“Apical ballooning syndrome” em doente submetida a revascularização emergente

do membro superior

Santos C., Pimenta C., Abelha F.

Serviço de Anestesiologia – Hospital de São João, E.P.E. – Porto – Portugal

Resumo

Dote et. al. relataram recentemente o “apical ballooning syndrome”, uma entidade que

se assemelha ao enfarte agudo do miocárdio com artérias coronárias normais.

Descrevemos um caso clínico de uma doente sexo feminino, 53 anos, caucasiana, sem

antecedentes patológicos de relevo proposta para revascularização emergente do

membro superior esquerdo por isquemia aguda com duas horas de evolução. Durante a

avaliação pré-anestésica iniciou subitamente edema agudo do pulmão, com alterações

do ECG semelhantes a um enfarte agudo do miocárdio (EAM). O cateterismo cardíaco

mostrou artérias normais, no entanto a ventriculografia revelou depressão grave da

função sistólica do ventrículo esquerdo, alterações da motilidade semelhantes às

encontradas na cardiomiopatia de Takotsubo.

Este é o primeiro relato de apical ballooning pré-operatorio em Caucasianos.

Este síndrome não é raro e deve ser considerado, particularmente em mulheres, com

alterações súbitas no ECG que mimetizem um EAM.

Palavras chave: Takotsubo cardiomyopathy, stress pré-operatório.

1
Abstract

Dote et al. recently reported the transient left ventricular apical ballooning syndrome,

also known as Takotsubo cardiomyopathy, an entity that resembles an acute myocardial

infarction with normal coronary arteries.

We report a 53-yr-old Caucasian woman, with no relevant past illness, proposed to an

emergent thromboembolectomy and umero-umeral graft. She suddenly developed acute

pulmonary edema, during preanaesthetic evaluation. The 12-lead electrocardiogram

showed abnormalities resembling acute myocardial infarction. The coronary

angiography showed normal arteries and left ventriculography revealed severe

dysfunction of the left ventricle with motility abnormalities found in Takotsubo

cardiomyopathy.

This is the first report of a preoperatory transient left ventricular apical ballooning in a

Caucasian patient.

This syndrome is not uncommon and should be considered particularly in female

presenting with electrocardiographic changes mimicking acute myocardial infarction.

Key Words: Takotsubo cardiomyopathy, preoperatory stress.

2
Introdução

Dote et. al. relataram recentemente o “apical ballooning syndrome”, uma entidade que

se assemelha ao enfarte agudo do miocárdio com artérias coronárias normais.

Caracteriza-se por uma silhueta cardíaca peculiar, em forma de balão, resultante de

anomalias transitórias da motilidade, com acinésia dos segmentos apicais e médios do

ventrículo esquerdo e hipercinésia compensatória dos segmentos basais. Inicialmente

reconhecido na população japonesa foi baptizado como cardiomiopatia de “tako-

tsubo” pela semelhança da silhueta cardíaca típica com um vaso de cerâmica japonês

usado na pesca do polvo (fig.1). Na literatura anglo-saxónica, tem sido, cada vez mais,

relatado com o nome de “apical ballooning syndrome”. Apresentamos um caso de

apical ballooning syndrome pré operatório.

Caso clínico

Doente sexo feminino, 53 anos, caucasiana, com 70 kg. de peso, proposta para

revascularização emergente do membro superior esquerdo por isquemia aguda com duas

horas de evolução.

Tinha antecedentes patológicos de relevo excepto tabagismo (10 cigarros/dia),

anticoncepcionais orais e um episódio de trombose venosa profunda na perna direita.

Durante a avaliação pré-anestésica mostrou-se sempre muito ansiosa e subitamente

iniciou dor torácica e dispneia intensa com edema agudo do pulmão, tendo sido

conduzida à Sala de Emergência onde iniciou ventilação invasiva. O ECG apresentava

supradesnivelamento do segmento ST nas derivações pré-cordiais (fig.2). Suspeitou-se

de um enfarte agudo do miocárdio mas o cateterismo cardíaco efectuado de emergência

mostrou coronárias normais (fig.3). No entanto a ventriculografia revelou depressão

3
 grave da função sistólica do ventrículo esquerdo, com motilidade normal apenas dos

segmentos basais e acinésia antero-apical e inferior (fig. 4 e 5). Apresentava ligeira

elevação dos níveis séricos de troponina e de CK-MB. Diagnosticou-se uma

cardiomiopatia de Takotsubo.

Submetida a tromboembolectomia e enxerto umero-umeral, manteve instabilidade

hemodinâmica com necessidade de suporte vasopressor. Após a cirurgia, foi transferida

para a UCI cirúrgica do nosso hospital com suporte ventilatório, vasopressor e com

terapêutica anticoagulante com perfusão de heparina. A ecocardiografia transesofágica

(ETE) realizada no dia seguinte, revelou a presença de 2 trombos aórticos flutuantes, o

maior com 1,5cm. na crossa da aorta e outro na aorta descendente (fig. 6); revelou ainda

significativa melhoria da função sistólica do ventrículo esquerdo com uma fracção de

ejecção de 60%.

Manteve discreta subida dos marcadores de necrose miocárdica que normalizaram ao

fim de 6 dias.

O estudo pró-trombótico era normal. Na ETE efectuada uma semana depois não se

visualizaram trombos na aorta e apresentava boa recuperação da FVE.

Durante o internamento na UCI foi submetida a 3 cirurgias por oclusão do enxerto por

provável causa embólica e uma por hemorragia.

Foi transferida para o Serviço de Cirurgia Vascular ao 28º dia com função cardíaca

classe I da New York Heart Association. Oito dias depois teve alta hospitalar sem

sintomatologia do foro cardiovascular, com limitação funcional do MSE.

Figura 1: vaso de “tako-tsubo”. Note- Figura 2: ECG inicial (supradesnivelamento

se as semelhanças com a de ST nas derivações pré-cordiais).
ventriculografia da doente.
4
 Figuras 4 e 5: ventriculografia durante a sístole e a diástole,
Figura 3: coronariografia (dominância
respectivamente: efeito de “apical ballooning”.
esquerda com coronárias normais).
.

Figura 6: ETE com a presença de trombo flutuante na

crossa da aorta, com grande mobilidade.

5
Discussão

O “apical ballooning syndrome” ocorre tipicamente em mulheres entre os 62 e os 75

anos que apresentam dor torácica em repouso (33-71%), apesar de em alguns casos

surgirem, como sintomas iniciais, dispneia e síncope [2]. Esta preponderância de

mulheres na menopausa sob stress fisiológico e psicológico, sugere uma

susceptibilidade biológica do sexo feminino a disfunção cardíaca relacionada com ao

stress. Abe et. al. [3] sugeriram que o stress fisiológico e psicológico com excessiva

libertação de catecolaminas podia desempenhar um papel importante nesta

cardiomiopatia, mas a etiologia precisa permanece desconhecida, parecendo haver

evidência de que se trata de um síndrome metabólico com activação dos receptores

adrenérgicos cardíacos induzido pelo stress, com espasmo microvascular, causando

“stunning” miocárdico.

Os critérios de diagnóstico [2] deste síndrome são: major (silhueta cardíaca peculiar, em

forma de balão, resultante de anomalias transitórias da motilidade do ventrículo

esquerdo, com acinésia dos segmentos apicais e médios e hipercinésia compensatória

dos segmentos basais; alterações no ECG com supradesnivelamento do segmento ST–T

semelhantes às de um EAM) e minor (desencadeado por stress fisiológico e psicológico;

elevação discreta das enzimas cardíacas e dor torácica).

Na maioria dos casos a grave disfunção ventricular esquerda recupera completamente

em alguns dias, sem recorrência.

O caso apresentado reúne todos os critérios propostos: uma doente do sexo feminino,

sob stress pré-operatorio, que inicia subitamente dor torácica e dispneia com

supradesnivelamento de ST-T no ECG na ausência de doença coronária obstrutiva; a

subida dos marcadores de necrose miocárdica desproporcional ao grau de disfunção; a

alteração peculiar da contractilidade miocárdica com acinésia extensa das porções

6
apicais e médias, não correspondendo ao território perfundido por nenhuma das

coronárias; a coronariografia normal e a disfunção ventricular inicial grave com rápida

recuperação e sem recorrência.

A abordagem anestésica deve ser a de uma cardiomiopatia com disfunção ventricular

grave.

Apesar da ausência de doença coronária obstrutiva, a apresentação deste síndrome é

semelhante à de um EAM com supradesnivelamento do ST.

A ocorrência de isquemia aguda do membro, num indivíduo sem doença aterosclerótica

ou arritmogénica conhecida obriga à procura de uma fonte embolígena e a estudo

protrombótico. O ecocardiograma transesofágico é essencial para a exclusão de trombos

aórticos, que por vezes são indetectáveis pelo ecocardiograma transtorácico. O

tratamento destes trombos implica hipocoagulação associada ou não de procedimento

cirúrgico. Neste caso clínico, optou-se pela hipocoagulação isolada e vigilância com

ecocardiograma transesofágico, verificando-se o desaparecimento do trombo ao fim de

uma semana. O trombo terá constituído um factor indirecto de stress causador deste

síndrome.

Doron Gavish et al. relataram o primeiro caso de “transient left ventricular apical

ballooning syndrome” relacionado com a anestesia em doentes não Japoneses

submetidos a anestesia geral.

Este é o primeiro relato de apical ballooning pré-operatorio em Caucasianos.

Apesar da súbita apresentação inicial com disfunção cardíaca grave e necessidade de

cuidados intensivos, a evolução tem-se mostrado favorável com bom outcome e sem

recorrência [5]

7
Conclusão

Este síndrome não é raro e deve ser considerado, particularmente em mulheres, com

alterações súbitas no ECG que mimetizem um EAM .

Bibliografia

1. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, M. I: Myocardial stunning due to

simultaneous multivessel coronary spasms: A review of 5 cases (in Japanese). J
Cardiol 1991, 21:203-214.

2. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, Rihal CS:
Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: A Syndrome that
mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Int Med 2004
141(Dec):858-865.

3. Abe Y, Kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H: Assessment of

clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol
2003, 41(5):737-742.

4. Gavish D, Rozenman Y, Hafner R BE, T. E: Takotsubo cardiomyopathy after

general anesthesia for eye surgery. Anesthesiology 2006, 105(3 ):621-623.

5. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson JM: Anteroapical stunning and left
ventricular outflow tract obstruction. Mayo Clin Proc 2001, 76(1):79-83.