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FORMULARIO
CARGO: .
......................................................
Seor:
PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO CAS N 004-2017 - RED DE SALUD
HUNUCO
Presente.
Yo, .....................................................
Identificado con D.N.I N ..
Domiciliado:
Celular N
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FIRMA
RED DE SALUD HUNUCO
COMISIN DE CONCURSO CAS N 001-2017
ANEXO N 01
I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres
Nacionalidad
Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa
Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov.
/Dist
Nmero de DNI
Estado Civil
Domicilio Actual
Dpto. /Prov. / Dist.
N de telfonos fijo y mvil (*)
Correo electrnico (*)
Colegio profesional (N si aplica)
(*) Consigne correctamente su nmero telefnico y direccin electrnica, pues en el caso de requerirse, la
entidad utilizar tales medios para la respectiva comunicacin.
DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO O DIPLOMADO
TITULO PROFESIONAL
BACHILLER
TTULO TCNICO
ESTUDIOS SECUNDARIOS
(*) Incluye: Declaracin jurada de buena salud u otros requeridos en los Trmino de Referencia.
(*) Toda la experiencia laboral aunque no tenga relacin directa con el objeto del servicio. (Puede insertar ms filas si as lo requiere)
Se detallar la experiencia laboral y de prestacin de servicios en general tanto en el sector pblico como en el sector privado (comenzar por
la ms reciente). Slo se considerar el tiempo acreditado con la correspondiente documentacin.
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COMISIN DE CONCURSO CAS N 001-2017
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral especfica.
SI
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS NO
N DE FOLIO
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificacin y/o documentacin
correspondiente.
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.
SI
PERSONA CON DISCAPACIDAD NO
N DE FOLIO
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditacin correspondiente de
conformidad con lo establecido por la Ley N 27050, CONADIS.
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. Deber ser llenado obligatoriamente en la
presentacin del Curriculum Documentado.
Declaro que la informacin y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por
el cual rubrico la copia de cada uno de ellos y autorizo su investigacin. En caso de detectarse
que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa me someto a las acciones
administrativas, legales y penales que correspondan.
Lugar y Fecha:
FIRMA
RED DE SALUD HUNUCO
COMISIN DE CONCURSO CAS N 001-2017
ANEXO N 02
Seores
RED DE SALUD DE HUANUCO
PRESENTE
Yo,...... (Nombre y
Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y perfiles
establecidos en la publicacin correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente
la correspondiente ficha resumen (ANEXO N 01) documentado, copia de DNI y declaraciones
juradas de acuerdo al Anexo 04 (formato A, B, C, D).
..
FIRMA DEL POSTULANTE
ANEXO N 03
Yo,...,
identificado con DNI N ....., con domicilio en
., declaro bajo juramento que, a
la fecha, no me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que
hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos,
y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a
cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.
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Firma
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ANEXO 04
FORMATO A
..
Firma
1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)
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ANEXO 04
FORMATO B
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Firma
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ANEXO 04
FORMATO C
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771
D.S.. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado
por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin
que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa
de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
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Firma
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ANEXO 04
FORMATO D
Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la
Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo
de tica de la Funcin Pblica.
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Firma