Gesto do Risco Industrial numa Central Termoelctrica de

Ciclo Combinado

Ins Heitor Frazo Ferreira

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

Engenharia e Gesto Industrial

Jri
Presidente: Prof. Carlos Manuel Pinho Lucas de Freitas
Orientador: Prof. Joo Miguel Pires Ventura
Vogais: Prof. Fernando Henrique de Carvalho Cruz
Eng. Manuel Francisco Grisante Funenga

Novembro 2008
Agradecimentos

Expresso o meu sincero agradecimento EDP Produo, em particular Central termoelctrica do

Ribatejo, pela oportunidade de realizar este trabalho.

Agradeo em especial aos engenheiros Joo Coelho e Manuel Funenga, pelo apoio incondicional
proporcionado ao longo de todo o trabalho e pela constante preocupao demonstrada.

Gostaria tambm de agradecer ao Prof. Joo Ventura pela orientao dada, indispensvel para a
realizao desta dissertao.

ii
Resumo

De forma a acompanhar as alteraes econmicas que se tm verificado devido liberalizao do

mercado da electricidade em Portugal e Espanha, a EDP Produo pretende aumentar o seu
desempenho tcnico e financeiro. Neste sentido a EDP decidiu focar-se nas reas do risco
ocupacional e ambiental, recorrendo a uma entidade externa para avaliar os riscos industriais da
Central termoelctrica do Ribatejo.

O estudo desenvolvido pela entidade externa funciona como um projecto piloto, com vista ao
alargamento a outras centrais.

Tendo como base este estudo, a presente dissertao analisa a metodologia seguida e os resultados
obtidos e desenvolve um plano para o tratamento dos riscos para a Central Termoelctrica do
Ribatejo.

Neste contexto, so revistos conceitos, analisados alguns mtodos de avaliao do risco existentes
na literatura e apresentado um reconhecido sistema de gesto do risco. Numa segunda fase procede-
se anlise do estudo realizado pela entidade externa, com vista ao desenvolvimento de um plano
de tratamento dos riscos, no qual se realiza o planeamento da implementao das medidas
mitigadoras do risco, considerando critrios e pressupostos previamente estabelecidos e os recursos
disponveis.

O Plano de Tratamento apresentado funciona como base orientadora para a implementao das
medidas mitigadoras. Neste sentido, apresentam-se orientaes para o desenvolvimento de um plano
de auditorias, com o intuito de verificar se o plano de tratamento proposto est a ser cumprido.

As concluses analisam os resultados do plano de tratamento e reflectem a necessidade da

realizao de um estudo mais pormenorizado para alguns dos riscos identificados.

Palavras-chave: Risco Industrial, avaliao do risco, medidas mitigadoras, tratamento do risco,

planeamento.

iii
Abstract

In order to cope with the changing business environment due to the liberalization of the electricity
market in Portugal and Spain, EDP Produo intends to improve their technical and financial
performance. Through this, EDP Produo has decided to execute work in the areas of occupational
and environmental Risks and asked an external party to carry out risk assessment study.

The risk assessment study of Ribatejo Power Plant is considered a pilot project to be extended to
other plants.

The risk assessment study is the basis of this thesis, which analyses the methodology followed, the
results achieved and develops a risk treatment plan for Ribatejo Power Plant.

In this context, concepts are reviewed and some methods of risk assessment are presented. A
recognized risk management process is also presented. In a second phase, a risk assessment study
analysis is done focusing the development of a risk treatment plan in which is planned the
implementation of the mitigating measures, considering some criteria, prior conjectures and the
available resources of Ribatejo Power Plant.

The risk treatment plan presented in this thesis is a guide basis for the implementation of the
mitigating measures. Therefore, some orientations for the development of an audit plan are presented
with the objective of checking the the proposed treatment plan is being followed.

The conclusions analyze the results of the risk treatment plan and present suggestions for future work.
In this part, is considered the need of doing a more detailed analysis for some risks before treat them.

Key words: Industrial risk, risk assessment, mitigating measures, risk treatment, plan.

iv
ndice

1 Introduo ...................................................................................................................................... 1

1.1 Estrutura da dissertao .......................................................................................................... 2

2 Conceitos e Teoria ........................................................................................................................ 3

2.1 Matriz de Risco ........................................................................................................................ 6

2.2 Risco Admissvel ..................................................................................................................... 9

2.3 Processo de Gesto do Risco ............................................................................................... 13

2.3.1 Comunicao e Consulta .............................................................................................. 15

2.3.2 Definio do mbito ...................................................................................................... 16

2.3.3 Identificao do Risco ................................................................................................... 17

2.3.4 Anlise do Risco ............................................................................................................ 18

2.3.5 Classificao do Risco .................................................................................................. 19

2.3.6 Tratamento do Risco ..................................................................................................... 19

2.3.7 Monitorizao e Reviso ............................................................................................... 25

2.4 Alguns Mtodos de Avaliao do Risco ................................................................................ 28

2.4.1 Anlise Preliminar de Riscos (APR) .............................................................................. 28

2.4.2 Hazard And Operability Technique (HAZOP) ................................................................ 33

2.4.3 Anlise de rvores de Falhas (AAF) ............................................................................. 35

2.4.4 Anlise de rvores de Eventos (AAE) ........................................................................... 37

2.4.5 Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA) ............................................... 39

3 Apresentao do Caso de Estudo ............................................................................................. 46

3.1 Descrio da Central Termoelctrica do Ribatejo ................................................................. 47

3.1.1 Organograma do Centro de Produo do Ribatejo ....................................................... 48

3.2 Plano de Avaliao do Risco da Central Termoelctrica do Ribatejo ................................... 49

3.2.1 Mtodo de Avaliao do Risco ...................................................................................... 49

3.2.2 Sistemas ........................................................................................................................ 49

v
 3.2.3 Intervenientes ................................................................................................................ 50

3.2.4 Quantificao do Risco .................................................................................................. 50

3.2.5 Definio do Risco Admissvel ...................................................................................... 50

3.2.6 Medidas Mitigadoras ..................................................................................................... 51

3.3 Resultados do Estudo ........................................................................................................... 52

4 Proposta de Tratamento do Risco ............................................................................................. 53

4.1 Plano de Tratamento do Risco .............................................................................................. 54

4.1.1 Critrios de Tratamento ................................................................................................. 54

4.1.2 Recursos ........................................................................................................................ 57

4.1.3 Pressupostos ................................................................................................................. 60

4.1.4 Preparao do Planeamento ......................................................................................... 61

4.1.5 Planeamento.................................................................................................................. 63

4.2 Orientaes para um Plano de Auditoria .............................................................................. 64

5 Discusso dos Resultados, Sugestes e Concluses ............................................................ 65

Normas e Manuais ............................................................................................................................... 68

Referncias bibliogrficas .................................................................................................................. 68

Anexos .................................................................................................................................................. 70

vi
ndice de Figuras

Figura 1 - Matriz de Risco ....................................................................................................................... 7

Figura 2 - Tringulo ALARP .................................................................................................................. 10

Figura 3 - Matriz de Risco equivalente ao tringulo ALARP ................................................................. 11

Figura 4 - Processo de Gesto do Risco .............................................................................................. 14

Figura 5 - Fluxograma do processo de Tratamento do Risco ............................................................... 21

Figura 6 - Formas de Tratamento do Risco consoante a sua posio na matriz de risco .................... 23

Figura 7 - Hierarquia das actividades de Monitorizao e Reviso ...................................................... 26

Figura 8 - Matriz de Risco utilizando o mtodo APR ............................................................................ 32

Figura 9 - Esquema de um grupo da Central Termoelctrica do Ribatejo ............................................ 47

Figura 10 - Organograma do Centro de Produo do Ribatejo ............................................................ 48

Figura 11 - Tempo de Implementao em funo do Tempo de Execuo e das Condicionantes ..... 58

Figura 12 - Perodo de Implementao e Tempo de Execuo no Plano de Tratamento .................... 62

Figura 13 - Representao do Tempo no Plano de Implementao .................................................... 62

vii
ndice de Grficos

Grfico 1 - Representao grfica do Risco ........................................................................................... 4

Grfico 2 - Linearizao da funo de Risco .......................................................................................... 6

Grfico 3 - Curva da Banheira ............................................................................................................... 18

viii
ndice de Tabelas

Tabela 1 - Opes de Tratamento do Risco ......................................................................................... 21

Tabela 2 - Exemplo de categorias de frequncias ................................................................................ 30

Tabela 3 - Exemplo de categorias da gravidade das consequncias ................................................... 31

Tabela 4 - Exemplos da utilizao de palavras-guia ............................................................................. 35

Tabela 5 - Simbologia lgica das rvores de Falha .............................................................................. 37

Tabela 6 - Nmeros a atribuir frequncia de um modo de falha e respectivo significado ................. 43

Tabela 7 - Nmeros a atribuir probabilidade de falha das seguranas e respectivo significado ....... 43

Tabela 8 - Nmeros a atribuir s consequncias e respectivo significado ........................................... 43

Tabela 9 - Preenchimento de uma folha de trabalho ............................................................................ 44

Tabela 10 - Nmero de riscos e medidas mitigadoras .......................................................................... 55

Tabela 11 - Condicionantes do Tempo de Implementao .................................................................. 59

Tabela 12 - Escala dos tempos utilizada no Plano de Tratamento ....................................................... 59

Tabela 13 - Escala do intervalo de custos utilizada no plano de tratamento ........................................ 60

ix
Siglas

AAE Anlise da rvore de Eventos

AAF - Anlise da rvore de Falhas
ALARP - As Low As Reasonably Practicable
APR Anlise Preliminar de Riscos
FMECA Failure Mode, Effects and Criticality Analysis
HAZOP Hazard and Operability Technique
RPN Risk Priority Number

x
 1 Introduo

Ao longo dos anos, a EDP Produo tem revelado uma constante preocupao com as questes
ambientais e de segurana, higiene e sade no trabalho. Neste contexto, foram implementados
Sistemas de Gesto do Ambiente (SGA) e da Preveno e Segurana do trabalho (SGPS), mais
tarde integrados num nico sistema, designado Sistema Integrado de Gesto do Ambiente e
Segurana (SIGAS), com o intuito de permitir aos Centros de Produo inseridos na Direco de
Produo Trmica da EDP - Gesto da Produo de Energia, S.A., alcanar uma melhor
conformidade entre os nveis desempenho Ambiental e de Segurana e objectivos de gesto
definidos.

De modo a acompanhar as alteraes econmicas que se tm verificado e a promover o

desenvolvimento do SIGAS tornou-se fundamental a integrao neste sistema da chamada Gesto
do Risco Industrial.
Durante a criao do SIGAS esta questo j tinha sido considerada, no entanto no foi levada em
diante, por questes estratgicas da altura.

A gesto do risco industrial no deve ser vista apenas como um meio para evitar prejuzos, mas
tambm como uma oportunidade para melhorar a eficincia da produo de energia.

Este documento apresenta a metodologia seguida na Avaliao do Risco Industrial da Central

Termoelctrica do Ribatejo e prope um Plano de Avaliao dos Riscos e um Plano de Tratamento
dos Riscos.

1
 1.1 Estrutura da dissertao

O presente trabalho encontra-se dividido em quatro captulos:

Neste primeiro captulo efectuada a introduo dissertao e apresentada a sua estrutura.

Na parte inicial do segundo captulo realizada uma abordagem geral do risco e das suas diferentes
formas de representao, dando especial nfase matriz de risco. Posteriormente, define-se o
conceito de admissibilidade do risco e a sua aplicabilidade na avaliao do risco dentro de uma
organizao. De seguida, descreve-se o processo de gesto do risco e as respectivas fases. A
terminar este captulo surge a descrio de alguns mtodos de avaliao do risco existentes na
literatura.

No terceiro captulo realizada uma breve descrio da Central Termoelctrica do Ribatejo, definido
um plano de avaliao do risco para esta Central e apresentados os resultados do Estudo de
Avaliao do Risco realizado por uma entidade externa. O plano descreve a metodologia a seguir na
realizao da avaliao do risco industrial a uma Central Termoelctrica de Ciclo Combinado com
Turbina de gs. Neste captulo esto definidos, assim, os passos e orientaes que devem ser
seguidos para obter um plano de avaliao dos riscos, onde estes so devidamente identificados,
quantificados e onde so sugeridas medidas mitigadoras.

O quarto captulo apresenta os passos e orientaes seguidos na criao de um plano de

implementao das medidas mitigadoras do risco, designadamente os critrios utilizados, os recursos
disponveis, os pressupostos e a preparao do planeamento. Apresentam-se algumas orientaes
para um plano de auditoria implementao das medidas, e por fim, so discutidos os resultados
obtidos e efectuadas sugestes.

2
 2 Conceitos e Teoria

Todos ns convivemos diariamente com o risco, mas a nossa capacidade analtica que nos protege
ao mesmo tempo que nos d a oportunidade de demonstrar que existe uma alternativa mais segura e
eficaz em termos de custo ou benefcios, perante as vrias situaes a que a sociedade
industrializada nos expe (Veak, 1992).

O risco traduz a incerteza e o seu impacto. A incerteza, por si s, no conduz ao risco, a incerteza
aliada ao impacto das consequncias que leva a situaes de risco (Hull, 1992).

Os riscos com que as organizaes se deparam podem ser de vrios tipos e de diferentes naturezas.
Alguns autores consideram trs grandes tipos de riscos: pessoais, sociais ou ambientais. Os riscos
pessoais so aqueles que lesam a integridade fsica das pessoas. Os riscos sociais afectam grupos
de habitantes de determinada regio. Por sua vez, os riscos ambientais, tm impacte no meio
ambiente (Barata, Soares e Teixeira, 2001).

Os riscos podem, ainda, ser considerados endgenos quando, at determinado ponto, esto sob
controlo da organizao. Caso contrrio, denominam-se exgenos, como, por exemplo, os desastres
naturais (Hull, 1992).

Hull (1992) destaca a importncia da identificao dos riscos especialmente na fase de projecto.
Ressalta tambm a importncia desta identificao durante a fase de operao, de forma a definir
planos de manuteno adequados. Em ambos os casos, deve ser desenvolvido um plano de gesto
do risco eficaz que assegure a eliminao dos riscos ou a sua reduo para nveis aceitveis.

Segundo este autor, de uma forma geral, o risco ( ) pode ser descrito como o produto da
probabilidade de ocorrncia de um evento ( ) pela gravidade das suas consequncias ( ),

[1]

Muitas vezes utiliza-se a frequncia de ocorrncia de um evento ( ) em vez da probabilidade.

3
O risco pode ser igualmente representado graficamente colocando a probabilidade num eixo e a
gravidade das consequncias no outro. Uma linha de risco constante tem a forma de uma hiprbole
equiltera, tal como exemplifica o grfico seguinte.

Proteco

Preveno

Grfico 1 - Representao grfica do Risco

Cada isolinha de risco representa o lugar geomtrico do conjunto de todos os pontos com o mesmo
valor de risco e estas isolinhas permitem estabelecer fronteiras de zonas de graduao do risco
(Coelho, 2007).

Analisando o grfico, possvel constatar que um evento com uma probabilidade muito baixa, mas
com consequncias graves pode ter o mesmo valor de risco que um evento com uma probabilidade
muito alta e com consequncias menos graves. A ttulo de exemplo vejamos o caso dos acidentes
rodovirios (probabilidade elevada e consequncias menos graves) e aviao (probabilidade baixa e
consequncias muito graves).

Atravs do grfico possvel identificar duas zonas de risco: risco admissvel e risco no admissvel.
No primeiro caso, o risco considerado tolerado e a organizao assume-o. No outro caso, o valor do
risco suficientemente elevado para a empresa no o assumir e se ver forada a tomar medidas
correctivas. Perante esta situao, dois tipos de medidas podem ser tomadas:

i. Medidas de preveno:
Visam diminuir a probabilidade de ocorrncia do evento;
4
 ii. Medidas de proteco:
Visam atenuar as consequncias se o evento ocorrer.

A definio do risco admissvel depende do contexto em questo e de outros factores. Num contexto
social, definido pela sociedade e legislao em vigor. Num contexto empresarial, para alm da
legislao, tambm determinado por normas, cdigos de boas prticas, montantes dos prmios de
seguros, inspeco e fiscalizao, entre outros. Num contexto meramente pessoal, tem em conta os
valores morais, religiosos, polticos e/ou de conscincia.

5
 2.1 Matriz de Risco

Segundo Coelho (2007), a representao grfica directa do risco pouco utilizada em termos prticos
pois torna difcil a sua execuo grfica e transmite erradamente uma noo de preciso nos
resultados obtidos, que est claramente em desacordo com a principal caracterstica do risco, a sua
incerteza.

Neste sentido, muito utilizada a matriz de risco, a qual resulta da adaptao da representao
grfica do risco. A principal funo da matriz de risco permitir graduar o nvel de risco a partir da
probabilidade e da gravidade das consequncias.
Em primeiro lugar, procede-se linearizao do grfico, atravs da aplicao do logaritmo
expresso fundamental do risco:

[2]

Deste modo, resulta o seguinte grfico.

Grfico 2 - Linearizao da funo de Risco

6
A matriz constri-se dispondo, em linhas e colunas, a probabilidade e a gravidade das
consequncias.

O nmero de colunas e linhas varivel consoante o nmero de classes que se adopta. As escalas a
utilizar para a probabilidade e para a gravidade no tm de ser iguais, alertando-se para o facto de
que ao se trabalhar com escalas diferentes se vai trabalhar com matrizes assimtricas.

A figura seguinte um exemplo da transposio da representao grfica numa matriz de risco, onde
a linha a tracejado representa a isolinha de risco presente no grfico anterior. As clulas a cinzento
claro representam o risco no admissvel e as clulas a cinzento-escuro o risco admissvel.

- +

Probabilidade

A B C
-
I
Gravidade

II

III

IV
+

Figura 1 - Matriz de Risco

de salientar que as clulas da matriz por onde passa a isolinha, tm de ser avaliadas para decidir
se o valor de risco considerado admissvel ou no.

Na matriz da figura 1, esto representados dois nveis de risco (risco admissvel e risco no
admissvel). frequente utilizar trs ou mais nveis de risco, onde surgem nveis nos quais existem
riscos que podem ser considerados admissveis e outros no admissveis, mediante uma anlise
custo-benefcio.

7
Coelho (2007) refere que a matriz de risco apenas uma das vrias opes existentes mas, por sua
vez, constitui o modelo normalmente aceite para situaes em que existam diferentes tipos e reas
de risco.

No entanto, a aproximao alcanada com a matriz de risco permite apenas desenvolver uma
primeira abordagem. No substitui a eventual necessidade da utilizao de metodologias e tcnicas
mais elaboradas e eventualmente mais adequadas para cada situao em concreto.

8
 2.2 Risco Admissvel

No sendo possvel alcanar um nvel de risco igual a zero, deve existir um esforo contnuo por
parte das organizaes em alcanar a mxima segurana possvel. Considerando a limitao de
recursos econmicos disponveis numa organizao, os investimentos na segurana e diminuio do
risco tm de ser balanceados com outras necessidades. Para que as decises relativas a
investimentos na reduo do risco sejam tomadas de forma eficaz, eficiente e sustentvel,
necessrio criar critrios de admissibilidade do risco, de modo a delimitar fronteiras e a definir nveis
de admissibilidade do risco (Soares & Teixeira, 2007).

Tal como John Harvey, ex-presidente da ICI, citou O negcio em si trata-se de aceitar riscos.
Organizaes que no aceitam riscos desaparecem. Organizaes que aceitam riscos inaceitveis
claramente tambm desaparecem. (Rowley, 1989)

Segundo Soares e Teixeira (2007) o desenvolvimento de critrios de admissibilidade tem vindo a

ganhar muita importncia nos ltimos anos e v a sua utilizao actual no apoio a decises relativas
implementao de medidas de reduo do risco.

No existe um critrio universal que estabelea o nvel de risco admissvel a utilizar na avaliao dos
riscos. Deste modo, falamos de risco admissvel quando nos referimos a um nvel de risco que pode
ser aceite pela organizao e pela sociedade eventualmente afectada pela actividade, admitindo que
no h alteraes nos mecanismos de controlo do risco.

Existem vrias formas distintas de definir critrios de admissibilidade do risco. Neste trabalho,
evidencia-se o princpio ALARP (As Low As Reasonably Practicable).

Este princpio estabelece que os riscos apenas so considerados tolerveis se a sua reduo for
impraticvel ou se os custos associados a essa reduo forem desproporcionados relativamente aos
benefcios. Pondera os custos e a eficcia associada s medidas de reduo do risco.

O princpio ALARP consiste em definir dois nveis de risco. O primeiro consiste num nvel de risco
absoluto no admissvel, que no pode ser ultrapassado independentemente do custo das medidas.
O outro representa o nvel abaixo do qual o risco considerado insignificante e, por isso, no
necessita de medidas mitigadoras, para alm das j existentes.

9
A regio entre estes dois nveis denominada por zona ALARP, na qual o risco apenas tolerado
enquanto o prejuzo causado for menor que o custo da implementao de medidas mitigadoras.

A figura seguinte apresenta as trs zonas de aceitabilidade do risco, segundo o princpio ALARP.

RISCO NO ADMISSVEL

ZONA III Risco que no pode ser

aceite
Aumento do nvel de risco

ZONA II ZONA ALARP

Faz-se uma anlise
custo-benefcio da
implementao das
medidas mitigadoras.
Fronteira
mvel

ZONA I
RISCO ADMISSVEL
O risco assumido
pela organizao.

Figura 2 - Tringulo ALARP

(adaptado de AS/NZS 4360:2004)

ZONA I Risco admissvel

Encontram-se os riscos que so tolerados pela organizao. Os riscos s devem ser tratados se os
recursos no forem desproporcionados em relao aos proveitos obtidos.

ZONA II Zona ALARP

Os custos e os benefcios do tratamento do risco so tidos em conta. Quando o risco est prximo da
zona no admissvel, apenas no tratado se a implementao das medidas mitigadoras for

10
 inexequvel, ou seja, o custo de reduzir o risco desproporcionadamente maior do que os seus
benefcios. Quando o risco estiver prximo da zona admissvel tratado se os custos de reduo do
risco forem inferiores ao benefcio proporcionado.
Desta forma, pode dizer-se que a zona ALARP est dividida em duas sub-zonas: uma zona de risco
tolerado e outra de risco no tolerado. A fronteira entre estas zonas no fixa, i.e., dois riscos com o
mesmo valor podem pertencer a zonas diferentes, consoante a relevncia dos parmetros
(probabilidade ou gravidade das consequncias) para a organizao.

ZONA III Risco no admissvel

Nesta zona, os riscos so intolerveis e tm, necessariamente, de ser tratados.

O guia da norma Australiana e Neo-Zelandesa, AS/NZS 4360:2004, refere que apesar dos resultados
apresentados pelo mtodo ALARP parecerem bastante atractivos devido sua simplicidade de
representao, este mtodo no reflecte a incerteza da estimao do risco e da definio das
fronteiras entre as trs zonas.

Apesar da anlise custo-benefcio fornecer informao que justifique os critrios de limitao das
zonas, a deciso final de certa forma subjectiva (Budgen, 1992).

de salientar que a matriz de risco e o princpio ALARP podem ser equiparados. Quer isto dizer que
possvel passar de um mtodo para o outro, sem ter que efectuar nova avaliao do risco.

- +

Frequncia

- A B C D E F G
I
ZONA I
II ZONA II
Gravidade

III ALARP
IV
V
ZONA III
VI
VII
+

Figura 3 - Matriz de Risco equivalente ao tringulo ALARP

(Fonte: Coelho (2007))
11
Esta abordagem, que tem sido reconhecida como formulao geral para o estabelecimento de
critrios de aceitao de riscos, tem o mrito de introduzir o conceito de risco tolervel e,
consequentemente, o uso de anlises de custo-benefcio e custo-eficcia na avaliao das medidas
de controlo de riscos (Soares & Teixeira, 2007).

12
 2.3 Processo de Gesto do Risco

Segundo a norma Australiana e Neo-Zelandesa AS/NZS 4360:2004, a necessidade de gesto do

risco de forma sistemtica aplica-se a todas as organizaes e trabalhadores, bem como a todas as
funes e actividades dentro da organizao. Esta necessidade deve ser reconhecida por todas as
partes interessadas como tendo uma importncia fundamental.

A alternativa gesto do risco a gesto arriscada, ou fazer decises imprudentes ou no baseadas

numa cuidadosa anlise dos factos. Gerindo de forma arriscada dificilmente se asseguram os
resultados desejados (AS/NZS 4360:2004).

A gesto do risco no deve ser vista apenas como um meio para diminuir as ameaas, mas tambm
como meio para identificar oportunidades que permitem a uma organizao melhorar o seu
desempenho.

De uma forma geral, o processo de gesto do risco engloba um conjunto de polticas, procedimentos
e prticas que a organizao adopta de forma a manter os nveis de risco dentro de limites
considerados aceitveis (Soares C. G., 2005).

A gesto do risco um processo complexo. Verifica-se, pela anlise da literatura existente, que a
definio das suas etapas, por vezes, no clara. Muitos autores apresentam definies pouco
elucidativas e, em alguns casos, diferentes umas das outras, reflectindo-se uma certa confuso de
conceitos que, muitas vezes, advm da traduo de palavras e expresses.
Assim, na definio do processo de gesto do risco no presente trabalho seleccionou-se uma fonte
como referncia principal. A referncia escolhida foi a norma Australiana e Neo-Zelandesa AS/NZS
4360:2004. Esta escolha fundamenta-se no facto de ser uma norma bastante divulgada
mundialmente e ser utilizada como referncia por muitas organizaes.

A figura seguinte descreve o processo de gesto do risco segundo esta norma.

13
 DEFINIO DO MBITO
Contexto Interno
Contexto Externo
Contexto da Gesto do Risco
Desenvolvimento de critrios
Definio da Estrutura

IDENTIFICAO DO RISCO
O que pode acontecer?
Quando e onde?
Como e porqu?

ANLISE DO RISCO
Identificar as seguranas existentes
COMUNICAO E CONSULTA

MONITORIZAO E REVISO
Determinar as Determinar a
consequncias probabilidade

Determinar o Nvel de Risco

CLASSIFICAO DO RISCO

Comparar com os critrios

Definir prioridades

No
Tratar
riscos?

Sim

TRATAMENTO DO RISCO
Identificar as opes
Avaliar as opes
Preparar e implementar planos de
tratamento
Analisar e classificar o risco
residual

Figura 4 - Processo de Gesto do Risco

(Fonte: AS/NZS 4360:2004)
14
Atravs do esquema anterior possvel perceber como as diferentes etapas se interligam e como a
informao flui durante o processo. um processo interactivo de melhoria contnua.

Nos captulos seguintes realizada uma descrio sucinta de cada uma das etapas de acordo com a
norma Australiana e Neo-Zelandesa.
De seguida, apresenta-se a definio de alguns conceitos importantes para uma boa compreenso
dos captulos seguintes.

Avaliao do risco:
Compreende as etapas de identificao do risco, anlise do risco e classificao do risco.

Critrios de risco:
Condies de referncia para avaliao do risco. Podem ser de natureza monetria, legal,
socioeconmica e ambiental. Traduzem as preocupaes e opinies das partes intervenientes.

Salvaguardas:
Processos, polticas, equipamentos, prticas ou outras aces levadas a cabo para minimizar o risco
ou aumentar as oportunidades.

Risco residual:
Risco que permanece aps o tratamento.

2.3.1 Comunicao e Consulta

A comunicao e consulta com todas as partes interessadas essencial para assegurar que todos
compreendem as decises tomadas e as razes da realizao de determinadas aces.

A fase de comunicao e consulta surge em todas as etapas do processo de gesto de risco, de

forma a tratar o processo como um todo. efectuada entre os responsveis pela gesto do risco e
todas as partes interessadas (internas e externas).

A avaliao do risco feita, normalmente, com base em percepes. Cada indivduo avalia um
mesmo risco de forma diferente, pois as percepes variam de acordo os valores, necessidades e
preocupaes de cada um. Assim, as partes interessadas podem fazer julgamentos baseados nas

15
suas percepes e, por isso, determinante a comunicao em todas as etapas do processo, para
que todas as opinies possam ser tidas em conta.

A comunicao permite alcanar uma maior eficincia na avaliao dos riscos, na medida em que
so consideradas opinies de especialistas de diferentes reas e pode ser levada a cabo de duas
maneiras:
i) Atravs de relatrios, notcias, etc;
ii) Pela partilha de opinies e ideias entre todas as partes interessadas.

No processo de comunicao e consulta identificam-se as partes interessadas e, geralmente,

desenvolve-se um plano. Os elementos essenciais de um plano de comunicao e consulta so:
(a) Os objectivos da comunicao;
(b) Os participantes (especialistas, equipa de comunicao e partes interessadas internas e
externas);
(c) As perspectivas dos participantes que devem ser consideradas;
(d) Os mtodos de comunicao a utilizar;
(e) O processo de avaliao a utilizar.

A comunicao tem como objectivo a aquisio de conhecimento e a compreenso do risco e do

processo de gesto do risco por todas as partes interessadas. Todas as opinies e pontos de vista
devem ser considerados assegurando que todos os participantes no processo conhecem as suas
funes e responsabilidades.

2.3.2 Definio do mbito

Risk is the chance of something happening that will have impact on objectives (AS/NZS 4360:2004).

Definir o mbito significa definir os objectivos da organizao, analisando o ambiente externo e

interno em que eles so estabelecidos.

Externamente, deve ser analisado o ambiente poltico, social, legislativo, competitivo e financeiro.
tambm importante ter um bom conhecimento das foras, fraquezas, ameaas e oportunidades da
empresa.

16
Internamente, pretende-se compreender a prpria organizao, estudando a sua estrutura, recursos,
estratgias, cultura e, naturalmente, os seus objectivos.

A definio do mbito de extrema importncia em todo o processo de avaliao do risco pois, para
alm de permitir a clarificao dos objectivos da organizao, possibilita tambm a anlise de todos
os factores que podero vir a interferir ou a influenciar o alcance destes objectivos.

Nesta fase, devem ainda ser definidos os critrios para classificao do risco e deve ser traada a
estrutura da anlise a realizar.

fundamental identificar todas as partes interessadas, internas e externas, tais como, os

trabalhadores, a populao afectada pela actividade da organizao, accionistas, entre outros, de
modo a compreender as suas necessidades, anseios e preocupaes.

2.3.3 Identificao do Risco

A identificao dos riscos deve ser um processo sistemtico e bem estruturado, para que seja
possvel identificar todos os riscos, mesmo os que no estejam a ser controlados pela organizao.
Riscos no identificados nesta etapa dificilmente sero analisados posteriormente.

O objectivo desta etapa listar todas as hipteses possveis de falha do sistema que podero ter
impacto nos objectivos definidos no contexto, isto , identificar onde, quando, porqu e como ocorrem
esses eventos.

Aps a identificao, determinam-se todas as possveis causas dos eventos, criando-se cenrios.

Algumas ferramentas que podem ser utilizadas nesta etapa so: checklists, brainstorming, anlise de
sistemas semelhantes, entre outros. A escolha destas ferramentas vai depender da natureza das
actividades em estudo, dos tipos de risco, do contexto e dos objectivos da gesto do risco.

17
 2.3.4 Anlise do Risco

Nesta fase o risco analisado pela combinao das causas e das consequncias.

A probabilidade de um determinado evento e a gravidade das consequncias so analisadas no

contexto da eficcia das estratgias e das seguranas existentes.

Segundo Veak (1992), combinando as causas e as consequncias determina-se o nvel de risco. As

causas e as consequncias devem ser estimadas utilizando dados estatsticos, sempre que existam.
Os dados estatsticos ajudam a calcular mdias, desvios-padro e variveis, mas alguns riscos
exigem uma anlise intuitiva.

Um exemplo de um mtodo estatstico para determinao das probabilidades de falha de um

equipamento a utilizao da Curva da Banheira. Segundo este autor, a curva demonstra como os
riscos inicialmente ocorrem com elevada frequncia (fase de aprendizagem). Posteriormente, durante
a fase de vida de operao normal as falhas diminuem, voltando a aumentar drasticamente no final
de vida devido a falhas de desempenho. O grfico abaixo ilustra uma curva tpica.

Grfico 3 - Curva da Banheira

(Fonte: Wilkins (2002))

18
Veak (1992) refere que o risco pode ser analisado de trs modos: qualitativamente, semi-
quantitativamente, quantitativamente ou uma combinao destes, descritos por ordem crescente de
complexidade e custo.
Usualmente, utiliza-se a anlise qualitativa numa primeira fase para compreender os riscos e,
posteriormente, procede-se a uma anlise quantitativa para obter resultados mais especficos.

2.3.5 Classificao do Risco

O objectivo desta etapa decidir que riscos devem ser tratados e as respectivas prioridades, com
base na avaliao do risco. Comparam-se os nveis de risco estimados com os critrios pr-
estabelecidos.

Refere-se tambm que para decidir devem ser tidos em conta as potenciais perdas e os potenciais
ganhos, de modo a definir medidas mitigadoras e determinar prioridades. A escolha deve depender
do contexto da organizao.
Deste modo, a organizao determina os riscos admissveis e os no admissveis. Para este efeito,
pode ser utilizado, por exemplo, o princpio ALARP ou a matriz de risco.

Os critrios utilizados para classificar o risco devem ser consistentes com o contexto definido, com os
objectivos da organizao e da gesto de risco e com os pontos de vista de todas as partes
intervenientes.

2.3.6 Tratamento do Risco

A fase inicial do tratamento do risco consiste na identificao de um conjunto de opes de

tratamento para os riscos classificados na fase anterior. De seguida, essas opes devem ser
avaliadas e definidos planos de aco.

No sendo vivel o tratamento de todos os riscos, o principal objectivo determinar a melhor

combinao de tratamentos. Geralmente, as opes de tratamento so avaliadas recorrendo a uma

19
anlise custo-benefcio, considerando, ao mesmo tempo factores legais, sociais, polticos e
econmicos e outros critrios relevantes para a organizao.

O processo de tratamento deve ter em conta os objectivos da organizao e os critrios de avaliao

do risco. O seu desenvolvimento deve ser realizado em 5 fases:

1. Reviso das causas e das seguranas existentes:

Envolve uma reviso da anlise de risco para assegurar a sua completa compreenso.

2. Objectivos do tratamento:
Definem-se os riscos a tratar, as causas, fontes e eventos alvo do tratamento, a finalidade
das medidas de tratamento e o nvel de performance requerido.

3. Determinao das medidas de tratamento:

Sempre que possvel, as medidas devem ser includas no processo normal.

4. Reviso:
Deve-se verificar se os objectivos do tratamento esto a ser satisfeitos, se o plano capaz de
atingir o desempenho requerido, se a monitorizao, reviso e manuteno podem ser
efectuadas facilmente e se o tratamento introduz novos riscos. Tem em conta as condies
operacionais.

5. Comunicao e implementao:
Para que o tratamento seja eficaz essencial que todas as partes interessadas e todos
aqueles que vo ser afectados pelas medidas de tratamento compreendam o plano e os
objectivos do plano.

Um plano de tratamento do risco tem como finalidade documentar as opes escolhidas e deve
incluir:

As aces propostas;
Os recursos necessrios;
O resultado esperado dos tratamentos;
A reviso do processo;
As responsabilidades;
Prazos;

20
 Mecanismos de avaliao e monitorizao da eficcia dos tratamentos em relao aos objectivos
de tratamento;

Processo de monitorizao do progresso do plano de tratamento em relao implementao

de marcos crticos.

A tabela seguinte exemplifica algumas opes de tratamento de riscos.

Tabela 1 - Opes de Tratamento do Risco

(adaptado de AS/NZS 4360:2004)

Opes de tratamento do Risco

Evitar o risco, decidindo no iniciar ou no continuar actividades que aumentam o risco;

Reduzir a probabilidade do evento de risco;

Diminuir a gravidade das consequncias;

Partilhar o risco, por exemplo, atravs de seguros ou outras parcerias. Ao transferir o risco a
organizao adquire outros riscos, na medida em que a organizao para a qual foi transferido
o risco pode ser incapaz de o gerir eficazmente.

O fluxograma da figura seguinte representa o processo de tratamento do risco e o desenvolvimento

iterativo dos planos de tratamento.

Analisar o risco No

Classificar o risco

Avaliar as opes:
Riscos a ser tratados
Identificar/ - Satisfazem os objectivos do Plano de
+
desenvolver opes tratamento? Sim Tratamento do
Objectivos do
de tratamento - A anlise custo-benefcio Risco
tratamento dos riscos
satisfatria?

Risco Residual

Figura 5 - Fluxograma do processo de Tratamento do Risco

(Fonte: (AS/NZS 4360:2004))
21
O tratamento do risco deve ter como base a compreenso das causas dos riscos. Isto envolve
conhecer no s as causas, mas tambm os factores subjacentes que podem influenciar a eficincia
da implementao das medidas de tratamento.

As fontes do risco podem ser eliminadas ou reduzidas. Os eventos, quando gerados externamente,
fogem ao controlo das organizaes. Um exemplo deste tipo de eventos so os desastres naturais.
Se os eventos forem gerados internamente, possvel preveni-los, diminuindo a sua probabilidade de
ocorrncia.

O tratamento do risco pode tambm actuar nas consequncias atravs do planeamento de aces
ps-evento que diminuem a gravidade das consequncias. Estas aces podem ser divididas em trs
grandes tipos:

i. Medidas de correco;
ii. Planos de contingncia;
iii. Partilha do risco.

As medidas de correco, como j referido no Captulo 2, so medidas que visam atenuar as

consequncias se o evento de risco ocorrer.

Os planos de contingncia permitem organizao actuar rapidamente aps o evento de risco, de

forma a diminuir o impacto do evento. Requerem um planeamento detalhado e a realizao de testes.
Na maioria dos casos, os riscos envolvidos so tratados atravs do processo normal de gesto,
recorrendo-se apenas ao plano de contingncia quando atingem dimenses fora do habitual.

Noutras situaes, actua-se nas consequncias partilhando o risco com outra organizao. As formas
mais utilizadas de partilha do risco so:

a. Outsourcing:
Os contratos so efectuados com o propsito da transferncia ou partilha de risco, alocando-o
pessoa ou organizao com a qual se faz o contrato e durante o tempo acordado. Parte-se do
princpio que o risco ser gerido por uma entidade que o saber fazer melhor. No entanto, uma
partilha de risco ineficiente poder trazer novos riscos ou modificar a natureza dos j existentes. O
contrato deve contemplar esta situao.

22
 b. Seguros:
Como a maioria das organizaes no possui recursos financeiros suficientes para fazer face a
grandes perdas recorrem a seguros. Desta forma, as organizaes asseguram financiamento para
determinados tipos de perdas, em troca do pagamento de um prmio seguradora. Nem todos os
riscos podem ser segurados, como o caso da reputao de uma organizao.

Segundo Coelho (2007), a deciso sobre a forma de tratamento de um risco pode ser realizada em
funo da sua posio na matriz de risco. Estamos perante o Modelo dos Quadrantes, um modelo
que indica o tipo de tratamento que, em princpio, ser o mais adequado para os riscos apresentados
na matriz de risco.

A figura seguinte ilustra a matriz de risco e as formas de tratamento indicadas pelo Modelo dos
Quadrantes.

1
Frequncia/ 2 3 4 5
Muito
Consequncia Improvvel Remota Provvel Frequente
improvvel
A
Menor B

RISCOS GERAIS
B RISCOS OPERACIONAIS
Pouco significativa Aceitao do risco Gesto corrente
do risco Partilha do risco - Outsourcing

C
Significativa

D RISCOS ON/OFF RISCOS ESTRATGICOS

Crtica
Partilha de risco Seguros Reduo do Risco - Avaliao
detalhada do risco
E
Catastrfica A

Figura 6 - Formas de Tratamento do Risco consoante a sua posio na matriz de risco

(Fonte: Coelho (2007))

23
Riscos ON/OFF

As consequncias podem ser catastrficas para a organizao, mas a probabilidade de ocorrncia do

evento de risco muito baixa. Os riscos que surgem nesta zona so passveis de serem transferidos
para terceiros atravs de seguros.

Riscos Estratgicos

So os riscos com o nvel de risco mais elevado, visto que a probabilidade e a gravidade das
consequncias so muito altas. Nesta zona os riscos so considerados pela organizao como
inadmissveis e obrigam a uma adequada avaliao do risco, de forma a determinar as medidas de
tratamento especficas. Certos casos podem obrigar elaborao de planos de contingncia
detalhados e devidamente supervisionados.

Riscos Gerais

So riscos que ocorrem esporadicamente, sem consequncias significativas para a organizao. A

gesto , usualmente, levada a cabo pela prpria organizao.

Riscos Operacionais

So riscos representativos da actividade normal da organizao. Normalmente, tm uma

probabilidade elevada, mas as suas consequncias so de gravidade baixa. So riscos facilmente
caracterizveis, podendo ser partilhados com terceiros atravs de contractos de outsourcing ou
parcerias de know-how especfico.

Pela figura anterior possvel compreender como dois riscos, com o mesmo valor de risco, tm
tratamentos muito diferentes. A e B representam dois riscos com o mesmo valor, mas que so
tratados de forma diferente.

No caso do risco A, a probabilidade do acontecimento indesejado ocorrer muito baixa, mas se

ocorresse as consequncias seriam catastrficas. Neste caso, deve-se recorrer a um seguro para
garantir que, caso o evento ocorra, os custos esto assegurados.

24
No caso do risco B, a probabilidade do acontecimento indesejado ocorrer muito elevada, mas as
consequncias so menores. Assim, a deciso mais acertada seria efectuar outsourcing, partilhando
o risco com uma organizao especializada na actividade e com maior aptido para o gerir.

Tal como em todas as etapas do processo de gesto do risco, tambm no tratamento do risco
imprescindvel a existncia de comunicao, de forma sistemtica, entre todas as partes envolvidas.
Apenas com o envolvimento constante de todas as partes interessadas se pode alcanar uma gesto
de risco eficiente e sustentvel.

2.3.7 Monitorizao e Reviso

Monitorizar significa medir o desempenho actual em relao exigida ou esperada. A reviso

consiste numa investigao peridica de uma situao corrente. Ambas so parte integrante e
essencial da gesto do risco, na medida em que permitem aumentar a eficincia desta.

Esta etapa permite fazer face a mudanas, tanto externas como internas, que possam ter efeito na
avaliao do risco. Deste modo, novos ou aumentados riscos podem ser identificados e, assim,
desenvolvidos novos planos de tratamento.

Os factores que afectam a probabilidade, as consequncias e o custo de tratamento dos riscos

variam com o tempo. Sendo, por isso, essencial repetir os ciclo de gesto do risco com regularidade.
A monitorizao e reviso devem ser processos contnuos e dinmicos. Devem ser utilizadas
medidas de performance para medir o progresso da gesto do risco.

Todas as etapas do processo de gesto do risco devem ser monitorizadas e revistas com vista sua
melhoria contnua. Devem, tambm, ser monitorizados e revistos todos os riscos e a eficcia das
medidas mitigadoras implementadas, de forma a assegurar que as prioridades no se modificaram.

De um modo geral, a monitorizao e a reviso actuam de trs formas distintas:

i. Monitorizao contnua:
As medies so efectuadas rotineiramente ou/e so controlados parmetros especficos,
como por exemplo, as medies do nvel de poluio. Abrange muitos sistemas.
25
 ii. Auto-avaliao:
Os riscos e os tratamentos so revistos pela prpria empresa. Os sistemas abrangidos tm
de ser seleccionados. Geralmente, a prioridade de seleco feita de acordo com o valor de
risco.

iii. Auditorias:
Sejam externas ou internas, as auditorias tm a finalidade de verificar se os tratamentos que
a organizao se comprometeu a implementar esto realmente a ser realizados. Verifica a
conformidade com as normas, procedimentos e requisitos legais. So efectuadas com menos
frequncia que i. e ii. e tm uma abrangncia menor.

A figura seguinte ilustra a hierarquia das formas de monitorizao e reviso.

ABRANGNCIA E FREQUNCIA

Realizada diariamente faz

parte dos sistemas e dos
Monitorizao contnua mtodos de trabalho

O gestor do risco escolhe os riscos

Auto-avaliao que vo ser avaliados

Auditorias
Amostragem com vista verificao da
conformidade com as polticas e normas

Figura 7 - Hierarquia das actividades de Monitorizao e Reviso

(Fonte: AS/NZS 4360:2004)

26
Com vista ao contnuo desenvolvimento da gesto do risco, as organizaes recorrem regularmente a
Indicadores para medir o nvel de desempenho de um determinado sistema ou actividade.

Os indicadores de desempenho so medidos quantitativamente e devem reflectir os objectivos da

organizao definidos no contexto da gesto do risco. Devem focar, essencialmente, os riscos mais
elevados, os tratamentos e processos mais crticos e os tratamentos e processos com grande
potencial para aumentar a eficincia.

27
 2.4 Alguns Mtodos de Avaliao do Risco

A segurana em engenharia tem-se vindo a desenvolver continuamente, existindo, actualmente, uma

srie de tcnicas comprovadas que podem ser aplicadas para identificar potenciais situaes de
perigo e que se tm mostrado cada vez mais essenciais na civilizao industrializada em que
vivemos.

Geralmente, so utilizados mais do que um mtodo de anlise de risco, visto que alguns mtodos tm
objectivos distintos. Uns focam-se na identificao dos perigos, outros na anlise de risco e, existem
ainda alguns, que incluem a componente de quantificao do risco. Deste modo, possvel obter
uma avaliao do risco mais completa.

As seces seguintes descrevem alguns mtodos existentes na literatura.

2.4.1 Anlise Preliminar de Riscos (APR)

Tambm denominada Anlise Preliminar de Perigos, a APR foi desenvolvida no incio dos anos 60 na
rea militar e na aeronutica, particularmente para reviso de novos sistemas de msseis. A
necessidade surgiu do facto de estes sistemas operarem com combustveis lquidos altamente
perigosos, traduzindo-se num risco extremamente elevado. Desde ento, muitas outras indstrias tm
vindo a utilizar este mtodo.

A APR uma anlise semi-quantitativa de identificao e anlise de perigos, frequentemente utilizada

durante a fase de concepo e desenvolvimento de um sistema de forma a identificar os perigos que
podero surgir na fase operacional e a definir requisitos de segurana com maior rigor. tambm
muito til para a reviso geral de sistemas j operacionais, permitindo a deteco de perigos que por
vezes passam despercebidos (Aubry, Bied-Charreton, & Mazouni, 2007).

Geralmente, a APR utilizada como precedente de outros mtodos mais detalhados, tendo em conta
que no considerado um mtodo muito aprofundado. Como levada a cabo nas fases preliminares
dos projectos, por vezes pode haver escassez de informao sobre muitos procedimentos e detalhes
finais.

28
Assim, muito difcil tomar decises objectivas, pois anlise efectuada com base em informao
subjectiva e em opinies de especialistas (Klim, 2004). Em sistemas j conhecidos, este mtodo pode
ser utilizado de modo auxiliar.

No geral, esta anlise pretende identificar os perigos que se podero traduzir em eventos
indesejados, definir cenrios de acidentes e determinar os riscos do sistema em estudo. Os perigos
so classificados de acordo com a sua gravidade e frequncia e definem-se medidas preventivas
e/ou correctivas para os riscos.

Usualmente, s reas onde a frequncia mais elevada e as consequncias mais graves dado um
maior nfase. Desta forma, uma Anlise Preliminar dos Perigos/Riscos fornece informao relevante
para a tomada de deciso (Klim, 2004).

A APR segue a seguinte metodologia:

1. Definir a equipa de trabalho;
2. Definir e descrever os sistemas a analisar;
3. Recolher informao sobre sistemas semelhantes, j conhecidos;
4. Identificao dos perigos;
5. Estimar a frequncia e as consequncias dos perigos;
6. Classificar o risco;
7. Definir medidas mitigadoras.

Em geral, a equipa de trabalho constituda por um facilitador com bons conhecimentos e vasta
experincia na matria, um secretrio responsvel por transcrever para o papel as ideias
verbalizadas e um conjunto de 2 a 6 pessoas com vasto conhecimento e experincia no sistema a
analisar motivados a desenvolver uma discusso dinmica.
O nmero de pessoas necessrias funo da complexidade do sistema e do mbito da anlise.

O objectivo da identificao e anlise dos perigos conhecer todo o comportamento do sistema,

considerando o ambiente envolvente. Neste sentido, essencial realizar uma descrio do sistema
definindo as suas fronteiras, as caractersticas dos equipamentos e o nvel de profundidade da
anlise (Ching-Yao, El Koursi, & Wei-Bin, 1999). Descrevem-se as envolventes ambiental e
operacional e identificam-se as salvaguardas existentes para detectar ou eliminar os perigos.

Para uma eficaz identificao dos perigos, todas as componentes do sistema, todos os modos de
funcionamento, operaes de manuteno e salvaguardas devem ser considerados. Pode ser til
utilizar checklists, existentes na literatura, para averiguar se todos os perigos foram identificados

29
(Ching-Yao, El Koursi, & Wei-Bin, 1999). O Anexo 1, apresenta um exemplo de uma checklist para
identificao de perigos, segundo a Norma EN 1050 (1996).

Para facilitar a identificao dos perigos, tambm til a anlise de sistemas semelhantes j
existentes, recorrendo a relatrios, bases de dados, estatsticas, entre outros.

A frequncia e a gravidade dividem-se em categorias, como mostram as tabelas exemplo seguintes.

Os nmeros de categorias, tanto para a frequncia como para a gravidade, variam de caso para
caso.

Tabela 2 - Exemplo de categorias de frequncias

Frequncia
Categoria Denominao Descrio
(/ano)
Extremamente Conceptualmente possvel, mas de
f 10
-4
A remota ocorrncia extremamente improvvel
durante a vida til da instalao

B Remota 10 f > 10
-3 -4 Ocorrncia no esperada durante a vida
til da instalao

C Improvvel 10 f > 10
-2 -3 Ocorrncia pouco provvel durante a
vida til da instalao

D Provvel 10 f > 10
-1 -2 Esperada uma ocorrncia durante a
vida til da instalao

E Frequente f > 10
-1 Esperadas vrias ocorrncias durante a
vida til da instalao

30
 Tabela 3 - Exemplo de categorias da gravidade das consequncias

Categoria Denominao Descrio/Caractersticas

Danos insignificantes ou ausncia de danos em equipamentos,

edifcios ou no ambiente.
I Desprezvel
Ausncia de leses/mortes de funcionrios, de terceiros e/ou de
pessoas no exterior da empresa.

Danos leves em equipamentos, edifcios ou no ambiente (os danos

II Marginal materiais envolvem um baixo custo de reparao).

Leses leves em funcionrios, terceiros e/ou pessoas no exterior.

Danos severos em equipamentos, edifcios ou no ambiente,

levando paragem organizada da unidade ou estabelecimento.

Leses de gravidade moderada em funcionrios, terceiros e/ou

III Crtica pessoas no exterior (probabilidade remota de morte de funcionrios
e/ou de terceiros).

Exige aces correctivas imediatas para evitar o agravamento da

situao.

Danos irreparveis em equipamentos, edifcios ou no ambiente,

levando paragem desorganizada da unidade ou estabelecimento.
IV Catastrfica
Mortes ou leses graves em vrias pessoas (funcionrios, terceiros
e/ou pessoas no exterior).

Combinando a frequncia e a gravidade das consequncias torna-se possvel construir a matriz de

risco e, assim, classificar o risco. Desta forma, todos os cenrios esto classificados e podem ser
comparados de forma determinar a importncia de cada um.

A figura seguinte um exemplo de uma matriz de risco, com a respectiva classificao.

31
 Frequncia

A B C D E

I 1 1 2 3 4

II 1 2 3 4 4
Gravidade
III 2 3 4 4 5

IV 3 4 4 5 5

Gravidade: Frequncia: Risco:

Extremamente
I= Desprezvel A= 1= Desprezvel
remota

II = Marginal B= Remota 2= Menor

III = Crtica C= Improvvel 3= Moderado

IV = Catastrfica D= Provvel 4= Srio

E= Frequente 5= Crtico

Figura 8 - Matriz de Risco utilizando o mtodo APR

Este mtodo de anlise de risco apresenta algumas vantagens. Ajuda a optimizar a segurana do
sistema, identifica os perigos em fase preliminar de projecto, permitindo efectuar modificaes mais
facilmente e a custo mais baixo, diminuiu o tempo requerido para a fase de projecto e reduz
imprevistos.

No entanto, uma dificuldade exibida por este mtodo diz respeito identificao dos perigos, visto
que tem de ser realizada por especialistas. Surgem tambm dificuldades na deteco das interaces
entre os perigos.

32
 2.4.2 Hazard And Operability Technique (HAZOP)

Este mtodo foi desenvolvido em 1964 pela companhia ICI, com o intuito de analisar processos
qumicos. Actualmente, tem uma aplicao bastante mais vasta, sendo aplicado a outros tipos de
sistemas. largamente utilizado na indstria qumica.

Uma referncia importante sobre este tema Kletz (1992).

O mtodo HAZOP deve ser utilizado, preferencialmente, na fase de projecto de novos sistemas
quando j se dispe dos fluxogramas de engenharia e de processo da instalao ou durante
ampliaes ou modificaes de sistemas j em operao. No entanto, pode tambm ser utilizado
para reviso geral de sistemas j em funcionamento.

um mtodo de identificao de perigos baseado em palavras guia e levado a cabo por uma equipa
multidisciplinar durante uma srie de reunies. Visa identificar os problemas de operabilidade de uma
instalao, baseando-se na ideia de que os problemas operacionais ou de segurana esto sempre
relacionados com desvios nos parmetros ou variveis do processo. Considera a operao normal de
um dado equipamento ou processo e analisa os possveis cenrios de desvio dessa operao. Esses
desvios podem ser de pouca importncia ou vir a ter consequncias muito graves.

A execuo do HAZOP exige uma equipa multidisciplinar, de 4 a 6 pessoas, constituda

especialmente pelos seguintes elementos:
Lder pessoa com experincia de aplicao do mtodo, responsvel por orientar as
reunies, seleccionar os membros da equipa, planear e preparar o estudo, verificar
imprecises e omisses;

Projectista ou algum muito familiarizado com a instalao tem que estar apto a responder
a perguntas, no entanto, pode no ter conscincia de alguns perigos por estar demasiado
prximo;

Especialista pessoa com bons conhecimentos do sistema em causa e que no est

directamente envolvido com a instalao;

Perguntador pessoa sem qualquer experincia e conhecimento do sistema em causa que

tem a funo de fazer perguntas, mesmo que sejam absurdas;

33
 Secretrio pessoa responsvel por preparar a folha de trabalho, registar todas as ideias
verbalizadas e preparar relatrios.

O lder deve ser independente do sistema, i.e., no deve ter qualquer tipo de responsabilidade pelo
processo ou pela performance das operaes.
A constituio da equipa flexvel, podendo, por vezes, uma mesma pessoa representar o lder e o
especialista, tal como acontece para o perguntador e o secretrio.
A metodologia do HAZOP composta pelos seguintes passos:

1. Descrio completa do sistema em estudo aos participantes;

2. Seleco da parte do sistema a analisar;

3. Anlise da parte seleccionada utilizando palavras guia;

4. Continuao da seleco de partes do sistema para analisar (passos 2 e 3) at se efectuar a

anlise completa do sistema;

5. Registar consequncias e causas e propor medidas.

Para o primeiro passo o projectista deve apresentar diagramas, complementados por uma memria
descritiva do funcionamento, operaes executadas e substncias envolvidas. Toda a equipa deve
estudar o sistema e questionar o projectista de modo a assegurar que nenhuma informao foi
omitida.

As palavras guia so aplicadas a variveis caractersticas de cada actividade, determinando-se as

consequncias. As variveis tipicamente consideradas so: o caudal, presso, vcuo, temperatura,
nvel, concentrao, pH, viscosidade, voltagem, etc. Por sua vez as actividades usualmente
analisadas so transferncia, aquecimento, arrefecimento, condensao, mistura, armazm,
combusto, diluio, dissoluo e reaco, entre outras.

Na tabela seguinte encontram-se as palavras-guia, usualmente utilizadas e exemplos da sua

utilizao.

34
 Tabela 4 - Exemplos da utilizao de palavras-guia

PALAVRAS GUIA EXEMPLOS

Ausncia de caudal de gua no condensador; falta de um reagente;

NO ou NENHUM
falha da corrente elctrica; ausncia de mistura
Juntar um cido em vez de uma base; aquecimento em vez de
OPOSTO
arrefecimento; escoamento em sentido inverso
gua num tanque de combustvel; ar numa tubagem com lquido;
TAMBM
ligao indevida de um aquecedor; electricidade esttica
Demasiado quente; demasiado frio; excesso de um reagente; nvel de
MAIS
lquido alto
Arrefecimento insuficiente; combusto incompleta; mistura deficiente;
MENOS
nvel de lquido baixo; caudal reduzido; ventilao deficiente

OUTRO Ar em vez de azoto; ligar o aquecedor em vez do agitador

O facto deste mtodo cobrir tanto os aspectos de segurana como os aspectos operacionais surge
como uma importante vantagem, visto que muitos perigos tm origem em problemas operacionais,
afectando a segurana. Outra vantagem proporcionada diz respeito utilizao de experincia
operacional na identificao dos desvios.

Contudo, este mtodo ao analisar muitas solues apresenta a desvantagem de consumir muito
tempo.

2.4.3 Anlise de rvores de Falhas (AAF)

A metodologia AAF foi desenvolvida por H.A. Watson dos laboratrios Bell Telephone em 1961, a
pedido da Fora Area Americana e com a finalidade de analisar possveis falhas do sistema de
controlo do Mssil Balstico Minuteman.

Este mtodo tem inmeras utilizaes, tais como, solues para diversos problemas de manuteno,
clculo de confiabilidade, investigao de acidentes, decises administrativas, estimativas de risco,
entre outros.

35
 uma metodologia que segue um raciocnio dedutivo, partindo de um evento indesejvel (falha),
designado evento de topo e determinando as relaes lgicas de falhas dos diferentes componentes
e erros humanos que possam originar esse evento.

Estas relaes lgicas so representadas numa rvore. Partindo do evento de topo da rvore de
falhas, enumeram-se todas as causas ou combinaes de causas que possam gerar esse evento.
Aos eventos do nvel inferior d-se a designao de eventos bsicos ou primrios.

Apesar de esta metodologia ter sido desenvolvida como uma tcnica quantitativa, tambm
largamente utilizada qualitativamente.
Quantitativamente, pode ser utilizada para determinar a probabilidade de falha, pela combinao das
probabilidades dos eventos causadores do evento de topo.
Qualitativamente, til para analisar e determinar combinaes de falha dos componentes, erros
operacionais ou outros defeitos que possam causar o evento de topo.

Usualmente, a AAF parte de um estudo efectuado numa fase anterior com o mtodo FMECA (ver
ponto 2.4.5) e de um diagrama de blocos do sistema, pois o FMECA o passo principal para
compreender o sistema.

O mtodo AAF deve ser desenvolvido atravs dos seguintes passos:

1. Seleco dos eventos de topo;
2. Reviso de todos os factores que intervm na anlise, tais como, o meio ambiente, dados do
projecto, caractersticas do sistema, entre outros, seleccionando as falhas que possam
contribuir para a ocorrncia do evento de topo;
3. Fazendo uso da lgebra Booleana, desenvolvem-se expresses matemticas para
representar cada entrada da rvore de falhas;
4. Preparao da rvore de falhas atravs de um diagrama das falhas e eventos identificados a
cima, evidenciando as relaes existentes entre si;
5. Estimar a probabilidade de falha por combinao das probabilidades de ocorrncia dos
eventos que lhe deram origem.

A criao da rvore de falhas recorre utilizao de smbolos e portas lgicas, indicando a relao
entre os eventos. As duas unidades bsicas ou comportas lgicas utilizadas so E e OU, que
mostram o relacionamento causal entre os eventos dos nveis inferiores e que conduzem ao evento
de topo.

O quadro seguinte apresenta a simbologia lgica utilizada numa rvore de falhas.

36
 Tabela 5 - Simbologia lgica das rvores de Falha

Mdulo ou porta E (interseco).

Mdulo ou porta OU (unio).

Identificao de um evento particular, topo ou contribuinte.

Falha primria de um ramo ou srie. Evento bsico.

Evento que acontece sempre, a menos que ocorra uma falha.

Este mtodo permite tomar decises mais fundamentadas, na medida em que facilita a obteno de
informao e conhecimento mais completo sobre o sistema.
O uso deste mtodo permite ainda a determinao da sequncia mais crtica ou mais provvel de
eventos de toda a rvore, a identificao de falhas singulares no processo e a descoberta de
alternativas.

Geralmente, existem certas sequncias de eventos que possuem uma probabilidade de ocorrncia
significativamente maior do que outras, o que torna mais fcil a deteco dos eventos que necessitam
de ser prevenidos.

O Anexo 3 apresenta um exemplo de uma rvore de falhas de um sistema de bombagem.

2.4.4 Anlise de rvores de Eventos (AAE)

um mtodo lgico-indutivo utilizado para identificar as diferentes consequncias possveis

resultantes de um evento inicial que, geralmente, corresponde falha de uma componente ou
subsistema. As consequncias possveis dependem das salvaguardas existentes para as minimizar.

Geralmente, este mtodo precedido por outro mtodo de anlise de perigos, visto que o AAE
utilizado para identificar todos os cenrios possveis e sequncias de um sistema complexo.

37
A AAE encontra a sua aplicao em diversas reas, particularmente, na anlise de risco de sistemas
tecnolgicos e na identificao de melhorias em sistemas de segurana. Pode ser utilizada em
anlises preliminares bem como em anlises mais detalhadas.

Uma rvore de eventos constri-se partindo de um evento inicial, trabalhando-se nele de modo
indutivo, determinando todas as possveis consequncias originadas por esse evento. Cada
sequncia de eventos d origem a uma situao que pode ou no constituir um acidente
(Barata, Soares, & Teixeira, 2001).

Cada ramo da rvore d origem a dois ramos que representam a situao de sucesso ou falha do
evento em causa. Atribuindo probabilidades de sucesso e falha a cada acontecimento, possvel
calcular a probabilidade de ocorrncia de cada sequncia de eventos e assim estimar as
probabilidades de ocorrncia de acidentes.

O desenvolvimento da rvore de eventos segue as seguintes etapas:

1. Definir o evento inicial que pode gerar consequncias indesejveis;

2. Definir as salvaguardas que atenuam as consequncias do efeito inicial;

3. Construir a rvore de eventos com as vrias sequncias de eventos que decorrem do evento
inicial;

4. Determinar as probabilidades dos diferentes ramos da rvore;

5. Calcular as probabilidades para as consequncias identificadas.

No Anexo 2 apresenta-se um exemplo de uma anlise de rvore de eventos de um sistema de

incndios.

Segundo Rausand (2005), os resultados obtidos desta anlise so importantes para a tomada de
deciso, designadamente, para julgar a aceitabilidade de um sistema, fazer recomendaes para
melhoria de um sistema e justificar a alocao de recursos.

Este mtodo tem as vantagens de permitir visualizar os eventos que decorrem de um acidente, as
salvaguardas e as sequncias de activao. Alm disso, ainda facilita uma boa avaliao da
necessidade de novos procedimentos e salvaguardas ou melhorias dos mesmos.

38
Por outro lado, surgem dificuldades pelo facto de no existir uma norma para a representao grfica
da rvore de eventos e de apenas ser possvel estudar um evento inicial em cada rvore. Alm disso,
a rvore de eventos no permite visualizar omisses.

2.4.5 Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA)

A metodologia FMECA foi criada pelas Foras Armadas Americanas como desenvolvimento da
metodologia FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), qual foi adicionada a anlise de criticidade
do sistema.

A anlise de criticidade o mtodo utilizado para quantificar e classificar a probabilidade de

ocorrncia de um determinado conjunto de modos de falha e dos seus efeitos no sistema.

A finalidade deste mtodo efectuar uma anlise sistemtica e crtica dos modos de falha de
instalaes e equipamentos e das suas causas, de forma a avaliar a segurana dos vrios sistemas e
componentes, analisar o efeito de cada modo de falha e identificar aces correctivas (Wei, 1991).

Assim, deve analisar-se a frequncia de cada modo de falha e as suas consequncias, identificar-se
as salvaguardas existentes e, nos casos de maior risco, proceder-se definio de medidas
mitigadoras de forma a evitar as falhas ou a diminuir os seus efeitos.

Este mtodo pode ser utilizado tanto na fase de projecto, com o objectivo de assegurar o futuro
sucesso operacional do sistema, como na fase operacional, nomeadamente no planeamento da
manuteno e anlise de fiabilidade.

Existem trs tipos de FMECA, que so funo do mbito do estudo:

i. FMECA do projecto: levado a cabo para eliminar as falhas durante a fase de projecto;
ii. FMECA do processo: utilizado para problemas relacionados com o fabrico do equipamento,
manuteno e operao;
iii. FMECA do sistema: analisa processos em maior escala, tais como linhas de produo
inteiras.

39
O FMECA pressupe a criao de uma equipa multidisciplinar, constituda por membros com vasta
experincia, especialistas nas diferentes reas em questo. Os membros presentes, tal como o
respectivo nmero, so funo do sistema em estudo.

A equipa responsvel por desenvolver o FMECA atravs de reunies de grupo (workshops), tantas
quanto o mbito do estudo o exigir. As workshops so utilizadas essencialmente para identificao
dos riscos.

No conjunto, os intervenientes devem ser detentores de conhecimento sobre os sistemas em estudo,

tanto na vertente de operao como de manuteno e devem estar dispostos a discutir, bem como a
simular diferentes cenrios relacionados com os diferentes modos de falha.

Em cada workshop deve estar presente um facilitador, cuja funo controlar a interaco entre os
intervenientes. O facilitador tem de possuir conhecimentos e uma vasta experincia em avaliao do
risco para que possa conduzir eficazmente o grupo de discusso.
O facilitador deve ser sempre o mesmo em todas as sesses de modo a garantir a coerncia entre as
abordagens.

As workshops devem utilizar a metodologia de explorao de ideias (brainstorming), que visa a

obteno das melhores solues de um grupo de pessoas.
No existe julgamento nem autocrtica, pelo que todas as ideias so aceites, mesmo aquelas que
possam parecer absurdas. Os intervenientes so incentivados pelo facilitador a demonstrar o seu
conhecimento sem barreiras ou restries. Todas as ideias verbalizadas devem ser escritas.
O nmero de workshops necessrias funo da dimenso dos sistemas e dos progressos obtidos.

Outro mtodo que tambm pode ser aplicado o mtodo de Delphi. Este mtodo permite obter a
opinio de especialistas recorrendo a uma srie de questionrios. Apresentam-se vrias proposies
especficas aos participantes e cada um ordena consoante um critrio estabelecido. So efectuadas
tantas rondas quanto as necessrias at se chegar a um consenso. Em cada questionrio so
introduzidas novas questes, para que os especialistas possam reformular as suas opinies.

Este mtodo permite a utilizao de um painel de peritos para obter conhecimento e o anonimato das
respostas.

A grande vantagem deste mtodo a de os participantes no confrontarem ideias frente-a-frente,

evitando que influenciem as respostas uns dos outros, permitindo assim que se chegue a um
consenso.

40
O FMECA segue uma metodologia com fases bem definidas:

1. Estudar o sistema, analisando toda a informao existente;

2. Identificar os modos de falha, as suas causas e consequncias;
3. Definir valores para as probabilidades, gravidade das consequncias e probabilidade das
salvaguardas existentes falharem, por forma a quantificar o risco;
4. Determinar o nvel de admissibilidade do risco;
5. Definir medidas mitigadoras;
6. Quantificar o risco residual.

O primeiro passo para o desenvolvimento do FMECA definir o mbito da anlise, ou seja,

determinar os sistemas a analisar e o nvel de pormenor a que se pretende chegar.

Aps decidir o sistema que se vai analisar essencial conhec-lo e compreend-lo bem. Neste
sentido, toda a informao existente sobre o sistema deve ser analisada (desenhos, especificaes,
memrias descritivas, entre outros).

Conhecido o sistema, pode proceder-se anlise propriamente dita, cabendo empresa adaptar o
mtodo aos seus objectivos.

Numa primeira fase a anlise realizada qualitativamente. Identificam-se os modos de falha,

determinam-se as suas provveis causas e as consequncias indesejadas tanto para os
trabalhadores e bens, como para o processo e para o ambiente.

Os modos de falhas so identificados determinando onde, quando, porqu e como a ocorrncia de

um determinado evento pode vir a interferir no alcance dos objectivos a que uma determinada
organizao se prope.

A identificao dos riscos um processo exaustivo, requerendo um grande esforo e experincia por
parte dos intervenientes. Exige a criao de modelos mentais dos sistemas e esforo para identificar
potenciais falhas.

Posteriormente, quantifica-se o risco, atribuindo valores probabilidade dos modos de falhas e s

respectivas consequncias. So determinados por consenso entre as partes intervenientes.

O risco pode ser classificado de duas formas, utilizando uma matriz de risco ou o Risk Priority
Number (RPN).

41
Sendo os modos de falha funo da frequncia e das consequncias, a matriz de risco resultante
pode ser do tipo da representada na Figura 8, atendendo a que as categorias de frequncias e
consequncias variam de caso para caso.

A outra alternativa, o RPN, equivale a multiplicar, em geral, trs parmetros:

[3]

Onde,

= Frequncia do modo de falha;

= Gravidade das consequncias do modo de falhas;
= Probabilidade de falha das seguranas existentes.

Cada parmetro classificado segue uma escala, por exemplo de 1 a 10. Como j foi referido, cada
empresa adapta o mtodo s suas necessidades, por conseguinte estes parmetros e as escalas
utilizadas so ajustados a cada empresa. Quanto menor for o RPN melhor, pois significa que o risco
menor.
A equao do RPN pode variar de caso para caso. A frequncia (F) e as consequncias (C) tm de
estar sempre presentes, no entanto, podem ter pesos diferentes, consoante se d mais importncia a
um ou a outro parmetro.

Geralmente, identificam-se os modos de falha e determinam-se as suas causas pressupondo que no

existem mecanismos nem medidas de segurana. Deste modo, possvel estimar o risco intrnseco,
que representado pela frmula seguinte.

[4]

Tambm as consequncias devem ser avaliadas presumindo que as medidas de segurana,

implementadas na fase de projecto para minimizar o risco, no existem.

Aps a etapa de quantificao do risco, a equipa de trabalho prope medidas mitigadoras para os
casos em que o risco ultrapassa o nvel tolervel pela organizao. Por fim, estima-se o risco residual
resultante da aplicao dessas medidas.

42
As tabelas seguintes so um exemplo simplificado de possveis nmeros a atribuir aos parmetros de
quantificao do risco (neste caso, consideraram-se trs classes para cada parmetro).

Tabela 6 - Nmeros a atribuir frequncia de um modo de falha e respectivo significado

Nmero a utilizar na
Modo de Falha Frequncia
avaliao do risco

Muito improvvel que ocorra Uma vez em 100 anos ou menos 1

Ocorre algumas vezes Uma vez em 10 anos 2

Ocorre com muita frequncia Uma vez por ano ou mais 3

Tabela 7 - Nmeros a atribuir probabilidade de falha das seguranas e respectivo significado

Probabilidade de falha das

Nmero a utilizar na
Salvaguardas existentes salvaguardas quando
avaliao do risco
solicitadas

Falha de duas salvaguardas 0,01 1

Falha de uma salvaguarda 0,1 2

No existem salvaguardas 1 3

Tabela 8 - Nmeros a atribuir s consequncias e respectivo significado

Nmero a utilizar a avaliao do risco

Consequncia

Pouco significativa 1

Interrupo da produo por alguns dias 2

Pessoas feridas, morte, impacte no exterior 3

Como j foi referido a representao grfica directa do risco pouco utilizada em termos prticos pois
torna difcil a sua execuo grfica e transmite erradamente uma noo de preciso nos resultados
obtidos, desta forma no usual utilizar escalas lineares para a quantificao do risco. Assim, a
escala mais frequentemente utilizada para este efeito do tipo ordinal, pois uma escala de
graduao em que se atribuem nmeros para indicar at que ponto um parmetro de risco possui
determinada caracterstica. Deste modo, apenas possvel determinar se determinado parmetro de
risco possui essa caracterstica em menor ou maior grau de que outro (Malhotra, 2006).

43
Os resultados do processo de avaliao do risco devem ser documentados numa folha de trabalho,
representada por uma tabela cujas colunas so constitudas por campos bem definidos. A informao
contida nas folhas varia consoante a sua utilizao posterior, no entanto, na fase de avaliao do
risco existe uma informao mnima requerida.

Ao longo da sua avaliao, os modos de falha vo sendo dispostos pelas linhas da tabela, em
consonncia com a informao requerida nas colunas. Deste modo, o nmero de colunas fixo
enquanto o nmero de linhas varia com o nmero de modos de falha identificados.

A tabela exemplifica o preenchimento da folha de trabalho. Nesta tabela foi utilizada, a ttulo de
exemplo, uma escala de 1 a 7 para os parmetros de quantificao do risco.

Tabela 9 - Preenchimento de uma folha de trabalho

Modo de Medidas Novo

N. Sistema Causa Salvaguarda Conseq. RPN
falha mitigadoras RPN
Adquirir
equipamentos
de medio dos
componentes de
vapor mais
Bacia de precisos;
Tanques de Libertao reteno em Equipament RPN= implementar um RPN=

1 armazenagem de HCl e Ruptura redor dos os muito 4*4*6= procedimento 3*2*6=

de HCl e Soda Soda tanques de danificados 96 para actuar 36
armazenagem rapidamente se
algum valor fora
do normal for
medido; adquirir
tanques com
parede dupla
Existe
O medio da
Demasiado
hidrognio presso do
Argon no Possveis RPN=
no hidrognio e Risco no
2 Gerador gerador danos no 3*1*6=
arrefecido da significativo
devido a gerador 18
durante o concentrao,
erro humano
arranque a instalao
no arranca

44
Concluindo, o FMECA um mtodo de anlise de risco muito bem estruturado e fivel quando se
est a analisar sistemas. Permite identificar reas problemticas e modos de falha a nveis
especficos de uma instalao e a identificao da necessidade de aces correctivas, suportando a
tomada de deciso (Wei, 1991). A metodologia fcil de aprender, mesmo quando aplicada a
sistemas complexos.
Por outro lado, muito difcil partilhar os dados entre as organizaes, pois no permite
comparaes. um mtodo que consome muito tempo e, normalmente, tambm tem custos
elevados. No adequado para avaliar falhas mltiplas e, por vezes, os erros passam
despercebidos.

Os prximos captulos deste trabalho exemplificam a utilizao desta metodologia por aplicao a um
caso de estudo concreto.

45
 3 Apresentao do Caso de Estudo

Entre 2006 e 2007 a EDP levou a cabo um estudo de avaliao dos riscos industriais da Central
Termoelctrica do Ribatejo, recorrendo a uma entidade externa. No presente trabalho a referncia a
este estudo aparece como Estudo.

O objectivo foi identificar e atribuir prioridades aos riscos relacionados com a produo de energia,
segurana e ambiente.

Foi apresentado EDP um relatrio que descreve os resultados obtidos da avaliao do risco e
sugere uma srie de medidas para reduo do risco.

46
 3.1 Descrio da Central Termoelctrica do Ribatejo

A Central Termoelctrica do Ribatejo constitui uma Unidade Organizativa (UO) da Direco de

Produo Trmica da EDP Gesto da Produo de Energia S.A.
uma central de ciclo combinado constituda por trs grupos de 392 MW e produz exclusivamente
energia elctrica, utilizando como combustvel o gs natural.

Os grupos so do tipo unitrio e so constitudos por:

Um compressor;
Uma cmara de combusto;
Uma Turbina de Gs;
Uma Caldeira de Recuperao de Calor;
Uma Turbina de Vapor;
Um Condensador;
Um Alternador.

As turbinas e o alternador esto dispostos num veio nico.

A energia produzida fornecida rede elctrica nacional aos nveis de tenso de 220 kV
(Subestao do Carregado) Grupo 1 e 400 kV (Posto de Corte do Ribatejo) Grupos 2 e 3.

A figura seguinte apresenta o esquema de um dos grupos.

Figura 9 - Esquema de um grupo da Central Termoelctrica do Ribatejo

(Fonte: Manual do Sistema Integrado de Gesto do Ambiente e da Segurana Parte II)
47
 3.1.1 Organograma do Centro de Produo do Ribatejo

A Central termoelctrica do Ribatejo apresenta a estrutura organizativa representada na figura

seguinte.

Figura 10 - Organograma do Centro de Produo do Ribatejo

(Fonte: Manual do Sistema Integrado de Gesto do Ambiente e da Segurana Parte II)

48
 3.2 Plano de Avaliao do Risco da Central Termoelctrica do Ribatejo

A avaliao do risco tem como intuito a identificao e quantificao dos riscos e a sugesto de
medidas mitigadoras para a eliminao ou atenuao desses riscos.

Um plano de avaliao do risco pretende ser objecto orientador do processo de avaliao do risco.
Fornece as orientaes necessrias no que diz respeito ao mtodo de avaliao do risco a utilizar, os
sistemas a analisar, os intervenientes no processo, a forma de quantificao do risco, o risco
admissvel e os tipos de medidas mitigadoras.

As seces seguintes apresentam o plano de avaliao do risco desenvolvido neste trabalho. Plano
este que foi seguido pela Central Termoelctrica do Ribatejo e que pode ser aplicado a outros centros
de produo da EDP.

3.2.1 Mtodo de Avaliao do Risco

O mtodo de avaliao do risco utilizado foi o FMECA. As fases de identificao e anlise dos riscos
foram realizadas em workshops, onde estiveram presentes especialistas das vrias reas.

3.2.2 Sistemas

Os sistemas analisados foram:

Turbina de gs;
Caldeira;
Sistema de gua de alimentao e sistema de vapor;
Sistema de condensao;
Turbina de vapor;
Gerador;
Abastecimento de combustvel;
Abastecimento de gua e rejeio de efluentes;
Emisso de energia e alimentao de auxiliares elctricos;
49
 Instrumentao & Controlo;
Rede elctrica de Muito Alta tenso;
Sistema auxiliar de produo de vapor;
Sistemas de amostragem;
Sistemas auxiliares (ar comprimido, proteco contra incndios, );
Gerador auxiliar de emergncia.

3.2.3 Intervenientes

Estiveram presentes nas workshops os seguintes elementos:

Um moderador;
Especialistas das vrias reas/vertentes;
Representantes dos fabricantes.

3.2.4 Quantificao do Risco

O risco foi quantificado recorrendo ao RPN, calculado segundo a equao [3]. Os parmetros de
quantificao do risco seguem as escalas representadas nas tabelas do Anexo 4.

3.2.5 Definio do Risco Admissvel

Foram definidos trs nveis de risco:

i. Elevado: Riscos com RPN maior ou igual a 60;

ii. Mdio: Riscos com RPN inferior a 60, mas maior ou igual a 30;
iii. Baixo: Riscos com RPN inferior a 30.

50
 3.2.6 Medidas Mitigadoras

As medidas sugeridas para mitigao dos riscos identificados dividem-se em 7 tipos:

1. Tcnicas;
2. Criao de novos procedimentos;
3. Aplicao ou adaptao de procedimentos j existentes;
4. Medidas de manuteno e controlo;
5. Medidas de alerta para aumento dos riscos ou aparecimento de novos;
6. Medidas relacionadas com terceiros;
7. Outras.

51
 3.3 Resultados do Estudo

No total, foram identificados 320 riscos. Os riscos foram classificados em trs nveis de acordo com o
seu valor.
Do total dos riscos identificados, 33 foram classificados como elevados, 167 como mdios e 120
baixos. Foram identificados ainda 2 riscos para os quais se considerou que o valor de risco no era
claro. De forma a permitir uma rpida identificao grfica dos nveis de risco, os riscos elevados
foram coloridos a encarnado, os mdios a amarelo e os baixos a verde (Anexos 5, 6 e 7).

O Estudo contempla algumas aces de tratamento, incluindo algumas sugestes relativamente s

medidas mitigadoras para os riscos avaliados. Estas medidas pretendem reduzir os valores dos
riscos, ou seja, reduzir os riscos elevados para mdios ou baixos e os mdios para mdios com valor
aceitvel ou baixos.

Os riscos considerados elevados no devem ser aceites pela EDP. Para os riscos mdios foi
realizado um trade-off entre o efeito das medidas na reduo do risco e o custo estimado de
implementao. Desta forma, alguns riscos foram classificados como sendo admissveis e para os
restantes foram apresentadas sugestes de medidas mitigadoras. No entanto, o Estudo considera
que, por falta de dados mais concretos para alguns dos riscos, a anlise foi efectuada de modo
grosseiro e sugere a realizao de uma estimativa dos custos mais adequada, de forma a
fundamentar melhor a implementao de algumas medidas. Quanto aos riscos baixos, estes podem
ser aceites pela EDP.

Do total dos riscos mdios identificados, o Estudo considera 94 como sendo admissveis e que os
restantes 73 necessitam de ser tratados.

Verificaram-se duas excepes em que as medidas mitigadoras no foram consideradas

suficientemente eficazes e os riscos mantiveram-se no nvel elevado. Para estes casos aconselhou-
se uma avaliao mais detalhada.

Segundo o estudo, alguns dos riscos identificados apresentam grande potencial para aumentar o seu
valor com o tempo. Neste sentido, sublinha-se a necessidade de tomar especial ateno s medidas
de alerta para o aumento dos riscos ou o aparecimento de novos. Estas medidas garantem que se
mantm o mesmo nvel de manuteno. Salienta-se, ainda, que os intervalos entre as inspeces
no devem ser aumentados e devem ser consideradas auditorias anuais com foco nestes riscos
(caso no estejam j a ser realizadas).

52
 4 Proposta de Tratamento do Risco

Neste captulo, apresentada a proposta de tratamento do risco desenvolvida no presente trabalho.

O Estudo desenvolvido contemplou algumas das etapas do processo de gesto do risco,

designadamente, a definio do contexto, a identificao, anlise e classificao do risco e inclui,
ainda, sugestes para o tratamento de alguns riscos.

Como j referido, tratar o risco significa determinar as opes de tratamento, avali-las e desenvolver
os respectivos planos de tratamento. Relembrando as 5 fases do processo de tratamento do risco:

1. Reviso das causas e das seguranas existentes;

2. Objectivos do tratamento;
3. Determinao das medidas de tratamento;
4. Reviso;
5. Comunicao e implementao.

O Estudo abordou as 5 fases, no entanto, no foi desenvolvido um plano de tratamento. Neste

sentido, um dos objectivos do presente trabalho estabelecer um plano de tratamento dos riscos
avaliados, estabelecendo prioridades, por forma a implementar a melhor combinao de tratamentos
possvel.

53
 4.1 Plano de Tratamento do Risco

Como j foi mencionado, um plano de tratamento, sempre que possvel, deve incluir os seguintes
itens:

As aces propostas;
Os recursos necessrios;
O resultado esperado dos tratamentos;
A reviso do processo;
As responsabilidades;
Prazos;
Mecanismos de avaliao e monitorizao da eficcia dos tratamentos em relao aos
objectivos de tratamento;

Processo de monitorizao do progresso do plano de tratamento em relao implementao

de marcos crticos.

Desta forma, durante o desenvolvimento do plano tentou-se abranger o mximo de itens possveis.
No entanto, verificaram-se algumas lacunas, devido a dificuldades em obter a informao necessria.

4.1.1 Critrios de Tratamento

Naturalmente, que seria impraticvel pela EDP o tratamento simultneo dos 320 riscos avaliados.
Neste sentido, tornou-se essencial criar critrios de prioridade, de forma a definir a calendarizao
dos tratamentos, tendo em conta o melhor aproveitamento dos recursos disponveis.

Neste trabalho definiram-se dois critrios de atribuio de prioridade de tratamento:

Critrio 1 Este critrio baseia-se no valor do risco atribudo na fase de avaliao do risco (RPN).
De acordo com este critrio todos os riscos elevados sero obrigatoriamente tratados o mais
rapidamente possvel, sendo os restantes tratados de acordo com o critrio 2.

54
Critrio 2 Este critrio de seleco que, como foi referido no se aplica aos riscos elevados, tem
como base a natureza das medidas mitigadoras. Procede-se ao tratamento dos riscos mdios no
admissveis e ao longo do tratamento destes riscos, d-se maior prioridade s medidas que
possibilitam baixar mais o nvel de risco:

a) Com maior prioridade devem ser tratados os riscos cujas medidas mitigadoras so mais
eficientes, i.e., reduzem o risco de mdio no admissvel para baixo;
b) De seguida, tratam-se os riscos cujas medidas mitigadoras permitem reduzir o risco mdio
no admissvel para mdio admissvel;
c) Com prioridade mais baixa, tratam-se os riscos cujas medidas mitigadoras reduzem
ligeiramente o risco, mantendo os riscos mdios no admissveis.

Excluram-se, assim, do plano de tratamento, os riscos baixos e os mdios admissveis, com base no
facto da entidade externa, em conjunto com a EDP Produo, terem decidido que o risco seria aceite
e, por isso, no foram aplicadas medidas mitigadoras.

A tabela seguinte contabiliza o nmero de riscos a tratar, consoante o critrio e a classe de risco
antes e depois do tratamento.

Tabela 10 - Nmero de riscos e medidas mitigadoras

Nmero de
Nvel dos riscos aps Nmero
Critrio Nvel dos riscos TOTAL medidas
tratamento de Riscos
mitigadoras
Elevado, Mdio e
1 Elevado 33 33 50
Baixo

2. a) Mdio no admissvel Baixo 29 41

2. b) Mdio no admissvel Mdio admissvel 35 73 45

2. c) Mdio no admissvel Mdio no admissvel 9 15

TOTAL 106 151

Pela tabela anterior conclui-se que existe um total de 106 riscos a tratar e que, para isso,
necessrio implementar 151 medidas.

55
Para um dos riscos mdios no admissveis, a classe aps tratamento no ficou totalmente clara. O
Estudo determinou que continuaria mdio, mas no decidiu se seria tolerado ou no. Por defeito,
interpretou-se este risco como pertencendo ao critrio 2. c). No entanto, sugere-se vivamente uma
nova avaliao, de forma a clarificar o seu valor residual.

Alguns riscos apresentavam duas opes de medidas mitigadoras e que levavam a classes de risco
diferentes aps tratamento. Nestes casos, apenas foi contabilizada a medida mitigadora que permite
alcanar o menor nvel de risco.

Todos os riscos elevados tm obrigatoriamente de ser tratados, tal como mencionado no critrio 1.
Estes riscos tm todos a mesma prioridade entre si. No entanto, seria humanamente impossvel olhar
para os 33 riscos ao mesmo tempo. Neste sentido, criou-se uma metodologia que pretende escalonar
o tratamento dos riscos da forma mais eficiente possvel.

O primeiro passo do planeamento foi seleccionar do Estudo toda a informao relativa aos riscos
elevados e mdios, da qual resultaram as duas worksheets apresentadas no Anexo 5 (anexo
confidencial), sendo que uma diz respeito aos riscos elevados e a outra aos riscos mdios.

As worksheets tm a seguinte estrutura:

1. Coluna N. (Estudo) - diz respeito numerao que o Estudo atribui a cada modo de falha;
2. Coluna - sistema em causa;
3. Coluna - modo de falha;
4. Coluna - causas do modo de falha;
5. Coluna salvaguardas existentes;
6. Coluna consequncias do modo de falha;
7. Coluna quantificao do risco (RPN);
8. Coluna - medidas mitigadoras do risco sugeridas;
9. Coluna - risco residual.

Os riscos presentes nas worksheets apresentadas no Anexo 5 foram colocados por ordem
decrescente do valor do RPN. Assim, o planeamento foi efectuado partindo dos riscos com RPN mais
elevado para os riscos com RPN mais baixo.

56
 4.1.2 Recursos

O passo seguinte consistiu em identificar as necessidades de recursos para a implementao de

cada medida, designadamente:
Necessidades de recursos humanos;
Necessidades de material;
Perodo de implementao;
Tempo de execuo;
Custo.

No presente trabalho desenvolveu-se uma worksheet com a atribuio dos recursos necessrios
implementao de cada medida (Anexo 6).

Necessidades de recursos humanos

A necessidade de recursos humanos foi classificada qualitativamente, segundo uma escala

dicotmica (sim ou no). Esta opo baseou-se no facto de no ser possvel determinar com
exactido, nesta fase do planeamento, todos os recursos humanos necessrios e a sua
disponibilidade no momento da implementao das medidas.

Os recursos humanos existentes na Central Termoelctrica, hoje, podem no ser os mesmos de

amanh e desta forma, no possvel determinar se necessrio ou no recorrer a novas
contrataes.

Assim, optou-se apenas pela identificao da necessidade de recursos humanos para que, numa
fase posterior de preparao da implementao, sejam ento determinados os recursos humanos
internos ou externos necessrios. Surge apenas como um indicativo da necessidade de definir,
posteriormente, os recursos necessrios.

Necessidades de material

O planeamento das necessidades de material segue tambm uma escala dicotmica. As razes da
utilizao desta escala so semelhantes s do ponto anterior. O objectivo saber se existe a
necessidade de material, para posteriormente planear a sua encomenda.

57
Tempo

O tempo necessrio para implementao das medidas mitigadoras est, em alguns casos,
condicionado por factores que levam ao seu prolongamento. Em algumas situaes, o tempo de
execuo da medida propriamente dito muito inferior ao tempo total de implementao pois, a sua
implementao pode ser condicionada por vrios factores. A figura seguinte pretende exemplificar
esta situao.

Atraso devido s condicionantes Tempo de execuo

Tempo de implementao

Figura 11 - Tempo de Implementao em funo do Tempo de Execuo e das Condicionantes

O tempo de implementao das medidas pode ser condicionado pela necessidade de paragem do
grupo no qual que se vai trabalhar. Como as paragens de grupo representam um enorme custo, a
Central programa-as anualmente, concentrando todos os trabalhos que exigem paragem de grupo
nas paragens programadas. Assim, uma medida que exija esta paragem muito provavelmente ter
um perodo de espera.

Nos casos em que a implementao da medida exige a compra de materiais, a Central est sujeita
aos prazos de entrega estabelecidos pelos fornecedores, pelo que s pode executar a medida
quando o material for entregue. Alm disso, por vezes os materiais esto descontinuados e
necessrio arranjar outras solues.

Noutros casos a medida a implementar exige comunicao eficaz entre os intervenientes. Quando tal
no acontece, o resultado o prolongamento do tempo de implementao.

A tabela seguinte representa as condicionantes utilizadas e as respectivas siglas utilizadas.

58
 Tabela 11 - Condicionantes do Tempo de Implementao

Siglas Condicionantes

PG Paragem do grupo

PE Prazo de entrega de materiais

C Comunicao (eficcia)

F Fornecimento de materiais

Para definio dos tempos de execuo e implementao definiu-se a escala de intervalos

representada na tabela seguinte.

Tabela 12 - Escala dos tempos utilizada no Plano de Tratamento

Escala Tempo

+ At 1 ms

++ De 1 ms a 1 ano

+++ Mais de 1 ano

A definio da escala baseou-se na forma como as empresas planeiam as suas aces. Se a aco
puder ser realizada dentro de 1 ms a empresa executa a aco. Se o perodo de realizao da
aco se estender entre 1 ms e 1 ano a empresa programa a aco. E por fim, se a aco apenas
puder ser realizada aps 1 ano ou mais, ento a empresa planeia essa aco.

Custos

Para os custos definiu-se tambm uma escala de intervalos. A escala tem por base o nvel de
delegao de competncia, i.e., consoante o investimento necessrio, o seu oramento tem de ser
aprovado pela Direco da Central, pela Direco de Produo trmica ou pelo Conselho de
Administrao. Neste sentido, estimaram-se valores de investimento aos nveis de delegao de
competncia.

59
A tabela seguinte representa a escala utilizada para a definio dos custos.

Tabela 13 - Escala do intervalo de custos utilizada no plano de tratamento

Escala Nvel de delegao de competncia Custo (Investimento)

NA Direco da Central Custo baixo, sem investimento

Direco da Central Menos de 50 000

Direco de Produo Trmica Entre 50 000 e 250 000

Conselho de Administrao Mais de 250 000

A atribuio dos recursos a cada medida mitigadora foi efectuada por meio de reunies frequentes
com a EDP, resultando as tabelas apresentadas no Anexo 6 (anexo confidencial), uma para os riscos
elevados e outra para os riscos mdios.

Nestas tabelas a primeira, segunda, terceira e oitava colunas das worksheets presentes no Anexo 5
so repetidas de forma a facilitar a leitura. A quinta e sexta coluna dizem respeito ao nvel de risco
inicial e residual, respectivamente. A stima refere o tipo de medida envolvida. As restantes colunas
apresentam a atribuio dos recursos.

4.1.3 Pressupostos

Para realizar o planeamento da implementao das medidas mitigadoras foi necessrio definir a priori
alguns pressupostos. Os pressupostos de custos, recursos humanos e tempo foram definidos neste
trabalho em conjunto com a EDP.

Pressupostos de custos:
Para as medidas com um custo de podem implementar-se, no mximo, trs por ano;
Para as medidas com um custo de podem implementar-se, no mximo, seis por ano;

60
 Para as medidas com um custo de podem implementar-se, no mximo, doze por ano;
O custo mximo por ano no pode ultrapassar um total de doze , isto significa que, por
exemplo, se num ano se implementarem trs medidas de custo , podem ainda ser
implementadas trs medidas de ou uma de e uma de ;
As medidas que no necessitam de investimento (NA), no tm limitao de custo, podendo
realizar-se sempre que haja equipas;
O custo imputado a 100% no incio da implementao, quer exista fase de projecto ou no;
As medidas com maior custo so prioritrias no planeamento.

Pressupostos de recursos humanos:

No mximo, podem estar a trabalhar seis equipas simultaneamente;
S existe alocao de equipas na fase de execuo, ou seja, assume-se que a fase de
projecto ser realizada por uma entidade externa.

Pressupostos de tempo:
As paragens de grupo coincidem com o final dos quadrimestres;
So realizadas trs paragens por ano (uma por cada grupo), uma grande e duas pequenas;
As medidas que esto condicionadas por paragem de grupo so prioritrias no planeamento.

4.1.4 Preparao do Planeamento

Com base nos pressupostos referidos anteriormente, no presente trabalho foi definido um plano de
implementao das medidas mitigadoras.

O planeamento foi realizado recorrendo a intervalos de tempo de um ms, portanto 12 intervalos por
ano. As medidas respeitantes a riscos elevados foram coloridas a encarnado e as que se referem a
riscos mdios a cor amarela (Anexo 7).

O perodo de implementao e o tempo de execuo foram representados de acordo com as figuras

seguintes. A figura seguinte diz respeito aos riscos elevados, no entanto os riscos mdios seguem
exactamente o mesmo esquema.

61
 Tempo de implementao

1 1 1 1

Atraso devido s condicionantes Tempo de execuo

Figura 12 - Perodo de Implementao e Tempo de Execuo no Plano de Tratamento

Perodo de Tempo de
Planeamento
implementao execuo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 +++ +++

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 +++ ++

1 +++ +

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ++ ++

1 ++ +

1 + +

Figura 13 - Representao do Tempo no Plano de Implementao

O nmero 1 que se encontra dentro dos intervalos do tempo de execuo representam a necessidade
de ter uma equipa a trabalhar nesse ms.

Na representao do perodo de implementao e do tempo de execuo salientam-se os

quadrimestres para facilitar a identificao das paragens de grupo.

As medidas mitigadoras de riscos elevados foram coloridas a encarnado e as mitigadoras de riscos

mdios a amarelo, de forma a facilitar a identificao visual do nvel de risco.

62
 4.1.5 Planeamento

Aps a definio dos pressupostos e a preparao do plano, procedeu-se ao planeamento da

implementao das medidas. Os planos desenvolvidos so apresentados no Anexo 7. Analisando
este anexo observam-se dois planos:

Plano de prioridades;
Plano no tempo.

No plano de prioridades os riscos esto ordenados por prioridade. Dado que os riscos elevados tm
prioridade sobre os mdios, as medidas mitigadoras referentes queles riscos surgem em primeiro
lugar neste plano. Dentro de cada classe de risco, as medidas esto tambm ordenadas segundo os
pressupostos e o valor do RPN associado ao risco.

Desta forma, a primeira coluna do plano de prioridades pretende representar a prioridade de cada
medida e ao mesmo proceder sua numerao. Acontece que, nalguns casos, h medidas que tm
associado o mesmo nvel de risco, o mesmo RPN e a mesma categoria de custo e tempo. Nestes
casos, no se pode dizer que um risco tem prioridade sobre o outro apesar da numerao atribuda
ser diferente. No entanto, uma das medidas teve de ser escolhida pela EDP para ser implementada
em primeiro lugar, sendo que, nestes casos, o nmero traduz esta escolha.

O plano no tempo representa a implementao das medidas, como o prprio nome indica,
distribudas no tempo. Neste plano, observa-se que algumas medidas com prioridade mais elevada
vo ser implementadas posteriormente em relao a outras com menor prioridade, devido limitao
de recursos ou s condicionantes. Se, num dado momento se verificar a inexistncia de recursos
para implementar uma determinada medida ou existir uma condicionante impeditiva da realizao dos
trabalhos nessa data, poder-se- implementar outra medida que, apesar de menos prioritria,
permitir optimizar os recursos.

O facto de se terem construdo dois planos pretende satisfazer interesses diferentes. O plano de
prioridades de maior importncia para a Administrao, visto que tem todo o interesse em conhecer
a prioridade das medidas.
Por outro lado, o plano no tempo do interesse do Encarregado Geral, que apenas tem que ter
conhecimento das medidas a implementar em cada ano, de forma a distribuir as tarefas pelos
trabalhadores, no interessando ao mesmo conhecer a prioridade das medidas.

63
 4.2 Orientaes para um Plano de Auditoria

O Plano de Tratamento apresentado funciona como base orientadora para a implementao das
medidas mitigadoras. expectvel por parte da EDP o desenvolvimento de um programa de
implementao para cada medida.

O plano de auditoria deve verificar se o plano de implementao proposto est a ser cumprido. Caso
alguma medida mitigadora no esteja a ser implementada ou no esteja a cumprir o plano de
implementao, deve ser exigida uma justificao adequada.

A EDP pode decidir no implementar uma determinada medida, por razes estratgicas ou por outros
factores. Para medidas aceites pela empresa deve ser desenvolvido um programa de implementao
concreto e detalhado assim como definida a periodicidade das auditorias.

Assim, o primeiro passo de uma auditoria deve consistir na verificao do programa de

implementao para cada uma das medidas. Caso no exista, necessrio evidenciar as razes dos
desvios ao plano, atravs de documentos escritos.

64
 5 Discusso dos Resultados, Sugestes e Concluses

Na presente dissertao:
Desenvolveu-se um plano de avaliao dos riscos, com base no Estudo efectuado pela
entidade externa, e cujo intuito o de permitir EDP alargar a avaliao dos riscos a outras
centrais termoelctricas de ciclo combinado.
Desenvolveu-se um plano de tratamento dos riscos para a Central Termoelctrica do
Ribatejo, cujo objectivo permitir reduzir ou eliminar alguns dos riscos avaliados. Para criar
este plano foi necessrio definir priori alguns critrios de prioridade, atribuir recursos s
medidas mitigadoras e definir alguns pressupostos.
Definiram-se algumas orientaes para um plano de auditoria, de forma a controlar a
implementao do plano.

Para todas as medidas foram definidos os perodos de implementao e os tempos de execuo de

acordo com o Anexo 7. No entanto, a medida do risco com nmero (Estudo) 225 (pg. A6 2)
apresentou-se como uma excepo, pois requer um tempo de projecto maior que o habitual.

Durante o planeamento verificou-se que algumas das medidas mitigadoras sugeridas no estudo j
tinham, entretanto, sido implementadas. Por esta razo foram excludas do planeamento as medidas
com os seguintes nmeros (Estudo): 34 (pg. A5-18), 30 (pg. A6-31), 25 (pg. A6-34), 272 (pg. A5-
29), 199 (pg. A5-31), 217 (pg. A5-31) e 280 (b) (pg. A6-42).

De acordo com o plano desenvolvido, o tempo necessrio para a implementao das medidas
mitigadoras de cerca de quatro anos e um ms. O tratamento dos riscos elevados fica concludo no
incio do quarto ano.

A implementao das medidas de maior custo ( ) foi programada para os primeiros trs anos. No
primeiro ano planeou-se a implementao de trs medidas de custo , esgotando os recursos
financeiros anuais. Assim, as restantes trs medidas com este custo passaram para os dois anos
seguintes. Duas devem ser implementadas no segundo ano e uma no terceiro, por questes de
optimizao de recursos humanos.

No segundo e terceiro ano atingiu-se o limite de custos anuais, mas, neste caso, devido a medidas de
custo . Nestes dois anos atinge-se igualmente o limite de custos anual global (12 ). As medidas
com custo atingem o limite de custos no quarto ano.

65
Como era espectvel, o plano de tratamento apresenta alguns casos em que medidas com maior
prioridade so realizadas posteriormente a medidas de menor prioridade, pelas razes explicadas em
4.1.5.

Um exemplo a medida com N. (Estudo) 211 (b) (pg. A6-17), correspondente a um risco de nvel
elevado. Esta medida est condicionada pelo nmero de equipas e por isso apenas pode ter incio no
ms 9 do ano N+2.

Conseguiu-se a melhor optimizao de recursos humanos possvel, estando alocado o nmero

mximo de equipas em cada ms, isto significa, que esto sempre seis equipas a trabalhar ao
mesmo tempo.

Segundo o Estudo, a anlise custo-benefcio realizada para avaliao dos riscos mdios foi efectuada
de modo grosseiro por falta de dados mais concretos para alguns dos riscos. Desta forma, refora-se
a sugesto proposta no Estudo de que necessria a realizao de uma anlise custo-benefcio mais
adequada, de forma a fundamentar melhor a implementao de algumas medidas.

Sugere-se uma nova avaliao para os riscos cujas medidas mitigadoras no so suficientes para
baixar o nvel de risco, de forma a identificar medidas mitigadoras mais eficientes.

Por exemplo, o risco N. (Estudo) 269 (pg. A6-9), mesmo aps a implementao da medida
mitigadora, continua a apresentar um nvel elevado. Para este risco sugere-se a criao de um plano
de contingncia e a realizao de um estudo mais detalhado, de forma a determinar medidas mais
eficazes.

A medida N. (Estudo) 291 (pg. A6-10) no foi includa no planeamento, visto que, segundo o Estudo
de Avaliao do Risco, no h muito mais que se possa fazer para mitigar este risco. O modo de
falha consiste na falta de abastecimento de gs natural. Sendo um risco exgeno, impossvel de
controlar pela Central, sugere-se a criao de um plano de contingncia e o estudo de alternativas.

Segundo o artigo 9. do Decreto-Lei n. 441/91 de 14 de Novembro necessrio consultar os

trabalhadores ou representantes dos trabalhadores antes da implementao das medidas
relacionadas com a higiene e segurana no trabalho. Neste sentido, a EDP rene-se regularmente
com os representantes dos trabalhadores. importante, no entanto, salientar e reforar a sua
importncia no contexto em questo.

66
Para concluir, deve ser verificado se os objectivos do tratamento esto a ser satisfeitos, se o plano
capaz de alcanar o desempenho requerido, se a monitorizao, reviso e manuteno podem ser
facilmente efectuadas e se o tratamento induz novos riscos.

O cumprimento do plano de tratamento do risco sugerido no presente trabalho permitir Central

Termoelctrica do Ribatejo eliminar ou diminuir alguns dos seus riscos com optimizao dos
recursos.

A gesto do risco industrial assume, desta forma, uma grande importncia no processo de produo
de energia, na medida em que permite, Central, alcanar um maior desempenho na realizao da
sua actividade, contribuindo para a integridade das instalaes, proporcionando um local mais seguro
para os seus trabalhadores e respeitando o meio ambiente e a sociedade.

67
Normas e Manuais

AS/NZS 4360:2004. Risk Management Guidelines - Companion to AS/NZS 4360:2004. Standards

Australia/Standards New Zealand.

EN 1050:2006. Safety of Machinery Principles for Risk Assessment. European Committee for
Standardization (CEN/TC 143).

Manual do Sistema Integrado de Gesto do Ambiente e da Segurana Parte II. EDP -Central
Termoelctrica do Ribatejo.

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68
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69
 Anexos

Anexo 1 - Exemplo de uma Checklist para a identificao de perigos

Anexo 2 Anlise de rvore de Eventos de um Sistema de Incndios

Anexo 3 rvore de falhas de um Sistema de Bombagem

Anexo 4 Parmetros de quantificao do risco utilizados na Avaliao do Risco da Central

Termoelctrica do Ribatejo

Anexo 5 Worksheets da avaliao dos riscos elevados e mdios - CONFIDENCIAL

Anexo 6 - Atribuio de recursos s medidas mitigadoras - CONFIDENCIAL

Anexo 7 Plano de tratamento dos riscos

70
 Anexo 1 Exemplo de uma Checklist para a identificao de perigos
(Fonte: Norma EN 1050 (1996))

(i) Perigos de natureza mecnica:

Propriedades das partes constituintes do equipamento:

(a) Forma;
(b) Localizao relativa;
(c) Massa e estabilidade (Energia potencial e cintica);
(d) Resistncia mecnica inadequada;
(e) Acumulao de energia num equipamento, e.g.:
Elementos elsticos (molas);
Lquidos e gases sob presso;
Efeitos de vcuo.

1. Perigo de coliso;
2. Perigo de corte;
3. Perigo de embaraamento;
4. Perigo de reteno;
5. Perigo de impacte;
6. Perigo de golpear ou perfurar;
7. Perigo de frico ou eroso;
8. Perigo de injeco ou ejeco de fludo a alta presso;

(ii) Perigos de natureza elctrica:

1. Contacto com pessoas com partes condutoras (contacto directo);
2. Contacto com pessoas com partes que ficam que se tornam condutoras sob
condies no desejadas (contacto indirecto);
3. Acesso a locais com alta voltagem;
4. Fenmeno electrosttico;
5. Radiao trmica ou outros fenmenos, e efeitos qumicos de curto-circuitos,
sobrecargas, entre outros.

A1 - 1
(iii) Perigos de natureza trmica:
1. Queimaduras e outras leses resultantes do contacto de pessoas com objectos ou
materiais a muito elevada ou baixa temperatura, chamas, exploses e por radiao
de fontes quentes;
2. Danos para a sade devido a ambiente de trabalho demasiado quente ou frio.

(iv) Perigos de natureza termodinmica:

1. Sobrepresso;
2. Subpresso;
3. Sobreaquecimento;
4. Sobrearrefecimento.

(v) Perigos gerados por rudo:

Resultante em:
1. Perda de audio (surdez), distrbios psicolgicos (e.g. perda de equilbrio, perda de
conscincia);
2. Perturbaes do discurso, sinais acsticos, etc.

(vi) Perigos gerados por vibrao:

1. Utilizao de equipamentos portteis que resultam em vrios distrbios neurolgicos
e vasculares;
2. Vibrao do corpo todo, particularmente quando combinado com ms posturas.

(vii) Perigos gerados por radiao:

1. Baixa frequncia, radiao de radiofrequncia, micro-ondas;
2. Infravermelhos;
3. Raios X e gama;
4. Raios alfa e beta, feixes de electres e ies, neutres;
5. Lasers.

(viii) Perigos gerados por materiais/substncias:

1. Perigo de contacto ou inalao de fluidos, gases fumos, vapores e poeiras nocivos
para a sade;
2. Perigo de fogo ou exploso;
3. Perigos biolgicos e microbiolgicos (vrus e bactrias).

A1 - 2
Anexo 2 Anlise de rvore de Eventos de um Sistema de Incndios
(fonte: http://www.theiet.org/factfiles/health/hsb26b.cfm)

Figura A2.1 - Sistema de proteco de incndios

Figura A2.2 - rvore de Eventos do Sistema de Incndios

A2 - 1
Anexo 3 rvore de Falhas de um Sistema de Bombagem
(Fonte: Lima (1999))

Figura A3.1 - Sistema de Bombagem

Ruptura do tanque
durante operao
de enchimento

RUPTURA
TANQUE

Falha primria do Sobrepresso no

tanque durante o tanque: bomba opera
enchimento por tempo excessivo

RUPTURA
INTRINSECA SOBREPRESSO

Falha do desligamento
Falha do desligamento
automtico: contactos
manual: chave fechada
fechados por tempo
por tempo excessivo
excessivo

AUTOMTICO

Falha do timer
Contactos do rel
no abrindo os
no abrem
contactos

CONTACTOS NO
REL NO OPERA
ABREM

Figura A3.2 - rvore de Falhas do Sistema de Bombagem

A3 - 1
 Anexo 4 Parmetros de quantificao do risco utilizados na Avaliao do Risco da
Central Termoelctrica do Ribatejo

Tabela A4.1 - Nmeros atribudo frequncia do modo de falha e respectivo significado

Nmero a utilizar na
Modo de Falha Frequncia
avaliao do risco
Muito improvvel que ocorra Uma vez em 10 000 anos ou menos 1

Improvvel que ocorra Uma vez em 1000 anos 2

Ocorre ocasionalmente Uma vez em 100 anos 3

Ocorre algumas vezes Uma vez em 10 anos 4

Ocorre regularmente Uma vez por ano 5

Ocorre frequentemente 10 vezes por ano 6

Ocorre muito frequentemente 100 vezes por ano ou mais 7

Tabela A4.2 - Nmeros atribudos probabilidade de falha das seguranas e respectivo significado

Probabilidade de falha das Nmero a utilizar na

Salvaguardas existentes
salvaguardas quando solicitadas avaliao do risco
0,0001 1
Falha de quatro salvaguardas ou mais

0,001 2
Falha de trs salvaguardas

0,01 3
Falha de duas salvaguardas

0,1 4
Falha de uma salvaguarda

Evento detectado, mas com 5

0,2
consequncias difceis de prever

Evento detectado devido a acidente e 6

0,5
as salvaguardas foram accionadas

1 7
No existem salvaguardas

A4 - 1
 Tabela A4.3 - Nmeros atribudos s consequncias e respectivo significado

Nmero a utilizar na
Consequncia
avaliao do risco
1
Pouco significativa

Diminuio da produo ou paragem de emergncia; paragem 2

antecipada ou paragem prolongada.
3
Disparo do grupo

Eventos de acelerao na cmara de combusto; interrupo da 4

produo por alguns dias

Danos nos equipamentos; interrupo da produo por um perodo 5

mais alargado
6
Perda de reputao; danos extensos nos equipamentos
7
Pessoas feridas, morte, impacte no exterior

A4 - 2
Anexo 5 Worksheets da avaliao dos riscos elevados e mdios

CONFIDENCIAL

A5 - 1
Anexo 6 - Atribuio de recursos s medidas mitigadoras

CONFIDENCIAL

A6 - 1
Anexo 7 Plano de tratamento dos riscos

A7 - 1
 PLANO DE PRIORIDADES
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

1 225 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 264 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

3 200 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3

4 200 (c) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4

5 211 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5

6 102 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6

7 321 (c) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7

8 5 1 8

9 99 (a) 1 9

10 100 1 10

11 321 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

12 264 (b) 1 12

13 269 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

14 200 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

15 211 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

16 307 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

17 286 NA 1 17

18 12 (a) NA 1 18

19 12 (b) NA 1 19

20 12 (c) NA 1 20

21 321 (b) NA 1 21

22 13 (a) NA 1 22

23 13 (b) NA 1 23

24 13 (c) NA 1 24

25 47 (a) NA 1 25

26 47 (b) NA 1 26

27 230 NA 1 27

28 322 NA 1 28

29 98 (a) NA 1 29

30 98 (b) NA 1 30

31 102 (a) NA 1 31

32 140 NA 1 32

33 145 (a) NA 1 33

34 145 (b) NA 1 34

35 151 NA 1 35

36 248 NA 1 36

37 79 NA 1 37

A7 - 2
 PLANO DE PRIORIDADES
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

38 91 NA 1 38

39 116 (a) NA 1 39

40 116 (b) NA 1 40

41 219 NA 1 41

42 4 (a) NA 1 42

43 4 (b) NA 1 43

44 20 NA 1 44

45 72 NA 1 45

46 73 NA 1 46

47 74 NA 1 47

48 99 (b) NA 1 48

49 101 NA 1 49

50 307 (a) NA 1 50

51 244 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 51

52 9 (c) 1 52

53 255 1 53

54 278 1 54

55 280 1 55

56 290 (b) 1 56

57 238 1 57

58 294 (a) 1 58

59 299 (a) 1 59

60 120 (b) 1 60

61 244 (c) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 61

62 265 1 62

63 82 (a) 1 63

64 82 (b) 1 64

65 85 (a) 1 65

66 85 (c) 1 66

67 107 1 67

68 120 (a) 1 68

69 175 1 69

70 166 (b) 1 70

71 290 (a) 1 71

72 298 (a) 1 72

73 260 1 73

74 40 1 74

75 15 (a) 1 75

A7 - 3
 PLANO DE PRIORIDADES
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

76 15 (b) 1 76

77 294 (b) 1 77

78 299 (b) 1 78

79 301 (b) 1 79

80 210 1 80

81 303 1 81

82 304 1 82

83 309 1 83

84 83 NA 1 84

85 14 NA 1 85

86 50 NA 1 86

87 7 NA 1 87

88 298 (b) NA 1 88

89 298 (c) NA 1 89

90 213 (a) NA 1 90

91 213 (b) NA 1 91

92 133 NA 1 92

93 135 NA 1 93

94 24 NA 1 94

95 81 NA 1 95

96 132 NA 1 96

97 137 (a) NA 1 97

98 137 (b) NA 1 98

99 221 NA 1 99

100 9 (a) NA 1 100

101 9 (b) NA 1 101

102 266 NA 1 102

103 267 NA 1 103

104 49 NA 1 104

105 52 NA 1 105

106 295 NA 1 106

107 301 NA 1 107

108 319 NA 1 108

109 16 (a) NA 1 109

110 16 (b) NA 1 110

111 224 NA 1 111

112 253 NA 1 112

A7 - 4
 PLANO DE PRIORIDADES
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

113 262 NA 1 113

114 150 NA 1 114

115 155 NA 1 115

116 180 (a) NA 1 116

117 180 (b) NA 1 117

118 228 NA 1 118

119 55 NA 1 119

120 96 (a) NA 1 120

121 96 (b) NA 1 121

122 106 NA 1 122

123 141 (a) NA 1 123

124 141 (b) NA 1 124

125 152 NA 1 125

126 167 NA 1 126

127 218 NA 1 127

128 220 NA 1 128

129 284 (a) NA 1 129

130 284 (b) NA 1 130

131 305 NA 1 131

132 166 NA 1 132

133 19 NA 1 133

134 121 NA 1 134

135 97 NA 1 135

136 18 (a) NA 1 136

137 18 (b) NA 1 137

138 246 NA 1 138

139 270 (a) NA 1 139

140 270 (b) NA 1 140

141 244 (a) NA 1 141

N. Equipas a trabalhar ao mesmo tempo

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Mximo: 6)

N N+1 N+2 N+3 N+4 Mx/ano

Contador 3 2 1 0 0 3

Contador 3 6 6 0 0 6
Contador 5 4 5 12 2 12
( + + ) 11 12 12 12 2 12
Contador NA 32 1 18 38 2 -

A7 - 5
 PLANO NO TEMPO
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

1 225 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 264 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

3 200 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3

6 102 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6

7 321 (c) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7

8 5 1 8

17 286 NA 1 17

18 12 (a) NA 1 18

19 12 (b) NA 1 19

20 12 (c) NA 1 20

21 321 (b) NA 1 21

22 13 (a) NA 1 22

9 99 (a) 1 9

23 13 (b) NA 1 23

24 13 (c) NA 1 24

25 47 (a) NA 1 25

26 47 (b) NA 1 26

27 230 NA 1 27

28 322 NA 1 28

10 100 1 10

29 98 (a) NA 1 29

30 98 (b) NA 1 30

31 102 (a) NA 1 31

32 140 NA 1 32

33 145 (a) NA 1 33

34 145 (b) NA 1 34

35 151 NA 1 35

36 248 NA 1 36

37 79 NA 1 37

38 91 NA 1 38

39 116 (a) NA 1 39

40 116 (b) NA 1 40

41 219 NA 1 41

42 4 (a) NA 1 42

12 264 (b) 1 12

44 20 NA 1 44

45 72 NA 1 45

A7 - 6
 PLANO NO TEMPO
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

46 73 NA 1 46

47 74 NA 1 47

48 99 (b) NA 1 48

49 101 NA 1 49

50 307 (a) NA 1 50

64 82 (b) 1 64

69 175 1 69

4 200 (c) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4

5 211 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5

11 321 (a) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

13 269 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

14 200 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

43 4 (b) NA 1 43

52 9 (c) 1 52

53 255 1 53

54 278 1 54

55 280 1 55

56 290 (b) 1 56

57 238 1 57

15 211 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

51 244 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 51

58 294 (a) 1 58

59 299 (a) 1 59

60 120 (b) 1 60

65 85 (a) 1 65

62 265 1 62

63 82 (a) 1 63

66 85 (c) 1 66

16 307 (b) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

67 107 1 67

68 120 (a) 1 68

84 83 NA 1 84

85 14 NA 1 85

86 50 NA 1 86

87 7 NA 1 87

88 298 (b) NA 1 88

89 298 (c) NA 1 89

61 244 (c) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 61

A7 - 7
 PLANO NO TEMPO
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

90 213 (a) NA 1 90

91 213 (b) NA 1 91

92 133 NA 1 92

93 135 NA 1 93

94 24 NA 1 94

95 81 NA 1 95

96 132 NA 1 96

97 137 (a) NA 1 97

98 137 (b) NA 1 98

99 221 NA 1 99

100 9 (a) NA 1 100

101 9 (b) NA 1 101

71 290 (a) 1 71

72 298 (a) 1 72

73 260 1 73

77 294 (b) 1 77

78 299 (b) 1 78

70 166 (b) 1 70

79 301 (b) 1 79

74 40 1 74

75 15 (a) 1 75

76 15 (b) 1 76

80 210 1 80

81 303 1 81

102 266 NA 1 102

103 267 NA 1 103

104 49 NA 1 104

105 52 NA 1 105

106 295 NA 1 106

107 301 NA 1 107

108 319 NA 1 108

109 16 (a) NA 1 109

110 16 (b) NA 1 110

111 224 NA 1 111

112 253 NA 1 112

113 262 NA 1 113

114 150 NA 1 114

A7 - 8
 PLANO NO TEMPO
Custo ANO
N. N.
(Estudo)
N N+1 N+2 N+3 N+4 N N+1 N+2 N+3 N+4 N.

115 155 NA 1 115

116 180 (a) NA 1 116

117 180 (b) NA 1 117

118 228 NA 1 118

119 55 NA 1 119

120 96 (a) NA 1 120

121 96 (b) NA 1 121

122 106 NA 1 122

123 141 (a) NA 1 123

124 141 (b) NA 1 124

125 152 NA 1 125

126 167 NA 1 126

127 218 NA 1 127

128 220 NA 1 128

129 284 (a) NA 1 129

130 284 (b) NA 1 130

131 305 NA 1 131

132 166 NA 1 132

133 19 NA 1 133

134 121 NA 1 134

135 97 NA 1 135

136 18 (a) NA 1 136

137 18 (b) NA 1 137

138 246 NA 1 138

139 270 (a) NA 1 139

82 304 1 82

83 309 1 83

140 270 (b) NA 1 140

141 244 (a) NA 1 141

N. Equipas a trabalhar ao mesmo tempo

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Mximo: 6)

N N+1 N+2 N+3 N+4 Mx/ano

Contador 3 2 1 0 0 3

Contador 3 6 6 0 0 6
Contador 5 4 5 12 2 12
( + + ) 11 12 12 12 2 12
Contador NA 32 1 18 38 2 -

A7 - 9