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1. Ficha de Identificacin
Nombre Edad Sexo _ Raza
Nacionalidad Edo. Civil Ocupacin
Lugar de Origen Lugar de residencia Domicilio
Persona responsable
Religin fecha de ingreso fecha de elaboracin
3. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis, Diabetes
Mellitus, Hipertensin,
Carcinomas, Cardiopatas,
Hepatopatas, Nefropatas,
Enf.endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, Asma,
Enf. Hematolgicas.
b) Personales Patolgicos
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao defecacin lav. dientes ,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
Tabaquismo (ndice Tabquico) , Alcoholismo
Toxicomanas (esp/da/aos) Alimentacin (f/ tipo)
Deportes (act. Fsica/f) Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad / alergias
Trabajo/Desc Pasatiempos
d) Gineco obsttricos
Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual (f/d/c)
FUM FPR Vida sexual FPP FUP Menp
Clim Partos Abortos Cesreas Mtodo Anticonceptivo
4. Sntomas Generales
1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. prdida de peso
6. Diagnsticos anteriores
2. Exploracin general
2. cuello
3. trax
4. abdomen
5. miembros
6. genitales
7. Neurolgico
Diagnostico
Diagnstico
diferencial
Tratamiento
Informe del ECG: hora fecha
Resultados de laboratorio
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Troponina I
CK-MB
Hemoglobina
HCT
Leucocitos
N/L
M/E
Plaquetas
Glicemia
Creatinina