Esquizofrenia

Autor Puntos clave

Jess Alberdi Sudupe Ms til que la clsica divisin de la esquizofrenia por su modo de presentacin
Carlos Castro Dono (paranoide, catatnica, hebefrnica, simple) es la que la divide segn el predo-
minio de sntomas positivos ( alucinaciones, delirios) o negativos (apata, abu-
C. Vzquez Ventosos
lia). Parece tener una estabilidad temporal en la evolucin de la enfermedad
M. Especialistas en Psiquiatra.
Servicio de Psiquiatra. Complexo Hospita- El tratamiento farmacolgico (neurolptico) es la estrategia de primera elec-
lario Juan Canalejo- SERGAS- Espaa cin. No obstante, el mejor enfoque asistencial es el que combina la medicacin
con un abordaje psicosocial ms global (psicoteraputico, psicoeducacional,
familiar, medidas de asistencia social)
Guas Clnicas 2005; 5 (28)
Es posible utilizar tanto los neurolpticos clsicos
(Haloperidol, Perfenazina),
como los nuevos frmacos antipsicticos (Risperidona, Olanzapina, Quetiapina,
Amisulpride, Ziprasidona). Las dosis requieren ser manejadas segn la intensi-
dad de los sntomas, teniendo en cuenta la tolerancia y los efectos secundarios

Una vez remite un primer episodio agudo, se debe continuar con una dosis
de mantenimiento entre 12 y 24 meses. Para ello, lo idneo es encontrar el fr-
maco, la dosis y la va de administracin mejor toleradas por el paciente. Tras la
fase aguda, se tiende a reducir la dosis de neurolptico, que nunca debera ser
inferior al 25% de la dosis utilizada en la fase aguda

Qu es la esquizofrenia?

L a esquizofrenia -o las esquizofrenias- es un trastorno mental que hasta

la actualidad se dene de modo sindrmico, puesto que as se denomina
a un conjunto de sntomas, con una cierta duracin en el tiempo; y cuya
etiologa y siopatologa no son an sucientemente conocidas. Hay evi-
dencia de anomalas neurobiolgicas y cognitivas (dcit de atencin y en
el procesamiento de la informacin) que preceden la aparicin de los snto-
mas, y que hacen que las funciones mentales del sujeto sean vulnerables a
diversos factores estresantes que actuaran como desencadenantes (Modelo
de estrs-vulnerabilidad). El estado enfermo sera una conuencia de una
psicologa anormal que procede de esos defectos orgnicos, y de una psico-
loga reactiva (ansiedad, negacin, estrategias de afrontamiento,...) ante la
disfuncin emergente1-3.
Varios autores dirigen su atencin tanto a los sntomas prodrmicos, an-
tes de que comience propiamente la enfermedad4, como a los sntomas ini-
ciales de la enfermedad5
Hace un siglo, Kraepelin separ esta entidad diagnstica de la enfer-
medad maniaco-depresiva, e inicialmente la denomin Dementia praecox,
debido a la grave incapacidad en que esta condicin degenera en no pocos
casos. Unos aos despus de la denicin de Kraepelin, Bleuler propuso la
designacin de Esquizofrenia (algo as como mente escindida)6.

Elaborada con opinin de mdicos y revisin poste- Diagnstico y clasicacin

rior por colegas.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Diagnstico sindrmico1.
Criterio A: Para el diagnstico de esquizofrenia se requiere la presencia
de dos ms de los sntomas siguientes, durante un periodo mayor a un
mes (o menos, en caso de tratamiento efectivo):
Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado o incoherente

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Esquizofrenia
Conductas catatnicas gravemente desorga-
nizadas
Sntomas negativos: aplanamiento afectivo,
alogia, abulia,...
Criterio B: Disfuncin socio-laboral. Se reere al
deterioro en las relaciones interpersonales, y en
general, en la actividad social y laboral, que apa-
rece como consecuencia de la irrupcin de la en-
fermedad.
Otros criterios complementarios denen la du-
racin de los sntomas; proponen la exclusin
del consumo de sustancias y/ enfermedades
mdicas que expliquen la aparicin del cuadro
(siempre se recomienda descartar la psicosis in-
ducida por consumo de drogas u otras causas
orgnicas como parte de la evaluacin diagns-
tica inicial del paciente); y tambin inciden en
aspectos del diagnstico diferencial (Trastorno
Esquizoafectivo; Trastorno Delirante crnico;
Trastorno Esquizotpico de la personalidad;...).
Mayor inters, desde el punto de vista terapu-
tico, tiene a nuestro juicio resaltar, frente a la
clsica subdivisin de la esquizofrenia en cuan-
to a su modo de presentacin (tipo paranoide,
catatnica, hebefrnica, simple), la vigente
distincin ms sencilla y que parece tener una
estabilidad temporal en la evolucin de la en-
fermedad:
Esquizofrenia con predominio de sntomas
positivos. Se caracteriza por la presencia
de alucinaciones, delirios, etc. (sntomas
positivos productivos). El inicio es gene-
ralmente brusco o agudo, no hay un gran
deterioro cognitivo, y responde bien al tra-
tamiento con los neurolpticos. Queda pre-
servado en gran medida el funcionamiento
social.
Esquizofrenia con predominio de sntomas
negativos. Menor incidencia de delirios y
alucinaciones, a la vez que mayor presencia
de sntomas negativos, como son la apata
o la abulia. El comienzo del trastorno suele
ser lento e insidioso, con tendencia al dete-
rioro y hacia la cronicidad. La respuesta a
los neurolpticos es pobre.
Qu indicaciones teraputicas gene-
rales hacer?
E l tratamiento de la Esquizofrenia incluye un enfo-
que biolgico, psicolgico y social. Inevitablemen-
te, todos estos aspectos, en alguno de los momentos
evolutivos de la enfermedad tendrn que ser aborda-
dos en alguna medida.
Los Mdicos de familia son consultados con fre-
cuencia en las primeras fases de la enfermedad,
antes de ser remitidos al psiquiatra. Posteriormen-
te, dado que puede desarrollarse como enfermedad
crnica, y posiblemente imbricada con otras enfer-
medades mdicas, tienen acceso a estos pacientes
en distintos periodos evolutivos. El tratamiento de la
esquizofrenia requiere una aproximacin multidisci-
plinar y coordinada.
Una vez establecido el diagnstico, es impor-
tante proporcionar informacin al paciente y a sus
familiares en cuanto a etiologa, curso esperable, y
tratamientos disponibles. La informacin debera ser
proporcionada por un equipo profesional que tenga
un conocimiento sobre las preocupaciones y circuns-
tancias a las que estn expuestos familiares y cuida-
dores7,8.
1. El tratamiento farmacolgico (neurolptico) es
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Guas Clnicas 2005; 5 (28)
la estrategia de primera eleccin. No obstante,
participamos de la opinin de que el mejor enfo-
que asistencial es el que combina el empleo de la
medicacin con un abordaje psicosocial ms glo-
bal (psicoteraputico, psicoeducacional, familiar,
medidas de asistencia social,...); que mantiene
el principio de que la interaccin interpersonal es
una base slida e incluso imprescindible para la
obtencin de un benecio teraputico en un acto
mdico, y para un seguimiento evolutivo del pa-
ciente.
Principios de una atencin integral9
Ninguna modalidad de tratamiento por s sola
es capaz de mejorar sucientemente la esqui-
zofrenia
Pueden ser necesarias varias estrategias o tc-
nicas teraputicas que requieran una coordina-
cin
La actitud teraputica responde a descriptores
como: constante, directa, respetuosa, activa y
armativa, paciente y tolerante, comprometida,
verstil
Los frmacos antipsicticos (o neurolpticos) se
introdujeron en la prctica psiquitrica en la dca-
da de los cincuenta. Esto supuso un cambio muy
importante en el tratamiento de estos trastornos.
De hecho, la evidencia disponible en relacin a su
ecacia comparados con placebo, resulta clara.
Pero esta ecacia se dirige principalmente al alivio
de los sntomas que hemos denominado positivos
o productivos. Sin embargo, las limitaciones de
estos frmacos incluyen la refractariedad frente
a ellos de los sntomas llamados negativos; jun-
to a los efectos secundarios (extrapiramidalismo,
sedacin excesiva, distonas y discinesias,...).
Precisamente estos dos aspectos, la resistencia
al tratamiento de los sntomas negativos, y la
aparicin de los efectos secundarios, son los dos
grandes retos para los nuevos antipsicticos que
estn apareciendo en el mercado en los ltimos
aos y otros en vas de investigacin10.
El principal objetivo del tratamiento es el
establecimiento de una relacin emptica y de
apoyo con el paciente y sus familiares desde el
comienzo del tratamiento. Sobre esa relacin ya
constituida o iniciada es cuando se ofrece aseso-
ramiento e informacin acerca de la enfermedad.
Es deseable la instauracin precoz del tratamien-
to. Se tiene el convencimiento razonable de que
este inicio teraputico temprano mejora el pro-
nstico de la enfermedad.
El principal mecanismo de accin de los
neurolpticos clsicos, el bloqueo de receptores
dopaminrgicos D2, ha servido para sustentar la
teora dopaminrgica como explicacin siopato-
lgica aproximada de la enfermedad. De las cua-
tro vas dopaminrgicas principales conocidas en
el cerebro, el bloqueo D2 en la va mesolmbica
sera el responsable del resultado teraputico.
En el bloqueo de la va mesocortical del l-
bulo frontal, sin embargo, donde es probable que
preexista un dcit de dopamina, ste se agrava-
ra por la accin de los neurolpticos. Sera uno
de los mecanismos involucrados en la aparicin
de los sntomas negativos.
En tercer lugar, el bloqueo de la va nigroes-
triada da lugar a los sntomas extrapiramidales.
Y por ltimo, en cuarto lugar, el bloqueo de la
va tbero-infundibular origina la aparicin de un
incremento en la secrecin de prolactina.
Pero es un hecho bien conocido que los neu-
rolpticos no actan slo sobre la dopamina (his-
tamina, acetil colina, serotonina,...). En realidad,
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los neurolpticos recientes o atpicos, diseados
al modo de la Clozapina, incorporan el bloqueo
serotoninrgico como uno de los fundamentos de
sus acciones. A la luz de sus efectos, se postula
que los sntomas positivos resultan de una hipe-
ractividad dopaminrgica mesolmbica; mientras
que los sntomas negativos son consecuencia de
una hipoactividad dopaminrgica en la corteza
frontal dorso-lateral junto con una hiperactividad
serotoninrgica.
2. De forma coadyuvante al tratamiento con neu-
rolpticos, es recomendable aadir alguna Ben-
zodiacepina cuando el paciente experimenta una
ansiedad importante o persistente que no cede
con el tratamiento antipsictico convencional.
Hay que advertir que el uso de las Benzodiace-
pinas requiere una cautela sobre todo en pacien-
tes con antecedentes de dependencia o abuso de
sustancias.
3. Si un paciente presenta una depresin post-psi-
ctica, a veces difcil de discernir de los propios
sntomas negativos, est indicado dar un antide-
presivo, junto a la orientacin psicoteraputica
procedente.
4. La aparicin de efectos secundarios de tipo ex-
trapiramidal es indicacin para la utilizacin de
frmacos anticolinrgicos como correctores
(Clorhidrato de Biperideno y Clorhidrato de Tri-
hexifenidilo)..
Cmo se trata el episodio esquizofr-
nico agudo?
L os antipsicticos atpicos son tanto o ms eca-
ces que los convencionales, segn las evidencias
disponibles, y tienen menos efectos secundarios.
Tambin tienen un mayor coste econmico7,8. Proba-
blemente hay diferencias de unos antipsicticos at-
picos a otros, pero en gran medida estn todava en
discusin.
Si se ha comenzado el tratamiento con un an-
tipsictico convencional, y sus efectos secundarios
limitan su uso, o bien la mejora sintomtica no es la
esperable, se recomienda cambiar a un atpico. Por
el contrario, si es ecaz y bien tolerado, no hace fal-
ta cambiarlo. Las dosis requieren ser manejadas de
forma emprica segn la intensidad de los sntomas,
dentro de un marco de referencia orientativo, y te-
niendo tambin en cuenta la tolerancia al frmaco
y los efectos secundarios. La administracin inicial,
sobre todo en casos de agitacin psicomotriz, pue-
de requerir la va intramuscular, recomendndose
aproximadamente la mitad de la dosis oral, repetida
cada 6-8 horas.
Hay un efecto benecioso inicial, en minutos u
Dosis orientativas de frmacos antipsicticos
Risperidona: 6-18 Haloperidol: 10-40
mg/da mg/da
Olanzapina: 10-25 Perfenazina: 15-40
mg/da mg/da
Quetiapina: 300-1.200 Zuclopentixol: 50-200
mg/da mg/da
Amisulpride: 400-900 Ziprasidona: 40-160
mg/da mg/ da
Clotiapina, Levomepromazina, Tioridazina son
neurolpticos con un buen efecto sedante, y tiles
por ejemplo para aliviar el insomnio en estos
pacientes.
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Esquizofrenia
horas, para sntomas como inquietud e insomnio.
El efecto propiamente antipsictico puede tardar en
aparecer algunos das.
No parecen existir diferencias signicativas en los
benecios de los nuevos frmacos respecto al trata-
miento clsico. S se demostraron perles de tole-
rancia diferentes, en general favorables a los nuevos
frmacos antipsicticos, con menos efectos secunda-
rios, y cierta ecacia sobre sntomas negativos7.
En el caso de que se presenten efectos secunda-
rios extrapiramidales, es necesario utilizar frmacos
anticolinrgicos.
En ciertas ocasiones, la terapia electroconvul-
siva (TEC) debe ser considerada como tratamiento
alternativo al farmacolgico, particularmente en dos
situaciones en el caso de los pacientes esquizofrni-
cos:
Enfermos catatnicos que no respondan al trata-
miento neurolptico y
Ante un riesgo elevado de suicidio.
Como ya decamos en las indicaciones teraputicas
generales, hay que insistir en que las terapias org-
nicas deben complementarse con medidas psicote-
raputicas individuales y grupales, programas psico-
educacionales, terapia ocupacional, etc.
Cul es el tratamiento de manteni-
miento?
E l objetivo de la fase de mantenimiento del trata-
miento es prevenir o retrasar las recadas11.
Una vez remite un primer episodio agudo, se re-
comienda continuar con una dosis farmacolgica de
mantenimiento con una duracin entre 12 y 24 me-
ses. Para ello, lo idneo sera encontrar el frmaco, la
dosis y la va de administracin que sean mejor tole-
radas por el paciente. Tras la fase aguda, se tiende a
reducir la dosis de neurolptico, adems de por razo-
nes de ecacia (se precisa una dosis ms pequea),
buscando una buena tolerancia al frmaco, evitando
en lo posible los efectos secundarios. La dosis tera-
putica mnima nunca debera ser inferior al 25% de
la dosis ecaz utilizada en la fase aguda.
Cuando ya no se trata de un primer episodio, sino
de una recada, habra que volver a iniciar la misma
estrategia de tratamiento que en el primer episodio.
Posteriormente, e igualmente, se va reduciendo la
dosis, para mantener el frmaco un mayor periodo
de tiempo. Y ya cuando se trata no slo de la primera
recada, o hay sntomas persistentes, se recomienda
mantener el neurolptico de por vida. Si el tiempo de
administracin es prolongado, y dado el considerable
ndice de abandonos de la medicacin que se produ-
cen, una buena opcin son los neurolpticos depot
administrados por va intramuscular, con intervalos
de 2 a 4 semanas:
Decanoato de ufenazina: 6-100 mgr/ 2-4 sema-
nas
Palmitato de pipotiazina: 30-60 mg/2-4 semanas
Risperidona en microesferas: 25-50 mg/15 das
Zuclopentixol: 200-400 mg/2-4 semanas
La administracin prolongada de un neurolptico trae
necesariamente a discusin los efectos secundarios
persistentes, y, en particular, la discinesia tarda, en-
tidad que requiere una atencin particular que exce-
de esta gua.
La Clozapina puede ser ms efectiva que los tra-
tamientos clsicos en el manejo de los pacientes re-
sistentes, aunque est asociada a discrasias sangu-
neas potencialmente graves. Su empleo en Espaa
est reservado al especialista de segundo nivel.
Adems del tratamiento farmacolgico, reitera-
3
Esquizofrenia
mos la conveniencia del recurso a la psicoterapia, es-
trategias psicoeducativas (dirigidas al cumplimiento
de la medicacin, identicar y evitar el estrs, co-
nocimiento de los sntomas prodrmicos que alertan
una nueva recada, apoyo a las familias) y medidas
de rehabilitacin psicosocial y ocupacionales (hospi-
tales de da, talleres protegidos).
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