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Ministrio da Sade Direco-Geral da Sade Circular Normativa

Assunto: Prescrio de Cuidados Respiratrios Domicilirios N: 06/DSPCS


DATA: 07/06/06

Para: Todos os Servios dependentes do Ministrio da Sade: Servios


Prestadores de Cuidados de Sade e Profissionais de Sade

Contacto na DGS: Direco de Servios de Prestao de Cuidados de Sade

I NORMA

A Direco-Geral de Sade, no uso das suas competncias tcnico-normativas, com o objectivo


de procurar melhorar a qualidade da prtica de prescrio de cuidados respiratrios domicilirios
e em parceria com o Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade, emite a seguinte
norma, que inclui a concepo de um novo impresso de prescrio de Cuidados Respiratrios
Domicilirios e que se articula com o concurso pblico para a celebrao de contratos pblicos
de aprovisionamento para a rea da sade, com vista prestao de servios de cuidados
tcnicos respiratrios domicilirios aos utentes do Servio Nacional de Sade.

I.1. Regras tcnicas de boa prtica de prescrio de Cuidados Respiratrios


Domicilirios

I.1.1. Oxigenoterapia de Longa Durao (OLD)

A prescrio de OLD pressupe a existncia de insuficincia respiratria (hipoxmia) crnica


grave, diagnosticada mediante realizao de gasometria arterial, em perodo estvel (mnimo de 3
meses aps fase de agudizao) sob teraputica optimizada segundo evidncia cientfica vigente.

Nestas circunstncias, a prescrio de OLD ter indicao absoluta, quando a gasometria arterial,
avaliada em repouso e em ar ambiente, apresentar:

PaO2 inferior ou igual a 55 mm Hg

PaO2 entre 55 e 60 mmHg com cor pulmonale crnico e/ou poliglobulia (hematcrito>
55 %).

A administrao de O2 dever, tambm, ser considerada nas condies particulares de:


dessaturao no esforo, dessaturao no sono no corrigida por ventilao por presso positiva
e em situaes de insuficincia respiratria transitria.

No aceitvel a prescrio emprica de O2, em regime de SOS ou por curtos perodos, excepto
oxigenoterapia paliativa em doentes em fase terminal de vida.

A prescrio dever incluir a fonte de O2 (gasoso, concentrador ou lquido), o dispositivo de


interface (culos nasais, sonda nasal, mscara) e o dbito (em repouso, no exerccio ou durante o
sono).
Na sequncia da prescrio de OLD, o controlo clnico e funcional, que ter de incluir a
realizao de gasometria arterial, dever ser efectuado dentro de um perodo de trs meses.

Aconselha-se que a monitorizao subsequente tenha uma periodicidade trimestral.

I.1.2. Inaloterapia

A deciso mdica de prescrio domiciliria de qualquer sistema de nebulizao tem que ser
criteriosa e sempre, aps excluso das outras possveis opes teraputicas mais simples e menos
onerosas.

A administrao de frmacos por nebulizao tem as seguintes indicaes clnicas especficas:

Fibrose Qustica

Tratamento, em emergncia, de episdios graves de broncoespasmo na infeco


respiratria, na Asma Brnquica e na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica.

Os frmacos recomendados para administrao com sistemas de nebulizao so os:

Broncodilatadores agonistas 2 e anticolinrgicos

Anti-inflamatrios esterides

Mucolticos

Antibiticos

Enzimas especficos

A eficcia teraputica de qualquer destes frmacos nebulizados tem que ser avaliada
periodicamente e com a maior objectividade possvel.

Atendendo complexidade da utilizao de sistemas de nebulizao tm que ser dadas as


explicaes de uso ao doente pelos tcnicos de sade e pelas empresas fornecedoras.

Todas as indicaes de utilizao dos frmacos, as instrues de manuteno e desinfeco dos


equipamentos devero ser dadas por escrito e verbalmente.

Consoante a entidade clnica em causa, assim se deve estabelecer um prazo para reavaliao
clnica e reviso da prescrio.

I.1.3. Ventiloterapia

A ventiloterapia est indicada no Sndrome de Apneia do Sono (SAS), em situaes de


deformaes msculo-esquelticas da caixa torcica e nas doenas neuromusculares e ainda na
Insuficincia Respiratria Crnica (IRC) de causa pulmonar.
I.1.3.a. Sndrome de Apneia de Sono

O diagnstico de SAS deve ser confirmado por Estudo Poligrfico do Sono (EPS) ou por
sistemas simplificados de registo cardiorespiratrio com um mnimo de trs canais.

A ventiloterapia por presso contnua fixa (CPAP) ou varivel (AutoCPAP) est indicada em
doentes com SAS que apresentem ndice de Apneia Hipopneia (IAH n de eventos por hora
de sono) superior a 30; ou se maior que 5 se estiver associado a hipersonolncia diurna ou
patologia cardiovascular.

Os doentes com SAS e com hipercapnia e hipoxmia diurnas (sndromes de obesidade de


hipoventilao e de sobreposio) podem ser tratados com ventiladores de presso positiva
binvel (BiPAP), eventualmente associados a oxignio.

A aferio do ventilador deve ser feita mediante EPS.

I.1.3.b. Deformao da caixa torcica e doenas neuromusculares (DNM)

A ventilao mecnica domiciliria, nomeadamente a no invasiva (VNI) adequada e eficaz nas


deformao da caixa torcica e nas doenas neuromusculares.

Nestas doenas, a VNI dever ser iniciada na presena de sintomas de hipoventilao e, pelo
menos um dos seguintes critrios fisiopatolgicos:

PaCO2 > 45 mm Hg;

Dessaturao nocturna, com SatO2 <88% durante 6 minutos consecutivos.

Capacidade Vital Forada <50% (valor prognosticado) e/ou uma Presso Mxima
Inspiratria <60 cmH2O

Nas doenas neuro-musculares rapidamente progressivas basta a presena do ltimo critrio,


supracitado.

I.1.3.c. Insuficincia Respiratria Crnica e Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica


(DPOC)

A recomendao actual a de que a VNI deve ser tentada nos doentes estveis que, apesar de
uma OLD bem conduzida, evoluam para uma de duas situaes:

PaCO2 superior a 55 mmHg,

PaCO2 entre 50 e 54 mmHg associada a dessaturao nocturna (no corrigida pelo O2)
ou com mais de dois episdios por ano de insuficincia respiratria aguda com
internamento.
I.1.3.d. Outras Patologias

A VNI parece ser eficaz nas sequelas parenquimatosas de Tuberculose Pulmonar (TP). Pelo
contrrio, a evoluo das bronquiectasias que cursam com IRC no parece modificvel com
VNI. Nestas patologias obstrutivas seguem-se, em termos de indicao, as orientaes aplicadas
DPOC.

Na fibrose intersticial difusa, a VNI s deve ser instituda em doentes que aguardam transplante
pulmonar.

II REGRAS DE PREENCHIMENTO DA FOLHA DE PRESCRIO DE


CUIDADOS RESPIRATRIOS DOMICILIRIOS

A prescrio inicial dos cuidados domicilirios respiratrios dever obedecer ao princpio da


diferenciao e competncia e ser orientada pela evidncia cientfica vigente. Isto significa que os
mdicos prescritores devero ter competncia creditada na rea respectiva e acesso aos meios
tcnicos necessrios prescrio.

A folha de prescrio inclui quatro componentes: de identificao, de prescrio, de


fundamentao clnica e temporal.

Na componente de identificao incluem-se campos destinados ao local de prescrio, ao


prescritor e ao doente.

Na componente de prescrio inclui a caracterizao do tipo de prescrio: inicial, continuao


ou modificao.

No caso de ser uma prescrio inicial ou de modificao absolutamente obrigatrio o


preenchimento de todos os campos.

Em caso de prescrio do tipo continuao, apenas os campos relativos ao tipo de tratamento


continuado.

Sublinhe-se que a especificao de tratamento (s) e respectivo (s) equipamento (s) se rege pelo
princpio de preenchimento obrigatrio de todos os campos.

A componente de fundamentao clnica inclui o diagnstico e parmetros de avaliao funcional


respiratria que justificam a prescrio.

A componente temporal impe que a prescrio tenha a validade mxima de trs meses, finda a
qual a prescrio ter de ser renovada.

A folha de prescrio nacional dever, preferencialmente e sempre que possvel, ser produzida
por via electrnica de forma a constituir uma base de dados nacional dos cuidados respiratrios
domicilirios.
A folha de prescrio impressa, destinada aos casos residuais, em que a via electrnica no seja
possvel, dispor de duas cpias com identificao por cdigo de barras ou outro sistema. O
original do pedido de prestao de servios de cuidados tcnicos, destacvel, seguir para a
empresa fornecedora; a primeira cpia com todos os elementos, tcnicos e clnicos, ser enviada
para efeitos de consulta e registo de dados (Observatrio). A segunda cpia destina-se ao
processo clnico e ter no verso um resumo das indicaes de prescrio e notas essenciais para
um correcto preenchimento do formulrio.

III FUNDAMENTAO

Entende-se por Oxigenoterapia de Longa Durao a administrao de oxignio por um perodo


superior a 15 horas dirias, com um dbito suficiente para assegurar uma saturao de O2 de
90%.

Em doentes com Insuficincia Respiratria Crnica, a Oxigenoterapia de Longa Durao (OLD)


aumenta a sobrevida, melhora a tolerncia ao esforo e a funcionalidade do doente incluindo o
seu desempenho cognitivo.

Existe evidncia de que a OLD se associa a uma menor incidncia de complicaes e a uma
reduo do nmero de hospitalizaes.

A OLD dever ser entendida como uma teraputica necessria, para toda a vida.

Para alm dos dispositivos de inaloterapia mais simples e acessveis como o Pressurised Metered
Dose Inhaler (pMDI), pMDI e cmara expansora ou Dry Powder Inhaler (DPI), esto
disponveis os sistemas de nebulizao com indicaes muito especficas, caso da Fibrose
Qustica e do tratamento, em emergncia, de episdios graves de broncoespasmo na infeco
respiratria, na Asma Brnquica ou na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica.

A escolha do sistema de nebulizao (nebulizador/compresssor) tem que se adequar forma


galnica de modo a garantir uma farmacocintica satisfatria do frmaco no local exacto de
aco. A formulao do frmaco dever ser especfica para nebulizao e assegurar a deposio
nas vias areas distais.

Sob a designao de ventiloterapia inclui-se uma interveno teraputica dirigida s seguintes


patologias:

Sndrome de Apneia do Sono (SAS)

Insuficincia Respiratria Crnica (IRC), de causa pulmonar ou resultante de


deformaes msculo-esquelticas da caixa torcica

Doenas neuromusculares (DNM).

A Sndrome de Apneia do Sono (SAS), uma patologia frequente, que atinge cerca de 5% da
populao, e que, frequentemente, se associa a hipertenso arterial, cardiopatia isqumica,
disritmias e doena cerebrovascular. O diagnstico deve ser confirmado, por Estudo Poligrfico
do Sono (EPS) que consiste no registo contnuo, durante o sono, da actividade
electroencefalogrfica, muscular, movimentos respiratrios, fluxo nasal, saturao da
oxihemoglobina e electrocardiograma(ECG).
A ventiloterapia por presso contnua, (CPAP) constitui o tratamento de eleio das formas
moderadas e graves de SAS, controlando as manifestaes clnicas e reduzindo a morbilidade e
mortalidade.

Distinguem-se dois tipos de ventiladores do tipo CPAP: os de presso fixa (CPAP) e os de


presso varivel (AutoCPAP). No CPAP de presso fixa, a presso eficaz calculada mediante a
realizao de um estudo poligrfico do sono, sendo aquela que corrige as alteraes cardio-
respiratrias e neurofisiolgicas do SAS. Os AutoCPAP dispem de sensores e software
incorporados capazes de identificar e corrigir, de forma fivel, as perturbaes respiratrias do
sono.

Uma srie restrita de doentes com SAS 10 a 20% tem hipercapnia e hipoxmia diurna. Trata-
se de doentes, ou com obesidade mrbida sndrome de obesidade de hipoventilao ou com
obstruo das vias areas inferiores associada sndrome de sobreposio. Nestas circunstncias,
os ventiladores recomendados so os de presso positiva binvel eventualmente associados a
oxigniterapia. A aferio dos parmetros do BiPAP deve ser feita idealmente mediante o
recurso a um EPS.

A ventilao mecnica domiciliria, nomeadamente a no invasiva (VNI) adequada e eficaz nas


deformaes da caixa torcica e nas doenas neuromusculares. O prognstico relaciona-se, antes
de mais, com a evoluo da doena de base, isto ., com a maior ou menor rapidez da sua
progresso.

A VNI tem indicao indiscutvel na insuficincia respiratria aguda associada s exacerbaes


da DPOC (EDPOC). Nos doentes estveis, a VNI associada a OLD, quando comparada com a
prescrio isolada de OLD, diminui as EDPOC e melhora a qualidade de vida. No est
demonstrado que aumente a sobrevida. A recomendao actual a de que a VNI deva ser
tentada nos doentes estveis em que, apesar de uma OLD bem conduzida, se assista sua
evoluo para insuficincia respiratria global, com uma PaCO2 superior a 55 mmHg, e naqueles
que, tendo uma PaCO2 entre 50 e 54 mmHg, apresentam dessaturao nocturna (no corrigida
pelo O2) ou mais que dois episdios por ano de insuficincia respiratria aguda com
internamento.

Apesar da escassez de resultados publicados, a VNI parece ser eficaz nas sequelas
parenquimatosas de TP. Pelo contrrio, a evoluo das bronquiectasias que cursam com IRC no
parece modificvel com a VNI. Nestas patologias obstrutivas seguem-se, em termos de
indicao, as orientaes aplicadas DPOC.

Na fibrose intersticial difusa a VNI s deve ser instituda em doentes que aguardam transplante
pulmonar.

A VNI poder tambm revelar-se til como co-adjuvante no tratamento da insuficincia cardaca
instvel.

O Director-Geral da Sade

Francisco George
PRESCRIO DE CUIDADOS RESPIRATRIOS DOMICILIRIOS
(Este formulrio destina-se prescrio exclusiva para doentes contemplados no Quadro de Diagnsticos. Obrigatrio preencher todos os quadros, incluindo tratamentos no desejados)

A Identificao da receita
2
Nome Prescrio Local de Prescrio Especialidade
Endereo Inicial Vinheta Telefone:
1
CP-Localidade Continuao Data :
Data Nascimento Telefone Mdico Prescritor
Modificao Assinatura:
Entidade Responsvel N Utente Vinheta

B Tratamentos
Data Data Dbio Horas Data
Tratamentos Sim No Oxigenoterapia Sistema Nebulizao Designao Produto Neb/Dia
Inicio Fim 3 L/min /Dia Fim 3
Oxigenoterapia Gasoso Ultrasnico

Inaloterapia Concentrador Electrnico

Ventiloterapia Liquido Pneumtico:

- Gerador:

- Nebulizador 1

- Nebulizador 1

CPAP I:E Rampa/


Ventiloterapia Nome
EPAP
IPAP FR
Ti min-max
VC
Trigger
Horas/Dia

CPAP

Auto CPAP

Bi-nvel

Volumtrico

C Equipamentos
Equipamentos Sim No Data Inicio
Interfaces e Acessrios
Oxmetro

Monitor Cardiorespiratrio Mscara nasal culos nasais

Aspirador secrees (porttil? ) Mscara facial Sonda nasal

In-Exsuflador Pea Bucal Cnula Traqueostomia

Ressuscitador Manual Humificador para Ventilador

A preencher pelo Doente:


Declaro que o equipamento foi colocado e prestada assistncia sobre o seu funcionamento.
O pagamento do consumo de energia elctrica dos equipamentos foi regularizado
Data: . Assinatura: ..
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOTAS:
1 Data de preenchimento da folha 3 Prescrio Inferior a um trimestre
2 Inicio, modificao ou continuao da prescrio pelo perodo de 3
4 Perodo mnimo de 3 meses ps ltima agudizao
meses. Se Continuao no preencher mais
PRESCRIO DE CUIDADOS RESPIRATRIOS DOMICILIRIOS
(Este formulrio destina-se prescrio exclusiva para doentes contemplados no Quadro de Diagnsticos. Obrigatrio preencher todos os quadros, incluindo tratamentos no desejados)

A Identificao da receita
2
Nome Prescrio Local de Prescrio Especialidade
Endereo Inicial Vinheta Telefone:
1
CP-Localidade Continuao Data :
Data Nascimento Telefone Mdico Prescritor
Modificao Assinatura:
Entidade Responsvel N Utente Vinheta

B Tratamentos
Data Data Dbio Horas Data
Tratamentos Sim No Oxigenoterapia Sistema Nebulizao Designao Produto Neb/Dia
Inicio Fim 3 L/min /Dia Fim 3
Oxigenoterapia Gasoso Ultrasnico
Inaloterapia Concentrador Electrnico
Ventiloterapia Liquido Pneumtico
- Gerador
-Nebulizador 1
- Nebulizador 2

CPAP I:E Rampa/


Ventiloterapia Nome
EPAP
IPAP FR
Ti min-max
VC
Trigger
Horas/Dia

CPAP

Auto CPAP

Bi-nvel

Volumtrico

C Equipamentos
Equipamentos Sim No Data Inicio
Interfaces e Acessrios
Oxmetro

Monitor Cardiorespiratrio Mscara nasal culos nasais

Aspirador secrees (porttil? ) Mscara facial Sonda nasal

In-Exsuflador Pea Bucal Cnula Traqueostomia

Ressuscitador Manual Humificador para Ventilador

A preencher pelo Doente:


Declaro que o equipamento foi colocado e prestada assistncia sobre o seu funcionamento.
O pagamento do consumo de energia elctrica dos equipamentos foi regularizado
Data: . Assinatura: ..
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PARTE II Diagnsticos e Fundamentao Clnica e Funcional da Prescrio


Diagnsticos Avaliao Clinica
DPOC Pneumoconiose Cifoescoliose Fumador Ex-fum. No Fumador
4
Fibrose Pulmonar Sequelas TP Sndrome Apneia Sono Estabilidade Clinica
Bronquiectasias Bronquiolite obliterante Sndrome de Overlap
Presena ou antecedentes de Insuficincia
Fibrose Qustica Doena Neuromuscular S. Obesidade Hipoventilao
Cardaca
Displasia Broncopulmonar Asma Persistente Grave Insuficincia Cardaca
Outro (justificar): Cor Pulmonale

Data: Data: Data:


5 5
Funo Respiratria Real % Terico Gasometria Polissonografia ou Registo Simplificado Sono
5
FVC pH IAH/RDI
5
FEV1 PaCO2 % Sat. < 90 %
5
FEV1/FVC PaO2
6
TLC HCO3 Data
6 5
FRC BE Hematcrito
6
DLCO VA ? Sat O2 Valor
NOTAS:
1 Data de preenchimento da folha 4 Perodo mnimo de 3 meses ps ltima agudizao
2 Inicio, modificao ou continuao da prescrio pelo perodo de 3 meses. Se 5 Obrigatria e em estabilidade clnica ou indicar o motivo da no colaborao
Continuao no preencher mais (crianas ou adultos com incapacidade, urgncia)
3 Prescrio Inferior a um trimestre 6 Facultativo
OXIGENOTERAPIA DE LONGA DURAO
A prescrio de OLD pressupe a existncia de insuficincia respiratria (hipoxmia) crnica grave
diagnosticada mediante realizao de gasometria de sangue arterial (GSA), em perodo estvel (mnimo de 3
meses aps fase de agudizao) sob teraputica optimizada.
Indicao absoluta (GSA em repouso ar ambiente)
PaO2 inferior ou igual a 55 mm Hg
PaO2 entre 55 e 60 mmHg com:
o cor pulmonale crnico e/ou
o poliglobulia (hematcrito > 55 %)
Indicao relativa: Deve ser considerada na dessaturao no esforo, dessaturao no sono no corrigida por
ventilao por presso positiva, e em situaes de insuficincia respiratria transitria.
No aceitvel a prescrio emprica de O2, em regime de SOS ou por curtos perodos excepto nos casos de
oxigenoterapia paliativa em doentes neoplsicos terminais.
INALOTERAPIA
A deciso mdica de prescrio domiciliria de qualquer sistema de nebulizao tem que ser criteriosa e sempre
aps excluso das outras possveis opes teraputicas mais simples e menos dispendiosas.
A escolha do sistema de nebulizao (nebulizador/compressor) tem que se adequar :
forma galnica que garanta uma farmacocintica satisfatria do frmaco no local exacto de aco;
capacidade de adaptao do doente.
A administrao de frmacos por nebulizao tem as seguintes indicaes clnicas especficas:
Fibrose Qustica
Tratamento, em emergncia, de episdios graves de broncoespasmo na infeco respiratria, na Asma
Persistente Grave e na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica.
Os frmacos recomendados para administrao com sistemas de nebulizao so: broncodilatadores agonistas
2 e anticolinrgicos, corticoesterides, mucolticos, antibiticos, enzimas especficos
VENTILOTERAPIA
A ventiloterapia est indicada no Sndrome de Apneia do Sono (SAS), nas deformaes msculo-esquelticas
da caixa torcica, doenas neuromusculares e na Insuficincia Respiratria Crnica (IRC) de causa pulmonar.
SNDROME DE APNEIA DE SONO
O diagnstico de SAS deve ser confirmado por Estudo Poligrfico do Sono (EPS) ou por sistemas
simplificados de registo cardiorespiratrio, no mnimo com trs canais.
A ventiloterapia por presso contnua fixa (CPAP) ou varivel (AutoCPAP) est indicado em doentes com SAS
que apresentem ndice de Apneia Hipopneia (IAH n de eventos por hora de sono):
IAH > 30;
IAH > 5 se estiver associado a hiper sonolncia diurna ou patologia cardiovascular.
Os doentes com SAS com hipercapnia e hipoxmia diurnas (sndromes de obesidade de hipoventilao e de
sobreposio) podem ser tratados com ventiladores de presso positiva binvel (BiPAP), eventualmente
associados a oxignio. A aferio do ventilador deve ser feita idealmente mediante EPS.
DEFORMAO DA CAIXA TORCICA E DOENAS NEUROMUSCULARES (DNM)
A ventilao mecnica domiciliria, nomeadamente a no invasiva (VNI) adequada e eficaz nas deformao
da caixa torcica e nas DNM.
Nestas doenas, a VNI dever ser iniciada na presena de sintomas de hipoventilao e, pelo menos um dos
seguintes critrios fisiopatolgicos:
PaCO2 > 45 mm Hg;
Dessaturao nocturna, com SatO2 < 88% durante 6 minutos consecutivos.
Capacidade Vital Forada <50% (valor prognosticado) e/ou uma Presso Mxima
Inspiratria <60 cmH2O. Nas doenas neuro-musculares rapidamente progressivas basta a
presena deste critrio.
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA E SEQUELAS DE TUBERCULOSE
PULMONAR
A recomendao actual, a de que a VNI deve ser tentada nos doentes estveis que, apesar de uma OLD bem
conduzida, evoluam para uma de duas situaes:
PaCO2 superior a 55 mmHg,
PaCO2 entre 50 e 54 mmHg associada a dessaturao nocturna (no corrigida pelo O2) ou mais que
dois episdios por ano de insuficincia respiratria aguda com internamento.