PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA a.Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan Puskesmas yang PU SKESIHAS MANTRIERON Manajemen Resikc JI Mayjen DI. Panjaitan No. 82 Yogyakarta Kode Pos: 55141 Telp.(0274) 388679 Fax (0274) 388679 EMAIL : puskmj@jogjakota.go.id/ pusk_mj@yahoo.com HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id WEBSITE : www jogiakota.go.id drg. Ambarwati Triwinahyu NIP. 196612212006042001 TENTANG MANAJEMEN RISIKO KLINIS PUSKESMAS MANTRIJERON KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON SS b.Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mantrijeron tentang tentang Manajemen Risiko Klinis. ~ KESATU Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 20 Kesehatan; Menetapken 1 Keputusan Kepala Puskeisrdaag-btadinigrepUtdittandonbtiadjiamar 29 Tahun 20 Risiko Klinis Puskesmas MBnbidietoK edokteran; Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentar \ Penerapan Manajemen RekikedKiatinseperti tertera dalam lampiran surat keputusan ini Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 ten — Cee Disagree rahe arenes erineed apabila di rdenat kekitiqutnsintamMentsidpakiesehatzia aRepublik —Indonesi rae pembelulan sebagabseMenkestBHaK/1909 tentang Standar Pelayanan Ri KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON NOMOR 022.F TAHUN 2015 MenimbangLampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor...« Tentang Manajemen Resiko Klinis Tanggal 4 Mei 2015 MANAJEMEN RESIKO KLINIS PUSKESMAS MANTRIJERON A. Pendahuluan Manajemen Resiko Klinis merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di rumah sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat pelaksanaan pelayanan medik. Resiko Klinis dapat berupa bahaya, kesalahan, musibah atau potensi terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan atau sebagai dampak asuhan klinik yang diberikan kepadanya. B. Tujuan 1. Meminimumkan terjadinya “medica error”, ‘adverse events’, dan ‘harms’ pada pasien (membuat asuhan pasien lebih aman), 2. Meminimumkan kemungkinan terjadinya Klaim dan mengendalikan biaya klaim yang, harus ‘menjadi tanggungan institusi (mencegah kerugian financial bagi Puskesmas) dan dokter C. Sasaran 1. Puskesmas 2. Puskesmas Pembantu. 3. Posyandu D. Tahapan Manajemen Resiko Klinis 1, Identifikasi resiko : keluhan pasien, klaim, incident report, audit medik, Pembahasan : Tim Manajemen Medik, Koordinator Pemegang Program. Kesimpulan: RCA: Tipe Medical Error, Sumber Medical Error, FMEA: perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan, dil 4. Tindak lanjut E. Incident Report 1 Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang direncanakan atau secara normal scharusnya tidak terjadi dan berdampak pada keselamatan pasien (Patient Care ddan Patient Safety) 2. Pelaporan atas masala atau kejadian yang menghadapkan pasien pada keadaan beresiko, 3. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang bertendensi/berpotensi menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan hukum, 4. Masalahikejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi termasuk juga kejadian yang potensial menyebabkan cedera 3, Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat menjadikan pelajaran untuk mengeliminasi atau ‘menurunkan resiko. 6. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran dan resiko kotersediaan keuangan, peralatan maupun supplies.F Sumber Medical Report Manusia: a. Kelelahan Kurang terlatih Komunikasi yang buruk b c. 4. Kekuassan/pengendalian e. Keterbatasan waktu £. Poor judgement @ Keragu-raguan h, Logie error Over confidence Organisasi Rancang bangun kerja vp Perencanaan kebijakan Administrasi/pembiayaan Insentif/disinsentif/kepemimpinan Manajemen supply ‘Supervisi/umpan balik meee Ketidakjelasan petugas e Salah menempatkan personil ‘Teknikal Poor automation Peralatan yang buruk Keterbatasan peralatan Tidak memiliki decision support Kompleksitas pees Kurang integrasi ® Terlalu banyak informasi h. Tidak menggunakan ceklist G. Tipe Medical Error Kekeliruan Konsep a, Wrong Concept of Disease b. Wrong Concept of Treatment Kekeliruan Diagnostik Misdiagnosis Late Diagnosis Gagal melakukan prosedur diagnosis Menggunakan_prosedur yang usang Gagal melakukan pemantauan dan follow up pe eos Hasil pemeriksaan penunjang Kekeliruan Terapi a. Eror melakukan tindakan medikEror memberikan terapi Eror menetapkan dosis ne gl Eror menetapkan jenis obat €. Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostic sudah jelas ff. Melakukan tindakan medik yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi g. Teknik yang keliru 4. Kekeliruan Pencegahan a, Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan b. 5. Lainnya adekuat melakukan pemantauan hasil terapi a. Gagal dalam berkomunikasi 1) Komunikasi dengan pasien 2) Komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya b. Equipment failure c. Kegagalan system lainnya H. Penutup Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penerapan Manajemen Resiko Klinis di Puskesmas Mantrijeron Kota Yogyakarta, Ditetapkan di Yogyakarta pada tanggal 4 Mei 2015 KEPALA, drg. Ambarwati Triwinahyu NIP.196612212006042001