Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
lcera Pptica Complicada:
Conceptos Bsicos
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO

COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la lcera Pptica Complicada. Conceptos Bsicos,
Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.

3
 K 26.4 lcera de duodeno crnica con hemorragia
K 26.5 lcera de duodeno crnica con perforacin
K 311 Estenosis hipertrfica del ploro

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
lcera Pptica Complicada: Conceptos Bsicos

Autores:
Mdico Adscrito al Servicio
Cirujano General, con de Ciruga General y
Dr. Alejandro Albores
adiestramiento en Endoscopia
Manzo
Endoscopa HGZ No 2
Tuxtla Gutirrez Chiapas
Instituto Mexicano Mdico Adscrito al Servicio
del Seguro Social de Ciruga General
Cirujano General con Profesor adjunto 2do ao
Dr. Carlos Alberto Flix
adiestramiento en Residencia en Ciruga
lvarez
Laparoscopia General- l
HGR No 1, Cd. Obregn
Sonora
Asesor Metodolgico:
Coordinador de Programa.
Dra. Consuelo Medcigo Instituto Mexicano Divisin de Excelencia
Mdico Familiar
Micete del Seguro Social Clnica. CUMAE Nivel
Central
Validacin Interna:
Gastroenterloga con Mdico Adscrito al Servicio
Dra. Luz Mara de Soto
adiestramiento en de Endoscopa. UMAA
Molina
Endoscopia Digestiva 162, Delegacin Sur DF
Instituto Mexicano
Mdico Adscrito al Servicio
del Seguro Social
Dr. Francisco Javier Ochoa de Ciruga General del
Cirujano General
Pineda HGZ 28 Costa Rica
Sinaloa
Validacin Externa:

Dr. Mauricio Di Silvio Lpez Cirujano General Academia Mexicana de Ciruga

4
ndice:
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 8
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 9
3.1. Justificacin .................................................................................................. 9
3.2 Objetivo de Esta Gua .................................................................................. 10
3.3 Definicin ..................................................................................................... 11
4 Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 12
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................ 13
4.1.1 Deteccin .............................................................................................. 13
4.1.1.1 Factores de Riesgo......................................................................... 13
4.1.1.2 Factores de Riesgo para re-sangrado y muerte ............................. 15
4.2. Diagnstico ................................................................................................ 17
4.2.1 Diagnstico Clnico................................................................................ 17
4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas ..................................................................... 20
4.2.3 Tratamiento .......................................................................................... 22
4.2.3.1. Tratamiento Farmacolgico ........................................................... 22
4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico ....................................................... 27
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................. 33
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ............................................... 33
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin ........................................ 33
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin ............................................ 33
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia .................................... 34
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin ............................. 34
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin ................................. 34
4.4 Vigilancia y Seguimiento .............................................................................. 35
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda 35
Algoritmos ............................................................................................................. 36
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 40
6. Anexos .............................................................................................................. 41
6.1 Protocolo de bsqueda ............................................................................ 41
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin 42
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ................................................ 45
6.4 Medicamentos .......................................................................................... 47
7. Bibliografa ........................................................................................................ 51
8. Agradecimientos ................................................................................................ 53
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 54

5
 1. Clasificacin
Registro IMSS-169-09
PROFESIONALES Cirujano General con adiestramiento en endoscopia y Cirujano General con adiestramiento en
DE LA SALUD laparoscopia
CLASIFICACIN DE K 311 ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO, K 26.4 ULCERA DE DUODENO CRNICA
LA ENFERMEDAD CON HEMORRAGIA, K 26.5 ULCERA DE DUODENO CRNICA CON PERFORACIN
CATEGORA DE
Segundo y Tercer Nivel de Diagnstico
GPC
Atencin Tratamiento

USUARIOS
Mdicos en Formacin (Pregrado, Servicio Social y Residentes), Mdico Familiar, Cirujano
POTENCIALES
General, Urgencilogo, Gastroenterlogo, Endoscopista y Mdico Internista

TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

ORGANIZACIN HGR 1 Cd. Obregn Sonora
DESARROLLADORA HGZ No.2 Tuxtla Gutirrez Chiapas
POBLACIN
BLANCO Pacientes adultos con lcera Pptica Complicada

FUENTE DE Instituto Mexicano del Seguro Social

FINANCIAMIENTO/ Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE.
PATROCINADOR
Diagnstico de lcera pptica complicada: Endoscopia intervencionista, radiografia de abdomen y
torax simples y contrastadas, Laboratrio preoperatorio bsico (Biometra hemtica completa,
quimica sanguinea, pruebas de coagulacin, EGO, gasometria arterial). Manejo Hemodinamico en
INTERVENCIONES Y
el sangrado de lcera pptica (uso de coloides, expansores de plasma, transfusin), Laparoscopia
ACTIVIDADES
diagnostica.
CONSIDERADAS
Manejo quirrgico de la lcera pptica complicada (Manejo quirrigico abierto y/ laparoscopico)
Manejo mdico (tratamiento de erradicacin de H. pylori y uso de inhibidores de la bomba de
protones)
Diagnstico temprano y tratamiento oportuno de las complicaciones de lcera pptica, para
IMPACTO
disminuir la morbi-mortalidad por estas entidades clnicas.
ESPERADO EN
Disminucin de las recidivas de complicaciones de lcera pptica
SALUD
Hacer mas eficientes los recursos utilizados para el diagnostico y tratamiento de esta patologia
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2004-9
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 5
.Ensayos Clnicos 1
METODOLOGA .Estudios de Cohorte
.Estudios de Casos y Controles
.Estudios de Caso
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin
sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *

6
 Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Ciruga
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en
INTERES relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y REGISTRO IMSS-169-09 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de
ACTUALIZACIN publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta
Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango
No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

7
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo para la presencia de complicaciones de

lcera pptica?

2. Cules son las manifestaciones clnicas de la lcera pptica complicada

(perforacin sangrado y obstruccin)?

3. Hay evidencia que respalde el tratamiento de erradicacin de H. pylori

para disminuir la incidencia de complicaciones de la lcera pptica?

4. Qu estudios auxiliares de diagnstico se recomiendan para la deteccin

de la lcera pptica complicada?

5. Cul es el manejo inicial del paciente con perforacin de la lcera pptica?

6. Cul es el manejo inicial del paciente con sangrado de la lcera pptica?

7. Cul es el manejo inicial del paciente con obstruccin pilrica secundaria a

lcera pptica?

8. Cules son las indicaciones para manejo conservador y expectante de la

lcera pptica complicada?

9. Cules son las indicaciones del manejo intervencionista (endoscopia y

ciruga) de la enfermedad acido pptica complicada?

10. Cules son los manejos intervencionistas recomendadas para el manejo

de la complicacin aguda (perforacin y hemorragia) de la lcera pptica?

11. Cul es el manejo definitivo del paciente con lcera pptica complicada
(perforacin, sangrado y obstruccin)?

12. Cul es el tratamiento farmacolgico de apoyo teraputico en el manejo

intervencionista de las complicaciones de lcera pptica?

8
 3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin

La introduccin de nuevos frmacos para el tratamiento de la lcera pptica (UP),

ha disminuido de manera importante la programacin de la ciruga electiva como
parte de su manejo, sin embargo diversos estudios han demostrado un aumento
en el nmero de casos de ciruga de emergencia a partir de los aos 70. En el
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, se encontr
que la frecuencia de ciruga de urgencia se duplic porcentualmente de 15% a
31%, al comparar el lustro de 1980-1984 con el de1990-1994.

La lcera pptica sigue siendo una de las 3 causas ms comunes de hemorragia

del tubo digestivo. Los factores de riesgo asociados al sangrado de la lcera son;
la edad avanzada, uso de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
presencia de H. pylori as como el consumo de alcohol y tabaco. En un estudio de
revisin de ms de 10,000 pacientes con hemorragia gastrointestinal alta, la lcera
fue responsable de 27% a 40% de todos los episodios de hemorragia. Cuando se
han analizado poblaciones de pacientes de alto riesgo; como alcohlicos, con
insuficiencia renal crnica o pacientes con hematoquezia, la lcera es la causa de
hemorragia en aproximadamente 60% de los casos.

La perforacin se presenta en el 2 al 10% de las lceras ppticas. Se ha

identificado como principales factores de riesgo al tabaquismo y el uso de AINES.
La mortalidad por lcera duodenal perforada es de aproximadamente 5%, aunque
se han informado cifras superiores a 30% principalmente en ancianos. La
mortalidad se relaciona con el estado general del paciente y los cuidados
postoperatorios en la unidad de cuidados intensivos, ms que con el
procedimiento empleado para corregir la perforacin. Los factores de riesgo que
influyen en la mortalidad incluyen los padecimientos concomitantes, la presencia
de estado de choque al ingreso al hospital, el retardo en el tratamiento de ms de
24 horas y en algunos casos la localizacin de la ulcera.

En los adultos, la UP es una causa de obstruccin al vaciamiento gstrico, la cual

ocurre hasta en 10.5% de los pacientes con lcera pptica. (Hurtado Humberto
2003 y Ronald F Martn 2005).

El manejo de las complicaciones de la lcera pptica, genera costos importantes a

los servicios de salud ya que en la mayora de estos casos, se utilizan recursos de
terapia intensiva y apoyo nutricional ya sea parenteral total, mixto o enteral.

9
3.2 Objetivo de Esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la lcera Pptica

Complicada: Conceptos Bsicos, forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la

toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento de las
complicaciones de la lcera pptica. Los objetivos de la presente gua son:

En el primer nivel de atencin:

Identificar de forma oportuna los factores de riesgo relacionados con la
gnesis de la lcera pptica complicada y actuar en consecuencia
Identificar las manifestaciones clnicas de la lcera pptica complicada tanto
aguda como crnica
Realizar la referencia oportuna al segundo nivel de atencin

En el segundo nivel de atencin:

Deteccin oportuna de las complicaciones de la lcera pptica complicada
Tratamiento oportuno de las complicaciones de lcera pptica perforada
Disminucin de la morbi-mortalidad de la lcera pptica perforada
Optimizacin de recursos en el tratamiento de la lcera pptica perforada

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

10
3.3 Definicin

La enfermedad acido pptica, es una enfermedad que se caracteriza por la

presencia de una lesin mayor de 5 mm -+, en general nica y localizada a nivel
de la mucosa del estmago (lcera gstrica) o del duodeno (lcera duodenal).
Dicha lesin consiste en una solucin de continuidad de la mucosa que se
extiende en profundidad a travs de la capa muscular de la mucosa y que
permanece en funcin de la actividad acido-pptica.
La lcera pptica complicada, es el dao necrtico de la mucosa que se extiende
ms all de la muscularis mucosae, produciendo una lesin excavada secundaria
a la accin de la pepsina y el acido clorhdrico acompaado de lesin a estructuras
subyacentes que afectan a la funcin y pueden o no poner en peligro la vida.
Hablamos de lcera pptica complicada aguda, cundo se compromete la vida del
paciente y amerita una atencin inmediata y/o de urgencia (sangrado o
perforacin).
La lcera pptica complicada crnica, es aquella que se presenta en forma lenta y
permite realizar un protocolo de estudio completo (obstruccin). (Vzquez-Iglesias
2008).

11
 4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como

documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la 2++
escala de Braden tiene una capacidad (GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia Ia
de las complicaciones en 30% y el uso [E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en Matheson, 2007
nios con influenza confirmada

12
 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.

E
Evidencia

R Recomendacin

/R Buena Prctica

4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Sangrado
Estudios epidemiolgicos muestran
que la edad mayor a 60 aos, la
E infeccin por H. pylori y el uso de III
analgsicos antiinflamatorios no [E: Shekelle]
esteroideos (AINES), son factores de Gralnek I, 2008
riesgo para la presencia de sangrado
de la lcera pptica.

13
 Pacientes con lcera pptica y
portadores de H. pylori ameritan C
R tratamiento de erradicacin (ver
tabla 2, de anexo 6.3)
Gralnek I, 2008

En pacientes adultos mayores,

utilizar AINES, slo si hay una
indicacin clara.
Los inhibidores de bomba de protrones
(IBP) han demostrado superioridad
ante los bloqueadores H2, en la
Ia y III
E prevencin de desarrollo
enfermedad acido pptica y sangrado
de
[E: Shekelle]
Ballesteros, 2006
de tubo digestivo de origen no variceal,
en pacientes con uso crnico de
AINES.
Pacientes con uso prolongado de
R AINES dar tratamiento de proteccin
de mucosa con IBP en caso de no
AyC
Ballesteros, 2006
contar con ellos dar bloqueadores H2.
Perforacin
El tabaquismo, el uso de AINES y la
III
infeccin por H. pylori son factores de
E riesgo para la perforacin de lcera
[E: Shekelle]
Martin R. 2005 y
pptica.

El uso de AINES, es el factor de riesgo

ms importante para la perforacin de III
E lcera pptica. El riesgo aumenta con [E: Shekelle]
el uso simultaneo de varios AINES, Lunevicius Raimundas, 2005
con el uso de uno slo a dosis altas.

El uso de cocana y psicoestimulantes, III

E tambin se asocian a perforacin de [E: Shekelle]
lcera pptica. Lunevicius Raimundas, 2005

14
 Pacientes con lcera pptica y
que sean portadores de H.
pylori, ameritan tratamiento de
erradicacin
En pacientes adultos mayores,
utilizar AINES, slo si hay una
C
R indicacin clara
Pacientes con uso prolongado
Martin R. 2005 y
Lunevicius Raimundas, 2005
de AINES dar tratamiento de
proteccin con IBP,
bloqueadores H2,
Ofrecer consejera para evitar
y/ abandonar el tabaquismo y
uso de cocana o
psicoestimulantes.
Obstruccin

La infeccion por H. pylori, recurrente o

no tratada en pacientes con lcera III
E pptica previa, es factor de riesgo para [E: Shekelle]
la obstrucion al vaciamiento gastrico. Berman S. 2005

Realizar la deteccion oportuna y

R tratamiento temprano de la infeccion
C
Berman S. 2005
por H. Pylori.

4.1.1.2 Factores de Riesgo para re-sangrado y muerte

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

A mayor edad, mayor mortalidad por
E sangrado de tubo digestivo alto: III
OR 1.8 a 3 (>60 aos vs 45-59 aos) SIGN, 2008
OR 4.5 -12 (>75 aos vs <=75 aos).
La presencia de comorbilidad,
aumenta el riesgo de muerte:
E 1 comorbilidad presencia de fallo III
cardiaco tiene un OR 1.8 y la SIGN, 2008
presencia de proceso maligno
presenta un OR 3.8.

15
 La presencia de cirrosis, eleva al doble
E la mortalidad, y eleva el riesgo de falla III
de hemostasia por endoscopia y SIGN, 2008
necesidad de transfusin.

La presencia de choque inicial

E (taquicardia e hipotensin) aumenta el III
riesgo de mortalidad (OR 3.8) y la SIGN, 2008
necesidad de una intervencin.

La continuacin de sangrado despus

E de la admisin aumenta el riesgo de III
necesidad de intervencin (OR 1.8) y SIGN, 2008
aumenta en 50 veces la mortalidad.

E La presencia de hematemesis inicial, III

duplica el riesgo de mortalidad. SIGN, 2008

La presencia de hematoquezia, duplica

E el riesgo de re-sangrado, mortalidad e
III
SIGN, 2008
intervencin quirrgica.

Los pacientes que presenten uno

ms de los factores de riesgo ya
R mencionados, deben ser
D
SIGN, 2008
hospitalizados y recibir un manejo
oportuno con endoscopia temprana.

16
 4.2. Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Sangrado
Los principales datos en la historia
clnica del paciente con sangrado de
lcera pptica son:
Antecedente de enfermedad
acido-pptica con factores de III
E riesgo asociados. [E: Shekelle]
Hematemesis (30%) Gralnek I, 2008 y
Melena (20%) Laine Loren 1994
Hematemesis y melena (50%)
Sndrome anmico
Hematoquezia (5%).

Sospeche lcera pptica con

C
R sangrado, si existe el antecedente de
lcera pptica y hay presencia de uno
Gralnek I, 2008 y
Laine Loren 1994
ms de los datos mencionados.
La presencia de los siguientes datos
de descompensacin hemodinmica:
a) Hipotensin (presin sistlica menor III
a 100 mmHg).
E b)Taquicardia (ms de 100 latidos por
[E: Shekelle]
Gralnek I, 2008
minuto en reposo)
c) Datos de choque hablan de la
severidad de la hemorragia.
A los pacientes con cuadro agudo de
hematemesis y/ melena, se les debe
monitorear en forma continua el pulso,
C
R la presin arterial y su modificacin
con los cambios posturales
Gralnek I, 2008
(ortostticos), para estimar el estado
del volumen intravascular.

17
 Ante la presencia de los datos clnicos
C
R antes mencionados iniciar protocolo de
manejo de hemorragia de tubo
Gralnek I, 2008 y
Laine Loren 1994
digestivo.

Perforacin

La perforacin libre a cavidad III

E peritoneal y la peritonitis bacteriana y [E: Shekelle]
qumica que resulta, es una RAMAKRISHNAN K 2007
emergencia quirrgica.
Los principales datos clnicos de la
perforacin de una lcera pptica son
adems del antecedente de
enfermedad acidopptica y presencia
de factores de riesgo asociados:
Dolor localizado en abdomen
alto, tipo transfictivo, intenso de
E inicio sbito, que se exacerba
con los movimientos y que se
III
[E: Shekelle]
irradia hacia el abdomen bajo RAMAKRISHNAN K 2007
derecho a hombros
Datos de irritacin peritoneal
La presencia de choque y
sepsis (fiebre, hipotensin y
oliguria) acompaado de los
datos anteriores sugieren
fuertemente el diagnstico de
perforacin.
Realice el diagnstico clnico de
perforacin de lcera ante la presencia
de uno ms los datos previamente C
R mencionados e inicie manejo de Mutter D. 2007
estabilizacin para su posterior
tratamiento definitivo.
Obstruccin
La lcera pptica, causa menos de 5 a
8% de las obstrucciones gstricas. Los
III
pacientes con lcera duodenal
E recurrente lceras del canal pilrico,
[E: Shekelle]
RAMAKRISHNAN K 2007
pueden desarrollar estenosis pilrica
como resultado de una inflamacin
aguda, espasmo, edema y/ fibrosis.

18
 En una serie de 100 pacientes con
obstruccin pilrica, el 37% fue III
E secundaria a enfermedad ulcerosa [E: Shekelle]
pptica y 42% secundaria a un Hellan Minia,2006
proceso maligno.
Los datos que orientan al diagnstico
de obstruccin secundaria a lcera
pptica incluyen signos/sntomas de
comienzo lento y progresivo y/
episodios recurrentes de:
Desnutricin y prdida de peso
Vmitos postprandiales
Alcalosis metablica III
E hipocloremica e hipokalemica
Plenitud postprandial y saciedad
[E: Shekelle]
RAMAKRISHNAN K 2007
temprana
Distensin abdominal
Presencia de una masa
epigstrica timpnica (estomago
dilatado).
Adems del antecedente de
enfermedad acido pptica e infeccin
por H. pylori no tratada.

R Ante un paciente que presente dos

ms de los datos antes mencionados,
C
RAMAKRISHNAN K 2007
sospechar obstruccin pilrica pptica.

Ante la sospecha de obstruccin

/R pilrica, referir a segundo nivel de Buena prctica
atencin para su estudio y manejo.

R Se debe realizar el diagnstico

diferencial, con causas ms comunes
D
RAMAKRISHNAN K 2007
de obstruccin (procesos malignos).

19
 4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Sangrado
En pacientes con presencia de
sangrado agudo de tubo digestivo alto,
se debe solicitar al laboratorio:
Biometra hemtica completa, urea y
R creatinina, niveles sricos de
C
Gralnek I, 2008
electrolitos, pruebas de coagulacin,
grupo sanguneo y Rh; para valorar la
prdida sangunea, comorbilidad y
necesidad de uso de derivados
hemticos.
Ante la sospecha clnica de sangrado
III
E de lcera pptica la prueba diagnstica
[E: Shekelle]
de eleccin es la panendoscopia.
Martin R, 2000

La endoscopia realizada en las

primeras 24 horas de iniciado el
sangrado, permite estimar el riesgo de
E re-sangrado de los pacientes y
distinguir los pacientes que pueden ser
2++
SIGN, 2008
egresados en forma temprana,
reduciendo los costos de
hospitalizacin.
En pacientes con sangrado activo, la
endoscopia temprana (diagnstica y 2++
E teraputica), se asocia con una SIGN, 2008
disminucin en transfusiones, re-
sangrado y necesidad de ciruga.
C
En donde se cuente con el recurso, se
Martin R,2000
R sugiere realizar pan endoscopia
temprana (primeras 24 horas) ya que
Y
B SIGN, 2008
puede ser diagnostica y teraputica.

20
 Se ha reportado que hasta en un 15 % III
E de pacientes con sangrado, el lavado [E: Shekelle]
gstrico es negativo. Ian M Gralneck, 2008

En caso de no contar con endoscopia

y en ausencia de datos de abdomen
agudo, se sugiere la colocacin de
Buena prctica
/R sonda naso gstrica (SNG) y lavado
gstrico con solucin a temperatura
III
ambiente, para hacer diagnostico de
Martin R, 2000
sangrado activo, aunque en el 15% de
los pacientes con sangrado, el
resultado del lavado sea negativo.

La elevacin de los niveles de urea

E sangunea, se ha asociado a la
III
SIGN, 2008
necesidad de una intervencin.

En los pacientes con sangrado de tubo

digestivo alto, monitoree los niveles de
urea sangunea, adems de los otros
R parametros bioquimicos y clinicos
C
SIGN, 2008
mencionados; para detectar la
necesidad de una intervencin.
Perforacin
En caso de sospecha clnica de
perforacin, el estudio diagnstico de
primera eleccin es la tomografa axial
computarizada (TAC), buscando aire
libre intraabdominal.
E III
[E: Shekelle]
Las placas simples de abdomen y Moesinger R. 2002
trax de pie y decbito as como una
placa con deglucin de material
hidrosoluble son tambin tiles en el
diagnostico.
Si se cuenta con TAC, realizar como
estudio de primera eleccin; en caso
de no contar con ella las placas
R simples y contrastadas con material
C
Moesinger R 2002
hidrosoluble son una excelente
alternativa.

21
 Tener como minimo placas simples de Buena prctica
abdomen y torax de pie y decubito o Moesinger R. 2002
/R tangenciales en caso de no lograrse la
bipedestacion.

Obstruccin
En caso de datos clnicos de
obstruccin pilrica, la pan endoscopia
III
E con toma de biopsia es el estudio
ideal, para establecer el diagnstico
[E: Shekelle]
Behrman S. 2005
especifico.

La serie esofagogastroduodenal es el
segundo estudio de eleccin para el
III
E diagnstico.
Este estudio puede no diferenciar
[E: Shekelle]
Hellan Minia, 2006
estenosis pilrica hipertrfica de un
problema neoplsico o inflamatorio.
Se debe realizar pan endoscopia con
R toma de biopsia para descartar lesin
maligna en pacientes con sospecha
C
Behrman S. 2005
clnica de obstruccin pilrica.

En caso de no tener endoscopia el

/R estudio auxiliar de diagnostico minimo
Buena prctica
a tener es la SEGD.

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1. Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Sangrado
El sangrado de una lcera pptica,
puede cesar espontneamente hasta
en 80% de los pacientes.
E III
Cundo el sangrado de la lcera es
[E: Shekelle]
leve y no hay repercusin
Laine Loren 1994
hemodinmica, el paciente se puede
recuperar sin una intervencin
especfica.

22
 S un paciente presenta sagrado de
R lcera leve y sin repercusin
hemodinmica, se puede manejar en
C
Laine Loren 1994
forma conservadora.
En pacientes con datos de choque, la
prioridad del tratamiento es corregir la
prdida de fluidos y restablecer la III
E estabilidad hemodinmica, mantener la [E: Shekelle]
va rea permeable e intubar en caso Gralnek I, 2008
necesario para evitar el riesgo de
bronco aspiracin.
Los pacientes con datos de choque,
deben recibir rpidamente fluidos para
reemplazo de volumen.
La transfusin de paquete globular, se
R debe considerar, despus de una
prdida de 30% del volumen
D
SIGN, 2008
circulante.
Mantener va rea permeable e intubar
en caso necesario.
En pacientes con descompensacin
hemodinmica se debe:
Colocar 2 catteres de calibre
16 o 18 y/o colocacin de
catter venoso central
R Restitucin adecuada de
volumen con cristaloides C
Valorar hemotransfusion si, hay Gralnek I, 2008
hemoglobina menor a 10 o uso
de expansores de plasma
Uso de O2 suplementario y
Correccin de problemas de
coagulacin en caso necesario.
Datos experimentales han mostrado
que el acido gstrico, dificulta la II b
E formacin del coagulo, promueve la [E: Shekelle]
disgregacin de las plaquetas y Gralnek I, 2008
favorece la fibrinlisis.

23
 El tratamiento con inhibidores de
bomba de protones (IBP), disminuye el
riesgo de re-sangrado (OR 0.40 IC Ia
95% 0.24 a 0.67) y la necesidad de
E manejo quirrgico (OR 0.50 IC 95%
[E: Shekelle]
Leontadis G 2005 y
0.33 a 0.76), en los pacientes con Gralnek I, 2008
lcera pptica sangrante.
No hay modificacin en la mortalidad.

Los pacientes con sangrado por lcera A

R pptica deben de recibir tratamiento Leontadis G 2005 y
con inhibidor de bomba de protones. Gralnek I, 2008

Se ha comprobado que el manejo de

IBP de 80mg IV en bolo, seguido por
una infusin de 8mg/hr durante 72 1a
E horas, es mas costo-efectivo y brinda
mejores resultados con respecto a la
[E: Shekelle]
Gralnek I, 2008
supresin acida en el estomago en
comparacin con el uso de BH2 y uso
de IBP con dosis por horario.

A
Posterior a hemostasia endoscpica,
R iniciar el tratamiento con inhibidores de
Leontadis G 2005 y
Gralnek I, 2008
bomba a las dosis ya mencionadas.

Ensayos clnicos controlados

aleatorizados, no han mostrado 1a
E beneficios importantes, con el uso de
somatostatina o sus anlogos ya sea
[E: Shekelle]
Gralnek I, 2008
solos con bloqueadores H2.

En el sangrado por lcera pptica, no

R se recomienda el uso de somatostatina
o sus anlogos ya sea solos con
A
Gralnek I, 2008
bloqueadores H2.

En el sangrado de lcera pptica, la

E erradicacin de H pylori, disminuye la
1++
SIGN, 2008
recurrencia de sangrado.

24
 Se debe dar tratamiento de
R erradicacin de H. pylori, s se
A
SIGN, 2008
corrobora la infeccin.

El tratamiento temprano de
erradicacin de H. pylori no tiene
efecto sobre la frecuencia de
E resangrado en las 3 primeras semanas
3
SIGN, 2008
de haber presentado el cuadro de
sangrado.

Se puede iniciar el tratamiento de

R erradicacin de H. pylori, una vez que
D
SIGN, 2008
se ha restablecido la ingesta oral.

Un ensayo clnico controlado confirm

E que no se requiere el uso de IBP ms
all de 4 semanas para disminuir la
1+
SIGN, 2008
tasa de resangrado de la lcera.

Se recomienda el uso de IBP a dosis

R de 20 mg dos veces al da, por 3
semanas posterior al tratamiento de
A
SIGN, 2008
erradicacin de H pylori.
Perforacin

Los estudios clnicos convergen en

que el manejo medico inicial de la
E lcera perforada incluye resucitacin
III
[E: Shekelle]
hdrica con fluidos intravenosos, Millat 2000
antibiticos de amplio espectro,
succin gstrica y manejo de la sepsis.

Iniciar manejo de resucitacin con

R cristaloides, uso de antibiticos de
amplio espectro IV, colocacin de C
sonda naso gstrica a succin e iniciar Millat 2000
manejo de la sepsis.

25
 El manejo expectante se puede
realizar en pacientes de bajo riesgo sin
enfermedades concomitantes, que
R tengan serie esofagogastroduodenal
(SEGD) con material hidrosoluble que
C
Moesinger R. 2002
no muestre fuga; pacientes en quienes
no se haya demostrado la presencia
de H. Pylori, y pacientes que no
tengan deterioro clinico.

La conducta expectante debe de ser

R intrahospitalaria, supervisada y con
revaloracion frecuente del estado
C
Moesinger R. 2002
clinico del paciente.
Se ha encontrado una prevalencia del
80% de infeccion de H. pylori en los III
E pacientes con lcera perforada,
presencia aumenta el riesgo
su
de
[E: Shekelle]
Behrman S. 2005
recurrencia de la complicacion.

Se debe detectar la presencia de

R H.Pylori y en caso necesario iniciar
C
Behrman S. 2005
tratamiento de erradicacion.

Una vez resuelta la urgencia es

Buena prctica
/R necesaria la busqueda de H. pylori y
Behrman S. 2005
su erradicacion si procede.

Obstruccin
Los pacientes con obstruccin pilrica
pptica, pueden presentar trastornos III
E nutricionales, alteraciones [E: Shekelle]
hidroelectrolticas e infeccin por H Moesinger R 2002
pylori.
Se deben de corregir las
anormalidades hidroelectrolticas, el
R desequilibrio acido base y mejorar el C
estado nutricional, con el apoyo Moesinger R. 2002
parenteral total. Tratar y estabilizar las
enfermedades concomitantes.

26
 Datos en centros especializados han
sugerido que el tratamiento de
erradicacin de H. pylori produce IV
E regresin de la obstruccin en [E: Shekelle]
pacientes infectados y disminuye la Millat B, 2000
recurrencia de la misma, posterior a la
dilatacin con baln.
Es necesario hacer la deteccin y la D
R erradicacin de H. pylori antes de
realizar algn procedimiento de
[E: Shekelle]
Millat B, 2000
drenaje.

4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Sangrado
El tratamiento endoscpico de la
lcera pptica sangrante disminuye en Ia
E forma importante la morbi-mortalidad [E: Shekelle]
en comparacin al manejo quirrgico Millat B, 2000
clsico.

Se recomienda la utilizacin de
R procedimientos endoscpicos de
primera eleccin, en el tratamiento de
A
Millat B, 2000
lcera pptica sangrante.
La panendoscopia ha sustituido a la
ciruga como mtodo teraputico de
E eleccin, en caso de sangrado de
III
[E: Shekelle]
lcera pptica, quedando un 5 al 10%
Calvet X, 2005
de los casos que se manejaran con
ciruga.
Realizar endoscopia temprana con
algn mtodo hemosttico (trmico,
R esclerosante como polidocanol,
C
Calvet X, 2005
alcohol absoluto y adrenalina o
fotocoagulacin por laser) en caso de
un paciente sin urgencia vital.

27
 La inyeccin de adrenalina 1:10,000
E alrededor y en el sitio de sangrado da 1+
hemostasia y disminuye la tasa de re- SIGN, 2008
sangrado.

Un ensayo clnico controlado que

compar diferentes volmenes de
adrenalina y sus complicaciones, en
E pacientes con sangrado activo de la
lcera, concluy que el volumen
1++
SIGN, 2008
ptimo de adrenalina (diluida 1:10 000)
para su tratamiento es de 30 ml.
La inyeccin de esclerosantes
(polidocanol, ethanolamina y alcohol
absoluto), tambin es efectivo pero se
E asocia con un riesgo mayor de
complicaciones (perforacin de la
4
SIGN, 2008
mucosa y necrosis), comparado con
adrenalina.

Los medios trmicos tienen una

1++
E eficacia clnica similar a la inyeccin de
adrenalina.
SIGN, 2008

Un metaanlisis compar la eficacia de

las grapas endoscpicas vs inyeccin
o termo coagulacin para prevenir el
re-sangrado:

La hemostasia definitiva fue mayor con

las grapas que con la inyeccin: 86.5%
E vs 75.4%. 1++
SIGN, 2008
Las grapas y la termocoagulacin
tuvieron una eficacia comparable:
81.5% vs 81.3%.

No hubo diferencias en la mortalidad

con estas intervenciones.

28
 Dos metaanlisis demostraron que la
E combinacin de dos mtodos de
terapia endoscpica, es mejor que el
1++
SIGN, 2008
uso de una sla y que no incrementa
el riesgo de complicaciones.
Se recomienda de preferencia el uso
combinado de inyeccin de al menos
R 13 ml de adrenalina 1:10,000 en forma A
conjunta con la termo coagulacin o SIGN, 2008
uso de grapas (hemoclips), al uso de
una modalidad simple.
En el 5 al 10% de los casos no es
posible realizar tratamiento
endoscpico debido a inestabilidad
E hemodinmica, re-sangrado o
III
[E: Shekelle]
hemorragia masiva (hemotransfusion Calvet x; 2005
de 3 o mas hemoderivados sin
estabilidad hemodinmica).
En caso de tener un paciente con las
caractersticas anteriores est indicada
la intervencin quirrgica temprana,
R realizando hemostasia del vaso; si las
condiciones del paciente lo permiten
C
Calvet X, 2005
un procedimiento antiulceroso
definitivo.
La ciruga de emergencia tambin est
indicada cuando el tratamiento
endoscpico no est disponible ha
R fallado para detener la hemorragia, as
C
Gralnek I, 2008
como en pacientes con lceras de
dimetro mayores a 2 cm.
Perforacin

El objetivo primario y ms importante No especificada

E de la lcera perforada, es cerrar la Lunevicius Raimundas, 2005
perforacin.

29
 El manejo quirrgico abierto o
laparoscopico en manos expertas es el
E tratamiento de eleccin en la lcera Ia
pptica perforada; no se ha [E: Shekelle]
encontrado diferencia en las tasas de Millat B; 2005
morbi-mortalidad entre ambos
abordajes.

En paciente con sospecha de

perforacin de lcera pptica, se
R sugiere realizar intervencin quirrgica A
temprana con la tcnica quirrgica Millat B, 2005
disponible en la unidad, en cuanto las
condiciones del paciente lo permitan.

En varios ensayos, la morbilidad

postoperatoria no aument
E significativamente con la ciruga
definitiva vs la simple sutura de la Ia
perforacin (no hay diferencia [E: Shekelle]
significativa entre la ciruga abierta y la Millat B, 2005
ciruga laparoscopica en manos
expertas); sin embargo, la recidiva
ulcerosa fue menor con ciruga radical.

Se sugiere la realizacion de
procedimiento definitivo siempre que
R las condiciones del paciente lo
permitan. A
Millat B, 2005
Si se cuentan con los recursos y el
personal capacitado el manejo puede
ser laparoscopico.

30
 La ciruga abierta se recomienda en:
a) Paciente inestable con
perforacin y sangrado
simultaneo
b) Paciente con choque a la
admisin
c) Atencin tarda (ms de 24
horas)
d) Paciente con comorbilidad
cardiovascular o respiratoria,
que comprometan la habilidad
del paciente para tolerar el D
R pneumoperitoneo Lunevicius Raimundas, 2005
e) Pacientes con antecedente de
ciruga abdominal, que pudiera
dificultar el acceso seguro por
laparoscopia
f) Localizacin inadecuada de la
lcera (conversin de ciruga
laparoscopica a abierta)
g) Perforacin mayor de 6 mm
(conversin de ciruga
laparoscopica a abierta)
h) lcera con bordes fiables
infiltrativos (conversin de
ciruga laparoscopica a abierta).
La irrigacin de la cavidad peritoneal
es una de las partes ms importantes
de la ciruga, algunos autores
recomiendan de 6 a 10 litros de
R solucin salina y otros hasta 30 litros.
Se debe irrigar los espacios supra y
D
Lunevicius Raimundas, 2005
subhepaticos, el canal lateral as como
la cavidad pelvica menor y
subdiafragmatica izquierda.
Algunos autores recomiendan dejar
drenaje peritoneal.

Se recomienda el uso de aspiracin D

R naso gstrica por al menos 48 horas. Lunevicius Raimundas, 2005

31
Obstruccin

Los objetivos de la ciruga en la

E obstruccin son, resolver el problema No especificada
de vaciamiento gstrico y el control de Hurtado-Andrade H, 2003
la enfermedad ulcerosa.

La mayor parte de los estudios clinicos

demuestran que el tratamiento de 1a
E eleccin para la obstruccin pilorica [E: Shekelle]
pptica no resuelta con tratamiento Millar B, 2005
medico, es el manejo quirrgico.

Los pacientes con estenosis pptica

R que no se resuelve con tratamiento
medico, ameritan manejo quirrgico
A
Millat B; 2005
como primera opcin.

En pacientes con alto riesgo quirrgico

III
E por edad avanzada, padecimientos
[E: Shekelle]
concomitantes o desnutricin; la
Hurtado-Andrade H, 2003
ciruga tiene una mortalidad alta.

En pacientes con riesgo alto para la

R ciruga, una alternativa de tratamiento
C
Hurtado-Andrade H, 2003
es la dilatacin endscopica con baln.

En los casos en que ocurre una re-

obstruccin, aunque pueden dilatarse
nuevamente, se obtienen mejores
R resultados con ciruga precoz.
D
Hurtado-Andrade H, 2003
La tabla 1 de anexo 6.3, muestra las
tcnicas operatorias recomendadas,
en base a estudios prospectivos.

Existe poca informacin sobre la

relacin entre la infeccin por H. pylori
y la obstruccin del vaciamiento
IV
E gstrico, sin embargo algunos estudios
han reportado que la obstruccin
[E: Shekelle]
Hurtado-Andrade H, 2003
puede revertirse con el tratamiento de
erradicacin de la bacteria.

32
 Se sugiere que la erradicacin de la
bacteria, puede estar indicada como
tratamiento de primera lnea en los
pacientes con infeccin.
R D
El tratamiento de erradicacin podra Hurtado-Andrade H, 2003
disminuir el riesgo de recurrencia de
obstruccin, cundo esta indicada una
dilatacin endoscpica.
En algunos estudios, el manejo
combinado de dilatacion endoscopica
neumatica con baln, mas tratamiento
E de erradicacion y terapia antisecretoria
III
[E: Shekelle]
han demostrado tener buenos Cherian P, 2007
resultados y buena evolucion a largo
plazo.

En pacientes de alto riesgo y si se

C
R cuenta con el recurso, la dilatacion
endoscopica neumatica ms
Cherian P, 2007
tratamiento antisecretor es una opcin.

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Sangrado
Ante la presencia de datos clncos de
anemia, melena o hematoquezia y
/R antecedente de enfermedad acido-
pptica, sospechar lcera sangrante.
Dependiendo de las condiciones del
paciente se recomienda envio a Buena prctica
segundo nivel y/o urgencias para su
estudio y manejo oportuno.
Posterior a la realizacin de pruebas
de deteccin de H pylori, se sugiere
iniciar manejo oral con inhibidores de
bomba de protones.

33
Perforacin
Ante la presencia de cualquier dato
clnico que sugiera perforacin de
/R ulcera pptica, enviar de forma Buena prctica
inmediata al servicio de urgencias para
un manejo oportuno.
Obstruccin
Paciente con datos clnicos de
enfermedad acido-pptica, infeccin
por H. pylori no tratada, desnutricin,
prdida de peso, vmitos
postprandiales, distensin y sensacin
/R de plenitud postprandial, sospechar
Buena prctica
estenosis pilrica pptica.
Se recomienda envio a segundo nivel
para su estudio y manejo oportuno
Se sugiere iniciar manejo oral con
inhibidores de bomba de protones.

4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia

4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se llevara a cabo la contrarreferencia
al primer nivel de atencin una vez que
el paciente haya sido egresado de
hospitalizacin para vigilancia y
mantenimiento de tratamiento anti
/R secretor y/o erradicacin de H. pylori. Buena prctica
En caso de no haberse realizado
procedimiento definitivo, deber
continuar con el tratamiento
antisecretor y/o de erradicacion hasta
el momento de su resolucion definitiva.

34
 4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En caso de recidiva de sintomatologa
acido pptica se sugiere control
R
/R endoscpico con toma de biopsia por
posibilidad de re infeccin por H. Pylori Buena prctica
Cita de control en segundo nivel al
mes, 3 meses, 6 meses y al ao para
vigilancia de la funcin gstrica.

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando Proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los dias de incapacidad se deciden a
criterio medico, dependiendo de los
hallazgos clnicos, estado del paciente
y evolucin post-tratamiento.
/R Buena prctica
El promedio de dias de incapacidad
es de 7 a 28, dependiendo de la
evolucion del paciente y tipo de
procedimiento realizado.

35
Algoritmos

36
 Algoritmo 2. Manejo de Sangrado
de Ulcera Pptica

Sospecha Clnica de Sangrado de Ulcera

Pptica

Paciente con
si estabilidad no
hemodinmica?
Iniciar manejo de
reanimacin
(fluidoterapia,
Realizar hemotransfusin)
Panendoscopia mas manejo con
diagnostica y si IBP
teraputica mas
manejo con IBP Se logra estabilidad
hemodinmica?
no

Se logro el control
del sangrado?
no Ciruga

Se puede realizar
ciruga definitiva? Sutura del vaso bajo
visin directa o
no reseccin
dependiendo de los
hallazgos
si si

Valorar Ciruga definitiva

37
38
 Algoritmo 4. Tratamiento de la Obstruccin
por Estenosis Pptica

Paciente con Sospecha Clnica

de Estenosis Pptica

Correccin estado
nutricional, Se inicia manejo con
desequilibrio IBP
hidroelectrolitico

Realizacin
endoscopia con
H. Pylori Tratamiento de
toma de biopsia o
positivo?
si erradicacin
en su defecto
SEGD

no

El paciente es de alto
riesgo y/o se tiene el
si recurso para dilatacin
neumtica?

Dilatacin neumtica con

baln mas tratamiento Se resuelve
antisecretor con IBP la obstruccin?
no

Evolucin
favorable?
no
no

si

Control peridico con

clnica y SEGD y/ Ciruga definitiva
endoscopico

si

39
 5. Definiciones Operativas

Ciruga definitiva: es aquella encaminada a resolver en forma definitiva la causa

de fondo del la complicacin presentada

Ciruga de urgencia: es aquella encaminada a resolver de forma inmediata un

evento que amenaza la vida del paciente

Esclerosis: es el uso de agentes qumicos inyectables (a travs de un inyector),

para cohibir o obliterar un sangrado o vaso sanguino daado.

Fotocoagulacin: es el uso de energa laser para cohibir el sangrado.

Hematemesis: presencia de vomito con sangre, la cual puede ser fresca (roja
rutilante) o en posos de caf (obscura).

Hematoquezia: sangre fresca mezclada con las heces (roja rutilante).

Hemorragia gastrointestinal alta: sangrado de tubo digestivo proximal al

ligamento de Treitz.

Melena: presencia de sangre digerida en heces (obscura).

Manejo intervencionista: es el tratamiento no medico de las complicaciones de la

lcera pptica, que puede ser endoscpico o quirrgico; encaminado a resolver en
forma urgente o definitiva la patologa.

Pan endoscopia: procedimiento que consiste en la revision del tracto digestivo

alto (esofago, estomago y duodeno) por medio de un endoscopio de fibra optica o
travs de cmara de video.

Pan endoscopia temprana: aquella que se realiza en las primeras 24 horas de

inicio del evento agudo.

Procedimiento de drenaje gstrico: es aquel que permite restaurar la

continuidad del tubo digestivo afectada por un proceso obstructivo.

Procedimiento definitivo: es aquel encaminado a corregir el estado de

hiperacidez existente, bsicamente es la seccin de la inervacion vagal
(vagotomia) del estomago, que se puede acompaar o no de un procedimiento de
drenaje o de reseccion del estomago.

Reseccin: procedimiento quirrgico encaminado a remover un organo, parte de

l o un tejido daado.

40
 6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y
tratamiento de las complicaciones de lcera pptica.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de

Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre
diagnstico y tratamiento de las complicaciones de lcera pptica, en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network, Cochrane.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso

No se encontraron guas para el tema especfico, slo se encontr 1 guas

relacionada al tema:

GPC: Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding.

SIGN, 2008.

De estas guas se tomaron algunas de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda
se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: complicated peptic ulcer disease, treatment; acute bleeding from
a peptic ulcer, tratamiento de complicaciones de lcera pptica, lcera pptica
complicada, surgical treatment of peptic ulcer, hypertrophic pyloric stenosis in
adults y gastric outlet obstruction.

La bsqueda no se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos

clnicos controlados, ya que en manejos quirrgicos, es difcil encontrar artculos
con esta metodologa. Se eligieron artculos en idioma ingls y espaol,
publicados a partir del 2000.

41
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el SIGN,
2008o y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada
en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un

grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la

informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin

del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias

utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.

Se utiliz la clasificacin de Shekelle modificada, para clasificar la evidencia y

recomendaciones de toda la bibliografa utilizada a excepcin de las evidencias y
recomendaciones de la Gua de SIGN.

42
 Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas).

En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora
sin aleatoridad II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o I
estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

43
 Cuadro 2. Clasificacin utilizada por Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN)

Niveles de evidencia cientfica

1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de

alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con un alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios
de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o
de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con
alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo
de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.

Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado

como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Consenso del equipo redactor.

44
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
Tabla 1

Fuente: Hurtado-Andrade Humberto. Tratamiento quirrgico actual de la lcera pptica. Rev

Gastroenterol Mex 2003;68(2):143-54

45
Tabla 2: Tratamiento de erradicacin de H. pylori. Esquema de tratamiento de
acuerdo al III Consenso Mexicano sobre Helicobacter pylori del 2007.

TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCION

Utilizar un triple esquema durante un periodo de 14 das

La combinacin ms eficaz sigue siendo: claritromicina 500mg dos veces al da;
amoxicilina 1 gr dos veces al da e IBP 40 mg cada 12 hrs. (Evidencia I a)

TRATAMIENTO DE SEGUNDA ELECCION

Esquema cudruple durante un periodo de 14 das: tinidazol 1 gr dos veces al da;

tetraciclina 500mg cuatro veces al da y bismuto 525mg cuatro veces al da mas
IBP 40mg dos veces al da (Evidencia I a)

TRATAMIENTO DE TERCERA ELECCION

Azitromicina 500mg al da por 3 das seguidos de IBP a dosis doble con

furazolidona 200mg tres veces al da durante 10 das. (Evidencia 3)

Cuando las alternativas de tratamiento han fallado, es recomendable que la

eleccin de una tercera lnea de tratamiento llamada de rescate se fundamente en
el cultivo y sensibilidad de la bacteria, existen publicaciones que proponen el uso
de quinolonas como parte del manejo de rescate en quienes NO responden a
estos esquemas de manejo o presentan re-infeccin

Fuente: Abdo Francis Juan Miguel, Uscanga Domnguez Luis y cols. III Consenso Mexicano sobre
Helicobacter pylori. Rev Gastroenterol Mex 2007;72(3):136.153.

46
 6.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de lcera Peptica Complicada
Tiempo
Principio Dosis (perodo Efectos Interacciones Contraindicacione
Clave Presentacin
Activo recomendada de adversos s
uso)
1263 BISMUTO Oral. SUSPENSION 6/ 8 Encefalopata, Disminuye el efecto Hipersensibilidad al
Adultos: ORAL. Cada 100 semanas constipacin, de anticoagulantes e frmaco y a
30 ml cada 2 ml contienen: acfenos, hipoglucemiantes salicilatos; lcera
horas, hasta 8 Subsalicilato de ennegrecimiento orales. pptica sangrante,
dosis en 24 horas bismuto 1.750 g temporal de Con probenecid, insuficiencia renal,
Envase con 240 lengua y heces. disminucin de sus hemofilia.
ml efecto uricosrico
5187 OMEPRAZOL O Intravenosa SOLUCION 6/ 8 Diarrea, Puede retrasar la Hipersensibilidad al
PANTOPRAZOL (lenta). Adultos: INYECTABLE. semanas estreimiento, eliminacin de frmaco
40 mg cada 24 Cada frasco nusea, vmito, diazepam, fenitona y
horas. En el mpula con flatulencia, otros medicamentos
Sndrome de liofilizado hepatitis, que se metabolizan
Zollinger - Ellison, contiene: ginecomastia, en hgado por el
60 mg / da o a Omeprazol sdico alteraciones citocromo P450,
juicio de mdico equivalente a 40 menstruales, altera la eliminacin
especialista. mg de omeprazol reacciones de de ketoconazol y
hipersensibilidad. claritromicina.
5186 PANTOPRAZOL O Oral. Adultos: TABLETA O 6/ 8 Igual al anterior Igual al anterior Igual al anterior
RABEPRAZOL U una tableta o GRAGEA O semanas
OMEPRAZOL gragea, cada 12 CAPSULA. Cada
24 horas, durante tableta o gragea o
dos a cuatro cpsula contiene:
semanas. Pantoprazol
40 mg

47
1233 RANITIDINA Oral. Adultos: 150 TABLETA O 6/ 8 Neutropenia, Los anticidos Hipersensibilidad al
a 300 mg, cada GRAGEA. Cada semanas trombocitopenia, interfieren con su frmaco.
12 24 horas; tableta o gragea cefalea, malestar, absorcin, aumenta
sostn 150 mg contiene: mareos, los niveles
cada 24 horas, al Clorhidrato de confusin, sanguneos de la
acostarse. En ranitidina bradicardia, glipizida,
Zollinger Ellison la equivalente a 150 nusea, procainamida,
dosis mxima es mg de ranitidina. estreimiento, warfarina, metoprolol,
de 6 g / da. Envase con 20 ictericia, nifedipino y
Nios: 2 a 4 mg / tabletas o exantema. fenilhidantoina.
kg de peso grageas. Disminuye la
corporal / da, absorcin de
fraccionada en ketoconazol
dosis cada 12
horas.
1234 RANITIDINA Intramuscular. SOLUCION 6/ 8 trombocitopenia, Igual al anterior Hipersensibilidad al
Intravenosa INYECTABLE. semanas cefalea, malestar, frmaco
(lenta, en 5 a 10 Cada ampolleta mareos,
minutos). Adultos: contiene: confusin,
50 mg cada 6 a 8 Clorhidrato de bradicardia,
horas. Nios: 1 a ranitidina nusea,
2 mg / kg de peso equivalente a 50 estreimiento,
corporal / da, mg de ranitidina. ictericia,
fraccionada en Envase con 5 exantema
cada 8 horas. ampolletas de 5 Neutropenia.
ml.
5176 SUCRALFATO Oral. Adultos: 1 g TABLETA. Cada 6/ 8 Mareos, Ninguna de No se conocen.
antes de cada tableta contiene: semanas somnolencia, importancia
comida y otro al Sucralfato 1 g. estreimiento,
acostarse Envase con 40 nusea, malestar
tabletas. gstrico, diarrea.

48
2132 CLARITROMICINA Oral. Adultos: TABLETA. Cada 14 das Nusea, vmito, Aumenta los niveles Hipersensibilidad al
250 500 mg, tableta contiene: dispepsia, dolor sricos de teofilina, frmaco.
cada 12 horas Claritromicina abdominal, carbamazepina, Insuficiencia
250 mg. Envase diarrea, urticaria,. warfarina, triazolam, heptica y / o renal
con 10 tabletas. midazolam, cefalea
lovastatina, fenitona,
ciclosporina y
digoxina
2128 AMOXICILINA Oral. Adultos: CAPSULA. Cada 14 das Nusea, vmito, Con probenecid y Hipersensibilidad a
500 a 1000 mg cpsula contiene: diarrea, cimetidina, aumenta las penicilinas o a
cada 8 horas. En Amoxicilina candidiasis oral, su concentracin las cefalosporinas.
infecciones trihidratada reacciones plamtica Asma bronquial.
graves, la dosis equivalente a alrgicas, Fiebre del heno.
mxima no debe 500 mg de neutropenia, Mononucleosis
exceder de 4.5 g / amoxicilina. nefritis intersticial, infecciosa.
da. Envase con 12 colitis Insuficiencia renal
cpsulas. pseudomembran grave
osa
1308 METRONIDAZOL Oral. Adultos: 500 a TABLETA. Cada 14 dias Vrtigo, cefalea, Con la ingesta de Hipersensibilidad al
700 mg cada 8 tableta contiene: nusea, vmito, alcohol, se produce frmaco
horas, Metronidazol 500 anorexia, clicos efecto antabuse, con
mg. Envase con ciclosporina puede
30 tabletas. aumentar los riesgos
de toxicidad
3610 CLORURO DE Intravenosa. SOLUCION No produce Hipernatremia.
SODIO Adultos y nios: El INYECTABLE AL reacciones Retencin de
volumen se debe 0.9 %. Cada 100 adversas lquidos.
ajustar de acuerdo ml contienen: Hipervolemia
a edad, peso
corporal,
Cloruro de sodio
condiciones 0.9 g. Envase
cardiovasculares o con 1 000 ml
renales del paciente

49
3616 HARTMANN Intravenosa. SOLUCION Su exceso Alcalosis grave e
Adultos y nios: INYECTABLE. produce edema hipercalcemia
Segn las Cada 100 ml pulmonar en
necesidades del contienen Cloruro pacientes con
paciente, edad, de sodio 0.600 g. enfermedades
peso corporal y Cloruro de cardiovasculares
condiciones de potasio 0.030 g. y renales.
funcionamiento Cloruro de calcio
renal y dihidratado 0.020
cardiovascular g. Lactato de
sodio 0.310 g.
3661 POLIGELINA Intravenosa. SOLUCION Hipersensibilidad Hipersensibilidad a
Adultos y nios: INYECTABLE. inmediata la frmula o a
De acuerdo a las Cada 100 ml incluyendo cualquier
necesidades del contienen: reacciones componente de la
paciente, peso Poligelina 3.5 g. anafilactoides, misma. Insuficiencia
corporal, edad, Envase con 500 insuficiencia renal cardaca. Estados
condicin ml, con o sin aguda. En de sobrecarga
cardiovascular, equipo para su exceso puede circulatoria
renal y grado de administracin acelerar el tiempo
hipovolemia. de sangrado
611 EPINEFRINA De 13 a 15 ml de SOLUCION sesin Hipertensin Aumenta efecto de Insuficiencia
adrenalina diluida INYECTABLE. arterial, arritmias antidepresivos vascular cerebral.
1:10 000, por Cada ampolleta cardiacas, tricclicos, Trans anestesia
sesin de contiene: ansiedad, antihitamnicos y general con
esclerosis Epinefrina 1 mg temblor, levotiroxina hidrocarburos
(1:1 000). Envase escalofro, halogenados.
con 50 ampolletas cefalea, Su uso concomitante Insuficiencia
de 1 ml. taquicardia, con digital puede coronaria.
angina de pecho, precipitar arritmias Hipertiroidismo.
hiperglucemia, cardiacas. Glaucoma. Choque
hipopotasemia, diferente al
edema pulmonar, anafilctico. Trabajo
necrosis local en de parto
el sitio de la
inyeccin.

50
7. Bibliografa

Abdo-Francis Juan Miguel, Uscanga-Domnguez Luis y cols. III Consenso

Mexicano sobre Helicobacter pylori. Rev Gastroenterol Mex
2007;72(3):136.153.

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Vzquez-Iglesias JL. Endoscopia Digestiva Diagnostica y Teraputica 2008,

Ed. Panamericana.

52
 8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Mensajera
Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Edicin

Gonzlez Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin
de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

53
 9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista

54