NATIONAL UNIVERSITY COLLEGE

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

A. Planilla informativa del cliente familia

I. Datos del infrmate

Edad ______ Ocupacin __________ Nacionalidad __________

Genero ______ Estado civil __________ Religin ______________

Grado de estudio ms alto __________

II. Ncleo familiar

(a) Composicin familiar

Iniciales
miembros de la Edad Sexo Estatus marital Educacin Religin Ocupacin Nacionalidad
familia
4to ao
AVF 39 F Soltera Cristiana Ama de casa Americana
Esc. Superior
9no grado
MMV 22 F Soltera Cristiana Desempleada Americana
Esc. Superior
1er ao de Estudiante /
YCV 20 M Soltero Cristiano Americano
universidad desempleado
Soltero / 7mo grado
DHV 16 M Cristiano - Americano
menor de edad Esc. Intermedia

(b) Tipo de familia

____ Ambos padres ____ Con abuelos ____ Padre soltero

____ Madre soltera ____ Solo ______________ Otros

 (c) Tiene a su cargo el cuido de algn nio entre las edades de 0 a 19 aos

____ S ____ No

III. Ambiente

(a) Tiempo que reside en la comunidad

____ Menos de 1 ao ____ 1 5 aos ____ 6 10 aos

____ 10 aos o ms

(b) Tipo de vivienda

____ Casa ____ Apartamento

____ Propio ____ Alquilado ____ Plan 8 ____ Programa federal

____ Vivienda pblica (Residencial pblico) ____ Otros:_____________

(c) Descripcin de la vivienda

1. Su vivienda est compuesta de

____ 1 cuarto ____ 2 cuartos ____ 3 cuartos ____ 4 cuartos

2. Considera su hogar seguro?

____ S ____ No:___________________________________

3. Existe un programa de reciclaje en su hogar?

____ S ____ No: ___________________________________

4. Existe un programa de reciclaje en su comunidad?

____ S ____ No: ___________________________________

 5. Posee animales domsticos?

____ S: ___________________________________ ____ No

IV. Fuentes de ingreso

(a) Cul es su desempeo laboral?

____ Empleado a tiempo completo ____ Discapacitado

____ Empleado a tiempo parcial ____ Estudiante

____ Jubilado ____ Ama de casa

____ Militar ____ Trabajo por cuenta propia

____ Desempleado por ms de 1 ao ____ Desempleado menos de 1 ao

(b) Ingreso econmico mensual familiar

____ Menos de $500 ____ de $1,001 a 1,500

____ de $501 a 1,000 ____ de $1,501 o ms

____ N/A
 (c) Otras fuentes de ayuda econmica

____ PAN ____ Seguro Social

____ Pensin de retiro ____ Pensin alimenticia

____ TANF ____ Pensin de veteranos

____ Otras ____ Ninguno

(d) Estudia algn miembro de su familia en alguna universidad, colegio o

institucin?

____ S ____ No

(e) Cmo costean sus estudios y gastos universitarios?

____ Beca PELL ____ Prstamo estudiantil ____ Salario devengado

____ Privado ____ Estudio y trabajo ____ Rehabilitacin vocacional

____ Veterano ____ Otros

(f) Considera que los ingresos son suficientes para cubrir sus necesidades?

____ S ____ No

V. Alimentacin

(a) Hace usted tres comidas diarias?

____ S ____ No: ____________________________

 (b) Usted o algn miembro de su familia consume alguna dieta especial?

____ S: _____________________ ____ No

(c) Usted o algn miembro de su familia consume alimentos mayormente en:

____ Su hogar ____ Establecimiento comida rpida

____ Restaurante ____ Otro

(d) Los alimentos que confecciona en su hogar son mayormente:

____ Fritos ____ Enlatados ____ Asados

____ Cocidos ____ Congelados ____ Frescos

(e) Incluye en su dieta diaria los cinco grupos principales de alimentos?

___S ___No Cereales ___S ___No Pescado ___S ___No Frutas

___S ___No Carnes ___S ___No Lcteos ___S ___No Vegetales

___S ___No Grasas

VI. Facilidades fsicas en la comunidad

(a) reas recreativas

___ Cancha bajo techo ___ Parque de pelota ___ Centro comunal

___ rea de juegos para nios ___ Otros:___________

 (b) Servicios internos

___ Facilidades para ___ Comits ___ Trabajador ___ Administracin

impedidos social vivienda

___ Grupos de apoyo ___ Clubes ___ Otros__________________________

(c) Servicios externos

___ Centro comercial ___ Farmacia ___ Iglesia ___ Hogar sustituto

___ Colmado ___ Hospital ___ Biblioteca ___ Otros_______________

VII. Medios de comunicacin / entretenimiento

(a) Con que frecuencia utilizan:

Medio Frecuente Regular Poco Nunca No aplica

Peridico ______ ______ ______ ______ ______

Revista ______ ______ ______ ______ ______

Computadora ______ ______ ______ ______ ______

Internet ______ ______ ______ ______ ______

Sistema audio ______ ______ ______ ______ ______

Otro: _______ ______ ______ ______ ______ ______

VIII. Transportacin

(a) Medio de transportacin disponible

___ Auto Propio ___ Transportacin pblica

___ Otro______________________
 (b) Existe servicios de transportacin para personas con impedimento?

___ S ___ No Especifique_______________________________

IX. Servicios pblicos

(a) Qu servicios pblicos estn disponibles en su comunidad?

___ Policas ___ Bomberos ___ Defensa civil

___ 911 ___ Cruz Roja ___ Emergencias sociales

___ Centro ayuda victimas violacin ___ Biblioteca ___ Guardia seguridad

___ Centro rehabilitacin uso sustancias

X. Servicios de salud

(a) Conoce como adquirir los servicios de salud

___ S ___ No Especifique_______________________________

(b) Posee plan de salud?

___ S ___ No Especifique_______________________________

(c) A qu institucin se dirige cuando se enferma?

Especifique___________________________
 XI. Estadsticas de salud

(a) Marque aquellas enfermedades o condiciones que presente o haya

presentado

Condicin X Condicin X Condicin X Condicin X

Vacuna gripe o Enfermedades Enfermedad

influenza __ neurolgicas __ Hipertensin __ perifero vascular __
Vacuna
neumoccicas __ Epilepsia __ Diabetes mellitus __ Enfermedad renal __
Defectos en la
Vacuna ttano __ audicin __ Hipoglicemia __ Anemia __
Transfusin de
Vacuna difteria __ Otitis media __ Cncer __ sangre __
Vacuna tosferina __ Defecto del habla __ Obesidad __ Fiebre reumtica __
Enfermedades de
Vacuna Hep a-b-c __ tiroides __ Artritis reumatoide __ Mononucleosis __
Vacuna virus
papiloma humano __ Bronquitis __ Osteoartritis __ Hepatitis __
Vacuna herpes Enfermedad
zoster __ Pulmona __ gastrointestinal __ HIV/SIDA __
Vacuna Problemas
meningococica __ Tuberculosis __ Alergias __ ortopdicos __
Vacuna varicela __ Asma bronquial __ Eczema __ Traumatismo __
Vacuna Catarros
sarampin __ frecuentes __ Ulceras __ Cirugas pasadas __
Infecciones de
garganta Dificultad con la
Vacuna rubola __ recurrentes __ Neumococos __ vida diaria __
Otra enfermedad Enfermedades Enfermedades
Vacuna paperas __ pulmonar __ endocrinas __ mentales __
 (b) Medicamentos recetados y sin receta, tratamientos y/o remedios caseros que

utiliza

Nombre Dosis Usos

(c) Ha muerto algn familiar de alguna de las condiciones antes mencionadas?

___ S ___ No Parentesco_____________ Enfermedad_____________

 (d) Con que frecuencia visita al mdico?

___ Semanal ___ Cada 6 meses ___ Mensual ___ Anual ___ Nunca

(e) Con que frecuencia recibe clnicas de salud en su comunidad?

___ Semanal ___ Mensual ___ Anual ___ Otro (especifique)______________

XII Problemas sociales

(a) Cules de estos problemas sociales le preocupa ms a su comunidad?

Problema Bastante Regular Poco No me

preocupa
Accidentes
Adolescentes
embarazadas
Alcoholismo
Criminalidad
Desempleo
Desercin escolar
Drogas
Enfermedades mentales
Enfermedades
transmisibles
Gangas
Maltrato a envejecientes
Maltrato a menores
Prostitucin
Ruidos innecesarios
Sectas religiosas
Suicidios
Vandalismo
Violencia domstica
Otros
 (b) En su comunidad han muerto familiares o individuos por.

___ Crmenes ___ Drogas ___ Accidentes ___ Violencia ___ Otros
violentos domstica

XIII. Problemas ambientales

(a) Cul de estos problemas ambientales le preocupa ms en su comunidad?

Problema Bastante Regular Poco No me

preocupa
Basura
Humo
Pestilencia
Aguas negras
Aguas estancadas
Escombros
Aceras obstruidas
Plagas (insectos, ratones)
Sustancias toxicas
Inundaciones
Higiene en los baos
Zafacones inadecuados o
poca cantidad
Mala iluminacin
Control de animales
Otros

(b) Qu recomendaciones hara usted para mejorar el medio ambiente de su

comunidad?
 (c) En qu actividades o servicios podra usted colaborar de forma voluntaria en su

comunidad?

XIV. Plan de contingencia

(a) Existe un plan de contingencia en su comunidad?

___ S ___ No Especifique _________________________________

Sabe qu hacer si ocurre una situacin inesperada como:

Plan de desalojo ___ S ___ No

Huracn ___ S ___ No

Terremoto ___ S ___ No

Fuego ___ S ___ No

Inundacin ___ S ___ No

Emanacin de gases ___ S ___ No

Envenenamiento ___ S ___ No

Atragantamiento ___ S ___ No

Ataques terroristas ___ S ___ No

Explosin ___ S ___ No

 XV. Aspectos educativos

(a) Cules de los siguientes servicios le gustara que se brindaran en su comunidad?

___ Actividades culturales ___ Comunicacin efectiva ___ Bsqueda de empleo

___ Comunicacin social ___ Uso dela tecnologa ___ Clnicas de salud

___ Manejo y control del coraje ___ Cuido de ancianos ___ Cuido de nios

___ Talleres de capacitacin ___ Actividades de educacin para nios y adolescentes

(b) Sobre cules de los siguientes temas de salud piensa usted, que necesitan ms

informacin sus hijos o los de la comunidad?

___ Padres adolescentes ___ Droga adiccin ___ Abuso del alcohol y el tabaco

___ Enfermedades de transmisin sexual ___ Mtodos anticonceptivos ___ Prevencin del suicidio

___ Nutricin ___ Trastornos alimenticios ___ Como cuidar su salud

___ Como ser mejores padres ___ Autoestima ___ El Bullying

___ Otros (favor mencionar abajo) _______________________________________________________________