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Derrame pleural
Los mecanismos que permiten la acumulacin de lquido estn basados en la ley de Frank Starling,
generalmente por aumento de la presin hidrosttica y el ejemplo clave es la Insuficiencia cardaca,
estos pacientes cursan con edema pulmonar por disminucin de la presin onctica, como es el
caso de los pacientes renales que cursen con sx nefrtico o en px con enfermedad heptica
crnica, la presin onctica es dependiente de las protenas, en especial la albmina, por lo que en
estos pacientes est disminuida ya que estos presentan una hipoalbuminemia importante. Tambin
se produce edema por alteraciones del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad capilar,
disminucin de la presin en el espacio pleural, paso de lquido de la cavidad abdominal al trax.
El diagnstico del derrame pleural se basa en la historia clnica, el principal motivo de consulta de
un px con esta patologa ser el dolor pleurtico, en putada de costado, asociado puede presentar
tos seca y dependiendo de la magnitud del derrame o de su forma de presentacin, pudiera
presentar disnea. Este dolor limita la inspiracin profunda y se puede exacerbar con la tos y se
atena en decbito lateral del lado comprometido.
Al examen fsico de un px con derrame pleural se puede encontrar una palpacin con vibraciones
vocales disminuidas, percusin mate y en la auscultacin ausencia del murmullo vesicular.
Entre los estudios imagenolgicos que se pueden utilizar se encuentra la TAC, muy til cuando
estamos en presencia de un derrame pleural muy pequeo, que en estos casos se encuentra en
forma de coleccin subpulmonar, tambin es de utilidad en estos casos la ecografa ya que a la
hora de realizar una toracocentesis los puntos de abordaje son muy bajos y si estamos trabajando
en el hemitorax derecho pudiramos por iatrogenia punzar el hgado, por esta razn es mejor
realizar este procedimiento dirigido con ecografa.
Cuando se tiene un derrame pleural tabicado el abordaje a la cavidad pleural se hace dificultoso
debido a que hay fibrosis, esta es la razn por la que el derrame se tabic, se observa en px con
TBC.
Las contraindicaciones relativas son: anticoagulacin, ditesis hemorrgica, derrame pleural muy
pequeo, ventilacin mecnica, infeccin en piel (muchas veces se hace contraindicacin
absoluta), etc.
Cuando el derrame pleural es muy pequeo y est acompaado de una neumona se puede hacer
seguimiento mientras se aplica antibioterapia al px y se evala con imagenologa continua y una
vez que el px evolucione es posible que no exista la necesidad de realizar toracocentesis.
Una vez extrado el lquido se debe tomar las muestras, una primera muestra de 5 a 6 cc de lquido
debe ser para realizar un citoqumico de ese lquido, que se puede realizar en el laboratorio del
hospital, con otra muestra se debe realizar el cultivo para determinar que germen pudiera estar
afectado al px, y una tercera muestra debe ser enviada a anatoma patolgica para que se realicen
los estudios de celularidad.
El lquido pleural es un trasudado del plasma y por lo tanto tiene las mismas caractersticas,
es decir, que al lquido pleural se le puede estudiar la celularidad, el pH, entre muchas otras
cosas pero siempre teniendo una sospecha clnica.
En el lquido pleural se debe estudiar linfocitos, polimorfonucleares, etc. Un lquido que sea
infeccioso es un lquido que debe ser un exudado con predominio polimorfonucleares, en un
empiema pulmonar hay ms de 25000 polimorfonucleares. Si se tiene un lquido pleural con
celularidad a expensas de linfocitos, sobretodo monocitos, y el px est perdiendo peso debe
pensarse en una tuberculosis.
La LDH es fundamental estudiarla, tambin la glucosa, es decir, todo lo que se desee
estudiar es importante hacerlo.
Cuando tenemos un lquido pleural sanguinolento debemos preguntarnos si pudo haber sido por un
toracocentesis traumtica, en el estudio citoqumico podemos pedir la relacin entre el hematocrito
del lquido pleural y el hematocrito srico, si es mayor del 50% fue traumtico, si por el contrario es
menor del 50% puede ser por un tumor o porque tenga un hemotrax.
Siempre en el lquido pleural se debe evaluar los triglicridos y el colesterol, que pueden estar
elevados en presencia de un quilotrax, en el cual el lquido pleural es turbio. Los valores elevados
seran triglicridos > 110 y colesterol >250
Cuando se realiza la toracocentesis el lquido pleural puede ser ftido o purulento, un empiema
pulmonar, y los grmenes principales causantes de esta patologa es el Staphylococcus aureus
que un Gram + y los anaerobios, por lo que a la hora de colocar la terapia antimicrobiana esta debe
cubrir tanto los Gram + y y los anaerobios, cuando es anaerobio el olor es muy caracterstico,
ftido.
1 Presencia de LDH, si se tiene que en el resultado del citoqumico reporta un solo valor y este
es la LDH en 300 estamos claramente en presencia de un exudado. Esta es una prueba muy
sensible, LDH > 200 o 2/3 por encima del nivel superior en el que se encuentra la LDH srica, por
esta razn cuando se realiza un citoqmico del lquido pleural se debe pedir la LDH srica y LDH
del lquido pleural porque el segundo criterio es 2 relacin de LDH srica sobre LDH del lquido
pleural y eso debe ser mayor de 0.6 y 3 Protenas, en el citoqumico muchas veces aparece
protenas cuantitativas como por ejemplo Rivalta +++ , resulta que el lquido pleural es un
ultrafiltrado del plasma y por lo tanto debe tener protenas, el exudado en mayor cantidad que el
trasudado, por eso es necesario pedir la cuantificacin de las protenas y en un exudado debe ser
ms de 35 g de protenas. Otro criterio tambin es la relacin de la protena del lquido pleural
sobre la protena srica y la relacin debera ser mayor de 0.5.
Si se aplican los criterios de Light, cada vez que se realice una toracocentesis debemos tener la
LDH y las protenas cuantificadas, sin embargo solamente con LDH en el lquido pleural ya se
puede decir que es un exudado.
Cuando se tiene claro que es un exudado, puede ser algo ms complicado el proceso, en primer
lugar hay que determinar la causa de ese exudado, puede ser infeccioso y dentro de las causas
infeccionas hay que evaluar si es bacteriana o no bacteriana, causas neoplsicas, causas
traumticas, etc.
TUBERCULOSIS
La gran enfermedad que nos est invadiendo es la tuberculosis, aplicar un BK en el lquido pleural
no es sensible, es decir que no es la manera ms apropiada de hacer un diagnstico de TBC en el
lquido pleural. Aunque el lquido pleural tiene caractersticas de exudado, en prcticamente el
100% de las pleuritis tuberculosas es rico en protenas con predominio linfocitario, esa ser la
celularidad, aunque la presencia de clulas mesoteliales no va a excluir el diagnstico. La
baciloscopia directa (BK) en el lquido pleural tiene un rendimiento muy bajo y la positividad del
cultivo vara ampliamente dependiendo de la prevalencia de la enfermedad tuberculosa, es por esto
que se prefiere hacer el cultivo propio que es el Lowenstein Jensen. Tambin existe una prueba
que es altamente sensible, sin embargo no es realizada en Venezuela, pero que es diagnstica y
es la ADA, determinacin de la adenosin deaminasa en el lquido pleural, este test ha sido muy til
en pases donde la prevalencia de tuberculosis es elevada, inclusive el interferon gamma en el
lquido pleural, si ambos estn positivos existe una gran probabilidad de que ese px tenga
TBC. Otra prueba es la PCR, te cnicas que trabajan con la amplificacin del ADN del
Mycobacterium tuberculoso. Reaccin en cadena polimerasa para el diagnstico de TBC pleural.
Cuando a pesar de todas estas pruebas no se ha logrado llegar al diagnstico de TBC se procede
a realizar un Biopsia de pleura para poder hacer el diagnstico, si este no se hace no se puede dar
tratamiento al px, porque en el pas se establece que para que el px reciba las drogas
antituberculosas que son Etambutol, Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina, tienen que demostrar
que el px padece TBC.
METASTASIS PLEURALES
El derrame pleural por metstasis es mucho ms comn que los tumores primarios de pleura y su
frecuencia aumentan con la edad, si se tiene un px de 80 aos de edad, fumador crnico, con un
derrame pleural y prdida de peso lo ms probable es que la causa de su derrame sea una
metstasis a pleura de un tumor primario de pulmn.
Empiema pulmonar.
Neumotrax
Hemotrax
TORACCENTESIS
Se supone que el lquido se almacena hacia espacios bajos, por lo que el sitio de insercin deben
ser las escapulas, de debe colocar al px sentado de espalda abrazando en espaldar de la silla para
que saque la escapula ya que ese es el punto de referencia para el sptimo espacio intercostal, se
debe realizar el abordaje en la lnea media axilar. Se necesitan guantes, anestesia, yelco, llave de
tres vas. No se debe drenar cantidades grandes de lquido ya que podramos depletarle la volemia
al px y hacer shock, se debe tomar la tensin arterial, tomar una va e hidratar.
Neumotrax
Neumotrax es aire en la cavidad pleural, que lleg ah ya sea de afuera hacia adentro o de
adentro propiamente, as que se puede tener un neumotrax abierto como por ejemplo una herida
punzopenetrante o un neumotrax cerrado el cual es una emergencia en neumonologa ya que se
puede transformar en un neumotrax a tensin.
Para el diagnstico de neumotrax la clnica es esencial, se puede ver un px con dolor pleurtico,
disnea la cual no est asociada a la magnitud del neumotrax.
En la radiologa se observa un colapso del pulmn, puede haber horizontalizacin de los arcos
costales, se puede visualizar la pleura visceral.
El grado de repercusin funcional depende del tamao del colapso pulmonar y de la reserva del px,
por supuesto que no es igual que un hombre joven y sano presente un neumotrax que un px con
EPOC tenga neumotrax, por lo que existe neumotrax primario o espontneo y neumotrax
secundario. Un px con EPOC pierde la capacidad de distensibilidad y no maneja bien la relacin
ventilacin perfusin, es un pulmn que est hipoxmico e hipercpnico lo que quiere decir que un
neumotrax en el ser mucho ms severo.
El primario se presenta en pulmones sin dao previo, la causa ms frecuente es en hombre entre
30 y 40 aos posiblemente no fumadores que presentan una ruptura de una bulla. Las bullas
pequeas tiene mayor tendencia a romperse que una bulla grande.
El adquirido se puede presentar por procedimientos invasivos como la toma de una va central a
travs de la vena subclavia, el mdico que realiza una va central por la subclavia es porque
obligatoriamente sabe colocar un tubo de trax, debido a que de presentarse una complicacin
de neumotrax la conducta inmediata debe ser la colocacin de un tubo de trax.
El neumotrax traumtico puede ser abierto o cerrado, el abierto es muy sencillo de diagnosticar, la
causa ms frecuente son heridas por arma blanca.
CLINICA
Disnea, que puede aparecer con mayor frecuencia e intensidad en px que tengan una enfermedad
subyacente.
Otros sntomas asociados como tos no productiva, sncope, sudoracin, cianosis, etc.
El aire se acumula en la parte superior por lo que los neumotrax deben se drenados en el
segundo espacio intercostal.
El neumotrax a tensin se produce por acumulacin persistente de presin positiva en el espacio
pleural.
Hay que evaluar trquea, puede haber desviacin de los rganos hacia el lado contralateral.
Si se realiza una gasometra se observar hipoxemia por lo que a estos px se les puede dar
oxgeno siempre a bajo flujo.
Alteraciones en el ECG
DIAGNOSTICO
Con la radiologa PA del trax se llega al diagnstico certero al verificar la pleura visceral que lo
normal es que no se visualice, sin embargo con la clnica podemos valernos.
Hay que estar siempre vigilantes ya que se pudiera dar el caso de que el px presentase un
pioneumotorax o un hemoneumotorax.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Bulla gigante.
Hernia diafragmtica.
Quiste.
Pericarditis.
Cardiopata isqumica.
Diseccin artica.
Patologa esofgica.
Etc.
TRATAMIENTO
Tubo de trax. El tratamiento debe cumplir dos objetivos, lograr la reexpansin pulmonar y prevenir
la recurrencia que suele ser muy frecuente y cada vez que el neumotrax reaparezca aumenta la
probabilidad de reaparecer una vez ms por lo que muchas veces se termina en un tratamiento
quirrgico o en pleurodesis que es un tratamiento qumico tambin til en el derrame pleural
recidivante.
La eleccin del tratamiento inicial va a depender del tamao del neumotrax, la situacin clnica del
px y si tiene o no una enfermedad pulmonar subyacente.
Se le llama neumotrax crnico a aquel que persiste ms de 3 meses como consecuencia de una
fstula broncopleural, que esa es la complicacin o ausencia de reexpansin.
En cualquier caso persiste una cavidad pleural residual que se llena de lquido y puede infectarse,
el tratamiento es quirrgico y puede ser necesaria una decorticacin.