HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Martha X_______________________________________________________________

Sexo ___Femenino_____ Edad_25 aos__________ Escolaridad: _____Estudiante___________
Fecha de nacimiento__13 de Enero_________ Lugar de nacimiento: ____Chalco Estado de Mxico____
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: ________________________
Direccin actual_________________________________________________________________________
Telfono_____________________

Fecha de la entrevista____________________________________________________________________
Nombre del Psiclogo____________________________________________________________________

Institucin por la que se remite_____________________________________________________________

Nombre de la persona por la que fue remitido_________________________________________________

Infrmate(s) ____________________________________________________________________________

Motivo de estudio:
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Exploracin, descripcin del joven:

1. Normal
__2___ Edad aparente y cronolgica 2. Angustiado
1. No difiere 3. Deprimido
2. Se observa de menor edad 4. Enojado
3. Se observa de mayor edad 5. Agresivo
6. Lbil
__1___Integridad fsica: 7. Temeroso
1. Integro
2. Falta miembro superior __2___Tono de voz:
3. Falta miembro inferior 1. No habla
4. Defecto visual 2. Normal
5. Defecto auditivo 3. Bajo
6. Defecto facial 4. Alto
__1___Alio
___1__Actitud general: 1. Bien aliado
1. Libre 2. Descuidado, limpio
2. Forzada 3. Descuidado, sucio
3. Sugerida 4. Muy desaliado
4. Tensin
__1___Lenguaje forma:
__1___Actividad general: 1. Coherente
1. Normal 2. Incoherente
2. Hiperactivo
3. Pasivo __2___Contenido del lenguaje:
1. Normal para su edad
__4___Cooperatividad: 2. Prolijo
1. Coopera espontneamente 3. Perseverante
2. Coopera forzadamente 4. Pobre para su edad
3. No coopera 5. Florido para su edad
4. Se resiste a cooperar 6. Fantasioso en exceso
___1__Memoria:
__7___Afectividad: 1. Normal
 2. Fallas leves 1. Se relaciona adecuadamente
3. Fallas marcadas 2. Coopera muy bien
3. No coopera, lo hace pasivamente
4. Coopera forzadamente
5. Se resiste a cooperar
___1__Alteraciones de la conciencia:
1. No hay ___1__Orientacin:
2. Somnoliento 1. Normal
3. Dormido 2. Des. Parcial
4. Hiperactivo 3. Des. Parcial persona
4. Des. Parcial lugar
___2__Relaciones con el psiclogo:

Antecedentes Personales:
__0__No. De abortos
__0__No. De embarazos

__1__Condiciones del Embarazo:

1. Se ignora
2. Embarazo normal
3. Complicaciones en el 1 trimestre
4. Complicaciones en el 2 trimestre

__2__Problemas de Oxigenacin Durante el Embarazo

1. Se ignora
2. No hubo
3. Hipoxia moderada o leve
4. Hipoxia severa, cianosis
5. Amerito reanimacin
6. Amerito incubadora y/u oxigenacin

______Problemas Durante el Embarazo

1. Traumatismos
2. Intoxicaciones
3. Medicamentos
4. Infecciones
5. Radiaciones
6. Incompatibilidad sangunea
7. Problemas emocionales

__0___Nmero de embarazos previos al paciente

______Nmero de abortos

Desarrollo Psicomotriz:
(Especificar en meses)
__2____Sostener la cabeza
__6____Sentarse
_12____Pararse solo
___6___Monoslabos
___18__Avisar del bao
___24__Control de esfnteres
___15___Hablar
____15__Caminar

Seale las enfermedades que padeci de nio:

 Sarampin
Varicela

Anotar si se presentaron convulsiones, cadas golpes, etc, y describa brevemente:

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Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibi:

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Antecedentes Patolgicos:
Para las preguntas siguientes utilizar:
0 = No hay
1 = Leves
2 = Aparentes (sin atencin medica)
3 = Motivo previo de atencin

__0__Sntomas fsicos (cefaleas, dermatosis)

__1__Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
__2___Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de interaccin
social, timidez)
__0__Desorganizacin conceptual (problemas de concentracin, ideas confusas, problemas de
verbalizacin atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)
__1__Sentimientos depresivos
__1__Tensin (manifestaciones fsicas y motoras de nerviosismo, tensin, hiperactividad)
__1__Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)
__0__Hostilidad (desdn hacia otras personas, molesta a los dems con frecuencia, comportamiento
agresivo)
__1__Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas
para el)
__0_Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estmulos externos correspondientes o alteraciones
de estos estmulos)
__0__Retardo motor (lentificacin de actividad motora)
__0__Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdn de la autoridad)
__1__Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extrao poco usual para su edad)
__1__Embotamiento afectivo (reduccin del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o indiferencia
a los estmulos afectivos)
__1__Excitacin (aumento del tono emocional, agitacin)
__0__Desorientacin (confusin o prdida de la orientacin en persona, lugar y tiempo)
__1__Problemas de carcter o personalidad
__0__Trastornos psicofisiologicos
__0__Psicosis o autismo infantil
__0__Crisis convulsivas
__0__Retraso mental aparente
__0__Uso de drogas
__0__Problemas de lenguaje
__0__Problemas de audicin

__2__Evaluacin Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente considera al sujeto
que entrevista en este momento:

0 = Es normal, no tiene problema alguno

1 = Levemente alterado, no amerita atencin
2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse
3 = Esta muy enfermo

Antecedentes Teraputicos:
Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duracin:

__2__Recibe tratamiento actualmente. Especificar: _____________________________________________

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__2__Ha estado alguna vez internado. Especificar: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

__1__Ha recibido tratamiento psiquitrico. Especificar: psiquitrico Dr. Samuel consumo de SERTRALINA
hace 8 aos. 6 meses.

__1__Ha recibido tratamiento psicolgico. Especificar: terapia psiquitrico Dr. Samuel hace 8 aos, 6
meses.

__2__Ha recibido tratamiento mdico. Especificar: _____________________________________________

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Especificar si estos terminaron, continan o se abandonaron: se abandonaron.

Problemas Conductuales:
Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que medidas correctivas se
han utilizado para cada caso.

__0__Chuparse el dedo___________________________________________________________________
__0__Onicofagia_________________________________________________________________________
__0__Agresivo__________________________________________________________________________
__0__Sonmbulo________________________________________________________________________
__0__Habla dormido_____________________________________________________________________
__0__Bruxismo__________________________________________________________________________
__0__Tiene pesadillas con frecuencia________________________________________________________
__0__Hiperactivo________________________________________________________________________
__0__Mentiroso_________________________________________________________________________
__0__Hurta objetos______________________________________________________________________
__0__Tmido y se relaciona con dificultad_____________________________________________________
__0__Desobediente______________________________________________________________________
__0__Hay que forzarlo para completar una tarea_______________________________________________
__0__Irritable___________________________________________________________________________
__0__Impulsivo__________________________________________________________________________
__0__Se muerde los labios________________________________________________________________

Antecedentes Escolares:
Anotar el nmero total de aos estudiados: 15 aos_____________________________

__0__Guardera Nombre de la Institucin: __________________________________________________

__0__Kinder Nombre de la Institucin: __________________________________________________
__6__Primaria Nombre de la Institucin: Juan Rulfo
__3__Secundaria Nombre de la Institucin: Juan Rulfo
__3__ Preparatoria Nombre de la Institucin: Preparatoria Oficial N 54

En caso de haber estado en Guardera, sealar el tiempo y motivo: ________________________________

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Seale brevemente como ha sido su rendimiento y su conducta:

Rendimiento normal para su edad y conducta impecable.

Ha perdido algn ao: (Especificar el motivo):

______________________________________________________________________________________
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Utilice: 1 = Si 2 = No

__1__Le gusta la escuela En caso negativo, anotar el motivo: _________________________________

__1__Asiste normalmente
__1__Realiza sus tareas
__1__Participa en sus actividades colectivas
__2__Recibe constantes quejas del maestro (Especificar problemas):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Antecedentes de Conducta Sexual:

__2__Muestra curiosidad a los temas sexuales

__1__Ha recibido informacin sexual en su casa por sus padres y hermanos
__1__Ha recibido informacin sexual en la escuela
__1__Ha recibido informacin de sus amigos
__1__Edad aparente de las primeras informaciones
__2__Duerme en el mismo cuarto que los padres
__1__Duerme en el mismo cuarto que los hermanos
__0__Tiene actividad sexual (aparente):
0 = No o se ignora
1 = Juegos genitales
2 = Se masturba
3 = Juegos heterosexuales
4 = Juegos homosexuales

Antecedentes Familiares:

Estado civil de los padres: Casado

Datos del Padre Datos de la Madre
23 Edad al casarse o unirse
48 Edad actual
Ama de
casa Ocupacin
Primaria Escolaridad
Puebla Lugar de Nacimiento

_____Numero de aos que viven juntos

_____Numero de aos separados
_2___Numero de hijos
_2___Como son las relaciones entre ellos
1. Buenas
2. Regulares
3. Malas

Antecedentes Patolgicos de los Padres:

Utilizar: 0 = No lo son o se ignora 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo son ambos

__0__Padres neurticos o con alteraciones del carcter o personalidad aparentes

__0__Padres alcohlicos
__0__Padres con problemas psicofisiologicos
__0__Padres psicoticos
__0__Padres epilpticos
__0__Padres con problemas neurolgicos
__0__Agresividad de los padres hacia los hijos
__0__Alteraciones mentales o conductuales
__0__Padres afectivamente distantes con los hijos
__0__Padres sobre protectores
__0__Padres mayores de 65 aos
__0__Padres fallecidos
_____En caso afirmativo, edad del sujeto al fallecer el padre
Antecedentes Patolgicos de los Hermanos:
Datos de los Hermanos: Anotar de mayor a menor

1 2 3 4 5 6 7
Edad: 22
Sexo: Femenino
Ocupacin: Estudiante

Para las siguientes preguntas, utilizar:

0 = No lo son o se ignora
1 = Los son (anotar numero de hermanos con problema)

__1___Hermanos neurticos o con alteraciones del carcter o personalidad aparentes

__0__Hermanos alcohlicos
__0__Hermanos con problemas psicofisiologicos
__0__Hermanos psicoticos
__0__Hermanos Epilpticos
__0__Hermanos con problemas neurolgicos
__0__Hermanos agresivos habituales
__0__Hermanos con antecedentes de espasmo del sollozo
__0__Hermanos con retraso mental
__1__Hermanos en problema constante con sujeto
__0__Hermanos con problema de sordera
__0__Hermanos con problema visual y que usen anteojos
__0__Hermanos que ya trabajan
__1__Hermanos que estudian
__0__Hermanos que abandonaron la escuela y no trabajan
__0__Hermanos que usan drogas
__1__Hermanos que tienen conflictos frecuentes con los padres y hermanos
__0__Hermanos que han tenido problemas con las autoridades
__0__Hermanos con problemas de lenguaje