que en el suero. Los ensayos de ALP se deben
ejecutar lo ms pronto posible despus de la recoleccin.
La actividad en suero se incrementa casi 3 a 10% si se
mantiene a 25 o 4C durante varias horas. La dieta puede
inducir incrementos en la actividad de ALP de individuos
del grupo sanguneo B u O que son secretores. Los valores
pueden ser 25% ms altos despus de la ingestin de una
comida con alto contenido de grasa.
Intervalo d e referen cia
ALP, 30 a 90 U/L (30C).
Fosfatasa cida
La fosfatasa cida (ACP) pertenece al mismo grupo de
enzimas de fosfatasa que la ALP y es una hidrolasa que
254 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
cataliza el mismo tipo de reacciones. La diferencia princi
pal entre ACP y ALP es el pH de la reaccin. La ACP fun
ciona a un pH ptimo de alrededor de 5.0. En la ecuacin
10-16 se describe la secuencia de reaccin:
0 O
ACP ! las del carcinoma prosttico, como hipertrofia prosttica
R P 0 + H20 ^ = R OH + HO P 0 benigna y prostatitis .27'29
1 pH 5 |
O- O-
Fosfomonoster Alcohol Ion fosfato
(Ec. 10-16)
F u e n te d e tejido
La actividad de ACP se halla en la prstata, hueso, hga
do, bazo, rin, eritrocitos y plaquetas. La prstata es la
fuente ms rica, con muchas veces la actividad hallada en
otro tejido.
Im portancia diagnstica
Desde hace tiempo, la medicin de ACP se ha empleado
como auxiliar en la deteccin de carcinoma prosttico,
en particular carcinoma metasttico de la prstata. Las
determinaciones de ACP total son tcnicas relativamente
insensibles, que permiten detectar concentraciones altas
de ACP que resultan de carcinoma prosttico en la mayor
parte de los casos slo cuando el tumor es metastsico.
Los marcadores ms recientes, como el antgeno espec
fico de prstata (PSA), son las herramientas de deteccin
y diagnstico ms tiles (vase el captulo 30, M arcadores
tumor ales en circulacin).
Uno de los sustratos ms especficos para ACP prost
tico es el monofosfato de timolftalena. Los mtodos de
inhibicin qumica empleados para diferenciar la porcin
prosttica emplean tartrato como inhibidor. El tartrato
inhibe la fraccin prosttica. El suero y el sustrato se incu
ban con y sin la adicin de L - tartrato. La actividad de ACP
que permanece despus de la inhibicin con L-tartrato se
resta de la actividad de ACP total determinada sin inhibi
cin, y la diferencia representa la porcin prosttica:
ACP total - ACP despus de la inhibicin con tartrato
= ACP prosttica (Ec. 10-17)
La reaccin no es del todo especfica para ACP pros
ttica, pero otras fuentes de tejido estn desinhibidas en
gran medida.
Ninguno de estos mtodos de determinacin de ACP
es sensible a carcinoma prosttico que no se encuentre
metastsico. Por lo general, los valores son normales en la
mayor parte de los casos y, de hecho, pueden ser altos slo
en 50% de los casos de carcinoma prosttico que estn
metastsicos.
Una tcnica con mucha ms sensibilidad sobre los ensa
yos de ACP ordinarios es el mtodo inmunolgico con
anticuerpos que son especficos para la porcin prosttica.
Sin embargo, las tcnicas inmunoqumicas no son de valor
como pruebas de deteccin para carcinoma prosttico.
El PSA tiene ms probabilidades que la ACP de per
manecer en una concentracin alta en cada etapa de
carcinoma prosttico, aun cuando se puede hallar una
concentracin normal de PSA en tumores de etapa D. El
PSA es en particular til para monitorear el xito del trata
miento; sin embargo, el PSA es controversial como prueba
de deteccin para malignidad prosttica porque el incre
mento de PSA puede ocurrir en condiciones distintas a
Otras condiciones prostticas en las que se han hallado
incrementos de ACP son la hiperplasia de la prstata y la
ciruga prosttica. Hay informes contradictorios de incre
mentos despus del examen rectal y masaje de la prstata.
En ciertos estudios se han descrito concentraciones altas
de ACP, y en otros no se ha hallado cambio detectable.
Cuando se hallan incrementos, las concentraciones vuel
ven por lo regular a la normalidad en 24 horas .30
Se ha encontrado que los ensayos de la ACP son tiles
en la qumica clnica forense, en particular en la inves
tigacin de violacin. Los lavados vaginales se examinan
para detectar actividad de lquido seminal-ACP, que puede
persistir durante hasta cuatro das .31 La actividad alta es
supuesta evidencia de violacin en tales casos.
La actividad de la ACP srica puede ser alta la mayor
parte de las veces en la enfermedad sea. Se ha mostra
do que la actividad se relaciona con los osteoclastos .32 Se
han observado concentraciones altas en enfermedad de
Paget; cncer de mama con metstasis sea, y enfermedad
de Gaucher, en la que clulas de Gaucher ricas en activi
dad de ACP se infiltran en la mdula sea y otro tejido.
Debido a la actividad de ACP en las plaquetas, se observan
incrementos cuando ocurre dao plaquetario, como en la
trombocitopenia que resulta de la destruccin excesiva de
plaquetas por prpura idioptica trombocitopnica.
E nsayo p a ra actividad enzim tica
En los procedimientos para ACP total se emplean las mis
mas tcnicas que en los ensayos para ALP pero se efectan
a pH cido:
ACP
p-Nitrofenolfosfato
pH 5
p-nitro fenol + ion fosfato (Ec. 10-18)
Los productos de la reaccin son incoloros al pH cido
de la reaccin, pero la adicin de lcali detiene la reaccin
y transforma los productos en cromgenos, que se pueden
medir por medios espectrofotomtricos.
Ya se han analizado algunas especificidades de sustrato
e inhibidores qumicos para mediciones de ACP prosttica.
El monofosfato de timolftalena es el sustrato de eleccin
para reacciones de punto final cuantitativas. Para mtodos
de moni toreo continuo, se prefiere el a-naftil fosfato.
Las tcnicas inmunoqumicas para ACP prosttica usan
diversos mtodos, como RIA, contrainmunoelectroforesis
e inmunoprecipitacin. Tambin, un ensayo inmunoenzi-
mtico (tndem E) incluye incubacin con un anticuerpo
a ACP prosttica seguida de lavado e incubacin con
p-NFE El p-NF formado, medido fotomtricamente, es pro
porcional al ACP prosttico en la muestra.

F u e n te d e e rro r
El suero se debe separar de los eritrocitos tan pronto como
se coagula la sangre para evitar fuga de ACP de eritrocitos
y plaquetas. La actividad srica disminuye en 1 a 2 h si
se deja la muestra a temperatura ambiente sin la adicin
de un conservador. La actividad reducida es un resulta
do de la prdida de dixido de carbono del suero, con un
incremento resultante de pH. Si no se realiza de inmediato
el ensayo, el suero se debe congelar o acidificar a un pH
menor que 6.5. Con la acidificacin, la ACP es estable por
dos dias a temperatura ambiente. Se debe evitar la hemoli
sis debido a la contaminacin con ACP eritroctica.
Los procedimientos de RIA para medicin de ACP
prosttica requieren muestras de suero no acidificadas. La
actividad es estable durante dos das a 4C.
Intervalo d e referen cia
ACP prosttica, 0 a 3.5 ng/ml.
y-Glutam iitransferasa
La y-glutamiltransferasa (GG T) es una enzima que inter
viene en la transferencia del residuo y-glutamilo de ppti-
dos de y-glutamilo a aminocidos, H20 y otros pptidos
pequeos. En la mayor parte de los sistemas biolgicos, el
glutatin sirve como donador de y-glutamilo. En la ecua
cin 10-19 se describe la secuencia de reaccin:
Glutatin + aminocido
glutam ilo-pptido + L -cisteinilglicina (Ec. 10-19)
La funcin fisiolgica especfica de la GGT no ha sido
establecida con claridad, pero al parecer la GGT intervie
ne en la sntesis de pptido y protena, la regulacin de
las concentraciones de glutatin tisular y el transporte de
aminocidos por membranas celulares .33
F u e n te d e tejido
La actividad de GGT se halla sobre todo en el tejido del
rin, cerebro, prstata, pncreas e hgado. Sin embargo,
las aplicaciones clnicas de ensayo estn confinadas sobre
todo a evaluacin de trastornos del sistema heptico y
biliar.
Im portancia diagnstica
En el hgado, la GGT se localiza en los canalculos de las
clulas hepticas, y en particular en las clulas epiteliales que
revisten los canalillos biliares. Debido a estas localizaciones,
la GGT aumenta en casi todos los trastornos hepatobiliares,
lo que la convierten en uno de los ensayos enzimticos ms
sensibles en estas condiciones (vase el captulo 22, Funcin
heptica). Las concentraciones ms altas se observan por lo
general en obstruccin de la va biliar.
Dentro del parnquima heptico, la GGT existe en
gran medida en el retculo endoplsmico liso y, por tanto,
est sujeta a induccin microsmica heptica. Por con
siguiente, las concentraciones de GGT se incrementan
en pacientes que reciben frmacos que inducen enzimas
como warfarina, fenobarbital y fenitona. Los incremen
CAPTULO 10 M ENZIMAS 255
tos enzimticos pueden alcanzar concentraciones cuatro
veces el LSN.
Debido a los efectos del alcohol en la actividad de GGT,
las concentraciones altas de GGT podran indicar alcoho
lismo, en particular alcoholismo crnico. Por lo general,
las concentraciones altas de enzima en personas alcohli
cas o bebedores asiduos abarcan dos a tres veces el LSN,
aunque han sido observadas concentraciones ms altas.
Los ensayos de GGT son tiles para monitorear los efectos
de abstencin de alcohol, y los centros de tratamiento del
alcoholismo los emplean como tales. Las concentraciones
vuelven a la normalidad en dos a tres semanas despus
del cese, pero pueden volver a aumentar si se reanuda el
consumo de alcohol. Como resultado de la susceptibilidad
a la induccin de enzimas, cualquier interpretacin de las
concentraciones de GGT se debe hacer tomando en consi
deracin los efectos posteriores de frmacos y el alcohol.
Las concentraciones de GGT tambin son altas en otras
condiciones; por ejemplo, pancreatitis aguda, diabetes
mellitus e infarto de miocardio. La fuente de incremento
en la pancreatitis y la diabetes probablemente es el pn
creas, pero se desconoce la fuente de GGT en el infarto de
miocardio. Los ensayos de GGT son de valor limitado en el
diagnstico de estas condiciones y no se requiere de manera
rutinaria.
La actividad de GGT es til para diferenciar la fuente de
una concentracin alta de ALP porque las concentracio
nes de GGT son normales en los trastornos esquelticos y
durante el embarazo. Es en particular til en la evaluacin
de la participacin hepatobiliar en adolescentes porque la
actividad de ALP se incrementar siempre como resultado
del crecimiento seo.
Ensayo p a ra actividad enzim tica
El sustrato ms aceptado para uso en el anlisis de GGT es el
y-glutamilo-p-nitroanilido. El residuo de y-glutamilo es trans
ferido a glicilglicina, liberando p-nitroanilina, un producto
cromognico con una absorbancia fuerte a 405 a 420 nm. La
reaccin, que se puede usar como un mtodo de monitoreo
continuo o de punto fijo, se describe en la ecuacin 10- 20:
ftOOC CHNH2 CH2 CH2 CO
HN \ N 02
y-Glutamil-p-nitroanilido ' ----
+ h 2n c h 2 c o n h c h 2 COOH
Glicilglicina
HOOC c h n h 2 c h 2 c h 2 CO
I
HNCH2 CONH CH2 COOH
Y-glutamil-glicilglicina
+
GGT
p H 8. 2 H2N N 02
p-Nitroanilina
(Ec. 10-20)
256 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
F u e n te d e e rro r
La actividad de GGT es estable, sin ninguna prdida de
actividad durante una semana a 4C. La hemolisis no
interfiere con las concentraciones de GGT porque la enzi
ma carece de eritrocitos.
Intervalo d e referen cia
GGT: varn, 6 a 45 U/L (37C ); mujer, 5 a 30 U/L (37C)
Los valores son menores en las mujeres presumible
mente como resultado de la supresin de la actividad
enzimtica que resulta de hormonas estrognicas o pro-
gestacionales.
A m ilasa
La amilasa (AMS) es una enzima que pertenece a la clase de
hidrolasas que catalizan la descomposicin del almidn y el
glucgeno. El almidn consta de amilosa y amilopectina. La
amilosa es una cadena larga no ramificada de molculas de
glucosa, unida por enlaces 1-4 glucosldicos; la amilopectina
es un polisacrido de cadena ramificada con uniones a , 1-6
en los puntos de ramificacin. La estructura del glucgeno
es similar a la de la amilopectina pero es ms ramificada.
La a-amilasa ataca slo los enlaces glucosdicos a , 1-4 para
producir productos de degradacin que consisten en glu
cosa; maltosa, y cadenas intermediarias, llamadas dextrinas,
que contienen enlaces de ramificacin a , 1-6. La celulosa
y otros polisacridos estructurales que consisten en enlaces
no son atacados por a-AMS. Por tanto, la AMS es una enzi
ma importante en la digestin fisiolgica de almidones. La
reaccin procede de acuerdo con la ecuacin 10- 21 :
CH2OH c h 2o h c h 2o h
glucosa,
AMS
-maltosa,
dextrinas
HO
OH OH OH
(Ec. 10-21)
La AMS requiere iones calcio y cloruro para su activa
cin.
F u e n te d e tejido
Las clulas acinares del pncreas y las glndulas salivales
son las fuentes tisulares principales de AMS srica. Con
centraciones menores se encuentran en el msculo esque
ltico y el intestino delgado y trompas de Falopio. La
AMS es la enzima ms pequea, con un peso m olecular
de 50 0 0 0 a 55 000. Debido a su tamao pequeo, se filtra
con facilidad en el glomrulo y tambin aparece en la orina.
La digestin de almidones comienza en la boca con la
accin hidrolltica de la AMS salival. Sin embargo, la actividad
de la AMS salival es de corta duracin porque, al deglutir, se
inactiva por la acidez del contenido gstrico. La AMS pancre
tica lleva a cabo entonces una mayor accin digestiva de los
almidones una vez que los polisacridos llegan al intestino.
Im portancia diagnstica
La importancia diagnstica de las mediciones de AMS
del suero y la orina es en el diagnstico de pancreatitis
aguda.34 Trastornos del tejido distinto al pncreas pueden
producir increm entos en las concentraciones de AMS. Por
tanto, una concentracin alta de AMS es un hallazgo no
especfico. Sin embargo, el grado de incremento de AMS
es til, en cierto grado, en el diagnstico diferencial de
pancreatitis aguda. Adems, otras pruebas de laboratorio
(com o mediciones de concentraciones de AMS urinaria,
estudios de aclaramiento de AMS, estudios de isoenzimas
de AMS y mediciones de concentraciones de lipasa srica
[LPS]), cuando se emplean junto con la medicin de AMS
srica, incrementan la especificidad de las mediciones de
AMS en el diagnstico de pancreatitis aguda.
En la pancreatitis aguda, las concentraciones de AMS
srica comienzan a subir 2 a 12 h despus del inicio de un
ataque, alcanzan el mximo en 24 h y vuelven a los niveles
normales en 3 a 5 das. Los valores varan por lo general de
250 a 1 0 0 0 unidades Somogyi/dl (2.55 X LSN). Los valo
res pueden alcanzar concentraciones mucho ms altas.
Otros trastornos que causan una concentracin srica
alta de AMS son las lesiones de las glndulas salivales, como
paperas y parotiditis y otras enfermedades intraabdomina-
les, como lcera heptica perforada, obstruccin intestinal,
colecistitis, rotura de embarazo ectpico, infarto mesent-
rico y apendicitis aguda. Adems, han sido descritas con
centraciones altas en insuficiencia renal y cetoacidosis
diabtica. Las concentraciones de AMS srica en condicio
nes intraabdominales distintas a la pancreatitis aguda son
por lo general menores que 500 unidades Somogyi/dl.
Una condicin en apariencia asintomtica de hiperamila-
semia ha sido notada en alrededor de 1 a 2% de la poblacin.
Esta condicin, llamada m acroam ilasem ia, resulta cuando la
molcula de AMS se combina con inmunoglobulinas para
formar un complejo que es demasiado grande para ser fil
trado a travs del glomrulo. Las concentraciones sricas de
AMS se incrementan debido a la reduccin del aclaramiento
renal normal de la enzima y, en consecuencia, la excrecin
urinaria de AMS es anormalmente baja. La importancia
diagnstica de la macroamilasemia radica en la necesidad
de diferenciarla de otras causas de hiperamilasemia.
En fechas recientes se ha puesto mucho inters en el
posible uso diagnstico de las mediciones de isoenzi
ma de AMS .34,35 La AMS srica es una mezcla de diver
sas isoenzimas que se pueden separar por diferencias en
propiedades fsicas, de manera ms notable electroforesis,
aunque tambin han sido aplicados la cromatografa y el
enfoque isoelctrico. En el suero humano normal, se pue
den observar dos bandas principales y unas cuatro bandas
menores. Las bandas se designan como isoamilasa tipos P
y S. La isoamilasa P se deriva del tejido pancretico; la S se
obtiene del tejido de glndulas salivales, as como de las
trompas de Falopio y el pulmn. Las isoenzimas de origen
salival migran con ms rapidez (S I, S2, S3), mientras que
las de origen pancretico son ms lentas (P l, P2, P3). En
el suero humano normal, las isoamilasas migran en regio
nes que corresponden a las regiones de la (3 a a-globulina
de electroforesis de protenas. Las fracciones que se obser
van con ms frecuencia son P2, S I y S2.
En la pancreatitis aguda, suele haber un incremento en
la actividad del tipo P, con P3 como la isoenzima ms pre
dominante. Sin embargo, P3 ha sido detectada en casos de

insuficiencia renal y, por tanto, no es del todo especfica
para pancreatitis aguda. La isoamilasa tipo S representa
casi dos tercios de la actividad de AMS de suero normal,
mientras que el tipo P predomina en la orina normal.
Ensayo p a ra actividad enzim tica
El estudio de la AMS se puede realizar mediante diversos
mtodos, los cuales se resumen en el cuadro 10-6. Los cua
tro mtodos principales se clasifican como amiloclstico,
saccarognico, cromognico y de monitoreo continuo.
En el mtodo amiloclstico, se permite que la AMS
acte sobre un sustrato de almidn al que se ha aadido
yodo. Cuando la AMS hidroliza la molcula de almidn
en unidades ms pequeas, se libera yodo y ocurre una
disminucin en la intensidad de color azul oscuro inicial
del complejo almidn-yodo. La disminucin de color es
proporcional a la concentracin de AMS.
El mtodo sacarognico emplea un sustrato de almidn
que se hidroliza mediante la accin de AMS en sus molcu
las de carbohidrato constituyentes que tienen propiedades
reductoras. As, la cantidad de azcares reductoras se mide
donde la concentracin es proporcional a la actividad
de AMS. El mtodo sacarognico, el mtodo de referencia
clsico para la determinacin de actividad de AMS, se expre
sa en unidades Somogyi. Las unidades Somogyi son una
expresin del nmero de miligramos de glucosa liberados
en 30 min a 37C en condiciones de ensayo especficas.
Los mtodos cromognicos emplean almidn como el
sustrato en el que se ha aadido un colorante cromogni
co, que forma un complejo insoluble colorante-sustrato.
Cuando la AMS hidroliza el sustrato de almidn, se pro
ducen fragmentos ms pequeos de colorante-sustrato, y
stos son hidrosolubles. El incremento en la intensidad
de color de la disolucin de colorante-sustrato soluble es
proporcional a la actividad de AMS.
En fechas recientes, se han empleado sistemas de enzi
ma acoplada para determinar la actividad de AMS median
te una tcnica de monitoreo continuo en el que se mide el
cambio de absorbancia de NAD+ a 3 40 nm. La ecuacin
10-22 es un ejemplo de un mtodo de monitoreo conti
nuo. Para actividad de AMS, el pH ptimo es 6.9.
ALT
Maltopentosa maltrotriosa + maltosa
a-glucosidasa
Maltrotriosa + maltosa 5-glucosa
CUADRO 10-6. M ETO D O LO G A S D E A M IL A S A
Amiloclstica Mide la desaparicin del
sustrato de almidn
Sacarognico Mide la apariencia
del producto
Cromognico Mide el incremento de
color de la produccin
de un producto unido con
un tinte cromognico
Monitoreo continuo Unin de varios sistemas de
enzim as para vigilar la
actividad de la amilasa
CAPITULO 10 ENZIMAS 257
Hexocinasa
5-Glucosa + 5 ATP
5-glucosa-6-fosfato 4- 5 ADP
r r v j - u - r l
5-glucosa-6-fosfato + 5 NAD ^
5,6-fosfogluconolactona + 5 NADH
(Ec. 10-22)
Debido a que la AMS salival es inhibida preferencial-
mente por lectina de germen de trigo, la AMS salival y
pancretica se puede estimar midiendo la AMS total en
presencia y ausencia de lectina. Tambin estn inmunoen-
sayos especficos para medir isoenzimas de AMS.
F u e n te d e e rro r
La AMS en el suero y la orina es estable. Ocurre poca pr
dida de actividad a temperatura ambiente durante una
semana o a 4C durante dos meses. Debido a que los tri-
glicridos plasmticos suprimen o inhiben la actividad de
la AMS srica, los valores de AMS pueden ser normales en
pancreatitis aguda con hiperlipemia.
La administracin de morfina y otros opiceos para ali
viar el dolor antes del muestreo sanguneo darn lugar a
concentraciones de AMS srica falsamente altas. Se presume
que los frmacos causan constriccin del esfnter de Oddi y
conductos pancreticos, con elevacin posterior de presin
inarticulada que causa regurgitacin de AMS en el suero.
Intervalo d e referen cia
AMS: suero, 25 a 130 U/L; orina, 1 a 15 U/hora.
Como resultado de los distintos procedimientos de AMS
en la actualidad en uso, la actividad se expresa de acuerdo
con cada procedimiento. No hay expresin uniforme de
actividad de AMS, aunque con frecuencia se emplean uni
dades Somogyi. El factor de conversin aproximado entre
unidades Somogyi y unidades internacionales es 1.85.
Lipasa
La lipasa (LPS) es una enzima que hidroliza los enlaces de
ster de las grasas para producir alcoholes y cidos grasos.
De manera especfica, la LPS cataliza la hidrlisis parcial
de triglicridos de la dieta en el intestino al intermedia
rio 2-monoglicrido, con produccin de cidos grasos de
cadena larga. La reaccin procede de acuerdo con la ecua
cin 10-23:
O
CH2 O C R i CH2OH
O O
LPS
CH O C R 2 + 2 H 20 ' CH O CR 2 + 2 cidos
| grasos
o c h 2o h
c h 2 o c r 3
Triacilglicerol 2-Monoglicrido
(E c 10-23)
258 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

La actividad enzimtica de la LPS pancretica es especfi F u e n te d e e r r o r

ca para los residuos de cidos grasos en las posiciones 1 y 3
de la molcula de triglicrido, pero el sustrato debe ser una
emulsin para que ocurra actividad. La velocidad de reac
cin se acelera por la presencia de colipasa y una sal biliar.
F u e n te de tejido
La concentracin de LPS se encuentra sobre todo en el
pncreas, aunque est presente tambin en el estmago y
el intestino delgado.
La LPS es estable en suero, con prdida insignificante de
actividad a temperatura ambiente durante una semana o
por tres semanas a 4C. Se debe evitar la hemolisis porque
la hemoglobina inhibe la actividad de la LPS srica, y cau
sa valores falsos bajos.
Intervalo d e referen cia
LPS, 0 a 1.0 U/ml.

Im portancia diagnstica
Los ensayos clnicos de mediciones de LPS srica estn con D eshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
finados casi de manera exclusiva al diagnstico de pancrea La deshidrogenasa de glucosa-6 -fosfato (G - 6 -PD) es una
titis aguda. Es similar en este respecto a las mediciones de oxidorreductasa que cataliza la oxidacin de glucosa- 6 -fos-
AMS pero ms especfica para trastornos pancreticos que fato a 6-fosfogluconato o la lactona correspondiente. La
la medicin de AMS. Tanto la concentracin de AMS como reaccin es importante como primer paso en la derivacin
la de LPS aumentan con rapidez, pero los incrementos de de pentosa-fosfato del metabolismo de la glucosa con la
LPS persisten por casi 5 das en pancreatitis aguda, mien produccin ltima de NADPH. La reaccin se describe en
tras que los incrementos de AMS persisten durante slo 2 la ecuacin 10-25:
a 3 das. El alcance de los incrementos no tiene correlacin
con la gravedad de la enfermedad. Las concentraciones
altas de LPS se pueden hallar tambin en otras condicio OH
nes intraabdominales, pero con menos frecuencia que los
incrementos de AMS srica. Se han determinado incremen H C ----------
tos en casos de lceras duodenales penetrantes y ppticas
perforadas, obstruccin intestinal y colecistitis aguda. En HC OH
contraste con las concentraciones de AMS, las concentra G-6-PD
ciones de LPS son normales en condiciones de interaccin HO CH 0 4 NADP+
de las glndulas salivales. Por tanto, las concentraciones de
LPS son tiles para diferenciar el incremento de AMS srica HC OH
como resultado de interaccin pancretica contra salival.
De las tres isoenzimas de lipasa, se considera que L2 es la H C ----------
ms especfica y sensible desde el punto de vista clnico.
E nsayo p a ra actividad enzim tica CH2O P 0 3 =
Los procedimientos empleados para medir actividad de Glucosa- 6 -fosfato
LPS incluyen estimacin de cidos grasos liberados y
mtodos turbidimtricos. La reaccin se describe en la O
ecuacin 10-24: II
C -----------
Triglicrido + 2 H20
(p H , 8 .6 -9 .0 )

2-monoglicrido + 2 cidos grasos HC OH

(Ec. 10-24) !
H O CH 0 4 NADPH 4 H+
Los primeros mtodos para LPS fueron histricamen !
te deficientes. En el mtodo clsico de Cherry-Crandall H C OH
se empleaba un sustrato de aceite de oliva y se medan
los cidos grasos liberados por titulacin despus de una H C ----------
incubacin de 24 h. Las modificaciones del mtodo de
Cherry-Crandall han sido complicadas por la falta de sus CH 20 P 0 3=
tratos estables y uniformes. Sin embargo, la triolena es un
sustrato que se emplea en la actualidad como una forma
6 -F osfogluconato
ms pura de triglicrido.
Los mtodos tubidimtricos son ms simples y ms
(Ec. 10-25)
rpidos que los ensayos titulomtricos. Las grasas en
disolucin crean una emulsin turbia. Conforma la LPS
hidroliza las grasas, las partculas se dispersan, y la tasa de F u e n te d e tejido
aclaramiento se puede medir como una estimacin de la Las fuentes de G- 6-PD incluyen la corteza suprarrenal,
actividad de la LPS. Los mtodos colorimtricos estn dis bazo, timo, nodos linfticos, glndula mamaria lactante y
ponibles y se basan en reacciones acopladas con enzimas eritrocitos. Se encuentra poca actividad en el suero nor
como la peroxidasa y la cinasa de glicerol. mal.

E S T U D IO D E C A S O 10-3
Una mujer hispana de 36 aos de edad acude al
departamento de urgencias con dolor abdominal,
debilidad y prdida del apetito; no ha viajado en los
meses recientes, tampoco ha estado bien durante
varios das.
Preguntas
1. Qu pruebas de laboratorio se deben ordenar
para ayudar al diagnstico de esta paciente?
2. Qu pruebas enzimticas seran tiles en el diag
nstico de esta paciente?
3. Qu par de diagnsticos es ms probable para
esta paciente?
Im portancia diagnstica
Casi todo el inters de la G - 6-PD se centra en su funcin
en el eritrocito. Aqu, funciona para mantener al NADPH
en forma reducida. Se requiere una concentracin ade
cuada de NADPH para regenerar protenas que contienen
sulfhidrilo, como el glutatin, del estado oxidado al redu
cido. El glutatin en la forma reducida, a su vez, protege
a la hemoglobina de oxidacin por agentes que podran
estar presentes en la clula. Una deficiencia de G- 6 -PD da
como resultado un suministro inadecuado de NADPH y,
en ltima instancia, en la capacidad para mantener con
centraciones reducidas de glutatin. Cuando se exponen
los eritrocitos a agentes oxidantes, ocurre hemolisis como
resultado de la oxidacin de hemoglobina y dao a la
membrana celular.
La deficiencia de G- 6-PD es un rasgo hereditario rela
cionado con el sexo. El trastorno puede originar diferen
tes manifestaciones clnicas, una de las cuales es anemia
hemoltica inducida por frmacos. Cuando son expuestos
a un frmaco oxidante como la primaquina, un frmaco
antipaldico, los individuos afectados experimentan un
episodio hemoltico. La gravedad de la hemolisis se rela
ciona con la concentracin del frmaco. La deficiencia de
G - 6-PD es ms comn en afroestadounidenses, pero ha
sido descrita en todo grupo tnico.
P R E G U N T A S
1. Cuando se lleva a cabo una reaccin en cintica de
orden cero:
a) La concentracin de sustrato es muy baja.
b) La velocidad de reaccin es directamente propor
cional a la concentracin de sustrato.
c) La velocidad de reaccin es independiente de la
concentracin de sustrato.
d) La concentracin de enzima es muy alta.
CAPTULO 10 ENZIMAS 259
Las concentraciones incrementadas de G- 6-PD en el
suero han sido descritas en infarto de miocardio y anemias
megaloblsticas. En los trastornos hepticos no se obser
van incrementos. Sin embargo, las concentraciones de G-
6-PD no son ejecutadas de forma rutinaria como medios
auxiliares de diagnstico en estas condiciones.
E nsayo p a ra actividad enzim tica
El procedimiento de ensayo para actividad de G- 6 -PD se
describe en la ecuacin 10-26:
, G -6 -P D
Glucosa 6-fosfato + NADP+ ^
6-fosfogluconato + NADPH + H+
(Ec. 10-26)
Se emplea un hemolizado de eritrocitos para valorar la
deficiencia de la enzima; el suero se emplea para evalua
cin de incrementos enzimticos.
Intervalo d e referen cia
G - 6-PD, 10 a 15 U/g Hgb.
RESUMEN
Las enzimas, halladas en todos los tejidos del cuerpo,
son protenas que catalizan reacciones bioqumicas. Las
reacciones catalizadas son especficas y esenciales para
el bienestar fisiolgico. En la lesin o en muchos estados
morbosos, se liberan ciertas enzimas de sus ubicaciones
normales y aparecen en cantidades incrementadas en la
circulacin general. En el diagnstico y tratamiento de
ciertos estados morbosos es til comprender la importan
cia biolgica de las enzimas y las reacciones que catalizan.
En este captulo se revisaron las propiedades generales
de las enzimas y su clasificacin y mecanismos catalticos.
Se analizaron tambin varios factores que afectan la velo
cidad de las reacciones enzimticas y los mtodos genera
les para medir actividad enzimtica.
Muchas enzimas son clnicamente importantes. Cuan-
tificar las concentraciones sricas de ciertas enzimas o
isoenzimas puede ayudar en el diagnstico y pronstico
de trastornos hepticos, del msculo esqueltico, seos,
cardacos; malignidad, o pancreatitis aguda. En este cap
tulo se analiz la fuente de tejido, la importancia diagns
tica, las metodologas en ensayo preferidas y los intervalos
de referencia de varias enzimas importantes desde el pun
to de vista clnico.
DE R E P A S O
2. La energa de activacin es:
a) La energa necesaria para que se detenga una
reaccin enzimtica.
b) Incrementada por enzimas.
c) Muy alta en reacciones catalizadas.
d) Reducida por enzimas.
260 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
3. Las velocidades de reacciones enzimticas se incre
mentan al aumentar las temperaturas hasta que alcan
zan el punto de desnaturalizacin en:
a) 40 a 60C.
b) 25 a 35C.
c) 100C.
d) 37C.
4. Un ejemplo de usar enzimas como reactivos en el
laboratorio clnico es:
a) El mtodo de nitrgeno ureico sanguneo (US)
monoxima de diacetilo.
b ) El mtodo de la hexocinasa glucosa.
c) El mtodo de creatinina de picrato alcalino.
d) El mtodo de protena total de biuret.
5. Se puede determinar la actividad de las enzimas en el
suero y no la concentracin porque:
a) La temperatura es demasiado alta.
b ) La cantidad de enzima es muy baja para medir.
c) No hay sustrato suficiente.
d) La cantidad de enzima es muy alta para medir.
6. Las concentraciones de las isoenzimas LD-4 y LD-5
son altas en:
a) Embolismo pulmonar.
b) Enfermedad heptica.
c) Enfermedad renal.
d) Infarto de miocardio.
REFERENCIAS
1. Enzyme Nomenclature 1978, Recommendations of the Nomencla-
ture Committee of the International Union of Biochemistry on the
Nomenclature and Classification of Enzymes. New York: Academic
Press, 1979.
2. Barn DN, Moss DW, Walker PG, et al. Abbreviations for ames of
enzymes of diagnostic importance. J Clin Pathol 1971;24:656.
3. Barn DN, Moss DW, Walker PG, et al. Revised list of abbreviatio
ns for ames of enzymes of diagnostic importance. J Clin Pathol
1975;28:592.
4. Rej R. Accurate enzyme measurements. Arch Pathol Lab Med
1998;117:352.
5. Spitzer M, Pinto A. Early diagnosis of ectopic pregnancy: can we
do it accurately using a Chemical profile? J Womens Health Gender
Based Med 2000;9:537.
6. Na Kafusa J , et. al. The importance of serum creatine phosphokinase
levels in the early diagnosis, and as a prognostic factor, of Vibrio
vulnificus infection. Br M edJ 2001;145:2.
7. Galen RS. The enzyme diagnosis of myocardial infarction. Human
Pathol 1975;6:141.
8. W ilkinsonJH . The Principies and Practice of Diagnostic Enzymolo-
gy. Chicago, IL: Year Book Medical Publishers, 1976:395.
9. Silverman LM, Dermer GB, Zweig MH, et al. Creatine kinase BB: a
new tumor-associated marker. Clin Chem 1979;25:1432.
10. Lang H, ed. Creatine Kinase Isoenzymes: Pathophysiology and Cli
nical Application. Berlin: Springer-Verlag, 1981.
7. Qu isoenzima de CK tiene una concentracin alta
en enfermedades musculares?
d) CK-BB.
b ) CK-MB.
c) CK-MM.
d) CK-NN.
8. Por lo general, el incremento en la concentracin de
amilasa y lipasa sricas se observa en:
fl) Apendicitis aguda.
b) Pancreatitis aguda.
c) Enfermedad de la vescula biliar.
d) Enfermedad de reflujo cido.
9. El mtodo saccarognico para determinaciones de
amilasa mide:
a) La cantidad de producto producida.
b) La cantidad de sustrato consumido.
c) La cantidad de yodo presente.
d) La cantidad de almidn presente.
10. El incremento de la concentracin de enzimas tisula-
res en el suero se puede usar para detectar:
a) Presencia de toxinas.
b) Enfermedades infecciosas.
c) Necrosis o dao tisular.
d) Diabetes mellitus.
11. Irvin RG, Cobb FR, Roe CR. Acute myocardial infarction and MB
creatine phosphokinase: relationship between onset of symptoms
of infarction and appearance and disappearance of enzyme. Arch
Intern Med 1980:140:329.
12. Bark CJ. Mitochondrial creatine kinase a poor prognostic sign. J
Am Med Assoc 1980;243:2058.
13. Batsakis J , Savory J , eds. Creatine kinase. Crit Rev Clin Lab Sci
1982;16:291.
14. Lang H, Wurzburg U. Creatine kinase, an enzyme of many forms.
Clin Chem 1982;28:1439.
15. Lott JA. Electrophoretic CK and LD isoenzyme assays in myocardial
infarction. Lab Management 1983:Feb:23.
16. Pesce MA. The CK isoenzymes: findings and their meaning. Lab
Management 1982;Oct:25.
17. Roche Diagnostics. Isomune-CK package insert. Nutley, NJ:
Hoffman-La Roche, 1979.
18. Faulkner WR, Meites S, eds. Selected Methods for the Small Clinical
Chemistry Laboratory: Selected Methods of Clinical Chemistry. Vol.
9. Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry,
1982:475.
19. Lott JA, Stang JM. Serum enzymes and isoenzymes in the diagnosis
and differential diagnosis of myocardial ischemia and necrosis. Clin
Chem 1980:26:1241.
20. Leung FY, Henderson AR. Influence of hemolysis on the serum lac-
tate dehydrogenasel/lactate dehydrogenase-2 ratio as determined
by an accurate thin-layer agarose electrophoresis procedure. Clin
Chem 1981;27:1708.

21. Bhagavan NV, Darm JR, Scottolini AG. A sixth lactate dehydrogenase
isoenzyme (LD-6) and its significance. Arch Pathol Lab Med 1982;
106:521.
22. Cabello B, Lubin J, Rywlin AM, et al. Significance of a sixth lac
tate dehydrogenase isoenzyme (LDH6). Am J Clin Pathol 1980;
73:253.
23. Goldberg DM, Werner M, eds. LD-6, A Sign of Impending Death
From Heart Failure, Selected Topics in Clinical Enzymology. New
York: Walter de Gruyter, 1983:347.
24. Posen S, Doherty E. The measurement of serum alkaline phosphata-
se in clinical medicine. Adv Clin Chem 1981;22:165.
25. Warren BM. The isoenzymes of alkaline phosphatase. Beaumont,
TX: Helena Laboratories, 1981.
26. Fleisher GA, Eickelberg ES, Elveback LR. Alkaline phosphata
se activity in the plasma of children and adolescents. Clin Chem
1977;23:469.
27. Gittes RE Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 1991;324:236.
CAPTULO 10 ENZIM AS 261
28. Gittes RE Prostate specific antigen. N Engl J Med 1987;318:954.
29. Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critical assessment of the
most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate. J
Urol 1991;145:907.
30. Griffiths JC. The laboratory diagnosis of prostatic adenocarcinoma.
Crit Rev Clin Lab Sci 1983;19:187.
31. Lantz RK, Berg MJ. From clinic to court: acid phosphatase testing.
Diagn Med 1981;Mar/Apr:55.
32. Yam LT. Clinical significance of the human acid phosphatases. A
review. A m J Med 1974;56:604.
33. Rosalki SB. Gamma-glutamyl transpeptidase. Adv Clin Chem
1975;17:53.
34. Salt WB II, Schenker S. Amylase: its clinical significance. A review of
the literature. Medicine 1976;4:269.
35. Murthy U, et al. Hyperamylasemia in patients with acquired immu-
nodeficiency syndrome. A m J Gastroenterol 1992;87(3):332.

Carbohidratos
Vicki S. Freeman
C O N T E N I D O D EL
DESCRIPCIN GENERAL DE LOS CARBOHIDRATOS
Clasificacin de los carbohidratos
Estereoismeros
Monosacrdos, disacridos y polisacridos GLUCOSA
Propiedades qumicas de los carbohidratos
Metabolismo de la glucosa
Destino de la glucosa
Regulacin del mecanismo de carbohidratos
HIPERGLUCEMIA
Diabetes mellitus
Fisiopatologa de la diabetes mellitus
Criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus
HIPOGLUCEMIA
Defectos genticos en el metabolismo de
carbohidratos
O B J E T I V O S
Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Clasificar los carbohidratos en sus respectivos
grupos.
Explicar el metabolismo de los carbohidratos en
el cuerpo y el modo de accin de las hormonas
en el metabolismo de carbohidratos.
Diferenciar los tipos de diabetes mediante snto
mas clnicos y hallazgos de laboratorio de acuerdo
con la American Diabetes Association (ADA)
Explicar la importancia clnica de los tres cuerpos
cetnicos.
Relacionar los resultados de laboratorio esperados
y los sntomas clnicos para las siguientes compli
caciones metablicas de la diabetes.
cetoacidosis
coma hiperosmolar
262
C A P T U L O
11
C A P T U L O
FUNCIN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL Y EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
CON ALTERACIONES METABLICAS DE LA
Mtodos de medicin de glucosa
Autom onitoreo de glucosa sangunea (AMGS)
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
dos horas
Hemoglobina glucosilada
Cetonas
Microalbuminuria
Prueba de autoanticuerpo insulnico de los islotes
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Distinguir entre hipoglucemia reactiva y
espontnea.
Describir el principio, muestra de eleccin, y las
ventajas y desventajas de los mtodos de anlisis
de la glucosa.
Describir los tres mtodos hallados por lo comn
para hemoglobina glucosilada, muestra de elec
cin y fuente de error.
Describir el uso de hemoglobina glucosilada en el
monitoreo a largo plazo de la diabetes.
Explicar los mtodos de anlisis, y las ventajas y
desventajas de los cuerpos cetnicos.
 CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 263

T E R M I N O S C L A V E

Carbohidratos Glucgeno Hiperglucmico Poiisacrido

Cetona Glucogenlisis Hipoglucmico Proyeccin de Fisher
Diabetes mellitus Gluclisis Insulina Proyeccin de Haworth
Disacrido Gluconeognesis Microalbuminuria Triosa
Glucagon Hemoglobina glucosilada Monosacrido Va de Embden-Myerhof

Los organismos dependen de la oxidacin de compues
tos orgnicos complejos para obtener energa. Tres tipos
generales de esta clase de compuestos son carbohidratos,
aminocidos y lpidos. Aunque los tres se emplean como
fuente de energa, los carbohidratos son la fuente prima
ria del cerebro, eritrocitos y clulas retinales en humanos.
Los carbohidratos son la fuente de alimento principal y
suministro de energa del cuerpo, y se almacenan sobre
todo como glucgeno del hgado y msculo. Los estados
morbosos relacionados con carbohidratos se dividen en
dos grupos: hiperglucemia e hipoglucemia. La deteccin
oportuna de diabetes mellitus es el objetivo de las normas
de la A m erican Diabetes Association establecidas en 1997.
Las complicaciones aguda y crnica se pueden evitar con
el diagnstico, monitoreo y tratamiento. El laboratorio
desempea un papel importante a travs de mediciones
peridicas de hemoglobina glucosilada y microalbmina.
DESCRIPCIN GEN ERAL DE LOS
CARBOHIDRATOS
Los carbohidratos son hidratos de derivados de aldehi
do o cetona con base en la ubicacin del grupo funcional
CO (fig. 11-1). Las dos formas de carbohidratos son aldosa
y cetosa (fig. 11-2). La aldosa tiene un aldehido como su
grupo funcional, mientras que la cetosa tiene una cetona
como el grupo funcional. El carbono en el grupo funcional
se llama carbono anomrico.
Se emplean varios modelos para representar carbohi
dratos. La proyeccin de F isher de un carbohidrato tiene
al aldehido o cetona en la parte superior del dibujo. Los
carbonos se numeran comenzando en el extremo aldehido
o cetona. El compuesto se puede representar como una
cadena recta o se podra unir para mostrar una represen
tacin de la forma hemiacetal cclica (fig. 11-3). La pro
yeccin d e H aworth representa al compuesto en la forma
cclica que es ms representativa de la estructura real. Esta
estructura se forma cuando el grupo funcional (cetona o
aldehido) reacciona con un grupo alcohol en el mismo
azcar para formar un anillo llamado el anillo hem iacetal
(fig. 11-4).

Los carbohidratos son compuestos que contienen C, H y O.

La frmula general para un carbohidrato es Cx(H 20 ) y. Los
carbohidratos contienen los grupos funcionales C = 0 y O H
-O H . Hay algunos derivados de esta frmula bsica porque
los derivados de carbohidratos se pueden formar mediante
V c h 2o h

la adicin de otros grupos qumicos, como fosfatos, sulfa- H C OH c=o

tos y aminas. La clasificacin de carbohidratos se basa en I I
R R
cuatro propiedades distintas: a) el tamao de la cadena de
carbono base, b) la ubicacin del grupo funcional CO, c) Aldosa Cetosa
el nmero de unidades de azcar y d) la estereoqumica
FIGURA 11-2. Dos formas de carbohidratos.
del compuesto.

Clasificacin de los carbohidratos

Los carbohidratos se pueden agrupar en clasificaciones gen
ricas con base en el nmero de carbonos en la molcula. Por HC= 0 H C OH
ejemplo, las triosas contienen tres carbonos, las tetrosas cua I I
HC OH H C OH
tro, las pentosas cinco y las hexosas seis. En la prctica real,
I
el carbohidrato ms pequeo es el gliceraldehdo, un com HO C H HO C H
puesto de tres carbonos. I I
H C OH H C OH
I
H C OH H C---------
O R c h 2o h c h 2o h
II
R C R H C = 0
Cetona Aldehido FIGURA 11-3. Proyeccin de Fisher de la glucosa. La figura de la
izquierda es la proyeccin de Fisher de cadena abierta, y la figura de
FIGURA 11-1. Estructuras de un aldehido y una cetona. la derecha es una proyeccin de Fisher cclica.
264 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

M onosacridos, disacridos y polisacridos

Estereoism eros
Los carbonos centrales de un carbohidrato son asimtri
cos cuatro grupos distintos estn unidos a los tomos de
carbono. Esto permite tener varias configuraciones espa
ciales de molculas de carbohidrato llamadas estereoisme
ros. stos tienen el mismo orden y tipos de enlaces pero
diferentes disposiciones espaciales y propiedades distin
tas. Por cada carbono asimtrico, hay 2n ismeros posi
bles; por tanto, hay 2 1, o dos, formas de gliceraldehdo.
Estos ismeros son imgenes especulares. Debido a que
una aldosa contiene cuatro carbonos asimtricos, hay 24 o
16 ismeros posibles, dos de los cuales son estereoisme
ros designados D-glucosa y L-glucosa. D y L son trminos
empleados para describir algunos de los posibles ismeros
pticos de glucosa y otros compuestos que existen como
estereoismeros. Son imgenes especulares que no se pue
den superponer. La configuracin D tiene al -O H en el
menor carbono asimtrico a la derecha; la forma L tiene
al -O H a la izquierda. En la figura 11-5, la D-glucosa se
representa en la proyeccin de Fisher con el grupo hidroxi
en el carbono nmero 5 colocado a la derecha. La L-gluco
sa tiene al grupo hidroxi en el carbono cinco ubicado a la
izquierda. La mayor parte de los azcares en los humanos
estn en la forma D.
Otra clasificacin de los carbohidratos se basa en el
nmero de unidades de azcar en la cadena: m onosac
ridos, disacridos, oligosacridos y polisacridos. Este
encadenam iento de azcares depende de la form acin
de enlaces glucosidicos que son puentes de tomos de
oxgeno. Cuando se unen dos m olculas de carbohidra
to, se produce una m olcula de agua. Cuando se divi
den, se emplea una m olcula de agua para formar los
com puestos individuales. Esta reaccin se llama h id r
lisis. En los enlaces glucosidicos de carbohidrato puede
participar cualquier nmero de carbonos; sin embargo,
dependiendo del carbohidrato se favorecen ciertos car
bonos.
Los m onosacridos son azcares simples que no pueden
hidrolizarse a una forma ms simple. Estos azcares con
tienen tres, cuatro, cinco y seis o ms tomos de carbono
(conocidos como triosas, tetrosas, pentosas y hexosas, res
pectivamente). Los ms comunes son glucosa, fructosa y
galactosa.
Los disacridos se forman en la interaccin de grupos
entre dos monosacridos con la produccin de una m ol
cula de agua. En la hidrlisis, los disacridos sern divi
didos en dos monosacridos por enzimas de disacrido
(como la lactasa) localizadas en las microvellosidades del
intestino. Estos monosacridos son absorbidos de mane
ra activa. Los disacridos ms comunes son maltosa (que
comprende molculas de 2-|3-D-glucosa en un enlace 1
4 ), lactosa y sucrosa.
Los oligosacridos son los encadenamientos de dos a 10
unidades de azcar, mientras que los p olisacridos se for
man mediante el enlace de muchas unidades de monosa-
crido. En la hidrlisis, los polisacridos producirn ms
de diez monosacridos. La amilasa hidroliza al almidn a
disacridos en el duodeno. Los polisacridos ms comu
nes son almidn (molculas de glucosa) y glucgeno (fig.
11 - 6 ).

HC = 0 H C = 0 Propiedades qum icas de los carbohidratos

I
H C OH HO C H Algunos carbohidratos son sustancias reductoras; stos
I pueden reducir u oxidar otros compuestos. Para ser una
HO C H HO C H sustancia reductora, el carbohidrato debe contener un
! grupo cetona o aldehido. Ejemplos de sustancias reducto-
H C OH H C OH
ras son glucosa, maltosa, fructosa, lactosa y galactosa. Esta
! I
H C OH H C OH propiedad se us en muchos mtodos de laboratorio en el
pasado en la determinacin de carbohidratos.
c h 2o h c h 2o h Los carbohidratos pueden formar enlaces glucosidicos
D -Glucosa L-Glucosa con otros carbohidratos y con no carbohidratos. La aldosa o

FIGURA 11-5. Estereoismeros de la glucosa.

FIGURA 11-6. Enlace de monosacridos.


grupo cetona en el carbohidrato forma un enlace de oxge
no. Si el enlace se forma con uno de los otros carbonos en
el carbohidrato distintos al carbono anomrico, este lti
mo (grupo funcional) no sufre ningn cambio y el grupo
resultante es una sustancia reductora.
Si el enlace se forma con el carbono anomrico en el
otro carbohidrato, el compuesto resultante y a no es una
sustancia reductora. Los carbohidratos no reductores no
tienen un grupo cetona o aldehido activo. No oxidarn o
reducirn otros compuestos. El azcar no reductor ms
comn es la sucrosa, azcar de mesa (fig. 11-7).
Los monosacridos y m uchos disacridos son agentes
reductores. Esto se debe a que el aldehido o cetona libre
(la forma de cadena abierta) se puede oxidar bajo condi
ciones apropiadas. Como un disacrido, uno de los alde
hidos o cetonas suele ser alfa para al enlace glucosdico.
El otro aldehido o cetona an est libre para funcionar
como agente reductor. Sin embargo, cuando ambos alde
hidos o cetonas son alfa respecto al enlace glucosdico,
como en la sucrosa, entonces el disacrido es capaz de
experimentar mutarrotacin y es, por tanto, incapaz de fun
cionar como un agente reductor. Tanto la maltosa como la
lactosa son agentes reductores, mientras que la sucrosa
no lo es.
M etabolism o de la glucosa
La glucosa es la fuente primaria de energa para los huma
nos. El sistema nervioso, incluso el cerebro, depende por
completo de la glucosa del lquido extracelular circundan
te (LEC) para la energa. El tejido nervioso no puede con
centrar o almacenar carbohidratos; por tanto, es crtico
mantener un suministro permanente de glucosa para el
tejido. Por esta razn, la concentracin de glucosa en el
LEC se debe mantener en un intervalo reducido. Cuando
la concentracin cae abajo de cierto nivel, el tejido ner
vioso pierde la fuente de energa primaria y es incapaz de
mantener la funcin normal.
D estino de la glucosa
La mayor parte de los carbohidratos que ingerimos son
polmeros, como el almidn y el glucgeno. La digestin
de estos polmeros no absorbibles a dextrinas y disacri
dos, que luego son hidrolizados a monosacridos por la
maltasa, una enzima liberada por la mucosa intestinal, se
debe a la amilasa salival y a la pancretica. La sucrasa y la
FIGURA 11-7. Proyeccin de Haworth de la sucrosa.
CAPITULO 11 CARBOHIDRATOS 265
lactasa son otras dos enzimas importantes derivadas del
intestino que hidrolizan la sucrosa a glucosa, y la fructosa
y lactosa a glucosa y galactosa.
Cuando los disacridos son convertidos a monosa
cridos, son absorbidos por el intestino y transportados
al hgado por el suministro sanguneo venoso del portal
heptico. La glucosa es el nico carbohidrato que se usa
de manera directa para energa o se almacena como gluc
geno. La galactosa y la fructosa deben convertirse a gluco
sa antes que se puedan usar. Despus que la glucosa entra
a la clula, es desviada con rapidez hacia una de tres posi
bles vas metablicas, dependiendo de la disponibilidad
de sustratos o del estado nutricional de la clula. El obje
tivo final de la clula es convertir la glucosa en dixido de
carbono y agua. Durante este proceso, la clula obtiene
la molcula de alta energa trifosfato de adenosina (ATP)
de fosfato inorgnico y difosfato de adenosina (ADP). La
clula requiere oxgeno para las etapas finales en la cade
na de transporte de electrones (C TE). El dinucletido
de nicotinamida y adenina (NAD) en su forma reducida
(NADH) actuar como un intermediario para acoplar la
oxidacin de glucosa a la CTE en las mitocondrias donde
se obtiene mucho del ATP.
El primer paso para las tres vas requiere que la glucosa
sea convertida a glucosa- 6 -fosfato por medio de la mol
cula de alta energa, ATP. Esta reaccin se cataliza median
te la enzima hexocinasa (fig. 11-8). La glucosa 6 -fosfato
puede entrar a la va de E m bdm -M yerhoj o a la va del
m onofosfato de hexosa o se puede convertir en glucgeno
(fig. 11-8). Las primeras dos vas son importantes para la
generacin de energa a partir de glucosa; la conversin a
la va del glucgeno es importante para el almacenamiento
de glucosa.
En la va de Embden-Myerhof, la glucosa se descom
pone en dos molculas de tres carbonos de cido pirvico
que pueden entrar al ciclo del cido tricarboxlico (ciclo
ATC) en la conversin a acetil-coenzima A (acetil-CoA).
Esta va requiere oxgeno y se denomina va aerb ica (fig.
11-8). Otros sustratos tienen la oportunidad de entrar a
la va en varios puntos. El glicerol liberado de la hidr
lisis de triglicridos puede entrar en 3-fosfoglicerato, los
cidos grasos y cetonas, y algunos aminocidos pueden
ser convertidos o catabolizados a acetil-CoA, que es par
te del ciclo del ATC. Otros aminocidos entran a la va
como piruvato o como a-cetocidos o a-oxocidos des
animados. La conversin de aminocidos por el hgado y
otro tejido especializado, como el rin, a sustratos que
pueden ser convertidos a glucosa se llama gluconeognesis.
Esta ltima tambin comprende la conversin a glicerol,
lactato y piruvato a glucosa.
La gluclisis anaerbica es importante para tejido como
el msculo, que con frecuencia tiene requisitos de energa
importantes sin un suministro adecuado de oxgeno. Estos
tejidos pueden derivar ATP de la glucosa en un ambiente
con deficiencia de oxgeno al convertir el cido pirvico
en cido lctico. El cido lctico se difunde desde las clu
las del msculo, entra a la circulacin sistmica y luego
el hgado lo toma y emplea (fig. 11-8). Para que ocurra
la gluclisis anaerbica, se deben consumir dos moles de
266 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

GLUCOSA
EXTRACELULAR
GLUCGENO
' Slntasa de A TP ^C O S a
G A L A C T O S A \ \ 9 luc9 en0 Hexocinasa j T Glucosa-6-fosfatasa
(slo hgado)
ADP-
Glucosa 1-PO Glucosa 6-PO4 Acido 6-fosfoglucnico

I
MAOSA Fructosa 6-P0 4 Pentosas
ATP
Fosfofructocinasa 1 Fructosa-1,6-bisfosfatasa
ADP-r
Fructosa 1,6-dlfosfato

Gliceraldehdo 3-P04 (2)

2 NAD+
il
3-Fosfoglicerl fosfato (2)
2 ADP
LIPIDOS
2 NADH 2 ATP
Glicerol 3-Fosfogllcerato (2)

Acidos grasos.
Fosfoenolpiruvato (2)
PROTENA 2AD P^ I A
^Cinasa de piruvatoj 2 NADH 2 NAD+
2ATP-<<Y I
Piruvato (2) -< Lactato (2)
Deshidrogenasa de lactato
CETONAS
Aminocidos Acetil-CoA
CICLO DEL CIDO
TRICARBOXLICO
-Cetocidos
-Oxocidos

FIGURA 11-8. Va de Embden-Meyerhof para

la gluclisis anaerobia.

ATP por cada mol de glucosa; sin embargo, se producen
de modo directo 4 moles de ATP, lo que da como resultado
una ganancia neta de dos moles de ATP. Las ganancias adi
cionales de ATP resultan de la introduccin de piruvato en
el ciclo de ATC y el NADH en el CTE.
La segunda va de energa es la desviacin de m onofos-
fa to de hexosa (desviacin HMP), que es en realidad una
desviacin de la glucosa 6 -fosfato de la va glucoltica
para convertirse en cido 6 -fosfoglucnico. El producto
oxidado permite la formacin de ribosa 5-fosfato y NDP
en su forma reducida (NADPH). El NADPH es impor
tante para los eritrocitos que carecen de mitocondrias y,
por tanto, no pueden llevar a cabo el ciclo del ATC. La
capacidad reductora del NADPH se requiere para prote
ger a la clula de dao oxidativo y por radicales libres.
Sin NADPH, la membrana de bicapa lipdica de la clula y
las enzimas crticas seran destruidas finalmente, y como
resultado se tendra muerte celular. La desviacin HMP
tambin permite a las pentosas, como la ribosa, entrar a
la va glucoltica.
Cuando se satisfacen los requisitos de energa de la
clula, la glucosa se puede almacenar como glucgeno.
Esta tercera va, que se llama glucognesis, es relativamente
directa. La glucosa 6-fosfato es convertida en glucosa 1-
fosfato, que luego se convierte en difosfoglucosa de uridina
y despus en glucgeno mediante la sintasa de glucgeno.
Varios tejidos pueden sintetizar glucgeno, en particular
el hgado y los msculos. Los hepatocitos son capaces de
liberar glucosa de glucgeno y otras fuentes para mante
ner la concentracin de glucosa en la sangre. Esto es por
que el hgado sintetiza la enzima glucosa- 6-fosfatasa. Sin
esta enzima, la glucosa es atrapada en la va glucoltica.
Las clulas del msculo no sintetizan glucosa- 6-fosfatasa
y, por tanto, no pueden desfosforilar glucosa. Una vez que
la glucosa entra a la clula del msculo, permanece como
glucgeno a menos que sea catabolizada. La glucogenlisis

es el proceso mediante el cual el glucgeno se convierte de
nuevo en glucosa 6 -fosfato para entrar en la va glucolti
ca. En el cuadro 11-1 se describen las principales vas de
energa relacionadas de manera directa o indirecta con el
metabolismo de la glucosa.
En general, el hgado y otras clulas pueden usar la
glucosa diettica y otros carbohidratos para energa o se
almacena como glucgeno para uso posterior. Cuando el
suministro de glucosa es bajo, el hgado usar glucgeno y
otros sustratos para aumentar la concentracin de glucosa
en la sangre. Estos sustratos incluyen glicerol de triglic-
ridos, cido lctico de la piel y msculos y aminocidos.
Si se regula la liplisis de triglicridos, da como resultado
la formacin de cuerpos cetnicos, que el cerebro puede
usar como fuente de energa por el ciclo del ATC. La snte
sis de glucosa de aminocidos es la gluconeognesis. Este
proceso se usa junto con la formacin de cuerpos cetni
cos cuando se agotan los depsitos de glucgeno con
diciones relacionadas normalmente con la inanicin. La
va fundam ental para la oxidacin de la glucosa es por
la va de Embden-Myerhof. El NADPH se puede sintetizar
por la desviacin HMP, que es una va lateral de la va glu
coltica anaerbica (fig. 11- 8 ).
Regulacin del m ecanism o de carbohidratos
El hgado, pncreas y otras glndulas endocrinas intervie
nen en el control de las concentraciones de glucosa san
gunea en un intervalo reducido. Durante un ayuno breve,
la glucosa es suministrada al LEC desde el hgado por glu
coneognesis. Dos hormonas principales controlan la glu
cosa sangunea: insulina y glucagon, ambas producidas en
el pncreas. Sus acciones se oponen entre s. Otras hormo
nas y sustancias neuroendocrinas tambin ejercen cierto
control sobre las concentraciones de glucosa sangunea,
que permite al cuerpo responder a mayores demandas de
glucosa o sobrevivir ayunos prolongados. Esto tambin
CUADRO 11-1. VAS EN EL METABOLISMO DE
LA GLUCOSA
Gluclisis Metabolismo de la molcula de
glucosa a piruvato o lactato para
produccin de energa
Gluconeognesis Formacin de glucosa 6-fosfato de
fuentes distintas a carbohidratos
Glucogenlisis Descomposicin de glucgeno a
glucosa para uso como energa
Glucognesis Conversin de glucosa a
glucgeno para alm acenam iento
Lipognesis Conversin de carbohidratos
a cidos grasos
Liplisis Descomposicin de grasa
CAPITULO 11 CARBOHIDRATOS 267
permite la conservacin de energa como lpidos cuando
se ingieren sustratos en exceso.
La insulina es la hormona primaria a la que se debe la
entrada de glucosa en la clula. Es sintetizada por las clu
las |3 de los islotes de Langerhans en el pncreas. Cuan
do estas clulas detectan un incremento en la glucosa del
cuerpo, liberan insulina. La liberacin de insulina causa
un mayor movimiento de glucosa en las clulas y mayor
metabolismo de glucosa. Por lo general, la insulina se libe
ra cuando las concentraciones de glucosa son altas y no se
libera cuando disminuyen las concentraciones de gluco
sa. Esto reduce las concentraciones de glucosa plasmtica
al incrementar la entrada de transporte de glucosa en el
msculo y el tejido adiposo por medio de receptores no
especficos. Tambin regula la glucosa al incrementar la
glucognesis, lipognesis y gluclisis e inhibir la gluco-
genlisis. La insulina es la nica hormona que disminuye
la concentraciones de glucosa y se le puede llamar agente
hipoglucm ico (cuadro 11- 2 ).
El glucagon es la hormona primaria a la que se debe
el incremento de las concentraciones de glucosa. Se sin
tetiza mediante las clulas a de los islotes de Langer
hans en el pncreas y se libera durante estados de estrs
y ayuno. Cuando estas clulas detectan una disminucin
en la glucosa del cuerpo, liberan glucagon. Esta sustan
cia incrementa las concentraciones de glucosa plasmtica
mediante glucogenlisis en el hgado y un incremento en
la gluconeognesis. Se puede llamar tambin agente hiper-
glucm ico (cuadro 11- 2 ).
Dos hormonas que produce la glndula suprarrenal
afectan el metabolismo de carbohidratos. La adrenalin a,
producida por la mdula espinal, incrementa la glucosa
plasmtica al inhibir la secrecin de insulina, incrementar
la glucogenlisis y promover la liplisis. La adrenalina se
libera durante el estrs. Los glucocorticoides, sobre todo
cortisol, se liberan de la corteza suprarrenal al estimular
la hormona adrenocorticotrpica (ACTH). El cortisol
incrementa la glucosa plasmtica al disminuir la entrada
intestinal en la clula e incrementar la gluconeognesis, el
glucgeno heptico y la liplisis.
Dos hormonas de la hipfisis anterior, hormona del
crecimiento y ACTH, promueven el incremento de glu
cosa plasmtica. La horm ona del crecim iento incrementa la
glucosa plasmtica al disminuir la entrada de glucosa en
las clulas e incrementar la gluclisis. Su liberacin de la
hipfisis es estimulada por las concentraciones de gluco
sa reducidas y se inhibe cuando se incrementa la gluco
sa. Las concentraciones reducidas de cortisol estimulan
la hipfisis anterior para liberar ACTH. La ACTH, a su
vez, estimula la corteza suprarrenal para liberar cortisol e
incrementa las concentraciones de glucosa plasmtica al
convertir el glucgeno heptico en glucosa y promover la
gluconeognesis.
Otras dos hormonas afectan las concentraciones de
glucosa: tiroxina y somatostatina. La glndula tiroides es
estimulada por la produccin de hormona estimulante
de la tiroides (TSH) para liberar tiroxina que increm en
ta las concentraciones de glucosa plasmtica al aumentar
la glucogenlisis, gluconeognesis y absorcin intestinal
268 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

C U A D R O 11-2. ACCIN DE LAS HORMONAS

Accin de la insulina
Incrementa la glucognesis y la gluclisis: g lu co sa ------ * gluc g en o ---- p iru vato ---- * Acetil-CoA
Incrementa la lipognesis
Disminuye la glucogenlisis
Accin del glucagon
Incrementa la glucogenlisis:
G lu c g en o -------- > glucosa
Incrementa la gluconeognesis:
cidos g raso s-------- acetil-CoA -------- cetona
P ro ten as -------- aminocidos

de glucosa. La som atostatina, producida por las clulas 5
de los islotes de Langerhans del pncreas, incrementa las
concentraciones de glucosa plasmtica mediante la inhi
bicin de insulina, glucagon, hormona del crecimiento y
otras hormonas endocrinas.
HIPERGLUCEM IA
La hiperglucem ia es un incremento en las concentraciones
de glucosa plasmtica. En pacientes saludables, durante
un estado de hiperglucemia, las clulas (3 de los islotes
pancreticos de Langerhans secretan insulina. sta incre
menta la permeabilidad de la membrana a clulas del
hgado, msculo y tejido adiposo. Tambin altera las vas
metablicas de la glucosa. La hiperglucemia, o concentra
ciones altas de glucosa plasmtica, es causada por un des
equilibrio de hormonas.
D iabetes m ellitus
La diabetes mellitus es en realidad un grupo de enferme
dades metablicas caracterizadas por hiperglucemia que
resultan de defectos en la secrecin de insulina, accin de
sta, o ambas. En 1979, el grupo N ational D iabetes D ata
elabor un esquema de clasificacin y diagnstico para la
diabetes mellitus .1 En este esquema se incluy la diabetes

ES T U D IO D E C A S O 11-1

Un estudiante de preparatoria de 18 aos de edad con Preguntas

una historia de cuatro aos de diabetes mellitus es lle
vado al departamento de urgencias debido a somnolen 1. Cul es el diagnstico probable de este paciente
cia excesiva, vmito y diarrea. Su diabetes ha estado con base en los datos presentados?
bien controlada con 40 unidades de insulina NPH dia 2. Qu prueba(s) de laboratorio se debe llevar a cabo
ria hasta hace varios das cuando present sed excesi para hacer un seguimiento de este paciente y ayudar
va y poliuria. Durante los tres das anteriores tambin a ajustar las concentraciones de insulina?
haba experimentado cefalea, mialgia y fiebre de menor
grado. La diarrea y el vmito comenzaron hace un da. 3. Por qu son positivas las cetonas de la orina?
4. Qu mtodos se emplean para cuantificar la ceto
ANLISIS DE ORINA QUMICA DE RESULTADOS DE PRUEBA
nas de la orina? Qu cetonas se detectarn?
Densidad 1.012 Sodio 126 mEq/L
relativa
pH 5.0 Potasio 6.1 mEq/L
Glucosa 4+ Cloruro 87 mEq/L
Cetona Gran Bicarbonato 6 mEq/L
cantidad
Glucosa 600 mg/dL
plasmtica
US 48 mg/dL
Creatinina 2.0 mg/dL
Cetonas 4+
sricas

mellitus en dos categoras amplias: tipo 1, diabetes melli
tus insulinodependiente (DM ID), y tipo 2, diabetes melli
tus no insulinodependiente (DMNID).
Establecido en 1995, el Comit de Expertos Internacio
nal en el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Melli
tus, trabajando bajo el patrocinio de la ADA, se le asign
la tarea de actualizar el sistema de clasificacin de 1979.
Los cambios propuestos incluyeron eliminar los trminos
antiguos DMID y DMNID. Se retuvieron las categoras de
tipo 1 y 2 , con la adopcin de nmeros arbigos en lugar
de nmero romanos (cuadro 11-3 ).2
Por tanto, las normas de la ADA y la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomendaron las siguientes
categoras de diabetes:
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos especficos de diabetes
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
La diabetes tipo 1 se caracteriza por hiperglucemia
inapropiada que es resultado sobre todo de la destruccin
de clulas (3 de los islotes pancreticos y una tendencia a
cetoacidosis. La diabetes tipo 2, en contraste, incluye casos
de hiperglucemia que resultan de resistencia a la insulina
CUADRO 11-3. C LA SIFIC A C I N D E LA
D IA B ETES M ELLITUS
PATOGNESIS
Tipo 1 Destruccin de clulas |3
Deficiencia de insulina absoluta
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos de clulas de
los islotes
Autoanticuerpos de insulina
Autoanticuerpos de descarboxilasa
de cido glutmico
Autoanticuerpos IA-2 y IA-2B de
fosfatasa de tirosina
Tipo 2 Resistencia a la insulina con un
defecto secretorio de insulina
Deficiencia de insulina relativa
Otra Relacionada con condiciones
secundarias
Defectos genticos de la funcin de
las clulas |3
Enfermedad pancretica
Enfermedad endocrina
Inducida por frmacos o sustancias
qumicas
Anormalidades del receptor de
insulina
Otros sndromes genticos
Gestacional Intolerancia a la glucosa durante el
embarazo
Debida a cambios metablicos y
hormonales
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 269
con un defecto secretorio de insulina. Una etapa interme
dia, en la que la glucosa de ayuno se incrementa arriba de
los lmites normales pero no a la concentracin de diabe
tes, ha sido denominada glucosa de ayuno alterada. Se retu
vo el trmino intolerancia a la glucosa para indicar valores
de tolerancia a la glucosa arriba de lo normal pero abajo
de las concentraciones de diabetes. Asimismo, se retuvo
el trmino diabetes mellitus gestacional para mujeres que
desarrollan intolerancia a la glucosa durante el embarazo.
La diabetes m ellitus tipo 1 es un resultado de la destruc
cin autoinmune mediada por clulas de las clulas (3 del
pncreas, que causa una deficiencia absoluta de secrecin
de insulina. El lmite superior de 110 mg/dl en la glucosa
plasmtica de ayuno se designa como el lmite superior
de la glucosa sangunea normal. El tipo 1 constituye slo
10 a 20% de toda la diabetes y, por lo general, ocurre en la
niez y la adolescencia. Esta enfermedad se inicia normal
mente por un factor ambiental o infeccin (por lo regular
un virus) en individuos con predisposicin gentica y cau
sa la destruccin inmune de las clulas |3 del pncreas y,
por tanto, una produccin reducida de insulina. Las carac
tersticas de la diabetes tipo 1 incluyen inicio abrupto,
dependencia de insulina y tendencia a cetoacidosis. El tipo
diabtico est relacionado de manera gentica. Uno o ms
de los marcadores siguientes se encuentra en 85 a 90% de
los individuos con hiperglucemia de ayuno: autoanticuer-
pos de las clulas de los islotes, autoanticuerpos de insuli
na, autoanticuerpos de descarboxilasa de cido glutmico
y anticuerpos de fosfatasa de tirosina IA-2, IA-2B.
Los signos y sntomas incluyen polidipsia (sed exce
siva), polifagia (mayor ingestin de alimentos), poliuria
(produccin excesiva de orina), prdida rpida de peso,
hiperventilacin, confusin mental y posible prdida de
la conciencia (debido a mayor cantidad de glucosa para
el cerebro). Entre las complicaciones estn los proble
mas microvasculares como nefropata, neuropata y reti-
nopata. Una mayor cardiopata tambin se encuentra en
pacientes con diabetes. En el cuadro 11-4 se listan los
hallazgos de laboratorio en la hiperglucemia. La diabetes
idioptica tipo 1 es una forma de diabetes tipo 1 que no
tiene causas conocidas, depende mucho de la herencia y
no tiene autoinmunidad de clulas (5. Los individuos con
esta forma de diabetes tienen requisitos episdicos para
reemplazo de insulina.
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por hiperglu
cemia como resultado de la resistencia de un individuo
a la insulina con un defecto secretorio de insulina. Esta
CUADRO 11-4. H A LLA ZG O S D E LABORATO RIO
EN H IP ER G LU CEM IA _____________________________________
Concentracin alta de glucosa en plasma y orina
Mayor densidad relativa de la orina
Mayor osmolalidad de suero y orina
Cetonas en suero y orina (cetonemia y cetonuria)
pH reducido de sangre y orina (acidosis)
Desequilibrio electroltico
270 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

resistencia origina una deficiencia de insulina relativa no
absoluta. El tipo 2 constituye la mayor parte de los casos
de diabetes. La mayora de los pacientes con este tipo de
diabetes son obesos o tienen un alto porcentaje de distri
bucin de grasa corporal en la regin abdominal. Este tipo
de diabetes suele no ser diagnosticada durante muchos
aos y se relaciona con una fuerte predisposicin genti
ca, donde los pacientes con mayor riesgo son los de mayor
edad, con obesidad y falta de ejercicio fsico. De ordinario,
las caractersticas incluyen inicio de la enfermedad en la
edad adulta y sntomas ms leves que en la diabetes tipo 1.
Pocas veces se presenta cetoacidosis. Sin embargo, estos
pacientes tienen ms probabilidades de entrar en un coma
hiperosmolar y poseen mayor riesgo de desarrollar com
plicaciones macro y microvasculares.
Otros tipos especficos de diabetes se relacionan con cier
tas condiciones (secundarias), que incluyen defectos gen
ticos de la funcin de las clulas |3 o accin de la insulina,
enfermedad pancretica, enfermedades de origen endo
crino, anormalidades de receptores de insulina inducidas
por frmacos o compuestos qumicos y ciertos sndromes
genticos. Las caractersticas y pronstico de esta forma de
diabetes dependen del trastorno primario. La diabetes de
la juventud de inicio en la madurez (MODY) es una forma
rara de diabetes que es heredada en un modo dominante
autosm ico .3
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es cualquier
grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reco
nocimiento durante el embarazo .4 Las causas de DMG
son cambios metablicos y hormonales. Las pacientes con

ES T U D IO D E C A S O 11-2

Un varn obeso de 58 aos de edad con orina frecuente Preguntas

acude a consulta con su mdico de atencin primaria.
1. Cul es el diagnstico probable de este paciente?
Se realiz el siguiente trabajo de laboratorio, y se obtu
vieron los siguientes resultados: 2. Qu otra prueba(s) se debe realizar para confirmar
esto? Cul es la prueba preferida?
Glucosa 225 mg/dl
plasmtica
3. Despus del diagnstico, qu prueba(s) se debe lle
var a cabo para monitorear esta condicin?
casual
Anlisis de orina
Color y Plido/claro Sangre Negativo
apariencia
pH 6.0 Bilirrubina Negativo
Densidad 1.025 Urobilingeno Negativo
relativa
Glucosa 2+ Nitritos Negativo
Cetonas Negativo Esterasa de Negativo
leucocitos

ES T U D IO D E C A S O 11-3

Un estudiante de 14 aos de edad recibe atencin de un Preguntas

mdico. Sus dolencias principales son fatiga; prdida de
1. Con base en la informacin anterior, se puede diag
peso; e incremento del apetito, sed, y miccin frecuen
te. Durante las tres a cuatro semanas pasadas ha tenido nosticar que este paciente tiene diabetes?
sed excesiva y orina cada pocas horas. Empez a levan 2. Qu pruebas adicionales se pueden realizar para
tarse tres a cuatro veces en la noche a orinar. El pacien confirmar el diagnstico?
te tiene antecedentes familiares de diabetes mellitus.
3. De acuerdo con la American D iabetes A ssociation,
Datos de laboratorio qu criterios se requieren para el diagnstico de
Glucosa plasmtica 160 mg/dl diabetes?
de ayuno 4. Suponiendo que este paciente tiene diabetes, de
Anlisis de orina Densidad relativa 1.040 qu tipo sera?
Glucosa 4+
Cetonas Cantidad
moderada

DMG con frecuencia vuelven a la normalidad despus del
parto. Sin embargo, esta enfermedad se relaciona con com
plicaciones perinatales incrementadas y un mayor riesgo
de desarrollar diabetes mellitus en aos posteriores. Los
infantes que nacen de madres con diabetes tienen mayor
riesgo de sndrome de dificultad respiratoria, hipocalce-
mia e hiperbilirrubinemia. La secrecin de insulina fetal
es estimulada en el neonato de una madre con diabetes.
Sin embargo, cuando nace el infante y se corta el cordn
umbilical, se interrumpe de manera abrupta el suministro
en exceso del infante, lo cual causa hipoglucemia aguda.
Fisiopatologa de la diabetes m ellitus
En la diabetes tipo 1 y tipo 2, el individuo tendr hiperglu
cemia, que puede ser grave. La glucosuria tambin pue
de ocurrir despus que se satura el sistema de transporte
tubular renal para la glucosa. Esto sucede cuando la con
centracin de glucosa del plasma excede casi 180 mg/dl
en un individuo con funcin renal y produccin de orina
normales. A medida que contina la sobreproduccin de
glucosa heptica, la concentracin de glucosa plasmtica
se estabiliza en alrededor de 300 a 500 mg/dl (17 a 28
mmol/L). Siempre que se mantenga la produccin renal, la
excrecin de glucosa corresponder con la sobreproduc
cin, que causa el nivel relativamente estable.
El individuo con diabetes tipo 1 tiene una mayor ten
dencia a producir cetonas. Los pacientes con diabetes tipo
2 pocas veces generan cetonas, pero en cambio tienen una
mayor tendencia a desarrollar estados no cetsicos hipe-
rosmolares. Al parecer la diferencia en las concentraciones
de glucagon e insulina en estos dos grupos causa la gene
racin de cetonas a travs de la oxidacin (3 incrementada.
En el tipo 1, hay ausencia de insulina con un exceso de
glucagon. Esto permite que ocurran la gluconeognesis y
la liplisis. En el tipo 2, la insulina est presente como tal
(a veces) en la hiperinsulinemia; por tanto, el glucagon
est atenuado. En el tipo 2 se inhibe la oxidacin de ci
dos grasos. Esto causa que los cidos grasos se incorporen
en los triglicridos para liberacin como lipoprotenas de
muy baja densidad.
Los hallazgos de laboratorio de un paciente con dia
betes o cetoacidosis tienden a reflejar deshidratacin,
alteracin de electrlitos y acidosis. El acetoacetato, el |3-
hidroxibutirato y la cetona se producen de la oxidacin de
cidos grasos. Los dos primeros cuerpos cetnicos contri
buyen a la acidosis. El lactato, cidos grasos y otros cidos
orgnicos tambin pueden contribuir en menor grado. De
ordinario, las concentraciones de bicarbonato y dixido
de carbono total son bajas debido a la respiracin de Kuss-
maul-Kien (respiraciones profundas). ste es un mecanis
mo de compensacin para expulsar dixido de carbono y
eliminar iones hidrgeno en el proceso. El intervalo am
nico en esta acidosis puede exceder 16 mmol/L. La osmo
lalidad srica es alta como resultado de hiperglucemia; las
concentraciones de sodio tienden a ser ms bajas en parte
debido a las prdidas (poliuria) y en parte a un cambio de
agua de las clulas como resultado de la hiperglucemia.
El valor del sodio no se debe subestimar falsamente como
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 271
resultado de la hipertrigliceridemia. La concentracin de
triglicridos incrementada en demasa desplazar al volu
men plasmtico y dar la apariencia de una menor canti
dad de electrlitos cuando se empleen fotometra de flama
o electrodos especficos de iones, prediluidos, para deter
minaciones de sodio. La hiperpotasemia casi siempre est
presente como resultado del desplazamiento de potasio de
las clulas en la acidosis. Esto es un poco engaoso porque
por lo general la concentracin de potasio en el cuerpo del
paciente es baja.
Ms representativo del paciente con diabetes tipo 2
sin tratamiento es el estado hiperosmolar no cetsico. El
individuo que presenta este sndrome tiene una sobre
produccin de glucosa; sin embargo, al parecer hay un
desequilibrio entre produccin y eliminacin en la orina.
Con frecuencia, este estado es precipitado por cardiopata,
accidente cerebrovascular o pancreatitis. Las concentra
ciones de glucosa exceden los 300 a 500 mg/dl (17 a 28
mmol/L) y hay deshidratacin intensa. sta contribuye a
la incapacidad para excretar glucosa en la orina. La mor
talidad es alta con esta condicin. No se observa presencia
de cetonas porque el estado hiperosmolar agudo inhibe
la capacidad del glucagon para estimular la liplisis. Los
hallazgos de laboratorio de coma hiperosmolar no cetsico
incluyen valores de glucosa plasmtica mayores que 1000
mg/dl (55 mmol/L), concentraciones normales o altas de
sodio y potasio en el plasma, concentracin un poco baja
de bicarbonato, concentraciones altas de nitrgeno ureico
sanguneo (US) y creatinina e incremento de la osmola
lidad. El aumento total de glucosa y osmolalidad, el incre
mento de US y la ausencia de cetonas distinguen a esta
condicin de la cetoacidosis diabtica.
Otras formas de metabolismo daado de la glucosa que
no satisfacen los criterios para diabetes mellitus incluyen
glucosa de ayuno alterada e intolerancia a la glucosa. Estas
formas se analizan en la siguiente seccin.
Criterios para el diagnstico de
la d iabetes m ellitus
El Comit de Expertos de EUA modific los criterios de
diagnstico para la diabetes mellitus a fin de permitir la
deteccin oportuna de la enfermedad. Segn las reco
mendaciones de la ADA, los adultos con ms de 45 aos
deben solicitar una medicin de la glucosa sangunea de
ayuno cada tres aos a menos que la persona est enterada
que tiene diabetes. La prueba se debe realizar a una edad
menor o con ms frecuencia en persona que muestren:
Obesidad (120% del peso corporal deseable o ndice de
masa corporal [1MC] de 27 kg/m2).
Antecedentes familiares de diabetes en un pariente de
primer grado.
Pertenencia a una poblacin minoritaria de alto riesgo
(p. ej., afroestadounidense, hispanoamericano, nativo
americano o asiaestadounidense).
Antecedentes de DMG o dar a luz un beb > 4 . 1 kg.
Hipertensin (>140/90)
Concentraciones bajas de colesterol de lipoprotenas de
alta densidad (HDL) (p. ej., < 3 5 mg/dl)
272 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 11-5. C RITER IO S DE D IA G N STIC O CUADRO 11-6. C A TEG O RA S DE G LU C O SA

PARA. D IA B E T E S M ELLITUS P LA SM TIC A D E AYUNO
1. Glucosa plasmtica aleatoria >200 mg/dl Glucosa de ayuno normal GSA <110 mg/dl
(11.1 mmol/L) + sntomas de diabetes
Glucosa de ayuno alterada GSA >110 mg/dl y
2. Glucosa plasmtica de ayuno >126 mg/dl (7.0 mmol/L) 126 mg/dl
3. Glucosa plasmtica de dos horas >200 mg/dl (11.1 Diagnstico provisional GSA >126 mg/dl
mmol/L) durante una POTG de diabetes

Se deben confirmar tres criterios cualesquiera en un da posterior por

cualquiera de los tres mtodos.
CUADRO 11-7. C A TEG O R A S DE TO LER A N C IA
DE G LU C O SA O RAL

Tolerancia a la glucosa normal GP de 2 h <140 mg/dL

Concentraciones altas de triglicridos (como > 2 5 0 mg/
di)
Antecedentes de glucosa de ayuno alterada e intoleran
cia a la glucosa
Los criterios listados en los cuadros 11-5, 11-6 y 11-7
sugieren tres mtodos de diagnstico, cada uno de los cua
les se debe confirmar en un da posterior mediante cual
quiera de los tres mtodos. Estos mtodos son a) sntomas
de diabetes ms una concentracin plasmtica aleatoria
2:200 mg/dl, b) glucosa plasmtica de ayuno > 1 2 6 mg/dl
o c) una prueba oral de tolerancia a la glucosa (PO TG) con
una concentracin de poscarga de 2 h (carga de glucosa de
75 g) 2 :200 mg/dl. La prueba preferida para diagnstico
de diabetes es la medicin de la concentracin de glucosa
plasmtica en ayuno.
Mediante dos mtodos se defini un grupo interm e
dio que no cumpli con los criterios de diabetes melli
tus pero que tuvo concentraciones de glucosa arriba de
lo normal. Primero, a los pacientes con concentraciones
de glucosa de ayuno >110 mg/dl pero < 1 2 6 mg/dl se les
Tolerancia a la glucosa GP de 2 h >140 mg/dL
deteriorada y <200 mg/dL
Diagnstico provisional GP de 2 h >200 mg/dL
de diabetes
asign el nombre de grupo con glucosa de ayuno alterada.
Otro conjunto de pacientes que tuvieron concentraciones
de POTG de 2 h > 1 4 0 mg/dl pero < 2 0 0 m/dl se defini
como intolerancia a la glucosa.
Los criterios de diagnstico para diabetes gestacional
siguen las normas establecidas por el A m erican C ollege o f
Obstetrics and Gynecology. La deteccin de DMG es slo
para pacientes de alto riesgo. Los criterios para mujeres
en riesgo alto son cualquiera de los siguientes: edad de
ms de 25 aos; sobrepeso; antecedentes familiares de
diabetes; o bien ser afroestadounidense, hispanoamerica
na o nativa americana. Las pruebas de deteccin incluyen
la medicin de glucosa plasmtica una hora despus de la
carga (carga de 50 g de glucosa). Si el valor es 2 1 4 0 mg/dl

ES T U D IO D E C A S O 11-4

Una adolescente de 13 aos de edad sufre un colapso Los resultados del laboratorio incluyeron
en el patio de la escuela. Cuando se contacta a la madre,
ORINA ALEATORIA QUMICA DEL SUERO
menciona que su hija ha estado perdiendo peso y que
va con frecuencia al bao durante la noche. La brigada pH 5.5 Glucosa 500 mg/dl
de rescate not un aliento con olor a frutas. Al ingresar Protena Negativo Cetonas Positivo
al departamento de urgencias sus signos vitales fueron
los siguientes: Glucosa 4+ US 6 mg/dl
Cetonas Moderada Creatinina 0.4 mg/dl
Presin arterial 98/50 Sangre Negativo
Respiraciones Rpidas
Temperatura 37.2C Preguntas
1. Identifique el tipo ms probable de diabetes de esta
paciente.
2. Con base en su identificacin, circule las caracters
ticas ms comunes relacionadas con el tipo de diabe
tes en el estudio de caso anterior.
3. Cul es la causa de aliento con olor a frutas?

(7.8 mmol/dl), entonces es necesario llevar a cabo una
POTG con una carga de 100 g de glucosa. La DMG se diag
nostica cuando se satisfacen o exceden dos de los cuatro
valores siguientes: ayuno, > 1 0 5 mg/dl, 1 hora, < 1 9 0 mg/
di; 2 horas, S 1 6 5 mg/dl; o 3 h, ^ 1 4 5 mg/dl.
H IPO GLUCEM IA
La hpoglucem ia tiene que ver con concentraciones redu
cidas de glucosa plasmtica y puede tener muchas causas
-algunas son transitorias y relativamente insignificantes;
otras pueden ser una amenaza para la vida. La concentra
cin de glucosa plasmtica a la que se liberan glucagon y
otros factores glucmicos est entre 65 y 70 mg/dl (3.6 a
3.9 mmol/L); en cerca de 50 a 55 mg/dl (2.8 a 3.0 mmol/
L), aparecen sntomas observables de hpoglucemia. Los
signos y sntomas de advertencia de hpoglucemia estn
relacionados con el sistema nervioso. La liberacin de
adrenalina hacia la circulacin sistmica y noradrenalina
en las terminales nerviosas de neuronas especficas actan
jun to con el glucagon para incrementar la glucosa plas
mtica. El glucagon se libera de las clulas de los islotes del
pncreas e inhibe a la insulina. La adrenalina se libera de la
glndula suprarrenal e increm enta el m etabolism o de
la glucosa e inhibe a la insulina. Adems, el cortisol y la
hormona del crecimiento se liberan e incrementan el meta
bolismo de la glucosa.
Histricamente, la hpoglucemia se clasific como
posabsortiva (de ayuno) y posprandial (reactiva). Sin
embargo, la hpoglucemia reactiva slo describa el momen
to de la hpoglucemia, no la causa. Los enfoques actuales
hacen pensar en una clasificacin con base en las caracte
rsticas clnicas. Esta clasificacin separa a los pacientes en
los que parecen estar saludables y los que estn enfermos
ES T U D IO D E C A S O 11-5
Una m ujer de 28 aos de edad da a luz a un infante de
4.3 kg. El peso y longitud del infante estuvieron arriba
del percentil 95. La historia de la madre fue incomple
ta; afirm no haber tenido atencin mdica durante su
embarazo. Poco despus del nacimiento, el infante se
volvi letrgico y flcido. En la enfermera se realiz
un anlisis de glucosa sangunea completa y de calcio
ionizado con los siguientes resultados:
Glucosa sangunea completa 25 mg/dl
C aldo ionizado 4.9 mg/dl
Se extrajo glucosa plasmtica y se analiz en el labora
torio principal para confirmar los hallazgos de sangre
completa.
Glucosa plasmtica 33 mg/dl
Se inici una disolucin de glucosa intravenosa, y se
midi cada hora la glucosa sangunea completa.
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 273
(cuadro 11-8 ).5 Entre los pacientes que en apariencia son
saludables, estn aqullos con una enfermedad coexistente
compensada o sin ella. En esta categora se incluye a indi
viduos en los que las medicaciones pueden ser la causa de
la hpoglucemia por ingestin incidental a causa de error
de dispensacin. Es posible que las personas enfermas
tengan una enfermedad que predispone a hpoglucemia, o
bien pueden experimentar interaccin entre el frmaco y
la enfermedad que origina hpoglucemia. La hpoglucemia
en pacientes hospitalizados se puede adscribir a factores
yatrognicos. Los sntomas de hpoglucemia son mucha
hambre, sudacin, nusea y vmito, mareo, nerviosismo
y agitacin, habla titubeante y visin borrosa y confusin
mental. Los hallazgos de laboratorio incluyen concentra
ciones bajas de glucosa plasmtica durante el episodio
CUADRO 11-8. C A U SA S DE H IPO G LU CEM IA
El paciente parece saludable
Enfermedad no Frmacos
coexistente Insulinoma
Hiperplasia de los islotes/
nesidioblastosis
Hpoglucemia facticial de
insulina o sulfonilurea
Hpoglucemia cetsica
Enfermedad coexistente Frmacos
compensada
El paciente parece enfermo
Frmacos
Enfermedad predisponentes
Paciente hospitalizado
Preguntas
1. D la explicacin posible para el gran peso y tamao
del infante al nacer.
2. Si la madre fuera una persona con diabetes gestacio
nal, por qu su beb fue hipoglucmico?
3. Por qu hubo discrepancia entre la concentracin
de sangre completa y la de glucosa plasmtica?
4. Si la madre hubiera sido monitoreada durante el
embarazo, qu pruebas de laboratorio debieron
haber sido realizadas, y qu criterios habran indica
do que tena diabetes gestacional?
274 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ES T U D IO D E C A S O 11-6
Se realizaron pruebas de laboratorio en una mujer cau
csica, delgada, de 50 aos de edad durante un examen
fsico anual. Ella no tiene antecedentes de diabetes, y
tampoco se conoce que haya tenido concentraciones
altas de glucosa durante sus embarazos.
Resultados de laboratorio
Glucosa sangunea de ayuno (GSA) 90 mg/dl
Colesterol 140 mg/dl
HDL 40 mg/dl
Triglicridos 90 mg/dl
hipoglucmico y concentraciones altas de insulina en
pacientes con tumores pancreticos de clulas |3 (insuli-
noma). Para investigar un insulinoma, se requiere que el
paciente ayune en condiciones controladas. Los varones
y las mujeres tienen diferentes patrones metablicos en
ayunos prolongados. El varn saludable mantendr una
concentracin de glucosa plasmtica de 50 a 60 mg/dl (3.1
a 3.3 mmol/L) durante varios das. Las mujeres saludables
producirn cetonas con ms facilidad y permitirn que la
glucosa plasmtica disminuya a 40 mg/dl (2.2 mmol/L)
o menos. Los criterios de diagnstico para un insulino
ma incluyen un cambio en la concentracin de glucosa
mayor o igual que 25 mg/dl (1.4 mmmol/L) coincidente
con una concentracin de insulina >6 qU/ml (36 pmol/
L), concentraciones de pptido C SO .2 nmol/L; concen
traciones de proinsulina > 5 pmol/L, y/o concentraciones
de [3-hidroxibutirato < 2 .7 mmol/L.6
Defectos genticos en el m etabolism o
de carbohidratos
Las enferm edades de alm acenam iento de glucgeno son resul
tado de la deficiencia de una enzima especfica que causa
una alternancia del metabolismo del glucgeno. La forma
congnita ms comn de enfermedad por almacenamien
to de glucgeno es la deficiencia tipo 1 de glucosa- 6-fos-
fatasa, que se llama tambin enfermedad de von Gierke,
una enfermedad recesiva autosmica. Esta enfermedad se
caracteriza por hipoglucemia grave que coincide con aci
dosis metablica, cetonemia y concentraciones altas de
lactato y alanina. La hipoglucemia ocurre porque el gluc
geno no se puede convertir de nuevo a glucosa por medio
de la gluconeognesis heptica. En el hgado se halla una
acumulacin de glucgeno, que causa hepatomegalia. Por
lo general, los pacientes tienen hipoglucemia, hiperlipide-
mia, uricemia y retardo del crecimiento graves. Una biopsia
heptica mostrar una tincin de glucgeno positiva. Aun
que la acumulacin de glucgeno es irreversible, se puede
tener bajo control la enfermedad si se evita el desarrollo de
hipoglucemia. El trasplante de hgado corrige la condicin
hipoglucmica. La deficiencia de enzimas como sintasa de
Preguntas
1. Cul es el diagnstico probable de esta paciente?
2. Describa el seguimiento adecuado para esta paciente.
3. Cul es la prueba de deteccin preferida para diabe
tes en mujeres adultas no embarazadas?
4. Cules son los factores de riesgo que indicaran la
posibilidad de que esta paciente desarrollara diabe
tes?
glucgeno, fructosa-l, 6-bisfosfatasa, carboxicinasa de fos-
foenolpiruvato y carboxilasa de piruvato causan hipogluce
mia. La deficiencia de enzima desramificante de glucgeno
no causa hipoglucemia pero causa hepatomegalia.
La galactosem ia, una causa de sndrome de retraso del
desarrollo en infantes, es una deficiencia congnita de una
de las tres enzimas que intervienen en el metabolismo de
la galactosa, y da como resultado un incremento de las
concentraciones de galactosa en el plasma. La deficiencia
de enzima ms comn es la transferasa de uridilo galacto-
sa-l-fosfato. La galactosemia ocurre como resultado de la
inhibicin de glucogenlisis y va acompaada de diarrea y
vmito. La galactosa se debe eliminar de la dieta para evitar
el desarrollo de complicaciones irreversibles. Si se deja sin
tratamiento, el paciente desarrollar retraso mental y catara
tas. El trastorno se puede identificar midiendo la actividad
de la galactosa- 1-fosfato uridiltransferasa en los eritrocitos.
Los hallazgos de laboratorio incluyen hipoglucemia, hiper-
bilirrubinemia y acumulacin de galactosa en la sangre,
tejido y orina despus de la ingestin de leche. Otra defi
ciencia de enzima, fructosa-l-fosfato aldolasa, causa nusea
e hiperglucemia despus de la ingestin de fructosa.
Los errores innatos especficos del metabolismo de
aminocidos y la oxidacin de cidos grasos de cadena
larga son tambin causa de hipoglucemia. Asimismo, hay
hipoglucemias alimentarias e idiopticas. La hipoglucemia
alimentaria al parecer es causada por un incremento en la
liberacin de insulina en respuesta a absorcin rpida de
nutrientes despus de una comida o la secrecin rpida
de factores gstricos que liberan insulina. La hipoglucemia
posprandial idioptica es un diagnstico controversial que
es posible que se emplee demasiado .7
FUNCIN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNS
TICO DIFERENCIAL Y EL TRATAM IENTO DE
PACIENTES CON ALTERACIONES M ETABLI
CAS DE LA G LU CO SA
La demostracin de hiperglucemia o hipoglucemia en
condiciones especficas se emplea para diagnosticar dia
betes y condiciones hipoglucmicas. Se han desarrollado

ES T U D IO D E C A S O 11-7
Durante tres meses consecutivos una paciente fue
sometida a exmenes de glucosa en ayuno y hemoglo
bina glucosilada. Los resultados son los siguientes:
PRIMER SEGUNDO TERCER
TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE
Glucosa 280 mg/dl 85 mg/dl 91 mg/dl
en ayuno
(GSA)
Hgb 7.8% 15.3% 8.5%
glucosilada
Hgb = hemoglobina.
otras pruebas de laboratorio para identificar insulinomas
y monitorear el control glucmico y el desarrollo de com
plicaciones renales.
M todos de medicin de glucosa
La glucosa se puede medir del suero, plasma o sangre com
pleta. En la actualidad, la mayor parte de las mediciones
de glucosa se realizan en suero o plasma. La concentracin
de glucosa en sangre completa es alrededor de 15% ms
baja que la concentracin de glucosa en suero o plasma. El
suero o el plasma se deben refrigerar y separar de las clu
las en el plazo de una hora para evitar la prdida sustancial
de glucosa por fraccionamiento celular, en particular si es
alta la cuenta de leucocitos. Se emplean iones de fluoru
ro de sodio como anticoagulante y conservador de sangre
completa, en particular si se retrasa el anlisis. El fluoruro
inhibe las enzimas glucolticas. La glucosa sangunea de
ayuno (GSA) se debe obtener despus de un ayuno de casi
10 horas (no > 1 6 h). El lquido cefalorraqudeo y la orina
tambin se pueden analizar. La medicin de glucosa en
la orina no se emplea en el diagnstico de la diabetes; sin
embargo, algunos pacientes usan esta medicin para pro
psitos de monitoreo.
La capacidad de la glucosa para funcionar como un
agente reductor ha sido til en la deteccin y cuantifi-
cacin de carbohidratos en lquidos corporales. La glucosa
y otros carbohidratos son capaces de convertir los iones
cpricos en disolucin alcalina a iones cuprosos. La diso
lucin pierde su color azul intenso y se forma un precipi
tado rojo de xido cuproso. Los reactivos de Benedict y
Fehling, que contienen una disolucin alcalina de iones
cpricos estabilizados por citrato o tartrato, respectiva
mente, han sido utilizados para detectar agentes reductores
en la orina y otros lquidos corporales. Otra caracterstica
qumica que se aprovecha para cuantificar carbohidratos
es la capacidad de estas molculas para formar bases de
Schiff con aminas aromticas. La O-toluidina en una diso
lucin cida caliente producir un compuesto coloreado
con una absorbancia mxima a 630 nm. La galactosa, una
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 275
Preguntas
1. En qu trimestre estuvo m ejor controlada la glu
cosa del paciente? En cul trimestre el control fue
mnimo?
2. Concuerdan la GSA y la Hgb glucosilada? Por qu
s o por qu no?
3. Qu mtodos se emplean para medir la hemoglobi
na glucosilada?
4. Qu condiciones potenciales podran causar resul
tados errneos?
aldohexosa, y la maosa, una aldopentosa, reaccionarn
tambin con O-toluidina y producirn un compuesto
coloreado que puede interferir con la reaccin. La reac
cin de base de Schiff con O-toluidina es slo de inters
histrico y ha sido reemplazada por mtodos enzimticos
ms especficos, que se analizan en la siguiente seccin.
En los mtodos ms comunes de anlisis de glucosa
se emplean las enzimas oxidasa de glucosa o hexocinasa
(cuadro 11-9). La oxidasa de glucosa es la enzima ms
especfica que reacciona slo con p-D-glucosa. La oxidasa
de glucosa convierte a la p-D-glucosa en cido glucnico.
La mutarrotasa se puede aadir a la reaccin para facili
tar la conversin a-D-glucosa en fl-D-glucosa. Se consume
oxgeno y se produce perxido de hidrgeno. La reaccin
se puede monitorear polarogrficamente ya sea midiendo
la tasa de desaparicin de oxgeno con un electrodo de
oxgeno o consumiendo perxido de hidrgeno en una
reaccin secundaria. La peroxidasa de rbano se emplea
para catalizar la segunda reaccin, y el perxido de hidr
geno se emplea para oxidar un compuesto colorante. Dos
cromgenos de uso comn son la hidrazona de 3-metil-
2-benzotiazolinona y la N,N-dimetilanilina. El cambio
de absorbancia se puede monitorear espectrofotomtrica-
mente y es proporcional a la cantidad de glucosa presen
te en la muestra. Esta reaccin acoplada se conoce como
reaccin de Trinder. Sin embargo, la reaccin de acopla
miento de peroxidasa empleada en el mtodo de oxidasa
de glucosa est sujeta a interferencia positiva y negativa.
Las concentraciones altas de cido rico, bilirrubina y ci
do ascrbico pueden causar valores reducidos falsos como
resultado de que la peroxidasa oxida a estas sustancias,
lo que evita la oxidacin y deteccin de cromgeno. Las
sustancias oxidantes fuertes, como el blanqueador, causan
valores altos falsos. Se puede usar un electrodo de con
sumo de oxgeno para efectuar una medicin directa de
oxgeno mediante la tcnica polarogrfica, que evita esta
interferencia. Se mide el agotamiento de oxgeno y es pro
porcional a la cantidad de glucosa presente. Los analiza
dores polarogrficos de glucosa miden la tasa de consumo
de oxgeno porque la glucosa se oxida en condiciones de
276 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 11-9. MTODOS DE MEDICIN DE GLUCOSA

oxidasa de glucosa
Oxidato de glucosa Glucosa + 0 2 + H20 --------------------- cido glucnico + H20 2

peroxidasa
H20 2 + cromogeno reducido ------------- cromgeno oxidado + H20

hexocinasa
Hexocinasa Glucosa + ATP ------------- glucosa 6-P04 + ADP
G-6-PD
Glucosa 6-P04 + NADP -------------* NADPH + H+ + 6-fosfogluconato
Clinitest Sustancia reductora + Cu+2--------------- Cu+10

primer orden con el reactivo oxidasa de glucosa. El H 20 ,
formado se debe eliminar en una reaccin lateral para evi
tar la reaccin inversa. El molibdato se puede usar para
catalizar la oxidacin del yoduro a yodo con o se
puede usar la catalasa para catalizar la oxidacin de etanol
con H , 0 2 para formar acetaldehdo y H 20 .
Se considera que el mtodo de hexocinasa es ms exacto
que los mtodos de oxidasa de glucosa porque la reaccin
de acoplamiento con deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfa-
to es muy especifica; por tanto, tiene menos interferencia
que el procedimiento de oxidasa de glucosa. La hexoci
nasa en presencia de ATP convierte a la glucosa en glu
cosa 6-fosfato. La glucosa 6 -fosfato y el cofactor NADP+
se convierten a 6 -fosfogluconato y NADPH mediante la
deshidrogenasa de glucosa- 6 -fosfato. El NADPH tiene un
mximo de absorbancia fuerte a 3 40 nm; la tasa de apa
ricin del NADPH se puede monitorear por medio de un
espectrofotmetro y es proporcional a la cantidad de glu
cosa presente en la muestra. Aceptado en general como
mtodo de referencia, este mtodo no es afectado por el
cido ascrbico o el cido rico. La hemolisis total y la
concentracin extremadamente alta de bilirrubina puede
causar una disminucin falsa en los resultados. El mtodo
de la hexocinasa se puede llevar a cabo en suero o plasma
recolectado con heparina, cido etilendiaminotetractico
(EDTA), fluoruro, oxalato o citrato. El mtodo se puede
usar tambin para orina, lquido cefalorraqudeo y lqui
dos serosos.
Los mtodos no especficos de medicin de glucosa an
se usan en la seccin de anlisis de orina del laboratorio
sobre todo para detectar sustancias reductoras distintas a
la glucosa. El mtodo siguiente es una modificacin de
Benedict, llamada tambin reaccin Clinitest.
A utom onitoreo de glucosa sangunea (AM GS)
La ADA ha recomendado que individuos con diabetes
deben automonitorear sus concentraciones de glucosa
sangunea en un esfuerzo por mantener las concentra
ciones lo ms normal posible. Para personas con diabetes
tipo 1, la recomendacin es 3 a 4 veces/da; para personas
con diabetes tipo 2, se desconoce la frecuencia ptima. Es
importante ensear a los pacientes cmo usar disolucio
nes de control y calibradores para asegurar la exactitud
de sus resultados .9 La prueba de glucosa en orina se debe
reemplazar por el AMGS; sin embargo, la prueba de cetona
en orina se conserva para la diabetes tipo 1 y gestacional.
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandia-
les de dos horas
Las normas para el desempeo e interpretacin de la pru e
b a posprandial de 2 h las estableci el Comit de Expertos.
Una variacin de esta prueba es usar una carga estandari
zada de glucosa. Se administra una disolucin que contie
ne 75 g de glucosa, y 2 h despus se extrae una muestra

ES T U D IO D E C A S O 11-8

Una paciente saludable de 25 aos de edad se queja Preguntas

de mareo y sacudidas una hora despus de ingerir una
gran comida con alto contenido de carbohidratos. El
resultado de una prueba aleatoria de glucosa efectuada
va una puncin de digital fue 60 mg/dl.
1. Identifique las caractersticas de la hipoglucemia en
este estudio de caso.
2. Qu prueba(s) se debe efectuar a continuacin para
determinar el problema de esta joven?
3. En qu categora de hipoglucemia se incluira a esta
persona?
4. Qu criterios se emplearan para diagnosticar un
posible insulinoma?

para medicin de glucosa plasmtica. Bajo estos criterios,
el paciente bebe una carga de glucosa estandarizada (75
g) y dos horas despus se toma una medicin de glucosa.
Si la concentracin es a 200 mg/dl y se confirma en un
da posterior ya sea mediante una concentracin aleatoria
incrementada o de glucosa de ayuno, el diagnstico para el
paciente es de diabetes (vase la explicacin anterior).
La pru eba oral de toleran cia a la glucosa (POTG) no
se recomienda para uso rutinario bajo las normas de la
ADA. Este procedimiento es inconveniente para pacien
tes, y los mdicos no lo usan para diagnosticar diabetes.
Sin embargo, si se usa la POTG, la OMS recomienda los
criterios listados en el cuadro 11-7. Es importante que se
prepare de manera adecuada al paciente antes de efectuar
la prueba. El paciente debe estar en ayuno durante por lo
menos 10 horas y no ms de 16, y la prueba se debe reali
zar en la maana debido al efecto diurno hormonal sobre
la glucosa. Justo antes de la tolerancia y mientras la prueba
est en progreso, los pacientes deben evitar hacer ejerci
cio, comer, beber (excepto que el paciente pueda tomar
agua) y fumar. Los factores que afectan los resultados de
tolerancia incluyen medicaciones como dosis grandes de
salicilatos, diurticos, anticonvulsivos, anticonceptivos
orales y corticosteroides. Asimismo, los problemas gas
trointestinales como problemas de malabsorcin, ciruga
gastrointestinal y vmito y disfunciones endocrinas pue
den afectar los resultados de la POTG. Las normas reco
miendan que slo se midan la muestra de ayuno y la de
dos horas, excepto cuando se trata de una embarazada. La
dosis de adulto de la disolucin de glucosa (glucola) es 75
g; los nios reciben 1.75 g/kg de glucosa hasta una dosis
mxima de 75 g.
H em oglobina glucosilada
El objetivo del tratamiento del paciente diabtico es
mantener la concentracin de glucosa sangunea con un
nmero mnimo de fluctuaciones. Un laboratorio puede
medir las concentraciones de glucosa srica y plasmtica;
adems, el paciente puede automonitorear las concentra
ciones de glucosa sangunea completa. La regulacin de
glucosa sangunea de largo plazo se puede seguir mediante
la medicin de hemoglobinas glucosiladas.
H em oglobina glucosilada es el trmino empleado para
describir la formacin de un compuesto de hemoglobina
que se conjunta cuando la glucosa (un azcar reductor)
reacciona con el grupo amino de la hemoglobina (una pro
tena). La molcula de glucosa se une de manera no enzi
mtica a la molcula de hemoglobina en una estructura de
cetoamina para formar una cetoamina. La tasa de forma
cin es directamente proporcional a las concentraciones
de glucosa plasmtica. Debido a que los eritrocitos prome
dio viven casi 120 das, la concentracin de hemoglobina
glucosilada en cualquier momento refleja la concentracin
de glucosa sangunea promedio en los 2 a 3 meses pre
vios. Por tanto, la medicin de hemoglobina glucosilada
provee al especialista clnico una representacin de tiem
po promedio de la concentracin de glucosa sangunea
del paciente en los tres meses pasados. La hemo-globina
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 277
Alc (HbAlc), la hemoglobina glucosilada detectada con
ms frecuencia, es una molcula de glucosa unida a una
o ambas valinas N terminales de las cadenas de |3-poli-
pptido de la hemoglobina de adulto norm al .10 La HbAlc
es un mtodo confiable para monitorear el control de la
diabetes de largo plazo en vez de la glucosa plasmtica
aleatoria. Los valores normales van de 4.5 a 8.0. Con un
modelo de regresin lineal, Rohlfing y col., determinaron
que por cada cambio de 1% en el valor de HbAlc, hay un
cambio de 35 mg/dl (2 mmol/L) en la glucosa plasmti
ca promedio (cuadro 11-10 ).11 Recuerde que dos factores
determinan las concentraciones de hemoglobina glucosi
lada: la concentracin de glucosa promedio y el lapso de
vida de los eritrocitos. Si se reduce el lapso de vida de los
eritrocitos debido a otro estado morboso como las hemo-
globinopatas, la hemoglobina tendr menos tiempo para
glucosilarse y, por tanto, ser menor la concentracin de
hemoglobina glucosilada.
El requisito de muestra para medicin de HbAlc es una
muestra de sangre completa con EDTA. Antes del anlisis
se debe preparar un hemolisato. Los mtodos de medicin
se agrupan en dos categoras principales: a) con base en
las diferencias de carga entre la hemoglobina glucosilada
y la monoglucosilada y b) caractersticas estructurales de
glucogrupos en la hemoglobina (cromatografa de afini
dad e inmunoensayo). No hay consenso sobre el mtodo
de referencia y ningn estndar simple disponible que se
usar en los ensayos. Como resultado de esto, los valores
de HbAlc varan con el mtodo y el laboratorio que los
realiza (cuadro 11- 11).
La cromatografa de afinidad es el mtodo de medicin
preferido. En este mtodo, la hemoglobina glucosilada se
une al grupo boronato de la resina y se eluye de modo
selectivo de la cama de resina con una disolucin amor
tiguadora. Este mtodo no depende de la temperatura y
no es afectado por hemoglobina F, S o C. Otro mtodo de
medicin emplea cromatografa de intercambio catinico
en el que las hemoglobinas con carga negativa se unen a
CUADRO 11-10. CO RRELA CI N E ST IM A D A
ENTRE CO N CEN TRA CIO N ES PRO M ED IO DE
G LU C O SA P LA SM TIC A Y DE A 1C10__________
GLUCOSA PLASMTICA MEDIA A ,(% )
65 mg/dl (3.5 mmol/L) 4
100 mg/dl (5.5 mmol/L) 5
135 mg/dl (7.5 mmol/L) 6
170 mg/d! (9.5 mmol/L) 7
205 mg/dl (11.5 mmol/L) 8
240 mg/dl (13.5 mmol/L) 9
275 mg/dl (15.5 mmol/L) 10
310 mg/dl (17.5 mmol/L) 11
345 mg/d! (19.5 mmol/L) 12
278 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 11-11. MTODOS DE MEDICIN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

Mtodos basados en diferencias estructurales
Inmunoensayos Anticuerpos policlonales o monoclonales
hacia el grupo N terminal glucosilado de
la cadena p de Hgb
Crom atografa de afinidad Separa con base en la estructura qumica usando No depende de la temperatura
borato para enlazar protenas glucosiladas No es afectada por otras
hemoglobinas
Mtodos basados en diferencias de carga
Crom atografa de Cama de resina con carga positiva Muy dependiente de la temperatura
intercambio inico Afectada por hemoglobinopatas
Electroforesis La separacin se basa en diferencias de carga Interfieren valores de Hgb F >7%
Enfoque isoelctrico Tipo de electroforesis con punto isoelctrico Interfiere con pre-Hgb A 1c
para separar
Crom atografa lquida Una forma de cromatografa de Separa todas las formas de gluco
de alta presin (CLAP) intercambio inico Hgb: A ,a A 1b A 1c

Hgb = hemoglobina.

la cama de resina cargada positivamente. La hemoglobina
glucosilada se eluye de modo selectivo de la cama de resi
na con una disolucin amortiguadora de pH especfico en
la que las glucohemoglobinas son las que tienen ms carga
negativa y eluyen primero de la columna. Sin embargo,
este mtodo depende mucho de la temperatura y es afec
tado por hemoglobinopatlas. La presencia de hemoglobi
na F produce concentraciones incrementadas falsas, y la
de hemoglobinas S y C produce concentraciones reduci
das falsas. La cromatografa lquida de alta presin y los
mtodos de electroforesis se emplean tambin para sepa
rar varias formas de hemoglobina. Con la cromatografa
lquida de alta presin, se pueden separar todas las formas
de hemoglobina glucosilada, Ala, A]b, A
Cetonas
A travs del metabolismo de cidos grasos el hgado pro
duce cuerpos cetnicos para proveer una fuente de ener
ga de lpidos almacenados a veces de baja disponibilidad
de carbohidratos. Los tres cuerpos cetnicos son acetona
(2% ), cido acetoactico (20% ) y cido 3-p-hidroxibutri-
co (78% ). Una concentracin baja de cuerpos cetnicos
est presente en el cuerpo todo el tiempo. Sin embargo,
en casos de falta o uso reducido de carbohidratos como
en la diabetes mellitus, inanicin o ayuno, dietas con alto
contenido de grasas, vmito prolongado y enfermedad de
almacenamiento de glucgeno, las concentraciones san
guneas se increm entan para satisfacer las necesidades
energticas. El trmino ketonem ia se refiere a la acumu
lacin de cetonas en la sangre, y el trmino cetonuria a la
acumulacin de cetonas en la orina (fig. 11-9). La medi
cin de cetonas se recomienda para pacientes con diabetes
tipo 1 durante enfermedad aguda, estrs, embarazo, con
centraciones de glucosa sangunea arriba de 300 mg/dl, o
cuando el paciente tiene signos de cetoacidosis.
El requisito de muestra es suero u orina recientes; la
muestra se debe cerrar hermticamente y analizar de inm e
diato. Ningn mtodo empleado para la determinacin de
cetonas reacciona con los tres cuerpos cetnicos. En la
prueba histrica (de Gerhardt), el cloruro frrico se haca
reaccionar con cloruro frrico para producir un color rojo.
El procedimiento tena muchas sustancias interferentes,
incluso salicilatos. En un mtodo ms comn, el nitro-
prusiato de sodio (N aFe[CN ] 5NO) reacciona con cido
actoactico en un pH alcalino para formar un color pr
pura. Si el reactivo contiene glicerina, entonces se detecta
acetona. Este mtodo se emplea con la prueba de tira reac
tiva para orina y tabletas Acetest. Un mtodo enzimtico
ms reciente adaptado a algunos instrumentos automati
zados emplea la enzima deshidrogenasa de p-hidroxibuti-
rato para detectar ya sea cido p-hidroxibutrico o cido
acetoactico, dependiendo del pH de la disolucin. Un pH
de 7.0 hace que la reaccin proceda hacia la derecha (la

H O H H O H O H H H O FIGURA 11-9. Los tres cuerpos cetnicos.

I II I I II I II I I I II
-C C C H H C C C C OH H C C C C OH
I I I I I I I
H H H H H O H
Acetona cido acetoactico
cido p-hidroxibutrico

C U A D R O 1 1-12. MTODOS DE MEDICIN DE CETONAS
Nitroprusiato cido acetoactico + nitroprusiato -------------- color prpura
Enzimtico NADH + H+ + cido acetoactico
absorbancia disminuye); un pH de 8.5 a 9.5 causa que la
reaccin proceda a la izquierda (se incrementa la absor
bancia, cuadro 11- 12).
M icroalbum inuria
La diabetes mellitus causa cambios progresivos a los rio
nes y en ltima instancia produce nefropata renal diab
tica. Esta complicacin avanza durante aos y es posible
retrasarla mediante control glucmico constante. Un pri
mer indicio de la presencia de nefropata es un incremento
de albmina urinaria. Las mediciones de microalbmina
son tiles para ayudar en el diagnstico en una etapa ini
cial y antes del desarrollo de proteinuria. Las concentra
ciones de albmina estn entre 20 y 300 mg/da.12Aunque
estn disponibles tres mtodos para deteccin de m icroal
buminuria, se recomienda el uso de una recoleccin de
punto aleatoria para la medicin de la relacin albmina
a creatinina. Las otras dos alternativas, una recoleccin
de 24 h o una programada de 4 h durante la noche, se
requiere pocas veces. Se determina que un paciente tiene
microalbuminuria cuando dos de tres muestras obtenidas
en un perodo de 6 meses son anormales .13
Prueba de autoanticuerpo insulnico
de ios islotes
La presencia de autoanticuerpos para las clulas de los
islotes |3 del pncreas es caracterstica de la diabetes tipo
1. Sin embargo, la prueba de autoanticuerpos de los islotes
no se recomienda en la actualidad para diagnstico de dia
betes. En el futuro, con esta prueba se podra identificar a
ES TU D IO D E C A S O 11-9
Una enfermera que atiende a pacientes con diabetes
efecta una prueba de glucosa por puncin digital en
monitor de glucosa Accu-Check y obtiene un valor
de 200 mg/dl. Una muestra de plasma, recolectada
al mismo tiempo por un flebotomista y analizada en
el laboratorio produce un valor de glucosa de 225
mg/dl.
Preguntas
1. Estos dos resultados son significativamente dis
tintos?
2. Explique.
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 279
pH alcalino
*---------- * NAD -i-cido
P-HBD
p-hidroxibutirico
pacientes prediabticos en riesgo. Las mediciones de insu
lina no se requieren para diagnstico de diabetes mellitus.
Sin embargo, en ciertos estados hipoglucmicos, es impor
tante conocer la concentracin de insulina en relacin con
la concentracin de glucosa plasmtica.
RESUM EN
Los carbohidratos tienen la frmula general Cx(El20 ) n. La
glucosa es una aldohexosa de seis carbonos. Hay 32 is
meros posibles de aldohexosas diferentes con la frmula
qumica. La glucosa y otros azcares pueden existir en la
forma de cadena abierta o anillo. La forma de cadena abier
ta permite al carbonilo reducir los reactivos de Benedict y
Fehling. La p-D-glucosa es una fuente de energa primara
para los humanos. La energa en la forma de ATP se puede
obtener de la glucosa por la va anaerbica. La energa adi
cional se obtiene entonces del producto piruvato cuando
pasa por el ciclo de ATC. El sistema nervioso depende slo
de la glucosa para energa en circunstancias normales. Por
tanto, es importante mantener la concentracin de gluco
sa dentro de un intervalo normal.
La insulina, producida en las clulas p del pncreas,
capta la glucosa en las clulas y reduce la glucosa plasm
tica posprandialmente. La insulina tambin promueve la
glucogenlisis y la sntesis de triglicridos. El glucagon,
producido tambin en las clulas P del pncreas, se opo
ne a la accin de la insulina. Tanto el glucagon como la
adrenalina incrementan la glucosa plasmtica al activar la
gluconeognesis y la glucogenlisis en el hgado. La glu
coneognesis es la formacin de glucosa a partir de lacta
to, aminocidos, piruvato y glicerol.
La diabetes mellitus se puede clasificar como tipo 1 o
tipo 2. El desarrollo de la diabetes tipo 1 al parecer se rela
ciona en parte con el genotipo de antgeno de leucocito
humano (HLA) de un individuo. El tipo 1 tambin pue
de tener un componente ambiental que se cree activa una
reaccin inmune, que conduce a una respuesta autoinmu-
ne y causa destruccin de clulas p. La hiperglucemia no
tratada en la diabetes por lo general no es mayor que 500
mg/dl (28 mmol/L) cuando la funcin renal est presente.
La cetoacidosis es ms comn en el tipo 1; se increm en
ta la osmolalidad, aumenta la concentracin de potasio
en el plasma y se reduce un poco el sodio plasmtico. La
concentracin de bicarbonato disminuye en respuesta a la
acidosis.
Se piensa que la diabetes tipo 2 tambin tiene un fac
tor gentico. Los individuos con diabetes tipo 2 no tienen
destruccin de clulas P y pueden tener concentraciones
280 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
de insulina reducidas, normales o incrementadas, pero
son resistentes a insulina en el tejido. Hay una tendencia
mayor en el tipo 2 hacia coma no cetsico. El tipo 2 se
caracteriza por una concentracin de glucosa mayor que
600 mg/dl (33 mmol/L) y una ausencia de cetonas. El US
y la osmolalidad se incrementan y se reduce la produccin
de orina. La DMG se puede relacionar con el tipo 2. Las
tres pruebas definitivas para la diabetes son a) sntomas
de diabetes ms una concentracin de glucosa plasmti
ca aleatoria >200 mg/dl, b ) glucosa plasmtica de ayuno
S:126 mg/dl o c) una POTG con una concentracin de
poscarga de 2 h (carga de glucosa de 75 g) ^ 2 0 0 mg/dl.
Cualquiera de los tres criterios se debe confirmar en un
P R E G U N T A S
1. Cul de las siguientes hormonas promueve la gluco-
neognesis?
a) Hormona del crecimiento.
b) Hidrocortisona.
c) Insulina.
d) Tiroxina.
2. La oxidasa de glucosa oxida la glucosa a cido gluc-
nico y:
a) H20 2.
b) C 0 2.
c) H C 0 3.
d) h 2o.
3. De la glucosa y ATP, la hexocinasa cataliza la forma
cin de:
a ) Acetil-CoA.
b) Fructosa 6 -fosfato.
c) Glucosa 6 -fosfato.
d ) Lactosa.
4. Cul es la muestra preferida para el anlisis de glucosa?
a) Plasma y EDTA.
b) Plasma y oxalato de fluoruro.
c) Plasma heparinizado.
d) Suero.
5. El factor hiperglucmico producido por el pncreas es:
a) Hormona foliculoestimulante (FSH).
b) Glucagon.
c) Insulina.
d) Hormona luteinizante (LH).
6. En qu principio se basan los mtodos polarogrfi-
cos de ensayo de glucosa?
a) Oxidacin no enzimtica de glucosa.
b ) Tasa de agotamiento de oxgeno medida.
c) Quimiluminiscencia causada por formacin de
ATE
d) Cambio de potencial elctrico cuando se oxida la
glucosa.
da posterior mediante cualquiera de los tres mtodos. El
monitoreo a largo plazo del paciente con diabetes incluye
el automonitoreo de glucosa sangunea, hemoglobina glu
cosilada peridica y concentraciones de microalbmina
anuales.
La hipoglucemia se clasifica en la actualidad con base
en los sntomas clnicos, con categoras divididas entre
pacientes que parecen saludables y los que parecen enfer
mos. La hipoglucemia neonatal, congnita y cetsica ocu
rre en los nios. Las formas congnitas de hipoglucemia
incluyen la enfermedad de von Gierke. La galactosemia
es otra variedad de hipoglucemia congnita relativamente
comn.
DE R E P A S O
7. Seleccione la enzima que es ms especfica para la (5-
D-glucosa.
a) Oxidasa de glucosa.
b) Deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
c) Hexocinasa.
d) Fosfohexisomerasa.
8. Seleccione la enzima de acoplamiento empleada en el
mtodo de hexocinasa para la glucosa.
a) Deshidrogenasa de glucosa.
b) Glucosa- 6-fosfatasa.
c) Deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
d) Peroxidasa.
9. Las siguientes son caractersticas de la enfermedad de
von Gierke EXCEPTO:
a) Hipoglucemia.
b) Hipolipidemia.
c) Lactato plasmtico incrementado.
d) Respuesta subnormal a adrenalina.
10. La prueba de deteccin preferida para diabetes en
mujeres adultas no embarazadas es la medicin de:
a ) Glucosa plasmtica de ayuno.
b) Glucosa plasmtica aleatoria.
c) Glucohemoglobina.
d) Glucosa plasmtica de 1 h despus de carga de
50 g de carbohidrato.
11. Segn las normas de la ADA de 2003, los tiempos de
medicin para concentraciones de glucosa plasmtica
durante una POTG en pacientes no embarazadas son
a) Ayuno y 2 horas.
b ) Ayuno y 60 minutos.
c) 30, 60, 90 y 120 minutos.
d) Ayuno, 30, 60, 90 y 120 minutos.

12. Monitorear las concentraciones de cuerpos cetnicos
en la orina va reactivos de nitroprusiato provee una
medida semicuantitativa de:
a) Acetoacetato.
b) 3-|3-hidroxibutirato.
c) Acetona.
d) Los tres cuerpos cetnicos.
13. Un factor, distinto a los valores promedio de glucosa
plasmtica, que determina la concentracin de hemo
globina glucosilada es:
a ) Concentracin de cuerpos cetnicos en el suero.
b ) Lapso de vida de los eritrocitos.
c) Ingestin de cido ascrbico.
d) Concentraciones de triglicridos incrementadas.
REFERENCIAS
1. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of dia
betes mellitus and other categories of glucose tolerance. Diabetes
1979;28:1039-1057.
2. Expert Committee on the Diagnosisand Classification of Dia
betes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagno
sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;
26(Suppl 1):S7.
3. Malchoff CD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Conn
Med 1991;55(11):625.
4. Expert Committee on the Diagnosisand Classification of Dia
betes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagno
sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;
26(Suppl 1):S10.
5. Service FJ. Classification of hypoglycemic disorders. Endocrinol
Metab Clin 1999;28(3):501-517.
6. Service FJ. Medical progress: hypoglycemic disorders. N Engl J Med
1995;332(17): 1144-1152.
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS 281
14. El monitoreo de las concentraciones de cuerpos cet
nicos en la orina:
a) Es considerado esencial sobre una base diaria
para los pacientes diabticos.
b ) Es un mtodo confiable para evaluar el control
glucmico a largo plazo.
c) Se recomienda para pacientes con diabetes tipo 1
en das mrbidos.
d) No lo recomienda la ADA.
7. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Wilson JD ,
Foster DW, eds. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia:
WB Saunders, 1992.
8. American Diabetes Association. Tests of glycemia in diabetes. Diabe
tes Care 2003;26(Suppl 1):S106.
9. Higgis PJ, Bunn HE Kinetic analysis of the nonenzymatic glycosyla-
tion of hemoglobin. J Biol Chem 1981;256:5204-5208.
10. Eckfeldt JH , Bruns DE. Another step towards standardization of
methods for measuring hemoglobin Alc. Clin Chem 1997;43(10):
1811-1813.
11. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al. Defining the rela-
tionship between plasma glucose and HbAlc. Diabetes Care
2 0 02;25(2):275-278.
12. Stehouwer CDA, Donker AJM. Clinical usefulness of measure
ment of urinary albumin excretion in diabetes mellitus. Neth J Med
1993;42:175.
13. American Diabetes Association. Standards of medical care for
patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):
S42-43.
 Lpidos y lipoprotenas
Alan T. Remaley, Judith R. McNamara
y G. Russell Warnick

CONTENIDO DE L CAPTULO

QUMICA DE LPIDOS Hipolipoproteinemia

cidos grasos Hipoalfalipoproteinemia
Triglicridos ANLISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS
Fosfolpidos Medicin de lpidos
Colesterol Medicin de colesterol
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTENAS Medicin de triglicrido
Quilomicrones Mtodos de lipoprotena
Lipoprotenas de muy baja densidad Mtodos de HDL
Lipoprotenas de baja densidad Mtodos para LDL
Lipoprotena (a) Analizadores compactos
Protenas de alta densidad Mtodos de apolipoprotena
FISIOLOGA Y METABOLISMO DE LAS Medicin de fosfolpidos
LIPOPROTENAS Medicin de cidos grasos
Absorcin de lpidos ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE LPIDOS Y
Va exgena LIPOPROTENAS
Va endgena Precisin
Va inversa de transporte de colesterol Exactitud
DISTRIBUCIONES DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS Interacciones de matriz
EN LA POBLACIN Red de laboratorios para el mtodo de referencia
PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE de colesterol del C.DC
LA ENFERMEDAD Objetivos de desempeo analtico
Arteriosclerosis Control de calidad
Hiperlipoproteinemia Recoleccin de la muestra
Hpercolesterolemia RESUMEN
Hipertrigliceridemia PREGUNTAS DE REPASO
Hiperlipoproteinemia combinada REFERENCIAS
Incremento de Lp(a)

O B J E T I V O S

Al terminar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Explicar la fisiologa y metabolismo de lpidos y
lipoprotenas.
Definir lipoprotena, exgeno, endgeno, quilo
micrones, cidos grasos, fosfolpidos, triglicridos,
colesterol, VLDL, LDL, HDL y Lp(a).
Describir las pruebas clnicas empleadas para eva
luar lpidos y lipoprotenas, incluso principios y
procedimientos.
Evaluar el estado de lpidos o lipoprotenas de!
paciente, considerando los datos clnicos.
Identificar los intervalos de referencia para los
principales lpidos analizados.
Explicar la interaccin en el cuerpo entre lpidos y
lipoprotenas y ias distintas hormonas.
Relacionar la importancia clnica de valores de lpi
dos y lipoprotenas en la medicin de cardiopata
coronaria.
Describir la incidencia y tipos de anormalidades de
lpidos y lipoprotenas.

282

TRMI NOS
cidos grasos Dislipidemias
Arteriosderosis Endgeno
Clculo de Friedewald Exgeno
Colesterol Fosfolpidos
Las lipoprotenas constituyen la industria del petrleo
del cuerpo. Como los grandes buques tanque que reco
rren los ocanos del mundo transportando petrleo para
necesidades de combustible, los grandes quilomicrones
llevan triglicridos dietticos por el sistema circulatorio a
las clulas, y por fin llegan al hgado a depositar los quilo
micrones restantes. Las lipoprotenas de muy b aja densidad
(VLDL) son como camiones tanque, que llevan triglicri-
dos ensamblados en el hgado hacia las clulas para nece
sidades de energa o para almacenamiento como grasa. Las
lipoprotenas de b a ja densidad (LDL), ricas en colesterol,
son los mismos buques tanque casi vacos que entregan
colesterol a las clulas perifricas despus que han sido
descargados. Las lipoprotenas de b aja densidad (LDL) son
el equipo de limpieza que recoge el colesterol extra para
llevarlo de regreso al hgado. El colesterol, que contribu
ye en exceso a la cardiopata, es empleado por el cuerpo
para funciones tiles como facilitar el transporte de trigli
cridos para atender las necesidades de combustible del
cuerpo y mantener las membranas de las clulas, y como
precursor para sntesis de hormonas.
Los lpidos y lipoprotenas, que son primordiales para
el metabolismo del cuerpo, se han vuelto cada vez ms
importantes en la prctica clnica, sobre todo debido a su
relacin con la cardiopata coronaria (C C ). En muchos
estudios epidemiolgicos nacionales e internacionales se
ha demostrado que, sobre todo en pases ricos con alto
consumo de grasa, hay una clara relacin entre las concen
traciones de lpidos en la sangre y el desarrollo de ateros-
clerosis. Dcadas de investigacin bsica han contribuido
al conocimiento acerca de la naturaleza de las lipoprote
nas y sus constituyentes lipideos y protenicos, as como
su funcin en la patognesis del proceso aterosclertico.
La medicin exacta de los distintos parmetros de
lpidos y lipoprotenas es crtica en el diagnstico y trata
miento de pacientes con dislipidem ia. Los esfuerzos inter
nacionales para reducir el impacto de la CC en la salud
pblica han centrado la atencin en mejorar la confiabi-
lidad y conveniencia de los ensayos de lpidos y lipopro
tenas. Paneles de expertos han elaborado normas para la
deteccin y tratamiento de colesterol alto, as como obje
tivos de desempeo de laboratorios y recomendaciones
detalladas para medicin confiable de analitos de lpidos
y lipoprotenas. Este captulo comienza con un repaso
de la qumica de lpidos y metabolismo de lipoprotenas,
seguido del diagnstico y tratamiento de la dislipidemia.
Por ltimo, la medicin de laboratorio clnico de lpidos y
lipoprotenas se analizar en el contexto de las normas del
N ational Cholesterol Education Program (NCEP).
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 283
C L A V E _______________________________
HDL Quilomicrones
LDL Triglicridos
Lipoprotena VLDL
Lp(a)
QUMICA DE LPIDOS
Los lpidos, a los que suele conocrseles como grasas, tie
nen una funcin dual. Primero, debido a que estn com
puestos sobre todo de enlaces carbono-hidrgeno (C-H),
son una rica fuente de energa y una forma eficiente para
que el cuerpo almacene exceso de caloras. Como resulta
do de sus propiedades fsicas nicas, los lpidos son tam
bin una parte integral de las membranas celulares y, por
tanto, desempean tambin una funcin estructural en las
clulas. Los lpidos transportados por las lipoprotenas; a
saber, cidos grasos, fosfolpidos, colesterol y steres de
colesterilo, son los lpidos principales hallados en las clu
las y el tema principal de esta seccin.
cidos g rasos1
Los cidos grasos, como se ve en la estructura mostrada
en la figura 12- 1, son simples cadenas lineales de enla
ces carbono-hidrgeno (C-H) que terminan con un grupo
carboxilo (-C O O H ). En el plasma, slo una cantidad rela
tivamente pequea de cidos grasos existe en la forma no
esterificada libre, de la cual la mayor parte est enlazada
a albmina. En cambio, la mayor parte de los cidos gra
sos plasmticos se hallan como un constituyente de trigli
cridos o fosfolpidos (fig. 12-1). Los cidos grasos estn
enlazados de forma covalente a la estructura de glicerol de
triglicridos y fosfolpidos mediante un enlace ster que se
forma entre el grupo carboxilo en el cido graso y el grupo
hidroxilo (-OH) en el glicerol (fig. 12-1). Los cidos grasos
tienen longitud variable y se pueden clasificar como cidos
grasos de cadena corta (4 a 6 tomos de carbono), media
(8 a 12 tomos de carbono) o larga (>12 tomos de carbo
no). La mayor parte de los cidos grasos de la dieta son de
cadena larga y contienen un nmero par de tomos de car
bono. No todos los tomos de carbono en los cidos gra
sos estn saturados por completo o enlazados con tomos
de hidrgeno; algunos de ellos pueden en cambio formar
enlaces dobles carbono-carbono (C=C). Dependiendo del
nmero de enlaces dobles C=C, los cidos grasos se pue
den clasificar como saturados (sin enlaces dobles), mono-
saturados (un enlace doble) o poliinsaturados (dos o ms
enlaces dobles). Por lo general, los enlaces dobles C=C
de cidos grasos insaturados estn dispuestos en la forma
cis, con ambos tomos de hidrgeno en el mismo lado del
enlace doble C=C, que causa una curvatura en su estruc
tura (fig. 12-1). Estas curvas incrementan el espacio que
requieren los cidos grasos insaturados cuando se empa
can en una capa lipdica y, como resultado, estos cidos
284 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
0 H
li H3C (CH2)n C. h
H3C (CH2)n C OH \ C (CH2)n C ~O H
cido graso saturado cido graso insaturado cis
H2C--OH
O H -C H r 2-
H2C OH
Glicero!
f
O H 2 C O C Ri
II I
r 2 C O C H O
H2C O p O CH2CH2 N+(CH3)3
O-
Fosfolpido (fosfatidilcoiina)
Colesterol cido biliar (cido clico)
grasos son ms fluidos porque no se autodisocian tan fcil.
Los enlaces dobles C=C de los cidos grasos tambin pue
den ocurrir en la configuracin trans, con ambos tomos
de hidrgeno en el lado opuesto del enlace doble C=C.
Debido a la orientacin espacial de sus enlaces dobles,
los cidos grasos trans no se curvan y tienen propiedades
fsicas similares a las de los cidos grasos saturados. Los
cidos grasos trans no se encuentran por lo comn en la
naturaleza; sin embargo, estn presentes en la dieta debido
a que en la hidrogenacin qumica empleada en el proceso
de convertir los aceites vegetales poliinsaturados en mar
garina slida se introducen enlaces dobles trans.
Triglicridos2
Como se puede inferir del nombre, los triglicridos con
tienen tres molculas de cidos grasos unidas a una mol
cula de glicerol por enlaces de ster (fig. 12-1). Debido
al gran nmero de formas posibles de cidos grasos, cada
cido graso en la molcula de triglicrido puede ser poten
cialmente distinto en estructura, lo que origina muchas
formas estructurales posibles de triglicridos; los que con
tienen cidos grasos saturados, sin curvas en su estructura
(fig. 12- 1), estn ms agrupados y tienden a ser slidos
a temperatura ambiente. En contraste, los triglicridos
o
[I
O
o H2C - 0 - C - R i
C -0 -C H O
H2C - 0 C R3
Triglicrido
FIGURA 12-1. Estructuras qumicas de lpidos.
Los cidos grasos se abrevian como (R) para trigli
cridos y fosfolpidos.
que contienen cidos grasos insaturados cis, co n curvas
en su estructura (fig. 12- 1), por lo general forman acei
tes a temperatura ambiente. Casi todos los triglicridos
de origen vegetal, como el maz, semillas de girasol y de
crtamo, son ricos en cidos grasos poliinsaturados y son
aceites, mientras que los triglicridos de fuentes animales
contienen principalmente cidos grasos saturados y, por lo
general, son slidos a temperatura ambiente. Como puede
verse al inspeccionar la estructura del triglicrido (fig. 12-
1), no hay grupos cargados o grupos polares hidroflicos,
lo que lo hace muy hidrfobo y casi insoluble en agua.
Fosfolpidos35
Los fosfolp id os son similares en estructura a los triglicri
dos, excepto que slo tienen dos cidos grasos esterificados
(fig. 12-1). La tercera posicin en la estructura del glicerol
contiene un grupo principal fosfolpido. Hay varios tipos
de grupos principales fosfolpidos, como colina, inositol,
serina y etanolamina, que son de naturaleza hidroflica.
Los fosfolpidos se nombran con base en el tipo de gru
po principal fosfolpido presente. La fosfatidilcoiina (fig.
12- 1), por ejemplo, tiene un grupo principal colina y es
el fosfolpido ms comn hallado en lipoprotenas y en
membranas celulares. Los dos cidos grasos en fosfolipi-

dos tienen por lo regular 14 a 24 tomos de carbono, con
un cido graso saturado y el otro insaturado.
Debido a que los fosfolpidos contienen cadenas hidr
fobas de cido graso C-H y un grupo principal hidroflico,
son por definicin molculas lipdicas anfifticas y, como
tales, se hallan en la superficie de capas de lpidos. El gru
po principal hidroflico, polar, est orientado hacia fuera
al ambiente acuoso, mientras que las cadenas de cido gra
so apuntan hacia dentro lejos del agua en una orientacin
perpendicular con respecto a la superficie lipdica.
Colesterol68
El colesterol es un alcohol esteroideo no saturado que
contiene 4 anillos (A, B, C y D), y tiene una sola cadena
lateral C-H similar a un cido graso en sus propiedades
fsicas (fig. 12-1). La nica parte hidroflica del colesterol
es el grupo hidroxilo en anillo A. Por tanto, el colesterol es
tambin un lpido anfiftico y se halla en la superficie de
capas lipdicas junto con fosfolpidos. El colesterol est
orientado en capas de lpido para que los cuatro anillos y
el extremo de cadena lateral estn enterrados en la mem
brana en una orientacin paralela a las cadenas de acilo
de cidos grasos en las molculas de fosfolpido adyacen
tes. El grupo hidroxilo polar en el anillo A del colesterol
est orientado hacia fuera, lejos de la capa lipdica, lo que
le permite interactuar con el agua mediante puentes de
hidrgeno no covalentes.
El colesterol puede existir tambin en una forma este-
rificada llamada ster de colesterilo, con el grupo hidroxilo
conjugado por un enlace de ster con un cido graso, en
la misma forma que en los triglicridos. En contraste con
el colesterol libre, no hay grupos polares en los steres de
colesterilo, lo que los hace muy hidrfobos. Como resul
tado de su naturaleza hidrfoba, los steres de colesterilo
no se encuentran en la superficie de capas lipdicas sino
en el centro de gotas de lpido, junto con los triglicridos.
El colesterol es sintetizado casi de manera exclusiva
por los animales, pero las plantas contienen otros ester
les similares en estructura al colesterol; tambin es nico
en que a diferencia de otros lpidos, no es catabolizado
de forma fcil por la mayor parte de las clulas y, por tan
to, no sirve como una fuente de combustible. Sin embar
go, el colesterol puede convertirse en el hgado a cidos
biliares primarios, como cido clico (fig. 12- 1) y cido
quenodesoxiclico, que promueven la absorcin de grasa
en el intestino al actuar como detergentes. Ciertos tejidos,
como la glndula suprarrenal, los testculos y los ovarios,
pueden convertir una pequea cantidad de colesterol en
hormonas esteroideas, como glucocorticoides, mineralo-
corticoides y estrgenos. Por ltimo, una pequea canti
dad de colesterol, despus de ser convertida primero en
7-deshidrocolesterol, se puede transformar en vitamina D 3
cuando la piel recibe radiacin solar.
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTENAS912
La estructura prototpica de una partcula de lipoprotena
se muestra en la figura 12-2. Por lo general, las lipoprote-
nas son de forma esfrica y su tamao vara de 10 a 1200
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 285
Fosfolpido
nm (cuadro 12-1). Como lo indica su nombre, las lipopro-
tenas estn compuestas de lpidos y protenas, llamadas
apolipoprotenas.13 El colesterol anfiftico y las molculas
de fosfolpido se hallan sobre todo en la superficie de lipo-
protenas como una monocapa simple, mientras que el tri-
glicrido hidrfobo y las molculas de ster de colesterilo
se hallan en la regin central o ncleo (fig. 12-2). Debido
a que la funcin principal de las lipoprotenas es la entre
ga de combustible a las clulas perifricas, el ncleo de
la partcula de lipoprotena representa en esencia la carga
que es transportada por las lipoprotenas. El tamao de la
partcula de lipoprotena se correlaciona con su conteni
do de lpido. Las partculas de lipoprotena ms grandes
tienen en correspondencia regiones nucleares ms gran
des y, por tanto, contienen relativamente ms triglicrido
y ster de colesterilo. Las partculas de lipoprotena ms
grandes tambin contienen ms lpido en relacin con la
protena y, por tanto, son de menor densidad. Las distin
tas partculas de lipoprotena se separaban en un principio
por ultracentrifugacin en fracciones de distinta densidad
(quilomicrones [quilos]; lipoprotenas de muy baja den
sidad [VLDL]; lipoprotenas de baja densidad [LDL], y
lipoprotenas de alta densidad [HDL]), que an forman
la base para la mayor parte del sistema de clasificacin de
lipoprotenas empleado (cuadro 12- 1).
Las apolipoprotenas se localizan sobre todo en la super
ficie de partculas de lipoprotena (cuadro 12-2). Ayudan
a mantener la integridad estructural de las lipoprotenas y
tambin sirven como ligandos para los receptores de clu
las y como activadores e inhibidores de varias enzimas
que modifican las partculas de lipoprotena (cuadro 12-
2). Las apolipoprotenas contienen un adorno estructural
llamado hlice anfiftica ,14 que explica la capacidad de
estas protenas para enlazar lpidos. Las hlices anfifticas
son segmentos de protena dispuestos en espiras para que
286 PARTE I! CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 12-1. CA R A C T ER STIC A S D E LA S PRIN CIPA LES LIPO PRO TEN A S H UM ANAS
CARACTERSTICAS QUILOMICRONES VLDL LDL HDL

Densidad (g/ml) <0.93 0.93-1.006 1,019-1.063 1.063-1.21

Peso molecular (kD) (0.4-30) x 109 (10-80) X 1G6 2.75 X 106 (1.75-3.6) X 10s
Dimetro (nm)) 80-1200 30-80 18-30 5-12
Lpidos totales (% en peso) 98 89-96 77 50
Triglicrido (% en peso) 84 44-60 11 3
Colesterol total (% en peso)) 7 16-22 62 19

los residuos de aminocidos hidrfobos interacten con
lpidos, mientras que la parte de la hlice que contiene
aminocidos hidroflicos est orientada hacia el ambiente
acuoso lejos de los lpidos.
La apo A-I, la protena principal en HDL, se emplea con
frecuencia como un ndice de la cantidad del HDL antiate-
rognico presente en el plasma .15 La apo B es una protena
grande con un peso molecular de casi 500 kD y es la pro
tena principal en LDL, VLDL y quilom icrones .16 La apo B
existe en dos formas, apo B -100 y apo B-48. La apo B-100
se halla en LDL y VLDL, y es un ligando para el receptor
de LDL 17 y, por tanto, es importante en la captacin de
LDL por las clulas. La apo B-48, se encuentra slo en los
quilomicrones, el primer 48% o primera mitad de la mol
cula de apo B y se produce por edicin postranscripcional
del mRNA de apo B-100. La apo B -100 tambin se encuen
tra unida de forma covalente a la apo (a )18, una protena
parecida a plasmingeno que se encuentra en una partcu
la proaterognica llamada lipoprotena (a) [Lp(a)]. La apo
E, otra apoliprotena importante hallada en muchos tipos
de lipoprotenas (LDL, VLDL y HDL), tambin sirve como
ligando para el receptor de LDL y el receptor remanente
de quilom icrn .19 Hay tres isoformas principales de apo E:
apo E2, E3 y E4. Las isoformas apo E afectan el metabo
lismo de las lipoprotenas porque difieren en su capacidad
para interactuar con el receptor de LDL .20,21 Por ejemplo,
los pacientes que son homocigticos para la isoforma apo
E2 tienen mayor riesgo de desarrollar hiperlipoproteine-
mia tipo III. No se comprende del todo la relacin con el
metabolismo de lpidos, pero se ha demostrado que los
individuos con la isoforma apo E 4 tienen mayor riesgo de
desarrollar enfermedad de Alzheimer .22
Q uilom icrones1924
Los quilomicrones, que contienen apo B-48, son las partcu
las de lipoprotena ms grandes y menos densas, con di
metros tan grandes como 1 2 0 0 nm (cuadro 12-1). Como
resultado de su gran tamao, reflejan la luz y explican la
turbidez del plasma posprandial. Debido a que son tan
ligeras, tambin flotan con facilidad sobre el plasma alma
cenado y forman una capa cremosa, que se caracteriza por
la presencia de quilomicrones. Estos ltimos son produ
cidos por el intestino, donde son empacados con lpidos

CUADRO 12-2. CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES APOLIPOPROTENAS HUMANAS

PESO CONCENTRACIN UBICACIN DE
APOLIPROTENA MOLECULAR (KD) EN PLASMA (mg/dl) LIPOPROTENAS PRINCIPALES FUNCIN

Apo A-l 28,000 100-200 HDL Estructural, activador LCAT,

aceptor de lpidos ABCA1
Apo A-ll 17,400 20-50 HDL Estructural
Apo A-IV 44,000 10-20 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural
Apo B-100 5.4 X 105 70-125 LDL, VLDL Estructural, ligando LDL
receptor de
Apo B-48 2.6 X 105 <5 Quilomicrones Estructural, ligando aceptor
de remanentes
Apo C-i 5,630 5-8 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural
Apo C-ll 8,900 3-7 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural, cofactor de LPL
Apo C-lll 9,400 10-12 Quilomicrones, VLDL, HDL Estructural, inhibidor de LPL
Apo E 34,400 3-15 VLDL, HDL Estructural, ligando
receptor de LDL
Apo(a) (3-7) X 105 <30 Lp(a) Estructural, inhibidor de
plasmingeno

dietticos absorbidos. Una vez que entran a la circulacin,
las lipasas hidrolizan rpido a los triglicridos y steres de
colesterilo en los quilomicrones y, en pocas horas, se trans
forman en partculas de quilomicrn remanentes, que son
captadas por receptores remanentes en el hgado .19 As,
la funcin principal de los quilomicrones es la entrega de
lpidos dietticos a las clulas hepticas y perifricas.
Lipoprotenas de m uy baja densidad2526
El hgado produce VLDL, y contiene apo B-100, apo E y
apo Cs; como los quilomicrones, las lipoprotenas de muy
baja densidad tambin son ricas en triglicridos. Son las
portadoras principales de triglicridos endgenos (deriva
dos hepticos) y transfieren triglicridos del hgado al teji
do perifrico. Al igual que los quilomicrones reflejan la luz
con facilidad y explican la mayor turbidez observada en
muestras de plasma hiperlipidmico de ayuno, aunque no
forman una capa superior cremosa como los quilomicrones
porque son ms densas (cuadro 12-1). La ingestin en exce
so de carbohidratos, cidos grasos saturados y cidos grasos
trans en la dieta incrementa la sntesis heptica de triglicri
dos que, a su vez, aumenta la produccin de VLDL.
Lipoprotenas de baja d ensid ad 2728
La LDL contiene apo B-100 y apo E y es ms rica en coles
terol que otras lipoprotenas que contienen apo-B (cua
dro 12-1). Se forman sobre todo como consecuencia de
la liplisis de VLDL. La LDL es captada con facilidad por
las clulas va el receptor de LDL y esto, en parte explica
la razn de que las concentraciones altas de LDL promue
van la aterosclerosis .29 Adems, debido a que las LDL son
mucho ms pequeas que las VLDL y los quilomicrones,
se pueden infiltrar en el espacio extracelular de la pared
de los vasos, donde los macrfagos las toman y oxidan
mediante varios receptores depuradores.30 Los macrfagos
que captan demasiado lpido se llenan con gotas de lpido
intracelular y se convierten en clulas de espuma ,30 que es
el tipo de clulas predominante de las rayas de grasa, un
precursor inicial de las placas aterosclerticas.
Las partculas LDL pueden existir en varios tamaos y
composiciones y han sido separadas en hasta ocho sub
clases mediante ultracentrifugacin por densidad o elec
troforesis en gel por gradiente .3132 Las subclases de LDL
difieren en gran medida en su contenido de lpidos princi
pales; las partculas ms pequeas son ms densas y tienen
relativamente ms triglicrido que los steres de colesteri
lo. En fechas recientes, ha habido gran inters en cuantifi-
car las subfracciones de LDL porque se ha demostrado que
las partculas de LDL pequeas y densas son ms proate-
rognicas y pueden ser un m ejor marcador para riesgo de
cardiopata coronaria .31'32
Lipoprotena (a)1833-34
Las Lp(a) son partculas parecidas a las LDL, cada una con
una molcula de apo (a) enlazada a apo B -100 mediante
un enlace de disulfuro. Las partculas de Lp(a) son hetero
gneas en tamao y densidad como resultado de un nme
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 287
ro diferente de secuencias peptdicas, llamadas kringles,
en la porcin apo (a) de la molcula. La concentracin de
Lp(a) se relaciona de manera inversa con el tamao de la
isoforma. Las concentraciones plasmticas de Lp(a) varan
mucho entre individuos en una poblacin, pero permane
cen relativamente constantes dentro de un individuo.
Se considera que las concentraciones altas de Lp(a)
confieren mayor riesgo para cardiopata coronaria prema
tura y accidente cerebrovascular. Debido a que los domi
nios de las kringles de Lp(a) tienen mucho parecido con el
plasmingeno, una pro tena que promueve la lisis de co
gulos, se ha propuesto que la Lp(a) puede competir con el
plasmingeno por sitios de enlace y, por tanto, promueve
la coagulacin, un contribuyente importante para el infar
to de miocardio y el accidente cerebrovascular.29'30
Protenas de alta densidad35-36
La HDL, la partcula de lipoprotena ms pequea y densa,
es sintetizada en el hgado y el intestino (cuadro 12- 1).
Las HDL pueden existir como partculas con forma de dis
co o como partculas de forma esfrica .13 La HDL discoidal
contiene por lo general dos molculas de apo A-I, que for
man un anillo alrededor de una bicapa lipdica central de
fosfolpido y colesterol. Se cree que la HDL discoidal repre
senta HDL incipiente o recin secretada y es la forma ms
activa en la remocin de colesterol en exceso de las clulas
perifricas. La capacidad de la HDL para eliminar coles
terol de las clulas es uno de los mecanismos principales
que han sido propuestos para la propiedad antiaterognica
de la HDL. Cuando la HDL discoidal ha adquirido lpido
adicional, los steres de colesterilo y los triglicridos for
man una regin bsica entre la bicapa lipdica central, que
transforma a la HDL discoidal en HDL esfrica, la forma
predominante en el plasma. Con base en las diferencias de
densidad, hay dos tipos principales de HDL esfrica: HDL,
y HDL3. La HDL 2 tiene mayor tamao y es ms rica en
lpido que la HDL 3 y puede ser ms eficiente para entregar
lpidos al hgado .37
FISIOLOGA Y M ETABOLISM O DE
LAS LIPOPROTENAS
Las cuatro vas principales que intervienen en el metabo
lismo de las lipoprotenas se muestran en la figura 12-3.
La va de absorcin de lpidos, la exgena y la endgena,
que dependen de las partculas de lipoprotena que contie
nen apo B, se pueden considerar como medios para trans
portar lpidos dietticos y de origen heptico a las clulas
perifricas. En trminos del metabolismo de energa, estas
tres vas son decisivas en el transporte de cidos grasos a
las clulas perifricas, que son generadas durante la lip
lisis de triglicridos y, en menor grado, steres de coles
terilo en las lipoprotenas. En relacin con la patognesis
de la aterosclerosis, el resultado neto de estas tres vas es
tambin la entrega neta o transporte directo de colesterol
a las clulas perifricas, lo cual puede originar ateroscle
rosis cuando las clulas en la pared de los vasos acumulan
demasiado colesterol .29,30 Las clulas perifricas son pro
clives a acumular colesterol porque tambin lo sintetizan
288 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
3. Va exgena
FIGURA 12-3. Diagrama de vas principales del metabolismo de
lipoprotenas.
y, a diferencia de las clulas hepticas, no tienen las vas
enzimticas para catabolizar ms al colesterol. Adems,
el colesterol es relativamente disoluble en agua y no se
puede difundir con facilidad lejos de su sito de depsito
o sntesis.
Una forma principal en que las clulas perifricas
mantienen su equilibrio de colesterol es la va inversa de
transporte de colesterol (bg. 12-3), que es mediada por
HDL. En esta va, el exceso de colesterol de las clulas
perifricas es llevado de nuevo al hgado, donde se puede
excretar en la bilis como colesterol libre o se puede excre
tar despus de ser convertido primero en cidos biliares.
Por tanto, el hgado interviene en las vas de transporte de
colesterol directa e inversa y, en muchas maneras, acta
como una disolucin amortiguadora para ayudar al cuer
po a mantener su equilibro de colesterol global. Hay varios
defectos genticos en los genes que codibcan las protenas
en las vas de transporte de colesterol directa e inversa, lo
cual da como resultado una predisposicin gentica para
la aterosclerosis .38,39 La mayor parte de los individuos con
coronariopata, sin embargo, no tienen un defecto claro,
nico, sino en cambio tienen mltiples variaciones gen
ticas o polimorfismos que es muy probable que interacte
con varios factores de estilo de vida ,40 como frecuencia de
ejercicio, dieta y hbito de fumar, para causar una predis
posicin a la enfermedad.
Absorcin de lpidos4142
Una persona promedio ingiere, absorbe y transporta cer
ca de 60 a 130 g de grasa al da, sobre todo en la forma
de triglicridos. Debido a que las grasas son insolubles en
agua, se requieren mecanismos especiales para facilitar su
absorcin en el intestino. Durante el proceso de la diges
tin, la lipasa pancretica, mediante la rotura de cidos
grados, primero convierte los lpidos dietticos en com
puestos ms polares con propiedades anfifticas. As, los
triglicridos se transforman en monoglicridos y triglic
ridos; los steres de colesterol se transforman en lisofosfo-
lpidos. Estos lpidos anfifticos en la luz intestinal forman
grandes agregados con cidos biliares llamados m icelas. La
absorcin de lpidos ocurre cuando las micelas entran en
contacto con las membranas microvellosas de las clulas
de la mucosa intestinal. La absorcin de algunos de estos
lpidos puede ocurrir mediante un proceso de transferen
cia pasivo; sin embargo, la evidencia reciente hace pen
sar que, en algunos casos, esto se podra facilitar tambin
mediante trasportadores especficos .41,42 Los cidos grasos
libres ms pequeos, con diez o menos tomos de carbo
no, pueden pasar con facilidad de modo directo hacia la
circulacin portal, y son llevados por la albmina hacia
el hgado. Los cidos grasos de cadena larga, monoglic-
ridos y diglicridos, absorbidos son reesterificados en las
clulas intestinales para formar triglicridos y steres de
colesterilo. Los triglicridos recin formados y los steres
de colesterilo son empacados despus en quilomicrones,
jun to con la apo B-48.
La absorcin de triglicrido es eficiente; el intesti
no capta ms de 90% de los triglicridos dietticos. En
contraste, slo casi la mitad de los 500 mg de colesterol
en la dieta tpica es absorbida todos los das. El intesti
no absorbe incluso una fraccin ms pequea de esterles
vegetales. En fechas recientes se ha descrito un sistema de
transporte especfico, en el que participan los transporta
dores ABCG5 y ABCG 8 , que evita la absorcin en exceso
de colesterol diettico y esterles vegetales .43 Los indivi
duos con transportadores ABCG5 o ABCG 8 defectuosos
tienen una enfermedad llamada sitosterolem ia y tienen una
predisposicin para aterosclerosis como resultado de la
mayor absorcin de colesterol y esteral vegetal.43
Va ex g en a19-23-24
Los quilomicrones recin sintetizados en el intestino (fig.
12-3) son secretados al principio en los conductos linfti
cos y en algn momento entran a la circulacin por va del
conducto torcico; despus que entran a la circulacin, los
quilomicrones interactan con los proteoglucanos, como
el sulfato de heparano, en la superficie de los capilares en
varios tejidos, como el msculo esqueltico, el corazn
y el tejido adiposo. Los proteoglucanos en los capilares
tambin promueven el enlace de la lipasa de lipoprotena
(LPL ),44 que hidroliza triglicridos en los quilomicrones.
Los cidos grasos libres y el glicerol generados mediante la
hidrlisis de los triglicridos por la LPL, pueden ser cap
tados por las clulas y ser usados como fuente de energa.
Los cidos grasos en exceso, en particular en las clulas
grasas (adipocitos), son reesterificados en los triglicri
dos para almacenamiento de largo plazo en gotas lipdicas
intracelulares. La lipasa sensible a hormona dentro de las
clulas adiposas puede liberar cidos grasos libres de los
triglicridos en la grasa almacenada cuando las fuentes de
energa de carbohidratos son insuficientes para las necesi
dades energticas del cuerpo. Las hormonas adrenalina y

cortisol desempean una funcin importante en la movili
zacin e hidrlisis de triglicridos de adipocitos, mientras
que la insulina evita la liplisis por adipocitos y promueve
el almacenamiento de grasa y el uso de glucosa.
Durante la liplisis de quilomicrones, hay transferencia
de lpido y apolipoprotenas sobre HDL, y los quilomicro
nes son convertidos en pocas horas despus de la comida
en partculas remanentes de quilomicrn. El hgado cap
ta con rapidez los remanentes de los quilomicrones por
la interaccin de la apo E con receptores de remanentes
especficos en la superficie de las clulas hepticas. Una
vez en el hgado, las enzimas lisosomales descomponen
las partculas remanentes para liberar cidos grasos libres,
colesterol libre y aminocidos. Parte del colesterol se con
vierte en cidos biliares. Los cidos biliares y el colesterol
libre son excretados de forma directa en la bilis, pero no
todo el colesterol excretado y la sal biliar salen del cuer
po. Como se describi antes, casi la mitad del colesterol
biliar excretado es reabsorbido por el intestino, y el resto
aparece en las heces como esteroides neutros fecales. En el
caso de los cidos biliares, casi la mitad son reabsorbidos y
reutilizados por el hgado para produccin de bilis.
V a endg ena25-28
La mayor parte de los triglicridos en el hgado que son
empacados en VLDL son obtenidos de la dieta despus de
la recirculacin desde el tejido adiposo. Slo una peque
a fraccin se sintetiza de novo en el hgado a partir de
los carbohidratos dietticos. Las partculas de VLDL, una
vez secretadas en la circulacin, experimentan un proce
so lipoltico similar al de los quilomicrones (fig. 12-3).
Principalmente por la accin de la LPL, la VLDL pierde
lpidos bsicos, lo que causa la disociacin y transferen
cia de apolipoprotenas y fosfolpidos a otras partculas de
lipoprotena. Durante este proceso, la VLDL es convertida
en remanentes VLDL, que se pueden transformar ms por
liplisis en LDL. Casi la mitad de las VLDL son conver
tidas por completo en algn momento a LDL, y el resto
son captadas como remanentes VLDL por receptores de
remanentes hepticos.
Como resultado de la captacin eficiente por los recep
tores de LDL ,17 las LDL son las lipoprotenas principales
encargadas de entregar colesterol exgeno a las clulas
perifricas. Una vez enlazadas a los receptores de LDL, son
endocitosadas por las clulas y transportadas al lisosoma,
donde son degradadas. Los triglicridos en la LDL son
convertidos por la lipasa cida en cidos grasos libres y gli
cerol, y son metabolizados ms por la clula para energa y
son reesterificados y almacenados en los lpidos para uso
posterior. El colesterol libre obtenido de LDL degradada
se puede usar para biosntesis de membrana, y el exceso
de colesterol se convierte mediante la acil-CoA:acil-coles-
terol aciltransferasa (ACAT) en steres de colesterilo y se
almacena en gotas de lpido .45 La regulacin de la biosn-
tesis de colesterol celular es, en parte, coordinada por la
disponibilidad de colesterol entregado por el receptor de
LDL .17Muchas enzimas en la va biosinttica del colesterol
(p. ej., HMG-CoA reductasa, el blanco principal para los
frmacos tipo estatina que disminuyen el colesterol) son
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 289
desreguladas (junto con el receptor de LDL) cuando hay
exceso de colesterol celular por un mecanismo complejo
en el que interviene la regulacin de genes y la de genes
postranscripcional.46
Las anormalidades en la funcin del receptor de LDL
dan como resultado el incremento de LDL en la circula
cin y originan hipercolesterolemia y aterosclerosis pre
matura .1747 Los pacientes que son heterocigticos para
una enfermedad llamada hipercolesterolemia familiar
(incidencia, alrededor de 1 en 500) tienen slo la mitad de
los receptores de LDL normales, lo que da como resultado
la captacin heptica reducida de LDL por el hgado, y
una mayor biosntesis de colesterol heptico. La LDL que
se acumula en estos individuos con frecuencia da lugar al
desarrollo de cardiopata coronaria a la mitad de la vida
adulta en heterocigotos e incluso antes para homocigo-
tos .17,47
Va inversa de transporte de colesterol48 51
Como se describi antes, una de las funciones principa
les del HDL es mantener el equilibrio de colesterol en las
clulas perifricas mediante la va inversa de transporte de
colesterol (fig. 12-3). Se cree que el HDL elimina el exceso
de colesterol de las clulas por dos vas diferentes, la va
de difusin acuosa 31 y la de transportador ABCA1 .49 En
la va de difusin acuosa, HDL acta como un pozo para
la pequea cantidad de colesterol que se puede difundir
lejos de las clulas. Aunque el colesterol es relativamente
insoluble en agua, debido a que es un lpido anfiftico, es
soluble en plasma en cantidades micromolares y se pue
de disociar en forma espontnea desde la superficie de
las membranas celulares y entrar al lquido extracelular.
Parte del colesterol libre se unir entonces con el HDL en
el espacio extracelular y, una vez enlazado, queda atrapa
do en las lipoprotenas despus de que es convertido en
ster de colesterilo por la lecitn-colesterol aciltransfera
sa (LCAT ),52 que reside en el HDL. El HDL puede enton
ces entregar de manera directa colesterol al hgado por el
receptor SR-B153 y, posiblemente, otros receptores .9,36 Alre
dedor de la mitad del colesterol en el HDL es regresado al
hgado por el receptor de LDL, despus de ser transferido
primero del HDL al LDL por la protena de transferencia
de ster de colesterilo (CETP ),34 que conecta las vas de
transporte de colesterol directa e inversa (fig. 12-3). El
colesterol que llega al hgado es excretado entonces de
manera directa en la bilis o primero se convierte en cido
biliar antes de la excrecin.
La otra va en la que el HDL media la eliminacin de
colesterol de las clulas, tiene que ver con el transportador
ABCA1. ste es un miembro de la familia de trasportado-
res de casete de enlace a ATP que bombea varios ligan-
dos por la membrana plasmtica. Los defectos en el gen
para el transportador ABCA1 conducen a la enfermedad
de Tangier,49 un trastorno relacionado con el HDL y una
predisposicin a la cardiopata coronaria prematura. No
se conoce el mecanismo exacto del transportador ABCA1,
pero se cree que el transportador modifica la membrana
plasmtica al transportar un lpido, que despus permite
que la apo A-I que se ha disociado de HDL se enlace con la
290 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

ES T U D IO D E C A S O 12-1

Un varn de 52 aos de edad acudi a su mdico para CUADRO 12-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
un reconocimiento. El paciente haba sido un gerente RESULTADOS DE LABORATORIOS
de distrito para una compaa aseguradora automotriz
durante los ltimos 10 aos y tena 11 kg de sobrepeso. AN ALITO VALOR DEL INTERVALO DE
PACIENTE REFERENCIA
Debido a cuestiones de negocios haba perdido sus dos
ltimas citas con el mdico. La tira reactiva de anlisis Na+ 151 135-143 mEq/l
de orina no fue notable. Su presin arterial fue alta. Se
K+ 4.5 3.0-5.0 mEq/l
obtuvieron los resultados de qumica sangunea lista
dos en el cuadro 12- 1.1 de estudio de caso. Cl- 106 98-103 mEq/l
Contenido de C 0 2 13 22-27 mmol/l
Preguntas Protena total 5.7 6.5-8.0 g/dl
1. Considerando las pruebas anormales, qu informa Albm ina 1.6 3.5-5.0 g/dl
cin adicional le gustara tener?
Calcio 7.9 9.0-10.5 mg/dl
2. Si este paciente tuviera triglicridos de 100 mg/dl Colesterol 210 140-200 mg/dl
(1.1 mmol/L) y un colesterol HDL de 23 mg/dl (0.6
cido rico 6.2 3.5-7.9 mg/dl
mmol/L), cul serla su valor de colesterol LDL cal
culado? Creatinina 2.5 0.5-1.2 mg/dl

3. Sin embargo, si sus triglicridos fueran 4 76 mg/dl US 95 7-25 mg/dl

(5.4 mmol/L), con un colesterol HDL de 23 mg/dl Glucosa 88 75-105 mg/dl
(0.6 mmol/L), cul seria su valor de colesterol LDL
Bilirrubina total 1.2 0.2-1.0 mg/dl
calculado?
Fosfatasa 27 7-59 IU/L
alcalina
Deshidrogenasa 202 90-190 IU/L
de lactato
Trasaminasa 39 8-40 IU/L
de aspartato
Amilasa 52 76-375 IU/L

membrana celular. En un mecanismo de extraccin pare
cido al del detergente, la apo A-I elimina entonces el exce
so de colesterol y fosfolpido de la membrana plasmtica
de las clulas para formar una partcula de HDL de forma
discoidal. As, el HDL recin formado es competente para
aceptar colesterol adicional por la va de difusin acuosa
y en algn momento se convierte en HDL esfrico por la
accin de la LCAT (fig. 12-3).
DISTRIBUCIONES DE LPIDOS Y
LIPOPROTENAS EN LA POBLACIN
Las concentraciones de lipoprotena srica difieren entre
varones y mujeres adultos, principalmente como resultado
de diferencias en los niveles de hormonas del sexo, donde
las mujeres tienen concentraciones mayores de colesterol
LDL y menores de colesterol total y triglicrido que los
varones .56 La diferencia en colesterol total, sin embargo,
desaparece despus de la menopausia a medida que dismi
nuye el estrgeno .37,38 Los varones y las mujeres muestran
una tendencia hacia mayores concentraciones de coleste
rol total, colesterol LDL y concentraciones de triglicrido
con la edad .36'59'60 Las concentraciones de colesterol de
HDL por lo general permanecen estables despus del ini
cio de la pubertad y no disminuyen en las mujeres con el
inicio de la menopausia .61 Los intervalos de referencia en
el adulto se muestran en el cuadro 12-3.
Las concentraciones circulantes de colesterol total,
colesterol de LDL y triglicridos en nios jvenes son por
lo regular mucho menores que las observadas en adul
tos .62,63 Adems, las concentraciones no difieren de modo
importante entre nios y nias. Las concentraciones de
CUADRO 12-3. IN TERVALO S D E R EFER EN C IA
PARA LPIDO S EN ADULTOS
AN A LITO INTERVALO DE REFERENCIA
Colesterol total 140-200 mg/dl
Colesterol HDL 40-75 mg/dl
Colesterol LDL 50-130 mg/dl
Triglicrido 60-150 mg/dl

colesterol HDL para nios y nias son comparables con
las de mujeres adultas. Sin embargo, en el inicio de la
pubertad, las concentraciones de HDL en nios caen a las
concentraciones de varones adultos, una disminucin de
alrededor de 20%, mientras que las de las nias no cam
bian. Es la menor concentracin de colesterol de HDL en
los varones, combinada con sus mayores concentraciones
de colesterol de LDL y triglicridos lo que explica mucha
de la relacin observada con el mayor riesgo de cardiopa
ta prematura.
La incidencia de cardiopata se relaciona de manera fir
me con la concentracin de colesterol srico ,64-65 y se han
llevado a cabo comparaciones que muestran que los indi
viduos en sociedades que de manera tradicional comen
menos grasa animal y ms granos, frutas y verduras, como
muchas poblaciones asiticas, tienen concentraciones
menores de colesterol LDL y tasas ms bajas de cardiopata
que las sociedades que ingieren ms grasa, en particular
grasa animal, en su dieta y son mas sedentarias .66-67 Estas
diferencias se pueden atribuir a factores genticos y de
estilo de vida. La importancia de los factores ditticos se
mostr con claridad en un estudio en el que se compararon
los patrones dietticos y las tasas de cardiopata en varones
japoneses que viven en Japn, Hawaii y California .68En este
estudio, a medida que se volvi ms occidental la inges
tin diettica, con mayor consumo de grasa y colesterol,
las concentraciones de colesterol LDL se incrementaron de
forma significativa, al igual que las tasas de cardiopata, de
modo que los japoneses que vivan en California tuvieron
tasas mucho mayores de cardiopata que los japoneses que
vivan en Japn; los de Hawaii fueron intermedios. Dentro
de las sociedades en las que la dieta tiende a ser ms homo
gnea, las concentraciones de colesterol LDL se vuelven un
poco menos discriminatorias como factor de riesgo, y las
concentraciones de HDL se vuelven ms importantes como
resultado de la capacidad del HDL para eliminar el exceso
de colesterol de la circulacin .69
El N ational Cholesterol Education Program (NCEP) se
form para alertar a la poblacin estadounidense acerca
de los factores de riesgo relacionados con la cardiopata.
El NCEP ha empleado grupos de expertos, entre otros los
grupos de tratamiento de adultos, el de tratamiento de
nios y adolescentes y el de estandarizacin de laborato
rios, para producir recomendaciones dentro del alcance de
las actividades de cada grupo .62-70'73
En 1988, el grupo de tratamiento de adultos del NCEP
(Adult Treatment Panel, ATP) elabor una lista de factores
de riesgo para cardiopata. Estas normas fueron actualiza
das por el ATP III en 2 0 0 2 .73 La lista actual de factores de
riesgo se muestra en el cuadro 12-4. El ATP III tambin ha
recomendado que los adultos (a 20 aos) obtengan un per
fil de lipoprotena de ayuno (colesterol total, LDL y HDL
y triglicridos), una vez cada cinco aos, y ha elaborado
normas para el diagnstico y tratamiento de seguimiento de
individuos con concentraciones anormales (cuadro 12-5).
El grupo de tratamiento de nios y adolescentes tambin ha
elaborado criterios similares para la poblacin peditrica .62
El grupo de estandarizacin de laboratorios del NCEP
y su sucesor, el grupo de trabajo de medicin de lipopro-
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 291
CU A D RO 12-4. FACTO RES D i R IESG O D E
CA RD IO PA TA D ETERM IN A D O S POR LOS
GRUPO S D E TRATAM IENTO D E ADULTOS NCEP
Factores de riesgo positivos
Edad: >45 aos para varones; >55 aos o
menopausia prematura para mujeres
Antecedentes familiares de CC prematura
Hbito de fum ar actual
Hipertensin (TA >140/90 mmHg o tom ar medica
mentos antihipertensivos)
Concentracin de colesterol LDL >160 mg/dl (>4.1
mmol/L), con factor de riesgo >1
Concentracin de colesterol LDL >130 mg/dl (3.4
mmol/L), con factores de riesgo >2
Concentracin de colesterol LDL&10Q mg/dl (2.6
mmol/L), con CC o riesgo equivalente.
Concentracin de colesterol HDL >40 mg/dl (<1.0
mmol/L)
Diabetes mellitus = equivalente de riesgo de CC
Sndrome metablico (factores de riesgo metablico
mltiples)
Factores de riesgo negativos
Concentracin de colesterol HDL >60 mg/dl (>1.6
mmol/L)
Colesterol LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/L)
tena ,70-72 estableci normas de laboratorio para precisin
y exactitud aceptables al medir colesterol total, triglicri
dos y colesterol de lipoprotenas (colesterol LIDL y LDL)
(cuadro 12- 6 ).
Es evidente que la mejor forma de reducir la prevalen
cia de cardiopata es a travs de la prevencin. Aprender
y practicar buenos patrones de dieta y ejercicio en los
primeros aos de la vida, mantener estos patrones toda
la vida ,56 evitar fumar y controlar la presin arterial son
medios importantes para reducir la incidencia de CC y
accidente cerebrovascular .74-76 Las mediciones del perfil
de lipoprotenas proporcionan una manera de identificar
a los individuos que pueden tener concentraciones que
los ponen en riesgo, de modo que puedan recibir trata
miento para reducir el nivel de riesgo. El tratamiento de
otras enfermedades que pueden afectar a las lipoprotenas,
como la diabetes mellitus, hipotiroidismo y enfermedad
renal, tambin es importante.
Una dieta prudente, baja en grasa y colesterol, con
una ingestin calrica ajustada para satisfacer y mantener
el peso corporal ideal, junto con ejercicio regular, puede
reducir el riesgo de cardiopata, accidente cerebrovascular,
diabetes y cncer .77"80 Se ha demostrado que la ingestin
diettica de grasa y colesterol tiene un efecto sinergstico,
de modo que el colesterol diettico es absorbido de mane
ra ms eficiente en presencia de grasa .81 Adems, la grasa
saturada es ms aterognica que la grasa insaturada .56-82-83
La American Heart Association ha recomendado normas die
tticas para la ingestin de grasa y colesterol para la mayor
parte de los adultos estadounidenses (cuadro 12-7).
292 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 12-5. NORM AS DE TRATAM IENTO E STA B LEC ID A S POR LO S GRUPOS DE TRATAM IENTO DE
ADULTOS N CEP (LA PRU EBA IN IC IA L D EB E CO N SISTIR EN A YUN O > 12 HORAS)___________________________
CATEG O RA DE RIESGO Y ACCIN

CT, <200 mg/dl (5.2 mmol/L); TG, <150 mg/dl (<1.7 mmol/L); CLDL, <130 mg/dl (<3.4 mmol/L); CHDL, >40 mg/dl
(>1.0 mmol/L)
Repetir dentro de cinco aos
Proveer informacin de reduccin de riesgo
CT, 200 a 239 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, 150 a 199 mg/dl (1.7 a 2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1
mmol/L); CHDL, >40 mg/d (1.0 mmol/L), y 0 a 1 factores de riesgo
Proveer dieta con CTEV e informacin de actividad fsica y evaluar de nuevo en 1 ao
Proveer informacin de reduccin de riesgo
CT, >200 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, >200 mg/dl (>2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1 mmol/L); CHDL,
<40 mg/dl (1.0 mmol/L), y factores de riesgo >2
Hacer la evaluacin clnica, incluso los antecedentes familiares
Iniciar tratam iento con dieta (vase a continuacin)
CT, >240 mg/dl (6.2 mmol/L)
Realizar anlisis de lipoprotenas (vase abajo)
DECISIONES DE TRATAM IENTO

C ATEG O RA DE RIESGO CONCENTRACIN DE ACCIN OBJETIVO

Terapia diettica
Sin CC; factores de riesgo 0-1 >160 mg/dl (4.1 mmol/L) <160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; >2 factores de riesgo >130 mg/dl (3.4 mmol/L) <130 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 aos, >20% )
CC; equivalente de riesgo de >100 mg/dl (2.6 mmol/L) <100 mg/dl (2.6 mmol/L)
CC (riesgo de 10 aos, >20%)
Tratamiento con frmacos
Sin CC; factores de riesgo 0 a 1 >190 mg/dl (4.9 mmol/L) <160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; factores de riesgo <2 >160 mg/dl (4.1 mmol/L) <130 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 aos, <10% )
Sin CC; factores de riesgo <2 &130 mg/dl (4.1 mmol/L) <100 mg/dl (3.4 mmol/L)
(riesgo de 10 aos, 10 a 20%)
CC; equivalente de riesgo de CC >130 mg/dl (3.4 mmol/L) <100 mg/dl (2.6 mmol/L)

CUADRO 12-7. CO M PO SICI N DE LA DIETA

CON CA M B IO S TER A PU TICO S EN E L ESTILO
DE V ID A (CTEV) R EC O M EN D A D O S POR EL
GRUPO III D E TRATAM IENTO DE ADULTOS
NCEP (EN COM PARACIN CON LA DIETA
ESTA D O U N ID EN SE PRO M EDIO ) _______________
DIETA DEL
NUTRIMENTO ESTADOUN IDEN SE
CUADRO 12-6. OBJETIVO S D E D ESEM P E O
DIETTICO DIETA CTEV PROM EDIO
A N A LTICO NCEP
Grasa total (% de 25-35% 36%
PRECISIN SESG O ERROR TOTAL caloras totales)
Colesterol total CV 3% 3% 8.9% Saturada <7% 15%

Colesterol HDL Monoinsaturada <20% 15%

>42 mg/dl CV 4% 5% 12.8% Poliinsaturada <10% 6%
<42 mg/dl DE Colesterol >400 mg/da
<1.7 mg/dl
Carbohidratos 50-60%
Colesterol LDL CV 4% 4% 11.8% Fibra 20-30 g/da
Triglicridos CV 5% 5% 14.8% Protena -15%
 CAPITULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 293

ES T U D IO D E C A S O 12-2

Un varn de 30 aos de edad con dolor de trax fue CUADRO 12-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
llevado al departamento de urgencias despus de un RESULTADOS DE LABORATORIOS
juego de softbol. Se coloc al paciente en la unidad de
VALO R DEL INTERVALO
atencin coronaria cuando su ECG mostr ondas err
AN ALITO PACIENTE DE REFERENCIA
ticas en la regin ST. En los antecedentes familiares se
encontr que su padre muri de ataque cardaco a la Sodio 139 135-143 mEq/L
edad de 45 aos. El paciente haba sido siempre atl Potasio 4.1 3.0-5.0 mEq/L
tico cuando curs la preparatoria y la universidad, as
que no se haba preocupado de llevar una rutina fsica. Cloruro 101 98-103 mEq/L
Se ejecutaron las pruebas de laboratorio listadas en el Contenido de C 0 2 29 22-27 mmol/L
cuadro 12- 2.1 de estudio de caso.
Protena total 6.9 6.5-8.0 g/dl
Albm ina 3.2 3.5-5.0 g/dl
Preguntas
Calcio 9.3 9.0-10.5 mg/dl
1. Considerando los sntomas y los antecedentes fami
liares, qu pruebas adicionales se deben recomen Colesterol 278 140-200 mg/dl
dar? cido rico 5.9 3.5-7.9 mg/dl

2. Si su seguimiento de colesterol total permanece en Creatinina 1.1 0.5-1.2 mg/dl

el mismo intervalo despus que es dado de alta del US 20 7-25 mg/dl
hospital, y sus concentraciones de triglicridos y
Glucosa 97 75-105 mg/dl
colesterol HDL estn dentro del intervalo normal,
qu curso de tratamiento se debe recomendar? Bilirrubina total 0.8 0.2-1.0 mg/dl
Fosfatasa alcalina 20 7-59 IU/L
Deshidrogenasa de lactato 175 90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato 35 8-40 IU/L
Amilasa 98 76-375 IU/L

PREVENCIN, DIAGNSTICO Y una menor prevalencia de cardiopata; sin embargo, an

TRATAMIENTO DE LA ENFERM EDAD
Las enfermedades relacionadas con las concentraciones
anormales de lpidos se denominan dislipidemias. Pueden ser
causadas de forma directa por anormalidades genticas o por
desequilibrios ambientales o de estilo de vida, o pueden ser
una consecuencia de otras enfermedades.84'86 Por lo general,
las dislipidemias se definen por las caractersticas clnicas de
los pacientes y los resultados de las pruebas de sangre, y no
necesariamente se definen por el defecto especfico relacio
nado con la anormalidad. Muchas dislipidemias, sin impor
tar la causa, se relacionan con CC o arteriosclerosis.
A rteriesclerosis
En Estados Unidos y muchos otros pases desarrollados, la
arteriosclerosis es la nica causa principal de muerte y dis
capacidad. La tasa de mortalidad ha disminuido en Esta
dos Unidos en los aos pasados, en parte como resultado
de avances en el diagnstico y tratamiento, pero tambin
como resultado de cambios en el estilo de vida de la pobla
cin estadounidense, que resulta de la mayor conciencia de
la relacin entre el colesterol y la cardiopata. Esta mayor
conciencia ha dado como resultado una disminucin glo
bal en la concentracin de colesterol srico promedio y
exceden las otras causas de muerte combinadas. Tanto
mujeres como varones desarrollan arteriosclerosis; sin
embargo, en promedio, las mujeres las desarrollan 10 aos
despus que los varones.
La relacin entre la cardiopata y las anormalidades de
lpidos provienen de la sedimentacin de lpidos, sobre
todo en la forma de colesterol esterificado, en las paredes
de las arterias. Esta sedimentacin de lpidos comienza
con las capas delgadas llamadas rayas de grasa. En estu
dios en los que se examinan los vasos sanguneos en la
necropsia, se han visto rayas de grasa en casi todas las per
sonas mayores de 15 aos de edad, sin importar la causa
de la m uerte .87,88 Las rayas de grasa se pueden convertir
con el tiempo en placas que bloquean en parte (ocluyen)
el flujo sanguneo. Cuando se forma la placa en las arte
rias de los brazos o piernas, se llama enfermedad vascular
perifrica (EVP); cuando se forma en el corazn, se cono
ce como enfermedad coronaria (EC ), y cuando se forma
en los vasos del cerebro, se llama enfermedad cerebrovas-
cuar (ECV). La EC se relaciona con angina e infarto de
miocardio, y la ECV se relaciona con accidente cerebro-
vascular. Muchas anormalidades genticas y adquiridas
tambin pueden originar depsitos de lpidos en el hgado
y el rin, lo que da como resultado una funcin deterio
rada de estos rganos vitales. Los depsitos de lpido en la
294 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
piel forman nodulos llamados xantom as, que son una pista
para anormalidades genticas.
La formacin de placa conlleva lesin celular, seguida
de infiltracin y proliferacin celular para reparar el sitio.
Cuando la sangre viaja por los vasos sanguneos, ocurren
pequeas lesiones que sirven de seal para que macrfa-
gos y plaquetas sanen la lesin. La LDL lleva colesterol al
sitio para que se puedan formar nuevas membranas celu
lares y los macrfagos puedan reparar el rea. La LDL que
ha sido modificada por procesos oxidativos y alteraciones
qumicas puede ser captada por los macrfagos, y se pro
ducen clulas espumosas. stas se acumulan debajo de la
capa endotelial de la pared arterial. Las lesiones futuras
dan lugar a ms depsitos y, por ltimo, se forma la placa.
La lesin continua y la reparacin causan ms estrecha
miento de la abertura de los vasos, o luz, lo que provoca
que la sangre circule bajo presin cada vez mayor.
Los depsitos en las paredes de los vasos se relacionan
con frecuencia con concentraciones sricas incrementadas
de colesterol LDL o concentraciones reducidas de coles
terol HDL .65'93 95 Disminuir la concentracin de colesterol
LDL es un paso importante en evitar y tratar la CC .95"100
Se estima que para cada disminucin de 1% en la concen
tracin de colesterol LDL hay una disminucin de 2% en
el riesgo de una persona de desarrollar arteriosclerosis .101
Para pacientes con cardiopata establecida, los estudios
han mostrado que el tratamiento firme para reducir las
concentraciones de colesterol LDL debajo de 100 mg/dl
(2 .6 mmol/L) es efectivo en la estabilizacin y a veces
regresin de las placas .102 105 Se considera que la estabi
lizacin de la placa es al menos tan importante como la
regresin en trminos de rotura potencial .103104106
En algunos individuos, las concentraciones altas de
colesterol sanguneo o triglicridos son causadas por anor
malidades genticas en las que se sintetiza demasiado o se
elimina muy poco .86-107"112Sin embargo, en la mayora de las
personas las concentraciones altas de colesterol o triglicri
dos, o ambas, son resultado del alto consumo de alimentos
ricos en grasa y colesterol, el hbito de fumar y la falta de
ejercicio, o por otros trastornos o estados morbosos que
afectan el metabolismo de lpidos, como la diabetes, hiper
tensin, hipotiroidismo, obesidad, otros desequilibrios
hormonales, enfermedades del hgado y rin y alcoholis
mo. Las concentraciones bajas de colesterol HDL se rela
cionan tambin con el mayor riesgo de cardiopata .65110111
pero pocas terapias incrementan de modo significativo las
concentraciones de colesterol HDL. Las terapias con esta-
tina y fibrato son bien toleradas y producen incrementos
pequeos (5 a 10%) en las concentraciones de colesterol
HDL, al mismo tiempo que reducen el colesterol LDL y las
concentraciones de triglicridos, las cuales son benficas
para la reduccin de riesgo de C C .113-117 El uso de genfibro-
zilo en Veterans Affairs HDL Intervention Triol para elevar
las concentraciones de colesterol HDL en pacientes con
CC con concentraciones bajas en la lnea base, mostraron
beneficio directo, significativo, a partir del aumento de 7%
en las concentraciones de colesterol HDL en la prueba .114
Los anlisis de laboratorio pueden ayudar al diagns
tico de arteriosclerosis. Las determinaciones exactas de
concentraciones de colesterol total, HDL y LDL pueden
indicar la necesidad para terapia con dieta o con dieta y fr
macos. Como se muestra en el cuadro 12-5, los individuos
con una dieta baja en grasa que continan con concen
traciones de colesterol LDL a 190 mg/dl ( > 4 .9 mmol/L)
en la medicin repetida se beneficiarn de la intervencin
con frmacos. Si tienen dos o ms factores de riesgo de
EC y continan con concentraciones de colesterol LDL
> 1 6 0 mg/dl (> 4 .1 mmol/L), tambin se beneficiaran de
la terapia con frmacos. Y si ya se les ha diagnosticado car
diopata, el tratamiento con frmacos se considera cuando
la concentracin de colesterol LDL es > 1 3 0 mg/dl ( > 3 .4
mmol/L). Para determinar el tratamiento se debe usar el
promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas con
separacin de 1 a 8 semanas .73
Los tratamientos con frmacos secuestradores de ci
dos biliares, como la colestiramina, tienen como finalidad
secuestrar colesterol en el intestino de modo que no sea
absorbido y, hasta hace poco, eran considerados como los
nicos frmacos seguros para uso en nios .101Sin embargo,
los secuestradores de cidos biliares tienen efectos adver
sos incmodos, como distensin abdominal y estreimien
to, y son mal tolerados. La clase ms reciente de frmacos
incluye los inhibidores lovastatina, simvastatina, pravas-
tatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina de HMG-
CoA reductasa. Estos frmacos, conocidos como estatinas,
bloquean la sntesis de colesterol intracelular al inhibir la
enzima HMG-CoA reductasa. Las cuestiones de seguridad
principales son los efectos hepatotxicos de la miositis;
sin embargo, el monitoreo de pacientes en las pruebas cl
nicas ha mostrado que menos de 2% de los pacientes tie
nen incrementos sostenidos de enzimas hepticas. Estos
frmacos son eficaces para reducir el colesterol LDL 20
a 40% y, por lo general, son bien tolerados .97-100-102,115-117
Estudios recientes de terapia con estatinas en nios con
hipercolesterolemia familiar indican que esta terapia tam
bin es efectiva, bien tolerada, y al parecer tambin es
segura para ellos .118-120 La niacina es un frmaco potente
para reducir el colesterol LDL y elevar las concentraciones
de colesterol HDL; sin embargo, causa rubor y diarrea en
muchos pacientes, y puede ser hepatotxico y agravar la
intolerancia a la glucosa y la hiperuricemia .121 Otros fr
macos son el probucol, que evita la oxidacin de lpidos y
la captacin de macrfagos ,122y derivados de cido fbrico,
como clofibrato, gemfibrozilo, fenofibrato y etiofibrato,
que reducen las concentraciones de triglicrido y coleste
rol VLDL e incrementan el colesterol HDL .113-121
Hiperlipoproteinem ia
Las lipoprotenas son vehculos de transporte complejos
para mover colesterol, steres de colesterilo y triglicridos
en la sangre. Los estados morbosos relacionados con los
lpidos sricos anormales suelen deberse a disfunciones en
la sntesis, transporte o catabolismo de lipoprotenas .110121
Las dislipidemias se pueden subdividir en dos categoras
principales: iiperlipoproteinemias, que son enfermedades
relacionadas con concentraciones altas de lipoprotenas e
hipolipoproteinemias, que se relacionan con concentra

ciones bajas de lipoprotena. Las hiperlipoproteinemias se
pueden subdividir en hipercolesterolemia, hipertriglice-
ridemia e hiperlipidemia combinada con incrementos de
colesterol y triglicridos.
Hipercolesterolem ia
La hipercolesterolem ia es la anormalidad lipdica que guar
da una estrecha relacin con la cardiopata .63 Una forma
de la enfermedad, que se relaciona con anormalidades
genticas que predisponen a los individuos afectados a
concentraciones altas de colesterol, se llama hipercoleste
rolemia familiar (HF). Por fortuna los homocigotos para
HF son raros (1 :1 0 0 0 0 0 0 en la poblacin), pero pueden
tener concentraciones de colesterol total tan altas como
8 0 0 a 1 0 0 0 mg/dl (20 a 26 mmol/L). Estos pacientes con
frecuencia tienen su primer ataque cardiaco cuando an
estn en la adolescencia .123 Los heterocigotos para esta
enfermedad son mucho ms frecuentes porque la enfer
medad es causada por un trastorno codominante autos-
mico. Los heterocigotos tienden a tener concentraciones
de colesterol total en el intervalo de 300 a 600 mg/dl (8
a 15 mmol/L) y, si no reciben tratamiento, muestran sn
tomas de cardiopata en el intervalo de edad de 20 a 50
aos. Casi 5% de los pacientes menores de 50 aos con
EC son heterocigotos para HE Otros sntomas relaciona
dos con la HF incluyen xantomas tendinosos y tuberosos,
que son depsitos de colesterol bajo la piel, y el arco, que
son depsitos de colesterol en la crnea .110
En homocigotos y heterocigotos, el incremento de
colesterol se relaciona sobre todo con un incremento en
el colesterol LDL. Estos individuos sintetizan colesterol
intracelular normalmente, pero carecen, o tienen una defi
ciencia, de receptores de LDL activos. En consecuencia, el
colesterol derivado por absorcin e incorporado en LDL se
acumula en la circulacin porque no hay receptores para
enlazar la LDL y transferir el colesterol a las clulas. Sin
embargo, las clulas que requieren colesterol para uso en
la membrana celular y produccin de hormonas, sinteti
zan colesterol intracelularmente a una tasa incrementa
da para compensar la falta de colesterol del mecanismo
mediado por receptores.
En los heterocigotos para HF y otras formas de hiperco
lesterolemia en las que hay actividad insuficiente de recep
tores de LDL, la reduccin en la tasa de sntesis interna de
colesterol, a travs de la inhibicin de la actividad de HMG-
CoA reductasa m ediante el uso de inhibidores de
HM G-CoA reductasa (estatinas), estimula la produccin
de receptores adicionales, y se incrementa la interioriza
cin celular de colesterol de LDL que, a su vez, disminuye
las concentraciones sricas. No obstante, los homocigotos,
no se pueden beneficiar en forma significativa de este tipo
de terapia porque no tienen receptores funcionales que
estimular. Los homocigotos dependen sobre todo de una
tcnica llamada fresis de LDL, un mtodo similar al trata
miento de dilisis empleada en personas con insuficiencia
renal, en el que se extrae sangre del paciente en forma
peridica, se procesa para eliminar LDL y se regresa al
paciente .123,124
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 295
La mayor parte de los individuos con concentraciones
altas de colesterol LDL no tienen HF, pero an es alto el
riesgo de sufrir CC prematura 36-63-69-73-101 y se deben mante
ner con una dieta baja en grasa y colesterol, con ingestin
calrica ajustada para conseguir o mantener un peso cor
poral ideal.56-1125'127 Se debe incorporar la actividad fsica
regular, con tratamiento farmacolgico adicional cuando
sea necesario (cuadro 12-5).
Hipertrigliceridem ia
El grupo de tratamiento de adultos del NCEP ha estable
cido las concentraciones lmite altas de triglicridos como
150 a 200 mg/dl (1.7 a 2.3 mmol/L), altas como 200 a 500
mg/dl (2.3 a 5.6 mmol/L) y muy altas como > 5 0 0 mg/dl
(5 .6 mmol/L).73 La hipertrigliceridem ia puede derivar de
anormalidades genticas, conocida como hipertrigliceride
m ia fa m iliar, o de causas secundarias, como anormalida
des hormonales relacionadas con el pncreas, glndulas
suprarrenales e hipfisis, o de diabetes mellitus o nefrosis.
La diabetes mellitus origina mayor desviacin de gluco
sa en la va de la pentosa, lo que causa mayor sntesis de
cidos grasos. La nefrosis reduce la eliminacin de cons
tituyentes de alto peso molecular como triglicridos, que
causan mayores concentraciones sricas. La hipertriglice
ridemia es por lo general un resultado de un desequilibrio
entre la sntesis y aclaramiento de VLDL en la circula
cin 128'123 En la mayor parte de los estudios, la hipertri
gliceridemia no ha sido implicada por estadsticas como
un factor de riesgo independiente para CC, pero muchos
pacientes con CC tienen concentraciones moderadamente
altas de triglicridos junto con concentraciones reducidas
de colesterol HDL .132-133 Es difcil separar el riesgo rela
cionado con concentraciones altas de triglicridos del de
una concentracin baja de colesterol HDL porque los dos
estn relacionados y las concentraciones sricas tambin
lo estn, por lo general, de manera inversa.
Los triglicridos estn afectados por varias hormonas,
como la insulina pancretica y el glucagon, la hormona de
crecimiento pituitaria, la hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) y la tirotropina y la adrenalina y noradrenalina de
la mdula suprarrenal del sistema nervioso. La adrenalina
y la noradrenalina afectan las concentraciones de trigli
cridos sricos al activar la produccin de lipasa sensible
a hormona, que se localiza en el tejido adiposo .134 Otros
procesos del cuerpo que provocan la actividad de la lipasa
sensible a hormonas son el crecimiento celular (hormo
na del crecim iento), la estimulacin suprarrenal (ACTH),
estimulacin de la tiroides (tirotropina) y el ayuno (gluca
gon). Cada proceso, por su accin en la lipasa sensible a
hormona, da como resultado un incremento en la valores
de triglicridos sricos.
Aunque la hipertrigliceridemia grave ( > 5 0 0 mg/dl [5.6
mmol/L]) no se relaciona con riesgo alto para CC, es una
anormalidad con posibilidad de poner en riesgo la vida
porque puede causar pancreatitis (inflamacin del pn
creas) aguda y recurrente .121-134-133 Por tanto, es imperativo
diagnosticar a estos pacientes y tratarlos con medicacin
para disminuir triglicridos y vigilarlos de cerca. Por lo
296 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
general, la hipertrigliceridemia grave es causada por una
deficiencia de LPL o por una deficiencia de apolipopro-
tena C-II, que es un cofactor necesario para actividad de
LPL .136 Normalmente, la LPL hidroliza los triglicridos
llevados en quilomicrones y VLDL para proveer clulas
con cidos grasos libres para energa desde fuentes de tri
glicridos exgenas y endgenas. Una deficiencia en la
actividad de LPL o apo C-II evita que los triglicridos sean
eliminados, y los triglicridos sricos permanecen en con
centraciones muy altas, aun cuando el paciente ha ayuna
do durante 12 a 14 horas.
El tratamiento de la hipertrigliceridemia consiste en
modificaciones dietticas, aceite de pescado, frmacos
que disminuyen los triglicridos (sobre todo, derivados
de cido fbrico) en casos de hipertrigliceridemia grave o
cuando un valor de colesterol HDL bajo indica riego de
CC y a veces aceites con composiciones especficas de ci
dos grasos .137,138 Es posible que slo ciertas subespecies de
quilomicrones y VLDL sean aterognicas. Los remanentes
de quilomicrones y las lipoprotenas de muy baja densidad
(VLDL) representan subespecies que han sido hidroliza-
das en parte por lipasas, y se considera que son en parti
cular aterognicas .139"143 La nueva metodologa para aislar
remanentes de quilomicrones y VLDL posibilita estudiar
en la actualidad la aterogenicidad potencial de estas par
tculas .144"146
Hiperlipoproteinem ia com binada
La hiperlipoproteinem ia com binada se define por lo general
como la presencia de concentraciones altas de colesterol
srico total y triglicridos. Se considera que los individuos
que presentan este sndrome tienen mayor riesgo de CC.
En la forma derivada genticamente, llamada hiperlipopro
teinem ia com binada fa m ilia r (HCF), algunos individuos de
la familia afectada pueden tener slo colesterol alto; otros,
slo concentracin alta de triglicridos, e incluso otros, con
centraciones altas de ambos.
Otra forma gentica rara de hiperlipoproteinemia com
binada se llama disbetalipoproteinem ia fa m iliar, o hiperli
poproteinemia tipo III. El nombre hiperlipoproteinemia
tipo III es un vestigio de un sistema de clasificacin que
desarrollaron Fredrickson y cois .147 que por lo dems en
general ya no se usa. La enfermedad resulta de una acu
mulacin de VLDL rica en colesterol y remanentes de qui
lomicrones como resultado del catabolismo defectuoso de
estas partculas. La enfermedad se relaciona tambin con
la presencia de una forma relativamente rara de apo E, lla
mada apo E2/2. Los individuos con hiperlipoproteinemia
tipo III con frecuencia tendrn valores de colesterol total
de 200 a 300 mg/dl (5 a 8 mmol/L) y triglicridos de 300
a 600 mg/dl (3 a 7 mmol/L). Para distinguirlos de los indi
viduos con otras hiperlipoproteinemias combinadas, es
necesario aislar primero la fraccin de VLDL de su suero
por centrifugacin. Una relacin obtenida de la concentra
cin de colesterol de VLDL a triglicridos sricos totales
ser > 0 .3 0 en presencia de hiperlipoproteinemia tipo III.
Si la fraccin de VLDL est sujeta a electroforesis de aga
rosa, las partculas migrarn en una regin (3 amplia, en
vez de en la regin pre-(3 normal. El diagnstico definitivo
requiere una determinacin de isoformas apo E mediante
enfoque isoelctrico o tipificacin de DNA, lo que da como
resultado homocigosidad de apo E2/2 o, rara vez, deficien
cia de apo E. Sin embargo, el tratamiento no depende por
completo del diagnstico porque estos pacientes se pue
den tratar con terapia estndar de dieta, niacina, genfibro-
zilo e inhibidores de HMG-CoA reductasa, como dictan
los resultados clnicos de lipoprotena. Como resultado
de la composicin rica en colesterol de estas partculas,
el uso de la ecuacin de Friedewald 148 para calcular las
concentraciones de colesterol LDL dar como resultado
una subestimacin de colesterol VLDL y, por tanto, una
sobrestimacin de colesterol LDL, en comparacin con la
betacuantificacin .149150
Increm ento de Lp(a)
Se considera en la actualidad que los increm entos en la
concentracin srica de Lp(a) confieren un mayor ries
go de CC y E C V 151"155 Se han observado concentracio
nes altas de Lp(a) en pacientes con CC que en sujetos
de control normales, aunque en los estudios prospectivos
no se ha determinado de manera concluyente la relacin
positiva .156,157 La Lp(a) es una variante de la LDL con una
apoliprotena extra, llamada apo (a); el tamao y las con
centraciones sricas de Lp(a) estn determinadas genti
cam ente .158 Debido a que la apo (a) tiene un alto grado de
homologa con el factor de coagulacin, plasmingeno ,159
la hiptesis aterognica general tiene que ver con la com
petencia entre plasmingeno y apo (a) por sitios de enlace
de fibrina .160'162 Bajo esta hiptesis, la competencia exito
sa por apo (a) bloquear al plasmingeno, y se forman
cogulos a lo largo de la pared arterial que no se disol
vern. La mayor parte de los frmacos que disminuyen
a la LDL no tienen efecto en la concentracin de Lp(a),
aun cuando se reduzca el colesterol en forma significati
va. Los dos frmacos que han mostrado algn efecto son
la niacina y el estrgeno de reemplazo en mujeres posme-
nopusicas. Sin embargo, hasta que se confirme mediante
estudios prospectivos la aterogenicidad de la Lp(a), no se
recomienda el tratamiento con niacina excepto jun to con
otras condiciones dislipidmicas en las que est indicada
la niacina.
Hipolipoproteinem ia
Las hipolipoproteinem ias son anormalidades marcadas por
concentraciones reducidas de lipoprotena. Hay dos cate
goras principales: hipoal/alipoproteinemia y hipobetali-
poproteinemia. La hipobetalipoproteinemia se relaciona
con concentraciones bajas aisladas de colesterol LDL (es
decir, sin otros trastornos lipoprotenicos adicionales),
pero debido a que por lo general no est relacionada con
CC, no se analiza ms.
Hipoalfalipoproteinem ia
La hipoalfalipoproteinem ia indica una reduccin aislada
de HDL circulante, definido en la actualidad por el NCEP
 CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 297

ES T U D IO D E C A S O 12-3

A un varn de raza blanca de 43 aos de edad se le CUADRO 12-3.1 DE ESTUDIO DE CASO.

diagnostic hiperlipidemia a la edad de 13 aos cuando RESULTADOS DE LABORATORIO
su padre muri de infarto de miocardio a la edad de 34
aos. El abuelo del paciente muri a la edad de 34 aos, Triglicridos 91 mg/dl
tambin de infarto de miocardio. En la actualidad, el Colesterol total 269 mg/dl
hombre est activo y asintomtico con respecto a CC.
Colesterol HDLI 47 mg/dl
Toma 4 0 mg de lovastatina (Mevacor), 2 veces/da
(dosis mxima). Antes haba tomado niacina, pero no Colesterol LDL 204 mg/dl
la toleraba debido a que le provocaba rubor y trastor Aminotransferasa de aspartato (AST) 34 U/L
nos gastrointestinales, tampoco poda tolerar la resina
Aminotransferasa de alanina (ALT) 36 U/L
colestiramina (Questran). Su examen fsico es notable
por engrosamiento y xantomas del tendn de Aquiles y Fosfatasa alcalina (ACP) 53 U/L
un ruido carotdeo derecho. Electrlitos y glucosa normal
en ayuno normal
Preguntas
1. Cul es su diagnstico?
2. Requiere un estudio diagnstico adicional?
3. Qu otras pruebas de laboratorio se deben hacer?

4. Necesita tratamiento farmacolgico adicional? En

caso afirmativo, cul?

ES T U D IO D E C A S O 12-4

Una m ujer de 60 aos de edad acude a consulta con CUADRO 12-4.1 DE ESTUDIO DE CASO.
su mdico porque tiene problemas urinarios. Como RESULTADOS DE LABORATORIO
antecedentes clnicos tiene hipertensin y episodios de
VALO RES DEL INTERVALO DE
edema. El mdico orden varias pruebas de laboratorio
A N A LITO PACIENTE REFERENCIA
en sangre extrada en su consultorio. Los resultados se
muestran en el cuadro 12-4.1 de estudio de caso. Na+ 149 135-143 mEq/L
K+ 4.5 3.0-5.0 mEq/L
Preguntas
ci- 120 98-103 mEq/L
1. Cules son los resultados anormales en este caso? Contenido de C 0 2 12 22-27 m mol/L
2. Por qu se considera que los triglicridos son anor Protena total 5.7 6.5-8.0 g/dl
males?
Albmina 2.3 3.5-5.0 g/dl
3. Cul es la enfermedad principal que exhiben los Calcio 7.6 9.0-10.5 mg/dl
datos de laboratorio para este paciente?
Colesterol 201 140-200 mg/dl
cido rico 15.4 3.5-7.9 mg/dl
Creatinina 4.5 0.5-1.2 mg/dl
US 87 7-25 mg/dl
Glucosa 88 75-105 mg/dl
Bilirrubina total 1.3 0 .2 - 1 .0 mg/dl
Triglicridos 327 65-157 mg/dl
Deshidrogenasa de lactato 200 90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato 45 8-40 IU/L
Amilasa 380 76-375 IU/L
298 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
como una concentracin de colesterol HDL < 4 0 mg/dl
(1 .0 mmol/L),73 sin la presencia de hipertrigliceridemia.
El trmino a lfa denota la regin en que migra la HDL en
electroforesis de agarosa. Hay varios defectos, con frecuen
cia determinados genticamente, que se relacionan con
hipoalfalipoproteinemia .163-168 Casi todos estos defectos se
relacionan con un mayor riesgo de CC prematura. Una
forma extrema de hipoalfalipoproteinemia, enferm edad de
Tangier, se relaciona con concentraciones de colesterol
HDL tan bajas como 1 a 2 mg/dl (0.03 a 0.05 mmol/L) en
homocigotos, acompaadas por concentraciones de coles
terol total de 50 a 80 mg/dl (1.3 a 2.1 mmol/L).
El tratamiento de individuos con disminuciones aisla
das de colesterol HDL est limitado. La niacina es un poco
eficaz pero tiene efectos adversos, como hepatoxicidad,
que a veces imposibilita su uso, aunque preparaciones de
liberacin programada ms recientes pueden corregir esos
efectos; el reemplazo de estrgeno en mujeres posmeno-
pusicas tambin es efectivo .110'121,169'170
La hipoalfalipoproteinemia transitoria, aguda, puede
verse en casos de estrs fisiolgico grave, como infeccio
nes agudas (sobre todo virales), otras enfermedades agu
das y procedimientos quirrgicos .171 El colesterol LDL,
as como las concentraciones de colesterol total, se pue
den reducir en forma significativa en estas condiciones,
pero volver al nivel normal cuando procede la recupera
cin. Por esta razn, las concentraciones de lipoprotena
extradas durante la hospitalizacin o con un estado mor
boso conocido se deben volver a evaluar en el estado
saludable fuera del hospital antes de considerar la inter
vencin.
ANLISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS
M edicin de lpidos
Los lpidos y las lipoprotenas son indicadores importan
tes de riesgo de CC, que es una razn importante para
su medicin en la investigacin y en la prctica clnica.
En el caso de los laboratorios individuales o fabricantes
de diagnstico, resulta imprctico establecer sus propios
puntos de corte con los lpidos como suele hacerse para
otros analitos. En cambio, el NCEP ha desarrollado pun
tos de corte de decisin para caracterizar el riesgo de CC
con base en la consideracin de distribuciones poblacio-
nales de grandes estudios epidemiolgicos, estudios de
intervencin que demostraron la eficacia de regmenes
de tratamiento y efectividad de costos .73 Para mejorar la
confiabilidad de las mediciones analticas, se pusieron en
prctica programas de estandarizacin para los laborato
rios de investigacin que realizan estudios poblacionales
y de intervencin, que ayudaron a hacer comparables los
resultados entre laboratorios y con el tiempo .172 En fechas
ms recientes, los programas de estandarizacin se han
ampliado a los fabricantes de diagnstico y laboratorios
clnicos rutinarios para facilitar la clasificacin confiable
de pacientes por medio de los puntos de corte de decisin
nacionales. As, la exactitud y estandarizacin de resulta
dos es especialmente importante con los analitos de lpi
dos y lipoprotenas.
M edicin de colesterol
El estudio diagnstico de lpidos suele comenzar con la
medicin de colesterol srico total. Las lipoprotenas se
cuantifican tambin en general con base en su conteni
do de colesterol. En los primeros mtodos analticos se
empleaban cidos fuertes (p. ej., cido sulfrico o actico)
a veces junto con otros compuestos qumicos (como anh
drido actico o cloruro frrico) para producir un color
mensurable con colesterol .173 Debido a que las reacciones
de cido fuerte son relativamente inespecficas, la extrac
cin parcial o completa mediante disolventes orgnicos
se empleaba a veces para mejorar la especificidad. En el
mtodo de referencia actual para colesterol se emplea
extraccin con hexano despus de la hidrlisis con KOH
alcohlica seguida de la reaccin con reactivo de color de
Liebermann-Burchard, que comprende los cidos sulfri
co y actico y anhdrido actico .174173 Este mtodo manual
de varios pasos es complicado pero da buena concordan
cia con el mtodo estndar desarrollado y aplicado en el
U.S. National Institute for Standards and Technology, el
denominado mtodo definitivo, por medio de espectrome
tra de masas con dilucin isotpica .176
En aos recientes, los reactivos enzimticos han reem
plazado en general a los cidos fuertes empleados en las
reacciones qumicas. Las enzimas, seleccionadas para
especificidad con el analito de inters, proveen cuantifica-
cin bastante exacta sin la necesidad de extraccin u otro
tratamiento previo. Los reactivos enzimticos son suaves
comparados con los reactivos cidos anteriores y son ms
adecuados para la generacin moderna de instrumentos
robticos automatizados controlados por m icroproce
sador. Las lipoprotenas, HDL y a veces LDL, se cuanti
fican en general con base en su contenido de colesterol
por medio de los mismos reactivos enzimticos. As, las
mediciones de colesterol total, LDL y HDL, ju n to con tri-
glicridos, se pueden completar de manera rutinaria en
paneles en analizadores automatizados discretos o por
lotes.
Aunque han sido descritas varias secuencias de reaccin
enzimticas, una secuencia (fig. 12-4) es la ms comn
para medir colesterol .177-179 La enzima hidrolasa de ster
de colesterilo se emplea para romper el residuo de cido
graso de steres de colesterilo, que comprenden cerca de
dos tercios de colesterol circulante, y los steres de coles
terilo se convierten en colesterol no esterificado o libre.
El colesterol libre se hace reaccionar mediante la segunda
enzima, oxidasa de colesterol, y se produce perxido de
hidrgeno, que es el sustrato para una segunda reaccin
de color enzimtica con peroxidasa de rbano para aco
plar dos compuestos qumicos incoloros en un compuesto
coloreado. La intensidad del color resultante, proporcio
nal a la cantidad de colesterol, se puede medir mediante
un espectrofotmetro, por lo general a una longitud de
onda alrededor de 500 nm. Las enzimas y reactivos han
mejorado de modo que se pueda esperar que los reactivos
comerciales calibrados de manera apropiada den resulta
dos confiables. Esta secuencia de reaccin se emplea por
lo general en suero sin un paso de extraccin pero puede
estar sujeta a interferencia. Por ejemplo, la vitamina C y

Pctorflcfl rio rnloctoriln
1. ster de colesterilo + H20
2. Colesterol + 0 2 O x id a s a de co lestero l Colestenona + H20 2
3. H20 2 + Colorante---r -asa > Color
la bilirrubina son agentes reductores que pueden interferir
con la reaccin de color catalizada por peroxidasa .180
M edicin de triglicrido
La medicin de triglicridos sricos junto con el colesterol
es til para detectar ciertos trastornos genticos y otros
tipos de trastornos metablicos, as como para caracterizar
el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. El valor de
triglicrido se emplea tambin por lo comn en la esti
macin de colesterol LDL mediante la ecuacin de Frie-
dewald. Varias secuencias de reaccin enzimticas estn
disponibles para medicin de triglicridos. En todas se
emplean lipasas para separar los cidos grasos del glice
rol .181 El glicerol liberado participa en cualquiera de las
distintas secuencias enzimticas. En una de las primeras
reacciones ms comunes, que finaliza en un producto
medido en la regin ultravioleta (UV), se emplean cinasas
de glicerol y de piruvato, y termina en la conversin de
NADH a NAD+ con una disminucin correspondiente de
absorbancia .182 Esta reaccin es susceptible a interferencia
y reacciones secundarias. El punto final UV es tambin
menos conveniente para los analizadores modernos, as
que esta y otras secuencias UV han sido reemplazadas de
forma gradual por una segunda secuencia (fig. 12-5) en
la que intervienen cinasa de glicerol y oxidasa de glice-
rol-fosfato, acoplada con la misma reaccin de color de
peroxidasa descrita para el colesterol .183
Las secuencias enzimticas de reaccin de triglicri
dos tambin reaccionan con glicerol libre endgeno, que
est universalmente presente en el suero y constituye una
fuente importante de interferencia .184185 En casi todas las
muestras, el glicerol libre endgeno contribuye con una
sobrestimacin de triglicridos de 10 a 20 mg/dl. Cerca
de 20% de las muestras tendrn alto contenido de glice
rol, con concentraciones incrementadas en ciertas condi
ciones como diabetes y hepatopata o por medicaciones
basadas en glicerol. La mayor parte de los laboratorios
de investigacin incorporan una correccin para glicerol
Lipasa bacteriana ,
1. Triglicrido + H20 ---------------Acido graso + Glicerol
Glicerocinasa
2. Glicerol + ATP Glicerofosfato + ADP
Oxidasa de glicerofosfato
3. Glicerofosfato + 0 2
Peroxidasa
4. H20 2 + Colorante Color
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 299
*- Colesterol + cido graso
FIGURA 12-4. Secuencia de ensayo enzimtico, colesterol.
libre endgeno, pero esta prctica es poco comn en los
laboratorios clnicos. La correccin ms comn, designada
blanco de cubeta doble, se lleva a cabo con una segunda
medicin paralela por medio de un reactivo de triglicri
do sin la enzima lipasa para cuantificar slo el blanco de
glicerol libre. La medicin del blanco de glicerol se resta
de la medicin de glicerol total obtenida con el reactivo
completo para determinar un resultado de triglicrido
corregido por blanco .186 Otro mtodo, designado blan
co de cubeta simple, comienza con el reactivo sin lipasa.
Despus de una incubacin breve, se toma una lectura del
blanco para medir slo glicerol libre endgeno. La enzi
ma lipasa se agrega entonces como un segundo reactivo
separado y, despus de incubacin adicional, se toma una
lectura final que, posterior a realizar la correccin respecto
al blanco mediante el instrumento, da un valor neto o de
triglicrido con supresin de glicerol .187 Estn disponibles
reactivos comerciales con supresin de glicerol, pero su
alto costo no se justifica tan fcil mediante los requisitos
de exactitud en la prctica clnica rutinaria. Una alterna
tiva conveniente puesta en prctica, que no incrementa
el costo, designada puesta a cero de calibracin, se pue
de hacer al ajustar los puntos de ajuste del calibrador a
valores netos o corregidos por blanco para compensar el
contenido promedio de glicerol libre de las muestras. Este
mtodo empleado por ciertas compaas que elaboran
reactivos para diagnstico, suele ser muy exacto porque
las concentraciones de glicerol libre son en general relati
vamente bajas y bastante coherentes en la mayor parte de
las muestras. Casi todas las muestras tendrn una correc
cin por blanco razonablemente buena y slo algunas
muestras estarn subcorregidas pero an mejor que sin el
ajuste de calibracin.
El mtodo de referencia de triglicrido conlleva hidrli
sis alcalina, extraccin con disolvente y reaccin de color
con cido crom otrpico ,188 un ensayo que es tedioso, est
mal caracterizado y slo se aplica en el laboratorio de
estandarizacin de lpidos en los Centros para Control y
Prevencin de la Enfermedad de Estados Unidos (CDC).
FIGURA 12-5. Secuencia de ensayo enzimtica, triglicridos.
Dihidroxiacetona + H20 2
300 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Se ha desarrollado un mtodo de comparacin designado
ms adecuado con extraccin por disolvente seguido de
un ensayo enzima tico ptimo, el cual en fechas recientes
han adoptado algunos laboratorios de estandarizacin.
Sin embargo, se debe notar que la exactitud en las medi
ciones de triglicridos para propsitos clnicos podra ser
considerada menos importante que para el colesterol por
que la variacin fisiolgica es grande, con coeficiente de
variacin (CV) en el intervalo de 25 a 30% , lo que hace
que la contribucin de la variacin analtica sea relativa
mente insignificante.
M todos de lipoprotena
Se han empleado varios mtodos para la separacin y
cuanticacin de lipoprotenas sricas, que aprovechan las
propiedades fsicas como densidad, tamao, carga y conte
nido de apolipoprotenas. El intervalo de densidad obser
vado entre las clases de lipoprotenas es una funcin del
contenido relativo de lpidos y permite el fraccionamiento
por ultracentrifugacin. Las separaciones electroforticas
aprovechan las diferencias de carga y tamao. Los mto
dos de precipitacin qumicos, que son ms comunes en
laboratorios clnicos, dependen del tamao de partcula,
carga y diferencias en el contenido de apoliprotena. Se
pueden usar anticuerpos especficos para enlazar y sepa
rar clases de lipoprotenas. Los mtodos cromatogrficos
aprovechan las diferencias de tamao en mtodos de cri
bado molecular o la composicin en mtodos de afinidad
con, por ejemplo, sefarosa de heparina.
En el laboratorio de investigacin se han empleado
muchos mtodos de ultracentrifugacin, pero sta es poco
comn en el laboratorio clnico .189 El mtodo ms comn,
llamado ultracentrifugacin preparativa, emplea ajustes
de densidad sucesivos de suero para fraccionar las clases de
lipoprotena mayores y menores .190 Los mtodos de gra
diente de densidad, ya sea tcnicas de no equilibrio en las
que las separaciones se basan en la tasa de flotacin, o
tcnicas de equilibrio en las que las lipoprotenas se sepa
ran con base en su densidad, permiten el fraccionamiento
de varias de las subclases en una sola corrida .191195 En los
mtodos disponibles se emplean diferentes tipos de roto
res de ultracentrifugadora: cubeta rotatoria, ngulo fijo,
vertical, zonal. Los mtodos ms recientes tienden hacia
las separaciones de menor escala en rotores pequeos
con ultracentrifugadoras de mesa .196197 La ultracentrifu
gacin, aunque tediosa, cara y tcnicamente demandante,
an es un medio til para la separacin de lipoprotenas
para fines cuantitativos y aislamientos preparativos. La
ultracentrifugacin se emplea tambin en los mtodos
de referencia para cuanticacin de lipoprotenas, que es
apropiada porque las lipoprotenas se definen de manera
clsica en trminos de densidad hidratada.
Los mtodos electroforticos permiten la separacin y
cuanticacin de las principales clases de lipoprotenas y
proveen una representacin visual til para detectar patro
nes inusuales o variantes .198,199 El gel de agarosa ha sido
el medio ms comn para la separacin de lipoprotenas
intactas, y provee una base clara y uso conveniente .200'203
Los mtodos electroforticos, en general, han sido con
siderados tiles para anlisis cualitativo pero menos que
deseables para cuanticacin de lipoprotenas debido a la
escasa precisin y sesgos sistemticos grandes en compa
racin con otros mtodos .204 Las evaluaciones de sistemas
electroforticos automatizados comerciales ms recientes,
sin embargo, demuestran que la electroforesis puede ser
precisa y exacta .205
La electroforesis en geles de poliacrilamida se emplea
para la separacin de clases de lipoprotena ,206 subclases
y las apolipoprotenas .207,208 De particular inters son los
mtodos que fraccionan subclases de LDL para caracte
rizar las fracciones ms aterognicas, pesadas, sin lpidos
y ms pequeas contra las subclases ms grandes y lige
ras .209
La precipitacin qumica, por lo regular con polia-
niones, como la heparina y cationes divalentes, como el
manganeso, se puede usar para separar las lipoprotenas,
pero son ms comunes para HDL .210'212 La apo B en VLDL
y LDL es rica en aminocidos con carga positiva, que de
preferencia forma complejos con polianiones. La adicin
de cationes divalentes neutraliza los grupos cargados en
las lipoprotenas, lo que hace que se agreguen y se vuelvan
insolubles y, como resultado, precipitan y dejan a la HDL
en disolucin. A concentraciones apropiadas de polianin
y catin divalente, la separacin es bastante especfica.
En los mtodos inmunoquimicos, usr anticuerpos
especficos para epitopos en las apolipoprotenas, ha sido
til en mtodos de investigacin y de rutina .213,214 Los
anticuerpos han sido inmovilizados en soportes slidos,
como una matriz de columna o cuentas de ltex. Por ejem
plo, las lipoprotenas que contienen apo B, como un gru
po se pueden enlazar mediante anticuerpos a la apo B. La
selectividad dentro de las lipoprotenas que contienen apo
B, como en la eliminacin de VLDL mientras se retiene
LDL, se puede obtener al incluir anticuerpos para apoli
poprotenas menores. La HDL se puede enlazar de manera
selectiva con anticuerpos a la apo A-I, la protena princi
pal de HDL. Como ejemplo, los anticuerpos monoclonales
inmovilizados han sido usados para separar una fraccin
de lipoprotenas remanentes designada PPR (partculas
parecidas a las remanentes ).144'146
M todos de HDL
La medicin de colesterol HDL ha asumido cada vez ms
importancia en las normas de tratamiento NCEP ATP III,
liberadas en 2001. En las primeras normas, el colesterol
HDL se meda como factor de riesgo pero de otro modo no
se consideraba en las decisiones de tratamiento. Siguiendo
las recomendaciones de un grupo de consenso patrocina
do por los Institutos Nacionales de Salud ,96 las normas
de 1993 NCEP ATP II incluan la medicin de colesterol
HDL con colesterol total en el primer estudio diagnstico
mdico, que se reforzaron mediante las normas ATP III
de 2 0 0 1 .73 Debido al riesgo relacionado con el colesterol
HDL se expresa sobre un intervalo de concentracin rela
tivamente pequeo, la exactitud en la medicin adquiere
importancia especial.

ES T U D IO D E C A S O 12-5
Un dermatlogo enva a su paciente, una m ujer de 49
aos de edad, a una evaluacin de lpidos despus de
manifestar exantema papular en tronco y brazos. El
exantema consisti en lesiones mltiples rojas, pro
tuberantes con centros amarillos. La paciente no tena
antecedentes de tal exantema ni de trastornos lipdicos
o de CC. La paciente pasa por la menopausia y se est
tratando con reemplazo de estrgenos estndar; por lo
dems es saludable.
CUADRO 12-5.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
SUERO MUY LIPMICO
Triglicridos 6200 mg/dl
Colesterol total 458 mg/dl
Glucosa en ayuno 160 mg/dl
Pruebas de funcin normal
heptica y electrlitos
Para propsitos de diagnstico rutinario, la HDL ha
sido separada casi de forma exclusiva por precipitacin
qumica y, durante muchos aos, la medicin de coles
terol HDL ha requerido un procedimiento de dos pasos
con pretratamiento manual. Un reactivo de precipitacin
aadido al suero o plasma agrega protenas no HDL, que
se sedimentan por centrifugacin. Los primeros mtodos
empleaban fuerzas de centrifugacin de alrededor de 1500
X gravedad, que requeran tiempos de centrifugacin pro
longados de 10 a 30 min. Los nuevos mtodos pasaron a
centrifugacin con fuerzas de 10 000 a 15 000 X gravedad,
y los tiempos de centrifugacin se redujeron a 3 min. La
HDL se cuantifica entonces como colesterol en el sobre
nadante normalmente por uno de los ensayos enzimticos
modificados para el intervalo menor de colesterol HDL.
En el primer mtodo de precipitacin comn se emplea
ba heparina en combinacin con manganeso para preci
pitar las lipoprotenas que contenan apo B .215-218 Debido
a que el manganeso interfera con los ensayos enzimti
cos, se elaboraron otros reactivos .219 El fosfotungstato de
sodio 220,221 con magnesio se volvi comn en el uso rutina
rio pero, como resultado de su sensibilidad a condiciones
de reaccin y mayor variabilidad, fue reemplazado en gran
medida por sulfato de dextrano (una heparina sinttica)
con magnesio .222 En los primeros mtodos con sulfato de
dextrano se empleaba material de 500 kD, que se reempla
z por un material de 50 kD, considerado ms especfico .212
El polietilenglicol tambin precipita lipoprotenas, pero
requiere concentraciones de reactivo 100 veces mayores
con reactivos altamente viscosos, difciles de pipetear con
precisin.223-225. Numerosas versiones comerciales de estos
reactivos de precipitacin llegaron a estar disponibles pero
a menudo daban resultados bastante diferentes en los pri
CAPITULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 301
Preg untas
1. Qu es el exantema? Cul es la causa de su exan
tema?
2. Contribuye su estrgeno oral?
3. Contribuye su glucosa?
4. Qu tratamientos estn garantizados y cul es su
riesgo ms agudo?
meros aos como resultado de la falta de estandarizacin.
Sin embargo, con un proceso de estandarizacin disponi
ble para los fabricantes de reactivo para certificacin de
exactitud, las diferencias han tendido a disminuir.
Un problema significativo con mtodos de precipita
cin de HDL es la interferencia de concentraciones altas
de triglicrido .226 Cuando VLDL y quilomicrones ricos en
triglicrido estn presentes, la baja densidad de las lipo-
protelnas agregadas puede evitar que sedimenten o incluso
causar flotacin durante la centrifugacin. Esta sedimen
tacin incompleta, indicada por turbiedad o material
compuesto por partculas que flotan en el sobrenadante,
da como resultado sobrestimacin de colesterol HDL. La
centrifugacin de alta velocidad reducir la proporcin
de sobrenadante turbio. La dilucin previa de la muestra
tambin promueve el aclaramiento, pero puede conducir
a errores en el anlisis de colesterol. Los sobrenadantes
turbios tambin se pueden clarificar por ultrafiltracin, un
mtodo que es confiable pero tedioso e ineficiente. Debi
do a estas desventajas y a la falta de automatizacin com
pleta, los mtodos de precipitacin se fueron quedando
rezagados en relacin con el laboratorio clnico moderno
automatizado.
El resultado ha sido el desarrollo de una nueva clase de
mtodos directos, denominados a veces hom ogneos, que
agilizan la cuantificacin de HDL. Polmeros especficos,
detergentes e incluso enzimas modificadas, se emplean
para suprimir la reaccin enzimtica de colesterol en lipo
protenas distintas a HDL .227 Los reactivos son aptos para
automatizacin completa con la mayor parte de los anali
zadores de qumica y son muy adecuados para el laborato
rio moderno. En general, se agrega un primer reactivo para
bloquear liproprotenas no HDL, seguido de un segundo
302 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
reactivo con las enzimas para cuantificar el colesterol acce
sible (HDL). Los ensayos homogneos, que al parecer son
muy precisos y bastante exactos, fueron adoptados con
rapidez y en general reemplazaron a los mtodos de pre-
tratamiento en el laboratorio rutinario .228 Sin embargo, se
ha mostrado que los mtodos carecen de especificidad para
HDL en muestras inusuales (como de pacientes con condi
ciones hepticas o renales ).229 Asimismo, los reactivos han
estado sujetos a modificaciones frecuentes por parte de los
fabricantes en un esfuerzo por m ejorar el desempeo, que
puede afectar los resultados en estudios de largo plazo. Por
estas razones, los mtodos no han sido recomendados para
uso en laboratorios de investigacin.
El mtodo de referencia aceptado para colesterol HDL
es un procedimiento de tres pasos desarrollado en el CDC.
Este mtodo conlleva centrifugacin para eliminar VLDL,
precipitacin con manganeso de heparina desde el lqui
do subnadante de 1.006 g/ml para eliminar LDL y anlisis
de colesterol sobrenadante mediante el ensayo de Abell-
Kendall.175 Debido a que este mtodo es tedioso y caro, el
CDC N etw ork Laboratory Group ha validado un mtodo
de precipitacin directa ms simple como un mtodo de
comparacin designado, por medio de precipitacin direc
ta con sulfato de dextrano (50 kD) de suero con anlisis de
colesterol Abell-Kendall.172
M todos para LDL
El colesterol LDL, bien validado como una factor de riesgo
tratable para CC, es la base primaria para decisiones de tra
tamiento en las normas clnicas del NCEP.73 El mtodo de
investigacin ms comn para cuantificacin de colesterol
LDL y la base para el mtodo de referencia ha sido desig
nado betacuantificacin, donde beta se refiere al trmino
electrofortico para LDL. La betacuantificacin combina
ultracentrifugacin y precipitacin qumica .218,230 La ultra-
centrifugacin de suero en la densidad nativa de 1.006
g/L se emplea para hacer flotar VLDL y quilomicrones
para separacin. Las fracciones se recuperan pipeteando
despus de separar las fracciones al cortar en secciones el
tubo. La centrifugacin ha sido preferida para separacin
de VLDL porque otros mtodos, como la precipitacin, no
son especficos para VLDL y pueden estar sujetos a interfe
rencia de quilomicrones. En general, la ultracentrifugacin
es una tcnica robusta pero tediosa que puede dar resulta
dos confiables siempre que la tcnica sea meticulosa.
En un paso separado, la precipitacin qumica se
emplea para separar HDL del suero completo o del sub
nadante obtenido por ultracentrifugacin. El colesterol se
cuantifica en el suero, en el subnadante de 1.006 g/ml,
y en el sobrenadante de HDL por mtodos enzimticos
u otros mtodos de ensayo. El colesterol LDL se calcula
como la diferencia entre el colesterol medido en el sub
nadante y en la fraccin de HDL. El colesterol VLDL se
calcula por lo general como la diferencia entre el suero
total y la cantidad en la fraccin de subnadante. El requi
sito para la necesidad de una ultracentrifugadora ha limi
tado en general la betacuantificacin a laboratorios con
especialidad en lpidos. La betacuantificacin es tambin
la base para el mtodo de referencia aceptado para LDL. El
mtodo es el mismo que el descrito antes para HDL con
el colesterol HDL medido restado del de la fraccin del
fondo para obtener colesterol LDL.
Un mtodo ms comn que evita la ultracentrifugacin,
que se emplea tanto en los laboratorios de investigacin
como los de rutina, es el clculo de Friedew ald o betacuan
tificacin derivada.1*8 El colesterol HDL se cuantifica ya
sea despus de la precipitacin o por medio de uno de los
mtodos directos, y el colesterol total y los triglicridos se
miden en el suero. El colesterol VLDL se estima como tri
glicridos divididos entre 5 (cuando se emplean unidades
de mg/dl), una aproximacin que funciona bastante bien
en la mayor parte de las muestras normolipmicas. La pre
sencia de concentraciones altas de triglicridos (400 mg/dl
es el lmite aceptado), quilomicrones y (3-VLDL caracters
tica de la hiperlipoproteinemia tipo III rara imposibilita
esta estimacin. El colesterol VLDL estimado y el coleste
rol HDL medido se restan del colesterol srico total para
estimar o derivar el colesterol LDL.
LDL = colesterol total - LDL - trig/5. Este mtodo,
conocido comnmente como panel de lpidos y empleado
casi de manera universal para estimar el colesterol LDL en
la prctica clnica rutinaria, ha sido recomendado por las
normas NCEP ATP III. Las investigaciones en los labora
torios de especialidad de lpidos han llevado a pensar que
el mtodo es confiable para la clasificacin de pacientes,
siempre que las mediciones subyacentes se realicen con
exactitud y precisin adecuadas.231,232 Sin embargo, ha
habido inters acerca de la confiabilidad en los laborato
rios rutinarios porque el error al calcular el colesterol LDL
se combina con el error en las mediciones subyacentes:
colesterol total, triglicridos y colesterol HDL. El grupo
de expertos de laboratorio del NCEP revis los datos de
desempeo y concluy que el nivel de desempeo analti
co requerido para derivar colesterol LDL con la exactitud
suficiente para satisfacer las necesidades clnicas estaba
ms all de la capacidad de la mayor parte de los laborato
rios rutinarios. Para cumplir con el objetivo de precisin
requerido NCEP de CV de 4% para colesterol LDL (cuadro
12- 6), un laboratorio tendra que lograr la mitad de los
objetivos NCEP para cada una de las mediciones subya
centes. El grupo del NCEP concluy que son necesarios
mejores mtodos para uso diagnstico rutinario, de prefe
rencia mtodos que separan LDL de manera directa para
cuantificacin de colesterol.71
En respuesta a la peticin del NCEP, se han desarrollado
o refinado mtodos directos de colesterol LDL para uso
general, que son similares a los ensayos homogneos para
colesterol HDL .230,233 Adems de lograr la automatizacin
completa de la estimulante separacin de colesterol LDL,
estos ensayos tienen el potencial para agilizar la medicin
mientras se mejora la precisin. Sin embargo, separar LDL
con especificidad adecuada de otras lipoprotenas de esta
manera es ms estimulante incluso que la de HDL, y las
pocas evaluaciones de los mtodos directos no han sido
prometedoras .234 Se requerir ms experiencia, en particu
lar con las muestras de composicin inusual, para juzgar la
conveniencia de las separaciones homogneas .235

A n alizad ores com pactos
Los lpidos y lipoprotenas comunes se pueden medir con
sistemas de anlisis compactos diseados para uso en las
pruebas realizadas en el lugar de la atencin al lado de la
cama del paciente, en el consultorio mdico, en centros
de salud e incluso en el hogar .236 Los primeros sistemas,
introducidos en la dcada de 1980, eran relativamen
te grandes y medan colesterol y triglicridos as como
otros analitos comunes, casi siempre por separado y en
secuencia. Las separaciones de HDL que conllevan pretra-
tamiento fuera de lnea se desarrollaron despus. Los sis
temas posteriores se volvieron ms pequeos y complejos,
y ofrecan la separacin integrada de HDL y anlisis de
colesterol y triglicridos al mismo tiempo a partir de san
gre obtenida por puncin digital. Ahora un sistema puede
medir colesterol, triglicridos, colesterol HDL y glucosa
en forma simultnea a partir de una muestra obtenida por
puncin digital. Tambin estn disponibles sistemas sin
instrumentos para colesterol total. Estas nuevas tecnolo
gas ofrecen la capacidad de medir lpidos y lipoprotenas
con confiabilidad razonable fuera del laboratorio conven
cional.
M todos de apolipoprotena
Los lpidos por naturaleza tienden a ser insolubles en
el medio acuoso de la circulacin; por consiguiente, las
lipoprotenas incluyen varios constituyentes protenicos,
designados apolipoprotenas, que adems de incrementar
la solubilidad desempean otras funciones (cuadro 12-
2). En la investigacin suelen medirse apolipoprotenas,
y algunos laboratorios de especialidades capaces de llevar
a cabo prcticas cardiovasculares o estudios clnicos las
miden de manera rutinaria adems de las lipoprotenas.
Para propsitos de diagnstico clnico, tres apolipoprote fsforo total ligado a lpidos .241
nas en particular han sido de inters. La apo B, la protena
principal de LDL y VLDL, es un indicador de concentra
cin combinada de LDL y VLDL que se puede medir de
manera directa en el suero de inmunoensayo .237 Algunos
investigadores pueden sugerir apo B como una alternati
va para la separacin y medicin del colesterol LDL .238 La
Apo A-I, es la mejor protena de HDL, puede medir de
forma directa en suero en lugar de la separacin y anlisis
de colesterol HDL; sin embargo, debido a que la cuanti-
ficacin en trminos del contenido de colesterol es ms
comn, esta ltima prctica ha prevalecido. La Lp(a),
la variante de LDL, que se ha mostrado es un indicador
independiente de riesgo de CC, se determina a veces para
tratar a los pacientes. La medicin de estas tres apolipo
protenas puede ser til cuando mdicos expertos tratan
al paciente, pero no ha sido aceptada o recomendada en
alguna de las normas de consenso para uso en la prctica
rutinaria. Los resultados de estudios prospectivos han sido
inconsistentes en demostrar que son predictores indepen
dientes de riesgo de CC.
La Lp(a) tiene movilidad pre-|3 en la electroforesis
de agarosa y puede ser cuantificada por esta tcnica. Sin
embargo, las apolipoprotenas suelen medirse mediante
inmunoensayos de varios tipos, con varios mtodos de
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 303
equipos comerciales disponibles .237 Ms comn en los
laboratorios rutinarios son los ensayos nefelomtricos para
nefelmetros dedicados. En particular para apo B y Lp(a),
estos ensayos de dispersin de luz pueden estar sujetos
a interferencia de lipoprotenas ms grandes ricas en tri
glicridos (quilomicrones) y VLDL. Tambin han estado
disponibles los mtodos de anlisis de inmunoabsorcin
ligado a enzimas (ELISA), la inmunodifusin radial (IDR)
y el radioinmunoensayo, pero estos dos ltimos mtodos
se estn volviendo cada vez menos comunes. Los anticuer
pos empleados en los inmunoensayos pueden ser mono
clonales o policlonales. Los esfuerzos internacionales para
desarrollar materiales de referencia y programas de estan
darizacin para los ensayos estn en progreso. Debido a
que la Lp(a) es heterognea desde el punto de vista gen
tico, y las concentraciones y riesgo de CC se correlacionan
con el tamao de la isoforma, la evaluacin cualitativa de
la distribucin de isoformas tambin puede ser importan
te .138
M edicin de fosfolpidos
La medicin cuantitativa de fosfolpidos es rara en la prc
tica clnica rutinaria. A veces en la investigacin se miden
fosfolpidos (p. ej., en estudios de influencias dietticas).
Los fosfolpidos lecitina, lisolecitina y esfingomielina que
contienen colina, que explican por lo menos 95% de los
fosfolpidos totales en el suero, se pueden medir mediante
una secuencia de reaccin enzimtica con fosfolipasa D,
oxidasa de colina y peroxidasa de rbano .239,240 Los mto
dos de equipo con esta secuencia enzimtica estn dispo
nibles de forma comercial. Antes de la disponibilidad de
reactivos enzimticos, el mtodo cuantitativo comn tena
que ver con la extraccin y digestin cida con anlisis de
Ciertos fosfolpidos que contienen colina y, en algunas
aplicaciones, sus relaciones, han sido determinados en el
laboratorio clnico. Por ejemplo, la madurez pulmonar
fetal ha sido evaluada de patrones caractersticos de fosfo
lpidos en lquido amnitico. En este caso, los fosfolpidos
pueden ser recuperados por extraccin con disolventes,
aplicados a una placa de gel de slice para separacin al
tratar con vapor de yodo. La relacin de lecitina a esfin
gomielina ha sido empleada para predecir la madurez pul
monar fetal.
M edicin de cidos grasos
Aunque los estudios indican que los cidos grasos tie
nen potencial para evaluar el riesgo de CC, el anlisis se
emplea principalmente en laboratorios de investigacin
para estudios de dieta .82 Menos comn es su medicin en
el diagnstico de condiciones genticas raras. Por lo gene
ral, los cidos grasos se analizan mediante cromatografa
gas-lquido, despus de la extraccin, hidrlisis alcalina y
conversin a steres de metilo de diazometano. Un estn
dar de referencia contiene por lo general laurato, miris-
tato, palmitato, palmitoleato, fitanato, estearato, oleato,
linoleato, araquidato y araquidonato .242
304 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ES T U D IO D E C A S O 12-6
En una clnica se tiene a tres pacientes en observacin:
El paciente uno es un varn de 40 aos de edad con
hipertensin, que tambin fuma, pero no se le ha
diagnosticado CC. Su padre manifest CC a la edad
de 53 aos. l est en ayuno, y los resultados de sus
lpidos incluyen una concentracin de colesterol
total de 210 mg/dl, triglicridos de 150 mg/dl y un
valor de colesterol HDL de 45 mg/dl. Tiene una con
centracin de glucosa en ayuno de 98 mg/dl.
El paciente dos es una m ujer de 60 aos de edad sin
antecedentes familiares de CC, que es normotensa y
no fuma, con una concentracin de colesterol total
de 220 mg/dl, triglicridos de 85 mg/dl y un valor de
colesterol de 80 mg/dl. Su concentracin de glucosa
de ayuno es de 85 mg/dl.
El paciente tres es un varn de 49 aos de edad sin
antecedentes personales de CC, y que es hipertenso
y no fuma. Su concentracin de colesterol total en
ayunas es de 260 mg/dl, sus triglicridos son 505
mg/dl, su colesterol LDL es de 25 mg/dl y su concen
tracin de glucosa es de 134 mg/dl.
ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE
LPIDOS Y LIPOPROTENAS
Precisin
La precisin es un requisito para la exactitud; un mto
do puede no tener error sistemtico o sesgo global; sin
embargo, si es impreciso, ser inexacto en mediciones
individuales. Con el cambio a analizadores automatizados
modernos, la variacin analtica se ha vuelto por lo gene
ral menos interesante que la biolgica y otras fuentes de
variacin preanaltica. Las concentraciones de colesterol
son afectadas por muchos factores que pueden ser clasi
ficados en fuentes biolgicas, clnicas y de muestreo .243,244
Los cambios en el estilo de vida que afectan los patrones
usuales de dieta, ejercicio, peso y hbito de fumar pueden
dar como resultado fluctuaciones en los valores obser
vados de colesterol y triglicridos, y la distribucin de
lipoprotenas. De manera similar, la presencia de condi
ciones clnicas, diversas enfermedades o las medicaciones
empleadas en su tratamiento, afectan a las lipoprotenas
circulantes. Las condiciones durante la recoleccin de
sangre, como el estado de ayuno, postura, la eleccin de
anticoagulante en el tubo de recoleccin y las condicio
nes de almacenamiento, pueden alterar las mediciones.
La variacin biolgica observada caracterstica durante
ms de un ao para colesterol total promedia alrededor de
6.1% CV En el paciente promedio, las mediciones hechas
en el curso de un ao caeran 66 % de las veces dentro
Preguntas
Para cada paciente visto en la clnica:
1. Cul es la concentracin de colesterol LDL, calcu
lada con la ecuacin de Friedewald?
2. Qu paciente, si hay alguno, debe solicitar una
medicin de su colesterol LDL, adems de ser calcu
lado? Por qu?
3. Cuntos factores de riesgo de CC conocidos tiene
cada paciente?
4. Con base en lo que se conoce, son recomendados
estos pacientes para terapia de lpidos (dieta o fr
macos) y, en caso afirmativo, en qu base?
de 6 .1 % de la concentracin media de colesterol y 95%
de las veces dentro de dos veces este intervalo. Algunos
pacientes pueden exhibir sustancialmente ms variacin
biolgica. As, la variacin preanaltica por lo general es
algo grande en relacin con la variacin analtica usual,
que suele ser menor de 3% CV, y se debe considerar al
interpretar los resultados de colesterol. Algunos factores
como la postura y la recoleccin de sangre, se pueden
estandarizar para minimizar la variacin. Las normas de
NCEP recomiendan promediar por lo menos dos medicio
nes sucesivas para reducir los efectos de las fuentes prea
naltica y analtica .73 El uso de punto de corte escalonados
tambin reduce el efecto prctico de la variacin.
Exactitud
La exactitud se asegura al demostrar rastreo o acuerdo a
travs de la calibracin para el mtodo de referencia res
pectivo. Con el colesterol, el sistema de referencia es avan
zado y completo, habiendo servido como modelo para la
estandarizacin de otros analitos de laboratorio .172,177 El
mtodo definitivo en el N ational Institute f o r Standards and
Technology proporciona el ltimo objetivo de exactitud
pero es demasiado caro y complicado para uso frecuen
te .176 El mtodo de referencia desarrollado y aplicado en
el CDC, y calibrado por un estndar de referencia prima
rio aprobado para el mtodo definitivo, proporciona un
enlace de referencia prctico, transferible .173 El mtodo de
referencia se ha hecho accesible de manera conveniente a

travs de una red de laboratorios estandarizados, la Red
de laboratorios para el mtodo de referencia de colesterol.
Esta red fue establecida en Estados Unidos y algunos de
los pases europeos y asiticos para ampliar la estandariza
cin a fabricantes y laboratorios clnicos .172 La red propor
ciona comparaciones de exactitud con muestras de suero
nativo nuevo necesarias para la transferencia exacta con
fiable debido a problemas de interaccin analito-matriz en
materiales de referencia procesados .245'247
Interacciones de m atriz
En las primeras etapas de estandarizacin de colesterol,
que estaban dirigidas hacia fabricantes de diagnstico y
laboratorios rutinarios, se empleaban materiales liofili-
zados. Estos materiales, hechos en grandes cantidades, a
menudo con adicin artificial de analitos, se analizaban
mediante mtodos definitivos o de referencia, o ambos,
y se distribuan de manera amplia para transferencia de
exactitud. Posteriormente, se observaban los sesgos en
ensayos enzimticos en muestras nuevas del paciente.
Aunque tales materiales de referencia fabricados son con
venientes, estables y recomendables para envo a tempera
turas ambiente, el proceso de manufactura, en particular
la adicin artificial y la liofilizacin, modificaba las propie
dades de medicin en ensayos enzimticos, de modo que
los resultados no eran representativos de los de las mues
tras del paciente. Para lograr la retroalimentacin confia
ble en la exactitud y facilitar la transferencia de la base de
exactitud, se determin que eran necesarios mtodos de
referencia en las muestras reales del paciente .172
Red de laboratorios para el m todo de
referencia de colesterol del CDC
En respuesta, se organiz el programa de red de coleste
rol del CDC. (Informacin disponible en: http://www.cdc.
gov/nceh/dls/crmln/crmln.htm). La red ofrece programas
de certificacin formales para colesterol total, HDL y LDL,
as que los laboratorios y fabricantes pueden documentar
el seguimiento para los sistemas de referencia naciona
les .172 A travs de este programa, los laboratorios clni
cos pueden identificar mtodos comerciales certificados.
La certificacin no asegura todos los aspectos de calidad
en un sistema reactivo pero asegura principalmente que
la exactitud es fcil de seguir para mtodos de referencia
dentro de lmites aceptados, y que la precisin puede satis
facer los objetivos del NCEP. El proceso de certificacin es
un poco tedioso y, por tanto, ms eficiente a travs de los
fabricantes, pero los laboratorios individuales que desean
confirmar el desempeo de sus sistemas pueden completar
un protocolo de certificacin reducido para el colesterol.
O bjetivos de desem peo analtico
Los grupos de laboratorio NCEP han establecido obje
tivos de desempeo analtico requeridos con base en las
necesidades clnicas para mediciones rutinarias (cuadro
12-6 ).70'72 177 Para anlisis de colesterol total, el objetivo
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 305
de desempeo para error total es 8.9%. Es decir, el error
global debe ser tal que cada medicin de colesterol caiga
dentro de 8 .9 % del valor del mtodo de referencia. En
realidad, debido a que los objetivos se basan en certidum
bre de 95% , 95 de 100 mediciones deben caer dentro del
lmite de error total. Se puede valorar una muestra muchas
veces y calcular la media para determinar el valor usual o
la tendencia central. La dispersin o variacin aleatoria en
torno a la media se describe mediante la desviacin estn
dar, un intervalo alrededor de la media que incluye, por
definicin, dos tercios de las observaciones. En el labo
ratorio, debido a que la dispersin o imprecisin es con
frecuencia proporcional a la concentracin, la variacin
aleatoria suele especificarse en trminos relativos como
CV, el coeficiente de variacin de la desviacin estndar
relativa, calculada como la desviacin estndar dividida
entre la media. La exactitud global o error sistemtico se
describe como sesgo, la diferencia entre la media y el valor
verdadero. El sesgo es principalmente una funcin de la
calibracin del mtodo y puede variar por concentracin.
De mayor inters en este contexto es el sesgo en los pun
tos de corte de decisin NCEP. El sesgo y los objetivos de
CV presentados en el cuadro 12-6 son representativos del
desempeo que satisfar los objetivos NCEP para el error
total.
Control de calidad
El desempeo analtico aceptable alcanzable requiere el
uso de materiales de control de calidad confiables, que de
preferencia deben emular las muestras reales del pacien
te. En la actualidad, los mejores materiales se preparan a
partir de suero del paciente recin recolectado, del cual
se toman alcuotas que se depositan en viales bien sella
dos, se congelan con rapidez y se almacenan a -7 0 C . Esta
clase de fondos comunes de suero congelado nuevo estn
menos sujetos a interacciones matriciales que los mate
riales comerciales usuales, ms importante es monitorear
la exactitud en la separacin y anlisis de lipoprotenas,
y preferible para monitorear colesterol y otras medicio
nes de lpidos. Se deben analizar por lo menos dos fondos
comunes, de preferencia con concentraciones en o cerca
de los puntos de decisin para cada analito.
Recoleccin de la m uestra
El suero, recolectado por lo general en tubos al vaco con
separador de suero con intensificadores de coagulacin,
ha sido el lquido de eleccin para medicin de lipopro
tenas en el laboratorio clnico rutinario. El plasma con
cido etilendiaminotetractico (EDTA) era la eleccin tra
dicional en los laboratorios de investigacin de lpidos,
especialmente para separaciones de lipoprotenas, por
que el anticoagulante incrementa la estabilidad mediante
la quelacin de iones metlicos. El EDTA tiene desven
tajas potenciales que desalientan el uso rutinario. Los
microcogulos, que se forman en el plasma durante el
almacenamiento, taponan las sondas de muestreo de los
analizadores qumicos modernos. El EDTA extrae osmti
306 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

camente agua de los glbulos rojos, de modo que se dilu
yen los constituyentes, y el efecto de dilucin puede variar
dependiendo de factores como el volumen de llenado, el
analito que se est midiendo y el grado de mezcla. Debido
a que los puntos de corte NCEP se basan en valores de
suero, las mediciones de colesterol hechas en plasma de
EDTA requieren correccin por el factor de 1.03.
RESUM EN
Las lipoprotenas son partculas complejas que interac-
tan con muchas otras vas metablicas del cuerpo. Su
homeostasis puede ser afectada por desequilibrios de otras
vas como desequilibrios hormonales y diabetes y, de igual
manera, el metabolismo anormal de lipoprotenas pue
de perturbar el sistema del cuerpo y causar enfermedad,
como se observa en la pancreatitis y la enfermedad corona
ria. Algunos aspectos del desequilibrio de lipoprotenas se
determinan de manera gentica (es decir, gnero, enzima
o defectos de receptor), mientras que otros se pueden con
trolar a travs de dieta, reduccin del consumo de tabaco,
ejercicio y el monitoreo de la presin arterial. Las medicio
nes precisas y exactas de lpidos y protenas son esenciales
para el diagnstico apropiado y tratamiento de dislipide-
mias. Por ltimo, las medidas de salud pblica para educar
a la poblacin sobre factores de riesgo es importante en
la prevencin de enfermedades que se desarrollan como
consecuencia de dislipidemia, como coronariopata.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Cules de los siguientes mtodos para electrofore 6. La causa ms probable para que el suero o el plasma
sis de lipoprotenas depende de la carga y el tamao tengan una apariencia lechosa es la presencia de:
molecular? a) VLDL.
a) Papel. b) LDL.
b) Gel de poliacrilamida. c) HDL.
c) Acetato de celulosa. d) Quilomicrones.
d ) Agarosa.
7. En la determinacin colorimtrica de colesterol, con
2. Cul de los siguientes enunciados relacionado con la enzima oxidasa de colesterol, el agente que oxida al
los quilomicrones es falso? compuesto orgnico incoloro 4-aminoantipirina a un
a ) Esta lipoprotena se produce en la mucosa intes complejo rosa es:
tinal. a) Colest-4-ene-3-ona.
b ) La funcin principal es llevar lpidos dietticos b ) NAD.
(exgenos) al hgado. c) Peroxidasa de hidrgeno.
c) El lpido principal que transporta esta lipoprote d) Fenol.
na es colesterol.
d) Permanece en el origen (punto de aplicacin)
8. Cul lipoprotena es el portador principal de coleste
rol ai tejido perifrico?
durante la electroforesis de lipoprotenas.
a) Quilomicrones.
3. La lipoprotena que contiene la mayor cantidad de b) VLDL.
protena se llama: c) LDL.
a) Quilomicrn. d) HDL.
b) VLDL.
9. Las concentraciones altas de apolipoprotena A-I se
c) HDL.
relacionan con el mayor riesgo de coronariopata.
d) LDL.
a) Verdadero.
4. Las lipoprotenas pre-p (VLDL) migran ms hacia el b) Falso.
nodo en gel de poliacrilamida que en acetato de celu
10-11. Un paciente es admitido al hospital con dolores
losa o agarosa.
de trax intensos. El mdico de atencin primaria
a) Verdadero.
del paciente solicita al mdico del departamento de
b) Falso.
urgencias que ordene varias pruebas, entre otras un
5. Varios mtodos enzimticos de triglicridos miden la perfil de lpidos con fraccionamiento de colesterol.
produccin o consumo de: Considerando los resultados del paciente provistos a
a) cidos grasos. continuacin, conteste las dos preguntas siguientes.
b) Glicerol.
Colesterol total = 4 0 0 mg/dl; triglicridos = 300 mg/
c) Lutidina de diacetilo.
di; colesterol HDL = 100 mg/dl; electroforesis LP, pen
d) NADH.
diente

10. El colesterol LDL para este paciente, considerando los
resultados anteriores, sera:
) 160 mg/dl.
b ) 200 mg/dl.
c) 240 mg/dl.
d) 300 mg/dl.
11. El colesterol LDL del paciente es:
a) ptimo.
b) Deseable.
c) Lmite.
d) Alto.
12. Como parte de una fenotipia de lipoprotenas, es
necesario llevar a cabo determinaciones de colesterol
total y triglicridos, as como la electroforesis de lipo
protenas. Los resultados de prueba obtenidos de tales
estudios fueron:
Triglicrido, 340 mg/dl (intervalo de referencia,
< 1 5 0 mg/dl).
Colesterol total, 180 mg/dl (intervalo de referen
cia, <200 mg/dl).
Mayor fraccionamiento de lipoprotena pre-p.
Fraccionamiento normal de p-lipoprotena.
Ningn quilomicrn presente.
Suero con apariencia turbia.
La m ejor explicacin para estos resultados sera que el
paciente exhibe un fenotipo indicativo de:
a) Hiperlipoproteinemia tipo 1.
b) Hiperlipoproteinemia tipo II.
c) Hiperlipoproteinemia tipo III.
d) Hiperlipoproteinemia tipo IV
e) Hiperlipoproteinemia tipo V.
REFERENCIAS
1. Laposata M. Fatty acids. Biochemistry to clinical significance. A m J
Clin Pathol 1995;104:172.
2. Kritchevsky D. Effects of triglyceride structure on lipid metabolism.
Nutr Rev 1988:46:177.
3. Ridgway ND, Byers DM, Cook HW, Storey MK. Integration of phos-
pholipid and sterol metabolism in mammalian cells. Prog Lipid Res
1999;38:337.
4. Alb JG Jr, Keams MA, Bankaitis VA. Phospholipid metabolism and
membrane dynamics. Curr Opin Cell Biol 1996;8:534
5. Kent C. Eukaryotic phospholipid biosynthesis. Annu Rev Biochem
1995:64:315.
6. Nwokoro NA, Wassif CA, Porter FD. Genetic disorders of choles-
terol biosynthesis in mice and humans. Mol Genet Metab 2001;
74:105.
7. Libby P, Aikawa M, Schonbeck U. Cholesterol and atherosclerosis.
Biochim Biophys Acta 2000;1529:299.
8. Barenholz Y. Cholesterol and other membrane active sterols: from
membrane evolution to rafts. Prog Lipid Res 2002;41:1.
9. Pauciullo P Lipoprotein transport and metabolism: a brief update.
Nutr Metab Cardiovasc Dis 2002;12:90.
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 307
13. Cules de los siguientes resultados son los ms con
sistentes con el alto riesgo de coronariopata?
a) 20 mg/dl de colesterol HDL y 250 mg/dl de coles
terol total.
b ) 35 mg/dl de colesterol HDL y 200 mg/dl de coles
terol total.
c) 50 mg/dl de colesterol HDL y 190 mg/dl de coles
terol total.
d) 55 mg/dl de colesterol HDL y 180 mg/dl de coles
terol total.
e) 60 mg/dl de colesterol HDL y 170 mg/dl de coles
terol total.
14. Cul es el presunto defecto en la mayor parte de los
casos de hiperlipoproteinemia familiar tipo la?
a) Deficiencia de reductasa de hidroximetilglutarilo
(HMG)-CoA.
b) Deficiencia de esterasa de colesterol.
c) Deficiencia de lipasa de lipoprotena.
d ) Receptores defectuosos para LDL.
e) Enzimas de esterificacin defectuosas LCAT y
ACAT.
15. La hiperquilomicronemia (tipo I) en la infancia ha
sido relacionada con qu de lo siguiente:
1. Una deficiencia de apolipoprotena CII.
2. Una deficiencia de LCAT.
3. Una deficiencia de lipasa de lipoprotena.
4. Una deficiencia de apolipoprotena A l .
a) 1 y 3.
b) 3 y 4.
c) 1, 3 y 4.
d) 1, 2 y 4.
e) slo 2 .
10. Mahley RW, Innerarity TL, Rail SC Jr, Weisgraber KH. Plasma
lipoproteins: apolipoprotein structure and function. J Lipid Res
1984;25:1277.
11. Hevonoja T, Pentikainen MO, Hyvonen MT, et al. Structure of
low density lipoprotein (LDL) particles: basis for understan-
ding molecular changes in modified LDL. Biochim Biophys Acta
2000:1488:189.
12. Jackson RL, Morrisett JD , Gotto AM Jr. Lipoprotein structure and
metabolism. Physiol Rev 1976;56:259.
13. Li WH, Tanimura M, Luo CC, et al. The apolipoprotein multigene
family: biosynthesis, structure, structure-function relationships, and
evolution. J Lipid Res 1988:29:245.
14. Anantharamaiah GM, Brouillette CG, Engler JA, et al. Role of
amphipathic helixes in HDL structure/function. Adv Exp Med Biol
1991;285:131.
15. Segrest JP, Li L, Anantharamaiah GM, et al. Structure and function of
apolipoprotein A-I and high-density lipoprotein. Curr Opin Lipidol
2000;11:105.
16. Burnett JR , Barrett PH. Apolipoprotein B metabolism: tracer
kinetics, models, and metabolic studies. Crit Rev Clin Lab Sci
2002;39:89.
308 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
17. Javitt NB. Cholesterol homeostasis: role of the LDL receptor.
FASEBJ 1995;9:1378.
18. Marcovina SM, Morrisett JD. Structure and metabolism of lipopro-
tein (a). Curr Opin Lipidol 1995;6:136.
19. Cooper AD. Hepatic uptake of chylomicron remnants. J Lipid Res
1997;38:2173.
20. Mahley RW Apolipoprotein E: cholesterol transpon protein with
expanding role in cell biology. Science 1988;240:622.
21. Walden CC, Hegele RA. Apolipoprotein E in hyperlipidemia. Ann
Intern Med 1994;120:1026.
22. Corder EH, Lannfelt L, Bogdanovic N, et al. The role of APOE poly-
morphisms in late-onset dementias. Cell Mol Life Sci 1998; 54:928.
23. Harris WS. Chylomicron metabolism and omega 3 and omega 6
fatty acids. World Rev Nutr Diet 1994;76:23.
24. van Greevenbroek MM, de Bruin TW. Chylomicron synthe-
sis by intestinal cells in vitro and in vivo. Atherosclerosis 1998;
141(Suppl 1):S9.
25. Gruffat D, Durand D, Graulet B, Bauchart D. Regulation of VLDL
synthesis and secretion in the liver. Reprod Nutr Dev 1996;36:375.
26. Griffin BA, Packard CJ. Metabolism of VLDL and LDL subclasses.
Curr Opin Lipidol 1994;5:200.
27. Havel RJ. Genetic underpinnings of LDL size and density: a role
for hepatic Upase? A m J Clin Nutr 2000;71:1390.
28. Rosendorff C. Effects of LDL cholesterol on vascular function. J
Hum Hypertens 2002;16(Suppl 1):S26.
29. Ginsberg HN. Lipoprotein metabolism and its relationship to athe
rosclerosis. Med Clin North Am 1994;78:1.
30. Plenz G, Robenek H. Monocytes/macrophages in atherosclerosis.
Eur Cytokine Net 1998;9:701.
31. McNamara JR , Small DM, Li Z, Schaefer EJ. Differences in LDL
subspecies involve alterations in lipid composition and conforma-
tional changes in apolipoprotein B. J Lipid Res 1996;37:1924.
32. Lamarche B, Lemieux I, Despres JE The small, dense LDL pheno-
type and the risk of coronary heart disease: epidemiology, patho-
physiology and therapeutic aspects. Diabetes Metab 1999;25:199.
33. Erbagci AB, Tarakcioglu M, Aksoy M, et al. Diagnostic valu of CRP
and Lp(a) in coronary heart disease. Acta Cardiol 2002;57:197.
34. Karmansky I, Gruener N. Structure and possible biological roles of
Lp(a). Clin Biochem 1994;27:151.
35. Barrans A, Jaspard B, Barbaras R, et al. Pre-beta HDL: structure and
metabolism. Biochim Biophys Acta 1996;1300:73.
36. Silver DL, Jiang XC, Arai T, et al. Receptors and lipid transfer pro-
teins in HDL metabolism. Ann NY Acad Sci 2000;902:103.
37. Patsch JR , Prasad S, Gotto AM, et al. Postprandial lipemia: A key
for the conversin of HDL2 into HDL3 by hepatic Upase. J Clin
Inves 1984;74:2017.
38. Sing CU Mol PP Genetics of atherosclerosis. Annu Rev Genet
1990;24:171.
39. Drash AL. Genetic forms of dyslipidemia in children, Ann NY
Acad Sci 1991;623:222.
40. Frohlich J, Lear SA. Od and new risk factors for atherosclerosis
and development of treatment recommendations. Clin Exp Phar-
macol Physiol 2002;29:838.
41. Phan CT, Tso P Intestinal lipid absorption and transpon. Front
Biosci 2001;6:D 299.
42. Carey MC, Small DM, Bliss CM. Lipid digestin and absorption.
Annu Rev Physiol 1983;45:651.
43. Lee MH, Lu K, Patel SB. Genetic basis of sitosterolemia. Curr Opin
Lipidol 2001;12:141.
44. Goldberg 1J, Merkel M. Lipoprotein Upase: physiology, biochemis-
try, and molecular biology. Front Biosci 2001;6:D 388.
45. Schmitz G, Becker A, Aslanidis C. ACAT/CEH and ACEH/LAL:
two key enzymes in hepatic cellular cholesterol homeostasis and
their involvement in genetic disorders. Z Gastroenterol 1996;
34(Suppl 3):68.
46. Osbome TE Cholesterol homeostasis: clipping out a slippery regu-
lator. Curr Biol 1997;7:R172.
47. Aalto-Setala K, Kontula K. Molecular genetics of familial hyper-
cholesterolemia. Adv Exp Med Biol 1991;285:33.
48. Sviridov D, Nestel P. Dynamics of reverse cholesterol transpon:
protection against atherosclerosis. Atherosclerosis 2002;161:245.
49. Attie AD, Kastelein JP, Hayden MR. Pivotal role of ABCA1 in rever
se cholesterol transpon influencing HDL levels and susceptibility
to atherosclerosis. J Lipid Res 2001;42:1717.
50. Tall AR, Costet P, Wang N. Regulation and mechanisms of macro-
phage cholesterol efflux. J Clin Invest 2002;110:899.
51. Rothblat GH, de la Llera-Moya M, Atger V, et al. Cell choleste
rol efflux: integration of od and new observations provides new
insights. J Lipid Res 1999;40:781.
52. Dobiasova M, Frohlich JJ. Advances in understanding of the role
of lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) in cholesterol trans
pon. Clin Chim Acta 1999;286:257.
53. Arrese MA, Crawford JM . Of plaques and stones: the SR-B1 (sca-
venger receptor class B, type 1). Hepatology 1997;26:1072.
54. Lagrost L. Regulation of cholesteryl ester transfer protein (CETP)
activity: review of in vitro and in vivo studies. Biochim Biophys
Acta 1994;1215:209.
55. Dean M, Hamon Y, Chimini G. The human ATP-binding cassette
(ABC) transponer superfamily. J Lipid Res 2001;42:1007.
56. Schaefer EJ, Lichtenstein AH, Lamon-Fava S, et al. Lipopro-
teins, nutrition, aging, and atherosclerosis. Am J Clin Nutr 1995;
61(Suppl):7265.
57. Hall G, Collins A, Csemiczky G, Landgren BM. Lipoproteins and
BMI: A comparison between women during transition to meno-
pause and regularly menstruating healthy women. Maturitas
2002;41:177.
58. Campos H, McNamara JR , Wilson PWF, et al. Differences in low-
density lipoprotein subfractions and apolipoproteins in preme-
nopausal and postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab
1988;67:30.
59. Cohn JS, McNamara JR , Cohn SD, et al. Postprandial plasma lipo-
protein changes in human subjects of different ages. J Lipid Res
1988;29:469.
60. McNamara JR , Campos H, OrdovasJM, et al. Effect of gender, age,
and lipid status on low-density lipoprotein subfraction distribu-
tion: results of the Framingham Offspring Study. Arteriosclerosis
1987;7:483.
61. Gardner CD, Tribble DL, Young DR, et al. Population frequency
distributions of HDL, HDL(2), and HDL(3) cholesterol and apo-
lipoproteins A-I and B in healthy men and women and associatio-
ns with age, gender, hormonal status, and sex hormone use: The
Stanford Five City Project. Prev Med 2000;31:335.
62. National Cholesterol Education Program (NCEP). Highlights of
the report of the Expert Panel on blood cholesterol levels in chil
dren and adolescents. Pediatrics 1992;89:495.
63. Garca RE, Moodie DS. Routine cholesterol surveillance in child-
hood. Pediatrics 1989;84:751.
64. Keys A, ed. Coronary heart disease in seven countries. Circulation
1970;41(Suppl I):l.
65. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PWF, et al. Incidence of coronary
heart disease and lipoprotein cholesterol levels: the Framingham
Study. JAMA 1986;256:2835.
66. Stamler J , Stamler R, Shekelle RB. Regional differences in prevalen-
ce, incidence, and mortality from atherosclerotic coronary heart
disease. In: deHaas JH , Hemker HC, Snellen HA, eds. Ischaemic
Heart Disease. Leiden, The Netherlands: Leiden University Press,
1970:84.
67. Thom TJ, Epstein FH, Feldman JJ, et al. Total mortality and mor-
tality from heart disease, cncer, and stroke from 1950 to 1987 in
27 countries. NIH Pub. No. 923088. Washington, D.C.: 1992.

68. Kato H, Tillotson J , Nichaman MZ, et al. Epidemiologic studies of
coronary heart disease and stroke in Japanese men living in Japan,
Hawaii, and California. A m J Epidemiol 1973;97:372.
69. Wilson PW, DAgostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart
disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837.
70. W am ick GR, Wood PD, for the National Cholesterol Education
Program Working Group on Lipoprotein Measurement. National
Cholesterol Education Program recommendations for measure
ment of high-density lipoprotein cholesterol: executive summary.
Clin Chem 1995;41:1427.
71. Bachorik PS, Ross JW, for the National Cholesterol Education
Program Working Group on Lipoprotein Measurement. National
Cholesterol Education Program recommendations for measure
ment of low-density lipoprotein cholesterol: executive summary.
Clin Chem 1995;41:1414.
72. Stein EA, Myers GL, for the National Cholesterol Education Pro
gram Working Group on Lipoprotein Measurement. National
Cholesterol Education Program recommendations for triglyceride
measurement: executive summary. Clin Chem 1995;41:1421.
73. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choles
terol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choleste
rol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation
2002;106:3143.
74. Rea TD, Heckbert SR, Kaplan RC, et al. Smoking status and risk
for recurrent coronary events after myocardial infarction. Ann
Intern Med 2002;137:494.
73. Holme I, Hjermann I, Helgelend A, et al. The Oslo Study: diet
and antismoking advice. Additional results from a 5-year primary
preventive trial in middle-aged men. Prev Med 1985;14:279.
76. Njolstad I, Amesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids,
blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12-
year follow-up of the Finnmark Study Circulation 1996;93:450.
77. Hegsted DM, Ausman LM, Johnson JA, et al. Dietary fat and serum
lipids: An evaluation of the experimental data. Am J Clin Nutr
1993;57:875.
78. Omish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes
reverse coronary heart disease? The lifestyle heart trial. Lancet
1990;336:129.
79. Niebauer J , Hambrecht R, Velich T, et al. Attenuated progression
of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk inter-
vention: role of physical exercise. Circulation 1997;96:2534.
80. Kromhout D, Menotti A, Bloemberg B, et al. Dietary saturated
and trans fatty acids and cholesterol and 25-year mortality from
coronary heart disease: The Seven Countries Study. Prev Med
1995;24:308.
81. Connor W E, Stone DB, Hodges RE. The interrelated effects of
dietary cholesterol and fat upon human serum lipid levels. J Clin
Invest 1964;43:1691.
82. Lichtenstein AH, Ausman LM, Carrasco W, et al. Hydrogenation
impairs the hypolipidemic effect of com oil in humans: hydroge
nation, trans fatty acids, and plasma lipids. Arterioscler Thromb
1993;13:154.
83. Nicolosi RJ, Stucchi AF, Kowala MC, et al. Effect of dietary fat
saturation and cholesterol on LDL composition and metabolism.
In vivo studies of receptor and nonreceptor-mediated catabolism
of LDL in cehus monkeys. Arteriosclerosis 1990;10:119.
84. Coleman MP, Key TJ, Wang DY, et al. A prospective study of obesi-
ty, lipids, apolipoproteins, and ischaemic heart disease in women.
Atherosclerosis 1992;92:177.
85. Genest JJ Jr, Martin-Munley SS, McNamara JR , et al. Familial lipo
protein disorders in patients with premature coronary artery disea
se. Circulation 1992;85:2025.
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 309
86. Genest JJ Jr, Ordovas JM , McNamara JR , et al. DNA polymorphis-
ms of the apolipoprotein B gene in patients with premature coro
nary artery disease. Atherosclerosis 1990;82:7.
87. Stary HC. Evolution and progression of atherosclerotic lesions in
coronary arteries of children and young adults. Arteriosclerosis
1989;9(Suppl 1):I19.
88. Stary HC. Macrophages, macrophage foam cells, and eccentric
intimal thickening in the coronary arteries of young children.
Atherosclerosis 1987;64:91.
89. Catapano AL, Maggi FM, Tragni E. Low-density lipoprotein oxi-
dation, antioxidants, and atherosclerosis. Curr Opin Cardiol
2000:15:355.
90. Craig WY, Rawstron MW, Rundell CA, et al. Relationship between
lipoprotein- and oxidation-related variables and atheroma lipid
composition in subjects undergoing coronary artery bypass graft
surgery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1512.
91. Jialal I, Chait A. Differences in the metabolism of oxidatively
modified low density lipoprotein and acetylated low density lipo
protein by human endothelial cells: inhibition of cholesterol este-
rification by oxidatively modified low density lipoprotein. J Lipid
Res 1989;30:1561.
92. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, et al. Beyond cholesterol.
Modifications of low-density lipoprotein that increase its athero-
genicity. N E nglJ Med 1989;320:915.
93. Genest JJ, McNamara JR, Salem DN, et al. Prevalence of risk fac-
tors in men with premature coronary artery disease. Am J Cardiol
1991:67:1185.
94. Rackley CE. Cardiovascular basis for cholesterol therapy. Cardiol
Rev 2000;8:124.
95. Domanski MJ, Borkowf CB, Campeau L, et al. Prognostic factors
for atherosclerosis progression in saphenous vein grafts: The pos-
tcoronary artery bypass graft (Post-CABG) trial. Post-CABG Trial
Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;36:1877.
96. National Institutes of Health Consensus Conference. Triglyceride,
HDL cholesterol and coronary heart disease. JAMA 1993;269:505.
97. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with
coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Stu
dy. Lancet 1994;344:1383.
98. Shepherd J , Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of corona
ry heart disease with pravastatin in men with hypercholes-
terolemia: the West of Scotland Coronary Prevention Study.
N E n g lJ Med 1995;333:1301.
99. Jukema JW, Bruschke AY van Boven AJ, et al. Effects of lipid lowe
ring by pravastatin on progression and regression of coronary
artery disease in symptomatic men with normal to moderately ele-
vated serum cholesterol levels. The Regression Growth Evaluation
Statin Study (REGRESS). Circulation 1995:91:2528.
100. Sacks FM, Pfeiffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on
coronary events after myocardial infarction in patients with avera-
ge cholesterol levels. N E n g lJ Med 1996;335:1001.
101. Lipid Research Clinics program: the Lipid Research Clinics Coro
nary Primary Prevention Trial. I. Reduction in incidence of coro
nary heart disease. JAMA 1984;251:351.
102. Blankenhorn DH, Azen SP, Kramsch DM, et al. Coronary angio-
graphic changes with lovastatin therapy. The monitored athe
rosclerosis regression study (MARS). Ann Intern Med 1993:119:
969.
103. Brown BG, Zhao XQ, Sacco DE, et al. Lipid lowering and plaque
regression. New insights into prevention of plaque disruption
and clinical events in coronary disease. Circulation 1993;87:
1781.
104. Zhao XQ, Yuan C, Hatsukami TS, et al. Effects of prolonged
intensive lipid-lowering therapy on the characteristics of carotid
atherosclerotic plaques in vivo by MRI: a case-control study. Arte
rioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1623.
310 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
105. Matthan NR, Giovanni A, Schaefer EJ, et al. Impact of simvasta-
tin and niacin with and without antioxidants on plasma choleste
rol absorption and synthesis markers in coronary artery disease
patients with low HDL. J Lipid Res 2003;44:800.
106. Yamagishi M, Terashima M, Awano K, et al. Morphology of vul
nerable coronary plaque: insights from follow-up of patients
examined by intravascular ultrasound before an acute coronary
syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;35:106.
107. Regis-Bailly A, Visvikis S, Steinmetz J , et al. Frequencies of five
genetic polymorphisms in coronarographed patients and effects
on lipid levels in a supposedly healthy population. Clin Genet
1996;50:339.
108. Gylling H, Kontula K, Koivisto UM, et al. Polymorphisms of the
genes encoding apoproteins A-I, B, C-III, and E and LDL receptor,
and cholesterol and LDL metabolism during increased cholesterol
intake. Common aleles of the apoprotein E gene show the greatest
regulatory impact. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:38.
109. Welty FK, Lichtenstein AH, Barrett PHR, et al. Decreased produc-
tion and increased catabolism of apolipoprotein B-100 in apolipo-
protein B67/B-100 heterozygotes. Arterioscler Thromb Vasc Biol
1997;17:881.
110. Schaefer EJ, McNamaraJR. OverView of the diagnosis and treat-
ment of lipid disorders. In: Rifai N, W am ick GR, eds. Handbook
of Lipoprotein Testing. Washington, D.C.: AACC Press, 1997:25.
111. Clee SM, Zwinderman AH, Engert JC , et al. Common genetic
variation in ABCA1 is associated with altered lipoprotein levels
and a modified risk for coronary artery disease. Circulation
2001;103:1198.
112. Russo GT, Meigs JB, Cupples LA, et al. Association of the Sst-I poly-
morphism at the APOC3 gene locus with variations in lipid levels,
lipoprotein subclass profiles and coronary heart disease risk: the Fra-
mingham offspring study. Atherosclerosis 2001;158:173.
113. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secon-
dary prevention of coronary heart disease in men with low levels
of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-
Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group.
N E nglJ Med 1999;341:410.
114. Robins SJ, Collins D, Wittes JT , et al. Veterans Affairs High-Density
Lipoprotein Intervention Trial. Relation of gemfibrozil treatment
and lipid levels with major coronary events: VA-HIT: a randomi-
zed controlled trial. JAMA 2001 ;285:1585.
115. DownsJR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute
coronary events with lovastatin in men and women with average
cholesterol levels. Results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279:
1615.
116. Schaefer EJ, McNamaraJR, Taylor T, et al. Effects of atorvasta-
tin on fasting and postprandial lipoprotein subclasses in coro
nary heart disease patients versus control subjects. Am J Cardiol
2002;90:689.
117. Asztalos BE Horvath KV, McNamara JR, et al. Comparing the
effects of five different statins on the HDL subpopulation profi
les of coronary heart disease patients. Atherosclerosis 2002;164:
361.
118. Stein EA, Illingworth DR, Kwiterovich PO Jr, et al. Efficacy and
safety of lovastatin in adolescent males with heterozygous fami-
lial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA
1999;281:137.
119. de Jongh S, Ose L, Szamosi T, et al. Efficacy and safety of statin
therapy in children with familial hypercholesterolemia: a rando
mized, double-blind, placebo-controlled trial with simvastatin.
Circulation 2002;106:2231.
120. Kwiterovich PO Jr. Safety and efficacy of treatment of children
and adolescents with elevated low density lipoprotein levels with
a step two diet or with lovastatin. Nutr Metab Cardiovasc Dis
2 0 0 1 ;ll(S u p p l 5):30.
121. Batiste MC, Schaefer EJ. Diagnosis and management of lipoprotein
abnormalities. Nutr Clin Care 2002;5:115.
122. Sawayama Y, Shimizu C, Maeda N, et al. Effects of probucol and
pravastatin on common carotid atherosclerosis in patients with
asymptomatic hypercholesterolemia. Fukuoka Atherosclerosis
Trial (FAST). J Am Coll Cardiol 2002;39:610.
123. Sprecher DL, Schaefer EJ, Kent KM, et al. Cardiovascular featu-
res of homozygous familial hypercholesterolemia: analysis of 16
patients. A m J Cardiol 1984;54:20.
124. Palcoux JB, Meyer M, Jouanel P, et al. Comparison of different
treatment regimens in a case of homozygous familial hypercholes
terolemia. Ther Apher 2002;6:136.
125. Grundy SM, Denke MA. Dietary influences on serum lipids and
lipoproteins. J Lipid Res 1990;31:1149.
126. Hunninghake DB, Stein EA, Dujovne CA, et al. The efficacy of inten-
sive dietary therapy alone or combined with lovastatin in outpatients
with hypercholesterolemia. N EnglJ Med 1993;328:1213.
127. Kris-Etherton P, Daniels SR, Eckel RH, et al. AHA scientific sta-
tement: summary of the Scientific Conference on Dietary Fatty
Acids and Cardiovascular Health. Conference summary from the
Nutrition Committee of the American Heart Association. J Nutr
2001;131:1322.
128. Cohn JS, McNamara JR , Krasinski SD, et al. Role of triglyceride-
rich lipoproteins from the liver and intestine in the etiology of pos
tprandial peaks in plasma triglyceride concentration. Metabolism
1989;38:484.
129. Karpe F, Hellenius ML, Hamsten A. Differences in postprandial
concentrations of very-low-density lipoprotein and chylomicron
remnants between normotriglyceridemic and hypertriglyceride-
mic men with and without coronary heart disease. Metabolism
1999;48:301.
130. Kovar J , Havel RJ. Sources and properties of triglyceride-rich lipo
proteins containing apoB-48 and apoB-100 in postprandial blood
plasma of patients with primary combined hyperlipidemia. J Lipid
Res 2002;43:1026.
131. Couillard C, Bergeron N, Pascot A, et al. Evidence for impaired
lipolysis in abdominally obese men: postprandial study of apolipo
protein B-48- and B-100-containing lipoproteins. Am J Clin Nutr
2002;76:311.
132. Schaefer EJ, McNamaraJR, Genest J Jr, et al. Clinical significance of
hypertriglyceridemia. Semin Thromb Hemost 1988;14:142.
133. Genest J Jr, C o hn J. Plasma triglyceride-rich lipoprotein and high
density lipoprotein disorders associated with atherosclerosis. J
Invest Med 1998;46:351.
134. Reynisdottir S, Eriksson M, Angelin B, Amer P Impaired activa-
tion of adipocyte lipolysis in familial combined hyperlipidemia. J
Clin Invest 1995;95:2161.
135. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreatitis.
J Clin Gastroenterol 2003;36:54.
136. Jackson RL, McLean LR, Ponce E, et al. Mechanism of action on
LPL and hepatic triglyceride lipase. In: Malmendier CL, Alaupo-
vic P, eds. Advances in Experimental Medicine and Biology. Vol.
210: Lipoproteins and Atherosclerosis. New York: Plenum Press,
1987:73.
137. Pschierer y Richter WO, Schwandt P. Primary chylomicronemia
in patients with severe familial hypertriglyceridemia responds to
long-term treatment with (n-3) fatty acids. J Nutr 1995;125:1490.
138. Santamarina-Fojo S. The familial chylomicronemia syndrome.
Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:551.
139. Zilversmit DB. Atherogenic nature of triglycerides, postprandial
lipemia, and triglyceride-rich remnant lipoproteins. Clin Chem
1995;41:153.
140. Packard CJ. Understanding coronary heart disease as a consequen-
ce of defective regulation of apolipoprotein B metabolism. Curr
Opin Lipidol 1999;10:237.

141. Masuoka H, Kamei S, Wagayama H, et al. A ssociation of
rem nant-like particle cholesterol with coronary artery disea
se in patients with normal total cholesterol levels. Am Heart J
2 0 0 0 ;1 3 9 :3 0 5 .
142. Bjorkegren J , Boquist S, Samnegard A, et al. Accumulation of
apolipoprotein C-I-rich and cholesterol-rich VLDL remnants
during exaggerated postprandial triglyceridemia in normo-
lipidemic patients with coronary artery disease. Circulation
2 0 0 0 ;1 0 1 :2 2 7 .
143. McNamara JR, Shah PK, Nakajima K, et al. Remnant-like particle
(RLP) cholesterol is an independent cardiovascular disease risk
factor in women: results from the Framingham Heart Study. Athe
rosclerosis 2001;154:229.
144. Campos E, Nakajima K, Tanaka A, et al. Properties of an apolipo
protein E-enriched fraction of triglyceride-rich lipoproteins iso-
lated from human blood plasma with a monoclonal antibody to
apolipoprotein B-100. J Lipid Res 1992;33:369.
145. Nakajima K, Saito T, Tamura A, et al. Cholesterol in remnant-like
lipoproteins in human serum using monoclonal anti apo B-100
and anti apo A-I immunoaffinity mixed gels. Clin Chim Acta
1993;223:53.
146. McNamara JR, Shah PK, Nakajima K, et al. Remnant lipoprotein
cholesterol and triglyceride: reference ranges from the Framing
ham Heart Study. Clin Chem 1998;44:1224.
147. Fredrickson DS, Levy RI, Lees RS. Fat transpon in lipoproteins:
An integrated approach to mechanisms and disorders. N Engl J
Med 1967;276:34, 94, 148, 215, 273.
148. FriedewaldWT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concen-
tration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without
use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499.
149. McNamara JR , Col TG, Contois JH, et al. Immunoseparation
method for measuring low-density lipoprotein cholesterol directly
from serum evaluated. Clin Chem 1995;41:232.
150. Jialal I, Hirany SV, Devaraj S, et al. Comparison of an immuno
separation method for direct measurement of LDL cholesterol
with beta-quantification (ultracentrifugation). Am J Clin Path
1995;104:76.
151. Genest J Jr, Jenner JL, McNamara JR , et al. Prevalence of lipopro
tein (a) [Lp(a) ] excess in coronary artery disease. Am J Cardiol
1991;67:1039.
152. Schaefer EJ, Lamon-Fava S, Jenn er JL , et al. Lipoprotein(a)
levels and risk of coronary heart disease in men. The Lipid
Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. JAMA
1994;271:999.
153. Schwartzman RA, Cox ID, Poloniecki J, et al. Elevated plas
ma lipoprotein(a) is associated with coronary artery disease in
patients with chronic stable angina pectoris. J Am Coll Cardiol
1998;31:1260.
154. Hopkins PN, Hunt SC, Schreiner PJ, et al. Lipoprotein(a) interac-
tions with lipid and non-lipid risk factors in patients with ear-
ly onset coronary artery disease: results from the NHLBI Family
Heart Study. Atherosclerosis 1998;141:333.
155. Dahlen GH, Stenlund H. Lp(a) lipoprotein is a major risk factor
for cardiovascular disease: pathogenic mechanisms and clinical
significance. Clin Genet 1997;52:272.
156. Ridker PM, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective study
of lipoprotein(a) and the risk of myocardial infarction. JAMA
1993;270:2195.
157. Berg K, Dahlen G, Christophersen B, et al. Lp(a) lipoprotein level
predicts survival and major coronary events in the Scandinavian
Simvastatin Survival Study. Clin Genet 1997;52:254.
158. Marcovina SM, Koschinsky ML. Lipoprotein (a): structure, mea
surement, and clinical significance. In: Rifai N, Warnick GR,
Dominczak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed.
Washington, D.C.: AACC Press, 2000:345.
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 311
159. McLean JW, Tomlinson JE , Kuang W J, et al. cDNA sequence of
human apolipoprotein(a) is homologous to plasminogen. Nature
1987;330:132.
160. Hajjar KA, Gavish D, Breslow JL , et al. Lipoprotein (a) modulation
of endothelial cell surface fibrinolysis and its potential role in athe
rosclerosis. Nature 1989;339:303.
161. Loscalzo J , Weinfield M, Fless GM, et al. Lipoprotein (a), fibrin
binding, and plasminogen activation. Arteriosclerosis 1990;
10:240.
162. Miles LA, Fless GM, Levin EG, et al. A potential basis for the
thrombotic risks associated with lipoprotein(a). Nature 1989;
339:301.
163. Genest JJ Jr, Bard JM , Fruchart JC , et al. Familial hypoalphalipo-
proteinemia in premature coronary artery disease. Arterioscler
Thromb 1993;13:1728.
164. Schaefer EJ, Heaton WH, Wetzel MG, et al. Plasma apolipoprotein
A-I absence associated with a marked reduction of high density
lipoproteins and premature coronary artery disease. Arteriosclero
sis 1982;2:16.
165. Schaefer EJ, Ordovas JM , Law SW, et al. Familial apolipoprotein
A-l and C-11I deficiency, variant II. J Lipid Res 1985;26:1089.
166. Third JL , Montag J , Flynn M, et al. Primary and familial hypoal-
phalipoproteinemia. Metabolism 1984;33:136.
167. Mott S, Yu L, Marcil M, et al. Decreased cellular cholesterol efflux
is a common cause of familial hypoalphalipoproteinemia: role of
the ABCA1 gene mutations. Atherosclerosis 2000;152:457.
168. Baldassarre D, Amato M, Pustina L, et al. Increased carotid
artery intima-media thickness in subjects with primary hypoa
lphalipoproteinemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:
317.
169. Granfone A, Campos H, McNamara JR , et al. Effects of estro-
gen replacement on plasma lipoproteins and apolipoproteins
in postmenopausal dyslipidemic women. Metabolism 1992;41:
1193.
170. Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen replacement therapy and coro
nary heart disease: a quantitative assessment of the epidemiologic
evidence. PrevMed 1991;20:47.
171. Genest JJ, Corbett H, McNamara JR, etal. Effect of hospitalization
on high-density lipoprotein cholesterol in patients undergoing
elective coronary angiography. A m J Cardiol 1988;61:998.
172. Myers GL, Cooper GR, Greenberg N, et al. Standardization of lipid
and lipoprotein measurements. In: Rifai N, Warnick GR, Dominc
zak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed. Washing
ton, D.C.: AACC Press, 2000:717.
173. Zak B. Cholesterol methodologies: a review. Clin Chem 1977;
23:1201.
174. Abell LL, Levy BB, Brody BB, Kendall FC. A simplified method for
the estimation of total cholesterol in serum and demonstration of
its specificity. J Biol Chem 1952;195:357.
175. Duncan 1W, Mather A, Cooper GR. The procedure for the propo-
sed cholesterol reference method. Atlanta, GA: Divisin of Envi-
ronmental Health Laboratory Sciences, Center for Environmental
Health, Centers for Disease Control, 1982:75.
176. Cohn A, Hertz HS, Mandel J , et al. Total serum cholesterol by
isotope dilution/mass spectrometry: a candidate definitive method.
Clin Chem 1980;26:854.
177. Report from the Laboratory Standardization Panel of the National
Cholesterol Education Program. Recommendations for improving
cholesterol measurement. NIH Publication No. 902964. Bethesda,
MD: National Institutes of Health, 1990.
178. Allain CC, Poon LS, Chan CS, et al. Enzymatic determination of
total serum cholesterol. Clin Chem 1974;20:470.
179. Richmond W. Preparation and properties of a cholesterol oxidase
from Nocardia sp. and its application to the enzymatic assay of
total cholesterol in serum. Clin Chem 1973;19:1350.
312 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
180. McGowan MW, Artiss JD , Zak B. Spectrophotometric study on
minimizing bilirubin interference in an enzyme reagent mediated
cholesterol reaction. Microchem J 1983;27:564.
181. Klotzsch SG, McNamara JR. Triglyceride measurements: a review
of methods and interferences. Clin Chem 1990;36:1605.
182. Bucolo G, Yabut J, Chang TY. Mechanized enzymatic determina
tion of triglycerides in serum. Clin Chem 1975;21:420.
183. McGowan M, Artiss J , Strandbergh DR, et al. A peroxidase-coupled
method for the colorimetric determination of serum triglycerides.
Clin Chem 1983;29:538.
184. Col TG. Glycerol blanking in triglyceride assays: is it necessary?
Clin Chem 1990;36:1267.
185. Stinshoff K, Weisshaar D, Staehler F, et al. Relation between con-
centrations of free glycerol and triglycerides in human sera. Clin
Chem 1977;23:1029.
186. Warnick GR. Enzymatic methods for quantification of lipoprotein
lipids. In: Albers JJ, SegrestJP, eds. Methods in Enzymology. Vol.
129. Orlando, FL: Academic Press, 1986:101.
187. Sullivan DR, Kruijswijk Z, West CE, et al. Determination of serum
triglycerides by an accurate enzymatic method not affected by free
glycerol. Clin Chem 1985;31:1227.
188. Lofland HB Jr. A semiautomated procedure for the determination
of triglycerides in serum. Anal Biochem 1964;9:393.
189. Hatch FT, Lees RS. Practical methods for plasma lipoprotein analy
sis. In: Pachetti R, ed, Advances in Lipid Research. Orlando, FL:
Academic Press, 1968;6:1.
190. Havel RJ, Eder HA, Bragdon JH. The distribution and chemical
composition of ultracentrifugally separated lipoproteins in human
serum. J Clin Invest 1955;34:1345.
191. Chapman MJ, Goldstein S, Lagrange D, et al. A density gradient
ultracentrifugal procedure for the isolation of the major lipopro
tein classes from human serum. J Lipid Res 1981;22:339.
192. Kulkami KR, Garber DW, Schmidt Cfi et al. Analysis of choleste
rol in all lipoprotein classes by single vertical ultracentrifugation
of fingerstick blood and controlled-dispersion flow analysis. Clin
Chem 1992;38:1898.
193. Patsch JR , Patsch W Zonal ultracentrifugation. In: Albers JJ,
Segrest JP, eds. Methods of Enzymology. Orlando, FL: Academic
Press, 1986;129:3.
194. Redgrave TG, Roberts DCK, West CE. Separation of plasma lipo
proteins by density-gradient ultracentrifugation. Anal Biochem
1975;65:42.
195. Rosseneu M, Van DiervlietJP, B u ry J, et al. Isolation and charac-
terization of lipoprotein profiles in newboms by density gradient
ultracentrifugation. Pediatr Res 1983;17(10):788.
196. Brousseau T, Clavey V, Bard JM , et al. Sequential ultracentrifuga
tion micromethod for separation of serum lipoproteins and assays
of lipids, apolipoproteins, and lipoprotein particles. Clin Chem
1993;39:960.
197. Wu LL, Warnick GR, Wu JT, et al. A rapid micro-scale procedure for
determination of the total lipid profile. Clin Chem 1989;35(7):1486.
198. Lewis LA, Opplt JJ. CRC Handbook of Electrophoresis. Vols. 1 and
2. Boca Ratn, FL: CRC Press, 1980.
199. Schmitz G, Boettcher A, Barlage S. New approaches to the use of
lipoprotein electrophoresis in the clinical laboratory. In: Rifai N,
Warnick GR, Dominczak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Tes
ting, 2nd ed. Washington, D.C.: AACC Press, 2000:593.
200. Conlon D, Blankstein LA, Pasakamis PA, et al. Quantitative deter
mination of high-density lipoprotein cholesterol by agarose gel
electrophoresis updated. Clin Chem 1979;24:227.
201. Lindgren FT, Silvers A, Jutaglr R, et al. A comparison of simplified
methods for lipoprotein quantitation using the analytic ultracen-
trifuge as a standard. Lipids 1977;12:278.
202. Noble RP. Electrophoretic separation of plasma lipoproteins in
agarose gel. J Lipid Res 1968;9:963.
203. Warnick GR, Nguyen T, Bergelin RO, et al. Lipoprotein quantifica
tion: an electrophoretic method compared with the Lipid Research
Clinics method. Clin Chem 1982;28:2116.
204. Rifai N, Warnick GR, McNamara JR , et al. Measurement of low-
density-lipoprotein cholesterol in serum: a status report. Clin
Chem 1992;38:150.
205. Warnick GR, Leary ET, Goetsch J. Electrophoretic quantification
of LDL-cholesterol using the Helena REP [Abstract]. Clin Chem
1993;39:1122.
206. Muniz N. Measurement of plasma lipoproteins by electrophoresis
on polyacrylamide gel. Clin Chem 1977;23:1826.
207. Blanche PJ, Gong EL, Forte TM, et al. Characterization of human
high-density lipoproteins by gradient gel electrophoresis. Biochem
BiophysActa 1981;665:408.
208. Li Z, McNamara JR , Ordovas JM , et al. Analysis of high-density
lipoproteins by a modified gradient gel electrophoresis method. J
Lipid Res 1994;35:1698.
209. Krauss RM, Lindgren FT, Ray RM. Interrelationships among sub-
groups of serum lipoproteins in normal human subjects. Clin
Chem Acta 1980;104:275.
210. Burstein M, Legmann P. Lipoprotein precipitation. In: Clarkson
TB, Kritchevsky D, Pollak OJ, eds. Monographs on Atherosclero
sis. Vol. 2. New York: Karger, 1982:1.
211. Levin SJ. High-density lipoprotein cholesterol: review of methods.
The American Society of Clinical Pathologists. Check Sample,
Core Chemistry, No. PTS 892CPTS36), 1989;5(2).
212. Warnick GR, Benderson J , Albers JJ, et al. Dextran sulfate-
Mg2+ precipitation procedure for quantitation of high-density-
lipoprotein cholesterol. Clin Chem 1982;28:1379.
213. Kerscher L, Schiefer S, Draeger B, et al. Precipitation methods
for the determination of LDL-cholesterol. Clin Biochem 1985;
18:118.
214. Schumaker VN, Robinson MT, Curtiss LK, et al. Anti-apoprotein
B monoclonal antibodies detect human low density lipoprotein
polymorphism. J Biol Chem 1984;259:6423.
215. Burstein M, Samaille J . Sur un dosage rapide du cholesterol lie aux
a - et aux (3-lipoproteines du serum. Clin Chim Acta 1960;5:609.
216. Fredrickson DS, Levy RI, Lindgren FT. A comparison of heritable
abnormal lipoprotein patterns as defined by two different techni-
ques. J Clin Invest 1968;47:2446.
217. Bachorik PS. Measurement of total cholesterol, HDL-cholesterol,
and LDL-cholesterol. Clin Lab Med 1989;9:61.
218. Manual of Laboratory Operations, Lipid Research Clinics Program,
Lipid and Lipoprotein Analysis. Washington, D.C.: U.S. Depart
ment of Health and Human Services, National Institutes of Health,
revised 1983.
219. Steele BW, Koehler DF, Azar MM, et al. Enzymatic deter-
minations of cholesterol in high-density-lipoprotein fractio-
ns prepared by a precipitation technique. Clin Chem 1976;
22:98.
220. Burstein M, Scholnick HR. Lipoprotein-polyanion-metal interac-
tions. Adv Lipid Res 1973;11:68.
221. Lopes-Virella MF, Stone P, Ellis S, et al. Cholesterol determination
in high-density lipoproteins separated by three different methods.
Clin Chem 1977;23:882.
222. Warnick GR, Cheung MC, Albers JJ. Comparison of current
methods for high-density lipoprotein cholesterol quantitation.
Clin Chem 1979,25:596.
223. Alien JK , Hensley W J, Nichols A y et al. An enzymic and centri-
fugal method for estimating high-density lipoprotein cholesterol.
Clin Chem 1979;25:325.
224. Demacker PNM, Vos-Janssen HE, Hijmans AGM, et al. Measure
ment of high-density lipoprotein cholesterol in serum: comparison
of six isolation methods combined with enzymic cholesterol analy
sis. Clin Chem 1980;26:1780.

225. Viikari J. Precipitation of plasma lipoproteins by PEG6000 and its
evaluation with electrophoresis and ultracentrifugation. Scand J
Clin Lab Invest 1976;36:265.
226. Warnick GR, Albers JJ, Bachorik PS, et al. Multi-laboratory eva
luation of an ultrafiltration procedure for high-density lipoprotein
cholesterol quantification in turbid heparin-manganese superna-
tes. J Lipid Res 1981;22:1015.
227. Sugiuchi H, U ji Y, Okabe H, et al. Direct measurement of high-
density lipoprotein cholesterol in serum with polyethylene
glycol-modified enzymes and sulfated a-cyclodextrin. Clin Chem
1995;41:717.
228. Harris N, Galpchian y Rifai N. Three routine methods for mea-
suring high-density lipoprotein cholesterol compared with the
reference method. Clin Chem 1996;42:738.
229. Warnick GR, Nauck M, Rifai N. Evolution of methods for mea
surement of HDL-cholesterol: from ultracentrifugation to homo-
geneous assays. Clin Chem 2001;47:1579-1596.
230. Bachorik PS. Measurement of low-density lipoprotein choles
terol. In: Rifai N, Warnick GR, Dominczak MH, eds. Handbook
of Lipoprotein Testing, 2nd ed. Washington, D.C.. AACC Press
2000:245.
231. McNamara JR , Cohn JS, Wilson PWF, et al. Calculated vales
for low-density lipoprotein cholesterol in the assessment of lipid
abnormalities and coronary disease risk. Clin Chem 1990;36:36.
232. Warnick GR, Knopp RH, Fitzpatrick y et al. Estimating low-den
sity lipoprotein cholesterol by the Friedewald equation is adequate
for classifying patients on the basis of nationally recommended
cutpoints. Clin Chem 1990;36:15.
233. Sugiuchi H, Irie T, Uji Y, et al. Homogeneous assay for measuring
low-density lipoprotein cholesterol in serum with triblock copoly-
mer and a-cyclodextrin sulfate. Clin Chem 1998;44:522.
234. Rifai N, lannotti E, DeAngelis K, et al. Analytical and clinical
performance of a homogeneous enzymatic LDL-cholesterol assay
compared with the ultracentrifugation-dextran sulfate-Mg2+
method. Clin Chem 1998;44:1242.
235. Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL-
cholesterol: a critical assessment of direct measurement by homoge
neous assays versus calculation. Clin Chem 2002;48:236.
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS 313
236. Bachorik PS. Lipid and lipoprotein analysis with desktop analy
zers. In: Rifai N, Warnick GR, Dominczak MH, eds. Handbook
of Lipoprotein Testing, 2nd ed. Washington, D.C.: AACC Press,
2000:265.
237. Bhatnagar D, Durrington PN. Measurement and clinical signi-
ficance of apolipoproteins A -l and B. In: Rifai N, Warnick GR,
Dominczak MH, eds. Handbook of Lipoprotein Testing, 2nd ed.
Washington, D.C.: AACC Press, 2000:287.
238. Miremadi S, Sniderman A, Frohlich J . Can measurement of serum
apolipoprotein B replace the lipid profile monitoring of patients
with lipoprotein disorders? Clin Chem 2002;48:484.
239. Takayama M, Itoh S, Nagasaki T, et al. A new enzymatic method
for determination of serum choline-containing phospholipids.
Clin Chim Acta 1977;79:93.
240. McGowan, MW, Artiss JD, Zak B. A procedure for the determina
tion of high-density lipoprotein choline-containing phospholipids.
J Clin Chem Clin Biochem 1982;20:807.
241. Bartlett GR. Phosphorus assay in column chromatography. J Biol
Chem 1959;234:466.
242. LePage G, Roy C. Direct transesterification of all classes of lipids in
a one-step reaction. J Lipid Res 1986;27:114.
243. Cooper GR, Myers GL, Smith SJ, et al. Blood lipid measurements.
Variations and practical utility. JAMA 1992;267:1652.
244. Cooper GR, Smith SJ, Myers GL, et al. Estimating and minimi-
zing effects of biologic sources of variation by relative range when
measuring the mean of serum lipids and lipoproteins. Clin Chem
1994;40:227.
245. Eckfeldt JH, Copeland KR. Accuracy verification and identification
of matrix effects. The College of American Pathologists protocol.
Arch Pathol Lab Med 1993;117:381.
246. Greenberg N, Li ZM, Bower GN. National Reference System for
Cholesterol (NRS-CHOL): problems with transfer of accuracy with
matrix materials. Clin Chem 1988;24:1230.
247. Kroll MH, Chesler R, Elin RJ. Effect of lyophilization on results
of five enzymatic methods for cholesterol. Clin Chem 1989;35:
1523.
 CAPTULO

Electrlitos
Joan E. Polancic
13
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

AGUA Fosfato
Osmolalidad Lactato
ELECTRLITOS INTERVALO ANINICO
Sodio ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL
Potasio RESUMEN
Cloruro PREGUNTAS DE REPASO
Bicarbonato REFERENCIAS
Magnesio
Calcio

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir electrlito, osmolalidad, intervalo aninico.
anin y catin.
Analizar la fisiologa de cada electrlito definido
en este captulo.
Establecer el significado clnico de cada uno de los
electrlitos mencionados en el captulo.
Calcular la osmolalidad, el espacio osmolal y el
intervalo aninico, y explicar la utilidad clnica de
cada uno.
Explicar las tcnicas analticas empleadas para eva
luar concentraciones de electrlito.
Correlacionar la informacin con el estado morbo
so, considerando los datos del paciente.
Identificar los intervalos de referencia para el
sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, magnesio y
calcio.
Establecer la muestra de eleccin para los principa
les electrlitos.
Explicar la funcin del rin en la excrecin y la
conservacin de electrlito en una persona
saludable.
Describir la utilidad de los resultados de electrli
tos en la orina: sodio, potasio, calcio y
osmolalidad.

T R M I N O S C L A V E

Anin Hiperfosfatemia Hipomagnesemia Osmolalidad

Catin Hipermagnesemia Hiponatremia Osmolaridad
Difusin Hipernatremia Hipopotasemia Osmmetro
Electrlito Hiperpotasemia Hipovolemia Polidipsia
Espacio osmolal Hipocalcemia Intervalo aninico Tetania
Hipercalcemia Hipodoremia Lquido extracelular (LEC) Transporte activo
Hiperdoremia Hipofosfatemia Lquido intracelular (LIC)

314

Los electrlitos son iones capaces de llevar una carga elc
trica. Se clasifican como aniones o cationes con base en el
tipo de carga que llevan. Estos nombres se determinaron
hace aos con base en cmo el ion migra en un campo
elctrico. Los aniones tienen una carga negativa y se mue
ven hacia el nodo, mientras que los cationes migran en la
direccin del ctodo debido a su carga positiva.
Los electrlitos son un componente esencial en nume
rosos procesos, entre otros la regulacin volumtrica y
osmtica (Na, Cl, K); ritmo cardaco y contractilidad (K,
Mg, Ca); cofactores en la activacin de enzimas (como Mg,
Ca, Zn); regulacin de las bombas inicas (Mg) de adeno
sina trifosfatasa (ATPasa); equilibrio acidobase (HCOa K,
Cl); coagulacin de sangre (Ca, Mg); excitabilidad neuro-
muscular (K, Ca, Mg); y la produccin y uso de ATP a par
tir de glucosa (como Mg, PO ). Debido a que muchas de
estas funciones requieren concentraciones de electrlitos
para mantenerse dentro de intervalos reducidos, el cuerpo
tiene sistemas complejos para moni torear y mantener con
centraciones de electrlito.
En este captulo se explora tanto la fisiologa metabli-
ca como la regulacin de cada electrlito, y se relacionan
estos factores con la importancia clnica de las mediciones
de electrlitos. Adems, se analizan las metodologas usa
das para determinar las concentraciones de cada uno de
los analitos.
AGUA
El contenido de agua promedio del cuerpo humano vara
40 a 75% del peso corporal total, con valores que dismi
nuyen con la edad, y en particular con la obesidad. Las
mujeres tienen menor contenido de agua promedio que
los varones como resultado de un mayor contenido de gra
sa. El agua es el disolvente para todos los procesos en el
cuerpo humano. Transporta nutrientes a las clulas, deter
mina el volumen celular por su transporte dentro y fuera
de las clulas, elimina productos de desecho por va de la
orina y acta como refrigerante del cuerpo por medio de
la sudacin. El agua se localiza en compartimientos intra
y extracelulares. El lquido intracelular (L1C) es el lquido
dentro de las clulas y constituye cerca de dos tercios del
agua corporal total. El lquido extracelular (LEC) equivale
al otro tercio del agua corporal total y se puede subdividir
en el lquido extracelular intravascular (plasm a) y el lquido
celular intersticial que rodea a las clulas en el tejido. El
plasma normal tiene cerca de 93% de agua, con el volu
men restante ocupado por lpidos y protenas. Las con
centraciones de iones dentro de las clulas y en el plasma
se mantienen tanto por procesos de transporte activo que
consumen energa como difusin o procesos de transporte
pasivo.
El tran sporte activo es un m ecanism o que requiere
energa para mover iones por membranas celulares. Por
ejem plo, para mantener una alta concentracin intra
celular de potasio y una alta concentracin extracelu
lar (plasma) de sodio se requiere energa de ATP en las
bombas inicas dependientes de ATPasa. La difusin es
el movim iento pasivo de iones a travs de una mem
CAPTULO 13 ELECTRLITOS 315
brana. Esto depende del tamao y carga del ion que es
transportado y de la naturaleza de la membrana por la
que pasa. La tasa de difusin de varios iones tambin
puede ser modificada por procesos fisiolgicos y hor
monales.
Si se mantiene la concentracin de protenas y elec
trlitos en un ambiente controlado un poco flexible, la
distribucin de agua en estos compartimientos tambin
puede ser controlada. Debido a que la mayor parte de los
procesos biolgicos son permeables al agua pero no a los
iones o protenas, la concentracin de iones y protenas
en un lado de la membrana o el otro afectar el flujo de
agua a travs de la membrana (un osmorregulador). Ade
ms de los efectos osmticos del sodio, otros iones, pro
tenas y la presin arterial afectan el flujo de agua por la
membrana.
Osm olalidad
La osm olalidad es una propiedad fsica de una disolucin
que se basa en la concentracin de solutos (expresada
como milimoles) por kilogramo de disolvente (p/p). La
osmolalidad se relaciona con varios cambios en las propie
dades de una disolucin con respecto al agua pura, como
depresin del punto de congelacin y disminucin de la
presin de vapor. Estas propiedades coligativas (vase el
captulo 1, Principios bsicos y p rctica) son la base para
mediciones rutinarias de osmolalidad en el laboratorio.
El trmino osm olaridad an se usa de manera ocasional,
con resultados expresados en miliosmoles por litro (p/v),
pero es inexacto en casos de hiperlipidemia o hiperprotei
nemia; para muestras de orina; o en la presencia de cier
tas sustancias osmticamente activas, como el alcohol o
manitol. Tanto la sensacin de sed como la secrecin de
la hormona antidiurtica (ADH) son estimuladas por el
hipotlamo en respuesta a mayor osmolalidad de la sangre.
La respuesta natural a la sensacin de sed es consumir ms
lquidos, increm entar el contenido de agua el LEC, diluir
las concentraciones altas de soluto (sodio) y disminuir la
osmolalidad del plasma. La sed, por tanto, es importante
para mediar la ingestin de lquidos. El otro medio para
controlar la osmolalidad es por secrecin de ADH (vaso-
presina). Esta hormona es secretada por la glndula hip
fisis y acta en las clulas de los conductos recolectores
en los riones para incrementar la reabsorcin de agua. El
agua se conserva, disminuye la osmolalidad y se desactiva
la secrecin de ADH .1
Im portancia clnica de la osmolalidad
La osmolalidad en el plasma es importante porque es el
parmetro al que responde el hipotlamo. La regulacin
de la osmolalidad tambin afecta la concentracin de
sodio en el plasma, en gran medida porque el sodio y sus
aniones relacionados explican 90% de la actividad osm
tica en el plasma. Otro proceso importante que afecta la
concentracin del sodio en la sangre es la regulacin del
volumen de sangre. Como se explica despus, aunque la
osmolalidad y el volumen estn regulados por mecanis
mos separados (excepto para ADH y la sed), se relacionan
316 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
porque la osmolalidad se regula mediante cambios en el
equilibrio de agua, mientras que el volumen se regula
mediante cambios en el equilibrio del sodio .1
Para mantener una osmolalidad plasmtica normal
( -2 7 5 - 2 9 5 ) mosm/kg de plasma (H 20 ) , los osmorrecep-
tores en el hipotlamo responden con rapidez a cambios
pequeos de osmolalidad. Un incremento de 1 a 2% en la
osmolalidad causa un incremento de cuatro veces en la
concentracin circulante de ADH, y una reduccin de 1
a 2% en la osmolalidad termina la produccin de ADH.
La ADH hace que se incremente la reabsorcin de agua
en los tbulos de recoleccin corticales y medulares. La
ADH tiene una semivida en la circulacin de slo 15 a 20
minutos.
La regulacin del agua renal por ADH y la sed de
sempean funciones importantes en la regulacin de la
osmolalidad del plasma. La excrecin de agua renal es ms
importante para evitar el dficit de agua o deshidratacin.
Considere lo que sucede en varias condiciones.
Carga de agua. Cuando la ingestin de agua en exceso
(como en la polidipsia) comienza a disminuir la osmo-
lalidad del plasma, se suprimen tanto ADH coma la sed.
En la ausencia de ADH, el agua no es reabsorbida, lo que
causa que se excrete un gran volumen de orina diluida,
algo as como 10 a 20 L, lo cual est muy arriba de la
ingestin normal de agua. Por tanto, la hipoosmolalidad y
la hiponatremia ocurren por lo general slo en pacientes
con excrecin renal deficiente de agua .1
D ficit de agua. Cuando un dficit de agua comienza
a incrementar la osmolalidad plasmtica, se activan tanto
la secrecin de ADH como la sed. Aunque la ADH con
tribuye a minimizar la prdida de agua renal, la sed es la
defensa principal contra la hiperosmolalidad y la hiper-
Sed cerebro
Hiperosmolalidad
Hipernatremia
Presin de
perfusin renal
FIGURA 13-1. Respuestas a cambios en la osmolalidad de la sangre y el volumen sanguneo. ADH, hormona anti
diurtica; ANP, pptido natriurtco atrial. Los estmulos primarios se muestran en cuadros (como hipovolemia).
natremia. Aunque la hipernatremia rara vez ocurre en
una persona con un mecanismo de sed normal y acceso a
agua, es una preocupacin en infantes, pacientes incons
cientes, o cualquier persona que sea incapaz de beber o
pedir agua. La estimulacin osmtica de la sed disminuye
de manera progresiva en las personas mayores de 60 aos.
En el paciente anciano con enfermedad y estado mental
menguado, la deshidratacin es cada vez ms probable.
Como un ejemplo de la efectividad de la sed para evitar
la deshidratacin, un paciente con diabetes inspida (sin
ADH), puede excretar 10 L de orina por da; sin embargo,
debido a que persiste la sed, la ingestin de agua corres
ponde con la excrecin, y el sodio plasmtico permanece
norm al .1
Regulacin del volumen de sangre
El volumen de sangre adecuado es esencial para mantener
la presin arterial y asegurar buena perfusin a los tejidos
y rganos. La regulacin del sodio y el agua estn interre-
lacionadas en el control del volumen sanguneo. El siste
ma renina-angiotensina-aldosterona responde sobre todo
a un volumen reducido de sangre. La renina es excretada
cerca de los glomrulos renales en respuesta al flujo san
guneo renal reducido (volumen sanguneo o presin arte
rial reducidos). La renina convierte al angiotensingeno
en angiotensina I, que luego se convierte en angiotensina
II. sta causa vasoconstriccin, que incrementa con rapi
dez la presin arterial, y la secrecin de aldosterona, que
incrementa la retencin de sodio y el agua que acompaa
al sodio. Los efectos del volumen sanguneo y la osmolali
dad en el metabolismo del sodio y el agua se muestran en
la figura 13-1. Los cambios en el volumen sanguneo (en
realidad en la presin) son detectados al inicio por una
Retencin de H2Q

serie de receptores de estiramiento localizados en reas
como la circulacin cardiopulmonar, el seno carotdeo, el
arco artico y las arteriolas glomerulares. Estos receptores
activan una serie de respuestas (efectores) que restable
cen el volumen al variar de manera adecuada la resistencia
vascular, el gasto cardaco y la retencin renal de sodio y
agua .1
Otros cuatro factores afectan el volumen sanguneo: a )
pptido natriurtico auricular (PNA), liberado de la aurcula
miocrdica en respuesta a expansin de volumen, promue
ve la excrecin de sodio en el rin (el pptido natriur kilogramo.
tico tipo B [PNB] y el PNA actan juntos en la regulacin
de la presin arterial y el equilibrio de lquido); b) los
receptores de volumen independientes de la osmolalidad
estimulan la liberacin de ADH, que conserva agua por
reabsorcin renal; c) la tasa de filtracin glomerular (TFG )
aumenta con la expansin de volumen y disminuye con
la reduccin de lquido, y d) con lo dems igual, la mayor
cantidad de sodio plasmtico incrementar la excrecin de
sodio urinario y viceversa. La reabsorcin normal de 98 a
99% del sodio filtrado por los tbulos conserva casi todos
los 150 L de filtrado glomerular producidos diario. Una
reduccin de 1 a 2% en la reabsorcin tubular de sodio
puede incrementar la prdida de agua en varios litros por
da.
Los valores de osmolalidad de la orina pueden variar
mucho dependiendo de la ingestin de agua y las cir
cunstancias de recoleccin. Sin embargo, por lo general
se reduce en la diabetes mellitus (ADH inadecuada) y la
polidipsia (ingestin excesiva de H 20 ) y se incrementa en
condiciones como el sndrome de secrecin inapropiada
de ADH (SIADH) y la hipovolem ia (aunque por lo general
el Na urinario es reducido).
D eterm in a ci n d e o s m o la lid a d
Muestra. La osmolalidad se puede medir en el suero o
la orina. El uso de plasma no se recomienda porque se
pueden introducir sustancias osmticamente activas en la
muestra a partir del anticoagulante.
Explicacin. Los mtodos para determinar osmolali
dad se basan en las propiedades de una disolucin que
se relacionan con el nmero de molculas de soluto por
kilogramo de disolvente (propiedades coligativas), como
cambios en el punto de congelacin y la presin de vapor.
Un incremento en la osmolalidad disminuye la tempera
tura del punto de congelacin y la presin de vapor. La
medicin de la depresin del punto de congelacin y la
disminucin de la presin de vapor (en realidad el punto
de roco) son los dos mtodos de anlisis empleados con
ms frecuencia. Para informacin detallada acerca de la
teora y la metodologa, consulte el captulo 4, Tcnicas
analticas e instrumentacin, o bien, el manual de operador
del instrumento que est usando.
Las muestras deben estar libres de partculas para obte
ner resultados exactos. Las muestras de suero y orina tur
bias se deben centrifugar antes del anlisis para eliminar
partculas extraas. Si se emplean tazas de muestra reuti
lizables, se deben limpiar y secar por completo entre cada
uso para evitar contaminacin.
CAPTULO 13 ELECTRLITOS 317
Los osm m etros que operan por depresin del punto de
congelacin son estandarizados con disoluciones de refe
rencia de cloruro de sodio. Despus de la calibracin, se
transfiere mediante una pipeta la cantidad apropiada en
la cubeta requerida o taza de muestra y se coloca en el
analizador. Despus, se superenfra la muestra a -7 C y se
siembra para iniciar el proceso de congelacin. Cuando
se ha alcanzado el equilibrio de temperatura, se mide el
punto de congelacin; los resultados para la osmolalidad
del suero y la orina se expresan como miliosmoles por
El clculo de la osmolalidad tiene cierta utilidad ya sea
como una estimacin de la osmolalidad verdadera o para
determinar el espacio osm olal, que es la diferencia entre la
osmolalidad medida y la osmolalidad calculada. El espa
cio osmolal indica de manera indirecta la presencia de
sustancias osmticamente activas distintas al sodio, urea
o glucosa, como etanol, metanol, etilenglicol, lactato o (3-
hidroxibutirato.
Se presentan dos frmulas, cada una con ventajas y des
ventajas tericas. Ambas son adecuadas para el propsito
descrito antes. Para una explicacin ms amplia, se reco
mienda al lector que consulte otras referencias .2
2. glucosa(mg/dl)
iNci H- I-
NUS(mg/dl)
20 3
1 .86 Na + -g -a + - - - - - + 9 (Ec. 13-1)
18 2.8
In terv a lo s d e r efer en c ia 3
Vase el cuadro 13-1.
ELECTRLITOS
Sodio
El sodio es el catin ms abundante en el LEC; representa
90% de los cationes extracelulares y determina en gran
medida la osmolalidad del plasma. Una osmolalidad plas
mtica normal es de alrededor de 295 mmol/L, con 270
mmol/L como el resultado de sodio y aniones relaciona
dos.
La concentracin de sodio en el LEC es mucho ms
grande que dentro de las clulas. Debido a que se puede
difundir una pequea cantidad de sodio por la membrana
celular, los dos lados alcanzaran el equilibrio en determi
nado momento. Para evitar que ocurra el equilibrio, los
sistemas de transporte activos, como las bombas inicas
CUADRO 13-1. INTERVALOS DE REFERENCIA
PARA OSMOLALIDAD
Suero 275-295 mosm/kg
Orina (24 h) 300-900 mosm/kg
Relacin orina/suero 1.0-3.0
Intervalo osmolal <15
318 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ES T U D IO D E C A S O 13-1
Una m ujer de 32 aos de edad fue admitida al hospital
despus de dos das y medio de vmito intenso. Antes
de este episodio, ella estaba bien. Los hallazgos fsicos
revelaron disminucin de rigidez cutnea y membranas
mucosas secas. Los resultados del estudio de admisin
fueron como sigue:
Suero
Na+: 129 mmol/L
K+: 5.0 mmol/L
CL: 77 mmol/L
H C 0 3~: 9 mmol/L
Osmolalidad: 265 mosm/kg
de ATPasa, estn presentes en las clulas. El potasio (vase
P otasio) es el principal catin intracelular. Al igual que el
sodio, el potasio se difundir finalmente por la membrana
celular hasta que se alcance el equilibrio. La bomba inica
de NaK ATPasa mueve tres iones sodio fuera de la clula a
cambio de dos iones potasio que se mueven hacia la clula
cuando el ATP se convierte en ADP. Debido a que el agua
sigue a los electrlitos por las membranas celulares, la
eliminacin continua de sodio de la clula evita la rotura
osmtica de sta al extraer tambin agua.
Regulacin
La concentracin de sodio plasmtico depende en gran
medida de la ingestin y excrecin de agua y, en menor
grado, de la regulacin renal de Na. Tres procesos son de
importancia primaria: a) la ingestin de agua en respuesta
a la sed, cuando se estimula o suprime mediante osmola
lidad plasmtica; b ) la excrecin de agua, afectada en gran
medida por la liberacin de ADH en respuesta a cambios
en el volumen sanguneo u osmolalidad, y c) el estado
del volumen sanguneo, que afecta la excrecin de sodio
a travs de la aldosterona, angiotensina II y PNA (pp-
tido natriurtico atrial). Los riones tienen la capacidad
de conservar o excretar grandes cantidades de sodio, lo
cual depende del contenido de sodio del LEC y el volumen
sanguneo. Normalmente, 60 a 75% del sodio filtrado se
reabsorbe en el tbulo proximal; la electroneutralidad se
mantiene por reabsorcin de C1 o secrecin de iones H. Un
poco de sodio se reabsorbe tambin en el asa y el tbulo
distal y (controlado por aldosterona) se intercambia por K
en el segmento conector y el tbulo colector cortical. La
regulacin de la osmolalidad y el volumen se resumen en
la figura 13-1.
Aplicaciones clnicas
H iponatrem ia. La hiponatremia se define como una con
centracin srica o plasmtica < 1 3 5 mmol/L.4 Las con
centraciones menores de 130 mmol/L son clnicamente
importantes. La hiponatremia se puede evaluar mediante
la causa de la disminucin o con el nivel de osmolalidad.
Orina
Na+: 8 mmol/da
Cetonas: trazas
Preguntas
1. Cul es la causa para cada resultado anormal de
electrlito plasmtico?
2. Cul es la importancia de los resultados de la osmo
lalidad del sodio de la orina y del suero?
Las concentraciones reducidas pueden ser causadas
por prdida incrementada de sodio o desequilibrio de
agua (cuadro 13-2). La prdida increm entada de sodio en la
orina puede ocurrir con produccin reducida de aldoste
rona, ciertos diurticos (tiacidas), con cetonuria (prdida
de sodio con cetonas) o nefropata con prdida de sal (con
algunos trastornos tubulares renales). La deficiencia de
potasio tambin causa prdida de sodio debido a la rela
cin inversa de los dos iones en los tbulos renales. Cuan
do las concentraciones de K srico son bajas, los tbulos
conservarn K y excretarn N a cambio por la prdida
del catin monovalente. Cada trastorno da como resulta
do una mayor concentracin de sodio en la orina (>20
mmol/da), que excede la cantidad de prdida de agua .5
El vmito prologado, o diarrea, o las quemaduras gra
ves pueden dar como resultado prdida de sodio. Las con
centraciones de sodio en la orina son por lo general <20
mmol/da en estos trastornos, que se pueden usar para
diferenciar entre causas de prdida urinaria.
CUADRO 13-2. CAUSAS DE H IPERNATREM IA
Prdida incrementada de iones
Hipoadrenalismo
Deficiencia de potasio
Uso diurtico
Cetonuria
Nefropata con prdida de sal
Vm ito prolongado o diarrea
Quemaduras graves
Retencin incrementada de agua
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Insuficiencia cardaca congestiva
Desequilibrio de agua
Ingestin de agua en exceso
SIADH
Seudohiponatremla

La retencin incrementada de agua causa dilucin de
sodio srico o plasmtico como con la insuficiencia renal
crnica. En el sndrome nefrtico y la cirrosis heptica, la
concentracin de protenas plasmticas es baja, lo que da
como resultado una disminucin de la presin osmtica
coloidal (POC) en la que el lquido intravascular migra al
tejido (resulta edema). El volumen plasmtico bajo causa
que se produzca ADH, lo cual provoca retencin de lquido
y dilucin de Na. Este mecanismo compensatorio se obser
va tambin con la ICC como resultado de la mayor presin
venosa. Las concentraciones de sodio en la orina se pueden
usar para diferenciar la causa de la mayor retencin de agua.
Cuando el sodio en la orina es > 2 0 mmol/da, la insuficien
cia renal crnica o aguda es la causa probable. Cuando las
concentraciones de orina son <20 mmol/da, la retencin
de agua puede ser un resultado de sndrome nefrtico, cirro
sis heptica o insuficiencia cardaca congestiva (IC C ).5
El desequilibrio hdrco puede ocurrir como resultado de
la ingestin excesiva de agua, como con la polidipsia (sed
intensa). La ingestin incrementada debe ser crnica antes
que ocurra el desequilibrio hdrico, que puede causar hipo-
natremia leve o grave. En un individuo anormal, la inges
tin en exceso no afectar las concentraciones de Na. El
sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH) causa
un incremento en la retencin de agua debido a la mayor
produccin de ADH. Un efecto de la regulacin de ADH ha
sido relacionado con enfermedad pulmonar, malignidades,
trastornos del SNC, infecciones (p. ej., neumona por Pneu-
mocystis carinii) o traumatismo .3 La seudohiponatremia
puede ocurrir cuando se mide Na con ESI indirecto en un
paciente que es hiperproteinmico o hiperlipidmico. En
una medicin indirecta con ESI se diluye la muestra antes
del anlisis y como resultado del desplazamiento de agua en
el plasma o suero; las concentraciones inicas disminuyen
de forma falsa. (Para informacin detallada acerca de la teo-
CUADRO 13-3. CLASIFICACIN DE
HIPONATREMIA POR OSMOLALIDAD
Con osmolalidad baja
Prdida incrementada de sodio
Retencin incrementada de agua
Con osmolalidad normal
Cationes no sdicos incrementados
Exceso de litio
y-Globulinas incrementadas:
catinicas (mieloma mltiple)
Hiperpotasemia grave
Hipermagnesemia grave
Hipercalcemia grave
Seudohiponatrem ia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Seudohiperpotasemia como resultado
de hemolisis in vitro
Con osmolalidad alta
Hiperglucemia
Infusin de manitol
CAPTULO 13 ELECTRLITOS 319
ra de desplazamiento de agua con ESI indirectos, consulte
el captulo 4, Tcnicas analticas e instrumentacin.)
La hiponatremia se puede clasificar de acuerdo con la
osm olalidad plasm tica o srica (cuadro 13-3). Debido a
que el Na es un contribuyente principal a la osmolalidad,
ambas concentraciones pueden ayudar a identificar la cau
sa de la hiponatremia. Hay tres categoras de hiponatremia:
osmolalidad baja, osmolalidad normal u osmolalidad alta .4
La mayor parte de los casos de hiponatrem ia ocurren con
osm olalidad reducida. Esto puede ser resultado de prdida
de Na o retencin de agua, como se mencion antes.
La hiponatremia con una osmolalidad normal puede ser un
resultado de un incremento alto de cationes no sdicos como
los listados en el cuadro 13-4. En el mieloma mltiple, las
y-globulinas catinicas reemplazan parte del sodio para man
tener la electroneutralidad; sin embargo, debido a que es un
catin multivalente, tiene poco efecto en la osmolalidad.
La seudohiponatremia, como se mencion antes, se pue
de observar tambin con hemolisis in vitro, considerada la
causa ms comn para una disminucin falsa.4 Cuando se
lisan los eritrocitos, se libera Na, K y agua. La concentracin
de Na es baja en los eritrocitos, lo que da como resultado
una disminucin falsa. La hiponatremia con una osm olalidad
alta se relaciona con hiperglucemia. Esta concentracin alta
de soluto causa una desviacin de agua de las clulas a la
sangre, lo que da como resultado una dilucin de sodio.
Sntomas de hiponatremia. Los sntomas dependen de
la concentracin srica. Entre 125 y 130 mmol/L, los sn
tomas son principalmente gastrointestinales (G I). Los
sntomas neuropsiquitricos ms graves se observan con
concentraciones menores que 125 mmol/L, incluso nu
sea y vmito, debilidad muscular, cefalea, letargo y ataxia.
Los sntomas mas graves son convulsiones, coma y depre
sin respiratoria .5 Los electrlitos del suero y la orina se
monitorean cuando se da tratamiento para volver las con
centraciones de sodio al nivel norm al.6
Tratamiento de la hiponatremia. El tratamiento va diri
gido a la correccin de la condicin que caus la prdi
da de agua o de sodio con exceso de prdida de agua.
Corregir demasiado rpido la hiponatremia grave puede
causar mielinlisis cerebral; si la correccin es demasiado
lenta causa edema cerebral.6 El manejo apropiado de la
CUADRO 13-4. CAUSAS DE HIPERNATREMIA
Prdida excesiva de agua
Diabetes inspida
Trastorno tubular renal
Diarrea prolongada
Sudacin profusa
Quemaduras graves
Ingestin reducida de agua
Personas ancianas
Infantes
Dao mental
Ingestin incrementada o retencin
Hiperaldosteronismo
Exceso de bicarbonato de sodio
Exceso de lquido de dilisis
320 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
administracin de lquidos es muy importante. Durante el
tratamiento de la causa subyacente de la hiponatremia se
requiere administracin de lquidos y vigilancia.
Hipernatremia. La hipem atrem ia (concentracin de
sodio srico incrementada) resulta de la prdida excesi
va de agua en relacin con la prdida de sodio, ingestin
reducida de agua o ingestin o retencin incrementada de
sodio. La hipernatremia es menos comn que la hipona
tremia en pacientes hospitalizados .3
La prdida de lquido hipotnico puede ocurrir ya sea
por el rin o por sudacin profusa, diarrea o quemaduras
graves.
La hipernatremia puede resultar de prdida de agua
en la diabetes inspida, ya sea porque el rin no puede
responder a ADH (diabetes inspida nefrognica) o est
daada la secrecin de ADH (diabetes inspida central).
La diabetes inspida se caracteriza por produccin copiosa
de orina diluida (3 a 20 IVda). Debido a que las personas
con diabetes inspida beben grandes volmenes de agua,
la hipernatremia por lo general no ocurre a menos que est
daado el mecanismo de la sed. Tambin pueden ocurrir
defectos parciales de liberacin de ADH o su respuesta.
En tales casos, la orina se concentra en menor grado que
el apropiado para corregir la hipernatremia. La prdida
excesiva de agua tambin puede ocurrir en la enfermedad
tubular renal, como la necrosis tubular aguda, en la que
los tbulos se vuelven incapaces de concentrar la orina.
La medicin de la osmolalidad de la orina es necesaria para
evaluar la causa de la hipematremia. Con la prdida renal de
agua, la osmolalidad de la orina es baja o normal. Con las
prdidas de lquidos extrarrenales, se incrementa la osmo
lalidad de la orina. La interpretacin de la osmolalidad de la
orina en la hipernatremia se muestra en el cuadro 13-5.
La prdida de agua por la piel y la respiracin (prdida
insensible) constituye cerca de 1 L de prdida de agua por
da en adultos. Cualquier condicin que incrementa la pr
dida de agua, como la fiebre, quemaduras, diarrea o expo
sicin al calor, incrementar la probabilidad de desarrollar
hipematremia. Por lo general, la hipernatremia ocurre en
las personas que pueden estar sedientas pero no pueden
pedir u obtener agua, como los adultos con estado men
tal alterado o infantes. Cuando la orina no se puede con
centrar por completo (p. ej., en neonatos, nios jvenes,
ancianos y ciertos pacientes con insuficiencia renal), puede
ocurrir una osmolalidad de orina relativamente baja.
La hipernatremia crnica en un paciente alerta es seal
de enfermedad hipotalmica, por lo general con un defec
to en los osmorreceptores en vez de un restablecimiento
verdadero del osmostato. En el hiperaldosteronismo pri
mario puede ocurrir un restablecimiento del ormostato,
en el que el exceso de aldosterona induce hipervolemia
leve que retarda la liberacin de ADH, desplazamiento de
sodio plasmtico hacia arriba en ~3 a 5 mmol/L.1
La hipernatremia puede ser de ingestin excesiva de sal
o administracin de disoluciones hipertnicas de sodio,
como bicarbonato de sodio o disoluciones de dilisis
hipertnicas. Los neonatos son especialmente susceptibles
a hipernatremia por esta causa. En estos casos, la respues
ta a ADH es apropiada, y da como resultado osmolalidad
de orina mayor que 8 00 mosm/kg (cuadro 13-5).
CUADRO 13-5. HIPERN ATREM IA (150 MMOL/L)
R ELA C IO N A D A CON O SM O LA LID A D P E O RIN A
Osmolalidad de orina <300 mosm/kg
Diabetes inspida (secrecin daada de ADH o los rio
nes no responden a ADH)
Osmolalidad de orina 300 a 700 mosm/kg
Defecto parcial en la liberacin de ADH o
respuesta a ADH
Diuresis osmtica
Osmolalidad de orina >700 mosm/kg
Prdida de la sed
Prdida insensible de agua (respiracin, piel)
Prdida Gl de lquido hipotnico
Ingestin de sodio en exceso
Sntomas de hipem atrem ia. Los sntomas ms comu
nes tienen que ver con el sistema nervioso central (SNC)
como resultado del estado hiperosmolar. Estos sntomas
incluyen estado mental alterado, letargo, irritabilidad,
inquietud, convulsiones, espasmo muscular repentino,
hiperrefiejos, fiebre, nusea o vmito, respiracin difcil
y sed intensa. El sodio srico de ms de 160 mmol/L se
relaciona con una tasa de mortalidad de 60 a 75 %.3
Tratamiento de la hipem atrem ia. El tratamiento est diri
gido a la correccin de la condicin subyacente que caus la
disminucin de agua o la retencin de sodio. La velocidad
de la correccin depende de la tasa con la que se desarroll
la condicin. La hipernatremia se debe corregir de manera
gradual porque la correccin demasiado rpida de hiper
natremia (> 1 6 0 mmol/L) puede inducir edema cerebral y
muerte, la tasa mxima debe ser 0.5 mmol/L por hora .1
D eterm in a ci n d e s o d io
Muestra. El suero, plasma y orina son aceptables para
mediciones de sodio. Cuando se usa plasma, la heparina de
litio, la de amonio y el oxalato de litio son anticoagulantes
adecuados. La hemolisis no causa un cambio importante
en los valores de suero o plasma como resultado de con
centraciones reducidas de sodio intracelular. Sin embargo,
con hemolisis remarcada, las concentraciones se pueden
reducir como resultado de un efecto de dilucin.
Las muestras de sangre completa se pueden usar con
algunos analizadores. Consulte el manual de operacin
del instrumento para aceptabilidad. La muestra de elec
cin en el anlisis de sodio en la orina es una recoleccin
de 24 horas. El sudor tambin es adecuado para anlisis.
La recoleccin y el anlisis de sudor se analizan en el cap
tulo 27, Anlisis de los lquidos corporales.
Mtodos. A travs de los aos, el sodio ha sido medi
do en varias formas, incluso mtodos qumicos, espectro
metra de emisin de flama (E E F ), espectrofotometra de
absorcin atmica (EAA) y electrodos selectivos de iones
(ESI). Los mtodos qumicos son obsoletos debido a los
requisitos de volumen de muestra grandes y la falta de pre
cisin. El ESI es el mtodo ms usado en los laboratorios
clnicos.
 CAPITULO 13 ELECTRLITOS 321

concentracin del ion en la disolucin. Sin embargo, es la

Electrodo de Na+
actividad del ion, no la concentracin que se mide (vase el
Disolucin de Clip de plstico captulo 4, Tcnicas analticas e instrumentacin).
llenado interna I La mayor parte de los analizadores emplean una mem

JL
\T"
j nJ brana de vidrio de intercambio inico en su sistema ESI
para medicin de sodio (fig. 13-2). Hay dos tipos de medi
cin ESI, con base en la preparacin de la muestra: directa
e indirecta. La medicin directa provee una muestra no
X diluida para interactuar con la membrana ESI. Con el mto
Alambre de
vinilo a do directo, se emplea una muestra diluida para medicin.
Selector No hay diferencia significativa en los resultados, excepto
cuando las muestras son hiperlipidmicas o hiperprotei-
Vidrio Electrodo de Cuerpo de nmicas. El exceso de lpidos o protenas desplazan agua
de Na+ referencia plstico plasmtica, lo cual origina una medicin reducida falsa de
interno la actividad inica en mmol/L de plasma, mientras que el
mtodo directo se mide slo en agua plasmtica. En estos
FIGURA 13-2. Diagrama de ESI de sodio con membrana capilar de
vidrio. (Cortesa de Nova Biomedical, Waltham, MA.)
casos, el ESI directo es ms exacto.
Una fuente de error con los ESI es la acumulacin de
protenas en la membrana por el uso continuo. Las mem
En el ESI se emplea una membrana semipermeable para branas recubiertas de protena causan selectividad defi
desarrollar un potencial producido al tener diferentes con ciente, lo que da como resultado mala reproducibilidad
centraciones de iones en cualquier lado de la membrana. En de resultados.
este tipo de sistema, se emplean dos electrodos. Un electro Los analizadores Vitros (Ortho-Clinical Diagnostics)
do tiene un potencial constante, de modo que es el electrodo usan un sistema ESI directo de un solo uso. Cada placa des
de referencia. La diferencia de potencial entre los electro echable contiene un electrodo de referencia y uno de medi
dos de referencia y medicin se puede usar para calcular la cin (fig. 13-3). Una gota del lquido de muestra y una del

Sellos de contencin FIGURA 13-3. Diagrama esquemtica del sistema

de lquido de borde (2) ESI para la placa potenclomtrica en el Vitros. (Cor
tesa de OCD, una compaa de Johnson & Johnson,
Rochester, NY.)

Electrodo selectivo
de iones (se
requieren dos)
322 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
CUADRO 13-6. IN TERVALO S DE REFEREN C IA
PA RA SO D IO
Suero, plasma 136-145 mmol/L
Orina (24 h) 40 a 220 mmol/da, vara con la dieta
LCR 136 a 150 mmol/L
LCR Lquido cefalo rraqu deo
lquido de referencia se aplican al mismo tiempo en la placa,
y se mide la diferencia de potencial entre los dos.7
In terv a lo s d e r eferen c ia
Vase el cuadro 13-6.
Potasio
El potasio es el principal catin intracelular en el cuerpo,
con una concentracin 20 veces mayor dentro de las clu
las que afuera. Muchas funciones celulares requieren que
el cuerpo mantenga una concentracin de LEC baja de K+.
Como resultado, slo 2% del potasio total del cuerpo cir
cula en el plasma. Las funciones del potasio en el cuerpo
incluyen regulacin de la excitabilidad neuromuscular,
contraccin del corazn, volumen de LIC y concentracin
de ion hidrgeno .1
La concentracin del ion potasio tiene un efecto impor
tante en la contraccin de los msculos esqueltico y
cardaco. Una concentracin alta de potasio plasmtico
disminuye el potencial de membrana en reposo (PMR)
de la clula (el PMR es cercano a cero), que disminuye
la diferencia neta entre el potencial de reposo de la clula
y el potencial de umbral (accin). Una diferencia menor
que la normal incrementa la excitabilidad de la clula, lo
cual origina debilidad muscular. La hiperpotasemia grave
puede, en ltima instancia, causar una falta de excitabili
dad muscular (como resultado de un PMR mayor que el
potencial de accin), que puede originar parlisis o arrit
mia cardaca fatal.1La hipopotasemia disminuye la excita
bilidad celular al incrementar el PMR, que con frecuencia
produce arritmia o parlisis .1 El corazn puede dejar de
contraerse en casos extremos de hiper o hipopotasemia.
La concentracin de potasio afecta tambin la concen
tracin del ion hidrgeno en la sangre. Por ejemplo, en
la hipopotasemia (baja concentracin de potasio srico),
cuando los iones potasio se pierden del cuerpo, los iones
sodio e hidrgeno se mueven hacia la clula. La concen
tracin de ion hidrgeno es, por tanto, reducida en el LEC,
lo que da como resultado alcalosis.
R eg u la ci n
Los riones son importantes en la regulacin del equili
brio de potasio. Al inicio, los tbulos proximales reabsor
ben casi todo el potasio. Luego, baja la influencia de la
aldosterona, el potasio adicional se secreta en la orina en
intercambio por sodio en los tbulos distales y los con
ductos colectores. As, la nefrona distal es el determinante
principal de la excrecin de potasio urinario. La mayor
parte de los individuos consumen ms potasio del que
requieren; el exceso se excreta por la orina pero se puede
acumular hasta concentraciones txicas si ocurre insufi
ciencia renal.
La captacin de potasio del LEC hacia las clulas es
importante al normalizar un aumento agudo en la concen
tracin de K plasmtico debido a una mayor captacin de
K. A medida que el K celular regresa de manera gradual
al plasma, se elimina por excrecin urinaria. Note que la
prdida crnica de K celular puede dar como resultado
agotamiento celular antes de que haya un cambio consi
derable en la concentracin plasmtica de K debido a que
su exceso se excreta normalmente por la orina.
Tres factores que influyen en la distribucin de potasio
entre las clulas y el LEC son: a ) la prdida de potasio ocu
rre con frecuencia siempre que la bomba de NaK ATPasa
se inhiba por condiciones como hipoxia, hipomagnesemia
o sobredosis de digoxina; b) la insulina promueve la entra
da considerable de iones K en el msculo esqueltico y el
hgado al incrementar la actividad de NaK ATPasa, y c) las
catecolaminas, como la adrenalina (estimulador (32), pro
mueven la entrada celular de K, mientras que el propranolol
(bloqueador (5) daa la entrada celular de K. La deficiencia
diettica o exceso rara vez es una causa primaria de hipo o
hiperpotasemia. Sin embargo, con una condicin preexis
tente, la deficiencia diettica (o exceso) puede incrementar
el grado de hipopotasemia (o hiperpotasemia).
Ejercicio. El potasio se libera de las clulas durante el
ejercicio, lo cual puede incrementar el K plasmtico en 0.3
a 1.2 mmol/L con ejercicio leve a moderado y en hasta 2 a
3 mmol/L con ejercicio exhaustivo. Estos cambios normal
mente se invierten despus de varios minutos de reposo. El
ejercicio con el antebrazo durante la venopuncin puede
causar concentraciones de K plasmtico altas y errneas.8
Hiperosmolalidad. La hiperosmolalidad, como en
la diabetes mellitus no controlada, causa que el agua se
difunda desde las clulas, llevando iones K con el agua, lo
que origina disminucin gradual de potasio si la funcin
de rin es normal.
Descomposicin celular. La descomposicin celular
libera K hacia el LEC. Ejemplos son traumatismo grave, sn
drome de lisis tumoral y transfusiones masivas de sangre.
A p lic a c io n e s cln ic a s
Hipopotasemia. La hipopotasem ia es una concentracin
de potasio plasmtico abajo del lmite inferior del inter
valo de referencia. La hipopotasemia puede ocurrir con
prdida G1 o urinaria de potasio. Las causas comunes de
hipopotasemia se muestran en el cuadro 13-7. De stas, el
tratamiento con diurticos tipo tiacida es la ms com n .9
La prdida GI ocurre cuando se pierde lquido GI por
vmito, diarrea, succin gstrica o descarga desde una fs
tula intestinal. La prdida mayor de K en la heces ocurre
tambin con ciertos tumores, malabsorcin, tratamiento
del cncer (quimioterapia o terapia con radiacin) y dosis
grandes de laxantes.
La prdida renal de potasio puede resultar de trastor
nos renales como nefritis con prdida de potasio y acidosis
tubular renal (ATR). En la ATR, a medida que disminuye la
excrecin tubular de H+, aumenta la excrecin de K. Debido

C U A D R O 13-7. CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA
Prdida Gl
Vmito
Diarrea
Succin gstrica
Tumor intestinal
Malabsorcin
Tratamiento del cncer: quimioterapia, radiacin
Dosis grandes de laxantes
Prdida renal
Diurticos: tiacidas, mineralocorticoides
Nefritis
Acidosis tubular renal (ATR)
Hiperaldosteronismo
Sndrome de Cushing
Hipomagnesemia
Leucemia aguda
Desplazamiento celular
Alcalosis
Sobredosis de insulina
Ingestin reducida
a que la aldosterona promueve la retencin de Na y la pr
dida de K, el hiperaldosteronismo puede originar hipopo-
tasemia y alcalosis metablica .1La hipomagnesemia puede
ocasionar hipopotasemia al promover la prdida urinaria
de potasio. La deficiencia de magnesio disminuye tambin
la actividad de NaK ATPasa e incrementa la secrecin de
aldosterona. El tratamiento eficaz requiere complementar
con Mg y K .1 La prdida renal de K ocurre tambin con
las leucemias mielgena aguda, mielomonoctica aguda y
linfoctica aguda.9 Aunque la ingestin diettica reducida
de K rara vez causa hipopotasemia en personas saludables,
la ingestin reducida puede intensificar la hipopotasemia
causada por el uso de diurticos, por ejemplo.
Tanto la alcalemia como la insulina incrementan la
captacin celular de potasio. Debido a que la alcalemia
promueve la prdida intracelular de H+ para reducir la ele
vacin del pH intracelular, el K y el sodio entran a las clu
las para preservar la electroneutralidad. El K plasmtico
disminuye en alrededor de 0.4 mmol/L por cada aumento
de pH de 0.1 unidades .1 La insulina promueve la entra
da de K en el msculo esqueltico y las clulas hepticas.
Debido a que el tratamiento con insulina puede a veces
revelar un estado hipopotasimico subyacente, se debe
vigilar con detenimiento el K plasmtico siempre que se
administre insulina a pacientes susceptibles .1 Una causa
rara de hipopotasemia se relaciona con una muestra de
sangre de un paciente leucmico con una cuenta significa
tivamente alta de leucocitos. El K presente en la muestra
es captado por los leucocitos si se deja la muestra a tempe
ratura ambiente durante varias horas .9
Sntomas de hipopotasem ia. Los sntomas (como debili
dad, fatiga y estreimiento) suelen ser evidentes cuando
el potasio plasmtico disminuye por abajo de 3 mmol/L.
La hipopotasemia origina debilidad muscular o parlisis,
que interfiere con la respiracin. Los peligros de la hipo
CAPITULO 13 ELECTRLITOS 323
potasemia interesan a todos los pacientes, pero en particu
lar a quienes tienen trastornos cardiovasculares debido al
mayor riesgo de arritmia, que puede causar muerte repen
tina en ciertos pacientes. La hipopotasemia leve (3 .0 a 3.4
mmol/L) es por lo general asintomtica.
Tratamiento de la hipopotasem ia. El tratamiento incluye
por lo general el reemplazo oral de potasio con KCl por
varios das. En algunos casos, podra ser indicado el reem
plazo intravenoso (IV). En otros, la hipopotasemia leve
crnica se puede corregir con la inclusin de alimentos
con alto contenido de potasio, como frutas secas, cerea
les de salvado, pltanos y jugo de naranja. Los electrlitos
plasmticos se monitorean cuando se da tratamiento para
regresar a la normalidad las concentraciones de K.
Hiperpotasemia. Las causas ms comunes de hiperpo-
tasemia se muestran en el cuadro 13-8. Los pacientes con
hiperpotasem ia a menudo tienen un trastorno subyacente,
como insuficiencia renal, diabetes mellitus o acidosis meta
blica, que contribuye a la hiperpotasemia .8 Por ejemplo,
durante la administracin de KCl, una persona con insufi
ciencia renal tiene mucha ms probabilidades de manifestar
hiperpotasemia que una persona con funcin renal normal.
La causa ms comn de hiperpotasemia en pacientes hos
pitalizados se debe a la administracin teraputica de K. El
riesgo es mayor con el reemplazo intravenoso de K .8
En personas saludables, una carga oral aguda de pota
sio incrementar de manera breve el K plasmtico debido
a que la mayor parte del potasio absorbido se mueve con
rapidez intracelularmente. Los procesos celulares norma
les liberan poco a poco este exceso de K de nuevo hacia el
plasma, donde se elimina de manera normal por excrecin
renal. El deterioro de la excrecin urinaria de K suele rela
cionarse con hiperpotasemia crnica .1
Si un desplazamiento de K de las clulas al plasma
ocurre con demasiada rapidez para ser eliminado por
excrecin renal, se desarrolla hiperpotasemia aguda. En
la diabetes mellitus, la deficiencia de insulina promueve la
prdida celular de K. La hiperglucemia contribuye tambin
C U A D R O 13-8. CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
Excrecin renal reducida
Insuficiencia renal aguda o crnica (TFG <20 ml/min)
Hipoaldosteronismo
Enfermedad de Addison
Diurticos
Desplazamiento celular
Acidosis
Lesin muscular/celular
Quimioterapia
Leucemia
Hemolisis
Ingestin reducida
Tratamiento de reemplazo de potasio oral o IV
Artifactual
Hemolisis de la muestra
Trombocitosis
Uso prolongado de torniquete o cerrar con
fuerza el puo
324 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
con la produccin de plasma hiperosmolar qu jala agua y
K de las clulas, as que se promueve la prdida adicional
de K en el plasma .1
En la acidosis metablica, un exceso de H+ se mueve
intracelularmente para ser amortiguado, el K sale de la clu
la para mantener la electroneutralidad. El K plasmtico se
incrementa en 0.2 a 1.7 mmol/L por cada reduccin de 0.1
unidad de pH .1 Debido a que con frecuencia el K celular
se agota en casos de acidosis con hiperpotasemia (incluso
cetoacidosis diabtica), el tratamiento con agentes como la
insulina y el bicarbonato puede causar un rpido movimien
to intracelular de K, as que se produce hipopotasemia.
Varios frmacos pueden causar hiperpotasemia, en
particular en pacientes con insuficiencia renal o diabetes
mellitus. Estos frmacos son captopril (inhibe a la enzima
convertidora de angiotensina), agentes antiinflamatorios no
esteroideos (inhiben a la aldosterona), espironolactona (diu
rtico ahorrador de K), digoxina (inhibe la bomba de NaK),
ciclosporina (inhibe la respuesta renal a aldosterona) y trata
miento con heparina (inhibe la secrecin de aldosterona).
La hiperpotasemia puede resultar cuando se libera
potasio en el LEC durante la descomposicin tisular incre
mentada o catabolismo, en particular si hay insuficiencia
renal. La descomposicin celular incrementada puede
ser causada por traumatismo, administracin de agentes
citotxicos, hemolisis masiva, sndrome de lisis tumoral
y transfusiones de sangre. En la sangre depositada en los
bancos, el K se libera en forma gradual de los electrlitos
durante el almacenaje, lo cual con frecuencia causa con
centracin de K alta en el sobrenadante plasmtico.
Los pacientes con derivacin cardaca pueden manifestar
aumentos leves en la concentracin de potasio plasmtico
durante el calentamiento despus de la operacin porque
ste causa liberacin celular de potasio en las clulas.
Sntomas de hiperpotasem ia. La hiperpotasemia puede
causar debilidad muscular, hormigueo, entumecimiento o
confusin mental si se modifica la conduccin neuromus-
cular. La debilidad muscular no se manifiesta por lo gene
ral hasta que el potasio plasmtico alcanza 8 mmol/L.1
La hiperpotasemia perturba la conduccin cardaca, que
puede conducir a arritmias cardacas y posible paro cardaco.
Las concentraciones de potasio plasmtico de 6 a 7 mmol/L
pueden alterar el electrocardiograma, y las concentraciones
de ms de 10 mmol/L pueden causar paro cardaco fatal.1
Tratamiento de la hiperpotasem ia. El tratamiento se
debe iniciar de inmediato cuando el K srico es >6.0 a 6.5
mmol/L o si hay cambios de EC G .8 Para contrarrestar el
efecto del potasio, que disminuye el potencial de reposo de
las clulas miocrdicas, se puede administrar calcio para
reducir el potencial de umbral de las clulas miocrdicas.
Por tanto, el calcio provee proteccin al miocardio corta
pero inmediata contra los efectos de la hiperpotasemia.
Las sustancias que desplazan de manera aguda al potasio
hacia las clulas, como el bicarbonato de sodio, glucosa
o insulina, se pueden administrar tambin. El potasio se
puede eliminar del cuerpo con rapidez mediante el uso
de diurticos (asa), si la funcin renal es adecuada, o ene
mas de poliestireno sulfonato sdico (Kayexalato), que
se une con el K secretado en el colon. La hemodilisis se
puede usar si fallan otras medidas .8 Los pacientes tratados
con estos agentes deben ser vigilados con detenimiento
para evitar hipopotasemia cuando el K se mueve de nuevo
hacia las clulas o se elimina del cuerpo.
R e c o le c c i n d e m u estras
La recoleccin y manejo apropiados de muestras para
anlisis de K es extremadamente importante porque hay
muchas causas de hiperpotasemia artefactual. Primero, el
proceso de coagulacin libera K de las plaquetas, as que
la concentracin srica de K puede ser 0.1 a 0.5 mmol/L
mayor que las concentraciones plasmticas de K .2 Si se
eleva la cuenta de plaquetas del paciente (trom bocitosis),
se podra elevar ms la concentracin de potasio srico.
Segundo, si se deja un torniquete en el brazo por mucho
tiempo durante la recoleccin de sangre o si el paciente
cierra con fuerza sus puos de manera excesiva o ejercita
sus antebrazos antes de la venopuncin, es posible que las
clulas liberen potasio en el plasma. La primera situacin
se puede evitar si se usa un tubo heparinizado para evitar
la coagulacin de la muestra, y la segunda si se pone cui
dado en la extraccin de la sangre. Tercero, debido a que
almacenar sangre en hielo promueve la liberacin de pota
sio de las clulas ,10 las muestras de sangre completa para
determinaciones de potasio se deben almacenar a tempe
ratura ambiente (nunca en hielo) y analizar de inmediato
o centrifugar para eliminar las clulas. Cuarto, si ocurre
hemolisis despus de extraer la sangre, la concentracin
de potasio se podra elevar de manera falsa, la causa ms
comn de hiperpotasemia artifactual.
D eterm in a ci n d e p o t a s io
Muestra. El suero, plasma y orina pueden ser aceptables
para anlisis. La hemolisis se debe evitar debido al alto
contenido de K de los eritrocitos. La heparina es el anti
coagulante de eleccin. Mientras que el suero y el plasma
dan por lo general concentraciones de potasio similares,
los intervalos de referencia del suero tienden a ser un poco
ms altos. Las cuentas de plaquetas significativamente
altas podran dar como resultado la liberacin de pota
sio durante la coagulacin a partir de la rotura de estas
clulas, que causa hiperpotasemia falsa. En este caso, se
prefiere plasma. Las muestras de sangre completa se pue
den usar con algunos analizadores. Consulte el manual de
operacin del instrumento para aceptabilidad. Las mues
tras de orina se deben colectar en un perodo de 24 h para
eliminar la influencia de variacin diurna.
M todos. Como con el sodio, el mtodo actual de elec
cin es el ESI. Para mediciones con ESI, se emplea una
membrana de valinomicina para enlazar K+ de manera
selectiva, lo cual causa un cambio de impedancia que se
puede correlacionar con la concentracin de K+. La disolu
cin de electrlito interno est constituida por KC1.
In terv a lo s d e r efere n c ia 3
Vase el cuadro 13-9.
Cloruro
El cloruro (Cl) es el principal anin extracelular. Su fun
cin precisa en el cuerpo no est bien entendida; sin embargo,

CUADRO 13-9. I N T E R V A L O S D E R E F E R E N C I A
P A R A P O T A S IO
Plasma, suero 3.4 a 5.0 mmol/L
Orina (24 h) 25 a 125 mmol/da
interviene en mantener la osmolalidad, el volumen san
guneo y la neutralidad elctrica. En la mayor parte de los
procesos, los iones cloruro se desvan secundariamente a
un movimiento de iones sodio o bicarbonato.
El ion cloruro ingerido en la dieta se absorbe casi por
completo en el tubo digestivo. Los iones cloruro se filtran
por el glomrulo y se reabsorben en forma pasiva, junto
con el sodio, por los tbulos proximales. El exceso de clo
ruro se excreta en la orina y el sudor. La sudacin excesiva
estimula la secrecin de aldosterona, que acta en las gln
dulas sudorparas para conservar el sodio y el cloruro.
El cloruro mantiene la neutralidad elctrica en dos for
mas. Primero, el sodio es reabsorbido junto con el Cl en los
tbulos proximales. En efecto, el Cl" acta como el compo
nente que limita la velocidad, en cuanto que la reabsorcin
de Na+ est limitada por la cantidad de CL disponible. La
electroneutralidad tambin se mantiene por cloruro a travs
del desplazam iento de cloruro. En este proceso, el dixido de
carbono ( C 0 2) generado por metabolismo celular dentro
del tejido se difunde hacia el plasma y los glbulos rojos.
En los eritrocitos, el C 0 2 forma cido carbnico (H 2C 0 3),
que se divide en H+ y H C 0 3 (bicarbonato). La desoxihe-
moglobina amortigua H+, mientras que el H C 03~se difunde
en el plasma y el Cl se difunde en los eritrocitos para man
tener el equilibrio elctrico de la clula (fig. 13-4).
Clula tisular Plasma
perifrica
FIGURA 13-4. Mecanismo de desplazamiento de cloruro. Vase el texto para los detalles. (Reimpresa con
autorizacin de Burtis, CA, Ashwood ER, eds. Tietz Texbook of Clinical Chemistry, 2a ed. Filadeifia: WB Saun
ders, 1994.)
CAPTULO 13 ELECTRLITOS 325
Aplicaciones clnicas
Los trastornos por cloruro son con frecuencia resultado de
las mismas causas que alteran las concentraciones de Na
porque el Cl sigue de forma pasiva al Na. Hay pocas excep
ciones. La hipercloremia puede ocurrir tambin cuando hay
una prdida excesiva de ion bicarbonato como resultado
de prdidas GI, ATR o acidosis metablica. La hipoclorem ia
puede ocurrir tambin con prdida excesiva de cloruro de
vmito prolongado, cetocacidosis diabtica, deficiencia de
aldosterona o enfermedades renales con prdida de sal como
la pielonefritis. Asimismo, se puede encontrar una concen
tracin srica baja de cloruro en condiciones relacionadas
con concentraciones altas de bicarbonato srico, como aci
dosis respiratoria compensada o alcalosis metablica.
Determ inacin de cloruro
Muestra. Se puede usar suero o plasma, con heparina de litio
como el anticoagulante de eleccin. La hemolisis no causa un
cambio importante en los valores sricos o plasmticos como
resultado de las concentraciones reducidas de cloruro. Sin
embargo, con hemolisis marcada, las concentraciones pue
den ser reducidas como resultado de un efecto dilucional.
Las muestras de sangre completa se pueden usar con
algunos analizadores. Consulte el manual de operacin del
instrumento para aceptabilidad. La muestra de eleccin en
el anlisis de cloruro en la orina es la recoleccin de 24 h
debido a la gran variacin diurna. El sudor tambin es ade
cuado para anlisis. La recoleccin y anlisis de sudor se
analizan en el captulo 27, Anlisis de los lquidos corporales.
M todos. Hay varias metodologas disponibles para
medir cloruro, entre otros ESI, titulacin amperomtrica-
coulombimtrica, titulacin mercurimtrica y colorimetra.
Eritrocito
326 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
El ms utilizado es el ESI. Para medicin, se emplea una
membrana de intercambio inico para enlazar los iones C1
de manera selectiva.
La titulacin amperomtrica-culombimtrica es un
mtodo en el que se utiliza la generacin coulombimtrica
de iones plata (Ag+), que se combinan con Cl para cuan-
tificar la concentracin del ion Cl.
Ag2+ + 2C1~ - * AgCl2
Cuando los iones Cl~ del paciente se enlazan con los
iones Ag+, el exceso de iones Ag+ libres se emplea para
indicar el punto final. Cuando se acumulan los iones Ag+,
se desconectan el generador coulombimtrico y el tempo-
rizador. El tiempo transcurrido se emplea para calcular la
concentracin de iones Cl en la muestra. El cloridmetro
de Cotlove usa este principio en el anlisis de cloruro.
In te rv a lo s d e r e feren c ia 3
Vase el cuadro 13-10.
Bicarbonato
El bicarbonato es el segundo anin ms abundante en el
LEC. El C 0 2 comprende el ion bicarbonato (H C 0 3), ci
do carbnico (H 2C 0 3) y C 0 2 disuelto, donde el bicarbo
nato constituye ms de 90% del C 0 2 total a pH fisiolgico.
Debido a que el H C 0 3~ constituye la fraccin ms grande
del C 0 2 total, la medicin de C 0 2 total es indicativa de
medicin de H C 0 3~.
El bicarbonato es el componente principal del sistema
amortiguador en la sangre. La anhidrasa carbnica en los
eritrocitos convierte el C 0 2y H20 en cido carbnico, que
se disocia en H+ y HCO r.
CA CA
C 0 2 + H20 H2C 0 3 H + h c o 3-
CA, anhidrasa carbnica
El bicarbonato se difunde fuera de la clula en intercam
bio por cloruro para mantener la neutralidad de carga inica
dentro de la clula (desplazamiento de cloruro; vase la fig.
13-4). Este proceso convierte al C 0 2 potencialmente txico
en el plasma a una disolucin amortiguadora efectiva: bicar
bonato. El bicarbonato amortigua el exceso de ion hidrge
no al combinarse con cido, y se disocia finalmente en HzO y
CO, en los pulmones donde se elimina el CO, cido.
R e g u la ci n
Casi todo el ion bicarbonato en los riones (85% ) es reab
sorbido por los tbulos proximales; los distales reabsorben
un 15%. Debido a que los tbulos slo son ligeramente per-
CUADRO 13-10. IN TERVALOS D E R EFER EN C IA
PARA CLO RURO
Plasma, suero 98 a 107 mmol/L
Orina (24 h) 110 a 250 mmol/da, vara con la dieta
meables al bicarbonato, suele reabsorberse como C 0 2. Esto
sucede cuando el bicarbonato, despus de la filtracin en los
tbulos, se combina con iones hidrgeno para formar cido
carbnico, que despus se disocia en H20 y C 0 2. El C 0 2 se
difunde sin dificultad de nuevo hacia el LEC. Normalmen
te, casi todos los iones bicarbonato son reabsorbidos desde
los tbulos, con poca prdida en la orina. Cuando los iones
bicarbonato se filtran en exceso de iones hidrgeno dispo
(Ec. 13-2) nibles, casi todo el exceso de H C 0 3 fluye hacia la orina.
En la alcalosis, con un incremento relativo de ion bicar
bonato en comparado con CO ,, los riones incrementan la
excrecin de H C 0 3 en la orina, que lleva un catin como
el sodio. Esta prdida de HCOy del cuerpo ayuda a corre
gir el pH.
Entre las respuestas del cuerpo a la acidosis est una
excrecin incrementada de H+ en la orina. Adems, la
reabsorcin de H C 0 3 es casi completa, con 90% del bicar
bonato filtrado reabsorbido en el tbulo proximal y el res
to en el tbulo distal.1
A p lic a c io n e s cln ic a s
Los desequilibrios acidobase causan cambios en las con
centraciones de bicarbonato y CO,. Es posible que ocurra
una disminucin de la concentracin de bicarbonato por
la acidosis metablica cuando el bicarbonato se combina
con H+ para producir C 0 2, que es exhalado por los pul
mones. La respuesta caracterstica a la acidosis metablica
es la compensacin por hiperventilacin, que disminuye
la P C 0 2. Las concentraciones altas de CO, ocurren en la
alcalosis metablica cuando se retiene bicarbonato, con
frecuencia con PCO, incrementada como resultado de la
compensacin por hipoventilacin. Las causas representa
tivas de alcalosis metablica son vmito intenso, hipopo
tasemia e ingestin excesiva de lcali.
D eterm in a ci n d e d i x id o d e c a r b o n o
Muestra. En este captulo se trata de manera especfica
(Ec. 13-3)
las determinaciones de suero o plasma venoso. Para una
descripcin de las mediciones de P C 0 2 de sangre arterial
y completa, refirase al captulo 14, G ases en la sangre, pH
y sistem as amortiguadores.
El suero o el plasma con heparina de litio son adecua
dos para anlisis. Aunque las muestras deben ser anaer-
bicas para lograr la mayor exactitud, muchos analizadores
actuales (excepto los analizadores de gases sanguneos) no
permiten el manejo de muestras anaerbicas. En muchos
casos, la muestra se tapa hasta que el suero o el plasma se
separan y la muestra se analiza de inmediato. Si la muestra
se deja destapada antes del anlisis, escapa el C 0 2. Las con
centraciones pueden disminuir en 6 mmol/L por hora .2
Las mediciones de dixido de carbono se pueden obte
ner de varias formas; sin embargo, la porcin real del C 0 2
total que se mide puede variar con el mtodo empleado.
Dos mtodos comunes son el ESI y un mtodo enzimtico.
Un tipo de ESI para medir CO, total emplea un reactivo
cido para convertir todas las formas de C 0 2 en gas C 0 2
y se mide mediante un electrodo de PCO, (captulo 14,
G ases en la sangre, p H y sistem as am ortiguadores).
El mtodo enzimtico alcaliniza la muestra para conver
tir las formas de CO, en H C 0 3. El H C 0 3 se emplea para

carboxilar fosfoenolpiruvato (FEP) en presencia de carboxi-
lato de FEP, que cataliza la formacin de oxaloacetato.
Carboxilato de FEP
Fosfoenolpiruvato + H C 0 3
Oxaloacetato + H2P 0 4_
ste se acopla a la siguiente reaccin, en la que se con
sume NADH como resultado de la accin de la deshidro
genasa de malato (MDH).
Oxaloacetato + NADH + H+ Malato + NAD+
La tasa de cambio en la absorbancia de NADH es pro
porcional a la concentracin de H C 0 3.
In terv a lo s d e r eferen c ia 3
Dixido de carbono, venoso 22 a 29 mmol/L (plasma, suero).
M agnesio
F is io lo g a d el m a g n esio
El magnesio (Mg) es el cuarto catin ms abundante en
el cuerpo y el segundo ion intracelular ms abundante. El
cuerpo, humano promedio (70 kg) contiene 1 mol (2 4 g)
de magnesio. Alrededor de 53% de magnesio en el cuerpo
se encuentra en los huesos, 46% en el msculo y otros
rganos y tejido suave, y menos de 1% est presente en
el suero y los eritrocitos .11 Del magnesio presente en el
suero, cerca de un tercio se enlaza a protena, sobre todo
albmina. De los dos tercios restantes, 61% existe en el
estado libre o ionizado, y cerca de 5% est compuesto de
otros iones, como fosfato o citrato. Similar al calcio, es el
ion libre el que es fisiolgicamente activo en el cuerpo .12
La funcin del magnesio en el cuerpo es amplia. Es un
cofactor esencial de ms de 300 enzimas, incluso las que
son importantes en la gluclisis, el transporte intracelu
lar de iones, la transmisin neuromuscular, la sntesis de
carbohidratos, protenas, lpidos y cidos nucleicos, y la
liberacin y respuestas a ciertas hormonas.
La utilidad clnica de las concentraciones de magnesio
srico se ha incrementado en gran medida en los pasados
10 aos a medida que se ha descubierto ms informacin
acerca del analito. Los hallazgos ms significativos son la
relacin entre las concentraciones anormales de magne
sio srico y los trastornos cardiovasculares, metablicos
y neuromusculares. Aunque es posible que las concentra
ciones de suero no reflejen los depsitos corporales totales
de Mg, las concentraciones sricas son tiles para determi
nar cambios agudos en el ion.
R e g u la ci n
Las fuentes ricas en Mg en la dieta son nueces crudas,
cereal y agua potable dura; otras fuentes son verduras,
carnes, pescado y fruta .11 Los alimentos procesados, una
parte cada vez mayor de la dieta estadounidense prome
dio, tiene bajas concentraciones de magnesio que pueden
CAPTULO 13 ELECTRLITOS 327
causar una ingestin inadecuada. Esto a su vez puede
incrementar la probabilidad deficiencia de magnesio. El
intestino delgado puede absorber 20 a 65% del magnesio
diettico, lo cual depende de la necesidad y la ingestin.
La regulacin global de magnesio corporal es contro
lada en gran medida por el rin, que puede reabsorber
(Ec. 13-4)
magnesio en estados de deficiencia o excretar con facili
dad magnesio en exceso en estados de sobrecarga. Del Mg
enlazado a protena que es filtrado por el glomrulo, 25
a 30% es reabsorbido por el tbulo convoluto proximal
(TC P), a diferencia del Na, del cual 60 a 75% se reabsor
be en el TCP El asa de Henle es el sitio regulador renal
principal, donde 50 a 60% del Mg filtrado se reabsorbe en
(Ec. 13-5) la extremidad ascendente. Adems, 2 a 5% se reabsorbe
en el tbulo convoluto distal.13 El umbral renal para el
magnesio es casi 0 .60 a 0.85 mmol/L (-1 .4 6 a 2.0 7 mg/
di). Debido a que esto es cercano a la concentracin srica
normal, los riones excretan con rapidez el ligero exceso
de magnesio en el suero. Normalmente, slo cerca de 6 %
del magnesio filtrado se excreta en la orina por da .11
La regulacin de magnesio al parecer se relaciona con
la de calcio y sodio. La hormona para tiroidea (PTH) incre
menta la reabsorcin renal de magnesio e incrementa la
absorcin de magnesio en el intestino. Sin embargo, los
cambios en el calcio ionizado tienen un efecto mucho
mayor en la secrecin de PTH. La aldosterona y la tiroxina
al parecer tienen el efecto opuesto de PTH en el rin, as
que se incrementa la excrecin renal de magnesio .12
A p lic a c io n e s cln ic a s
Hipomagnesemia. La hipom agnesem ia se observa con fre
cuencia en pacientes hospitalizados en las unidades de
cuidado intensivo o en los que reciben tratamiento diu
rtico o digitlico. Es ms probable que estos pacientes
tengan una disminucin tisular global de magnesio como
resultado de enfermedad grave o prdida que origina con
centraciones sricas bajas. La hipomagnesemia es rara en
pacientes no hospitalizados .12
Hay muchas causas de hipomagnesemia; sin embargo,
se puede agrupar en categoras generales (cuadro 13-11).
La ingestin reducida es la causa menos probable de defi
ciencias graves en Estados Unidos. Una dieta deficiente de
magnesio como resultado de inanicin, alcoholismo cr
nico o tratamiento IV con deficiencia de Mg puede causar
prdida del ion.
Varios trastornos Gl pueden causar absorcin reduci
da por el intestino, lo cual puede dar como resultado una
prdida excesiva de magnesio va heces. Los sndromes de
malabsorcin, reseccin intestinal o ciruga de derivacin;
succin nasogstrica; pancreatitis, y vmito prolonga
do, diarrea o uso de laxantes puede originar deficiencia
de magnesio. Se sabe de hipomagnesemia neonatal como
resultado de varios procedimientos quirrgicos. Tambin
se tienen informes de deficiencia primaria en infantes
como resultado de malabsorcin selectiva del ion .12 Se ha
descrito una hipomagnesemia crnica con hipocalcemia
secundaria (trastorno recesivo autosmico), los estudios
moleculares han revelado un defecto especfico de prote
na de transporte en el intestino .14
328 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 13-11. C A U S A S DE causar tambin un desplazamiento intracelular del ion. En

H IP O M A G N ESEM IA _______________ __________________ personas con diabetes, la prdida urinaria excesiva de Mg
se relaciona con glucosuria. La hipomagnesemia puede
Ingestin reducida agravar las complicaciones neuromusculares y vasculares
Dieta deficiente/inanicin halladas en esta enfermedad. Algunos estudios han mostra
Tratamiento IV prolongado con deficiencia do una relacin entre la deficiencia de Mg y la resistencia
de magnesio a la insulina; sin embargo, se considera que el Mg no tiene
Alcoholismo crnico que ver en la fisiopatologa de la diabetes mellitus. La Am e
Absorcin reducida rican Diabetes Association ha emitido una declaracin en
Sndrome de malabsorcin relacin con la ingestin diettica de magnesio y la medi
Secrecin quirrgica de intestino delgado cin de Mg srico en pacientes con diabetes .15
Succin nasogstrica Varios frmacos, entre otros los diurticos, gentamicina,
Pancreatitis cisplatino y ciclosporina, incrementan la prdida renal de
Vmito magnesio y con frecuencia dan como resultado hipomag
Diarrea nesemia. Los diurticos de asa, como furosemida, son espe
Abuso de laxantes cialmente efectivos en incrementar la prdida renal de Mg.
Neonatal Los diurticos de tiacida requieren un perodo de uso ms
Primaria prolongado para causar hipomagnesemia. El cisplatino tiene
Congnita efecto nefrotxico que inhibe la capacidad del tbulo renal
para conservar magnesio. La ciclosporina, un inmunosupre-
Excrecin incrementada, renal
sor, inhibe mucho la reabsorcin tubular renal de magnesio
Trastorno tubular
y tiene muchos efectos adversos, incluso nefrotoxicidad,
Glomerulonefritis
hipertensin, hepatoxicidad y sntomas neurolgicos como
Pielonefritis
convulsiones y temblores. Los glucsidos cardacos, como
Excrecin incrementada, endocrina digoxina y digital, pueden interferir con la reabsorcin de
Hiperparatiroidismo Mg. La hipomagnesemia resultante es un hallazgo impor
Hiperaldosteronismo tante porque la concentracin reducida de magnesio puede
Hipertiroidismo amplificar los sntomas de toxicidad por digitlicos.12
Hipercalcemia La lactancia excesiva ha sido relacionada con hipomag
Cetoacidosis diabtica nesemia como resultado de uso incrementado y prdida
Excrecin incrementada, inducida por frmacos por la produccin de leche. Se tienen informes de defi
Diurticos ciencia leves en el embarazo, que puede causar un tero
Antibiticos hiperexcitable, ansiedad e insomnio.
Ciclosporina Sntomas de hipom agnesem ia. Un paciente que es hipo-
Digitlicos magnesmico puede ser asintomtico hasta que las concen
traciones de suero caen por debajo de 0.5 mmol/L.12Puede
Diversas
ocurrir una diversidad de sntomas. Los ms frecuentes
Lactancia en exceso
son anormalidades cardiovasculares, neuromusculares,
Em barazo
psiquitricas y metablicas (cuadro 13-12). Los sntomas
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical Importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991;4(2).
CUADRO 13-12. SN TO M A S DE
La prdida de Mg debida a excrecin incrementada H IP O M A G N ESEM IA
por va urinaria puede ocurrir como resultado de varios Cardiovascular Psiquitrico
trastornos renales y endocrinos, o los afectos de ciertos Arritmia Depresin
frmacos en los riones. Los trastornos tubulares renales Hipertensin Agitacin
y otros trastornos renales selectos pueden dar como resul Toxicidad por digitlicos Psicosis
tado cantidades excesivas de magnesio que se pierde por la
Neuromuscular Metablico
orina debido a reabsorcin tubular reducida.
Debilidad Hipopotasemia
Varios trastornos endocrinos causan prdida de magne
Calambres Hipocalcemia
sio. El hiperparatiroidismo y la hipercalcemia pueden causar
Ataxia Hipofosfatemia
excrecin renal incrementada de magnesio como resultado
Temblor Hiponatremia
de exceso de iones calcio. Las concentraciones excesivas
Convulsiones
de sodio srico causadas por hiperaldosteronismo pueden
Tetania
causar tambin excrecin renal incrementada de magnesio.
Parlisis
Una seudohipomagnesemia tambin puede ser el resulta
Coma
do de hiperaldosteronismo causado por reabsorcin incre
mentada de agua. El hiperaldosteronismo podra dar como Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
resultado una mayor excrecin renal de magnesio y puede and analysis. Clin Lab Sel 1991;4(2).
 CAPTULO 13 ELECTRLITOS 329

cardiovasculares y neuromusculares resultan sobre todo
del requisito de la enzima ATPasa para Mg. La prdida de
Mg origina concentraciones intracelulares de K reducidas
debido a una bomba de NaK (ATPasa) defectuosa. Este
cambio en el PMR celular causa mayor excitabilidad que
puede dar lugar a arritmias cardacas. Esta condicin tam
bin puede ocasionar toxicidad por digitlicos.
La contraccin muscular tambin requiere magnesio y
ATPasa para captacin normal de calcio despus de la con
traccin. La estimulacin celular normal del nervio y el
msculo requiere magnesio para ayudar con la regulacin
de acetilcolina, un neurotransmisor potente. La hipomag
nesemia puede causar diversos sntomas desde debilidad
hasta temblores, tetania, parlisis o coma. El SNC tambin
puede ser afectado, lo que dara como resultado trastornos
psiquitricos que van desde cambios sutiles hasta depre
sin o psicosis.
Los trastornos metablicos se relacionan con hipomag
nesemia. Los estudios han indicado que alrededor de 40%
de los pacientes hospitalizados con hipopotasemia son
hipomagnesmicos .13 Adems, 20 a 30% de los pacien
tes con hiponatremia, hipocalcemia o hipofosfatemia son
tambin hipomagnesmicos .13 La deficiencia de Mg puede
daar la liberacin de PTH y la respuesta tisular objeti
vo, que da como resultado hipocalcemia. Por lo general,
reabastecer cualquiera de estos iones no remedia el tras
torno a menos que se provea tratamiento con magnesio.
El tratamiento con Mg puede restaurar ambas concentra
ciones de iones al nivel normal; durante el tratamiento se
debe vigilar las concentraciones de los iones.
Tratamiento de la hipom agnesem ia. La forma preferida
de tratamiento es por ingestin oral con lactato de Mg,
xido de Mg o cloruro de Mg o con un anticido que con
tenga Mg. En pacientes muy enfermos, se administra por
va parenteral una disolucin de MgSO+. Antes de iniciar
el tratamiento, se debe evaluar la funcin renal para evitar
inducir hipermagnesemia durante el tratamiento .13
Hipermagnesemia. La hiperm agn esan ia se observa con
menos frecuencia que la hipomagnesemia .12 Las causas de
concentraciones sricas altas de magnesio se resumen en
el cuadro 13-13; la ms comn es la insuficiencia renal
(TFG <30 ml/min). Las concentraciones ms altas son por
lo general resultado de los efectos combinados de funcin
renal reducida e ingestin incrementada de medicaciones
que contienen magnesio comnmente prescritas, como
anticidos, enemas o catrticos. Los pacientes de asilos de
ancianos tienen alto riesgo de que esto ocurra .12
CUADRO 13-13. CAUSAS DE
HIPERMAGNESEM IA ________________
Excrecin reducida
Insuficiencia renal aguda o crnica
Hipotiroidismo
Hipoaldosteronismo
Hipopituitarismo (|G H )
Ingestin reducida
Anticidos
Enemas
Catrticos
Teraputica: eclampsia, arritmia cardaca
Diversas
Deshidratacin
Carcinoma seo
Metstasis sea
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).

ESTUDIO DE CASO 13-2

Un varn de 60 aos de edad ingresa al departamento de CUADRO 13-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.

urgencias despus de dos das de no sentirse muy bien. RESULTADOS DE LABORATORIO________________
En los antecedentes se encontr un infarto de miocar
dio hace cinco aos, cuando se le prescribi digoxina. Sangre venosa
Hace dos aos, se le prescribi un diurtico despus Digoxina: 1.4 ng/ml, teraputico 0.5 a 2.2 (1.8 nmol/L,
de ataques peridicos de edema. Un electrocardiogra teraputico 0.6 a 2.8)
ma en el momento de la admisin indic una arritmia
Na+: 137 mmol/L
cardaca. Los resultados de laboratorio en la admisin
se muestran en el cuadro 13-2.1 de estudio de caso. K+: 2.5 mmol/L
C L 100 mmol/L
Preguntas HCO": 25 mmol/L
1. Debido a que la concentracin de digoxina est den Mg+2: 0.4 mmol/L
tro del intervalo teraputico, cul podra ser la cau
lon/Ca2+ libre: 1.0 mmol/L
sa de la arritmia?
2. Cul es la causa ms probable para la hipomagnese
mia?
3. Cul es la causa ms probable para las concentra
ciones reducidas de potasio y calcio ionizado?
4. Qu tipo de tratamiento sera til?
330 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
La hipermagnesemia ha sido relacionada con varios
trastornos endocrinos. La tiroxina y la hormona del cre
cimiento causan una reduccin en la reabsorcin tubular
de Mg, y una deficiencia de cualquier hormona puede cau
sar una elevacin moderada de Mg srico. La insuficiencia
suprarrenal puede causar un aumento leve como resultado
de la excrecin renal reducida de Mg .12
El MgSO+ se puede usar en forma teraputica con la
preeclampsia, arritmia cardaca o infarto de miocardio. El
Mg es un vasodilatador, y puede disminuir la hiperactivi-
dad uterina en estados eclmpsicos e incrementar el flu
jo sanguneo uterino. Este tratamiento puede dar lugar a
hipermagnesemia materna, as como la hipermagnesemia
neonatal debida al rin inmaduro del recin nacido. Los
infantes prematuros tienen mayor riesgo de desarrollar
sntomas reales .12 En los estudios se ha mostrado que la
terapia IV con Mg en pacientes con infarto de miocardio
puede reducir la mortalidad temprana .11
La deshidratacin puede causar seudohipermagnese-
mia, que se puede corregir con rehidratacin. Debido a la
prdida sea incrementada, los aumentos leves de magne
sio srico ocurren en individuos con mieloma mltiple o
metstasis sea.
Sntomas de hiperm agnesem ia. Por lo general, los snto
mas de hipermagnesemia slo ocurren hasta que la con
centracin srica excede 1.5 mmol/L.12 Los sntomas ms
frecuentes tienen que ver con anormalidades cardiovascu
lares, dermatolgicas, Gl, neurolgicas, neuromusculares,
metablicas y hemostticas (cuadro 13-4). Los sntomas
leves a moderados, como hipotensin, bradicardia, enro
jecim iento de la piel, mayor temperatura cutnea, nusea,
vmito y letargo pueden ocurrir cuando las concentracio
nes sricas son 1.5 a 2.5 mmol/L.12 Los sntomas crticos,
como cambios de electrocardiograma, bloqueo cardaco,
asistolia, sedacin, coma, depresin o paro respiratorio y
parlisis, pueden ocurrir cuando las concentraciones sri
cas alcanzan 5.0 mmol/L12
CUADRO 13-14. SNTOMAS DE
HIPERM AGNESEM IA
Cardiovascular Neuromuscular
Hipotensin Reflejos disminuidos
Bradicardia Disartria
Bloqueo cardaco Depresin respiratoria
Parlisis
Dermatolgico Metablico
Enrojecimiento Hipocalcemia
Piel caliente
Gl Hemosttico
Nusea Generacin reducida de trombina
Vmito Adhesin reducida de plaquetas
Neurolgica
Letargo
Coma
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).
Las concentraciones elevadas de Mg pueden inhibir la
liberacin de PTH y la respuesta tisular objetivo. Esto pue
de conducir a hipocalcemia e hipercaluria .12 La homeosta-
sis normal es un proceso dependiente del calcio que puede
ser inhibido como resultado de competencia entre las con
centraciones incrementadas de iones magnesio y calcio.
La generacin de trombina y la adhesin de plaquetas son
dos procesos en los que puede haber interferencia .12
Tratamiento de hipermagnesemia. El tratamiento de exceso
de Mg relacionado con la ingestin incrementada es des
continuar la fuente de Mg. La hipermagnesemia asintom-
tica grave requiere tratamiento de apoyo inmediato para
anormalidades cardacas, neuromusculares, respiratorias
o neurolgicas. Los pacientes con funcin renal normal
pueden ser tratados con un diurtico y lquido IV
D eterm in a ci n d e m a g n esio
Muestra. El suero no hemolizado o plasma con heparina
de litio puede ser analizado. Debido a que la concentra
cin de Mg2+ dentro de los eritrocitos es 10 veces mayor
que en el LEC, se debe evitar la hemolisis, y el suero se
debe separar de las clulas tan pronto como sea posible.
Los anticoagulantes oxalato, citrato y cido etilendiamino-
tetractico (EDTA) son inaceptables porque se unirn con
magnesio. Una orina de 24 horas se prefiere para anlisis
debido a una variacin diurna en la excrecin. La orina se
debe acidificar con HC1 para evitar precipitacin.
Mtodos. Los tres mtodos ms comunes para medir
Mg srico total son colorimtricos: calmagita, colorante de
formazn y azul de metiltimol. En el mtodo de calmagita,
el Mg se une con calmagita para formar un complejo vio
leta rojizo que se puede leer a 532 nm. En el mtodo de
colorante de formazn, el Mg se enlaza con el colorante
para formar un complejo coloreado que se puede leer a
660 nm. En el mtodo de azul de timol, el Mg se une con
el cromgeno para formar un complejo coloreado. En la
mayor parte de los mtodos se emplea un resguardo de cal
cio para prohibir la interferencia de este catin divalente.
El mtodo de referencia para medir magnesio es la EAA.
Aunque la medicin de concentraciones de magnesio
total en el suero an es la prueba diagnstica usual para
deteccin de anormalidades de magnesio, tiene sus limita
ciones. Primero, debido a que alrededor de 25% de magne
sio est enlazado a protena, es posible que el magnesio no
refleje el magnesio libre fisiolgicamente activo. Segundo,
debido a que el magnesio es sobre todo un ion intracelular,
las concentraciones de suero no necesariamente reflejarn
el estado del magnesio intracelular. Aun cuando el magne
sio tisular y celular se reduzca en 20%, las concentracio
nes de magnesio pueden permanecer normales.
Lmites de referencia3
Vase el cuadro 13-5.
CUADRO 13-15. INTERVALO DE REFERENCIA
PARA M A G N ESIO _______________ ______________________
Suero, plasma 0.63 a 1.0 mmol/L(1.2 a 2.1 meq/L)
 CAPTULO 13 ELECTRLITOS 331

ESTUDIO DE CASO 13-3

Un residente de una casa para ancianos de 84 aos de CUADRO 13-3.1 DE ESTUDIO DE CASO.
edad es visto en el departamento de urgencias con los RESULTADOS DE LABORATORIO
siguientes sntomas: nusea, vmito, respiracin redu
INTERVALO DE
cida, hipotensin y baja frecuencia de pulso (46 ). En
RESULTADO REFERENCIA
el examen fsico se encontr que la piel estaba calien
te al tacto y enrojecida. Los datos de laboratorio en la Suero Protena total 5.6 g/dl 6.0-8.0 g/dl
admisin se muestran en el cuadro 13-3.1 de estudio Albm ina 3.0 g/dl 3.5-5.0 g/dl
de caso.
Calcio total 8.2 g/dl 8.6-10.0 g/dl

Preguntas US 45 mg/dl 5-20 mg/dl

Creatinina 2.3 mg/dl 0.7-1.5 mg/dl
1. Cul es la causa ms probable para los sntomas del
paciente? Magnesio 4.0 mmol/L 0.63-1.0 mmol/L

2. Cul es la causa probable para la hipermagnese- Plasma Na+ 129 mmol/L 136-145 mmol/L
mia? K+ 5.3 mmol/L 3.4-5.0 mmol/L
3. Cul sera la causa para la hipocalcemia? c i- 96 mmol/L
h c o 3- 16 mmol/L

Calcio como resorcin sea, en la que los osteoclastos activados

F is io lo g a d el c a lc io
En 1883, Ringer mostr que el calcio era esencial para la
contraccin miocrdica .16 McLean y Hastings, mientras
intentaban estudiar cmo las formas enlazada y libre del
calcio afectaban la contraccin del corazn de una rana,
mostraron que la concentracin de calcio ionizado era pro
porcional a la amplitud de la contraccin del corazn de la
rana, mientras que el calcio enlazado a protena no tena
efecto .17 De esta observacin, elaboraron el primer ensayo
para calcio ionizado con corazones de rana aislados. Aun
que el mtodo tena mala precisin segn los estndares incrementa la absorcin de calcio en el intestino y mejora
actuales, los investigadores pudieron mostrar que el calcio
ionizado sanguneo estaba regulado de manera estrecha y
tena una concentracin media en humanos de casi 1.18
mmol/L. Debido a que la concentracin baja de calcio ioni
zado daa la funcin del miocardio, es importante mante
ner el calcio ionizado a una concentracin normal cercana
durante la intervencin quirrgica y en pacientes con
enfermedad crtica. Las concentraciones bajas de calcio
ionizado en la sangre causan irritabilidad neuromuscular,
que se puede volver clnicamente evidente como espasmos
musculares irregulares, conocidos como tetania.
R e g u la ci n
Se sabe que tres hormonas, PTH, vitamina D y calcitonina
regulan el calcio srico al alterar su secrecin en respuesta
a cambios en el calcio ionizado. Las acciones de estas hor
monas se muestran en la figura 13-5.
La secrecin de PTH en la sangre es estimulada por
una disminucin de calcio ionizado y, por el contrario, la
secrecin de PTH se detiene si se incrementa el calcio ioni
zado. La PTH ejerce tres efectos principales en los huesos
y riones. En el hueso, la PTH activa un proceso conocido
descomponen el hueso y posteriormente liberan calcio en
el LEC. En los riones, la PTH conserva calcio al incre
mentar la resorcin tubular de iones calcio. La PTH esti
mula tambin la produccin renal de vitamina D activa.
La vitamina D3, un colecalciferol, se obtiene de la dieta
o exposicin de la piel a la luz solar. La vitamina D 3 se
convierte despus en el hgado a 25-hidroxicolecalciferol
(25-OH-D3), todava una forma activa de vitamina D. En
el rin, el 25-OH-D3 se hidroxila de manera especfica
para formar 1,25-dihidroxicolecalciferol (l,2 5 -[O H ],-D 3),
la forma biolgica activa. Esta forma activa de vitamina D
el efecto de la PTH en la resorcin sea.
La calcitonina, que se origina en las clulas medulares
de la glndula tiroides, es secretada cuando se incrementa
la concentracin de calcio en la sangre. La calcitonina ejer
ce su efecto de disminuir el calcio al inhibir las acciones
de la PTH y la vitamina D. Aunque en apariencia la cal
citonina no se secreta durante la regulacin normal de la
concentracin de calcio ionizado en la sangre, es secretada
en respuesta a estmulo hipercalcmico.
D istribu ci n
Cerca de 99% del calcio en el cuerpo es parte del hueso.
El 1% restante est ms en la sangre y otro LEC. Hay poco
en el citosol de la mayor parte de las clulas. De hecho, la
concentracin de calcio inonizado en la sangre es 5 000 a
10000 veces mayor que en el citosol de clulas de mscu
lo cardaco o liso. El mantenimiento de ese gran gradiente
es vital para mantener el flujo esencial rpido hacia dentro
de iones calcio.
El calcio en la sangre se distribuye entre varias formas.
Cerca de 45% circula como iones calcio libres (denomina
do calcio ionizado), 40% est enlazado a protena, sobre
332 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

Glndulas paratlroideas

Hipercalcemia Hipocalcemia
PTH

/ \ 25-OH vit D
circulante (inactiva)
Hueso Rin

En el hueso, la En el rin, la PTH promueve:

PTH estimula la absorcin de Ca++
actividad 1.25 (OH)2 vit D
osteodstica, excrecin de HPOJ
que libera
Ca++ y HPOJ
activacin de 1 -a-
hidroxilasa renal --------- V V
Intestino Rin

La vit D promueve La vit D promueve

la absorcin la reabsorcin
intestinal de Ca++ renal de Ca++ y HPOJ
y HPO|

FIGURA 13-5. Respuesta hormonal a hipercalcemia e hipocalcemia. PTH, hormona paratiroidea; 25-OH vit D,
25-hldroxi vitamina D; 1,25(OH)2 vit D, dlhidroxi vitamina D.

todo albmina y 15% est unido a aniones, como bicarbo
nato, citrato, fosfato y lactato. De manera clara, esta dis
tribucin puede cambiar en la enfermedad. Es notable que
la concentracin de citrato, bicarbonato, lactato, fosfato
y albmina pueda cambiar de forma drstica durante la
intervencin quirrgica o atencin crtica. sta es la razn
de que el calcio ionizado no se pueda calcular de un modo
fiable a partir de mediciones de calcio total, en particular
en individuos con enfermedad aguda.
A p lic a c io n e s cln ic a s
En los cuadros 13-16 y 13-17 se resumen las causas de tras
tornos hipocalcmicos e hipercalcmicos. Aunque ambas
CUADRO 13-16. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Hlpoparatiroldismo primario: aplasia glandular,
destruccin o eliminacin
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Hipoalbuminemia (slo calcio tota!, ionizado no
afectado por): hepatopata crnica, sndrome
nefrtico, desnutricin
Pancreatitis aguda
Deficiencia de vitamina D
Enfermedad renal
Rabdomilisis
Seudohipoparatiroidismo
mediciones de calcio total e ionizado estn disponibles en
muchos laboratorios, el calcio ionizado suele ser un marca
dor ms sensible y especfico para trastornos de calcio.
Hipocalcemia. Cuando no est presente la PTH, como
en el hipoparatiroidism o prim ario, las concentraciones de
calcio srico no estn reguladas de manera apropiada. El
hueso tiende a depender de su reserva, y el rin incre
menta la excrecin de calcio. Debido a que tambin se
requiere PTH para el metabolismo normal de la vitamina
D, la falta de efectos de vitamina D tambin conduce a
una concentracin baja de calcio. La aplasia de la gln
dula paratiroides, destruccin o eliminacin son razones
obvias para hipoparatiroidismo primario.
Debido a que la hipomagnesemia se ha vuelto frecuente
en pacientes hospitalizados, la hipomagnesemia ha sido
reconocida como una causa frecuente de hipocalcem ia.
La hipomagnesemia puede causar hipocalcemia por tres
CUADRO 13-17. CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Hiperparatiroidismo primario: adenom a o
hiperplasia glandular
Hipertiroidismo
Hipocalciuria fam iliar benigna
Malignidad
Mieloma mltiple
Vitamina D incrementada
Diurticos de tiacida
Inmovilizacin prolongada

mecanismos: a) inhibe la secrecin glandular de PTH a
travs de la membrana de la glndula paratiroides, b ) daa
la accin de la PTH en su sitio receptor en el hueso y c)
causa resistencia de vitamina D .11 Las concentraciones
altas de Mg pueden inhibir la liberacin de PTH y la res
puesta tisular blanco, que quiz conduce a hipocalcemia
e hipercalciuria .12
Cuando el calcio total es el nico resultado reportado,
la hipocalcemia puede aparecer con hipoalbuminemia.
Las causas comunes se relacionan con hepatopata cr
nica, sndrome nefrtico y desnutricin. En general, por
cada disminucin de 1 g/dl en la albmina srica, hay una
reduccin de 0.2 mmol/L (0.8 mg/dl) en las concentracio
nes de calcio total .18
Cerca de la mitad de los pacientes con pancreatitis agu
da manifiestan hipocalcemia. La causa ms consistente al
parecer es resultado del mayor enlace intestinal de calcio
cuando se incrementa la actividad de la lipasa intestinal .18
La deficiencia de vitamina D y la malabsorcin pueden
causar absorcin reducida, que conduce a menor produc
cin de PTH o hiperparatiroidismo secundario.
Los pacientes con enfermedad renal causada por insu
ficiencia glomerular con frecuencia tienen concentracio
nes alteradas de calcio, fosfato, albmina, magnesio e ion
hidrgeno (pH). En la enfermedad renal crnica, el hiper
paratiroidismo secundario se manifiesta cuando el cuerpo
trata de compensar la hipocalcemia causada por hiperfos-
fatemia (el fosfato se enlaza y disminuye el calcio ionizado)
o metabolismo alterado de vitamina D. Moni torear y con
trolar las concentraciones de calcio ionizado puede evitar
problemas debidos a hipocalcemia, como osteodistrofia,
gasto cardiaco inestable o tensin sangunea, o proble
mas que surgen de hipercalcemia, como clculos renales y
otras calcificaciones. La rabdomilisis, como con la lesin
por aplastamiento y el dao muscular, puede causar hipo
calcemia como resultado de la liberacin incrementada de
fosfato de las clulas, que se une con iones calcio .18
El seudohipoparatiroidismo es un raro trastorno hereditario
en el que la respuesta tisular blanco a PTH se reduce (resis
tencia de rgano terminal). La produccin de PTH responde
normalmente a prdida de calcio; sin embargo, sin respuesta
normal (produccin reducida de cAMP [adenosina 3':5'-fos-
fato cclico]), el calcio se pierde en la orina o permanece
en la reserva sea. Los pacientes suelen tener caractersticas
fsicas comunes, como estatura baja, obesidad, metacarpia-
nos y metatarsianos cortos y calcificacin anormal.
Intervencin quirrgica y cuidado intensivo. Debido a que
las concentraciones apropiadas de calcio promueven buen
gasto cardaco y mantienen la presin arterial adecuada,
el mantenimiento de una concentracin normal de calcio
ionizado en la sangre es benfico para los pacientes ya sea
en intervencin quirrgica o cuidado intensivo. El con
trol de las concentraciones de calcio puede ser crtico en
la ciruga a corazn abierto cuando se reactiva el corazn
o durante el trasplante de hgado porque se administran
grandes volmenes de sangre citratada.
Debido a que estos pacientes pueden recibir grandes
cantidades de citrato, bicarbonato, sales de calcio o lqui
dos, las mayores discrepancias entre las concentraciones
CAPTULO 13 ELECTRLITOS 333
de calcio total y calcio ionizado se pueden observar duran
te operaciones quirrgicas importantes. En consecuencia,
las mediciones de calcio ionizado son las de mayor valor
clnico.
La hipocalcemia suele ocurrir en pacientes con enfer
medad crtica, es decir, aqullos con sepsis, quemaduras
trmicas, insuficiencia renal o insuficiencia cardiopulmo-
nar. Estos pacientes con frecuencia tienen anormalidades
de regulacin acidobase y prdidas de protena y albmi
na, que son ms adecuadas para vigilar el estado del calcio
mediante mediciones de calcio ionizado. La normaliza
cin de calcio ionizado puede tener efectos benficos en el
gasto cardaco y la presin arterial.
Monitoreo neonatal. Por lo regular, las concentraciones de
calcio ionizado sanguneo en neonatos son altas en el naci
miento y luego disminuyen con rapidez en 10 a 20% despus
de uno a tres das. Despus de alrededor de una semana, las
concentraciones de calcio ionizado en el neonato se estabili
zan a niveles un poco mayores que en los adultos.19
La concentracin de calcio ionizado puede disminuir
rpido en el perodo neonatal temprano porque el infante
podra perder calcio con rapidez y no absorberlo con faci
lidad. Han sido sugeridas varias causas posibles; metabo
lismo anormal de PTH y vitamina D, hipercolesterolemia,
hiperfosfatemia e hipomagnesemia.
Sntomas de hipocalcem ia. La irritabilidad neuromuscu-
lar y las irregularidades cardacas son los grupos princi
pales de sntomas que ocurren con la hipocalcemia. Los
sntomas neuromusculares son parestesia, calambres mus
culares, tetania y convulsiones. Los sntomas cardacos
pueden incluir arritmia o bloqueo cardaco. Los sntomas
por lo general ocurren con hipocalcemia grave, en la que
las concentraciones de calcio total son menores que 1.88
mmol/L (7.5 mg/dL).18
Tratamiento de la hipocalcem ia. Puede haber tratamien
to oral o parenteral con calcio, lo cual depende de la grave
dad de la disminucin y la causa. La vitamina D se puede
administrar a veces adems del calcio oral para increm en
tar la absorcin. Si la hipomagnesemia es un trastorno
concurrente, se debe proveer tambin tratamiento con
magnesio.
Hipercalcem ia. El hiperparatiroidismo primario es la
causa principal de hipercalcem ia.18 El hiperparatiroidismo,
o excrecin de PTH en exceso, puede mostrar signos cl
nicos obvios o puede ser asintomtico. La poblacin de
pacientes que con ms frecuencia manifiestan hiperparati
roidismo son las mujeres ancianas .18Aunque en casos gra
ves las mediciones de calcio ionizado y total son altas, el
calcio ionizado se eleva con ms frecuencia en hiperpara
tiroidismo sutil o asintomtico. En general, las mediciones
de calcio ionizado se elevan en 90 a 95% de los casos de
hiperparatiroidismo, mientras que el calcio total se eleva
en 80 a 85% de los casos.
La segunda causa principal de hipercalcemia se rela
ciona con varios tipos de malignidad, con hipercalcemia
a veces como el marcador bioqumico para enfermedad .18
Muchos tumores producen pptido relacionado con PTH
(PTH-rP), que se une a receptores de PTH normales y
causa incrementos en la concentracin de calcio. Existen
334 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ensayos para medir PTH-rP porque esta protena anor
mal no se detecta mediante la mayor parte de ensayos de
PTH.
Debido a la proximidad de la glndula paratiroides a la
glndula tiroides, el hipertiroidismo puede causar a veces
hiperparatiroidismo. Se sabe de hipocalciuria familiar benig
na. Los diurticos de tiacida incrementan la reabsorcin de
calcio, que conduce a hipercalcemia. La inmovilizacin pro
longada puede causar mayor resorcin sea. La hipercalcemia
relacionada con inmovilizacin se combina con insuficiencia
renal.
Sntomas de hipercalcem ia. Con frecuencia una hipercal
cemia leve (2.62 a 3.00 mmol/L [10.5 a 12 mg/dl]) es asin-
tom tica .18Las elevaciones de calcio de moderadas a graves
incluyen sntomas neurolgicos, G l y renales. Los snto
mas neurolgicos pueden incluir somnolencia o debilidad
leve, depresin, nusea, vmito, anorexia y enfermedad
de lcera pptica. La hipercalcemia puede causar sntomas
renales de nefrolitiasis y nefrocalcinosis. La hipercalciuria
puede dar como resultado diabetes nefrognica inspida,
que causa poliuria que produce hipovolemia, que se agra
va a hipercalcemia .18 La hipercalcemia puede causar snto
mas de toxicidad por digitlicos.
Tratamiento de la hipercalcem ia. El tratamiento de la
hipercalcemia depende del nivel de hipercalcemia y la cau
sa. Con frecuencia las personas con hiperparatiroidismo
primario son asintomticas. La deficiencia de estrgeno
en mujeres ha sido relacionada con hiperparatiroidismo
primario en mujeres ancianas .18 En muchos casos, la tera
pia de sustitucin de estrgeno reduce las concentracio
nes de calcio. La paratiroidectoma puede ser necesaria
en algunos pacientes hiperparatirodicos. Los pacientes
con hipercalcemia moderada a grave reciben tratamiento
para reducir las concentraciones de calcio. Se estimulan
la ingestin de sal y agua para incrementar la excrecin
de calcio y evitar la deshidratacin, que puede complicar
la hipercalcemia. Se deben descontinuar los diurticos de
tiacida. Los bisfosfanatos (un derivado del pirofosfato)
son la clase principal de frmacos para reducir las concen
traciones de calcio, que se logra por su accin de enlace
con el hueso, lo cual evita la resorcin sea .18
D ete rm in a c i n d e c a lc io
Muestra. La muestra preferida para las determinaciones
de calcio total es el suero o el plasma con heparina de litio
colectados sin estasis venosa. Debido a que los anticoagu
lantes como el EDTA u oxalato se unen fuertemente con
el calcio e interfieren con la medicin, su uso es inacep
table.
La recoleccin apropiada de muestras para mediciones
de calcio ionizado requiere mucha atencin. Puesto que la
prdida de C 0 2 incrementar el pH, las muestras se deben
recolectar en forma anaerobia. Aunque la sangre comple
ta heparinizada es la muestra preferida, se puede usar el
suero de tubos de recoleccin de sangre evacuados y sella
dos si se hacen con rapidez la coagulacin y la centrifu
gacin (<30 min) y a temperatura ambiente. No se deben
usar productos de heparina lquidos. La mayor parte de
los anticoagulantes de heparina (sodio, litio) se unen de
forma parcial con el calcio y reducen las concentraciones
de calcio ionizado. Una concentracin de heparina de 25
Ul/ml, por ejemplo, reduce el calcio ionizado en casi 3%.
Existen productos de heparina seca titulados con cantida
des pequeas de iones Ca o Zn o con pequeas cantidades
de heparina dispersa en un cojincillo inerte que en esen
cia elimina la interferencia por heparina.
Para anlisis de calcio en la orina, se prefiere una reco
leccin de orina programada. La orina se debe acidificar
con HC1 a 6 mol/L, con alrededor de 1 mi del cido aadi
do por cada 100 mi de orina.
Mtodos. En los dos mtodos comunes para anlisis de
calcio total se emplea complexona de orto-cresolftalena
(CC F) o colorante arsenzo III para formar un complejo
con calcio. Antes de la reaccin de enlace a colorante, se
libera calcio de su portador de protena y se acompleja
por acidificacin de la muestra. En el mtodo de CCF se
emplea 8-hidroxiquinolina para evitar la interferencia del
magnesio. La EAA es el mtodo de referencia para calcio
total, aunque rara vez se usa en el entorno clnico.
Los analizadores comerciales actuales que miden calcio
ionizado o libre emplean ESI para esta medicin. Estos
sistemas pueden usar membranas impregnadas con mol
culas especiales que de manera selectiva, pero irreversible,
se unen con iones calcio. Cuando los iones calcio se unen
con estas membranas, se desarrolla un potencial elctrico
a travs de la membrana que es proporcional a la concen
tracin de calcio ionizado. En la figura 13-6 se muestra un
diagrama de esta clase de electrodo.
In terv a lo s d e r e fe ren c ia 3
Para el calcio total, el intervalo de referencia vara un poco
con la edad. En general, las concentraciones de calcio son
mayores en la adolescencia cuando el crecimiento seo es
ms activo. Las concentraciones de calcio ionizado pue
den cambiar con rapidez del da 1 al 3 de vida. Despus de
esto, se estabilizan a concentraciones relativamente altas,
con una disminucin gradual en la adolescencia; vase el
cuadro 13-18.
Fosfato
F is io lo g a d el fo s fa t o
Encontrados en todas partes de las clulas vivientes, los
compuestos de fosfato participan en muchos de los pro
cesos bioqumicos ms importantes. Los materiales cido
desoxirribonucleico (DNA) y cido ribonucleico (RNA)
son fosfodisteres complejos. La mayor parte de las coen
zimas son steres de cido fosfrico o pirofosfrico. Los
depsitos ms importantes de energa bioqumica son ATP,
fosfato de creatina y fosfoenolpiruvato. La deficiencia de
fosfato puede conducir a agotamiento de ATP, que en lti
ma instancia es responsable de muchos de los sntomas
clnicos observados en la hipofosfatemia.
Las alteraciones en la concentracin de 2,3-bisfosfogli-
cerato (2,3-BPG ) en los eritrocitos afectan la afinidad de
la hemoglobina hacia el oxgeno, con un incremento que
facilita la liberacin de oxgeno en el tejido y una dismi
nucin que hace menos disponible el enlace de oxgeno a
 CAPTULO 13 ELECTRLITOS 335

Junta circular
Punta del electrodo
Punta de electrodo Alambre
Electrodo de plata interno Hp nieta
recubierto con AgCl

Junta circular
Membrana de celofn

Membrana
sensible a Ca
Electrlito S43916 Material aislante
Tallo del electrodo

FIGURA 13-6. Diagrama del electrodo de calcio ionizado para el analizador de calcio ionizado, ACI. (Cortesa
de Radiometer America, Westlake, OH.)

hemoglobina. Al afectar la formacin de 2,3-BPG, la con
centracin de fosfato inorgnico afecta de modo indirecto
la liberacin de oxgeno de la hemoglobina.
Entender la causa de una concentracin de fosfato
alterada en la sangre suele ser difcil porque los cambios
transcelulares de fosfato son una causa importante de hipo-
fosfatemia en la sangre. Es decir, un desplazamiento incre
mentado de fosfato hacia las clulas puede agotar el fosfato
en la sangre. Una vez que la clula capta el fosfato, perma
nece ah para ser empleado en la sntesis de compuestos
fosforilados. Cuando se metabolizan estos compuestos de
fosfato, el fosfato inorgnico sale de la clula en forma lenta
hacia la sangre, donde el rin es el regulador principal.
R eg u la ci n
El fosfato en la sangre puede ser absorbido en el intestino
a partir de fuentes dietticas, ser liberado de las clulas
hacia la sangre y el hueso puede perder fosfato. En indi-
viduos saludables, todos estos procesos son relativamente
constantes y fcilmente regulados por la excrecin o reab
sorcin renal de fosfato.
La modificacin de cualquiera de estos procesos pue
de alterar las concentraciones de fosfato en la sangre; sin
embargo, la prdida de regulacin por los riones tendr el
efecto ms profundo. Aunque otros factores, como vitamina
D, calcitonina, hormona del crecimiento y estado acidobase,
pueden afectar la regulacin renal de fosfato, el factor ms
importante es la PTH, que en general disminuye las concen
traciones de sangre al incrementar la excrecin renal.
La vitamina D acta para increm entar el fosfato en la
sangre. La vitamina D incrementa la absorcin de fosfato
en el intestino y la reabsorcin de fosfato en el rin.
La hormona del crecimiento, que ayuda a regular el
desarrollo del esqueleto, puede afectar las concentracio
nes circulantes de fosfato. En casos de secrecin excesiva
o administracin de hormona del crecimiento, las concen
traciones de fosfato en la sangre podran aumentar como
resultado de la excrecin renal de fosfato.

CUADRO 13-18. INTERVALOS DE REFERENCIA D istribu cin

PARA CALCIO Aunque la concentracin de todos los compuestos de fos
CALCIO TOTAL
fato en la sangre es de alrededor de 12 mg/dl (3.9 mrnol/
(SU ER O , PLASM A)
L), la mayor parte es fosfato orgnico y slo cerca de 3 a
4 mg/dl es fosfato inorgnico. El fosfato es el anin intra
Nio 2.20 a 2.70 mmol/L ( 8 .8 a 10.8 mg/d!) celular predominante, con concentraciones intracelulares
Adulto 2.15 a 2.50 mmol/L ( 8 .6 a 10.0 mg/dl) variantes, dependiendo del tipo de clula. Cerca de 80%
del depsito corporal total de fosfato est contenido en el
CALCIO IONIZADO
(SUERO)
hueso, 20 % en los tejidos blandos y menos de 1% es activo
en el suero o plasma.
Neonato 1.20 a 1.48 mmol/L (4.8 a 5.9 mg/dl)
Nio 1.20 a 1.38 mmol/L (4.8 a 5.5 mg/dl) A p lic a c io n e s cln ic a s
A dult 1.16 a 1.32 mmol/L (4.6 a 5.3 mg/dl) Hipofosfatemia. La h ip ofosfatan ia ocurre en casi 1 a 5%
de los pacientes hospitalizados .20 La incidencia de hipo
Orina (24 h) 2.50 a 7.50 mmol/da (100 a 300
fosfatemia se incrementa a 20 a 40% en pacientes con los
mg/da), vara con la dieta
siguientes trastornos: cetocacidosis diabtica, enfermedad
336 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

pulmonar obstructiva crnica (EPO C), asma, malignidad, CUADRO 13-19. INTERVALOS DE REFERENCIA
tratamiento a largo plazo con nutricin parenteral total PARA FOSFATO
(NPT), enfermedad inflamatoria intestinal, anorexia ner
SUERO , PLASM A
viosa y alcoholismo. La incidencia se incrementa a 60 a
80% en pacientes de la UCI con sepsis. Adems, la hipo- Neonato 1.45 a 2.91 mmol/L (4.5 a 9.0 mg/dl)
fosfatemia tambin puede ser causada por mayor excrecin
Nio 1.45 a 1.78 mmol/L (4.5 a 5.5 mg/d!)
renal, como con el hiperparatiroidismo, y la reabsorcin
intestinal reducida, como la deficiencia de vitamina D o el Adulto 0.87 a 1.45 mmol/L (2.7 a 4.5 mg/dl)
uso de anticido .20 Orina (24 horas) 13 a 42 mmol/da (0.4 a 1.3 mg/da)
Aunque la mayor parte de los casos son moderados y
pocas veces causan problemas, la hipofosfatemia grave ( <
1.0 g/dl o 0.3 mmol/L) requiere monitoreo y posible tera
se reduce de manera drstica el aporte de oxgeno. El piru
pia de reemplazo. Hay una tasa de mortalidad de 30% en
vato es el producto terminal normal del metabolismo de
quienes padecen hipofosfatemia grave contra una tasa de
la glucosa (gluclisis). La conversin de piruvato a lactato
15% en quienes tienen hipofosfatemia normal o leve .20
se activa cuando una deficiencia de oxigeno da lugar a una
Hiperfosfatemia. Los pacientes con mayor riesgo de
acumulacin excesiva de NADH (fig. 13-7). Normalmen
hiperfosfatem ia son quienes manifiestan insuficiencia renal
te, el oxgeno suficiente mantiene una relacin alta favora
crnica o aguda.20 Una ingestin mayor de fosfato o libera
ble de NAD a NADH. En estas condiciones, el piruvato se
cin cada vez mayor de fosfato celular tambin puede cau
convierte en acetil-coenzima A (CoA), que entra al ciclo
sar hiperfosfatemia. Debido a que es posible que an no
del cido ctrico y produce 38 moles de ATP por cada mol
hayan desarrollado metabolismo maduro de PTH y vitami
de glucosa oxidada. Sin embargo, en condiciones hipxi-
na D, los neonatos son en especial susceptibles a hiperfosfa
cas, la formacin de acetil-CoA no ocurre y se acumula
temia causada por ingestin incrementada, como por leche
NADH, que favorece la conversin de piruvato a lactato
de vaca o laxantes. La descomposicin cada vez mayor de
por metabolismo anaerobio. Como resultado, slo se pro
clulas puede a veces ocasionar hiperfosfatemia, como con
ducen dos moles de ATP por cada mol de glucosa meta-
infecciones graves, ejercicio intenso, trastornos neoplsi-
bolizada a lactato, con el exceso de lactato liberado en la
cos o hemolisis intravascular. Debido a que los linfoblas-
sangre. Esta liberacin de lactato en la sangre tiene impor
tos inmaduros tienen cerca de cuatro veces el contenido de
tancia clnica porque la acumulacin de exceso de lactato
fosfato de linfocitos maduros, los pacientes con leucemia
en la sangre es un indicador inicial sensible y cuantitativo
linfoblstica son en especial susceptibles a hiperfosfatemia.
de la gravedad de falta de oxgeno (fig. 13-8).

D eterm in a ci n d e f s fo r o in o rg n ico
Muestra. El suero o plasma con heparina de litio es acep
table para anlisis. Los anticoagulantes oxalato, citrato o
EDTA no se deben usar porque interfieren con el mtodo
analtico. Se debe evitar la hemolisis como resultado de
las concentraciones mayores dentro de los eritrocitos. Las
concentraciones de fosfato circulante estn sujetas a ritmo
circadiano, con las concentraciones ms altas tarde por la
maana y las ms bajas en la noche. El anlisis de orina
para fosfato requiere una recoleccin de muestra de 24
horas debido a las variaciones diurnas significativas.
Mtodos. La mayor parte de los mtodos actuales para
determinacin de fsforo enen que ver con la formacin de
un complejo de fosfomolibdato de amonio. Este complejo
incoloro se puede medir mediante absorcin ultravioleta a
340 nm o se puede reducir para formar azul de molibdeno,
un cromforo azul estable, que se lee entre 600 y 700 nm.
In te rv a lo s d e referen cia
Los valores de fosfato pueden variar con la edad. Dividi
dos en grupos de edad, los intervalos se muestran en el
cuadro 13-19.
R eg u la ci n
Debido a que el lactato es un subproducto del metabolis
mo anaerobio, no se regula de manera especfica, como
con el potasio o calcio, por ejemplo. Cuando el aporte de
oxgeno se reduce por debajo del nivel crtico, las concen
traciones de lactato sanguneo suben con rapidez e indi
can hipoxia tisular antes que pH. El hgado es el rgano
principal para eliminar lactato al convertir el lactato de
nuevo a glucosa por un proceso llamado gluconeognesis.
Aplicaciones clnicas
Las mediciones de lactato sanguneo son tiles para moni-
toreo metablico en pacientes enfermos en estado crtico,
para indicar la gravedad de la enfermedad y para determi
nar de manera objetiva el pronstico del paciente.
Hay dos tipos de acidosis lctica. El tipo A se relacio
na con condiciones hipotxicas, como choque, infarto de
miocardio, insuficiencia cardaca congestiva grave, edema
pulmonar o prdida grave de sangre. El tipo B es de origen
metablico, como con la diabetes mellitus, infeccin gra
ve, leucemia, enfermedad renal o heptica y toxinas (eta
nol, metanol o envenenamiento con salicilato).

Lactato
B io q u m ic a y fis io l o g a d el la c ta to
El lactato es un subproducto de un mecanismo de emer
gencia que produce una cantidad pequea de ATP cuando
D eterm in a ci n d e la c ta to
Manejo de la muestra. Se debe tener cuidado especial al
recolectar y manejar las muestras para anlisis de lactato.
De modo ideal, no se debe emplear un torniquete porque
 CAPTULO 13 ELECTRLITOS 337

Metabolismo aerbico

1 mol de glucosa >piruvato ----- > > acetil-CoA - ciclo del cido ctrico

La fosforilacin oxidativa en
las mitocondrias rpidamente
oxida a la NADH de nuevo en NAD+
se producen 38 moles
de ATP

Metabolismo anaerobio

1 mol de glucosa >- piruvato ------)(----- aceti-CoA

--NADH
Sin la fosforilacin
oxidativa, la NADH
se acumula, lo cual
NAD+ favorece la conversin
lactato de piruvato a lactato

se producen 2 moles
de ATP FIGURA 13-7. Metabolismo aerbico contra anaerbico de glucosa.

la estasis venosa incrementar las concentraciones de lac
tato. Si se emplea un torniquete, la sangre se debe recolec
tar de inmediato y el paciente no debe ejercitar la mano
antes o durante la recoleccin .10 Despus de la recolec
cin, la glucosa se convierte a lactosa por medio de glu
clisis anaerobia y se debe evitar. La sangre heparinizada
se puede usar pero se debe entregar en hielo y separar con
rapidez el plasma. El yodoacetato o fluoruro, que inhiben
la gluclisis sin afectar la coagulacin, son por lo general
aditivos satisfactorios, pero se deben consultar las indica
ciones especificas del mtodo.
Mtodos. Aunque el lactato es un indicador sensible de
oxigenacin tisular inadecuada, el uso de mediciones de
lactato sanguneo ha sido obstaculizado porque los mto
dos ms viejos eran lentos y laboriosos. Se han emplea
do otros mtodos para seguir la perfusin u oxigenacin,

FIGURA 13-8. Efectos metablicos de hipoxia,

que conduce a muerte celular.
338 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

CUADRO 13-20. INTERVALOS DE REFERENCIA Estos valores se pueden usar para aproximar el intervalo
PARA LACTATO am nico (IA), que es la diferencia entre amones no medi
dos y los cationes no medidos. Nunca hay un intervalo
MTODO ENZIMTICO,
entre las cargas catinicas totales y las cargas aninicas.
PLASMA
El IA se crea por la diferencia de concentracin entre los
Venoso 0.5 a 2.2 mmol/L (4.5 a 19.8 mg/dl) cationes medidos comnmente (Na + K) y los aniones (Cl
Arterial 0.5 a 1.6 mmol/L (4.5 a 14.4 mg/dl) + H C 0 3), como se ilustra en la figura 13-9. El IA es til
para indicar un incremento en uno o ms de los aniones
LCR 1.1 a 2.4 mmol/L (10 a 22 mg/dl) no medidos en el suero y tambin como una forma de
control de calidad para el analizador empleado para medir
estos electrlitos. Los espacios amnicos consistentemen
como los catteres internos para medir flujo de sangre,
te anormales en el suero de personas saludables pueden
oxmetros de pulso, determinaciones de exceso y medi
indicar un problema del instrumento.
ciones de consumo de oxgeno ( V 0 2). Los mtodos enzi-
Hay dos mtodos comunes para calcular el intervalo
mticos actuales facilitan la determinacin de lactato.
aninico. La primera ecuacin es
En el mtodo enzimtico comn se emplea oxidasa de
lactato para producir piruvato y H 2Oz. IA = Na+ - (CL + H C 0 3-) (Ec. 13-8)

t . . t O x id a s a d e la c ta to . . , , Es equivalente a aniones no medidos menos los catio

Lactato + 0 2 ---------------- > piruvato + H 20 2 (Ec. 13-6)
nes no medidos en esta forma:
Se podra usar entonces una de las dos reacciones aco
IA = (protena + cidos orgnicos +
pladas. La peroxidasa se emplea para producir un crom-
geno coloreado a partir de H 20 2. P 0 4 + 2 S 0 42-) - (K+ + 2Ca +2 + Mg+2) (Ec. 13-9)

H 20 2+ donador de H + cromgeno El intervalo de referencia para el IA con este clculo es

7 a 16 mmol/L.3 El segundo mtodo de clculo es
colorante coloreado + 211,0 (Ec. 13-7)
IA = (Na+ + K+) - (CL + H C 0 3) (Ec. 13-10)
In terv a lo s d e r e feren c ia 5
Vase el cuadro 13-20. ste tiene un intervalo de referencia de 10 a 20 mmol/L.3
Un intervalo aninico elevado podra ser causado por
uremia e insuficiencia renal, que conduce a retencin de
INTERVALO ANINICO
P 0 4- y S 0 42-; cetoacidosis, como se ve en casos de inani
La medicin de rutina de electrlitos normalmente tiene cin o diabetes; metanol, etanol, envenenamiento por
que ver slo con Na+, K+, Cl" y H C 0 3" (como C 0 2 total). etilenglicol, o salicilato; acidosis lctica; hipernatremia, y

ESTUDIO DE CASO 13-4

Considere los siguientes resultados de laboratorio de Preguntas

tres pacientes adultos:
1. Qu conjunto de resultados de laboratorio (caso A,
B o C) es el ms probable relacionado con cada uno
de los siguientes diagnsticos:
Hiperparatiroidismo primario
Malignidad
Hipocalcemia hipomagnesmica

CUADRO 13-4.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO

INTERVALOS DE REFERENCIA

ION Ca*2 Mg*2 TOTAL p o 4- HORMONA PARATIROIDEA INTACTA

CASO 1.16-1.32 mmol/L 0.63-1.0 mmol/L 0.87-1.45 mmol/L HEMATCRITO 35-45% 13-64 ng/L

A 1.44 0.90 0.85 42 100

B 1.08 0.50 0.90 40 25
C 1.70 0.98 1.43 30 12
 CAPTULO 13 ELECTRLITOS 339

HP04, HS04=2 HS04=2

cido orgnico = cido orgnico =
Proteina=17
Protena = 17
HC03=28 HC03=22

Na=142 Cl=103 Na=141 Cl=103

Normal Acldosis de lactato FIGURA 13-9. Demostracin del intervalo aninico

Intervalo aninlco = 15 Intervalo aninico = 21 a partir de concentraciones de aniones y cationes en
(142+4)-(103+28) (141 +5) (103+22) estado normal y en acidosis lctica.

error del instrumento. Los valores bajos del intervalo ani ) El cloruro es reabsorbido, en parte, por transporte
nico son raros pero se pueden ver con hipoalbuminemia pasivo en el tbulo proximal a lo largo del gradiente
(disminucin de aniones no medidos) o hipercalcemia de concentracin creado por Na+.
grave (incremento de cationes no m edidos). f ) El potasio se reabsorbe mediante dos mecanismos:
La reabsorcin activa en el tbulo proximal casi
ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL conserva por completo K+.
El intercambio con Na+ es estimulado por aldos
El rin es el centro para la regulacin y conservacin de terona. H+ compite con K+ para este cambio.
electrlitos en el cuerpo. Para una revisin de la estruc
tura del rin, refirase a la figura 13-10 y el captulo 24,
Funcin renal. El siguiente es un resumen de excrecin y
conservacin de electrlito en un individuo saludable:
Tbulo distal
1. Glomrulo: esta porcin de la nefrona acta como un
filtro, retiene las protenas grandes y los constituyentes Tbulo proximal
enlazados a protena mientras que otros constituyen
tes plasmticos pasan hacia el filtrado. Las concentra
ciones en el plasma filtrado deben ser casi iguales a la
protena sin LEC. Na Ducto
2. Tbulos renales: HCO3 co 2 + h 2o colector
a) La PTH inhibe la reabsorcin de fosfato y el 1,25-
dihidroxicolecalciferol la incrementa. La calcitonina
estimula la excrecin de P 0 4.
b) El calcio es reabsorbido bajo la influencia de PTH y Vaso tfiO 1 con ADH presente
sanguneo
1,25-dihidroxicolecalciferol. La calcitonina estimula
K+oH +
excrecin de calcio.
c) La reabsorcin de magnesio ocurre en gran medida con aldosterona presente
en el extremo ascendente grueso del asa de Henle.
d) La reabsorcin de sodio puede ocurrir por tres meca
nismos:
Alrededor de 70% del sodio en el filtrado es reab
sorbido en los tbulos proximales por reabsorcin
isoosmtica. Sin embargo, est limitada por la capa
cidad del cloruro para mantener la neutralidad elc Asa de Henle
trica.
El sodio es reabsorbido en intercambio por H+.
Esta reaccin est enlazada con H C 0 3 y depende de
la anhidrasa carbnica.
Estimulado por aldosterona, el Na+ es reabsorbi
do en intercambio por K+ en los tbulos distales. (H+ FIGURA 13-10. Resumen de movimientos de electrlito en tbulos
compite con K+ por este intercambio.) renales.
340 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

ESTUDIO DE CASO 13-5

Los padres de una muchacha de 15 aos de edad en esta
do de coma la llevaron al departamento de urgencias.
Ella padece diabetes y ha sido dependiente de insulina
por siete aos. Sus padres expresaron que antes habla
tenido varios episodios de hipoglucemia y cetoacido
sis, y que su hija con frecuencia estaba demasiado
ocupada para tomar sus inyecciones de insulina. Los
resultados de laboratorio obtenidos en la admisin se
muestran en el cuadro 13-5.1 de estudio de caso.
Preguntas
1. Cul es el diagnstico?
2. Calcule el intervalo aninico. Cul es la causa del
resultado de intervalo aninico en esta paciente?
3. Por qu son reducidas las concentraciones de clo
ruro y bicarbonato? Cul es la importancia del valor
alto de potasio?

4. Cul es la importancia de la osmolalidad plasmtica?

CUADRO 13-5.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO

RESULTADOS INTERVALO DE REFERENCIA

Sangre venosa Sodio 145 mmol/L 136 a 145 mmol/L

Potasio 5.8 mmol/L 3.4 a 5.0 mmol/L
Cloruro 87 mmol/L 98 a 107 mmol/L
Bicarbonato 8 mmol/L 22 a 29 mmol/L
Glucosa 1050 mg/dl 70 a 110 mg/dl
Nitrgeno de urea 35 mg/dl 7 a 18 mg/dl
Creatinina 1.3 mg/dl 0.5 a 1.3 mg/dl
Lactato 5 mmol/L 0.5 a 2.2 mmol/L
Osmolalidad 385 mOsmol/kg 275 a 295 mosm/kg
Sangre arterial pH 7.11 7.35 a 7.45
P02 98 mm Hg 83 a 100 mmHg
PC02 20 mm Hg 35 a 45 mmHg
Orina Normal
Glucosa 4+ Negativa
Cetonas 4+ Negativa

g) El bicarbonato se recupera del filtrado glomerular y
se convierte en C 0 2 cuando se excreta H+ en la orina.
Asa de Henle: con la funcin normal de ADH,
crea un gradiente osmtico que permite que la
reabsorcin de agua se increm ente o disminuya
en respuesta a cambios de lquidos corporales de
osmolalidad.
Ductos colectores: tambin bajo la influencia de
ADH, ste es el lugar donde se hace el ajuste final de
excrecin de agua.
RESUMEN
Los electrlitos son iones capaces de llevar una carga elc
trica. Se clasifican como aniones o cationes con base en
el tipo de carga que llevan. Los aniones tienen una carga
negativa y se mueven hacia el nodo; los cationes tienen
una carga positiva y migran hacia el nodo. Los electrli
tos son esenciales para numerosos procesos en el cuerpo,
como la regulacin del volumen y la presin osmtica,
ritmo y contractilidad miocrdica, activacin de enzimas,
regulacin de las bombas de iones de ATPasa, equilibrio
acidobase, coagulacin de sangre, excitabilidad neuro-
muscular, y la produccin y uso de ATP a partir de glu
cosa. Los electrlitos analizados en este captulo fueron
sodio, calcio, fosfato, cloruro, bicarbonato, magnesio, cal
cio, fosfato y lactato. En este captulo tambin se estudi
la fisiologa metablica y la regulacin de cada electrlito,
as como los mtodos de evaluacin comnmente usados.
La regulacin de concentraciones de electrlito en los
intervalos fisiolgicos reducidos es llevada a cabo sobre
todo por los riones.
 CAPTULO 13 ELECTRLITOS 341

PREGUNTAS DE REPASO

1. Cul es el catin intracelular principal? 7. La diferencia principal entre un mtodo de ESI directo
a) Calcio. e indirecto es:
b) Magnesio. a) El tipo de membrana que se usa.
c) Sodio. b) Que los ESI directos emplean un electrodo de
d) Potasio. referencia mientras que los ESI indirectos no.
c) La muestra se diluye en el mtodo indirecto, no el
2. Cul es el catin extracelular principal?
mtodo directo.
a) Cloruro.
d) Las muestras de sangre completa se pueden medir
b) Sodio.
con el mtodo directo y no con el indirecto.
c) Magnesio.
d) Calcio. 8. Cul mtodo de anlisis proporcionar los resultados
de electrlito ms exactos si se emplea una muestra
3. La osmolalidad se puede definir como una medida de
muy lipmica?
la concentracin de una disolucin con base en:
a ) El ESI indirecto.
a) El nmero de partculas inicas presentes.
b) El ESI directo.
b ) El nmero y tamao de partculas disueltas.
c) La fotometra de emisin de flama.
c) El nmero de partculas disueltas.
d) La absorcin atmica.
d) Densidad de las partculas disueltas.
9. La causa ms frecuente de hipermagnesemia se debe
4. La hiponatremia puede ser causada por cada una de
a:
las siguientes condiciones EXCEPTO:
a) Ingestin incrementada.
a) Hipomagnesemia.
b) Hipoaldosteronismo.
b ) Deficiencia de aldosterona.
c) Acidosis.
c) Vmito prolongado y diarrea.
d) Insuficiencia renal.
d) Insuficiencia renal aguda o crnica.
10. Una muestra hemolizada causar concentraciones
5. La hipopotasemia puede ser causada por cada una de
incrementadas falsas de lo siguiente EXCEPTO:
las siguientes condiciones EXCEPTO:
a) Potasio.
a) Acidosis.
b) Sodio.
b) Vmito prolongado y diarrea.
c) Fosfato.
c) Hipomagnesemia.
d) Magnesio.
d) Hipoaldosteronismo.

6. La hiperpotasemia puede ser causada por cada una de

las siguientes condiciones EXCEPTO:
a) Insuficiencia renal aguda o crnica.
b) Hipoaldosteronismo.
c) Alcalosis.
d) Hemolisis de muestra.

REFERENCIAS
1. Rose BD, ed. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disor-
ders, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:163-228, 2 4 1-257,
3 7 2 -4 0 2 , 6 9 6 -7 9 3 , 836-930.
2. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry.
Philadelphia: WB Saunders, 1999:1058, 1066-1068.
3. Tietz NW, ed. Clinical Guide to Laboratory Tests. Philadelphia: WB
Saunders, 1995:56, 100-105, 110, 124-126, 418, 4 5 6 -4 5 8 , 486,
5 0 2 -5 0 6 , 562 -5 6 4 .
4. Oh MS. Pathogenesis and diagnosis of hyponatremia. Nephron
2002;92(Suppl. l):2 - 8 .
5. Kumar S, Tomas B. Sodium. Lancet 1998;352:220-228.
6. Crook M. The investigation and management of severe hyponatre
mia. J Clin Pathol 2002;55:883.
7. Vitros Na* package insert, Versin 2.0. Rochester, NY: Ortho-Clini
cal Diagnostics, 2003.
8. Gennari FJ. Disorders of potassium homeostasis: hypokalemia and
hyperkalemia. Crit Care Clin 2002;18:273-288.
9. Gennari FJ. Hypokalemia. N E n g lJ Med 1998;339(7):451-458.
10. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentis of Clinical Che
mistry. Philadelphia: WB Saunders, 2001:496, 451.
11. Elin RJ. Magnesium: The fifth but forgotten electrolyte. Am J Clin
Pathol 1994;102(5):616-622.
12. Polancic JE . Magnesium: metabolism, clinical importance, and
analysis. Clin Lab Sci 1991;4(2):105-109.
13. Whang R. Clinical disorders of magnesium metabolism. Comp Ther
1997;23(3): 168-173.
342 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
14. Schlingman KP, Weber S, et al. Hypomagnesemia with secondary
hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6, a new member of
the TRPM gene family. Nat Genet 2002;31:166-170.
15. Whang R, Sims G. Magnesium and potassium supplementation in the
prevention of diabetic vascular disease. Med Hypoth 2000;5 5 :2 6 3 -
265.
16. Ringer S. A further contribution regarding the influence of diffe-
rent constituents of blood on contractions of the heart. J Physiol
1883;4:29.
17. McLean FC, Hastings AB. A biological method for estimation of cal-
cium ion concentration. J Biol Chem 1934;107:337.
18. Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998;352:23.
19. Wandrup J. Critical analytical and clinical aspects of ionized cal
cium in neonates. Clin Chem 1989;35:2027.
20. Shiber JR , Mattu A. Serum phosphate abnormalities in the emergen-
cy department. J Emerg Med 2002;23:395-400.
 Gases en la sangre, pH, y
sistemas amortiguadores
Sharon S. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
y John J. Ancy
CONTENIDO
DEFINICIONES: CIDO, BASE, DISOLUCIN
AMORTIGUADORA
EQUILIBRIO ACIDOBASE
M antenim iento del H+
Sistemas amortiguadores: regulacin del H+
Regulacin del equilibrio acidobase: pulmones
y riones
VALORACIN DE LA HOMEOSTASIS ACIDOBASE
El sistema am ortiguador de bicarbonato y la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis
INTERCAMBIO DE OXGENO Y GAS
Oxgeno y bixido de carbono
Transporte de oxgeno
Cantidades relacionadas con la evaluacin del
estado de oxigenacin del paciente
Disociacin hemoglobina-oxgeno
MEDICIN
Determinacin espectrofotomtrica (cooxmetro)
de la saturacin del oxgeno
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir los principios que participan en la medicin
de pH, PC02, P02 y las especies de hemoglobina.
Delinear la interrelacin de los mecanismos de
amortiguacin del bicarbonato, el cido carbnico,
y la hemoglobina.
Explicar el significado clnico de los siguientes par
m etros en gas sanguneo y pH: pH, P C 0 2, P 0 2,
bicarbonato real, cido carbnico, exceso de
base, saturacin de oxgeno, oxihem oglobina
fraccional, capacidad de oxgeno ligado a la hem og
lobina, contenido de oxgeno y C 0 2 total.
Determ inar si los datos son normales o represen
tan acidosis o alcalosis respiratorias o metablicas
usando la ecuacin de Henderson-Hasselbalch
y los datos de gas en la sangre. Identificar si los
datos representan condiciones de compensacin o
descompensacin.
Identificar algunas causas comunes de la acidosis
y la alcalosis no respiratoria y respiratoria, y de
anorm alidades mixtas. Determ inar la manera en
que el cuerpo trata de compensar (rin y pulmo
nes) las diversas condiciones.
DE L CAPTULO
A nalizadores de gas en la sangre: pH, PC02y P02
Medicin de PO-,
Mediciones de pH y P C 0 2
Tipos de sensores electroqumicos
Sensores pticos
Calibracin
Parmetros calculados
Correccin de la temperatura
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Consideraciones preanalticas
Evaluaciones analticas: control de calidad y prueba
de eficiencia
Interpretacin de los resultados
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Describir el significado de la curva de disociacin
oxgeno-hemoglobina y el impacto de pH, 2,3-
difosfoglicerato (2,3-DPG), tem peratura, pH y PC 02,
sobre su forma y liberacin de 0 2 a los tejidos.
Discutir los problemas en la recoleccin y manejo
de muestras para el anlisis de pH y de gas en la
sangre, adems de las precauciones que se deben
tomar. Incluir en la discusin jeringas, anticoagu
lantes, mezcla, recubrimiento y m uestras capilares,
venosas y arteriales.
Describir mtodos de aseguramiento de la calidad,
incluido el control de calidad (controles lquidos
comerciales, tonometra, exmenes de competencia
y chequeos delta) para evaluar la calidad analtica.
Discutir las razones para posibles discrepancias,
entre los datos de saturacin de oxgeno calcu
lados por el analizador de gas en la sangre y los
medidos por el cooxmetro.
Calcular la presin parcial del P C 0 2 y el P 0 2 para
varios porcentajes de dixido de carbono y oxge
no. Al realizar estos clculos, tendr en cuenta la
presin baromtrica y la de vapor del agua.
343
344 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
______________________________ T R M I N O S
Acidemia Compensacin
Acidosis Error analtico
Alcalemia Error preanalitico
Alcalosis Exceso de base
Un aspecto importante de la bioqumica clnica es la infor
macin sobre el equilibrio acidobase y la homeostasis de
gas en la sangre del paciente. Estos datos suelen usarse
para evaluar a pacientes en situaciones que amenazan su
vida. Debido a que los parmetros de prueba estn inte-
rrelacionados, stos se usan para realizar cuadros, que
frecuentemente se complementan con parmetros cal
culados. Si se toma slo un resultado de prueba, pueden
encontrarse resultados engaosos.
En este captulo se analiza el intercambio de los gases,
dixido de carbono y oxgeno, junto con los mecanismos
del cuerpo para mantener el equilibrio acidobase. Tam
bin se describen la interpretacin de los datos, a partir de
la medicin del pH y otros parmetros de gas en la sangre;
las tcnicas y la instrumentacin usadas en estas medi
ciones tambin son descritas. Se tratan las consideracio
nes preanalticas (recoleccin y manejo de muestras) que
afectan considerablemente la calidad de los resultados de
la prueba. Tambin se presentan los mtodos de asegura
miento de la calidad para el anlisis de gas en la sangre.
DEFINICIONES: CIDO, BASE, DISOLUCIN
AMORTIGUADORA
Una discusin del equilibrio acidobase requiere una revi
sin de varios conceptos bsicos: cido, base, disolucin
amortiguadora, pH y pK, adems de los principios del
equilibrio y la ley de accin de masas.
Un cido es una sustancia que puede ceder un ion hidr
geno (H+) o uno hidronio cuando se disuelve en agua. Una
base es una sustancia que puede ceder iones hidroxilos
(OH"). Las fuerzas relativas de cidos y bases, su capaci
dad para disociarse en agua, se representan mediante su
constante de disociacin (o valor K, constante de ioniza
cin). Los cuadros se encuentran en casi cualquier libro
de bioqumica. El pK, definido como el logaritmo negativo
de la constante de ionizacin, es tambin el pH en que las
formas protonada y no protonada estn presentes en con
centraciones iguales. Los cidos fuertes tienen valores de
pK menores de 3.0, mientras que las bases fuertes tienen
valores de pK mayores de 9.0. En el caso de los cidos, el
aumento del pH por arriba del pK ocasiona que el cido se
disocie y ceda un H+. En el caso de las bases, la disminu
cin del pH por debajo del pK ocasiona que la base libere
OH". Varias especies tiene ms de un pK, lo que significa
que pueden aceptar o donar ms de un H+.
Una disolucin am ortiguadora, la combinacin de una
base dbil o un cido dbil y su sal, es un sistema que
resiste los cambios de pH. La eficiencia de una disolucin
amortiguadora depende del pK del sistema amortiguador
y del pH del medio en que se coloca. En el plasma, el siste
ma bicarbonato-cido carbnico, que tiene un pK de 6.1,
es uno de los principales amortiguadores.
CLAVE
f io 2 Oxihem oglobina
Hiperventilacin fraccional
Hipoventilacin Saturacin de oxgeno
Hipoxemia
h 2c o 3 ' H C 0 3- + H+
cido carbnico Bicarbonato (Ec. 14-1)
El valor de referencia para el pH del plasma sanguneo
es 7.40. Weisberg cita un ejemplo para demostrar la efec
tividad de las soluciones amortiguadoras sanguneas .1 Si
el pH de 100 mi de agua destilada es 7.35 y se agrega una
gota de 0 .05 N de HC1, el pH cambiar a 7.00. Para cam
biar 100 m i de sangre normal de un pH de 7.35 a uno de
7.00, son necesarios casi 25 mi de 0 .05 N de HC1. Con
5.5 L de sangre en un cuerpo normal, se necesitan ms de
1 3 0 0 mi de HC1 para obtener el mismo cambio en el pH.
EQUILIBRIO ACIDOBASE
Mantenimiento del H+
La concentracin normal de H+ en el fluido corporal extra-
celular es de 36 a 44 nmol/L (pH de 7.34 a 7.44); sin embar
go, a travs del metabolismo, el cuerpo produce cantidades
ms grandes de H+. Mediante un mecanismo fino que
incluye a los pulmones y los riones, el cuerpo controla y
excreta H+para mantener la homeostasis del pH. Cualquier
valor de H+fuera del intervalo puede causar alteraciones en
el equilibrio de las reacciones qumicas dentro de la clula
y afectar muchos de los procesos metablicos del cuerpo, y
puede ocasionar alteraciones de la conciencia, irritabilidad
neuromuscular, tetania, coma y muerte.
La escala del pH logartmico expresa la concentracin
de H+ (c es la concentracin):
pH = log = - log cH+ (Ec. 14-2)
cH
El valor de referencia para el pH de la sangre arterial es
7.40 y es equivalente a una concentracin H+ de 40 nmol/
L. Debido a que el pH es el logaritmo negativo de la cH+,
un incremento en la concentracin de H+disminuye el pH,
mientras que un decremento lo aumenta. Un pH por deba
jo del rango de referencia (< 7 .3 4 ) implica acidosis, mien
tras que un pH por arriba del rango de referencia (> 7 .4 4 )
es una alcalosis. Tcnicamente, el sufijo - o s is alude a un
proceso corporal; el sufijo -em ia , al estado correspondien
te en la sangre (la -o s is es la causa de la -em ia ).
El pH arterial es controlado por sistemas que regulan
la produccin y retencin de cidos y bases. Estos inclu
yen soluciones amortiguadoras, el centro respiratorio y los
pulmones, y los riones.
Sistemas amortiguadores: regulacin del H+
La primera lnea de defensa del cuerpo humano contra cam
bios externos en la concentracin de H+ son los sistemas
amortiguadores presentes en todos los fluidos corporales.
 CAPITULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
Todas las soluciones amortiguadoras estn integradas por
un cido dbil, como el cido carbnico (H ,C O ,), y su sal
o base conjugada, el bicarbonato CHCOy), para el sistema
amortiguador bicarbonato-cido carbnico. El H,CO, es
un cido dbil porque no se disocia por completo en H+ y
H C 0 3.(En contraste, un cido fuerte, como el HC1, se diso
cia totalmente en H+y Cl en disolucin). Cuando se agrega
un cido al sistema bicarbonato-cido carbnico, el HCOy
puede combinarse con el H+ del cido para formar H2C 0 3
Cuando se agrega una base, el H ,CO, se combina con el gru
po OH para formar H20 y H C 03. En ambos casos, hay una
variacin ms pequea en el pH de la que se obtendra al
agregar el cido o base a una disolucin no amortiguadora.
Aunque el sistema bicarbonato-cido carbnico tiene una
capacidad de amortiguacin baja, todava es un amortigua
dor importante por tres razones: a ) H2C 0 3se disocia en COz
y H ,0 , liberando C 0 2, que es eliminado por los pulmones
y desechando EE como agua; b) los cambios en C 0 2 modi
fican la tasa de ventilacin (respiracin); y c) los riones
pueden alterar la concentracin de H C 03~. Adems, este sis
tema amortiguador contrarresta inmediatamente los efectos
de cidos no voltiles fijos (H+A) ligando el ion hidrgeno
disociado (H'A + IiCO , = H2C 0 3 + A"). El H2C 0 3resultante
se disocia, y el H+ es neutralizado por la capacidad amorti
guadora de la hemoglobina. En la figura 14-1 se muestra la
mutua relacin entre la hemoglobina de los glbulos rojos y
el H+ del sistema amortiguador de bicarbonato.
Otras soluciones amortiguadoras tambin son impor
tantes. El sistema amortiguador de fosfato (H P 0 4-2
- H ,P 0 4) juega un papel importante en el plasma y los
glbulos rojos, y participa en el intercambio del ion de
sodio en la orina por el H+ filtrado. La protena del plas
ma, principalmente los grupos imidazol de la histidina,
tambin forman un sistema amortiguador importante en
el plasma. Casi todas las protenas circulantes tienen una
carga negativa neta y son capaces de enlazarse con H+.
FIGURA 14-1. Interrelacin de los sistemas amortiguadores de
bicarbonato y de hemoglobina.
345
Los pulmones y los riones juegan papeles importan
tes en la regulacin del pH sanguneo. La interrelacin de
los pulmones con los riones en el mantenimiento del
pH se describe con la ecuacin de Henderson-Hasselbal-
ch (ecuacin 14-4). El numerador (H C 0 3) representa la
funcin del rin, mientras que el denominador (PCO
que representa al H2C 0 3) denota la funcin pulmonar. Los
pulmones regulan el pH a travs de la retencin o elimi
nacin de C O ,, cambiando la proporcin y el volumen de
ventilacin. Los riones regulan el pH excretando cido,
principalmente el ion amonio, y recuperando H C 0 3 del
filtrado glomerular.
Regulacin del equilibrio acidobase:
pulmones y riones
El dixido de carbono, el producto final de la mayor parte
de los procesos metablicos aerbicos, se difunde de forma
fcil fuera del tejido donde se produce, hacia el plasma y
los glbulos rojos de los capilares circundantes. En el plas
ma, una cantidad pequea de CO, se disuelve fsicamente
o se combina con protenas para formar compuestos de
carbamino. Casi todo el CO, se combina con H20 para
formar H2C 0 3, qu rpido se disocia en H+ y H C 0 3 (fig.
14-1). La reaccin es acelerada por la enzima anhidrasa
carbnica encontrada en la membrana de los glbulos
rojos. La disociacin de H ,C 0 3causa que la concentracin
de H CO ; se incremente en los glbulos rojos y se difunda
en el plasma. Para mantener electroneutralidad (el mis
mo nmero de iones cargados positiva y negativamente
en cada sitio de la membrana del glbulo rojo), se difunde
cloruro en la clula. A esto se le conoce como cam bio de
cloruro. Las protenas y los amortiguadores del plasma se
combinan con los H+ para mantener un pH estable.
En los pulmones, el proceso se invierte. El 0 2 inspi
rado se difunde de los alvolos a la sangre y se liga a la
hemoglobina para formar la oxihemoglobina (0 ,H b ). El
H+ que es transportado por la hemoglobina (reducida)
dentro de la sangre venosa es liberado para combinarse
con el H C 0 3 para formar H ,C 0 3, que a su vez se diso
cia en H20 y C 0 2. El C 0 2se difunde en los alvolos y se
elimina a travs de la ventilacin. El efecto de la interac
cin de estos dos sistemas de amortiguacin es un cam
bio mnimo en la concentracin de H+ entre la circulacin
arterial y venosa. Cuando los pulmones no eliminan el
C 0 2 en proporcin a su produccin (com o resultado de
ventilacin disminuida o enfermedad), ste se acumula
en la sangre, causando un aumento en la concentracin
de H+. Pero si la elim inacin de C 0 2 es ms rpida que
la produccin (hiperventilacin), la concentracin de H+
disminuir. Por tanto, la ventilacin afecta el pH de la
sangre. Un cambio en la concentracin de H+ en la san
gre que se deba a disturbios no respiratorios, ocasionar
que el centro respiratorio responda alterando la propor
cin de ventilacin en un esfuerzo por restaurar el pH de
la sangre a la normalidad. Los pulmones, en cuestin
de segundos, junto con los sistemas amortiguadores, pro
porcionan la primera de defensa contra los cambios en el
estado acidobase.
346 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Los riones tambin pueden excretar cantidades varia
bles de cido o base, por lo que tienen un papel importante
en la regulacin del equilibrio acidobase. El papel princi
pal del rin en la estabilidad de la homeostasis acidoba
se es recuperar el H C 0 3- del filtrado glomerular. Sin esta
recuperacin, la prdida de HCO,- en la orina dara como
resultado una acidez excesiva en la sangre. El sitio prin
cipal en la recuperacin del H C 0 3 es el tbulo proximal
(fig. 14-2). El filtrado glomerular contiene el mismo nivel
de H C 0 3 que el plasma. Este proceso no es un transporte
directo de HCC>3- a travs de la membrana tubular en la
sangre. En cambio, se intercambia el sodio (Na+) del filtra
do glomerular por el H+ en la clula tubular. El H+se com
bina con el H C 0 3~ en el filtrado para formar H 2C 0 3 que se
convierte en EI20 y C 0 2mediante la anhidrasa carbnica.
El C 0 2 se difunde fcilmente en el tbulo y reacciona con
H20 para formar de nuevo H 2C 0 3y luego H C 0 3, que es
reabsorbido en la sangre junto con el sodio. En condicio
nes alcaloides, el rin excreta H C 0 3- para compensar la
elevacin del pH sanguneo. El intercambio entre el H+ y
el Na+ sugiere, en parte, por qu los mdicos solicitan an
lisis qumicos de pH y gases sanguneos juntos, adems
del de electrlitos (Na+, K+y Cl), para evaluar al paciente.
(La absorcin o recuperacin se refiere al proceso de rein-
troducir la sangre. La secrecin o excrecin por parte de las
clulas tubulares concentra o elimina sustancias del filtra
do. Estas reacciones determinan el pEI de la orina, adems
del de la sangre.)
Bajo condiciones normales, el cuerpo produce un exce
so neto (de 50 a 100 mmol/L) de cido (H*) cada da, el
cual debe ser excretado por el rin. Debido a que el m ni
mo de pH en la orina es casi de 4.5, el rin excreta pocos
H+ no reguladores. El resto de los H+ urinarios se combi
nan con fosfato dibsico (H P 04=) y amoniaco (NH ) y son
excretados como fosfato dihidrgeno (H 2P 0 4=) y amonio
(NH4+). La cantidad de HPO+' disponible para combinarse
con H+ es constante; por tanto, la excrecin diaria de H+
en orina depende en gran parte de la cantidad formada de
NH4+. Debido a que las clulas tubulares renales pueden
generar NH3 a partir de la glutamina y otros aminocidos,
la concentracin de NH3 puede incrementarse como res
puesta a un decremento en el pH sanguneo.
ESTUDIO DE CASO 14-1
Un hombre de 50 aos llega a urgencias despus de
volver de un viaje al extranjero. Sus sntomas incluyen
diarrea persistente (por 3 das) y respiracin rpida
(taquipnea). Los gases en la sangre trazados son:
pH = 7.21
P C 0 2 = 19 mmHg
P 0 2 = 96 mmHg
H C 0 3- = 7 mmol/L
S02 = 96% (calculado) (rango de referencia, > 95% )
Varios factores afectan la reabsorcin de H C 0 3- Cuando
el nivel de H C 0 3- en sangre o en plasma es ms alto que 26
a 30 mmol/L, el H C 0 3- debe ser excretado. Es improbable
que el plasma exceda un valor de H C 0 3- de 30 mmol/L, a
menos que falle la capacidad excretoria (como cuando hay
insuficiencia renal). Sin embargo, una excepcin frecuen
te es la retencin compensatoria de P lC 03- por hipercarbia
crnica como se ha observado con la enfermedad pulmo
nar crnica.
El nivel de H C 0 3- puede aumentar si una cantidad
excesiva de lactato, acetato, o H C 0 3- se introduce por va
intravenosa. Tambin puede aumentar si hay una prdida
excesiva de cloruro sin reemplazo (como cuando se suda,
vomita o se prolonga una succin nasogstrica) debido a
que el H C 0 3- ser retenido por el tbulo para conservar la
electroneutralidad.
Varios factores pueden ocasionar la disminucin de los
niveles de H C 0 3- . Casi todos los diurticos, sin tener en
cuenta el mecanismo de accin, favorecen la excrecin de
H C 0 3- . La reabsorcin reducida del H C 0 3- tambin ocurre
en condiciones en que hay una prdida excesiva de catio
nes. En trastornos del rin (como nefritis crnica o infec
ciones), la reabsorcin de H C 0 3- puede verse afectada.
VALORACIN DE LA HOMEOSTASIS
ACIDOBASE
El sistema amortiguador de bicarbonato y
la ecuacin de Henderson-Hasselbalch
Al evaluar la homeostasis acidobase, se miden y calculan
los componentes del sistema amortiguador de bicarbona
to. De los datos, pueden hacerse inferencias procedentes
de otros amortiguadores y de los sistemas que regulan la
produccin, retencin y excrecin de cidos y bases. Para
el sistema amortiguador de bicarbonato, el C 0 2 disuelto
(d C 0 2) est en equilibrio con el C 0 2gaseoso, que puede
expulsarse por va pulmonar. Por tanto, el sistema amor
tiguador de bicarbonato es conocido como un sistema
abierto, y el d C 0 2 que es controlado por los pulmones,
es el componente respiratorio. Los pulmones participan de
inmediato en la regulacin del pH sanguneo a travs de la
Preguntas
1. Cul es el estado acidobase del paciente?
2. Por qu el nivel de H C 0 3- es tan bajo?
3. Por qu el paciente tiene una respiracin rpida?
 CAPTULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 347

Tbulo renal proximal y distal, ducto colector, o ambos

Vaso sanguneo C lu la Luz

O, > 0 2 + sustratos > C 0 2 + HzO

h 2o ;= - HgO T ...... ............... = H20
PCO ,
CO, CO, CO,

PCO,2>r
C-A
C 0 2 + H20 ^=H2C03
H++ HCO3 Na++ H C O g
Glutamina -> Glutamina Na+
+ h p o 4-
, Glutaminasa Na+
cido glutmico- cido glutmico + NH3 Na++ CU
HCO3 + K+ K+ Na+
+S04
t
Na+ <------ Na++ HCO Na+

[A]
Na++ H C O j <- NaHCOg HCOg < - N a+ + HCOg

H+ --------
H XO ,
% 3
co2 < c o 2 <- c o 2+ h 2o

[B]
Na++ H C O g <- NaHCOg < HCOg <- Na+
+ HPO :
Na+

Na++ H2 P 0 4

[C]
Na++ HCOg -Na+
+SO ;
2NaHC03 < 2HCOg
Na++ HCO; -Na+
2H+ > 2H+
2NH, -> 2NH3
NH,
+ SO ;
NH.

[D]
Na++ H C O g <- N aH C O g < HCOg < - Na++ CU
K+ i
K+ + CU

5Na++ 5HCO; C 0 2 + H20

Na++ H2 P0 4
n h 4+
+SO ;
NH4+
K + + CU

FIGURA 14-2. Reabsorcin del bicarbonato por parte de la clula tubular proximal. CA, anhldrasa carbnica.
348 PARTE I I I I CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

hipoventilacin o hiperventilacin. Por lo general, los
riones, los componentes metablicos y no respiratorios,
controlan la concentracin de bicarbonato.
La ecuacin de H enderson-H asselbalch expresa la rela
cin acidobase en una frmula matemtica:
cA
pH = p K '+ log (Ec. 14-3)
cHA
donde A~ = receptor del protn (p. ej., H C 0 3-), HA =
donador del protn, o cido dbil (como H2C 0 3), y el pK
= pH en que hay concentracin igual de las especies proto
nada y no protonada. Conociendo cualquiera de las tres
variables se consigue calcular la cuarta.
En plasma y a temperatura corporal (37C ), el pK'del
sistema amortiguador de bicarbonato es 6.1. El equilibrio
entre H,CO, y C 0 2en plasma es casi 1:800. La concentra
cin de H2CQ 3es proporcional a la presin parcial ejercida
por el C 0 2disuelto. En plasma a los 37C, el valor para la
combinacin de la constante de solubilidad para el PCO, y
el factor para convertir mmHg a milimoles por el litro es
de 0.0307 mmol L_1 mmHg-1. La temperatura y el solvente
afectan la constante. Si cualquiera de stos cambia, la cons
tante de solubilidad tambin cambiar. Tanto el pH como
el P C 0 2se miden en el anlisis de gas sanguneo, y el pK es
una constante; por tanto, es posible calcular H C 0 3- :
cHCCL
pH = p K '+ log (Ec. 14-4)
0.031 X PCO,
En condiciones de salud, cuando los riones y pul
mones estn funcionando de manera apropiada, es posi
ble mantener una proporcin de 20:1 de H C 0 3- a H2C 0 3
(produciendo un pH de 7.40). Esto se ilustra sustituyendo
valores normales (cuadro 14-1) para H C 0 3- y PCO, en la
ecuacin anterior:
24 mmol/L
(0.031 mmol/L - mm Hg) X 40 mm Hg
= 24 ^ 2 0
(Ec. 14-5)
1.2 ~ 1 trmino por el proceso patolgico. Por ejemplo, si el des-
CUADRO 14-1. RANGO DE REFERENCIA DE GAS
EN L A S A N G R E A R T E R IA L A 37 C
pH 7.35-7.45
P C 0 2 (mmHg)) 35-45
H C 0 3- (mmol/L) 22-26
Contenido total de C 0 2 (mmol/L) 23-27
P 0 2 (mmol/L) 80-110
so 2 (%) >95
Q 2Hb (%) >95
Al agregar el logaritmo de 20 (1.3) al pK' del sistema del
bicarbonato se produce un pH normal de 7.40 (7.40 = 6.1
+ 1.3).
Trastornos acidobase: acidosis y aicalosis
Los trastornos acidobase de la acidosis y la aicalosis son
resultado de diversas condiciones patolgicas. Cuando el
pH sanguneo es menor que el rango de referencia, se le
denomina acidem ia, que expresa exceso de cido o concen
tracin de H+. A un pH mayor que el rango de referencia
se le denomina alcaletna, o exceso de base. A un trastor
no causado por la disfuncin ventilatoria (un cambio en el
P C 0 2, el componente respiratorio) se le denomina acidosis
respiratoria prim aria o aicalosis. A un trastorno que resulta
de un cambio en el nivel del bicarbonato (una funcin renal
o metablica) se le denomina trastorno fio respiratorio (meta
blico). La mezcla de trastornos respiratorios y no respirato
rios en ocasiones surge de ms de un proceso patolgico y
representa la ms seria de las condiciones mdicas, porque
la compensacin para el desorden primario est fallando.
Debido a que las actividades celulares y metablicas del
cuerpo son dependientes del pH, el cuerpo trata de restaurar
la homeostasis acidobase siempre que ocurre un desequili
brio. A esta accin del cuerpo se le denomina compensacin:
el cuerpo logra esto alterando el factor no afectado en primer

ESTUDIO DE CASO 14-2

Una m ujer de 80 aos se cay en el hielo y se fractu Preguntas

r el fmur. Despus de varias horas, cuando lleg a
urgencias, estaba ansiosa, jadeaba y se quejaba de fuerte 1. Cul es el estado acidobase del paciente?
dolor en el pecho y de que no poda respirar. Su pulso 2. Por qu el nivel de H C 0 3- es tan bajo?
era rpido (taquicardia) al igual que su ritmo respirato
rio (taquipnea). Se obtuvieron los gases en sangre y se 3. Qu caus clnicamente el desequilibrio acidobase?
encontraron los siguientes resultados:
pH = 7.31
P C 0 2 = 27 mmHg
P 0 2 = 62 mmHg
H C 0 3- = 1 2 mmol/L
S02 = 78% (calculado) (rango de referencia, > 95% )
 CAPTULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
equilibrio es de origen no respiratorio, el cuerpo lo com
pensa alterando la ventilacin. En el caso de los disturbios
del componente respiratorio, los riones compensan al
excretar o absorber de forma selectiva aniones y cationes.
Los pulmones pueden compensar de inmediato, pero la
respuesta es a corto plazo y a menudo incompleta. Sin
embargo, los riones son ms lentos para responder (2 a
4 das), pero la respuesta es a largo plazo y ms completa.
Com pensado com pletam ente implica que el pH ha vuelto al
rango normal (se ha restaurado el cociente 20 : 1); com pen
sado parcialm ente implica que el pH est cercano a lo nor
mal. La compensacin puede volver con xito al cociente
normal 20 : 1, pero la anormalidad primaria no se corrige.
La acidosis se puede deber a una anormalidad (metab
lica) no respiratoria primaria o a un problema respiratorio
primario. En la acidosis no respiratoria primaria, hay una
disminucin del bicarbonato ( < 2 4 mmol/L), lo que lleva a
un decremento en el pH como resultado de que la relacin
entre el componente no respiratorio y el respiratorio en la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch es menor de 20:1:
ic H C O , 20
pHc (Ec. 14-6)
N (0 .0 3 0 7 x P C 0 2) 1
donde N = el valor normal y < indica un nivel disminuido.
La acidosis no respiratoria puede ser causada por la admi
nistracin directa de una sustancia acidoproductora, como
el cloruro de amonio o el cloruro de calcio, o por excesiva
formacin de cidos orgnicos como se ve con la cetoacidosis
diabtica o la inanicin. En la acidosis no respiratoria tam
bin se ha observado una excrecin reducida de cidos,
como en la acidosis tubular renal, y con prdida excesi
va de bicarbonato por diarrea o drenado con una fstula
biliar, pancretica o intestinal.
El cuerpo compensa la acidosis no respiratoria median
te la hiperventilacin que es un aumento en el grado o la
profundidad de la respiracin. Al espirar el CO,, la pro
porcin base a cido volver a lo normal. La compensacin
secundaria ocurre cuando el rgano original (los rio
nes, en este caso) empieza a corregir la proporcin rete
niendo bicarbonatos.
La acidosis respiratoria primaria es el resultado de una dis
minucin en la ventilacin alveolar (hipoventilacin) , causan
do una eliminacin disminuida de C 0 2por los pulmones:
NcHCCb 20
pHc (Ec. 14-7)
t (0.0307 xPC C L ) 1 pulmonar; y fibrosis pulmonar. Los riones compensan
La respiracin se regula en la mdula del cerebro. Los
quimiorreceptores presentes en el arc de la aorta y el seno
carotdeo responden a los niveles de H+ (pH), O, y CO,
en la sangre y lquido cerebroespinal. Hay varias situacio
nes, incluidas muchas enfermedades pulmonares, en que
el CO, no se elimina efectivamente de la sangre. En ciertos
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPO C), por ejemplo, cambios destructivos en las vas
areas y las paredes alveolares incrementan el tamao de
los espacios areos alveolares, con la reduccin resultante
del rea superficial pulmonar disponible para el intercam
bio de gas. Como resultado, el CO, es retenido en la sangre,
349
causando hipercarbia crnica (PCO, elevado). En la bron-
coneumona, el intercambio de gases se impide debido a
secreciones, glbulos blancos, bacterias y fibrina en los
alvolos. La hipoventilacin causada por frmacos como
barbitricos, morfina o alcohol aumentar los niveles de
P C 0 2sanguneos, adems de la obstruccin mecnica o la
asfixia (estrangulacin o aspiracin). La reduccin en el
rendimiento cardaco, como se ha visto en la cardiopata
congestiva, tambin producir el envo de menos sangre a
los pulmones para el intercambio de gases y, por lo tanto,
un P C 0 2elevado.
En la acidosis respiratoria primaria, la compensacin
ocurre mediante procesos no respiratorios. Los riones
aumentan la excrecin de H+ y la recuperacin de HCO, .
Aunque la compensacin renal comienza de inmediato,
se lleva das a semanas para que la compensacin mxi
ma ocurra. Cuando el HCO,- en la sangre aumenta como
resultado de la accin de los riones, se alterar el cocien
te base a cido y el pH volver a la normalidad.
La alcalosis no respiratoria primaria es producto de un
aumento en el H C 0 3, causando un aumento en el compo
nente y un aumento en el pH:
c H C O , 20
p L (Ec. 14-8)
N (0.0307 x P C O ,) 1
Esta condicin es resultado de la administracin exce
siva de bicarbonato de sodio o a travs de la ingesta de
sales productoras de bicarbonato, como lactato de sodio,
citrato, o acetato. La prdida excesiva de cido debida a
vmito, succin nasogstrica o uso prolongado de diurti
cos que aumenta la excrecin renal de H+, puede producir
un aumento evidente de H C 0 3. El cuerpo responde depri
miendo el centro respiratorio. La hipoventilacin resul
tante aumenta la retencin del CO,.
La alcalosis respiratoria prim aria debida a una tasa
aumentada de la ventilacin alveolar causa la eliminacin
excesiva del C 0 2por los pulmones:
NcHCO, 20
pl I c > (Ec. 14-9)
i (0.0307 x P C O ,) 1
Entre las causas de la alcalosis respiratoria se incluyen
hipoxem ia; estmulo qumico del centro respiratorio por
frmacos, como salicilatos; aumento en la temperatu
ra ambiental; fiebre; histeria (hiperventilacin); embolia
excretando HCO y en la orina y recuperando H+ para la
sangre. El tratamiento popular para la hiperventilacin
histrica (respiracin dentro de una bolsa de papel), se
explica por s solo.
INTERCAMBIO DE OXGENO Y GAS
Oxgeno y bixido de carbono
La funcin del oxgeno en el metabolismo es crucial para
toda la vida. En la mitocondria de la clula, los pares de
electrones de la oxidacin del NADH y FADH2 se transfie
ren al oxgeno molecular, lo que causa la liberacin de la
350 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ESTUDIO DE CASO 14-3
Se lleva a un estudiante graduado de 24 aos a urgen
cias en estado comatoso, despus de que se le encon
tr inconsciente en su cuarto. Sobre su cama haba una
botella de secobarbital. No responda a estmulos dolo
rosos, su respiracin era apenas perceptible y su pulso
era dbil. Se obtuvieron los gases en sangre y arrojaron
los resultados siguientes:
pH = 7.10
PCO , = 70 mmHg
PO, = 58 mmHg
H C 0 3" = 20 mmol/L
0 2Hb = 80% (rango de referencia, > 9 5 % )
energa usada para sintetizar ATP a partir de la fosforila
cin de ADP. Aunque la medida del 0 2 intracelular no es
factible con la tecnologa actual, la evaluacin del esta
do de oxgeno del paciente es posible usando la presin
parcial de oxgeno (PO ,) medida con el pH y PC 2 en el
anlisis de gas en la sangre.
Para la oxigenacin tisular adecuada, son necesarias
las siguientes siete condiciones: a) oxgeno atmosfrico
disponible, b) ventilacin adecuada, c) intercambio de gas
entre los pulmones y la sangre arterial, d) carga del 0 2en
la hemoglobina, e) hemoglobina adecuada, f ) transporte
adecuado (ritmo cardaco) y g) liberacin de O, en tejido.
Cualquier alteracin de estas condiciones puede dar lugar
a la mala oxigenacin del tejido.
La cantidad de 0 2disponible en aire atmosfrico depen
de de la presin baromtrica (PB). A nivel del mar, la PB es
760 mrnHg. (En el Sistema Internacional de Unidades, 1
mmHg = 0.133 kPa, donde 1 Pa = 1 N/ m2.) La ley de Dal-
ESTUDIO DE CASO 14-4
Se acept a un hombre himalayo de 24 aos en una uni
versidad estadounidense. Antes de salir de su pas, se le
hizo un examen fsico extenso que incluy varios an
lisis de sangre. Cuando el personal mdico de la univer
sidad de Estados Unidos revis su expediente mdico,
se observ que todos los resultados de la prueba eran
normales excepto el H C 0 3~, que era de 15 mmol/L (ran
go de referencia, 22 a 26 mmol/L). El HCO ,"se hizo por
separado en una muestra de suero. No fue parte de un
panel de gas en sangre. Para descartar la acidosis no
respiratoria, el mdico de la universidad solicit repetir
el HCOg- . El valor repetido fue 24 mmol/L.
Preguntas
1. Cul es el estado acidobase del paciente?
2. Qu caus la hipoventilacin profunda?
3. Una vez que el componente respiratorio vuelva a la
normalidad, cul ser el estado acidobase esperado
del paciente?
ton establece que la presin atmosfrica total es la suma de
las presiones de los gases individuales. Una atmsfera ejer
ce 760 mmHg de presin y se compone de O, (20.93% ),
C 0 2 (0,03% ), nitrgeno (78.1% ), y gases inertes (alrede
dor de 1%). El porcentaje de cada gas es igual en todas las
altitudes; la presin parcial de cada gas en la atmsfera
es igual a la PB a una altitud particular manteniendo el
porcentaje apropiado para cada gas. La presin del vapor
de agua (47 mmHg a 37C ) debe tomarse en cuenta al cal
cular la presin parcial de los gases individuales (fig. 14-
3). En el cuerpo, estos gases siempre estn por completo
saturados con agua. Por ejemplo,
Presin parcial del O, a nivel del mar (en el cuerpo) = (760
mmHg - 4 7 mmHg) X 20.93% - 149 mmHg (a 37C)
Presin parcial del C 0 2 a nivel del mar (en el cuerpo) =
(760 mmHg - 47 mmHg) X 0.03% = 0.2 mmHg (a 37C )
Preguntas
1. Fue vlida la suposicin inicial de una acidosis no
respiratoria?
2. Cul sera la m ejor descripcin del disturbio de aci
dobase?
3. Por qu, en la repeticin de la prueba, el HCCQ
volvi a ser normal?
 CAPITULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
Aire traqueal/bronquial
P02 149 mmHg
P C 0 2 0.2 mm Hg
Aire alveolar
PC2 100 mm Hg
P C 0 2 36 mm Hg
Circulacin arterial Circulacin venosa
P02 40 mm Hg P02 90 mm Hg
P C 0 2 46 mm Hg P C 0 2 40 mm Hg
circulacin
(pH = 7,35) (pH = 7.40)
sistmica
Superficie del tejido
P02 20 mm Hg
P C 0 2 60 mm Hg
FIGURA 14-3. Contenido de gas en pulmones y circulacin pulmo
nar y sistmica.
El aire es introducido a los pulmones mediante la expan
sin de la cavidad torcica, que crea un gradiente temporal
de presin negativa, causando que el aire se introduzca en
las numerosas ramas traqueales y los alvolos. Al principio
de la inspiracin, estas vas areas todava estn llenas de
aire (gas) retenido dla espiracin previa. Este aire, llama
do aire del espacio muerto, diluye el aire recin inspirado.
ste, adems de ser diluido en cierto sentido, se calienta
a 37C y se satura por completo con el vapor de agua.
El P 0 2 en los alvolos promedia cerca de 110 mmHg en
vez del potencial de 150 mmHg (esperado sin la dilucin
del aire del espacio muerto y sin tenerlo en cuenta para la
presin de vapor del agua). Tres factores ms influyen en
el PO, de los alvolos: a) el porcentaje del O, en el aire ins
pirado puede aumentar respirando mezclas del gas hasta
el 100% de O,, y cuanto ms alta sea la concentracin de
0 2 suplementario inspirado, ms alta ser la fraccin del
oxgeno inspirado (FiQ 2); b ) la cantidad de PCO, en el aire
espirado diluye el aire inspirado de modo que un paciente
con metabolismo incrementado (p. ej., hipertermia) pue
de producir ms C O ,que puede ser eliminado, aumentan
do el P C 0 2en la sangre del gas espirado; y c) la proporcin
del volumen de aire inspirado entre el volumen de aire del
espacio muerto. El volumen de espacio muerto (en las vas
areas) es por lo general constante porque est controlado
por la anatoma; las personas con respiracin poco pro
funda tiene menos aire fresco entrando en los pulmones
que quienes respiran profundo.
351
Muchos factores influyen en la cantidad de 0 2que pasa
de los alvolos a la sangre y despus al tejido. Entre los
ms comunes estn:
La destruccin de los alvolos. El rea superficial nor
mal de los alvolos es tan grande como una cancha de
tenis. Cuando el rea superficial se destruye a un valor
crticamente bajo debido a enfermedades como enfise
ma, 0 2insuficiente pasar a la sangre.
Edema pulmonar. El gas se difunde de los alvolos a los
capilares a travs de un espacio pequeo. Con el ede
ma pulmonar, los lquidos se filtran en este espacio,
aumentando la distancia entre los alvolos y las paredes
capilares, causando una barrera para la difusin.
Obstruccin de las vas respiratorias. Las vas respira
torias pueden ser obstruidas, evitando que el aire de la
atmsfera entre a los alvolos. El asma y la bronquitis
son las causas ms comunes de este problema.
Suministro inadecuado de la sangre. Cuando el sumi
nistro de sangre al pulmn es inadecuado, la cantidad
de O, que se incorpora a la sangre es suficiente, pero
no se est llevando la sangre suficiente al tejido don
de es necesaria. sta puede ser la consecuencia de una
obstruccin en un vaso sanguneo pulmonar (embolia
pulmonar), hipertensin pulmonar, o una cardiopata.
Difusin de CO, y 0 2. Debido a que el 0 2 se difunde
20 veces ms lento que el C 0 2, es ms sensible a los
problemas de difusin. Las alteraciones estructurales o
fisiolgicas del cauce alveolar-capilar deterioran la cap
tura de O, con una alteracin mnima de la excrecin
de CO,. Este tipo de hipoxemia se trata por lo general
con 0 2suplementario. Es posible aumentar el porcen
taje de O, de manera temporal cuando se necesite; sin
embargo, las concentraciones de O, de 60% o ms altas
deben usarse con precaucin porque pueden ser txi
cas para los pulmones.
Transporte de oxgeno
La hemoglobina transporta casi todo el O, de la sangre
arterial al tejido. Cada molcula de hemoglobina (A2) de
un adulto puede combinarse de manera reversible con un
mximo de cuatro molculas de O,. La cantidad real de
0 2transportado por la hemoglobina depende de la dispo
nibilidad de O,; la concentracin y el tipo de hemoglo
bina presente; la presencia de sustancias que interfieren,
como monxido de carbono (C O ); el pH; la temperatura
de la sangre; y los niveles de P C 0 2y de 2,3-DPG. Con el
adecuado Oz atmosfrico y alveolar disponible, y con la
difusin normal del O, en la sangre arterial, ms de 95%
de la hemoglobina funcional (hemoglobina capaz de
combinarse de manera reversible con 0 2) se combina con
O, Si se incrementa la disponibilidad del 0 2 satura an
ms la hemoglobina. Sin embargo, una vez que la hem o
globina se ha saturado a 100%, un aumento en el 0 2 en
los alvolos slo sirve para incrementar la concentracin
del 0 2disuelto (dO ,) en la sangre arterial. Esto ofrece un
aumento mnimo en la liberacin de oxgeno. La adminis
tracin prolongada de altas concentraciones de 0 2puede
causar toxicidad por oxgeno y, en algunos casos, ventilacin
352 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
disminuida que lleva a la hipercarbia. La capacidad de la
hemoglobina de transportar 0 2puede ser afectada de forma
significativa por otras molculas. Por lo general la hemo
globina de la sangre est presente en una de estas cuatro
condiciones:
1. Oxihemoglobina ( 0 2Hb), en que el oxgeno est com
binado de manera reversible con la hemoglobina.
2. Desoxihemoglobina (HHb; hemoglobina reducida),
que es hemoglobina no enlazada al O, pero capaz de
formar un enlace cuando el 0 2est disponible.
3. Carboxihemoglobina (COHb), que es hemoglobina
unida al CO. El enlace entre el CO y Hb es reversible,
pero es casi 200 veces ms fuerte que el enlace entre el
O, y la Hb.
4. Metahemoglobina (MetHb), es la hemoglobina incapaz
de enlazarse al 0 2porque el hierro (Fe) est en un esta
do ms oxidado que reducido. La enzima reductasa de
la hemoglobina, que se encuentra en los glbulos rojos,
puede reducir el Fe3+.
Los espectrofotmetros indicados (cooxm etros), que
se discuten ms adelante en este captulo, se utilizan para
determinar las concentraciones relativas (en relacin con
la hemoglobina total) de cada uno de estas formas de la
hemoglobina.
Cantidades relacionadas con la evaluacin del
estado de oxigenacin del paciente
Los cuatro parmetros que suelen usarse para evaluar el
estado de oxigenacin del paciente son la saturacin de
oxgeno (SO ,); oxihemoglobina fraccional medida (por
centual) ( F 0 2Hb); tendencias en la saturacin de 0 2 eva
luado por va transcutnea, valoracin de oximetra de
pulso (S p 0 2); y la cantidad de 0 2 disuelto en el plasma
(PO ,).
La saturacin del oxgeno (SO ,) representa el cociente de
O, que est unido a la protena transportadora, la hem o
globina, comparada con la cantidad total de hemoglobina
capaz de unirse al O ,.2
c 0 2Hb
SO, -xlOO (Ec. 14-10)
(cCLHb + cHHb)
El smbolo c representa la concentracin. El software
incluido en los instrumentos del gas sanguneo puede cal
cular el SO , a partir del P O ,, pH y tem peratura de la
muestra. Sin embargo, estos resultados calculados pue
den diferir de forma significativa de los determinados
por la m edicin directa debido a la suposicin de que
slo la hemoglobina de un adulto est presente y la curva
de la disociacin de la oxihemoglobina tiene una forma
y una localizacin especficas. Estos algoritm os para el
clculo no explican las otras formas de la hem oglobina,
com o COHb y MetHb, que son incapaces de unirse de
manera reversible al 0 2. Debido al potencial para gene
rar la inform acin errnea, el S 0 2calculado no se debe
utilizar para evaluar el estado de oxigenacin .23
O xihem oglobina fraccion al (o porcentual) (FO ,H b) es la
proporcin de la concentracin de oxihemoglobina entre
la de la hemoglobina total (ctHb),
_ , cO,Hb c 0 2Hb
F 0 2Hb = ? - (Ec. 14-11)
ctHb cO ,H b + cHHb + dysHb
donde cdysHb representa derivados de la hemoglobina,
como COHb, que no pueden unirse de manera reversible
con el O ,, pero an son la parte fija de la medida de la
hemoglobina total.
Estos dos trminos, SO, y FO zHb, pueden ser confu
sos porque, en la mayora de los individuos sanos (y aun
individuos con algunos estados de enfermedad), los valo
res numricos para la S 0 2 estn cerca a los de F 0 2Hb. Sin
embargo, los valores para FO,Hb y S 0 2 se desviarn cuan
do las dishemoglobinas estn presentes e incluso cuando
el paciente es fumador, debido al enlace preferente del CO
con la hemoglobina y a la prdida resultante de hemoglo
bina unida al O,.
La presin parcial del oxgeno disuelto en el p lasm a (PO ,)
es responsable de parte de las reservas de 0 2en el cuerpo.
Un adulto sano que respira aire en una habitacin tendr
un PO, de 90 a 95 mmHg. En el caso del volumen de san
gre de un adulto de 5 L, slo 13.5 mi de O, estarn dispo
nibles a partir del PO, en plasma, en comparacin con ms
de 1000 mi de O, transportado como 0 ,Hb.
Las mediciones no invasivas para seguir las tenden
cias en la oxigenacin se logran con la oxim etra de pulso
(SpO ,). Estos dispositivos pasan luz de dos o ms longi
tudes de onda a travs del tejido de los dedos del pie, o
del odo. El oxmetro de pulso distingue entre la absor
cin de la luz como resultado de la oxihemoglobina y la
dioxihemoglobina en el cauce capilar, y calcula la satura
cin de la oxihemoglobina. Debido a que S p 0 2 no mide la
COHb o algunas otras dishemoglobinas, se sobrestima la
oxigenacin cuando estn presentes una o ms. Adems,
la exactitud de la oximetra de pulso se ve comprometida
por muchos factores, incluido el pulso disminuido como
resultado de una mala perfusin y de anemia grave.
La cantidad mxima de O, que puede ser transportada
por la hemoglobina en una cantidad dada de sangre es la
capacidad de oxigenacin de la hem oglobina (combinacin).
El peso molecular del tetrmero de hemoglobina es 64.458
g/mol. Un mol de un gas perfecto ocupa 22.414 mi. Por tan
to, cada gramo de hemoglobina transporta 1.39 mi de O,:
22.414 ml/mol4
---------------------i = 1.39 ml/g (Ec. 14-12)
64.458 g/mol
Cuando la hemoglobina total (tHb) es 15 g/dl y la
hemoglobina est 100% saturada con 0 2, la capacidad de
O, es:
15 g/lOOml X 1.39 ml/g
= 20.8 mi O 2/100 mi de sangre
(Ec. 14-13)
El contenido de oxgeno es el O, total en sangre y es la
suma del 0 2 combinado con la hemoglobina ( 0 2Hb) y la
cantidad disuelta en el plasma ( P 0 2). (Debido a que P 0 2y
 CAPTULO 14 * GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
PCO-, son slo ndices de la eficiencia del intercambio de
gas en los pulmones, no revelan el contenido de cualquier
gas en la sangre.) Para cada mmHg de P 0 2, 0.00314 mi de
Oz estarn disueltos en 100 mi de plasma a 37C. Por ejem
plo, si el P 0 2 es de 100 mmHg, 0.3 mi de 0 2 estarn disuel
tos en cada 100 mi de plasma sanguneo. Por lo general,
la cantidad de 0 2disuelto no es clnicamente significativa.
Sin embargo, con un tHb bajo o en condiciones hiperb-
ricas, es una fuente significativa de 0 2para el tejido. Por
lo general, de 98 a 99% de la hemoglobina disponible est
saturada con el 0 2. Suponiendo un tHb de 15 g/dl, el conte
nido de 0 2por cada 100 mi de plasma sanguneo sera
0.3 mi + (20.8 mi X 0.97) = 20.5 mi
(Ec. 14-14)
Disociacin hemoglobina-oxgeno
Adems de la ventilacin adecuada y el intercambio de gas
con la circulacin pulmonar, el O, del gas se debe liberar
en los tejidos. La hemoglobina transporta el 0 2. El aumen
to en la concentracin de H+y en los niveles de P C 0 2 en el
tejido debido al metabolismo celular cambia la configura
cin molecular de O.Hb, facilitando la liberacin de 0 2.
El oxgeno se disocia de la hemoglobina de un adulto
(Aj) de una manera caracterstica. Si esta disociacin se
representa grficamente (fig. 14-4) con POz en el eje x y
el porcentaje de S 0 2 en el eje y, la curva que resulta es
sigmoidea, o con una ligera forma de S. La hemoglobina
se sujeta al 0 2hasta que la tensin del 0 2en el tejido se
reduce alrededor de 60 mmHg. Por debajo de esta tensin,
el O, se libera rpido. La posicin de la curva de la diso
ciacin del oxgeno refleja la afinidad que la hemoglobina
tiene por el O, y afecta el ritmo de esta disociacin.
La actividad del ion hidrgeno, los niveles de P 0 2 y
CO, la temperatura del cuerpo, y 2,3-DPG pueden afec
tar la posicin y la forma de la curva de disociacin del
TPH (H+)
100
C\l
O ms la liberacin del 0 2unido a la hemoglobina.
CO
jQ
X y en recin nacidos, el patrn de la disociacin puede
20 40 60 80 100
P O 2 , mm Hg
FIGURA 14-4. Curvas de disociacin del oxigeno. La curva B es la
curva humana normal. Las curvas A y C son de la sangre con afinidad
incrementada y afinidad disminuida, respectivamente.
353
oxgeno, adems de la afinidad de la hemoglobina por el
0 2 En el tejido con metabolismo activo, las condiciones
en el microambiente promueven la liberacin de oxgeno.
El metabolismo oxidativo aumenta la temperatura, el H+,
el 0 2 y las concentraciones de 2,3-DPG en el tejido, lo
que da lugar a un cambio a la derecha de la curva de la
disociacin. Esta afinidad disminuida de la hemoglobina
por el O., promueve la liberacin del oxgeno al tejido y
permite que los pacientes, aun los que tienen niveles bajos
de P 0 2y hemoglobina, se beneficien con el 0 2liberado. En
los pulmones, la temperatura, el H+, el P C 0 2, y 2,3-DPG
disminuyen en relacin con los niveles del tejido, despla
zando la curva de disociacin de oxgeno de forma ligera a
la izquierda. Esto aumenta el 0 2combinado con la hemo
globina y mejora la captura de 0 2. El subproducto meta-
blico, 2,3-DPG, tambin participa en dos adaptaciones
sin relacin aparente con condiciones en potencia hipxi-
cas. Cuando las cadenas |3 de la molcula de hemoglobina
se enlazan con el 2,3-DPG, la disociacin de la oxihemo-
globina cambia a la derecha, con el aumento de la libera
cin de oxgeno. Muchos pacientes con ligeros sntomas
de anemia muestran niveles elevados de 2,3-DPG, lo que
explica, en parte, por qu pueden funcionar los pacientes
con valores en extremo bajos de hemoglobina. Adems,
los niveles de 2,3-D PG aumentan como adaptacin a una
altitud elevada.
La hemoglobina es una molcula notable. Su estructura
nica permite que acte como amortiguador acidobase y
de 0 2. Como la hemoglobina recorre el cuerpo, su expo
sicin a varios microambientes promueve la asociacin y
la disociacin apropiadas de 0 2, C 0 2, y H+. En tejido, la
exposicin a C 0 2 y IL lleva a una liberacin mejorada de
oxgeno (amortiguacin de oxgeno). Esta liberacin del
oxgeno de la hemoglobina acelera la captura de C 0 2 y H+
por parte de la hemoglobina (amortiguacin acidobase).
En los pulmones, el microambiente promueve la captura
de 0 2 y la liberacin del C 0 2.
Las dishemoglobinas, como la carboxihemoglobina
(COHb) o metahemoglobina (MetHb), tambin afectan la
disociacin de la oxihemoglobina. Una elevacin en el CO
ocasionada por la exposicin al humo de cigarrillo o al
monxido de carbono causa que la curva se desplace a la
izquierda. Cuando el porcentaje de COHb se incrementa,
la forma de la curva pierde algunas de sus caractersticas
sigmoideas y se desplaza a la izquierda, dificultando an
La discusin anterior se refiere a la hemoglobina de un
adulto normal (Ax). En pacientes con hemoglobinopatas
diferir. Por ejemplo, la hemoglobina fetal causa un des
plazamiento a la izquierda, pero con pequeo cambio en
la forma sigmoidea.
MEDICIN
Determinacin espectrofotomtrica
(cooxmetro) de la saturacin del oxgeno
El porcentaje real de la oxihem oglobina (O zHb) se determi
na por espectrofotometra usando un cooxmetro diseado
354 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
para medir de forma directa las diversas especies de hemo
globina. Cada especie tiene una curva de absorbencia
caracterstica (fig. 14-5). El nmero de especies de hemo
globina medidas depender del nmero y las longitudes de
onda especficas incorporados en la instrumentacin. Por
ejemplo, los sistemas de instrumentos con dos longitudes
de onda slo pueden medir dos especies de hemoglobina
( 0 2Hb y HHb), que se expresan como una fraccin o por
centaje de la hemoglobina total.
Los instrumentos, como mnimo, deben tener cuatro
longitudes de onda para las mediciones de HHb, OzHb y
las dos dishemoglobinas ms comunes, COHb y MetHb.
Los instrumentos con ms de cuatro longitudes de onda
pueden reconocer tintas y pigmentos, turbiedad, otras
especies de la hemoglobina y protenas anormales. Los
microprocesadores controlan la secuencia de mltiples
longitudes de onda de la luz a travs de la muestra y apli
can las ecuaciones de matriz necesarias despus de que
se han hecho las lecturas de absorbencia para calcular el
porcentaje de la especie de hemoglobina:
0 ,H
2
B = a,A,
1 1 2
+ a,A,2+ ... + a A
n n
HHb = b.A,
11
+ b,A,
2 2
+ ... + b nAn
COHb = c.A,
11
+ c,A,
2 2
+ ... + cnAn
MetHb = d.A,
1 1 + d,A,
2 2+ ... + d A
nn
(Ec. 14-15)
donde a v aN, bN, etc., son coeficientes que son anlogos
de la constante de absorcin a que se derivan de mtodos
establecidos, y A 1 A son las absorbencias de la mues
tra. Las ecuaciones de matriz cambiarn dependiendo del
nmero de longitudes de onda de la luz (que es especfico
del fabricante) que pasan a travs de la muestra. (El cl
culo hecho con estos instrumentos no se debe confundir
con el S 0 2 calculado mediante un analizador de gas san
guneo, que en realidad estim a el valor a partir de un P 0 2
medido y una ecuacin emprica para la localizacin y
forma de la curva de disociacin oxgeno-hemoglobina.)
Slo los valores de 0 ,H b reflejan el estado verdadero del
paciente, porque el S 0 2 calculado y los valores de 0,11b
sern muy diferentes en la presencia de dishemoglobinas.
Por ejemplo, en el envenenamiento con CO, tal vez el
Longitud de onda (nm)
FIGURA 14-5. Absorcin ptica de las fracciones de hemoglobina.
(Reproducida con el permiso de Clin Chem News 1990 (enero).)
S 0 2 ser normal con un valor de 0 ,I I b significativamente
disminuido.
Como en cualquier medida espectrofotomtrica, exis
ten fuentes de error, incluidas las fallas en la calibracin
del instrumento y las sustancias que interfieren en el
espectro. La presencia de cualquier sustancia que absorbe
la luz en las longitudes de onda usadas en la medicin
de cualquier pigmento de la hemoglobina puede ser una
fuente de error. Deben consultarse las especificaciones de
instrumentos para interferencias especficas.
Debido a que el principal objetivo para determinar OzHb
es evaluar el transporte de oxgeno desde los pulmones, es
mejor estabilizar el estado de la ventilacin del paciente
antes de tomar la muestra de sangre. Despus de los cambios
en el O, suplementario o la ventilacin mecnica debe darse
un perodo de espera apropiado antes de volver a tomar la
muestra. Todas las muestras de sangre deben tomarse bajo
condiciones anaerobias y mezclarse de inmediato con hepa
rina u otro anticoagulante apropiado. Si el anlisis de gas
en la sangre no se realiza en la misma muestra, puede usar
se cido etilendiaminotetraactico (EDTA) como anticoa
gulante. Todas las muestras se deben analizar rpido para
evitar cambios en la saturacin como resultado del uso de
oxgeno por parte de las clulas metabolizantes.2,4
Analizadores de gas en la sangre:
pH, PC02 y P02
Los analizadores de gas en la sangre utilizan electrodos
(sensores macroelectroqumicos o microelectroqumicos)
como dispositivos de deteccin para medir P 0 2, PCO , y
pH. La medicin de P 0 2 es amperomtrica, lo que significa
que la cantidad de flujo de corriente es una indicacin de
la presencia de oxgeno. Las mediciones de P C 0 2y pH son
potenciomtricas; en ellas, un cambio en voltaje indica la
actividad de cada analito.
El ctodo se puede definir por lo menos de tres maneras:
a) el electrodo negativo, b) un sitio por el cual los cationes
tienden a viajar o c) un sitio en que ocurre la reduccin.
La reduccin es la ganancia de electrones por una partcula
(tomo, molcula o ion). El nodo es el electrodo posi
tivo, el sitio al que emigran los aniones o en que ocurre
la oxidacin. La oxidacin es la prdida de electrones por
parte de una partcula. Una celda electroqum ica se forma
cuando dos electrodos opuestos se sumergen en un lqui
do que debe conducir la corriente. El analizador de gas
en la sangre puede calcular varios parmetros adicionales:
bicarbonato, C 0 2total, exceso de base y S 0 2.
Medicin de P02
Los electrodos de P 0 2, llamados electrodos de C larke,
miden la cantidad de flujo de corriente en un circuito que
est relacionado con la cantidad de O, que se reduce en
el ctodo. Una membrana permeable al gas que cubre la
extremidad del electrodo permite selectivamente que el Oz
se difunda dentro de un electrlito y entre en contacto
con el ctodo. Los electrones son atrados de la superficie
del nodo a la del ctodo para reducir el Or Un pequeo
 CAPTULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
ESTUDIO DE CASO 14-5
Se admiti en urgencias a un hombre de 37 aos. Le
faltaba respiracin, estaba mareado, sonrojado (hipe
remia), sudaba mucho (diafortico) y senta nuseas.
Poco despus de ser admitido, se obtuvieron los gases
en sangre:
pH = 7.48
PC 02 = 32 mm Hg
P02 = 96 mm Hg
H C b 3- = 24 mmol/L
S02 = 98% (calculado)
SpO, = 99% (saturacin deoxgeno por oximetra de
pulso)
Despus de algunas horas, los sntomas del paciente
se aliviaron y fue dado de alta. Dos semanas despus,
admitieron en urgencias al mismo paciente con los mis
mos sntomas. Esta vez, se obtuvo sangre arterial para
las mediciones de gases en sangre y cooximetra, los
resultados fueron los siguientes:
pH = 7.49
PC 02 = 33 mm Hg
PO, = 95 mm Hg
HCOj" = 23 mmol/L
S02 =98% (calculado) (rango de referencia, > 9 5 % )
Sp 2 = 99% (saturacin deoxgeno por oximetra de
pulso) (rango de referencia, >95% )
potencial de polarizacin constante (por lo general, -0 .6 5
V) es aplicado entre el nodo y el ctodo. Un micrmetro
colocado en el circuito entre el nodo y el ctodo mide
el movimiento de los electrones (corriente). Cuatro elec
trones son atrados por cada mol de O , reducido, lo que
permite determinar PO,. La membrana semipermeable
tambin permitir que otros gases pasen, por ejemplo el
C 0 2 y el N , pero estos gases no se reducirn en el ctodo
si el voltaje polarizante se controla de manera firme.
La principal fuente de error para la medicin de P 0 2
se relaciona con la acumulacin de material proteico en
la superficie de la membrana. Esta acumulacin retarda la
difusin y la respuesta del electrodo. La contaminacin bac
teriana dentro del compartimiento medidor, aunque poco
frecuente, consumir el 0 2 y causar valores bajos y vagos.
Otros errores se relacionan por lo general con un mal fun
cionamiento del sistema, como la calibracin incorrecta.
Las consideraciones no analticas, incluidas la recolec
cin y el manejo de muestras, se tratarn ms adelante
en este captulo. Sin embargo, es muy importante que la
muestra no se exponga al aire ambiente cuando se reco
lecta, transporta y se realizan mediciones de 0 2. La con
taminacin de la muestra con aire ambiente ( P 0 2 = 150
355
Medicin espectrofotomtrica (cooxm etro) de las
especies de la hemoglobina:
tHb = 13.5 g/L
0 2Hb = 73% (rango de referencia, > 9 5 % )
COHb = 22% (rango de referencia, < 2 % ; ms elevado
en fumadores)
MetHb = 1% (rango de referencia, < 1 .5 % )
Preguntas
1. El paciente estaba hipxico en la primera admi
sin?
2. Considerando los nuevos datos del laboratorio,
este paciente est hipxico en la segunda admisin a
urgencias?
3. Por qu hay una discrepancia entre el S 0 2 calcula
do, S p 0 2, y 0 ,H b ?
4. Cul es una causa posible de la falta de respiracin
del paciente y de la 0 ,Hb baja?
mmHg) puede dar lugar a un error significativo. Incluso
despus de la toma de la muestra, los leucocitos siguen
metabolizando el 0 2. A menos que la muestra se analice
de inmediato despus de obtenerla, podran verse valores
bajos de PO, con altas cuentas de glbulos blancos.
Tambin es posible hacer mediciones continuas de PO,
usando electrodos transcutneos (TC) colocados de forma
directa en la piel. La medida depende del oxgeno que se
difunde de los capilares a travs del tejido al electrodo.
Aunque suele utilizarse en recin nacidos y nios peque
os, este mtodo no invasivo no est libre de problemas.
El grueso de piel y la perfusin del tejido con sangre
arterial afectan los resultados de manera significativa. El
calentamiento del electrodo colocado en la piel puede ace
lerar la difusin del 0 2 al electrodo; sin embargo, pueden
producirse quemaduras, a menos que los electrodos se
muevan con regularidad. Aunque el P 0 2 medido por estos
electrodos refleja el P 0 2 arterial, estos dos valores no son
equivalentes. El consumo de oxgeno por parte del tejido
en el sitio del electrodo, los efectos de calor en el tejido y
la posible hipoperfusin ocasionada por inestabilidad car
diovascular contribuyen, en conjunto, a que el gradiente
del O, tisular arterial sea impredecible.
356 PARTE II CORRELACIONES CLfNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ESTUDIO DE CASO 14-6
Se admiti en urgencias a un hombre de 4 8 aos con
diabetes e historial de abuso de alcohol. Tena un ritmo
cardaco elevado (taquicardia) y experimentaba falta
extrema de la respiracin. Se obtuvo sangre para gluco
sa y gases en sangre, y se recolect orina para cetonas:
Glucosa 57 0 mg/dl
Cetonas urinarias Gran cantidad (rango de
referencia, negativo)
pH 7.00
PCO, 48 mm Hg
po2 68 mm Hg
h c o 3- 12 mmol/L
so2 81% (calculado)
tHb 10 g/dl
Mediciones de pH y PC02
Para entender las mediciones potenciomtricas, es til pen
sar que tomos y iones tienen una energa qumica. Una
concentracin o actividad incrementada de los iones con
duce a un aumento en la fuerza ejercida por esos iones.
Para medir cunta fuerza (energa o potencial) posee
un ion especfico, se requieren ciertos elementos en el apa
rato de medicin; es decir, dos electrodos (el electrodo de
medicin que responde al ion que se estudi y el electro
do de referencia) y un voltmetro, que mide la diferencia
de potencial (AE) entre los dos electrodos. La diferencia de
potencial est relacionada con la concentracin del ion bajo
estudio mediante la ecuacin de Nernst:
. 0.0 5 9 1 6 ,
AE = AE H-------------log a a 25 C
n
(Ec. 14-16)
donde AE = potencial estndar de la celda electroqumica,
n = carga del ion analito i, y a ] = actividad del ion analito i.
Para medir el pH, una membrana de cristal sensible a los
H+ se coloca alrededor de un electrodo interno de A G -
AgCl para formar un electrodo medidor. El potencial que
se desarrolla en la membrana de cristal como resultado
de los H+ provenientes de la disolucin desconocida que
se difunden en la superficie de la membrana es proporcional
a la diferencia en cH+ entre la muestra desconocida y la
disolucin reguladora dentro del electrodo. Para que el
potencial desarrollado en la membrana de cristal pueda
ser medido, debe introducirse un electrodo de la referen
cia en la disolucin y ambos electrodos deben conectarse
a un medidor de pH (volt). El electrodo de referencia (por
lo general un calomel [Hg-HgCl] o una media celda de
Ag-AgCl) m antiene un voltaje de referencia constan
te contra el que se comparan los cambios de voltaje del
Preguntas
1. Es la acidemia del paciente resultado de disturbios
respiratorios, no respiratorios, o una combinacin
de ambos?
2. Si el paciente no tuviera problemas respiratorios,
cmo clasificara el disturbio acidobase?
3. Cul es el significado de la falta de respiracin, de
la taquicardia y del PCO, elevado?
4. Cul es el significado de las cetonas urinarias resul
tantes en relacin con la identificacin del tipo de
diabetes?
electrodo medidor. El medidor de pH refleja la diferencia
de potencial entre los dos electrodos.
En el caso de la celda descrita, la ecuacin de Nernst
predice que un cambio de + 5 9.16 m\( a 25C, es el resul
tado de un aumento de diez veces en la actividad de los H+
o una disminucin de una unidad de pH entera (p. ej., pH
7.0 a 6.0). El cambio en la temperatura afecta la respuesta.
A 37C, un cambio de 1 unidad de pH provoca un cambio
a 61.5 mV La membrana de cristal del electrodo medidor
debe mantenerse libre de acumulacin de protena porque
el recubrimiento de la membrana causa respuestas inacti
vas o errticas.
El PCO, se determina con un electrodo de pH modi
ficado, al que se le llama electrodo de Severinghaus. Una
membrana semipermeable externa que permite que el CO,
se difunda en una capa del electrlito, por lo general un
amortiguador del bicarbonato, cubre al electrodo de pH
de cristal. El C 0 2 que se difunde a travs de la membrana
reacciona con el amortiguador, formando el cido carbni
co, que luego se disocia en bicarbonato ms H+. El cambio
en la actividad de los H+ se mide con el electrodo de pH y
se relaciona con el PCO,.
Como con los otros electrodos, la acumulacin de
material de protena en la membrana afectar la difusin y
causar errores. Los electrodos de P C 0 2 son los ms len
tos para responder, debido a la reaccin qumica que debe
terminarse. Otras fuentes de error incluyen la calibracin
errnea causada por materiales de calibracin incorrectos
o contaminados.
Tipos de sensores electroqumicos
Los sensores de m acroelectrodos se han utilizado en instru
mentos para gas sanguneo desde los inicios de la medicin
clnica de este gas. Se han modificado con el tiempo en un
esfuerzo por simplificar su uso y reducir el volumen de la
 CAPTULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
ESTUDIO DE CASO 14-7
Una m ujer de 64 de aos con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) fue admitida en urgencias
con falla respiratoria extrema. Tena un color azulado
que era muy pronunciado en sus labios y en la base de
las uas, y exhiba una tos dbil y persistente con soni
dos respiratorios disminuidos pero golpeantes. La auto-
medicacin inclua broncodilatadores, esteroides, Lasix
(un diurtico que no conserva el potasio del plasma),
y digital. Signos vitales: ritmo cardaco, 148; presin
arterial, 100/88; temperatura, 37; y ritmo respiratorio,
38. Los resultados iniciales de gas en sangre realizados
en presencia de aire ambiente fueron:
pH = 7.289
PCO, = 91 mm Hg
PO, ' = 53 mm Hg
HCOj- = 43 mmol/L
Preguntas
1. Cul es el estado acidobase del paciente?
2. El pH sera normal si el paciente pudiera reducir su
PCOz a 50 mm Hg?
3. Adems de la EPOC, qu condicin contribuy
probablemente a su pobre intercambio de gas (hiper-
carbia e hipoxemia)?
muestra y el mantenimiento requeridos. Los microelectro-
dos son, en esencia, macroelectrodos miniaturizados. La
miniaturizacin lleg a ser posible con las mejores posibi
lidades de fabricacin y con el desarrollo de la electrnica
sofisticada requerida para m anejar cambios minsculos en
seales.
La tecnologa de pelcula gruesa y fin a es otra modifica
cin de los sensores electroqumicos. Aunque el principio
de medicin es idntico, los sensores se reducen a alambres
minsculos ensamblados en una tarjeta de circuito impre
so. La tarjeta especial tiene surcos grabados para separar
los componentes. Un material de goma especial que con
tiene los componentes requeridos (de funcin similar a los
electrlitos de los macroelectrodos) est extendida sobre
los sensores. Para reducir el volumen de muestra requeri
do, se colocan varios sensores en una sola tarjeta pequea.
Estos sensores son desechables y su fabricacin resulta
menos costosa, lo que reduce el mantenimiento.
Sensores pticos
Otra tecnologa para las mediciones de gas en la sangre se
basa en el hecho de que ciertos tintes fluorescentes reaccio
nan predeciblemente con productos qumicos especficos,
como 0 2, COz y H+. El tinte est separado de la muestra
357
Se le trat con un bolo de Lasix intravenoso y dos
tratamientos respiratorios con albuterol (broncodilata-
dor). Sus signos vitales mejoraron: ritmo cardaco, 124;
presin arterial, 120/80; y ritmo respiratorio, 22. Los
gases en la sangre fueron repetidos con el paciente res
pirando O , al 28% (FiO , = 0 .2 8 ):
pH = 7.306
PC 02 = 75 mm Hg
P02 = 78 mm Hg
H C 0 3~ = 3 6 mmol/L
Preguntas
1. Se debe administrar ms oxgeno a este paciente?
2. Cmo beneficiaron al paciente la administracin de
Lasix y el tratamiento respiratorio?
3. Qu electrlito crtico se debe supervisar de cerca
en el manejo de este caso?
por una membrana, como en el caso de los electrodos, y el
analito se difunde en la tinta, lo que causa un aumento o
una atenuacin de la fluorescencia proporcional a la can
tidad de analito. La calibracin se utiliza para establecer la
relacin entre la concentracin y la fluorescencia. Por lo
general, una sola calibracin ser suficiente por perodos
largos porque esta tecnologa no est sujeta a las desvia
ciones vistas en la tecnologa electroqumica.
La tecnologa ptica se ha aplicado a los sistemas de
gas en la sangre internados en un rgano. Los paquetes
fibropticos llevan la luz a sensores colocados en la punta
de catteres y otros paquetes regresan la luz, permitiendo
que los cambios en la fluorescencia se midan en un cat
ter dentro del sistema arterial del paciente. El desarrollo
comercial de sistemas internos ha estado limitado por la
probabilidad creciente de trombognesis y acumulacin
de protena en la membrana, al separar la muestra de los
tintes fluorescentes. Esta acumulacin impide la difusin
libre de la muestra en el compartimiento medidor.
Calibracin
La temperatura es un factor importante en la medicin de
pH y gases en sangre. La ecuacin de Nernst especifica la
salida del voltaje esperada de una celda electroqumica a
358 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
una temperatura dada. Si la temperatura del sistema de
medicin cambia, la salida (voltaje) cambiar. La solubili
dad de gases en un medio lquido tambin depende de la
temperatura: a medida que baja la temperatura, la solubi
lidad del gas aumenta. Debido a que las mediciones de pH
y de gas en la sangre son demasiado sensibles a la tempera
tura, es fundamental que el electrodo del compartimiento
de la muestra se mantenga a una temperatura constante
para todas las mediciones. Todos los analizadores de gas
en la sangre tienen compartimientos del electrodo contro
lados por termostato a 37C 0.1.
El electrodo de pH suele calibrarse con dos disoluciones
amortiguadoras trazable a los estndares preparados por el
N ational Institute ojStan dards and Technology (NIST). Tra
za b le significa por lo general que el valor real del calibra
dor se ha determinado usando un estndar del NIST como
referencia. Por lo comn, un calibrador est cerca de 6.8 y
el otro de 7.38 porque la mayor parte de los electrodos del
pH producen un voltaje de 0 en este punto. Los calibra
dores se deben almacenar a la temperatura indicada y no
exponer al aire ambiente debido a los cambios del pH con
la absorcin del COr
La calibracin de cualquier analizador de gas en la san
gre puede variar dependiendo del fabricante. Por lo gene
ral, dos mezclas de gas se utilizan para P C 0 2y P 0 2. Un
gas no tiene 0 2 para fijar el punto cero del electrodo de 0 2
(que suele ser un punto estable). El mismo gas debe tener
casi 5% de C 0 2 porque ste es (potencial cero y estable) el
punto nulo para el electrodo de C 0 2. El otro gas establece
la ganancia (es decir, la variacin en la seal del electrodo
relacionada con el cambio del analito). El gas puede tener
cualquier valor.
Casi todos los instrumentos se calibran por s solos
(calibracin automtica a intervalos especificados) y estn
programados para indicar un error en la calibracin si
la seal electrnica del electrodo es inconsistente con el
valor previamente programado. Por ejemplo, si el valor
o los valores obtenidos durante la calibracin exceden
un lmite de tolerancia programado, se marcar un error
de desplazam iento a la fiora de la calibracin, y debern
tomarse acciones correctivas antes de que se analicen las
muestras del paciente.
Parmetros calculados
Es posible calcular varios parmetros acidobase a partir
de las mediciones de pEI y P C 0 2. Los fabricantes de los
instrumentos de gas en la sangre incluyen algoritmos para
realizar los clculos. Ningn parmetro calculado tiene
uso universal; muchos mdicos tienen parmetros prefe
ridos para la identificacin de varias patologas.
El clculo de HCCfi- se basa en la ecuacin de Hender-
son-Hasselbalch. Puede calcularse cuando el pEI y el P C 0 2
son conocidos. Una suposicin bsica es que el pK' del
sistema amortiguador de bicarbonato en plasma a 37C
es 6 . 1.
La concentracin de cido carbnico se puede calcular
usando el coeficiente de solubilidad del C 0 2 en plasma
a 37C. La solubilidad constante para convertir PCO , a
milimoles por litro de H 2C 0 2 es 0.0307. Si la temperatura
o la composicin del plasma cambia (p. ej., un aumento
en lpidos, en que los gases son ms solubles), la constante
debe cambiar.
El contenido total de bixido de carbono ( c tC 0 2) es el
bicarbonato ms el C 0 2 disuelto (cido carbnico) ms
el C 0 2 relacionado con protenas (carbamatos). Un ana
lizador de gas en sangre se aproxima a c tC 0 2 sumando
los valores del bicarbonato y el cido carbnico ( c tC 0 2 =
cH C 0 3- + [0.0307 X P C 0 2]).
Algunos clnicos usan exceso de base para determinar el
componente (metablico) no respiratorio de un desorden
acidobase del paciente. El exceso de base se calcula con un
algoritmo que utiliza el pH, el PCO, y la hemoglobina del
paciente. Un valor positivo (exceso de base) indica un exce
so de bicarbonato o un dficit relativo de cido no carbni
co y sugiere aicalosis (m etablica) no respiratoria. Un valor
negativo (dficit de base) indica un dficit de bicarbonato
o exceso relativo de cidos no carbnicos y sugiere acidosis
(m etablica) no respiratoria. Sin embargo, la aicalosis o la
acidosis no respiratoria indicadas pueden ser resultado de
alteraciones primarias o de mecanismos compensatorios.
Por lo tanto, no deben usarse valores de exceso de base en
la evaluacin del estado acidobase del paciente.
Correccin de la temperatura
Los valores de pH, P C 0 2 y P 0 2 son dependientes de
la temperatura. Por conveniencia, todas estas mediciones
se realizan a 37C. La pregunta sera: Cuando la tempe
ratura corporal del paciente difiere de 3 7 C, los valores
de gas en la sangre deben corregirse a la temperatura real
del paciente?. Aunque el software del instrumento de gas
en la sangre puede realizar de manera fcil la correccin,
los datos pueden ser confusos porque se deben utilizar los
rangos de referencia apropiados p a ra la tem peratura del
pacien te para la interpretacin adecuada. Como referencia,
los resultados suelen informarse a 37C cuando los valores
tambin se dan a la temperatura real del paciente.
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Consideraciones preanalticas
Las mediciones de gas en sangre, como todas las medi
ciones del laboratorio, estn sujetas a errores preanalti
cos, analticos, y posanalticos. Sin embargo, unas cuantas
mediciones adicionales que son afectadas por errores
preanalticos: las introducidas durante la recoleccin y el
transporte de las muestras antes del anlisis .2,4
En la figura 14-6 se describe el ciclo del aseguramiento
de la calidad. Los pasos incluidos en el rea analtica estn
bajo control directo del laboratorio. Debido a que gran
parte del ciclo del aseguramiento de la calidad se encuen
tra fuera del laboratorio, el laboratorista debe tener un
papel activo en la educacin de toda la gente involucrada
en el desarrollo de polticas y procedimientos para contro
lar todos los procesos del ciclo para asegurar la calidad.
Slo el personal que tiene experiencia con el equipo y
la tcnica de obtencin, y que cuenta con conocimientos
 CAPITULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES 359

ESTUDIO DE CASO 14-8

Una m ujer de 23 aos con un historial de asma es lle Preguntas

vada a urgencias en una ambulancia. Su respiracin era
en extremo corta. Su nivel de conciencia estaba grave 1. Cul es el estado acidobase y de oxigenacin del
mente disminuido, y slo poda responder a las pre paciente?
guntas asintiendo con una sola palabra. Tena una tos 2. Cul es la causa del disturbio acidobase?
dbil, con sonidos respiratorios casi nulos. Despus de
obtener los gases de sangre, le proporcionaron oxgeno 3. Podra el pH ser normal si el P C 0 2 del paciente
suplementario. Signos vitales: ritmo cardaco, 160; pre aument a 40 mm Hg?
sin arterial, 120/84; temperatura, 37; y ritmo respira 4. El asma suele presentarse de este modo?
torio, 36. Sus resultados de gas en la sangre inicial y de
hemoglobina total fueron: 5. Qu resultados clnicos son los ms indicativos de
este deterioro inminente del paciente?
pH = 7.330
PCO, = 25 mm Hg
P02 = 58 mm Hg
HCOj~ = 13 mmol/L
tHb = 12.4 g/L

de las posibles fuentes de error puede manejar las mues Ciclo de aseguramiento de la calidad
tras para el anlisis del pH y de gas en la sangre. Debido del anlisis de gas en sangre
a que la toma de muestra puede ser dolorosa y ocasionar
la hiperventilacin en el paciente, lo que baja el P C 0 2 y Preanaltico Posanaitico
aumenta el pH, la capacidad de tranquilizar al paciente
es esencial. La eleccin del lugar (arteria radial, braquial,
femoral o temporal) suele ser una costumbre dentro de Evaluacin: plan de ^ Diagnstico
accin e interpretacin y accin
una institucin, dependiendo de la poblacin de pacien
tes predominantes (p. ej., pacientes peditricos, con que
madura, externos, etc.). La publicacin Procedures fo r the
C ollection o f A rterial Blood Specimens del National Com-
mittee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) es una
referencia excelente .4
Se recomienda el uso de muestras arteriales para los
estudios de pH y gas en la sangre. Sin embargo, pueden
usarse muestras de venas perifricas si no se estn eva
luando la funcin pulmonar o el transporte de O,. En el
caso de las muestras venosas, la fuente debe identificarse
de manera clara y deben incluirse los rangos de referen
cia (venosos) apropiados para la interpretacin de datos
con los resultados. Dependiendo del paciente, tal vez deba
usarse la sangre capilar en la medicin de pH y PCO,.
Aunque la correlacin con la sangre arterial es buena
para el pH y P C 0 2, los valores de P 0 2 capilar, aun con
calentamiento de la piel antes de obtener la muestra, no se
correlacionan bien con los valores arteriales de P 0 2 como Robert F. Moran
resultado de la exposicin de la muestra al aire ambiente. FIGURA 14-6. Ciclo de aseguramiento de la calidad del anlisis de
Se deben obtener muestras de sangre venosa central (arte gas en la sangre. (Reproducido con permiso de Robert F. Moran.)
ria pulmonar) para determinar el consumo de O ,, que se
calcula de la diferencia entre el contenido de O, de la san
gre arterial y la sangre arterial pulmonar multiplicada por rar la disolucin y la distribucin del anticoagulante de la
el rendimiento cardaco. heparina, y el transporte y el tiempo de almacenamiento
Entra las fuentes de error en la recoleccin y el manejo antes del anlisis. Para la interpretacin apropiada de los
de muestras de gas en la sangre se incluyen el dispositi resultados del gas en la sangre, se debe documentar el esta
vo recolector, la forma y concentracin de la heparina, la do del paciente cuando se toma la muestra en trminos de
velocidad del llenado de la jeringa, el mantenimiento del la ventilacin (en el aire ambiente o el O, suplementario),
ambiente anaerbico, la mezcla de la muestra para asegu- la temperatura y la postura.
360 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
El dispositivo recomendado para la toma de muestras de
sangre arterial es una jeringa plstica preheparinizada. Los
tubos de recoleccin evacuados no son apropiados para gases
en la sangre. Las formas seca y lquida de la heparina son
anticoagulantes aceptables. Sin embargo, debido al potencial
para la dilucin de la muestra cuando se usan cantidades
excesivas y posible contaminacin de la heparina con aire
ambiente, no se recomienda la heparina lquida .24 La sangre
en la jeringa debe mezclarse con la heparina seca para evi
tar que se formen cogulos. Otra vez es importante realizar
la mezcla adecuada de inmediato antes de que se inyecte o
aspire la muestra dentro del analizador de gas en la sangre.
Aunque se recomiendan las sales del sodio y de litio de la
heparina para el anlisis del pH y gas en la sangre, existen
otras formas: amonio, cinc, electrlito balanceado y calcio
titulado. La seleccin del tipo apropiado de heparina resulta
en especial importante con los instrumentos que combinan
anlisis de gas en la sangre y electrlito. Es importante con la manera descrita por el fabricante para eliminar errores
sultar la informacin del producto por parte del fabricante.
El llenado lento de la jeringa puede ser causado por
un defecto en la unin de la jeringa con la aguja. Aunque
una aguja demasiado pequea reduce el dolor y, por lo
tanto, la probabilidad de arteriospasmo y hematoma, pue
de producir burbujas que afectan los valores de P C 0 2 y
P 0 2, adems de la hemolisis, que es importante cuando el
potasio se mide junto con el pH y los gases en la sangre. El
mantenimiento de un entorno anaerbico es crtico para
obtener resultados correctos.
El tiempo de transporte de la muestra debe ser m ni
mo. Debido a que el enfriamiento en agua helada de las
muestras contenidas en las jeringas de plstico puede cau
sar cambios significativos en los valores de P 0 2, las pautas
de la NCCLS recomiendan que las muestras se guarden a
temperatura ambiente y se analicen en menos de 30 m in .2
Debido a la posibilidad de error preanaltico, la m ejor prc
tica consiste en analizar la muestra lo ms rpido posible.
Debido a que la obtencin y el manejo de la muestra
son fuente de muchos posibles errores en el anlisis de
gases en la sangre, es necesario que se elaboren con cui
dado los procedimientos y las polticas, y que se vigilen
para asegurar la calidad. Ningn producto de control de
calidad puede supervisar los aspectos preanalticos del
anlisis de gases en la sangre.
Evaluaciones analticas: control de calidad
y prueba de eficiencia
El control de calidad para los sistemas de sangre slo eva
la la fase analtica del proceso de prueba. Aunque un
laboratorio trate de elegir un material de control que im i
te lo ms posible a las muestras de pacientes reales, esto
es imposible para los gases de la sangre. Por tradicin, el
control de calidad para los gases de la sangre ha incluido el
anlisis de controles lquidos comerciales, muestras para
medir por tono, y duplicado de muestras de pacientes .2
Todos estos mtodos tienen limitaciones. El mtodo ideal
incluira cierta combinacin de las tres.
Los m ateriales com erciales de control liquido son la base
de casi todas las prcticas del control de calidad .5 Por lo
general, se venden en ampolletas de cristal selladas que
contienen soluciones equilibradas con gases. El analista
puede estudiarlas, o pueden colocarse en un dispositivo
para que el instrumento realice el anlisis automtico en
los intervalos programados. Algunos fabricantes ahora
almacenan los mismos niveles de material de control lqui
do en una bolsa sellada que se coloca en el analizador para
el anlisis automtico. Lo ideal sera que tales materiales
resultaran estables y tuvieran una variacin mnima.
Hay controles lquidos disponibles en por lo menos tres
niveles, correspondientes a los valores bajo, esperado o
normal y elevado para cada uno de los analitos medidos,
que pueden incluir analitos adicionales, como sodio, pota
sio, cloruro, lactato, calcio ionizado y magnesio, y gluco
sa. La estabilidad de los materiales es variable, y stos son
susceptibles a la variacin de la temperatura en el alma
cenamiento y la manipulacin. Cada uno se debe usar de
de precisin causados por el manejo incorrecto del mate
rial. Debido a que los materiales de control lquido tienen
matrices significativamente diferentes a la sangre fresca, el
laboratorista debe estar consciente de que tal vez no detec
te los problemas que afectan las muestras de los pacientes,
o que podra detectar errores originados por el manejo
incorrecto de los controles comerciales. Los controles
acuosos, los materiales de control de calidad ms usados,
tienen una solubilidad baja de 0 2, lo que los hace sensi
bles a los factores que afectan la determinacin de P 0 2.
Los controles acuosos deben estar a temperatura ambiente
para el anlisis. Las recomendaciones del fabricante deben
seguirse de cerca o tal vez los valores de P 0 2 no sern con
fiables. Los controles con contenido de hemoglobina y los
basados en emulsin tienen una solubilidad de 0 2incre
mentada y resisten mejor los cambios en el O,
La tonom etra es el equilibrio de un lquido con los gases
de concentracin conocida y bajo condiciones controla
das, como temperatura constante, presin baromtrica,
humidificacin.2Es una manera relativamente econmica
de comprobar la precisin y la exactitud de las mediciones
de P C 0 2 y PO , cuando la sangre entera o materiales acuo
sos se miden por tonos. Cuando se utiliza sangre entera,
a sta se le considera la referencia del procedimiento para
establecer la exactitud para el PCO, y el P 0 2; sin embar
go, se han documentado muchos problemas, que ocasiona
que los laboratorios consideren a la medicin por tonos
demasiado incmoda y tardada.
Otro mtodo son los ensayos duplicados que usan dos
o ms instrumentos para el anlisis simultneo de una
muestra del paciente. Las com probaciones delta, o la dife
rencia en los valores obtenidos en los dos instrumentos,
a menudo detectan los problemas que podran pasarse
por alto con la rutina del control de calidad. Sin embar
go, debe aplicarse un cuidado extremo para expeler el aire
durante la rplica del anlisis para asegurar valores con
fiables de PO,. La diferencia permisible en la realizacin
duplicada en muestras de pacientes divididas debera ser
ms estrecha que la observada con controles de lquidos
comerciales. Las discrepancias entre los resultados no pro
porcionan indicios sobre cul punto de datos es incorrecto
 CAPTULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
o cul instrumento est funcionando de manera incorrec
ta. Aunque es improbable que dos instrumentos tengan
de forma simultnea el mismo error, esto no siempre es
verdad. Por lo tanto, el mtodo de los ensayos duplicados
no puede usarse como nico mtodo de control de cali
dad. Utilizado junto con controles lquidos o tonometra,
puede ser una tcnica til para detectar errores, y tambin
para detectar y solucionar fallas en los instrumentos.
Otro mtodo, en especial para dispositivos de prueba
pequeos usados en el punto de inters, es el control de
calidad electrnico, que incluye la sustitucin de una revi
sin electrnica para evaluar la lectura del instrumento, su
electrnica, o ambas, en lugar del anlisis de una muestra
de control. Aunque la comprobacin de la electrnica del
instrumento es esencial, sta no es suficiente para asegurar
que todo el proceso analtico est funcionando de forma
correcta. Es necesario usar el control de calidad electr
nico junto con otros procedimientos para monitorear la
calidad del proceso de prueba total.
Un esquema eficaz de control de calidad tambin incluye
la revisin por parte de colegas y el anlisis duplicado de la
muestra (en el mismo instrumento) para reducir al mnimo
las insuficiencias de los controles comerciales que no son
idnticas a la sangre. La revisin de colegas la proporciona
el fabricante de los controles. La exactitud se estima al com
parar el valor medio del laboratorio obtenido en un lote de
controles al valor promedio (la media de las medias) obte
nido por muchos laboratorios en el mismo lote. La infor
macin es similar a la prueba de eficiencia pero se hace de
manera continua. Adems de la desviacin estndar y del
coeficiente de variacin calculados de datos acumulados de
control de calidad, la imprecisin se puede estimar por el
anlisis duplicado de las muestras del paciente elaboradas
a travs de los das laborables. Los cambios en el funciona
miento del instrumento que puedan afectar la atencin del
paciente se detectan rpido usando este esquema.
Sin importar el mtodo que se use, las necesidades del
control de calidad del laboratorio de gas en la sangre con
trastan de forma fuerte con las de un laboratorio general,
que analiza muchas muestras de pacientes como un grupo
e incluye muestras de control mltiple en cada corrida.
En el laboratorio de gas en la sangre, la naturaleza crtica
de las mediciones o el volumen de la muestra del pacien
te no permiten siempre la repeticin del anlisis, si exis
ten problemas. Por lo tanto, el laboratorio de gases en la
sangre debe realizar control de calidad prospectivo porque
los instrumentos deben estar precalificados para asegurar
su funcionamiento adecuado, antes de que la muestra del
paciente llegue para su anlisis.
La participacin en encuestas externas, entre laborato
rios o los programas de prueba de eficiencia ayudan en la
identificacin y el monitoreo de problemas de exactitud .6
Comparaciones continuas de resultados por medio de ex
menes de competencia aseguran que los errores sistem
ticos (exactitud) no aumenten poco a poco y no pasen
desapercibidos por procedimientos internos de control
de calidad. Un riguroso programa interno de control de
361
calidad asegura la consistencia interna. El buen funciona
miento de un programa de pruebas de eficiencia asegura la
ausencia de sesgo significativo en relacin con otros labo
ratorios, y confirma la validez de los resultados de labora
torio del paciente. Si un analizador individual no produce
los resultados de prueba de eficiencia consistentes con los
de otros laboratorios similares (que usan el mismo mtodo
e instrumentos) o si las diferencias entre los valores cam
bian con el tiempo, la sospecha del funcionamiento del
instrumento est garantizada.
Interpretacin de los resultados
Los laboratoristas profesionales necesitas ciertos cono
cimientos, actitudes y habilidades para obtener y ana
lizar las muestras para pH y gases en la sangre. Aunque
el mdico del paciente asimila todos los resultados (de
laboratorio, radiologa, medicina nuclear, resultados qui
rrgicos de la patologa, etc., jun to con la historia clnica
del paciente) el personal del laboratorio debe evaluar de
inmediato los resultados de los pacientes y hacer juicios
preliminares sobre su pertinencia (es decir, los resultados
tienen sentido?) La evaluacin simple de los datos puede
revelar un problema del instrumento (posible burbuja en
el compartimiento de la muestra o el enchufe de fibrina)
o un posible problema en el manejo de la muestra (PO,
inconsistente con resultados anteriores y los niveles ins
pirados actuales de F i 0 2). El uso del conocimiento ahorra
tiempo. La capacidad de correlacionar datos reduce rpido
la prdida de tiempo y previene errores.
RESUMEN
Las mediciones arteriales de pH y gas en la sangre se orde
nan para facilitar el cuidado y el tratamiento de pacientes
en estado crtico. El cuerpo mantiene el balance acidobase
a travs de varios sistemas amortiguadores. En el laborato
rio, el sistema amortiguador bicarbonato-cido carbnico,
que trabaja en conjunto con los otros sistemas amortigua
dores del cuerpo y que refleja el estado de stos, se utiliza
para evaluar el estado acidobase. Las mediciones de pH y
PCO, evalan el estado acidobase del paciente. Para dife
renciar las condiciones metablicas (no respiratorias) de
las respiratorias, a menudo es til evaluar parmetros cal
culados, como H C 0 3 y exceso de base.
La medicin de PO, tambin es importante. En
sangre arterial, evala de manera directa la capacidad de
los pulmones de oxigenar la sangre. Se utiliza como una
medicin indirecta del estado de la oxigenacin del teji
do del cuerpo. Sin embargo, esta sola medicin puede ser
engaosa. Por ejemplo, un paciente anmico tendr con
tenido y capacidad de O, disminuidos y un PO, normal,
siempre y cuando los sistemas cardiovasculares y pulmo
nares estn intactos. Por lo tanto, se utilizan otros par
metros en conjunto con P 0 2. stos incluyen FO,Hb, la
identificacin de dishemoglobinas y los parmetros calcu
lados de contenido y capacidad de 0 2.
362 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

PREGUNTAS DE REPASO

1. La presencia de dishemoglobinas har que un porcen
taje calculado de S 0 2 est falsamente (elevado, dismi
nuido) y un valor de porcentaje de SpO, por oxmetro
de pulso est falsamente (elevado, disminuido):
a ) Elevado, elevado.
b) Disminuido, disminuido.
c) Elevado, disminuido.
d) Disminuido, elevado.
2. El anticoagulante de eleccin para las mediciones de
gas en la sangre arterial e s _______ en estad o_______ .
a) EDTA; seco.
b ) Oxalato de potasio; lquido.
c) Citrato de sodio; seco.
d) Litio heparina; seco.
3. A un pH de 7.10, la concentracin de H+ es igual a:
a) 20 nmol/L.
b) 40 nmol/L.
c) 60 nmol/L.
d) 80 nmol/L.
4. Los riones compensan la alcalosis respiratoria por
(excrecin, retencin) de bicarbonato y excrecin de
NaH 2P 0 4 (incrementada, disminuida).
a) Excrecin, incrementada.
b) Retencin, incrementada.
c) Ejecucin, disminuida.
d) Retencin, disminuida.
5. La relacin normal de cido carbnico a bicarbonato
en sangre arterial es:
a) 7.4:6.1.
b) 1:20 .
c) 0.003:1.39.
d) 20 : 1.
6. Cuando la sangre arterial de un paciente normal se
expone al aire ambiente:
a) PCO, decrece; P 0 2 aumenta.
b) P C 0 2aumenta; P 2 decrece.
c) P C 0 2decrece; P 0 2 decrece.
d) P C 0 2aumenta; PO, aumenta.
7. Los resultados de gas en la sangre de un paciente son:
pH, 7.37; P C 0 2, 75 mmHg; H C 0 3, 37 mmol/L. Estos
valores son consistentes con:
a) Acidosis respiratoria compensada.
b) Acidosis no respiratoria compensada.
c) Alcalosis respiratoria no compensada.
d) Alcalosis no respiratoria no compensada.
8. Los resultados de gas en la sangre de un paciente son:
pH, 7.48; PCO ,, 54 mmHg; H C 0 3~, 38 mmol/L. Estos
valores son constantes con:
a) Alcalosis respiratoria compensada.
b) Alcalosis no respiratoria compensada.
c) Alcalosis respiratoria no compensada.
d) Alcalosis no respiratoria no compensada.
9. En el sistema circulatorio, el bicarbonato deja los gl
bulos rojos y entra al plasma a travs de un mecanis
mo de intercambio c o n __________ para mantener la
electroneutralidad.
a) cido carbnico.
b) Lactato.
c) Cloruro.
d) Sodio.
10. La hipoventilacin puede compensarse por:
a) Alcalosis mezclada.
b) Acidosis mezclada.
c) Acidosis no respiratoria.
d) Alcalosis no respiratoria.
11. La capacidad del enlace oxgeno hemoglobina para
una muestra que est 100% saturada con 0 2 tiene un
valor total de hemoglobina de 12 g/dl es casi:
a) 4 mi de 0,/dl.
b) 8 mi de O,/di.
c) 17 mi de O,/di.
d) 34 mi de 0 2/dl.
12. La concentracin del cido carbnico en plasma san
guneo es igual a:
a) El pK aparente del cido carbnico, 6.1, ms el
valor de la PCOz en mmHg.
b) 0 .0 3 0 7 mmol-1 veces el valor de P C 0 2 en mmHg.
c) El valor de P C 0 2 en mmHg ms el valor de H C 0 3
en mmHg.
d) La concentracin del bicarbonato dividida por el
valor de P C 0 2 en mmHg.
13. El contenido de oxgeno en sangre refleja:
a) 0 2Hb solamente.
b) 0 2 disuelto en plasma sanguneo.
c) El valor de PO,.
d) El valor de hemoglobina total del paciente.
e) Todas las anteriores.
 CAPTULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
REFERENCIAS
1. Weisberg HE Water, Electrolyte, and Acid-Base Balance, 2nd ed. Bal
timore: Williams & Wilkins, 1962.
2. Burnett RW, Ehrmeyer SS, Moran, RF, VanKessel AL. Blood Gas and
pH Analysis and Related Measurements (C46A). Wayne, PA: Natio
nal Committee for Clinical Laboratory Standards, 2001.
3. Ehrmeyer S, Ancy J , Laessig R. Oxygenation: measure the right
thing. Respir Ther 1 9 9 8 ;ll(3 ):2 5 -2 8 .
363
4. Blonshine S, Alberti R, Olesinski RL. Procedures for the Collection
of Arterial Blood Specimens (H11A3). Wayne, PA: National Com
mittee for Clinical Laboratory Standards, 1999.
5. Westgard JO , et al. Statistical Quality Control for Quantitative Mea
surements: Principies and Definitions (C24A2). Wayne, PA: Natio
nal Committee for Clinical Laboratory Standards, 1999.
6. Laessig RH, Ehrmeyer SS. Lab 2000: fundamental features profi-
ciency testing then, now and the future. Clin Chem News
1999;25:18-20.


CAPTULO

151
Oligoelementos
John G. Toffaletti

CONTENIDO DE L CAPTULO

CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RECOLEC Funciones bioqumicas del cobre

CIN, EL PROCESAMIENTO Y LA DETERMINACIN Deficiencia de cobre
EN LABORATORIO DE LOS OLIGOELEMENTOS Exceso de cobre
HIERRO Evaluacin en laboratorio del estado de cobre
Distribucin del hierro CINC
Requisitos dietticos de hierro Requisitos dietticos de cinc
Absorcin del hierro Absorcin, transporte y excrecin del cinc
Transporte del hierro Funciones bioqumicas del cinc
Excrecin del hierro Deficiencia y toxicidad del cinc
Funciones bioqumicas del hierro Evaluacin en laboratorio del estado de cinc
Trastornos clnicos de la deficiencia de hierro COBALTO
Trastornos clnicos del exceso de hierro CROMO
Papel del hierro en el dao tisular FLOR
Evaluacin en laboratorio del estado de hierro MANGANESO
Contenido de hierro total (hierro srico) MOLIBDENO
Capacidad total de fijacin del hierro SELENIO
Saturacin porcentual RESUMEN
Transferrina y ferritina PREGUNTAS DE REPASO
COBRE REFERENCIAS
Requerimientos dietticos de cobre
Absorcin, transporte y excrecin de cobre

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir los conceptos de m etaloprotena, metalo-
enzim a, cofactor, estado de oxidacin, oligoele-
mento esencial y ultraoligoelementos.
Describir la absorcin, el transporte y la excrecin
de los oligoelem entos esenciales.
Indicar las funciones biolgicas de los oligoele
m entos esenciales.
A nalizar la importancia clnica de los oligoelem en
tos y las consecuencias de los estados de deficien
cia.
Exam inar consideraciones de la recoleccin de
muestras y determinacin en laboratorio.

T R M I N O S C L A V E

Capacidad total de fijacin M etaloenzim a Oligoelem entos esenciales Transferrina

del hierro (CTFH) Metaloprotena Prooxidante Ultraoligoelem entos
Cofactor Oligoelem entos Queiato

364
 CAPITULO 15 OLIGOELEMENTOS 365

Los oligoelementos que se analizan en este captulo poseen nes bioqumicas y su importancia clnica en los estados
cierta importancia bioqumica, sea menor o mayor. Por lo de enfermedad o la toxicidad. Por ltimo, se analizan el
general, se relacionana con una enzima (m etaloen zim a) u uso y las tcnicas para la determinacin en laboratorio. En
otra protena (m etaloprotena) como componente esencial el cuadro 15-2 se resume una parte de esta informacin
o cofactor. A menudo las deficiencias deterioran una o ms sobre oligoelem entos esenciales.
funciones bioqumicas y las concentraciones excesivas se
vinculan cuando menos con cierto grado de toxicidad
(cuadro 15-1). Los oligoelem entos, como el hierro, cobre
CUADRO 15-1. OLIGOELEMENTOS ESENCIALES
y cinc, se encuentran en concentraciones de mg/L. Por su
EN QUMICA CLNICA_____________________
parte, los ultraoligoelementos, como el selenio, cromo y ESENCIALES ESENCIALES NO ESENCIALES
manganeso, aparecen en concentraciones menores a pg/ COMPROBADOS PROBABLES HASTA LA FECHA
L. A un elemento se le considera esencial si la deficien
Oligoele-
cia del mismo altera un proceso bioqumico o funcional
mento Hierro
y su reemplazo corrige dicha alteracin. La ingesta baja, Cinc
la absorcin defectuosa, el aumento de la excrecin y las Cobre
anormalidades genticas son ejemplos de afecciones que
Ultraoligo-
tal vez conduzcan a la deficiencia de oligoelementos. La
elemento Manganeso Nquel Aluminio
Organizacin Mundial de la Salud estableci los reque Cobalto Vanadio Arsnico
rimientos dietticos de los nutrientes como la cantidad Selenio Estao Cadmio
mnima de nutriente requerida para conservar el funcio Molibdeno Flor
namiento y la salud ptimos. Cromo Oro
En este captulo se muestra informacin sobre los oli Yodo Plomo
goelementos en relacin con la absorcin, el transporte, Mercurio
la distribucin y la eliminacin. Se describirn las funcio Silicio

CUADRO 15-2. FUNCIONES DE LOS OLIGOELEM ENTOS ANORM ALIDADES

CARACTERSTICAS DE CARACTERSTICAS
METALES VALORES DE REFERENCIA FUNCIONES BIOQUMICAS LA DEFICIENCIA DE TOXICIDAD

Hierro Suero Transporte de oxgeno Anemia Falla heptica

50 a 160 pg/dl, hombres Respiracin (citocromos) Cardiomiopata
45 a 150 pg/dl, mujeres Procesos oxidativos Neuropata perifrica
Cinc Suero Sntesis de la hemoglobina Alteracin de la Ataxia
cicatrizacin de heridas
66 a 110 pg/dl Metabolismo del colgeno Retraso del crecimiento Pancreatitis
Desarrollo del hueso Anormalidades Anem ia, fiebre
esquelticas
Crecimiento y reproduccin Impotencia masculina Nusea, vmito
Cobre Suero Trastornos de pigmentacin Nusea, vmito Necrosis heptica
70 a 150 pg/dl, hombres Desarrollo del hueso Retraso del crecimiento Anemia hemoltica
80 a 155 pg/dl, mujeres Transporte de oxgeno Anemia en nios Disfuncin renal
Sntesis de cido nucleico Enfermedad de Wilson Disfuncin neurolgica
Sntesis de protena Sndrome de Menkes
M anga Suero Reproduccin y desarrollo Trastornos en la Alteraciones
neso 0.4 a 0.8 pg/L Fosforilacin oxidativa espermatognesis neurolgicas
Anorm alidades del hueso Psicosis
Metabolismo del colesterol Trastornos hemorrgicos Trastornos del habla
Cobalto Suero Funcin de la vitamina B12 Anemia megaloblstica Funcin
0.11 a 0.45 pg/L Metabolismo de la metionina i gastrointestinal
Cardiomiopata
Selenio Sangre completa Metabolismo del oxgeno Enfermedad Neurotoxicidad
cardiovascular
46 a 143 pg/L Proteccin de radical libre Degeneracin muscular Hepatotoxicidad
Carcinognesis
Molib Suero Metabolismo de la xantina Alteraciones mentales Hiperuricemia
deno 0.1 a 3.0 pg/L Cncer esofgico
Cromo Suero Captacin de insulina Reduccin de Falla renal
la tolerancia
0.05 a 0.15 pg/L Metabolismo de la glucosa a la glucosa Cncer pulmonar
366 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA
RECOLECCIN, EL PROCESAMIENTO Y LA
DETERMINACIN EN LABORATORIO DE LOS
OLIGOELEMENTOS
Las muestras para el anlisis de oligoelementos deben
recolectarse con atencin escrupulosa en detalles como el
anticoagulante, los aparatos para la recoleccin y el tipo
de muestra (suero, plasma o sangre). Debido a la baja con
centracin de las muestras biolgicas y la presencia ubicua
en el medio ambiente, se requieren medidas extraordina
rias para prevenir la contaminacin de la muestra. Esto
incluye el uso de dispositivos especiales de muestreo y
recoleccin, cristalera limpiada para la ocasin, y agua y
reactivos de elevada pureza. Es necesario evaluar con gran
cuidado la seleccin de agujas, tubos de recoleccin de
sangre evacuada, anticoagulantes y otros aditivos, agua y
otros reactivos, pipetas y tazas de muestra para su uso en
anlisis de oligoelementos y ultraoligoelementos.
La metodologa e instrumentacin deben contar con
sensibilidad y especificidad analticas importantes debido
a las concentraciones extremadamente bajas de los oligo
elementos encontrados en lquidos corporales y la seme
janza fisicoqumica de algunos de ellos. Durante muchos
aos, el instrumento utilizado con mayor frecuencia en
los anlisis de oligoelementos ha sido el espectrmetro de
absorcin atmica, a menudo con atomizacin sin flama.
En el cuadro 15-2 se enumeran los rangos de referencia
de oligoelementos y ultraoligoelementos.
HIERRO
Distribucin del hierro
De los 3 a 5 g de hierro que se observan en el cuerpo, entre 2
y 2.5 se encuentran en la hemoglobina, contenida sobre todo
en los glbulos rojos tanto de la sangre como de precursores
de la mdula. Una cantidad moderada de hierro (alrededor
de 130 mg) est en la mioglobina, la protena transportadora
de oxgeno del msculo. Una cantidad pequea (8 mg) pero
muy importante se encuentra en el tejido, donde el hierro
se combina con varias enzimas que requieren el hierro para
realizar su actividad completa. Estas incluyen peroxidasas,
citocromos y muchas enzimas del ciclo de Krebs. El hierro
se almacena, tambin, como ferritina y hemosiderina, en
especial en la mdula, el bazo y el hgado. Esta concentra
cin crtica de hierro tal vez sea la primera que comenzar
a disminuir en estados de deficiencia de hierro .1 Slo 3 a 5
mg de hierro se encuentran en el plasma relacionado con
transferrina, albmina y hemoglobina libre .2
Requisitos dietticos de hierro
En un hombre adulto, la prdida media de 1 mg de hie
rro por da se reemplazar con las fuentes de la dieta .3Las
mujeres embarazadas o premenopusicas y los nios tie
nen mayores requerimientos de hierro, que a menudo se
obtienen a travs de los suplementos dietticos. En este
sentido, la Administracin de Frmacos y Alimentos de
Estados Unidos emiti sus estndares para los suplemen
tos alimenticios. Sin embargo, ya que la poblacin en gene
ral abarca tanto individuos con deficiencia de hierro como
aquellos con estado adecuado, existe debate en torno a si
los suplementos dietticos contribuyen al exceso de hierro
en personas con concentraciones adecuadas .4'3
Absorcin del hierro
La absorcin de hierro del intestino es el medio principal
para regular la cantidad que se encuentra dentro del cuer
po. De hecho, suele absorberse slo cerca de 10% de 1 g/
da de hierro diettico. La absorcin del hierro se controla
en varios sitios. Para que las clulas intestinales lo absor
ban, es necesario que se encuentre en estado de oxidacin
+2 (ferroso) y unido a la protena. El Fe +3 constituye la for
ma predominante de hierro en los alimentos. Por tanto,
en primer lugar debe reducise a Fe +2 a travs de agentes
como la vitamina C para absorberlo. En la clula mucosal
intestinal, el Fe +2 es enlazado por la apoferritina, y luego
se oxida por la ceruloplasmina para que el Fe +3 se una a
la ferritina. De all, el hierro se absorbe en la sangre por la
apotransferrina, que se convierte en transferrina mientras
se encuentra unida a dos iones Fe+3. En plasma, la transfe
rrina transporta y libera el Fe a la mdula, donde se incor
pora a la hemoglobina de los glbulos rojos. Despus de
alrededor de cuatro meses en la circulacin, los glbulos
rojos se degradan por el bazo, el hgado y los macrfagos,
que devuelven el Fe a la circulacin, donde se une y trans
porta por la transferrina para la reutilizacin (fig. 15-1).
Es posible ajustar la absorcin del hierro para cumplir
con las necesidades actuales. La absorcin y la capacidad
de transporte del hierro tal vez aumente en afecciones
como deficiencia de hierro, anemia o hipoxia. En la clula
mucosal de un individuo con concentracin adecuada de
hierro en plasma, el hierro se asla por la ferritina. El breve
perodo de vida de una clula mucosal intestinal da como
resultado prdida de ferritina cuando la clula se libera .3
Transporte del hierro
Cuando la concentracin de hierro intracelular es baja, una
protena regulatoria inhibe la sntesis de apoferritina y pro
mueve la sntesis del receptor de transferrina.6,7 El hierro
recin absorbido, o hierro liberado de la ferritina, pasa de Fe +2
a Fe+3por la ceruplasmina, transferido a la apotransferrina en
la clula, y luego se libera a la circulacin como transferrina.3
En condiciones normales, tanto la ferritina intracelular como
la transferrina circulatoria se saturan slo de manera parcial.
La cantidad pequea de ferritina circulatoria consta, en su
mayor parte, de apoferritina que contiene poco hierro .9 La
transferrina libera hierro a tejido, como la mdula, para la
sntesis de hemo por eritrocitos. En la ubicacin tisular, los
receptores de transferrina proporcionan sitios de reconoci
miento para la unin y el transporte dentro de la clula.
Excrecin del hierro
La mayor parte de la pequea cantidad de hierro que se
suele perder cada da est contenida en las clulas epitelia
les y rojas excretadas en la orina o liberadas en las heces.
Con cada ciclo menstrual, las mujeres pierden alrededor
de 20 a 4 0 mg de hierro.
 CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS 367

Intestino Clula intestinal Sangre

Hierro diettico (Fe*3'
en su mayor parte). Apoferritina Apotransferrina

Ceruloplasmina
Transferrina (Fe+3)2
Ferritina
(Fe+3)
FIGURA 15-1. Rutas para ei transporte y
Mdula Clulas rojas' uso del hierro en tejidos, clulas y sangre.
Hemoglobina (Fe Ntese que (1) los agentes reductores
promueven la conversin de Fe+3 a Fe*2,
Hgado, vaso, y los promotores de la ceruloplasmina la
macrfagos oxidacin de Fe+2 a Fe+3 y (2) las clulas
rojas se degradan luego de alrededor de
Hemo -----------
cuatro meses en la circulacin sangunea
/ \ ' ' (Ferritina) y se metabolizan por los macrfagos, el
Bilirrubina, etc. Fe+3 - bazo y el hgado.

Funciones bioqumicas del hierro
El Fe +2 es un componente esencial de la hemoglobina. Per
mite que sta se una de manera reversible con el oxgeno
en el pulmn y que lo libere al tejido. A medida que el
oxgeno se libera en el tejido, la hemoglobina se enlaza
al bixido de carbono y luego lo libera al pulmn, donde
se expulsa por ventilacin. El hierro debe permanecer en
estado Fe +2para que la hemoglobina transporte el oxge
no. Si el hierro se oxida a Fe*3, la hemoglobina se vuel
ve metahemoglobina no funcional. Es posible que el Fe *3
pase de nuevo a Fe +2 por la reductasa de la metahemo
globina. La mioglobina proporciona mayor acidez (iones
de H+) y PCOz en el entorno tisular para mejorar la libe
racin de oxgeno de la hemoglobina. Adems, facilita la
difusin del oxgeno en el tejido porque se une al oxgeno
con mayor afinidad que la hemoglobina. La disminucin
de mioglobina causada por deficiencia de hierro tal vez
reduzca la difusin del oxgeno dentro del tejido .5
Los citocromos son esenciales para el transporte de
electrones en la cadena respiratoria, con el ciclo reversible
de Fe *3 a Fe*2, lo que al final da como resultado la produc
cin de energa como ATP.3 La peroxidasa y la catalasa son
enzimas que contienen hierro. stas convierten al poten
cialmente peligroso perxido de hidrgeno en agua. La
tiroperoxidasa incorpora el yoduro dentro de precursores
de hormona en la glndula tiroides.
Trastornos clnicos de la deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro representa uno de los trastornos
ms frecuentes que se conocen: 15% de la poblacin mun
dial la padece. Entre los individuos con mayor riesgo que
el promedio de anemia por deficiencia de hierro se inclu
yen embarazadas, nios y adolescentes, y mujeres en edad
reproductiva .310 El aumento de la prdida de sangre, la dis
minucin del consumo de hierro en la dieta o el descenso
en la liberacin de ferritina tal vez conduzca a deficiencia
de hierro. Por lo general, la reduccin de las reservas de
hierro precede tanto a la reduccin en el hierro circulante
como a la anemia, segn se demuestra por una menor cifra
de glbulos rojos, concentracin media de hemoglobina
corpuscular y glbulos rojos microcticos (cuadro 1 5-3).3

CUADRO 15-3. MARCADORES DE LABORATORIO DE ESTADO DE HIERRO EN PRESENCIA DE

V A R IO S T R A S T O R N O S

HIERRO SRICO TRANSFERRINA % DE SATURACIN FERRITINA

TRASTORN O (50 A 160 jaG/DL) (200 A 400 MG/DL) (20 A 55) (20 A 250 |jlG/DL)

Deficiencia de hierro Reducido Elevada Reducido Reducida

Envenenamiento/ Elevado Reducida Elevado Elevada
sobredosis de hierro
Hematocromatoss Elevado Reducida Elevado Elevada
Desnutricin Reducido Reducida Variable Reducida
Malignidad Reducido Reducida Reducido Elevada
Infeccin crnica Reducido Reducida Reducido Elevada
Hepatitis viral Elevado Elevada Normal/elevado Elevada
Anem ia de enfermedad crnica Reducido Normal/reducida Reducido Normal/elevada
Anem ia sideroblstica Elevado Normal/reducida Elevado Elevada
368 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

ESTUDIO DE CASO 15-1

Un paciente con talasemia estuvo bajo tratamiento con Preguntas

deferoxamina. Al no seguir de manera adecuada las ins
1. Cul es el papel de la deferoxamina en el tratamiento?
trucciones con respecto al uso concurrente de vitamina
C, desarroll cardiopata y muri cuatro horas despus 2. Cmo interacta la vitamina C con el hierro?
de ingerir una gran cantidad de cido ascrbico.

La disminucin del hierro srico y el aumento de trans-
ferrina/CTFH son indicios clsicos de deficiencia de hie
rro. Sin embargo, la concentracin de ferritina srica se ha
vuelto la prueba ms sensible y confiable para confirmar
esta afeccin.
Trastornos clnicos del exceso de hierro
Por lo general, la sobrecarga de hierro se origina por una
absorcin excesiva anormal proveniente de una dieta nor
mal. En conjunto, a los estados de sobrecarga de hierro se
les agrupa como hemocromatosis, con o sin dao tisular. La
hemosiderosis se utiliza para designar de manera especfica
un problema de exceso de hierro, segn se demuestra por
el aumento de hierro srico y CTFH o transferrina, pero sin
dao tisular comprobable. La hemocromatosis hereditaria
se debe a un defecto gentico que causa acumulacin de hie
rro en el tejido, afecta la funcin heptica y a menudo con
duce a hiperpigmentacin de la piel. Aunque la elevacin
del hierro srico y la transferrina es caracterstica de las eta
pas iniciales de hemocromatosis, la ferritina srica aumenta
de manera constante con la progresin de la enfermedad,
a menudo a niveles tan elevados que el trastorno se vuelve
grave. Algunas afecciones relacionadas con hemocromatosis
grave incluyen diabetes mellitus, artritis, arritmia cardaca o
cardiopata, cirrosis, hipotiroidismo, impotencia y cncer de
hgado. El tratamiento abarca flebotoma teraputica o admi
nistracin de quelatos, como la deferoxamina. En el caso de
atransferrinemia, es posible administrar transferrina.11
Papel del hierro en el dao tisular
El hierro llega a desempear un papel de prooxidante al
contribuir a la peroxidacin de lpidos ,1213 aterosclero
sis ,13'14 dao al cido desoxirribonucleico (DNA ),1215 car-
cinognesis 16,17 y enfermedades neurodegenerativas .1819 El
Fe+3, liberado de las protenas de unin, tal vez aumente la
produccin de radicales libres para ocasionar dao oxida-
tivo. En individuos con exceso de hierro y talasemia que
se tratan con quelatos para unir y movilizar el hierro, el
consumo de cido ascrbico quiz promueva en realidad
la generacin de radicales libres . 20
Evaluacin en laboratorio del estado de hierro
Es posible evaluar los trastornos del metabolismo del hie
rro a travs de las siguientes mediciones: volumen celular
empacado, hemoglobina, concentracin e ndices de gl
bulos rojos, hierro total y CTFH, saturacin porcentual,
transferrina y ferritina. Los resultados esperados se esbo
zan en los cuadros 15-3 y 15-4.
Una prueba de laboratorio reciente para evaluar el esta
do de hierro es la medicin de los receptores de transfe
rrina sricos (TrfR ciculatorios). En caso de deficiencia de
hierro, la cantidad de estos receptores aumenta; en caso
de exceso, disminuye .21 Aunque algunos manifiestan la
elevada confiabilidad de esta prueba en la deteccin de
la deficiencia de hierro, otros encuentran que es menos
sensible que la ferritina srica .1
Contenido de hierro total (hierro srico)
La medicin de la concentracin de hierro srico se refiere de
manera especfica al Fe +3unido a la transferrina, no al hierro
que circula como hemoglobina libre en el suero. La muestra
se puede recolectar como suero sin anticoagulante o como
plasma con heparina. Oxalato, citrato o cido etilenodiami-
notetraacticos se unen a iones de Fe y son anticoagulantes

CUADRO 15-4. RANGOS DE REFERENCIA DE PARMETROS USADOS PARA EVALUAR EL ESTADO

D EL HIERRO 121 ______________________________________
POBLACIN DE PACIENTES HIERRO SRICO (ig/dl) TRANSFERRINA (ng/dl) FERRITINA (ng/dl) % DE SATURACIN CTFH (pug/dl)

Adultos, hombres 50 a 160 200 a 380 20 a 250 20 a 55 250 a 425

Mujeres, 16 a 40 aos 45 a 150 200 a 380 10 a 120 15 a 50 250 a 425
Mujeres, >40 aos 10 a 250

Recin nacidos 100 a 250 130 a 275 25 a 200 12 a 50 100 a 400

Lactantes 40 a 100 200 a 360 200 a 600 12 a 50 100 a 400

Nios 50 a 120 200 a 360 7 a 140 12 a 50 100 a 400

inaceptables. Se prefiere el muestreo temprano matutino
debido a la variacin diurna en la concentracin de hierro.
Se deben rechazar las muestras con hemolisis visible.
A las determinaciones espectrofotomtricas se les adap
t el anlisis automatizado. Por lo general, estos procedi
mientos siguen los siguientes pasos: el Fe +3 se libera de las
protenas de unin por acidificacin, se reduce a Fe +2 por
ascorbato o un agente reductor similar y se complementa
con un reactivo de color, como ferrocina, fereno o batofe-
nantrolina.
Capacidad total de fijacin del hierro
La capacidad total de fijacin del hierro (CTFH) se refiere a
la cantidad de hierro que se une por transferrina saturada
y otras protenas menores de enlace de hierro presentes
en la muestra de suero o de plasma. Por lo general, cerca
de una tercera parte de los sitios de unin de hierro en
transferrina estn saturados. La CTFF1 se calcula a partir
de la medicin directa de la transferrina srica mediante la
siguiente ecuacin:
CTFH (pg/dl) = transferrina srica (mg/dl) X 1.2521
(Ec. 15-1)
Una pequea proporcin de hierro srico se enlaza por
otras protenas. Por tanto, en esta ecuacin se tiende a
subestimar un poco la CTFH. Esta diferencia es de poca o
nula importancia clnica.
La CTFH se determina al agregar suficiente Fe +3 para
saturar los sitios de unin en la transferrina, con el exce
so de hierro eliminado al aadir MgCOa, para precipitar
cualquier Fe +3 remanente en la solucin. Despus de la
centrifugacin para separar el Fe +3 precipitado, se analiza
la solucin flotante que contiene el hierro soluble ligado a
las protenas para determinar el contenido de hierro total.
ste es la CTFH, que va de alrededor de 250 a 425 pg/dl.
Saturacin porcentual
La saturacin porcentual, a la que tambin se le denomina
saturacin de transferrina, es la proporcin de hierro sri
co en la CTFH, que se calcula de la siguiente manera:
% de saturacin = hierro total (pg/dl)/CTFH (pg/dl) X 100%
(Ec. 15-2)
Su rango normal es de alrededor de 20 a 50% , pero
vara con la edad y el sexo (cuadro 15-4).
Transferrina y ferritina
La transferrina se mide a travs de mtodos inmunoqu-
micos, como la nefelometra. En caso de deficiencia de
hierro, la transferrina o CTFH aumenta; en caso de exce
so y hemocromatosis, disminuye. Adems, la transferrina
(CTFH) disminuye en presencia de infecciones crnicas y
malignidades (cuadro 15-3). A la transferrina se le valora
sobre todo como indicador del estado nutricional. Al igual
que una protena en fase aguda negativa, su concentracin
disminuye en afecciones inflamatorias.
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS 369
La ferritina se mide en suero a travs de mtodos inmu-
noqumicos, como IRMA, ELISA y tcnicas quimiolumi-
niscentes. Varios fabricantes proporcionan equipos para
medir la ferritina srica, sea por medios manuales o auto
matizados. En caso de anemia por deficiencia de hierro, la
ferritina disminuye; en caso de exceso y hemocromatosis,
aumenta. Con frecuencia la ferritina se eleva en muchos
otros trastornos, como infecciones crnicas, malignidad y
hepatitis viral.
COBRE
Requerimientos dietticos de cobre
Las fuentes importantes de cobre incluyen mariscos, hga
do, nueces y legumbres .22 Al parecer la ingesta adecuada
de cobre se encuentra en el rango de 1.5 a 3 .0 mg/dl en
adultos, aunque la mayor parte de las dietas contiene una
menor cantidad .23
Absorcin, transporte y excrecin de cobre
Los intestinos desempean un papel importante en la
regulacin del cobre, con absorcin modulada por la nece
sidad, lo que da como resultado un ndice de absorcin de
55 a 75%. Tanto el cinc como el hierro compiten con el
cobre en la absorcin intestinal .22'24 El cobre absorbido se
une con la albmina o forma complejo con los residuos de
histidina a medida que se transporta al hgado, donde se
almacena en forma de cuproprotenas. Aunque una can
tidad pequea de cobre circulante se une a la albmina
y transcuprenas, la mayor parte se incorpora dentro de
ceruloplasmina. sta se sintetiza en el hgado y tiene acti
vidad ferroxidasa, que convierte Fe +2 a Fe +3 a medida que
se incorpora a la transferrina .25,26 Adems, la ceruloplas
mina es un reactivo de fase aguda, por lo que las concen
traciones elevadas rescatan radicales de oxgeno .27
El cobre se elimina sobre todo por excrecin fecal como
cobre diettico sin absorber y cobre contenido en secre
ciones biliares e intestinales. Menos de 3% del cobre de la
dieta se pierde en orina y sudor .25
Funciones bioqumicas del cobre
Una funcin importante del cobre es como componente
de las enzimas implicadas en reacciones redox, con varias
reacciones que implican oxgeno. Estas metaloenzimas
constan de ceruloplasmina, oxidasa del citocromo c, supe-
rxido dismutasa, dopamino-(3-hidroxilasa, trosinasa y
oxidasa de ascorbato. La ceruloplasmina, como ya se men
cion, tiene actividad de ferroxidasa (fig. 15-1). La oxida
sa de citocromo c contiene dos grupos hemo y dos tomos
de cobre y cataliza la reduccin del oxgeno a agua en el
ltimo eslabn de la cadena de transporte de electrones. El
superxido dismutasa (SOD), que contiene cobre y cinc,
juega una funcin clave de defensa antioxidante al con
vertir los radicales O ,' altamente reactivos a 0 2, y H ,0 2.
La tirosinasa participa en la produccin de melanina. La
dopamino-(3-hidroxilasa es importante en el metabolismo
de la catecolamina .22
370 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Deficiencia de cobre
La deficiencia de cobre es poco frecuente. Sin embargo, cier
tas circunstancias promueven su ocurrencia, como la desnu
tricin y la malabsorcin. El cinc compite con el cobre por la
absorcin en el intestino. Por tanto, el aumento en la ingesta
del cinc causara deficiencia de cobre. La deficiencia de cobre
produce anemia microctica e hipocrmica vinculada con
concentraciones bajas de ceruloplasmina. Una caracterstica
temprana de la deficiencia de cobre es la neutropenia, que
se relaciona con la disminucin de la actividad de la enzima
antioxidante SOD conteniendo cobre. Esto acorta la vida de
los eritrocitos y de los neutrfilos.28,29
La deficiencia grave de cobre se vincula con sntomas
neurolgicos, disminucin de la pigmentacin y otros tras
tornos (vase el cuadro 15-2).22 Adems, tanto la cardiopa
ta coronaria causada por arritmia e hiperlipidemia como los
aneurismas producidos por defectos del vaso sanguneo son
ms probables en presencia de deficiencia de cobre grave.22
El sndrome de Menkes se origina por un defecto gen
tico X recesivo en el transporte y almacenamiento de cobre.
Aunque el cobre se absorbe de manera normal por las clu
las mucosales intestinales, se acumula debido al transpor
te defectuoso de las clulas mucosales y da como resultado
sndrome de deficiencia de cobre. Entre las caractersticas de
esta enfermedad se encuentran deterioro mental, falla para
prosperar, disminucin de las actividades de enzimas que
contienen cobre, anormalidades del tejido conectivo, cabello
rizado y muerte temprana.22Si se comienza de manera opor
tuna, es posible tratar la afeccin con cobre-histidina .30
Exceso de cobre
El exceso de cobre se presenta sobre todo por la inges
tin accidental de soluciones de este metal, uso de dispo
sitivos intrauterinos que contienen cobre o exposicin a
los fungicidas que entre sus ingredientes llevan cobre. La
toxicidad aguda se relaciona con nusea, vmito y dolor
epigstrico .31 El exceso de cobre, al igual que el de hierro,
llega a causar produccin y dao de radicales libres .32
La enfermedad de Wilson, o degeneracin hepatolen-
ticular, se vincula con la acumulacin de cobre en hgado,
cerebro, rin y crnea. En esta enfermedad, el cobre se
transporta de manera normal del intestino al hgado, pero
no del hgado a la bilis .22 Los pacientes desarrollan sobre
carga de cobre en el cerebro e hgado ,22 lo que da como
resultado cirrosis del hgado y lesiones cerebrales. Debido a
que el hgado sintetiza menos ceruloplasmina, una menor
cantidad de cobre srico se transporta por la ceruloplas
mina, lo que por lo general origina concentracin baja de
cobre srico. Entre las caractersticas de la enfermedad de
W ilson se encuentran concentracin baja de cobre srico
(<20 pg/dl), disminucin de la ceruloplasmina y aumento
en la excrecin urinaria de cobre .22 Adems, en ocasiones
se observan depsitos de cobre de la crnea (anillos de
Kayser-Fleischer). El tratamiento incluye administracin
de cinc para reducir la absorcin de cobre 22 o la adminis
tracin de dimercaprol (BAL), penicilamina o tetratiomo-
libdato de amonio para quelar el cobre e incrementar la
excrecin urinaria. Aunque el tratamiento con penicilami
na y BAL tiene efectos adversos nocivos, el tetramolibdato
de amonio bloquea la absorcin de cobre en tanto preser
va la funcin neurolgica .34 El diagnstico temprano de la
enfermedad de W ilson es importante porque la terapia de
quelacin es eficaz en la prevencin de complicaciones.
Evaluacin en laboratorio del estado de cobre
Aunque por lo general la medicin del cobre en suero o
plasma est disponible como prueba de laboratorio rutina
ria, las concentraciones de cobre circulante representan un
ndice insensible del estado de cobre total. En condiciones
normales, la disminucin del cobre del plasma indica esca
sez grave de cobre. Adems, las concentraciones de cobre
circulante muestran una variacin diurna, donde las ms
elevadas se observan en las maanas; aumentan debido a
inflamacin y embarazo; y disminuyen por las hormonas
esteroides. El mtodo habitual para la medicin del cobre
en suero u orina es mediante espectroscopia de absorcin
atmica, aunque tambin se utilizan los mtodos basados
en espectroscopia de emisin de plasma.
Adems, la ceruloplasmina, relacionada con alrededor
del 95% de cobre srico, tambin constituye un ndice del
estado de cobre. Es posible medir la ceruloplasmina sri
ca por mtodos inmunoqumicos o por mediciones de la
actividad de la enzima oxidasa. Algunos sugieren que el
anlisis enzimtico es preferible para determinar el estado
de cobre. Sin embargo, en un estudio reciente se sugiere
que la proporcin ceruloplasmina enzimtica/ceruloplas-
mina inmunoqumica tal vez sea un ndice ms sensible
del estado de cobre que cualquier prueba .23
CINC
Requisitos dietticos de cinc
Entre las fuentes ricas en cinc se incluyen la carne, el
pescado y los productos lcteos .24 En las dietas tpicas se
proporcionan de 10 a 15 mg de cinc por da, lo que est
cerca del requerimiento diettico recomendado (RDR) de
15 mg/da. Se debe asegurar una dieta adecuada de cinc
sobre todo en mujeres embarazadas y nios.
Absorcin, transporte y excrecin del cinc
La absorcin del cinc se realiza de manera primordial en el
intestino delgado. Se trata de un proceso activo y depen
diente de la energa, que desempea un papel importan
te en la regulacin del cinc. Alrededor del 65% de cinc
se transporta hacia la circulacin por la albmina y cerca
del 35% por a 2-macroglobulina .24,25 La principal ruta de
excrecin es por las heces; alrededor de 25%, por secre
ciones pancreticas .36 La orina y el sudor constituyen dos
fuentes relativamente pequeas de prdida de cinc.
Funciones bioqumicas del cinc
El cinc es, jun to con el hierro, el oligoelemento ms abun
dante, con alrededor de 2 g en el cuerpo de un adulto.
Adems del magnesio, el cinc es el cofactor metal que
se encuentra con mayor frecuencia en la actividad enzi-

mtica, siendo esencial para ms de 3 00 enzimas. Por lo
general, es un componente integral del sitio activo de la
enzima. La fosfatasa alcalina, la deshidrogenasa del alco
hol y la anhidrasa carbnica requieren cinc. Debido a que
la actividad de la anhidrasa carbnica es alta en eritrocitos,
el agotamiento del cinc conduce a menudo a la disminu
cin tanto de la actividad de esta enzima como de los nive
les de cinc en los eritrocitos. Las polimerasas del DNA y
del RNA que requieren cinc y sus iones son esenciales para
mantener la conformacin estructural apropiada del DNA.
Entre las otras funciones importantes, las enzimas del cinc
son esenciales para el crecimiento, la curacin de heridas,
la integridad del tejido conectivo, la funcin reproductiva,
el sistema inmunitario y la proteccin contra los daos
por radicales libres .2437
Deficiencia y toxicidad del cinc
Al parecer la dieta escasa de cinc constituye la causa principal
de deficiencia de cinc en todo el mundo, aunque las dietas
altas en fibra o fosfato tambin estn relacionadas con dicha
deficiencia.24Es posible que la administracin de esteroides o
agentes quelantes de metal conduzca a deficiencia de cinc.
Otras causas probables son los sndromes de malabsorcin
Gl y la prdida urinaria por varios trastornos. A menudo las
concentraciones de cinc en plasma no cambian de manera
im portante hasta que la deficiencia de cinc es pronuncia
da.36 Entre los sntomas de deficiencia del cinc se incluyen
retraso en el crecimiento, lesiones de la piel, curacin lenta
de heridas, diarrea, impotencia, enanismo, alteraciones sen
soriales y susceptibilidad a la infeccin por descenso de la
funcin inmune de clulas T .24-36 Los efectos clnicos se
revierten con frecuencia al aumentar la ingesta diettica
del cinc a 30-40 mg/da. El cinc es relativamente no txico
y el exceso del mismo es raro.
Evaluacin en laboratorio del estado de cinc
Se deben valorar tanto las variaciones diurnas como las
posprandiales, con los valores ms elevados por la maana
al ayunar.39 Adems, los valores del suero son alrededor
de 10% mayores que los de plasma como resultado de los
cambios osmticos causados por los anticoagulantes .23
Resulta notable el hecho de que la concentracin de cinc
en eritrocitos es cerca de 10 veces mayor que en plasma.
La disminucin en el nivel de cinc en plasma o sue
ro quiz indique deficiencia de ste. Sin embargo, tam
bin llega a relacionarse con disminucin de albmina.
Adems, el cinc en plasma tiene una variacin diurna y
en ocasiones se reduce con la inflamacin. Al parecer la
medicin del cinc en clulas rojas y las actividades funcio
nales de enzimas que lo contienen se correlaciona con su
deficiencia y tal vez proporcionen informacin til en la
evaluacin de su estado total. Por lo general, el cinc urina
rio tambin se vincula con deficiencia de ste .23
El mtodo ms confiable para la medicin del cinc en
plasma, suero u orina que es apropiado para uso rutinario
en el laboratorio clnico es la espectroscopia de absorcin
atmica. Otros mtodos disponibles son la espectrofoto
metra y la espectroscopia de emisin. Las actividades de
CAPITULO 15 OLIGOELEMENTOS 371
las enzimas fosfatasa alcalina y anhidrasa carbnica tam
bin son indicadores tiles del estado del cinc.
COBALTO
La nica funcin esencial conocida del cobalto es como
constituyente de la vitamina B12, que est implicada en el
metabolismo del folato y la eritropoyesis. Aunque es posible
absorber las sales del cobalto por el mismo mecanismo que
el hierro, an existen muchas preguntas sobre su metabo
lismo y utilizacin. Al igual que con muchos otros oligoele
mentos, el cobalto tiene efectos txicos a dosis elevadas.24 El
mtodo ms frecuente de medicin es la absorcin atmica.
CROMO
Debido a su amplio uso industrial en aleaciones metlicas,
galvanoplastia metlica, tintas y curtido de cuero, el cro
mo es habitual en el medio ambiente. Se presenta tanto de
manera natural como en desperdicios industriales. Aunque
llega a existir en una cantidad grande poco habitual de esta
dos de oxidacin, slo los iones +3 y +6 estn presentes en
sistemas vivientes. El ion +6 es mucho ms txico que e l +3.
Las carnes y los granos son fuentes relativamente ricas
en cromo. Sin embargo, la dieta tpica es baja en crom o .40
Al parecer, a partir de 50 a 200 pg/da constituye una inges
ta adecuada. El cromo debe presentarse en concentracio
nes mucho ms elevadas para tener efectos txicos .41Una
vez que se absorbe el cromo, se transporta al tejido por la
transferrina, que tiene una afinidad equivalente aproxima
da para el ion Cr+3y para el Fe +3.42
El cromo es importante en el metabolismo de la glu
cosa como activador esencial de la insulina. Al parecer
un complejo de peso molecular bajo de Cr+3 con cido
nicotnico y otros compuestos orgnicos es el factor que
activa la insulina. La deficiencia de cromo est relaciona
da con resistencia a la insulina .23 Est demostrado que los
suplementos de cromo mejoran la tolerancia a la glucosa,
reducen las concentraciones de insulina y disminuyen el
colesterol total en la diabetes tipo 2.41
Los mtodos ms frecuentes para la medicin del cro
mo se basan en la absorcin atmica sin flama .23
FLOR
La importancia del flor es bien conocida por su papel en
la prevencin de caries dentales. Aunque la ingesta exce
siva se relaciona con manchas en los dientes y calcifica
ciones en tejido blando ,24 el flor tambin llega a reducir
al mximo la prdida del hueso o incluso estimula la for
macin sea .23 El flor se incorpora dentro del cristal del
hueso, con lo que aumenta la masa sea en las vrtebras.
La administracin de vitamina D, jun to con administra
cin peridica de flor, tal vez mejore la formacin del
hueso, corrija deficiencia de calcio y disminuya la ocu
rrencia de fracturas .43,44
El flor se absorbe con facilidad por el intestino y se
distribuye casi por completo al hueso y a los dientes. La
excrecin renal constituye la ruta principal para eliminar
flor del cuerpo.
372 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ESTUDIO DE CASO 15-241
Una m ujer de 45 aos de edad, que recibi tratamiento
para diabetes tipo 2 durante dos aos, comunica a su
mdico un incumplimiento continuo de las restriccio
nes dietticas y el rgimen sugerido de ejercicio. Des
pus de obtener un informe de laboratorio (glucosa en
sangre en ayuno, 138 mg/dl; colesterol total, 289 mg/
di), el mdico prescribe un suplemento de picolinato
de cromo (500 pg, dos veces al da). Despus de cuatro
meses, su glucosa en sangre en ayuno disminuye a 102
mg/dl y su colesterol total desciende a 243 mg/dl.
La concentracin de flor es de alrededor de 10 a
200pg/L en suero, 4 50 pg/L en eritrocitos y 0.2 a 3.2 pg/
L en orina .23 Se han desarrollado electrodos selectivos de
iones para la medicin de flor.43
MANGANESO
Los iones de manganeso +2 y +3 estn presentes en los sis
temas biolgicos, en gran parte como iones unidos a pro
tenas. El manganeso es un activador de varias enzimas,
como la arginasa, la carboxilasa de piruvato y la superxi-
do dismutasa. Resulta notorio que muchos otros iones
de metal (como magnesio, cobre o hierro) sustituyen al
magnesio como activador de estas enzimas, lo que llega a
ocultar una deficiencia de manganeso.
La ingesta de manganeso debe ser de 2 a 5 mg/da en
adultos .23 El ndice de absorcin del manganeso es bajo y
disminuye por fosfato, fitato, calcio y hierro. El manga
neso se transporta en plasma por la albmina, a , -m acro-
globulina y transferrina46, y se excreta en la bilis y en las
secreciones pancreticas.
Muchas enzimas requieren manganeso para su activi
dad, como la carboxilasa de piruvato, superxido dismu
tasa mitocondrial, arginasa y glucocinasa. El efecto de la
deficiencia de manganeso se reduce por la sustitucin de
otros iones similares en enzimas; por tanto, los sntomas
ESTUDIO DE CASO 15-343
Una m ujer de 74 aos de edad se fractur en fecha
reciente su fmur izquierdo. Despus de tratar la osteo-
porosis con estrgeno, calcio, vitamina D y flor duran
te dos aos antes de la fractura, las mediciones seriales
de la densidad sea de la paciente demuestran aumento
continuo en la densidad. Al momento de la hospitaliza
cin, su produccin de salida de calcio urinario fue de
0.9 mg/da (reducida).
Preguntas
1. Cul es el efecto que tiene el cromo en el metabo
lismo de carbohidratos y lpidos?
2. Estn relacionadas la forma y la dosis del cromo
administrado con su actividad biolgica?
3. Es txico el Cr+3? Es ms txico que el Cr+6 o
menos?
de deficiencia del manganeso son raros. En nios, dicha
deficiencia se relaciona con convulsiones y quiz epilep
sia. Las dosis elevadas, excepto por inhalacin, no son
txicas .24 En informes recientes, la deposicin del manga
neso en el cerebro se vincula con sntomas neurolgicos
en personas con exposicin a los agentes de manganeso y
pacientes con enfermedad heptica colesttica .46-47
La concentracin de manganeso en la sangre entera, los
glbulos rojos o los linfocitos tal vez sea ms confiable
que la concentracin en suero o plasma para evaluar las
reservas de manganeso en el tejido. Aunque las concentra
ciones informadas varan en gran medida debido a las dife
rencias en la recoleccin de la muestra, el procesamiento y
la metodologa, al parecer los rangos de referencia son de
0 .4 a 0.8 pg/L en plasma y 7.7 a 12 pg/L en sangre ente
ra .23El mtodo de laboratorio clnico mas prctico para la
medicin de manganeso es la absorcin atmica sin flama
con quelacin y extraccin selectivas .48
MOLIBDENO
El molibdeno es importante como cofactor esencial de
varias enzimas oxidasas: deshidrogenasa de xantina/oxi-
dasa de xantina, aldehido oxidasa y oxidasa de sulfito. La
oxidasa de xantina convierte la hipoxantina en cido ri
co, la aldehido oxidasa cataliza la conversin de acetil-CoA
Preguntas
1. Cul es el papel del flor en el tratamiento de la
osteoporosis?
2. El tratamiento con flor est relacionado con mayor
incidencia de fracturas?
3. Por qu la salida de calcio de esta paciente era muy
baja?

ESTUDIO DE CASO 15-4
Una m ujer de 65 aos de edad con antecedente de dia
betes acudi a visitar a su mdico para una revisin por
prdida de peso, anorexia y fatiga general. Como parte
del examen fsico, se observaron pigmentacin bran
ce de la piel (hiperpigmentacin) e inflamacin del
hgado. Su panel inicial de qumica mostr los siguien
tes resultados relevantes:
Albmina 3.7 g/dl (3.8 a 5.0)
ALP 180 U/L (30 a 135)
ALT 200 U/L (10 a 60)
Bilirrubina total 2.5 mg/dl (0.2 a 1.2)
Hierro srico 180 pg/dl (45 a 150)
a acetato y la oxidasa de sulfito convierte el sulfito en sul
fato .24Adems, la oxidasa de xantina y la aldehido oxidasa
producen radicales de oxgeno, como sucede durante la
reperfusin que sigue a la isquemia .40,50
El molibdeno de la dieta se absorbe de manera primor
dial en el estmago e intestino delgado. Tanto el cobre
como el hierro inhiben la absorcin de molibdeno. Aun
que al hgado toma la mayor parte del molibdeno, ste se
libera y excreta tanto en la orina como en la bilis.
Aunque el molibdeno es relativamente no txico, la
exposicin excesiva llega a causar la inhibicin de las enzi
mas dependientes del cobre, como la ceruloplasmina y la
oxidasa de citocromo. La formacin del complejo cobre-
molibdeno es la base de un tratamiento para la enfermedad
de W ilson, como se analiz en la seccin sobre el cobre de
este mismo captulo .34A la exposicin elevada al molibde
no se le vincula con aumento del cido rico y gota .23
Los rangos de referencia para el molibdeno en adultos
son de alrededor de 0.1 a 3.0 pg/L en suero o plasma, 0.8
a 33 pg/L en sangre entera y 18 pg/L en glbulos rojos. La
excrecin urinaria vara de 8 a 34 pg/L.
SELENIO
En seres humanos, el selenio tiene varias funciones esen
ciales: es cofactor en la peroxidasa de glutationa y en la
diodinasa yodotironina; la selenocistena es un amino
cido esencial codificado por el DNA; la selenometionina
puede sustituir a la metionina como aminocido esencial
en algunas protenas.
Adems, el selenio tiene propiedades antioxidantes y
participa en el metabolismo de la hormona tiroides .51
Debido a que el selenio se incorpora en protenas como
la peroxidasa de glutationa ,24 es posible que su actividad
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS 373
En pruebas adicionales de hierro elevado se encontr
lo siguiente:
Hierro srico 170 pg/dl (45 a 150)
Transferrina 210 mg/dl (2 0 0 a 380)
Ferritina 300 pg/L(10 a 250)
% de saturacin de
transferrina 80
A la paciente se le diagnostic hemocromatosis que
caus sobrecarga de hierro.
Preguntas
1. Qu sucede con la ferritina srica en este trastorno?
2. Estos trastornos y sntomas del paciente son tpicos
de hemocromatosis?
3. Cul es plan del tratamiento para la sobrecarga del
bierro y cul es el objetivo principal?
refleje el estado de selenio. A la deficiencia de selenio se le
vincula con cardiomiopata y debilidad del msculo esque
ltico, osteoartritis y aumento de la incidencia de cncer .52
Aunque se requiere ms trabajo, en los estudios sobre los
efectos de los micronutrientes en el riesgo de cncer se
demuestra que la suplementacin de selenio se relaciona
con menor riesgo de cncer, en especial en el estmago,
el pulmn y la prstata. Dichos riesgos se reducen con la
ingesta concurrente de (3-caroteno y oc-tocoferol.53
El selenio se determina por absorcin atmica. Debi
do a la volatilidad de los compuestos de organoselenio,
est demostrado que la generacin del hidrido de selenio
voltil con deteccin por absorcin atmica es una tcnica
til. Los rangos de referencia para el selenio en adultos
son: 46 a 143 pg/L en plasma, 58 a 2 3 4 pg/L en sangre
entera y 75 a 240 pg/L en glbulos rojos .23
RESUMEN
Los oligoelementos son importantes o esenciales para
muchos procesos bioqumicos crticos. Sus concentracio
nes se regulan de manera eficaz en individuos sanos. Las
deficiencias a menudo estn relacionadas con disminucin
de las actividades de las enzimas que requieren oligoele
mentos para su actividad ptima. Por lo general, la fun
cin se restablece mediante reemplazo diettico, pero debe
tenerse cuidado de no inducir toxicidad. La evaluacin en
el laboratorio del estado de los oligoelementos incluye
determinacin de las concentraciones de fluido corporal,
as como de la actividad de enzimas relevantes. An se
requiere mucha investigacin para determinar la funcin
de los oligoelementos en la salud y en la enfermedad y las
pruebas ms eficaces para el diagnstico preciso.
374 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

ESTUDIO DE CASO 15-5

Un hombre de 36 aos de edad se someti a varias Calcio 7.9 mg/dl (8.4 a 10.2 mg/dl)
resecciones parciales del intestino delgado debido a Hemoglobina 10.4 g/dl (13.3 a 17.7 g/dl)
enfermedad de Crohn. Despus de la recuperacin Hematcrito 31% (40 a 52% )
de la ciruga, se le ubic en nutricin parenteral total Albmina 2.5 g/dl (3.5 a 5.5 g/dl)
(NPT). Despus de la rehabilitacin adecuada, lo die Transferrina 112 mg/dl (200 a 380 mg/dl)
ron de alta bajo el cuidado a domicilio de una enferme Cobre 38 pg/dl (70 a 150 pg/dl)
ra que lo visitaba tres veces a la semana para seguir su Cinc 46 pg/dl (66 a 110 pg/dl)
progreso total y revisar sus condiciones fsicas y vitales.
Se realizaron de manera peridica pruebas de laborato Preguntas
rio rutinarias para evaluar el estado nutricional. Aun
que en los primeros meses despus de la ciruga no 1. Qu sugieren los estudios del laboratorio como
se observaron datos relevantes, a la postre el paciente causa posible del problema de este paciente?
experiment sntomas de debilidad, diarrea, malestar 2. Cul es el significado de los niveles bajos de cobre
general y prdida de pelo. Al visitar a su mdico, ste
y de cinc? Es posible que su dieta sea la causa sub
realiz un chequeo completo y obtuvo los siguientes yacente de estas deficiencias?
valores del laboratorio:
3. Cul tratamiento mdico se debe instituir en este
Na+ 147 mmol/L (135 a 145 mmol/L) paciente?
K+ 4.9 mmol/L (3.5 a 5.0 mmol/L)
CL 118 mmol/L (98 a 106 mmol/L)
Glucosa 102 mg/dl (80 a 100 mg/dl)
Creatinina 0.6 mg/dl (0.6-1.2 mg/dl

PREGUNTAS DE REPASO

1. El hierro tiene actividad fisiolgica, slo en la forma 4. Cules de los siguientes metales son necesarios para
ferrosa en: la actividad ptima del superxido dismutasa?
a) Citocromos. a) Hierro y cromo.
b ) Ferritina. b) Cinc y selenio.
c) Hemoglobina. c) Magnesio y manganeso.
d) Transferrina. d) Cobre y cinc.
2. Qu patrn representa con mayor probabilidad defi 5. La deficiencia de cual de los siguientes metales llega
ciencia de hierro? a causar deficiencia de hierro?
a) Disminucin de ferritina, aumento de transferri a) Cobre.
na, aumento de hierro srico. b ) Cromo.
b ) Aumento de ferritina, aumento de transferrina, c) Cobalto.
aumento de hierro srico. d) Cinc.
c) Disminucin de ferritina, aumento de transferri
na, disminucin de hierro srico.
6. El trmino ms adecuado para un ion del metal reque
rido para la actividad enzimtica ptima es:
d) Disminucin de ferritina, disminucin de trans
a) Acelerador.
ferrina, disminucin de hierro srico.
b) Cofactor.
3. La deficiencia de cul oligoelemento est relacionada c) Coenzima.
con retraso en el crecimiento, dermatitis, disminucin d) Catalizador.
de la agudeza del gusto y deterioro de la curacin de
7. Qu afirmacin sobre el hierro NO es verdadera?
heridas?
a) La CTFH se calcula a partir de la concentracin
a) Cobre.
de transferrina.
b) Hierro.
b ) La mioglobina tiene mayor afinidad para el hierro
c) Selenio.
que la hemoglobina.
d) Cinc.
c) La transferrina srica suele estar 99% saturada
con hierro.
d) El hierro srico a menudo es ms elevado en
hombres que en mujeres.

8. Qu oligoelemento est contenido en el factor de 11. El oligoelemento que al parecer se relaciona con m ejor
tolerancia a la glucosa?
a) Cromo.
b ) Cobre.
c) Selenio.
d) Cinc.
9. El sndrome de Menkes se origina por acumulacin
en las clulas mucosales intestinales y est relaciona
do con bajas concentraciones en plasma de:
a) Hierro.
b) Cinc.
c) Cobre.
d) Manganeso.
10. Qu metal se utiliza como tratamiento para la enfer
medad de Wilson?
a) Cobre.
b ) Molibdeno.
c) Flor
d) Cinc.
REFERENCIAS
1. Fairbanks VF, Klee GG. Biochemical aspects of hematology. In: Bur
tis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 3rd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:1642-1710.
2. Kratz A, Lee-Lewandrowski E, Lewandrowski K. The plasma pro-
teins. In: Lewandrowski K, ed. Clinical Chemistry: Laboratory
Management and Clinical Correlations. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2002:531-560.
3. Beard J , Dawson B, Pinero D. Iron metabolism: a comprehensive
review. Nutr Rev 1 996;54(10):295-317.
4. Sullivan JL. Stored iron and ischemic heart disease empirical
support for a new paradigm. Circulation 1992;86:1036-1037.
5. Lauffer R. Preventive measures for the maintenance of low but ade-
quate iron stores. In: Lauffer R, ed. Iron and Human Disease. Boca
Ratn, FL: CRC Press, 1992.
6. Levine DS, Woods JW. Immunolocalization of transferrin-transfe-
rrin receptor in mouse small intestine absorptive cells. Histochem
Cytochem 1996;38:851-858.
7. Pantopoulos K, Gray NK, Hentze MW Differential regulation of two
related RNA-binding proteins, iron regulatory protein (IRP) and
IRPb. RNA 1995;1:155-163.
8. Crichton R, Ward RJ. Iron metabolism new perspectives in view.
Biochemistry 1992;31:11255-11264.
9. Linder MC, Schaeffer KJ, Hazegh-Azam M, et al. Serum ferritin:
does it differ from tissue ferritin? J Gastroenterol Hepatol 1996;
11:1033-1036.
10. DeMaeyer E, Adiels-Tegman M. The prevalence of anaemia in the
world. World Health Stat Q 1985;38:302-316.
11. Bottomly S. Secondary iron overload disorders. Semin Hematol
1 9 9 8 ;3 5 (l):7 7 -8 6 .
12. Meneghini R. Iron homeostasis, oxidative stress, and DNA damage.
Free Radie Biol Med 1997;23(5):783-792.
13. Smith C, Mitchinson MJ, Aruoma OI, et al. Stimulation of lipid
peroxidation and hydroxyl-radical generation by the contents of
human atherosclerotic lesions. Biochem J 1992;286:901-915.
14. Schwartz CJ, Valente AJ, Sprague EA, et al. The pathogenesis of
atherosclerosis: an overview. Clin Cardiol 1991;14:1-11-16.
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS 375
formacin sea es:
a) Hierro.
b) Flor.
c) Cobre.
d) Manganeso.
12. El ion de metal esencial para la actividad de la oxidasa
de xantina y de la deshidrogenasa de xantina es:
a) Hierro.
b ) Cinc.
c) Molibdeno.
d) Manganeso.
15. Halliwell B, Aruoma OI. DNA damage by oxygen-derived species:
Its mechanism and measurement in mammalian system. FEBS Lett
1991;281:9-19.
16. Weinberg ED. Cellular iron metabolism in health and disease. Drug
Metab Rev 1990;22:531-579.
17. Anghileri L. Iron, intracellular calcium ion, lipid peroxidation and
carcinogenesis. Anticancer Res 1995;15:1395-1400.
18. Smith MA, Perry G. Free radical damage, iron, and Alzheimers
disease. J Neurol Sci 1995;134S:92-94.
19. McCord J. Iron, free radicis, and oxidative injury. Sem Hematol
1998;35(1):5-12.
20. Herbert V, Shaw S, Jayatilleke E. Vitamin C-driven free radical gene
ration from iron. J Nutr 1996;126;1213S-1220S.
21. Jacobs DS, Oxley DK, DeMott WR. Jacobs & DeMott Laboratory
Test Handbook, 5th ed. Cleveland: Lexi-Comp, 2001.
22. Linder MC. The Biochemistry of Copper. New York: Plenum,
1991.
23. Milne DB. Trace elements. In: Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz
Textbook of Clinical Chemistry, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1999:1029-1055.
24. Linder MC. Nutrition and metabolism of trace elements. In: Lin
der MC, ed. Nutritional Biochemistry and Metabolism, 2nd ed. New
York: Elsevier, 1991:215-276.
25. Sandstead H. Requirements and toxicity of essential trace ele
ments, illustrated by zinc and copper. Am J Clin Nutr 1995;
61S:621S-624S.
26. Walshe JM . Copper: not too little, not too much, but ju st right. J R
Coll Physicians Lond 1995;29(4):280-287.
27. Linder MC. Interactions between copper and iron in mammalian
metabolism. In: Elsenhans BE, Forth W, Schumann K, eds. M etal-
Metal Interactions. Gutersloh, Germany: Bertelsheim Foundation,
1994;11M 1.
28. Percival, S. Neutropenia caused by copper deficiency: possible
mechanisms of action. Nutr Rev 1995;53(3):59-66.
29. Hirase N, et al. Anemia and neutropenia in a case of copper defi
ciency: role of copper in normal hematopoiesis. Acta Haematol
1992;87:195-197.
376 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
30. Sakar B, Lingertat-Walsh K, Clarke JTR. Copper-histidine therapy
for Menkes disease. J Pediatr 1993;123:828-830.
31. Olivares, M. Limits of metabolic tolerance to copper and biological
basis for present recommendations and regulations. Am J Clin Nutr
1996;63:846S-852S.
32. Halliwell B. Free radicis and antioxidants: a personal view. Nutr
Rev 1994;52:253-265.
33. Brewer GJ, Yuzbasiyan-Gurkan V Wilsons disease. Medicine
1992;71:139-164.
34. Brewer G, et al. Treatment of Wilsons disease with ammonium tetra-
molybdate. Arch Neurol 1996;53:1017-1025.
35. Parisi AF, Vallee BL. Isolation of a zinc alpha-2-macroglobulin from
human serum. Biochemistry 1970;9:2421-2426.
36. King J. Assessment of zinc status. J Nutr 1990;120:1474-1479.
37. Cunningham-Rundles S. Zinc modulation of immune function:
specificity and mechanism of interaction. J Lab Clin Med 1996;
128:9-11.
38. Prasad AS, et al. Zinc metabolism in normis and patients
with the syndrome of iron deficiency anemia, hepatosplenomegaly,
dwarfism, and hypogonadism. J Lab Clin Med 1963 ;6 1 :5 3 1 -5 3 7 .
39. Pilch SM, Senti FR. Assessment of the zinc nutritional status of the
US population based on data collected in the second national health
and nutrition examination survey. FASEB FDA 223-223-83-2384.
Bethesda, MD: Life Science Research Office, 1984.
40. Anderson RA, et al. Dietary chromium intake freely chosen
diets, institutional diets and individual foods. Biol Trace Elem Res
1992;117-121.
41. Anderson RA, et al. Elevated intakes of supplemental chromium
improve glucose and insulin variables in individuis with type-2
diabetes. Diabetes 1997;46(11):1786-1791.
42. Anderson RA. Chromium as an essential nutrient for humans. Regul
Toxicol Pharmacol 1997;26:S35-S41.
43. Dure-Smith BA, Farley SM, Linkhart SG, et al. Calcium deficiency in
fluoride-treated osteoporotic patients despite calcium supplementa-
tion. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:269-275.
44. Pak CYC, et al. Slow-release sodium fluoride in the management
of postmenopausal osteoporosis. Ann Intern Med 1994;120:
6 2 5-632.
45. Blanke RV, Decker WJ. Analysis of toxic substances. In: Tietz NW,
ed. Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: WB Saunders,
1986:1717-1719.
46. Misselwitz B, Muhler A, Weinmann H-J. A toxicologic risk for
using manganese complexes? A literature survey of existing data
through several medical specialties. Invest Radiol 1995;30(10):
6 1 1-620.
47. Krieger D, et al. Manganese and chronic hepatic encephalopathy.
Lancet 1995;346(8970):270-274.
48. Baruthio F, Guillard O, Amaud J , et al. Determination of manganese
in biological materials by electrothermal atomic absorption spectro-
metry: a review. Clin Chem 1988;34:227-234.
49. Repine JE . Oxidant antioxidant balance: some observations from
studies of ischemia-reperfusion in isolated perfused rat hearts. A m J
Med 1991;91(3C ):45S-53S.
50. Wright RM, Repine JE . The human molybdenum hydroxylase gene
family: co-conspirators in metabolic free-radical generation and
disease. Biochem Soc Trans 1997;25:799-804.
51. Gladyshev VN, Jeang KT, Stadtman TC. Selenocysteine, identified
as the penultimate C-terminal residue in human T-cell thioredoxin
reductase, corresponds to TGA in the human placental gene. Proc
Nati Acad Sci USA 1996;93:6146-6151.
52. Mo DX. Pathology and selenium deficiency in Kashin-Beck disease.
In: Combs Gf; et al, eds. Selenium in Biology and Medicine. New
York: Avi 1987:924-933.
53. Clark LC, et al. Effects of selenium supplementation for cncer pre-
vention in patients with carcinoma of the skin. A randomized con-
trolled trial. JAMA 1996;276:1957-1963.
 Porfirinas y hemoglobina
Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard

CONTENIDO DE L CAPITULO

PORFIRINAS Significado clnico y correlacin de la enfermedad

Funcin de las porfirinas en el cuerpo Metodologa
Qumica de las porfirinas Tecnologa del DNA
Sntesis de la porfirina MIOGLOBINA
Significado clnico y correlacin de la enfermedad Estructura y funcin en el cuerpo
Mtodos para el anlisis de porfirinas Significado clnico
HEMOGLOBINA Metodologa
Papel en el cuerpo RESUMEN
Estructura de la hemoglobina PREGUNTAS DE REPASO
Sntesis y degradacin de la hemoglobina REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Describir la naturaleza y estructura qumicas de las
porfirinas y la hemoglobina.
Establecer el papel de la porfirina en el cuerpo.
Esbozar las rutas bioqumicas de la porfirina y
sntesis de hemo.
A nalizar el significado clnico de las porfirias.
Com parar y contrastar las porfirias con respecto a
la deficiencia de la enzim a, los sntomas clnicos y
los datos del laboratorio clnico.
Explicar los principios de las pruebas cualitativas y
cuantitativas bsicas de la porfirina, para incluir PBG,
ALA, uroporfirina, coproporfirina y protoporfirina.
Describir la degradacin de la hemoglobina.
A nalizar el significado clnico y los datos de labo
ratorio relacionados con hem oglobinopatas y
talasem ias.
Identificar las pruebas usadas en el diagnstico de
hem oglobinopatas y talasem ias.
A nalizar la estructura y el significado clnico de la
mioglobina en el cuerpo.

______________________________ T R M I N O S C L A V E ___________________
Citocromo Pirrol Porfirina Porfirinuria
Hemoglobinopata Porfiria Porfiringeno Talasemia
Mioglobina

377
378 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
En este captulo se analizan las porfirinas, la hemoglobina
y la mioglobina debido a sus semejanzas qumicas. Estos
compuestos contienen un anillo de porfirina, que abarca
cuatro grupos de pirrol unidos por puentes de metano (fig.
16-1). Las porfirinas son capaces de quelar metales para for
mar grupos funcionales que participan en el metabolismo
oxidante. El anlisis de porfirinas en el laboratorio es til
en el diagnstico de un grupo de trastornos que dan como
resultado trastornos de la sntesis de hemo a las que se les
denomina porfirias. Cada enzima defectuosa que causa por-
firia se analiza a travs de varios mtodos. Las molculas
de hemoglobina estn diseadas de manera especial para
unir, producir y liberar oxgeno. Los defectos cualitativos
de la molcula de hemoglobina originan un grupo de tras
tornos denominados hem oglobinopatas, como la anemia
falciforme. Los defectos cuantitativos en la produccin de
molculas normales de hemoglobina conducen a otro gru
po de trastornos denominados talasemias. Se analizan los
mtodos analticos para diagnosticar estos trastornos. La
m ioglobina es una protena hemo simple que se encuentra
slo en el msculo esqueltico y cardaco, se analiza para
ayudar en el diagnstico de infarto al miocardio agudo.
PORFIRINAS
Funcin de las porfirinas en el cuerpo
Las porfirinas son los intermediarios qumicos en la sntesis
de la hemoglobina, mioglobina y otros pigmentos respirato
rios denominados citocromos. Tambin forman parte de las
enzimas peroxidasa y catalasa, que contribuyen a la eficien
cia de la respiracin interna. El hierro es quelado dentro de
las porfirinas para formar hemo. Luego ste se incorpora
dentro de las protenas para convertirse en hemoprotenas
con funcin biolgica. Las porfirinas se analizan en qu
mica clnica para ayudar al diagnstico de porfirias, que se
originan por trastornos en la sntesis de hemo. Las canti
dades excesivas de estos compuestos intermedios en orina,
heces o sangre indican bloqueo metablico de la sntesis
de hemo.
FIGURA 16-1. Estructura bsica de las porfirinas.
Qumica de las porfirinas
Las porfirinas encontradas en la naturaleza son compues
tos en los que las cadenas laterales se sustituyen por los
ocho tomos de hidrgeno localizados en los cuatro ani
llos de pirrol que forman la porfirina (fig. 16-1). Debido a
la amplia gama de sustituciones, se han observado muchas
porfirinas en la naturaleza. La clorofila es una porfirina
de magnesio y es esencial para que las plantas utilicen la
energa de la luz para sintetizar los carbohidratos. Existen
cuatro ismeros bsicos para cada compuesto de porfirina;
sin embargo, slo los tipos I y III se presentan en la natura
leza. La diferencia entre los ismeros tipos I y III radica en
la disposicin de las cadenas laterales. Slo los ismeros
tipo III forman hemo. Sin embargo, en algunos trastornos,
tal vez los ismeros tipo I sin funcin se encuentren en
exceso en el tejido. Las porfirinas son compuestos esta
bles, de color rojo-violeta a rojo marrn, que despiden
fluorescencia roja cuando son excitadas por la luz cerca
de 400 nm. Slo tres compuestos de porfirina son impor
tantes desde el punto de vista clnico en seres humanos:
protoporfirina (PROTO), uroporfirina (URO) y copropor-
firina (COPRO). Su presencia en exceso en los lquidos
biolgicos constituye un signo clnico de la sntesis anor
mal de hemo. Los tres compuestos poseen diferentes pro
piedades de solubilidad y distintos grados de ionizacin
determinados por la adicin de varios grupos carboxilo a
la estructura bsica de la porfirina. Esto permite el anlisis
por separado de cada uno. La URO se excreta sobre todo
en la orina, la PROTO en las heces y la COPRO en ambas,
lo que depende del ndice de formacin de la orina y de
su pH.
A las formas reducidas de porfirinas se les denomina
porfiringenos, la forma funcional del compuesto que debe
utilizarse en la sntesis de hemo. Los porfiringenos son
bastante inestables, incoloros y sin fluorescencia, lo que
hace que sean ms difciles de analizar. Con la luz, el ox
geno, o agentes oxidantes, y los porfiringenos se oxidan
con facilidad a la correspondiente forma de porfirina. Por
tanto, la forma de porfirina se analiza de manera rutinaria
en los laboratorios clnicos como resultado del aumento
de la estabilidad y fcil deteccin por varios sistemas clni
cos comunes de laboratorio.
Sntesis de la porfirina
Todas las clulas contienen hemoprotenas y sintetizan
hemo. Sin embargo, la mdula sea y el hgado son los
sitios principales. En la figura 16-2 se esboza la serie de
reacciones irreversibles. Algunos pasos ocurren en la mito-
condria de la clula y otros en el citoplasma. El transporte
de sustratos a travs de la membrana mitocondrial cons
tituye un proceso complejo y momento potencial para las
interrupciones en la sntesis del hemo.
El control del ndice de la sntesis del hemo en las
clulas del hgado se logra en gran medida con la regu
lacin de la enzima cido 6-am inolevulnico (ALA)
sintasa. El m ecanism o principal es la represin de la
sntesis de una nueva enzima. O curre un m ecanism o de
retroalim entacin negativo en el que el aum ento de la

Mitocondria
ALA sintasa
glicina + succinil-CoA
hemo
t
ferroquelatasa
[porfiria eritropoytica (PE)]
protoporfirina IX
t
protoporfiringeno oxidasa
[porfiria variegada (PV)]
protoporfiringeno IX
t coprofiringeno oxidasa
[coproporfiria hereditaria (CPH)]
Coproporfiringeno I
Uroporfiringeno descarboxilasa
[porfiria cutnea tarda (PCT)]
[porfiria hepatoeritropoytica (PHE)]
FIGURA 16-2. Sntesis de hemo. Dentro de los corchetes se indican las enfermedades relacionadas con deficiencias de la enzima.
reserva de hemo heptico disminuye la produccin de
ALA sintasa. Por el contrario, la produccin de la ALA
sintasa se increm enta con la dism inucin de hemo. Es
posible que el tamao de la reserva regulatoria de hemo
sea afectada por el requerim iento de hem oprotenas
en el hgado. Al parecer las drogas y otros com pues
tos inducen la produccin de la ALA sintasa a travs
de varios m ecanism os diferentes, pero todos dan como
resultado reduccin de la reserva regulatoria de hemo.
Por tanto, el ndice de la sntesis de hemo es flexible y
tal vez cam bie con rapidez en respuesta a una amplia
gama de estm ulos externos. En los eritrocitos de la
mdula sea, al parecer otras enzimas en el transcurso
de la sntesis y el ndice del consum o interno de hierro
celular controlan el ndice de la sntesis de hem o .1
Significado clnico y
correlacin de la enfermedad
Las porfirias son deficiencias enzimticas adquiridas o
heredadas que dan lugar a la sobreproduccin de los pre
cursores del hemo en la mdula sea (porfirias eritropoy-
ticas) o el hgado (porfirias hepticas). Estn identificados
los estados de la enfermedad que corresponden a las defi
ciencias de la enzima en cada paso de la sntesis del hemo,
a excepcin de la ALA sintasa. Algunos pacientes mues
tran una deficiencia de la enzima, pero no manifestaciones
clnicas o bioqumicas de la porfiria. Esto indica que otros
factores, como la demanda de incremento de la biosnte-
sis del hemo, tambin son importantes al causar la mani
festacin de la enfermedad. Un exceso de los precursores
tempranos en la ruta de la sntesis del hemo (ALA, porfo
bilingeno, o ambos) produce sntomas neuropsiquitri-
cos, incluyendo dolor abdominal, vmito, estreimiento,
taquicardia, hipertensin, sntomas psiquitricos, fiebre,
leucocitosis y parestesia. Entre las porfirias en esta cate
CAPTULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 379
Acido aminolevulnico
ALA deshidratasa
[plumboporfiria (PP)]
Porfobilingeno (PBG)
PBG desaminasa
[porfiria intermitente aguda (PIA)]
Hidroximetilbilana --- ^ uroporfiringeno I
Uroporfiringeno III sintasa
4 [porfiria eritropoytica congnita
(PEC)]
Uroporfiringeno I
gora se incluyen la porfiria por deficiencia (PDA) de ALA
deshidratasa (ALAD) o plumboporfiria (PP) y la porfiria
intermitente aguda (PIA). Los excesos de los intermedia
rios tardos (URO, COPRO y PROTO) tal vez causen snto
mas cutneos, como fotosensibilidad, ampollas, exceso de
pelo facial e hiperpigmentacin. La porfiria cutnea tarda
(PC T), porfiria hepatoeritropoytica (PHE), porfiria eri
tropoytica (PE) y porfiria eritropoytica congnita (PEC)
se relacionan con sntomas cutneos. La fotosensibilidad
inducida por porfirina se manifiesta por mayor fragilidad de
la piel expuesta a la luz, como en la PCT, o quemadura
de la piel expuesta a la luz, como en la PE. Los efectos de
la fotosensibilizacin de las porfirinas son atribuibles a la
absorcin de la luz. Adems, es posible que existan excesos
de intermediarios tempranos y tardos, lo que origina sn
tomas neurocutneos. La coproporfiria hereditaria (CPH)
y porfiria variegada (PV) caen en esta categora. Todas las
porfirias se heredan como rasgos dominantes autosmicos
que producen alrededor de una reduccin de 50% en los
niveles de la enzima, a excepcin de la PDA y PEC, que
son recesivos autosmicos .2
El diagnstico de porfirias se establece por una combi
nacin de los hallazgos del historial mdico y fsicos y de
laboratorio. Las porfirias cutneas son ms fciles de diag
nosticar porque la fotosensibilidad suele ser el sntoma pre
sente. El diagnstico de laboratorio, si es que es necesario,
se realiza por el anlisis de las muestras apropiadas de los
intermediarios en la sntesis del hemo (cuadro 16-1). La
diferenciacin de las porfirias neurolgicas de otros trastor
nos es ms difcil con base en el historial y la exploracin
fsica, y debe verificarse por los hallazgos en el laboratorio.
La PDA heredada es en extremo rara, con slo cuatro
casos informados .3 El ALA urinario se eleva de manera
importante con la excrecin normal del porfobilingeno
(PBG). El incremento de la coproporfirina urinaria III
proporciona evidencia que apoya el diagnstico, pero esto
380 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
CUADRO 16-1. METABOLITOS ENCONTRADOS EN EXCESO EN LAS PORFIRIAS
PORFIRIA URINA
PDA (PP) ALA, COPRO III
PIA ALA, PBG, URO 1
PEC URO 1, COPRO 1
PCT URO 1, ISOCOPRO
PHE URO, COPRO
CPH *ALA, *PBG, *COPRO III
PV *ALA, *PBG, *COPRO III
PE Normal
* Indicada du ran te ataques agudos; PBG, porfobilingeno; HARDERO, harderoporfirina.
tambin ocurre en caso de envenenamiento por plomo,
que es la causa ms frecuente de la baja actividad de la
ALAD y hay que descartarla antes de hacer un diagnstico
de la PDA. La PDA se distingue del envenenamiento por
plomo por la adicin in vitro del ditiotreitol u otros reacti
vos sulfhidrilo. Esto produce la restauracin de la actividad
normal del eritrocito ALAD en pacientes con envenena
miento por plomo, pero ningn cambio en la reduccin de
la actividad de ALAD en pacientes con PDA .3
La PLA se origina por una deficiencia de la enzima PBG
deaminasa (PBGD). En la mayor parte de los pases desarro
llados, la frecuencia estimada de ataques agudos de PIA es de
uno a dos por cada 100 000, con una frecuencia ms alta en
pases escandinavos.3 La PBGD se codifica en el cromosoma
llq 2 3 , con ms de 100 mutaciones de este gen descritas.3
Aunque la herencia es dominante autosmica, slo alrede
dor de 10% de los pacientes con la deficiencia sufren ataques
de la enfermedad, de modo que otros factores etiolgicos
estn implicados. Las drogas son la causa ms habitual para
la ocurrencia de la enfermedad, en especial barbitricos y
sulfamidas. Sin embargo, una amplia gama de drogas llegan
a ser peligrosas. Esta enfermedad se caracteriza por varios
sntomas neurolgicos con dolorosos clicos estomacales
y, a veces, fiebre y vmito. Los hallazgos caractersticos de
laboratorio constan de una elevacin marcada de la ALA y
el PBG en la orina, aunque estos resultados tal vez sean nor
males entre un ataque y otro. La orina de un paciente con
manifestaciones clnicas de PIA tal vez se vuelva roja o caf
oscuro debido a la conversin no enzimtica a uroporfirina
1, un proceso que tal vez se retrase con la refrigeracin, la
proteccin contra luz y el ajuste alcalino a un pH de 8.0 a
9.0. Las anormalidades electrolticas, como la hiponatremia
durante ataques agudos, contribuyen a realizar el diagns
tico .3 Se realiza medicin de los niveles de eritrocito o de
linfoblasto de la PBGD para confirmar el diagnstico .4
La PEC, una deficiencia de la uroporfiringeno III cosin-
tasa, es una de las porfirias ms raras (menos de 200 casos
informados). Por lo general, aparece poco despus del naci
miento, con manifestaciones iniciales de manchas de color
rojo marrn de la orina en los paales y fotosensibilidad
cutnea .4 Tambin se conoce como enferm edad de Gn-
ther. En los dientes se observa fluorescencia roja bajo luz
HECES ERITROCITOS SNTOMAS
Normal ZPP Neuropsiquitricos
Normal Normal Neuropslquitricos
URO 1, COPRO 1 URO, ZPP Cutneos
ISOCOPRO Normal Cutneos
ISOCOPRO ZPP Cutneos
COPRO, HARDERO Normal Neurocutneos
PROTO > COPRO Normal Neurocutneos
PROTO > COPRO PROTO Cutneos
ultravioleta y decoloracin roja o pardusca bajo luz normal
como resultado de depsitos de porfirina en el esmalte den
tal. Las porfirinas de orina y fecales, URO 1 y COPRO I, se
elevan en gran medida. A menudo la orina es roja debido a
la presencia de URO y COPRO. La fotosensibilidad repre
senta un problema clnico principal, que ocasiona lesiones
que llegan a infectarse y dejan al paciente con cicatrices o
incidencias mltiples que tal vez produzcan la mutilacin
de odos, nariz o dedos. Con frecuencia se observa creci
miento anormal de cabello en las reas expuestas. Se piensa
que las desfiguraciones de este trastorno y la tendencia a
evitar la luz del da (de ah que quienes lo padecen slo
salgan en la noche) dio origen a la leyenda de los hombres
lobo .5Adems, los pacientes desarrollan anemia hemoltica
y esplenomegalia con hemolisis que sirve como estmulo
para aumentar la produccin de porfirina en la mdula
sea .6 El trasplante alognico de mdula sea result cura
tivo en pacientes con PEC. El uso de clulas madre para el
tratamiento de pacientes con PEC est bajo investigacin .3
En la PCT, la porfiria ms frecuente, y en la ms rara
PHE, ocurre deficiencia de uroporfiringeno descarboxi-
lasa (UROD). La PCT se subdivide en dos tipos: el tipo
I espordico, en el que la actividad reducida de la UROD
se restringe al hgado y no existe antecedente familiar de
la enfermedad; y el tipo II familiar, caracterizado por defi
ciencia de UROD en todo el tejido y un patrn hereditario
autonmico dominante. En estudios genticos se demos
tr que la PCT no es un simple trastorno monognico,
sino ms bien un grupo de enfermedades caracterizadas
por diversas mutaciones en la codificacin del gen (mapeo
en el cromosoma lp 3 4 ) para UROD y tal vez en otros
genes externos al sitio de la UROD .7 Por lo general, la PCT
se presenta en la edad adulta con ampollas y fragilidad
cutneas en reas expuestas a la luz, de manera tpica las
manos, junto con cierto crecimiento anormal de cabello.
En las muestras de biopsia del hgado de estos pacientes
se observa fluorescencia, hemosiderosis, infiltracin de
grasa y grados variables de necrosis y fibrosis. La PCT se
diferencia del resto de las porfirias por tres caractersticas:
a) relacin de lesiones de la piel con deficiencia grave de
la UROD, lo que da como resultado aumento de la excre
cin de uroporfirina, porfirina heptacarboxlica, isocopro-

porfirina y otras porfirinas; b ) remisin seguida de dosis
baja de cloroquina o disminucin de hierro; y c) cierto
grado de dao celular heptico en casi todos los pacien
tes .8 En sujetos con predisposicin gentica, la PCT se
induce por varios factores, como el alcohol, el estrgeno,
los hidrocarburos aromticos halogenados (hexacloroben-
ceno y 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina), la infeccin
por hepatitis C y el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), la talasemia, los tumores hepticos, la hemodi-
lisis y el trasplante de la mdula sea .79 En las pruebas
de laboratorio, la PCT se caracteriza por aumento de las
concentraciones de URO urinario, COPRO, y 7-carboxil
porfirina III, URO plasmtica e isocoproporfirinas fecales
(ISOCOPRO)4. Otro hallazgo de laboratorio que tambin
se observa en esta enfermedad es elevacin de hierro sri
co, ferritina y enzimas hepticas.
La PHE, una forma rara de la PCT, ocurre en individuos
que padecen estados homocigticos u heterocigticos com
puestos por mutaciones que producen deficiencia marca
da de UROD .3 Las caractersticas clnicas son similares a
las de la PEC, incluyendo fotosensibilidad que comienza
en la niez. Los pacientes son afectados de manera grave y
desarrollan exceso de vello facial y cicatrices en las manos
y la cara. La gravedad de la fotosensibilidad mejora un
poco con la edad, pero la enfermedad heptica contina.
Los niveles de porfirina urinaria y fecal son similares a
los encontrados en la PCT. Las concentraciones de la cinc
protoporfirina (ZPP) del eritrocito aumentan en la PHE y
son normales en la PCT .4
La CPH, una deficiencia de la coproporfiringeno oxi
dasa, es una afeccin muy leve con manifestaciones sobre
todo neurolgicas y fotosensibilidad cutnea en alrededor
del 30% de los pacientes .4 Los ataques se precipitan por la
exposicin a ciertas drogas, hormonas y cambios alimenti
cios .3 La caracterstica distintiva de la CPH es un aumento
importante de la excrecin de COPRO III en orina y heces
y la presencia de harderoporfirina, una porfirina tres-car-
boxil en las heces. Tambin ocurre un incremento de la
COPRO en plasma. Durante ataques agudos, se eleva la
excrecin urinaria de COPRO III, ALA y PBG. La PV es fre
cuente en el sur de frica y sus orgenes se remontan a una
pareja que emigr de Holanda en 1688. La causa es una
deficiencia de la actividad de la protoporfiringeno oxida
sa. Las manifestaciones clnicas incluyen ataques agudos
de disfuncin neurolgica (como los de la PIA) o fotoder-
matitis (como en la CPH y la PCT), o ambos. Los hallazgos
caractersticos en laboratorio constan de aumento de los
niveles de COPRO y PROTO en heces, con concentracio
nes de PROTO que exceden las de COPRO y de COPRO
III ms elevadas que las de COPRO I. Los complejos de
porfirina-protena especficos de la PV (X-porfirinas) estn
presentes en plasma .4 Durante ataques agudos, aumenta la
excrecin urinaria de ALA y PBG. Sin embargo, en sujetos
asintomticos, la excrecin a menudo es normal.
La PE, la segunda porfiria mas frecuente, se produce por
una deficiencia de la ferroquelatasa, la ltima enzima en
la ruta del hemo. El principal sntoma clnico es la foto
sensibilidad, que por lo general se presenta a partir de la
infancia. Los pacientes se quejan de quemaduras, comezn
CAPTULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 381
o dolor en la piel al exponerse a luz solar. Adems, algunos
padecen enfermedad heptica grave. El diagnstico de PE
se establece al demostrar aumento de los niveles de PRO
TO en eritrocitos, plasma y materia fecal, junto con porfiri
nas urinarias normales o aumento de COPRO I. En la PE se
observan concentraciones elevadas de protoporfirina libre
(no unida al cinc) en eritrocitos y plasma. La expresin
clnica de la enfermedad vara en gran medida. En algu
nos individuos no se observan manifestaciones clnicas
de la enfermedad, pero existe aumento de los niveles de
PROTO-eritrocito. La herencia secundaria de una segunda
mutacin dbil del gen de ferroquelatasa (adems de las
mutaciones primarias detectadas) tal vez explique las dife
rencias individuales importantes de la expresin clnica .3
El tratamiento de las porfirias hereditarias est destinado
a modificar las anormalidades bioqumicas que causan los
sntomas clnicos. Las manifestaciones cutneas se tratan
al evitar la luz solar, usar bloqueadores y consumir [j-caro-
teno por va oral, que acta como una trampa de oxgeno,
para prevenir dao en la piel. La reduccin de la carga de
hemo se logra por flebotoma o al administrar desferrioxa-
mina para quelar al hierro. Es posible utilizar la hematina
intravenosa para contrarrestar los ataques agudos de la dis
funcin neurolgica. La hematina, una enzima inhibidora,
limita la sntesis de porfirinas en clulas de la mdula sea.
El cese de factores precipitantes, como la ingestin de alco
hol o de estrgenos, debe constituir la primera lnea del
tratamiento para la PCT .10 Al parecer la terapia de gen (la
adicin del gen normal a las clulas madre de la mdula
sea del paciente, como aadir el gen normal de la ferro
quelatasa a las clulas de un paciente con PE) constituye
un tratamiento futuro factible para las porfirias .10
El trmino porfirias secundarias, o porfirinurias, se aplica
a trastornos adquiridos en los que se observa un aumento
leve a moderado en la excrecin de porfirinas urinarias. En
este caso, dichos trastornos no son resultado de un defecto
bioqumico heredado en la sntesis del hemo, sino que se
originan por otro trastorno, toxina o droga que interfiere
con la sntesis del hemo. Los sntomas, en algunos casos,
son similares a las porfirias heredadas. Varias anemias,
enfermedades hepticas y toxinas, como el plomo y alco
hol, caen en esta categora. El plomo inhibe la actividad de
la PBG sintasa y la incorporacin del hierro en el hemo.
Las porfirias secundarias se distinguen de las verdaderas
al medir los niveles de ALA y PBG urinarios. En la porfiria
secundaria, las concentraciones de ALA aumentan en la
orina, en tanto que la excrecin de PBG a menudo perma
nece normal. En el envenenamiento por plomo tambin
se suele observar un aumento de COPRO en orina y del
eritrocito ZPP, as como elevacin de ALA. Sin embargo,
la determinacin del plomo en sangre es el mtodo ms
preciso para detectar envenenamiento por plomo.
Mtodos para el anlisis de porfirinas
Existen anlisis enzimticos individuales disponibles para
cada enzima defectuosa que causa porfiria. Por lo general,
estos procedimientos incluyen la adicin del sustrato bajo
condiciones cercanas al pH y temperatura fisiolgicos, el
382 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
ESTUDIO DE CASO 16-1
Un hombre de 58 aos de edad con antecedente de
alcoholismo se queja de aumento de la fragilidad de la
piel y formacin de lesiones cutneas en manos, fren
te, cuello y odos durante exposicin al sol. Adems,
en un examen fsico se observ hiperpigmentacin e
hipertricosis. En los hallazgos de laboratorio se mostr
un aumento de la uroporfirina urinaria y ligero aumen
to de la coproporfirina, con niveles normales de ALA
y porfobilingeno. La isocoproporfirina fue elevada en
heces. La ferritina y la transaminasa sricas aumenta
ron. Las concentraciones de la ZPP del eritrocito y FEP
fueron normales.
cese de la reaccin por la adicin de agentes precipitantes
de protena y la separacin (a menudo por HPLC), segui
da por identificacin y cuanticacin fluoromtricas, de los
productos de la porfirina .4 Sin embargo, la mayor parte an
est limitada para su uso en laboratorios especializados y no
se estudian aqu. Es posible realizar pruebas de valoracin
con facilidad, mismas que tal vez sean benficas en situa
ciones de urgencia. Sin embargo, se debe poner atencin
en la interpretacin por la ocurrencia de resultados falsos-
negativos y falsos-positivos .11'12 En los anlisis cuantitativos
es necesario seguir todas las pruebas de investigacin. Los
anlisis cuantitativos de las tres porfirinas (URO, PROTO
y COPRO) y de los dos precursores de porfirina (ALA y
PBG) sirven para clasificar la mayor parte de las porfirias.
Pruebas para el PBG y ALA urinarios
Las dos pruebas de valoracin ms frecuentes del PBG uri
nario son las de Watson-Schwartz y de Hoesch .4'13 Ambas
pruebas se basan en el principio de que el PBG forma un
ESTUDIO DE CASO 16-2
Das despus de una laparotoma por obstruccin intes
tinal, una joven enfermera del sur de frica comenz a
padecer trastornos emocionales e histeria. Durante ms
de una semana antes de la operacin, tom cpsulas de
barbitrico para ayudar al sueo. Cuando se le revis
por primera vez, se quej de dolor abdominal y mus
cular grave y de debilidad general. Se observ ausencia
de los reflejos del tendn, adems de vmito y estrei
miento. Su orina era de color oscuro sobre el estndar
y emiti una fluorescencia rosa brillante cuando se le
observ bajo luz ultravioleta. En un plazo de 24 horas,
qued paralizada por completo y a los dos das muri.
Preguntas
1. Cul es el trastorno ms probable?
2. Qu prueba confirmativa se debe realizar?
3. Cul es el factor precipitante ms probable?
4. Cules son otras causas de casos adquiridos de este
tipo de porfiria?
5. Cmo se distingue este caso de la deficiencia de
homocigos de esta enzima?
6. Cmo se distingue este tipo de porfiria de otras que
causan sntomas cutneos?
color rojo-anaranjado cuando se mezcla con el reactivo de
Ehrlich (cido p-dimetilaminobenzaldehdo). En la prue
ba de Watson-Schwartz, se realiza una extraccin con clo
roformo o butanol para diferenciar al PBG de sustancias
interferentes, como el urobilingeno o el indol. Si perma
nece un color rojo cereza en la fase acuosa despus de aa
dir cloroformo o butanol, esto indica una prueba positiva
para PBG. El reactivo de la prueba de Hoesch no reacciona
con el urobilingeno; por tanto, a veces se utiliza para con
firmar los resultados de la prueba de Watson-Schwartz. El
porfobilingeno y ALA se determinan de manera cuantita
tiva por separacin sucesiva en dos columnas de intercam
bio inico .4Una alcuota de orina se carga en una columna
de intercambio aninico o de almina que retiene el PBG,
en tanto el ALA pasa a travs de ella. Despus de lavarlo
para quitar sustancias interferentes, el PBG se diluye con
cido actico y se mide de manera espectrofotomtrica a
travs del reactivo de Ehrlich. El sobrenadante de la pri
mera columna se carga en una columna de intercambio
Preguntas
1. Qu posible trastorno padeca esta joven, y por qu
se manifest en ese momento?
2. Podran algunos miembros de su familia tener una
enfermedad similar?
3. Qu defecto enzimtico padeca?
4. Qu otras pruebas confirmativas, si es que las hay,
podran realizarse?

catinico para retener el ALA y luego es eluido con acetato
de sodio. El ALA eluido acta con el reactivo de Ehrlich
despus de condensarlo con acetilacetona para formar un
pirrol y luego medirlo de manera espectrofotomtrica .4
Pruebas para las porfirinas
Las pruebas de valoracin y cuantitativas de porfirinas en
orina, sangre (eritrocitos y plasma) y heces se basan en el
aumento de la fluorescencia de estos compuestos en solu
cin cida. Por lo general, se extrae una alcuota de la mues
tra en un solvente orgnico y luego se vuelve a extraer en
una capa acuosa acidificada. En procedimientos de valo
racin, las muestras que contienen porfirinas exhibirn
fluorescencia rosada o roja en la capa acuosa cuando se
observan bajo la lmpara de Wood (ultravioleta). Los
procedimientos cuantitativos incluyen mediciones fluoro-
mtricas a menudo a una longitud de onda de excitacin
de 4 00 a 405 nm y longitud de onda de emisin de 594 a
5 98 nm. Las soluciones estndar de coproporfirina, uro
porfirina y, tal vez, protoporfirina se utilizan para calcu
lar las concentraciones de porfirina en las muestras. Cada
porfirina exhibe diferentes longitudes de onda de exci
tacin y de emisin (depende del solvente). En algunos
procedimientos se utilizan longitudes de onda medias, en
tanto que en otros se incluyen varias mediciones y clculo
de los niveles de cada porfirina. Para verificar resultados
positivos y eliminar posibles interferencias, se recomienda
comparar la tomografa de la fluorescencia con las tomo-
grafas de estndares. Los procedimientos fluoromtricos
son ms sensibles que aquellos que miden la absorbancia
de porfirinas.
En otras pruebas de porfirinas se utiliza la separacin
cromatogrfica y cuantificacin de las porfirinas indivi
duales con espectrofotometra o fluorometra. La croma
tografa lquida de alta resolucin de fase inversa (CLAR)
separa las porfirinas, incluyendo los ismeros. La electro
foresis de zona capilar (EZC), que separa compuestos con
base en la proporcin carga/masa (modificada por el ajus
te del pH), constituye otra tcnica cromatogrfica usada
para la cuantificacin de porfirinas. Esta tcnica es tan
sensible como la CLAR en la deteccin de fluorescencia
y tiene las ventajas de instrumentacin ms sencilla, uso
mnimo de solvente orgnico y consumo de reactivo ms
b ajo .4
La cinc protoporfirina, un metabolito normal formado
por la quelacin de cinc en lugar de hierro con protopor
firina durante la biosntesis del hemo, es otra porfirina
que debe medirse. El aumento en la formacin de cinc
protoporfirina ocurre durante perodos de insuficiencia de
hierro o deterioro del uso del mismo. Desde el punto de
vista clnico, se respalda el empleo de la ZPP como prueba
valiosa para evaluar la nutricin y el metabolismo del hie
rro en varios contextos, incluyendo el peditrico, obsttri
co y de donacin de sangre, as como prueba de valoracin
de anemia por deficiencia de hierro y exposicin al plomo
en adultos .14 Un mtodo rpido de valoracin de la deter
minacin de ZPP incluye la medicin de la fluorescencia
de sangre entera y de eritrocitos lavados con un hema-
tofluormetro. Se recomienda que las concentraciones de
CAPITULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 383
ZPP se informen como proporcin con la concentracin
del hemo (por mol de hemo ).14
Las tcnicas de diagnstico molecular comienzan a ser
tiles en el diagnstico de las porfirias .3,15 Estn identifica
dos la mayor parte de los genes que codifican las enzimas
de la sntesis del hemo, y descubiertas las mutaciones que
causan varias porfirias. El uso de estas tcnicas para ayudar
en el diagnstico de porfirias tiene ciertas ventajas sobre
los anlisis bioqumicos tradicionales. La interpretacin de
las pruebas tradicionales se complica por el hecho de que
los analitos que se miden tal vez sean normales, excepto
durante ataque agudo. Adems, la cantidad de porfirina
excretada en los distintos trastornos es bastante variable,
lo que produce traslape importante entre los pacientes
afectados y los normales. Al valorar la la mutacin causan
te de la enfermedad, es posible superar estos problemas de
variabilidad biolgica y la actividad de la enfermedad. Sin
embargo, quiz la aplicacin ms importante de la evalua
cin molecular radica en su uso para detectar portadores
asintomticos del gen, que no se identifican con facilidad
en las pruebas estndar de laboratorio .15
HEMOGLOBINA
Papel en el cuerpo
La hemoglobina tiene muchas funciones importantes en
el cuerpo. Su papel ms importante es el transporte del
oxgeno al tejido y del CO, de regreso a los pulmones.
La molcula de la hemoglobina est diseada para captar
oxgeno en reas de alta tensin de oxgeno y liberarlo en
reas de baja tensin. La hemoglobina se lleva a todos los
tejidos del cuerpo por los eritrocitos. Adems, la hemo
globina representa uno de los principales sistemas amorti
guadores del cuerpo.
Estructura de la hemoglobina
La hemoglobina es una molcula proteica grande y com
pleja con peso molecular de alrededor de 6 4 0 0 0 . Tiene
forma casi esfrica y consta de dos partes principales: el
hemo, que comprende 3% de la molcula, y las protenas
globinas, que representan el 97% restante. La porcin del
hemo abarca un anillo de porfirina con el hierro quelado
en el centro. El tomo de hierro es el sitio de unin rever
sible del oxgeno. La porcin de pro tena consta de dos
pares de cadenas de globina que se tuercen juntas para
que los grupos hemo queden expuestos en el exterior de
la molcula (fig. 16-3). La molcula completa de hemoglo
bina contiene cuatro grupos hemo unidos a cada una de
las cuatro cadenas de globina y transportan hasta cuatro
molculas de oxgeno. Cada cadena de globina contiene
141 o ms aminocidos.
La estructura de cada cadena es de cuatro pliegues. La
estructura primaria consta de los aminocidos individuales
y sus secuencias. stas varan y son la base de la nomencla
tura de la cadena: a , |3, 8 y y. La estructura secundaria es
la disposicin tridimensional de los aminocidos que com
ponen la cadena del polipptido. Regiones de aminoci
dos forman hlices o una estructura plisada. La estructura
384 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Hemo
FIGURA 16-3. Hemoglobina A: estructura de la molcula de la
hemoglobina.
terciaria es un pliegue ms grande sobrepuesto sobre formas
helicoidales o plisadas. Representa la posicin que adopta
cada cadena o subunidad en el espacio tridimensional. La
estructura cuaternaria representa la relacin de las cuatro
subunidades entre s, en particular en los puntos de con
tacto. Las mutaciones en puntos particulares de contacto dan
lugar a alteraciones en las propiedades funcionales espec
ficas de la molcula, como su afinidad por el oxigeno.
En adultos mayores, a la mayor parte de la hemoglobi
na se le designa como hemoglobina A, o Ap que contiene
dos cadenas a y dos (3 (fig. 16-3). La hemoglobina A que
consta de dos cadenas a y dos 5, comprende menos de 3%
de la hemoglobina del adulto normal. El resto se compo
ne de hemoglobina F, que contiene dos cadenas a y dos
y. La hemoglobina F es la hemoglobina principal durante
la vida fetal y alrededor de 60% de la hemoglobina nor
mal al nacer. Existe un cambio gradual de la produccin
de cadenas a (3, y, alrededor de los 9 meses de edad, la
hemoglobina F suele constituir menos de 1% de la hem o
globina total. La hemoglobina F tiene mayor afinidad para
el oxgeno que la hemoglobina A; por tanto, se trata de un
portador ms eficiente de oxgeno para el feto. La hem o
globina F es ms resistente l lcali que la hemoglobina A.
Esta es la base de una prueba de laboratorio para diferen
ciar estos dos tipos de hemoglobina.
Otras dos cadenas de hemoglobina, denominadas t, y ,
estn presentes slo en el embrin. La produccin de estas
cadenas cesa para la octava semana de gestacin, y tiene
lugar la produccin de las cadenas y. Las tres hemoglobi
nas embrionarias se identifican como Gower I, dos cadenas t,
y dos cadenas e ; Gower II, dos cadenas a y dos cadenas e ; y
Portland I, dos cadenas t, y dos cadenas y.
El control gentico de la sntesis de la hemoglobina
ocurre en dos reas: el control de la estructura y el control
del ndice y la cantidad de produccin. Los defectos en
la estructura producen un grupo de enfermedades deno
minadas hem oglobinopatas. Los defectos en el ndice y la
cantidad de produccin conducen a trastornos denomina
dos talasem ias. Desde el punto de vista estructural, cada
cadena de globina tiene su propio sitio gentico; por lo
tanto, son las cadenas individuales, no la molcula entera
de hemoglobina, las que estn bajo control gentico. Los
genes de las cadenas de la globina se dividen en dos gru
pos importantes: los genes a , situados en el cromosoma
16, y los genes n o -a , en el cromosoma 11. En la mayora
de las personas, se duplica el sitio del gen a (hay dos genes
de cadena a por cada conjunto haploide de cromosomas).
El gen a y, por tanto, sus cadenas de polipptido son idn
ticos en las hemoglobinas A, A2 y E Los genes n o -a para
las cadenas P, 8 y y son lo bastante parecidos en trminos
genticos para ser sujetos a una combinacin no homo
loga, con la produccin resultante de cadenas de globi
na fusionadas o hbridas, como las hemoglobinas Lepore
(cadena 5-p-globina) y Kenia (cadena y-P-globina).
De acuerdo con los aspectos genticos de la produccin
de la cadena de globina, las anormalidades estructurales se
dividen en cuatro grupos:
1. Sustituciones de aminocido (p. ej., hemoglobinas S, C,
D, E, O y G).
2. Supresin de aminocido: supresiones de tres o m lti
plos de tres nucletidos en el cido desoxirribonucleico
(DNA; p. ej., hemoglobina Gun Hill).
3. Cadenas alargadas de globina resultantes de termina
cin de la cadena, cambio en la secuencia u otras muta
ciones (p. ej., hemoglobina Constant Spring).
4. Las cadenas fusionadas o hbridas que se originan por
la combinacin no homologa (p. ej., hemoglobinas
Lepore y Kenia).
Las sustituciones de aminocido son las anormalidades
ms frecuentes, con varios cientos descritos hasta ahora.
Alrededor de dos terceras partes de las hemoglobinopatas
poseen una cadena P afectada. Son silenciosas desde el
punto de vista clnico o llegan a causar dao grave, como
sucede con la hemoglobina S. Las sustituciones de amino
cido, en la mayor parte de los defectos, se producen por la
sustitucin de nucletido de una sola base en el DNA.
Las talasemias, un grupo heterogneo de trastornos here
dados, se caracterizan por la ausencia o disminucin de la
sntesis de una de las cadenas del polipptido de la hemog
lobina humana. En la a-talasem ia, la sntesis de la cadena
a-globina est ausente o reducida; en la P-talasemia, la sn
tesis de la cadena p-globina est ausente (P-thal) o parcial
mente reducida (p'-thal).
Sntesis y degradacin de la hemoglobina
La sntesis de la hemoglobina ocurre en los glbulos rojos
inmaduros de la mdula sea: 65% en las clulas nucleadas
y 35% en los reticulocitos. La sntesis normal depende del
suministro adecuado de hierro, as como de la sntesis or-

mal de hemo y protena para formar la porcin de globina.
El hemo se sintetiza en la mitocondria de las clulas. El
hierro se transporta a los glbulos rojos desarrollados por
la transferrina, una protena del plasma. El hierro atraviesa
la membrana celular y la mitocondria, donde se inserta en
el anillo de la PROTO para formar el hemo. La sntesis pro
teica de las cadenas de globina ocurre en los polirriboso-
mas citoplsmicos. El hemo sale de la mitocondria y se une
a las cadenas de globina en el citoplasma en la etapa final.
La hemoglobina se degrada por dos posibles rutas. A
la va normal se le denomina extravascular porque ocurre
fuera del sistema circulatorio: en el sistema reticuloendo-
telial, o fagocito mononuclear. Dentro de las clulas fago-
citarias esplnicas, o macrfagos, la hemoglobina cede su
hierro a la transferrina, su carbn a se expira como CO,
las cadenas de globina vuelven al grupo de aminocidos
y el resto de la molcula se convierte en bilirrubina, que
experimenta metabolismo adicional. En condiciones nor
males, 90% de toda la hemoglobina se degrada de esta
manera (fig. 16-4).
Por lo general, menos de 10% de la hemoglobina se
libera de forma directa en la corriente sangunea y se diso
cia en los dmeros a y (3. Grandes cantidades se liberan
durante episodios hemolticos. Los dmeros se enlazan a la
haptoglobina, que previene la excrecin renal de la hem o
globina del plasma y estabiliza el enlace hemo-globina.
Despus, este complejo se elimina de la circulacin por
el hgado y se procesa de manera similar a la degradacin
extravascular. Cuando la cantidad de haptoglobina circu
lante disminuye, como sucede en un episodio hemolti-
co, los dmeros liberados pasan a travs de los riones, se
les reabsorbe y el hierro se almacena como hemosiderina.
Algunos dmeros de la hemoglobina se excretan por la ori
na, lo que da como resultado hemoglobinuria. Si se excede
el lmite de almacenamiento de los riones, las clulas que
CAPTULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 385
recubren los tbulos renales se liberan y aparecer hemo
globina, metahemoglobina o hemosiderina libre, o una
combinacin de las anteriores, en la orina .16
La hemoglobina que no se une por completo a la hapto
globina o es procesada por los riones se oxida a metahe
moglobina. Los grupos hemo se liberan y se captan por la
protena hemopexina. El complejo hemo-hemopexina se
cataboliza y degrada por el hgado. Luego los grupos hemo
presentes en exceso de la capacidad de unin del com
plejo de hemopexina se combinan con la albmina para
formar metahemalbmina y se retiene por esta protena
hasta que la hemopexina adicional queda disponible para
transportarla al hgado (fig. 16-5). La medicin en labora
torio de cualquiera de estos productos de la degradacin
de la hemoglobina contribuye a determinar el aumento de
la destruccin de glbulos rojos, como ocurre en una ane
mia hemoltica.
Significado clnico y correlacin
de la enfermedad
Defectos cualitativos de la hemoglobina:
las hemoglobinopatas
Hemoglobina S. El defecto del aminocido de la hemo
globina S se encuentra en la sexta posicin sobre la cadena
P, donde el cido glutmico se sustituye por valina, lo que
proporciona a la hemoglobina una carga menos negativa
que la de hemoglobina A. En Estados Unidos, constituye
la hemoglobinopata ms frecuente.
Los individuos presentan el rasgo de clula falcifor-
me (HbAS, el estado heterocigtico) o anemia falciforme
(HbSS, el estado hom ocigtico). La incidencia ms elevada
se observa en habitantes negros de frica y afroestadouni-
denses: 1 de cada 500 nios padecen anemia falciforme y 8
a 10% porta el rasgo HbAS. Tambin se le detecta en pases
FIGURA 16-4. Degradacin extravascular de la
hemoglobina.
386 PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

f
Corriente sangunea Globina

)
1. Dmero de -Tetrmero de 4- Metahemoglobina
hemoglobina hemoglobina (

Hemo

2. Haptoglobina

Hepatocito

^ ..-H g a d o ^
Fe Bilirrubina
1
Elemosiderina Urobilingenof | Intestino
Hemoglobina fecal
Metahemoglobina
FIGURA 16-5. Degradacin intravascular de la
hemoglobina.
Degradacin intravascular de hemoglobina <10%

mediterrneos, como Grecia, Italia e Israel, as como en
Arabia Saudita y la India.
Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas que se
relacionan con la expresin homocigtica del gen, se
esperara que la frecuencia del gen mutante declinara en la
reserva gentica. Sin embargo, existe un fenmeno cono
cido como polimorfismo equilibrado, que indica que el
estado heterocigtico (HbAS) tiene una ventaja selectiva
sobre cualquiera de los estados homocigticos (HbAA o
HbSS). Al parecer la condicin heterocigtica brinda pro
teccin contra parsitos, en particular Plasmodium fa lcip a -
rum, sobre todo en nios. Cuando padecen infeccin por
P. falciparu m , los nios con rasgo falciforme tienen menor
concentracin del parsito, la infeccin es ms breve y la
incidencia de muerte es baja. Se piensa que los glbulos
rojos infectados son de manera primordial falciformes y,
por tanto, destruidas de manera eficiente por las clulas
fagocticas .17
Cuando la hemoglobina S es desoxigenada in vitro bajo
condiciones cercanas a las fisiolgicas, se vuelve relativa
mente insoluble en comparacin con la hemoglobina A
y agregados en polmeros largos y rgidos denominados
tactoides. Estas clulas aparecen como formas falciformes
o de media luna sobre pelculas teidas de sangre. En oca
siones las clulas falciformes regresan a su forma original
cuando se oxigenan; sin embargo, despus de varios episo
dios falciformes, ocurre dao irreversible en la membrana
y las clulas son fagocitadas por macrfagos en el bazo, el
hgado o la mdula sea, lo que causa anemia. La gravedad
del proceso hemoltico se relaciona de forma directa con
la cantidad de clulas daadas en la circulacin. Las clu
las falciformes rgidas no se deforman ni circulan a tra-

ESTUDIO DE CASO 16-3

Una m ujer afroestadounidense de 32 aos de edad visit Preguntas

la clnica de obstetricia y ginecologa del hospital local
porque se senta un poco dbil. En los glbulos rojos se
encontr hemoglobina de 9.9 g/dl, con VCM de 87 fi.
El mdico solicit una electroforesis de la hemoglobi
na como complemento. El patrn de celulosa-acetato
mostr una cifra mxima de 58% en la posicin de la
hemoglobina A, 35% en la posicin de la hemoglobina
S y 5% en la posicin de la Ar En estudios adicionales
se indic un resultado positivo de la prueba de solubili
dad en ditionita y valor de la hemoglobina F de 1%.
1. Cul es el m ejor diagnstico posible para esta
mujer?
2. Este trastorno requiere seguimiento y tratamiento
adicionales?
3. Cules son las implicaciones que tiene esta enfer
medad para su hijo an no nacido?
4. Son normales los valores para las hemoglobinas A2
y F en este trastorno?

vs de pequeos tubos capilares, de modo que se produce
obstruccin. Esto origina hipoxia del tejido, lo que causa
dolor extremo y conduce a la muerte de ste. Los infartos
en el bazo son frecuentes, lo que provoca necrosis excesi
va y cicatrices, que conducen a prdida de la funcin del
bazo en la mayora de los adultos con anemia falciforme. A
esto se le conoce como autoesplenectom a. La cantidad de
falciformes se relaciona con la cantidad de hemoglobina S
en las clulas. El efecto inhibidor informado de las hemo
globinas A y F se debe a un efecto dilucional. Adems,
la tendencia de la hemoglobina F a copolimerizarse con
la hemoglobina S es menor que con la hemoglobina A.
Se considera que esto es responsable del efecto protector
observado en presencia de niveles elevados de hemoglobi
na F en individuos con anemia falciforme.
En presencia de una enfermedad homocigtica, los
hallazgos de laboratorio incluyen anemia normoctica y
normocrmica, aumento de la concentracin de reticulo-
citos y variacin en el tamao y la forma de los glbulos
rojos con clulas blanco y falciformes presentes. La policro-
matofilia y los glbulos rojos nucleados son frecuentes. La
enfermedad heterocigtica es asintomtica desde el punto
de vista clnico, y por lo general tiene una pelcula normal
de sangre. La prueba de solubilidad para hemoglobina S
ser positiva tanto en la forma homocigtica como en la
heterocigtica, pero siempre debe confirmarse con elec
troforesis de hemoglobina. En electroforesis de acetato de
celulosa a un pH alcalino, la hemoglobina S se mueve en
una posicin entre la hemoglobina A y Ar De la hemoglo
bina total, 85 a 100% ser hemoglobina S en estado homo-
cigtico y a menudo menos de 50% en el heterocigtico.
Las hemoglobinas D y G emigran en la misma posicin
que la hemoglobina S, pero ambas seran negativas en la
prueba de solubilidad. La electroforesis sobre agar citrato
a pH cido es necesaria para separar estas hemoglobinas
de la hemoglobina S (vase fig. 16-7).
Hemoglobina C. El cido glutmico en la sexta posi
cin de la cadena |3 se sustituye por lisina, lo que da como
resultado una carga positiva neta. La hemoglobina C se
encuentra en frica occidental, en las cercanas del norte
de Ghana en un 17 a 28% de la poblacin, y en Estados
Finidos en un 2 a 3% de afroestadounidenses.
La forma heterocigtica, la hemoglobina AC, es asinto
mtica. La forma homocigtica suele causar anemia leve
y compensada de manera adecuada que se caracteriza por
dolor abdominal y esplenomegalia. La caracterstica ms
prominente de laboratorio es la presencia de clulas blan
co. Existe la tendencia a formar estructuras cristaloides
grandes, oblongas y hexagonales dentro de la clula roja.
Estas estructuras son ms prominentes en pacientes a los
que se somete a esplenectoma.
Se obtiene un diagnstico diferencial por electroforesis
sobre acetato de celulosa. La hemoglobina C se mueve con
la hemoglobina A2 y es negativa en la prueba de solubili
dad. En la forma heterocigtica, la hemoglobina C cae en
el rango de 35 a 48% . Las hemoglobinas E, O y CHarlememi
gran con la hemoglobina C. Estas variantes de la hemoglo
bina se distinguen con facilidad de la hemoglobina C por
electroforesis sobre agar de citrato a un pH cido.
CAPITULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 387
Hemoglobina SC. La enfermedad de la hemoglobina SC
es la hemoglobinopata mezclada ms frecuente. Un p-gen
codifica para las cadenas P-S y el otro P-gen para las cadenas
P-C, sin dejar cadenas P normales para producir hemoglo
bina A. Desde el punto de vista clnico, esta enfermedad es
menos grave que la anemia falciforme homocigtica, pero
tiene sntomas clnicos similares. En la pelcula de sangre se
observan de manera caracterstica muchas clulas blanco y
en ocasiones formas anormales que se asemejan a la clula
falciforme o el cristal hexagonal de hemoglobina C, o una
combinacin de ambos. La prueba de solubilidad es positiva,
en tanto que en la electroforesis sobre acetato de celulosa se
observan cantidades casi iguales de hemoglobina S y C.
Hemoglobina E. Esta hemoglobina consta de una sus
titucin del aminocido del lisina por cido glutmico en
la vigsimo sexta posicin de la cadena p, lo que da como
resultado una carga positiva neta. La hemoglobina E es
algo inestable cuando est sometida a agentes oxidantes.
Se le encuentra en Asia y se estima que est presente en
alrededor de 20 millones de personas, con 80% en el sudes
te de Asia. En la forma homocigtica, hay anemia leve con
microcitosis y clulas blanco. En la forma heterocigtica,
el paciente es asintomtico. El diagnstico diferencial se
obtiene por electroforesis. En acetato de celulosa, la hem o
globina E se mueve con A2, C y O. Est presente en la for
ma heterocigtica en cantidades que varan de 30 a 45% ,
lo que constituye un porcentaje un poco ms bajo que el
de la hemoglobina C. Es probable que esto sea resultado
de la naturaleza ligeramente inestable de la hemoglobina
E. Sobre agar de citrato, la hemoglobina E emigra con la A.
Es ms frecuente encontrar este defecto en relacin con a
y P-talasemia. La e-P-talasemia es un trastorno ms grave,
con anemia moderada y esplenomegalia.
Hemoglobina D. La letra D se aplica a cualquier varian
te de la hemoglobina con movilidad electrofortica en
acetato de celulosa similar a la de la hemoglobina S, pero
que tiene prueba de solubilidad negativa. La hemoglobi
na D,Los Angeles
, , Jy su variante idntica, la hemoglobina
DPunjab
.,,
son las ms habituales, con glicina sustituida por el cido
glutmico en la posicin 121 de la cadena p. A la hemoglo
bina Dpunjab se le encuentra en el noroeste de la India, pero
se le llega a observar en ingleses, portugueses y franceses
debido a la cercana conexin histrica de estos pases con
la parte
r
del este de la India. La hemoglobina
o
D, Los,Angeles
. se
encuentra en el 0 .02 % de afroestadounidenses.
El estado homocigtico es raro. Hay anemia o esple
nomegalia leve, o ambas, y slo anisocitosis ligera. La
afinidad por el oxgeno es ms elevada que en la sangre
normal. Los individuos heterocigticos son asintomticos.
El diagnstico diferencial se establece con electroforesis.
Sobre el acetato de celulosa, la hemoglobina D emigra con
la hemoglobina S en proporciones de 35 a 50%. Sobre agar
citrato, la hemoglobina D emigra con A.
D efectos cuantitativos d e la hem oglobina:
las talasem ias
Las talasemias son un grupo de enfermedades en las que
ocurre un defecto en el ndice de la sntesis de una o ms de
las cadenas de la hemoglobina, pero las cadenas son normales
388 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

A una mujer afroestadounidense de 54 aos de edad se de la electroforesis sobre acetato de celulosa y agar
le ingres en el hospital con la queja principal de dolor citrato. En la radiografa de rayos X del pecho se mos
en la parte izquierda de la cadera y letargo. Presentaba tr infiltracin en el lbulo derecho inferior con con
un largo historial de varias visitas a la sala de urgencias gestin vascular pulmonar y bazo inflamado. El lquido
por el dolor de la cadera en busca de medicacin. Antes aspirado del tubo nasogstrico fue positivo en sangre.
se le encontr prueba de solubilidad positiva para la A la paciente se le administr medicamento para
hemoglobina S, pero neg antecedente de anemia fal- neumona de aspiracin, sangrado gastrointestinal y
ciforme. Existan antecedentes familiares de rasgo de paro cardiaco congestivo. Se le proporcionaron glbu
clulas falciformes. Diez aos antes se le practic mas- los rojos empacados, plasma fresco congelado y plaque
tectoma para cncer de pecho. Los valores de ingreso tas, pero su estado continu empeorando. Seis horas
en laboratorio fueron los siguientes: ms tarde, las pruebas de laboratorio confirmaron coa
Hemoglobina 5.3 g/dl gulacin intravascular diseminada (CID). Se realiz
Hematcrito 17% una biopsia de la mdula sea, que revel la necrosis
VCM 82 0 extensa de los componentes de la mdula. Tres horas
MCHC 31 g/dl ms tarde, la paciente muri por un paro cardaco.
Cuenta de glbulos blancos 12 000/pl
Recuento de plaquetas 53 000/pl
Diferencial Normal Preguntas
Recuento de reticulocitos 6.4% (corregido, 2.4%) 1. Qu hemoglobinopata est indicada de acuerdo
Morfologa de glbulos rojos Clulas blanco; esfe- con los patrones de la electroforesis de la hemoglo
rocitos; esquistocitos; bina?
manchas basofilcas; y
formas bizarras, inclu 2. Qu caracterstica clnica de esta enfermedad difi
yendo alargadas, riere del cuadro tpico de la anemia falciforme?
en forma de bloque
3. Qu otras hemoglobinas interactan con la hemo
y clulas teidas de
globina S y cmo se diferencian de la hemoglobina C l
manera ms
densa 4. La muerte de esta paciente se debi a la hemoglobi
nopata? Es poco habitual que la hemoglobina SC
Se solicit electroforesis de hemoglobina. En la figu disminuya el tiempo de vida?
ra 16-4.1 de estudio de caso se muestran los patrones

m
CSFA -1 F A S C
ISJ
m Hb FA control
M 11
w
w
i ti HbASC control r< i
*
*
i Normal Hb A patient f
OI ft c
o
19 Case 13-3 patient
0 m
-4
i Hb FA control ti
III Hb ASC control If 1
m
Normal Hb A patient m
1 1
(O
Case 13-3 patient ce
mJk i 1
O o
0 . 0.

FIGURA 16-4.1 DE ESTUDIO DE CASO. Patrones electroforticos de la hemoglobina. (A) Acetato de celulosa
a pH 8.4. (B) Agar de citrato a pH 6.2. (Datos del estudio de caso cortesa de la Dra. Margaret Uthman, Facultad
de Medicina de la Universidad de Texas en Houston.)
 CAPTULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 389

desde el punto de vista estructural. Las supresiones de gen o a- Talasemias

mutaciones de punto representan la causa para disminuir
o suprimir la sntesis de la cadena .18 Los dos tipos ms fre Variedad asitica: 1 I I a j
3 1 t 1
cuentes son la a-talasemia, que se origina por defecto en a-Tal 2 Par de cromosomas+
1 a | |
I I
a |
I
la produccin de cadenas a , y P-talasemia, por defecto en la
oo
produccin de cadenas (3. Se han descrito los defectos en 1 a I I1
1 !
1
la produccin de las cadenas 6 y y, pero stas no participan a-Tal 1 | a
1 3 i
1 1-----
i
1
en la produccin de hemoglobina A y, por tanto, no son jj o
1 3 I1 1I a 1
1
significativas desde el punto de vista clnico. Rara vez las Hemoglobina H
f a
combinaciones de supresiones de gen, como 6 y (3, condu 1I 1I a !1
cen a enfermedad clnica. Cualquier forma de produccin aO
1 a l 1l 3
1 1
1
desequilibrada de las cadenas de globina hace que los eri Hidropesa
fetal i a 1 1 a 1
trocitos sean pequeos, hipocrmicos y algunas veces i i i i

deformes. La acumulacin intracelular de cadenas impares

en los eritrocitos en desarrollo causa precipitacin de las
protenas, lo que conduce a la destruccin celular en la
mdula sea. Aunque se realice la eritropoyesis, sta es
ineficaz porque las clulas maduras no alcanzan la sangre
perifrica para transportar oxgeno.
La talasemia se hereda como trastorno dominante auto
smico con expresin heterognea de la enfermedad. Se
trata de uno de los trastornos hereditarios ms frecuentes,
distribuido en todo el mundo. La prevalencia del gen de
la talasemia se atribuye a la proteccin que ofrece contra
el paludismo falciparum. El estado heterocigtico produce
un trastorno denominado talasem ia m enor, que es asin-
tomtica desde el punto de vista clnico y se asemeja a la
deficiencia de hierro. El estado homocigtico, talasem ia
m ayor, es mortal antes del nacimiento o en la niez.
a-Talasem ias. La a-talasemia se presenta con gran fre
cuencia en poblaciones asiticas, pero tambin se detecta
en el frica negra, afroestadounidenses, la India y el Medio
Oriente. Se conocen cuatro tipos clnicos principales de
diversa gravedad que se observan en la poblacin. Estos
cuatro tipos se explican, respectivamente, por supresiones
de los sitios 4, 3, 2 o 1 del gen a-globina (fig. 16-6). El tipo
de a-talasem ia encontrado en africanos negros y afroesta
dounidenses tambin se relaciona con la supresin de los
genes de a-globina, pero en un patrn diferente al obser
vado en la poblacin asitica (fig. 16-6). Los cuatro tipos
clnicos de a-talasem ia en orden de las mayores supresio
nes a las menores son los siguientes:
1. La hidropesa fetal es la forma clnica ms grave de la a -
talasemia debido a la ausencia total de la sntesis de la
cadena a . La hemoglobina Bart, que es un tetrmero de
cadenas y, es la principal hemoglobina encontrada en
las clulas rojas de los nios afectados. La hemoglobina
de Bart tiene una afinidad bastante elevada por el 0 2 y
no permite casi ningn transporte del oxgeno al tejido.
Estos nios nacen muertos o mueren de hipoxia poco
despus del nacimiento.
2. La enfermedad de la hemoglobina H tiene sntesis de la
cadena a en cerca de una tercera parte de la cantidad
de la sntesis de la cadena (3. Como resultado, las cade
nas p se acumulan y forman tetrmeros, a los que se le
denomina hem oglobina H. Los precipitados de la cade
na P (inclusiones de hemoglobina H) alteran la forma
y capacidad de la clula de deformarse, lo que reduce
en gran medida el perodo de vida de las clulas. Estos
Variedad negra:
a-Tal 1 a
a es cadena a normal (sitios de gen normal).
a" es cadena a suprimida (sitios de gen a suprimidos).
+ note que un sitio se duplica en cada cromosoma.
FIGURA 16-6. Supresiones de los sitios del gen de a-globina en la
a-talasemia.
individuos padecen anemia hemoltica moderada, con
5 a 30% de hemoglobina H, 1% de hemoglobina A2 y
el resto de hemoglobina A. Con tintura supravital, es
posible ver las inclusiones de hemoglobina H en las
clulas rojas. La sangre del cordn contiene 10 a 20%
de hemoglobina de Bart.
3. El rasgo de a-talasemia (o a-talasem ia menor) se ori
gina por la supresin de dos genes, sea en el mismo
cromosoma o en diferentes. La supresin en dos cro
mosomas separados es ms frecuente en negros africa
nos y afroestadounidenses (fig. 16-6). Estos individuos
tienen una anemia leve, m icroctica e hipocrmica. En
ocasiones, el exceso de cadenas P forma inclusiones de
hemoglobina H. La sangre del cordn contiene 2 a 10%
de hemoglobina de Bart; sin embargo, despus de los 3
meses de edad, la electroforesis es normal.
4. Los portadores silenciosos pierden slo un gen a . Los
genes restantes dirigen la produccin de suficientes
cadenas a para la produccin normal de hemoglobina.
Este estado slo es posible detectarlo por la expresin
de 1 a 2% de la hemoglobina de Bart en un recin naci
do. Despus de los 3 meses, se detecta slo por una
prueba ms especializada, como el mapeo del gen, la
proporcin de a:p-globina del cido ribonucleico men
sajero (RNAm) u otros mtodos basados en la reaccin
en cadena de la polimerasa (RCP ).18,19Se estima que la
frecuencia de este trastorno gentico alcanza hasta 27%
en la poblacin afroestadounidense .18
P-Talasemias. A diferencia de la a-talasemia, las supre
siones del gen no suelen causar P-talasemia. Uno de los
varios tipos de mutaciones en el gen p da como resulta
do falla para producir cantidades normales de cadenas de
P-globina. En trminos generales, implican la trascripcin,
390 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
el procesamiento o la traduccin defectuosa del RNAm del
gen que dirige la produccin de la cadena (3.18 Por lo gene
ral, las P'talasemias se dividen en enfermedad homocig-
tica, denominada talasemia mayor o anemia de Cooley, y
enfermedad heterocigtica, a la que se le conoce como tala
semia menor. Sin embargo, la expresin clnica de la enfer
medad es heterognea, lo que depende del tipo de defecto
gentico y de la implicacin con otros sitios del gen. La
enfermedad se divide de manera amplia en dos subtipos
principales de acuerdo con la expresin gentica: P1, en el
que las cadenas P se producen en cantidades reducidas, y
P, en el que estn ausentes por completo las cadenas p.
La Talasemia P1 es el tipo ms frecuente. Existe cierta
sntesis de las cadenas P-globina pero en cantidades bas
tante menores (5 a 30% ) de lo normal. El defecto bioqu
mico muestra una deficiencia cuantitativa de p-globina
RNAm. El patrn de la electroforesis de la hemoglobina y
la cuantificacin de hemoglobina F y A muestran alrededor
de 2 a 8% de la hemoglobina A, una cantidad elevada pero
variable de hemoglobina F y el resto de hemoglobina A. El
volumen celular medio (VCM) es bajo, con anemia grave,
reticulocitos, glbulos rojos nucleados, manchado basofli-
co, clulas blanco, poiquilocitosis extrema y anisocitosis.
La p-talasemia explica 10% de la p-talasemia homoci-
gtica, con ausencia total de sntesis de la cadena P pero
sntesis intacta de las cadenas y. En la forma homocigtica,
hay 1 a 6% de hemoglobina A, y 95% de hemoglobina E La
concentracin de hemoglobina es baja, con anemia grave.
El aspecto clnico de la forma heterocigtica es similar a la
P1 talasemia homocigtica.
La P-talasemia homocigtica (P-talasemia mayor), tanto
P1como p, es una enfermedad incapacitante en la infancia.
sta es diferente en la a-talasemia, en la que el nio muere
poco tiempo despus de nacer o lleva una vida normal. La
anemia hipocrmica y microctica es resultado del defecto
en la sntesis funcional del tetrmero de la hemoglobina y
de la destruccin prematura de los glbulos rojos, tanto
intramedular como extramedular, debido al aumento de
las cadenas a . La mdula sea se compensa al expandir en
gran medida su tamao, lo que algunas veces causa anor
malidades estructurales del hueso. El tratamiento de las
formas graves de la enfermedad incluye la terapia regular
de transfusin, frmacos de quelacin de hierro para elimi
nar su exceso y suplementos de cido flico.20 El trasplante
de mdula sea tiene xito si se encuentra disponible un
donador de HLA idntico.18 Est en estudio la terapia del
gen como tratamiento alternativo a futuro.21,22
La p talasemia heterocigtica (talasemia menor) se pro
duce por herencia de un gen de la talasemia, sea p1o p. El
otro gen que dirige la produccin de la cadena P es normal
y la supervivencia de los glbulos rojos no se reduce. Cerca
de 1% de los afroestadounidenses padecen la enfermedad y
se observa con frecuencia, tambin, en personas de ascen
dencia mediterrneas y rabes. Desde el punto de vista
clnico, este trastorno es asintomtico, pero algunas veces
causa anemia microctica leve. Los valores hematolgicos
de laboratorio se asemejan a los de la anemia por deficien
cia de hierro. Es importante distinguir entre ambas porque
requieren tratamientos muy diferentes. Por lo general, el
recuento de glbulos rojos en la talasemia menor es ms
elevado de lo que se esperara con la concentracin de
hemoglobina acompaante. Adems, se observan algunas
clulas blanco o manchado basoflico ocasional en frotis
teido. El parmetro de distribucin ancha de las clulas
rojas (DAR) en instrumentos automatizados, que es una
medicin cuantitativa de la variacin del tamao de gl
bulos rojos, tal vez sea til para diferenciar ambos trastor
nos. Dicho parmetro suele ser normal en la talasemia y se
incrementa en la deficiencia de hierro como resultado de
la heterogeneidad de los glbulos rojos. En la electrofore
sis de hemoglobina de la talasemia menor se muestra de
manera caracterstica aumento de la hemoglobina Ar La
cuantificacin de la hemoglobina A2 por cromatografa de
columna a menudo revela valores de entre 3.5 y 7%.
La 8-P-talasemia es un tipo raro caracterizado por ausen
cia total tanto de sntesis de la cadena P de la hemoglobina
A como de la sntesis de la cadena 8 de la hemoglobina Ar
Los pacientes homocigticos tienen 100% de hemoglobina
E Las personas heterocigticas tienen 93% de la hemoglo
bina A, 2 a 3% de hemoglobina A, y 3 a 10% de hemo
globina E
Los pacientes son anmicos y muestran un fenotipo
talasmico porque la sntesis de la cadena y de la hemo
globina F no es igual a la sntesis de la cadena a . Existe una
produccin de cadena y de alrededor de la tercera parte de
la cadena a . La hemoglobina F se distribuye de manera
heterognea entre los eritrocitos, segn se revela por el
procedimiento de tincin por elucin cida.
La persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal
(PHE1F) es gentica y heterognea desde el punto de vista
hematolgico. En negros africanos y afroestadounidenses,
hay ausencia total de la sntesis de la cadena P y de la 8
debido a las supresiones en el cromosoma 11. En adultos, la
sntesis de la cadena y est presente a un nivel alto. Adems,
en contraste con la sntesis de la hemoglobina F en la P-
talasemia o 8-P-talasemia, se distribuye de manera unifor
me. En los heterocigotos, no hay desequilibrio en la sntesis
de la cadena de globina. Existe 17 a 33% de la hemoglo
bina E Los pacientes son normales desde el punto de vista
clnico. En homocigticos, existe 100% de hemoglobina fi
sin sntesis de hemoglobina A o Ar No hay anormalidades
hematolgicas significativas, con excepcin de la eritroci-
tosis. Estos pacientes son, tambin, asintomticos.
M etodologa
La mayor parte de las hemoglobinopatas y talasemias
se diagnostican por medio de recuento de sangre com
pleto (RSC), evaluacin de pelcula de sangre, prueba
de solubilidad y electroforesis en acetato de celulosa. La
electroforesis en agar de citrato tal vez sea necesaria para
la confirm acin de algunas hemoglobinas anormales. Es
posible que las talasemias requieran cuantificacin de la
hemoglobina A , o F a travs de mtodos ms definitivos.
Tal vez la ferritina srica sea til para distinguir entre tala
semia menor y anemia por deficiencia de hierro. En los
casos ms complicados llegan a requerirse procedimientos
especializados, como el anlisis de la cadena de a-P-globi-
 CAPTULO 16 * PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 391

ES T U D IO D E C A S O 16-5

Un nio caucsico de 5 aos de edad fue valorado por RSC y, despus, electroforesis de hemoglobina. Los
un mdico por una infeccin del tracto respiratorio resultados fueron:
superior y se observ esplenomegalia. Se solicit un

INTERVALO DE REFERENCIA

Hemoglobina 8.5 g/dl 11.7-15.7 g/dl

Hematcrito 27% 35-47%
Glbulos rojos 4.3 X 1012/L 3.8-5.2 X 1012/L
VCM 62.3 fl 80-100 fl
MCHC 32.0% 32-26%
RDW 18.5% 11.5-14.5%
Plaquetas 538 X 109/L 150-440 X 109/L
Glbulos blancos 10.7 X 109/L 3.5-11.0 X 109/L
Recuento de reticulositos 5.6% 0.5-1.5%
Diferencial de glbulos blancos Normal excepto para 1 glbulo rojo
nudeado/100 glbulos blancos
Morfologa de glbulos rojos Anisocitosis moderada, microcitosis moderada,
policromasia leve, escasas clulas blanco, escasos
esquistocitos(acetato de celulosa)
Hemoglobina C 89%
Hemoglobina F 11%

La electroforesis de hemoglobina por el mtodo de Preguntas

citrato de agar confirm la presencia de hemoglobinas
C y E La hemoglobina F, que fue de 7.5%, se deter
min por el mtodo de desnaturalizacin alcalina. No
fue posible cuantificar la hemoglobina A, debido a la
presencia de hemoglobina C. El padre del paciente dijo
que l tuvo anemia leve debido a un trastorno de la
sangre llamado talasemia. La madre y los cuatro herma
nos mayores del paciente estaban sanos e ignoraban la
existencia de alguna hemoglobina anormal.
1. Cul combinacin de trastornos hered con mayor
probabilidad el paciente?
2. Por qu la madre y los otros hermanos ignoraban la
anormalidad?
3. Por qu el paciente era incapaz de producir hemo
globina A?
4. Qu caus la discrepancia de los valores para la
hemoglobina F entre la electroforesis y la prueba de
desnaturalizacin alcalina?
5. Por qu era poco habitual encontrar hemoglobina
C en una familia caucsica?

na 23,24 cromatografa lquida de intercambio catinico de
alta resolucin24-23 o prueba con tecnologa de DNA.24-26
P ru eb a d e solubilidad (p ru eb a d e valoracin d e
hem oglobinas dainas)2728
La prueba de solubilidad se basa en el principio de que
la hemoglobina daina, en estado desoxigenado, es rela
tivamente insoluble y forma un precipitado cuando se
coloca en una solucin amortiguadora de fosfato con ele
vada molaridad. El precipitado aparece debido a que las
molculas de la hemoglobina desoxigenada forman tactoi-
des que refractan y desvan rayos de luz, lo que produce
una solucin turbia. Se coloca una cantidad pequea de
glbulos rojos empaquetados en una solucin reguladora
de ditionita de sodio con saponina para lisar los glbulos
rojos en un tubo de cristal de 12 X 75 mm. Despus de
mezclarse bien e incubarse a temperatura ambiente duran
te 5 min, el tubo que contiene la solucin se coloca casi
a 2.5 cm frente a una tarjeta pesada de ndice de lneas
negras. Si no hay hemoglobina daina presente, las lneas
de la tarjeta se observarn con facilidad. De lo contrario,
las lneas sern indistintas o imposibles de leer. La prueba
392 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS

se informa como positiva o negativa para hemoglobina Acetato de celulosa.pH 8.4

daina. Se debe ejecutar un control positivo y negativo I I 1 _ +
con cada grupo de pruebas. I I I Normal
1 1 1 Rasgo falciforme
Los reactivos antiguos y los que no estn a temperatura
1 1 1 Rasgo de hemoglobina D
ambiente interfieren con la prueba. Las pruebas falso-nega
l i l i Enfermedad SC
tivas tal vez se deban a anemia o transfusiones recientes u
i i a Enfermedad S E
ocurren en lactantes menores de 6 meses de edad debido Sangre de cordn normal
i i a i
a las elevadas concentraciones de hemoglobina E Si se usa Rasgo de C Harlem
i i i
sangre entera en lugar de los glbulos rojos empacados, es
m i Control
posible que surjan resultados falso-positivos debido a eri- i i i i i t
i i i t i i
trocitosis, hiperglobulinemia, leucocitosis extrema o hiper- 0 CA, A, S F A
lipidemia, y resultados falso-negativos en caso de anemia. C 0
E G
Esta prueba no distingue entre la presencia de homocig- 0
ticos y heterocigticos de hemoglobina S. Adems, es posi Agar de citrato pH 6.0-6.2
l
ble que otras variantes dainas raras, como la hemoglobina Normal

^Hariem produzcan una prueba positiva. Esta prueba, que se i Rasgo falciforme
utiliza a menudo como examen de valoracin para hemo i Rasgo de hemoglobina D
globina daina en adultos, tambin se emplea como prueba i i Enfermedad SC
confirmativa para hemoglobina daina despus de la eva i Enfermedad SE
luacin inicial con electroforesis sobre acetato de celulosa. i Sangre de cordn normal
i Rasgo de C Harlem
E lectroforesis d e la hem oglobina so bre aii i i ii
i
t
i
i
i
Control
acetato d e celulosa2830 o = Designa origen
C S 0 A F
Se aplica una hemolisis fresca hecha de una muestra de D
G
glbulos rojos empaquetados a una placa de acetato de E
celulosa con un amortiguador de pEl alcalino ( 8 .4-8. 6 ) 0
y se realiza electroforesis. Despus de sta, la membrana
FIGURA 16-7. Comparacin de las diversas muestras de hemoglobi
se tie y se aclara. La migracin de la hemoglobina del
na sobre acetato de celulosa y agar de citrato.
paciente se compara con la de un control para la interpre
tacin de la prueba. Es posible realizar un clculo aproxi
mado de las proporciones de las diferentes hemoglobinas
a travs de un densitmetro. an mas insoluble hemoglobina C se mueve detrs de la
El orden de la movilidad electrofortica, de la ms lenta a hemoglobina S (fig. 16-7).
la ms rpida, es hemoglobinas C, S, F y A (fig. 16.7). (Hay
varios dispositivos mnemnicos para recordar el patrn de Cuantificacin d e la hem oglobina A 2
migracin, como acelerado, rpido, lento y de avance.) A la La cantidad de hemoglobina A2 se calcula por electrofore
hemoglobina que emigra ms all de la hemoglobina A se sis de la hemoglobina. Sin embargo, esto slo proporciona
le denomina hemoglobina rpida. Aqu emigran la hemoglo un clculo aproximado. La cuantificacin se obtiene de
bina de Bart y la H. Habr que confirmar la presencia de m ejor manera por cromatografa de microcolumna 23'32 o
cualquier hemoglobina anormal y el aumento de la canti cromatografa lquida de alta resolucin .24,25
dad de cualquier hemoglobina normal, como la A2 y E Si
hay hemoglobina anormal, se confirma con electroforesis Tincin d e elucin cida p a ra hem oglobina F 28-33
sobre agar de citrato y prueba de la solubilidad si se sospe Los eritrocitos que contienen una mayor cantidad de hemo
cha hemoglobina S. Cuando existe aumento de la cantidad globina F se distinguen de las clulas normales adultas a
de A2 o E se cuantifica dicha cantidad. En este mtodo las travs de la tcnica de elucin cida. Es posible que este
hemoglobinas D y G coemigran con la hemoglobina S. mtodo sea til en el diagnstico de la persistencia heredi
taria de la hemoglobina fetal o para detectar clulas fetales
E lectroforesis so bre a g a r d e citrato en la circulacin materna durante problemas en el embara
Se realiza a un pH cido (6.0-6.2) despus de que se detec zo. En el mtodo microscpico, la hemoglobina adulta, la
ta hemoglobina anormal en la electroforesis sobre acetato hemoglobina A, se elude de los eritrocitos por incubacin
de celulosa .2831 En este mtodo, un factor importante en en una solucin amortiguadora cida. La hemoglobina F
la determinacin de la movilidad de la hemoglobina es la permanece detrs y se tie con eosina. Las clulas adultas
solubilidad. La hemoglobina F, con movilidad catdica son negativas y no se tien porque no contienen hemoglo
ms rpida, tambin es la ms soluble, tal vez porque es bina E Tambin es posible detectar los glbulos rojos feta
la ms resistente a la desnaturalizacin a un pH de 6.0. les a travs de mtodos de anlisis del flujo citom trico .34
Las hemoglobinas adultas con solubilidad similar a la de
la hemoglobina A, como D, E, G, O e I, entre otras, se Cuantificacin d e la hem oglobina F
mueven con la hemoglobina A. La relativamente insoluble La hemoglobina fetal se cuantifica con base en el princi
hemoglobina S se mueve detrs de la hemoglobina A, y la pio de que sta es resistente a la desnaturalizacin alcali

na en una solucin de 1.25 mol/L de NaOH durante dos
minutos. La hemoglobina A desnaturalizada se precipita
con sulfato amonio y se separa por filtracin. La densidad
ptica de la solucin sobrenadante clara se lee a 540 nm,
en tanto el porcentaje de la hemoglobina fetal se calcula
contra la densidad ptica de las soluciones de hemoglobi
na total.28 Se recomienda la cromatografa lquida de alta
resolucin como mtodo de eleccin para la cuantifica-
cin de la hemoglobina fetal .25
El adulto promedio tiene menos de 1.5% de hemoglobi
na fetal. Sin embargo, es posible encontrar concentraciones
elevadas en varias enfermedades heredadas y adquiridas.
Se sospecha persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
en individuos que poseen 10% o ms de hem oglobina
fetal sin otras anormalidades clnicas evidentes.
Tecnologa del DNA
El diagnstico definitivo de algunas hemoglobinopatas y
talasemias que implican combinaciones de defectos gen
ticos tal vez requiera anlisis de DNA. Con el aumento en
el uso y la eficacia de la tcnica de reaccin en cadena de
la polimerasa, la secuencia de DNA en cuestin se analiza
con facilidad a partir de sangre entera o puntos de sangre
seca sobre filtro de papel. Con los mtodos de secuencia
automatizados disponibles en la actualidad, el tiempo
requerido para realizar este tipo de anlisis no es mucho
mayor al de la metodologa estndar. Las desventajas de
estos mtodos son el elevado costo y la falta de disponibili
dad en la mayor parte de los laboratorios rutinarios. Entre
las ventajas se encuentran el suministro de informacin
definitiva del genotipo del paciente y, en algunos casos,
la deteccin directa de lesiones moleculares. Las tcnicas
especficas se analizan en otra parte .24,26
ES T U D IO D E C A S O 16-6
Una mujer caucsica de 22 aos de edad con herencia
italiana dijo que tena anemia leve y recibi tratamiento
peridico con hierro durante su vida. Era estudiante de
un programa cientfico de laboratorio clnico y se some
ti a RSC como parte de una clase de hematologa.
Los valores del laboratorio fueron los siguientes:
Intervalo de referencia
Hemoglobina 11.0 g/dl 11.7-15.7 g/dl
Hematcrito 34% 35-47%
Glbulos Rojos 5.8 X 1012/L 3 .8-5.2 X 1012/L
VCM 59.4 fl 80-100
MCHC 31.9% 32-36%
RDW 14.2% 11.5-14.5%
CAPITULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 393
La fortaleza especial de la tecnologa del DNA radica en
el diagnstico prenatal de la talasemia mayor. Debido a que
los genes de la globina estn presentes en todos los tejidos,
incluyendo los que no estn activos, es posible establecer el
diagnstico prenatal de los estados talasmicos a travs de
muestras de tejido que son relativamente fciles de obte
ner, como villi corinica o clulas del lquido amnitico,
en lugar de sangre fetal, que se obtiene con mucha mayor
dificultad y con riesgo bastante ms elevado para el feto .26
Adems, la tecnologa del DNA se utiliza en el diagnsti
co prenatal de la anemia falciforme. Las clulas fetales obte
nidas por amniocentesis o muestreo de vellosidad corinica
se analizan con tcnicas similares a las que se utilizan en las
talasemias. Tambin es posible emplear la electroforesis de
hemoglobina en un hemolisato de clulas de sangre fetal en
casos en los que la tecnologa de prueba de ADN es inase
quible o cuando se requieren resultados rpidos, debido a la
avanzada edad gestacional del paciente .28
M IOGLOBINA
Estructura y funcin en el cuerpo
La mioglobina es una hemoprotena encontrada slo en el
msculo esqueltico y cardaco de seres humanos. Se une de
manera reversible con el oxgeno de forma similar a la mo
lcula de hemoglobina. Sin embargo, la mioglobina no libera
oxgeno, excepto bajo tensin de oxgeno escaso. La mio
globina es una hemoprotena simple que contiene una cade
na de polipptido y un grupo hemo por molcula. La cadena
de polipptido contiene 153 aminocidos, lo que hace que
sea un poco ms grande que una cadena en la molcula de
la hemoglobina. Por tanto, su tamao es un tanto mayor a
una cuarta parte de una molcula de hemoglobina, con un
A partir de estos valores, el profesor de hematologa
sospech un trastorno heredado en lugar de deficien
cia de hierro y sugiri que la estudiante se pusiera en
contacto con su mdico para realizar pruebas adiciona
les. La electroforesis de hemoglobina revel cantidades
un poco mayores de hemoglobina F y Av que luego se
cuantificaron para mostrar 3.2% de hemoglobina F y
4.2% de hemoglobina Ar Los estudios de hierro eran
normales.
Preguntas
1. Cul es el trastorno ms probable?
2. Cules valores del RSC llevaron al profesor a suge
rir pruebas adicionales?
3. Por qu es importante que este trastorno se diag
nostique de manera adecuada?
394 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
peso molecular de alrededor de 17 000. El tomo del hierro
en el centro del grupo hemo constituye el sitio del enlace
reversible del oxgeno, idntico al de la molcula de hemo lacin proporciona un indicador temprano en el infarto
globina. En el cuerpo, la mioglobina acta como portador
de oxigeno en el citoplasma de la clula muscular. Su fun
cin principal es el transporte del oxgeno de la membrana
de la clula muscular a la mitocondria. La mioglobina sirve
como reserva extra de oxgeno para ayudar al msculo a
mantener por ms tiempo la actividad ejercitante.
Significado clnico
El dao a los msculos a menudo produce aumento de las
concentraciones de mioglobina en suero y orina (cuadro
16-2). La aclaracin renal es rpida, en tanto la mioglobi-
nemia posterior a una sola lesin tiende a ser transitoria.
Las concentraciones altas de mioglobina llegan a ocasio
nar insuficiencia renal aguda (IRA). La medicin de m io
globina en suero y orina debe utilizarse para calcular el
ndice de aclaracin de la mioglobina. La combinacin
de mioglobina srica elevada ( ^ 4 0 0 ng/ml) y un ndice
de aclaracin bajo ( 4 mL/min) indica riesgo de IRA .35
La mioglobina en orina tendr una reaccin cruzada con
la prueba de la hemoglobina en la marca de medicin y
causar una reaccin positiva. La confirmacin de la mio-
globinuria por un anlisis ms especfico, como el inmu-
noanlisis, permite la diferenciacin de la hemoglobinuria.
Es posible realizar medicin de la mioglobina en orina o
suero cuando se sospecha que la rabdomilisis o cualquier
enfermedad o lesin produce dao muscular.
En la actualidad, la principal aplicacin de la prueba
de mioglobina srica radica en la investigacin del dolor
de pecho para diagnosticar o descartar el infarto de mio
cardio agudo (IMA). La mioglobina se recomienda como
marcador opcional para la deteccin temprana del IMA .36
Las clulas del msculo cardaco daado liberan mioglobi taformas del analizador multianaltico .39,40 Aunque el plas
na en las primeras horas del comienzo del infarto del mio
cardio, con valores mximos en un plazo de 2 a 3 h o hasta
en 30 min. Por tanto, la mioglobina constituye el primer
marcador cardaco que aumenta, incluso ms pronto que
CUADRO 16-2. C A U SA S DE ELEV A C I N DE LA
M IO G LO BIN A
Infarto del Infarto sin angina
miocardio agudo
Rabdomilisis Fracturas mltiples;
traumatismo muscular
Insuficiencia renal Miopatas
Ejercicio vigoroso Inyecciones
intramusculares
Ataques tnico-clnicos
Ciruga a corazn abierto
Descarga elctrica Trombosis arterial
Ciertas toxinas Hipertermia maligna
Distrofia muscular Lupus eritematoso
sistmico
la isoenzima MB de la creatina cinasa (CKMB) o troponina
(T o ) . Aunque el incremento de mioglobina en la circu
del miocardio, los resultados falso-positivos llegan a ocu
rrir a partir de cualquier lesin del msculo esqueltico
que tambin contenga hemoglobina. El uso de mioglobina
como marcador temprano ser seguido por el uso de un
marcador definitivo, como la troponina (T o ) , que es mas
especfico para enfermedad cardaca pero no aparece en la
sangre tan rpido. A pesar de la especificidad deficiente de
la mioglobina para el miocardio, se debe descartar dao
al msculo esqueltico en muchos casos. Los resultados
negativos de mioglobina en las primeras horas despus del
dolor en el pecho se utilizarn para descartar infarto del
miocardio. En los casos en que se emplea terapia trombo-
ltica en el tratamiento del infarto del miocardio, se usarn
las concentraciones de mioglobina combinadas con CKMB
e indicaciones clnicas como indicadores de la reperfusin
de la arteria ocluida .37A la mioglobina tambin se le ha
investigado para ayudar en el diagnstico y la diferencia
cin de los distintos tipos de distrofia muscular progresiva
hereditaria .38 En el captulo 8 , Am inocidos y protenas, se
analiza con mayor detalle la mioglobina.
M etodologa
Existen varios mtodos de inmunoensayo para la medi
cin e identificacin de la mioglobina. Estos procedi
mientos implican la unin de anticuerpos especficos a la
mioglobina, lo que produce un cambio qumico o fsico
(p. ej., fluorescencia, quimioluminescencia, inmunocr-
m ico) que se mide y correlaciona con la concentracin de
mioglobina. Estos mtodos se adaptaron a los dispositivos
del lugar de atencin para la evaluacin rpida del dolor
del pecho, as como los mtodos convencionales para pla
ma es la muestra de eleccin para el anlisis del marcador
cardaco, hay evidencia de que diferentes anticoagulantes
tienen diversos efectos sobre los anlisis comerciales par
ticulares para la mioglobina .39 Adems, est demostrado
que existen diferencias en la precisin y el rango de refe
rencia entre los diversos anlisis de mioglobina .39
RESUM EN
Las porfirinas son intermedias en las distintas etapas que
conforman la sntesis del hemo, un grupo de quelacin de
hierro que se une al oxgeno. La sntesis de hemo comien
za en la mitocondria por combinacin de la glicina y la
succinil-CoA para formar ALA. El PBG se forma a partir
del ALA en el citoplasma. El ALA y PBG son precursores
para la formacin de porfirinas. El uroporfiringeno y el
coproporfiringeno se forman en el citoplasma, en tanto el
protoporfiringeno se sintetiza en la mitocondria. Luego
se forma la PROTO, que incorpora el hierro para formar el
hemo. La ALA sintasa es la enzima que controla el ndice
de la sntesis del hemo y se regula por la cantidad de hemo.
Las deficiencias de la enzima llegan a presentarse en casi
cualquier etapa de la sntesis de hemo, lo que da como
resultado un grupo de trastornos heredados denominados

porfirias. Al producirse acumulacin de los intermedia
rios, se originan sntomas cutneos o neuropsiquitricos,
o ambos. Los bloqueos en las primeras etapas de la sn
tesis del hemo tienden a producir sntomas cutneos, en
tanto que las acumulaciones de los intermediarios tardos
causan sntomas neuropsiquitricos. La mayor parte de los
porfirias se diferencian por anlisis de laboratorio de ALA,
PBG, URO, COPRO y PROTO.
La hemoglobina se sintetiza en clulas eritroides inma
duras en la mdula sea y su funcin consiste en llevar ox talasem ia m enor y al homocigtico, como talasem ia mayor.
geno al tejido. La hemoglobina se compone de dos pares
de protenas de globina, cada una contiene una molcula
de hemo capaz de transportar oxgeno. Hay seis tipos de
cadenas de globina: a , p, , e y l , con e y l presentes
slo en el embrin. En el adulto sano, se observan tres
tipos de hemoglobina: A (a,|32), A2 (a.,2) y F ( a 2X2). Las
hemoglobinopatas se originan cuando existen defectos en
la estructura de la hemoglobina. La hemoglobinopata ms
frecuente es la hemoglobina S, que se hereda como hetero-
cigtica (AS, rasgo de clulas falciformes) u homocigtica
(SS, anemia falciforme). Los heterocigotos son asintomti-
cos, mientras que los homocigotos llegan a padecer anemia
P R E G U N T A S
1. El propsito principal de las porfirinas en el cuerpo
es:
a) Llevar oxgeno al tejido.
b) Transportar hierro.
c) Combinarse con la hemoglobina libre.
d) Contribuir a la sntesis del hemo.
2. Los dos sitios principales en el cuerpo para la acumu
lacin del exceso de porfirinas son:
a) El hgado y la mdula sea.
b) El corazn y el pulmn.
c) El msculo y la sangre.
d) El hgado y el bazo.
3. Las dos clases principales de porfirias, de acuerdo con
los sntomas, son:
a) Eritropoytica y heptica.
b) Neurolgica y cutnea.
c) Congnita y adquirida.
d) Hematolgica y muscular.
4. El porfobilingeno suele cuantificarse en la orina por:
d) El mtodo de Watson-Schwartz.
b) Cromatografa de capa fina.
c) Columna de intercambio inico.
d) Electroforesis.
CAPTULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 395
y afeccin de la microcirculacin. Esta hemoglobinopata y
la mayor parte de las dems se detectan por combinacin
de electroforesis alcalina y cida. Las talasemias son tras
tornos hereditarios en el ritmo de la sntesis de unas o ms
cadenas de globina, por lo general como resultado de supre
siones del gen o de mutaciones del sitio. A los defectos en
el ndice de la sntesis de a-globina se les denomina a-tala-
semias, y la p-talasemia denota una produccin defectuosa
de la P-globina. Al estado heterocigtico se le conoce como
Estos trastornos son frecuentes en las poblaciones afroes
tadounidenses, de Asia, el frica negra, la India y Medio
Oriente y causan anemias de diversos grados.
La mioglobina es una protena que contiene hemo que
se encuentra presente en msculo esqueltico y cardaco.
Su presencia en suero u orina indica dao en el msculo
esqueltico o cardaco. Debido a su peso molecular relati
vamente pequeo, se exuda dentro del plasma pocas horas
despus del dao muscular. En este sentido, es til como
marcador del infarto del miocardio o como marcador de la
reperfusin despus de terapia tromboltica.
DE R E P A S O
5. Los niveles muy elevados de ALA y PBG en orina con
cifras normales de porfirina en las heces y la sangre lo
ms probable es que indiquen:
a) Porfiria intermitente aguda (PIA).
b) Porfiria eritropoytica (PE).
c) Coproporfiria hereditaria(CPH).
d) Porfiria cutnea tarda (PCT).
6. A los trastornos hereditarios en los que los defectos
genticos causan anormalidades en el ndice y la canti
dad de sntesis de las cadenas de polipptidos norma
les desde el punto de vista estructural de la molcula
de la hemoglobina se les denomina:
a) Hemoglobinopatas.
b) Porfirias.
c) Discrasias moleculares.
d) Talasemias.
7. El aumento de la hemolisis intravascular est indica
do por una disminucin de:
a) Metahemoglobina.
b) Metahemalbmina.
c) Haptoglobina.
d) Hemopexina.
8. Cules de las siguientes hemoglobinas anormales,
encontradas con frecuencia en individuos de sureste
de Asia, emigran con la hemoglobina A 2 en electrofo
resis de acetato de celulosa?
a) Hemoglobina D.
b) Hemoglobina E.
c) Hemoglobina C.
d) Hemoglobina Lepore.
396 PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
9. Qu tipo de a-talasemia se origina por la supresin de
tres genes y produce anemia hemoltica moderada?
a) Enfermedad de la hemoglobina H.
b) Hemoglobina de Bart.
c) Hidropesa fetal.
d) Rasgo de talasemia.
10. La manera ms eficaz de cuantificar la hemoglobina
A2 es por:
a) Densitometra.
b ) Electroforesis en agar de citrato.
c) Prueba de desnaturalizacin alcalina.
d) Cromatografa de columna.
11. Las concentraciones de mioglobina en suero o plasma
se utilizan como:
a) Pruebas de la funcin heptica.
b ) Marcador temprano del infarto del miocardio
agudo.
c) Indicador de envenenamiento por plomo.
d) Indicador de cardiopata congestiva.
REFERENCIAS
1. Schreiber W E. Iron, porphyrin, and bilirubin metabolism. In:
Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry Theory, Analysis,
Correlation, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1996:696.
2. Deacon AC, Eider GH. Front line tests for the investigation of sus-
pected porphyria. J Clin Pathol 2000;54:500.
3. Sassa S, Kappas A. Molecular aspeets of the inherited porphyrias. J
Int Med 2000;247:169.
4. Zaider E, Bickers DR. Clinical laboratory methods for diagnosis of
the porphyrias. Clin Dermatol 1998;16:277.
5. Nuttall KL. Porphyrins and disorders of porphyrin metabolism. In:
Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentis of Clinical Che
mistry, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:731.
6. Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, et al. The porphyrias. In: Scri-
ver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al, eds. The Metabolic and Mole
cular Bases of Inherited Disease, 7th ed. New York: McGraw-Hill,
1993:2103.
7. Eider GH. Porphyria cutnea tarda. Semin Liver Dis 1998;
18:67.
8. Eider GH. Alcohol intake and porphyria cutnea tarda. Clin Derma
tol 1999;17:431.
9. Rich M. Porphyria cutnea tarda. Postgrad Med 1999;105:208.
10. Mathews-Roth MM. Treatment of the cutaneous porphyrias. Clin
Dermatol 1998:16:295.
11. Nuttall KL. Porphyrins and disorders of porphyrin metabolism. In:
Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry,
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994:2073.
12. Buttery JE , Chamberlain BR, Beng CG. A sensitive method of scree
ning for urinary porphobilinogen. Clin Chem 1989;35:2311.
13. Watson CJ, Schwartz S. A simple test for urinary porphobilinogen.
Proc Soc Exp Biol Med 1941;47:393.
14. Labbe RF, Vreman HJ, Stevenson DK. Zinc protoporphyrin:
a metabolite with a mission. Clin Chem 1999;45:2060.
15. Eider GH. Genetic defeets in the porphyrias: types and significance.
Clin Dermatol 1998;16:225.
16. Lee GR. Hemolytic disorders. In: Lee GR, Foerster J , Lukens J , et al,
eds. Wintrobes Clinical Hematology, lOth ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 1999:1119.
12. Cual de las siguientes pruebas es la m ejor para dife
renciar la (3-talasemia menor de la anemia por defi
ciencia de hierro?
a) Electroforesis de la hemoglobina (acetato de celu
losa, pH alcalino).
b ) Prueba de solubilidad.
c) Recuento de sangre completo.
d) Cuanticacin de la hemoglobina Ar
13. Cul es la secuencia correcta de la migracin electro
fortica de las hemoglobinas de la ms lenta a la ms
rpida sobre acetato de celulosa a un pH alcalino?
a) C, S, F, A.
b) C, A, S, E
c) C, S,A, E
d) A, F, S, C.
17. Wang WC, Lukens JN. Sickle cell anemia and other sickling syndro-
mes. In: Lee GR, Foerster J , Lukens J, et al, eds. Wintrobes Clinical
Hematology, lOth ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:1348.
18. Lukens JN . The thalassemias and related disorders: quantitative
disorders of hemoglobin synthesis. In: Lee GR, Foerster J , Lukens
J, et al, eds. Wintrobes Clinical Hematology, lOth ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999:1407, 1420, 1434.
19. Galanello R, Sollame C, Paglietti E, et al. ct-Thalassemia carrier iden-
tification by DNA analysis in the screening for thalassemia. Am J
Hematol 1998;59:273.
20. Harrison CR. Hemolytic anemias: intracorpuscular defeets, IV Thalas
semia. In: Harmening DM, ed. Clinical Hematology and Fundamentis
of Hemostasis, 4th ed. Philadelphia: FA Davis, 2002:194.
21. Herzog RW, Hagstrom JN . Gene therapy for hereditary hematologi-
cal disorders. A m J PharmacoGenomics 2001;1:137.
22. Tisdale J , Sadelain M. Toward gene therapy for disorders of globin
synthesis. Semin Hematol 2001;38:382.
23. Williams JL. Anemias of abnormal globin development thalasse
mias. In: Stiene-Martin EA, Lotspeich CA, Koepke JA, eds. Clinical
Hematology Principies, Procedures, Correlations, 2nd ed. Phila
delphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:220, 236.
24. Tuzmen S, Schecter AN. Genetic diseases of hemoglobin: diagnos
tic methods for elucidating (i-thalassemia mutations. Blood Rev
2001;15:19.
25. Clarke GM, Higgins TN. Laboratory investigation of hemoglobino-
pathies and thalassemias: review and update. Clin Chem
2000;46:1284.
26. Arcasoy MO, Gallagher PG. Molecular diagnosis of hemoglo-
binopathies and other red blood cell disorders. Semin Hematol
1999;36:328.
27. Nalbandian RM, et al. Dithionite tube testa rapid, inexpensi-
ve technique for the detection of hemoglobin. Clin Chem 1971;17:
1028.
28. Safko R. Anemia of abnormal globin development-hemoglobino-
pathies. In: Stiene-Martin EA, Lotspeich CA, Koepke JA, eds. Cli
nical Hematology Principies, Procedures, Correlations, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams &: Wilkins, 1998:196.

29. Briere RO, Golias T, Gatsakis JG . Rapid qualitative and quantitative
hemoglobin fractionation. Am J Clin Pathol 1965;44:695.
30. Graham JL , Grunbaum BW. A rapid method for microelectrophore-
sis and quantitation of hemoglobins on cellulose actate. Am J Clin
Pathol 1963;39:567.
31. Milner PE Gooden H. Rapid citrate-agar electrophoresis in routine
screening for hemoglobinopathies using a simple hemolysate. Am J
Clin Pathol 1975;64:58.
32. Huisman THJ, Schroeder WA, Brodie AN, et al. Microchromatogra-
phy of hemoglobins: II. A simplified procedure for the determina
tion of hemoglobin Ar J Lab Clin Med 1975;86:700.
33. Clayton E, Foster BE, Clayton EP New stain for fetal erythrocytes in
peripheral blood smears. Obstet Gynecol 1970;35:642.
34. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Fetal Red
Cell Detection; Approved Guideline. Document H52-A. Villanova,
PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2001.
CAPTULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA 397
35. Wu AH, et al. Immunoassays for serum and urie myoglobin: myo-
globin clearance assessed as a risk factor for acute renal failure. Clin
Chem 1994;40:796.
36. Wu AH, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of
Laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers
in coronary artery diseases. Clin Chem 1999;45:1104.
37. Christenson RH, Azzazy HME. Biochemical markers of the acute
coronary syndromes. Clin Chem 1998;44:1855.
38. Poche H, et al. Hereditary progressive muscular dystrophies: serum
myoglobin pattern in patients with different types of muscular dys
trophies. Clin Physiol Biochem 1989;7:40.
39. Zaninotto M, et al. Multicenter evaluation of five assays for myoglo-
bin determination. Clin Chem 2000;46:1631.
40. Apple FS, et al. Simultaneous rapid measurement of whole blood myo
globin, creatine kinase MB, and cardiac troponin I by the triage cardiac
panel for detection of myocardial infarction. Clin Chem 1999;45:199.
 P A R T E

Valoracin de las funciones

del sistema orgnico

398
 CA PTULO
Introduccin a las
hormonas y la funcin
hipofisaria
Robert E. Jones
17
C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

EMBRIOLOGA Y ANATOMA Evaluacin clnica de la hiperprolactinemia

ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD HIPOTA- Control del prolactinoma
LMICA-HIPOFISARIA Galactorrea idioptica
HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS O HIPOTALMI- HIPOPITUITARISMO
CAS Etiologa del hipopituitarismo
HORMONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR Tratamiento del panhipopituitarismo
HORMONA DEL CRECIMIENTO HORMONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR
Acciones de la hormona del crecimiento Oxitocina
Pruebas Vasopresina
Acromegalia PREGUNTAS DE REPASO
Deficiencia de la hormona del crecimiento REFERENCIAS
PROLACTINA
Prolactinoma
Otras causas de hiperprolactinemia

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Analizar la regulacin de la secrecin de la prolac

podr:
Describir las funciones de la hipfisis anterior y
posterior.
Definir la relacin anatmica entre la hipfisis y el
hipotlamo.
Comprender el concepto de la regeneracin nega
tiva de anillo abierto y relacionarlo con la funcin
de las diferentes asas de la glndula blanco hipo-
talmica-hipofisaria-endocrina.
Entender los efectos de la pulsatilidad y de ad ici
dad en los resultados de las mediciones hormona
les.
Diferenciar entre el efector trpico y directo en
relacin con las hormonas hipofisarias.
tina.
Establecer las causas no neoplsicas del aumento
de la prolactina.
Comprender la diferencia entre estados primarios
y secundarios de la deficiencia endocrina.
Describir las caractersticas clnicas de los estados
de exceso y deficiencia de la hormona del creci
miento, prolactina y vasopresina.
Relacionar los aspectos fisiolgicos subyacentes de
las estrategias usadas para la valoracin y prueba
definitiva para los trastornos sospechosos de la
hormona del crecimiento.

399
400 P A R T E III V A L O R A C I N D E L A S F U N C IO N E S D E L S IS T E M A O R G N IC O
___________________________________________ T R M I N O S
Adenohipfisis Hipfisis anterior
Adrenocorticotropina Hipfisis posterior
(ACTH) Hipotlamo
A sas de retroalimentacin Hormona del crecimiento
Dopamina Hormona estim ulante de la
Efector directo tiroides (TSH)
Eminencia media Hormona foliculoestimu-
Factor de crecimiento lante (FSH)
sem ejante a la insulina Hormona liberadora de
(FCI) corticotropina (CRH)
Factor inhibitorio de la Hormona liberadora de
prolactina (FIP) gonadotropina (GnRH)
El trmino pituitario (derivado del latn y del griego) sig
nifica, de manera literal, escupir m oco, lo que refleja la
nocin primitiva de la funcin pituitaria. De cierta mane
ra, los fisilogos antiguos estaban en lo correcto: crean
que el cerebro era responsable de indicar a la pituitaria
el momento de secretar. Sin embargo, en lugar de moco,
ms adelante se descubri que el cerebro ordena a la
pituitaria secretar hormonas que regulan otras glndulas
endocrinas. Cuando esto se descubri, a la pituitaria se
le denomin glndula maestra porque, sin ella, exista
cese del crecimiento, junto con alteraciones profundas en
el metabolismo intermediario y falla en la funcin gona-
dal, tiroidea y suprarrenal. A la pituitaria tambin se le
conoce como hipfisis, que en griego significa crecimiento
bajo, lo que hace referencia a su posicin nica debajo del
hipotlamo.
Nuestro concepto de la funcin hipofisaria (pituitaria)
y de su papel en la regulacin de otras glndulas endocri
nas ha cambiado. Ms que verla como la glndula maestra,
es ms apropiado reconocerla como un instrumento que
traduce los impulsos nerviosos en un producto hormonal
o endocrinolgico. Entre las caractersticas que distinguen
la funcin de la hipfisis se incluyen asas de retroalim enta
cin, secreciones pulstiles, ritmos diurnos y la modificacin
ambiental o externa de su desempeo. Estos elementos
distintivos de la operacin hipofisaria llegan a complicar
la evaluacin clnica de una enfermedad endocrina sospe
chada o, como alternativa, dan gran relevancia a los defec
tos sutiles de la funcin endocrinolgica.
EM BRIO LO GA Y ANATOM A
Las tres diferentes partes de la hipfisis son la hipfisis
anterior, o adenohipfisis; el lbulo intermedio, o pares
intermediales; y la hipfisis posterior, o neurohipfisis. El
lbulo intermedio se desarrolla de manera deficiente en
los seres humanos, y tiene poca capacidad funcional dis
tinta a la de confundir a los radilogos al formar exten
siones no funcionales, benignas y csticas de la hipfisis.
La hipfisis posterior, que proviene del diencfalo, es res
ponsable del almacenamiento y la liberacin de la oxito
cina y de la vasopresina (a la que tambin se le conoce
como horm ona antidiurtica [ADH]). La hipfisis anterior,
la porcin ms grande de la glndula, se origina en la bol
C L A V E
Hormona liberadora de la Secrecin pulstil
ahorm ona del crecimien Silla turca
to (GHRH) Sistema portal hipotalmi-
Hormona liberadora de la co-hipofisario
tirotropina (TRH) Som atostatina (SS)
Hormona luteinizante (LH) Tallo hipofisario
Hormona trpica Vasopresina (ADH)
Infundbulo
Neurohipfisis
Oxitocina
Prolactina
Ritmos diurnos
sa de Rathke, una evaginacin del ectodermo bucal que
se extiende de manera gradual hacia arriba y a la postre
queda envuelta por el hueso esfenoide. La creacin de la
em inencia m edia, la porcin inferior del hipotlamo, y el
tallo hipofisario son otros acontecimientos crticos en la
formacin de la unidad hipotalmica-hipofisaria. Es posi
ble detectar la funcin hipofisaria alrededor de la novena
semana de gestacin.
La hipfisis reside en una bolsa del esfenoides (la sella
turcica, que significa silla turca) y est rodeada por la dura
madre. La reflexin de la dura que separa la parte superior
de la hipfisis del hipotlamo, la silla del diafragma, es
penetrada por el infundbulo, o tallo hipofisario, que conec
ta la adenohipfisis con la em inencia m edia y el hipotlam o.
El tallo hipofisario contiene estructuras neurales y vascu
lares que terminan en la hipfisis. La hipfisis posterior
est conectada con los ncleos hipotalmicos supraptico
y paraventricular (donde se producen la vasopresina y la
oxitocina) por medio de dos tubos neurosecretores distin
tos que pasan a travs del tallo. La hipfisis anterior recibe
80 a 90% de su aporte sanguneo y muchos factores hipo
talmicos a travs del sistem a portal hipotalm ico-hipofi-
sario, tambin contenido en el tallo. El plexo primario de
este sistema portal se localiza en la em inencia media, y
est compuesto de capilares que carecen de una barrera
sangre-cerebro (capilares fenestrados) donde terminan los
axones de los ncleos hipotalmicos que modulan la fun
cin hipofisaria. A su vez, los vasos portales largos conec
tan el plexo primario con la hipfisis anterior y sirven
como conducto para las hormonas hipotalmicas-hipofi-
siotrpicas. En la figura 17-1 se ilustran estas relaciones
anatmicas .1
ASPECTO S FUNCIONALES DE LA UNIDAD
HIPOTALM ICA-HIPOFISARIA
Las rutas aferentes (entradas) al hipotlamo se integran en
varios ncleos especializados, se procesan y luego se divi
den en respuestas de patrones especficos. Debido a que
el hipotlamo tiene muchas conexiones neurales eferentes
(salidas) a los centros ms altos del cerebro (el sistema lm-
bico, el sistema nervioso autnomo y la hipfisis), al pare
cer estas respuestas son ms bien difusas pero en realidad
son estereotipadas.2 La patrones de respuesta hipotalmica
 CAPTULO 17 INTRODUCCIN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIN HIPOFISARIA
FIGURA 17-1. Anatoma relacionada con la hipfisis y el hipotla-
mo. (Reproducido con autorizacin de Bear MF, Connors BW, Paradiso
MA, Neuroscience: Exploring the Brain, 2nd ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:501.)
son similares para cada hormona hipofisaria especfica, y se
caracterizan por mecanismos de retroalimentacin negati
va de circuito abierto, pulsatilidad y ciclicidad. La retroali
mentacin negativa se asemeja a un servomecanismo tpico
y forma la base para comprender la funcin hipotalmica-
hipofisaria. Un ejemplo de retroalimentacin negativa es la
relacin entre un termostato y una unidad de calefaccin
casera. El termostato se ajusta a una temperatura dada. Al
mantenerse la temperatura en el hogar por debajo de este
punto de ajuste, el termostato enva un impulso elctrico
al horno y ste se prende. El calor de la habitacin se res
taura y, cuando la temperatura excede el punto de ajus
te predeterminado, el termostato apaga al horno. Debido
que el punto de ajuste del termostato se establece para la
comodidad de los ocupantes, a la relacin funcional hor
no-termostato se le denomina sistem a de retroalim entacin
negativa de circuito abierto. La mayor parte de los circuitos
de retroalimentacin endocrina son del tipo abierto, lo que
significa que estn sujetos a la regulacin externa, y por
lo general se ven influidos o modificados por una entrada
neural ms elevada u otras hormonas.
Un ejemplo sencillo de circuito de retroalimentacin
endocrina es el eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo. El
hipotlamo produce la hormona hipofisiotrpica, horm ona
401
liberadora de tirotropina (TRH), y la libera dentro del sistema
portal, donde se dirige a los tiro tropos (o clulas producto
ras de TSH) de la hipfisis anterior para secretar horm ona
estimulante de la tiroides (TSH). sta circula a la tiroides y
estimula varios pasos de la misma que son crticos en la
produccin y liberacin de la hormona tiroides (tiroxina).
La tiroxina se libera en la sangre y circula al hipotlamo y
la hipfisis para suprimir la produccin adicional de TRH
y TSH. Es posible que este eje se inhiba de manera parcial
por esteroides suprarrenales (glucocorticoides) y citocinas.
Como resultado, tal vez la produccin de la hormona tiroi
des decline durante perodos de tensin fisiolgica grave.3
A la retroalimentacin de la tiroxina a nivel de la hipfisis
se le denomina circuito de retroalim entacin corto; y a la
retroalimentacin a nivel del hipotlamo, circuito d e retroa
lim entacin largo. A la retroalimentacin entre la hipfisis
y el hipotlamo (cuando se presenta) se le conoce como
circuito de retroalim entacin ultracorto. En la figura 17-2 se
ilustra este circuito de retroalimentacin simple.
Todas las hormonas hipofisarias anteriores se secretan
de manera pulstil. Por lo general, la frecuencia de pul
sacin de la secrecin se regula a travs de modulacin
neural y es especfica para cada unidad orgnica hipota-
lmica-hipofisaria-terminal. Quiz el m ejor ejemplo de la
pulsatilidad hipofisaria es la secrecin de las hormonas
que regulan la funcin gonadal ( horm ona luteinizante [LH]
y horm ona joliculoestim ulante [FSH]). En sujetos masculi
nos normales, el intervalo promedio de interpulsacin de
la LH es de 55 min, en tanto la duracin mxima promedio
de la LH es de 40 m in .4 La frecuencia de pulsacin de la
hormona hipotalmica reguladora, horm ona liberad ora de
gonadotropina (GnRH), tiene efectos profundos sobre los
perfiles de la secrecin de la LH: el aumento de la frecuen
cia de pulsacin de la GnRH reduce la respuesta secretora
de la gonadotropina y la disminucin de la frecuencia de
pulsacin de la GnRH aumenta la amplitud de la pulsa
cin subsiguiente de la LH .3
Otra caracterstica de la unidad hipotalmica-hipofisaria
es la naturaleza cclica de la secrecin hormonal. El sistema
nervioso suele regular esta funcin a travs de seales exter
nas, como cambios de luz-oscuridad o la proporcin entre
Hipotlamo
TRH
402 PARTE II! VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

la luz del da y la oscuridad. El trmino zeitgeber (donante
de tiempo) se refiere al proceso de arrastrar o sincronizar
estos estmulos externos dentro de la funcin de los relo
jes biolgicos internos. Como resultado, muchas hormo
nas hipofisarias se secretan en cantidades diferentes, lo que
depende de la hora del da. Estos ritmos circadianos, o diur
nos, se caracterizan por secrecin de la adrenocorticotropina
(ACTH), o de la TSH. Con la ACTH, el nadir de secrecin se
encuentra entre las 11:00 p.m. y las 3:00 a.m., y el mximo
ocurre al despertar o alrededor de las 6:00 a 9:00 a.m .6 El
ritmo circadiano de la ACTH es resultado de variaciones
en la amplitud de la pulsacin, no de las alteraciones en la
frecuencia de la pulsacin .7 Las concentraciones nocturnas
de la TSH son casi dos veces las del da y, al contrario de lo
que sucede con la ACTH, el aumento nocturno de la TSH es
resultado del incremento en la amplitud de la pulsacin .8
HORM ONAS HIPOFISIOTRPICAS
O HIPOTALM ICAS
El hipotlamo produce diversos productos. Sin embargo, en
este captulo slo se analizan los que tienen efecto directo
en la funcin hipofisaria clsica. La mayor parte de los pro
ductos son pptidos, aunque tambin se sintetizan y trans
portan aminas bioactivas del hipotlamo. Las hormonas
hipotalmicas llegan a tener varias acciones. Por ejemplo, la
TRH estimula la secrecin de TSH y de prolactina; la GnRH
estimula la produccin de LH y FSH; y la som atostatina (SS)
inhibe la hormona del crecimiento (GH) y libera TSH de la
hipfisis. Adems de sus efectos sobre el metabolismo del
agua, la vasopresina (ADH) estimula la secrecin de la adre
nocorticotropina (ACTH). Estas hormonas hipofisiotrpicas
se encuentran en todo el sistema nervioso central y varios
otros tejidos, incluyendo el intestino, el pncreas y otras
glndulas endocrinas. Su funcin fuera del hipotlamo y
de la hipfisis an no se comprende por completo. En el
cuadro 17-1 se resume la accin de las hormonas hipofisio
trpicas en la funcin de la hipfisis anterior.
HORM ONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR
Las hormonas secretadas de la hipfisis anterior son ms
grandes y ms complejas que las sintetizadas en el hipot
lamo. Estas hormonas hipofisarias son trpicos, lo que sig-
nifica que sus acciones son especficas para otra glndula
endocrina, o efectores directos, porque actan de manera
directa sobre tejido perifrico. La TSH y su papel nico en
la funcin reguladora de la tiroides es un ejemplo trpico;
un ejemplo de efector directo es la GH. sta tiene efectos
directos sobre el metabolismo del substrato en varios teji
dos y estimula, tambin, el hgado para producir factores
de crecimiento que son crticos en la mejora del creci
miento lineal. Las hormonas trpicas son la LH, que dirige
la produccin de la testosterona de las clulas de Leydig
en hombres y la ovulacin en mujeres; la FSH, que es res
ponsable del reclutamiento ovrico y de la foliculognesis
temprana en mujeres y espermatognesis en hombres; la
TSH, que controla la produccin de la hormona tiroides
en la tiroides; y la ACTH, que regula la esteroidognesis
suprarrenal. Tanto la GH como la prolactina son efectores
directos. En el cuadro 17-2 se muestra un resumen general
de las relaciones entre las hormonas de la hipfisis anterior
y sus rganos objetivo, y efectores de retroalimentacin.
Las acciones de las hormonas trpicas se analizan en
otros captulos dedicados a la glndula blanco especfica.
HORM ONA DEL CRECIMIENTO
La hipfisis es vital para el crecimiento normal. El creci
miento cesa si se elimina la hipfisis. Adems, cuando se
reemplazan los productos hormonales de otras glndulas
endocrinas que son accionadas por la hipfisis (tiroxina,
esteroides suprarrenales y esteroides gonadales), el creci
miento no se restaura hasta que se administra hormona
del crecimiento. Sin embargo, cuando la hormona del cre
cimiento se presenta aislada sin las otras hormonas, el creci
miento no se promueve. Por tanto, se toma en cuenta el
funcionamiento completo de la hipfisis para establecer las
condiciones adecuadas para el crecimiento del individuo.
Adems, se requiere nutricin adecuada, concentraciones
normales de la insulina y buena salud general para alcan
zar el potencial de crecimiento gentico de una persona.
La hormona del crecimiento, tambin conocida como
somatotropina, se relaciona desde el punto de vista estruc
tural con la prolactina y el lactgeno placentario humano.
Un pptido simple con dos puentes disulfuro intramolecu
lares pertenece a la clase de efector directo de las hormonas
de la hipfisis anterior. Los somatotropos, clulas hipofi-

CUADRO 17-1. HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS

H O RM O N A ESTRUCTURA ACCIN

Hormona liberadora de tirotropina (TRH) 3 aminocidos Libera TSH y prolactina

Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) 10 aminocidos Libera LH y FSH
Hormona liberadora de corticotropina (CRH) 41 aminocidos Libera ACTH
Hormona liberadora de hormona del 44 aminocidos Libera GH
crecimiento (GHRH)
Somatostatina 14 y 28 aminocidos Inhibe GH y libera TSH
(efectos adicionales sobre la
funcin intestinal y pancretica)
Dopamina (factor inhibitorio de la prolactina) 1 aminocido Inhibe la liberacin de
la prolactina
 C A P T U L O 1 7 IN T R O D U C C I N A L A S H O R M O N A S Y L A F U N C I N H IP O F IS A R IA 403

CUADRO 17-2. HORM ONAS D E LA HIPFISIS A N TERIO R ______

HORMONA DE
HORMONA HIPOFISARIA GLNDUtA BLANCO ESTRUCTURA RETROALIMENTACIN

Hormona luteinizante (LH) Gnada (trpica) Glucoprotena dimrica Esteroides sexuales (E/T)
Hormona foliculoestimulante (FSH) Gnada (trpica) Glucoprotena dimrica Inhibina
Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Tiroides (trpica) Glucoprotena dimrica Hormonas tiroides (T4/T3)
Adrenocorticotropina (ACTH) Suprarrenal (trpica) Pptido simple derivado Cortisol
de POMC
Hormona del crecimiento M ltiple (efector Pptido simple Insulina sem ejante al fac
directo) tor de crecimiento (IGF-I)
Prolactina Seno (efector Pptido simple Desconocido
directo)

T4 tiroxina; T3 triyodotironina; E2, estradiol; T, testosterona.

sarias que producen la hormona del crecimiento, afectan A cciones de la horm ona del crecim iento
alrededor de una tercera parte del peso hipofisario normal.
La hormona del crecimiento tiene muchos efectos diversos
La liberacin de somatotropina de la hipfisis es estimulada
sobre el metabolismo. Se le considera una hormona anfib-
por el pptido hipotalmico hormona liberadora de hormona
lica porque influye de forma directa en procesos anablicos
del crecimiento (GHRH). La secrecin de la somatotropina es
y catablicos. Uno de los efectos principales de la hormona
inhibida por la somatostatina (SS ).9 La hormona del creci
del crecimiento es que permite al individuo la transicin
miento se secreta en pulsaciones, con un intervalo prome
efectiva de un estado de alimentacin a un estado de ayu
dio de interpulsaciones de 2 a 3 h, con la cifra mxima al
no sin experimentar escasez de los sustratos requeridos
comienzo del sueo .10Entre estas pulsaciones, el nivel de la
para la oxidacin intracelular normal. La hormona del
hormona del crecimiento llega a caer por debajo del lmite
crecimiento antagoniza de manera directa el efecto de la
detectable, lo que origina la evaluacin clnica de la defi
insulina sobre el metabolismo de la glucosa, promueve la
ciencia de la hormona del crecimiento basada en una sola
gluconeognesis heptica y estimula la liplisis .9 Desde un
medicin desafiante.
punto de vista teleolgico, esto tiene perfecto sentido: el
Ningn otro sistema hipotalmico-hipofisario ilustra
mejoramiento de la liplisis proporciona sustrato oxidativo
de manera ms concreta el concepto de un paradigma de
para el tejido perifrico, como el msculo esqueltico, pero
circuito abierto que el que se observa con la hormona del
conserva la glucosa para el sistema nervioso central al esti
crecimiento. Las funciones intermitentes de GHRH/SS y el
mular la produccin heptica de la glucosa y oponerse a
patrn bsico de las pulsaciones secretoras de la hormona
la eliminacin de glucosa mediada por insulina. En efecto, la
del crecimiento son controladas en gran medida por otros
deficiencia de la hormona del crecimiento en nios a veces
factores (cuadro 1 7-3).11
se acompaa por hipoglucemia ;12 en adultos, tal vez ocurra
hipoglucemia si hay deficiencia de GH y ACTH.
CUADRO 17-3. OTROS MODIFICADORES DE LA Los efectos anablicos de la hormona del crecimiento
SECRECIN DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO se reflejan por la sntesis proteica mejorada en el msculo
esqueltico y otros tejidos. Esto se traduce a un equilibrio
ESTIMULAN LA SECRECIN DE LA INHIBEN LA SECRECIN DE LA
de nitrgeno positivo y retencin de fosfato.
HORMONA DEL CRECIMIENTO HORMONA DEL CRECIMIENTO Aunque la hormona del crecimiento tiene efectos direc
Sueo Carga de glucosa tos en muchos tejidos, tambin tiene consecuencias indi
Ejercicio p-Agonistas (p. ej.. rectas que son mediadas por factores a los que en principio
adrenalina) se les denomin som atom edinas. En experimentos tempra
nos, fue evidente que los suplementos de la hormona del
Estrs fisiolgico a-Bloqueadores (p. ej..
fentolam ina) crecimiento en animales hipofisectomizados indujeron la
produccin de un factor adicional que estimul la incor
Aminocidos Estrs emocional/
poracin de sulfato en cartlago. Como a esta protena
(p. ej., arginina) psicogemco
se le purific, result evidente que haba ms de una
Hipoglucemia Deficiencias nutricionales somatomedina y, debido a su homologa estructural con la
Esteroides sexuales Deficiencia de insulina proinsulina, la nomenclatura cambi a fa c to r de crecim ien
(p. ej., estradiol) to sem ejante a la insulina (FCI). Por ejemplo, la somatome
a-Agonistas Deficiencia de tiroxina dina C, el principal factor de crecimiento inducido por la
(p. ej., noradrenalina) hormona del crecimiento, ahora es FCI-I. Los FC I tambin
poseen receptores superficiales celulares que son distintos
p-Bloqueadores
(p. ej., propranolol)
de la insulina. Sin embargo, los niveles suprafisiolgicos
de F C I-II llegan a sangrar sobre el receptor insulnico y
404 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
causan hipoglucemia ,13 en tanto la hiperinsulinemia activa
de manera parcial los receptores de F C I-I .14 La hormona
del crecimiento estimula la produccin de FC I-I del higa-
do y, como resultado, el FCI-I se vuelve un amplificador
biolgico de las concentraciones de la hormona del cre
cimiento. Est demostrado que los FC I que forman com
plejos con protenas de unin al suero especificas afectan
las acciones de los FC I de varias maneras .15 La protena de
enlace al FC I-III (PEFCI-III) es quiz el m ejor elemento
estudiado de la familia de las PEFCI. Las concentraciones
de PEFCI III se correlacionan de manera positiva con las
de FCI-I y, como resultado, con las de GH .16 Debido a esta
relacin, al FC I-I se le ha utilizado en la evaluacin clnica
tanto de deficiencia como de exceso de GFI.17
Pruebas
De acuerdo con lo que ya se mencion, rara vez una sola
medicin aleatoria de hormona del crecimiento es diagns
tica. Los paradigmas actuales de pruebas para hormona del
crecimiento se basan de manera slida en la fisiologa din
mica del eje de la hormona del crecimiento. Por ejemplo, los
valores circulantes de FCI-I y, quiz, de PEFCI III integran
en forma razonable las cifras mximas de la secrecin de
hormona del crecimiento, en tanto los niveles elevados de
ambos son consistentes con exceso continuo de hormona
del crecimiento .18 Sin embargo, otros trastornos, sobre todo
los hepatomas, se relacionan con concentraciones elevadas
de FCI-I y, en algunas personas con acromegalia activa, las
cifras de PEFCI III son inadecuadamente normales .19 Por el
contrario, las concentraciones bajas de FCI-I tal vez refle
je n produccin inadecuada de la hormona del crecimiento.
No obstante, tambin se observan concentraciones bajas de
FC I en pacientes con diabetes controlada de manera defi
ciente, desnutricin u otras enfermedades crnicas .20
La prueba definitiva para determinar la produccin
autnoma de la hormona del crecimiento se basa en la
supresin normal de la hormona del crecimiento por
dosificacin oral de glucosa .21 En la prueba, que se realiza
despus de un ayuno durante la noche, se administra al
paciente una dosis oral de 100 g de glucosa. La hormona
del crecimiento se mide al momento cero y a los 60 y 120
min despus de la ingestin de glucosa. Luego de la dosis
oral de glucosa, las concentraciones de hormona del cre
cimiento son imperceptibles en individuos normales; sin
embargo, en pacientes con acromegalia, dichas concentra
ciones dejan de disminuir e incluso se elevan de manera
paradjica.
La evaluacin de pacientes con sospecha de deficiencia
de hormona del crecimiento es ms complicada. Existen
varias estrategias para estimular la hormona del crecimien
to, adems de que en la actualidad se desarrollan nuevos
protocolos .22 La hipoglucemia inducida por insulina, a la
que una vez se le consider el estndar, se est reempla
zando por esquemas de evaluacin menos incmodos. La
combinacin de infusiones de GF1RH y del aminocido
L-arginina o una infusin de L-arginina acompaada con
L-dopa oral son las ms usadas. Si las concentraciones de
hormona del crecimiento se elevan sobre 3 a 5 ng/ml, es
improbable que el paciente tenga deficiencia de hormona
del crecim iento .22
A crom egalia
La acromegalia se origina por exceso patolgico o autno
mo de la hormona del crecimiento y, en la gran mayora de
pacientes, se produce por un tumor hipofisario. Hay infor
mes de casos aislados de tumores que causan acromegalia
debido a la produccin ectpica de GHRH .23 Sin embargo,
aunque resulta muy interesante o instructiva, la produccin
ectpica de GHRH u hormona del crecimiento (un caso)
an es rara .24 Si ocurre un tumor que produce hormona del
crecimiento antes del cierre epifisario, el paciente desarrolla
gigantismo y llega a adquirir una altura impresionante; de
lo contrario, padece las caractersticas tpicas, pero insidio
sas, del crecimiento excesivo de tejido seo y blando .25 Estas
caractersticas abarcan aumento progresivo de las manos y
de los pies, as como crecimiento de los huesos faciales, lo
que incluye la mandbula y los huesos del crneo. En casos
avanzados, el paciente desarrolla aberturas importantes
entre sus dientes. El crecimiento excesivo difuso (no lon
gitudinal si la afeccin ocurre despus de la pubertad) de
los extremos de los huesos largos o la espina dorsal tal vez
produzca una forma debilitante de artritis. Debido a que la
hormona del crecimiento es un antagonista de la insulina,
es posible que surja intolerancia a la glucosa o diabetes evi
dente. En una etapa posterior de la enfermedad se observan
hipertensin; aterosclerosis acelerada; y debilidad del mscu
lo proximal, que es resultado de la miopata adquirida. La
apnea del sueo es frecuente. La organomegalia, en especial
la tiromegalia, es habitual, pero el hipertiroidismo s bas
tante raro. El exceso de la hormona del crecimiento tambin
constituye un trastorno hipermetablico y, como resultado,
los pacientes acromeglicos en ocasiones se quejan de sudo-
racin excesiva o intolerancia al calor. Las caractersticas
de la acromegalia se desarrollan con lentitud, por lo que es
posible que el paciente (o su familia) olviden los cambios que
ocurren en la fisionoma. En estos casos, las molestias del
paciente quiz se centren en los efectos locales del tumor
(dolor de cabeza o afecciones visuales) o los sntomas rela
cionados con la prdida de otras hormonas de la hipfisis
anterior (hipopituitarismo). Tal vez una revisin cuidadosa
y retrospectiva de fotografas anteriores sea crucial para dife
renciar las caractersticas ms notables debido a la herencia
de las consecuencias tpicas de la acromegalia. Cuando no
se trata, la acromegalia reduce la esperanza de vida debido al
aumento del riesgo de cardiopata, que surge por la combi
nacin de hipertensin, enfermedad de la arteria coronaria
y diabetes/resistencia a la insulina. Puesto que los pacientes
con acromegalia tambin tienen mayor riesgo de por vida de
desarrollar cncer, se recomiendan programas de vigilancia
del cncer (en especial la colonoscopia regular).
Se observa secrecin secundaria de prolactina hasta en
40% de los pacientes con acromegalia .26 Slo estn infor
mados unos cuantos tumores secretores de hormona del
crecimiento/TSH .27
La confirmacin del diagnstico de la acromegalia es
relativamente sencilla. Sin embargo, algunos pacientes con
acromegalia presentan valores aleatorios normales de hor
mona del crecimiento. Una concentracin elevada de hormo
na del crecimiento que no se suprime de manera normal
con dosis de glucosa equivale a un diagnostico sencillo.
En aquellos pacientes con valores aleatorios normales,
 CAPTULO 17 INTRODUCCIN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIN HIPOFISARIA
ES T U D IO D E C A S O 17-1
Un hombre de 48 aos de edad busca atencin para
la evaluacin de debilidad muscular, dolores de cabe
za y sudoracin excesiva. Padece control deficiente de
hipertensin y, al preguntarle, informa aumento gradual
en la talla tanto de guantes como de zapatos, as como
reduccin de la libido. En una revisin de fotografas
antiguas del hombre, se documentan aspereza de carac
tersticas faciales, prognatismo progresivo y ensancha
miento de la nariz. Se sospecha acromegalia.
pero mantenidos de manera inadecuada, de la hormona
del crecimiento, las concentraciones elevadas de FC I-I son
provechosas. Sin embargo, la falta de supresibilidad de la
hormona del crecimiento a una dosis de glucosa constitu
ye la prueba definitiva .21
El tratamiento de la acromegalia llega a resultar desa
fiante. El objetivo del tratamiento es la ablacin del tumor,
con la continuacin de la funcin del resto de la hipfisis. La
adenomectoma transfenoidal es el procedimiento de elec
cin .28Si los valores normales de hormona del crecimiento y
de la cintica (supresibilidad normal a la glucosa) se restau
ran despus de la ciruga, es probable que el paciente se cure.
Por desgracia, es posible que los tumores que producen la
hormona del crecimiento sean demasiado grandes o invadan
estructuras locales que impidan la extirpacin quirrgica
completa y dejen al paciente con un tumor ms pequeo,
pero con actividad hormonal. En esta situacin, suelen utili
zarse la emisin externa o la radiacin enfocada, pero tal vez
se requieran varios aos para que disminuyan las concentra
ciones de la hormona del crecimiento .29Entre tanto, se reali
zan esfuerzos para suprimir la hormona del crecimiento. Es
posible emplear dos clases diferentes de agentes: anlogos de
somatostatina y agonistas dopaminrgicos.30
Deficiencia de la horm ona del crecim iento
Ocurre en nios y adultos. En nios, tal vez sea familiar o
debida a tumores, como los craneofaringiomas. En adul
tos, es resultado de las anormalidades estructurales o fun
cionales de la hipfisis (vase la seccin H ipopituitarismo
en este mismo captulo). Sin embargo, la declinacin de la
produccin de la hormona de crecimiento es consecuen
cia inevitable del envejecimiento, y la importancia de este
fenmeno an no se comprende de manera adecuada.31
Aunque la deficiencia de la hormona del crecimiento en
nios se manifiesta por falta de crecimiento, no todos los
pacientes con estatura pequea tienen deficiencia de hor
mona del crecimiento (como ya se m encion). Hay varios
defectos genticos identificados en el eje de la hormona
del crecimiento. El tipo ms frecuente es una mutacin
recesiva del gen de la GHRH que causa falta de secrecin
de la hormona del crecimiento. Tambin se ha llegado a
observar una mutacin ms rara, la prdida del gen de la
hormona del crecimiento por s sola. Adems, se informan
mutaciones que producen insensibilidad de la GH. Estas
mutaciones quiz impliquen al receptor de la GH, la bio-
405
Preguntas
1. Qu pruebas de investigacin estn disponibles?
2. Cul es la prueba definitiva para produccin aut
noma de hormona del crecimiento?
3. Puesto que el paciente informa reduccin de la libi
do, se sospecha hipogonadismo. Qu tipo de eva
luacin es apropiada?
sntesis de FCI-I, los receptores de FC I-I o los defectos en
la traduccin de las seales de la GH. Los pacientes con
insensibilidad a la GH no responden de manera normal
a la administracin exgena de hormona del crecimien
to. Por ltimo, las lesiones estructurales de la hipfisis o
el hipotlamo tambin causan deficiencia de la GH, y es
posible que se relacionen con otras deficiencias de la hor
mona de la hipfisis anterior .32
En adultos, se ha descrito el sndrome de deficiencia de
hormona del crecimiento en pacientes que tienen falla com
pleta o incluso parcial de la hipfisis anterior. Los sntomas
de este sndrome son bastante vagos e incluyen aislamien
to social, fatiga, prdida de motivacin y disminucin del
sentimiento de bienestar,33 aunque en varios estudios se
documenta aumento de la mortalidad en adultos con defi
ciencia de la GH .34 La osteoporosis y las alteraciones en la
composicin corporal (es decir, reduccin de la masa cor
poral magra) son afecciones concomitantes frecuentes de la
deficiencia de la hormona del crecimiento en adultos .35
La terapia de reemplazo de la hormona del crecimien
to se volvi relativamente sencilla con el surgimiento del
recombinante humano de la hormona del crecimiento. En
la actualidad, el costo de la hormona del crecimiento cons
tituye el factor limitante principal para el reemplazo.
PROLACTINA
La prolactina se relaciona desde el punto de vista estructural
con la hormona del crecimiento y el lactgeno placentario
humano. Considerada como hormona del estrs, desempea
funciones vitales en relacin con la reproduccin. A la pro
lactina se le clasifica como hormona efectora directa (como
oposicin a una hormona trpica) porque presenta tejido
blanco difuso y carece de un rgano endocrino terminal.
La prolactina es nica entre las hormonas de la hipfi
sis anterior porque su principal forma de regulacin fiipo-
talmica es la inhibicin tnica, en lugar de la estimulacin
intermitente. Al fa ctor inhibitorio de la prolactina (FIP) se
le consideraba una hormona polipptida capaz de inhi
bir la secrecin de la prolactina. Sin embargo, la dopamina
es la nica seal neuroendocrina que inhibe la prolactina,
y en la actualidad se cree que el FIP es impreciso. Adems,
cualquier compuesto que afecta la actividad dopami-
nrgica de la eminencia media del hipotlamo altera la
secrecin de la prolactina .36 Entre los ejemplos de las medi
caciones que causan hiperprolactinemia se encuentran
406 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida, reserpina,
antidepresivos tricclicos y a-metildopa. Cualquier tras
torno del tallo hipofisario (p. ej., tumores, traumatismo
o inflamacin) causa aumento de la prolactina como
resultado de la interrupcin del flujo de la dopamina del
hipotlamo a los lacttrofos, las clulas hipofisarias secre
toras de prolactina. La TRH estimula de manera directa
la secrecin de la prolactina, en tanto los aumentos de la
TRH (como se observa en el hipotiroidismo primario) ele
van las concentraciones de la prolactina .37 Los estrgenos
estimulan, tambin, de forma directa a los lacttrofos para
sintetizar prolactina. La estimulacin patolgica del refle
jo neural de succin constituye la explicacin probable de
la hiperprolactinemia relacionada con lesiones en la pared
del pecho. Asimismo, se observa hiperprolactinemia en
presencia de insuficiencia renal y sndrome ovrico poli-
cstico. Los estresores fisiolgicos, como el ejercicio y las
convulsiones, tambin elevan la prolactina. Se desconoce
el efector de retroalimentacin para la prolactina.
Como se mencion, el efector fisiolgico de la prolac
tina es la lactancia. La consecuencia habitual del exceso
de prolactina es el hipogonadismo, sea por supresin de
la secrecin de gonadotropina a partir de la hipfisis o por
inhibicin de la accin de la gonadotropina en la gnada.38
La supresin de la ovulacin que se observa en el posparto en
madres en lactancia est relacionada con este fenmeno.
Prolactinom a
Un prolactinoma es un tumor hipofisario que secreta
directamente prolactina, y representa el tipo ms frecuen
te de tumor hipofisario funcional. La presentacin clnica
de un paciente con un prolactinoma depende de la edad,
del sexo y del tamao del tumor. Las mujeres premeno-
pusicas se quejan con mayor frecuencia de irregularidad
menstrual/amenorrea, infertilidad, o galactorrea. Por lo
general, los hombres o las mujeres posmenopusicas pre
sentan sntomas de una masa hipofisaria, como dolores de
cabeza o afecciones visuales. En ocasiones, en hombres
se observa reduccin de la libido o problemas de disfun
cin erctil. Las razones de la gama de presentaciones de
un prolactinoma son un poco imprecisas, pero es posible
que se relacionen con alteracin importante evidente en
las menstruaciones, o el establecimiento abrupto de una
descarga de pecho en mujeres ms jvenes. En cambio, es
posible pasar por alto la declinacin en la funcin repro
E S T U D IO D E C A S O 17-2
Una mujer de 23 aos de edad experimenta inicio recien
te de una descarga de pecho espontnea bilateral y cese
gradual de las menstruaciones. Informa crecimiento y
desarrollo normales y nunca ha estado embarazada.
Preguntas
1. Cules trastornos es probable que causen los snto
mas?
ductiva en pacientes de mayor edad como una consecuen
cia inexorable del envejecim iento. Una complicacin
reconocida en fecha reciente del hipogonadismo inducido
por la prolactina es la osteoporosis .39
O tras causas de hiperprolactinem ia
Hay muchas causas fisiolgicas, farmacolgicas y pato
lgicas de la hiperprolactinemia. Un error comn de los
clnicos es atribuir cualquier elevacin de prolactina a un
prolactinoma. Por lo general, las elevaciones importan
tes de la prolactina ( > 1 5 0 ng/ml) indican prolactinoma, y
el grado de elevacin de la prolactina se correlaciona con
el tamao del tumor.40 Se observan elevaciones modestas
de prolactina (25 a 100 ng/ml) con interrupcin del tallo
hipofisario, uso de medicamentos dopaminrgicos antago
nistas u otros trastornos mdicos.
Evaluacin clnica de la hiperprolactinem ia
A menudo un historial clnico cuidadoso y examen fsico
son suficientes para excluir la mayor parte de las causas
ms frecuentes no endocrinas de la hiperprolactinemia. Es
esencial obtener la TSH y T 4 libre (o tiroxina total y capta
cin de la resina T3) para descartar hipotiroidismo prima
rio como causa de la elevacin de la prolactina. Cuando se
sospecha un tumor hipofisario, se debe obtener una eva
luacin cuidadosa de otra funcin de la hipfisis anterior
(cortisol basal, LH, FSH y esteroide gonadal especifico del
gnero [sea estradiol o testosterona]) y evaluacin de la
anatoma sellar con IRM de alta resolucin.
Control del prolactinom a
Los objetivos teraputicos constan de correccin de los
sntomas que se originan por invasin local o extensin del
tumor por reduccin de la masa tumoral, restauracin de la
funcin gonadal normal y la fertilidad, prevencin de osteo
porosis y preservacin de la funcin normal de las hipfisis
anterior y posterior. Las diferentes opciones teraputicas
abarcan observacin simple, ciruga, radioterapia o control
mdico con agonistas de la dopamina .36 Sin embargo, el
control del prolactinoma tambin depende del tamao del
tumor (es menos probable curar macroadenomas [tama
o de tumor >10 mm] que microadenomas [tamao de
tumor <10 m m ])41 y las preferencias del paciente.
2. Cules afecciones mdicas (distintas a prolactino
ma) se relacionan con hiperprolactinemia?
3. Cules medicamentos elevan la prolactina?
4. Cmo cambiara su forma de pensar si la mujer
tuviera galactorrea pero concentraciones normales
de prolactina?
 CAPITULO 17 INTRODUCCIN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIN HIPOFISARIA
Los agonistas de la dopamina constituyen la terapia
empleada con mayor frecuencia para los microprolactino-
mas. Se observa reduccin del tumor en ms de 90% de
los pacientes tratados con mesilato de bromocriptina o el
nuevo agonista de la dopamina, la cabergolina. Adems,
ambos frmacos reducen los macroadenomas secretadores
de prolactina .42 A menudo, tambin se observan reanu
dacin de las menstruaciones y restauracin de la fertili
dad durante la terapia mdica. Entre los efectos adversos
de la bromocriptina se incluyen hipotensin ortosttica,
mareos y nusea. Los efectos adversos gastrointestinales
de la bromocriptina se aminoran a travs de la adminis
tracin intravaginal, y su eficacia no se ve afectada por lo
dems .43 La cabergolina tiene menos efectos adversos, y es
posible administrarla cada dos semanas debido a que su
perodo de accin es ms prolongado. Cualquier agente
se suspende durante el embarazo, a menos que se informe
reaumento del tamao del tumor.
La neurociruga no representa una alternativa primaria
de control del prolactinoma. Las indicaciones para la inter
vencin neuroquirrgica incluyen apopleja hipofisaria
(hemorragia), prdida visual aguda debido al macroade-
noma, prolactinoma cstico o intolerancia a la terapia
mdica. Los ndices de curacin quirrgica son inversa como de la hormona blanco cuando exista cualquier sos
mente proporcionales al tamao del tumor y al grado de
aumento de la prolactina. Por lo general, la radioterapia
de emisin externa est reservada para los pacientes con
riesgo quirrgico elevado con macroadenomas agresivos
en forma local que no toleran agonistas de la dopamina.
G alactorrea idioptica
A la lactancia que ocurre en mujeres con concentraciones
normales de prolactina se le define como galactorrea idio
ptica. Esta afeccin se observa a menudo en mujeres que
llevan varios embarazos y no tiene implicacin patolgica.
HIPOPITUITARISMO
La falla de la hipfisis o del hipotlamo da como resul
tado la prdida de la funcin de la hipfisis anterior. A
la prdida completa de la funcin se le denomina panhi-
popituitarismo. Sin embargo, es posible que haya prdida
de una sola hormona hipofisaria, a lo que se le conoce
como deficiencia monotrpica hormonal. La prdida de
una hormona trpica (ACTH, TSH, LH y FSH) se refleja
en el cese de la funcin de la glndula endocrina afectada.
E S T U D IO D E C A S O 17-3
Un hombre de 60 aos de edad se presenta con dolores
de cabeza intratables. Se solicita una IRM para evaluar
esta dolencia, y se descubre un tumor hipofisario de
2.5 cm. En retrospectiva, l observa una prdida de
peso inexplicable de 20 kg, intolerancia al fro, fatiga y
ausencia de deseo sexual.
407
La prdida de los efectores directos (hormona del creci
miento y prolactina) tal vez no sea evidente con facilidad.
Esta seccin se centra en las causas del hipopituitarismo y
ciertas sutilezas implicadas en la terapia del panhipopitui-
tarismo. En otros captulos se muestran descripciones ms
detalladas de varios estados de deficiencia hormonal.
El diagnstico del laboratorio del hipopituitarismo es
relativamente sencillo. A diferencia de la falla primaria
de una glndula endocrina que se acompaa por aumen
tos importantes en los niveles circulantes de la hormona
trpica hipofisaria correspondiente, la falla secundaria
(hipopituitarismo) se relaciona con concentraciones bajas
o normales de la hormona trpica. En el hipotiroidismo
primario, por ejemplo, las concentraciones circulantes de
tiroxina son bajas y los valores de la TSH llegan a sobre
pasar los 200 pU/ml (normal, 0 .4 a 5.0 ). Como resultado
de la falla hipofisaria en el hipotiroidismo, las concentra
ciones de TSH son bajas de manera inapropiada, y por lo
general menores de 1.0 pU/ml.
Hay varios elementos importantes en la distincin entre
los estados primarios y secundarios de la deficiencia hormo
nal. Para diferenciar entre deficiencias primarias y secunda
rias, se deben medir los valores tanto de la hormona trpica
pecha de falla hipofisaria, o como parte de la evaluacin
rutinaria de la funcin gonadal o suprarrenal. Si est docu
mentada una deficiencia secundaria, es esencial investigar
otros estados de deficiencia y la causa de la falla hipofisaria.
Por ejemplo, la falta de reconocimiento del hipoadrenalis-
mo secundario tal vez tenga consecuencias catastrficas si
al paciente se le trata con tiroxina. Del mismo modo, el
hecho de pasar por alto al principio una lesin hipofisaria
o hipotalmica quiz excluya el diagnstico temprano y el
tratamiento de un tumor en potencia agresivo.
Etiologa del hipopituitarism o
En el cuadro 17-4 se enumeran las distintas causas de hipo
pituitarismo. Los efectos directos de los tumores hipofisa-
rios, o las secuelas del tratamiento de stos, constituyen las
causas ms frecuentes de la falla hipofisaria. Los tumores
hipofisarios llegan a causar panhipopituitarismo al com
primir o sustituir el tejido normal o interrumpir el flujo
de las hormonas hipotalmicas por destruccin del tallo
hipofisario. Los tumores hipofisarios grandes no secre
torios (adenomas cromfobos) o macroprolactinomas se
relacionan ms a menudo con este fenmeno. Adems, los
Preguntas
1. Cmo abordara la evaluacin de su funcin hipofi
saria anterior?
2. Qu prueba adicional es posible solicitar para con
firmar la prdida de la funcin hipofisaria anterior?
408 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
CUADRO 17-4. C A U SA S D EL HIPOPITUITARISM O
1. Tumores hipofisarios
2. Tumores parapltuitarios/hipotalmicos
3. Traumatismo
4. Terapia/ciruga de radiacin
5. Infarto
6. Infeccin
7. Enfermedad infiltrativa
8. Inmunolgica
9. Familiar
10. Idioptica
tumores parasellares (meningiomas y gliomas), metast-
ticos (pecho y pulmn) e hipotalmicos (craneofaringio-
mas o disgerminomas) causan hipopituitarismo a travs
de mecanismos similares. La hemorragia en un tumor
hipofisario (apopleja hipofisaria) es rara. Sin embargo,
cuando ocurre, a menudo causa falla hiposaria comple
ta. La necrosis isqumica posparto de la hipfisis despus
de un alumbramiento complicado (sndrome de Sheehan)
suele presentarse como un choque profundo sin respuesta
o como deficiencia de lactato en el puerperio. Las enfer
medades infiltrativas, como la hemacromatosis, la sarcoi-
dosis o la histiocitosis, tambin llegan a afectar la funcin
hipofisaria. Las infecciones fungicidas, la tuberculosis y la
sfilis en ocasiones afectan la hipfisis o el hipotlamo y
causan deterioro de la funcin. La hipofisitis linfoctica,
una enfermedad autoinmunitaria de la hipfisis, tal vez
slo afecte a un tipo celular en la hipfisis, lo que da como
resultado deficiencia hormonal monotrpica, o implique a
todos los tipos celulares, lo que produce prdida total de la
funcin. Es posible que el traumatismo grave de la cabeza
rompa el tallo hipofisario o interrumpa la circulacin por
tal. Del mismo modo, la ciruga que implica a la hipfisis
llega a afectar el tallo o el aporte sanguneo a la hipfi
sis, o ambos, o a disminuir de manera yatrognica la masa
del tejido hipofisario funcional. El panhipopituitarismo
quiz se origine por la radioterapia usada para tratar un
tumor hipofisario primario o una hipfisis que se incluy
por accidente en el puerto de la radiacin; sin embargo, la
E S T U D IO D E C A S O 17-4
A una m ujer de 18 aos de edad se le ingresa a la unidad
de cuidado intensivo neurolgico despus de sufrir una
lesin grave en la cabeza. Se le estabiliza luego de 24
h, pero el personal de enfermera observa un aumento
importante en la produccin de orina de la paciente,
que sobrepasa los 1000 ml/h.
prdida de funcin pudiera ser gradual y ocurrir durante
varios aos. Existen casos raros de panhipopituitarismo
o deficiencias hormonales monotrpicas familiares. En el
sndrome de Kallmann, por ejemplo, hay deficiencia de la
GnRH, y el paciente padece hipogonadismo secundario.
Por ltimo, cuando no se identifica una causa evidente de
la prdida de la funcin hipofisaria, al paciente se le cla
sifica como poseedor de hipopituitarismo idioptico, aun
que en un informe de un caso reciente se puso nfasis en
la necesidad de continuar la bsqueda de una etiologa .44
Tratam iento del panhipopituitarism o
En el paciente promedio, la terapia de reemplazo para
panhipopituitarismo es igual que para la falla primaria
del rgano blanco. A los pacientes se les trata con tiroxi
na, glucocorticoides y esteroides sexuales especficos del
gnero. Este mtodo es menos claro que el reemplazo de
la hormona del crecimiento en adultos. Se requieren estu
dios adicionales para aclarar este tema .43,46 El reemplazo
se vuelve ms complicado en pacientes panhipopituitarias
que desean mantenerse frtiles. Las infusiones pulstiles
de GnRH han inducido pubertad y restauracin de la fer
tilidad en pacientes con sndrome de Kallmann, en tanto
las preparaciones de gonadotropina restablecieron la ovu
lacin/espermatognesis en personas con deficiencia de
gonadotropina .47
H ORM ONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR
La hipfisis posterior es una extensin del prosencfalo y
representa la regin de almacenamiento para la vasopresina
(tambin se le conoce como horm ona antidiurtica [ADH])
y la oxitocina. Ambas hormonas ppticas pequeas se sin
tetizan en los ncleos supraptico y paraventricular del
hipotlamo, y se transportan a la neurohipfisis a travs
de sus axones en el tracto hipotalamoneurohipofisiario.
ste atraviesa la eminencia media del hipotlamo y conti
na hacia la hipfisis posterior a travs del tallo hipofisia-
rio. La sntesis de cada una de estas hormonas se vincula
de manera estrecha con la produccin de neurofisina, una
protena ms grande con funcin an no comprendida por
completo. Ambas hormonas se sintetizan fuera del hipot-
amo en varios tejidos, y resulta plausible que tengan una
funcin autocrina o paracrina.
Preguntas
Qu es lo que causa elaumento en la produccin de
orina?
j . Cmo demostrara sus sospechas?
3. Es posible que padezca otros problemas endocrino-
lgicos?
 CAPITULO 17 INTRODUCCIN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIN HIPOFISARIA
O xitocina
La oxitocina es un nonapptido cclico, con un puente de
disulfuro que conecta los residuos 1 y 6 del aminocido.
Como modificacin postraslacional, el borde terminal C es
amidatado. La oxitocina tiene un papel crtico en la lactan
cia48y es probable que desempee una funcin importante en
el trabajo de parto y alumbramiento .49Adems de sus efectos
reproductores, est demostrado que la oxitocina tiene efec
tos en la funcin hipofisaria, renal, cardaca e inmunitaria.
Vasopresina
La vasopresina, que posee una estructura similar a la oxi
tocina, es un nonapptido cclico con un puente idnti
co de disulfuro; se diferencia de la oxitocina por slo dos
aminocidos. La principal accin de la vasopresina es la
regulacin de la excrecin renal de agua libre y, por tanto,
juega un papel primordial en el equilibrio del agua. Los
receptores de la vasopresina en el rin (V2) se concentran
en los tbulos renales de recoleccin y la rama ascenden
te del asa de Henle. Se acoplan con la ciclasa adenilato y,
una vez que estn activados, inducen la insercin de 2 -
aguaporina, una protena que canaliza agua, dentro de la
membrana tubular luminal.50 Adems, la vasopresina es
un agente presor potente y efecta la coagulacin sangu
nea 51 al promover la liberacin del factor VII a partir de los
hepatocitos, y la liberacin del factor de von Willebrand
a partir del endotelio. Estos receptores de la vasopresina
(Vi y V ^ ) se acoplan a la fosfolipasa C.
Los osmorreceptores hipotalmicos y los barorrecepto-
res vasculares regulan la liberacin de la vasopresina a partir
de la hipfisis posterior. Los osmorreceptores son bastan
te sensibles a cualquier cambio mnimo en la osmolalidad
del plasma, con un umbral osmtico promedio de libera
cin de vasopresina en seres humanos de 284 mosm/kg. A
medida que la osmolalidad plasmtica aumenta, tambin
lo hace la secrecin de la vasopresina. La consecuencia es
una reduccin en la depuracin renal de agua libre, dismi
P R E G U N T A S
1. La retroalimentacin negativa de circuito abierto se
refiere al fenmeno de:
a) Retroalimentacin negativa con un punto de
ajuste modificable.
b) Flujo sanguneo en el sistema portal hipotalmi-
co-hipofisiario.
c) Flujo sanguneo a la hipfisis a travs de los vasos
penetrantes a la dura.
d) Retroalimentacin negativa que implica un punto
de ajuste fijo e invariable.
2. El efector de retroalimentacin especfica para la FSH
es:
a) Activina.
b ) Inhibina.
c) Progesterona.
d) Estradiol.
409
nucin de la osmolalidad plasmtica y regreso a la homeos
tasis. Los barorreceptores vasculares (situados en el atrio
izquierdo, el arco artico, y las arterias cartidas) inician la
liberacin de la vasopresina en respuesta a un descenso en
el volumen sanguneo o la presin arterial. En seres huma
nos normales, una disminucin de 5 a 10% en la presin
arterial sangunea desencadena la liberacin de vasopre
sina. Sin embargo, a diferencia de un estmulo osmtico,
la respuesta de la vasopresina a un estmulo inducido por
un barorreceptor es exponencial. De hecho, la secrecin de
la vasopresina inducida por un barorreceptor neutraliza la
supresin osmtica normal de la secrecin de vasopresina.
La diabetes inspida (DI), caracterizada por la produccin
copiosa de orina (poliuria) y sed intensa (polidipsia), es una
consecuencia de la deficiencia de vasopresina. Sin embargo,
la deficiencia total de vasopresina es poco habitual. El pacien
te tpico se presenta con una deficiencia parcial. Las causas
de la DI hipotalmica incluyen autoinmunidad evidente a
las neuronas secretoras de vasopresina, traumatismo, enfer
medades que afectan la funcin del tallo hipofisario y varios
tumores del SNC o hipofisarios. Un porcentaje importante
de los pacientes (hasta 30%) padecer DI idioptica .52
De acuerdo con el grado de deficiencia de vasopresina,
el diagnstico de DI se manifiesta con facilidad o requie
re investigacin extensa. La documentacin de una con
centracin baja de manera inadecuada de vasopresina con
osmolalidad plasmtica elevada producira un diagnstico
razonablemente seguro de DI. En casos menos obvios, el
paciente requiere una prueba de privacin de agua en la que
se realicen retencin de lquidos y determinaciones en serie
de osmolalidad en suero y orina, en un intento por determi
nar la capacidad del paciente para conservar el agua. Bajo
circunstancias seleccionadas, un proveedor de cuidado de la
salud ofrece tan slo un anlisis teraputico de la vasopre
sina o un anlogo sinttico, como el dDAVP, y evala la res
puesta del paciente. En estas condiciones, al aminoramiento
de la poliuria y polidipsia se le considerara una respuesta
positiva, y se establece un diagnstico presunto de DI.
DE R E P A S O
3. Qu hormona de la hipfisis anterior carece de una
hormona hipofisiotrpica estimulatoria?
a) Hormona del crecimiento.
b ) Prolactina.
c) Vasopresina.
d) ACTH.
4. La prueba de supresin definitiva para demostrar la
produccin autnoma de la hormona del crecimiento
es:
a) Infusin de somatostatina.
b) Preparacin de estrgeno.
c) Supresin de la dexametasona.
d) Dosis de glucosa oral.
410 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
5. Cul de los siguientes es influenciado por la horm o
na del crecimiento?
a) FCI-1.
b) PUFCI-III.
c) Liplisis.
d ) Todos los anteriores.
6. Cul enunciado referente a la secrecin de la vaso-
presina NO es verdadero?
a) La secrecin de vasopresina est vinculada de
manera estrecha con la osmolalidad plasmtica.
b) Los cambios en el volumen sanguneo tambin
alteran la secrecin de la vasopresina.
c) La reduccin del volumen sanguneo efectivo
neutraliza los efectos de la osmolalidad plasmti
ca en la regulacin de la secrecin de la vasopre
sina.
d) Todos los anteriores.
REFERENCIAS
1. Frohman LA. Diseases of the anterior pituitary. In: Felig P, Baxter JD ,
Broadus AE, Frohman LA, eds. Endocrinology and Metabolism, 2nd
ed. New York: McGraw-Hill, 1981:247-337.
2. Asa SL, Horvath E, Kovacs KT. Functional pituitary anatomy and
histology. In: Melmed S, ed. Endocrinology, 4th ed. Philadelphia:
WB Saunders, 2001:167-182.
3 . ' Monig H, Arendt A, Meyer M, et al. Activation of the hypothalamo-
pituitary-adrenal axis in response to septic or non-septic diseases
implications for the euthyroid sick syndrome. Intensive Care Med
1999;25:1402-1496.
4. Urban RJ, Evans WS, Rogol, AD, et al. Contemporary aspeets of dis-
crete pulse detection algorithms I. The paradigm of the LH pulse
signal in men. Endocr Rev 1988;9:3-37.
5. Crowley W F Jr, Whitcomb RN, Jameson JL , et al. The neuroendo-
crine control of reproduction in the male. Recent Prog Horm Res
1991;47:27-62.
6. Follenius M, Brandenberger G: Plasma free cortisol during secretory
episodes. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:609-612.
7. Veldhuis JD , Iranmanesh A, Johnson ML, Lizarraldo G. Amplitu-
de, but not frequeney, modulation of adrenocorticotropin secretory
bursts gives rise to the nyctohemeral rhythm of the corticotropic
axis in man. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:452-463.
8. Samuels MH, Veldhuis JD , Henry P, Ridgeway EC. Pathophysiology
of pulsatile and copulsatile release of thyroid stimulating hormone,
luteinizing hormone, follicle stimulating hormone and a-subunit. J
Clin Endocrinol Metab 1990;71:425-432.
9. Casanueva FE Physiology of growth hormone secretion and action.
Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:483-517.
10. Van Cauter E, Plat L, Copinschi G. Interrelations between sleep and
the somatotropic axis. Sleep 1998;21:553-566.
11. Herman-Bonert VS, Prager D, Melmed S. Growth hormone. In:
Melmed S, ed. The Pituitary. Cambridge, MA: Blackwell Science,
1995:98-135.
12. Pinto G, Adn L, Souberbielle JC , et al. Idiopathic growth hormone
deficiency: presentation, diagnosis and treatment. Ann Endocrinol
(Paris) 1 999;60:224-231.
7. Cul es la secuela a largo plazo de la acromegalia no
tratada o tratada de manera parcial?
a ) Mayor riesgo de cncer de colon y pulmn.
b) Reduccin del riesgo de cardiopata.
c) Mayor longevidad.
d) Aumento de la fuerza muscular.
8. La hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula
la secrecin de:
a) Prolactina.
b ) Hormona del crecimiento.
c) TSH.
d) a y e .
9. El estrgeno influye en la secrecin de cul de las
siguientes hormonas?
a) Hormona del crecimiento.
b) Prolactina.
c) Hormona luteinizante.
d) Todas las anteriores.
13. Teale JD , Marks V Inappropriately elevated plasma insulin-like
growth factor II in relation to suppressed insulin-like growth factor
I in the diagnosis of non-islet cell hypoglycemia. Clin Endocrinol
(Oxf) 1990;33:87-98.
14. Blakesley VA, Scrimgeour A, Esposito D, LeRoith D. Signaling
via the insulin-like growth factor ! receptor. Does it differ from
insulin receptor signaling. Cytokine Growth Factor Rev 1996;7:
153-159.
15. Clemmons DR. Insulin-like growth factor-I and its binding proteins.
In: Melmed S, ed. Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: WB Saun
ders, 2001:439-460.
16. Binoux M, Roghani M, Hossenlopp P, et al. Molecular forms of
IGF binding proteins: physiological implications. Acta Endocrinol
(Copenh) 1991;124:41-47.
17. Span JP, Pieters GE Sweep CG, et al. Plasma IGF-I is a useful mar-
ker of growth hormone deficiency in adults. J Endocrinol Invest
1999;22:446-450.
18. van der Lely AJ, de Herder WW, Janssen JA, et al. Acromegaly: the
significance of serum total and free IGF-I and IGF-binding protein-3
in diagnosis. J Endocrinol 1997;155:9-16.
19. de Herder WW, van der Lely AJ, Janssen JA, et al. 1GFBP-3 is a poor
parameter for assessment of clinical activity in acromegaly Clin
Endocrinol (Oxf) 1995;43:501-505.
20. Clemmons DR. Insulin-like growth factor binging proteins. Trends
Endocrinol Metab 1990;1:412-417.
21. Ezzat S. Acromegaly Endocrinol Metab Clin North Am 1997;
2 6:703-723.
22. Biller BMK, Samuels MH, Zagar A, et al. Sensitivity and specificity of
six tests for the diagnosis of adult GH deficiency. J Clin Endocrinol
Metab 2002;87:2067-2079.
23. Faglia G, Arosio M, Bazzoni N. Ectopic acromegaly. Endocrinol
Metab Clinics NA 1992;21:575-596.
24. Ezzat S, Ezrin C, Yamashita S, Melmed S. Recurrent acromegaly
resulting from ectopic growth hormone gene expression by a metas-
tatic pancreatic tumor. Cncer 1993:71:66-70.
25. Molitch ME. Clinical aspeets of acromegaly. Endocrinol Metab Clin
North Am 1992;597-614.
 CAPITULO 17 INTRODUCCIN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIN HIPOFISARIA
26. Lamberts SW, Klijn JGM , van Vroonhoven CCJ, et al. Different
responses of growth hormone secretion to guanfacine, bromocrip-
tine and thyrotropin-releasing hormone in acromegalic patients
with pur growth hormone (GH)-containing and mixed GH/
prolactin-containing pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab
1985;60:1148-1153.
27. Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L, et al. Thyrotropin-
secreting pituitary tumors. Endocr Rev 1996;17:610-638.
28. Fahlbusch R, Honegger J , Buchfelder M. Surgical management of
acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21:669-692.
29. Jackson IM, Norn G. Role of gamma knife therapy in the mana
gement of pituitary tumors. Endocrinol Metab Clin North Am
1999;28:133-142.
30. Newman C. Medical therapy for acromegaly. Endocrinol Metab Clin
North Am 1999;28:171-190.
31. Rudman D, Kutner MH, Rogers CM, et al. Impaired growth hormo
ne secretion in the adult population: relation to age and adiposity. J
Clin Invest 1981;67:1361-1369.
32. Rosenfeld RG: Growth hormone deficiency in children. In: Melmed
S, ed. Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: W B Saunders, 2 0 0 1 :5 0 3 -
519.
33. Cuneo RC, Salomn F, McGauley GA, Snksen PH. The growth
hormone deficiency syndrome in adults. Clin Endocrinol (Oxf)
1992;37:387-397.
34. Rosn T, Bengtsson BA. Premature mortality due to cardiovascular
disease in hypopituitarism. Lancet 1990;336:285-288.
35. Hansen TB, Vahl N, Jorgensen JO , et al. Whole body and regional
soft tissue changes in growth hormone deficient adults after one
year of growth hormone treatment: a double-blind, randomized,
placebo-controlled study. Clin Endocrinol 1995;43:689-696.
36. Molitch M. Medical management of prolactinomas. Endocrinol
Metab Clin North Am 1999;28:143-169.
37. Honbo KS, Herle AVJ, Kellett KA. Serum prolactin levels in untrea-
ted hypothyroidism. Am J Med 1978;64:782-787.
38. OdellWD. Prolactin-producing tumors. In: OdellWD, NelsonDH, eds.
Pituitary Tumors. Mt Risco, NY: Futura Publishing, 1984;159-179.
411
39. Wardlaw SL, Bilezikian JP. Hyperprolactinemia and osteopenia.
J Clin Endocrinol Metab 1002;75:690-691.
40. Faglia G. Prolactinomas and hyperprolactinemic syndrome. In:
Melmed S, ed. Endocrinology, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders,
2001:329-342.
41. Molitch ME: Prolactinomas. In: Melmed S, ed. The Pituitary. Cam
bridge, MA: Blackwell Science, 1995:443477.
42. Demura R, Kubo O, Demura H, et al. Changes in computed tomo-
graphic findings in microprolactinomas before and after bromocrip-
tine. Acta Endocrinol 1985;110:308-312.
43. Vermesh M, Fossum GT, Kletzky OA. Vaginal bromocriptine: phar-
macology and effect on serum prolactin in normal women. Obstet
Gynecol 1988;72:693-698.
44. Katz BJ, Jones RE, Digre KB, et al. Panhypopituitarism as an ini-
tial manifestation of primary central nervous system non-Hodgkins
lymphoma. Endocr Pract 2003;9:296-300.
45. Isley WL. Growth hormone therapy for adults: not ready for prime
time? Ann Intem Med 2002;137:190-196.
46. Cook DM. Shouldnt adults with growth hormone deficiency be
offered growth hormone replacement therapy? Ann Intern Med
2002;137:197-201.
47. Hayes FJ, Seminara SB, Crowley W F Jr. Hypogonadotropic hypo-
gonadism. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:739-763.
48. Nishimori K, Young LJ, Guo Q, et al. Oxytocin is required for nur-
sing but is not essential for parturition or reproductive behavior.
Proc Nati Acad Sci USA 1996;93:11699-11704.
49. Goodwin TM, Zograbyan A. Oxytocin receptor antagonists
update. ClinPerinatol 1998;25:859-871.
50. Cheng A, van Hoek AN, Yeager M, et al. Three-dimensional organi-
zation of a human water channel. Nature 1997;387:627-630.
51. Mannucci PM, Ruggeri ZM, Pareti FI, Capitanio A. DDAVP: A new
pharmacological approach to the management of hemophilia and
von Willebrand disease. Lancet 1977;1:869-872.
52. Moses AM, Notman DD. Diabetes insipidus and syndrome of
inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). Adv Int Med
1982;27:73-110.
 Funcin suprarrenal
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel

C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

LA G L N D U LA S U P R A R R EN A L: UN P A N O R A M A EXCESO DE A N D R G EN O
G EN ERAL Diagnstico de la produccin excesiva de andrgeno
E M B R IO L O G A Y A N A T O M A Tratamiento para la sobreproduccin andrgena
LA CO RTEZA SU PRA RREN A L POR ZO N A suprarrenal
Esteroidognesis de la corteza M D U LA SU PRA RREN A L
Hiperplasia suprarrenal congnita Desarrollo
D IA G N S T IC O D E L A L D O S T E R O N IS M O P R IM A R IO Biosntesis y almacenam iento de las catecolaminas
Algoritm o del diagnstico Degradacin de las catecolaminas
I N S U F IC IE N C IA S U P R A R R E N A L ( E N F E R M E D A D D E Mediciones de las catecolaminas urinarias y plas
A D D IS O N ) mticas
Diagnstico de insuficiencia suprarrenal Causas de hiperactividad simptica
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal Diagnstico del feocromocitoma
H I P E R C O R T IS O L I S M O Tratamiento del feocromocitoma
S N D R O M E D E C U S H IN G Resultado y pronstico
Diagnstico del sndrome de Cushing IN C ID E N T A L O M A
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de PREG U N TA S DE REPASO
estimulacin de la CRH ayudan a determ inar la R E F E R E N C IA S
dependencia de la ACTH (por lo general innecesaria)
Procedimientos de localizacin
Algoritmo para la determinacin de Cushing
Tratamiento

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Describir la sntesis, el almacenamiento y el meta

podr:
Explicar cmo funciona la glndula suprarrenal
para mantener la presin sangunea, el potasio y
la homeostasis de glucosa.
Describir la biosntesis, la regulacin y las acciones
de los esteroides de acuerdo con la localizacin
anatmica dentro de la glndula suprarrenal.
Analizar la patofisiologa de los trastornos de la
corteza suprarrenal, a saber, el sndrome de Cushing
y la enfermedad de Addison.
Distinguir las deficiencias de la enzima suprarrenal
y sus vas bloqueadoras en ei establecimiento de
un diagnstico.
bolismo de las catecolaminas.
Establecer las mediciones mas tiles en la corrobo
racin del diagnstico de feocromocitoma.
Enumerar los hallazgos clnicos relacionados con
hipertensin que sugieren que una etiologa
suprarrenal subyacente ocasiona presin sangu
nea elevada.
Sealar las pruebas de laboratorio apropiadas
para el diagnstico diferencial del sndrome de
Cushing primario y secundario y la enfermedad de
Addison.

412
 CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 413

T R M N O S C L A V E

cido homovanilico (AHV) 5-Dehidrotestosterona Hiperplasia suprarrenal Pptido natriurtico

Actividad de la renina plas
mtica (ARP)
Adrenalina (A)
Aldosterona (Aldo)
Aldosterona plasmtica (AP)
Antiinflamatorios no este-
roideos (AINE)
Carcinoma celular escamo
so (CCE)
Catecol-metiltransferasa
(COMT)
Dehidroepiandrosterona
(DHEA)
(5-DHT)
11-Deoxicortisol
(11-DOC)
Dolor de cabeza (DC)
Enfermedad cardiovascular
(ECV)
Enzima convertidora de
angiotensina (ECA)
Feniletanolamina W-metil-
transferasa (FNMT)
Feocromocitoma (Feo)
17-Hidroxicorticosteroide
(17-OHCS)
congnita (HSC)
Hipertensin (HTN)
Hormona adrenocortico-
trpica (ACTH)
Hormona antidiurtica
(ADH)
Hormona liberadora de la
corticotropina (CRH)
Monoaminooxidasa
(MAO)
Noradrenalina (NA)
Pptido inhibidor
vasoactivo (PIV)
auricular (PNA)
Produccin anormal de
aldosterona
Sistema renina-
angiotensina (SRA)
Transportadores vesicu
lares de monoamina
(VMAT)
Zona fasciculada (zona-F)
Zona glomerulosa (zona-G)
Zona reticular (zona-R)

LA G L N D U LA SUPRARRENAL: interna. La corteza se deriva de las clulas mesenquimato-

UN PANORAM A GENERAL
La glndula suprarrenal es un rgano multifuncional que
produce las hormonas y los neuropptidos esenciales para
la vida. A pesar de los efectos complejos de las hormonas
suprarrenales, la mayor parte de las afecciones patolgicas
de la glndula suprarrenal estn vinculadas por su impacto
sobre la presin arterial.1 Como tal, se debe tomar en cuen
ta una etiologa suprarrenal en el diagnstico diferencial de
todos los pacientes con presin arterial anormal, en parti
cular cuando se acompaa de anormalidades electrolticas,
cambio inexplicable en el peso, virilizacin inapropiada y
perodos de ansiedad, debilidad, ortostasis, palpitaciones,
d olor de ca beza y dolor del pecho o abdominal.
En la prctica clnica, los pacientes a menudo se pre
sentan con estados de produccin deficiente o excesiva
de una o ms hormonas suprarrenales. Por lo general,
la hipofuncin se trata con el reemplazo exgeno de la
hormona; la hiperfuncin, con supresin farmacolgica o
escisin quirrgica.
EM BRIO LO GA Y ANATOM A
La glndula suprarrenal se compone de dos glndulas dis
tintas desde el punto de vista embriolgico, pero conjunta
das: la corteza suprarrenal externa y la mdula suprarrenal
sas localizadas cerca de la porcin urogenital que se dife
rencia en tres zonas con estructura y funcin distintas (fig.
18-1). La mdula surge de las clulas neurales superiores
que invaden la corteza durante el segundo mes de desarro
llo. En la edad adulta, la mdula contribuye con 10% del
peso suprarrenal total. Hasta la fecha, no se conocen por
completo los mecanismos implicados en el mantenimien
to del tamao y la funcin suprarrenales .2
Las glndulas suprarrenales tienen forma de pirmide y se
localizan por encima y en medio de los riones, en el espa
cio retroperitoneal (glndulas suprarrenales). En secciona
do grueso, ambas regiones permanecen distintas: el aspecto
de la corteza es amarillo; el de la mdula, caoba oscuro.
El aporte arterial suprarrenal es simtrico. Las arteriolas
pequeas se ramifican para formar un plexo subcapsular
denso que drena dentro del plexo sinusoidal de la corte
za. No hay aporte directo a las zonas fasciculada y reti
cular. En cambio, en el drenaje venoso de la vena central
se observa lateralidad. Despus de atravesar la mdula, la
vena suprarrenal derecha desemboca en la vena cava inferior;
y la vena suprarrenal izquierda, en la vena renal izquierda.
Hay una red sinusoidal capilar separada de las arteriolas
medulares que tambin drena en la vena central y limita la
exposicin de clulas corticales a la sangre venosa medu
lar. Los glucocorticoides de la corteza se transportan de
forma directa a la mdula suprarrenal a travs del sistema

F Azcar

FIGURA 18-1. Glndula suprarrenal por capa.

414 PARTE ill VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
portal, donde estimulan la produccin de adrenalina (A)
(vase fig. 18-17).
Los axones simpticos y parasimpticos llegan a la
mdula a travs de la corteza. En el camino, estos axones
liberan neurotransmisores (p. ej., catecolaminas, neuro-
pptido Y) que modulan el flujo sanguneo de la corteza,
el crecimiento celular y la funcin. En proyecciones medu
lares dentro de la corteza se ha encontrado que contienen
clulas que tambin sintetizan y liberan neuropptidos,
como pptido inhibidor vasoactivo (P1V), adrenomedulina y
pptido natriurtico auricular (PNA), e influyen de manera
potencial en la funcin de la corteza.
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA
Las hormonas principales de la corteza, aldosterona, cortisol
y sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), se sintetizan
slo a partir de un precursor comn por clulas localizadas
en una de las tres capas de las zonas distintas desde el pun
to de vista funcional de la corteza suprarrenal: glomerulosa,
fa scic u la d a y reticular, respectivamente (fig. 18-1).
Zona G. Las clulas de la zona glomerulosa (10% exter
na) sintetizan mineralocorticoides (aldosterona) crticos
para la homeostasis de sodio (volumen), potasio y acido-
base. Tienen proporciones citoplsmicas a nucleares bajas
y pequeos ncleos con cromatina densa con inclusiones
intermediarias de lpidos.
Zona F. Las clulas de la zona fasciculada (75% inter
media) sintetizan glucocorticoides, como el cortisol, crti
cos para la homeostasis de la glucosa sangunea. Las clulas
fasciculadas son cordones de clulas claras, con elevada
proporcin citoplsmica a nuclear y lpidos cargados con
citoplasma espumoso. Adems, la fasciculada genera
precursores de andrgenos, como dehidroepiandrosterona
(DHEA), que est sulfatado en la zona reticular ms profunda
(icapa R). Los restos suprarrenales subcapsulares (slo cor
teza) se regeneran dentro de las suprarrenales fasciculadas,
se metastatizan y sobreviven en lugares ectpicos, como el
hgado, la pared de la vescula biliar, los ligamentos amplios,
el plexo celiaco, los ovarios, el escroto y el crneo.
Zona R. Las clulas de la zona reticular (10% inter
na) sulfatan la DHEA a sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS), un precursor para las hormonas suprarrenales
sexuales. La zona se demarca de manera ntida con cordo
nes lpido deficientes de clulas densas e irregulares con
depsitos de lipofuscina.
COLESTEROL
FIGURA 18-2. Conversin del colesterol a pregnenolona.
Se presume que los tipos de clulas suprarrenales pro
vienen de clulas madre. Una capa de tejido propuesta
entre la zona glomerular y la fasciculada llega a servir
como sitio para que las clulas progenitoras regeneren las
clulas de las zonas .3
Esteroidognesis de la corteza
El control de la biosntesis de la hormona esteroidea es
complejo. Ocurre a travs de disponibilidad del sustrato,
actividades enzimticas y circuitos de retroalimentacin
inhibidores que son especficos para cada capa. La defini
cin de la biosntesis y las acciones de la corteza suprarre
nal en trminos de tres capas simplifica su complejidad.
Todos los esteroides suprarrenales se derivan por conver
sin enzimtica secuencial de un sustrato comn: el coles
terol. Las clulas parenquimatosas suprarrenales acumulan
y almacenan alrededor de 80% de las lipoprotenas de baja
densidad (LDL) circulantes. Adems, la glndula suprarre
nal sintetiza colesterol adicional a travs de acetil-CoA, lo
que asegura que la esteroidognesis suprarrenal permanez
ca normal en pacientes con trastornos de lpidos variables y
en aquellos tratados con agentes rebajadores de lpidos.
Slo el colesterol libre se incorpora a rutas esteroido-
gnicas despus de transportarse a la membrana mitocon-
drial interna en respuesta a la horm ona adrenocorticotrpica
(ACTH). La disponibilidad del colesterol intracelular libre
se regula desde el punto de vista metablico por LDL de
manera negativa y ACTH de manera positiva a travs de
varios mecanismos. La horm ona liberad ora de corticotropi-
na (CRH) se secreta del hipotlamo por seales circadia-
nas, cortisol srico y estrs, lo que produce la liberacin de
la ACTH almacenada. A su vez, sta estimula el transporte
del colesterol libre dentro de la mitocondria suprarrenal,
lo que da inicio a la produccin esteroidea.
La conversin de colesterol a pregnenolona constituye
el primer paso de contribucin limitada en la biosntesis
esteroidea: seis carbonos se eliminan del colesterol por la
enzima CYP450 de la membrana mitocondrial (fig. 18-2).
Luego la pregnenolona recin sintetizada regresa al citosol
para la conversin zonal subsiguiente por enzimas micro-
smicas en cada capa por capas F de enzimas o andr-
genos, o ambos, por la enzima en la capa R (fig. 18-3).
Debido a que los glucocorticoides de la capa F suprimen
de manera eficaz la liberacin de la ACTH, el cortisol es el
regulador primario de retroalimentacin de la produccin
ACTH - CRH
Hipofisaria Hipotlamo
 CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 415

de la hormona estimulada por ACTH en la corteza supra
rrenal. La ACTH no afecta en forma importante la sntesis
de la aldosterona (Aldo) de la capa G, aunque ciertos glu-
cocorticoides tienen acciones mineralocorticoides.
La disminucin de la actividad de cualquier enzima
requerida para la biosntesis se presenta como un rasgo
adquirido o heredado (autosmico recesivo). Los defectos
que disminuyen la produccin de cortisol causan incre
mentos en la secrecin de ACTH y CRH en un intento por
estimular las concentraciones de cortisol e inducir hiper-
plasia suprarrenal o sobreproduccin de andrgenos, lo
que depende de la enzima afectada.
La evaluacin de la funcin suprarrenal requiere medi
ciones relevantes de hormonas suprarrenales, metabolitos
y secretagogos reguladores. El diagnstico se basa en la
correlacin de los hallazgos clnicos y de laboratorio .4
Hiperplasia suprarrenal congnita
La hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) es una familia
heredada de trastornos enzimticos que causan disminu
cin de la produccin de cortisol. La presentacin clnica
depende de la enzima afectada, como se muestra en la figura
18-4. Los hallazgos de laboratorio revelan aumento de sus
tratos de flujo ascendente con sobrecirculacin a travs de
rutas abiertas, y decremento relativo de productos de fluido
descendente a partir de la enzima afectada .5 Los defectos
parciales se observan despus de la pubertad. El 95% son
resultado de una deficiencia de 21-hidroxilasa que causa
acumulacin de la progesterona 17-OH y del andrgeno,
en tanto el cortisol disminuye. El tratamiento con gluco-
corticoides orales reemplaza a la deficiencia de cortisol y
suprime el exceso del andrgeno estimulado por ACTH .6
Slo las clulas G convierten el colesterol en pregnenolo-
na, el precursor esteroide comn, y despus en aldosterona
(15 a 20 mg/da) (fig. 18-3). La sntesis de la Aldo especfica
de la capa G ocurre por varias razones. La actividad baja de
la 17a-hidroxilasa de la clula G evita la desviacin del sus
trato por otras rutas, y la actividad baja de la Aldo sintasa
en otras zonas asegura que la oxidacin final de la corticos-
terona a aldosterona sea especfica de clulas G (fig. 18-3).
La secrecin de Aldo est regulada por el sistem a renina-
angiotensina (SRA), que funciona para mantener la perfu
sin del rgano. El agotamiento del volumen recibido, la
sal filtrada baja y la estimulacin del nervio simptico se
detectan como hipoperfusin por las clulas que estimulan
la produccin de renina. sta es una enzima proteoltica
secretada por las clulas renales en el aparato yuxtaglo-
merular. La renina da inicio a una secuencia de pasos de
divisin del sustrato de angiotensingeno o renina para
formar angiotensina (A-I). La enzim a convertidor a de angio
tensina (ECA) transforma la A-I en A-II. Esta ltima acta
como vasoconstrictor potente para elevar la presin san
gunea y estimular la liberacin de Aldo. La estimulacin
crnica de A-Il o la restriccin diettica de sal llega a causar
hipersecrecin de Aldo e hipertrofia aislada de la capa G .7

Zonas

Presin sangunea L b i Presin sangunea L J Virilizacin

Potasio srico Glucosa I 1 Sexo

17-OH ase
Pregnenolona -

17-OH ase
Progesterona -

Q iT )

11-Deoxicorticosterona (DOC)

CD
Corticosterona
--
180H

Cortisona Estradiol
Aldosterona
17-hidroxicorticosteroides urinarios 17-OHCS 17-cetosteroides urinarios
(reemplazados en gran medida por cortisol urinario libre)

FIGURA 18-3. Conversin del colesterol a pregnenolona y aldosterona.

416 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

Nueva
Defecto enzimtico clasificacin HTN Virilizacin Valor de laboratorio elevado

33-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3b-HSD II N Leve DHEA

17a-hidroxilasa CYP17 Y No Aldosterona
11 p-hidroxilasa CYP11B1GF Y Marcada 11-DOC
213-hidroxilasa CYP21A2 N Marcada 17-OH-progesterona

FIGURA 18-4. Sndromes de hiperplasla suprarrenal congnita.

La Aldo acta en el rin para aumentar la presin arte
rial a travs de la extensin del volumen. Esto ocurre al
aumentar la reabsorcin de sodio; por tanto, hay retencin
de agua. Adems, la Aldo estimula la excrecin de H+y
K+, lo que produce alcalosis metablica con expansin del
volumen, hipertensin (HTN) e hipopotasemia. El fenme
no se mejora con dietas altas en sodio.
La angiotensina II, el potasio srico elevado (K+), la
progesterona y la dopamina estimulan la sntesis de la
aldosterona (fig. 18-5). El PNA, el calcio intracelular y
ciertos frmacos son supresores de la Aldo, incluyendo
ketoconazol, inhibidores de la ECA, antiinflam atorios no
esteroideos (AINE) y heparina.
Hipoaldosteronismo aislado
La secrecin insuficiente de Aldo se observa en presencia
de destruccin de la glndula suprarrenal, terapia de hepa
rina crnica seguida de adrenalectoma unilateral (transi
toria) y deficiencias de la enzima de la capa G. Con mayor
frecuencia, ocurre en pacientes con insuficiencia renal
leve, como en personas con diabetes que presenten acido-
sis metablica ligera, K+ srico elevado, excrecin baja de
K+ urinario (K+urinario < Na+urinario) y reninemia baja.
El tratamiento farmacolgico es con dieta; bicarbonato;
furosemida (diurtico eliminador de K+; o, a veces, Florin-
ef (mineralocorticoide sinttico), que mejora la retencin
de sal, K+y secrecin cida.
Hiperaldosteronismo
Los pacientes con produccin excesiva de aldosterona
desarrollan alcalosis metablica, hipertensin e hipopo
tasemia. Por lo general, stos se presentan con sntomas
causados por K+srico bajo, como se esboza en la figura
18-6.
Entre las causas de hipertensin e hipopotasemia no
provocada se encuentran:
Aldosteronismo primario (renina baja): secrecin exce
siva autnoma de Aldo.
Aldosteronismo secundario (renina elevada): secrecin
de Aldo activada por el SRA.
Seudoaldosteronismo (concentraciones variables de
renina y Aldo): enfermedades tubulares renales que
causan la prdida de potasio urinario por mecanismos
independientes de Aldo. En casi todos los casos, la Aldo
es baja; sin embargo, dos sndromes se relacionan con
niveles elevados de Aldo: el sndrome de Bartter (muta
cin del canal Cl sensible a la bumetanida) y el sndro
me de Gitelman (mutacin del transportador sensible a
la tiacida).
Al documentar la excrecin del exceso de aldosterona
se establece el diagnstico de aldosteronismo (las medi
ciones de orina son superiores a las de plasma), pero no es
posible discernir entre etiologas subyacentes. Las medi
ciones de la actividad de la renina p lasm tica (ARP) refle
ja n el estado de la activacin del SRA y son tiles para esa
determinacin. Debido a que la ARP vara con el estado
del volumen, la posicin erguida y el consumo diettico
de sodio, una medicin aislada de la ARP tiene valor clni
co limitado. La valoracin de la ARP relativa a la aldostero
na plasm tica (AP) ayuda a distinguir la forma primaria de
otras presentaciones del aldosteronismo.
En la figura 18-7 se ilustran los tipos de aldosteronismo
de acuerdo con sus valores de AP (eje y ) y ARP (eje x) en
grupos, segn esos cocientes.

Potasio elevado
Angiotensina II
Esteroide principal: Aldosterona
Regulador principal: Sistema renina-angiotensina (SRA)
& Funcin principal: Homeostasis de presin arterial y K+

1P Sndrome: Hallazgos clnicos:

Hipoaldosteronismo (RTA distal tipo IV) Hiperpotasemia, eliminacin renal de sal
Hiperaldosteronismo (aldosteronismo) HTN, hipopotasemia, alcalosis metablica
Aldosterona
FIGURA 18-5. Funcin y patologa de la corteza por capa.

Fatiga frecuente
Debilidad muscular (parlisis)
Poliuria (prdida de capacidad de concentracin real y
quistes renales)
Palpitaciones (aumento de ectopia ventricular)
Desregulacin autonmica (hipotensin sin taquicardia refleja)
Alteracin de la secrecin de insulina (disminucin de la
tolerancia a la glucosa)
Supresin de aldosterona
FIGURA 18-6. Signos y sntomas de la hipopotasemia.
DIAGNSTICO DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Debido a que 25% de los pacientes con HTN tienen con
centraciones bajas de renina, el diagnstico de aldostero-
nismo primario depende de tres criterios8:
Edema sin HTN.
Renina plasmtica baja que no aumenta con la dismi
nucin del volumen.
Aldosterona elevada que no disminuye con la inhibi
cin salina o de la angiotensina.
Algoritm o del diagnstico
En pacientes con HTN e hipopotasemia no provocada, la
medicin de la excrecin de K+ urinario constituye una
prueba de valoracin rentable para el aldosteronismo.
El K+urinario > 3 0 meq/da es inadecuado en pacientes
hipopotasmicos y sugiere en gran medida un estado
hiperaldosteronmico (el K+ urinario > Na+ tambin es
sugerente). El K+urinario < 3 0 mEe/da refleja retencin
de K+ renal, como se observa con el uso de diurticos o la
prdida gastrointestinal previos.
La proporcin de AP y AR en posicin erguida medi
da en un paciente privado de lquidos (la deshidratacin
durante la noche aumenta la AR) es definitiva en la sepa
Aldosteronismo primario
Adenoma aldosterona (APA)
Hiperplasia suprarrenal (IHA)
Glucocorticoide remediable (GPA)
Defectos del receptor de glucocorticoide (virilizado)
Carcinoma suprarrenal (virilizado)
Sndrome de Gitelman (Mg2+)
Activacin simptica (Feo)
Sndrome de Bartter (presin sangunea baja)
P
A
HTN por renina baja
Retencin de sal (dosis)
Exceso de corticoides minerales
Exceso de glucocorticoides
Deficiencia de 1ip-hidroxilasa
Ingesta de regaliz
Sndrome de Liddle
BAJA
FIGURA 18-7. Tipos de aldosteronismo de acuerdo con la proporcin AP:ARP.
CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 417
racin primaria de otras causas de aldosteronismo, en
particular cuando se repite despus de la expansin del
volumen (2 L de solucin salina normal durante 4 h), que
suprime de manera normal la aldosterona. Una propor
cin de AP:ARP > 2 5 sugiere aldosteronismo primario. La
mayora de los mdicos realizan tomografa por computa
dora (TC ) suprarrenal u obtencin de imgenes de reso
nancia magntica (1RM).
La su p resin d el captopril a menudo es confirmativa.
En un lapso de tres horas de ingesta de 50 mg de capto
pril (1 mg/kg), la Aldo plasmtica permanece elevada en la
produccin de aldosterona anorm al (Aldo-ism) (proporcin
AP:ARP > 2 5 ng/dl antes y despus de la prueba), pero se
suprime en pacientes con otras formas de HTN.
Los valores de 18-hidroxicorticosterona son tiles para
definir las causas de la produccin de aldosterona aut
noma (no suprimible). Las concentraciones > 1 0 0 ng/dl
sugieren adenom a productor de Aldo (APA), en tanto que
el hiperaldosteronismo idioptico (HAI) es ms probable
cuando las cifras son menores ( < 1 0 0 ng/dl). El diagns
tico correcto es crtico para el tratamiento adecuado. La
ciruga resulta curativa para un adenoma de funciona
miento autnomo o hiperplasia unilateral; de lo contrario,
se utiliza terapia de frmacos para antagonizar (p. ej., espi-
ronolactona o amilorida con tiacida para HAI) o inhibir las
acciones de la Aldo (p. ej., cortisona para el hiperaldoste
ronismo que reacciona al glucocorticoide).
La ob tencin de im genes suprarrenales (TC o IRM)
se utiliza para visualizar la anatoma de la glndula supra
rrenal. Es necesario que las anormalidades estructurales
se ajusten a los hallazgos funcionales para establecer un
diagnstico. La patologa basada en estudios de imgenes
tal vez resulte engaosa por s sola. Los adenomas supra
rrenales (no secretores) se encuentran de manera rutinaria
en 10% de pacientes sanos. Los nodulos suprarrenales tal
vez sean variantes estructurales normales o resultado de
Bajo volumen sanguneo efectivo
Estenosis de la arteria renal
Sndrome hepatorrenal
Tumor productor de renina
Prdida de sal (diurticos)
Prdida de lquidos (prdida de sangre, filtracin capilar)
Hipopotasemia (enfermedad tubular renal)
Estrs (hipoglucemia, traumatismo)
Postura erguida
HTN por renina elevada
ARP ELEVADA
418 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ACTH
Esteroide principal:
* Regulador principal:
Funcin:
ip : Sndrome:
Insuficiencia renal
Hipercortisolismo
Cortisol
FIGURA 18-8. Trastornos de la zona F.
la estimulacin anormal de la glndula. En ocasiones, los
adenomas secretores de Aldo se pierden porque son dema
siado pequeos para resolverse o se ocultan dentro de las
glndulas hiperplsicas. Cuando las imgenes son negati
vas, es posible repetir la exploracin en 6 a 12 meses.
La gammagrafa o muestreo de la vena suprarrenal se
utiliza en resultados discordantes. En un estudio, 50% de
pacientes diagnosticados con APA por muestreo venoso
tenan hiperplasia en la T C .8
La sntesis del cortisol (15 a 20 mg/da) es crtica para
la homeostasis hemodinmica y de glucosa. Los trastor
nos de la zona F se manifiestan con anormalidades de la
presin arterial y de la glucosa (fig. 18-8). Los glucocorti-
coides mantienen la glucosa sangunea por induccin de
liplisis y liberacin del aminocido a partir de la degrada
cin muscular para la conversin en glucosa (gluconeog-
nesis) y almacenamiento como glucgeno heptico.
La produccin de cortisol est regulada por la horm o
na adrenocorticotrpica (ACTH). sta se secreta de mane
ra pulstil por la hipfisis. Las variaciones diurnas hacen
que las concentraciones de la ACTH y del cortisol sean
ms elevadas por la maana ( 8:00 a.m.) y ms bajas en la
noche (10:00 p.m. a 12:00 a.m .). La amplitud de pulso (no
la frecuencia) de la ACTH aumenta entre las 2:00 y 4 :00
a.m. Los valores mximos adicionales de ACTH se pre
sentan despus de ingesta de comidas ricas en protenas
y de la estimulacin de la horm ona antidiurtica (ADH),
as como de la CRH. La hipoglucemia estimula de mane
ra indirecta la ACTH al aumentar la liberacin de CRH y
ADH. Adems, el estrs agudo (fsico y psicolgico) esti
mula de manera directa la secrecin de ACTH, lo que pro
duce la elevacin de los valores de cortisol. A su vez, la
elevacin de los glucocorticoides (endgenos y exgenos)
suprime la ACTH a travs de la inhibicin de la respuesta,
con lo que se disminuye la transcripcin del gen de la pro-
opiomelanocortina en clulas corticotropinas hipofisarias,
y tambin al bloquear la produccin, la secrecin y los
efectos estimulantes de la CRH en la sntesis y liberacin
de la ACTH en la hipfisis.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERM EDAD
DE ADDISON)
La insuficiencia suprarrenal (cortisol bajo) se origina por
un problema suprarrenal primario (destruccin de 90% de la
corteza suprarrenal) o es secundaria a la deficiencia de ACTH
(anormalidad a nivel hipotalmico-hipfisis ).9
Los sntomas de la deficiencia tal vez sean vagos y enga
osos (fig. 18-9). Puesto que el cortisol es crtico para la
Cortisol
ACTH
Presin sangunea y homeostasis de glucosa
Sntomas:
Hipotensin, hipoglucemia, prdida de peso, debilidad
Hipertensin, hiperglucemia, obesidad central, debilidad
homeostasis normal de la glucosa y el mantenimiento del
tono vascular, la deficiencia produce sntomas semejantes a
falla para prosperar, como debilidad, fatiga, anorexia, nusea,
diarrea y dolor abdominal, acompaados por hallazgos fsi
cos, como prdida de peso. Los valores anormales de labora
torio dependen de la causa subyacente de la produccin baja
de cortisol e incluyen hiponatremia, hiperpotasemia, hiper
calcemia, azoemia prerrenal y acidosis metablica leve.
La suprarrenalitis autoinmunitaria explica 70% de los
casos de insuficiencia suprarrenal primaria. Sin embar
go, otros trastornos tambin llegan a destruir la glndula
suprarrenal. Dichos padecimientos incluyen enfermedades
infecciosas como micosis (sin candida), virus de inmu-
nodeficienca humana (VIH) y tuberculosis; hemorragia
suprarrenal bilateral; adrenoleucodistrofia; procesos de
infiltracin; y metstasis. La terapia con glucocorticoides
representa la causa ms frecuente de insuficiencia supra
rrenal secundaria. No obstante, los tumores, la hemorra
gia, los procesos de infiltracin, las anormalidades y las
malignidades del desarrollo tambin interfieren con la
produccin de la ACTH por la hipfisis.
Diagnstico de insuficiencia suprarrenal
Los valores bajos de vaselina (8 :0 0 a.m., en posicin
supina) son sugerentes, pero no confiables, para el esta
blecimiento del diagnstico de insuficiencia. Las con
centraciones aleatorias de cortisol slo son tiles para
descartar el diagnstico cuando estn elevadas (>20 pg/
d i). La cosintropina es un estimulador sinttico de la secre
cin de cortisol y aldosterona, que prueba la capacidad de
la glndula suprarrenal para aumentar la produccin de la
hormona en respuesta a la estimulacin. Es segura y ofrece
resultados confiables sin importar la ingesta alimenticia
ni la hora del da. Adems, la hipoglucemia es un potente
estimulador de la secrecin de cortisol pero tal vez resulte
Frecuencia Sntomas Signos
100% Debilidad Prdida de peso
Fatiga
Anorexia
90% Hiperpigmentacin
(insuficiencia suprarrenal primaria)
50% Nusea
Diarrea
10% Dolor Calcificacin suprarrenal
FIGURA 18-9. Signos y sntomas de insuficiencia suprarrenal.
 CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 419

Cortisol bajo (basal)

Ninguno por estimulacin Estimulacin normal de cortisol

mnima de cortisol (puede atenuarse con insuficiencia crnica)

Insuficiencia suprarrenal primaria Insuficiencia suprarrenal secundaria

ACTH elevada (basal) ACTH baja (basal)
Aldo baja (o sin estimulacin?) Aldo normal (estimulacin? >4 ng/dl)

Hiperpigmentacin Sntomas sutiles

hiperpotasemia/hiponatremia Electrlitos adecuados (mantenimiento de Aldo) FIGURA 18-10. Diagnstico diferencia! de
virilizacin estados de cortisol bajo.

peligrosa. Un valor de cortisol libre estimulado < 1 8 pg/dl HIPERCORTISOLISM O

indica deterioro de la funcin suprarrenal.
Despus de la obtencin de una muestra sangunea
para establecer los valores de cortisol basal de la ACTH y
aldosterona, se obtiene la cosintropina (IV/IM). Las mues
tras de repeticin se obtienen a los 30 y 60 min despus
de la estimulacin. Como se ilustra en la figura 18-10, las
respuestas de la ACTH y aldosterona a la cosintropina son
tiles en el diagnstico diferencial de los estados bajos de
cortisol. Aunque son adecuadas en la identificacin de la
insuficiencia suprarrenal primaria, la mayor parte de las
causas de insuficiencia secundaria crnica (central) estn
relacionadas con respuesta anormal del cortisol a la esti
mulacin por cosintropina.
La metirapona se utiliza como prueba alternativa de
diagnstico o confirmacin de insuficiencia suprarrenal.
En glndulas suprarrenales normales, la metirapona blo
quea la 11 P-hidroxilasa (fig. 18-3), lo que aumenta el 11-
deoxicortisol (11-DOC) ( > 7 pg/dl) en tanto desciende el
cortisol ( < 5 pg/dl). Se sugiere insuficiencia suprarrenal
secundaria en pacientes con respuesta casi normal a una
prueba con 250 pg de cosintropina, pero con respuesta
anormal a la metirapona. En pacientes con sospecha de
insuficiencia suprarrenal central, se debe realizar valora
cin con cuando menos una tomografa ceflica en busca
de enfermedad hipofisaria, a menos que exista un antece
dente de uso crnico de glucocorticoide exgeno.
A menudo es posible distinguir la causa de la destruc
cin de la glndula suprarrenal primaria por titulaciones de
anticuerpo o aspecto distintivo con estudio de imgenes,
o por amabas. Se sugiere enfermedad autoinmunitaria por
hallazgos como glndulas pequeas; infeccin, con glndu
las suprarrenales grandes; y hemorragia, segn se demues
tra por agrandamiento con intensidad caracterstica.
Tratam iento con insuficiencia suprarrenal
En la insuficiencia suprarrenal primaria, se reemplazan los
esteroides sintticos de cada capa de la corteza: Aldo G
(Florinef, 50-100 pg/da); cortisol F (hidrocortisona, 20-
25 mg/da; o prednisona, 5 mg/da); y R-DHEA (50-100
mg/da [controversial]). En la insuficiencia secundaria,
la esteroidognesis de las capas no reguladoras de ACTH
permanece intacta, de modo que slo se reemplaza el
cortisol. La mayora de los mdicos duplican la dosis de
glucocorticoides durante estrs leve y proporcionan 300
mg/da de hidrocortisona en dosis divididas en caso de
estrs importante.
La liberacin no regulada de CRH, ACTH, secrecin
suprarrenal de glucocorticoides e ingesta exgena causan
hipercortisolismo. El exceso de cortisol afecta los sistemas
multiorgnicos, entre los que se encuentran el inmunita-
rio (supresin, curacin deficiente), dermatolgico (tejido
friable y delgado, estras moradas anchas), vascular (fragi
lidad de vasos, equimosis), adiposo (incremento de grasa
con redistribucin a ubicaciones de la parte superior de la
espalda y centrales), muscular (atrofia, debilidad muscular
proximal, cardiopata), neurolgico (neuropata perifrica,
desregulacin autnoma), seo (prdida), renal (edema,
HTN, calciuria) y metablico (hiperglucemia y resistencia a
la insulina). El cortisol tambin afecta el SNC, donde influ
ye en la percepcin del dolor y en la sensacin de bienestar.
La presentacin clnica del hipercortisolismo es variable,
sin ninguna caracterstica en comn en todos los casos.
Los trastornos mltiples estn relacionados con cifras
elevadas de cortisol, con diferentes morbilidades secunda
rias y opciones de tratamiento, como se esboz en la figura
18-11. La determinacin de la causa del hipercortisolismo
tal vez resulte difcil, puesto que los valores de laboratorio
y los hallazgos clnicos a menudo se traslapan entre los
sndromes.
SNDROM E DE CUSHING
El sndrome de Cushing describe el complejo de sntomas
(fig. 18-11) que se originan por la produccin excesiva
de glucocorticoides o el uso exgeno prolongado de este
roides. Se le observa con mayor frecuencia en presencia
de tres afecciones: adenoma hipofisario secretor de ACTH
( 68% ); produccin autnoma de cortisol de tumores o
nodulos suprarrenales (17%, la ACTH se suprime); y pro
duccin ectpica excesiva de ACTH (15% , por lo general
maligna ).10-11
Los pacientes con sndrome de Cushing comparten
importantes similitudes con aquellos que padecen diabetes
tipo 1 (resistente a la insulina). Se observa un incremento
de cuatro veces en la mortalidad, incluso despus de terapia
exitosa, sobre todo como resultado de enfermedad cardio
vascular (ECV). Debido a que los receptores mineralocorti-
coides responden de igual manera que los glucocorticoides,
el exceso de cortisol tal vez promueva HTN en relacin con
hipertrofia ventricular izquierda. Adems, se observan anor
malidades en el electrocardiograma (ECG) y prdida del des
censo nocturno normal en la presin arterial. La enfermedad
no tratada tiene un 50% de mortalidad a los cinco aos.
420 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
Estrs
Infeccin
Obesidad grave (visceral)
Sndrome ovrico poliqustico (hasta 40% con cortisol urinario ligeramente elevado)
Alcoholismo crnico (el cortisol se normaliza con abstinencia)
Depresin (hasta 80% con valores anormales de cortisol, que desaparece con la remisin)
Cushing yatrognico (<1% uso inhalado, tpico u oral de glucocorticoides)
; Sndrome de Cushing ; Sntomas del sndrome de Cushing
HTN
Obesidad central
Intolerancia a la glucosa
Caras pletricas
Estras moradas
Hirsutismo
Perodos menstruales anormales
Debilidad muscular
El sndrome de Cushing yatrognico es raro ( < 1%) pero
tal vez sea difcil de discernir de trastornos reales. Todos los
glucocorticoides, que incluyen los sintticos, inhalados, y
tpicos, llegan a inhibir la secrecin de ACTH. Por tanto, la
ACTH plasmtica, el cortisol srico y la excrecin de cor
tisol tal vez sean bajos (a menos que se utilicen cortisol o
cortisona). En contraste, la contaminacin de la orina con
hidrocortisona tpica (uso vulvovaginal o perineal) quiz
eleve de manera falsa los valores de cortisol urinario. Los
valores urinarios relativamente mayores que los de cortisol
y cortisona sricos sugieren adicin de hidrocortisona en
la orina. En caso de sospecha, es posible detectar los gluco
corticoides sintticos de manera cromatogrfica.
D iagnstico del sndrom e de Cushing
Los sntomas clnicos son corroborados por hallazgos de
laboratorio de exceso de cortisol, prdida de ritmo diur
no, y resistencia a la supresin (una vez que se excluye
administracin exgena de glucocorticoides debido a que
no se establece el algoritmo de diagnstico universal para
sndrome de Cushing): a) la ACTH y el cortisol se secretan
en erupciones y tal vez ocurra secrecin excesiva de mane
ra episdica; b) cada paciente cuenta con metabolismo,
metabolitos e ndices de depuracin metablica nicos; c)
los umbrales de estimulacin y supresin varan a menudo
(las lesiones no suprimibles en ocasiones se suprimen, y
los pacientes normales exhiben resistencia a la supresin);
y d) los problemas de seguimiento y precisin con respecto
a la recoleccin y el procesamiento de la muestra son fre
cuentes. A continuacin se mencionan las pruebas de valo
racin estndar para diagnosticar sndrome de Cushing .12
D o cu m en ta r exceso d e cortisol
Cortisol libre urinario (o metabolitos, o ambos) (fig. 18-3).
El cortisol de la orina constituye un indicador sensible de
cortisolismo endgeno. Cuando el cortisol del suero exce
de la capacidad de unin proteica de su transportador, las
(85 a 90%)
(90%)
(80%)
(80%)
(65%)
(65%)
(60%) FIGURA 18-11. Trastornos relacionados con
(60%) hipercortisolismo.
concentraciones de cortisol libre se elevan con rapidez, lo
que aumenta el cortisol libre filtrado en la orina. Este valor
tal vez sea errneo con un volumen urinario elevado ( > 3
L) porque los pacientes que beben ms de 5 L/da tendrn
un aumento de 64% en el cortisol de la orina. En cambio,
la excrecin de 17-hidroxicorticosteroide (1 7-OHCS) ocurre
a un ritmo constante y no se ve afectada por los cambios
de volumen.
El cortisol libre urinario a las 24 h constituye la prueba
de valoracin ms sensible (95 a 100%) y especfica (98% )
de produccin excesiva de cortisol excesiva. Al parecer un
mtodo revisado, en el que se recolectan muestras de orina
durante la noche ( 10:00 p.m. a 8:00 p.m.) para factorizar el
cortisol por creatinina urinaria, es igual de vlido (especifi
cidad y sensibilidad de 97 a 100% ). En un estudio grande,
21 a 47% de los pacientes con sndrome de Cushing tena
cuando menos una valoracin normal de cortisol urinario
de 24 h. Por tanto, a los pacientes con valores intermedios
se les volver a evaluar de 2 a 3 meses despus .12
Los valores aleatorios de cortisol plasmtico resultan de
poca utilidad para el diagnstico del sndrome de Cushing.
En personas normales, los valores varan en gran medida
durante el da, y se traslapan con las cifras encontradas en
pacientes con sndrome de Cushing.
Las concentraciones basles de cortisol por la maana
no tienen ningn valor para el diagnstico, a menos que se
encuentren de manera evidente por arriba del rango normal.
D eterm in a r si se p ierde el ritmo diurno (los valores en
una etapa avanzada d e la noche p erm a n ecen elevados)
El cortisol plasmtico es mayor entre las 6:00 y 8:00 a.m.
y 50 a 80% ms bajo entre las 10:00 p.m. y 12:00 a.m. La
medicin del cortisol en una etapa avanzada de la noche se
justifica por el hecho de que su nadir normal vespertino se
pierde en el sndrome de Cushing y en la hiperplasia nodular
bilateral, pero se preserva en pacientes obesos y deprimidos.
En condiciones ideales, se obtiene una muestra de sangre
(para valorar cortisol y ACTH) ntrelas lLO O p.m .ylas 12:00

a.m. Las muestras se estabilizan, se almacenan y se envan al
laboratorio si el cortisol urinario previamente determinado
es elevado. Los valores de cortisol salival y sanguneo en una
etapa avanzada de la tarde tal vez sean ms confiables que el
cortisol urinario para el diagnstico de Cushing.
En dos estudios, una sola concentracin de cortisol
srico a la medianoche (> 7 .5 pg/dl) mostr sensibilidad
de 90 a 96% y especificidad de 100% para sndrome de
Cushing .12
En otro estudio de pacientes con Cushing (30 normales
y 18 obesos), un solo valor de cortisol salival a las 11:00
p.m., cuando se combin con la concentracin del cortisol
salival a las 8:00 a.m. despus de una prueba nocturna de
supresin de dexametasona de 1 mg, tuvo sensibilidad y
especificidad de 100%.12
El cortisol de la saliva es estable a temperatura ambiente
durante varios das y la recoleccin no es invasora, es posi
ble realizarla en casa y tiene mayor especificidad ( 100%).
Sin embargo, es menos sensible (92% ) que los valores sri
cos y urinarios en la deteccin de sndrome de Cushing.
A medianoche (12:00 a.m .), los valores < 1 .3 ng/ml por
radioinmunoensayo (RIE) o > 1 .5 ng/ml por examen com
petitivo de unin proteica ayudan a excluir el diagnstico.
Las mediciones de saliva son tiles en los pacientes con
sospecha de Cushing interm itente que tienen la necesidad
de recolectar varias muestras por perodos extensos.
D e term in a r la p rd id a d e la supresin n orm al d e
cortisol p o r d exa m etason a
La dexametasona acta como sustituto exgeno del corti
sol, que suprime la ACTH cuando la glndula hipofisaria
es normal y la secrecin de cortisol cuando la glndula
suprarrenal es normal.
A menudo se utiliza una prueba nocturna de supresin
por dexametasona para estudiar a pacientes con sobrepro
duccin autnoma de cortisol. La dexametasona (1 mg)
administrada cerca de las 11:00 p.m. acta para suprimir
la elevacin matutina temprana de cortisol estimulada por
la ACTH. Al cortisol libre suprimido < 3 .6 pg/dl medido
entre las 8:00 y 9 :00 a.m. se le considera una prueba nega
tiva. Aunque al parecer la ingestin repetida de dexame
tasona reduce al mximo las diferencias individuales en
la depuracin del frmaco, la prueba de supresin a dosis
baja (1 mg) tuvo una precisin de 95% y confiabilidad
Causas de sndrome de Cushing (cortisol elevado) por ACTH
A C T H elevado
C u s h in g co n
hip erp igm entacin
Dependiente de ACTH
ACTH primaria (enfermedad hipofisaria)
ACTH ectpica
CRF ectpico
FIGURA 18-12. Diferenciacin del origen de la secrecin de ACTH.
CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 421
equivalente a la supresin estndar por dexametasona a
dosis baja durante dos das (0.5 mg cada 6 h X 2 das, con
cortisol libre urinario normal < 10 pg en el da 2) por an
lisis retrospectivo de 426 pacientes con Cushing.
Si bien el valor indicador para una prueba negativa es
cercano a 100%, los resultados falsos positivos son fre
cuentes (hasta un 15%). Las causas de esto abarcan errores
en la prueba, otros estados resistentes a la supresin del
cortisol (p. ej., estrs fsico, anorexia nerviosa, alcoholis
mo, depresin, enfermedad aguda, obesidad e insuficien
cia renal) y alteracin del metabolismo del frmaco y de
las interacciones del mismo (p. ej., dilantina, barbitricos,
carbamacepina y rifampina).
Excepto en casos raros, una prueba de supresin por
dexametasona normal (nocturna o durante dos das) casi
excluye la posibilidad de sndrome de Cushing. Aunque
no se requiere para el diagnstico, los cambios medidos
en el cortisol de la saliva (normal, < 2 ng/ml) y la ACTH
despus de la supresin por dexametasona tal vez resulten
complementarios .13
Al igual que en la insuficiencia suprarrenal, los valores
de la ACTH, tanto bsales como posteriores a la supresin
por dexametasona baja (1 mg) o elevada (8 mg), quiz ayu
den a determinar una etiologa subyacente en los estados
de exceso de cortisol. En un estudio se demostr que la
dosis elevada de dexametasona tuvo una especificidad de
slo 57% para distinguir una fuente ectpica de un origen
hipofisario de la hipersecrecin de ACTH (fig. 1 8 -1 2 ).12
Cuando se confirm a Cushing, las pruebas de
estim ulacin de la CRH ayudan a determ inar
la dependencia de la ACTH (por lo general
innecesaria)
La estimulacin de la CRH es una prueba ms reciente
y til para distinguir los tipos de Cushing (enfermedad
central contra sndrome suprarrenal prim ario). Se obtiene
un valor de ACTH y cortisol srico a las 8 :00 a.m. des
pus de la inyeccin de CRH. En el sndrome de Cushing
independiente de la ACTH, el cortisol es elevado (> 2 5
pg/dl), en tanto la ACTH est suprimida ( < 1 0 pg/ml), lo
que demuestra que la produccin de ACTH no est contro
lando a la produccin excesiva de cortisol. En este caso, se
busca una etiologa suprarrenal para el exceso de cortisol.
ACTH baja
Independiente de ACTH
Adenoma suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal nodular
Glucocorticoides exgenos
422 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
En Cushing dependiente de la ACTH, tanto el cortisol
( > 2 5 pg/dl) como la ACTH ( > 1 0 pg/ml) estn elevados.
La ACTH autnoma es de origen hipofisario o ectpico.
Para determinar si el exceso de ACTH se origina por
una fuente hipofisaria o ectpica, se realiza muestreo
bilateral inferior petrosal (B1PSS, por sus siglas en ingls)
estimulante de la CRH y muestreo venoso perifrico. Los
resultados se expresan como una proporcin. Una propor
cin entre la ACTH del seno petrosal y la ACTH venosa
perifrica > 3 es diagnstica de enfermedad hipofisaria.
Una proporcin < 2 .5 sugiere un origen ectpico (no
hipofisario) de produccin de ACTH. Los ndices de remi
sin para el microadenoma hipofisario son de alrededor
de 85% ; para adenomas invasivos, < 5 0 % cuando se rese
can. Con tratamiento adicional (radiacin hipofisaria con
rayos X ), los ndices de remisin de adenomas invasivos
tal vez alcancen de manera gradual el 85%.
Para la produccin ectpica de ACTH, se lleva a cabo
determinacin del neoplasma. Se intenta la localizacin y
extirpacin quirrgica de las lesiones producidas por la
ACTH autnoma. Otras opciones de tratamiento incluyen
adrenalectoma e inhibidores enzimticos suprarrenales.
Procedim ientos de localizacin
Cushing suprarrenal
La TC suprarrenal distingue tumor contra hiperpla
sia (DHEA normal de la capa R con adenomas supra
rrenales de capa F).
La imagen suprarrenal de IRM ponderada con T2
ayuda a distinguir el carcinoma. El cncer a menudo
FIGURA 18-13. Determinacin del sndrome de Cushing. Ntese que los valores sricos de la dexametasona (para la prue
ba estndar = 2 ng/ml; prueba de supresin = 6.5 ng/ml) se obtienen a las 8:00 a.m. (o seis horas despus de la ltima dosis)
para ayudar a aclarar o determinar el cumplimiento. Los valores salivales normales de dexametasona no se determinan.
afecta otras capas suprarrenales con DHEA de capa
R elevada en carcinoma; los marcadores immunohis-
toqumicos, p53 y MIB-1 tambin son positivos en
carcinomas.
Cushing hipofisario
IRM hipofisaria (detecta el 85% de microadeno-
mas).
Cushing ectpico
TC del pecho (p. ej., adenoma bronquial de la ACTH,
carcinoma medular de la tiroides y carcinoma celu
lar escamoso [CC E]).
A lgoritm o para la determ inacin de Cushing
Da 1:
8:00 a.m.: vaciar por completo la vejiga y comenzar la
recoleccin de orina basal.
11:00 p.m.: recolectar la muestra de saliva para obtener el
valor del cortisol; ingerir dexametasona (1 mg); vaciar
la vejiga; terminar la recoleccin de la orina basal.
Determinaciones extendidas opcionales: comenzar la
recoleccin nocturna de orina con supresin de dexa
metasona.
Da 2:
8:00 a.m.: vejiga vaca (postsupresin completa de corti
sol urinario); sangre venosa o saliva para determinar
cortisol; ACTH; dexametasona (cum plim iento); man
tener las muestras hasta necesitarlas.
Vase la interpretacin del diagrama de flujo de la
determinacin de Cushing (fig. 18-13).

Tratam iento
Las opciones para Cushing primario (sobreproduccin de
cortisol suprarrenal) y secundario (sobreproduccin de
ACTH hipofisaria o ectpica) son similares: ciruga, radia
cin o medicamentos, o una combinacin de los anterio
res, para suprimir la produccin o acciones del cortisol
suprarrenal. Las estrategias del tratamiento varan de
acuerdo con las situaciones clnicas.
El reemplazo de por vida de glucocorticoides y mine-
ralocorticoides (Florinef) es necesario en pacientes con
adrenalectoma bilateral. Se debe evaluar de manera ruti
naria a cualquier paciente sometido a adrenalectoma bila
teral como resultado de un tumor hipofisario productor de
ACTH y vigilar de manera estrecha la aparicin de snto
mas de aumento de la lesin masiva de la hipofisaria (sn
drome de Nelson). Por ltimo, es posible que el Cushing
recurra en restos suprarrenales; por tanto, la valoracin
peridica de por vida en busca de sobreproduccin supra
rrenal est indicada en estos pacientes.
Los andrgenos se producen como subproductos de la
sntesis del cortisol que se regulan por la ACTH. Aunque la
prolactina, los pptidos proopiomelanocortinos y los lin
focitos T son estimuladores conocidos de los andrgenos,
los mecanismos reguladores de la biosntesis de la zona R
an son imprecisos (fig. 18-14). Las clulas R producen
de manera primordial DHEA y varios esteroides de carbo
no 19 (andrgenos y estrgenos) a partir de pregnenolo-
na 17a-hidroxilada y progesterona. La DHEA se sulfata a
DHEAS por la sulfotransferasa, una enzima suprarrenal, y
se secreta diario (fig. 18-1).
Tanto la DHEA como la DHEAS son precursores de
andrgenos (p. ej., androstenediona, testosterona y 5-
dehidrotestosterona [5-DHT]) y estrgenos (p. ej., estradiol
y estrona). Aunque la DHEA y DHEAS tienen actividad
andrognica mnima, los efectos nocivos se originan por
conversin a andrgenos activos en las glndulas supra
rrenales y el tejido perifrico, como folculos del cabello,
glndulas sebceas, genitales y tejido adiposo y de la prs
tata. Aunque en hombres menos de 5% de su testosterona
proviene de fuentes suprarrenales o perifricas, las m uje
res dependen de las glndulas suprarrenales para 40 a 65%
de su produccin diaria de testosterona .14
Aunque los datos observados demuestran aumentos
de la produccin andrgena suprarrenal en ambos gne
ros al final de la niez y se correlacionan con la aparicin
del vello pbico (adrenarqua), alcanza su cifra mxima
en adultos jvenes y declina de manera gradual con la
edad.
Esferoide principal: DHEA y DHEAS (precursor de andrgeno)
& Regulador principal: desconocido
1 P
Sndrome:
Exceso de andrgeno
DHEA(S)
FIGURA 18-14. Biosntesis de la zona R. Las manifestaciones del hiperandrogenismo suprarrenal varan con la edad, el comienzo y el gnero.
CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 423
EXCESO DE ANDROGENO
El exceso de andrgeno produce rganos genitales ambi
guos en lactantes y pubertad precoz en nios de ambos
sexos. Los andrgenos estimulan el desarrollo orgnico, el
crecimiento lineal y la fusin epifisaria. La virilizacin en
jvenes incluye aumento del pene, crecimiento del cabello
dependiente de andrgeno y otras caractersticas sexuales
secundarias. Las nias desarrollan hirsutismo, acn y cb-
torimegalia. La sobreproduccin prematura tal vez cause
estatura pequea y originar fusin epifisaria temprana.
En mujeres, la sobreproduccin andrgena llega a pro
ducir infertilidad, con efectos de masculinizacin (p. ej.,
hirsutismo, acn, calvicie de patrn masculino, irregulari
dades menstruales y virilidad).
En hombres, el exceso de andrgenos suprarrenales lle
ga a producir infertilidad con efectos de feminizacin por
inhibicin de gonadotropinas hipofisarias, que reducen con
eficacia la produccin de testosterona testicular. A pesar
del exceso de andrgeno total, los varones experimentan
sntomas hipogonadales, como prdida de la masa muscu
lar, disminucin del crecimiento del cabello, reduccin del
tamao de los testculos, produccin de testosterona tes
ticular y espermatognesis, similar al hipercortisolismo.
Diagnstico de la produccin excesiva de
andrgeno
Menos de 10% de la DHEA se produce por las gnadas. Por
tanto, la produccin alta de DHEA sugiere en gran medi
da hiperandrogenismo suprarrenal, en tanto se observan
valores de testosterona elevados en presencia de hiperan
drogenismo suprarrenal o gonadal.
En algunos casos, la DHEA plasmtica o 17-cetoste-
roides sirve para identificar a pacientes con causas supra
rrenales de masculinizacin (mujeres) y feminizacin
(hombres) patolgicas.
Tratam iento para la sobreproduccin
andrgena suprarrenal
Del mismo modo que los trastornos de sobreproduccin ya
descritos, la diferenciacin entre la secrecin dependiente
de la ACTH e independiente de la misma se determina a tra
vs de pruebas de supresin por dexametasona, y luego se
realizan estudios de proyeccin de imgenes (TC, IRM ). Los
adenomas y carcinomas se extirpan por medios quirrgicos.
Las causas supresibles de glucocorticoides se tratan segn
corresponda. Se interrumpen los contribuidores exgenos y
se tratan otros trastornos no suprarrenales. En ocasiones se
Sntomas:
Virilizacin en mujeres y nios
Disfuncin gonadal e infertilidad
en hombres y mujeres
424 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
t Sin cambio
FCI-1 HDL (transitoria)
DHEA(S)
Testosterona
Androstenediona
Sexualidad
Produccin grasa
Crecimiento de vello
Acn
FIGURA 18-15.
utilizan frmacos con propiedades antiandrognicas (p. ej.,
minoxidil, espironolactona, pldoras de control natal).
La DHEA exgena es un suplemento alimenticio popu
lar con varias propiedades importantes (slo algunas
estudiadas), como las de vasodilatador, antiinflamatorio,
anti envejecimiento y antiaterosclerosis.
An se desconoce la importancia clnica de las interac
ciones de la DHEA(S) con los receptores no suprarrenales/
estrgenos. La DHEA (30 a 50 mg/da) se secreta como el
principal componente de los andrgenos suprarrenales. No
existe evidencia de que esta molcula se requiera para man
tener un estado saludable o que contribuya a enfermedad.
Todava no se identifica ningn receptor esteroide para la
DHEA. Las acciones de la DHEA se atribuyen a sus produc
tos de flujo descendente: la testosterona y el estrgeno.
En pacientes normales y afectados (p. ej., personas con
insuficiencia suprarrenal, terapia con glucocorticoides,
depresin o edad avanzada y atletas entrenados), es posible
que la DHEA aumente la sensacin de bienestar e incre
mente o bien disminuya varios de los marcadores sricos
(fig. 18-15), aunque los cambios son pequeos. En algu
nos pacientes con deficiencia de andrgeno (p. ej., insu
ficiencia suprarrenal, deficiencia de ACTH y terapia con
glucocorticoides), los suplementos (50-100 mg/da) tal vez
contribuyan a aminorar los efectos nocivos de la deficien
cia e inhiban la prdida sea inducida por glucocorticoides.
Sin embargo, la DHEA podra causar efectos andrognicos
adversos en mujeres, adems de que an se desconocen las
consecuencias a largo plazo de los suplementos.
M D ULA SUPRARRENAL
La mdula suprarrenal forma parte del sistema de capta
cin y descarboxilacin del precursor de la amina. Como
respuesta a la estimulacin, la mdula secreta catecola
minas en la circulacin en lugar de transmitir mensajes a
travs de los axones eferentes. Funciona como un ganglio
simptico atpico. Los productos medulares de la cateco-
lamina sirven como primera respuesta al estrs al actuar
en segundos (el cortisol requiere 20 min) para promover
la respuesta de pelea o huida, que aumenta el rendimiento
cardaco y la presin sangunea, desva la sangre hacia el
msculo y el cerebro, y moviliza combustible almacenado.
Desarrollo
Las clulas simpticas provienen de clulas del tallo supe
rior neural primordial (simpatogonia), que emigran fuera
Estradiol
Estrona
Depresin Masa muscular
Fatiga Fuerza
Bochornos calientes
Sexualidad
Efectos de los suplementos de DHEA.
del SNC a un espacio que se encuentra detrs de la aorta,
donde se diferencian en simpatoblastos (clulas ganglio-
nares simpticas) o feocromoblastos (clulas cromafines
medulares). Los tumores que se originan por cualquiera
de estas lneas celulares comparten propiedades histolgi
cas y bioqumicas similares. Los neuroblastomas malignos
y los ganglioneuromas benignos surgen de los simpato
blastos, secretan cido homovanlico (AHV) y rara vez
se observan despus de la adolescencia. En cambio, los
tumores de las clulas cromafines (feocrom ocitom as [Feo])
mantienen la capacidad para sintetizar y almacenar cate
colaminas (noradrenalina [NA] y adrenalina [A]) durante
toda la vida .13
Biosntesis y almacenamiento de las catecolaminas
La biosntesis de la NA y A comienza con la conversin
secuencial de los sustratos de la fenilalanina de una mane
ra fragmentada y regulada de manera estrecha. Todas las
reacciones ocurren en el citoplasma, a excepcin de la
produccin de NA, que tiene lugar dentro de las vesculas
lipdicas o membranas mitocondriales externas, como se
ilustra en la figura 18-16.
En neuronas simpticas, la dopamina citoplsmica se as
la dentro de las vesculas, se convierte en NA y se almacena
hasta que la estimulacin del nervio causa su liberacin.
En clulas cromafinas medulares, la NA se difunde de
manera pasiva en el citosol. En este ltimo, la NA se con
vierte en A a travs de una enzima dependiente del cortisol
denominada FNMT. Cualquier forma de estrs que aumente
las concentraciones de colesterol estimula la produccin de
A. La A citoslica libre (como la dopamina) se transporta de
manera activa dentro de vesculas secretorias por transpor
tadores monoaminovesiculares (VMAT) en feocromocitos. En
condiciones normales, la proporcin entre NA y A en suero es
de 9:1 (98% de neuronas posganglinicas, 2% de la mdula).
En presencia de insuficiencia suprarrenal (cortisol bajo), esta
proporcin se eleva a 45:1 en mujeres y 24:1 en hombres.
Degradacin de las catecolam inas
Todas las catecolaminas se eliminan con rapidez de las clu
las blanco y de la circulacin mediante tres mecanismos:
1. Recaptacin dentro de las vesculas secretorias.
2. Captacin en clulas no neurales (hepticas en su
mayor parte).
3. Degradacin.
 CAPITULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 425

Citoplasma

FIGURA 18-16. Biosntesis y almacenamiento de catecolaminas.

La degradacin depende de dos enzimas, la catecol metil-
transferasa (COMT) (en tejidos no neuronal) y la monoam -
nooxidasa (MAO) (dentro de las neuronas), para producir
metabolitos (metanefrinas y MAV) de las catecolaminas
libres. Los metabolitos y las catecolaminas libres se elimi
nan por filtracin directa en la orina y se excretan como
NA libre (5% ); NA conjugada ( 8%); metanefrinas (20% );
y MAV (30% ). La A urinaria (50% ) se convierte a partir
de NA por la feniletanolam ina N -m etltransferasa (FNMT)
renal, no suprarrenal, antes de la excrecin (fig. 18-17).
M ediciones de las catecolam inas urinarias y
plasm ticas
Las catecolamina son hidroflicas; circulan en concen
traciones bajas (50% ligadas a la albmina); tienen vida
media corta (segundos a dos minutos); y producen con
centraciones plasmticas amplias que fluctan con rapidez
que hacen que la determinacin e interpretacin precisas
sean desafiantes desde el punto de vista tcnico.
Las catecolaminas de la orina (NA y A libres) se anali
zan a travs de cromatografa lquida o fluorometra. A las
24 h, los valores de catecolaminas y metabolitos urinarios
son ms confiables y no se alteran por la edad o el gnero.
La mayor parte de los frmacos antihipertensivos y
muchos otros medicamentos interfieren con la medicin
precisa de las catecolaminas. Las sustancias que producen
autofluorescencia (p. ej., tetraciclinas, efedrina, a-m etil-
dopa) llegan a causar resultados errneos cuando se miden
por anlisis fluoromtricos. Los a antagonistas centrales
(clonidina) y las tiacidas son los agentes de eleccin para
controlar la hipertensin durante la evaluacin de trastor
nos que causan activacin simptica excesiva (estados de
catecolaminas elevadas).

Eliminacin de ctecolamlna, vas de degradacin y metabolitos

DOMA

La MAO tambin degrada histamina y serotonina en 5-1HIAA

FIGURA 18-17. Degradacin de la catecolamina. Las catecolaminas libres (A y NA) se aslan en las vesculas conte
nedoras de VMAT o se convierten en metabolitos, DOMA por MAO neuronales y metanefrinas por COMT no neuro-
nales. Al final estos metabolitos se degradan a MAV (DOMA por COMT y metanefrinas por MAO) y se excretan.
426 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

C ausas de hiperactividad sim ptica
Disfuncin autonmica.
Ataque de pnico (emociones).
Respuestas al estrs: hipoglucemia, lesin, infarto,
infeccin, psicosis y convulsiones.
Frmacos: descongestionantes, supresores del apeti
to, estimulantes, broncodilatadores, inhibidores de la
MAO, hormona tiroides, cortisol, abstinencia de nicoti
na o antagonistas simpticos de accin breve (clonidina
o propranolol).
Alimentos que contienen tiramina: cerveza, vino tinto,
salsa de soya, alimentos sobremadurados/fermentados,
carnes ahumadas o maduradas.
Feocromocitoma (tumor productor de catecolam ina).
Los feocromocitomas son raros (<0.1% de pacientes
hipertensos). Se trata de tumores productores de cateco
lamina que provienen de tejido cromafn, que causa HTN
relacionada con sntomas clnicos no especficos que semejan
ansiedad. Los sntomas incluyen palpitaciones, diaforesis
y dolores de cabeza. En un estudio retrospectivo, 40% de
pacientes evaluados para feocromocitoma cumpli con los
criterios de trastorno de pnico, en comparacin con 5% de
pacientes control con hipertensin (fig. 18-18).16,17
La presentacin del paciente es muy variable. En la
mayora se observan episodios de HTN (diastlica/ortos-
ttica), palpitaciones y diaforesis, con perodos no espe
cficos de sntomas iniciados por varios estmulos, como
esfuerzo fsico, torcimiento del torso, Valsalva, miccin
o coito. Otros padecen HTN constante (algunos refracta
rios al tratamiento) y muchos no muestran sntomas. Rara
vez los pacientes con Feo padecen hipotensin episdica
(secrecin exclusiva de A o dopamina). Los signos adicio
nales tal vez incluyan lividez, mayor ndice de sedimenta
cin de eritrocitos, cardiomiopata dilatada y eritrocitosis
como resultado de sobreproduccin de eritropoyetina. El
diagnstico de Feo pocas veces se confirma.
Los mecanismos de secrecin de catecolamina por per
sonas con Feo an son imprecisos (los tumores no son
inervados). Es probable que el aumento de la sntesis de
catecolamina, la capacidad de degradacin limitada y el
almacenamiento restringido por exceso de NA y metabo-
litos causen desbordamiento en la sangre, lo que eleva la
NA o A libre circulante, o ambas, jun to con otros pptidos
activos que causan sntomas. Debido a que las catecola
minas medulares y las hormonas corticales suprarrenales
cumplen funciones similares y producen efectos seme
jantes, un paciente raro con la evidencia clnica y bioqu
mica de hipersecrecin por catecolamina tal vez presente
un adenoma o carcinoma adrenocortical, en lugar de un
tumor medular, que produce los sntomas. Los sntomas
de Feo se relacionan con el tipo de catecolaminas secreta
das por el tumor y los receptores que activan.
Diagnstico del feocrom ocitom a
Todava se desconoce cul es la m ejor prueba para diagnos
ticar Feo. Aunque en la mayora de pacientes con feocro
mocitoma se observan anormalidades diagnsticas obvias
en la mayor parte de las pruebas, en otros se manifiestan
resultados confusos. Cuando una prueba es ambigua, se
debe realizar una prueba diferente si es que la sospecha
clnica an es elevada .18,19
La medicin de las catecolaminas plasmticas totales
(NA y A) y las metanefrinas urinarias constituye el perfil
ms sensible de valoracin. Las catecolaminas plasmticas
>2 000 pg/ml en un paciente en reposo en posicin supina
con una cnula no mantenida representa casi un diagnstico
de feocromocitoma. De 287 pacientes con Feo, el 88% pre
sent NA y A plasmticas elevadas, que aumentaron hasta
en 100% durante episodios hipertensos a pesar de no existir
correlacin entre la presin arterial y los valores bsales de
catecolamina .24 Con valores lmites (1 0 0 0 a 2 0 0 0 pg/ml),
tal vez sea til una prueba de supresin de clonidina.
Las metanefrinas en plasma, medidas por HPLC o
RIA, se promueven como las pruebas de diagnstico ms
especficas y sensibles. Sin embargo, investigadores de la
Clnica Mayo en Estados Unidos encontraron que las meta
nefrinas plasmticas carecen de especificidad (15% falsos
positivos) y no se recomiendan como pruebas de primera
lnea, sino que se reservan para pacientes con riesgo eleva
do o aquellos incapaces de recolectar una muestra urina
ria precisa a las 24 h. Las metanefrinas urinarias (normal,
> 1.2 mg/da) quiz constituyen la prueba de orina ms
sensible; es menos probable que sea alterada por frmacos
o ciertos alimentos. Al parecer una recoleccin urinaria
nocturna (8 a 12 h) es tan precisa y ms conveniente que
una recoleccin de orina a las 24 h. Los MAV urinarios por
HPLC o anlisis fluoromtrico tienen el ndice de falsos
negativos ms elevado (hasta el 41% ) entre las pruebas de
catecolamina en orina .20
La cromogranina A se coalmacena y secreta en cuanto
a las catecolaminas. En 80% de los pacientes con feocro
mocitoma se observan concentraciones elevadas de cro-

10% 90%
Descubiertos sin intencin (imgenes, ciruga, necropsia) Intrasuprarrenal
Mltiples Intraabdominai (95%)
Extrasuprarrenales (pecho, cuello, abdomen, vejiga) Sencillo
Malignos (invasin, metstasis distante) Benigno
Familiares (Von Hippel-Lindau, MEN-II, hiperplasia de la
paratiroides, carcinoma medular de la tiroides,
neurofibromatosis, paraganglioma)

FIGURA 18-18. Feocromocitomas.

 CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 427

mogranina plasmtica. La cromogranina A en suero no Tratam iento del feocrom ocitom a

se mide de manera rutinaria porque es menos sensible y
Una vez que se diagnostica el feocromocitoma, todos los
especfica para feocromocitoma que las mediciones direc
pacientes son candidatos a ciruga despus de la prepara
tas de catecolaminas y metabolitos. En conjunto, la cro
cin mdica apropiada. La extirpacin es un procedimien
mogranina A srica y las catecolaminas plasmticas son
to de riesgo elevado. En la serie quirrgica ms grande
especficas (95% ) pero menos sensibles ( 88 % ), lo que tal
(147 pacientes con feocromocitoma) en una institucin
vez se deba a su elevada dependencia de la funcin renal. Si
(1 9 7 5 -1 9 9 7 ), los ndices de mortalidad y morbilidad
el ndice de filtracin glomerular es menor de 80 ml/min,
perioperatorias globales fueron de 2 .4 %.18 Los pacientes
la sensibilidad de la prueba disminuye a 70%. Las cateco
con hipertensin preoperatoria grave, tumores de con ele
laminas plasmticas en reposo combinadas >200 pg/ml y
vada secrecin o aquellos sometidos a varias intervencio
la cromogranina A > 2 0 pg/ml tienen un valor pronstico
nes tuvieron el riesgo ms elevado de complicaciones. Las
positivo de 97% cuando el GFR es normal.
catecolaminas disminuyen a valores normales en un plazo
Si los resultados de las pruebas anteriores son equ
de una semana despus de la reseccin.
vocos, se realizan pruebas farmacolgicas para separar
Aunque el bloqueo alfa perioperatorio se recomienda de
a pacientes con Feo (concentraciones bajas de actividad
manera extensa, se observaron pocas complicaciones perio
biosinttica) de aquellos sin Feo que experimentan snto
peratorias en aquellos pacientes a los que no se les administr
mas similares secundarios al aumento de la salida simp
a-bloquedores (estudio de 113 pacientes con feocromocitoma
tica (la clonidina, un agente antihipertensivo, suprime la
sometidos a reseccin). Un segundo rgimen propuesto por
salida simptica).
la clnica Cleveland propici el uso exitoso de un bloqueador
La prueba de supresin de la clonidina (precisin de
del canal de calcio para el control de la presin sangunea.
92% ) resuelve la pregunta el exceso de produccin de
catecolaminas es suprimile?. Puesto que la activacin
Resultado y pronstico
simptica no es responsable de la liberacin de catecola-
mina del feocromocitoma, la supresin de la activacin La extirpacin quirrgica del feocromocitoma constituye
simptica a travs de la activacin de la clonidina de los a 2 la terapia primaria. Sin embargo, la escisin no siempre
receptores centrales no disminuir las concentraciones de conduce a la curacin a largo plazo del feocromocitoma o
NA en pacientes con feocromocitoma a pesar de mejorar de la HTN (incluso en pacientes con tumores benignos).
los sntomas. Los pacientes con Feo familiares tienen ms probabilidad
Despus de suspender los frmacos antihipertensivos de recurrencia. En una serie de 114 pacientes, el feocro
durante cuando menos 12 h, se miden las catecolaminas mocitoma reapareci en 14% (48% eran malignos). En
plasmticas totales. La clonidina (0.3 mg) se administra pacientes sin recurrencia ( 86 % ), la supervivencia libre de
y se vuelven a obtener los valores tres horas ms adelan hipertensin fue de slo 74% a los cinco aos y de 45% a
te. Los pacientes sin feocromocitoma tendrn una dismi los 10 aos (los antecedentes familiares de HTN y la mayor
nucin en catecolaminas totales en plasma a > 5 0 0 pg/ml edad fueron factores de riesgo). En 90 pacientes, la tasa de
(esta cifra es imprecisa en pacientes con valores de cateco supervivencia total de causa especifica a los 20 aos fue de
laminas normales ).21 80% sin importar la localizacin del feocromocitom a .24 El
La confirmacin bioqumica del feocromocitoma debe monitoreo a largo plazo est indicado en todos los pacien
seguirse por localizacin radiolgica. Aunque cualquier sitio tes, incluso en aquellos que al parecer estn curados.
que contenga tejido paraganglinico se ve afectado, las loca
lizaciones extrasuprarrenales ms frecuentes son las reas INCIDENTALOMA
paraarticas superiores e inferiores (75% ); la vejiga (10% );
A menudo se encuentran masas suprarrenales de mane
el trax (10% ); y la cabeza, el cuello y la pelvis (5%).
ra incidental en la necropsia en pacientes asintomticos.
Para la localizacin del Feo, se realiza una TC (sin teir) Alrededor de 10% de los pacientes tendrn un tumor
o IRM del abdomen y de las glndulas suprarrenales. En
suprarrenal. Con el aumento del uso de exploraciones de
imgenes ponderadas con T 2, los feocromocitomas pare
TC e 1MR de rutina, se espera que aumente la cantidad
cen hiperintensos, en tanto otros tumores suprarrenales
de adenomas suprarrenales descubiertos. La mayor parte
tienen aspecto isointenso en comparacin con el hgado.
son no funcionales y benignos. De 6 1 0 5 4 exploraciones
Cualquier prueba sirve para detectar la mayor parte de los
abdominales de TC hechas en la Clnica Mayo de Estados
tumores espordicos (por lo general, > 3 de ancho) con 98
Unidos de 1985 a 1990, en el 3.4% se observaron masas
a 100% de sensibilidad y 70% de especificidad. La menor
suprarrenales. El 75% correspondi a cncer metastsi
especificidad se debe a una prevalencia relativamente ms
co obvio o lesiones conocidas y 16.5% a incidentalomas
elevada de incidentalom as suprarrenales. Es posible reali (0.4% de las exploraciones). Todas las masas suprarrenales
zar centellografa MIBG marcada con 123I (un anlogo de la
se evaluaron en busca de malignidad e hipersecrecin .23
NA que se concentra en la suprarrenal y Feo a travs de Si la masa incidental es mayor de 3 a 6 cm, segn se
VMAT), que es 100% especfica para Feo, pero no lo bas
revela por exploraciones seriales o funcionales, se extirpa
tante sensible en la valoracin rutinaria. La exploracin
por medios quirrgicos.
PET con 18F-fluorodesoxiglucosa, llC -hidroxiefedrina o
En la figura 18-19 se ilustra una breve valoracin funcio
6 -[ 18F]fluorodopamina resulta til en la identificacin de nal de masas suprarrenales, que sirve para evaluar la funcin
sitios de enfermedad metastsica .22 de todas las capas suprarrenales y como resumen clnico.
428 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

ES T U D IO D E C A S O

La hipertensin es frecuente y se presenta ms a menu ES T U D IO D E C A S O 18-4

do como un trastorno mdico independiente; en oca
siones, se origina por una enfermedad subyacente y
requiere un tratamiento diferente. Debido a que la fun
cin suprarrenal es crtica para a) la presin sangunea,
b) el potasio y c) la homeostasis de la glucosa, debe
tomarse en cuenta una etiologa suprarrenal en todos
los pacientes con problemas de presin sangunea
acompaados por anormalidades electrolticas, cam
bios inexplicables de peso, falla para prosperar, viriliza
cin inadecuada y perodos de ansiedad.
A continuacin se muestran ocho escenarios clni
cos diferentes. Cada uno de ellos se relaciona con un
diferente diagnstico y tratamiento. En el captulo se
encuentra una descripcin de las causas suprarrena
les, los diagnsticos y los tratamientos para ellos. Cada
estudio de caso se completa con el siguiente enunciado
de apertura: una m ujer de 22 aos (adoptada previa
mente, sin ingesta actual de medicamentos, historial
mdico negativo) se presenta con...
E S T U D IO D E C A S O 18-1
...hipertensin, debilidad e hipopotasemia; tambin
muestra excrecin elevada de K+ urinario sin diurti
cos.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
E S T U D IO D E C A S O 18-2
...hipertensin, debilidad y comienzo rpido de obesi
dad. Esta paciente tambin muestra acumulaciones de
grasa central, joroba de bfalo, pltora, piel delgada,
estras prpuras, contusin rpida, osteoporosis, resis Pregunta
tencia a la hiperglucemia/insulina e infecciones recu
rrentes.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
E S T U D IO D E C A S O 18-3
...hipertensin, debilidad, menstruaciones irregulares
e hipopotasemia. Su corta edad, el cortisol por debajo
del lmite y los andrgenos bajos tambin son impor
tantes.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
...hipertensin, con perodos de ataques de pnico y
bochornos calientes. Tambin presenta dolor de cabe
za, hiperglucemia, hipertiroidismo y molestias GL
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-5
...hipertensin, con virilizacin. Esta joven padece
menstruaciones irregulares diagnosticadas con sndro
me ovrico enquistado. Muestra cortisol por debajo del
lmite y progesterona 17-OH elevada.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-6
...hipertensin e hiperpotasemia. Tiene funcin renal
normal (K+ urinario bajo) y acidosis metablica.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-7
...hipotensin, falla para prosperar, prdida de peso y
debilidad. Sus resultados de laboratorio revelan hiper
potasemia, hipoglucemia en ayunas y acidosis metab
lica.
1. Cul es el diagnstico?
ES T U D IO D E C A S O 18-8
...virilizacin e hirsutismo nuevos. Los resultados de
laboratorio demuestran aumento de las concentracio
nes de FCI-1 (factor de crecimiento de la insulina),
DHEA(S) y testosterona. Ella es un entusiasta de los
alimentos saludables que experimenta con suplemen
tos alimenticios.
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
 CAPITULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL 429

Evaluacin de la funcin del incidentaloma

Pruebas de valoracin
Caractersticas clnicas
Resultados negativos

Feocromocitoma HTN Metanefrinas urinarias a las 24 horas

(paroxismal) con intervalos <1 p,g o 5.5 pmol/mg de creatina
(sudoracin, dolor de cabeza
o palpitaciones)

Sndrome de Cushing HTN, obesidad (truncal), 1 mg de dexametasona antes de dormir

debilidad Cortisol a las 8 a.m. <3.6 jxg/dl, o cor
tisol libre urinario normal a las 24 horas

Aldosteronismo primario HTN, hipopotasemia, Potasio srico, si la excrecin de

debilidad K+urinario (<30 meq) es bajo

Adrenocarcinoma Virilizacin (+ los anteriores) Proporcin renina plasmtica:

aldosterona <30
DHEAS plasmtica (<9.2 pmol/L)
17-cetosteroide urinario <20 mg

FIGURA 18-19. Breve valoracin funcional de las masas suprarrenales.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Cundo se considera una causa endocrina para la
hipertensin del paciente? Cul es el rgano del que
se suele sospechar? La hipertensin se origina por
un estado de sobreproduccin o de subproduccin?
2. En trminos generales, cules son algunas seales de
advertencia importantes de enfermedad suprarrenal?
3. Cul es el sustrato habitual del que se producen
todos los esteroides suprarrenales?
4. Describa cada producto final de la corteza suprarrenal
por capa funcional y mencione un regulador especfi
co para cada uno.
5. Cuando se producen, las catecolaminas libres (NA y
A) son de vida breve. Describa sus destinos generales
y cmo se miden.
6. Cul esteroide suprarrenal es responsable de la pro
duccin de adrenalina?

REFERENCIAS 8. Kaplan N. Primary aldosteronism. In: Pine J , ed. Clinical Hyperten

1. Kacsoh D. The adrenal gland. In: DotanJ, ed. Endocrine Physiology.
New York: McGraw-Hill, 2000:360-448.
2. Orth D. Anatomy and development of the adrenal cortex. www.
UpToDate.com, online 12.1, 12/03.
3. Miller W. The Adrenal Cortex. In: Felig P, ed. Endocrinology and
Metabolism. New York: McGraw-Hill, 2001:387-493.
4. Lacroix A. The adrenal cortex: basic concepts and diagnostic pro-
cedures. In: Pinchera A, et al, eds. Endocrinology and Metabolism.
London: McGraw-Hill, 2001:285-297.
5. Orth D. Adrenal steroid biosynthesis and congenital adrenal hyper-
plasia. www.UpToDate.com, online 12.1, 3/02.
6. Levine L. Congenital adrenal hyperplasia. In: Lavin M, ed. Manual
of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott Willia
ms & Wilkins, 2002:147-163.
7. Stern N. The adrenal cortex and mineralocorticoid hypertension. In:
Lavin M, ed. Manual of Endocrinology and Metabolism. Philadel
phia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:115-139.
sion. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:365-383.
9. Thomopoulos P Adrenocortical insufficiency. In: Jeffers D, ed. Endo
crinology and Metabolism. London: McGraw-Hill, 2001:297-305.
10. Bertagna X. Cushings syndrome. In: Pinchera A, et al, eds. Endocri
nology and Metabolism. London: McGraw-Hill, 2001:311-323.
11. Besser G. Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metabol 1972;1:451.
12. Orth D. Establishing the diagnosis of Cushings syndrome. www.
UpToDate.com, online 12.1, 12/02.
13. Castro M, Quidute A, et al. Out-patient screening for Cushings
syndrome: sensitivity of the combination of circadian rhythm and
overnight dexamethasone suppression salivary cortisol tests. J Clin
Endocrinol Metabol 1999;84:878.
14. Chrovsos G. Dehydroepiandrosterone and its sulfate. www.UpToDa-
te.com, online 12.1, 4/03.
15. Bravo E. The adrenal medulla: basic concepts. In: Pinchera A, et
al, eds. Endocrinology and Metabolism. London: McGraw-Hill,
2001:337-341.
430 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
16. Kaplan N. Pheochromocytoma. In: Pine J , ed. Clinical Hyperten-
sion. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:345-365.
17. Sowers K. Pheochromocytomas. In: Lavin M, ed. Manual of Endo
crinology and Metabolism. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2 0 0 2 :139-145.
18. Bravo E. Diagnosis and Management of Pheochromocytoma. In:
Pinchera A, et al, eds. Endocrinology and Metabolism. London:
McGraw-Hill, 2001:341-349.
19. Fogarty J , Russo J , et al. Hypertension and pheochromocytoma
testing: the association with anxiety disorders. Arch Fam Med
1994:3:55.
20. Sawka A. Fractionated plasma metanephrines are highly sensitive,
but less specific than urinary total metanephrines and catechola-
mines in detection of pheochromocytoma. Program and Abstracts
of The Endocrine Societys 83rd Annual Meeting, Denver, June 2 0 -
23, 2001, Abstract # P l-642. Denver, CO: The Endocrine Society,
2001:285.
21. Sjoberg R, Kidd G. The clonidine suppression test for pheochro
mocytoma: a review of its utility and pitfalls. Arch Int Med
1992:152:1193.
22. Pacak K, Eisenhofer G, Carrasquillo J, et al. 6 -[18F]fluorodopamine
positrn emission tomographic (PET) scanning for diagnostic loca-
lization of pheochromocytoma. Hypertension 2001:38:6-8.
23. Lutton J . The incidentally discovered adrenal mass. In: Pinchera A,
et al, ed. Endocrinology and Metabolism. London: McGraw-Hill,
2001:323-329.
24. Young W, Kaplan N. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma
in adults. www.UpToDate.com, online 12.2, 1/04.
 C A P T U L O

Fundn gonadal
Dev Abraham y A. Wayne Meikle
19
C O N T E N I D O DE L C A P T U L O

OVARIO Fisiologa de los testculos

Anatom a funcional del ovario Trastornos del desarrollo sexual e
Produccin hormonal por los ovarios hipofuncin testicular
Ciclo menstrual Diagnstico del hipogonadismo
Control hormonal de la ovulacin Terapia de reemplazo de testosterona
Desarrollo puberal femenino M onitoreo de la terapia de reemplazo de
Anorm alidades del ciclo menstrual testosterona
Hipogonadismo hipogonadotrpico PREGUNTAS DE REPASO
Hirsutismo REFERENCIAS
Terapia del reemplazo de estrgeno LECTURAS RECOMENDADAS
TESTCULOS
Anatom a funcional del aparato reproductor
masculino

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar la biosntesis, la secrecin, el transporte
y la accin de los esteroides y las gonadotropinas
sexuales.
Identificar la localizacin de la hipfisis, los ova
rios y los testculos.
Describir los ejes hipotalmico-hipofisario-ovrico
e hipotalmico-hipofisario-testicular y cmo regu
lan la produccin del esferoide sexual y la hormo
na gonadotropina.
Explicar los principios de cada prueba de diag
nstico para la disfuncin de los ejes hipofisario-
gonadales.
Correlacionar la informacin de laboratorio con
respecto a los trastornos gonadales sospechados,
de acuerdo con los datos clnicos del paciente.
Describir el protocolo de prueba de laboratorio
adecuado para evaluar o monitorear de manera
efectiva pacientes con enfermedad gonadal sospe
chada.

T E R M I N O S C L A V E

Amenorrea Clula de la teca Ginecomastia Ovulacin

Andrgeno Cuerpo lteo Hipogonadismo Virilizacin
Clula de Leyding Fase folicular Hirsutismo
Clula de Sertoli Fase ltea Inhibina

431
432 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
OVARIO
Los ovarios son rganos pares y, al igual que las gnadas
masculinas, realizan funciones duales: la produccin del
gameto femenino (el vulo) y la elaboracin de esteroi-
des ovricos .1'3 A diferencia de las clulas reproductivas
primordiales masculinas, las femeninas producen (en la
mayor parte de los ciclos) un gameto solitario. Los proce
sos ovricos estn orquestados de manera cuidadosa con
los ciclos menstruales mediante una interaccin compleja
de hormonas entre los ovarios, la hipfisis y el hipotlamo
que prepara el tero para la implantacin del embrin. En
la ausencia de dicho proceso, la cubierta uterina se des
prende, lo que produce la menstruacin .45
La duracin del ciclo menstrual es el tiempo entre dos
ciclos consecutivos establecidos. La duracin tpica es de
alrededor de 28 das ( 3 das). El flujo mensual promedio
es de entre dos y cuatro das.
A natom a funcional del ovario
Los ovarios son estructuras ovoides (de cerca de 5 cm de
longitud) situados en la fosa plvica. Se encuentran sus
pendidos por el ligamento ancho del ovario y en relacin
estrecha con la posicin de la terminacin fimbrial de las
trompas de Falopio, que estn conectadas a la cavidad ute
rina. Los ovarios contienen alrededor de 2 a 4 millones
de folculos primordiales .2,6En cada ciclo, se renen unos
cuantos folculos primordiales para su maduracin pro
gresiva. La mayor parte de los folculos se atrofian, con
excepcin de un solo folculo (folculo de De Graaf) que
al final libera un vulo maduro. El folculo de De Graaf
tiene una capa interna, la teca interna; una capa externa,
la teca externa; y una cavidad central que contiene lquido
proveniente del plasma. La capa secretoria del folculo es
la capa granulosa .25-7
E l vulo desarrollado est adherido en el interior de la
cavidad del folculo de De Graaf por clulas granulosas
denominadas clulas cmulo. En una secuencia coreogra-
fiada de manera precisa de la estimulacin ovrica por
hormonas estimulantes del folculo y hormonas lutei-
nizantes, los ovarios producen las hormonas esteroides
principales: la progesterona y el estrgeno. Cuando se
expulsa el vulo, el folculo de De Graaf experimenta un
cam bio m orfolgico al cuerpo lteo, con hipertrofia
de las clulas de la teca y granulosas. A este proceso se
le denomina luteinizacin. El cuerpo lteo, un sustrato
para la produccin continua de progesterona y estrgeno,
es rico en colesterol y mantiene el endometrio para una
concepcin anticipada. Si no se presenta la concepcin
o im plantacin, el endometrio se desprende y el cuerpo
lteo se atrofia a folculo atrtico.
Produccin horm onal por los ovarios
Al igual que en las glndulas suprarrenales y los testculos,
la ruta esteroidognica y las enzimas sintticas tambin
se observan en los ovarios. El colesterol se sintetiza, sea a
partir de acetato o se transporta de manera activa de la par
tcula lipoprotena de baja densidad (LDL) en la sangre .45'8,9
E strgeno
Los estrgenos sintetizados de forma natural son compuestos
de carbono 18. El principal estrgeno producido en el ovario
es el estradiol. La estrona y el estriol son, en su mayor parte,
metabolitos de conversin intraovrica y extraglandular. En
mujeres, los estrgenos promueven el desarrollo de las carac
tersticas sexuales secundarias. El desarrollo de senos, uteri
no y vaginal se debe a los efectos del estrgeno, en particular
el desarrollo glandular y de los vasos sanguneos.4,589La falta
de estrgenos que ocurre de manera natural con el comien
zo de la menopausia conduce a cambios atrofeos en estos
rganos. Adems, los estrgenos afectan la piel, los msculos
lisos vasculares, las clulas seas y el sistema nervioso central
(cognicin). El estrgeno es responsable de los cambios en la
fase folicular en el tero. La deficiencia de estrgenos origina
un desarrollo irregular e incompleto del endometrio .2,10
P rogesteron a
La progesterona es un compuesto de carbono 21 de la fami
lia de los esteroides, que se produce por el cuerpo lteo. La
progesterona induce la actividad secretora de las glndulas
endometriales que son inducidas por el estrgeno, lo que
prepara al endometrio para la implantacin embrionaria.
Otros efectos incluyen el espesamiento del moco cervical,
la reduccin de las contracciones uterinas y el efecto ter-
mognico. La elevacin de la temperatura basal del cuerpo
que sucede despus de la ovulacin se debe a la progeste
rona. En la prctica clnica, a este efecto se le utiliza como
modelo de hormona luteinizante que se presenta de
manera natural para indicar la ocurrencia de la ovulacin.
La progesterona es la hormona dominante responsable de
la fase ltea en el ciclo. La deficiencia de la progesterona
ocasiona falla en la implantacin del embrin .2,4'68
A n d r gen o s
Los ovarios producen andrgenos, que son compuestos
de carbono 19 (androstenediona, dehidroandrostenedio-
na, testosterona y dihidrotestosterona). En mujeres, la
produccin excesiva de andrgenos ovricos conduce al
crecimiento excesivo de vello (hirsutism o), prdida de las
caractersticas femeninas (desfemenizacin) y, en casos
graves, francas caractersticas sexuales secundarias mas
culinas (masculinizacin, o virilizacin ).11M A diferencia
de los estrgenos, que no se producen en los ovarios des
pus de la menopausia, la sntesis de andrgenos contina
de manera adecuada en la edad avanzada.
Las inhibinas A y B, que se producen por los ovarios,
son hormonas que inhiben la produccin de FSH .6,15 La
activina es una hormona que aumenta la secrecin de
la FSH e induce esteroidognesis. La foliculostatina, la
relaxina, la protena reguladora del folculo, el factor de
maduracin oocito y la sustancia inductora de la meio-
sis son hormonas que al parecer son importantes, aunque
todava no se caracterizan con claridad sus funciones.
Ciclo m enstrual
Consta de dos fases de fenmenos paralelos que ocurren
en los sitios ovricos y endometriales. La primera es la fase

folicular (ovario) o proliferativa (tero); la segunda es la
fase ltea (ovario) o secretora (tero ).1'2'4'6,13'16
F a s e fo licu la r
L os estrgenos secretados por el folculo en desarrollo
aumentan el grosor del endometrio por estimulacin de
las clulas epiteliales, crecimiento de los vasos sanguneos
y desarrollo de las glndulas endometriales. La capacidad
secretoria intensa de las glndulas uterinas proporciona
una secrecin que ayuda a la implantacin del embrin.
F a s e ltea
Fase que sigue a la folicular, inmediatamente despus de
la extrusin del vulo y la luteinizacin subsiguiente del
folculo de De Graaf para formar el cuerpo lteo. ste
mantiene la secrecin de la progesterona y ayuda en la
implantacin del embrin. Despus de 14 das, el endome un perodo mnimo de 3 a 6 meses, se le denomina am e
trio uterino es expulsado para que comience el prximo
ciclo. La duracin tpica del sangrado es de 3 a 5 das, con
prdida de sangre de alrededor de 50 ml.
Control horm onal de la ovulacin
El control central de la secrecin de la hormona folicu-
loestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LFI) reside
en el generador de la pulsacin de la hormona liberado
ra de gonadotropina (GnRH) del ncleo arqueado y del
ncleo preptico medial del hipotlamo .1'24'615'16 Existen
repuestas de retroalimentacin positiva y negativa entre
los estrgenos, la progesterona y la produccin de LH y
FSH. Debido a la falta de estrgenos despus de la m eno
pausia, se elevan los valores de FSH y LH.11516El torrente
a medio ciclo en la produccin de la LH desemboca en el
fenmeno culminante de la ovulacin. Las concentracio
nes de FSH son elevadas al comienzo de la fase folicular y
disminuyen despus de la ovulacin. Cualquier dao en el
hipotlamo o estrs (psicosocial o fsico) conduce a ano-
vulacin y amenorrea .101718
D esarrollo puberal fem enino
Estadios d e T an ner
El sistema de estadios propuesto por Marshall y Tanner 9
se aplica para la vigilancia de las etapas de crecimiento de
mamas y vello pbico.
Estadio d e desarrollo d e la m am a
Etapa 1: elevacin papilar.
Etapa 2: elevacin del botn de la mama y de la papila.
Etapa 3: elevacin del tejido mamario y la papila.
Etapa 4: elevacin de papila y areola que forman el pecho; la
papila est en el ecuador de la mama o arriba del mismo.
Etapa 5: la areola est anidada dentro de la mama o la
papila est debajo del ecuador de la mama, o ambas.
Estadio d e cam bios del vello pbico
Etapa 1: vello tipo lanugo.
Etapa 2: vello terminal oscuro sobre labios mayores.
CAPTULO 19 FUNCIN GONADAL 433
Etapa 3: vello terminal que cubre labios mayores y se
extiende sobre el montculo pbico.
Etapa 4: vello terminal que cubre por completo los labios
mayores y el pubis.
Etapa 5: vello terminal que cubre los labios mayores, el
montculo pbico y la parte interna de los muslos.
A n orm alidades del ciclo m enstrual
El ciclo menstrual promedio tiene una duracin de 28
das, con un rango de 25 a 35 das al que se le considera
normal. La edad promedio en que ocurre la menopausia es
entre los 45 y 55 aos .1'2,4'615'16
La am enorrea se refiere a la ausencia de menstruaciones.
Cuando una m ujer nunca ha menstruado, se le denomina
am enorrea p rim ara.7-17'20 Cuando una m ujer con cuando
menos un ciclo menstrual tiene cese posterior durante
norrea secundara.10-17-1S En el cuadro 19-1 se muestra la
frecuencia de los sitios etiolgicos de la amenorrea. En la
figura 19-1 se ilustra un mtodo diagnstico de amenorrea
secundaria. La oligom enorrea se refiere al sangrado mens
trual poco frecuente o irregular, con duracin excesiva del
ciclo de 35 a 40 das. El sangrado excesivo uterino durante
siete das es disfuncional y se le denomina m enorragia. En
una paciente con infertilidad, el diagnstico de fase ltea
inadecuada se establece cuando dicha fase es menor a 10
das o cuando en la biopsia endometrial se observa que la
progresin de los cambios endometriales est retrasada en
la preparacin para la implantacin.
Los principios subyacentes en la evaluacin de los tras
tornos de las funciones menstruales normales son los
mismos que para la disfuncin ovrica o hipofisaria. En el
cuadro 19-2 se muestran las diversas causas de la infertili
dad masculina y femenina.
Clasificacin d e la a m en o rrea p o r la O rganizacin
M undial d e la Salud (O M S)20-21
Tipo 1. Hipogonadismo hipotalmico (FSH u LH, o ambas,
bajas o normales):
Amenorrea hipotalmica (anorexia nerviosa, idiopti-
ca, ejercicio inducido).
Sndrome de Kallmann.
Deficiencia de gonadotropina aislada.
CUADRO 19-1. A M EN O R R EA : SITIO S
ETIO L G IC O S D E A N O R M A LID A D
PRIMARIA SECUNDARIA
Hipotlamo 27% 38%
Hipfisis 2% 15%
SOPQ 7% 30%
Ovario 43% 12%
tero/salida 19% 7%
434 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

Obtener (i-hCG

Positivo Negativo

Embarazo
Obtener: altura/peso,
prolactina srica (PRL),
FSH y, si est indicado,
testosterona o TSH

Altura/peso PRL FSH Testosterona Antecedente

anormal elevado elevada elevada de D y C que
precede a
amenorrea,
PRL normal
Obesidad Delgadez Excluir Falla <200 >200 y FSH
excesiva hipotiroidismo, ovrica ng/dl ng/dl
drogas,
falla renal Prueba de
Examinar en Reemplazo Ultrasonido estrgeno/
busca de posibles de estrgeno/ plvico y TC progestina
Estudiar progestina para estimular
manipulaciones suprarrenal
imagen de RM Interrupcin
dietticas/
de hipotlamo de sangrado
nutricionales;
e hipfisis
evaluar Hiperandrogenismo
hiperandrogenismo ovrico
suprarrenal Histeroscopia
T ratar con e
agonista de histerosalpingograma
dopamina Suprimir
secrecin
ovrica de Sndrome de
andrgeno con Asherman
anticonceptivos
orales

FIGURA 19-1. Mtodo diagnstico de amenorrea secundaria.

Tipo 2. Anovulacin crnica euestrognica (FSH y LH
normales):
Sndrome ovrico poliqulstico (LH > FSH en algunos
pacientes, 2:1 o mayor).
Hipertecosis.
Tipo 3. Hipogonadismo hipertalm ico (FSH suele ser ele
vada, pero tambin llega a estarlo la LH):
Falla ovrica prematura
Sndrome de Turner
H ipogonadism o hipogonadotrpico
Muchas causas fisiolgicas y patolgicas inducen ameno
rrea secundaria; en particular, prdida de peso sea como
resultado de anorexia nerviosa o prdida de peso secunda
ria inducida por varios procesos de enfermedad .101718,20'22
Es posible que el ejercicio fsico intenso (al que a menu
do se le conoce como am enorrea de la corredora) tambin
induzca amenorrea secundaria. Adems, los tumores hipo-
fisarios que interrumpen la secrecin de FSH u LH llegan
a inducir hipogonadismo hipogonadotrpico. La produc
cin de prolactina por prolactinomas tambin tiene efectos
similares .10,17Cualquier causa secundaria de hipogonadis
mo crnico podra inducir prdida sea patolgica, que
ocasiona osteopenia y, en casos graves, osteoporosis.
Insuficiencia ovrica p rim a ria
Se origina por anormalidad cromosmica congnita (sn
drome de Turner) o por menopausia prematura .17,18,20,23
Las pacientes con sndrome de Turner no informan los
mismos bochornos experimentados por pacientes con
hipogonadismo hipergonadotrpico secundario .20 La ele
vacin de la FSH constituye un indicio en el diagnstico
de menopausia prematura. La insuficiencia ovrica pre
matura llega a presentarse junto con otras insuficiencias
glandulares (hipoparatiroidismo, hipotiroidismo, hiposu-
prarrenal o candidiasis mucocutnea ).6,17,18,20,22 La meno
pausia representa un fenmeno natural e inevitable que

CUADRO 19-2. R E S U L T A D O S A N D R G E N O S E N H IR S U T IS M O Y V IR IL IZ A C IO N
TRASTORNO TESTOSTERONA TOTAL
Hisurtismo dioptico t ttf
Sndrome ovrico poliqustico t tt
Hiperplasia suprarrenal congnita tt
Tumores de virilizacin
Ovario ttt
Suprarrenal ft
Modificado de Demers LM, Hirsutism and Vlrllization, News and Views, Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry, 1989.
SDHEA = sulfato de dehidroepiandrosterona.
produce la elevacin de las concentraciones de FSH y LH,
con cifras bajas de estrgeno .1,616,24
S n d ro m e d e ovrico poliqustico
Este trastorno frecuente se observa en muchas presen
taciones: infertilidad, hirsutismo, anovulacin crnica,
intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia o dislipidemia e
hipertensin .11,13,14El comienzo suele ser perimenarquial,
crnico y notable por su progresin lenta. Las investiga
ciones en este trastorno implican la estimacin de testoste
rona libre, concentraciones de globulina unida a hormona
sexual, FSH y LH, glucosa en ayunas y cifras de insulina y
lipidos. En el ultrasonido del ovario se revelan varios quis
tes en casi todas las pacientes (cerca de 30% no los presen
tan). La mayora con este trastorno padecen sobrepeso; sin
embargo, las pacientes con sndrome ovrico poliqustico
(SOPQ) de descendencia asitica oriental o sudamericana
tienen peso normal. La mayor parte de los sntomas y las
anormalidades de laboratorio se revierten con prdida de
peso y aumento de la actividad fsica. Un frmaco (metfor-
mina), que suele utilizarse para el tratamiento de la dia
betes, es til para esta afeccin, incluso en ausencia de
diabetes .13 Se informa que normaliza los ciclos menstrua
ES T U D IO D E C A S O 19-1
Una m ujer de 39 aos de edad informa bochornos
y ciclos menstruales irregulares durante seis meses.
El examen clnico no revela anormalidades. La eva
luacin de laboratorio muestra los siguientes resul
tados: RSC, normal; glucosa sangunea, 89 mg/dl;
HET, 1.5 UI; FSH, 128 UI; y LH, 30 UI.
Esta situacin clnica es consistente con una de
las siguientes afecciones:
1. SOPQ
2. Prolactinoma
3. Tumor hipofisario
4. Menopausia
5. Deficiencia hormonal hipotalmica
CAPTULO 19 FUNCIN GONADAL 435
ANALITO
TESTOSTERONA LIBRE SDHEA
t
t
tt ttt
ttt t
tt ttt
les y mejora la tasa de concepcin, aunque la Administra
cin de Frmacos y Alimentos (FDA) de Estados Unidos
no lo aprueba para este uso.
Hirsutism o
El hirsutismo consiste en crecimiento anormal de cabello
terminal sensible al andrgeno en mujeres, en reas donde
los folculos de vello terminal son escasos o no se encuen
tran en condiciones normales. En Estados Unidos, se
calcula que alrededor de 5 a 10% de las mujeres padecen
hirsutismo. ste se cuantifica por una tcnica de medicin
practica desarrollada por Ferriman y Gallwey.11,12,14,25 Las
reas ms relevantes de crecimiento excesivo de vello con
trolado por andrgenos se encuentran en la lnea media
del cuerpo, como resultado de una preponderancia inhe
rente de la actividad de la 5a-reductasa, que convierte la
testosterona en dehidrotestosterona (DHT). El hirsutismo
slo debe considerarse en el contexto del origen tnico
de las mujeres que se someten a evaluacin. Las mujeres
con descendencia italiana, de Europa del este, del oriente
de la India e irlandesa estn dotadas con ms vello termi
nal sensible al andrgeno que sus contrapartes del norte
de Europa. La obtencin cuidadosa de los antecedentes
tnicos de las personas nacidas en la Unin Americana es
importante antes de comenzar una evaluacin de labora
torio a gran escala. En el cuadro 19-3 se resumen las anor
malidades hormonales relacionadas con hirsutismo.
Escala d e Ferrim an -G a llw ey
Por lo general, se identifican nueve reas para la valo
racin: el labio, el mentn, el cuello, el abdomen, la
espalda baja y superior, el rea de la patilla, la espalda,
el muslo y la parte media del pecho. Una versin modi
ficada de esta escala usa aras adicionales.
Los sitios se clasifican en una escala del 1 al 4, con base
en el espesor y la pigmentacin del vello.
Una clasificacin >8 indica hirsutismo.
C lasificacin del hirsutism o11,12,1423
Funcional (concentraciones de andrgeno normales
con crecimiento excesivo de vello) o exceso de andr-
geno verdadero (andrgenos elevados).
Ovrico (mediado por LH) o suprarrenal (mediado por
ACTH).
436 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

CUADRO 19-3. C A U SA S D E IN FERTILID A D

BLANCO RESULTADO CAUSA

Mujeres
Hipotlamo Disminucin de GRH Frmacos
Aum ento de estrs
Dieta
Hipfisis Disminucin de FSH y LH Tumor destructivo y lesin vesicular
Ovarios Descenso de estradiol o Insuficiencia orgnica
progesterona Disgnesis orgnica
Anticuerpos antiovricos
Desnutricin, peso muy bajo, enfermedad
metablica
Trompas de Endometrio inadecuado Gasto bajo de progesterona
Falopio y tero Cicatrizacin y cierre de las trompas Enfermedad inflamatoria plvica
Disminucin de moco cervical Infecciones cervicales
Concepcin Inmovilizacin y Anticuerpos antiespermatozoides
destruccin de esperm atozoide
Hombres
Hipotlamo e Azoospermia (falta de Defectos primarios en glndulas hipotalmica
hipfisis espermatozoides) a oligospermia o hipofisaria
Andrgenos exgenos
Disfuncin testicular, con disminucin de la
produccin testicular
Testculos Azoospermia (falta de Orquitis; infecciones testiculares, como
espermatozoides) a oligospermia paperas; alcoholismo y abuso de sustancias
Retraso o deficiencia de madurez Defectos cromosmicos
sexual; reduccin de testosterona
Prstata Disminucin del lquido seminal Infecciones de prstata o vesculas seminales
Tracto uretrogenital Eyaculacin retrgrada o ausente Anorm alidades fsicas; diabetes crnica

Conversin perifrica de andrgenos (obesidad). la arteria coronaria, y disminucin de la prdida sea y de

Hiperandrogenismo tumoral (ovrico, suprarrenal). la formacin de plipo del colon. Esta terapia debe indivi
Corinico mediado por gonadotropina. dualizarse para cualquier paciente determinado.

C ausas d el hirsutism o111214,25 TESTCULOS

Enfermedad del ovario poliqustico (EO PQ ), 35% de
los casos. Los testculos son rganos ovoides pareados que realizan
Idioptica, 60% de los casos. funciones duales: ) la produccin de esperma; y b) la pro
Hiperplasia suprarrenal congnita, <1%; neoplasmas duccin de hormonas que controlan varios procesos del
suprarrenal y ovrico. cuerpo humano que contribuyen a la reproduccin .32En la
Frmacos etapa embrionaria, la hormona sexual masculina dominan
Hirsutismo: danazol, andrgenos y progestinas te, la testosterona (T ), ayuda al desarrollo y la diferencia
andrognicas. cin de las gnadas primordiales. Despus de la pubertad
Hipertricosis: estreptomicina, penicilamina, diazxi- y a lo largo de la edad adulta y hasta la edad avanzada,
do y ciclosporina. la testosterona contribuye a la produccin de esperma y
El minoxidil causa aumento y pigmentacin del vello. mantiene las caractersticas sexuales secundarias.

Terapia del reem plazo de estrgeno A natom a funcional del aparato

El reemplazo de estrgenos an es un tema de debate .26-31
En el estudio Womens Health Initiative se incluyeron 16 608
mujeres posmenopusicas que se colocaron en combinacio
nes de reemplazo convencional. El resultado del estudio
fue aumento de la incidencia del cncer de pecho invasor
(ndice de riesgos, 1.26) y de la formacin de cogulos
venosos, reduccin no significativa de la enfermedad de
reproductor m asculino
Los testculos se localizan fuera del cuerpo, revestidos por
un saco muscular. El flujo sanguneo est controlado por un
plexo intrincado de flujo sanguneo arterial y venoso que,
junto con la contraccin del msculo dartos en el saco escro-
tal, regula la temperatura de los testculos a 2C por debajo
de la temperatura corporal central. Esta funcin importante

E S TU D IO D E C A S O 19-2
Una mujer de 49 aos de edad se presenta con aumen
to de crecimiento de vello durante los seis meses
anteriores que comenz de manera abrupta. Adems,
muestra un patrn masculino de prdida de cabello.
En el examen, se observa prdida temporal de cabello
y clitorimegalia. La evaluacin de laboratorio revela
lo siguiente: testosterona, 360 ng/dl; FSH, 12 UI; LH,
9 UI; y concentracin normal de prolactina.
El prximo paso en la evaluacin es uno de los
siguientes:
1. Concentracin de DHEA-S
2. Repeticin de los valores de FSH y LH
3. Concentracin de azcar sangunea en ayunas
4. Nivel de lpidos en ayunas
5. Tomografa por computadora de suprarrenal y
ovarios
es vital para no interrumpir la produccin de espermatozoi
des. El cordn espermtico, que tambin se encuentra en la
vaina muscular, tiene la capacidad de contraer los testcu
los dentro del canal inguinal en caso de amenaza de lesin.
La espermatognesis ocurre en los tbulos seminferos. Los
espermatozoides se mueven de manera secuencial a travs
de los rete testis; los conductos eferentes de los testculos; la
cabeza, el cuerpo y la cola del epiddimo; y al final, dentro
de los vasos deferentes. Varios productos de la secrecin de
las vesculas seminales y de la prstata se mezclan con los
espermatozoides para formar el producto final (semen), que
se deposita en la pared vaginal posterior durante el coito.
Las secreciones de la vescula seminal son ricas en vitamina
C y fructosa, lo que es importante para la preservacin de la
movilidad de los espermatozoides.
Fisiologa de los testculos
E sp erm a tognesis
Los espermatozoides se forman de clulas germinales a las
que se les denomina espermatogenias. stas se someten a
mitosis y meiosis; al final, las clulas haploides se transfor
man para formar espermatozoides maduros .33El esperma
tozoide maduro tiene cabeza, cuerpo y cola, con capacidad
notable para nadar con el nico objetivo de formar un
cigoto con el vulo haploide. Ciertas espermatogenias
escalonan la divisin de modo que la produccin de esper
matozoides no se interrumpa y sea continua. Las clulas
de Sertoli son clulas polifuncionales que contribuyen al
desarrollo y la maduracin de los espermatozoides.
H o rm on ognesis
La testosterona, la hormona predominante secretada por
los testculos, est controlada de manera primordial por dos
hormonas hipfisis: la hormona foliculoestimulante (FSH)
CAPTULO 19 FUNCIN GONADAL 437
y la hormona luteinizante (LH ).34,35 Debido a que estas hor
monas se describieron por primera vez en mujeres, se les
menciona en referencia al ciclo menstrual. Ambas hormo
nas se producen por un solo grupo de clulas de la hipfi
sis a las que se les denomina gonadotropinas. La FSH acta
sobre todo en las clulas embrionarias germinales, y la LH
en las clulas de Leyding que sintetizan testosterona.
Control horm onal d e la fu n ci n testicular
El hipotlamo, que se localiza en el cerebro, genera una
hormona conocida como hormona liberadora de gonado
tropina (GnRH) de una forma pulstil. La GnRH se libera
dentro del sistema hipofisario portal que, a su vez, determi
na la produccin de LH y FSH de la hipfisis. La alteracin
de la generacin de pulso de la GnRH conduce a la produc
cin inadecuada de LH y FSH, lo que ocasiona hipogona-
dismo .3536 El primer paso, y limitante de la velocidad, de
la esteroidognesis testicular es la conversin de colesterol
a pregnenolona. El colesterol se sintetiza en las clulas de
Leyding, o el colesterol en sangre es atrapado por endoci-
tosis. La LH se une al receptor de glucoprotena en la pared
celular e induce la produccin de AMP cclica intracelu-
lar que, a su vez, activa la proteincinasa A, que cataliza la
fosforilacin proteica. Este ltimo paso induce la sntesis
de testosterona. La ruta de la esteroidognesis testicular
es similar a la de la corteza suprarrenal y comparten los
mismos sistemas enzimticos. La testosterona es la prin
cipal hormona andrgena en la sangre. La mayor parte de
la testosterona est ligada, slo 2 a 3% se encuentra libre.
Alrededor de 50% de la testosterona se une a la albmina y
cerca de 45% se enlaza a la globulina de unin a la hormona
sexual (GUHS). La concentracin de la protena de unin
determina la concentracin total de testosterona, pero no
los valores de testosterona libre durante la estimacin de
laboratorio. La testosterona y la inhibina son dos hormonas
secretadas por los testculos que proporcionan control de
retroalimentacin para el hipotlamo y la hipfisis.
La concentracin de testosterona flucta de una manera
circadiana, que refleja los ritmos paralelos de los valores de
LH y FSH. Se debe tomar en cuenta este factor en la inter
pretacin de la concentracin sangunea de testosterona.
El valor ms elevado de testosterona se encuentra alrede
dor de las 8 a.m. y el ms bajo alrededor de las 8 p.m.
M ecanism o celu la r de la accin d e la testosterona
La testosterona ingresa a la clula y se convierte en dihi-
drotestosterona (DHT). sta forma complejo con una
protena receptora intracelular. Este complejo se une al
receptor nuclear, que efecta la sntesis proteica y el cre
cimiento celular.
A ccio nes fisiolgicas d e la testosterona
D esarrollo prenatal. Al comienzo del desarrollo, los
embriones cuentan con componentes primordiales en los
aparatos genitales de ambos sexos. Las gnadas primitivas
se distinguen alrededor de la sptima semana del estado
embrionario. Tanto las gonadotropinas corinicas como
la LH fetal estimulan la produccin de testosterona por
las clulas de Leyding fetales. La exposicin de la testos-
438 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

terona al conducto de W olff propicia la diferenciacin de nuacin se muestran algunas causas relevantes encontra
los diversos componentes del aparato genital masculino. das en la prctica clnica:
Las clulas de Sertoli producen el factor de regresin de
Pubertad tarda o hipogonadismo, con aumento de gona-
Mller, que contribuye a la regresin del aparato genital
dotropinas (FSH u LH, o ambas)
femenino primordial. La piel escrotal es rica en 5a-reduc-
Sndrome de Klinefelter
tasa, que convierte la testosterona a DHT. La exposicin
Insuficiencia gonadal bilateral
fetal a frmacos que bloquean esta hormona conduce a la
Insuficiencia testicular primaria
feminizacin del feto masculino.
Anorquia
Desarrollo posnatal. La funcin testicular se reactiva
Desvanecimiento de testculos
durante la pubertad despus de un perodo de inactividad
Cncer por agentes citotxicos
al producir testosterona que ocasiona crecimiento de vello
Radiacin
sexual secundario (cara, pecho, axila y pubis); mayor desa
Traumatismo
rrollo esqueltico lineal; crecimiento de los genitales internos
Infeccin (paperas, orquitis)
y externos; aumento de la musculatura corporal superior; y
Pubertad retardada con concentraciones normales o bajas
desarrollo de la laringe y de las cuerdas vocales, con pro-
de FSH u LH, o ambas
fundizacin de la voz .37-39 Los posibles cambios de humor
Pubertad retardada constitucional43,44
y la agresividad son efectos indeseables que llegan a ocurrir
Disfuncin hipotalmica
durante la pubertad. Los efectos del crecimiento lineal de
Desnutricin
la testosterona son finitos, con cierre epifisario cuando se
Enfermedad sistmica crnica
alcanza la altura determinada por factores genticos. Duran
Obesidad grave
te la pubertad, el hipogonadismo conduce a terminacin
Tumores del SNC
imprecisa de las placas de crecimiento, lo que conlleva a
Hipopituitarismo
mayor altura, extremidades largas y segmentos del cuerpo
Panhipopituitarismo
superiores e inferiores desproporcionados. Es posible cla
Sndrome de Kallmann (anosmia, paladar hendido y
sificar las caractersticas sexuales masculinas secundarias
reduccin de los valores de FSH y LH)
mediante un sistema de desarrollo propuesto por Tanner.
Deficiencia GH aislada
Efectos sobre la espermatognesis. La estimulacin de las
Hiperprolactinemia (inducida por prolactinoma o fr
clulas de Leyding induce la produccin de testosterona.
macos)
sta, al actuar con la FSH, tiene efectos paracrinos en las
Hipotiroidismo
clulas seminferas y de Sertoli, lo que propicia la esperma
Diversas44
tognesis. La concentracin intratesticular de testosterona es
Sndrome de Prader-Willi
50 a 100 veces mayor que la de la sangre perifrica. El mante
Sndrome de Laurence-Moon
nimiento de un valor intratesticular elevado de testosterona
Sndrome de LEOPARD
es importante para lograr una espermatognesis efectiva. El
Sndrome de florecimiento
uso excesivo o abuso exgeno (atletas) de la testosterona dis
Neoplasia por grmenes
minuye la concentracin intratesticular elevada, con lo que
Seudohermafroditismo masculino
se reduce la produccin de espermatozoides.
Ataxia-telangiectasia
E fecto sobre los resultados sexuales secundarios. La tes
Defectos enzimticos esteroidognicos
tosterona tiene efectos que promueven el crecimiento en
varios tejidos blanco. Las caractersticas sexuales secun El diagnstico diferencial de hipogonadismo incluye el
darias que se desarrollan durante la pubertad se conservan anterior grupo grande y diverso de trastornos que afectan
en la edad adulta madura por la testosterona .9 La expo los testculos y la regulacin hipotalmica-hipofisaria de
sicin del pelo del cuero cabelludo da como resultado la los testculos. En la siguiente seccin se explican ciertos
regresin de los folculos del cabello (recesin temporal). trastornos importantes.
La prstata se agranda de manera progresiva durante la
edad adulta. La prdida posterior de las caractersticas
H ipogonadism o hipergonadotrpico
sexuales secundarias debe indicar la evaluacin en busca Las caractersticas relevantes de este subconjunto de tras
de hipogonadismo. Las concentraciones bajas de testoste tornos incluyen testosterona baja jun to con concentra
rona ocasionan la prdida de la masa sea y osteoporosis ciones elevadas de FSH o LH y produccin defectuosa de
en hombres de cualquier edad. espermatozoides.
Sndrome de Klinefelter. Este trastorno ocurre en alre
Trastornos del desarrollo sexual dedor de 1 de cada 4 0 0 hombres. Se origina por un cro
e hipofuncin testicular mosoma extra. El cariotipo ms frecuente es 47,XY .45 Los
hombres con sndrome de Klinefelter presentan testculos
El desarrollo puberal llega a ser prematuro (precoz) o retar pequeos (< 2 .5 cm) y firmes. En ocasiones se observa,
dado, incluso cuando el desarrollo es normal al nacer .4142 tambin, ginecomastia (agrandamiento del pecho mascu
Las descripciones detalladas de la secuencia de las anor lino) en el momento del diagnstico. Debido a la produc
malidades puberales hormonales del vello, los genitales y cin reducida de testosterona, los valores de FSH y LH
el pecho est ms all del alcance de este texto. A conti estn elevados.
 CAPTULO 19 FUNCIN GONADAL 439

ES T U D IO D E C A S O 19-3

Un hombre de 24 aos de edad se presenta con antece Despus de preparado de GnRH

dente de alergia al polen, que ha sido tratada con anti- Tiempo (m in) LH Normal
histaminas; informa disminucin del sentido del olfato. 0 < 2 mU/mL Pre-, < 5
Su crecimiento contina de manera lenta y el desarrollo Adulto, 3-18
puberal desciende. El hombre niega erecciones o emi
15 10 Aumento de LH
siones nocturnas.
30 12 mayor de
45 16 2.5 veces
PE Hombre eunucoidal, aspecto ms
60 12 basal
joven que su edad cronolgica
Altura 1.82 m
Tratamiento
Alcance 1.90 m Terapia de reemplazo de testosterona
de los brazos Madurez sexual
Peso 81 kg Fertilidad deseada posterior
BP 130/82
Vello Facial superficial, axilar y pbico La terapia pulstil de GnRH produjo un recuento esper-
Genitales Pene, 3.1 cm (pequeo) mtico normal en cuatro meses y la esposa del hombre
Testculos Blandos, 1 cm X 1.5 cm X 1.5 cm se embaraz.
(normal, > 4 .5 X 3 cm X 3 cm)
Preguntas
Laboratorio 1. Cul es el nivel del defecto?
Testosterona 157 ng/dl (normal, prepuberal
< 1 0 0 ; adulto, 3 00 a 1 0 0 0 ) 2. Cul es la importancia de las mediciones corpora
LH < 2 mU/ml (normal, prepuberal les?
< 5 ; adulto, 3 a 18) 3. Cuales son las consideraciones del diagnstico?
Prolactina 6 ng/ml (normal, 5 a 25)
4. Cul(es) prueba(s) deben obtenerse para realizar el
TSH 1.2 mU/ml (normal, 0.3 a 5.0)
diagnstico?

Estim ulacin de la GnRH 5. Qu constituye la fertilidad normal?

Tiempo (m in) LH Normal 6. Qu le aconsejara a este hombre cuando le pregun
0 , GnRH < 2 mU/mL Pre-, < 5 tara si podr tener nios?
Adulto, 3 a 18
15 <2 Post-, 2.5 veces
30 3 Basal hasta
45 <2 cierto
60 3 punto

Adems, estos pacientes padecen azoospermia y esteri
lidad resultante. Los pacientes con mosaicismo tal vez pro
duzcan algunos espermatozoides y se informan embarazos
en dichos casos. La elevacin de las concentraciones de
FSH y LH induce incremento de la actividad de la aromata-
sa, lo que produce concentraciones elevadas de estrgenos.
Los hombres con sndrome de Klinefelter quiz muestren
reduccin de la densidad sea y cncer de pecho.
Sndrome de fem in izacin testicular. sta es la forma ms
grave del sndrome resistente a andrgenos, que produce
falta de accin de la testosterona en el tejido blanco. Como
resultado de la ausencia del efecto de la testosterona, el
desarrollo fsico sigue el fenotipo femenino, con pechos
desarrollados por completo, y distribucin femenina de
grasa y vello. La mayora de los pacientes se presentan para
la evaluacin de amenorrea primaria; en ese momento, la
falta de genitales internos femeninos se vuelve evidente.
Los testculos a menudo no descienden y no se eliminan
de manera oportuna estos rganos, lo que ocasiona trans
formacin maligna. En la evaluacin bioqumica se reve
lan concentraciones normales de testosterona, con valores
elevados de FSH y LH. No hay utilidad ni respuesta en la
administracin de testosterona exgena.
D eficiencia de 5a-redu ctasa. El genotipo es XY. La dis
minucin de esta enzima genera la reduccin de la con
centracin de testosterona. El desarrollo fsico es similar al
fenotipo femenino hasta la pubertad, momento en que la
actividad residual de la 5a-reductasa convierte suficiente
testosterona a dihidrotestosterona, lo que da como resul
tado el desarrollo del fenotipo masculino.
Distrofia m iotnica. La distrofia miotnica es un tras
torno hereditario predominantemente autosmico que se
440 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 19-4
Un hombre de 17 aos de edad acude con el mdico.
En un examen fsico escolar se encontr menos vello
pbico y axilar que sus compaeros; pene y escroto
ms pequeos; tejido mamario a partir de los 13 aos
de edad; no hay erecciones ni emisiones nocturnas,
tampoco brote de crecimiento adolescente. La longitud
de la manga y del pantaln aumenta cada 4 a 6 meses.
PMH, FH NC
PE
Altura 1.85 m
Alcance 1.87 m
de los brazos
Peso 67 kg
BP 110/70
Pulso 69
Vello Axilar y pbico escasos
Pecho Ginecomastia moderada, 3 cm
Genitales Pene, 4.5 cm
Testes 1.5 X 1 X 1 cm, bilateral
(normal, > 4 .5 X 2.5 X 2.5 cm)
Laboratorio
Testosterona, total 115 ng/dl (normal, 30 0 a 1 0 0 0 )
LH 42 mU/ml (normal,adulto, 3-18)
Cario tipo 47, XXY
presenta con hipogonadismo, debilidad muscular, calvicie
frontal, diabetes y distona muscular. La insuficiencia tes
ticular aparece en la cuarta dcada.
Lesin testicular e infeccin. La orquitis de paperas ocu
rre en la infeccin de paperas pospuberal. La orquitis viral
tambin se observa en algunos pacientes. Adems, se des
cribe que la infeccin por VIH destruye los testculos. La
radiacin y la quimioterapia para cncer tambin daan
los testculos.
Sndrome de slo clulas de Sertoli. Este trastorno se
caracteriza por falta de clulas germinales. Los pacientes
se presentan con testculos pequeos, concentraciones
elevadas de FSH, azoospermia y valores normales de tes
tosterona. La biopsia testicular constituye el nico proce
dimiento para confirmar este diagnstico.
H ipogonadism o hipogonadotrpico
El sello distintivo de este grupo de trastornos es la ocu
rrencia de concentraciones bajas de testosterona, ju n to
con valores bajos o normales inapropiados de FSH u
LH.
Sndrome de Kallmann. El sndrome se origina por un
rasgo recesivo hereditario vinculado a X que se manifiesta
como hipogonadismo durante la pubertad. La frecuencia
de este sndrome es de 1 por cada 1 0 0 0 0 hombres. Los
defectos relacionados, como la anosmia (ausencia de sen
tido del olfato) y defectos de la lnea media (labio y pala
dar hendidos), deben indicar al mdico la sospecha de este
Preguntas
1. En este caso, en qu nivel es el defecto?
2. Cules posibilidades diagnsticas explicaran los
datos endocrinos?
3. Cul(es) tratamiento(s) estaran disponibles para:
a) Tratar su deficiencia andrgena?
b) Permitirle engendrar nios si es que desea ferti
lidad?
4. Su aspecto muestra el defecto ocurrido:
a) Antes del nacimiento (durante la vida fetal).
b) Despus del nacimiento (posnatal).
trastorno .46,47 Ciertos pacientes padecen ceguera al color
rojo-verdoso, sordera congnita o disfuncin cerebelar.
Hiperprolactinem ia. La elevacin de la prolactina ori
ginada por cualquier causa (inducida por frmacos o
tumores productores de prolactina de la hipfisis) llega a
ocasionar hipogonadismo hipogonadotrpico .48,49
Edad. Existe reduccin gradual de la testosterona des
pus de los 30 aos de edad, con una declinacin prome
dio de alrededor de 110 ng/dl cada dcada. En el Baltim ore
Longitudinal Study o f Aging se encontr reduccin de las
concentraciones de testosterona total de 19% a los 60 aos,
de 28% a los 70 aos y de 49% a los 80 aos ,30,31 con valo
res de testosterona libre mucho menores en esos pacientes.
Adems, la edad se relaciona con la elevacin de SHBG en
alrededor de 1% por ao. Los valores de testosterona total
tal vez sean normales en hombres de edad avanzada, pero
las concentraciones libres (no unidas) de testosterona son
indicadores ms confiables de la reduccin bioqumica.
Las caractersticas relacionadas con la reduccin del creci
miento de vello sexual secundario, la prdida del volumen
y la fuerza musculares y la prdida de densidad sea consti
tuyen evidencia corroborativa que indica la falta de efectos
tisulares de la testosterona. La deficiencia de la testosterona
abarca una constelacin de caractersticas clnicas de hipo
gonadismo combinado con concentraciones bajas de tes
tosterona srica. La combinacin de evidencia bioqumica
y clnica de testosterona debe indicar la consideracin del
reemplazo de testosterona en hombres mayores.
 CAPTULO 19 FUNCIN GONADAL 441

E nferm edad hipofisaria. El hipogonadismo adquirido tal
vez sea secundario a una lesin en la hipfisis como resul
tado de tumores, traumatismo quirrgico, lesin vascular,
hipfisitis autoinmunitaria o enfermedad granulomatosa
o metastsica. Adems, la hemocromatosis es una causa
rara de la disfuncin hipofisaria.
D iagnstico del hipogonadism o
Se deben cumplir tanto las caractersticas clnicas como
las bioqumicas (fig. 19-2). Las concentraciones de tes
tosterona tienen un ritmo circadiano y es necesario tomar
en cuenta el momento del muestreo. Se obtendrn varias
estimaciones de las concentraciones de testosterona libre
y unida en diferentes das antes de realizar el diagnstico
de hipogonadismo .52 La distincin entre primario (enfer
medad o destruccin de los testculos) contra secundario
(enfermedad o destruccin de la hipfisis) es relativamente
fcil de establecer. Los valores de FSH u LH, o ambas, son
elevados en el hipogonadismo primario y son normales de
manera inapropiada o bajos con etiologa secundaria. En
individuos jvenes, se llevar a cabo IRM hipofisaria en
presencia de hipogonadismo secundario. Las personas de
edad avanzada a menudo presentan disfuncin secundaria
o terciaria (hipotalmica) como resultado de la reduccin
de la frecuencia hipotalmica del generador del pulso, lo
que produce concentraciones bajas o normales de manera
inapropiada de FSH y LH. Los signos y sntomas clnicos
(p. ej., prdida de las caractersticas sexuales secundarias,
osteoporosis) del hipogonadismo se corroborarn con
valores bajos de testosterona, en particular cuando se con
temple la terapia de reemplazo de testosterona.
Terapia de reem plazo de testosterona
Las siguientes formas de administracin estn disponibles
para uso clnico en Estados Unidos:
1. Testosterona parenteral. ste es el modo de adminis
tracin ms disponible y rentable (en particular si se
aplica por la esposa o pareja). Los steres de cipionato
y enantato de testosterona estn disponibles por inyec
cin intramuscular. El valor mximo se logra en 72 h,
con una duracin del efecto por un perodo de una a
dos semanas. Cuando la administracin semanal pro
porciona un valor mximo menor o fluctuacin en la
concentracin de testosterona entre rangos normales,

Caractersticas de
semen defectuoso

Medicin de
testosterona

Testosterona PRL
disminuida normal

Medicin Medicin
de FSH, LH de FSH, LH

Aumento de LH, FSH FSH aumentado, LH, FSH

LH, FSH normales LH normal normales
I___
Evaluacin
de la estimulacin
de la hCG

Testosterona Testosterona Evaluacin de Evaluacin de

sin aumento aumentada la falla en el anormalidad
tubo seminfero congnita,
deficiencia
Aumento espermatognica
Realizar estimulacin
de LH, FSH* por obstruccin
de la GnRH
en el tubo

Aumento LH, FSH sin

de LH, FSH aumento

Deficiencia Deficiencia
hipotalmica de la hipfisis

FIGURA 19-2. Evaluacin del diagnstico clnico del hipogonadismo masculino.

442 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
la dosis habitual es de 50 a 100 mg cada semana o 200
a 250 mg una vez cada dos semanas. La dosis de la tes
tosterona se basar en la masa corporal magra, no en
el peso corporal. Esto se logra a menudo al adminis
trar una dosis estndar de testosterona, con aumentos de
dosis menores basados en el punto medio estimado de los
valores de testosterona srica entre dos inyecciones. El
objetivo es mantener este punto medio en el nivel de
los rangos normales del anlisis que se est utilizando.
2. Terapia de testosterona transdrmica. Este modo de
adm inistracin proporciona ms valores fisiolgicos
de testosterona. El parche tiene permeabilidad reforzada
para ayudar en la absorcin de la testosterona a tra
vs de la piel normal. La posible irritacin de la piel a
menudo limita su uso.
3. Parche escrotal. La piel escrotal es delgada y absorbe
testosterona con facilidad. Este modo de administra
cin conduce a concentraciones elevadas de dihidro-
testosterona como resultado de la conversin mediada
por 5a-reductasa, en la que la piel escrotal es rica. sta
debe afeitarse segn se requiera para contribuir a la
adhesin del parche, que es en lo que tal vez ciertos
pacientes no estn de acuerdo. Los pacientes con sn
drome de Klinefelter con frecuencia presentan un saco
escrotal desarrollado de manera deficiente que no es lo
bastante grande para ajustarse al tamao del parche.
4. Testosterona en gel. sta preparacin de gel hidroal-
cohlico se aplica a la piel no genital una vez al da. La
absorcin es gradual y proporciona una concentracin
sangunea de testosterona en el rango normal por 24
h. La preocupacin principal con esta preparacin es
la posible transmisin a parejas femeninas o nios en
contacto estrecho con la piel.
5. Preparaciones orales. En la actualidad, el uso de este
modo de administracin se desalienta debido a las
P R E G U N T A S
1. Si los valores sricos de estradiol no aumentan des
pus de la inyeccin de gonadotropina corinica
humana, el paciente padece:
a) Deficiencia hipofisaria.
b) Deficiencia ovrica primaria.
c) Deficiencia ovrica terciaria.
d) Deficiencia ovrica secundaria.
2. Si un paciente presenta un defecto de la fase ltea,
cul hormona es ms probable que sea deficiente?
a) Estrgeno.
b) hCG.
c) FSH.
d) Prolactina.
e) Progesterona.
complicaciones hepticas potenciales. Se han descrito
anormalidades de la funcin heptica, formacin de
adenoma y desarrollo de quistes hemorrgicos en el
hgado. Una preparacin particular disponible en Euro
pa, el ster undecenoato de testosterona, se absorbe
dentro de la circulacin linftica, desviando de forma
directa la circulacin portal heptica.
Las complicaciones del reemplazo de testosterona son
las siguientes:
Policitemia.
Agrandamiento de la prstata.
Posible efecto promotor del crecimiento en cncer pre
existente de prstata no diagnosticado.
Empeoramiento de la apnea del sueo.
Edema perifrico.
M onitoreo de la terapia de reem plazo
de testosterona
El antgeno especfico de la prstata (AEP), el recuen
to sanguneo y las concentraciones lipdicas se vigilarn
durante tres a seis meses despus del reemplazo de tes
tosterona. La evaluacin clnica de edema de la pierna,
empeoramiento de la apnea del sueo y agrandamiento
de la prstata tambin se recomienda de manera rutinaria.
Adems, el uso farmacolgico de la testosterona reducir
la cifra de espermatozoides al disminuir la concentracin
de la testosterona intracelular que es varias veces mayor
que la concentracin srica. Si se observa elevacin del
AEP despus del reemplazo de la testosterona, se reco
mienda la evaluacin de la prstata con posible biopsia. El
cncer de prstata activo constituye una contraindicacin
para el reemplazo de la testosterona.
DE R E P A S O
3. Cul de los siguientes es el precursor de la formacin
de estradiol en la placenta?
a ) Testosterona maternal.
b) Progesterona maternal.
c) hCG placentaria.
d) Colesterol suprarrenal fetal.
e) DHEAS suprarrenal fetal.
4. Cul de los siguientes tejidos blanco es incapaz de
producir hormonas esteroideas?
a) Placenta.
b) Ovario.
c) Testculo.
d) Corteza suprarrenal.
e) Mdula suprarrenal.

5. La sustancia madre en la biosntesis de andrgenos y
estrgenos es:
a) Cortisol.
b) Catecolaminas.
c) Progesterona.
d) Colesterol.
6. El andrgeno natural con mayor actividad biolgica
es:
a) Androstenediona.
b) Dehidroepiandrosterona.
c) Epiandrosterona.
d) Testosterona.
7. Durante las ltimas tres semanas, las concentraciones
de estradiol srico de una m ujer embarazada aumen
taron de manera constante. Esto es consistente con:
a) Un embarazo normal.
b) Enfermedad hemoltica del recin nacido.
c) Muerte fetal.
d) Infeccin de citomegalovirus congnita.
REFERENCIAS
1. Sherman BM, West JH, Korenman SG. The menopausal transition:
analysis of LH, FSH, estradiol, and progesterone concentrations
during menstrual cycles of older women. J Clin Endocrinol Metab
1976;42:629-636.
2. Gougeon A. Dynamics of follicular growth in the human: a model
from preliminary results. Hum Reprod 1986;1:81-87.
3. Jost A, Vigier B, Prepin J, Perchellet JP Studies on sex differentiation
in mammals. Recent Prog Horm Res 1973;29:1-41.
4. Filicori M, Santoro N, Merriam GR, Crowley W F Jr. Characteriza-
tion of the physiological pattern of episodio gonadotropin secretion
throughout the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab
1986;62:1136-1144.
5. Taylor AE, Whitney H, Hall JE , Martin K, Crowley W F Jr. Midcycle
levels of sex steroids are sufficient to recreate the follicle-stimulating
hormone but not the luteinizing hormone midcycle surge: evidence
for the contribution of other ovaran factors to the surge in normal
women. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1541-1547.
6. Klein NA, Battaglia DE, Miller PB, Branigan EF, Giudice LC, Soules
MR. Ovarian follicular development and the follicular fluid hormo
nes and growth factors in normal women of advanced reproductive
age. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1946-1951.
7. Peters H, Byskov AG, Grinsted J. Follicular growth in fetal and pre-
pubertal ovaries of humans and other primates. Clin Endocrinol
Metab 1978;7:469-485.
8. Apter D, Cacciatore B, Alfthan H, Stenman UH. Serum luteinizing
hormone concentrations increase 100-fold in females from 7 years
to adulthood, as measured by time-resolved immunofluorometric
assay. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:53-57.
9. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattem of pubertal changes
in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.
10. Santoro N, Filicori M, Crowley W F Jr. Hypogonadotropic disorders
in men and women: diagnosis and therapy with pulsadle gonadotro-
pin-releasing hormone. Endocr Rev 1986;7:11-23.
CAPTULO 19 FUNCIN GONADAL 443
8. Cul de las siguientes se secreta por la placenta y se
utiliza para la deteccin temprana del embarazo?
a) Hormona foliculoestimulante (FSH).
b ) Gonadotropina corinica humana (hCG).
c) Hormona luteinizante (LH).
d) Progesterona.
9. El dolor metablico fetal crnico est demostrado por:
a) Disminucin del estrgeno en el plasma materno
y aumento del lquido amnitico de estriol.
b) Aumento de estradiol en el plasma materno, con
incremento correspondiente de estriol en el liqui
do amnitico.
c) Incremento de la excrecin de estriol urinario y
aumento del estradiol srico materno.
d) Disminucin de la excrecin de estriol urinario y
disminucin del estriol srico materno.
10. La secrecin de andrgeno por los testculos es esti
mulada por:
a) Hormona luteinizante (LH).
b) Hormona foliculoestimulante (FSH).
c) Testosterona.
d) Gonadotropinas.
11. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D. Hirsutism: implica-
tions, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol 1981;140:
815-830.
12. McKenna TJ. Screening for sinister causes of hirsutism. N Engl J
Med 1994;331:1015-1016.
13. Nestler JE , Jakubowicz DJ. Decreases in ovarian cytochrome
P 4 5 0 cl7 alpha activity and serum free testosterone after reduction
of insulin secretion in polycystic ovary syndrome. N Engl J Med
1996;335:617-623.
14. ODriscoll JB, Mamtora H, Higginson J, Pollock A, Kane J, Anderson
DC. A prospective study of the prevalence of clear-cut endocrine
disorders and polycystic ovaries in 350 patients presenting with hir
sutism or androgenic alopecia. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;4 1 :2 3 1 -
236.
15. Welt CK, McNicholl DJ, Taylor AE, Hall JE . Female reproductive
aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibn. J Clin
Endocrinol Metab 1999;84:105-111.
16. Stanford JL , Hartge P, Brinton LA, Hoover RN, Brookmeyer R.
Factors influencing the age at natural menopause. J Chronic Dis
1987;40:995-1002.
17. Groff TR, Shulkin BL, Utiger RD, Talbert LM. Amenorrhea-galac-
torrhea, hyperprolactinemia, and suprasellar pituitary enlargement
as presenting features of primary hypothyroidism. Obstet Gynecol
1984;63:86S-89S.
18. Warren MP, Voussoughian F, Geer EB, Hyle EP, Adberg CL, Ramos
RH. Functional hypothalamic amenorrhea: hypoleptinemia and
disordered eating. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:873-877.
19. Saenger R Tumers syndrome. N E nglJ Med 1996;335:1749-1754.
20. Timmreck LS, Reindollar RH. Contemporary issues in primary ame
norrhea. Obstet Gynecol Clin North Am 2003;30:287-302.
21. Feichtinger W, Remeter P, Salzer H, Friedrich E Functional and
hormonal differences between group I and group II amenorrhea
(WHO classification) (authors trans). Wien Klin Wochenschr
1981;93:186-193.
444 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
22. Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset
amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986;
155:531-543.
23. Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual develop-
ment: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981;140:
3 7 1 -38 0 .
24. Wise PM, Krajnak KM, Kashon ML. Menopause: the aging of mlti
ple pacemakers. Science 1996;273:67-70.
25. Meldrum DR, Abraham GE. Peripheral and ovarian venous concen-
trations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors.
Obstet Gynecol 1979;53:36-43.
26. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. Influence of estro-
gen plus progestin on breast cncer and mammography in healthy
postmenopausal women: the Womens Health Initiative Randomized
Trial. JAMA 2 003;289:3243-3253.
27. Stjernquist M. After the early termination of the Womens
Health Initiative study. New American recommendations for
postmenopausal hormone therapy. Lakartidningen 2003;1 0 0 :1 7 9 0 -
1797.
28. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, et al. Effect of
estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the
Womens Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003;289:
267 3 -2 6 8 4 .
29. Rapp SR, Espeland MA, Shumaker SA, et al. Effect of estrogen plus
progestin on global cognitive function in postmenopausal women.
The Womens Health Initiative Memory Study: a randomized contro
lled trial. JAMA 2003;289:2663-2672.
30. Shumaker SA, Legault C, Thal L, et al. Estrogen plus progestin
and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in
postmenopausal women. The Womens Health Initiative Memory
Study: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289: 2 6 5 1 -
2662.
31. Pines A. Lessons from the Womens Health Initiative (WHI) using
hormone replacement therapy with regard to heart disease the
dream that has been broken? Harefuah 2003;142:163-165, 240.
32. Dewing P, Bernard P, Vilain E. Disorders of gonadal development.
Semin Reprod Med 2002;20:189-198.
33. Sharpe RM, McKinnell C, Kivlin C, FisherJS. Proliferation andfunc-
tional maturation of Sertoli eells, and their relevance to disorders of
testis function in adulthood. Reproduction 2003;125: 769-784.
34. Goncharova ND, Lapin BA, Khavinson V. Age-associated endocrine
dysfunctions and approaches to their correction. Bull Exp Biol Med
2002;134 :4 1 7 -4 2 1 .
35. Grumbach MM. The neuroendocrinology of human puberty revisi-
ted. Horm Res 57 2002;Suppl 2:2-14.
36. Tong S, Wallace EM, Burger HG. Inhibins and activins: clinical
advances in reproductive medicine. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;
5 8 :115-127.
37. Labrie E Extragonadal synthesis of sex steroids: intracrinology. Ann
Endocrinol (Paris) 2003;64:95-107.
38. Hiort O, Holterhus PM. Androgen insensitivity and male infertility.
In tJ Androl 2003;26:16-20.
39. Lee DK, Chang C. Molecular communication between androgen
receptor and general transcription machinery. J Steroid Biochem
Mol Biol 2003;84:41-49.
40. Santoro N, Filicori M, Crowley W F Jr. Hypogonadotropic disorders
in men and women: diagnosis and therapy with pulsadle gonadotro-
pin-releasing hormone. Endocr Rev 1986;7:11-23.
41. Sultn C, Gobinet J , Terouanne B, et al. The androgen receptor:
molecular pathology. J Soc Biol 2002;196:223-240.
42. Sultn C, Lumbroso S, Paris E et al. Disorders of androgen action.
Semin Reprod Med 2002;20:217-228.
43. Kelly BP, Paterson W E Donaldson MD. Final height outcome and
valu of height prediction in boys with constitutional delay in
growth and adolescence treated with intramuscular testosterone
125 mg per month for 3 months. Clin Endocrinol (Oxf) 2003 ;58:
267-272.
44. Zachmann M. Therapeutic indications for delayed puberty and
hypogonadism in adolescent boys. Horm Res 1991;36:141-146.
45. Styne DM. Puberty and its disorders in boys. Endocrinol Metab Clin
North Am 1991;20:43-69.
46. Seminara SB, Hayes FJ, Crowley W F Jr. Gonadotropin-releasing
hormone deficiency in the human (idiopathic hypogonadotropic
hypogonadism and Kallmanns syndrome): pathophysiological and
genetic considerations. Endocr Rev 1998;19:521-539.
47. Labhart A. Male sex hormones and their derivatives. Pathophysiolo-
gy and therapy. Fortschr Med 1978;96:2029-2034.
48. Heaton JP, Morales A. Endocrine causes of impotence (nondiabetes).
Urol Clin North Am 2003;30:73-81.
49. Walsh JP, Pulan PT. Hyperprolactinaemia in males: a heterogeneous
disorder. Aust N Z J Med 1997;27:385-390.
50. Harman SM, Metter EJ, TobinJD, Pearson J , Blackman MR. Longi
tudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in
healthy men. Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Clin Endo
crinol Metab 2001;86:724-731.
51. Morley JE . Androgens and aging. Maturitas 2 0 0 1 ;38:61-71; discus-
sion, 71-73.
52. Korenman SG, Morley JE , Mooradian AD, et al. Secondary hypo
gonadism in older men: its relation to impotence. J Clin Endocrinol
Metab 1990;71:963-969.
LECTURAS RECOMENDADAS
Goldmann M. Basic Clinical Endocrinology.
Becker. Textbook in Endocrinology.
Williams Textbook in Endocrinology.
Degroots Textbook in Endocrinology.
Hypogonadism Guidelines. Endocr Prac 2002;8(6):455.
Harrisons Textbook of Medicine.
Meikle, AW Androgen replacement therapy of male hypogonadism. In:
Endocrine Replacement in Clinical Practice. Therapy. Ottowa, NJ:
Humana Press, 3 3 3-368.
 CAPITULO
Funcin de la
glndula tiroides
Daniel H. Knodel 20
C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

LA TIROIDES Enfermedad de Graves

Anatom a y desarrollo de la tiroides Adenomas txicos y bocios multinodulares
Sntesis de la hormona tiroidea DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR FR
Unin proteica de la hormona tiroidea MACOS
Control de la funcin de la tiroides Enfermedad de la tiroides inducida por amiodarona
Acciones de la hormona tiroidea Tiroiditis subaguda
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA TIROIDES ENFERMEDAD NO TIROIDEA
Pruebas sanguneas NODULOS TOROIDEOS
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION DE RESUMEN
LA TIROIDES PREGUNTAS DE REPASO
Evaluacin por medicina nuclear REFERENCIAS
Ultrasonido de la tiroides
Aspiracin con aguja fina
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Hipotiroidismo
Tirotoxicosis

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Correlacionar la informacin de laboratorio con

podr:
Analizar la biosntesis, la secrecin, el transporte y
la accin de las hormonas tiroideas.
Conocer la ubicacin de la glndula tiroides.
Describir el eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo y
cmo regula la produccin de la hormona tiroidea.
Explicar los principios de cada una de las pruebas
de la funcin tiroide que se estudian.
respecto a los trastornos tiroides sospechados,
establecidos los datos clnicos del paciente.
Describir el protocolo apropiado de prueba de
laboratorio de la funcin tiroidea para utilizarlo en
la evaluacin o la vigilancia efectiva de pacientes
con sospecha de enfermedad tiroidea.

TERMI NOS CLAVE

Anticuerpos receptores de Globulina de unin con Hormona liberadora de Tiroglobulina
TSH tiroxina (GUT) tirotropina (TRH) Tiroiditis subaguda
Clulas foliculares Hipertiroidismo Peroxidasa tiroidea Tirotoxicosis
Eje hipotalmico-hipofisa- Hipertiroidismo (POT) Tirotropina (TSH)
rio-tiroideo subdnico Prealbmina de unin Tiroxina (T4)
Enfermedad de Graves Hipotiroidismo con tiroxina (PAUT) Triyodotironina (T3)
Glndulas paratiroides Hipotiroidismo subdnico T4libre

445
446 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
LA TIROIDES
La glndula tiroides es responsable de la produccin de
dos hormonas: tiroidea y calcitonina; la ltima se secreta
por clulas C parafoliculares y participa en la homeosta-
sis del calcio. La hormona tiroidea es crtica en la regula
cin del metabolismo corporal, el desarrollo neurolgico y
otras numerosas funciones corporales. Desde el punto de
vista clnico, los trastornos que afectan las concentracio
nes de la hormona tiroidea son mucho ms frecuentes y
constituyen el tema principal de este capitulo.
A natom a y desarrollo de la tiroides
La glndula tiroides se localiza en la parte anterior infe
rior del cuello y tiene forma similar a la de una mariposa.
Se divide en dos lbulos, uno a cada lado de la trquea.
Una franja de tejido tiroideo, denominada istmo, sirve de
puente entre los lbulos. Debajo de la glndula tiroides
se encuentran las glndulas paratiroides (responsables del
equilibrio del calcio) y los nervios larngeos recurrentes
(inervacin para las cuerdas vocales). Estas estructuras
tardas adquieren gran importancia durante la ciruga de
la tiroides, cuando es necesario tener cuidado para evitar
lesin e hipocalcemia resultante o ronquera permanente,
respectivamente.
La tiroides fetal se desarrolla a partir del recubrimiento
de la parte anterior del intestino a la base de la lengua,
y emigra a su localizacin normal sobre el cartlago tiroi
des en las primeras 4 a 8 semanas de gestacin. Para la
semana 11 de gestacin, la glndula tiroides comienza a
producir cantidades cuantificables de hormona tiroidea .1
sta resulta crtica para el desarrollo neurolgico del feto.
El yodo es un componente esencial de la hormona tiroi
dea. En partes del mundo donde existe deficiencia grave
de yodo, ni la madre ni el feto llegan a producir hormona
tiroidea y ambos desarrollan hipotiroidismo. El impacto
es ms importante en la descendencia porque el hipotiroi
dism o conduce a retardo mental y cretinismo. Donde la
deficiencia de yodo no es un problema, surgen otras com
plicaciones con el desarrollo de la tiroides. Por ejemplo, 1
de cada 4 0 0 0 nios nace con hipotiroidismo congnito .2
Si la madre tiene funcin tiroidea normal, el feto ser pro
tegido durante el desarrollo por cantidades pequeas de
hormona tiroidea materna que atraviesan la placenta. Sin
embargo, inmediatamente despus del parto es necesario
que estos recin nacidos comiencen a recibir dosis apropia
das de hormona tiroidea o, de lo contrario, su desarrollo
neurolgico se ver daado en gran medida. En el mundo
desarrollado, se realizan pruebas de valoracin en todos
los recin nacidos para diagnosticar hipotiroidismo cong
nito y prevenir complicaciones catastrficas a travs de la
institucin oportuna de la terapia de la hormona tiroidea.
Sntesis de la horm ona tiroidea
La hormona tiroidea se compone en su mayor parte del
oligoelemento yodo .1 Con esto en mente, resulta com
prensible que el metabolismo del yodo juegue un papel
clave en la funcin de la tiroides. El yodo se encuentra en
mariscos, productos lcteos, panes enriquecidos con este
elemento y vitaminas; es importante en el cuidado de la
salud, tambin est presente en elevadas concentraciones
en el medio de contraste utilizado para visualizar arterias en
cauterizaciones del corazn y exmenes de tomografa
por computadora (TC ) y en la amiodarona, un medica
mento empleado para tratar ciertos problemas cardacos.
La ingesta mnima recomendada de yodo es de 150 pg/
da, aunque la mayora de la gente de pases desarrolla
dos consume mucho ms de esta cantidad. Si la ingesta
de yodo cae por debajo de 50 pg/da, la glndula tiroides
ser incapaz de producir cantidades adecuadas de horm o
na tiroidea, por lo que sobrevendr la deficiencia de esta
hormona: el hipotiroidism o.3
Las clulas tiroides estn organizadas en folculos. stos
son esferas de clulas tiroides que rodean un ncleo de una
sustancia viscosa denominada coloide. El principal com
ponente del coloide es la tiroglobulina, una glucoprotena
producida de manera exclusiva por las clulas folicu lares
de la tiroides. La tiroglobulina es rica en el aminocido
tiroxina. Algunos de estos residuos tiroxilos son yoda-
tados, lo que proporciona bloques de construccin de la
hormona tiroidea. En el lado externo del folculo, el yodo
se transporta de manera activa en la clula tiroides por el
transportador NaVL localizado en la membrana basamen-
tal. Dentro de la clula tiroides, el yodo se difunde a travs
de la clula al lado apical del folculo, lo que finaliza el
ncleo del coloide. Aqu, el yodo concentrado, catalizado
por una enzima de unin con la membrana denominada
peroxidasa tiroidea (TPO), se oxida y se une con los resi
duos tiroxilos en la tiroglobulina. Esto ocasiona la produc
cin de monoyodotironina (M IT) y diyodotironina (DIT).
Esta misma enzima ayuda, tambin, al acoplamiento de
dos residuos tiroxilos para formar triyodotironina (Tf) (un
residuo MIT + un residuo DIT) o tetrayodotironina ( T J
(dos residuos de D IT). stas son la dos formas activas de
la hormona tiroidea. Esta matriz de la tiroglobulina, con
ramificaciones que sostienen ahora T 4 y T 3 se almacena
en el ncleo del folculo tiroideo. La horm ona estimulante
de la tiroides (TSH) seala la clula folicular para ingerir
una gota microscpica de coloide por endocitosis. Dentro
de la clula folicular, estas gotas se digieren por lisosomas
intracelulares dentro de T4, T 3y otros productos .3 Luego
la T 4 y T3se secretan por la clula tiroides en la circulacin
(fig. 20 - 1).
La actividad de la hormona tiroidea depende de la loca
lizacin y el nmero de tomos de yodo. Alrededor de 80%
de T4se metaboliza en T 3 (35% ) o rT 3(45% ). La deyodina-
cin del anillo exterior de T+ (5'-deyodinacin) conduce
a la produccin de 3,5,3'-triyodotironina (T3). La T 3tiene
actividad metablica de tres a ocho veces mayor que T 4y
a menudo se le considera la forma activa de la hormona
tiroidea, en tanto la T 4 es la pre hormona (con tiroglo-
bulina como la prohormona). Sin embargo, la deyodi-
nacin del anillo interno de T 4 origina la produccin de
reserva con inactividad metablica T 3 (rT3) (fig. 20-2).
Existen tres formas de 5'-deyodinasa. l tipo l,5'-d eyo-
dinasa, la ms abundante, se encuentra de manera pri
mordial en el hgado y en el rin, y es responsable de
 CAPTULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES 447

Plasma Clula folicular tiroidea Coloide

!_
I-
1
Yodo

Tirogiobulina

nn
- w

T4
#
FIGURA 20-1. Biosntesis de la hormona tiroidea. La sntesis de la hormona tiroidea incluye los siguientes pasos: (1)
yodo (I-) atrapado por clulas foliculares; (2) difusin de yodo al pice de la clula y transporte en el coloide; (3) oxida
cin del yodo inorgnico a yodo e incorporacin de yodo en los residuos de tiroxina dentro de molculas de tiroglobu-
lina en el coloide; (4) combinacin de dos molculas de diyodotiroxina (DIT) para formar tetrayodotironina (tiroxina, T4),
o de monoyodotiroxina (MIT) con DIT para formar triyodotironina (T3); (5) captacin de tirogiobulina a partir del coloide
en la clula folicular por endocitosis, fusin de la tirogiobulina con un lisosoma y protelisis y liberacin de T4 y T3; (6)
liberacin de T4 y T3 en la circulacin.

la contribucin ms grande al depsito circulante de T 3
Ciertos frmacos (p. ej., propiltiouracil, glucocorticoides
y propranolol) llegan a retardar la actividad de esta deyo-
dinasa y se utilizan en el tratamiento de hipertiroidismo
grave. El tipo 2,5'-deyodinasa se encuentra en el cere
bro y la hipfisis. Su funcin es mantener constantes las
concentraciones de T 3 en el sistema nervioso central. Su
actividad disminuye cuando los valores circulantes de T+
son elevados y se incrementa cuando las concentraciones
son bajas. La actividad de las enzimas de deyodinacin
proporciona otro nivel de control en la actividad de la hor
mona tiroidea distinto al control hipotalmico-hipofisario
por medio de la TRH y TSH (fig. 2 0 -2 ).1
Unin proteica de la horm ona tiroidea
Cuando se libera en la circulacin, slo 0.04% de la T 4 y
0.4% de la T 3 no se unen a protenas y estn disponibles
para la actividad hormonal. Las tres principales prote
nas de unin son, en orden de importancia, la globulina

Hormona tiroidea
Tiroxina (T4)

/=\ /=\ NH:)

O H -/ / > <\ />CH2- C H - ^
' I ' COOH

Monodeyodinasa

Hormona tiroidea inactiva

\ Hormona tiroidea activa
3,3,5-triyodotironina (rT3) 3,5,3-triyodotironina (T3)

\ - \ j \ NH2 / \ / \ NHp

0H \\ / )0 Y. 0H /) \ \ / CH2_CH
} / 7 COOH I I COOH

FIGURA 20-2. Metabolismo de la tiroxina.

448 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

de unin a la tiroxina (GUT), la prealbm ina de unin a Hipotlamo

la tiroxina (PAUT) y la albmina. La cantidad de T 4 y T 3
en la circulacin depende en gran medida de la cantidad
de protena de unin disponible para transportar estas
hormonas. Por ejemplo, las concentraciones elevadas de
estrgeno durante el embarazo conducen al incremento de
la produccin de protena de unin a la tiroxina por par
te del hgado. Los valores elevados de GUT enlazan ms
hormona tiroidea, lo que origina concentraciones elevadas
de T 3y T 4 totales. En el estado eutiroidea, las concentra
ciones de la hormona tiroidea libre activa permanecen en
el rango normal. Puesto que es posible que la medicin
de las concentraciones de T 3 y T 4 libres evite la confu
sin causada por los valores anormales de las protenas
de unin, las pruebas en las que se toma en cuenta este
hecho constituyen la eleccin de la actualidad para medir
las concentraciones de la hormona tiroidea.

Control de la funcin de la tiroides

La clave para interpretar de manera adecuada la prueba
de la funcin de la tiroides radica en la comprensin del
eje hipotalm ico-hipofisario-tiroideo. La funcin de este eje
es regular la produccin de la hormona tiroidea. La hor
m ona lib erad ora de tirotropina (TRH) se sintetiza por las
neuronas de los ncleos supraptico y supraventricular
del hipotlamo y se almacena en la eminencia media del
hipotlamo. Cuando se secreta, esta hormona estimula
clulas de la hipfisis anterior para producir y liberar tiro
tropina (TSH). La TSH, a su vez, circula a la glndula tiroi
des e induce aumento de la produccin y liberacin de
la hormona tiroidea. Cuando el hipotlamo y la hipfisis
perciben que existe una cantidad inadecuada de hormona
tiroidea en la circulacin, se increm enta la secrecin de
TRH y TSH, y se origina aumento de la produccin de
la hormona tiroidea. Si las concentraciones de hormona
tiroidea son elevadas, se inhibir la liberacin de TRH y
TSH, lo que conduce a menor produccin de la hormona
tiroidea. Este ciclo de retroalimentacin requiere que el
hipotlamo, la hipfisis y la tiroides tengan funcin nor
mal, adems de ausencia de agentes que im iten la accin
de la TSH (fig. 20-3).
Acciones de la horm ona tiroidea
La hormona tiroidea circula en el flujo sanguneo. La T3y
T4 libres estn disponibles para viajar a travs de la mem
brana celular. En el citoplasma, la T 4es deyodinada a T 3 la
hormona tiroidea activa. La T 3se combina con su receptor
nuclear en los genes que responden a la hormona tiroidea,
lo que conduce a la produccin del mensajero RNA y lue
go, a su vez, las protenas que influyen en el metabolismo
y el desarrollo. Los efectos de la hormona tiroidea inclu
yen el crecimiento del tejido, la maduracin del cerebro,
el aumento en la produccin de calor, el incremento en
el consumo de oxgeno, y la elevacin de la cantidad de
receptores |3-adrenrgicos. Desde el punto de vista clni
co, los pacientes con exceso de hormona tiroidea (tiro-
toxicosis) tendrn sntomas de metabolismo elevado. Los
pacientes con hipotiroidismo informan sntomas de meta
bolismo bajo.
FIGURA 20-3. Eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo. La hormona libe
radora de tirotropina (TRH) estimula la produccin y liberacin de tirotro
pina (TSH). La TSH estimula la glndula tiroides para sintetizar y secretar
hormona tiroidea. La T4que se libera por la glndula tiroides se convierte
en su mayor parte en T3por el hgado y el rin. La retroalimentacin de
T3 y T4 inhibe la liberacin de TSH de manera directa a travs de la accin
en la hipfisis y de forma indirecta por disminucin de la liberacin de
TRH a partir del hipotlamo. (Modificado de Surks MI y Sievert R, Drugs
and thyroid function, N Engl J Med, 1995;333:1688.)
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA TIROIDES
Pruebas sanguneas
TSH
La prueba ms til para evaluar la funcin de la tiroides es la
de la TSH. A travs de los aos, se desarrollaron tres genera
ciones de anlisis. Todos diagnostican hipotiroidismo prima
rio (enfermedad de la glndula tiroides que conduce a baja
produccin de la hormona tiroidea) con elevadas concen
traciones de TSH. Los anlisis inmunomtricos de TSH de
segunda generacin, con lmites de deteccin de 0.1 mU/L,
detectan de manera efectiva el hipertiroidismo. Sin embargo,
es menos probable que las pruebas quimioluminomtricas
de TSH de tercera generacin, con lmites de deteccin de
0.01, proporcionen resultados falsos negativos. Adems,
dichas pruebas cuentan con mayor precisin para distinguir
entre un paciente con hipertiroidismo y otro con eutiroidis-
mo. Los anlisis de TSH de segunda y tercera generaciones

se utilizan de manera rutinaria para vigilar y ajustar la tera
pia de reemplazo de la hormona tiroidea, as como para valo
rar hipertiroidismo e hipotiroidismo.4 Nuestra confianza en
estas pruebas dio lugar a un aumento de nuevos diagnsti
cos ante grados leves de disfuncin tiroidea, a lo que se le
denomina enfermedad subclnica. En el hipotiroidismo su bd
nico, la TSH muestra una elevacin mnima, en tanto la T 4 es
normal. En el hipertiroidismo subdnico, la TSH se suprime,
en tanto la T 4 es normal. El valor del anlisis de TSH se basa
en el hecho de que pequeos cambios en las concentracio
nes de T 4 libre (a menudo dentro del rango normal) inducen
un importante cambio recproco en la cifra de TSH .5
T 4 y T3 sricos
Por lo general, los valores sricos totales de T4y T3son por
radioinmunoanlisis (RIA), anlisis quimioluminomtrico o
tcnica inmunomtrica similar. Debido a que ms de 99.9%
de la hormona tiroidea se une a protena, las alteraciones en
las protenas de unin a la hormona tiroidea, sin relacin con
la enfermedad tiroidea, a menudo conducen a valores de T 3
total y T 4totales fuera del rango normal. Por esta razn, se rea
lizan esfuerzos para desarrollar anlisis que midan la T 4 y T 3
libres, las formas con actividad biolgica de la hormona tiroi
dea.6 Por desgracia, los equipos disponibles en la actualidad
tienen limitaciones en la medicin de las concentraciones de
T 4 libre. Es decir, muestran dificultad para proporcionar valo
res precisos de T 4 libre a travs de todas las anormalidades de
protenas de unin conocidas.7 A pesar de estas desventajas,
los equipos de T 4 libre reemplazaron las determinaciones de
T. total en el mbito clnico, debido a su facilidad de inter-
pretacin y menor costo de procesamiento. Sin embargo, los
equipos que sirven para calcular las concentraciones de T 3
libre tambin cuentan con desventajas tericas puesto que su
utilidad clnica an est por definirse con claridad.
Tirogiobulina
La tirogiobulina es sintetizada y secretada de manera exclu
siva por las clulas foliculares tiroideas. Esta prohormona en
la circulacin demuestra la presencia de tejido tiroideo resi
dual, sea benigno o maligno. Este hecho hace que la tirog-
lobulina sea un indicador ideal de tumor para pacientes con
cncer de la tiroides. Los pacientes con cncer de la tiroides
bien establecido, que recibieron tratamiento de manera exi
tosa con ciruga y ablacin con yodo radiactivo, tal vez pre
senten concentraciones indetectables de tirogiobulina.
En la actualidad, la tirogiobulina se mide por mtodos de
radioinmunoanlisis (RIA) de doble anticuerpo, inmunoa-
nlisis ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en ingls),
anlisis inmunorradiomtrico (IRMA, por sus siglas en
ingls) y anlisis inmunoquimioluminiscente (ICMA, por
sus siglas en ingls). La precisin del anlisis de tirogiobu
lina depende sobre todo de la especificidad del anticuerpo
utilizado y la ausencia de autoanticuerpos antitiroglobu-
CUADRO 20-1. PREVALENCIA DE LOS ANTICUERPOS DE LA TIROIDES
ANTICUERPO POBLACIN GENERAL
Antiglobulina 3%
Peroxidasa tiroidea (antes, anticromosmica) 10 a 15%
Receptor anti-TSH 1 a 2%
CAPTULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES 449
lina. Incluso con anlisis modernos, los autoanticuerpos
antitiroglobulina conducen a resultados de tirogiobulina
poco confiables. Por esta razn, resulta de importancia cr
tica la valoracin de anticuerpos siempre que se mida la
tirogiobulina. Si estn presentes anticuerpos, el valor del
anlisis de tirogiobulina es marginal. Alrededor de 25% de
los pacientes con cncer tiroideo bien establecido presenta
rn autoanticuerpos antitiroglobulina. Esto es alrededor de
dos veces ms elevado que en la poblacin general. Cuan
do a un paciente con cncer tiroideo bien diferenciado y
autoanticuerpos antitiroglobulina se le trata de manera exi
tosa con ciruga y ablacin con yodo radioactivo, se espera
que los autoanticuerpos desaparezcan con el tiempo .4
A utoinm unidad d e la tiroides
Muchas enfermedades de la glndula tiroides se relacionan
con procesos autoinmunitarios. En la enfermedad de la
tiroides autoinmunitaria, los anticuerpos se dirigen al tejido
tiroideo con respuestas variables. La causa ms frecuente de
hipertiroidismo es una enfermedad autoinmunitaria deno
minada enfermedad de Graves. El anticuerpo de este trastor
no se dirige al receptor de TSH y estimula al receptor, lo que
origina el crecimiento de la glndula tiroides y la produccin
de cantidades excesivas de hormona tiroidea. Es posible diag
nosticar esta afeccin con pruebas que detectan anticuerpos
en el receptor de la TSH. En los anticuerpos estimuladores
de la tiroides (TSAb, TSI) se utiliza un bioanlisis para deter
minar la presencia de hipertiroidismo autoinmunitario. Las
pruebas para los anticuerpos del receptor de la TSH (TRAb,
TSHR-Ab) detectan el anticuerpo del receptor de la TSH sea
que acten para estimular o bloquear el receptor de la TSH.
Ambos tipos de anlisis con anticuerpos sern positivos en
70 a 100% de los pacientes con enfermedad de Graves. La
tiroiditis linfoctica crnica se encuentra en el otro extre
mo del proceso autoinmunitario. Se trata de la causa ms
frecuente de hipotiroidismo en el mundo desarrollado. En
este trastorno, los anticuerpos propician el descenso de la
produccin de la hormona tiroidea por la glndula tiroides.
La mejor prueba para esta afeccin es el anticuerpo de la
peroxidasa tiroidea, que se encuentra presente en 10 a 15%
de la poblacin general, y en 80 a 99% de los pacientes con
hipotiroidismo autoinmunitario (cuadro 20- 1).
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA
EVALUACION DE LA TIROIDES
Evaluacin por m edicina nuclear
El yodo radiactivo es til en la evaluacin de la actividad
metablica del tejido de la tiroides y contribuye a la evalua
cin y el tratamiento del cncer de la tiroides. Cuando el yodo
radiactivo se administra de manera oral, la glndula tiroides
capta un porcentaje de la dosis. A este porcentaje se le deno
mina captacin de yodo radiactivo (CYRA). La captacin ele
ENFERMEDAD DE GRAVES HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
12 a 30% 35 a 60%
45 a 80% 80 a 99%
70 a 100% 6 a 60%
450 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

vada sugiere que la glndula presenta actividad metablica y por una concentracin baja de T 4 libre (en hipotiroidismo
produce cantidades importantes de hormona tiroidea. La cap primario o central) o TSH elevada (en hipotiroidismo pri
tacin baja sugiere que la glndula tiene inactividad metab m ario), o ambas. Los sntomas de hipotiroidismo varan,
lica. Debido a que la TSH estimula la captacin de yodo por lo que depende del grado de hipotiroidismo y de la velo
la glndula tiroides, es importante interpretar la tomografa cidad de su desarrollo (cuadro 2 0-2). Cuando la hormona
en conjuncin con esta prueba de la funcin de la tiroides. tiroidea disminuye en gran medida, se informan sntomas
Una TSH indetectable debe suprimir la captacin de yodo de intolerancia al fro, fatiga, piel seca, estreimiento,
por parte de la glndula tiroides. Cuando la captacin es ele ronquera, disnea en el ejercicio, disfuncin cognoscitiva,
vada, con una TSH indetectable, la tiroides acta de manera prdida de cabello y aumento de peso. En el examen fsi
autnoma (sin tomar en cuenta el sistema de retroalimenta co, es posible que los pacientes con hipotiroidismo grave
cin habitual) o a travs de un sustituto de la TSH. En el caso presenten temperatura corporal baja, movimientos lentos,
de la enfermedad de Graves, una inmunoglobulina activa el bradicardia, retraso en la fase de relajacin de los refle
receptor de la TSH sobre la glndula tiroides, lo que conduce jo s del tendn profundo, decoloracin amarilla de la piel
a ndices elevados de produccin de la hormona tiroidea y (debido a la hipercarotenemia), prdida de cabello, hiper
CYRA elevada. La concentracin alta de hormona tiroidea en tensin diastlica, efusiones pleurales y pericrdicas, irre
la circulacin se retroalimenta en la hipfisis y el hipotlamo, gularidades menstruales e hinchazn periorbital.
lo que suprime la TSH. Por desgracia, esto no tiene efecto El hipotiroidismo conduce a varias anormalidades. En
en la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (sustituto presencia de concentraciones inapropiadas de hormona
de la TSH). Si la TSH es indetectable con captacin baja de antidiurtica, tal vez ocasione hiponatremia .9 Adems,
yodo radiactivo, el diagnostico diferencial incluye ingestin el hipotiroidismo importante llega a producir miopata y
oral excesiva de hormona tiroidea, consumo elevado de yodo cifras elevadas de creatina fosfocinasa (CPK ).10 Tambin se
o un trastorno en el que la hormona tiroidea almacenada se observa anemia en el hipotiroidismo .11 La etiologa de la
est fugando de la glndula tiroides (por lo general a partir de anemia es resultado de la demanda mas baja en la capa
una causa de tiroiditis subaguda). cidad de transporte de oxgeno o bien a travs de anemia
El yodo radiactivo es til, tambin, en la evaluacin de perniciosa autoinmunitaria asociada. Asimismo, es posible
los nodulos tiroideos seleccionados. Es poco probable que los que el hipotiroidismo conduzca a hiperlipidemia ,12en espe
nodulos de la tiroides que captan cantidades importantes cial cuando la TSH es mayor a 10 mU/L. En un estudio se
de yodo radiactivo en las tomografas de la tiroides (nodu document que el 4.2% de los pacientes con hiperlipidemia
los calientes) representen cncer tiroideo. Por desgracia, lo padeca hipotiroidismo .13 En otro estudio se inform que
opuesto no contiene la verdad. La mayor parte de los nodu ms de la mitad de los pacientes con hipotiroidismo pade-
los tiroideos son fros o indeterminados en la tomografa de
la tiroides e incluso la mayor parte son benignos.
CUADRO 20-2. SNTOMAS Y SIGNOS DEL
Ultrasonido de la tiroides HIPOTIROIDISMO
Los ultrasonidos de la tiroides se volvieron ms impor
SNTOMAS SIGNOS
tantes en las valoraciones de la anatoma de la tiroides
y en la determinacin de las caractersticas de cualquier Intolerancia al fro Movimientos y lenguaje lentos
anormalidad palpable de la tiroides. Los ultrasonidos de la
Disnea en el ejercicio Retraso en la relajacin de los
tiroides sirven para detectar pequeos nodulos tiroideos,
reflejos del tendn
a menudo sin importancia desde el punto de vista clni
co. En hasta 50% de las glndulas tiroideas normales, se Aum ento de peso Bradicardia
observan nodulos tiroideos pequeos (<1 cm). Disfuncin cognoscitiva Carotenemia
Retardo mental Piel tosca
Aspiracin con aguja fina (nios)
La biopsia de la tiroides por aspiracin con aguja fina (AAF) Estreimiento Cara hinchada y prdida
a menudo constituye el primer paso y es el instrumento de cejas
ms preciso en la evaluacin de los nodulos tiroides. El uso Falta de crecimiento Edema periorbital
rutinario de la biopsia por AAF permite la identificacin y Piel seca Agrandam iento de la lengua
el tratamiento oportunos de malignidades tiroideas y evita
Ronquera Hipertensin diastlica
cirugas innecesarias en la mayora de los pacientes con
lesiones benignas de la tiroides. En este procedimiento, se Edema Efusiones pleurales y
coloca a los pacientes agujas de calibre pequeo insertadas pericrdicas
en los nodulos, en tanto las clulas se aspiran para evalua Mialgia y Ascitis
cin citolgica. parestesia
Depresin Galactorrea
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Menorragia
Hipotiroidism o Artralgia
Una de las enfermedades ms frecuentes de la glndula
Retraso puberal
tiroides es el hipotiroidismo. Este trastorno se diagnostica

E S T U D IO D E C A S O 20-1
Una m ujer de 24 aos de edad presenta dos meses
de posparto con sntomas de hipertiroidismo. No
se observa evidencia de oftalmopata de Graves. Su
concentracin de TSH es indetectable y la T 4 libre
est dos veces por arriba del lmite superior normal.
Preguntas
1. Cules son las posibles causas de su tirotoxi-
cosis?
2. Cules pruebas sern tiles para determinar la
causa de la tirotoxicosis?
can hipercolesterolemia. En todos los trastornos ya men
cionados (hiponatremia, concentraciones elevadas de CPK
inexplicables, anemia, hiperlipidemia), es prudente evaluar
la presencia de hipotiroidismo como causa secundaria.
Es posible clasificar al hipotiroidismo en enfermedad
primaria, secundaria o terciaria, de acuerdo a si el defecto
se localiza en la glndula tiroides, la hipfisis, el hipot
lamo, respectivamente (cuadro 20-3). En pases desarro
llados, la causa ms frecuente de hipotiroidismo es por
tiroiditis linfoctica crnica, o tiroiditis de Hashimoto. sta
es una enfermedad autoinmunitaria de la glndula tiroi
des, que a menudo se le relaciona con el agrandamiento
de la glndula tiroides (bocio). El examen del anticuerpo
POT ser positivo en 80 a 99% de pacientes con tiroiditis
linfoctica crnica. Otras causas frecuentes de hipotiroi
dismo incluyen deficiencia de yodo, ciruga de la tiroides
y tratamiento con yodo radiactivo. Ciertos frmacos lle
gan a causar hipotiroidismo (cuadro 20-3). En ocasiones,
los pacientes experimentaran hipotiroidismo transitorio
relacionado con inflamacin de la glndula tiroides. Entre
los ejemplos de hipotiroidismo transitorio se encuentran
recuperacin de enfermedad no tiroidea y de la fase hipo-
tiroidea de una de las formas de tiroiditis subaguda (dolo-
rosa, posparto y sin dolor).
CUADRO 20-3. ETIOLOGA DEL HIPOTIROIDISMO
TRASTORN O
Primaria Tiroiditis linfoctica crnica
Tiroides de yodo radiactivo para
bocio txico
Tiroidectoma subtotal para bocio txico
Ingesta excesiva de yodo
Tiroiditis subaguda (con dolor, sin
dolor o posparto)
Secundaria Hipopituitarismo
Terciaria Disfuncin hipotalmica
CAPTULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES 451
El hipotiroidismo es frecuente: 5 a 15% de mujeres
mayores de 65 aos de edad lo presentan. Por esta razn,
varias organizaciones recomiendan evaluaciones peridi
cas rutinarias de la funcin de la tiroides en m ujeres .1413
El hipotiroidismo se trata con terapia de reemplazo de
la hormona tiroidea. La levotiroxina (T4) es el tratamiento
de eleccin. En el hipotiroidismo primario, el objetivo de
la terapia es lograr una TSH normal. Cuando el hipotiroi
dismo es de origen hipofisario o hipotalmico (hipotiroidis
mo secundario o terciario), las concentraciones de TSH no
sern tiles en el control del trastorno y una concentracin
media normal de T 4 se vuelve el objetivo de la terapia.
La levotiroxina tiene una vida media de alrededor de siete
das. Cuando las dosis de la hormona tiroidea se cambian,
es importante esperar cuando menos cinco vidas medias
antes de reverificar las pruebas de la funcin de la tiroides para
lograr un nuevo estado estable.
Tirotoxicosis
La tirotoxicosis es un complejo de hallazgos que se produ
cen cuando el tejido perifrico est presente con exceso de
hormona tiroidea y responde a l. La tirotoxicosis se origi
na por ingesta excesiva de hormona tiroidea, prdida de la
hormona tiroidea almacenada de la reserva de los folculos
tiroideos o produccin excesiva de la glndula tiroides de
la hormona tiroidea. A esta ltima forma de tirotoxico
sis se le denomina hipertiroidismo. Las manifestaciones de
tirotoxicosis varan, lo que depende del grado de elevacin
de la hormona tiroidea y del estado del paciente. Por lo
general, los sntomas incluyen ansiedad; fragilidad emo
cional; debilidad; temblor; palpitaciones; intolerancia al
calor; aumento de la transpiracin; y prdida de peso, a
pesar de apetito normal o mayor (cuadro 20-4).
Enferm edad de Graves
La enferm edad de G raves es la causa ms frecuente de tiro-
toxicosis. Se trata de un trastorno autoinmunitario en
el que se producen anticuerpos que activan el receptor
de TSH. Las caractersticas de la enfermedad de Graves
incluyen tirotoxicosis, bocio, oftalmopata (cambios en
COM ENTARIOS
TPOAb o TgAb son positivos en 80 a 99% de los
pacientes
Los antecedentes son clave para el diagnstico
Los antecedentes y el examen fsico (cicatriz del
cuello) son claves para el diagnstico
Los antecedentes y el yodo urinario son
tiles para el diagnstico
El hipotiroidismo por lo general es transitorio
Causado por adenoma hipofisario, terapia de radia
cin hipofisaria o destruccin hipofisaria.
Raro
452 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
CUADRO 20-4. SNTOMAS Y SIGNOS DE LA TIROTOXICOSIS
SIN TOM AS
Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, reduccin del
periodo de atencin, problemas de conducta
Temblor
Palpitaciones
Fatiga o debilidad, disminucin en la tolerancia al ejercicio
Prdida de peso con buen apetito
Hiperdefecacin
Intolerancia al calor y transpiracin
Cambio menstrual; por lo general oligomenorrea
Masa en el cuello
Prominencia de ojos
Debilidad muscular
los ojos relacionados con inflamacin e infiltracin del
tejido periorbital) y dermopata (cambios en la piel en las
extremidades inferiores que tienen una textura de csca
ra de naranja). Existe una fuerte disposicin familiar para
la enfermedad de Graves: 15% de los pacientes tendr un
pariente cercano con este trastorno. Es cinco veces ms
probable que las mujeres desarrollen este trastorno que los
hombres. Por lo general, en las pruebas de laboratorio se
documentar una concentracin elevada de T 4 y T 3libres,
asi como TSH indetectable. Los anticuerpos receptores
de TSI y TSH suelen se positivos en esta enfermedad. La
CYRA ser elevada, en tanto la tomografa de la tiroides
mostrar captacin difusa (cuadro 20-5).
La oftalmopata de Graves tal vez resulte bastante proble
mtica .16 Alrededor de 20 a 25% de los pacientes con hiper-
tiroidismo de Graves presentan oftalmopata de Graves
obvia desde el punto de vista clnico. Con pruebas ms sen
ES T U D IO D E C A S O 20-2
A una mujer de 67 aos de edad se le prescribe trata
miento para hiperlipidemia. Su colesterol y triglicridos
son elevados, a pesar del tratamiento con medicamen
tos reductores de lpidos. Se observa que padece prdi
da de cabello (porta una peluca) y ronquera en su voz.
Se queja de intolerancia al fro y fatiga.
Preguntas
1. Qu estudio sera til para valorar la enferme la remisin. El yodo diettico bajo aumenta la posibilidad
dad tiroidea?
2. Qu tratamiento recomendara?
3. Qu otras anormalidades de laboratorio son fre
cuentes en pacientes con hipotiroidismo, adems
de hiperlipidemia y pruebas de funcin tiroidea
anormal?
SIGNOS
Taquicardia
Temblor fino
Piel caliente, hmeda, sonrojada, lisa
Retraso en el parpadeo, hendiduras
palpebrales ensanchadas
Agrandam iento de la tiroides
Reflejos rpidos
Debilidad muscular, atrofia
Dermopata (enferm edad de Graves)
Oftalm opata (enfermedad de
Graves)
sibles, como la tomografa por computadora (TC) orbital o
las imgenes de resonancia magntica (IRM), la mayora de
los pacientes con hipertiroidismo de Graves tienen oftalmo
pata .17 Entre los hallazgos de la oftalmopata de Graves se
encuentran inflamacin de tejido blando orbital, inyeccin
de la conjuntiva, proptosis (protrusin frontal del ojo, secun
daria a la infiltracin de msculos y grasa retroorbitales),
visin doble (secundaria a la afeccin del msculo orbital y
fibrosis) y enfermedad de la crnea (a menudo relacionada
con dificultad para cerrar los prpados). El tratamiento de
la oftalmopata de Graves es controversial. En ocasiones, los
pacientes requieren descompresin quirrgica de las rbitas
para prevenir dao al nervio ptico y ceguera.
La enfermedad de la tiroides relacionada con enfermedad
de Graves es tratada con medicamentos, yodo radiactivo o
ciruga. Al principio, la mayora de los pacientes tirotxicos
reciben tratamiento con (3-bloqueadores para controlar los
sntomas del exceso adrenrgico, como temblor y taquicar
dia. Es posible agregar propiltiouracilo (PTU) o metimazol
(MMI) para inhibir la biosntesis y secrecin de la hormona
tiroidea .18 Adems, estos medicamentos presentan efectos
inmunomodulatorios en la enfermedad autoinmunitaria
subyacente, lo que ayuda a promover la remisin del tras
torno despus de varios meses de terapia. En Estados Uni
dos, los ndices de remisin a largo plazo varan, pero por
lo general se encuentran entre 20 y 50%. Al parecer es ms
probable que se logre remisin en mujeres que en hom
bres. Del mismo modo, los pacientes con bocios pequeos
e hipertiroidismo leve tienen ms probabilidad de lograr
de permanencia de la remisin a largo plazo. Los pacientes
que experimentan dicha remisin no requieren terapia con
reemplazo de la hormona tiroidea.
Cuando se utiliza yodo radiactivo o ciruga, el objetivo
es destruir o eliminar suficiente tejido tiroideo para que el
paciente se vuelva hipotiroideo. Por lo general se requiere
tratamiento subsiguiente de por vida con terapia de reem
plazo de la hormona tiroidea. La terapia con yodo radiac
 CAPTULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES 453

C U A D R O 2 0 -5 . TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA TIROTOXICOSIS

CAPTACIN DE O TRAS PRUEBAS

M ECAN ISM O NIVEL DE TSH Y O D O RADIACTIVO IMPORTANTES PARA
TRASTORN O PATOGNICO (CYRA) EL DIAGNSTICO

Hipertiroidismo Enfermedad Anticuerpos Disminuido Aum entado TRAb, TSI positivo

de Graves receptores Imagen en tom ografa
de TSH tiroidea
Adenoma Tumor benigno Disminuido Aum entado Imagen en tom ografa
txico tiroidea
Bocio Focos de Disminuido Aum entado Imagen en tom ografa
multinodular autonoma tiroidea
txico funcional
Estados de Tumor Elevado de Aum entado IRM de hipfisis
exceso hipofisario manera
de TSH secretor de TSH inapropiada
Sin Tiroiditis Prdida de Disminuido Disminuido Tg elevada de manera
hipertiroidismo dolorosa hormona inapropiada
tiroidea
Tiroiditis Prdida de Disminuido Disminuido Anticuerpos de POT por
posparto hormona lo general elevados
tiroidea,
base
autoinm unitaria
Ingestin Hormona en Disminuido Disminuido
de hormona alimentos o
medicamentos
Tejido tiroideo Metstasis Disminuido Disminuido Tomografa de
ectpico funcional del la tiroides
tum or tiroideo;
estruma ovrico

tivo se ha utilizado para el tratamiento de la enfermedad
de Graves durante ms de 50 aos, y suele ser segura y
efectiva. La ciruga est relacionada con riesgo de lesin
del nervio larngeo recurrente, lo que ocasiona ronquera
permanente o lesin a las glndulas paratiroides, o ambas,
con lo que se origina hipocalcemia secundaria a hipopa
ratiroidismo. Existen dos situaciones en la enfermedad de
Graves en las que se prefiere la ciruga sobre otras formas
de terapia. Si hay preocupacin de que el paciente padezca
cncer tiroideo adems de enfermedad de Graves, la ciru
ga constituye la mejor manera de asegurar la eliminacin
del cncer potencial. En pacientes con oftalmopata grave,
algunos expertos en el control de la enfermedad de Gra
ves prefieren la ciruga debido a la preocupacin de que el
tratamiento con yodo radiactivo cause un destello agudo
relacionado con problemas del ojo.
A denom as txicos y bocios m ultinodulares
Los adenomas txicos y bocios multinodulares son dos cau
sas relativamente frecuentes de hipertiroidismo. Estos tras
tornos se originan por tejido tiroideo de funcin autnoma.
No se requieren TSH ni inmunoglobulina estimulante del
receptor de TSH para estimular la produccin de la hor
mona tiroidea. En algunos nodulos txicos, se identifican
mutaciones. Estas mutaciones tienen el mismo efecto que
la estimulacin crnica del receptor de la TSH en la produc
cin de la hormona tiroidea. Desde el punto de vista clnico,
en pacientes con hipertiroidismo estn presentes adenomas
txicos y un nodulo tiroideo palpable. En la tomografa de
la tiroides, los nodulos son calientes, es decir, captan yodo
radiactivo con avidez. Adems, la captacin de yodo radiac
tivo es elevada de manera inapropiada para el nivel suprimi
do de la TSH. En bocios multinodulares txicos, hay varias
reas dentro de la glndula tiroides que producen de manera
autnoma hormona tiroidea. El tratamiento para estos dos
trastornos incluye ciruga, yodo radiactivo o medicamen
tos (MMI o PTU). Aunque es posible que los medicamen
tos bloqueen la produccin de hormona tiroidea en estos
pacientes, no se espera que conduzcan a la remisin de estos
dos trastornos. A menudo, los nodulos txicos producen
tanta hormona tiroidea que el resto de la glndula tiroidea
est suprimida e inactiva desde el punto de vista metablico.
Cuando se administra yodo radiactivo, ste tiende a destruir
slo las porciones hiperactivas (autnomas) de la glndula
tiroidea, lo que deja sin dao el tejido tiroideo normal (supri
mido). Los pacientes que reciben este tipo de tratamiento a
menudo quedan con funcin normal de la tiroides sin nece
sidad de terapia de reemplazo de la hormona tiroidea.
DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA
POR FRM ACOS
Enferm edad de la tiroides inducida
por am iodarona
Varios frmacos, como el PTU y metimazol, afectan la fun
cin tiroidea. La amiodarona, utilizada para tratar arritmias
cardacas, es uno de estos frmacos .19 Es soluble en grasa y,
por tanto, tiene una larga vida media (50 das) en el cuerpo.
454 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
El hecho de que 37% del peso molecular de la amiodaro-
na sea yodo explica una parte importante de la disfuncin
tiroidea observada. El yodo, cuando se administra en dosis
grandes, conduce de manera sutil a la inhibicin de la
produccin de la hormona tiroidea. A esto se le denomi
na efecto de Wolff-Chaikoff. La amiodarona tambin blo
quea la conversin de T+ a T 3 La combinacin de estas dos
acciones produce hipotiroidismo en 8 a 20% de los pacien
tes en terapia crnica. Adems, la amiodarona origina
hipertiroidismo en 3% de los pacientes tratados de manera
crnica con esta medicacin. Ciertos pacientes desarrollan
hipertiroidismo a medida que eluden el efecto de Wolff-
Chaikoff y utilizan el exceso de yodo para la produccin de
la glndula tiroides. Otros desarrollan hipertiroidismo si la
medicacin conduce a inflamacin de la glndula tiroides
(tiroiditis subaguda) y prdida subsiguiente de la hormona
tiroidea almacenada en la circulacin.
Tiroiditis subaguda
Varios trastornos ocasionan cambios transitorios en las
concentraciones de la hormona tiroidea .20Estos trastornos
estn relacionados con inflamacin de la glndula tiroides,
prdida de la hormona tiroidea almacenada y reparacin
posterior de la glndula. Aunque la nomenclatura vara
entre autores, donde algunos agrupan juntas a la tiroiditis
posparto, no dolorosa y dolorosa como formas de tiroidi
tis subaguda, se trata de uno de los esquemas de clasifica
cin ms sencillos. Estos trastornos a menudo se vinculan
con una fase tirotxica cuando se pierde hormona tiroidea de
la circulacin, con una fase hipotiroidea cuando la glndula
tiroides se repara por s misma y con una fase eutiroidea cuan
do la glndula es reparada. Estas fases llegan a durar de
semanas a meses.
La tiroiditis posparto es la forma ms frecuente de tiroi
ditis subcutnea. Ocurre en 3 a 16% de las mujeres pos
parto .21 Se relaciona en gran medida con los anticuerpos
POT y la tiroiditis linfoctica crnica. Los pacientes quiz
experimenten tirotoxicosis seguida por hipotiroidismo o
slo hipotiroidismo o hipertiroidismo. Por lo general, las
concentraciones de hormona tiroidea regresan a lo nor
mal despus de varios meses; sin embargo, durante cuatro
aos despus del parto, 25 a 50% de las pacientes presenta
hipotiroidismo persistente o bocio, o ambos .22 Durante la
fase tirotxica, es posible utilizar (3-bloqueadores si es que
el tratamiento es necesario. Durante la fase hipotiroidea,
se puede administrar la terapia de reemplazo de la hor
mona tiroidea, por lo general durante tres a seis meses,
a menos que evolucione el hipotiroidismo permanente.
La fase tirotxica de este trastorno, as como otras for
mas de tiroiditis subaguda, se distingue de la enfermedad
de Graves por una CYRA baja y ausencia de anticuerpos
receptores de TSI o TSH. La tiroiditis indolora o linfoctica
subaguda comparte muchas caractersticas de la tiroiditis
posparto, excepto que no hay embarazo asociado.
La tiroiditis dolorosa, tambin denominada granulo m a
tosa subaguda, tiroiditis no supurativa subaguda o tiroiditis
de Quervain, se caracteriza por dolor del cuello, fiebre de
bajo grado, mialgia, bocio difuso delicado y oscilaciones
en pruebas de la funcin de la tiroides (com o ya se ana
liz). Se piensa que las infecciones virales desencadenan
este trastorno. Por lo general, los anticuerpos POT estn
ausentes; el ndice de sedimentacin eritrocita y las con
centraciones de tiroglobulina a menudo son elevadas.
ENFERM EDAD NO TIROIDEA
Los pacientes hospitalizados, en especial aquellos con
enfermedad crtica, a menudo presentan anormalidades
en sus pruebas de la funcin tiroidea. Por lo general, el
patrn de laboratorio consta de T , FT 4 y (algunas veces)
TSH bajas. Debido a que la enfermedad disminuye la acti
vidad de la 5'-monodeyodinasa, se convierte menos T 4 a
T 3 activa. Esto conduce a reduccin de las concentracio
nes de T 3 y mayores valores de T 3 inversa. Al parecer tam
bin hay un elemento de hipotiroidismo central y cambios
de unin de la hormona tiroidea relacionados con enfer
medad grave. Se cree que muchos de estos cambios son
una adaptacin apropiada a la enfermedad, y la terapia de
reemplazo de la hormona tiroidea no est indicada.
NODULOS TORO IDEOS
Los nodulos tiroideos son comunes. En clnica, los nodu
los tiroideos evidentes estn presentes en 6.4% de m uje
res adultas y en 1.5% de hombres adultos, de acuerdo con
los datos de Framingham .23 Con el ultrasonido tiroideo
se localizan nodulos tiroideos insospechados en 20 a 45%
de las mujeres, y 17 a 25% de los hombres .24 La princi
pal preocupacin con los nodulos tiroideos es que tal vez
representan un cncer tiroideo. Por fortuna, slo en 5 a
9% de los nodulos tiroideos se demuestra que se trata de
cncer tiroideo. La aspiracin con aguja fina (AAF) de
estos nodulos, con examen citolgico del aspirado, se ha
vuelto una prctica rutinaria para ayudar a diferenciar los
nodulos que requieren extirpacin quirrgica de aquellos
que no la necesitan .23
RESUMEN
La glndula tiroides es responsable de la produccin de
la hormona tiroidea. Se producen dos tipos de hormonas
tiroideas con actividad metablica: la T 4 y Ty La mayor
parte de la T 4 liberada por la glndula tiroides se con
vierte en la periferia a T 3 con actividad metablica. Estas
hormonas son crticas en la regulacin del metabolismo
corporal, el desarrollo neurolgico y otras numerosas
funciones corporales. La deficiencia de la hormona tiroi
dea es frecuente, y por lo general se diagnostica con una
TSH elevada en pruebas de laboratorio. Los pacientes con
este trastorno a menudo presentan sntomas relacionados
con un metabolismo lento. La tirotoxicosis es resultado
del exceso de hormona tiroidea. Desde el punto de vis
ta clnico, los pacientes con este trastorno tienen valores
indetectables de TSH y cifras elevadas de T 3 y T 4libre. Las
afecciones tiroideas tienden a ser muy tratables. Es impor
tante estar familiarizado con los sntomas, las pruebas de
diagnstico y los algoritmos de tratamiento de la enferme
dad tiroidea.
 CAPITULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES
P R E G U N T A S
1. Todas las siguientes afirmaciones sobre el yodo son
verdaderas, EXCEPTO:
a) La deficiencia de yodo es una de las causas ms
frecuentes de hipotiroidismo en el mundo.
b) La T 4 tiene cuatro molculas de yodo.
c) El tratamiento con yodo radiactivo de la enferme
dad de Graves es efectivo en menos de 40% de los
pacientes tratados con este agente.
d) La captacin de yodo radiactivo a menudo es til
en la determinacin de la causa de tirotoxicosis.
2. El feto:
a) Es dependiente de la hormona tiroidea para el
desarrollo neurolgico normal.
b) No desarrolla la glndula tiroides hasta el tercer
trimestre.
c) No es susceptible de dao por terapia de yodo
radiactivo proporcionada a la madre.
d) Nacer con hipotiroidismo en alrededor de 1 de
cada 4 00 nacimientos en pases desarrollados.
3. La glndula tiroides:
a) Es una trampa de yodo ineficaz.
b) Depende de la peroxidasa tiroidea (POT) para
permitir la yodinacin de los residuos de tirosil
para producir MIT y DIT.
c) Depende la peroxidasa tiroidea (POT) para per
mitir la unin de dos residuos de DIT para formar
t 3-
d) Por lo general funciona de manera independiente
con los valores de TSH.
4. La glndula tiroides produce todas las siguientes,
EXCEPTO:
a) TSH.
b) Tirogiobulina.
5. Por lo general, el hipotiroidismo se relaciona con
todos los siguientes, EXCEPTO:
a) Aumento de peso.
b) Elevacin de las concentraciones de TSH.
c) Anticuerpos POT.
d) Anticuerpos receptores de TSH.
REFERENCIAS
1. Greenspan FS. The thyroid gland. In: Greenspan FS, Strewler GJ,
eds. Basic & Clinical Endocrinology, 5th ed. New York: Appleton &
Lange, 1997.
2. Lavin L. Manual of Endocrinology, 2nd ed. Boston: Little, Brown
& Co 1994:395.
3. Utiger TD. Thyroid hormone synthesis and physiology. www.UpTo-
Date.com, online 11.1, 2002.
455
DE R E P A S O
6. Una m ujer de 34 aos de edad presenta bocio, taqui
cardia, y perdida de peso de dos meses de duracin.
La TSH es indetectable y la T 4 libre es elevada. Todas
las siguientes pruebas son tiles en el diagnstico de
la causa del hipertiroidismo, EXCEPTO:
a) Anticuerpos receptores de TSH.
b) CYRA.
c) Biopsia por aspiracin con aguja fina de la gln
dula tiroides.
d) TSH.
7. Una m ujer de 65 aos de edad presenta fatiga, hipo
termia, efusiones pericrdicas y prdida de cabello.
En las pruebas de funcin de la tiroides se muestra
una TSH bastante elevada y una T 4 libre baja. Todas
las siguientes anormalidades de pruebas de labora
torio se relacionan con su enfermedad subyacente,
EXCEPTO:
a) Concentracin elevada de colesterol.
b) Anemia.
c) Concentraciones elevadas de CPK.
d) W BC elevada.
8. Un hombre de 26 aos de edad presenta un nodulo de
3 cm en el lbulo derecho y una TSH normal. Cul
es la prxima prueba que debe realizarse?
a) AAF del nodulo.
b) Valor de T+ libre.
c) Ultrasonido de la tiroides.
d) Tomografa de la tiroides.
9. Las siguientes son opciones de tratamiento para
hipertiroidismo relacionado con enfermedad de Gra
ves, EXCEPTO:
a) PTU.
b) p-bloqueadores.
c) Yodo radiactivo.
d) Hormona tiroidea.
10. Todas las siguientes anormalidades se esperan en un
paciente con enfermedad grave, EXCEPTO:
a) T 4baja.
b) T 3 baja.
c) TSH baja.
d) T 3 inversa baja.
4. Ross DS. Laboratory assessment of thyroid function. www.UpToDa-
te.com, online 11.1, 2002.
5. Spencer CA, LoPresiti JS, Patel A, et al. Applications of a new chem-
iluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin
Endocrinol Metab 1990;70(2):453-460.
6. Ekins R. The free hormone hypothesis and measurement of free hor
mones (editorial). Clin Chem 1992;38(7):1289-1293.
456 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
7. Wong TK, Pekary AE, Hoo GS, et al. Comparison of methods for
measuring free thyroxin in nonthyroidal illness. Clin Chem 1992;
38(51:720-724.
8. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management appro-
aches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid
imaging. Ann Intern Med 1997;126:226.
9. Skowsky WR, Kikuchi TA. The role of vasopressin in the impaired
water excretion of myxedema. Am J Med 1987;64(4): 613-621.
10. Khaleeli AA, Gohil K, McPhail G, et al. Muscle morphology and
metabolism in hypothyroid myopathy: effects of treatment. J Clin
Pathol 1 983;36(5):519-526.
11. Green ST, Ng JE Hypothyroidism and anaemia. Biomed Pharmaco-
ther 1 9 8 6 ;40(9):326-331.
12. Diekman T, Lansberg PJ, Kastelein JJ, Wiersinga WM. Prevalen-
ce and correction of hypothyroidism in a large cohort of patients
referred for dyslipidemia. Arch Intern Med 1 9 9 5 ;155(14):1490-
1495.
13. OBrien T, Dinneen SF, OBrien PC, Palumbo PJ. Hyperlipidemia in
patients with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clin
Proc 1993;68(9):860-866.
14. American College of Physicians. Clinical Guideline, Part 1. Scree-
ning for thyroid disease. Ann Intern Med 1998;129(2): 141-143.
15. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Associa
tion guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern
Med 2 0 0 0 ;160(11):1573-1575.
16. Burch HB, Wartofsky L. Graves ophthalmopathy: current con
cepts regarding pathogenesis and management. Endocr Rev
19 9 3 ;14(6):747-793.
17. Villadolid MC, Yokoyama N, Izumi M, et al. Untreated Graves disea
se patients without clinical ophthalmopathy demnstrate a high
frequency of extraocular muscle (EOM) enlargement by magnetic
resonance.J Clin Endocrinol Metab 1995;80(9):2830-2833.
18. Solomon BL, Evaul JE , Burman KD, Wartofsky L. Remission rates
with antithyroid drug therapy: continuing influence of iodine
intake? Ann Intern Med 1987;107(4):510-512.
19. Nademanee K, Singh BN, Callahan B, et al. Amiodarone, thyroid
hormone indexes, and altered thyroid function: long-term serial
effects in patients with cardiac arrhythmias. Am J Cardiol 1986;
58(101:981-986.
20. Burman KD. OverView of thyroiditis. www.UpToDate.com, online
11 . 1 , 2002 .
21. Gerstein HC. How common is postpartum thyroiditis? A metho-
dologic overview of the literature. Arch Intern Med 1990;150(7):
1397-1400.
22. Othman S, Phillips DI, Parkes AB, et al. A long-term follow-up of
postpartum thyroiditis. Clin Endocrinol (OxfJ 1990;32(5): 5 5 9 -
564.
23. Vander JB, Gastn EA, Dawber TG. The significance of nontoxic
thyroid nodules. Ann Intern Med 1968;69:537.
24. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J , et al. Thyroid gland: US scree-
ning in a random adult population. Radiology 1991;181:683.
25. Ezzat S, Sarti DA, et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by pal-
pation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994;154:1838.
26. Gharif H. Changing concepts in the diagnosis and management of
thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:777.
 Funcin paratiroidea y
control de la homeostasis
del calcio
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
21
C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

HOMEOSTASIS DEL CALCIO HIPOCALCEMIA

Control hormonal del metabolismo del calcio Signos y sntomas de hipocalcemia
FISIOLOGIA ORGANICA Y METABOLISMO DEL Causas de hipocalcemia
CALCIO FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL
Sistema gastrointestinal CALCIO
Sistema renal ENFERMEDADES SEAS METABLICAS
Sistema seo Raquitismo y osteomalacia
HIPERCALCEMIA Osteoporosis
Signos y sntomas de la hipercalcemia RESUMEN
Causas de la hipercalcemia PREGUNTAS DE REPASO

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Analizar las herramientas de laboratorio utilizadas
podr: para evaluar el metabolismo del calcio.
Describir la fisiologa endocrina y orgnica del Aplicar las herramientas de laboratorio en los esta
metabolismo del calcio. dos patolgicos clnicos del metabolismo del calcio.

T R M I N O S C L A V E

Absorciometra de 25-Hidroxivitamina D cancellous, aunque no es Protena relacionada con

rayos X de energa dual Hipercalcemia tan frecuente y no se le la hormona paratiroidea
(DEXA) Hipocalcemia utiliza en este captulo) (PTHrP)
Bisfosfonatos Hormona paratiroidea Litio Raquitismo
Cinacalcet (PTH) Osteoblasto Receptor detector del calcio
1,25-Dihidroxivitamina D Hueso cortical Osteoclasto Regeneracin sea
(1,25(OH)2D) Hueso trabecular (tambin Osteomalacia Teriparatida
Diurticos tiacdicos conocido como hueso Osteoporosis Vitamina D

457
458 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
HOM EOSTASIS DEL CALCIO
En la forma fisiolgica clsica, bajo condiciones de salud
normales y con la funcin fisiologa endocrina y orgni
ca intacta, el metabolismo del calcio est en equilibrio en
seres humanos y se preservan los rangos normales. En este
captulo se revisa la fisiologa endocrina y orgnica res
ponsable del control del calcio sanguneo y la manera en
que los trastornos de estos sistemas causan enfermedad .1
Cualquier comprensin del metabolismo del calcio requie
re una revisin de los rganos implicados en la homeostasis
del calcio y de los sistemas hormonales que afectan la fisiolo
ga orgnica (fig. 21- 1).
En la comprensin de la homeostasis del calcio, resulta
esencial la determinacin de cul parmetro de calcio es
el blanco de regulacin. El calcio sanguneo (calcio srico
desde el punto de vista del analito) es, desde una pers
pectiva teleolgica, lo que la red del sistema endocrino/
orgnico desarrolla para mantener un rango normal .2,3
Al igual que se analiz en las secciones sobre hormonas,
glndulas, rganos y tejidos, se debe tener en mente que el
cuerpo dispone de una red integrada para mantener el cal
cio sanguneo dentro de los lmites normales. Los efectos
celulares y tisulares del calcio, que implican maquinaria
contrctil, papeles estructurales y funciones en reacciones
enzimticas, entre otros, dependen de que el calcio san
guneo se encuentre dentro de los valores normales.
El depsito circulante (sangre) de calcio est en flujo
constante. El calcio entra al depsito sanguneo y sale de l.
Debido a que el calcio es el elemento central en la homeos
tasis del calcio, resulta til tomar en cuenta los factores que
lo colocan en la sangre (los factores en la sangre) y los que
lo eliminan de ella (los factores fuera de la sangre) (fig.
21-1). Los principales rganos que participan en este flujo
son el intestino delgado, el esqueleto (huesos) y los riones.
Todo el calcio que ingresa al cuerpo despus del nacimiento
se adquiere a travs de absorcin gastrointestinal (G l). Por
tanto, el calcio diettico desempea un papel crucial en la
homeostasis como la nica fuente externa para el cuer
po. El hueso, reserva principal de calcio en el cuerpo, sirve
para eliminarlo de la sangre al almacenarlo en el hueso y
liberar el calcio seo almacenado a la sangre. Adems de las
prdidas intrascendentes del cuerpo a travs del tracto Gl,
el sudor y la saliva, la nica prdida neta real de calcio del
cuerpo ocurre por medio de los riones en la orina.
Al estudiar la homeostasis del calcio, se revisar en pri
mer lugar las hormonas implicadas en el control del calcio
sanguneo y, despus, los rganos que juegan los papeles
Calcio diettico Hueso
Fisiologa orgnica
El nico captador Fisiologa endocrina
Hbitos dietticos,
Calcio sanguneo
suplementos
Absorcin intestinal' Riones'
Fisiologa orgnica Fisiologa orgnica
Fisiologa endocrina Fisiologa endocrina
El principal expulsador
principales en la homeostasis del calcio. Se demostrar
la manera en que la regulacin hormonal de la funcin
rgano/tejido mantiene el calcio sanguneo y la forma en
que varios procesos patolgicos interfieren con uno o ms
pasos de esta red reguladora. Al hacerlo, se observar la
interrupcin de la homeostasis del calcio.
Control horm onal del m etabolism o del calcio
Dos hormonas desempean el papel predominante en la
regulacin endocrina de la homeostasis del calcio: la hor
mona paratiroidea (PTH) y la vitamina D. Estas horm o
nas juegan papeles vitales en la regulacin de la funcin
rgano/tejido para mantener el calcio sanguneo dentro
del rango normal.
Vitam ina D
Antes de esbozar los aspectos fisiolgicos de la vitam ina D,
se debe puntualizar que sta es, en realidad, una hormo
na. Como suele suceder en las hormonas, la vitamina D
se produce en un sitio o sitios diferentes de los rganos a
los que afecta en su funcin .4 Se le conoce como vitamina
con base en trminos histricos, y esa terminologa se ha
adoptado. La vitamina D comparte similitudes notables de
origen con las hormonas esteroideas; es decir, la vitamina
D es un producto metablico de la ruta sinttica del coles
terol. Los tejidos implicados en la sntesis de la vitamina D
son la piel, el hgado y los riones (fig. 21 - 2 ), en tanto que
la funcin tisular afectada consta del intestino, el hueso y
la paratiroides .4
La sntesis nueva de la vitamina D comienza en la piel,
donde el 7-dehidrocolesterol se transforma en vitamina D 3
por la accin de la luz ultravioleta. La vitamina D3est iner
te desde el punto de vista biolgico y debe ser metabolizada
de manera adicional al metabolito con actividad biolgica.
Una enzima del hgado, la 25-hidroxilasa heptica, meta-
boliza la vitamina D3a 25-hidroxivitamina D . La 25-hidroxi
lasa heptica no est regulada por ningn componente del
sistema homeosttico del calcio y funciona constitutivamen
te en la vitamina D3 hidroxilada en la posicin 25 del siste
ma de anillo de esteral. La 25-hidroxivitamina D constituye
la prueba sangunea utilizada para evaluar la pertinencia de
las reservas de vitamina D en el cuerpo. Los valores de 25-
hidroxivitamina D son bajos en la mayor parte de las formas
de raquitismo y osteomalacia (vase ms adelante).
Una enzima de los riones, la a-hidroxilasa renal, com
pleta el metabolismo de la vitamina D al metabolito activo,
la 1,25-dihidroxivitam ina D (l,2 5 (O H )2D). La l a - hidroxi-
FIGURA 21-1. Homeostasis del caldo. Tejidos y rga
nos incluidos en la homeostasis del calcio (intestino,
esqueleto, y riones) y cmo ellos relacionan al calcio
de la sangre. Tambin se muestran los medios de
incorporacin del calcio nuevo al sistema (absorcin
Gl) y la eliminacin del caldo del sistema (excrecin
renal) bajo condiciones fisiolgicas normales.
Orina
 CAPTULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO 459

Piel Hgado Rin

7-dehidrocolesterol Vitamina D3 25(OH)vitamina D

hu 25-hidroxilasa 1a--hidroxilasa
FIGURA 21-2. Sntesis de la vitamina D. Tejidos implicados
en la sntesis de la vitamina D y los pasos por los que es res
Vitamina Dq 25(OH)vitamina D 1,25(OH)2 ponsable cada tejido. Adems, se muestran las enzimas que
vitamina D se encargan de los dos pasos mediados por enzimas (25-
(metabolito activo) hidroxilacin heptica y 1cx-hidroxilacin renal). El producto
de este proceso, 1,25(OH)2vitamina D, es responsable de
Respuestas de la vitamina D especficas de tejidos los efectos especficos de los tejidos de la vitamina D.

lasa renal es una enzima regulada por la horm ona parati-
roidea (PTH). sta estimula la la-hidroxilasa y, por tanto,
tambin la sntesis del metabolito activo de la vitamina D,
l,2 5 (O H )2D.
La edad, la exposicin a la luz solar y la latitud llegan a
influir en la pertinencia de las concentraciones de vitami
na D. Es ms probable que los individuos de edad avan
zada, aquellos con exposicin a la luz solar baja o nula y
aquellos que habitan en latitudes de los hemisferios norte
y al sur desarrollen deficiencia de vitamina D (si es que no
reciben suplementos en la dieta).
La vitamina D se obtiene, tambin, a partir de fuentes
dietticas. En Estados Unidos, la vitamina D es relativamen
te rara en la mayor parte de los alimentos tpicos que se con
sumen en ese pas, cuando no estn fortificados. Las nicas
fuentes dietticas de vitamina D que suelen encontrarse son
las vitaminas (en especial multivitamnicos o suplementos
especificados que contienen vitamina D) y la leche forti
ficada con vitamina D. A la leche se le fortifica por radia
cin ultravioleta, de manera similar a la luz ultravioleta que
penetra a la piel y media la formacin de vitamina Dy Por lo
general, en los multivitamnicos se proporcionan 400 uni
dades de vitamina D3 casi la misma cantidad que se obtiene
de un litro de leche fortificada con vitamina D. Otra de estas
fuentes frecuentes es el aceite de hgado de bacalao.
Como ya se mencion, existen similitudes de evolucin
entre la vitamina D y las hormonas esteroideas. El proce
so biosinttico del colesterol proporciona los precursores
de la vitamina D y de las hormonas esteroideas. Existen
una relacin evolutiva adicional, en la que el receptor de
vitamina D est en la misma familia del supergn que los
receptores de las hormonas esteroideas, la hormona tiroi
dea, los receptores retinoides y varios receptores hur
fanos (estos receptores hurfanos no tienen un ligando
conocido; al parecer algunos funcionan a travs de la regu
lacin del estado de fosforilacin). Al igual que con todos
los receptores en esta familia de supergn, el receptor de
vitamina D es un receptor nuclear y lleva a cabo la regu
lacin fisiolgica al dirigir la transcripcin de los genes
especficos de respuesta a la vitamina D. La l,2 5 (O H )2D es
el ligando natural para el receptor de vitamina D.
El complejo l,25(O H ) D-receptor de vitamina D se une
al flujo ascendente (5') del elemento de respuesta de la
vitamina D del sitio inicial de transcripcin de genes que
influyen en la vitamina D e interviene en la trascripcin
del gen por la interaccin con otros elementos de trans
cripcin y la polimerasa RNA para regular la transcripcin
del gen en cuestin (fig. 21-3).
La influencia fisiolgica de la vitamina D se realiza a
travs de slo algunos sistemas/tejidos orgnicos. En las
clulas epiteliales (sobre todo duodenales) del intesti
no delgado, la l,2 5 (O H )2D regula la expresin de varios
genes que estimulan el transporte de calcio transepitelial
del lumen intestinal a la sangre. El sitio de mayor absorcin

En el ncleo
FIGURA 21-3. Mecanismo de accin de la vitamina D. Se muestra el enlace y la interaccin del DNA con
otros componentes de la maquinaria de transcripcin del complejo vitamina D-receptor de la vitamina D.
Observe la notable similitud evolutiva entre este mecanismo y el de otras hormonas esteroidea y tiroidea.
Como ejemplo primario, la vitamina D inhibe la transcripcin del gen de la PTH en el tejido de la paratiroides y
estimula la transcripcin del transportador del calcio en el epitelio intestinal del borde spero.
460 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
es el duodeno. La i,2 5 (O H ))D tambin estimula la absor
cin de fosfato.
En el hueso, la l,2 5 (O H )2D estimula la diferenciacin
terminal de los precursores de osteoclastos a osteoclastos.
La 1,25 (OH )2D tambin estimula a los osteoblastos para
influir en los osteoclastos en la movilizacin del calcio
seo. La l,2 5 (O H )2D no afecta de forma directa la fisiolo
ga del osteoclasto maduro. La l,2 5 (O H )2D juega un papel
importante en la mineralizacin del hueso. Se observa
hueso anormal cuando la vitamina D es deficiente o tiene
metabolismo defectuoso.
Como ya se indic, la l,2 5 (O H )2D aumenta el calcio
sanguneo mediante el incremento de la absorcin intes
tinal de calcio luminar. El calcio sanguneo retroalimenta
el tejido paratiroideo y afecta la sntesis y secrecin de la
PTH (que se analiza en la siguiente seccin). Sin embar
go, la l,2 5 (O H )2D tambin tiene control de transcripcin
directo sobre el gen de PTH en la paratiroides. El complejo
l,25(OH),D-receptor de vitamina D se une al flujo ascenden
te del elemento de respuesta de la vitamina D del gen de la
PTH y subregula la transcripcin del gen de la PTH. ste
es un caso tpico de regulacin endocrina de la funcin
tisular (fig. 21-4): la PTH estimula la produccin de la
l,2 5 (O H )2D, y sta, a su vez, se retroalimenta para dis
minuir la secrecin de la PTH, todo ello para mantener al
calcio sanguneo dentro del rango normal.
Hormona paratiroidea
Desde el punto de vista fisiolgico, la PTH mantiene el
calcio sanguneo y el fosfato en el rango normal.5En con
diciones normales, hay cuatro glndulas paratiroides, que
por lo general se encuentran en la regin de la glndula
tiroides (de ah el nombre de paratiroides). Algunas veces,
una o ms glndulas paratiroides se encuentran dentro de la
glndula tiroides. Las glndulas paratiroides se encuentran,
tambin, fuera de su sitio anatmico normal, en cualquier
lugar entre el hueso hioideo del cuello y el mediastino.
FIGURA 21-4. Circuitos de alimentacin hacia delante y hada atrs.
Se muestra la respuesta endocrina a los cambios en el calcio sangu
neo (elevacin o descenso). Una respuesta concertada de la hormona,
mediada a nivel orgnico por los rganos que se muestran en la figu
ra 21-1, ayuda a restaurar el calcio sanguneo a valores normales.
Para remarcarlo, el nombre de paratiroides slo se
refiere a la proximidad anatmica con la glndula tiroides.
No existe relacin metablica entre la glndula tiroides y
la paratiroides. Cuando se mide la PTH, se debe valorar
la molcula intacta (hormona paratiroidea intacta, PTH
intacta, PTH.), no la molcula media ms antigua u otros
fragmentos de la molcula intacta .6
La PTH acta de manera primordial para aumentar el
calcio sanguneo. Cuando ste es bajo, representa la pri
mera seal para que la paratiroides afecte esta respuesta.
La PTH acta sobre el hueso (para causar resorcin sea e
incrementar el calcio sanguneo) y los riones (para elevar
la reabsorcin fraccional del calcio tubular renal [filtrado
glomerular] y, por tanto, incrementar el calcio sangu
neo). Adems, estimula la la-hidroxilacin renal de la
2 5 -hidroxivitamina D, para producir l,2 5 (O H )2D, el meta-
bolito activo de la vitamina D; al hacerlo, la PTH estimula
de manera indirecta la absorcin intestinal de calcio, lo que
contribuye a aumentar el calcio sanguneo. La PTH tam
bin disminuye las concentraciones de fosfato sanguneo.
Existe un receptor sensible al calcio en las glndulas
paratiroides .5 Este receptor est en la familia que abarca
siete transmembranas de receptores. El receptor sensible al
calcio detecta el calcio sanguneo del entorno y origina una
respuesta para contribuir a la regulacin de la secrecin de
PTH. La respuesta de la PTH al calcio ambiental se centra
en un punto de ajuste, con respuestas ms pronunciadas
cerca de la parte media del rango normal del calcio sangu
neo (fig. 21-5). El receptor sensible al calcio detecta si el
calcio ambiental es demasiado bajo y la secrecin de PTH
se eleva. El incremento de la PTH circulante aumenta la
resorcin sea, produce retencin renal de calcio (reabsor
cin tubular del calcio en el filtrado glomerular) y estimula la
absorcin intestinal de calcio (a travs del efecto de la PTH
sobre la produccin de l,25(O H ),D ). En respuesta a este
proceso, el calcio ambiental aumenta. A su vez, la elevacin
del calcio retroalimenta la glndula paratiroides. Cuando el
calcio sanguneo aumenta demasiado, el receptor sensible
al calcio lo detecta y la secrecin de HPT se suprime, lo
que permite mayor prdida urinaria de calcio, y que el cal
cio permanezca en el hueso y no se estimule la absorcin
intestinal de calcio (al dejar de estimular la produccin de
l,2 5 (O H )2D). La supresin de HPT por concentraciones
elevadas de calcio se utiliza en clnica para valorar una cau
sa de hipercalcemia (vase ms adelante).
En resumen, la PTH regula la concentracin de cal
cio sanguneo y el metabolismo de la vitamina D, lo que
retroalimenta la paratiroides para regular la secrecin de
PTH (otro ejemplo de la regulacin endocrina exquisita
de la fisiologa).
Al igual que sucede con todas las hormonas, la PTH
media su efecto por unin saturable de afinidad elevada a
un receptor especfico .5El receptor de la PTH es un recep
tor de protena transmembrana que media el efecto de la
PTH, cuando menos en parte, por activacin de la enzi
ma adenalito ciclasa y la segunda va del mensajero que
comprende el AMP cclico (AMPc), con sus efectos en la
fosforilacin de la protena. Un ejemplo interesante de la
medicina molecular es el seudohipoparatiroidism o, que se
 CAPITULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
Rango normal
Calcio sanguneo
FIGURA 21-5. Receptor sensible al calcio: efecto en la secrecin
de PTH. Se muestra la respuesta del tejido paratiroideo (como se
demuestra por la secrecin de PTH) al calcio sanguneo. El punto
fijo se determina por la respuesta de la paratiroides mediada por
la transmembrana del receptor sensible al calcio. La curva normal
corresponde a heterocigocidad para el receptor sensible al calcio
"tipo comodn" (+/+). La curva desplazada a la derecha que se mues
tra corresponde al caso en que hay heterocigocidad para el receptor
(hipercalcemia hipocalcirica benigna familiar): una copia tipo como
dn del gen y mutacin desactivadora (+/-).
analiza ms adelante en la seccin sobre hipocalcemia. Se
trata de una enfermedad en la que hay mutacin desacti
vadora en la protena G estimulatoria (Ge) que acopla al
receptor de la PTH a la adenilato ciclasa. El desacoplado
del receptor de la HPT de la adenilato ciclasa hace que el
tejido blanco de la PTH sea insensible a PTH, aunque sta
se encuentre presente y, de hecho, elevada en comparacin
con los valores normales (de ah la denominacin de seu-
dohipoparatiroidismo) 7
ES T U D IO D E C A S O 21-1
Una mujer de 4 0 aos de edad acude a su mdico con
queja de dolor importante en el costado izquierdo que
comenz la noche anterior. Ella asegura que el dolor es
peor que el que se produce al dar a luz. Adems, infor
ma la presencia de sangre en su orina ms temprano
ese mismo da. Se siente fatigada y ms olvidadiza, y
cree que su concentracin no fue tan buena durante el
ltimo ao. No presenta antecedentes mdicos impor
tantes, no toma medicamentos y su historial familiar no
es contributivo. En un examen fsico, al parecer sufre
dolor agudo. Hay sensibilidad marcada a la percusin
suave sobre el ngulo costovertebral izquierdo. La san
gre est plida y notable en calcio, 11.2 mg/dl (normal,
8.5 a 10.2 mg/dl); albmina, 3 .8 g/dl (normal, 3.5 a 4.8
461
FISIOLOGA ORGNICA Y M ETABOLISM O
DEL CALCIO
Como ya se mencion, tres sistemas dominan la contri
bucin del sistema orgnico al metabolismo del calcio: el
tracto Gl, los riones y los huesos.
Sistem a gastrointestinal
La funcin intestinal normal se requiere para la absorcin
del calcio .8 Las interrupciones en la funcin intestinal,
como se observa con los defectos genticos o fisiolgicos
de los sndromes del intestino delgado, llegan a afectar
la absorcin del calcio. Se requiere la disponibilidad y el
metabolismo normales de la vitamina D para la absorcin
ptima del calcio. Es necesaria la ingesta adecuada de
calcio diettico. El calcio duodenal casi se duplica por la
l,2 5 (O H )2D, de alrededor de 30% de ingesta a casi 60 a
70%. Cabe hacer notar que el fosfato diettico se une al
calcio diettico en el lumen intestinal, se forma el precipi
tado insoluble fosfato de calcio y se evita la absorcin tan
to de calcio como de fosfato. La insolubilidad del fosfato
de calcio se refleja en su constante de producto de solubili
dad, Kps, que es igual a 1.2 X 1CL29. sta es la base para que
el carbonato de calcio se utilice como enlazador de fosfato
en pacientes con insuficiencia renal. Por esta razn, una
dieta con elevado contenido de fosfato (p. ej., una dieta de
alimento chatarra o consumo elevado de refresco) tender
a inhibir la absorcin de calcio.
Sistem a renal
Los riones desempean un papel esencial en el metabolis
mo del calcio .9El papel de los riones en el metabolismo de
la vitamina D es crucial. Constituye una fuente importante
de insuficiencia renal con alteracin del metabolismo de
calcio (insuficiencia para producir l,2 5 (O H )2D, absorcin
intestinal subptima de calcio, PTH elevada, incapacidad
de los riones con insuficiencia para regular la excrecin
g/dl) y PTH intacta, 162 pg/ml (normal, 11 a 54 pg/ml).
La funcin renal es normal (US, 25; creatinina, 0.9).
El anlisis de la orina es notable en sangre, y > 5 0 glbu
los rojos por campo de poder elevado. Esto indica una
recoleccin de orina a las 24 h, que revela calcio elevado
a 483 mg/24 h (normal, 100 a 250 mg/24 horas).
Preguntas
1. Cules resultados de laboratorio son anormales?
2. Cul es el presunto diagnstico para esta paciente?
Y el diagnstico diferencial?
3. Qu tratamiento est indicado para esta patologa?
462 PARTE III S VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
de calcio y fosfato, deposicin ectpica de fosfato de calcio
en tejidos suaves y salud sea deficiente).
Los riones responden a la PTH de varias maneras cla
ve, para conservar el calcio sanguneo y evitar hipocalce-
mia. Ya se revis el papel de la PTH en la estimulacin de
la la-h idroxilacin de la 25(O H ) vitamina D. Adems, la
PTH estimula la reabsorcin tubular de calcio a partir del
filtrado glomerular, lo que regresa el calcio filtrado a la
sangre, conserva el calcio sanguneo y previene hipocal
cemia.
Al analizar la fisiologa renal con relacin a la homeos
tasis del calcio, resulta importante diferenciar entre reab
sorcin fraccional de calcio a partir del tbulo y la carga
excretada neta de calcio. En la hipercalcemia que se origina
por hiperparatiroidismo primario y en el establecimiento
de la hipercalcemia en la mayor parte de otras causas, la
carga filtrada de calcio aumenta en gran medida. Aunque
la PTH estimula la reabsorcin tubular de calcio, por la
mayor carga filtrada, la excrecin neta de calcio an per
manece elevada en comparacin con el estado normal (no
hiperparatiroideo). La hipercalciuria se origina como un
componente estndar del hiperparatiroidismo primario.
Cabe notar que la hipercalciuria originada por cualquier
causa plantea un mayor riesgo de clculos que contienen
calcio en los riones. Esto explica el aparente aumento
paradjico de la reabsorcin renal fraccional de calcio y el
mayor riesgo de clculos renales en el hiperparatiroidismo
primario. De hecho, la hipercalcemia por casi cualquier
causa aument el riesgo de clculos de calcio.
Sistem a seo
A lo largo de la vida, tiene lugar un proceso acoplado en
el hueso con formacin y resorcin seas, al que a menu
do se le conoce como renovacin sea.10 En condiciones
normales, este proceso est acoplado de manera estrecha,
de modo que uno no ocurre sin el otro. La formacin sea
es mediada por los osteoblastos y la resorcin sea por
los osteoclastos (una clula de la familia monocito/macr-
fago). Resulta interesante que el osteoclasto requerido para
movilizar el calcio del esqueleto no defina receptores
para 1.25(O H ),D o PTH, las hormonas principales que
estimulan la resorcin sea. En cambio, estas hormonas
actan de manera directa en los osteoblastos que, a su vez,
producen una serie compleja de citocinas, que luego acti
van los osteoclastos y causan resorcin sea y la libera
cin del calcio del esqueleto. Cuando la formacin sea
mediada por osteoblastos y la resorcin sea mediada por
osteoclastos se desacoplan, de tal modo que el ndice de
resorcin sobrepasa la tasa de formacin (con lo que se
favorece la resorcin neta), el efecto global con el tiempo
es la prdida de masa sea. La resorcin neta sea tal vez
afecte la salud del esqueleto, lo que ocasiona prdida de
masa sea y deterioro de la microarquitectura del esquele
to, con lo que aumenta el riesgo de fractura.
Los dos tipos principales de hueso en el esqueleto son el
trabecular y el cortical.11 Este ltimo es el tipo principal en
los huesos largos. El hueso cortical es fuerte en las dimen
siones axial y seccin transversal, por lo que se adapta de
manera adecuada a las necesidades de los huesos largos. El
hueso trabecular consta de miles a millones de conexiones
de hebras transversales, a las que se les denomina trabculas.
Gracias a estas trabculas interconectadas, el hueso tra
becular es fuerte y el hueso compacto que origina, como
los cuerpos vertebrales de la espina dorsal, proporcionan
fuerza e integridad. La contribucin de los huesos trabecu-
lares y corticales vara en diferentes sitios del esqueleto.
Los huesos largos son en esencia corticales y los cuerpos
vertebrales de la columna espinal son principalmente tra-
beculares. Otros sitios del esqueleto consisten en una com
binacin de huesos corticales y trabeculares, que incluyen
el cuello femoral, el radio distal y el hmero proximal. El
hueso trabeclar es el que ms est sujeto a prdida sea
debido a hipogonadismo (considrese menopausia) o dosis
farmacolgica de glucocorticoides (prednisona) que, a su
vez, estn relacionados con mayor riesgo de fractura.
En resumen, la homeostasis del calcio constituye un
equilibrio complejo entre los factores internos y externos
de la sangre, lo que refleja la fisiologa endocrina y org
nica integrada. Es este equilibrio lo que permite un meta
bolismo de calcio normal; cuando se altera, el resultado
son trastornos en el metabolismo del calcio que llegan a
originar varias afecciones mdicas que se analizan a con
tinuacin.
HIPERCALCEM IA
La hipercalcemia se define como el estado de concentra
ciones de calcio sanguneo por arriba del rango norm al .12
El calcio ionizado (libre) es el componente con actividad
biolgica del calcio circulante. Alrededor de la mitad del
calcio circulante forma complejo (se une) con protenas
sricas, sobre todo albmina, con la mitad remanente ioni
zada (libre). Cuando el calcio total se mide en un panel
qumico de suero, hay que recordar que slo casi la mitad
se ioniza. Por tanto, el valor del calcio total es limitado,
a menos que se considere en el contexto de la albmina
srica del paciente. En pacientes con albmina srica baja,
se esperara que tengan calcio total bajo y calcio ioniza
do normal; lo contrario ocurre en pacientes con albmina
srica elevada. Al solicitar una valoracin de calcio ioni
zado, es posible eliminar esta salvedad. sta es una medi
cin directa del calcio libre y refleja el estado de calcio, sin
necesidad de tomar en cuenta la fraccin unida a protenas
sricas. El calcio ionizado se correlaciona de m ejor mane
ra con la actividad biolgica del calcio, as como con sn
tomas de hipercalcemia o hipocalcemia cuando el calcio se
encuentra fuera del rango normal. La unin del calcio ioni
zado a las protenas es una funcin del pH; ms calcio se
une a pH ms alcalino y menos a pH ms cido. La sangre
arterial, que debe presentar un pH de alrededor de 7.4, por
lo general tiene ms calcio unido a protenas que la sangre
venosa, que debe de tener un pH cercano a 7.2. Debido a
la diferencia arterial-venosa en el calcio ionizado, ste sue
le medirse en sangre arterial. En la actualidad es posible
medir el calcio ionizado en sangre venosa; el laboratorista
clnico calcula el equivalente de calcio ionizado a un pH
de 7.4 e informa ese valor.
 CAPTULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
Signos y sntom as de la hipercalcem ia
Los signos y sntomas de la hipercalcemia tal vez sean pro
teicos y dependen del grado de sta. Desde el punto de
vista clnico, los signos y sntomas varan tanto entre los
pacientes como en las concentraciones de calcio sanguneo
en que incurren (trastornos comrbidos tambin influyen
en el desarrollo de los sntomas ).12 Por lo general, los sig
nos y sntomas se describen por sistema orgnico:
Sistema nervioso central (SNC): los pacientes llegan a
presentar alteracin de la funcin del SNC, que incluye
letargo, actitud aptica, depresin, confusin, olvido,
obnubilacin y, en casos extremos, estado de coma.
GI: los pacientes experimentan anorexia, estreimiento
y nusea y vmito.
Renal: el calcio acta como diurtico y afecta la capa
cidad de los riones para concentrar orina. Es posible
que esto cause deshidratacin, que llega a empeorar
a hipercalcemia. En el establecimiento de la mayor
parte de las causas de hipercalciuria, la hipercalcemia
aumenta el riesgo de clculos renales que contienen
calcio.
Esqueltico: los pacientes con la mayor parte de las
causas de hipercalcemia presentan aumento de la resor
cin sea y, por tanto, mayor desmineralizacin sea.
Esto incrementa el riesgo de fractura.
Cardiovascular: la hipercalcemia tal vez cause hiperten
sin o la exacerbe. El intervalo QT en el ECG pudiera
acortarse como resultado del aumento de la afluencia
de calcio durante la despolarizacin del miocardio.
ES TU D IO D E C A S O 21-2
Un hombre de 58 aos de edad ha sido fumador duran
te muchos aos. Segn recuerda, fuma tres cajetillas
por da, e insiste en que sus cigarrillos no me hacen
ningn dao, doc. Sin embargo, ltimamente se siente
enfermo, con ausencia de apetito, malestar y prdida
de peso. Su estado mental se volvi aptico en fecha
reciente, y no recuerda de un momento a otro lo que
est haciendo en su trabajo. Hace poco su tos bsica
empeor, y observa manchas de sangre en su expecto
racin cuando la examina. No tiene antecedentes mdi
cos importantes distintos al abuso de tabaco. No toma
medicamentos. Su historial familiar slo es notable
porque su padre muri de cncer pulmonar a la edad
de 63 aos y su madre de enfisema, a los 68 aos.
En un examen fsico, se muestra que se trata de un
hombre delgado, con aspecto mucho ms viejo que su
edad cronolgica. Cuando produce algunas expecto
raciones a solicitud del mdico, se observa que tienen
tinte rosa y manchas de sangre. El examen del pecho
revela resuellos y estertores esparcidos en la regin pul
monar superior derecha. Muestra debilidad difusa en la
463
C ausas de la hipercalcem ia
C ausas endocrinas
Como ya se mencion, las causas endocrinas de hipercal
cemia se relacionan con trastornos que afectan la funcin
de la paratiroides y de la vitamina D, as como con otros
fenmenos que guardan cierta relacin. En esta seccin
tambin se tratan los frmacos que causan hipercalcemia.
El hiperparatiroidismo primario 13 representa la causa
ms frecuente de hipercalcemia en el entorno del paciente
externo sano. Se trata de una afeccin que se origina por
adenoma, adenomas mltiples o hiperplasia de la para-
tiroides. El trmino prim ario se reere al hecho de que
el defecto fisiolgico radica en las glndulas tiroides. Por
lo general son benignos (rara vez son malignos) y produ
cen hipersecrecin de PTH, de manera independiente a
la regulacin de la retroalimentacin normal por el calcio
ambiental. En esencia, a menudo se trata de un problema
de punto de ajuste :3 al parecer hay un nuevo punto de
ajuste reconocido por las clulas paratiroides en el tejido
paratiroideo anormal. El tejido anormal piensa que el
calcio ambiental normal es demasiado bajo y lo lleva a una
cifra anormalmente elevada por hipersecrecin de HPT.
En el hiperparatiroidismo primario (HPT I o), la PTH por
lo general es elevada, pero en realidad pudiera encontrarse
en el rango normal alto. Al pensar que el calcio elevado
debe suprimir el tejido paratiroideo normal (en un esfuerzo
por restaurar las concentraciones de calcio normal [razo
namiento clsico de retroalimentacin endocrina]), esto
ayuda a considerar una PTH normal elevada en presencia
de hipercalcemia como anormal. Se calcula que alrededor
prueba de fuerza muscular. Los hallazgos de laborato
rio son notables: calcio, 16.8 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2
mg/dl); albmina, 3 .4 (normal, 3.5 a 4 .8 g/dl); US,
27; y creatinina, 1.3. En la radiografa se revela una
masa hilar de 3 cm en la regin derecha proximal con
manchado distal. Se indican pruebas adicionales y se
descubre PTH intacta indetectable a < 1 pg/ml (normal,
11 a 54 pg/ml) y PTHrP elevada a 18.3 pmol/L (normal,
0 .0 .a 1.5 pmol/L).
Preguntas
1. Considera que el tabaquismo de este paciente se
relaciona con su hipercalcemia?
2. Qu otros resultados de laboratorio son anormales?
3. Cul es el diagnstico del paciente? Y su prons
tico?
464 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
de 5 a 10% de los pacientes con HPT I o presentan PTH en
el rango normal alto. Por lo general, la hipercalcemia de
HPT I o no es extrema, a menos que est acompaada por
factores adicionales, como deshidratacin o insuficiencia
o falla renal. En el HPT I o, aunque la PTH aumente la
reabsorcin tubular fraccional de calcio, la carga filtrada
de calcio es mucho mayor de lo normal, de modo que
hay un aumento neto en la excrecin de calcio a pesar del
incremento en la reabsorcin fraccional. La hipercalciu-
ria es un hallazgo esperado en el HPT I o. Por lo comn,
la PTH tambin incrementa la excrecin renal de fosfato,
por lo que tal vez el HPT I o ocasione hipofosfatemia. Sin
embargo, esto depende de la dieta y, en trminos genera
les, el fosfato srico slo es til si se mide en ayunas (el
fosfato srico no se mide de manera rutinaria en pacientes
tratados por HPT I o). En el HPT I o, se espera encontrar
calcio sanguneo elevado (en condiciones ideales, medido
como calcio ionizado), PTH elevada (o normal elevada)
y aumento en la excrecin de calcio urinario (medida en
una recoleccin de orina a las 24 horas); en ayunas, tam
bin llega a observarse hipofosfatemia.
En la mayor parte de los casos, el hiperparatiroidismo
primario ocurre de manera espordica, pero tambin se
presenta en varios sndromes genticos:
La neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (NEM 1) produ
ce tumores de la paratiroides, la hipfisis y el pncreas.
Se origina por la prdida de un gen supresor del tumor
que realiza el mapeo para el cromosoma humano 11.14
La neoplasia endocrina mltiple tipo 2A (NEM 2A) da
como resultado tumores de la paratiroides, hiperplasia
o cncer de la tiroides medular y feocromocitoma. Se
origina por una mutacin activadora en el protoon-
cogn ret, que reside en el cromosoma humano 10. Se
debe medir de manera rutinaria el protooncogn ret en
el laboratorio clnico. Se medir siempre que se sos
peche este trastorno, de modo que otros miembros de
la familia, cuando sea apropiado, deben ser alertados y
examinarse . 14
El hiperparatiroidismo familiar causa HPT I o, sin otros
tumores relacionados. El gen es desconocido, pero se le
ha ubicado en el cromosoma humano l .14
Hipercalcemia hipocalcirica benigna familiar (HH BF).
Por lo general, este interesante sndrome se origina por
mutaciones en el receptor sensible al calcio (vide supra).
Se relaciona con hipercalcemia e hiperparatiroidismo
leves (fig. 21-5) y excrecin del calcio urinario dism i
nuida (o normal baja ).15La disminucin de la excrecin
del calcio urinario distingue la HHBF del HPT I o, lo
que hace que sea la nica prueba que diferencia entre
ambos. Como su nombre lo indica, se trata de un tras
torno benigno y no requiere tratamiento. No predispo
ne a fractura ni clculos renales. El reconocimiento es
crtico, de modo que no sea necesaria la paratiroidecto-
ma.
La hipervitaminosis D es un trastorno que se produce
por la ingesta excesiva de vitamina D, o por la produccin
aberrante de l,2 5 (O H )2D como resultado de la-h id ro xi-
lacin extrarrenal de 25-hidroxivitamina D, por lo general
relacionada con afecciones granulomatosas o tejido linfoi-
deo anormal .16 Es difcil consumir demasiada vitamina D
en la dieta, suponiendo que todos los sistemas orgnicos
funcionen de manera normal. La causa observada ms a
menudo (aunque an es muy poco frecuente) de hiper
calcemia con hipervitaminosis D se debe a la actividad
extrarrenal de la la-hidroxilasa en los granulomas o el
tejido linfoideo. sta no es la misma enzima la-hidroxila-
sa encontrada en los riones, con actividad regulada por la
PTH y el calcio. Se trata de un producto gentico diferente
que no muestra regulacin por retroalimentacin de cal
cio. Esta actividad de la la-hidroxilasa funciona de mane
ra constitutiva para producir l,2 5 (O H )2D, que, a su vez,
llega a causar hipercalcemia por los mecanismos ya anali
zados (fisiolog a endocrina y fisiolog a orgnica). La hiper
calcemia que se produce por exceso de vitamina D est
mediada de manera primordial por estimulacin de absor
cin G l de calcio y por reclutamiento de osteoclastos, lo
que ocasiona resorcin sea .16 La l,2 5 (O H )2D suprime la
trascripcin gentica de PTH; por tanto, el perfil de labo
ratorio esperado en un paciente con hipervitaminosis D
a partir de la-hidroxilacin ectpica de 25-hidroxivita
mina D es hipercalcemia, PTH suprimida y l,2 5 (O H )2D
elevada. Las afecciones granulomatosas relacionadas ms
a menudo con esto son la sarcoidosis y la tuberculosis.
Ciertos cnceres producen hipercalcemia mediada por
hormonas como un sndrome paraneoplsico. En algunos
casos, estos factores actan ms de una manera paracrina
que endocrina real. En todos estos casos, el factor o los
factores producidos por el tumor no estn sujetos a regu
lacin de retroalimentacin por calcio.
El mieloma mltiple es una malignidad de (3-linfocitos
que produce anticuerpos (es decir, clulas plasmticas).
Estas malignidades a menudo producen hipercalcemia
por secrecin de citocinas, que activan osteoclastos para
la resorcin del hueso, y resorcin desacoplada a partir de
formacin sea mediada por osteoblastos .17 Debido a que
el tejido paratiroideo no es anormal en estos pacientes, la
PTH se suprime de manera apropiada en la hipercalcemia
de mieloma mltiple. La hipercalcemia tal vez sea extre
ma. Es posible que las cadenas ligeras de inmunoglobulina
de la enfermedad tambin causen necrosis tubular renal y
produzcan insuficiencia renal, lo que empeora la hiper
calcemia. En radiografas del hueso afectado, se observan
lesiones lticas seas.
La protena relacionada con la horm ona paratiroidea
(PTHrP) representa una causa hormonal frecuente de
hipercalcemia relacionada con varias malignidades.1819 Se
produce, tambin, por tumores benignos y causa hiper
calcemia .20 La PTHrP comparte la homologa secuencial
N-terminal con la PTH (de ah el nombre de protena rela
cionada con la PTH). La PTH y la PTHrP se unen al mismo
receptor en riones y hueso; el receptor tambin se encuen
tra en varios otros tejidos. El papel fisiolgico normal de
la PTHrP no est claro. Tal vez desempea una funcin en
la regulacin paracrina normal de varios tejidos, como el
cartlago, la piel, las neuronas del SNC y el pecho (calcio
de la leche materna). Los cnceres que suelen relacionar
se con la produccin de PTHrP (a la que histricamente
 CAPITULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
se le conoce como hipercalcem ia hum oral de m alignidad)
incluyen cncer pulmonar de clulas escamosas, cncer
de pecho y cncer renal. Otros tumores que llegan a vicu-
larse con hipercalcemia mediada por la PTHrP constan
de feocromocitoma, algunos tumores celulares del islote
y ciertos linfomas. La secrecin de la PTHrP no est regu
lada de una manera de retroalimentacin por el calcio san
guneo (fig. 21-6). Cuando la PTHrP (que tal vez funcione
desde el punto de vista fisiolgico de una manera paracri-
na) se produce por cnceres, se produce en exceso en gran
medida a tal grado que circula de manera sistemtica, lo
que le permite actuar de una manera endocrina (desde una
perspectiva clnica, afecta de manera primordial al hueso y
al rin). Es posible medirla en sangre cuando se sospecha
hipercalcemia humeral de malignidad. La PTHrP y la PTH
no hacen reaccin cruzada entre s en inmunoanlisis, lo
que permite medir de manera confiable cada protena en el
laboratorio clnico. La hipercalcemia mediada por PTHrP
se relaciona con la supresin de la PTH. Al igual que con
la hipercalcemia mediada por la PTH, la hipercalcemia
mediada por la PTHrP se origina sobre todo por resorcin
sea y aumento de la reabsorcin tubular renal fraccio
nal de calcio. Los cnceres que producen PTHrP y cau
san hipercalcemia se vinculan con un pronstico bastante
malo. Los sntomas relacionados con el sndrome incluyen
cambios en el estado mental, clculos renales y fracturas,
as como otras manifestaciones relacionadas con cncer.
C ausas p o r el sistem a orgnico
El sndrome leche-lcali es una causa rara de hipercalce
mia, pero a lo largo del tiempo ha tenido importancia .21
Se le describi por primera vez en la dcada de 1920 en
pacientes tratados por lceras ppticas con leche o crema,
o ambas, y sales de carbonato o bicarbonato. El consumo
de dosis elevadas de calcio y anticidos absorbibles (p. ej.,
bicarbonato de sodio; ambos agentes se encuentran juntos
en el carbonato de calcio) tal vez ocasione hipercalcemia
y aicalosis metablica. El sndrome leche-lcali se relacio
na a menudo con insuficiencia renal. El mecanismo actual
del sndrome leche-lcali es un poco impreciso, pero se
Tumor
-Hueso: resorcin-------------
PTHrP -
-Rin: reabsorcin tubular
Paratiroides: Hipercalcemia
supresin de la secrecin de PTH
Nota: sin
circuitos de
retroalimentacin
al tumor
FIGURA 21-6. Fisiopatologa endocrina de la PTHrP. Se demuestra
el efecto de los tumores que producen PTHrP en exceso. El efecto
flslopatolglco es a travs de los mismos sistemas orgnicos utilizados
por la PTH para aumentar el calcio sanguneo. La diferencia entre la
PTH y la PTHrP es que la primera est sujeta a regulacin por retroali
mentacin, en tanto la PTHrP no depende de ninguna regulacin por
retroalimentacin por calcio (comprese con la fig. 21-4.).
465
relaciona, cuando menos en parte, con aumento de la
absorcin intestinal y disminucin de la depuracin renal
de calcio y bicarbonato. La PTH se suprime en la hipercal
cemia del sndrome leche-lcali.
La insuficiencia renal causa varias anormalidades en el
metabolismo de calcio, como hipercalcemia e hipocalce
mia, lo que depende de varios factores .21-22 No es correcto
por completo decir si se trata de una causa no hormonal
de hipercalcemia porque a menudo tambin se encuentran
variaciones anormales en el metabolismo de la PTH y la
vitamina D. En la insuficiencia renal, la excrecin renal de
calcio y fosfato se encuentra suprimida en gran medida, si
no es que por completo. El fosfato de calcio es insoluble
y tiende a precipitarse en tejido blando. Por lo general, la
PTH aparece elevada en presencia de insuficiencia renal y,
en equilibrio con la precipitacin de fosfato de calcio y la
prdida de excrecin del calcio urinario, tal vez contribu
ya a hipercalcemia. La 1-hidroxilacin de la 25-hidroxivi-
tamina D es abolida en la insuficiencia renal, de modo que
no se produce la forma activa de la vitamina D. Se sue
le administrar l,2 5 (O H )2D a pacientes con insuficiencia
renal, lo que quiz contribuya a hipercalcemia.
F rm a co s q u e ca u sa n hipercalcem ia
Varios frmacos causan hipercalcemia .21 Estos frmacos se
analizan ms adelante con mayor detalle ( Frmacos que
afectan el metabolismo del calcio).
Los diurticos tiacdicos cuentan con una larga historia
en el tratamiento de hipertensin y llegan a causar reten
cin del calcio filtrado de manera glomerular y producen
hipercalcemia o contribuyen a ella. A las dosis utilizadas
de rutina para tratar hipertensin, la hipercalcemia es
poco habitual. Cualquier otro factor que exacerbe el efecto
hipercalcmico de las tiazidas tal vez aumente la probabi
lidad de hipercalcemia relacionada con la tiazida (p. ej,
insuficiencia renal, hiperparatiroidismo primario).
El litio, a dosis usadas de rutina para tratar el trastorno
afectivo bipolar, quiz se relaciona con hipercalcemia. Al
parecer el litio cambia el punto de ajuste de regulacin
de calcio para la secrecin de PTH, lo que favorece una
concentracin ms elevada de calcio sanguneo. Adems,
esto aumenta la sealizacin de PTH al tejido blanco de la
PTH (en particular hueso y rin), lo que incrementa el
calcio sanguneo.
Las dosis elevadas de vitamina A o los anlogos/meta-
bolitos de vitamina A de la familia del cido retinoico se
relacionan con hipercalcemia. En la hipercalcemia de vita
mina A/cido retinoico, la PTH y la l,2 5 (O H )2D se supri
men, en tanto la PTHrP no se eleva. Al parecer la vitamina
A/cido retinoico funciona a travs de la activacin de
osteoclastos y resorcin sea.
H IPOCALCEM IA
La hipocalcem ia se define como el estado de concentracio
nes de calcio sanguneo por debajo del rango norm al .23 Tal
vez la m ejor manera de medirla sea por calcio ionizado.
El calcio total no es diagnstico, a menos que tambin se
acompae por una medicin de albmina.
466 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
Signos y sntom as de hipocalcem ia
Los signos y sntomas de hipocalcemia, con respecto a los
signos y sntomas relacionados con hipercalcemia, son
proteicos y demuestran variacin individual en el descen
so de calcio ante cualquier signo o sntoma particular que
aparezca .23 Por lo general, los signos y sntomas de hipo
calcemia se describen por sistema orgnico:
Neuromusculares: la tetania (contraccin muscular invo
luntaria) afecta de manera primordial los msculos de las
manos, los pies, las piernas y la espalda. La afeccin del
7o nervio craneal (nervio facial), justo en la parte ante
rior del odo, llega a producir contraccin en la esquina
ipsolateral de la boca (signo de Chvostek). Se observa
entumecimiento y hormigueo en cara, manos y pies. La
inflacin de un puo de presin sangunea a 20 mmHg males. El hiperparatiroidismo secundario se distingue del
por arriba de la presin sangunea sistlica del paciente
que induce un estado de isquemia en el brazo (acidosis
metablica), tal vez produzca espasmo en los msculos
de la mueca y de la mano (signo de Trousseau).
SNC: se observan irritabilidad, convulsiones, cambios
de personalidad y alteracin del funcionamiento inte
lectual.
Cardiovasculares: el calcio no slo juega un papel cru
cial en la corriente lenta de calcio interno del complejo
QRS de despolarizacin ventricular, sino que tambin
desempea una funcin crtica en el acoplamiento
electromecnico. En la hipocalcemia, tal vez se observe
prolongacin QT en la ECG. En el extremo, se detecta
disociacin electromecnica (DEM ). La disfuncin con
trctil cardaca es rara pero, en casos extremos, origina
cardiopata congestiva. La disfuncin cardaca a partir
de hipocalcemia debe tratarse con calcio intravenoso
emergente.
ES T U D IO D E C A S O 21-3
Un hombre de 26 aos de edad acude con su mdico
tres semanas despus de someterse a extirpacin qui
rrgica de la tiroides por cncer de la tiroides. Su doc
tor le asegura que todo est resuelto. Sin embargo, a
partir del momento en que regres a casa, not calam
bres musculares involuntarios bastante dolorosos. Ade
ms, tuvo entumecimiento y hormigueo alrededor de la
boca y en manos y pies. Su novia informa que ha esta
do ms irritable durante el ltimo par de semanas. Preguntas
Su historial mdico slo es notable por el diagnstico
reciente de cncer de la tiroides y la reseccin de tres
semanas antes de su visita. El nico medicamento que
toma es L-tiroxina. Los antecedentes familiares no con
tribuyen. En el examen fsico, se observa la cicatriz de
la tiroidectoma bien cicatrizada. El golpeteo en la cara,
en la parte interior de los odos, causa contraccin en
la esquina ipsolateral de la boca (signo de Chvostek).
No hay masas palpable en el lecho tiroideo. El puo
C ausas de hipocalcem ia
C ausas endocrinas
La PTH y la vitamina D dominan las causas endocrinas de
hipocalcemia. Esto es importante para comenzar con el
anlisis de una respuesta endocrina clave a la hipocalcemia
(o la amenaza de sta). Con excepcin de la hipocalce
mia debida a hipoparatiroidismo, una respuesta fisiolgica
endocrina clave para todos (otros) los tipos de hipocalce
mia es que la paratiroides secreta ms PTH para tratar de
prevenir o contrarrestar la hipocalcemia. A la elevacin de
la PTH en respuesta a una amenaza de hipocalcemia se le
conoce como hiperparatiroidism o secundario23 y, debido a
l, se encuentra que muchos pacientes con esta respuesta
mantienen el calcio sanguneo dentro de los lmites nor
hiperparatiroidismo primario de varias maneras importan
tes (cuadro 2 1-1). En el hiperparatiroidismo primario, la
PTH se eleva debido a un trastorno del tejido paratiroideo
(una o ms glndulas paratiroides); en el hiperparatiroi
dismo secundario, la paratiroides es normal y saludable, y
la PTH se eleva como adaptacin fisiolgica a la amenaza
de hipocalcemia. En el hiperparatiroidismo primario, la
hipercalcem ia se cura por extirpacin de la(s) paratiroides
afectadas. En el hiperparatiroidismo secundario, la hipo
calcemia (o la amenaza de sta) empeorara bastante y
sera ms difcil de tratar si se extirpara la paratiroides.
Cuando sea posible, se debe tratar el hiperparatiroidismo
secundario al atacar la causa subyacente o amenaza de
hipocalcemia y dejar sola a la paratiroides.
Debido a que el papel principal de la PTH es prevenir la
hipocalcemia, resulta comprensible que la funcin inade
cuada de la paratiroides causara hipocalcemia o tendencia
hacia ella .24 El trastorno de funcin paratiroidea inadecua
da (o prdida de la misma), o hipoparatiroidismo, ocurre
de presin sangunea inflado por arriba de la presin
sistlica induce una contractura muscular involuntaria
en la mano ipsolateral despus de 60 s (signo de Trous
seau). Los resultados de laboratorio son notables para
calcio, 5.6 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2 mg/dl); albmina,
4.1 g/dl; US, 20; y creatinina, 1.0. La PTH intacta es
indetectable a <1 pg/ml.
1. Cules resultados de laboratorio son anormales?
2. Qu trastorno est experimentando a partir de la
tiroidectoma?
3. Cul es la causa de esta afeccin sintomtica?
4. Cul es el tratamiento para este paciente, adems
de la medicacin con tiroxina?
 CAPTULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
CUADRO 21-1. HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO (1) CONTRA SECUNDARIO (2)a
HPT 1o HPT 2o
Calcio sanguneo Elevado Bajo o normal
Concentracin Elevado Elevado
de PTH
Calcio urinario Elevado Por lo general
bajo
Anormalidad/ Paratiroidismo
disfuncin
a En este cuadro se resumen importantes distinciones entre el hiper
paratiroidismo primario (HPT 1o) y el hiperparatiroidismo secundario
(HPT 2o), como calcio sanguneo y PTH, calcio urinario y la ubicacin del
defecto subyacente.
en varias situaciones, de las cuales la ms frecuente es la
posquirrgica. La ciruga del cuello llega a eliminar las
glndulas paratiroides o las daa de manera irreversible.
El contexto ms habitual es la ciruga de la tiroides, como
resultado de la proximidad anatmica de la paratiroides
a la glndula tiroides. No es posible resaltar lo suficiente
la importancia de un cirujano experimentado en cabeza y
cuello para ayudar a reducir al mximo la posibilidad de
eliminacin o dao accidental de la paratiroides. Al igual
que sucede con muchas glndulas endocrinas, el tejido
paratiroideo es atacado por el sistema inmunitario y ori
gina destruccin de la paratiroides autoinmunitaria. Al
hipoparatiroidismo autoinmunitario se le agrupa con otras
enfermedades autoinmunitarias, como la diabetes tipo 1,
enfermedad de la tiroides autoinmunitaria y enfermedad
de Addison. El hipoparatiroidismo autoinmunitario es un
poco raro en comparacin con otras enfermedades que se
observan con mayor frecuencia. El tratamiento del hipo
paratiroidismo se centra en el mantenimiento normal del
calcio sanguneo, sin ocasionar otros efectos adversos. La
PTH no est disponible en clnica para la terapia de reem
plazo (dada la reciente disponibilidad de la PTH recom-
binante humana, es posible que pronto se utilizar la PTH
para tratar el hipoparatiroidismo). Cuando la paratiroides
ya no est presente o funciona de manera apropiada, la
deficiencia se trata con una dosis relativamente elevada de
vitamina D y calcio .24 La vitamina D estimula la absorcin
intestinal de calcio. Sin embargo, en ausencia de la PTH, el
calcio absorbido tal vez se excrete en la orina libre, lo que
produce hipercalciuria que, a su vez, pudiera increm en
tar el riesgo de clculos renales con contenido de calcio.
Por tanto, es necesario que exista cierto equilibrio en el
consumo de calcio y vitamina D para prevenir de manera
simultnea hipocalcemia e hipercalcemia. Por lo general,
el objetivo es mantener el calcio sanguneo en el extremo
inferior de lo normal para ayudar a lograr este equilibrio.
El seudohipoparatiroidismo es una enfermedad gen
tica que da como resultado desacoplamiento del receptor
de la PTH de la adenilato ciclasa, debido a una protena G
estimulatoria mutante (GE) .7En esta enfermedad, no hay
un efecto fisiolgico de la PTH. sta se une con su recep
467
tor, pero no activa al segundo mensajero, la AMP cclica
(AMPc). Los pacientes tienen hipocalcemia y a menudo
hiperfosfatemia, similar a los pacientes con hipoparati
roidismo; sin embargo, al medir la PTH, sta es elevada.
Ntese que la PTH elevada constituye la respuesta fisio
lgica de tejido paratiroideo normal y sano a la hipocal
cemia porque el defecto radica en la sealizacin a travs
del receptor de la PTH y no en la glndula paratiroides.
ste es un ejemplo clsico de un sndrome de resistencia
hormonal. Adems, los pacientes con seudohipoparatiroi
dismo tienen baja estatura, y 4 y 5o metacarpianos cortos.
Se trata de un trastorno raro, pero un caso instructivo de
la medicina molecular y el metabolismo del calcio. El tra
tamiento consta de calcio y vitamina D, como ya se descri
bi para el hipoparatiroidismo.
La hipovitaminosis D describe de manera amplia un
grupo de estados que amenazan al cuerpo con hipocal
cemia, como disponibilidad baja de vitamina D ,23 meta
bolismo defectuoso de la vitamina D ,26 o mutaciones en
el receptor de la vitamina D .26 Estos problemas causan
accin insuficiente de la vitamina D (el efecto de la vita
mina D es mediado por 1,25 (OH )2vitamina D que se une
al receptor de la vitamina D, un miembro de la familia
del supergn receptor nuclear, y regula la transcripcin de
los genes responsables de la vitamina D). Esto causa la
amenaza de hipocalcemia, enfrentada por el desarrollo de
hiperparatiroidismo secundario, que reducir a su mnima
expresin la hipocalcemia o la eliminar. El hiperparati
roidismo secundario es una respuesta de adaptacin para
reducir al mximo la fisiopatologa de la accin defectuosa
de la vitamina D y nunca se tratar con paratiroidectoma.
El tratamiento depende del defecto subyacente. La insufi
ciencia de vitamina D se trata por reemplazo de la vitami
na D con fuentes dietticas (leche fortificada con vitamina
D o suplementos vitamnicos). Los defectos genticos del
metabolismo de la vitamina D se tratan al suministrar
el metabolito activo, l,2 5 (O H )2D, para evitar el defecto
metablico. Las anomalas genticas del receptor de la
vitamina D tal vez sean ms difciles de tratar; por lo gene
ral, se administra l,2 5 (O H )2D en dosis farmacolgicas, y
la respuesta es variable.
El fenmeno del hiperparatiroidismo terciario se men
ciona de manera breve porque se aborda con frecuencia
en la literatura. Por lo general, este trastorno (sin implica
ciones respecto a la fisiopatologa subyacente) se encuen
tra en pacientes con insuficiencia o falla renal crnica. La
insuficiencia o falla renal es una etiologa frecuente para
hiperparatiroidismo secundario. Se piensa que la estimu
lacin prolongada de la funcin de la paratiroides en el
hiperparatiroidismo secundario pudiera estimular el desa
rrollo de un adenoma paratiroideo o hiperplasia parati
roidea, lo que se asemeja al hiperparatiroidismo primario
en el establecimiento de hiperparatiroidismo secundario
previo .27 Los autores ponen en duda esta supuesta fisio
patologa del hiperparatiroidismo terciario: es como si el
hipotiroidismo crnico estimulara el desarrollo de adeno
mas tirotrficos hipofisarios o la enfermedad de Addison
estimulara el desarrollo de adenomas corticotropos hipo
fisarios o la enfermedad de Graves estimulara el desarrollo
468 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
de adenomas tiroideos con hiperfuncin (ninguna de
estas situaciones sucede en realidad). No obstante, abun
da la literatura sobre el hiperparatiroidismo terciario. A
diferencia de lo que sucede con el hiperparatiroidismo
secundario, el terciario casi siempre se trata con medios
quirrgicos.
Causas en el sistem a orgnico
Las causas de hipocalcemia en el sistema orgnico se rela
cionan con los sistemas orgnicos que juegan papeles cla
ve en la homeostasis del calcio.
Los problemas intestinales, que incluyen sndrome del
intestino delgado, sndromes de malabsorcin y sndromes
de secrecin, llegan a producir malabsorcin de calcio y,
por tanto, amenaza de hipocalcemia. Una vez ms, la ame
naza de hipocalcemia se contrarresta por el desarrollo de
hiperparatiroidismo secundario, que trata de mantener el
calcio sanguneo dentro de los lmites normales al extraer
calcio del hueso y aumentar la reabsorcin tubular renal
de calcio. Por lo general, el tratamiento consta de dosis
elevadas de vitamina D y calcio.
La insuficiencia o falla renal causa hipocalcemia por
hiperfosfatemia (la constante del producto de baja solubi
lidad, Kbs, para el fosfato de calcio es Kbs= 1.2 X 10-29) y
por metabolismo defectuoso de la vitamina D .27 Adems,
estos pacientes desarrollarn hiperparatiroidismo como
respuesta adaptable. El calcio srico de pacientes tratados
con hemodilisis o dilisis peritoneal es fcil de normali
zar (el fosfato no se controla con tanta facilidad mediante
dilisis). Por lo general, el trasplante corrige el defecto.
El tratamiento con calcitriol (l,2 5 (O H ),D ) a menudo es
til, pero conlleva el riesgo concomitante de desarrollo de
hipercalcemia.
Otra causa de hipocalcemia es un defecto gentico en
el tbulo renal que causa incapacidad para recuperar de
manera normal el calcio filtrado fuera del lquido tubular.
El calcio filtrado se pierde en esencia por la orina. Esto
tambin causa hiperparatiroidismo secundario para preve
nir la hipocalcemia, que generara el consumo inapropiado
de calcio. El hiperparatiroidismo aumenta la absorcin GI
ES T U D IO D E C A S O 21-4
Una m ujer de 82 aos de edad que vive en un hogar
para ancianos siente inestabilidad en sus pies y ya no
sale mucho a la calle. No ha tomado leche, ya que es
intolerante a la lactosa. No toma algn suplemento die
ttico. Ella dice, son los estragos de la edad, d oc pero
por otra parte no tiene ninguna queja especfica. En su
evaluacin de laboratorio anual, se encontr calcio un
poco bajo de 8.2 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2 mg/dl), con
albmina de 3.5 mg/dl (normal, 3.5 a 4 .8 g/dl); US,
28; y creatinina, 1.1. Esto indica valoracin adicional,
que revela PTH intacta elevada a 181 pg/ml y 25(OH )
vitamina D baja de 6 ng/ml (normal, 20 a 50 ng/ml).
de calcio y la resorcin sea y aminora la tendencia a hipo
calcemia, pero no incrementa la reabsorcin tubular de
calcio debido al defecto gentico. Por tanto, estos pacien
tes presentan hipercalciuria y tendencia a clculos renales.
El tratamiento para este trastorno es la hidroclorotiazida
(HCTZ) a dosis ms elevadas que las utilizadas para tratar
hipertensin .9 Los aspectos finales del tratamiento son la
normalizacin de la excrecin de calcio urinario y la nor
malizacin de la PTH.
FRM ACO S QUE AFECTAN EL
M ETABOLISM O DEL CALCIO
Una vez analizada la homeostasis del calcio y la hipercal
cemia y la hipocalcemia, hay que m encionar ciertas cla
ses importantes de frmacos que afectan el metabolismo
del calcio. Es posible que estos frmacos se relacionen de
manera directa con la fisiologa endocrina y orgnica ya
analizada.
Los frmacos antirresortivos inhiben la resorcin sea
mediada por osteoclastos .28 Los frmacos de esta cate
gora amplia incluyen frmacos que han estado disponi
bles por varios aos para tratar o prevenir osteoporosis,
como estrgenos, bisfosfonatos, moduladores receptores
de estrgeno selectivo (SERMS; el prototipo es la raloxife-
na), y calcitonina. Estos frmacos actan a travs de varios
mecanismos sobre los osteoclastos para prevenir la resor
cin sea mediada por osteoclastos, de ah el nombre de
la categora, antirresortivos. Estos frmacos se utilizan en
varias situaciones clnicas para ayudar a prevenir la reno
vacin sea y la prdida de masa esqueltica y a dismi
nuir el riesgo de fractura. Entre los ejemplos clnicos ms
sobresalientes en encuentran la osteoporosis posmeno-
pusica, la osteoporosis inducida por glucocorticoides y la
osteoporosis idioptica. En algunos casos, varios de estos
frmacos se utilizan para tratar hipercalcemia (vide supra).
De manera especfica, varios bisfosfonatos administrados
por va intravenosa se emplean para tratar la hipercalcemia
maligna. Adems, la calcitonina subcutnea se utiliza para
tratar el calcio sanguneo peligrosamente elevado, aunque
Preguntas
1. Qu posibilidad diagnstica sugieren los resultados
de laboratorio iniciales de su evaluacin anual?
2. Este diagnstico diferencial del paciente incluye dos
enfermedades. Cules son?
3. Su funcin renal se relaciona con cualquiera de
estas dos enfermedades?
4. Cmo se debe tratar a esta paciente?
 CAPTULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
la taquifilaxia se desarrolla con rapidez y se establecern
otros medios para reducir el calcio en el momento en que
se ponga en prctica.
Adems, existen frmacos que estimulan la resorcin
sea, sobre todo los glucocorticoides, como la predniso-
na y la metilprednisolona. Estos frmacos se utilizan de
manera amplia para tratar trastornos inflamatorios, como
asma, artritis reumatoide y lupus, as como en el rgimen
de medicamentos antirrechazo que se emplean en pacien
tes con trasplantes orgnicos. Las dosis farmacolgicas de
glucocorticoides semejan el efecto del cortisol elevado en
el sndrome de Cushing endgeno .29 La prednisona (p. ej.,
glucocorticoide) afecta al metabolismo del calcio de varias
maneras. Una de ellas es a travs de la estimulacin de los
osteoclastos para la resorcin sea. Esto desacopla relati
vamente la formacin y resorcin seas, lo que favorece
esta ltima. El resultado es una prdida neta de masa sea
(y arquitectura sea). Una fuente principal de morbilidad
relacionada con dosis farmacolgicas de glucocorticoides
es la osteoporosis inducida por glucocorticoides. Dos bis-
fosfonatos, el alendronato y risedronato, estn aprobados
por la Administracin de Frmacos y Alimentos (FDA, por
sus siglas en ingls) de Estados Unidos para el tratamiento
de la prdida sea inducida por glucocorticoides. Otros
medicamentos relacionados con la resorcin sea acele
rada incluyen anticonvulsivos (en particular la fenitona),
ciclosporina A y varios agentes cito txicos.
El litio, un catin monovalente pequeo de la familia
alcalino-terra/primera columna de la tabla peridica, se
emplea para tratar el trastorno afectivo bipolar. A dosis
rutinarias para tratar dicho trastorno, el litio se relaciona
con hipercalcemia. Al parecer el litio cambia el punto de
ajuste para la regulacin del calcio de la secrecin de la
PTH, lo que favorece una concentracin elevada del calcio
sanguneo. Adems, es posible que esto aumente la seali
zacin de la PTH al tejido objetivo de la PTH (en particu
lar hueso y rin), lo que eleva el calcio sanguneo.
Los diurticos de la tiazida, que cuentan con un lar
go historial en el tratamiento de la hipertensin, llegan a
causar retencin de calcio filtrado de manera glomerular
e hipercalcemia o contribuyen a ella. En Estados Unidos,
la HCTZ es el agente de esta clase ms utilizado. A dosis
rutinarias para tratar la hipertensin, la hipercalcemia es
rara, aunque los factores que exacerban el efecto hiper-
calcmico de las tiazidas tal vez incrementen la probabi
lidad de hipercalcemia relacionada con la tiazida (p. ej.,
enfermedad renal, hiperparatiroidismo primario ).21 Sin
embargo, la causa de un problema quiz sea el tratamiento
de otro. La HCTZ es el tratamiento de eleccin para la
filtracin renal gentica de calcio que causa hipercalciuria
(y predisposicin a clculos renales que contienen calcio)
e hiperparatiroidismo secundario.
En fecha reciente, la FDA aprob la PTHj 34 recombi-
nante humana, o teriparatida, un frmaco con el que, por
primera vez, se logra la estimulacin directa de la forma
cin sea mediada por osteoblastos .30 Debido a que se trata
de una hormona peptdica, debe administrarse de manera
parenteral (de manera semejante a la insulina); se inyecta
por va subcutnea de la misma forma que la insulina. Aun
469
que parece paradjico, la PTH, la hormona ya descrita para
reabsorber hueso, tambin se utiliza para construir hueso.
Esto tiene que ver con la farmacocintica de la teriparatida.
En las clulas seas, slo los osteoblastos expresan recepto
res de la PTH. La teriparatida, administrada una vez al da,
tiene una vida media breve en el suero, de alrededor de una
a dos horas, y sale del sistema en slo unas cuantas horas.
La administracin una vez al da de la teriparatida seala
a los osteoblastos la construccin de hueso; sin embargo,
debido a la duracin de la seal, no permite que los osteo
blastos enven la seal de la citocina a los osteoclastos (a los
que habran respondido por resorcin del hueso). La teri
paratida estimula la formacin del hueso cortical y trabe
cular sin una respuesta de resorcin sea acoplada. Slo
est aprobada para tratar osteoporosis grave. Sin embargo,
tiene otros usos, como el tratamiento de hipoparatiroidis-
mo y aumento de la curacin de fracturas, que estn bajo
estudio. Adems, es posible utilizarla en combinacin con
un frmaco antirresortivo, que llega a potenciar an ms el
efecto del medicamento sobre el esqueleto.
Est en desarrollo una interesante nueva clase de fr
macos, los calcimimticos, para tratar el hipertiroidismo.
El congnere de esta clase, cinacalcet, es un agonista del
receptor sensible al calcio .31 Al unirse al receptor sensi
ble al calcio en el tejido para tiroideo, este agente seala
a la clula paratiroidea que hay calcio ambiental adecua
do, que subregula la transcripcin del gen de la PTH y la
secrecin de PTH. Este agente se encuentra bajo estudios
clnicos para evaluar su funcin en el tratamiento no qui
rrgico del hiperparatiroidismo primario y como coadyu
vante para el tratamiento del carcinoma paratiroideo y el
hiperparatiroidismo secundario.
EN FERM EDADES SEAS M ETABLICAS
Varios estados patolgicos afectan la microarquitectura
y macroarquitectura, la fuerza y la integridad del esque
leto. Los ejemplos que se proporcionan aqu constituyen
modelos para la enseanza o suelen encontrarse en ciertas
poblaciones de pacientes. En la mayor parte de los casos,
estos modelos se relacionan con los principios fisiolgicos
antes revisados.
Raquitism o y osteom alacia
El raquitismo y la osteom alacia son enfermedades del meta
bolismo de la vitamina D .25,26 Ambas enfermedades mues
tran defectos en la mineralizacin del esqueleto (deposicin
de calcio y fosfato, o hidroxiapatita, en hueso). Una diferen
cia distintiva entre estas enfermedades es la edad de inicio:
el raquitismo se caracteriza por comenzar en la infancia, en
tanto que la osteomalacia aparece en la edad adulta. Varios
defectos causan raquitismo y osteomalacia; de acuerdo con
el momento de inicio, las manifestaciones esquelticas difie
ren. El raquitismo est relacionado con deformidades seas
debido a la presin de los huesos largos bajo la influencia de
la gravedad. Puesto que los huesos ya estn formados para
el momento de inicio de la osteomalacia, dicha deformi
dad sea no se manifiesta. Por lo general, ambos trastornos
estn vinculados con el desarrollo del hiperparatiroidismo
470 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
secundario. En ambos casos, es posible que surjan fractu
ras a causa de la deficiente estructura sea; es probable que
stas contribuyan a hiperparatiroidismo secundario. En
ocasiones se observa hipocalcemia, aunque tambin llega
a encubrirse por los efectos del hiperparatiroidismo secun
dario. Gracias a la existencia de la leche fortificada con
vitamina D y a la conciencia pblica, ambos trastornos se
volvieron menos frecuentes que a principios del siglo pasa
do. No obstante, la gente de cualquier edad que no recibe la
luz solar y aquella que no incluye suplementos en su dieta
estn en riesgo de deficiencia en vitamina D. La pertinencia
de la vitamina D en el cuerpo se valora por la concentra
cin sangunea de la 25-hidroxivitamina D. Debido a que
en estas condiciones tambin se espera hiperparatiroidismo
secundario, se obtendrn PTH intacta en suero y calcio, y
albmina o calcio ionizado para su confirmacin.
El raquitismo se origina, tambin, por los defectos gen
ticos en el metabolismo de la vitamina D o en el receptor
de la vitamina D .26 El anlisis bioqumico de pertinencia de
la vitamina D (2 5 (OH)vitamina D) tal vez sea normal, lo
que depende del defecto. La l,2 5 (O H )2D es baja, normal
o elevada, de acuerdo con el defecto gentico. Los defec
tos en el metabolismo de la vitamina D se tratan de mejor
manera al administrar el compuesto de actividad metab
lica, l,2 5 (O H )2D (calcitriol). Se han descrito varios defec
tos del receptor de la vitamina D, que incluyen la unin
anormal del ligando, la unin anormal del DNA y la tran
sactivacin anormal de la maquinaria transcripcional en el
sitio regulatorio de los genes de respuesta de la vitamina D.
El defecto determina la conveniencia con que el paciente
responder a las dosis farmacolgicas de calcitriol.
O steoporosis
Se le considera una consecuencia inevitable de la edad y es
la enfermedad sea metablica ms frecuente en adultos.
La osteoporosis es una enfermedad silenciosa hasta que
ES TU D IO
Una nia de 6 aos de edad es llevada con el pediatra
debido a que sus padres informan que su altura no se
desarrolla de la manera en que ellos piensan que debe
ra hacerlo (o como lo hizo su hermana de 8 aos)
y sus piernas tienen aspecto arqueado. La paciente
toma leche y, ms all de su baja estatura y sus pier
nas arqueadas, tiene las caractersticas normales de sus
amigos de 6 aos. No toma medicamentos. Sus ante
cedentes familiares incluyen primos en la familia del
padre con un problema similar. El pediatra obtiene
resultados de laboratorio que son notables para calcio,
7.2 mg/dl (normal, 8.5 a 10.2 mg/dl), con albmina,
4.1 g/dl (normal 3.5 a 4.8 g/dl). En la radiografa de la
extremidad inferior se muestra arqueado de los huesos
largos y desmineralizacin generalizada. Esto indica la
obtencin de otras pruebas de laboratorio, mismas que
revelan una PTH intacta elevada a 866 pg/ml (normal,
11 a 54 pg/ml); 2 5 (OH) vitamina D, normal a 35 ng/ml
causa una fractura, con frecuencia a un grado de trauma
tismo que no habra causado una fractura en un esqueleto
no osteoportico (es decir, la fractura por fragilidad osteo-
portica). En la actualidad, se reconoce que la osteoporo
sis es una enfermedad especfica con significado personal
y consecuencias en la salud pblica. Con este reconoci
miento, se lograron avances importantes en el diagnstico,
la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis.
En Estados Unidos, la osteoporosis afecta a un estimado
de 20 a 25 millones de habitantes (con predominancia de
alrededor de 4:1, mujeres:hombres) y causa cerca de un
milln y medio de fracturas cada ao .32 La mayor parte
son compresiones vertebrales, seguida por la cadera, y des
pus por el antebrazo distal, las costillas y el hmero. La
fractura osteoportica ms mrbida es la de cadera, en sta
todas las fracturas requieren ciruga. Aunque alrededor de
la mitad de las compresiones vertebrales llega a ser asin-
tomtica, la fractura de cadera conlleva una morbilidad
importante, as como mayor mortalidad. De hecho, la mor
talidad por fractura de cadera aumenta alrededor de 20%
en el primer ao despus de la fractura. Adems, se piensa
que en la actualidad la cantidad de muertes relacionadas
con fractura de cadera es igual a la de cncer de pecho.
Existen varios factores de riesgo para la disminucin
de la masa sea con aumento concomitante de riesgo de
fractura ,32 pero la valoracin del factor de riesgo por s sola
constituye un pobre factor pronstico de osteoporosis. Los
factores de riesgo aceptados de disminucin de la masa sea
incluyen hipogonadismo (ms a menudo el estado posme-
nopusico en mujeres, pero tambin hipogonadismo en
hombres), incremento de la edad, antecedente familiar de
osteoporosis (aunque el gen o los genes implicados no se
conocen), hbitos corporales de delgadez, ascendencia cau
csica o asitica, tabaquismo, alcoholismo, exceso de gluco
corticoides (sndrome de Cushing o, con mayor frecuencia,
administracin exgena), hiperparatiroidismo, trastornos
del metabolismo de la vitamina D, hipertiroidismo end-
C A S O 21-5
(normal, 20 a 57 ng/ml); y l,2 5 (O H )2 vitamina D inde
tectable a < 1 pg/ml (normal, 20 a 75 pg/ml).
Preguntas
1. Cul trastorno indican las pruebas preliminares de
laboratorio?
2. Cul es el significado de las concentraciones de
25(O H ) vitamina D y de l,2 5 (O H )2 vitamina D en
las pruebas de laboratorio de seguimiento?
3. Describa el error innato del metabolismo de esta
paciente.
4. Cul trastorno secundario recurrir si el tratamien
to de la vitamina D se interrumpe en una etapa pos
terior de su vida?
 CAPTULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
CUADRO 21-2. PRU EBA S DE LABORATO RIO
Q U E SON TILES EN LA EV A LU A CI N DE
PACIEN TES PARA D EN SID A D S E A BA JA O
FRA CTU RA 3________________________________________________
US, creatinina
Bicarbonato
Calcio y albmina (o calcio ionizado)
Fraccin de globulina (protena-albmina total)
Fosfatasa alcalina, fosfatasa alcalina especfica del
hueso, osteocalcina
TSH,' T,4 ___________________
libre
Gonadotropinas, estradiol o testosterona
PTH intacta
RSC, WBC diferencial
25-hidroxivitamina D
1,25 dihidroxivitamina D
Calcio urinario a las 24 horas
Otras pruebas de laboratorio de acuerdo con el perfil
del paciente: PTHrP, cortisol libre urinario, electroforesis
proteica en suero, protena de Bence Jones
Radiografas del sitio del esqueleto en cuestin
Densitometra mineral sea (DEXA)
Otros anlisis de acuerdo con el perfil del paciente
a Se enum eran las pruebas de laboratorio (no todas concluyentes) que
son tiles en la determ inacin de insuficiencia renal, acidosis, hipercal
cem ia, aum en to de la fraccin de globulina, renovacin sea, funcin
tiroidea, hiperparatiroidism o, hipercalciuria, anem ia, pertinencia de
vitam ina D y otras dirigidas de m anera ms especfica a cualquier anor
m alidad encontrada o considerada.
geno (en particular mujeres posmenopusicas) y algunas
malignidades (incluyendo la ausencia de metstasis sea).
Algunos de estos factores cuentan con terapias especficas,
en las que se pone nfasis en la importancia de la evalua
cin y el tratamiento de las causas secundarias de la prdida
sea antes de tan slo comenzar con la terapia general para
Edad
471
osteoporosis. Varias pruebas de laboratorio son tiles en el
diagnstico de osteoporosis u otros procesos patolgicos
que tal vez ocasionen salud sea deficiente (cuadro 21- 2).
La osteoporosis se diagnostica con base en una frac
tura que ocurre a un grado inapropiado de traumatismo
{osteopor tico, o fractura por fragilidad). Dichas fracturas
no incluyen aquellas que suceden a un grado apropiado de
traumatismo. La ocurrencia de una primera fractura por
fragilidad predice ms fracturas de este tipo. Es preferible
diagnosticar osteoporosis antes de la ocurrencia de una pri
mera fractura por fragilidad. Esto es posible al utilizar absor-
ciometra de rayos X de energa dual (DEXA, por sus siglas
en ingls) de la espina lumbar y la cadera. Esta tcnica, a la
que se le suele conocer como densitometra mineral sea (o
densidad mineral sea o densidad sea), en esencia mide la
mineralizacin sea. Lo que DEXA mide en realidad son los
gramos de calcio por centmetro cuadrado del rea seccional
transversal de hueso (g/cm2), es decir, no una densidad masa/
volumen, o g/cm3 en absoluto; sin embargo, la terminologa
de densidad ha permanecido. El riesgo mnimo de fractura
en la vida sucede cuando la densidad sea est en su valor
mximo, por lo general alrededor de los 30 aos de edad
tanto en hombres como en mujeres, y se incrementa cuando
se pierde masa sea (fig. 21-7). El diagnstico de osteoporo
sis basado en la densitometra sea se establece al comparar
la densidad sea del paciente con el promedio de densidad
sea mxima correspondiente al grupo tnico y gnero en la
vida. Esto se informa como desviaciones estndar por arriba
o debajo de la masa sea mxima, como una calificacin T
( + = arriba del promedio mximo en la vida; - = debajo del
promedio mximo en la vida). La densidad sea normal se
encuentra por arriba de una calificacin T de -1 .0 . La osteo
porosis se indica por una calificacin T de - 2 .5 o menor.
Un intermedio entre normal y osteoporosis, la osteopenia, se
diagnostica como una calificacin T entre - 1 .0 y -2 .5 .
La terapia de la osteoporosis est dirigida a un objetivo:
la prevencin de la fractura. El tratamiento debe incluir
modificacin de factores de riesgo evitables, como el taba
quismo, el estilo de vida sedentario, el alcohol excesivo y
la ingesta adecuada de calcio (por lo general, 1 5 0 0 mg por
da) y vitamina D (400 Ul/dia es el mnimo recomendado;
lo dosis ptima tal vez sea cercana a 800 a 1 0 0 0 Ul/da).
FIGURA 21-7. La masa sea como fundn de
la edad; las perturbaciones que la afectan. Se
muestra la acumulacin de la masa sea con a
edad a un valor mximo que ocurre a mediados
de la tercera dcada de vida y principios de la
cuarta (en ambos sexos), y la perdida sea que
ocurre a lo largo de la vida despus de este valor
mximo. El riesgo de fractura se incrementa a
medida que se pierde masa sea. El "umbral de
fractura terico" es una nocin artificial, pero tal
vez sea til en la demostracin de que a un grado
dado de traumatismo (que vara del simple acto
de levantar peso al aumento de los niveles de
Impacto) los factores que estn relacionados con
la masa sea baja elevan el riesgo de fractura, y
que la edad a la que se alcanza el riesgo de frac
tura es relativamente menor que la mnima a la
que se alcanza la masa sea ms baja.
472 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
E S T U D IO D E C A S O 21-6
Una m ujer de 74 aos de edad se resbal al trapear el
suelo de la cocina y sufri una fractura de cadera, que
se trat con reduccin abierta y fijacin interna (RAFI).
Despus de darla de alta del hospital, acude con su
mdico, para preguntarle si padece osteoporosis y, si es
as, lo que tiene que hacer. No toma suplementos die
tticos de calcio ni de vi tamina D y slo consume leche
en su cereal. La m ujer tiene asma, y ha recibido tra
tamiento con descarga de prednisona y adelgazadores
alrededor de seis veces en su vida (al menos eso es lo
que recuerda). Entr en la menopausia a la edad de 49
aos y nunca se someti a reemplazo hormonal. Ade
ms de su cadera, no informa otras fracturas en la edad
adulta, pero indica que ha perdido alrededor de 6 cm de
altura. Piensa que su madre tuvo osteoporosis porque
padeci cifosis. El mdico ordena una densitometra
sea, en la que se muestra una calificacin T de la espi
La terapia llega a incluir prevencin de osteoporosis y tra
tamiento de la osteoporosis establecida. El objetivo de la
prevencin de la osteoporosis es intervenir antes de que
exista prdida importante de masa sea. Por lo general, las
terapias farmacolgicas utilizadas con mayor frecuencia se
clasifican como antirresortivas, ya que inhiben la resorcin
sea mediada por osteoclastos .28-29 Estos frmacos incluyen
los bisfosfonatos (alendronato y risedronato), el modulador
receptor de estrgeno selectivo (raloxifeno), el reemplazo
hormonal gonadal (estrgeno progestina en mujeres y
testosterona en hombres) y la calcitonina. La teriparatida
(PTH 3 recombinante humana), lanzada en fecha recien
te, es el primer agente disponible para el tratamiento de
osteoporosis que funciona a travs de la estimulacin
directa de la formacin sea mediada por osteoblastos .30 La
experiencia con la teriparatida es limitada hasta el momen
to. Las contraindicaciones para la teriparatida incluyen
hipercalcemia; hiperparatiroidismo; falta de cierre epifisa-
rio (nios); y osteosarcoma, un raro cncer seo.
La parte del tratamiento de la osteoporosis debe incluir
anlisis sobre la prevencin de caldas y recomendacin de
P R E G U N T A S
1. Cules hormonas principales participan en la regula
cin fisiolgica normal de la homeostasis del calcio?
2. Cules rganos principales estn implicados en el
mantenimiento de la homeostasis del calcio?
3. Cul tejido participa en la produccin del metabolito
activo de la vitamina D?
4. Cules son las fuentes principales de vitamina D?
na AP de - 3 .8 y calificacin T de la cadera (realizada
sobre la parte de la cadera que no estaba rota) de -3 .1 .
Los resultados de laboratorio muestran calcio y alb
mina, funcin renal, funcin de la tiroides, fraccin de
globulina (protena-albmina total) y RSC normales.
La fosfatasa alcalina se encuentra un poco elevada, pero
se debe a que tuvo una fractura reciente.
Preguntas
1. Cul es el diagnstico de esta paciente?
2. M encione cinco factores de riesgo para este diag
nstico.
3. Adems de los suplementos de calcio y vitamina D
adecuados, para cul otro nuevo frmaco teraputi
co sera candidata esta paciente?
medidas para disminuir el riesgo de cada, como andadores,
barandales, luces nocturnas y almohadillas para la cadera.
RESUM EN
Se revisaron los componentes clave de la homeostasis y el
metabolismo del calcio, as como los principales sistemas
orgnicos y hormonas implicados en la regulacin del cal
cio sanguneo. En este captulo se abordaron los estados
patolgicos de hipercalcemia e hipocalcemia y se les rela
cion como los mismos sistemas orgnicos y hormonas,
en tanto se incorpor al anlisis los factores genticos y
ambientales que afectan la homeostasis del calcio. Se estu
diaron, tambin, varios estados patolgicos vinculados con
los sistemas orgnicos y la fisiologa endocrina, adems de
varios frmacos que es posible utilizar para tratar estos
trastornos. La esperanza de los autores es que este breve
resumen ayude al lector a relacionarse de m ejor manera
con el cuidado del paciente con respecto a problemas de la
homeostasis del calcio.
DE R E P A S O
5. Cul es la mejor prueba sangunea para determinar
la pertinencia de vitamina D?
6. Cul hormona es ms probable que sea producida
por cnceres y cause hipercalcemia relacionada con
cncer? En este trastorno, la PTH est elevada, nor
mal o suprimida?
7. Cul hormona es ms probable que sea producida
por enfermedades granulomatosas o trastornos linfoi-
des y cause hipercalcemia? En este trastorno, la PTH
est elevada, normal o suprimida?
 CAPTULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
8. Dnde se localiza el defecto en el hiperparatiroidismo
primario? Y en el hiperparatiroidismo secundario?
9. Cul es el riesgo principal de hipercalciuria (aumen 13. Cul es la enfermedad sea metablica mas preva-
to de la excrecin urinaria de calcio)? Cmo se mide
la hipercalciuria?
10. Cul es la causa ms frecuente de hipoparatiroi
dismo?
11. Cules son los dos tipos de hueso? Cul se pierde
con mayor rapidez en respuesta al hipogonadismo y a
la terapia con glucocorticoides?
REFERENCIAS
1. Favus MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders
of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:1-232.
2. Broadus AE. Mineral balance and homeostasis. In: Favus, MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1 999:74-80.
3. Prtale AA. Blood calcium, phosphorus, and magnesium. In: Favus,
MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of
Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:15-18.
4. Holick ME Vitamin D: photobiology, metabolism, mechanism of
action, and clinical applications. In: Favus, MJ, ed. Primer on the
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 4th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:92-98.
5. Juppner H, Brown EM, Kronenberg HM. Parathyroid hormone. In:
Favus, MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders
of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:80-87.
6. Blind E, Gagel RF Assay methods: parathyroid hormone, para
thyroid hormone-related protein, and calcitonin. In: Favus, MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:119-124.
7. Levine MA. Parathyroid hormone resistance syndromes. In: Favus,
MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of
Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:230-238.
8. Lemann J Jr, Favus MJ. The intestinal absorption of calcium,
magnesium, and phosphate. In: Favus, MJ, ed. Primer on the
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabo
lism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:
6 3 -6 7 .
9. Bushinsky DA. Calcium, magnesium, and phosphorus: renal
handling and urinary excretion. In: Favus, MJ, ed. Primer on
the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabo
lism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:
67-7 4 .
10. Mundy GR. Bone remodeling. In: Favus, MJ, ed. Primer on the
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabo
lism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:
3 0 -3 8 .
11. Barn R. Anatomy and ultrastructure of bone. In: Favus, MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:3-10.
473
12. Cules clulas del hueso son responsables de la
resorcin sea? Y de la formacin sea?
lente en Estados Unidos?
14. M encione tres categoras de frmacos que llegan a
inhibir la resorcin sea en pacientes osteoporticos.
15. M encione el nico frmaco aprobado en la actualidad
para el tratamiento de osteoporosis grave que estimu
la de manera directa la formacin sea (es decir, no se
trata de un medicamento antirresortivo).
12. Shane, E. Hypercalcemia: pathogenesis, clinical manifestations,
differential diagnosis, and management. In: Favus, MJ, ed. Primer
on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Meta
bolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1 9 9 9:183-187.
13. Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism. In: Favus, MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:187-192.
14. Heath H III, Hobbs MR. Familial hyperparathyroid syndromes. In:
Favus, MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders
of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:192-195.
15. Marx SJ. Familial hypocalciuric hypercalcemia. In: Favus, MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:195-198.
16. Adams JS. Hypercalcemia due to granuloma-forming disorders. In:
Favus, MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders
of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:212-214.
17. Mundy GR, Yoneda T, Guise TA. Hypercalcemia in hematologic
malignancies and solid tumors associated with extensive localized
bone destruction. In: Favus, MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone
Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999:208-212.
18. Strewler GJ, Nissenson RA. Parathyroid hormone-related protein. In:
Favus, MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders
of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:88-91.
19. Roberts MM, Stewart AE Humoral hypercalcemia of malignancy. In:
Favus, MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders
of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:203-207.
20. Knecht TP, Behling CA, Burton DW, Glass CK, Deftos LJ. The
humoral hypercalcemia of benignancy: a newly appreciated syndro-
me. A m J Clin Pathol 1996;105:487-492.
21. Stewart AE Miscellaneous causes of hypercalcemia. In: Favus, MJ,
ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:215-219.
22. Goodman WG, Cobum JW, Slatopolsky E, Salusky IB. Renal osteo-
dystrophy in adults and children. In: Favus, MJ, ed. Primer on the
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 4th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:347-363.
23. Shane E. Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and
management. In: Favus, MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone
474 PARTE II! VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999:223-226.
24. Goltzman D, Col DEC. Hypoparathyroidism. In: Favs, MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins,
1999:226-230.
25. Klein GL. Nutritional rickets and osteomalacia. In: Favus MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1 999:315-319.
26. Liberman UA, Marx SJ. Vitamin D-dependent rickets. In: Favus MJ,
ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:323-328.
27. Indridason OS, Quarles LD. Tertiary hyperparathyroidism and refrac-
tory secondary hyperparathyroidism. In: Favus MJ, ed. Primer on the
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 4th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:198-202.
28. Watts NB. Pharmacology of agents to treat osteoporosis. In: Favus
MJ, ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of
Mineral Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999:278-283.
29. Lukert BE Glucocorticoid-induced osteoporosis. In: Favus MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:292-296.
30. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hor
mone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopau-
sal women with osteoporosis. N E n g lJ Med 2001;344:1434-1441.
31. Goodman WG. Calcimimetic agents and secondary hyperpara
thyroidism: treatment and prevention. Nephrol Dial Transplant
2002;17:204-207.
32. Wasnich RD. Epidemiology of osteoporosis. In: Favus MJ, ed.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:257-259.
 Funcin heptica
Edward P. Fody

C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

ANATOMA EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA

Unidad estructural Anlisis de la bilirrubina
FISIOLOGA Urobilingeno en orina y heces
Funcin excretora y secretora Medicin de los cidos biliares en el suero
Actividad principal de sntesis Pruebas enzim ticas en la enfermedad heptica
Desintoxicacin y metabolismo de frmacos Pruebas de medicin de la capacidad sinttica
TRASTORNOS DEL HGADO del hgado
Ictericia Pruebas de medicin del metabolismo del nitrgeno
Cirrosis Hepatitis
Tumores RESUMEN
Sndrome de Reye PREGUNTAS DE REPASO
Trastornos relacionados con frmacos y alcohol REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Hacer el diagrama de la anatoma del hgado.
Explicar las funciones fisiolgicas del hgado para
incluir secrecin de la bilis, actividad sinttica y
desintoxicacin.
Analizar los trastornos bsicos del hgado y las
pruebas de laboratorio que pueden realizarse para
diagnosticarlos.
Evaluar la informacin para determinar cualquier
trastorno, considerando los datos clnicos del
paciente.
Clasificar los tres tipos de ictericia y analizar las
causas.
Explicar los principios de las pruebas para la bili
rrubina.
Identificar las enzimas ms comunes usadas en la
evaluacin de la enfermedad hepatobiliar.
Diferenciar los diversos tipos de hepatitis para
incluir causa (es decir, bacteria o virus), transmi
sin, ocurrencia, nombre alterno, fisiologa, diag
nstico y tratamiento.

T E R M I N O S C L A V E

Bilirrubina Cirrosis Ictericia Preheptica

Bilirrubina conjugada Hepatitis Lbulo Sinusoides
Bilis Hepatoma Posheptica Urobilingeno
Clulas de Kupffer

475
476 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

Ligamento falciforme to momento hubo ms de cien pruebas que medan esas

Vena heptica izquierda
diversas funciones en el laboratorio clnico. Sin embar
go, muchas fueron abandonadas a favor de las que han
demostrado ser clnicamente ms tiles. En este captulo
se analizan las pruebas de la funcin heptica ms usadas,
con particular nfasis en la metodologa actual.

Vena cava inferior

ANATOM A

Arteria celiaca El hgado es el rgano ms grande y verstil del cuerpo

heptica
Conducto biliar comn
Vescula
Vena porta
FIGURA 22-1. Anatoma general del hgado, mostrando los princi
pales vasos sanguneos y los canales biliares. (Adaptado de Tietz NW.
Fundamentis of Clinical Chemistry. Philadelphia; WB Saunders, 1976.)
En el pasado, se ha mencionado que el hgado es el cen
tro del valor, la pasin, el temple, el amor y hasta del
alma. Alguna vez se crey que produca la bilis amarilla
necesaria para la buena salud. Hoy en da, se reconoce al
hgado como un rgano complejo, responsable de muchas
funciones metablicas importantes en el cuerpo. En cier
(g. 2 2-1). Est conformado por dos lbulos principales
que, juntos, pesan de 1 4 0 0 a 1 6 0 0 g en un adulto nor
mal. Este rgano rojizo-castao se localiza bajo el diafrag
ma, en el cuadrante superior derecho del abdomen. Tiene
un suministro de sangre abundante; recibe alrededor de
15 ml/min desde dos vasos principales: arteria heptica y
porta. La primera, una rama de la aorta, contribuye con
20% del suministro sanguneo y proporciona casi todas
las necesidades de oxgeno. La vena porta, que drena al
tracto gastrointestinal, transporta del intestino al hgado
casi todo el material absorbido recientemente. Dentro
del tejido conectivo del hgado, estos vasos se dividen en
numerosas ramas pequeas que forman una red vascular
alrededor de los llamados lbulos.1
Unidad estructural
El lbulo (de 1 a 2 mm de ancho) forma la unidad estruc
tural del hgado (fig. 22-2). Est conformado por clulas

Rama de la
vena portal
Espacio inter heptica
lobular del Rama de
rea portal o la arteria
espacio de heptica
Kiernan
Conducto biliar

Lbulo heptico

Cordones hepticos

Sinusoides
Vena
central

FIGURA 22-2. Lbulo heptico (vsta panormica) (Fotografa cortesa de James Furlong, MD.)
 CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 477

hepticas (hepatocitos) irradiados desde una vena central.
El lmite de cada lbulo est formado por un tracto portal
compuesto de tejido conectivo que contiene una rama de
la arteria heptica, de la vena portal y un conducto biliar.
Entre los cordones de las clulas hepticas se encuentran
espacios vasculares, llamados sinusoides, que estn alinea
dos por clulas endoteliales y de Kupffer. Estos espacios
reciben sangre de las ramas pequeas de la arteria heptica
y la vena portal, que estn localizadas en los tractos porta
les. Las clulas de Kupffer son macrfagos fagocticos capa
ces de ingerir bacterias u otro material extrao desde la
sangre que uye a travs de los sinusoides. La sangre desde
los sinusoides drena dentro de las venas centrales (vnula
heptica) y luego hacia las venas hepticas y la vena cava
inferior. Los canalillos biliares primarios son canalizacio
nes, de 1 a 2 mm de ancho, localizados entre los hepatoci
tos. Los canalillos biliares se interconectan extensamente
e incrementan su tamao hasta que se conectan con los
conductos biliares ms grandes en los tractos portales .2,3
rojos antiguos son fagocitados por el sistema reticuloen-
dotelial, sobre todo en el bazo, el hgado y la mdula sea.
Cerca de 80% de la bilirrubina formada diariamente proviene
de la degradacin de la hemoglobina. El resto proviene de
la destruccin de las protenas que contienen hemo (mio
globina, citocromos, catalasa) y del catabolismo del hemo
(hg. 22-3).
Cuando se destruye la hemoglobina, el cuerpo recicla
parte de la protena (globina). El hierro entra a los almace
nes de hierro del cuerpo y tambin se recicla. La porfirina
COOH
I
CH2

FISIOLOGA
ch 2 ch 3 CH
El hgado realiza varios centenares de funciones conocidas II
HEMO CH2
cada da, incluyendo numerosas funciones metablicas,
secretoras y excretoras. La prdida total del hgado suele
ocasionar la muerte por hipoglucemia en 24 h. Aunque
existen muchas funciones hepticas, en este captulo se
analizan las ms importantes en la patologa del hgado.

Funcin excretora y secretora

Una de las funciones hepticas ms importantes, que se ve
alterada en un gran nmero de trastornos hepticos, es la
HC^BILIVERDINA^CH
excrecin de bilis. La bilis incluye cidos biliares o sales ,4
los pigmentos biliares (principalmente steres de bilirru
bina), colesterol y otras sustancias extradas de la sangre.
La produccin total de bilis promedia alrededor de 3 L ch2 CH3 CH
II
por da, aunque slo se excreta 1 L. Los principales cidos CH2
biliares, el cido clico y el quenodesoxiclico, se forman 2 NADPH
en el hgado a partir del colesterol. Los cidos biliares BILIVERDINA
REDUCTASA
estn conjugados con los aminocidos glicina o taurina, 2 NADPT
formando sales biliares. Estas sales (cidos biliares con
jugados) se excretan dentro de los canalillos biliares por
medio de un sistema de transporte activo mediado por un
mensajero. Durante el ayuno y entre las comidas, una por
cin mayor de acumulacin de cidos biliares se concentra
ms de 10 veces en la vescula. Los cidos biliares alcanzan
el intestino cuando la vescula se contrae despus de cada
comida. De 500 a 600 mi de bilis entran al duodeno cada
da. Aqu, la bilis participa de manera ntima en la diges
tin y absorcin de lpidos. Cuando los cidos biliares
conjugados (sales) entran en contacto con bacterias en el
HC BILIRRUBINA CH
leo terminal y el colon, ocurre la deshidratacin de cidos
V n n- a
biliares secundarios (desoxiclico y litoclico); despus, C H - ^ lb O H j l > C H 3
estos cidos biliares secundarios son absorbidos, entran a
la circulacin portal y regresan al hgado, donde se conju h 2 h 3 * 0 Y CH
gan y se vuelven a excretar. La circulacin enteroheptica II
CH2
de la bilis ocurre diario de dos a cinco a 5 veces .5'7
La bilirrubina, el pigmento principal de la bilis, se deriva FIGURA 22-3. Catabolismo del hemo, que lleva a la formacin de
del rompimiento de la hemoglobina cuando los glbulos bilirrubina.
478 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
se rompe como un producto de desecho y se excreta. Esta
accin de divisin del anillo de porfirina y la liberacin de
hierro y globulina forma biliverdina, que se reduce fcil
mente a bilirrubina.
La bilirrubina es transportada al hgado en el torrente
sanguneo ligada a protenas, principalmente la albmi
na. Luego es separada de la albmina y capturada por las
clulas hepticas. Dos protenas no albminas, aisladas del
citoplasma celular heptico y designadas Y y Z, cuentan
para la unin intracelular y el transporte de la bilirrubina.
La conjugacin (esterificacin) de la bilirrubina ocurre en
el retculo endoplsmico del hepatocito. Una enzima, la
uridildifosfato glucuronil transferasa (UDPGT), transfie
re una molcula de cido glucurnico a cada una de las
dos cadenas del lado del cido propinico en bilirrubina,
convirtiendo la bilirrubina en un ster diglucurnido. Este
producto, diglucurnido de bilirrubina, es mencionado
como bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada, que
es soluble en agua, es secretada a partir de la clula hep
tica en los canalillos biliares y luego pasa con el resto de
la bilis a los conductos biliares ms grandes y eventual
mente en el intestino. En la porcin mas baja del tracto
intestinal, sobre todo en el colon, las enzimas presentes en
las bacterias intestinales actan sobre los pigmentos bilia
res. El primer producto de esta reaccin es la mesobilirru-
bina, que es reducida a la forma mesobilirrubingeno y en
seguida en urobilingeno, un producto incoloro. La oxida
cin del urobilingeno produce la urobilina, un pigmento
de color rojo castao, que es excretado en las heces fecales.
Una pequea porcin de urobilingeno es reabsorbida en
la circulacin portal y regresado al hgado, donde se excre
ta de nuevo en la bilis. Sin embargo, una pequea cantidad
permanece en la sangre. Este urobilingeno es finalmente
filtrado por el rin y excretado en la orina (fig. 22-4).
Hemoglobina
Sistema fagoctico mononuclear
,r (principalmente el bazo)
Bilirrubina
| Sangre
Rin
Bilirrubina-aibmina 'Urobilingeno
| H gado-<------------------- urinario
Bilirrubina intracelular
^ Hgado
Diglucurnido de bilirrubina
^ Intestino Sangre
Diglucurnido de bilirrubina portal
+
Bilirrubina
,, Bacteria intestinal
Urobilingeno--------------------
1
i Urobilina
t I
Excrecin fecal
FIGURA 22-4, Metabolismo de la bilirrubina.
Un adulto sano produce un total de 200 a 300 mg de
bilirrubina al da. Para eliminar esta cantidad de bilirrubi
na del cuerpo se requiere un hgado con funcionamiento
normal. Esta funcin excretora requiere que la bilirrubi
na est en la forma conjugada; es decir, el diglucurnido
soluble en agua. Casi toda la bilirrubina formada se eli
mina en las heces, y una pequea cantidad del producto
incoloro urobilingeno se excreta por la orina. Bajo cir
cunstancias normales, en el suero se encuentra una con
centracin baja de bilirrubina (de 0.2 a 1.0 mg/dl), casi
toda en forma no conjugada. Un porcentaje pequeo (0.2
mg/dl) de esta bilirrubina total existe en el suero normal
en forma conjugada .8
Cuando aumenta la concentracin de bilirrubina en la
sangre, el pigmento empieza a ser depositado en la escle
rtica y en la piel. Esta pigmentacin amarillenta en estas
partes es conocida como ictericia.9-10
La ictericia puede deberse a varios mecanismos fisiopa-
tolgicos. Por ejemplo, puede haber un incremento en la
carga de bilirrubina en la clula heptica o una perturba
cin en la captacin y transporte de la bilirrubina dentro
de esta clula. Adems, puede haber defectos en la con
jugacin o excrecin de la bilirrubina dentro de la bilis.
Pueden surgir dificultades adicionales debido a la obstruc
cin de los grandes conductos de la bilis antes de que la
bilirrubina alcance el intestino. Varias clasificaciones de
ictericia se encuentran en la literatura. Una de las que se
usan con ms frecuencia est basada en el sitio en que tal
vez se encuentre la anormalidad fisiolgica o anatmica.
En esta clasificacin, existen tres tipos predominantes de
ictericia: preheptica, heptica y posheptica .9
La ictericia preheptica se produce cuando una cantidad
excesiva de bilirrubina se presenta en el hgado para su
metabolismo, como en la anemia hemoltica. Este tipo de
ictericia se caracteriza por hiperbilirrubinemia no conjuga
da. Sin embargo, los niveles de bilirrubina sricos rara vez
exceden los 5 mg/dl, porque el hgado normal es capaz de
manejar casi todo el exceso de carga. La bilirrubina no con
jugada es insoluble en agua y se liga a la albmina para que
el rin no la filtre fuera de la sangre. Por lo tanto, la bili
rrubina no aparecer en la orina en este tipo de ictericia.
El porcentaje ms grande de pacientes tiene icteri
cia heptica. sta puede surgir a partir de problemas en
la captacin celular, conjugacin defectuosa o secrecin
anormal de la bilirrubina por parte de la clula heptica .10
El sndrome de Gilbert es un trastorno relativamente
comn caracterizado por la captura celular de bilirrubina.
Los individuos afectados no tienen sntomas, pero pueden
presentar ictericia leve. El nivel elevado de bilirrubina es
menos de 3 mg/100 mi y no es conjugada. El sndrome
de Crigler-Najjar es un trastorno ms serio causado por
la deficiencia de la enzima UDPGT. Se han descrito dos
tipos. El I, en que existe una completa ausencia de la enzi
ma, es raro. Se forma bilirrubina no conjugada, y la bilis
es incolora. Este tipo es uniformemente fatal. En el tipo II,
el sndrome de Crigler-Najjar, hay una deficiencia menos
grave de la enzima y se forma una parte de bilirrubina con
jugada. El sndrome de Dubin-Johnson y el de Rotor son
dos trastornos hereditarios caracterizados por hiperbili-

rrubinemia conjugada a partir de una excrecin defectuo
sa por parte de la clula heptica. Cualquier causa de dao
grave hepatocelular tambin interfiere con la captacin,
conjugacin o secrecin de la bilirrubina. Esto conduci
r tanto a la hiperbilirrubinemia no conjugada como a la
conjugada .11'16
La ictericia posheptica se debe a una excrecin de bili
rrubina defectuosa causada por la obstruccin mecnica
del flujo biliar dentro del intestino. Puede deberse a clculos
biliares o a un tumor. Cuando la bilis deja de fluir en el
intestino, hay un incremento en el nivel srico de la bili
rrubina conjugada, y las heces pierden su fuente de pig
mentacin normal y adquieren el color de la arcilla. La
bilirrubina conjugada aparece en la orina, y los niveles de
urobilingeno urinario disminuyen .17 Las diversas prue
bas de laboratorio que ayudan a realizar la distincin entre
las diferentes causas de la ictericia se analizan en pginas
posteriores de este captulo.
Actividad principal de sntesis
Entre las muchas y diversas funciones metablicas llevadas
a cabo por el hgado est la sntesis de varios compuestos
biolgicos importantes, incluidos protenas, carbohidratos
y lpidos. El hgado desempea un papel importante en la
produccin de protena plasmtica, sintetizando albmina
y casi todas las a - y (i-globulinas. Todos los factores de la
coagulacin sangunea (excepto el V III) se sintetizan en
el hgado. Adems, la desaminacin del glutamato en el
hgado es la fuente principal de amoniaco, que entonces
se convierte en urea.
La sntesis y el metabolismo de los carbohidratos tam
bin est centrada en el hgado. La glucosa se convierte
en glucgeno, del que se almacena una parte en el hgado
y ms tarde se reconvierte a glucosa, si es necesario. Una
funcin heptica importante adicional es la gluconeogne
sis de los aminocidos .18'19
ES T U D IO D E C A S O 22-1
Se obtuvieron los siguientes resultados de la prueba de
laboratorio de una paciente con ictericia grave, dolor
abdominal del cuadrante superior derecho, fiebre y
escalofros (cuadro 22-1.1 del Estudio de caso).
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable de ictericia en este
paciente?
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 479
La grasa se forma a partir de carbohidratos en el hgado
cuando la nutricin es adecuada y la demanda de glucosa
se satisface con las fuentes dietticas. El hgado tambin
desempea un papel clave en el metabolismo de las grasas.
Es el principal sitio para la eliminacin de los remanentes
del quilom icrn y para la conversin de acetil CoA en ci
dos grasos, triglicridos y colesterol. En el hgado tambin
ocurre un metabolismo adicional del colesterol en cidos
biliares. Las lipoprotenas de muy baja densidad, que son
las responsables de transportar triglicridos dentro de los
tejidos, son sintetizadas principalmente en el hgado, en el
que tambin se producen las lipoprotenas de alta densi
dad, como los fosfolpidos .20
La formacin de cuerpos cetnicos ocurre casi en
exclusiva en el hgado. Cuando la demanda de la gluco
neognesis agota el oxaloacetato y la acetil-CoA no pue
de convertirse lo suficientemente rpido en citrato, esta
ltima se acumula y una deciclasa en el hgado libera los
cuerpos cetnicos en la sangre .21
El hgado es el sitio de almacenamiento de todas las
vitaminas solubles en grasa (A, D, E y K) y de varias vita
minas solubles en agua, como la B12. Otra funcin rela
cionada con vitaminas es la conversin del caroteno en
vitamina A.
El hgado es la fuente de somatomedina (un factor pare
cido a la insulina que media la actividad de la hormona del
crecimiento) y angiotensingeno, y es un sitio importante
de limpieza metablica de muchas otras hormonas. Como
fuente de transferrina, ceruplasmina, y metalotionena, el
hgado desempea un papel importante en el transporte,
almacenamiento y metabolismo del hierro, el cobre y otros
m etales .22
Las clulas hepticas sintetizan muchas enzimas, pero
no todas resultan tiles en el diagnstico de los trastor
nos hepatobiliares. Entre las enzimas que se han usado
con frecuencia estn la aspartato aminotransferasa (AST,
o glutmico-oxaloactico transferasa srica [SGOT]) y
CUADRO 22-1.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Fosfatasa alcalina srica 4 veces ms que lo normal
Colesterol srico Incrementado
AST (SGOT) Normal o ligeramente
incrementado
5'-Nudeotidasa Incrementado
Bilirrubina total srica 25 mg/dl
Bilirrubina conjugada 19 mg/dl
Tiempo de protrombina Prolongado pero mejora con
una inyeccin de vitamina K
480 PARTE l!l VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
la alanina aminotransferasa (ALT, o glutmico-pirvico
transaminasa srica [SG PT]), que escapa de las clulas
hepticas daadas al plasma; la fosfatasa alcalina (ALP)
y la 5'-nucleotidasa (5N T), que son inducidas o libera
das cuando la membrana canicular est daada y ocurre
obstruccin biliar; y y-glutamiltransferasa (G G T), que
aumenta en trastornos hepatocelulares y obstructivos .23
Desintoxicacin y m etabolism o de frm acos
Debido a que el hgado se interpone entre la circulacin
esplnica y la sangre sistmica, sirve para proteger al cuer
po de sustancias potencialmente dainas absorbidas desde
el tracto intestinal y derivados txicos del metabolismo. El
mecanismo ms importante en esta actividad de desintoxi
cacin es el sistema metabolizador de frmacos del hga
do. Este sistema es inducido por muchos frmacos (como
el fenobarbital) y otros compuestos extraos, y es respon
sable de muchos mecanismos de desintoxicacin, incluidas
la oxidacin, reduccin, hidrlisis, hidroxilacin, carboxila-
cin y desmetilacin. Estos mecanismos convierten muchos
compuestos comparativamente insolubles o nocivos en
otras formas menos txicas o ms solubles en agua, de modo
que las puede extraer el rin. Por ejemplo, el amoniaco,
una sustancia txica que se origina en el intestino median
te la accin bactericida en aminocidos, es transportada al
hgado por la vena portal y los hepatocitos la convierten
en urea, un compuesto inocuo.
La conjugacin con fragmentos de glicina, cido glu-
curnico, cido sulfrico, glutamina, acetato, cisterna y
glutationa, ocurre ms en el citosol o en el retculo endo-
plsmico liso. Este mecanismo es el modo de la excrecin
de bilirrubina y cidos biliares.
TRASTORNOS DEL HGADO
Ictericia
La ictericia es la decoloracin amarillenta de la piel y la
esclertica debida a hiperbilirrubinemia. Aunque el lmite
superior del total de la bilirrubina srica es 1 mg/dl, la
ictericia slo es clnicamente evidente hasta que el nivel
de bilirrubina excede los 2 o 3 mg/dl. En pacientes afroes
tadounidenses y asiticos, lo amarillento de la esclertica
puede ser la nica evidencia clnica de ictericia ;9 es uno de
los trastornos mdicos ms antiguos que se conoce, y se
ha descrito en textos griegos, romanos, chinos y hebreos
antiguos. Hipcrates relacion la ictericia con disfuncin
heptica.
Excepto en infantes, la hiperbilirrubinemia suele tole
rarse bien y no produce efectos adversos clnicos serios.
Sin embargo, en infantes la hiperbilirrubinemia (nive
les que exceden 15 a 20 mg/dl), puede relacionarse con
kem cteru s, trastorno serio del sistema nervioso central
inmaduro que se debe a niveles aumentados de bilirrubi
na. Esto slo ocurre en infantes porque el sistema nervioso
central inmaduro no tiene una barrera cerebral sangunea
bien desarrollada .24'27
Aunque todos los casos de ictericia se deben a la hiper
bilirrubinemia, no todos son causados por disfuncin
heptica. Aunque casi todos los casos de ictericia estn
relacionados con trastornos hepticos, la hiperbibrrubine-
mia tambin puede tener su origen en la destruccin del
eritrocito, o hemolisis, en pacientes con funcin heptica
normal. La distincin entre enfermedad heptica y hemo-
ltica en el paciente que se presenta con ictericia es una
tarea importante para la cual el mdico que asiste depen
der en gran medida de los resultados del laboratorio. Esta
distincin se analiza de manera detallada ms adelante en
este captulo .2829
La hipercarotenem ia, un desorden causado por la
ingestin excesiva de vitamina A, puede producir una
decoloracin en la piel indistinguible de la debida a la
hiperbilirrubinemia. Sin embargo, en la hipercarotenemia
la esclertica no suele presentar decoloracin.
Cirrosis
La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa
amarillo. Sin embargo, en el uso actual, cirrosis se refiere
al proceso de cicatrizacin irreversible mediante el cual la
arquitectura heptica normal se transforma en una arqui
tectura nodular anormal. Una manera para clasificar la
cirrosis es por la apariencia del hgado (es decir, por el
tamao de los nodulos). A estas condiciones se les deno
mina cirrosis m acronodular y m icronodular, aunque se pre
sentan formas combinadas .30
Otra forma de clasificar la cirrosis es por etiologa. En
Estados Unidos, Canad y Europa Occidental, la causa
principal de cirrosis es el abuso del alcohol, que conduce
a un tipo micronodular de cirrosis .3132 Otras causas son
hemocromatosis, cirrosis posnecrtica (que ocurre como
una consecuencia tarda de la hepatitis) y cirrosis biliar
primaria (que es un desorden autoinmunitario). Exis
ten otras etiologas poco comunes de cirrosis. Entre 10 y
20% de los casos no pueden clasificarse por etiologa. La
cirrosis es un trastorno serio y una de las diez principa
les causas de muerte en Estados Unidos; provoca muchas
complicaciones.
La hipertensin portal se produce cuando el hgado
cirro tico obstruye el flujo sanguneo en la vena portal.
Esto puede ocasionar esplenomegalia, que no siempre es
clnicamente significativa, y varices esofgicas, que pueden
romperse y llevar a una hemorragia fatal. La habilidad de
sntesis del hgado se reduce, causando hipoalbuminemia
y deficiencia de los factores de coagulacin, que pueden
producir hemorragia. El fluido asctico puede acumular
se en el abdomen. Aunque algunos pacientes con cirrosis
pueden tener una sobrevivencia prolongada, por lo gene
ral este diagnstico es amenazante .33,34
Tumores
En una base mundial, los tumores malignos primarios del
hgado, conocidos como carcinom a hepatocelular, hepato-
carcinom a o hepatom a, son una causa importante de mor
talidad cancergena. En Estados Unidos, estos tumores

son poco comunes. Casi todos los casos de carcinoma
hepatocelular se relacionan con infecciones previas con
un virus de la hepatitis. Estos tumores son especialmen
te comunes en partes de frica y Asia, y poco frecuentes
en Estados Unidos y Europa Occidental. Sin embargo, a
menudo el hgado se ve invadido de manera secundaria
por tumores que surgen en otros rganos. Son comunes
los tumores metastsicos al hgado provenientes de sitios
primarios como pulmn, pncreas, tracto gastrointesti
nal u ovarios. Los tumores benignos del hgado son poco
com unes .33,36
Sea primario o secundario, cualquier tumor maligno
en el hgado es un hallazgo serio con un pronstico muy
malo. Por lo general, la nica esperanza de cura depende
de una extirpacin quirrgica, que suele ser imposible.
Los pacientes con tumores malignos en el hgado suelen
tener una supervivencia medida en meses .3738
Sndrom e de Reye
El sndrome de Reye es un trastorno de causa descono
cida, que afecta al hgado y surge ms en nios, aunque
se han reportado casos en adultos. Se trata de una forma
de destruccin heptica que suele ocurrir despus de la
recuperacin de una infeccin viral, como la varicela o
influenza. Se ha relacionado con la terapia de la aspirina.
Poco despus de la infeccin, el paciente desarrolla anor
malidades neurolgicas, que incluyen ataques o coma.
Las funciones hepticas son siempre anormales, pero el
nivel de bilirrubina no suele estar elevado. Sin tratamien
to, puede presentarse deterioro clnico rpido, que con
duce a la m uerte .39'42
Trastornos relacionados con frm acos
y alcohol
Muchas sustancias qumicas y frmacos son txicos para
el hgado. Esta toxicidad puede tomar la forma de necrosis
heptica agobiante, que conduce a coma y muerte, o pue
de ser subclnica y pasar completamente inadvertida. De
todas las toxinas hepticas, tal vez la ms importante sea
ES T U D IO D E C A S O 22-2
Los siguientes resultados de una prueba de laboratorio
provienen de un paciente con prdida leve de peso y
nuseas y vmito, quien ms tarde desarroll ictericia e
hgado agrandado (cuadro 22-2.1 del Estudio de caso)
Preguntas
1. Qu proceso patolgico es ms probable en este
paciente?
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 481
el etanol. En cantidades pequeas, el alcohol puede causar
lesiones leves, poco evidentes. El consumo ms exagerado
lleva a dao ms serio, y el abuso prolongado puede oca
sionar cirrosis. Se desconoce la cantidad exacta de alcohol
necesaria para causar cirrosis, y slo una minora de los
alcohlicos desarrolla esta condicin. Sin embargo, es una
causa importante de morbididad y mortalidad .32
Ciertos frmacos pueden causar lesin heptica, inclui
dos tranquilizantes como fenotiazinas, ciertos antibiti
cos, agentes antineoplsicos y frmacos antiinflamatorios.
Por lo general, la lesin es leve y slo se manifiesta por la
elevacin de las pruebas de la funcin heptica, que regre
san a lo normal cuando se descontina el agente daino.
Sin embargo, en ocasiones puede producir insuficiencia
heptica masiva o cirrosis .43'47
Uno de los frmacos ms comunes que se relaciona con
dao heptico serio es el acetaminofeno. Cuando se toma
en sobredosis masiva, es casi seguro que producir necro
sis heptica fatal, a menos que se reciba un tratamiento
rpido .4849
EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA
A n lisis de la bilirrubina
R evisin brev e d e la m etodologa clsica
Debido a que el ojo humano puede detectar su color
amarillo, las concentraciones de bilirrubina srica se han
estimado durante siglos. En 1883, Ehrlich describi por
primera vez una reaccin en muestras de orina de la for
macin de un pigmento rojo o azul cuando la bilirrubina
se acopl con una solucin de cido sulfanlico diazoti-
zado. En 1913, Van den Bergh aplic la reaccin de Ehr
lich a las bilirrubinas sricas. Tambin us alcohol como
acelerador para el acoplamiento de la bilirrubina al ci
do sulfanlico diazotizado. Malloy y Evelyn desarrollaron
la primera tcnica cuantitativa til para la bilirrubina en
1937, mediante la aceleracin de la reaccin con una solu
cin a 50% de metanol, tcnica que evit la precipitacin
de protenas que era una fuente de error en el mtodo
de Van den Bergh. En 1938, Jendrassik y Grof usaron un
CUADRO 22-2.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Bilirrubina srica total 20 mg/dl
Bilirrubina conjugada 10 mg/dl
Fosfatasa alcalina Ligeramente elevada
AST (SGOT) Significativamente elevada
ALT (SGPT) M oderadam ente elevada
Albmina Disminuida
y-Globulina Incrementada
482 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
procedimiento que contena cafena-benzoato-acetato
como acelerador para la reaccin azoacopladora.
La bilirrubina tambin se ha cuantificado con mto
dos diferentes al acoplamiento al cido sulfanlico. Entre
estos mtodos se incluye una medicin directa de su color
natural. Este principio se us con xito en el desarrollo
del ndice de la ictericia, que fue introducido en 1919. La
prueba incluye suero diluido con salina hasta que igua
le visualmente el color de una solucin de dicromato de
potasio a 0.01% . Al nmero de veces que debe diluirse el
suero se le denomina ndice de ictericia. Sin embargo, otras
sustancias en el suero, adems de la bilirrubina, como el
caroteno, la xantofila y la hemoglobina, tambin contribu
yen al ndice de ictericia, limitando su utilidad clnica. En
la actualidad esta prueba es obsoleta. En aos recientes,
la bilirrubina se ha cuanticado por dilucin en una diso
lucin amortiguadora, seguida por la medicin directa de
la absorcin, usando un espectrofotmetro bien calibrado.
Este mtodo se usa en el laboratorio peditrico en recin
nacidos en quienes el suero no contiene todava lipocro-
mas amarillos que interfieran. La hemolisis, que suele
ser un problema en muestras peditricas, se elimina al
medir una segunda longitud de onda. La bilirrubinometra
no invasiva es ahora posible .50,51
Con varios mtodos, se determin la existencia de dos
tipos de bilirrubina .17 La fraccin que produjo un color
en solucin acuosa en el mtodo de Van den Bergh fue
descrita como bilirrubina directa, en tanto que la fraccin
que produjo un color slo despus de que se agreg el
alcohol fue denominada bilirrubina indirecta. Durante
muchos aos, los resultados de las determinaciones de la
bilirrubina se reportaron como directas e indirectas. Esta
terminologa es ahora anticuada. Desde 1956 se conoce
que la reaccin directa se da por el diglucurnido de bili-
rrubina o bilirrubina conjugada, que es soluble en agua.
La reaccin indirecta, por lo tanto, est considerada por la
bilirrubina no conjugada, que es insoluble en agua pero se
disuelve en alcohol para acoplarse con el reactivo diazo.
Las bilirrubinas directa e indirecta deben reportarse como
conjugada y no conjugada, respectivamente. Con mayor
frecuencia, se reportan bilirrubina total y conjugada .32La
bilirrubina no conjugada puede determinarse al restar la
bilirrubina conjugada de la bilirrubina total.
S elecci n del m todo
Por desgracia, ningn mtodo nico para la determinacin
de bilirrubina reunir todos los requisitos del laboratorio
clnico. Para la evaluacin de ictericia en recin nacidos el
mtodo de la espectrofotometra directa es satisfactorio.
Las fuentes de error en esta tcnica son la turbiedad, la
hemolisis y los pigmentos lipocromos amarillos. La hemo
lisis y la turbiedad pueden eliminarse al medir una segun
da longitud de onda, pero los lipocromos amarillos no se
pueden eliminar. Por lo tanto, este mtodo slo es vlido
para recin nacidos, cuyo suero no contiene lipocromos.
En pacientes con ms de un mes, es necesario un procedi
miento colorimtrico-diazo. La mayora de los investiga
dores que han comparado los diferentes mtodos para la
medicin de bilirrubina estn de acuerdo en que casi todas
las tcnicas disponibles darn resultados exactos para la
bilirrubina total, siempre que se disponga de estndares
buenos. As, la eleccin del mtodo debe considerar si se
prefiere una tcnica manual sobre una automatizada, y si
se determinar la bilirrubina directa. La eleccin de un
mtodo para la bilirrubina directa plantea los problemas
ms grandes porque no hay mtodo de referencia o estan
darizacin adecuada disponible.
Si se desea un procedimiento manual, entonces se
aconseja el mtodo de Evelyn-Malloy o el de Jendrassik-
Grof. El segundo es ligeramente ms complejo pero tiene
ventajas sobre el mtodo de Evelyn-Malloy porque:
Es insensible a cambios del pEI en la muestra.
Es insensible a una variacin de 50 veces la concentra
cin proteica de la muestra.
Tiene sensibilidad adecuada, aun en concentraciones
bajas de bilirrubina.
Tiene una turbiedad mnima y un blanco del suero rela
tivamente constante.
No se ve afectado por la hemoglobina superior a 750
mg/dl.
Desde que Jendrassik-Grof desarrollaron el procedi
miento original, se han realizado varias modificaciones
para acelerar la reaccin, reducir la interferencia, etc.
Varios procedimientos de bilirrubina comercial ahora usan
un mtodo modificado de Jendrassik-Grof. Actualmente
es una tcnica popular para los analizadores de muestreo
discreto que hay en el mercado.
Los mtodos recomendados para la determinacin de
la bilirrubina total que usan todas las mquinas automa
tizadas suelen dar resultados equivalentes. Por desgracia,
las tcnicas para la bilirrubina directa no son tan con
fiables. El m ejor mtodo para la medicin de pequeas
cantidades de la bilirrubina srica conjugada es uno de
investigacin que usa cromatografa lquida de alta reso
lucin, pero es demasiado difcil para uso rutinario en el
laboratorio. Casi todos los laboratorios clnicos usan el
mtodo de Evelyn-Malloy o el de Jendrassik-Grof. Debido
a que este captulo no permite una descripcin detallada
de todas las metodologas de las pruebas de bilirrubina
mencionadas antes, se destacan slo los principios ms
ampliamente usados para la medicin de la bilirrubina en
adultos y peditrica .52-55
M todo d e Jen d ra s sik -G ro f p a ra la
d eterm in aci n d e la bilirru bina conjugada 56,57
Principio. Se agrega suero o plasma a una solucin de ace
tato de sodio y benzoato de sodio-cafena, a la que lue
go se le agrega cido sulfanlico diazotizado para formar
azobilirrubina prpura. El acetato de sodio amortigua el
pH de la reaccin de diazotizacin, mientras el benzoato
de sodio-cafena acelera el acoplamiento de la bilirrubina
con el cido sulfanlico diazotizado. Esta reaccin es ter
minada con la adicin de cido ascrbico, que destruye el
exceso del reactivo diazo. Se agrega una solucin tetrato
fuertemente alcalina para convertir la azobilirrubina pr
pura en azobilirrubina azul, y la intensidad del color se lee
a 600 nm.

R ecoleccin de la m uestra y alm acenam iento. Es
preferible una muestra srica en ayunas, que no sea de
naturaleza hemolizada ni lipmica. Antes de la prueba, el
suero debe guardarse en la oscuridad y medirse en cuanto
sea posible (antes de 2 o 3 h) despus de la recoleccin.
El suero puede almacenarse en la oscuridad en un refri
gerador por ms de una semana, y en el congelador por
un mes sin un apreciable cambio en la concentracin de
bilirrubina.
C om entarios y fuentes de error. La sangre normal
contiene bilirrubina no conjugada. Alguna bilirrubina
conjugada se reporta como normal porque la metodolo
ga disponible actual recupera parte de la bilirrubina total
como un falso positivo. Sin embargo, los mejores mto
dos de rutina mantienen este error tcnico a un mnimo y
reportan lmites superiores de lo normal de menos de 0.2
mg/dl para la bilirrubina srica conjugada. En este mtodo
se compensan los pigmentos lipocromos, que estn pre
sentes en el suero de adultos y nios de varios meses o
mayores. Sin embargo, una muestra hemolizada causar
una disminucin en la bilirrubina srica en este mtodo.
Adems, debido a que la lipemia causa interferencia, son
preferibles las pruebas sanguneas en ayunas. Ocurre una
prdida seria de bilirrubina despus de la exposicin a la
luz fluorescente y a la del sol indirecta y directa. Por tanto,
es imperativo que se mantenga al mnimo la exposicin de
muestras y estndares a la luz, y que las pruebas y estn
dares se refrigeren en la oscuridad hasta que se realicen
las pruebas.
Rango de referencia. Los rangos de referencia para
infantes mayores de un mes y adultos se muestran en el
cuadro 22 - 1.
M todo espectrofotom trico directo p a ra la
determ in aci n d e la bilirru bina total en su ero .52'57
Principio. La absorbancia de la bilirrubina en suero a 4 5 5
nm es proporcional a su concentracin. El suero de los
recin nacidos no contiene lipocromos, como carotenos,
que pueden incrementar la absorbancia a 4 5 5 nm. La
absorbancia de la hemoglobina a 4 5 5 nm se corrige sus
trayendo la absorbancia a 5 7 5 nm.
M uestra. El suero se recolecta y almacena con la misma
precaucin con que se mencion anteriormente para las
muestras de adultos.
C om entarios y fuentes de error. Se introducir un error
si la disolucin amortiguadora es turbia. Debido a que el
mtodo depende del coeficiente de extincin de la bilirru-
bina, todos los volmenes deben ser exactos y las curvetas
deben tener superficie plana con una longitud exacta de 1
CUADRO 22-1. RAN G O S D E R EFER EN C IA PARA
BILIRRUBIN A
Conjugada 0-0.2 mg/dl (0-3 pmol/L)
No conjugada 0.2-0.8 mg/dl (3-14 xmol/L)
Total 0.2-1.0 mg/dl (3-17 p,mol/L)
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 483
cm. Debe usarse un control con un nivel cercano a los 20
mg/dl, que es un punto de decisin crtico para el clnico
porque ser necesario el intercambio de transfusin si este
nivel se excede.
Tambin deben tomarse precauciones como las men
cionadas en el mtodo anterior para la recoleccin y el
almacenamiento de las muestras. Este mtodo es relativa
mente insensible a la hemolisis, que suele presentarse en
las muestras obtenidas de infantes, debido a la dificultad
en la tcnica de perforacin de la piel. Sin embargo, se ve
de forma significativa afectada por la presencia de lipro-
cromos y, por lo tanto, slo puede ser usada en infantes de
unos cuantos meses de edad .32
Rango de referencia. Vase el cuadro 22-2.
Urobilingeno en orina y heces
El urobilingeno es un producto final incoloro del meta
bolismo de la bilirrubina; las bacterias intestinales lo oxi
dan para convertirlo en urobilina, un pigmento caf. En el
individuo normal, parte del urobilingeno es excretado en
las heces, y el resto es absorbido en la sangre portal y regre
sado al hgado. El rin excreta una pequea parte que no
es captada por los hepatocitos, como urobilingeno. En la
patologa hemolitica y en la funcin celular defectuosa del
hgado, como la vista en la hepatitis, se encuentran niveles
incrementados de urobilingeno urinario. La ausencia de
urobilingeno en la orina y en las heces suele verse ms a
menudo con obstruccin biliar completa. El urobilinge
no fecal tambin disminuye en la obstruccin biliar, como
en la enfermedad hepatocelular .6
Casi todos los mtodos cuantitativos para el urobilin
geno se basan en la reaccin de esta sustancia con p-dime-
til-aminobenzaldehdo para formar un color rojo. Ehrlich
describi esta reaccin por primera vez en 1901. A travs
de los aos, se han hecho muchas modificaciones a este
procedimiento para mejorar la especificidad. Terwen reali
z las principales mejoras en 1925; us hidrxido ferroso
alcalino para reducir la urobilina a urobilingeno y agreg
acetato de sodio para eliminar la interferencia proveniente
de compuestos como el indol. Watson, en 1936, introdujo
el uso de ter de petrleo en lugar de ter de dietilo para la
extraccin del urobilingeno para ayudar a la eliminacin
de otras sustancias que interferan. Sin embargo, debido
a los estudios que indican que los mtodos cuantitativos
descritos no recuperan por completo el urobilingeno a
partir de la orina, casi todo los laboratorios usan el mto
do semicuantitativo, menos laborioso y ms rpido, que se
describe a continuacin .58-62
CUADRO 22-2. RAN GO S D E R EFER EN C IA PARA
LA BILIRRU BIN A TOTAL EN INFANTES
TRM INO
INFANTES PREM ATURO, TOTAL C O M PLETO , TOTAL
24 h o ra s 1 a 6 m g /d l 2a 6 m g /d l
48 h o ra s 6 a 8 m g /d l 6a7 m g /d l
3 a 5 das 10 a 12 mg/dl 4 a 6 mg/dl
484 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
D eterm in a ci n del urobilingeno urin ario
(sem icuantitativo)
Principio. El urobilingeno reacciona con p-dimetil-ami-
nobenzaldehdo (reactivo de Ehrlich) para formar un color
rojo, que se mide entonces espectrofotomtricamente. Se
agrega cido ascrbico como agente reductor para mantener
al urobilingeno en el estado reducido. El uso de acetato de
sodio saturado detiene la reaccin y minimiza la combina
cin de otros cromgenos con el reactivo de Ehrlich.
M uestra. Se recolecta orina fre sc a de 2 h. Esta muestra
debe mantenerse fra y protegida de la luz.
Comentarios y fuentes de error.
1. Los resultados de esta prueba se reportan en unidades
Ehrlich en lugar de miligramos de urobilingeno, por
que algunas sustancias, adems del urobilingeno, son
responsables de parte del desarrollo del color final.
2. Entre otros compuestos, adems del urobilingeno,
que pueden presentarse en la orina y reaccionar con el
reactivo de Ehrlich, se incluyen porfobilingeno, sul-
fonamidas, procana y cido 5-hidroxiindolactico. La
bilirrubina formar un color verde y, por lo tanto, debe
eliminarse, como se ha descrito previamente.
3. Se necesita orina reciente, y la prueba debe realizarse
sin retraso para evitar la oxidacin del urobilingeno a
urobilina. De manera similar, deben hacerse las lecturas
espectrofotomtricas dentro de los 5 min posteriores a
la produccin del color, porque disminuye la intensi
dad del color de urobilingeno-aldehdo.
Rango de referencia. Urobilingeno urinario, 0.1 a 1.0
unidades Ehrlich/2 h o 0.54 unidades Ehrlich/da (0.86
mmol/da); 1 unidad Ehrlich es un equivalente aproxima
do a 1 mg de urobilingeno.
U robilingeno fe c a l
La inspeccin visual del excremento suele bastar para des
cubrir urobilingeno disminuido. Sin embargo, es posible
la determinacin cuantitativa del urobilingeno fecal e
involucra el mismo principio antes descrito para la ori
na .11 Se lleva a cabo en un extracto acuoso de excremento
reciente, y cualquier urobilina presente se reduce a urobi-
lingeno por tratamiento con hidrxido ferroso alcalino
antes de que se agregue el reactivo de Ehrlich. Un rango
de 75 a 275 unidades Ehrlich/100 g de heces recientes o de
75 a 4 0 0 unidades Ehrlich para una muestra a las 24 h se
considera como un rango de referencia norm al .62
M edicin de los cidos biliares en el suero
Por desgracia, se requieren mtodos complejos para el
anlisis de cidos biliares en el suero. Esto incluye extrac
cin con solventes orgnicos, cromatografa de particin,
cromatografa de gases-espectroscopia de masa, espectro-
fotometra, absorcin de luz ultravioleta, fluorescencia,
radioinmunoensayo y mtodos de inmunoensayos enzim
ticos .63'65 Aunque los niveles del cido biliar sean elevados
en la enfermedad heptica, la concentracin total es dema
siado variable y no da un valor de diagnstico para otras
pruebas de la funcin heptica. La variabilidad de los tipos
de cidos biliares presentes en suero, junto con su existen
cia en diferentes formas conjugadas, sugiere que es posible
obtener ms informacin relevante de la disfuncin hep
tica examinando modelos de cidos biliares individuales y
su estado de conjugacin. Por ejemplo, se ha sugerido que
la proporcin de los cidos biliares trihidroxi a dihidroxi en
suero diferenciar a los pacientes con ictericia obstructiva
de los que padecen lesin hepatocelular, y que el diagnsti
co de cirrosis biliar primaria y colestasis extraheptica pue
de hacerse sobre la base de la proporcin entre los cidos
clicos a los quenodesoxiclicos. Sin embargo, el alto costo
de estas pruebas, el tiempo requerido para realizarlas y la
controversia actual sobre su utilidad clnica lo convierte en
un mtodo poco satisfactorio para el uso rutinario.
Pruebas enzimticas en la enfermedad heptica
Cualquier lesin del hgado que produzca histlisis y
necrosis causa la liberacin de varias enzimas. La medi
cin de estas enzimas hepticas en el suero se usa para
evaluar la extensin del dao heptico y para diferenciar
la patologa hepatocelular (funcional) de la obstructiva
(mecnica). Los mtodos usados para medir estas enzi
mas, los rangos de referencia normales y otros aspectos
generales de enzimologa se consideraron en el captulo
10, Enzimas. En este captulo, el anlisis se concentra en
los cambios caractersticos en los niveles enzimticos del
suero vistos en varios trastornos hepticos.
Entre las enzimas ms comunes ensayadas en la enfer
medad hepatobiliar estn la ALP y la aminotransferasa.
Las menos usadas son y-glutamiltransferasa, lactato deshi
drogenasa (LD) y sus isoenzimas, 5'-nucleotidasa, orniti-
na carbamoiltransferasa y leucina aminopeptidasa .66'70
Fosfatasa alcalina
La ALP se encuentra en diversos tejidos, pero se usa con
ms frecuencia en el diagnstico clnico de las enfermeda
des seas y hepticas. Incrementos de leves a moderados
en la actividad de la ALP ocurren en muchos pacientes con
trastornos hepatocelulares, como la hepatitis y cirrosis, y
aumentos pasajeros llegan a ocurrir en todos los tipos de
patologa heptica. Las elevaciones ms notables ocurren
en la obstruccin biliar extraheptica, como clculos en
el conducto biliar comn o en la colestasis intraheptica,
como colestasis de frmacos o cirrosis biliar primaria. Esta
enzima casi siempre se incrementa en la patologa hep
tica metastsica y puede ser la nica anormalidad en las
pruebas rutinarias de la funcin heptica. Debido a que el
hueso es una fuente de enzimas, la enfermedad de Paget, la
metstasis sea y otras enfermedades relacionadas con el
incremento de la actividad osteoblstica pueden producir
niveles altos de ALP en ausencia de la enfermedad hep
tica. La enzima se encuentra en la placenta, y las mujeres
embarazads tambin tienen niveles elevados .71'74
A m in otra nsfera sa s (transam inasas)
La AST (SGOT) y la ALT (SGPT) son las enzimas ms usa
das para evaluar el dao hepatocelular. La AST (SGOT) se
encuentra en todos los tejidos, sobre todo en el cardaco,
heptico y musculoesqueltico. La ALT (SGPT) se presen
ta por lo general en el hgado y, en menor grado, en el

rin y en el tejido musculoesqueltico, hacindola ms
especfica para el hgado.
En ausencia de necrosis aguda o isquemia de otros rga
nos, los niveles elevados de aminotransferasa sugieren dao
hepatocelular. En hepatitis viral grave, que causa necrosis
aguda extensa, se pueden encontrar niveles de aminotrans
ferasa del suero significativamente elevados, mientras que
slo se encuentran incrementos moderados en casos menos
graves. Es posible que enfermedades hepticas levemente
crnicas o focales, como hepatitis viral subclnica o anictri-
ca, cirrosis alcohlica, infiltracin granulomatosa e invasin
tumoral, estn relacionadas con anormalidades slo leves.
Elevaciones mnimas ocurren en la obstruccin biliar.
Por lo general, es til realizar determinaciones en
serie de aminotransferasa cuando se sigue el curso de un
paciente con hepatitis aguda o crnica. Sin embargo, debe
tomarse precaucin al interpretar estos niveles anorma
les, porque las transaminasas sricas pueden disminuir en
algunos pacientes con hepatitis grave a aguda, debido a la
liberacin exhaustiva de enzimas hepatocelulares .73'78
5'-Nucleotidasa. La 5'-nucleotidasa es otra fosfatasa;
se origina en el hgado y se usa en clnica para determi
nar si una elevacin de ALP es causada por enfermedad
heptica u sea. Los niveles de la 5'-nucleotidasa y la ALP
son elevados en la patologa heptica, mientras que en la
enfermedad sea primaria, el nivel de la ALP es elevado,
pero el de la 5'-nucleotidasa suele ser normal o slo estar
de manera ligera. Esta enzima es mucho ms sensible a
la enfermedad heptica metastsica que la ALP porque, a
diferencia de sta, su nivel no es significativamente ele
vado en otras condiciones, como embarazo o infancia.
Adems, puede notarse algn incremento en la actividad
enzimtica despus de la ciruga abdominal.79'81
y-Glutamiltransferasa. La Y-gluiamillransferasa (GGT)
se encuentra en altas concentraciones en el rin y el hga
do, y est elevada en el suero de la mayora de los pacientes
con trastornos hepatobiliares. No es especfica de algn tipo
de enfermedad heptica pero suele ser la primera prueba de
funcin heptica anormal mostrada en el suero de perso
nas que consumen grandes cantidades de alcohol. Niveles
ms altos se han visto en la obstruccin biliar. Por lo tanto,
es una prueba sensible de enfermedad heptica alcohlica.
La medicin de esta enzima tambin es til si hay ausencia
de ictericia para la confirmacin de neoplasmas hepticos,
y es una prueba til para confirmar la patologa heptica en
pacientes con fosfatos alcalinos elevados.82'86
Leucina aminopeptidasa. La leucina aminopeptida-
sa, distribuida ampliamente en los tejidos humanos, se
encuentra en el pncreas, la mucosa gstrica, el hgado, el
bazo, el cerebro, los intestinos grueso y delgado y el rin.
La mayora de los investigadores creen que no es posible
utilizar la actividad srica de la leucina aminopeptidasa
para diferenciar la ictericia hepatocelular de la obstructi
va. Ms an, la medicin de esta enzima no proporciona
informacin til que no pueda obtenerse con otras prue
bas, como la determinacin de la 5'-nucleotidasa o y-glu-
tamiltransferasa .87
Lactato deshidrogenasa. Por lo general, la medicin de la
LD srica total no es til para el diagnstico, porque la LD
est presente en todos los rganos y se libera en el suero
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 485
debido a varias lesiones tisulares. Sin embargo, la divisin
de la LD en sus cinco isoenzimas especficas de tejido pro
porciona informacin til acerca del sitio de origen de la
elevacin de la LD. La LD-5 se presenta ms en el hgado
y el tejido musculoesqueltico. Una interpretacin de los
patrones de la isoenzima puede ser simple; una LD-5 eleva
da se encuentra en un paciente con ictericia. Sin embargo,
la similitud de los patrones de la isoenzima entre diferentes
estados de dao tisular puede necesitar el uso de pruebas
de laboratorio adicionales para la interpretacin.
Las elevaciones moderadas de los niveles de LD sri
cos totales son comunes en la hepatitis viral aguda y en la
cirrosis, mientras la patologa del tracto biliar puede pro
ducir slo elevaciones leves. Niveles sricos elevados pue
den encontrarse en el carcinoma metastsico del hgado .88
Pruebas de medicin de la
capacidad sinttica del hgado
La medicin de los productos finales de la actividad sint
tica heptica puede usarse para evaluar la patologa hep
tica. Aunque estas pruebas no son sensibles a un dao
heptico mnimo, resultan tiles para cuantificar la grave
dad de la disfuncin heptica.
Casi todas las protenas sricas se producen en el hga
do. Una disminucin en la albmina srica puede ser
resultado de la disminucin de la sntesis proteica hepti
ca. El nivel de albmina se relaciona bien con la gravedad
del deterioro funcional y se encuentra con ms frecuencia
en la enfermedad heptica crnica que en la aguda. Las
a-globulinas sricas tambin tienden a disminuir con la
enfermedad heptica crnica. Sin embargo, una a-globuli
na baja o ausente sugiere que la deficiencia en a-antitrip-
sina es la causa de la enfermedad heptica crnica. Los
niveles de y-globulina srica aumentan de forma temporal
en la enfermedad heptica aguda y permanecen elevados
en la enfermedad heptica crnica. Los mayores incre
mentos se encuentran en la hepatitis activa crnica y en
la cirrosis posnecrtica. En particular, los niveles de IgG e
IgM estn elevados ms consistentem ente en la hepatitis
activa crnica, de IgM en la cirrosis biliar primaria y de
IgA en la cirrosis alcohlica.
El tiempo de protrombina suele incrementarse en la
enfermedad heptica porque el hgado no puede producir
cantidades adecuadas del factor de coagulacin o porque
la interrupcin del flujo biliar ocasiona una inadecuada
absorcin de la vitamina K del intestino. La respuesta del
tiempo de protrombina a la administracin de vitamina K
tiene, por lo tanto, algn valor en diferenciar a la enferme
dad intraheptica con disminucin en la capacidad de sn
tesis de la obstruccin extraheptica con disminucin en la
absorcin de las vitaminas solubles en grasa. Una marcada
prolongacin del tiempo de protrombina indica una enfer
medad heptica difusa grave y un diagnstico m alo .89
Pruebas de medicin del
m etabolism o del nitrgeno
El hgado desempea un papel importante en la eli
minacin del amoniaco del torrente sanguneo y en la
486 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

conversin de ste a urea para que lo puedan eliminar los
riones. En la insuficiencia heptica, aumenta la cantidad
de amoniaco y otras toxinas en el torrente sanguneo, lo
que puede llevar a coma heptico. En esta condicin, el
paciente se desorienta cada vez ms y gradualmente cae
en inconsciencia. La causa del coma heptico no est por
completo definida, aunque se supone que el amoniaco
desempea un papel importante. Sin embargo, la relacin
entre los niveles de amoniaco sanguneo y la gravedad
del coma heptico es mala. Por lo tanto, el nivel de amo
niaco es ms til cuando los pacientes sirven como su
propio control, y se toman mediciones mltiples con el
tiem po .89'91
La produccin de glutamina en una reaccin intracelu
lar enzimtica entre el amoniaco y el cido glutmico pro
porciona un mecanismo para eliminar el amoniaco desde
el sistema nervioso central. La elevacin de la CSF glu
tamina ha sido descrita en la encefalopata heptica y en
algunos casos del sndrome de Reye. Los niveles de gluta
mina se miden por varios mtodos, incluidas la hidrlisis
cida y la fluorescencia inducida por lser.92
Hepatitis
Hepatitis significa inflamacin del hgado; puede ser
causada por virus, bacterias, parsitos, radiacin, frma
cos, qumicos, enfermedad autoinmunitaria o toxinas.
Entre los virus causantes de hepatitis estn los tipos A, B,
C, D (o delta) y E; los citomegalovirus; los virus de Eps-
tein-Barr; y tal vez otros ms (cuadro 22-3).
H epatitis A
La hepatitis A, tambin conocida como hepatitis infecciosa
y hepatitis de incubacin corta, se transmite por lo comn
por alimentos o agua contaminados. Los datos epidemio
lgicos han sugerido que un estado portador de hepatitis A
es improbable o es de corta duracin. La hepatitis del virus
A (HAV) se ha identificado con microscopio electrnico
como una partcula esfrica (27 nm de ancho) que contie
ne RNA. Se ha cultivado recientemente in vitro. Sin embar
go, este sistema tejido-cultivo es ms una herramienta de
investigacin que una ayuda en el diagnstico. La prdida
fecal del antgeno de la hepatitis A es pasajera, y el antge
no desaparece del excremento despus de las elevaciones
al punto mximo de las enzimas hepticas. El diagnstico
de la hepatitis A se realiza por la deteccin serolgica de
sus anticuerpos. La produccin de los anticuerpos de la
hepatitis A (anti-HAV) representa una respuesta especfica
del husped a la HA\( y se cree que confiere inmunidad
contra la reinfeccin. El uso del microscopio electrnico
inmunitario en el excremento y los radioinmunoensayos
para la deteccin de este anticuerpo sugieren que dife
rentes tipos de anticuerpo (tanto IgM como IgG) pueden
aparecer en diversos momentos de la enfermedad. Los
anticuerpos especficos del IgM llegan al punto mximo en
una semana y desaparecen antes de las ocho, mientras los
anticuerpos de IgG llegan al punto mximo en un perodo
de uno a dos meses y persisten por aos.
La documentacin de la positividad del anti-HAV indi
ca exposicin a HAV, ausencia de capacidad de infeccin
y presencia de inmunidad a una infeccin recurrente. La
positividad del anti-HAV no implica hepatitis previa en
clnica evidente ni establece una relacin etiolgica entre
HAV y una enfermedad heptica aguda crnica. La demos
tracin de la seroconversin o prdida fecal del antgeno
durante la fase aguda de la enfermedad es el nico mtodo
confiable para el establecimiento de una etiologa de HAV
Mucha gente tiene anticuerpos anti-HAV sin haber tenido
una infeccin clnicamente evidente .93'98
H epatitis B
A la hepatitis B tambin se le conoce como hepatitis sri
ca o hepatitis de incubacin larga. Hay tres rutas principa
les de transmisin: parental, perinatal y sexual. Tambin
existe una ruta de transmisin fecal-oral extra, aunque
no es importante en cuanto a su base epidemiolgica.
Los pacientes infectados manifiestan la hepatitis B en casi
todos los fluidos corporales, incluidos sangre, heces, ori
na, saliva, semen, lgrimas y leche materna.
El virus de la hepatitis B (HBV) es una partcula esf
rica de 42 nm, de doble concha, con un ncleo central de
cido desoxirribonucleico (DNA) rodeado por una capa
proteica. Originalmente, a esta partcula, presente en baja
concentracin en el suero de los pacientes con hepatitis
viral activa, se le llam partcula de Dae. Despus de la
infeccin con HBV, el ncleo del antgeno se sintetiza en
el ncleo de los hepatocitos y luego pasa al citoplasma de
la clula heptica, donde es rodeado por la capa protei
ca. En estudios serolgicos se ha identificado un antgeno
presente en el centro del virus (HBcAg) y uno superficial

CUADRO 22-3. L O S V IR U S D E L A H E P A T IT IS
PERIODO DE M O DO PRIMARIO INFECCIN DIAGNSTICO
NUCLETIDO INCUBACIN DE TRANSM ISIN VACU N A CRNICA SERO L G ICO DISPONIBLE

Hepatitis A RNA 2 a 6 semanas Fecal-oral S No S

Hepatitis B DNA 8 a 26 semanas Parental, sexual S S S
Hepatitis C RNA 2 a 15 semanas Parental, sexual? No S S
Hepatitis D RNA Parental, sexual S S S
Hepatitis E RNA 3 a 6 semanas Fecal-oral No ? S

presente en la protena de la superficie (HbsAg), adems
de otro denominado antgeno e (HbeAg).29
El curso clnico de la hepatitis B es demasiado variable.
Casi dos terceras partes de los casos pueden ser asintom-
ticos o producir slo una ligera enfermedad, como gripe.
En la tercera parte restante, un paciente puede desarrollar
un sndrome como hepatitis con malestar, fiebres irregula
res, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, icteri
cia y orina oscura .98'101
En casi 1% de los pacientes infectados, puede desarro
llarse el sndrome de la hepatitis fulminante. Se trata de
una enfermedad clnica grave con alta mortalidad.
Alrededor de 90% de los pacientes infectados con HBV
se recupera en un perodo de 6 meses. Esta recuperacin se
manifiesta por el desarrollo de anticuerpos para el antge
no superficial de la hepatitis B. Casi 10% de los pacientes
infectados desarrollaran hepatitis crnica, que se analiza
ms adelante en la seccin Hepatitis B crnica.
En todo el mundo, la infeccin con HBV es muy comn
y suele darse al momento de nacer. En algunas reas, como
partes de frica, Asia y las islas del Pacfico, ms de 80%
de la poblacin en general muestra evidencia serolgica de
una infeccin de hepatitis pasada. La proporcin de por
tador crnico es alta. Tales personas estn en alto riesgo
de desarrollar cirrosis o carcinoma hepatocelular (hepa-
toma ).102
En Estados Unidos, menos de 10% de la poblacin
muestra evidencia serolgica de una infeccin pasada con
HBV. La proporcin del portador crnico es menos de 1%
de la poblacin general. Entre las personas con alto ries
go de infeccin en ese pas se incluye a homosexuales,
personas que abusan de drogas intravenosas, recin naci
dos de madres que son positivas al antgeno superficial
al momento del parto, inmigrantes de reas endmicas, y
ES T U D IO D E C A S O 22-3
Los siguientes resultados de laboratorio se obtuvieron
de una estudiante universitaria de 19 aos que consult
el servicio de salud de la escuela debido a fatiga y falta
de apetito. Ella agrega que not recientemente que su
esclertica parece algo amarillenta y que su orina se ha
puesto oscura (cuadro 22-3.1 del estudio del caso).
Preguntas
1. Cul es el diagnstico ms probable? Bilirrubina urinaria
2. Qu factores adicionales deben buscarse en el his
torial del paciente?
3. Cul es el diagnstico?
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 487
parejas sexuales y contactos familiares de pacientes que
tienen hepatitis B. Aunque todava ocurre la transmisin
de sta por productos sanguneos, las pruebas de m onito
reo efectivas hacen que ahora resulte raro. Los trabajadores
del cuidado de la salud, incluido personal de laboratorio,
pueden estar en mayor riesgo de desarrollar hepatitis B,
dependiendo de su grado de exposicin a sangre y fluidos
corporales .100
Hay una vacuna efectiva para la hepatitis B y tam
bin un tratamiento con inmunoglobulina. La vacuna es
muy efectiva para estimular la produccin del anticuerpo
superficial de la hepatitis B y, por tanto, deja al destinata
rio inmune. Despus de una exposicin aguda, como una
lesin con arma punzocortante, el paciente debe recibir
la vacuna de la hepatitis y la inmunoglobulina. Un tra
tamiento similar es muy efectivo para la prevencin del
desarrollo de la hepatitis en infantes con madres infecta
das.
En especial, resulta importante que todos los trabaja
dores del cuidado de la salud que estn expuestos a sangre
y fluidos corporales se apliquen la vacuna de la hepatitis.
Cada ao, miles de casos de hepatitis B ocurren entre los
trabajadores al cuidado de la salud, y varios cientos mue
ren debido a sus complicaciones. Se trata de un mal que
se puede prevenir. Todos los que trabajan en el laboratorio
clnico deben aplicarse la vacuna de la hepatitis.
H epatitis BsA g
La hepatitis BsAg (HBsAg), antes conocida como antgeno
A ustralia y antgeno asociado a hepatitis (HAA), es el ant
geno para el que se realiza la prueba de rutina en todas
las unidades de sangre donadas. El HBsAg es el primer
marcador serolgico que aparece durante el desarrollo de
la hepatitis B aguda, e identifica a los pacientes infectados
CUADRO 22-3.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DEL LABORATORIO
A LI \bvjr 1) Elevado
AST (SGOT) Elevado
Fosfatasa alcalina Mnimamente elevada
LD Elevado
Bilirrubina srica 5 mg/dl
Incrementada
Anticuerpo de la Negativo
hepatitis A (IgG)
Anticuerpo de la Positivo
hepatitis A (IgM)
Antigeno superficial Negativo
de la hepatitis B
Anticuerpo superficial Negativo
de la hepatitis B
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo
488 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
antes del comienzo de la enfermedad clnica ms confia
blemente que cualquier otro. Aunque se ha demostrado
que la capa proteica viral aislada no es infecciosa, debe
considerarse que las personas que llevan crnicamente
el BsAg en el suero tienen la capacidad de infectar por
que no puede excluirse la presencia del virus intacto. Los
pacientes que se recuperan de la hepatitis B desarrollan
el anti-HBs que sigue a la desaparicin del HBsAg en un
tiempo cercano al de la recuperacin clnica (fig. 22-5).
Este anticuerpo es comn en la poblacin en general y se
cree que confiere inmunidad para una futura reinfeccin
con HBV 100
H epatitis B cA g
El antgeno central, HBcAg, no se ha manifestado en el
plasma de las vctimas de la hepatitis o donadores de
sangre. Este antgeno slo se ha visto en el ncleo de los
hepatocitos durante una infeccin aguda con hepatitis B.
El anticuerpo del antgeno central, anti-HBc, suele desa
rrollarse antes que el anticuerpo del antgeno superficial
(fig. 22-5). Un ensayo reciente del marcador serolgico
desarrollado para el uso general es una prueba del anti
cuerpo IgM para el antgeno central de la hepatitis B. En la
situacin clnica apropiada, este ensayo IgM ha demostra
do ser especfico para la hepatitis B aguda. Estrechamente
relacionada con el antgeno central se encuentra una poli-
merasa DNA viral dependiente de DN. Esta enzima viral es
necesaria para la replicacin viral y se detecta en el suero
en los inicios de la hepatitis viral, durante la fase de la
replicacin viral activa .98
H epatitis B eA g
Otro marcador de la infeccin con HBV es el antgeno e.
Al parecer, ste se relaciona de forma ms estrecha con
el centro que con la superficie de la partcula viral. La
presencia del antgeno e parece relacionarse bien con el
numero de partculas virales infecciosas y con el grado de
capacidad de infeccin de los sueros positivos a HBsAg. La
Secuencia de los marcadores HBV
FIGURA 22-5. Serologa de la infeccin de la hepatitis B con recuperacin.
presencia del HbeAg en los portadores HBsAg es un signo
de pronstico desfavorable y predice un desarrollo grave
y una enfermedad heptica crnica. De manera recproca,
la presencia de anticuerpos anti-HBe en portadores indica
una baja capacidad de infeccin del suero (fig. 2 2-6). El
antgeno e slo se detecta en suero cuando est presente el
antgeno superficial (fig. 22-7).
Ensayo del D N A d e la hepatitis B viral
Es posible detectar el DNA de la HBV real en la sangre usan
do hibridacin cida nucleica o reacciones en cadena de la
polimerasa. stas proporcionan una medicin ms sensible
que la serologa de la capacidad de infeccin y el progreso
de la enfermedad. stas pueden usarse para vigilar la efec
tividad de la terapia antiviral en pacientes con infeccin
de HBV crnica, pero complementa los actuales ensayos
serolgicos de HBY en lugar de reemplazarlos.103-105
H epatitis C
Hasta hace muy poco, casos de hepatitis viral que no
podan identificarse como marcadores serolgicos tipo A
o B se registraban en la categora general de hepatitis no A
o no B. Recientemente, se identific que el agente respon
sable de casi 80% de estos casos es el cido ribonucleico
(RNA) que contiene el virus de la hepatitis C (HCV).
Ahora se dispone de pruebas para detectar a quienes
tienen riesgo de transmitir la HCV Dichas pruebas detec
tan anticuerpos para la HCV e identifican a la mayora de
los portadores infecciosos .106 Aunque an queda mucho
por aprender sobre la hepatitis C, aparentemente se trans
mite de manera parental con mayor frecuencia. Tambin
existen las rutas sexual y fecal-oral, y puede ser transmiti
da por transfusin sangunea .107-109
Casi 3% de los donadores en Estados Unidos son posi
tivos para HCV Se cree que la mayora de estos pacien
tes son contagiosos. La prueba del anticuerpo de la HCV
detectar a casi todos los pacientes infecciosos, aunque
ocurren resultados que son falsos positivos .108
 CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 489

Secuencia de los marcadores superficiales de HBV Hepatitis crnica

FIGURA 22-6. Ningn anticuerpo se forma contra el HBsAg. La persistencia del HbeAg implica una alta capacidad de
infeccin y, por lo general, un diagnstico desafortunado. Tal vez este paciente desarrolle cirrosis, a menos que ocurra la
seroconversin o que se le administre un tratamiento.

Desde el aspecto clnico, la hepatitis C aguda suele ser Hepatitis delta

leve y puede pasar por completo desapercibida. Sin embar
go, la infeccin tiene una tasa alta de progresin a hepa
titis crnica, cirrosis y carcinoma. Por tanto, la hepatitis
C parece ser una causa mayor de la hepatitis crnica en
Estados Unidos .109110
Por lo general, los anticuerpos de la hepatitis C no son
detectados en los primeros meses despus de la infeccin,
pero casi siempre estn presentes en fases ms tardas.
Esto no protege y a veces desaparecen varios aos despus
de la resolucin de la infeccin.
El ensayo serolgico para los anticuerpos de la HCV es
una prueba de evaluacin, y pueden ocurrir falsos posi
tivos. Por lo tanto, es necesario confirmar los resultados
positivos con un mtodo ms especifico, como el ensayo
inmunoblasto recombinante de la HCV 111
La hepatitis delta, o hepatitis D (HDV), constituye un
ejemplo nico de la infeccin por virus satlite en la
enfermedad humana. La HDV slo causa enfermedad en
pacientes infectados con HBV. Es incapaz de causar cual
quier enfermedad en pacientes que no tienen hepatitis B.
La HDV es un virus de RNA con alto grado de homo
loga base-par con HBV Cuando la infeccin con virus
delta ocurre en un paciente que an tiene infeccin por
HBV, el virus delta usa ste para la replicacin. Entonces,
se producen tanto HBV como HDV A diferencia de la HBV,
la HDV parece directamente txica para los hepatocitos
humanos.
Existen dos tipos bsicos de infeccin por HDV, pero
los dos tienen el efecto de agravar el pronstico de la HBV
En coinfeccin, el paciente adquiere HBV y HDV de manera

Secuencia de los marcadores superficiales

de HBV Hepatitis crnica

FIGURA 22-7. Serologfa de la hepatitis crnica con formacin de anticuerpos para HbeAg. Se trata de un signo
favorable y sugiere que la hepatitis crnica pueda resolverse. La recuperacin completa seria marcada por la desapa
ricin del HBsAg y la formacin de sus correspondientes anticuerpos.
490 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 22-4
Los siguientes resultados se obtuvieron del paciente
del estudio de caso 22-2 (cuadro 2 2 -4 .1 del estudio de
caso).
Preguntas
1. Cul es el diagnstico ms probable?
2. Cul es el prediagnstico?
3. Qu complicaciones pueden desarrollarse?
simultnea. Es probable que un paciente con esta coin-
feccin desarrolle complicaciones serias y tenga una tasa
ms alta de progresin a hepatitis crnica. Sin embargo, la
mayora de los pacientes todava se recuperan.
La otra posibilidad es la superinfeccin, en que un
paciente que es portador de HBV crnico es superinfecta-
do con la HDV Puede desarrollarse hepatitis fulminante o
puede acelerarse la progresin hacia cirrosis.
Por epidemiologa, la infeccin HDV parece concentrar
se en los pases que se encuentran alrededor de los mares
Mediterrneo, Negro, y Rojo. En Estados Unidos, entre 10 y
20% que son portadores HBV crnicos sern serolgicamen-
te positivos a HDV Los factores de riesgo para la infeccin
HDV suelen ser los mismos que para la infeccin HBV 111'116
H epatitis E
El virus de la hepatitis E que contiene RNA se transmite
por lo comn por la ruta fecal-oral. Esta enfermedad se
encuentra sobre todo en pases subdesarrollados, aunque
se han reportado casos espordicos en Estados Unidos y
Europa Occidental, en especial entre viajeros. El perodo
ES T U D IO D E C A S O 22-5
Un hombre de 36 aos consult a su mdico familiar debi
do a anormalidades en la funcin heptica, que inicial-
mente fueron notadas durante un examen fsico previo a
la contratacin de un seguro hace 6 meses. Se obtuvieron
los siguientes resultados de laboratorio, que son idnticos
a los obtenidos 6 meses antes (cuadro 22-5.1 del estudio
de caso).
Preguntas
1. Cul es el diagnstico ms probable?
2. Cul es el prediagnstico?
3. Qu complicaciones pueden desarrollarse?
4. Qu pruebas adicionales deben realizarse?
CUADRO 22-4.1 DEL ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO__________
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG) Positivo
Anticuerpo de la hepatitis A (IgM) Negativo
Antigeno superficial de la hepatitis B Positivo
Anticuerpo superficial de la hepatitis B Negativo
Anticuerpo central de la Positivo
hepatitis (IgM)
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo
de incubacin es corto, por lo general entre 21 y 4 2 das.
El virus puede ser detectado en las heces y la bilis alrede
dor de siete das despus de la infeccin.
La infeccin con hepatitis E suele ser leve, excepto en
mujeres embarazadas, en quienes llega a ser una enferme
dad devastadora. Las pruebas serolgicas estn disponi
bles para el diagnstico .113,117'124
En el mundo, la hepatitis E es un virus tipo RNA rela
cionado con hepatitis crnica y aguda.
H epatitis cr n ica 102104'125'129
Cuando hay evidencia de hepatitis, como niveles de transa
mina srica elevados, durante ms de seis meses, se dice que
existe hepatitis crnica. Varios agentes diferentes, incluidos
virus, drogas y alcohol, pueden causar hepatitis crnica. Sin
embargo, esta discusin se centra sobre las causas virales.
Alrededor de 10% de los casos de HBV progresan a hepa
titis crnica. La gravedad de la enfermedad inicial no tiene
nada que ver con el riesgo del desarrollo de cronicidad. Por
lo tanto, muchos pacientes pueden desarrollar hepatitis cr
nica sin haber estado conscientes de que tenan una infec-
CUADRO DEL ESTUDIO DE CASO 22-5.1.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG) Positivo
Anticuerpo de la hepatitis A (IgM) Negativo
Antgeno superficial de la Positivo
hepatitis B
Anticuerpo superficial de la Negativo
hepatitis B
Anticuerpo central de la Positivo
hepatitis B (IgM)
Anticuerpo de la hepatitis C Negativo

cin por hepatitis B. Los hallazgos serolgicos en pacientes
con hepatitis B crnica se muestran en la figura 22-7. Es
probable que estos pacientes estn clnicamente enfermos
o que parezcan por completo saludables. Sin embargo,
siempre y cuando la HBsAg est presente, son contagiosos
y presentan riesgos de desarrollar complicaciones al eludir
la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Los pacientes que
manifiestan el antgeno e son altamente infecciosos y se
dice que tienen el peor pronstico. El aspecto del anticuer
po para el antgeno e puede anunciar la recuperacin. La
recuperacin completa ocurre cuando desaparece el ant
geno superficial de la hepatitis B y se detecta el anticuerpo
correspondiente. Estos pacientes son inmunes a posterio
res infecciones. Aunque muchos pacientes con hepatitis
crnica se recuperan de manera espontnea, otros llegan a
necesitar un tratamiento agresivo.
En el mundo, la infeccin por hepatitis B constituye
una causa importante de morbilidad y mortalidad. En
pases subdesarrollados, la infeccin a menudo ocurre al
nacer, y estos nios tienen un alto riesgo de desarrollar
cirrosis o carcinoma hepatocelular.
La hepatitis C tambin tiene un alto grado de croni
cidad. Aunque los pacientes con infeccin por hepatitis
crnica parecen correr un alto riesgo de adquirir cirrosis,
el papel de la hepatitis C en el desarrollo del carcinoma
hepatocelular es mucho menos claro. En la actualidad se
utiliza interfern para tratar la hepatitis crnica. La hepa
titis A se relaciona muy rara vez con la patologa crnica.
Casi ningn paciente con hepatitis C crnica presenta sig
nos o sntomas; en cambio, slo manifiestan elevaciones
leves en las pruebas de la funcin heptica, sobre todo en
las transaminasas. El grado de elevacin tiene un pequeo
valor predictivo en pacientes individuales. Cerca de 80%
de los pacientes infectados desarrollan hepatitis crnica,
aunque en la mayor parte de los casos, la enfermedad no
progresa. El porcentaje de pacientes que desarrolla cirrosis
vara de forma amplia en los diferentes estudios, pero se
ha estimado que llega a ser hasta de 40% despus de los 40
aos. El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cirrosis.
En estos pacientes se realizan por perodos biopsias hep
ticas, correlacionando el grado de inflamacin y fibrosis
con el riesgo de cirrosis.
Los pacientes con hepatitis C crnica suelen tratarse
con interfern y ribavirina. La terapia se vigila al estimar
las partculas virales en el plasma, usando la reaccin en
cadena con la polimerasa (PCR ).121
O tras fo rm a s d e hepatitis
Hay cinco formas de hepatitis viral (A, B, C, D, E) bien
reconocidas. El papel del virus G es incierto. La hepatitis
F es un agente entrico que puede transmitirse a primates.
De nuevo, se necesita aprender ms sobre este agente y su
papel, si lo tiene, en la patologa humana. Es posible que
existan otras formas de hepatitis viral como los virus TT
y SEN. El grupo GB de virus parecidos a flavo (GBV-A,
GBV-B y GBV-C) tambin est relacionado con la hepatitis
aguda y crnica. Poco se conoce acerca de estas enferme
dades. En este momento no se dispone de ninguna prueba
comercial para diagnosticarlas.130-133
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 491
RESUMEN
El hgado es el rgano ms grande, verstil y complejo del
cuerpo. Est conformado por dos lbulos principales. La
unidad estructural del hgado est formada por el lobulillo,
cordones de clulas hepticas o hepatocitos que se irradian
desde una vena central. El hgado realiza varios cientos de
funciones conocidas cada da, incluidas las funciones meta
blica, secretora y excretora. Una de las ms importantes es
la excrecin de bilis. La bilirrubina es el principal pigmento
de la bilis y se deriva del rompimiento de la hemoglobina
cuando el sistema reticuloendotelial fagoctica las clulas
rojas envejecidas. Existen dos formas de bilirrubina: conju
gada y no conjugada. A un incremento en la concentracin
de la bilirrubina se le conoce como ictericia; sta puede ser
causada por diversos mecanismos fisiopatolgicos. Hay tres
tipos de ictericia: preheptica, heptica y posheptica.
Entre las muchas funciones metablicas del hgado se
encuentra la sntesis de protenas, carbohidratos y lpidos.
El hgado sintetiza muchas enzimas, pero no todas son
tiles en el diagnstico de los trastornos hepatobiliares.
Entre los trastornos del hgado se incluyen ictericia, cirro
sis, tumores, sndrome de Reye y trastornos relacionados
con frmacos y alcohol. Durante siglos se ha utilizado el
anlisis de las concentraciones de bilirrubina para evaluar
la funcin heptica. Suelen usarse dos metodologas para
evaluar la bilirrubina: la de Evelyn-Malloy y la de Jendras-
sik-Grof. El urobilingeno, un producto final incoloro
del metabolismo de la bilirrubina, tambin se mide para
evaluar la funcin heptica. La medicin de las enzimas
hepticas en suero se usa para evaluar la extensin del
dao heptico y para diferenciar la patologa hepatocelular
(funcional) de la obstructiva (mecnica). Entre las enzi
mas ms ensayadas en la patologa hepatobiliar se incluyen
la ALP y la aminotransferasa (AST y ALT). La hepatitis, o
inflamacin del hgado, puede ser causada por virus, bac
terias, parsitos, radiacin, frmacos, qumicos o toxinas.
Entre los virus que causan hepatitis estn los de los tipos
de hepatitis A, B, C, D (o delta) y E, citomegalovirus, virus
Epstein-Barr y probablemente otros ms. La hepatitis A
suele transmitirse por va fecal-oral y causa una infeccin
leve o poco evidente, sin tendencia a la enfermedad crni
ca. Las hepatitis B y C se transmiten por lo comn por va
parenteral. La hepatitis B causa enfermedad grave en una
minora de pacientes; sin embargo, en muchos pacientes,
la infeccin es leve o incluso poco evidente. La infeccin
aguda con hepatitis C suele ser de leve a poco evidente. La
hepatitis B tiene una tendencia ligera a la enfermedad cr
nica, mientras que la mayora de los pacientes con infec
cin por hepatitis C desarrollan una infeccin crnica.
La hepatitis delta es un virus satlite nico que cau
sa una superinfeccin en pacientes ya infectados con
hepatitis B. La hepatitis E se transmite sobre todo por va
fecal-oral y slo causa una patologa grave en mujeres
embarazadas.
La hepatitis crnica es una causa importante de morbi
lidad y mortalidad en el mundo. La hepatitis crnica es un
factor de riesgo importante para el desarrollo del carcino
ma hepatocelular.
492 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. La hiperbilirrubina en recin nacidos por lo general: 6. En pacientes con hepatitis B, el antgeno e de la hepa
a) Ocasiona un dao cerebral permanente. titis se encuentra en el suero slo cuando cul de los
b) Es causada por hemolisis. siguientes tambin est presente:
c) Es causada por atresia biliar. a ) Antgeno superficial.
d) Debe tratarse si los niveles de bilirrubina exceden b) Anticuerpo para el antgeno superficial.
los 5 mg/dl. c) Anticuerpo para la hepatitis E.
d) Anticuerpo de la hepatitis C (IgG).
2. La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa:
e) Anticuerpo de la hepatitis C (IgM).
a) Amarillo.
b) Duro. 7. Cul de las siguientes enzimas se usa con ms fre
c) Largo. cuencia para establecer el origen heptico de una ele
d) Tumor. vada fosfatasa alcalina srica?
e) Hgado. a) Alanina aminotransferasa.
b) Aspartato aminotransferasa.
3. Todas las afirmaciones siguientes relacionadas con el
c) Ornitina carbamoiltransferasa.
urobilingeno son correctas EXCEPTO:
d ) y-Glutamil transpeptidasa.
a) Incolora.
e) Lactato deshidrogenasa.
b ) Es producido por acciones oxidativas de bacterias
intestinales. 8. Es probable que la infeccin por hepatitis E tenga
c) Experimenta circulacin enteroheptica signifi serias consecuencias en:
cativa. a) Nios.
d) Los niveles urinarios se incrementan en la obs b) Mujeres embarazadas.
truccin biliar. c) Viajeros en pases del tercer mundo.
e) Los niveles fecales disminuyen en la obstruccin d) Gente mayor
fecal. e) Pacientes que toman aspirina.

4. Niveles elevados de la glutamina CSF se encuentran 9. En el mundo, casi todos los tumores malignos prima
en pacientes con: rios del hgado se relacionan con:
a ) Encefalopata heptica. a) Alcoholismo.
b) Tumores cerebrales. b ) Clculos biliares.
c) Ataques cerebrales. c) Infeccin previa con un virus de la hepatitis.
d) Esquizofrenia. d) Sndrome de Reye.
e) Insuficiencia renal. e) Paludismo.
5. Qu forma de hepatitis es causada por un virus de 10. El reactivo de Ehrlich se usa en la medicin de:
DNA? a) Bilirrubina.
a ) Hepatitis A. b) Urobilingeno.
b) Hepatitis B. c) Amoniaco.
c) Hepatitis C. d) cidos biliares.
d) Hepatitis D.
e) Hepatitis E.

REFERENCIAS
1. Barnard SE, Becker YT, Blair KT, et al. The effect of low dose epi-
nephrine infusin on hepatic hemodynamics. Transplant Proc
1998;30(5 ):2 3 0 6 -2 3 0 8 .
2. Emond JC , Renz JE Surgical anatomy of the liver and its appli-
cation to hepatobiliary surgery transplantation. Semin Liver Dis
1994;14(2): 158-168.
3. Barwick K, Rosai, J. Ackermans Surgical Pathology, 8th ed. St Louis:
CV Mosby, 1996:857-942.
4. De W it LT, Douma DJ, Groen AK, et al. Hepatic hile versus gall-
bladder bile: a comparison of protein and lipid concentration and
composition in cholesterol gallstone patients. Hepatology 1998;
28(1): 1116.
5. Balistreri WE Fetal and neonatal bile acid synthesis and clinical
implications. J Inherited Metab Dis 1991;14:459-477.
6. Hofmann AE Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secre
tion in humans. Hepatology 1990;12(3, Pt 2):17S-22S, discussion,
22S-25S.
7. Fuchs M. Bile acid regulation of hepatic physiology: III. Regulation
of bile acid synthesis: past progress and future challenges. A m J Phy-
siol Gastrointest Liver Physiol 2003;284(4):G 551-G 557.
8. Ahlfors CE. Measurement of plasma unbound unconjugated biliru-
bin. Anal Biochem 2000;15;279(2):130-135.
9. Lyche KD, Brenner DA. A logical approach to the patient with jaun-
dice. Contemp Intern Med 1992;4(5):43-58.

10. Beckingham IJ, Ryder SD. ABC of diseases of liver, pncreas, and
biliary system. Investigation of liver and biliary diseases. BMJ
2001 ;3 2 2 (7 2 7 7 ):3 3 -36.
11. Doumas BT, Wu TW. The measurement of bilirubin fractions in
serum. Crit Rev Clin Lab Sci 1991;28:415-446.
12. Mathew P. The genetic basis of Gilberts syndrome. N Engl J Med
1996;334(12):802-803.
13. Adachi Y, Koiwai O, Sato H. The genetic basis of Gilberts syndrome.
Lancet 1996;347(9001):557-558.
14. Emi Y, Ikushiro S, Iyanagi T. Biochemical and molecular aspects of
genetic disorders of bilirubin metabolism. Biochim Biophys Acta
1998;1407(3): 173-184.
15. Gollan JL , Green RM. Crigler-Najjar disease type I: therapeutic
approaches to genetic liver diseases into the next century. Gastroen-
terology 1 9 9 7 ;112(2):649-651.
16. Berg CL. The physiology of jaundice: molecular and functional
characterization of the Crigler-Najjar syndromes. Hepatology
1995;22(4, Pt 1):1338-1340.
17. Westwood A. The analysis of bilirubin in serum. Ann Clin Biochem
1991;28(Pt 2 ):119-130.
18. Cherrington AD, Connolly CC, Moore MC. Autoregulation of hepa
tic glucose production. Eur J Endocrinol 1998;138(3):240-248.
19. Kjaer M. Hepatic glucose production during exercise. Adv Exp Med
Biol 1998;441:117-127.
20. Ascher N, Carithers RL Jr, Hoofnagle JH, et al. Fulminant hepa
tic failure: summary of a workshop. Hepatology 1995;2 1 (1 ):2 4 0 -
252.
21. G orskiJ, Oscai LB, Palmer WK. Hepatic lipid metabolism in exercise
and training. Med Sci Sports Exerc 1990;22(2):213-221.
22. Bonkovsky HL. Iron and the liver. Am J Med Sci 1991;301(1):
3 2 -4 3 .
23. Rochling FA. Evaluation of abnormal liver tests. Clin Cornerstone
2 0 0 1 ;3 (6 ):1 -1 2 .
24. Arai N, Hayashi M, Kumada S, et al. Neuropathology of the den-
tate nucleus in developmental disorders. Acta Neuropathol (Berl)
1 9 9 7;94(1):36-41.
25. Burns D, Perlman JM , Rogers BB. Kernicteric findings at autopsy in
two sick near term infants. Pediatrics 1997;99(4):612-615.
26. Gourley, GR. Bilirubin metabolism and kernicterus. Adv Pediatr
1 997;44:173-229.
27. Ostrow JD , Tiribelli C. New concepts in bilirubin and jaundice:
report of the Third International Bilirubin Workshop, April 6 -8 ,
1995, Trieste, Italy. Hepatology 1996;24(5):1296-1311.
28. Black ER. Diagnostic strategies and test algorithms in liver disease.
Clin Chem 1997;43(8, Pt 2):1555-1560.
29. Neuschwander-Tetri BA. Common blood tests for liver disease.
W hich ones are most useful? Postgrad Med 1 9 9 5 ;9 8 (l):4 9 -5 6 ,
59, 63.
30. Popper H. General pathology of the liver. Light microscopic aspects
serving diagnosis and interpretation. Semin Liver Dis 1986;6:175-
184.
31. Menon K y Gores GJ, Shah VH. Pathogenesis, diagnosis, and
treatment of alcoholic liver disease. Mayo Clin Proc 2001;
76 (1 0 ):1 0 2 1 -1 0 2 9 .
32. Lieber CS. Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology
1 9 9 4 ;1 0 6 (4 ): 1085-1105.
33. Bosch J. Medical treatment of portal hypertension. Digestin
1998;59(5 ):5 4 7 -5 5 5 .
34. Barnes DS, Geisinger MA, Henderson JM. Portal hypertension. Curr
Probl Surg 1998;35(5):379^ f52.
35. Del Olmo JA, Escudero A, Gilabert S, et al. Incidence and risk fac-
tors for hepatocellular carcinoma in 967 patients with cirrhosis. J
Cncer Res Clin Oncol 1998;124(10):560-564.
36. Carriaga MT, Henson DE. Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts,
and pncreas. Cncer 1995;75:171-190.
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 493
37. Blair T, Blanke C, Chappam W C, et al. Hepatocellular carcinoma
outcomes based on indicated treatment strategy. Am Surg 1998;
64(12): 11281134; discussion 1134-1135.
38. Fan ST, Lau H, Ng IO, et al. Long term prognosis after hepatectomy
for hepatocellular carcinoma: a survival analysis of 204 consecutive
patients. Cncer 1998;83(11):2302-2311.
39. Bruce JC , Glasgow JF, Hall SM, et al. The changing clinical pat-
tern of Reyes syndrome 1982-1990. Arch Dis Child 1996;
7 4(5):400-405.
40. Salmona M, Tacconi MT, Visentin M. Reyes and Reye-like syn
dromes, drug-related diseases? (Causative agents, etiology, patho
genesis, and therapeutic approaches). Drug Metab Rev 1995;
2 7 (3 ):517-539.
41. Smith TC. Reye syndrome and the use of aspirin. Scott Med J
1 9 9 6 ;4 1 (l):4 -9 .
42. Stumpf DA. Reye syndrome: an international perspective. Brain Dev
1995;17(Suppl):77-78.
43. Amacher DE. Serum transaminase elevations as indicators of hepatic
injury following the administration of drugs. Regul Toxicol Pharma-
col 1998;27(2): 119-130.
44. Garcia Rodrguez LA, Jick H, Ruigomez A. A review of epidemio-
logic research on drug-induced acute liver injury using the general
practice research database in the United Kingdom. Pharmacothera-
py 1997;17(4):721-728.
45. Amer P, Large V Regulation of lipolysis in humans. Pathophysiolo-
gical modulation in obesity, diabetes, and hyperlipidaemia. Diabetes
Metab 1998;24(5):409-418.
46. Dossing M, Sonne J. Drug-induced hepatic disorders. Incidence,
management and avoidance. Drug Saf 1993;9(6):441-449.
47. Goodman ZD. Drug hepatotoxicity. Clin Liver Dis 2002;6(2):
3 81-397.
48. Anker AL, Smilkstein MJ. Acetaminophen. Concepts and controver-
sies. Emerg Med Clin North Am 1994; 12(2) :335-349.
49. Lee WM. Review article: drug-induced hepatotoxicity. Aliment
Pharmacol Ther 1993;7(5):477-485.
50. Hansen TW Mechanisms of bilirubin toxicity: clinical implications.
Clin Perinatol 2 0 0 2 ;29(4):765-778, viii.
51. Bertini G, Rubaltelli FE Non-invasive bilirubinometry in neonatal
jaundice. Semin Neonatal 2 0 02;7(2):129-33.
52. Doumas BT, Lott JA. Direct and total bilirubin tests: contemporary
problems. Clin Chem 1993;39(4):641-647.
53. Slaughter, MR. Sensitivity of conventional methods for bilirubin
measurements. J Lab Clin Med 1996;127(2):233.
54. Ryder KW, et al. Erroneous laboratory results from hemolyzed, icte-
ric, and lipemic specimens. Clin Chem 1993;39(1):175-176.
55. Ross JW, et al. The accuracy of laboratory measurements in clinical
chemistry: a study of 11 routine chemistry analytes in the College
of American Pathologists chemistry survey with fresh frozen serum,
definitive methods, and reference methods. Arch Pathol Lab Med
1998;122(7):587-608.
56. Schlebusch H, et al. Comparison of five routine methods with the
candidate reference method for the determination of bilirubin in
neonatal serum. J Clin Chem Clin Biochem 1990;28(4):203-2 1 0 .
57. Harrison SP, et al. Three direct spectrophotometric methods for
determination of total bilirubin in neonatal and adult serum, adapted
to the Technicon RA-1000 Analyzer. Clin Chem 1 9 8 9 ;35(9 ):1 9 8 0 -
1986.
58. Misdraji J , Nguyen PL. Urinalysis. When-and when not-to order.
Postgrad Med 1996; 100(1): 1 7 3 -6 ,1 8 1 -2 ,1 8 5 -8 .
59. Rumley A. Urie dipstick testing: comparison of results obtained by
visual reading and with the Bayer CLINITEK 50. Ann Clin Biochem
2000;37(Pt 2 ):220-221.
60. Binder L, Glass B, Haynes J , et al. Failure of prediction of liver func-
tion test abnormalities with the urie urobilinogen and urie biliru
bin assays. Arch Pathol Lab Med 1 9 8 9 ;1 1 3 (l):7 3 -7 6 .
494 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
61. Fevery J , Kotal P. Quantitation of urobilinogen in feces, urie,
bile and serum by direct spectrophotometry of zinc complex. Clin
Chim Acta 1 9 9 1 ;1 4 :2 0 2 (l-2 ):l-9 .
62. Binder L, Glas B, Haynes J, et al. Abnormalities of urie urobi
linogen and urie bilirubin assays and their relation to abnor-
mal results of serum liver function tests. South Med J 1988;
8 1 (1 0 ):1 2 2 9 -1 2 3 2 .
63. Lee BL, New AL, Ong CN. Comparative analysis of conjugated bile
acids in human serum using high-performance liquid chromato
graphy and capillary electrophoresis. J Chromatogr B Biomet Sci
Appl 1 9 9 7 ;7 0 4 (l-l):3 5 -4 2 .
64. Polkowska G, Polkowska W, Kudlicka A, Wallner G, Chrzasteck-
Spurch H. Range of serum bile acid concentrations in neonates,
infants, older children, and in adults. Med Sci Monit 2001;7 Suppl
1:268-270.
65. Azer SA, Klaassen CD, Stacey NH. Biochemical assay of serum
bile acids: methods and applications. Br J Biomed Sci 1997;
5 4 (2 ):1 1 8 -1 3 2 .
66. Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of
results. Clin Lab Med 2002;22 (2):3 7 7 -3 9 0 .
67. Aliberti G, Corvisieri P, de Michele LV, et al. Lactate dehydroge-
nase and its isoenzymes in the marrow and peripheral blood from
haematologically normal subjects. Physiol Res 1997;4 6 (6 }:4 3 5 -
438.
68. Aranda-Michel J , et al. Tests of the liver: use and misuse. Gastroen-
terologist 1 9 9 8 ;6 (l):3 4 -4 3 .
69. Collier J , Bassendine M. How to response to abnormal liver func
tion tests. Clin Med 2002;2(5):406-409.
70. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme
results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342(17):
1266-1271.
71. Moss DW. Diagnostic aspects of alkaline phosphatase and its
isoenzymes. Clin Biochem 1987;20(4):225-230.
72. Mercer DW. Serum isoenzymes in cncer diagnosis and manage
ment. Immunol Ser 1990;53:613-629.
73. Artiss JD , Epstein E, Kiechle FL, et al. The clinical use of alkaline
phosphatase enzymes. Clin Lab Med 1986;6 (3 ):4 9 1-505.
74. Raymond FD, Moss DW, Fisher D. Separation of alkaline phos
phatase isoforms with and without intact glycan-phosphatidylino-
sitol anchors in aqueous polymer phase systems. Clin Chim Acta
1 9 9 4 ;2 2 7 (l-2 ): 111-120.
75. Sherman KE. Alanine aminotransferase in clinical practice. A
review. Arch Intern Med 1991;151(2):260-265.
76. Mandell BE Alanine aminotransferase: a nonspecific marker of
liver disease. Arch Intern Med 1992;152(1):209-213.
77. Rej R. Aminotransferases in disease. Clin Lab Med 1989;9(4):
667 -6 8 7 .
78. Panteghlni M, et al. Clinical and diagnostic significance of asparta-
te aminotransferase isoenzymes in sera of patients with liver disea
ses. J Clin Chem Clin Biochem 1984;22(2):153-158.
79. Bacq Y, et al. Liver function tests in normal pregnancy: a pros-
pective study of 103 pregnant women and 103 matched Controls.
Hepatology 1996;23(5):1030-1034.
80. Panteghini M. Electrophoretic fractionation of 5'-nucleotidase.
Clin Chem 1 994;40(2):190-196.
81. Sunderman FW Jr. The clinical biochemistry of 5'-nucleotidase.
Ann Clin Lab Sci 1 9 9 0 ;20(2):123-139.
82. Stewart SH. Racial and ethnic differences in alcohol-associated
aspartate aminotransferase and gamma-glutamyltransferase eva
luation. Arch Intern Med 2002;162(19):2236-2239.
83. Harasymiw J. The early detection of heavy alcohol consumption
using routine clinical laboratory test results. Am Clin Lab 2002;
21(6 ):2 2 24.
84. Whitfield JB. Gamma glutamyltransferase. Crit Rev Clin Lab Sci
2 0 0 1 ;3 8 (4 ):2 6 3 -3 5 5 .
85. Cabrera-Abreu JC , Green A. Gamma-glutamyltransferase: valu
of its measurement in paediatrics. Ann Clin Biochem 2002;39(Pt
l):2 2 -2 5 .
86. Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield JB, et al. WHO/ISBRA
study group. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: the
WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 2002;
25(3):332-339.
87. Alhava E, Partanen K, Pasanen P, et al. Valu of serum alkaline
phosphatase, aminotransferases, gamma-glutamyltransferase,
leucine aminopeptidase, and bilirubin in the distinction between
benign and malignant diseases causing jaundice and cholestasis:
results from a prospective study. Scand J Clin Lab Invest 1993;
5 3 (l):3 5 -3 9 .
88. Schwartz MK. Lactic dehydrogenase. an od enzyme rebom as a
cncer marker? Am J Clin Pathol 1 9 9 1;96(4):441-443.
89. Anand AC, Neuberger JM , Nightingale P Early indicators of prog
nosis in fulminant hepatic failure: an assessment of the Kings cri-
teria. J Hepatol 1 9 9 7 ;2 6 (l):6 2 -6 8 .
90. Green A. W hen and how should we measure plasma ammonia?
Ann Clin Biochem 1988;25:(Pt 3 ):1 9 9 -2 0 9 .
91. da Fonseca-Wollheim E The influence of pH and various anions
on the distribution of NH4+ in human blood. Eur J Clin Chem
Biochem 1995;33(5):289-294.
92. Tucci S, et al. Measurement of glutamine and glutamate by capi
llary electrophoresis and lser induced fluorescence detection
in cerebrospinal fluid of meningitis sick children. Clin Biochem
1998;31(3): 143-150.
93. Koff RS. Hepatitis A. Lancet 1998;351(9116):1643-1649.
94. Alter MJ, Bell BP, Fleenor M, et al. The diverse patterns of hepatitis
A epidemiology in the United States implications for vaccination
strategies. J Infect Dis 1998;178(6):1579-1584.
95. Lemon SM. Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and
prevention. Clin Chem 1997;43(8, Pt 2):1494-1499.
96. Macedo G, Ribeiro T. Hepatitis A: insights into new trends in epi
demiology. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10(2):175.
97. Dolan SA. Vaccines for hepatitis A and B. The latest recommen
dations on safe and extended protection. Postgrad Med 1997;
102(6):74-80.
98. Kurstak C, Kurstak E, Hossain A. Progress in diagnosis of viral
hepatitis A, B, C, D and E. Acta Virol 1996;40(2):107-115.
99. Gregorio GY Mieli-Vergani G, Mowat AP. Viral hepatitis. Arch Dis
Child 1994;70(4):343-348.
100. Davis GL. Hepatitis B: diagnosis and treatment. South Med J
1 9 9 7;90(9):866-870; quiz 871.
101. Gitlin N. Hepatitis B: diagnosis, prevention, and treatment. Clin
Chem 1997;43(8, Pt 2):1500-1506.
102. Colantoni A, De Marta N, Idilman R, et al. Pathogenesis of hepa
titis B and C-induced hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat
1998;5(5):285-299.
103. Bengtstrom M, Jalava T, Kallio A, et al. A rapid and quantitati
ve solution hybridization method for detection of HBV DNA in
serum. J Virol Methods 1992;36(2):171180.
104. Campelo C, Cisterna R, Gorrino MT, et al. Detection of hepatitis
B virus DNA in chronic carriers by the polymerase chain reaction.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1 9 9 2 ;ll(8 ):7 4 0 -7 4 4 .
105. Aspinall S, Mphahlele MJ, Peenze I, et al. Detection and quanti
tation of hepatitis B virus DNA: comparison of two commercial
hybridization assays with polymerase chain reaction. J Viral Hepat
1995;2(2):107-111.
106. McHutchison JG , Person JL, et al. Improved detection of hepa
titis C virus antibodies in high risk populations. Hepatology
1992;15:19-25.
107. Alter MJ, Krzysztof K, Margolis HS, et al. The natural history of
community-acquired hepatitis C in the United States. N Engl J
Med 1992;327:1899-1905.
 CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA 495

108. Yen T, Keeffe EB, Ahmed A. The epidemiology of hepatitis C virus 122. Balayan MS. Epidemiology of hepatitis E virus infection. J Viral
infections. J Clin Gastroenterol 2 0 0 3 ;3 6 (l):4 7 -5 3 . Hepat 1997;4(3): 155-165.
109. Cardoso M, Dengler T, Kerowgan M, et al. Estimated risk of 123. Bradley DW. Hepatitis E virus: a brief review of the biology,
transmission of hepatitis C virus by blood transfusin. Vox Sang molecular virology, and immunology of a novel virus. J Hepatol
1 998;74(4):213-216. 1995;22(1 Suppl):140-145.
110. Holland PV. Post-transfusion hepatitis: current risks and causes. 124. Dawson GJ, De Guzman IJ, Holzer TJ, et al. Diagnosis of acute
Vox Sang 1998;74(Suppl 2):135141. hepatitis E infection utilizing enzyme immunoassay. Dig Dis Sci
111. Vyas GN, Yang G. Immunodiagnosis of viral hepatitides A to E and 1994;39(8):1691-1693.
non-A to -E. Clin Diagn Lab Imraunol 1996;3(3):247-256. 125. Maddrey WC. Safety of combination interfern alfa-2b/ribavi-
112. Bemardez-Hermida 1, Perez-Gracia MT. Serological markers for rin therapy in chronic hepatitis C: relapsed and treatment-naive
diagnosis of acute delta hepatitis infection. Eur J Clin Microbiol patients. Semin Liver Dis 1999;19:67-75.
Infect Dis 1 993;12(8):650-651. 126. Corrao G, Arico S. Independent and combined action of hepatitis
113. Herrera JL. Serologic diagnosis of viral hepatitis. South Med J C virus infection and alcohol consumption on the risk of sympto-
1994;87(7):677-684, matic liver cirrhosis. Hepatology 1994;20:1115-1120.
114. Casey JL. Hepatitis delta virus. Genetics and pathogenesis. Clin 127. Seeff LB. The natural history of chronic hepatitis C virus infection.
Lab Med 1 996;16(2):451-464. Clin Liver Dis 1997;1:587-602.
115. Negro F, Rizzetto M. Diagnosis of hepatitis delta virus infection. J 128. Poynard R, Ratziu V, Charlotte R, et al. Rates and risk factors of
Hepatol 1995;22(1 Suppl):136-139. liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. J
116. Linares A, Navascues CA, Rodrigo L, et al. Epidemiology of hepa Hepatol 2001;34:730-739.
titis D virus infection: changes in the last 14 years. A m J Gastroen 129. Fom s X, Ampurdanes S, Sanchez-Tapias JM , et al. Long-term
terol 1995;90(11): 1981-1984. follow-up of chronic hepatitis C in patients diagnosed at a tertia-
117. Emerson SU, Ghabrah TM, Purcell RH, et al. Comparison of ry-care center. J Hepatol 2001;35:265-271.
tests for antibody to hepatitis E virus. J Med Virol 1998;55(2): 130. Castao G, Dawson GJ, Flichman D, et al. Detection of hepatitis G
134-137. virus RNA in patients with acute non-A-E hepatitis. J Viral Hepat
118. Alter MJ, Holland PV, Mast EE, et al. Evaluation of assays for 1998;5(3): 161-164.
antibody to hepatitis E virus by a serum panel. Hepatitis E Virus 131. Loya E Does the hepatitis G virus cause hepatitis? Tex Med
Antibody Serum Panel Evaluation Group. Hepatology 1998; 1996;92(12):68-73.
2 7 (3 ):8 5 7 -8 6 1 . 132. Doo EC, Lian TJ, Shiffs ER, Sorrell Mh Maddrey WC. The hepa
119. McPherson RA. Laboratory diagnosis of human hepatitis viruses. J titis viruses. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs
Clin Lab Anal 1 9 94;8(6):369-377. Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott Williams & W il
120. Renz M, Seelig HP, Seelir R. PCR in the diagnosis of viral hepatitis. kins, 2003:917-940.
Ann Med 1992;24(3):225-230. 133. Alter HJ, Umemura T, Tanaka Y. Putative new hepatitis virus. In:
121. Burkholder BT, Favorov MO, Holland PV, et al. Prevalence of Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of the
and risk factors for antibody to hepatitis E virus seroreactivity Liver. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2 0 0 3 :8 9 1 -
among blood donors in Northern California. J Infect Dis 1997; 905.
176(1):3440.
 Fundn cardaca
Lynn R. Ingram

CONTENIDO DE L CAPTULO

CARDIOPATA Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva

Sntomas de cardiopata Otros marcadores
CARDIOPATA CONGNITA Pruebas cardacas centradas en el paciente
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA El papel del laboratorio en la vigilancia de la car
SNDROME CORONARIO AGUDO diopata
CARDIOPATA HIPERTENSIVA TRATAMIENTO
CARDIOPATA INFECCIOSA Tratamiento con frmacos
DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA Tratamiento quirrgico
Diagnstico de laboratorio para el infarto RESUMEN
agudo del miocardio PREGUNTAS DE REPASO
Marcadores de trastornos inflamatorios y REFERENCIAS
de coagulacin

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Comparar y contrastar la especificidad y sensibi

podr: lidad de los marcadores cardacos sricos de uso
Explicar el origen de los seis sntomas generales ms comn.
de la cardiopata. Evaluar la utilidad clnica de varios marcadores car
Discutir la etiologa y los efectos fisiolgicos de las dacos para evaluar el infarto del miocardio.
siguientes condiciones cardacas: Analizar el papel del laboratorio clnico en la eva
Cardiopata congnita luacin de un paciente con cardiopata.
Cardiopata hipertensiva Evaluar la utilidad de los marcadores cardacos en
Enfermedades cardacas infecciosas el punto de atencin, y el papel del laboratorio
Cardiopata coronaria clnico en el uso de estos mtodos.
Insuficiencia cardaca congestiva Nombrar y definir el propsito de los tipos ms
Identificar los nueve factores de riesgo para la comunes de frmacos usados para tratar la
cardiopata coronaria. cardiopata.
Enumerar las seis caractersticas de un marcador
cardaco ideal.

496
 CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 497

T R M I N O S C L A V E

Agentes trombolticos Coartacin de la aorta Hipertensin esencial Miocarditis

Albmina modificada por Conductos persistentes Hipertensin secundaria Mioglobina
isquemia o-Dimero Homocistena Pptido B-natiurtico
Angina de pecho Defecto septal ventricular Hs-CRP Pericarditis
Arritmias (DSV) Infarto del miocardio Protena cardaca de enlace
Aterosclerosis Defectos septales Insuficiencia cardaca a cidos grasos
Cadenas ligeras de miosina auriculares (DSA) congestiva Sndrome coronario agudo
(CLM) Diurticos Isoenzima glucgeno Terapia antiplaquetaria
Cardiomiopata Endocarditis infecciosa fosforilasa BB Tetraloga de Fallot
Cardiopata reumtica Frmacos de bloqueo Isoenzima III anhidrasa Troponina I (Tnl)
Cateterizacin cardaca [i-adrenrgico carbnica Troponina T (TnT)
Cinasa de creatina (CK) Fibringeno Isoformas CK Vasodilatores
CK-MB Glucsidos cardacos Marcadores cardacos

CARDIOPATA tidad del esfuerzo necesario para respirar y aumentando la

La cardiopata es una condicin comn y debilitante que
afecta a millones de pacientes cada ao; sin embargo, es
difcil obtener un diagnstico exacto y oportuno. A menu
do, la historia mdica del paciente y los resultados radio
lgicos y de las pruebas de laboratorio no proporcionan
informacin suficiente para asegurar el cuidado mdico
ms benfico, sobre todo en el caso de los pacientes que se
presentan con dolor pectoral. Un diagnstico oportuno y
exacto de estos pacientes podra m ejorar el pronstico y la
calidad de vida, adems de reducir los riesgos de desarro
llar problemas cardacos y constitucionales adicionales.
Los problemas relacionados con los costos de seguros
y administracin del cuidado de la salud han estimulado
el inters en el desarrollo de nuevos marcadores para el
diagnstico de la cardiopata que diferencien a los pacien
tes que necesitan procedimientos adicionales (como injer
to de derivacin de arteria coronaria, angioplastia, terapia
tromboltica) de los que pueden tratarse mdicamente de
manera segura. Por tanto, es crtica la seleccin de los mar
cadores cardacos apropiados que proporcionen los indica
dores ms rentables y clnicamente tiles para la funcin
del miocardio.
En este captulo se revisan las enfermedades cardacas
ms comunes, las pruebas de diagnstico por el laborato
rio clnico y los tratamientos de rutina para cardiopatas.
Sntom as de cardiopata
Los pacientes con cardiopata suelen ser asintomticos
hasta una fase relativamente tarda en su condicin. Los
sntomas ms frecuentes que se manifiestan en la cardio
pata son disnea, dolor pectoral, palpitaciones, sncope,
fatiga y edema (cuadro 23-1).
La disnea es la conciencia de la respiracin, o la dificul
tad de sta. Puede ser resultado d cardiopata o de enfer
medad respiratoria, y es una respuesta normal durante el
ejercicio en individuos sanos. La disnea como resultado de
la cardiopata puede ocurrir slo en el ejercicio o estar pre
sente en el reposo, en enfermedad avanzada. La insuficien
cia cardaca ventricular izquierda causa edema pulmonar,
reduciendo la elasticidad pulmonar, incrementando la can
tasa respiratoria debido a la estimulacin de los recepto
res pulmonares. La ortopnea, ahogo cuando un paciente
est acostado, ocurre cuando la sangre se distribuye en la
posicin supina, incrementando la presin de los conteni
dos abdominales contra el diafragma. La disnea nocturna
paroxstica es una acumulacin nocturna de fluido en los
pulmones, que suele despertar al paciente porque lucha por
respirar. Tambin son comunes el jadeo como resultado de
edema bronquial y una tos productiva, teida de sangre .1
La cianosis, un decoloramiento azulado de la piel, es el
resultado obvio de la disnea, y es causada por un aumento
en la cantidad de hemoglobina no oxigenada en la sangre.
La cianosis central es resultado de la derivacin de dere
cha a izquierda de la sangre o de trastornos de la funcin
pulmonar; la cianosis perifrica es causada por derivacin
o vasoconstriccin local. La cianosis aparece cuando estn
presentes 5 g/dl, o ms, de hemoglobina reducida .2
La angina de p ech o es el sntoma ms comn relaciona
do con la cardiopata isqumica. Es un dolor asfixiante o
aplastante en la parte central del pecho que puede sentirse
cerca del pecho o dentro de ste. El dolor puede exten
derse al cuello o la mandbula o, con menos frecuencia,
a la espalda o el abdomen, y est relacionado con pesadez,
CUADRO 23-1. SN TO M A S DE CARD IO PATA
SN TOM AS CO M U N ES SN TOM AS IN USUALES
Disnea Tos
Sncope Dolor abdominal
Cianosis Hemoptisis
Dolor Dolor de cabeza
Palpitaciones Sudoracin
Fatiga Disturbios en la visin
y el habla
Edema Debilidad de las extremidades
Prdida de peso
Nusea/vmito
Fiebre
498 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
parestesia o dolor en uno (usualmente el izquierdo) o
ambos brazos. Suele agravarse con el ejercicio y se alivia
con el reposo. Con mayor frecuencia, el dolor es causado
por falta de oxgeno en el miocardio, como resultado de
un inadecuado flujo sanguneo coronario .1
Una palpitacin puede ser el aumento en la percepcin
de un latido normal o la sensacin de un ritmo cardaco
lento, rpido o irregular. La arritmia ms comn sentida
como palpitaciones son los latidos ectpicos prematuros .1
Por lo general, stos se perciben como latidos fallidos, por
que el latido inicial es seguido por una pausa antes del
prximo latido normal, que es ms bien enrgico debido
al perodo de llenado diastlico ms largo.
Los sncopes ms comunes son de naturaleza vasova-
gal (desmayos simples) y no resultado de una enfermedad
seria. Pueden deberse a una acumulacin venosa o provo
cados por miedo o choque, y son acompaados a menudo
por vrtigo, nusea, sudoracin, zumbidos, sensacin de
hundimiento y aburricin. El sincope cardiovascular suele
ser sbito y breve, y la variedad clsica es resultado de una
perturbacin del ritmo cardaco, adems de un ritmo car
daco retardado. Sin darse cuenta, el paciente cae al suelo
con pulso lento o ausente y, despus de pocos segundos,
recupera la conciencia. A menudo, no hay secuelas .1
La fatiga es un sntoma cardaco comn, pero no espe
cfico. El letargo est relacionado con insuficiencia carda
ca, arritmia cardaca persistente y cardiopata ciantica.
Puede deberse a una mala perfusin cerebral y perifrica,
y a una oxigenacin insuficiente de la sangre .1
El fluido retenido se acumula en pies y tobillos de
pacientes ambulatorios, y en el sacro de pacientes en
cama. El edema relacionado con cardiopata a menudo est
ausente por la maana debido a que el fluido es reabsor
bido al acostarse, pero empeora progresivamente durante
el da. Cuando es grave, la pantorrilla y el muslo pueden
volverse edematosos, y es posible que se desarrolle edema
abdominal o efusin pleural .1
Una tos puede ser la primera queja en algunos pacien
tes con congestin pulmonar. Una tos seca es la diferencia
entre estos pacientes y los que tienen condiciones pulmo
nares infecciosas. La hemoptisis ocurre en la insuficiencia
cardaca congestiva, y es especialmente comn en pacien
tes con estenosis mitral .1
La nicturia tambin es comn en pacientes con insufi
ciencia cardaca congestiva. En pacientes con insuficiencia
cardaca avanzada se observan anorexia, pesadez abdomi
nal, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y prdida
de peso, pero son raros en una cardiopata ligera o inicial.
CARDIOPATA CONGNITA
Los defectos cardacos congnitos son la causa de casi 2%
de todas las patologas del corazn ,4 y ocurren en cerca de
8 % de los nacimientos vivos.5 Es predominante en varo
nes, aunque algunas lesiones especficas ocurren con ms
frecuencia en las mujeres, y es una causa comn de muer
te en el primer ao de vida.
La cardiopata congnita incluye defectos valvulares
que interfieren con el flujo normal de la sangre, defectos
spticos que permiten la mezcla de la sangre oxigenada de
la circulacin pulmonar con la sangre no oxigenada de la
circulacin sistmica, desviaciones, anormalidades en la
posicin o forma de las arterias aorta o pulmonar, o una
combinacin de estas condiciones .6Existen muchas varia
ciones y grados de gravedad.
Con frecuencia, se desconoce la etiologa de la cardio
pata congnita; sin embargo, al parecer en casi todos los
defectos intervienen varios factores y reflejan una combi
nacin de influencias genticas y del entorno. Debido a que
el corazn se desarrolla en una etapa temprana de la vida
embrionaria y a que est completamente formado y fun
cionando a las 10 semanas de gestacin, todos los defectos
cardacos congnitos se desarrollan antes de las 10 semanas
del embarazo. Entre los factores relacionados ntimamente
con el desarrollo de la cardiopata congnita se incluyen
las infecciones de rubola materna, abuso de alcohol por
parte de la madre, tratamiento con frmacos y radiacin, y
ciertas anormalidades genticas y de los cromosomas.
Desde hace mucho tiempo se conoce que el virus de la
rubola, el agente causante del sarampin alemn, es una
causa de los defectos cardacos congnitos. La infeccin
de la madre durante los tres primeros meses del embara
zo est relacionada con una incidencia alta de cardiopa
ta congnita en el beb. Al parecer, el virus atraviesa la
placenta, entra a la circulacin fetal y daa al corazn en
desarrollo .4
El sndrome del alcoholismo fetal tambin suele relacio
narse a defectos del corazn. El alcohol afecta el corazn
del feto porque interfiere directamente con su desarrollo.
Aunque el mecanismo teratognico exacto del sndrome
del alcoholismo fetal sigue siendo desconocido,4se ha pro
puesto que el alcohol es txico para las clulas cardacas
fetales y las destruye. Muchos frmacos teraputicos e ile
gales ingeridos por la madre pueden atravesar la placenta
para daar el corazn del feto.
Las anormalidades cromosmicas estn relacionadas
con varios sndromes de desarrollo, muchos de los cuales
incluyen la cardiopata. El ejemplo mejor conocido es el
sndrome de Down (o sndrome de la trisoma 21), que
suele relacionarse con defectos septales de la aurcula .4
Los sntomas de la cardiopata congnita pueden ser
evidentes al nacer o en los primeros aos, o slo pueden
evidenciarse hasta ms adelante en la vida. Entre los signos
y sntomas comunes de muchas enfermedades cardacas
congnitas se incluyen cianosis, hipertensin pulmonar,
dedos morados, embolia o formacin de trombos, dismi
nucin del crecimiento, o sncope .1 Las lesiones cardiacas
congnitas ms comunes son los defectos septales ventricu-
lares y auriculares, ductos arteriosos persistente, coarta
cin de la aorta, defectos valvulares y tetraloga de Fallot .1
El defecto septal ventricular (DSV), comnmente cono
cido como agujero en el corazn, es la malformacin car
daca congnita ms comn. En esta condicin, la sangre
fluye por el defecto septal del ventrculo izquierdo al
derecho, causando que se bombee menos sangre desde el
ventrculo izquierdo, y reduciendo la salida hacia la circu
lacin sistmica. Ms sangre entra a la circulacin pulmo
nar, la que sobrecarga y daa irreversiblemente a los vasos
pulmonares, causando hipertensin pulmonar. Algunos
 CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 499

DSV pequeos se cerrarn espontneamente, pero los DSV
moderados o largos deben repararse con ciruga antes del
desarrollo de una hipertensin pulmonar grave.1
Los defectos septales auriculares (DSA) suelen diagnos
ticarse por primera vez en la madurez. Esta anormalidad
causa la derivacin de izquierda a derecha de la sangre entre
la aurcula. La hipertensin pulmonar y la arritmia auricu
lar son comunes cuando el paciente pasa de los 30 aos de
edad, pero la mayora de los nios con esta condicin son
asintomticos. Un DSA significativo debe repararse quirr
gicamente en cuanto sea posible despus del diagnstico .1
Los ductus arteriosus conectan la arteria pulmonar con
la aorta descendente. En la vida fetal, los ductus alejan la
sangre de la circulacin pulmonar y la llevan a la circula
cin sistmica, donde la sangre se vuelve a oxigenar cuando
atraviesa la placenta. Al nacer, el alto contenido de oxgeno
en la sangre activa el cierre del ductus. Si est malformado
o no contiene suficiente tejido elstico, no cerrar. Un duc
tus persistente produce una desviacin continua de la aorta
a la arteria pulmonar, ocasionando una insuficiencia car
daca izquierda grave (ductus persistentes). Muchas veces,
slo hay sntomas hasta ms adelante en la vida, cuando se
desarrollan insuficiencia cardaca o endocarditis. Los bebs
prematuros suelen nacer con ductus arteriosus persistentes
que son anatmicamente normales pero inmaduros porque
les falta el mecanismo para cerrar. Estos bebs pueden ser
tratados con indometacina, que estimula la produccin de
prostaglandina y el cierre del conducto; tambin es posible
corregir ste quirrgicamente con un pequeo riesgo .1
La coartacin de la aorta es un estrechamiento de la aor
ta en la insercin del ductus arteriosus. En casi todos los
casos, esta condicin se relaciona con una vlvula artica
bicspide, en lugar de la tricspide. Esta condicin pue
de permanecer asintomtica por muchos aos, y el trata
miento es la escisin quirrgica de la coartacin.
Los problemas de la vlvula congnita se clasifican como
estenosis (estrechamiento de una vlvula que restringe el
flujo hacia adelante de la sangre) o incompetencia valvular
(una vlvula que no cierra por completo, permitiendo que
la sangre se filtre hacia atrs). Son comunes el prolapso de
la vlvula mitral, anormalmente agrandada, y hojas suel
tas de la vlvula que se inflan hacia atrs con presin .6La
tetraloga de F allot es la anormalidad cardaca congnita
ciantica ms comn en nios que sobreviven el pero
do neonatal. Es una combinacin de cuatro defectos: DSV,
obstruccin de la salida ventricular derecha, posiciona-
miento anormal de la aorta anterior a la DSV e hipertrofia
ventricular derecha (fig. 23-1).1 Esta combinacin de lesiones

Tetraloga de Fallot FIGURA 23-1. Tetraloga de Fallot comparada con la

Arteria anatoma cardaca normal. (Reimpreso con permiso de

Anatoma normal del corazn

Ductus
arteriosus

1. Arteria pulmonar abierta

Vena cava
superior 2. Septo completo

Atrio derecho 3. Pared del ventrculo derecho ms

estrecha que la izquierda

4. La sangre entra a la aorta slo desde

el ventrculo izquierdo
500 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 23-1
Se evalu a una nia de 15 meses con un murmullo
del corazn desde el nacimiento por infecciones pul
monares repetidas, deficiencia en el desarrollo, ciano
sis y dedos ligeramente amoratados de pies y manos.
Ha estado en terapia con digitalis por recomendacin
mdica. Los rayos X mostraron un corazn moderada
mente agrandado y una arteria pulmonar agrandada. Se
obtuvieron los datos de laboratorio pertinentes.
Protena total (6.0 a 8.3 g/dl) 5.4
Albm ina (3.5 a 5.2 g/dl) 3.0
Hemoglobina (14 a 18 g/dl) 19.2
Hematcrito (40 a 54%) 59
Cuenta de eritrocito (4.3 a 5.7 X 106/mm3) 6.4
lleva al incremento de la presin ventricular derecha y a
la derivacin de derecha a izquierda de la sangre a tra
vs del DSV La circulacin pulmonar recibe una cantidad
pequea de sangre no oxigenada del ventrculo derecho,
y la circulacin sistmica recibe una cantidad ms grande
de sangre mezclada, oxigenada y no oxigenada .6Los nios
con esta condicin pueden presentarse con disnea, fatiga y
episodios hipxicos cuando hacen ejercicio. Es posible la
correccin quirrgica completa, aun en la infancia .1
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA
La insuficiencia cardaca congestiva se origina cuando el
corazn es incapaz de bombear efectivamente la sangre.
Se caracteriza por la acumulacin de fluido, inicialmente
en los pulmones, y luego en el cuerpo. Se estima que 4.6
millones de personas estn siendo tratadas por insuficien
cia cardaca y ms de 350 000 son diagnosticadas al ao
con insuficiencia cardaca congestiva .8
Cuando el corazn es incapaz de bombear eficiente
mente, el rendimiento cardaco disminuye. Cuando falla el
lado derecho del corazn, un exceso de fluido se acumula
en los pulmones, ocasionando edema pulmonar y reduc
cin en la salida de sangre hacia la circulacin sistmica.
Los riones responden a esta disminucin del flujo san
guneo con una retencin excesiva de fluido, empeorando
la insuficiencia cardaca. Cuando falla el lado derecho del
corazn, un exceso de fluido se acumula en la circulacin
venosa sistmica y ocasiona un edema generalizado. Exis
te tambin una disminucin en el flujo de la sangre hacia
los pulmones y hacia el lado izquierdo del corazn, pro
duciendo una disminucin en la salida cardaca hacia la
circulacin arterial sistmica.
La insuficiencia cardaca congestiva puede ocurrir si el
msculo cardaco es dbil o si el corazn se esfuerza ms
all de su habilidad para reaccionar. Las causas ms com u
nes de insuficiencia cardaca congestiva son la enferme
Se realiz cateterizacin cardaca y se encontr un
defecto septal ventricular grande.
Preguntas
1. Cmo afecta este defecto congnito a la circulacin
del cuerpo?
2. Por qu aumentaron las mediciones de glbulos
rojos en esta paciente?
3. Qu tratamiento ser sugerido para esta paciente?
4. Cul es el pronstico para este paciente?
dad arterial coronaria, las cardiomiopatas, la miocarditis,
la enfermedad valvular y las arritmias cardacas (cuadro
23-2).
La enfermedad arterial coronaria es la causa ms comn
de insuficiencia cardaca en Estados Unidos. El manejo y
el pronstico de la insuficiencia cardaca congestiva cau
sada por enfermedad arterial coronaria son desfavorables,
con mortalidad a 5 aos de casi 50% .9 La aterosclerosis de
las arterias coronarias conduce a isquemia, proceso que
reemplaza el msculo cardaco activo con tejido fibroso
que no funciona como msculo cardaco. La oclusin de
CUADRO 23-2. CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA
CARDACA CONGESTIVA_______________ _ _ _ _ _ _
Enfermedad arterial coronaria
Cardiomiopatas
Cardiomiopata dilatada
Respuesta autoinmunitaria
Enfermedad de vaso sanguneo pequeo
Inducida por alcohol
Cardiomiopata restrictiva
Anorm alidad del miocardio
Infiltracin del miocardio con protena anormal
Enfermedad endomiocrdica
Trombos o tum or
Cardiomiopata hipertrfica
Condicin hereditaria dominante autosmica
Cardiopata inflamatoria
Infecciones cardacas
Lesin inmunolgica al miocardio
Incompetencia valvular
Disfunciones cardacas de conduccin/arritmias
Cardiopata congnita
 CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 501

los vasos cardacos reduce el flujo sanguneo y fuerza al CUADRO 23-3. CO N D ICIO N ES QUE
msculo cardaco en el metabolismo anaerbico, produ CO N TRIBU YEN A LA IN SU FICIEN CIA C A R D A C A
ciendo productos de desecho que pueden tambin daar CO N G ESTIVA ______________________________
las clulas tisulares. La disminucin de la masa muscular
cardaca incrementa la carga llevada por el tejido restante, Hipertensin
ocasionando aumento en la tensin y el dao cardaco. Enfermedades del tejido conectivo
La combinacin de estos factores resalta la gravedad de la
Anemia/policitemia
insuficiencia cardaca congestiva en isquemia.
Las cardiom iopatas son producto de una anormalidad Trastornos endocrinos
del msculo cardaco. Si el corazn no logra contraerse Mala nutricin
de manera eficiente, se dilata desproporcionadamente y lo
Drogas/alcohol
hace alargado y con paredes cardacas relativamente delga
das. Se clasifican como cardiomiopatas dilatadas, restric Obesidad
tivas o hipertrficas. Enfermedad pulmonar
Las cardiomiopatas dilatadas pueden ser el resultado
de una respuesta autoinmunitaria; enfermedad de vasos
sanguneos pequeos; o toxicidad miocardaca directa,
como la vista en la cardiomiopata inducida por el alco SNDROM E CORONARIO A G U D O
hol y cardiotoxicidad por antraciclina. Los sntomas que
La cardiopata isqumica incluye una progresin de condi
se presentan en la cardiomiopata dilatada son disnea y
ciones patolgicas entre las que se encuentran erosin y rotu
malestar en el pecho similar a la angina.
ra de las placas arteriales coronarias, activacin de plaquetas
Los pacientes con cardiomiopata restrictiva tienen pre
y trombos. A esta progresin se le denomina sndrome coro
sin diastlica aumentada, lo que ocasiona llenado inefi
nario agudo, y va de la angina inestable a la necrosis extensa
ciente de los ventrculos y menos distribucin de sangre
del tejido en el infarto del miocardio. El laboratorio clnico es
al cuerpo. Esta condicin puede causarse por amiloidosis,
critico en el diagnstico de estas condiciones, la valoracin
fibrosis endometrial, almacenamiento de glucgeno, fibro-
de la reperfusin despus de la terapia tromboltica, la clasifi
elastosis, infiltracin neoplsica y enfermedad colgeno-
cacin del infarto de acuerdo con su dimensin, la identifica
vascular.9 La hemocromatosis, una infiltracin de hierro
cin de nuevos infartos y la estratificacin del riesgo.10
en el tejido, tambin puede afectar el msculo cardaco
La enfermedad cardaca coronaria es causada por falta de
y conducir a la prdida de contractilidad y de la funcin
nutrientes y oxgeno que llega al msculo cardaco y oca
muscular.
siona isquemia del miocardio. La isquemia es la reduccin
La cardiomiopata hipertrfica se caracteriza por el
del suministro sanguneo a un rea del corazn, y suele ser
agrandamiento del septo ventricular, que est fuera de
resultado de aterosclerosis, trombosis, espasmos o embolis
proporcin con las otras paredes ventriculares y a menu
mos, pero tambin puede deberse a anemia, carboxihemo-
do es llamada hipertrofia septal asim trica. Al parecer, esta
globinemia o hipotensin, que causa la reduccin del flujo
condicin se hereda en casi todos los casos como un rasgo
sanguneo hacia el corazn. El incremento en la demanda
dominante autosmico. Puede ser resultado de la miocar
de oxgeno y nutrientes como resultado del ejercicio extre
ditis causada por infecciones, lesin inmunolgica al teji
mo o de tirotoxicosis tambin puede causar isquemia.
do, o puede ser idioptica. Tambin puede desarrollarse
Lo ms frecuente es que la isquemia sea resultado de
en pacientes con cardiopata valvular. Las malas funciones
arterias coronarias anormales, por lo general causadas por
valvulares alteran el volumen sanguneo que el corazn
una obstruccin en una o ms de estas arterias. La ate
debe regular. Tales pacientes progresarn a insuficiencia
rosclerosis es un engrosamiento y endurecimiento de las
cardaca a medida que los cambios del volumen sanguneo
paredes de la arteria causados por depsitos de placas de
alteran la carga de la sangre a los ventrculos y atrios.
colesterol-lpidos-calcio en el revestimiento de las arte
La arritm ia, o disfuncin del sistema cardaco de con
rias .11Los siguientes nueve factores de riesgo predisponen
duccin, tambin puede ocasionar insuficiencia cardaca
a los individuos a desarrollar estas placas arteriales:
congestiva. La arritmia puede deberse a isquemia, infarto,
infiltraciones, desequilibrios electrolticos o toxinas qu 1. Edad. La aterosclerosis puede desarrollarse al principio
micas. de la vida pero se vuelve un riesgo ms significativo con
Las indicaciones clnicas de la insuficiencia carda el aumento de la edad. Es ms comn hallarla despus
ca congestiva van de sntomas leves, que slo aparecen de los 40 aos y se encuentra casi universalmente en las
con el ejercicio, a condiciones ms avanzadas en que el personas de edad avanzada en el mundo occidental .11
corazn no funciona sin apoyo externo. La insuficiencia 2. Sexo. Los hombres tienden a verse ms afectados por la
cardaca congestiva se detecta rpidamente si involucra a aterosclerosis que las mujeres premenopusicas de una
un paciente con infarto del miocardio, angina, problemas edad comparable. Despus de la menopausia, las diferen
pulmonares o arritmia, pero se investiga con ms frecuen cias tienden a desaparecer. Se considera que las mujeres
cia debido a disnea, edema, tos o angina. Otros sntomas, estn protegidas por niveles elevados de colesterol de lipo
como intolerancia al ejercicio, fatiga, y debilidad, son protenas de alta densidad (HDL) hasta que los niveles de
comunes (cuadro 23-3). estrgeno descienden en la menopausia.4
502 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
3. Antecedentes familiares. La aterosclerosis suele encon
trarse en miembros de la misma familia, pero an falta
por mostrarse un modelo de herencia directo. Los esti
los de vida familiar tienen un papel en este proceso, y
es difcil distinguir entre factores genticos y de estilo
de vida en la prediccin de la enfermedad arterial coro
naria. Algunas condiciones se heredan directamente,
como la hipercolesterolemia familiar y la hiperlipide
mia combinada familiar.1
4. Hiperlipidemia. Se ha demostrado una fuerte relacin
entre el incremento en la concentracin de colesterol
srico y la aterosclerosis. Al bajar el colesterol srico,
sobre todo la fraccin del colesterol de lipoprotena de
baja densidad (LDL), se ha demostrado que disminu
ye la incidencia de la enfermedad arterial coronaria y
el progreso de la aterosclerosis coronaria .9 La relacin
entre la formacin de placas y los niveles de triglicri
dos no est bien definida.
5. Tabaquismo. Existe una relacin directa entre el nme
ro de cigarros fumados y el riesgo de enfermedad arterial
coronaria en hombres que se vincula con la disminu
cin de los niveles de colesterol HDL, con el incremento
en los niveles de colesterol LDL y con el aumento en
la adhesin de plaquetas, vasoconstriccin y aumento
del fibringeno y formacin de cogulos causados por el
tabaquismo .9 Esta relacin no est bien definida en las
mujeres o en personas que fuman pipa o puros.
6 . Hipertensin. Tanto la hipertensin sistlica como la
diastlica se relacionan con un aumento en el riesgo de
aterosclerosis tanto en hombres como en mujeres.
7. Estilo de vida sedentario. Se ha demostrado que el ejer
cicio regular ofrece alguna proteccin contra el desa
rrollo de cardiopatas; por el contrario, un estilo de vida
sedentario es un factor de peso en el desarrollo de la car
diopata coronaria.
8 . Diabetes mellitus. Debido a la fuerte relacin entre
la diabetes y la enfermedad vascular, existe tambin
un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria en
pacientes con diabetes, sobre todo en aquellos en que
la diabetes est mal controlada.
Aterosclerosis coronarla
I
Placas
Angina de pecho Isquemia
Arritmia
cardaco
Insuficiencia cardaca congestiva
MUERTE
FIGURA 23-2. Presentacin de la cardiopata coronaria. Puede presentarse como angina de pecho, insuficiencia carda
ca congestiva, o infarto del miocardio. (Reimpreso con permiso de Damjanov I. Pathology for the Health Related Profes-
sions. Philadelphia WB Saunders, 1996.)
9. Respuesta al estrs. Las personas agresivas, ambiciosas
y compulsivas tienen casi el doble de riesgo de enfer
medad coronaria que las personas que no muestran
estas caractersticas.
Sin importar la etiologa de la isquemia, existen tres
consecuencias generales de la isquemia cardaca: insufi
ciencia cardaca congestiva, angina de pecho e infarto del
miocardio (fig. 23-2). La insuficiencia cardaca congestiva
se origina cuando hay una reduccin en el suministro de
oxgeno al msculo cardaco, que causa que ste deje de
bombear la sangre eficientemente.
La angina de pecho es un sntoma de inadecuada perfu
sin del msculo cardaco, ocasionando dolor en el pecho.
La tpica angina de pecho ocurre con un incremento en
el ejercicio fsico o estrs, y se resuelve normalmente con
descanso. En pacientes con enfermedad arterial coronaria,
los vasos cardacos estrechados no permiten el aumento
del flujo sanguneo en el msculo cardaco en momen
tos adicionales de tensin fsica o emocional, causando el
dolor. Otros tipos de angina son la variante, la nocturna
y la inestable. La angina variante no est relacionada con
el ejercicio o aumento de estrs sino que es causada por
espasmos de una arteria coronaria. Suele tener una dura
cin mayor que la angina normal, y el dolor es ms grave.
La angina nocturna por lo general ocurre en pacientes con
enfermedad coronaria grave y despierta a los pacientes del
sueo con un fuerte dolor de pecho. La angina inestable es
la forma ms grave y el dolor suele presentarse al descan
sar. A menudo, el dolor es provocado por un aumento leve
en el ejercicio o estrs, y puede incluso ser iniciado por la
ingestin de una comida sustanciosa. El dolor es de larga
duracin y fuerte, y no responde bien o tan rpidamente a
los tratamientos estndares. Muchos pacientes con angina
de pecho inestable progresarn rpidamente a infarto al
miocardio. Aunque en algunos casos no es fcil diferenciar
la angina de un infarto del miocardio, no existen cambios
en el electrocardiograma clsico (ECG) ni elevaciones
enzimticas en la angina, y el dao cardaco normalmente
no ocurre a menos que sea prolongado o grave.
Trombosis coronaria
Infarto del miocardio
I" '.. I I
Arresto Aneurisma Rotura
ventricular miocrdica
Arritmia Cicatrizacin Insuficiencia
cardaca
,_____________________I

El infarto del m iocardio, o ataque al corazn, ocurre
cuando el ujo sanguneo hacia un rea del msculo car
diaco es bloqueado de repente, provocando isquemia y
muerte del tejido del miocardio. El tejido cardaco se infla
ma y se necrotiza en el punto de obstruccin y en seguida
se liberan las enzimas celulares y las protenas dentro de
la sangre. El rea daada del corazn rpidamente pierde
su habilidad para contraerse y conducir los impulsos elc
tricos, y los suministros de oxgeno se agotan. Este tipo de
dao es irreversible y el rea de necrosis se reemplaza en
un momento u otro con una cicatriz fibrosa tisular.
La gravedad del dao de un infarto del miocardio es muy
variable y se relaciona sobre todo con su tamao y localiza
cin. Si la arteria coronaria descendiente anterior izquierda
est bloqueada, las paredes anterior y lateral del corazn,
el septo ventricular y el msculo papilar anterolateral se
ven afectados. Si la arteria coronaria derecha dominante es
la afectada, se ocasionar un dao a la pared inferior pos
terior, al msculo papilar posteromedial y al septo inferior.
Si se ha desarrollado cualquier circulacin colateral debido
al flujo sanguneo reducido crnico en esa rea particular
del corazn, el dao resultante ser menos significativo
que si no hubiera ocurrido la colateralizacin.
Los infartos ms comunes involucran a las tres capas
del corazn. Los pacientes suelen presentarse con grados
variables de dolor en el pecho durante varias horas y
otros sntomas como dolor en el brazo izquierdo, respira
cin breve, hipotensin, sudoracin, nusea y vmito.
Ciertos pacientes, sobre todo los que padecen diabetes o
hipertensin, o de edad avanzada, no tendrn dolor en el
pecho y presentarn pocos sntomas. Aunque muchos
pacientes podran indicar que no haba signos de adver
ES TU D IO D E C A S O 23-2
Una mujer de 59 aos lleg al rea de urgencias de un
hospital local quejndose de dolor y sensacin de pesa
dez en su abdomen durante varios das. No report debi
lidad, dolor en el pecho ni en el brazo izquierdo. No tena
problemas de salud crnica excepto alergias temporales
y un colesterol total ligeramente elevado. Su ECG mos
tr cambios caractersticos indicativos de IMA.
8:30 P.M.; 6:30 A.M .;
ENZIM AS CARDACAS ABRIL 11 ABRIL 12
CK tota! (54 a 186 U/L) 170 106
CK-MB (0.5 ng/ml) 6.3 3.8
% CK-MB (<6% ) 3.7% 3.6%
Mioglobina (<70 |rg/L) 52 41
Troponina T (0 a 0.1|xg/L) 0.8 2.3
CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 503
tencia de un evento cardaco inm inente, la mayora admi
tir una reciente historia de disnea, angina inestable y
una vaga sensacin de mala salud. Las com plicaciones de
un infarto del miocardio son comunes e incluyen muerte
repentina debido a arritmias y fibrilacin ventricular,
corazn bloqueado si las fibras de la conduccin se loca
lizan en el rea del infarto, y otras irregularidades, lo que
ocasiona arritmia, insuficiencia cardaca congestiva y
trom boem bolism o .6
CARDIOPATA HIPERTENSIVA
La World Health Organization define la hipertensin como
la presin sistlica mayor de 160 mmHg, y la presin dias-
tlica mayor de 95 mmHg. Es una de las enfermedades
cardiovasculares ms comunes, y se estima que alrededor
de 50% de las personas de mediana edad tiene hiperten
sin. La prevalencia de la hipertensin se incrementa con
la edad, de 4% en personas de 20 a 29 aos a 65% en per
sonas mayores de 80 aos .12 Es ms comn en la pobla
cin negra que en la blanca o en los grupos hispanos. La
hipertensin puede afectar a todos los rganos, pero sobre
todo a riones, cerebro y corazn.
El factor ms importante que determina la presin san
gunea es la resistencia perifrica; cuando sta se encuen
tra aumentada lleva a la cardiopata. Aumenta la carga de
trabajo del ventrculo izquierdo, lo que ocasiona, con el
tiempo, hipertrofia y dilatacin. El aumento en tamao del
ventrculo izquierdo causa que la vlvula mitral permita la
regurgitacin de la sangre en el atrio izquierdo que, con el
tiempo, produce dilatacin y tambin aumenta la presin
en el atrio izquierdo. Esta presin aumentada se transfiere
Preguntas
1. Sugieren IMA los sntomas y el expediente de esta
paciente?
2. Basado en los datos de laboratorio precedentes,
podra ser este diagnstico IMA?
3. Por qu s o por qu no?
504 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

a la circulacin pulmonar y, entonces, afecta el lado dere C U A D R O 23-4. A G EN TES IN FECCIO SO S

cho del corazn. Otro factor que complica este proceso R ELA CIO N A D O S CON CARDIOPATA
es que la hipertensin tambin est relacionada con una
prevalencia aumentada de aterosclerosis, aumentando Pericarditis/miocarditis
adems el riesgo de cardiopata. Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis
No suele haber sntomas relacionados con el incre Mycobacterium Streptococcus
mento de la presin sangunea, pero puede existir vrtigo, tuberculosis pneumoniae
dolor de cabeza, palpitaciones, inquietud, nerviosismo y Staphylococcus aureus Enterobacterias
tinnitus. Existe una relacin fuerte entre la hipertensin Coxsackievirus A y B Ecovirus
y obesidad, abuso de alcohol, tabaquismo y estilo de vida Adenovirus Influenza
sedentario. Coccidioides immitis Especies de Asperglllus
De 90 a 95% de los pacientes con hipertensin no tie Especies de Candida Cryptococcus neoformans
ne una causa conocida para la condicin conocida como Histoplasma capsulatum Tripanosoma cruzi
hipertensin primaria, o esencial.13La hipertensin prima Endocarditis infecciosa
ria es de naturaleza multifactorial; los factores vasculares Tococcus viridans Streptococcus feacalis
cardacos y perifricos influyen en la presin sangunea. La Staphylococcus aureus Staphylococcus
interaccin entre estos factores est mal definida, y los fac Especies de histoplasma epidermidis
tores genticos, raciales, de gnero, y ambientales tambin Especies de Candida Especies de Brucella
complican el cuadro. Cuando las personas tienen identifi Coxiella burnetii Especies de Aspergillus
cada la fuente de su hipertensin se le clasifica a sta como
Cardiopata reumtica
hipertensin secundaria. La enfermedad renal, la causa ms
Grupo A fi-hemoltico
comn de la hipertensin secundaria, est relacionada con
estreptococo
la retencin de sodio. La hipertensin maligna es una con
dicin grave que se observa cuando una fuerte enferme Cardiopata coronaria
dad renal causa inflamacin y destruccin de las clulas Chlamydia pneumoniae Helicobacter pylori
renales y se relaciona con mortalidad alta, a menos que Citomegalovirus Virus del herpes
se trate de manera drstica. El aldosteronismo primario simple tipo 2
ocasionar retencin de sodio y, por tanto, hipertensin,
como resultado del control anormal en la excrecin renal
de los principales electrlitos. El feocromocitoma es una
causa poco comn de incrementos notables en la presin anticuerpos contra el antgeno del estreptococo reaccio
sangunea que se debe al aumento de la excrecin de cate nan con antigenos similares encontrados en el corazn e
colaminas a partir de un tumor cromafn. inician una respuesta inmunitaria mediada por la clula
que se relaciona con macrfagos y linfocitos .4
CARDIOPATA INFECCIOSA La cardiopata reum tica afecta a todas las capas del
corazn. La inflamacin de la superficie interna del cora
Siguen relacionndose agentes infecciosos con diversas zn (endocarditis), sobre todo las vlvulas del corazn
enfermedades cardacas (cuadro 23-4). Las enfermeda izquierdo, conduce a la ulceracin y el crecimiento de
des infecciosas ms comunes relacionadas con el corazn vegetaciones sobre la cubierta del corazn, y con el tiem
son la cardiopata reumtica, la endocarditis infecciosa y po a dao irreversible de la vlvula. La miocarditis causada
la pericarditis; sin embargo, existe un inters creciente en por la cardiopata reumtica puede ocasionar problemas
determinar si un factor infeccioso puede relacionarse con de conduccin cardaca o arritmia debido a los agregados
condiciones cardacas como la cardiopata coronaria .14 necrticos de linfocitos y macrfagos encontrados en el
La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que miocardio.
se presenta en nios y adultos jvenes, y que ocurre como El diagnstico de la cardiopata reumtica se basa en
resultado de complicaciones de una infeccin con estrep el hallazgo de por lo menos dos de los sntomas princi
tococos del grupo A. Una declinacin en la incidencia de pales siguientes: poliartritis, carditis, corea (movimientos
la fiebre reumtica desde los inicios del siglo xx se debe a involuntarios causados por lesiones cerebrales), nodulos
una reduccin en el nmero de todas las infecciones con reumatoides subcutneos o eritema marginado (una enfer
estreptococos y el uso efectivo de antibiticos contra estas medad del tejido conectivo y de la piel ).4 Otros sntomas
infecciones. Aunque en la mayora se restringe a compli que se pueden incluir son dolor de articulaciones, fiebre,
caciones farngeas, en ciertos individuos, este microorga tasa de sedimentacin de eritrocitos elevada, evidencia
nismo avanza y afecta el corazn, las articulaciones, la piel inmunolgica de una reciente infeccin con estreptococos
y el sistema nervioso central. La fiebre reumtica no es y cambios caractersticos en el electrocardiograma (ECG ).
causada por una infeccin directa del corazn con el orga Las opciones de tratamiento son pocas y suele requerirse
nismo del estreptococo ni es el resultado de una toxina reparacin quirrgica del dao valvular.
cardaca producida por el microorganismo, sino que est La endocarditis infecciosa es una inflamacin de la cubier
relacionada con una reaccin autoinmunitaria estimula ta interna de las cmaras y vlvulas del corazn, y puede ser
da por los estreptococos del grupo A .1 Se piensa que los causada por varios microorganismos. Los estreptococos y

los estafilococos son causas comunes, al igual que las bacte
rias gramnegativas y algunos hongos .4Estos microorganis
mos atacan al endocardio, invaden las vlvulas, y forman
vegetaciones de fibrina, plaquetas, clulas sanguneas y
otros microorganismos. Estas vegetaciones interfieren con
la funcin de las vlvulas y pueden desalojarla, formando
embolias que pueden causar una infeccin extendida o el
infarto de otros rganos. Dos tipos de endocarditis infec
ciosa son la subcutnea y la aguda. Los sntomas de la
endocarditis subcutnea son vagos e insidiosos en muchos
casos. Fiebres de bajo grado, anorexia y esplenomegalia son
comunes al inicio en esta condicin, y pueden desarrollarse
murmullos cardacos y la insuficiencia cardaca congestiva
en infecciones avanzadas. La endocarditis aguda tiene un
comienzo sbito de picos de fiebres, fros y adormecimien
tos. Ambos tipos de endocarditis infecciosas responden a la
terapia antibitica apropiada si se tratan en su inicio.
La pericarditis suele ser secundaria a otra condicin, a
menudo a otras condiciones cardacas. Puede ser causada
por bacterias, virus u hongos y est relacionada con varios
trastornos autoinmunitarios, como lupus eritematoso sis-
tmico. La acumulacin de fluido en el saco pericardaco es
el aspecto definitivo de esta condicin, y los diversos tipos
de fluido dentro del saco diferenciarn el tipo de pericar
ditis. Exudados purulentos indican infecciones bacteria
nas, los fluidos sricos claros son causados por infecciones
virales, y un exudado serofibrinoso est relacionado con
dao grave como en la cardiopata reumtica.
Los sntomas de la pericarditis varan con la causa sub
yacente pero son comunes la taquicardia, el dolor de pecho,
la respiracin breve y la tos. Cantidades grandes de fluido
pueden llevar a venas distendidas del cuello, sonidos dbi
les del corazn y cambios en el EC G .6
Los agentes infecciosos se han vuelto recientemente los
objetos de inters en la bsqueda continua de causas adi
cionales de enfermedad arterial coronaria, adems de ser
tratamientos efectivos y estrategias preventivas para sta.
Los virus, como los virus del herpes y el virus coxsackie B,
y las bacterias Chlam ydia pneum oniae y H elicobacter pylori
han sido ampliamente estudiadas. Se ha encontrado que la
infeccin crnica est significativamente relacionada con el
desarrollo de la aterosclerosis y con complicaciones clnicas
de la angina inestable, el infarto del miocardio y el derrame
cerebral. En su mayor parte, stas son slo vnculos y no se
han establecido relaciones causales especficas .15
DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA
Debido a sus terribles consecuencias, se han realizado gran
des esfuerzos para determinar las mejores herramientas
para el diagnstico temprano y exacto del infarto de mio
cardio agudo (IMA). La Organizacin Mundial de la Salud
ha establecido tres criterios para el diagnstico del IMA:
1. Historia: la historia es tpica si est presente el dolor de
pecho agudo, grave y prolongado.
2. ECG: Los cambios inequvocos son el desarrollo de
ondas Q anormales, persistentes, o equivalentes, en por
lo menos dos guas continuas del ECG estndar, y la
evolucin de la herida dura ms de un da.
CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 505
3. Marcadores cardacos sricos: cambio inequvoco que
consiste en cambios en serie enzima/pro tena, con un
aumento inicial y una cada subsecuente de las concen
traciones sricas .16
Debido a que no existe una prueba diagnstica de labo
ratorio simple, que sea rpida y evalu con precisin la
funcin cardaca, se necesita una combinacin de marca
dores cardacos. Contina la bsqueda de un marcador
cardaco que sea til en la evaluacin de muchos tipos
de condiciones cardacas; las siguientes caractersticas se
requieren para un marcador ideal:
El marcador debe ser absolutamente especfico para
el corazn, para permitir el diagnstico confiable del
dao miocrdico en presencia de una lesin del mscu
lo esqueltico.
El marcador debe ser muy sensible para detectar el ms
mnimo dao cardaco.
El marcador debe ser capaz de diferenciar un dao
reversible de uno irreversible.
En un infarto de miocardio agudo, el marcador debe
permitir el monitoreo de la terapia de reperfusin y la
estimacin de la dimensin del infarto y el pronstico.
El marcador debe ser estable y la medicin rpida, fcil
de realizar, cuantitativa, y costeable.
El marcador no debe detectarse en pacientes que no tie
nen dao del miocardio .17
Casi todos los esfuerzos a la fecha se han orientado al
desarrollo de tal marcador cardaco ideal para el diagns
tico temprano y exacto del IMA. Deben tomarse en cuenta
muchos factores en la seleccin de la mayor parte de las
pruebas de laboratorio para diagnstico clnico, efectivas,
y de costo eficaz para pacientes con dolor de pecho. El
tiempo que ha pasado despus de iniciar el dolor de pecho;
cualquier enfermedad concomitante; la posibilidad de una
lesin del msculo esqueltico; la facilidad de medicin y
tiempo de vuelta para los resultados; y la especificidad del
ensayo, la sensibilidad y las interferencias son slo unas
cuantas consideraciones en estas decisiones .18
La Academia Nacional de Bioqumica Clnica de Esta
dos Unidos recomienda que dos marcadores bioqumicos
se usen para el diagnstico de rutina del IMA: un marca
dor inicial que aumenta confiablemente dentro de las 6 h
despus del inicio de los sntomas y un marcador definiti
vo que permanece incrementado despus de 6 a 9 h, pero
que tiene una alta sensibilidad y especificidad para el dao
miocrdico y permanece anormal por varios das .16
Diagnstico de laboratorio para el infarto
agudo del miocardio
E nzim as
Aunque la prueba de sensibilidad a la angiotensina (AST)
fue el primer marcador usado para el diagnstico de labo
ratorio del IMA, carece de especificidad cardaca y actual
mente no tiene significado clnico para el diagnstico del
IMA. La lactato dehidrogenasa (LD) tambin era usada para
indicar IMA. Es una enzima citoplsmica encontrada en
casi todas las clulas del cuerpo, incluido el corazn, y, por
506 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
tanto, no es especfica para el diagnstico de la cardiopata.
Aunque las determinaciones de la isoenzima LD incremen
tan la especificidad para el tejido cardaco (las subfraccio-
nes LD1 y LD2 son ms indicativas del desenvolvimiento
cardaco), la Academia Nacional de Bioqumica Clnica
recomienda que las isoenzimas LD y LD ya no tengan un
papel en el diagnstico de las enfermedades cardacas.16
La creatinina cinasa (CK) es una enzima citoslica que
participa en la transferencia de energa en el metabolismo
muscular. Es un dmero comprimido de dos subunidades
(la B, o forma cerebral, y la M, o forma muscular), que
produce tres isoenzimas CK. Las isoenzimas CK-BB (CK1)
son de origen cerebral y slo se encuentran en la sangre si
se ha abierto una brecha en la barrera sangre-cerebro. La
isoenzima CK-MM (CK3) participa en la mayor parte de
la actividad de la CK en el sistema musculoesqueltico,
mientras la CK-MB (CK2) tiene una mayor especificidad
para el msculo cardiaco, aunque slo participa entre 3
y 20% de la actividad CK total en el corazn .17 Como un
marcador del IMA inicial, la CK muestra sensibilidad de
slo alrededor de 40% y una especificidad de slo 80% .18
La CK-MB es una herramienta valiosa para el diagns
tico del IMA debido a su especificidad relativamente alta
para lesin cardaca. La amplia experiencia con la CK-MB
la ha establecido como la referencia y la norma de oro para
otros marcadores cardacos. Sin embargo, se toma por lo
menos de 4 a 6 h despus de iniciado el ataque de dolor
de pecho antes de que las actividades de CK-MB aumen
ten a niveles significativos en la sangre. Los niveles pico
ocurren en un perodo de 12 a 24 h, y las actividades del
suero suelen regresar a los niveles bsicos en 2 o 3 das
(fig. 23-3). Aunque la especificidad de la CK-MB para el
Troponina I Mioglobina O -C K -M B
Tiempo posterior al inicio del IMA (horas)
FIGURA 23-3. Perfiles de tiempo de los marcadores cardacos carac
tersticos despus del IMA. Aqu se ilustran los perfiles temporales
plasmticos de los marcadores comnmente usados para el diag
nstico cardaco, a saber, CK-MB, CK total, troponina I, troponina T,
mioglobina y subformas CK-MB. El diagnstico temprano del infarto
(6 h) slo es en potencia posible con dos de los marcadores, en con
creto, las subformas CK-MB y la mioglobina. (Reimpreso con permiso
de Roberts R. Rapid MBCK subform assay and the early diagnosis of
myocardial infarction. Clin Lab Med 1997; 17(4):669-683.)
tejido cardaco es mayor a 85% ,18 tambin se encuentra
en el msculo esqueltico y llegan a causarse resultados
falsos positivos por interferencias analticas y condiciones
clnicas como la enfermedad muscular y lesiones muscu
lares agudas o crnicas.
En aos recientes, los ensayos de la actividad CK-MB
se han reemplazado cada vez ms con los ensayos de masa
de la CK-MB, que miden la concentracin proteica de
CK-MB en lugar de su actividad cataltica. Estos proce
dimientos de laboratorio se basan en tcnicas de inmu
noensayos que usan anticuerpos monoclonales y tienen
menos interferencias y una sensibilidad analtica ms alta
que los ensayos basados en la actividad. Los ensayos de
masa pueden detectar un aumento en la concentracin de
la CK-MB alrededor de 1 h antes que los mtodos basados
en la actividad, y las concentraciones de masa de la CK-
MB persistentemente normales sobre un perodo de 6 a 8
h tienen un valor predictivo negativo de 9 7 %.19
Para aumentar la especificidad de la CK-MB por el teji
do cardaco, se ha propuesto que se calcule una relacin
(ndice relativo) entre masa CK-MB y actividad CK. Si esta
relacin es mayor de 3, resulta indicativa de IMA en lugar
de dao muscular esqueltico.
En todo el suero se encuentran presentes isoformas CK, y
son producidas como parte del mecanismo de limpieza nor
mal de las isoenzimas CK. Slo existe una isoforma CK-MB
(MB2) y una CK-MM (MM3) en el miocardio. Hay problemas
inherentes con el uso de isoformas como marcador carda
co, como la falta de especificidad cardaca para la CK-MB,
el contenido pequeo de CK-MB en el tejido del miocardio
normal y niveles perceptibles de CK-MB en individuos nor
males. Sin embargo, las isoformas CK pueden usarse efec
tivamente como indicadores de reperfusin despus de la
terapia tromboltica en pacientes con IMA confirmado .17
Protenas cardacas
Es posible monitorear varias protenas en casos sospecho
sos de IMA para dar informacin de un diagnstico signi
ficativo. La m ioglobina, una protena heme que se une al
oxgeno y que representa de 5 a 10% de todas las prote
nas citoplsmicas, se libera rpidamente desde el msculo
estriado (msculo esqueltico y cardaco) cuando se daa.
Sin embargo, debido a su tamao pequeo, los riones eli
minan rpido la mioglobina, hacindola un marcador de
dao cardaco inestable a largo plazo. Debido a la abundan
cia de mioglobina en tejidos cardaco y musculoesquelti
co, el lmite de referencia superior de la mioglobina srica
refleja de manera directa la masa muscular del paciente y,
por tanto, vara con el gnero, la edad y la actividad fsica .20
Aunque existe evidencia de que hay varias formas de miog
lobina, no se ha identificado una mioglobina especfica car
daca. La utilidad de la mioglobina como marcador cardaco
se determin a mediados de 1970, cuando se desarroll
una tcnica de radioinmunoensayo para su determinacin,
pero slo cuando se dispuso de ensayos rpidos, cuantita
tivos y automatizados la mioglobina gan aceptacin como
ensayo de diagnstico rutinario para IMA .21
La mioglobina es significativamente ms sensible que las
actividades de la CK y la CK-MB durante las primeras horas

despus de iniciar el dolor de pecho. Empieza a elevarse de
1 a 4 h despus y es detectable en casi todos los pacientes
con IMA de 6 y 9 h despus del inicio del dolor de pecho,
y regresa a los niveles bsicos de 18 a 24 h ms adelante18
(fig. 23-3). Si la concentracin de hemoglobina permanece
dentro del rango de referencia 8 h despus de iniciado el
dolor de pecho, puede descartarse el IMA. Aunque resul
tan comparables las sensibilidades tempranas de la masa de
CK-MB, las isoformas CK y la mioglobina, las determinacio
nes de CK-MB son preferibles a la mioglobina en pacientes
admitidos entre 10 y 12 h despus del inicio del dolor de
pecho, porque es posible que la concentracin de mioglobi
na est todava regresando a los rangos de referencia dentro
del marco de tiempo.18No debe usarse la mioglobina para el
diagnstico temprano de IMA en pacientes con enfermedad
renal, sobre todo con insuficiencia renal, porque la mioglo
bina se incrementar consistentemente como resultado de la
disminucin de la limpieza presente en riones enfermos. La
desaparicin rpida de la mioglobina del suero permite usar
la como indicador de reinfarto. Una concentracin de mio
globina persistentemente normal descartar el reinfarto en
pacientes con dolor de pecho recurrente despus del IMA.
Las fibras musculares convierten la energa qumica del
adenosintrifosfato (ATP) en trabajo mecnico. A medida que
esto ocurre, se activan enzimas, electrlitos y protenas, y
se convierten en materiales que estimulan la contraccin de
las fibras musculares. La actomiosina ATPasa, el calcio, la
actina, la miosina y un complejo de tres protenas conocidas
como complejo troponina son los protagonistas principales
de esta conversin. Los tres polipptidos del complejo de
troponina son las troponinas T, I y C. La troponina C no es
especfica del corazn. Al contrario de la CK-MB, las tro- *
poninas sricas no se encuentran en el suero de individuos
sanos. Aunque se piensa que las enzimas tradicionales slo
se liberan del tejido despus de que ha ocurrido un dao
irreversible del miocardio, pueden liberarse troponinas car
dacas en la isquemia reversible y en la necrosis irreversible.
La troponina T (TnT) permite los diagnsticos tempra
no y tardo del IMA. Las concentraciones sricas de TnT
empiezan a elevarse unas horas despus de iniciado el dolor
de pecho, y llegan al mximo a los dos das. Por lo general,
sigue una meseta que dura de 2 a 5 das, y la concentracin
srica de TnT permanece elevada ms all de los 7 das
antes de regresar a los valores de referencia (fig. 23-3). La
aparicin temprana de la TnT no da una mejor informa
cin diagnstica que las concentraciones de la CK-MB o
de mioglobina dentro de las primeras 4 h despus del ini
cio del dolor de pecho, pero la sensibilidad de la TnT para
detectar el infarto del miocardio es del 100% de las 12 h a
los 5 das despus del inicio del dolor de pecho .18Adems,
el grado de elevacin de la TnT despus del IMA es signi
ficativo, a menudo aumenta ms de 200 veces por encima
del lmite superior de los intervalos de referencia .20
Las concentraciones de TnT son muy usadas para el
diagnstico del infarto del miocardio en pacientes que no
buscan atencin mdica dentro del perodo usual de 2 a 3
das en que la CK total y la CK-MB son elevadas.17 Tambin
es til en el diagnstico diferencial del dao del miocardio
en pacientes con sntomas cardacos, adems de lesin del
CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 507
msculo esqueltico, porque la TnT resultar clara y espe
cialmente indicativa de la magnitud del dao cardaco en
oposicin al dao muscular.22La TnT cardaca tambin tiene
valor en el monitoreo de pacientes despus de la reperfusin
de una arteria coronaria relacionada con el infarto. En los
pacientes con IMA con reperfusin ms temprana que en
los pacientes con reperfusin retardada o incompleta, la TnT
aparece y alcanza su pico en el suero de manera significativa
ms temprana que en los pacientes con reperfusin retarda
da o incompleta. Un incremento significativo en la TnT des
pus de empezar la terapia tromboltica indica reperfusin
aceptable de la arteria coronaria relacionada con el infarto .23
El grado de elevacin de la TnT de 3 a 4 das despus del
IMA tambin puede usarse como una estimacin prctica y
rentable de la dimensin del infarto del miocardio .24
La troponina I (Tnl) slo se encuentra en el miocardio
de adultos, lo que la hace extremadamente especfica para
la cardiopata. Tambin se encuentra en concentracin
mucho ms alta que la CK-MB en el msculo cardaco, lo
que la convierte en un indicador sensible de lesin carda
ca. La Tnl no se encuentra en cantidades detectables en el
suero de pacientes con lesiones mltiples o atletas despus
de un ejercicio activo, en pacientes con insuficiencia renal,
o en pacientes con CK-MB elevada, a menos que tambin
estn presentes lesiones del miocardio .18 La Tnl tambin
es una buena valoracin bioqumica de la lesin cardaca
en pacientes crticamente enfermos, los que tienen insufi
ciencia en varios rganos y en situaciones en que es difcil
interpretar las elevaciones de CK/CK-MB.
Despus de un IMA, la TNI se incrementa por arriba
del rango de referencia entre 4 y 6 h despus del inicio del
dolor de pecho, alcanza su pico entre 12 y 18 h despus y
regresa a los lmites de referencia en unos 6 das, depen
diendo del tamao del IMA 18 (fig. 23-3). La TnT tiende a
permanecer elevada mucho tiempo y mantiene una mayor
sensibilidad 7 das despus del infarto que la T n l .18
Se ha desarrollado un ensayo ultrasensible de la Tnl,
que mejora la sensibilidad temprana en la evaluacin
del dao miocrdico. El ensayo inmunoluminomtrico
(ILMA) mejora la exactitud de la Tnl para el monitoreo
del dao miocrdico durante ciertos tipos de quimiotera
pia e insuficiencia cardaca congestiva .22
Las cadenas ligeras de miosina (CLM) cardacas tambin
intervienen en las concentraciones musculares. Se pensaba
primero que eran las nicas protenas del miocardio, pero
investigaciones recientes han determinado que la CLM no es
ms especfica para la lesin cardaca que las determinacio
nes de CK-MB. Como las troponinas, la CLM se libera a par
tir de tejido reversiblemente isqumico. Aunque se dispone
de comprobacin rpida de CLM, la determinacin de CLM
no ofrece ventaja alguna sobre los ensayos de la troponina
cardaca. Por tanto, La CLM permanece con una importan
cia clnica limitada como marcador cardaco rutinario .18
M arcadores de trastornos inflam atorios
y de coagulacin
Debido a que los factores clsicos de riesgo para los sn
dromes coronarios agudos, como gnero, edad, historia
508 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 23-3
Un hombre de 83 aos de edad con enfermedad corona
ria grave conocida, enfermedad difusa de vasos peque
os y una estenosis distal significativa para un injerto de
vena previa a una ciruga CABG, fue admitido cuando
su mdico lo remiti al hospital despus de una visita
oficial de rutina. Sus sntomas incluyeron edema del 3+
pedial, distensin de la vena yugular y anormalidades en
el sonido del corazn. Los datos de laboratorio significa
tivos obtenidos en la admisin fueron los siguientes:
Nitrgeno en la urea (6 a 24 mg/dl) 53
Creatinina (0.5 a 1.4 mg/dl) 2.2
Protena total (6.0 a 8.3 g/dl) 5.8
Albm ina (3.5 a 5.3 g/dl) 3.2
Glucosa (60 a 110 mg/dl) 312
Calcio (4.3 a 5.3 meq/L) 4.1
Fsforo (2.5 a 4.5 mg/dl) 2.4
CK total (54 a 186 U/L) 134
CK-MB (0 a 5 ng/L) 4
% CK-MB (<6% ) 3%
Mioglobina (< 70 txg/L) 62
Troponina T (0 a 0.1 p,g/L) 0.2
familiar e hiperlipidemia, slo se encuentran en 50% de
todos los pacientes con IMA, la habilidad para predecir un
riesgo en individuos con IMA es deficiente. Se sigue inves
tigando para desarrollar herramientas adicionales que
ayuden en la prediccin del riesgo y en la prevencin de
un evento. Existe gran cantidad de datos que indican que
la respuesta inflamatoria desempea un papel crtico en la
patognesis de la cardiopata isqumica. Los pacientes con
angina inestable muestran placas aterosclerticas, con una
infiltracin significativa de clulas inflamatorias y niveles
sistm icos elevados de reactantes de la fase aguda.25 Las
sustancias relacionadas con la activacin de las funciones
de coagulacin y fibrinolticas tambin pueden tener valor
clnico en el monitoreo de la isquemia coronaria aguda.
Hs-CRP
En estudios se han evaluado varias protenas de fase aguda
como potenciales marcadores para la evaluacin del riesgo
cardiovascular, y existe evidencia de que la pro tena C-reac-
tiva (CRP) es un predictor confiable del riesgo del sndrome
coronario agudo. La CRP es un reactante de fase aguda pro
ducida principalmente por el hgado. Es estimulada por la
interleucina -6 y se incrementa rpido en la inflamacin. La
concentracin en plasma de la CRP se determina sobre todo
por su grado de sntesis y, siempre que haya una funcin
heptica normal, es un marcador sensible de la inflama
cin crnica continua que no se ve afectada por una lesin
isqumica .26Aumenta significativamente como respuesta a
una lesin, infeccin u otras condiciones inflamatorias, y
Preguntas
1. Los sntomas de este paciente sugieren IMA?
2. Con base en los datos de laboratorio anteriores, este
diagnstico podra ser IMA? Por qu s o por qu
no?
3. Con base en los datos de laboratorio precedentes,
existen otras anormalidades del sistema de rganos?
4. Cules son los indicadores de estas anormalidades
del sistema de rganos?
5. Existe una prueba de laboratorio especfica que
pueda indicar insuficiencia cardaca congestiva en
este paciente?
no est presente en cantidades apreciables en individuos
saludables. Aunque es una respuesta no especfica para la
inflamacin, su presencia indica un proceso inflamatorio
en el cuerpo. Se ha probado que estos incrementos en CRP
son mnimos en sndromes coronarios agudos, permane
ciendo a menudo dentro del rango de referencia estableci
do. Se han desarrollado ensayos confiables, automatizados
con alta sensibilidad para CRP (hs-CRP), que permiten la
deteccin de los pequeos incrementos de CRP que suelen
observarse en la cardiopata.
Los datos epidemiolgicos documentan una relacin
positiva entre hs-CRP y la prevalencia de la enfermedad
arterial coronaria. Los niveles bsicos de hs-CRP se corre
lacionan con un futuro riesgo ms alto de morbilidad car
diovascular y mortalidad entre quienes presentan y carecen
de evidencia clnica de enfermedad vascular. En pacientes
con enfermedad vascular establecida, cada incremento en
la desviacin estndar de hs-CRP basal est relacionado
con un incremento de 45% en el riesgo relativo de un infar
to del miocardio no fatal, o de muerte cardaca repentina
en un perodo de ms de dos aos de seguimiento .27
Los hs-CRP tambin muestran capacidad de pronstico
en quienes todava no tiene un diagnstico de enfermedad
vascular. Una elevacin leve de los niveles bsicos de hs-
CRP entre individuos aparentemente saludables est rela
cionada con un mayor riesgo a largo plazo para futuros
eventos cardiovasculares. Esta capacidad predictiva ofrece
a los pacientes la capacidad de recibir tratamiento para
reducir la inflamacin y, con ello, su riesgo .27

E S T U D IO D E C A S O 23-4
TJn hombre de 68 aos de edad se present en urgen
cias con un ataque repentino de dolor del pecho, dolor
del brazo izquierdo, disnea y debilidad mientras estaba
fuera de casa en un viaje de negocios. No est disponi
ble su historial mdico, pero admite que ha fumado 2
cajetillas diarias durante ms de 20 aos. Se obtuvieron
marcadores cardacos en la admisin y a las 8 h de sta
con los resultados siguientes:
7:30 A.M .; 4:00 P.M.;
M ARCA DO RES CARDACOS SEPTIEM BRE 26 SEPTIEM BRE 26
CK-MB (0 a 5 ng/L) 5.3 9.2
Mioglobina (<70 |xg/L) 76 124
Troponina T (0-0.1 |xg/L) < 0 .1 1.3
F ib rin gen o
El bringeno es una glucoprotena soluble producida en
el hgado, y que participa en la agregacin de plaquetas y
en la coagulacin. Es tambin una protena de fase agu
da producida como respuesta a una inflamacin. Se ha
establecido una relacin entre niveles elevados de fibri
ngeno y riesgo de enfermedad cardiovascular, y puede
servir como marcador de pronstico a largo plazo. Estu
dios prospectivos en hombres saludables indican que una
sola medicin del fibringeno puede predecir el aumen
to en el riesgo de eventos cardiovasculares hasta 16 aos
despus .28Es valioso incluir la medicin de fibringeno al
investigar el riesgo cardiovascular porque ayuda a iden
tificar a personas que pueden beneficiarse de estrategias
preventivas agresivas.
D-D m ero
El D-Dmero es el producto final del proceso continuo de
formacin y disolucin de trombos que ocurre en el sitio
de placas activas en los sndromes coronarios agudos.
Debido a que este proceso se antepone al dao celular del
miocardio y la liberacin de los contenidos proteicos, pue
de usarse para la deteccin temprana. Permanece elevado
durante das, as que puede ser un marcador fisiolgico
fcilmente detectable de una placa inestable aunque las
troponinas o la CK-MB no estn elevadas, identifican
do posibles pacientes de alto riesgo que de otra forma
podran ignorarse .29 El D-Dmero carece de especificidad
para dao cardaco porque aumenta tambin en otras con
diciones que causan trombosis. Se ha demostrado que las
elevaciones del D-Dmero son tiles para predecir el riesgo
de futuros eventos cardacos .30
Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva
BNP
El pptido tipo cerebro, o B natriurtico (BNP), es una
hormona peptdica secretada ms por los ventrculos car
dacos. Acta sobre los glomrulos renales para estimular
CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 509
Preguntas
1. Estos resultados indican un diagnstico especfico?
2. Si es as, cul es el diagnstico?
3. Qu resultados de mioglobina, CK-MB y troponina
T se esperaran si se analizara a las 4 p.m. del 27 de
septiembre?
4. Pueden hacerse suposiciones acerca del estilo de
vida, los hbitos y la salud del paciente que podran
incrementar su riesgo para esta condicin?
5. Existen algunos ensayos que podran indicar su
riesgo para eventos adicionales de este tipo?
la secrecin urinaria de sodio y aumentar el flujo urina
rio sin afectar el grado de filtracin glomerular, la presin
sangunea o el flujo sanguneo renal.
Las concentraciones plasmticas del BNP se increm en
tan en enfermedades caracterizadas por un volumen de
fluido expandido (insuficiencia renal, cirrosis heptica
con ascitis, aldosterismo primario e insuficiencia cardaca
congestiva), la reduccin de la limpieza renal de pptidos
(insuficiencia renal) o la estimulacin de la produccin pep
tdica (hipertrofia o tensin ventricular, produccin ect
pica de tumores, enfermedad de la tiroides, circulacin
excesiva de glucocorticoides o hipoxia ).31
El diagnstico de la insuficiencia cardaca congestiva
(CHF) es difcil debido a sus sntomas no especficos,
adems de la carencia de un marcador bioqumico espe
cfico para la CHE Los estudios muestran que las concen
traciones plasmticas de BNP se encuentran elevadas en
pacientes con sntomas graves.32 La evidencia sugiere que
es poco probable que pacientes con una concentracin
por debajo de unos 20 pmol/L tengan CHF, y que quienes
tienen resultados por arriba de esta concentracin cuen
tan con una probabilidad alta de una CHE 31 El BNP debe
servir para diferenciar a los pacientes que deben recurrir
a valoraciones de diagnstico adicionales de los que tiene
poca probabilidad de sufrir insuficiencia cardaca. El BNP
puede tambin ser clnicamente relevante en la determina
cin del pronstico de pacientes, sobre todo aquellos con
diagnstico de CHF o quienes han experimentado un IMA
reciente. El desarrollo en fechas recientes de un ensayo
confiable y rpido para el BNP lo convierte probablemente
en un marcador bioqumico comn usado en el diagns
tico del CHE
Otros m arcadores
La bsqueda del marcador cardaco perfecto contina con
el desarrollo de varios ensayos que ayudan en el diagnsti
co de la lesin del miocardio. Este marcador perfecto debe
detectarse ms rpidamente que los ensayos disponibles,
510 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ser por completo especifico para el dao muscular cardaco
y aplicarse de manera fcil (vase cuadro 23-6).
Isoenzim a glu c gen o fosfo rila sa BB (GPBB)
La GPBB es una enzima gluclica que desempea un papel
esencial en la regulacin del metabolismo de los carbo
hidratos mediante la movilizacin del glucgeno. No es
especfica del tejido cardaco, pero es significativamente
ms sensible que la CK, la masa de la CK-MB, la mioglobi
na y la TnT en pacientes con IMA durante las primeras 3
o 4 h despus de iniciar el dolor de pecho. En la mayora
de los pacientes con IMA, la GPBB aumenta entre 1 y 4 h
despus del inicio del dolor de pecho, y regresa al nivel de
referencia entre 1 y 2 das despus.
P rotena cardaca d e en lace a cidos gra so s
La protena cardaca de enlace a cidos grasos (H-FABP) es
una protena de bajo peso molecular que se encuentra en
grandes cantidades en el citoplasma del miocardio y en clu
las musculares que intervienen en el metabolismo de los
cidos grasos y la homeostasis de los lpidos. Aunque la
H-FABP no es especfica del corazn, el contenido de H-
FABP del msculo esqueltico es slo de 10 a 30% de la
que se encuentra en msculo cardaco, mientras el conte
nido de mioglobina del msculo esqueltico es casi dos
veces ms que la del tejido cardaco. As, se espera que H-
FABP sea un marcador ms sensible y especfico que la
mioglobina para el uso en la deteccin temprana de lesin
miocrdica .33 sta se incrementa rpido en el dao celular,
por lo comn de 2 a 4 h despus, alcanza su pico en 5 a 10
h, y regresa a lo normal entre 24 y 36 h despus del inicio
del dolor de pecho. La magnitud del incremento en el
plasma de la H-FABP ha mostrado tambin una buena
correlacin con la magnitud del infarto .34
Isoenzim a III anhidrasa ca rb n ica (C A )
La CA es una enzima soluble que cataliza la hidratacin
del dixido de carbono a bicarbonato y un protn, e inter
viene en la regulacin del pH, el transporte de iones, el
equilibrio de agua y electrlitos, y el metabolismo de car
bohidratos, urea y lpidos .35 Existen siete isoenzimas CA
con un rango amplio de distribucin tisular, pero un sitio
importante de actividad de la CA es el msculo esquel
tico. La CAIII no se encuentra en el msculo cardaco y,
por tanto, puede ser usada para diferenciar entre dao del
msculo esqueltico y del msculo cardaco cuando se
realiza en conjuncin con un analito ms especifico del
corazn como la mioglobina. En el paciente con lesin
coexistente real o posible musculoesqueltica, la TnT o
la Tnl podran todava ser ls marcadores preferibles para
confirmar o descartar el dao del miocardio .18
A lbm in a m odificada p o r isquem ia
Un marcador bioqumico identificado recientemente para
la isquemia, la albm ina m odificada p or isquem ia (IMA) , est
en las etapas finales de la investigacin. La IMA se produce
cuando la albmina entra en contacto con el tejido isqu
mico, modificndolo y hacindolo ms resistente a meta
les de enlace. El mecanismo para la produccin de IMA es
diferente de otros marcadores tempranos como la CK-MB y
las troponinas, que son productos de la necrosis tisular del
miocardio. La IMA se produce de forma continua durante
la isquemia y aumenta de 2 a 3 h despus de un evento
isqumico. Un estudio demuestra que la presentacin de
una prueba negativa de IMA en urgencias tiene un 96% de
valor predictivo negativo de un resultado negativo de tro-
ponina, 6 h ms tarde.36Se necesitan ms datos futuros para
determinar si la IMA es especfica para isquemia cardaca o
si est relacionada con todas las isquemias tisulares.
H om ocistena
L a hom ocistena es un aminocido natural que se encuen
tra en la sangre, y que est relacionado con las vitaminas
B 12, B6, y el cido flico. Un nivel de homocistena elevado
es un factor de riesgo potencial para cardiopata coronaria,
enfermedad vascular cerebral, enfermedad arterial carti
da y enfermedad vascular perifrica debido al estmulo en
la formacin de plaquetas. Se sabe que la adicin de vita
minas con cido flico, Bu y Bgreduce las concentraciones
de homocistena, pero el beneficio de tal tratamiento sigue
siendo incierto .37
Pruebas cardacas centradas en el paciente
Est ampliamente aceptado que el diagnstico temprano de
pacientes con IMA puede dar como resultado menos dao
tisular cardaco, menos complicaciones, reduccin en la
duracin de la estancia hospitalaria y una recuperacin ms
rpida. Adems, las opciones de tratamiento, como la tera
pia tromboltica o la angioplastia, que puede prevenir un
dao adicional al msculo cardaco deben administrarse en
forma oportuna. Por lo general, 90% de los pacientes admi
tidos en el hospital requieren comprobacin bioqumica
para confirmar o descartar el IMA .38El Colegio Estadouni
dense de Cardiologa y la Asociacin Estadounidense del
Corazn recomiendan que la evaluacin inicial del paciente
se realice en los 20 primeros minutos despus de la llegada
a urgencias, y que el tiempo ptimo de espera (TAT) entre la
llegada del paciente y la disponibilidad de los resultados de
la prueba para los marcadores cardacos debe ser de menos
de 30 min .39 La Academia Nacional de Estndares de Bio
qumica Clnica de Prcticas de Laboratorio recomienda
que los resultados del marcador cardaco deben estar dispo
nibles en menos de 1 h despus del muestreo .16La presin
para cumplir con estos estndares es grande, y tambin dif
cil de lograr, en instituciones grandes con salas de urgencias
ocupadas. La prueba en el punto de atencin (POC) para
los marcadores cardacos es una estrategia que sirve para
reducir el tiempo de espera, y el reciente desarrollo de dis
positivos para la realizacin de ensayos cardacos de sangre
completos al lado de la cama del paciente han hecho facti
ble satisfacer estas directrices estrictas.
Deben atenderse varios problemas mdicos y tcnicos
cuando se toma en cuenta la prueba cardaca en el POC.
Existen sistemas de prueba cualitativos y cuantitativos, y
sistemas que producen un panel de resultados de marca
dores cardiacos, adems de resultados discretos de un solo
analito. Laboratoristas y mdicos deben colaborar para
determinar cules marcadores cardacos se ofrecen en su
institucin. La determinacin de los valores diagnstico de
corte para IMA en los resultados en el POC y la correlacin

de estos resultados con los que pueden realizarse en el labo
ratorio clnico ms adelante tambin son importantes.
Bajo el Clinical Laboratory Improvement Amendments Act
(CLIA), la prueba de marcadores cardacos en el POC se
clasifica como una prueba moderada compleja, no como
una prueba aplazada. Esta clasificacin requiere pautas
regulatorias ms graves, y es ms difcil de llevar a cabo y
mantenerse en entornos de POC. Los problemas como el
mantenimiento de la habilidad continua para la prueba, el
control de calidad y la competencia del operador requeri
rn una supervisin mayor por parte de los laboratorios .39
El papel del laboratorio en la vigilancia
de la cardiopata
El papel del laboratorio en la vigilancia de la funcin car
daca incluye sobre todo la medicin de los efectos del
corazn sobre otros rganos, como los pulmones, el hga
do y el rin. Los gases sanguneos arteriales miden el
estado acidobase y de oxgeno del paciente, y se usan para
determinar la acidosis respiratoria y los niveles elevados de
dixido de carbono que suelen observarse en pacientes con
cardiopata. El paciente con edema desarrollar electrlitos
y cambios en la osmolalidad como resultado de la reten
cin de fluidos y de la distribucin inica. La disminucin
de los resultados cardacos ocasiona retencin de sodio por
parte de los riones, pero tambin causa el incremento en
la retencin de fluido; por tanto, el sodio srico permanece
por lo general dentro de los rangos de referencia o llega a
disminuir de forma ligera. Las determinaciones de los elec
trlitos sricos, incluidos el sodio, el potasio, el cloruro y el
calcio, son importantes para monitorear la terapia diurtica
y de frmacos en pacientes con cardiopata .4
Las elevaciones de la aspartato aminotransferasa (AST),
la alanina aminotransferasa (ALT) y la fosfatasa alcalina
(ALP) suelen observarse en pacientes con insuficiencia
ventricular derecha cronica4y el valor de la y-glutamiltrans-
ferasa (GGT) puede ser dos veces el del lmite superior del
rango normal en la insuficiencia cardaca congestiva, lo
que sugiere congestin y dao heptico.
La evaluacin de los lpidos evaluar el riesgo de enfer
medad de la arteria coronaria. Es muy recomendable man
tener cerca de lo normal los niveles del colesterol HDL,
del LDL y de los triglicridos en el caso de pacientes car
dacos. La determinacin de una lipoprotena similar a la
LDL, llamada lipoprotena (a), tambin puede indicarse
porque es un factor de riesgo independiente relacionado
con el desarrollo de la enfermedad de la arteria coronaria
prematura y la vascular.
Es posible identificar al paciente con insuficiencia
cardaca secundaria debido a disfuncin de la tiroides
mediante un ensayo altamente sensible con la hormona
estimulante de la tiroides. El laboratorio es tambin inva-
luable para vigilar frmacos teraputicos siguiendo el
diagnstico de cardiopata.
El conteo de rutina de la sangre total es importante para
detectar anemia e infeccin. La hemolisis puede indicar
comprobacin adicional de hemoglobinuria y mioglobinu-
ria, indicadores de dao cardiovascular y enfermedad del
miocardio. Un incremento en las clulas sanguneas blan
CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 511
cas puede indicar pericarditis, endocarditis o infecciones
valvulares. Si ha ocurrido disfuncin del rin como resul
tado de la cardiopata, puede desarrollarse anemia debida
al decremento en la produccin de eritropoyetina renal.
Una infeccin relacionada con pericarditis, endocardi
tis y problemas valvulares podra ser identificada mediante
cultivos sanguneos. Tambin pueden realizarse cultivos
de muestras del pericardio y el endocardio si se sospecha
una infeccin pericrdica.
El papel del laboratorio durante el tratamiento de la
cardiopata puede extenderse a proporcionar los compo
nentes sanguneos cuando se necesita intervencin qui
rrgica. En injertos de derivacin, correccin de defectos
valvulares y otros procedimientos quirrgicos para corre
gir la insuficiencia cardaca puede requerirse el uso de los
componentes sanguneos durante la ciruga y la recupera
cin del paciente.
TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica la cardiopata, se recomiendan cier
tos cambios en el estilo de vida para mejorar la calidad de
sta y la longevidad. El ejercicio es efectivo en la reduccin
del riesgo de una cardiopata adicional, y en la rehabilita
cin despus del infarto del miocardio y otros desrdenes
cardacos crnicos. Dejar de fumar es un paso impor
tante en la reduccin de los riesgos de complicaciones y
empeoramiento de las condiciones cardacas. La dieta es
un componente necesario del control de los sntomas de
la cardiopata. La reduccin del peso disminuir la carga
de trabajo del corazn, y se recomienda la restriccin die
ttica de sodio y grasas. Tal vez se necesite la terapia con
frmacos para reducir las concentraciones del colesterol
LDL, si la reduccin en la ingestin de grasas animales y
saturadas no baja las concentraciones a un nivel aceptable.
Tambin se fomenta el manejo del estrs, para minimizar
la ansiedad relacionada con las condiciones cardacas y
para controlar las reacciones ante las situaciones estresan
tes de la vida.
La fuerte correlacin entre la hipertensin y la cardio
pata requiere un control estricto de la hipertensin. El
tratamiento para la hipertensin esencial est dirigido a
reducir los factores de riesgo, como reduccin de peso,
restriccin de sal y alcohol e incremento del ejercicio.
En los ltimos 20 aos, se han realizado ms de 30
estudios para comparar la enfermedad cardiovascular en
mujeres posmenopusicas con terapia de reemplazo de
estrgenos y en usuarias sin estrgenos que indican que la
incidencia de la enfermedad de la arteria coronaria entre
las usuarias de estrgeno es casi la mitad de las no usuarias.
Se ha reconocido por mucho tiempo que estos resultados
pueden deberse al hecho de que la poblacin de usuarias
de estrgeno es inherentemente ms saludable que las que
no hacen uso de la terapia del reemplazo de estrgenos.
Sin embargo, estudios recientes no han mostrado benefi
cio alguno de la terapia de estrgenos contra un placebo
en la reduccin del riesgo de la enfermedad cardiovascu
lar. En la actualidad, la conclusin es que la enfermedad
de la arteria coronaria no se previene con estrgenos entre
las mujeres ms maduras con cardiopata establecida .40
512 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 23-5
El mdico principal revis la ratina fsica de una mujer
de 48 aos. Su padre y su hermano murieron antes de
los 55 con IMA; otro to tuvo ciruga CABG a los 52.
Debido a su historia familiar, ella requiri alguna prue
ba que indicara una predisposicin o un incremento
de los factores de riesgo de cardiopata temprana. No
fuma, no tiene hipertensin, tiene unos 10 kg de sobre
peso y se ejercita de manera moderada. Se obtuvieron
los siguientes resultados de la prueba.
Colesterol total (<200 mg/dl) 187 mg/dl
Colesterol HDL (30 a 75 mg/dl) 52 mg/dl
Colesterol LDL (60 a 130 mg/dl) 95 mg/dl
Lipoprotena (a) (<30 mg/dl) 34 mg/dl
Triglicridos (60 a 160 mg/dl) 203 mg/dl
Glucosa (60 a 110 mg/dl) 83 mg/dl
CK total (15 a 130 Ul/L) 65 Ul/L
CK-MB (<8 Ul/L) 1.9 Ul/L
% CK-MB (0-6%) 3 %
Homocistena (<15 (xmol/L) 18 |xmol/L
Fibringeno (2 a 4.5 mg/dl) 4.3 mg/dl
D-Dmero (0 a 250 (xg/ml) 160 |xg/L
Hs-CRP (0.016 a 0.76 mg/dl) 0.91 mg/dl
Tratam iento con frm acos
El tratamiento con varios frmacos es rutinario para el
control de muchos y diversos problemas relacionados con
la cardiopata. Por lo general, consiste en una combina
cin de vasodilatadores, diurticos, bloqueadores (3, anta
gonistas de los canales del calcio, glucsidos cardacos y
anticoagulantes (cuadro 23-5).
Los nitratos son dilatadores de la arteria coronaria que
incrementan el suministro sanguneo al corazn y dismi
nuyen la presin sangunea. La nitroglicerina sublingual
suele usarse para aliviar la angina, y es parte del tratamien
to de rutina de la insuficiencia cardaca congestiva y del
infarto del miocardio. Tambin pueden usarse ungentos
tpicos y parches de la piel que suministran una dosifi
cacin consistente de nitroglicerina para tratar la angina
inestable y limitar el dao cardaco debido a isquemia.
Los vasodilatadores ms comnmente usados son los
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(ACE), como la hidralazina o el captopril. Estos frmacos
dilatan las arterias y venas perifricas, disminuyen la can
tidad de esfuerzo que el corazn expende para bombear
sangre, y suelen ser parte integral del tratamiento de con
diciones cardacas como la insuficiencia cardaca conges
tiva y el infarto del miocardio.
Preguntas
1. Alguno de los resultados obtenidos indica un alto
riesgo de desarrollar una cardiopata? Si es as, cu
les resultados?
2. Esta paciente tiene factores de riesgo para la car
diopata temprana que pueden ser modificados por
cambios en la dieta o el estilo de vida? Si es as, qu
cambios pueden hacerse?
3. Existe algn tratamiento especfico que pueda ser
instituido para reducir el riesgo de esta paciente?
4. Cmo debera vigilarse a esta paciente?
Los f rm a cos bloqueadores f-adrenrgicos reducen el rit
mo cardaco o la fuerza de las contracciones, reduciendo
la demanda de oxgeno para el corazn por bloqueo de
los receptores (3 en el modo de seno y el miocardio. Este
grupo de frmacos se usa para tratar taquicardia, latidos
ectpicos y arritmias, adems de dolor de angina e hiper
tensin. El propranolol es un tpico bloqueador |3.
Los antagonistas de los canales del calcio disminuyen
las contracciones del msculo liso y producen vasodila
cin. Estos frmacos se combinan con las subunidades de
los canales del calcio para limitar la habilidad del calcio
de atravesar la membrana celular. Suelen usarse con ms
frecuencia para tratar la hipertensin, la angina y la taqui
cardia ventricular .41
Los glucsidos cardacos, sobre todo la digoxina, se usan
para incrementar la contractilidad cardaca y disminuir
la conduccin de impulsos. La digoxina es el glucsido
cardaco ms comn recetado debido a su farmacocin-
tica conveniente, sus rutas alternas de administracin y
su amplia disponibilidad en las mediciones del nivel del
frmaco en suero .42La mayora de los pacientes con insu
ficiencia cardaca congestiva, fibrilacin auricular o taqui
cardia, hipertensin, o isquemia cardaca pueden recibir
un frmaco de este tipo para controlar los sntomas.
 CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA 513

C U A D R O 2 3 -5 . TRATAM IENTO D E LA CARD IO PATA CON F R M A CO S

CLASIFICACIN
D EL M EDICAM EN TO ACCIN DEL FRM ACO EJEM PLO

Vasodilatador Incrementa el suministro Nitroglicerina, inhibidores de la enzima

sanguneoal msculo cardaco, convertidora de la angiotensina, como
disminuye la presin sangunea la hidralazina o el captopril
Diurtico Reduce el volumen sanguneo Furosemida; tiacidas
y el edema
p-Bloqueador Reduce el ritmo cardaco y la fuerza Propranolol
de las contracciones cardacas
Antagonistas de los Disminuye las contracciones Nifedipina
canales del calcio del msculo liso
Glucsido cardaco Incrementa la contractilidad del Digoxina
corazn y disminuye los impulsos
de la conduccin
Anticoagulante Reduce la formacin de protrombina Heparina; warfarina
y previene el antromboembolismo
de la trombosis
Terapia Reduce la activacin y agregacin Aspirina
antiplaquetaria de plaquetas

Los diurticos se administran para ayndar a los riones
en la eliminacin del agua y el sodio excesivos para redu
cir el volumen sanguneo y, con ello, la carga de trabajo
situada en el corazn. Los diurticos proporcionan alivio
de los sntomas en el edema pulmonar y en la insuficien
cia cardaca congestiva. Esto es importante para vigilar el
equilibrio y la hidratacin electroltica para prevenir tam
bin la diuresis agresiva.
Gran cantidad de ensayos han demostrado que la
reperfusin inducida por tromblisis temprana reduce la
dimensin del infarto y la mortalidad. Los agentes trombo-
lticos, como la estreptocinasa, la urocinasa, o el activador
plasmingeno tisular, pueden ser indicados para cogulos
sanguneos en IMA, embolismo pulmonar agudo, trom
bosis de la vena profunda aguda, trombosis arterial o embo
lismo .41 El uso de agentes trombolticos en pacientes con
IMA, comparado con la terapia mdica estndar, reduce la
morbilidad global en 18%.43El beneficio ms grande ocu
rre cuando estos agentes son administrados en un perodo
de 3 h despus del inicio de los sntom as .44
La terapia antiplaquetaa, a menudo la aspirina, es efec
tiva en reducir el riesgo de progresin de aterosclerosis a
infarto del miocardio. Reduce la activacin y agregacin
de plaquetas, un factor significativo en el proceso tromb
tico y, como un resultado, reduce el riesgo de cardiopata
isqumica.

CUADRO 23-6. MARCADORES ADICIONALES DE LA CARDIO PATA

M ARCA DOR SIGNIFICADO

Hs-CRP Inflamacin
Predictor del riesgo de futura ACS
Fibringeno Inflamacin
Predictor del riesgo y pronstico de la cardiopata
D-Dmero Indicador de la inestabilidad de plaquetas
Identifica pacientes con alto riesgo cuando otros
marcadores no estn presentes
Pptido B-natriurtico Diagnostica la cardiopata congestiva
Isoenzima glucgeno fosforilasa BB indicador sensible de IMA tras 1 a 4 h del inicio del dolor
Protena cardaca de enlace a cidos grasos Indicador sensible y especfico de la lesin cardaca
Grado de elevacin que refleja la dimensin Grado de elevacin que refleja la dimensin del
de infarto en IMA infarto en IMAI
Anhidrasa carbnica III Diferencia entre el dao cardaco y el dao muscular
Albm ina modificada por isquemia Indicador de isquemia
El resultado negativo "descarta" IMA
Homocistena Factor de riesgo de la cardiopata coronaria y de la
enfermedad vascular
514 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
El uso de heparina, warfina, u otros anticoagulantes
reduce la formacin de protrombina o inhibe la accin de
la trombina. La terapia con anticoagulantes se recomienda
para prevenir la trombosis venosa y el tromboembolismo,
y la extensin y recurrencia de un infarto, y para reducir la
mortalidad relacionada con estas condiciones .45
Tratamiento quirrgico
La ciruga de injerto de derivacin de arteria coronaria
(CABG) fue introducida a finales de la dcada de 1960, y
se convirti en un tratamiento estndar para la cardiopata
isqumica desde entonces. Esta tcnica quirrgica alivia
los sntomas y disminuye la mortalidad relacionada con
la cardiopata isqumica por el reemplazo de las arterias
coronarias ocluidas con injertos arteriales sin afectacin.
Los pacientes con angina de pecho estable e inestable,
IMA, isquemia silenciosa, sobrevivientes de muerte car
daca repentina, anormalidades coronarias congnitas e
insuficiencia cardaca congestiva son frecuentes candida
tos para esta ciruga .46
La angioplastia coronaria transluminal perctanea
(PTCA) es un procedimiento quirrgico en que se inserta
un globo de angioplastia dentro de una arteria coronaria y
se expande. Este abre la luz del vaso obstruido y restablece
el flujo sanguneo del rea afectada. Existe cierta discor
dancia acerca de los beneficios a largo plazo de la PTCA en
comparacin con los de la CABG, pero en la enfermedad
de vasos coronarios simples la PTCA puede ser el trata
miento de eleccin.
La revascularizacin transmiocrdica con lser es una
tcnica de investigacin prometedora en que un lser crea
canales en el ventrculo izquierdo para proporcionar un
suministro sanguneo para el miocardio adyacente. Esta
revascularizacin ha demostrado la disminucin del tama
o de las regiones isqumicas en pacientes que no fueron
candidatos para terapias ms convencionales.
P R E G U N T A S
1. La concentracin de troponina T en suero es el valor
principal para el paciente con infarto del miocardio
cuando:
a) El inicio de los sntomas est dentro de las pri
meras 3 a 6 h despus de que se ha obtenido la
muestra.
b) La CK-MB ha alcanzado su pico y regresa a las
concentraciones normales.
c) La concentracin de mioglobina es demasiado
elevada.
d) La concentracin de la troponina I ha regresado a
las concentraciones normales.
El trasplante cardaco ortotpico es una opcin para el
tratamiento de la cardiopata avanzada o cuando los pacien
tes tienen contraindicaciones significativas para los otros
procedimientos. Actualmente, el grado de supervivencia a
un ao despus del trasplante cardaco es de 82% y el de
3 aos de 74 %.47La disponibilidad limitada de suficientes
corazones donados es el factor limitante para esta opcin
de tratamiento.
RESUMEN
La meta de un diagnstico exacto y oportuno para con
diciones cardacas no se logra en la actualidad en todos
los pacientes, sobre todo en aquellos con dolor de pecho
agudo. Un conocimiento completo de la anatoma y fun
cin del corazn y las causas y efectos de la cardiopata
sigue siendo una herramienta muy valiosa en la identifi
cacin y tratamiento de la cardiopata. El uso juicioso de
los datos de diagnstico de laboratorio y de otros es crtico
para la identificacin de pacientes que necesitan cuidado
adicional y de los que seguramente pueden ser dados de
alta. En pacientes que muestran dolor de pecho, el reco
nocimiento de que patrones relacionados con el tiempo
aumentan los marcadores cardacos usados hoy es un fac
tor importante en la indicacin del tratamiento apropiado
para cada paciente individual. Sin embargo, los sntomas
y los factores de riesgo identificados a menudo no pueden
correlacionarse con los datos de laboratorio y radiolgicos
obtenidos.
Los avances en los tratamientos quirrgicos y farmaco
lgicos para las condiciones cardacas incrementarn las
expectativas de vida, adems la calidad de sta, en pacien
tes con cardiopata avanzada. El futuro traer el desarrollo
de ensayos ms sensibles que tengan especificidad abso
luta para la cardiopata, lo que ocasionar un diagnstico
exacto en todos los pacientes.
DE R E P A S O
2. Una concentracin de mioglobina normal 8 h despus
del inicio de los sntomas de la sospecha de un infarto
del miocardio debe:
a) Esencialmente descartar un infarto del miocardio
agudo.
b) Proporcionar un diagnstico definitivo de infarto
del miocardio.
c) Interpretarse con la cuidadosa consideracin de
la concentracin de troponina T.
d) Proporcionar la misma informacin que una CK-
MB total.

3. Cul de los siguientes analitos tiene la ms alta espe
cificidad para la lesin cardaca?
a) Troponina I.
b ) Ensayos de masa CK-MB.
c) CK-MB total.
d) AST.
4. Qu de lo siguiente NO es una consideracin duran
te la investigacin de la prueba en el punto de aten
cin (POC) de los marcadores cardacos?
a ) La facilidad y costo de la prueba.
b ) El tiempo requerido para obtener los resultados.
c) El mantenimento de los requisitos regulatorios
porque se considera una prueba atenuada.
d) La correlacin entre los resultados obtenidos por
mtodos POC con los obtenidos en el laboratorio
principal.
5. Cul de las pruebas siguientes no vigila niveles de
inflamacin o factores de coagulacin que pueden
contribuir al sndrome coronario agudo?
a) hs-CRP.
b) albmina modificada por isquemia.
c) D-Dmero.
d) Fibringeno.
6. La cardiopata reumtica es resultado de una infec
cin con cul de los siguientes microorganismos?
a) Staphylococcus aureus.
b) Estreptococos del grupo A.
c) Pseudomonas aeruginosa.
d) C hlam ydia pneumoniae.
REFERENCIAS
1. Camm AJ. Cardiovascular disease. In: Kumar PJ, Clark ML, eds. Cli
nical Medicine, 2nd ed. London: Bailliere Tindall, 1990:511.
2. Braunwald E. The clinical examination. In: Goldman L, Braunwald E,
eds. Primary Cardiology. Philadelphia: WB Saunders, 1998:30.
3. Carabello BA. Recognition and management of patients with valvu
lar heart disease. In: Goldman L, Braunwald E, eds. Primary Cardio
logy. Philadelphia: WB Saunders, 1998:375.
4. Damjanov I. Pathology for the Health-Related Professions. Philadel
phia: WB Saunders, 1996.
5. Marelli AJ, Moodie DS. Adult congenital heart disease. In: Topol,
EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2002:711.
6. Gould BE. Pathophysiology for the Health-Related Professions. Phi
ladelphia: WB Saunders, 1997.
7. Therrien J , Webb GD. Congenital heart disease in adults. In:
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A Textbook
of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders,
2001:1599.
8. Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E. Clinical aspeets of heart
failure: high-output heart failure; pulmonary edema. In: Braunwald
E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiac Medicine, Vol 1, 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2001:535.
9. Gazes PC. Clinical Cardiology: A Cost-effective Approach. New
York: Chapman & Hall, 1997.
CAPTULO 23 * FUNCIN CARDIACA 515
7. La angina, un sntoma comn de la insuficiencia car
daca congestiva, suele aliviarse con la administracin
de
a) Diurticos.
b) Frmacos bloqueadores (3-adrenrgicos.
c) Glucsidos cardacos.
d) Nitratos.
8. Cul de los siguientes marcadores cardacos es el
indicador ms usado en la insuficiencia cardaca con
gestiva?
a) Fibringeno.
b) D-Dmero.
c) Isoenzima glucgeno fosforilasa BB.
d) Pptido B-natriurtico.
9. Cul de los siguientes marcadores cardacos es el
m ejor indicador de la dimensin del infarto en IMA?
a) Fibringeno.
b) Pptido B-natriurtico.
c) Pro tena cardaca de enlace a cidos grasos.
d) Troponina I.
10. Qu de lo siguiente NO es una caracterstica de un
marcador cardaco ideal?
fl) Especificidad absoluta.
b) Alta sensibilidad.
c) Estimacin aproximada de la magnitud de dao
cardaco.
d) Habilidad para predecir la ocurrencia futura de la
cardiopata.
10. Christenson RH, Duh SH. Evidence-based approach to practice gui-
des and decisin thresholds for cardiac markers. Scand J Clin Lab
Invest 1999;59(Suppl 230):90-102.
11. Thomas CL, ed. Tabers Cyclopedic Medical Dictionary, 18th ed.
Philadelphia: FA Davis, 1997;168.
12. Wilson PWE An epidemiologic perspective of systemic hyperten-
sion, ischemic heart disease and heart failure. A m J Cardiol 1997;
80(9B ):3J-7J.
13. Black HR. Approach to the patient with hypertension. In: Goldman
L, Braunwald E. Primar)' Cardiology Philadelphia: WB Saunders,
1998;134.
14. Ellis RW Infection and coronary heart disease. J Med Microbiol
1997;46:535-539.
15. Muhlestein JB. Chronic infection and coronary artery disease. Med
Clin N Am 2000;84(1):123-148.
16. Wu AHB, Apple FS, Gibler WB, et al. National Academy of Clinical
Biochemistry Standards of Laboratory Practice: recommendations
for the use of cardiac markers in coronary artery disease. Clin Chem
1999;45(7): 1104-1121.
17. Mair J . Progress in myocardial damage detection: new biochemical
markers for clinicians. Crit Rv Clin Lab Sci 1997;34:1-66.
18. Karras DJ, Kane DL. Serum markers in the emergeney department:
diagnosis of acute myocardial infarction. Emerg Med Clin N Am
2 0 0 1;19(2):321-337.
516 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
19. Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, et al. Diagnostic marker coope-
rative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation
1999;99:1671-1677.
20. ONeil BJ, Ross, MA. Cardiac markers protocols in a chest pain
observation unit. Emerg Med Clin N Am 2 0 0 1 ;1 9 (l):6 7 -8 6 .
21. Delanghe JR , Chapelle JP, Vanderschueren SC. Quantitative nephe-
lometric assay for determining myoglobin evaluated. Clin Chem
1990;36(9): 1675-1678.
22. Puschendorf B. Strategies for cardiac marker measurement. Clin
Chem Lab Med 1999;37(ll/ 12):997-999.
23. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In:
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A Textbook
of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders,
2001:1134.
24. Remppis A, Ehlermann P, Giannitsis E. et al. Cardiac troponin T
levels at 96 hours reflect myocardial infarct size: a pathoanatomical
study. Cardiology 2000;93:249-253.
25. Liuzzo G, Rizzello V C-reactive protein and primary prevention of
ischemic heart disease. Clin Chim Acta 2001;311:45-48.
26. Speidl WS, Graf S, Hornykewycz S, et al. High-sensitivity C-reac-
tion protein in the prediction of coronary events in patients with
premature coronary artery disease. Am Heart J 2002;144(3):
4 4 9 -4 5 5 .
27. Morrow DA, Ridker PM. C-reactive protein, inflammation, and
coronary risk. Med Clin N Am 2000;84(1):149-161.
28. Sehnal E, Slan yJ. Fibrinogen-the key to familiar CHD or ju st ano-
ther shadow in Platos allegory? Eur Heart J 2 0 0 2 ;2 3 (1 6 ):1 2 3 1 -
1233.
29. Newby LK. Cardiac marker testing: where should we focus? Am
Heart J 20 0 0 ;1 4 0 (3 ):3 5 1 -353.
30. Ridker PM. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular
disease in apparently healthy men. N Engl J M ed l997;336(14):
973 -9 7 9 .
31. Cowie MR, Mendez GE BNP and congestive heart failure. Prog Car
diovascular Dis 200 2 ;4 4 (4):293-332.
32. Wei C-M, Heublein DM, Perella MA. Natriuretic peptide system in
human heart failure. Circulation 1993;88:1004-1009.
33. Ishii J, Wang J, Naruse H, et al. Serum concentrations of myoglobin vs.
human heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein in early detec
tion of acute myocardial infarction. Clin Chem 1997;43:1372-1378.
34. Ghani F, Wu AHB, Graff L, et al. Role of heart-type fatty acid-binding
protein in early detection of acute myocardial infarction. Clin Chem
2000;46:718-719.
35. Sly WS, Peiyi YH. Human carbonic anhydrases and carbonic
anhydrase deflciencies. Ann Rev Biochem 1995;64:375-401.
36. Check W. Getting a jump on cardiovascular disease. CAP Today
2002;16(3):1.
37. Tribouilloy CM, Peltier M, Peltier MCI, et al. Plasma homocys-
teine and severity of thoracic aortic atherosclerosis. Chest 2000;
118(6): 1685-1689.
38. Collinson PO. Testing for cardiac markers at the point of care. Clin
Lab Med 2 0 01;21(2):351-362.
39. Lewandrowski K. Cardiac markers: the next opportunity of point-
of-care testing. Clin Lab News 2 0 0 3 ;29(1):10-11.
40. Knopp RH, Aikawa K. Estrogen, female gender, and heart disease.
In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. Phi
ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:179.
41. Opie LH. Pharmocologic options for treatment of ischemic disease.
In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to
Braunwalds Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1996:22.
42. Kelly RA, Smith TW. The pharmacology of heart failure drugs.
In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to
Braunwalds Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1996:176.
43. Topol EJ, Van de Werf, FJ. Acute myocardial infarction. In: Topol
EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2002:394.
44. Ryan TJ. Management of acute myocardial infarction: synopsis of
ACC and AHA practice guidelines. Postgrad Med 1997;102(5):
8 4-9 6 .
45. Schafer AJ, Ali NM, Levine GN. Hemostasis, thrombosis, fibrinoly-
sis, and cardiovascular disease. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P,
eds. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders, 2001:2118.
46. Solomon AJ, Gersh BJ. Ischemic heart disease: surgical options.
In: Smith TW, ed. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to
Braunwalds Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1996:65.
47. Miniati DN, Robbins RC, Reitz BA. Heart and heart-lung transplan-
tation. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 2001:629.
 Funcin renal
Carol J. Skarzynski y Alan H. B. Wu

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O

ANATOMA RENAL Microalbmina

FISIOLOGA RENAL Cistatina C
Filtracin glomerular Urianlisis
Funcin tubular FISIOPATOLOGA
Eliminacin de los compuestos nitrogenados no Enfermedades glomerulares
proteicos Enfermedades tubulares
Flomeostasis del agua, electroltica y acidobsica Infeccin/obstruccin del tracto urinario
Funcin endocrina Clculos renales
1,25-Dihidroxivitamina D3 Insuficiencia renal
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS RESUMEN
Mediciones de eliminacin PREGUNTAS DE REPASO
Electroforesis de la orina REFERENCIAS
p2-Microglobulina
Mioglobina

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico urinaria, la eliminacin de la mioglobina, la p2-

podr:
Esquematizar la anatoma de la nefrona.
Describir el papel fisiolgico de cada una de las
partes de la nefrona: glomrulo, tbulo proximal,
asa de Henle, tbulo distal y conducto recolector.
Describir el mecanismo por el que el rin mantie
ne el equilibrio de lquidos y electrlitos en con
junto con las hormonas.
Establecer la importancia y el clculo del ndice de
filtracin glomerular y el ndice de filtracin glo
merular estimado.
Indicar la importancia clnica de las protenas uri
narias totales, la microalbuminuria de la albmina
microglobulina srica y la cistatina C.
Enumerar las pruebas de un perfil de urinlisis y
microscopa, y comprender la importancia clnica
de cada una de ellas.
Describir las enfermedades de los glomrulos y
de los tbulos, y la manera en que se utilizan las
pruebas de laboratorio en estos trastornos.
Distinguir entre la insuficiencia renal aguda y er
nica.
Describir la terapia de insuficiencia renal crnica
con respecto a la dilisis y el trasplante renales.

T R M I N O S C L A V E

Aldosterona Hemodilisis Insuficiencia renal aguda Sndrome nefrtico

Asa de Henle Hemofiltracin Microalbmina Sistema multiplicador en
Cistatina C Hormona antidiurtica P2-Microglobulina (P2-M) contracorriente
Diabetes mellitus (ADH) Mioglobina Tbulo
Eliminacin de creatinina ndice de filtracin Prostaglandina Umbral renal
Enfermedad renal crnica glomerular (IFG) Rabdomilisis Vitamina D
Eritropoyetina ndice de filtracin Reabsorcin tubular
Glomerulonefritis glomerular estimado Renina
Glomrulos (IFGE) Secrecin tubular
517
518 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
CUADRO 24-1. FUN CIO N ES D EL RIN
Formacin de orina
Equilibrio de lquidos y electrlitos
Regulacin del equilibrio acidobsico
Excrecin de los productos de desecho del metabolismo
de las protenas
Excrecin de frmacos y toxinas
Secrecin de hormonas
Renina
Eritropoyetina
1,25-dihidroxivitamina D3
Prostaglandinas
Los riones son rganos vitales que realizan varias funcio
nes importantes (cuadro 24-1). Las ms relevantes son eli
minacin de sustancias indeseables del plasma (de desecho
y excedentes), homeostasis (mantenimiento del equilibrio)
del agua corporal, estado electroltico y acidobsico, y par
ticipacin en la regulacin hormonal. En el laboratorio
clnico, se utilizan pruebas de la funcin renal en la valora
cin de enfermedad renal, equilibrio del agua y trastornos
acidobsicos y en situaciones de traumatismo, lesin en la
cabeza, ciruga y enfermedades infecciosas. Este captulo
se centra en la anatoma y fisiologa renal, as como en los
procedimientos analticos disponibles para el diagnstico,
monitoreo y tratamiento de la disfuncin del rin.
ANATOM A RENAL
Los riones son rganos pareados en forma de frijol que se
localizan en posicin retroperitoneal en ambos lados de la
mdula espinal. Desde una perspectiva macroscpica, se
evidencia que una cpsula fibrosa de tejido conectivo
Cliz
Urter
1 cm
FIGURA 24-1. Anatoma del rin.
cubre cada rin. Al diseccionar de manera longitudinal,
es posible distinguir con claridad dos regiones: una exte
rior denominada corteza y una interna conocida como
mdula (fig. 2 4 -1A). Tambin se observa la pelvis. sta es
una cavidad semejante a una cuenca que se encuentra en el
extremo superior del urter, por la que pasa la orina recin
formada. Los urteres bilaterales son canales de paredes
gruesas, que conectan los riones con la vejiga urinaria. La
orina se almacena temporalmente en la vejiga hasta que se
evaca del cuerpo a travs de la uretra. En la figura 24- IB
se muestra la disposicin de las nefronas en el rin, que son
unidades funcionales del rin que slo es posible obser
var en el microscopio. Cada rin contiene alrededor de
1 milln de nefronas. Cada nefrona es un aparato complejo
compuesto de cinco partes bsicas, que se ilustran en la
figura 24-2.
Los glom rulos son un mechn capilar rodeado por el
extremo extendido de un tbulo renal conocido como
cpsula de Bowman. Cada uno de los glomrulos es
abastecido por una arteriola aferente que transporta la
sangre hacia adentro y una arteriola eferente que la lle
va hacia afuera. La arteriola eferente se ramifica dentro
de los capilares peritubulares que abastecen el tbulo.
El tbulo contorneado proxim al se localiza en la corteza.
La extensa asa de Henle se compone de la extremidad
descendente delgada, que abarca la mdula, y la extre
m idad ascendente, que se localiza tanto en la mdula
como en la corteza y abarca una regin que es delgada
y despus gruesa.
El tbulo contorneado distal se localiza en la corteza.
El conducto recolector se forma por dos o ms tbulos
contorneados dstales que atraviesan por detrs de la
corteza y de la mdula para recolectar la orina que dre
na de cada nefrona. Al final los conductos recolectores
se juntan y vacan sus contenidos en la pelvis renal.
En la siguiente seccin se describe la manera en que
cada parte de la nefrona funciona de modo normal.
 CAPTULO 24 FUNCIN RENAL S19

y la sustancia C se filtra y se reabsorbe p or com pleto.1 A

continuacin se muestra una descripcin de la manera en
que sustancias especficas se regulan de esta manera para
mantener la homeostasis.

Filtracin glom erular

El glomrulo es la primera parte de la nefrona y su funcin
es filtrar la sangre que entra. Varios factores facilitan la fil
tracin. Uno de ellos es la presin inusualmente elevada en
los capilares glomerulares, que se origina por su posicin
entre dos arteriolas. Esto causa una marcada diferencia de
presin a travs de las paredes. Otro factor es la membrana
basal glomerular semipermeable, que tiene un valor lm i
te de tamao molecular de alrededor de 6 6 0 0 0 daltons,
casi el tamao molecular de la albmina. Esto significa que
el agua, los electrlitos y los pequeos solutos disueltos,
como la glucosa, los aminocidos, las protenas de bajo
peso molecular, la urea y la creatinina, atraviesan en forma
libre la membrana basal y entran al tbulo contorneado
proximal. Otros constituyentes sanguneos, como la alb
mina; muchas protenas plasmticas; elementos celulares;
y sustancias unidas con protenas, como lpidos y bilirru
bina, son demasiado grandes para ser filtrados. Adems,
debido a que la membrana basal presenta carga negativa,
las molculas con carga negativa, como la protenas, son
rechazadas. De los 1 200 a 1 500 ml de sangre que los rio
nes reciben cada minuto (casi una cuarta parte del gasto
cardaco total), los glomrulos filtran hacia fuera 125 a
130 ml de un lquido esencialmente libre de clulas y pro
tenas, al que se le denomina filtra d o glom erular. El volu
men de sangre filtrada por minuto es el ndice de filtracin
glom erular (IFG ), y su determinacin es esencial en la eva
luacin de la funcin renal, como se analiz en la seccin
FISIOLOGA RENAL sobre procedim ientos analticos.

Existen tres procesos bsicos renales: Funcin tubular

1. Filtracin glomerular.
2. Reabsorcin tubular.
3. Secrecin tubular.
En la figura 24-3 se ilustra la manera en que tres sus
tancias diferentes se procesan en forma variable por la
nefrona. La sustancia A se filtr a y secreta, pero no se reab
sorbe; la sustancia B se filtra y una porcin se reabsorbe;
T bulo contorneado proxim al
El tbulo proximal es la siguiente parte de la nefrona que
recibe la sangre ahora libre de clulas y, en esencia, de pro
tenas. Este filtrado contiene productos de desecho, que
son txicos para el cuerpo cuando sobrepasan cierta con
centracin, y sustancias que son valiosas para el organis
mo. Una de las funciones del tbulo proximal es devolver

Sustancia Sustancia Sustancia

A B C

Orina Orina Orina

FIGURA 24-3. Proceso renal de filtracin, reabsorcin y secrecin.

520 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
el volumen de cada sustancia valiosa a la circulacin de
la sangre. As, 75% del agua, sodio y cloro; 100% de la
glucosa (hasta el umbral renal); casi todos los aminoci
dos, las vitaminas y las protenas; y cantidades variables de
urea, cido rico y iones, como el magnesio, calcio, pota
sio y bicarbonato, son reabsorbidos. Casi todo (98 a 100%)
el cido rico, un producto de desecho, se reabsorbe de
manera activa, slo para ser secretado en el extremo distal
del tbulo proximal.
Al proceso en que las sustancias pasan del lumen
tubular al plasma capilar peritubular se le conoce como
reabsorcin tubular. Con excepcin del agua y los iones
de cloruro, el proceso es activo; es decir, las clulas epite
liales tubulares utilizan energa para unirse y transportar
las sustancias a travs de la membrana plasmtica a la san
gre. Los procesos de transporte implicados en condiciones
normales tienen reserva suficiente para la reabsorcin efi
ciente, pero son saturables. Cuando la concentracin de
las sustancias filtradas supera la capacidad del sistema de
transporte, la sustancia es entonces excretada por la orina.
A la concentracin plasmtica por arriba de aquella en que
la sustancia aparece en la orina se le conoce como um bral
renal, y su determinacin es til en la evaluacin de la
funcin tubular y en los estados de patologa no renal. No
existe un umbral renal para el agua porque sta siempre se
transporta de manera pasiva por difusin bajo un gradien
te de concentracin. En este caso, los iones de cloruro se
difunden detrs del sodio.
Una segunda funcin del tbulo proximal es secretar
productos del metabolismo celular tubular del rin, como
los iones de hidrgeno, y frmacos, como la penicilina. El
trmino secrecin tubular se utiliza de dos maneras: a) des
cribe el movimiento de las sustancias del plasma capilar
peritubular hacia el lumen tubular y b) indica, tambin, el
momento en que las clulas tubulares secretan productos
de su propio metabolismo celular dentro del filtrado en el
lumen tubular. Una vez ms, el transporte a travs de la
membrana de la clula es activo o pasivo.
A sa d e H en le
Sistem a m ultiplicador en contracorriente. La osmolalidad
de la mdula de esta porcin de la nefrona aumenta de
manera constante a partir de la unin corticomedular
interna y facilita la reabsorcin de agua, sodio y cloru
ro. La hiperosmolalidad que se desarrolla en la mdula se
mantiene en forma continua a travs del asa de Henle, un
dispositivo semejante a un gancho que se encuentra entre
el tbulo proximal y el tbulo contorneado distal. A los
flujos opuestos del asa, el flujo hacia abajo de la extre
midad descendente y el flujo hacia arriba de la extremi
dad ascendente, se les denomina flu jo de contracorriente.
Para comprender la manera en que la hiperosmolalidad
se mantiene en la mdula, es m ejor ver primero lo que
sucede en la extremidad ascendente. El sodio y el cloru
ro se reabsorben de manera activa y pasiva en el lquido
intersticial de la mdula a lo largo de toda la extremidad
ascendente. Debido a que esta ltima es relativamente
impermeable al agua, poca agua fluye y el lquido intersti
cial de la mdula se vuelve hiperosmtico en comparacin
con el lquido de la extremidad ascendente. Este lquido
se vuelve hipotnico o se diluye a medida que los iones
de sodio y cloruro se reabsorben sin prdida de agua, por
lo que a la extremidad ascendente a menudo se le conoce
como segm ento diluyente. La extremidad descendente, a
diferencia de la ascendente, es bastante permeable al agua
y no reabsorbe sodio ni cloruro. La elevada osmolalidad
del lquido medular intersticial circundante constituye la
fuerza fsica que acelera la reabsorcin de agua a partir
del filtrado de la extremidad ascendente. La hiperosmola
lidad intersticial se mantiene debido a que la extremidad
ascendente contina el bombeo de iones sodio y cloruro
hacia ella. Esta interaccin de agua que deja el asa descen
dente, y sodio y cloruro que dejan el asa ascendente para
conservar una osmolalidad elevada dentro de la mdula
del rin produce orina hipoosmolal a medida que sale del
asa. A este proceso se le denomina sistem a m ultiplicador en
contracorriente.2
T bulo contorneado distal
El tbulo contorneado distal es mucho ms corto que el
tbulo proximal, con dos o tres espirales que se conec
tan a un conducto recolector. El filtrado que entra a esta
seccin de la nefrona est cerca de su com posicin final.
Alrededor de 95% de los iones de sodio y cloruro, y de
90% de agua ya se reabsorbieron del filtrado glomerular
original. La funcin del tbulo distal es efectuar peque
os ajustes para lograr la homeostasis electroltica y
acidobsica. Estos ajustes ocurren bajo control horm o
nal tanto de la horm on a antidiurtica (ADH) como de la
aldosterona. En la figura 24-4 se describe la accin de
estas hormonas.
ADH. La ADH es una hormona peptldica secretada por
la hipfisis posterior, sobre todo en respuesta a un aumen
to de la osmolalidad sangunea. Adems, la ADH se libera
cuando el volumen sanguneo disminuye ms de 5 a 10%.
Los descensos importantes del volumen sanguneo esti
mularn la secrecin de ADH, aun cuando disminuya la
osmolalidad del plasma .3 La ADH estimula la reabsorcin
de agua. En condiciones normales, las paredes de los tbu
los recolectores distales son impermeables al agua (al igual
que el asa ascendente de Henle), pero se vuelven permea
bles con la ADH. El agua se difunde de manera pasiva a
partir del lumen de los tbulos, lo que da como resultado
orina ms concentrada y disminucin de la osmolalidad
del plasma.
Aldosterona. Esta hormona se produce por la corteza
suprarrenal bajo la influencia del mecanismo renina-angio-
tensina. Su secrecin se desencadena por la disminucin
del flujo o la presin sanguneos en la arteriola renal afe
rente y por disminucin del sodio en plasma. La aldostero
na estimula la reabsorcin de sodio en los tbulos distales,
y la secrecin de potasio y del ion de hidrgeno. La secre
cin del ion de hidrgeno se vincula con la regeneracin
del bicarbonato y la secrecin de amoniaco, que tambin
ocurre aqu. Adems de estos iones, se reabsorben cantida
des pequeas de iones de cloruro.
 CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 521

Respuesta (A) Estmulo (A) Respuesta (A)

FIGURA 24-4. Control de ADH y aldosterona de la reabsorcin renal de agua y Na+. (Reimpreso con autorizacin de
Kaplan A, etal., The kidney and tests of renal function, en Kaplan A, Jack R, Opheim KE, Toivola B, Lyon AW, eds. Clini
cal Chemistry: Interpretation and Techniques, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:158, fig. 6-2.)

C onducto colector
Los conductos colectores constituyen el sitio final de la orina
concentrada o diluida. Las horm onas ADH y aldostero
na actan sobre este segmento de la nefrona para controlar
la reabsorcin de agua y sodio. El cloruro y la urea tambin
se reabsorben aqu. La urea desempea un papel importan
te en el mantenimiento de la hiperosmolalidad de la mdu
la renal. Debido a que los conductos recolectores de la
mdula son bastante permeables a la urea, sta se difunde
bajo su gradiente de concentracin hacia fuera del tbulo y
en el intersticio medular, lo que aumenta su osmolalidad .4
Elim inacin de los com puestos
nitrogenados no proteicos
Los compuestos nitrogenados no proteicos (NNP) son
productos de desecho formados en el cuerpo como resul
tado del metabolismo degradante de cidos nucleicos,
aminocidos y protenas. La excrecin de estos compues
tos representa una funcin importante de los riones. Los
tres principales compuestos son urea, creatinina y cido
rico .5-6 Para conocer una descripcin ms detallada de su
bioqumica y correlaciones patolgicas, vase el captulo
9, Compuestos de nitrgeno no protenico.
U rea
La urea constituye la mayor parte (> 7 5 % ) de los NNP de
desecho excretados a diario como resultado del catabolis
mo oxidante de las protenas. La sntesis de la urea ocurre
en el hgado. Las protenas se degradan a aminocidos,
que luego se desaminan para formar amoniaco. ste se
convierte con rapidez en urea, con lo que se evita toxici
dad. El rin es la nica ruta importante de excrecin de
la urea. Esta ltima tiene un peso molecular de 60 y, por
tanto, se filtra con rapidez por los glomrulos. En los con
ductos recolectores, se reabsorbe 40 a 60% de la urea. La
urea reabsorbida contribuye a la elevada osmolalidad de la
mdula, lo que representa uno de los procesos de concen
tracin urinaria ya mencionados (vase A sa de Henle).
C reatinina
El msculo contiene fosfato de creatina, un compuesto alto
en energa para la formacin rpida de trifosfato de adeno-
sina (ATP). Esta reaccin se cataliza por la creatina cinasa
(CK) y constituye la primera fuente de combustible metab
lico usado en la contraccin muscular. La creatinina se for
ma a partir de creatina, como se muestra a continuacin.
Fosfato de creatina + ADP + H+
no enzimtico
creatina + ATP creatinina
(Ec. 24-1)
Cada da, hasta 20% de la creatina muscular total (y su
fosfato) se deshidrata de manera espontnea y se cicla para
formar creatinina de producto de desecho. Por tanto, las
concentraciones de creatinina estn en funcin de la masa
muscular y permanecen casi iguales en un individuo sobre
una base diaria, a menos que cambie la masa muscular o la
funcin renal. La creatinina tiene un peso molecular de 113
y, por tanto, se filtra con facilidad por los glomrulos. Sin
embargo, una pequea cantidad de creatinina se secreta por
los tbulos del rin a elevadas concentraciones en suero.
522 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

cido rico
Osmolalidad plasmtica
El cido rico es el principal producto de desecho del meta Equilibrio de H20
bolismo de la purina. Las purinas, adenina y guanina, son negativo
precursores del ATP de cidos nucleicos y del trifosfato de
guanosina (GTP), respectivamente. El cido rico tiene un
peso molecular de 168. Al igual que la creatinina, se filtra con
facilidad por los glomrulos, pero luego se somete a un ciclo
complejo de reabsorcin y secrecin a medida que atraviesa Hipotlamo
la nefrona. Al final, slo se excreta 6 a 12% del cido rico (reduccin neural)
filtrado original. El cido rico existe en su forma ionizada y
ms soluble, por lo general urato de sodio, a un pH urinario
> 5 .7 5 (el primer pKa de cido rico). A un pH < 5 .7 5 , est
disociado. Este hecho tiene importancia clnica en el desa
rrollo de urolitiasis (formacin de clculos) y gota.

H om eostasis del agua, electroltica

y acidobsica

E quilibrio del agua

La contribucin de los riones al equilibrio del agua en
el cuerpo se realiza a travs de la prdida o conservacin
de agua, lo que est regulado por la hormona ADH. sta
responde en esencia a los cambios en la osmolalidad y el
volumen intravascular. El aumento de la osmolalidad del
plasma o la disminucin del volumen intravascular esti
mula la secrecin de ADH a partir de la hipfisis posterior.
Luego la ADH incrementa la permeabilidad de los tbulos
contorneados distales y de los conductos recolectores de
agua, lo que ocasiona un incremento en la reabsorcin del
agua y excrecin de orina ms concentrada. En contraste,
el sistema principal que regula la ingestin de agua es la
sed, que al parecer se activa por los mismos estmulos que
originan la secrecin de ADH.
En estados de deshidratacin, los tbulos renales reab
sorben agua a su mximo ndice, lo que causa la produccin
de una cantidad pequea de orina concentrada al mximo
(osmolalidad urinaria elevada, 1 200 mosmol/L).7 En esta
dos de exceso de agua, los tbulos reabsorben agua a slo
un ndice mnimo, lo que da como resultado la excrecin
de un volumen grande de orina diluida en extremo (osmo
lalidad urinaria baja, inferior a 50 mosmol/L).810 La posible
afinacin continua entre estos dos estados extremos ocasio
na el control preciso del equilibrio de lquidos en el cuerpo
(fig. 24-5).
E quilibrio electroltico
A continuacin se muestra un breve panorama de los iones
notables implicados en el mantenimiento del equilibrio
electroltico dentro del cuerpo. Para conocer una expli
cacin ms completa de este tema, consltese el captulo
13, Electrlitos.
Sodio. El sodio es el principal catin extracelular del
cuerpo humano y se excreta sobre todo por los riones. El
equilibrio de sodio en el cuerpo slo se controla a travs
de la excrecin. El sistema hormonal renina-angiotensina-
aldosterona es el principal mecanismo para controlar el
equilibrio de sodio.
Potasio. El potasio es el principal catin intracelular del
cuerpo. La regulacin precisa de su concentracin es de
t Ingestin de H20 t ADH
Conductos
recolectores renales
t Reabsorcin de H20
t Excrecin de H2C
FIGURA 24-5. Control de ADH del mecanismo de la sed.
extrema importancia para el metabolismo celular, y se con
trola sobre todo por medios renales. Al igual que el sodio, se
filtra en forma libre por los glomrulos y luego se reabsorbe
de manera activa a lo largo de toda la nefrona (excepto en la
extremidad descendente del asa de Henle). Tanto el tbulo
contorneado distal como los conductos recolectores reab
sorben y excretan potasio, que es una excrecin controlada
por la aldosterona. Los iones de potasio llegan a competir
con los iones de hidrgeno en su intercambio con el sodio
(en el tbulo contorneado proximal). Este proceso se utiliza
por el cuerpo para conservar los iones de hidrgeno y, de
este modo, se compensa en estados de aicalosis metablica.
Cloruro. El cloruro es el principal anin extracelular
y participa en el mantenimiento del equilibrio de lquido
extracelular. Se filtra con facilidad por los glomrulos y
se reabsorbe de manera pasiva como un ion de respues
ta cuando el sodio se reabsorbe en el tbulo contorneado
proximal. En la extremidad ascendente del asa de Henle,
el potasio se reabsorbe de manera activa por un bom
beo de cloruro distinto, que tambin reabsorbe sodio. Es
posible que este bombeo se inhiba por diurticos del asa,
como la furosemida. Como se espera, la regulacin del
cloruro es controlada por las mismas fuerzas que regulan
el sodio .710

Fosfato, calcio y magnesio. El ion fosfato se encuentra
en concentraciones ms elevadas en entornos de lquido
intracelular que en los de lquido extracelular. Existe tanto
en su forma unida con protenas como en la no unida. El
equilibrio homeosttico se determina de manera primor
dial por la reabsorcin tubular proximal bajo el control
de la hormona paratiroides (PTH). El calcio, el segundo
catin intracelular ms predominante, es el mensajero
inorgnico ms importante en la clula. Existe, tambin,
en estados de unin con protenas y no unido con prote
nas. El calcio en la forma no unida con protenas est ioni
zado y tiene actividad fisiolgica o no ionizado, y forma
complejo con iones difundibles pequeos, como fosfato y
carbonato. La forma ionizada se filtra de manera libre por
los glomrulos y se reabsorbe en los tbulos bajo control
de la PTH. Sin embargo, el control renal de las concen
traciones de calcio no representa el principal medio de
regulacin. La regulacin controlada por la PTH y la cal
citonina de la absorcin de calcio a partir del intestino y
de las reservas seas es ms importante que la secrecin
o reabsorcin renal. El magnesio, un catin intracelular
principal, es importante como cofactor enzimtico. Al
igual que el fosfato y el calcio, existe en estados de unin
con protenas y tambin ionizado. La fraccin ionizada se
filtra con facilidad por los glomrulos y se reabsorbe en los
tbulos bajo la influencia de la PTH. Vase el captulo 21,
Funcin paratiroidea y control de la hom eostasis del calcio,
para conocer informacin ms detallada.
E quilibrio acidobsico
Muchos productos de desecho acidificados no voltiles se
forman cada da por el metabolismo corporal normal. El
cido carbnico, el cido lctico, los cetocidos y otros
deben transportarse de manera continua en el plasma y
excretarse del cuerpo, lo que produce slo alteraciones
menores a un pH fisiolgico. El sistema renal constitu
ye uno de los tres medios por los que se logra el control
constante del pH corporal global. Las otras dos estrategias
implicadas en esta regulacin son el sistema respiratorio y
el sistema amortiguador acidobsico .11
Los riones llevan a cabo su parte de responsabilidad en
el control del pH corporal por medios duales: al conservar
los iones de bicarbonato y eliminar los cidos metablicos.
Para conocer un estudio ms a fondo de estos procesos,
consltese el captulo 14, G ases en la sangre, pH y sistem as
am ortiguadores.
Regeneracin de los iones de bicarbonato. En un pro
ceso complicado, los iones de bicarbonato son los prime
ros que se filtran fuera del plasma por los glomrulos. En el
lumen de los tbulos renales, este bicarbonato se combina
con iones de hidrgeno para formar cido carbnico, que
luego se degrada a dixido de carbono ( C 0 2) y agua. Pos
teriormente este C 0 2se difunde en el borde escobillado de
las clulas tubulares proximales, donde se reconvierte por
la anhidrasa carbnica a cido carbnico y luego se vuelve
a degradar a iones de hidrgeno y iones de bicarbonato
regenerados. Esta reaccin se detalla a continuacin:
H20 + C 0 2 H2C 0 3 H+ + H C 0 3- (E c. 24-2)
CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 523
Este bicarbonato regenerado se transporta en la sangre
para reemplazar lo que se elimina por el metabolismo.
Los iones de hidrgeno acompaantes se secretan una vez
ms en el lumen tubular y de all entran en la orina. El
bicarbonato filtrado es reabsorbido en la circulacin, lo
que ayuda a regresar el pH sanguneo a su concentracin
ptima y funciona de manera efectiva como otro sistema
amortiguador.
Excrecin de los cidos metabolizados. Los iones
hidrgeno son producidos en los tbulos renales como
parte del mecanismo de regeneracin del bicarbonato.
Estos iones de hidrgeno, as como otros que se disocian
de cidos orgnicos no voltiles, se eliminan a travs de
varias reacciones diferentes con bases amortiguadoras.
Reaccin con amoniaco (NH3). Los glomrulos no fil
tran el NH3 Sin embargo, esta sustancia se forma en los
tbulos renales cuando el aminocido glutamina se des
amina por la glutaminasa. Luego este NH3reacciona con
iones de hidrgeno secretados para formar iones de amo
nio (NH4+), que no se difunden con facilidad fuera del
lumen tubular y, por tanto, se excretan por la orina.
G lu t a m in a s a
Glutamina > cido glutmico + NH 3
NH 3 + H+ 4 NaCl - * NH4C1 + Na+ (Ec. 24-3)
Este modo de excrecin cida constituye el principal
medio por el que los riones compensan los estados de
acidosis metablica.
Reaccin con fosfato de monohidrgeno (H P 0 42~). Los
iones de fosfato filtrados por los glomrulos llegan a pre
sentarse en el lquido tubular como fosfato de hidrgeno
de disodio (N a,H P 04) (dibsico). Es posible que este com
puesto reaccione con iones de hidrgeno para producir
fosfato de dihidrgeno (monobsico), que luego se excreta.
Ms adelante, el sodio liberado se combina con bicarbona
to para producir bicarbonato de sodio y ser reabsorbido.
Na2H P 0 4+ H+ -*- NaH2P 0 4 + Na+ (Ec. 24-4)
Estos mecanismos llegan a excretar cantidades cre
cientes de cido metablico hasta que se alcanza un pH
urinario mximo de alrededor de 4.4. Despus de esto,
la compensacin renal es incapaz de ajustarse a cual
quier disminucin adicional en el pH sanguneo y surge
la acidosis metablica. Pocos iones de hidrgeno libres se
excretan directo por la orina.
Funcin endocrina
Adems de las numerosas funciones excretoras y regu
ladoras, el rin tambin posee funciones endocrinas.
Representa un sitio endocrino primario, como productor
de sus propias hormonas, y un sitio secundario, como
lugar designado para las hormonas producidas por otros
rganos endocrinos. Los riones sintetizan renina, eritro-
poyetina, 1,25-dihidroxivitamina D3 y prostaglandinas.
Renina. La renina es el componente inicial del sistema
renina-angiotensina-aldosterona. La renina se produce por
las clulas yuxtaglomerulares de la mdula renal cuando
disminuye el volumen de lquido extracelular o la presin
524 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
sangunea. Cataliza la sntesis de la angiotensina por des
doblamiento del angiotensingeno precursor plasmtico
circulante. La angiotensina se convierte a angiotensina
II por la enzima convertidora de angiotensina (ACE). La
angiotensina II es un potente vasoconstrictor que aumenta
la presin sangunea y estimula la liberacin de aldostero
na a partir de la corteza suprarrenal. La aldosterona, a su
vez, promueve la reabsorcin de sodio y la conservacin
de agua .810 Para conocer un panorama ms detallado de
las complejidades de este circuito de retroalimentacin,
consltese el captulo 18, Funcin suprarrenal.
Eritropoyetina. La eritropoyetina es un polipptido de
cadena simple producido por clulas cercanas a los tbulos
proximales. Su produccin est regulada por los valores de
oxgeno sanguneo. La hipoxia produce aumento de las con
centraciones sricas a las dos horas. La eritropoyetina acta
sobre las clulas progenitoras eritroides en la mdula sea, lo
que incrementa la cantidad de glbulos rojos. En la insufi
ciencia renal crnica, la produccin de eritropoyetina se
reduce en gran medida. En fecha reciente, se desarroll la
eritropoyetina humana recombinante y en la actualidad es
de uso rutinario en pacientes con insuficiencia renal. Antes de
esta terapia, la anemia era una realidad clnica en estos
pacientes .5,8 Es posible medir las concentraciones de eri
tropoyetina en la sangre a travs de inmunoensayos.
1,25-Dihidroxivitam ina D
Los riones son los sitios de formacin de la forma activa
de la vitam ina D; l,2 5 (O H )2vitamina Dr 3-5 Esta forma de
vitamina D es una de las tres principales hormonas que
determinan el equilibrio de fosfato y calcio y la calcifica
cin sea en el cuerpo humano. Por tanto, a menudo la
insuficiencia renal crnica est relacionada con osteom ala
cia (calcificacin sea inadecuada, la forma de raquitismo
en adultos), debido a la distorsin continua del metabolis
mo normal de la vitamina D.
Prostaglandinas. Las prostaglandinas conforman un gru
po de cidos grasos cclicos potentes constituidos a partir de
cidos grasos esenciales (dietticos), sobre todo cido ara-
quidnico. Se forman en casi todos los tejidos, y sus acciones
son diversas. Las prostaglandinas producidas por los riones
aumentan el flujo sanguneo renal, la excrecin de sodio y
agua, y la liberacin de renina. Actan en oposicin a la vaso
constriccin debida a la angiotensina y la noradrenalina.
PROCEDIM IENTOS ANALTICOS
Existen varias pruebas disponibles para evaluar varios
aspectos de la funcin de la nefrona, incluyendo filtracin
glomerular, y secrecin y reabsorcin de los tbulos proxi
males y distales.
M ediciones de elim inacin
Todos los mtodos de laboratorio empleados para la valo
racin de la funcin renal dependen de la medicin de los
productos de desecho en la sangre, por lo general urea y
creatinina, que aumentan cuando los riones comienzan a
fallar. Es necesario anticipar la insuficiencia renal, con slo
alrededor de 20 a 30% de las nefronas an en funcionamien
to, antes de que la concentracin de cualquier sustancia
comience a aumentar en la sangre. A la tasa en que la creati
nina y la urea se eliminan o depuran de la sangre en la orina
se le denomina eliminacin. sta se define como el volumen
de plasma a partir del cual una cantidad medida de sustan
cia debe eliminarse por completo en la orina por unidad de
tiempo expresada en ml/min.5La medicin de la eliminacin
se usa para calcular el ndice de filtracin glomerular.
C reatinina
La creatinina es una sustancia casi ideal para las medicio
nes de eliminacin. Se trata de un producto metablico
endgeno sintetizado a una tasa constante para un indivi
duo dado y, en esencia, slo se elimina por filtracin glo
merular (no se reabsorbe y slo se secreta ligeramente por
el tbulo proximal). El anlisis de la creatinina es sencillo
y econm ico a travs de anlisis colorimtricos.
Elim inacin d e la creatinina e ndice
d e filtra ci n g lo m eru la r
El clculo de la eliminacin de la creatinina se ha vuelto el
mtodo estndar de laboratorio para determinar el ndice
de filtracin glom erular (IFG). Este valor se deriva por la
relacin matemtica de la concentracin de creatinina sri
ca con la concentracin de creatinina urinaria excretada
durante un perodo, por lo general de 24 h. Por tanto, la
recoleccin de la muestra debe incluir una muestra de orina
en 24 h y un valor de creatinina srica, en condiciones idea
les obtenido a la mitad de la recoleccin de orina de 24 h. Se
debe mantener refrigerado el recipiente de la orina (limpio,
seco y libre de contaminantes o conservadores) a lo largo
del procedimiento de recoleccin y del subsiguiente pero
do de almacenaje hasta que se realice el anlisis de laborato
rio. La concentracin de creatinina en suero y orina se mide
por los mtodos aplicables que se analizan en el captulo
9, Compuestos de nitrgeno no protenico. El volumen total
de orina se mide de manera cuidadosa, y la eliminacin de
creatinina se calcula a travs de la siguiente frmula:
CCr (ml/min) =
UCr (mg/dl) x VUr(ml/24 h) 1.73
PCr (mg/dl) x 1440 min/24 h A
(Ec. 24-5)
donde
CrCr = eliminacin de creatinina
UrCr = concentracin de creatinina urinaria
VUr = volumen de orina excretada en 24 h
P,Cr = concentracin de creatinina srica
1.73/A = factor de normalizacin para el rea superfi
cial corporal
1.73 es el promedio aceptado en forma general de superfi
cie corporal en metros cuadrados.
A es el rea de superficie corporal real del individuo
determinada por la altura y el peso.
Si el rea de superficie corporal del paciente vara en
gran medida del promedio (p. ej., pacientes obesos o pedi
tricos), esta correccin de la masa corporal debe incluirse

en la frmula. En el apndice G, N om ogram a p ara la deter
minacin del rea de la superficie corporal, se muestran
nomogramas para la determinacin ms precisa del rea de
superficie corporal a partir de los valores de peso y altura.
Los rangos de referencia para la eliminacin de creati
nina son:
Hombres: 97 ml/min por 1.73 m 2 a 137 ml/min por
1.73 m2.
Mujeres: 88 ml/min por 1.73 m 2 a 128 ml/min por
1.73 m
En condiciones normales, la eliminacin de la creatinina
disminuye con la edad, con una disminucin de alrede
dor de 6.5 ml/min por 1.73 m 2 por cada dcada de vida.
n d ice d e filtra ci n g lo m eru la r estim ado
La National Kidney Foundation recomienda que se calcule
el ndice de filtracin glom eru lar estim ado (IFGE) cada vez
que se informe una creatinina srica. (Hay informacin
adicional disponible en el sitio Web de la National Kidney
Foundation). La ecuacin se usa para predecir el IFG y se
basa en la creatinina srica, la edad, el tamao corporal,
el gnero y la raza, sin necesidad de una creatinina en la
orina. Puesto que el clculo no requiere la recoleccin de
orina programada, se utilizar ms a menudo que la elimi
nacin de cretinina tradicional y dar como resultado la
deteccin ms temprana de la enfermedad renal crnica.
Consultse la seccin Enferm edad renal crnica que apa
rece ms adelante para conocer la interpretacin del IFG
(por lo general, por el IFG E ).12
IFG(ml/min) = U 40 - Edad) X Peso(kg) x
72 x S Cr (mg/dl)
(0.85 si es mujer)*
(Ec. 24-6)
U rea
La eliminacin de la urea fue una de las primeras pruebas de
eliminacin realizadas. La urea se filtra de manera libre en los
glomrulos, y alrededor de 40% se reabsorbe por los tbu
los. Por esta razn, no proporciona una valoracin completa
de la eliminacin, y ya no se utiliza en forma amplia.
En las pruebas antiguas de eliminacin se utilizaba
inulina, yotalamato de sodio [ 125I] o p-aminohipurato para
evaluar la filtracin glomerular o la secrecin tubular. Estas
pruebas son tardadas, costosas y difciles de administrar,
por lo que en su mayor parte estn descontinuadas.
Electroforesis de la orina
Debido a la eficacia de la filtracin glomerular y la reab
sorcin tubular renales, la excrecin de protena urinaria
normal es de slo 50 a 150 mg/24 h. Es posible que se desa
rrolle proteinuria cuando hay defectos en la reabsorcin
renal o en la permeabilidad capilar glomerular, o cuando
hay un aumento importante en las inmunoglobulinas sri
cas. Como resultado, la electroforesis de la orina se utiliza
sobre todo para distinguir entre neuropata glomerular agu
* De Cockcroft-Gault (Nephron 1976;16:31)
CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 525
da y proteinuria tubular; tambin, para valorar globulinas
monoclonales o policlonales anormales. Se realizar iden
tificacin positiva y determinacin del subtipo de las para-
protenas urinarias por electroforesis de inmunofijacin.
|32-M icroglobulina
La (32-m icroglobulina (|32-M) es un pequeo polipptido
no glucosilado (peso molecular de 1 1 8 0 0 daltons) que se
encuentra en la superficie de la mayor parte de las clulas
nucleadas. La membrana plasmtica pierde (3,-M como una
molcula relativamente intacta en el lquido extracelular
circundante. Debido a que este proceso es bastante cons
tante en adultos, las concentraciones de (32-M permanecen
estables en pacientes normales. Los valores elevados en
suero indican incremento en la renovacin celular, como
se observa en trastornos mieloproliferativos y linfoprolife-
rativos, inflamacin e insuficiencia renal. Como pptido
pequeo endgeno, la |32-M se filtra con facilidad por los
glomrulos. Luego se reabsorbe alrededor de 99.9% por
los tbulos proximales y se cataboliza. La medicin de la
|32-M srica se utiliza en clnica para evaluar la funcin
tubular renal en pacientes con trasplante renal, con valo
res elevados que indican rechazo al rgano. En algunos
estudios se ha encontrado que la p2-M es un marcador ms
eficiente del rechazo del trasplante renal que los valores de
creatinina srica porque no depende de la masa muscular
magra ni de la variacin diaria en la excrecin .1314
M ioglobina
La m ioglobina es una protena de bajo peso molecular
(1 6 9 0 0 daltons) relacionada con lesiones esqueltica y
muscular cardaca agudas. La funcin de la mioglobina es
enlazar y transportar oxigeno de la membrana plasmtica
a la mitocondria en clulas musculares. En la rabdom ili
sis, la mioglobina que se libera del msculo esqueltico es
suficiente para sobrecargar los tbulos proximales y causar
insuficiencia renal aguda. El diagnstico temprano y tra
tamiento agresivo de la elevacin de la mioglobina llega a
prevenir o disminuir la gravedad de la insuficiencia renal.
En fecha reciente, se propuso la eliminacin de la mioglobi
na como indicador temprano efectivo de insuficiencia renal
aguda inducida por mioglobina. Una eliminacin elevada o
una eliminacin y concentracin srica bajas indican riesgo
bajo, y una eliminacin baja y concentracin srica elevada
indican riesgo elevado .15 La mioglobina srica y urinaria se
mide con facilidad y rapidez a travs de inmunoanlisis. La
mioglobina urinaria se mide, tambin, mediante mtodos de
tira sumergible despus de eliminar la hemoglobina, pero
este mtodo no tiene sensibilidad ni especificidad.
M icroalbm ina
El trmino microalbum inuria describe cantidades peque
as de albmina en orina. La medicin de la m icroalbm i
na urinaria es importante en el cuidado de los pacientes
con diabetes mellitus, que se encuentran en riesgo impor
tante de desarrollar nefropata a lo largo de su vida. El tipo
1 tiene un riesgo de 30 a 45% , en tanto que el tipo 2 tiene
526 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
un riesgo de 30%. En las primeras fases de nefropata, hay
hipertrofia renal, hiperfuncin y aumento del grosor de
las membranas glomerular y basal tubular. En esta fase
temprana, no hay seales evidentes de disfuncin renal.
En los siguientes 7 a 10 aos, existe progresin hacia glo-
merulosclerosis, con incremento en la permeabilidad capi
lar glomerular. Esta permeabilidad permite que cantidades
pequeas (microscpicas) de albmina pasen a la orina.
Si se detecta en esta fase temprana, es posible establecer
control rgido de la glucosa, jun to con tratamiento para
prevenir hipertensin, para impedir la progresin hacia la
enfermedad renal de estado terminal (ERET ).16 En los cri
terios de la A m erican D iabetes Association para la frecuen
cia de pruebas de albmina urinaria en todas las personas
con diabetes, se recomienda una comprobacin en la eva
luacin inicial del paciente, y cada ao en lo sucesivo para
todos los pacientes pospberes que han tenido diabetes
durante cuando menos cinco aos .17
Se utilizan de manera extensa inmunoanlisis cuantita
tivos especficos para albmina, por lo general con nefe
lometra o inmunoturbidimetra. Las concentraciones de
albmina urinaria de 50 a 200 mg/24 h predicen nefropa
ta diabtica .18 Se prefiere una recoleccin de orina de 24
h, pero tambin es posible utilizar una muestra aleatoria
de orina en la que se utilice una proporcin entre albmi
na y creatinina. Una proporcin de albmina/creatinina de
20 a 30 mg/g indica microalbuminuria .19 Aunque muchos
mtodos de tira reactiva de orina no son lo bastante sensi
bles para detectar estas concentraciones bajas de albmi
na, ahora estn disponibles mtodos de tira reactiva ms
recientes para la deteccin especfica de albmina y la pro
porcin de albmina/creatinina.
Cistatina C
La cistatina C es una pro tena de bajo peso molecular pro
ducida por clulas nucleadas. Se filtra de manera libre por
los glomrulos, y se reabsorbe y cataboliza por el tbulo
proximal. Se produce a una tasa constante, por lo que los
valores permanecen estables si la funcin def rin es nor
mal. En estudios recientes se demostr que las mediciones
de cistatina C son cuando menos tan tiles como la crea
tinina srica y la eliminacin de creatinina en la deteccin
de cambios tempranos en la funcin renal. La cistatina C
se mide a travs de mtodos de inmunoanlisis .20
Urianlisis
El urianlisis (UA) permite una valoracin detallada a fon
do del estado renal con una muestra obtenida con facilidad.
El UA sirve, tambin, como indicador rpido del estado de
glucosa y de la funcin heptica biliar de un individuo. El
UA rutinario incluye la evaluacin de las caractersticas
fsicas, anlisis qumicos y un examen microscpico del
sedimento de una muestra de orina (aleatoria).
C aractersticas fsicas
Recoleccin de a muestra. Es necesario enfatizar en la
importancia de una muestra recolectada y almacenada de
manera apropiada para el UA. Se prefieren las muestras al
inicio de la maana porque estn ms concentradas por
la retencin de toda la noche en la vejiga. La muestra se
obtiene mediante captura o cateterizacin media limpia.
La orina se recolecta en un recipiente limpio y seco con
una tapa bien cerrada. Se analiza en la primera hora de
la recoleccin si se mantuvo a temperatura ambiente, o
refrigerada a 2 a 8C durante no ms de ocho horas antes
del anlisis. De no examinarse en estos lmites de tiem
po, ocurren varios cambios. La multiplicacin de bacterias
produce pruebas de nitritos falso positivas, en tanto los
microorganismos productores de ureasa degradan la urea a
amoniaco y alcalinizan el pH. La prdida de CO, por difu
sin en el aire contribuye a esta elevacin del pH, que, a su
vez, causa degeneracin de matiz y lisis de clulas rojas.
Se requiere que el contenedor de la orina sea estril si la
orina ser cultivada. Por lo general, las muestra para el UA
rutinario son recolecciones aleatorias o al azar.
Apariencia visual. La intensidad del color de la ori
na se relaciona con la concentracin: cuanto ms oscu
ra, ms concentrada es la muestra. Los diversos colores
observados en la orina se deben a los distintos pigmentos
excretados. El amarillo y el mbar suelen originarse por
los urocromos (derivados de la urobilina, el producto final
de la degradacin de la bilirrubina), mientras que un color
castao amarillento o verde es resultado de la oxidacin
del pigmento biliar. El rojo y caf despus de una expo
sicin se deben a las porfirinas, en tanto el castao rojizo
en muestras recientes proviene de la hemoglobina o las
clulas rojas. El negro castao despus de la exposicin
se observa en presencia de alcap ton u a (como resultado
del cido homogentsico excretado) y melanoma maligno
(en el que el melangeno precursor se oxida en el aire a
melanina). Los frmacos y algunos alimentos, como las
remolachas, tambin llegan a alterar el color de la orina.
Olor. Por lo general, el olor tiene poca importancia
en el diagnstico. El caracterstico olor agrio de la orina
reciente se debe a cidos aromticos voltiles, en contraste
con el olor tpico a amoniaco de la orina que permanece
expuesta. Las infecciones del tracto urinario confieren un
olor nocivo fecal a la orina; mientras tanto, la orina de dia
bticos a menudo huele a afrutado debido a las cetonas.
Turbidez. La turbidez de una muestra de orina depen
de del pH y de la composicin de los slidos disueltos. La
turbidez a menudo se debe a bacteriuria evidente, en tanto
que un aspecto ahumado se observa en la hematuria. Se
detecta turbidez con aspecto de hilo cuando la muestra
est llena de moco. En la orina alcalina, los precipitados
suspendidos de fosfatos y carbonatos amorfos tal vez sean
responsables de la turbidez; en la orina cida, los uratos
amorfos constituyen la posible causa .13
Volumen. El volumen de la orina excretada indica el
equilibrio entre la ingestin de lquidos y la prdida de
agua a partir de los pulmones, el sudor y el intestino. La
mayora de los adultos produce de 750 a 2 0 0 0 ml/24 h,
con un promedio de alrededor de 1.5 por persona. (Para
un UA rutinario, una alcuota de 10 a 12 mi tomada de
una muestra bien mezclada es ptima para el anlisis pre
ciso de los constituyentes sedimentarios.) La poliuria se
observa en la diabetes mellitus e inspida (en sta, como
resultado de la falta de ADH), as como en enfermedad
renal crnica, acrom egalia (sobreproduccin de la soma-

tostatina de la hormona del crecimiento) y m ixedem a (ede
ma hipotiroideo). Se encuentra anuria u oliguria (< 2 0 0
ml/da) en presencia de nefritis, ERET, obstruccin del
tracto urinario e insuficiencia renal aguda.
Gravedad especfica. La gravedad especfica (GE) de
la orina es el peso de 1 mi de orina en gramos dividido
entre el peso de 1 mi de agua. La GE indica la densidad de
un lquido que depende de la concentracin de los slidos
totales disueltos. La GE vara con la carga de soluto que
debe excretarse (consiste sobre todo en NaCl y urea), as
como con el volumen de orina. Se usa para evaluar el esta
do de hidratacin/deshidratacin de un individuo o como
indicador de la capacidad de concentracin de los riones.
M todos d e la b oratorio. El mtodo analtico encontrado
ms a menudo consta de un refractmetro, o medidor de
slidos totales. ste opera con base en el principio de que
el ndice de refraccin de una muestra de orina variar de
manera directa con la cantidad total de slidos disueltos en
la muestra. Este instrumento mide el ndice de refraccin
de la orina en comparacin con el agua en una escala que
se calibra directamente en el ocular y se observa a contra
luz. La calibracin correcta es vital para la precisin. En
fecha ms reciente, se agreg un mtodo indirecto de tira
con reactivo colorimtrico para analizar la GE a la mayor
parte de las valoraciones con tiras reactivas. A diferencia
del refractmetro, las tiras reactivas miden slo solutos
inicos y no toman en cuenta la glucosa ni la protena.
C orrelacin con en ferm edad. El rango normal para
la GE urinaria es de 1.005 a 1.030. Las muestras dilui
das se clasifican en el rango de 1.000 a 1.010 , en tanto
las muestras concentradas caen entre 1.025 y 1.030. La
GE llega a variar en estados patolgicos. Se observa GE
baja en presencia de diabetes inspida, en la que tal vez
nunca sobrepase el rango de 1.001 a 1.003, y en pielo-
nefritis y glomerulonefritis, en las que la capacidad de
concentracin renal se vuelve disfuncional. En ocasiones
se observa GE elevada en diabetes mellitus, insuficiencia
cardaca congestiva, deshidratacin, insuficiencia supra
rrenal, enfermedad heptica y nefrosis. La GE aumentar
alrededor de 0.004 unidades por cada cambio de 1% en la
concentracin de glucosa, y alrededor de 0.003 unidades
por cada cambio de 1% en protenas. En dao renal grave,
en el que los riones excretan orina que es isoosmtica
con el plasma, se observa una GE fija (isostenuria) de casi
1.010. Por lo general, esto ocurre despus de un perodo
inicial de anuria debido a que los tbulos daados son
incapaces de concentrar o diluir el filtrado glomerular.9,13
pH. Las determinaciones del pH urinario deben reali
zarse con muestras recientes debido a la importante ten
dencia de la orina a la alcalinizacin ante la exposicin. El
pH urinario normal cae en el rango de 4.5 a 8.0. La acidez
de la orina (pH, < 7 .0 ) se origina sobre todo por fosfa
tos, que se excretan como sales conjugadas de Na+, K+,
Ca2+ y NH4+. Adems, la acidez refleja la excrecin de los
cidos metablicos no voltiles piruvato, lactato y citra
to. Debido al mecanismo de bombeo de intercambio del
Na+/H+ de los tbulos renales, el pH (concentracin del
ion de EL) aumenta a medida que se retiene sodio. Los
estados patolgicos, en los que se observa aumento de la
acidez, incluyen acidosis sistmica, como se observa en la
CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 527
diabetes mellitus, y acidosis tubular. En la acidosis tubular
renal, los tbulos son incapaces de excretar exceso de EL,
aunque el cuerpo se encuentre en estado de acidosis meta
blica, y el pH urinario permanezca en alrededor de 6 .
Se detecta orina alcalina (pH, > 7 .0 ) posprandial como
una reaccin normal a la acidez del EIC1 gstrico bombea
do en el duodeno y luego en la circulacin. Adems, las
infecciones del tracto urinario y la contaminacin bacte
ricida alcalinizan el pH. Medicamentos como el citrato de
potasio y el bicarbonato de sodio reducen el pH urinario.
Tambin se observa orina alcalina en presencia de sndrome
de Fanconi, una aminoaciduria congnita generalizada que
se origina por un defecto en la funcin tubular proximal.
A nlisis qum icos
El anlisis qumico rutinario de orina es rpido y fcil de
realizar con las tiras reactivas o sumergibles disponibles en
el mercado. Estas tiras estn cubiertas de plstico y cuen
tan con diferentes bandas de reactivo dirigidas hacia varios
analitos. Cuando se sumergen en la orina, un cambio de
color seala una desviacin de la normalidad. Los colores
de las bandas de las tiras reactivas se comparan con un
cuadro de colores proporcionado con los reactivos. Los
instrumentos automatizados y semiautomatizados que se
detectan por fotometra de reflectancia proporcionan una
alternativa al cuadro de colores, y ofrecen mayor precisin
y estandarizacin. La obtencin de resultados anormales
debe seguirse por anlisis de orina cuantitativos o con
firmatorios. Los analitos examinados de manera rutinaria
son glucosa, protena, cetonas, nitrito, leucocito esterasa,
bilirrubina/urobilingeno y hemoglobina/sangre.
Glucosa y cetonas. En condiciones normales, estos
componentes estn ausentes en la orina. En el captulo 11,
C arbohidratos, se analiza la importancia clnica de estos
analitos y sus mtodos de prueba.
Protena. Las tiras de reactivo para el UA se utilizan
como valoracin cualitativa general para la proteinuria.
Son especficas sobre todo para albmina, pero tal vez
produzcan resultados falso-positivos en muestras que son
alcalinas y muy amortiguadas. Los resultados positivos de
las tiras sumergibles deben confirmarse por anlisis qu
micos ms especficos, como se describi en el capitulo 8 ,
A m inocidos y protenas, o ms a menudo por evaluacin
microscpica para detectar matices.
Nitrito. Este anlisis semicuantifica la cantidad de reduc
cin urinaria de nitrato (en la almohadilla de la tira del
reactivo) a nitrito por las enzimas de las bacterias gramne-
gativas. Este esquema se muestra en la siguiente reaccin.
Nitrito + p-cido arsanlico - compuesto de diazonio
+ N-l-naftiletilenediam ina - color rosa
(Ec. 24-7)
Un resultado negativo no significa que la bacteriuria no
est presente. Un patgeno grampositivo, como estafiloco
co, enterococo o estreptococo, tal vez no produzca enzi
mas reductoras del nitrato; como alternativa, una muestra
de orina al azar quiz no se haya retenido el tiempo nece
sario en la vejiga para recolectar una cantidad suficiente de
microorganismos que se registren en la tira del reactivo .13
528 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
Leucocito esterasa. Los glbulos blancos, en especial los
fagocitos, contienen esterasas. Una tira sumergible positiva
para esterasas indica posibles clulas blancas en la orina.
Bilirrubina/urobilingeno. El resultado final de la degra
dacin de la hemoglobina es la formacin de bilirrubina, un
producto de desecho, que luego se convierte en urobilinge
no en el intestino a travs de la accin bacteriana. Aunque la
mayor parte de este urobilingeno se excreta como urobilina
por las heces, una parte lo hace por la orina como producto de
desecho incoloro. En condiciones normales, esta cantidad
es demasiado pequea para detectarla como una reaccin
positiva en la tira sumergible. Sin embargo, en problemas de
ictericia preheptica, heptica y posheptica, las pruebas
con tiras sumergibles en orina para urobilingeno y bilirru
bina son positivas o negativas, lo que depende de la natura
leza de la ictericia del paciente. En el captulo 22, Funcin
heptica, se proporciona un panorama ms detallado del
metabolismo de la bilirrubina y los mtodos de anlisis. Las
pruebas con tira de reactivo para bilirrubina implican la dia-
zotizacin y formacin de un cambio de color. Los mtodos
de tira sumergible para urobilingeno son diferentes, pero la
mayor parte cuenta con una modificacin de la reaccin de
Ehrlich con p-dimetilaminobenzaldehdo .13
Hemoglobina/sangre. Los glbulos rojos intactos o Usa
dos producen un resultado positivo en la tira sumergible.
sta ser positiva en casos de traumatismo/lesin renal,
infeccin u obstruccin que causa clculos o neoplasmas.
E x a m e n d e sedim ento
Una alcuota de orina decantada y centrifugada deja un
sedimento de elementos formados que se utiliza para el
examen microscpico.
Clulas. En el caso de los elementos celulares, la eva
luacin se logra de m ejor manera por conteo y despus se
obtiene el promedio de cuando menos 10 campos micros
cpicos.
G lbu los rojos. A los eritrocitos mayores de 0-2/campo
de alta potencia (cap) se les considera anormales. Es posi
ble que esta hematuria tan slo se deba a ejercicio exce
sivo o contaminacin sangunea menstrual. Sin embargo,
tambin llega a indicar traumatismo, en particular lesin
vascular, obstruccin de clculos renales/urinarios, pie-
lonefritis o cistitis. La hematuria junto con leucocitos es
diagnstica de infeccin.
G lbulos blancos. A los leucocitos mayores de 0-2/cap
se les considera anormales. Por lo general, estas clulas son
fagocitos polimorfonucleares, a menudo conocidos como
neutrfilos segmentados. Se observan cuando existe glomeru-
lonefritis aguda, infeccin del tracto urinario o inflamacin
de cualquier tipo. En la orina hipo tnica (concentracin
osmtica baja), los glbulos blancos aumentan de tama
o, en tanto muestran un efecto brillante en sus grnulos
citoplsmicos. Estas clulas poseen movimiento de Brown
notable y se les conoce como clulas brillantes, aunque care
cen de importancia desde el punto de vista patolgico.
C lulas epiteliales. A menudo se encuentran varios
tipos de clulas epiteliales en la orina normal porque se
desprenden con frecuencia de la cubierta de las nefronas
y del tracto urinario. Por lo general, se observan epitelios
vaginales escamosos, grandes y aplanados en muestras de
orina de pacientes femeninos. Adems, tal vez se obser
ven aglomerados o lminas de estas clulas en muestras
muy contaminadas con flujo vaginal. Las clulas epite
liales renales son clulas redondas sin ncleo; cuando se
presentan en una cantidad mayor de 2/cap, indican lesin
o degeneracin tubular activa de importancia clnica. Las
clulas epiteliales transicionales de la vejiga (clulas uro-
teliales), que tambin llegan a observarse en la orina, son
planas, cuboidales o columnares. Se detectarn cantida
des grandes de estas clulas slo en caso de cauterizacin,
inflamacin de la vejiga o neoplasma.
Elementos diversos. A menudo se encuentran esper
matozoos en la orina tanto de mujeres como de hombres.
Por lo general, no se informa porque no tienen importan
cia patolgica. Sin embargo, en hombres, es posible que
su presencia indique anormalidades de la prstata. En las
muestras de orina se observan con frecuencia, tambin,
clulas de levadura. Debido a que son en extremo refrcti-
les y de tamao similar a los glbulos rojos, se confunden
con facilidad bajo una amplificacin baja. El anlisis a una
mayor potencia para formas botnales o miceliales diferen
cia estos elementos fngicos de los eritrocitos. Los par
sitos encontrados en la orina suelen ser contaminantes de
material fecal o vaginal. En la categora de contaminantes
fecales, el microorganismo encontrado ms a menudo es la
infestacin con Enterobius verm icularis (parsito de alfiler)
en nios. En la categora de contaminacin vaginal, el ms
habitual es el flagelo de intensa movilidad Tricomonas vagi-
nalis. Un parsito urinario verdadero, algunas veces visto
en pacientes de reas endmicas del mundo, es el vulo
del trematodo Schistosom a haem atobium . Por lo general,
esta afeccin ocurrir jun to con hematuria importante .13
Bacterias. La orina normal es estril y no contiene bac
terias. Las cantidades pequeas de microorganismos obser
vadas en una muestra de orina reciente suelen representar
contaminacin de la piel o area. Sin embargo, en mues
tras recientes, cantidades grandes de microorganismos o
volmenes pequeos acompaados por glbulos blancos
y los sntomas de infeccin del tracto urinario, constitu
yen un diagnstico favorable para infeccin verdadera. Se
considera bacteriuria de importancia clnica con ms de 20
microorganismos/cap o, como alternativa, 105 o un regis
tro mayor en un recuento microbiolgico de colonias. La
mayor parte de los patgenos observados en la orina son
coliformes gramnegativos ( bastones microscpicos),
como las especies E scherichia coli y Proteus. La bacteriu
ria asintomtica, en la que hay cantidades importantes de
bacterias sin sntomas clnicos apreciables, ocurre un poco
ms a menudo en mujeres jvenes, embarazadas y pacien
tes con diabetes. Se debe tomar en cuenta este trastorno
con seriedad, ya que si no se trata tal vez ocasione pielone-
fritis y, como resultado, dao renal permanente.
Cilindros. Los cilindros son impresiones cilindricas
precipitadas de las nefronas. Comprenden la mucoprote-
na de Tamm-Horsfall (uromucoide) de los epitelios tubu
lares de la extremidad ascendente del asa de Henle. Los
cilindros se forman cada vez que hay estasis renal sufi
ciente, concentraciones elevadas de sal o pro tena urinaria

y descenso del pH urinario. En pacientes con enfermedad
renal grave, la clasificacin precisa real de los cilindros tal
vez requiera el uso de centrifugacin de citospina y la
prueba de Papanicolaou para realizar diferenciacin ade
cuada. A diferencia de las clulas, los cilindros se exami
narn bajo potencia baja, y a menudo se localizan en torno
a los bordes del cubreobjetos.
H ialinos. La matriz de estos cilindros es clara y gela
tinosa, sin materia celular o particulada incrustada. Tal
vez sean difciles de visualizar, a menos que se use una
lmpara de alta intensidad. Su presencia indica filtracin
glomerular de protena. Esta filtracin es temporal (como
resultado de fiebre, postura erguida, deshidratacin o
estrs emocional) o permanente. A su presencia ocasional
no se le considera patolgica.
G ranulares. Estos cilindros se clasifican de manera des
criptiva en granulares speros o finos. El tipo de materia
particulada insertada slo depende de la cantidad de dege
neracin que sufren las inclusiones de clulas epiteliales.
Su presencia ocasional no es patolgica; sin embargo, tal
vez se encuentren cantidades grandes por toxicidad crni
ca por plomo y pielonefritis.
Celulares. En esta categora se incluyen diversos tipos de
cilindros. A los cilindros de glbulos rojos o eritrocitos siem
pre se les considera patolgicos porque son diagnsticos de
inflamacin glomerular que produce hematuria renal. Se
observan en presencia de endocarditis bacterial subcutnea,
infartos del rin, enfermedades del colgeno y glomerulo-
nefritis aguda. A los cilindros de glbulos blancos o leucoci
tos siempre se les considera, tambin, patolgicos porque
son diagnsticos de inflamacin de las nefronas. Se obser
van en pielonefritis, sndrome nefrtico y glomerulonefritis
aguda. En pielonefritis asintomtica, estos cilindros consti
tuyen el nico indicio para la deteccin. Algunas veces se
forman cilindros de clulas epiteliales por fusin de los epi
telios tubulares renales despus de descamacin; la presen
cia ocasional es normal. Sin embargo, se observan muchos
en procesos descamativos graves y estasis renal, que se pre
sentan por envenenamiento con metales pesados, toxicidad
renal, eclampsia, sndrome nefrtico y amiloidosis. Los
cilindros de cera son uniformemente amarillentos, refrcti-
les y de aspecto quebradizo, con bordes bien definidos a
menudo rotos. Casi siempre son patolgicos porque indi
can infamacin o deterioro tubular. Se forman por estasis
renal en los conductos colectores y, por tanto, se les encuen
tra en enfermedades renales crnicas. Los cilindros de grasa
son cilindros granulares anormales, speros y granulares
con inclusiones de lpidos que aparecen como glbulos
refrctiles de tamaos diferentes. Los cilindros am plios (insu
ficien cia renal) son entre dos a seis veces ms anchos que los
cilindros regulares, y su composicin es celular, de cera o
granular. Al igual que los cilindros de cera, se derivan de los
conductos recolectores en la estasis renal.
C ristales
A m bien te cido. Los cristales que se observan en orina con
valores de pH menores de 7 incluyen oxalato de calcio, que
son octaedros o moldes incoloros normales. Tienen un
aspecto semejante a una estrella. Adems, se han detectado
CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 529
uratos amorfos, consistentes en masas amarillentas-rojizas
normales con aspecto de granos de arena. Los cristales de
cido rico encontrados en este ambiente son cristales
normales amarillentos a rojizos-castaos con formas muy
irregulares, como escrpelas, prismas o romboides. Los
cristales de colesterol de la orina cida son lminas rec
tangulares, claras y planas con esquinas hendidas. A stos
siempre se les considera anormales y se observan en pre
sencia de sndrome nefrtico y en afecciones que produ
cen quiluria. Algunas veces tambin se observan cristales
de cistina en la orina cida; son bastante patolgicos y su
aspecto es de hexgonos incoloros, refrctiles y casi pla
nos, con cierta semejanza al cido rico. Se les observa en
la cistinuria (aminoaciduria heredada que produce retraso
mental) y mocistinuria (raro defecto de la reabsorcin de
cistina que ocasiona clculos renales).
A m bien te alcalino. Los cristales detectados en orina
con valores de pH mayores de 7 incluyen fosfatos amorfos,
que son cristales normales con aspecto de masas finas e
incoloras semejantes a la arena. Adems, se han encontra
do cristales de carbonato de calcio, consistentes en formas
normales similares a pesas o esferas pequeas incoloras.
Otros cristales observados en orinas alcalinas son los de
fosfato triple, que constan de prismas incoloros de tres a
seis lados semejantes a tapas de atad. Los cristales de
biurato de amonio son formas que se encuentran de mane
ra ocasional en este medio, con aspecto de esferas castao-
amarillentas espinosas, o manzanas con espinas.
Otros. Los cristales de sulfonamida son precipitados
anormales con formas de vainas, racimos o agujas casta-
o-amarillentas encontrados en pacientes que se someten
a terapia antimicrobiana con frmacos sulfa. En la actua
lidad, rara vez se utilizan estos frmacos. Los cristales de
tirosina/leucina son tipos anormales semejantes a racimos
de agujas o esferas lisas amarillentas. En ocasiones se
observan en pacientes con enfermedad heptica grave.
FISIOPATOLOGA
Enferm edades glom erulares
Es posible que, al menos en principio, los trastornos o
enfermedades que daan de forma directa a los glomru
los renales muestren funcin tubular normal. Sin embar
go, con el tiempo, la progresin de la enfermedad tambin
abarca los tbulos renales. Los siguientes sndromes tienen
sntomas discretos que son reconocibles por sus patrones
de hallazgos en el laboratorio clnico .58
G lom erulonefritis aguda
Las lesiones patolgicas de la glom erulonefritis aguda afec
tan sobre todo los glomrulos. En el examen histolgico se
muestran glomrulos grandes e inflamados con disminu
cin del lumen capilar. Por lo general, entre los hallazgos
de laboratorio anormales se encuentran inicio rpido de
hematuria y proteinuria (a menudo albmina, < 3 g/da).
El rpido desarrollo de un descenso en el IFG , anemia,
elevacin del nitrgeno ureico sanguneo (US) y creati
nina srica, oliguria, retencin de sodio y agua (con hiper
tensin consecuente y cierto edema localizado) y, algunas
530 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
veces, insuficiencia cardaca congestiva son tpicos. En el
UA se observan numerosos cilindros hialinos y granulares.
A los cilindros de glbulos rojos reales se les considera
bastante sugerentes de este sndrome
A menudo la glomerulonefritis aguda se relaciona con
infeccin reciente por estreptococos p-hemolticos del
grupo A. Se piensa que la circulacin de complejos inmu-
nitarios desencadena una fuerte respuesta inflamatoria en
la membrana basal glomerular, lo que produce una lesin
directa en el propio glomrulo. Otras causas posibles com
prenden exposiciones relacionadas con frmacos, infeccio
nes agudas en el rin debido a otros agentes bacterianos
(y, quiz, virales) y otras enfermedades del complejo
inmunitario sistmico, como lupus sistmico eritema toso
(LES) y endocarditis bacteriana subaguda (EB S).
G lom erulonefritis crnica
La inflamacin glomerular prolongada tal vez conduzca a
cicatrizacin glomerular y prdida eventual del funciona
miento de las nefronas. Este proceso a menudo permanece
sin detectar por perodos prolongados porque al principio
slo ocurren disminuciones menores en la funcin renal
y nicamente aparecen proteinuria y hematuria leves. El
desarrollo gradual de uremia (o a z oem ia, exceso de com
puestos nitrogenados en la sangre) pudiera ser el primer
signo de este proceso.
S n dro m e nefrtico
El sndrom e nefrtico (fig. 24-6) llega a originarse por varias
enfermedades diferentes que dan como resultado lesin e
incremento en la permeabilidad de la membrana basal glo
merular. Este defecto casi siempre produce varios hallaz
gos anormales, como proteinuria extremadamente masiva
( > 3 .5 g/da) e hipoalbuminemia resultante. La subsiguien
te disminucin en la presin onctica del plasma causa un
edema generalizado como resultado del movimiento de los
lquidos corporales hacia fuera de los espacios vasculares
y dentro de los intersticiales. Otras caractersticas de este
sndrome son la hiperlipidemia y la lipiduria. Esta ltima
FIGURA 24-6. Fisiopatologa del sndrome nefrtico.
adquiere la forma de cuerpos de grasa ovalados en la ori
na. Estos cuerpos son clulas tubulares renales degenera
das que contienen lipoprotenas reabsorbidas. Las causas
primarias estn relacionadas de forma directa con los esta
dos de enfermedad glomerular.
Enferm edades tubulares
En cierto grado, ocurren defectos tubulares en la progre
sin de todas las enfermedades renales a medida que des
ciende el IFG. Sin embargo, en algunos casos, este aspecto
de la disfuncin global se vuelve predominante. El resul
tado es descenso en la excrecin/reabsorcin de ciertas
sustancias, o reduccin en la capacidad de concentracin
urinaria. Desde el punto de vista clnico, el defecto ms
importante es la acidosis tubular renal (ATR), el trastorno
tubular primario que afecta el equilibrio acidobsico. Esta
enfermedad se clasifica en dos tipos, de acuerdo con la
naturaleza del defecto tubular:
ATR distal, en la que los tbulos renales son incapaces
de conservar el gradiente del pH vital entre la sangre y
el lquido tubular
ATR proxim al, en la que hay disminucin en la reabsor
cin del bicarbonato, lo que ocasiona acidosis hiper-
clormica. En trminos generales, la reduccin de la
reabsorcin en el tbulo proximal se manifiesta por
hallazgos de valores sricos anormalmente bajos de
fsforo y cido rico, y por glucosa y aminocidos en la
orina. Adems, tal vez exista cierto grado de proteinu
ria (por lo general <2 g/da).
Tambin se observa inflamacin aguda de los tbulos
y el intersticio circundante como resultado del frmaco
analgsico o toxicidad de radiacin, reacciones de hiper-
sensibilidad a la meticilina, rechazo del trasplante renal e
infecciones virales-fngica-bacteriana. En estos casos, los
hallazgos clnicos caractersticos son decrementos en IFG,
capacidad de concentracin urinaria y excrecin def cido
metablico; cilindros de leucocitos en la orina; y control
inapropiado del equilibrio del sodio .5-8
 CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 531

Infeccin/obstruccin del tracto urinario
Infeccin
El sitio de infeccin se encuentra en los riones (pielonefritis)
o en la vejiga urinaria (cistitis). En trminos generales, a un
recuento de colonias microbiolgicas de ms de 105colonias/
ml se le considera diagnstico para infeccin en cualquier
sitio. La bacteriuria (cuando se evidencia por hallazgos posi
tivos con tiras sumergibles de nitrito para algunos microor
ganismos), hematuria y piura (leucocitos en la orina, segn
se demuestra por tiras sumergibles positivas de leucocito
esterasa) constituyen resultados de laboratorio anormales
encontrados con frecuencia en estos casos. En particular, a
los cilindros de glbulos blancos (leucocitos) en la orina se
les considera diagnsticos para pielonefritis.5-813
O bstruccin
Las obstrucciones renales causan enfermedad de dos
maneras. Elevan de manera gradual la presin intratubu
lar hasta que las neuronas sufren necrosis y surge insu
ficiencia renal, o bien predisponen al tracto urinario a
infecciones repetidas.
Las obstrucciones llegan a localizarse en el tracto urina
rio superior o inferior. Los bloqueos en el tracto superior
se caracterizan por lesin de constriccin debajo de un
conducto recolector dilatado. Las obstrucciones del trac
to inferior se evidencian por la orina residual en la vejiga
despus del cese de la m iccin. Entre los sntomas se inclu
yen lentitud en la evacuacin, tanto al principio como a
lo largo de la miccin. Las causas de obstruccin abarcan
neoplasmas (como carcinoma de prstata/vejiga o tumores
linfticos nodulares que constrien los urteres), enfer
medades adquiridas (como estricturas uretrales o clcu
los renales); y deformidades congnitas del tracto urinario
inferior. Los sntomas clnicos del avance de la enfermedad
obstructiva son disminucin en la capacidad de concentra
cin urinaria, reduccin en la excrecin cida metablica,
descenso del IFG y reduccin en el flujo sanguneo renal.
Las pruebas de laboratorio tiles en la determinacin de la
naturaleza del obstculo son urianlisis, cultivo de orina,
US, creatinina srica y RSC. Por lo general, el diagnsti
co final se establece por tcnicas de imgenes .3,6,10
desde luego, similares a los encontrados en otros procesos
obstructivos: hematuria, infecciones del tracto urinario y
dolor abdominal caracterstico .5,8,13
Insuficiencia renal
Insuficiencia ren a l aguda
Consiste en una marcada declinacin sbita en la funcin
renal producida por un txico agudo o agresin hipxica
a los riones, definida como reduccin del IFG a menos
de 10 ml/min. Este sndrome se subdivide en tres tipos, lo
que depende de la ubicacin del defecto precipitante.
Insuficiencia prerrenal: el defecto permanece en el apor
te sanguneo antes de llegar al rin. Entre las causas
se incluyen insuficiencia del sistema cardiovascular e
hipovolemia resultante.
Insuficiencia renal prim aria: el defecto implica el rin.
La causa ms frecuente es la necrosis tubular aguda;
otras causas incluyen obstrucciones/inflamaciones
vasculares y glomerulonefritis.
Insuficiencia posrenal: el defecto permanece en el tracto
urinario despus de salir del rin. Por lo general, la
insuficiencia renal aguda ocurre como consecuencia de
la obstruccin del tracto urinario inferior o rotura de la
vejiga urinaria.
Entre las agresiones txicas al rin que son lo bastante
graves para iniciar insuficiencia renal aguda se incluyen
reacciones de transfusin hemoltica, mioglobinuria debi
da a rabdomilisis, envenenamiento con metales pesa
dos/solventes, ingestin de anticongelante y toxicidades
analgsicas y aminoglucsidas. Estos trastornos daan de
manera directa los tbulos renales. Las agresiones hipxi-
cas abarcan problemas que afectan de forma grave el flujo
sanguneo renal, como choque sptico/hemorrgico, que
maduras e insuficiencia cardaca.
CUADRO 24-2. TIPOS DE CLCULOS RENALES
COM POSICIN DE CA U SA DE LA FORM ACIN DE
LOS CLCU LO S LOS CLCU LO S
Oxalato de calcio Hiperparatiroidismo

Clculos renales Calcio urinario elevado

Los clculos renales, o piedras del rin, se forman por Toxicidad de la vitamina D
la combinacin de varias sustancias cristalizadas, mismas Sarcoidosis
que se listan en el cuadro 24-2. De stas, las piedras de
Osteoporosis
oxalato de calcio son, por mucho, las ms frecuentes, en
particular en los trpicos y subtrpicos. Fosfato de amonio de Proceso infeccioso
En la actualidad, se cree que la recurrencia de clculos magnesio
en individuos susceptibles se debe a varias causas, pero Fosfato de calcio Consumo excesivo de lcalis
sobre todo a reduccin en la tasa del flujo sanguneo (lo
Infeccin con microorganismos
que se relaciona con disminucin en la ingesta de lqui
productores de ureasa
dos) y saturacin de la orina con grandes cantidades de
sustancias esencialmente insolubles. El anlisis qumico cido rico Gota
de los clculos es importante para determinar la causa Concentraciones elevadas de
del trastorno. Con este propsito, se utilizan de manera cido rico en sangre y orina
extensa la difraccin especializada de rayos X y las tcni
Cistina Cistinuria heredada
cas de espectroscopia infrarroja. Los sntomas clnicos son,
532 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 24-1
Un hombre de 52 aos de edad con antecedente de
SIDA, hipertensin, diabetes mellitus y abuso de alco
hol fue encontrado inconsciente en su casa por su com
paero de cuarto. En la sala de urgencias, se encontr
hipotenso (103/60), febril (38.3C ) y sin respuesta. En
la imagen de TC del abdomen se observaron colecistitis
y clculos biliares. En la parte inferior se muestran los
datos de laboratorio. (Caso desarrollado por Cynthia
Batangen Santos, mdico residente en patologa del
Departamento de Patologa y Medicina de Laboratorio
del Hospital Harford, Harford, CT. Modificado e impre
so con autorizacin.)
Al paciente se le diagnostic insuficiencia renal
aguda. Se le administraron lquidos por va IV; el US
descendi a 68 mg/dl y la creatinina a 2.2 mg/dl. El
informe del cultivo sanguneo del paciente fue positivo
para E. coli. Se le trat con tobramicina y cefepima. El
deterioro del paciente continu y muri cinco das des
Abuso de drogas:
etanol srico Negativo: 84 mg/dl
CK 3308 U/L (24 a 204)
CKMB 15 ng/ml (0 a 7.5)
CKMB re. ndice 0.5 (0 a 4)
Troponina T <0.01 ng/ml (0 a 0.4)
pH 7.50
P C 02 27 mm Hg
C 0 2 total 15 mmol/L
Los sntomas de insuficiencia renal aguda ms frecuen
tes son la oliguria y anuria (< 4 0 0 ml/da). La disminucin
en la capacidad para excretar electrlitos y agua ocasiona
un aumento importante en el volumen del lquido extra-
celular, lo que conduce a edema perifrico, hipertensin e
insuficiencia cardaca congestiva. Sin embargo, es ms pro
minente el inicio del sndrome u rn ico o ERET, en el que se
observa aumento de los valores del US y de la creatinina
srica juntos con los sntomas precedentes. El resultado de
esta enfermedad es la recuperacin o, en caso de dao renal
irreversible, progresin a insuficiencia renal crnica .5'8
Insuficiencia rena l crnica (en fe rm e d a d del rin
crnica)
La enferm edad del rin crnica (terminologa de eleccin) tipo 1 desarrollarn deterioro progresivo de la funcin del
es un sndrome clnico que ocurre cuando hay declina
cin gradual en la funcin renal con el tiempo (fig. 24-7).
La deteccin y el tratamiento tempranos son necesarios
para prevenir progresin a ERET y complicaciones como
la enfermedad vascular coronaria. En Estados Unidos, la
N ational Kidney Foundation formul directrices para el
diagnstico, el tratamiento y la prevencin ms oportunos
pus del ingreso al hospital. La causa de la muerte fue
insuficiencia multiorgnica secundaria a SIDA, sepsis y
cirrosis alcohlica.
Preguntas
1. Cul es la importancia de la elevacin de la CK del
paciente? Explique por qu el mdico solicit una
CKMB y medicin de la concentracin de troponi
na. Cul es la conclusin que se obtiene del estado
cardaco del paciente?
2. Cul es la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. Cul es la importancia de la alta hemoglobina en la
orina?
4. Cmo interpretara estas pruebas de la funcin
heptica del paciente dado su historial clnico?
Urianlisis: Hemoglobina Alta: 4 cap (0 a 4)
W BC 2 cap (0 a 4)
RBC
US 71 mg/dl (8 a 21)
Creatinina 4.1 mg/dl (0.9 a 1.5)
ALP 443 U/L (45 a 122 )
AST 305 U/L (9 a 45)
ALT 78 U/L (8 a 63)
GGT 724 U/L (11 a 50)
Bilirrubina total 2.7 mg/dl (0.2 a 1.0)
Bilirrubina directa 2.4 mg/dl (0 a 0.2)
de la progresin adicional de la enfermedad. Vase el cua
dro 24-3 para conocer las cinco fases de la enfermedad del
rin crnica. El IFG y la evidencia del dao al rin con
base en la medicin de la proteinuria u otros marcadores
conforman la base de las clasificaciones .21
Es posible que los trastornos que precipitan insuficien
cia renal aguda tambin conduzcan a insuficiencia renal
crnica .514 Otras causas de este sndrome se listan en el
cuadro 24-4.
D iab etes m ellitus
La diabetes mellitus llega a tener efectos profundos en el
sistema renal. Los pacientes con diabetes tipo 1 padecen
dficit de insulina. Alrededor de 45% de los pacientes con
rin (nefropata diabtica) en los 15 a 20 aos posteriores
al diagnstico. Un menor porcentaje de personas con dia
betes tipo 2 tambin desarrollar esta afeccin. Los efectos
son sobre todo glomerulares, pero es posible que tambin
afecten todas las estructuras del rin, y se cree que se
originan por el medio hiperglucmico anormal que cubre
de manera constante el sistema vascular .5,8
 CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 533

Tendencia
a hemorragia

FIGURA 24-7. Fisiopatologa de la enfermedad del rin crnica.

CUADRO 24-3. CLA SIFIC A C I N S ISTEM TIC A CUADRO 24-4. ETIO LO G A DE LA

D E LA S ETAPAS DE LA ERC IN SU FICIEN CIA R EN A L CR N ICA
ETAPA DESCRIPCIN IFG (ml/min por 1.73 m2) ETIO LO GA EJEM PLOS

En aumento del riesgo3 >90 (con factores de Enfermedades Trombosis de la vena renal.
riesgo) circulatorias renales hipertensin maligna
1 Dao renal con >90 Enfermedades LES, glomerulonefritis-
IFG normal o f glomerulares primarias cromca
2 Dao renal con IFG 60 a 89 Secuencia renal hacia Gota, diabetes
normal o | enfermedad metablica mellitus, amiloidosis
3 4 IFG moderada 30 a 59 Enfermedades Tuberculosis, pielonefritis
4 i IFG grave 15 a 29
inflamatorias crnica
Obstrucciones renales Agrandam iento prosttico.
5 Insuficiencia renal <15
clculos
Se debe valorar a los pacientes en riesgo. Las etapas 1 a 5 ilustran la Deformidad renal Riones policsticos,
progresin de la ERC. (Fuente: National Kidney Foundation, K/DOQI
congnita hipoplasia renal
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Executive
Summary, New York, 2002:16.) Diversos trastornos Nefritis por radiacin
534 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 24-2
Un hombre de 45 aos de edad se present en el hospi
tal con sndrome de abstinencia al alcohol. Despus de
beber una copa de brandy cada da durante los ltimos
cinco a seis aos, decidi dejar de beber hace cuatro
das. El hombre experiment temblores y luego aluci
naciones visuales y auditivas. Al llegar al hospital, se
encontraba diafortico y con taquicardia, con un pulso
de 102. Sus resultados qumicos fueron los siguientes:
Na+ 130 mmol/L Protena total 7.1 g/dl
K+ 3.7 mmol/L Albmina 3.7 g/dl
ci- 90 mmol/L ALP 63 U/L
co2 20 mmol/L AST 42 U/L
US 81 mg/dl ALT 16 U/L
Creatinina 4.0 mg/dl GGT 131 U/L
Magnesio 1.4 mg/dl CK 591 U/L
Alcohol Negativo Bilirrubina total 0.5 mg/dl
Entre los antecedentes se encontraban artritis,
hipertensin, depresin y alcoholismo. Haba tomado
un medicamento antiinflamatorio para la artritis y un
antidepresivo. Durante la noche anterior, estuvo agita
do y requiri aumento de la dosis de benzodiazepina,
Por lo general, la diabetes afecta a los riones ya que se
vuelven glucosricos, poliricos y nictricos. Estos esta
dos se originan por las fuertes demandas ejercidas sobre
los riones para que produzcan diuresis en la orina hipe-
rosmtica. Adems, a menudo se desarrolla proteinuria
leve (m icroalbum inuria) entre 10 y 15 aos despus del
diagnstico original (vase la seccin M icroalbm ina en
este mismo captulo). A menudo surge hipertensin ms
adelante, lo que exacerba an ms el dao renal. A la pos
tre, es posible que evolucione a insuficiencia renal crnica
o sndrome nefrtico, de modo que a cada uno se le identi
fica por sus sntomas y hallazgos de laboratorio caracters
ticos. El tratamiento temprano de la diabetes que se centra
en el control estrecho de la glucosa sangunea y la preven
cin de la presin sangunea elevada pudiera prolongar el
inicio de la insuficiencia renal crnica.
H ipertensi n renal
La hipertensin inducida por enfermedad renal tal vez se
deba al decremento en la perfusin de todo el rin o par
te de l (isquemia). La falta de perfusin llega a originarse
por traumatismo, dao o estrechamiento de una arteria o
de arteriolas intrarrenales. La isquemia crnica de cual
quier rin ocasiona disfuncin de la nefrona y necrosis
eventual. Los cambios resultantes en los volmenes de
sangre y lquido corporal dentro del rin desencadenan
la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
lo que produce vasoconstriccin que se manifiesta como
hipertensin persistente.
ju n to con restricciones fsicas para control de la con
ducta. La maana siguiente, se le transfiri a la unidad
de cuidado intensivo, donde se le evalu en busca de
insuficiencia renal aguda. El paciente fue rehidratado
y se suspendieron los medicamentos para la artritis y
antidepresivos. Los resultados de laboratorio se enume
ran a continuacin:
Na+ 139 mmol/L Creatinina 1.4 mg/dl
K+ 3.5 mmol/L CK 1626 U/L
ci- 107 mmol/L CKMB 3.4 ng/ml
C02 23 mmol/L ndice relativo 0.2
US 16 mg/dl
Preguntas
1. An se encuentra el paciente en insuficiencia renal
aguda?
2. Cul fue la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. Por qu ha mejorado el estado de electrlitos del
paciente?
4. Por qu su CK es muy elevada?
Es posible evaluar la hipertensin renal a travs de
monitoreo de la aldosterona srica, Na+, y las concentra
ciones de renina. Como resultado del efecto de la aldos
terona, aumenta el Na+ srico, disminuye el K+ srico y
aumenta el K+ de la orina.
Terapia d e insuficiencia renal
D ilisis. En pacientes con insuficiencia renal aguda, los
sntomas urmicos, la hiperpotasemia incontrolada y la
acidosis fueron indicadores tradicionales de que los rio
nes eran incapaces de excretar los productos de desecho
del cuerpo, y se requera un mtodo sustituto en la forma
de dilisis. Sin embargo, a menudo la dilisis se instituye
antes de esta fase. Existen diversas formas de dilisis dis
ponibles, aunque en todas se utiliza una membrana semi
permeable rodeada por un bao del dializante.
En la hem odilisis tradicional (elim inacin de desechos
de la sangre), la membrana es sinttica y se encuentra fue
ra del cuerpo. La sangre arterial y el dializante se bombean
a tasas elevadas (150 a 250 ml/min y 500 ml/min, respecti
vamente) en direcciones opuestas. La sangre se regresa a la
circulacin venosa y el dializante se desecha. La difusin
de los solutos de bajo peso molecular ( < 5 0 0 daltons) den
tro del dializante es favorecida por este proceso, pero los
solutos de peso molecular medio (500 a 2 000 daltons) se
eliminan de manera inadecuada. La eliminacin de creati
nina es alrededor de 150 a 160 ml/min.
En la dilisis peritoneal, la pared peritoneal acta como
la membrana dializante, y se utiliza la gravedad para intro

ducir y remover el dializante. Estn disponibles dos varia
ciones de esta forma: la dilisis peritoneal ambulatoria
continua (DPAC) y la dilisis peritoneal cclica continua.
Sin embargo, el proceso es continuo en ambas al realizarse
24 h al da los siete das de la semana. Este mtodo no
es tan riguroso como el tradicional. Los solutos pequeos
(p. ej., potasio) tienen ndices de eliminacin mucho ms
bajos en comparacin con el mtodo tradicional, pero los
solutos ms grandes se eliminan, y se mantienen concen
traciones estables de analitos sanguneos.
La hem ofiltracin arteriovenosa continua (ultrafiltra-
cin de la sangre), hemofiltracin venovenosa continua,
hemodilisis arteriovenosa continua y hemodilisis veno
venosa continua constituyen, en conjunto, las terapias de
reemplazo renal lento continuo desarrolladas para tratar la
insuficiencia renal aguda en pacientes con enfermedad cr
tica en entornos de cuidado intensivo. En estos mtodos,
la membrana semipermeable se encuentra, una vez ms,
fuera del cuerpo. En los primeros dos mtodos, los solutos
de hasta 5 000 daltons (el tamao del poro de la mem
brana) y el agua se filtran de manera lenta (1 ml/min) y
continua a partir de la sangre, lo que causa cambios m ni
mos en la osmolalidad del plasma. Es posible reemplazar
la prdida de volumen en forma de nutricin parenteral y
medicamentos intravenosos. Los dos ltimos mtodos son
similares a los mtodos de filtracin, pero el goteo con
tinuo del lquido de la dilisis se bombea despus de la
ES T U D IO D E C A S O 24-3
Una mujer de 78 aos de edad con antecedente de
hipertensin, injerto torcico artico y enfermedad por
reflujo esofgico manifiesta fiebre (37.8C ) y debilidad.
Tres semanas antes, recibi tratamiento en el hospital
para una infeccin del tracto urinario. Ingreso en el
hospital para un estudio de diagnstico y transfusin.
Sus resultados de laboratorio fueron los siguientes:
Na+ 129 mmol/L Hct 25.6%
K+ 3.7 mmol/L Hgb 8.5 g/dl
ci- 97 mmol/L W BC 9,700
u
O
19 mmol/L
Oi
US 52 ma/dl
Creatinina 3.2 mg/dl
El cultivo de orina fue positivo para Citrobacter. Los
resultados del urianlisis se enumeran a continuacin:
Color Confuso/amarillo
Gravedad especifica 1.015
pH 5 fritis?
Sangre Alta
Protena 2+
Glucosa Negativo
CAPTULO 24 FUNCIN RENAL 535
membrana de la dilisis, lo que ocasiona difusin continua
y duplicacin de la eliminacin de la urea.
Terapia de enfermedad renal de etapa terminal (ERET)
En pacientes con insuficiencia renal irreversible, la di
lisis y el trasplante son las nicas dos opciones teraputi
cas. El establecimiento de este tratamiento ocurre cuando
el IFG cae a 5 ml/min (10 a 15 ml/min en pacientes con
nefropata diabtica).
Dilisis. La hemolisis tradicional o su forma ms
reciente de elevada eficiencia, as como la dilisis perito
neal, son los mtodos disponibles. El uso de pruebas de
laboratorio clnico y la hemodilisis servirn para vigilar
de manera adecuada la eficiencia de procedimientos en
una amplia gama de reas. La dilisis renal tiene objetivos
bsicos. La realizacin de pruebas de laboratorio espec
ficas contribuir a evaluar la consecucin de cada una de
las metas.
Trasplante. La tcnica de hemodilisis ms eficien
te proporciona slo 10 a 12% de eliminacin de solutos
pequeos de dos riones normales y mucho menos en
solutos grandes. Incluso pacientes con buena dilisis pade
cen discapacidades fsicas y disminucin en la calidad de
vida. El trasplante de rin ofrece la mayor oportunidad
para el regreso completo a una vida sana y productiva. Sin
embargo, esta opcin es limitada por la importante escasez
de donadores de rganos. En pacientes con ERET, la espe
ra de la donacin de un rgano vara de meses a aos.
Cetonas Negativo
Nitratos Negativo
RBC >25
WBC 1-4
Cilindros Granulares, 1 a 4
La declinacin de la funcin renal del paciente con
tinu, por lo que se le coloc en hemodilisis. Se realiz
una biopsia renal en la que se demostr glomerulone-
fritis creciente en etapa terminal. Dos das ms tarde,
la paciente sufri una lcera duodenal perforada que
requiri ciruga y transfusin sangunea. Despus, desa
rroll coagulopata e insuficiencia heptica. Su estado
continu deteriorndose en los siguientes pocos das, y
muri despus de eliminar el soporte de vida.
Preguntas
1. Al observar el urianlisis, cul es la importancia de
la protena 2 + y RBC > 2 5 ?
2. Cul fue la causa ms probable de la glomerulone-
3. Por qu se coloc a la paciente en hemodilisis?
536 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
El trasplante renal debe provenir de un donador com
patible con un destinatario que padece insuficiencia renal
irreversible. El rgano se obtiene de un cadver o de un
individuo vivo (en Estados Unidos, 80 y 20%, respecti
vamente, de todos los trasplantes realizados). Para que
este procedimiento sea exitoso, es necesario suprimir la
respuesta inmunitaria al rgano trasplantado. Por tanto,
se valora de manera cuidadosa al donador y el receptor
para conocer grupo sanguneo ABO, compatibilidad con
el antgeno leucocito (HLA) y anticuerpos HLA preforma-
dos. El sistema HLA representa el principal inhibidor del
trasplante.
Aunque los trasplantes de rin tienen capacidad para
funcionar durante dcadas, la vida media de un trasplante
a partir de un cadver es de alrededor de siete aos. La tasa
de mortalidad no es muy diferente a la hemodilisis. Las
cifras de supervivencia de un injerto de tres aos varan
de 65 a 85% ; con injertos vivos, mejoran. Hay informes de
que no existe diferencia en la supervivencia de pacientes
entre hemodilisis, DPAC y trasplante de rin cadav
rico. El trasplante relacionado con un donador vivo est
relacionado con m ejor supervivencia del paciente que
otras opciones teraputicas de ERET.
RESUM EN
El rin desempea un papel vital en el mantenimiento
del equilibrio de agua y electrlitos, la homeostasis y la
eliminacin de productos de desecho. Los riones produ
cen diversas hormonas importantes (p. ej., renina y 1,25-
dihidroxivitamina D) necesarias para realizar esas tareas.
Otras hormonas renales (p. ej., eritropoyetina) son impor
tantes para otras funciones fisiolgicas.
P R E G U N T A S
1. Calcule la eliminacin de la creatinina, con la siguien
te informacin: creatinina srica, 1.2 mg/dl; creatinina
en orina, 120 mg/dl; volumen urinario, 1 750 ml/24 h;
rea superficial corporal, 1.80 m2.
2. Determine el IFG en una m ujer de 50 aos de edad
que pesa 60 kg. Su concentracin de creatinina srica
es de 2.5 mg/dl.
3. La m edicin de cistatina C srica, una protena peque
a producida por clulas nucleadas, es til para:
a ) Calcular la eliminacin de la creatinina.
b) Diagnosticar enfermedad renal en etapa terminal.
c) Vigilar pacientes con dilisis.
d) Detectar disminucin temprana en la funcin del
rin.
Las pruebas de la funcin renal se centran en su mayor
parte en las eliminaciones glomerulares, valoradas por
mediciones de cretinina y urea, y las funciones tubulares,
valoradas por mediciones de protena (p. ej., electrofore
sis de la orina). Los anlisis de orina para analitos, como
pH, glucosa, cetonas y bilirrubina, an constituyen prue
bas de evaluacin importantes para muchas enfermeda
des no renales, como diabetes mellitus, cetoacidosis (y
otros desequilibrios acidobsicos), hemolisis y enferme
dad heptica. Los anlisis de protena ms recientes, como
microalbmina de orina, P2-M, cistatina C y mioglobina
de suero y orina, llegan a proporcionar informacin de
pronstico im portante que resulta til para el control
del paciente. La microalbuminuria contribuye a la detec
cin temprana de la nefropata diabtica; la P,-M, al rechazo
temprano de trasplante renal; y los ndices de eliminacin
de mioglobina, a la prediccin de insuficiencia renal aguda
inducida por rabdomilisis.
Entre las infecciones renales frecuentes se incluyen
procesos infecciosos e inflamatorios en glomrulos, tbu
los y tracto urinario; obstrucciones en la funcin normal
del rin; e insuficiencia renal crnica. En esta ltima, los
mtodos teraputicos agresivos basados en la dilisis y el
trasplante permiten supervivencia prolongada de lo que
alguna vez fue un trastorno terminal. Las variaciones en
las tcnicas de dilisis han hecho que este proceso se vuel
va ms disponible y conveniente y, con la implantacin de
potentes frmacos inmunosupresores, el trasplante renal
extendido ahora slo est limitado por la disponibilidad
de rganos donantes apropiados.
DE R E P A S O
4. La insuficiencia renal aguda se clasifica en tres tipos.
Mencinelos y proporcione un ejemplo de cada uno
de ellos.
a ) ___________________________________________________
w _______________________________________
c) :_____
5. La funcin del tbulo proximal es:
a) Concentrar sales.
b) Reabsorber 75% de sal y agua.
c) Formar el umbral renal.
d) Reabsorber urea.
6. La tasa de filtracin glomerular normal es de alrede
dor de:
a) 2 ml/min.
b) 125 ml/min.
c) 800 ml/min.
d) 1 200 ml/min.

7. La eliminacin renal es:
a) El volumen de orina producido por da.
b ) La cantidad de creatinina en orina.
c) El volumen de plasma del que se elimina una sus
tancia por unidad de tiempo.
d) La concentracin de orina de una sustancia dividi
da por el volumen de orina por unidad de tiempo.
8. La liberacin de la renina por el rin es estimulada
por:
a ) Aumento en la concentracin de sodio en plas
ma.
b) Decremento en el volumen o presin del lquido
extracelular.
c) Incremento en el sodio de la dieta.
d) Reabsorcin tubular renal.
REFERENCIAS
1. Vander A, et al. Human Physiology: The Mechanisms of Body Func
tion, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:503, 508, 519.
2. Kaplan A, et al. Clinical Chemistry: Interpretation and Techniques,
4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:156157.
3. DuFour DR. Professional Practice in Clinical Chemistry: A Compa-
nion Text, Water and Electrolyte Balance. Washington, D.C.: AACC,
1999.
4. Davies A, Blakely A, Kidd C. Human Physiology. London: Harcourt
Publishers, 2001:747.
5. Rock RC, Walker WG, Jennings CD. Nitrogen metabolites and renal
function. In: Tietz NW, ed. Fundamentis of Clinical Chemistry, 3rd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1987:669.
6. Russell PT, Sherwin JE , Obernolte R, et al. Nonprotein nitroge-
nous compounds. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemis
try: Theory, Analysis, and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby,
1989:1005.
7. Fraser D, Jones G, Kooh SW, et al. Calcium and phosphate metabo
lism. In: Tietz NW, ed. Fundamentis of Clinical Chemistry, 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders, 1987:705.
8. First MR. Renal function. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical
Chemistry: Theory, Analysis, and Correlation, 3rd ed. St. Louis: CV
Mosby, 1996:484.
9. Kaplan LA. Measurement of colligative properties. In: Kaplan LA,
Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correla
tion, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1989:207.
10. Kleinman LI, Lorenz JM. Physiology and pathophysiology of body
water and electrolytes. In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Che
mistry: Theory, Analysis, and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV
Mosby, 1989:313.
CAPITULO 24 FUNCIN RENAL 537
9. El conjunto de resultados que refleja con mayor preci
sin la enfermedad renal grave es:
Creatinina Elim inacin de
srica creatinina US
a) 1.0 mg/dl 110 ml/min 17 mg/dl
b ) 2.0 mg/dl 120 ml/min 14 mg/dl
c) 1.0 mg/dl 95 ml/min 43 mg/dl
d) 3 .7 mg/dl 4 4 ml/min 88 mg/dl
10. Los resultados de la eliminacin de creatinina se corri
gen a travs del rea superficial corporal del paciente
que corresponden a diferencias en:
a) Edad.
b ) Ingesta diettica.
c) Sexo.
d) Masa muscular.
11. Sherwin JE , Bruegger BB. Acid-base control and acid-base disorders.
In: Kaplan LA, Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis,
and Correlation, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1989:332.
12. Lab Tests Online: GFR and EGFR at a glance. Available at: http://
www.labtestsonline.org.
13. Schumann GB, Schweitzer SC. Examination of urie. In: Kaplan LA,
Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry: Theory, Analysis, and Correla
tion, 2nd ed. St. Louis: CV Mosby, 1989:820.
14. Frauenhoffer E, Demers LM. Beta2-microglobulin. ASCP Check
Sample Continuing Education Program, Clinical Chemistry, No. CC
865 (CC173). Chicago, IL, 1986.
15. Wu AHB, Laios I, Green S, et al. Immunoassays for serum and urie
myoglobin: myoglobin clearance assessed as a risk factor for acute
renal failure. Clin Chem 1994;40:796.
16. Skogen W. Urinary albumin and diabetic nephropathy. Clin Lab
News 1995;21(3):6-7.
17. American Diabetes Association. Position statement: standards
of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care
1994;17:616-623.
18. Bennett PH, et al. Screening and management of microalbuminuria
in patients with diabetes mellitus: recommendations to the Scienti-
fic Advisory Board of the National Kidney Foundation from an Ad
Hoc Committee of the Council on Diabetes Mellitus of the National
Kidney Foundation. A m J Kidney Disease 1995;25:107.
19. Emancipator K. Laboratory diagnosis and monitoring of diabetes
mellitus. A m J Clin Pathol 1999;112:665.
20. Lab Tests Online: Cystatin C at a glance. Available at: http://www
.labtestsonline.org/understanding/analytes/cystatin_c/glance.
21. Mitchum C. Implementing the new kidney disease testing guideli-
nes. Clin Lab News 2002; September: 14.

Funcin pancretica
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
FISIOLOGA DE LA FUNCIN PANCRETICA
ENFERMEDADES DEL PANCREAS
PRUEBAS DE LA FUNCION PANCRETICA
Prueba de secretina/CCK
Anlisis de la grasa fecal
Determinaciones de electrlitos en sudor
Enzimas sricas
Otras pruebas de la funcin pancretica
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar el papel fisiolgico del pncreas en el
proceso digestivo.
Enumerar las hormonas excretadas por el pn
creas, junto con sus papeles fisiolgicos.
T E R M I N O S
Colecistocinina (CCK) Islotes de Langerhans
Esteatorrea
El pncreas es una glndula grande que participa en el
proceso digestivo, pero se localiza fuera del sistema gas
trointestinal (G l). Se compone de tejido endocrino y exo-
crino. Las funciones endocrinas del pncreas incluyen
produccin de insulina y glucagon. Estas dos hormonas
estn implicadas en el metabolismo de los carbohidratos.
Las funciones exocrinas abarcan la produccin de muchas
enzimas usadas en el proceso digestivo. En este captulo se
analiza la fisiologa de la funcin pancretica, enfermeda
des del pncreas y pruebas de la funcin pancretica.
538
C A P T U L O
D E L C A P I T U L O
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
Describir los siguientes trastornos pancreticos y
enumerar las pruebas de laboratorio relacionadas
que contribuiran en el diagnstico: pancreatitis
aguda, pancreatitis crnica, carcinoma pancretico,
fibrosis qustica y malabsorcin pancretica.
C L A V E
Pancreatitis Secretina
FISIOLOGA DE LA FUNCIN PANCRETICA
Como glndula digestiva, el pncreas slo es la segunda
en tamao despus del hgado, con un peso de entre 70 y
105 g. Se localiza detrs de la cavidad peritoneal, a lo largo
de la parte superior del abdomen al nivel de la primera y
segunda vrtebras lumbares, 2.5 a 5 cm arriba del ombli
go (fig. 25-1). El pncreas se compone de dos tejidos con
funcin y estructura morfolgica diferentes: tejido endo
crino y exocrino. El componente endocrino (liberador de
hormonas) es, por m ucho, el ms pequeo de los dos y
 CAPTULO 25 FUNCIN PANCRETICA 539

Diafragma

Hgado Ligamento
coronario
Estmago del hgado

Peritoneo Omentum
visceral menor

Mesocolon Pncreas

Omentum mayor Duodeno

Peritoneo parietal Colon transversal

Cavidad peritoneal Mesenterios del

intestino delgado
tero

Vejiga Ano
urinaria
Vagina

FIGURA 25-1. Peritoneo y mesenterios. El peritoneo parietal recubre la cavidad abdominal; y el peritoneo visceral, los
rganos abdominales. Los rganos retroperitoneales estn protegidos por el peritoneo parietal. Los mesenterios son
membranas que conectan los rganos abdominales entre s y a la pared del cuerpo. (Reimpresa con autorizacin de
Thompson JS y Akesson EJ, eds. Thompson's Core Textbook of Anatomy, 2nd. ed. Philadelfia: JB Lippincott, 1990:115.)

consta de los islotes de Langerhans, que son racimos esf
ricos u ovoides bien delineados compuestos de cuando
menos cuatro tipos diferentes de clulas. Las clulas del
islote secretan un mnimo de cuatro hormonas dentro de
la sangre: insulina, glucagon, gastrina y somatostatina. El
componente pancretico exocrino (liberador de enzimas),
que es ms grande, secreta alrededor de 1.5 a 2 L/da de
lquido, que es rico en enzimas digestivas, dentro de los
conductos que al final se vacan en el duodeno.
El lquido digestivo se produce por clulas acinares pan
creticas (semejantes a racimos de uvas), que recubren el
pncreas y se conectan por conductos pequeos. stos se
vacan de manera progresiva dentro de los conductos ms
grandes, con lo que al final forman un conducto pancretico
principal y uno accesorio ms pequeo. El conducto pan
cretico principal y el biliar comn se abren dentro del duo
deno en la papila duodenal principal (fig. 25-2). El lquido
pancretico normal rico en protenas es claro, incoloro y
acuoso, con un pH alcalino que alcanza 8.3. Esta alcalinidad
se debe a la elevada concentracin de bicarbonato de sodio
presente en el lquido pancretico, que al final se utiliza para
neutralizar el cido clorhdrico en el lquido gstrico del
estmago a medida que ingresa al duodeno. Las concentra
ciones de bicarbonato y cloruro varan en forma recproca,
de modo que totalizan aproximadamente 150 mmol/L.
El lquido pancretico tiene casi las mismas concen
traciones de potasio y sodio que de suero. Las enzimas
digestivas, o sus proenzimas secretadas por el pncreas,
tienen capacidad para digerir las tres clases principales de
sustancias alimenticias (protenas, carbohidratos y grasas)
e incluyen: a) enzimas proteolticas tripsina, quimotripsi-
na, elastasa, colagenasa, leucina aminopeptidasa y algunas
carboxipeptidasas; b ) enzimas que digieren lpidos, sobre
todo lipasa y lecitinasa; c) amilasa pancretica degradan
te de carbohidratos; y d) diversas nucleasas (ribonuclea-
sa), que separan las bases que contienen nitrgeno de sus
olgoelementos de azcar-fosfato.
La actividad pancretica se encuentra bajo control ner
vioso y endocrino. Las ramificaciones del nervio vago llegan
a producir una cantidad pequea de secrecin de lquido
pancretico cuando la comida se huele o se observa. Estas
Primera porcin del duodeno
Conducto biliar comn
Conducto Pncreas
principal
Papila
duodenal
Tercera porcin del duodeno
FIGURA 25-2. Esquema del pncreas y su relacin con el duodeno.
540 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
secreciones aumentan a medida que el bolo alimenticio
entra al estmago. Sin embargo, la mayor parte de la accin
pancretica est bajo el control hormonal de la secretina y
colecistocinina (CCK; antes conocida como pancreozim ina).
La secretina es responsable de la produccin de lquido pan
cretico rico en bicarbonato y, por tanto, alcalino, que prote
ge el revestimiento del intestino. La secretina se sintetiza en
respuesta a los contenidos cidos del estmago que llegan al
duodeno. Esto tambin afecta la actividad de la gastrina en
el estmago. Este lquido pancretico contiene pocas enzi
mas digestivas. La CCK, en presencia de grasas o aminoci
dos en el duodeno, se produce por las clulas de la mucosa
intestinal y es responsable de liberar enzimas de las clulas
acinares a travs del pncreas en el lquido pancretico.
EN FERM ED AD ES DEL PNCREAS
Adems del traumatismo, slo tres enfermedades atraen
ms de 95% de la atencin mdica dedicada al pncreas.
Si afectan la funcin endocrina del pncreas, estas enfer
medades llegan a ocasionar alteracin en la digestin y el
metabolismo de nutrientes. En el captulo 11, C arbohidra
tos, se analiza el papel del pncreas en la diabetes mellitus.
1. La fibrosis qustica (conocida por varios otros trminos,
como enferm edad fibroqustica del pncreas y mucoviscidosis)
es un trastorno autosmico recesivo heredado, caracteri
zado por disfuncin de las glndulas mucosas y exocrinas
en todo el cuerpo. Esta enfermedad es relativamente fre
cuente y ocurre en cerca de 1 de cada 1 600 nacidos vivos.
Tiene varias manifestaciones y al principio llega a presen
tarse en formas tan variables como obstruccin intestinal
del recin nacido, infecciones pulmonares excesivas en la
niez o, rara vez, malabsorcin pancreatgena en adultos.
La enfermedad hace que los conductos pequeos y grandes
y los cinos se dilaten y se conviertan en quistes pequeos
rellenos de mucosidad, que a la postre ocasionan la preven
cin de secreciones pancreticas que llegan al duodeno o,
dependiendo de la edad del paciente, un tapn que bloquea
el lumen del intestino, lo que conduce a la obstruccin. A
medida que la enfermedad avanza, existe un aumento en la
destruccin y cicatrizacin fibrosa del pncreas y un decre
mento correspondiente en la funcin. La fibrosis qustica
se transmite como un trastorno recesivo autosmico con
elevado grado de penetracin. Ocurre sobre todo en perso
nas con ascendencia europea del norte. El gen de la fibrosis
qustica, conocido como CFTR, se presenta en el cromo
soma 7. Estn identificadas ms de 900 mutaciones que
causan este trastorno, aunque algunas ocurren con mayor
frecuencia que otras. En reas de elevada frecuencia, como
Britania en el occidente de Francia, ms de 10% de la pobla
cin llega a presentar una m utacin de fibrosis qustica,
y 1 de cada 3 000 nios se ve afectado, lo que la vuelve el
trastorno gentico ms frecuente en esas poblaciones. En la
actualidad, se llevan a cabo varias evaluaciones genticas.1"3
2. El carcinom a pancretico es la quinta forma ms fre
cuente de cncer fatal, y causa alrededor de 27 000 muer
tes cada ao en Estados Unidos, lo que representa cerca de
5% de todas las muertes por neoplasmas malignos en ese
pas. La tasa de supervivencia de cinco aos es menor de
2%. Ms de 90% de los pacientes mueren en el primer ao
de diagnstico. La mayor parte de los tumores pancreti
cos surgen como adenocarcinomas del epitelio conductal.
Debido a que el pncreas cuenta con un suministro abun
dante de nervios, el dolor es una caracterstica prominente
de la enfermedad. Si el tumor surge en el cuerpo o la cola
del pncreas, la deteccin a menudo no ocurre hasta una
fase avanzada de la enfermedad debido a su ubicacin cen
tral y a los sntomas vagos relacionados. Por lo general, el
cncer de la cabeza del pncreas se detecta ms pronto por
su proximidad con el conducto biliar comn. Los signos
de estos tumores son ictericia, prdida de peso, anorexia
y nusea. La ictericia se relaciona con signos de hiper
bilirrubinemia posheptica (colestasis intraheptica) y
bajas concentraciones de bilirrubina fecal, lo que da como
resultado heces de color arcilla. Sin embargo, los hallazgos
no son especficos para tumores pancreticos, por lo que
deben descartarse otras causas de obstruccin.
Los tumores celulares del islote del pncreas afectan la
capacidad endocrina del pncreas. Si el tumor ocurre en las
clulas beta, a menudo se observa hiperinsulinismo, que
ocasiona concentraciones bajas de glucosa sangunea, algu
nas veces seguidas por choque hipoglucmico. A los tumo
res de las clulas alfa pancreticas, con sobreproduccin de
gastrina, se les denomina gastrnomas. stos producen el
sndrome de Zollinger-Ellison y llegan a ser de origen duode
nal. Estos tumores estn relacionados con diarrea acuosa,
lcera pptica recurrente e hipersecrecin e hiperacidez
gstricas importantes. Los tumores pancreticos que secre
tan glucagon en las clulas a son raros. La hipersecrecin
de glucagon se relaciona con diabetes mellitus.
3. La pancreatitis, o inflamacin del pncreas, es bsica
mente causada por autodigestin del pncreas como resul
tado del reflujo de la bilis o contenidos duodenales dentro
de los conductos pancreticos. Los cambios patolgicos
incluyen edema agudo, con grandes cantidades de lquido
que se acumula en el espacio retroperitoneal y decremento
relacionado con el volumen sanguneo circulante efectivo;
infiltracin celular, que conduce a necrosis de las clulas
acinares, con hemorragia como posible resultado de los
vasos sanguneos necrticos; y necrosis adiposa pancre
tica intraheptica y extraheptica. Por lo general, la pan
creatitis se clasifica como aguda (dao no permanente al
pncreas), crnica (lesin irreversible) o reincidente/recu
rrente, que tambin puede ser aguda o crnica. A menudo
ocurre en la madurez. Es posible que se presenten episo
dios dolorosos de manera intermitente, que suelen alcan
zar intensidad mxima en minutos u horas y duran varios
das o semanas, con frecuencia acompaados por nusea
y vmito. La pancreatitis a menudo est relacionada con
abuso de alcohol o enfermedad del tracto biliar, pero los
pacientes con hiperlipoproteinemia y aquellos con hiper
paratiroidismo tambin se encuentran en mayor riesgo
para esta enfermedad.

E S T U D IO D E C A S O 25-1
Un hombre de 38 aos de edad ingresa a urgencias con
dolor grave e intenso en la parte media del abdomen
de seis horas de duracin. Un amigo, que lo transpor
t al hospital, inform que el paciente se desmay tres
veces en el automvil. El paciente presenta antecedente
de 15 aos de alcoholismo y bebe uno o dos vasos de
whisky por da. Se le hospitaliz por ltima vez debido
a alcoholismo agudo hace tres meses, momento en que
se observaron anormalidades relativamente menores de
la funcin heptica. En este ingreso, su presin san
gunea fue de 80/40 mmHg; pulso, 110 latidos/min y
constante; y respiraciones, 24/min y poco profundas.
En el cuadro 25-1.1 de estudio de caso se muestran los
resultados de la prueba de laboratorio clnica.
Preguntas
1. Cul es la enfermedad probable?
2. Cul es la causa de que el calcio srico sea bajo?
3. Cul es la causa del aumento del nitrgeno de urea
sanguneo?
Otros factores etiolgicos relacionados con pancreatitis
aguda incluyen paperas, obstruccin causada por enferme
dad del tracto biliar, clculos biliares, tumores pancreti
cos, lesin tisular, enfermedad aterosclertica, choque,
embarazo, hipercalcemia, pancreatitis hereditaria, facto
res inmunolgicos relacionados con trasplante posrenal
e hipersensibilidad. Los sntomas de la pancreatitis aguda
constan de dolor abdominal grave generalizado o en los
cuadrantes superiores, y que a menudo se irradia hacia la
parte posterior o baja del costado derecho o izquierdo. La
etiologa de la pancreatitis crnica es similar a la de la pan
creatitis aguda, pero al parecer el consumo excesivo crni
co de alcohol es el factor ms frecuente de predisposicin.
Los hallazgos de laboratorio abarcan aumento de ami
lasa, lipasa, triglicridos e hipercalcemia, lo que a menudo
se relaciona con hiperparatiroidismo subyacente. Tal vez
se encuentre hipocalcemia y se atribuya a la eliminacin
repentina de grandes cantidades de calcio del lquido extra-
celular debido a dao en la movilizacin o como resultado
de la fijacin de calcio por cidos grasos liberados debido a
incremento en la accin de la lipasa sobre los triglicridos.
La hipoproteinemia se atribuye de manera primordial a la
prdida notable de plasma en el espacio retroperitoneal. Un
cambio del flujo sanguneo arterial de las clulas pancre
ticas inflamadas a las clulas menos afectadas o normales
origina la privacin de oxgeno e hipoxia tisular en el rea
daada, que incluye a los rganos y tejido circundantes.
Estos tres trastornos llegan a producir disminucin grave
en la funcin exocrina pancretica, que afectan de manera
importante la digestin y absorcin de los nutrientes inge-.
CAPTULO 25 FUNCIN PANCRETICA 541
CUADRO 25-1.1. DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
Amilasa srica 640 unidades (3.5 a 260)
Sodio srico 133 meq/L (135 a 145)
Potasio 3.4 meq/L (3.8 a 5.5)
Calcio 4.0 meq/L (4.5 a 5.5)
Nitrgeno de urea 32 mg/dl (8 a 25)
sanguneo
Recuento de glbulos 16 500
blancos
Hemoglobina 12 g/dl
ridos. sta es la esencia del sndrome de la malabsorcin
general, que abarca hinchamiento e incomodidad abdomi
nales; paso frecuente de heces voluminosas y con mal olor;
y prdida de peso. La incapacidad para digerir o absorber
grasas, conocida como esteatorrea, proporciona un aspec
to grasiento a las heces (ms de 5 g de grasa fecal por 24
horas). Por lo general, el sndrome de malabsorcin implica
digestin o absorcin anormal de protenas, polisacridos,
carbohidratos y otras molculas complejas, as como lpidos.
Es posible que tambin ocurra dao grave en la absorcin
y el metabolismo de electrlitos, agua, vitaminas (en parti
cular vitaminas A, D, E y K solubles en grasa) y minerales.
La malabsorcin quiz afecte a una sola sustancia, como la
vitamina B12, lo que ocasiona anemia megaloblstica (ane
mia perniciosa), o lactosa causada por una deficiencia de
lactasa. Adems de la deficiencia exocrina pancretica, el
sndrome de malabsorcin se produce por obstruccin
biliar, que priva al intestino delgado del efecto emulsificante
de la bilis, y por varias enfermedades del intestino delgado,
que inhiben la absorcin de los productos digeridos.
PRUEBAS DE LA FUNCION PANCRETICA12
De acuerdo con la etiologa y el cuadro clnico, se sospecha
funcin pancretica cuando hay evidencia de aumento de la
amilasa y lipasa. Consulte el captulo 10, Enzimas, para cono
cer un anlisis ms detallado de estas enzimas. Otras pruebas
de laboratorio de la funcin pancretica incluyen aquellas
que se utilizan para la deteccin de la malabsorcin (p. ej.,
examen de las heces en busca de exceso de grasa, prueba de
la D-xilosa y anlisis de la grasa fecal), las que miden otra
542 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 25-2
Un hombre alcohlico de 56 aos de edad se presenta
con un historial de dos semanas de dolor en la parte
media del abdomen. Adems, informa heces de color
arcilla, ictericia leve, nusea, vmito y prdida de peso
de 4.5 kg. En el cuadro 25-2.1 de estudio de caso se
muestran los hallazgos de laboratorio.
Preguntas
1. Cul sistema orgnico es afectado de manera pri
maria?
2. Cules son las principales consideraciones del diag
nstico?
3. Qu significan los resultados de laboratorio? Cu
les pruebas de laboratorio adicionales seran tiles
en el establecimiento del diagnstico?
4. Cules otros estudios o procedimientos tal vez se
requieran?
funcin exocrina (p. ej., secretina, CCK, grasa fecal, tripsina
y quimotripsina), las que evalan cambios relacionados con
obstruccin heptica (p. ej., bilirrubina) y las relacionadas
con sustancias endocrinas (p. ej., gastrina, insulina y glucosa)
que reflejan cambios en las clulas endocrinas del pncreas.
En ocasiones la evaluacin directa del lquido pan
crtico incluye medicin del volumen total del lquido
pancretico y la cantidad o concentracin de bicarbonato
y enzimas, lo que requiere estimulacin pancretica. Es
posible lograr la estimulacin a travs de una comida pres
crita o con la administracin de secretina, que permite la
evaluacin del volumen y del bicarbonato, o estimulacin
de la secretina seguida por estimulacin de CCK, lo que
agrega enzimas a la evaluacin del lquido pancretico.
La ventaja de estas pruebas, que requieren la intubacin
del paciente, es que los exmenes qumico y patolgico se
realizan sobre secreciones pancreticas reales. A menudo
el examen citolgico del lquido establece la presencia, o
cuando menos la sospecha, de neoplasmas malignos, aun
que no es posible la localizacin precisa del rgano prima
rio implicado (es decir, pncreas, sistema biliar, mpula de
Vater o duodeno) por aspiracin duodenal.
Debido a los avances en las tcnicas de imagen, estas
pruebas de estimulacin se utilizan con menor frecuencia.
Ninguna ha mostrado ser de particular utilidad en el diag
nstico de la enfermedad pancretica leve o aguda, en la
que la fase aguda se reduce. La mayor parte de las pruebas
son de utilidad clnica en la exclusin del pncreas del
diagnstico. La prueba de sudor, utilizada para valorar la
fibrosis qustica, no es especfica para evaluar la afeccin
pancretica pero, cuando se usa jun to con el cuadro clni
co en el momento de comprobacin, tal vez proporcione
informacin diagnstica importante. A continuacin se
CUADRO 25-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
Bilirrubina srica 4.2 mg/dl 0.3 a 1.0 mg/dl
Lactato- 625 Ul/L 0 a 200 Ul/L
deshidrogenasasrica
Alanina-amino- 76 Ul/L 0 a 46 Ul/L
transferasa srica
Fosfatasa alcalina 462 Ul/L 0 a 80 Ul/L
srica
Amilasa srica 80 Ul/L 0 a 85 Ul/L
Bilirrubina en orina 3+ Negativo
describen de manera breve las siguientes pruebas de la
funcin pancretica: prueba de secretina/CCK, anlisis de
grasa fecal, determinaciones de cloruro en sudor e inter
pretacin de la amilasa y lipasa.
Prueba de secretina/CCK
La prueba de secretina/CCK es una determinacin directa
de la capacidad secretoria exocrina del pncreas. La prue
ba incluye entubacin del duodeno sin contaminacin por
lquido gstrico, lo que neutralizara cualquier bicarbonato.
La prueba se realiza despus de un ayuno de seis horas o
durante toda la noche. La secrecin pancretica es estimulada
por secretina administrada por va intravenosa en dosis que
varan de 2 a 3 U/kg del peso corporal, seguida por la admi
nistracin de CCK. Si se desea una prueba simple de secreti
na, slo se proporciona la dosis ms elevada de secretina.
No se ha establecido ningn protocolo de manera uni
forme para la prueba. Las secreciones pancreticas se reco
lectan de manera variada por 30, 60 u 80 min despus
de la administracin de los estimulantes, sea como mues
tras de 10 min o como una sola recoleccin depositada.
Se determinan el pH, el ndice secretorio, las actividades
enzimticas (p. ej., tripsina, amilasa o lipasa), y la canti
dad de bicarbonatos. La cantidad promedio de bicarbo
nato excretada por hora es de alrededor de 15 mM para
hombres y 12 mM para mujeres, con un flujo promedio
de 2 ml/kg. Dado el gasto del volumen total, se debe obte
ner la valoracin de las enzimas. La disminucin del flujo
pancretico est relacionada con obstruccin pancretica
e incremento de las concentraciones enzimticas. Las con
centraciones bajas de bicarbonato y enzimas estn rela
cionadas con fibrosis qustica, pancreatitis crnica, quistes
pancreticos, calcificacin y edema del pncreas .1

A n lisis de la grasa fecal
Los lpidos fecales se derivan de cuatro fuentes: lpidos
ingeridos no absorbidos, lpidos excretados en el intestino
(sobre todo en la bilis), clulas vertidas en el intestino y
metabolismo de bacterias intestinales. Los pacientes con
dieta libre de lpidos an excretan 1 a 4 g de lpidos en las
heces en un perodo de 24 h. Incluso con una dieta rica en
lpidos, por lo general la grasa fecal no sobrepasa una cifra
aproximada de 7 g en un perodo de 24 h. El lpido fecal
normal se compone de cidos grasos en alrededor de 60%;
esterles, alcoholes superiores y carotenoides en 30%; y
triglicridos en 10%. Aunque el aumento importante de la
grasa fecal tal vez se deba a obstruccin biliar, la estatorrea
grave suele relacionarse con insuficiencia pancretica exo
crina o enfermedad del intestino delgado.
P ru eb a d e valoracin cualitativa d e la g ra sa fe c a l
Se han desarrollado varias pruebas de valoracin para detec
tar estatorrea. En estas pruebas se suelen utilizar tintas solu
bles en grasa (p. ej., Sudn III, Sudn IV aceite rojo 0 o sulfato
azul del Nilo), que se disuelven en el interior de las gotas del
lpido y las colorea. El grado de experiencia y confiabilidad
del laboratorista clnico que realiza la prueba es de mayor
importancia que el procedimiento de la tcnica particular.
Tincin d e Sud n p a ra g ra sa fe c a l34
Las grasas neutras (triglicridos) y muchos otros lpidos
se tien de color amarillento-naranja a rojo con Sudn
III porque la tinta es mucho ms soluble en lpidos que
en agua o etanol. Los cidos grasos libres no se tien de
manera apreciable, a menos que la muestra se caliente en
presencia del teido con 36% de cido actico. El porta
objetos se examina caliente o fro para valorar la cantidad
de gotas de grasa. A medida que la laminilla se enfra, los
cidos grasos cristalizan en el exterior en partculas largas
e incoloras semejantes a agujas. La deteccin de fibra de
carne se realiza por una tercera alcuota de muestra fecal
mezclada sobre el portaobjetos con 10% de alcohol y una
solucin de eosina teida durante tres minutos. La fibra
de carne se teir como fibras rectangulares de estras
trasversales. Al dividir la muestra y detectar grasas neutra
les, cidos grasos y fibras de carne sin digerir, es posible
proporcionar informacin diagnstica. Los incrementos
de grasa y fibras de carne sin digerir son indicativos de
pacientes con esteatorrea de origen pancretico. Se utiliza
una muestra fecal representativa para el anlisis.
Las heces normales presentan hasta 40 o 50 gotas de
lpido neutras pequeas (1 a 5 mm) por campo de micros
copio de alta potencia. La esteatorrea se caracteriza por
aumento en la cantidad y el tamao de las gotas teibles,
a menudo con algunos glbulos de grasa en el rango de 50
a 100 mm. En pacientes con este trastorno, se espera una
valoracin de cidos grasos mayor de 100 gotas pequeas
teidas, junto con la presencia de fibra de carne.
A nlisis cuantitativo d e gra sa fe c a l3'4
La prueba definitiva para la estatorrea es la determinacin.
cuantitativa de la grasa fecal, por lo general en una reco
CAPTULO 25 FUNCIN PANCRETICA 543
leccin de heces de 72 h, aunque el perodo de recolec
cin llega a aumentar hasta por cinco das. Existen dos
mtodos bsicos para la cuantificacin de lpidos fecales.
En el mtodo gravimtrico, los jabones de cidos grasos
(de manera primordial sales de calcio y magnesio de ci
dos grasos) se convierten a cidos grasos libres, seguido
por la extraccin de la mayor parte de los lpidos en un
solvente orgnico, que luego se evapora para que se pese
el residuo lipdico. En mtodos de titulacin, los lpidos
se saponifican con hidrxido, y las sales de cido graso se
convierten a cidos grasos libres mediante el uso de ci
do. Luego se extraen los cidos grasos libres, jun to con
varios lpidos no saponificados, con un solvente orgnico,
en tanto los cidos grasos se titulan con hidrxido des
pus de la evaporacin del solvente y la redisolucin del
residuo en etanol. Obviamente, los mtodos de titulacin
slo miden los cidos grasos saponificables y, como conse
cuencia, producen resultados alrededor de 20% ms bajos
que los de mtodos gravimtricos. Otra objecin es que
en los mtodos de titulacin se utiliza un peso molecular
promedio estimado para los cidos grasos para convertir
moles de cidos grasos a gramos de lpido.
En algn momento, era habitual medir la cantidad de
cidos grasos libres como un porcentaje de lpidos totales
bajo la suposicin de que un porcentaje elevado de cidos
grasos indica actividad adecuada de la lipasa pancretica.
A este mtodo ya no se le considera confiable debido a
los resultados falsos, en particular causados por la lipasa
producida por bacterias intestinales.
Es esencial, a los pacientes se les administra una dieta rica
en lpidos durante cuando menos dos das antes de instituir
la recoleccin fecal. La dieta debe contener cuando menos 50
g, y de preferencia 100 g, de lpidos al da. Las recolecciones
fecales se extendern durante tres das sucesivos o ms.
Existen varias maneras de expresar la excrecin lipdi
ca fecal. La expresin como un porcentaje de peso fecal
hmedo o seco est abierta al cuestionamiento serio debi
do a las amplias variaciones en contenido de agua fecal y
en residuo seco como resultado del consumo diettico. El
mtodo ms aceptado consiste en informar los gramos de
grasa fecal excretada en un perodo de 24 horas.
M todo gra vim trico de S obel5 p a ra la d eterm in a
cin d e g ra sa fe c a l (m odificado)6
La muestra fecal completa se emulsifica con agua. Una al
cuota es acidificada para convertir todos los jabones de cidos
grasos a cidos grasos libres, que luego se excretan con otros
lpidos solubles en ter de petrleo y etanol. Despus de la
evaporacin de los solventes orgnicos, se pesa el residuo lip
dico. Todas las heces por un perodo de tres das se recolectan
en recipientes de tara. Es necesario que stos no contengan
una capa de cera. La muestra se mantendr en refrigeracin.
Los lpidos totales no cambian de manera importante
durante un almacenamiento de cinco das de la muestra
a temperaturas del refrigerador. Los pacientes no deben
ingerir aceite de ricino, aceite mineral u otros laxantes acei
tosos y no utilizarn supositorios rectales que contengan
544 PARTE II! VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
aceite o lpido durante dos das antes de la prueba y
durante la misma.
El rango de referencia para lpidos fecales en adultos es
de 1 a 7 g/24 horas.
D eterm inaciones de electrlitos en sudor69
La medicin de la concentracin de sodio y cloruro en el
sudor es la prueba ms til para el diagnstico de fibrosis
qustica. Se observan concentraciones bastante elevadas de
ambos iones, que ocurren en ms de 99% de los pacientes
afectados. Los aumentos de dos a cinco veces de sodio y clo
ruro en sudor son diagnsticos de fibrosis qustica en nios.
Incluso en adultos, ningn otro trastorno causa incremen
tos del cloruro y sodio en sudor por arriba de 80 meq/L. El
potasio en sudor tambin es elevado, pero en menor medi
da, por lo que no suele tomarse en cuenta para el diagnsti
co. Al contrario de algunas aserciones, las determinaciones
de electrlitos en sudor no distinguen transportadores hete
rocigotos de fibrosis qustica de los homocigotos normales.
Los mtodos antiguos para la obtencin de las muestras
de sudor requeran tecnlogos experimentados, quienes a
menudo realizaban la prueba. La induccin de sudor inclua
la aplicacin de bolsas de plstico o el envolvimiento del
paciente en mantas, lo que conllevaba importantes riesgos
de deshidratacin, trastornos electrolticos e hiperpirexia.
En 1959, se inform la administracin de pilocarpina por
iontoforesis como un mtodo eficiente para la recoleccin
y estimulacin del sudor.1011 En la iontoforesis se emplea
una corriente elctrica que hace que la pilocarpina emigre
al rea limitada de la piel, por lo general la parte interna
del antebrazo, hacia el electrodo negativo a partir de una
almohadilla humedecida sobre el electrodo positivo. Lue
go se aplica un recipiente de recoleccin a la piel. Despus
se analiza el sudor para cloruro. Para la confirmacin, se
debe repetir la prueba. Los electrodos de superficie comer
ciales para analizar el cloruro del sudor se consiguen con
facilidad. Para conocer detalles, consulte el captulo 27,
Anlisis de los lquidos corporales.
ES T U D IO D E C A S O 25-3
Los padres de un nio de 7 aos de edad lo llevan al
pediatra con manifestaciones de fiebres frecuentes y
deficiencia en el crecimiento. El nio sufri tres brotes
de neumona durante los dos aos anteriores y padeci
bronquitis crnica, que le caus cantidades copiosas de
tos con esputo mucoide espeso y amarillento. A pesar de
mostrar gran apetito, slo habla aumentado entre 0.5 y 1
kg durante los ltimos dos aos, y era de estatura frgil y
pequea. En especial le gustaban los alimentos salados.
Por lo general, presentaba entre tres y cuatro movimien
tos intestinales voluminosos y de olor ftido. Su herma
na de 9 aos de edad mostraba estupenda salud.
Se acepta de manera amplia que las concentraciones del
cloruro en sudor mayores a 60 mmol/L son diagnsticas de
fibrosis qustica en nios .12 Las concentraciones de sodio o
cloruro en el sudor en mujeres ejercen fluctuaciones en el
ciclo menstrual y alcanzan un valor mximo cinco a 10 das
antes del comienzo de la menstruacin, pero no se super
ponen con los rangos relacionados con fibrosis qustica.
Enzim as sricas11
La amilasa representa la enzima srica que ms se utiliza
para la deteccin de enfermedad pancretica. Sin embargo,
no se trata de una prueba de la funcin. La amilasa es til
sobre todo en el diagnstico de pancreatitis aguda, en la que
ocurren aumentos importantes en las concentraciones sri
cas en alrededor de 75% de los pacientes. Por lo general, la
amilasa en suero aumenta pocas horas despus del comien
zo de la enfermedad, alcanza un valor mximo en alrededor
de 24 h y, debido a su eliminacin por los riones, regresa a
lo normal en tres a cinco das, lo que a menudo hace que la
amilasa en la orina sea un indicador ms sensible de la pan
creatitis aguda. La magnitud de la elevacin de la enzima
no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
La determinacin de la eliminacin renal de la amilasa es
til en la deteccin de incrementos menores o interm iten
tes en la concentracin srica de esta enzima. Para corregir
la disminucin en la funcin glomerular, la expresin ms
til es la proporcin entre eliminacin de amilasa y la eli
minacin de creatinina, como se muestra a continuacin:
% de eliminacin de amilasa _ AO CS
---------------------------------------- = 1 0 0 x X (Ec. 25-1)
Creatinina AS CO
donde AO = amilasa en orina
AS = amilasa en suero
CS = creatinina en suero
CO = creatinina en orina
Los valores normales son menores de 3.1%. Se obser
van valores muy elevados, que promedian alrededor de 8
Preguntas
1. Cul es la enfermedad ms probable?
2. Cules pruebas de laboratorio clnico seran las
ms informativas y cules resultados se esperaran?
3. Qu otras pruebas de laboratorio clnico es proba
ble que seran anormales?

o 9%, en presencia de pancreatitis aguda, pero tambin
ocurren en otras afecciones, como quemaduras, sepsis y
cetoacidosis diabtica.
El uso de la lipasa srica en la deteccin clnica de la
enfermedad pancretica ha sido afectada en el pasado por
problemas tcnicos inherentes a los diversos mtodos ana
lticos. Al parecer los mtodos analticos mejorados indican
que la lipasa se eleva en suero tan pronto como la amilasa
en la pancreatitis aguda, y que dicha elevacin persiste
por un poco ms tiempo que la de amilasa. Como resultado,
algunos mdicos consideran que la lipasa es ms sensi
ble que la amilasa como indicador de pancreatitis aguda u
otras causas de necrosis pancretica.
Tanto la amilasa como la lipasa se elevan de manera
importante en suero en presencia de muchos otros tras
tornos (p. ej., administracin de opiceo, carcinoma pan
cretico, infarto intestinal, obstruccin o perforacin y
traumatismo pancretico). Adems, las concentraciones
de amilasa se elevan con frecuencia en paperas, colecisti
tis, hepatitis, cirrosis, embarazo ectpico interrumpido y
macroamilasemia. La electroforesis de amilasa total, si es
que est disponible, revelara incremento en la isoenzima
tipo p que, ju n to con la lipasa, permanece elevada mucho
ms tiempo que la amilasa total en la pancreatitis aguda.
Los valores de lipasa suelen elevarse de manera importante
en fracturas seas y en relacin con embolismo de grasas.
O tras pruebas de la funcin pancretica
En el cuadro 25-2.1 de estudio de caso se resumen las
pruebas de laboratorio que tal vez sean tiles en el diag
nstico de enfermedades pancreticas. Otras pruebas, que
diferencian la malabsorcin pancretica de la entrica, se
analizan en detalle en el captulo 26, Funcin gastrointesti
nal. Una de ellas es la prueba de absorcin de la D-xilosa.
La D-xilosa es un azcar pentosa que no requiere enzimas
pancreticas para la absorcin. En un paciente con sos
pecha de sndrome de malabsorcin, una D-xilosa normal
indica insuficiencia pancretica.
La prueba de tolerancia al almidn se desarroll para
diferenciar la malabsorcin pancreatgena de la intestinal.
En teora, un paciente con liberacin inadecuada de ami
lasa pancretica en el intestino delgado tendra un aumen
to mucho ms bajo en las concentraciones de glucosa
sangunea despus de la ingestin de una preparacin de
almidn purificado que una persona con cantidades nor
males de amilasa. Los resultados se comparan con los de
una prueba estndar de tolerancia a la glucosa. Por desgra
cia, este mtodo de referencia es confuso por el hecho que
la prueba de tolerancia a la glucosa a menudo es anormal
en pacientes con malabsorcin intestinal, as como en ms
de la mitad de los pacientes con insuficiencia pancreti
CAPTULO 25 FUNCIN PANCRETICA 545
ca. Otro problema es que la gelatinizacin de almidn, en
fro, interfiere con la digestin y la absorcin. Adems, la
digestin del almidn se inicia por secrecin de saliva, que
contina en el intestino de pacientes con falta de acidez
gstrica. Como resultado, esta prueba rara vez se utiliza.
La determinacin de la actividad enzimtica proteol-
tica en heces constituy un procedimiento habitual para
la evaluacin de la funcin exocrina pancretica, en par
ticular en el diagnstico de fibrosis qustica. Dicho proce
dimiento determina la actividad proteoltica fecal por su
capacidad para digerir gelatina en una pelcula de rayos X
al producir aclaracin de la pelcula. Desafortunadamen
te, los resultados son de confiabilidad limitada porque
muchas bacterias intestinales producen enzimas proteol-
ticas, adems de que las bacterias tambin destruyen enzi
mas pancreticas. Existen anlisis ms especficos, pero
han recibido poca aceptacin.
Las pruebas radiogrficas, incluyendo rayos X abdomi
nal y de pecho, ultrasonido, duodenografia, tomografa
por computadora, endoscopia, angiografa y biopsia pan
cretica, son herramientas esenciales para el diagnstico
apropiado de los trastornos pancreticos .13
RESUMEN
El pncreas es una glndula digestiva que pesa 70 a 105
g. Consta de dos tejidos diferentes desde el punto de vis
ta morfolgico y funcional: tejido endocrino y exocri-
no. El componente endocrino consiste en los islotes de
Langerhans, que secretan cuando menos cuatro hormo
nas en la sangre: insulina, glucagon, gastrina y somatos-
tatina. El componente pancretico exocrino, que es ms
grande, secreta enzimas digestivas en los conductos que
al final se vacan en el duodeno. La actividad pancretica
se encuentra bajo control nervioso y endocrino. Adems
del traumatismo, slo tres enfermedades causan ms de
95% de la atencin mdica dedicada al pncreas: fibrosis
qustica, carcinoma pancretico y pancreatitis. El papel del
pncreas en la diabetes mellitus se analiza en el captulo
11, Carbohidratos. De acuerdo con la etiologa y el cuadro
clnico, la funcin pancretica tal vez resulte sospechosa
cuando hay evidencia del incremento de amilasa y lipasa.
Las pruebas de la funcin pancretica incluyen aquellas
usadas para la deteccin de malabsorcin (p. ej., D-xilosa,
exceso de grasa, fibra de carne y grasa fecal), pruebas para
la medicin de otras funciones exocrinas (p. ej., secretina,
CCK, tripsina y quimotripsina), pruebas para evaluar los
cambios relacionados con obstruccin extrahpatica (p.
ej., bilirrubina) y pruebas de relacin endocrina que refle
ja n cambios en las clulas endocrinas del pncreas (p. ej.,
gastrina, insulina, glucosa y cortisol).
546 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Los hallazgos de laboratorio en la pancreatitis inclu 4. Es menos p robable que la fibrosis qustica produzca
yen todos los siguientes, EXCEPTO: cul de los siguientes trastornos?
a) Incremento de amilasa. a) Obstruccin intestinal del recin nacido.
b) Incremento de lipasa. b) Infecciones pulmonarias.
c) Incremento de triglicridos. c) Cicatrizacin del pncreas.
d) Incremento de cortisol. d) Cirrosis heptica.
e) Malabsorcin intestinal.
2. Cul de las siguientes pruebas representa una deter
minacin directa de la capacidad secretoria exocrina 5. El perodo apropiado para la recoleccin de una mues
del pncreas? tra de grasa fecal es:
a) Amilasa. a) 24 horas.
b ) Anlisis cuantitativo de la grasa fecal. b) 36 horas.
c) Prueba de secretina/CCK c) 48 horas.
d) Ninguna de las anteriores. d) 72 horas.
e) 96 horas.
3. Cul de las siguientes afirmaciones concernientes a
la fibrosis qustica NO es correcta? 6. El conducto pancretico principal drena en:
a) Ocurre predominantemente en poblaciones de a ) Duodeno.
extraccin del norte de Europa. b) Estmago.
b) Se diagnostica con frecuencia por mediciones del c) Vescula.
cloruro en el sudor. d) Colon.
c) Afecta a hombres y mujeres casi por igual.
e) Hgado.
d.) Se origina por varias mutaciones en el cromosoma.
e) La valoracin gentica suele ser infructuosa.

REFERENCIAS
1. Scotet V, Gillet D, Dugueperoux I, et al. Spatial and temporal dis-
tribution of cystic fibrosis and of its mutations in Brittany, France:
a retrospective study from 1960. Hum Genet 2002; 1 1 1 (3 ):2 4 7 -
254.
2. Corbetta C, Seia M, Bassotti A, et al. Screening for cystic fibrosis
in newborn infants: results of a pilot programme based on a two
tier protocol (IRT/DNA/IRT) in the Italian population. J Med Screen
2 0 0 2 ;9 (2 ):6 0 -6 3 .
3. Gregg AR, Simpson JL . Genetic screening for cystic fibrosis. Obstet
Gynecol Clin North Am 2002;29(2):329-340.
4. Boyd EJ, Wormsley KG. Laboratory tests in the diagnosis of the
chronic pancreatic diseases. Part 1. Secretagogues used in tests of
pancreatic secretion. In tJ Pancreatol 1987;2(3):137-148.
5. Chesner I, Lawson N. Tests of exocrine pancreatic function. Ann
Clin Biochem 1994;31(Pt 4 ):305-314.
6. Simko V Sudan stain and quantitative fecal fat. Gastroenterology
1 990;98(6): 1725-1723.
7. Huang G, Khouri MR, Shiau YE Sudan stain of fecal fat: new insight
into an od test. Gastroenterology 1989;96(2 Pt l):4 2 1 -4 2 7 .
8. Boyd EJ, Rinderknecht H, Wormsley KG. Laboratory tests in the
diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 3. Tests on pur
pancreatic juice. In tJ Pancreatol 19 8 7 ;2 (5 -6 ):2 9 1 -3 0 4 .
9. Farrell PM, Gregg RG, Koscik R, et al. Newborn screening for cys
tic fibrosis in Wisconsin: comparison of biochemical and molecular
methods. Pediatrics 1 997;99(6):819-824.
10. James TJ, Taylor RP. Enzymatic measurement of sweat sodium and
chloride. Ann Clin Biochem 1997;34(Pt 2):211.
11. Stern RC. The diagnosis of cystic fibrosis. N E n g lJ Med 1997;336
(7 ):4 8 7 -4 9 1 .
12. Burnett RW, LeGrys VA. Current status of sweat testing in North
America: results of the College of American Pathologists Needs
Assessment Survey. Arch Pathol Lab Med 1994;118(9):865-867.
13. Boyd EJ, Wormsley KG. Laboratory tests in the diagnosis of the
chronic pancreatic diseases. Part 2. Tests of pancreatic secretion. Int
J Pancreatol 1987;2(4):211-251.
14. Boyd EJ, Rinderknecht H, Wormsley KG. Laboratory tests in the
diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 4. Tests involving
the measurement of pancreatic enzymes in body fluid. In tJ Pancrea
tol 1988;3(1):116.
15. Boyd EJ, Wormsley KG. Laboratory tests in the diagnosis of the
chronic pancreatic diseases. Part 5. Stool enzyme measurements. Int
J Pancreatol 198 8 ;3 (2 -3 ):1 0 1 -1 0 3 .
16. Boyd EJ, Rinderknecht H, Wormsley KG. Laboratory tests in the
diagnosis of the chronic pancreatic diseases. Part 6. Differentiation
between chronic pancreatitis and pancreatic cncer. In tJ Pancreatol
1988;3(4):259-240.
LECTURAS RECOMENDADAS
DiMagno EP, Layer E Human exocrine pancreatic enzyme secretion. In:
Go VLW, DiMagno EP, Gardner JD , et al, eds. The Pncreas: Bio-
logy, Pathobiology and Disease, 2nd ed. New York: Raven Press,
1993:275-300.
Owyang C, Williams JA. Pancreatic secretion. In: Yamada T, Alpers DH,
Laine L, et al, eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lip
pincott Williams & Wilkins, 1999:355-379.
Pandol SJ. Pancreatic physiology and secretory testing. In: Feldman M,
Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtrans Gastro
intestinal and Liver Diseases: Pathophysiology, Diagnosis, Manage
ment, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:871-880.
 Funcin gastrointestinal
Edward P. Fody

C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

FIOSIOLOGA Y BIOQUMICA DE LA SECRECIN PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL

GSTRICA Prueba de tolerancia a la lactosa
ASPECTOS CLNICOS DEL ANLISIS GSTRICO Prueba de absorcin de la D-xilosa
PRUEBAS DE LA FUNCIN GSTRICA Carotenoides sricos
Mediciones del cido gstrico en pruebas Anlisis de la grasa fecal
secretorias bsales y mximas Otras pruebas de malabsorcin intestinal
Medicin del cido gstrico RESUMEN
Gastrina plasmtica PREGUNTAS DE REPASO
FISIOLOGA INTESTINAL REFERENCIAS
ASPECTOS CLINICOPATOLGICOS DE LA FUNCIN LECTURAS RECOMENDADAS
INTESTINAL

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Explicar los aspectos clnicos del anlisis gstrico.
podr: Evaluar el trastorno de un paciente, considerando
Describir la fisiologa y bioqumica de la secrecin ciertos datos clnicos.
gstrica.
Enumerar las pruebas usadas para evaluar la fun
cin gstrica e intestinal.

T R M I N O S CLAVE
Factor Pepsina Prueba de tolerancia a la Sndrome de Zollinger-
intrnseco Prueba de absorcin de la lactosa Ellison
Gastrina D-xilosa Secretagogos

El sistema gastrointestinal (G l) se compone de la boca, el FIOSIOLOGA Y BIOQUM ICA DE LA

esfago, el estmago, el intestino delgado y el intestino
grueso. La digestin, que de manera primordial constitu
ye una funcin del intestino delgado, es el proceso por el
que almidones, protenas, lpidos, cidos nucleicos y otras
molculas complejas se degradan a componentes simples
(molculas) para su absorcin y uso en el cuerpo. En este
captulo se analiza la fisiologa y bioqumica de la secre
cin gstrica, la fisiologa intestinal y los aspectos patol
gicos de la funcin intestinal, al igual que las pruebas de
las funciones gstrica e intestinal.
SECRECIN GASTRICA1
La secrecin gstrica ocurre en respuesta a varios estmulos:
Impulsos neurognicos del cerebro transmitidos a tra
vs de los nervios vagales (p. ej., respuestas a la obser
vacin, el olor o la anticipacin de com ida).
Distensin del estmago con alimento o lquido.
Contacto de productos de degradacin de protenas,
denominados secretagogos, con la mucosa gstrica.

547
548 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
La hormona gastrina representa el estmulo ms potente
para la secrecin gstrica; se secreta por clulas G especia
lizadas en la mucosa gstrica y en el duodeno en respues
ta a la estimulacin vagal y el contacto con secretagogos.
Las influencias inhibidoras incluyen acidez gstrica
elevada, que disminuye la liberacin de la gastrina por las
clulas G gstricas. El polipptido inhibidor gstrico se
secreta por las clulas K en el duodeno medio y distal, y en
el yeyuno proximal en respuesta a productos alimenticios,
como grasas, glucosa y aminocidos. El polipptido intes
tinal vasoactivo, producido por las clulas H en la mucosa
intestinal, inhibe de forma directa la secrecin gstrica, la
liberacin de gastrina y la motilidad gstrica.
El lquido gstrico cuenta con un elevado contenido de
cido clorhdrico, pepsina y moco. El cido clorhdrico se
secreta contra un gradiente del ion hidrgeno de hasta 1
milln de veces la concentracin en plasma (es decir, el
lquido gstrico alcanza un pH de 1.2 a 1.3 bajo condiciones
de estimulacin aumentada o mxima). La pepsina se refiere
a un grupo de enzimas proteolticas relativamente dbiles,
con un pH ptimo de alrededor de 1.6 a 3.6, que cataliza
todas las protenas nativas excepto el moco. El componen
te ms importante de la secrecin gstrica en trminos de
fisiologa corporal es el fa cto r intrnseco, que facilita en gran
medida la absorcin de la vitamina B 12en el leon.
ASPECTOS CLNICOS DEL ANLISIS GSTRICO2 5
El anlisis gstrico se utiliza en medicina clnica primor
dialmente con los siguientes propsitos:
El anlisis gstrico se utiliz de manera amplia en la
medicina clnica, pero en la actualidad se le ha reempla
zado en gran medida por la endoscopia de fibra ptica y
procedimientos radiolgicos mejorados.
El anlisis gstrico se utiliza en clnica sobre todo para
detectar caractersticas de hipersecrecin del sndrome
de Zollinger-Ellison. Este sndrome implica un neoplas
ma secretador de gastrina, que por lo general se locali
za en los islotes pancreticos, y de manera excepcional
concentraciones elevadas de gastrina plasmtica. A
menudo la secrecin basal de una hora sobrepasa los 10
meq, en tanto la proporcin entre la secrecin basal de
una hora y la mxima suele superar el 60% (p. ej., en
realidad el estmago no se encuentra en estado basal,
sino que ms bien est estimulado de manera patolgica
por la concentracin elevada de gastrina plasmtica).
Adems, en ocasiones se utiliza el anlisis gstrico para
evaluar la anemia perniciosa en adultos. En este trastorno,
se observa atrofia gstrica y el estmago no secreta el factor
intrnseco, que se enlaza a la vitamina B 12para impedir su
degradacin por el cido gstrico. Por lo general, el pEl del
fluido gstrico en este trastorno no cae por debajo de 6 ,
incluso con estimulacin mxima. El anlisis gstrico rara
vez contribuye en la determinacin del tipo de procedi
miento quirrgico requerido para el tratamiento de lcera.
Previamente se utilizaron varias sustancias para estimu
lar la secrecin gstrica (p. ej., cafena, alcohol y alimentos
de prueba), pero stos son estmulos submximos y obso
letos. De 1953 a finales de la dcada de 1970, se emple el
fosfato cido de histamina como un estmulo mximo para
la secrecin gstrica. Debido a sus efectos adversos, algunos
de ellos graves, en la actualidad a la histamina se le ha reem
plazado por la pentagastrina, que es un pentapptido sint
tico compuesto de los cuatro aminocidos C-terminales de
la gastrina ligada a un derivado de alanina sustituido.
El lquido gstrico normal es translcido, color gris
plido y un poco viscoso, adems de que a menudo tiene
un ligero olor acre. El volumen residual no debe exceder
75 mi. En ocasiones las muestras residuales contienen
manchas de sangre o son verdes, marrn o amarillas debi
do al reflujo de bilis durante el procedimiento de intuba
cin. La presencia de partculas alimenticias es anormal e
indica obstruccin.
PRUEBAS DE LA FUNCIN GSTRICA
M ediciones del cido gstrico en pruebas
secretorias bsales y m xim as2 5
Despus de un ayuno durante la noche, suele realizarse an
lisis gstrico como prueba basal de una hora, seguido por
una prueba estimulada de una hora subsiguiente a la admi
nistracin de pentagastrina (6 ug/kg por va subcutnea).
Los resultados de la prueba revelan un amplio traslape entre
sujetos sanos y pacientes enfermos, excepto por la anacidez,
(p. ej., en anemia perniciosa) y la hipersecrecin extrema
encontradas en el sndrome de Zollinger-Ellison. Por lo gene
ral, la lcera pptica se relaciona con un volumen de secre
cin normal y produccin cida. La lcera pptica duodenal
suele relacionarse con incremento en el volumen secretorio
en las pruebas de secrecin basal y mxima. Sin embargo, se
observa traslape importante con el rango normal.
M edicin del cido gstrico2
En muestras de secrecin estimulada, la capacidad del est
mago para secretar contra un gradiente del ion de hidrge
no est determinada por la medicin del pH. La produccin
cida total en un intervalo programado se determina a par
tir de la acidez titulable y los volmenes de las muestras del
componente. Despus de la intubacin, la secrecin resi
dual se aspira y retiene. La secrecin en los 10 a 30 min
subsiguientes se desecha para permitir el ajuste del paciente
al procedimiento de intubacin. Las muestras se obtienen
de manera ordinaria como recolecciones de 15 min para un
perodo de una hora.
La respuesta de la gastrina a la estimulacin intraveno
sa de secretina se utiliza para investigar a pacientes con
concentraciones ligeramente elevadas de gastrina en sue
ro. En esta prueba, la secretina porcina pura se inyecta por
va intravenosa, en tanto se recolectan las cifras de gastri
na a intervalos de cinco minutos durante los siguientes
30 min. En pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison,
la concentracin de gastrina se eleva cuando menos 100
pg/ml sobre el nivel basal. Los pacientes con ulceracin
pptica, aclorhidria u otros trastornos muestran un ligero
decremento en la concentracin gstrica .6
Se informan el volumen, el pH y la acidez titulable y
el clculo de la produccin cida de cada prueba, como

es el volumen total y la produccin cida de cada perodo
de prueba (suma de las muestras del componente). Existe
importante variacin en la produccin cida gstrica entre
sujetos sanos en las pruebas de secrecin basal y mxima.
No obstante, en la prueba basal, la mayora de los individuos
sanos secretan 0 a 6 meq de cido en un volumen total de 10
a 100 mi. En la prueba mxima de una hora, con el uso de
histamina o pentagastrina como estmulo, la mayora de los
hombres secreta 1 a 40 meq de cido en un volumen total de
40 a 350 mi. Por lo general, las mujeres y personas mayores
secretan un poco menos de cido que los hombres jvenes.
G astrina plasm tica6
La medicin de las concentraciones de gastrina plasm
tica resulta invaluable en el diagnstico del sndrome de
Zolliger-Ellison, en el que los valores en ayunas a menudo
sobrepasan los 1 0 0 0 pg/ml y alcanzan los 400 000 pg/ml, en
comparacin con el rango normal de 50 a 150 pg/m . Por lo
general, la gastrina no aumenta en presencia de enfermedad
de lcera pptica simple. En la mayora de los pacientes con
anemia perniciosa, no ocurre aumento de la gastrina plasm
tica, pero sta disminuye a lo normal cuando el cido clorh
drico se introduce de manera artificial en el estmago.
FISIOLOGA INTESTINAL
La digestin, predominantemente una funcin del intes
tino delgado, constituye el proceso en el que almidones,
protenas, lpidos, cidos nucleicos y otras molculas
CAPTULO 26 FUNCIN GASTROINTESTINAL 549
complejas se degradan a monosacridos, aminocidos y
oligopptidos, cidos grasos, purinas, pirimidinas y otros
componentes simples. En la mayor parte de las molculas
grandes, la digestin es necesaria para que se produzca la
absorcin. Cada da, el duodeno recibe alrededor de 7 a
10 L de agua y alimento ingeridos, y secrecin de las gln
dulas salivales, el estmago, el pncreas y el tracto biliar.
Luego los materiales ingresan al yeyuno y al leon, donde
se agregan 1 a 1.5 L de secreciones adicionales. Sin embar
go, al final slo alrededor de 1.5 L de material lquido llega
al ciego, que es la primera porcin del colon o intestino
grueso. Esta importante capacidad de absorcin es posible
porque el intestino delgado (de alrededor de 6 m de largo)
posee numerosos pliegues mucosales, proyecciones dimi
nutas de la superficie luminal denominadas vellosidades y
proyecciones microscpicas en las clulas mucosas cono
cidas como m icrovellosidades, que en conjunto aumentan
en gran medida la superficie secretora y de absorcin a un
estimado de 200 m 2. La absorcin tiene lugar por difusin
pasiva para algunas sustancias y por transporte activo para
otras. Adems, el intestino delgado secreta de manera acti
va electrlitos y otros productos metablicos. El intestino
grueso (de alrededor de 1.5 m de largo) tiene dos funcio
nes principales: reabsorcin de agua, en la que los 1.5 L de
lquido recibidos por el ciego se reducen a 100 a 300 mi
de heces, y el almacenamiento de heces antes de la defe
cacin. En la figura 26-1 se muestran de manera grfica
las estructuras abdominales que constituyen el tracto ali
mentario.
Cardias
550 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
ES T U D IO D E C A S O 26-1
Un hombre de 34 aos de edad se someti a evaluacin
diagnstica, con queja de dolor epigstrico de dos aos
de duracin, descrito de manera diversa como corrosi
vo o quemante. Se le diagnostic lcera peptdica duo
denal hace 18 meses; en aquel momento, la terapia de
anticidos y la revisin de la dieta proporcionaron ali
vio considerable de los sntomas. En fecha reciente, el
dolor se volvi ms persistente y despertaba al paciente
entre cuatro y seis veces cada noche. Los estudios radio
lgicos revelaron un crter de la lcera de 2.5 cm en la
primera porcin del duodeno y una lcera de 0.5 cm en
el antro del estmago. Los electrlitos sricos fueron
normales. La hemoglobina fue de 8.3 g/dl con ndices
de clulas sanguneas rojas normales. El recuento san
guneo de clulas blancas fue de de 13 100. El anlisis
A SPECTO S CLINICOPATOLGICOS DE LA
FUNCIN INTESTINAL
Las pruebas de la qumica clnica de la funcin intesti
nal se centran casi por completo en la evaluacin de la
absorcin y sus alteraciones en varios estados de enfer
medad. Como se analiza en el captulo 25, Funcin p an
cretica, las enfermedades del pncreas exocrino y del
tracto biliar tambin llegan a causar malabsorcin. Las
enfermedades intestinales que desencadenan el sndrome
de malabsorcin son muy variadas en cuanto a su etiolo
ga, patognesis y gravedad. Estas enfermedades y trastor
nos intestinales incluyen esprue tropical y no tropical o
celiaco, enfermedad de Whipple, enfermedad de Crohn,
linfoma intestinal primario, reseccin del intestino del
gado, limfangiectasia intestinal, isquemia, amiloidosis y
giardiasis. Adems del sndrome de malabsorcin, que en
condiciones normales causa alteracin en la absorcin de
grasas, protenas, carbohidratos y otras sustancias, tam
bin se observan estados especficos de malabsorcin
(p. ej., deficiencia adquirida de lactasa, lo que impide la
absorcin normal de lactosa, y sndrome de Hartnup, una
afeccin gentica que implica el transporte intestinal defi
ciente de fenilalanina y leucina).
PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL
Prueba de tolerancia a la lactosa10
Los disacridos, la lactasa (que fracciona la lactosa en glu
cosa y galactosa) y la sucrosa (que fracciona la sucrosa en
glucosa y fructosa) se producen por las clulas mucosas
del intestino delgado. Las deficiencias congnitas de estas
enzimas son raras, pero en adultos suelen encontrarse
deficiencias adquiridas de la lactasa. Los pacientes afec
tados experimentan molestia abdominal, calambres y dia
rrea despus de ingerir leche o productos lcteos. Cerca
del 10 a 20% de caucsicos estadounidenses y 75% de los
afroestadounidenses padecen esta afeccin.
gstrico revel 6 4 0 ml de secrecin en la hora basal,
con un gasto cido de 38 meq, y 780 ml de secrecin
en la prueba de estimulacin de pentagastrina de una
hora, con un gasto cido de 4 8 meq.
Preguntas
1. Cul es la enfermedad probable?
2. Ante los datos existentes, cul otra prueba sera
diagnstica para esta enfermedad?
3. Cul es la explicacin de la disminucin de hemo
globina y el aumento del recuento de clulas sangu
neas blancas?
La pru eba de la tolerancia a la lactosa se empleaba para
establecer este diagnstico, pero la prueba est sujeta a
muchos resultados falsos positivos y falsos negativos. Se le
ha reemplazado en gran medida por la prueba de respira
cin de hidrgeno.
Prueba de absorcin de la D-xilosa11'12
La D-xilosa es un azcar pentosa que, en condiciones
normales, no se encuentra presente en la sangre en can
tidad significativa. Al igual que con otros monosacridos,
los azcares pentosas son absorbidos sin alteracin en el
intestino delgado proximal y no requieren la intervencin
de las enzimas lticas pancreticas. Por tanto, la capaci
dad para absorber D-xilosa es valiosa en la diferenciacin
de la malabsorcin de etiologa intestinal de aquella por
insuficiencia pancretica. Debido a que slo alrededor de
la mitad de la D-xilosa administrada por va oral se meta-
boliza o se pierde por accin de las bacterias intestina
les, cantidades importantes se excretan sin cambio en la
orina. Algunos protocolos han usado la medicin de slo
la D-xilosa excretada por la orina durante las cinco horas
siguientes a la ingestin de una dosis de 25 g por un adulto
en ayunas (0.5 g/kg en nios). Aun con funcin renal nor
mal, a menudo ocurren resultados falsos positivos y falsos
negativos. Las concentraciones sanguneas medidas una o
ms veces despus de la ingestin de D-xilosa (p. ej., a 30
min, 1 h, 2 h) m ejoran en gran medida la confiabilidad
diagnstica de la prueba. En algunos protocolos se utili
zan dosis ms pequeas de D-xilosa para evitar calambres
abdominales, hipermotilidad intestinal y diarrea osmtica,
que aparecen con frecuencia en la dosis de 25 g.
P r u e b a d e la D -x ilo sa
Despus de la ingestin de una solucin especificada de
D-xilosa, se obtienen las muestras sanguneas y se recolec
ta la orina por un perodo de cinco horas para determinar
el grado de absorcin de la D-xilosa. La concentracin de
la D-xilosa se determina por calentamiento de supernates

libres de protenas de orina y plasma para convertir xilosa
a furfural, que luego reacciona con la p-bromoanilina para
formar un producto rosa, con una absorbancia medida a
520 nm. La tiourea se aade como antioxidante para pre
venir la formacin de cromgenos interferentes. Despus
del ayuno nocturno, el paciente evaca y bebe una solu
cin de D-xilosa: 25 g en 250 mi de agua en adultos y 0.5
g/kg en nios, o la dosis que se establezca. El paciente
ingiere una cantidad equivalente de agua durante la prxi
ma hora. No se tomar ningn alimento o lquido adicio
nal hasta que se complete la prueba. La orina se recolecta
a las cinco horas despus de la ingestin de D-xilosa. Se
recolecta una muestra sangunea en oxalato de potasio a
las dos horas (por lo general, se elige una hora en nios).
Las concentraciones sanguneas normales de D-xilo-
sa en relacin con decremento en la excrecin de orina
sugieren deterioro de la funcin renal o recoleccin de ori
na incompleta. La terapia con aspirina disminuye la excre
cin renal de la D-xilosa, en tanto la indometacina reduce
la absorcin intestinal. Despus de la ingestin de una
dosis de 25 g de D-xilosa, los adultos sanos deben excretar
cuando menos 4 g en el perodo de cinco horas. En lactan
tes y nios, la excrecin despus de una dosis de 0.5 g/kg
para varias edades expresada como porcentajes de dosis
ingerida se muestra en el cuadro 26-1. La concentracin
sangunea en adultos sanos vara de manera amplia, pero
si es menor a 25 mg/dl a las dos horas se le considerar
anormal despus de la dosis de 25 g. Con la dosis de 0.5
g/kg, los lactantes menores de 6 meses de edad mostrarn
una concentracin sangunea de cuando menos 15 mg/dl
a una hora, en tanto los mayores de 6 meses y nios alcan
zarn cuando menos 30 mg/dl.511
Carotenoides sricos
Los carotenoides son varios pigmentos de color amarillo
a naranja o prpura que se distribuyen de manera extensa
en el tejido animal. Son sintetizados por muchas plantas e
imprimen color amarillo a algunos vegetales y frutas. Los
principales carotenoides en el suero humano son licope-
no; xantofila; y beta-caroteno, el precursor principal de
la vitamina A en seres humanos. Al ser solubles en gra
sa, los carotenoides se absorben en el intestino delgado
en relacin con lpidos. Por lo general, la malabsorcin
de lpidos da como resultado una concentracin srica de
carotenoides ms baja que el rango de referencia de 50 a
250 mg/dl. La inanicin, idiosincrasias dietticas y fiebre
CUADRO 26-1. R E S U L T A D O S D E L A D - X IL O S A
E N P A C IE N T E S P E D I T R IC O S 24
EDAD RANGO DE REFERENCIA
Menor de 6 meses 11 a 33%
6 a 12 meses 20 a 32%
1 a 3 aos 20 a 42%
3a 10 aos 25 a 45%
Mayor de 10 aos 25 a 50%
CAPITULO 26 FUNCIN GASTROINTESTINAL 551
causan, tambin, disminucin de las concentraciones sri
cas. La prueba no distingue entre las diversas etiologas de
la malabsorcin.
A nlisis de la grasa fecal
Como se analiz en el capitulo 25, Funcin pancretica, el
incremento en la prdida de grasa fecal, o estatorrea, cons
tituye una manifestacin integral del sndrome de malab
sorcin general. Sin embargo, la presencia de esteatorrea y
la documentacin de su gravedad no son tiles en la dis
tincin entre las diversas etiologas de malabsorcin, con
excepcin de que la esteatorrea grave rara vez se origina
por obstruccin biliar.
Otras pruebas de m alabsorcin intestinal
Deficiencia de numerosos analitos ocurren en relacin con
malabsorcin intestinal. Por lo general, la medicin de
estos analitos es valiosa, no tanto para confirmar el diagns
tico de malabsorcin, sino para determinar la magnitud
de deficiencia nutritiva y, por tanto, la necesidad de tera
pia de reemplazo. La disminucin del apetito y la ingesta
diettica suele ser ms graves en pacientes que padecen
malabsorcin con etiologa intestinal. El desgaste cor
poral o caquexia tal vez sean graves. A menudo, debido
a que la prdida de albmina en el lumen intestinal y la
disminucin de ingesta diettica de protena acompaan
la reduccin de la absorcin de oligopptidos y amino
cidos, ocurre equilibrio de nitrgeno negativo jun to con
disminucin de protena y albmina totales en suero. Una
albmina srica de menos de 2.5 g/dl es mucho ms carac
terstica de enfermedad intestinal que de enfermedad pan
cretica. En relacin con enfermedad grave del intestino
delgado, ocurren deficiencias de las vitaminas A, D, E y K
solubles en grasa. La deficiencia de vitamina K, a su vez,
causa deterioro de los factores de coagulacin II (protrom
bina), VII (proconvertina), IX (componente tromboplasti-
na del plasma) y X (factor Stuart-Prower) dependientes de
la vitamina K, lo que se refleja en el tiempo de protrombina
anormal y pruebas de tiempo de tromboplastina parcial.
En presencia de enfermedad grave del intestino delgado,
como esprue tropical o celiaco, llega a aparecer malabsorcin
de folato y vitamina B12, en tanto la anemia megaloblstica es
ms bien frecuente y de cierta utilidad en distincin entre
enfermedad intestinal y pancretica. Por lo general, la absor
cin de hierro disminuye. Adems, la tendencia a valores de
hierro srico bajos tal vez se agrave por prdida sangunea
intestinal. La absorcin intestinal de calcio a menudo dismi
nuye como resultado de la unin del calcio por cidos grasos
sin absorber, y la deficiencia de vitamina D y disminucin del
magnesio srico. Debido a que la absorcin y el metabolismo
de sodio, potasio y agua tambin pudieran estar daados en
forma importante, las concentraciones sricas de sodio y
potasio se reducen y sobreviene deshidratacin. El deterioro
en la absorcin de carbohidratos en presencia de enfermeda
des intestinales, como esprue, ocasiona disminucin hacia
las curvas de concentracin sangunea horizontales en las
pruebas de tolerancia a la glucosa, lactosa y sucrosa.
552 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

E S T U D IO D E C A S O 26-2

Una m ujer de 26 aos apareci en la clnica de pacien CUADRO DE ESTUDIO DE CASO 26-2.1.
tes externos con molestia abdominal, diarrea y prdida RESULTADOS DE LABORATORIO
de peso no intencional de 8 kg durante los ltimos dos
AN ALITO RESULTADO
a tres aos. Ella informa un perodo similar de cinco a
seis aos de dolor abdominal y diarrea en la niez, pero Hemoglobina 8.1 g/di
en esencia desapareci alrededor de los 12 a 13 aos de 30%
Hematcrito
edad. Ahora tiene entre tres y cinco movimientos intes
tinales diarios, que describe como voluminosos, ftidos RSC 4.1 x 106/|xl
y fluctuantes. La mujer present un peso de 48 kg y Sodio srico 134 meq/L
estatura de 1.70 m. Nunca se haba sometido a proce
Potasio 3.4 meq/L
dimientos quirrgicos. El examen fsico revel turgor
deficiente de la piel, palidez general y abdomen protu Carotenoides sricos 14 jxg/dl
berante. Los valores de laboratorio clnico anormales Grasa fecal 22 g/24 h
incluyeron los que se muestran en el cuadro 26-2.1 del
Prueba de absorcin de Excrecin de cinco horas
estudio de caso.
D-xilosa (dosis de 25 g) de 1.3 g y concentracin
El examen fecal no revel vulos ni parsitos, en
sangunea a las dos
tanto el cultivo bacteriolgico no mostr patgenos.
horas de 8 mg/dl
Tiempo de protrombina 15.8 segundos
Preguntas
(12 a 14 s)
1. Cul es el proceso de enfermedad?
Tiempo de 56 segundos
2. Cul es la probable etiologa en este caso? tromboplastina (30 a 45 s)
parcial activado
3. Cul es la causa de las pruebas de coagulacin anor
males?
4. Cul es la probable causa principal de la anemia, y
cules son otras posibles causas contribuyentes?

RESUM EN la evaluacin de la absorcin y sus alteraciones en diversos

La secrecin gstrica ocurre en respuesta a varios estmu
los. El anlisis gstrico se realiza para detectar la hiper
secrecin caracterstica del sndrome de Zollinger-Ellison.
La medicin de las concentraciones de gastrina plasm
tica tambin se utiliza en el diagnstico del sndrome de
Zollinger-Ellison. La digestin es una funcin predomi
nante del intestino delgado. Las pruebas de qumica clni
ca de la funcin intestinal se centran casi por completo en
estados de enfermedad. Entre las enfermedades y los tras
tornos intestinales se incluyen enfermedad de Whipple,
enfermedad de Crohn, esprue, amiloidosis y giardiasis.
Adems, existen sndrome o estados de malabsorcin gra
ves (p. ej., deficiencia adquirida de lactosa y sndrome de
Hartnup). Las pruebas de la funcin intestinal incluyen
la prueba de la D-xilosa, carotenoides sricos y anlisis de
grasa fecal.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Cul de las siguientes pruebas es slo de la capacidad 2. En condiciones normales, la cantidad ms pequea de
de absorcin del intestino? D-xilosa se absorbe por pacientes:
a) Prueba de tolerancia a la lactosa. d) Menores de 1 ao de edad.
b) Prueba de la D-xilosa. b) De entre 1 y 3 aos de edad.
c) Grasa fecal (recoleccin de 72 h). c) De entre 3 y 5 aos de edad.
d) Carotenoides sricos. d) De entre 5 y 10 aos de edad.
e) Albmina srica. e) Adultos.
 CAPTULO 26 FUNCIN GASTROINTESTINAL 553

3. En una prueba de acidez gstrica, un paciente pro 6 . L a s c o n c e n t r a c i o n e s s a n g u n e a s n o r m a l e s d e D - x il o s a ,

duce 50 ml de lquido gstrico. Una alcuota de 5 ml c o n d i s m i n u c i n d e l a e x c r e c i n d e D - x il o s a e n o r i
de este lquido requiere 10 ml de 0.1 N NaOH para n a , s u g ie re n :
titular a un pH de 7.0. Calcule el gasto cido en milie- a) Recoleccin de orina incompleta.
quivalentes (meq). b) Afeccin de la funcin renal.
a) 2. c) Intolerancia a la lactosa.
b) 4. d) a y b.
c) 6 .
d) 8. 7. Una albmina srica menor de 2.5 g/dl serla ms indi
cativa de:
e) 10.
a) Enfermedad intestinal.
4. Los resultados de la pregunta anterior podran encon b) Pancreatitis.
trarse en los siguientes casos, EXCEPTO en: c) lcera pptica.
a) Sndrome de Zollinger-Ellison. d) Carcinoma pancretico.
b ) lcera pptica.
c) Estimulacin previa con pentagastrina.
8 . Con respecto a las pruebas secretorias bsales y mxi
mas de cido gstrico, la lcera pptica por lo general
d) Anemia perniciosa.
se relaciona con:
e) Una persona sana.
a) Aumento en el volumen secretor para las pruebas
5. En cul de los siguientes casos podran aumentar las basal y mxima.
concentraciones de gastrina? b) Volumen secretor normal y gasto cido.
a) lceracin pptica. c) Disminucin del volumen secretor para las prue
b) Sndrome de Zollinger-Ellison. bas basal y mxima.
c) Aclorhidria. d ) Ninguna de las anteriores.
d) Amilosis.

REFERENCIAS with biologically derived porcine secretin to diagnose Zollinger-Elli-

1. Schubert ML, Shamburek RD. Control of acid secretion. Gastroente-
rol Clin North Am 1 9 9 0 ;1 9 (l):l-2 5 .
2. Hung PD, Schubert ML, Mihas AA. Zollinger-Ellison syndrome.
Curr Treat Options Gastroenterol 2003;6(2):163-170.
3. Metz DC, Starr JA. A retrospective study of the usefulness of acid
secretory testing. Aliment Pharmacol Ther 2 0 00;14(1):103-111.
4. Hirschowitz BI, Simmons J , Mohnen J . Long-term lansoprazole con
trol of gastric acid and pepsin secretion in ZE and non-ZE hyper-
secretors: a prospective 10-year study. Aliment Pharmacol Ther
2001;1 5 (1 1 ):1 7 9 5 -1806.
5. Rosenfeld L. Gastric tubes, meis, acid, and analysis: rise and decli
ne. Clin Chem 1 997;43(5):837-842.
6. Berger AC, Gibril E Venzon DJ, et al. Prognostic valu of initial fas-
ting serum gastrin levels in patients with Zollinger-Ellison syndro
me. J Clin Oncol 2 001;19(12):3051-3057.
7. Cadiot G, Mignon M. Diagnostic and therapeutic criteria in patients
with Zollinger-Ellison syndrome and mltiple endocrine neoplasia
type l . J Intern Med 1998;243(6):489-494.
8. Hung PD, Schubert ML, Mihas AA. Zollinger-Ellison syndrome.
Curr Treat Options Gastroenterol 2 0 0 3;6(2):163-170.
9. Metz DC, Buchanan M, Purich E, Fein S. A randomized controlled
crossover study comparing synthetic porcine and human secretins
son syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2 0 01:15(5):669-6 7 6 .
10. Korpela R, Peuhkuri K, Poussa T. Comparison of a portable
breath hydrogen analyser (Micro H2) with a Quintron MicroLy-
zer in measuring lactose maldigestion, and the evaluation of a
Micro H2 for diagnosing hypolactasia. Scand J Clin Lab Invest
1 9 9 8 ;5 8 (3 ):2 1 7 -2 2 4 .
11. Kuno C, Watanabe J, Yuasa H. Comparative assessment of
D-xylose absorption between small intestine and large intestine. J
Pharm Pharmacol 1997;49(1): 26-2 9 .
12. Hamanaka Y, Oka M, Suzuki T, et al. Oral absorption tests: absorp
tion site of each substrate. Nutrition 1998;14(1):7-10.
LECTURAS RECOMENDADAS
Chey WD, Chey WY. Tests of gastric and exocrine pancreatic function
and absorption. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, et al, eds. Text
book of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott Williams & W il
kins, 1999:2924-2937.
Feldman M. Gastric secretion. In: Feldman M. Friedman LS, Sleisenger
MH, eds. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disea
ses: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 7th ed. Philadelphia:
WB Saunders, 2002:715-731.
 CAP TULO

Anlisis de los lquidos

corporales
Frank A. Sedor 27
C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

LQUIDO AMNITICO RESUMEN

LQUIDO CEFALORRAQUDEO PREGUNTAS DE REPASO
SUDOR REFERENCIAS
LQUIDO SINOVIAL LECTURAS RECOMENDADAS
LQUIDOS SEROSOS
Lquido pleural
Liquido pericrdico
Lquido peritoneal

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Identificar las fuentes de los lquidos amnitico,
cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico y
peritoneal, y sudor.
Describir el propsito fisiolgico de los lquidos
amnitico, cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peri
crdico y peritoneal, y sudor.
Establecer la utilidad clnica de las pruebas de los
lquidos amnitico, cefalorraqudeo, sinovial, pleu
ral, pericrdico y peritoneal, y sudor.
Interpretar el estado del paciente, considerando
los resultados de un ndice de estabilidad de la
espuma, ndice L/E y prueba del sudor.
Diferenciar entre un trasudado y un exudado.

T R M I O S C L A V E

Amniocentesis ndice L/E Lquido srico Sndrome del dolor

Ascitis Lquido amnitico Lquido sinovial respiratorio
Efusin Lquido pericrdico Otorrea Toracentesis
Exudado Lquido peritoneal Rinorrea Trasudado
Hipoglucorraquia Lquido pleural

554
 CAPITULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
En este captulo se trata de dar a conocer al lector varios
lquidos que a menudo se analizan en el laboratorio de
qumica clnica. En trminos generales, se pone nfasis en
la fuente, el propsito fisiolgico y la utilidad clnica de las
mediciones de laboratorio para cada uno de estos lquidos
corporales.
LQUIDO AM NITICO
El saco amnitico proporciona un ambiente cerrado para
el desarrollo fetal. Este saco posee doble cubierta como
resultado de la fusin de las membranas amnitica (inter
na) y corinica (externa) en una fase inicial del desarrollo
fetal. El feto est suspendido en el lquido am nitico (LA)
dentro del saco. El LA proporciona un medio amortigua
dor para el feto y sirve como matriz para el influjo y eflujo
de los componentes.
Obviamente, la madre ser la ltima fuente fisiolgica
de LA. Dependiendo del intervalo del perodo de gestacin,
el lquido se deriva de diferentes fuentes. Al comienzo del
embarazo, cierta secrecin materna a travs del amnios
contribuye al volumen. Poco despus de la formacin de
la placenta, el embrin y la fusin de membranas, el LA se
produce en gran medida por transudacin a travs de la
piel fetal. En la ltima mitad del embarazo, la piel se vuelve
mucho menos impermeable, y la miccin fetal, o urinacin,
se convierte en la principal fuente de volumen. El destino
del lquido tambin vara de acuerdo con el perodo de ges
tacin. Se presume que ocurre un intercambio bidireccio-
nal a travs de las membranas y en la placenta. Del mismo
modo, durante las primeras etapas del embarazo, la piel
fetal est implicada. En la segunda mitad del embarazo, el
mecanismo de deglucin fetal constituye el principal desti
no del LA. Existe un equilibrio dinmico establecido entre
la produccin y la degradacin. La miccin y deglucin
fetales mantienen este equilibrio. La deglucin continua
conserva el contacto ntimo del LA con el tracto gastroin
testinal fetal, la cavidad bucal y el rbol broncotraqueal.
Este contacto se evidencia por el material desprendido del
feto que proporciona la ventana al desarrollo y las fases
funcionales fetales.
Las clulas encontradas en el lquido se originan con el
feto, y el contenido qumico refleja la deglucin y elimi
nacin continuas de lquido. Se obtiene una muestra de
liquido por am niocentesis transabdominal (perforacin del
saco amnitico), que se realiza bajo condiciones aspticas.
Antes de tratar de obtener lquido, las posiciones de la pla
centa, el feto y las bolsas de lquido se visualizan mediante
ultrasonografa. La aspiracin de cualquier material dis
tinto al lquido tal vez conduzca a conclusiones errneas,
as como posible dao al feto.
Se realizan amniocentesis y anlisis subsiguiente del LA
para la prueba de a) enfermedades congnitas, b) defectos
en el tubo neural, c) enfermedad hemoltica, d) edad gesta
cional y e) desarrollo pulmonar fetal. El primero, diagns
tico de anormalidad gentica, se logra por cultivo celular.
El lquido obtenido entre las semanas 14 y 20 de emba
razo se recolecta para clulas de origen fetal. Las clulas
se cultivan, se recolectan para anlisis cromosmico y se
555
lisan, de modo que es necesario determinar los contenidos
enzimticos para la valoracin en busca de defectos meta-
blicos. Este procedimiento ha sido reemplazado en gran
medida por el uso del muestreo de vello corinico (MVC)
y anlisis citognico. Es posible que el MVC plantee un
riesgo para el feto, en tanto la amniocentesis del primer
trimestre quiz proporcione una muestra con menos sus
tancias de interferencia.
Al principio la valoracin de los defectos del tubo neural
(DTN) se realiza mediante suero maternal. Originalmente
se pensaba que la presencia de concentraciones elevadas de
a-fetoprotena (AFP) indicaba DTN, como espina bfida y
anencefalia. Adems, la elevacin de la AFP srica materna
se relaciona de manera estrecha con hernias abdominales
dentro del cordn umbilical, higroma cstico y resultados
deficientes en el embarazo. La AFP srica materna baja se
relaciona con incremento en la incidencia de sndrome de
Down y otros aneuploides. Por lo general, se considera
que el protocolo para la comprobacin de AFP incluye:
a) AFP srica materna, a menudo con examen de hCG,
estriol no conjugado e inhibina; b ) repeticin, si es que
es positivo; c) ultrasonido diagnstico; y d) amniocentesis
para confirmacin. La interpretacin de la prueba de AFP
srica materna es compleja, ya que se trata de una funcin
de la edad, la raza, el peso, la edad gestacional y el nivel
de nutricin.
La prueba de la AFP del lquido amnitico (AFPLA)
constituye el procedimiento confirmatorio. La AFP es un
producto primario del saco vitelino fetal y, despus, del
hgado fetal. Se libera en la circulacin fetal y se presume
que entra al LA por trasudacin. La entrada en la circula
cin materna podra darse por traspaso de la placenta o a
partir del LA. Si hubiera un defecto abierto (p. ej., espina
bfida) que causara un incremento en la AFPLA, habra
un aumento concomitante en la AFP srica materna. Bajo
condiciones normales, la AFPLA se eliminara por deglu
cin y metabolismo fetal. Una mayor presencia sobrecarga
este mecanismo, lo que produce elevacin de la AFPLA.
A menudo se realiza examen de la protena por medios
inmunolgicos. La falta de tratamiento de una presencia
positiva y la ausencia de 100% de especificidad aumenta la
necesidad de cuidado extremo en el anlisis. Las preocu
paciones sociales y clnicas establecen que se practiquen
los niveles ms elevados de control de calidad.
Esta preocupacin gener la necesidad de una segunda
prueba para confirmar DTN y defectos de la pared abdo
minal. El mtodo empleado es el anlisis de una acetilcoli-
nesterasa (ACE) especfica para el sistema nervioso central
(SNC). El DTN permite el paso directo, o menos difcil, de
la ACE al LA. El anlisis de la ACE especfica del SNC en
el LA ofrece entonces un grado de confirmacin para la
AFPLA. Los mtodos usados para la ACE del SNC inclu
yen los enzimticos, inmunolgicos y electroforticos con
inhibicin. Estos ltimos abarcan el uso de acetiltiocolina
como sustrato y BW 284C 51, un inhibidor especfico del
SNC, para diferenciar la seudocolinesterasa srica de la
ACE especfica del SNC.
El anlisis del LA para valorar enfermedad hemolti
ca en el recin nacido (eritroblastosis fetal) fue el primer
556 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

procedimiento de laboratorio reconocido realizado en el 1.0

LA. La enfermedad hemoltica del recin nacido es un sn
drome del feto que se produce por la incompatibilidad de 0.9
ABO de la sangre materna y fetal. Los anticuerpos mater
nos a los eritrocitos fetales causan una reaccin hemol- 0
tica con gravedad variable. Los productos resultantes de
la degradacin de la hemoglobina, sobre todo bilirrubina, '
aparecen en el LA y proporciona una medida de la grave
dad de la reaccin de incompatibilidad.
El mtodo utilizado con mayor frecuencia es una tomo-
grafa espectrofotomtrica directa de LA diluido, con clcu
lo posterior de la cantidad de bilirrubina relativa. Por lo
general, se informa la absorbancia debida a la bilirrubina,
en lugar de la concentracin de bilirrubina. El mtodo con-

Liley Freda

i
E
o
LO
350 nm 400 nm 450 nm 500 nm 550 nm

<0 Longitud de onda

CG
O FIGURA 27-2. AA de la tomografa de la bilirrubina del LA.
+3
a
>o
(0o
TJ siste en anlisis del LA de 700 a 350 nm contra un blanco
'55 de agua. Las absorbancias resultantes se utilizan de manera
c diferente para obtener la informacin necesaria. El mtodo
a>
o
_co habitual, de Liley,1requiere el registro de las observaciones
o a intervalos de 5 nm contra la longitud de onda, en papel
o semilogartmico. Se crea una lnea basal de 550 a 350 nm.
CG El cambio a 4 5 0 nm se produce por la bilirrubina.
o
C La interpretacin del espectro se realizar con cuidado.
a>

Es posible tomar una decisin de tratamiento con base en

5
Semanas de gestacin
FIGURA 27-1. Valoracin de la prognosis fetal. Mtodo de Liley:
7A, sobre la lnea punteada, condicin urgente, parto o transfusin
inmediata; IB, entre las lneas punteada y continua, hemoglobina >8
g/100 mi, parto o transfusin (rea sombreada) urgente; 2A, entre
lneas continua y punteada, hemoglobina de 8 a 10 g/100 mi, parto
de 36 a 37 semanas; 2B, entre lneas punteada y continua, hemoglo
bina de 11 a 13.9 g/100 mi, parto de 37 a 39 semanas; 3, debajo de
lnea continua, sin anemia, parto a trmino.
Mtodo de Freda: 4+, arriba de la lnea horizontal superior, muer
te fetal inminente, parto o transfusin inmediato; 3+, entre lneas
horizontales superior y media, feto en riesgo, muerte en tres sema
nas, parto o transfusin lo ms pronto posible; 2+, entre lneas hori
zontales media e Inferior, supervivencia fetal durante cuando menos
7 a 10 das, repetir la prueba, posible indicacin de transfusin; 7+,
debajo de la lnea horizontal inferior, feto sin peligro inmediato de
muerte. (Modificada de Robertson JG, Evaluation of the reported
methods of interpreting spectrophotometric tracings of amniotic fluid
in rhesus isoimmunization, AmJ Obstet Gynecol, 1966;95:120.)
el grado de hemolisis y la edad gestacional. Las opciones
de tratamiento ms bien limitadas son parto inmediato,
transfusin intrauterina u observacin. La transfusin se
lleva a cabo a travs de la arteria umbilical y se titula para
el hematcrito deseado. Se han propuesto varios algorit
mos para ayudar a tomar una decisin (fig. 27-1). En la
figura 27-2 se muestra un ejemplo de una tomografa de
bilirrubina sencilla. La mayor parte de las interferencias
frecuentes son orina materna (a partir de la interdiccin de
la vejiga), sangre fetal o materna y meconio (material fecal
fetal). Aunque la luz no interfiere por s misma, se deben
mantener los resguardos contra la exposicin a la luz, en
especial la luz del Sol, antes del anlisis. Es posible que la
luz degrade la bilirrubina presente, lo que produce subesti
macin de la gravedad de la enfermedad hemoltica.
En la figura 27-3 se muestran ejemplos de interferencias,
en comparacin con una muestra normal. Cada laborato
rio debe recopilar su propio catlogo de ejemplos reales
para el anlisis espectrofotomtrico. La presencia de sangre
se identifica por absorbancias de Soret de hemoglobina a
410-415 nm. La presencia de orina se identifica por la cur
va ancha y confirmada por anlisis de creatinina, urea y
protena. La presencia de meconio se establece por el color
claramente verdoso y la curva de absorbancia llana.
 CAPTULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
En el tratamiento del embarazo, es importante conocer
la edad gestacional. A menudo se utilizan resultados de
laboratorio en la evaluacin de la edad. La aclaracin de
un analito para reflejar la edad gestacional dio como resul
tado la catalogacin de todos los componentes conocidos
en suero. Cuatro parmetros se utilizan con cierto grado
de frecuencia: creatinina, urea, cido rico y osmolalidad.
Se piensa que la creatinina refleja masa muscular fetal; la
urea, protena; el cido rico, nucleoprotenas; y la osmola
lidad, una combinacin de todas ellas. El problema del uso
de estos parmetros es el amplio rango de concentracin
para edades gestacionales determinadas. Los rangos son
tan amplios que ocurre traslape importante, lo que condu
ce a la imposibilidad de realizar predicciones precisas. En
la prctica, la creatinina es el parmetro usado. Se asume
que un lquido con un valor de 2 g/dl es maduro. Ntese
que esto no es efectivo en aberraciones del volumen de
LA (p. ej., oligohidramnios o volumen del LA pequeo).
La ultrasonografa se ha vuelto la m ejor herramienta para
estimar el dao fetal y la edad gestacional.
La principal razn para la prueba del LA es la necesidad
de evaluar la madurez pulmonar fetal. Todos los sistemas
orgnicos estn en riesgo de ser prematuros, pero el esta
do de los pulmones fetales constituye una prioridad desde
una perspectiva clnica. La disponibilidad de pruebas de
laboratorio que proporcionen una indicacin de la madu
rez tambin ha impulsado este nfasis. Como resultado, se
pregunta al laboratorio si se reflejan suficientes fosfolpi
dos especficos en el LA para prevenir atelectasia (colapso
alveolar), en caso de que se d a luz al feto. Este aspecto
es importante al contemplar el parto pretrmino debido a
Absorbancia
Longitud de onda
FIGURA 27-3. Tomografas de la absorbancia del lquido amnitico.
557
Maduro
Pre- Trans- (precau- Pos- Posma-
Inmaduro maturo cional cin) Maduro trmino duro
FIGURA 27-4. Formulario utilizado para informar el perfil pulmonar.
Las cuatro determinaciones se registran en la ordenada y las semanas
de gestacin en la abscisa (as como el ndice L/E como un "estndar
interno"). Cuando se registran, caen con elevada frecuencia en una
referencia de coordenadas determinada que luego identifica el estado
de desarrollo de los pulmones segn se muestra en la parte superior
del formulario. La designacin de "maduro (precaucin)" se refiere a
pacientes distintas a aquellas con diabetes que es posible que den a
luz, si fuera necesario en ese momento; si la paciente tiene diabetes,
dar a luz con seguridad cuando los valores caen en la referencia de
coordenadas de "maduro". (Reimpresa con autorizacin de Kulovich
MV, Hallman MB, Gluck L, The lung proflle I. Normal pregnancy. Am
J Obstet Gynecol, 1979; 135:57. Copyright 1977 por los miembros
del equipo rector de la Universidad de California.)
otros factores de riesgo en el embarazo, como preeclamsia
o rotura prematura de las membranas. Se deben sopesar
los factores de riesgo para el feto o la madre en compa
racin con las intervenciones, como retraso en el parto,
0 con las terapias posparto en riesgo, como terapia con
surfactante exgeno, ventilacin de alta frecuencia u oxi
genacin de la membrana extracorporal.
En ocasiones, el colapso alveolar en el pulmn neonatal
ocurre en la transicin al aire como fuente de oxgeno al
nacer si no estn presentes la cantidad y el tipo de fosfol
pido (surfactante) apropiados. Al trastorno resultante, con
grado de gravedad variable, se le denomina sndrom e de
angustia respiratoria. Se le conoce, tambin, como enfer
m edad de la m em brana hialina debido a la membrana hiali
na encontrada en los pulmones afectados. La maduracin
pulmonar es una funcin de diferenciacin, que comienza
cerca de la semana 24 del embarazo, de las clulas epitelia
les alveolares dentro de clulas tipo I y II. Las clulas tipo
1 se equipan para el intercambio de gas, en tanto las clulas
tipo II se vuelven productoras del surfactante. A medida
que los pulmones maduran, ocurre un aumento en la con
centracin de fosfolpidos, en particular los compuestos
fosfatidilglicerol y lecitina, sobre todo dipalmitoilfosfati-
dilcolina 2 (fig. 27-4). Estos dos compuestos, presentes en
558 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
o j o[j y *y y
0 1+ 2+ 3+ 4+
FIGURA 27-5. Sistema de graduacin empleado en la evaluacin
de la prueba FS-50. (Reimpresa con autorizacin de Statland et al.,
Evaluation of a modlfied foam stablllty [FS-50] test. An assay perfor-
med on amniotic fluid to predict fetal pulmonary maturlty, Am J Clin
Pathol, 1978;69:51. Reimpreso con autorizacin de la American Jour
nal o f Clinical Pathology.)
10 y 70%, respectivamente, de la concentracin total de
fosfolpidos, son ms importantes como surfactantes. Su
presencia en concentraciones lo bastante elevadas acta
de manera concertada para permitir la contraccin y reex
pansin de los alvolos neonatales. Para formarse una
idea de su importancia, piense en la dificultad de inflar
un globo nuevo de juguete en comparacin con otro que
ha sido inflado de manera parcial. Para el recin nacido,
la cantidad normal de surfactante apropiado permite la
contraccin de los alvolos sin colapso. La siguiente ins
piracin es la diferencia entre un globo inflado de manera
parcial en comparacin con uno nuevo desinflado. La can
tidad insuficiente de surfactante permite que los alvolos
colapsen, lo que requiere una gran proporcin de energa
para reexpandir los alvolos en la inspiracin. Esto no slo
crea una demanda extrema de energa en un recin nacido,
sino que es probable que tambin cause dao fsico a los
alvolos con cada colapso. El dao tal vez conduzca a depo
sicin hialina, o a que el recin nacido no tenga la fuer
za para continuar la inspiracin a costa de la energa. El
resultado final en ambos casos tal vez sea fatal.
Los mtodos para la evaluacin del estado pulmonar
fetal se dividen en anlisis funcionales y bioqumicos. Los
primeros proporcionan una medida fsica directa del LA en
un esfuerzo por evaluar la capacidad del agente surfactante
para disminuir la tensin superficial. Entre los ejemplos de
este grupo se encuentran la tensin superficial, la polari
zacin de la fluorescencia y el ndice de estabilidad de la
espuma. Estas pruebas reflejan la concentracin bruta de
agentes surfactantes ms que las concentraciones de fos
folpidos especficos. A este ltimo grupo pertenecen los
anlisis que cuantifican dipalmitoilfosfatidilcolina (la leci-
tina principal), fosfatidilgliceroles, todos o la mayor parte
de los fosfolpidos y el ndice clsico entre lecitinas y esfin-
gomielinas (ndice L/E). Cada grupo de pruebas tiene sus
defensores y menciones extensas en la literatura. En todas
se trata de indicar los cambios ms importantes en las con
centraciones de fosfolpidos que ocurren alrededor de las
36 semanas de gestacin y establecen la maduracin pul
monaria fetal (fig. 27-5). Con todas las pruebas, es necesa
ria la centrifugacin del LA para eliminar sedimentos.
La fuerza excesiva (cualquiera mayor a la necesaria para
eliminar los sedimentos) tal vez cambie el perfil de los lpi
dos al hacer que los lpidos presentes se fraccionen como
resultado de la fuerza centrfuga. La diferencia en propor
ciones observada a 1 000 en comparacin con 3 000 g llega
a alterar de manera radical la interpretacin clnica. Antes
de la adopcin de un mtodo para el anlisis del LA, se debe
adoptar y cumplir de forma estricta un protocolo para la
separacin centrfuga que incluya la fuerza relativa (no revo
luciones por minuto) y la duracin de la centrifugacin.
Al parecer el ndice de estabilidad de la espuma (IE E ),3
una variante de la prueba de la burbuja original de Cle-
m ent ,4 es aceptable como anlisis rpido, econm ico e
informativo. Esta prueba cualitativa dependiente de la tc
nica requiere slo equipo comn. Se basa en la capacidad
del agente surfactante para generar una tensin superficial
ms baja que la de una solucin etanol-agua de 0.47 de
fraccin molar. Si se encuentra presente suficiente surfac
tante, permanece un anillo estable de burbujas de espu
ma en la interfaz aire-lquido. A medida que el surfactante
aumenta (la probabilidad de madurez pulmonar fetal se
eleva), se requiere una fraccin mol ms grande de eta-
nol para sobrepasar la tensin superficial controlada por
el surfactante. La fraccin mol ms elevada usada en tanto
an se mantiene un anillo estable de burbujas en la inter
faz aire-lquido se informa como el IEE (cuadro 27-1). La
prueba depende de la tcnica y es posible que se encuentre
sesgada por contaminacin de cualquier tipo en el LA (p.
ej., contaminacin de sangre o m econio). La interpretacin
de los patrones de burbuja de IEE es difcil y depende de la
tcnica. Los resultados varan entre laboratorios clnicos.
En la mayor parte de stos se ha encontrado que un IEE
de 0.47 o 0 .48 representa un estado de madurez lmite.
Resulta imperativo determinar los intervalos de referencia
especficos del laboratorio. Los valores mayores al lmite
indican un aumento en la probabilidad de madurez.
Se puso nfasis en las pruebas cuantitativas sobre todo
por el trabajo de G luck .5 Los fosfolpidos de importancia
son el fosfatidilglicerol (PG), la fosfatidilcoiina (FC , leci-
tina) y la esfingomielina (EP). Las cantidades relativas de
PG y FC aumentan en gran medida con la madurez pulmo
nar, mientras que la concentracin de EP es relativamente
constante. Los incrementos en PG y PC corresponden a
cantidades ms grandes de surfactante producidas por las
clulas alveolares tipo II a medida que los pulmones feta
les maduran.
La tcnica clsica para la separacin y evaluacin de los
lpidos implica la cromatografa de capa fina (TLC) de un
extracto del LA. El procedimiento de extraccin elimina
la mayor parte de las sustancias interferentes y da como
resultado una solucin concentrada de lpido. En las prc
ticas actuales se utiliza TLC unidimensional o bidimensio-
nal para la identificacin. Las necesidades del laboratorio
determinan si se efecta un mtodo unidimensional o
bidimensional. En la figura 27-6 se muestra un ejemplo de
la separacin de fosfolpidos por TLC unidimensional .6
CUADRO 27-1. D ETERM IN ACI N DEL IEE
TUBO 1 TUBO 2 TUBO 3
Vol. LA 0.50 0.50 0.50
Vo!. 95% EtOH 0.51 0.53 0.55
IEE 0.47 0.48 0.49
 CAPTULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
I m PG
i l i . PS,
PE
I f * . P ndice L/E clsica mide lecitina en comparacin con espin-
MM
i modo que es posible obtener una medicin directa de la
I
i i
T T A A ST
FIGURA 27-6. Cromatografa de capa fina de fosfolpidos del lqui
do amnitico. Se muestran fosfolpidos estndar (ST), extracto total
(7) y compuestos precipitables en acetona (A) en el lquido amnitico.
Los estndares de fosfolpidos contienen, por litro, 2 g de lecitina y
P1, por cada uno; 1 g de PG y esfingomielina, por cada uno; y 0.3 g
de PS y PE, por cada uno. Se obtuvo manchado de 10 mi del estn
dar. (Reimpresa con autorizacin de Tsai MY y Marshall JG, Phospha-
tidylglycerol in 261 samples of amniotic fluid. Clin Chem 25[5]:683.
Copyright 1979 American Association for Clinical Chemistry.)
ES T U D IO D E C A S O 27-1
Una m ujer de 26 aos de edad, embarazada por pri
mera vez, se present en la sala de urgencias con posi
ble trabajo de parto. Su presin sangunea fue 180/110
mmHg, y temperatura de 99.6E Sus antecedentes
revelaron una mujer ansiosa, con embarazo de dura
cin desconocida, que nunca haba visto a un mdico.
Admiti un aumento rpido de peso durante las lti
mas dos semanas, pero afirma que se haba sentido bien
hasta entonces. En fecha reciente, experiment debili
dad y episodios de vrtigo. El urinlisis fue importante
para la glucosa 3+ y protena. La hematologa mostr
una baja concentracin de hemoglobina y recuento de
plaquetas moderadamente bajo, pero los valores de leu
cocitos fueron normales. En el panel qumico se encon
tr Na, 132 mmol/L; K, 3.0 mmol/L; Cl, 100 mmol/L;
C 0 2 29 mmol/L; US, 7 mg/dl; creatinina, 0.5 mg/dl; y
glucosa, 351 mg/dl. Se tom la decisin de ingresarla y
realizar varias pruebas ms. Se obtuvieron los siguien
tes resultados de laboratorio (lmite superior de inter
valo de referencia dado):
Despus de 24 h de descanso en cama, la PS de la
paciente descendi a 140/90, y las contracciones des
cendieron.
559
El valor decisivo clsico para determinar madurez est
representado por un ndice L/E de 2. La presencia de PG
es un marcador adicional. Al principio se pensaba que el
PG indicaba madurez, pero informes posteriores modifi
caron esto. Por lo general, es necesaria una concentracin
de PG inicial de cuando menos 3%. Esto tambin podra
depender del mtodo. Sin embargo, siempre hay excepcio
nes y aspectos secundarios. Es importante recordar que el
gomielina totales. Algunos mtodos incluyen oxidacin
selectiva y eliminacin de los fosfolpidos insaturados, de
dipalmitoilfosfatidilcolina. Resulta difcil comparar estos
anlisis en forma emprica.
An existen informes opuestos sobre los valores de
decisin para las mediciones de fosfolpidos cuando se
aplican a ciertas patologas, en particular diabetes. En los
primeros informes se sugera que la diabetes causaba cier
tas tensiones que requeran un ndice L/E mayor de 2 y
un PG mayor que 6% para ser comparable con una situa
cin no diabtica. Se desconoce si los informes reflejaban
la dificultad en el control de la diabetes o un efecto real en
la madurez fetal. Al parecer en los informes ms recientes
se coincide en que, en la diabetes, la interpretacin del
ndice L/E est intacta, pero la fraccin de lecitina tal vez
presente una menor proporcin de las especies dipalmitoil
de la habitual.
ndice L/E = 1.8 con FG = 2%
Creatinina LA 1.5
=
IEE = 0.47
AST = 40 (35)
ALT = 40 (35)
ALP = 250 (100)
Mg2+ = 1.6 (2.2)
Ca2* = 9.0(10.5)
P04 = 4.0 (4.3)
Alb = 3.2 (5.0)
Preguntas
1. Los resultados de laboratorio indican un embarazo
normal?
2. Comente sobre la madurez del feto.
560 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO

Debido a que el anlisis del LA para un ndice L/E es y cundo deben usarse, as como los efectos de trastornos
dependiente de la tcnica, resulta absolutamente obligato como la hipertensin inducida por el embarazo .10,11
rio que el laboratorio evale por completo la metodologa
usada. Es ms importante relacionar la metodologa con LQUIDO CEFALORRAQUDEO
el entorno clnico particular en el desarrollo de intervalos
interpretativos. No es raro observar un grado de madurez El lquido cefalorraqudeo (LCR) es el lquido que ocupa
con un ndice L/E nominal de 2.0 0.3 en un hospital, los espacios del SNC. Como tal, rodea todas las facetas del
en comparacin con 2 . 2 . 0.2 en otro centro a travs cerebro y de la mdula espinal. Estos espacios son conti
del mismo mtodo. Es necesaria una cooperacin estrecha nuos y, por tanto, reflejan todos los aspectos del SNC. El
con el personal mdico en la definicin de los rangos que LCR realiza cuando menos cuatro funciones principales:
se emplearn. a) soporte fsico y proteccin, b) mtodo para excre
La aplicacin de la tcnica de polarizacin fluorescente cin, c) provisin de un ambiente qumico controlado y
para el LA proporciona otro tipo de medicin. Este pro d) transporte intracerebral y extracerebral (fig. 2 7 -7 ).
cedimiento, segn se utiliza en un polarmetro comercial La funcin principal y ms obvia del LCR es como col
con sistema reactivo completo (Abbott Laboratories), chn flotante para el cerebro. El cerebro ms denso flota
ofrece una prueba realizada con rapidez (menos de una en el lquido menos denso, lo que permite el movimien
hora) sobre un analizador verstil que es relativamente to dentro del crneo. La importancia se demuestra por
independiente de la tcnica. Su uso se ha extendido tanto el resultado de un golpe a la cabeza. El choque inicial se
que se ha sugerido como examen inicial en una amplia transfiere al cerebro completo, en lugar de infligir dao a
gama de pruebas .7 El mtodo empleado se basa en la dis un rea. Tal vez resulte daado el lado opuesto al golpe, lo
tribucin de una tinta fluorescente sinttica semejante a la que depende de la fuerza impartida.
lecitina entre agregados de fosfolpidos y albmina. La tin La segunda funcin principal del LCR es el manteni
ta relacionada con los agregados de fosfolpidos disminuye miento de una matriz qumica flagrante constante para
la polarizacin; con la albmina, la polarizacin aumen el SNC. Los componentes sricos llegan a variar en gran
ta. A la polarizacin total se le compara con un conjunto medida, pero los valores de los constituyentes del LCR se
de estndares lpido: albmina para producir un valor de mantienen dentro de lmites estrechos.
menor unidad. A medida que el pulmn fetal madura, la
cantidad de surfactante (fosfolpido) se incrementa y, por
tanto, la polarizacin se ve afectada. El uso de este siste
ma es amplio, en parte, por la accesibilidad de todos los
laboratorios, la sencillez del procedimiento analtico y la
consistencia en la interpretacin de resultados. En fecha
reciente, se inform sobre un protocolo para la interpreta
cin basado en la edad gestacional.8
El valor de pronstico se ve influido por patologas
sanguneas o del meconio (lpidos) o fetales, que causan
alteracin de las concentraciones de albmina, como ano
malas del tracto urinario. Adems, si el LA es centrifuga
do, no filtrado, el valor de lpidos se altera, por lo que la
polarizacin disminuye.
Otra medicin funcional propuesta en fecha reciente es
la cuantificacin de cuerpos lamelares. Estos paquetes de
surfactante, liberados por las clulas tipo 2 , son casi del
tamao de las plaquetas y, por tanto, se cuantificarn con
el canal de plaquetas de un analizador de hematologa. Se
sugieren valores tentativos de un LA sin contaminacin a
3 0 0 0 0 a 5 0 0 0 0 equivalentes de plaquetas. An conti
na la investigacin para validar el anlisis. Se desarroll
un protocolo estandarizado en un esfuerzo por hacer que
el examen sea transferible entre laboratorios .9
Los intervalos de referencia, o puntos de corte, son
fijos para embarazos normales. Todas las pruebas mues
tran una eficacia razonable para excluir inmadurez. Sin
embargo, tienen fallas en los ndices de falsos negativos;
de manera especfica, cuando se relacionan con partos en
los que no se desarroll sndrome de angustia respiratoria,
aunque se predijera que existira con base en un resultado FIGURA 27-7. Vas principales del LCR. (A) Vista sagital; (B) vista
inmaduro. Se recomiendan dos estupendas reseas para lateral. (Reimpresa con autorizacin de Milhorat TH, Hldrocephalus
conocer anlisis sobre las pruebas de madurez pulmonar and the Cerebrospinal Fluid, Baltimore: Williams & Wilkins, 1972:25.)
 CAPTULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
La funcin excretora no est bien definida, pero se pre
sume que es efectiva, en especial en estados patolgicos.
Debido a que no hay un sistema linftico en el cerebro,
slo estn disponibles dos vas para la eliminacin de los
desechos: intercambio capilar y excrecin por medio del
LCR. La funcin de transporte se describe como una tarea
neuroendocrina. El LCR participa en la distribucin de las
hormonas hipofisarias dentro del cerebro y la eliminacin
de hormonas del cerebro a la sangre.
El volumen total del LCR es de alrededor de 150 ml, o
cerca de 8 % del volumen total de la cavidad del SNC. El
lquido se forma sobre todo en el plexo coroideo de mane
ra profunda dentro del cerebro y por las clulas ependima-
rias que cubren a los ventrculos.
El LCR se forma a un ndice promedio de alrededor de
0 .4 ml/min, o 500 ml/da. La formacin es resultado de
la ultrafiltracin selectiva del plasma y la secrecin activa
por las membranas epiteliales. La absorcin del LCR ocu
rre en bolsillas externas en la dura a las que se les deno
mina vellosidades aracnoideas, y el LCR drena en los senos
venosos de la dura. Otra de las funciones de las vellosi
dades es la eliminacin de materia particulada, como res
tos celulares. La reabsorcin, al igual que la formacin, es
selectiva y especfica. Obviamente, si se mantiene un volu
men constante a un ndice de formacin de 500 ml/da, la
resorcin es constante.
Las muestras de LCR se obtienen por perforacin lum
bar, por lo general en el interespacio vertebral L3-L4 o ms
abajo, a travs de tcnica asptica. Al lquido obtenido se le
suele separar en tres alcuotas: a) para qumica y serologa,
b) para bacteriologa y c) para microscopa. Es muy impor
tante recordar que esta matriz es de volumen limitado y
se debe analizar de manera inmediata. Cualquier muestra
remanente se preservar debido a su disponibilidad limita
da. El orden de los tubos refleja el orden supuesto para la
minimalizacin de interferencia a partir de la tcnica de la
recoleccin menos ptima, con el tubo 3 presumiblemente
menos contaminado por clulas de tejido intermedio.
La investigacin de laboratorio del LCR est indicada en
casos de sospecha de infeccin del SNC, enfermedad des-
mielinizante, malignidad y hemorragia en el SNC. A lo lar
go de la historia, se ha realizado antes de los procedimientos
radiolgicos como melografa, pero la utilidad diagnstica
en estos casos es bastante pequea. Al igual que con todas
las muestras del paciente que ingresan al laboratorio, el
examen visual de la muestra es la primera observacin, y a
menudo la ms importante, que se realiza. El LCR, cuando
es normal, es claro, incoloro y libre de grumos y de san
gre. Las diferencias a partir de estos estndares indican una
patologa probable y ameritan examen adicional. Por lo
general, los lquidos turbios requieren examen microscpi
co, en tanto un color amarillo a caf o rojizo indica sangre.
Las dos razones ms habituales para encontrar pigmen
tos de sangre y hemoglobina en el LCR son la extraccin
traumtica y la hemorragia subaracnoidea. La primera
consiste en la presencia de sangre o derivados debido a la
interdiccin de los vasos sanguneos durante la perfora
cin lumbar. La hemorragia se origina por una avera en
la barrera del SNC y el sistema circulatorio debido, por
561
ejemplo, a traumatismo. Es obvio que esta ltima es seria.
Ambas se diferencian a travs de observacin y, tal vez,
mediante pruebas. Un color rojo brillante y descenso en
la cantidad de eritrocitos cuando se extrae la muestra del
lquido indican extraccin traumtica. Los pigmentos de
avera, xantocromla o hemoglobina, sealan que la lisis y
el metabolismo de los eritrocitos ya ocurrieron, cuando
menos dos horas antes. Despus de excluir una extraccin
traumtica previa o hiperbilirrubina (>20 mg/dl), la xan-
tocroma indicara hemorragia.
El anlisis bioqumico (qumico) del LCR ha condu
cido a recopilaciones del mbito de los posibles consti
tuyentes. Sin embargo, en la prctica clnica, se reduce la
cantidad de indicadores tiles. Las pruebas de inters son
glucosa, protena (total y especfica), lactato, lactato des
hidrogenasa, glutamina y los parmetros acidobsicos. Los
utilizados con mayor frecuencia son la glucosa y protena.
Antes de cualquier anlisis, se debe centrifugar el lquido
para evitar la contaminacin por elementos celulares. Se ha
sugerido la enzima lactato deshidrogenasa como marcador
de tumor, pero es relativamente no especfica. sta tambin
se eleva en presencia de infeccin bacteriana, aunque otros
parmetros son ms especficos. La concentracin de gluta
mina debe reflejar la cifra de amoniacos del SNC elimina
dos por la formacin de glutamina a partir de glutamato. Se
elevara en caso de encefalopata heptica por sndrome de
Reye. A la prueba se le ha reemplazado en gran medida por
las relativas facilidad y simplicidad de las determinaciones
confiables de amoniaco plasmtico. El establecimiento de
los parmetros acidobsicos especficos obtenidos a travs
de un instrumento de sangre-gas es pertinente debido al
ambiente vital del LCR y al efecto sobre el control de la res
piracin. La falta de capacidad amortiguadora del LCR y los
requerimientos rigurosos para la integridad de la muestra en
los procedimientos de recoleccin y anlisis propician que
el uso rutinario de esta serie de pruebas sea imprctico.
Las pruebas que han sido ms confiables desde el punto
de vista diagnstico y accesibles en lo analtico son aquellas
para glucosa, protena total y protenas especficas del LCR.
La glucosa ingresa al lquido espinal sobre todo por un
transporte promotor cuando se compara con un transporte
pasivo (difusional) o uno activo (dependiente de energa);
es llevada a travs de la membrana epitelial por una especie
de portador estereoespecfico. El mecanismo del portador
es el responsable del transporte de materiales insolubles en
lpidos a travs de la membrana en el LCR. Por lo general,
ste es un proceso descendente consistente con un gra
diente de concentracin. La concentracin de la glucosa del
LCR es alrededor de dos terceras partes de la plasmtica.
Debido a que una concentracin de glucosa del LCR
aislada tal vez resulte engaosa, se recomienda la obten
cin de una muestra de plasma al mismo tiempo, de modo
que las concentraciones de glucosa del plasma y LCR
se evalen en conjunto. A la glucosa del LCR normal se
le considera mayor a 45 mg/dl (2.5 mmol/L). El aumento
de las concentraciones de glucosa no es informativo desde
el punto de vista clnico, ya que por lo general slo pro
porciona confirmacin de hiperglucemia. Esta generalidad
debe ser atenuada a travs de dos factores: a ) el equilibrio
562 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
despus de la carga de glucosa suele requerir entre 3 y 4
h; y b ) con el aumento de las concentraciones de glucosa
sangunea, la glucosa del LCR se eleva, pero no de manera
proporcional. Lo primero es importante en casos de comi
das ingeridas en un momento cercano a la obtencin de
la muestra. Lo segundo resulta trascendente debido a que
implica que el ndice de glucosa plasmtica/LCR disminu
ye a medida que ocurre hiperglucemia primaria.
La disminucin del ndice de glucosa plasmtica/LCR a
medida que aumenta la glucosa plasmtica es consistente
con un proceso del portador saturable. No sera raro que
el ndice fuera de 0 .4 :0 .6 con concentraciones de glucosa
en plasma masivos (mayores de 600 mg/dl), pero un valor
de glucosa del LCR de 80 mg/dl, con concentracin plas
mtica de 300 mg/dl, es importante desde el punto de vista
clnico y ameritara preocupacin.
La reduccin de las concentraciones de glucosa del LCR
(hipoglucorraquia) tal vez sea resultado de: a) alteracin en
el transporte mediado por el portador de glucosa en el LCR,
b) metabolismo activo de la glucosa por clulas u organis
mos, o c) aumento del metabolismo por el SNC. El meca
nismo de la disminucin del transporte an se encuentra
bajo intenso debate, pero se especula que es la causa en la
meningitis tuberculosa y sarcoidosis. Las meningitis aguda
purulenta, amebiana, fngica y trichintica son ejemplos de
consumo por organismos, en tanto la neoplasia menngea
difusa y el tumor cerebral son ejemplos de consumo por
tejido del SNC. Por lo general, el consumo de glucosa se
acompaa por un aumento en la concentracin de lactato
debido a la gluclisis anaerbica por organismos o tejido
cerebral. Se ha sugerido un incremento en el lactato con
valor de glucosa normal a disminuido como indicador acce
sible oportuno de meningitis bacteriana en comparacin con
viral.12 El anlisis de glucosa y lactato en el LCR se logra de
manera sencilla mediante tcnicas empleadas para plasma
y suero. Es importante que la provisin para el anlisis de
glucosa o lactato en el LCR sea inmediata o que la muestra
se conserve con un antiglucoltico, como el ion fluoruro.
Las concentraciones de protena en el LCR reflejan
la ultraltracin selectiva de la barrera epitelial del LCR
y su capacidad secretoria. Toda la protena que se suele
encontrar en el plasma se localiza en el LCR, excepto a
cifras muy disminuidas. La protena total es de alrededor
de 0.5% , o V200, que la del plasma. Las concentraciones de
protena especfica en LCR no son proporcionales con los
valores plasmticos debido a la especificidad del proceso
de ultraltracin. La correlacin se lleva a cabo de mejor
manera a travs del uso de ndices hidrodinmicos de las
especies de protena en lugar del peso molecular. Debido a
la relacin de las protenas del LCR con el suero, el anlisis
de suero acompaar al anlisis de protena del LCR espe
cfico. El decremento en la concentracin de la protena
total del LCR se origina por: a) disminucin de la dilisis
del plasma; b) aumento de la prdida de pro tena (p. ej.,
eliminacin de volmenes excesivos de LCR); o c) filtra
cin del LCR por una fisura en la dura, otorrea o rinorrea.
La ltima razn es la ms frecuente. La fisura en la dura
ocurre como resultado de perforacin lumbar anterior o
traumatismo grave. La otorrea y rinorrea hacen referencia
a la filtracin de LCR del odo o hacia la nariz, respectiva
mente. La identificacin de la fuente de dicha filtracin se
lleva a cabo de manera ms ptima a travs de un anlisis
para x-transferrina, una protena nica del LCR.
El incremento de la concentracin de protena total en el
LCR constituye un indicador no especifico til de los estados
patolgicos. Los aumentos se generan por: a) lisis de san
gre contaminada por extraccin traumtica, b) incremento
en la permeabilidad de la membrana epitelial, c) elevacin
de la produccin por tejido del SNC, d) obstruccin o e)
disminucin en el ndice de eliminacin. La contaminacin
de la sangre es importante debido al ndice en la concen
tracin de 200:1. Es posible que la presencia de cualquier
cantidad de sangre eleve las concentraciones de protena
en el LCR. La membrana epitelial se vuelve ms permeable
por infeccin bacteriana o fngica o hemorragia cerebral,
en vista de que un aumento en la produccin de SNC ocu
rre en la panencefalitis esclerosante subcutnea (PEES) o
esclerosis mltiple (EM). Adems, existen combinaciones
de permeabilidad y produccin, como las enfermedades
colgeno-vasculares. Un proceso obstructivo, como tumor
o absceso, tambin genera un incremento en la protena. La
ltima causa mencionada del aumento de las concentracio
nes de protena total del LCR, la disminucin de la absor
cin, es posible en teora, pero no se ha demostrado.
Se obtiene informacin ms sensible desde el punto de
vista diagnstico a travs del anlisis de las fracciones de
protena presentes. Se requiere una comparacin con los
patrones sricos para obtener conclusiones precisas. En con
diciones normales, la prealbmina y una forma nica de la
transferrina (x-protena) se encuentran presentes en el LCR
en una concentracin ms elevada que en el suero. Aunque
es posible determinar las protenas respectivas tanto en suero
como en LCR, las protenas de mayor inters son la albmina
y la inmunoglobulina G (IgG). Debido a que la albmina se
produce slo en el hgado, su presencia en el LCR ocurrir
mediante transporte de membrana. Sin embargo, tal vez surja
IgG por sntesis local de clulas plasmticas dentro del LCR.
Luego se utiliza la medicin de la albmina en suero y LCR
para normalizar los valores de la IgG de cada matriz con el
objetivo de determinar la fuente de la IgG. Este ndice IgG-
albmina contribuye de manera primordial al diagnstico de
enfermedades de desmielinizacin, como esclerosis mltiple
y PEES. La EM es la enfermedad desmielinizante inflamato
ria ms comn del SNC.
SL f e l LCR/IgG srica =^ ^ LCR
Albmina del LCR/albmina srica
Normal=0.5
(Ec. 27-1)
La elevacin de la protena srica causa increm entos en
los valores del LCR debido a permeabilidad. Sin embargo,
el aumento en la IgG del LCR, sin la elevacin concom i
tante de la albmina del LCR, sugiere produccin local
(esclerosis mltiple o PEES). Se observan increm entos en
la permeabilidad y produccin en presencia de meningitis
bacterial. Los mtodos para analizar las concentraciones
de IgG y albmina son los mismos que para el suero, pero
se optimizan para los valores ms bajos encontrados.
 CAPTULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
ES T U D IO D E C A S O 27-2
Un hombre de 32 aos de edad tuvo buena salud hasta
hace ms o menos un ao, cuando ingres en un pro
grama acelerado de programacin de computadoras.
Durante el ltimo ao, comenz a notar vista borrosa
episdica, vrtigo leve y dolor de cabeza. El hombre
atribuy las manifestaciones de prdida sensorial en sus
manos y sentimiento de debilidad despus del ejercicio
fsico al hecho de estar fuera de forma. Decidi visitar
a su mdico despus de un ataque de visin borrosa
acompaado por sensacin de parlisis, seguida por
sensacin de alfileres y agujas en su pierna izquierda.
El examen ptico fue negativo. El examen neurolgi-
co condujo a la realizacin de extraccin espinal para
obtener hallazgos de laboratorio y mielografa. Esta
ltima fue negativa. Los resultados del laboratorio fue
ron los siguientes:
Por lo general, el aumento de las concentraciones de
protena del LCR o la sospecha clnica indica la necesidad
de separacin electrofortica de las protenas respectivas.
A veces, esta separacin demuestra bandas mltiples de la
banda de IgG. A esta observacin se le conoce como pro
tenas oligoclonales (una pequea cantidad de clones de la
IgG del mismo tipo celular con propiedades electroforti-
cas casi idnticas). Esta ocurrencia suele relacionarse con
enfermedades inflamatorias y esclerosis mltiple o PEES.
Estos tipos de trastornos estimularan las clulas inmuno-
competentes. El reconocimiento de un patrn oligoclonal
reemplaza el informe de concentraciones de protena nor
males y es causa de preocupacin si en la separacin de
suero correspondiente no se demuestran bandas idnticas.
Otra protena a la que se le considera especfica para escle
rosis mltiple es la protena bsica de mielina (MBP). En los
primeros informes se sugiri elevada especificidad, pero la
MBP tambin se ha detectado en trastornos no desmielini-
zantes y no siempre se observa en aquellos que s lo son.
Algunos utilizan las concentraciones de la MBP para vigilar
la terapia de la esclerosis mltiple. Las directrices internacio
nales actuales para el diagnstico de EM reconocen tanto un
ndice de IgG elevado y la presencia de diferentes bandas oli
goclonales del LCR en el suero como evidencia de apoyo.
SUDOR
Las glndulas de sudor ecrinas comunes actan en la regu
lacin de la temperatura del cuerpo. Estn inervadas por
las fibras del nervio colinrgico y constituyen un tipo de
glndula exocrina. Se ha analizado el sudor por sus diver
sos contenidos inorgnicos y orgnicos pero, con una
excepcin notable, no est demostrado que sea un modelo
til desde el punto de vista clnico. Esa excepcin es el
anlisis de sudor para determinar las concentraciones de
cloruro y sodio en el diagnstico de fibrosis qustica (FQ ).
La prueba de sudor es la herramienta individual de diag
563
LCR Lquido claro e incoloro, al
parecer libre de residuos; el
cultivo no producen crecimiento
WBC Normal
Glucosa = 60 mg/dl (plasma = 80 mg/dl)
ndice IgG/Alb = 1.7
IgG Bandas oligoclonales presentes
Preguntas
1. Cul es la importancia de la protena de LCR nor
mal y el ndice IgG/Alb variante?
2. Cul patologa es consistente con estos resultados?
nstico ms aceptada para la identificacin clnica de esta
enfermedad. En condiciones normales, la parte inferior
enrollada de la glndula del sudor secreta un presudor
bajo estimulacin colinrgica. A medida que el presudor
atraviesa la parte conductora de la glndula que pasa por
la dermis, se absorben varios constituyentes. En la FQ,
los electrlitos, sobre todo los iones de cloruro y sodio, se
reabsorben de manera inadecuada debido a una mutacin
en el gen regulador de la conductancia de transmembrana
de la fibrosis qustica (RTFQ), que controla un canal de
cloruro regulado por la AMP cclica.
La FQ (mucoviscidosis) es una enfermedad recesiva
autosmica hereditaria que afecta las glndulas exocrinas,
y causa anormalidades en la secrecin de electrlitos y
mucosidad. Esta exocrinopata se presenta slo en el esta
do homocigo. En Estados Unidos, se calcula una frecuen
cia del estado del portador (heterocigo) de 1 por cada 20 .
La enfermedad afecta sobre todo a individuos caucsicos.
El ndice observado de expresin clasifica a la FQ como
la enfermedad hereditaria letal ms frecuente en Estados
Unidos, con fallecimiento que ocurre por lo general en
la tercera dcada. La causa primaria de la muerte es neu
mona, secundaria a la secrecin espesa y anormalmente
viscosa en los pulmones. Estas secreciones espesas causan
obstruccin de las microvas areas, lo que predispone al
paciente con FQ a episodios repetidos de neumona. La
tercera parte de la trada diagnstica es la insuficiencia
pancretica. Una vez ms, secreciones anormalmente vis
cosas obstruyen los conductos pancreticos. Esta ostensi
ble obstruccin causa acumulacin y autoactivacin de las
enzimas pancreticas. Luego las enzimas causan destruc
cin del tejido pancretico exocrino.
Los algoritmos diagnsticos para FQ an dependen de
electrlitos de sudor anormales, defectos pancreticos o
bronquiales y antecedentes familiares. Se ha propuesto el
uso de la tripsina inmunorreactiva sangunea, un produc
to pancretico, como mtodo para la valoracin del recin
5 64 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
nacido y coadyuvante diagnstico. El rea en rpido desa
rrollo de la gentica molecular proporciona la metodologa
definitiva. Al defecto del gen causante de la FQ se le locali
z en el cromosoma 7, y se obtuvieron las huellas digita
les de DNA de las mutaciones ms frecuentes que causan
FQ. Se anticipa que en la prxima dcada, el anlisis de
DNA directo catalogar todas las mutaciones, y ofrecer la
evaluacin y el diagnstico definitivos. Aunque se informa
que existe una forma de FQ con cloruro de sudor normal,
la prueba de cloruro de sudor an constituye la herramien
ta de laboratorio ms accesible para la deteccin de F Q .13
Las glndulas del sudor, aunque afectadas en su secre
cin, permanecen intactas desde el punto estructural por la
FQ. El anlisis del sudor tanto para sodio como para cloru
ro es vlido pero, a lo largo de la historia, el cloruro fue y es
el elemento principal, lo que conlleva al uso de la prueba
de cloruro del sudor. Debido a su importancia, la Cystic
Fibrosis Foundation de Estados Unidos sugiri un mtodo
estndar. ste se basa en el mtodo de iontoforesis de nitra
to de pilocarpina de Gibson y Cooke .14 La pilocarpina es
un frmaco semejante a los colinrgicos usada para esti
mular las glndulas del sudor. El sudor se absorbe en una
almohadilla de gasa durante el procedimiento. Hay otras
pruebas (p. ej., osmolalidad y conductividad) que reflejan
las concentraciones de sodio y cloruro, pero la prueba de
cloruro del sudor sigue siendo el mtodo de referencia.
Despus de recolectar el sudor por iontoforesis, se lle
va a cabo el anlisis de cloruro y sodio. Se han sugerido
muchos mtodos, todos dependientes de los requerimien
tos del laboratorio. Por lo general, el sudor se filtra en
un volumen conocido de agua destilada y se analiza para
cloruro (cloridmetro) y sodio (fotometra de flama). En
trminos generales, a los valores superiores a 60 mmol/L
se les considera positivos para ambos iones.
Aunque se suele reconocer un valor de 60 mmol/L por la
prueba cuantitativa iontofortica de pilocarpina, es impor
tante tomar en cuenta varios factores en la interpretacin.
No slo existir variacin analtica respecto a los valores
extremos, tambin ocurrir en el establecimiento un rea
epidemiolgica de lmite. Con esto en mente, el rango de
45 a 65 mmol/L para el cloruro sera ms apropiado en la
determinacin de la necesidad de repeticin. Se deben con
siderar otras variables. Por lo general, la edad aumenta el
lmite, a tal grado que es cada vez ms difcil clasificar a los
adultos. Obviamente, el estado de hidratacin del paciente
tambin afecta las concentraciones de sudor. Debido a que el
procedimiento completo es exigente desde el punto de vista
tcnico, se desarrollar experiencia en su uso antes de que
la prueba se encuentre disponible en clnica. Existe una
descripcin completa de la recoleccin y el anlisis del
sudor, que incluye las justificaciones del procedimiento.
LQUIDO SINOVIAL
Las articulaciones se clasifican en mviles e inmviles. Las
mviles contienen una cavidad que est encerrada por una
cpsula; la cubierta interna de la cpsula es la membrana
sinovial. Esta cavidad contiene lquido sinovial, que se for
ma por ultrafiltracin del plasma a travs de la membrana
sinovial. La membrana tambin secreta una mucoprotena
rica en cido hialurnico en el dializado, lo que hace que
el lquido sinovial sea viscoso. La membrana se compone
de tres tipos de clulas diferentes: las clulas tipo A son
ricas en vacuolas y lisosomas y funcionan como fagocitos;
las clulas tipo B son ricas en retculo endoplsmico rugo
so y se presume que tienen una funcin secretoria; y las
clulas tipo C al parecer son un hbrido de los tipos A y
B en aspecto y funcin. Se supone que el lquido sinovial
funciona como lubricante para las articulaciones y como
medio de transporte para la liberacin de nutrientes y la
eliminacin de desechos celulares. El volumen de lquido
encontrado en una articulacin grande, como la rodilla,
rara vez sobrepasa los 2 mi. El lquido normal es claro,
incoloro a amarillo plido, viscoso y no coagulante. Las
variaciones son indicativas de situaciones patolgicas.
La recoleccin de una muestra se logra mediante artro-
centesis de la articulacin bajo condiciones aspticas. Se
debe preservar la muestra de inmediato con heparina para
cultivo, con cido etilendiaminotetractico (EDTA) para
anlisis microscpico o con fluoruro para anlisis de gluco
sa. El examen microscpico es el ms provechoso en impor
tancia diagnstica. Aunque se han determinado muchos
analitos desde el punto de vista qumico, la proporcin
entre lquido sinovial y glucosa plasmtica (normalmente,
0.9:1) sigue siendo la ms til. Se observan disminuciones
en la proporcin en presencia de trastornos inflamatorios
(p. ej., gota, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmi-
co) y purulentos (artritis bacteriana, viral). Los mtodos
estndar para el anlisis de la glucosa son aplicables.
LQUIDOS SEROSOS
Los pulmones, el corazn y la cavidad abdominal estn
rodeados por sacos de clulas simples, membranosos y
de doble capa permeables a los componentes del suero.
Cuando el suero se dializa a travs de estas membranas,
al lquido que se forma se le denomina lquido seroso; de
manera especfica, el lquido pleural (pulmn), pericrdi-
co (corazn) y peritoneal (abdominal).
Imagine los sacos como un globo que contiene una
cantidad pequea de agua. Al colocar un baln de ftbol
americano dentro del globo, ste expele el aire residual
hasta que slo queda agua (fig. 27-8). El agua se extiende
Corte de globo
FIGURA 27-8. Ejemplo de la formacin del lquido seroso.
 CAPTULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
para llenar el espacio potencial de doble capa de globo
resultante. Las membranas serosas son anlogas al globo;
los rganos internos, al baln de ftbol americano. El saco
pleural (pulmn) es continuo al hilio del rbol bronquial;
el pericardio, a los vasos principales; y el peritoneo, alre
dedor de cada rgano. Todos son expandiles y presen
tan espacios potenciales para la recoleccin de lquido o
gases. La formacin de los lquidos serosos es un proceso
continuo controlado por la presin hidrosttica de la circu
lacin sistmica y el mantenimiento de la presin onctica
debida a la protena. Por lo general, el espacio potencial
se encuentra lleno; es decir, no hay gas presente. El lqui
do reduce o elimina la friccin causada por la expansin
y contraccin de los rganos protegidos. Un trastorno en
el equilibrio dinmico que causa un aumento en el lqui
do constituye un estado anormal. A un incremento en el
volumen del lquido se le denomina efusin.
Lquido pleural
La capa externa del saco pleural, la capa parietal, es asisti
da por la circulacin sistmica; la interna, la capa visceral,
por la circulacin bronquial. En esencia, el lquido pleural
consta de lquido intersticial de la circulacin sistmica.
En condiciones normales, hay 3 a 20 ml de lquido pleu
ral en el espacio pleural. El lquido sale por drenaje en
los linfticos de la pleura visceral y la circulacin visceral.
Cualquier alteracin en el ndice de formacin o elimina
cin del lquido pleural afecta el volumen, lo que causa
una efusin. Es necesario entonces clasificar la naturaleza
de la efusin por anlisis del lquido pleural. El lquido se
remueve del espacio pleural por aguja y se inyecta despus
de la visualizacin por radiologa. A este procedimiento
se le denomina toracentesis; al lquido se le conoce como
lquido de la toracentesis, o lquido pleural. Las alcuotas del
lquido preservadas de manera especfica se utilizan para
pruebas futuras como las siguientes: a) heparinizada para
cultivo, b) EDTA para microscopia, c) sodio fluorescente
(NaF) para glucosa y lactato y d) sin tratar para prueba
bioqumica adicional.
La clasificacin del lquido como trasudado o exudado es
crucial. Los trasudados son secundarios a patologa remota
(no pleural) e indican que el tratamiento se comenzar en
otra ubicacin. Un exudado indica afeccin primaria de la
pleura y el pulmn, como infeccin, y demanda atencin
inmediata. Por ejemplo, cualquier trastorno mecnico
en la formacin de lquido (p. ej., hipoproteinemia que
causa disminucin de la presin onctica) incrementara
el volumen del lquido pleural. Esto sera un proceso tra-
sudativo. Un proceso exudativo sera la obstruccin del
drenaje linftico como resultado de malignidad, como lin-
foma (cuadro 27-2). Luego se requiere prueba adicional,
incluyendo qumica, microscpica y cultivo, para identi
ficar la etiologa.
La asignacin de lquido a la categora de trasudado o
exudado se basaba en la concentracin proteica del lquido.
Este criterio se reemplaz por el uso de una serie de pro
porciones lquido/plasma (L/P) conocidos como criterios
de Light. En forma especfica, si el L/P para protena total
565
CUADRO 27-2. CAUSAS DE LAS EFUSIONES
PLEURALES
TRASUDATIVA EXUDATIVA
Insuficiencia Neumona bacteriana8
cardaca congestiva3
Sndrome nefrtico Tuberculosis
Hipoproteinemia Absceso pulmonar
Cirrosis heptica Malignidad
(obstruccin linftica)
Insuficiencia renal crnica Infeccin viral/fngica
Infarto pulmonar
Pleuresa
Malignidad pulmonar
Linfoma
Mesotelioma pleural
aCausa ms frecuente.
es mayor de 0.5, la proporcin para lactato deshidrogenasa
(LD) ser mayor de 0.6, o si el intervalo de referencia de
la proporcin LD de lquido pleural/LD srica de lmite
superior es mayor de 0.67, el lquido ser un exudado.
Por lo general, una proporcin albmina srica-albmina
de lquido pleural (gradiente de albmina a 1.2) indica
trasudados. Sin embargo, este criterio identifica de manera
errnea alrededor de 10% de los casos, en particular insu
ficiencia cardaca congestiva. La caracterizacin adicional
del exudado por el laboratorio clnico tal vez incluya an
lisis para glucosa, lactato, amilasa, triglicrido o pH. Una
disminucin en glucosa (incremento en lactato) sugerira
infeccin o inflamacin. Un aumento en amilasa compa
rado con el del suero sugiere pancreatitis. La elevacin
exagerada de las concentraciones de triglicridos (2-10 X
suero) podran indicar quilotrax. El uso de mediciones
de pH, realizadas como una determinacin de la cifra de
sangre-gas, ha ganado popularidad. De manera escueta, el
pH menor de 7.2 sugiere infeccin; el pH mayor de 7.4,
malignidad. Las metodologas para estos anlisis son las
mismas que las que se emplean para los constituyentes del
suero y la sangre, por lo que son factibles en el laboratorio
clnico.
Lquido pericrdico
La relacin del pericardio, lquido pericrdico, con el cora
zn es similar a aquella con los pulmones. Los mecanismos
de formacin y drenaje son los mismos. Sin embargo, el
muestro pericrdico y el anlisis de laboratorio son raros.
Lquido peritoneal
Las preguntas clnicas que suelen plantearse son las
siguientes: a) qu est causando ascitis? b ) est presente
la infeccin? c) Existe riesgo para la infeccin ?16
566 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
El exceso de lquido ( > 5 0 mi) en la cavidad peritoneal
indica enfermedad. A dicho exceso se le denomina ascitis;
y al lquido, lquido asctico. El proceso de obtencin de
las muestras de este lquido por aspiracin con aguja es
la paracentesis. Por lo general, el lquido se visualiza por
ultrasonido para confirmar su presencia y volumen antes
de realizar la paracentesis.
En teora, el mismo mecanismo que causa efusiones sero
sas en otros espacios potenciales funciona para la cavidad
peritoneal. De modo especfico, una alteracin en el ndice
de dilisis secundaria a una patologa remota primaria es un
trasudado, en comparacin con una patologa primaria de la
membrana peritoneal (exudado). Los diversos factores que
se aplican a este gran espacio, que incluyen la funcin renal,
tienden a empaar la distincin. La causa ms frecuente de
ascitis con un peritoneo normal es la hipertensin portal.
Las obstrucciones al flujo heptico, como la cirrosis, insu
ficiencia cardaca congestiva e hipoalbuminemia por cual
quier causa, demuestran la incidencia ms elevada.
Las causas exudativas de ascitis son sobre todo cncer
ovrico metastsico y peritonitis infectiva. La diferenciacin
entre ambas es anloga a las mediciones de protena y LD
descritas para el lquido pleural. Sin embargo, la capacidad
para la diferenciacin constituye un reto. El gradiente de
albmina suero/ascitis (GASA, o albmina srica-albmina
del lquido) de 1.1 g/dl o ms, usado para indicar hiperten
sin portal, representa la medicin ms aceptada. Una cifra
de neutrfilos mayor de 0.5 X 109/L indica peritonitis.
RESUM EN
Adems del suero y el plasma, el laboratorio de qumi
ca analtica a menudo analiza otros lquidos corporales,
como el LA, LCR, sudor, lquido sinovial y lquidos sero
sos. El LA proporciona un medio de amortiguacin para
el desarrollo fetal.
Se realizan amniocentesis y anlisis subsiguiente del LA
en la prueba para enfermedad congnita, defectos del tubo
neural, enfermedad hemoltica, edad gestacional y desa
rrollo pulmonar fetal. El LCR es un lquido que ocupa los
espacios del SNC, que incluye el cerebro y la mdula espi-
P R E G U N T A S
1. Las pruebas de laboratorio para la evaluacin de la
madurez del pulmn fetal se basan en:
a) Diferenciacin de productos de neumocitos tipo I.
b) Produccin de acetilcolinesterasa.
c) Produccin de AFP.
d ) Productos de neumocitos tipo II.
e) Presencia de meconio.
2. El lquido amnitico:
a) Provee amortiguacin para el feto.
b) Es una mezcla de lquidos maternos y fetales.
c) Se valora por cateterizacin umbilical.
d) a y b.
e) a, b y c.
nal. Las funciones del LCR incluyen soporte y la proteccin
fsicos, mtodo de excrecin, provisin de un ambiente
qumico controlado y transporte intracerebral y extracere-
bral. El volumen total del LCR es de alrededor de 150 mi.
Las muestras de LCR se obtienen por perforacin lum
bar. La investigacin de laboratorio del LCR est indicada
para casos de sospecha de infeccin en el SNC, enfermedad
desmielinizante, malignidad y hemorragia en el SNC. Las
pruebas ms confiables desde el punto de vista diagnstico y
accesibles desde una perspectiva analtica son aquellas para
la glucosa, protena total y protenas especficas del SNC.
El sudor es un producto de las glndulas de sudor ecrinas
comunes, que participan en la regulacin de la temperatura
corporal. La prueba de sudor es la herramienta diagnstica
ms aceptada para la FQ. Dentro de la articulacin movible,
se encuentra una cavidad rellena con lquido sinovial, que
se forma mediante ultraltracin del plasma a travs de la
membrana sinovial. El lquido normal es claro, incoloro a
amarillo plido, viscoso y no coagulante. Algunas variacio
nes son indicativas de trastornos patolgicos. La recoleccin
de este lquido se realiza por artrocentesis. Los pulmones,
el corazn y la cavidad abdominal estn rodeados por un
saco de doble capa, clulas simples y membranoso, que es
permeable a los constituyentes del suero.
El lquido que se forma cuando el suero se dializa a tra
vs de esas membranas es el lquido seroso; en especial, los
lquidos pleural (pulm n), pericrdico (corazn) y perito
neal (abdominal). La formacin de liquido seroso es un
proceso continuo que se controla por presin hidrosttica
de la circulacin sistmica y mantenimiento de la presin
onctica debido a la protena. Bajo condiciones normales,
hay 3 a 20 mi de lquido pleural en el espacio pleural.
A la extraccin del lquido se le denomina toracentesis.
La relacin del pericardio y del lquido pericrdico con el
corazn es similar a la que mantiene con los pulmones; el
muestreo pericrdico en el laboratorio es raro. Un exceso
de lquido en la cavidad peritoneal indica enfermedad. A
sta se le denomina ascitis. Al lquido se le conoce como
lquido asctico y se obtiene por un procedimiento deno
minado paracentesis.
DE R E P A S O
3. Los recuentos de cuerpos lamelares reflejan:
fl) Recuento de plaquetas del feto.
b) Recuento de plaquetas de la madre.
c) Recuento de meconio del feto.
d) Paquetes de fosfolpidos surfactantes.
e) Todos los anteriores.
4. Con frecuencia, se observa sangre en el LCR despus
de:
fl) Administracin de verde de indocianina.
b) Extraccin traumtica.
c) Anemia hemoltica.
d) Perforacin lumbar.
e) pH bajo.
 CAPTULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES 567

5. La glucosa del LCR se mide para determinar: 9. Los fluidos serosos:

a) Eficiencia del transporte. a) Se derivan del suero.
b) Diabetes. b) Proporcionan lubricacin y proteccin.
c) Extraccin traumtica. c) Llenan el espacio potencial.
d) Hemocromatosis. d) Todas las anteriores.
e) Infeccin. e) Slo a y b.
6. El incremento en la protena del LCR es patognom- 10. El trasudado del lquido pleural:
nico por: a) Refleja afeccin primaria de la pleura.
a) Esclerosis mltiple. b) Se caracteriza por incremento en la proporcin
b) Enfermedad vascular del colgeno. LDL/R
c) Infeccin fngica. c) Se caracteriza por incremento en la proporcin
d) Todas las anteriores. glucosa UV.
e) Ninguna de las anteriores. d) Se caracteriza por una proporcin protena total
UV de 0.5.
7. La FQ se caracteriza por:
e) Todas las anteriores.
a) Concentraciones de cloruro en sudor elevadas.
b) Expresin homociga de un rasgo recesivo autos 11. El anlisis del lquido de la paracentesis se realiza para:
mico. a) Determinar la causa de la presencia del lquido.
c) Insuficiencia pancretica. b) Evaluar el riesgo de infeccin.
d) Todas las anteriores. c) Determinar la afeccin pulmonar.
e) Slo a y c. d) Todas las anteriores.
e) a y b.
8. El lquido sinovial:
a) Se forma por ultrafiltracin del plasma. 12. La causa ms frecuente de ascitis es:
b) Lubrica los neumocitos. a) Hipertensin portal.
c) Es rico en cido hialurnico. b) Retorno venoso.
d) Todas las anteriores. c) Diferenciacin celular parietal.
e) Slo a y c. d) Infeccin ecrina.
e) Filtracin celular tipo A.

REFERENCIAS
1. Liley AW Liquor amnil analysis in the management of the preg-
nancy complicated by rhesus sensitization. Am J Obstet Gynecol
1961;82:1359.
2. Kulovich MV, Hallman MB, Gluck L. The lung profile. I. Normal
pregnancy. A m J Obstet Gynecol 1979;135:57.
3. Statland BE, Freer DE. Evaluation of two assays of functional surfac-
tant in amniotic fluid: surface-tension lowering ability and the foam
stability index test. Clin Chem 1979;25:1770.
4. Clements JA, Plataker ACG, Tierney DF, et al. Assessment of the risk
of the respiratory distress syndrome by a rapid test for surfactant in
amniotic fluid. N E nglJ Med 1972;286:1077.
3. Gluck L, Kulovich MV, Borer RC Jr, et al. Diagnosis of the respi
ratory distress syndrome by amniocentesis. Am J Obstet Gynecol
1971;109:440.
6. Tsai MY, Marshall JG . Phosphatidylglycerol in 261 samples of
amniotic fluid from normal and diabetic pregnancies, as measured
by one-dimensional thin layer chromatography. Clin Chem 1979;
23:682.
7. Herbert WNP, Chapman JF, Schnoor MM. Role of the TDX FLM
assay in fetal lung maturity. A m J Obstet Gynecol 1993;168:808.
8. Kaplan LA, Chapman JT et al. Prediction of respiratory distress syn
drome using the Abbot FLM II amniotic fluid assay. Clin Chem Acta
2002;326:61-68.
9. Neerhof ME, Dohnal JC , Ashwood ER, et al. Lamellar body
counts: a consensus on protocol. Obstet Gynecol 2 0 0 1 ;9 7 (2 ):
3 1 8 -3 2 0 .
10. Assessment of Fetal Lung Maturity. ACOG Educational Bulletin, No.
230, November 1996.
11. Field NT, Gilbert WM. Current status of amniotic fluid tests of fetal
lung maturity. Clin Obstet Gynecol 1977;40(2):366-386.
12. Bailey EM, Domenico P, Cunha BA. Bacterial or viral meningitis.
Postgrad Med 1990;88:217.
13. Highsmith WE, Burch L, Zhou Z, et al. A novel mutation in the
cystic fibrosis gene in patients with pulmonary disease but normal
sweat chloride concentrations. N E nglJ Med 1994;331:974.
14. Gibson LE, Cooke RE. A test for concentration of electrolytes in
cystic fibrosis of the pncreas utilizing pilocarpine by iontophoresis.
Pediatrics 1959;23:545.
15. NCCLS. Sweat testing: Sample collection and quantitative analysis
approved guidelines. NCCLS Document C34-A2. Villanova, PA:
National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2000.
16. Habeeb, KS, Herrera, JL. Management of ascites: paracentesis as a
guide. Postgrad Med 1 9 9 7 ;1 0 1 (l):1 9 1 -2 , 195-200.
LECTURAS RECOMENDADAS
American Society of Human Genetics. Policy statement for maternal
serum alpha-fetoprotein screening programs and quality control for
laboratories performing maternal serum and amniotic fluid alpha-
fetoprotein assays. A m J Hum Genet 1987;40:75.
Brown LM, Duck-Chong CG. Methods of evaluating fetal lung maturity.
Crit Rev Clin Lab Sci 1982;17(1):85.
Committee for a Study of Evaluation of Testing for Cystic Fibrosis.
Report. J Pediatr 1976;88(4):711.
Daveson H. Physiology of the Cerebrospinal Fluid. London: Churchill,
1967.
Fairweather DVI, Eskes TKAB, eds. Amniotic Fluid Research and Clini
cal Application, 2nd ed. New York: Excerpta Medica, 1978.
568 PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
Freeman JA, Beeler MF, eds. Laboratory Medicine/Urinalysis and Medical
Microscopy, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983.
Freer DE, Statland BE. Measurement of amniotic fluid surfactant. Clin
Chem 1981;27:1629.
Guyton AC. Textbook of Medical Physiology, 5th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1976.
Halsted JA, Halsted CH, eds. The Laboratory in Clinical Medicine, 2nd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1981.
Health and Public Policy Committee, American College of Physicians.
Diagnostic thoracentesis and pleural biopsy in pleural effusions.
Ann Intern Med 1985;103:799.
Platt PN. Examination of synovial fluid in the role of the laboratory in
rheumatology. Clin Rheum Dis 1983;9(1):51.
Queenan JT, ed. Modern Management of the Rh Problem, 2nd ed.
Hagerstown, MD: Harper & Row, 1977.
Rocco VK, Ware AJ. Cirrhotic ascites. Ann Intern Med 1986;105:573.
Rodrguez EM, van Wimersma Greidanus TB. Cerebrospinal fluid and
peptide hormones. In: Frontiers of Hormone Research. New York:
S Karger, 1982:9.
Russell JC , Cooper CC, Ketchum CH, et al. Multicenter evaluation of
TDX test for assessing fetal lung maturity. Clin Chem 1989;35:
1005.
Teloh HA. Clinical pathology of synovial fluid. Ann Clin Lab Sci
1975;5(4):282.
Webster HL. Laboratory diagnosis of cystic fibrosis. Crit Rev Clin Lab
Sci 1983;18(4):313.
Wiswell TE, Medila J Jr. Respiratory distress syndrome in the newborn:
innovative therapies. Am Fam Physician 1993;47:407.
Wood JH, ed. Neurobiology of the Cerebrospinal Fluid, Vol 2. New York:
Plenum Press, 1983.
 PARTE

IV
reas de especialidad
de la qumica clnica

569
 CAPITULO
Monitoreo de frmacos
teraputicos
David P. Thorne

C O N T E N I D O D E L C A P I T U L O
28
VAS DE ADMINISTRACIN cido valproico
ABSORCIN Carbamacepina
FRMACOS LIBRES EN COMPARACIN CON Etosuximida
COMBINADOS FRMACOS PSICOACTIVOS
DISTRIBUCIN DEL FRMACO Litio
ELIMINACIN DE FRMACOS Antidepresivos tricclicos
Eliminacin metablica BRONCODILATADORES
Eliminacin renal Teofilina
FARMACOCINTICA FRMACOS INMUNOSUPRESIVOS
RECOLECCIN DE LA MUESTRA Ciclosporina
FRMACOS CARDIOACTIVOS Tacrlimo
Digoxina ANTINEOPLSICOS
Lidocana Metotrexato
Quinidina RESUMEN
Procainamida PREGUNTAS DE REPASO
Disopramida REFERENCIAS
ANTIBITICOS LECTURAS RECOMENDADAS
Aminoglucsidos
Vancomicina
FRMACOS ANTIEPILPTICOS
Fenobarbital
Fenitona

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico Calcular el volumen de distribucin, la constante

podr:
Establecer las caractersticas de un frmaco que
hacen que el monitoreo de un frmaco teraputico
sea esencial.
Identificar los factores que influyen en la absor
cin de un frmaco administrado por va oral.
Relacionar los factores que influyen en el grado de
eliminacin de un frmaco.
Definir la distribucin del frmaco y los factores
que influyen en ella.
de eliminacin y la vida media de un frmaco.
Relacionar la concentracin de un frmaco circu
lante con los parmetros de farmacocintica.
Mencionar la categora teraputica de cada uno de
los frmacos descritos en este captulo.
Describir las principales toxicidades de los frma
cos que se analizan en este captulo.
Identificar las caractersticas de los frmacos pre
sentados en este captulo que llegan a influir en la
concentracin srica del frmaco.

T E R M I N OS C L A V E

Absorcin del frmaco Distribucin del frmaco Monitoreo del frmaco Valores depresivos del
Concentracin mxima del Eliminacin del frmaco teraputico frmaco
frmaco Farmacocintica Rango teraputico

570
 CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
El monitoreo de frm acos teraputicos (M FT) implica el an
lisis, la valoracin y la evaluacin de las concentraciones
circulantes de los frmacos en suero, plasma o sangre ente
ra. El propsito de estas acciones es asegurar que una dosi
ficacin determinada de un frmaco produzca un beneficio
teraputico mximo y efectos txicos adversos mnimos .1,2
En la mayor parte de las terapias con frmacos, los reg
menes de dosificacin se establecen para que sean seguros
y efectivos en la mayora de la poblacin, por lo que no
se requiere el MFT. Sin embargo, con ciertos frmacos, la
correlacin entre la dosis y los efectos teraputicos o los
resultados txicos es escasa y se vuelve difcil predecir cul
dosis hay que utilizar. En estas situaciones, tal vez funcio
ne el ensayo y error, junto con la observacin directa. Por
ejemplo, si la dosis estndar de un frmaco no manifiesta
un beneficio teraputico y el aumento de la dosificacin
proporciona beneficio sin efectos txicos, se debe realizar
el ajuste apropiado de la dosis. Por desgracia, es posible que
este sistema resulte inapropiado en todas las situaciones. Si
la sobredosis o dosis insuficiente produce consecuencias
graves al paciente, el ensayo y error no est justificado. En
este ltimo caso, el M FT basado en correlaciones slidas
entre concentraciones circulantes del frmaco y benefi
cio teraputico o efectos txicos adversos contribuye a la
determinacin de un rgimen de dosificacin apropiado.
Desde el punto de vista estadstico, la dosis estndar se
deriva a partir de observaciones en una poblacin sana .2
Los estados de enfermedad llegan a producir alteracin de
las condiciones fisiolgicas, en las que la dosis estndar no
produce la concentracin esperada en la circulacin . 3 En
estos casos, est justificada la individualizacin de un rgi
men de dosificacin .4 Una vez ms, el M FT proporciona
una base para el establecimiento de un rgimen de dosifica
cin racional para ajustar situaciones individuales.5
A continuacin se muestran las indicaciones habituales
para el MFT:
Las consecuencias de la sobredosis o dosis deficiente
son importantes.
Hay una pequea diferencia entre una dosis teraputica
y una txica.
Existe una pobre relacin entre la dosis de un frmaco y
las concentraciones circulantes, pero buena correlacin
entre las concentraciones circulantes y los efectos tera
puticos o txicos.
Hay un cambio en el estado fisiolgico del paciente que
quiz afecte de manera impredecible las concentracio
nes circulatorias del frmaco.
Ocurre o puede ocurrir una interaccin del frmaco.
El M FT contribuye al monitoreo del cumplimiento del
paciente.
Una caracterstica comn de todos los aspectos del MFT
es la evaluacin cuantitativa de las concentraciones circulan
tes de los frmacos. Cuando se realiza en el contexto clnico,
proporciona una base para la solucin racional de problemas
y optimizacin de los resultados del paciente .6 Este proceso
requiere que se tomen en cuenta varios factores clave, como
la va de administracin, el ndice de absorcin, la distribu absorben de manera eficiente en el estmago. Las bases
cin del frmaco dentro del cuerpo y el grado de eliminacin
(fig. 28-1). Este captulo comienza con un anlisis de estos
factores, y la manera en que influyen en la concentracin
571
Absorcin Gl
' Eliminacin
Distribucin ---------- Circulante - Excrecin renal
Sitio de accin -Frmaco libre - Metabolismo A
t \
Enlace con protena
ir
Respuesta Y
biolgica Metabolitos
FIGURA 28-1. Panorama de los factores que influyen en la con
centracin circulante de un frmaco administrado por va oral. Gl,
gastrointestinal.
circulante de un frmaco. En el resto del captulo se estudian
frmacos seleccionados que suelen estar sujetos al MFT.
VAS DE ADMINISTRACIN
Para que un frmaco exprese un beneficio teraputico, es
necesario que se encuentre en una concentracin apropia
da en su sitio de accin. La medicin de la concentracin
del frmaco en el sitio de accin sera ideal. Por desgracia,
en la mayor parte de los frmacos, no es posible realizar
esto. El sistema circulatorio ofrece una ruta conveniente
para liberar de manera eficaz la mayor parte de los fr
macos en su sitio de accin. El objetivo de casi todos los
regmenes teraputicos es adquirir una concentracin
sangunea, plasmtica o srica, a la que se le correlacio
na con una concentracin efectiva en el sitio de accin.
Los frmacos se administran por diversas vas. Cada una
de ellas presenta diferentes caractersticas que influyen en
las concentraciones circulantes. Es posible inyectar los fr
macos directamente en la circulacin (intravenosa, IV), en
los msculos (intramuscular, IM) o justo debajo de la piel
(subcutnea, SC). Adems, se inhalan o absorben a travs
de la piel (transcutnea). La administracin rectal (suposi
torio) se utiliza con frecuencia en nios y en situaciones en
las que no es posible la administracin oral. Esta ltima es
la va de administracin ms frecuente. El enfoque del pre
sente anlisis gira en torno a la administracin oral e IV
ABSORCIN
En los frmacos administrados por va oral, la eficiencia de
la absorcin del tracto gastrointestinal depende de muchos
factores. La formulacin del frmaco es un aspecto cla
ve. Las tabletas y cpsulas requieren disolucin antes de
absorberlas. La absorcin de las soluciones lquidas tiende
a ser ms rpida. Algunos frmacos estn sujetos a la asi
milacin por mecanismos de transporte destinados a los
constituyentes dietticos. Sin embargo, la mayor parte se
absorbe por difusin pasiva. Este proceso requiere que el
frmaco se encuentre en un estado hidrofbico (no ioni
zado). Debido a la acidez gstrica, los cidos dbiles se
dbiles se absorben preferentemente en el intestino, don
de el pH es ms neutral. En la mayor parte de los frmacos,
la absorcin a partir del tracto gastrointestinal ocurre de
572 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
manera predecible en gente sana. Sin embargo, los cam
bios en la motilidad intestinal, el pH, la inflamacin, asi
como los alimentos u otros frmacos, modifican de mane
ra importante las caractersticas de absorcin .7 En estos
casos, el uso del M FT tal vez contribuya al establecimiento
de un rgimen de dosificacin eficaz.
Todas las sustancias, incluyendo los frmacos, absor
bidos del intestino (excepto el recto), ingresan al sistema
portal heptico. En este sistema, toda la sangre del tracto
gastrointestinal viaja a travs del hgado antes de entrar
en la circulacin general. Ciertos frmacos estn sujetos a
asimilacin y metabolismo heptico importantes durante
este paso a travs del hgado. A este proceso se le conoce
como m etabolism o de prim er p aso.8
En ciertos frmacos, existe un amplio grado de variacin
en estos procesos, incluso dentro de una poblacin normal.
Adems, muchas de las caractersticas de absorcin de un
frmaco llegan a cambiar con la edad, el embarazo o los
trastornos patolgicos. En estos casos, quiz resulte difcil la
prediccin de la concentracin circulante final de una dosis
oral estndar. Sin embargo, con el uso del MFT, es posible
determinar regmenes de dosificacin oral efectivos.
FRM ACO S LIBRES EN COMPARACIN CON
COM BINADOS
La mayor parte de los frmacos en la circulacin estn suje
tos a la combinacin con componentes del suero. Aunque es
posible que se formen muchas especies, en su mayor parte se
trata de complejos de frmaco y protena. Un aspecto impor
tante necesario para comprender la dinmica del frmaco es
que slo la fraccin libre interacta con su sitio de accin y
ocasiona una respuesta biolgica. La fraccin libre es la que
mejor se correlaciona con los efectos teraputicos y toxicol-
gicos de un frmaco. En muchos medicamentos, el porcen
taje libre depende de parmetros fisiolgicos y bioqumicos.
A una dosis estndar, el contenido total en plasma tal vez
se encuentre dentro del rango teraputico, pero el paciente
experimenta efectos txicos adversos (fraccin libre eleva
da) o no obtiene un beneficio teraputico (fraccin libre
baja). Esto llega a ocurrir como resultado de cambios en el
contenido proteico en suero. En ocasiones aparecen cam
bios en las protenas combinadas con suero en presencia de
inflamacin, malignidades, embarazo, enfermedad heptica,
sndrome nefrtico y desnutricin. El porcentaje libre tal vez
se vea influido por la concentracin de sustancias que com
piten por los sitios de unin, que tal vez sean otros frmacos
o sustancias endgenas, como urea, bilirrubina u hormonas.
Se debe tomar en cuenta las mediciones de frmaco libre
en aquellos medicamentos que estn combinados en gran
medida con protena, y en los que los signos qumicos son
inconsistentes con las concentraciones totales del frmaco.
DISTRIBUCIN DEL FRM ACO
La fraccin libre de los frmacos circulantes est sujeta a
difusin fuera de la vascularidad en los espacios intersticiales
e intracelulares. La capacidad para abandonar la circulacin
depende bastante de la solubilidad lipdica del frmaco. Los
frmacos que son muy hidrofbicos atraviesan con facilidad
las membranas celulares y se dividen en los compartimientos
lipdicos, como las clulas adiposas y nerviosas. Los frma
cos que son polares pero no ionizados atraviesan, tambin,
las membranas celulares pero no se aslan dentro de los com
partimientos lipdicos. Las especies ionizadas se difunden
fuera de la vascularidad, pero con lentitud. El volumen del
ndice de distribucin (Vd) se utiliza para describir las carac
tersticas de distribucin de un frmaco. Desde el punto de
vista matemtico, esto se expresa de la siguiente manera:
Vd = D/Ct (Ec. 28-1)
donde: Vd = volumen de distribucin (en litros)
D = dosis inyectada (miligramos [mg] o gramos
[gix
C = concentracin en plasma (mg/L o g/L)
Los frmacos que son hidroflicos llegan a presentar
una Vd grande. Las sustancias que estn ionizadas o se
combinan de manera primordial en el plasma tienen valo
res de Vd pequeos.
ELIMINACIN DE FRM ACOS
Los frmacos se eliminan del cuerpo por varios mecanis
mos. Ms all del mecanismo de eliminacin, los decre
mentos en la concentracin srica de la mayor parte de
los frmacos a menudo ocurre como un proceso de primer
orden (ndice exponencial de prdida). Esto implica que
el ndice de cambio en la concentracin del frmaco con el
tiempo vara de manera continua en relacin con la con
centracin del frmaco. La eliminacin de primer orden
obedece a la siguiente ecuacin general:
AC/AT = -k C (Ec. 28-2)
Esta ecuacin define la manera en que el cambio en la
concentracin por unidad de tiempo (AC/AT) se relaciona
directamente con la concentracin del frmaco (C ) y la
constante (k). El valor de k es un factor de proporcionali
dad simple que describe el cambio de porcentaje (negativo
debido a que disminuye) por unidad de tiempo; a menudo
se le denomina constante de elim inacin o ndice de elim i
nacin. La solucin grfica a esta ecuacin es una funcin
exponencial que declina de la manera curvilnea prevista,
con aproximacin asintomtica a cero (fig. 2 8-2). En la
grfica que se muestra en la figura 28-2 se ilustra un ndice
rpido de cambio a concentraciones elevadas del frma
co e ndices lentos de cambio a concentraciones bajas del
frmaco. Su registro en las dimensiones semilogartmicas
(fig. 28-3) llega a hacer lineal esta funcin.
El metabolismo heptico o la filtracin renal, o una
com binacin de ambos, eliminan la mayor parte de los
frmacos. En ciertos medicamentos, la eliminacin por
estas vas es bastante variable. Adems, los cambios fun
cionales en estos rganos tal vez ocasionen modificaciones
en el ndice de eliminacin. En estas situaciones, la infor
macin con respecto al ndice de eliminacin y el clculo
de la concentracin circulante de un frmaco despus de
un perodo determinado constituyen factores importantes
en el establecimiento de un rgimen de dosificacin efec
tivo y seguro. La ecuacin 28-2 y las figuras 28-2 y 28-3
son tiles en la determinacin del ndice de eliminacin
y la concentracin de un frmaco despus de un perodo
determinado. En la siguiente ecuacin se ilustra la manera
en que se usa la ecuacin.
 CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS 573

(0
O
're
E
c/>
re
o.
c
'O
o
re
+c*
re
o
c
o
O

Tiempo despus de la dosis (horas)

FIGURA 28-2. Eliminacin de primer orden del frmaco. En esta grfica se demuestra el ndice exponencial de
prdida en una escala lineal. Las lneas punteadas son representativas de la vida media.

La integracin de la ecuacin 28-2 produce lo siguiente:
CT = C 0e"kT
donde: C0 = la concentracin inicial del frmaco,
CT = la concentracin del frmaco despus del
perodo determinado (T ),
k = la constante de eliminacin, y
T = el perodo evaluado.
sta es la forma ms til de la ecuacin de eliminacin.
A partir de ella, es posible calcular la constante de elimi
(Ec. 28-3) nacin o, si se conoce el valor de k, determinar la canti
dad de frmaco que se presentar despus de un perodo
determinado.
Por ejemplo:
La concentracin de la gentamicina es de 10 pg/ml a las 12:00.
A las 16:00, la concentracin de la gentamicina es de 6 pg/ml.

roe
're
E
</>
re
o.
c
'O
o
S
c
a>
o
c
o

Tiempo despus de la dosis (horas)

FIGURA 28-3. Registro semilogartmico del ndice exponencial de eliminacin del frmaco. La pendiente de esta
grfica es igual al ndice de eliminacin (k).
574 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA

Cul es la constante de eliminacin (k) para la gentamicina en La funcin bsica de este sistema implica la captacin de
este paciente? sustancias hidrfobas y, a travs de una serie de reaccio
A travs de la ecuacin 28-3: nes enzimticas, su conversin en sustancias solubles en
agua. Luego estos productos son bombeados en la bilis o
c=io
Ct=6 liberados en la circulacin general, donde se eliminan por
T = 4 lloras filtracin renal.
Al sustituir estos valores en la ecuacin, se obtiene: Existen muchas enzimas implicadas en el sistema OFM.
6 - 10 0- k (4 horas)
stas suelen dividirse en dos grupos o fases funcionales. Las
Al dividir ambos lados entre 10, se obtiene: reacciones de la fase I producen intermediarios reactivos.
06 = 0- k (4 horas)
Las reacciones de la fase II conjugan grupos funcionales
Para eliminar el signo exponencial, se toma el logaritmo con estos sitios reactivos, que tienen productos solubles en
natural de ambos lados:
agua. Es posible que los intermediarios reactivos se conju
En 0.6 = -k (4 horas)
Resolviendo el logaritmo natural: guen con varios grupos funcionales: la glutationa, la glici
-0.51 = -k (4 horas) na, el fosfato y el sulfato son frecuentes. El sistema OFM no
Multiplicando por -1: es especfico y permite que muchas sustancias endgenas
0.51 = k (4 horas) y exgenas diferentes pasen por estas series de reacciones.
Dividiendo ambos lados entre 4 horas: Aunque hay muchos sustratos potenciales en esta ruta, los
0.13/h = k productos formados a partir de una sustancia individual
Este valor calculado para k indica que el paciente est elimi son especficos. Por ejemplo, el acetaminofeno es un sustra
nando 13% de gentamicina srica por hora. to para OFM y siempre forma un conjugado de glutationa.
En este mismo paciente el mismo dia, cul sera la concentra Adems, si el grupo de conjugacin para un frmaco deter
cin en suero prevista de gentamicina a media noche (24:00)?
minado se reduce, los productos de la fase an se generan.
Para CQ, es posible utilizar el valor de las 12:00 o de las 16:00,
En esta situacin, la acumulacin de los productos de la
siempre y cuando se use el valor de tiempo correspondiente
adecuado. En este ejemplo, se utiliza el valor de las 16:00 de 6 fase I llegan a ocasionar efectos txicos adversos.
xg/ml. Adems, resulta notable que el sistema OFM es indu-
C0= 6 ng/ml cible. Esto se observa como un aumento en la sntesis y
T = 8 horas la actividad de las enzimas de ndice limitante dentro de
k = 0.13/h esta ruta. Los inductores ms frecuentes son xenobiticos,
Sustituyendo en la ecuacin 28-3: que son sustratos en esta va. Ciertos frmacos estimulan
_ 6 0 -0 .1 3 /h o ra (8horas)
su propio ndice de eliminacin. Debido a la variabilidad
Resolviendo para el exponente: biolgica en el grado de induccin, el M FT tal vez contri
CT= 6 e'104
buya, una vez ms, al establecimiento de un rgimen de
Ntese que la unidad de tiempo (horas) se ha cancelado. Al
dosificacin apropiado.
resolver el exponente:
CT=6 (0.35) Puesto que muchos sustratos potenciales ingresan al
CT= 2.1 pg/ml sistema OFM, ocurren muchas interacciones frmaco-fr
Ntese que se llevaron a cabo las unidades de concentracin. maco en este cam ino .9 Llegan a presentarse interacciones
competitivas y no competitivas. Esto ocasiona alteracin
Aunque la constante de eliminacin (k) es un valor en los ndices de eliminacin de los frmacos implicados .10
til, no es la nomenclatura habitual en el entorno clnico. En la mayor parte de los casos, el grado de alteracin es
En cambio, se utiliza el trmino vida m edia. sta represen imprevisible. El valor de MFT vuelve a ser evidente.
ta el tiempo necesario para que la concentracin en suero Parte de este anlisis es que los cambios en el estado
disminuya a la mitad. Es posible determinarla de manera heptico quiz originen modificaciones en la concentra
grfica (fig. 28-2) o por conversin de la constante de eli cin de los frmacos circulantes eliminados por esta ruta .11
m inacin (k) a la vida media (T 1/2) a travs de la frmu Por lo general, la induccin del sistema OFM produce una
la de la ecuacin 28-4. De estos dos mtodos, el clculo eliminacin acelerada y menor vida media correspon
proporciona una manera fcil y precisa para determinar la diente. Por el contrario, el estado de enfermedad heptica
vida media. caracterizado por prdida de tejido funcional tal vez oca
sione ndices de eliminacin ms lentos y vidas medias
T 1/2 = 0.693/k (Ec. 28-4)
correspondientes ms largas .8 En estas situaciones, el M FT
contribuye al ajuste de la dosificacin.
Elim inacin m etablica En algunos frmacos, hay variacin importante en el
Los xenobiticos son sustancias que no suelen encon ndice de metabolismo heptico y no heptico del frmaco
trarse dentro de los sistemas humanos, aunque llegan a dentro de una poblacin normal. Esto da como resulta
introducirse por vas bioqumicas destinadas a sustancias do un ndice de eliminacin bastante variable, incluso en
endgenas. La mayor parte de los frmacos son xenobiti ausencia de enfermedad. El establecimiento de regmenes
cos. Existen m uchos caminos bioqumicos potenciales por de dosificacin para estos frmacos es, en muchos casos,
los que avanzan los frmacos. La va bioqumica respon asistido por el uso de MFT. Con el empleo de la gentica
sable de una gran parte del metabolismo del frmaco es el molecular, ahora es posible identificar variantes genticas
sistema de la oxidasa de funcin mixta (OFM ) heptica. frecuentes de algunas rutas metabolizantes de frmacos .12
 CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
La identificacin de estos individuos es til en el estableci
miento de un rgimen de dosificacin individualizado.
Elim inacin renal
La fraccin libre plasmtica de frmacos de origen o sus
metabolitos est sujeta a filtracin glomerular o secrecin
renal, o ambas.13 En aquellos frmacos no secretados o suje
tos a reabsorcin, el ndice de eliminacin del frmaco libre
se relaciona directamente con la tasa de eliminacin de la
creatinina. La disminucin de la tasa de filtracin glomeru
lar ocasiona aumento en la vida media y en la concentracin
sricas. Los antibiticos aminoglucsidos y la ciclosporina
son ejemplos de frmacos con este comportamiento.
FARM ACOCINTICA
La farm acocin tica es el modelo matemtico de la concen
tracin del frmaco en la circulacin. Este proceso contri
buye al establecimiento o la modificacin de un rgimen
de dosificacin. Se toman en cuenta todos los factores que
determinan la concentracin de un frmaco en suero y su
ndice de cambio. Muchos factores ya estudiados en este
mismo captulo se incluirn en este campo de estudio. En
la figura 28-3 se muestra una grfica idealizada de la eli
m inacin despus de un bolo IV Se asume que no hay
distribucin de este frmaco. Un medicamento que se dis
tribuye fuera del espacio vascular producira una grfica
de eliminacin como la que se muestra en la figura 28-4.
El ndice rpido de cambio que se observa inmediatamente
despus del bolo IV inicial es resultado de la distribucin y
eliminacin. Slo es posible determinar el ndice de elimi
nacin (k) despus de que se completa la distribucin. En
la figura 28-5 aparece una grfica de concentracin en sue
B
o
M
'CO
E
SSO
Cl
c
O
o
<0
tc*m
->
o
o
c
o
O
Tiempo despus de la dosis (horas)
FIGURA 28-4. Registro semilogartmico de eliminacin de un frmaco sujeto a la distribucin. El ndice de eliminacin
inicial se ve influido por la distribucin (lnea punteada gruesa) y el ndice de eliminacin terminal (lnea punteada del
gada). Despus de que se completa la distribucin (1.5 h), la eliminacin es de primer orden.
575
ro como se observara despus de la administracin oral
de un frmaco. A medida que el frmaco absorbido ingresa
a la circulacin, est sujeto a la distribucin y elimina
cin simultneas. Las concentraciones en suero se elevan
cuando el ndice de absorcin sobrepasa la distribucin y
eliminacin. La concentracin disminuye cuando el ndi
ce de eliminacin y distribucin excede la absorcin. El
ndice de eliminacin slo se determina despus de que se
completan la absorcin y la distribucin.
La mayor parte de los frmacos no se administran como
un simple bolo, sino que se liberan de manera fija (p. ej.,
una vez cada ocho horas). Con este tipo de administra
cin, la concentracin del frmaco en suero oscila entre
un valor mximo (concentracin pico del f rm a co ) y uno
mnimo (concentracin de depresin del f rm a co). El obje
tivo de un rgimen de dosificacin mltiple es lograr un
valor mnimo que se encuentre en el rango teraputico y
un mximo que no est en el rango txico. La evaluacin
de esta funcin oscilante no se realiza inmediatamente
despus del inicio de un rgimen de dosificacin estable
cido. Se requieren alrededor de siete dosis antes de que se
adquiera una oscilacin fija. En la figura 28-6 se demues
tra la base de esta cantidad (siete dosis).
Despus de la primera dosis oral, ocurren la absorcin y
distribucin, seguidas slo por la eliminacin. Antes de que
la concentracin del frmaco disminuya de manera impor
tante, se administra la segunda dosis. El valor mximo de
la segunda dosis se agrega al que permanece de la primera
dosis. Debido a que la eliminacin es de primer orden, la
concentracin elevada produce un mayor ndice de elimi
nacin. De la tercera a la sptima dosis programadas tienen
el mismo efecto, lo que aumenta la concentracin en suero
y la tasa de eliminacin. Para el final de la sptima dosis,
la cantidad de frmaco administrado en una sola dosis es
576 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA

flj
o

E
w
ro
Q.
C
O
o
2
+*
c
<D
O
c
o

Tiempo despus de la dosis (horas)

FIGURA 28-5. Concentracin en plasma de un frmaco despus de la administracin oral. Luego de la administra
cin oral en el momento 0, la concentracin en suero se incrementa (lnea continua) despus de un perodo breve. Las
concentraciones en plasma alcanzan su cifra mxima cuando el ndice de eliminacin y distribucin sobrepasa la tasa de
absorcin. La eliminacin de primer orden (lnea punteada) ocurre cuando se completan la absorcin y distribucin.

igual a la cantidad eliminada durante el perodo de dosifi
cacin. Para este momento, se establece el estado estable y
se evalan las concentraciones mxima y mnima.
RECOLECCIN DE LA M UESTRA
La programacin de la recoleccin de la muestra es el factor
individual ms importante en el MFT. En trminos genera
les, las concentraciones mnimas para la mayor parte de los
frmacos se registran a la derecha antes de la prxima dosis;
las concentraciones mximas se registran una hora despus
de la dosis administrada por va oral. Esta regla general
siempre se utiliza en el contexto clnico de la situacin. Un
frmaco empleado con frecuencia que es la excepcin a esta
regla es la digoxina. En los frmacos que se absorben de
manera lenta, tal vez se requieran varias horas antes de eva
luar las concentraciones del frmaco. En todas las situacio
nes, se realizarn las determinaciones en suero slo despus
de lograr el estado fijo.
El suero o plasma es la muestra de eleccin para la deter
minacin de las concentraciones circulantes de la mayor
parte de los frmacos. Se debe tener cuidado de utilizar el

Tiempo (f)
FIGURA 28-6. Cintica de estado fijo en un rgimen de dosificacin mltiple. El carcter t Indica el intervalo de dosificacin. Las dosis iguales
en este intervalo alcanzan estado fijo despus de seis o siete intervalos de dosificacin, c significa concentracin del frmaco.
 CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS 577

recipiente adecuado cuando se recolecten estas muestras.
Algunos frmacos muestran tendencia a ser absorbidos en
el gel de ciertos tubos de recoleccin separadores de sue
ro. Es necesario seguir las recomendaciones del vendedor
cuando este efecto sea posible. De lo contrario, tal vez se
produzcan valores bajos falsos. El plasma heparinizado es
adecuado en la mayor parte de los anlisis de frmacos.
Los anticoagulantes unidos al calcio agregan varios anio
nes y cationes que llegan a interferir con el anlisis o cau
sar que un frmaco se distribuya de manera diferente entre
las clulas y el plasma. Como resultado, el plasma de cido
etilendiaminotetraactico (EDTA), citrado y oxalatado no
suele ser una muestra aceptable.
FRM ACO S CARDIOACTIVOS
Muchos trastornos cardacos se tratan con frmacos. De
stos, slo algunos requieren MFT .14 Los glucsidos cardia
cos y los antiarrtmicos son dos clases de frmacos en que
la valoracin de la concentracin srica contribuye en las
decisiones con respecto a su rgimen de dosificacin . 15
Digoxina
La digoxina es un glucsido cardaco utilizado en el tra
tamiento de insuficiencia cardaca congestiva .16 Funcio
na por inhibicin de la membrana Na+-K+-ATPasa. Esto
origina una disminucin del potasio intracelular, lo que
da como resultado aumento del calcio intracelular en
los miocitos cardacos. La elevacin de calcio m ejora la
contractilidad cardaca (efecto inotrpico). Este efecto se
observa en el rango de la concentracin srica de 0.8 a 2 ng/
mi. Las concentraciones de suero ms elevadas (3 ng/ml) dis
minuyen el ndice de despolarizacin ventricular. Aunque
es posible utilizar este valor para el control de la taquicar
dia ventricular, se realiza con poca frecuencia debido a los
efectos txicos adversos que se vuelven evidentes a con
centraciones sricas mayores de 2 ng/ml. La toxicidad de
la digoxina afecta muchos rganos y tipos de clulas. Son
habituales la nusea, el vmito y los trastornos visuales.
Los efectos cardacos, como las contracciones ventricula-
res prematuras (CVP) y la obstruccin del nodo auriculo-
ventricular, tambin son frecuentes.
La absorcin de la digoxina administrada por va oral es
variable. Se ve influida por factores dietticos, movilidad
gastrointestinal y la formulacin del frmaco. En la circu
lacin, alrededor de 25% est unida a protenas. La forma
no enlazada (libre) de la digoxina en suero se asla dentro
de las clulas musculares. En equilibrio, la concentracin
tisular es de 15 a 30 veces mayor que en plasma. La eli
minacin de la digoxina ocurre sobre todo por filtracin
renal de la forma libre en el plasma. El resto se metaboliza
en diversos productos por el hgado. La vida media de la
digoxina plasmtica es de 38 horas en un adulto prome
dio. El factor de mayor contribucin a la vida media es la
liberacin lenta de digoxina en tejido hacia la circulacin.
Debido a la absorcin gastrointestinal variable de la
digoxina, el establecimiento de un rgimen de dosifica
cin a menudo requiere la valoracin de las concentra
ciones sricas despus del inicio de la dosificacin para

ES T U D IO D E C A S O 28-1

Un paciente con insuficiencia cardaca congestiva ha CUADRO 28-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.

sido tratado con digoxina durante varios aos con bue RESULTADOS DEL LABORATORIO
nos resultados. Los registros de laboratorio indican que
PRUEBA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
las concentraciones de digoxina mximas semianua-
les se mantuvieron dentro del rango teraputico. Este Sodio 129 135 a 145 meq/L
paciente desarroll en fecha reciente insuficiencia renal,
Potasio 5.5 3.5 a 5 meq/L
por lo que se realizaron pruebas para admisin hospita
laria. En el cuadro 28-1.1 de estudio de caso se muestran Cloruro 113 97 a 107 meq/L
resultados de laboratorio de suero y orina seleccionados. pH sanguneo 7.25 7.35 a 7.45
Aunque la digoxina es elevada, el mdico indica que el
tc 2 16 21 a 31 mmol/L
paciente no muestra seales o sntomas de toxicidad.
Nitrgeno de urea 180 5 a 20 mg/dl
Preguntas Creatinina 4.5 0.6 a 1 mg/dl

1. Si estos resultados se obtuvieron de una muestra Osmolalidad 275 282 a 300 mOsm/kg
aleatoria, de qu manera el tiempo transcurrido Digoxina 2.5 0.9 a 2 ng/ml
desde la ltima dosis afecta la interpretacin de los
resultados de la digoxina?

2. Adems del tiempo, qu factores adicionales deben

tomarse en cuenta al interpretar los resultados de
digoxina?

3. Qu prueba de laboratorio adicional ayudara a la

interpretacin de este caso?
578 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
asegurar que se logren concentraciones sricas efectivas
y no txicas .17Adems, es posible que los cambios en el
ndice de filtracin glomerular ejerzan un efecto dramti
co en la concentracin en suero. En pacientes con enfer
medad renal, es necesario realizar ajustes de dosificacin
frecuentes, en conjunto con las concentraciones sricas.
Las acciones y toxicidades teraputicas de la digoxina son
afectadas por la concentracin de los electrlitos en suero.
El potasio y magnesio sricos bajos potencian las acciones
de la digoxina. En estas condiciones, quiz se requiera el
ajuste de las concentraciones sricas bajo el rango tera
putico para evitar toxicidad. El estado tiroideo influye,
tambin, en las acciones de la digoxina. Los pacientes
hipertiroideos muestran resistencia a las acciones de la
digoxina; los pacientes hipotiroideos son ms sensibles.
La programacin de la evaluacin de los valores mximos
de digoxina es crucial. En un adulto promedio, las concen
traciones sricas alcanzan su cifra mxima entre dos y tres
horas despus de la dosis oral. Sin embargo, la captacin
dentro del tejido constituye un proceso relativamente len
to. Como resultado, las concentraciones sricas mximas
no se correlacionan con las concentraciones tisulares. Se ha
establecido que la concentracin srica ocho horas despus
de una dosis administrada por va oral se correlaciona con
la concentracin tisular, por lo que los valores mximos se
suelen evaluar en ese momento. Las cifras mximas obteni
das antes de este perodo son engaosas y no son vlidas.
El inmunoanlisis se utiliza para medir la concentracin
de la digoxina total en suero. Con la mayor parte de los
anlisis comerciales, la reactividad cruzada con metabolitos
hepticos es mnima. Sin embargo, los recin nacidos, las
mujeres embarazadas y los pacientes con uremia o enfer
medad heptica de etapa terminal producen una sustancia
endgena que reacciona en forma cruzada con los anticuer
pos usados para medir la digoxina srica .18En pacientes con
estas sustancias inmunorreactivas semejantes a la digoxina,
son frecuentes las concentraciones falsamente elevadas.
Lidocana
La lidocana se utiliza para corregir la arritmia ventricu
lar y prevenir la fibrilacin ventricular. Esto es importante
sobre todo en pacientes con infarto al miocardio agudo.
La lidocana no se administra por va oral debido a la eli
minacin heptica casi completa del frmaco absorbido
(metabolismo de primer paso). Por lo general, la lidoca
na se libera por infusin intravenosa continua despus
de una carga de dosis. Por tanto, las concentraciones en
plasma permanecen relativamente constantes durante la
administracin. Las razones primarias para el monitoreo
de la concentracin de lidocana plasmtica son asegurar
que se encuentra en el rango teraputico de 1.5-4 pg/ml
y evitar toxicidad, que aparece justo por arriba del rango
teraputico. La lidocana plasmtica en el rango de 4 a 8
pg/ml est relacionada con depresin del sistema nervio
so central. Las concentraciones plasmticas mayores de 8
pg/ml se vinculan con ataques y disminuciones graves en
la presin sangunea y en el ritmo cardaco. La lidocana
se elimina principalmente por metabolismo heptico. La
concentracin de lidocana plasmtica depende del ndi la funcin renal o heptica tal vez conduzca a aumento de la
ce de administracin y de la tasa de eliminacin heptica.
Los cambios en la funcin renal tienen poco efecto en la
lidocana plasmtica. El producto principal del metabo
lismo heptico de la lidocana es el monoetilglicinexidilo
(M EGX). Aunque esta sustancia tiene poca actividad tera
putica, su toxicidad se agrega al frmaco de origen. Al
evaluar posibles reacciones txicas, se debe tomar en cuen
ta la suma de la lidocana y el MEGX. Es posible valorar la
lidocaina y el M EGX mediante cromatografa o inmunoa
nlisis. Adems, muchos inmunoanlisis de lidocana tam
bin miden el MEGX. Consulte la descripcin del mtodo
inserto en el empaque o el manual del operador.
Quinidina
La quinidina es un frmaco que se produce de manera
natural. Se utiliza para tratar varias situaciones de arritmia
cardaca .19 Las dos formulaciones ms frecuentes son el
sulfato de quinidina y el gluconato de quinidina. La admi
nistracin oral es la forma de liberacin ms habitual. La
absorcin gastrointestinal es completa y rpida para el
sulfato. Las concentraciones sricas mximas se alcanzan
alrededor de dos horas despus de una dosis oral del sul
fato. El gluconato es una formulacin de liberacin lenta.
La concentracin srica mxima se obtiene cuatro a cinco
horas despus de una dosis oral. Los efectos txicos adver
sos predominantes de la quinidina son nusea, vmito y
molestia abdominal. Llega a observarse toxicidad cardio
vascular, como las CVP, a dos veces el lmite superior del
rango teraputico. En la mayor parte de los casos, el moni-
toreo de la quinidina slo implica determinacin del valor
mnimo para asegurar que se encuentra dentro del rango
teraputico. La valoracin de la concentracin mxima se
lleva a cabo slo cuando existen sntomas de toxicidad.
Debido a su lento ndice de absorcin, los valores mnimos
de gluconato por lo general se registran una hora despus de
la ltima dosis.
La quinidina absorbida est unida en alrededor de 70%
a protenas sricas. La mayor parte se elimina por meta
bolismo heptico. La induccin de este sistema, como por
barbitricos, aumenta el ndice de eliminacin. El dete
rioro de este sistema, como se observa en la enfermedad
heptica de etapa terminal, tal vez prolongue la vida media
del frmaco. Es posible determinar la concentracin de
quinidina plasmtica por cromatografa o inmunoanlisis.
Procainam ida
Al igual que la quinidina, la procainamida se utiliza para
tratar arritmia cardaca. La administracin oral es la ms
frecuente. La absorcin gastrointestinal es rpida y comple
ta. Las concentraciones plasmticas mximas ocurren en
alrededor de una hora. La procainamida est unida en alre
dedor de 20% con protenas plasmticas. Se elimina por una
combinacin de filtracin renal y metabolismo heptico. La
N-acetil procainamida (NAPA) es un metabolito heptico
del frmaco de origen, con actividad antiarrtmica similar
a la procainamida. Para determinar el potencial antiarrt
mico total de este frmaco, hay que tomar en cuenta el
medicamento de origen y este metabolito. La alteracin en
concentracin srica del frmaco de origen y sus metabolitos.
 CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
ES T U D IO D E C A S O 28-2
Un paciente recibe procainamida para el tratamiento de
arritmia cardaca. Una dosis intravenosa produce una
concentracin en suero de 6.0 pg/ml. El rango terapu
tico para la procainamida es de 4 a 8 pg/ml, y su vida
media es de cuatro horas. Otra dosis equivalente se pro
porciona como bolo intravenoso cuatro horas despus
de la dosis inicial. Esto origina una concentracin en
suero de 7.5 pg/ml.
El aumento de la concentracin da como resultado depre
sin miocrdica y arritmia .20 Tanto la procainamida como
su metabolito activo se miden por inmunoanlisis.
Disopram ida
La disopiramida es otro frmaco empleado para tratar arrit
mias cardacas. Con frecuencia se le utiliza como sustituto
de la quinidina cuando los efectos adversos de sta son exce
sivos. Se administra ms a menudo como preparacin oral.
La absorcin gastrointestinal es completa y rpida. Se une a
varias protenas plasmticas. La unin es bastante variable
entre individuos, y su concentracin depende de lo siguien
te: a medida que se elevan las concentraciones sricas, tam
bin lo hace el porcentaje libre. Como resultado, es difcil
correlacionar la concentracin srica total con el beneficio
teraputico y la toxicidad. En la mayora de los pacientes,
se observa que las concentraciones sricas totales en el ran
go de 3 a 5 pm/L son efectivas y no txicas. Sin embargo,
en la interpretacin de los resultados de la disopiramida se
debe tomar en cuenta la perspectiva clnica. Las toxicidades
primarias de la disopiramida dependen de la dosis. Tal vez
aparezcan efectos anticolinrgicos, como boca seca y estre
imiento, a concentraciones sricas mayores de 4.5 pm/L.
Por lo general, los efectos cardacos, como la bradicardia y
la obstruccin del nodo auriculoventricular, se presentan a
concentraciones sricas mayores de 10 pm/L. El mecanismo
primordial de eliminacin de disopiramida es por filtracin
renal y, en menor proporcin, por metabolismo heptico.
En situaciones con ndice de filtracin glomerular bajo, la
vida media se prolonga y los valores en suero aumentan. La
concentracin de disopiramida plasmtica se determinar
por cromatografa o inmunoensayo.
ANTIBITICOS21
Am inoglucsidos
Los aminoglucsidos son un grupo de antibiticos relacio
nados desde el punto de vista qumico que se utilizan para
el tratamiento de infecciones con bacterias gramnegativas
que son resistentes a antibiticos menos txicos. Existen
muchos agentes individuales dentro de esta clasificacin.
Los encontrados con mayor frecuencia en clnica son la
gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la kanamicina .22
579
Preguntas
1. La concentracin srica despus de la segunda
dosis parece apropiada? De no ser as, cul sera la
concentracin srica esperada en este momento?
2. Qu factores influiran en el ndice de eliminacin
de este frmaco?
Todos comparten un mecanismo comn de accin, pero
su efectividad contra las diferentes cepas de bacterias es
variable. Adems, comparten nefrotoxicidad y ototoxici-
dad. Los efectos ototxicos implican rotura del coclear
del odo interno y de las membranas vestibulares, lo que
ocasiona dao auricular y en el equilibrio .23 Estos efectos
son irreversibles. Tal vez se observen efectos acumulati
vos con la exposicin repetida a concentraciones elevadas.
La nefrotoxicidad constituye, tambin, una preocupacin
importante. Los aminoglucsidos afectan la funcin de los
tbulos proximales del rin, lo que es posible que desen
cadene un desequilibrio electroltico y tal vez proteinuria.
Por lo general, estos efectos son reversibles. Sin embargo,
la exposicin prolongada a concentraciones elevadas pro
duce necrosis de estas clulas e insuficiencia renal subsi
guiente. Se consideran concentraciones txicas a cualquier
valor sobre el rango teraputico.
Debido a que los aminoglucsidos no se absorben de
manera adecuada del tracto gastrointestinal, la adminis
tracin se limita a la va IV o IM, por lo que estos frmacos
no se utilizan en clnicas de pacientes externos. Los ami
noglucsidos se eliminan por filtracin renal. En pacien
tes con afeccin de la funcin renal, se debe realizar los
ajustes apropiados con base en las concentraciones en sue
ro. La cromatografa y el inmunoanlisis son los mtodos
primarios empleados para las determinaciones de amino
glucsidos.
Vancom icina
La vancomicina es un antibitico glucopptido que es
efectivo contra cocos y bacilos grampositivos. Debido a
su deficiente absorcin oral, la vancomicina se administra
por infusin IV A diferencia de otros frmacos, an no
se establece con firmeza una relacin clara entre la con
centracin srica y los efectos adversos txicos. En efecto,
muchos de los efectos txicos ocurren en el rango terapu
tico (5 a 10 pm/L). Las principales toxicidades de la van
comicina son sndrome del hombre rojo, nefrotoxicidad y
ototoxicidad. El sndrome del hombre rojo se caracteriza
por sonrojado eritmico de las extremidades. Los efectos
renales y auditivos son similares a los de los aminogluc
sidos. Al parecer los efectos nefrticos ocurren con mayor
frecuencia a concentraciones mnimas que son mayores
de 10 pm/L. El efecto ototxico sobreviene ms a menudo
580 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
cuando las concentraciones sricas mximas sobrepasan
los 40 itm/L. Debido a que la vancomicina tiene una fase
de distribucin prolongada, en la mayor parte de los casos
slo se vigilan los valores mnimos para asegurar que la
concentracin del frmaco en el suero se encuentre dentro
del rango teraputico .24 La vancomicina se elimina sobre
todo por filtracin y excrecin renales. Se valora por mto
dos de inmunoanlisis y cromatogrficos.
FRM ACO S ANTIEPILPTICOS
La epilepsia, las convulsiones y los ataques son trastornos
neurolgicos frecuentes. Debido a que estos frmacos se
utilizan como profilcticos, a los rangos teraputicos se les
considera directrices a seguir. Las concentraciones efecti
vas se determinan como el valor que funciona con efectos
adversos aceptables o sin ellos .25 La mayor parte de los fr
macos antiepilpticos se evalan por inmunoanlisis o por
cromatografa.
Fenobarbital
El fenobarbital es un barbitrico que controla de mane
ra efectiva varios tipos de ataques. La absorcin del feno
barbital oral es lenta pero completa. En la mayora de los
pacientes, la concentracin srica mxima se alcanza alre
dedor de 10 h despus de una dosis oral. El fenobarbital
circulante est unido a 50%. Se elimina de manera pri
mordial por metabolismo heptico. Sin embargo, la filtra
cin renal tambin es importante. Con la funcin renal
y heptica afectadas, el ndice de eliminacin disminuye.
La vida media del fenobarbital srico es de 70 a 100 h.
Debido a su lenta absorcin y vida media larga, las con
centraciones en suero no cambian en forma importante
en un intervalo de dosificacin. Por tanto, a menudo slo
se elevan los valores mnimos, a menos que se sospeche
de toxicidad. Los efectos txicos adversos del fenobarbital
incluyen adormecimiento, fatiga, depresin y capacidad
mental reducida.
La eliminacin del fenobarbital ocurre a travs del sis
tema OFM heptico. Hay que destacar que tambin se tra
ta de un potente inductor de este sistema. Despus del
ES T U D IO D E C A S O 28 3
Un nio, que ha recibido tratamiento para problemas
de ataques con fenitona oral durante varios aos con
buenos resultados, sufri diarrea grave en las ltimas
dos semanas. Despus de esto, el paciente tuvo un ata
que epilptico. La evaluacin de la fenitona srica al
momento del ataque revel un valor bajo. La dosis se
aument hasta que la concentracin srica estuvo den
tro del rango teraputico. La diarrea se resolvi. Varios
das despus, el paciente present otro ataque.
inicio de la terapia, por lo general se requiere ajuste de la
dosis despus de completar el perodo de induccin. En la
mayora de los individuos, esto sucede entre 10 y 15 das
despus de la primera dosis.
La prim idona es una proforma del fenobarbital. Des
pus de la absorcin de una dosis oral, este frmaco se
convierte con rapidez a su forma activa, el fenobarbital. La
primidona se utiliza en lugar del fenobarbital cuando es
necesario establecer con rapidez la cintica de estado fijo.
La primidona se absorbe con rapidez y se convierte al fr
maco activo. Es necesario medir tanto la primidona como
el fenobarbital para evaluar la cantidad potencial total de
este ltimo en la circulacin.
Fenitona
La fenitona (Dilantin) se utiliza para tratar problemas de
ataques. Adems, se emplea como agente profilctico de
corto plazo en presencia de lesin cerebral para prevenir
la prdida de tejido funcional. La fenitona se administra
principalmente como preparacin oral. La absorcin gas
trointestinal es variable y, algunas veces, incompleta. La
fenitona circulante tiene un grado alto, pero variable, de
unin con protenas (87 a 97% ). Al igual que la mayor
parte de los frmacos, la fraccin no enlazada (libre) es la
porcin con actividad biolgica de la concentracin sri
ca total. Es posible que ocurra reduccin de la unin con
protena con anemia, hipoalbuminemia y otros frmacos.
Se observa toxicidad cuando la concentracin srica total
del frmaco se encuentra dentro del rango teraputico.
La principal toxicidad de la fenitona consiste en la pro
duccin de ataques. En pacientes que reciben tratamiento
con fenitona, los ataques tal vez se originen por concen
traciones subteraputicas o txicas. Los efectos adversos
adicionales de la fenitona incluyen hirsutismo, hiper-
plasia gingival y deficiencia de vitamina D y de folato.
La fenitona se elimina slo por metabolismo heptico. A
concentraciones teraputicas, esta va de eliminacin tal
vez se sature (cintica de orden 0). Por tanto, los cambios
relativamente pequeos en la dosificacin o eliminacin
tal vez produzcan efectos drsticos en la concentracin
plasmtica.
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable de la fenitona srica
baja inicial?
2. La determinacin de la fenitona srica libre ayuda
ra a resolver la causa del ataque inicial?
3. Cules otros anlisis, adems de la determinacin
de la fenitona, en suero serian tiles en esta situa
cin?
4. Cul es la causa ms probable del ataque despus
de que se resolvi la diarrea?
 CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
En la mayora de los pacientes, las concentraciones
sricas totales de 10 a 20 g/ml son efectivas. Sin embar
go, en muchas situaciones, se debe individualizar el rango
efectivo de la concentracin srica total para ajustarse a
la situacin clnica. El rango teraputico para la fenito-
na srica libre es de 1 a 2 pg/ml. ste se correlaciona de
manera adecuada con las acciones farmacolgicas de este
frmaco. En pacientes con alteracin de la unin proteica
srica, la determinacin de la fraccin libre contribuye al
ajuste de la dosificacin.
La fosfen iton a es una proforma inyectable de fenito-
na que se metaboliza con rapidez en suero, con liberacin
del frmaco de origen .26 Se requieren alrededor de 75 min
para que esta conversin tenga lugar. La mayor parte de los
inmunoanlisis para la fenitona no detectan esta proforma.
De este modo, las concentraciones mximas slo se evalua
rn despus de completar la conversin al frmaco activo.
cido valproico
El cido valproico se utiliza para el tratamiento del peque
o mal y ataques de ausencia .27 Se administra como pre
paracin oral. La absorcin gastrointestinal es rpida y
completa. El cido valproico circulante se encuentra bas
tante unido a protenas (93% ). El porcentaje enlazado dis
minuye en presencia de insuficiencia renal, en enfermedad
heptica tarda y con otros frmacos que llegan a competir
por su sitio de unin. Se elimina por metabolismo hep
tico. El rango teraputico del cido valproico es relativa
mente amplio (50 a 120 pg/ml). La determinacin de la
concentracin srica se realiza sobre todo para asegurar
que no se presenten valores txicos (ms de 120 pg/ml).
La nusea, el letargo y el aumento de peso son los efectos
adversos ms habituales. La pancreatitis, hiperamonemia
y alucinaciones se relacionan con cifras sricas elevadas
(ms que 200 pg/ml). En ocasiones ocurre disfuncin
heptica en algunos pacientes, incluso a concentraciones
sricas teraputicas, por lo que se debe verificar con fre
cuencia los indicadores hepticos durante los primeros
seis meses despus del comienzo de la terapia. Muchos
factores influyen en la fraccin no enlazada (libre) de ci
do valproico srico total. Por tanto, la determinacin de la
fraccin libre proporciona un ndice ms confiable de las
concentraciones teraputicas y txicas.
Carbam acepina
La carbamacepina es un tratamiento efectivo en varios
trastornos de ataques. Debido a sus importantes efectos
txicos adversos, se utiliza con menor frecuencia, excep
to cuando los pacientes no responden a otros frmacos.
Administrada por va oral, se absorbe con alto grado de
variabilidad. La carbamacepina circulante est unida con
protenas en un 70 a 80%. Se elimina principalmente por
metabolismo heptico. Muchas formas de disfuncin
heptica ocasionan la acumulacin en suero. La carbama
cepina es un inductor de su propio metabolismo. De este
modo, se deben analizar las concentraciones plasmticas
frecuentes al comienzo de la terapia hasta que se complete
el perodo de induccin.
581
La toxicidad por carbamacepina es diversa y variable.
Ciertos efectos ocurren en una forma dependiente de
la dosis; otros no. Existen varios efectos idiosincrsicos
de la carbamacepina, que afectan a una porcin de la
poblacin a concentraciones teraputicas, como salpulli
dos, leucopenia, nusea, vrtigo y reacciones febriles. De
stos, la leucopenia es el ms grave. A menudo se realizan
recuentos de leucocitos durante las primeras dos sema
nas de terapia para detectar este posible efecto txico.
Durante este perodo, tambin se lleva a cabo la prueba
de la funcin heptica. Con frecuencia se detecta disfun
cin heptica transitoria leve en este mismo intervalo. Los
aumentos grandes y persistentes en los ndices hepticos
o la leucopenia importante suelen propiciar la interrup
cin del frmaco. El rango teraputico para la carbamace
pina es de 4 a 12 pg/ml.28 Las concentraciones plasmticas
mayores que 15 pg/ml estn relacionadas con discrasias
hematolgicas y posible anemia aplsica.
Etosuxim ida
La etosuximida se utiliza para el control del ataque de
pequeo mal. Se administra como preparacin oral. El
rango teraputico es de 40 a 100 pg/ml. Las toxicidades
relacionadas con concentraciones plasmticas elevadas
son raras, tolerables y autolimitantes. Se efecta M FT de la
etosuximida para asegurar que las concentraciones sricas
se encuentren dentro del rango teraputico.
FRM ACO S PSICOACTIVOS
Litio
El litio es un frmaco administrado por va oral emplea
do para tratar depresin maniaca (trastorno bipolar). La
absorcin es completa y rpida. El litio es un metal catini-
co que no se une a las protenas. La distribucin es uniforme
en toda el agua corporal. Se elimina de manera primordial
por filtracin renal y est sujeta a la reabsorcin. Por lo
general, la afeccin en la funcin renal ocasiona acumu
lacin. No estn bien establecidas las correlaciones entre
la concentracin srica y la respuesta teraputica. Sin
embargo, las concentraciones sricas en el rango de 0.8
a 1.2 mmol/L son efectivas en una proporcin grande de
la poblacin enferma. El propsito del M FT para el litio
es evitar concentraciones sricas relacionadas con efectos
txicos .29 Las concentraciones sricas en el rango de 1.2 a
2 mmol/L llegan a causar apata, letargo, dificultades del
lenguaje y debilidad muscular. Las concentraciones sri
cas mayores de 2 mmol/L se relacionan con rigidez mus
cular, ataques, y posible coma. La determinacin del litio
srico suele realizarse por electrodo selectivo del ion. La
fotometra de emisin de flama y la absorcin atmica son,
tambin, mtodos viables.
A ntidepresivos tricdicos
Los antidepresivos tricclicos (ATC) son una clase de
frmacos usados para tratar depresin, insomnio, apata
extrema y prdida de libido. Desde una perspectiva del
582 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
laboratorio clnico, la imipramina, la amitriptilina y la doxe-
pina son los ms relevantes .24 La desipramina y la nortrip-
tilina son productos metablicos activos de la imipramina
y amitriptilina, respectivamente, por lo que tambin se
incluirn. Los ATC son frmacos administrados por va
oral con un grado variable de absorcin. En muchos
pacientes, retardan el vaciado gstrico y la motilidad intes
tinal, lo que hace lento de manera importante su ndice de
absorcin. Como resultado, las concentraciones mximas
en suero se alcanzan en el rango de 2 a 12 horas.
Los ATC se encuentran bastante ligados a protenas
(85 a 95% ). En la mayor parte de los ATC, los efectos tera
puticos no se observan en las primeras dos a cuatro semanas
despus del comienzo de la terapia. Las correlaciones entre
la concentracin en suero y los efectos teraputicos de la
mayor parte de los ATC son de moderadas a dbiles. Se
eliminan por metabolismo heptico. Muchos de los pro
ductos metablicos formados tienen acciones teraputi
cas. El ndice del metabolismo de esos agentes es variable
y se ve influido por una amplia gama de factores. Como
resultado, la vida media de los ATC vara de manera impor
tante entre los pacientes. Adems, la administracin
secundaria de otros frmacos que se eliminan por metabo
lismo heptico influye en el ndice de eliminacin. La
toxicidad de los ATC depende de la dosis. A concentracio
nes sricas de alrededor de dos veces el lmite superior del
rango teraputico, son efectos adversos frecuentes de
adormecimiento, estreimiento, visin borrosa y prdida
de la memoria. Las concentraciones ms elevadas llegan a
causar ataque, arritmia cardaca e inconsciencia.
Debido a la elevada variabilidad de la vida media y la
absorcin, no se evaluarn las concentraciones plasmticas
de los ATC hasta que se logre un estado jo. En ese momen
to, se determina la eficacia teraputica a partir de la evalua
cin clnica del paciente, en tanto la toxicidad potencial se
establece por la concentracin srica. Muchos de los inmu
noanlisis para los ATC utilizan anticuerpos policlonales,
que presentan reaccin cruzada entre los diferentes ATC y
sus metabolitos. En este sistema analtico, los resultados se
informan como tricclicos totales. En otros inmunoanli
sis se emplea un paso de extraccin para separar los frma
cos de origen de los metabolitos. La interpretacin de estos
resultados despus de la extraccin requiere una compren
sin a fondo del anlisis. Los mtodos cromatogrficos pro
porcionan evaluacin simultnea de los frmacos de origen
y de los metabolitos, lo que proporciona una base para la
interpretacin inequvoca de los resultados.30
BRONCODILATADORES
Teofilina
La teofilina se utiliza en el tratamiento de asma y otras
enfermedades pulmonares obstructivas coronarias. Es efec
tiva en situaciones agudas y de manera profilctica. En ata
ques de asma agudos, la terapia con teofilina por lo general
se inicia por va intravenosa y despus se cambia a admi
nistracin oral. La teofilina oral se absorbe por completo,
pero a un ndice variable, que depende de la formulacin
del frmaco y los factores dietticos. La teofilina absorbida
est unida a 50% con protenas en el plasma. Se elimina
por una combinacin de filtracin renal y metabolismo
heptico. Los cambios pequeos en el contenido de pro
tena srica y el ndice de filtracin glomerular tienen poca
influencia en las concentraciones plasmticas. La principal
razn para el monitoreo de la teofilina srica es asegurar
que las concentraciones no estn en el rango txico, que
es de 10 a 20 pg/ml. Los efectos txicos se observan a con
centraciones sricas mayores de 20 pg/ml. Los sntomas de
toxicidad incluyen nusea, vmito y diarrea. Las concen
traciones sricas mayores que 30 pg/ml estn relacionadas
con arritmia cardaca, ataques y un pronstico deficiente.
FRM ACO S INM UNOSUPRESIVOS
La medicina de trasplante es una disciplina de surgimiento
rpido dentro de la medicina clnica. El laboratorio clnico
desempea muchos papeles importantes que determinan
el xito de cualquier programa de trasplante .31 Entre estas
responsabilidades, el monitoreo de los frmacos inmu-
nosupresivos usados para prevenir el rechazo constituye
una preocupacin clave. En la mayor de estos frmacos se
requiere el establecimiento de regmenes de dosificacin
individuales para optimizar los resultados teraputicos y
reducir al mximo la toxicidad .32
Ciclosporina
La ciclosporina es un polipptido cclico que tiene activi
dad inmunosupresora potente. Su principal uso clnico es
la supresin del rechazo receptor contra injerto de rganos
heterotpicos trasplantados. Se administra como una pre
paracin oral. La absorcin de la ciclosporina se encuen
tra en el rango 5 a 50%. Debido a su elevada variabilidad,
la relacin entre dosis oral y concentracin sangunea es
escasa, por lo que el M FT constituye una parte importante
del establecimiento de un rgimen de dosificacin inicial.
La ciclosporina circulante se asla en las clulas, incluyen
do los eritrocitos. El contenido de eritrocitos depende en
gran medida de la temperatura; por tanto, la evaluacin de
la concentracin plasmtica requiere control riguroso de la
temperatura de la muestra. Para evitar esta variable preana-
ltica, la sangre entera es la muestra de eleccin. Se han esta
blecido correlaciones entre las concentraciones en sangre
entera y los efectos teraputicos y txicos. La ciclosporina es
eliminada por metabolismo heptico a productos inactivos.
Los requisitos de inmunosupresin difieren de acuer
do con el rgano trasplantado. Los trasplantes cardacos,
hepticos y pancreticos cuentan con los requerimientos
ms elevados (300 ng/ml). Las concentraciones de sangre
entera en el rango de 350 a 4 0 0 ng/ml se relacionan con
efectos txicos. Los efectos txicos de la ciclosporina son
principalmente disfuncin tubular renal y glomerular, lo
que ocasiona hipertensin. Elay varios inmunoanlisis
disponibles para la determinacin de la concentracin de
ciclosporina en la sangre entera. Muchas reaccionan en
forma cruzada con metabolitos inactivos. Los mtodos
cromatogrficos estn disponibles; stos proporcionan la
separacin y cuantificacin del frmaco de origen a partir
de los metabolitos.
 CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
Tacrlimo
El tacrlimo (FK -506) es un frmaco inmunosupresivo
administrado por va oral que es 100 veces ms potente
que la ciclosporina. Por tanto, la dosificacin es mucho
menor que la de la ciclosporina .33 El uso inicial del tacr
limo sugiri un grado bajo de toxicidad en comparacin
con la ciclosporina a concentraciones teraputicas. Sin
embargo, despus del uso extenso en la prctica clnica, se
demostr que ambos poseen grados comparables de nefro-
toxicidad a concentraciones teraputicas. A concentracio
nes por arriba de las teraputicas, el tacrlimo se relaciona
con formacin de trombos.
Muchos aspectos de la farmacocintica del tacrlimo
son similares a la ciclosporina. La captacin gastrointes
tinal es bastante variable. Las concentraciones de sangre
entera se correlacionan de buena manera con los efectos
teraputicos y txicos. El tacrlimo se elimina casi de
manera exclusiva por metabolismo heptico. Los pro
ductos metablicos se secretan sobre todo en la bilis. En
la colestasis, se observan incrementos en el tacrlimo
inmunorreactivo como resultado de reaccin cruzada con
varios de estos productos. Debido a la elevada potencia
del tacrlimo, las concentraciones teraputicas circulantes
son bajas. Esto limita las metodologas que miden las con
centraciones en la sangre entera. El mtodo ms original
es HPLC/MS; sin embargo, tambin se encuentran dispo
nibles varios inmunoanlisis .34
ANTINEOPLSICOS
La valoracin del beneficio teraputico y la toxicidad de
la mayor parte de los frmacos antineoplsicos no es favo
recida por el M FT debido a que son difciles de estable
cer las correlaciones entre la concentracin plasmtica
y el beneficio teraputico .35 Muchos de estos agentes se
metabolizan con rapidez o se incorporan en estructuras
macromoleculares celulares en segundos a minutos des
pus de su administracin. Adems, el rango teraputico
para muchos de estos frmacos incluye concentraciones
relacionadas con efectos txicos. Ya que la mayor parte
de los agentes antineoplsicos se administran por va IV
como un solo bolo, la dosis real liberada es ms importan
te que las concentraciones circulantes.
M etotrexato
El metotrexato es uno de los pocos frmacos antineopl
sicos en el que el MFT ofrece beneficios para un rgimen
teraputico .36 Est demostrado que el metotrexato en dosis
elevada seguido por el rescate con leucovorina constituye
una terapia eficaz para varios trastornos neoplsicos. La
base de esta terapia implica el ndice relativo de la mitosis
de clulas normales en comparacin con neoplsicas. En
trminos generales, las clulas neoplsicas se dividen con
mayor rapidez que las normales. El metotrexato inhibe la
sntesis del DNA en todas las clulas. Las clulas neopl
sicas, como resultado de su rpido ndice de divisin, tie
nen un mayor requerimiento de DNA y son susceptibles de
privacin de este componente esencial antes de las clulas
583
normales. La eficacia de la terapia con metotrexato depen
de de un perodo controlado de inhibicin, que sea perju
dicial de manera selectiva para las clulas neoplsicas. Esto
se acompaa por la administracin de leucovorina, lo que
revierte las acciones del metotrexato a un momento espe
cfico despus de la infusin del metotrexato. A esto se le
conoce como rescate con leucovorina. La imposibilidad para
detener las acciones del metotrexato ocasiona efectos cito-
txicos en la mayor parte de las clulas. La evaluacin de la
concentracin del metotrexato en el suero, despus de que
se complet el perodo inhibidor, se utiliza para determinar
la cantidad de leucovorina que se necesita para neutrali
zar muchos de los efectos txicos del metotrexato.
RESUM EN
El MFT es un proceso empleado para generar ndices que se
usan como base para el establecimiento de un rgimen de
frmaco racional e individualizado para asegurar resultados
ptimos en los pacientes.37En la mayor parte de los frmacos,
este proceso es innecesario. Los regmenes de dosificacin
estandarizados, que se obtienen por mtodos estadsticos a
partir de una poblacin sana, proporcionan beneficio terapu
tico sin toxicidad la mayor parte de las veces. Sin embargo,
las dosis estandarizadas no funcionan en todas las situacio
nes; a continuacin se muestran algunos ejemplos:
Los frmacos que producen efectos adversos graves
a dosificaciones cercanas a las que originan beneficio
teraputico. En estos casos, el ensayo y error tal vez
constituye un mtodo inapropiado para establecer un
rgimen de dosificacin seguro y eficaz. Esto es cierto
sobre todo si el frmaco se administra por va oral y si
el ndice de absorcin del frmaco es muy variable.
Las dosificaciones estndar del frmaco predicen con
centraciones circulantes en personas sanas prome
dio. En individuos con caractersticas diferentes a las
mencionadas, quiz sean impredecibles la adsorcin,
distribucin y eliminacin. El monitoreo de las con
centraciones en suero de estos frmacos al establecer
un rgimen de dosificacin representa un componente
importante de la terapia con dichos agentes.
Muchos frmacos estn sujetos a biotransformacin
(metabolismo). En la mayor parte de los frmacos, los
productos de esas reacciones no son txicos ni activos
desde el punto de vista farmacolgico. Si embargo, si
los productos metablicos son activos o txicos, deben
tomarse en cuenta.
Aunque slo algunos frmacos prescritos suelen estar
sujetos al MFT, el mbito de este campo se est extendien
do a medida que se definen de m ejor manera los efectos
txicos, y los rangos teraputicos se refinan an ms. Una
ventaja adicional del MFT es que permite el uso seguro
de frmacos que de otra forma seran inutilizables. Esto
expande los frmacos disponibles para tratar la enferme
dad y, en muchos casos, mejora el cuidado del paciente .38
Los principios bsicos del MFT, que abordan la absorcin,
distribucin y eliminacin, tambin se aplican a las sustan
cias no teraputicas que ingresan al cuerpo .39 De hecho, el
uso de estos conceptos es central al estudio de los venenos.
 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
P R E G U N T A S
El frmaco X tiene una vida media (T ) de dos das. La
concentracin a medioda es de 10 pg/ml. Cul sera
la concentracin esperada del frmaco X al medio da
de maana?
a) 7.5 pg/ml.
b) 7 pg/ml.
c) 5 pg/ml.
d) 3.5 pg/ml.
El cido saliclico es un componente frecuente de
muchos frmacos que se venden sin receta. En un
paciente que sufre de aclorhidria gstrica, cul sera
la concentracin en suero prevista de este frmaco
despus de una dosis estndar?
a) Ms grande que la esperada.
b ) Menor que la esperada.
c) Ningn cambio.
A cul de los siguientes frmacos se le clasificara de
manera adecuada como antiepilptico?
a) Digoxina.
b) Disopiramida.
c) Cloranfenicol.
d) Fenitona.
e) Tacrlimo.
De los siguientes, cul sera el momento ms apro
piado para la evaluacin de una concentracin m xi
ma de digoxina despus de la administracin oral?
a) Inmediatamente antes de la prxima dosis.
b) Inmediatamente despus de una dosis.
c) Ocho horas despus de una dosis.
d) Tres das despus de una dosis.
De las siguientes afirmaciones con respecto a la lido-
cana, cules son VERDADERAS?
a) La lidocana slo se administra como preparacin
oral.
b) El fenobarbital es uno de los productos del meta
bolismo de la lidocana.
c) La toxicidad de la lidocana est relacionada con
la concentracin del frmaco de origen y uno de
sus metabolitos (M EGX).
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Slo a y c son verdaderas.
De las siguientes afirmaciones con respecto a la pro-
cainamida, cul es/son VERDADERA/S?
a) La procainamida es un antibitico.
b) La N-acetilprocainamida es un producto activo
del metabolismo de la procainamida.
c) La toxicidad primaria de la procainamida es la
supresin de la mdula sea.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Solo a y c son verdaderas.
DE R E P A S O
7. De las siguientes afirmaciones con respecto al litio,
cul es/son VERDADERA/S?
a) El litio es un elemento.
b) El litio se utiliza como frmaco para tratar depre
sin y mana.
c) A la concentracin de litio en suero se le evala
con mayor frecuencia por el electrodo especfico
del ion.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Solo a y c son verdaderas.
8. Cul es el propsito de la determinacin de las con
centraciones en suero del frmacos antineoplsico
metotrexato?
a) Asegurar que las concentraciones sricas se
encuentren en el rango teraputico.
b) Asegurar que las concentraciones sricas no se
encuentren en el rango txico.
c) Determinar la cantidad de leucovorina necesaria
para detener la accin del metotrexato.
d) Todas las anteriores.
e) Slo a y c.
9. Soy un frmaco inmunosupresivo usado para con
trolar el rechazo receptor contra injerto de rganos
trasplantados. La toxicidad renal es m i problema prin
cipal. Por lo general, soy analizado a travs de tcni
cas cromatogrficas con sangre entera como muestra.
Quin soy?
a ) Ciclosporina.
b) Carbamacepina.
c) Tacrlimo.
d) Cualquiera de las anteriores.
e) a o c.
10. Un paciente, que recibi gentamicina en las dos
ltimas semanas con buenos resultados, desarroll
de manera repentina una afeccin renal en la que el
ndice de filtracin glomerular desciende de manera
importante. Cul sera el ajuste esperado en la dosi
ficacin en respuesta a esto?
a) Aumentar la dosificacin.
b) Aumentar el intervalo entre las dosificaciones.
c) Coadministrar fenobarbital para estimular el
metabolismo heptico.
d) No se requiere ajuste de la dosificacin.
e) Interrumpir el frmaco.
11. El salicilato y la bilirrubina compiten por el mismo
sitio de unin en la albmina srica. Qu efecto ten
dra la ictericia preheptica sobre el salicilato?
a) Aumento en el ndice de eliminacin del salicilato.
b) Disminucin en la respuesta farmacolgica al
salicilato.
c) Aumento en la concentracin libre del salicilato.
d) Todas las anteriores.
e) Slo a y c.
 CAPITULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
12. Un frmaco con un pequeo volumen de distribucin:
a) Se confina a la vasculatura.
b ) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio
intersticial.
c) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio
intracelular.
d) Se divide de manera selectiva en el compartimien
to graso.
e) Se elimina con rapidez por exhalacin.
13. Se inyectaron 20 mg de un frmaco por va intraveno
sa. Una hora despus de la inyeccin, se extrajo san
gre y se analiz para el frmaco. La concentracin en
esta muestra fue de 0.4 mg/dl. Cul es el volumen de
distribucin de este frmaco?
a) 0.8 L.
b) 8 L.
c) 20 L.
d) 50 L.
e) Imposible de determinar con los datos proporcio
nados.
REFERENCIAS
1. Gentry CA, Rodvold KA. How important is TDM in the predic-
tion and avoidance of adverse reactions? Drug Saf 1 995;12:359-
363.
2. Jelliffe R. Goal-oriented, model-based drug regimens: setting indi-
vidualized goals for each patient. Ther Drug Monit 2 0 0 0 ,2 2 :3 2 5 -
329.
3. Walson PD. Therapeutic drug monitoring in special popuiations.
Clin Chem 1998;44:415-419.
4. Marshall A. Laying the foundations for personalized medicines. Nat
Biotechnol 1997;15:954-957.
5. Schumacher GE, Barr JT. Total testing process applied to therapeutic
drug monitoring: impact on patient outcomes and economics. Clin
Chem 1998;44:370-374.
6. Tonkin AL, Bocher E Therapeutic drug and patient outcomes: a
review of the issues. Clin Pharmacokinet 1994;27:169-174.
7. Feldman EB. How grapefruit juice potentiates drug bioavailability.
Nutr Rev 1997;55:398-400.
8. Kwan KC. Oral bioavailability and the first-pass effect. Drug Metab
Dispos 1997;25:1329-1336.
9. Fraser AG. Pharmacokinetic interactions between alcohol and other
drugs. Clin Pharmacokinet 1997;33:79-90.
10. Tucker GT, Advances in understanding drug metabolism and its
contribution to variability in patient response. Ther Drug Monit
2 0 0 0;22:110-113.
11. Huet PM, Villeneuve JP, Fenyves D. Drug elimination in chronic
liver disease. J Hepatol 1997;26(Suppl 2):6 3 -7 2 .
12. Kalow W. Pharmacogenetics. Pharmacol Rev 1997;49:369-379.
13. Ibrahim S, Honig P, Huang SM, Gillespie W, et al. Clinical Pharma-
cology studies in patients with renal impairment: past experiences
and regulatory perspective. J Clin Pharmacol 2000;40:7-10.
14. Valdes R, Jortani SA, Gheorhiade M. Standards of laboratory practi-
ce: cardiac drug monitoring. National Academy of Clinical Bioche-
mistry. Clin Chem 1998;44:1096-1109.
15. Keyler DE, VanDeVoort JT, Howard JE , et al. Monitoring blood
levels of selected drugs: remember to factor in many confounding
variables. Postgrad Med 1998;103:209-212, 215-219.
585
14. En su institucin se introdujo un nuevo frmaco
administrado por va oral. Resulta poco claro si se
requiere M FT para este frmaco. Qu factores debe
tomar en cuenta al plantear esta pregunta?
a ) Consecuencias de una concentracin subterapu-
tica en la circulacin.
b) Gravedad de los efectos txicos adversos.
c) Previsin de las concentraciones sricas despus
de una dosis oral estndar.
d) Proximidad del rango txico al rango teraputico.
e) Todas las anteriores.
16. Cohn JN. OverView of the treatment of heart failure. Am J Cardiol
1997;80:2L-6L.
17. Caufield JS, Gums JG , Grauer K. The serum digoxin concentration:
ten questions to ask. Am Fam Physicians 1997;56:495-503.
18. Jortani SA, Valdes R. Digoxin and its related endogenous factors.
Crit Rev Clin Lab Sci 1997;34:225-274.
19. Grace AA, Camm AJ. Quinidine. N E nglJ Med 1998;338:35-45.
20. Kolecki PF; Curry SC. Poisoning by sodium channel blocking agents.
Crit Care Clin 1997;13:829-848.
21. Hammett CA, Johns T. Laboratory guidelines for monitoring anti-
microbial drugs. National Academy of Clinical Biochemistry. Clin
Chem 1998;44:1129-1140.
22. Beggs EJ, Barclay ML. Aminoglycosides: 50 years on. Br J Clin Phar
macol 1995;39:597-603.
23. Priuska EM, Schacht J. Mechanism and prevention of aminoglycoci-
de ototoxicity. Ear Nose Throat J 1997;76:164-171.
24. Andrs I, Lopex R, Pou L, et al. Vancomycin monitoring: one or two
serum levels? Ther Drug Monit 1997;19:614-619.
25. Schwabe SK, Challenges in the clinical development of new antiepi-
leptic drugs. Ther Drug Monit 2 0 0 2 :2 4 (l):8 1 -8 4 .
26. Luer MS. Fosphenytoin. Neurol Res 1998;20:178-182.
27. Sundqvist A, Tomson T, Lundkvist B. Valproate as monotherapy for
juvenile myoclonic epilepsy: dose effect study. Ther Drug Monit
1998;20:149-157.
28. Bialer M, Levy RH, Perucca E. Does carbamazepine have a narrow
therapeutic plasma concentration range? Ther Drug Monit
1998;20:56-59.
29. Linder MW, Keck PE. Standards of laboratory practice: antidepres-
sant drug monitoring. National Academy of Clinical Biochemistry.
Clin Chem 1998;44:1073-1084.
30. Schatzberg AF, Pharmacological principies of antidepressant efficacy.
Human Psychopharmacol 2002;(Suppl 2):1722.
31. Cronin DC, Faust TW, Brady, L et al. Modern immunosuppression.
Clin Liver Dis 2000;4:619-655.
32. Shaw LM, Kaplan B, Kaufman D. Toxic effects of immunosuppres-
sive drugs: mechanisms and strategies for controlling them. Clin
Chem 1996;42(8 Pt 2);1316-1321.
586 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLNICA
33. Jusko W J, Thomson AW, Fung J , et al. Consensus document: the-
rapeutic monitoring of tacrolimus (FK -506). Ther Drug Monit
1995;17:606-614.
34. Cogill JL , Taylor PJ, Westly IS, et al. Evaluation of the tacrolimus
II microparticle enzyme assay in liver and kidney transplant reci-
pients. Clin Chem 1998;44:1942-1946.
35. McLeod HL. Therapeutic drug monitoring opportunities in cncer
therapy. Pharmacol Ther 1997;74:39-54.
36. Lovell DJ. Ten years experience with methotrexate. Rev Rheum Engl
Ed 1997;64(Suppl 10):186S-188S.
37. Schumacher GE, Barr JT. Bayesian and threshold probabilities in
therapeutic drug monitoring: when can serum drug concentration
alter clinical decisions. A m J Hosp Pharm 1994;51:321-327.
38. Moyer TP, Oliver LK. Supporting pharmaceutical studies from FDA
submissions: diversifying the drug monitoring laboratory. Clin
Chem 1998;44:433-436.
39. Dixit R, Riviere J , Anderson ME. Toxicokinetics and physiologic
based toxicokinetics in toxicology and risk assessment. J Toxicol
Environ Health B Crit Rev 2003;6:1-40.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hardman JG , Limbird LE, Gillman AG, eds. Goodman & Gilmans The
Pharmacological Basis of Therapeutics, lOth ed. New York: Perga-
mon Press. 2002.
Birkett DJ. Pharmacokinetics Made Easy. New York: McGraw-Hill,
2003.
Winter ME. Basic Clinical Pharmacokinetics, 3rd ed (reissued).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1994, ISBN
0-915486-22-9.
 CAP TULO

Toxico logia
David P. Thorne
29
C O N T E N I D O DE L C A P T U L O

EXPOSICIN A TOXINAS TOXICOLOGA DE FRMACOS DE ABUSO

VAS DE EXPOSICIN Anfetam inas
RELACIN DOSIS-RESPUESTA Esteroides anablicos
Toxicidad aguda y crnica Canabinoides
ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS Cocana
TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS Opiceos
Alcohol Fenciclidina
Monxido de carbono Hipnticos sedantes
Agentes custicos RESUMEN
Cianuro PREGUNTAS DE REPASO
Metales REFERENCIAS
Pesticidas LECTURAS RECOMENDADAS
TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS TERAPUTICOS
Salicilatos
Acetam inofeno

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir el trmino toxicologa.
Enumerar los principales txicos.
Definir los mecanismos patolgicos de los txicos
descritos en este captulo.
Indicar los mtodos de laboratorio usados para
evaluar la toxicidad.
Explicar la diferencia entre las pruebas cuantitati
vas y cualitativas en toxicologa.
Valorar de manera crtica los datos clnicos de
laboratorio en casos de envenenamiento y propor
cionar recomendaciones de pruebas adicionales.
Definir el papel del laboratorio clnico en la eva
luacin de la exposicin a venenos.

T R M I N O S C L A V E

Abuso de Relacin dosis- TD50 Veneno

frmacos respuesta Toxicologa

587
588 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
La toxicologa es el estudio de los venenos. El mbito de este
campo es muy amplio. Existen cuatro disciplinas dentro de
la toxicologa: mecanicista, descriptiva, forense y clnica. La
toxicologa mecanicista aclara los efectos celulares y bio
qumicos de las toxinas. Estos estudios proporcionan una
base para el diseo de la terapia racional y el desarrollo de
pruebas para valorar el grado de exposicin de individuos
envenenados. La toxicologa descriptiva utiliza los resulta
dos de experimentos con animales para predecir cul nivel
de exposicin causar dao en seres humanos. A este pro
ceso se le conoce como valoracin del riesgo. Los toxiclo-
gos reguladores son responsables de la interpretacin de los
datos a partir de estudios mecanicistas y descriptivos para
establecer estndares que definen el grado de exposicin que
no plantear un riesgo para la salud o la seguridad pbli
cas. Por lo general, estos toxiclogos trabajan para agencias
gubernamentales o junto con ellas. La toxicologa forense
se interesa sobre todo por las consecuencias mdicolega-
les de la exposicin a la toxina. Un aspecto primordial de
esta rea es el establecimiento y la validacin del desempe
o analtico de los mtodos usados para generar evidencia
en situaciones legales, que incluyen la causa de muerte. La
toxicologa clnica es el estudio de las interrelaciones entre
la exposicin a la toxina y los estados de enfermedad. Esta
rea pone nfasis no slo en la comprobacin del diagnsti Entre stos, la dosis es un aspecto clave. En la toxicologa,
co, sino tambin en la intervencin teraputica.
Dentro del esquema organizacional de un laboratorio
mdico tpico, a la toxicologa por lo general se le considera
parte de la qumica, sobre todo debido a que los mtodos usa
dos para evaluar las toxinas desde el punto de vista cualitati
vo y cuantitativo se adaptan de mejor manera a esta rea. Sin
embargo, el diagnstico y control apropiados de las vctimas
de envenenamiento, en muchos casos, requieren un mtodo
integrado de todas las secciones del laboratorio clnico .1
EXPOSICIN A TOXINAS
La exposicin a los agentes txicos ocurre por varias razones.
Desde una perspectiva clnica, cerca de 50% de los casos de
envenenamiento obedece a intentos de suicidio. La exposi
cin accidental explica alrededor de 30% de los casos. El res
to se debe a homicidio o exposicin laboral. Entre todos, el
suicidio tiene el ndice de mortalidad ms elevado. La exposi
cin accidental ocurre a menudo en nios. Sin embargo, con
relativa frecuencia se presenta sobredosis accidental de fr
macos teraputicos o ilcitos en adultos. La exposicin labo
ral ocurre sobre todo en ambientes industriales o agrcolas.
VAS DE EXPOSICIN
Las toxinas ingresan al cuerpo por varias vas. La ingestin,
inhalacin y absorcin transdrmica son las ms frecuentes.
De stas, la ingestin es la que se observa ms a menudo
en el mbito clnico. Para que la mayor parte de las toxinas
ejerzan un efecto sistmico, es necesario que se absorban en
la circulacin. La absorcin de las toxinas del tracto gastro
intestinal ocurre por varios mecanismos. Algunos son rea
lizados por procesos destinados a los nutrientes dietticos.
Sin embargo, la mayor parte se absorbe por difusin pasiva.
Este proceso requiere que la sustancia atraviese las barre
ras celulares. Las sustancias hidrofbicas tienen capacidad
para difundirse a travs de las membranas celulares y, por
tanto, se absorben en cualquier parte a lo largo del tracto
gastrointestinal. Las sustancias ionizadas no se difunden de
manera pasiva a travs de las membranas. Es posible que los
cidos dbiles se protonicen en el cido gstrico. El resulta
do es una especie no ionizada, que tal vez se absorba en el
estmago. Del mismo modo, las bases dbiles favorecen la
absorcin en el intestino, donde el pH es en su mayor parte
neutral o ligeramente alcalino. Otros factores influyen en la
absorbancia de las toxinas a partir del tracto gastrointestinal,
como el ndice de disolucin, la motilidad gastrointestinal, la
resistencia a la degradacin en el tracto intestinal y la inte
raccin con otras sustancias. Las toxinas que no se absorben
en el tracto gastrointestinal no producen efectos sistmicos,
pero quiz originen efectos locales, como diarrea, sangrado
o absorcin deficiente de nutrientes, lo que conduce a efec
tos sistmicos secundarios a la exposicin a la toxina.
RELACIN DOSIS-RESPUESTA
Un veneno se define como cualquier sustancia que causa un
efecto daino debido a la exposicin. Aunque esta defini
cin bsica es til, se deben tomar en cuenta otros factores.
el concepto de que cualquier sustancia tiene potencial para
causar dao si se administra a la dosis correcta (incluso
agua) constituye un tema central. Existe la necesidad de
establecer un ndice de la toxicidad relativa de las sustan
cias que permita la valoracin de su potencial para cau
sar efectos patolgicos. Varios sistemas estn disponibles.
La mayor parte correlaciona la dosis de una toxina que
ocasionar una respuesta daina. Un sistema de este tipo
correlaciona un solo rango de dosis oral aguda con la pro
babilidad de un resultado letal en un hombre promedio de
70 kg (cuadro 29-1). ste es un sistema til para compa
rar las toxicidades relativas de las sustancias. La respuesta
esperada en este sistema es la muerte, lo que es vlido. Sin
embargo, la mayor parte de las toxinas expresan efectos
patolgicos distintos a la muerte, a grados inferiores de
exposicin. Por tanto, se deben desarrollar otros ndices.
Es posible lograr una caracterizacin ms profunda al
evaluar los datos de un histograma de frecuencia acumulada
CUADRO 29-1. SISTEM A DE
CLASIFICACIN DE TOXICIDAD
DOSIS O RA L LETAL EN
CLASIFICACIN DE TO XICIDAD UN ADULTO PRO M EDIO
Supertxica <5 mg/kg
Extremadamente txica 5 a 50 mg/kg
Muy txica 50 a 500 mg/kg
Moderadam ente txica 0.5 a 5 g/kg
Ligeramente txica 5-15 g/kg
Prcticamente no txica >15 g/kg
A d ap tado de Klaassen CD, Principies o f toxicology, en Klaassen CD,
A m d ur M O, Doull J, eds., Toxicology: The Basic Science of Poisons, 3a.
ed., Nueva York: M acm illan, 1986:13.

Dosificacin oral
FIGURA 29-1. Relacin dosis-respuesta. Comparacin de las respues
tas de un frmaco teraputico en un rango de dosis. La ED50 es la
dosis del frmaco a la que 50% de los individuos tratados experimen
tarn beneficio. La TD50 es la dosis del frmaco a la que 50% de los
individuos experimentarn efectos adversos txicos. La LD50 es la dosis
del frmaco a la que 50% de los individuos producir morbididad.
de las respuestas txicas en un rango de dosis. Por lo gene
ral, este mtodo experimental se utiliza para evaluar diversas
respuestas en un amplio rango de concentraciones. Una res
puesta monitoreada es la respuesta txica. sta se relaciona
con un efecto patolgico temprano a una dosis menor que la
letal. Esta respuesta ha sido determinada para representar un
indicador de los efectos txicos para esa toxina. En una sus
tancia que ejerce efectos txicos tempranos al daar las clu
las hepticas, la respuesta monitoreada tal vez sea aumentos
en la actividad de la alanina aminotransferasa (ALT) y-glu-
tamiltransferasa (GGT) srica. La relacin dosis-respues
ta implica que habr un aumento en la respuesta txica a
medida que se aumente la dosis. Se debe notar que no todos
los individuos muestran una respuesta txica con la mis
ma dosis. Es posible observar la variacin de la poblacin
en un histograma de frecuencia acumulada del porcentaje
de personas que producen una respuesta txica en un ran
go de concentraciones (fig. 29-1). La TD 50es la dosis que se
esperara que produzca una respuesta txica en 50% de la
poblacin. Si la respuesta monitoreada es la muerte, la LD 50
es la dosis a la que se esperara la muerte en 50% de la pobla
cin. Se utilizan experimentos similares para evaluar la dosis
de los frmacos teraputicos. La ED 50es la dosis que se espe
rara que sea efectiva o tenga un beneficio teraputico en
50% de la poblacin. El ndice teraputico es la proporcin
entre la TD 50 y la EDJ(). Los frmacos con ndice teraputi
co grande tienen pocos efectos txicos adversos cuando la
dosis del frmaco se encuentra en el rango teraputico.
Toxicidad aguda y crnica
La toxicidad aguda y la toxicidad crnica son trminos
empleados para relacionar la duracin y la frecuencia de
la exposicin con efectos txicos observados. La toxicidad
aguda suele estar relacionada con una sola exposicin a
corto plazo a una sustancia, con una dosis suficiente para
causar efectos txicos inmediatos. Por lo general, la toxi
cidad crnica se vincula con exposicin repetida durante
perodos extensos, a dosis que son insuficientes para cau
sar una respuesta aguda inmediata. En muchos casos, la
CAPITULO 29 TOXICOLOGA 589
exposicin crnica est relacionada con la acumulacin
del txico o con los efectos txicos. Es posible que la toxi
cidad crnica afecte diferentes sistemas, y luego relacio
narlos con toxicidad aguda. Se han establecido relaciones
dosis-respuesta para muchas sustancias txicas en situa
ciones tanto agudas como crnicas.
ANLISIS DE LOS A GEN TES T XICO S
En muchos casos, el anlisis de los agentes txicos en cl
nica constituye un procedimiento de dos pasos .2 El primer
paso consiste en una prueba de valoracin, que es un proce
dimiento cuantitativo rpido y sencillo pensado para detec
tar sustancias especficas o clases de txicos. En trminos
generales, estos procedimientos tienen buena sensibilidad
analtica, pero carecen de especificidad. Un resultado nega
tivo tal vez descarte un frmaco o txico. Sin embargo, a un
resultado positivo se le considerar presunto positivo hasta
confirmarlo mediante un segundo mtodo ms especfico.
Existen varios mtodos analticos disponibles para
pruebas de valoracin y confirmatorias. Los inmunoan
lisis se utilizan con frecuencia para evaluar frmacos. En
algunos casos, stos son especficos para un solo frmaco
(p. ej., tetrahidrocanabinol [THC]). Sin embargo, en la
mayor parte de los casos, se detectan frmacos dentro de
clases generales (p. ej., barbituratos, opiceos). La croma
tografa de capa fina representa un mtodo econm ico y
relativamente sencillo para la deteccin de varios frmacos
y otros compuestos orgnicos. La cromatografa de gas es
una tcnica bien establecida, utilizada de manera extensa
para la determinacin cualitativa y cuantitativa de muchas
sustancias voltiles. El mtodo de referencia para la iden
tificacin cualitativa de la mayor parte de los compuestos
orgnicos es la cromatografa de gases, en la que se emplea
un espectrmetro de masas como detector.
TO X ICO LO G A DE AGEN TES ESPECFICOS
Muchos agentes qumicos encontrados con regularidad
tienen efectos adversos potenciales. El inters de esta sec
cin se centra en el estudio de las toxinas distintas a fr
macos encontradas con frecuencia en el entorno clnico,
as como aquellas que se presentan como urgencias mdi
cas con exposicin aguda.
Alcohol
Los efectos txicos del alcohol son generales y especficos.
La exposicin al alcohol, al igual que a solventes org
nicos ms voltiles, causan en principio desorientacin,
confusin y euforia, que tal vez progresen a inconsciencia,
parlisis y, en caso de exposicin a concentraciones muy
elevadas, incluso la muerte. La mayor parte de los alco
holes muestran estos efectos a concentraciones molares
casi equivalentes. Esta similitud sugiere un efecto depre
sor comn sobre el sistema nervioso central (SN C), que al
parecer est mediado por cambios en las propiedades de la
membrana. En la mayor parte de los casos, la recuperacin
de los efectos en el SNC es rpida y completa despus de
que cesa la exposicin.
590 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
A diferencia de los efectos generales en el SNC, las toxi
cidades especficas de cada tipo de alcohol suelen estar
mediadas por biotransformacin de los alcoholes a pro
ductos txicos. Existen varios mecanismos por los que es
posible metabolizar los alcoholes alifticos de cadena cor
ta. De stos, la conversin heptica a un aldehido, por la
alcohol deshidrogenasa (ADH), y la conversin adicional
a un cido, por la aldehido deshidrogenasa (ALDH), son
los ms importantes.
Alcohol ~'nH> Aldehido APH> cido (Ec. 29-1)
La exposicin a etanol es frecuente .3 El consumo exce
sivo de etanol, con sus consecuencias relacionadas, cons
tituye una causa principal de los problemas econmicos,
sociales y mdicos en todo el mundo. Se calcula que el
impacto econmico sobrepasa los 100000 millones de
dlares por ao en trminos de sueldos y productividad
perdidos. Muchos problemas sociales y familiares se vin
culan con el consumo excesivo de etanol. La carga al sis
tema de cuidado de la salud es significativa. A menudo los
trastornos relacionados con el etanol constituyen una de
las 10 causas principales de ingresos hospitalarios. Alrededor
de 20% de todas las admisiones hospitalarias se relacionan de
cierto modo con problemas relacionados con el alcohol.
En Estados Unidos, se estima que 80 000 habitantes mueren
cada ao, sea directa o indirectamente, como resultado del
abuso en el consumo de alcohol. Esto se correlaciona con
un aumento de alrededor de cinco veces en la mortalidad
prematura. Adems, es posible que el consumo de etanol
durante el embarazo conduzca a sndrome de alcoholismo
fetal o a efectos del alcoholismo fetal, ambos relacionados
con retardo en el desarrollo motor y mental en nios.
Se han establecido correlaciones entre concentraciones
de alcohol en sangre, y los signos y sntomas clnicos de
intoxicacin aguda. Una concentracin de alcohol sangu
neo en el rango de 80 a 100 mg/dl es el lmite legal para ope
rar un vehculo automotor en la mayor parte de los estados
de la Unin Americana. Esto se relaciona con disminucin
del juicio y del desempeo motor. La determinacin de la
concentracin de etanol sanguneo por el laboratorio en
casos de manejo en estado de ebriedad requiere una cade
na apropiada de custodia, documentacin del control de
calidad y registros en los que se compruebe competencia .4
Alrededor de la mitad de los 40 000 a 50 000 decesos anua
les en Estados Unidos relacionados con el uso del autom
vil implican el consumo de alcohol como factor.
Adems de los efectos a corto plazo del etanol, la mayor
parte de las consecuencias fisiopatolgicas del abuso de eta
nol estn relacionadas con consumo crnico por un perodo
largo. En un adulto promedio, esto se correlaciona con el
consumo de alrededor de 50 g de etanol por da durante
casi 10 aos. El consumo a este grado se relaciona con la
afeccin en la funcin de varios rganos, tejidos y tipos de
clulas. Sin embargo, el hgado es el rgano ms sensible. La
secuencia patolgica comienza con la acumulacin de lpi
dos en los hepatocitos. Con el consumo continuo, es posible
que esto progrese a hepatitis alcohlica. Alrededor de 20%
de los individuos con ingesta elevada a largo plazo desarro
lla esta forma de hepatitis txica. En aquellos que lo hacen,
la progresin a cirrosis es habitual. La cirrosis tal vez se
caracterice como fibrosis irreversible que conduce a prdida
de la masa heptica funcional. El progreso a travs de esta
secuencia est relacionado con cambios en muchas pruebas
de laboratorio relacionadas con la funcin heptica.
Varios indicadores de laboratorio del consumo excesi
vo de etanol tienen suficiente sensibilidad y especificidad
diagnsticas para identificar el consumo excesivo de eta
nol como la causa de un estado de enfermedad .5 La mayor
parte se vincula con la progresin de la enfermedad hep
tica inducida por el etanol. En el cuadro 29-2 se enume
ran los indicadores frecuentes de laboratorio del consumo
peligroso prolongado.
Se han propuesto varios mecanismos para mediar los
efectos patolgicos del consumo de etanol a largo plazo. De
stos, al parecer la formacin de aducto con acetaldehdo
juega un papel clave. El metabolismo heptico del etanol
representa una reaccin enzimtica de dos pasos. El produc
to final es cido actico. El acetaldehdo es un reactivo inter
medio en esta cadena. La mayor parte del etanol se convierte
en cido actico en este proceso; sin embargo, una porcin
importante del intermediario se libera en el estado libre.
Etanol * Acetaldehdo * Acetato (Ec. 29-2)
Aducios de acetaldehdo
El acetaldehdo extracelular constituye una especie
transitoria como resultado de la formacin rpida de aduc
to con grupos amino de protenas. Est demostrado que la
formacin de aductos de acetaldehdo cambia la estruc
tura y funcin de varias protenas. Muchos de los efectos
patolgicos del etanol se correlacionan con la formacin
de estos aductos.
CUADRO 29-2. INDICADORES FRECUENTES DE
ABUSO DE ETANOL
PRUEBA COM ENTARIOS
GGT Se observan aumentos antes del comienzo
de las consecuencias patolgicas
Los incrementos en la actividad srica se
presentan en muchos trastornos no
relacionados con el etanol
AST Los incrementos en la actividad srica
ocurren en muchos trastornos no
relacionados con el etanol
ndice Un ndice mayor de 2.0 es bastante
AST/ALT especfico para enfermedad heptica
relacionada con etanol
HDL Un HDL srico elevado es especfico
para consumo de etanol
MCV A menudo se observa incremento en
MCV de eritrocitos con el consumo
excesivo de alcohol
Los incrementos no se relacionan con
deficiencia de folato o vitamina B12

ES T U D IO D E C A S O 29-1
A un paciente con diagnstico provisional de depresin
se le envi a una revisin rutinaria de laboratorio. El
recuento completo de clulas de la sangre fue normal,
excepto por un volumen celular medio (MCV) de eri
trocitos elevado. Los resultados del urinlisis fueron
irrelevantes. La prueba de qumica srica mostr lige
ro aumento de las concentraciones de aspartato amino
transferasa (AST), bilirrubina total y lipoprotena de
alta densidad (HDL). El resto de los resultados qumi
cos, incluyendo glucosa, urea, creatinina, colesterol,
pH, P C 0 2 alanina amino transferasa (ALT), sodio y
potasio, estuvieron dentro del rango de referencia nor
mal. El mdico sospech abuso de etanol; sin embar
go, el paciente afirm no ser consumidor. Una prueba
El m etanol es un disolvente frecuente. En ocasiones, se
ingiere de manera accidental como componente de muchos
productos comerciales o como contaminante de licores case
ros. En principio el metanol se metaboliza por la ADH
heptica a formaldehdo intermediario. El formaldehdo
se convierte con rapidez a cido frmico por la ALDH
heptica. La formacin del cido frmico causa acidosis
grave, que en ocasiones produce la muerte. Adems, el
cido frmico es responsable de una neuropata ptica que
quiz conduzca a ceguera.
El isopropanol, tambin conocido como alcohol frota-
ble, est disponible de manera extensa. Se metaboliza por
la ADH heptica a acetona, que es su principal produc
to metablico final. Ambos, tanto el isopropanol como la
acetona, tienen efectos depresores en SNC similares al eta
nol. Sin embargo, la acetona tiene una vida media larga.
La intoxicacin con isopropanol, por tanto, tal vez cause
sntomas graves de fase aguda semejantes al etanol, que
llegan a mantenerse por un perodo prolongado.
El etilenglicol (1 ,2-etanediol) es un componente habitual
de lquidos hidrulicos y anticongelantes. La ingestin por
nios es relativamente frecuente debido a su sabor dulce.
Los efectos inmediatos de la ingestin de etilenglicol son
similares a los del etanol. Sin embargo, el metabolismo por
la ADH y ALDH hepticas origina la formacin de varias
especies txicas, incluyendo cido oxlico y gluclico, que
producen acidosis metablica grave. Esto se complica por
la formacin y deposicin rpidas de cristales de oxalato
de calcio en los tbulos renales. Con el consumo de con
centraciones elevadas, la formacin de cristales de oxalato
de calcio quiz ocasione dao tubular renal.
Determinacin de alcoholes
Desde una perspectiva medicolegal, la determinacin de la
concentracin de etanol sanguneo debe ser certera y pre
cisa .6 El suero, el plasma y la sangre entera son muestras
aceptables. Se han establecido correlaciones entre la con
centracin de etanol en esas muestras y el deterioro de la
funcin psicomotora. Debido a que el etanol se distribuye
CAPTULO 29 TOXICOLOGA 591
posterior revel GGT srico tres veces mayor al lmite
superior normal. No se detect etanol en el suero. Las
pruebas de valoracin para formas infecciosas de hepa
titis fueron negativas.
Preguntas
1. Los resultados anteriores son consistentes con un
paciente que est consumiendo cantidades riesgosas
de etanol?
2. Se requieren pruebas adicionales para considerar el
abuso de etanol o descartarlo? Si es el caso, qu
pruebas recomendara?
de manera uniforme en el agua corporal total, el suero,
que cuenta con un mayor contenido de agua que la san
gre entera, tiene una concentracin ms elevada por unidad
de volumen. En la mayor parte de los estados de la Unin
Americana se han estandarizado los tipos de muestras acep
tables admisibles como evidencia.
Cuando se obtiene una muestra para la determina
cin de etanol, es necesario limpiar el sitio de puncin
en la vena con un desinfectante libre de alcohol. Debido
a la naturaleza voltil de los alcoholes alifticos de cade
na corta, deben mantenerse las muestras tapadas en todo
momento para evitar la evaporacin. Es posible refrigerar
o almacenar a temperatura ambiente las muestras selladas
durante hasta 14 das sin prdida de etanol. Las muestras
sin esterilizar o aquellas destinadas al almacenamiento por
un perodo prolongado se conservarn con fluoruro de
sodio para evitar aumentos en el volumen de etanol que se
originan por contaminacin por fermentacin bacteriana.
Hay varios mtodos analticos disponibles para la deter
minacin de etanol en suero. Entre stos, los mtodos
enzimticos, de cromatografa de gases y osmomtreos
son los ms utilizados. Cuando la osmolaridad se mide por
disminucin del punto de congelacin, los incrementos en
la osmolaridad srica se correlacionan con los aumentos
en la concentracin del etanol srico. El grado de eleva
cin de la osmolaridad debido al etanol se expresa como
la diferencia entre la osmolaridad medida y calculada. A
esta diferencia se le denomina intervalo osm olar. La osmo
laridad srica se incrementa alrededor de 10 mosm/kg por
cada aumento de 60 mg/dl en el etanol srico.
Intervalo osmolar = osmolaridad medida
- osmolaridad calculada (Ec. 29-3)
Esta relacin no es especfica para el etanol. Los aumen
tos en el intervalo osmolar ocurren, tambin, con ciertos
desequilibrios metablicos. Por tanto, el uso del intervalo
osmolar para la determinacin de la concentracin de eta
nol srico o sanguneo carece de especificidad analtica.
Sin embargo, se trata de una prueba de valoracin til.
592 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
La cromatografa de gases es el mtodo de referencia
para la determinacin del etanol. Con este mtodo, es
posible cuantificar de manera simultnea otros alcoholes,
como el metanol e isopropanol. Este anlisis comienza con
la dilucin de la muestra de suero o sangre con una solu
cin saturada de cloruro de sodio en un recipiente cerrado.
Los voltiles dentro de la muestra lquida se dividen en el
espacio areo (espacio superior) del recipiente cerrado. El
muestreo de este espacio superior proporciona muestras
limpias con poco o nulo efecto de matriz. La cuantifica
cin de los valores mximos se realiza por la construccin
de una curva estndar o por proporcin con un estndar
interno (n-propanol), como se muestra en la figura 29-2.
Los mtodos enzimticos para la determinacin del eta
nol son frecuentes. La enzima utilizada en este anlisis no
es la forma humana de la ADH. Esta enzima oxida el eta
nol a acetaldehdo con la reduccin de NAD+ a NADH.
Etanol + NAD+ Acetaldehdo + NADH
Es posible evaluar de manera directa el NADH produ
cido a travs de la absorbancia a 340 nm o acoplarse con
una reaccin indicadora. Esta forma de la ADH es relativa
mente especfica para el etanol (cuadro 29-1). La intoxica
cin con metanol o isopropanol desencadena un resultado
negativo o bajo. Por tanto, un resultado negativo por este
mtodo no descarta la ingestin de otros alcoholes. Exis
te buena correlacin entre las reacciones enzimticas de
etanol y la cromatografa de gases. Es posible automatizar
por completo las reacciones enzimticas y no se requiere
instrumentacin especializada.
M onxido de carbono
El monxido de carbono se produce por la combustin
incompleta de las sustancias que contienen carbono. Las
principales fuentes ambientales de monxido de carbono
incluyen mquinas que funcionan con gasolina, hornos mal
Tiempo de retencin (min)
0.675
0.911
1.098
1.611
2.430
FIGURA 29-2. Cromatografa de gases del espado superior de alco
hol. La concentracin de cada alcohol se determina por comparacin
con la respuesta a partir del estndar interno n-propanoi.
CUADRO 29-3. SNTOMAS DE LA
CARBOXIHEMOGLOBINEMIA
C O H b (% ) SN TOM AS Y COM ENTARIOS
0.5 Tpico en no fumadores
5 a 15 Rango de valores observado en fumadores
10 Brevedad de respiracin con ejercicio
vigoroso
20 Brevedad de respiracin con ejercicio
moderado
30 Dolores de cabeza graves, fatiga, deterioro
del juicio
40 a 50 Confusin, desfallecimiento en el ejercicio
60 a 70 Inconsciencia, insuficiencia respiratoria,
muerte con exposicin continua
80 Inmediatamente fatal
(Ec. 29-4)
ventilados e incendios por madera o plstico. El monxi
do de carbono es un gas incoloro, inodoro e inspido que
se absorbe con rapidez a la sangre por el aire inspirado. El
monxido de carbono manifiesta sus efectos txicos a travs
de la unin de alta afinidad con el hierro divalente que se
encuentra dentro de las protenas hemo, como citocromos,
mioglobina y hemoglobina .7 De stas, la unin con hemo
globina produce los resultados txicos ms importantes.
Cuando el monxido de carbono se une con la hemoglo
bina, se le denomina carboxihem oglobina (COHb). La afini
dad del monxido de carbono para la hemoglobina es 245
veces mayor que para el oxgeno. El aire tiene alrededor de
20% de oxgeno por volumen. Si el aire inspirado contiene
0 . 1% de monxido de carbono por volumen, ste produci
r 50% de carboxihemoglobinemia en equilibrio. Por esta
razn, al monxido de carbono se le considera una sustan
cia muy txica. Debido a que el monxido de carbono y el
oxgeno compiten por el mismo sitio de unin, la exposicin
al monxido de carbono da como resultado decremento en
la concentracin de oxihemoglobina. Adems, la unin del
monxido de carbono con la hemoglobina aumenta la afini
dad del oxgeno a la hemoglobina, un cambio a la izquierda
en la curva de disociacin hemoglobina-oxgeno. El efecto
neto de la exposicin al monxido de carbono es una dismi
nucin en la cantidad de oxgeno liberado hacia el tejido, lo
que produce hipoxia. Los efectos txicos principales de la
exposicin al monxido de carbono se observan en rganos
con demanda elevada de oxgeno, como el cerebro y el cora
zn .8 La concentracin de carboxihemoglobina (expresada
Analito como el porcentaje de COHb presente a la capacidad de la
muestra para formar COHb) y los sntomas correspondien
Metanol
tes se detallan en el cuadro 29-3.
Acetona Hay varios mtodos disponibles para la evaluacin del
Etanol envenenamiento por monxido de carbono. La carboxihe
Isopropanol
moglobina tiene un aspecto rojo cereza. sta es la base de
una prueba con mancha en busca de exposicin excesiva al
n-Propanol
monxido de carbono; se agregan 5 ml de NaOH al 40% a 5
ml de una dilucin acuosa 1/20 de sangre completa. La per
sistencia de una solucin rosa es consistente con una con
centracin de carboxihemoglobina de 20% o mayor. Existen

dos anlisis cuantitativos primarios para la carboxihemo-
globina: espectrofotometra diferencial y cromatografa de
gases. El nico tratamiento para el envenenamiento por
monxido de carbono es la terapia con 100% de oxgeno.
En casos graves, es posible utilizar oxgeno hiperbrico.
La cromatografa de gases es certera y precisa, y constituye
el mtodo de referencia para la determinacin de la carboxi-
hemoglobina. El monxido de carbono se libera a partir de
la hemoglobina despus del tratamiento con ferrocianu-
ro de potasio. Despus de la separacin analtica, el monxido
de carbono se detecta por cambios en la conductividad tr
mica. Los mtodos espectrofotomtricos funcionan con base
en el principio de que formas diferentes de hemoglobina se
presentan con distintas curvas de absorbancia espectral. Al
medir la absorbancia de cuatro a seis diferentes longitudes
de onda, es posible determinar la concentracin de las dife
rentes especies de hemoglobina (incluyendo la carboxi-
hemoglobina) por clculo. ste es el mtodo ms empleado
y conforma la base para varios sistemas automatizados.
A gen tes custicos
Los agentes custicos se encuentran en muchos productos
caseros y entornos laborales. Aunque cualquier exposi
cin a un cido fuerte o sustancia alcalina est relacionada
con lesin, la aspiracin e ingestin representan el mayor
peligro. Por lo general, la aspiracin est relacionada con
edema pulmonar y choque, lo que progresa con rapidez a
la muerte. La ingestin produce lesiones en el esfago y
tracto gastrointestinal, que tal vez produzcan perforacio
nes. Esto ocasiona hematemesis, dolor abdominal y posi
ble choque. El ataque de acidosis metablica o alcalosis
ocurre con rapidez despus de la ingestin. Por lo general,
la terapia correctiva para la ingestin es por dilucin.
Cianuro
Al cianuro se le clasifica como una sustancia supertxica 9
que existe como gas o slido o en solucin. La exposicin
ocurre, tambin, por inhalacin, ingestin o absorcin trans-
drmica. El cianuro se utiliza en muchos procesos indus
triales.10 Adems, es componente de algunos insecticidas y
venenos para roedores, y se le produce como un producto
de la pirlisis a partir de la combustin de algunos plsticos,
entre los que se incluyen espumas de urea usadas como ais
lantes en las casas. De este modo, la exposicin a monxi
do de carbono y cianuro explica una porcin importante de
las toxicidades relacionadas con la inhalacin de humo. La
ingestin de cianuro es un agente frecuente para el suicidio.
El cianuro expresa toxicidad al unirse con el hierro del
hemo. La unin con la citocromo oxidasa mitocondrial causa
desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. Esto produce
disminucin rpida del trifosfato de adenosina celular como
resultado de la incapacidad del oxgeno para aceptar elec
trones. Los aumentos en la tensin del oxgeno celular y del
P 0 2venoso ocurren como resultado de la falta de utilizacin
de oxgeno. Con una exposicin baja, los pacientes experi
mentan dolores de cabeza, mareo y depresin respiratoria,
lo que progresa con rapidez a ataque, coma y muerte a dosis
ligeramente mayores. La eliminacin del cianuro est media
da sobre todo por conversin enzimtica rpida a tiocianato,
CAPTULO 29 TOXICOLOGA 593
un producto no txico eliminado con rapidez por filtracin
renal. La toxicidad del cianuro est relacionada con exposi
cin aguda a concentraciones suficientes para sobrepasar el
ndice de eliminacin por este proceso enzimtico.
En la evaluacin de la exposicin a cianuro se requiere
un tiempo de respuesta rpida. Existen varios mtodos dis
ponibles. Los mtodos de electrodo especfico del ion y el
anlisis fotomtrico que siguen a la separacin por micro-
difusin de dos receptculos son los ms frecuentes. La
exposicin crnica a concentraciones bajas se evala por
determinacin de la concentracin del tiocianato urinario.
M etales
Arsnico
El arsnico se presenta ligado a muchos diferentes com
puestos orgnicos e inorgnicos o como componente pri
mario de los mismos. Existe en sustancias tanto naturales
como sintticas, por lo que la exposicin a arsnico ocurre
en varias situaciones. La exposicin ambiental a travs del
aire y del agua es frecuente en muchas reas industria
les .11 La exposicin laboral sucede en la agricultura y en
industrias de fundicin. Adems, es un agente habitual de
homicidio y suicidio.
La absorcin del arsnico depende de la forma del com
puesto. Los compuestos orgnicos que contienen arsnico
se absorben con rapidez por difusin pasiva. Otras for
mas son absorbidas con mayor lentitud. La eliminacin
del arsnico es, de manera primordial, por filtracin renal
del estado libre ionizado. Sus efectos txicos se expresan
a travs de la unin de alta afinidad con los grupos tiol
de las protenas. Por tanto, la porcin disponible para la
filtracin en el suero es baja. Esto ocasiona una vida media
larga en el cuerpo. El contenido corporal total de arsnico
llega a ser acumulativo con la exposicin crnica.
El arsnico unido a protenas a menudo produce un
cambio en la estructura y la funcin. Debido a que muchas
protenas tienen capacidad de unin con el arsnico, los
sntomas txicos del envenenamiento con arsnico no son
especficos. Muchos sistemas celulares y orgnicos se ven
afectados. Con la ingestin crnica o aguda a concentra
ciones bajas, se observan fiebre, anorexia y dolor gastro
intestinal. El dao perifrico y central al sistema nervioso,
los efectos renales, los efectos hematopoyticos y la enfer
medad vascular que conduce a la muerte estn relaciona
dos con la exposicin a dosis altas.
El anlisis del arsnico suele realizarse por espectro-
fotometra de absorcin atmica. La sangre y orina son
muestras aceptables para evaluar la exposicin durante
un perodo corto. Se ha encontrado que el contenido en
cabello y uas es til en la valoracin de la exposicin por
tiempo prolongado.
Cadmio
El cadmio es un metal encontrado en muchos procesos
industriales, con uso principal en electrodeposicin y gal
vanizado. A menudo se encuentra en la minera y el pro
cesamiento de muchos metales. El cadmio es un pigmento
encontrado en pinturas y plsticos, adems de que es el
material catdico de las bateras de nquel-cadmio. Cons
tituye un contaminante importante del ambiente .13
594 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
La exposicin excesiva ocurre con mayor frecuencia por
inhalacin de partculas de cadmio en la industria y por inges
tin de alimentos contaminados. La toxicidad del cadmio se
manifiesta sobre todo por su unin con protenas. Sin embar
go, tambin llega a unirse con otros constituyentes celula
res. El cadmio se distribuye en todo el cuerpo, pero tiende a
acumularse en el rin, donde se expresan la mayor parte de
sus efectos txicos .13 Un hallazgo temprano de la toxicidad
del cadmio es la disfuncin tubular renal. Por lo general, se
observan proteinuria tubular, glucosuria y aminoaciduria. La
evaluacin del exceso de cadmio suele realizarse por deter
minacin del contenido en sangre entera o en la orina a tra
vs de espectrofotometra de absorcin atmica.
Plomo
El plomo es un contaminante ambiental frecuente .14 Fue
un elemento constitutivo habitual de las pinturas caseras
antes de 1972 y an se le encuentra en pinturas comer
ciales y de arte. La gasolina contuvo plomo hasta 1978.
Todava es posible encontrar residuos en los escapes de
automviles en concentraciones elevadas en las carreteras.
Las caeras construidas con tubos de plomo o unidas con
conectores de plomo contribuyen en gran medida a la con
centracin de plomo en el agua. El plomo es un subpro
ducto o componente de muchos procesos industriales. El
contenido en alimentos es muy variable. En Estados Uni
dos, el promedio de ingesta diaria en adultos es de 75 a
120 irg/da. Este valor de ingesta no est relacionado con
toxicidad evidente .15 Debido a que el plomo se encuen
tra presente en todos los sistemas biolgicos y no se ha
encontrado su funcin siolgica y bioqumica, el aspecto
clave es la dosis a la que causa un efecto txico. La suscep
tibilidad a la toxicidad con plomo depende principalmen
te de la edad. Los adultos son ms tolerantes a los efectos
del plomo en comparacin con los nios .16
La exposicin al plomo ocurre por cualquier va. Sin
embargo, la ingestin de los constituyentes de la dieta
contaminados explica la mayor parte de las exposicio
nes. La absorcin gastrointestinal de plomo est influida
por varios factores. Los adultos absorben de 5 a 15% del
plomo ingerido. Los nios poseen un grado de absorcin
mayor: de 30 a 40%. Los factores que controlan el ndice
de absorcin son inciertos .17 El plomo absorbido se une
con elevada afinidad a muchas estructuras macromolecu-
lares. Se distribuye en todo el cuerpo en dos compartimen
tos tericos. Uno es el esqueleto, que es el depsito ms
grande. El plomo se combina con la matriz del hueso y
llega a permanecer en este compartimiento por un largo
perodo. La vida media del plomo en hueso es superior a
los 20 aos. El otro compartimiento terico es el tejido blan
do. La vida media del plomo en este compartimiento es un
poco variable, con un promedio de 120 das.
La eliminacin del plomo ocurre sobre todo por filtra
cin renal. Debido que slo una porcin pequea del plo
mo corporal total se presenta en la circulacin, el ndice de
eliminacin es lento. Dada la tasa relativamente constante
de exposicin y el ndice de eliminacin lento, el plomo
corporal total se acumula durante la vida. La acumulacin
ms grande ocurre en el hueso. Adems, se observa acu
mulacin importante en rin, mdula sea, eritrocitos
circulantes y nervios perifricos y centrales.
La toxicidad del plomo es variada y depende de la dosis
(fig. 29-3). La mayor parte de los efectos txicos son resul
tado de la unin con protenas, lo que ocasiona cambio en
la estructura y funcin. Los efectos neurolgicos del plomo
son de particular importancia. La exposicin al plomo pro
duce encefalopata caracterizada por edema cerebral e isque
mia. El envenenamiento grave con plomo origina estupor,
convulsiones y coma. En la exposicin a concentraciones
menores, tal vez no se presenten estos sntomas. Sin embar
go, la exposicin baja quiz desencadene efectos subclni-
cos tipificados por cambios conductuales, hiperactividad,
trastorno de dficit de atencin y descenso en las evalua
ciones del cociente de inteligencia. Al parecer los nios son
los ms sensibles a estos efectos9 y, en Estados Unidos, en
la actualidad se realizan evaluaciones para envenenamiento
con plomo antes de entrar a la escuela. Las concentraciones
ms elevadas de exposicin se relacionan con desmieliniza
cin de los nervios perifricos, lo que ocasiona una dismi
nucin en la velocidad de la conduccin nerviosa.
El plomo es un potente inhibidor de muchas enzimas.
Esta inhibicin media muchos efectos txicos. Cabe desta
car los efectos sobre el metabolismo de la vitamina D y la
ruta sinttica del hemo. Esto produce cambios en el hueso
y metabolismo del calcio y anemia. En la exposicin exce
siva, se observa disminucin en las concentraciones sri
cas de 25-hidroxi y 1,25-dihidroxivitamina D. La anemia
surge principalmente por inhibicin de la ruta sinttica
del hemo, que ocasiona incrementos en la concentracin
de varios intermediarios de esta ruta, entre los que se
incluyen el cido aminolevulnico y la protoporfirina. Los
incrementos en la protoporfirina producen concentracio
nes elevadas de protoporfirina de cinc en los eritrocitos
circulantes. La protoporfirina de cinc es un compuesto
bastante fluorescente. La medicin de esta fluorescencia es
til para valorar la toxicidad del plomo. El aumento en
el cido aminolevulnico urinario constituye un indicador
muy sensitivo y especfico de la toxicidad con plomo que
se correlaciona en buena medida con las concentraciones
sanguneas. Otro hallazgo hematolgico es la presencia
de manchado basoflico en los eritrocitos como resultado de
la inhibicin de la nucleotidasa pirimidina eritroctica. Esta
enzima es responsable de la eliminacin del DNA residual
despus de la extrusin del ncleo. El manchado basoflico
es un indicador sensible a la exposicin con plomo.
La exposicin excesiva al plomo est relacionada con
hipertensin, carcinognesis, defectos al nacer y afeccin
a la inmunidad. El plomo causa diversos efectos renales
txicos .18 Los estados iniciales se vinculan con disfuncin
tubular, que producen glucosuria, aminoaciduria e hiper-
fosfaturia. Los estados avanzados se relacionan con atrofia
tubular y fibrosis glomerular. La fibrosis llega a disminuir
el ndice de filtracin glomerular.
El tratamiento del envenenamiento con plomo implica
la eliminacin de la exposicin y la terapia con queladores
teraputicos, como cido etilendiaminotetractico (EDTA)
y cido dimercaptosuccnico (DMSA). Estas sustancias
son capaces de eliminar el plomo del tejido blando y seo
 CAPTULO 29 TOXICOLOGA 595

Concentracin de
plomo en la
t
Nios Adultos
sangre (Ng Pb/dl)

Muerte

Encefalopata
Encefalopata!
Nefropata Anemia franca
Anemia franca
Reduccin de la longevidad
Clico
Sntesis de hemoglobina
~~Neuropatas perifricas
Sntesis de hemoglobina Infertilidad (hombres)
Nefropata
r Presin sangunea
Metabolismo de la vitamina D i 30 < sistlica (hombres) T
L Acuidad ael odo l
Eritrocito protoporfirina
Velocidad de la conduccin (hombres) T
del nervio 1 20

Eritrocito protoporfirina T I i Eritrocito protoporfirina

Metabolismo de la vitamina D (? )JJ (mujeres) T
Toxicidad de desarrollo i
C l In 10 Hipertensin (?) T
Odo i 1
Crecimiento i-
Transferencia transplacentaria <

T Aumento de la funcin i Disminucin de la funcin

FIGURA 29-3. Comparacin de los efectos del plomo en nios y adultos. (Reimpresa de Royce SE y Needleman HL,
eds. Case Studies in Environmental Medicine: Lead Toxicity, Washington, D.C.: U.S. Public Health Service, ATSDR, 1990.)

por formacin de complejos de peso molecular bajo y alta
afinidad, que se depuran por filtracin renal. La eficacia de
esta terapia se determina por monitoreo de la concentra
cin urinaria de plomo.
La valoracin de la carga corporal total de envenena
miento por plomo se logra de m ejor manera por la deter
minacin cuantitativa de la concentracin de plomo en la
sangre entera. El uso de la orina tambin es vlido, pero se
correlaciona de manera ms estrecha con el grado de expo
sicin reciente. Se debe tener cuidado durante la obtencin
de la muestra para asegurar que sta no se contamine con
fuentes exgenas. Con este propsito, se recomiendan los
recipientes libres de plomo.
Es posible utilizar varios mtodos para medir la con
centracin de plomo. En ocasiones se emplean reacciones
cromognicas y mtodos volumtricos de tira andica,
pero carecen de utilidad clnica debido a la falta de sen
sibilidad analtica. En la actualidad, la espectrofotometra
de absorcin atmica (EAA) con horno de grafito es el
mtodo ms frecuente.
Mercurio
El mercurio es un metal que existe en tres formas: elemental
(lquido a temperatura ambiente), sales inorgnicas o como
componente de compuestos orgnicos. La exposicin ocurre
sobre todo por inhalacin e ingestin. El consumo de alimen
tos contaminados constituye la principal fuente de exposicin
en la poblacin general. La inhalacin e ingestin accidental
de formas inorgnicas y orgnicas en entornos industriales
representa la razn ms habitual de las concentraciones txi
cas .19 Cada forma de mercurio tiene diferentes caractersticas
toxicolgicas. El mercurio elemental (Hg) se ingiere sin
efectos importantes. La inhalacin de mercurio elemental
resulta insignificante debido a su presin de vapor baja.
E l mercurio catinico (Hg2+) es moderadamente txico. El
mercurio orgnico, como el mercurio de metilo (CH 3Hg+),
es muy txico .20 Considerando que la va de exposicin
ms frecuente al mercurio es por ingestin, el factor pri
mario que determina la toxicidad es la absorbancia gastro
intestinal.
El mercurio elemental no se absorbe en gran medida
debido a su naturaleza lquida viscosa. El mercurio inorg
nico slo se absorbe en forma parcial. Este ltimo, aunque
no se absorbe de manera significativa, presenta toxicidad
local importante en el tracto gastrointestinal. La porcin
que es absorbida se distribuye uniformemente a todo el
cuerpo. Las formas orgnicas del mercurio se absorben con
rapidez y eficiencia por difusin pasiva. El mercurio org
nico sistmico se divide en compartimientos hidrofbi-
cos. Esto ocasiona concentraciones elevadas en el cerebro
596 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
y en los nervios perifricos. En estos compartimientos
lipofilicos, el mercurio orgnico se biotransforma al estado
divalente, lo que permite que se una a protenas neurona-
les .21 La eliminacin de mercurio sistmico ocurre sobre
todo por filtracin renal de las especies con peso molecu
lar bajo o en estado libre (ionizado). Puesto que la mayor
parte del mercurio se encuentra unido con protenas, el
ndice de eliminacin es lento. Por tanto, la exposicin
crnica ejerce un efecto acumulativo.
La toxicidad del mercurio es resultado de la unin con
protenas, lo que genera cambio en la estructura y funcin.
La consecuencia ms importante de esta interaccin es la
inhibicin de muchas enzimas. La unin con protenas
intestinales despus de la ingestin de mercurio inorg
nico ocasiona alteraciones gastrointestinales agudas. La
ingestin de cantidades moderadas tal vez produzca dia
rrea sangunea grave debido a la ulceracin y necrosis del
tracto gastrointestinal. En casos graves, es posible que
esto conduzca a estado de choque y muerte. La porcin
absorbida de mercurio inorgnico ingerido afecta muchos
rganos. Entre los hallazgos clnicos se encuentran taqui
cardia, temblores, tiroiditis y, sobre todo, interrupcin
de la funcin renal. El efecto renal est relacionado con
proteinuria glomerular y prdida de la funcin tubular. El
mercurio orgnico tal vez ejerza un efecto renal a concen
traciones elevadas de exposicin. Sin embargo, los sntomas
neurolgicos son los efectos txicos primarios de esta for
ma hidrofbica. La exposicin moderada causa temblores,
cambios de conducta, lenguaje en murmullos y prdida del
equilibrio. Los valores elevados de exposicin ocasionas
hiporreflexia, hipotensin, bradicardia, disfuncin renal y
muerte. El anlisis de mercurio es por absorcin atmica,
con sangre entera u una alcuota de una muestra de orina de
24 horas o voltametra de tira andica. El anlisis de mercu
rio por absorcin atmica requiere tcnicas especiales como
resultado de la volatilidad del mercurio elemental.
Pesticidas
Los pesticidas son sustancias que se agregan de manera
intencional al ambiente para matar o daar una forma de
vida indeseable. Los pesticidas se clasifican en varias cate
goras, como insecticidas y herbicidas. Estos agentes llegan
a aplicarse para el control de la enfermedad por vectores y
pestes urbanas, y para mejorar la productividad agrcola.
Los pesticidas se encuentran en entornos laborales y en
casa. Por tanto, existen oportunidades frecuentes para la
exposicin. La contaminacin de alimentos es la princi
pal va de exposicin para la poblacin general. La inhala
cin, absorcin transdrmica e ingestin como resultado
del contacto mano a boca son vas de exposicin laboral y
accidental habituales .22
En condiciones ideales, las acciones de los pesticidas
seran sobre el blanco especfico. Por desgracia, la mayor
parte no son selectivos y producen efectos txicos en muchas
especies distintas al objeto, que incluyen a los seres huma
nos. Los pesticidas aparecen en muchas formas diferentes
con un amplio rango de posibles efectos txicos .23 An no
se aclaran los efectos en la salud de la exposicin moderada
a corto plazo de la mayor parte de estos agentes. La exposi
cin moderada pero prolongada a concentraciones bajas tal
vez produzca estados de enfermedad crnica. La exposicin
a valores elevados es de preocupacin primordial, porque
quiz produzca estados de enfermedad agudos o muerte.
Las vctimas ms frecuentes del envenenamiento agudo son
las personas que aplican pesticidas y no toman las precau
ciones apropiadas para evitar la exposicin. La ingestin en
casa por nios tambin es frecuente. Adems, la ingestin
de pesticida constituye un vehculo habitual de suicidio.
Existe amplia variacin en la configuracin qumica de
los pesticidas, que va de las sales simples de metales pesados
a complejos compuestos orgnicos de elevado peso molecu
lar. Los insecticidas son los pesticidas ms frecuentes. De
acuerdo con la configuracin qumica, los organofosfatos,
carbamatos e hidrocarburos halogenados son los insectici
das ms comunes. Los organofosfatos son los pesticidas ms
abundantes y son responsables de alrededor de una tercera
parte de todos los envenenamientos por pesticidas.
Los organofosfatos y carbamatos funcionan a travs de
la inhibicin de la aceticolinesterasa, una enzima presente
en insectos y mamferos. En estos ltimos, la acetilcolina
es un neurotransmisor que se encuentra en los nervios
central y perifrico. Es responsable, tambin, de estimular
las clulas musculares y varias glndulas endocrinas/exo-
crinas. Las acciones de la acetilcolina se finalizan por las
acciones de la acetilcolinesterasa postsinptica unida a la
membrana. La inhibicin de esta enzima por estos agentes
ocasiona la presencia prolongada de la acetilcolina sobre su
receptor, lo cual produce un amplio rango de efectos sist-
micos. La exposicin a concentraciones bajas se relaciona
con salivacin, lagrimeo, y miccin y defecacin involun
tarias. La exposicin a valores elevados produce bradicar
dia, contraccin muscular, calambres, apata, lenguaje mal
articulado y cambios en la conducta. Adems, es posible
que ocurra muerte debido a insuficiencia respiratoria.
Los organofosfatos absorbidos se unen con alta afinidad
a diversas protenas, como la acetilcolinesterasa. La unin
con protenas impide el anlisis directo de los organofosfa
tos. De este modo, la exposicin se evala directamente por
la medicin de la inhibicin de la acetilcolinesterasa. Se ha
encontrado que la inhibicin de esta enzima constituye un
indicador sensible y especfico de la exposicin a organo
fosfatos. Debido a que la acetilcolinesterasa es una enzima
de unin con la membrana, la actividad srica es baja. Para
aumentar la sensibilidad analtica de este ensayo, a menudo
se utilizan eritrocitos con elevada actividad superficial. Sin
embargo, la evaluacin de la actividad de la acetilcolineste
rasa eritroctica para la deteccin de la exposicin a organo
fosfatos no est disponible de manera habitual a causa de la
baja demanda y la falta de un mtodo automatizado.
La prueba alternativa que se ha vuelto ms a menudo dis
ponible es la medicin de la actividad de la seudocolinestera-
sa srica (SChE). Esta enzima es inhibida por organofosfatos
de una manera similar a la enzima eritroctica. Sin embargo,
a diferencia de la enzima eritroctica, los cambios en la activi
dad srica de la SChE carecen de sensibilidad y especificidad
para la exposicin a organofosfatos. La seudocolinesterasa se
encuentra en el hgado, pncreas, cerebro y suero. La funcin
biolgica de esta enzima no est bien definida. En presencia
de infeccin aguda, embolismo pulmonar, hepatitis y cirro
sis, llega a observarse disminucin en los valores de la SChE.

Adems, existen diversas variantes de esta enzima que mani
fiestan reduccin de la actividad. De este modo, los decre
mentos en la SChE no son especficos del envenenamiento
con organofosfatos. El rango de referencia normal de SChE se
encuentra entre 4000 y 12000 U/L. La variacin intraindivi-
dual (el grado de variacin en un individuo promedio) es de
alrededor de 700 U/L. Ocurren sntomas relacionados con la
toxicidad de los organofosfatos ante una reduccin de alrede
dor de 40% en la actividad. Un individuo con SChE normal
en el lado alto del rango de referencia normal y que ha estado
expuesto a concentraciones txicas de organofosfatos an lle
ga a presentar actividad de la SChE dentro del rango normal
de referencia. Debido a estos factores, la determinacin de la
actividad de SchE carece de sensibilidad en el diagnstico del
envenenamiento por organofosfatos. Por tanto, a la SChE se
le considera una prueba de valoracin, por lo que se debe
tomar en cuenta el contexto clnico al momento de interpre
tar los resultados. Es posible instaurar terapia con antdoto
inmediata en casos de sospecha de envenenamiento por orga
nofosfatos con decremento en la actividad de la SChE. Sin
embargo, la continuacin de la terapia y la documentacin de
dicho envenenamiento deben confirmarse por comprobacin
de la enzima eritroctica.
TO X ICO LO G A DE LOS FRM ACOS
TERAPUTICOS
Muchas situaciones de sobredosis son resultado de la dosi
ficacin excesiva accidental o intencional de frmacos far
macuticos. Todos los frmacos llegan a ocasionar efectos
txicos a la dosis correcta. Esta seccin se centra en los
frmacos teraputicos observados en situaciones clnicas
de sobredosis.
Salicilatos
La aspirina (cido acetilsaliclico) es un frmaco analgsico,
antipirtico y antiinflamatorio utilizado con frecuencia. Fun
ciona a travs de la reduccin de la formacin de tromboxano
y prostaglandina mediante la inhibicin de ciclooxigenasa. A
la dosis recomendada, existen varios efectos adversos nota
bles, como la interferencia con la agregacin plaquetaria y la
Horas despus de la ingestin
FIGURA 29-4. Nomograma de Rumack-Matthew. Prediccin dei dao heptico inducido por acetaminofeno basado en la concentracin srica.
(Reimpresa con autorizacin de Rumanck BH y Matthew H, Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics, 1975;55:871.)
CAPTULO 29 TOXICOLOGA 597
funcin gastrointestinal. Adems, existe una relacin epide
miolgica entre la aspirina, las infecciones virales en nios
(p. ej., varicela e influenza) y el inicio del sndrome de Reye.
La ingesta aguda de dosis elevadas de aspirina se rela
ciona con varios efectos txicos a travs de diversos meca
nismos diferentes .24 Debido a que se trata de un cido, la
ingestin excesiva de salicilato se vincula con acidosis
metablica. Adems, el salicilato es un estimulador direc
to del centro respiratorio. La hiperventilacin produce
aicalosis respiratoria. En muchos casos, el resultado neto
es alteracin acidobsica mixta inmediata. El salicilato
tambin inhibe el ciclo de Krebs, lo que origina conver
sin excesiva de piruvato a lactato. Asimismo, a concen
traciones elevadas de exposicin, los salicilatos estimulan
la movilizacin y el uso de cidos grasos libres, lo que
produce formacin excesiva de cuerpos cetnicos. Todos
estos factores contribuyen a la acidosis metablica que
quiz conduzca a la muerte. El tratamiento para la sobre-
dosis incluye la neutralizacin y eliminacin del exceso de
cido y el mantenimiento del equilibrio electroltico.
Se han establecido correlaciones entre las concentra
ciones sricas de salicilatos y resultados txicos. Estn
disponibles varios mtodos para la determ inacin cuan
titativa del salicilato en suero. Los mtodos con croma
tografa de gases o lquida proporcionan la sensibilidad y
especificidad analticas ms elevadas, pero no se encon
tr utilidad clnica debido a lo costos del equipo y la
dificultad tcnica. Hay varios mtodos de inm unoan
lisis disponibles; el ms frecuente es un anlisis cromo-
gnico conocido como reaccin de Trinder, en el que el
salicilato reacciona con el nitrato frrico para formar
un com plejo coloreado que luego se evala por medios
espectrofotom tricos.
A cetam inofeno
El acetaminofeno, sea solo o en com binacin con otros
compuestos, es un frmaco analgsico utilizado de forma
habitual. En sujetos sanos, las dosificaciones teraputicas
tienen pocos efectos adversos. Sin embargo, la sobredosis
de acetaminofeno est relacionada con hepatotoxicidad
grave (fig. 29-4).
598 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
El acetaminofeno absorbido se une con alta afinidad a
varias protenas, lo que da como resultado una baja fraccin
libre. De este modo, la filtracin renal del frmaco padre es
mnima. La mayor parte se elimina por captacin heptica,
biotransformacin, conjugacin y excrecin. El acetami
nofeno sigue distintos caminos diferentes a travs de este
proceso; cada uno con formacin de un producto diferente.
La ruta de mayor preocupacin es el sistema heptico oxi
dasa de funcin mixta. En este sistema, el acetaminofeno
primero se transforma a intermediarios reactivos, que lue
go se conjugan con glutationa reducida. En situaciones de
sobredosis, la glutationa disminuye, aunque los intermedios
reactivos se siguen produciendo. Esto ocasiona acumula
cin de intermediarios reactivos dentro de la clula. Debido
a que algunos intermediarios son radicales libres, se produ
ce un efecto txico en la clula que conduce a necrosis del
hgado, el rgano en el que ocurren estas reacciones .25
El marco temporal para el comienzo del dao a los
hepatocitos es relativamente prolongado. En un adulto
promedio, los indicadores sricos de dao heptico no se
vuelven anormales hasta tres a cinco das despus de la
ingestin de una dosis txica. Los sntomas iniciales de
la toxicidad por acetaminofeno son vagos, no especfi
cos y no predicen necrosis heptica. Se ha determinado
la concentracin srica del acetaminofeno que ocasiona
disminucin de la glutationa en un adulto promedio. Por
desgracia, el acetaminofeno se elimina con rapidez del
suero y su determinacin suele realizarse muchas horas
despus de la ingestin. En estas situaciones, se descono
ce si se presentaron concentraciones txicas de acetami
nofeno en algn momento anterior. Para ayudar en esta
situacin, estn disponibles monogramas que predicen
hepatoxicidad con base en las concentraciones sricas de
acetaminofeno en un momento conocido despus de la
ingestin. Adems, se debe destacar que los consumidores
asiduos crnicos de etanol metabolizan el acetaminofeno a
un ndice ms rpido que el promedio, lo que produce una
formacin ms rpida de intermediarios reactivos y mayor
posibilidad de disminucin de glutationa a una dosis ms
baja que la normal. Por tanto, los pacientes alcohlicos
son ms susceptibles a la toxicidad por acetaminofeno, lo
que hace que resulte inapropiado el empleo de un mono
grama para la interpretacin en estos pacientes .26
El mtodo de referencia para la cuantificacin del aceta-
minofeno en suero es la cromatografa lquida de alta resolu
cin. Sin embargo, este mtodo no suele utilizarse en clnica
debido a que es costoso y plantea dificultad tcnica. En la
actualidad, el inmunoanlisis es el mtodo analtico que ms
se utiliza para la determinacin del acetaminofeno srico.
Los sistemas de inmunoanlisis de la enzima competitiva y
de la polarizacin fluorescente son los ms empleados.
TO X ICO LO G A DE FRM ACOS DE A BU SO
La valoracin del abuso de frmacos es de inters mdico
por muchas razones. En la sobredosis de un frmaco, resul
ta esencial identificar el agente responsable para asegurar
el tratamiento apropiado. De manera similar, la identifica
cin del abuso de frmacos en situaciones sin sobredosis
proporciona una razn para el tratamiento de la adiccin.
Por estas razones, a menudo se realizan pruebas de abuso
de frm acos. Por lo general, esto implica la valoracin de
una sola muestra de orina para muchas sustancias a travs
de procedimientos de evaluacin cualitativa. En la mayor
parte de los casos, este procedimiento slo detecta el uso
reciente del frmaco. Por tanto, con la abstinencia de dura
cin relativamente corta, tal vez no se identifique a muchos
pacientes con abuso. Adems, un examen de frmaco posi
tivo no diferencia entre el uso ocasional y el abuso crnico.
Por lo general, la identificacin del abuso crnico implica
varios resultados positivos de la prueba en conjunto con
evaluacin clnica. De manera similar, un examen positivo
del frmaco no determina el marco temporal o la dosis de
frmaco ingerida.
El abuso de frmacos o sobredosis llega a ocurrir con sus
tancias de prescripcin, sin receta o ilcitas. El centro de este
anlisis gira en torno a sustancias con potencial adictivo.
El uso de drogas para propsitos recreativos o m ejo
ra del desempeo es relativamente frecuente. En Estados
Unidos, el N ational Institute on Drug Abuse informa que
alrededor del 30% de la poblacin mayor de 15 aos de
edad ha usado una droga ilcita. Las pruebas de abuso de dro
gas se volvieron lugar comn en el ambiente profesional,
industrial y atltico. Las medidas punitivas potenciales
relacionadas con estas pruebas conllevan u ocasionan un
litigio civil o criminal. Por tanto, el laboratorio debe ase
gurarse que los datos sean admisibles y defendibles desde
el punto de vista legal. Esto requiere el uso de mtodos
analticos validados como exactos y precisos. Adems, se
necesita documentacin de seguridad de la muestra. Se
establecern protocolos y procedimientos que prevengan
y descubran adulteracin de la muestra para prevenir la
deteccin de la droga. En condiciones normales, se realiza
medicin de la temperatura, el pH, la gravedad especfica
y la creatinina urinarios para asegurar que estas muestras
no se diluyeron ni trataron con sustancias que interfieran
con las pruebas. La recoleccin de la muestra se vigilar
y una cadena de custodia establecida servir para brindar
resguardo contra el intercambio de la muestra.
Las pruebas de abuso de frmacos se realizan por
varios mtodos. Por lo general, se emplea un mtodo de
valoracin y confirm acin de dos titulaciones .27 Los pro
cedimientos de valoracin sern sencillos, rpidos, eco
nmicos y capaces de automatizacin. A menudo se les
conoce como pruebas d e la m ancha. En trminos generales,
los procedimientos de valoracin cuentan con buena sen
sibilidad analtica con especificidad marginal; un resulta
do negativo descarta un analito con un grado razonable de
certeza. Estos mtodos suelen detectar clases de frmacos
con base en las similitudes en la configuracin qumica.
Esto permite la deteccin de compuestos padre y sus con
gneres, que tienen efectos similares. Dado que muchos
frmacos de diseador son formas modificadas de frma
cos de abuso establecidos, estos mtodos incrementan el
mbito del proceso de valoracin. Una desventaja de este
tipo de anlisis es que detecta, tambin, sustancias relacio
nadas desde el punto de vista qumico que tienen un bajo o
nulo potencial para el abuso. Por tanto, la interpretacin de

CUADRO 29-4. PREVALENCIA DE FRMACOS
DE ABUSO FRECUENTES
SUSTANCIA PREVALENCIA (% )a
Alcohol 75 a 80
Marihuana 20 a 26
Cocana 5 a 13
Benzodiacepinas 1a 5
Barbitricos 0.5 a 5
Opiceos 0.1 a 2
Fencididina 0.1 a 2
Anfetam inas 0.1 a 1
Otros estimulantes 0.8 a 2
Otros sedantes hipnticos 0.6 a 2
sEn este cuadro se proporcionan frecuencias aproxim adas de los
frm acos de abuso relevantes encontrados en el laboratorio clnico.
Los valores porcentuales calculan la prevalencia del uso en individuos
universitarios, los usuarios principales, quienes de acuerdo con los datos
del estudio utilizaron frm acos en los ltimos 30 das, e individuos que
dieron positivo en el mismo grupo de edad. (A daptado de los sitios
W eb de NIDA Capsules e InfoFacts: URL http://w ww .nida.nih.gov; acceso,
12/04/04.)
los resultados de la prueba positivos requiere la integracin
del contexto clnico y pruebas adicionales. En las pruebas
de confirmacin se utilizan mtodos que poseen sensibi
lidad y especificidad elevadas. Muchas de estas pruebas
proporcionan tanto informacin cuantitativa como cuali
tativa. Las pruebas de confirmacin requieren el uso de
un mtodo diferente del empleado en el procedimiento
de valoracin.
Existen varios procedimientos analticos generales que
se emplean con frecuencia para el anlisis de frmacos de
abuso. Las reacciones cromognicas, la generacin de un
producto coloreado de manera habitual por una reaccin
qumica, se utilizan en ocasiones como procedimientos de
valoracin. Los procedimientos basados en inmunoanli
sis se usan en forma amplia como anlisis de valoracin y
confirmatorios. En general, los inmunoanlisis ofrecen un
ES T U D IO D E C A S O 29-2
Un caso en urgencias con diagnstico provisional de
sobredosis con un medicamento para el resfriado sin
receta se somete a un examen de frmacos. Los resul
tados de la prueba de la posvaloracin con inmunoa
nlisis fueron negativos para opiceos, barbitricos,
benzodiacepinas, THC y cocana, pero positivos para
anfetaminas. El valor de salicilato fue 15 veces mayor
al lmite superior del rango teraputico. Los resultados
para acetaminofeno y etanol fueron negativos.
CAPITULO 29 TOXICOLOGA 599
elevado grado de sensibilidad y se automatizan con facili
dad. Existe una amplia gama de tcnicas cromatogrficas
para la identificacin cualitativa y cuantificacin de fr
macos. La cromatografa de capa fina es un mtodo eco
nmico para la valoracin de muchos frmacos, y tiene la
ventaja de que no se requiere instrumentacin. La croma
tografa lquida y de gas permite que mezclas complejas de
frmacos se separen y cuantifiquen. Por lo general, estos
mtodos son laboriosos y no son lo ms adecuados para
la valoracin.
Muchos frmacos tienen potencial para el abuso .28 Las
tendencias en el abuso de drogas varan entre los luga
res y los diferentes grupos socioeconmicos. Para que un
laboratorio clnico proporcione un servicio de toxicologa
eficaz, se requiere el conocimiento del frmaco o los gru
pos de frmacos que quiz se encontrarn en la poblacin
del paciente que se atiende. Por fortuna, el proceso de
seleccin de cules frmacos se examinarn es auxiliado
por estudios nacionales en los que se identifican los fr
macos de abuso que se observan con mayor frecuencia en
la poblacin (cuadro 29-4). Esto proporciona la base para la
seleccin de la prueba en la mayor parte de las situaciones.
Las siguientes secciones de este captulo se centran en fr
macos seleccionados con elevado potencial de adiccin.
A nfetam inas
La anfetamina y metanfetamina son frmacos teraputi
cos empleados en la narcolepsia y el trastorno del dficit
de atencin. Estos frmacos son estimulantes con elevado
potencial de abuso .29 Producen una sensacin inicial de
mayor capacidad mental y fsica, jun to con percepcin de
bienestar. Estos efectos iniciales son seguidos por inquie
tud, irritabilidad y, quiz, psicosis. La disminucin de
estos efectos tardos a menudo es opuesta al uso conti
nuo. Se desarrollan tolerancia y dependencia psicolgica
con el uso crnico. La sobredosis, aunque rara en usuarios
experimentados, ocasiona hipertensin, arritmias carda
cas, convulsiones y tal vez la muerte. Varios compuestos
relacionados desde el punto de vista qumico con las anfe
taminas son componentes de medicamentos sin receta,
como efedrina, seudoefedrina y fenilpropanolamina. Estos
compuestos semejantes a la anfetamina son frecuentes en
medicamentos para alergia y resfros.
Preguntas
1. Cules seran los resultados esperados del anlisis
del gas sanguneo arterial?
2. Cules seran los resultados esperados del urianli
sis de rutina?
3. Cules son algunas de las posibles razones de que
el examen de anfetaminas sea positivo?
600 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUfMICA CLNICA
La identificacin del abuso de anfetamina incluye el
anlisis de orina para conocer los frmacos de origen. Por
lo general, los sistemas de inmunoanlisis se utilizan como
procedimiento de valoracin. Debido a la variable de reac
tividad cruzada con medicamentos sin receta que contie
nen compuestos semejantes a anfetaminas, a un posible
resultado por inmunoanlisis se le considera presuntivo.
La confirmacin de pruebas positivas del inmunoanlisis
suele realizarse por cromatografa lquida o gaseosa.
Esteroides anablicos
Los esteroides anablicos conforman un grupo de compo
nentes relacionados, desde el punto de vista qumico, con
la testosterona, la hormona sexual masculina. Estas sustan
cias artificiales se desarrollaron en 1930 como terapia para
el hipogonadismo en hombres. Pronto se descubri que el
uso de estos compuestos en sujetos saludables aumenta la
masa muscular. En muchos casos, esto produce mejora
en el desempeo atltico. En estudios recientes se encon
tr que 6.5% de adolescentes varones y 11.9% de mujeres
informaron del uso de esteroides sin prescripcin .30
La mayor parte de los esteroides ilcitos se obtienen a tra
vs del mercado negro de laboratorios clandestinos y fuentes
extranjeras. La calidad y pureza de estos frmacos son bas
tante variables. En la mayor parte de los casos, los efectos
txicos agudos estn relacionados con formulacin incon
sistente, que tal vez produzca dosificaciones e impurezas
elevadas. Varios efectos fsicos y fisiolgicos se relacionan
con el abuso de esteroides. El uso crnico se vincula con
hepatitis txica. Adems, se relaciona con arterosclerosis
acelerada y agregacin anormal de plaquetas, que predispo
nen al derrame cerebral e infarto al miocardio. Adems, el
abuso de esteroides causa agrandamiento del corazn. En
este trastorno, las clulas musculares cardacas se desarro
llan ms rpido que la vasculatura relacionada. Es posible
que esto conduzca a isquemia de las clulas musculares del
corazn, lo que predispone a arritmias cardacas y posible
muerte repentina. En hombres, el uso crnico de esteroides
se relaciona con atrofia testicular, esterilidad e impotencia.
En mujeres, causa desarrollo de rasgos masculinos, reduc
cin del pecho y esterilidad.
La identificacin de los individuos con abuso de este
roides mediante pruebas de laboratorio se limita a los
mtodos cromatogrficos. Se emplean los sistemas de gas
y lquido .31 La cromatografa de gases con espectrofotome
tra de masas es el mtodo ms empleado.
Canabinoides
Los canabinoides constituyen un grupo de compuestos de
psicoactivos encontrados en la marihuana .32 De stos, el
tetrahidrocanabinol (THC) es el ms potente y abundante.
La marihuana o su producto procesado, el hachs, se fuma
o ingiere. Una sensacin de bienestar y euforia es el efecto
subjetivo de la exposicin. Adems, est relacionada con
deterioro de la memoria a corto plazo y la funcin inte
lectual. An no se establece con claridad los efectos del
uso crnico. La sobredosis no se relaciona con resultados
txicos fisiolgicos especficos. Tal vez se desarrollen tole
rancia y ligera dependencia con el uso crnico. La THC es
una sustancia lipoflica, que se elimina con rapidez de la
circulacin por difusin pasiva dentro de compartimientos
hidrofbicos, como el cerebro y la grasa. Esto ocasiona la
eliminacin lenta como resultado de la distribucin inver
sa a la circulacin y el posterior metabolismo heptico.
La vida media del THC en la circulacin es de un da
despus de un solo uso, y de tres a cinco das en con
sumidores habituales crnicos. El metabolismo heptico
del THC genera varios productos que se elim inan sobre
todo por la orina. El metabolito urinario principal es el cido
11 -nor-A-tetrahidrocanabinol-9-carboxlico (THC-COOH).
Es posible detectar este metabolito en orina durante tres
a cinco das despus de un solo uso o hasta por cuatro
semanas en un consumidor habitual crnico despus de
la abstinencia. Los inmunoanlisis para el THC-COOH
representan la base de la prueba de valoracin para el con
sumo de marihuana. Para la confirmacin, se utiliza cro
matografa de gases con espectrometra de masas. Ambos
mtodos son sensibles y especficos. Debido al bajo lmite
de deteccin de estos mtodos, es posible encontrar THC-
COOH en orina como resultado de la inhalacin pasiva.
Se establecieron estndares de concentracin urinaria para
diferenciar entre inhalacin pasiva y directa.
Cocana
La cocana es un anestsico local efectivo con pocos efec
tos adversos a concentraciones teraputicas. A valores cir
culantes ms elevados, representa un potente estimulador
del SNC que desencadena una sensacin de excitacin y
euforia .33 La cocana es una sal alcaloide que se administra
directamente (p. ej., por insuflacin o inyeccin intrave
nosa) o se inhala como vapor cuando se fuma en la forma
de base libre (crack). Tiene un alto potencial de abuso.
La vida media de la cocana circulante es breve: 0.5 a 1
hora. La toxicidad aguda de la cocana est relacionada
con hipertensin, arritmia, ataques e infarto al miocardio.
Los efectos subjetivos y txicos son evidentes cuando las
concentraciones circulantes aumentan. Debido a su vida
media breve, el mantenimiento de los efectos subjetivos
en un solo perodo prolongado requiere dosificaciones
repetidas de cantidades crecientes. Por tanto, no es posi
ble establecer correlaciones entre la concentracin srica y
los efectos subjetivos o txicos. Debido a que el ndice de
cambio es ms importante que la concentracin srica, un
factor primario que determina la toxicidad de la cocana
es la dosis y va de administracin; por va intravenosa
implica el riesgo ms grande, seguida de cerca por la forma
que se fuma.
La vida media de la cocana es resultado de la rpida
hidrlisis heptica de los metabolitos inactivos. sta es la
principal ruta de eliminacin. Slo una pequea porcin
del frmaco de origen se encuentra en la orina despus
de la administracin de una dosis. El producto primario
del metabolismo heptico es la benzoilecgonina, que se
elimina la mayor parte por la orina. La vida media de la
benzoilecgonina es de cuatro a siete horas. La presencia

de este metabolito en la orina es un indicador sensible y
especfico del uso de cocana. Se le detecta en orina duran
te tres das despus de un solo uso. En usuarios habituales
crnicos, tal vez se encuentre en orina durante hasta 20
das despus de la ltima dosis. El procedimiento de valo
racin principal para la identificacin del uso de cocana
es la deteccin de la benzoilecgonina en orina median
te inmunoanlisis. La prueba de confirmacin se realiza
mediante cromatografa de gases con espectrometra de
masas.
O piceos
Los opiceos son una clase de sustancias capaces de analge
sia, sedacin y anestesia .34 Se derivan de sustancias extra
das de la amapola del opio o se relacionan desde el punto
de vista qumico con stas. Las sustancias que se producen
de manera natural incluyen el opio, la morfina y la code-
na. La herona, hidromorfona (Dilaudis) y la oxicodona
(Percodan) son formas qumicamente modificadas de los
opiceos que ocurren en forma natural. La meperidina
(Demerol), metadona (Dolopina), propoxifeno (Darvon),
pentazocina (Talwin) y fentanil (Sublimaza) constituyen
los opiceos sintticos ms comunes. Los opiceos poseen
elevado potencial de abuso. El empleo crnico conduce a
tolerancia con dependencia fsica y psicolgica. La sobre-
dosis aguda se presenta con acidosis respiratoria debido
a la depresin de los centros respiratorios, mioglobinuria
y tal vez incremento en los indicadores sricos del dao
cardiaco (CKMB), troponina). La sobredosis de opiceos a
una concentracin elevada llega a producir la muerte cau
sada por insuficiencia cardiopulmonar. El tratamiento de
la sobredosis incluye el uso de naloxona, un antagonista
del opiceo.
Por lo general, las pruebas para opiceos implican la detec
cin inicial (valoracin) por inmunoanlisis. La mayor par
te de los inmunoanlisis estn diseados para detectar sobre
todo morfina y codena. Sin embargo, la reactividad cruzada
como resultado de similitudes en la estructura qumica per
mite la deteccin de muchos de los opiceos: que ocurren
de manera natural, modificados qumicamente y sintticos.
La cromatografa de gases con espectrometra de masas es el
mtodo confirmatorio de eleccin.
Fenciclidina
La fenciclidina (PCP) es un frmaco ilcito con propieda
des estimulantes, depresivas, anestsicas y alucingenas.
Posee un elevado potencial de abuso. Con frecuencia
se observan efectos adversos a dosis que producen los
efectos subjetivos deseados, como agitacin, hostilidad
y paranoia. La sobredosis est relacionada con estupor
y coma. La PCP se ingiere o se inhala al fumar tabaco o
marihuana que contiene PCP. Se trata de un frmaco lipo-
flico que se distribuye con rapidez dentro de la grasa y el
cerebro. La elim inacin es lenta como resultado de la dis
tribucin dentro de la circulacin y el metabolismo hep
tico. Alrededor de 10 a 15% de una dosis administrada se
elimina de manera intacta por la orina. El metabolismo
CAPTULO 29 TOXICOLOGA 601
heptico forma varios productos. La identificacin del
abuso de PCP se realiza a travs de deteccin del frma
co de origen en la orina. En usuarios habituales crnicos,
es posible detectar la PCP entre siete y 30 das despus
de la abstinencia. E l inmunoanlisis se utiliza como pro
cedimiento de valoracin. La cromatografa de gases con
espectrometra constituye el mtodo confirm atorio.
Hipnticos sedantes
Muchos frmacos teraputicos se clasifican como hip
nticos sedantes o tranquilizantes. Todos los miembros
de esta clase son depresivos del SNC. Tienen un amplio
rango de funciones teraputicas y se les utiliza con fre
cuencia. La mayor parte de estos frmacos tiene poten
cial de abuso, que va de elevado a bajo. Estos frmacos
se han vuelto disponibles para el uso ilegal a travs de
la desviacin de las fuentes aceptadas. Los barbitricos
y las benzodiacepinas son los tipos ms frecuentes de
hipnticos sedantes de abuso. Aunque los barbitricos
cuentan con mayor potencial de abuso, las benzodiace
pinas se encuentran con mayor frecuencia en situaciones
de abuso y sobredosis. Al parecer esto es resultado de
la disponibilidad. Existen m uchos frmacos individuales
dentro de la clasificacin de barbitricos y benzodiacepi
nas. El secobarbital, fentobarbital y fenobarbital son los
barbitricos de mayor abuso. El diacepam (Valium), el
clordiacepxido (Librium ) y el loracepam (Activan) son
las benzodiacepinas ms empleadas para abuso. En la
sobredosis con hipnticos sedantes, al principio se presen
ta letarga y discurso mal articulado, que llega a progresar
con rapidez a coma. La depresin respiratoria es el efecto
txico ms importante de la mayor parte de estos agentes.
En ocasiones, ocurre hipotensin con los barbitricos. La
toxicidad de m uchos de estos agentes se potencia por el
etanol.
El inmunoanlisis es el procedimiento de valoracin
ms frecuente para barbitricos y benzodiacepinas. La
amplia reactividad cruzada dentro de los miembros de
cada uno de los grupos permite la deteccin de muchos
frmacos individuales. Para la prueba de confirmacin, es
posible utilizar cromatografa lquida o de gases.
RESUM EN
Los casos de envenenamiento representan una cantidad
importante de admisiones hospitalarias y visitas a consul
torio mdicos .35 El laboratorista clnico desempea varios
papeles que afectan el resultado del paciente en estos casos.
La identificacin y cuanticacin de la toxina es una res
ponsabilidad primaria. Adems, es necesario que el labo
ratorista se encuentre listo para sugerir procedimientos
de comprobacin que contribuyan a definir el diagnstico
y proporcionen una base para el monitoreo de la eficacia
de la terapia. El suministro de un servicio de toxicologa
clnico eficaz requiere la comprensin de la poblacin de
pacientes a la que se atiende y una comprensin bsica
de los mecanismos txicos de los venenos que a menudo
se encuentran .36
602 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLNICA

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Se informa que el compuesto A tiene una LD 50 oral 5. Cul es el producto primario del metabolismo del
de 5 mg/kg de peso corporal; el compuesto B tiene metanol por el sistema alcohol-aldehido deshidroge
una LD 50 oral de 50 mg/kg de peso corporal. De las nasa?
siguientes afirmaciones con respecto a la toxicidad a) Acetona.
relativa de estos dos compuestos, cules son VER b) Acetaldehdo.
DADERAS? c) cido oxlico.
a) La ingestin de cantidades bajas del compuesto A d) Formaldehdo.
predecira que causa ms muertes que una dosis e)' cido frmico.
equivalente del compuesto B.
b ) Se esperara que la ingestin del componente B
6. Cules de las siguientes afirmaciones respecto a la
toxicidad del cianuro son VERDADERAS?
no produzca efectos txicos a dosis mayores que
a) La inhalacin del humo de plstico en combustin
100 mg/kg de peso corporal.
es una causa frecuente de exposicin a cianuro.
c) Ni el compuesto A ni el compuesto B son txicos
b) El cianuro es un compuesto relativamente no
a cualquier valor de exposicin oral.
txico que requiere exposicin crnica para pro
d ) El compuesto A se absorbe con mayor rapidez del
ducir un efecto txico.
tracto gastrointestinal que el compuesto B.
c) El cianuro expresa su toxicidad por inhibicin de
e) Se predecira que el compuesto B es ms txico
la fosforilacin oxidativa.
que el compuesto A si la va de exposicin fue
d) Todas las anteriores son verdaderas.
transdrmica.
e) Solo a y c son verdaderas.
2. Cul de las siguientes afirmaciones describe de m ejor
7. Cul de los siguientes resultados de laboratorio
manera la TD J0 de un compuesto?
seran consistentes con la exposicin oral aguda a
a) La dosificacin de una sustancia que es letal para
una concentracin elevada a una forma inorgnica del
el 50% de la poblacin.
mercurio (Hg2+)?
b ) La dosificacin de una sustancia que producira
a) Concentraciones elevadas de mercurio en sangre
beneficio teraputico en 50% de la poblacin.
entera y orina.
c) La dosificacin de una sustancia que se esperara
b) Proteinuria.
que cause un efecto txico en 50% de la pobla
c) Sangre oculta positiva en las heces.
cin.
d) Todas las anteriores son verdaderas.
d) El porcentaje de individuos que experimentaran
e) Todas las anteriores son falsas.
una respuesta txica a 50% de la dosis letal.
e) El porcentaje de la poblacin que experimentara 8. Un nio se presenta con anemia hipocrmica microc-
una respuesta txica despus de una dosificacin tica. El mdico sospecha anemia por deficiencia de hie
oral de 50 mg. rro. Las pruebas adicionales de laboratorio revelan una
capacidad normal de hierro srico total y de unin con
3. De los siguientes mtodos analticos, cul es el ms
hierro; sin embargo, la concentracin de protoporfirina
utilizado como mtodo confirmatorio para la identifi
de cinc fue muy elevada. El examen urinario para por
cacin de frmacos de abuso?
firinas fue positivo. En el manchado basoflico eritro-
a) Colorimetra diferencial con escaneo.
ctico se observ una mancha perifrica. Cul de las
b ) Electrodo especfico del ion.
siguientes pruebas de laboratorio serla ms aplicable en
c) Cromatografa de gases con espectrometra de
este caso?
masas.
a) Tiocianato urinario.
d) Inmunoanlisis.
b) Carboxihemoglobina.
e) Nefelometra.
c) Plomo en sangre entera.
4. Una toxina cida dbil (pk = 4.0) que se ingiere: d) Esteroides anablicos urinarios.
a) No ser absorbida porque est ionizada. e) Benzoilecgonina urinaria.
b) No ser absorbida a menos que est presente un
9. Un paciente con sospecha de envenenamiento por
transportador especfico.
organofosfatos se presenta con una concentracin baja
c) Ser absorbida de manera pasiva en el colon (pH =
de SchE. Sin embargo, en la prueba confirmatoria, eri-
7.5).
trocito-acetilcolinesterasa, se observa un resultado nor
d.) Ser absorbida de manera pasiva en el estmago
mal. Sin incluir el error analtico, cul de las siguientes
(pH = 3.0).
situaciones explicara estos resultados opuestos?
e) Ser absorbida slo si se ingiere una base dbil al
a ) El paciente tiene cirrosis heptica en fase tarda.
mismo tiempo.
b) El paciente estuvo expuesto a concentraciones
bajas de organofosfatos.

c) El paciente tiene una variante de SchE que mues
tra una actividad baja.
d) Todas las anteriores son correctas.
e) Slo a y c son correctas.
10. Un paciente ingresa a la sala de urgencias en coma. El
mdico sospecha una sobredosis de frmaco. La valo
racin con inmunoanlisis para opiceos, barbitri-
REFERENCIAS
1. Kirk M, Pace S. Pearls, pitfalls and updates in toxicology. Emerg Med
Clin North Am 1997;15:427.
2. Brettell TA, Saferstein R. Forensic Science. Anal Chem 1997;69:123R.
3. McKenna M, Chick J , Buxton M, et al. The SECCAT survey: the cost
and consequences of alcoholism. Alcohol 1996;31:565.
4. Urry FM, Wong Y. Current issues in alcohol testing. Lab Med
1995;26:194.
5. Thorne D, Kaplan K. Laboratory indicators of ethanol consumption.
Clin Lab Sci 1999;12:351.
6. Church AS, Witting MD. Laboratory testing in ethanol, metha-
nol, ethylene glycol and isopropanol toxicities. J Emerg Med
1997;15:687.
7. Jaffe FA. Pathogenicity of carbn monoxide. Am J Forensic Med
Pathol 1997;18:406.
8. Balzan MV, Agius G, Galea A. Carbn monoxide poisoning: easy to
treat but difficult to recognize. Postgrad Med J 1996;72:470.
9. Satarug S, Baker J , Urbenjapol S, et al. A global perspective on cad-
mium pollution and toxicity in non-occupationally exposed popu-
lations Toxicol Lett 2003;137:65.
10. Herber RF, Christensen JM , Sabbioni E. Critical evaluation of cad-
mium concentration in blood for use in occupational health. Int
Arch Occup Environ Health 1997;69:372.
11. Vahter M. Mechanisms of arsenic biotransformation. Toxicology
2002;181:211.
12. Cabrera C, Ortega E, Lorenzo ML, et al. Cadmium contamination
of vegetable crops, farmlands, and irrigation waters. Rev Environ
Contam Toxicol 1998; 154:55.
13. Lauwerys RR, Bernard AM, Rois HA, et al. Cadmium: exposure
markers as predictive indicators of nephrotoxic effects. Clin Chem
1994;40:1391.
14. Silbergeld EK. Preventing lead poisoning in children. Annu Rev
Public Health 1997;18:187.
15. De Gennaro L. Lead and the developing nervous system. Growth
Dev Aging 2002;66:43.
16. Piomeli S. Childhood lead poisoning. Pediatr Clin North Am
20 0 2 ;49:1285.
17. Diamond GL, Goodrum PE, Felter SP, et al. Gastrointestinal absorp
tion of metis. Drug Chem Toxicol 1997;20:345.
18. Loghman M. Renal effects of environmental and occupational lead
exposure. Environ Health Perspect 1997;105:928.
19. Ratcliffe HE, Swanson GM, Fischer LJ. Human exposure to mercury:
a critical assessment of the evidence of adverse health effects. J Toxi
col Environ Health 1996;49:221.
CAPTULO 29 TOXICOLOGA 603
cos, benzodiazepinas, TE1C, anfetaminas y PCP fue
negativa. Se detecto etanol en suero. Es posible que
el mdico excluya la sobredosis como causa de estos
resultados?
a) S.
b) No.
c) Tal vez.
20. Watanabe C, Satoh H. Evolution of our understanding of methyl
mercury as a health threat. Environ Health Perspect 1996;104(Suppl
2):367.
21. Mottet NK, Vahter ME, Charleston JS, et al. Metabolism of methyl
mercury in the brain and its toxic significance. Met Ions Biol Syst
1997;34:371.
22. Blondell J . Epidemiology of pesticide poisoning in the United
States, with special reference to occupational cases. Occup Med
1997;12:209.
23. Cabrera C, Ortega E, Lorenzo ML. Monitoring for pesticide exposu
re. AAOHNJ 1996;44:599.
24. Temple AR. Acute and chronic effects of aspirin toxicity and their
treatment. Arch Intern Med 1981;141:P364.
25. Diener H, Limmroth V Analgesics. Curr Med Res Opin 2001;17:13.
26. Johnson SC, Pelletier LL. Enhanced hepatotoxicity of acetamino-
phen in the alcoholic patient. Medicine 1997;76:185.
27. Eshridge KD, Gutherie SK. Clinical issues associated with urie tes
ting of substances of abuse. Pharmacotherapy 1997;17:497.
28. Repetto MR, Repetto M. Habitual, toxic and lethal concentrations of
103 drugs of abuse in humans. J Toxicol Clin Toxicol 1997;37:1.
29. Cho AK, Segal DS, eds. Amphetamine and Its Analogs: Psychophar-
macology, Toxicology and Abuse. New York: Academic Press, 1994.
30. Brower K. Anabolic steroid abuse and dependence. Curr Psychiatry
Rep 2002;5:377.
31. Bowers LD. Analytic advances in detection of performance-enhan-
cing compounds. Clin Chem 1997;43:1299.
32. Brown T, Dobs A. Endocrine effects of marijuana. J Clin Pharmacol,
2002;42:90S.
33. Boghdadi MS, Henning RJ. Cocaine: pathophysiology and clinical
toxicology. Heart Lung 1997;26:484.
34. Kalant H. Opium revisited: a brief review of its nature, composition
nonmedical use and the relative risks. Addiction 1997;92:267.
35. Vernon DD, Gleich MC. Poisoning and drug overdose. Crit Care
Clin 1997;13:647.
36. Mokhlesi B, Leikin J , Murray P, Corbridge T. Adult toxicology in
critical care. Chest 2003;123:897
LECTURAS RECOMENDADAS
Casarett LJ, Klaassen CD, Doull J , eds. Casarett and Doulls Toxicology:
The Basic Science of Poisons, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
Pradyot E A Comprehensive Guide to the Hazardous Properties of Che
mical Substances, 2nd ed. New York: John Wiley & Sons, 1999.
Sipes IG, McQueen CA, Gandolfi AJ. Comprehensive Toxicology. New
York: Pergamon, 1997.
 Marcadores tumoraies
en circulacin:
conceptos bsicos y
aplicaciones clnicas
James T. Wu
C O N T E N I D O D E L C A P T U L O

CONCEPTOS BSICOS Marcadores tum oraies definidos monoclonales

Regulacin del crecimiento Marcadores tum oraies no especficos
Neoplasia e hiperplasia Marcadores tum oraies especficos celulares
Diferencias entre clulas normales y cancergenas RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD DE UNA
Tumores benignos y malignos PRUEBA
Metstasis Solicitud de pruebas en serie
Va de transduccin de la seal Uso del mismo equipo
Ciclo celular Vida media del marcador tumoral
Apoptosis Efecto de gancho
Angiognesis MARCADORES TUMORALES SOLICITADOS CON
Adhesin FRECUENCIA
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD Marcadores tum oraies individuales
UTILIDADES CLNICAS DE LOS MARCADORES Antgeno carcinoembrionario (ACE)
TUMORALES Crom ogranina A
Valoracin cido homovanlico (AHV)
Monitoreo en el tratam iento cido silico relacionado con lpidos en plasma
Pronstico (ASAL-P)
Deteccin temprana Antgeno de carcinoma celular escamoso (ACCE)
Terapia objetivo cido vanililm andlico (AVM)
TIPOS DE MARCADORES TUMORALES PREGUNTAS DE REPASO
Enzimas, protenas del suero y hormonas REFERENCIAS
Protenas carcinoembrinicas LECTURAS RECOMENDADAS

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar la incidencia de cncer en Estados Unidos.
Explicar el papel de los marcadores tumoraies en
el tratamiento del cncer.
Identificar las caractersticas o propiedades de un
marcador tumoral ideal.
Establecer el valor clnico principal de los marcado
res tumoraies.
Enumerar los principales tumores y sus marcado
res relacionados.
Describir las principales propiedades, los mtodos
de anlisis y el uso clnico de ACE, AFP, CA125,
CA19-9, PSA, (3 -hCG, y PALP.
Explicar el uso de enzimas y hormonas como mar
cadores tumoraies.

T R MI N O S C L A V E

Antgeno especfico Antgeno relacionado ndice de DNA (ID) Oncogn

del tumor con el tumor Marcador tumoral Protooncogn
Antgeno oncofetal Cncer Neoplasma Secuencia

604
 CAPITULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS
CONCEPTOS BSICOS
Regulacin del crecim iento
Existen dos procesos principales implicados en el creci
miento celular: proliferacin y diferenciacin. El cncer
es una enfermedad de crecimiento anormal. Cuando el
crecimiento y desarrollo de una clula normal pierden el
control, comienzan a surgir las clulas tumorales. A esto
se le denomina tumorignesis.
Neoplasia e hiperplasia
La neoplasia e hiperplasia son dos procesos biolgicos
similares. La principal diferencia entre ellas radica en la
manera en que se controla el crecimiento. La hiperplasia
comprende la multiplicacin de clulas en un rgano o
tejido, que, como resultado, aumentan en volumen. Sin
embargo, la neoplasia abarca la posibilidad de que clulas
normales sufran proliferacin cancerosa como hiperplasia
que tiene lugar bajo condiciones menos controladas. Esta
es, por tanto, una forma de hiperplasia patolgica. De este
modo, la hiperplasia sigue un propsito til y est contro
lada por estmulos, en tanto la neoplasia no est regulada
ni atiende ningn propsito. En otras palabras, la eleva
cin de los marcadores tumorales en caso de hiperplasia
es pasajera, mientras que la neoplasia ser un fenmeno
de duracin prolongada si es que no se trata.
D iferencias entre clulas norm ales
y cancergenas
Cuando la diferenciacin o proliferacin no estn reguladas,
existe el riesgo de que clulas normales se vuelvan tumo-
rales. Por lo general, este proceso se relaciona con cambios
en los componentes genticos de la clula que explican las
diversas conductas y funciones observadas en el cncer.
Es posible que las modificaciones principales que distin
guen las clulas normales de las cancergenas se deban en
su totalidad a varios fenmenos relacionados con esque
mas genticos de la clula, como la mutacin de oncoge-
nes celulares y la regulacin anormal de su manifestacin o
reestructuracin de las secuencias oncognicas del DNA.
Tum ores benignos y m alignos
La mayor parte de las clulas tumorales pasan por una fase
benigna, progresan de manera gradual hacia la malignidad
y al final sufren metstasis si es que no se tratan .1 La ines
tabilidad gentica relacionada con las clulas tumorales
tal vez haga que stas sean ms sensibles a mutaciones
adicionales, que a la postre quiz conduzcan a enfermedad
maligna. Durante la fase benigna, los tumores permanecen
en el sitio primario y constituyen un menor riesgo para el
husped. En esta fase temprana, existe una buena oportu
nidad de que el paciente sea tratado con xito, como por
extirpacin completa del tumor. Por tanto, la deteccin
temprana de un tumor benigno es crtica para la preven
cin del cncer en general y para familias con alto riesgo
en particular. Todos los tumores benignos estn bien dife
605
renciados y constan de clulas que se asemejan a clulas
normales maduras del tejido de origen del neoplasma.
M etstasis
La mayor parte de las muertes por cncer estn relacionadas
con enfermedad metastsica. Varios cambios genticos cons
tituyen las razones principales de los desequilibrios de regu
lacin del crecimiento, lo que conduce a la proliferacin
incontrolable. La metstasis representa, por tanto, procesos
de varias etapas que impbcan numerosas interacciones clu
las tumorales-husped y clulas-matriz. Para que las clulas
tumorales produzcan metstasis ,2aquellas que se encuentran
en el sitio principal tienen que penetrar, en primer lugar, los
sitios circundantes adyacentes, que incluyen la membrana
basal epitelial y el estroma intersticial. Luego invaden los
vasos sanguneos o linfticos y se transportan a sitios distan
tes, hasta que al final se detienen en los lechos venosos/capi
lares o tejido slido de un rgano distante. En este nuevo
ambiente, estas clulas tumorales deben penetrar una vez
ms en las paredes vasculares para proliferar en el nuevo sitio
distante. En trminos generales, cuanto ms grande, ms
agresivo o de crecimiento ms rpido es el neoplasma princi
pal, ms probable ser que las clulas tumorales produzcan
metstasis. Hay que tomar en cuenta, tambin, que la mets
tasis es un proceso bastante selectivo. Las clulas aisladas a
partir de tumores individuales llegan a diferir de muchas
maneras con respecto a la capacidad de invasin y metstasis,
el ndice crecimiento, los receptores de superficie celulares, la
inmunogenicidad y la respuesta a frmacos citotxicos .2
Va de transduccin de la seal
La va de transduccin de la seal controla el ciclo celu
lar y la apoptosis (fig. 30-1). La va es una transmisin
ordenada y especfica de los mensajes reguladores del cre
cimiento del exterior de la clula a la maquinaria que con
trola la replicacin dentro del ncleo de la clula .3
En este proceso, los estmulos extracelulares se unen a
y activan sus receptores correspondientes con la actividad
proteincinasa tiroxina inducible en la superficie celular.
Estos estmulos incluyen hormonas, como la insulina y las
hormonas medulares suprarrenales; citocinas; factor |3 de
transformacin del crecimiento; factor epidrmico del creci
miento; c-erbB-2; factor del nervio de crecimiento; e incluso
antgenos. Despus, se genera, amplifica e integra una seal
del receptor, lo que da como resultado la expresin de los
genes blanco en el ncleo y las respuestas biolgicas subse
cuentes que instruyen a las clulas a proliferar o a cesar.
En fecha reciente, la va lineal del factor de crecimiento
y receptor de la membrana a la replicacin del DNA se
complet casi en su totalidad. En la unin del estmulo al
receptor, la transmisin de la seal se transporta por fosfo
rilacin proteica. Tiene lugar una ola de activacin protei
ca, que implica la activacin de la funcin enzimtica de
muchas cinasas proteicas. Por ejemplo, una gran cantidad
de seales extracelulares reaccionan inicialmente con vas
de sealizacin y usan protenas G (ras) para originar las
diversas consecuencias biolgicas.
606 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA

Factor de
crecimiento

Hormona

c-erbB-2

Ras y otras
oncoprotenas

Subconjuntos
Diferenciacin de genes Proliferacin

FIGURA 30-1. Transduccin de la seal.

Ciclo celular aceleran la evolucin celular y la progresin a la malignidad.

El ciclo celular es uno de los ms importantes factores
determinantes que controlan la proliferacin celular.
Incluye el paso de una clula a travs de una ronda com
pleta de replicacin. En la mayor parte de las clulas de
mamferos, el ciclo celular consta de cuatro fases: una sec
cin de interfase, compuesta de las fases G y S, y G2, y una
cuarta fase, M, o mitosis (fig. 3 0-2). La fase G 2 se define
como el intervalo entre la conclusin de la mitosis y el
comienzo de la replicacin de DNA. La fase S es el interva
lo en el que el genoma nuclear se replica. La fase G 2es el
intervalo entre la finalizacin de la replicacin nuclear de
DNA y el comienzo de la mitosis. En la mayor parte de las
poblaciones de clulas de replicacin, existe un depsito
de clulas sin replicar que mantiene la capacidad de rein
gresar a la replicacin. Estas clulas inactivas de manera
reversible ocupan un compartimiento metablico especial
o quinta fase, conocida como Gg. La finalizacin del ciclo
celular requiere la coordinacin de varias sntesis, ensam
bles y movimientos macromoleculares. La coordinacin de
estos procesos complejos se logra a travs de una serie de
cambios en las cinasas dependientes de la ciclina (CD C ).4
Las formas activas de las CDC constituyen un complejo
de cuando menos dos protenas, una cinasa y una ciclina.
Estos componentes del ciclo celular son codificados por
una categora separada de genes que, cuando mutan, no
slo incrementan la inestabilidad gentica, sino tambin
En trminos breves, los tumores se originan por la ausencia
de ciertos controles del ciclo celular.5 Por tanto, los defectos
en la maquinaria del ciclo celular quiz contribuyen a causar
cncer. En varios tipos de cncer se han encontrado muta
ciones en el gen ciclina.
A poptosis
El equilibrio entre la proliferacin y muerte celulares se
realiza, de hecho, por apoptosis. La apoptosis, muerte
celular o fisiolgica programada, es un sistema natural de
autodestruccin presente en todas las clulas .6 La incapa
cidad de las clulas para sufrir muerte celular apoptti-
ca tal vez conduzca a cncer. Se trata del proceso natural
que el cuerpo emplea para el reemplazo de las clulas, y
la supresin de clulas daadas inherentes en el funcio
namiento normal de los organismos multicelulares. La
apoptosis constituye un mecanismo de control para la
remodelacin tisular durante el crecimiento y desarrollo.
Por tanto, la apoptosis proporciona un mecanismo para
que el cuerpo elimine clulas producidas en exceso, de
desarrollo inadecuado o con dao gentico.
En la actualidad, varios marcadores relacionados con
la apoptosis incluyen la protena p53, Bel 2 y el ligando
Fas/Fas. Son tanto inductores como inhibidores de muerte
celular. Estos marcadores tendran gran potencial para el
diagnstico, el pronstico y la aplicacin teraputica.
 CAPTULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS 607

Ciclina
A y CDK2
Fase S (sntesis de DNA)

G2 Ciclina
E y CDK2

Fase M (mitosis)
Clulas
sin divisin
FIGURA 30-2. Fases del ciclo celular en mamferos.

A ngio g nesis de transformacin del crecimiento a (T G F-a). Todos ellos

La angiognesis es un proceso fundamental mediante el
cual se forman nuevos vasos sanguneos .67 El crecimiento
y la metstasis tumorales dependen de la angiognesis. sta
es crtica, no slo para el crecimiento de tumores slidos,
sino tambin para la dispersin de clulas del tumor pri
mario y el desarrollo de metstasis en sitios distantes .8 Los
nuevos vasos sanguneos insertados en un tumor propor
cionan una entrada para que las clulas tumorales ingre
sen a la circulacin y produzcan metstasis en los sitios
distantes. El grado de angiognesis en un tumor primario
inicial se correlaciona con la diseminacin metastsica e
ndices de supervivencia en los pacientes. Un tumor debe
estimular de manera continua el crecimiento de nuevos
vasos sanguneos capilares para que se desarrolle.
Por tanto, la valoracin de la angiognesis tumoral tal vez
resulte valiosa en la seleccin de pacientes con carcinoma de
pecho temprano para la terapia agresiva. La mayor parte
de los factores angiognicos m ejor conocidos son el fac
tor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), el factor de
crecimiento de fibroblasto bsico (aFGF y bFGF) y el factor
convierten clulas normales en fenotipos transformados.
A dhesin
Las molculas adhesivas constituyen una clase especfica
de glucoprotena transmembrana implicada cada vez que
las clulas se mueven e interactan, como en la curacin
de heridas, inflamacin y metstasis de cncer. Regulan
la migracin de leucocitos a sitios inflamados o dentro
de tejido linftico. En la evidencia creciente se demues
tra que el aspecto de ciertas molculas de la membrana se
relaciona con el potencial metastsico o es una seal de
la conversin de clulas normales a malignas. En muchos
estudios se confirma que la expresin de estas molculas
de adhesin en la membrana celular tiene impacto en el
comportamiento de la clula tumoral.
Se conocen tres clases de molculas de adhesin: selec-
tinas, integrinas y la superfamilia de inmunoglobulinas.
Cada clase posee elementos y caractersticas estructura
les nicos. Las molculas de adhesin solubles llegan a
encontrarse en sangre y lquidos tisulares.

ES T U D IO D E C A S O 30-1

Una mujer de 72 aos de edad informa diarrea inter Preguntas

mitente y estreimiento en las dos ltimas semanas,
as como prdida de peso de 10 kg en los seis meses
anteriores. El examen fsico resulta irrelevante, excepto
por heces positivo con guayaco. Se realiz colonosco-
pia, en la que se descubri una masa circunferencial en
el colon sigmoideo. En la biopsia se identific la masa
como un adenocarcinoma. Se obtuvo un nivel de ant
geno carcinoembrionario (ACE) como parte del trabajo
quirrgico inicial.
1. La prueba de ACE es til como examen de valora
cin de carcinoma del colon?
2. Qu otros trastornos llegan a ocasionar niveles ele
vados de ACE?
3. Cmo se utiliza el ACE para monitorear pacientes
despus de ciruga de cncer de colon?
4. Qu otras pruebas de laboratorio se deben tomar
en cuenta en el trabajo quirrgico inicial de este
paciente?
608 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD
Resulta esencial comprender el significado de la sensibili
dad de la prueba y la especificidad del marcador tumoral
antes de estudiar sus aplicaciones. De hecho, la utilidad
clnica de un marcador tumoral se vuelve dependiente casi
por completo de su especificidad y sensibilidad. Cuando
se dice que un examen de marcador tumoral tiene una sen
sibilidad de 100%, el mismo servir para detectar a todos
los pacientes con un tipo particular de cncer, en tanto un
examen con especificidad de 100% identificar slo a los
pacientes con el tipo especfico de tumor y no a aquellos
con enfermedades benignas. Por desgracia, ninguno de
los marcadores tumorales descubiertos hasta ahora alcan
za 100% de especificidad y sensibilidad de un marcador
tumoral ideal.
UTILIDADES CLNICAS DE LOS
M ARCAD O RES TU M ORALES
Valoracin
Hasta el momento, ninguno de los marcadores tumorales
descubiertos tuvo la especificidad y sensitividad suficientes
para la valoracin en la poblacin en general. En la mayor
parte de los marcadores tumorales no est recomendada
la valoracin, en especial en una poblacin asintomtica.
Adems de la falta de especificidad y sensibilidad deseadas
en los marcadores tumorales, la baja prevalencia de cncer
en general tambin desalentarla las valoraciones para cn
cer. Adems, se tema que la naturaleza no especfica de
la mayor parte de las pruebas con marcadores tumorales
causaran una alarma innecesaria o ansiedad en la pobla
cin general.
Sin embargo, hay excepciones en las que se llevaron a
cabo valoraciones exitosas de cncer al medir marcadores
tumorales en poblaciones definidas de manera cuidadosa.
a -Fetoprotena (AFP)
En pases asiticos, el examen del hepatoma primario se
basa en la medicin de la AFP srica. Se considera que es
buen ejemplo de una excepcin como resultado de la ele
ES T U D IO D E C A S O 30-2
Un hombre caucsico de 69 aos de edad se present
en la clnica mdica con molestias por aumento de la
miccin y dificultad en la misma. En el interrogatorio
adicional se revel la necesidad de orinar varias veces
por la noche. Aunque ha padecido el problema por
cierto tiempo, se agrav en fecha reciente. Se obtuvo
un antgeno srico especfico de la prstata (PSA), y se
realiz examen rectal digital. La concentracin de PSA
se elev a 15 ng/ml (rango de referencia, < 4 ng/ml),
y en el examen digital se mostr agrandamiento de la
prstata sin nodulos palpables.
vada incidencia de cncer heptico en esa rea del mundo.
Se requiere informacin y estudio adicionales para con
firmar esto.
Antgeno especfico de la prstata (PSA) y PSA libre
Debido a la especificidad tisular, el PSA se volvi el primer
marcador tumoral recomendado para la valoracin de cn
cer de prstata en hombres mayores de 50 aos de edad .9El
propsito fue detectar cncer de prstata en fases tempra
nas curables, cuando el tumor an est confinado dentro
del rgano. El denominado PSA en realidad se encuentra
presente en la circulacin sangunea en dos formas princi
pales: PSA libre y un complejo PSA-oq-antiquimiotripsina
(PSA-ACT). La medicin del porcentaje de PSA libre (PSA
libre/PSA total X 100) o de la proporcin entre PSA libre y
PSA-ACT tal vez contribuya a diferenciar la hiperplasia de
prstata benigna (BPH) del cncer de prstata .10
Susceptibilidad de genes
Varios cnceres familiares estn relacionados con muta
ciones de la lnea del germen en varios genes. Los ms
prominentes de stos son los genes para susceptibilidad a
cncer de pecho y ovrico, como BRCA1 y BRCA2. En el
colon, el gen coli de poliposis adenomatoso (CPA) quiz
sea hereditario y predisponga a cncer. En la actualidad se
encuentran disponibles pruebas de BRCA1 y BRCA2 para
evaluar esas familias para la identificacin de los porta
dores.
M onitoreo en el tratam iento
Una de las dos aplicaciones mas tiles de los marcadores
tumorales corresponde a su uso en el monitoreo del curso
durante el tratamiento del paciente con cncer. La medi
cin de los marcadores tumorales sricos durante el trata
miento proporciona una indicacin de la efectividad del
frmaco anti tumoral empleado, y proporciona una gua
para la seleccin del frmaco ms efectivo para cada caso
individual (es decir, ofrece un medio para determinar la
eficacia teraputica).
Preguntas
1. Es posible utilizar slo el PSA como prueba de
valoracin para cncer de prstata?
2. Cules son algunas causas de la elevacin del PSA
srico?
3. Si el cncer de este paciente se limita a la prstata,
es necesario monitorear los valores de PSA des
pus de la prostatectoma o la terapia de radiacin, o
ambas?
4. Qu otras pruebas de laboratorio hay que realizar
en el trabajo inicial de este paciente?
 CAPTULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS
Deteccin de recurrencia
El monitoreo de los marcadores tumoraies para la detec
cin de la recurrencia despus de la extirpacin quirrgi
ca del tumor constituye la segunda aplicacin ms til de
los marcadores tumoraies. Debido a que en los pacientes
monitoreados ya se identific su cncer, la especificidad del
marcador tumoral es menos importante que la sensibili
dad. Lo deseable es monitorear al paciente con una prueba
de marcador tumoral de elevada sensibilidad para detectar
la recurrencia lo ms pronto posible. Habr que notar que la
aparicin de la mayor parte de los marcadores circulantes tie
ne un tiempo de produccin de varios meses (3 a 6 meses)
antes de la fase en la que es posible utilizar muchos de los
procedimientos fsicos para la deteccin del cncer.
Pronstico
En pacientes con cncer, la determinacin del pronstico
se basa en la evaluacin de la agresividad tumoral, que,
a su vez, determina la manera en que se debe tratar a un
paciente. Adems, los factores de pronstico que se miden
en el laboratorio clnico indican el riesgo y predicen la
amplitud de una recada franca, asi como, en trminos
generales, el perodo de supervivencia al momento de la
terapia primaria. Esta prctica gan popularidad en aos
recientes. Por ejemplo, los factores de pronstico (o fac
tores de riesgo) se miden de manera rutinaria en el citosol
tumoral del pecho para ayudar a determinar la terapia qu
mica o endocrina apropiada para los pacientes despus de
la extirpacin del tumor.
Debido a que la concentracin srica de los marcadores
tumoraies aumenta con la progresin del tumor, y por lo
general alcanza las concentraciones ms elevadas cuando
los tumores producen metstasis, es probable que los valo
res sricos de los marcadores tumoraies en el diagnstico
reflejen la agresividad del tumor y ayuden a predecir el
resultado para los pacientes. Las concentraciones elevadas
del marcador tumoral srico medidas durante el diagns
tico indicaran la presencia de un tumor maligno o metas-
tsico relacionado con un pronstico malo.
Deteccin tem prana
La deteccin de fenotipos en la circulacin sangunea
correspondiente a mutaciones tempranas de un cncer
permite que se descubra un neoplasma precoz en la fase
curable .11 Hay que notar que varios factores de riesgo con
ducen a tumorignesis, que es posible identificar y elimi
nar con un ajuste diettico y cambio en el estilo de vida.
La mayor parte de los factores de riesgo se relacionan con
inflamacin y tensin oxidativa. La medicin de todos los
fenotipos mutantes y de los factores de riesgo en la circula
cin ayudara a identificar individuos en riesgo de cncer
o a detectar tumores tempranos en la fase benigna.
Terapia objetivo
En el pasado, los frmacos usados en quimioterapia fueron
sobre todo frmacos con actividad de DNA que eran bastante
txicos y tenan eficacia limitada. En fecha reciente, se intro
609
dujeron anticuerpos monoclonales e inhibidores de enzimas
que interactan con molculas de la va de transduccin de
la seal, apoptosis del ciclo celular, angiognesis y adhesin
a los anlisis clnicos. Es posible que la interrupcin de las
seales permanentes o constitutivas que controlan el creci
miento celular tumoral constituya una terapia antitumoral
ms eficaz. La inhibicin de la proliferacin celular tumo-
ral tambin llega a ser eficaz al introducir agentes (o genes)
que desactivan la va de sealizacin o vas que controlan
de manera especfica la proliferacin dentro de un tumor o
tipo de tumor dado. El nuevo conocimiento prevaleciente
se dirige al desarrollo de frmacos inteligentes selectivos
al objetivo con base en los mecanismos caracterizados de la
accin. Por tanto, el defecto especfico del tumor identifica
do por estos nuevos marcadores tumoraies debe conducir
al diseo de frmacos ms especficos, incluso anticuerpos
y molculas pequeas, que inhiban los receptores del factor
de crecimiento y el receptor de tiroxina cinasas.
TIPOS DE M ARCADORES TU M O RALES
La expresin fenotpica ms notable relacionada con
clulas cancergenas se relaciona con la regulacin del
crecimiento celular. Cualquier molcula identificada con
transformacin maligna, proliferacin, desdiferenciacin
y metstasis de clulas tumoraies funciona como marcador
del tumor. El valor clnico de cualquier marcador tumoral
dado depende de su uso clnico esperado, as como de su
especificidad y sensibilidad.
Enzim as, protenas del suero y horm onas
Warburg fue el primero en notar que los tumores malig
nos suelen mostrar una tasa elevada de actividad glucoltica
en presencia de oxgeno. A partir de entonces, se vigilan
las enzimas glucolticas durante el tratamiento de ciertos
pacientes con cncer.12 Incluso en aos recientes, an se
utilizaron de manera extensa varias enzimas e isoenzimas
como marcadores tumoraies (cuadros 30-1 y 30-2). Aun
que se comprob que estas enzimas sricas ubicuas no eran
especficas para cncer, sus concentraciones a menudo
reflejaban progresin del tumor y, al mismo tiempo, el esta
do clnico del paciente. Por tanto, son tiles desde el punto
de vista clnico para verificar el xito de terapia. Al princi
pio, los mtodos para medir estos marcadores tumoraies se
limitaban a la actividad enzimtica y electroforesis, ambas
pruebas de sensibilidad relativamente baja. Se desarroll
una cantidad creciente de inmunoanlisis para enzimas e
isoenzimas, en fecha ms reciente con el uso de anticuerpos
monoclonales especficos, con el propsito de una mejora
adicional en la sensibilidad y especificidad de la prueba.
Ms de un mecanismo explica la elevacin de enzimas
en el cncer. En la mayor parte de los casos, la elevacin se
relaciona con el mayor porcentaje de proliferacin de las
clulas tumoraies. Sin embargo, es posible que el aumento
de ciertas enzimas sea resultado de la expresin oncofetal y
otras se relacionen con la mutacin del gen. A las isoenzi
mas con especificidades tisulares diferentes (p. ej., lactato
deshidrogenasa [LD], creatinina cinasa [CK], y fosfata
sa alcalina [ALP]) tambin se les identifica con muchas
610 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA

CUADRO 30-1. EN ZIM A S CO M O M A R C A D O R ES TU M O R A LES

ENZIM A EN FERM EDA D M ALIGN A RELACIO N ADA

Fosfatasa cido prosttica Carcinoma prosttico, fase tarda

Lisozima Cncer de colon; leucemia monoctica y mielomonoctica
Lactato deshidrogenasa Leucemia aguda; linfoma maligno; tumores celulares germinales; cnceres
metastsicos de colon, pecho y pulmn
5'-Nucletido fosfodiesterasa Cncer de pulmn; metstasis heptica
Sialitransferasa No especifica
Fucosiltransferasa Tumores malignos mltiples
Timidina cinasa Linfoma de Hodgkin; ciertas leucemias; carcinoma celular pequeo del pulmn
Terminal deoxinucleotidil Cncer linfoblstico
transferasa

enfermedades malignas .13 En estudios se ha demostrado
en forma repetida que la elevacin de ciertas isoenzimas
especficas es responsable de los incrementos observa
dos de las actividades enzimticas globales en muchas
enfermedades malignas. Es posible que la medicin de las
isoenzimas especficas, en lugar de la actividad enzimtica
total, mejorara la especificidad de la prueba.
Protenas carcinoem brinicas
Bajo condiciones normales, la expresin de todas las pro
tenas est sujeta a la regulacin gentica. En cierta fase
del desarrollo celular, el comienzo de la diferenciacin
celular bloquear de manera selectiva la expresin de cier
tos fenotipos (supresin) y permitir que slo unos cuan
tos continen. Sin embargo, este proceso bien regulado
se perder en distintos grados cuando la clula normal se
transforme en una clula tumoral, lo que depende de la
etapa del tumor. En otras palabras, la expresin de algunas
protenas, que se espera que resulten bloqueadas durante
los procesos de desarrollo normal, tal vez se reactive en
clulas tumorales. La deteccin de cantidades casi equi
valente de productos del gen de oncodesarrollo durante
el desarrollo fetal y la carcinognesis conduce a creer que
hay un proceso bsico comn relacionado con el gen en el
desarrollo, al igual que en la carcinognesis. Por la misma

CUADRO 30-2. ISOENZIMAS SRICAS COMO M ARCADORES TUMORALES

ISOEN ZIM A EN FERM EDA DES M ALIGN AS RELACIO N ADA S

CK-BB Adenocarcinom a de prstata, pulmn y estmago; no especfico

Macro-CK tipo 2 (CK Cncer heptico metastsico y varios carcinomas
mitocondrial oligomrica)3
Macro-CK tipo 1 Varias enferm edades neoplsicas
(complejo entre CK-BB e IgG)
Complejo CK-lgA mitocondrial Detectado en varios carcinomas. Al parecer se trata de un pronosticador para
pacientes con tumores avanzados
Galactosiltransferasa llb Cnceres ovrico, heptico y esofgico
ALP placentaria (PALP)C Cncer colorrectal avanzado; no especfico
ALP sem ejante a la placentaria La frecuencia ms elevada se encontr en tumores celulares germinales
(izoenzima de Regan) (p. ej., seminomas) y cnceres ovricos; no especficos
ALP heptica Metstasis heptica. Tambin elevada en seminomas y cnceres ovricos
ALP sea Osteosarcoma; metstasis sea
LD-1 Tumores celulares germinales testiculares (seminomas, tum or del saco vitelino)
Isoenzimas LD-4 y LD-5 Elevadas en la mayor parte de los cnceres en fase avanzada
a Datos tom ados de Kanem itsu F. Clinical significance and characteristics of creatine kinasa-im m unoglobulin com plexes in sera from patients w ith
m alignant tum ors. Clin Chim Acta, 1986;160:19-26.
b Datos tom ados de U em ura M, Yam asaki M, Yoshida S, et al. An enzym e im m unoassay fo r galctosyltransferase isoenzym e II, and its clinical application

to cncer diagnosis. Clin Chem , 1990;36:598-601.

c La isoenzim a sem ejan te a la placentaria tien e diferentes propiedades bioqum icas e inm unoqum icas en com paracin con la ALP placentaria. Sin
em bargo, hay un 98% de hom ologa en la secuencia de am inocidos en tre estas dos enzim as.
 CAPTULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS
ES T U D IO D E C A S O 30-3
En un hombre de 25 aos de edad se encontr des
hidrogenasa lactato (LD) elevada de 350 UI/L (rango
de referencia, 93 a 139 UI/L), lo que se confirm con
una segunda muestra. Se realiz electroforesis de LD,
que revel aumento de la isoenzima LD-1 por arriba
del rango normal. Los estudios del electrocardiograma
(ECG ) fueron negativos para infarto agudo al miocar
dio. En la electroforesis de la creatinina cinasa (CK)
slo se mostr una banda de CK-MM. En el examen
fsico, se encontr que el hombre tena una masa tumo-
ral en el escroto izquierdo. Se solicitaron pruebas de a -
fetoprotena srica (AFP) y de gonadotropina corinica
humana (3 ((3-hCG).
razn, la transformacin maligna debe tratarse como una
fase especial de desarrollo.
Muchas de estas protenas carcinoembrionarias, como
el antgeno carcinoembrionario (ACE) y la AFP, no tienen
funciones fisiolgicas definidas con claridad. La mayor par
te de estas molculas estn presentes en concentraciones
en nanogramos y en picogramos en la circulacin sangu
nea. La cuantificacin de sus concentraciones circulantes
en la sangre para el diagnstico y el control del paciente
requiere la sensibilidad de los radioinmunoanlisis (RIA) o
inmunoanlisis enzimticos (IAE ).14 Sin embargo, la espe
cificidad y sensibilidad de estas protenas carcinoembrio
narias no son de 100%; no obstante, son mucho mayores
que las de enzimas, protenas sricas y hormonas cuando
se usan como marcadores pulmonares. La concentracin
srica de estas protenas carcinoembrionarias no slo se
correlaciona con la actividad tumoral, sino que tambin
tiene potencial para establecer pronsticos.
M arcadores tum orales definidos m onoclonales
Varios epitopos que aparecen en el marcador tumoral se
identifican por anticuerpos monoclonales. En principio
se desarrollaron en un esfuerzo por reemplazar el ACE
CUADRO 30.3. INMUNOANLISIS CON
M ARCADORES TUMORALES MONOCLONALES
KIT M O N O CLO N AL EN FERM EDA D M ALIGN A
PRINCIPAL RELACIO N ADA
CA 125 Carcinoma ovrico
Hibri-BREScan Carcinoma de pecho
(CA 549) o CA 15-3a
Hibri-Cmark Carcinoma pancretico
(CA 195) o CA 19-9a
CA 72-4 Carcinoma gstrico
PSA libre Diferenciacin entre BPH y
carcinoma prosttico
Hybritech (San Diego, CA).
611
Preguntas
1. Cul es el diagnstico primario ms probable para
este paciente?
2. Qu tipo de enfermedades benignas deben conside
rarse en el diagnstico diferencial? Por qu?
3. Es posible determinar el tipo de tumor testicular
con base en los resultados de AFP y (3-hCG sricas?
4. Es posible establecer un diagnstico final con base
slo en los hallazgos del marcador tumoral? De no
ser as, cul es la razn?
para el tratamiento de pacientes con varios carcinomas.
En efecto, estos anticuerpos monoclonales proporcionan
un grado mayor de especificidad y sensibilidad que el an
lisis del ACE en el control de pacientes con carcinomas de
pecho, ovricos y pancreticos (cuadro 30-3).
Cabe hacer notar que ms de un tipo de molcula expre
sa el mismo epitopo; de hecho, muchos epitopos relacio
nados con tumores tambin son compartidos por varios
marcadores tumorales derivados de diferentes tumores.
Como resultado, los anlisis monoclonales llegan a reac
cionar con diferentes molculas, siempre y cuando ambas
expresen el mismo epitopo.
M arcadores tum orales no especficos
Ciertos marcadores tumorales son detectables de mane
ra no especfica en muchos tipos de cncer. Son mucho
menos especficos que la mayor parte de los marcadores
tumorales usados en forma rutinaria para el control de
pacientes con cncer. No obstante, sus concentraciones
son sensibles a cambios de la actividad tumoral. Muchos
de estos marcadores tumorales no especficos son econ
micos y sencillos de medir, por lo que son tiles para el
monitoreo de la terapia y la deteccin de recurrencia en
pacientes con diagnstico conocido. Por ejemplo, el ci
do silico relacionado con lpidos en plasma (ASAL-P) se
puede cuantificar con un procedimiento calorimtrico sim
ple, rpido y econmico, y sus concentraciones sricas son
bastante cercanas a las de muchos marcadores tumorales
de alta especificidad.
M arcadores tum orales especficos celulares
La mayor parte de los marcadores tumorales antes descri
tos estn relacionados con carcinomas, que se derivan de
clulas epiteliales. Sin embargo, es posible encontrar clu
las neuroendocrinas y escamosas en varios tumores, que
tal vez progresen a malignidad. Por ejemplo, el antgeno
celular escamoso (ACCE) es el marcador para el carcino
ma celular escamoso (CC E), en tanto la cromogranina A
(CgA) y la enolasa neuroespecfica (ENE) son marcadores
del carcinoma celular neuroendocrino.
612 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
RECOM EN DACION ES PARA LA SOLICITUD
DE UNA PRUEBA
Es importante saber cmo solicitar una prueba con marca
dor tumoral para el tratamiento de pacientes con cncer.
Se deben tomar en cuenta varios factores durante la solici
tud de la prueba.
Solicitud de pruebas en serie
Debido a que la mayor parte de los marcadores tumoraies
no son especficos, es difcil diferenciar entre enfermeda
des malignas y benignas con base slo en los resultados
elevados de una prueba nica.
Uso del mism o equipo
Se ha encontrado que los pacientes llegan a recibir tra
tamiento inadecuado debido a resultados de laboratorio
inconsistentes obtenidos de diferentes laboratorios con el
uso de distintos equipos comerciales.
Vida m edia del m arcador tum oral
Los valores sricos del marcador tumoral se miden de mane
ra rutinaria para determinar el xito de la extirpacin qui
rrgica del tumor. Para tener la certeza que la concentracin
determinada no es afectada por la concentracin residual
del marcador tumoral circulante en la sangre antes de la
ciruga, el marcador tumoral preexistente necesita suficien
te tiempo para depurarse de la circulacin antes de obtener
una muestra sangunea del paciente para su medicin. Para
determinar el intervalo apropiado despus de la ciruga y
antes de la prueba, es necesario tomar en cuenta la vida
media del marcador tumoral en la circulacin sangunea.
Es concebible que, adems de la vida media del marcador
tumoral, la concentracin preexistente y el lmite superior
normal del marcador tumoral tambin intervienen en la
determinacin del perodo antes de obtener una muestra
del paciente despus de la ciruga para su anlisis.
Efecto de gancho
Una desventaja del popular inmunoanlisis de fase slida
tipo sndwich es su relacin con el efecto de gancho. ste
tiende a proporcionar un valor falsamente bajo cuando la
concentracin srica del marcador tumoral aumenta por
arriba de un determinado nivel elevado. La consecuencia del
efecto de gancho llega ser importante, en especial cuando
los valores caen dentro del rango normal y se malinterpre-
tan como normales cuando, en realidad, el paciente padece
una enfermedad maligna. Por ejemplo, no es raro encontrar
muestras que miden ms de 1 0 0 0 0 0 U/ml de CA 19-9 en
pacientes con carcinoma pancretico. En esos pacientes, tal
vez se informe CA 19-9 falsamente bajo, como resultado
del efecto de gancho. Por tanto, es importante determinar
a cul nivel del marcador tumoral comenzar a ocurrir el
efecto de gancho con el equipo que se utiliza para las medi
ciones. La medicin de los marcadores tumoraies a dos
diluciones diferentes, con cuando menos una diferencia de
10 veces, por lo general evitar el efecto de gancho. Cabe
hacer notar que no hay efecto de gancho en inmunoanlisis
con base en un formato de unin competitiva.
M ARCADORES TU M O RALES SOLICITADOS
CON FRECUENCIA
M arcadores tum oraies individuales
a-Fetopro tena (AFP)
La AFP es la principal protena del suero fetal, adems de
una de las protenas carcinoembronarias principales. Es
posible encontrar AFP elevada en pacientes con carcinoma
hepatocelular (CHC) primario y tumores de clulas ger
minales derivados del saco vitelino. La AFP es el marcador
srico ms til para el diagnstico y tratamiento de CHC.
Sin embargo, la AFP tambin se eleva de manera temporal
durante el embarazo y en muchas enfermedades hepticas
benignas, como hepatitis y cirrosis del hgado. Debido a la
elevada prevalencia de cncer heptico en China y otros
pases del sudeste asitico, se han utilizado con xito las
pruebas de AFP para evaluar hepatoma en esa regin del
mundo. El lmite superior normal para el AFP srico es
de alrededor de 15 ng/ml en adultos. Los recin nacidos
y lactantes menores tienen valores sricos de AFP mucho
ms elevados. Alrededor de los 8 meses de edad, el valor
de AFP srico se aproxima a los valores del adulto .15
|32-Microglobulina (|32M )
La |32M es una protena de bajo peso molecular (1 1 8 0 0 D)
y la cadena ligera constante del antgeno del sitio de histo-
compatibilidad humana (HLA) expresada en la superficie
de la mayor parte de las clulas nucleadas. Las superficies
de linfocitos y monocitos son particularmente ricas en (32M.
sta constituye un marcador tumoral no especfico porque
es elevado, no slo en tumores slidos sino tambin en
enfermedades linfoproliferativas y varios trastornos inflama
torios, entre los que se incluyen artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren y enfermedad
de Crohn. La |32M es estable en suero pero se degrada con
rapidez en la orina a un pH < 6 .0 . Se requiere un anlisis
ms sensible para medir (32M en orina. La concentracin
(32M srica normal es de alrededor de 0.9 a 2.5 mg/L.
Antgeno de cncer 125 (CA 125)
El CA 125 se defini por primera vez por un anticuer
po OC 125 m onoclonal murino elevado en comparacin
con una lnea de carcinoma celular ovrico srico. Este
epitopo se relaciona con una glucoprotena semejante a la
mucina de elevado peso molecular ( > 2 0 0 kD) expresada
en el epitelio celmico durante el desarrollo embrionario,
y en las clulas del carcinoma ovrico humano. El CA 125
es un antgeno glucoprotenico en el que una mitad del
carbohidrato tambin es parte del antgeno determinante.
Se observa un CA 125 srico elevado en ms de 80% de
los carcinomas ovricos epiteliales no mucinosos, como
el cistadenocarcinoma srico del ovario. El CA 125 no es
especfico para el carcinoma ovrico. Sin embargo, se ha
encontrado que la manifestacin de un CA 125 elevado
precede a los diagnsticos clnicos de enfermedades recu
rrentes de uno a cuatro meses.
El CA 125 tal vez sea til para la deteccin de tumores
ovricos en una fase temprana, y para el monitoreo de tra
tamientos sin procedimiento quirrgico. El lmite superior
normal para el CA 125 en suero es de 35 U/ml.
 CAPTULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS
Antgeno de cncer 15-3 (CA 15-3)
El CA 15-3 representa epitopos distintos en una gluco-
protena mucnica (mucina epitelial polimrfica) de peso
molecular elevado (300 a 4 50 kD) expresados por varios
adenocarcinomas, en especial aquellos relacionados con el
pecho. Se observan valores sricos elevados de CA 15-3
( > 2 5 U/ml) en 70 a 80% de pacientes con cncer de pecho
metastsico. Sin embargo, los niveles de CA 15-3 tambin
llegan a elevarse en presencia de hepatitis crnica, cirro
sis heptica, sarcoidosis, tuberculosis y lupus eritemato-
so sistmico. En la actualidad, el CA 15-3 se utiliza para
vigilar el curso clnico de pacientes con cncer de pecho.
El CA 15-3 es un marcador ms sensible y especfico para
el monitoreo del curso clnico de pacientes con cncer de
pecho metastsico y constituye un marcador ms sensible
para cncer de pecho metastatizado que el ACE.
Antgeno de cncer 19-9 (CA 19-9)
La molcula que transporta el epitopo CA 19-9 aparece como
una m ucina en la sera de pacientes con cncer, pero
com o un ganglisido en clulas tumorales. El CA 19-9 se
relaciona con las sustancias del grupo sanguneo de Lewis,
y slo un antgeno srico de pacientes con cncer que per
tenecen al grupo sanguneo Le(a b 1) o Le(a'b ) ser posi
tivo para CA 19-9. All, el anlisis para CA 19-9 mide un
determinante antignico de carbohidrato expresado en una
mucina con peso molecular elevado .16 El CA 19-9, al igual
que otros antgenos de mucina, no es especfico de ningn
rgano, y se eleva en varios adenocarcinomas, entre los
que se encuentran carcinomas pancreticos, pulmonares,
colorrectales y gstricos. La sensibilidad ms elevada de
CA 19-9 se encontr en cnceres pancreticos y gstricos.
Las concentraciones sricas de CA 19-9 no slo se ele
van de manera importante y con frecuencia en carcinomas
gstricos y pancreticos, sino que tambin son tiles para
vigilar el xito de la terapia, y detectar la recurrencia en
estos pacientes con cncer. El lmite normal superior para
el CA 19-9 en suero es de 37 U/ml.
A ntg eno carcinoem brionario (ACE)
El ACE es una glucoprotena con peso molecular de alre
dedor de 200 kD. El ACE representa la primera de las
denominadas protenas carcinoembrionarias descubiertas
por Gold y Freedman .17-18 Hoy en da, el ACE an repre
senta el marcador tumoral ms usado para cncer gastro
intestinal (G I); sin embargo, la mayor parte de los anlisis
de ACE en los que se utilizaban anticuerpos policlonales
ha sido reemplazada por exmenes en los que se emplean
anticuerpos anti-ACE monoclonales. Al principio se pen
saba que el ACE era un marcador especfico para cncer
colorrectal. Sin embargo, despus de estudios adicionales,
se encontr que se trataba de un marcador no especfico.
Los valores elevados de ACE ( > 1 0 ng/ml) suelen relacio
narse con malignidad. Es posible que el dao heptico
afecte la eliminacin de ACE y conduzca al aumento de las
concentraciones en la circulacin sangunea. Se ha obser
vado incremento de las concentraciones de ACE en perso
nas con elevado consumo de tabaco, y en ciertos pacientes
que siguen tratamiento de radiacin y quimioterapia. El
rango normal superior para ACE en suero es de 2.5 a 5
ng/ml, lo que depende del equipo empleado.
613
Crom ogranina A
La cromogranina A es una protena soluble principal de
los grnulos de cromatina, una vescula de almacenamien
to de catecolaminas. La cromogranina A se produce a par
tir de la mdula suprarrenal, jun to con catecolaminas, en
la estimulacin del nervio esplnico. Se trata de un ndice
til de catecolaminas simpaticosuprarrenales liberadas en
animales en el laboratorio. Sin embargo, la cromogranina
A no se confina a las clulas de cromatina de la mdu
la suprarrenal y las neuronas simpticas. Tambin se
encuentra presente en varios tejidos neuroendocrinos. La
cromogranina A es un marcador til de la actividad sim-
paticosuprarrenal exocitsica en pacientes con feocromo-
citoma. Adems, la cromogranina A plasmtica se eleva en
pacientes con tumores productores de pptidos. Tambin
se han encontrado niveles sricos elevados de cromograni
na A en presencia de tumor pancretico endocrino, tumo
res carcinoides y cncer pulmonar de clulas pequeas.
Receptor de estrgeno (RE)
El RE es una protena (70 kD) que se localiza en los ncleos
del tejido mamario y uterino. Tanto el RE como el RPg (recep
tor de progesterona) tambin son factores de transcripcin
que, en unin con el DNA, activan el DNA y modulan las
expresiones del gen especfico. La medicin de RE y RP en el
citosol del tumor de pecho se usa para identificar a aquellos
pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la tera
pia endocrina. Alrededor de 55-60% y 80% de los pacientes
con tumores primarios en los que se demuestra RE y RE y
RPg, respectivamente, respondern a la terapia hormonal.
Pacientes con tumores primarios ricos en RE/RPg tambin
experimentan intervalos libres de enfermedad ms prolonga
dos despus de mastectoma, y mayor supervivencia general
que aquellos con cncer con deficiencia de receptor.
Gonadotropina corinica humana (hCG)
La hCG, una sialoglucoprotena (45 kD) que consiste en
subunidades dismiles a y (3 unidas con un enlace no cova
lente, es secretada por clulas trofoblsticas de la placenta
normal. Las clulas trofoblsticas malignas y no malignas
sintetizan y secretan no slo el dmero activo biolgico, sino
tambin las subunidades a y |3 libres. La hCG se eleva en la
orina y el suero durante el embarazo, pero se presenta slo
en cantidades remanentes (< 0 .3 UI/2) en sera normal. Sin
embargo, es posible encontrar hCG elevada en tumores tro-
foblsticos, coriocarcinoma y tumores celulares germinales
de los ovarios y los testculos. Ms de 60 a 70% de los pacien
tes sin seminomas y, en ocasiones, aquellos con seminomas
tienen |3-hCG libre elevada. A veces la P~hCG ectpica tam
bin aumenta en presencia de cncer ovrico y algunos cn
ceres pulmonares. La p-hCG libre, no la P-hCG o hCG total,
es sensible y especfica para neoplasmas agresivos. La P-hCG
no es detectable (< 1 0 0 ng/L) en el suero de sujetos sanos.
cido hom ovanlico (AHV)
En adultos, el AHV y el cido vanililmandlico (AVM)
son secretados en cantidades ms grandes de lo normal
en pacientes con tumores originados de la base neural. La
medicin del AVM y AHV urinarios se considera til para
la deteccin y el monitoreo de pacientes con feocromoci-
614 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
toma. Su medicin tambin es til para el diagnstico de nal, una proteasa serina semejante a calicrena producida
neuroblastoma en nios.
cido silico relacionado con lpidos
en plasm a (ASAL-P)
Los cidos silicos (cidos N-acetilneuramnicos) son los ro. El principal complejo del PSA detectado en suero es el
derivados acilados del cido neuramnico y los residuos
terminales del final no reducido de las cadenas de carbo
hidratos en muchas glucoprotenas, glucolpidos y proteo-
glucanos. Las sialoglucoprotenas de la superficie celular
tumoral tienen un largo historial de relacin con invasivi-
dad y metstasis. El ASAL-P se encuentra elevado en varias
enfermedades malignas, como en las de pecho, GI o pulmo
nares. Adems, se altera en presencia de leucemia, linfoma,
enfermedad de Hodgkin y melanoma, as como en enfer
medades inflamatorias no malignas. Al parecer, el ASAL-P
no es especfico para cualquier tipo especfico de tumor, y
se utiliza junto con otros marcadores tumorales para detec
tar aumento de los niveles de sensibilidad y especificidad.
Enolasa especfica de la neurona (ENE)
La ENE es la subunidad y de una isoenzima enolasa en
la va glucoltica, que se encuentra sobre todo en clulas
neuronales y neuroendocrinas. La ENE se detecta, tam
bin, en varias clulas, entre las que se encuentran aque
llas que componen la captacin del precursor amino y los
sistemas de descarboxilacin (APUD) y las clulas del sis
tema neuroendocrino difuso.
Es posible encontrar concentraciones elevadas de ENE
en tumores que se originan en el sistema celular neuroen
docrino, como glucagonomas e insulinomas. Los niveles
ms elevados se encontraron en carcinomas de clulas
de avena, clulas pequeas y carcinoma pulmonar. Ade
ms, se observa aumento de la ENE srica en nios con
neuroblastoma; ms de la mitad de estos nios presentan
concentraciones de ENE mayores de 100 ng/ml. Algunos
pacientes con otros cnceres pulmonares tambin podran
mostrar cifras elevadas de ENE srica; sin embargo, no se
encontr elevacin alguna en pacientes con enfermedades
del pulmn benignas.
Receptor de progesterona (RPg)
El RPg es miembro de una superfamilia de factores de
transcripcin nuclear de ligando activado, y se compone
de dominios especficos implicados en el DNA, la unin
con hormonas y la transactivacin. En seres humanos,
el RPg se detecta como dos protenas distintas de pesos
moleculares diferentes de alrededor de 94 y 120 kD, res
pectivamente. Debido a que la sntesis del RPg en tumores
de pecho depende del RE, el RPg constituye un indicador
an ms sensible que el RE de la sensibilidad potencial a
terapia endocrina. Cuando los pacientes fueron positivos
para RE y para RPg, casi 80% respondi a diversas terapias
hormonales, en tanto el ndice de respuesta fue de slo
alrededor de 60% en pacientes positivos slo para RE.
Antgeno especfico de la prstata (PSA)
El PSA libre es una glucoprotena de cadena simple (alrede
dor de 33 a 34 kD) que es, desde el punto de vista funcio
slo por las clulas epiteliales que recubren los cinos y los
conductos de la glndula prosttica. Se trata de una prote
na principal del plasma seminal. Debido a que el PSA libre
es una proteasa serina, el PSA libre forma complejos con
varios inhibidores de la proteasa y crea complejos en el sue
complejo PSA-ACT. Todos los equipos comerciales actuales
para PSA srico miden tanto el PSA libre como el PSA-ACT,
al que se le denomina PSA total (PSA). El PSA es quiz el
mejor marcador tumoral descubierto hasta ahora. La espe
cificidad tisular del PSAt hace que sea el marcador tumo-
ral ms til disponible para el diagnstico y tratamiento de
cncer de prstata. La falta de especificidad para cncer es
el nico inconveniente con el PSA. Los trastornos benignos,
como hiperplasia de prstata benigna (BPH), prostatitis e
infarto, tambin llegan a ocasionar elevacin de los valores
de PSA srico. Debido a su especificidad tisular, el anli
sis de PSA es en particular til para monitorear el xito de
prostatectoma quirrgica y para detectar recurrencia. La
extirpacin completa de la prstata debe dar como resulta
do una concentracin indetectable de PSA. Cualquier PSA-
medible despus de prostatectoma radical indicara tejido
prosttico residual o metstasis. En estos pacientes, las
concentraciones crecientes de PSA despus de una ciruga
exitosa indican en gran medida la presencia de una enfer
medad recurrente. Se ha recomendado el uso del PSA sri
co en combinacin con examen rectal digital (ERD) como
herramienta de valoracin para detectar cncer de prstata
de importancia clnica. La valoracin permite el tratamiento
del cncer de prstata confinado al rgano potencialmen
te curable descubierto en hombres con esperanza de vida
de ms de 10 aos. La medicin del PSA libre (PSAl) y el
clculo del porcentaje de PSA ([PSA/PSA] X 100) son tiles
para diferenciar entre BPH y tumor de prstata.
Antgeno de carcinoma celular escamoso (ACCE)
El antgeno de CCE es una subfraccin neutral prxima
del antgeno tumoral TA-4, que es posible purificar a par
tir de tejido con carcinoma celular escamoso del cuello
cervical uterino. El ACCE es til para vigilar carcinomas
celulares escamosos de cabeza y cuello, pulmn, esfago
y canal anal. Las concentraciones sricas de ACCE son
las ms elevadas en pacientes con metstasis. Hasta 50%
de los pacientes con insuficiencia renal pueden mostrar
aumento de las concentraciones sricas de A CCE .19 Ms
de 70% de los pacientes con cncer cervical avanzado tie
nen ACCE elevado. Los anlisis del ACCE srico en serie
se correlacionan con la progresin y regresin de cncer
cervical durante la quimioterapia. En un estudio, ms de
90% de los pacientes con enfermedad recurrente mostr
niveles de ACCE elevados. Sin embargo, el ACCE tambin
se incrementa en algunos trastornos no malignos, como
enfermedad heptica extensa.
cido vanililm andlico (AVM)
Tanto el AVM como el AHV son metabolitos cidos de las
catecolaminas. Se excretan en concentraciones elevadas
 CAPTULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS 615

por pacientes con neuroblastoma y feocromocitoma y, por miento. La determinacin urinaria del AVM constituye
tanto, pudieran utilizarse como marcadores tumoraies para una prueba diagnstica til en pacientes con neuroblastoma
el diagnstico y monitoreo de pacientes durante el trata- y feocromocitoma.

P R E G U N T A S DE R E P A S O

1. Cul porcentaje de muertes anuales en Estados Uni 6. El uso clnico principal del CA 125 es el monitoreo de
dos corresponde a cncer? la respuesta al tratamiento de:
a) 5%. a) Carcinoma ovrico.
b) 13%. b ) Cncer colorrectal.
c) 20%. c) Cncer de prstata.
d) 23%. d) Cncer de pecho.

2. Las pruebas con marcadores tumoraies se usan para: 7. Cul de los siguientes marcadores tumoraies se utili
a) Ayudar en el tratamiento del cncer. za en el tratamiento de pacientes con cncer de prs
b) Monitorear la respuesta a la terapia. tata?
c) Detectar enfermedad recurrente. a) cido prosttico-fosfatasa.
d) Todas las anteriores. b) Antgeno especfico de la prstata.
c) CA 549.
3. Los marcadores tumoraies pueden definirse como:
d) Antgeno del polipptido celular.
a) Pruebas analticas (p. ej., citometra de flujo) usa
das para marcar clulas cancergenas. 8. Cul de las siguientes enzimas suele emplearse como
b) Sustancias y qumicos radiactivos empleados para marcador tumoral?
ayudar al mdico a identificar las clulas cancer a) Lipasa.
genas. b ) LD.
c) Sustancias biolgicas sintetizadas y liberadas por c) Aldolasa.
clulas cancergenas, o sustancias producidas por el d) Catalasa.
husped en respuesta a las clulas cancergenas.
9. Un marcador tumoral usado en la evaluacin del car
d) Ninguna de las anteriores.
cinoma o lunar hidatidiforme es:
4. Cul de los siguientes es un antgeno oncofetal? a) |3-hCG.
a) a-Fetoprotena. b) ACE.
b) LD. c) AFP.
c) PAP. d) IgG.
d) Enolasa especfica de la neurona.
10. El anlisis del DNA (medicin del contenido del DNA
5. Cul de los siguientes marcadores tumoraies se nuclear) puede utilizarse para:
encuentra tanto en el carcinoma como en el tejido a) Diagnosticar cncer.
embrionario, y es til como indicador de pronstico b) Marcar clulas cancergenas para la extirpacin
en el carcinoma colorrectal? por ciruga.
a) AFP. c) Diferenciar entre enfermedad benigna y maligna.
b ) ACE. d) Detectar alteraciones en genes.
c) PAP.
d) CA 120.

REFERENCIAS 4. Dutta A, Chandra R, Leiter LM, et al. Cyclins as markers of tumor

1. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SE, et al. Genetic alterations
during colorectal-tumor development. N Engl J Med 1988;319:
525 -5 3 2 .
2. Fidler IJ, Hart IR. Biological diversity in metastatic neoplasms: ori-
gins and implications. Science 1982;217:998-1003.
3. Druker MI, Carpenter G. Role of growth factors and their receptors
in the control of normal cell proliferation and cncer. Clin Physiol
Biochem 1987;5:130-139.
proliferation: immunocytochemical studies in breast cncer. Proc
Nati Acad Sci USA 1995;92:5386-5390.
5. Hartwell LH, Kastan MB. Cell cycle control and cncer. Science
1994;266:1821-1828.
6. Folkman J , Shing Y. Angiogenesis. J Biol Chem 1992;267 :1 0 9 3 1 -
10934.
7. Folkman J. Angiogenesis n cncer, vascular, rheumatoid and other
disease. Nature Med 1 9 9 5a;l:27-33.
616 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
8. Weider N, Semple JP, Welch WR, et al. Tumor angiognesis and
metastasis-correlation in invasive breast carcinoma. N Engl J Med
1991;324:1-8
9. Catalona W, Smith D, Ratliff T, et al. Measurement of prostate-speci-
fic antigen in serum as a screening test for prostate cncer. N Engl J
Med 1991;324:1156-1162.
10. Catalona W J, Smith DS, Wolfert RL, et al. Evaluation of percentage
of free serum prostate-specific antigen to improve specificity of pros
tate cncer screening. JAMA 1995;274:1214-1220.
11. Berlin NI. Early diagnosis of cncer. Prev Med 1974;3:185-196.
12. Coombes RC, Powles TJ, Gazet JC , et al. Biochemical markers in
human breast cncer. Lancet 1977;1:132-137.
13. Fishman WH, Inglis NI, Stolbach LL, et al. A serum alkaline phos
phatase isoenzyme of human neoplastic cell origin. Cncer Res
1 968;28:150-154.
14. Thomson DMP, KrupeyJ, Freedman SO, et al. The radioimmunoaasy
of circulating carcinoembryonic antigen of the human digestive Sys
tem. Proc Nati Acad Sci USA 1969;64:161-167.
15. Wu JT, Roan Y, Knight JA. Serum AFP levels in normal infants:
their clinical and physiological significance. Symposium XIV In:
Mizejewski GJ, Porter IH, eds. AFP and Congenital Disorders. Birth
Defect Institute. New York: Academic Press, 1985:111.
16. Feller WF, Henslee HE, Kinders RJ, et al. Mucin glycoproteins as
tumor markers. In: Herberman RB, Mercer DW, eds. Immunodiag-
nosis of Cncer, 2nd ed. New York: Marcel Dekker, 1990:631-672.
17. Gold P, Freedman SO. Demonstration of tumour specific antigens
in human colonic carcinomata by immunological tolerance and
absorption techniques. J Exp Med 1963;121:439-461.
18. Gold P, Freedman SO. Specific carcinoembryonic antigens of the
human digestive system. J Exp Med 1965;122:467-481.
19. Molina R, Fillella X, Torres MD, et al. SCC antigen measured in
malignant and nonmalignant diseases. Clin Chem 1990;36:251-
254.
LECTURAS RECOMENDADAS
Wu JT, Nakamura R, eds. Human Circulating Tumor Markers: Current
Concepts and Clinical Applications. Chicago: ASCP Press, 1997.
Wu JT, ed. Circulating Tumor Markers of the New Millennium: Target
Therapy, Early Detection, and Prognosis. Washington, D.C.: AACC
Press, 2002.
 Vitaminas, grasas
esenciales y
macronutrientes
Larry H. Bernstein

C O N T E N I D O DE L C A P T U L O

REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EVALUACIN NUTRICIONAL

ENERGA DE COMBUSTIBLES Programa de prevencin del riesgo de desnutricin
VITAMINAS ndice creatinina/altura
Vitaminas solubles en grasa Pruebas inmunolgicas
Vitaminas solubles en agua Composicin corporal
Requerimiento diettico recomendado (RDR) Pruebas funcionales
Metabolismo vitamnico Marcadores protenicos en la evaluacin nutricional
Dietas especiales Nutricin parenteral total
CIDOS GRASOS ESENCIALES RESUMEN
RIESGO DE DESNUTRICIN PREGUNTAS DE REPASO
Personas en riesgo de desnutricin REFERENCIAS
Respuesta Inflamatoria sistmica y la dicotoma
adaptativa nutricional dependiente
Hipermetabolismo por estrs

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Analizar la contribucin de las clases de nutrientes
individuales al metabolismo humano.
Describir el soporte nutricional teraputico por
vas enteral y parenteral.
Enumerar los parmetros bioqumicos para moni-
torear el estado nutricional.
Describir las funciones bioqumicas de las vitaminas.
Correlacionar alteraciones en los estados vita
mnicos con circunstancias de aumento de los
requerimientos metablicos, cambios fisiolgicos
relacionados con la edad o trastornos patolgicos.
Describir las interacciones frmaco-nutriente que
influyen en el estado vitamnico.
Delinear los procedimientos de laboratorio usados
en la evaluacin del estado vitamnico.
Establecer el papel del laboratorio en la evalua
cin y el monitoreo nutricionales.
Enumerar las poblaciones en riesgo de desnutri
cin.
Identificar los cambios proteicos en el plasma
como resultado del estrs.
Describir algunas de las anormalidades electrolti
cas y de minerales relacionadas con NPT.

T E R M I N O S C L A V E

Alimentacin enteral Hipervitaminosis Nutricin parenteral total Requerimientos dietticos

Anabolismo Hipovitaminosis (NPT) recomendados (RDR)
Catabolismo ndice de masa corporal Nutriente Tasa metablica basal
Desnutricin (IMC) Nutrientes esenciales (TMB)
Equilibrio de kcal (kilocaloras) Osteomalacia Vitamina
nitrgeno Kwashiorkor Pelagra
Escorbuto Marasmo Raquitismo

617
618 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
El nfasis actual en la nutricin y salud origin el aumento
de la importancia de la evaluacin nutricional. Los mdicos
y el pblico por igual son ms conscientes de la manera
en que la nutricin afecta tanto la salud como la curacin.
Los compuestos nutricionales de la dieta incluyen tanto
macronutrientes como micronutrientes. Los macronu-
trientes usados para la energa incluyen carbohidratos,
protenas y grasas. Los micronutrientes, requeridos por el
cuerpo slo en concentraciones mnimas de miligramos
o menos, abarcan vitaminas, minerales y oligoelemen
tos. En la primera parte de este captulo se analizan los
micronutrientes, incluyendo la bioqumica, la deficiencia,
la toxicidad y los mtodos de anlisis. En el captulo 15,
Oligoelementos, se estudian varios minerales (es decir, ele
mentos o compuestos inorgnicos) y oligoelementos (p.
ej., hierro, cinc, cobre). En la segunda parte de este captu
lo se analiza la evaluacin de los macronutrientes.
El riesgo de la desnutricin est relacionado con com
plicaciones inesperadas, como neumona, infeccin urina
ria, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS). Aunque es posible reconocer la desnutricin grave
simplemente por prdida de peso extrema o importante,
prdida de la fuerza y prdida de la funcin, a menudo
se pasan por alto grados moderados de desnutricin al
momento de la admisin. Por tanto, la confianza en las
mediciones antropomtricas, a las que se les consideraba
indicadores estndares de desnutricin grave, fue reempla
zada por una combinacin de evaluacin global subjetiva
y parmetros bioqumicos. Las mediciones bioqumicas
tienen mayor contribucin en el monitoreo de la respuesta
del paciente a los suplementos nutricionales.
REQUERIM IEN TOS ENERGTICOS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el reque
rimiento energtico de un individuo como: la cantidad de
captacin de energa que equilibrar el gasto de energa
cuando el individuo tiene un tamao y composicin cor
porales, as como un grado de actividad fsica, consistentes
con una buena salud a largo plazo .1 El cuerpo est en
equilibrio energtico cuando la captacin de energa est
en equilibrio con el gasto energtico. El exceso de caloras se
almacena como depsito de grasa y se refleja en un aumento
del ndice de m asa corporal (IMC). Existe una fuerte relacin
entre IMC excesivo, hipertensin y resistencia a la insulina.
La inanicin conduce a un estado marsmico, con prdida
de grasa y protena somtica, lo que disminuye el IMC. El
traumatismo, el estrs y la sepsis elevan el gasto energti
co .24 Es posible determinar el gasto energtico por calorime
tra directa (calor generado), calorimetra indirecta (por la
medicin del consumo de oxgeno y la produccin de dixi de cal; raquitism o, vitamina D en los primeros aos de la
do de carbono) y mtodos de dilucin istopo, mediante el
uso de agua de doble etiquetado.
La calorimetra indirecta mide la oxidacin del sustrato
y el gasto de energa por la produccin de CO, a partir de la
medicin de las tasas de intercambio de gas respiratorio. El
mtodo supone que el CO, espirado es proporcional a la tasa
de respiracin. La suposicin depende de que el O, que des
aparece del aire inspirado se utilice exclusivamente para oxi
daciones biolgicas, de modo que todo el COz espirado se
derive de la combustin de sustratos. Adems, se asume que
todo el nitrgeno no proteico excretado en la orina se deriva
slo de la oxidacin de aminocidos libres, que representan
16% del contenido de nitrgeno. La calorimetra indirecta
mide la prdida neta del sustrato por oxidacin, sin importar
los ciclos que ocurran a lo largo del proceso. La calorimetra
indirecta y el principio de Fick miden el consumo de oxge
no (VO,) y la produccin de dixido de carbono (VCO,). La
calorimetra indirecta mide el consumo de oxgeno (VO,) y
el gradiente de 0 2 transpulmonar del intercambio de gas res
piratorio. Fick propuso medir el V 0 2 y CO, del intercambio
de gas y el gradiente de 0 2 y CO, transpulmonar por carac
terizacin cardaca. En este modelo idealizado, se miden la
entrada de 0 2y la salida de C 0 2, en tanto el rendimiento
cardaco (RC) proporciona la tasa de flujo.
ENERGA DE COM BUSTIBLES
El cociente respiratorio (CR), definido como VCO/V'O,, es
la medida de la eficiencia respiratoria. El CR calorimtrico se
encuentra entre 0.69 y 1.00. El gasto energtico que se mide
por el VOz, un valor menor de 1.0, es combustin incom
pleta. El CR es importante para calcular los requerimientos
nutricionales al proporcionar apoyo nutricional asistido. El
CR para grasas es de 0.7, en tanto que para carbohidratos
es de 1.0. Es necesario ponderar la ventaja de la administra
cin de grasa en comparacin con las fuentes energticas de
carbohidratos. La grasa tiene una ventaja sobre los carbohi
dratos porque es una fuente densa de caloras y se oxida de
manera eficiente, con base en un CR bajo. El efecto de las
caloras excesivas de carbohidratos es la produccin de C 0 2
en exceso, lo que conduce a hiperpnea, perjudicial para el
paciente con afeccin pulmonar. El lpido tiene una tasa de
administracin que est limitada a la tasa por su eliminacin.
La administracin excesiva de grasa es inmunosupresora.
VITAMINAS
Las vitaminas tienen una amplia gama de funciones en
el tejido biolgico, donde funcionan como cofactores en
muchas reacciones enzimticas, de modo que esas enzi
mas tienen baja actividad cataltica en las reacciones celu
lares si no estn presentes las vitaminas. Estos compuestos
y sus precursores inactivos desde el punto de vista biol
gico deben obtenerse parcialmente de fuentes alimenticias
y, en algunos casos, por sntesis bacteriana. Cuando los
niveles celulares y de actividad de la vitamina de la dieta o
de la absorcin intestinal son inadecuados, se le denomina
deficiencia vitam nica. El termino vitam ina tiene una base
histrica en estados de deficiencia que fueron aliviados
por una ingesta alimenticia especfica. Los ejemplos ms
notables son escorbuto (vitamina C), mareos y consumo
poca industrial; beriberi, alcoholismo y tiamina; pelagra,
niacina, ceguera nocturna, vitamina A; anemia megalo-
blstica, cido flico, espina bfida; y anemia perniciosa
(con neuropata), vitamina Bp A los incrementos anor
males del metabolismo que requieren aportes elevados de
uno de esos cofactores se les denomina insuficiencia vita
m nica o dependencia vitam nica, de acuerdo con el nivel de
aporte exigido para la funcin fisiolgica .5,6
Las variabilidades en la expresin clnica de las anor
malidades vitamnicas se originan por diferencias en la
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 619

causa especfica, el grado y la duracin de la insuficiencia
vitamnica; la presencia sim ultnea de las insuficiencias
nutricionales; y el aum ento de las dem andas m etablicas
im puestas por condiciones com o embarazo, infeccin y
cncer. Por lo general, los sntom as clnicos de las defi
ciencias vitam nicas son inespecficos en las fases iniciales
y en los estados leves de deficiencia crnica. A m enudo
se requiere una com binacin de antecedentes dietticos,
exam en fsico y m ediciones de laboratorio para diagnos
ticar deficiencia vitamnica. El m etabolism o vitam nico es
com plejo, y son frecuentes los suplem entos de vitaminas
de los alim entos. N o es raro encontrar toxicidades vitam
nicas por el uso inadecuado de suplem entos vitam nicos.
Por sim plicidad, las vitam inas de estructura qumica
diferente se clasifican en solubles en agua y solubles en
grasa. Las vitam inas solubles en grasa incluyen la A, D, E y
K. Las vitam inas solubles en agua constan de las vitam inas
del com plejo B (tiamina, riboflavina, niacina, vitam inas EL
y B12, biotina, folato y vitamina C). Las vitam inas solubles
en agua se excretan con rapidez por la orina y es m enos
probable que se acumulen en concentraciones txicas en el
cuerpo en com paracin con las vitam inas solu b les en
grasa. En el cuadro 31-1 se m uestran las vitaminas, clasi
ficadas com o solubles en grasa o en agua, y los sntom as
que suelen observarse en estados de deficiencia.7
La investigacin de la deficiencia diettica de vitaminas
( hipovitaminosis) se sostiene sobre todo por el con ocim ien
to de las fuentes y prcticas dietticas que producen in ges
ta o absorcin inadecuada. Los requerim ientos dietticos
recom endados se definen por el Food and Nutrition Board
de Estados U nidos com o valores de ingesta de nutrien
tes esenciales que, con base en el conocim iento cientfico
disponible, son suficientes para satisfacer las necesidades
nutricionales de individuos sanos.5,6
La inform acin sobre los requerim ientos de ingesta
dietticos necesarios para evitar sntom as de deficiencia y
m antener funciones especificas define los requerim ientos
dietticos de esas vitaminas. Los requerim ientos dietti
cos recom endados se establecen para satisfacer las n ece
sidades de 9 7 .5 % de la poblacin. Sin embargo, en ciertos
casos, son m ayores si el nutriente se absorbe de manera
deficiente o se utiliza en forma insuficiente.7
La determ inacin qumica de los estados vitam nicos
hum anos se realiza de las siguientes maneras:
M edicin de los cofactores o precursores activos en los
fluidos b iolgicos o clulas sanguneas.
M edicin de los m etabolitos urinarios de la vitamina.
M edicin de una funcin bioqum ica en la que se
requiere la vitam ina (p. ej., actividad enzim tica), con
o sin adicin in vitro de la forma cofactor.
M edicin de la excrecin urinaria de la vitamina o m eta
bolitos despus de una carga de prueba de la vitamina.
M edicin de los m etabolitos urinarios de una sustan
cia, el m etabolism o del que requiere la vitam ina des
pus de la adm inistracin de una carga de prueba de la
sustancia.
La reduccin de las concentraciones sricas de una
vitam ina no siem pre indica una deficiencia que interrum
pe la funcin celular. Por el contrario, los valores dentro
del intervalo de referencia no siem pre reflejan funcin
adecuada. La interpretacin de los valores del laboratorio
deben realizarse con el conocim iento de la bioqum ica y
fisiologa de las vitam inas.7'9

CUADRO 31-1. VITAMINAS Y ESTADOS DE DEFICIENCIA

NOMBRE DE LA VITAMINA DEFICIENCIA CLNICA

Vitam inas solubles en grasa

Vitamina A Ceguera nocturna, retraso del crecimiento, respuesta anormal del gusto.
dermatitis, infecciones recurrentes
Vitamina E Anem ia hemoltica leve (recin nacido), fragilidad de glbulos rojos, ataxia
Vitamina D Raquitismo (jvenes), osteomalacia (adultos)
Vitamina K Hemorragia (que va de contusiones sencillas a masivas) sobre todo hemorragia
postraumtica
Vitam inas solubles en agua
Vitamina B, Nios: disnea, cianosis, diarrea, vmito
Adultos: beriberi (fatiga, neuritis perifrica), sndrome de W ernicke-Korsakoff
(apata, ataxia, problemas visuales)
Vitamina B2 Estomatitis angular (lesiones bucales), dermatitis, fotofobia, cambios neurolgicos
Vitamina B6 Nios: irritabilidad, ataques, anemia, vmito, debilidad
Adultos: seborrea facial
Niacina/niacinamida Pelagra (dermatitis, inflamacin de la membrana mucosa, prdida de peso.
desorientacin)
cido flico Anemia megaloblstica
Vitamina B12 Anemia megaloblstica, anorm alidades neurolgicas
Vitamina C En primera instancia, padecimientos y dolores vagos; a largo plazo, escorbuto
(hemorragias en piel, tracto alim entario y urinario, anemia, retardo en la
curacin de heridas)
620 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
Vitaminas solubles en grasa
V itam ina A
El retinol y el cido retinoico se derivan directamente de
las fuentes dietticas, sobre todo com o steres retinales, o
del m etabolism o de los carotenoides dietticos (provita
m ina A ), principalm ente (3-caroteno. Las fuentes dietti
cas prim ordiales de estos com puestos incluyen productos
anim ales y frutas y vegetales pigm entados (carotenoides).
La vitamina A se almacena en el hgado y se transporta
en la circulacin en forma de com plejo con la protena
unida al retinol (PUR) y transtiretina. La vitamina A y
los cidos retinoicos relacionados constituyen un grupo
de com puestos esenciales para la visin, la diferenciacin
celular, el crecim iento, la reproduccin y la funcin del
sistem a inmunitario. U n papel fisiolgico definido con
claridad del retinol se encuentra en la visin. El retinol se
oxida en los bastones del ojo a retinal, que, cuando for
ma com plejo con la opsina, crea la rodopsina, lo que per
m ite la visin en condiciones de poca luz. Esta vitamina
y la vitamina D actan a travs de receptores nucleares
especficos en la regulacin de la proliferacin celular.
La deficiencia de vitamina A conduce a ceguera noctur
na ( nictalopia ) y, cuando se prolonga, tal vez produzca
ceguera total. En estados de deficiencia de vitamina A, las
clulas epiteliales (clulas de las capas exteriores de la piel
y clulas del revestim iento de los tractos gastrointestinal,
respiratorio y urogenital) se secan y se queratinizan. Las
frutas y vegetales contienen caroteno, que es u n precursor
del retinol. Los carotenos proporcionan ms de la mitad
del requerim iento de retinol en la dieta estadounidense.
La deficiencia de vitamina A es ms frecuente en nios
que viven en pases no industrializados, y por lo general
se debe a ingesta diettica insuficiente. La deficiencia se
origina, tambin, por absorcin deficiente crnica de grasa
o dao en la funcin heptica o quiz est relacionada con
estrs grave y desnutricin proteica. Los lactantes prema
turos nacen con concentraciones de retinol srico y PUR
ms bajas, as com o con depsitos hepticos m enores de
retinol. Por tanto, estos recin nacidos se tratan con vita
m ina A com o m edida preventiva.10
Cuando se ingiere a dosis elevadas, sea en forma crni
ca o aguda, la vitam ina A causa m uchas m anifestaciones
txicas, y al final tal vez conduzca a dao heptico debido
a hipervitaminosis. Las dosis elevadas de vitamina A lle
gan a obtenerse de la ingestin excesiva de suplem entos
vitam nicos o cantidades grandes de aceites de hgado o
pescado, que son ricos en vitamina A. Sin embargo, no se
con oce que los carotenoides sean txicos debido a la efi
ciencia reducida de absorcin de caroteno a dosis elevadas
y la conversin lim itada a vitamina A. El requerimiento die
ttico recomendado (RDR) de vitam ina A es de 1 0 0 0 ug/da
para hom bres adultos y 8 0 0 ug/da para mujeres adultas.
La m edicin del retinol es el m edio ms habitual para eva
luar el estado de vitamina A en el entorno clnico. Por lo
general, el retinol se m ide por cromatografa lquida de
alta resolucin (HPLC). La toxicidad suele valorarse a tra
vs de la m ed icin de los valores de ster retinil en suero
ms que de retinol, lo que se realiza por HPLC.11
V itam ina E
La vitam ina E es un potente antioxidante, y la defensa
principal contra oxidaciones posiblem ente dainas que
causan enfermedad y envejecim iento al proteger los lp i
dos insaturados de la peroxidacin (divisin de cidos
grasos en sitios insaturados por adicin de oxgeno a tra
vs del doble enlace y la form acin de radicales lib res). En
la actualidad, el papel de la vitamina E en la proteccin de
la membrana eritroctica del estrs oxidante constituye su
funcin docum entada principal en la fisiologa humana.
Est dem ostrado que fortalece las membranas celulares e
intensifica funciones com o el m etabolism o de frmacos,
la biosntesis de hem o y la funcin neuromuscular. El
nom bre genrico de la vitamina E es tocojerol, que abarca
varios ism eros con actividad biolgica. El alfa-tocoferol
es el ism ero predom inante en el plasma y el ms potente
por anlisis b iolgicos actuales. Cerca de 4 0 % del tocoferol
ingerido se absorbe, afectado sobre todo por la cantidad y
el grado de la grasa diettica insaturada, lo que determina
en gran m edida el requerim iento fisiolgico. La vitam ina E
absorbida est relacionada con los quilom icrones circulan
tes, lipoprotenas de m uy baja densidad, y rem anentes de
quilom icrn. Las fuentes dietticas de tocoferoles in clu
yen aceite vegetal, vegetales frondosos frescos, yem a de
huevo, legumbres, cacahuates y margarina. Las dietas con
sospecha de deficiencia de vitamina E son aquellas bajas
en aceites vegetales o vegetales verdes frescos o aquellas
bajas en grasas insaturadas.
El sntom a principal de deficiencia de la vitamina E es
la anem ia hem oltica. Aunque su uso an es controversial,
a m enudo a los recin nacidos prematuros se les adm inis
tran suplem entos de vitamina E para estabilizar los glbu
los rojos y prevenir anem ia hem oltica. Existe evidencia de
las funciones preventivas de la vitamina E en la fibroplasia
retrolental, hemorragia intraventricular y m ortalidad de
lactantes prematuros y pequeos. Los infantes prematu
ros que reciben vitamina E en cantidades que m antienen
los valores sricos por arriba de los 3 0 mg/L tienen m ayor
incidencia de sepsis y enterocolitis necrotizante.10
Los pacientes con trastornos que ocasionan absorcin
deficiente de grasa, en especial con fibrosis cstica y betalipo-
proteinemia, tambin son susceptibles de deficiencia de vita
mina E.10 Existe relacin entre la deficiencia de vitamina E y
la prdida progresiva de la funcin neurolgica en lactantes y
nios con colestasis crnica.10 La absorcin de vitamina E
diettica es ms eficiente en el yeyuno, donde se combina
con lipoprotenas y se transporta a travs de los linfticos. La
vitamina E se almacena en el hgado y otros tejidos con ele
vado contenido lipdico y se excreta ms en las heces. Por
tanto, la valoracin del estado de vitamina E est indicada
sobre todo en recin nacidos, pacientes con estados de absor
cin deficiente de grasa y quienes reciben dietas sintticas. El
sinergismo con otros dos nutrientes esenciales, el selenio y
cido ascrbico, de la vitamina E tambin es necesario para el
mantenimiento de los valores normales de vitamina A.10 Esta
deficiencia de la vitamina suele ocurrir en dos grupos: lactan
tes prematuros con m uy bajo peso al nacer y pacientes que
no absorben la grasa de manera normal. Aunque la megado-
sis de vitamina E no produce efectos txicos, no est demos-
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 621

trado que las dosis elevadas tengan beneficios a la salud. El
RDR es de 10 mg/da para hombres adultos y de 8 mg/da
para mujeres adultas.12 La forma de distribucin ms amplia
y con mayor actividad biolgica de vitamina E es el alfa-toco-
ferol, que es la forma que se mide de manera habitual en el
laboratorio a travs de m todos de HPLC.
Vitam ina D
La vitamina D se refiere a un grupo de m etabolitos rela
cionados que se utilizan para la form acin apropiada del
esqueleto y la hom eostasis mineral. La exp osicin de la
piel a la luz solar (luz ultravioleta) cataliza la form acin
de colecalciferol a partir de 7-dihidrocolesterol. La otra
forma principal de vitamina D es el ergocalciferol (vitam i
na D ,). La vitamina D se presenta en los alim entos com o
colecalciferol o ergocalciferol. El m etabolito ms activo de
la vitamina D es l,2 5 (O H )2 D3. ste estim ula la absorcin
intestinal de calcio y fosfato para el crecim iento y m etabo
lism o seos y, jun to con la horm ona tiroidea, estim ula el
hueso para aumentar la m ovilizacin del calcio y fosfato.
El l,2 5 ( O H ) ,D 3 tiene un efecto proapopttico im portan
te, que acta a travs de un sistem a horm onal de la vita
m ina D, que depende de la u nin con el ligando activo a
un receptor de la vitamina D. Esto condujo a desarrollos
del descubrim iento de frmacos im portantes, en los que
se reduce al m xim o la liberacin del calcio y fosfato, y se
m odulan los efectos antiinflamatorios y proliferativos de
los D-anlogos.
En los climas del norte de la U nin Americana, resulta
difcil recibir exposicin ultravioleta suficiente para satis
facer por com pleto los requerimientos m nim os (2 h/da).
Las fuentes dietticas principales de vitamina D incluye ali
m entos radiados y leche preparada de manera comercial.
Cantidades pequeas se encuentran en la mantequilla, la
yema de huevos, el hgado, las sardinas, el arenque, el atn
y el salmn. La RDR de la vitamina D para adultos es de

ESTUDIO DE CASO 31-1

U n nio de cuatro aos de edad es llevado a una clnica CUADRO 31-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
infantil de Alaska por el Sistema de Servicios Sociales RESULTADOS DE LABORATORIO
de dicho estado. El nio viva en una casa de adop
PRUEBA RESULTADO RANGO DE
cin. C on pocas salidas al aire libre, su dieta consista
REFERENCIA
en escasos vegetales verdes, productos lcteos o carnes.
C om enz a caminar a los 14 meses; en sus piernas se Hgb 14.1 g/dl 12.0 a 18.0 g/dl
observ cierto arqueamiento. Hay ttanos o con vu lsio
Hct 46% 34.0 a 52.0%
nes. Es pequeo para su edad: 1 2 .2 kg, con 9 0 .6 cm
de altura en el tercer percentil. En el cuadro 31-1.1 de WBC 8.4 x 103/|xL 4.0 a 11.0 (cL
estudio de caso se m uestran los resultados de las prue Diferencial normalI
bas de laboratorio. Urianlisis
Gravedad 1.010 1.003 a 1.030
Preguntas especfica
1. Es probable que este trastorno se relacione con: PH 6.8 5.0 a 9.0
a ) Enfermedad de W ilson.
Glucosa Negativo Negativo
b) Enfermedad de orina de jarabe de arce.
c) Galactosemia y galactosuria. Protena Negativo Negativo
d ) Alguna forma de trastorno de m etabolism o m ine Microscpico Negativo Negativo
ral o vitam nico, quiz relacionado con alguna
Examen de Negativo Negativo
deficiencia de vitamina D.
aminocidos
2. El agente causante de esta enfermedad es: Suero
a) Ingesta inadecuada de lpidos y cidos grasos.
b) Enfermedad viral relacionada con el rinovirus. Na 140 meq/L 132 a 143 meq/L
c) Anormalidad relacionada con la vi tamina D o inges K 4.0 meq/L 3.2 a 5.7 meq/L
ta inadecuada o resistencia a la vitam ina D. Cl 101 meq/L 98 a 116 meq/L
d ) Ingesta inadecuada de azcar.
13 a 29 mg/dl
O

14.3 mg/dl
n
NJ

3. La terapia que pudiera ayudar en esta situacin es:

Ca 7.0 mg/dl 8.9 a 10.3 mg/dl
a ) Vitamina D, 1 0 0 0 0 Ul/da.
b ) 5% de glucosa y agua. Fosfato 1.1 mg/dl 3.4 a 5.9 mg/dl
c) Solucin de lactato de Ringer normal. Fosfatasa 23 unidades 15 a 20 unidades
d) Dieta con concentracin elevada de cidos grasos alcalina
insaturados.
Protena total 6.6 g/dl 5.6 a 7.7 g/dl
Albmina 3.4 g/dl 3.1 a 4.8 g/dl
622 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
5 ug/da. Al absorberla en el intestino delgado, la vitami
na D requiere sales biliares para la absorcin. Se almacena
en el hgado y se excreta por la bilis. La deficiencia grave en
nios causa deficiencia para la calcificacin del cartlago de
la placa de crecimiento en la formacin metafisiaria sea,
lo que conduce al desarrollo de raquitismo. En adultos, la
deficiencia conduce a desmineralizacin de la matriz sea
en la rem odelacin, lo que ocasiona osteomalacia. Se infor
man concentraciones bajas de vitamina D con el uso de fr
m acos anticonvulsivos y en presencia de enfermedad del
intestino delgado, insuficiencia renal crnica, enfermedad
hepatobiliar, insuficiencia pancretica e hipoparatiroidis
mo. La vitamina D llega a ser txica, en especial en nios.
En el hipoparatiroidismo y la hipofosfatemia, y durante el
embarazo existen concentraciones elevadas de vitamina D.
El exceso de esta vitamina produce hipercalcemia e hiper-
calciuria, que tal vez conduzcan a depsitos de calcio en
tejido blando, y daos renal y cardaco irreversibles.10
Es im portante medir la forma m etablica de vitamina D
( 1 ,2 5 (O H ), D 3), la horm ona paratiroidea y las concentra
ciones de calcio al diagnosticar hiperparatiroidismo pri
mario y diferentes tipos de raquitismo, cuando se vigila a
pacientes con insuficiencia renal crnica y al m om ento de
evaluar a pacientes som etidos a terapia con l,2 5 (O H )2D3.
D os formas son las m edidas ms a m enudo en el labora
torio clnico: 2 5 (O H )D 3 y l,2 5 (O H )2D3. La 2 5 (O H )D 3 es
la principal forma circulante de vitamina D. Su m edicin
constituye un b uen indicador del estado nutricional de
vitamina D, as com o de intoxicacin por vitamina D. El
rango de referencia es de 2 2 a 4 2 ng/ml para 2 5 (O H )D 3
y 3 0 a 5 3 pg/ml para l,2 5 (O H ),D r La cuanticacin de
los m etabolitos de la vitamina D debe realizarse a travs
del uso de radioinm unoanlisis (RIA) o HPLC jun to con
u n in com petitiva con pro tena.13
Vitam ina K
La vitam ina K (nom bre derivado del alemn, koagulation )
es el grupo de sustancias esenciales para la form acin
de protrombina y cuando m enos otras cinco protenas de
coagulacin, que incluyen los factores VII, IX y X, y las
protenas C y S. Los com puestos que contienen quinona
representan una descripcin genrica para la m enadiona
y los derivados que exhiben esta actividad. La vitam ina K
ayuda a convertir las formas precursoras de estas prote
nas de coagulacin a las formas funcionales. Esta trans
form acin ocurre en el hgado. La vitam ina K diettica se
absorbe sobre todo en el leon terminal y, posiblem ente, en
el colon. La vitamina K se sintetiza por bacterias intesti
nales. Esta sntesis proporciona 5 0 % del requerim iento de
vitamina K. Las fuentes dietticas principales son la col, la
coliflor, la espinaca y otros vegetales frondosos, la carne de
cerdo, el hgado, las sem illas de soya y los aceites vegeta
les. A la deficiencia de la vitamina K en una dieta sencilla
se le considera rara en nios y adultos saludables.
La deficiencia de la vitamina K se origina por terapia con
antibiticos, que se debe a la dism inucin en la sntesis de
la vitamina por bacterias intestinales. Cuando se utilizan
los antagonistas de la vitamina K, com o la warfina sdica
para la terapia anticoagulante, los factores anticoagulan
tes II, VII, IX y X se sintetizan pero no son funcionales.
Una deficiencia evidente de vitamina K quiz conduzca a
u n episodio hem orrgico o se produce cuando se utilizan
anticoagulantes, com o la warfina sdica.14-15
La determ inacin del tiem po de protrombina (veloci
dad de coagulacin despus de la adicin de tromboplas-
tina y calcio al plasma citratado) constituye un estupendo
ndice de pertinencia de la protrombina. El tiem po de pro
trombina se prolonga en presencia de deficiencia de vita
m ina K y de enfermedades hepticas caracterizadas por
reduccin de la sntesis de protrombina. La deficiencia de
la vitamina K ocasiona, tambin, prolongacin del tiem po
parcial de tromboplastina, pero el tiem po de trombina se
encuentra dentro del intervalo de referencia.
Por lo general, en adultos no se observa toxicidad de
vitamina K. En lactantes, las dosis grandes tal vez ocasio
nen hiperbilirrubinemia. El RDR de vitamina K en adultos
es de 8 0 ug/da para hombres y de 6 5 ug/da para m ujeres.16
En la mayor parte de los laboratorios, no se analiza la vita
mina K. Sin embargo, el tiempo de protrombina se utiliza
com o indicador funcional del estado de vitamina K.12 El
tiem po normal de protrombina es de 11 a 15 segundos, lo
que vara de acuerdo con el mtodo. Con la deficiencia de
vitamina K, el tiem po de protrombina se prolonga. Varios
suplem entos herbolarios (p. ej., ajo, gingko y ginseng)
refuerzan los efectos de la warfarina sdica o interactan
con las plaquetas, lo que aumenta el riesgo de hemorragia.
Vitaminas solubles en agua
Tiam ina
La tiamina (vitam ina B3) acta com o coenzim a en las
reacciones de descarboxilacin en las vas principales de
los carbohidratos y en el m etabolism o de am inocidos
de cadena ramificada. Se absorbe con rapidez de los ali
m entos en el intestino delgado y se excreta por la orina.
La afeccin clnica relacionada con la deficiencia de la tia
m ina es el beriberi. A unque por lo general se localiza en
pases subdesarrollados del m undo, el beriberi se presenta
en Estados U nidos entre personas con alcoholism o crni
co. Al parecer la ingesta reducida, la absorcin deficiente y
el increm ento de los requerim ientos participan en el desa
rrollo de deficiencia de la tiamina en personas con alco
holism o. En adultos, el RDR de tiamina es de 1.5 mg/da
para hom bres y de 1.1 mg/da para m ujeres.17 La actividad
funcional de la tiamina se m ide de mejor manera a travs
de la actividad de la eritrocito transcetolasa (ETC), antes y
despus de la adicin de pirofosfato de tiamina (PFT). Se
produce deficiencia de tiamina cuando el increm ento en la
actividad despus de la adicin de PFT es mayor de 25% .
Riboflavina
La riboflavina (vitam ina B2) funciona de manera primor
dial com o com ponente de dos coenzimas: m ononucletido
de flavina y adenina dinucletido de flavina (ADF). Estas
dos coenzim as catalizan varias reacciones de oxidacin-
reduccin. La riboflavina diettica se absorbe en el intesti
no delgado. Los depsitos corporales de una persona con
nutricin correcta son adecuados para prevenir deficiencia
de riboflavina durante cinco m eses. El exceso de ribofla
vina se secreta por la orina y no tiene toxicidad conocida.
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
Entre los alim entos altos en riboflavina se encuentran la
leche, el hgado, los huevos, la carne y los vegetales fron
dosos. La deficiencia de riboflavina se presenta con otras
deficiencias nutricionales, alcoholism o y diarrea crnica
y absorcin deficiente. Ciertos frmacos antagonizan la
accin o el m etabolism o de la riboflavina, que incluyen la
fenotiazina, los anticonceptivos orales y los antidepresivos
tricclicos.18 En adultos, el RDR de riboflavina es de 1.7
mg/da para hombres y de 1.3 mg/da para m ujeres.18 La
reduccin de la actividad de la glutatin reductasa mayor
de 4 0 % indica deficiencia.
P iridoxina
La piridoxina (vitamina B6) es ubicua. Consta de tres com
puestos relacionados: piridoxina, que se localiza sobre
todo en plantas; y piridoxal y piridoxam ina, que estn
presentes en productos de origen animal. Las principales
fuentes dietticas de vitamina B,. son la carne, el pollo, el
pescado, las papas y los vegetales. Los productos lcteos y
los granos contribuyen en m enor cantidad. La vitamina B.
se absorbe con rapidez del tracto intestinal y se excreta por
la orina en forma de m etabolitos.19 Rara vez ocurre defi
ciencia de vitamina B6 de manera aislada; se observa ms
a m enudo en pacientes con deficiencia de varias vitaminas
B. Los pacientes con mayor riesgo de deficiencia son aque
llos que padecen uremia, enfermedad heptica, sndrom es
de absorcin, m alignidades o alcoholism o crnico. La
ingesta elevada de protenas aumenta los requerim ientos
de vitamina B6. La deficiencia est relacionada con hiper-
hom ocistena. La vitamina B6 tiene baja toxicidad debido
a su naturaleza hidrosoluble. Sin embargo, las dosis extre
m adam ente elevadas quiz produzcan neuropata perif
rica. En adultos, el RDR de vitamina Bg es de 2 .0 mg/da
para hombres y de 1.6 mg/da para m ujeres.19
N iacina
El requerimiento de niacina en seres hum anos se cubre,
hasta cierto grado, por la conversin de triptfano dietti
co a niacina. La niacina es el trmino genrico tanto para
el cido nicotnico com o para la nicotinamida. La niacina
funciona com o com ponente de las dos coenzim as (NAD y
NADP), que son necesarias para m uchos procesos m etab
licos, com o la respiracin tisular, el m etabolism o de lpidos,
el m etabolism o de cidos grasos y la gluclisis. La reduc
cin de la coenzim a produce dihidronicotinam ida (NADE!
o NADPH), que posee una fuerte absorcin a 3 4 0 nm, una
caracterstica utilizada de manera amplia en anlisis de las
enzim as dependientes del nucletido de piridina.
La niacina se absorbe en el intestino delgado, en tanto el
exceso se excreta en forma de metabolitos por la orina.20 La
pelagra, el sndrome clnico ocasionado por deficiencia de
niacina, est relacionado con diarrea, demencia, dermatitis
y muerte. La deficiencia de niacina llega a originarse por
alcoholismo. Para disminuir las concentraciones de lpidos,
se administran de manera teraputica dosis farmacolgicas
de cido nicotnico. La toxicidad de la niacina es baja. Sin
embargo, cuando se ingieren dosis elevadas, com o ocurre a
m enudo en terapias que dism inuyen lpidos, tal vez aparez
can enrojecimiento de la piel y vasodilatacin. En adultos,
el RDR es de 19 mg/da para hombres y de 15 mg/da para
623
mujeres.20 Los valores sanguneos y urinarios son tiles en la
evaluacin del estado nutricional de niacina.
Folato
El folato es el trm ino genrico para los com ponentes con
caractersticas nutricionales y qum icas similares al cido
flico. En el aspecto m etablico, el folato funciona com o
coenzim as im plicadas en varias reacciones de transferencia
de u n carbn. El folato y la vitamina Bp se relacionan de
manera estrecha desde el punto de vista m etablico. Los
cam bios hem atolgicos que se originan por la deficiencia
de cualquier vitam ina son indistinguibles. El folato de
la dieta se absorbe en el yeyuno, y el exceso se secreta
por la orina y las heces. Adems, se sintetizan cantidades
grandes de folato por bacterias en el colon. Los com pues
tos con actividad m etablica a los que por lo general se les
con oce com o folatos son anlogos estructurales del cido
pteroilglutm ico (cido flico). Los folatos alim enticios
se encuentran sobre todo en vegetales frondosos y verdes,
frutas, carnes orgnicas y levadura. Los alim entos hervidos
y el uso de grandes cantidades de agua ocasionan la des
truccin del folato. En Estados U nidos, la dieta prom edio
tal vez sea inadecuada en folato para adolescentes y m uje
res embarazadas o en lactancia.21
El sntom a clnico principal de deficiencia de folato
es la anem ia m egaloblstica. Los ndices qum icos de la
deficiencia son, en orden de ocurrencia, folato srico bajo,
hipersegm entacin de neutrfilos, cido form im inoglu-
tm ico (FIGLU) (un m etabolito de histidina que se acu
m ula ante la ausencia de folato) urinario elevado, folato
eritrocltico bajo, m acroovalocitosis, m dula m egaloblsti
ca y anemia. Las concentraciones de folato srico, aunque
constituyen un ndice temprano de deficiencia, con fre
cuencia son bajas a pesar de depsitos tisulares normales.
D ebido a que la m ayor parte del alm acenam iento de folato
ocurre despus de la fase dependiente de la vitamina Bp ,
es posible que el folato del eritrocito tambin dism inuya
en presencia de deficiencia de vitam ina Bp o de folato.
A pesar de esta coincidencia, se acepta la concentracin
del folato del eritrocito com o el mejor ndice de laborato
rio de deficiencia de folato.22 La mayora de los m dicos
solicitan m edicin de concentraciones de folato tanto en
suero com o en eritrocitos porque los valores sricos indi
can depsitos ms aproxim ados a las concentraciones cir
culantes de folato y eritrocito. En la deficiencia de folato
ocurre elevacin de la hom ocistena en suero y orina.22
Por lo general, se m ide la hom ocistena total, que consti
tuye la sum a de todas las especies de hom ocistena, tanto
las formas libres com o las unidas con p roten as.23
El requerimiento de folato aumenta durante el emba
razo y, en especial, durante la lactancia. En esta ltima, el
incremento se debe, en parte, por la presencia de enlaces de
folato de alta afinidad en la leche. Los suplem entos dietti
cos de folato en mujeres embarazadas reducen la incidencia
de defectos del tubo neural fetal. Otros casos de aumen
to del requerimiento de folato incluyen anemia hemoltica,
deficiencia de hierro, nacim iento prematuro y m ielom a
mltiple. Los pacientes que reciben tratamiento de dilisis
pierden folato con rapidez. Entre las afecciones clnicas22-24
624 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
relacionadas con deficiencia de folato se encuentran anemia
megaloblstica, alcoholism o, sndrom e de malabsorcin,
carcinoma, enfermedad heptica, hem odilisis crnica, y
anemia hem oltica y sideroblstica. Ciertos anticonvulsivos
y otros frmacos que interfieren con el m etabolismo del
folato son la sulfasalazina, isoniazida y cicloserina. La defi
ciencia de folato de origen diettico suele ocurrir en perso
nas mayores. La terapia con fenitona acelera la excrecin
de folato e interfiere con la absorcin y el m etabolismo del
m ismo. El alcohol interfiere con la circulacin enterohep-
tica del folato, y el metotrexato, un agente quimoterapu-
tico, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Se observan
concentraciones bajas de folato srico con el uso de anti
conceptivos orales.
N o existen casos conocidos de toxicidad del folato.
En adultos, el RDR es de 2 0 0 pg/da para hom bres y de
1 8 0 pg/da para mujeres. Los rangos de referencia son los
siguientes:
Suero: 3 a 16 ng/ml
Eritrocito: 1 3 0 a 6 3 0 ng/ml
Reservas deficientes: m enos de 1 4 0 ng/ml
Es posible m edir los valores de folato en suero a travs
de u n exam en m icrobiolgico en el que se em plea Lacto-
bacillus casei, o un anlisis de u n in con protena com pe
titivo para determinar las concentraciones en suero y en
eritrocito. Cuando se desarrolla deficiencia de folato, en pri
mer lugar dism inuyen los valores sricos, seguido por
reduccin del folato de eritrocito y, al final, m anifestacin
hem atolgica.24 La m edicin de los niveles sricos y de
eritrocito es til porque los valores en suero indican reser
vas ms aproximadas de las concentraciones circulantes
de folato y eritrocito.22-24
El suero contiene protenas de u n in endgena que lle
gan a unirse al folato y producir m ediciones bajas falsas
de la concentracin de folato srico. Aunque la m edi
cin de la concentracin de folato en glbulos rojos tiene
ventajas sobre el anlisis en suero para el diagnstico de
anem ia megaloblstica, es probable que se originen pro
blem as analticos a partir de las distintas formas de folato
en eritrocitos. El folato en suero est presente casi exclusi
vam ente en forma de m onoglutam ato. Sin embargo, en los
glbulos rojos, se encuentra en forma de poliglutam ato y
com o com plejos de peso m olecular elevad o.24
Vitam ina B n
La vitamina Bp (cobalamina) se refiere a un grupo grande de
com puestos que contienen cobalto. La absorcin intestinal
de vitamina B12 tiene lugar en el leon, y est mediada por una
protena de unin nica denominada factor intrnseco, que se
secreta por el estmago. La vitamina Bp participa com o coen
zima en las reacciones enzimticas necesarias para la hema
topoyesis y el metabolismo de cidos grasos. El exceso de
vitamina Bp se secreta en la orina. La vitamina B ,, compren
de un anillo de cortina (que contiene pirrles similares a la
porfirina) unido a un tomo de cobalto central. Los diferen
tes com puestos corrinoides, o cobalaminas, se distinguen por
el sustituyem e ligado al cobalto. Las formas activas del cofac
tor de la vitamina B12 son la metilcobalamina y la desoxia-
denosilcobalamina. Las fuentes dietticas de vitamina Bp se
obtienen de productos de origen animal (p. ej., carne, huevos
y leche) y algunos vegetales. Por tanto, es probable que las
dietas vegetarianas totales originen deficiencias de vitamina
Bp. La vitamina Bp proveniente de los animales se produce
por sntesis intestinal microbiana. La dieta diaria promedio
contiene 3 a 3 0 pg de vitamina Bp, de la que se absorben 1 a
5 pg. La frecuencia de la deficiencia diettica se incrementa
con la edad, con una ocurrencia de ms de 0.5% en personas
mayores de 6 0 aos de edad,24 aunque los sntomas origina
dos por deficiencia en la dieta son raros.
La mayor parte de la absorcin de vitamina B]2 se rea
liza a travs de un com plejo con el factor intrnseco, una
protena secretada por las clulas parietales gstricas. Este
com plejo factor intrnseco B12 se u ne con receptores ilea-
les especficos. Los anticuerpos bloqueadores del factor
intrnseco previenen la unin de la vitamina B12 con el fac
tor intrnseco, en tanto los anticuerpos de u n i n se com
binan con el factor intrnseco libre o con el com plejo factor
intrnseco-B12, lo que evita la adhesin del com plejo a los
receptores ileales y la captacin intestinal de la vitamina.
Adems, se ha identificado a los anticuerpos celulares
parietales com o causa de anemia perniciosa. D espus de la
liberacin a partir del com plejo del factor intrnseco den
tro de la clula m ucosa, la vitamina B12 circula en el plasma
unida a protenas de transporte especficas, y se deposita
en el hgado, la m dula sea y otros tejidos. Existe circula
cin enteroheptica im portante de vitamina Bp . El plasma
contiene am bos tipos de protenas de transporte, transco-
balaminas y las tres formas de vitamina B12 (hidroxicobala-
m ina, m etilcobalam ina y desoxiadenosilcobalam ina).
En la prueba de Schilling, el paciente recibe una dosis
oral pequea de vitamina B12 radiomarcada. La B12 parente-
ral se administra de manera sim ultnea para saturar sitios
de unin. El suero y la orina se recolectan a intervalos, y
se m ide la Bp marcada en las muestras. Los pacientes que
no absorben la vitamina Bp (que por lo general constituye
una deficiencia del factor intrnseco, com o en la anemia
perniciosa) no lo hacen tampoco con la Bp marcada, por lo
que presentan concentraciones bajas en sangre y orina.
En la actualidad, el trmino anemia perniciosa se apli
ca ms a m enudo a la deficiencia de vitam ina Bp debida
a la ausencia del factor intrnseco. Los anticuerpos para
el factor intrnseco y las clulas parietales son frecuentes
en pacientes con anemia perniciosa, sus parientes sanos y
pacientes con otros trastornos autoinm unitarios. En oca
siones aparece deficiencia de Bp en vegetarianos estrictos
com o resultado de la deficiencia diettica. Adems, ocurre
prdida de Bp en individuos infectados con tenia de p es
cado o a causa de enfermedades de absorcin deficiente,
com o esprue o enfermedad celiaca. Se observan con cen
traciones bajas de vitamina Bp en presencia de deficiencia
de folato, y es posible enmascarar dicha deficiencia a tra
vs de dosis grandes de folato. N o hay inform es de toxici
dad de la vitamina Bp . El RDR de vitam ina Bp en adultos
es de 2 ug/da. Los m todos de anlisis de la Bp consisten
en exam en m icrobiolgico con el uso de radioinm unoan-
lisis de u n in con protena com petitiva con Lactobacillus
leichmanii o un inm unoanlisis enzim tico.
La deficiencia de la vitamina Bp causa dos trastornos
principales: anemia megaloblstica (anemia perniciosa)
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 625

ESTUDIO DE CASO 31-2

Una mujer de 6 5 aos de edad ingresa al hospital con CUADRO 31-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
leve insuficiencia cardiaca congestiva. En la clnica RESULTADOS DE LABORATORIO
familiar, inform entum ecim iento, horm igueo en las
pantorrillas y los pies y prdida de peso. En el exam en PRUEBA RESULTADO RANGO DE

fsico se detecta que se trata de una mujer con desorien REFERENCIA

tacin ligera, depresin y palidez. Su presin sangunea Hemoglobina 9.3 g/dl 12 a 16 g/dl
es de 1 1 0 /7 0 mmHg. Se observa ictericia esclertica
Hematcrito 28% 38 a 47%
leve. Existe picadura de 1+ y edema del tobillo. La eva
luacin neurolgica demuestra prdida de la sensacin MCH 35 pg 27 a 31 pg
vibratoria en ambas piernas con reflejos exagerados en MCV 108 fl 80 a 96 fl
el tobillo y la rodilla. En el cuadro 31-2.1 de estudio de
MCHC 32.4 g/dl 32 a 36 g/dl
caso se muestran los resultados de laboratorio iniciales.
Na 141 meq/L 136 a 145 meq/L
Preguntas K 4.2 meq/L 3.5 a 5.3 meq/L

1. Cul de las siguientes es una forma con actividad CI 102 meq/L 96 a 106 meq/L
biolgica de cobalamina en plasma? co2 26 mg/dl 22 a 33 mg/dl
a ) Cianocobalamina.
Ca 9.7 mg/dl 8.4 a 10.3 mg/dl
b ) Hidrocobalamina.
c) D esoxiadenosilcobalam ina. Glucosa 100 mg/dl 70 a 110 mg/dl
) Acuocobalamina. US 14 mg/dl 10 a 20 mg/dl
e) Transcobalamina.
Creatina 1.0 mg/dl 0.4 a 1.4 mg/dl
2. Dnde se produce el factor intrnsico en el cuerpo?
a) Estmago. B12 srica 130 pg/ml 180 a 900 pg/ml
b) Esfago. Folato srico 6 ng/ml 5 a 12 ng/ml
c) Intestino delgado.
Folato RBC 105 ng/ml 200 a 700 ng/ml
d) Intestino grueso.
3. Cul es la protena de u nin para la vitamina B,,?
a ) Protena de u nin con retinol.
b) Factor extrnseco.
c) Corticotropina.
d ) Transcobalamina II.
4. Enumere sustancias alim enticias que contienen vita
m ina Bir
5. Enumere sustancias alimenticias que contienen folato.

y una afeccin neurolgica denominada trastorno de sis
temas combinados.24 Las m anifestaciones neurolgicas son
variables y quiz sutiles. Por esta razn, se debe conside
rar la deficiencia de vitamina B12 com o causa de cualquier
anemia macroctica o afeccin neurolgica inexplicada, en
especial en personas de edad avanzada. Es posible utilizar
la vitamina Bp srica en la valoracin inicial.24 Los valores
de cido m etilm alnico tal vez sean ms definitivos debido
a que el lm ite inferior de referencia es incierto. Por lo gene
ral, los pacientes con anemia perniciosa padecen gastritis
atrfica y muestran aumento en la incidencia de carcinoma
gstrico. El rango de referencia para la vitamina B12 es de
1 1 0 a 8 0 0 pg/ml.24,25 Los m todos ms frecuentes para la
determ inacin de la vitamina B12 son los radioinmunoan-
lisis de u n in con protena competitiva, que se basan en el
principio de que la vitamina B12 liberada de las protenas
de unin endgena se pueden medir por su com petencia
con B12 comarcada para una cantidad limitada de protena
de u nin especfica. Las protenas de u nin que suelen uti
lizarse son factores intrnsecos de animales. Se deben obte-
ner m ediciones especiales para eliminar la interferencia
causada por otros ligadores protenicos no especficos de la
vitamina B12. Existen varios anlisis no radioisotpicos de
vitamina B12 para uso rutinario en el laboratorio.
Biotina
La biotina es una coenzim a para varias enzimas que trans
portan unidades de carboxilo en tejido, y desempea una
funcin integral en la gluconeognesis, lipognesis y sn
tesis de cidos grasos. La biotina diettica se absorbe en el
intestino delgado, pero tambin se sintetiza en el intestino
por bacterias. Varios alimentos contienen biotina, aunque
ninguno es demasiado abundante en ella (hasta 2 0 u g/100
g). La ingesta diettica, baja en el perodo neonatal, aumen
ta a medida que los recin nacidos pasan del calostro a la
leche madura de pecho. La deficiencia de biotina se produ
ce por ingestin de cantidades grandes de avidina, encon
trada en las claras de huevo crudo, que se unen a la biotina.
Se observa deficiencia de biotina en pacientes que reciben
nutricin parenteral a largo plazo, y en lactantes con defec
626 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
tos genticos de las enzimas carboxilasa y biotinidasa. El
RDR de la biotina no est establecido; sin embargo, se reco
m ienda un rango provisional de 3 0 a 1 0 0 pg/da.26 En el
entorno clnico, rara vez se m iden los valores de biotina.26
cido pantotnico
Al factor de crecim iento que est presente en todos los
tipos de tejido vegetal y animal se le denom in primero
vitamina B3 y despus cido pantotnico (trm ino proce
dente del griego, que significa de todas partes). Entre las
fuentes dietticas se encuentran hgado y otras carnes
orgnicas, leche, huevos, cacahuates, legum bres, hongos,
salm n y granos enteros. Alrededor de 5 0 % del panto-
tenato alim enticio est disponible para la absorcin. El
pantotenato se convierte por m edios m etablicos a 4'-fos-
fopantetena, que se u ne de manera covalente a la prote
na transportadora de acilo srico o a la coenzim a A. Esta
ltim a es una coenzim a de transferencia m uy im portante
del grupo acilo im plicada en m uchas reacciones de varios
tipos de stas. Al pantotenato de sangre com pleta m enor
de 1 0 0 0 mg/L y la excrecin urinaria inferior a 10 mg/da
se les considera indicativos de deficiencia.
cido ascrbico
Es la vitamina a la que se le suele analizar de manera ms
amplia. El cido ascrbico (vitamina C) es un potente com
puesto reductor que se adquiere por ingestin diettica. Las
fuentes dietticas principales constan de frutas (en especial
ctricas) y vegetales (p. ej., tomates, pim ientos verdes, col,
vegetales frondosos y papas). El cido ascrbico es impor
tante en la formacin y estabilizacin del colgeno por
hidroxilacin de prolina y lisina por enlace cruzado, y en
la conversin de tirosina a catecolaminas (por dopamina
(3-hidrolasa). Aumenta la absorcin de ciertos minerales,
com o el hierro, se absorbe en la parte superior del intestino
delgado y se distribuye a lo largo de los compartimentos
solubles en agua del cuerpo.27 El estado de deficiencia, al
que se le conoce com o escorbuto, se caracteriza por tras
tornos hemorrgicos, que incluye inflamacin, sangrado de
encas, alteracin en la curacin de heridas y anemia.27,28
Aunque la orina es la ruta principal de excrecin, no se
recom ienda la m edicin del ascorbato urinario para la valo
racin del estado. Entre los frmacos conocidos para incre
mentar la excrecin urinaria del ascorbato se encuentran
la aspirina, la aminopirina, los barbituratos, la hidantona
y el paraldehdo. Los requerimientos de cido ascrbico
aumentan an ms en situaciones de lesin de estrs agu
do y estados de inflamacin crnica, pero tambin lo hacen
con el embarazo y el uso de anticonceptivos orales. La
ingesta excesiva llega a interferir con el m etabolism o de la
vitamina B12y las acciones de frmacos (p. ej., cido amino-
saliclico, antidepresivos tricclicos y anticoagulantes).27,28
El anlisis em pleado con mayor frecuencia para el ci
do ascrbico es el m todo 2,4-dinitrofenilhidrazina. En
este procedim iento, el cido ascrbico primero se oxida
en cido dehidroascrbico y cido 2,3-dicetogulnico con
la form acin de u n producto coloreado que se absorbe a
5 2 0 nm. Este m todo m ide el contenido total de vitamina
C de la muestra debido a que tambin se cuantifican el
cido ascrbico, el cido dehidroascrbico y el cido dice-
togulnico, y est sujeto a interferencia de am inocidos
y tiosulfatos. La HPLC proporciona mayor sensibilidad y
especificidad. El rango de referencia para el cido ascrbi
co es de 0 .4 a 0 .6 mg/dl.28
C a rnitina
La carnitina, que incluye L-carnitina y sus steres de cido
graso (acilcarnitina), se describe com o un nutriente condi
cionalm ente esencial.29 La carne, el pollo, el pescado y los
productos lcteos constituyen las principales fuentes diet
ticas. Por lo general, los alimentos de origen vegetal contie
nen poca carnitina, excepto la mantequilla de cacahuate y
los esprragos.29 Las dietas normales proporcionan ms de
la mitad del requerimiento en seres hum anos, pero las die
tas vegetarianas estrictas abastecen slo 10% de la carnitina
total necesaria.29 La sntesis ocurre en el hgado, cerebro y
rin. La L-carnitina facilita la entrada de cidos grasos de
cadena larga en la mitocondria por oxidacin y produccin
de energa.29 Los principales signos de deficiencia de carni
tina son debilidad muscular y fatiga. La carnitina total se
m ide despus de que la hidrlisis del ster produce carnitina
libre. La deficiencia humana es hereditaria o adquirida: por
ingesta inadecuada, aumento del requerimiento (embara
zo y lactancia) o increm ento de la prdida urinaria (terapia
con cido valproico). Los lactantes y pacientes que siguen
un perodo de nutricin parenteral a largo plazo y aquellos
con hem odilisis son ms vulnerables a la deficiencia.29
Requerimiento diettico recomendado (RDR)
El RDR se cre para su uso en Estados U nidos, y representa
el nivel de ingesta de nutrientes esenciales suficientes para
satisfacer las necesidades nutricionales de prcticamente
todos los individuos saludables de la poblacin en general,
con base en el conocim iento cientfico disponible.6 Al RDR
no se le considera adecuado en lactantes prematuros; para
cubrir las necesidades teraputicas especiales de personas
con infecciones, trastornos m etablicos o enfermedades
crnicas; o para quienes em plean ciertas preparaciones
farmacuticas, com o anticonceptivos orales.6
Al RDR no se le interpreta com o requerimientos de
nutrientes para los individuos. Sin embargo, es posible uti
lizarlo en la evaluacin de la ingesta diettica individual.
Puesto que tiene com o objetivo cumplir con las necesida
des nutritivas de casi cualquier persona, se entender que el
RDR tal vez exceda las necesidades de algunas personas. Por
tanto, aunque la dieta de un individuo no cubra los requeri
m ientos recomendados, no se asumir que la persona pade
ce desnutricin o que tiene una dieta deficiente a m enos que
exista evidencia de anormalidades bioqumicas o clnicas.
Metabolismo vitamnico
Aunque todas las personas son un poco semejantes con
respecto a los requerimientos de nutrientes, existen varios
factores que afectan los requerimientos nutricionales y vita
m nicos, entre los que se incluyen diferencias genticas,
factores adquiridos (p. ej., embarazo, enfermedad, estados
hipermetablicos) y otros (p. ej., ciruga, frmacos, alcohol).
La causa primaria de desnutricin latente es la ingesta
alim enticia inadecuada. Se tomarn en cuenta, tambin,
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
CUADRO 31-2. ACCIONES DE FRMACOS Y
ANTICONCEPTIVOS ORALES EN LAS VITAMINAS
Frmaco o nutriente
Piridoxina: antagonizada por isoniazida, esteroides,
penicilamina
Riboflavina: antagonizada por fenotiazinas, algunos
antibiticos
Folato: antogonizado por fenitona, alcohol,
metotrexato, trimetoprim
Ascorbato: antagonizado por (incremento en la
excrecin) aspirina, barbituratos, hidantonas
Exceso de ascorbato: interfiere con las acciones de
cido aminosaliclico, antidepresivos tricclicos,
anticoagulantes; tal vez cause "escorbuto de rebote"
y sndrome de abstinencia
Los agentes anticonceptivos orales causan
Aum ento de vitamina A srica, PUR
Disminucin de los requerimientos de las vitaminas K y C
Disminucin de los ndices del estado de vitamina B6
Reduccin del uso de riboflavina
Incremento en la ruta del triptfano de niacina
Disminucin de la induccin de la deficiencia de tiamina
Reduccin del folato srico (dependiente del ciclo-da)
Disminucin de la induccin de la deficiencia de
folato cervical
las causas secundarias, com o los problem as relacionados
con las necesidades nutritivas, que incluyen absorcin
deficiente, uso ineficiente, dao en el transporte, aum ento
de los requerim ientos y excrecin excesiva de nutrientes.
Adems, los frmacos y anticonceptivos orales tienen
im pacto en el m etabolism o de las vitaminas. En el cuadro
3 1 -2 se resum en las acciones de los anticonceptivos orales
y de los frmacos en el m etabolism o de las vitaminas.
D ietas especiales
La calidad de protena en los alim entos de origen vegetal,
sobre todo los granos de cereal, suele ser m enor que en
aquellas protenas de origen animal. Cuando la m ezcla de
protenas de origen vegetal se realiza de manera ju icio
sa, las com binaciones de alim entos protenicos de inferior
calidad quiz proporcionen m ezclas de casi el m ism o valor
nutricional que los alim entos de protena animal de alta
calidad.7-8 Por lo general, la ingesta de vitamina B |2 es baja
en la m ayor parte de las dietas vegetarianas.
CID O S GRASO S ESENCIALES
Los cidos grasos (AG) se clasifican de acuerdo con dos
caractersticas:
Longitud de cadena (p. ej., cadena corta, media o larga).
N m ero de enlaces dobles (p. ej., saturados, m onoinsa-
turados o poliinsaturados).
627
Los cidos grasos esenciales que se describen a conti
nuacin son los cidos grasos poliinsaturados y sus deri
vados. Los AG poliinsaturados pertenecen a las familias
om ega-6 (to) y om ega-3 (co3).30,31 Los AG om ega-3 son
antiinflam atorios y est dem ostrado que son benficos en
frmulas entrales especiales para regular el sndrom e de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Los AG omega-6 son
proinflamatorios. Actan a travs de las rutas del eicosanoi-
de; los AG co3 afectan la adhesividad de las plaquetas.32,33
Los AG om ega-3 forman prostaglandinas y leucotrienos
(en particular, PG3 y LT5), que son conocidos por redu
cir la inflam acin e inm unosupresin, en tanto los cidos
grasos cd6 producen PG2y LT4, que inducen inflam acin e
inm unosupresin. Es posible que los AG poliinsaturados
sean atacados por radicales libres y oxidados en perxidos
lipideos. En la actualidad, se encuentra bajo investigacin
la funcin de los AG en la progresin de la aterosclerosis
y la esteatosis no alcohlica, co n u n v n cu lo p o ten cia l
co n la diabetes tipo 2 a travs de la FNT-a. El com plem en
to de co3/ co6 en todo el cuerpo se refleja en la fluidez
m em branosa.33
La m edicin de cidos grasos esenciales se realiza a tra
vs de cromatografa de gases-espectrometra de masa (CG-
EM). Debido a las enormes mejoras en la tecnologa, la
proporcin trieno:tetreno normal se redujo de 0 .4 a 0.02.
En el cuadro 31-3 se muestra la com posicin de los ci
dos grasos esenciales de las clulas plasmticas y rojas. La
proporcin trieno:tetraeno baja m ide una deficiencia rela
tiva de AGco3. En la enfermedad de Crohn, ocurre deficien
cia absoluta de AG, pero se observa insuficiencia relativa
con una ingesta desequilibrada de carbohidratos y de ci
dos grasos poliinsaturados (AGPI), ct3 en particular.
CUADRO 31-3. V A LO R ES DE R EFER EN C IA
M EDIOS PARA LO S PO RCEN TAJES DE C ID O S
GRASOS C LA V E EN P LA SM A Y G L B U LO S
ROJOS (GR )3_________________ ________________ __________
CIDO GRASO PLASMA GR
16:1 o>7 <2.1 <0.4
18:2co6 30 a 40 8 a 12
18:3o)3 0.3 a 1.5 0.5
d fa 6 8 a 14 7 a 25
d fa3 >3 >5
20:3w9/20:4u)6 <0.02 <0.01
SFA <30 <35 a 40
MUFA <28 <14 a 20
o)6 40 a 55 30 a 35
o)3 2 a 4 5a 8
AGPI 45 a 55 45 a 55
Reimpreso con autorizacin de Siguel E, Deficiencies and abnormalities
of essential fats in gastrointestinal and coronary artery disease,
J Clin Ligand Assay, 2000;23[12]: 104-111.
aLos valores de referencia no estn bien establecidos; dependen de los
mtodos usados y de la poblacin de referencia. Los valores son
aproximados para ilustrar las diferencias entre el plasma y los GR.
628 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA

ESTUDIO DE CASO 31-3

A u n hombre de 2 7 aos de edad se le diagnostic un CUADRO 31-3.1 DE ESTUDIO DE CASO.

tum or carcinoide en la parte inferior del intestino del RESULTADOS DE LABORATORIO
gado. El tum or fue elim inado, con la extirpacin de una
PRUEBA RESULTADO RANGO DE
porcin de la seccin inferior del intestino delgado. Su
perodo de recuperacin result un p oco com plicado REFERENCIA

por la prdida de peso. Varios m eses despus de la ciru Albm ina 3.4 g/dl 3.5 a 5 g/dl
ga, se le practic una laparotoma, en la que se dem os
Prealbmina 15 mg/dl 18 a 40 mg/dl
tr que el tum or carcinoide no se elim in por completo;
se extirp otra parte del intestino delgado debido a las Sodio 139 mmol/L 136 a 145 mmol/L
adhesiones obstructivas. El hom bre se recuper de la Potasio 3.7 mmol/L 3.5 a 5 mmol/L
segunda ciruga y se interrum pi la alim entacin con
Cloruro 101 mmol/L 99 a 109 ni mol/L
sonda. Regres a la clnica 1 8 m eses despus de la pri
mera ciruga un poco plido y m anifestando problemas Bicarbonato 23 mmol/L 22 a 28 mmol/L
para m antener el peso. En la evaluacin de laboratorio Calcio 8.6 mg/dl 8.5 a 10.5 mg/dl
se revel anem ia macroctica hipocrm ica leve y fun
Magnesio 1.7 mg/dl 1.5 a 2.5 mg/dl
ciones renal y heptica normales. La muestra de heces
fue negativa para ova, parsitos y patgenos entricos. 3 mg/dl 2.8 a 4 mg/dl
Se le reingres para som eterlo a reem plazo electroltico Tiempo de 17 seg
y de lquido intravenoso. protrombina
Ferritina 22 ng/ml 20 a 250 ng/ml
Preguntas
Vitamina A 207 |xg/L 300 a 800 mg/L
1. Cul es la evidencia bioqum ica existente para la
Vitamina D 6 ng/ml 30 a 53 ng/ml
m alabsorcin de grasas?
Vitamina E 2 mg/L 5 a 18 mg/L
2. Qu parmetros nutricionales se veran afectados
por la m alabsorcin de grasas? Vitamina C 0.4 mg/dl 0.4 a 0.6 mg/dl
Vitamina B12 100 pg/ml 110 a 800 pg/ml
3. Identifique las vitaminas solubles en grasa.
Grasa fecal (72 h) 30 g/da <6 g/dia
4. Qu trastorno se origina por la deficiencia de la
vitamina B ?

La insuficiencia de AG om ega-3 se relaciona con un
increm ento en la adhesividad plaquetaria y estado hiper-
coagulable.33 Estos pacientes estn en riesgo particular de
derrame cerebral y enfermedad coronaria. Los AG ome-
ga 3 se com plem entan con pescado (p. ej., atn, salm n,
bacalao) y aceite de pescado, aceite de sem illa de lino y
sem illa de lino, cacahuates y tof.
RIESGO DE DESNUTRICIN
La desnutricin es un estado de uso o ingesta inadecuado
involuntario de caloras, protenas o grasa esenciales, o
m icronutrientes (vitam inas y oligoelem entos), que oca
siona riesgo de alteracin la funcin fisiolgica relacio
nada con aum ento de la morbilidad y mortalidad.34'40 Los
pacientes con desnutricin crnica de caloras padecen
prdida de tejido adiposo y m uscular com o resultado de
aum ento de la actividad lipoltica y gluconeognica, res
pectivam ente.41 Sin embargo, estos pacientes no dem ues
tran deficiencia proteica, lo que se com prueba por las
concentraciones norm ales de protenas sricas de trans
porte. A este estado de desnutricin se le con oce com o
marasmo. Adems, la desnutricin aguda de protenas-
caloras aguda est relacionada de manera estrecha con
prdida m uscular grave (protelisis)42 debido a una res
puesta obligatoria controlada por la citocina a la que se
le denom ina dicotoma adaptativa nutricional dependiente
(DAND ) , 42,42 con prdida im portante de nitrgeno a cau
sa de la protelisis. Los pacientes que son obesos y cata-
b licos y a los que no se les considerara desnutridos se
encuentran en riesgo elevado de com plicaciones relacio
nadas con desnutricin: en particular, curacin de heridas
daadas. Este estado tambin es marsmico. El kwashior-
kor, un estado relacionado con la desnutricin crnica
y enfermedad heptica o con estrs fisiolgico, ocasiona
alteracin de la sntesis proteica y reduccin de las prote
nas sricas de transporte.
Personas en riesgo de desnutricin
La desnutricin afecta a ms de 1 3 0 0 m illones de personas
en el m undo, con una cifra de entre 1 0 y 2 0 m illones de
individuos en Estados Unidos. En este pas, la prevalencia
de desnutricin im portante entre pacientes alim entados
en casa, personas de edad avanzada y pacientes hospitali
zados por causas m dicas o quirrgicas ya no es desafian
te. En el cuadro 3 1 - 4 se m uestran los grupos que estn en
riesgo de desnutricin.
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
Se ha docum entado en varias ocasiones durante 3 0 aos
que 3 0 a 5 0 % de los pacientes hospitalizados llega a pade
cer desnutricin.3337'38 Esto ocurre en el m bito hospita
lario cuando la ingesta nutricional oral es inadecuada o
im posible debido a los procedim ientos del tratamiento o a
com plicaciones despus de la ciruga. Es posible que ocu
rra desnutricin crnica antes de la hospitalizacin com o
resultado de u n proceso de enfermedad crnica o trastorno
m dico que conduce a elecciones deficientes de alim enta
cin, agotam iento de protena o baja ingesta de protena.
Entre las enfermedades crnicas que producen desnu
tricin crnica se encuentran malignidad; enfermedad
gastrointestinal, que incluye sndrom e de malabsorcin;
enfermedades infecciosas, com o sndrom e de inm unode-
ficiencia adquirida (SIDA) y tuberculosis; alcoholism o; y
enfermedad renal en fase terminal y enfermedad heptica.
Adems, es posible que el paciente hospitalizado padezca
dism inucin reciente de la ingesta de alim entos secundaria
a enfermedad, quimioterapia, o depresin, o ingesta redu
cida debido a nusea. El estado hiperm etablico relacio
nado con traumatismo im portante, quemaduras, ciruga,
insuficiencia orgnica m ltiple, insuficiencia renal aguda,
septicem ia y sndrom e de respuesta inflamatoria sistm i
ca constituye la causa ms im portante de la desnutricin
aguda a partir de increm ento en el gasto energtico.46
U n paciente enfermo de manera grave con hipermeta-
b olism o (com o el kwashiorkor) e insuficiencia multior-
gnica es diferente desde el punto de vista m etablico al
paciente hipom etablico fam lico (com o en el m arasm o),
aunque a m enudo no se observa una distincin clara en la
presentacin clnica. El paciente hipom etablico con des-
CUADRO 31-4. GRU POS EN RIESGO DE
D ESN UTRICI N_________________________
Personas deprimidas o con enfermedad mental que
no comen
Personas de edad avanzada, en especial aquellas que
se encuentran en centros de asistencia
Personas de estado socioeconmico bajo
Poblacin con prdida de lquidos y nutrientes debido
a diarrea prolongada, fstula drenante o heridas
Personas que sufrieron derram e cerebral
Pacientes en estado posoperatorio y aquellos con leo
con perodos prolongados sin ingesta oral
Pacientes con trastornos hipermetablicos: traumatismo
en la cabeza, traumatismo mltiple, quemaduras
mayores, insuficiencia orgnica y sepsis
Pacientes con cncer del tracto gastrointestinal o
caquexia
Pacientes con prdida de peso no intencional que
sobrepasa el 10% en seis meses
Pacientes con enfermedad crnica; dilisis de largo
plazo
Pacientes con pancreatitis
629
nutricin a largo plazo y prdida primaria de grasa corpo
ral usa cidos grasos cetognicos, no carbohidratos, com o
com bustible principal. Estos individuos tienden a ser del
gados, con aspecto decado, y cuentan con pocas reservas
de tejido adiposo. En el paciente fam lico hipom etabli
co, tal vez no sea recom endable la alim entacin agresiva,
en especial con carbohidratos. En estos pacientes, con la
capacidad del cuerpo para adaptarse a la inanicin crnica
m ediante la reduccin del ndice metablico basaI (IMB),
el rendim iento cardaco, la temperatura y la actividad
fsica, la provisin intensiva del sustrato energtico quiz
induzca sndrom e de realim entacin.43 En el sndrom e de
realim entacin, la alteracin de lquidos y electrlitos que
p onen en peligro la vida ocurre despus del com ienzo de
las terapias de apoyo nutricional agresivas. El sndrom e de
realim entacin llega a inducir hipofosfatem ia e hipopota
sem ia a m edida que estos electrlitos se m ueven con la glu
cosa hacia fuera de la circulacin en el tejido. Sin embargo,
el paciente hiperm etablico necesita energa y protena,
lo que requiere apoyo nutricional agresivo para reducir al
m xim o el catabolismo y las prdidas de protena, y apoyar
la respuesta inmunitaria.47 Cuando la desnutricin no se
detecta ni se trata en los pacientes durante su estancia en
el hospital, existe increm ento de la m orbilidad y morta
lidad.36 ste es el caso sobre todo en pacientes con dao
grave y enfermedad heptica e inanicin crnica previas;
en estos pacientes se observa curacin deficiente de heri
das e increm ento en los ndices de infeccin,36 con pero
dos extensos de estancia hospitalaria y tasas de m ortalidad
ms elevadas. D e estos pacientes identificados com o des
nutridos, m uy p ocos reciben apoyo nutricional oportuno.
La identificacin temprana de los pacientes desnutridos
y el establecim iento de la intervencin nutricional se ha
vuelto una cualidad del problema de la atencin.48
Respuesta inflamatoria sistmica y la dicoto
ma adaptativa nutricional dependiente42-43
El dao de cualquier causa mediada por citocinas, princi
palmente las interleucias 1 y 6 (IL-1, IL-6) y el factor a de
la necrosis tumoral (FN T -a), desencadena un efecto en cas
cada que conlleva tres pasos sucesivos:42 a ) la fase de des
censo o hem odinm ica, caracterizada por fiebre, anorexia,
taquicardia y cambios circulatorios en las primeras 1 2 h; b)
la fase de flujo, que ocurre durante varios das y se relaciona
con procesos catablicos con prdida masiva de nitrgeno
urinario; y c) la fase anablica, que sucede com o punto de
partida de las actividades de reparacin, y que coincide con
dism inucin de la prdida y retencin de nitrgeno.44
Hipermetabolismo por estrs
Al increm ento en el m etabolism o relacionado con dao
por estrs se le denom ina estado hipermetablico A442-43
El estado catablico relacionado con traumatismo y
sepsis es un fenm eno m etablico controlado por la cito-
cina al que debe diferenciarse de la prdida que ocurre con
la inanicin. Est controlado por la interleucina 1 (IL-1),
la interleucina 6 (IL-6) y el factor a de necrosis tumoral
(FNT-a). La liberacin de estos m ediadores es proporcio-
630 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
nal a la dim ensin del dao. La liberacin de citocinas est
vinculada a la sobrerregulacin horm onal y a fenm enos
hum orales. Entre los fenm enos horm onales se in clu
yen la liberacin de glucagon y catecolam inas, horm ona
tiroides, horm ona del crecim iento y cortisol y sus efectos:
hiperglucem ia, ndice m etablico, liberacin de cidos
grasos libres y cetosis relacionada, factor 1 de crecim iento
sem ejante a la insulina (FCI-1) y equilibrio negativo de
nitrgeno a partir de la gluconeognesis. El aum ento de la
tasa m etablica, proporcional a la gravedad del trastorno,
ocasiona protelisis masiva, con conversin de protena
corporal magra a am inocidos para los precursores gluco-
neognicos. Esto se relaciona con hiperglucem ia, resisten
cia a la insulina, m ovilizacin de triglicridos y cetosis. El
marasmo es la prdida gradual de tejido adiposo (grasa)
nicam ente relacionada con inanicin. La prdida aguda
de tejido m uscular en dao por estrs es marsmica. El
kwashiorkor, identificado por prdida visceral de prote
nas, tambin se observa en presencia de dao por estrs.
Esta fase dura de tres a 1 0 das, pero tal vez se extienda. La
fase de flujo anablico surge a m edida que el m etabolism o
cambia a actividades sintticas y procesos reparadores.
El primer fenm eno horm onal en las primeras 2 4 h es
la accin de las catecolam inas y el glucagon en la conver
sin de glucgeno heptico a glucosa, lo que eleva el valor
de glucosa en plasma. La horm ona tiroidea (T4) tiene un
efecto en los rganos blanco a travs de la tiroxina libre
(T4L). El efecto catablico de la horm ona del crecim iento
en el m etabolism o de los lpidos es recproco a un efec
to anablico y se disocia de ste a travs de FCI-1. Una
respuesta secretoria de cortisol suprarrenal se opone a la
accin de la insulina y prom ueve una respuesta diabeto-
gnica. La hipercortisolem ia da com o resultado protelisis
muscular. Los am inocidos, en especial am inocidos de
cadena ramificada del m sculo esqueltico, proporcionan
precursores gluconeognicos a travs de la alanina. Estas
horm onas, liberadas m ediante la respuesta por estrs,
controlan los procesos m etablicos necesarios para el
u so de com bustibles de carbohidratos y cidos grasos, y
son necesarias para apoyar la reparacin de tejido daa
do. Entre los fenm enos hum orales se incluyen cam bios
e interacciones entre las protenas sricas en la respuesta
inflamatoria. Los efectos sistm icos de fiebre, taquicardia,
aum ento del gasto energtico y debilidad y prdida m us
cular se relacionan con elevaciones de los reactivos de fase
aguda (RFA) (p. ej., protena C-reactiva, FNT-a y cq-cido
glucoprotena) y cam bios horm onales.
Dicotoma adaptativa nutricional dependiente
La respuesta por estrs suprime de inm ediato la actividad
sinttica del hgado, que tiene una sola funcin sinttica
con las rutas dominadas por NADE El colesterol srico
dism inuye, al igual que lo hace la produccin de prote
nas de transporte esenciales, com o albmina, transferrina,
globulina de u n i n con cortisol (G U C ), glob u lin a de
u n i n con tiroxina (GUT), transtiretina o prealbmina
de u nin con tiroxina (TTR), factor 1 de crecimiento insull-
nico (FCI-1). Aunque las protenas de transporte declinan
de manera abrupta hasta en un 40% , la sntesis de RFA no
se altera. La funcin en esencia adaptadora y de control la
ejercen a travs de la u n in a ligandos activos y los efectos
sobre stos. Ingenbleek hace referencia a la relacin entre
las protenas de unin y sus ligandos respectivos, bajo
la influencia de citocinas, com o la dicotom a adaptativa
nutricional dependiente (D A N D ).42 En el cuadro 3 1 -5 se
ilustra la DAND. Se debe tomar en cuenta, tambin, que
esta relacin de adaptacin en presencia de dao por estrs
se ve afectada por la desnutricin proteica anterior al esta
do daado. Por qu? Porque el nivel basal de las protenas
de u nin es bajo y la respuesta de adaptacin dism inuye.
El efecto m etablico del dao por estrs en la fase cata-
blica aumenta el flujo de sustratos com bustibles para
procesos que em plean energa por su efecto sobre el hga
do. La dism inucin de GUC, GUT, TTR y PUR increm enta
el efecto hiperm etablico. En la hiptesis de la horm ona
libre se establece que el efecto horm onal sobre el tejido
b lanco es resultado de la horm ona libre. La glndula
suprarrenal libera el cortisol elevado, lo que tiene u n efecto
amplificado con su u n in a una concentracin plasmtica
ms baja de GUC. El hgado representa el depsito para la
T4 extratiroidea. sta se libera con dism inucin de la GUT
y TTR circulantes,42 lo que ocasiona aum ento de la activi
dad tiroidea m edida por increm ento de la T4 libre (T+L ). A
esto se le con oce com o sndrom e del enfermo eutiroideo.
La TSH no se ve afectada o dism inuye de manera leve, pero
no en el rango hipertiroideo. La vitamina A se almacena en
el hgado, y se transporta en la circulacin en un com plejo
con TTR y PUR. La vitamina A y PUR son dependientes
del valor de TTR.
La captacin energtica al nacim iento es de alrededor de
1 2 0 kcal/kg por da tanto para hombres com o para mujeres.
Durante los dos primeros aos de vida, existe un descenso
gradual a 9 0 - 1 0 0 kcal/kg por da. De los 2 a 1 4 aos de
edad, los requerim ientos energticos dism inuyen de m ane
ra gradual a alrededor de 4 0 kcal/kg por da, donde los
hombres requieren 5 kcal/kg por da ms que las mujeres.
Subregulacin del tejido sano
Estos fenm enos m etablicos, que son proporcionales a
la d im ensin del dao, se caracterizan por la liberacin,
inducida por citocina, de glucagon, catecolam inas y cor
tisol, lo que da com o resultado hiperglucem ia plasmtica,
aum ento de la tasa catablica, liberacin de cidos grasos
CUADRO 31-5. ALTER AC IO N E S RECPROCAS
DE LA S C O N C EN TR A C IO N ES EN P L A S M A DE
LA S PR O TE N AS VISC ER ALES Y SUS LIGANDOS
TR AN SP O R TA D O S EN EL D A N D 3
p r o t e n a d e u n i n CAMBIO HORMONAL
Albmina V
GUT V T4 libre A
GUC V Cortisol libre A
Transtiretina V T4 libre A
RBF V Retinol libre A
FCI-1 -BP3 V FCI-1 libre A
aEste patrn de adaptacin dism inuye en caso de desnutricin
preexistente.
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 631

y cetonas, y equilibrio de nitrgeno negativo. Los efec
tos sistm icos de fiebre, taquicardia, increm ento del gasto
energtico y debilidad y prdida m usculares se relacionan
con la elevacin de los RFA. La FNT-a e hipercortisolem ia
controlan la prdida de masa muscular, lo que explica la
debilidad y gasto m uscular que se relacionan con estrs
grave. Las horm onas contrarreguladoras anulan la accin
de la insulina, reforzadas por resistencia a la insulina tisu
lar. La funcin tiroidea se altera de manera concom itante
cuando dism inuye la conversin de T+ a T3 y la produc
cin de T3 declina a valores m nim os com patibles con euti-
roidismo. La resistencia a la insulina se com bina con el
sndrom e de T3 baja para crear el entorno de prdida
m uscular con aum ento del gasto de energa relacionada
con esta respuesta sistmica.
Sobrerregulacin de los territorios inflamados
El hgado es central a esos cam bios de adaptacin, una
caracterstica relevante que im plica la repriorizacin
mediada por IL-6 de la sntesis. A unque la produccin
de RFA mejora en gran m edida por la provisin de am i
nocidos derivados de la degradacin muscular, la mayor
parte de las protenas viscerales (albm ina, transferrina,
TTR, PUR, GUT, GUC y protenas de u nin con el fac
tor-1 de crecim iento semejante a la insulina [sobre todo,
FCI-BP3]) se suprimen. El declive en la concentracin

ES T U D IO D E C A S O 31-4

Una mujer posm enopusica de 6 6 aos de edad infor c) Continuarse durante tres a seis m eses despus de
ma debilidad grave y disnea durante los ltim os seis que el hem atcrito regrese a la norm alidad para
m eses en que ha practicado ejercicio. N ot que su ape remplazar los depsitos de hierro corporales.
tito se redujo, con prdida de peso resultante. Su h is d) Continuarse slo hasta que exista una respuesta
toria m dica revela la existencia de lceras. Al ingresar rpida en el ndice del reticulocito y en el hem a
al hospital, presentaba presin sangunea y pulso nor tcrito.
males. La piel, la conjuntiva y las membranas m ucosas
CUADRO 31-4.1 DE ESTUDIO DEL CASO.
estaban em palidecidas. En la auscultacin, se observa
RESULTADOS DE LA B O R A T O R IO
ron pulm ones lim pios. Se encontr un soplo cardaco
sistlico grado 3/6, que se escuch mejor en el borde PRUEBA RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA
esternal izquierdo inferior, y se extenda hacia las car
CBC
tidas y axila. El exam en con guayaco de heces fue 2+.
Las bases de las uas estaban plidas, sin edem a del pie. Hct 15% 36 a 48%
En el cuadro 31-4.1 de estudio de caso se muestran los Hb 3.8 g/d l 12 a 16 g /d l
datos de laboratorio al ingreso.
RBC 2.79 x 10/ml 3.6 a 5.0 x 106/ml
MCV 53.8 fl 82 a 98 fl
Preguntas
MCHC 25.3 d/dl 31 a 37 g/d l
1. Es probable que la anemia de esta paciente se expli
que de mejor manera por: WBC 8.2 X 103/ml 4.0 a 11.0 x 103/ml
) Hbitos dietticos. Neutrfilos 80% 40 a 80%
b) Prdida sangunea crnica.
Linfa 20% 15 a 40%
c) H em olisis intravascular crnica.
d) Enfermedad inflamatoria crnica. Cuenta de 5.5% 0.5 a 1.5%
2. Las m anifestaciones clnicas de su anemia pudieran reticulocitos
incluir todas las siguientes, EXCEPTO: ndice de 0.8% >3
a) Glositis. reticulocito
b) Pica. Qumica
c) Ua de cuchara (coiloniquia).
d) Neuropata perifrica. US 15 mg/dl 7 a 18 mg/dl

3. Los depsitos de hierro de la m dula sea son: Glucosa 150 mg/dl En ayunas,
a) Reducidos. 70 a 100 mg/dl
b ) Norm ales. Sin ayunar.
c) Ausentes. 70 a 150 mg/dl
d) Aum entados pero presentes slo en las clulas
Electrlitos Normal
reticuloendoteliales.
4. Si el tratamiento correcto de esta anemia es con su l Bilirrubina 1.0 mg/dl 0.2 a 1 mg/dl
fato ferroso oral, el tratamiento debe: Directa 0.4 mg/dl 0 a 0.2 mg/dl
a ) D etenerse en cuanto el hem atcrito retorne a la Normal
T3 y T 4
normalidad.
b) Continuarse de manera indefinida, incluso si se Fe srico 15 pg% 30 a 150 jxg/dl
ha corregido la causa de la deficiencia. TIBC 439 gg% 241 a 421 |xg%
632 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
de estas protenas transportadoras, con la disociacin del
com plejo ligando-pro tena, increm enta la disponibilidad
de ligandos libres al sitio objetivo, de m odo que todos
los procesos dependientes de tiroxina, cortisol y retinol
se am plifican durante una fase del flujo hiperm etablico
transitorio. Adems, la GUT y GUC se degradan en el sitio
de inflamacin, lo que permite la liberacin de su ligando.
Otros m ediadores im plicados en la respuesta inmunitaria
y reparacin tisular y lneas celulares que contribuyen a la
reconstruccin del tejido son estim ulados en este estado
reactivo,46 y la divisin de BP3 libera fracciones bastante
aumentadas de FCI-1 en forma libre. Por tanto, Los pro
cesos anablicos son estim ulados de manera im portante
en el tejido inflamado. Los requerim ientos energticos del
tejido afectado se cubren por gluclisis anaerbica (RQ ~
1). El sitio de la lesin es apoyado por la degradacin de
la protena de cuerpo com pleto para apoyar la respuesta
inmunitaria.
EVALUACIN NUTRICIONAL
La valoracin nutricional, la evaluacin de las necesidades
m etablicas y nutricionales del paciente, se realiza a travs
de m edios clnicos, de laboratorio y otros. La evaluacin
clnica constituye la base de la valoracin global subjetiva
(VGS), en la que se toma en cuenta la ingesta nutricional
anterior, el proceso de la enfermedad, la m agnitud de la
enfermedad catablica y el estado funcional.49 Sin embar
go, la VGS depende de la pericia, y no est dem ostrado
que sea confiable para su uso am plio en la identificacin
del paciente desnutrido hospitalizado.
D ebido a que se com prob que la prdida de peso
preoperatoria de ms de 20 % est relacionada con 33 %
de mortalidad, en tanto se observ una tasa de mortalidad
de 4% en personas con prdida de peso m enor de 20% , la
estim acin de la prdida de peso es un indicador clave en
la valoracin nutricional de los pacientes quirrgicos.50 El
cam bio de peso reciente representa un ndice de d esnu
tricin que se utiliza con frecuencia. La prdida de ms
de 10% en cualquier perodo se toma com o evidencia de
desnutricin, adems de que se propuso una correlacin
til entre la m agnitud de la prdida de peso y el tiem po en
que se desarrolla,51 com o se ilustra en el cuadro 31-6. La
prdida de peso de ms de 4 .5 kg diez das antes de una
ciruga constituye un im portante factor de prediccin de
mortalidad quirrgica.52
CUADRO 31-6. EVALUACIN DEL CAMBIO DE
PESO3
PRDIDA DE PESO PRDIDA DE
TIEMPO SIGNIFICATIVA (%) PESO GRAVE (%)
1 semana 1a 2 >2
1 mes 5 >5
3 meses 7.5 >7.5
6 meses 10 >10
aLos valores usados son porcentaje de cam bio de peso (% P): % P = (peso
habitual = peso real)/(peso habitual) x 100.
Programa de prevencin del
riesgo de desnutricin
Es posible identificar de manera sistem tica la desnutri
cin hospitalaria. Dicha identificacin debe vincularse
con la im plantacin de un plan estructurado y oportuno
de cuidado nutricional. Esta im plantacin rinde beneficios
de costo definitivos. Brugler53y Mears54 dem ostraron siste
mas hospitalarios viables para la valoracin de la nutricin
que pudieran tomarse en cuenta com o m odelos para otros
hospitales. El resultado final para un proyecto integrado
es un sistem a rentable para el hospital y la adaptabilidad a
otros hospitales.
Con estos sistem as, se demuestra que:
1. El exam en y la valoracin tem pranos de los pacientes
en riesgo de desarrollar com plicaciones relacionadas
con la nutricin identifican de manera eficaz a pacientes
que padecen desnutricin de energa proteica (DEP).
2. La identificacin de estos pacientes, com binada con la
intervencin temprana, reduce las com plicaciones rela
cionadas con la nutricin y la prolongacin de estancia
(PDE) cuando m enos por u n da.
3. La notificacin tiene u n efecto positivo en la realizacin
de la provisin oportuna de apoyo nutricional.
4. Los costos de asignacin de los recursos necesarios son,
en el peor de los casos, pequeos en com paracin con
los costos de no implantar dicho sistema.
5. Es posible establecer u n sistem a que mejorar la com u
n icacin entre m dicos y otros proveedores de cuidado
de la salud.
ndice creatinina/altura
La creatina, presente casi por com pleto dentro del m sculo
(com o fosfato creatina), se convierte en creatinina a una
velocidad relativamente constante. La cantidad de creati
nina urinaria excretada tal vez indique la masa muscular
total.55 A esta medida inexacta de masa corporal magra se
le reemplaz por diseos de estudio a travs de la m edicin
de la excrecin urinaria de 3-metilhistidina, un am inoci
do especfico para la protelisis del m sculo esqueltico.
Pruebas inm unolgicas
Las pruebas inm unolgicas representan un m todo in sen
sible para identificar los efectos de la desnutricin en esta
dos de enfermedad. Una recuento linfoctico absoluto por
debajo de 300/m m 3 refleja deficiencia inmunitaria que
p one en peligro la vida52 y est relacionado con respuesta
negativa a u n antigeno inyectado. En pacientes quirrgicos
estudiados, aquellos que fueron anrgicos y no m ostraron
ninguna respuesta cutnea a antgenos inyectados antes de
la ciruga tuvieron una incidencia de sepsis de 29 % y una
tasa de mortalidad de 29.9% , en com paracin con 7.5%
y 4.6% , respectivam ente, para aquellos clasificados com o
norm ales desde el punto de vista in m u nolgico.56-60
Com posicin corporal
En la figura 31-1 se m uestra la com posicin de un hombre
adulto con nutricin adecuada (7 5 kg) en trm inos b io
q um icos y celulares.61
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 633

Trminos bioqumicos Trminos celulares

100 -
Carbohidratos 0.5%
100 -

Minerales 6%

80

Protena 18% Masa

60 ~ extrace
Plasma 5% lular
45% Masa
40 _ Agua intersticial 21% corporal
Agua Masa magra
60% celular
20 _ 43%
Agua intracelular 34%

o
FIGURA 31-1. Trminos bioqumicos y celulares usados para describir masa corporal y la contribucin porcentual a
la masa total en un hombre de 75 kg con buena nutricin.

La masa corporal descrita en trminos celulares se divide
en dos componentes: masa corporal magra (tejido despro
visto de toda la grasa) y grasa corporal. La masa corporal
magra com prende el tejido m etablicam ente activo, al que
se le conoce com o masa celular corporal, y la masa extra-
celular sin actividad metablica. La masa celular corporal
representa todo el consum o de oxgeno y la produccin de
dixido de carbono.61 La funcin primaria de la masa extra-
celular es el transporte intracelular y apoyo estructural. Los
pacientes hospitalizados desnutridos tienen una masa cor
poral 4 0 .5 % m enor que los no hospitalizados sanos del m is
m o grupo de edad. La obesidad, grasa corporal expandida
en gran medida, debe relacionarse con dism inucin de la
masa corporal magra. sta declina con la edad, y es mayor
en hombres que en mujeres, adems de que se encuentra
bastante reducida en pacientes obesos con sarcopenia.
Pruebas funcionales
La funcin m uscular es susceptible a los efectos del retiro
de nutrientes y realim entacin. U no de los m todos de la
evaluacin de la funcin m uscular es la dinam om etra de
presin m anual.62 En este m todo, la fuerza de la presin
tiene una sensibilidad de 9 0 % en la prediccin de com pli
caciones posoperatorias. En la dinam om etra de presin
m anual se usa la tcnica de estim ulacin elctrica del ner
vio cubital de la mueca. El ndice de relajacin del m scu
lo abductor largo del pulgar estim ulado por va elctrica
m ide el estado de nutrientes en estados crnicos y en la
anorexia, asi com o durante el retiro de nutrientes y reali
m entacin en el periodo posoperatorio.
M arcadores protenicos en la
evaluacin nutricional
El objetivo principal de la evaluacin nutricional es iden
tificar al paciente que est desnutrido y luego, m ediante
terapia nutricional, conservar o reabastecer los com ponen
tes protenicos del cuerpo. La evaluacin nutricional de
laboratorio se realiza de mejor manera por el m onitoreo
de protenas sricas seleccionadas. Las protenas ideales
tienen una vida media biolgica breve y reflejan los cam
bios en los estados proteicos a travs de la m edicin de los
cam bios de concentracin en el suero. La concentracin de
los marcadores proteicos de desnutricin se ve afectada por
la desnutricin proteica relacionada con enfermedad renal
y heptica en fase terminal e infeccin grave y, sobre todo,
por dao por estrs. Debido a que el efecto de la respuesta
inflamatoria se relaciona de manera estrecha con el declive
de las protenas de transporte esenciales, tal vez una sepa
racin del estado inflamatorio por desnutricin protenica
resulte problemtica, excepto por el uso de RFA, com o la
protena C-reactiva. Se pretende que el ndice nutricional
inflamatorio de pronstico (INIP), en el que se utiliza la
proporcin del producto CRP-orosomucoide (cq-cido
glucoprotena) con el producto albmina-transtiretina,
resuelva este problema.63 En el cuadro 31 -7 se ofrece infor
m acin detallada sobre estos marcadores protenicos.

CUADRO 31-7. C A R AC TER S TIC AS DE LAS PR O TE N AS P L A S M T IC A S DE INTERS NUTRICIONAL

PROTENA PESO MOLECULAR (KD) VIDA MEDIA RANGO DE REFERENCIA

Albm ina 65,000 20 das 33 a 48 g/L

Fibronectina 250,000 15 h 220 a 400 mg/L
Prealbmina (transtiretina) 54,980 48 h 160 a 350 mg/L
Protena de unin con retinol 21,000 12 h 30 a 60 mg/L
Factor-1 de crecimiento insulnico 7,650 2 h 0.10 a 0.40 mg/L
Transferrina 76,000 9 das 1.6 a 3.6 g/L
634 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLNICA
A lb m in a
La albm ina se ha usado m ucho tiem po en la evaluacin
de pacientes hospitalizados. La concentracin de albm i
na en el cuerpo est influida por su sntesis, su degradacin
y su distribucin. Las concentraciones bajas de albmina
srica tal vez reflejen produccin heptica baja o prdida
de la transferencia de albmina entre el com partim iento
extravascular y el vascular. La extensa vida m edia b iol
gica de la albm ina ( 2 0 das) perm ite cam bios en la con
centracin srica slo despus de perodos prolongados de dad y mortalidad.66 Por tanto, la inform acin muestra que
desnutricin. A los niveles de albm ina bajos se les iden
tifica com o factor de prediccin de m ortalidad en pacien
tes atendidos en instalaciones de cuidado a largo plazo.
Los pacientes hospitalizados con valores sricos bajos de
albm ina experim entan un aum ento de cuatro veces en la
m orbilidad y de seis veces en la mortalidad.64,65
La albmina srica no es buen indicador de protenas de
corto plazo y privacin energtica; sin embargo, los valores
de albmina son buenos indicadores de deficiencia crnica.
De manera tradicional, a la albmina se le ha utilizado para
ayudar a determinar dos importantes estados nutriciona
les. En primer lugar, ayuda a identificar deficiencia crnica
de protena bajo condiciones adecuadas de ingesta calrica
no proteica, lo que conduce a hipoalbum inem ia marcada.
Es posible que sta se deba a la prdida neta de albmina
de depsitos intravasculares y extravasculares, lo que cau
sa kwashiorkor. En segundo lugar, las concentraciones de
albmina quiz ayuden a definir el marasmo. Debido a que
ste se origina por insuficiencia calrica sin insuficiencia
proteica, el valor de albmina srica permanece normal
pero existe im portante prdida de peso corporal.
En estudios se clasifican varios niveles de desnutricin a
travs del uso de concentraciones de albmina. A las con
centraciones ^ 3 5 g/L se les considera normales. Las de 28-
3 0 a 3 5 g/L indican desnutricin leve; las de 23-25 a 28-30
g/L, desnutricin moderada; y las m enores de 23 -25 g/L,
reduccin grave de la concentracin de albmina. La alb cional. La transtiretina tiene una baja concentracin de
m ina srica es un marcador preciso del estrs catablico de
infeccin. U n nivel ^ 3 2 g/L indica que si u n paciente est
en el hospital hasta por 10 das, existe un 75% de probabili
dad de que desarrolle lceras en decbito. Es posible utili
zar los valores de albmina srica de m enos de 2 5 g/L com o
medida precisa de la prediccin de pronstico de supervi
vencia en el 90 % de los pacientes con enfermedad crtica.
T ra n sferrin a
La transferrina es una glucoprotena con vida m edia b io l
gica de nueve das (m enor que la de la albm ina). Se sin te
tiza en el hgado y se u ne al hierro frrico y lo transporta.
La sntesis de transferrina est regulada por las reservas
de hierro. Cuando el hierro en el hepatocito est ausen
te o es bajo, las concentraciones de transferrina se elevan
en proporcin con la deficiencia. Se trata de un indicador
tem prano de deficiencia de hierro, y la transferrina eleva
da es el ltim o analito que regresa a la norm alidad cuando
se corrige la deficiencia de hierro.
La vida media de la transferrina es la mitad que la de la
albmina, adems de que su depsito corporal es menor;
por tanto, es ms probable que la transferrina indique dism i
nucin de hierro antes de los cambios en la concentracin
de albmina srica. Sin embargo, la utilidad de la transferri
na en el diagnstico de desnutricin subclnica, moderada o
marginal es cuestionable, debido a que se informa un amplio
rango de valores en varios estudios. Es posible que las con
centraciones de transferrina desciendan por factores diferen
tes a la deficiencia de protenas o energtica, com o sndrome
nefrtico, trastornos hepticos y enfermedad neoplsica.
En entornos hospitalarios y de enfermera, se han utili
zado los valores de transferrina com o ndices de m orbili
las concentraciones de transferrina srica no son lo bas
tante sensibles para detectar un cambio en el estado nutri
cional que ocurre despus de dos sem anas de nutricin
parenteral total.67 Adems de responder a las concentra
ciones de hierro en suero, la transferrina slo es sensible a
algunos antibiticos y funguicidas.
Transtiretina
En ocasiones, a la transtiretina se le denom ina prealbmi
na debido a que emigra adelante de la albmina en la elec
troforesis habitual de las protenas plasm ticas y sricas.
En situaciones norm ales, cada subunidad de transtiretina
contiene un sitio de u n in para PUR. A la transtiretina y
PUR se les considera las m ejores protenas de transporte
para la tiroxina y vitamina A, respectivam ente.
D ebido a su vida m edia breve y reserva corporal p eque
a, las transtiretina constituye u n indicador ms apropia
do del estado proteico visceral y del equilibrio positivo de
nitrgeno que la albm ina y la transferrina.67 La transti
retina es un indicador superior para el m onitoreo de los
efectos a largo plazo de la terapia nutricional. En el cuadro
3 1 - 8 se m uestran las caractersticas de un marcador pro
teico ideal de riesgo de desnutricin. La concentracin del
com plejo de transtiretina y PUR, que dism inuye en gran
m edida en caso de desnutricin de protenas-energa,68
regresa a valores norm ales despus del reem plazo nutri
reserva en suero, una vida m edia de dos das y respuesta
rpida a la baja ingesta de energa, aun cuando el con su
m o de protena es inadecuado durante slo cuatro das.69
Las concentraciones de transtiretina srica dism inuyen
en el perodo posoperatorio entre 5 0 y 9 0 mg/L durante
la primera semana, con capacidad para duplicarse en una
semana o cuando m enos aumentar de 4 0 a 5 0 mg/L en
respuesta al apoyo nutricional adecuado. Si la respuesta
de transtiretina se increm enta m enos de 2 0 mg/L en una
semana com o m edida del resultado, esto indica apoyo
nutritivo inadecuado o respuesta inadecuada.67,70
CUADRO 3 1 -8 . C AR AC TER S TIC AS DE UN
M A R C A D O R ID E A L ______________________________
Identifica disminucin importante desde el punto de
vista clnico
Refleja la gravedad del dficit
Indica el estado actual y el cambio en el estado
Es sensible al descenso
Es sensible a la mejora
Tiene interferencia mnima
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
Cuando la transtiretina dism inuye a concentraciones
menores de 8 0 mg/L, se desarrolla desnutricin de prote
nas-caloras grave; sin embargo, el apoyo nutricional tal
vez cause u n increm ento diario en la transtiretina de hasta
10 mg/L.67 Al parecer estas concentraciones no estn
influenciadas de manera significativa por las fluctuaciones
en el estado de hidratacin. A unque pareciera que la enfer
m edad heptica en fase terminal afecta todos los valores
proteicos en el cuerpo, la enfermedad heptica no altera la
transtiretina tan pronto o en la m ism a m agnitud que otros
marcadores protenicos sricos, en particular PUR. Sin
bien los valores de transtiretina pudieran estar elevados en
pacientes con enfermedad renal, si se observa tendencia
en direccin de cambio, es probable que los cam bios refle
jen alteracin en el estado nutricional y el equilibrio de
nitrgeno. Los esteroides llegan a causar u n ligero aumento
de la transtiretina, pero an es posible seguir la tendencia
nutricional debido a que la transtiretina responde tanto a
la sobrealim entacin com o a la subalim entacin.
La transtiretina se utiliza, tambin, com o indicador de la
pertinencia de un plan de alim entacin nutricional,67 ya que
los cambios en la protena plasmtica se correlacionan con
el equilibrio de nitrgeno. Las concentraciones de transti
retina aumentan en pacientes con equilibrio de nitrgeno
positivo y dism inuyen en aquellos con equilibrio negativo.
Cuando el valor de transtiretina es s i 8 0 mg/L, esto se vin
cula con un equilibrio de nitrgeno positivo e indica un
retorno al estado nutricional adecuado. Est demostrado
tanto en la poblacin peditrica com o en la neonatal que se
trata de un marcador bastante preciso y relativamente eco
nm ico del estado nutricional.7172 Adems, se encontr que
constituye el indicador ms sensible y til cuando se obser
va el estado nutricional de pacientes m uy enferm os.73
En resum en, la transtiretina dem uestra de manera efec
tiva una respuesta anablica a la alim entacin, y es un
buen marcador para la sntesis proteica visceral en pacien
tes que reciben apoyo m etablico o nutricional.73'75
Protena d e unin con retinol
A la PUR se le ha utilizado en el m onitoreo de cam bios a
corto plazo en el estado nutricional.76'78 Su utilidad com o
marcador m etablico se basa en su vida m edia biolgica
de 1 2 horas y pequeo tamao de reserva corporal. Como
cadena de polipptido sencilla, la PUR interacta de m ane
ra im portante con la transtiretina plasmtica y circula en
plasma com o com plejo transtiretina-PUR 1:1 mol/L.79 Sin
embargo, existe un problema potencial en el uso de la PUR
com o marcador nutricional. A unque tiene una vida media
ms breve que la transtiretina (1 2 h, en com paracin con
2 das), se excreta por la orina, y su concentracin se ele
va en mayor m edida que la transtiretina en pacientes con
insuficiencia renal. En contraste con la PUR, la concentra
cin de transtiretina slo aumenta en forma moderada en
la insuficiencia renal crnica avanzada.
F a cto r 1 d e crecim iento insulnico
El factor 1 de crecimiento insulnico (FCI-1) (al que antes se le
denominaba somatomedina C) es importante para la estimu
lacin del crecimiento. El tamao y la estructura moleculares
del FC1-1 es similar a la proinsulina.80 Las concentraciones
sricas de FCI-1 estn reguladas por la hormona del creci
635
miento y la ingesta nutricional. La hormona del crecimiento
estimula al hgado para que produzca FCI, que circula unido
al FCI-BP3. El FCI-BP3 modula el efecto biolgico del FCI-1
en la respuesta por estrs, lo que ocasiona aumentos y des
censo en la actividad biolgica. Al FCI-1 se le ha utilizado
com o marcador nutricional en adultos y nios.81'83
F ib ron ectin a
La fibronectina es una glucoprotena opsnica con vida
media en seres hum anos de alrededor de 15 h. Esta prote
na tiene bloques repetidos de una secuencia hom ognea
de am inocidos y es una a 2 glucoprotena que desem pe
a funciones im portantes en la adherencia clula a clula
y diferenciacin celular, curacin de heridas, integridad
microvascular y opsonizacin de materia particulada. Se
le considera la principal protena que regula la fagocitosis.
Entre los sitios de sntesis se incluyen las clulas endo-
teliales, los m acrfagos peritoneales, los fibroblastos y el
hgado. Las concentraciones de fibronectina tal vez dis
m inuyan despus de dao fisiolgico causado por choque
grave, quemaduras o infeccin. Los valores regresan a la
norm alidad en la recuperacin. La fibronectina resulta de
inters porque no se sintetizada slo en el hgado.84 A de
ms, se trata de u n indicador de sepsis en pacientes con
quemaduras. Est dem ostrado que las concentraciones de
fibronectina dism inuyen durante infeccin o estrs grave,
en particular debido a su propiedad opsnica. Sin embar
go, la infeccin o el traumatismo no dism inuye de manera
im portante la concentracin de fibronectina.85 sta slo
aumenta en caso de infeccin grave, en la que perm anece
estable y no aumenta tan pronto com o el FCI-1. N o se u ti
liza de manera rutinaria com o marcador nutricional.
E quilibrio d e nitrgeno
Otra herramienta de la evaluacin nutricional, el equili
brio de nitrgeno, constituye la diferencia entre captacin y
excrecin de nitrgeno. Se trata de uno de los indicadores
de cambio proteico ms utilizados. En la poblacin sana,
los ndices anablico y catablico estn en equilibrio, en
tanto el equilibrio de nitrgeno se aproxima a cero. En
casos de estrs, traumatismo o quemaduras, la captacin
nutricional dism inuye y la prdida de nitrgeno llega a
exceder la captacin, lo que conduce a equilibrio de nitr
geno negativo. Durante la recuperacin de la enfermedad,
el equilibrio de nitrgeno debe volverse positivo con el
apoyo nutricional. En seres hum anos, 9 0 a 9 5 % de la pr
dida de nitrgeno se explica por elim inacin a travs de
los riones. Alrededor de 9 0 % de esta prdida es en forma
de urea. Por tanto, la determ inacin de nitrgeno ureico
urinario (U U N ) de 2 4 h constituye un m todo para calcu
lar la cantidad de excrecin de nitrgeno. El equilibrio de
nitrgeno se calcula de la siguiente manera86:
_ . . . . . . . . Captacin proteica en 2 4 horas (g)
Equilibrio de nitrgeno = :
6.25
UUN 2 4 h + 4
Volumen total (L)
(Ec. 31-1)
La captacin proteica incluye gramos de protena que
son proporcionados por am inocidos intravenosos o por
636 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA

alimentacin entera!. La ingesta proteica se convierte en
gram os de nitrgeno al dividir entre 6.2 5. El factor 4 de
la ecuacin representa un estim ado de prdida de nitrge
no no urinaria (p. ej., de piel, heces, cabello y u as).86 El
equilibrio de nitrgeno, de acuerdo a com o se calcula por
esta ecuacin, no es vlido en pacientes con estrs grave o
sepsis, lo que se observa en reas de cuidado crtico o en
pacientes con enfermedad renal. La determ inacin de la
validez de esta ecuacin en otras condiciones clnicas que
por lo general im plican prdidas elevadas de nitrgeno tal
vez sea difcil o in clu so incorrecta.
Protena C-reactiva
La protena C-reactiva es una protena de fase aguda que
se increm enta de manera im portante bajo condiciones de
sepsis, inflam acin e infeccin. La protena C-reactiva lle
ga a aumentar en forma drstica hasta 1 0 0 0 veces despus
de dao al tejido, lo que es ms de dos o tres rdenes de
m agnitud m ayor que cualquier otro reactivo de fase aguda.
La concentracin de protena C-reactiva aumenta cuatro a
seis horas antes que otros reactivos de la fase aguda.87,88
La fase de flujo de catabolism o marcado se presenta con
m anifestaciones clnicas de taquicardia, fiebre, aum ento
de la tasa respiratoria e increm ento del ritm o cardaco.
Durante este tiem po, las tasas de sntesis de la protena
C reactiva y otras protenas de fase aguda se increm entan
y la albm ina y la prealbmina dism inuyen89 (g. 31 -2).
Incluso con este aum ento en las protenas de fase aguda,
por lo general ocurre equilibrio de nitrgeno negativo
im portante secundario al mayor catabolism o proteico.90
Se d esconoce si este estado catablico produce desnutri
cin definida desde el punto de vista clnico o una entidad
separada, pero sin duda origina prdida de peso con dis
m inucin de los valores de albmina y prealbmina.
h iterleu cin a s
La investigacin nutricional se ha centrado en las interleu-
cinas, un grupo com plejo de protenas y glucoproteinas
que llega a ejercer efectos pleiotrpicos sobre varias clu
las objetivo diferentes. La mayor parte de las interleucinas
se producen por macrfagos y linfocitos T, en respuesta a
la estim ulacin antignica o m itognica, y afectan la fun
cin primaria del linfocito T. La mayor parte de las in ves
tigaciones nutricionales se realizaron sobre la interleucina
1 (IL-1), IL-6 y FNT-a.
Nutricin parenteral total
La nutricin parenteral total (NPT) es un m edio de apo
yo nutricional intenso m uy utilizado en pacientes que se
encuentran desnutridos, o en peligro de estarlo, porque
son incapaces de consum ir los nutrientes requeridos o
recibirlos por va enteral. La terapia con nutricin paren
teral im plica la administracin de cantidades apropiadas
de carbohidratos, am inocidos y soluciones lipdicas, as
com o electrlitos, vitaminas, minerales y oligoelem entos,
para satisfacer los requerimientos de nutrientes, protenas
y caloras en tanto se m antiene el equilibrio electroltico y
del agua.91 Por lo general, las preparaciones nutricionales
parenterales se administran a travs de un catter subclavi-
cular. Por va enteral, un tubo nasogstrico libera nutrientes
directo en el estm ago o duodeno, o los pacientes som e
tidos a ciruga gastrointestinal pudieran tener un catter
de alim entacin gastrostmica o yeyunostm ica instaura

Das
FIGURA 31-2. Se obtuvieron ios valores secuenciales de protena C-reactiva y transtiretina en un hombre de 26 aos de edad que sufri acci
dente automovilstico. Este patrn muestra una elevacin inicial de protena C-reactiva, que se eleva debido a la respuesta inflamatoria surgida
por el accidente automovilstico. A medida que comienza a disminuir, la transtiretina, un reactivo de fase aguda inverso, desciende. A los cinco
das, la respuesta de fase aguda est en la parte superior, y la transtiretina se vuelve un marcador nutricional. En este momento, comienza la
alimentacin por sonda porque el paciente muestra signos bioqumicos y fsicos de desnutricin. La alimentacin por sonda se suspende cuando
la transtiretina alcanza un valor de 180 mg/l. Esto ilustra el uso de la transtiretina en una situacin de respuesta de fase aguda.
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
do durante el procedim iento quirrgico. Debido a que la
adm inistracin para NPT evita las rutas de absorcin y cir
culacin normales, el m onitoreo cuidadoso de laboratorio
de estos pacientes es crtico. El objetivo es proporcionar un
estado nutricional ptim o por cualquier m edio que asegu
re la administracin de los nutrientes. Una prdida de peso
no intencional de ms del 10 a 12% conduce a sospecha de
enfermedad o desnutricin. Adems, se tom an en cuenta la
estatura, la edad y el nivel de actividad del paciente.92
Es im portante m onitorear al paciente con NPT para
evitar posibles com plicaciones. D icho m onitoreo de labo
ratorio proporciona la inform acin necesaria requerida
para la adm inistracin apropiada de la terapia de NPT.
P ru eba s urin aria s
En lactantes prematuros pequeos, la glucosuria durante
la primera fase de la NPT constituye una seal de que la
infusin de glucosa es demasiado rpida. Sin embargo, si la
glucosa aparece en la orina de lactante pequeos despus
de que se establece la tolerancia a la glucosa, el m edico
debe cuestionar la presencia de enfermedad respiratoria,
sepsis o cam bios cardiovasculares.
P ru eba s p a ra m on ito rear trastornos electrolticos
La regulacin del sodio es u n problema en nios duran
te la NPT. Los requerim ientos diarios de sodio llegan a
variar, lo que depende de la madurez renal y la capacidad
del cuerpo del nio para regular sodio. Los factores que
increm entan la cantidad de sodio necesario para m ante
ner las concentraciones norm ales de sodio srico tanto en
n ios com o en adultos son la glucosuria, el uso de diurti
cos, la diarrea u otra prdida gastrointestinal excesiva, y el
increm ento de prdidas posoperatorias de lquido.
La hiperpotasem ia es un problema frecuente en nios
cuando la sangre se obtiene por puncin del taln. El apre
tado del taln tal vez cause hem olisis de clulas rojas, lo
que ocasiona concentraciones de potasio falsam ente ele
vadas. Aunque quiz se proporcione una nutricin ade
cuada para prom over el anabolismo, pudiera desarrollarse
hipopotasem ia cuando se utiliza un sum inistro extracelu
lar para la sntesis celular.
La funcin primaria del cloruro es la regulacin osm
tica. La acidosis m etablica por hipercloremia constituye
u n problema cuando se em plean solu ciones cristalinas de
am inocidos, pero es posible prevenir o tratar dicha acido-
sis al alterar la cantidad de sal de cloruro contenida en la
solu cin de nutricin parenteral. Al cubrir algunos de los
requerim ientos de sodio y potasio com o sales de acetato o
fosfato, quiz se reduzca la cantidad requerida de cloruro.
La reform ulacin de soluciones sintticas de am inoci
dos por fabricantes com erciales contribuy a evitar esta
im portante com plicacin. Si ocurre acidosis m etablica
por hipercloremia, se utiliza el tratamiento con soluciones
de acetato de sodio o potasio porque el acetato se meta-
boliza con rapidez a bicarbonato. Las sales de acetato son
com patibles con todos los dem s com ponentes com unes
de nutricin parenteral y son ideales para em plearse cuan
do la acidosis est presente. N o es posible utilizar bicarbo
nato de sodio en soluciones de nutricin parenteral que
con tien en calcio porque el carbonato de calcio se precipi
637
ta con facilidad. El uso de acetato no slo increm enta el
bicarbonato srico, sino que tambin dism inuye la canti
dad de cloruro liberado al paciente.
P ru eba s con m in era les p a ra m on ito rear
U no de los aspectos ms im portantes del m onitoreo de
NPT es la determ inacin de las deficiencias y los excesos
de calcio, fosfato y m agnesio. Cuando se regulan de m ane
ra inadecuada, estos minerales no slo afectan la masa
sea, sino que tambin precipitan situaciones que ponen
en peligro la vida. El calcio y el fosfato se relacionan de
manera estrecha en la im portante funcin de la mineraliza-
cin sea. El calcio est presente en el suero en dos formas:
unido con protenas, o no difundible, y difundible ioniza
do. El calcio ionizado es la forma con actividad fisiolgica,
y constituye slo 2 5 % del calcio srico total. Independien
tem ente del calcio srico total, es posible que la dism inu
cin del calcio ionizado ocasione ttanos. La reduccin
del calcio ionizado a m enudo se debe a un aum ento en
el pH sanguneo (alcalosis). Es im portante monitorear el
calcio srico ionizado y el pEl sanguneo, en especial en un
paciente con NPT que recibe suplem entos de calcio junto
con ingredientes en la solu cin de NPT que llegan a alterar
el pH sanguneo. Aunque el desequilibrio de calcio es fre
cuente en recin nacidos som etidos a NPT, resulta m ucho
m enos habitual en adolescentes y adultos. Sin embargo, se
ha informado hipercalciuria con nefrolitiasis com o com
p licacin en pacientes con NPT a largo plazo.
Existe una relacin recproca entre calcio y fsforo. El
fosfato intracelular es necesario para prom over la sntesis
proteica y otras funciones celulares. Se debe monitorear
de manera cuidadosa el calcio y fosfato para m antener el
equilibrio correcto entre estos dos m inerales. Se informa
hipofosfatem ia grave en pacientes som etidos a NPT pro
longada.9394 El m agnesio, com o un aditivo de la solu cin
de NPT, se relaciona de manera estrecha con el calcio y
fsforo. E xiste una relacin recproca entre m agnesio
y calcio y, en ciertas situaciones, entre m agnesio y fsfo
ro. Las concentraciones bajas de m agnesio tal vez causen
ttanos, en tanto que los niveles elevados llegan a aumentar
el tiempo de conduccin cardaco auriculoventricular. En el
cuadro 31-9 se muestran ciertas anormalidades electrolticas
y m inerales relacionadas con la nutricin parenteral.
O ligoelem entos p a ra m onitorear
Las dietas de la mayora de los pacientes con NPT deben
com plem entarse con suplem entos para m antener niveles
ptim os de varios oligoelem entos. Adems, estos elem en
tos deben m onitorearse para prevenir deficiencia o toxici
dad. El cobre y cinc son los oligoelem entos ms frecuentes
agregados a las soluciones de NPT. La palidez, la dism inu
cin de la pigm entacin, el agrandamiento de la vena y el
salpullido sem ejante a dermatitis seborreica representan
los principales signos clnicos por deficiencia de cobre,
que a veces pasa inadvertida. Algunas otras anormalida
des incluyen leucopenia recurrente (recuento de glbulos
blancos, m enor de 5 X 109/L) y neutropenia (neutrfilos,
m enores de 1.5 x 1 0 9/L).
El diagnstico de deficiencia de cobre se confirma cuan
do el cobre srico y la ceruloplasm ina (la glucoprotena de
638 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 31-9. A N O R M A LID A D ES ELECTR O LTICA S Y M IN ER A LES R ELA C IO N A D A S CON NPT
ANORMALIDAD MANIFESTACIONES
Hipernatremia Edema, hipertensin, sed, hemorragia
intracraneal
Hiponatremia Debilidad, hipotensin, oliguria,
taquicardiaingesta
Hiperpotasemia Debilidad, parestesia, arritmias cardiacas
Hipopotasemia Debilidad, alcalosis, anorm alidades
cardacas
Hiperdoremia Acidosis metablica
Hipocalcemia Ttanos, ataques, raquitismo,
desmineralizacin sea
Hipofosfatemia Debilidad, dolor seo,
desmineralizacin sea
Hipomagnesemia Ataques, neuritis
u n in con el cobre) son bajos. Es difcil realizar este diag
n stico en lactantes prematuros. Sin embargo, debido a
sus valores de cobre srico, perm anecen deprim idos hasta
cerca de las nueves semanas de edad. Las concentraciones
bajas de cobre se han informado, tambin, en sndrom e de
m alabsorcin, enfermedades intestinales de gasto protei
co, sndrom e nefrtico, traumatismo grave y quemaduras.
Los pacientes con NPT quiz desarrollen deficiencia
aguda de cinc.95,96 Al principio sufren prdida urinaria
m asiva de cinc durante la fase de catabolism o. Cuando se
com ienza a aumentar de peso, el paciente con deficiencia
en cinc quiz experim ente diarrea, dermatitis peritoneal
y alopecia. Los recin nacidos prematuros estn en parti
cular predispuestos a deficiencia de cinc debido a que, en
con d icion es norm ales, el cinc se adquiere a razn de alre
dedor de 5 0 0 mg/da durante el ltim o m es de gestacin.
Para com pensar esta deficiencia, los suplem entos de cinc
para los recin nacidos prematuros deben ser 50 % ms
elevados que para los recin nacidos de trm ino com p le
to. Luego esta concentracin se reduce de manera gradual
hasta que es igual a la del lactante de trm ino com pleto.
Las concentraciones de cinc y cobre sricos deben
m oni torearse de manera sem anal o, cuando m enos, cada
dos m eses. El estado de cinc se vigilar incluso con mayor
frecuencia en pacientes con prdida gastrointestinal con
tinua, incluso si reciben suplem entos de cinc en sus so lu
ciones parenterales.97
Se ha descrito deficiencia de crom o en pacientes con
nutricin parenteral de largo plazo.98 Los signos y sn
tomas iniciales incluyen prdida de peso, aum ento de la
intolerancia a los carbohidratos y neuropata. El diagns
tico se apoya por concentraciones bajas de crom o srico,
y por la respuesta clnica a la adm inistracin de cromo.
La evidencia indica que los valores de crom o en plasma
estn reducidos, no slo en la deficiencia sino tambin en
enferm edades agudas.99 Se elevan al aumentar las cargas de
insulina y glucosa.
Se describe deficiencia de selenio en la NPT a largo pla
zo .100 Se le relaciona con cardiomiopata y malabsorcin.
CAUSAS HABITUALES
Ingesta de sodio inapropiada
Ingesta de sodio inadecuada relativa al agua
Acidosis, insuficiencia renal, ingesta excesiva
de potasio
Ingesta insuficiente de potasio relacionada
con anabolismo proteico
Ingesta excesiva de cloruro, soluciones de
aminocidos con contenido elevado de cloruro
Ingesta inadecuada de calcio, fsforo
y/o vitamina D
Ingesta insuficiente de fsforo
Ingesta inadecuada de magnesio
La cardiomiopata tal vez sea grave, y se ha informado
muerte. Sin embargo, se requiere ms trabajo para estable
cer su im portancia en la NPT.
Uso d e las p ru eb a s con panel
Para regular el estado m etablico de los pacientes con
enfermedad crtica som etidos a NPT, es necesario m onito
rear su terapia nutricional de manera consistente. La con s
tante dem anda por m onitorear a estos pacientes produce
una situacin ideal para los paneles de laboratorio. Al so li
citar estos paneles, es posible realizar un grupo de pruebas
en forma rentable. Esto perm ite al laboratorio la opcin
de trabajar con lotes y anlisis autom atizado, lo que da
com o resultado el procesam iento de una cantidad m enor
de muestra, anlisis qum ico ms eficiente y, por tanto,
con ten cin del costo. Los paneles slo deben consistir en
pruebas rutinarias solicitadas de manera repetida.
RESUMEN
El nfasis actual en la nutricin y salud dio com o resultado
la creciente importancia de la valoracin vitam nica y nutri
cional en el laboratorio clnico. Las vitaminas, com puestos
de bajo peso m olecular con un am plio rango de funciones
en el tejido biolgico, deben obtenerse de forma parcial
o com pleta a partir de fuentes alim enticias y, en algunos
casos, de la sntesis bacteriana. La valoracin nutricional
consiste en la evaluacin de las necesidades m etablicas y
nutricionales del paciente. Se realiza de mejor manera por
m ediciones clnicas y de laboratorio del estado nutricional.
La valoracin nutricional se ha vuelto cada vez ms im por
tante en el cuidado m dico, en especial en el tratamiento
de pacientes con enfermad crtica y dem acracin crni
ca. Es raro identificar pacientes con riesgo de desarrollar
com plicaciones relacionadas con la nutricin en el curso
de una enfermedad. Sin embargo, ste no tiene que ser el
caso. Estn disponibles estndares para la identificacin de
pacientes con alto riesgo y el m onitoreo de la efectividad
de la alim entacin para reponer prdidas nutricionales.
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES 639

PREGUNTAS DE REPASO

1. V incule la vitamina con su categora apropiada: 6. El mtodo usado con mayor frecuencia para la deter
a ) Liposoluble; b) Hidrosoluble. m inacin de la vitamina B 12 es:
Vitamina A _____ a) Anlisis quimiluminiscente.
Vitamina E _____ b ) Inmunoanlisis de separacin magntica.
F o la to ____ c) Radioinmunoanlisis de unin competitiva con
B iotin a _____ protena.
Vitamina K _____ d) CLAR.
2. Cul de los siguientes describe la fuente correcta, la 7. El trmino que describe a los pacientes con desnu
funcin y el estado deficiente de la vitamina m en cio tricin calrica crnica que pierden tejido adiposo y
nada? muscular pero no demuestran deficiencia proteica es:
a ) Vitamina E: tejido vegetal, antioxidante, osteo a) Kwashiorkor.
malacia. b ) Marasmo.
b) Tiamina (Bj): granos ntegros, m etabolism o de c) Debilitamiento.
carbohidratos, beriberi. d) Ninguna de las anteriores.
c) Niacina: carne, reacciones de oxidorreduccin,
8. El porcentaje de pacientes hospitalizados con posible
escorbuto.
desnutricin es de:
d ) cido flico: productos lcteos, form acin de
a) 5 a 8%.
mielina.
b ) 10 a 15%.
3. Cul vitam ina sera afectada si el paciente recibi el c) 20 a 25%.
diagnstico de trastorno que im plica la absorcin de d) 30 a 50%.
grasa?
9. Cul marcador nutricional se ha encontrado que es
a) Vitamina Bir
el indicador ms sensible y til del estado nutricional
b) c id o a s c rb ic o .
en pacientes muy enfermos?
c) Tiamina.
a) Transtiretina.
d ) Vitamina K.
b ) Transferrina.
4. Cul vitamina es u n potente antioxidante, se en cu en c) Albmina.
tra sobre todo en aceites vegetales, que protege la d) Factor 1 de crecimiento insulnico.
membrana eritroctica del estrs oxidativo?
10. El monitoreo del laboratorio del paciente con terapia
a ) Vitamina K.
de NPT es importante para evitar posibles complica
b) Vitamina C.
ciones. Cul oligoelemento debe monitorearse de
c) Vitamina E.
manera semanal?
d) cido flico.
a) Cobre.
5. U n hombre de 7 0 aos se present con su m dico b ) Selenio.
con u n brazo roto. El trabajo de laboratorio indic c) Molibdeno.
tiem po de protrombina elevado, con todos los dems d) Cromo.
resultados de laboratorio normales. El hombre estu
vo tom ando un antibitico para infeccin respiratoria
anterior. Cul de las siguientes vitaminas, si es que
hay alguna, pudiera estar implicada?
a ) Vitamina K.
b) Vitamina D.
c) Biotina.
d) N inguna de las anteriores.

REFERENCIAS
1. World Health Organization: Energy and protein requirements. A
jo in t FAOAVHO/UNU expert consultation technical report. Series
724. Geneva, Switzerland: WHO, 1985.
2. Kinney JM . Metabolic responses to injury. In: Winters RW, Greene
HL, eds. Nutritional Support of the Seriously 111 Patient. New York:
Academic Press, 1983:5-12
3. Wilmore DW, Black PR, Muhlbacher E Injured man: trauma and
sepsis. In: Winters RW, Greene HL, eds. Nutritional Support of the
Seriously 111 Patient. New York: Academic Press, 1983:33-52.
4. Kinney JM . Energy metabolism: heat, fuel and life. In: Kinney JM,
Jeejeebhoy KN, Hill GL, Owen OE, eds. Nutrition and Metabolism
in Patient Care. Philadelphia: W B Saunders, 1988:3-34.
5. Briggs MH, ed. Vitamins in Human Biology and Medicine. Boca
Ratn, FL: CRC Press, 1981.
6. Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances, lOth
ed. Washington, D.C.: National Academy of Science, 1989.
7. Calabrese EJ. The vitamins. In: Nutrition and Environmental Heal
th, Vol. 1. New York: Joh n Wiley & Sons, 1980.
640 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
8. Ensminger AH, Ensminger ME, Konlande JE , et al. Foods and Nutri-
tion Encyclopedia, 2nd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:2257-
2260.
9. Garry PJ. Vitamin A. In: Labbe RF, ed. Clinics in Laboratory Medi
cine, Vol 1. Laboratory Assessment of Nutritional Status. Philadel
phia: WB Saunders, 1981.
10. Book LS. Fat soluble vitamins and essential fatty acids in total parente-
ral nutrition. In: Lebenthal E, ed. Total Parenteral Nutrition: Indicatio-
ns, Utilization, Complications. New York: Raven Press, 1986:59-81.
11. Underwood BA. Methods for assessment of vitamin A status. J Nutr
1990;120(Suppl 11): 1459-1463.
12. Bieri JG , Evarts RP, Thorp S. Factors affecting the exchange of toco-
pherol between red cells and plasma. Am J Clin Nutr 1977;30:686.
13. Holick ME The use and interpretation of assays for vitamin D and its
metabolites. J Nutr 1990;120(Suppl 11):1464-1469.
14. Suttie JW. Role of vitamin K in the synthesis of clotting factors. In:
Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research, Vol 1. New York:
Plenum, 1977.
15. Hazell K, Baloch KH. Vitamin K deficiency in the elderly. Gerontol
Clin 1970;12:10-17.
16. Sitren H. Vitamin K. In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to
Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA, 1991:411-430.
17. Sitren HS, Bailey LB, Cerda JJ, Anderson CR. Thiamin (vitamin Bj).
In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to Parenteral Micronutri
tion. New York: Fujizawa USA, 1991:431-449.
18. Sitren HS, Bailey LB, Cerda JJ, Anderson CR. Riboflavin (vitamin
B2). In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to Parenteral Micronu
trition. New York: Fujizawa USA, 1991:451-468.
19. Bailey LB. Pyridoxine (vitamin B6). In: Baumgartner TG, ed. Clini
cal Guide to Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA
1991:521-539.
20. Sitren HS, Bailey LB, Cerda JJ, Anderson CR. Niacin (vitamin B3). In:
Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to Parenteral Micronutrition.
New York: Fujizawa USA, 1991:469-486.
21. Bailey LB. Folie Acid. In: Baumgartner TG, ed. Clinical Guide to
Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA, 1991:573-590.
22. Bailey LB. Folate status assessment. J Nutr 1990;120(Suppl 11):
1508-1511.
23. Ueland PM, Refsum H, Stabler SP, et al: Total homocysteine in
plasma or serum: methods and clinical applications. Clin Chem
1993;39:1764-1779.
24. Steinkamp RC. Vitamin B 12 and folie acid: clinical and pathophysio-
logical considerations. In: Brewster MA, Naito IIK, eds. Nutritional
Elements and Clinical Biochemistry. New York: Plenum, 1980.
25. Bailey LB. Cobalamine (vitamin B 12). In: Baumgartner TG, ed. Cli
nical Guide to Parenteral Micronutrition. New York: Fujizawa USA,
1991:541-572.
26. Roth KS. Biotin in clinical medicine: a review. Am J Clin Nutr
1981;34:1967.
27. Englard S, Seifter S. The biochemical functions of ascorbic acid.
Annu Rev Nutr 1986;6:265-304.
28. Jacob RA. Assessment of human vitamin C status. J Nutr 1990;120
(Suppl 11):1 4 8 0 -1 4 8 5 .
29. Tanphaichitr y Leelahagul P Carnitine metabolism and human car-
nitine deficiency. Nutrition 1993;9:246-254.
30. Simopolis AE Evolutionary aspeets of diet: essential fatty acids. In:
Mostofsky D, Yehuda S, Salem J r N, eds. Fatty Acids: Physiological
and Behavioral Functions. Totowa, NJ: Humana Press, 2001;3-22.
31. Huang MC, Brenna JT. On the relative efficacy of a-linolenic acid
and preformed docosahexanoic acid as substrates for tissue doco-
hexaenoate during perinatal development. In: Mostofsky D, Yehuda
S, Salem J r N, eds. Fatty Acids: Physiological and Behavioral Func
tions. Totowa, NJ: Humana Press, 2001;99-113.
32. Lindgren JA, Edenius C, Samuelsson B. Eicosanoid metabolism and
functionnutritional modulation. In: Kinney J, Borum P, eds. Pers-
pectives in Clinical Nutrition. Baltimore: Urban & Schwartzenberg,
1989:379-391.
33. Spielmann D. Metabolism of unsaturated fatty acids: role of n-3 and
n-6 fatty acids in clinical nutrition. In: K inneyJ, Borum P, eds. Pers-
pectives in Clinical Nutrition. Baltimore: Urban & Schwartzenberg,
1989:351-378.
34. Meguid MM, Mughal MM, Meguid y et al. Risk-benefit analysis of
malnutrition and preoperative nutrition support: a review. Nutr Int
1987;3:25.
35. Bistrian BR, Blackburn GL, Vtale J , et al. Protein status in general
medical patients. JAMA 1976;235:1567.
36. Reilly JJ Jr, Hull SF, et al. Economic impact of malnutrition: a
model system for hospitalized patients. J Parenter Enteral Nutr
1988;12:371.
37. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck GL, et al. A prospective eva
luation of general medical patients during the course of hospitaliza-
tion. Am J Clin Nutr 1979;32:419.
38. Bistrian BR, Blackburn GL, Hollwell H, et al. Protein status of gene
ral surgical patients. JAMA 1974;230:858.
39. Reinhardt GF, Myskofski JW, Wilkins DB, et al. Incidence and
mortality of hypoalbuminemic patients in hospitalized veterans.
J Parenter Enteral Nutr 1980;4:357.
40. Cannon PR, Wissler RW, Woolridge RL, et al. The relationship of
protein deficiency to surgical infection. Ann Surg 1944;120:514.
41. Cahill GF, Jr. Starvation: some biological aspeets. In: Kinney JM , Jee-
jeebhoy KN, Hill GL, Owen OE, eds. Nutrition and Metabolism in
Patient Care. Philadelphia: WB Saunders, 1988:193-204.
42. Ingenbleek Y, Bernstein L. The stressful condition as a nutritionally
dependent adaptive dichotomy. Nutrition 1999;15(4):305-320.
43. Ingenbleek Y, Bernstein LH. The nutritionally-dependent adapti
ve dichotomy (NDAD) and stress hypermetabolism. In: Bernstein
LH, Ingenbleek Y, eds. Nutrition-Disease Interactions, Part I. J Clin
Ligand Assay 1999;22(3):259-267.
44. Kinney JM . Metabolic responses to injury. In: Winters RW, Greene
HL, eds. Nutritional Support of the Seriously-Ill Patient. New York:
Academic Press, 1983:5-12.
45. Kinney JM , Elwyn DH. Protein metabolism and injury. Annu Rev
Nutr 1983;3:433-466.
46. Molawer LL, Fong Y, Marao MA, Lowry SE Role of interleukins
and tumor necrosis factor in regulating skeletal protein mass during
inflammation. In: Kinney JM , Borum PR. Perspectives in Clinical
Nutrition. Baltimore: Urban & Schwartzenberg, 1989:307-321.
47. Jeejeebhoy KN. Nutritional support in the malnourished patient.
Nutritional Support of the Seriously 111 Patient. New York: Academic
Press, 1983:207-222.
48. Bernstein LH, Shaw-Stiffel TA, Schorow M, et al. Financial implica-
tions of malnutrition. In: Labbe R, ed. Clinics in Laboratory Medici
ne. Philadelphia: WB Saunders, 1993:1.
49. Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, et al. Evaluation of accuracy of
nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients:
methodology and comparisons. J Parenter Enteral Nutr 1984;8:153.
50. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical
risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106:458.
51. Morgan DB, Hill GL, Burkinshaw L. The assessment of weight loss
from a single measurement of body weight: the problems and limita-
tions. Am J Clin Nutr 1980;33:210.
52. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabo
lic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr
1977;1:11.
53. Brugler L, DiPrinzio MJ, Bernstein LH. The five year evolution of
a malnutrition treatment program in a community hospital. Joint
Com m J Qual Improvement 1999;25(4):191-206.
54. Mears E. Linking serum prealbumin measurements to managing
a malnutrition clinical pathway. J Clin Ligand Assay 1999;22(3):
296-303.
 CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
55. Forbes GB, Bruining GJ. Urinary creatinine excretion and lean
body mass. A m J Clin Nutr 1976;20:1359.
56. Christou N y Meakins JL. Neutrophil function in anergic surgical
patients: neutrophil adherence and chemotaxis. Ann Surg 1979;
190:557.
57. Moore FD, Oleson KH, McMurphy JD , et al. The body cell mass
and its supporting environment: body composition in health and
disease. Philadelphia: WB Saunders, 1963.
58. Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, et al. Anthropometric
and dynamometric variables to serious postoperative complicatio-
ns. Br Med J 1980;281:899.
59. Ingenbleek Y, Carpentier YA. Prognostic inflammatory and nutri-
tional index scoring critically ill patients. Int J Vitam Nutr Res
1985;55:91.
60. Seltzer MH, Bastidas JA, Cooper DM, et al. Instant nutritional
assessment. J Parenter Enteral Nutr 1979;3:157.
61. Forse RA, Shizgal HM. Serum albumin and nutritional status.
J Parenter Enteral Nutr 1980;4:450.
62. Grant JP, Custer PB, Thurlow J. Current techniques of nutritional
assessment. Surg Clin North Am 1981;61:437.
63. Royle GT, Kettlewell MGW. Liver function tests in surgical infec
tion and malnutrition. Ann Surg 1980;192:459.
64. Apelgren KN, Rombeau JL , Twomey PL, et al. Comparison of
nutritional ndices and outcome in critically ill patients. Crit Care
Med 1982;10:305.
65. Ingenbleek Y, Van Den Schrieck H-G, De Nayer P, et al. Albumin,
transferrin and thyroxine-binding prealbumin/retinol-binding
protein (TBPA-RBP) complex in assessment of malnutrition. Clin
Chem Acta 1975;63:61.
66. Georgieff MK, Amarnath UM, Murphy EL, et al. Serum transferrin
levels in the longitudinal assessment of protein-energy status in
preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:234.
67. Ingenbleek Y, De Visscher M, De Nayer P. Measurement of prealbu-
min as an index of protein-calorie malnutrition. Lancet 1972;2:106.
68. Smith FR, Goodman DS, Zaklama MS, et al. Serum vitamin A,
retinol-binding protein, and prealbumin concentrations in protein
calorie malnutrition. I. Functional defect in hepatic retinol release.
A m J Clin Nutr 1973;26:973.
69. Bernstein LH, Leukhardt-Fairfield CJ, Pleban W, et al. Usefulness
of data on albumin and prealbumin concentrations in determining
effectiveness of nutritional support. Clin Chem 1989;35:271.
70. Large S, Neal G, Glover J , et al. The early changes in retinol-
binding protein and prealbumin concentrations in plasma of pro
tein-energy malnourished children after treatment with retinol
and an improved diet. Br J Nutr 1980;43:393.
71. Georgieff MK, Sasanow SR, Pereira GR. Serum transthyretin levels
and protein intake as predictors of weight gain velocity in prema-
ture infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:775.
72. Giacoia GP, Watson S, West K. Rapid turnover transport proteins,
plasma albumin, and growth in low birth weight infants. J Parenter
Enteral Nutr 1984;8:367.
73. Moskowitz SR, Pereira G, Spitzer A, et al. Prealbumin as a bio-
chemical marker of nutritional adequacy in premature infants. J
Pediatr 1983;102:749.
74. Church JM , Hill GL. Assessing the efficacy of intravenous nutri
tion in general surgical patients: dynamic nutritional assessment
with plasma proteins. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:135.
75. Tuten MB, Wogt S, Dasse F, et al. Utilization of prealbumin as a
nutritional parameter. J Parenter Enteral Nutr 1985;9:709.
76. Cavarocchi NC, Au FC, Dalal FR, et al. Rapid turnover proteins as
nutritional indicators. World J Surg 1986;10:468.
77. Carlson DE, Cioffi WG Jr, Masn AD Jr, et al. Evaluation of
serum visceral protein levels as indicators of nitrogen balan
641
ce in thermally injured patients. J Parenter Enteral Nutr 1991;
15:440.
78. Ingenbleek Y, Van Den Schrieck HG, De Nayer P, et al. The role of
retinol-binding protein in protein-calorie malnutrition. Metabo
lism 1975;24:633.
79. Smith FR, Suskind R, Thanangkul O, et al. Plasma vitamin A,
retinol-binding protein and prealbumin concentrations in protein-
calorie malnutrition. III. Response to varying dietary treatments.
A m J Clin Nutr 1975;28:732.
80. Baxter RC. The somatomedins: Insulin-like growth factors. Adv
Clin Chem 1986;25:49.
81. Isley WL, Lyman B, Pemberton B. Somatomedin-C as a nutri
tional marker in traumatized patients. Crit Care Med 1990;
18:795.
82. Clemmons DR, Underwood LE, Dickerson RN, et al. Use of plas
ma somatomedin-C/insulin-like growth factor I measurements
to monitor the response to nutritional repletion in malnourished
patients. A m J Clin Nutr 1985;41:191.
83. Unterman TG, Vzquez RM, Slas AJ, et al. Nutrition and somato-
medin. XIII. Usefulness of somatomedin-C in nutritional assess
ment. A m J Med 1985;78:228.
84. Mosher DE Physiology of fibronectin. Annu Rev Med 1984;
35:561.
85. Saba TM, Blumenstock FA, Shah DM, et al. Reversal of opsonic
deficiency in surgical, trauma, and burn patients by infusin of
purified human plasma fibronectin. A m J Med 1986;80:229.
86. Spiekerman AM. Laboratory tests for monitoring total parenteral
nutrition (TPN). Clin Chem 1987;27:1.
87. Deodhar SD. C-Reactive protein: the best laboratory indica-
tor available for monitoring disease activity. Cleve Clin J Med
1989;56:126.
88. Hokama Y, Nakamura RM. C-Reactive protein: current status and
future perspectives. J Clin Lab Anal 1987;1:15.
89. Wilmore DW, Black PR, Muhlbacher E Injured man: trauma and
sepsis. In: Winters RW, Greene M, eds. Nutritional support of the
seriously ill patient. New York: Academic Press, 1983:33-52.
90. Cerra FB. Hypermetabolism, organ failure, and metabolic support.
Surgery 1987;101:1.
91. Dudrick SJ. A clinical review of nutritional support of the patient.
J Parenter Enteral Nutr 1979;3:444.
92. Howard L, Meguid MM. Nutritional assessment in total parenteral
nutrition. Clin Lab Med 1981;1:611.
93. Takala J , Neuvonen P, Klossner J. Hypophosphatemia in hyperca-
tabolic patients. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29:65.
94. Tovey SJ, Benton KGF, Lee HA. Hypophosphatemia and phos-
phorus requirements during intravenous nutrition. Postgrad Med
1977;53:289.
95. Gordon EF, Gordon RC, Passal DB. Zinc metabolism: basic clinical
and behavioral aspeets. J Pediatr 1981;99:341.
96. Jeejeebhoy KN. Zinc and chromium in parenteral nutrition. Bull N
Y Acad Med 1984;60:118.
97. Lockitch G, Godophin W, Pendray MR, et al. Serum zinc, copper,
retinol-binding protein, prealbumin and ceruloplasmin concen
trations in infants receiving intravenous zinc and copper supple-
ment. J Pediatr 1983;102:304.
98. Freund H, Atamian S, Fischer JE . Chromium deficiency during
total parenteral nutrition. JAMA 1979;241:496.
99. Jeejeebhoy KN, Chu RC, Marliss EB, et al. Chromium deficien
cy, glucose intolerance, and neuropathy reversed by chromium
supplementation in a patient receiving long-term total parenteral
nutrition. A m J Clin Nutr 1977;30:531.
100. Sjils ME, Levander OA, Alcock NW. Selenium levels in long-term
TPN patients. A m J Clin Nutr 1982;35:838.
 Qumica clnica y
el paciente geritrico
Larry H. Bernstein

CONTENIDO DE L CAPTULO

EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERITRICOS EN RESULTADOS DE QUMICA CLNICA

EL LABORATORIO CLNICO Y ENVEJECIMIENTO
TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO Establecimiento de intervalos de referencia
CAMBIOS BIOQUMICOS Y FISIOLGICOS DEL en ancianos
ENVEJECIMIENTO Variables preanalticas, los ancianos y los
Cambios de la fundn endocrina resultados qumicos
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina Monitoreo de la teraputica con frmacos en
Cambios en la funcin renal el anciano
Cambios en la fundn heptica Los efectos del ejercicio y la nutricin en
Funcin pulmonar y cambios electrolticos ancianos y resultados qumicos
Cambios lipideos y cardiovasculares RESUMEN
Cambios enzimticos PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir envejecim iento, apoptosis, aterosclerosis,
radicales libres, geriatra, gerontologa, hom eosta
sis, menopausia y osteoporosis.
Analizar el impacto de los pacientes geritricos en
el laboratorio clnico.
Describir las teoras actuales del envejecim iento.
Evaluar los cambios fisiolgicos que ocurren con el
proceso de envejecim iento.
Identificar los cambios relacionados con la edad en
los analitos de la qumica clnica.
Explicar los problemas relacionados con el estable
cimiento de los intervalos de referencia para los
ancianos.
Describir los efectos de la medicacin en los resul
tados de la qumica clnica en los ancianos.
A nalizar los efectos del ejercicio y la nutricin en
los resultados qumicos en los ancianos.
Correlacionar los cambios fisiolgicos vinculados
con la edad y los resultados con condiciones pato
lgicas.

TERMINOS CLAVE
Apoptosis Geriatra Homeostasis Osteoporosis
Aterosclerosis Gerontologa M enopausia Radical libre
Envejecim iento

642
 CAPTULO 32 QUMICA CLNICA Y EL PACIENTE GERITRICO
El envejecim iento es un proceso com plejo que no est
com prendido de manera adecuada. N o existe una defini
cin universal aceptada del envejecimiento. Una definicin
es la prdida progresiva y desfavorable de adaptacin,
que conduce a aum ento de la vulnerabilidad, dism inucin
de la viabilidad y reduccin de la esperanza de vida.1 El
problem a con esta definicin radica en que los procesos
de envejecim iento son variables con respecto a la edad
y prdida de la funcin. En efecto, es posible que exista
prdida temprana o prdida marginal y tarda a una edad
avanzada. Adems, la funcin m ental tal vez se mantenga
independiente del ndice de prdida de funcionam iento
fsico. C m o se refleja esta prdida progresiva y desfa
vorable de adaptacin en los resultados del laboratorio
clnico, de manera especfica en los resultados de la qu
m ica clnica? Este captulo se centra en el laboratorio de
qum ica clnica y los procesos bioqum icos y fisiolgicos
del envejecim iento.
EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERITRICOS
EN EL LABORATORIO CLNICO
Adems de la definicin de envejecim iento, el lector debe
familiarizarse con los trm inos gerontologa y geriatra. La
gerontologa es el estudio de los procesos de envejecim ien
to. La geriatra es la rama de la m edicina general que trata
con los problem as fisiolgicos, psicolgicos, econm icos
y sociolgicos del envejecim iento. A unque no existe una
base fisiolgica especfica, com o pubertad o m enopausia,
para la distincin en nuestra sociedad, por lo general se
utilizan los trm inos ancianos, personas m ayores y pacien
tes geritricos para incluir a cualquier persona de ms de
6 5 aos de edad. Sin embargo, debido a que el clnico se
enfrenta con variacin im portante en la prdida relacio
nada con la edad, tambin hay personas m ayores jven es
y ancianos jven es y mayores, que van de los 6 0 a los 75
Ao
FIGURA 32-1. Porcentaje de la poblacin de Estados Unidos con 65 aos de edad y ms (1900-2040). Las canti
dades para 2000, 2020 y 2040 son proyecciones. (Fuente: U.S. Bureau of the Census, Current Populatlon Reports,
Speclal Studies, P23-190, 65+ in the United States, Washington, D.C., U.S. Government Prlnting Office, 1996.)
643
aos de edad, o in clu so llegan a los 8 5 aos con buen fun
cionam iento. Para propsitos de este captulo, la informa
cin se vincula sobre todo con individuos de 6 5 aos de
edad y m ayores, excepto donde se indique lo contrario.
D ebido a los avances en el cuidado m dico, la mejor
nutricin y el nfasis en el ejercicio, una cantidad crecien
te de personas vive hasta los 6 5 de edad y ms. Por tanto,
en la poblacin de Estados U nidos el porcentaje global
de ancianos contina en aum ento. Entre stos, las perso
nas ms grandes (es decir, aquellos de 8 5 de edad o ms)
representan el grupo de edad de ms rpido crecim ien
to. D e acuerdo con un inform e de la Oficina de C ensos
de Estados U nidos, la cantidad de personas de 6 5 aos de
edad y ms se increm ent en un factor de 11 entre 1 9 0 0 y
1 9 9 4 , de 3.1 m illones a 3 3 .2 m illones. En 1 9 9 4 , 1 de cada
8 estadounidenses era anciano, pero la proyeccin para el
ao 2 0 3 0 es de 1 de cada 5 .2 En la figura 32-1 se muestra
el aum ento en el porcentaje de la poblacin de Estados
U nidos con 6 5 aos de edad y ms de 1 9 0 0 a 2 0 4 0 .
El aum ento en el porcentaje de ancianos plantea un
reto im portante para los sistem as de cuidado de la salud y
sociales, as com o para el laboratorio clnico. En Estados
U nidos, el establecim iento de los beneficios de Medicare
a los 6 5 aos de edad se bas en el estim ado de que 1%
de la poblacin tendra 65 aos cuando los beneficios fue
ran requeridos, sin consecuencias para la econom a. Esta
visin cambi.
Los laboratoristas clnicos deben familiarizarse con
problem as nicos o frecuentes de la poblacin geritrica.
Es necesario que sean conscientes de las consideraciones
especiales con respecto a la recoleccin de muestras san
guneas, el desarrollo de intervalos de referencia, el efecto
de los m edicam entos en los resultados qum icos y el diag
n stico de enfermedades en los ancianos. Sin embargo, lo
ms im portante es com prender por com pleto los efectos
del envejecim iento en los valores del laboratorio.
HE % de 65 aos de edad
CM CO CM y ms
644 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO
En las teoras del envejecim iento se describen factores
tanto intrnsecos (genticos) com o extrnsecos (am bien
tales) que estn relacionados con cam bio en la estructura
y dao celular, una com binacin atribuible al proceso de
envejecim iento. En el cuadro 32-1 se incluyen: a) dao
gentico aleatorio, b) glucacin, c) procesos de desarro
llo que im plican los sistem as inm unitario y endocrino, d)
program acin gentica y e) dao de radicales libres.3,4
La teora que abarca dao al D NA no es aleatoria, ya
que incluye dao o alteracin de los m ateriales genticos
por m utgenos, com o radiacin de fondo (ultravioleta), lo
que causa dao al crom osom a o DNA.3 Este dao es acu
m ulativo, pero la falla relacionada con el envejecim iento
constituye una dism inucin de la capacidad para repa
rar el DNA daado.3,5 La teora del error catastrfico
requiere la m odificacin postranslacional de protenas que
con d ucen a anormalidades genticas y al final a m uerte
de la clula.3 La prdida de un am inocido no esencial en
una protena, com o sucede con las isoform as de CK-MM,
representa un cam bio no funcional. En la teora de glu
cacin se establece que la interaccin no enzim tica de
glucosa con num erosas protenas forma productos fina
les glucados y m olculas proteicas de vnculo cruzado. Al
final, estas protenas m odificadas pudieran acum ularse e
interferir con la estructura y funcin celular. Es posible
que este proceso ocasione varios problem as caractersti
cos de los ancianos (p. ej., entum ecim iento o prdida de
flexibilidad).3,6
Las teoras de desarrollo del envejecim iento im plican a
los sistem as inm unolgico y neuroendocrino. N inguna de
ellas proporciona una explicacin plausible del envejeci
m iento. La capacidad de sistem a inm unitario declina con
la edad.3 La atrofia de timo ocurre al com ienzo del proceso
de envejecim iento. La reduccin de la poblacin de clulas
T con prdida relacionada de clulas B conduce a dism i
n u cin de la respuesta a nuevos antgenos. Sin embargo,
la exp osicin a neoantgenos es ms elevada a una edad
temprana. Adems, las anormalidades desdobladas, que
CUADRO 32.1. A LG U N A S TEO R A S A C TU A LES
DEL ENV EJECIM IENTO _________________________
Dao gentico aleatorio
Dao por radiacin m utgena o de fondo
Errores en la traduccin o transcripcin cromosmica
Glucacin de protenas
Desarrollo
Declive del sistema inmunitario
Neuroendocrino
Genticam ente programado
Muerte celular preprogramada (apoptosis)
Dao por radicales libres (p. ej., OH-, 0 2)
Adaptado de Knight JA, Laboratory Medicine and the Aging Process.
Chicago: American Society of Clinical Pathologists, 1996.
ocurren en varias formas de am iloidosis, no slo se rela
cionan con infeccin crnica y trastornos autoinm unita-
rios. La polineuropata am iloidea familiar relacionada con
polim erizacin de la m olcula transtiretina (5 5 m utantes)
es u n ejem plo de esta afeccin limitada a com unidades de
Portugal, Brasil, Japn y Suecia. Esta teora y el m odelo
endocrino no son suficientes para explicar varias enfer
m edades y desrdenes de tipo infeccioso (p. ej., trastor
n os autoinm unitarios, leucem ia linfoctica y cncer) en el
anciano.3,6,7 La teora del envejecim iento que abarca el sis
tema neuroendocrino se centra en el sistem a hipotalmi-
co-hipofisario y sus glndulas objetivo. Los cam bios ms
notables que im plican el declive en la funcin endocrina
ocurren en mujeres posm enopusicas e incluyen prdida
de estrgeno y calcio seo. En hombres, las concentracio
nes de testosterona dism inuyen con la edad.1
En la teora del envejecim iento genticam ente progra
m ado se sugiere que los genes desem pean una funcin en
el proceso de envejecim iento, y que cada uno de ellos est
program ado por sus genes para vivir una cierta cantidad
de aos.3 El respaldo de esta teora se basa en observa
ciones generales del perodo de vida en familias y varios
sndrom es de envejecim iento, com o progeria, sndrom e
de Werner y sndrom e de D ow n.3 Existen trabajos ms
convincentes en la ciencia bsica en los que se ha abierto
un gran m bito de estudio para la sealizacin y m uerte
celular. Los genes contienen instrucciones no slo para el
crecim iento y desarrollo, sino tambin para la destruccin
celular, lo que causa declinacin del cuerpo y al final la
muerte. A la muerte celular preprogramada se le denom ina
apoptosis, del trm ino en griego que significa abandono. La
apoptosis se describi por primera vez en 1 9 7 2 com o un
proceso en el desarrollo y envejecim iento celular distinto
de la necrosis.8 Mientras que las clulas necrticas aum en
tan de tamao, las clulas apoptticas su elen reducirse y
separarse de las clulas parenquimatosas circundantes. Al
m ism o tiem po, el volum en celular dism inuye y la croma-
tina se condensa al borde del ncleo. Las clulas apopt-
sicas m ueren por diseo, en tanto las clulas necrticas lo
hacen por accidente y lesin letal.8 La investigacin sobre
la apoptosis fue conducida por la observacin del nemato-
do Caenorhabditis elegans, seguida por la identificacin de
los h om logos del gen de la m uerte en otros organism os.9
La regulacin aberrante de la apoptosis contribuye a pato
logas bien conocidas, com o enferm edades autoinm unita-
rias, cncer, e infecciones virales.10 Durante la apoptosis,
la clula es destruida por una clase de proteasas a las que
se les denom ina caspasas. Ciertas caspasas (es decir, la 8
y 1 0 ) participan en el com ienzo de la apoptosis, en tanto
otras (caspasas 3, 6 y 7 ) ejecutan la orden de destruccin
al elim inar protenas esenciales de la clula. El proceso
apopttico se resum e com o se muestra a continuacin:
Activacin de las caspasas de inicio por seales espe
cficas.
A ctivacin de la caspasas ejecutantes por las caspasas
de inicio, que pueden adherirse a caspasas inactivas en
sitios especficos.
Degradacin de protenas celulares esenciales por la
actividad proteasa de las caspasas ejecutantes.
 CAPTULO 32 QUMICA CLNICA Y EL PACIENTE GERITRICO
La m itocondria juega un papel primordial en el m eca
nism o de la apoptosis.
Adems, ocurren cam bios por la accin de las espe
cies oxgenorreactivas generadas y rescatadas de manera
incompleta a lo largo del ciclo celular que afectan las inter
acciones celulares a travs de alteraciones en la matriz
intracelular, el intercambio intercelular de factores trpi
cos, la liberacin de m ediadores de citocina inflamatorios
y otros efectos. La base de la teora de los radicales libres es
que los radicales libres de oxgeno causan dao progresivo
y aleatorio a los com ponentes celulares. U n radical libre es
un tom o o m olcula con uno o ms electrones impares;
por tanto, los radicales libres tienen una cantidad impar de
electrones, lo que produce un enlace abierto, o una enlace
medio, de m odo que se vuelven bastante reactivos. El radical
libre se representa por un punto de exponente que indica el
electrn impar, por ejemplo, H20 = HO- + H-. El ion hidroxi-
lo (H O ) es un radical libre bastante reactivo y quizs uno
de los ms dainos para las clulas. Adems, los radicales
libres son electroflicos y atacan sitios de densidad electrni
ca incrementada (p. ej., DNA, RNA, protenas, membranas).
Al final, el dao del radical libre a los com ponentes celulares
causa la muerte de la clula.3'511
El superxido ( 0 2) es otros radical libre generado en
el cuerpo por varias reacciones, entre las que se encuen
tran fosforilacin oxidativa y reacciones citoplsmicas. Por
fortuna, el cuerpo tiene una manera de manejar la mayor
parte de estos radicales libres. Por ejemplo, la superxido
dismutasa, una enzima presente en todas las clulas del
cuerpo, convierte el superxido a perxido de hidrgeno.
Luego otras enzimas (p. ej., glutatin peroxidasa y catalasa)
inactivan el perxido de hidrgeno. Los radicales hidroxilo
se neutralizan por com puestos no enzimticos, com o las
vitamina C y E y la provitamina A y fi-caroteno (los antioxi
dantes).3,6,11 En fecha reciente, surgi bastante apoyo e
investigacin en esta particular teora de envejecim iento.11
Aunque hay m uchas teoras del envejecim iento propues
tas, no se ha comprobado por com pleto ningn m ecanism o
a travs de investigacin. De hecho, en estudios de varias
especies, la nica intervencin conocida para retardar el
envejecim iento es la restriccin calrica. En roedores, por
ejemplo, la restriccin calrica aument el prom edio de
CUADRO 32-2. ENFERM EDADES Y
TRASTORNOS QUE SUELEN RELACIONARSE
CON EL ENVEJECIMIENTO311_________________________
Aterosclerosis (p. ej., infarto al miocardio, enfermedad
renal, derram e cerebral)
Cncer
Diabetes mellitus
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Gamm opatas monoclonales (p. ej., mieloma mltiple)
Osteoporosis
645
esperanza de vida y el lapso de vida m ximo, y retard el
inicio de algunas enfermedades tpicas relacionadas con la
edad, as com o el deterioro de los procesos fisiolgicos (p.
ej., capacidad de respuesta del sistema inmunitario y meta
bolism o de glucosa).4 Las razones de estos efectos al pare
cer slo se relacionan con la restriccin calrica y no con la
reduccin de algn factor diettico, com o la ingesta de gra
sa, o suplem ento diettico, com o vitaminas o antioxidantes.
Por desgracia, an se desconoce el im pacto de la restriccin
calrica en el envejecim iento en seres hum anos.4
CAMBIOS BIOQUMICOS Y FISIOLGICOS DEL
ENVEJECIMIENTO
Las teoras del envejecim iento tienen puntos de inter
seccin y no son excluyentes entre s. Existen m uchos
cam bios bioqum icos y fisiolgicos relacionados con el
envejecim iento. En trminos generales, el envejecim ien
to est relacionado con dism inucin de la eficiencia en
la adaptacin al estrs. Los sistem as de envejecim iento
continan funcionando de manera adecuada siem pre y
cuando no estn som etidos a estrs fisiolgico excesivo.
La capacidad del cuerpo para afrontar con xito el estrs
dism inuye con el avance de la edad y vara entre los indi
viduos. La m agnitud y el ndice en que declina la capa
cidad de adaptacin depende de m uchos factores, com o
la herencia, el estilo de vida y la nutricin; por tanto, se
vuelve difcil generalizar en cuanto al com plejo proceso
de envejecim iento. Existe u n envejecim iento relacionado
con la dism inucin del agua corporal total, la masa m us
cular, el aum ento de densidad sea con rem odelacin (y
dism inucin de la masa con la osteoporosis); increm ento
de lpidos (p. ej., colesterol, colesterol de lipoprotena de
alta densidad [HDL] y triglicridos); y un declive gradual
en las funciones respiratorias, cardiovasculares, renales,
hepticas, gastrointestinales, inmunitarias, neurolgicas y
del sistem a endocrino.1'4,6'1213
Adems, el envejecim iento suele vincularse con el desa
rrollo de varias enfermedades y trastornos.414 En el cuadro
3 2 -2 se m uestran algunas enfermedades frecuentes y tras
tornos relacionados con el proceso de envejecim iento. Las
causas principales de m uerte en personas de 6 5 aos de
edad y ms se enumeran en el cuadro 32-3.
Los cam bios bioqum icos y fisiolgicos especficos del
proceso de envejecim iento, puestos que se relacionan con
las pruebas de qum ica clnica, se analizan en las sigu ien
tes secciones. En el cuadro 3 2 -4 se resum en los cam bios
en los analitos qum icos relacionados con el proceso de
envejecim iento. Los cam bios de los analitos son aquellos
que su elen m encionarse en la literatura.413 Siempre que
sea posible, los laboratoristas deben examinar la p osi
bilidad del establecim iento de intervalos de referencia
ajustados con la edad basados en los valores de analitos
determ inados para adultos m ayores sanos.
Cambios de la funcin endocrina
Durante m ucho tiem po se ha sabido que las anormalida
des relacionadas con la funcin endocrina son habituales
en el anciano, y su frecuencia tiende a aumentar durante
646 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA

CUADRO 32-3. LA S 10 PRIN CIPA LES C A U SA S el proceso de envejecim iento. N o slo hay cam bios obvios
D E M UERTE (65 A O S DE ED A D Y M S) en la produccin de horm onas por los rganos sexuales,
sino que tam bin existen variaciones en la funcin tiroi
1. Enfermedad del corazn dea, hiposaria y suprarrenal. Loas cam bios ms notables
2. Neoplasma maligno se relacionan con las horm onas gonadales y tiroides.
3. Enfermedad cerebrovascular Varios cam bios horm onales com plejos e im portantes
que se relacionan con la funcin gonadal ocurren tanto
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y
en hom bres com o en mujeres, entre los que se en cu en
trastornos relacionados
tran dism inucin de la produccin gonadal de estrge
5. Neumona e influenza no en mujeres (m enopausia) y testosterona en hombres
6. Diabetes mellitus (andropausia); produccin suprarrenal de dehidroepian-
7. Accidentes y efectos adversos drosterona (DHEA) y sulfato de DHEA (DHEAS) (adreno-
pausia); y decrem ento en la actividad de la horm ona del
8. Nefritis, sndrome nefrtico y nefrosis
crecim iento (GH)/eje del factor de crecim iento sem ejante
9. Enfermedad de Alzheim er a la insulina (FCI) (som atopausia).15,16 Com o resultado,
10. Septicemia se desarrollan regm enes de reem plazo horm onal com o
estrategia para retrasar o prevenir algunas consecuencias
Tomado de Birth and Deaths: United States, 1996. Mon Vital Stat Rep
1997;46(1 Supl 2): 1-40. del envejecim iento. Entre los 6 0 y 8 0 aos de edad, la pro
porcin entre testosterona y estradiol cae de 12:1 a 2:1.1,4
CUADRO 32-4. C A M B IO S EN AN A LITO S D E La dism inucin de testosterona se vincula de manera pri
Q U M IC A CLNICA SELECCIO N A D O S CON LA m ordial a la dism inucin de la funcin testicular.1,17 En
mujeres, los cam bios en el sistem a endocrino se relacio
E D A D 1,3'4'6'18'20-25'28
nan sobre todo con la m enopausia, m om ento en que hay
AUMENTO DISMINUCIN SIN CAMBIO cese de la produccin de estrgeno ovrico. La menopausia
GGT Albmina Cloruro es la su spensin perm anente de la m enstruacin causada
por declive de la actividad folicular ovrica; por lo g en e
Fosfatasa alcalina. Aldosterona Cortisol
ral, ocurre entre los 3 8 y 5 8 aos de edad. El proceso de
mujeres
apoptosis, m uerte celular desinflamatoria y no traumtica,
cq-Antitripsina Bilirrubina T, libre equilibra la proliferacin celular y m antiene la homeostasis.
Amilasa Eliminacin Haptoglobina El envejecim iento interrumpe la regulacin ordenada de la
de creatinina retroalim entacin neuroendocrina de la secrecin de GH,
horm ona luteinizante (LH), horm ona folculo estim ulan
AST DHEA Insulina, en
te (FSH) y horm ona adrenocorticotropina (AC TH ).17 Los
ayunas
productos especficos del gen prom ueven (Bax) la m uerte
US Hormona P C 0 2, o aumento celular regulada a travs de efectos m itocondriales o se
del crecimiento ligero oponen a la m ism a (B cl-2). A la desregulacin de la apop
Creatina cinasa P02 pH, o disminucin tosis se le ha im plicado en el desarrollo de enfermedades
ligero ligera que son ms frecuentes en individuos de edad avanzada,
com o cncer y trastornos neurodegenerativos (enferm e
y-Globulina, ligero 3 Sodio
t dades de A lzheim er y Parkinson). Las principales con se
Glucosa, en ayunas Protena total T4, o decremento cuencias de la deficiencia de estrgeno son la osteoporosis
ligero y la enfermedad cardaca coronaria (E C C ).18,19
HDL Transferrina Globulina unida La osteoporosis es un problema tanto de hombres com o
a la tiroides (GUT) de mujeres de edad avanzada, pero en particular en m uje
res despus de la menopausia (alrededor de los 5 0 aos de
Fosfato inorgnico edad). En esta poblacin, se calcula que alrededor de 30%
Lactato de las mujeres y 20 % de los hombres padecen osteoporo
deshidrogenasa (LD) sis.18,19 La osteoporosis implica una prdida gradual de la
masa sea. El esqueleto se debilita y se vuelve m enos denso
PC02
com o resultado del aumento del desequilibrio de la resor
Potasio, ligero cin sea debido a la rem odelacin sea. Las clulas osteo-
Colesterol total blsticas m antienen la hom eostasis del hueso. La resorcin
y formacin seas se llevan a cabo en una secuencia orde
Triglicridos
nada a lo largo de la vida por los osteoclastos y los osteo-
TSH, ligero blastos. Los osteoclastos eliminan la matriz sea a una tasa
cido rico de 1 5 0 um/da; el recambio se realiza por los osteoblastos
a una tasa de 1 um/da. El recambio del hueso aumenta la
Nota: Los cambios de los analitos son aquellos que suelen citarse en la
literatura. Tal vez exista un poco de variacin en los resultados de fuerza del m ism o por la estructura del osten. El recambio,
estudios sobre envejecimiento y en los resultados de laboratorio controlado en parte por la tensin muscular, se ve afectado
(es decir, tal vez un autor informe que no hay cambio importante para por el estrgeno. Es posible que la prdida descom pensa
un analito; en tanto otro pudiera informar un decremento o da de masa esqueltica conduzca a microfracturas y dolor.
incremento ligero para el mismo analito).
 CAPTULO 32 QUMICA CLNICA Y EL PACIENTE GERITRICO
Por lo general, los valores de qumica clnica presentes en
la osteoporosis son normales, entre los que se encuentran
calcio, fsforo, magnesio y fosfatasa alcalina sricos, y las
horm onas paratiroides y tiroides,1819 debido a que la pr
dida sea no se relaciona con elim inacin masiva rpida
de minerales, com o por hiperparatiroidismo (hipercalce
mia paratiroidea) o enfermedad de Paget (renovacin sea
incontrolada). Despus de que se establece el diagnstico
de osteoporosis, las pruebas de laboratorio para evaluar el
m etabolism o seo (renovacin) son tiles al seguir su pro m uchos de los primeros estudios se atribuyeron los cam
greso en respuesta para la terapia. Los factores principales
de riesgo son la dieta, el estilo de vida inactivo, la predispo
sicin gentica, el tabaquismo, los trastornos endocrinos y
los m edicam entos.20 El problema secundario ms importan
te de la osteoporosis es la fractura de cadera, que es discapa-
citante y se relaciona con la falta de curacin en la poblacin
de mayor edad. Por tanto, la osteoporosis, es un problema
importante entre los ancianos, que ocasiona increm ento de
la morbilidad y de los costos para el cuidado de la salud.
Adems, existe una relacin importante entre la hipovita-
m inosis D y el hiperparatiroidismo secundario (fosfatasa
alcalina elevada y cambios osteoporticos) en ancianos.21,22
Es posible que esto se relacione con ingesta diettica, falta
de exposicin a luz del sol y reduccin de la conversin de
25-hidroxivitamina D3a la forma 1,25 por el rin.
La glndula tiroides es fundamental para la regulacin
del proceso m etablico (p. ej., regulacin de la tasa meta
blica). Aunque existe poca evidencia de cambios en la
funcin tiroidea en ancianos, la incidencia del hipotiroidis
m o y del hipertiroidismo se eleva.1,3,4 Se informa que la pre
valencia de hipotiroidism o en ancianos est entre 0.5% y
4.4% , en tanto que la del hiperparatiroidismo se encuentra
entre 0.5% y 3% .23 El hipotiroidism o, aunque ms frecuente
en ancianos, a m enudo resulta ms difcil de diagnosticar.24
Por lo general, los signos y sntom as del hipotiroidism o se
interpretan de manera inadecuada tan slo com o vejez.3
En el hipotiroidism o subclnico, por ejemplo, los pacientes
tienen pocos o nulos sntomas clnicos, pero presentan un
valor normal de tiroxina (T4) con concentracin elevada
de la horm ona estim ulante de la tiroides (TSH).24 La deter
m inacin de si se tratar a estos pacientes con hormona
tiroides o se les dar seguim iento con pruebas peridicas
de la tiroides es controversial. La interpretacin de la fun
cin tiroidea en pacientes m uy enfermos y hospitalizados
tambin es difcil debido al efecto de la enfermedad no rela
cionada con la tiroides sobre las pruebas habituales de la
ES T U D IO
Una mujer de 6 5 aos de edad hospitalizada debido a
neum ona y diabetes incontrolada tuvo los resultados
de prueba de la tiroides que se m uestran en el cuadro
32-1.1 de estudio de caso.
Pregunta
1. Con base en el estado del paciente y los resultados de
la prueba de laboratorio, cm o se explican los datos
de la tiroides?
2. Habr que realizar alguna prueba adicional?
647
funcin tiroidea.24 La enfermedad llega a deprimir las con
centraciones en suero de la triyodotironina (T ) y T+ m ien
tras que la TSH permanece normal o incluso disminuye. Las
alteraciones en la u nin proteica, el m etabolism o horm onal
de la tiroides y supresin de la liberacin pituitaria de TSH
quiz expliquen estos hallazgos en la enfermedad no rela
cionada con la tiroides. Por lo general, a estos pacientes se
les considera eutiroideos (es decir, tienen funcin tiroidea
normal) y no se prescriben suplem entos horm onales.23 En
bios en la funcin de la tiroides al proceso de envejecim ien
to natural. Sin embargo, en estudios ms recientes se indica
que la funcin tiroidea anormal tal vez sea secundaria a
algn trastorno subyacente o relacionado, y no slo a la
vejez.3 Debido a que los trastornos de la tiroides quiz se
presenten de manera sutil y a m enudo son difciles de diag
nosticar, la evaluacin del laboratorio se vuelve importante.
En personas sanas de edad avanzada, en esencia no existe
ningn cambio en T , T4 libre, globulina de unin a la tiroi
des y concentraciones de T3 inversas.6,23,24 Sin embargo, en
algunos estudios se demostr una dism inucin importante
en los valores de T3 despus de los 5 0 aos de edad, con un
ligero aumento en la TSH, quiz com o respuesta normal a
la baja concentracin de Ty An no est claro si estos cam
bios estn relacionados con la edad o son resultado de una
enfermedad subyacente.6,23
Existen p ocos cam bios m orfolgicos del pncreas en
ancianos, ms all de cierto grado de atrofia y aum ento
de la incidencia de tum ores.23 A unque otros aspectos de la
funcin endocrina, com o el sistem a hipotlam o-hipfisis
anterior y las glndulas suprarrenales, no m uestran alte
racin en la produccin de cortisol, tanto la aldosterona
com o la DHEA declinan con la edad.26,27 La prevalencia de
la hipertensin tambin se increm enta con la edad: alrede
dor de 6 0 % de las personas m ayores de 6 0 aos padecen
esta afeccin.27 Entre las causas se incluyen increm en
to de la resistencia perifrica debido a la aterosclerosis,
trastornos endocrinos y renales crnicos y m edicaciones
m ltiples. En trm inos generales, existe un declive en la
deficiencia de la regulacin hom eosttica.4,27
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina
La tolerancia a la glucosa dism inuye con la edad. Las perso
nas de edad avanzada presentan un valor de glucosa srica
en ayunas un poco mayor que los adultos ms jvenes. La
CASO 32-1
CUADRO 32-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA RESULTADO RANGO DE
REFERENCIA
TSH srica 1.5 pU/ml 0.5 a 5 pU/ml
T4 total 3.8 pg/dl 4.5 a 12 pg/dl
T3 total 55 ng/dl 50 a 220 ng/dl
648 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
glucosa en ayunas se eleva alrededor de 1 a 2 mg/dl (0 .1 1
mmol/L) por dcada a lo largo de la vida.628 El umbral
renal (el lm ite en que la glucosa desem boca en la orina)
tambin se increm enta con la edad. Adems, existe altera
cin de la respuesta de la insulina a la glucosa.1,13 La diabe
tes m ellitus es un problema frecuente en ancianos, con una
prevalencia de alrededor de L8.4% en personas de 6 5 aos
de edad y ms. Las observaciones anteriores sobre los valo
res esperados en ancianos sanos tal vez resulten engaosas.
La definicin de diabetes y prediabetes se revis para valo
res de glucosa por arriba de 1 2 6 mg/dl y 1 0 0 - 1 2 6 mg/dl,
respectivamente. Se observa un aum ento alarmante de la
obesidad con increm ento de la diabetes tipo 2 y aumento
relacionado de hipertensin y riesgo cardiovascular. Este
sndrom e se caracteriza por grados variables de intoleran
cia a la glucosa, valores de colesterol y/o triglicridos anor
m ales, presin sangunea elevada, obesidad corporal alta,
todos factores de riesgo independientes para la enfermedad
cardaca. En el estudio PROCAM ( Prospective Cardiovascu
lar Munster), donde se exam in la relacin entre varios fac
tores de riesgo cardaco y la incidencia de ataque cardaco
en 2 7 5 4 hombres de 4 0 a 6 5 aos en un periodo de cuatro
aos, se dem ostr que tan slo la presencia de diabetes o
presin arterial elevada aument 2.5 veces el riesgo de ata
que cardaco. Cuando estuvieron presentes tanto diabetes
com o presin sangunea elevada, el riesgo se increm ent
ocho veces. U n perfil lipdico aum ent el riesgo 16 veces;
cuando se observaron valores lipdicos anormales con pre
sin sangunea elevada o diabetes, o ambas, el riesgo fue 2 0
veces mayor. Estas anormalidades constituyen el sndrom e
de resistencia a la insulina. A ste se le describi por pri
mera vez en 1 9 8 8 , cuando se sugiri que el defecto estaba
relacionado con la insulina.29 Se calcula que este sndrom e
afecta entre 7 0 y 8 0 m illones de estadounidenses.30 Debido
a que por lo general la resistencia se desarrolla m ucho antes
de que aparezcan estas enfermedades, la identificacin y el
tratamiento de los pacientes con resistencia a la insulina
tiene un valor potencialm ente preventivo enorme. La afec
cin es frecuente entre personas con obesidad (definida
com o ndice de masa corporal [IMC] de 3 0 kg por m 2 o
m s). El patrn de obesidad tambin es m uy importante.
Existe fuerte relacin entre la obesidad abdom inal y el gra
do de resistencia a la insulina, lo que es independiente del
peso corporal total.31 Es posible calcular el grado de obesi
ESTUDIO DE CASO 32-2
U n hombre de 7 0 aos de edad por lo dem s sano ingre
s al hospital para som eterse a ciruga abdominal. Los
resultados de prueba qum ica preoperatoria se m ues
tran en el cuadro 32-2.1 del estudio de caso.
Pregunta
1. Cul es la proporcin NUS/creatinina en este
paciente?
2. Qu sugieren estos datos?
3. Qu resultados de prueba apoyan esta conclusin?
4. Qu tan frecuente es este trastorno en ancianos?
dad abdom inal por el uso de la circunferencia de la cintura
o la proporcin cintura-cadera. La cintura suele m edirse en
su punto ms estrecho, y la cadera en su punto ms amplio
alrededor de las nalgas. Una proporcin cintura-cadera
mayor de 1.0 en hombres o de 0 .8 en mujeres se correlacio
na en gran medida con obesidad abdom inal y resistencia a
la insulina, y confiere un mayor riesgo de enfermedades
relacionadas. Se da por hecho que los productos finales de
glucacin avanzada (FGA) desem pean un papel clave en
la nefropata diabtica (N D ) y otras com plicaciones diabti
cas. stos ejercen efectos marcados en clulas endoteliales,
m onocitos, macrfagos y unin a receptores FGA (RFGA).
Los FGA se forman por la unin de aldosas en grupos NEl2
libres en las protenas. La unin de FGA a RFGA activa
las clulas endoteliales, los m onocitos y los macrfagos,
que, al activarse, producen citocinas y expresan m olcu
las de adhesin y factores tisulares. stos participan en el
increm ento del estrs oxidante y las lesiones microvascu-
lares en la diabetes.32 Adems, existe tambin una relacin
com pleja entre la masa adiposa, el factor a de necrosis
tumoral (FNT-a) y la resistencia a la insulina. Sin embar
go, an se desconocen los m ecanism os por los que FNT-a
induce resistencia a la insulina. Los genes inductores de
FNT-a incluyen factores de transcripcin im plicados en la
expresin del gen preadipocito o activacin del factor-a B
nuclear, citocinas y protenas inducidas por citocina, facto
res de crecim iento, enzim as y m olculas de sealizacin.33
Con base en esto, la diabetes tipo 2 es ms sospechosa
com o enfermedad inflamatoria crnica que com o trastorno
de la disfuncin endocrina pancretica.
Cambios en la funcin renal
Todos los aspectos de la funcin renal se ven afectados por
el proceso de envejecim iento. La edad de com ienzo, los
cam bios especficos y las consecuencias son lo que vara
en esta poblacin.34 La funcin renal com ienza a declinar
despus de los 3 0 aos de edad y, para los 6 0 aos, se
reduce a la mitad.34 Este declive se atribuye a la prdida gra
dual de nefronas, dism inucin de la actividad enzimtica
y m etablica de las clulas tubulares y aum ento de la in ci
dencia de procesos patolgicos (p. ej., aterosclerosis).34
La funcin renal se evala a cualquier edad a travs
de pruebas clnicas, com o volum en urinario, anlisis de
CUADRO 32-2.1 DE ESTUDIO DE CASO.
RESULTADOS DE LABORATORIO
PRUEBA RESULTADO RANGO DE REFERENCIA
Albm ina 53 g/L 35 a 50 g/L
US 40 mg/dl 8 a 26 mg/dl
Creatinina 1.6 mg/dl 0.9 a 1.5 mg/dl
Osmolalidad 330 mosm/kg 275 a 295 mosm/kg
srica
Sodio 150 mmol/L 135 a 145 mmol/L
 CAPTULO 32 QUMICA CLNICA Y EL PACIENTE GERITRICO
constituyentes y concentracin, nitrgeno ureico sangu
neo ( U S), cido rico y varias pruebas de elim inacin.34
La elim inacin de creatinina, la tasa de filtracin glom eru
lar (TFG) y el flujo del plasma renal dism inuyen con la
edad.6,34 Los analitos, el US, el cido rico y el fosfato
inorgnico que refleja la TFG se elevan.6
En trm inos generales, los ancianos padecen d ism inu
cin de la capacidad para conservar agua a travs de los
riones y una sensacin m ucho ms baja de sed.35 Esto,
por supuesto, llega a conducir a deshidratacin, un pro
blem a habitual y subestim ado en ancianos. La deshidrata
cin no slo es un hallazgo frecuente en personas de edad
avanzada, sino que tambin pudiera ser grave, lo que con
ducira a una mayor tasa de m ortalidad.3 Entre las prue
bas de laboratorio clnico indicativas de deshidratacin se
incluyen hipernatremia, aum ento de la proporcin US/
creatinina, increm ento de osm olalidad srica y elevacin
de gravedad especfica de la orina.3
Adems de los cam bios renales caractersticos del enve
jecim iento ya m encionados, existe m ayor incidencia de
enfermedad renal y reduccin de la capacidad para con
trolar la excrecin de frmacos. Los problem as que afectan
la funcin renal se relacionan con dao por infecciones o
frmacos (m edicaciones), hipertensin o trastornos com o
diabetes m ellitus, tuberculosis y nefritis.34
Cambios en la funcin heptica
En trm inos generales, la atrofia y la reduccin del peso
heptico, as com o el declive de la funcin del hgado,
son frecuentes en ancianos.3,36 A unque el hgado reali
za m uchas funciones (captulo 2 2 , Funcin heptica ), en
esta seccin se tratan tres de sus papeles ms importantes
(sntesis, excrecin y secrecin y destoxificacin y m eta
bolism o de frm acos) con relacin a los procesos de enve
jecim iento.
La funcin sinttica del hgado se m onitorea por m edio
de las concentraciones de protenas en plasma. Tietz y
colegas informaron una ligera dism inucin de la protena
total en personas ancianas adaptadas.28 Se observa una
declinacin, tambin, de la albm ina y transferrina. Hay
que tomar esta observacin con cierta reserva. La homo-
genizacin de la muestra de poblacin de edad avanzada
adaptada se tomar con reserva. El descenso en la albm i
na y transferrina pudiera atribuirse a un grado im portante
de desnutricin y enfermedad heptica en la poblacin
estudiada. N o se descuenta la existencia de desnutricin,
enfermedad heptica alcohlica, depresin e ingesta defi
ciente de nutrientes en la poblacin ambulatoria de edad
avanzada. En la poblacin de asilo, las tasas de desnutri
cin energtica proteica alcanzan hasta 4 0 a 50% . Si la
tasa de desnutricin fuera de 10% y las personas am bu
latorias de edad avanzada tuvieran albmina de 2 .8 g/dl,
la concentracin de albmina srica para una muestra de
1 0 0 0 0 personas a un nivel de 3.5 g/dl disminuira a 3 .4 g/dl.
Adems, la diabetes tipo 2 quiz est relacionada con
esteatosis no alcohlica y esteatohepatitis, lo que con d uci
ra a reduccin de la albmina y transferrina e increm en
to de la fosfatasa alcalina. Sin embargo, la y-globulina y
la oq-antitripsina se elevan un poco con la edad, en tanto la
haptoglobulina perm anece en esencia igual que en adultos
649
jven es.28 A sim ism o, las inm unoglobulinas se reducen en
una parte de la poblacin.
Ciertas enzim as tambin cambian. La fosfatasa alcali
na (ALP) y la lactato deshidrogenasa (LD), por ejemplo,
aum entan tanto en hombres com o en mujeres, pero es
poco probable que estos cam bios se relacionen con la edad.
La sntesis de la urea, un proceso que ocurre en los hepa-
tocitos, y el m etabolism o de la bilirrubina declinan con la
edad.3 36 La funcin de destoxificacin o m etabolism o del
frmaco por parte del hgado es im portante al tomar en
cuenta el aum ento de las cantidades de m edicaciones que
por lo general se prescriben para pacientes ancianos. A un
que la poblacin de 6 5 aos de edad y ms es alrededor
del 12% de la poblacin de Estados U nidos, recibe cerca
de la tercera parte de todas las m edicaciones prescritas.3
Adems de las posibles interacciones farmacolgicas, la
toxicidad del frmaco representa un problema potencial.
Com o ya se m encion, con el proceso de envejecim iento
existe cierta atrofia del hgado, as com o reduccin en el
flujo sanguneo heptico. Esto, a su vez, tal vez conduzca
a la acum ulacin de algunos frmacos (p. ej., lidocana
y m orfina) y la posibilidad de toxicidad.3 El tema de las
m edicaciones en el envejecim iento se analiza ms adelante
con mayor detalle.
Funcin pulmonar y cambios electrolticos
Durante el proceso de envejecim iento, ocurren varios
cam bios anatm icos y fisiolgicos conocidos en la fun
cin cardiopulmonar. En realidad la funcin pulm onar
com ienza a declinar despus de los 2 5 aos de edad com o
resultado de cam bios en el pulm n, la caja torcica, los
m sculos respiratorios y los centros respiratorios del sis
tema nervioso central.37 Desde luego, la funcin pulm onar
es, quiz, ms afectada por hbitos personales, com o el
tabaquismo, y por contam inacin am biental.37
Entre los cam bios descritos ms a m enudo relaciona
dos con la funcin pulm onar en ancianos se incluyen los
valores de P 0 2 y PCO,. Estos cam bios reflejan la dism i
n ucin de la capacidad vital (pu lm n) encontrada en la
mayora de la gente de edad avanzada.37 El P 0 2 arterial,
por ejemplo, dism inuye durante el proceso de envejeci
m iento, en tanto se informa que el P C 0 2 aumenta un poco
o perm anece intacto.4-37 Est docum entado que el valor del
pH sanguneo perm anece bastante constante o dism inuye
slo de manera ligera.6'37
En los electrlitos de sodio, potasio y cloruro se obser
va poco cambio en ancianos sanos en com paracin con
los encontrados en adultos ms jven es.27 El sodio per
m anece m uy constante en el com ienzo de la edad adulta
a la madurez. Los valores de cloruro son, tambin, m uy
constantes, pero se ha encontrado que son u n poco ms
elevados en personas mayores de 9 0 aos de edad. Sin
embargo, el potasio se increm enta ligeram ente a partir de
los 6 0 a 9 0 aos.27
Las enfermedades relacionadas con el sistem a respira
torio son frecuentes en ancianos, y explican 2 5 % de todas
las m uertes en individuos mayores de 8 5 aos.37 Entre
las enfermedades respiratorias de ancianos se encuentran
bronquitis crnica, enfisema, neoplasia e infecciones p ul
m onares, en particular tuberculosis y neum ona.37
650 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
Cambios lipideos y cardiovasculares
La enfermedad cardiovascular an constituye una causa
im portante de m uerte tanto en hombres com o en mujeres
de edad avanzada. En Estados U nidos, la aterosclerosis, un
tipo de arteriosclerosis, es la causa principal de m uerte por
enfermedad cardiovascular.3 La aterosclerosis , un proceso
patolgico progresivo que com ienza en etapas tempranas
de la vida, com prende alteraciones vasculares caracteriza
das por acum ulaciones de grasa en las paredes vascula
res.3 La aterosclerosis se desarrolla con lentitud a travs
de los aos. Entre las consecuencias de la aterosclerosis
se incluyen hipertensin, hemorragia, trom bosis, derrame
cerebral y enfermedad cardaca coronaria (ECC). La ECC,
a la que tambin se le denom ina enfermedad cardaca isqu
mica , todava es causa principal de discapacidad y m uerte
en Estados U nidos. Su prevalencia se increm enta con el
aum ento de edad.38 Los factores de riesgo para ECC abar
can la edad, el sexo, la predisposicin gentica, la obesi
dad, la hipertensin, el estado fsico deficiente, la diabetes
m ellitus, el consum o de tabaco y la hiperlipidem ia.3
Est dem ostrado que los lpidos desem pean un papel
im portante en el proceso aterosclertico y el riesgo de
ECC son colesterol de HDL y lipoprotena de baja den
sidad (LDL), colesterol total y triglicridos. En un estu
dio de Tietz y colegas con ancianos en buen estado de
adaptacin, se encontr elevacin del colesterol total, el
colesterol HDL y los triglicridos com o parte del proceso
de envejecim iento.28 Sin embargo, se consider al coleste
rol HDL, o colesterol bueno, com o un factor de riesgo
opuesto im portante para ECC, con valores de m enos de
alrededor de 3 5 mg/dl que indican riesgo elevado y valores
de ms de 3 5 mg/dl que indican riesgo bajo.3
Cambios enzimticos
Los cambios en los valores enzim ticos durante el proceso
de envejecim iento estn estudiados de manera exhaustiva.
Son variados y com plejos. La concentracin y sntesis enzi
mtica estn bajo control gentico y son afectadas por hor
monas, sustratos y otros factores. Al parecer las enzim as no
siguen ningn patrn en particular relacionado con la edad;
aumentan, dism inuyen o perm anecen constantes durante
el proceso de envejecim iento. Sin embargo, se encontr
que la capacidad para com enzar los cambios de adaptacin
en la actividad de las enzimas se altera con la edad.3
Entre las enzim as que se informa que cambian en las
personas ancianas sanas se encuentran la aspartato am i
notransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT),
ALP, y-glutamiltransferasa (GGT), creatina cinasa (CK),
lactato deshidrogenasa y amilasa.28 Se observa que la AST,
GGT, LD y amilasa aumentan tanto en hom bres com o en
mujeres. Las concentraciones de ALT slo se increm entan
de manera marginal en hombres, en tanto que en mujeres
no se observa cambio. Sin embargo, la ALP aumenta de
manera im portante en mujeres, mientras que en los h om
bres no se eleva hasta los 9 0 aos de edad. Los valores de
CK en hombres aumentan un poco entre los 6 0 y 6 9 aos
de edad; sin embargo, entre los 7 0 y 9 0 aos, dism inuyen.
En mujeres, los valores de CK tambin se increm entan
ligeram ente de los 6 0 a 7 0 aos de edad, pero dism inuyen
en m ayores de 7 0 aos. La lipasa slo aumenta un poco,
si es que lo hace, entre los 6 0 y 9 0 aos de edad, pero se
eleva en forma definitiva en m ayores de 9 0 aos.28
RESULTADOS DE QUMICA CLNICA
Y ENVEJECIMIENTO
Adems del conocim iento de los cam bios bioqum icos y
fisiolgicos del envejecim iento, es necesario que los labo
ratoristas clnicos com prendan otros factores que tal vez
afecten los resultados qum icos clnicos en ancianos. Por
ejemplo: el proceso de envejecim iento afecta lo bastan
te los resultados de pruebas de laboratorio para garantizar
intervalos de la referencia separados en esta poblacin?
Cules variables preanalticas (p. ej., dieta, postura, m edi
caciones) relacionadas con los ancianos afectan los resul
tados de qum ica clnica? De qu manera el proceso de
envejecim iento afecta la interpretacin de los valores del
frmaco en el anciano? Cules son los efectos del ejercicio
y la nutricin en personas de edad avanzada y los resultados
qum icos? En el cuadro 32-5 se m uestran algunos factores
que los laboratoristas deben tomar en cuenta al m om ento
de interpretar los valores de laboratorio en ancianos.
Establecimiento de intervalos de
referencia en ancianos
La interpretacin de los resultados de las pruebas y de los inter
valos de referencia para ancianos tal vez sea confusa y comple
ja. Adems, al parecer existe cierta confusin respecto al tema
de los intervalos de referencia para los ancianos entre expertos
en el campo de la qumica clnica y el envejecimiento.
CUADRO 32-5. FACTORES PARA TOMAR
EN CUENTA EN LA INTERPRETACIN DE
RESULTADOS DE LABORATORIO CLNICO EN
ANCIANOS322 33_________________________________________
Ejercicio
Duracin
Tipo
Medicaciones
Polifarmacia
Movilidad
Inmovilidad
Postura
Estado nutricional
Hbitos personales
Uso del alcohol
Tabaquismo
Presencia de varios trastornos crnicos o subclnicos
Validez del intervalo de referencia
Variables para la recoleccin de la muestra
Lugar
Traumatismo
Volumen
 CAPTULO 32 QUMICA CLNICA Y EL PACIENTE GERITRICO
Com o ya se m encion, m uchos intervalos de referencia
para analitos varan en com paracin con los intervalos de
referencia de adultos ms jvenes. Ciertos analitos, com o
las concentraciones de horm onas m asculinas y femeninas,
son resultado indiscutible de los rganos en envejecim ien
to. Sin embargo, con otros analitos, el caso quiz no sea tan
claro.3 La variacin en los niveles de los analitos pudiera ser
resultado de varios trastornos secundarios (p. ej., enferme
dades subclnicas, frmacos, inactividad, nutricin) y no
slo del proceso de envejecimiento; por ejemplo, la rela
cin entre diabetes m ellitus no dependiente de la insulina
y aum ento de las concentraciones de glucosa srica.
Con frecuencia, los resultados de pruebas anormales en
ancianos se interpretan com o norm ales para la edad del
individuo y no como un signo de un trastorno o enfermedad.11
Sin embargo, en la investigacin actual se demuestra que,
en m uchos casos, los resultados de laboratorio anormales
en individuos considerados sanos tal vez estn relaciona
dos, de hecho, con trastornos subclnicos no reconocidos o
con otras afecciones secundarias.311 El hecho de que no se
determinen con facilidad intervalos de referencia, incluso
en poblaciones de adultos sanos ms jvenes, aumenta el
problema. A m enudo, los intervalos de referencia se defi
nen de manera inadecuada y no siempre se determinan a
travs de un proceso uniforme.39 El establecim iento de los
intervalos de referencia implica un protocolo bien defini
do, que incluye seleccin cuidadosa de los individuos de
referencia, control de factores preanalticos, una lista com
pleta de interferencias analticas, recoleccin consistente y
cuidadosa de muestras para un analito dado, anlisis de las
muestras bajo condiciones bien definidas e identificacin
de errores en los datos.39 Est claro que la determinacin
de los intervalos de referencia en personas de edad avanza
da llega a ser problemtica debido a un gran porcentaje de
ancianos que padecen alguna anormalidad patolgica obvia
o subclnica. El National Committee fo r Clinical Laboratory
Standards (NCCLS) de Estados U nidos public una direc
triz importante (C28-A), respecto a la determinacin de los
intervalos de referencia vlidos para pruebas de laboratorio
clnicas cuantitativas;40 sin embargo, la directriz es inade
cuada para la validacin o determinacin de los intervalos
de referencia debido al potencial inadecuado, el sesgo de la
muestra y la falta de control de condiciones que producen
confusin en la poblacin de la muestra.
Aunque el proceso de envejecim iento afecta ciertos ana
litos seleccionados, la relacin entre el envejecim iento y
los cam bios en otros analitos est m enos comprendido.
Por lo general, m dicos y laboratoristas estn de acuer
do en la necesidad de separar intervalos de referencia en
ancianos para prevenir resultados anormales falsos. Knight
recom ienda que hasta que se logre una mejor com pren
sin de las relaciones entre el envejecim iento verdadero,
los trastornos relacionados con la edad y varios resultados
de laboratorio, los m dicos y laboratoristas deben m ante
ner los intervalos de referencia norm ales establecidos para
adultos sanos ms jvenes.3 Resulta til, tambin, comparar
los valores actuales de una persona con aquellos obtenidos
a lo largo de su vida adulta. En cualquier caso, los m dicos
y cientficos del laboratorio clnico tendrn que tomar en
cuenta todos los factores que afectan la interpretacin de
los resultados de la prueba de laboratorio en ancianos.
651
Variables preanalticas, los ancianos
y los resultados qumicos
M uchas variables preanalticas pudieran afectar la inter
pretacin de los resultados qum icos. Sin embargo, las
variables preanalticas quiz tengan m ucho m ayor efecto
en ancianos. Entre las variables analticas que se relacionan
con el paciente se incluyen dieta, gnero, postura (p. ej.,
sentado o acostado), hbitos personales (p. ej., consum o
de tabaco y de alcohol), com p osicin corporal, actividad
fsica, y m edicaciones prescritas.41 Cualquiera de stas lle
ga a afectar la concentracin de varios analitos; por ejem
plo, los cam bios de la com posicin corporal con la edad.
En personas sanas, la grasa corporal se eleva y la masa
corporal magra dism inuye con la edad. Dado el aum ento
de la diabetes tipo 2, la grasa corporal y los riesgos de
salud inherentes, la referencia a personas sanas tal vez
sea injustificada. Adems, la masa corporal y la altura dis
m inuyen alrededor de los 6 0 aos de edad en adelante.41 A
su vez, es probable que estos cam bios afecten los valores
de varios analitos (p. ej., creatinina).
Otras variables preanalticas que afectan los resultados
de laboratorio en ancianos com prenden la recoleccin
de las m uestras para su anlisis.42 Varios cam bios fsicos
y fisiolgicos del envejecim iento afectan la recoleccin y
calidad de una muestra, y hacen que la flebotom a sea un
desafo para el flebotomista. D ebido a que los pacientes
de edad avanzada pueden presentar enferm edades com o
artritis, desnutricin o deshidratacin, adems del proce
so de envejecim iento en s, tal vez haya d ism inucin del
tono m uscular y la elasticidad de la piel (es decir, piel flo
ja). Las venas llegan a ser difciles de encontrar o inapro
piadas para su uso, lo que hace que la flebotom a sea difcil
y causa hem olisis y aum ento de la probabilidad de eleva
cin de hem oglobina plasmtica y lactato deshidrogena
sa.42 Adems, es posible que las venas de los pacientes de
edad avanzada proporcionen flujo sanguneo deficiente, lo
que da com o resultado una muestra m enos que adecuada
para algunas pruebas de laboratorio.42
Monitoreo de la teraputica con
frmacos en el anciano
Los ancianos, en Estados U nidos 12% de su poblacin, uti
lizan 30 % de las m edicaciones de prescripcin y a m enudo
se encuentran bajo regmenes de m edicaciones m ltiples.43
Por desgracia, la sobredosis y las reacciones adversas a fr
m acos (debido a m edicaciones m ltiples) son problemti
cas en ancianos. Con el proceso de envejecim iento normal,
existen m uchos cam bios en la manera en que el cuerpo uti
liza los frmacos.43 La absorcin, la distribucin, el m etabo
lism o y la excrecin de un frmaco se ven afectados por el
proceso de envejecim iento. (Vase el captulo 28, Monito
reo de f rm a cos teraputicos, para conocer ms inform acin
sobre la farmacocintica de los frmacos). Por ejemplo, el
tiem po de vaciado gstrico llega a prolongarse en los ancia
nos, lo que causa retraso en la absorcin del frmaco.43 45
Adems, la absorcin por inyecciones intramusculares se
altera debido a la dism inucin del flujo sanguneo.44 El
m etabolism o o la biotransformacin de frmacos, que es
controlado sobre todo por el hgado, quiz se dae com o
652 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLNICA
resultado de la dism inucin relacionada con la edad, de la
masa heptica y el flujo sanguneo.44
El cam bio farm acocintico ms im portante est rela
cionado con la elim inacin de frmacos a travs de los
riones. La masa renal y el flujo sanguneo descienden con
la edad.44 La albmina srica tal vez tambin dism inuya
debido a la desnutricin por energa proteica, lo que afec
ta los frmacos que se transportan ligados a la albmina.
A sim ism o, la tasa de filtracin glom erular (al medirla por
elim inacin de la creatinina) declina de manera lineal con
la edad.4,44 En frmacos excretados sobre todo por la ori
na, se debe tener precaucin en el tratamiento para evitar
cualquier sobredosificacin o efectos txicos.44
La dosis del frmaco se ajusta a la elim inacin de la
creatinina a travs de la frmula de Cockroft-Gault:43
C1 _ ( 1 4 0 - edad) (peso en kg) 3
cr (7 2 ) (creatinina srica)
En mujeres, hay que m ultiplicar por 0 .8 5 . El peso ideal,
ms que el peso habitual, corrige el peso en individuos
obesos. Debido a que la creatinina srica m enor a 0 .9 pro
porciona elim inacin de creatinina falsam ente elevada, se
debe redondear la creatinina.
Los factores psicosociales frecuentes entre ancianos,
com o la depresin, demencia, pobreza y soledad, tambin
son factores que contribuyen a los problem as de m edica
cin. Los pacientes ancianos, por ejemplo, tal vez sean
m enos dciles (p. ej., debido a la pobreza) o incapaces de
seguir las instrucciones de m edicacin, lo que aumenta el
problema.44 D ebido a que es ms probable que los efectos
de los frmacos sean exagerados en ancianos, los labora
toristas deben dominar los principios del m onitoreo tera
putico del frmaco y los efectos del envejecim iento en
la vigilancia teraputica del frmaco. Para proporcionar la
mejor calidad de atencin a los ancianos, tal vez sean n ece
sarios el m onitoreo frecuente del frmaco y el desarrollo de
rangos teraputicos para personas de edades avanzadas.
Los efectos del ejercicio y la nutricin en
ancianos y resultados qumicos
En m uchos estudios se indica que el ejercicio constituye una
estupenda manera para que el anciano mantenga la salud y
aum ente la longevidad. Rowe, en u n estudio con ms de
4 0 0 0 0 muj eres posmenopusicas durante un periodo de siete
aos, inform que aquellas que practicaban ejercicio regu
lar tenan 20 % m enos probabilidad de morir que aquellas
que eran sedentarias.35 Shephard concluye que l ejercicio
pudiera beneficiar a la poblacin sedentaria de edad avan
zada (7 5 a 8 0 aos) al mejorar su salud general, aumentar
los contactos sociales y elevar la funcin cerebral.46 La obe
sidad, com o resultado de cambios metablicos, actividad
reducida y alteraciones relacionadas con la edad en msculos,
constituye un problema frecuente en ancianos, que tambin
resulta beneficiado por el ejercicio.47,48 En otros estudios se
indica que: a ) cuanto ms frecuente sea el ejercicio, mayor
ser el beneficio, b) el ejercicio moderado (p. ej., caminar)
es casi tan benfico com o el ejercicio vigoroso y c) el ejer
cicio llega a anular los efectos adversos de otros factores de
riesgo, com o presin sangunea elevada e hiperglucemia.27
Entre los beneficios a la salud debido al ejercicio se encuen
tran la dism inucin del riesgo cardiovascular, el control del
peso, el increm ento de la capacidad funcional, la mayor
captacin de nutrientes y mejor sueo.3,47,48
A m edida que una m ayor cantidad de personas de edad
avanzada busque la participacin en programas del ejerci
cio, los laboratoristas necesitarn una mejor com prensin
de la manera en que el ejercicio afecta los resultados de
las pruebas de estos individuos; por ejem plo, el ejercicio
afecta los lpidos al reducir los triglicridos y aumentar el
colesterol HDL, la insulina dism inuye y la horm ona del
crecim iento se increm enta.47
Se tomarn en cuenta el tipo de ejercicio, la sincroni
zacin de la recoleccin de la muestra y las m edicaciones
prescritas. La glucosa e insulina, por ejem plo, no respon
den de la m ism a manera a diferentes tipos de ejercicio.
Ambas perm anecen estables en esencia durante ejercicio
isom trico con grupos de m sculos grandes, en tanto la
insulina dism inuye durante ejercicio dinm ico de inten
sidad moderada a elevada.47 La sincronizacin de la reco
leccin de la muestra es im portante porque la secrecin
de glucagon se estim ula despus de ejercicio intenso en
pacientes con diabetes tipo 2, lo que ocasiona aum ento
transitorio de las concentraciones de glucosa durante alre
dedor de una hora despus del ejercicio.47
Los problemas nutricionales son frecuentes en pacien
tes de edad avanzada. Existe un volum en creciente de
inform acin sobre las necesidades nutritivas de esta pobla
cin. Los ancianos estn en mayor riesgo de estado nutri
cional deficiente (p. ej., desnutricin calrica-proteica) en
com paracin con adultos ms jvenes, com o resultado de
factores fisiolgicos y psicolgicos, entre los que se encuen
tran cam bios en el sabor y olor relacionados con la edad;
malabsorcin causada por m edicam entos o cam bios en la
acidez estomacal; y m ovilidad, discapacidad, depresin y
pobreza.46,49,50 Se informa que la incidencia de desnutricin
entre residentes de edad avanzada de centros de cuidado de
la salud a largo plazo oscila entre 5 0 y 85% ; en hospitales
de cuidado intensivo, el porcentaje va de 17 a 65 % .51
Las relaciones entre nutricin, salud general, envejeci
m iento y enfermedad son importantes y requieren de investi
gacin adicional. Un dficit calrico-proteico quiz conduzca
a dism inucin de la resistencia a la infeccin y linfopenia. El
exceso de caloras da com o resultado obesidad y la probabi
lidad de diabetes tipo 2. Las deficiencias en las vitaminas A,
C y E (los antioxidantes) quiz conduzcan a aterosclerosis
y aumento del riesgo de cncer.8 Las dietas bajas en fibra tal
vez produzcan diverticulitis y cncer de colon.3
A travs de la valoracin nutricional, habra la p osibi
lidad de prevenir e identificar deficiencias nutricionales
en ancianos, para evitar m uchas enfermedades crnicas
de envejecim iento y prom over una mejor salud.38,52,53 En
el laboratorio clnico, la valoracin nutricional incluye la
m edicin de varias protenas (p. ej., albmina, prealbm i
na, transferrina y protena unida con retinol) y las con cen
traciones vitamnicas. En el captulo 3 1 , Vitaminas, grasas
esenciales y macronutrientes , se muestra un anlisis detalla
do sobre la valoracin nutricional y las vitaminas.
RESUMEN
En Estados Unidos, la proporcin de personas de edad
avanzada va en aumento entre la poblacin, lo que cons
 CAPTULO 32 QUMICA CLNICA Y EL PACIENTE GERITRICO
tituye un desafo primordial para el sistema de cuidado de
la salud.38 Con este incremento, se volver cada vez ms
importante que los laboratoristas clnicos conozcan el pro
ceso de envejecim iento y sus efectos en los resultados de la
qumica clnica.3 Se ha descrito al proceso de envejecim ien
to com o una prdida de adaptacin con dism inucin en la
viabilidad y esperanza de vida. El conocim iento del proceso
de envejecim iento y las enfermedades crnicas relacionadas
con dicho proceso constituyen la base para comprender los
cambios en los valores del laboratorio. Aunque se han des
crito teoras del envejecim iento, ninguna es adecuada.
El envejecim iento est relacionado con varios cam bios
fisiolgicos: dism inucin de la eficiencia en el m anteni
m iento de la homeostasis; reduccin de la masa m uscular
y descenso de las funciones respiratoria, cardiovascular,
renal, heptica, inmunitaria, neurolgica y del sistem a
endocrino. El m etabolism o de carbohidratos, protenas,
lpidos y calcio cambia con la edad. En el cuadro 3 2 - 4 se
m uestran los cam bios especficos en analitos qum icos
PREGUNTAS
1. Cul de los siguientes analitos del suero perm anece
esencialm ente intacto en adultos ancianos sanos?
a) Triglicridos.
b) Glucosa.
c) Cloruro.
d) Bilirrubina.
2. Cul de los siguientes constituye un trastorno habi
tual y subvalorado en ancianos?
a) Hiponatremia.
b) Deshidratacin.
c) A m iloidosis.
d ) M ielom a mltiple.
3. Cul de las siguientes NO es una de las diez cau
sas principales de m uerte en personas mayores de 6 5
aos de edad?
a ) Enfermedad de Alzheimer.
b) Neum ona.
c) Diabetes m ellitus.
d) Diverticulitis.
REFERENCIAS
1. Liew CC. Biochemical aspeets of aging. In: Gornall AG, ed. Applied
Biochemistry of Clinical Disorders, 2nd ed. Philadelphia: Lippinco-
tt-Raven, 1986:558-565.
2. U.S. Bureau of the Census. Current Population Reports, Special
Studies, P23-190, 6 5 + in the United States. Washington, D.C.: U.S.
Government Printing Office, 1996.
3. Knight JA. Laboratory Medicine and the Aging Process. Chicago, IL:
American Society of Clinical Pathologists, 1996.
4. Resnick NM. Part 1: Introduction to Clinical Medicine. Chapter 9.
Geriatric Medicine. Harrisons on-line available at: www.harrison-
sonline.com. New York: McGraw-Hill, 1998.
5. Strehler BL. A critique of theories of biological aging. In: Dietz AA,
ed. Aging: Its Chemistry. Washington, D.C.: American Association
of Clinical Chemistry, 1980:25-45.
653
seleccionados. Adems del con ocim ien to de los cam bios
bioqum icos y fisiolgicos bsicos del envejecim iento, es
necesario que los laboratoristas clnicos com prendan otros
factores que pudieran afectar los resultados de la prueba
de qum ica clnica, que incluyen el establecim iento y la
interpretacin de los intervalos de referencia, ciertas varia
bles preanalticas, m edicaciones prescritas y los efectos del
ejercicio y la nutricin.
Sin embargo, el laboratorista clnico tiene que recordar
que el envejecim iento no est determ inado por la b iolo
ga de un individuo o por un marco de tiem po especfico.
Existe extensa individualidad entre las personas con res
pecto al ritmo en que ocurre el envejecim iento. Los facto
res del m edio am biente y sociales tambin son im portantes
y desem pean una funcin en el proceso de envejecim ien
to. Con el increm ento de la proporcin de ancianos en
la poblacin, se vuelve an ms im portante investigar los
aspectos fisiolgicos y psicosociales del envejecim iento.
DE REPASO
4. Al interpretar resultados de pruebas de laboratorio en
ancianos, los laboratoristas clnicos deben tomar en
cuenta todo lo siguiente, EXCEPTO:
a) M edicacin m ltiple (polifarmacia).
b ) N utricin deficiente o desnutricin.
c) Trastornos subclnicos.
d) C ociente de inteligencia (IQ).
5. Cul de las siguientes teoras de envejecim iento
im plica la acum ulacin de productos de desecho que
im piden a la clula llevar a cabo sus funciones norm a
les?
a) Teora de la programacin gentica.
b ) Teora proteica de la glucacin.
c) Teora del dao gentico aleatorio.
d) Teora del radical libre.
6. Gorman LS. Aging: laboratory testing and theories. Clin Lab Sci
1995;8:24-30.
7. Cearlock DM, Laude-Flaws M. Stress, immune function and the
older adult. Med Lab Observer 1997;29(10):36-46.
8. Kerr JFR , Wyllie AH, Currie AR. Apoptosis: a basic biological phe-
nomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Brit J
Cncer 1972;26:239-257.
9. Sulston JE , Horvitz HR. Post-embryonic cell lineages of the nemato-
de, Caenorhabdltis elegans. Develop Biol 1977;56:110-156.
10. Carson DA, Ribeiro JM . Apoptosis and disease. Lancet 1993;
3 4 1(885):1251-1254.
11. Miller SM. Antioxidants and aging. Med Lab Observer 1997;
2 9:42-51.
12. Etnyre-Zacher P, Isabel JM. The impact of an aging population on
the clinical laboratory. MLO Med Lab Observer 1997;29(4):4 8 -5 4 .
654 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLNICA
13. Young, DS. Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory
Tests. Washington, D.C.: AACC Press, 1993.
14. Knight JA. Laboratory issues regarding geriatric patients. Lab Med
1997;28(7) :4 5 8 -4 6 1 .
15. Merry BJ, Holehan AM. Aging of the male reproductive system. In:
Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed.
Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:171-178.
16. Merry BJ, Holehan AM. Aging of the female reproductive system:
the menopause. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and
Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:147-170.
17. Pincus S, Mulligan T, Iranmanesh A, et al. Older males secrete
luteinizing hormone and testosterone more irregularly, and jointly
more asynchronously, than younger males. Proc Nati Acad Sci USA
1996;93:14100-14105.
18. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of Clinical Geriatrics,
3rd ed. New York: McGraw-Hill, 1994.
19. Meier DE. Osteoporosis and other disorders of skeletal aging. In:
Cassel CK, et al, eds. Geriatric Medicine, 3rd ed. New York: Sprin-
ger-Verlag, 1997:411-432.
20. Davies MD, Bliziotes M. Osteoporosis: risk factors, diagnosis and
therapy. Lab Med 1998;29:418-421.
21. Komar L, Nieves J , Cosman F, et al. Calcium homeostasis of an
elderly population upon admission to a nursing home. J Am Geriatr
Soc 1993;41:1057-1064.
22. Perry HM III, Miller DK, Morley JE , et al. A preliminary report of
vitamin D and calcium metabolism in older African Americans. J
Am Geriatr Soc 1993;41:612-616.
23. Timiras PS. Aging of the thyroid gland and basal metabolism. In:
Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed.
Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:179-189.
24. Simons RJ, Demers LM. Thyroid disorders in the elderly. In: Faulk-
ner WR, Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference
Vales. Washington, D.C.: AACC Press, 1994:103-116.
25. Timiras PS. The endocrine, pncreas and carbohydrate metabolism.
In: Timiras PS, eds. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd
ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:191-197.
26. Timiras PS. Aging of the adrenals and pituitary. In: Timiras PS, ed.
Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratn, FL:
CRC Press, 1994:133-146.
27. Timiras PS. Cardiovascular alterations with age: atherosclerosis,
coronary heart disease, hypertension. In: Timiras PS, ed. Physiolo
gical Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratn, FL: CRC
Press, 1994:199-214.
28. Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR. Laboratory vales in fit aging
individuis: sexagenarians through centenarians. In: Faulkner WR,
Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Vales. Was
hington, D.C.: AACC Press, 1994:145-184.
29. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Banting
lecture 1988. Diabetes 1988;37:1595-607.
30. American Diabetes Association. Consensus Development Confe
rence on Insulin Resistance. November 5 -6 , 1997. Diabetes Care
1998;21:310-314.
31. Karter AJ, Mayer-Davis EJ, Selby JV, et al. Insulin sensitivity and
abdominal obesity in African-American, Hispanic, and non-Hispa-
nic white men and women. The Insulin Resistance and Atheroscle
rosis Study. Diabetes 1996;45:1547-1555.
32. Wautier JL , Guillausseau PJ. Advanced glycation end products, their
receptors and diabetic angiopathy (review). Diabetes Metab (Paris)
2 0 0 1;27:535-542.
33. Ran H, Hacohen N, Golub TR, et al. Tumor necrosis factor-alpha
suppresses adipocyte-specific genes and activates expression of pre-
adipocyte genes in 3T3-L1 adipocytes: nuclear factor-kappa B acti-
vation by TNF-alpha is obligatory. Diabetes 2002;51:1319-1336.
34. Timiras ML. The kidney, the lower urinary tract, the prostate, and
body fluids. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and
Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:235-246.
35. Rowe JW( Kahn RL. Successful Aging. New York: Pantheon Books, 1998.
36. Timiras PS. Aging of the gastrointestinal tract and liver. In: Timiras
PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geriatrics, 2nd ed. Boca
Ratn, FL: CRC Press, 1994:247-257.
37. Timiras PS. Aging of respiration, erythrocytes, and the hemato-
poietic system. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and
Geriatrics, 2nd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:225-233.
38. Institute for Health and Aging Report. University of California,
San Francisco. Chronic Care in America: A 21st Century Challen
ge. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation, 1996. (Best-
Assembly@worldnet. att.net)
39. Sasse EA. The determination of reference intervals. In: Faulkner
WR, Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Vales.
Washington, D.C.: AACC Press 1994:6-17.
40. NCCLS Approved Guideline. How to define and determine referen-
ce intervals in the clinical laboratory. Villanova, PA: National Com
mittee for Clinical Laboratory Standards, 1995.
41. Young DS. Pre-analytical variability in the elderly. In: Faulkner WR,
Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Vales. Was
hington, D.C.: AACC Press, 1994:19-39.
42. Klosinski DD. Collecting specimens from the elderly patient. Lab
Med 1997;28(8):518-522.
43. Bloom HG, Shlom EA. Drug Prescribing for the Elderly. New York:
Raven Press, 1993.
44. Beizer JL , Timiras ML. Pharmacology and drug management in the
elderly. In: Timiras PS, ed. Physiological Basis of Aging and Geria
trics, 2nd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 1994:279284.
45. Warner A. Therapeutic drug monitoring in the elderly. In: Faulkner
WR, Meites S, eds. Geriatric Clinical Chemistry: Reference Vales.
Washington, D.C.: AACC Press, 1994:134-144.
46. Shephard RJ. The scientific basis of exercise prescribing for the very
od. J Am Geriatr Soc 1990;38:62-70.
47. Cearlock DM, Nuzzo NA. Evaluating the benefits and hazards of
exercise in the older adult. Med Lab Observer 1997;29(6):40-49 .
48. Holloszy JO . Health benefits of exercise in middle-aged and older
people. In: Kotsonis FN, Mackey MA, eds. Nutrition in the '90s:
Current Controversies and Analysis. New York: Marcel Dekker,
1994:81-97.
49. Blair SN. Physical activity fitness, and health. In: Kotsonis FN,
Mackey MA, eds. Nutrition in the 90s: Current Controversies and
Analysis. New York: Marcel Dekker, 1994:61-79.
50. Ham RJ. The signs and symptoms of poor nutritional status. In: Ham
JR , ed. Primary Care: Nutrition in Od Age. Philadelphia: WB Saun
ders, 1994:33-54.
51. Garry PJ. Nutrition and aging. In: Faulkner WR, Meites S, eds.
Geriatric Clinical Chemistry: Reference Vales. Washington, D.C.:
AACC Press, 1994:48-72.
52. Miller SM. Nutrition, the elderly, and the laboratory. Med Lab Obser
ver 1997;29(3):23-30.
53. Gallagher-Allred CR, Emley S. Spedfic dietary interventions: diabetes, osteo
porosis, renal disease. In: Ham JR, ed. Primary Care: Nutrition in Od Age.
Philadelphia: WB Saunders, 1994:175-89.
 Qumica clnica
peditrica
Michael J. Bennett

CONTENIDO DE L CAPTULO

CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL NEONATO CALCIO Y METABOLISMO SEO EN PEDIATRA

AL ADULTO Hipocalcemia e hipercalcemia
Respiracin y circulacin FUNCIN ENDOCRINA EN PEDIATRA
Crecimiento Secrecin hormonal
Desarrollo orgnico Sistema hipotalmico-hipofisario-tiroideo
Problemas de prem adurez e inmadurez Sistema hipotalmico-hipofisario-corteza suprarrenal
FLEBETOMA Y ELECCIN DE LA INSTRUMENTA Factores del crecimiento
CIN PARA MUESTRAS PEDITRICAS Control endocrino de la maduracin sexual
Flebotoma DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNITARIO
Aspectos preanalticos Conceptos bsicos de inmunidad
Eleccin del analizador Componentes del sistema inmunitario
ANLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIN EN Produccin de anticuerpos en neonatos y lactantes
PEDIATRA Trastornos de la inmunidad
REGULACIN DE LOS GASES SANGUNEOS ENFERMEDADES GENTICAS
Y DEL pH EN NEONATOS E INFANTES Fibrosis cstica
Medicin del gas sanguneo y acidobase Valoracin del recin nacido en poblaciones
REGULACIN DE LOS ELECTRLITOS Y DEL AGUA: completas
FUNCIN RENAL Diagnstico de enfermedad metablica en clnica
Trastornos que afectan el equilibrio electroltico METABOLISMO DE FRMACOS Y
y del agua FARMACOCINTICA
DESARROLLO DE LA FUNCIN HEPTICA Monitoreo teraputico del frmaco
Ictericia fisiolgica Problemas toxicolgicos en qumica clnica
Metabolismo energtico peditrica
Diabetes RESUMEN
Metabolismo del nitrgeno PREGUNTAS DE REPASO
Productos nitrogenados finales como marcadores REFERENCIAS
de la funcin renal
Pruebas de la funcin heptica

O B J E T I V O S

Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir los cambios de adaptacin que ocurren en
el recin nacido.
Describir los cambios del desarrollo que ocurren
durante la niez.
A nalizar los problemas relacionados con la recolec
cin de sangre en nios pequeos.
Comprender el papel de las pruebas en el punto
de atencin en el entorno peditrico.
Resumir los cambios que ocurren en nios con
respecto al equilibrio electroltico y del agua, la
funcin endocrina, la funcin heptica y el m eta
bolismo seo.
Explicar de qu manera el tratam iento de frm a
cos y la farmacocintica diferencian entre nios y
adultos.
A nalizar los procedimientos usados para diagnos
ticar enferm edades metablicas hereditarias.
Describir el desarrollo y los trastornos del sistem a
inmunitario.

655
656 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
________________________________________ T R M I N O S
Crecimiento Espectrometra de masas
Desarrollo fisiolgico en tndem
Enfermedad gentica Inmunidad
CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL
NEONATO AL ADULTO
La m edicina del laboratorio peditrico proporciona m uchas
oportunidades nicas para estudiar la manera en que evo
lucionan los m ecanism os fisiolgicos y hom eostticos que
controlan el desarrollo hum ano normal. Con estas opciones
para estudiar el desarrollo, surge u n conjunto por com ple
to nuevo de desafos, m uchos basados en la insuficiencia
de algn com ponente del proceso del desarrollo normal y
la enfermedad resultante. Con esto en m ente, se hace evi
dente que el am biente para el laboratorista peditrico es
diferente al encontrado en la prctica con adultos, en la
que el desarrollo fisiolgico no constituye un aspecto pri
mordial. Por tanto, las enfermedades observadas en la prc
tica peditrica difieren en gran m edida de aquellas que se
detectan en adultos. Ms an, la naturaleza del tamao cor
poral y, de igual manera, el volum en sanguneo disponible
crean problemas adicionales para el anlisis con respecto a
la eleccin de la instrum entacin y el m en de pruebas.
El reto peditrico ms im portante se relaciona con el
nacim iento de un infante. En ese m om ento existe el reque
rim iento de una rpida adaptacin de la vida intrauterina,
en la que la hom eostasis se conserva por m edios placenta-
rios y maternos, al autom antenim iento necesario para la
adaptacin a la vida extrauterina. Los problemas relacio
nados con esta adaptacin se com plican an ms por el
estado prematuro o el retraso en el crecim iento intrauteri
no (RCI), cuando m uchos sistemas orgnicos no alcanzan
la madurez suficiente para habilitar al recin nacido para
adaptarse a los cam bios necesarios al m om ento del parto.1
Respiracin y circulacin
Al nacer, el lactante normal se adapta con rapidez al iniciar
la respiracin activa. Entre los estm ulos para com enzar
este proceso se encuentran el pinzam iento del om bligo, el
cortado del sum inistro materno de oxgeno y la primera
respiracin del beb. El inicio de la respiracin requiere
la expresin normal de surfactante en los pulm ones. El
surfactante es necesario para la expansin y contraccin
norm ales de los alveolos, y perm ite que tenga lugar el
intercambio gaseoso.
El com ienzo de la respiracin y expansin del volum en
pulm onar causa aumento del flujo sanguneo pulm onar
y reduce la presin sangunea. Esto, a su vez, ocasiona
el cierre de los conductos arteriosos y cambio en el flujo
sanguneo a travs del corazn que perm ite que la san
gre recin oxigenada de los pulm ones se dirija a travs
del lado izquierdo del corazn hacia el cuerpo. El flujo
sanguneo ahora va del lado derecho del corazn hacia los
pulm ones para la oxigenacin. El cierre de los conductos
arteriosos es esencial para que ocurra este proceso.
C L A V E
M adurez sexual Pruebas en el punto
M etabolismo del de atencin
frmaco Sistema endocrino
Crecimiento
U n beb normal que nace a trmino pesa cerca de 3 .2 kg.
U n beb que pesa m enos de 2.5 kg a trmino se le considera
pequeo para la edad gestacional (PEG), lo que por lo gene
ral es resultado de RCI. A los bebs de bajo peso que nacen
antes de trmino se les considera prematuros. En los prim e
ros das de vida, la prdida de peso se origina por prdida
de agua insensible a travs de la piel. Por lo general, esto es
com pensado por ganancia de peso de 6 g/kg por da cuan
do se inicia la alimentacin. El peso corporal del lactante
se duplicar en cuatro a seis m eses. Los bebs prematuros
tienden a desarrollarse a un ritmo lento, y a m enudo pesan
an m enos que un beb a trmino al equivalente de ste.
Desarrollo orgnico
La mayor parte de los rganos no estn desarrollados por
com pleto al nacer. La tasa de filtracin glom erular del
rin y la funcin tubular renal maduran durante el pri
m er ao de vida, en el cual los marcadores de laboratorio
indican valores de adulto aproxim ados de la funcin renal.
La m aduracin com pleta de la funcin heptica llega a tar
dar de dos a tres m eses. La funcin motora y la agudeza
visual se desarrollan durante el primer ao de vida. Este
desarrollo se acom paa por cam bios en el electroencefalo
grama hasta que se observa el cuadro del adulto normal.
Existen cam bios im portantes en la hem atopoyesis a m edi
da que tiene lugar el cam bio de la hem oglobina fetal a la
adulta. Esto coincide con hiperbilirrubinemia im portante
cuando la hem oglobina fetal que se degrada es coincidente
con vas hepticas inmaduras del m etabolism o de la bili
rrubina. El crecim iento seo de las fases de crecim iento
rpido en los prim eros aos de vida y en la pubertad oca
siona cam bios cclicos en los marcadores del crecim ien
to seo. La madurez sexual produce cam bios endocrinos
im portantes, en particular en la ruta horm onal hipotal-
mica-hipofisaria-gonadal, lo que conduce al desarrollo
constitutivo de las caractersticas sexuales secundarias del
adulto y finalm ente a las del adulto.
Problemas de premadurez e inmadurez1
El desarrollo intrauterino est programado para una ges
tacin norm al de 3 8 a 4 0 semanas. M uchos rganos no
estn por com pleto preparados para tratar con la vida
extrauterina antes de ese tiempo. Esta inmadurez orgni
ca ocasiona m uchos de los problem as clnicos que estn
relacionados con el nacim iento prematuro, que incluyen
dolor respiratorio (inm adurez pulm onar), desequilibrio
electroltico y de agua (inm adurez renal) e ictericia exce
siva (inm adurez heptica). Los lactantes que nacen antes
de la fecha adecuada constituyen u n problema im portante
 CAPITULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 657

en el laboratorio. N o slo presentan parmetros bioqum i CUADRO 33.2. V O L M EN ES R EC O M EN D A D O S

cos anorm ales que requieren extracciones sanguneas fre PARA LA EXTRACCI N SA N G U N EA EN
cuentes, sino que tambin tienen volm enes sanguneos PACIEN TES PED I TR ICO S3
pequeos disponibles para dicho efecto.
VOLUMEN POR VOLUMEN POR
PESO (Ib) CASO (mi) HOSPITALIZACIN (mi)
FLEBETOMA Y ELECCIN DE LA
INSTRUMENTACIN PARA MUESTRAS <2 1.0 8

PEDITRICAS 2a4 1.5 12

4 a 6 2.0 17
Flebotoma
6 a8 2.5 23
La recoleccin de sangre de lactantes y nios pequeos es
com plicada debido al tamao del paciente, y a m enudo por 8 a 10 3.5 30
la aptitud del m ism o para com unicarse con el flebotomis- 10 a 15 5.0 40
ta. El volum en sanguneo pequeo de pacientes peque
15 a 20 10 60
os establece tanto la cantidad de pruebas que es posible
realizar en forma segura en el paciente com o el nm ero 20 a 25 10 70
de veces que se extraer la sangre de manera segura para 25 a 30 10 80
repetir anlisis.2 En el cuadro 33-1 se muestra el porcentaje
30 a 35 10 100
de sangre corporal total que se obtiene de un individuo
con una extraccin de 10 mi. Este volum en es estndar en 35 a 40 10 130
m edicina de laboratorio para adultos, pero en el cuadro se 40 a 45 20 140
observa con claridad que esta cantidad de sangre represen
ta cerca de 5% del volum en total en un neonato prematuro. Centro Mdico Infantil de Dallas, Dallas, Tx.
D esde luego, las tomas sanguneas frecuentes de esta natu
raleza conducirn de inm ediato a anemia y la necesidad pone de venas convenientes, suelen recolectarse muestras
de una transfusin sangunea. En el cuadro 33-2 se m ues capilares. stas, sea por punzado del taln o del dedo pul
tran las pautas para la recoleccin del volum en sanguneo gar, se obtendrn por flebotom istas con experiencia pedi
desarrolladas por el Centro M dico Infantil de Dallas. En trica. Habr que calentar y puncionar de manera adecuada
ocasiones, es necesario advertir al m dico que un conjunto el taln para arterializar los capilares. Es posible lograr
particular de pedidos quiz ocasionar agotamiento san esto por frotacin ligera del rea o por inm ersin en agua
guneo excesivo y requerim iento de transfusin. caliente. La perforacin con bistur ser en un rea del
Los lactantes y nios tienen venas ms pequeas que los taln alejada del hueso. La p un cin del hueso da com o
adultos; para asegurar que las venas pequeas no se colap- resultado osteom ielitis. La presin o extraccin excesiva
sen, por lo general se utilizan agujas de calibre pequeo en el sitio del bistur tal vez ocasione hem olisis e hiperpo
para la puncin. Agujas de m enor calibre increm entan el tasemia facticia debido a la filtracin del lquido tisular.
riesgo de hem olisis e hiperpotasemia.
Con frecuencia, resulta im posible obtener un acceso Aspectos preanalticos
adecuado a las venas en un paciente peditrico con lneas
Existe una tendencia creciente hacia la autom atizacin
intravenosas y centrales instauradas. Cuando no se dis-
frontal com pleta en los laboratorios de qum ica clnica. La
ventaja clara de la autom atizacin del m anejo de la m ues
CUADRO 33-1. IM PLICA CIO N ES DE LA tra es que se elim inan los cuellos de botella tradiciona
EX TR A CCI N SA N G U N EA DE 10 m i EN UNA les en los sitios de ingreso de datos y centrifugacin, y se
PO BLA CI N INFANTIL reducen los tiem pos de respuesta. Varios problem as retra
VOLUMEN
saron la introduccin de la autom atizacin peditrica. U n
EDAD PESO (kg) SANGUNEO
laboratorio qum ico peditrico tpico recibe m uestras en
TOTAL (%)
tubos de m uchos tamaos diferentes, que varan de tubos
estndar para adultos a p editubos pequeos. Hasta el
26 semanas de gestacin 0.9 9.0 m om ento, no se han desarrollado sistem as autom atizados
32 semanas de gestacin 1.6 5.5 que controlen este rango de tubos.
U n segundo problema im portante se relaciona con la
34 semanas de gestacin 2.1 4.0
evaporacin de la muestra de tubos abiertos. La m ayor par
Trmino 3.4 2.5 te de los sistem as autom atizados de manejo de m uestras
3 meses 5.7 2.0 requieren tubos con la parte superior abierta para su pro
cesam iento. Con volm enes grandes de m uestras, el efec
6 meses 7.6 1.6
to de la evaporacin es m nim o. Con volm enes pequeos
12 meses 10.1 1.4 que tienen reas de superficie relativam ente grandes para
24 meses 12.6 1.0 el volum en total, es posible que la evaporacin sea im por
tante y afecte los resultados hasta en un 10% .
658 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA

Eleccin del analizador CUADRO 33-3. PRU EBA S P ED I TR ICA S EN EL

La in speccin y seleccin cuidadosa de los sistem as ana PUNTO D E ATENCIN IM PORTANTES Y SITIOS
lticos sigue siendo crucial para el m anejo de las m uestras DE A N LISIS _______________
peditricas. Hasta fecha reciente, slo u nos cuantos ana
Pruebas
lizadores eran capaces de realizar varios procedim ientos
analticos en volm enes pequeos de muestra (5 a 5 0 pl). Gas sanguneo
H oy en da, la mayor parte de los analizadores desem Electrlitos
pean esta funcin. La eleccin del analizador se volvi Glucosa
dependiente de cuestiones como:
Tiempo de coagulacin activado
1. Cunto volum en m uerto existe en el sistem a? Cuan
to m enor volum en muerto, m ayor cantidad de pruebas Hemoglobina
ser posible realizar. Hemoglobina glucada
2. La deteccin de u n cogulo o burbuja perm ite la recu Embarazo
peracin de la muestra? Todos los analizadores detec
tan cogulos, pero no todos perm iten la recuperacin Urianlisis
de la muestra. Tiempo de protrombina
3. Realmente el sistem a es de acceso aleatorio? Esto per Estreptococos rpidos
m ite selectividad de opciones para una muestra dada.
Sitios de anlisis
Por lo general, el tiem po de procesam iento de la m ues
tra no es tanto u n problema, en la m edida en que en las Unidad de cuidado coronario/unidad de cuidado intensivo
instalaciones peditricas se tienda a obtener m enos m ues Unidad de traumatismo/urgencias
tras que en los ocupados servicios para adultos. Clnica de diabetes
Transporte
ANLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIN EN
PEDIATRA3 Ciruga

Las pruebas en el punto de atencin (PPDA), o pruebas cerca Sitios de oxigenacin de membrana extracorporal
del paciente, desem pean un papel importante y en expan
sin en la prctica peditrica. Los dispositivos de las pruebas
N o se permitir que el dispositivo pase al anlisis de la
que son porttiles y fciles de usar, requieren un volum en
muestra del paciente sin ejecutar y validar los procedi
de muestra pequeo, no necesitan preparacin de sta y
m ientos de aseguramiento de la calidad apropiados.
proporcionan resultados rpidos a un costado de la cama, y
Posibilidad de descargar los datos en el sistem a de
se suministran al m om ento para incrementar las PPDA.
inform acin de laboratorio (SIL) del hospital para
Para proporcionar rentabilidad y aseguramiento de la
su evaluacin por parte del responsable del asegura
calidad para las PPDA, es necesario abordar varios factores.
m iento de la calidad del hospital. Adems, la descar
1. El analito realmente requiere tiempo de respuesta inm e ga de los datos permitir el registro y la entrada de
diato para el control ptim o del paciente? Se empieza a datos en las grficas de evolucin del paciente, fun
disponer de analizadores que m iden cantidades crecien ciones que se pierden con rapidez cuando se utilizan
tes de diferentes analitos al lado de la cama del paciente. analizadores que no se vinculan con el SIL.
Por lo general, el costo de la m edicin de PPDA es mayor
Los datos generados por dispositivos de PPDA tienen
que la m edicin del laboratorio tradicional. La idea de
lim itaciones. La interpretacin analtica tpica no es tan
resultados instantneos es tan seductora que los usuarios
buena com o el analizador de laboratorio principal. Los
no laboratoristas a m enudo ignoran los factores econ
datos de PPDA son m enos precisos y no son adecuados
m icos. En la institucin del autor de este libro, el labora
para m onitorear la terapia en circunstancias donde los cam
torio clnico juega un papel preponderante al determinar
bios pequeos son importantes. El rango lineal de la mayor
cules anlisis de PPDA estarn disponibles y en cul
parte de los dispositivos de PPDA n o es tan amplio com o el
situacin clnica tienen valor real (cuadro 33-3).
analizador qum ico principal. Es necesario que los usuarios
2. Q uin elije el dispositivo de PPDA? Puesto que el cam
sean conscientes de estas lim itaciones. U n ejemplo primor
po de PPDA se est expandiendo, la cantidad de dispo
dial en la institucin del autor es el uso de analizadores
sitivos en el mercado tambin aumenta. El laboratorio
de PPDA de glucosa. El instrum ento usado para el control
clnico constituir el sitio en que se evalen por primera
diabtico agudo pierde linealidad por arriba de los 4 0 0 mg/
vez los dispositivos de PPDA para uso institucional. El
di, en particular en pacientes que son hem oconcentrados.
laboratorio realizar selecciones en cuanto a la instru
El autor recom ienda que cualquier concentracin de glu
m entacin. Entre las caractersticas im portantes de un
cosa de PPDA por arriba de los 4 0 0 mg/dl se verifique de
buen dispositivo de PPDA se incluyen las siguientes:
inm ediato en el laboratorio central. La hipoglucem ia tam
La capacidad para bloquear a los usuarios sin prepa bin es bastante frecuente en pediatra y suele ser difcil de
racin. Slo se permitir acceso a individuos acre cuantificar con precisin a travs de dispositivos de PPDA.
ditados para el uso del dispositivo a travs de un Adems, las concentraciones bajas de glucosa se verificarn
cdigo personal. con un analizador del laboratorio central ms sensible.

REGULACIN DE LOS GASES SANGUNEOS Y
DEL pH EN NEONATOS E INFANTES
El m antenim iento primario de la hom eostasis del gas san
guneo y del pH despus del nacim iento requiere que los
pulm ones y riones estn lo bastante m aduros para regu
lar el m etabolism o cido y base. Alrededor de las 2 4 sem a
nas de gestacin, el pulm n expresa dos distintos tipos de
clulas: n eum ocitos tipo 1 y tipo 2. Los neu m ocitos tipo 2
son responsables de la secrecin de surfactante, que con
tiene la lecitina y esfingom ielina de fosfolpidos. El sur
factante es necesario para la expansin de los pulm ones y
la transferencia de gases sanguneos despus del parto. El
oxgeno atraviesa la circulacin y el dixido de carbono
se elim ina y espira. La inm adurez del sistem a surfactante
com o resultado de estado prematuro o RCI ocasiona sn
drom e del dolor respiratorio (SDR). En este ltim o, hay
insuficiencia para excretar dixido de carbono y, com o
resultado, los valores de C 0 2 aumentan, lo que causa aci
dosis respiratoria. Las concentraciones de oxgeno son
bajas y producen requerim ientos adicionales de oxgeno
para el beb.
Las cantidades relativas de lecitina y esfingom ielina
son crticas para la funcin normal del surfactante. La
m edicin de lecitina/esfingom ielina del lquido am nitico
(ndice L7E) se ha utilizado por m uchos aos para predecir
la madurez pulm onar fetal. A un ndice m enor de 1.5 se le
considera indicativo de deficiencia de surfactante.
La prueba de la fibronectina fetal es una nueva prueba
prom isoria diseada para determinar la probabilidad de
parto prematuro y riesgo de madurez fetal.4 La fibronec
tina es una protena secretada slo por el feto; hacia el
trmino, se encuentra en el lquido cervical materno. Se
encuentra disponible u n dispositivo de PPDA, que est
diseado para su uso en el consultorio del obstetra. Posee
elevado valor de prediccin de parto tem prano inm inente
del beb y es posible emplearlo para alertar al pediatra del
potencial de SDR.
El traumatismo y la anoxia relativa durante el parto
inducen, tambin, acidosis en el recin nacido. Por lo
general, se trata de acidosis m etablica relacionada con
increm ento en la produccin de cido lctico. En esta
situacin, las concentraciones de bicarbonato srico son
reducidas en comparacin con la acidosis respiratoria en
presencia de SDR. La acidosis metablica persistente en el
recin nacido que es difcil de corregir con reem plazo de
bicarbonato constituye una indicacin de evaluacin adi
cional intensa para detectar posible error innato del m eta
bolism o u otras etiologas que requieren diferenciacin
(cuadro 33-4).
La alcalosis es inusual en pediatra. Una causa impor
tante es la hiperamonemia, la cual puede ser secundaria a
algunas etiologas, incluyendo enfermedad heptica y erro
res del m etabolism o en el recin nacido (cuadro 33-4).
Medicin del gas sanguneo y acidobase
Es posible m edir con facilidad el estado de oxgeno a tra
vs del m onitoreo transcutneo no invasor. Est dem os
trada la buena correlacin entre la presin arterial de
CAPTULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 659
CUADRO 33-4. C A U SA S DE A C ID O SIS Y
A LC A LO S IS EN NEONATOS Y LACTAN TES
ACIDOSIS RESPIRATORIA HIPOVENTILACIN/RETENCIN DE C 02
Acidosis metablica Prdida de bicarbonato tubular
renal
Anoxia
Perfusin tisular deficiente
Enfermedad metablica
Alcalosis respiratoria Hiperventilacin
Amoniaco sanguneo elevado/
enfermedad metablica
Alcalosis metablica Estenosis pilrica/prdida de
cido gstrico
Administracin excesiva de
bicarbonato
Potasio sanguneo bajo
oxgeno y la m ed icin transcutnea. Los m onitores de
C 0 2 transcutneos tambin se utilizan de manera extensa.
La m edicin del estado acidobase requiere el m uestreo
sanguneo. La m ayor parte de los analizadores de gas san-
guneo/acidobase se adaptan para la obtencin de m ues
tras capilares pequeas, que se recolectan de manera
rutinaria en situaciones peditricas. Es im portante que la
persona que extraiga la sangre capilar lo haga en forma
anaerbica, lo que requiere el calentam iento com pleto del
sitio capilar y la recoleccin de una m uestra sangunea de
flujo libre a partir de una perforacin con bistur. Se debe
sellar la m uestra para asegurar un m nim o intercambio
de gas. El anlisis se realizar de inm ediato para no afectar
la integridad de la muestra. En el laboratorio donde labora
el autor de este libro se m antiene un objetivo de tiem po de
respuesta de 10 m in a partir de la recepcin de la m ues
tra.
La mayora de los analizadores de gas sanguneo m iden
PO,, P C 0 2, y el pH por electrodos del ion especfico y cal
culan la concentracin del bicarbonato por la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch. sta es m enos vlida cuando el
pH est lejano, fuera del rango fisiolgico norm al (acido-
sis o alcalosis extrem a). En esas ocasiones, puede volverse
im portante medir la concentracin de bicarbonato usando
una m ed icin directa.
En aos recientes se han m ejorado m uchos analizado
res de gas sanguneo para medir analitos adicionales, entre
los que se incluyen sodio, potasio y cloruro sanguneos,
a travs de electrodos especficos del ion y lactato y urea.
La principal ventaja de este tipo de analizador en pedia
tra es que se puede utilizar sangre entera. Por lo general,
los volm enes son ms pequeos que los que se requieren
para el analizador qum ico central, y la falta de necesi
dad de centrifugacin acorta el tiem po de respuesta. Una
desventaja del uso de sangre entera es que el analista no
puede detectar si una muestra est hem olizada.
660 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 33-5. DESARROLLO DE LA FILTRACIN
GLOMERULAR EN EL RECIN NACIDO
n d ic e d e f il t r a c i n g l o m e r u l a r
EDAD (ml/min por 1.73 m2 MEDIA)
1 da 24
2 a 8 das 38
10 a 22 das 50
37 a 95 das 58
1 a 2 aos 115
Valores de adultos.
REGULACIN DE LOS ELECTRLITOS Y DEL
AGUA: FUNCIN RENAL
A partir de la semana 3 5 de gestacin, los riones fetales se
desarrollan con rapidez en preparacin para la vida extrau
terina.1 Los riones, rganos crticos para el m antenim iento
de la hom eostasis electroltica y del agua, controlan la pro
porcin de prdida y retencin de sal y agua. Al trmino,
ni los glom rulos ni los tbulos renales funcionan al ritmo
normal. El ndice de filtracin glomerular es de alrededor de
25 % del que se observa en nios ms grandes y no alcanza
potencial com pleto hasta los 2 aos de edad (cuadro 33-5).
La funcin tubular tambin se desarrolla a un ritmo similar.
La eficacia de concentracin m xima del rin slo es de
alrededor de 78% de la del rin de adultos en este m om en
to, aunque la respuesta tubular a la horm ona antidiurtica al
parecer es normal. Este proceso gradual del desarrollo renal
en el recin nacido ocasiona dism inucin de la filtracin y
alteracin de la reabsorcin de sal y agua; por tanto, en el
perodo de recin nacido e infancia temprana, se observan
grandes cambios en los valores electrolticos sricos. Estos
problemas se exacerban en el lactante pretrmino con la
funcin renal, que incluso es m enos madura.
Adems, los riones mantienen de manera primaria la pr
dida y retencin de agua. Sin embargo, en el perodo de recin
nacido, la prdida insensible de agua a travs de la piel tambin
es causa importante del desequilibrio de agua y electrlitos. La
prdida de agua y la consecuente hemoconcentracin a menu
do se originan por el uso de calentadores radiantes que se
emplean para mantener la temperatura corporal. Asimismo,
ocurre incremento de la prdida de agua a travs de la respira
cin en nios con SDR. A travs de esta va llega a presen
tarse hasta una tercera parte de la prdida insensible de
agua. El contenido de agua corporal total de un recin
nacido es de alrededor de 80%; 5 5 % es lquido intracelular
y 45 % , lquido extracelular. El agua extracelular es 20%
agua de plasma y 80 % intersticial. Durante el primer m es
de vida extrauterina, el contenido de agua corporal total
dism inuye cerca de 60% , sobre todo com o resultado de la
prdida del com ponente intersticial.1
Trastornos que afectan el equilibrio
electroltico y del agua
En el cuadro 3 3 -6 se enumeran las causas de hipernatre
m ia (sodio, > 1 4 5 meq/L) e hiponatrem ia (sodio, < 1 3 0
meq/L). A m bos trastornos llegan a presentar resultados
nefastos, con riesgo elevado de ataques. Esto es resulta
do del cam bio de agua dentro o fuera de las clulas cere
brales, con reduccin o expansin concurrente de estas
clulas. La hipernatremia se origina por prdida de lquido
RANGO
hipertnico. La hiponatrem ia se debe, tambin, a conteni
3 a 38 do excesivo de agua corporal y es necesario distinguirla de
17 a 60
la prdida hipertnica. La evaluacin clnica y la m edicin
de otros com ponentes, com o el hem atcrito, la albmina
32 a 68 srica, la creatinina y el nitrgeno de la urea sangunea, se
30 a 86 utilizan para diferenciar estas etiologas. Todos estos com
ponentes sern elevados con hem oconcentracin. D esde el
95 a 135a
punto de vista clnico, en condiciones norm ales es posible
distinguir la deshidratacin de la hidratacin excesiva.
El tratamiento de la prdida de electrlitos y agua se
dirige al reem plazo de la prdida para recobrar los valores
fisiolgicos norm ales. Se debe tener cuidado de evitar un
reem plazo dem asiado apresurado, en particular en la des
hidratacin hipertnica. Si el reem plazo de agua se realiza
m uy rpido, tal vez ocurra expansin rpida del volum en
celular neuronal, lo que ocasiona ataques.
Las causas de la hiperpotasemia e hipopotasemia se m ues
tran en el cuadro 33-7. Los sntomas de la hiperpotasemia
(potasio srico, > 6 .5 meq/L) comprenden debilidad m uscu
lar y defectos en la conduccin cardaca que quiz produz
can insuficiencia cardaca. En pediatra, es m uy importante
reconocer la hiperpotasemia artificial com o resultado de
hem olisis y recoleccin sangunea capilar deficiente, sin
hem olisis pero con filtracin elevada de potasio tisular.
D ebido a que la situacin con respecto a la hom eosta
sis electroltica y del agua puede cambiar con rapidez en
infantes pequeos, es im portante monitorear con frecuen
cia la intervencin teraputica.1'2 La disponibilidad de dis
positivos de PPDA en los que se usan volm enes pequeos
CUADRO 33-6. CAUSAS DE LA HIPERNATREMIA
E HIPONATREMIA__________ __________
Hipernatremia
Prdida excesiva de agua a travs de calentam iento
radial elevado
Prdida de fluido gastrointestinal
Suspensin de lquidos
Prdida renal de agua/diabetes Inspida nefrognica
Administracin de lquidos hipertnicos que contienen
sodio
Hiponatremia
Secrecin inapropiada de ADH debido a traumatismo
o infeccin
Administracin de lquidos hipotnicos
Acidosis tubular renal
Hiperplasia suprarrenal congnita con prdida de sal
(deficiencia de 21-hidroxilasa)
Fibrosis cstica
Diurticos
Insuficiencia renal

C U A D R O 3 3 -7 . C A U SA S D E H IPERPO TA SEM IA E
H IPOPOTASEM IA
Hiperpotasemia
Suspensin de lquidos/deshidratacin que causa
filtracin tisular
Hemorragia intravascular que causa liberacin de
clulas rojas
Traumatismo/dao tisular
Insuficiencia renal aguda
Hiperplasia suprarrenal con prdida de sal (vase
hiponatremia)
Transfusin de intercambio que usa sangre almacenada
Hipopotasemia
Secrecin inapropiada de ADH
Diurticos, en particular frusemida
Aicalosis
Estenosis pilrica
Acidosis tubular renal secundaria a la prdida de
bicarbonato
de sangre entera ayuda al control de estos desequilibrios,
con la nica advertencia de que es im posible detectar
hem olisis e hiperpotasem ia artificial en una m uestra de
sangre entera.
DESARROLLO DE LA FUNCIN HEPTICA
Ictericia fisiolgica
El hgado es un rgano esencial para m uchos procesos
m etablicos. El procesam iento de m uchas vas metabli-
cas norm ales y el m etabolism o de com puestos exgenos,
en particular de agentes farm acolgicos, es ms lento en
neonatos. El efecto ms destacado de u n hgado inmaduro,
incluso en un beb normal a trmino, es la incapacidad para
metabolizar de manera adecuada bilirrubina. sta consti
tuye un intermediario de la degradacin de las m olculas
hem o, que se acum ulan a m edida que la hem oglobina fetal
se destruye y reemplaza con rapidez por la hem oglobina
del adulto. En condiciones norm ales, el hgado conjuga
bilirrubina con cido glucurnico a travs de la enzim a
bilirrubina UDP-glucuronoiltransferasa. La bilirrubina
conjugada se excreta con rapidez en la bilis o a travs de
los riones. En el nacim iento, esta enzim a es demasiado
inmadura para completar el proceso y se producen concen
traciones elevadas de bilirrubina no conjugada e ictericia
fisiolgica. En este m om ento, u n beb norm al tendr un
valor de bilirrubina srica por arriba de 15 mg/dl, la mayor
parte sin conjugar. Este valor, que sera alarmante en la
prctica con adulto, regresar al lm ite basal alrededor de
los 1 0 das de edad. Debido a que es posible que la ictericia
excesiva conduzca a kerncterus y ocasione dao cerebral
grave, la m edicin de la bilirrubina sangunea conjugada
y sin conjugar tiene un papel im portante en pediatra. Un
m edio alternativo para reducir los valores elevados de bili
rrubina circulante no conjugada es la fototerapia con luz
CAPTULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 661
ultravioleta, que hace que la bilirrubina se convierta a un
m etabolito potencialm ente m enos toxico y que se excrete
con m ayor rapidez. En varios casos se requerir transfu
sin de intercambio. La ausencia com pleta de la enzima
que conjuga bilirrubina produce ictericia grave persistente
y la enfermedad de Crigler-Najjar, una enfermedad gentica
rara. Es im portante diferenciar la enfermedad de Crigler-
Najjar de la inmadurez fisiolgica debido a que las op cio
nes de tratamiento varan en gran medida.
Metabolismo energtico
El hgado desem pea un papel esencial en el m etabolis
m o energtico de todo el cuerpo (cuadro 33 -8). Los car
bohidratos provenientes de la dieta, com o disacridos o
polisacridos, conform an la mayor parte de las fuentes
de energa. Se degradan en m onosacridos sim ples, que
alcanzan el hgado a travs del sistem a sanguneo por
tal. Los azcares primarios de recin nacidos e infantes
provienen de la degradacin del disacrido lactosa de la
leche. La lactosa se descom pone en glucosa y galactosa.
Cuando llega a los hepatocitos, la galactosa se convier
te a glucosa por una serie de reacciones enzim ticas que
tiene im portancia peditrica nica. La deficiencia genti
ca de cualquiera de las reacciones ocasiona insuficiencia
para convertir galactosa a glucosa, y reduce en esencia el
contenido energtico de la lech e en 50% . La causa ms fre
cuente de insuficiencia para convertir galactosa a glucosa
produce galactosem ia o deficiencia de galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa, una enfermedad gentica im portante del
recin nacido. En esta enfermedad, se acum ula galactosa-
1-fosfato en las clulas hepticas, lo que causa dao hepa
tocelular en insuficiencia heptica rpida. Otros rganos
tambin se ven afectados por esta enfermedad, entre los
que se incluyen los tbulos renales y ojos. La acum ulacin
de la galactosa-1-fosfato causa insuficiencia tubular renal
CUADRO 33-8. P RO CESO S BIO Q U M ICO S
IM PORTANTES EN EL H GAD O _________________
Catabiicos
Transaminacln
Oxidacin de aminocidos para producir cetonas y
acetil CoA
Oxidacin de cidos grasos para producir cetonas
Ciclo de la urea para eliminar el amonaco
Metabolismo de la bilirrubina (degradacin de la
hemoglobina)
Frmacos y compuestos xenobiticos exgenos
metabolizados
Anablicas
Sntesis de la albmina
Sntesis del factor de coagulacin
Sntesis de lipoprotenas, lipoprotenas de muy baja
densidad
Gluconeognesis (sntesis de glucosa)
Sntesis de cidos biliares
662 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
ESTUDIO DE CASO 33-1
U n lactante prematuro de 3 0 semanas desarroll
hiperbilirrubinemia progresiva que no respondi de
inm ediato a la fototerapia. Debido a que existi riesgo
de que desarrollara kerncterus, el beb recibi dos
transfusiones de intercambio. Despus de la segun
da transfusin, se not que el beb estaba nervioso y
tuvo un ataque.
Preguntas
1. Cul es la causa bioqum ica ms probable del
ataque?
2. Cul es el m ecanism o para esta anormalidad?
3. Qu otra anormalidad m etablica puede ocasio
nar un ataque neonatal?
aguda y prdida tubular de glucosa, fosfato y am inocidos.
La prdida de glucosa junto con el dao heptico produce
hipoglucem ia grave. La acum ulacin de galactosa en el ojo
origina la form acin de cataratas. Una prueba sim ple que
conduce al diagnstico de galactosem ia es la prueba de
sustancia de reduccin de la orina. sta detecta la presen
cia de azcares que no se reducen a glucosa (galactosa) en
la orina cuando un nio es sintom tico. La importancia
clnica de establecer un diagnstico est claro; la galacto
sem ia a m enudo es fatal si no se descubre, pero es tratable
por com pleto m ediante restriccin diettica de la lactosa
cuando se establece el diagnstico.
Otro proceso crtico del m etabolism o energtico de los
carbohidratos en el recin nacido im plica a la gluconeog-
nesis. Al nacer, un beb a trm ino cuenta con suficientes
reservas de glucgeno heptico para proporcionar glucosa
com o fuente energtica y m antener la euglucem ia. Si el
parto es m uy estresante, es posible que estas reservas de
energa se agoten de manera prematura. En la actualidad,
la funcin fisiolgica normal de la gluconeognesis, que
en esencia consiste en convertir el aminocido alanina a glu
cosa, se ha vuelto crtica en el mantenimiento de la hom eos
tasis de la glucosa. Este m ecanism o no siempre est maduro
en el nacim iento y su operacin subptim a da com o resul
tado lo que se con oce com o hipoglucemia fisiolgica. Los
recin nacidos sobreviven con valores de glucosa sangu
nea por debajo de los 3 0 mg/dl, aunque a estos niveles los
adultos entraran a com a hipoglucm ico rpido y tendran
riesgo de m uerte sbita. Por lo general, la hipoglucem ia
fisiolgica se corrige tan rpido com o maduran los siste
mas enzim ticos o por infusin intravenosa sim ple de glu
cosa. La hipoglucem ia persistente y grave alertar al
m dico respecto a un posible error innato del m etabolis
m o, com o galactosem ia, gluconeognesis o trastornos en
el m etabolism o oxidante de cidos grasos.
Diabetes
La hom eostasis de la glucosa sangunea y el m etabolism o
heptico de la glucosa se m antienen por las acciones con
certadas de varias horm onas.5 D espus de una comida, la
concentracin de glucosa en la circulacin aumenta, lo que
desencadena el increm ento de la sntesis y la liberacin de
la insulina por las clulas |3 pancreticas de los islotes de
Langerhans. El aum ento de las concentraciones de insulina
en la circulacin hace que la glucosa sea captada por ciertas
clulas, com o los hepatocitos y las clulas musculares, y
se convierta en glucgeno com o fuente futura de energa.
Com o resultado de la accin de la insulina, los valores de
glucosa sangunea com ienzan a caer al nivel preprandial.
El glucagon, una horm ona secretada por las clulas a de
los islotes de Langerhans, tiene un efecto opositor al de
la insulina. En trminos generales, se cree que la propor
cin insulina/glucagon, ms que las cantidades absolutas
de ambas, constituye el principal m odulador endocrino de
las concentraciones circulantes de la glucosa. Otras hor
monas, que incluyen el cortisol, la adrenalina y el factor
de crecim iento hom logo a la insulina, tambin afectan los
valores de glucosa. Estas hormonas se secretan en respues
ta al estrs, y quiz afecten la m edicin de la glucosa cuan
do las muestras se recolectan bajo situaciones estresantes.
La diabetes m ellitus, un trastorno en el que el control
endocrino del m etabolism o de la glucosa es anormal, suele
relacionarse con insuficiencia del m ecanism o regulador de
la insulina. La diabetes tipo 1 (dependiente de la insulina)
es la ms frecuente en pediatra. Se origina por insuficien
cia del pncreas para secretar insulina o por la presencia
anticuerpos in sulnicos circulantes que reducen la capa
cidad de la accin endocrina. U n paciente tpico presenta
cetoacidosis diabtica, con hiperglucem ia profunda y aci
dosis m etablica que se deben al aum ento del m etabolis
m o heptico de cidos grasos y produccin excesiva de
cuerpos cetnicos.
La diabetes tipo 2 (n o dependiente de la insulina) tiene
una incidencia m ucho ms baja en la poblacin peditrica,
y en condiciones norm ales est relacionada con increm en
to de la resistencia a la insulina secretada en forma normal
en individuos obesos. Por desgracia, a la diabetes tipo 2
se le est reconociendo con mayor frecuencia en n ios a
m edida que aumenta la cantidad de n i os obesos en la
poblacin. Tal vez pronto se vuelva ms predom inante en
n ios que el tipo 1.
Es im portante reconocer a la diabetes com o causa de
hiperglucem ia en n ios y distinguirla de otras causas
m dicas de elevacin del azcar sanguneo, que abarcan
enfermedad pancretica aguda o hipersecrecin de las
horm onas contrarreguladoras, com o horm ona del creci
m iento, cortisol o catecolaminas. La hiperglucem ia cr
nica tal vez se distinga con rapidez de las causas agudas
por m edicin sim ple de la concentracin sangunea de
la hem oglobina glucada o hem oglobina Alc, u n marcador
bien establecido para la hiperglucem ia a largo plazo. Este
anlisis tambin es m uy valioso en el m onitoreo del cu m
plim iento diabtico en pacientes bajo tratamiento.
Metabolismo del nitrgeno
El hgado desem pea u n papel central en el m etabolism o
del nitrgeno. Participa en las interconversiones de am i
nocidos y la sntesis de am inocidos no esenciales. El
hgado sintetiza m uchas protenas del cuerpo, que in clu
yen la mayor parte de las protenas encontradas en la cir

culacin, com o la albmina, la transferrina y los factores
de coagulacin de com plem ento. El hgado no sintetiza
inm unoglobulinas. Adems, es responsable de completar
el m etabolism o de los productos de degradacin del recam
bio de nitrgeno, com o am oniaco y urea a travs del ciclo
de la urea y creatinina y cido rico a partir de los dep
sitos de energa y cidos nucleicos, respectivam ente. Las
concentraciones de am oniaco sanguneo son ms elevadas
en el perodo de recin nacido que en etapas posteriores
de la vida, lo que tal vez se deba a la inm adurez de las
enzim as del ciclo de la urea y la circulacin portal. A un
valor de am oniaco sanguneo de 1 0 0 pmol/L en un recin
nacido se le considerara m enos im portante que la m isma
cifra un ao despus. Las concentraciones de am oniaco
elevadas de manera persistente alertarn al investigador
sobre posible dao heptico e insuficiencia secundaria del
ciclo de la urea. Los valores elevados de am oniaco sugie
ren un posible defecto primario en el ciclo de la urea, y se
evaluar a los pacientes respecto a dicho defecto.
Productos nitrogenados finales como
marcadores de la funcin renal
En contraste con los valores elevados de am oniaco n eo
natal, las concentraciones de creatinina y cido rico son
m s bajas en recin nacidos. A m bos m etabolitos aumentan
al final a rangos norm ales del adulto. Las concentracio
nes de creatinina en sangre se increm entan con la masa
m uscular y son independientes de la dieta. Se filtran en
los glom rulos y no se absorben de manera extensa por los
tbulos renales. Su m edicin com o ndice de elim inacin
en sangre y en una muestra de orina de 2 4 h se ha utilizado
com o marcador de la filtracin glomerular durante m uchos
aos. La cistatina C srica, un marcador nuevo y quiz ms
sensible, apareci en fecha reciente en el mercado com o
sustituto potencial de la creatinina.6 Se espera mayor eva
luacin de este marcador en poblaciones peditricas, pero
tal vez reem place el anlisis de elim inacin de creatinina
y suprima la necesidad de la difcil recoleccin de la orina
de 2 4 h en nios. Las recolecciones incom pletas forman la
base de la mayor parte de los errores en este anlisis.
Pruebas de la funcin heptica
Com o ya se m encion, el hgado es responsable de la rea
lizacin de una gran parte de procesos sintticos y catab-
licos, y la funcin heptica norm al es primordial para el
m antenim iento de la hom eostasis del cuerpo. Han surgido
varias pruebas de laboratorio a las que en trm inos gene
rales se les clasifica com o pruebas de la funcin heptica.
La m ed icin de la albm ina srica y de la bilirrubina
total y conjugada son pruebas verdaderas de la funcin
heptica debido a que m iden las rutas sintticas y meta-
blicas de esos com puestos. En la desnutricin proteica-
calrica, la reduccin de la disponibilidad de am inocidos
para la sntesis de nuevas protenas ocasiona dism inucin
del ndice sinttico funcional y bajas concentraciones de
protenas sintetizadas recientem ente, com o la albmina.
Los valores m uy bajos de albmina indican exp osicin
prolongada a restriccin proteica, y a m enudo se utiliza
su m edicin en sangre com o gua del estado nutricional
CAPTULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 663
y la enfermedad heptica crnica de otra etiologa. Ade
ms, la alteracin de la funcin hepatocelular produce
m enor capacidad reducida para conjugar bilirrubina, con
el aum ento resultante de la forma no conjugada, que en
condiciones norm ales es apenas perceptible.
Otras pruebas, com o la m edicin de las enzim as hep
ticas, en realidad reflejan ms la integridad de la clula
heptica y n o son anlisis funcionales en sentido estricto.
Elevaciones grandes en AST y ALT sricas indican dao
hepatocelular y filtracin resultante de los contenidos
celulares en el suero, en tanto la ALP elevada sugiere alte
racin biliar heptica, pero proporciona poca inform acin
funcional.
CALCIO Y METABOLISMO SEO EN PEDIATRA
El crecimiento seo normal, que es paralelo al crecimiento
corporal, requiere la integracin del m etabolismo del calcio,
fosfato y magnesio, con regulacin endocrina de la vitamina
D, hormona paratiroides (PTH) y calcitonina.5 El metabolito
activo de la vitamina D es la 1,25-dihidroxivitamina D. La
hidroxilacin de la vitamina D de la dieta tiene lugar en el
hgado y en los riones, y requiere el funcionamiento normal
de estos rganos. La absorcin de la vitamina D del tracto
gastrointestinal, la conversin a su forma activa en el rin, y
la incorporacin de calcio y fosfato en el hueso en crecimien
to requiere, en condiciones normales, la PTH activa. A su
vez, la secrecin de PTH est regulada por los valores de cal
cio y magnesio sricos. Las concentraciones bajas de ambos
cationes divalentes inhiben la secrecin de PTH. La calcito
nina tiene un efecto antagonista en la accin de la PTH.
El rpido crecim iento seo que ocurre durante la infan
cia, y ms tarde durante la pubertad, requiere la coordi
nacin ptima de la absorcin mineral, el transporte y la
incorporacin endocrina controlada de los m inerales en el
hueso en crecim iento. Alrededor de 9 8 % del contenido de
calcio corporal total est presente en el hueso, y m enos del
1% es m edible en la sangre. El calcio srico se encuentra
presente com o fraccin ionizada libre (alrededor de 50%
del total en sangre), con el resto unido a pro tena (4 0 % ) o
quelado a aniones en la circulacin, com o fosfato y citra
to. Las concentraciones sricas de calcio ionizado y ligado
son reguladas y m antenidas en gran parte dentro de lm ites
hom eostticos estrictos. Las anorm alidades de cualquiera
de los com ponentes regulatorios tienen profundos efectos
clnicos sobre los nios.
Hipocalcemia e hipercalcemia
La hipocalcem ia se define com o el calcio srico total por
debajo de 7 .0 m g/dl o calcio ionizado por debajo de 3 .0
mg/dl. En recin nacidos y en particular en los inmaduros,
estos valores suelen encontrarse a m enudo con p ocos sn
tomas. Sin embargo, la hipocalcem ia llega a producir irri
tabilidad, contracciones y ataques. Por lo general, el calcio
srico se m ide en lactantes con ataques de etiologa d es
conocida. La hipocalcem ia prolongada da com o resultado
reduccin del crecim iento seo y raquitismo. En el cuadro
33-9 se enum eran las causas de hipocalcem ia. C on fre
cuencia aparece hipom agnesem ia en presencia de hipocal
cemia. D ebido a que las bajas concentraciones sricas de
664 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 33-9. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Estado prematuro
Acidosis metablica
Deficiencia de vitamina D
Enfermedad heptica (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Enfermedad renal (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Hipoparatiroidismo
Ingesta baja de calcio
Ingesta elevada de fsforo
Uso de diurticos
Hipomagnesemia
Transfusin de intercambio (anticoagulantes en
sangre transfundida)
CUADRO 33-10. CAUSAS DE HIPERCALCEMIA3
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia renal aguda
Ingesta excesiva de vitamina D
Hipercalcemia idioptica de la infancia
aMenos frecuente que la hipocalcemia en lactantes.
m agnesio tam bin inhiben la secrecin de PTH, es impor
tante tomar en cuenta la posibilidad de hipom agnesem ia
concurrente en u n n io con ataques de hipocalcem ia, y
corregir cualquier anormalidad que se identificar en el
estado de m agnesio, al igual que el calcio.
La hipercalcemia se define com o calcio srico total
mayor de 1 1 .0 mg/dl. Se trata de un hallazgo poco habi
tual en pediatra (cuadro 3 3 - 1 0 ), pero tiene im plicaciones
clnicas potencialm ente graves. Los pacientes con hiper
calcem ia presentan tono m uscular deficiente, estreim ien
to, falla para prosperar, y desarrollan clculos renales que
conducen a insuficiencia renal.
FUNCIN ENDOCRINA EN PEDIATRA
El cam po de la endocrinologa proporciona varios ejem
plos de las diferencias que ocurren en la qum ica clnica
entre n ios y adultos.2 El proceso de m aduracin en un
adulto sexualm ente frtil, por ejem plo, requiere un proce
so de desarrollo com plejo m ediado por m ecanism os endo
crinos que se activa durante la niez. Com o se describi
en la seccin anterior, el crecim iento seo que acom pa
a al crecim iento sistm ico tambin requiere u n proceso
com plejo, que est bajo control endocrino.
Secrecin hormonal
El sistem a endocrino se relaciona con un grupo de horm o
nas que por lo general se producen y secretan por un tipo
de clula en la circulacin, donde su efecto se ejerce en
otras clulas objetivo. Algunas de estas horm onas son poli-
pptidos, otras son derivados de am inocidos o esteroides.
Se han descrito cuatro sistemas endocrinos principales.
Todos ellos desempean funciones crticas en el desarrollo
hum ano normal. Estos sistemas im plican al hipotlamo
com o centro de control cerebral principal ms elevado, a la
glndula hipofisaria com o principal secretor de horm onas
y luego a varios rganos terminales, que presentan elem en
tos sensibles para la hormona hipofisaria, y afectan m uchas
funciones m etablicas y del desarrollo. Entre estos rga
nos terminales se incluyen la glndula tiroides, la corteza
suprarrenal, el hgado y las gnadas. Cada sistem a abarca
la secrecin regulada de una horm ona trfica por el hipo-
tlamo, que, a su vez, controla la secrecin endocrina por
la hipfisis y, en ocasiones, la secrecin horm onal secu n
daria por el rgano terminal, m ism o que luego produce el
efecto endocrino apropiado. Existe retroalim entacin en
el hipotlam o por el producto final del proceso (retroa
lim entacin de ciclo largo) y, tambin, por el producto
endocrino de la hipfisis (retroalim entacin de ciclo cor
to). La retroalim entacin regula el control hipotalm ico
del m ecanism o. Sin duda, existen m uchas reas que llegan
a funcionar de manera inadecuada en cada una de estas
vas, que dan com o resultado la enfermedad. Ciertos tras
tornos patolgicos son exclusivos de n ios y se analizan
m s adelante.
Sistema hipotalmico-hipofisario-tiroideo5
El hipotlam o secreta una horm ona liberadora de tirotro-
pina (TRH), u n pptido 3-am inocido. La TRH hace que
las clulas especializadas de la hipfisis anterior secreten
horm ona estim ulante de la tiroides (TSH), un polippti
do constituido de dos cadenas ( a y fi). La TSH se libera
dentro de la circulacin y se dirige a su rgano terminal,
la glndula tiroides. Los receptores nicos de la TSH de
la glndula tiroides, cuando se ocupa por una m olcula
de TSH, hacen que la glndula tiroides sintetice y libere
horm onas tiroides en la circulacin. La sntesis de horm o
na tiroides consta de varias etapas com plejas en las que el
yodo queda atrapado dentro del tejido tiroideo y se usa
para convertir el am inocido tiroxina en triyodotironina
(T3) y tetrayodotironina (T4). Ms de 9 9 % de las horm o
nas tiroides estn ligadas a protenas transportadoras espe
cficas en la sangre a las que se les denom ina globulinas de
unin con la tiroides. La horm ona tiroides libre, en parti
cular la T3 libre, es activa y reacciona con m uchos tejidos
perifricos para originar aum ento del m etabolism o y esti
mular el crecim iento y desarrollo normales. Los valores de
T4, T3 (ciclo largo) y TSH (ciclo corto) se retroalimentan
en el hipotlam o para regular la produccin de TRH.
En pediatra, se debe tomar en cuenta dos reas de
disfuncin principales en esta va endocrina: el h ipoti
roidism o primario e hipotiroidism o secundario. El h ipo
tiroidism o primario se origina por cualquier defecto que
causa insuficiencia de la glndula tiroides para sintetizar y
secretar horm ona tiroides. Esto produce una enfermedad
frecuente a la que se con oce com o hipotiroidismo congni-
to, que est presente en uno de cada 4 0 0 0 nacim ientos.
Los pacientes con esta enfermedad no tratados padecen
retardo m ental grave con aspectos faciales raros. Por lo

general, el tratamiento con terapia de reem plazo tiroideo
produce buenos resultados al establecer el diagnstico. La
mejor prueba de diagnstico es m edir las concentraciones
sricas de TSH, que se elevan debido a la insuficiencia del
ciclo de retroalim entacin largo. Los valores de horm ona
tiroidea en pacientes no tratados son m uy bajos.
El hipotiroidism o secundario es resultado de la falla de
la glndula hipfisis para secretar TSH, lo que origina falta
de estim ulacin de la glndula tiroides y produccin subsi
guiente de horm ona tiroides. El diagnstico diferencial se
establece a travs de la m edicin de concentraciones bajas
de TSH circulante. Debido a que la hipfisis est implicada
con todos los sistemas endocrinos principales, es importan
te estudiar las otras vas de la parte inferior para determi
nar si el hipotiroidism o es resultado de un defecto aislado
de la TSH o del panhipopituitarism o que abarca todas las
otras vas. El panhipopituitarism o constituye una situacin
compleja desde el punto de vista clnico, que tal vez in clu
ya hipoglucem ia, prdida de sales, crecim iento som tico
y seo deficiente, falla para prosperar e insuficiencia para
desarrollar las caractersticas sexuales secundarias.
Sistema hipotalmico-hipofisario-corteza
suprarrenal5
Este sistema es esencial para regular el m etabolismo m ine
ral y de carbohidratos. El hipotlamo secreta la horm ona
liberadora de corticotropina (CRH), un polipptido 41-
aminocido, que reacciona con la hipfisis anterior, lo que
desencadena la liberacin de la horm ona corticotropina o
adrenocorticotrpica (ACTH). La ACTH se libera en la cir
culacin y llega a su rgano terminal, la corteza suprarrenal,
que luego es estimulada para secretar las horm onas este
roides, cortisol y aldosterona. Esta va resulta estimulada,
tambin, por estrs en el centro cerebral superior. La ACTH
acta com o control de retroalimentacin de ciclo corto. Las
horm onas esteroides secretadas por la corteza suprarrenal
son reguladores de ciclo largo. La aldosterona funciona en
los riflones, y regula el equilibrio de sales y agua. El cortisol
acta en m uchos tejidos perifricos y tiene m uchas reaccio
nes, entre las que se encuentran regulacin del metabolis
m o de carbohidratos, protenas y lpidos. Adems, tiene la
funcin de proporcionar resistencia a la infeccin e inflama
cin, un m ecanism o poco estudiado que explica el u so tera
putico de esteroides en estas situaciones clnicas. Al igual
que con todos los sistemas endocrinos, ocurren enferme
dades que se originan de la hiperfuncin o hipofuncin de
esta va. Las enfermedades son primarias, ocasionadas por
la disfuncin del rgano terminal, o secundarias, debidas a
enfermedad hipofisaria o hipotalmica. En el cuadro 33-11
se muestran las enfermedades peditricas relacionadas con
trastornos primarios de la corteza suprarrenal. Muchas de
las afecciones que se enumeran son enfermedades genticas
raras; sin embargo, una enfermedad en particular, la defi
ciencia de esteroide 21-hidroxilasa, es lo bastante frecuente
(alrededor de 1 por cada 5 0 0 0 nacim ientos) para ameritar
la valoracin de la poblacin com pleta por los laboratorios
que exam inan el estado. Este trastorno produce falla para
sintetizar de manera adecuada tanto la aldosterona com o el
cortisol. La deficiencia de la aldosterona ocasiona crisis de
prdida de sal, y los pacientes en perodo de recin nacidos
CAPITULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 665
llegan a volverse m uy hiponatrm icos e hiperpotasmicos.
La falla para sintetizar cortisol provoca hipoglucem ia indu
cida por estrs. Adems, los intermediarios del m etabolis
m o de los esteroides, que se acumulan com o resultado del
bloqueo m etablico, causan androgenizacin. Las nias que
nacen con este trastorno con frecuencia presentan genitales
ambiguos, y es posible que se les clasifique en primera ins
tancia com o nios. Los nios tal vez no tengan dichas anor
malidades pronunciadas al nacer, pero quiz desarrollen
crisis electroltica. Por lo general, este problema se detecta
por la m edicin de los valores de 17-hidroxiprogesterona
en muestras sanguneas neonatales.
Factores del crecimiento
El hipotlamo secreta dos hormonas reguladoras que afec
tan el crecimiento. La hormona liberadora de hormona del
crecimiento es un polipptido 40-aminocido que estimu
la la liberacin de hormona del crecimiento (GH) a partir
de la hipfisis anterior. El factor que inhibe la hormona del
crecimiento, tambin conocido com o s omatostatina, inhibe
la secrecin de GH. Los factores adicionales de los centros
cerebrales superiores, entre los que se incluyen catecolami
nas, serotonina y endorfinas, tienen un efecto positivo en la
secrecin de GH. La inhibicin de la secrecin de GH ocurre,
tambin, cuando a los nios se les asla del contacto social. Se
desconoce el mecanismo de esta inhibicin reversible, pero la
negligencia y el abuso infantil potencial constituyen los prin
cipales diferenciales en nios con crecimiento retardado.
La GH es un polipptido 191-am inocido, con el hga
do com o su principal sitio de accin. Los receptores de
la GH del hgado que son ocupados por una m olcula de
GH hacen que el hgado secrete un grupo de horm onas
polipptidas relacionadas, a las que se denom ina factores
de crecimiento semejantes a la insulina (IG F), y sus prote
nas de unin, conocidas com o protenas de unin con IGF.
EL IGF-1 y IGF-BP3 son los productos ms im portantes
de la actividad de la GH en el hgado. La IGF-1 tiene una
estructura m olecular similar a la insulina; sin embargo, es
u n estim ulador m ucho ms potente del crecim iento lineal
y el aum ento del m etabolism o en nios.
Esta va de crecim iento tal vez representa la ruta endo
crina ms im portante responsable del crecim iento nor
mal; las deficiencias de cualquier com ponente de la va
son conocidas por producir crecim iento deficiente, lo que
ocasiona adultos de baja estatura.
CUADRO 33-11. E N E FE R M E D A D E S
CO N GN ITAS D E LA CO RTEZA SU PRA RR EN A L
PERFIL METABLICO
21-hidroxilasaa f 17-hidroxiprogesterona,
1cortisol
3p-hdroxides- f dehidroepiandrosterona (DEA)
hidrogenasa
1 ip-hidroxilasa | 11-desoxicortisol, 1 cortisol
17a-hidroxilasa f 17-cetosteroides, j, testosterona
18-hdroxilasa 1 aldosterona, f renina
Trastorno frecuente valorado en todos los recin nacidos.
666 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
ESTUDIO DE CASO 33-2
A un nio de 5 aos de edad se le lleva con su pedia
tra debido a retraso en el crecimiento. El pequeo se
encuentra por debajo del tercer percentil para su peso
y altura. N o hay historial de traumatismo ni antece
dente familiar o hallazgos clnicos pertinentes.
Preguntas
1. Cules trastornos pudieran estar relacionados
con retraso en el crecim iento?
2. Qu trastorno hay que considerar de manera
primordial en este paciente?
3. Qu pruebas se realizarn para confirmar el
diagnstico?
4. Es probable que el paciente responda a la terapia?
D ebido a la dificultad para m edir GE1 en suero com o
resultado de una variacin diurna y de varios efectores
relacionados con el estrs (p. ej., catecolam inas), un solo
nivel bajo de GH quiz no sea suficiente para confirmar
deficiencia de GH. Es im portante determinar deficiencia
orgnica verdadera, causada por enfermedad hipotalmi-
ca o hipofisaria, a partir de deficiencia em ocional porque
slo la deficiencia orgnica responde a la costosa terapia
de reem plazo de GH, en tanto la deficiencia inorgnica de
GH responder a cam bios em ocionales del estilo de vida.
El traumatismo en la cabeza tambin llega a causar in su
ficiencia de la secrecin de GH por la hipfisis a travs
de dao anxico directo a las clulas secretoras de GH.
Este tipo de insuficiencia en el crecim iento responder
a la terapia con GH. Se han elaborado varias pruebas de
estim ulacin para valorar la capacidad de la hipfisis para
secretar GH, que incluyen induccin de hipoglucem ia con
insulina o estim ulacin directa con glucagon. Esta prueba
requiere la obtencin de hasta cinco muestras sanguneas
en la posestim ulacin de dos horas y la determ inacin del
nivel m xim o de secrecin de GH. Si ste es m enor de 10
ng/ml, el paciente padece deficiencia orgnica de GH, y es
probable que responda a la terapia con GH.
En fecha reciente, se pusieron disponibles pruebas de
IGF-1 e IGF-BP3 que garantizan la identificacin de la
deficiencia de GH debido a que esos com puestos no son
liberados por el hgado en los estados de deficiencia de
GH, y sus concentraciones bsales al parecer no tienen la
gran variacin que ocurre en la GH. Adems, los defectos
en la sntesis y secrecin de IGF y IGF-BP se reconocen
com o causa de insuficiencia en el crecim iento de ciertos
lactantes. Es poco probable que los individuos con estos
defectos respondan al tratamiento con GH.
Control endocrino de la maduracin sexual
El hipotlam o secreta un cido pptido 10-am inocido que el nio no tiene el m ism o grado de inmunidad a la
denom inado hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Esta horm ona produce la liberacin de dos horm onas poli-
peptdicas ms grandes, conocidas com o hormona folculo
estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), tanto en
hom bres com o en mujeres. La FSH y la LH son similares
desde el punto de vista estructural a la TSH y, tambin,
a la gonadotropina corinica hum ana (hC G ), que no se
analiza en este captulo.
Las concentraciones bsales de FSH y LH son bajas en
lactantes com o resultado de la supresin de GnRH y se
requieren inm unoanlisis sensibles basados en quimilu-
m iniscencia para su deteccin precisa.
La FSH y la LH tienen distintos efectos en hom bre y
mujeres, tanto antes de la pubertad com o durante la m is
ma. En hombres, la actividad horm onal se dirige a los tes
tculos, lo que causa la liberacin de andrgenos, sobre
todo testosterona y androstenediona. En mujeres, el sitio
primario de accin es el ovario, que da com o resultado
la excrecin de una familia diferente de horm onas este
roides: los estrgenos, principalm ente estradiol. Antes
de la pubertad, los valores circundantes de andrgenos y
estrgenos son bajos, aunque a m enudo se solicita al labo
ratorio clnico peditrico la m edicin de estas horm onas
cuando un nio al parecer muestra pubertad prematura.
En particular, la testosterona es difcil de medir en n ios
prepberes en la m edida que la mayor parte de los anlisis
com erciales detecta un com puesto de interferencia, lo que
origina la elevacin de la concentracin horm onal.
En la pubertad, se elim ina la supresin de GnRH, y
hay u n aum ento gradual de la secrecin de FSH y LH,
con increm ento concom itante de andrgenos en hombres
y de estrgenos y progesterona en mujeres. Esto produce
el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias y el
com ienzo de la menarca en mujeres. Adems, este perodo
se relaciona con sobrecarga im portante en el crecim iento
lineal y seo hasta que se alcanzan las proporciones de
adulto.
Los trastornos de esta va endocrina se relacionan con
pubertad prematura o precoz, o retraso en el com ienzo de
la pubertad. La m edicin de FSH, LH, testosterona y estra
d iol es til en la evaluacin de trastorno de la pubertad.
A m enudo, las alteraciones de otros sistem as endocrinos
afectan la pubertad. La hiperplasia suprarrenal con gn i
ta, el trastorno descrito bajo enferm edades de la corteza
suprarrenal, origina exceso de secrecin de esteroides
sem ejantes a andrgenos que llegan a afectar la puber
tad. Los trastornos del hipotlam o y la hipfisis llegan a
afectar la secrecin de FSH y LH, y causar retraso en la
pubertad.
DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNITARIO
En entornos clnicos peditricos, la mayor parte de visitas
y adm isiones hospitalarias se relaciona con com plicacio
nes que provienen de enfermedades infecciosas. Al m is
m o tiem po, aunque los parientes o cuidadores quiz estn
expuestos a las m ism as etiologas infecciosas, no se enfer
m an tanto para requerir atencin mdica. Esto se debe a
enfermedad al nacer o durante la infancia.1

Conceptos bsicos de inmunidad
El sistema inmunitario se divide en dos partes funcionales:
el sistema inmunitario innato y el sistema inmunitario adap-
tativo. El sistema inmunitario innato constituye la primera
lnea de defensa, en particular en recin nacidos y lactantes
no expuestos a infeccin. El sistema inmunitario adaptativo
genera una reaccin especfica despus de la exposicin a
un agente infeccioso, y proporciona mayor inmunidad con
exposicin subsiguiente a ese agente. Sin embargo, al princi
pio la primera respuesta a la exposicin tal vez sea subpti-
ma y produzca enfermedad relacionada con esa exposicin.
Componentes del sistema inmunitario5
Piel
En condiciones norm ales, la piel es una barrera efectiva
contra la mayor parte de m icroorganism os, aunque en
bebs prematuros esta barrera est m enos desarrollada y
es posible que se vuelva con facilidad una fuente de infec
cin. La m ayor parte de los agentes infecciosos entran al
cuerpo por la nasofaringe, el tracto gastrointestinal, los
pulm ones y el tracto genitourinario. Las incisiones qui
rrgicas y las lneas intravenosas o centrales tambin son
sitios potenciales de entrada. Por lo general, varias defen
sas fsicas y bioqum icas protegen los sitios no quirrgicos
de entrada. La lisozim a, una enzim a distribuida de manera
extensa en diferentes secreciones, por ejem plo, es capaz
de digerir en forma parcial un enlace qum ico de la m em
brana de m uchas paredes celulares bacterianas.
Fagocitos
Los fagocitos estn presentes en m uchos tipos de clulas.
Cuando un organismo extrao penetra en la superficie
epitelial, encuentra clulas fagocitadas, que se derivan de
la m dula sea y se depositan en el tejido en respuesta
al organismo. Estas clulas engullen y digieren partcu
las. Entre las clulas fagocticas se incluyen clulas poli-
m orfonucleares, que tienen vida breve en la circulacin, y
m ocitos que, cuando se exponen a partculas extraas, se
desarrollan a macrfagos que luego reconocen al organis
m o cuando el individuo vuelve a quedar expuesto.
C lulas B
Las clulas B son linfocitos que se caracterizan por la pre
sencia de inm unoglobulinas superficiales. Estas clulas se
diferencian de las clulas plasm ticas en que son capaces
de responder a antgenos extraos en la circulacin por la
produccin de anticuerpos neutralizantes. La activacin,
proliferacin y diferenciacin de clulas B son asistidas
por la secrecin de citocina a partir de linfocitos de clulas
T, que no producen anticuerpos. En el antgeno de unin,
es posible que los anticuerpos activen una cascada que
abarque al com plem ento, lo que al final produce lisis y
m uerte celular de los organism os extraos.
C lulas asesinas naturales
Las clulas asesinas naturales (A N ) son leucocitos capa
ces de reconocer cam bios superficiales celulares en clulas
CAPITULO 33 QUMICA CLINICA PEDITRICA 667
husped infectadas por partculas virales. Las clulas AN
se unen a estas clulas objetivo y llegan a destruirlas a
ellas y al virus. Las clulas AN responden a interferonas,
que son m olculas de citocina producidas por las clulas
husped cuando se infectan por virus. Adems, las interfe
ronas forman parte del sistem a inm unitario innato, y son
capaces de proporcionar resistencia a la infeccin en las
clulas husped no infectadas por virus.
Protenas d e fa s e aguda
Las protenas de fase aguda son protenas de defensa pro
ducidas por el hgado en respuesta a la infeccin, en parti
cular infeccin bacteriana. Ciertas protenas aumentan en
suero entre dos y 1 0 0 veces. A la protena de fase aguda
ms im portante se le denom ina protena C reactiva (PCR)
por su habilidad para unirse a la protena C de los neumo
cocos. La PCR unida a la bacteria prom ueve la u nin del
com plem ento que, a su vez, contribuye a la fagocitosis. Los
valores sricos de PCR se m iden de manera rutinaria para
determinar el grado de infeccin en pacientes peditricos.
La sensibilidad requerida del anlisis PCR para este prop
sito clnico es m enor que la utilizada para el anlisis PCR
de alta sensibilidad empleado en clnica com o factor de
riesgo independiente de enfermedad cardaca. En la apli
cacin peditrica de este anlisis, la obtencin rpida de
resultados es m uy importante. El sistem a de com plem en
to consiste en cuando m enos 2 0 protenas, la mayor parte
de fase aguda. stas interactan en forma secuencial entre
s, con com plejos antgeno-anticuerpo, y con membranas
celulares de manera coordinada para destruir al final bac
terias y virus. D esde el punto de vista clnico, las protenas
de com plem ento que se m iden ms a m enudo son C3 y C4.
Los valores bajos de cualquiera de estas protenas indican
deficiencia en la capacidad de destruir partculas extraas.
P roduccin d e anticuerpos
Las inm unoglobulinas se clasifican en cinco grupos prin
cipales, con base en la estructura y funcin: IgG, IgM, IgA,
IgD e IgE. Son secretadas por clulas plasmticas derivadas
de B-linfocitos, y sus propiedades se enumeran en el cuadro
33-12. La IgG es la principal subclase de inmunoglobulina,
que proporciona respuesta de anticuerpo en adultos, y repre
senta 7 0 a 75% del contenido de inm unoglobulina total. La
IgG se degrada de manera adicional en cuatro subclases adi
cionales: IgGj Cada inmunoglobulina se construye a partir
de unidades estructurales similares, con base en dos cadenas
de polipptidos pesadas (A, G, M, D y E) y dos cadenas lige
ras (kappa y lambda). La capacidad para reconocer canti
dades grandes de antgenos extraos se debe a la capacidad
mfinita de los genes en la denominada regin variable de la
m olcula de inmunoglobulina por reestructurar. Esta rea
reconoce .antgenos extraos, y una reestructuracin y pro
duccin genticas de un anticuerpo nico cubre cada ant
geno nuevo expuesto al cuerpo. Debido a la gran cantidad
de diferentes especies de inmunoglobulina, la separacin
electrofortica de estas protenas sricas sobre un gel con
enfoque isoelctrico durante el anlisis de electroforesis pro
teica srica (EFP5) es difusa, a diferencia de la separacin de
albmina o transferrina, que genera distintas bandas.
668 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 33-12. PROPIEDADES DE CLASES PE INMUNOGLOBULINA (IG)
IgG* IgA
Masa (kD) 160 160
% de lg total 70 a 75 1 0 a 15
Atraviesa la placenta S No
En leche materna S S
Activa el complemento S S
En secreciones No S No
Se une a clulas mstil No No
Presente como cuatro subclases (IgG, 4).
Produccin de anticuerpos en neonatos
y lactantes
El feto humano es capaz de sintetizar una cantidad pequea
de IgM y, en m enor grado, IgA. La IgG tiene un peso m ole
cular menor que la IgM y puede cruzar la placenta. Adems,
la IgG se transfiere de la madre al beb en la leche materna.
La IgG transplacentaria y derivada de la leche materna ofrece
al beb una proteccin inmunolgica pasiva hasta que tiene
lugar la produccin endgena de IgG. La vida media de la
IgG es de alrededor de 3 0 das y, con la prolongacin de la
alimentacin materna, el lactante obtiene proteccin adicio
nal. El proceso de produccin de anticuerpos en lactantes lle
va varios aos en completarse cuando se basa en los valores
sricos totales de las subclases de inmunoglobulina, que tar
dan cuatro aos en alcanzarse. Los bebs prematuros incluso
tienen un dficit mayor de inmunoglobulina debido a la dis
m inucin de la liberacin transplacentaria de anticuerpos.
Trastornos de la inmunidad7
Dada la com plejidad del sistem a inm unitario, existen
m uchas fases en las que los defectos adquiridos o heredados
genticam ente tienen la posibilidad de producir enferm e
dad infecciosa inapropiada en la poblacin peditrica. La
hipogam m aglobulinem ia transitoria de la infancia aparece
en caso de nacim iento prematuro o, en ciertos lactantes,
quiz sea resultado del retraso en el com ienzo de la pro
duccin de inm unoglobulina de etiologa desconocida. Al
final estos nios desarrollan un sistem a inm unitario nor
mal, pero sern propensos a perodos repetidos de infec
cin grave. Al extrem o opuesto del espectro, ocurre
ausencia com pleta de y-globulinas en nios con un tras
torno de u n in X conocido com o agammaglobulinemia, o
enfermedad de Bruton. Esta afeccin se presenta en etapas
tempranas de la vida con infecciones febriles recurrentes.
Los pacientes no tienen clulas B, y presentan valores
bajos de todas las subclases de inm unoglobulina endge
na. Es probable que el proceso de enfermedad com ience
en el m om ento en que se pierden cualesquier in m u noglo
bulinas derivadas a travs de la madre. Las infecciones
ms frecuentes son las de los tractos respiratorio superior
e inferior, que causa otitis, neum ona, sinusitis, m eningi
tis, sepsis y osteom ielitis. Sin terapia temprana de '/-globu
lina, estos n ios m ueren por com plicaciones respiratorias.
Otras vas inm unitarias son norm ales en estos nios.
IgM IgD IgE
970 184 188
5 a 10 <1 Traza
No No No
No Desconocido Desconocido
S No No
No No
No No S
D eficien cia inm unitaria g ra v e com binada (D IG C )
U no de los ejem plos ms grficos de enfermedad pedi
trica nica se observa en lactantes que carecen de las vas
hum oral y celular para la destruccin de bacterias y virus.
Estos n ios estn en riesgo de infeccin grave cada vez
que quedan expuestos a un agente infeccioso. La im agen
ms presente es la del m uchacho de la burbuja, que vive
en u n m edio am biente com pletam ente estril para evitar
el contacto con alguna bacteria o partcula viral. La DIGC
es heredada com o un trastorno de u nin X, slo observa
do en nios, o recesivo autosm ico, con lo que las nias
tambin llegan a presentar la enfermedad. Existen varias
causas de la DIGC, entre las que se incluyen enfermedades
genticas del m etabolism o de la purina, y trastornos de
desarrollo y m aduracin de los linfocitos, en las que tanto
las clulas T com o las clulas B, si es que estn presentes,
son infuncionales. La alteracin ms frecuente de la puri
na, la deficiencia de adenosina desaminasa, es responsable
de 15% de los casos de DIGC. Se diagnostica a travs de la
m edicin de los valores elevados de adenosina en lquidos
corporales. Se establece que el diagnstico es importante
porque la terapia de reem plazo enzim tico, en la que se
usa la enzim a recom binante, ha producido buenos resul
tados en el tratamiento de este trastorno.
ENFERMEDADES GENTICAS
Los m todos analticos para la identificacin de la enferm e
dad gentica desem pean una parte im portante en el labo
ratorio de qum ica clnica peditrica.1'8 La mayor parte de
las enferm edades genticas son exclusivas de la poblacin
peditrica, y requieren u n conocim iento y capacitacin
especializados. La mayor parte de las enferm edades que
se presentan con signos clnicos en la poblacin pedi
trica son heredadas de un m odo recesivo autosm ico, lo
que significa que el paciente presenta dos m utaciones que
causan la enfermedad en el gen para este trastorno, una
heredada de la madre y otra del padre. En este captulo ya
se m encionaron varios ejem plos de enfermedades con este
patrn hereditario, entre las que se encuentran la galacto
semia e hiperplasia suprarrenal congnita com o resultado
de deficiencia de la 21-hidroxiiasa esteroide. Otras enfer
m edades son recesivas, pero se heredan en el crom oso
ma X. Por lo general, los nios heredan un crom osom a
X m utante de sus madres; debido a que no heredan un
crom osom a X paterno, muestran signos de la enfermedad

con slo una m utacin. En am bos patrones heredados, el
padre con u n gen norm al ser, en su m ayor parte, asin-
tomtico. Las enfermedades predom inantem ente here
dadas, que tal vez se hereden com o una sola m utacin a
travs de cualquier lnea paterna, tienden a no presentarse
en la niez ni afectan la fertilidad. Los ejem plos abarcan
hipercolesterolem ia familiar, enfermedad de H untington y
trom bolia del factor V de Leiden, que son enfermedades
de la poblacin adulta. En fecha reciente, se identific un
nuevo m odo de herencia gentica. Todas las enfermeda
des antes descritas constituyen alteraciones del DNA que
se replica en el ncleo celular. La m itocondria, el organe-
lo responsable de generar la energa celular y otras vas
m etablicas importantes, contiene una m olcula pequea
de DNA (m tD N A ) que codifica protenas im plicadas en la
generacin de energa. La m tDNA tiene un ndice eleva
do de m utacin espontnea y ocasiona una gran cantidad
de enferm edades de prdida de energa. La m itocondria
slo se hereda de la madre, de m odo que las m utaciones
que no son espontneas slo pueden provenir del linaje
materno.
Fibrosis cstica
La fibrosis cstica (FC) representa una de las enfermeda
des genticas heredadas que se encuentran ms a m enudo
en los laboratorios de qum ica clnica peditrica. En uno
de cada 2 4 0 0 nacim ientos vivos se observa esta enferm e
dad debilitante, que se origina por m utaciones heredadas
en forma recesiva en el gen regulador transmembrana de
la fibrosis cstica (RTFC). Es posible que los pacientes pre
senten, en el perodo de recin nacido, insuficiencia pan
cretica grave causada por acum ulacin de secreciones de
m ucosidad espesa en los conductos pancreticos, lo que
inhibe la secrecin de enzim as digestivas pancreticas.
Estos bebs padecen esteatorrea y falla para prosperar. Los
pacientes con FC no siem pre desarrollan sntom as pan
creticos; sin embargo, en la mayor parte de los casos, la
m ucosidad espesa que se acum ula en los pulm ones causa
enfermedad respiratoria y desencadena gran sensibilidad a
enferm edades infecciosas raras, com o pseudomonas. A un
que las terapias paliativas mejoraron en las ltim as genera
ciones debido a la disponibilidad de mejores antibiticos,
an se considerara intratable a la FC.
Durante m uchos aos ha estado disponible la prueba
de diagnstico estndar para la FC. Im plica la m edicin
del contenido de cloruro en sudor recolectado despus de
iontoforesis de pilocarpina. Este tipo de anlisis consum e
tiem po y requiere experiencia especializada del operador.
La base gentica de la FC est establecida. A unque existen
algunas m utaciones que se encuentran con frecuencia en la
poblacin, com o la A F 508, existen cientos de otras m uta
ciones. En fecha reciente, el American College of Medical
Genetics y el American College of Obstetrics and Gynecology
recom endaron la valoracin del heterocigoto en parejas
seleccionadas.9 Esto plantea un desafo analtico debido
a la gran cantidad de m utaciones, y tal vez requerir el
desarrollo de una tecnologa de m icrochip aceptable desde
el punto de vista clnico antes de que se im planten por
com pleto (vase captulo 2 6 , Funcin gastrointestinal).
CAPTULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 669
Valoracin del recin nacido en
poblaciones completas
Ciertas enfermedades hereditarias son lo bastante frecuen
tes en la poblacin para considerarlas candidatas a la valo
racin de la poblacin completa. La fenilcetonuria fue el
primer trastorno m etablico gentico que se valor en cada
beb nacido en Occidente. Otras enfermedades que son
tratables con facilidad se agregaron a la lista en aos p os
teriores, com o la deficiencia de la 21-hidroxilasa esteroi-
de, la enfermedad de clulas falciformes, el hipotiroidism o
congnito y, en algunos estados de la U nin Americana, la
galactosemia. Estas enfermedades genticas responden de
manera adecuada a la terapia sim ple, a m enudo diettica.
En Estados U nidos, este proceso tiene lugar en los labora
torios de valoracin estatales, centros que dan seguim ien
to en forma sencilla a resultados anormales de la prueba.
La naturaleza del procedim iento de la prueba requiere un
exam en de valoracin sensible con p ocos resultados fal
sos-negativos. Luego debe confirmarse a travs de una
prueba que sea ms especfica para descartar resultados
falso-positivos. Una nueva tecnologa, la espectrometra de
masas en tndem, perm ite la valoracin de entre 2 5 y 3 0
enfermedades genticas bioqum icas en una sola muestra
al m ism o tiem po (cuadro 3 3 - 1 3 ). Esta tcnica perm ite el
anlisis de grupos com pletos de com puestos similares en
volm enes de muestra pequeos sin la preparacin com
pleja de la muestra. El tiem po analtico es de alrededor de
dos m inutos por muestra, lo que significa que es posible
realizar con rapidez el anlisis para u n estado com pleto.
En Estados U nidos, el ndice de natalidad es de alrededor
de 3 .5 a 4 m illones de nacim ientos por ao. Est dem os
trado que la espectrometra de masas en tndem controla
esta carga de trabajo. Al m om ento de escribir esto, nueve
estados de la U nin Americana ya respaldaron este proceso
y otros se encuentran en fases avanzadas de la evaluacin.
Diagnstico de enfermedad
metablica en clnica
En la actualidad, se requiere del laboratorio clnico para con
firmar el diagnstico de la mayor parte de las enfermedades
que se enumeran en el cuadro 33 - 1 3 y, tambin, del resto de
los 5 0 0 defectos sim ples del gen que producen enfermedad
gentica bioqum ica no detectable por espectrometra de
masas en tndem. Por lo general, estos errores innatos del
m etabolism o se dividen en dos tipos principales.
E n ferm ed a d es d e m olcula g ra n d e
Las enfermedades de m olcula grande cuentan con un
interm ediario acum ulado del m etabolism o com puesto
por m olculas com plejas grandes; en el cuadro 3 3 - 1 4 se
m uestran ejemplos. M uchos de estas enfermedades im pli
can acum ulacin intracelular del qum ico anorm al con
excrecin relativam ente pequea de lquidos corporales.
En las enfermedades de alm acenam iento de glucgeno,
ste se acum ula en hgado y m sculo, pero no se obser
va en m uestras de sangre u orina. El histopatlogo, que
em plea el exam en m icroscpico del tejido, a m enudo rea
liza estos diagnsticos. Algunas pruebas, sobre todo las
670 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 33-13. EN FER M ED A D ES
M ETA B LICA S D ETECTA B LES POR
VA LO R A CI N EXPA N D ID A D EL RECIN N ACID O
Aminocidos
Fenilcetonuria (PKU)
Enfermedad de la orina de jarabe del arce (EOJA)
Tirosinemia, tipos 1 y 2
Homocistinuria
Hipermetioninemia
Ciclo de la urea
Argininem ia
Citrulinemia
Aciduria argininosuccnica (ASA)
cidos orgnicos
Acidem ia propinica (AP)
Acidem ia metilmalnica (AMM)
Acidem ia isovalrica (AIV)
Acidem ia glutrica, tipos 1 y 2 (GA1, GA2)
Deficiencia de p-cetotiolasa
Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa
(HMG-CoA liasa)
Deficiencia 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa (MCC)
Deficiencia de malonil-CoA descarboxilasa
2-metil-3-hidroxibutiril-CoA-deshidrogenasa
cidos grasos
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
media (MCAD)
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
corta (SCAD)
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
muy larga (VLCAD)
Carnitina palmitoiltransferasa, tipos 1A y 2 (CPT1 A, CPT2)
Deficiencia de carnitina acilcarnitina translocasa (CAT)
Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de
cadena larga (LCHAD)
Deficiencia de la protena mitocondrial trifuncional (PMT)
de orina, estn disponibles para la obtencin de indicios
de enfermedades de m olcula grande, entre las que se
incluyen anlisis de glucosam inoglucano en el que se usa
electroforesis de alto voltaje para identificar m etabolitos
raros relacionados con enfermedades del alm acenam ien
to de m ucopolisacridos. Estas pruebas son relativam ente
insensibles, y la confirm acin del diagnstico requiere la
m edicin de la actividad enzimtica deficiente en u n teji
do corporal. Por fortuna, m uchas enzim as que producen
enferm edades del alm acenam iento de m olcula grande
se encuentran en las clulas sanguneas blancas, lo que
perm ite la confirm acin en una muestra sangunea. La
confirm acin enzim tica tal vez sea difcil de establecer en
bebs pequeos debido a que con frecuencia se requieren
muestras sanguneas grandes para la com probacin del
diagnstico.
E n ferm ed a d es d e m olcula p eq u e a
Las enfermedades de m olcula pequea se originan por
defectos en las vas m etablicas del m etabolism o del inter
mediario. Por lo general, los com puestos anorm ales que
estn presentes en estas enfermedades son de bajo peso
m olecular y se excretan con rapidez en los lquidos cor
porales; los tipos de vas im plicadas se enum eran en el
cuadro 33 -15. Al principio, el laboratorio qum ico clnico
contaba con pocas herramientas de diagnstico capaces
de identificar la gran cantidad de interm ediarios m etab
licos que llegan a acumularse en estas enfermedades, por
lo que se desarrollaron varias pruebas urinarias calorim
tricas sim ples, com o la prueba de la dinitrofenilhidrazina
(D N PH ) para cetocidos, para establecer el diagnstico.
Estos m todos carecen tanto de sensibilidad y especifici
dad, y no forman parte del laboratorio de qum ica clnica
m oderno. Se les reem plaz por anlisis con sensibilidad y
especificidad mayores, a m enudo basados en la espectro
metra de masas.
Las enfermedades de m olcula pequea tienen m ani
festacin clnica variable, y podran presentarse en casi
cualquier subespecialidad m dica con cualquier sistem a
orgnico im plicado. (En el cuadro 3 3 - 1 6 se muestran
algunas enfermedades y cules especialistas habra que
consultar.) Por lo general, las pruebas bioqum icas para
estas enfermedades se describen en dos fases. En primer
lugar, es im portante reconocer el grado de afeccin tisu-
CUADRO 33-14. EJEM PLO S DE TR ASTO R N O S DE
A L M A C E N A M IE N T O DE M O L C U L A G R A N D E
Enferm edades de alm acenam iento de
mucopolisacridos (MPS) o glucosam inoglucano
Enfermedad de Hurler (MPS, tipo I)
Enfermedad de Hunter (tipo II)
Enfermedad de Morquio (tipo IV)
Alm acenam iento lipdico complejo
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Tay-Sachs
Enfermedad de Niemann-Pick (tipos A, B, C)
Enferm edades de alm acenam iento de glucgeno
Von Gierke (tipo 1)
Pompe (tipo 2)
McArdle (tipo 5)
Alm acenam iento de pptidos
Lipofuscinosis ceroide neuronal, tipos 1-8
(enferm edad de Batten)
 CAPTULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 671

CUADRO 33-15. VAS IM PLICADAS EN LA ESTUDIO DE CASO 33-3

ENFERM EDAD METABLICA D E M OLCULA
PEQUEA _ Se llev con el pediatra a un nio con falla para pros
Aminocidos
cidos grasos
cidos orgnicos
Ciclo de la urea
Fosforilacin oxidativa
M etabolismo de las vitaminas
Biosntesis y degradacin de esteroides
Sntesis del colesterol
M etabolismo de la purina y de la pirimidina
M etabolismo del neurotransmisor
Sntesis del plasmalgeno
Metabolismo de la glutationa
M etabolismo del oxalato
lar en la m anifestacin. Esto requiere evaluacin qumica
rutinaria para conocer el estado de gas sanguneo, si es que
es acidtico; la m edicin del intervalo del anin; prueba
de la funcin heptica; anlisis de los marcadores m uscu
lares, com o CK; cido lctico; y m edicin del amoniaco.
Todos estos anlisis tendrn que estar disponibles y se u ti
lizarn para el control del m onitoreo. En la segunda fase
del anlisis se buscarn marcadores m etablicos que indi
quen con precisin el sitio de un defecto. Estas pruebas
im plican una forma de tecnolgica de separacin, com o
la cromatografa de intercambio inico para los am inoci
dos. El material preferido para el anlisis del am inocido
es el suero porque los tbulos renales tienen sistem as de
transporte eficientes para la reabsorcin de am inocidos
filtrados. Es posible om itir una anormalidad del am inoci
do si se analiza la orina. El anlisis de am inocidos en ori
na slo es til si se sospecha un defecto tubular, com o la
perar y estatorrea (heces grasosas de olor ftido). Un
herm ano mayor con la m ism a m anifestacin clnica
tuvo enfermedad gentica confirmada.
Preguntas
1. Cul es el diagnstico probable?
2. Cm o es la enfermedad heredada?
3. Cul es el pronstico a largo plazo para los
pacientes?
4. Cul es la prueba de diagnstico estndar?
cistinuria. La prueba ms til para detectar interm ediarios
m etablicos anorm ales es el anlisis de cidos orgnicos.
Esta prueba se realiza en la orina, y slo se llevar a cabo a
travs del uso de la tcnica de espectrom etra de masas de
cromatografa de gases. Se trata de un m todo que perm ite
la identificacin de marcadores m etablicos en hasta 2 0 0
enfermedades genticas. La espectrom etra de masas en
tndem es otra tcnica en rpido crecim iento en el campo
del diagnstico de enfermedad metablica. Esta tcnica se
aplica a la valoracin del recin nacido y desem pea, tam
bin, u n papel creciente en el anlisis de varios m etabolitos
diferentes. En la actualidad, esta tecnologa se encuentra
sobre todo en investigacin y en laboratorios de qum ica
clnica de vanguardia, pero en el futuro cercano se har de
u n lugar en todos los laboratorios qum icos.
METABOLISMO DE FRMACOS Y
FARMACOCINTICA110
Existen varias diferencias im portantes en la manera en
que lactantes y n ios manejan los agentes farm acolgicos
en com paracin con los adultos. Esta rea de la m edicina
de laboratorio peditrico proporciona m uchos ejem plos

CUADRO 33-16. FRM ACOS CON NDICES TERAPUTICOS BIEN DEFINIDOS

FRMACO RANGO TERAPUTICO TOXICIDAD

Fenitona 10 a 20 mg/L > 4 0 causa ataques; ataxia

Fenobarbital 10 a 40 mg/L > 4 0 causa adormecimiento; > 60, coma
Carbamacepina 4 a 10 mg/L > 1 0 causa adormecimiento
Teofilina5 5 a 15 mg/L > 2 0 puede causar arritmia cardaca
Cafena3 5 a 15 mg/L Menos txica que la teofilina
Metotrexato Depende de la terapia Los valores elevados causan
mielosupresin
Gentamicina 5 a 10 mg/L (mximo)8 > 12 ototxica; toxicidad renal

*La teofilina es metabolizada a cafena en neonatos, pero no en adultos. Se utiliza para tratar apnea.
6EI valor mximo se obtendr 30 min despus de la ltima dosis para frmacos amlnoglucsldos. Los nios son propensos en particular a la prdida del
odo a niveles txicos.
672 PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
adecuados de la razn por la que a los n ios no se les
considerar adultos pequeos. D esde el punto de vista
clnico, no es apropiado prorratear la cantidad de frma
co prescrita a n ios con base en el peso corporal relativo
cuando se compara con una dosis para adulto.
El metabolismo del frm aco depende de los siguientes
factores: absorcin, circulacin y distribucin, y m etabo
lism o y elim inacin. A m enudo, el m edio en que se pro
porciona un frmaco a un nio difiere de aquel en el que el
adulto ingiere el m ism o frmaco. Los jarabes, por ejemplo,
proporcionan una liberacin ms rpida de u n frmaco y
mayor disponibilidad de absorcin gastrointestinal que
las tabletas, que traen el frmaco atrapado en una matriz
slida que requiere digestin. Es ms probable que a los
nios se les administre una m edicacin de una forma ape
titosa, com o el jarabe, y requieran dosis ms bajas. El pH
de las secreciones gstricas difiere en lactantes. Al nacer,
el pH gstrico es casi neutro, alcanza el nivel de acidez
del adulto despus de varios aos. Esta diferencia de pH
quiz afecte la absorcin de ciertos frmacos, com o algu
nas penicilinas prescritas a m enudo. La distribucin de los
frmacos suele diferir entre adultos y nios. Los frmacos
liposolubles se tom an dentro de reservas lipdicas, y slo
se liberan con lentitud en la circulacin. D ebido a que los
lactantes tienen u n tejido adiposo relativam ente pequeo,
estos frmacos no se alm acenan de manera tan eficiente.
El efecto global es que los frmacos liposolubles alcanzan
un valor ms elevado con mayor rapidez que en individuos
con depsitos de grasa considerables; sin embargo, el fr
m aco tambin se elim ina ms rpido. Se vuelve apropiado
que los frmacos se proporcionen en dosis ms pequeas y
frecuentes para optim izar el efecto. El m etabolism o hep
tico de m uchos frmacos es inmaduro en n ios pequeos.
Es posible que esto retrase la conversin m etablica a un
frmaco activo o increm ente el tiem po en que circula. La
funcin heptica adecuada es im portante para eliminar
esos frmacos m etabolizados por el hgado, al igual que
una buena funcin renal lo es para elim inar los frmacos
que tienen productos finales hidrosolubles.
Monitoreo teraputico del frmaco
Los principios del m onitoreo teraputico del frmaco
se establecen de la m ism a manera en la qum ica clnica
de adultos y peditrica. Es im portante medir los niveles
sanguneos de varios frmacos si esa inform acin propor
cionar gua im portante para el m dico con respecto a la
dosificacin ptima. sta es ms im portante si un frmaco
tiene un ndice teraputico bien definido. Esto significa
que se con oce que el frmaco es ineficaz si el nivel san
guneo se encuentra por debajo de cierto valor, que hay
un rango teraputico bien definido en el que el frmaco
es efectivo y que existe un nivel ms elevado en que el se
vuelve txico. Esto es im portante al m onitorear los niveles
de los frmacos con esa caracterstica. En el cuadro 3 3 - 1 6
se enum eran los frmacos en los que est establecida la
im portancia del m onitoreo teraputico.
Problemas toxicolgicos en qumica
clnica peditrica
En pediatra, los problem as relacionados con la provisin
de un servicio toxicolgico se dividen en dos grupos dis
tintos. El primer grupo im plica a lactantes y n ios p eque
os que consum en por accidente agentes farm acolgicos
y otros qum icos. Por lo general, esto im plica que el nio
encuentra acceso a la m edicacin perteneciente a otro
individuo en el hogar y la consum e com o si fuera un dul
ce. Resulta relativam ente fcil para el investigador deter
minar la naturaleza de la m edicacin al identificar lo que
est disponible en la casa. La investigacin toxicolgica
suele restringirse a unas cuantas pruebas especficas
U n trastorno raro, pero potencialm ente peligroso, es el
de la enfermedad de M unchausen por el encargado. En
sta, la enfermedad m ental de un cuidador lo lleva a pro
porcionar frmacos innecesarios y que causan enfermedad
a un nio por lo dems sano. Esto llega a pasar inadvertido
y ocasionar varias hospitalizaciones e incluso la m uerte
del nio. La sospecha clnica de esta forma de abuso infan
til com prende la realizacin de un exam en exhaustivo de
frmacos para identificar los agentes causantes. D ebido a
la naturaleza interm itente de la m anifestacin clnica del
sndrom e de M unchausen por el apoderado, a m enudo
se le confunde con enfermedad metablica. Tal vez sean
necesarias pruebas m etablicas, as com o estudios toxico-
lgicos com pletos.
D ebido a que la probabilidad de autoingesta de drogas
callejeras de abuso est presente en n ios mayores, los
laboratorios de qum ica clnica peditrica deben contar
con anlisis disponibles para drogas callejeras similares a
los utilizados en la prctica con adultos.
RESUMEN
La pediatra es una rama de la medicina que trata con el diag
nstico y tratamiento de la enfermedad en nios. Esto incluye
la investigacin de individuos pequeos del nacimiento a la
adolescencia. La diferencia ms importante entre esta pobla
cin y la adulta est relacionada con el desarrollo fisiolgico
de lo s n i o s. Los sistem as orgnicos inm aduros p u d ie
ran tener profundos efectos en los parmetros bioqumicos.
Los nios se presentan al hospital con diferentes perfi
les de enfermedad. Existen m uchas ms m anifestaciones
con enfermedad infecciosa com o resultado de inm unidad
subdesarrollada. Las enfermedades genticas m etablicas
son casi exclusivas a la pediatra. Adems, se requieren
farm acuticos clnicos peditricos para com prender el
proceso analtico vinculado con el diagnstico.
El tamao pequeo de m uchos pacientes en un centro
peditrico necesita un m todo diferente a los m ens de
prueba qum ica y la eleccin de instrum entacin.

PREGUNTAS
1. Cul de los siguientes fenm enos ocurre en lactantes
inm ediatam ente despus de nacer?
a ) F uncin heptica y m etabolism o de la bilirrubina
normales.
b) Cierre de los conductos arteriosos y respiracin
adulta.
c) Tasas adultas de filtracin glom erular por los
riones.
d ) H om eostasis normal del agua.
2. Cunta sangre se obtendr en cualquier m om ento
dado de u n beb de 3.1 kg?
a) N o ms de 10 ml.
b) N o ms de 2 0 ml.
c) N o ms de 1 ml.
d) N o ms de 2.5 ml.
3. Al elegir un analizador qum ico para un laboratorio
peditrico, es necesario que:
fl) Tenga u n tiem po de respuesta rpido.
b) Pueda analizar volm enes pequeos.
c) Tenga un m en extenso.
d) Tenga autom atizacin de principio a fin.
4. Los valores elevados de amoniaco sanguneo ocasionan:
fl) A cidosis metablica.
b) Aicalosis metablica.
c) Aicalosis respiratoria.
d) A cidosis respiratoria.
5. Las pruebas en el sitio de cuidado son tiles cuando:
a) Se requieren los resultados con rapidez.
b) Solo estn disponibles tamaos pequeos de
muestra.
c) El dispositivo se puede conectar al SIL del hospital.
d) N o se necesitan muestras con control de calidad.
REFERENCIAS
1. Green A, Morgan I, Gray J. Neonatology and Laboratory Medicine.
London: ACB Venture Publications, 2003.
2. Soldin SJ, Rifai N, Hicks JMB, eds. Biochemical Basis of Pediatric
Disease. Washington, D.C.: American Association for Clinical Che
mistry, 1992.
3. Gil FN, Bennett MJ. The pediatrics unit. In: Price CP, Hicks JM , eds.
Point of Care Testing. Washington, D.C.: American Association for
Clinical Chemistry, 1999.
4. Goldenherg RL, Mercer BM, Iams JD . The preterm prediction study:
patterns of cervicovaginal fetal fibronectin as predictors of sponta-
neous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:8-12.
CAPTULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA 673
DE REPASO
6. Cul de las siguientes inm unoglobulinas son propor
cionadas al nuevo beb por la madre?
fl) IgG.
b) IgD.
c) IgM.
d) IgA.
7. Cual de las siguientes horm onas secreta la hipfisis?
fl) Horm ona del crecimiento.
b) Testosterona.
c) Factor de crecim iento sem ejante a la insulina.
d) Hormona estim ulante de la tiroides.
8. La espectrom etra de masas en tndem se utiliza para
detectar:
a ) Fibrosis cstica.
b) D eficiencia inmunitaria combinada.
c) Entre 2 5 y 3 0 enfermedades metablicas.
d) Panhipopituitarism o.
9. Los niveles de frmacos am inoglucsidos, com o la
gentamicina, son medidos:
a) Treinta m inutos despus de una dosis.
b) Tres horas despus de una dosis.
c) De manera constante.
d) En cualquier m om ento.
5. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentis of Clinical Che
mistry, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001.
6. Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem 2002;39:89-104.
7. Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, Sly WS, eds. The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York: McGraw-
Hill, 2001.
8. Hommes FA, ed. Techniques in Diagnostic Human Biochemical
Genetics. New York: Wiley-Liss, 1991.
9. Baskin LB, Wians FH, Eider E Preconception and prenatal screening
for cystic fibrosis. MLO Med Lab Observer 2002;34(10):8-12.
10. Hallworth M, Capps N. Therapeutic Drug Monitoring and Clinical
Biochemistry. London: ACB Venture Publications, 1993.
 dices
Unidades bsicas del SI
Prefijos por utilizarse con unidades del SI
Conversiones bsicas de laboratorio clnico
Conversin de unidades tradicionales a unidades
del SI para analitos qumicos frecuentes
Concentraciones de cidos y bases usados con fr
mulas relacionadas
Ejemplos de qumicos incompatibles
Nomograma para la determinacin del rea de la
superficie corporal
Nomograma de fuerza centrfuga relativa
Centrifugacin: ajuste de la velocidad y el tiempo
J Cuadro de conversin de transmitancia-
absorbancia porcentual
K Pesos atmicos seleccionados
L Caractersticas de los tipos de vidrio
M Caractersticas de los tipos de plstico
N Resistencia qumica de los tipos de plstico
O Limpieza del material de laboratorio
P Cuadro de resumen de parmetros farmacocinticos
Q Informacin seleccionada sobre frmacos que
suelen causar adiccin
R Tabla peridica de los elementos

Para conocer informacin adicional, consulte la ltima edicin de una de las siguientes estupendas referencias:
Bold AM y Wilding P, Clinical Chemistry Companion, Oxford, Reino Unido: Blackwell Scientific Publications.
Weast RC, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratn, FL: CRC Press.
Werner M, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratn, FL: CRC Press.

674
 APNDICE C CONVERSIONES BSICAS DE LABORATORIO CLNICO 675

A P N D IC E A . U N ID A D ES B S IC A S D EL SI APNDICE B. PREFIJO S POR U TILIZA RSE CON

U N ID A D ES D EL SI
MEDIDA NOMBRE SMBOLO
FACTOR PREFIJO SMBOLO
Longitud Metro m
1 0 -18 a to a
Masa Kilogramo kg
10-15 fe m to f
Cantidad de sustancia Mol mol
Tiempo Segundo s 1 0 -12 p ic o P

Corriente elctrica Amperio A 1 0 -9 nano n

Temperatura termodinmica Kelvin K 1 0 6 m ic r o F-

Intensidad luminosa Candela cd icr3 m ili m

10-2 ce n ti c
Nota: Las unidades del SI (Sistema Internacional de Unidades) son
aquellas que tienen una definicin reconocida por acuerdo 1 0 -1 deci d
Internacional. Observe que algunas unidades del SI tienen smbolos
escritos con maysculas. Esto es para evitar confusin con prefijos del SI 101 d eca da
en los que se usa el mismo smbolo en letra.
102 h e cto h

103 k ilo k

106 m ega M

1o9 g ig a G
1o 15 p eta P
1018 exa E
Nota: los prefijos se usan para indicar una subunidad o mltiplo de una
unidad bsica del SI.

APNDICE C. CO N V ER SIO N ES B S IC A S DE LABORATO RIO CLN ICO

CONVERSIONES DE LONGITUD, VOLUMEN Y PESO CONVERSIONES DE TEMPERATURA

MULTIPLIQUE
PARA CONVERTIR EN POR PARA CONVERTIR EN USO

Pulgadas Centmetros 2.54 Centgrado (C) Kelvin (K) K = C + 273

Centmetros Pulgadas 0.39 Centgrado (C) Fahrenheit (F) F = (C X 1.8) + 32

Yardas Metros 0.91 Fahrenheit (F) Centgrado (C) C = (F - 32) X 0.556

Metros Yardas 1.09 CONVERSIONES DE LA CONCENTRACIN

Galones (E.U.) Litros 3.78 PARA CONVERTIR EN uso

% p/v x 10
Litros Galones (E.U.) 0.26 % p/v Molaridad (M) M = ----- ------------
GMW

Onzas lquidas (E.U.) Mililitros 29.6 % p/v Normalidad (N) /y = 0/ P/v x 10

eq wt

Mililitros Onzas lquidas (E.U.) 0.034 meq/dl meq/L mEq/L = m9/dl X 10

eq wt

Onzas Gramos 28.4 Molaridad Normalidad N = M x valencia

Gramos Onzas 0.035

Libras Kilogramos 0.45

Kilogramos Libras 2.2
676 APNDICES

APNDICE D. CONVERSIN DE UNIDADES TRADICIONALES A UNIDADES DEL SI

PARA ANALITOS QUMICOS FRECUENTES3_______________
FACTOR DE
CONVENCIONAL/COMN UNIDAD DEL SI CONVERSIN

Albm ina g/100 mi g/L 10

Aspartato aminotransferasa (AST) U/L (mU/ml) pukat/L 0.0167
Amoniaco (xg/dl punol/L 0.587
Bicarbonato (H C03) meq/l mmol/L 1.0
Bilirrubina mg/dl p,mol/L 17.1
US mg/dl mmol/L 0.357
Calcio mg/dl mmol/L 0.25
Cloruro meq/L mmol/L 1.0
Colesterol mg/dl mmol/L 0.026
Cortisol (xg/dl p,mol/L 0.0276
Creatinina mg/dl p,mol/L 88.4
Eliminacin de creatinina ml/min ml/s 0.0167
cido flico ng/ml nmol/L 2.27
Glucosa mg/dl mmol/L 0.0555
Hemoglobina g/dl g/L 10
Hierro mg/dl p,mol/L 0.179
Litio meq/L p,mol/L 1.0
Magnesio meq/L mmol/L 0.5
Osmolalidad mosm/kg mmol/kg 1.0
Fsforo mg/dl mmol/L 0.323
Potasio meq/L mmol/L 1.0
Sodio meq/L mmol/L 1.0
Tiroxina (T4) P-g/dl nmol/L 12.9
Protena total g/di g/L 10
Triglicrido mg/dl mmol/L 0.0113
cido rico mg/dl mmol/L 0.0595
Vitam ina B12 ng/ml pmol/L 0.0738
PC02 mm/Hg kPa 0.133
P02 mm/Hg kPa 0.133

'Para obtener la unidad del SI, multiplique la unidad comn por el factor de conversin. Para obtener la unidad convencional o comn, divida la
unidad del SI entre el factor de conversin.
 APNDICE E CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS 677

APNDICE E. CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS

PRO M EDIO DE % PRO M EDIO NORM ALIDAD
GRAVEDA D DE PUREZA DE REACTIVO
F RM ULA FRM ULA PESO ESPECFICA DE DE REACTIVO DE CONC.
SUSTANCIA Q U M ICA QUM ICA PESO/PGM EQUIVALEN TE REA CTIVO DE CONC* DE CONC* (APRO XIM ADO )

Hidrxido de amonio n h 4o h 35.05 35.05 0.90 28.0 15

cido actico (glacial) c h 5c o o h 60.05 60.05 1.06 99.5 18

cido frmico HCOOH 46.03 46.03 1.20 88.0 23

cido clorhdrico HCI 36.46 36.46 1.19 37.0 12
cido ntrico HNO b 63.02 63.02 1.42 70.0 16
cido perclrico HCLO, 100.46 100.46 1.67 71.0 12
cido fosfrico h 3p o 4 98.00 32.67 1.69 85.0 44

cido sulfrico h 2s o 4 98.08 49.04 1.84 96.0 36

Conc. = concentracin.
Vara de acuerdo con la porcin y/o fabricante. Frmulas relacionadas:
Molaridad (M) = g/L/PGM
Peso equivalente (peso eq) = PGM/valencia
Normalidad (N) = g/L/p eq
Gravedad especfica (gr esp.): gr esp. x % de pureza (en forma decimal) = g de soluto/ml
678 APNDICES

APNDICE F. EJEMPLOS DE Q U M ICO S INCOM PATIBLES

QUIM ICO ES INCOMPATIBLE CON

cido actico cido crmico, cido ntrico, compuestos hidroxilo, etilenglicol, cido
perclrico, perxidos, permanganatos
Acetileno Cloro, bromo, cobre, flor, plata, mercurio
Acetona Mezclas concentradas de cido ntrico y sulfrico
lcali y los metales de tierra alcalina Agua, tetracloruro de carbono u otros hidrocarburos clorinados, dixido
(como aluminio o magnesio en polvo, de carbono, halgenos
calcio, litio, sodio, potasio)
Amoniaco (anhidro) Mercurio (en manmetros, por ejemplo), cloro, hipoclorito del calcio,
yodo, bromo, el cido hidroflurico (anhidro)
Nitrato de amonio cidos, metales en polvo, lquidos inflamables, cloratos, nitritos, azufre,
materiales orgnicos o combustibles finam ente divididos
Anilina cido ntrico, perxido de hidrgeno
Materiales arsenicales Cualquier agente reductor
Azidas cidos
Bromo Vase cloro
xido del calcio Agua
Carbono (activado) Hipoclorito del calcio, todos los agentes oxidantes
Tetracloruro de carbono Sodio
Cloratos Sales de amonio, cidos, metales en polvo, azufre, materiales orgnicos
o combustibles finam ente divididos
cido crmico y tritxido de cromo cido actico, naftaleno, alcanfor, glicerol, alcohol, lquidos
inflamables en general
Cloro Amoniaco, acetileno, butadieno, butano, metano, propano (u otros
gases del petrleo), hidrgeno, carburo de sodio, benceno, metales
finam ente divididos, trementina
Dixido del cloro Amoniaco, metano, fosfuro, sulfuro de hidrgeno
Cobre Acetileno, perxido de hidrgeno
Hidroperxido de cumina cidos (orgnicos o inorgnicos)
Cianuros cidos
Lquidos inflamables Nitrato de amonio, cido crmico, perxido de hidrgeno, cido
ntrico, perxido de sodio, halgenos
Flor Todos
Hidrocarburos (como butano, propano, Flor, cloro, bromo, cido crmico, perxido de sodio
benceno)
cido hidrocinico cido ntrico, lcali
cido hidroflurico (anhidro) Amoniaco (acuoso o anhidro)
Perxido de hidrgeno Cobre, cromo, hierro, la mayora de los metales o sus sales, alcohol,
acetona, materiales orgnicos, anilina, nitrometano, materiales
combustibles
 APNDICE F EJEMPLOS DE QUMICOS INCOMPATIBLES 679

APNDICE F. EJEM PLO S DE Q U M IC O S IN C O M P A T IB LE S ( CONTINUACIN)

QUM ICO ES INCOMPATIBLE CON

Sulfuro de hidrgeno cido ntrico fum ante, gases oxidantes

Hipocloritos cidos, carbono activado
Yodo Acetileno, amoniaco (acuoso o anhidro), hidrgeno
Mercurio Acetileno, cido fulmnico, amoniaco
Nitratos cido sulfrico
cido ntrico (concentrado) cido actico, anilina, cido crmico, cido hidrocinico, sulfuro de
hidrgeno, lquidos inflamables, gases inflamables, cobre, latn, cual
quier metal pesado

Nitritos cidos
Nitroparafinas Bases inorgnicas, aminas
cido oxlico Plata, mercurio
Oxgeno Aceites, grasa, hidrgeno, lquidos inflamables, slidos o gases
cido perclrico Anhdrido actico, bismuto y sus aleaciones, alcohol, papel, madera,
grasa, aceites
Perxidos, orgnicos cidos (orgnicos o minerales), evitar friccin, alm acenam iento fro
Fsforo (blanco) Aire, oxgeno, lcalis, agentes reductores
Potasio Tetracloruro de carbono, dixido de carbono, agua
Clorato de potasio Sulfrico y otros cidos
Perclorato de potasio (vase Sulfrico y otros cidos
tam bin cloratos)
Permanganato de potasio Glicerol, etilenglicol, benzaldehdo, cido sulfrico
Selenidas Agentes reductores
Plata Acetileno, cido oxlico, cido tartrico, compuestos de amonio,
cido fulmnico
Sodio Tetracloruro de carbono, dixido de carbono, agua
Nitrito de sodio Nitrato de amonio y otras sales de amonio
Perxido de sodio Alcohol etlico o metlico, cido actico glacial, anhdrido actico,
benzaldehdo, disulfuro de carbono, glicerina, etilenglicol, acetato
de etilo, acetato de metilo, furfural.
Sulfuras cidos
cido sulfrico Clorato de potasio, perclorato de potasio, perm anganato de
potasio (compuestos similares o metales ligeros, como sodio, litio)
Teluros Agentes reductores
Reimpreso con autorizacin de National Research Council, Commitee on Hazardous Substances in the Laboratory. Prudent Practices for Handling
Hazardous Chemicals in Laboratories. Washington, D.C.: National Academy Press, 1981. Para conocer informacin adicional, vase Pipitone DA. Safe
Storage of Laboratory Chemicals, 2a. ed., Nueva York: John Wiley & Sons, 1991.
Reimpreso con autorizacin de N Engl J Med, 1921;185:337.

APNDICE G. NOMOGRAMA PARA LA DETERMINACIN DEL REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL

Altura en pies
CO -* O -* en -
' ro en oo q * m ^ a co o ' ro en co o

t l 11 11 11 11 r V i 1 i 1 i 1 i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i ' i 1! 1
00 CD O -* -* ^ -* - i - i - *
01 O CT1 O O - M IO CD U ^ | k i m O ) ( 3) v l S C D ( ( 0 < D O O ^ - * I O
o en o en o en o en o c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o

Altura en centmetros

rea de superficie en metros cuadrados

fTTTTj i TT! j I I f l | I I l l | 1111pTri-fTTH 111111---- 1-----1 | | | '| | ) T~f I f"! [ \| I | I | I | | \"'\ \ | | | | | |
in en en b> s o o o <o r 1 . 1 ^ ^ ^ m m i o m n m u
o en o en o en o en o ui o o - - i o i o o u ^ ^ u i o i O ) o ) > j ~jooco coco o
o en o en o en o en o en o en o e n o e n o e n o e n o o
bo
o
co ^ en en ^ co co o
o o o o o o o o

Peso en libras
-k _l -i MIV3 MMMMI OMMMCO CO 05 COCO A
en oj cd o -* N W ^enensojepQ n> en oo o io^
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

iju a J -u ja J I-If I t 1," '1 ' |'|" i I I * |I t< i | !| 1 !|' l|! 1j1 L+ 1-1|I |l '|1 4 '-|-4 | 1 |l| |1| |1| [l| ||
r\5 co co en en en s n co oo (O eo
en o en o en en o en o en o en o en o
o o o o o o o o o o o

Peso en kilogramos
 APNDICE H NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRFUGA RELATIVA 681

APNDICE H. NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRFUGA RELATIVA

MEDIO ULTRA
20
50 20,000 e ; 200,000
18 45 15,000 150,000
16 ; 40
MEDIO ULTRA
14- 10,000 100,000
: 35 30.000 3,000,000
20.000 2 , 000,000
12
30
60,000
10,000 1 , 0 0 0 ,00 0 6 000
10- 25
5,000 500.000
9 Uso del nomograma de FCR 4,000 40,000
(0
o
Para determinar la fuerza centrfuga -o c

</>
20 relativa (FCR), coloque una regla sobre
el nomograma que conecta la velocidad
|> 2,000 200.000 3,000 30,000 I
o
(O <o o Q.
O 18 2 conocida (rpm) y el radio rotante
0 1 000
CO
O) 5 conocido (r). El punto en el que la regla , - 100,000
3
intercepta el eje FCR es la fuerza.
<
>
C
O
Q. 16 J 2,000 20,000
<L> 6*
o o 500 50,000 3
Por ejemplo, si el radio rotante es de O
10 cm y la velocidad es de 3000 rpm, (6 >
14 Cl 1,500 - 15,000
c la fuerza centrfuga relativa ser de
CQ
o O 1000 x g (gravedad).
73
(0
(0 200 20,000 73
ir f 12 o O
CC
Si la fuerza y el radio son conocidos, 1,000 10,000 I
es posible determinar la velocidad 100 10,000 >
03)

10 correspondiente. U.
Para calcular FCR 50 5,000
9
FCR = .000011 1 8 x rx N 2
FCR = fuerza centrfuga relativa
(gravedades) 20 2,000 500 5,000
r = radio rotante (centmetros)
N = velocidad rotante
10 1,000
(revoluciones por
minuto o rpm)

3 J 300
FCR 200 L - 2,000
RPM

Radio de extremo rotante

La distancia medida del eje rotor hacia el extremo del lquido dentro de los
tubos a la distancia ms horizontal del eje rotor es el radio de extremo rotante.

' Eje rotor

Radio rotante Radio rotante

Rotores de ngulo Rotores horizontales

Reimpreso con autorizacin de International Equipment Co., Damon Corporation.

682 APNDICES

APNDICE I. CENTRIFUGACION: AJUSTE DE LA V E LO C ID A D Y E L TIEM PO

Utilice la siguiente frmula para calcular la nueva velo Utilice esta frmula para calcular el nuevo tiempo de centri
cidad necesaria para lograr la fuerza centrfuga relativa fugacin necesario cuando se emplea un rotor diferente.
X FCRn
especificada en el procedimiento original, dado un rotor
t
diferente con un radio diferente.
FCR
RPM = 1000 FCR donde
\ 1.12 r
tN = tiempo de centrifugacin necesario con
donde rotor diferente
RPM = revoluciones por minuto (velocidad) tg = tiem po (min) especificado en el procedi
FCR = fuerza centrfuga relativa miento original
r = radio de extremo rotante en milmetros FCRn = fuerza centrfuga relativa del rotor dife
(verifiqense las especificaciones del rotor rente
del fabricante) FCR0 = fuerza centrfuga relativa especificada en
el procedimiento original

APNDICE J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRA N SM ITA N CIA -A BSO R BA N CIA PO RCEN TU AL

ABSORBANCIA3 ABSORBANCIA3
%T .00 .25 .50 .75 %T .00 .25 .50 .75
1 2.000 1.903 1.824 1.757 52 .284 .282 .280 .278
2 1.690 1.648 1.602 1.561 53 .276 .274 .272 .270
3 1.523 1.488 1.456 1.426 54 .268 .266 .264 .262
4 1.398 1.372 1.347 1.323 55 .260 .258 .256 .254
5 1.301 1.280 1.260 1.240 56 .252 .250 .248 .246
6 1.222 1.204 1.187 1.171 57 .244 .242 .240 .238
7 1.155 1.140 1.126 1.112 58 .237 .235 .233 .231
8 1.097 1.083 1.071 1.059 59 .229 .227 .226 .224
9 1.046 1.034 1.022 1.011 60 .222 .220 .218 .216
10 1.000 .989 .979 .969 61 .215 .213 .211 .209
11 .959 .949 .939 .930 62 .208 .206 .204 .202
12 .921 .912 .903 .894 63 .201 .199 .197 .196
13 .886 .878 .870 .862 64 .194 .192 .191 .189
14 .854 .846 .838 .831 65 .187 .186 .184 .182
15 .824 .817 .810 .803 66 .181 .179 .177 .176
16 .796 .789 .782 .776 67 .174 .172 .171 .169
17 .770 .763 .757 .751 68 .168 .166 .164 .163
18 .745 .739 .733 .727 69 .161 .160 .158 .157
19 .721 .716 .710 .704 70 .155 .153 .152 .150
20 .699 .694 .688 .683 71 .149 .147 .146 .144
21 .678 .673 .668 .663 72 .143 .141 .140 .138
22 .658 .653 .648 .643 73 .137 .135 .134 .132
23 .638 .634 .629 .624 74 .131 .129 .128 .126
24 .620 .615 .611 .606 75 .125 .124 .122 .121
25 .602 .598 .594 .589 76 .119 .118 .116 .115
26 .585 .581 .577 .573 77 .114 .112 .111 .100
27 .569 .565 .561 .557 78 .108 .107 .105 .104
28 .553 .549 .545 .542 79 .102 .101 .100 .098
29 .538 .534 .530 .527 80 .097 .096 .094 .093
 APNDICE J CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL 683

APNDICE J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL

(CONTINUACIN)_______________________________________________
ABSORBANCIA" ABSORBANCIA"

% T .00 .25 .50 .75 % T .00 .25 .50 .75

30 .5 2 3 .5 2 0 .5 1 6 .5 1 2 81 .0 9 2 .0 9 0 .0 8 9 .0 8 8

31 .5 0 9 .5 0 5 .5 0 2 .4 9 8 82 ,0 8 6 .0 8 5 .0 8 4 .0 8 2

32 .4 9 5 .4 9 1 .4 8 8 .4 8 5 83 .081 .0 8 0 .0 7 8 .0 7 7

33 .4 8 2 .4 7 8 .4 7 5 .4 7 2 84 .0 7 6 .0 7 4 .0 7 3 .0 7 2

34 .4 6 9 .4 6 5 .4 6 2 .4 5 9 85 .071 .0 6 9 .0 6 8 .0 6 7

35 .4 5 6 .4 5 3 .4 5 0 .4 4 7 86 .0 6 6 .0 6 4 .0 6 3 .0 6 2

36 .4 4 4 .441 .4 3 8 .4 3 5 87 .061 .0 5 9 .0 5 8 .0 5 7

37 .4 3 2 .4 2 9 .4 2 6 .4 2 3 88 .0 5 6 .0 5 4 ,0 5 3 .0 5 2

38 .4 2 0 .4 1 7 .4 1 4 .4 1 2 89 .051 .0 4 9 .0 4 8 .0 4 7

39 .4 0 9 .4 0 6 .4 0 3 .401 90 .0 4 6 .0 4 5 .0 4 3 .0 4 2

40 .3 9 8 .3 9 5 .3 9 2 .3 9 0 91 .041 .0 4 0 .0 3 9 .0 3 7

41 .3 8 7 .3 8 5 .3 8 2 .3 8 0 92 .0 3 6 .0 3 5 .0 3 4 .0 3 3

42 .3 7 7 .3 7 4 .3 7 2 .3 6 9 93 .0 3 2 .0 3 0 .0 2 9 .0 2 8

43 .3 6 7 .3 6 4 .3 6 2 .3 5 9 94 .0 2 7 .0 2 6 .0 2 5 .0 2 4

44 .3 5 7 .3 5 4 .3 5 2 .3 4 9 95 .0 2 2 .021 .0 2 0 .0 1 9

45 .3 4 7 .3 4 4 .3 4 2 .3 4 0 96 .0 1 8 .0 1 7 .0 1 6 .0 1 4

46 .3 3 7 .3 3 5 .3 3 2 .3 3 0 97 .0 1 3 .0 1 2 .0 1 1 .0 1 0

47 .3 2 8 .3 2 5 .3 2 3 .3 2 1 98 .0 0 9 .0 0 8 .0 0 7 .0 0 6

48 .3 1 9 .3 1 7 .3 1 4 .3 1 2 99 .0 0 4 .0 0 3 .0 0 2 .001

49 .3 1 0 .3 0 8 .3 0 5 .3 0 3 100 .0 0 0 0 .0 0 0 0 .0 0 0 0 .0 0 0 0

50 .301 .2 9 9 .2 9 7 .2 9 5

51 .2 9 2 .2 9 0 .2 8 8 .2 8 6

"Absorbancia = 2 - log % T.
684 APNDICES

APNDICE K. P ESO S ATM ICO S SELEC C IO N A D O S

ELEMENTO SMBOLO NMERO ATMICO PESO ATMICO* VALENCIA

Aluminio Al 13 26.98 3
Antim onio Sb 51 121.75 3,5
Argn Ar 18 39.95 0
Arsnico As 33 74.92 3,5
Bario Ba 56 137.34 2
Berilio Be 4 9.01 2
Bismuto Bi 83 208.98 3,5
Boro B 5 10.81 3
Bromo Br 35 79.90 1,3,5,7
Cadmio Cd 48 112.40 2
Calcio Ca 20 40.08 2
Carbono C 6 12.01 2,4
Cerio Ce 58 140.12 3,4
Cesio Cs 55 132.91 1
Cinc Zn 30 65.37 2
Cloro Cl 17 35.45 1,3,5,7
Cromo Cr 24 51.99 2,3,6
Cobalto Co 27 58.93 2,3
Cobre Cu 29 63.55 1,2
Estao Sn 50 118.69 2,4
Estroncio Sr 38 87.62 2
Flor F 9 18.99 1
Fsforo P 15 30.97 3,5
Helio He 2 4.00 0
Hidrgeno H 1 1.01 1
Hierro Fe 26 55.85 2,3
Litio Li 3 6.94 1
Magnesio Mg 12 24.31 2
Manganeso Mn 25 54.94 2,3,4,6,7
Mercurio Hg 80 200.59 1,2
Molibdeno Mo 42 95.94 3,4,6
Nquel Ni 28 58.71 2,3
Nitrgeno N 7 14.01 3,5
Oro Au 79 196.97 1,3
Oxgeno 0 8 16.00 2
Plata Ag 47 107.87 1
Platino Pt 78 195.09 2,4
Plomo Pb 82 207.19 2,4
Potasio K 19 39.10 1
Rubidio Rb 37 85.47 1
Selenio Se 34 78.96 2,4,6
Silicio Si 14 28.09 4
 APNDICE L CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE VIDRIO 685

APNDICE K. PESOS ATMICOS SELECCIONADOS (CONTINUACIN)

ELEM EN TO s m b o l o NM ERO AT M ICO PESO AT M ICO * VALENCIA

Sodio Na 11 22.99 1

Sulfuro S 16 32.06 2,4,6

Telurio Te 52 127.60 2,4,6

Tungsteno W 74 183.85 6

Uranio U 92 238.03 4,6

Xenn Xe 54 131.30 0

Yodo 1 53 126.90 1,3,5,7

Zirconio Zr 40 91.22 4

Los pesos atmicos estn basados en C'2 y se han redondeado a dos decimales.

APNDICE L. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE VIDRIO

N OM BRES
COM U N ES
CATEGORIA TIPO DE M ATERIAL O DE M ARCA U SO S RUTINARIOS LIM ITACIONES

Resistencia Borosilicato con Pyrex Para todos los propsitos, No debe enfriarse con
trmica bajo contenido Kimax todos los tipos de vasos de demasiada rapidez despus
elevada alcalino precipitados, frascos, etc. del calentam iento
Puede tolerar calentam iento Pueda opacarse despus del
y esterilizacin por largos uso con un lcali fuerte
perodos a 510C
Sujeto al rayado
Aluminosilicato Corex Tubos para centrifugar Resistencia al rayado
y termmetros Sujeto a cierto ataque
Extrem adamente duro y resistente de cido o lcali a
Estabilidad de tem peratura tem peratura de 100C
a 672C; uso de corto plazo a
850C.
Vycor Tcnicas para cenizas e ignicin.
Resiste tem peraturas muy altas
(900 a 1 200C), as como cambios
drsticos de tem peratura. La mayor
parte son resistentes a lcalis en
esta categora
Slice elevada 96% slice Cuvets y termmetros
Pueden usarse a temperaturas
altas (900 a 1 200C) y resisten
un cambio marcado en temperatura
Se le considera puro desde el punto
de vista ptico (cuvets, termmetros)
Resistencia alta Aluminosilicato Puede usarse con lcalis fuertes Debe calentarse y
a los lcalis y sufrir ataque mnimo (0.09 enfriarse con cuidado
contra 1.4 mg/cm2 para La tem peratura ms
borosilicato o 0.35 mg/cm2 para elevada para su uso
aluminosilicato regular) seguro es de 578C.
686 APNDICES

A P N D IC E M . CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE PLSTICO

LMITE DE EJEM PLOS

PLSTICO TEM PERATURA (C) TRANSPARENCIA AU TO ESTERILIZA BLE FLEXIBILIDAD DE USO

Poliestireno (PS) 70 Claro No Rgido Desechable

Polietileno convencional (CPE) 80 Traslcido No Excelente Para todos
los propsitos
Botellas para reactivo
Rejilla para tubo
de ensayo
Garrafones
Goteros
Lineal (LPE) 120 Opaco Con precaucin Rgido Contenedores para
transporte de
muestra
Botellas para reactivo
Polipropileno (PP) 135 Traslcido S Rgido Cierres de tapa
enroscable
Botellas
Tigon 95 Translcido S Excelente Tubos
Tefln FEP 205 Claro S Excelente Llaves de paso
Traslcido Botellas de lavado
Vasos de precipitados
Policarbonato (PC) 135 Muy claro S Rgido Para todos propsitos
Contenedores
grandes para reactivo
Garrafones
Rejilla para
tubo de ensayo
Cloruro de poliviniloa (PVC) 70 Claro No Rgido Botellas/tubos

Los tubos de PVC pueden calentarse a 120C, se autoesterilizan y son muy flexibles.

APNDICE N. RESISTENCIA QUMICA DE LOS TIPOS DE PLSTICO

PLSTICO RESISTENCIA QUMICA

Poliestireno til con agua y soluciones salinas acuosas. No se recomienda para el uso con cidos, aldehidos,
cetonas, teres, hidrocarburos, o aceites esenciales. Es posible utilizar alcoholes y bases, pero no se
recomienda el alm acenam iento por ms de 24 horas.
Polietileno Ambas clasificaciones del polietileno (es decir, convencional y lineal) tienen similar resistencia
qumica. Cuentan con estupenda resistencia qumica a la mayor parte de las sustancias, con la
excepcin de aldehidos, aminas, teres, hidrocarburos y aceites esenciales. En el caso de polietileno
convencional, las excepciones tam bin incluyen lubricantes y silicones. El empleo de cualquiera de
los grupos antes mencionados se limitar a 24 h a tem peratura ambiente.
Polipropileno Tiene la misma resistencia qumica que el polietileno lineal.
Tefln Esta resina posee estupenda resistencia qumica a casi todos los qumicos usados en el
laboratorio qumico.
Policarbonato Muy sensible al dao por la mayor parte de los qumicos. Es resistente al agua, sales acuosas,
alim ento y cidos inorgnicos por un largo perodo.

Hay que notar que esta informacin se basa en la temperatura ambiente (22C) y presin atmosfrica normal. La resistencia a qumicos disminuye a
medida que la temperatura de la resina se acerca a su valor mximo. La resistencia qumica tambin variar a medida que aumente la concentracin
del qumico.

APNDICE O. LIM PIEZA DEL MATERIAL DE LABORATORIO
"PRO BLEM A " DE LA CRISTALERA
Uso general (el
procedimiento 1 es
recomendado para
necesidades rutinarias
de lavado)
Cogulos de sangre
Pipetas nuevas (S1 alcalina)
Determinaciones
del ion del metal
Grasa
Manchas de perm anganato
APNDICE O LIMPIEZA DEL MATERIAL DE LABORATORIO 687
TCN ICA DE LIM PIEZA__________________________________________________________________________________________________________________________
1. La cristalera sucia se colocar de inmediato en una solucin jabonosa o de blan
queador diluida y se pemitir que se remoje. Se debe lavar con cualquier detergente
diseado para el material de laboratorio. Enjuague con agua del grifo tres veces,
seguido por un enjuague con agua destilada. Seque al horno a una tem peratura
menor de 140C.
2. Dicromato cido. Disuelva 50 g de dicromato de sodio de grado tcnico en 50 mi
de agua destilada. Agregue esta mezcla a 500 mi de cido sulfrico concentrado de
grado tcnico. Esta solucin es til hasta que se desarrolla un color verde. Alm acene
en un recipiente de vidrio cubierto. Remoje la cristalera durante la noche y luego
enjuague con amoniaco diluido. Vuelva a lavar la cristalera de acuerdo con el pro
cedimiento 1.
3. cido ntrico (20%). Remoje por 12 a 24 h. Lave de acuerdo con el procedimiento 1.
4. Hidrxido de sodio (10%). Remoje por 12 a 24 h; luego contine con el
procedimiento rutinario. Seque micropipetas con un enjuague de acetona.
5. Enjuague con cido hidroclrico o cido ntrico al 5%. Lave de acuerdo con el
procedimiento de rutina.
6. Remoje en cido (cido ntrico al 20%), por 12 a 24 h. Enjuague con agua
destilada entre tres y cuatro veces. El agua debe ser fresca en cada paso que se
enjuague.
7. Remoje en cualquier solvente orgnico.
8. Disuelva 100 g de hidrxido de potasio en 100 mi de agua destilada. Deje enfriar.
Agregue 900 mi de etanol a 10% de grado comercial. No se utilice en cristalera
delicada.
9. Contrad 70 (fabricado por Decon Labs).
10. cido hidroclrico al 50%. Enjuague con agua del grifo. Lave.
11. Disuelva sulfato ferroso al 1% en cido sulfrico al 25%.
688 APNDICES

APNDICE P. CUAD RO DE RESU M EN D E PARM ETRO S FA R M A CO CIN TICO S

TIEMPO
RANGO CONC. DE PARA
TERAPUTICO TXICO POR CONC. % DE VOLUMEN DE % DE % DE ORINA
POR mi DE mi DE MXIMA VIDA MEDIA PROTENA DISTRIBUCIN BIODISPONIBILIDAD EXCRETADA SIN
PLASMA PLASMA (HORAS) (HORAS) UNIDA (l/kg) ORAL ALTERACIN

Frmacos cardioactivos

Amiodarona 1.0-3 pg 2-6 15-100 das 95-98 70-150 22-88 0

Digitoxina 15-30 ng >35 2.4-16.4 das 90 0.6 95 30-50

Digoxina 0.8-2 ng >2.4 1-5 36-51 20-40 5-10 Tabletas, 60 a 75 60-80

Elxir, 80
Cpsulas, 05
IM, 80
Disopiramida 2-5 pg >7 0.5-3.0 5-6 10-80 0.8-2 80
Lidocaina 1.5-5 pg >5 15-303 1-2 70 1.3 25-504 5-10

0.5-1.5 free
Procainamida 4-10 pg >12 1-2 2.5-4.7 15 1.7-2.2 70-95 50
NAPA 15-25 pg 4.3-15
Total 5-30 pg
Propranolol 50-100 ng Variable 1-2 2-6 90-95 4-6 20-40" 1-4

Quinidina 2-6 pg >6 1-2 6-8 70-90 2-3 70-806 10-30

4-8c
Frmacos antiepilpticos
Carbamazepina 6-12 pg >15 6-12 18-54rf 72-75 0.8-1.4 75-85 2
10-25'
Etosuximida 40-100 pg >150 1-4 40-60 <10 0.6-0.9 100 10-20

Fenobarbital 15-40 pg >40 6-18 50-120 49-58 0.6 80-100 10-30

Fenitona 10-20 pg >20 4-8 7-42 87-93 0.5-0.8 85-95 5

Primidona 5-12 pg >15 2-4 3.3-19 0-20 0.6-1 80-90 45-50

cido valproico 50-100 pg >100 1-2 8-20 85-95 0.1-0.5 85-100 3

Broncodilatador
Teofilina 10-20 pg > 20 2-3 6-12 55-65 0.3-0.7 95-100 9-11

Antibiticos
Aminoglucsidos 0.5-IM8
Amikacina 5-12 pg
Mximo 50-100 pg >32
Mnimo 10-20 pg >5
Gentamicina
Mximo 20-25 pg >12
Mnimo 1-4 pg >2
Kanamicina
Mximo 5-10 pg >30
Mnimo 0.5-1.5 pg >10
Netilmicina
Mximo 5-12 pg >12
Mnimo 0.5-1.5 pg >2
 APNDICE P CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS FARMACOCINTICOS 689

APNDICE P. CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS FARMACOCINTICOS (CONTINUACIN)

TIEM PO
RANGO CONC. DE PARA
TERAPUTICO T X IC O POR CONC. % DE V O LU M EN DE % DE % DE ORINA
POR ml DE ml DE M XIM A V ID A M EDIA PROTENA DISTRIBUCIN BIODISPONIBILIDAD EX CRETAD A SIN
PLASM A PLASM A (HORAS) (HORAS) UNIDA (l/kg) O RAL ALTERACIN

Antibiticos (continua)

Estreptomicina
Mximo 20-25 pg >30
Mnimo 1-3 pg >10

Tobramicina
Mximo 5-12 pg >12
Mnimo 0.5-1.5 pg >2
Vancomcna
Mximo 30-40 pg >80 3-9 50 0.5-0.8 <2 80-90
Mnimo 5-10 pg >20
Cloranfenicol 10-20 pg >25 2 1.5-3 50 0.5-1 90 10
Frmacos psicoactivos

Amitriptilina 125-250 ng >500 1-5 17-40 82-96 6.4-36 56-70

Nortriptyline 50-150 ng >500 3-12 16-88 87-95 14-38 46-70 2-5
Imipramina 150-250 ng >500f 1.5-3 6-34 63-96 9-23 29-77 1-4
Desipramina 150-300 ng >500 3-6 11-46 73-92 15-60 31-51 1-4
Doxepina 110-250 ng 1-4 8-36 68-82 9-52 13-45
Protriptilina 70-260 ng 6-12 54-198 90-94 15-31 75-90
Litio 0.8-1.4 pEq >2 1-3 8-35g 0 0.5-1.0 85-95 100
Inmunosupresores

Ciclosporina 100-300 ng >400 1-8 4-60 98 3.5-4.5 4-90 <6

(HPLC)
Antineoplsicos

Metotrexato Despus de 24 h > 10~5 M 1-2 Variable 50-70 0.75-0.8 30 90

Despus de 48 h > 10-6 M
Despus de 72 h > 10-7 M

Vara de acuerdo con el rgimen de dosificacin, inmediatamente despus de la infusin IV.

Gran parte del frmaco metabolizado primero pasa a travs del hgado.
Preparacin de liberacin lenta.
'Despus de una sola dosis.
'Despus de dosis mltiple.
Imipramina + desipramina.
"Variable con la funcin renal.
 690
APNDICE Q. INFORMACIN SELECCION ADA SOBRE FRM ACOS QUE SUELEN CAUSAR ADICCIN
DURACIN EXCRETADO
NOMBRE CALLEJERO VA DE DEL EFECTO VIDA MEDIA INTACTO METABOLITOS URINARIOS
FRMACO (NOMBRE COMERCIAL) INGESTIN (HORAS) (HORAS) EN ORINA PRINCIPALES SINTOMATOLOGA

APNDICES
Estimulantes
Cocana Coca, crack, Nasal, oral, 1a 2 2a 5 < 10% Benzoilecgonina; ecgonina; Anestesia, euforia, confusin,
copos de nieve IV, fum ada ster de metil ecgonina depresin, convulsiones,
cardiotoxicidad
A nfetam ina Bennies, dexies, Oral, IV 2a4 4 a 24 -3 0 % cido benzoico; Insomnio, anorexia, euforia,
superiores p-hidroxinorefedrina; tolerancia y dependencia,
fenilacetona psicosis paranoide
Metanfetam ina Meth, anfeta, Oral, IV 2a 4 9 a 24 10-20% 4-hidroximetanfetam ina; Euforia, agitacin, psicosis,
cristal anfetam ina; 4-tiroxianfetamina; depresin, agotam iento
norefedrina
Narcticos
Herona Caballo, bofetada. IV, nasal, 3a 6 1 a 1.5 <1% 6-acetilmorfina; morfina; Euforia, somnolencia,
Doa blanca, scag fum ada glucurnido de morfina depresin respiratoria,
convulsiones, coma
Codena C; Co-Dine; Oral, IV, IM 3a 6 2a4 5-20% Morfina; norcodena; Sedacin, convulsiones,
Lean y den; conjugados insuficiencia respiratoria
Muchacho escolar;
Jarabe
Morfina Basura, material IV, IM, oral, 3a 6 2 a4 <10% Morfina-3-glucurnido; Analgesia, euforia, nusea,
blanco, morfo, M, fum ada Morfina-6-glucornido; coma respiratorio
Sulfato de morfina;
normorfina; codena
Metadona Metadosa Oral, IV, IM, 12 a 24 15 a 60 5-50% 2-etiliden-1,5-dimetil-3,3- Analgesia, sedacin, depresin
difenilpirrolina; 2-etil- respiratoria, coma
5-metil-3,3-difenil-pirrolina
metadoi; norm etatadol;
conjugados
Meperdina (Demerol) IV, oral 3a 6 2 a 5 5% Normeperidina; cido Analgesia, estupor, depresin
meperidnico: cido respiratoria, hipotensin,
normeperidnico coma
Propoxifeno Futboles amarillos Oral 1a 6 8 a 24 < 1% Norpropoxifeno; Analgesia, estupor, depresin
(Darvon) dinorpropoxifeno respiratoria, coma
Alucingenos
Fenciclidina (PCP) PCP, polvo de IV, oral, 2 a 4; las 7 a 16 30 a 50% 4-fenil-4- Anestesia disociativa,
ngel, polvo nasal, psicosis piperidinociclohexanol; depresin, psicosis, estupor,
csmico, ozono fum ada llegan a 1-(1-fenilciclohexil)-4- coma, ataques
term inar en semanas conjugados de glucurnido
LSD cido, LSD-25, Oral 8 a 12 3a4 1% N-desmetil-lisergida; Alucinaciones,
relm pago blanco, 13-hidroxilisrgido retrospecciones, psicosis,
micropuntos vmito, parlisis, depresin
respiratoria
M ariguana Hachs Olla, THC, Mary Oral, fumada 2 a 4 14 a 38 < 1% 11-Nor-9-carboxi-A9-THC; Percepcin alterada, prdida

APNDICE Q INFORMACIN SELECCIONADA

Jane, hierba, 11-hidroxitetrahidrocanabinol de la memoria,
guisado desorientacin, psicosis
Benzodiacepinas
Clordiacepxido (Llbrlum) Oral, IM 4 a 8 6 a 27 < 1% Norclordiacepxido; Somnolencia, relajacin
demoxepan; nordiacepan; muscular, coma
oxacepan; conjugados
de glucurnido
Diacepam (Vallum) Oral, IV, IM 4 a 8 20 a 50 < 1% Nordiacepan; oxacepan; Somnolencia, vrtigo,
3-hidroxidiacepan; relajacin muscular
conjugados de glucurnido
Sedantes/depresivos
Fenobarbital Amarillo, nembles, Oral, IV, IM 3a 6 15 a 48 1% 3-hidroxipentobarbital; Sedacin, colapso respiratorio
chaquetas amarillas N-hidroxipentobarbital;
3-carboxipentobarbital;
Am obarbital Arcoiris, Oral, IV, IM 3 a 24 12 a 60 < 1% 3-hidroxiamobarbital; Alegra, sedacin,

SOBRE FRMACOS QUE SUELEN CAUSAR ADICCIN

azules, pjaros N-glucosilamobarbital desorientacin, depresin
azules respiratoria, coma
Secobarbital Rojos, Seccies, Oral, IV, IM 3a 6 15 a 40 5% 3-hidroxisecobarbital secodiol; Sedacin, letargo,
diablos rojos, 5-(1 -metilbutil) coma, colapso respiratorio
M&M's cido barbitrico
Etanol Oral 2a 6 2 a 14 2 a 10% Acetaldehdo, cido Discurso mal pronunciado,
actico, glucurnido prdida del equilibrio,
somnolencia, coma,
colapso respiratorio
M etacualona Ludes, soapers. Oral 4 a 8 20 a 60 < 1% 3',4'-, y 6- Sedacin, vrtigo
h idroximetatescua lona; Parestesias, convulsiones,
glucurnido respectivo depresin respiratoria
y circulatoria
Hidrato de doral Jugo de alegra Oral, rectal 5a 8 < 1% < 1% 5-8 Tricloroetanol; Sedacin, dolor Gl,
cido tricloroactico; hipotensin, depresin
conjugados respiratoria

691
692 APNDICES

APNDICE R. TA BLA P ER I D ICA DE LO S ELEM EN TO S

fH rn TT

Fuente: Monroe M y Abrams K, Experimental Chemistry: A Laboratory Course. Belmont, CA: Star Publishing Company, 1991. Reimpreso con autorizacin.
 Glosan o
A Acromegalia: enfermedad crnica de los individuos de mediana
Absorbancia delta: diferencia de absorbancia, conocida como
absorbancia delta o AA.
Absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA): procedi
miento de rayos X que mide la densidad mineral sea al medir
gramos de calcio por centmetro cuadrado de rea de seccin
transversal de hueso (g/cm2).
Absorcin atmica: tcnica analtica que mide la concentracin
de analito al detectar absorcin de radiacin electromagntica
por tomos y no por molculas. El instrumento es el espectro-
fotmetro de absorcin atmica.
Absorcin de frmaco: captacin de un frmaco en el tubo
digestivo hacia el cuerpo.
Acceso aleatorio: la capacidad de un analizador automatizado
para procesar muestras independientemente de otras mues
tras en el analizador. Los analizadores de acceso aleatorio
pueden ser programados para ejecutar pruebas individuales o
un grupo de pruebas sin intervencin de operador.
Acidemia: un pH de la sangre menor que el intervalo de refe
rencia.
cido: una sustancia que puede producir un hidrgeno o un ion
hidronio cuando se disuelve en agua.
cido carbnico: H2C 0 3.
cido rico: producto final de la descomposicin de purinas de
cidos nucleicos en humanos.
cido vanililmandlico (AVM): la adrenalina y la noradrenalina
son metabolizadas por las enzimas oxidasa de monoamina y
catecol-O-metiltransferasa para formar metanefrinas y cido
vanililmandlico.
cidos grasos: constituyentes principales de triglicridos y fos
folpidos. Hay cidos grasos de cadena corta (4 a 6 tomos
de carbono), media (8 a 12 tomos de carbono) y larga (>12
tomos de carbono).
Acidosis: un pH abajo del intervalo de referencia.
Acidosis y alcalosis metablicas (no respiratoria): un trastorno
debido a un cambio en la concentracin de bicarbonato (una
funcin renal o metablica).
Acidosis y alcalosis respiratorias: un trastorno debido a la dis
funcin ventilatoria (un cambio en el PC 02, el componente
respiratorio).
Aclaramiento: volumen de plasma filtrado por los glomrulos
por unidad de tiempo.
Aclaramiento de creatinina: tasa de eliminacin de creatinina
desde el plasma. Calculado como concentracin de creatini
na en la orina multiplicada por el volumen de orina de 24 h
dividida entre la concentracin de creatinina srica o UV/P,
expresada en ml/minuto. Corregida por lo comn con respec
to al rea de superficie corporal normal.
ACM: vase cido vanililmandlico.
edad caracterizada por la elongacin de las extremidades y
ciertos huesos del crneo.
ACTH: vase Hormona adrenocorticotrpica.
Activador: una sustancia que convierte una sustancia inactiva en
una sustancia activa; induce actividad.
ADH: vase Hormona antidiurtica.
Adrenalina: una hormona de amina. La mdula suprarrenal pro
duce sobre todo adrenalina.
Afinidad: atraccin o fuerza que provoca que se unan dos sus
tancias.
Agammaglobulinemia congnita: agammaglobulinemia ligada
al X, conocida tambin como enfermedad de Bruton. Este
trastorno se presenta con el inicio temprano de infecciones
piognicas recurrentes. Estos pacientes no tienen clulas B
circulantes, tienen bajas concentraciones de clases de inmu
noglobulina circulante y ausencia de clulas plasmticas en
todo el tejido linfoide. Las clulas T no intervienen.
Agammaglobulinemia variable comn: conocida tambin como
agammaglobulinemia adquirida. Este trastorno representa un
grupo de trastornos caracterizados por hipogammaglobuline-
mia.
Agente oxidante: sustancia que acepta electrones.
Agentes trombolticos: sustancias que descomponen un trombo
(cogulo de sangre) (p. ej., estreptocinasa).
Agua desionizada: agua purificada por intercambio inico.
Agua destilada: agua purificada por destilacin.
Alantona: producida por la oxidacin del cido rico por la
enzima uricasa. Es el producto final del metabolismo de la
purina.
Albmina transportadora de tiroxina (ATT): una protena que
se une a la tiroxina.
Albmina: la protena principal en el plasma.
Alcalemia: un pH sanguneo mayor que el intervalo de referencia
( - 7.35 a 7.45).
Alcalosis: un pH arriba del intervalo de referencia.
Aldosterona: el mineralocorticoide principal (hormona regula
dora de electrlitos) que se produce en la zona glomerulosa
de la corteza suprarrenal.
Aloinjerto: tejido de trasplante de la misma especie (p. ej., rin).
Amenorrea: cese de la menstruacin.
Amina: cualquiera de un grupo de compuestos orgnicos que
contienen nitrgeno. Las hormonas de amina incluyen adre
nalina, noradrenalina, tiroxina y triyodotironina.
Aminocido: biomolculas pequeas con un carbono tetradrico
enlazado de modo covalente a un grupo amino, un grupo car
boxilo, un grupo variable (R) y un tomo de hidrgeno.
Aminoacidopatas: trastornos hereditarios del metabolismo de
aminocidos.
693
694 GLOSARIO
Aminocentesis: puncin del saco amnitico para obtener lqui
do para anlisis.
Amoniaco: NH3; formado in vitro de la descomposicin de ami
nocidos.
Amplicn: secuencias de DNA blanco amplificadas.
Analgsico: un frmaco que alivia el dolor.
Anlisis centrifugo: tcnica analtica que usa la fuerza generada
por centrifugacin para transferir y luego contener lquidos
en cubetas separadas para medicin en el permetro de un
rotor giratorio.
Anlisis de orina: un grupo de pruebas selectivas llevadas a
cabo como parte del estudio diagnstico de admisin de un
paciente o examen fsico. Incluye la evaluacin de caracters
ticas fsicas, anlisis qumicos y examen microscpico de una
muestra (aleatoria) de orina.
Anlisis discreto: un enfoque al anlisis automatizado en el cual
cada muestra y reactivos adjuntos estn en recipientes separa
dos. Los analizadores discretos tienen la capacidad de ejecu
tar varias pruebas con una muestra a la vez o varias muestras
con una prueba a la vez.
Analito: un soluto biolgico o constituyente (p. ej. calcio, glu
cosa, sodio).
Analizadores modulares: instrumentos de laboratorio flexibles
que pueden ser ampliados o modificados al aadir o quitar
componentes a fin de satisfacer los requerimientos de prueba
cambiantes del laboratorio.
Andrgeno: cualquier sustancia (hormona) que estimula el desa
rrollo de las caractersticas masculinas (p. ej., testosterona).
Anfotrico: que tiene dos o ms sitios ionizables que pueden
producir una carga neta positiva o negativa dependiendo del
pH del medio.
Angina de pecho: dolor y una sensacin de constriccin alre
dedor del corazn; podra irradiarse al brazo y hacia la man
dbula, y es el resultado de la deficiencia de oxgeno en el
msculo cardaco.
Angiotensina: un polipptido producido cuando se libera renina
de los riones; una sustancia vasopresora.
Anhidro: sin agua.
Anillar: la accin de formas pares de secuencias complementa
rias para formar una molcula de doble hebra, por lo regular
molculas de DNA o RNA.
Anin: un ion con carga negativa; los aniones se mueven hacia el
nodo (polo positivo) debido a su carga positiva.
Anticoagulante: inhibe la accin de coagulacin de la sangre;
produce especmenes que contienen factores de coagulacin
intactos.
Anticuerpo: glucoprotenas (inmunoglobulinas) secretadas por
clulas plasmticas, que a su vez estn bajo el control de
muchos linfocitos y sus citocinas. Los anticuerpos se produ
cen en respuesta a los antgenos.
Anticuerpos de tiroperoxidasa (TPO): anticuerpos tiroideos;
antes conocidos como anticuerpos antimicromosmicos
tiroideos.
Anticuerpos receptores de tirotropina (TSHR): anticuerpos
tiroideos relacionados con estados hipertiroideos e hipotiroi-
deos.
Antgeno: agentes que el sistema inmunitario reconoce como
extraos. En respuesta el sistema inmunitario produce anti
cuerpos.
Antgeno especfico de tumor: un antgeno tumoral; se conside
ra que es un producto directo de la oncognesis inducida por
oncogenes virales, radiacin, carcingenos qumicos o facto
res de riesgo desconocidos.
Antgeno oncofetal: una protena producida en grandes cantida
des durante la vida fetal y liberada hacia la circulacin fetal.
Despus del nacimiento, se reprime la produccin de antge-
nos oncofetales, y slo pequeas cantidades estn presentes
en la circulacin de adultos.
Antgeno relacionado con tumores: un antgeno relacionado
con un tumor; se deriva del mismo tejido o de uno que ten
ga relacin estrecha con l. Las protenas oncofetales son un
ejemplo de antgenos relacionados con tumores. Estn pre
sentes en tejido embrionario/fetal y clulas cancerosas.
Antioxidante: sustancia (p. ej., vitamina) que inhibe o evita la
oxidacin.
Apoenzima: porcin de protena de una enzima.
Apoptosis: muerte programada de clulas; desintegracin de
clulas del cuerpo en partculas unidas a la membrana que
luego pueden ser fagocitadas por otras clulas.
Arritmia: latido cardaco o accin irregular.
Arteriosclerosis: incluye varias condiciones patolgicas en las
que hay un aumento de espesor o endurecimiento de las pare
des de las arterias.
Asa de Henle: asas descendentes o ascendentes del tbulo renal.
Ascitis: lquido en exceso en la cavidad peritoneal; el lquido se
llama liquido asctico.
Aseguramiento de la calidad: sistema o proceso que abarca (en
el laboratorio) factores preanalticos, analticos y posanalti
cos. El control de calidad es parte de un sistema de asegura
miento de la calidad.
Aterosclerosis: una enfermedad en la que hay una acumulacin
de material lipdico en las venas y las arterias.
ATT: vase Albmina transportadora de tiroxina.
Automatizacin total del laboratorio: dispositivos automatiza
dos y robots integrados con los analizadores existentes para
llevar a cabo las fases del anlisis de laboratorio.
Automatizacin: mecanizacin de los pasos en un procedimien
to. Los fabricantes de analizadores qumicos clnicos disean
sus instrumentos para imitar las tcnicas manuales en un pro
cedimiento analtico.
Avidez: resistencia de enlace del complejo antgeno-anticuerpo;
atraccin.
Azoemia: concentracin elevada de urea en la sangre.
B
Balance de nitrgeno: equilibrio entre anabolismo y catabolismo
de protenas.
Bandera: en analizadores automatizados, una advertencia impre
sa por computadora de un error o problema del instrumento.
Base: una sustancia que puede producir iones hidroxilo (OH-).
Beriberi: deficiencia crnica de la vitamina tiamina que produce
la enfermedad beriberi.
Bicarbonato: el anin H C03.
Bilirrubina conjugada: diglucurnido de bilirrubina; es hidroso-
luble y se secreta de la clula heptica hacia los canalculos
biliares y luego pasa junto con el resto de la bilis hacia los duc-
tos biliares ms grandes y, por ltimo, hacia los intestinos.

Bilirrubina: el pigmento principal de la bilis; derivado de la des
composicin de la hemoglobina cuando en sistema reticulo-
endotelial fagocita los eritrocitos envejecidos, sobre todo en
el bazo, hgado y mdula espinal.
Bilis: un lquido que produce el hgado y est compuesto de
cidos o sales biliares, pigmentos biliares (sobre todo steres
de bilirrubina), colesterol y otras sustancias extradas de la
sangre. La produccin biliar total promedia cerca de 3 L/da,
aunque slo se excreta un litro.
Biorriesgo: cualquier dao o posible dao al hombre, otros orga
nismos o al ambiente. Algunos ejemplos son sangre o produc
tos sanguneos y desechos de laboratorio contaminados.
Bucles de retroalimentacin: un sistema de control de una fun
cin fisiolgica que permite la retroalimentacin y la correc
cin con base en condiciones o concentraciones circulantes
de una hormona o sustancia.
Bureta: una pipeta graduada amplia y larga con una llave en un
extremo.
c Clulas de Kupffer: macrfagos fagocticos capaces de ingerir
Cadena de custodia: registra cada paso y cada persona que
maneja una muestra (para anlisis toxicolgico) desde la
recoleccin hasta el anlisis.
Cadenas pesada y ligera de miosina: protenas de miocardio.
Calcitonina: hormona producida por la glndula tiroides; impor
tante en el metabolismo seo y del calcio.
Clculo de Friedewald: clculo usado para estimar colesterol de
LDL en la prctica clnica rutinaria.
Calibracin de un punto (o clculo): un trmino que se refiere
al clculo de la comparacin de una concentracin conocida
de estndar/calibrador y su absorbancia correspondiente con
la absorbancia de un valor conocido.
Calibracin: estandarizacin o la determinacin de la exactitud
de un instrumento.
Canal: en un analizador automatizado, una trayectoria o paso para
reactivos, muestras o impulsos elctricos. Los analizadores
automatizados pueden ser analizadores de un canal o varios.
Cncer: el crecimiento incontrolado de clulas del tejido normal.
Las clulas cancerosas pueden crecer y dispersarse, matando
al husped.
Capacidad de enlace de hierro total (CEHT): una estimacin de
concentraciones de transferrina srica; se obtiene al medir la
capacidad de enlace de hierro total del suero de un pacien
te. Puesto que la transferrina representa la mayor parte de
la capacidad de enlace de hierro del suero, la CEHT es, por
lo comn, una buena estimacin de las concentraciones de
transferrina srica.
Capacidad de hemoglobina-oxgeno (enlace): la cantidad mxi
ma de oxgeno que puede llevar la hemoglobina en una deter
minada cantidad de sangre.
Captacin de T3: ensayo utilizado para medir el nmero de
sitios de enlace disponibles de las protenas transportadoras
de tiroxina, de manera notable GTT. No se debe confundir
con el ensayo de Tr
Carcter: el nmero a la izquierda del punto decimal en una
expresin logartmica.
Caracterizacin cardaca: tcnica invasiva donde se coloca un cat
ter en un vaso perifrico y se hace avanzar hacia el corazn.
GLOSARIO 695
Carbohidrato: aldehidos polihidroxilados o cetonas polihidroxi-
ladas, o unidades multimricas de esta clase de compuestos.
La frmula general de un carbohidrato es (CH20 ) n.
Carcingeno: agente causante de cncer.
Cardiomiopata: enfermedad del miocardio.
Cardiopata congestiva: (tambin insuficiencia cardaca conges
tiva) resulta de una incapacidad del corazn para bombear
sangre de forma efectiva.
Cardiopata reumtica: afecta a todas las capas del corazn.
Inflamacin de la superficie interna del corazn (endocardi
tis), en particular las vlvulas del corazn izquierdo, conduce
a ulceracin y crecimiento de vegetaciones en el revestimien
to del corazn y en ltima instancia a dao irreversible de las
vlvulas.
Catin: un ion con carga positiva; los cationes migran en la
direccin del ctodo como resultado de su carga positiva.
CCK: vase Colecistocinina.
Clula de Sertoli: clula de tbulos seminferos que nutren a los
espermtides.
bacterias u otro material extrao de la sangre que fluye por
los sinusoides.
Clulas de Leydig: clulas de los testculos que producen tes
tosterona.
Clulas foliculares (o cuboideas): uno de dos tipos de clulas de
la tiroides; son clulas secretoras y producen tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3).
Clulas perifoliculares: uno de dos tipos de clulas que forman
la glndula tiroides. Tambin clulas C; se sitan en grupos
a lo largo de los espacios interfoliculares o intersticiales. Las
clulas C producen la calcitonina polipeptdica, que participa
en la regulacin del calcio.
Centrifugacin: un proceso donde se usa la fuerza centrfuga
para separar materia slida de una suspensin lquida.
Ceruloplasmina: una glucoprotena a 2 a la que se une el cobre;
ms de 90 a 95% del cobre en el plasma est unido a cerulo
plasmina.
Cetona: un compuesto que contiene un grupo carbonilo (C=0)
unido a dos tomos de carbono.
Ciclosporina: un polipptido cclico de origen fngico. Consiste
en 11 aminocidos y tiene un peso molecular de 1203. Inhibe
la respuesta inmunitaria de forma selectiva al inhibir la pro
liferacin de clulas T activadas dependientes de interleuci-
na 2 que destruyen el aloinjerto. La respuesta inmunitaria se
paraliza y adormece.
Cifras significativas: el nmero mnimo de dgitos necesarios
para expresar un valor particular en notacin cientfica sin
prdida de precisin.
Cintica de orden cero: punto en la reaccin enzimtica cuando
se forma el producto, y la enzima libre resultante se combina
de inmediato con sustrato libre en exceso; la velocidad de
reaccin depende slo de la concentracin de la enzima.
Cintica de primer orden: punto en la reaccin enzimtica en el
que la rapidez de la reaccin depende slo de la concentra
cin de enzima.
Cirrosis: derivada de la palabra griega que significa amarillo. Sin
embargo, en el uso actual, la cirrosis se refiere al proceso de cica
trizacin irreversible mediante el cual la arquitectura heptica
normal se transforma en una arquitectura nodular anormal.
696 GLOSARIO
Citocinas: factores extracelulares producidos por diversas clu
las como monocitos, linfocitos u otras clulas linfoides. Son
importantes en el control de las respuestas inflamatorias loca
les y sistmicas.
Citocromo: un pigmento que desempea un papel en la respira
cin, como la hemoglobina o mioglobina.
Citometria de flujo: el uso de etiquetas inmunofluorescentes para
identificar antgenos especficos o clulas vivas en suspensin.
Las suspensiones de clulas teidas son transportadas bajo
presin ms all de un haz lser, y la fluorescencia emitida (a
90 respecto al haz) se mide y se analiza por computadora con
esta tcnica. Al usar varias etiquetas, las clulas pueden ser
identificadas y clasificadas ya sea de forma electrnica o fsica.
La tcnica ha sido empleada para analizar una subpoblacin
de clulas linfocticas en diversos diagnsticos clnicos.
Coartacin de aorta: estrechamiento de la aorta en la intersec
cin del ducto arterioso.
Cdigo de barras: un conjunto de barras verticales de ampli
tud variable utilizado para codificar informacin. Se usa con
mucha frecuencia en el laboratorio clnico para informacin
del paciente y muestras.
Coeficiente de actividad (CA): en relacin con el estudio de
vitaminas, una expresin que indica el incremento de la acti
vidad enzimtica en la saturacin con una vitamina. Mientras
mayor sea el CA, hay ms probabilidades de que el paciente
tenga deficiencia de vitaminas.
Coenzima: un activador enzimtico (p. ej., coenzima a).
Cofactor: una molcula no protenica que puede ser necesaria
para actividad enzimtica.
Colecistocinina: CCK, conocida antes como pancreozimina; una
hormona que produce el pncreas. Las clulas de la muco
sa intestinal producen CCK, en presencia de grasas o ami
nocidos, o ambos, en el duodeno. A la CCK se debe que el
pncreas libere enzimas de las clulas acinares hacia el jugo
pancretico.
Colesterol: un alcohol esteroideo insaturado de alto peso mole
cular, que consta de un anillo de perhidrociclopentantrolina
y de una cadena lateral de ocho tomos de carbono. En su
forma esterificada, contiene una molcula de cido graso.
Compensacin: el intento del cuerpo por volver el pH a la nor
malidad siempre que ocurra un desequilibrio.
Complejo enzima-sustrato: la unin fsica de un sustrato con el
sitio activo de una enzima.
Comprobacin delta: un algoritmo en el que el resultado ms
reciente de un paciente se compara con el valor determinado
previamente.
Comunicacin interauricular (CIA): anormalidad que causa
cortocircuito izquierda-derecha de la sangre en las aurculas.
Comunicacin peligrosa: basada en el hecho de que se debe
informar a todos los empleados de cualquier riesgo para la
salud relacionado con el uso de sustancias qumicas; del
Estndar de comunicacin peligrosa de 1987 (Derecho a
conocer la ley).
Concentracin de frmaco de punto bajo: la concentracin
mnima de frmaco obtenida en la sangre. Las concentracio
nes de punto bajo se deben retirar de inmediato antes de la
dosis siguiente.
Concentracin mxima de frmaco: el tiempo despus de la
administracin hasta que un frmaco alcanza la concentra
cin mxima en el cuerpo. Una regla emprica que da a enten
der que, para concentraciones mximas de frmaco, se debe
recolectar la muestra una hora despus que se administr la
dosis.
Conductividad: se relaciona con la facilidad con la cual pasa la
electricidad por una solucin.
Constante de Michaelis-Menten (Km): constante para una enzi
ma y sustrato especficos bajo condiciones de reaccin defi
nidas, y es una expresin de la relacin entre la velocidad de
una reaccin enzimtica y concentracin de sustrato.
Contenido de oxgeno: suma de oxgeno unido a hemoglobina
como 0 2Elb y la cantidad disuelta en la sangre.
Control: una sustancia o material de valor determinado, utiliza
do para monitorear la exactitud y la presin de una prueba.
Los controles se corren con las muestras del paciente.
Control de calidad: sistema para reconocer y reducir errores
(analticos). El propsito del sistema de control de calidad
es monitorear procesos analticos, detectar errores analticos
durante el anlisis y evitar el informe de valores incorrectos
del paciente. El control de calidad es un componente del sis
tema de aseguramiento de la calidad.
Corpus albicans: tejido fibroso que remplaza un cuerpo lteo
generado.
Cortisol: una hormona esteroidea que producen las glndulas
suprarrenales.
Creatina: compuesto encontrado en el msculo sintetizado de
varios aminocidos. Se combina con fosfato de alta energa
para formas fosfato de creatina, que funciona como un com
puesto energtico en el msculo.
Creatinina: compuesto formado cuando la creatina o el fosfato
de creatina pierden agua de forma espontnea o cido fosfri
co. Se secreta hacia el plasma una tasa relativamente constan
te en un determinado individuo y se excreta por la orina.
Cromatografa de gases: tcnica analtica que se utiliza para
separar mezclas de compuestos que son voltiles o se pueden
hacer voltiles. La cromatografa de gases puede ser croma
tografa gas-slido (CGS), con una fase estacionaria slida, o
cromatografa gas-lquido (CGL), con una fase estacionaria
lquida no voltil.
Cromatografa lquida: tcnica de separacin en la que la fase
mvil es un lquido.
CTHT: vase Capacidad de enlace de hierro total.
Cuerpo lteo: cuerpo pequeo que se desarrolla dentro de un
folculo ovrico roto; secreta progesterona.
Curva de disociacin hemoglobina-oxgeno: una representacin
grfica (en forma de S) del contenido de oxgeno como satu
racin de oxgeno en por ciento en funcin de P 0 2; basada en
el principio de que el oxgeno se disocia de la hemoglobina de
adulto en un modo caracterstico.
CHR: vase Hormona liberadora de corticotropina.
D
Defecto septal arterial: anormalidad del corazn que causa cor
tocircuito izquierda-derecha de sangre entre las aurculas.
Defecto septal ventricular: defecto en el septo entre los ven
trculos izquierdo y derecho del corazn.
Densidad: peso de una sustancia que se compara con un estn
dar; expresada en trminos de masa por unidad de volumen.

Densidad relativa: trmino empleado para expresar densidad.
Densitometra de minerales seos (DMO): procedimiento de
rayos X que mide la densidad mineral sea, gramos medidos
de calcio por centmetro cuadrado de rea de seccin trans
versal del hueso (g/cm2).
Desecador: una cmara cerrada para secar sustancias.
Desecante: que causa sequedad; material que puede eliminar
humedad del aire asi como de otros materiales.
Desecho peligroso: cualquier material residual potencialmente
peligroso.
Deshidroepiandrosterona (DHEA): un andrgeno derivado
principalmente de la glndula suprarrenal.
Desnaturalizacin: alteracin de una sustancia (p. ej., protenas)
para alterar las propiedades fsicas y qumicas.
Desnutricin: un estado de ingestin reducida de caloras o
micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) que da como
resultado una funcin fisiolgica deteriorada; relacionada
con mayor morbididad y mortalidad.
Desplazamiento: un cambio repentino en los datos y la media.
Determinante antignico: una parte de una estructura de ant
geno que el sistema inmunitario reconoce como extraa. Este
dominio estructural tambin se conoce como epitopo.
DHEA: vase Deshidroepiandrosterona.
Diabetes mellitus: un grupo diverso de trastornos hiperglucmi-
cos con diferentes causas y cuadros clnicos.
Dilisis: un mtodo para separar macromolculas de un disol
vente.
Difusin: el movimiento de las molculas de una sustancia desde
un lugar de mayor concentracin a uno de menor concentra
cin; como en la precipitacin de difusin en gel.
Dilucin: una dilucin representa la relacin del material con
centrado o stock al volumen final total de una solucin, y
consiste en el volumen o peso del concentrado ms el volu
men del diluyente (las unidades de concentracin son las
mismas).
Dilucin serial: diluciones progresivas mltiples que van de solu
ciones ms concentradas a soluciones menos concentradas.
Disacrido: carbohidratos deparados o monosacridos unidos.
Disfuncin erctil: incapacidad para tener o mantener una erec
cin.
Dislipidemias: enfermedades relacionadas con concentraciones
lipdicas anormales.
Disolucin: un lquido que contiene una sustancia disuelta; la
combinacin de soluto y disolvente.
Disolvente: lquido en el que se disuelve el soluto.
Dispersin: la dispersin de datos; la mayor parte de las veces se
estima simplemente mediante el intervalo, la diferencia entre
las observaciones mayor y menor. La estadstica ms comn
para describir la dispersin de grupos de observaciones sim
ples es la desviacin estndar, que por lo comn se representa
mediante el smbolo s.
Disposicin del frmaco: la forma en la que el cuerpo maneja un
compuesto extrao, el frmaco. Los mecanismos que emplea
el cuerpo para manejar un frmaco se pueden explicar en tr
minos de cuatro procesos generales: absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin.
Distribucin del frmaco: la circulacin y difusin de un frma
co hacia los espacios intersticiales e intracelulares.
Diurticos: agentes que incrementan la secrecin de orina.
GLOSARIO 697
Dopamina: la nica seal neuroendocrina que inhibe a la pro
lactina.
DT30: dosis de un frmaco que se predice producira una res
puesta txica en 50% de la poblacin.
Dplex: un hbrido formado de hebras complementarias de ci
do nucleico de fuentes no relacionadas enlazadas.
E
ECG: vase Electrocardiografa.
Ecocardiografa: tcnica de diagnstico no invasiva que utiliza
ondas sonoras de alta frecuencia para mostrar la estructura
cardaca en una pantalla de TRC.
Ectpico: en una posicin o ubicacin anormal.
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch: ecuacin que describe en
forma matemtica las caractersticas de disociacin de cidos
y bases dbiles y el efecto sobre el pH; pH = pKa (6.1) + log
de la relacin de bicarbonato a dixido de carbono (HC03/
h 2c o 3).
EDTA: cido etilendiaminotetraactico; anticoagulante usado en
tubos con tapn para recoleccin de sangre lavanda y azul
marino. Usados comnmente para estudios de hematologa
sangunea.
Efector directo: hormona que acta directamente en los tejidos
perifricos.
Efusin: acumulaciones anormales de lquido pleural o pericr
dico.
EHHS: eje hipotalmico-hipofisario tiroideo.
Eje hipotalmico-hipofisario tiroideo (EHHT): el sistema endo
crino que regula la produccin y secrecin de hormonas tiroi
deas.
Electrocardiografa (ECG): prueba empleada para evaluar la
estimulacin elctrica del corazn.
Electrodos: dispositivos de deteccin electrnicos para medir
P 0 2, PC02 y pH.
Electrodos selectivos de iones: la semicelda o electrodo (indica
dor) que corresponde a un ion especfico en solucin.
Electroforesis: migracin de solutos o partculas con carga en un
campo elctrico.
Electrlito: iones capaces de llevar una carga elctrica.
Electroqumica: uso de celdas galvnicas o electrolticas (celdas
electroqumicas) para anlisis qumico. Los ejemplos incluyen
potenciometra, amperometra, coulometra y polarografla.
Elemento esencial: un elemento que es absolutamente necesario
para la vida. Deficiencia o ausencia del elemento causar una
alteracin grave de funcin, y en ltima instancia conducir
a la muerte.
Eliminacin del frmaco: aclaracin de un frmaco del cuerpo
mediante diversos mecanismos.
Encefalopata: trastorno o disfuncin del cerebro.
Encocartitis infecciosa: inflamacin del revestimiento interno
de las cmaras y vlvulas cardacas; causada por diversos
microorganismos.
Endgeno: triglicridos sintetizados en el hgado u otros tejidos.
Energa de activacin: energa requerida para llevar las molculas
en un mol de un compuesto a una determinada temperatura al
estado de transicin en el mximo de la barrera de energa.
Enfermedad de Addison: enfermedad a causa de una deficiencia
en la secrecin de hormonas adrenocorticales.
698 GLOSARIO
Enfermedad de Grave: bocio txico difuso. La enfermedad de
Grave ocurre seis veces ms en mujeres que en hombres.
Ocurre con frecuencia en la pubertad, durante el embarazo,
en la menopausia o despus de estrs grave.
Enfermedad de Hashimoto: tiroiditis autoinmunitaria crnica;
es la causa ms comn de hipotiroidismo primario.
Enlace peptdico: enlace que combina el grupo carboxilo de un
aminocido con el grupo amino de otro aminocido.
Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clnico (CLIA):
regulaciones suscritas en la Ley federal de 1988; estndares
obligatorios en las operaciones y examen de laboratorio clnico.
Ensayo cintico: un tipo de prueba o procedimiento en el cual
hay una reaccin que procede a una velocidad particular.
Ensayo heterogneo: una tcnica (p. ej., EMIT) que no requiere
la separacin fsica del antgeno enlazado y libre.
Ensayo heterogneo: una tcnica (p. ej., radioinmunoensayo)
donde es necesario separar fsicamente el antgeno marcado o
hapteno ligado a anticuerpo de un antgeno marcado o hapte
no que permanece libre en solucin.
Envejecimiento: maduracin; prdida progresiva de adaptacin
que da lugar a viabilidad y esperanza de vida reducidas e
incrementa la vulnerabilidad.
Enzima: protenas especficas sintetizadas biolgicamente que
catalizan reacciones bioqumicas sin alterar el punto de equi
librio de la reaccin o ser consumidas o experimentar cam
bios en su composicin.
Epitopo: componente de un antgeno que funciona como un
determinante antignico, lo que permite la fijacin de ciertos
anticuerpos.
Eritropoyetina: una hormona que estimula la produccin de eri
trocitos.
Error aleatorio: un tipo de error analtico; el error aleatorio afec
ta la precisin, y es la base para la discordancia entre medicio
nes repetidas. Los incrementos en el error aleatorio pueden
ser causados por factores como fluctuaciones tcnicas y de
temperatura.
Error analtico: error debido a instrumentos, procedimientos o
laboratoristas en el manejo de una muestra durante el anlisis.
Error preanaltico: errores introducidos durante la recoleccin y
transporte de muestras antes del anlisis.
Error sistemtico: un tipo de error analtico que surge de facto
res que contribuyen a una diferencia constante, ya sea posi
tiva o negativa, y afecta de manera directa la estimacin de
la media. Los incrementos de error sistemtico pueden ser
causados por estndares o reactivos de mala calidad, instru
mentacin con fallas, procedimientos mal escritos, etc.
Espacio aninico: la diferencia entre aniones no medidos y
cationes no medidos.
Especificidad: en relacin con el control de calidad, la capacidad
de un mtodo analtico para cuantificar un analito en presen
cia de otros en una mezcla como el suero.
Espectrofotometra: una tcnica analtica para medir la luz que
absorbe una disolucin. Se usa un espectrofotmetro para
medir la luz transmitida por una solucin a fin de determinar la
concentracin de la sustancia que absorbe luz en la disolucin.
Espectrometra de masas en tndem: tcnica analtica que per
mite analizar grupos completos de compuestos similares en
volmenes de muestra muy pequeos sin preparacin de
muestras complejas.
Estadstica descriptiva: estadsticas o valores (p. ej., media,
mediana, moda) utilizados para resumir caractersticas
importantes de un grupo de datos.
Estadstica inferencial: valores o estadsticas utilizadas para
comparar caractersticas de dos o ms grupos de datos.
Estado basal: temprano en la maana antes que el paciente haya
comido o tenido actividad fsica. Es un buen momento para
tomar muestras de sangre debido a que el cuerpo est en
reposo y no se ha ingerido alimento durante la noche.
Estndar: una sustancia o disolucin en la que se determina la
concentracin. Los estndares se usan en la calibracin de un
instrumento o mtodo.
Estndar de laboratorio: una regla o criterio relacionado con el
laboratorio.
Estndar primario: una sustancia qumica altamente purificada
que se puede medir de modo directo para producir una sus
tancia de concentracin conocida exacta.
Estndar secundario: una sustancia de menor pureza cuya con
centracin se determina por comparacin con un estndar
primario.
Esteatorrea: insuficiencia para digerir o absorber grasas.
Esteroides: clasificacin de hormonas; se sintetizan de colesterol
por medio de las mismas trayectorias bioqumicas iniciales.
El resultado final depende de la maquinaria enzimtica que
predomina en un rgano particular.
Estriol: una hormona estrognica; el estriol no se produce en
cantidades significativas en la madre y es slo un reflejo de la
funcin fetoplacentaria. As, la medicin de estriol proporcio
na informacin valiosa acerca del bienestar fetal.
Estrgeno: cualquiera del grupo de sustancias (hormonas) que
introduce actividad estrognica; en particular las hormonas
estrognicas, estradiol y estrona que produce el ovario.
Estrona: una hormona estrognica que se encuentra en la orina
de mujeres embarazadas.
Estructura cuaternaria: la configuracin de dos o ms cadenas de
polipptido para formar una molculas protenica funcional.
Etapas: determinacin del perodo en el curso de una enfer
medad. El valor clnico principal de marcadores tumorales
radica en secuenciar el tumor, monitorear respuestas terapu
ticas, predecir resultados del paciente y detectar recurrencia
de cncer.
Evaluacin nutricional: evaluacin de las necesidades metabli
cas y dietticas (nutricionales) de un paciente.
Exactitud: sin error; proximidad al valor verdadero.
Exceso de base (EB): la cantidad terica de cido o base titulable
requerida para volver el pH del plasma a 7.40 a una PC 02 de
40 mmHg a 37C.
Exgeno: triglicridos obtenidos de fuentes dietticas.
Extrauterino: fuera del tero o matriz.
Exudado: acumulacin de lquido en una cavidad; tambin la
produccin de pus o suero. En comparacin con un transu-
dado, un exudado contiene ms clulas y protena. Los exu
dados demandan atencin inmediata.
F
Factor intrnseco: una sustancia presente en el jugo gstrico que
permite la absorcin de vitamina BI2.
Falange: cualquiera de los huesos de los dedos o pies.

Frmaco bloqueador |3: frmaco que reduce la frecuencia cardiaca
o la fuerza de las contracciones, o ambas, de modo que se redu
ce la demanda de oxgeno del corazn al bloquear los recepto
res p en el nodo sinusal y el miocardio (p. ej., propranolol).
Farmacocintica: caracterizacin matemtica de la disposicin
de un frmaco con el tiempo a fin de entender e interpretar
mejor las concentraciones sanguneas y ajustar de modo efi
caz la cantidad de dosis e intervalo para mejores resultados
teraputicos con efectos txicos mnimos.
Frmacos de abuso: frmacos usados de manera ilegal o inapro
piada; muchos frmacos tienen el potencial para abuso.
Frmacos vasodilatadores: frmacos que dilatan las arterias y
venas perifricas, de modo que se reduce el esfuerzo del cora
zn para bombear sangre.
Fase folicular: la primera mitad del ciclo menstrual, cuando el
efecto del estrgeno no tiene oposicin de la progesterona,
conocida tambin como fase proliferativa.
Fase ltea: fase en el ciclo menstrual; durante esta fase el cuerpo
lteo sintetiza progesterona. Tambin fase secretoria.
Fase slida: en el radioinmunoensayo (RIE), partculas slidas o
tubos en los que se absorbe el anticuerpo.
FCU: vase Fenilcetonuria.
Fenilcetonuria (FCU): cido fenilpirvico en la orina; una enfer
medad recesiva hereditaria.
Feocromocitoma: tumores de la mdula suprarrenal o ganglios
simpticos que producen y liberan grandes cantidades de
catecolaminas.
Ferritina: una corteza protenica esfrica compuesta de 24 subu
nidades con una masa molecular de 500 kDa. La protena
puede unir hasta 4000 molculas de hierro, lo cual la con
vierte en una gran fuente potencial de hierro.
Filtracin: separacin de slidos de lquidos.
Filtrado: el lquido que pasa por papel filtro se llama filtrado.
Filtrado glomerular: filtrado plasmtico que contiene agua y
molculas pequeas pero carente de clulas y molculas gran
des como la mayor parte de las protenas.
Filtrado libre de protenas: filtrado claro de sangre total o plas
ma preparado mediante la adicin de cido u otros iones para
remover protenas.
Filtro HEPA: filtro de aire particulado de alta eficiencia; un res
pirador.
F I0 2: la fraccin de oxgeno inspirado; puede ser tanto como
100% cuando se suministra oxgeno.
Flebotoma: procedimiento para extraer sangre del cuerpo.
Flebotomista: un individuo que obtiene o extrae muestras de
sangre.
Flujo continuo: un enfoque al anlisis automatizado en el que
los lquidos (reactivos, diluyentes y muestras) se bombean
por un sistema de tubera continua. Las muestras se introdu
cen de manera secuencial, una despus de otra por la misma
red. Una serie de burbujas de aire a intervalos regulares sirven
como medios de separacin y limpieza.
Flujo renal plasmtico: capacidad secretoria renal.
Fluorometra: tcnica analtica utilizada para medir fluorescen
cia (luz emitida como resultado de energa absorbida).
Forense: que pertenece a la ley o asuntos legales (p. ej., toxico-
logia y la ley).
Fosfolpidos: formados por la conjugacin de dos cidos gra
sos y un glicerol fosforilado. Los fosfolpidos son anfifticos,
GLOSARIO 699
lo que significa que contienen grupos con cabeza hidroflica
(amante del agua) y cadenas laterales de cidos grasos hidro-
fllicos no polares (que tienen fobia al agua).
Fotometra de flama: una tcnica analtica que mide la longitud
de onda e intensidad de luz emitida de una solucin inflama
da (muestra del paciente).
Fructosamina: cualquier protena srica glucada.
FSH: vase Hormona estimuladora de folculos.
Fuerza inica: concentracin o actividad de iones en una solu
cin o disolucin amortiguadora.
G
Gastrina: una hormona gastrointestinal. Es un pptido secretado
por clulas G del antro (tercio inferior) del estmago. Se libe
ra en respuesta al contacto de alimento.
Geriatra: rama de la medicina general que trata con problemas
clnicos teraputicos y prevenibles en los ancianos, as como
las consecuencias sociales de tal enfermedad.
Gerontologa: estudio del proceso de envejecimiento en el cuer
po humano.
Ginecomastia: aumento anormal de la glndula mamaria en el
varn.
Glndula endocrina: una glndula sin conductos que produce
una secrecin (hormona) en la sangre o linfa que la circula
cin llevar a otras partes del cuerpo.
Glndula exocrina: cualquier glndula que se excreta externa
mente por un conducto. Las secreciones de glndulas exocri-
nas no entran de modo directo a la circulacin.
Glndulas paratiroideas: cuatro glndulas adyacentes a la gln
dula tiroidea. Dos de estas glndulas se encuentran en la
porcin superior y dos cerca de la porcin inferior de la gln
dula tiroides. Las glndulas paratiroides producen hormona
paratiroidea, la cual controla el metabolismo del calcio y el
fosfato.
Glndulas suprarrenales: rganos en pares localizados en el
polo superior de cada rin. Cada glndula consta de una
corteza externa y una mdula interna, que tienen orgenes
embriolgicos diferentes, mecanismos de control distintos y
productos diferentes.
Globulina transportadora de tiroxina (GTT): una protena que
se une a las hormonas tiroideas. El anlisis de GTT se usa
para confirmar resultados de FT3 o FT4 o anormalidades en
la relacin de la prueba de TT4 y T3U; o como un marcador
posoperatorio de cncer de la tiroides.
Globulinas: grupo heterogneo de protenas que se pueden sepa
rar por electroforesis en fracciones cq, a 2 y y.
Glomrulo: vasos sanguneos pequeos en la neurona que se
proyectan hacia el extremo circular del tbulo proximal y sir
ven como mecanismo de filtracin.
Glomerulonefritis: inflamacin de los glomrulos del rin.
Puede ser aguda, subaguda o crnica.
Glucagon: una hormona de protena relacionada con el metabo
lismo de carbohidratos, grasa y protenas. Es sintetizado por
las clulas a del islote pancretico y est compuesto de 29
aminocidos.
Glucocorticoide: una clasificacin general de hormonas sinte
tizadas en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. El
cortisol es la hormona glucocorticoide principal.
700 GLOSARIO
Glucgeno: un polisacrido similar al almidn; forma en la que
se almacenan los carbohidratos.
Glucogenlisis: proceso mediante el cual el glucgeno se con
vierte de nuevo en glucosa 6-fosfato para entrar en la va glu-
coltica.
Gluclisis: hidrlisis de glucosa mediante una enzima en piru
vato o lactato; el proceso es anaerbico.
Gluconeognesis: la conversin de aminocidos por el hgado
y otros tejidos especializados, como el rin, a sustratos que
se pueden convertir en glucosa. La gluconeognesis tambin
abarca la conversin de glicerol, lactato y piruvato a glucosa.
Glucsidos cardacos: frmacos utilizados para incrementar la
contractilidad del corazn y desacelerar los impulsos de con
duccin (p. ej., digoxina).
Gonadotropina corinica humana (hCG): una hormona de protel-
na producida por la placenta y consiste en subunidades a y (3.
Gota: artritis relacionada con concentraciones incrementadas de
cido rico en la sangre, que luego se deposita en las articula
ciones o tejidos causando hinchazn dolorosa. Es ms comn
en hombres que en mujeres.
GTT: vase Globulina transportadora de tiroxina.
H Hipercloremia: concentraciones elevadas de cloro en la sangre.
Elapteno: una sustancia que se puede unir con un anticuerpo
pero no puede iniciar una respuesta inmunitaria a menos que
se una a un portador.
HbAj : vase Hemoglobina Aj .
HC: hormona de crecimiento.
hCG: vase Gonadotropina corinica humana.
HDL: vase Lipoprotenas de alta densidad.
HDSM: hojas de datos de seguridad de materiales.
Hemodilisis: una tcnica o procedimiento que provee la fun
cin de los riones cuando uno o ambos estn daados. La
sangre del paciente se hace circular por membranas para eli
minar residuos.
Hemofiltracin: un procedimiento o tcnica de ultrafiltracin
(similar a la hemodilisis) utilizado para eliminar una acu
mulacin en exceso de productos metablicos normales de
la sangre.
Hemoglobina Alc (HbAlc): la subfraccin ms grande de HbA
normal en individuos diabticos y no diabticos. Se forma
mediante la reaccin de la cadena (3 de HbA con glucosa.
Refleja la concentracin de glucosa presente en el cuerpo
sobre un tiempo prolongado relacionado con la vida media
de 60 das de eritrocitos.
Hemoglobinopata: un trastorno relacionado con la presencia de
hemoglobina anormal.
Hemolisis: dao a las membranas de eritrocitos, que causa libe
racin de constituyentes celulares (p. ej., hemoglobina) en el
plasma sanguneo o suero.
Heparina: un anticoagulante empleado en la recoleccin de sangre.
Hepatitis: inflamacin del hgado; podra ser causada por un
virus, bacteria, parsitos, radiacin, frmacos, sustancias qu Hipertiroidismo: secrecin excesiva de las glndulas tiroideas.
micas o toxinas. Entre los virus que causan hepatitis estn los
tipos de hepatitis A, B, C, D (o A) y E, citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr y probablemente otros.
Hepatoma: tumores malignos primarios del hgado; conocido
tambin como carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma.
Hibridacin in stu: una tcnica llevada a cabo en las clulas, teji
do o cromosomas que se fijan en un portaobjetos de micros
copio. Despus que se desnaturaliza el DNA por calor, se
aade una sonda marcada e hbrida a la secuencia blanco des
pus que se enfra la placa. Por lo comn se usan productos
colorimtricos o fluorescentes.
Hibridacin: produccin de hbridos.
Hidrato: compuesto y su agua relacionada.
Hidrolasa: una enzima que cataliza la hidrlisis de enlaces de ter,
ster, anhdrido de cido, glucosilo, C-C, C-haluro o P-N.
Higiene qumica: procedimientos y prcticas de trabajo para
regular la exposicin del personal de laboratorio a sustancias
qumicas peligrosas.
Higroscpica: sustancias que captan agua al estar expuestas a
condiciones atmosfricas.
Hiperaldosteronismo: produccin excesiva de aldosterona por
la glndula suprarrenal. Podra ser primario (debido a una
lesin suprarrenal) o secundario a anormalidades en el siste
ma renina-angiotensina.
Hiperandrogenemia: produccin excesiva de andrgenos en las
mujeres.
Hipercalcemia: concentraciones elevadas de calcio en la sangre.
Hipercoagulabilidad: capacidad incrementada (es decir, de la
sangre) para coagular.
Hipercortisolismo: concentraciones incrementadas de cortisol.
Hiperfosfatemia: concentraciones elevadas de fsforo en la sangre.
Hiperglucagonemia: produccin excesiva de glucagon. La hiper-
glucagonemia debida a tumores se debe diferenciar de otras
causas de glucagon incrementado, que incluyen diabetes,
pancreatitis y traumatismo.
Hiperglucmico: concentracin incrementada de azcar san
gunea.
Hiperinsulinemia: liberacin excesiva o inapropiada, o ambas,
de insulina.
Hipermagnesemia: concentraciones altas de magnesio en la
sangre.
Hipernatremia: concentraciones elevadas de sodio en la sangre.
Hiperoxemia: oxgeno incrementado en la sangre.
Hiperparatiroidismo: condicin que resulta de la actividad
incrementada de las glndulas paratiroideas.
Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC): resulta de la falta de
una enzima necesaria para la produccin de cortisol.
Hiperpotasemia: concentraciones elevadas de potasio en la sangre.
Hiperprolactinemia: secrecin de prolactina en exceso debido a
disfuncin hipotalmica-hipofisaria. Por lo comn debido
a neoplasma hipofisario.
Hiperproteinemia: concentracin total de protena en la sangre
que es mayor que el intervalo de referencia.
Hipertensin: presin arterial elevada de forma anormal.
Hipertensin esencial: hipertensin sin ninguna causa conocida.
Hipertensin secundaria: hipertensin con una fuente identi
ficada.
Hiperuricemia: concentraciones plasmticas de cido rico
mayores que 7.0 mg/dl en varones y 6.0 mg/dl en mujeres.
Hipervitaminosis: una condicin que resulta de la ingestin
excesiva de una vitamina.
Hipoaldosteronismo: concentracin reducida de aldosterona.

Hipocalcemia: concentraciones reducidas de calcio.
Hipocloremia: concentraciones reducidas de cloro en la sangre.
Hipocortisolismo: concentraciones bajas o reducidas de cortisol.
Hipfisis anterior: adenohipfisis. La hipfisis se localiza en una
cavidad pequea en el hueso esplenoide del crneo llama
da silla turca. Las hormonas trpicas de la hipfisis anterior
estn mediadas por retroalimentacin negativa, que conlleva
interaccin de las hormonas efectoras con el hipotlamo, as
como con las clulas de la hipfisis anterior.
Hipfisis posterior: una porcin de la hipfisis; tambin la neu-
rohipfisis.
Hipofosfatemia: concentraciones reducidas de fsforo en la sangre.
Hipoglucmico: concentracin reducida de azcar en la sangre.
Hipoglucorraquia: concentraciones reducidas de glucosa en el
LCR.
Hipogonadismo: secrecin interna aberrante de las gnadas.
Hipoinsulinemia: concentracin reducida de insulina.
Hipomagnesemia: concentraciones reducidas de magnesio en la
sangre.
Hiponatremia: concentraciones reducidas de sodio en la sangre.
Hipoparatiroidismo: la mayor parte de las veces debido a la des
truccin de las glndulas suprarrenales y, como tal, se relacio
na con la deficiencia de glucocorticoides.
Hipopotasemia: concentraciones reducidas de potasio.
Hipoproteinemia: concentracin de protena total en la sangre
que est abajo del intervalo de referencia.
Hipotlamo: la porcin del cerebro localizada en las paredes y
el piso del tercer ventrculo. Est directamente arriba de la
hipfisis y est conectado a la hipfisis posterior mediante el
tallo hipofisario.
Hipotiroidismo: secrecin tiroidea reducida.
Hipouricemia: concentraciones plasmticas de cido rico
menores que 2.0 mg/dl.
Hipovitaminosis: una condicin que resulta de la carencia o
deficiencia de vitaminas en la dieta.
Hipovolemia: volumen reducido de sangre.
Hipoxemia: oxigenacin insuficiente o reducida de la sangre.
Hipoxia: condicin fisiolgica causada por una deficiencia de la
cantidad de oxigeno que llega a los tejidos.
Hirsutismo: crecimiento excesivo y anormal del pelo.
Histograma: representacin grfica de datos donde el nmero o
frecuencia de cada resultado se coloca en el eje y y el valor del
resultado se grfica en el eje x.
Hojas de datos de seguridad de materiales (HDSM): una fuente
importante de informacin de seguridad para empleados que
pudieran usar materiales peligrosos en sus trabajos.
Holoenzima: enzima que consiste en una porcin de protena y
una porcin de cido no amino o grupo prosttico.
Homeostasis: estado de equilibrio en el cuerpo mantenido
mediante procesos dinmicos.
Hormona: una sustancia qumica que un rgano o tejido produ
ce y secreta en la sangre, y tiene un efecto especfico en un
tejido blanco.
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH): una hormona peptdi-
ca que secreta la hipfisis anterior. Estimula la corteza de las
glndulas suprarrenales para producir hormonas corticales
suprarrenales.
Hormona antidiurtica (ADH): vasopresina; producida por
hipotlamo.
GLOSARIO 701
Hormona de crecimiento (GH): un pptido compuesto de 191
aminocidos. En contraste con la mayor parte de las hormo
nas de protena, la GH no acta por cAMR La unin de GH a
su receptor de membrana conduce a la captacin de glucosa,
transporte de aminocidos y liplisis. Secretada por la hip
fisis anterior.
Hormona estimuladora de folculos (FSH): una hormona de
protena que secreta la hipfisis anterior.
Hormona Uteinizante (LH): una hormona glucoprotenica
secretada por la hipfisis anterior.
Hormona liberadora de corticotropina (CRH): una hormona
que se libera del hipotlamo que acta en la hipfisis anterior
para incrementar la secrecin de ACTH.
Hormona liberadora de tirotropina (TRH): un tripptido libera
do por el hipotlamo. Viaja a lo largo del tallo hipotalmico
a las clulas (3 de la hipfisis anterior, donde estimula la sn
tesis y liberacin de tirotropina o la hormona estimulante del
tiroides (TSH).
Hormona paratiroidea (PTH): hormona sintetizada como pro
hormona que contiene 115 aminocidos. La forma activa de
la hormona contiene 84 aminocidos, y es secretada por las
clulas principales de las glndulas paratiroides.
HSC: vase Hiperplasia suprarrenal congnita.
Hueso cortical: tipo de hueso que es muy fuerte en las dimen
siones axial y de seccin transversal, muy adecuado para las
necesidades de los huesos largos.
I
Ictericia: pigmentacin amarilla en la piel o esclertica (incluso
tejidos, membranas y secreciones); un resultado de la con
centracin excesiva de bilirrubina en la sangre.
IDR: vase Inmunodifusin radial.
Imagen nuclear cardiovascular: tcnica en la que se utilizan radio-
nucletidos para evaluar el funcionamiento cardiovascular y la
perfusin del miocardio y la viabilidad del msculo cardaco.
ndice de DNA (ID): ploida de tumores; la cantidad de DNA
medido en clulas cancergenas en relacin con sus clulas
normales.
ndice de tiroxina libre (FT4I): una media indirecta de la con
centracin de hormona libre y se basa en la relacin de equili
brio de T4 ligada y FT+. El FT4I se calcula mediante la frmula
siguiente: FT+I = T+ X relacin de T3U.
ndice ictrico: una prueba que conlleva diluir suero con solu
cin salina hasta que visualmente corresponde al color de
una solucin a 0.01% de dicromato de potasio. El nmero de
veces que se debe diluir el suero se llama ndice ictrico.
Infancia: infante; perodo de vida donde el nio es incapaz de
caminar o alimentarse por s mismo.
Infarto de miocardio: tambin ataque al corazn; ocurre cuando
el flujo de sangre a un rea del msculo cardaco se bloquea
en forma repentina, lo que da lugar a isquemia y muerte del
tejido miocrdico.
Infertilidad: incapacidad o capacidad disminuida para producir
descendencia.
Inhibidor glucoltico: sustancia que evita la hidrlisis de azcar.
El fluoruro de sodio es un inhibidor glucoltico.
Inhibina: una hormona testicular que inhibe a la hormona lutei
nizante.
702 GLOSARIO
Injerto: tejido que se trasplanta.
Inmunidad: resistencia a la infeccin por un agente patolgico.
Inmunodifusin radial (IDR): tcnica de precipitacin inmuni-
taria utilizada para cuantificar una protena (el antgeno).
Inmunoelectroforesis: una tcnica que combina la electroforesis
de protenas e inmunodifusin.
Inmunoensayo: una tcnica que mide la tasa de formacin de
complejo inmunitario. El inmunoensayo puede ser marcado
o no marcado.
Inmunoensayo competitivo: vase Unin protenica competitiva.
Inmunoensayo de polarizacin fluorescente (IPF): una tcni
ca en la cual un antgeno marcado con fluorescena gira con
rapidez en solucin y, cuando se excita, no emite luz polariza
da. Despus de unirse a un anticuerpo la etiqueta gira mucho
ms lento y emite luz polarizada. Cuando la luz polarizada se
emplea como una fuente de excitacin, la fluorescencia emi
tida se mide en dos planos. La diferencia de polarizacin fluo
rescente (calculada) antes y despus de la adicin del analito
marcado es inversamente proporcional a la concentracin del
analito desconocido. Esta metodologa es de suma utilidad
para antgenos (frmacos, hormonas, etc.).
Inmunoensayo no competitivo: uso de anticuerpo de reactivo
marcado para detectar un antgeno; tambin inmunoensayo
inmunomtrico.
Inmunofenotipia: uso de citmetro de flujo para detectar antge
nos intracelulares y de la superficie de la clula.
Inmunofijacin: o electroforesis de inmunofijacin (EIF); una
tcnica en la que un precipitado inmunitario es atrapado
(fijado) en un medio de soporte electrofortico. Este mtodo
ha sustituido a la inmunoelectroforesis debido a la facilidad
y velocidad.
Inmunofluorescencia directa: deteccin de antgenos con anti
cuerpo marcado fluorescente.
Inmunofluorescencia indirecta: tcnica en la cual el anticuerpo
srico reacciona con antgeno fijado en una placa y el anti
cuerpo a su vez reacciona con globulinas antihumanas con
jugadas. Si el suero del paciente contiene el anticuerpo de
inters, ste se observar bajo un microscopio fluorescente.
Inmunohistoqumica: uso de anticuerpos para detectar antge
nos en el tejido.
Inmunotransferencia: una tcnica para el anlisis e identifica
cin de antgenos; western blot.
Insuficiencia renal aguda: una disminucin pronunciada y
repentina en la operacin renal como resultado de un dao
txico o hipxico a los riones. Por definicin ocurre cuando
la tasa de filtracin glomerular (TFG) se reduce a menos de
10 ml/minuto.
Insuficiencia renal crnica: un sndrome clnico que ocurre
cuando hay una disminucin gradual en la funcin renal al
paso del tiempo.
Insulina: una hormona peptdica que se sintetiza en las clulas B
de los islotes de Langerhans en el pncreas.
Intervalo de referencia: los valores usuales para una poblacin
saludable; tambin intervalo normal.
Intervalo osmolal: diferencia entre la osmolalidad medida y la
osmolalidad calculada. El intervalo osmolal indica de modo
indirecto la presencia de sustancias osmticamente activas
que no sean sodio, urea o glucosa, como etanol, metanol, eti
lenglicol, lactato o hidroxibutirato p.
Intervalo teraputico: intervalo de concentracin de un frmaco
que es benfico para el paciente.
Inulina: un polisacrido vegetal exgeno derivado de alcachofas
y dalias. Los glomrulos la filtran por completo, y los tbulos
no la secretan ni la reabsorben. Es la ms exacta de todos los
ensayos de TFG.
Inumocitoqumica: uso de antibiticos para detectar antgenos
en clulas.
IPF: vase Inmunoensayo de polarizacin fluorescente.
Islotes de Langerhans: cmulos de clulas (a, P y ) en el pn
creas; la insulina es una hormona peptdica sintetizada por las
clulas P de los islotes pancreticos.
Isoenzima: formas diferentes de una enzima que se podran
originar de causas genticas o no genticas, y podran dife
renciar entre s con base en ciertas propiedades fsicas, como
movilidad electrofortica, solubilidad o resistencia a la inac
tivacin.
Isoformas CK: producidas como parte del mecanismo de aclara
miento normal para las isoenzimas CK y estn presentes en
todos los sueros.
K
Km: vase Constante de Michaelis-Menten.
Kwashiorkor: desnutricin aguda calrico-protenica.
L
Lactescencia: semejanza con la leche; apariencia lechosa.
Lactgeno placentario humano (LPH): una hormona protenica
que es estructural, inmunolgica y funcionalmente muy simi
lar a la hormona del crecimiento y prolactina. Al igual que la
hCH, es producida por la placenta, y se puede medir en la ori
na y el suero de la madre as como en el lquido amnitico.
Lanceta: un dispositivo quirrgico utilizado para practicar una
puncin en la piel y recolectar sangre.
Lateral: al lado.
LCR: vase Lquido cefalorraqudeo.
LDL: vase Lipoprotenas de baja densidad.
Ley de Beer: establece matemticamente la relacin entre la con
centracin y la absorbancia en mediciones fotomtricas; se
expresa como: A = abe.
LH: vase Hormona luteinizante.
LIC: vase Lquido intracelular.
Liproprotelna: protena ligada con componentes lipdicos, es
decir, colesterol, fosfollpido y triglicrido. Se podra clasificar
como de muy baja densidad (VLDL), densidad baja (LDL) y
densidad alta (HDL).
Lipoprotena (a) [Lp(a)]: partculas de lipoprotena parecidas a
LDL.
Lipoprotenas de alta densidad (HDL): un equipo de depurado
que recoge colesterol extra para transportarlo de regreso al
hgado.
Lipoprotenas de baja densidad: depsitos vacos ricos en
colesterol que permanecen despus que los triglicridos han
sido depositados.
Lipoprotenas de muy baja densidad: un grupo de lipoprotenas
que llevan triglicridos integrados en el hgado a las clulas
para satisfacer los requerimientos de energa o almacenarlos
como grasa.

Liquido amnitico: un lquido en el cual se suspende el feto;
proporciona un medio de amortiguamiento para el feto y sir
ve como matriz para el influjo o eflujo de constituyentes.
Lquido cefalorraqudeo (LCR): un ultrafiltrado selectivo del
plasma que rodea al cerebro y la mdula espinal.
Liquido extracelular: agua (lquido) fuera de la clula; se pue
de subdividir en lquido extracelular intravascular (plasma)
y liquido celular intersticial (LCI) que rodea las clulas en
los tejidos.
Lquido intracelular (LIC): lquido dentro de las clulas.
Liquido pericrdico: lquido que rodea y protege al corazn. La
frecuencia de muestreo pericrdico y anlisis de laboratorio
es raro.
Lquido peritoneal: un liquido claro a color paja que secretan las
clulas del peritoneo (cavidad abdominal). Sirve para hume
decer las superficies de las visceras.
Lquido pleural: en esencia liquido intersticial de la circulacin
sistmica; est contenido en una membrana que rodea los
pulmones.
Lquido seroso: lquido del cuerpo similar al suero sanguneo;
secretado en parte por las membranas serosas.
Lquido sinovial: lquido que se forma por ultrafiltracin de
plasma en la membrana sinovial de una articulacin. La
membrana secreta tambin hacia el dializador una mucopro-
tena rica en cido hialurnico, que causa la viscosidad del
lquido sinovial.
Lobulillo: forma la unidad estructural del hgado, que mide 1 a 2
mm de dimetro. Se compone de cordones de clulas hepti
cas (hepatocitos) que irradian desde una vena central.
Lp(a) : vase Lipoprotena (a).
LPH: vase Lactgeno placentario humano.
M Microqumica: anlisis qumico clnico que requiere slo varios
Mantisa: la porcin del logaritmo a la derecha del punto decimal,
derivada del nmero.
Marasmo: una condicin causada por insuficiencia calrica sin
insuficiencia de protenas, de modo que la concentracin de
albmina srica permanece normal; hay prdida considerable
de peso corporal.
Marcador tumoral: sustancias biolgicas sintetizadas y liberadas
por clulas cancerosas o sustancias producidas por el hus
ped en respuesta a tejido canceroso. Los marcadores tumo-
rales pueden estar presentes en la circulacin, lquidos de
cavidades corporales, membranas celulares o el citoplasma y
ncleo de la clula.
Marcadores cardacos: prueba de diagnstico o analito que se
utiliza para evaluar la funcin cardaca.
Material criognico: material llevado a temperaturas bajas; por
ejemplo, los gases licuados.
Material peligroso: un material con la posibilidad de causar
lesin o dao personal si se maneja.
Material radiactivo: cualquier material capaz de emitir energa
radiante (rayos o partculas).
Materiales de referencia estndar (MRE): establecidos por la
autoridad. Se usan para comparacin o medicin.
Medial: en la mitad.
Medicina forense: conocimiento o resultados mdicos que apli
can a cuestiones legales que afectan a la vida o la propiedad.
GLOSARIO 703
Un resultado de muestra podra ser empleado como evidencia
en una corte para probar causa de muerte, la inocencia o cul
pabilidad de un individuo acusado o posiblemente abuso del
alcohol o drogas.
Megavitamina: ingestin de una vitamina en exceso extremo de
los requerimientos diarios.
Mejoramiento de la calidad: actividades y sistemas diseados
para evaluar y mejorar la atencin del paciente.
Menopausia: el cese permanente de la actividad menstrual.
Metabolito: cualquier producto del metabolismo como en el
derivado de un frmaco.
Metaloenzima: oligoelemento relacionado con una enzima como
un componente o cofactor esencial.
Metaloprotena: oligoelemento relacionado con una protena
como un componente o cofactor esencial.
Metanefrina: un producto metablico de adrenalina y noradre-
nalina.
Mtodo cintico de medicin: cuantificacin mediante la deter
minacin de la velocidad a la ocurre una reaccin o se forma
un producto.
Mtodo enzimtico acoplado: uso de varias reacciones enzim
ticas secuenciales que producen un producto que puede ser
detectado mediante un espectrofotmetro, y cuya concentra
cin est relacionada con el analito en cuestin.
Mtodos anfotricos: utilizados para evaluar el estado nutricio
nal general de un paciente. Incluye prueba de pliegue cutneo
y circunferencia del brazo y medidas de estatura y peso.
Microalbuminuria: pequeas cantidades de albmina en la ori
na; las concentraciones de microalbmina estn entre 20 y
300 mg/da.
Microglobuina P2: un pptido pequeo no glucosilado; usado
como un indicador de TFG.
microlitros de muestra.
Mineralocorticoide: un grupo de sustancias producidas por la
corteza suprarrenal. La aldosterona es el principal mineralo
corticoide (hormona reguladora de electrlitos) producido
por la zona glomerular.
Miocarditis: inflamacin del miocardio.
Mioglobina: la mioglobina es una protena de heme encontrada
slo en el msculo esqueltico y cardaco en los humanos.
Se puede unir de forma reversible al oxgeno de una mane
ra similar a la molcula de hemoglobina, pero la mioglobina
es capaz de liberar oxgeno, excepto bajo tensin de oxgeno
muy baja.
Mixedema: condicin resultante de hipofuncin de la tiroides.
El trmino se usa para describir la hinchazn peculiar sin
fvea de la piel.
Molalidad: representa la cantidad de soluto por kilogramo de
disolvente.
Molaridad: nmero de moles por litro de solucin.
Monoclonal: que proviene de una lnea de clulas.
Monosacrido: un carbohidrato simple; no puede ser descom
puesto por hidrlisis. Como ejemplos se tiene glucosa, galac
tosa y fructosa.
MRE: vase Materiales de referencia estndar.
MTF: vase Monitoreo teraputico de frmacos.
Muestra aleatoria de orina: una muestra de orina en la cual no
son importantes el tiempo y el volumen de recoleccin. La
704 GLOSARIO
primera miccin de la maana se requiere con frecuencia
porque es la ms concentrada; por lo comn se usa para el
anlisis de orina rutinario (pH, glucosa, protena, densidad
relativa y osmolalidad).
Muestra de orina programada: muestras recolectadas a interva
los especficos, como antes y despus de las comidas, o mues
tras que se recolectarn en perodos especficos. Por ejemplo,
las muestras discretas recolectadas en un perodo se usan
para pruebas de tolerancia (p. ej., glucosa).
Muestras de ayuno: una muestra de sangre tomada despus que
el paciente no ha comido durante por lo menos 12 horas.
Muestreo en tubo cerrado: una capacidad del instrumento para
retirar la muestra del paciente para anlisis desde el tubo de
recoleccin primario al perforar el tapn.
N como electrlitos, vitaminas, minerales y oligoelementos
Nanofiltracin: tcnica de filtracin para eliminar materia particu
lada, microorganismos y pirgenos o endotoxinas cualesquiera.
Narctico: cualquier grupo de sustancias (frmaco) que produ
ce el grupo de sustancias opiceas; abarca no slo herona,
morfina y codeina, sino tambin varios compuestos sintti
cos como meperidina, metadona, propoxifeno, pentazocina y
otros. Todas tienen cierta posibilidad de adiccin.
NCCLS: National Committee fo r Clinical Laboratory Standards;
una agencia que establece estndares de laboratorio.
Nefelometra: tcnica analtica que mide la cantidad de luz dis
persada por partculas (complejos inmunitarios) en una solu
cin. Las mediciones se hacen a un ngulo de 5 a 90 respecto
a un haz.
NEM: vase Neoplasia endocrina mltiple.
Neonato: un recin nacido de hasta seis semanas de edad.
Neoplasia endocrina mltiple (NEM): la presencia de varios
tumores o hiperplasias relacionados con diversos rganos
endocrinos.
Neoplasma: un crecimiento nuevo y anormal de clulas o tejido;
tambin tumor.
Neuroblastoma: tumores malignos de la mdula suprarrenal que
ocurren en los nios. Producen catecolaminas, y en ocasiones
podran estar relacionadas con hipertensin.
Neurohipfisis: porcin posterior de la hipfisis.
NFPA: National Fire Protection Association.
Nictalopia: visin deficiente en luz tenue debido a deficiencia de
vitamina A. Esta condicin se conoce tambin como ceguera
nocturna.
Nitrgeno no protenico (NNP): compuesto que contiene nitr
geno que permanece en una muestra de sangre despus de la
eliminacin de constituyentes de protenas.
NNP: vase Nitrgeno no protenico.
Nomograma de Done: una grfica que aproxima la toxicidad de
frmacos, dado el tiempo de ingestin y el nivel de frmaco
en la sangre.
Noradrenalina: una hormona (y catecolamina) producida por la
mdula suprarrenal. Como hormonas, tanto la noradrenalina
como la adrenalina sirven para movilizar depsitos de energa
y preparar al cuerpo para actividad muscular (incremento de
la frecuencia cardaca y la presin arterial, mayor cantidad de
azcar en la sangre, etc.). Son secretadas en cantidades mayo
res con estrs (dolor, temor, etc.).
Normalidad: nmero equivalentes gramo por litro de disolu
cin.
Normetanefrina: un metabolito de adrenalina.
Northern blot: tcnica para deteccin de molculas de RNA o
especies con secuencias definidas.
Nutricin parenteral total (NPT): un medio muy empleado de
apoyo nutricional intenso para pacientes que estn desnutri
dos o en peligro de volverse desnutridos, debido a que son
incapaces de consumir los nutrimentos requeridos.
Nutricin parenteral: apoyo nutricional intenso para pacientes
que estn desnutridos, o en riesgo de volverse desnutridos,
porque son incapaces de consumir los nutrientes requeri
dos o tomar nutrientes por completo. La terapia de nutri
cin parenteral requiere administrar cantidades apropiadas
de disoluciones de carbohidratos, aminocidos y lpidos as
para satisfacer los requerimientos calricos, protenicos y de
nutrientes mientras se mantiene el equilibrio de agua y elec
trlitos.
O
Oligoelemento: un elemento que aparece en sistemas biolgicos
en concentraciones de mg/kg o menos (partes por milln).
Por lo comn, el requerimiento diario de esta clase de ele
mento es de pocos miligramos al da.
Oncogenes: segmentos de DNA virales que pueden transformar
clulas normales en clulas malignas.
Opsonizacin: accin de opsoninas para facilitar la fagocitosis.
OSHA: Occupational Safety and Health Act (Ley ocupacional de
seguridad y salud); decretada por el congreso en 1970. El
objetivo de esta regulacin federal fue proveer a los emplea
dos (incluso el personal de laboratorio clnico) un ambiente
de trabajo seguro.
Osmolalidad: propiedad fsica de una disolucin, basada en la
concentracin de solutos (expresada en milimoles) por kilo
gramo de disolvente.
Osmolaridad: concentracin de partculas osmticamente acti
vas en disolucin reportadas en miliosmoles por litro; no se
emplea de forma rutinaria.
Osmmetro: instrumento de laboratorio empleado para medir
osmolalidad o concentracin de un soluto por kilogramo de
disolvente.
Osteoblasto: clulas que construyen hueso cuando son acciona
das mediante seales hormonales apropiadas.
Osteoclasto: clulas que causan reabsorcin de hueso cuando
son activadas por seales hormonales apropiadas.
Osteomalacia: condicin que resulta de una deficiencia de vita
mina D. La deficiencia de vitamina D causa que los huesos
sean blandos y quebradizos. Es la forma de raquitismo en el
adulto.
Osteoporosis: una enfermedad que conlleva la prdida gradual
de masa sea que da como resultado un esqueleto menos den
so y dbil.
Otorrea: descarga del odo; tambin filtracin de LCR del odo.
Ovulacin: descarga peridica de un vulo del ovario.
Oxidado: prdida de electrones; combinado con oxgeno.
Oxidorreductasa: una enzima que cataliza una oxidacin; reac
cin de reduccin entre dos sustratos.

Oxihemoglobina fraccionaria (F 0 2Hb): es la relacin entre
la concentracin de oxihemoglobina y la concentracin de
hemoglobina total (ctHb).
Oxitocina: una hormona producida en el hipotlamo. Estimula
la contraccin del tero grvido a trmino y tambin produce
la contraccin de clulas mioepiteliales en la mama, lo cual
causa la eyeccin de leche.
P La placenta sintetiza y secreta diversas hormonas protefni-
P50: representa la presin parcial de oxgeno a la que la saturacin de
oxgeno de hemoglobina (S02) es 50%. La P50 es una medida de
las caractersticas de unin de 0 2Hb e identifica la posicin de la
curva de disociacin oxgeno-hemoglobina a media saturacin.
Pancreatitis: inflamacin del pncreas causada en ltima instan
cia por autodigestin del pncreas como resultado de reflujo
de bilis o contenido duodenal hacia el conducto pancretico.
Panhipopituitarismo: una condicin que resulta de las deficien
cias hormonales hipofisarias. Estas hormonas se pierden en
un orden caracterstico, donde la hormona del crecimiento
y las gonadotropinas desaparecen primero, seguidas de TSH,
ACTH y prolactina.
Paracentesis: aspiracin de lquido por la piel; como en la eli
minacin o aspiracin de lquidos pericrdicos, pleurales y
peritoneales.
Paracrina: secrecin de una hormona de otra que no sea una
glndula endocrina.
Patgeno llevado en la sangre: cualquier agente infeccioso o
patgeno transmisible por medio de la sangre o productos
sanguneos.
Patgeno transportado por el aire: cualquier agente infeccioso
transmisible mediante el aire, por ejemplo, tuberculosis.
Patrn de deshidrogenasa de lactato descontrolado: situacin
en la que las concentraciones sricas de LD-1 se incrementan
hasta un punto donde estn presentes en mayor concentra
cin que LD-2.
PATT: vase Prealbmina transportadora de tiroxina.
P C 02: presin parcial del dixido de carbono.
Peditrico: en relacin con el tratamiento de los nios.
Pelagra: una condicin que resulta de una deficiencia de niacina.
Los signos iniciales de pelagra incluyen anorexia, cefaleas,
debilidad, irritabilidad, indigestin e insomnio. stos pro
gresan a las clsicas cuatro letras D de la pelagra avanzada:
dermatitis, diarrea, demencia y defuncin.
Pepsina: un grupo de enzimas proteolticas relativamente dbi
les, con pH ptimo de alrededor de 1.6 a 3.6, que catalizan a
las protenas nativas excepto el moco.
Pptidos: compuestos formados por la divisin de peptonas, que
contienen dos o ms aminocidos. Las hormonas peptdicas
incluyen insulina, glucagon, hormona paratiroidea, hormona
del crecimiento y prolactina.
Pericarditis: inflamacin del pericardio.
Peso equivalente: igual al peso molecular de una sustancia divi
dido entre su valencia.
PG: vase Prostaglandinas.
pH: representa el logaritmo negativo o inverso de la concentra
cin de ion hidrgeno; -log[H+].
Pipeta: utensilio hecho de vidrio o plstico que se usa para trans
ferir lquidos; pueden ser reutilizables o desechables.
GLOSARIO 705
Pirrol: una estructura heterocclica o compuesto que es la base
para sustancias como la hemoglobina.
pK: el logaritmo negativo de la constante de ionizacin.
Placa de qumica seca: una tecnologa de pelcula en varias capas
(sustancias qumicas secas) que utiliza la serie Vitros de ana
lizadores automatizados. Todos los reactivos necesarios para
una prueba particular estn contenidos en la placa.
Placenta: una estructura en el tero por la cual se nutre el feto.
cas, asi como los esteroides estrgeno y progesterona. La eva
luacin del suero materno y la concentracin en la orina de
estas hormonas podra ser valiosa no slo para diagnosticar el
embarazo sino tambin para monitorear el desarrollo placen-
tario y el bienestar fetal.
Plasma: porcin lquida de la sangre que contiene factores de
coagulacin.
Pliegue del codo: rea del antebrazo en la curvatura del codo; se
utiliza por lo comn para venipuncin.
P 0 2: presin parcial del oxgeno.
Policlonal: que surge de diferentes lneas de clulas.
Polidipsia: ingestin excesiva de H.,0 debido a sed crnica.
Polimorfismos de longitud del fragmento de restriccin (PLFR):
una tcnica para evaluar diferencias en las secuencias de DNA
genmico.
Polisacrido: carbohidratos complejos; los polisacricos son las
molculas orgnicas ms abundantes en la naturaleza.
Porfinuria: cantidad incrementada de porfirinas en la orina.
Porfiria: trastornos que resultan de alteraciones en la sntesis de
heme.
Porfirina: intermediarios qumicos en la sntesis de hemoglo
bina, mioglobina y otros pigmentos respiratorios llamados
citocromos.
Porfiringenos: la forma reducida de las porfirinas.
Posheptico: alteracin extraheptica en la excrecin de bili
rrubina. La ictericia posheptica resulta de la excrecin dete
riorada de bilirrubina causada por obstruccin mecnica del
flujo de bilis hacia los intestinos. Esto podra ser debido a
clculos biliares o a un tumor.
Posrenal: obstruccin en el flujo de orina del rin a la vejiga y
su excrecin.
Poszona: en las reacciones de inmunoprecipitacin, la concen
tracin de antgeno est en exceso y se reduce la unin cru
zada.
Potencial redox: una medida de la capacidad de una solucin
para aceptar o donar electrones.
Proyeccin de Fisher: modelo que se puede usar para represen
tar carbohidratos. La proyeccin de Fisher de un carbohidrato
tiene al aldehido o cetona en la parte superior del dibujo. Los
carbonos se numeran comenzando en el extremo aldehido
o cetona, y el compuesto se puede representar como cadena
recta o en una forma cclica, hemiactica.
Prealbmina transportadora de tiroxina (PATT): protena de
transporte de tiroxina; tambin transtirretina (TTR).
Precauciones estndar: normas que consideran infecciosos a la
sangre y otros lquidos corporales de los pacientes; incluyen
lavado de manos, guantes, proteccijr para los ojos, etc.
Precisin: la proximidad de resultados repetidos; expresada en
forma cuantitativa como desviacin estndar o coeficiente de
variacin.
706 GLOSARIO
Preheptico: antes del hgado. La ictericia preheptica resulta
cuando est presente una cantidad excesiva de bilirrubina
para que la metabolice el hgado, como en la anemia hemol
tica. Este tipo de ictericia se caracteriza por hiperbilirrubine-
mia no conjugada.
Prerrenal: anterior al plasma que llega al rin.
Presin osmtica: presin que permite al disolvente fluir entre
una membrana semipermeable para establecer un equilibrio
entre compartimientos de osmolalidad diferente.
Presin parcial: la presin que ejerce un gas en la atmsfera;
igual a la presin arterial a una altitud particular multiplicada
por el porcentaje apropiado de cada gas.
Produccin de hormona ectpica: hormonas producidas por
clulas en sitios distintos a la glndula de la cual normalmen
te se derivan.
Progesterona: una hormona esteroidea producida por el cuer
po lteo y la placenta. La progesterona sirve para preparar
el tero para el embarazo, y los lbulos de la mama para la
lactacin.
Prohormona: un precursor de la hormona activa.
Proinsulina: precursor de la insulina; se empaqueta hacia los
grnulos secretorios, donde se descompone en cantidades
equimolares de insulina y un pptido C.
Prolactina: una hormona protenica cuya composicin de ami
nocidos es similar a la de GH. Es producida por la glndula
hipofisaria. En los humanos, al parecer funciona slo en la
iniciacin y mantenimiento de la lactancia.
Propiedad coligativa: las propiedades de la presin osmtica,
punto de congelacin, punto de ebullicin y vapor de pre
sin.
Prostaglandinas (PG): un grupo de cidos grasos no saturados
biolgicamente activos; metabolitos de cido araquidnico.
Protena conjugada: compuesta de una protena (aminocidos) y
una mitad de nonoprotena.
Protena simple: compuesta slo de aminocidos.
Proteinuria: protena en la orina.
Protooncogenes: los genes celulares normales que desempe
an papeles esenciales en la diferenciacin y proliferacin
de clulas y posiblemente se pueden volver oncognicos. La
transformacin de protooncogenes en oncogenes puede ocu
rrir mediante mutaciones de un solo punto, translocacin y
amplificacin.
Proyeccin de Haworth: representa glucosa en una forma cclica
que es ms representativa de la estructura real. Cuando se
dibuja la glucosa en una proyeccin de Haworth, la forma de
la d-glucopiranosa se representa mediante el grupo hidroxi
del carbono 1 orientado hacia abajo o abajo del plano del
papel.
Prozona: en las reacciones de inmunoprecipitacin, la concen
tracin de anticuerpos est en exceso y disminuye el enlace
cruzado.
Prueba de absorcin de d-xilosa: una tcnica analtica que eva
la la capacidad de absorber d-xilosa; es valiosa para diferen
ciar malabsorcin de etiologa intestinal de la de insuficiencia
pancretica exocrina.
Prueba de competencia: confirmacin de la calidad del anlisis
de laboratorio por medio de muestras desconocidas.
Prueba de tolerancia a la lactosa: cualquier ensayo para deter
minar el contenido de lactasa en la mucosa intestinal. La enzi
ma lactasa es esencial para la absorcin de lactosa del tubo
digestivo.
Prueba en el lugar de atencin (PLEA): prueba analtica de
muestras del paciente llevada a cabo fuera del laboratorio fsi
co y en el lugar de atencin del paciente.
Prueba F: prueba estadstica utilizada para comparar las caracte
rsticas de dos o ms grupos de datos.
Prueba T: se emplea para determinar si hay diferencia estadsti
camente importante entre las medias de dos grupos de datos.
Pruebas descartadas: listado de complejidad ms simple en las
enmiendas de mejoramiento del laboratorio clnico (CLIA).
Tiene que ver sobre todo con sistemas de prueba aprobados
por la Food and Drug Administration para uso domstico. Los
requerimientos son que no haya riesgo de dao razonable
para el paciente si la prueba se realiza de manera incorrecta.
La probabilidad de resultados errneos es insignificante; el
mtodo de prueba es simple y sin complicaciones, y est dis
ponible para uso en el hogar.
PTH: vase Hormona paratiroidea.
Pubertad precoz: inicio de la pubertad (desarrollo sexual nor
mal) antes del tiempo esperado (por lo comn, 10 a 14 aos
de edad).
Puncin cutnea: un sistema de recoleccin abierto. La sangre se
lleva a la superficie de la piel al aplicar presin en el sitio. Se
dejan caer gotas de muestra en un colector capilar de sangre (en
lugar de jalar la muestra por presin de vaco hacia el tubo). La
muestra contiene tanto sangre venosa como arterial.
Punto isoelctrico (pl): el pH en el que la molcula no tiene
cambio neto.
Q
Quelador: causa la unin de un ion (p. ej., metal) y una sustan
cia qumica con estructura de anillo.
Quilomicrones: partculas grandes ricas en triglicridos.
Quimioluminiscencia: luz producida como resultado de una
reaccin qumica. Las reacciones quimioluminiscentes ms
importantes son las reacciones de oxidacin del luminol,
steres de acridinio y dioxietanos, y se caracterizan por un
incremento rpido en la intensidad de luz emitida seguido de
una disminucin gradual.
R
Rabdomilisis: destruccin de las clulas del msculo esquel
tico.
Radical libre: una molcula muy radiactiva que contiene un
enlace abierto o mitad de un enlace; los radicales libres son
dainos para el cuerpo (p. ej., OH-).
Radiologa cardaca: uso de rayos X para evaluar el tamao y la
posicin del corazn, etc.
Raquitismo: la clsica enfermedad por deficiencia de vitamina D
en los nios. Podra tener origen metablico o nutricional.
RCP: vase Reaccin en cadena de la polimerasa.
Reabsorcin: proceso de absorber de nuevo.
Reabsorcin tubular: proceso en el que el movimiento de una
sustancia (p. ej., calcio) es de la luz tubular al plasma capilar
tubular.
Reaccin en cadena de la ligasa: tcnica de amplificacin por
sonda que utiliza dos pares de sondas marcadas que son com

plementarias para dos secuencias cortas de DNA blanco muy
prximas.
Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP): un proceso in vitro
empleado para replicar regiones cortas especificas, ilimitadas,
de DNA.
Reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa:
conversin de RNA a DNA mediante transcriptasa inversa;
el DNA complementario (cDNA) se puede analizar entonces
mediante la RCR
Reactividad cruzada: capacidad de un anticuerpo para reaccio
nar con un antgeno que es similar en estructura al antgeno
homlogo.
Recambio seo: proceso acoplado que se lleva a cabo durante la
vida en el hueso con formacin y resorcin sea.
Receptor: sustancia que ha ganado electrones.
Reducida: sustancia que ha ganado electrones.
Regla de control: criterio para juzgar si un proceso analtico est
fuera de control; criterios de deteccin de errores.
Relacin de lecitinas/esfingomielinas (relacin de L/E): una
prueba clsica que evala la relacin de lecitinas a esfingo-
mielinas para determinar la madurez pulmonar fetal.
Relacin de NUS/creatinina: relacin de nitrgeno ureico en plas
ma o suero (mg/dl) a creatinina plasmtica o srica (mg/dl).
Relacin de transporte de hormona tiroidea (RTHT): prueba
utilizada para medir sitios de enlace disponibles de las pro
tenas de transporte de tiroxina; tambin prueba de captacin
de T3.
Relacin dosis-respuesta: comparacin de la dosis de una sus
tancia (es decir, frmaco o sustancia qumica) con sus posi
bles efectos patolgicos. La relacin dosis-respuesta implica
que habr un incremento en la respuesta txica con una dosis
cada vez mayor.
Relacin L/E: vase Relacin de lecitinas/esfingomielinas.
Renina: enzima producida por los riones que acta en la angio-
tensina para formar angiotensina I.
Replicacin de secuencia autosostenida: mtodo de amplifica
cin que detecta RNA blanco, y tiene que ver con ciclos iso
trmicos continuos de transcripcin inversa.
Residuos clnicos: material que es infeccioso o fsicamente peli
groso; incluye sangre, tejidos, lquidos, partes del cuerpo,
material punzante, etc.
Retinoides: derivados de la vitamina A.
Riesgo mecnico: cualquier peligro potencial de equipo como
centrfugas, autoclaves y homogenizadores.
Rinorrea: descarga de la nariz; tambin filtracin de LCR hacia
la nariz.
Robtica: automatizacin frontal para manejar una muestra
por las etapas de procesamiento y cargar la muestra en el ana
lizador.
Rotor: un dispositivo redondo en algunos analizadores autom
ticos que sujeta tasas de muestra y es capaz de girar.
RTHT: vase Relacin de transporte de hormona tiroidea.
s Sndrome nefrtico: lesin glomerular; una permeabilidad incre
Sangre arterial: sangre de las arterias.
Sangre capilar: sangre de diminutos vasos sanguneos.
Sangre total: sangre completa que contiene la porcin lquida
(plasma) y elementos celulares.
GLOSARIO 707
Sangre venosa: sangre obtenida de una vena.
Saturacin de oxgeno: (S02) representa la relacin de oxgeno
que est unido a la protena portadora, hemoglobina, en com
paracin con la cantidad total que podra enlazar la hemo
globina.
Saturacin de transferrina: porcentaje de molculas de trans
ferrina que tienen hierro enlazado. Una relacin de hierro
srico (hierro real en el suero) y transferrina srica o CEHT
(cantidad potencial de hierro que puede ser enlazado). Tam
bin porcentaje de saturacin.
Secrecin tubular renal: proceso que transporta sustancias del
plasma al filtrado tubular para excrecin en la orina.
Secrecin tubular: movimiento de sustancias del plasma capilar
tubular a la luz tubular; tambin secrecin de algunos produc
tos del metabolismo celular hacia el filtrado en la luz tubular.
Secrecin: proceso en el cual las clulas de rganos glandulares
producen sustancias a partir de la sangre.
Secretagogo: un agente que estimula o causa secrecin.
Secretina: la secretina es sintetizada por las clulas en el intesti
no delgado en respuesta al contenido cido del estmago que
llega al duodeno. Puede controlar la actividad de la gastrina
en el estmago, y causar la produccin de jugo pancretico
rico en bicarbonato alcalino y, por consiguiente, proteger de
dao el revestimiento del intestino.
Serotonina (5-OH triptamina): una amina derivada de la
hidroxilacin y descarboxilacin de triptfano. Es sintetizada
por clulas enterocromafines, que se localizan sobre todo en
el tubo digestivo y, en menor grado, en la mucosa bronquial,
tracto biliar y gnadas.
SI: vase Sistema Internacional de unidades.
SIADH: sndrome de ADH inapropiado; resulta cuando se libera
ADH a pesar de la baja osmolalidad srica en relacin con un
volumen sanguneo normal o incrementado.
Silla turca: una cavidad pequea en el hueso esplenoide del cr
neo; en esta cavidad se localiza la hipfisis.
Sndrome carcinoide: sndrome producido por tumores carci-
noides que secretan cantidades excesivas de serotonina.
Sndrome de angustia respiratorio: una condicin que puede
ocurrir en la transicin a aire como fuente de oxgeno al nacer
si no est presente la cantidad apropiada y tipo de fosfolpido
(surfactante). Se denomina tambin enfermedad de la mem
brana hialina debido a la membrana hialina encontrada en los
pulmones afectados.
Sndrome de Conn: adenoma suprarrenal que secreta aldosterona.
Sndrome de Cushing: sndrome resultante de la produccin
excesiva de glucocorticoides en la corteza suprarrenal.
Sndrome de Zollinger Ellison: un neoplasma que secreta gas-
trina, localizado por lo regular en los islotes pancreticos,
relacionado con concentraciones de gastrina plasmtica
excepcionalmente altas. Las concentraciones de gastrina plas
mtica de ayuno por lo comn exceden de 1000 pg/ml y pue
den alcanzar 400 000 pg/ml, en comparacin con el intervalo
normal de 50 a 150 pg/ml.
mentada de forma anormal de la membrana fundamental glo
merular. Puede ser resultado de muchas causas diferentes.
Sndromes coronarios agudos: un avance de las condiciones
patolgicas relacionadas con la cardiopata isqumica, que
incluyen erosin y rotura de las placas de arterias corona
708 GLOSARIO
rias, activacin de las plaquetas y trombos. A este avance se
le conoce como sndromes coronarios agudos, y varia desde
angina inestable hasta necrosis insular extensa en infarto de
miocardio agudo.
Sinusoides: espacios entre los cordones de clulas hepticas;
estn revestidos por clulas endoteliales y clulas de Kupffer.
Sistema autocrino: secreciones celulares que actan para afectar
slo su propio desarrollo.
Sistema de recoleccin cerrado: un tipo de sistema de recolec
cin en el que la sangre se toma directamente de la vena de
un paciente en un tubo provisto de un tapn; la muestra est
contenida por completo, as que reduce el riesgo de contami
nantes externos a la muestra y reduce el riesgo de exposicin
de los colectores a la sangre; conocido tambin como sistema
de tubo evacuado.
Sistema inmunitario: una serie compleja de sucesos en el cuer
po que protege al individuo de agentes dainos externos. La
supervivencia del individuo depende de un sistema que fun
ciona de forma apropiada.
Sistema inmunitario adaptativo: una de dos partes funcionales
del sistema inmunitario; produce una reaccin especfica para
cada agente infeccioso, luego erradica de modo normal a ese
agente y lo recuerda; as, evita que cause enfermedad poste
rior. Por ejemplo, la rubola y la difteria producen inmunidad
de por vida despus de una infeccin.
Sistema inmunitario innato: una de dos divisiones funcionales
del sistema inmunitario; es la primera lnea de defensa.
Sistema Internacional de unidades (SI): sistema de medicin
adoptado internacionalmente. Establecido en 1960 y es el
nico sistema empleado en muchos pases. Las unidades del
sistema se conocen como unidades SI.
Sistema multiplicador de contracorriente: proceso que ocurre
en el asa de Fenle, por lo cual se mantiene una alta osmolali
dad dentro del rin y se produce orina hipoosmolal.
Solucin amortiguadora: una sustancia que reduce cualquier
cambio en la concentracin del ion hidrgeno; un cido o
base dbil y sal conjugada.
Solucin en por ciento: la cantidad de soluto por 100 unidades
totales de disolucin.
Soluto: una sustancia que se disuelve en un lquido o disolvente.
Sonda: en un analizador automatizado, un dispositivo mecnico
que se sumerge en una taza de muestra y aspira una porcin
del lquido.
Sonda de DNA: un fragmento conocido de molcula de DNA
utilizado para unir o localizar una hebra de DNA desconoci
da o comparable. El DNA del virus del papiloma humano ha
sido detectado en sondas de DNA.
Sondas de cido nucleico: uso de cidos nucleicos para investi
gar cambios celulares; los cidos nucleicos almacenan toda la
informacin gentica y dirigen la sntesis de protenas espe
cficas.
Sndrome de Sheehan: hipopituitarismo que surge de un infarto
(necrosis) de la hipfisis.
Southern blot: una tcnica para detectar secuencias de DNA
especficas por medio de una mezcla de molculas de DNA.
Suero: porcin lquida de la sangre sin factores de coagulacin.
Sustancia qumica corrosiva: sustancias qumicas perjudiciales
para la piel u ojos por contacto directo o para los tejidos de
los tractos respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingie
ren. Ejemplos son cidos (actico, sulfrico, ntrico y clorh
drico) y bases (hidrxido de amonio, hidrxido de potasio e
hidrxido de sodio).
Sustancia qumica reactiva: sustancias que, bajo ciertas condi
ciones, explotan o encienden de manera espontnea, o que
emiten calor y gases inflamables o explosivos.
Sustancias delicuescentes: compuestos que absorben agua sufi
ciente de la atmsfera para causar disolucin.
T
Talasemia: trastorno que conlleva un defecto en la tasa y canti
dad de produccin de hemoglobina.
Tasa de filtracin glomerular (TFG): tasa a la que el glomrulo
filtra el plasma, expresado en ml/minuto.
Tasa de filtracin glomerular estimada (TFGE): ecuacin que
se emplea para predecir la tasa de filtracin glomerular, y se
basa en creatinina srica, edad, tamao del cuerpo, gnero y
raza, sin la necesidad de creatinina de orina.
TDR: vase Tolerancia diettica recomendada
Tendencia: un cambio gradual en los datos y la media.
Teora de valor predictivo: en relacin con la sensibilidad, espe
cificidad y valor predictivo del diagnstico. El valor predicti
vo de una prueba se puede expresar como una funcin de la
sensibilidad, especificidad y prevalencia de enfermedad.
Terapia antiplaquetaria: terapia que destruye plaquetas.
Teratgeno: cualquier cosa que pudiera causar desarrollo anor
mal de un embrin.
Termistor: termmetro electrnico.
Tetania: espasmos musculares irregulares.
Tetraedro del fuego: una pirmide tridimensional que represen
ta el elemento de fuego; antes el tringulo del fuego.
Tetraloga de Fallot: una condicin congnita del corazn que
incluye defectos septales, estenosis de la arteria pulmonar, dex-
troposicin de la aorta e hipertrofia del ventrculo derecho.
TFG: vase Tasa de filtracin glomerular.
Tirogiobulina: una protena que contiene yodo secretada por la
glndula tiroides.
Tiroides: una glndula que consiste en dos lbulos localizados en
la parte inferior del cuello. Los lbulos estn conectados por
una banda estrecha llamada istmo, y por lo comn son asim
tricas, con el lbulo derecho ms grande que el izquierdo.
Tiroiditis: inflamacin de la glndula tiroides.
Tiroiditis subaguda: uno de los esquemas de clasificacin ms
simples de tiroiditis. Las condiciones suelen relacionarse con
una fase tirotxica cuando la hormona tiroidea descarga hacia
la circulacin, una fase tiroidea cuando la glndula tiroides se
repara a s misma y una fase eutiroidea una vez que se repara
la glndula. Estas fases pueden durar semanas a meses.
Tirotoxicosis: un grupo de sndromes causados por concentra
ciones altas de hormonas tiroideas libres en la circulacin.
Tirotoxicosis significa que el paciente padece las consecuen
cias metablicas de cantidades excesivas de hormonas tiroi
deas.
Tirotropina (TSH): tirotropina, u hormona estimuladora de la
tiroides (TSH), es una glucoprotena que consiste en dos
subunidades, a y p, unidas mediante un enlace covalente. Es
liberada por la hipfisis anterior.
Tiroxina (T4): hormona producida por la glndula tiroides.

Ttulo: la dilucin ms alta de suero que muestra una reaccin
positiva en presencia de antgeno (p. ej., precipitacin de
complejo antgeno-anticuerpo).
Tolerancia diettica recomendada (TDR): la cantidad de una
vitamina que debe ingerir un individuo saludable para satis
facer las necesidades metablicas de rutina, y permitir las
variaciones biolgicas, mantener concentraciones sricas
normales, evitar el agotamiento de los depsitos del cuerpo y,
por lo tanto, conservar la funcin y salud normales.
Toracentesis: eliminacin de lquido del espacio pleural median
te aguja y jeringa despus de la visualizacin por radiologa.
Toxicologa: el estudio de venenos, sus acciones, deteccin y el
tratamiento de las condiciones que producen.
Toxina qumica: una sustancia que es un veneno.
Transferasa: una enzima que cataliza la transferencia de un gru
po distinto al hidrgeno de un sustrato a otro.
Transferencia de energa de resonancia fluorescente (TERF):
transferencia no radiactiva de energa de una molcula dona
dora a una molcula aceptora.
Transporte activo: un mecanismo que requiere energa a fin de
mover iones por membranas celulares.
Trastorno autoinmunitario: enfermedad o trastorno en el que el
cuerpo produce anticuerpos (respuesta inmunolgica) contra
s mismo.
Trasudado: lquido que pasa por una membrana; en compa
racin con el exudado tiene menos clulas y una densidad
relativa menor. Los trasudados son secundarios a patologa
remota (no pleural) e indican que el tratamiento debe comen
zar en otra parte.
Trazador: istopo radiactivo utilizado para marcar una molcu
la; conocido tambin como identificador.
TRH: vase Hormona liberadora de tirotropina.
Triglicrido: consta de una molcula de glicerol con tres molculas
de cido graso unidas (de ordinario tres cidos grasos distin
tos que incluyen molculas saturadas e insaturadas).
Triosa: un monosacrido que tiene tres carbonos.
Triyodotironina (T3): una hormona derivada de la glndula
tiroides.
Troponina F protena globular; marcador especfico para enfer
medad cardaca.
Troponina T: pro tena globular asimtrica; marcador cardaco
que permite el diagnstico oportuno y tardo de IAM.
TSH: vase Tirotropina.
Tubo al vaco: tubo para recoleccin de muestra con un vaco.
Tbulo distal: porcin del tbulo renal que va de la extremidad
ascendente del asa de Henle al tubo colector.
Tbulo proximal: porcin del tbulo renal que comienza en la
cpsula de Bowman y se extiende al asa de Henle.
Tbulos: tubos o canales que constituyen una parte del rin;
como en los tbulos contorneados.
Turbidimetrla: una tcnica analtica que mide la cantidad redu
cida de luz transmitida por una solucin como resultado de
la dispersin de luz mediante partculas. Las mediciones se
hacen a 180 respecto al haz incidente (luz no dispersada).
u de sondas de anticuerpos. La sonda podra ser marcada con
Ultrafiltracin: tcnica de filtracin para remover materia particu
lada, microorganismos y pirgenos o endotoxinas.
GLOSARIO 709
Ultraoligoelemento: presente en tejidos en concentraciones de mg/
kg o menores (partes por milln, ppm) y tiene requerimientos
diarios extremadamente bajos (por lo comn, menos de 1 mg).
Umbral renal: concentracin de plasma arriba de la cual una
sustancia aparece en la orina.
Unidad Internacional: UI, la cantidad de enzima que catalizar
la reaccin de 1 pinol de sustrato por minuto bajo condicio
nes especficas de temperatura, pH, sustratos y activadores.
Unin protenica competitiva: tambin inmunoensayo compe
titivo. El antgeno marcado y sin marcar compite por sitios
de anticuerpo limitados. El antgeno marcado ligado al anti
cuerpo ser inversamente proporcional a la concentracin de
antgeno.
Urea: compuesto sintetizado en el hgado a partir de amoniaco y
dixido de carbono, y excretado por la orina.
Uremia o sndrome urmico: concentraciones muy altas de urea
en la sangre acompaadas de insuficiencia renal.
Urobilingeno: producto incoloro o derivado de bilirrubina for
mado por la accin de bacterias.
Valencia: masa de material que se puede combinar con o reem
plazar un mol de iones hidrgeno.
Variaciones analticas: mediciones no idnticas que tienen
diversas causas, que incluyen variaciones del instrumento,
reactivo y operador.
Vasopresina: una hormona secretada por el hipotlamo. Tiene
que ver en la regulacin de la presin arterial.
Veneno: cualquier sustancia que causa un efecto daino por
exposicin.
Venipuncin: puncin de una vena. Por ejemplo, para obtener
sangre para anlisis.
Va de Embden-Myerhof: serie de pasos relacionados con el
metabolismo anaerobio de la glucosa, glucgeno o almidn
a cido lctico; medios principales para producir energa en
el hombre.
Vigilancia de frmacos teraputicos (VFT): determinacin de
las concentraciones de frmaco en el suero a fin de producir
un efecto deseable.
Virilizacin: desarrollo de caractersticas sexuales masculinas en
la mujer.
Vitmero: compuestos relacionados que se interconvierten en o
sustituyen la forma funcional de la vitamina.
Vitamina: molculas orgnicas que requiere el cuerpo en canti
dades que van de microgramos a miligramos por da para el
mantenimiento de la integridad estructural y el metabolismo
normal. Realizan diversas funciones en el cuerpo.
VLDL: vase Lipoprotenas de muy baja densidad.
Western blot: tcnica de transferencia usada para analizar antge
nos de protena. Los antgenos se separan mediante electrofo
resis, y se transfieren a un nuevo medio por absorcin o enlace
covalente y luego se detectan mediante una amplia variedad
una etiqueta radiactiva, una enzima que puede producir un
producto visual o una etiqueta fluorescente o quimiluminis-
cente, respectivamente. La deteccin se llevara a cabo con
710 GLOSARIO

instrumentacin especializada: espectrofotmetro, fluorme Zona fascicular: la corteza suprarrenal.

tro y luminmetro, respectivamente. Se emplea para detectar la Zona glomerular: porcin externa de la corteza suprarrenal.
presencia del virus de inmunodeficiencia humano (VIH). Zona reticular: capa interna de la corteza de la glndula supra
rrenal.

Zimgenos: formas inactivadas de enzimas; se deben convertir a

formas activas para funcin biolgica.
 ndice

Los nmeros de pginas en cursiva silico relacionado con lpidos en el plasma Acomodos moleculares, 160,164
denotan figuras; los que van seguidos de (ASAL-P), 614 ACP (Vase Fosfatasa de cido)
valproico, 581 Acreditacin, 35
una c, cuadros. vanililmandlico, 425, 426, 614 Acromegalia, 404-405, 526
cido -aminolevulnico (ALA) ACTH (Vase Hormona adrenocorticotrpica)
deficiencia de deshidratasa, 379-380 Activadores, 237, 241
A pruebas para, 382-383 Actividad de la renina plasmtica, 416, 417
cido nucleico, sondas, 160-164 Actividad plasmtica de la renina, 416, 417
Absorbancia (A)delta, 26
aplicaciones de, 164 Acumulaciones de clulas, 432
hemoglobina, 354
definicin, 161 Adenocarcinoma, 429
ley de Beer, 25, 92
diagnstico de porfirias, 383 Adenohipfisis (hipfisis anterior), 400
medicin de anlisis automatizado, 136-137
panorama de las, 160 Adenomas
por ciento de transmitancia, 682c-683c
propiedades qumicas de, 161 produccin de aldo, 417
Absorciometra de rayos X de energa dual
tcnicas de hibridacin, 161-164 productores de aldo (APA), 417
(DEXA), 471
amplificacin de la seal, 163-164 suprarrenales, 417-418
Absorcin
duplicacin de la sucesin automantenida, txicos, 453
cobre, 369
163 ADH (Vase Hormona antidiurtica)
energa, 91, 92
hibridacin in situ, 164 ADP (porfiria por deficiencia de deshidratasa de
frmacos, 571-572
Northern blot, 162 ALA), 379-380
fluorometra, 98
polimorfismo para la longitud del fragmento Adrenalina (EPI)
hierro, 366
de restriccin, 164 biosntesis de, 414, 424, 425
intestinal, 549, 550-551
reaccin en cadena de la ligasa, 163 degradacin de, 425
lpidos, 288
reaccin en cadena de la polimerasa, medicin de orina y plasma de, 425
ultravioleta, 205
162-163 regulacin de la glucosa, 267
Absortividad molar (e), 26, 92-93
reaccin en cadena de la transcriptasa Adsorcin en inmunoensayos, 155
AC (anhidrasa carbnica) isoenzima III, 510, 513c
polimerasa inversa, 163 Afresis de LDL, 295
AC 125, 612
resumen de, 162c Afinidad
AC 15-3, 613
sistema de la replicasa Q-beta, 163 anticuerpos, 146-147
AC 19-9, 613
Southern blot, 162,164 hemoglobina y oxgeno, 353
ACA (Analizador clnico automatizado) Star
cido rico, 227-230 AFP (Vase cq-Fetoprotena)
calibracin de, 139
anlisis de, 229-230 Agammaglobulinemia, 668
cromatografa de columna automatizada en, 135
cantidad necesaria de muestras, 230 Agente hiperglucmico, 267
estaciones de retardo en, 136
eliminacin del, 522 Agente hipoglucmico, 267
fotmetro en, 137
intervalos de referencia para, 230 Agentes casticos, 593
historia de, 125
pacientes peditricos, 663 Agentes oxidantes, 8
medicin y entrega muestra en, 132
propiedades bioqumicas del, 227-228 Agentes reductores, 8
mezclado en, 134-135
relacin con enfermedades, 228-229 carbohidratos como, 264-265
reactivos en, 132-133,134
sustancias que interfieren, 230 Agua
Acceso aleatorio, 125,126
cidos grasos aumento en la retencin del, 319
Accidentes, 45-46
anlisis de, 303 captacin excesiva de, 316, 319
ACE (antgeno carcinoembrionario), 611, 613
esencial, 627-628 dficit de, 316-317
Acetaminofeno, 481, 597-598
omega, 627-628 desequilibrio del, 319
Acetilcolinesterasa (AChE), 555, 596
qumica de, 283-284 desionizada, 5, 6
especfica del sistema nervioso central (AChE-
Acidosis destilada, 5, 6
SNC), 555
cetoacidosis, 271 electrlitos, 315-317
AChE-SNC (acetilcolinesterasa especfica del
definicin, 344 equilibrio del, 522, 660
sistema nervioso central), 555
en pacientes peditricos, 659 especificaciones del, 5-6
Acidemia, 185, 348
lctica, 336 filtracin de, 5-6
isovalrica, 184,185
respiratoria, 348, 349 grado reactivo, 5, 6
cido(s) (Vase tambin Equilibrio acidobase)
tubular renal, 530 hidratacin, 25-26
acetilsaliclico, 597
tubular renal proximal, 530 OI (osmosis inversa), 5, 6
aminoglucognicos, 180
Acidosis metablica osmolalidad, 315-316
ascrbico, 619, 626
causas de la, 349 osmosis inversa (OI), 5, 6
biliares, 477, 484
definicin, 348 tipos I, II, III, 5, 6
biliares en el suero, 484
exceso de bases en, 358 Aire de espacio muerto, 351
carbnico, 345, 358
hiperpotasemia, 324 ALA (Vase cido 6-aminolevulnico)
concentraciones de, 677c
nutricin parenteral total, 637 Alantona, 227, 228
definicin, 344
pacientes peditricos, 659 Albmina
desoxirribonucleico (Vase DNA)
Acidosis no respiratoria caractersticas de, 190c, 193-194
etilendiaminotetractico (EDTA), 27, 281
causas de, 349 enfermedad heptica, 485
excrecin de, 523
definicin, 348 evaluacin nutricional, 634
fenilpirvico, 183
exceso de bases en, 358 fraccionamiento de, 205-207
gstrico, 548-549
hiperpotasemia, 324 lquido cerebroespinal, 215, 562
homovanlico (AHV), 424, 613-614
nutricin parenteral total, 637 microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534
pantotnico, 626
pacientes peditricos, 659 modificada por isquemia (AMI), 510, 513c
pH de, 9, 344
Aciduria argininosuccnica, 186 pacientes peditricos, 663
retinoico, 620
Aclaramiento de la creatinina (ACr), 28, 224, relacin de A/G, 205
ribonucleico (RNA), 161, 191-192
524-525 Alcalemia, 323, 348
711
712 NDICE

Alcalosis Aminotransferasa de aspartato (AST), Analizadores automatizados, 125-142 (Vase tambin

definicin, 344 250-251 analizador especfico)
metablica, 348, 349, 358 enfermedad heptica, 484 anlisis de lpidos, 303
no respiratoria, 348, 349, 358 estudio para, 250 caracterstica de, 128c
pacientes peditricos, 659 fuente de error, 251 comparacin de, 128c
respiratoria, 348, 349 fuente de tejido de, 250 fase de medicin en, 136-138
respiratoria primaria, 348, 349 importancia diagnstica de, 250 fase de reaccin qumica en, 133-136
Alcaptonuria, 183, 184, 526 intervalo de referencia para, 251 historia de, 125
Alcoholes Amniocentesis, 555 lugar de atencin, 83c
determinacin de, 591-592 Amoniaco, 231-232 medicin de muestra y entrega en, 129-130,
efectos txicos de, 481, 589-590 anlisis de, 231 131, 132
indicadores comunes de abuso, 590c bioqumica de, 231 pasos de procedimiento en, 127,129-139
Alcoholismo correlaciones de enfermedad, preparacin e identificacin de muestra en, 127
efecto en los analitos, 29, 31 231,486 procesamiento de seales y manejo de datos en,
etanol, 590 equilibrio acidobase, 523 138-139
y-glutamiltransferasa, 255 fuentes de error en, 232 prueba peditrica, 658
Aldehidos, 263 insuficiencia heptica, 486 reactivos en, 132-133
Aldoismo, 417 intervalo de referencia de, 232 seleccin de, 139-140
Aldosa, 263 pacientes peditricos, 663 tipos bsicos de, 126-127
Aldosterona (Aldo) requerimientos de muestras para, Analizadores centrfugos
aldosternona plasmtica, 416 231-232 aspectos bsicos de, 127
funcin renal, 520, 521 sustancias interferentes, 231-232 calibracin de, 139
hiperaldosteronismo, 416-418, 429 Amplicones, 163 carrusel de carga en, 129, 130
hiperplasia suprarrenal congnita, 415-416 Anabolismo, 637 fase de medicin en, 137
hipoaldosteronismo, 416 Anlisis historia de, 125
plasmtica (PA), 416, 417 inmunoabsorcin ligado a enzimas mezclado en, 134
produccin anormal de, 417 (ELISA), 156 rotor en, 129
sntesis de, 414, 415 lotes, 126, 127 Analizadores de flujo continuo
Aldosteronismo, 416-418 regresin, 53, 54-55, 67 calibracin de, 139
diagnstico de, 417-418, 429 regresin lineal, 53, 54-55, 67 fase de medicin en, 136
tipos de, 416, 417 riesgos, 588 fundamentos de, 126-127
Aleatorio, error (EA) sudor, 542, 544, 563-564 historia de, 125
comparacin de mtodos, 54, 55, 68, 69c Anlisis de orina (AO), 526-529 incubacin en, 135
datos de control, 70, 71, 73, 74, 76 anlisis qumicos, 527-528 mdulo de separacin en, 135
deteccin mediante estudios de precisin, caractersticas fsicas, 526-527 reaccin qumica en, 134
64-65 examen del sedimento, 528-529 reactivos en, 133
Alimentacin enteral, 635 bacteria en el, 528 sondas en, 130
Almacenamiento clulas en, 528 Analizadores discretos
equipo para, 36-37 cilindros urinarios, 528-529 fase de reaccin en, 133-136
muestras, 29, 70 cristales en, 529 fundamentos de, 127,128c
productos qumicos, 36-37, 40-41 elementos diversos, 528 historia de, 125
ALP (Vase Fosfatasa alcalina) nutricin parenteral total, 637 incubacin en, 135
ALT (aminotransferasa de alanina), 251, 484 recoleccin de muestras para, 526 medicin en, 136-137
Amenorrea, 433-434, 433c Analitos medicin y entrega de muestra en, 129-130,
ejercicio, 434 concentracin de, 3 131,132
primaria, 433 definicin, 7 preparacin e identificacin de la muestra
secundaria, 433-434, 434 estndares de desempeo para, 68c en ,127
AMGS (automedicin de glucosa sangunea), 276 Analizador RA1000,127, 130, 134 procesamiento de seales y manejo de datos en,
AMI (albmina modificada por isquemia), Astra, 125, 135 138-139
510, 513c AxSYM, 136 reactivos en, 132-133
Amilasa (AMS), 256-257 Kodak Ektachem, 125 separacin en, 135
aclaramiento, 544 mltiple simultneo (AMS), sondas en, 130, 131, 132
amilasa, 256-257, 544-545 125,127 Analizadores Vitros
enfermedad pancretica, 544-545 Analizador chem 1 antecedentes de, 125
hipertrigliceridemia, 295 cubeta transparente en, 136, 137 caractersticas de, 128c
hipocalcemia, 333 fase de reaccin qumica en, 134 laboratorios totalmente automatizados, 141
isoenzimas, 256-257 historia de, 125, 127 mezcla en, 134
lipasa, 258, 544-545 Analizador Dimensin RxL reactivos en, 133
pancreatitis, 256-257 caractersticas de, 128c recipientes para las muestras, 129
Amiloide, 202 D-Dmero, 509, 513c separacin en, 135
Aminocidos, 180-186 historia de, 126 sistema ISE en los, 321-322
aminoacidopatas, 180, 182-186 sistema de produccin y lectura de cubeta, sonda en, 130, 132
acidemia isovalrica, 184,185 129-130, 131 Ancianos (Vase Pacientes geritricos)
aciduria argininosuccnica, 186 Analizador Paramax Andrgenos, 423-424, 432
alcaptonuria, 183, 184 antecedentes del, 125 Anemia
cistinuria, 186 cdigo de barras en, 129, 130,139 Cooley, 390
citrulinemia, 186 medicin y entrega de muestras, 132 deficiencia de cobre, 370
enfermedad de la orina de jarabe de arce, mezcla en, 135 deficiencia de hierro, 197, 367-368
184-185 muestras en, 129, 130 deficiencia de vitamina E, 620
fenilcetonuria, 182-183 reactivos en, 132,133 drenopanoctica, 385-387
homocistinuria, 185-186, 529 sistemas fotopticos en, 136, 137 hemoltica, 620
tirosinemia, 183-184 tiempo de reaccin en, 136 megaloblstica, 623, 624
anlisis de, 186 Analizadores perniciosa, 548, 624
carga de, 189 Advia, 125, 128c, 138 talasemias, 389-390
cetognicos, 180 Aeroset, 125,128c Anfetaminas, 599-600
estructura, 180, 181c ARCHITECT, 125 Anfolito, 105-106
estructura de la hemoglobina, 383-384 AU, 125, 128c Angina de pecho, 497, 502
metabolismo, 180, 181 Integra, 128c Angiognesis, 607
Aminoglucsidos, 579 modulares, 126, 128c, 141 Angioplastia coronaria transluminal percutnea
Aminopeptidasa de leucina, 485 sncronos, 125, 128c (ACTP), 514
Aminotransferasa de alanina (ALT), 251, 484 un solo canal, 125 Angiotensina, 316
 NDICE 713

Anillo hemiacetal, 263 factores preanalticos en, 69-70 Balanzas, 16-17

Anillos de Kayser-Fleischer, 196, 370 pruebas en el lugar de atencin, 81, 83 analticas, 16
Anillos de pirrol, 378 Aspectos toxicolgicos, 588-601 electrnicas, 16,17
Aniones, 315 acetaminofeno, 597-598 sustitucin, 16
nodo, 354 agentes custicos, 593 Bandas de grasa, 293
Anormalidades cromosmicas, 498 alcohol, 589-592 Bandas oligoclonales, 214, 563
Anovulacin crnica estrognica, 434 anlisis de toxinas, 589 Banderas en el anlisis automatizado, 139
Antagonistas de los canales del calcio, 512, 513c anfetaminas, 599-600 Bao de calentamiento, 135
Antecedentes familiares y ateriosclerosis, 502 cannabinoides, 600 Barbituratos, 601
Antibiticos cianuro, 593 Bases (Vase tambin Equilibrio acidobase)
aminoglucsidos, 579 cocana, 600-601 analizadores, 129
farmacocintica de, 688c-689c definicin, 588 concentraciones de, 677c
vancomicina, 579-580 esteroides anablicos, 600 definicin, 344
vigilancia teraputica de, 579-580 exposicin a las toxinas, 588 pH de, 9
Anticoagulantes frmacos teraputicos, 597-598 Beakers, Griffin, 10
coleccin de sangre arterial, 360 fenilciclidina, 601 Benzodiacepinas, 601
muestras de frmacos, 577 hipnticos sedantes, 601 Beriberi, 622
terapia tromboltica, 513 metales, 593-596 BH4 (tetrahidrobiopterina), 182
tubos evacuados, 27, 28c monxido de carbono, 592-593 Bicarbonato, 326-327
Anticonceptivos orales, 627c opiceos, 601 aplicaciones clnicas de, 326
Anticuerpos pacientes peditricos, 672 clculo de, 358
enlace con antgenos, 146-147,148 plaguicidas, 596-597 determinacin de, 326-327
inmunoglobulinas y, 199 relacin dosis respuesta, 588-589 equilibrio acidobase, 345, 346, 347,348, 523
monoclonales, 147, 611 salicilatos, 597 intervalos de referencia de, 327
pacientes peditricos, 667-668 sustancias de abuso, 598-599 reabsorcin en tbulos renales, 339, 346,
policlonales, 147 toxicidad aguda y crnica, 589 347, 523
receptor TSH, 449 Aspectos toxicolgicos de los metales, 593-596 regulacin de, 26, 523
tiroides, 449 arsnico, 593 sistema amortiguador de, 345, 346, 348
Antidepresivos tricclicos, 581-582 cadmio, 593-594 Bilirrubina
Antgeno(s) mercurio, 595-596 conjugada, 360, 478, 482
Australia, 487 plomo, 594-595 directa, 482
cncer 15-3 (CA 15-3), 613 Aspiracin, con aguja fina, 450 directa e indirecta, 482
cncer 19-9 (CA 19-9), 613 Aspirina, 597 formacin de, 477-478
cncer 125 (CA125), 612 AST (Vase Aminotransferasa de aspartato) histograma de frecuencia de, 60
carcinoembrionario (ACE), 611, 613 Ataques cardacos (Vase Infarto del miocardio) medicin de, 481-483
carcinoma de clulas escamosas (ACCE), 614 Aterosclerosis, 501-502 mtodo de Jendrassik-Grof, 482-483
glucoproteinas como, 193 ancianos, 650 mtodo espectrofotomtrico directo, 483
hepatitis B, 487-488, 489 lpidos, 283 mtodos clsicos, 481-482
inmunoensayos, 146 ATP (trifosfato de adenosina), 265-266 seleccin de mtodo en, 482
relacionado con hepatitis (HAA), 487-488 ATR distal, 530 indirecta, 482
Antgeno especfico de la prstata (PSA) Autoanalizador (AA), 125 intervalos de referencia de, 483c
cncer de prstata, 61, 62-63, 64, 254, 608, 614 Autoanticuerpos, 279, 449 lquido amnitico, 556
histogramas de frecuencia para, 62 antitiroglobulina, 449 metabolismo de, 478
marcador tumoral, 608, 614 islote, 279 no conjugada, 482
Antiinflamatorios no esteroides (AINE), 416 Autoesplenectoma, 387 orina, 528
Antilogaritmo, 19, 20c Automatizacin, 125-142 pacientes peditricos, 663
Antineoplsicos, 583, 689c analizadores en Bilis, 477
Antioxidantes, 620 historia de, 125 Biopsia de aspiracin con aguja fina (AAF), 450
Antiquimotripsina cq (cq-ACT), 190c, 195-196 seleccin de, 139-140, 658 Biosensores, 119-120,142
Antitripsina cq tipos bsicos de, 126-127 Biotina, 625-626
caractersticas de, 190c, 194-195 factores que llevan a ms, 125-126 Bisabuminemia, 194
deficiencia de, 208, 209 laboratorio total, 140-142 Bisfosfatos, 468, 469,472
Antitrombina III (ATT) mtodos para, 126-127 Bocio, multinodular, 453
histogramas de frecuencia, 49, 50, 50c pasos en el anlisis, 127,129-139 Bombas, 110, 133
histograma de frecuencia acumulada, 51 fase de medicin, 136-138 Broncodilatadores, 582, 688
grfica de probabilidad para, 59 fase de reaccin qumica, 133-136 Bulbos, pipeta, 12
Anuria, 527, 532 medicin y entrega de la muestra, 129-130, Buretas, 11c, 15
Aorta, coartacin de, 499 131, 132
AP (aldosterona plasmtica), 416, 417 preparacin e identificacin de la muestra, 127
Apoenzimas, 237 procesamiento de seales y manejo de datos, C
Apolipoprotenas (Apo), 285-286, 303 138-139
Apoptosis, 605, 606, 644-645 sistemas y entrega de reactivos, 132-133, 134 Cadena(s)
rea de superficie corporal, 680 tendencias futuras en, 142 custodia, 31
Arritmias, 498, 501 Automatizacin total del laboratorio (ATL), 140-142 hemoglobina, 383-384
Arsnico, 593 administracin de datos en la, 142 inmunoglobulina, 199
Arterias hepticas, 476 anlisis qumicos con la, 141 ligeras de miosina, 507
Arteriosclerosis, 293-294, 650 procesos en las muestras, 140-141 polipptido, 187-188
Asa de Henle Automedicin de glucosa sangunea (AMGS), 276 Cadmio, 593-594
anatoma de, 518, 519 Avidez de anticuerpos, 146,147 Calcimimticos, 469
electrlitos, 340 Azoemia, 220-221, 530 Calcio, 331-334
extremidad ascendente de, 518 posrenal, 221 control hormonal de, 458-461
extremidad descendente de, 518 prerrenal, 221 determinacin de, 334, 335, 462
fisiologa de, 520 distribucin de, 33 1-332
Asas de retroalimentacin, 400, 401 frmacos que afectan el metabolismo de, 468-469
Ascitis, 566 B fisiologa de, 331
Aseguramiento de la calidad (Vase tambin Control hipercalcemia, 333-334, 462-465, 663-664
de calidad) Bacterias hipocalcemia, 332-333, 465-468, 663-664
anlisis de los gases de la sangre, 358-361 deteccin mediante sondas de cidos homeostasia de, 331, 332, 458-469, 523
atencin del paciente con calidad en, 83-84 nucleicos, 164 hormona paratiroidea, 460-461
definicin, 69 ensayos de inhibicin de Guthrie, 182, 184, 185 intervalos de referencia de, 334, 335c
espectrofotmetros, 96 orina, 527, 528, 531 ionizado, 462
714 NDICE

Calcio, (cont.) tratamiento supervisado de, 608-609 Clulas

muestras para, 334 tumores malignos y benignos en, 605 anlisis de orina, 528
nutricin parenteral total, 637 va de transduccin de seal en, 605, 606 asesinas naturales (NK), 667
pacientes intervenidos quirrgicamente y en Cannabinoides, 600 B, 667
cuidado intensivo, 333 CAP ( Vase College of American Pathologists) brillantes, 528
pacientes peditricos, 333, 663-664 Capacidad total de unin con el hierro (CTUH), cancerosas contra normales, 605
reabsorcin en tbulos renales, 339, 523 368c, 369 capa de barrera, 94
sistemas orgnicos en el control de, 458, 461-462 Capacitacin para PLA, 171,174 ciclo de vida de, 605-606, 607
vitamina D, 458-460 Cpsula de Bowman, 518, 519 crecimiento de, 605
Calcitonina, 331, 446 Captacin de yodo radiactivo (CIR), 449-450 epiteliales, 528
Clculo de Friedewald, 299, 302 Carbamacepina, 581 Kupffer, 477
Clculos Carbohidratos, 263-279 levaduras, 528
agua de hidratacin, 25-26 clasificacin de, 263-264 Leydig, 438
cifras significativas, 19 definicin, 263 muestra, 93, 94
concentracin, 20-23 disacridos, 264 Sertoli, 438, 440
conversiones de unidades, 675c estereoismeros, 264 tecales, 432
diluciones, 23-25 hiperglucemia, 268-273 Centellografa, 418
logaritmos, 19-20 hipoglucemia, 273-274 Centrifugacin, 17-18
renales, 186, 531 metabolismo de, 265-268, 274 ajuste de velocidad y tiempo, 682
un punto, 25 defectos genticos en, 274 anlisis de lipoprotenas, 300, 302
Calibracin pacientes peditricos, 661-662 lquido cefalorraqudeo, 28
analizadores automatizados, 138-139 regulacin de, 267-268 muestras de sangre, 27
analizadores de gases sanguneos, 357-358 trayectorias en, 265-267 nomograma de fuerza centrfuga, 681
balanzas, 17 monosacridos, 264 riesgos de, 44
materiales para, 70 polisacridos, 264 Centros para servicios de Medicare y Medicaid
medidores de pH, 103 propiedades qumicas de, 264-265 (CMS), 169, 171c
pipeta gravimtrica, 15 pruebas de laboratorio para, 274-279 Certificacin de personal, 174
un punto, 25 autoanticuerpo de islote, 279 Ceruloplasmina, 190c, 196, 369, 370
Calorimetra, indirecta, 618 cetonas, 278-279 Cetoacidosis, 271
Cmaras de microdifusin, 231 hemoglobina glucosilada, 277-278 Cetonas, 278-279
analitos, 646c insulina, 279 diabetes mellitus, 271
cambios bioqumicos y fisiolgicos en, 645-650 mediciones de glucosa, 275-277 estructura de, 263
causas de muerte, 646c microalbuminuria, 279, 526 formacin en el hgado, 479
definicin, 643 sntesis y metabolismo en el hgado, 479 orina, 278, 527
diabetes y resistencia a la insulina, 647-648 Carboxihemoglobina (COHb), 352, 353, 592-593 Cetonemia, 278
electrlitos, 649 Carcinoma(s) ( Vase Cncer) Cetosa, 263
enfermedades y trastornos relacionados con, 645c hepatocelular, 480-481, 608 CGL (cromatografa gas-lquido), 111-113
enzimas, 650 ovlico, 608, 612 CGS (cromatografa gas-slido), 111
funcin cardiovascular, 650 pancretico, 274, 540, 613 Cholesterol Reference Method Laboratory NetWork, 305
funcin endocrina, 645-647 Cardiomiopatas, 501 Cianosis, 497
funcin heptica, 649 Cardiopata, 497-514 (Vase tambin Marcadores Cianuro, 593
funcin pulmonar, 649 cardacos) Ciclo corto de retroalimentacin, 401
funcin renal, 648-649 arteriosclerosis, 293-294, 650 Ciclo de retroalimentacin
lpidos, 650 aterosclerosis, 283, 501-502, 650 largo, 401
resultados de laboratorio, 650-652 colesterol, 291, 295, 502 ultracorto, 401
ejercicio y nutricin en, 652 congnita, 498-500 Ciclo del cido tricarboxlico, 265, 266
intervalos de referencia, 650-651 hipertensiva, 503-504, 511 Ciclo menstrual, 432-433, 434
variables preanalticas en, 651 infecciosa, 504-505 Ciclos de retroalimentacin negativa de circuitos
vigilancia de frmacos teraputicos, 651-652 reumtica, 504 abiertos, 401
teoras de, 644-645 Cardiopata isqumica (Cl), 501-503 Ciclosporina, 582
Campanas, 36 ancianos, 650 Ciego, 549
biorriesgo, 36 factores de riesgo para, 291c, 501-502 Cifras significativas, 19
extraccin, 36 insuficiencia cardaca, 500-501 Cilindro(s)
Canales de analizadores, 125 lpidos y lipoprotenas en, 283, 295, 296, amplios, 529
caracterstica en el logaritmo, 16 298, 502 celulares, 529
Cncer (Vase tambin Marcadores tumorales) presentacin de, 502 clulas epiteliales, 529
angiognesis en, 607 Carga de protenas en aminocidos, 188-189 cera, 529
apoptosis en, 606 Carnitina, 626 eritrocticos, 529
cncer contra clulas normales, 605 Carotenoides, 551, 620 glbulos blancos, 529
ciclo celular en, 606 Caspasas, 644 glbulos rojos, 529
definicin, 605 Catabolismo de protenas, 192, 629 granuloso, 529
deteccin de recurrencia, 609 adrenalina, 267, 424, 425 grasa, 529
deteccin oportuna de, 609 Catecolaminas hialinos, 529
feocromocitomas, 424, 426, 428 biosntesis y almacenamiento de, 424-426 leucocitos, 529
gstrico, 613 concentraciones en orina y plasma, 425 Cinacalcet, 469
gastrinomas, 540 degradacin de, 424-425 Cinasa de adenilato (AK), 247
gastrointestinal, 613 feocromocitoma, 426, 428 Cinasa de creatina (CK), 243-248
heptico, 480-481, 608, 612 noradrenalina, 424, 425 estudio para, 247-248
hepatocelular, 480-481, 608, 612 Cationes, 315 fuentes de error en, 248
hipercalcemia en, 464-465 Ctodo, 95, 354 fuentes tisulares de, 244
insulinoma, 273-274 CCF ( Vase Cromatografa de capa fina) importancia diagnstica de, 244-247
mama, 608, 613 CCFAR (cromatografa de capa fina de alta infartos de miocardio, 244, 246, 506
metstasis en, 605 resolucin), 109-110 intervalo de referencia de, 248
molculas de adhesin en, 607 CCK (colecistocinina), 540, 542 isoenzimas, 245-247, 506
neoplasia e hiperplasia en, 605 CDC Cholesterol Reference Method Laboratory CK macro, 247
ovario, 608, 612 NetWork, 305 CK mitocondrial, 247
pancretico, 274, 540, 613 CEDIA (inmunoensayo de donador de enzima CK-BB, 245-246, 506
pronstico determinante, 609 clonada), 157 CK-MB, 245, 246, 247, 506, 507
prstata, 61, 62-63, 64, 254, 608, 614 Celda electroqumica, 101, 354 CK-MM, 245, 506
regulacin del crecimiento celular en, 605 Celdas electrolticas, 101 fuentes de elevacin, 245c
tiroideo, 453, 454 Celdas galvnicas, 101 isoformas, 506

Cinc, 370-371
absorcin, transporte, excrecin
de, 370
cantidades necesarias de, 370
deficiencia de, 365c, 371
evaluacin en el laboratorio, 371
funciones bioqumicas del, 365c, 370-371
nutricin parenteral total, 637, 638
toxicidad del, 365c, 371
valores de referencia para el, 365c
Cintica
clculo de, 26, 243
cofactores en, 241
concentracin de enzimas en, 240
concentracin de sustrato en, 239-240
enzimas, 238-243
inhibidores en, 241-242
mecanismo cataltico, 238-239
medicin de, 242-243
medicin de masa enzimtica, 243
orden cero, 239, 242
pH en, 240
primer orden, 239
reactivos, 243
temperatura en, 240-241
CIR (captacin de iodo radiactivo),
449-450
Circulacin, en nios, 656
Cirrosis del hgado, 209, 210, 252, 480
Ciruga, 333, 514
injerto de derivacin de arteria coronaria
(C1DAC), 514
Cistatina C, 526, 663
Cistinuria, 186, 529
Cistitis, 531
Citocinas, 629
Citocromos, 378
Citometra de flujo, 159-160
Citrulinemia, 186
CK ( Vase Cinasa de creatina)
mitocondrial (CK-Mi), 247
CLAR ( Vase Cromatografa lquida de alta
resolucin)
Cloruro, 324-326
determinacin de, 325-326
hipercloremia, 325, 637, 6381
hipocloremia, 325
intervalos de referencia de, 325
nutricin parenteral total, 637
reabsorcin en tbulos renales, 339
regulacin mediante los riones, 522
sudor, 544, 563, 564, 669
Clorurmetros, 105
voltamtricos, 105
CMS (Centros de servicios para Medicare y
Medicaid), 169,171c
Coagulacin, 175-176, 622
Cobalamina (vitamina B12), 619c, 624-625
Cobalto, 365, 371
Cobre, 369-370
absorcin de, 369
ceruloplasmina, 196
deficiencia de, 365c, 370
evaluacin de laboratorio de, 370
exceso de, 365c, 370
excrecin de, 369
funcin bioqumica de, 365c, 369
nutricin parenteral total, 637-638
requerimientos dietticos, 369
transporte de, 369
valores de referencia de, 365c
Cocana, 600-601
Coeficiente de correlacin (r), 55, 67
Coeficiente de creatinina, 632
Coeficiente de particin, 108
Coeficiente de variacin (CV), 51-52
Coenzimas, 237, 241
Cofactores, 237, 241, 365
Colgeno, 193
Colecalciferol, 621
Colecistocinina (CCK), 540, 542
In d i c e 715
Colesterol Control de calidad, 70-81
absorcin de, 288 anlisis de lpidos, 305
ancianos, 650 anlisis de los gases de la sangre, 360-361
arteriosclerosis, 294 definicin, 69
funcin de, 283 electrnica, 361
LDL, 292c, 302 equipo para el, 70-71
objetivos de desempeo analtico para, 292c externa, 80-81, 82
qumica de, 284, 285 grficas de control, 72, 77, 781
Colesterol de HDL, 292c, 300-302 informacin de los pacientes para, 79-81
biosntesis de hormonas esteroideas, 414, 415 prospectiva, 361
cardiopata, 291, 502 pruebas en el lugar de atencin, 81, 83, 174, 175
colesterol de LDL, 292c, 302 reglas de control en, 72-79
hipercolesterolemia, 289, 294, 295 sistema estadstico de, 70, 71-81
medicin de, 298-299 Controles de verosimilitud, 79
trayectoria de transporte inverso, 288, Conversin de unidades, 22-23
289-290 SI, 676c
College of American Pathologists (CAP) Cooxmetros, 353-354
automatizacin del laboratorio, 126 Coproporfirina (COPRO), 378, 381
programa de competencia, 80 hereditaria (CPH), 379, 381
pruebas en el lugar de atencin, 169 Coronariopata, 293
seguridad en el laboratorio, 35 Corrida analtica, 64, 72
Coloide, 446 Corteza
Columnas renal, 518
cromatografa automatizada, 135 suprarrenal, 414-424
cromatografa de gases, 112-113 Cortisol
cromatografa lquida de alta resolucin, 110 hipercortisolismo, 419-423
eliminar protenas, 135 insuficiencia suprarrenal, 418-419
filtracin en gel, 108, 135 orina, 420
Columnas de intercambio inico plasma, 420-421
cido aminolevulnico, 382-383 saliva, 421
analizadores automatizados, 135 sntesis de, 414, 418, 665
porfobilingeno, 382-383 supresin de dexametasona de, 421
Coma heptico, 486 Cosintropina, 418-419
Commission of Office Laboratory Accreditation CPH (coproporfiria hereditaria), 379, 381
(COLA), 169 Creatina
Compensacin, 348-349 anlisis de, 227
Complejo de troponina, 200-201, 246, 507 bioqumica de, 223, 224
Complejo enzima-sustrato (ES), 239 correlaciones de enfermedad de, 225
Complejo ES (enzima-sustrato), 239 Creatinina
Complejos de anticuerpo-antgeno, 146-147 anlisis de, 225-227
Complemento, 190c, 198, 667 bioqumica de, 223, 224
Composicin corporal, 632-633 correlaciones de enfermedad de, 223-225
Comprobaciones delta, 79, 80,360 eliminacin de, 521
Compuestos anhidros, 15 fuentes de error en, 227
Compuestos higroscpicos, 15 intervalo de referencia de, 227
Computadoras muestras de orina de 24 h, 28
anlisis automatizado, 139 pacientes peditricos, 663
automatizacin de laboratorio total, 142 requerimientos de muestra de, 227, 524
pruebas en el lugar de atencin, 176 sustancias interferentes, 227
Comunicacin interauricular (CIA), 499 Crecimiento
Concentracin clulas, 605
absorcin, 92, 93 pacientes peditricos, 656, 663
cidos y bases, 677c CRH ( Vase Hormona liberadora de corticotropina)
enzimas, 240 Cristales en orina, 529
mxima de frmacos, 575 Criterios de intervalo de confianza, 68
soluciones, 7, 20-23 Criterios de valores sencillos, 68, 69c
conversin de unidades en, 22-23 Cromatografa, 108-115
densidad relativa, 22 absorcin, 108
molalidad, 7 adsorcin, 108
molaridad, 7, 21 afinidad, 277
normalidad, 7, 21-22 anlisis de aminocidos, 186
saturacin en, 7 bidimensional, 186
soluciones en por ciento, 7, 20-21 capa fina de alta resolucin (CCFAR),
sustratos, 239-240 109-110
Conductividad de soluciones, 8 columna automatizada, 135
Conducto quilfero, 549 definicin, 108
Conectividad en las pruebas en el lugar de exclusin estrica, 108
atencin, 176 intercambio catinico, 278
Conservadores, 27, 28c intercambio inico, 109, 247
Constante de afinidad (Ka), 147 lquido-lquido, 108
Constante de disociacin (Ka), 8 lquido-slido, 108
Constante de equilibrio (Kfl), 147 modos de separacin, 108-109
Constante de Michaelis-Menten (Km), 239-240, particin, 108
241-242 permeacin de gel, 108
Constriccin de la aorta, 499 Cromatografa de capa fina (CCF), 109-110
Contadores gamma, 152 deteccin de frmacos, 589, 599
Contenido de oxgeno, 352-353 lquido amnitico, 558, 559
Contenido total de dixido de carbono Cromatografa de gases, 111-115
(ctC02), 358 columnas para, 112-113
Contenido total de hierro, 367c, 368-369 deteccin de frmacos, 589
Contrainmunoelectroforesis, 149 detectores para, 113
716 NDICE

Cromatografa de gases, (cont.) patrn de sacudidas, 249 requerimientos de hierro en, 366
determinaciones de etanol, 592 trastornos cardacos, 249, 505-506 vitaminas en, 459, 627
espectrometra de masas, 113, 115 valores de referencia del, 250 2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG), 353
gas-lquido, 111,112 Desintoxicacin, 480 Difusin, 315
gas-slido, 111 Desnaturalizacin de protenas, 188 Digestin, 549
Cromatografa lquida de alta resolucin (CLAR), Desnutricin, 628-632 (Vase tambin Valoracin Digoxina, 577-578
110-111 de la nutricin) 1,25-Dihidroxivitamina D (l,25(OH)2D), 458-460,
anlisis de cido rico, 230 definicin, 628 524, 621
anlisis de creatinina, 226-227 hipermetabolismo por estrs, 629-632 Dilantina, 580-581
bombas en, 110 pacientes en el hospital, 629 Diluciones, 23-25
columnas en, 110 programa para prevenir el riesgo de, 632 serie, 24-25
detectores en, 111 respuesta inflamatoria en la, 629 simples, 23-24
fase inversa, 110 riesgo de, 618, 628-632 Diluidor/despachadores, 13,14
inyectores de muestra en, 110-111 11-Desoxicortisol (11-DOC), 419 Dinamometra de prensin manual, 633
porfirinas, 383 Desoxihemoglobina (HHb), 352 Dnodos, 95
registradores en, 111 Despachadores, 13,14 Dinucletido de nicotinamida y adenina (Vase NAD)
Cromatograma, 111,112 Desplazamiento de Stokes, 98 Dixido de carbono (Vase tambin Bicarbonato)
Cromo, 365c, 371, 638 Desviacin absoluta media (DAM), 52 aplicaciones clnicas de, 326
Cromogranina A, 426, 428, 613 Desviacin de cloruros, 325, 345 contenido total de, 358
CRP (Vase Protena C reactiva) Desviacin de monfosfato de hexosa (HMP), determinacin de, 326-327
CTUH (Capacidad total de unin con el hierro), 265, 266 equilibrio acidobase, 345, 346, 348
368c, 369 Desviacin estndar intercambio de gas, 349-351
Cuantificacin beta, 302 definicin, 51,52 intervalos de referencia de, 326
Cubetas ndices, 81 medicin de, 356
analizadores automatizados, 129-130,131,134 media, 52 presin parcial de (PC02), 354, 356
espectrofotmetros, 94 recta de regresin, 55 regulacin de, 326
transparentes, 136-137 Desviacin promedio, 52 Dipptidos, 187, 188
Cubiertas de bioseguridad (gabinetes), 36, 38c 5'-Desyodinasa, 446-447 Diploide, 160
Cuerpo lteo, 433 Detectores Director de programa POCT, 169-170
Cuerpos laminares, 560 centelleo de cristales, 152 Disacridos, 264
Curvas caractersticas de operacin del receptor, 63, 64 conductividad trmica (CT), 113 Disbetalipoproteinemia familiar, 296
Curvas de calibracin, 93 cromatografa, 111, 113 Dislipidemias
Curvas de las caractersticas de operacin del ionizacin de flama, 113 arteriosclerosis, 293-294, 650
receptor (CCOR), 63, 64 PDA (arreglo de fotodiodos), 95, 96 definicin, 283
CV (coeficiente de variacin), 51-52 sistema de fotodiodos, 95, 96 elevacin de Lp(a), 296
DEXA (absorciometra de rayos X de energa hipercolesterolemia, 289, 294, 295
dual), 471 hiperlipoproteinemia combinada, 296
D Dextrinas, 256 hiperlipoproteinemias, 294-295
DHEA (dehidroepiandrosterona), 414, 423-424 hipertrigliceridemia, 295-296
DE50, 589 Diabetes hipoalfalipoproteinemia, 296, 298
Defectos del conducto neural, 555 idioptica tipo 1, 269 hipolipoproteinemia, 296
Defectos septales, 498-499 inspida (Di), 320, 409 Disnea, 497
ventriculares (DSV), 498-499 Diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM), 270 Disoluciones, 6-8
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 414, 423-424 fisiopatologa de, 271 amortiguadoras, 8
5-Dehidrotestosterona (5-DHT), 423 insuficiencia renal, 532-534 concentracin de, 7, 20-23
DELFIA (fluoroinmunoensayo de lantnido microalbmina, 213, 279, 525-526, 534 conductividad de, 8
mejorado por disociacin), 158 pacientes peditricos, 662 definicin, 7
Demostracin del usuario de precisin y exactitud, proteinuria en, 213, 525-526 densidad de, 22
68-69 tipo 1, 269, 271, 532, 662 densidad relativa de, 22
Densidad de soluciones, 22 tipo 2, 269-270, 271, 532, 662 diluciones, 23-25
Densidad relativa (DR), 22, 527 Diabetes mellitus, 268-273 molalidad de, 7
Densitometra de minerales seos, 471 ancianos, 647-648 molaridad de, 7, 21
Densitmetros, 106, 208, 209, 210 aterosclerosis, 502 normalidad de, 7, 21-22
Derrames clasificacin de, 268-269 pH de, 8
materiales biopeligrosos, 38 criterios de diagnstico para, 271-273 porcentaje, 7, 20-21
mercurio, 40 definicin, 268 porcentuales, 7, 20-21
productos qumicos, 41 dependiente de insulina (DMDI), 269, 271, potencial redox, 8
Desarrollo de los rganos en los nios, 656 532, 662 propiedades coligativas, 7
Desarrollo fisiolgico, 656 gestacional (DMG), 269, 270-271, 272-273 saturacin de, 7
Desarrollos matemticos (Vase Clculos) hallazgos de laboratorio en, 269 superenfriadas, 118-119
Descomposicin celular, 322, 324 idioptica tipo 1, 269 supersaturadas, 7
Desecadores y desecantes, 15-16 ndice L/S en, 559 unidades de conversin de, 22-23
desecantes y desecadores, 15-16 magnesio, 328 Disolventes, 7, 109-110
equipo de vidrio y de plstico, 9-15 no dependiente de insulina (DMNDI), 269-270, Disopiramida, 579
jeringas, 15 271, 532, 662 Dispersin, 51, 55
pipetas, 10-15 tipo 1, 269, 271, 532, 662 Distribucin de frmacos, 572, 575
termmetros, 9 tipo 2, 269-270, 271, 532, 662 Distribuciones gaussianas, 49-50, 51, 52
vasos, 1 0 ,11c, 15 Diagrama de Altman-Bland, 53 Distrofia
Desechos biopeligrosos, 45 Dilisis miotnica, 439-440
Desechos de hospitales, 45 enfermedad renal de etapa terminal, 535 muscular, 244, 246
Deshidratacin, 202, 649 insuficiencia renal aguda, 534-535 muscular de Duchenne, 244, 246
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD), tcnica de separacin, 18-19, 135 Diurticos, 513
258-259, 274 Dilisis peritoneal, 534, 535 tiacida, 465,469
Deshidrogenasa de lactato (LD), 248-250 ambulatoria continua (DPAC), 534 DMDI (diabetes mellitus independiente de insulina),
determinacin de la, 250 cclica continua, 534 269, 271, 532, 662
fuentes de error en el, 250 Dicotoma adaptativa nutricionalmente dependiente, DMNDI (diabetes mellitus no dependiente de
fuentes tisulares del, 248 628, 630 insulina), 269-270, 271, 532, 662
hepatopatas, 485 Dieta DNA (cido desoxirribonucleico) (Vase tambin
importancia diagnstica del, 248-250 cardiopata, 291, 292, 511 Sondas de cido nucleico)
isoenzimas del, 248-250, 506 requerimientos de cinc en, 370 anlisis de hemoglobinopatas, 393
lquido cefalorraqudeo, 561 requerimientos de cobre en, 369 anlisis de talasemias, 393
 NDICE 717

anlisis mediante citometra de flujo, 160 sodio, 320-322 fosfatasa alcalina en, 252
deteccin para fenilcetonuria, 183 tipos de, 103-104 prueba del lquido amnitico en, 555-560
estudio para hepatitis B, 488 Electroendosmosis, 107 Embarque de materiales biopeligrosos, 39
ndice de DNA (ID), 160 Electroforesis, 105-107 Eminencia media, 400
qumica de, 161 acetato de celulosa, 106, 392 Emisin de energa, 91, 92
sntesis de protenas, 191 agar de citrato, 392 Emisin gamma, 152
Documentacin para PLDA, 174, 175 anlisis de lipoprotenas, 300 Empleados y empleadores, 35
Dopamina, 405,406 bidimensional, 116 Emulsiones coloidales, 189
Ducto colector capilar (EC), 107, 142, 210-211 Encefalopata, 231
anatoma de, 518, 519 cinasa de creatina, 245, 247 Endocartitis infecciosa, 504-505
electrlitos, 340 deshidrogenasa de lactado, 249 Endosmosis, 107
fisiologa de, 521 deteccin y cuantificacin en, 106 Energa
Dplex, 161 electroendosmosis, 107 activacin, 238, 239
Duplicacin autosostenida de la secuencia (3SR), 163 enfoque isoelctrico, 107 metabolismo, en nios, 661-662
cinc, 370 fosfatasa alcalina, 252-253 requerimientos nutricionales para, 618
D-xilosa, 545, 550-551 fraccionamiento de protenas, 207-211 Enfermedad
alta resolucin, 210 almacenamiento de glucgeno, 274, 669-670
capilar, 210-211 autoinmunitaria de la tiroides, 449
E enfoque isoelctrico, 211 Bruton, 668
protena srica, 207-208, 209, 210 cardiovascular (ECV), 419 (Vase tambin
EAR (electroforesis de protenas de alta frontera mvil, 207 Cardiopata)
resolucin), 210 gel de poliacrilamida de dodecilsulfato de clulas falciformes, 385-387,391-392
EC (electroforesis capilar), 107,142, 210-211 sodio (EGPADSS), 159 cerebrovascular (ECV), 293
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch, 8, 348 hemoglobina, 392 fibroqustica del pncreas (Vase Fibrosis
Ecuacin de Nernst, 103,356 inmunofijacin (EIF), 149, 150 qustica)
Edad libre, 207 Graves, 449, 451-453
aterosclerosis, 501 lquido cefalorraqudeo, 214 Gnther, 380
e intervalos de referencia, 57, 58 materiales de soporte para, 106 hemoglobina H, 389
gestacional, 557 orina, 525 hemoltica del recin nacido, 555-557
gestacional del feto, 557 procedimientos para, 105-106 membrana hialina, 557
niveles de testosterona, 440 protenas de alta resolucin (EAR), 210 molecular, 669-670
Edema, 498 protenas sricas (EPS), 207-208, 209, 210 molculas pequeas, 670-671
EDTA (cido etilendiaminotetractico), 27, 28c soluciones amortiguadoras para, 105-106 Munchausen por delegacin, 672
EEM (error estndar de la media), 52-53 tratamiento y aplicacin de la muestra, 106 orina con olor a jarabe de arce (EOOJM),
EFD (ensayo de fluorescencia directa), 159 zona, 105, 211 184-185
Efecto de gancho, 612 Electroforetograma, 105 Paget (ostetis deformante), 252
Efecto Wolff-Chaikoff, 454 Electroinmunoensayo, 150 renal de etapa terminal (ERET), 220, 532,
Efecto Zeeman, 98 Electrlitos, 315-340 535-536
Efectores directos, 402, 403 agua, 315-317 Tangier, 289, 298
Eficacia de diagnstico, 61-63 ancianos, 649 tiroides inducida por amiodarona, 453-454
Eficiencia, 62, 63 bicarbonato, 326-327 vascular perifrica (EVP), 293
Efusiones, 565 calcio, 331-334 von Gierke, 274
EGPADSS (Electroforesis en gel de poliacrilamida de cloruro, 324-326 Wilson, 196, 370
duodecilsulfato de sodio), 159 definicin, 315 Enfermedades genticas, 668-671
EIA (inmunoensayos de enzimas), 151, 152 espacio aninico, 338-339 diagnstico, 164, 555, 669-671
EID (ensayos de inmunofluorescencia fostato, 334-336 enfermedades de molculas grandes, 669-670
indirecta), 159 funcin renal, 339-340, 522-523 enfermedades de molculas pequeas, 670-671
EIE (enfoque isoelctrico), 107, 211 funciones de, 315 exploracin selectiva del recin nacido para,
Eje hipotalmico-hipofisario suprarrenal (EHHS), lactato, 336-338 669, 670
401, 448, 664-665 magnesio, 327-330 fibrosis qustica, 540, 544, 563-564, 669
Ejercicio nutricin parenteral total, 637, 638 Enfoque isoelctrico (EIE), 107, 211
ancianos, 652 pacientes peditricos, 660 Enlaces, 147,187
enfermedad cardaca, 502, 511 potasio, 322-324 colorante, 205, 206-207
regulacin de potasio, 322 sodio, 317-322 peptdicos, 187
Electrodispersin (ED), 111 sudor, 544, 563, 564 Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clnico
Electrodo(s) Electroqumica 101-105 de 1988 (CLIA 88)
amoniaco, 231 celdas galvnicas y electrolticas en, 101 lmites de error permisibles, 68
analizadores de gases sanguneos, 354-355 clorurmetros voltamtricos en, 105 prueba automatizada, 126
Clarke, 354-355 electrodos de enzima en, 104-105 pruebas en el lugar de atencin, 169
detectores de gas, 104 electrodos de pH, 102-104 Enolasa especfica de las neuronas (NSE), 614
enzimas, 104-105 electrodos detectores de gas, 104 Ensayo de inhibicin bacteriana de Guthrie
indicadores, 102 electrodos selectivos de iones en, 102 enfermedad de la orina de jarabe de arce, 184
PC02, 104 semiceldas en, 101, 102c fenilcetonuria, 182
pH, 102-104, 356 voltametra de decapado andico, 105 homocistinuria, 185
P02, 104 Eliminacin de desechos, 44-45 Ensayo de inmunoconcentracin (ICON), 158
referencia, 102 Eliminacin de frmacos Ensayos
selectivos de iones, 102-105 aclaramiento metablico en, 574-575 captura de antgenos, 155
selectivos de microiones, 120 aclaramiento renal en, 575 cinticos, 242-243
sensores de macro y microelectrodo, 356-357 constante de, 572-574 competitivos, 151, 153-154
Severinghaus, 356 primer orden, 572, 573 DNA ramificado, 164
transcutneos, 355 tasa de, 572-574, 575 duplicados, 360-361
Electrodos selectivos de iones (ESI), 102-105 Eliminacin de materiales peligrosos, 44-45 fluorescencia directa (EFD), 159
amoniaco, 231 Eliminacin de primer orden, 572, 573 inmunofluorescencia, 159
analizadores automatizados, 125 ELISA (anlisis de inmunoabsorcin ligado a inmunofluorescencia indirecta (IFA), 159
calcio, 104, 334, 335 enzimas), 156 inmunomtricos, 154-155
cloro, 105, 325 Elucin de gradiente, 111,112 monitoreo continuo, 242-243
C 02 total 326 Elucin isocrtica, 111,112 Ensayos enzimticos acoplados
detectores de gas, 104 Embarazo cido rico, 229-230
electrodos de pH, 102-104 diabetes mellitus gestacional, 269, 270-271, amilasa, 257
enzima, 104-105 272-273 creatinina, 226
potasio, 324 fetoprotena alfa en, 190c, 195, 555 NAD/NADH en, 242
718 NDICE

Ensayos inmunoquimicos Eritrocitos Espermatognesis, 437, 438

ACP prosttico, 254 lquido cefalorraqudeo, 561 Espermatogonia, 437
lipoprotenas, 300 orina, 528 Espermatozoides, 528
protenas, 211 Eritropoyetina, 524 Estadstica, 49-69
Envejecimiento, 643-652 Error definicin, 49
Enzima(s), 237-259 aleatorio (EA)+mtodos de comparacin, 54, 55, eficacia diagnstica, 61-63
ancianos, 649, 650 68, 69c+datos de control, 70, 71, inferencial, 49, 55-56
auxiliar, 242 73, 74, 76 intervalos de referencia en, 57-61
cintica de, 238-243 analtico, 70, 71, 358 seleccin del mtodo en, 64-69
clculo de, 26, 243 aseguramiento de la calidad, 69-70 teora del valor predictivo en, 61-63, 64
cofactores en, 241 constante (EC), 68 Estadstica descriptiva, 49-55
concentracin de enzimas en, 240 copiado, 70 observaciones por pares, 52, 53-55
concentracin de sustrato en, 239-240 criterios para evaluacin, 68 observaciones simples, 49-53
inhibidores en, 241-242 deteccin con estudios de precisin, 64-65 Estado hipermetablico, 629
mecanismo cataltico, 238-239 estndar, 44, 52-53 Estndar de comunicacin de riesgo, 39
medicin de, 242-243 estndar de la estimacin, 44 Esteatorrea, 541, 543
medicin de masa enzimtica, 243 estndar de la media (EEM), 52-53 Esterilizacin del agua, 6
pH en, 240 mdicamente permisible, 67-68 Esterasa de leucocitos, 528
temperatura en, 240-241 medicin de gases sanguneos, 355, 359-360 Estereoismeros, 264
clasificacin de, 237-238 preanaltico y posanaltico, 83, 358 steres de acridinio, 152
convertidora de angiotensina (ACE), 415 procesamiento de muestras, 29, 31 Esteroides anablicos, 600
definiciones de, 237 proporcional (PE), 54, 55, 68, 691 Estilo de vida y aterosclerosis, 502
enfermedad heptica, 484-485 respuesta de reglas de control a, 72-79 Estradiol, 432
enfermedad pancretica, 544-545 sistemtico Estriol, 432
especficas de grupo, 239 constante, 54, 55 Estrgenos, 432, 666
importancia clnica, 243-259 criterios de valor nico, 68 Estrona, 432
amilasa, 256-257 deteccin con reglas de control, 73, 74, 75-76 Estructura
aminopeptidasa de leucina, 485 estadstica, 54, 55, 70, 71 aminocidos, 180, 181c
aminotransferasa de alanina, 251, 484 inexactitud, 64, 66 carbohidratos, 263, 264, 265
aminotransferasa de aspartato, 250-251, 484 medicin de, 56 creatina, 224
cinasa de creatina, 243-248 proporcional, 54, 55 creatinina, 224
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, tendencia, 358 cuaternaria, 188, 237
258-259 total, 68, 69c enzimas, 237
deshidrogenasa de lactato, 248-250, 485 Errores de tendencia, 358 hemoglobina, 383-384
fosfatasa alcalina, 252-253, 484 Escala de Ferriman-Gallwey, 435 lpidos, 284
fostatasa de cido, 253-255 Esclerosis mltiple (EM), 214-215, 562, 563 lipoprotenas, 285-287
y-glutamiltransferasa, 255-256,485 Escorbuto, 618, 626 mioglobina, 393-394
lipasa, 257-258 Esfingomielina (SP), 558 pptidos, 187-188
5'-nucleotidasa, 485 Esfuerzo y ateroesclerosis, 502 porfirinas, 378
resumen de, 244 Espacio aninico (EA), 338-339 protenas, 187-188
indicadora, 242 Especificidad urea, 220
inmovilizadas, 243 absoluta, 239 Estudio para receptores, 151
inmunoensayos, 152 enlace, 239 Estudios de comparacin de mtodos, 52, 53-55,
marcadores cardacos, 505-506 enzimas, 239 66-69
marcadores tumoraies, 609-610 estadstica, 61-63, 64 Estudios de interferencia, 65-66, 67c
nomenclatura de, 237-238 estereoisomtrica, 239 Estudios de recuperacin, 65-66
pacientes peditricos, 663 fluorometra, 100 Estudios en emparedado, 155
propiedades de, 237 marcadores tumoraies, 608 Estudios microfluoromtricos, 182, 184-185
reactivos, 243 Espectrofotometra, 91-98 Etanol
sntesis en el hgado, 479-480 absorcin atmica, 97-98 efecto en el hgado, 481
EOOJM, Enfermedad de la orina con olor a jarabe de analizadores automatizados, 136 indicadores comunes de abuso, 590c
arce, 184-185 aseguramiento de la calidad en, 96 toxicologa de, 590
Epitopos, 146 bilirrubina, 483, 556-557 Etapas de Tanner, 434
EQL (ensayo quimioluminscente), 151c, 152-153 espectrofotmetros en, 93-96 Etilenglicol, 591
Equilibrio acidobase ley de Beer en, 91-93 Etiquetas de cdigo de barras, 127,129,130,139
aseguramiento de la calidad en evaluaciones, mediciones de los gases de la sangre, 353-354 Etosuximida, 581
358-361 tecnologa de placa, 137,138 Evaporacin, muestra, 130, 657
evaluacin de, 346,348-349 ultravioleta, 205 Exactitud
mantenimiento de H+, 344 Espectrofotmetros anlisis de lpidos, 298, 304-305
medicin de gases sanguneos, 353-358 absorcin atmica, 97-98 estimacin de, 65-66
oxgeno e intercambio de gas en, 349-353 aseguramiento de la calidad de, 96 longitud de onda, 96
pacientes peditricos, 659 clulas de muestra para, 94 Exceso de base, 354, 358
pulmones en, 345 fotodetectores de, 94-96 Excrecin
riones en, 345, 346, 347, 348, 523 fuente de la luz en los, 93-94 cidos, 523
sistemas amortiguadores en, 344-345 haz sencillo y doble, 93, 95-96 bilis, 477-479
trastornos de, 348-349 monocromadores de, 94 cinc, 370
Equipo Espectrometra cobre, 369
calidad, 83 absorcin atmica, 97-98 definicin, 346
mantenimiento preventivo de, 70 lser, 101 hierro, 366-367
mejora, 83 masas en tndem, 113,115, 669, 671 Extincin, 100
plstico, 9-10, 686c masas MALDI-TOF; 116-117 Extintores de fuego, 42-43
protector de ojos, 37 masas SELD1-TOF 117,118 Exudados, 565
pruebas en el lugar de atencin, 174 reflectancia, 137, 138
seguridad, 36-38 Espectrmetros de masas (EM)
Equipo de laboratorio, 8-16 CLAR, 111 F
balanzas, 16-17 cromatografa de gases, 113, 114, 115
buretas, 11c, 15 cuatro polos, 113,114 Factor de retencin (Fr), 109
ERET (enfermedad renal de etapa terminal), 220, MALDI-TOF; 116-117 Factor inhibitorio de prolactina (PIF), 405
532, 535-536 pruebas automticas, 142 Factor intrnseco, 548, 624
Ergocalciferol, 621 SELDI-TOF 117, 118 Factores de crecimiento (FC), 402-405, 635,
Eritroblastosis fetal, 555-557 trampa para iones, 113, 114 665-666
 NDICE 719

Factores de crecimiento anlogos a la insulina Filtros Fototubos, 95

(FCAI) agua, 5-6 multiplicadores, 95
evaluacin nutricional, 635 aire particulado de alta eficiencia, 37 FPIA (inmunoensayo de polarizacin de
hgado, 479 alta eficiencia para aire particulado (AEAP), 37 fluorescencia), 157-158
hormona del crecimiento, 403-404, 635, 665, 666 aseguramiento de la calidad del Fraccin de oxgeno inspirado (Fi02), 351
Factores preanalticos, 69-70, 651, 657 espectrofotmetro, 96 Fraccionamiento de protenas, 205-207
Fagocitos, 667 fluormetros, 99 determinacin de globulinas totales, 207
Farmacocintica HEPA, 37 electroforesis, 207-211
pediatra, 671-672 monocromadores, 94 capilar, 210-211
resumen de, 688c-689c separacin, 18 enfoque isoelctrico, 211
vigilancia teraputica de frmacos, 575-576 Fi02 (fraccin de oxgeno inspirado), 351 protena srica, 207-208, 209, 210
Frmacos Flebotoma, 26-28, 657 protenas de alta resolucin, 210
Frmacos antiepilpticos, 580-581 Florescencia enlace de colorante, 206-207
cido valproico, 581 cromatografa, 111 fraccionamiento de sales, 206
carbamacepina, 581 fluorometra, 98-100 Fracturas
etosuximida, 581 inrnunoensayos, 152, 157-158,159 fragilidad, 471
fenitona, 580-581 inmunofluorescencia directa e indirecta, 159 osteomalacia, 469-470
fenobarbital, 580 polarizacin, 99, 157-158, 560 osteoporosis, 470, 471, 647
parmetros farmacocinticos de, 688c Flujo electroosmtico (FEO), 107, 211 raquitismo, 469-470
Frmacos cardioactivos, 577-579 Fluoroinmunoensayo de lantnido mejorado por Frecuencia respiratoria (FR), 618
digoxina, 577-578 disociacin (DELFIA), 158 FSH (Vase Hormona estimuladora de folculos)
disopiramida, 579 Fluorometra, 98-100 Fuerza centrfuga relativa (FCR), 18
farmacocintica de, 688c aminocidos de cadena ramificada, 184-185 Fumar
lidocaina, 587 espectrofotmetros, 93, 94, 97 cadiopatas, 502, 511
procainamida, 578-579 fenilalanina, 182 efecto en los analitos, 29, 30c
quinidina, 578 fluorometra, 99 Funcin cardaca (Vase Cardiopata)
Frmacos de antirresorcin, 468 instrumentacin en, 99-100 Funcin de la hipfisis, 400-409
Frmacos de bloqueo adrenrgicos (3, 512, 513c porfirinas, 383 caractersticas anatmicas, 400, 401
Frmacos inmunosupresivos, 582-583, 6891 ventajas y desventajas de, 100 embriologa y, 400
Frmacos, mal uso de, 598-601, 690c-691c Fluormetros de filtro, 99 funcin hipotalmica-hipofisaria, 400-402
anfetaminas, 599-600 Fluormetros monocromadores, 99 hipfisis anterior en, 400, 401, 402-408
cannabinoides, 600 Fluoruro, 371-372 hipfisis posterior en, 400, 401, 408-409
cocana, 600-601 F 0 2Hb (oxihemoglobina fraccionaria), 352 hipogonadismo, 441
esteroides anablicos, 600 Folatos, 519c, 523-524 hipopituitarismo, 407-408
fenciclidina, 601 Folculos hormona del crecimiento, 402-405
hipnticos sedantes, 601 ovarios, 392 hormonas hipofisiotrpicas o
opiceos, 601 tiroides, 446 hipotalmicas, 402
prevalencia de, 599c Formas, para POCT, 174 oxitocina en, 400, 409
Frmacos psicoactivos, 581-582 Frmula de Planck, 91 prolactina en, 405, 407
antidepresivos tricclicos, 581-582 Fosfatasa alcalina (ALP), 252-253 vasopresina en, 400, 409
litio, 581 enfermedad heptica, 484 Funcin endocrina (Vase tambin Hormonas)
parmetros farmacocinticos de los, 689c ensayos quimioluminiscentes, 153 ancianos, 645-647
Fase folicular del ciclo menstrual, 433 intervalos de referencia de, 57, 253 glndula paratiroides, 458-461
Fase ltea del ciclo menstrual, 433 isoenzimas, 252-253 glndula suprarrenal, 413-429
Fatiga en cardiopata, 498 Fosfatasa de cido (ACP), 253-255 glndula tiroides, 446-454
Fenciclidina (PCP), 601 estudio para, 254 hipfisis, 400-409
Fenilalanina, 182-183 fuentes de error, 255 hipotlamo en, 400-402, 664-665
Fenilcetonuria (PKU), 182-183, 669 fuentes de tejido de, 254 pacientes peditricos, 664-666
Feniletanolamina N-metiltransferasa (PNMT), intervalo de referencia para, 255 pncreas, 539-540
424, 425 significado del diagnstico de, 254 sistemas reproductivos, 432-442
Fenitona, 580-581 Fosfatasas alcalinas carcinoplacentarias, 253 Funcin gastrointestinal, 547-551
Fenobarbital, 580 Fosfatidilcoiina (PC), 558 absorcin de clcio, 459-460, 461
FEO (flujo electroosmtico), 107 Fosfatidilglicerol (PG), 558 absorcin de frmacos, 571-572
Feocromocitomas (Pheo) Fosfato, 334-336 intestinos en, 549-551
cido homovanilnico, 614 cido, 523 secrecin gstrica, 547-549
catecolaminas, 424 balance acidobase, 523 trastornos de, 463, 468
consecuencias y pronstico de, 428 determinacin de, 336 Funcin gonadal, 432-442
cromogranina A, 426, 428, 613 distribucin de, 335 ovarios, 432-436
diagnstico de, 426, 428, 429 funciones del, 334-335 anatoma de, 432
tratamiento de, 428 hiperfosfatemia, 336 ciclo menstrual en, 432-433, 434
Ferritina, 367c, 368c, 369 hipofosfatemia, 335-336, 637, 638c desarrollo puberal femenino, 434
Feto nutricin parenteral total, 637 hipogonadismo hipogonadotrpico, 434-435
edad gestacional, 557 reabsorcin en los tbulos renales, 339, 523 hirsutismo, 432, 435-436
enfermedad hemoltica en, 555-557 regulacin del, 335, 523 ovulacin, 433
madurez pulmonar en, 557-560 valores de referencia del, 336c produccin hormonal, 432
c^-Fetoprotena (AFP) Fosfenitona, 581 terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511
caractersticas de, 190, 195 Fosfolpidos testculos, 436-442
lquido amnitico, 555 anlisis de, 303 anatoma de, 436-437
marcador de tumores, 608, 612 lquido amnitico, 557-559 fisiologa de, 437-438
Fibras pticas, 136 propiedades qumicas de los, 284-285 hipofuncin de, 438-441
Fibringeno Fotoceldas, 94-95 hipogonadismo, 438, 441
caractersticas de, 190, 198 Fotodetectores, 94-96 terapia de reemplazo de testosterona, 441-442
enfermedad cardiovascular, 502, 509, 513 Fotodiodos, 95 trastornos del desarrollo sexual, 438
Fibronectina, 202, 635, 659 Fotometra (Vase tambin Espectrofotometra;' Funcin heptica
fetal (FN), 202, 659 anlisis automtico, 136-138 cidos biliares sricos, 484
Fibrosis qustica (FQ), 540, 669 flama, 98 actividad de sntesis, 479-480
prueba de sudor para, 544, 563-564, 669 fluorometra, 98-100 almacenamiento de vitaminas, 479
Filtracin lser en, 101 ALT, 251, 484
agua, 5-6 turbidez y nefelometra, 100,101 anatoma en, 476-477
tcnica de separacin, 18 quimioluminiscencia, 100 bilirrubina, 481-483
Filtrado sin protenas, 220 Fotosensibilidad, 379, 380, 381 cncer, 608
 720 NDICE
Funcin heptica, (cont.)
capacidad de sntesis heptica, 485
cirrosis, 480
concentraciones de amoniaco, 231
desintoxicacin y frmacos, 480,572
edad avanzada, 649
enfermedades, 480-481
enzimas, 484-485
excrecin y secrecin, 477-479
hepatitis, 486-491
ictericia, 478-479, 480
metabolismo del nitrgeno, 485-486
pacientes peditricos, 656, 661-663
rastreo eletrofortico en, 209, 210
relacionadas con frmacos y alcohol, 481
sndrome de Reye, 481
tumores, 480-481
urobilingeno, 483-484
valoracin de la, 481-491
Funcin pancretica, 538-545
anatoma y , 538, 539
edad avanzada, 647
enfermedades, 540-541
fisiologa de la, 538-540
pruebas de la, 541-545
absorcin de D-xilosa, 545
electrlitos en el sudor, 544
enzimas, 544-545
grasa en las heces, 543-544
radiogrficas, 545
secretina/CCK, 542
tolerancia a los almidones, 545
Funcin pulmonar (Vase Pulmones)
Funcin renal, 518-536
anlisis de, 524-529
anlisis de orina, 526-529
cistatina C, 526
electroforesis de orina, 525
mediciones de aclaramiento, 524-525
microalbmina, 213, 279, 525-526
mioglobina, 525
balance acidobase, 345, 346, 347,348, 523
balance hdrico, 522
caractersticas anatmicas en, 518, 519
creatinina, 223-224, 521
edad avanzada, 648-649
eliminacin de frmacos, 572
eliminacin de nitrgeno no proteico), 220-221,
521-522
equilibrio electroltico, 322, 339-340, 522-523
filtracin glomerular en, 339, 519
fisiologa y, 519-524
funcin endocrina, 523-524
funcin tubular en la, 339-340, 519-521
funciones, 339, 518
hormona paratiroidea, 462
metabolismo de la vitamina D, 461-462, 524
metabolismo del calcio, 461-462
pacientes peditricos, 656, 660, 663
regulacin del magnesio, 327, 523
trasplante y, 535-536
trastornos de la, 529-537
cido rico, 228
afecciones tubulares, 530
clculos, 531
enfermedades glomerulares, 212-213, 529-530
hipercalcemia, 463
hipocalcemia, 333, 463
infecciones de las vas urinarias, 531
insuficiencia renal, 531-536
obstrucciones, 531
Funcin suprarrenal, 413-429
catecolaminas en, 424-426, 428, 429
causas de hiperactividad simptica, 426
corteza suprarrenal en, 414-424
esteroidognesis de la corteza, 414-415
exceso de andrgeno, 423-424
hiperplasia suprarrenal congnita, 415-418, 666
insuficiencia suprarrenal, 418-419
mdula suprarrenal en, 424-426, 428-429
Funciones de potencias, 73, 74, 76
G-6-PD (deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato),
258-259, 274
Gabinetes, seguridad, 36, 38c
Galactorrea, 407
idioptica, 407
Galactosemia, 274, 661-662
Gases
comprimidos, 36, 43-44
presin parcial de, 350, 351
Gases sanguneos, 344-361
aseguramiento de la calidad en, 358-361
equilibrio acidobase, 344-349
intercambio de oxgeno y gas en, 349-353
intervalos de referencia de, 348c
medicin de
analizadores en, 354
calibracin en, 357-358
correccin de temperatura en, 358
espectrofotomtrica, 353-354
parmetros calculados, 358
pH y pC02, 356
P02, 354-355
sensores electroqumicos en, 356-357
sensores pticos en, 357
muestra para, 27
pacientes peditricos, 659
prueba del punto de atencin para, 175
Gastrina, 548, 549
plasmtica, 549
Gastrinomas, 540
Gel
almidn, 106
electroforesis, 106, 208, 300
poliacrilamida, 106, 300
precipitacin inmunitario, 147-150
Gel de azarosa
electroforesis, 106, 208, 300
precipitacin inmunitaria, 147-150
GeneChips, 164
Gnero, en la aterosclerosis, 501
Genes, susceptibilidad, 608
Genmica, 115
Geriatra, definicin, 643
Gerontologa, 643
GH (Vase Hormona del crecimiento)
GH-RH (hormona liberadora de hormona del
crecimiento), 403, 665
Ginecomastia, 438
Glndula tiroides, 446-454
anatoma y desarrollo de la, 446-448
control de la funcin de la tiroides, 448
evaluacin de, 448-450
anticuerpos, 449
aspiracin con aguja fina, 450
autoinmunidad de la tiroides, 449
captacin de yodo radiactivo, 449-450
T4yT 3, 449
tiroglobulina, 446, 449
tirotropina, 448-449
ultrasonido, 450
hormonas de la, 331, 446-448
trastornos de la, 450-454
adenomas txicos, 453
bocio multinodular, 453
edad avanzada, 647
enfermedad de Graves, 451-453
enfermedad de la tiroides inducida por la
amiodarona, 453-454
enfermedad no tiroidea, 454
hipotiroidismo, 446, 450-451
nodulos de la tiroides, 454
tiroiditis subaguda, 450, 454
tirotoxicosis, 448, 451, 452c
Glndulas paratiroides, 446, 460
hiperparatiroidismo, 463-464, 466, 467,
Globulinas, 194-199
antiquimotripsina cq, 195-196
antitripsina oq, 194-195
ceruloplasmina, 196
complemento, 198
enfermedad heptica, 485
fetoprotena cq, 195, 555, 608, 612
fibringeno, 190,198, 509, 513
Ge, 196
glucoprotena de cido cq, 195
haptoglobina, 196
hemopexina, 197
inhibidor de inter-a-tripsina, 196
inmunoglobulinas, 198-199
lipoprotenas, 197
macroglobulina cq, 196-197
microglobulina P2, 197-198, 525, 612
protena reactiva C, 190c, 198, 636, 667
total, 207
transferrina, 197, 634
unin con la tiroxina (TBG), 151, 447-448, 664
Glbulos blancos en la orina, 528
Glbulos rojos (Vase Eritrocitos)
Glomrulo
anatoma de, 518, 519
electrlitos y, 339
enfermedades de, 212-213,529-530
funcin de, 519
Glomerulonefritis, 529-530
Glucagon, 267, 268c, 271
Glucocorticoides, 267, 469
Glucognesis, 266-267
Glucgeno, 265
Glucogenlisis, 267
Gluclisis, 265-266, 267c
Gluconeognesis, 265, 267c, 336, 662
Glucoprotena de cido cq (orosomucoide), 190c, 195
Glucoprotenas, 192, 193
Glucosa
automonitoreo, 276
ayuno, 269, 272c
ayuno deteriorada, 269, 2721
estructura de, 263, 264
hiperglucemia, 268-273
hipoglucemia, 273-274
histograma de frecuencia de, 52
lquido cefalorraqudeo, 561-562
mediciones de, 275-276
metabolismo de, 265-268, 337, 661-662
plasmtica de ayuno, 269, 272s
pruebas en el lugar de atencin, 119,175
pruebas posprandiales de 2 h, 276-277
tolerancia de
ancianos, 647-648
categoras de, 272c
deteriorada, 269
orina, 271, 527, 637
pruebas para, 272, 277
Glucsidos cardacos, 512, 513, 577-578
Glucosuria, 271, 527, 637
Glutamina, 486, 561
y-Glutamiltransferasa (GGT), 255-256
grfica de probabilidad para, 60
histograma de frecuencia para, 59
trastornos del hgado, 485
GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), 401,
433, 437, 666
Gonadotropina corinica humana (hCG), 613
GOT (Vase Aminotransferasa de aspartato)
Gota, 228
GPBB (isoenzima de fosforilasa de glucgeno BB),
510, 513c
GPT (Vase Aminotransferasa de alanina)
Gradiente de albmina en ascitis, 566
Grfica de diferencia 53
Grficas de control, 72, 77, 78c
Grficas de Lineweaver-Burk, 240, 241
Grficas de probabilidad, 55, 56, 59, 60
Grasa (Vase tambin Lpidos)
absorcin deficiente, 541
composicin del cuerpo, 633
fecal, 543-544, 551
sntesis en el hgado, 479
Grupos prostticos, 237, 241
Guantes, 37
 NDICE 721

H Hidratos, 15 cardiopata, 502, 503-504, 511

Hidrolasas, 237, 238, 253 definicin, 503
Haptenos (Hp), 146-147 Hidrlisis, 264 esencial, 511
Haptoglobina, 190c, 196 Hidropesa fetal, 389 feocromocitomas, 426
HBV (virus de la hepatitis B), 486-488, 489 1,7-Hidroxicorticosteroide (17-OHCS), 420 hipercalcemia, 463
hCG (gonadotropina corinica humana), 613 18-Hidroxicorticosterona, 417 maligna, 504
HDL (Vase Liproprotenas de alta densidad) 21-Hidroxilasa, deficiencia, 665 portal, 480
Heces Hierro, 366-369 primaria, 504
enzimas proteolticas en, 545 absorcin de, 366, 367 renal, 504, 534
grasa en, 543-544, 551 capacidad de enlace de hierro total, 369 secundaria, 504
urobilingeno en, 484 contenido de hierro total, 368-369 subclnico, 449
Hlices anfipticas, 285-286 dao tisular, 368 Hipertiroidismo, 449, 451, 647
Hematologa, PLDA para, 176 deficiencia de, 365c, 367-368 Hipertrigliceridemia, 295-296
Heme distribucin de, 366 Hipertrofia septal asimtrica, 501
catabolismo de, 477-478 evaluacin de laboratorio de, 368 Hiperuricemia, 228-229
hemoglobina, 383, 384 excrecin de, 366 Hiperventilacin, 349
sntesis de, 378, 379 ferritina, 369 Hipervitaminosis, 464, 620
Hemocromatosis, 368 funciones bioqumicas de, 365c, 367 Hipnticos sedantes, 601
Hemodilisis, 534 intervalos de referencia de, 365c, 368c Hipoalbuminemia, 333
Hemofiltracin, 535 marcadores de laboratorio en estados de Hipoaldosteronismo, aislado, 416
Hemoglobina, 383-393 enfermedad, 367c Hipoalfalipoproteinemia, 296, 298
Alc, 60, 277-278 por ciento de saturacin, 369 Hipobetalipoproteinemia, 296
A2, 384, 392 requerimientos dietticos de, 366 Hipocalcemia, 332-333, 465-468
anlisis de, 390-393 srico, 367c, 368-369 causas de, 332-333, 466-468
anormal, 391-392 sobrecarga de, 3651, 368 hipomagnesemia, 332-333
Bart, 389 transferritina, 197, 369 neonatos, 333
capacidad de oxgeno (enlace), 352 transporte de, 366, 367 nutricin parenteral total, 638c
correlaciones de enfermedad con, 385-387, Hiperactividad del simptico, 426 pacientes en ciruga y cuidado intensivo, 333
389-390 Hiperaldosteronismo, 416, 417 pacientes peditricos, 663-664
curva de absorbancia de, 354 idioptico (HAI), 417 signos y sntomas de, 333, 466
degradacin de, 384-385, 386 Hiperbilirrubinemia, 480 tratamiento de, 333
disociacin a partir de oxgeno, 353 Hipercalcemia, 333-334, 462-465 Hipocloremia, 325
electroforesis de, 392 causas de, 3321, 463-465 Hipocortisolismo (Vase Insuficiencia suprarrenal)
estructura de, 383-384 hiperparatiroidismo, 333, 462 Hipfisis, 400
funcin en el cuerpo, 383 hipocalcirica benigna familiar (HHBF), Hipofosfatemia, 335-336, 637, 638
glucosilada (HbAlc), 60, 277-278 461,464 Hipogammaglobulinemia, 668
glucosilada, 60, 277-278 humoral de malignidad, 465 Hipoglucemia, 273-274, 662
hierro, 367 pacientes peditricos, 663-664 fisiolgica, 662
lquido cefalorraqudeo, 561 signos y sntomas de, 334, 463 Hipoglucorraquia, 562
orina, 528 tratamiento de, 334 Hipogonadismo
sntesis de, 384-385 Hipercalciuria, 462 diagnstico de, 441
sistema de amortiguacin de bicarbonato, 345 Hipercarbia, 346, 349 hipergonadotrpico, 438-440
transporte de oxgeno, 351-352 Hipercarotenemia, 480 hipertalmico, 434
Hemoglobina fetal, 384 Hipercloremia, 325, 637, 638 hipotalmico, 434
cuanticacin de, 392-393 Hipercolesterolemia, 289, 294, 295 mujeres, 434-435
persistencia hereditaria de, 390 familiar (HF), 294, 295 varones, 438, 440-441
tincin de elucin cida para, 392 Hipercortisolismo, 419-423 Hipolipoproteinemia, 296, 298
Hemoglobinopatas Hiperfenilalaninemia, 182-183 Hipomagnesemia, 327-329
definicin, 378, 384 Hiperfosfatemia, 336 causas de, 327-328
diagnstico de, 390-393 Hiperglucemia, 268-273 (Vase tambin Diabetes hipocalcemia, 332-333, 663-664
hemoglobina mellitus) nutricin parenteral total, 638
C, 387 hallazgos de laboratorio en, 269 pacientes peditricos, 664
D, 387 pacientes peditricos, 662 sntomas de, 328-329
E, 387 Hiperlipidemia combinada, 295 tratamiento de, 329
S, 385-387, 391-392 Hiperlipidemias, 502 Hiponatremia, 318-320
SC, 387 Hiperlipoproteinemia, 294-295, 296 causas de, 318-319
Hemolisis Hiperlipoproteinemia combinada, 296 clasificacin de, 319
ensayos enzimticos, 248, 250, 253, 255 familiar (HCF), 296 nutricin parenteral total, 381
procesamiento de muestras, 27, 29 Hipermagnesemia, 329-330 pacientes peditricos, 660
Hemopexina, 190, 197 Hipernatremia, 320 seudohiponatremia, 319
Hemosiderosis, 368 manifestaciones y causa de, 319c, 381 sntomas de, 319
Heparina, 360 pacientes peditricos, 660 tratamiento de, 319-320
Hepatitis, 486-491 Hiperosmolalidad, 322 Hipoparatiroidismo, 332, 460-461, 467
A, 486 Hiperparatiroidismo autoinmunitario, 467
B, 486-488, 489, 491 familiar, 464 hipoparatiroidismo, 332, 460-461, 467
BcAg (HBcAg), 488, 489 hipercalcemia, 333, 463-464 primario, 332
BeAg (HBeAg), 488, 489 osteomalacia, 469-470 Hipopituitarismo, 407-408
BsAg (HBsAg), 487-488,489 primaria 463-464, 466, 467 Hipopotasemia, 322-323
C, 488-489, 491 raquitismo, 469-470 hiperaldosteronismo, 416, 417
crnica, 490-491 secundaria, 466, 467c nutricin parenteral total, 637, 638c
delta, 489-490 terciaria, 467-468 pacientes peditricos, 660, 661
E, 490 vitamina D, 622 Hipoproteinemia, 202
exploracin electrofortica en, 210 Hiperplasia, 605 Hipotlamo
incubacin corta, 486 Hiperpotasemia, 323-324 anatoma, 400, 401
incubacin prolongada, 486-488, 489 nutricin parenteral total, 638c funcin de la hipfisis, 400-402
infecciosa, 486 pacientes peditricos, 660, 661c hormonas de, 402
srica, 486-488, 489 Hiperprolactinemia, 406-407, 440 Hipotiroidismo, 450-451
Hepatoma, 480-481 Hiperproteinemia, 202 ancianos, 647
H-FABP (protena cardaca de unin a cidos Hipertensin (HT) causas de, 451
grasos), 510, 513c aldosterona, 416,429 congnito, 446, 664-665
Hibridacin in situ, 164 ancianos, 647 deficiencia de yodo, 446
 722 NDICE

Hipotiroidismo, (cont.) Hormona del crecimiento (GH), 402-405 IITMP (Inmunoensayo de inhibicin turbidimtrico
pacientes peditricos, 664-665 acciones de, 403-404 mejorado por partculas, 156
primario, 664-665 deficiencia de, 405, 665-666 IMA (Vase Infarto del miocardio)
secundario, 664-665 exceso de (acromegalia), 404-405, 526 Imgenes suprarrenales, 417-418
sntomas, 450 modificadores de secrecin de, 403 Immunodeficiencias, 668
subdnico, 449 prueba para, 404 Imprecisin, 64-65
tratamiento de, 451 regulacin de glucosa, 267 Incidentaloma, 427, 429
Hipouricemia, 229 secrecin de, 665 Incubacin, 135
Hipoventilacin, 349 Hormona estimuladora de folculos (FSH) ndice
Hipovitaminosis, 467, 619 control de testosterona, 437 altura, 632
Hipovolemia, 317 ovulacin, 433 cintura-cadera, 648
Hipoxemia, 349 pacientes peditricos, 666 estabilidad de espuma (IEE), 558
Hipoxia, 336, 337 secrecin de, 401 ictrico, 482
Hirsutismo, 432, 435-436 Hormona liberadora de corticotropina (CRH) IgG-albmina, 215, 562
Histogramas prueba de estimulacin de CRH, 421-422 L/S, 558, 559-560, 659
frecuencia, 49, 50, 52, 59, 60, 62 secrecin, 414, 415 lecitinas/esfingomielinas (L/S), 558, 559-560, 659
frecuencia acumulada, 50-51, 59 secrecin de ACTH, 418, 665 masa corporal (IMC), 618
Hitachi, analizadores Hormona paratiroidea (PTH) nitrgeno de la urea/creatinina, 221
estaciones de lavado en, 134 crecimiento seo, 663 nutricional inflamatorio pronstico, 633
fotmetro en, 136 equilibrio electroltico, 523 PA:PRA, 417
historia de, 125 hipercalcemia, 463-465 Inexactitud, 64, 65-66
mezclado en, 135 hipocalcemia, 466-467 Infantes (Vase Pacientes peditricos)
sondas de muestra en, 131,132 recombinante humana, 469 Infarto del miocardio (IMC), 503
soportes para muestras en, 129 regulacin del calcio, 331, 332, 333-334, aminotransferasa de aspartato, 250
HIV (virus de inmunodeficiencia humana), 159 460-461,523 cadenas ligeras de miosina, 507
Hojas de informacin sobre la seguridad del material regulacin del magnesio, 327, 523 cardiopata coronaria, 503
(HISM), 5, 39-40 Hs-CRP, 508, 513c cinasa de creatina, 244, 246, 506
Holoenzimas, 237 Hueso deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506
Homeostasis cortical, 462 diagnstico de, 505-511
calcio, 331, 332, 458-469, 523 metabolismo del calcio, 462, 663 marcadores de insuficiencia cardaca congestiva
envejecimiento, 646 pacientes peditricos, 663 en,509
pH, 344 trabecular, 462 mioglobina, 199-200, 394, 506-507
Homocistena, 185-186, 510, 513 vitamina D, 460, 663 protenas en la fase aguda, 507-508
Homocistinuria, 185-186, 529 troponinas, 201-202, 246, 507
estimulante de la tiroides (TSH) (Vase Infecciones
Tirotropina) l testculos, 440
hipofisiotrpicas, 402 tracto urinario, 531
Hormona(s) ICON (Ensayo de inmunoconcentracin), 158 Infecciones/obstrucciones de las vas urinarias, 531
ancianos, 645-647 Ictericia, 29, 478, 480 Infertilidad, 434, 436c
factores de crecimiento, 402-405, 665-666 heptica, 478 Inflamacin
funcin renal, 523-524 peditrica, 480, 482, 661 marcadores de, en IMA, 507-508
funcin testicular, 437 posterior a hepatitis, 478-479 reactivos de fase aguda, 208, 209, 210
funcin tiroidea, 446-448 tipos y causas de, 478-479, 480 Informacin de los resultados, 175
glndulas suprarrenales, 414-429 IDCG (inmunodeficiencia combinada grave), 668 Informacin sobre el paciente, promedio de la,
hipfisis, 400-409 IDE (ndices de desviacin estndar), 81 79-80
hipomagnesemia, 328 Identificacin Infundbulo, 400
hipotlamo, 402 muestras, 127,139 hipotlamo, 400
inhibidora de la hormona del crecimiento pacientes, 27 Inhibicin no competitiva, 241, 242
(GH-1H), 665 Idiotipos, 199 Inhibidores
islotes de Langerhans, 539 IDR (inmunodifusin radial), 149 competitivos, 241-242
liberadora de gonadotropina (GnRH), 401, 433, IECP (inmunoensayo enzimtico de captura de inter-a-tripsina (ITI), 190, 196
437, 666 micropartculas, 157 no competitivos, 241, 242
liberadora de la hormona del crecimiento IEE (ndice de estabilidad de espuma), 558 reacciones enzimticas, 241-242
(GHRH), 403, 665 IEO (inmunoensayo ptico) Inhibina, 437
liberadora de tirotropina (TRH), 401, 448, 664 IF (inmunoensayo fluorescente), 151c, 152 Inmunoblots, 158-159
luteinizante (LH), 401, 433, 437, 666 IFCP (Inmunoensayo por fluorescencia para Inmunocitoqumica, 159
metabolismo del calcio, 331, 458-461 concentracin de partculas, 157 Inmunocromatografa enzimtica, 158
ovulacin, 433 IFD (inmunofluorescencia directa), 159 Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG), 668
pacientes peditricos, 664-666 IFI (inmunofluorescencia indirecta), 159 Inmunodifusin radial, 149
paratiroides, 460-461 IFNS (inmunoensayo por fluorescencia en el nivel Inmunoelectroforesis (IEF) 149-150
producidas por los ovarios, 432 del sustrato), 157 Inmunoensayo (s), 146-160
regulacin de la glucosa, 267-268 IFSF (Inmunoensayo de fase slida por anlisis de digoxina, 578
trpicas, 402, 403c fluorescencia), 157 anlisis de DNA por citometra de flujo, 160
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH) IgA antgeno carcinoembrinico, 611
biosntesis de la hormona esteroidea, 414-415 caractersticas, 1901,199, 668c CK-MB, 247
cortisol, 418, 421-422, 665 pacientes peditricos, 668 consideraciones generales, 146-147,151
regulacin de la glucosa, 267 trastornos hepticos, 486 difusin doble, 148-149
ritmos diurnos, 402 IgD, 190c, 199, 668c difusin simple, 149
y vasopresina, 402 IgE, 190c, 199, 668 diseo de ensayo, 153-155
Hormona antidiurtica (ADH) IGF (factor de crecimiento insulnico), 403-404, donador de enzimas clonadas (CEDIA), 157
deficiencia de, 409 635, 665, 666 ejemplos de, 156-158
funcin de la hipfisis, 400, 408, 409 IgG enzimas, 243
funcin renal, 520, 521 caractersticas de, 190, 198, 199, 668 enzimtico (IME), 151, 152
mecanismo de la sed, 409, 522 lquido cefalorraqudeo, 214-215, 562-563 enzimtico de captura de micropartculas
osmolalidad, 315-316,409 pacientes peditricos, 668 (IECM), 157
produccin de, 400, 409 subclases, 668 etiquetado, 151-160
secrecin de ACTH, 418 trastornos hepticos, 486 etiquetas para, 151-153
Hormona de la tiroides IgM fase slida por fluorescencia (IFSF), 157
acciones de la, 448 caractersticas de, 190,198-199, 668 fluorescencia (FIA), 151c, 152
protena de unin con, 447-448 pacientes peditricos, 668 concentracin de partculas (IFCP), 157
sntesis de la, 446-447 trastornos hepticos, 486 nivel del sustrato (IFNS), 157
 NDICE 723

heterogneos, 155 Insuficiencia primaria del ovario, 434 Inyectores para muestras, 110-111
homogneos, 155 Insuficiencia renal, 531-536 Ion hidrgeno (H+), 344-345 ( Vase tambin pH)
inhibicin turbidimtrico mejorado por aguda, 531-532, 534-535 Iontoforesis, 105, 544, 564
partculas (IITMP), 156 crnica, 532, 533, 533 nitrato de pilocarpina, 544, 564, 669
inmunoblots, 158-159 diabetes mellitus, 532-534 ISE (Vase Electrodos selectivos de iones)
inmunocitoqumica, 159 hipertensin, 534 Islotes de Langerhans, 267, 268, 539
inmunofenotipo, 159-160 metabolismo del calcio, 465, 468 Isoenzimas
inmunohistoqumica, 159 terminal, 532, 535-536 amilasa, 256-257
no competitivos, 154-155 tratamiento de, 534-536 anhidrasa carbnica, 510, 513
ptico (IEO), 158 uremia, 220 cinasa de creatina, 245-246, 506, 507
polarizacin por fluorescencia (FPIA), Insuficiencia suprarrenal, 418-419 definicin, 237
157-158 Insulina deshidrogenasa de lactato, 248-250, 506
precipitacin inmunitaria en gel, 147-150 descripcin, 267 fosfatasa alcalina, 252-253
rpidos, 158 diabetes mellitus, 271, 662 fosforilasa de glucgeno BB (GPBB), 510, 513
sin etiquetado, 147-151 hipocalemia, 323 III de anhidrasa carbnica, 510, 513c
tcnicas de separacin, 155-156 metabolismo de carbohidratos, marcadores de tumores, 609-610
transferencia de excitacin por fluorescencia 267, 268c Nagao, 253
(FETI), 157 prueba para, 279 Regan, 253
turbidimetra y nefelometra, 150-151 resistencia a, 647-648 Isoformas, 237
Inmunoensayos marcados, 151-153 Insulinoma, 273-274 Isomerasas, 237
anlisis de DNA mediante citometra de Interacciones de matrices, 305 Isopropanol, 591
flujo, 160 Interfase, 176 Isostenuria, 527
consideraciones generales de los, 151 Interleucinas, 636 Isquemia, cardaca, 501, 502-503, 650 (Vase
diseo del estudio, 153-155 Intervalo tambin Cardiopata)
ejemplos de, 156-158 analtico, 64 ITEF (inmunoensayo de transferencia de excitacin
inmunoblot, 158-159 dinmico, 64 por fluorescencia), 157
inmunocitoqumica, 159 lineal, 64 ITI (inhibidor de inter-a-tripsina), 190c, 196
inmunoensayo rpido, 158 osmolal, 317, 591
inmunofenotipos, 159-160 teraputico, 572
inmunohistoqumica, 159 Intervalos de referencia J
tcnicas de separacin en, 155-156 anlisis estadstico de, 58-61
Inmunofenotipo, 159-160 cido ascrbico, 626 Jeringas, 15, 133, 360
Inmunofluorescencia directa (IFD), 159 cido rico, 230 Joint Commission on Accreditation of Health care
Inmunofluorescencia indirecta (IIF), 159 cidos grasos, 627 Organzations 0CAHO), 35,126,169
Inmunogenicidad de protenas, 189, 191 aclaramiento de creatinina, 525
Inmungeno, 146 amilasa, 257
Inmunoglobulinas (Ig) aminotransferasa asprtica, 251 K
caractersticas de, 190c, 198-199 aminotransferasa de alanina, 251
lquido cefalorraqudeo, 214-215, 562-563 amoniaco, 232 Kfl (constante de disociacin), 8
monoclonales, 199, 208, 209 bilirrubina, 483, 590 Katai, 26
pacientes peditricos, 667-668 calcio, 334, 335c Kemcterus, 480
sistema inmunitario, 667, 668c cinasa de creatina, 248 Km(constante Michaelis-Menten), 239-240, 241
trastornos del hgado, 485 cloruro, 326c Kringles, 287
Inmunohistoqumica, 159 creatinina, 227 Kwashiorkor, 628, 630
Inmunoinhibicin, 247 deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, 259
Instrumentacin deshidrogenasa de lactato, 250
control de calidad de, 70 dixido de carbono, 327 L
cromatografa, 108-115 fosfatasa cida, 255
electroforesis, 105-107 fosfatasa alcalina, 253 Lactacin, 328, 406, 407
electroqumica, 101-105 fosfato, 336c Lactato, 336-338
espectrofotometra y fotometra, 91-101 gases de la sangre arterial, 348c determinacin del, 336-338
osmometra, 117-119 glutamiltransferasa gamma, 256 lquido cefalorraqudeo, 562
pruebas en el lugar de atencin, 119-120 hierro, 368c manejo de las muestras, 336-337
quimioluminiscencia, 100 lactato, 338c propiedades bioqumicas y fisiolgicas, 336, 337
Insuficiencia cardaca congestiva, 500-501, 502, 509 lipasa, 258 regulacin del, 336
ancianos, 650 lpidos en las heces, 544 usos clnicos del, 336
coronaria 501-503 lpidos, 290c valores de referencia del, 338
ancianos, 650 magnesio, 330c Lmparas
factores de riesgo para, 291c, 501-502 osmolalidad, 317c ctodo hueco, 97
insuficiencia cardaca en, 500-501 potasio, 324c espectrofotmetros, 93-94, 96
lpidos y lipoprotenas en, 283, 295, 296, protenas plasmticas, 190c espectrofotmetros de absorcin atmica, 97
298, 502 prueba de absorcin de D-xilosa, 551c fluormetros, 99
presentacin de, 502 pruebas en el lugar de atencin, 174 vapor de mercurio, 96
diagnstico de, 505-511 sodio, 3221 LCR (reaccin en cadena de la ligasa), 163
dieta, 291, 292c, 511 urea, 223 LCR (Vase Lquido cefalorraqudeo)
hipertensiva, 503-504, 511 urobilingeno, 484 LD (Vase Deshidrogenasa de lactato)
hipocalcemia, 466 vitamina B12, 625 LDL (Vase Lipoprotenas de baja densidad)
inefectiva, 504-505 definicin de, 57-58 Lesiones, 45-46
infartos de miocardio, 503 edad avanzada, 650-65 1 esfuerzo y desnutricin, 629-630
aminotransferasa de aspartato, 250 nios, 58 Leucemias, 159-160, 164
cinasa de creatina, 244, 246 recoleccin de informacin para, 58 Leucocitos, en la orina, 528
deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506 validacin de, 61 Ley de Beer (Beer-Lambert), 25-26, 91-93
mioglobina, 199-200, 394, 506-507 Intervalos/valores normales (Vase Intervalos de LH (Vase Hormona luteinizante)
troponinas, 201-202, 246, 507 referencia) Liasas, 237
insuficiencia cardaca congestiva, 500-501, Intestinos, 549-551 Licencia para PLA, 169
502, 509 absorcin de calcio en, 459-460, 461 Lidocana, 578
monitoreo, 511 fisiologa de, 549 Ligasas, 237
reumtica, 504 pruebas de, 550-551 Lmite de deteccin, 64
sntomas de, 497-498 Investigaciones en casos de violacin, 254 Linealidad, 96
tratamiento quirrgico de, 514 Inyectores de asa, 111 Linfocitos, 160, 667
tratamientos con frmacos de la, 511-513 Inyectores para cromatografa, 110-111 Linfocitos B, 667
Linfomas, 159-160, 164
724 NDICE

Lipasa (LPS), 257-258, 544-545 cardiopata coronaria, 283, 295, 298, 502 Macronutrimentos, 618
lipoprotena (LPL), 288, 296 definicin, 190c, 192,197, 283 Madurez sexual, 656, 666
Lpidos, 283-306 distribucin entre la poblacin, 290-291 Magnesio, 327-330
absorcin de, 288 estructura de, 285-287 determinacin de, 330
cidos grasos, 283-284, 303 funcin de, 283 fisiologa del, 327
anlisis de, 298-306 hiperlipoproteinemia, 294-295 hipermagnesemia, 329-330
exactitud, 304-305 hipolipoproteinemia, 296, 298 hipomagnesemia, 327-329
Cholesterol Reference Method Laboratory lipoprotena (a), 287, 296 hipopotasemia, 323
NetWork en, 305 muy baja densidad, 197, 283, 286c, 287 nutricin parenteral total, 637
analizadores compactos, 303 propiedades fisiolgicas y metabolismos de, reabsorpcin de los tbulos renales, 339, 523
objetivos del funcionamiento, 292c, 305 287-290 regulacin del, 327, 523
precisin en, 304 quilomicrones, 286-287 valores de referencia de, 330c
control de calidad, 305 trastornos relacionados con, 293-296, 298 Mamas
recoleccin de muestras, 305-306 Lquido(s), 555-566 cncer de, 608, 613
estandarizacin, 304-306 asctico, 566 desarrollo de, 434
apolipoprotenas, 285-286,303 clulas intersticiales, 315 Manejo de datos
arteriosclerosis, 293-294, 650 coleccin y procesamiento de, 28-29 anlisis automatizado, 138-139, 142
cardiopata coronaria, 283, 295, 296, 298, 502 extracelular (LEC), 315 automatizacin total de laboratorio, 142
colesterol, 284, 285, 298-299 extracelular intravascular, 315 pruebas en el lugar de atencin, 174, 176
HDL, 300-302 gstrico, 548-549 Manganeso, 365c, 372
LDL, 302 intracelular (LIC), 315 Mantenimiento preventivo, 70
distribucin de los, 290-291 lquido cefalorraqudeo, 561-563 Mantisa, 16
edad avanzada, 650 pancretico, 539, 542 Mapeo del espectro, 142
enfermedades relacionadas con los, 293-296, 298 paracentesis, 28, 29, 566 Marasmo, 628, 630
fosfolpidos, 284-285, 303 pericrdico, 565 Marbetes, cdigo de barras, 127, 129,130, 139
funcin heptica, 479 peritoneal, 565-566 Marcadores cardacos, 505-5 10
heces, 543-544 pleural, 565 albmina modificada por isquemia, 510, 513c
lipoprotenas, 285-287,300-302 sinovial, 564 caractersticas de, 505
metabolismo de los, 288-290, 479 sudor, 544, 563-564 diagnstico de cardiopata, 497, 506
propiedades qumicas de los, 283-285 Lquido amnitico (LA), 555-560 enzimas, 505-506
triglicridos, 284, 299-300 anlisis de homocistena, 185-186, 510, 513c
valores de referencia para, 290c defectos del tubo neural, 555 importancia de, 513
Lipiduria, 530 edad gestacional, 557 isoenzima BB de fosforilasa de glucgeno, 510, 513
Liplisis, 267 enfermedad hemoltica del recin nacido, isoenzima III de anhidrasa carbnica, 510, 513
Lipoprotein Measurement Working Group, 291 555-557 marcadores de inflamacin y coagulacin como,
Lipoprotena (a) (Lp(a)), 287, 296 enfermedades congnitas, 555 507-509, 513c
Lipoprotenas de alta densidad (HDL) madurez pulmonar fetal, 557-560 pptido natriurtico B, 509, 513c
anlisis de, 300-302 coleccin de, 555 protena cardaca de enlace a cidos grasos,
caractersticas de, 286, 287 procesamiento de, 28, 29 510, 513c
cardiopata y, 294 Lquido cefalorraqudeo (LCR) protenas, 506-507
electroforesis de protenas sricas, 197 anlisis de, 561-563 pruebas en el LDC para, 510-511
funcin de, 283 deshidrogenasa de lactato en, 561 troponinas, 200-201, 246, 507
va inversa de transporte de colesterol, 289-290 funciones de, 560-561 Marcadores luminescentes, 152-153
Lipoprotenas de baja densidad (LDL) glucosa en, 28-29, 561-562 Marcadores para inmunoensayos
afresis para extraer, 295 glutamina en, 486, 561 enzimas, 152
anlisis de, 302 procesamiento de, 28-29 fluorescentes, 152
caractersticas de, 286, 287 protenas en, 28-29, 214-215, 562-563 luminiscentes, 152-153
cardiopata, 294 recoleccin de, 561 radiactivos, 151-152
electroforesis de protenas sricas, 197 sangre y hemoglobina en, 561 resumen de, 151c
funcin de, 283 volumen de, 561 Marcadores radiactivos, 151-152
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) Lquidos serosos, 564-566 Marcadores tumoraies, 608-614
caractersticas de las, 286c, 287 lquido pericrdico, 565 cido homovanlico, 613-614
electroforesis de, 197 lquido peritoneal, 565-566 cido silico asociado a lpidos en el plasma, 614
funcin de las, 283 lquido pleural, 565 microglobulina beta-2, 612
Lipoprotenas, 283-306 (Vase tambin Lpidos) Litio, 465, 469, 581 antgeno carcinoembrionario, 613
alta densidad Lbulo del hgado, 476-477 antgeno de cncer 15-3, 613
anlisis de, 300-302 Logaritmo inverso, 19-20 antgeno de cncer 19-9, 613
caractersticas, 286, 287 Logaritmo negativo, 19-20 antgeno de cncer 125, 612
cardiopata y, 294 Logaritmos, 19-20 antgeno especfico de la prstata, 608, 614
electroforesis de las protenas sricas, 197 Longitud de onda, 91, 96 antgeno vanililmandlico, 614
funcin de, 283 Lp(a) (lipoprotena (a)), 287, 296 antgenos del carcinoma de clulas escamosas, 614
va de transporte de colesterol inversa, 289-290 LPL (lipoprotena lipasa), 288, 296 cncer de la tiroides, 449
anlisis de, 298-306, 300-303 LPS (lipasa), 257-258, 544-545 cromogranina A, 426, 428, 613
analizadores compactos en, 303 Luminol, 152 deteccin de cncer, 608
control de calidad en, 305 Luminmetros, 138 deteccin temprana, 609
Cholesterol Reference Method Laboratory Luteinizacin, 432 detectar recurrencia, 609
NetWork en, 305 Luz determinar el pronstico, 609
exactitud en, 304-305 fuentes de, 93-94, 97 efecto de gancho, 612
normalizacin en, 304-306 medicin en anlisis automticos, 136-137 enolasa especfica de las neuronas, 614
objetivos, 292c, 305 nefelometra, 100 enzimas, protena, hormonas, 609-610
precisin en, 304 parsita, 96 especificidad y sensibilidad de los, 605
recoleccin de muestras, 305-306 polarizada, 99, 157-158 especficos de clulas, 611
apolipoprotenas en, 285-286 ultravioleta, 383 fetoprotena alfa, 608, 612
baja densidad genes de la susceptibilidad, 608
afresis para extraer, 295 gonadatropina corinica humana, 613
anlisis de, 302 M monoclonales definidos, 611
caractersticas de, 286, 287 no especficos, 611
cardiopatas, 294 Macroamilasemia, 256 protenas carcinoembrionarias, 610-611
electroforesis en las protenas sricas, 197 Macro-CK, 247 receptor de estrgeno, 613
funcin de las, 283 Macroglobulina a-2, 190c, 196-197 receptor de progesterona, 614
caractersticas de las, 286c Macroglobulinemia de Waldenstrm, 199 recomendaciones al hacer los pedidos, 612
 NDICE 725

terapia dirigida, 609 bilirrubina, 478 Mucoprotenas, 192

vida media de los, 612 carbohidratos, 265-268, 274, 661-662 Mucoviscidosis (Vase Fibrosis qustica)
vigilar el tratamiento, 608-609 energa del, 661-662 Muerte, causas de, 6461
Marihuana, 600 frmacos, 480, 672 Muestras
Masa celular corporal, 633 glucosa, 265-268, 337, 661-662 almacenamiento de las, 29, 70
Masa extracelular, 633 lpidos, 287-290,479 aseguramiento de la calidad de la, 69-70
Masa magra del cuerpo, 633 nitrgeno, 485-486 ayuno, 29
Material de referencia certificado (CRC/MRE), 5 primer paso, 572 cadena de cuidado para, 31
Material de vidrio, 9-15 vitaminas, 626-627 capilares, 657
buretas, 111 Metabolitos en porfirias, 380c diagnstico, 39
caractersticas de, 685c Metaloenzimas, 365 dimensiones de las, 132
categoras de, 9 Metaloprotenas, 192, 365 evaporacin de, 130, 657
jeringas, 15 Metanefrinas, 425, 426 identificacin de, 127
limpieza, 10, 687c Metanol, 591 preparacin de, 127
pipetas, 10-15 Metstasis, 605, 607 procesos en la, 29, 140-141
recipientes de laboratorio, 10 Metemoglobina (MetHb), 352,353 pruebas en el lugar de atencin, 173
riesgos de, 44 Metiltransferasa de catecol (COMT), 425 recoleccin de, 26-27, 69
tolerancias de clase A, 11c Metirapona, 419 cido rico, 230
Materiales criognicos, 44 Mtodo alcoholes, 591
Materiales de control, 70-71, 360 anticuerpo doble, 156 amoniaco, 231-232
Materiales de referencia estndar (MRE), 5 bilirrubina de Jendrassik-Grof, 482-483 anlisis de los gases de la sangre, 358-360
Materiales de referencia, 5 biuret, 205, 212 bicarbonato, 326
Matraces, 10 Caraway, 229 bilirrubina, 483
Erlenmeyer, 10 Fahey-McKelvey, 149 calcio, 334
volumtricos, 10, 11c hexocinasa para glucosa, 275, 276 cloruro, 325
Matrix-assisted lser desorption ionization time-of- Kjeldahl, 204 creatinina, 227, 524
flight mass spectrometry (MALDI- Mancini, 149 edad avanzada, 651
TOF), 116-117 punto final (Mancini), 149 estudios de los intervalos de referencia, 58
Mecanismo cataltico de enzimas, 238-239 tiempo fijo, 242 fsforo, 336
Media (estadstica), 51, 52 Mtodos cinticos lquido de la pleura, 565
Mediana, 51 Fahey-McKelvey, 149 potasio, 324
Medicamentos mtodo de Jaffe, 225, 227 lactato, 336-337
abuso, 598-601, 690c-691c Mtodos de amplificacin de seales, 163-164 lpidos y lipoprotenas, 305-306
anfetaminas, 599-600 Mtodos de referencia, 66 lquido amnitico, 555
cannabinoides, 600 Metotrexato, 583 lquido sinovial, 564
cocana, 600-601 Mezcla en anlisis automticos, 134-135 magnesio, 330
esteroides anablicos, 600 Mezcladores rompedores, 134-135 oligoelementos, 366
fenciclidina, 601 Miccin, 531 orina, 28, 524, 526
hipnticos sedantes, 601 Micelas, 189, 288 pacientes peditricos, 657
opiceos, 601 Microalbmina, 213, 279, 525-526 potasio, 320
prevalencia de, 599c Microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534 sudor, 544, 564
arteriosclerosis, 294 Microampermetro, 355 urea, 222-223
causa de enfermedad tiroidea, 453-454 Microelectrodos, 357 vigilar los frmacos teraputicos, 576-577
efecto en los analitos, 29, 31 Microglobulina (3-2 ((32M) tipos de, 26-29
enfermedad cardaca, 511, 512-513 caractersticas de la, 190c, 197-198 urobilingeno, 484
farmacocintica de, 688c-689c funcin renal, 525 variables de las, 29, 30c-31c, 31
frmacos antiinflamatorios no esteroideos, 416 marcador tumoral, 612 Muestreo de venas suprarrenales, 418
hipercalcemia, 465 Micronutrimentos, 618 Muestreo en tubo cerrado, 130
hiperpotasemia, 324 Microorganismos patgenos Msculos
hipomagnesemia, 328 orina, 527, 528 cinasa de creatina en, 244, 245
metabolismo, 480, 672 prueba de inhibicin de Guthrie, 182, 184, 185 pruebas funcionales, 633
vitaminas, 627c seguridad biolgica, 38-39
cncer, 468-469 deteccin mediante sondas de cidos
pediatra, 671-672 nucleicos, 164 N
supresores de aldosterona, 416 Micropipetas, 12, 13
toxicidad para el hgado, 481 Microsistemas, 164 NAD/NADH
Medicin Microvellosidades, 549 metabolismo de la glucosa, 265-266
anlisis automtico, 136-138 Mieloma mltiple, 464 niacina, 623
unidades de, 3, 41 Minerales y NPT, 637, 638c reacciones enzimticas, 242
Mediciones de eliminacin, 224, 524-525 Miocarditis, 504 Nanofiltracin, 6
Medidas precautorias normales, 39 Mioglobina National Cholesterol Education Program (NCEP)
Medidor de slidos totales, 527 anlisis de, 394 factores de riesgo de cardiopata, 291c
Medidores de la lectura de salida, 103 anlisis renal, 525 normas del tratamiento, 292c
Medidores de pH, 102-104 estructura y funcin en el cuerpo, 393-394 normas en la dieta, 292c
calibracin de los, 103, 358 importancia clnica de la, 394 objetivos, 292, 305
ecuacin de Nernst, 103, 356 marcador cardaco, 199-200, 394, 506-507 National Committeefor Clinical Laboratory Standards
electrodo de combinacin de los, 103-104 Mixedema, 527 (NCCLS), 5
electrodo indicador en los, 102 Moda, 51 National Fire Protection Association (NFPA), 36
electrodos de referencia en, 102 Modificacin de Benedict, 276 Nefelometra, 100,101,150-151
lectura de salida en, 103 Molalidad, 7 Neuronas
unin lquida en, 102-103 Molaridad (M), 7, 21 caractersticas anatmicas de las, 518, 519
Mdula Molculas de adhesin, 607 caractersticas fisiolgicas de, 519-524
renal, 518 Molibdeno, 365c, 372-373 Nefropata diabtica (ND), 648
suprarrenal, 424-426, 428-429 Monitoreo de glucosa sangunea, 119 Negativos falsos (NF), 62
Mejoramiento de la calidad (MC), 174 Monocromadores Negativos verdaderos (NV), 62
Mejoramiento del desempeo (MD), 175 analizadores automatizados, 136 Negociaciones de contrato, 173
Menopausia, 434-435, 646 Monosacridos, 264 Neonatos (Vase Pacientes peditricos)
Mercurio, 40, 595-596 Monxido de carbono, 592-593 Neoplasia, 605
Metabolismo Movilidad, 105 Neurohipfisis (hipfisis posterior), 400
aclaramiento de frmacos, 575 MRC/MRE (material de referencia certificado), 5 Neutrfilos, 528
aminocidos, 180, 181 MRE (material de referencia estndar), 5 segmentados, 528
726 NDICE

NFPA (National Fire Protection Association), 36 definicin, 365 fosfatasa alcalina, 252
Niacina, 619c, 623 esenciales, 365c hipercalcemia, 463
Nictalopa, 620 fluoruro, 371-372 osteomalacia, 469-470, 524, 622
Nicturia, 498 funciones y anormalidades de los, 365c osteoporosis, 470-472
Nios ( Vase Pacientes peditricos) hierro, 365c, 366-369 raquitismo, 469-470, 618, 622
Nitratos, 512 manganeso, 365c, 372 Osteoporosis, 470-472, 646-647
Nitrito urinario, 527 molibdeno, 365c, 372-373 Otorrea, 562
Nitrgeno nutricin parenteral total, 637-638 Ovarios, 432-436
balance del, 192, 635-636 selenio, 365c, 373 caractersticas anatmicas de los, 432
metabolismo peditrico, 662-663 ultraoligoelementos, 365 ciclo menstrual, 432-433, 434
no protenico, 220-232 valores de referencia, 365c hipogonadismo hipogonadotrpico, 434-435
cido rico, 227-230, 522 Oligomenorrea, 434 hirsutismo, 432, 435-436
amoniaco, 231-232 Oligosacridos, 264 insuficiencia primaria de los ovarios, 434-435
creatina/creatinina, 223-227, 521 Oliguria, 527 ovulacin, 433
eliminacin del, 521-522 Olor de la orina, 526 produccin de hormonas, 432
urea, 220-223, 52c Opiceos, 601 pubertad en las mujeres, 434
protenas, 188 Opsonizacin, 198 sndrome del ovario poliqustico, 435
total, 203-204 Organismos infecciosos terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511
urea, 220 (Vase tambin Urea) deteccin mediante sondas de cidos Ovulacin, 433
ureico sanguneo (US), 220 (Vase nucleicos, 164 Oxidacin, 354
tambin Urea) orina, 527, 528 ultravioleta, 6
valoracin heptica, 485-486 prueba de inhibicin de Guthrie, 182,184, 185 Oxidasa de glucosa, 275-276
Nitrgeno no protenico, 220-232 Organofosfatos, 596 Oxidasa de monoamina (MAO), 425
cido rico, 227-230, 522 Orina (Vase tambin Anlisis de orina) Oxidorreductasas, 237, 238c, 258
amoniaco, 231-232 alcaptonuria, 184 Oxgeno
compuestos de importancia clnica, 220 anlisis de aminocidos en, 186 disociacin de hemoglobina, 353
creatina/creatinina, 223-227, 521. 524 apariencia de la, 526 fraccin inspirada, 351
eliminacin de, 521-522 bacterias en la, 527, 528, 531 intercambio de gases, 349-351
urea, 220-223, 521 bilirrubina en la, 528 presin parcial de, 350,351, 352-353, 354-355
Nivel mnimo del frmaco, 575 calcio en la, 334 transporte de, 351-352
NNP (Vase Nitrgeno no protenico) clulas en la, 528 valoracin del paciente, 352-353
Nodulos tiroideos, 454 cetonas en la, 278, 527 Oxihemoglobina (0 2Hb), 352, 353-354
Nomenclatura de enzimas, 237-238 cilindros en la, 528-529 Oxihemoglobina fraccionaria (porcentual)
Noradrenalina (NE), 424, 425 cistinuria, 186, 529 (F 02Hb), 352
Normalidad (N), 7, 21-22 cortisol en la, 420 Oximetra de pulso (Sp02), 352
Normalizacin cristales en la, 529 Oxitocina, 400, 409
anlisis de lpidos, 298, 304-306 densidad relativa de la, 527
pruebas en el lugar de atencin, 171-172 electroforesis de, 525
Normas enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, P
calibrar analizadores automatizados, 138-139 184-185
electrodo del pH, 358 frmacos en la, 598 Pacientes
laboratorio, 40 fenilcetonuria, 182-183 cuidado intensivo, 333
Light, 565 glucosa en la, 271, 527, 637 estudios en intervalos de referencia, 57-58
primarias, 5, 70 hemoglobina en la, 528 identificacin, 27
secundarias, 5, 70 homocistinuria, 185, 529 preparacin, 69
Normas de ejecucin lpidos en la, 530 Pacientes geritricos, 643-652
anlisis de lpidos, 292c, 305 metanefrina en la, 426 cambios bioqumicos y fisiolgicos en, 645-650
analitos comunes, 68c microalbmina en la, 213, 279, 525-526, 534 diabetes y resistencia a la insulina, 647-648
Northern blot, 162 olor de la, 526 electrlitos, 649
NPT (Vase Nutricin parenteral total) osmolalidad de la, 317, 320 enzimas, 650
NSE (enolasa especfica de neuronas), 614 pH de la, 527 funcin cardiovascular, 650
Nucleoprotenas, 192 porfirinas en la, 381 funcin endocrina, 645-647
5'-Nucleotidasa, 485 potasio en la, 417 funcin heptica en, 649
US (nitrgeno ureico sanguneo), 220 (Vase protenas en la, 211-214, 527 funcin pulmonar, 649
tambin Urea) recoleccin de, 28, 212, 524 funcin renal, 648-649
Nutricin parenteral total (NPT), 636-638 turbidez de, 526 lpidos, 650
electrlitos en la, 637 urobilingeno en la, 484, 528 cambios en analitos en, 646c
minerales en la, 637 volumen de la, 526-527 causas principales de muerte en, 646c
oligoelementos en la, 637-638 Orosomucoide, 190c, 195 enfermedades y trastornos con, 645c
pruebas en, 638 OSHA (Occupational Safety and Health Act), 5,35,45 impacto en el laboratorio, 643-644
pruebas en la orina, 637 Osmolalidad incremento de la poblacin de, 643
Nutrimentos esenciales, 619 definicin, 117,315 resultados de laboratorio, 650-652
determinacin de, 317 ejercicio y nutricin en, 652
determinaciones de etanol, 591 intervalos de referencia, 650-651
o hiponatremia, 319, 320 monitoreo de frmacos teraputicos, 651-652
importancia clnica de, 315-316 variables preanalticas en, 651
Obesidad, 648 muestras para determinar la, 317 Pacientes peditricos, 656-672
Objetivos de desempeo analtico, 305 orina, 320 balance hdrico en, 660-661
Obstruccin del tracto biliar, 252, 255 regulacin del potasio, 322 bilirrubina en, 480, 482,483c
Obstrucciones valor de referencia de, 317c calcio en, 333
conducto biliar, 252, 255 Osmolaridad, 315 cambios derivados del desarrollo, 656-657
vas urinarias, 531 Osmometra, 117-119, 317 circulacin en, 656
Occupational Safety and Health Act (OSHA), 5, 35, 45 Osmmetros de punto de congelamiento, colesterol en, 290-291, 295
Oftalmopata, 452 118-119,317 crecimiento de, 656, 663
25(OH)D3 (25-hidroxicolecalciferol), 622 Osteoblastos, 460 deficiencia de la hormona del crecimiento, 405
Oligoelementos, 365-373 Osteoclastos, 460 desarrollo de los rganos en los, 656
cinc, 365c, 370-371 Osteomalacia, 469-470, 524, 622 diabetes en, 662
cobalto, 365c, 371 Osteopatas eleccin del analizador para, 658
cobre, 365c, 369-370 cncer, 532 electrlitos en, 660-661
consideraciones generales de, 366 enfermedad de Paget, 252 enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
cromo, 365c, 371 fosfatasa cida, 254 en, 184-185
 NDICE 727

enfermedad hemoltica del recin nacido, reacciones enzimticas, 240 deficiencia de deshidratasa de ALA (PDA), 379
555-557 soluciones amortiguadoras, 8, 344 eritropoytica (PE), 379, 381
enfermedades genticas en, 668-671 PHE (porfiria hepatoeritropoytica), 379, 381 hepatoeritropoytica (PHE), 379, 381
equilibrio cido-bsico en, 659 PIA (porfiria intermitente aguda), 379, 380 secundaria, 381
fenilcetonuria en, 182-183 PIE (factor inhibitorio de prolactina), 405 variegada (PV), 379
flebotoma en, 657 Piel en el sistema inmunitario, 667 Porfirinas, 378-383
funcin endocrina en, 664-666 Pielonefritis, 531 anlisis de, 381-383
funcin heptica en, 656, 661-663 Pipeta(s), 10-15 correlaciones en enfermedades con, 379-381
funcin renal en, 656, 660, 663 autodesage, 11 funcin en el cuerpo, 378
galactosemia en, 274 autolimpieza, 11 propiedades qumicas de, 378
gases en sangre en, 659 automticas, 13 sntesis de, 378-379
homocistinuria, 185 bulbos para, 12 Porfiringenos, 378
ictericia en, 480,482, 661 calibracin de, 14-15 Porfirinurias, 381
madres diabticas, 271 clasificacin de, 11c Positivos falsos (PF), 62, 63
madurez de los pulmones en los, 557-560 contener y entregar, 10-11 Positivos verdaderos (PV), 62, 63
madurez sexual en, 656, 666 contener, 10-11 Poszona, 148
metabolismo de los frmacos en, 671-672 descarga, 11 Potasio, 322-324
metabolismo del calcio y los huesos en, 663-664 despachadores, 13,14 colapso celular, 322
metabolismo del nitrgeno, 662-663 desplazamiento de aire, 13 comparacin de mtodos para, 52, 53
metabolismo energtico en, 661-662 desplazamiento positivo, 13 determinacin del, 324
nutricin parenteral total, 637 diluidor/despachadores, 13,14 ejercicio, 322
prematuros, 656-657 entregar, 10-11 excrecin urinaria de, 417
produccin de anticuerpos en, 667-668 graduadas, 11c, 12 hiperosmolalidad, 322
prueba del punto de atencin para, 658 limpieza, 10 hiperpotasemia, 322, 323-324, 638c
puntos preanalticos en, 657 medicin, 11c, 12 hipopotasemia, 322-323, 417, 638c
respiracin en, 656 medicin o graduacin, 11c, 12 nutricin parenteral total, 637
sistema inmunitario en, 666-668 micropipetas, 12,13 pacientes peditricos, 660-661
toxicidad del plomo, 594, 595 Mohr, 12 recoleccin de muestras determinacin de, 324
vitamina E en, 620 Ostwald-Folin, 12-13 regulacin del, 322, 339, 522
PAI (plasma acoplado inductivamente), 98 Pasteur, 13 valores de referencia de, 325c
Palpitaciones, 498 pipetas, 14-15 Potencial de xido-reduccin, 8
Pancreatitis, 540-54 1 posiciones correctas, 12 Potencial Redox, 8
Pancreocimina (Vase Colecistocinina) pruebas en el lugar de atencin, 174 Potenciales de reduccin estndar, 102c
Panencefalitis esclerosante (PEE), 562 recomendaciones para, 13-14 Prealbmina (transtirretina)
Panhipopituitarismo, 407, 408, 665 serolgicas, 12 lquido cefalorraqudeo, 562
Paquetes de prueba, reactivo en, 133,134 tcnica para, 11,12 protenas plasmticas, 190c, 193
Paraprotenas, 199 termmetros, 9 valoracin nutricional, 634-635
Parsitos, 528 tolerancia clase A, 11c Prealbmina de unin con tiroxina (TBPA), 448
Parche escrotal, 442 transferencia, 11c, 12-13 Precipitacin
Partcula de Dae, 486 transferir, 11,12-13 inmunitaria, 147-150
Patgenos llevados por el aire, 39 volumtricas, 12,13 contrainmunoelectroforesis, 149
Patgenos transportados por la sangre, 38-39 Piridoxina, 619c, 623 difusin doble (Ouchterlony), 148-149
PBG (porfobilingeno), 380, 382 Piuria, 531 difusin sencilla (inmunodifusin radial), 149
PC02 (presin parcial de dixido de carbono), pK, definicin, 344 electroforesis de inmunofijacin, 149-150
354, 356 p K ,8 inmunoelectroforesis, 149-150
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), Placas, 293-294 mtodos para, 148c
162-163,164 Placas de qumica seca tcnica del cohete, 150
PCT (porfiria cutnea tarda), 379, 380-381 calibracin de, 139 no inmunitaria, 155-156
PE (porfiria eritropoytica), 379, 381 espectrofotometra en, 137 qumica, 300, 301
PEC (porfirina eritropoytica congnita), 379, 380 historia de, 125 Precipitacin inmunitaria en gel, 147-150
Pelagra, 623 incubacin en, 135 contrainmunoelectroforesis, 149
Pepsina, 548 mezclado en, 134 difusin doble (Ouchterlony), 148-149
Pptido inhibitorio vasoactivo (VIP), 414 procesamiento de seales y manejo de difusin simple (inmunodifusin radial), 149
Pptido natriurtico datos en, 139 inmunoelectroforesis, 149-150
auricular (ANP), 414 reactivos en, 133 mtodos para, 148c
B (BNP), 509, 513c separacin en, 135 tcnica del cohete, 150
cerebral (BNP), 509, 513c Plaguicidas, 596-597 Precisin, 64-65,304
Percentiles, 51, 59 Plan qumico de higiene, 40 Pregnenolona, 414, 415
Prdidas de sodio, aumento de la, 318 Plasma, 27 Presin baromtrica (PB), 350
Pericarditis, 505 acoplado inductivamente (PAI), 98 Presin de vapor, 7
Peroxidas tiroidea (TPO), 446 Plomo, 594-595 Presin osmtica, 7
Persistencia del conducto arterioso, 499 Plumboporfiria, 379 Presin parcial de los gases, 350, 351
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal PMEP (prueba de microscopia ejecutada por el Presin parcial del oxgeno (P02), 350, 351,
(PHEF), 390 proveedor), 168 352-353, 354-355
Personal, 169-171, 173, 174 P02 (presin parcial de oxgeno), 350, 351, 352-353, Prevalencia de la enfermedad, 62, 63c
Peso 354-355 Prezona, 148
atmico, 684c-685c Polidipsia, 316,317,319 Primidona, 580
cardiopata, 511 Polimorfismo de la longitud del fragmento de Prismas, 94
equivalente, 7 restriccin, 164 PRL (Vase Prolactina)
nios, 656 Polipptidos, estructura de los, 187-188 Probabilidad de deteccin del error (Ped), 73, 74
prdida de, 623 Polisacridos, 264 Probabilidad de rechazo falso (Pfr), 73, 74
Pesos atmicos, 684c-685c Polticas en PLA, 173-174 Probetas graduadas, 10
pH (Vase tambin Gases sanguneos) Poliuria, 526 Procainamida, 578-579
arterial, valor de referencia para, 344 Porcentaje de pureza, 22 Procedimiento de Shewhart de varias reglas, 76, 77,
balance cido-bsico, 344-345, 348-349, 523 Porcentaje de saturacin de hierro, 367c, 368c, 369 78-79
conservacin de la homeostasis del, 344 Porcentaje de transmitancia (%T), 92, 93, 682c-683c Procedimiento Westgard de varias reglas, 73,
jugo gstrico, 672 Porcentaje real de oxihemoglobina (0 2Hb), 353-354 75-79, 80
medicin del, 354,356 Porfibilingeno (PBG), 380, 382 Procedimientos
orina, 527 Porfiria manuales para, 69
pacientes peditricos, 659 aguda intermitente (PAI), 379, 380 pruebas en el lugar de atencin, 173-174
plasma sanguneo, 344 cutnea tarda (PCT), 379, 380-381 Proceso de las muestras, 29
728 NDICE

Proceso de seales, 138-139 inmunogenicidad de, 189, 191 gases en la sangre, 175
Productos de la divisin de fibrina, 198 lquido cefalorraqudeo, 28-29, 214-215, 562-563 glucosa, 175
Productos finales de glucosilacin avanzada mielina bsica, 215, 563 hematologa, 176
(AGE), 648 mioglobina, 199-200, 394, 506-507, 525 licencia CLIA y reglamentos para, 169, 171c
Productos qumicos reactivos, 41 oligoclonales, 214, 563 negociacin contractual, 173
Proenzimas, 237 orina, 211-214 organizacin de, 173-174
Prueba de aprovechamiento plasma, 1901,193-199 pacientes peditricos, 658
anlisis de los gases de la sangre, 361 produccin heptica de, 479, 485 personal de apoyo para, 169-171
control de calidad externo, 80-81, 82 punto isoelctrico de, 189 procedimientos/polticas, 173-174
pruebas en el lugar de atencin, 174-175 relacionada con la hormona paratiroidea pruebas cardacas, 510-511
lmites de error en, 68 (PTHrP), 464-465 pruebas de eficacia, 174-175
Progesterona, 432 separacin en analizadores automatizados, 135 recertificacin para, 174
Programas para computadora, 139 simples, 192 seleccin de dispositivos/mtodos, 172-1 73
Prolactina (PRL), 405-407 sntesis de, 191-192 solicitudes de nuevas pruebas, 172
galactorrea idioptica, 407 solubilidad de, 189 tcnicas analticas para, 119-120
hiperprolactinemia, 406 Tamm-Horsfall, 213-214 validacin de, 173
prolactinoma, 406-407, 440 troponina, 200-201, 246, 507 PSA (Vase Antgeno especfico de la prstata)
secrecin de, 402 unin con el retinol (RBP), 635 PTH (Vase Hormona paratiroidea)
Prolactinoma, 406-407 unin con vitamina D, 196 Pubertad, 434, 438
Prooxidante, 368 unin para la tiroides, 447-448 Pulmones
Propiedades coligativas de soluciones, 7 valoracin nutricional, 633-636 edad avanzada, 649
Prostaglandinas (PG), 524 Proteinuria, 211-214 equilibrio cido-bsico, 345, 346, 348
Proteccin personal, 37-38, 41 electroforesis y, 525 madurez fetal de los, 557-560
Protena C reactiva (CRP) exceso, 213 presin parcial de los gases en, 351
caractersticas de, 190c, 198 glomerular, 212-213 Puncin de taln, 27, 657
enfermedad cardaca, 508, 513c importancia de las, 212-214 Puncin digital, 27, 657
evaluacin nutricional, 636 mtodos de anlisis para determinar, 211-212 Puncin lumbar, 561
inmunidad, 667 microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534 Punto de congelamiento, 7
Protenas plasmticas, 193-199 protena de Tamm-Horsfall, 213-214 Puntos isoelctricos (pl), 189
albmina, 193-194, 634 prueba para, 527 Prpura de bromocresol (PCB), 206-207
caractersticas de, 190c tubular, 213 PV' (valor predictivo de una prueba negativa), 62, 63
globulinas, 194-199 Proteoglucanos, 192 PV+ (valor predictivo de una prueba positiva), 62, 63
prealbmina (transtiretina), 193, 562, 634-635 Protemica, instrumentacin, 115-117
sistema amortiguador plasmtico, 345 electroforesis bidimensional, 116
valoracin nutricional, 633-636 espectrometra de masas MALDI-TOF, 116-117 Q
Protenas totales espectrometra de masas SELDI-TOF, 117,118
anlisis de, 204-205 Protooncogn Re, 464 Queladores, 368
absorcin ultravioleta, 205 Protoporfirina (PROTO), 378 Quemadores, trayectoria larga de premezcla, 97
mtodo de Biuret, 205 cinc (PPC), 381, 383 Quilomicrones, 286-287, 288-289
mtodo de Kjeldahl, 204 cinc de eritrocito (ZPP), 381, 383 Quimioluminiscencia
refractometra, 204 Proyecciones de Fisher, 263 anlisis automatizado, 138
unin con la tincin, 205 Proyecciones de Haworth, 263, 264 anlisis de nitrgeno, 204
anormalidades de, 202, 203c Prueba(s) inrnunoensayos, 151c, 152-153
lquido cefalorraqudeo, 214-215 absorcin de la D-xilosa, 545, 550-551 principios de, 100
orina, 211-214 descartadas, 169,170c Quimioterapia, 228
Protenas y reactivos de fase aguda especialistas, 638 Quinidina, 578
a-antitripsina, 190c, 194-195 F, 55, 56, 67
electroforesis de protenas, 210 Hoesch, 382
fibringeno, 190c, 198, 509, 513c inmunolgica para desnutricin, 632 R
inmunidad, 667 intolerancia al almidn, 545
protena reactiva C, 190c, 198, 636, 667 manchas, 598 Rabdomilisis, 525
Protena(s), 186-215 microscopia ejecutada por el proveedor, 168 Radiacin
amiloides, 202 moderadamente complejas, 169 electromagntica, 91
aminocidos en sntesis de, 181c molecular (Vase Sondas de cidos nucleicos) eliminacin de desechos, 45
anlisis de, 203-211 muy compleja, 169 no ionizante, 41-42
anfotricas, 188 orales de tolerancia a la glucosa (POTG), polticas de seguridad contra la, 41-42
anormalidades de, 202, 203 272, 277 Radicales libres, 645
balance del nitrgeno, 192 posprandiales, 276-277 Radioinmunoensayo (RIE), 151-152,158
carcinoembrionarias, 610-611 Schilling, 624 Raquitismo, 469-470, 618, 622
cardaca de enlace a cidos grasos (H-FABP), sensibilidad a la angiotensina (AST), 505 RBP (protena de unin con retinol), 635
510,513c solubilidad, 391-392 Reabsorcin
carga de, 188-189 supresin de clonidina, 428 cido rico, 227, 522
catabolismo de, 192 supresin de dexametasona, 421 definicin, 345
conjugadas, 192 t, 55-56, 67 tubular, 339, 520
contenido de nitrgeno en las, 188 tolerancia a la lactosa, 550 urea, 220, 521
definicin, 180 Watson-Schwartz, 382 Reaccin
dimensiones moleculares de las, 186 Pruebas en el lugar de atencin (PLA), 169-176 cadena de la ligasa (LCR), 163
enlace a IGF, 665 anlisis de lpidos, 303 cadena de la polimerasa (PCR), 162-163,164
enlace al factor de crecimiento insulnico, 665 anlisis qumicos, 175 cadena de la transcriptasa polimerasa inversa
especfica de grupo, 196 analitos descartados, 169,170c (RT-PCR), 163
estructura de, 187-188 capacitacin para, 174 Folin-Ciocalteau, 212
fase aguda coagulacin, 175-176 Jaffe, 225-226, 227
electroforesis de protenas, 209, 210 comunicacin en, 172-174,175 prueba clnica, 276
fibringeno, 190c, 198, 509, 513c conectividad en, 176 Trinder, 275, 597
immunidad, 667 control de calidad de, 81, 83, 174,175 Reacciones qumicas en analizadores, 133-136
protena C reactiva, 190c, 198, 636, 667 coordinacin de, 170-171 incubacin en, 135
fibronectina, 202, 635, 659 definicin, 169 mezclado en, 134-135
funciones de las, 192-193 elementos para establecer las, 169c separacin en, 135
G, 374 estandarizacin en, 171-172 sistemas automatizados, 141
G, estimuladora, 461 estructura del sistema, 172 tiempo de reaccin en, 135-136
globina, 383, 384 formas/registros para, 174 Reactividad cruzada, 147
 In d i c e 729

Reactivos Revisin de los colegas, 361 mecnica, 44

agua, 5-6 RIA (radioinmunoensayo), 151-152, 158 qumica, 39-41
anlisis automticos, 132-133 Riboflavina, 619c, 622-623 radiacin, 41-42
anticuerpos monoclonales, 147, 611 Riesgos reglamentos de, 35
aseguramiento de la calidad de los, 70 biorriesgos, 38-39 relacionada con gases comprimidos, 43-44
Ehrlich, 484 elctricos, 43 responsabilidades de la, 35-35
enzimas como, 243 eliminacin de materiales, 44-45 riesgos ergonmicos, 44
lquidos, 132 equipo de seguridad para, 36-38 seales y marbetes, 36, 37
materiales de referencia, 5 ergonmicos, 44 Seleccin del mtodo, 64-69
propiedades de las disoluciones, 6-8 gases comprimidos, 43-44 comparacin de, 66-69
pruebas en el lugar de atencin, 174 incendio, 42-43 evaluacin de, 64, 65
qumicos, 4-5 materiales criognicos, 44 imprecisin en, 64-65
secos, 132-133 mecnicos, 44 inexactitud en, 65-66
Recambio seo, 462 qumicos, 39-41 Selenio, 365c, 373, 638
Receptor de estrgeno (RE), 613 radiacin, 41-42 Semiceldas, 101,102c
Receptor de progesterona (PgR), 613, 614 regulaciones para, 35 Sensibilidad
Receptores de la transferrina (TrfR circulante), 368 sealizacin y etiquetado de, 36, 37 analtica, 64
Receptores de la transferrina srica, 368 Right to Know Law, 39 diagnstica, 61-63
Receptores detectores del calcio, 460, 461 Rinorreea, 562 fluorometra, 100
Recin nacidos (Vase Pacientes peditricos) Riones (Vase Funcin renal) marcadores tumoraies, 608
Recuperacin, 346 Ritmo diurno Sensores, 356-357
Reduccin hormonas de la hipfisis en, 400, 401-402 electroqumicos, 356-357
definicin, 354 sndrome de Cushing, 420-421 macroelectrodos, 356-357
potenciales estndar de, 102c Ritmos circadianos, 400, 401-402 pticos, 357
5a-Reductasa, deficiencia, 439 RNA (cido ribonucleico), 161, 191-192 Seales de riesgo, 36, 37
Refractometra, 204-205, 527 Robtica, 127, 141, 142 Seales para indicar peligro, 36, 37
Registradores cromatogrficos, 111 Rotores para analizadores, 127,129 Separacin de la fase slida, 156
Registros para PLA, 174 RT-PCR (reaccin en cadena de la transcriptasa Sesgo, 50, 59
Reglamentos, 35,169 polimerasa inversa), 163 estadstico, 56,691
Reglas de control, 72-79 Ruta aerbica, 265, 266 Seudoaldosteronismo, 416
definicin, 72 Rutas de administracin de frmacos, 571 Seudocolinesterasa (SChE), 596-597
grficas de funciones de potencia, 73, 74, 76 Seudohiponatremia, 319
procedimiento de Shewhart de reglas diversas, Seudohipoparatiroidismo, 333, 460-461, 467
76, 77, 78-79 S SGOT (Vase Aminotransferasa de aspartato)
tcnica de suma acumulada, 79 SGPT (Vase Aminotransferasa de alanina)
utilizadas con frecuencia, 73j Sacarosa, 265 Siderofilina (Vase Transferrina)
violaciones de, 75 Sal Signo de Chvostek, 466
Rejillas de difraccin, 94 fraccionamiento con, 206 Signo de Trousseau, 466
Relacin A/G (albmina-globulina), 205 ingesta excesiva de, 320 Silla turca, 400
caractersticas de, 190c, 193-194 precipitacin, 189 Sncope, 498
enfermedad heptica, 485 Salicilatos, 597 Sincronizacin de muestras, 28, 576
evaluacin nutricional, 634 Saliva, 421 Sndrome
fraccionamiento de, 205-207 Sangre alcoholismo fetal, 498
lquido cerebroespinal, 215, 562 arterial, 27 Bartter, 416
microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534 coleccin de, 26-28, 69, 657 coronario agudo, 501-503
pacientes peditricos, 663 completa, 27 Crigler, 478, 661
relacin de A/G, 205 entera, 27 Dubin-Johnson, 478-479
Relacin de albmina y creatinina, 526 lquido cefalorraqudeo, 561 Fanconi, 527
Relacin de lquido y plasma (L/P), 565 orina, 528 feminizacin testicular, 439
Relacin de respuesta de dosis regulacin de volumen, 315,316-317 Gilbert, 478
inmunoensayos, 153-154,155 Saturacin de oxgeno, 352, 353-354 Gitelman, 416
toxicologa, 588-589 Saturacin de transferrina, 367c, 368c, 369 insuficiencia respiratoria (SIR), 557, 659
Remanentes en analizadores automatizados, Secrecin Kallmann, 440
127, 130 bilirrubina, 478-479 leche y lcali, 465
Renina creatinina, 223 Lesch-Nyhan, 228-229
actividad de la renina en el plasma, 416 definicin, 346 malabsorcin, 541, 550, 551
aldosterona, 415 hormones de la tiroides, 446-448 Menkes del pelo ensortijado, 196, 370
control del volumen sanguneo, 316 tubular, 520 nefrtico, 208,209, 530
funcin renal, 523-524 Secrecin gstrica, 547-549 NEM, 464
Requerimientos dietticos recomendados (RDR), anlisis de, 548-549 neoplasia endocrina mltiple (NEM), 464
626 fisiologa y bioqumica de, 547-548 ovario poliqustico (SOPQ), 435,436
biotina, 626 pH de, 672 realimentacin, 629
folato, 624 Secreciones pulstiles, 400, 401 Reye, 231, 481
niacina, 623 Secretagogos, 547 rotor, 478
piridoxina, 623 Secretina, 540, 542 secrecin inadecuada de ADH
riboflavina, 623 Sed (SSIADH), 319
tiamina, 622 hormona antidiurtica y, 522 Tumer, 434
vitamina A, 620 iponatremia, 319 urmico, 220, 532, 535-536
vitamina B12, 624 osmolalidad regulatoria, 315, 316 Zollinger-Ellison, 540, 548, 549
vitamina D, 621 Sedimento de la orina, 528-529 Sndrome de clulas de Sertoli aisladas, 440
vitamina E, 621 Seguridad, 35-46 lesin testicular e infeccin, 440
vitamina K, 622 accidentes, 45-46 sndrome de feminizacin testicular, 439
Rescate con leucovorina, 583 biolgica, 38-39 Sndrome de Cushing, 419-422
Resinas de intercambio catinico, 231 conocimiento de la, 35-36 aldosteronismo primario, 417-418, 429
Resistencia inica, 8 contra incendios, 42-43 algoritmo para la determinacin de, 422
Resistividad, 8 elctrica, 43 dependencia de ACTH en, 42 1-422
Resorcin sea, 331 eliminacin de materiales peligrosos, diagnstico de, 420-421, 429
Respiradores, 37 44-45 embriologa y anatoma en, 413-414
Retinol, 620 equipo, 36-38 feocromocitoma, 424, 426, 428
Retroalimentacin negativa, 401 fuego, 42-43 hipercortisolismo, 419-423
Revascularizacin transmiocrdica con lser, 514 materiales criognicos, 44 incidentaloma, 427, 429
730 NDICE

Sndrome de Cushing, (cont.) estadstica, 54, 55, 70, 71 Sustancias trombolticas, 513
pacientes peditricos, 665 inexactitud, 64, 66 Sustratos
procedimientos de localizacin, 422 proporcional, 54, 55 concentracin de, 239-240
tratamiento de, 423 Sitios activos de enzimas, 237 definicin, 238
Sndrome de Klinefelter, 438-439 Sitios alostricos, 237 relacin con la enzima y el producto, 239
deficiencia de 5a-reductasa, 439 Sitosterolemia, 288
distrofia miotnica, 439-440 S02 (saturacin de oxgeno), 352, 353-354
Sintasa de cido S-aminolevulnico (ALA), 276, Sodio, 317-322 T
378-379 determinacin de, 320-322
Sntesis funcin renal, 522 T3 (triyodotironina)
carbohidratos, 479 hipernatremia, 319c, 320, 638c, 660 estudios para determinar, 449
enzimas, 479-480 hiponatremia, 318-320 libre, 448, 449
grasas, 479 intervalo de referencia de, 322c protena de unin con, 448
hem, 378-379 muestras para, 320 sntesis de, 446-447, 664
hemoglobina, 384-385 nutricin parenteral total, 637 T4 (tetrayodotironina)
hormonas de la tiroides, 446-447 osmolalidad, 316 estudios para, 449
porfirinas, 378-379 pacientes peditricos, 660 libre, 448, 450
protenas, 191-192, 479 regulacin del, 318, 339, 522 produccin de, 410
Sinusoides hepticos, 477 sudor, 544, 563, 564 protena de unin con, 448
Sistema Solubilidad de las protenas, 189 regulacin de la glucosa, 267
amortiguador de fosfato, 345 Soluciones amortiguadoras sntesis de, 446-447, 664
automatizacin de laboratorio clnico Hitachi definicin, 8, 344 Tabla peridica de los elementos, 692 (Vase tambin
(SALC), 141 electroforesis, 105-106 Oligoelementos)
hipotalmico-hipofisario de la corteza soluciones, en, 8 Tabletas, reactivo en, 132-133
suprarrenal, 665 Soluciones concentradas, 7 Tacrolimus, 583
Internacional de Unidades (SI), 3 ,4c, 675c Soluciones diluidas, 7 Tactoides, 386
MODULARANALYTICS , 141 Solutos, 6 Talasemia, 387, 389-390
multiplicador de contracorriente, 520 Somatomedinas ( Vase Factores de crecimiento alfa, 389
oxidasa de funcin mixta (MEO), 574 anlogos a la insulina) beta, 389-390
portal hipotalmico-hipofisario, 400-402 Somatostatina (SS) definicin, 378, 384
renina-angiotensina (SRA), 316,415-416,522, 523 liberacin de la hormona del crecimiento, 402, diagnstico de, 390-393
replicasa Q-beta, 163 403, 665 mayor, 389, 390
reproductor ( Vase Funcin gonadal) regulacin de la glucosa, 267-268 menor, 389, 390
Sistema inmunitario Somatotropina (Vase Hormona del crecimiento) Tasa de filtracin glomerular (TFG)
adaptacin, 667 Sondas clculo de, 224
clulas asesinas naturales en, 667 cidos nucleicos creatinina, 224-225
clulas B en, 667 aplicaciones de, 164 estimada, 525
fagocitos en, 667 definicin, 161 funcin renal, 519, 524
innato, 667 panorama de las, 160 pacientes peditricos, 660
pacientes peditricos, 666-668 propiedades qumicas de, 161 Tasa metablica basal (TMB), 629
piel en, 667 tcnicas de hibridacin, 161-164 TB (Tuberculosis), 39
produccin de anticuerpos en, 667-668 analizadores automatizados, 130,131, 132 TBG (globulina de unin con tiroxina), 447-448
protenas de fase aguda en, 667 termistores, 9 TBPA (prealbmina de unin con tiroxina), 448
sistema de complemento en, 667 Sorbente, 109 TD50, 589
trastornos de, 668 Southern blot, 162,164 Tcnica
Sistema reproductor femenino, 432-436 SPE (electroforesis de protenas sricas), 207-208, cohete, 150
ciclo menstrual, 432-433, 434 209, 210 cusum (suma acumulada), 79
desarrollo puberal femenino, 434 Sp02 (oximetra de pulso), 352 inmunoensayo multiplicado por enzimas (TIME),
hipogonadismo hipogonadotrpico, 434-435 SSIADH (sndrome de secrecin inadecuada de 156-157
hirsutismo, 432, 435-436 ADH), 319 Laurell, 150
infertilidad, 434, 436c Suero, 5, 27, 30c Ouchterlony, 148-149
ovarios en, 432-436 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), 414 pelcula gruesa y fina, 125, 357
ovulacin, 433 Suministros para laboratorio (Vase Equipo de suma acumulada (cusum), 79
produccin hormonal por, 432 laboratorio) Tcnicas analticas, 91-120
terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511 Supresin de captopril, 417 cromatografa, 108-115
Sistema reproductor masculino Sustancias electroforesis, 105-107
hipofuncin testicular, 438-441 delicuescentes, 16 electroqumica, 101-105
hipogonadismo, 441 infecciosas, 39 espectrofotometra y fotometra, 91-101
infertilidad, 436c Sustancias interferentes osmometra, 117-119
terapia de reemplazo de testosterona, 441-442 cido rico, 230 protemica, 115-117
testculos, 436-442 amoniaco, 232 pruebas en el lugar de atencin, 119-120
trastornos del desarrollo sexual, 438 anlisis de orina, 222-223 Tcnicas de hibridacin, 161-164
Sistema respiratorio creatinina, 227 amplificacin de seal, 163-164
edad avanzada, 649 Sustancias qumicas hibridacin in stu, 164
equilibrio cido-bsico, 345, 346, 347, 348, 349 almacenaje de, 36-37,40-41 Northern blot 162
pacientes peditricos, 656 carcingenas, 41 polimorfismo de la longitud del fragmento de
Sistemas amortiguadores (Vase tambin Gases carcingenas, 41 restriccin, 164
sanguneos) combustibles, 40-41 reaccin en cadena de la polimerasa, 162-163
bicarbonato-cido carbnico, 345, 346, 348 corrosivas, 41 reaccin en cadena de la transcriptasa-polimerasa
fosfato, 345 corrosivas, 41 inversa, 163
regulacin del ion hidrgeno, 344-345 derrames de, 41 reaccin en cadena de ligasa, 163
Sistemas de control de calidad estadsticos, 70, 71-72 efectos txicos por, 40 replicacin de secuencia autosostenida, 163
definicin, 70 eliminacin de, 44-45 resumen de, 162c
informacin de los pacientes en, 79-81 etiquetado de, 36, 37 sistema de replicada Q-beta, 163
operacin general de, 71-72 grados de pureza, 4-5 Southern blot 162, 164
reglas de control, 72-79 incompatibles, 678c-679c Tcnicas de medicina nuclear, 449
Sistemas de informacin en el laboratorio (SIL), 142 inflamables, 40-41 Tcnicas de separacin, 17-19
Sistemtico, error (ES) inflamables/combustibles, 40-41 anlisis automtico, 135
constante, 54, 55 peligrosas, 40 anlisis de lipoprotenas, 300
criterios de valor sencillo, 68 reactivas, 41 centrifugacin, 17-18
deteccin con reglas de control, 73, 74, 75-76 seguridad con, 39-41 cromatografa, 108-109
 NDICE 731

dilisis, 18-19 Tirotropina (TSH) Trigliceridemia familiar, 295

filtracin, 18 captacin de yodo radiactivo, 450 Triglicridos
immunoensayos, 155-156 estudios para, 448-449 absorcin de, 288
Tecnologa de circuitos integrados, 142 hipotiroidismo, 450 anlisis de, 299-300
Tecnologa de placa (Vase Placas de qumica seca) regulacin de la tiroides, 402, 448 endgenos, 287
Temperatura ritmo diurno, 402 hipertrigliceridemia, 295-296
anlisis de los gases de la sangre, 357-358 secrecin de, 401, 664 objetivos del rendimiento analtico para los, 292c
ebullicin, 7 sntesis de hormona de la tiroides, 446 propiedades qumicas de los, 284
mediciones de, 9 Tiroxina (Vase T4) Triosas, 263
reacciones enzimticas, 240-241 Titulacin amperomtrica-voltamtrica, 326 Tripptidos, 187
Tensin arterial (Vase Hipertensin) Tnl (troponina I), 200, 201, 246, 507 Triyodotironina (Vase T3
Tensoactivos, 558 TnT (troponina T), 200, 202, 246, 507 TSH (Vase Tirotropina)
Teofilina, 582 Tocoferoles, 620 TTR (Vase Transtirretina)
Teora del valor predictivo, 61-63, 64 Tolerancia a la glucosa deteriorada, 269, 272c Tuberculosis (TB), 39
Terapia antiplaquetaria, 513 Tonometra, 360 Tubos
Terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511 Toracentesis, 565 evacuados, 26, 27, 28c
Teratgenos, 40 Tos en cardiopata, 498 vaco, 26, 27, 28c
TERF (transferencia de energa de resonancia por Toxicidad (Vase tambin Aspectos toxicolgicos) Tbulo contorneado distal
fluorescencia), 163 aguda y crnica, 589 anatoma de, 518, 519
Teriparatida, 469, 472 cinc, 365c, 371 fisiologa de, 520
Termmetro del National Institute of Standards and plomo, 594-595 reabsorcin de electrlito, 339
Technology (NIST), 9 sustancias peligrosas, 40 Tbulo contorneado proximal
Termmetros, 9 vitamina A, 620 caractersticas anatmicas del, 518, 519
electrnicos, 9 vitamina D, 464, 622 electrlitos y, 339
lquido en gas, 9 vitamina K, 622 funciones de, 519-520
Testculos, 436-442 TPO (peroxidasa tiroidea), 446 Tbulos contorneados
caractersticas anatmicas de los, 436-437 Trabcula, 462 distales, 339, 518, 519, 520
funciones de los, 437-438 Tranquilizantes, 601 enfermedades de, 530
hipofuncin de los, 438-441 Transaminasa glutmica-oxaloactica (GOT), proximales, 518, 519-520
hipogonadismo, 441 250-251, 484-485 Tbulos renales
lesiones e infecciones en, 440 Transaminasa glutmica-pirvica (GPT), 251, afecciones de los, 530
terapia de reemplazo de testosterona, 484-485 asa de Henle en, 518, 519, 520
441-442 Transaminasas, 250, 484-485 caractersticas anatmicas de, 518, 519
trastornos del desarrollo sexual, 438 Transcetolasa de eritrocito (ETK), 622 conducto colector en, 340, 518, 519, 521
Testosterona Transferasas, 237, 238c, 250 contorneado distal, 339, 518, 519, 520
desarrollo posnatal, 438 Transferencia de energa de resonancia por contorneado proximal, 518, 519-520
desarrollo prenatal, 437-438 fluorescencia (TERF), 163 electrlitos, 339-340
efecto en la espermatognesis, 438 Transferrina (siderofilina) funcin de, 519-521
efectos secundarios sexuales, 438 caractersticas de, 190c, 197 Tumores (Vase tambin Cncer)
funcin testicular, 436, 437 hierro, 367c, 368c, 369 benignos y malignos, 605
funciones de la, 437-438 valoracin nutricional, 634 clulas de los islotes, 397, 540
hipogonadismo hipergonadotrpico, 438-440 Transfusin intrauterina, 556 glndulas suprarrenales, 424, 426, 428, 429
hipogonadismo hipogonadotrpico, 440-441 Transmitancia, porcentaje de (%T), 92, 93, hgado, 480-481
mecanismos celulares de la, 437 682c-683c hipercalcemia, 464-465
pacientes peditricos, 666 Transportador ABCA1, 289-290 hipfisis, 404, 405, 406, 407-408
terapia de reemplazo, 441-442 Transportadores de monoamina vesicular pncreas, 274, 540, 613
Tetania, 331 (TMAV), 424 Tumorignesis, 605
Tetraedro del fuego, 42 Transporte Turbidez de muestras, 29, 526
Tetrahidrobiopterina (BH4) 182 activo, 315 Turbidimetra, 100,150-151
Tetrahidrocannabinol (THC), 600 cinc, 370 Tumos
Tetraloga de Fallot, 499-500 cobre, 369 control de calidad, 71
Tetrapptidos, 187 hierro, 366, 367 intervalos de referencia, 58
Tetrayodotironina (Vase T4) oxgeno, 35 1-352
TFG (Vase Tasa de filtracin glomerular) Transtirretina (TTR)
TFGE (tasa de filtracin glomerular lquido cefalorraqudeo, 562 u
estimada), 525 protenas plasmticas, 190c, 193
THC (tetrahidrocannabinol), 600 valoracin nutricional, 634-635 UI (unidades internacionales), 26
Tiamina, 619c, 622 Trasplante lceras, 548
Tiempo de coagulacin activada (TAC), 175-176 corazn, 514 ppticas, 548
Tiempo de protrombina, 485, 622 rin, 535-536 Ultracentrifugacin, 300, 302
Tiempo de reaccin, 135-136 Trastorno de sistemas combinado, 624 preparativa, 300
Tiempos de coagulacin, 176 Trastornos congnitos Ultrafiltracin del agua, 6
TIME (tcnica de inmunoensayo multiplicado por agammaglobulinemia, 668 Ultraoligoelementos, 365
enzimas), 156-157 cardiopata, 498-500 Ultrasonido en la tiroides, 450
Tincin de elucin con cido, 392 hiperplasia suprarrenal, 415-418, 666 Umbral renal, 520
Tincin de Sudn, 543 hipotiroidismo, 446 Unidades
Tirogiobulina, 446, 449 porfiria eritropoytica, 379, 380 actividad, 243
Tiroiditis uso de lquido amnitico para diagnstico, 555 derivadas, 3, 41
De Quervain, 454 Trastornos del esqueleto (Vase Osteopatas) internacionales (UI), 26, 243
dolorosa, 454 Trastornos del sistema nervioso central medicin, 3, 4c
Hashimoto, 451 cinasa de creatina, 244 que no son del SI, 3, 4c
linfoctica, 449, 451 hipercalcemia, 463 SI (Sistema Internacional de Unidades), 3, 4c,
linfoctica crnica, 449 hipocalcemia, 466 675c, 676c
no supurativa subaguda, 454 Trastornos hepatobiliares Uniones lquidas, 102-103
posparto, 454 fosfatasa alcalina en, 252 Urea, 220-223
subaguda, 450, 454 y-glutamiltransferasa en, 255 aclaramiento de la, 525
Tirosinemia, 183-184 Trastornos neuromusculares, 466 anlisis de, 221-222, 223c
Tirotoxicosis, 451 Trasudados, 565 cantidades necesarias de muestras, 222-223
enfermedad de Graves, 449,451-453 Trazadores, 152, 153 correlaciones de la enfermedad con la, 220-22 1
sntomas y signos de, 448, 452c TRH (hormona liberadora de tirotropina, 401, 664 eliminacin de la, 521
trastornos relacionados con, 453c Trifosfato de adenosina (ATP), 265-266 intervalos de referencia, 223
732 NDICE
Urea, (cont.)
pacientes peditricos, 663
propiedades bioqumicas de la, 220
sustancias que interfieren, 222-223
Uremia, 220
Urobilingeno
anlisis de, 483-484
funcin heptica, 478
heces, 484
orina, 484, 528
Uroporfirina (URO), 378
v broncodilatadores, 582
Vacuna contra hepatitis B, 487
Valencia, 7
Validacin de PLA, 173
Valoracin de la nutricin, 618-638
cidos grasos esenciales, 627-628
composicin corporal en, 632-633
desnutricin, 618, 628-632
edad avanzada, 652
energa, 618
ndice creatinina/altura en, 632
marcadores protenicos en, 633-636
albmina, 634
balance del nitrgeno, 635
caractersticas ideales de, 634c
factor-1 de crecimiento insulnico, 635
fibronectina, 635
interleucinas, 636
protena C-reactiva, 636
protena de unin con el retinol, 635
transferrina, 634
transtirretina, 634-635
modificacin del peso en, 632
necesidades energticas, 618
nutricin parenteral total en, 636-638
pruebas funcionales en, 633
pruebas inmunolgicas en, 632
vitaminas en, 618-627
Valores de ensayo, 22
Vancomicina, 579-580
Vapores txicos, 40
Variacin intraindividual, 49
Variaciones analticas, 49
Variaciones interindividuales, 49
Vasodilatadores, 512,513c
Vasopresina (Vase Hormona antidiurtica)
Vasos, 10,111,15
precipitados de Griffin, 10
Vello, pbico, 434
Vellosidades
aracnoideas, 561
intestinales, 549
Velocidad de reacciones enzimticas, 239-240
Vena porta, 476
Venenos, 588
Venipuncin, 26-28, 657
Verde de bromocresol (VBC), 206, 207
VHA (virus de hepatitis A), 486
Viada media, de frmacos, 573, 574
Vas
colesterol endgeno, 288, 289
colesterol exgeno, 288-289
Embden-Myerhof, 265, 266 folato, 623-624
endgena de lpidos, 288, 289 niacina, 623
exgena de lpidos, 288-289 piridoxina, 623
transduccin de seales, 605, 606 riboflavina, 622-623
transporte inverso de colesterol, 288, 289-290 sntomas de deficiencia, 619c
Vigilancia de longitud de onda mltiple, 142 tiamina, 622
Vigilancia teraputica de frmacos (VTF), 571-583 vitamina B12, 624-625
absorcin en la, 571-572 Vitaminas, 618-627 (Vase tambin vitaminas
aclaramiento metablico en la, 574-575 especficas)
aclaramiento renal en la, 575 almacenamiento en el hgado, 479
antibiticos, 579-580 cantidades mnimas tolerables de, 626
antineoplsicos, 583 deficiencia/dependencia de, 618-619
aspectos toxicolgicos, 597-598 deficiencias de, 618-620
determinaciones qumicas de, 619-620
distribucin de medicamentos en la, 572, 575 dietas especiales, 627
edad avanzada, 651-652 efecto de frmacos y anticonceptivos en,
eliminacin de frmacos en la, 572-575, 627c
651-652 factores que afectan el metabolismo de,
farmacocintica en la, 575-576, 688c-689c 626-627
frmacos cardioactivos, 577-579 solubles en agua, 619, 622-626
frmacos inmunosupresores, 582-583 solubles en grasas, 619, 620-622
frmacos libres y unidos a otra sustancia, 572 VLDL (Vase Lipoprotenas de muy baja
frmacos psicoactivos, 58 1-582 densidad)
indicaciones, 571 Voltametra de decapado andico, 105
medicamentos antiepilpticos, 580-581 Volumen
niveles mximo y mnimo, 575 distribucin de frmacos, 572
oscilacin de rgimen permanente, 575-576 orina, 526-527
pacientes peditricos, 671c, 672 pipetas, 10-11
recoleccin de muestras para la, 576-577 sanguneo, 316-317
vas de administracin en la, 571 VP (porfiria variegada), 379
Vigilancia transcutnea, 142, 355, 659 VTF (Vase Vigilancia teraputica de frmacos)
Virilizacin, 432
Virus de inmunodeficiencia humana (H1V), 159
Virus de la rubola, 498 w
Virus y cardiopata, 505
Vitamina Western blot, 158-159
A, 465, 619c, 620
Bj (tiamina), 619c, 622
B2 (riboflavina), 619c, 622-623 x
B3 (cido pantotnico), 626
B6 (piridoxina), 619c, 623 Xantocromia, 561
B12, 619 c , 624-625 Xantomas, 294
C (cido ascrbico), 619c, 626 Xenobitica, 574
D3, 331, 332
E, 6191, 620-621
K, 619c, 622 Y
Vitamina D, 621-622
deficiencia de, 619c, 622 Yodo
funcin renal, 524 hipotiroidismo, 446, 447
terapia radiactiva, 452-453
hipervitaminosis D, 464
hipovitaminosis D, 467
mecanismo de accin, 459
metabolismo del calcio, 458-460, 464 z
raquitismo, 470, 618, 622
Zeitgber, 401-402
sntesis de, 458, 459
Zimgeno, 237
Vitaminas liposolubles, 620-622
Zona F, 414, 415, 418
sntomas de deficiencias, 619c
Zona fascicular, 414
vitamina A, 620
Zona G, 414, 415f, 416
vitamina D, 621-622
Zona glomerular, 414
vitamina E, 620-621
Zona R, 414, 415
vitamina K, 622
Zona reticular, 414
Vitaminas solubles en agua, 622-626
ZPP (protoporfirina de cinc de eritrocito),
cido ascrbico, 626
381,383
cido pantotnico, 626
biotina, 625-626
carnitina, 626