EVALUACION DE RIESGO EN VIOLENCIA DE GNERO.

Del mbito clnico al laboral

Autores: Dr. Roberto Luis Mara Godoy

TSH Ariel Jess Andrada

Introduccin

Evaluar es valorar; es asignarle valor a una realidad, a travs de un juicio crtico y

estimativo, con la finalidad de predecir su dinmica y decidir una conducta anticipada
frente a sus consecuencias.

Evaluar la probabilidad (riesgo) de ocurrencia de una conducta violenta bajo la modalidad

de violencia de gnero requiere, adems, un proceso analtico de condiciones anteriores a
los factores que la determinan y el consenso acerca de la significacin de dichas
condiciones.

Evaluar para planificar acciones, es disearlas conforme a los resultados de la valoracin

previa, desde la perspectiva de mbitos diversos e, integrarlas con el objeto de mejorar su
eficiencia y eficacia.

En consecuencia, a continuacin se realizarn reflexiones acerca de:

a).- Principios para realizar la evaluacin de la conducta violenta;

b).- Factores o indicadores de riesgo; y,

c).- Prevencin, mitigacin y reparacin del dao experimentado por la vctima.

El tratamiento de los tres aspectos sealados tiene por finalidad ulterior la mejor
intervencin del sistema de administracin de justicia, con el objeto de lograr que
efectivamente opere como efector transformador de paradigmas culturales que son, en
definitiva, las causas fundantes de la violencia de gnero.
 I.- Evaluacin de la conducta violenta

Tal como lo sealan Pueyo y Redondo Illescas, predecir la conducta violenta es una
operacin metodolgica fundada en el conocimiento cientfico de los procesos que la
determinan, cuyo resultado es una decisin o juicio tcnico. En tal sentido, la calidad de la
prediccin (objetividad, rigurosidad y eficacia) depende esencialmente de la delimitacin
conceptual del fenmeno a predecir (la violencia y la violencia de gnero), ya que en este
aspecto reside la validez y confiabilidad de dicho juicio tcnico en cuanto tal, no en
carcter de una mera opinin subjetiva.

Esquemticamente, podra decirse que la expresin violencia conlleva dos contenidos

bsicos: accin o comportamiento por un lado y, atributo psicolgico o capacidad por el
otro; cada uno de dichos contenidos tiene sus propios determinantes: en un caso la
accin-, se destaca la interaccin entre factores individuales y situacionales; en el otro eel
atributo-, adquiere importancia la disposicin histo-biogrfica de la persona que ejerce
violencia.

En 2002, la OMS defini la violencia como el uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea
en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause
o tenga muchas posibilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del
desarrollo o privaciones. Este concepto descriptivo puede complementarse, con nfasis en la
finalidad tenida en miras por el autor de la accin violenta, agregando que la coaccin
fsica o psquica es ejercida para viciar la voluntad de la vctima y obligarla a ejecutar un acto
determinado (1).

Respecto de la expresin violencia de gnero, se trata de un concepto complejo, que exige

tener presente dos condiciones esenciales: a).- alude al conflicto determinado por una
relacin desigual de poder entre el hombre y la mujer, culturalmente asignada, favorecida
y aceptada y, b).- es preferible a otras, tales como violencia contra la mujer o violencia
domstica. La primera condicin se funda en un concepto ideolgico, el de estructura
patriarcal, la que si bien asienta sobre la autoridad superior del hombre sobre la mujer y
determina la construccin de un gnero femenino- signado por la aceptacin de dicha
autoridad (aspecto que mantiene y perpeta la estructura), tambin puede, en tanto
modalidad de ejercicio del poder, ser asumida activamente por la mujer (mujeres
machistas, organizacin familiar matriarcal, fragmentacin del ejercicio del poder en el
ncleo primario, etc,.), en cuyo caso constituye una inversin de la violencia de gnero.

Respecto de la segunda condicin, la expresin violencia contra la mujer es ms neutra

y, no alude a la raz ltima de la denominada violencia de gnero, que es la estructura
social patriarcal; tampoco aclara que se trata, no de violencia contra cualquier mujer, sino
de violencia contra una mujer que fuere o hubiere sido esposa, o mujer que estuviere o
hubiere estado ligada al autor por anloga relacin de afectividad, an sin convivencia.
Por su parte, la expresin violencia domstica es ms amplia (abarca la violencia
ejercida en el hogar contra cualquier miembro de la familia) y a la vez, ms restrictiva
(excluye la violencia ejercida contra la ex pareja o la pareja actual con la que no se
convive). La relacin entre violencia de gnero y los dos tipos antes referidos est limitada
a la superposicin parcial en los hechos; conceptualmente, es autnoma (2).

En sntesis, los elementos que componen el concepto de violencia de gnero son:

a).- Modalidad vincular disfuncional entre el varn y la mujer;

b).- La disfuncionalidad se debe al uso de fuerza fsica o psquica, con la finalidad de

imponer un ejercicio de poder desigual, fundado en una ideologa patriarcal que atribuye
superioridad de la autoridad al varn y acatamiento de dicha superioridad, a la mujer;

c).- La mujer experimenta un dao directo, por victimizacin primaria (eventualmente,

puede sufrir victimizacin secundaria), que no se agota en ella y alcanza a las vctimas
indirectas;

d).- Est limitada al o los vnculos del varn con la o las mujeres que estn o estuvieron
afectivamente vinculadas a l;

Tipos y modalidades:

El Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nacin, a travs de la Comisin

Nacional Coordinadora de Acciones para la Elaboracin de Sanciones de la Violencia de
Gnero, a partir del texto de la ley 26.485 establece la siguiente distincin:
*.- Tipos:

Fsica: la que se emplea contra el cuerpo de la mujer, produciendo dolor, dao o

riesgo de producirlo y cualquier otra forma de maltrato o agresin que afecte su
integridad fsica.
Psicolgica: la que causa dao emocional y disminucin de la autoestima o
perjudica y perturba el pleno desarrollo personal o que busca degradar o controlar
sus acciones, comportamientos, creencias y decisiones, mediante amenaza, acoso,
hostigamiento, restriccin, humillacin, deshonra, descrdito, manipulacin o
aislamiento.
Sexual: cualquier accin que implique la vulneracin en todas sus formas, con o sin
acceso genital, del derecho de la mujer de decidir voluntariamente acerca de su
vida sexual o reproductiva a travs de amenazas, coercin, uso de la fuerza o
intimidacin, incluyendo la violacin dentro del matrimonio o de otras relaciones
vinculares o de parentesco, exista o no convivencia, as como la prostitucin
forzada, explotacin, esclavitud, acoso, abuso sexual y trata de mujeres.
Econmica y patrimonial: la que se dirige a ocasionar un menoscabo en los
recursos econmicos o patrimoniales de la mujer, a travs de la perturbacin de la
posesin, tenencia o propiedad de sus bienes, prdida, sustraccin, destruccin,
retencin o distraccin indebida de objetos, instrumentos de trabajo, documentos
personales, bienes, valores y derechos patrimoniales.
Simblica: la que a travs de patrones esterotipados, mensajes, valores, conos o
signos transmita o produzca dominacin, desigualdad y discriminacin en las
relaciones sociales, naturalizando la subordinacin de la mujer en la sociedad.

*.- Modalidades (formas de manifestarse en los distintos mbitos):

Violencia domstica: aquella ejercida contra la mujeres por un integrante del grupo
familiar, independientemente del espacio fsico donde sta ocurra, que dae la
dignidad, el bienestar, la integridad fsica, psicolgica, sexual, econmica o
patrimonial, la libertad, comprendiendo la libertad reproductiva y el derecho al
pleno desarrollo de las mujeres. Se entiende por grupo familiar el originado en el
parentesco, sea por consanguinidad o por afinidad, el matrimonio, las uniones de
 hecho y las parejas o noviazgo. Incluye las relaciones vigentes o finalizadas, no
siendo requisito la convivencia;
Violencia institucional: aquella realizada por las/os funcionarias/os, profesionales,
personal y agentes pertenecientes a cualquier rgano, ente o institucin pblica,
que tenga como fin retardar, obstaculizar o impedir que las mujeres tengan acceso
a las polticas pblicas y ejerzan los derechos previstos en esta ley. Quedan
comprendidas, adems, las que se ejercen en los partidos polticos, sindicatos,
organizaciones empresariales, deportivas y de la sociedad civil;
Violencia laboral: aquella que discrimina a las mujeres en los mbitos de trabajo
pblicos o privados y que obstaculiza su acceso al empleo, contratacin, ascenso,
estabilidad o permanencia en el mismo, exigiendo requisitos sobre estado civil,
maternidad, edad, apariencia fsica o la realizacin de test de embarazo. Constituye
tambin violencia contra las mujeres en el mbito laboral quebrantar el derecho de
igual remuneracin por igual tarea o funcin. Asimismo incluye el hostigamiento
psicolgico en forma sistemtica sobre una determinada trabajadora con el fin de
lograr su exclusin laboral;
Violencia contra la libertad reproductiva: aquella que vulnere el derecho de las
mujeres a decidir libre y responsablemente el nmero de embarazos o el intervalo
entre los nacimientos, de conformidad con la ley 25.673 de Creacin del Programa
Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable;
Violencia obsttrica: aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los
procesos reproductivos de las mujeres, expresada en un trato deshumanizado, un
abuso de medicalizacin y patologizacin de los procesos naturales, de
conformidad con la ley 25.929;
Violencia meditica: aquella publicacin o difusin de mensajes e imgenes
estereotipadas a travs de cualquier medio masivo de comunicacin, que de
manera directa o indirecta promueva la explotacin de mujeres o sus imgenes,
injurie, difame, discrimine, deshonre, humille o atente contra la dignidad de las
mujeres, como as tambin la utilizacin de mujeres, adolescentes y nias en
mensajes e imgenes pornogrficas, legitimando la desigualdad de trato o
construya patrones socioculturales reproductores de la desigualdad o generadores
de violencia contra las mujeres.
Todo acto violento, y tambin as en materia de violencia de gnero, supone la existencia
de un conflicto previo especfico en el cual, ms all de poder identificarse factores
facilitadores, moduladores y de perpetuacin, sobresale la decisin individual de actuar
violentamente. En otros trminos, lo determinativo es la deliberada eleccin de resolver el
conflicto mediante una estrategia violenta, consistente en el sometimiento de la vctima y
la obtencin de un beneficio individual a sabiendas del dao producido.

En otro orden, el concepto de violencia de gnero incluye las cinco propiedades que
caracterizan al de violencia: a).- es complejo, porque intervienen componentes cognitivos,
emocionales y volitivos, ordenados al fin de dominar y ejercer poder sobre la vctima; b).-
es heterogneo, porque lleva a distinguir tipos determinados por la manera de ejercerla
(fsica, psicolgica, etc.,), las caractersticas del agresor (jvenes, adultos, etc.,), el contexto
relacional concreto (escolar, laboral, etc.,); c).- multi-causal, porque es coincidencia de
variables mltiples, que se denominan factores de riesgo, combinados o asociados de un
modo y en un tiempo especfico (el trastorno afectivo es ms significativo que la psicopata
del agresor en orden al riesgo de asesinato de la vctima; pero, la inferencia es inversa en
orden a la violencia fsica grave y continuada); d).- es intencionado, porque el elemento
determinante es la causacin de dao o malestar, ms all de la influencia que puedan
ejercer factores biolgicos, psicolgicos o sociales; y e).- es infrecuente en resultados
extremadamente graves a travs de actos nicos y de frecuencia mayor (hasta lo habitual)
si se la refiere a la repeticin de acciones productoras de dao no graves, pero persistentes
y muchas veces, irreversibles.

Dadas las caractersticas o propiedades sealadas, la doctrina se divide en posturas

antagnicas respecto de la posibilidad de predecir la ocurrencia de actos violentos;
mientras algunas/os autoras/es consideran que se trata de un juicio que solo puede
basarse en la experiencia o subjetividad del/a opinante (mxima de experiencia) para
otros, la intencionalidad del acto, su heterogeneidad y frecuencia constituye el llamado
problema del criterio, integrado por datos tales como edad (vctima y victimario),
contexto (hogar, trabajo, escuela, etc.,), severidad (abuso verbal, golpes, etc.,) y frecuencia
(baja en unos resultados, alta en otros). Resuelto dicho problema, es posible realizar un
juicio estimativo mediante la aplicacin de instrumentos vlidos y confiables (juicio
clnico, diseos actuariales, registros criminales, etc.,).
La evaluacin de riesgos no es, en consecuencia, un diagnstico (como el pensamiento
psico-psiquitrico tradicional le asignaba al concepto de peligrosidad). Es, en todo caso,
un pronstico evolutivo fundado, que correlaciona factores predictivos especficos y una
concreta modalidad de violencia (tambin llamada criterio evaluable), en trminos de
posibilidad de ocurrencia (o riesgo).

Se trata de paradigma de predictibilidad que conlleva tres presupuestos:

El concepto de riesgo, entendido como peligro que puede acontecer con una cierta
probabilidad en el futuro, del que no se conoce con exactitud todas sus causas y
dinmica no se puede controlar en forma absoluta (Hart, 2001);
El concepto de factor de proteccin, entendido como condiciones o situaciones
variables y especficas, que disminuyen la probabilidad de ocurrencia de un riesgo
concreto; y,
El concepto de gestin del riesgo, entendido como el conjunto de acciones
tendientes a minimizar el riesgo previamente evaluado y sus consecuencias.

El mayor beneficio de evaluar riesgos reside en que se trata de un proceso dinmico,

gradual y especfico que permite superar la toma de decisiones subjetivas, genricas y
absolutas. Es un constructo continuo, que fundamenta la toma de decisiones graduadas y
adecuadas a la posibilidad de modificacin o no, de los factores de riesgo y de proteccin.

La valoracin de riesgos se efecta a travs de tres grandes procedimientos:

La valoracin clnica no estructurada

Es la apreciacin semiolgica clnica no sujeta a protocolos o reglas (an inclusiva de

pruebas como tests psicolgicos), pero siempre reducida al procesamiento de los datos
obtenidos, mediante la libre subjetividad del profesional.

La valoracin actuarial

Es un registro detallado de datos histo-biogrficos estadsticamente ponderados mediante

reglas de combinacin matemticas, con el criterio o modalidad violenta a predecir.
Expresamente deja de lado el porqu, el cmo, y el cundo de los datos antecedentes; en
otros trminos, no se trata de una evaluacin individual en sentido estricto, sino de una
generalizacin grupal aplicada al individuo.

La valoracin clnica estructurada

Es una valoracin mixta, clnico-actuarial, que permite la toma de decisiones en parte

fundadas en el conocimiento terico y la experiencia del/a evaluador/a (respecto de la
violencia y los factores de riesgo y proteccin) y, en parte de los datos obtenidos de guas
de valoracin (registro y ponderacin de una serie fija de factores de riesgo identificados y
del modo de reunir dicha informacin). La ventaja del procedimiento reside en la
eliminacin de errores habituales: incompletitud en la toma de datos relevantes, sesgo
derivado de la generalizacin y sesgo clnico.
 II.- Factores e Indicadores de riesgo

La ONU seala dos causas races de la violencia de gnero: la inequidad y la

discriminacin; ambas incorporadas como normas sociales que, por un lado atribuyen
roles varn-mujer y por el otro, establecen una modalidad vincular que reserva al varn el
ejercicio del poder. Dichas normas regulan las esferas pblica y privada de la vida,
trascienden los derechos sociales, econmicos, culturales y polticos y se manifiestan en
restricciones y limitaciones de la libertad, opciones y oportunidades de las mujeres(3).

Asimismo, identifica los siguientes factores de riesgo y de proteccin:

Factores de Riesgo Factores de Proteccin

Abuso en la infancia (testigo o vctima) Educacin secundaria completa
Abuso de sustancias Edad matrimonial mnima a los 18 aos
Pertenencia a grupos marginados o Autonoma econmica
excluidos
Deficitaria salud mental asociada a: baja Entrenamiento de capacidades, crdito y
autoestima, ira, depresin, inestabilidad empleo
emocional y aislamiento social
Disparidad econmica, educativa y laboral Normas sociales de equidad
en la relacin de pareja
Conflicto y tensin en la relacin de pareja Servicios de respuesta rpida y eficaz
(judiciales, seguridad/proteccin, sociales
y mdicos)
Uso de la violencia como modalidad de Disponibilidad de espacios de refugio o
resolucin de conflictos seguros
Corta edad Acceso a grupos de autoayuda
Inestabilidad e inseguridad en la relacin
de pareja o de parte de uno de ellos.
Separacin y divorcio
Deficitaria contencin de parte de la familia
de uno o ambos integrantes de la pareja
Limitacin del acceso de la mujer a la
propiedad
Control masculino en la toma de decisiones
y administracin de bienes
Actitudes y pautas culturales de
subordinacin mujer-varn
Falta de espacios de interaccin social y
asesoramiento
Uso de violencia familiar o social como
modalidad de resolucin de conflictos
Falta de marco normativo y polticas de
prevencin
Falta de sancin al agresor
Falta de capacitacin y sensibilizacin de
efectores sociales
Limitadas oportunidades econmicas

En la literatura mdica especializada, es frecuente el hallazgo de trabajos centrados en la

identificacin de factores de riesgos a partir del estudio de la vctima. El procedimiento y
objetivo son loables pero la no consideracin de otros datos de significativa importancia,
tales como la alarmante aceptacin social de la violencia como modalidad resolutiva de los
conflictos y las deficitarias acciones de prevencin, re-educacin y re-habilitacin de
individual, social, de vctimas y victimarios/as generan el grave riesgo de caer en la re-
victimizacin, que mantiene y acenta la vigencia y los efectos de las situaciones de
violencia, en la vctima y en la sociedad. Lamentablemente, la hiptesis aludida no es
infrecuente de observar en mbitos de los cuales debera estar expresamente rechazada,
tales como el asistencial y jurisdiccional. Se trata de un vicio an frecuente que, ante
vctimas de violencia de gnero, la determinacin de sus caractersticas psquicas (y
concretamente, de la credibilidad de su testimonio) encabece la metodologa de abordaje
de la situacin, al menos en trminos de prioridad sobre otras acciones ms urgentes,
como el resguardo.

Las consideraciones referidas a la vctima, que a continuacin se expresarn deben ser

interpretadas en el sentido de reconocer cualidades y dinamismos personales con rechazo
explcito a instrumentarlas en el rol de determinantes de la situacin de violencia (sea en
su promocin, favorecimiento o intervencin activa). Ello as, pues admitida esta ltima
posibilidad, se incrementa exponencialmente el riesgo de re-victimizacin, se diluye el
objeto material y formal de la accin de los rganos efectores de proteccin (la situacin de
violencia) y se minimiza el dao, entre otras consecuencias no deseadas.

Todas las personas son poseedoras de habilidades de supervivencia (adaptacin,

superacin) para controlar los efectos negativos de un estmulo estresante; dichas
habilidades se adquieren el proceso de socializacin y dependen del nivel intelectual,
grado de auto-estima, estilo cognitivo personal, experiencias vividas y el apoyo familiar y
social. Ellas, sumadas a las caractersticas estructurales de la personalidad y las propias
del suceso traumtico, determinan el dao y la calidad de vctima. (4). No obstante, debe
destacarse que es la violencia intencional e injustificada provocada por otros seres
humanos, la que provoca entre el 50 y el 70% de las vctimas (5).

La vctima de violencia de gnero muestra, esencialmente, una bsica prdida de

confianza que comprende no solo al entorno (personas e instituciones) sino tambin, a la
dignidad y la integridad del propio yo; padece el quebrantamiento de su sistema
defensivo-adaptativo (incluidas las habilidades de supervivencia) y el fracaso de su
resiliencia.

En base a observaciones clnicas y registros estadsticos suelen diferenciarse dos grupos de

personas: las portadoras de personalidad resistente y no resistente al estrs,
respectivamente.

El primer grupo posee: buen control emocional, autoestima elevada, slidos criterios
morales, estilo de vida equilibrado, aficiones gratificantes, vida social estimulante, mundo
interior rico y actitud positiva frente a la vida. El segundo grupo posee factores de
vulnerabilidad: biogrficos (historia previa de victimizacin en la infancia, antecedentes
de otros sucesos traumticos en el pasado); psicobiolgicos (elevado grado de
neuroticismo, baja resistencia al estrs); psicolgicos (escasos recursos de afrontamiento,
mala adaptacin a los cambios, inestabilidad emocional previa); psicopatolgicos
(trastornos psiquitricos anteriores, rigidez cognitiva o personalidad obsesiva); y
psicosociales (falta de apoyo familiar, social o institucional) (6).

No obstante, las mencionadas caracterizaciones no permiten predecir con rigor cientfico,

cul ser la magnitud clnica y la gravedad de la reaccin humana ante el suceso
traumtico. Si bien en las personas poseedoras de factores de vulnerabilidad, los de orden
psicobiolgico y psicolgico son hegemnicos respecto de los restante, al mismo tiempo,
son tambin los de mayor dificultad para su deteccin y/u observacin. En consecuencia,
no es un indicador confiable el antecedente del modo de reaccin frente a hechos similares
previos y resulta imposible de determinar la forma innata del umbral de respuesta
psicofisiolgica (7).

Por lo dems, en rigor, los factores de vulnerabilidad (en especial, psicobiolgicos y

psicolgicos), no deben confundirse con los genuinos factores de riesgo. En efecto,
mientras los primeros corresponden a un contexto de anlisis psico-psiquitrico clnico (a
causa de dichos factores, la vctima posee una mayor probabilidad de experimentar el
impacto violento de un modo ms grave); los segundos corresponden a un contexto
criminolgico por los cuales, la vctima, se torna una presa ms accesible para el agresor
(pertenecer al sexo femenino, vivir sola, consumir alcohol o drogas, ser joven, padecer
algn trastorno mental, etc,.). Ambos tipos de cualidades pueden concurrir en una misma
vctima; no obstante, la vctima poseedora de factores de vulnerabilidad siempre
presentar la caracterstica de sufrir ms intensamente el impacto emocional, se halle o no
dentro del grupo de vctimas de riesgo; y, a la inversa, stas ltimas no atenan su status
cuando no son poseedoras de factores de vulnerabilidad.

En oportunidades, se diferencia a la vctima de la persona objeto de violencia; la

primera asume el impacto violento contra ella como algo natural y no pocas veces,
merecido, mientras que la segunda trata de rechazar su efecto y, an cuando no le sea
posible neutralizarlo, mantiene la capacidad discriminativa que le permite reconocer la
atipicidad anormal del suceso traumtico. Esta categorizacin, permitira distinguir un
grupo intermedio entre los dos individualizados con anterioridad. Sin embargo debe
repararse que, ms all de la modalidad vivencial del dao (expresiva de la dinmica
vctima-violencia), subyace el comn denominador de la experiencia traumtica
productora de sntomas y signos clnicamente detectables (expresin de la secuencia
violencia-vctima y sus efectos). En todo caso, la diferenciacin podra aplicarse a
momentos evolutivos diversos del proceso de victimizacin: el de imposibilidad para
apartarse de la situacin violenta (por negacin, justificacin, sublimacin y un elenco de
reacciones psicolgicas) y el de primitiva auto-conservacin, respectivamente.

Como en todo suceso traumtico, se distinguen dos clases de vctimas: directas e

indirectas. Las vctimas directas son aquellas que viven el impacto violento; las indirectas,
son aquellas que no experimentan el suceso traumtico pero s las consecuencias
emergentes del mismo. As se seala, como ejemplo, que la mujer vctima de violencia de
gnero es una vctima directa y que su entorno personal, inmediato e ntimo, conforma el
grupo de vctimas indirectas. Sin perjuicio de la validez de dicha inferencia, considero
adecuado destacar que no resulta aplicable a la prole de la vctima. En efecto, est
comprobado por experimentos de campo y de laboratorio, que los/as nios/as que ven
y/o crecen en un ncleo familiar cuya madre es vctima de violencia de gnero,
experimentan de modo directo un inadecuado desarrollo de su personalidad al mismo
tiempo que los/as hace proclives a sufrir o actuar conductas violentas en la etapa adulta
de sus vidas (8).

En cuanto al proceso de victimizacin, es posible distinguir entre victimizacin primaria

y victimizacin secundaria. Se trata de modalidades diversas de causacin u origen del
dao, no se refiere a clases de vctimas; ms an, la victimizacin secundaria solo puede
ser experimentada por una vctima de victimizacin primaria. La diferencia radica en que,
en un caso, el dao es derivacin del suceso traumtico (victimizacin primaria); mientras
que en el otro, deriva de la relacin que la vctima establece con el entorno social, a
posteriori y con motivo del suceso traumtico experimentado (victimizacin secundaria o
re-victimizacin). Es importante advertir (para prevenir, evitar y enmendar) el relevante
rol que desempean, en la victimizacin secundaria, los/as operadores/as e instituciones
sanitarias, judiciales, policiales, acadmicas y los medios masivos de comunicacin social.
Para algunos autores, dicha problemtica est incluida en el marco de la denominada
violencia social, y sta, debe ser considerada como enfermedad social.

En 2012 hubo 255 femicidios. Y en 34 casos, haban hecho denuncia contra el agresor. Por
estos crmenes, perdieron a su madre 357 hijos o hijas. En enero de 2013, las mujeres
asesinadas fueron, casi, una por da.La violencia,(empleada por los agresores)
generalmente, fue excesiva (9).

La lectura crtica de la cita transcripta revela un conjunto de notas caractersticas del

estado alcanzado por la violencia de gnero en nuestro Pas: manifiesta instalacin social
de una de las modalidades ms aberrantes de violencia; significativa frecuencia de casos,
en progresin; inadecuada capacidad de respuesta institucional en sentido preventivo;
necesidad de fomentar el debate, pluralista y objetivo, as como el compromiso de todos
los sectores sociales centrando el esfuerzo en los modelos e instrumentos educativos, la
contencin y asistencia; reforzar los fines pedaggicos y de garanta del derecho positivo,
nica herramienta eficaz para la resolucin de conflictos socialmente relevantes, entre
otras. No se trata de una realidad aislada; en un mundo globalizado, tambin se
generalizan las dificultades y sus efectos.

Ya en 1997, la Asamblea Mundial de la Salud (mximo rgano de la Organizacin Mundial

de la Salud), en su resolucin 49.25 proclam que la violencia contra la mujer es un tema
de Salud Pblica y Derechos Humanos respecto del cual, son los profesionales de salud
los que estn llamados, tanto por su propia profesin como por la sociedad y los gobiernos
en general, a detectar seales de violencia.

La problemtica de la violencia de gnero atraviesa todas las lneas raciales, tnicas,

religiosas, educacionales y socioeconmicas, determinando una progresiva situacin que
cuantitativamente se estima en un 20% de la poblacin femenina mundial y genera un
relevante problema de salud pblica (10).

Otras cifras estadsticas deben ser tenidas en cuenta: las mujeres vctimas de violencia de
gnero demandan asistencia un 30% ms que las que no la padecen; el 38% de las mujeres
que por causa de ser vctimas de violencia de gnero han requerido amparo social para
vivir, ha efectuado consultas en los servicios de salud; son mayora entre las consultas
correspondientes al rango etario de 15-44 aos de edad (en el que se ubica la mayora de
las vctimas); pierden el 20% de aos de vida saludable; sufren un promedio de 9.5 aos de
vida con discapacidad y el costo que insume su atencin representa aproximadamente el
5% del producto bruto interno (11).

Hay dos aspectos cuya comprensin es importante para la identificacin de factores e

indicadores de riesgo: el proceso dinmico de la violencia y la expresin clnica de la
accin violenta.

Proceso dinmico de la violencia:

En el contexto ideolgico de una cultura patriarcal, el varn vive y aprehende una serie de
conductas o maniobras micro-machistas que se aceptan (por parte de varones y mujeres)
como normalizadas y cuya finalidad es mantener el dominio y superioridad del hombre.
As, la insistencia abusiva del varn en requerimiento de la mujer; la intimidacin de un
suceso no previsto en caso de no imponer su voluntad; el paternalismo protector; los
juicios descalificatorios para determinadas actividades; las estrategias de lstima y
seduccin; la adjudicacin unilateral de mritos, entre otras, son cotidianas y forman
parte del rol social de masculinidad. Este sexismo benvolo, por un lado establece
como culturalmente apropiado que el varn ofrezca proteccin a la mujer, a cambio de
obediencia y sometimiento; por otro lado, se erige en creencia que dificulta la visualizacin
del problema de la violencia de gnero.

El ejercicio del poder se orienta a lograr sumisin y control, a travs de dos efectos
fundamentales: opresivo (uso de la violencia para conseguir un fin) y configurador
(redefine las relaciones varn-mujer de modo asimtrico y desigual). Uno y otro efecto se
implementan en tiempos, situaciones y a travs de medios o formas individualmente
variables. Es una cuestin que remite a interrogarse si el varn por el solo hecho de serlo,
ejercer violencia contra la mujer , por el contrario, los varones que ejercen violencia de
gnero, poseen caractersticas particulares que permiten el diseo de un perfil del
maltratador. No es fcil resolver esta cuestin, sin contradiccin. La re-significacin del
modelo cultural indica un criterio inicial: si el rol asignado al varn responde a una
ideologa de supremaca y dominio sobre la mujer, a travs de estereotipos, cualquier
varn puede potencialmente ejercer violencia de gnero, independientemente de sus
caractersticas psicolgicas, psicopatolgicas, etc., No obstante, existen determinadas
configuraciones psico-biolgicas (rasgos) que son particularmente frecuentes entre
varones maltratadores: depositan su responsabilidad en la mujer, consideran a la violencia
como una conducta legtima para simbolizar el poder, empata pobre, elevada necesidad
de reafirmacin,, rigidez del pensamiento, escasa autocrtica de sus razones, baja
autoestima, inseguridad, dependencia, celos y minimizacin de las consecuencias (12).

En 1984, Leonor Walker elabora la teora del ciclo de violencia, comprensiva de tres
fases:

a).- Acumulacin de la tensin: el agresor comienza con las acusaciones y conductas

hostiles, incrementando su frecuencia en escalada; la mujer trata de evitar la violencia con
conductas de sumisin y acatamiento, disculpa y justifica la hostilidad del agresor
atribuyndola a situaciones externas;

b).- Explosin o agresin: el agresor amenaza y agrede, fsica, psquica o sexualmente; la

mujer no logra elaborar una actitud defensiva, se paraliza, queda expuesta a la agresin y
se instala en un estado de indefensin aprendido; y,

c).- Reconciliacin o luna de miel: el agresor se disculpa, niega la violencia o promete

que no volver a suceder; la mujer perdona, retira la denuncia, vuelve con el agresor,
piensa que algn grado de responsabilidad le cabe o disculpa al agresor (13).

Existen determinadas observaciones que revisten gran importancia:

*.- En general, la violencia de gnero tiene un inicio insidioso y su curso es previsible:

entre el 20 y 27% de casos; se hace presente en el perodo de noviazgo (a travs de
conductas de control, desconfianza, celos, humillacin, etc.,); y, el inicio de la convivencia
y los perodos de embarazo son situaciones que favorecen la eclosin (50%).

*.- El maltrato reconoce una evolucin cclica: esta observacin guarda un estrecho vnculo
con la fase de reconciliacin de Walker. En efecto, el agresor refuerza su accin con regalos
o signos de arrepentimiento frente a la vctima, con el objeto de asegurarla a su lado y
evitar que acte reactivamente; incluye la actitud de olvido total del episodio violento
y, sin mediar ningn intento reflexivo, mostrarle la imagen ms adaptativa y seductora de
s mismo (como si nada hubiera pasado, en expresin corriente). Estratgicamente es
combinar castigo y refuerzo. La consecuencia es generar, en la vctima, la dificultad para
detectar su propia situacin y actuar, ya que tiende a auto-culpabilizarse o
responsabilizarse (hago o digo cosas que no estn bien), negar el episodio (un
momento de bronca lo tiene cualquiera), hallar razones quid pro quo (me maltrata
pero se ocupa de m y de mis hijos); recaer en prejuicios ficticios propios del vnculo
interpersonal (trabaja mucho, tiene una profesin de responsabilidad, me ayud y
orden la vida).

*.- La importancia del inicial diagnstico diferencial entre el denominado conflicto de

pareja (mala relacin de pareja) y un vnculo de violencia de gnero: la primera es una
relacin simtrica (entre iguales complementarios); disfuncional por caractersticas de
personalidad y emocionales individuales que llevan a la incompatibilidad, afectacin de la
comunicacin y ego-distona; y en la que no se busca someter ni provocar dao (14).

Cada episodio violento determina en la vctima, la conviccin de que el uso de la fuerza

quiebra su capacidad de resistencia hasta anularla; se siente incapaz para predecir el
siguiente suceso; e implementa la sumisin ms acrtica, en el intento de evitar la agresin.
Todo ello es posible merced a una compleja reaccin psicolgica que denota el sufrimiento
emocional, como experiencia vivencial aceptada; a la vez, el inicio del cuadro de dao
psquico. Con la afectacin de las reas cognitivas, afectivo-emocionales, actitudinales-
volitivas, psico-fisiolgicas y del comportamiento, la vctima experimenta tristeza,
desesperanza, indefensin, vergenza, ira, ansiedad, miedo y frustracin; se siente
permanentemente amenazada (estado de alerta) y humillada, cargada de culpa, con
prdida de su auto-estima y labilidad emocional. Experimenta que sus capacidades y
recursos son reducidos y fracasa en la solucin de problemas, la toma de decisiones y en
sus habilidades sociales. Aparecen trastornos como hiporexia, insomnio o hipersomnia,
fatiga permanente, alteraciones alimentarias, inactividad fsica y cambia su conducta
sexual. Socialmente se aisla, pierde o descuida sus contactos sociales, evita nuevos
vnculos interpersonales de trato frecuente y el patrn conductual sufre cambios notorios
entre el polo depresivo y el de una euforia inmotivada o banal. No solo pierde confianza
en s misma sino tambin en otras personas e instituciones (salud, justicia, educacin).
Existencialmente atrapada, cae en el denominado error de inversin consistente en
dedicar mucho tiempo y energa emocional a la relacin violenta con la expectativa de
tornarla segura y estable; prioriza el tiempo que lleva junto al agresor, los sentimientos
que inicialmente le unieron y an persisten, el significado del matrimonio y la familia.
Teme romper la familia y afrontar en solitario, la atencin o la separacin de los hijos;
resolver con xito, la necesidad de recursos econmicos; afrontar los cambios, que el
conocimiento del vnculo violento o la ruptura familiar, acarrearn en su ncleo familiar
extenso, sus amigos y el mbito laboral. No es infrecuente que recurra al abuso de alcohol
y/o frmacos; asimismo, a pautas de comunicacin de tipo manipulativo-seductor que
resultan rechazables en el mbito social (sexualizacin de las relaciones sociales para ganar
afecto y neutralizar el impacto personal de la agresin, suspicacia en exceso e
inmotivada, complacencia y deseo de agradar, postergacin y silencio de sus propios
intereses para no defraudar a terceros, etc,.). Reiterada la dinmica violenta, los
sntomas y signos se organizan configurndose el dao.

Expresin clnica de la accin violenta:

La expresin clnica (psico-psiquitrica) de la violencia de gnero es, en rigor, el dao

psquico manifestado a travs de alguna de sus formas.

Reconoce un correlato neuro-biolgico cuyo punto de partida es la exposicin al estrs y la

respuesta elaborada por el sistema defensivo-adaptativo del organismo.
Esquemticamente puede enunciarse en los siguientes trminos:

a).- La percepcin crnica de la amenaza, miedo o agresin determina la activacin del

sistema de respuesta dado por eje hipotlamo-hipofisario-adrenal, el sistema nor-
adrenrgico-locus ceruleus, el sistema inmunolgico y la corteza pre-frontal;

b).- Elaboracin de los circuitos de condicionamiento frente al miedo, recompensa y

conducta social mediatizados por neurotransmisores. Por reiteracin disregulada, la
dinmica de dichos circuitos entra en fase de agotamiento y ese impacto acumulativo
determina alteraciones de parmetros biolgicos (inmunosupresin,, resistencia insulnica,
hipertensin); disfunciones sintomticas (inhibicin del apetito y del sueo,
hiperactivacin fisiolgica); enfermedad somtica (gastritis, ulcus, dispareunia, infecciones
a repeticin sobre todo respiratorias, digestivas y genitourinarias-, espasmos bronquiales)
y trastornos psquicos (restriccin emocional, distanciamiento afectivo, anhedonia,
ansiedad, depresin, afectacin de la memoria operativa y disfuncin ejecutiva).

La lectura de investigaciones e informes tcnicos referidos a las consecuencias psquicas de

la violencia de gnero requiere, en principio, un criterio interpretativo fundamental:
cuando el diagnstico es precoz y eficaz, an el episodio violento nico y aislado,
determina repercusin psquica. En otros trminos, conceptualmente, no hay exposicin a
la violencia de gnero carente de la expresin psquica de dicho impacto. Aunque los
sntomas y signos no renan las condiciones (magnitud, intensidad, tiempo) requeridas
para calificarlos integradamente en alguna de las categoras psicopatolgicas -agudas o
crnicas- identificadas por la nosografa clnico-psiquitrica, siempre se comprobar una
huella emocional del sufrimiento vivencial. Por el contrario, la falta de comprobacin de
esta experiencia vivencial anormal, a menos que intervencin profesional resulte tarda
(cuando la vctima ya haya elaborado el impacto traumtico, sin secuela), funda la
sospecha de simulacin del cuadro.

Estadsticamente, se encuentra que los trastornos psicopatolgicos de mayor frecuencia de

observacin en materia de violencia de gnero, son:

Trastorno post-estrs postraumtico o TEPT (63,8%); Trastornos depresivos (47,6%);

Trastornos de ansiedad (16-54%); Abuso y dependencia de alcohol (18%); Abuso y
dependencia de otras sustancias (8,9%) y Tentativas suicidas y suicidios consumados
(18%). Esta distribucin tiene la ventaja de permitir apreciar la magnitud del impacto
violento sobre el psiquismo de la vctima; la desventaja, es la no correlacin con el estado
evolutivo (15).

Con criterio sistemtico, tambin pueden agruparse en: a).- Inespecficos o asociados; y b).-
Especficos: sndrome de la mujer maltratada y TEPT. Esta modalidad taxonmica tiene la
ventaja de usar la categora sindromtica (dentro de la que pueden incluirse diversas
formas clnicas tales como las modalidades de depresin, de los trastornos por ansiedad,
etc,.) y remarcar la presencia del cuadro crnico que adquiere mayor frecuencia y
severidad.
En 2006, Walker revisa el concepto del Sndrome de la mujer maltratada, dejndolo
planteado en los siguientes trminos:

*.- Criterios clsicos de TEPT : re-experimentacin, embotamiento e hiperactivacin.

*.- Problemas de relacin interpersonal: desconfianza, aislamiento, habilidades sociales

limitadas.

*.- Alteraciones en la auto-imagen: aumento de peso, atracones, falta de autocuidado.

*.- Somatizaciones: problemas de salud disfuncionales, dolor crnico.

*.- Problemas sexuales y con la intimidad: deseo disminuido, dispareunia, relacin

dolorosa, anorgasmia.

Cabe destacar que si bien el diagnstico de TEPT constituye el hallazgo ms frecuente,

tambin pueden comprobarse otros cuadros clnicos tales como: fobia social, trastorno por
estrs agudo, trastorno de ansiedad generalizada.

El diagnstico de TEPT se funda en los siguientes criterios:

A.- La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido

dos condiciones:

* La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de
los dems; y,

* La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

B.- El acontecimiento traumtico es re-experimentado persistentemente a travs de una (o

ms) de las siguientes formas:

* Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en

los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.

* Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento que producen malestar.

 * El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est
ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse).

* Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que

simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.

* Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que

simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.

C.- Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la actividad

general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los
siguientes sntomas:

* Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el

suceso traumtico.

* Esfuerzos para evitar actividades. Lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma.

* Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

*Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.

* Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.

* Restriccin de la vida afectiva (p.ejm,. incapacidad para tener sentimientos de

amor).

* Sensacin de un futuro limitado (p.ejm,. no espera obtener un empleo, casarse,

formar una familia, o en definitiva, tener la esperanza de una vida normal).

D.- Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausentes antes del

trauma), tal y como indican dos (o ms de los siguientes sntomas:

* Dificultades para conciliar o mantener el sueo.

 * Irritabilidad o ataques de ira.

* Dificultades para concentrarse.

* Hipervigilancia.

*Respuestas exageradas de sobresalto.

E.- Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan ms de un mes.

F.- Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.

El cuadro clnico puede ser agudo (si los sntomas duran menos de 3 meses) o crnico (si
los sntomas duran tres meses o ms); y reconocer un modo de inicio demorado (entre el
acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses).

Como variedad evolutiva (en gravedad y cronicidad) del TEPT, tambin se describe el
Trastorno por estrs extremo no especificado o TEPT complejo (DESNOS), caracterizado
por:

a).- Alteracin en la regulacin de los afectos e impulsos: disforia, tentativas de

autolesiones, consumo de drogas.

b).- Alteracin de la conciencia: amnesia disociativa, episodios disociativos,

despersonalizacin, desrealizacin.

c).- Alteracin de la percepcin de s misma: indefensin, vergenza, culpa, sensacin de

estigma.

d).- Alteracin en la relacin con los otros: desconfianza, aislamiento, habilidades sociales
limitadas.

e).- Cambio en las creencias.

f).- Somatizaciones: dolor crnico, sntomas digestivos, cardio-pulmonares, sntomas

conversivos.
 III.- Prevencin, mitigacin y reparacin del dao experimentado por la vctima

Se trata de acciones que deben adoptarse como consecuencia de adecuados

procedimientos de evaluacin de los factores de riesgo y de proteccin, en el marco del
proceso de gestin integrada de riesgos. Dichas acciones, aplicadas a los mbitos clnico,
pericial y laboral son interdependientes de principios y polticas establecidas por efectores
comunitarios de alcance generalizado; se genera as una genuina red coordinada y
econmica de recursos materiales y humanos.

No obstante, el objetivo fundamental consiste en la crtica y sustitucin del paradigma

cultural patriarcal, a travs de un proceso transformador de la educacin desde los
primeros aos de la vida, con nfasis, en situaciones particulares tales como la
socializacin de nias y nios, las modalidades vinculares de adolescentes o los
contenidos de las denominadas escuelas para padres. Como consecuencia cabe esperar
normas y organismos intermedios de la sociedad, as como oficiales, efectivos y eficaces.

Sin pretensin de agotar el enunciado de acciones o disear programas especficos, desde

la perspectiva psico-psiquitrica, cabe sealar los siguientes aspectos de importancia:

1.- Condiciones esenciales:

La identificacin de factores e indicadores de riesgo est sujeta a:

a).- Idoneidad y experiencia especficas, de parte del/de la evaluador/a.

b).- Accesibilidad a instrumentos o herramientas vlidas y confiables.

c).- Metodologa adecuada.

El ritmo de avance de los conocimientos cientficos as como el desarrollo tecnolgico

actuales impiden, an a profesionales especialistas, la posesin de experticia en todas las
cuestiones tcnicas inherentes a su especialidad. La idoneidad acadmica obtenida en
facultades y escuelas universitarias exige un proceso de formacin y capacitacin continua
que no excluye la sub-especializacin. La violencia de gnero y sus consecuencias no
integran, habitualmente, los contenidos de los estudios acadmicos de grado ni de
postgrados y requiere de psiquiatras y psiclogas/os, conocimientos y experiencia
especficos. Al respecto, basta advertir, ejemplificativamente: la diferencia conceptual entre
dao psquico y consecuencias psquicas de la violencia de gnero (ms amplias que
el primero, por inclusin del sufrimiento emocional); la limitacin de conocimientos acerca
de la proteiforme realidad psico-clnica de la violencia de gnero (en particular, los casos
no expresos);y las significativas cifras indicativas de fracaso en la deteccin de casos de
violencia de gnero.

Un aspecto particular de la aptitud profesional exigible es la pertenencia de los/as agentes

de salud mental a medios culturales donde predominan estereotipos ideolgicos de trato
desigual segn el gnero y tambin, a aquellos que se encuentran en un proceso de debate
y transformacin de pautas socio-culturales.

En cuanto a los estudios complementarios del diagnstico, si bien el psico-diagnstico

ocupa un lugar destacado, cabe tener presente que son situaciones estandarizadas, que
sirven de estmulos a comportamientos, evaluados por comparacin estadstica con el de
otros individuos puestos en la misma situacin. Asimismo, que la presentacin aislada
del protocolo de un test no solo no le servira a un profesional que evaluara al paciente
fuera de la situacin en la que se administr, sino que, por su descontextualizacin, podra
llevar a conclusiones errneas (16).

Validez y confiabilidad, son las dos cualidades esenciales de todo medio instrumental,
auxiliar del diagnstico. Es decir, que se trate de una herramienta diseada y verificada
para medir lo que se pretende, con exclusin de otra cosa y que asegure la consistencia
de sus mediciones, sobre la base de repeticiones de evaluaciones y resultados, que por lo
comn, no es un asunto de todo o nada, sino ms bien de grados o estimaciones. Siempre
deben considerarse las denominadas fuentes de variancia de error, a saber: a).- una
prueba pudo haber sido diseada para ser aplicada a sujetos muy diferentes a los que el
profesional haya evaluado; b).- una tcnica pudo haber sido administrada de forma
incorrecta, en condiciones en las que el sujeto no poda trabajar con tranquilidad y
seguridad; c).- la evaluacin pudo haber sido realizada cuando el sujeto estaba fatigado,
emocionalmente muy perturbado, o bajo el efecto de frmacos; d).- cierto errores tienen
que ver con el profesional evaluador: su apariencia fsica, su profesionalismo, su actitud
hacia el proceso de evaluar; e).- muchos errores se relacionan con no tener en
consideracin el nivel educativo y cultural de la persona a la que se est evaluando. El
psiclogo que interpreta frases, relatos o dibujos, generalmente lo hace desde su propio
marco cultural y/o educativo (17).

Otros estudios complementarios distintos al psico-diagnstico, rara vez se utilizan al

reconocer la huella de la violencia de gnero. En efecto, determinaciones funcionales
hormonales, los referidos al dinamismo orgnico general, etc., son excluidos del proceso
diagnstico e impiden el conocimiento tcnico adecuado de estados constitucionales o
patolgicos previos, concomitantes, o desencadenados por el impacto traumtico.

Es frecuente que al revisarse la metodologa diagnstica, se atribuya destacada

importancia a la carencia de un protocolo de trabajo. Y es verdad que la sistematizacin de
la intervencin profesional otorga homogeneidad y neutraliza algunas variables
profesional-dependientes; pero tambin es objetivo que, en materia de consecuencias
psquicas de la violencia de gnero, tiene plena vigencia el aforismo de la individualidad
(no hay enfermedades, sino enfermos). En este sentido, el valor de la entrevista clnica
realizada con compromiso, habilidad y adecuada reserva, no solo es alto respecto del
diagnstico sino tambin concreta a la vctima, el modo ms adecuado de garantizar sus
derechos en el contexto profesional de la salud.

2.- Prevencin y rehabilitacin desde el agresor:

Luis Bonino Mndez seala con acierto que el problema de la violencia de gnero no es
un de las mujeres, sino apara las mujeres; en rigor, es un problema de la cultura
masculina/patriarcal y de los varones. Tampoco es un problema familiar o domstico,
ya que algunos integrantes de la familia son casi siempre, vctimas (mujeres y nias)
mientras que otros, son casi siempre agresores (varones, adolescentes). Es pensar a la
violencia masculina como objeto posible de investigacin y prevencin y, a los varones
que la ejercen o pueden ejercerla, como sujetos posibles de prevencin, deteccin precoz,
asistencia y re-educacin (18).
En la necesidad de un cambio hacia la igualdad de las relaciones de gnero, en un contexto
cultural de paz y responsabilidad individual y comunitaria, la estrategia preventiva puede
articularse mediante siente acciones esenciales:

a.- Cuestionar a la violencia como va vlida para la resolucin de conflictos;

b.- Condenar social y legalmente la violencia de gnero en todas sus formas;

c.- Cuestionar y transformar las estructuras desigualitarias y autoritarias;

d.- Redefinir en todos los mbitos, el modelo y las prcticas de la masculinidad tradicional
y obligatoria (machista: asociacin masculinidad-agresividad-autosuficiencia-poder-
violencia);

e.- Generar actividades educativas, preventivas y de sensibilizacin dirigidas a varones

nios, adolescentes y adultos que permitan involucrarse en la transformacin de la
violencia masculina y en el desarrollo y potenciacin de comportamientos respetuosos;

f.- Trabajar en estrategias asistenciales y re-educativas con los varones que cometen
violencia y especialmente, con aquellos que presentan riesgo de cometerla o acrecentarla;

g.- Comprometer a los varones a romper el silencio corporativo.

Tanto como el mbito educativo, el sanitario est especialmente llamado a actuar como
efector de prevencin y mitigacin de riesgos as como reparacin del dao. All cabe la
prevencin primaria para disminuir la probabilidad de aparicin de la violencia,
transformando los factores de riesgo (roles de gnero, autoritarismo familiar, aprendizaje
de la violencia), aumentando los factores de proteccin y desarrollando habilidades para
afrontarlo. Prevencin secundaria mediante la deteccin precoz e intervencin rpida y
eficaz, inclusive la reconversin de los recursos profesionales. Y prevencin terciaria, por
reduccin de efectos de la violencia y evitar recidivas mediante programas de
recuperacin y rehabilitacin

3.- Prevencin y rehabilitacin desde la vctima

En el mbito sanitario, son relevantes dos ethos o funciones especficas: asistencial y

pericial.
Son objetivos insustituibles de la funcin asistencial, realizar diagnsticos de certeza
sindromtica completos; establecer la correlacin causal directa (con las caractersticas del
impacto traumtico) e indirecta (con el estado anterior de la vctima); la correlacin
evolutiva con el acontecimiento traumtico y evolucin patognica del cuadro clnico; el
diagnstico diferencial y la exclusin de simulacin.

Son objetivos insustituibles de la funcin pericial, todos los aspectos del diagnstico
asistencial; la estimacin de incapacidad; y las cuestiones derivadas: el tratamiento y sus
caractersticas (costo, duracin, efectividad).

En ambas funciones, el tratamiento que amerita la vctima de violencia de gnero, es uno

de los aspectos ineludibles de la intervencin profesional, ya sea porque constituye su
finalidad, porque una de las prestaciones debidas por el Estado o bien, por la atribucin de
responsabilidad y contenido patrimonial.

Sin perjuicio de lo expuesto debe agregarse que, en una y otra funcin, vara la extensin y
operatividad de la indicacin de tratamiento. En la funcin asistencial debe incluir: la
implementacin de medidas teraputicas propiamente dichas sobre la vctima directa y
sobre las vctimas indirectas; la promocin de medidas contributivas en el ncleo familiar
extenso, mbito laboral y social de la vctima directa; y en el medio educacional y social de
hijos/as de la vctima directa. En el mbito pericial, debe incluir: indicacin de medidas
teraputicas propiamente dichas y la recomendacin de medidas contributivas.

Todo tratamiento, en materia de violencia de gnero, debe comenzar por obtener el cese
de la exposicin al maltrato, como requisito previo.

Entre los recursos teraputicos, tanto para la vctima directa cuanto las indirectas, cabe
sealar:

a).- Tratamiento psicoteraputico:

En los casos de TEPT, existen investigaciones que demuestran la mayor eficacia de la

terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TCCCT) y de la terapia de
desensibilizacin y reprocesamiento por medio del movimiento ocular (EMDR). (46)
En los cuadros denominados asociados la eleccin teraputica es ms sintomtica; es
decir, se apega a la modalidad particular (predominio de la serie depresiva, ansiosa,
fbica, etc.,).

En todos los casos es recomendable sumar, a la modalidad individual, la grupal (familiar o

no).

b).- Tratamiento farmacolgico:

El 70% de las vctimas que padecen cuadros de TEPT responden a inhibidores de la

recaptacin de serotonina y logran: reduccin de los sntomas intrusivos, disminucin de
las conductas de evitacin, mejoramiento del embotamiento, la calidad del humor y el
embotamiento, la hiperactivacin, la impulsividad y el riesgo de co-morbilidad
secundaria; como consecuencia, mejora el funcionamiento general de la vctima y su
relacin con el medio.

En los denominados cuadros asociados, el criterio de eleccin farmacolgica es el mismo

que el recomendado para la eleccin psicoteraputica.

En cuanto al rgimen de tratamiento, la internacin debe constituir el recurso ltimo ante

el fracaso de la modalidad ambulatoria y de semi-internacin as como la verificacin de
indicadores de riesgo cierto e inminente para s y/o para terceros. En su caso, la
internacin debe tratar de limitarse al menor tiempo posible pues puede acarrear una
acentuacin secundaria del aislamiento y ruptura de vnculos externos.

La duracin del tratamiento es variable, no siendo aconsejable por perodos menores a un

ao. El control y seguimiento ulterior al alta de tratamiento, debe extenderse al menos 2
aos.

La estimacin del costo del tratamiento debe efectuarse en trminos promedio, tanto en el
mbito pblico como privado; la nmina de establecimientos, en caso de solicitarse, debe
ser enunciativa y nunca indicativa. En todos los casos, la adecuacin administrativa del
establecimiento para cumplir, efectivamente, el tratamiento indicado debe
complementarse con el correspondiente informe de habilitacin administrativa emitido
por la autoridad sanitaria de aplicacin.
Las medidas contributivas del tratamiento son, probablemente, las que aparejan una
mayor dificultad ya que requieren la existencia, eficacia y disponibilidad de redes de
contencin social que exceden el mbito sanitario. No obstante dichas dificultades, se trata
de acciones que reclaman priorizar los objetivos de instituciones y organismos intermedios
de la sociedad.

El rol de coordinacin y asistencia, entre los efectores de medidas teraputicas y los

partcipes en medidas contributivas, plantea la conveniencia de niveles de complejidad de
recursos que solo son posibles y operativos en la medida que la violencia de gnero
constituya una poltica de accin sanitaria y de derechos humanos, efectivamente
asumidas por las autoridades pblicas.
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