Exerccios e artrose de joelho - ligando evidncia e

prtica
A revista Physical Therapy iniciou em janeiro de 2010 uma srie de artigos que investiga temas
de reabilitao baseando suas discusses e concluses em evidncias cientficas. Esta
proposta chama-se Linking Evidence and Practice , o que pode ser traduzido como Ligando
Evidncia e Prtica. Esta a traduo livre do segundo artigo, o qual tenta responder a uma
questo bastante simples: Exerccios podem ajudar um paciente com artrose moderada
bilateral de joelhos?
acesse o artigo original em ingls clicando AQUI,
e leia a traduo do primeiro caso LEAP sobre agudizao da DPOC

INTRODUO
A osteoartrose, ou simplesmente artrose uma das principais causas de deficincia,
particularmente na populao idosa. A dor e a limitao funcional so as principais queixas dos
pacientes. Diretrizes internacionais recomendam o tratamento conservador como conduta
inicial, incluindo uso de medicamentos, exerccios, orientaes e perda de peso. Neste
contexto, os exerccios so utilizados para tratar problemas especficos como a reduo da
amplitude de movimento, limitao de atividades, e adiminuio da fora muscular e do
condicionamento aerbico.

Leve uma lio para casa

Fransen e McConnell realizaram uma reviso sistemtica Cochrane para avaliar os benefcios
do exerccio na osteoartrose de joelho considerando 2 critrios bsicos: dor e funo fsica
(Tab. 1). Nesta reviso, foram includos 32 ensaios clnicos quase-randomizados controlados
que comparam os exerccios a uma interveno sem exerccios. Os resultados mostraram
pequeno benefcio dos exerccios na reduo da dor e na melhora da funo fsica. Pelo fato
dos estudos variarem enormemente na modalidade e dosagem de exerccios, no foi possvel
sugerir uma estratgia de exerccios tima. Entretanto, pode-se afirmar que a maioria dos
estudos ofereceu um programa baseado no fortalecimento, com ou sem exerccios de
amplitude de movimento ou aerbicos. Observou-se que o fortalecimento muscular dos
membros inferiores, os exerccios aerbicos, ou uma combinao dos dois parecia ser
igualmente eficaz para a melhoria da dor e funo fsica.

Tabela 1- Exerccio para a osteoartrose do joelho: Resultados da Cochrane Review

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- 32 Ensaios clnicos controlados, randomizados e quasi-randomizados foram includos, 3.616
participantes forneceram dados referentes a dor e 3.719 participantes para a funo fsica auto-
relatada.
- Os participantes destes estudos preencheram os critrios diagnsticos de artrose de joelho
estabelecidos pelo American College of Rheumatology ou relataram dor em joelho e foram
recrutados na comunidade ou em clnicas de ortopedia, reumatologia e fisioterapia.
- Os estudos compararam exerccios com qualquer outra interveno que no envolvesse
exerccios (mais comumente: sem tratamento/ fila de espera ou programas de orientaes). Os
programas de exerccios variaram bastante em relao execuo (individual VS em grupo),
tipo de exerccios e intensidade. 20 estudos incluram exerccios de fortalecimento, e 9
incluram exerccios aerbicos em seus programas de exerccios.
- Somente os dados da avaliao mais imediata aps o perodo de tratamento foram relatados.
Em geral, os exerccios proporcionaram pequeno benefcio em reduzir a dor e melhorar a
funo fsica
Dor:
Houve um benefcio pequeno, porm estatisticamente significativo a favor dos exerccio (Mdia
da diferena = 0,40, intervalo de confiana 95% = O,30 - 0,50). A escala mais comum para
mensurao da dor foi a sub escala de dor do Western Ontario e McMaster Universities
Osteoartrite Index (WOMAC) (15 estudos), seguido pela escala visual analgica (9 estudos).
Funo fsica auto-declarada
- Houve um pequeno e benefcios estatisticamente significativos para o exerccio (media da
diferena = 0,37, intervalo de confiana de 95% = 0,25-0,49). A mensurao da funo fsica foi
feita mais freqentemente utilizando a sub escala funo fsica do WOMAC (17 estudos)." De
um modo geral, o tipo, intensidade e dosagem dos exerccios no influenciaram os resultados,
exceto que um maior nmero de sesses de contacto entre fisioterapeutas e pacientes
aumentou o efeito do tratamento.
- Estudos com desenhos mais rigorosos (por exemplo, estudos cegos, com amostra maior)
produziram efeitos menores, embora ainda estatisticamente significativos
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Esta reviso tinha algumas limitaes: Somente estudos em ingls foram includos, e apenas
os resultados de curto prazo foram analisados (sem follow up). Ensaios clnicos randomizados,
publicados desde a reviso Cochrane de 2008 encontraram efeitos benficos similares a favor
dos exerccios. Entretanto, uma reviso sistemtica que investigou os benefcios a longo prazo
mostrou que o exerccio no tem um efeito significativo na dor ou na funo fsica aps 6
meses (isto : os pacientes do estudo s praticaram exerccios durante o perodo de estudos,
sendo reavaliados 6 meses aps interromper as atividades), salvo quando sesses extra de
exerccios foram aplicadas (ou seja, retornou ou manteve os exerccios aps o trmino da
pesquisa)

Exerccios podem ajudar este paciente?

Sr. S um homem de 55 anos, com histria de dor bilateral em joelhos nos ltimos 3 anos, de
carter progressivo, sendo pior esquerda. Ele informou que nos ltimos 3 meses estava
trabalhando em tempo integral, sentado em uma mesa na maior parte do dia (trabalho
sedentrio), seu peso aumentou 10 kg e seus sintomas pioraram significativamente. O Sr. S
relatou a dor em joelho esquerdo como sendo 6 de 10 na escala visual analgica (Tab. 2), ele
estava usando uma bengala para caminhar e tinha sintomas noite, rigidez matinal que se
resolvia aps cerca de 15 minutos, e sintomas que se pioravam ao longo do dia .

Sua dor era agravada por andar mais de 15 minutos, ao subir ladeiras e tambm por longos
perodos sentado. O Sr. S encontrou alvio usando uma bengala, movendo seus joelhos
quando sentado, e tomando em doses regulares de um medicamento anti-inflamatrios no
esterides e paracetamol, As radiografias mostraram uma diminuio do espao articular na
regio medial do joelho, com formao de osteofitos. Em geral, sua apresentao foi
consistente com artrose moderada.

O Sr. S informou que tinha ligeira dificuldade em realizar suas atividades dirias. Na escala
funcional paciente-especfica (Patient-Specific Functional Scale ), que vai de 0 a 10, onde uma
pontuao de 0 indica "incapaz de realizar a atividade" e 10 "capaz de realizar a atividade no
mesmo nvel que antes", ele identificou trs atividades que ele tinha dificuldades: caminhar em
uma superfcie plana, subir ladeiras, e permanecer sentado (Tab. 2). O Sr. S no tinham
limitaes na ADM do joelho, porm relatava dor ao final do arco de flexo do joelho esquerdo.
A extenso do joelho foi ligeiramente mais fraca do lado esquerdo. Ele tambm tinha
encurtamento muscular na panturrilha e isquiotibiais, mais evidentes esquerda.

Como os resultados da reviso sistemtica Cochrane se aplicam ao

Sr. S?
Os exerccios so recomendado como parte dos cuidados iniciais para a artrose, e os
resultados da reviso Cochrane apiam a utilizao de exerccios. O prprio Sr. S afirmou que
no tinha rotina regular de exerccios, e que seu objetivo era adotar um regime de exerccios
adequados que pudessem ajud-lo a melhorar sua habilidade de andar e diminuir sua dor.

O Sr. S comeou um programa de exerccios que incluram fortalecimento de quadrceps e

glteos e alongamento dos msculos da panturrilha e isquiotibiais. A dosagem para o
fortalecimento e alongamento foi baseada nos achados do exame fsico, e os exerccios foram
progredidos para exerccios funcionais com aumento da resistncia, conforme ele melhorava.
Estes exerccios incluram exerccios de sentar e levantar, exerccios no step com nfase no
bom alinhamento dos membros inferiores, e exerccios de resistncia para o msculo glteo
mdio na posio em p com um Thera-Band azul.* Aps quatro semanas, ele foi capaz de
iniciar um programa de caminhada, comeando com 20 minutos em dias alternados, e
progredindo 5 minutos caso no houvesse piora dos sintomas, at o momento que pudesse
tolerar confortavelmente 45 minutos, ele tambm conseguiu uma bicicleta estacionria
emprestada e foi incentivado a us-lo por no mximo 20 minutos, 3 vezes por semana. Ao
longo deste perodo, o Sr. S recebeu informaes sobre a osteoartrose e a importncia dos
exerccios e da perda de peso.

Quo bem os resultados da interveno prevista para o Sr. S

coincidem com aqueles sugeridos na reviso sistemtica?
Aps oito semanas de fortalecimento, alongamento, caminhada e exerccios de bicicleta, o Sr S
relatou uma diminuio na sua dor. Sua funo fsica melhorou. A diminuio da dor na escala
analgica visual e a melhora na funo fsica na Escala Funcional Paciente-Especfica foram
maiores do que a diferena mnima clinicamente significativa para cada escala (Tab. 2). O Sr. S
relatou que agora ele era capaz de caminhar por quase uma hora antes de precisar descansar
e raramente precisava usar a bengala.

Voc pode aplicar os resultados da reviso sistemtica Cochrane

aos seus prprios pacientes?
Os achados da reviso Cochrane aplicam-se bem ao Sr.S. Ele tinha dficits especficos que
poderiam ser resolvidos com exerccios, alm disso, ele estava entusiasmado por um programa
de exerccios para melhorar a sua condio. Como uma pessoa de meia idade cujos sintomas
eram moderados, porm agravados pelo estilo de vida (o sedentarismo e aumento do peso), o
Sr. S um paciente tpico com osteoartrose. Portanto, os benefcios de exerccio podem ser
esperados de pacientes que seguem um programa de exerccios. A reviso Cochrane mostra
que as variaes do tipo de exerccio, do contedo e dosagem no influenciam os resultados, o
que significa que os fisioterapeutas podem adaptar os exerccios para o paciente
individualmente (por exemplo, programas de exerccios domiciliares Vs academia de ginstica,
exerccios de fortalecimento versus exerccios aerbios vs tai chi).

O que pode ser recomendado com base nos resultados desta

reviso sistemtica?
Pacientes com osteoartrose de joelho muitas vezes experimentam dor e problemas em
atividades que envolvem o membro inferior ou posturas prolongadas (por exemplo, sentar-se),
bem como a rigidez aps uma noite de sono. Exerccio podem ajudar estes dficits especficos.
A osteoartrose de joelho tambm uma condio potencialmente deteriorizante e sem
tratamento curativo. Portanto, os pacientes com osteoartrose de joelho podem se beneficiar de
exerccio no manuseio desta desta condio a longo prazo. papel do fisioterapeuta
prescrever exerccios adequados aos objetivos do paciente, estilo de vida e estado geral de
sade, alm de garantir que o programa de exerccios seja progressivo e desafiante. Os
benefcios dependem da adeso do paciente ao programa de exerccios. At o momento,
evidncias mostram que, embora o exerccio sejam benficos a curto prazo na reduo da dor
e melhorando a funo fsica, estes benefcios podem no persistir no longo prazo. Portanto,
estratgias para aumentar a adeso a longo prazo para o exerccio, como a adio de sesses
de reforo, podem ser necessrios para maximizar os benefcios do exerccio para pessoas
com artrose do joelho.