Co-Contrucción de Bienestar Redes Integradas de Servicios de Salud - Ministerio de Salud de Chile

CO-CONSTRUCCIN DE BIENESTAR,
CALIDAD DE VIDA Y DERECHOS EN SALUD

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS).
AVANCES Y DESAFOS DE SU IMPLEMENTACIN EN CHILE.
FORTALECER LA SALUD PBLICA ES UNA PRIORIDAD DE ESTE GOBIERNO

(PROGRAMA DE GOBIERNO 2014-2018 PRESIDENTA SRA. MICHELLE BACHELET)
Ministerio de Salud. Chile, abril 2017.

Subsecretara de Redes Asistenciales,
Equipo colaborador:
QSV, Centro de Estudios y Formacin en Gestin y Poltica.
Edicin: Mara Jos Vega A.
Equipo redactor:
Sofa Schuster
Daniela Toledo
Diego Vidal
Asistentes de redaccin
Catalina Bandera
Juan Pablo Snchez
Diseo
mmcrossmedia
NDICE
Prlogo 7
Subsecretaria de Redes Asistenciales Ministerio de Salud, Dra. Gisela Alarcon Rojas

INTRODUCCIN 9
CAPTULO I
MARCO CONTEXTUAL. DESAFOS A NIVEL MUNDIAL, REGIONAL Y NACIONAL
EN MATERIA DE BIENESTAR Y VIDA SANA 11
1. Contexto mundial: cifras relevantes 13
2. Contexto regional: una mirada a Latinoamrica y El Caribe 14
3. Contexto nacional: compromisos internacionales y desafos para Chile 25
CAPTULO II 47
MARCO CONCEPTUAL. REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
BASADAS EN ATENCIN PRIMARIA
1. Conceptos clave del Modelo RISS 48
2. Atributos del Modelo RISS 50
3. Pilares conceptuales del Modelo RISS 52
4. Razones para implementar polticas y programas desde el Modelo RISS 53
CAPTULO III 55
AVANCES Y DESAFOS DE LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO RISS EN CHILE
1. Avances: estrategias e Iniciativas implementadas en Chile en el marco del Modelo RISS 57
2. Recomendaciones para profundizar la integracin de la Red de Salud 78
ANEXOS 83
Anexo 1: iniciativas de RISS en Latinoamrica y El Caribe 85
Anexo 2: Compromisos de Gestin en Redes Integradas de Servicios de Salud. 86
Anexo 3: inversin desde el 2006 al 2016 en salud 88
GLOSARIO 89
BIBLIOGRAFA 95
PRLOGO
Entender la salud como un Derecho Humano, se orienta hacia la construccin de una sociedad integrada,
equitativa, solidaria y justa, reconociendo a todas las personas como sujetos/as de derechos, sin distincin;
lo que permite una concepcin de integralidad, no discriminacin, equidad e igualdad social.
Es en este marco conceptual que se gesta y desarrolla el Plan de Gobierno en salud de la Presidenta Bache-
let como el ms ambicioso de la historia de la salud publica chilena.
Es el ms ambicioso en el volumen de recursos financieros que involucra, en el desafo de gestin que lleva
implcito y en la apuesta que hace por una salud digna, de calidad y accesible. Considera avanzar no solo
en infraestructura sanitaria con ya 46 proyectos hospitalarios en distintas etapas de desarrollo y cientos de
establecimientos de APS en construccin, sino tambin en un plan de formacin y retencin de especialistas,
as como el fortalecimiento de programas de APS, acceso a medicamentos para ENT y para enfermedades
de alto costo (Ley Ricarte Soto), as como mejorar la calidad de vida laboral para los trabajadores de la
salud pblica de nuestro pas. Estos desafos y las estrategias para abordarlos, han sido concebidos como
lineamientos fundacionales para una nueva salud pblica, fortalecida en acceso y dignidad, centrada en el
derecho a la salud y en el marco de la construccin social de la salud.
Sin embargo, la implementacin de las estrategias mencionadas en forma aislada, no lograra garantizar el
derecho a la salud. Un desafo mayor y central ha sido lograr articularlas e integrarlas, poniendo al centro de
todas ellas a las personas, sus familias y comunidades, con la continuidad de la atencin como hilo conductor
para lograr equidad no solo en acceso sino tambin en resultados en salud, con una mirada amplia desde la
promocin a la curacin, desde el nivel primario al terciario, desde lo particular a lo colectivo.
En nuestro sector, uno de los desafos ms relevantes, es sin duda, abordar la fragmentacin de la Red Asis-
tencial. Esta fragmentacin no solo implica ineficiencia y frustracin para usuarios y funcionarios, sino tam-
bin y muy esencialmente, compromete los resultados sanitarios. Es por eso, que desde el ao 2014, junto
con poner en marcha el plan de gobierno transformador de la salud publica chilena, hemos considerado
trabajar desde el enfoque de Redes Integradas de Servicios de Salud RISS, basadas en APS, cuyos pilares
conceptuales son: Enfoque de Derechos, el Modelo de Salud Familiar y Determinantes Sociales de la Salud,
abordando mbitos estratgicos de la accin sanitaria integral para comprender la complejidad del bienes-
tar de las personas y sus comunidades.
A partir de todo lo anterior, en conjunto, hemos construido cuatro principios orientadores para nuestra INTRODUCCIN
gestin:
El acceso y cobertura universal de salud implica que todas las personas y comunidades puedan acceder,
1. Comprender y asegurar la salud como un derecho para todos y todas, generando impacto sanitario, de
sin discriminacin alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad y que no impli-
acuerdo a las transformaciones de la ciudadana y las nuevas exigencias en salud.
quen costos inalcanzables. Requiere, adems, la definicin e implementacin de polticas y acciones con un
enfoque intersectorial para abordar las Determinantes Sociales de la Salud y fomentar el compromiso de
2. Promover la gobernanza del modelo de salud, con pertinencia territorial y socio-cultural.
toda la sociedad para promover y proteger la salud y bienestar de quienes habitan y transitan por Chile. De
3. Generar confianza y credibilidad del sistema de salud pblico. esta forma, la Red de Salud Pblica es la encargada de materializar el enfoque de derechos, fortaleciendo el
acceso universal a la salud de todos y todas.
4. Ejercer el poder de forma inclusiva y participativa, promoviendo la innovacin en la gestin de salud.
Chile, ha avanzado en los ltimos 10 aos en desarrollar polticas de Estado e implementar iniciativas in-
En este trabajo colaborativo, de construccin conjunta y participativo, debemos agradecer y reconocer a los tersectoriales que permitan transitar en el eje ideolgico que gua el ciclo de polticas pblicas, desde el
diferentes equipos, con los que hemos ido aprendiendo, avanzando y alcanzando logros en diversos mbitos. Enfoque de Necesidades al Enfoque de Derechos, pasando de la focalizacin a la universalizacin.
Por cierto, los desafos siguen existiendo. Queremos seguir avanzando hacia una sociedad ms solidaria y En particular, el Ministerio de Salud ha enfocado sus prioridades estratgicas del periodo 2014-2018 en
convocante, en la cual tengan cabida todos los habitantes de este pas, independiente de su posicin social fortalecer la salud pblica y el sistema pblico de salud para mejorar el nivel de bienestar de la poblacin y
y sin discriminacin alguna. Con ms equidad y resultados sanitarios, donde todas y todos accedan la salud disminuir las inequidades en el acceso y resultados de salud, considerando la pertinencia cultural, la partici-
como un derecho que el Estado debe garantizar, sin exclusiones. Para ello, el pas debe seguir por este cami- pacin social y comunitaria, la equidad de gnero y el trabajo intersectorial (MINSAL, 2014).
no, inspirndose en la concepcin de un Estado capaz de cumplir su rol social y fomentando la construccin
Para avanzar en este sentido, se ha seleccionado como estrategia la implementacin del Modelo de Redes
conjunta de futuro.
Integradas de Servicios de Salud (RISS) -trabajado por la OMS/OPS desde el ao 2010- para avanzar en la
integracin de establecimientos y estrategias en los distintos niveles de la Red, puesto que la Red precisa
El presente libro tiene dos objetivos, el primero es formativo presentando el contexto regional con ele-
estar integrada para actuar como un todo cohesionado, que entrega respuestas uniformes y coherentes de
mentos conceptuales y metodolgicos del modelo RISS. El segundo es descriptivo, presentando diversas
acuerdo a las necesidades y preferencias de las personas en forma efectiva, oportuna y de calidad a lo largo
estrategias implementadas desde el ao 2014 a la fecha, en nuestras Redes Asistenciales. Finalmente se
de todo su curso de vida (OMS, 2015).
establecen desafos para profundizar en la integracin de esta Red y alcanzar mejor impacto sanitario.
De esta forma, la integracin de la Red no debe ser comprendida como un medio, sino como una condicin
Esperamos que este libro sea un aporte para los equipos, refleje y represente el trabajo de estos ltimos sine qua non para garantizar el acceso universal con equidad y salud como un derecho. Transformndose,
aos y nos permita renovar una vez ms nuestro compromiso con el sentido ms profundo que inspira nues- de esta forma, en un elemento central para lograr impactos sanitarios centrados en las personas, familias y
tro quehacer: seguir avanzando en equidad, acceso y calidad, entendiendo la salud como un derecho para comunidades.
todas y todos.
En este contexto, el foco estar en comprender y gestionar los elementos estructurales, condiciones socia-
les y patrones de comportamiento que permiten la integracin al interior de las unidades que componen el
Sistema de Salud.
El presente texto presenta un doble objetivo: por un lado, se trata de un documento formativo, ya que en-
trega los elementos conceptuales centrales que comprende el Modelo de Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS). Y, por otro, sistematiza y socializa los avances y desafos persistentes en la integracin del
sistema de salud chileno.
Para lograr dichos objetivos, este texto tiene como Captulo 1: Marco contextual y compromisos adoptados
DRA. GISELA ALARCON ROJAS
por el Estado chileno en materia de salud, donde se detallan hitos clave a nivel internacional y nacional que
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES MINISTERIO DE SALUD
van demarcando el recorrido y trayectoria hasta llegar al estadio de implementacin actual del Modelo
RISS. Incluyendo, adems, el escenario demogrfico y epidemiolgico de Chile, el que entrega desafos
especficos a la fragmentacin del sistema de salud. El segundo captulo Redes Integradas de Servicios de
Salud. Modelo RISS, explica los conceptos centrales y pilares conceptuales del Modelo; adems, entrega
un anlisis comparado de pases de Latinoamrica y El Caribe, que han implementado el Modelo RISS. Final-
mente, el tercer apartado muestra los Avances en la implementacin del Modelo RISS en Chile, entregando
una breve descripcin y anlisis de las estrategias seleccionadas para lograr dicho objetivo en Chile desde
el ao 2014 en los Servicios de Salud de todo el pas y se delinean algunos desafos para profundizar la in-
tegracin de la Red de Salud.
CAPTULO I
MARCO CONTEXTUAL.
DESAFOS A NIVEL MUNDIAL,
REGIONAL Y NACIONAL EN MATERIA
DE BIENESTAR Y VIDA SANA
CO-CONSTRUCCIN DE BIENESTAR, CALIDAD DE VIDA Y DERECHOS EN SALUD
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS). AVANCES Y DESAFOS DE SU IMPLEMENTACIN EN CHILE.
1. Contexto mundial: cifras relevantes
Desnutricin: Sobrepeso y obesidad:

En el mundo hay cerca de 1,5 miles de mi-
En el mundo hay cerca de 115 llones de personas con sobrepeso, de las que
millones de nios/as con mal nu- 500 millones son obesas;
tricin por dficit; la desnutricin
contribuye cerca de un tercio de la El sobrepeso afecta a 43 millones de nios en
mortalidad infantil. el mundo;
Fuente: OMS (2016) Disponible en: http://www.who.int/nutrition/challenges/es/
Mortalidad Materna:
Hacia el ao 2015 la tasa
de mortalidad materna
lleg a 216 muertes
por cada 100.000 naci-
mientos1 , una reduccin
de un 44% en rela-
cin a las cifras del ao
19902.
Esperanza de vida:
Segn cifras del ao
2014, la esperanza de
vida promedio en el
mundo es de 71 aos3
, un aumento de 5
aos respecto a las ci-
fras del ao 20004.
Concentracin
de la Pobreza:
En 2011, casi el
60% de los mil millo-
nes de personas extre-
madamente pobres del
mundo viva en solo 5
pases5.
1
Banco Mundial. (2015). Tasa de mortalidad materna (estimado mediante modelo, por cada 100.000 nacidos vivos). 14/03/2017, de Banco Mundial Sitio web: http://datos.
bancomundial.org/indicador/SH.STA.MMRT?view=chart
Naciones Unidas. (2016). Informe de los Objetivos de Desarollo Sostenible. New York: United Nations. P-16.
2
Banco Mundial. (2014). Esperanza de vida al nacer, total (aos). 15/03/2017, de Banco Mundial Sitio web: http://datos.bancomundial.org/indicador/SP.DYN.LE00.IN
3
OMS (2016). La esperanza de vida ha aumentado en 5 aos desde el ao 2000, pero persisten las desigualdades sanitarias. Disponible en: http:// HYPERLINK http://www.
4
who.int/mediacentre/news/releases/2016/health-inequalities-persist/es/www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/health-inequalities-persist/es/
5
United Nations (2015). The Millennium DevelopmentGoalsReport. New York: UnitedNations. P.3. Disponible en: http://www.un.org/millenniumgoals/2015_MDG_Report/
pdf/MDG%202015%20rev%20(July%201).pdf
13
CO-CONSTRUCCIN DE BIENESTAR, CALIDAD DE VIDA Y DERECHOS EN SALUD CO-CONSTRUCCIN DE BIENESTAR, CALIDAD DE VIDA Y DERECHOS EN SALUD
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS). AVANCES Y DESAFOS DE SU IMPLEMENTACIN EN CHILE. REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS). AVANCES Y DESAFOS DE SU IMPLEMENTACIN EN CHILE.
En trminos generales, Amrica Latina y el Caribe constituye una regin diversa con alta desigualdad. Si se
2. Contexto regional: una mirada a Latinoamrica analizan las cifras se observa que no presentan patrones regulares de desarrollo, ejemplo de ello es la dis-
y El Caribe persin de los pases respecto al ndice de Desarrollo Humano (IDH), el cual mide tres dimensiones bsicas
para el desenvolvimiento de la persona, independiente del crecimiento econmico (medido por el Producto
Interno Bruto), estas son:
Para revisar el contexto regional, se analizan ocho casos en los que se ha implementado la estrategia
RISS, los pases seleccionados son: Disfrutar de una vida larga y saludable,
Bolivia Brasil Chile Costa Rica Ecuador Mxico Per Uruguay El acceso a educacin,
Para ello, se toman en consideracin las particularidades de contexto y prioridades de cada pas en lo Un nivel de vida digno
referente a Salud Pblica, de modo de evidenciar que:
Respecto a la muestra de pases que han implementado el modelo RISS, es posible evidenciar que en el ao
No es posible prescribir un nico modelo organizacional de Redes Integradas, debido 2015 Chile fue el pas que present el mejor ndice de Desarrollo Humano encontrndose en el puesto
a la gran diversidad de contextos existentes6. n38 a nivel global y el N1 a nivel Latinoamericano. En el extremo opuesto se posiciona Bolivia, ocupando
el puesto nmero 118. La medicin de este ndice respecto a las temticas de salud, se enmarca principal-
Por lo tanto, el desafo para cada pas es implementar un modelo de integracin que satisfaga sus pro-
mente en la esperanza de vida al nacer, lo cual da muestra de la eficacia de los sistemas de salud nacionales
pias necesidades, dando cuenta del contexto y al mismo tiempo sea capaz de adecuarse a las organiza-
a la hora de mantener las condiciones sanitarias necesarias para mantener la vida y generar respuestas co-
ciones que componen el sistema de salud7. En este captulo se presentan diversos indicadores a modo
herentes al evaluar, diagnosticar, prevenir, tratar y rehabilitar a las personas durante su curso de vida.
de analizar comparativamente la regin.
No obstante, tambin es necesario analizar las desigualdades de ingreso presentes en los pases se-
leccionados, de modo de evidenciar las barreras de acceso y las asimetras que la poblacin puede enfren-
NDICE DE DESARROLLO HUMANO tar, considerando especialmente que Amrica Latina y el Caribe es la regin ms desigual del mundo.
MXICO
N77 COEFICIENTE DE GINI, DESIGUALDAD EN INGRESOS:
Costa Rica URUGUAY N61

N66
Ecuador MAYOR PER N38
N89 IGUALDAD
Bolivia DE INGRESOS
Per N118 ECUADOR N26
N87 Brasil
N79 BOLIVIA N24
Uruguay
N54
MEXICO N23
Chile
N38 COSTA RICA N20
MENOR
IGUALDAD
DE INGRESOS CHILE N19
NOTA METODOLGICA: Los pases que se encuentran ms cercanos al n1 del ranking, son aquellos que se poseen un mejor ndice de
Desarrollo Humano. BRASIL N13
FUENTE: PNUD. (2016). Human DevelopmentReport 2016: Human DevelopmentforEveryone. UnitedNations. Disponible en: http://hdr.undp.
org/sites/default/files/2016_human_development_report.pdf
NOTA METODOLGICA: Los pases que se encuentran ms cercanos al lugar N1 del Ranking, son aquellos que presentan mayor desigualdad en la distribucin del
ingreso. Esquema basado en datos del ao 2013.
FUENTE: IndexMundi (2013). GINI index (World Bank estimate): Country Ranking. World Bank. Disponible en: https://www.indexmundi.com/facts/indicators/SI.POV.GINI/
6
BID (2014). Desafos en la construccin de Redes Integradas de Servicios de Salud,Parte 1: Revisin de la evidencia y experiencias existentes de Redes integradas. P.25. rankings.
7
Ver anexo n1: Iniciativas de RISS en Latinoamrica y el Caribe
14 15
Estos altos niveles de desigualdad se ven reflejados en el ranking elaborado a partir del Coeficiente de Gini8, GASTO TOTAL EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PRODUCTO INTERNO BRUTO
que en el ao 2016 posicion a los pases que conforman la muestra dentro de los 40 primeros lugares con
ms desigualdad en el mundo, con la nica excepcin de Uruguay que ocup el puesto nmero 61. Al mismo
tiempo, cabe destacar que Brasil, Chile y Costa Rica se encuentran en los primeros veinte lugares de des-
igualdad, posicionndose en los puestos nmero 13, 19 y 20 del ranking, respectivamente. Esto refleja que si 6,3% MXICO
bien, se ha avanzado en estrategias para mantener el bienestar de la poblacin en diferentes mbitos, an
queda mucho por avanzar en materia de equidad y acceso a bienes y servicios, con enfoque universal.
Se estima que, en el ao 2014, el 10% ms rico de la poblacin de Amrica Latina concentraba el 71% de la Costa Rica
9,3%
riqueza de la regin9. De mismo modo, a nivel nacional los ingresos del 10% ms rico de Chile son 26 veces
Ecuador
ms altos que los del 10% ms pobre10 , expresando la tendencia de los altos niveles de concentracin de
9,2%
ingresos en el pas. Bolivia 6,3%
5,5% Per
Brasil 8,3%
71% 8,6% Uruguay

de la riqueza de
latinoamrrica
lo concentra el Chile
7,8%
10% ms rico
de la poblacin
Nota metodolgica: Total de gasto en salud como porcentaje del PIB.
Fuente: OMS (2014). global health observatory: data repository by country. isponible en: http:/apps.who. int/gho/data/node.main.
Respecto al gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB), se puede evidenciar que la
inversin por parte de los pases de la muestra (salvo Costa Rica) es menor que el promedio OCDE, que
alcanza el 9,3%. Los pases con menor porcentaje de gasto en el rea de Salud son Per, Mxico, Bolivia y
Chile.
En comparacin con el promedio de los pases OCDE, Chile ha incrementado exponencialmente su inversin
en el gasto de Salud durante los ltimos 10 aos. Desde el 2010, el gasto en salud ha crecido a una tasa del
tiene ingresos 6% por ao, registrndose el 2013 una ligera desaceleracin.
26 El incremento del presupuesto da cuenta de una mayor demanda de prestaciones (tanto en cobertura como
veces ms altos
en diversidad), como consecuencia del envejecimiento poblacional y el aumento de enfermedades crnicas
10% que el
10% no transmisibles.
ms rico de Chile ms pobre de Chile
8
Es una medida de concentracin del ingreso entre los individuos de un pas o regin, en un periodo determinado de tiempo.
9
Alicia Barcena (2016) Amrica Latina y el Caribe es la regin ms desigual del mundo. Cmo solucionarlo? Cepal: Naciones Unidas.
10
OCDE (2015). Todos Juntos Por qu reducir la desigualdad nos beneficia? en Chile. Disponible en: HYPERLINK http://www.oecd.org/social/inequality-and-poverty.
htm www.oecd.org/social/inequality-and-poverty.htm
16 17
GASTO PBLICO COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL DE SALUD

Respecto al gasto pblico y privado en salud, es necesario mencionar que el anlisis de estas cifras da
cuenta de la manera en que los Estados definen sus agendas sociales, estableciendo nfasis y priorida-
des en determinados asuntos pblicos, especficamente de la salud de sus ciudadanos/as a travs de la
carga de financiamiento de uno u otro sector.
Tal como se aprecia, las fuentes de financiamiento del sistema de salud pblico varan entre el aporte
del Estado (gasto pblico) y el mercado (gasto privado). Los pases que contemplan una mayor cobertura
de financiamiento Estatal al sistema de salud son Costa Rica, Bolivia y Uruguay (sobre el 70%), mientras
que en el otro extremo se encuentra Chile, Ecuador y Brasil (bajo el 50%). Respecto al financiamiento
privado del sistema de salud, aquellos pases que contemplan mayor porcentaje de gasto privado son
Brasil, Ecuador y Chile. En el caso de nuestro pas, el 50.5% del gasto en salud proviene de fuentes de
financiamiento privadas.
BRASIL ECUADOR CHILE MEXICO PER BOLIVIA URUGUAY COSTA RICA

40,6% 49,2% 49,5% 51,8% 60,6% 70,1% 71,2% 72,7%
Nota metodolgica: Considera el gasto del estado en salud a travs de fondos pblicos.
Fuente: OMS (2014). global health observatory data repository: health expenditure ratios, by country. disponible en: http://apps.who.int/gho/data/node.main.
GASTO PRIVADO COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL DE SALUD
COSTA RICA
27,3% URUGUAY BOLIVIA
28,8% 29,9%
PER MEXICO
39,4% 48,2% CHILE ECUADOR
50,5% 50,8% BRASIL
54,0%
Nota metodolgica: Considera el gasto de bolsillo, el seguro mdico voluntario y los pagos por parte de las empresas para prestaciones
de salud.
Fuente: OMS (2014). global health observatory data repository: health expenditure ratios, by country. disponible en: http://apps.who.int/
gho/data/node.main
18 19
GASTO DE BOLSILLO EN SALUD (GBS) COMO PORCENTAJE CARACTERIZACIN DEMOGRFICA

DEL GASTO TOTAL EN SALUD
Poblacin Rural
URUGUAY BOLIVIA COSTA RICA BRASIL PER CHILE MEXICO ECUADOR
15,6% 23,1% 24,9% 25,5% 28,6% 31,5% 44,0% 48,4%
URUGUAY CHILE BRASIL MEXICO PER COSTA RICA BOLIVIA ECUADOR
4,7% 10,5% 14,3% 20,8% 21,4% 23,2% 31,5% 36,3%

Fuente: World Bank. (2015). Poblacin rural (% de la poblacin). Disponible en: http://datos.bancomundial.org/indicador/sp.rur.totl.zs
Nota metodolgica: el GBS corresponde a los pagos directos provenientes de las personas o familias al momento de utilizar alguna presentacin de salud.
Fuente: OMS (2014). global health observatory data repository: health expenditure ratios, by country. disponible en: http://apps.who.int/gho/data/node.main
Poblacin Adulto Mayor
URUGUAY CHILE BRASIL COSTA RICA MEXICO ECUADOR PER BOLIVIA
El Gasto de Bolsillo en Salud corresponde a todos los pagos directos provenientes de los ingresos de las
19% 14% 11% 11% 10% 10% 9% 7%
personas al momento de utilizar alguna prestacin de Salud. Esto incluye gastos en artefactos y equipos
teraputicos, productos farmacuticos y servicios de hospital, dentales, mdicos, paramdicos, entre otros.
En Chile, casi una tercera parte del gasto en Salud, es pagado directamente por las personas, lo que repre- Nota metodolgica: cifras del ao 2013.
senta el nivel ms alto dentro de los pases OCDE,que en promedio registran un GDB menor al 20%. Fuente: WHO (2015). Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners.
Hacia el ao 2012, el Gasto de Bolsillo en Chile fue de $51.000 mensual (lo cual corresponde al 6,3% del
gasto total de los hogares), asimismo, la mayor parte de este desembolso fue destinado a la compra de Respecto a la caracterizacin demogrfica de los pases escogidos, es necesario destacar dos variables im-
medicamentos. portantes que influyen en la conformacin de polticas pblicas de salud, estas son poblacin urbana/rural y
poblacin de adultos mayores. Identificar a grandes rasgos las caractersticas de la poblacin es pertinente
a la hora de crear estrategias coherentes de salud, enfocadas en las necesidades especficas de las personas
dependiendo de las determinantes sociales de la salud que afectan su curso de vida.
En cuanto a la poblacin urbana/rural, se encuentran diferencias significativas entre los pases. Este es un
factor importante porque afecta el acceso de los servicios y contexto sanitario en el que las personas se
desenvuelven, as como la pertinencia territorial y sociocultural de las estrategias, especialmente en los
pases como Ecuador y Bolivia que tienen un porcentaje alto de poblacin rural, oscilando entre el 36,3% y
31,5% respectivamente, en comparacin con pases como Uruguay (4,7), Brasil (14,3%) y Chile (10,5%) cuya
poblacin se asienta mayormente en zonas urbanas.
Otra determinante a considerar a la hora de formular polticas de salud, es el rango etario de la poblacin,
Fuente: DESAL 2015 especficamente lo que respecta a los adultos mayores. Segn datos de la OMS, entre 2015 y 2050, el
20 21
porcentaje de los habitantes del planeta mayores de 60 aos casi se duplicar, pasando del 12% al 22%11. Factor de riesgo: Tabaquismo
Latinoamrica no estar exenta a estos cambios demogrficos, considerando que la disminucin de la tasa
de fecundidad ha pasado desde 5,1 hijos por mujer en el ao 1970 a 2,3 hijos por mujer en el 201012, por lo
tanto, se estima que esta tasa seguir bajando en las prximas dcadas. De este modo nos encontramos en
un contexto donde las personas vivirn ms aos y los sistemas de salud debern adaptarse para generar
38,9%
respuestas a las necesidades de esta poblacin.
31,5 %
CHILE 24,8 % 16,1 %
Respecto a la muestra, los pases con un porcentaje considerable de poblacin adulta mayor son Uruguay BOLIVIA 14,5 %
(19%) y Chile (14%), esta realidad sumada al aumento en la esperanza de vida de la poblacin, hace nece- URUGUAY
BRASIL 14,2 %
MEXICO 13,3%
sario proyectar desafos y generar propuestas concretas para avanzar en la intersectorialidad y bienestar COSTA RICA 9%
integral de los adultos/as mayores. PER
ECUADOR
Nota metodolgica: porcentaje de prevalencia de tabaquismo en poblacin adulta hacia el ao 2013.
Fuente: OMS (2017). global health observatory data repository: prevalence-adultage-standardized. Data by country.
CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA: FACTORES DE RIESGO EN SALUD

Factor de riesgo: Presin alta
Principal causa de muerte en el pas en porcentaje URUGUAY

BRASIL
23,2 % 24,6%
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
CARIOPATA ISQUMICA CHILE 8,9%
CHILE
COSTA RICA 13,8%
MEXICO
22,8 %
BRASIL 10,5% 18,6%
DIABETES MELITUS
ECUADOR 10,3% MEXICO 14,5%
BOLIVIA 10,3% COSTA

RICA
ECUADOR
URUGUAY 10,1% 18,2%
INFECCIONES RESPIRATORIAS 16,8 %
PER 13,5%
BOLIVIA
15,2 % PER
Nota metodolgica: Datos del ao 2015. Porcentaje en relacin a la poblacin total del pas. 12,6%
Nota metodolgica: porcentaje de prevalencia de presin alta en poblacin adulta hacia el ao 2015.
Porcentaje de prevalencia en obesidad en poblacin adulta
Factor de riesgo: Altos niveles de glucosa en la sangre
CHILE
28,5%
URUGUAY MEXICO
27,6% 27,6% COSTA BRASIL
RICA 20,1%
24% PER ECUADOR
20,4% 18%
BOLIVIA
15,8% 5:6 6,9% 7,3 % 8,1 % 8,5 % 8,8 % 10,4 % 11,1% 11,4 %
PER ECUADOR BRASIL COSTA RICA BOLIVIA MEXICO URUGUAY CHILE
Nota metodolgica: porcentaje de prevalencia de obesidad en poblacin adulta hacia el ao 2014.
Fuente: The World Factbook (2014) Obesity - obesity - adult prevalence rate.
11
OMS (2015). Envejecimiento y salud. 30/01/2017, de Organizacin Mundial de la Salud Sitio web: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/es/. Nota metodolgica: porcentaje de prevalencia de glucosa en poblacin adulta hacia el ao 2014.
12
CELADE. (2013). Proyecciones de poblacin. Observatorio Demogrfico, (LC/G.2615-P), p. 38. Fuente: OMS (2016). global healthobservatory data repository: raisedfastingbloodglucose ( 7.0 mmol/l oronmedication) data by country
22 23
Finalmente, una problemtica transversal a los pases que conforman la muestra y que no se puede dejar de
abordar tiene relacin con la principal causa de muerte en la poblacin, que en todos los casos analizados
3. Contexto nacional: compromisos internacionales y
corresponden a Enfermedades No Transmisibles (ENT), que se caracterizan por ser de larga duracin y lenta desafos para Chile
evolucin. Segn cifras de la OMS, las ENT son la principal causa de muerte a nivel mundial y en este caso,
tambin lo es en Latinoamrica. 3.1 Compromisos adoptados por el Estado chileno en materia de salud
En cuanto a los Factores de Riesgo (FR) que inciden significativamente en el desarrollo de las ENT destacan Para avanzar en el anlisis descrito anteriormente, es necesario revisar el marco contextual y los compro-
el tabaquismo, la obesidad, presin alta y altos niveles de glucosa en la sangre. La nocin de los factores de misos internacionales adoptados por Chile en materia de salud. stos son los que han delineado las polticas
riesgo como variable que inciden en la ENT, da cuenta que su origen es de carcter multifactorial, asociado implementadas y dan sustento a la estrategia RISS.
a factores ambientales, genticos, demogrficos, socioeconmicos y culturales (considerado en el enfoque
de Determinantes Sociales de la Salud). 3.1.1. La Salud como Derecho Humano
Estos factores de riesgo son de carcter estructural y conductual, se relacionan principalmente con el con- Declaracin universal de los Derechos Humanos (1948), Pacto internacional de derechos econmi-
texto socio-econmico, laboral y estilo de vida de las personas (tabaquismo, sedentarismo, entre otros). En cos, sociales y culturales (1976) y Convencin de Derechos de Personas con discapacidad (2006).
este sentido, la OMS ha declarado () si estos Factores de Riesgo fueran eliminados se podra prevenir
El principal instrumento que da sustento al avance de polticas de salud con enfoque de Derechos a nivel
al menos 80% de las enfermedades del corazn, ataque cerebral y la diabetes tipo 2 y 40% de los
internacional es la Declaracin Universal de Derechos Humanos, aprobada por Naciones Unidas el ao 1948.
cnceres.
En trminos generales, establece que toda persona, sin distincin13, posee derechos y libertades, entre los
De acuerdo a los datos recopilados a travs del Observatorio de Salud Global (OMS) , es posible vislumbrar que se encuentra el derecho a un nivel de vida adecuado que asegure la salud y el bienestar14. Para ello, se
que respecto a la prevalencia de factores de riesgo como obesidad, tabaquismo y altos niveles de glucosa, considera indispensable el acceso a (...) la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los ser-
Chile se posiciona en el primer lugar, esto quiere decir que los hbitos poco saludables en cuanto alimenta- vicios sociales necesarios15. De esta manera, el derecho a la salud es entendido desde un paradigma multi-
cin y consumo de sustancias nocivas para la salud, son generalizados en la poblacin, por ello es de suma dimensional, donde diversos factores econmicos y biopsicosociales son sustantivos para su pleno ejercicio.
importancia implementar polticas pblicas intersectoriales abordando condiciones estructurales, que inci-
Con el fin de darle un carcter de exigibilidad y establecer mecanismos de garanta y proteccin de los
den en los hbitos y estilos de vida de las personas y las comunidades.
Derechos Humanos, en el ao 1966 Naciones Unidas aprueba dos pactos internacionales: El Pacto Interna-
En este contexto la Atencin Primaria de Salud adquiere un rol fundamental en el bienestar y calidad de vida cional de Derechos Civiles y Polticos (PIDCP)16 y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
de todos y todas, ya que lidera estrategias territoriales y comunitarias de promocin y proteccin de la sa- Culturales (PIDESC)17. Ambos entran en vigencia en 1976.
lud. Adems, es imprescindible un trabajo integrado con los otros sectores de Estado, por ejemplo, polticas
El derecho a la salud es abordado de manera ms detallada en el PIDESC18, donde se reconoce por primera
laborales, econmicas, de vivienda, educacionales y culturales, priorizando en las poblaciones ms vulnera-
vez, de manera explcita, el derecho de toda persona () al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsi-
bles, disminuyendo as, las gradientes de desigualdad.
ca y mental19. Entre las medidas que se proponen a los Estados para el cumplimiento de este derecho, se
Estos datos demuestran que ms all de diferencias presentes entre los pases comparados, la integracin consideran: i) La reduccin de la mortalidad infantil y el desarrollo de los nios; ii) la mejora de la higiene y el
de los Sistemas de Salud (en particular con los Servicios de Atencin Primaria) es necesaria para generar medio ambiente; iii) la prevencin y el tratamiento de la enfermedades epidmicas, endmicas y profesio-
respuestas coherentes que permitan avanzar en la salud como un derecho con equidad en resultados e im- nales; iv) la creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos20.
pactos sanitarios satisfactorios.
13
() sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o
cualquier otra condicin. Fuente: Naciones Unidas (1948). Declaracin Universal de Derechos Humanos. Artculo 2.
14
Ibd. Artculo 25
15
Ibd.
18
En el mbito nacional, El PIDESC fue suscrito por Chile el 16 de septiembre de 1969 y ratificado el 10 de febrero del ao 1972, aunque se encuentra vigente desde el 27
de mayo de 1989, fecha en que se public en el Diario Oficial. Fuente: Decreto N326 (1969), Ministerio de Relaciones Exteriores.
19
Ibd. Artculo 12, Inciso 1.
20
Ibd. Artculo 12, Inciso 2.
24 25
Las instituciones que velan en la actualidad por el cumplimiento de la Declaracin Universal de Derechos El AUGE es una conquista ciudadana que desde su aplicacin ha beneficiado a ms de 10 millones
Humanos y los mecanismos previstos por el PIDESC, son el Instituto Nacional de Derechos Humanos (INDH)21 de personas. Hoy cubre 80 problemas de Salud, 60% de la carga de enfermedad de los chilenos y
y la Subsecretara de Derechos Humanos dependiente del Ministerio de Justicia22, ambas creadas bajo el chilenas, registrando 25 millones de problemas de Salud resueltos.
primer y segundo gobierno de la presidenta Michelle Bachelet, respectivamente.
Otro documento relevante para la conformacin de polticas de salud alrededor del mundo, es la Convencin
En nuestro pas un hito pionero en el aseguramiento de derechos en salud, es el plan de Acceso Universal a sobre los derechos de las personas con discapacidad23, aprobada en diciembre de 2006 por la Asamblea
Garantas Explcitas en Salud (AUGE), tambin conocido como Rgimen General de Garantas Explcitas en General de Naciones Unidas.
Salud (GES), que entra en vigencia el ao 2005 transformando nuestro sistema de Salud y constituyndose
La convencin tiene como propsito principal promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones
en un ejemplo para diversos pases del continente que buscan crear sistemas similares, donde la Salud sea
de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con disca-
analizada y discutida como un derecho social, que empodera a los ciudadanos.
pacidad, y promover el respeto de su dignidad inherente24. En este marco y respecto a las polticas de salud
El AUGE-GES es un mecanismo fijado por Ley para priorizar garantas en la prevencin, tratamiento y rehabi- pblica, los Estados firmantes se comprometen a proporcionar a las personas con discapacidad programas
litacin de enfermedades especficas que representan el mayor impacto de salud en la ciudadana. y atencin de la salud gratuitos o a precios asequibles de la misma variedad y calidad que a las dems per-
sonas, incluso en el mbito de la salud sexual y reproductiva25.
Estas garantas relativas a acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas
las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud La convencin entra en vigor en Chile en el mes de agosto de 2008 con la promulgacin del Decreto 20126, el
que seale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional cual sirvi de base para la creacin de la Ley N20.422 en el ao 2010, que establece normas sobre Igualdad
debern asegurar obligatoriamente dichas garantas a sus respectivos beneficiarios, pues constituye un be- de Oportunidades e Inclusin Social de Personas con Discapacidad.
neficio legal.
La ley compromete al Estado de Chile a adoptar medidas necesarias para asegurar a las personas con dis-
capacidad el pleno goce y ejercicio de sus derechos en condiciones de igualdad con las dems, en especial
lo referente a su dignidad, el derecho a constituir y ser parte de una familia, su sexualidad y salud reproduc-
El AUGE garantiza:
tiva27.
Asimismo, el decreto 201 sent las bases para la creacin del Servicio Nacional de Discapacidad (SENADIS)
dependiente del Ministerio de Desarrollo Social en el ao 2010, el cual tiene entre sus propsitos la creacin
de programas en pos de la articulacin y fortalecimiento de una red de instituciones, programas e iniciati-
vas orientadas a la prevencin y deteccin temprana de la discapacidad en sus distintos niveles (primaria,
secundaria, terciaria)28.
Una de las ms recientes polticas que aborda la salud como un derecho en Chile, es la denominada Ley
Ricarte Soto29, que nace como respuesta a una demanda ciudadana que representa a un grupo de
la poblacin, que debido al tipo de patologa que les afecta, deban incurrir en gastos para financiar
tratamientos de alto costo, provocando un descalabro en la economa de su grupo familiar.
Se trata de un Sistema de Proteccin Financiera para Diagnsticos y Tratamientos de Alto Costo (Ley 20.850)
que se promulga el 1 de junio del ao 2015, entrando en vigencia el 4 de diciembre del mismo ao.
23
Asamblea General de Naciones Unidas (2007). Convencin sobre los derechos de las personas con discapacidad. Naciones Unidas (A/RES/61/106).
24
Ibd. Art.1
25
Ibd. Art. 25
26.
Decreto 201 (2008), Ministerio de Relaciones Exteriores de Chile.
Fuente: DIPRECE, Minsal
27
Ley N20.422(2010), Ministerio de Planificacin. Art. 9
Gobierno de Chile. (2016). Programa de Prevencin y Promocin de la Salud en personas en situacin de discapacidad. Chile: Senadis. Disponible en: http://www.senadis.
28
gob.cl/pag/145/1400/programa_de_prevencion_y_promocion_de_la_salud_en_personas_en_situacion_de_discapacidad
29
MINSAL (2016).Ley Ricarte Soto: Manual para Profesionales de la Salud. Sistema de proteccin financiera para diagnsticos y tratamientos de alto costo.
21
Ley 20.405 (2009), Ministerio Secretara General de la Presidencia.
22
Ley 20.885 (2015), Subsecretara de Derechos Humanos; Ministerio de Justicia.
26 27
La cobertura de esta ley est orientada a diagnsticos, medicamentos, dispositivos de uso mdico y alimen- 3.1.3 nfasis en promocin de la salud y la salud como hecho colectivo. Declaracin de Ottawa
tos de alto costo. (1986)
Es de carcter universal, ya que entrega garantas explcitas en acceso y calidad a todas las personas bene- Durante la primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de Salud en Ottawa (1986), se desarrolla
ficiarias de los sistemas previsionales de salud en Chile. la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud con el objetivo Salud para todos en el ao 2000. Dicha
carta toma como punto de partida la Declaracin de Alma Ata sobre la atencin primaria y su enfoque de
En esta Ley la definicin de alto costo est dada por un umbral nico nacional que se fija por decreto cada accin intersectorial, ante la necesidad de una nueva concepcin de salud pblica en el mundo.
3 aos.
En esta carta se aborda a la salud como un hecho multidimensional del sistema social, es decir la salud no
se restringe solamente al tratamiento de una patologa de un/a individuo especifico, sino que plantea la
necesidad de una serie de condiciones colectivas para una mejor salud. Especficamente la Carta de Ottawa
La Ley Ricarte Soto considera garantas de acceso, fijando plazos de oportunidad para
lo denomina como Prerrequisitos de Salud, los cuales son la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin,
diagnsticos y entrega de medicamentos, dispositivos y alimentos en cada problema de salud
la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse
Adems, asegura calidad a travs de prestadores aprobados.
necesariamente en estos prerrequisitos33. Que se presentan como una de las bases de las determinantes
sociales de la salud.
Es una Ley progresiva que incorpora nuevas garantas en cada decreto. Las personas que son beneficiarias de De esta forma, se plantea como una arista importante en la promocin efectiva de la salud, el reforzamiento
la Ley tienen una cobertura financiera del 100% de los diagnsticos y tratamientos definidos en el decreto. de la accin comunitaria, donde la comunidad sea participe de la elaboracin, toma de decisiones y estra-
tegias para la mejora de la salud pblica. Ya que la fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de
3.1.2. La importancia de la Salud Primaria y el Modelo de Salud Familiar. Declaracin de Alma Ata
las comunidades, de la posesin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos34. Enten-
(1978)
diendo el valor de la salud desde todo el curso de vida, abarcando desde los hbitos sanitarios, la prevencin,
En el ao 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con el Fondo de las Naciones Unidas promocin y seguimiento de la salud.
para la Infancia (UNICEF), llevaron a cabo la primera conferencia internacional sobre Atencin Primaria de
3.1.4. La salud como condicin previa para alcanzar el desarrollo. Objetivos de Desarrollo del Mile
Salud en la ciudad de Alma Ata30.
nio - ODM (2000-2015)
El documento resultante de dicha conferencia mantuvo la concepcin de la salud como un derecho humano,
En septiembre del ao 2000, los Estados Miembros de Naciones Unidas, acordaron una Agenda de Desarrollo
derecho que deba ser promovido y resguardado por todos los Estados. Justamente, es ah donde radica la
Humano mediante la Declaracin del Milenio35 36, comprometiendo ocho objetivos que generaron pautas
importancia de la conferencia. Alma Ata logr resignificar a la salud y poner a la atencin primaria como el
y estrategias para solucionar diferentes problemticas presentes en la mayora de las naciones del mundo,
centro, como el dispositivo () que representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
en un periodo de 15 aos.
comunidad con el sistema nacional de salud31.
La salud se posicion como un eje central para alcanzar Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), ya que se
En Chile el ao 1980 durante la dictadura cvico-militar se traspasa la administracin de los Consultorios
reconoci como una condicin previa para lograr diferentes objetivos propuestos por la Declaracin, entre
de Atencin Primaria a dependencia de los gobiernos locales (Municipalidades)32 generando fragmentacin
ellos la superacin de la pobreza. Adicionalmente, tres de los ocho objetivos sealados consideran explci-
en la gestin sanitaria y asimetras dada la dismil capacidad de gestin de los gobiernos locales, produ-
tamente la mejora de la salud en diferentes niveles, stos son:
ciendo adems alcaldizacin de la salud, y mayor complejidad para la integracin de los distintos niveles
de la Red. ODM 4 (reducir la mortalidad de nios menores de 5 aos)
ODM 5 (mejorar la salud materna)
ODM 6 (combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades)
33
OMS (1986). Carta de Ottawa para la promocin de la salud. P.1
34
Ibd. P.3
30
Ciudad ubicada en el pas de Kazajistn, Asia Central. 35
Asamblea General de Naciones Unidas (2000). Declaracin del Milenio (A/RES/55/2).
31
OMS (2009). Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud (WHA62.14). 36
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en orden numrico son: 1) Erradicar la pobreza extrema y el hambre; 2) Lograr la enseanza primaria universal; 3) Promover la
32
Gobierno local de Chile. igualdad entre los sexos y el empoderamiento de la mujer; 4) Reducir la mortalidad de nios menores de 5 aos; 5) Mejorar la salud materna; 6) Combatir el VIH/SIDA, la
malaria y otras enfermedades; 7) Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente; 8) Formar una alianza mundial para el desarrollo.
28 29
En el ao 2015, habindose cumplido el plazo estimado para la realizacin de la agenda, se realiz una eva- 3.1.5. Determinantes Sociales de la Salud e impacto en la equidad. Organizacin Mundial de la Sa
luacin sobre los avances alcanzados para cada objetivo. lud- OMS (2005)
Al realizar el balance global, los ODM ayudaron a que ms de mil millones de personas salieran de la En el ao 2005, La Organizacin Mundial de la Salud cre la Comisin sobre Determinantes Sociales de la
pobreza extrema en el mundo. Sin embargo, se mantiene la desigualdad a nivel mundial, ya que la pobreza Salud (DSS) con el objetivo de ayudar a los pases en pro de los sistemas sanitarios, abordando los factores o
sigue concentrada en algunas zonas geogrficas. determinantes sociales que afectan la salud y las desigualdades sociales39.
Los resultados a nivel global se pueden resumir en: Segn la Organizacin Mundial de la Salud, los Determinantes Sociales de la Salud son las condiciones o
situaciones bajo las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen y que, de no ser
Objetivo modificadas, estarn presentes en todo el continuo de la vida.
Estas condiciones son consecuencia de:
Distribucin del dinero, el poder, fuerzas polticas, sociales y econmicas y los recursos a nivel mun-
dial, nacional y local40.
La mortalidad de nios me-
nores de 5 aos ha disminui-
do en ms de la mitad, redu-
cindose de 90 a 43 muertes CO NMICAS, CULTU
por cada 1.000 nios nacidos
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Objetivo Objetivo
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vivos entre 1990 y 2015. AG
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talidad materna ha disminui-
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VIH disminuyeron en apro-
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do en un 45% a nivel mun- ximadamente 40% entre
ALIMENTACIN Y
dial y la mayor parte de esta 2000 y 2013, de un estimado
reduccin ocurri a partir del de 3,5 millones de casos a
ao 2000. 2,1 millones37.
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En la evaluacin de Chile de los ODM (2014), destaca la mejora de los indicadores de salud referidos a la
mortalidad materna e infantil, prevalencia del VIH en mujeres embarazadas, como tambin a la lucha contra
DSS Distales
enfermedades como tuberculosis y VIH/SIDA, cuyas tasas respectivamente han disminuido sustantivamente
entre 1990 y 201138.
Los resultados en Chile, son explicados principalmente por polticas y programas sanitarios de alcance na-
Fuente: Esquema adaptado del modelo DSS de Dahlgren G, Whitehead M (1992).
cional, que se comenzaron a implementar desde la segunda mitad del siglo XX y en donde el rol de la Aten-
cin Primaria de Salud, cobraba principal relevancia como eje articulador e integrador, y como protagonista
de la Red de la salud.
39
Organizacin Mundial de la Salud. (2 de Enero de 2017). www.who.int. Obtenido de http://www.who.int/social_determinants/thecommission/es/
37
Organizacin de Naciones Unidas (2015). Objetivos de Desarrollo del Milenio Informe de 2015. New York: United Nations. 40
Organizacin Mundial de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades de una generacin: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de
38
Gobierno de Chile (2014). Cuarto Informe del Gobierno de Chile sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Chile: Ministerio de Desarrollo Social. la salud. Ginebra: OMS.
30 31
Las DSS permiten reflexionar sobre al acceso de las personas al sistema de salud, sobre los distintos as- 3.1.6.La salud como promocin del bienestar. Objetivos de Desarrollo Sostenible -ODS (2015)
pectos que pueden influir en el mbito sanitario de las personas y las causas que estn en la base de los
Luego de finalizado el tiempo comprometido para el logro de los ODM, a fines del ao 2015, los Estados
problemas de salud, que se resume en la frase: el origen de las causas.
Miembros de Naciones Unidas adoptaron una nueva serie de compromisos denominadas Objetivos de De-
En consecuencia, es fundamental reafirmar el rol prioritario que tiene el contexto en el impacto de la salud, sarrollo Sostenible (ODS), contenidos en la Agenda de Desarrollo Sostenible titulada Transformar nuestro
sobre todo, si se toma en consideracin la desigualdad existente y las realidades de las comunidades locales mundo: la Agenda de 2030 para el Desarrollo Sostenible46, que relevan la necesidad de mirar integralmente
que se ven condicionadas por su capital cultural, econmico y social. Por lo mismo, es importante dejar claro los procesos para mejorar las condiciones de vida para la poblacin.
que tomar en consideracin a los distintos factores que influyen en la salud, es tener la equidad en el acceso El desarrollo sostenible debe comprenderse desde, al menos, 3 dimensiones: econmica, social y ambiental.
como objetivo principal y pensar que los servicios de salud y las autoridades respectivas deben centrarse en Y, adems, el abordaje de los problemas pblicos debe ser conjunta entre el sector pblico, el sector privado,
el acceso, financiamiento y la distribucin equitativa de servicios segn necesidad sanitaria41. la sociedad civil organizada y los organismos internacionales.
En concordancia con lo estipulado por la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, en el ao 2010 En especfico, el ODS 3 indica: Salud y bienestar. Garantizar una vida sana y promover el bienestar
se realiz una conferencia en la ciudad de Adelaida, Australia, entre el 13 y el 15 de abril. De esta conferencia para todos/as en todas las edades47. En los ltimos 15 aos se han alcanzado grandes avances en la erra-
se gener la declaracin de Adelaida, que pone nfasis en la accin intersectorial y en relevar la salud en dicacin y/o control de enfermedades, el mejoramiento de los sistemas sanitarios y el acceso a los sistemas
todas las polticas, estableciendo que todos los sectores incluyan la salud y el bienestar como componente de salud, los avances han sido desiguales en el mundo. Entonces, resulta necesario avanzar considerando las
esencial de la formulacin de polticas42. siguientes metas: i) Acelerar los avances conseguidos hasta la fecha en la reduccin de la mortalidad neo-
natal, infantil y materna poniendo fin a todas las muertes prevenibles de aqu a 2030; ii) garantizar el acceso
Esta inclusin se debe al enfoque con el cual se comenzaron a tratar los temas de salud, y en donde los con-
universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificacin familiar, informacin
textos y las situaciones de dichos contextos determinaban como se lleva a cabo o cmo funciona el sistema
y educacin; iii) acelerar el ritmo de los progresos en la lucha contra la malaria, el VIH/SIDA, la tuberculosis,
de salud en el pas. Es decir, la salud empez a ser abordada desde distintos ngulos, desde distintas polticas
la hepatitis, el bola y otras enfermedades transmisibles y epidemias; iv) Prevencin y el tratamiento de
para poder solucionar esos problemas particulares, alcanzar la equidad y mejorar la salud de la poblacin.
las enfermedades no transmisibles, incluidos los trastornos conductuales, evolutivos y neurolgicos, que
Considerando lo expuesto anteriormente, la Comisin sobre determinantes sociales y la Conferencia de Ade-
constituyen un grave impedimento para el desarrollo sostenible48.
laida permiten avanzar institucional y culturalmente en una direccin que permita desarrollar una red de
trabajo43, un equipo intersectorial del sector pblico que aborde la salud como un derecho. De esta manera, De acuerdo a las metas planteadas dentro de este objetivo, es posible vislumbrar la importancia que ad-
se estarn generando alianzas polticas que trabajen en pos de las polticas sociales de salud, a fin de lograr quieren las medidas preventivas en materia de salud, especialmente en los puntos i) y iv). Del mismo modo,
la equidad y sobreponerse a las distintas realidades, a nivel nacional, regional y local. es evidente la relevancia de las campaas educativas para mejorar el acceso a los servicios de salud sexual
y reproductiva, tal como evidencia el punto ii).
En Chile en el primer mandato de la presidenta Michelle Bachelet se ratifica la importancia de estrategias
De esta manera, la Atencin Primaria de Salud se erige como una piedra angular para lograr dichas metas
intersectoriales como el Sistema Integral de Proteccin de la Infancia Chile Crece Contigo (coordinado por
propuestas y alcanzar las metas que nos hemos propuesto como pas y contribuir al desarrollo sostenible
el Ministerio de Desarrollo Social y ejecutado en parte importante por el Ministerio de Salud, Ministerio de
en el mundo, supone seguir mejorando el acceso, la cobertura y la equidad de los Sistemas de Atencin
Educacin, entre otras unidades del Estado); la mesa de trabajo nacional para enfrentar los problemas de
Primaria de Salud en Chile.
demencia de las personas mayores44; y la Estrategia Nacional de Salud ratificada por la presidenta Michele
Bachelet45. 3.2 Caracterizacin demogrfica y epidemiolgica. Desafos para el sistema de salud.
En el presente siglo, el Estado de Chile ha logrado importantes avances en lo que respecta al desarrollo de la
realidad sanitaria y de salud del pas. Ejemplo de ello es el cumplimiento de compromisos y metas en salud
de los ODM, anteriormente mencionados, que han contribuido a que Chile se posicione entre los mejores
niveles de Desarrollo Humano49 de Amrica Latina y el Caribe, como tambin alrededor del mundo50. Donde
el desarrollo del tpico de Salud Esperanza de vida es una de las tres aristas esenciales a la hora de cal-
cular el bienestar de la poblacin en sus mltiples dimensiones.
48
Naciones Unidas (2015). Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible (A/RES/70/1). Art.26.
OMS (2010). Declaracin de Adelaida sobre la Salud en Todas las Polticas: Hacia una gobernanza compartida en pro de la salud y el bienestar. Adelaida: Organizacin
42
Desarrollo Humano se define como: La expresin de la libertad de las personas para vivir una vida prolongada, saludable y creativa; perseguir objetivos que ellas mis-
49
Mundial de la Salud. p.1. mas consideren valiosos y participar activamente n el desarrollo sostenible y equitativo del planeta que comparten. Las personas son los beneficiarios e impulsores del
43
Villar, E. (2007). Los Determinantes Sociales de Salud y la lucha por la equidad en Salud: desafos para el Estado y la sociedad civil. pp. 11-12. desarrollo humano, ya sea como individuos o en grupo. PNUD(2017). Desarrollo Humano en Chile.
44
Ministerio de Salud (2015). Cuenta Pblica ao 2015. Disponible en: http://www.gob.cl/cuenta-publica/2015/sectorial/2015_sectorial_ministerio-salud.pdf. 50
De acuerdo al ndice de Desarrollo Humano (IDH) 2015, Chile se ubica entre los pases con Desarrollo Humano muy alto en el mundo, ocupando el lugar 38 de la clasi-
45
Esta estrategia fue impulsada por el gobierno de Sebastin Piera para el periodo 2011-2020. ficacin global y el primero en la regin de Latinoamrica y el Caribe.
32 33
Sin embargo, la salud en Chile supone un constante desafo para las instituciones pblicas de salud, que por Grfico 1. Niveles de Inequidad de Ingresos (2013)
un lado deben enfrentarse a las nuevas realidades sanitarias, epidemiolgicas y demogrficas de la pobla-
cin chilena, y por otro lado deben hacerse cargo de las Determinantes Sociales de la Salud (DDS), arraigadas
en el contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en con-
secuencias para la salud51 (MINSAL, 2015). Dicho de otro modo, es necesario considerar las determinantes
sociales como las condiciones de vida, gnero, etnia, ubicacin geogrfica, situacin y desigualdad socioe-
conmica y escolaridad52, entre otras. El cual entrelazadas influyen en cmo los servicios de atencin de
salud contribuyen al desarrollo (OPS y OMS-Chile, 2011).
Para abordar la existencia de las Determinantes Sociales de Salud en el contexto actual chileno de inequidad
y desigualdad social53, es indispensable plantear la integracin de las redes de salud desde el Enfoque de
Derechos, que garantice el acceso universal a la salud de toda la poblacin y la continuidad de la atencin
para las personas al interior de la red asistencial y durante el curso de vida. Con tal de fomentar, proteger y
promover la salud y bienestar de manera equitativa para toda la sociedad.
Fuente: OCDE (2015). Tendencias y niveles de desigualdad de ingreso. Disponible en: https://www.oecd.org/chile/OECD2015-In-It-Together-Highlights-Chile.pdf
Entindase por Enfoque de Derechos el reconocimiento a los habitantes de un pas como titulares de dere-
chos que obligan al Estado () hacer efectivas las obligaciones jurdicas, imperativas y exigibles, impuestas Esta desigualdad se expresa en calidad de vida, laboral, vivienda, ubicacin geogrfica, gnero, acceso a la
por los tratados de Derechos Humanos. El introducir este concepto significa cambiar la lgica de elabo- educacin y salud, siendo variables propias de las Determinantes Sociales de Salud. Ejemplo del entrela-
racin de poltica pblicas de sujetos con necesidades que deben ser asistidas, a sujetos con derechos a zamiento de stas dos ltimas (educacin y salud) es la prevalencia de hipertensin arterial en los niveles
determinadas prestaciones, bienes, servicios y conductas al Estado. educacionales bajos que presentan una prevalencia de 51,1%, mientras que los medio y altos de solo 22,8%
Por esta razn, para lograr entender los avances y desafos que el Estado de Chile tiene en trminos de salud y 16,7% respectivamente (MINSAL, 2011).
pblica, es necesario considerar el contexto y sus variables actuales, tales como la realidad epidemiolgica y Del mismo modo la Encuesta de Caracterizacin Socio Econmica Nacional (CASEN) desde el ao 2014 con-
demogrfica, como tambin las Determinantes Sociales de la Salud, con tal de establecer un enfoque multi- sidera que las bases de la pobreza asociadas a la inequidad y la desigualdad, son multidimensionales y no
sectorial que contemple no solo el cmo responder asistencialmente a estos desafos, sino cmo la institu- exclusivas a la falta de ingreso econmico por hogar. Dicho de otro modo, las personas en situacin de
cionalidad se re-organiza, coordina e integra capacidades, y se adapta a este nuevo contexto. Garantizando pobreza reconocen que sta incluye privaciones en distintas dimensiones, tales como: educacin, salud,
el acceso universal de la salud como un derecho para todos y todas las personas, mediante la integracin, vivienda, empleo, empoderamiento, discriminacin, seguridad personal55(MDS, 2014).
promocin y la prevencin de patologas que conduzcan a una mejor calidad de vida de la sociedad.
Medidas de Pobreza Multidimensional, con incorporacin de Entorno y Redes
3.2.1. Situacin de inequidad y segregacin. El desafo: disminuir la asimetra en el acceso, oportu-
nidad, calidad y continuidad de la atencin en salud.
Chile es el segundo pas con mejor ndice Desarrollo Humano (IDH) de Latinoamrica y con un crecimiento
econmico de su Producto Interno Bruto del 2,3 %, lo que a grandes rasgos demuestra buenos indicadores Dimensiones
macro econmicos. No obstante, nuestro pas posee altos grados de inequidad social y econmica, as lo
demuestra el Coeficiente de Gini de Chile (50,5) siendo uno de los cinco pases ms desiguales de Amrica
Latina54 y el ms desigual de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), tal como
se puede ver en el siguiente grfico:
* Indicador de habitalidad: incluyecarencias de hacinamiento o en estado de la vivienda, antes medidas por separado.
51
MINSAL (2015). Determinantes Sociales en la Salud. Disponible en: http://www.minsal.cl/determinantes-sociales-en-salud/ Fuente: Ministerio de Desarrollo Social, CASEN 2015. 2016
52
Subsecretara de Redes asistenciales (2016). Bases conceptuales para la Planificacin y Programacin en Red. Chile: Gobierno de Chile.
53
Chile es el pas de la OCDE con mayor desigualdad de ingreso, el 10% ms rico en Chile tiene un ingreso 26 veces ms alto que el 10% ms pobre (OCDE,2015).
54
De acuerdo al Banco de Datos del Banco Mundial (consultado en 2017), los 5 pases con mayor coeficiente deGini en Amrica Latina son Honduras (53,7); Colombia
(53,5), Brasil (52,9); Guatemala (52,4); Panam (51,7) y Chile (50, 5).
55
MDS (2014). Pobreza Multidimencional en Chile: Una nueva mirada. P.3
34 35
Los resultados de CASEN 2015 muestran una pobreza por ingresos del 11,7%, sin embargo, hay un aumento Del mismo modo, cabe destacar que el acceso a prestaciones del servicios de salud mediante FONASA e
al considerar la pobreza multidimensional que es de 19,1%. De esta manera la medida de Pobreza Multidi- ISAPRES vara segn el grupo etario y gnero de la persona. Ya que la tercera edad y las mujeres en edad
mensional, pone en evidencia parte de las problemticas estructurales que el sistema de salud debe enfren- frtil son considerados grupos de mayor riesgo en salud () prctica que socialmente se interpreta como
tar en sus diversas aristas, donde cada variable (Educacin, seguridad social, vivienda, etc.) tiene estrecha discriminatoria. Superintendencia de Salud (2012).
relacin con la otra, condicionando la calidad de vida de las personas (vulnerabilidad a los riesgos de la salud)
Con lo anterior, se puede evidenciar que las problemticas de salud del Estado de Chile no slo tienen de-
como tambin la asimetra en el acceso en los servicios de salud.
safos a nivel asistencial, tambin deben sobrellevar condiciones estructurales y multidimensionales corre-
Un ejemplo de las inequidades de la salud es la interrelacin entre las dimensiones salud y educacin, donde lativas a la situacin de inequidad y segregacin de la poblacin, que afectan a la calidad de vida y acceso
la prevalencia de hipertensin arterial (HA) y diabetes mellitus (DM) tipo 2 presentan diferencias segn el a los servicios de salud.
nivel socioeconmico de la poblacin. La hipertensin arterial en los sectores con bajo nivel educacional
Esto hace necesario, por un lado, reforzar la mirada desde las Determinantes Sociales de la Salud para el
presenta una prevalencia del 51,1% mientras que los de tipo medio y alto, tienen una prevalencia del 22,8%
desarrollo de polticas pblicas56de manera coordinada e intersectorial, fortaleciendo lo que la OMS de-
y 16,7% respectivamente. Del mismo modo la Diabetes Mellitus II presenta una prevalencia mayor en sec-
clara como Enfoque de Salud en Todas las Polticas. Por otro lado, es necesario fortalecer la perspectiva
tores con bajo nivel educacional (20%) y menor en aquellos de nivel medio y alto con una prevalencia de 7,1
de la salud desde un enfoque preventivo y promocional de la salud que abarque todo el curso de vida de la
y 6,2 respectivamente.
persona asegurando la continuidad de la atencin de salud, planteando como desafo contar con centros
de Atencin Primaria de Salud (APS) resolutivos, integrados a la red de servicios de salud y en coordinacin
intersectorial, que adems aseguren una infraestructura amigable y de calidad de acuerdo a las mejoras en
el plan de inversiones de salud que nuestro pas est demandando.
Prevalencia de HA y DM segn nivel socioeconmico:
3.2.2. Envejecimiento poblacional. El desafo: visibilizar a la poblacin adulta mayor con sus dere-
Inequidades en la salud
chos y como co-constructores de su bienestar
Pirmide Poblacional: Envejecimiento en Chile

Hipertensin Arterial (%) Dibetes Mellitus II (%) 1950 2005
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
51,1* 20,5
Bajo Bajo
22,8
Medio
7,1
16,7 Medio 6,2
Alto Alto
Nivel Educacional Nivel Educacional Edad Edad
2025 2050
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
* Diferencia estadsticamente significativa en los niveles de educacin superior.
Fuente: National Health Sourvey 2009-2010. Ministerio de Salud.
Edad Edad
Fuente: MINSAL, Basado en INE Chile (2016).
56
Subsecretara de Redes Asistenciales (2016). Orientaciones Para la Planificacin y Programacin en red. P.20
36 37
Con una poblacin actual (2016) cercana a los 18 millones de habitantes, de los cuales 49,5% son hombres
y 50,5% son mujeres, el pas se caracteriza por el envejecimiento progresivo y sostenido de la poblacin,
acompaado de una baja mortalidad infantil57 y baja tasa global de fecundidad58. Adems de una esperanza
de vida al nacer de 80,5 aos59, donde las mujeres sobrepasan a los hombres con una esperanza de vida de
los 81,7 aos sobre 76,5 de la poblacin masculina (INE, 2016)60.
Estas cifras esbozan que Chile se encuentra en un proceso de transicin avanzando en el envejecimiento
demogrfico de la poblacin, donde las Enfermedades No Transmisibles o crnicas (ENT) han comenzado a
ocupar un lugar importante en la agenda pblica de salud, ya que obliga a entender al sistema de salud ms
all del paradigma asistencialista de necesidades enfocado en el tratamiento de patologas y enfermeda-
des puntuales o agravadas, hacia potenciar un enfoque preventivo y biopsicosocial que acompae a las
personas y comunidades en todo su curso de vida, sobre todo en un contexto donde la poblacin vive ms y
tiene mayores posibilidades de sufrir enfermedades crnicas.
Fuente: INE, Demografa y Vitales, Pas y Regiones por rea urbana-rural, actualizacin 2017.
Adems, hay que destacar que el trnsito hacia el envejecimiento poblacional supone la necesidad de visibi-
lizar a la poblacin adulta mayor como sujetos de derecho y agentes activos en la construccin de una mejor
La poblacin urbana corresponde al total del 87% de la poblacin en Chile, mientras que la poblacin rural
salud para s mismos y para toda la comunidad. Es decir, esta nocin significa ver al adulto/a mayor como un
corresponde a slo el 13% de la poblacin (INE, 2013). De acuerdo a cifras del compendio estadstico del INE,
agente de salud con un papel protagnico en la prevencin y promocin de la salud, abarcando aspectos que
las regiones que, proporcionalmente, tienen los mayores ndices de poblacin rural son Maule con 32,9 %
van desde patologas sanitarias crnicas hasta el empoderamiento y educacin en sus derechos sexuales.
y La Araucana con 32,1%, sobre el total de su poblacin. (INE, 2013). Ahora, segn datos del Banco Mundial
Respondiendo as, a las nuevas configuraciones poblacionales, distintas a las tradicionalmente tratadas en
el porcentaje de poblacin rural ha subido considerablemente a un 89,5%, aumentando los desafos para el
el sistema de salud y como sociedad.
sistema de salud.
3.2.3. Lugar de residencia urbano-rural. El desafo: mejorar el acceso y la pertinencia territorial
El conocimiento de la composicin urbana y rural de la poblacin supone una dimensin importante para las
polticas pblicas de salud. Donde el proceso acelerado de urbanizacin mundial es un fenmeno del que
Chile no est exento y supone desafos sanitarios importantes. Tales como enfermedades infecciosas respi-
ratorias (riesgos ambientales urbanos), malnutricin producto de modos de vida sedentarios que conllevan
a enfermedades como hipertensin, diabetes, enfermedades del corazn (isquemias), accidentes vasculares
y similares. Adems de considerar la sobredemanda de poblacin urbana hacia los servicios secundarios de
salud.
En cuanto a la poblacin rural, significa desafos propios del acceso a los servicios de salud en un pas cen-
tralizado y urbano. Lo que acrecienta la desigualdad e inequidad de oportunidades hacia el acceso a mejores
condiciones de salud con pertinencia territorial. Fuente: INE, Demografa y Vitales, Pas y Regiones por rea urbana-rural, actualizacin 2017.
Otra arista importante es el rango etario de la poblacin rural y urbana, el cual para ambas variables la
poblacin adulta (15-59 aos) es predominante por sobre el 60% de la poblacin del pas. Sin embargo, es
necesario notar que hay una proyeccin de un aumento significativo en el porcentaje de la poblacin adulto
mayor para el ao 2020.
57
En Chile, la mortalidad infantil (menores de 5 aos y neonatales) es de 8,1 defunciones cada mil habitantes. Fuente: INE (2015) Mortalidad en Chile: 2004 y 2015.
58
INE (2016). Estimaciones y Proyecciones de Poblacin 2002-2020. Este informe da cuenta de una tasa global de fecundidad en Chile de 1,8, la cual se proyecta hacia
el 2020 con la misma cifra.
59
OMS (2016). Estadsticas Mundiales de Salud: Analizando Salud para los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
60
INE (2017). Estimaciones y Proyecciones de Poblacin 2002-2020.
38 39
3.2.4. Aumento de personas migrantes y mayor auto-identificacin con pueblos originarios. El desa- Tamao y composicin de la poblacin indgena
fo: pertinencia intercultural, no discriminacin y acceso al sistema de salud Nmero y porcentaje de la poblacin indgena por pueblo (2006-2013).
La configuracin poblacional de Chile no es la misma de hace dcadas atrs, durante los ltimos aos se ha
registrado un aumento progresivo de la poblacin migrante y del auto reconocimiento indgena de parte de
la a poblacin del pas.
La interculturalidad de Chile ha aumentado, lo que significa fortalecer polticas de salud pblica pertinentes,
respetuosas y con capacidad de adaptacin a las diversas culturas que componen al pas como sociedad,
planteando el desafo de asegurar el acceso a toda persona independiente de su condicin u origen.
3.2.4.1 Poblacin Indgena
Nota: el marco muestral no incluye reas de difcil acceso definidas por el INE: comunas de General Lagos, Colchane, Ollage, Juan Fernan-
dez, Isla de Pascua, Cocham, Chaitn, Futaleuf, Hualanihu, Palena, Lago Verde, Guaitecas, Ohiggins, Tortel, Laguna Blanca, Ro Verde,
Tamao de la poblacin indgena. Nmero y porcentaje de la poblacin San Gregorio, Cabo de Hornos, Antrtica, Primavera, Timaukel, Torres del Paine. La omisin de estas comunas afecta especialmente la
perteneciente a pueblos indgenas (2006-2013) representacin del pueblo Rapa Nui, ya que solo se captura informacin de la poblacin residente en Chile continental.
Fuente: Ministerio de Desarrollo Social, Encuesta Casen aos respectivos.
De acuerdo a la encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (CASEN), se puede apreciar que el

tamao de la poblacin indgena ha ido aumentando gradualmente desde el 2006 al 2013, del 6,6 % al 9,1%
de la poblacin, el cual representa un total 1.565.915 habitantes. Siendo las etnias Mapuche (1.321.727 ha-
bitantes) y Aymara (120,621 habitantes) las mayoritarias del pas. Esta informacin es relevante a la hora de
entender la necesidad de reforzar el enfoque intercultural del sistema de salud ante una realidad poblacio-
nal indgena que va aumentando de forma sostenida.
3.2.4.2 Poblacin Migrante:
Grfico 3: Estimacin a pueblos indgenas (2006-2013).
Nota: las variaciones en porcentaje de la poblacin perteneciente a pueblos indgenas son estadsticamente significativas al 95% de con-
fianza entre los aos 2009 y 2011; y entre 2011 y 2013
Fuente: Ministerio de Desarrollo Social, Encuesta Casen aos respectivos.
Fuente: Departamento de extranjera y Migracin (DEM), 2015.
40 41
Segn datos de la Divisin de Poblacin del Departamento de Asuntos Econmicos y Sociales de la ONU No obstante, teniendo en cuenta estos importantes avances, en el contexto actual de globalizacin, despla-
(DESA, 2015), Chile fue el pas que ms creci el nmero de inmigrantes respecto al resto de Sudamrica, zamiento y migraciones de personas, desarrollo de nuevas tecnologas y estilos de vida, acceso al mercado,
desde los aos 1990 a 2013, llegando a un total de 410.988 migrantes para el ao 2014. Sin embargo, la pro- cambios ambientales y envejecimiento sostenido de la poblacin, el escenario epidemiolgico de la pobla-
porcin total de migrantes en Chile respecto a su poblacin total es slo un 2,3 %. De estos datos se puede cin chilena ha sido reconfigurado y por lo tanto ha planteado nuevos desafos y prioridades para el sistema
intuir que, si bien la poblacin migrante no es totalmente mayoritaria en el pas, si tiene una fuerte tendencia de salud del pas.
al crecimiento por lo que se presenta como un desafo a las instituciones pblicas sobre el cmo hacerse
cargo de esta nueva realidad asegurando los derechos humanos esenciales y alienables de toda persona, Prueba de ello es el diagnstico realizado en la Estrategia Nacional de Salud para el Cumplimiento de los
como lo es el derecho universal a la salud. Objetivos Sanitarios 2011-2020 sobre los principales problemas de salud que aquejan actualmente a la po-
blacin. ste seala que en el mbito nacional, las enfermedades transmisibles han presentado un descenso
3.2.5. Prevalencia de Enfermedades No Transmisibles (ENT). El desafo: abordar los factores de riesgo rpido en la mortalidad durante la transicin epidemiolgica, siendo desplazadas como carga de enferme-
desde las Determinantes Sociales de la Salud, garantizando integralidad y continuidad en la aten- dad por las patologas crnicas no transmisibles y las lesiones62.
cin.
Las Enfermedades No Trasmisibles (ENT), tambin conocidas como enfermedades crnicas, son aquellas que
En los siglos XIX y XX enfermedades transmisibles, tales como la poliomielitis, fiebre amarilla, malaria, rabia no se trasmiten persona a persona y se caracterizan por ser de larga duracin y lenta evolucin. Segn cifras
humana y tuberculosis61; representaban los factores predominantes de riesgo y de mortalidad en la pobla- de la OMS, las ENT es un fenmeno a nivel global, ya que es la principal causa de muerte a nivel mundial,
cin. incluyendo a Chile.
El caso de Chile, destaca por su larga trayectoria de polticas pblicas en salud, las que, iniciadas a mediados
del siglo XX, permitieron logros sanitarios significativos en la disminucin de mortalidad infantil y materna,
El Impacto Econmico de las Enfermedades No Trasmisibles (ENT)
reduccin de la desnutricin infantil y aumento de la expectativa de vida.
Mortalidad ao ao ao
infantil 1960 1980 2014
(por 1.000
nacidos vivos) 136 35 8
Mortalidad ao ao ao
materna 1960 1980 2014
(por 1.000 Fuente: MINSAL (2016). Boletn Semestral: Economa y Salud. Basado en: OMS (2014). Global Status Report on Noncommunicable diseases.
nacidos vivos) 276 66 22
El cuadro anterior demuestra que, a raz de factores de riesgo como el consumo de tabaco, dietas poco
Desnutricin ao saludables y sedentarismo, se producen el 68% de las muertes al ao a nivel mundial producto de enferme-
ao ao
infantil 1960 dades no trasmisibles o crnicas. Donde los principales tipos de ENT son las enfermedades cardiovasculares,
1980 2014
(5 aos) respiratorias crnicas, cncer y diabetes.
63 11 0,5 Como anteriormente se esboz, en el caso de Chile las ENT tambin son la principal causa de muerte en el
pas, donde la morbilidad, discapacidad y mortalidad se concentran en las enfermedades crnicas.
Expectativa ao ao ao Concretamente, segn fuentes del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), durante el ao 2010
de vida al 1960 1980 2014 cerca del 80% de las patologas que aquejan principalmente a la poblacin chilena son enfermedades no
nacer (aos) trasmisibles o crnicas, a diferencia del bajo porcentaje de las enfermedades trasmisibles.
40 71 80.5
Fuente: Adaptacin en base a datos DIVAP, MINSAL 2016
61
OCHISAP (2016). Principales Problemas de Salud. Disponible en: http://www.ochisap.cl/index.php/situacion-de-salud/principales-problemas-de-salud 62
Gobierno de Chile (2010). Estrategia Nacional de Salud para el Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Dcada 2011 2020. P.25.
42 43
Para el ao 2011 las principales enfermedades del grupo ENT que daban cuenta de ms de la mitad de las El perfil epidemiolgico actual de la poblacin del pas, los factores de riesgo junto a los estudios de carga
muertes de la poblacin eran las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) y los tumores malignos. Del mismo enfermedad, las mayores demandas y expectativas de la sociedad al sistema pblico de salud, sumados al
modo el HIME constata que las cinco principales causas de muerte del grupo ENT durante el ao 2015 fue- aumento de esperanza de vida, sitan a Chile ante un gran desafo institucional y cultural para responder
ron: Cardiopatas isqumicas, enfermedades cerebrovasculares, infecciones respiratorias bajas y alzhimer. efectivamente a las necesidades de salud que presenta la poblacin durante el curso de vida.
Adems de considerar el panorama de salud mental del pas, el cual Chile tiene 17% de la poblacin poten-
cial con trastornos mentales63. Se requiere acompaamiento durante mucho tiempo a las personas y comunidades para lograr cambios cul-
turales, de hbitos y una capacidad de negociacin para influir en el diseo de las polticas pblicas del pas.
En otras palabras, es necesario considerar que los factores de riesgo de la salud son de carcter multifac-
torial y deben abordarse desde la prevencin, educacin, proteccin y promocin de la salud antes del trato Frente a este desafo el modelo de Redes integradas de Servicios de Salud RISS, basada en APS, con en foque
focalizado a las ENT. de equidad en el acceso y derechos en salud, han permitido a la Subsecretara de Redes Asistenciales elabo-
rar desde el 2014, estrategias e iniciativas articuladoras que permitan la integracin de la Red de Salud para
De acuerdo a datos de la OMS (2015) los principales riesgos a la salud presentes en Chile son el tabaquismo, alcanzar impacto sanitario y abordar y abordar los desafos nacionales en salud.
la obesidad, presin arterial alta y altos niveles de glucosa en la sangre. No obstante, es necesario agregar
que el factor sobrepeso es el sexto factor principal de riesgo de defuncin en el mundo (FAO, 2017)64. Donde Concretamente, en el marco del Programa de Gobierno en Salud de la Presidenta Michelle Bachelet, se ha
el 44% de la carga de diabetes, el 23% de cardiopatas isqumicas y entre el 7 % y 41% de las cargas de realizado un despliegue de recursos financieros y de gestin inditos hacia la salud pblica chilena, logrando
algunos cnceres son atribuibles al sobrepeso y obesidad. (FAO, 2017). incrementar la dotacin de recursos humanos en salud (especialistas y generales de zona), la planificacin
e implementacin de infraestructura sanitaria de calidad y digna para los usuarios/as y funcionarios/as, la
En cuanto al nivel regional, los pases con mayor porcentaje de poblacin con sobrepeso en Latinoamrica y universalidad de medicamentos de alto costo, acceso a medicamentos de uso en ENT, foco en programas
El Caribe son Bahamas (69%), Mxico (64%) y Chile (63%), donde este ltimo tiene el primer lugar en Sud- de salud bucal con nfasis en la infancia y las mujeres, como tambin el desarrollo de iniciativas legislativas
amrica. para mejorar la calidad del trabajo en la salud pblica chilena. Teniendo como principal directriz de accin
Este panorama implica un gran desafo para los sistemas de salud, ya que la alta incidencia de enfermedades el modelo RISS enmarcado en el enfoque de derechos en salud, con una mirada integral y de largo plazo de
crnicas en el pas, no slo involucra el tratamiento de patologas agravadas de las ENT (de difcil curacin la salud pblica nacional.
total), tambin significa - inevitablemente - abordar la totalidad del curso de vida de la persona desde la
etapa pre y post enfermedad, con tal de prevenir las causas de riesgos y agravantes de las ENT (enfoque
preventivo y promocional de salud) y mantener el seguimiento posterior al tratamiento de patologas.
Esto recalca la importancia de potenciar la Atencin Primaria de Salud (APS) como centro del sistema de
salud, ya que entre sus principales atribuciones estn la prevencin de patologas de salud, educacin, pro-
teccin y promocin de salud de las personas, fomentando el modelo de salud familiar y empoderamiento
de las personas como agentes de salud, abordando a su vez las determinantes sociales de salud.
Sin embargo, el fortalecimiento de la prevencin en el sistema de salud chileno supone un desafo a profun-
dizar. Durante el ao 2013 slo el 0,2% del PIB fue invertido por el sector pblico en prevencin de ENT y el
gobierno central del mismo ao destin 0,7% a prevencin de enfermedades crnicas. Otra arista relevante
tiene que ver con los factores de riesgo, respecto al acceso a una canasta alimentaria de calidad (CAC)65,
donde el 27 % de los hogares en Chile no pueden acceder a una canasta alimentaria de calidad, cuyo valor
corresponde a un 36% ms cara que la Canasta Bsica de Alimentos (CBA). Por lo que la tendencia hacia
malos hbitos alimenticios (teniendo relacin directa con las determinantes sociales de la salud) supone un
factor de riesgo hacia el sobrepeso y la obesidad, uno de los grandes retos de la salud pblica del pas.
63
FAO (2017). Amrica Latina y el Caribe Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional.64 FAO, Amrica Latina y el Caribe Panorama de la Seguridad Alimentaria y
Nutricional, 2017.
6
OMS (2016) Estadsticas Mundiales de Salud: Analizando Salud para los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
44 45
CAPTULO II
MARCO CONCEPTUAL.
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
BASADAS EN ATENCIN PRIMARIA
1. Conceptos clave del Modelo RISS La OPS identific 4 mbitos de abordaje para sistematizar la implementacin en las Redes Asistenciales de
Salud.
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS)

UN CAMINO PARA LA ACCIN
A menos que se adopte un Sin mejoras en la prestacin
enfoque centrado en las de los servicios, las personas
personas y servicios integrados, no podrn acceder a servicios La OPS (2010) define las RISS como una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar,
el cuidado de la salud ser de salud de alta calidad que servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin definida, y que est dispuesta a rendir cuenta de
cada vez ms fragmentado, satisfagan sus necesidades y sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que sirve (OPS, 2010).
ineficiente e insostenible. expectativas.
Por su parte, cada mbito considera una serie de atributos66, como lo resume el siguiente esquema:
Entonces, los Servicios Integrados de Salud

Son Servicios de Salud que se gestionan y entregan de manera tal que aseguran a las personas un conti-
nuo de promocin de la salud, prevencin de enfermedades, diagnstico, tratamiento, manejo de enfer-
medades, rehabilitacin y servicios de cuidados paliativos, en los diferentes niveles y sitios de atencin
dentro del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo de su curso de la vida (OMS, 2015).
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de OPS
66
Ver anexo X: mbitos y atributos del modelo
48 49
2. Atributos del Modelo RISS

10 Gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo y logstico.
Poblacin y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferen- 11 Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red.
1 cias en cuestiones de salud que determinan la oferta de servicios de salud.
ORGANIZACIN
Sistema de informacin integrado que vincula a todos los miembros de la red con desglose
12
Y GESTION
Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin, preven- de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen tnico y otras variables pertinentes.
cin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos,
2 y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especficas,
los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica. 13 Gestin basada en resultados.
MODELO ASISITENCIAL
Un primer nivel de atencin multidisciplinario que cubre a toda la poblacin y sirve como
3 puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satis-
facer la mayor parte de las necesidades de salud de la poblacin.
Prestacin de servicios especializados en el lugar ms apropiado, que se ofrecen de prefe-

4 14
E INCENTIVOS
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
ASIGANCION
rencia en entornos extra hospitalarios.
Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los

5 servicios de salud.
Atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las

6 particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin.
Fuente: OPS, 2010.
Dados los diversos contextos socioculturales y organizacionales en que se desarrollan las RISS, se puede
afirmar que no existe un nico modelo, sino que existen mltiples modelos que abordan las necesidades
organizaciones segn los contextos- de cada sistema67.
7 Un sistema de gobernanza nico para toda la red.
En el caso de Chile, el Ministerio de Salud, desde el ao 2014, ha implementado la estrategia de RISS para
Y ESTRATEGIAS
enfrentar la fragmentacin en el Sistema. Es as que uno de los objetivos estratgicos de la Subsecretara

GOBERNANZA
8 Participacin social amplia. de Redes Asistenciales para el perodo 2014-2018 plantea Fortalecer la integracin de la Red Asistencial
Pblica, bajo el modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en APS, coordinando los di-
ferentes niveles de atencin, facilitando la continuidad asistencial con equidad y calidad para lograr impacto
9 Accin intersectorial y abordaje de las determinantes de la salud y la equidad en salud. sanitario en la poblacin a cargo68 .
67
Ver anexo 1. Iniciativas de RISS en Latinoamrica y el Caribe.
68
Subsecretara de Redes Asistenciales (2015). Orientaciones Tcnicas y metodolgicas- Compromisos de gestin en el marco de las RISS. Disponible en: http://www.
ssmn.cl/descargas/cira_2015/compromisos_gestion_2015_2018.pdf. P.2
50 51
3. Pilares conceptuales del Modelo RISS 4. Razones para implementar polticas y programas
desde el Modelo RISS
Para avanzar en Redes Integradas de Servicios de Salud, y conseguir impacto sanitario el modelo RISS se La OPS (2010) establece que uno de los principales desafos de los modelos de salud en la Regin es superar
basa en tres pilares conceptuales: la FRAGMENTACIN, que se refleja en los siguientes aspectos:
REDES INTEGRADAS DE SERVICIO DE SALUD RISS

UN CAMINO PARA LA ACCIN
Segmentacin Predominio Riesgos y Separacin extrema
institucional de programas poblaciones de los servicios
del sistema focalizados en especficos de salud pblica
I de salud enfermedades (programas de los servicios
M verticales) que no de atencin a las
P estn integrados al personas
A sistema de salud
C
T
O
S
A
N
I Modelo de atencin Debilidad de la Problemas en la
T centrado en la capacidad rectora cantidad, calidad y
A enfermedad, de la autoridad distribucin de los
R el cuidado de sanitaria recursos
I episodios agudos
O y la atencin
hospitalaria
Fuente: Elaboracin propia, Centro de estudios QSV (Santiago de Chile).
Desde estos tres pilares conceptuales es posible entender la salud como:
Un derecho, que debe ser garantizado por los Estados, que no excluye ni segrega por sexo, orientacin se- Fuente: Elaboracin propia,Centro de estudios QSV. En base a: OPS (2010). Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de
Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. Washington, D.C.: OPS.
xual, ubicacin geogrfica, origen tnico, condicin socioeconmica,
Un hecho colectivo, que va ms all de la individualidad de las prcticas, el enfoque biomdico y la aten-
cin clnica.
Una condicin determinada por factores estructurales, que se deben identificar y abordar para reducir
las brechas y asimetras que impactan en el bienestar y calidad de vida de las personas y sus comunidades.
52 53
En este contexto las RISS contribuyen a superar los desafos de la fragmentacin tendiendo a:
Mejora la Disminuye Reduce la Mejora la

accesibilidad al los cuidados fragmentacin del efectividad clnica
sistema. inapropiados para cuidado asistencial de los servicios
las personas. y potencia la entregados.
continuidad de la
atencin.
Evita la duplicidad
de servicios e
Mejora capacidad
de respuesta
CAPTULO III
infraestructura, para satisfacer AVANCES Y DESAFOS DE LA
disminuyendo las necesidades
los costos de y expectativas IMPLEMENTACIN DEL MODELO RISS
produccin y de
transaccin.
de salud de
las personas y
EN CHILE
comunidad.
Fuente: Elaboracin propia, Centro de estudios QSV. En base a: OPS (2010). Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de
Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. Washington, D.C: OPS.
Considerando las contribuciones del Modelo RISS al sistema de salud, a partir del ao 2014 en Chile se han
profundizado e implementado estrategias e iniciativas en los cuatro mbitos y catorce atributos, los que
sern presentados en el siguiente captulo.
54
1. Avances: estrategias e iniciativas implementadas en

Chile en el marco del Modelo RISS
Desde el ao 2014 se ha priorizado tanto en la agenda decisional como en la agenda programtica del sec-
tor salud, el objetivo de avanzar hacia la mayor integracin de la Red de Servicios de Salud. Para ello se han
implementado estrategias e iniciativas en los cuatro mbitos del modelo RISS:
mbito 1: Modelo asistencial mbito 3: Organizacin y gestin
mbito 2: Gobernanza y estrategias mbito 4: Recursos e incentivos
Implementacin de estrategias de integracin de la Red de Salud en Chile por mbitos del modelo
RISS
Nombre de Procesos Integrados en la Red: Referencia Contrareferencia69

la estrategia
mbitos de
abordaje del 1) Modelo Asistencial
modelo RISS
Atributos del
Atributo 5) Mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de la Red.
modelo RISS
La Atencin Primaria es la base del proceso de atencin en salud, donde se pro-

grama de acuerdo a Planes de Salud previamente establecidos, tratando de dar
MBITO 1 MODELO ASISITENCIAL

respuesta a los requerimientos generales de salud a la poblacin desde el punto
de vista del curso de vida y la continuidad de la atencin, con una mirada de
Cmo potencia promocin y prevencin, pero tambin desde el punto de vista curativo y reha-
la integracin de bilitacin en patologas generales.
la Red
En la lgica de la continuidad de la atencin, los diversos niveles de la Red de
Salud deben construir un modelo que d respuesta real, resolutiva con seguri-
dad y calidad a los problemas de salud de la poblacin a cargo y esto implica una
estrecha relacin e interdependencia.
El Sistema de Referencia y Contrarreferencia: Es el conjunto de actividades ad-
ministrativas y asistenciales, que definen la referencia del usuario de un esta-
blecimiento de salud de menor a otro de mayor capacidad resolutiva y la con-
trarreferencia de este a su establecimiento de origen, a objeto de asegurar la
continuidad de atencin y cuidado de su salud.
Referencia (sinnimo de derivacin): Es la solicitud de evaluacin diagnstica
y/o tratamiento de un paciente derivado de un establecimiento de salud de me-
Breve
nor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, para a fin de asegurar la
descripcin
continuidad de la prestacin de servicios.
Contrarreferencia: Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional del es-
tablecimiento o Servicio Clnico de origen del paciente, respecto de la intercon-
sulta solicitada. Es aquel procedimiento, mediante el cual se retorna al paciente
al establecimiento de origen y/o al que pudiese asegurar la continuidad del caso,
luego de haberse atendido satisfactoriamente la demanda. Este procedimiento
debe incluir la respuesta del especialista respecto de la interconsulta solicitada.
Fuente: Subsecretara de Redes Asistenciales (2016). Orientaciones Para la Planificacin y Programacin en red.
69
57
Nombre de Nombre de Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS)71

Estrategia Nacional para el Cncer. Red Oncolgica70
la estrategia la estrategia
mbitos de mbitos de
abordaje del 1) Modelo Asistencial abordaje del 1) Modelo Asistencial
modelo RISS modelo RISS
Atributos del Atributo 1: Poblacin y territorio.

Atributo 5) Mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de la Red.
modelo RISS
Atributo 2: Red de establecimientos.

La red de atencin de cncer debe asegurar la continuidad y la atencin integral Atributos del
de las personas con cncer, mediante una organizacin integrada de todos los Atributo 3: Primer nivel de atencin.
modelo RISS
niveles de la red, evitando interrupciones y esperas innecesarias. A la vez, el siste- Atributo 5: Coordinacin Asistencial.
ma de salud debe tener una conducta activa en identificar a las personas con ms
riesgo para hacer un manejo apropiado, evitando la progresin y empeoramiento Atributo 6: Cuidado centrado en las personas.
Cmo potencia de la condicin de salud.
El MAIS en RISS centra al Centro de Salud Familiar como la puerta de entrada al
la integracin de La participacin de intermediarios entre el hospital y los profesionales locales de Sistema de Salud, permitiendo el acercamiento a la poblacin usuaria, a travs
la Red atencin de salud es un factor clave en el xito de la atencin coordinada. Este de la divisin territorial, considerando barreras geogrficas, limites naturales,
modelo se basa en un enfoque de derechos que considera el respeto a la autono- as como el contexto sociocultural de la poblacin que atiende, con una relacin
ma, dignidad e integridad de las personas y reconoce su rol activo en la definicin Cmo potencia continua con un equipo de cabecera perteneciente a la APS. Adems de la pla-
e implementacin de las acciones sobre su enfermedad. Asimismo, incorpora la integracin de
nificacin, programacin en red y estrategias enfocadas en la eficiencia, efecti-
los enfoques de gnero e interculturalidad de manera de incluir estrategias que la Red
aborden las diferentes necesidades y visiones del mundo de la poblacin chilena vidad y calidad de resultados, que ayuda al continuo cuidado del paciente, tanto
a nivel de integracin horizontal entre establecimientos de un mismo nivel de
La Estrategia Nacional de Cncer para Chile incluye:
atencin-, como vertical entre instituciones de distintos niveles de atencin-,
a) el diagnstico de la situacin actual del cncer en Chile, tanto desde el punto de acuerdo a las necesidades a largo del curso de la vida de la poblacin.
de vista epidemiolgico, como de la organizacin y disponibilidad de los servicios
para diagnstico y tratamiento del cncer; El MAIS se define como un modelo de relacin entre los equipos de salud con
las personas, sus familias y la comunidad de un territorio, considerando a las
b) establece los lineamientos para un nuevo modelo de atencin del cncer, con
personas como el centro en la toma de decisiones, reconociendo e integrando
nfasis en la promocin de estilos de vida saludable, prevencin de factores de Breve
resigo y diagnstico temprano, en el acceso equitativo a los servicios centrado en la complejidad sociocultural, con un enfoque intercultural pueblos originarios
descripcin
la persona y en su contexto, que asegure la continuidad y calidad de la atencin y poblacin extranjera que vive en el pas- y de gnero, con el objetivo de lograr
en todo el proceso por el que atraviesan las personas con cncer y sus familias, y el mejor estado de bienestar de los individuos, a travs de una atencin integra
que utilice la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones; en toda la red de salud.
c) propone estrategias de promocin y prevencin para disminuir la incidencia
del cncer, estrategias para su diagnstico y tratamiento, mejora de la calidad
de vida y finalmente, para mejorar el conocimiento y entendimiento de la enfer-
medad en nuestro pas.
Con el impulso de la reforma fue necesario desarrollar la red oncolgica para dar
Breve
respuesta a los requerimientos del Programa GES, incluyendo ciruga, quimio-
descripcin
terapia, anatoma patolgica, radioterapia, rehabilitacin y cuidados paliativos;
progresivamente se ha aumentado su capacidad de respuesta, mejorado su equi-
pamiento y la disponibilidad de recurso humano, a travs de solicitudes presu-
puestarias anuales. Actualmente se dispone de:
23 centros de tratamiento de cncer para el adulto.
20 centros de tratamiento cncer infantil (11 Integrales, 2 parciales, 7 de apoyo).
1 Red de radioterapia, con 7 centros en el sector pblico.
73 unidades de Cuidados Paliativos (ubicadas en hospitales de alta complejidad y
algunos de mediana complejidad).
42 Unidades de patologa mamaria
43 Unidades de patologa cervical.
1 centro de trasplante de medula sea del adulto y 1 centro peditrico.
1 laboratorio de exmenes complejos y 2 en desarrollo.
70
Fuente: MINSAL (2016). Estrategia Nacional de Cncer, Chile 2016. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/10/Estrategia-Nacional-de-Cancer-ver-
71
Fuente: Subsecretara de Redes Asistenciales, Orientaciones para la planificacin y programacin en red (s/f).
sion-consulta-publica.pdf
58 59
Nombre de Nombre de Atencin especializada de preferencia en espacios extra hospitalarios: Te-

Red de Urgencias en RISS
la estrategia la estrategia lemedicina
mbitos de mbitos de
abordaje del 1) Modelo Asistencial abordaje del 1) Modelo Asistencial
Atributo 1: Poblacin y territorio. Atributos del

Atributo 4: Servicios especializados.
modelo RISS
Atributo 2: Red de establecimientos.

Atributo 3: Primer nivel de atencin. La telemedicina permite, en primer lugar, generar un acercamiento entre los
Atributos del usuarios y el servicio de salud. En segundo lugar, ayuda a que los distintos ser-
modelo RISS Atributo 4: Servicios especializados. vicios de salud trabajen en conjunto mediante una gran base de datos con la
Atributo 5: Coordinacin Asistencial. Cmo potencia informacin de los pacientes. Todo esto facilita el flujo de informacin respecto
la integracin de al usuario. En tercer lugar, la telemedicina permite una adaptacin al contexto
Atributo 6: Cuidado centrado en las personas. la Red y a las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC) por parte
Deriva las interconsultas no pertinentes de urgencia en base a protocolos esta- del sistema de salud. En cuarto lugar, permite una disminucin de los costos
blecidos. en salud. Finalmente, reconoce una ampliacin al acceso en salud por parte de
personas con barreras de acceso.
Genera una red de urgencia hospitalaria en donde los actores de la APS se coor-
Cmo potencia dinan para que el flujo de los pacientes se realiza de manera expedita. De acuerdo a la OMS, Telemedicina debe ser entendida como el suministro de
la integracin de servicios de atencin sanitaria , los cuales son llevados a cabo por profesionales
la Red Establece mesas de coordinacin con diferentes actores para coordinar el flujo que utilizan las tecnologas de la informacin y de la comunicacin con objeto
de pacientes. Los actores son: los departamentos de red de urgencia del servicio, de intercambiar datos para hacer diagnsticos, preconizar tratamientos y pre-
la direccin de atencin primaria, los jefes de urgencia, las enfermeras supervi- venir enfermedades y heridas, as como para la formacin permanente de los
sora y los coordinadores de SAPU. profesionales de atencin de salud y en actividades de investigacin y evalua-
Breve
La red de urgencia es una red de establecimientos de salud de diferentes nive- descripcin cin, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que
les de complejidad, en donde se presta atencin a las personas que no puedan viven.
postergar la necesidad de atenderse. Dicho de otro modo, la telemedicina es un sistema de atencin mdica a dis-
Esta red se enfoca en los Servicios de Atencin Primaria de Urgencias (SAPU) y tancia, en donde se utilizan las tecnologas de la informacin y las telecomuni-
en hospitales que poseen una Unidad de Emergencia Hospitalaria (ej. Postas). La caciones, con el objetivo de proporcionar una consulta con un mdico en otra
diferencia entre ambos radica en los recursos tecnolgicos y humanos que estn ciudad en tiempo real.
detrs. Para casos ms complejos y en donde se necesite una mejor tecnologa,
la derivacin o tratamiento debe llevarse a cabo en un Hospital, o Instituto de
atencin de urgencia especfica.
Breve
descripcin La diferencia entre el SAPU y los Servicios de urgencia hospitalario consiste en
el tipo de apoyo tecnolgico y humano que est detrs, es as como un SAPU
slo atender patologas de carcter ms simple y toda vez que considere que
el paciente requiere de una mayor tecnologa, enviar al paciente al Servicio de
Urgencia que corresponda.
Los sistemas de urgencia hospitalarios cuentan generalmente con equipos de
salud interdisciplinarios y con mayor tecnologa. En la Regin Metropolitana
adems se encuentran Hospitales o Institutos que resuelven atenciones de ur-
gencia especfica, como es el caso del Instituto de Neurociruga y el Instituto
Traumatolgico.
60 61
Nombre de Nombre de Jornadas Nacionales de Formacin en RISS para directivas/os realizadas de

Salud Mental en Red72
la estrategia la estrategia manera mensual
mbitos de mbitos de mbito 2) Gobernanza y Estrategias

abordaje del 1) Modelo Asistencial abordaje del
modelo RISS modelo RISS *En las jornadas se abordan los 4 mbitos
MBITO 2 GOBERNANZA
Se relaciona con los atributos: Atributos del Atributo 7) un sistema de gobernanza nico para toda la Red
Atributo 2) Extensa Red de Establecimientos de Salud, que prestan servicios e modelo RISS *En las jornadas se abordan los 14 atributos
ESTRATEGIAS
Atributos del
integran programas.
modelo RISS Se potencia la integracin de la Red mediante el desarrollo y reforzamiento de
Atributo 5) Mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el conti- Cmo potencia conocimientos (Saber), habilidades (Hacer) y actitudes (Ser), que potencien la
nuo de los Servicios de Salud. la integracin de implementacin cercana, coherente y efectiva de la gestin Integrada de Redes
la Red Asistenciales de Salud Pblica, centradas en los equipos, las comunidades y las
Para lograr impacto sanitario en el caso de salud mental, es clave la integracin,
personas.
coordinacin y continuidad de los equipos, en todos los niveles de la Red, con-
sidera la integracin de la comunidad, el nivel primario, el nivel secundario de Desde el ao 2014 se realizan jornadas mensuales con los equipos directivos
Cmo potencia atencin y el acceso a hospitalizacin. para abordar diversos temas tanto de la gestin clnica, como sanitaria y temas
la integracin de Breve
Esta iniciativa logra favorecer la satisfaccin de las necesidades atencin los de trabajo intersectorial, adems se abordan mdulo con estrategias formativas
la Red descripcin
usuarios de manera ms oportuna, resolviendo dichas necesidades en la APS y para potenciar habilidades y competencias que movilicen recursos e ideas en
disminuyendo el nivel de derivaciones a la especialidad. y la pertinencia de la materia de integracin de la Red
derivacin.
La alta prevalencia de los trastornos mentales y los altos requerimientos de los
pacientes con mayor severidad, exige que los sistemas sanitarios asuman como
un factor crtico la forma en que se relacionan los niveles primario y especiali-
zado, en lo que respecta a salud mental y psiquiatra
Se distinguen 4 modalidades de interaccin entre el nivel primario y el especia-
lizado: Capacitacin al equipo de APS, Consultora y enlace, Cuidado colabora-
tivo y Acoplamiento.
Breve
La consultora y enlace es una instancia que involucra una importante respon-
descripcin
sabilidad del nivel primario, ya que en la prctica se constituye un meta-equipo
junto al de especialidad, en el cual, a travs del componente de enlace conti-
nuado y de la inclusin de aspectos de administracin de los procesos clnicos,
el nivel especializado se articula con la APS para brindar continuidad e integra-
lidad de cuidados a los usuarios. Estos equipos especializados de salud mental
estn ubicados en Centros de Salud Mental Comunitaria o an radicados en CDTs
o CRS`s vinculados a hospitales generales, pero siempre organizados en relacin
a un territorio comunal.
72
Fuente: Subsecretara de Redes Asistenciales (2016). Orientaciones Para la Planificacin y Programacin en red.
62 63
Nombre de Escuela de gobierno en salud Nombre de Consejos Integrados de la Red Asistencial (CIRA) 73
mbitos de mbito 2) Gobernanza y Estrategias mbitos de
abordaje del abordaje del mbito 2) Gobernanza y Estrategias
modelo RISS *En las jornadas se abordan los 4 mbitos modelo RISS
Atributos del Atributo 9) Accin intersectorial y abordaje de las determinantes sociales de la Atributos del Atributo 9) Accin intersectorial y abordaje de las determinantes sociales de la
modelo RISS salud y equidad en salud modelo RISS salud y equidad en salud
Esta estrategia potenciar la integracin de la Red, mediante: Se relaciona con dos atributos:
Conocimientos con pertinencia en liderazgo y gestin sanitaria a profesionales Cmo potencia 1. Participacin social amplia
la integracin de
jvenes que ejercen en la red asistencial.
la Red 2. Accin intersectorial y abordaje de las determinantes de la salud y la equidad
MBITO 2 GOBERNANZA
Conocimientos que facilitan la gestin de profesionales de alta experiencia en salud.
que se desempean en cargos de responsabilidad.
El ao 2002, en el contexto de la reforma de salud, se crean los Consejos de
ESTRATEGIAS
Herramientas a la comunidad para ser sujetos activos y conscientes en el ma- Integracin de Redes Asistenciales (CIRA), constituido en un espacio de dilogo,
nejo de sus enfermedades. cooperacin y aprendizaje. Este Consejo, est compuesto por representantes de
Cmo potencia Espacios de movilidad dentro de la red que permiten comprender el sistema establecimientos de salud pblicos de todos los niveles de atencin y privados,
MBITO 2 GOBERNANZA
la integracin de en su conjunto. que integren la Red Asistencial del Servicio y presidido por el Gestor de Red, a los
la Red cuales se han ido incorporando representantes de los gremios, de la comunidad
Conocimientos generados a partir de la investigacin y observacin de la rea-
ESTRATEGIAS
y del intersector.
lidad en la red asistencial.
El CIRA tiene principalmente carcter asesor y consultivo, buscando potenciar la
Identificacin de profesionales con inters y potencial en las reas de gestin Breve
coordinacin y desarrollo entre la Direccin del Servicio de Salud, los hospita-
sanitaria. descripcin
les y los establecimientos de Atencin Primaria, sean estos de dependencia del
Liderazgo de jvenes profesionales. Servicio o establecimientos de dependencia municipal. Asimismo, le correspon-
de analizar y proponer soluciones en reas que presenten nodos crticos, en la
Redes de trabajo y colaboracin entre los profesionales. integracin de los niveles de atencin de usuarias/os.
Competencias en innovacin. Considerando los niveles de asimetra observados en Chile en la implemen-
La Escuela de Gobierno en Salud es una iniciativa de la Subsecretaria de Redes tacin de esta iniciativa, se deben homologar prcticas tendientes a hacer de
Asistenciales que cuenta con tres lneas estratgicas: CIRA no solo un espacio informativo-consultivo, sino que permita avanzar en la
co-construccin de agendas y espacios decisionales de la Red.
A) Nuevos talentos en salud
B) Liderazgo directivo en la gestin sanitaria
C) Liderazgo comunitario
Breve
descripcin El objetivo de esta estrategia es generar y potenciar liderazgos dentro de la red
asistencial que permitan una mejor gestin en salud, brindndoles herramien-
tas en gestin sanitaria, innovacin y comunicacin efectiva. Cada uno de los
grupos objetivos cuenta con un programa de trabajo desarrollado en base a sus
necesidades, potenciando las habilidades directivas que ya cuentan, entregando
nuevos conocimientos en gestin e innovacin y fortaleciendo habilidades en
comunicacin efectiva y liderazgo.
73
Fuente: Arteaga O. et al (2013) Gobierno de redes asistenciales: evaluacin de los Consejos Integrados de la Red Asistencial (CIRA) en el contexto de la reforma del
sector salud en Chile. Revista salud pblica de Mxico / vol. 55, no. 6, noviembre-diciembre de 2013.
64 65
Nombre de Plan Integrado de mejora en condiciones y relaciones laborales Nombre de Relacin Asistencial Docente RAD
mbitos de mbitos de
abordaje del mbito 2) Gobernanza y estrategias abordaje del mbito 2) Gobernanza y estrategias
Atributos del Atributos del Atributo 9) Accin intersectorial y abordaje de las Determinantes Sociales de la
Atributo 7) un sistema de gobernanza nico para toda la Red.
modelo RISS modelo RISS Salud y la equidad en salud.
Cmo potencia
El plan integrado permite fortalecer las relaciones laborales, gestionado acuer- La nueva propuesta de RAD apunta a la integracin de la Red Asistencial, me-
la integracin de dos y diante el
la Red mejorando la gobernanza al interior de la Red. fortalecimiento de:
Acuerdos con las y los trabajadores: Gestin sanitaria de redes integradas de salud, orientada a responder a las
necesidades de las personas y su contexto y centrada en el Trabajo de equipo.
Un importante logro a destacar, es el Plan de Incentivo al Retiro Voluntario, el
mayor alcanzado hasta hoy, y que se concret en un cuerpo legal en junio del Habilidades relacionales, de comunicacin y empata.
MBITO 2 GOBERNANZA
2016 (ley N 20.921). Este plan contempla un incentivo econmico para el retiro Cmo potencia
la integracin de Respeto a las personas, a su cultura y a la diversidad de modelos de salud que
para aproximadamente 22.000 funcionarios y funcionarias del sector, y signi-
MBITO 2 GOBERNANZA
la Red forman parte de las creencias socio culturales de personas y comunidades.

ficar una inversin de 430.000 millones de pesos en reconocer la entrega al
ESTRATEGIAS
servicio pblico de los y las funcionarias que hoy se jubilan. Conocimientos cientficos y tcnicos, con formacin slida y capacidad de
ESTRATEGIAS
anlisis y reflexin a partir de la realidad.

Un segundo gran logro producto de la mencionada mesa de trabajo ha sido la
Ley N 20.972 que Perfecciona asignaciones para los funcionarios de sector sa- Respeto a las personas y su autonoma, con capacidad de tomar decisiones
lud que indica y delega facultades para la fijacin de las plantas de personal de Enfoque de derechos en salud y su expresin concreta en el modelo GES y rol
Servicios de Salud y del fondo nacional de salud Este cuerpo legal perfecciona sectorial, para cumplir las garantas de acceso, oportunidad, calidad y finan-
variadas asignaciones del sector, beneficiando a casi 70.000 funcionarios y fun- ciera.
cionarias, con una inversin cercana a 10.000 millones de pesos.
Breve Breve descripcin La RAD propone:
En cuanto al mejoramiento en la Calidad de Vida Laboral se han implementado
descripcin
acciones que abordan desde la capacitacin de la comunidad de funcionarios Componente acadmico con nfasis en enfoque curricular con plan estudio
en temticas de Liderazgo Dirigencial y Gobernanza, el fortalecimiento de la adecuado al modelo de atencin en salud APS/RISS.
gestin de los cuidados infantiles y de la salud funcionaria, la reorientacin del Componente de retribucin econmica con nfasis en produccin asistencial,
programa de mejoramiento en el entorno laboral, la creacin del cdigo de ti- capacitacin a funcionarios, entre otros. (antes en su lugar, la negociacin en-
ca, entre otros. Breve tre SS/CF).
En este mismo sentido, como parte de la poltica de retencin y mantencin descripcin
Objetivacin de la restitucin econmica como gasto del establecimiento, que
de mdicos y especialistas en el sector pblico, en el ao 2015 y 2016 se fir- debe ser informado previamente en las bases tcnicas.
man protocolos de acuerdo que permiten velar por la equidad para todos los
mdicos, dentistas, qumicos farmacuticos y bioqumicos en sus condiciones No hay exclusividad ni preferencia como prerrogativa del Director de SS
y mejoras salariales. Como producto de stos, en el ao 2016 se han publicado Se radica en Director de SS la formalizacin de la RAD como gestor de la Red
las siguientes leyes; la ley N 20.986 que establece un retiro voluntario a 10 Asistencial.
aos para 3.750 profesionales, con un costo aproximado de 206.880 millones
de pesos y ley N 20.982 que mejora la carrera funcionaria y las rentas tanto de
becarios como profesionales funcionarios del sector.
66 67
Nombre de Programa de Reparacin y Atencin Integral en Salud y Derechos Humanos Nombre de Aplicacin de instrumento de valoracin del modelo RISS OPS75
la estrategia (PRAIS)74 la estrategia
mbitos de mbitos de
abordaje del mbito 2) Gobernanza y estrategias abordaje del mbito 3) organizacin y gestin, no obstante, aborda los 4 mbitos del modelo
Atributo 7: Un sistema de Gobernanza nico para toda la Red. Atributos del

Considera los 14 atributos
modelo RISS
Atributos del Atributo 8: Participacin Social Amplia.
modelo RISS
Atributo 9: Accin Intersectorial y abordaje de las determinantes de la salud y El Ministerio de Salud junto a la colaboracin de OPS, estableci la aplicacin de
la equidad en salud. la herrmienta de valoracin de RISS, cuyo objetivo era conocer bajo un instru-
mento homogneo en qu atributos de la integracin de la red se ha avanzado
- Declarando la reparacin como un deber del Estado y un derecho de todas las y en cules es necesario profundizar, de acuerdo a la opinin de los equipos que
Cmo potencia
personas. la integracin de integran los Servicios de Salud.
- Atencin gratuita en todo el sistema de salud, abarcando el curso de vida com- la Red La auto-aplicacin permiti que los equipos analizaran su Red desde una mirada
pleto de la persona beneficiaria PRAIS. intgrada, indagando en reas que van ms all de lo clnico asistencial, consi-
MBITO 2 GOBERNANZA
derando la intersectorialidad, la gobernanza, continuidad del cuidado, conoci-

- Disminucin sostenida de la fragmentacin de los servicios mediante el Siste-
MBITO 3 ORGANIZACIN Y GESTIN

miento de la Red, entre otros.
ma de Gobernanza nico de la red de programas PRAIS.
ESTRATEGIAS
- Coordinacin estratgica en red en la reduccin de listas de espera. El ao 2016 se llev a cabo un proceso participativo de autoevaluacin apli-
Cmo potencia cando la herramienta de valoracin de las RISS, que consider a distintos acto-
la integracin de - Gestin integral en el desarrollo continuo de funcionarios/as de toda la red de res, como APS, hospitales y Servicios de Salud, adems de la opinin de usuarias/
la Red servicios de salud desde el enfoque de derechos en salud. os de la Red.
- Fortalecimiento constante de la gestin estratgica directiva. Este instrumento, se entreg como herramienta de anlisis de equipos de traba-
- Consolida la base de datos nico nacional FONASA, mediante la plataforma jo, con metodologa de auto-aplicacin y lo que se esperaba de ste era el an-
PRAIS como sistema de informacin. lisis de los avances, fortalezas y debilidades que los equipos vean de s mismos,
por esta razn los resultados no son comparables y dan cuenta de la opinin
- Integracin del crculo familiar del beneficiario PRAIS al sistema de salud en- consensuada de los grupos de trabajo conformados.
tendiendo la necesidad de promocin de salud como una responsabilidad co-
lectiva. En cuanto a los resultados de la auto-aplicacin stos fueron presentados al
Consejo Integrado de la Red Asistencial (CIRA), para validar sus resultados.
PRAIS, es el instrumento de reparacin del Ministerio de Salud, que se hace car-
go de las necesidades de salud de las personas ms severamente afectadas por En cuanto a la aplicacin del instrumento, este se llev a cabo considerando la
la represin poltica ejercida por el Estado en el periodo comprendido entre el Breve organizacin territorial de cada Servicio, en donde se capacit a funcionarios en
11 de septiembre de 1973 y el 10 de marzo de 1990, considerando las conse- descripcin la aplicacin del instrumento de OPS.
Breve
cuencias que dichos actos vilatorios provocaron en la salud de los afectados, Cinco Servicios de Salud aplicaron el instrumento con la asesora de una profe-
descripcin
incluyendo familiares (cnyuge, hijos, hasta tercera generacin). Se caracteriza sional de OPS, los otros lo asumieron como un desafo de trabajo y organizacin
por otorgar atencin gratuita a los usuarios en los programas y prestaciones propia.
mdicas de los establecimientos de la Red Asistencial, en sus distintos niveles
En los mbitos a nivel global, se puede dar cuenta que el promedio de la valora-
de atencin, abarcando el curso de vida de beneficiarios/as.
cin del desempeo del RISS se mantiene en cifras cercanas o inferiores al 50%,
siendo el 100% el nivel mximo que se establece en cada mbito y atributo.
Por otro lado, el promedio de la valoracin que se tiene por la estrategia RISS en
los Servicios correspondientes a la regin Metropolitana es de 39,3%. Esto per-
mite observar que la valoracin en la regin metropolitana est 8,4 puntos por-
centuales por debajo del promedio de los SS del resto de las regiones (47,7%) lo
que da cuenta de la complejidad del trabajo de integracin, especialmente en
zonas pobladas.
74
Fuentes: MINSAL (2017) Programa de Reparacin y Atencin Integral en Salud (PRAIS): Informe de Gestin PRAIS 2016, Proyeccin 2017. Subsecretara de Redes Asis-
tenciales (2016). Presentacin: Lineamientos Prais 2015-2018: Anlisis, Desarrollo y Resultados en el Marco de la Estrategia RISS, proceso 2016
75
OPS (2016). Resultados de la aplicacin de la Herramienta de Valoracin de las RISS de OPS en 5 Servicios de Salud en Chile.
68 69
Nombre de Compromisos de Gestin en RISS76 77 Nombre de ndice de Actividad de la Atencin Primaria (IAAPS)78
mbitos de mbitos de
abordaje del mbito 3) organizacin y gestin, no obstante, aborda los 4 mbitos del modelo abordaje del mbito 3) organizacin y gestin, no obstante, aborda los 4 mbitos del modelo
Atributos del Atributos del

Considera los 14 atributos Considera los 14 atributos
Los COMGES en RISS vinculan en su anlisis e implementacin a los distintos Cmo potencia Permite abordar la relacin integrativa de la Red, centrando el qu hacer de
Cmo potencia niveles de la Red de Salud, y asignan a los equipos directivos un rol estratgico la integracin de
salud en la APS
la integracin de para la movilizacin de ideas y recursos como gestoras/es de Red, explicitando la Red
la Red que la integracin es una condicin para lograr impactos sanitarios con enfoque
Para el ao 2017, el IAAPS se plantea como un mecanismo para evaluar el pro-
de derechos.
greso y desempeo de la Atencin Primaria mediante indicadores que respon-
El ao 2014 se formulan los COMGES para el periodo 2015-2018 con el objetivo dan a la estrategia de RISS, entendida como el eje de desarrollo para la Atencin
potenciar la Integracin de los distintos niveles de atencin que componen las Primaria. Estos indicadores se construyen para evaluar el desarrollo armnico

Redes Asistenciales de nuestro sistema de Salud. de los cuatro mbitos de abordaje de las RISS, a modo de cadena de resultados:
Modelo Asistencial, Gobernanza y Estrategias, Organizacin y Gestin y Asigna-
Los principios orientadores de los COMGES fueron: cin de Recursos e Incentivos. Lo que se busca con los indicadores construidos
Co-construccin interdisciplinar de la manera recin mencionada es retroalimentar la gestin de salud que, a su
vez, permita configurar la mejor forma de provisin de servicios y de abordaje
Temporalidad cuatrienal en concordancia a las prioridades gubernamentales
de las necesidades de salud de la poblacin.
Priorizacin en reas estratgicas
Criterios de seleccin de indicadores
Implementacin progresiva en base a resultados.
Breve Para la seleccin de los indicadores incluidos, se ha considerado los siguientes
descripcin Evaluacin en Red. criterios:
Durante al ao 2015 los COMGES se enfocaron principalmente en el levanta- Que se enmarquen en objetivos sanitarios.
miento de procesos, diagnsticos y planes que establecieran lneas bases para Breve
descripcin Que consideren la estrategia RISS como modelo organizativo del sistema.
los Servicios de Salud del pas.
Que den cuenta de los procesos de la Atencin Primaria, los cuales enfatizan
Durante el ao 2016 se avanz en la implementacin de procesos en materia de
el cuidado de la salud a travs del curso de vida, basndose en el Modelo de
integracin de la Red.
Atencin Integral con enfoque familiar y comunitario.
Para los aos 2017-2018 se espera evidenciar los resultados e impactos, tanto
Que conduzcan al cumplimiento de las garantas GES en relacin a los proble-
a nivel relacional, como organizacional y sanitario que generan las estrategias
mas de salud abordados en Atencin Primaria.
de trabajo integrado.
Que en su conjunto equilibren evaluacin de aspectos cuantitativos y cualita-
tivos.
Que para la construccin de los indicadores se considere la poblacin inscrita
validada para establecimientos municipales y ONG en convenios y la poblacin
beneficiaria estimada para los establecimientos dependientes de los Servicios
de Salud.
Que estn incorporadas en sistemas de registros de uso habitual (REM) y mini-
micen monitoreo especiales.
76
Ver Anexo 2: Compromisos de Gestin en Redes Integradas de Servicios de Salud 78
Orientacin tcnica y metodologa de evaluacin. IAAPS 2017 Divap, Minsal.
77
Para mayor profundidad ver: Orientaciones Tcnicas y metodolgicas 2017, Compromisos de Gestin en el marco de las Redes Integradas de Servicios de Salud.
70 71
Nombre de Planes Anuales de Capacitacin de los Sistemas de salud PAC en RISS79 Nombre de Pasantas en RISS81
mbitos de mbitos de
abordaje del mbito 3) Organizacin y gestin. abordaje del mbito 3) Organizacin y gestin.
Atributo 10) Gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo Atributo 10) Gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo
y logstico. y logstico.
Atributos del Atributos del
Atributo 11) Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y va- Atributo 11) Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y va-

lorados por la red. lorados por la red.
Atributo 13) Gestin basada en resultados Atributo 13) Gestin basada en resultados.
Los planes anuales de capacitacin de los Sistemas de salud permiten: El desarrollo de estas pasantas permite:
- Inculcar en los funcionarios del Sistema de salud chileno el enfoque de dere- - En primer lugar, que el participante adquiera los conocimientos necesarios
cho en salud. para el diseo e implementacin de redes integradas de servicios de salud en
el contexto del sistema de salud de Chile.
- Que los funcionarios puedan realizar aportes, asumiendo un rol consultor o
Cmo potencia asesor. Cmo potencia - En segundo lugar, le brinda las herramientas a los funcionarios del sistema de
la integracin de la integracin de salud para que puedan analizar los retos que enfrenta el sistema de salud de
la Red - Incluir a dichos funcionarios en equipos de trabajo para desarrollar aspectos la Red Chile para concretar en la prctica las redes integradas de servicios de salud.
parciales o generales del Plan de Trabajo de Directivos y de Equipos de gestin
estratgica y operativa para la implementacin de la RISS en el territorio. - En tercer lugar, permite contribuir en la capacitacin de los equipos de aten-
cin mdica del Ministerio de Salud de Chile con respecto a las actividades
- Crear un plan de capacitacin coherente que permita que la APS est conecta-
directivas de los servicios de salud para que, de esta manera, se facilite la ges-
da, integrada y desarrollando de mejor forma sus labores.
tin y as poder mejorar la creacin de Gestin de Redes Integradas
Los Directores de los Servicios de Salud estructuran planes anuales de capaci-
Entre el 8 y el 31 de mayo y del 20 de octubre al 20 de noviembre de 2016, se
tacin, mediante resolucin dictada a ms tardar el 31 de enero de cada ao.
llev a cabo un programa de formacin para funcionarios del Sistema Nacional
De esta manera, aprueban un Plan Anual de Capacitacin (PAC), el que tiene por
Breve de Servicios de Salud de Chile. El objetivo principal de este programa fue que los
objeto que los funcionarios desarrollen, complementen, perfeccionen o actua-
descripcin funcionarios que participaran de las pasantas pudieran acceder a experiencias
licen los conocimientos o destrezas necesarios para el eficiente desempeo de
exitosas de desarrollo del modelo de salud costarricense, las cuales puedan ser
sus funciones80.
aplicadas al contexto chileno del sistema de salud.
En los aos 2015 y 2016 se realizaron actividades de capacitacin tales como:
Curso virtual de Salud Pblica dictado en el 2015 por OPS: Metodologa de
Gestin Productiva de los Servicios de Salud (MGPSS) de 120 horas pedaggi-
cas de duracin, donde se inscribieron 74 y aprobaron 59 profesionales de los
Breve
29 Servicios de Salud.
descripcin
En el 2016 se realiz el curso Gestin integral en salud, centrada en las per-
sonas con enfoque de derecho en salud, a travs del Sistema de Aprendiza-
je a Distancia (SIAD), con una duracin de 120 horas pedaggicas. En ste se
inscribieron 48 profesionales y aprobaron 32 pertenecientes a los siguientes
Servicios de Salud: Antofagasta (3), Coquimbo (6), OHiggins (4), uble (4), Val-
divia (7), Reloncav (4) y M. Oriente (4). En el primer semestre del 2017 se han
programado dos nuevas ejecuciones de este curso para cubrir los restantes 22
Servicios de Salud.
Estas actividades de capacitacin tienen como foco principal, entregar a los
funcionarios un conocimiento acabado sobre las necesidades de los ciudadanos.
81
Fuente: Universidad de Costa Rica. (2016). Informe final de la pasanta acadmica en Redes Integradas de los Servicios de Salud (RISS). s.l.: Universidad de Costa Rica.
79
Ministerio de Salud (03 de enero de 2017). Obtenido de http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/80 Ley N 19.664. Reglamento sobre actividades de capacitacin a que se Facultad de Medicina - Escuela de Salud Pblica; Universidad de Costa Rica. (2016). Informe final de la pasanta acadmica en Redes Integradas de los Servicios de Salud
refiere el prrafo segundo del inciso primero del artculo 46. (RISS). Del 30 de octubre al 20 de noviembre de 2016. s.l.: Universidad de Costa Rica. Facultad de Medicina - Escuela Pblica.
72 73
Nombre de Nombre de Plan de inversiones en salud82: para potenciar el acceso universal y la inte-
Cpsulas de autoformacin en RISS
la estrategia la estrategia gracin de la Red
mbitos de mbitos de mbito 4) Financiamiento adecuado e incentivos alienados con las metas de la
abordaje del mbito 3) Organizacin y gestin. abordaje del
Red.
Atributo 10) Gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo Atributos del
Considera los 14 atributos
y logstico. modelo RISS
Atributos del
Atributo 11) Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y va- Se trata de una nueva generacin de hospitales que cambiarn el rostro de la
modelo RISS
lorados por la red. Salud Pblica del pas, con nuevos estndares de calidad, que incluyen eficiencia
MBITO 4 ASIGNACIN DE RECURSOS E INCENTIVOS

Atributo 13) Gestin basada en resultados. Cmo potencia energtica, equipamiento con tecnologa de ltima generacin, espacios ami-
la integracin de gables para humanizar el trato, como salas de acogida, de duelo, de parto inte-
Las capsulas de autoformacin permiten: la Red gral, adems de ser construcciones antissmicas, con pertinencia cultural, entre
otras caractersticas que materializan el derecho a una salud digna y de calidad,
- Trabajar de forma asociada y en base a la formacin de comisiones de todos
desde Arica hasta Puerto Williams.
Cmo potencia
los niveles.
la integracin de - Formar comisiones de todos los niveles y que tengan un rol operativo. El 2016 fue un ao significativo para la construccin de infraestructura de salud,
la Red ya que 112 proyectos iniciaron obras, el mayor nmero en la historia del sector.
- Que profesionales que tengan experiencia y conocimientos en RISS estn dis- As, estamos en condiciones de afirmar que el Plan de Inversiones se encuentra
ponibles en los Servicios de Salud para que entreguen sus conocimientos a en pleno rgimen de ejecucin con una meta indita.
otros funcionarios (formacin de pares).
En la actualidad, 24 hospitales del Plan de Gobierno se encuentran en construc-
Desde el mes de octubre del 2016 se realizan, para toda la red de los Servicios cin y tres recintos terminados: Hospital de Puerto Williams, Hospital de Puerto
Breve de Salud, cursos auto gestionados de 27 horas pedaggicas de duracin, del Sis- Natales y Hospital de Salamanca, que finaliz su etapa de construccin y avanza
descripcin tema de Aprendizaje a Distancia (SIAD) Redes Integradas en los Servicios de en el proceso de recepcin. Se trata de una nueva generacin de hospitales que
Salud: RISS basada en la APS. cambiarn el rostro de la Salud Pblica del pas, con nuevos estndares de cali-
dad, que incluyen eficiencia energtica, equipamiento con tecnologa de ltima
Breve generacin, espacios amigables para humanizar el trato, como salas de acogida,
descripcin de duelo, de parto integral, solo por mencionar algunas, adems de ser cons-
trucciones antissmicas, con pertinencia cultural, entre otras caractersticas que
materializan el derecho a una salud digna y de calidad, desde Arica hasta Puerto
Williams.
Asimismo, en lo que va de Gobierno ya hay 113 dispositivos de Atencin Prima-
ria de Salud (APS) terminados, de los cuales 92 culminaron sus obras durante el
ao 2016, consagrando dicho ao como el de mayor crecimiento en cuanto al
nmero de dispositivos de la APS de la historia de la salud pblica chilena.
El Plan Nacional de Inversiones ha puesto como eje relevante la pertinencia cul-
tural, intercultural y complementariedad de la salud se rige por la Norma Gene-
ral Administrativa N16 Interculturalidad en los Servicios de Salud.
82
Ver Anexo 3: Inversin desde el 2006 al 2016 en salud.
74 75
Salas de parto integral con participacin de familiares o personas representativas para la mujer.
Estndares de Salud
El Plan Nacional de inversiones considera adems la creacin de un sistema de mantenimiento, renovacin y
Entre los estndares que deben ser aplicados para el cumplimiento de derechos de los pueblos indgenas,
construccin de infraestructura de salud, para los prximos 30 aos, que incorpore el trabajo intersectorial
cabe considerar para salud:
con MIDESO HACIENDA SALUD MOP Organismos Institucionales
Convenio 169 de la OIT sobre Pueblos Indgenas y Tribales.
Declaracin de Naciones Unidas Sobre Derechos de los Pueblos Indgenas. Avances Plan Nacional de Inversiones a febrero 2017:
Lo anterior, se manifiesta en: 3 hospitales terminados o en operacin, 24 hospitales en ejecucin de obras y 11 en licitacin.
21 CESFAM terminados o en operacin, 43 en ejecucin de obras y 7 en licitacin.

Facilitadores interculturales (interlocutores de la comunidad) 61 CECOSF terminados o en operacin, 32 en ejecucin de obras y 6 en licitacin.
Espacios para medicina intercultural. 31 SAR terminados o en operacin, 22 en ejecucin de obras y 25 en licitacin.
Patios ceremoniales.
Recintos ceremoniales.
Iconografa y sealtica en idioma de la etnia especfica (mapudungn, Rapa Nui,
entre otros).
En lo que a diseo arquitectnico se refiere, los procesos de participacin con la ciudadana y pueblos origi-
narios han definido necesidades de recintos nuevos que se agregan al proyecto y por otra parte tambin se
han incorporado elementos especficos, orientados geogrficamente a puntos relevantes para la cosmovi-
sin de las comunidades.
Se considera:
Relaciones entre recintos.
Relaciones espaciales que la comunidad consensue.
Espacios ceremoniales al interior de los hospitales o en su exterior inmediato.
Espacios y dispositivos para el acompaamiento de parientes a sus enfermos.
Salas para entrevistas de acompaantes y pacientes con el equipo mdico para entrega de noticias e infor-
macin relevante sobre el estado de los pacientes en forma privada y confidencial.
Estricto cumplimiento de normas de seguridad; estructuras sismo resistentes, espacios y vas de evacua-
cin horizontal y vertical ante casos de incendio o desastres. Sistemas pasivos y activos de defensa anti
incendios.
Edificios con arquitectura bioclimtica y eficiencia energtica.
Hospitales con pertinencia cultural y sistemas de consulta ciudadana en su formulacin y desarrollo.
Edificios accesibles a personas con capacidades diferentes y movilidad reducida.
Edificios ms confortables y seguros para pacientes, acompaantes y el equipo de salud.
76 77
2. Desafos y recomendaciones para profundizar la pitalarios.
integracin de la Red de Salud Finalmente, la pertinencia territorial y socio-cultural es un desafo estructural para el diseo, formulacin,
implementacin y evaluacin de polticas y programas que den cuenta de las nuevas configuraciones pobla-
En este apartado se dar cuenta de los desafos identificados para profundizar la integracin de la Red de cionales y territoriales (identidad tnica, gnero, edad, condiciones socio-econmicas, entre otras).
Salud, como condicin para lograr impacto sanitario.
Tanto los desafos, como las recomendaciones sealadas en este captulo consideran la revisin bibliogrfi-
Desafos mbito 2) Gobernanza y Estrategias
ca, entrevistas y video conferencias a los Servicios de Salud, autoevaluacin del modelo y recomendaciones
de la OPS. La integracin no es un fin en s mismo, sino un estilo de hacer las cosas, para ello es necesaria la Gobernan-
za, entendida como la capacidad de organizar legtimamente las respuestas institucionales y propuestas de
Con fines metodolgicos y formativos los desafos sern presentados de acuerdo a los cuatro mbitos del
cambio cultural, modificando las prcticas de trabajo y coordinacin tanto al interior de los equipos como
modelo RISS, de esta manera se busca tambin que los equipos analicen estos desafos en sus territorios e
con el intersector y la comunidad.
implementen acciones que den cuenta de la diversidad socio-territorial y sanitaria de su Red.
De acuerdo al informe OPS 2016 sobre la valoracin de RISS en Chile, es posible establecer que:
- El mbito de Gobernanza y Estrategia, presenta gran dispersin en la valoracin que hacen los Servicios de
Desafos mbito 1, Modelo Asistencial:
Salud, variando desde el 6,7% al 66,7% de valoracin.
De acuerdo al informe OPS 2016 sobre la valoracin de RISS en Chile, es posible establecer que:
- En cuanto a los 3 atributos de este mbito, se puede destacar que el que presenta mejores resultados en
- El mbito Modelo Asistencial, es el mbito del modelo RISS que obtuvo mayor valoracin. su valoracin es de Participacin Social, seguido por Atencin Intersectorial, para finalizar con Sistema de
Gobernanza.
- En cuanto a los atributos que incluye, se seala que:
- Es importante destacar que, para lograr gobernanza de la Red, las personas y la comunidad deben tener un
- Poblacin y territorio es el indicador ms valorado, seguido por nivel de Atencin y luego Servicios Espe-
rol activo y protagnico dentro del sistema de salud, por lo que es esencial empoderarlos en cuanto agentes
cializados, finalizando con el atributo Red de Establecimientos, el cual cuenta con la valoracin ms baja.
y co-constructores de salud.
- El atributo de cuidados centrado en las personas, presenta una gran dispersin en la valoracin que otor-
El bienestar y calidad de vida no es funcin exclusiva del sector salud, por ello es clave que imple-
gan los diferentes Servicios de Salud, ya que para algunos es altamente valorado, mientras que en otros
menten polticas y estrategias desde un enfoque transversal e intersectorial, abordando los diversos
casos se presenta como uno de los mayores desafos para la Red.
factores con mirada territorial, econmica y y socio-cultural. Un ejemplo reciente de trabajo inter-
- La coordinacin de la red asistencial, es otro atributo cuyos resultados dan cuenta del desafo que tenemos sectorial es la coordinacin con SENAME, Justicia y SENDA para abordar y priorizar la proteccin y
por delante para mejorar la integracin. cuidados de Nios, Nias y Adolescentes (NNA) en situacin de mayor vulnerabilidad, esta iniciativa
si bien es un avance, el diseo de polticas la intersectorialidad sigue siendo un gran desafo.
Al hablar de modelo RISS en Chile, muchas veces se olvida que el modelo se denomina RISS, basadas
en APS, centrndola como uno de los principales ejes para que el modelo funcione. Por ende, an es Otro de los desafos que tiene nuestro pas, es potenciar las habilidades, competencias y actitudes de ges-
un desafo potenciar el rol de la APS como puerta de entrada al sistema y como centro de estrategias toras/es de Red para el trabajo colaborativo e integrado, por lo que es clave el diseo e implementacin de
para lograr impacto sanitario. la escuela de gobierno en salud, como iniciativa que busca la formacin de gestores con enfoque de dere-
chos, en RISS.
Se requiere avanzar en la integracin de los distintos niveles de la red, as como tambin en la integracin
programtica, llevando a la coherencia, eficiencia y eficacia. Las y los gestores de red, deben integrar las actividades de las diferentes unidades. Por lo tanto, el liderazgo
Se seala que debe existir una relacin fluida con el nivel secundario, en donde la APS pueda coordinar la de gestoras y apropiacin del modelo RISS, permitir fortalecer la integracin de la Red con diversos actores,
agenda de los especialistas, articulando la red con el objetivo de centrarse en la continuidad del cuidado y en base a los objetivos planteados a nivel local como nacional.
necesidades de las personas y la comunidad. En esta lnea destacan las iniciativas de micro redes que han
Es importante recalcar la relacin que tiene la red de salud con las instituciones educacionales de pre y post
implementado algunos Servicios de Salud, con el objetivo de optimizar la coordinacin y fluidez en la toma
grado, en donde es necesario avanzar hacia un trabajo con responsabilidades colectivas, considerando las
de decisiones en Red.
necesidades y complejidades de las personas como un todo. Es en este sentido que la RAD entendida como
Es tambin un desafo en cuanto a la disponibilidad de especialistas, estudiar cules son los que poseen el vnculo estratgico y de largo plazo que une a los sectores de salud y educacin tras el objetivo de formar
mayor demanda, para as integrar nuevos dispositivos comunitarios, de preferencia en espacios extra-hos- y disponer de profesionales y tcnicos competentes para satisfacer las necesidades de salud de la pobla-
78 79
cin, generando un beneficio sobre la calidad de atencin que reciben los usuarios del SNSS83, fomenta el Modelo, puedan abordar las polticas y programas desde un enfoque integrador. Es particular el nfasis de
trabajo e integracin en red. integracin programtica entre Divisin de Gestin de Redes Asistenciales (DIGERA) y la Divisin de Atencin
Primaria (DIVAP) para abordar la salud como un continuo a lo largo del curso de vida.
En cuanto a los niveles de participacin, el sector salud cuenta con diversos mecanismos los que se han ido
profundizando durante los ltimos aos, no obstante, se aprecia como desafo el avanzar en la intensidad Finalmente se aprecia de manera transversal, un excesivo nmero de indicadores y mtricas que
de estos mecanismos ya que siguen estando ms bien orientados al nivel de informacin y consulta, y se miden ms bien actividades y procesos que resultados e impactos. En esta lnea un desafo concreto
requiere avanzar hacia niveles deliberativos, decisionales y de co-construccin. Es relevante ac mencionar es analizar la pertinencia, coherencia y usabilidad real de la informacin que generan
el CIRA como una instancia que, por norma, es consultiva, para poder divisar su potencial es importante tener
en consideracin que es una instancia de integracin y participacin entre distintos actores de la red, que
en algunos Servicios de Salud han considerado como actores gravitantes a la comunidad, as como tambin Desafos mbito 4) Recursos e incentivos
realizando encuentros locales dentro de la red en Micro-Ciras generando ms cercana con la ciudadana y De acuerdo al informe OPS 2016 sobre la valoracin de RISS en Chile, es posible establecer que:
espacios de mayor co-responsabilidad.
- En el mbito de asignacin e incentivos, los resultados presentan una alta dispersin en sus resultados, con
Finalmente, un desafo importante para la gobernanza del sistema de salud es asu- valores entre el 11,3% y el 53,6%
mir la complejidad en todos los mbitos de la sociedad chilena, por lo que es clave la ca-
pacidad analtica, reflexiva y propositiva de directivas/os y gestoras/es de la Red de Salud. - Los atributos que componen, este mbito son Incentivos con una valoracin de 54,8%, y Asignacin de
recursos financieros con un 36,8%.
Desafos mbito 3) Organizacin y Gestin Nuestro sistema debe profundizar los incentivos que ayuden a la gestin en red, por lo que es necesario
que los SS puedan lograr respuestas en cuanto a la integracin, independientes de la estructura definida, a
Este mbito da cuenta de la relevancia que tiene para los equipos de la Red de Salud, contar con una travs de estrategias que centren a su poblacin a cargo.
estructura clara, coherente e integrada tanto a nivel ministerial como local en todos y con canales de co-
municacin y sistemas de informacin fluidos para identificar los desafos de la Red a travs de gestin por Iniciativas como IAAPS y COMGES en RISS permitirn ir avanzando en la integracin de la Red, y alinear los
resultados. esfuerzos de gestin en una mirada ms estratgica y colaborativa.
De acuerdo al informe OPS 2016 sobre la valoracin de RISS en Chile, es posible establecer que: Una de las iniciativas recientes para aporta al diseo de la gestin institucional en RISS, es el plan de trabajo
del bono Subsecretara de Redes como estrategia para la programacin de los equipos y sus lineamientos,
- En el mbito organizacin y gestin, la valoracin del mbito tiene una dispersin que va desde los valores debiendo dar cuenta de sus avances ante el parlamento anualmente.
8%) y el 65%.
- En cuanto a sus atributos, el que presenta mayor valoracin es el de Recursos humanos, seguido por Ges-
tin Basada en Resultados, luego Gestin Integrada, para finalizar con Sistema de Informacin.
Uno de los elementos transversales identificados como desafo en este mbito, es la creacin de sistemas
de enlace e informacin, que apoyen la labor de los distintos actores de manera continua al interior de la Red
el uso de tecnologas para optimizar la toma de decisiones en red.
Dentro de los desafos en materia del atributo de Recursos Humanos, resulta necesaria la implementacin
de polticas de valoracin y reconocimiento a los equipos, para potenciar el compromiso al interior de la Red,
as como el fortalecimiento de estrategias que potencien las habilidades y competencias de los equipos.
Se aprecia, adems, en el atributo de gestin por resultados el desafo de seguir avanzando en la

integracin a nivel ministerial. Es as como la relacin entre la Subsecretara de Redes Asistenciales y
la Subsecretara de Salud Pblica tiene alto potencial de desarrollo en cuanto al diseo de estrategias y
polticas. En la misma lnea se debe seguir avanzando en la integracin al interior de la Subsecretara de
Redes Asistenciales, en donde Inversiones, Desarrollo de las personas, Salud Familiar, Gestin de Redes y
83
MINSAL (2016). Relacin Asistencial Docente (RAD). Disponible en: http://sisq.minsal.cl/sites/default/files/biblioteca/4_rad_induccion_w_cardenas.pdf
80 81
ANEXOS
Anexo 1: iniciativas de RISS en Latinoamrica y El Caribe
N PAS INICIATIVA RISS OBJETIVO

Establecer redes de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer
Red Municipal de Salud nivel, que puedan pertenecer a uno o varios municipios, articulados y comple-
Familiar Comunitaria In- mentados con la medicina tradicional, en el marco de la interculturalidad y la
tercultural y Red de Ser- estructura social en la gestin de salud.
vicios *REFISS: El objetivo fundamental es el desarrollo y aplicacin de una herra-
1 Bolivia
*Actualizacin: mienta para la construccin de las redes funcionales y de este modo contribuir
Redes Funcionales Inte- a mejorar la calidad de vida y el VIVIR BIEN de las personas, las familias
gradas de Servicios de y la comunidad entera, a travs de un sistema de salud que resuelva los
Salud (REFISS) problemas oportunamente, aliado con una comunidad que promueve la parti-
cipacin de todos en el logro de su bienestar.
Integrar las acciones de promocin, prevencin y asistencia en una perspecti-
va amplia de atencin a la salud, recuperando el papel de inductor del Gestor
Ms Salud: Derecho de
2 Brasil Federal, de modo de articular la organizacin de redes de salud con una pers-
Todos 2008-2011
pectiva de modelo de desarrollo orientado hacia la equidad en su dimensin
personal y territorial.
Desarrollar redes de salud a travs del diseo de polticas para su coordi-
Redes asistenciales ba-
nacin y articulacin, que permitan satisfacer las necesidades de salud de
3 Chile sadas en la atencin pri-
la poblacin usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad,
maria
respeto de los derechos y dignidad de las personas.
Uno de los objetivos dentro del plan es Fortalecer la coordinacin y la articu-
Plan Nacional de Activi-
lacin entre instituciones, sectores y sociedad civil para una gestin integrada
4 Costa Rica dad Fsica y Salud. 2011-
e integral de las diferentes acciones institucionales que contribuya a proteger
2021
y mejorar el estado de salud de la poblacin.
Se orienta a superar la fragmentacin y segmentacin actual del sistema de
Red Pblica Integral de salud, ampliar la cobertura, organizar y homogenizar el acceso a servicios de
5 Ecuador
Salud (RPIS) salud de calidad a partir del establecimiento de normas y procedimientos para
su funcionamiento.
Propiciar la convergencia (de los servicios de salud) y la portabilidad (del se-
Integracin funcional del guro de salud) entre distintas instituciones del sector tales como la Secretara
6 Mxico
sistema de salud de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, Petrleos Mexicanos y el
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Promover la formacin de redes plurales de proveedores, de entidades pbli-
Lineamientos para la con- cas renovadas y privadas con servicios acreditados y categorizados, fomen-
7 Per
formacin de redes tando la competencia, eficacia, eficiencia y calidad en la atencin de toda la
poblacin, sin exclusiones.
Implementar un modelo de atencin integral basada en una estrategia sani-
taria comn, polticas de salud articuladas, programas integrales y acciones
Sistema Nacional
8 Uruguay de promocin, proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno, recu-
Integrado de Salud
peracin y rehabilitacin de la salud de los usuarios, incluidos los cuidados
paliativos.
Fuentes:
Casos de Brasil, Chile, Mxico, Per y Uruguay: Organizacin Panamericana de la Salud (2008). Redes Integradas de Servicios de
Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin. P.29.
Caso de Bolivia: OMS - Organizacin Panamericana de la Salud Bolivia (2015), Redes Funcionales Integradas de Salud. P2.
Caso de Costa Rica: Ministerio de salud de Costa Rica (2011). Plan Nacional de Actividad Fsica y Salud. 2011-2021. San Jos, Costa
Rica. P. 30
Caso de Ecuador: Rissalud (2016). Panorama Regional Sistemas de salud de Latinoamrica y estado de situacin del Modelo RISS.
Banco Interamericano de Desarrollo. P. 72
Este repaso por el contexto internacional y regional, da cuenta de los mltiples desafos a los que deben
enfrentarse los pases segn su situacin actual y futura, y al mismo tiempo de las estrategias adoptadas
por los pases para abordarlas, con diferentes nfasis y particularidades.
85
Anexo 2: Compromisos de Gestin en Redes Integradas de Servicios de Salud. MBITO DEL

COMGES OBJETIVO GENERAL
MODELO
COMGES por mbito de abordaje del modelo RISS COMGES 16) Fortalecimiento de la calidad
Mejorar la ca lidad de vida laboral de los trabajadores(as) de los Servicios
de vida laboral a travs de la ejecucin de
de Salud, a travs del diseo, difusin y ejecucin de los Planes Locales de
los planes de trabajo locales, diseados con
MBITO DEL Calidad de Vida Laboral.
COMGES OBJETIVO GENERAL enfoque participativo
MODELO
COMGES 17) Modelo de Planificacin de Implementar un Modelo de Planificacin de RHS, que permita disponer de
Actualizar el Proceso de Diseo de la Red Asistencial Integrada de cada
COMGES 1) Diseo de Redes Asistenciales Servicio de Salud, revisar el ordenamiento de sus componentes y su interac- RHS, con enfoque en RISS, para procesos dotacin suficiente y adecuada para garantizar la atencin de usuarios/as de
Integradas cin, visualizando nodos crticos y anticipando su resolucin, a travs de la crticos (camas de cuidados bsicos, medios acuerdo a los procesos asociados a camas de cuidados bsicos, medios y
Planificacin, implementacin y evaluacin. y crticos; emergencia y quirfano -pabello- crticos, emergencia y quirfano (pabellones ciruga mayor), que una prime-
COMGES 2) Disminucin de Egresos de En- nes ciruga mayor-). ra etapa aborda hospitales de alta complejidad.
fermedades Evitables Priorizadas, basndo- Disminuir los egresos de problemas de salud priorizados, consolidando la Fortalecer la Estrategia SIDRA por medio de la implementacin de un mo-
se en la mejora continua de su Trazabilidad trazabilidad del trnsito del paciente en la Red asistencial, contribuyendo a delo de direccin de proyectos homogneo y estandarizado, basado en una
en la Red Asistencial, generando Impacto resolver la continuidad de atencin en la Red, generando impacto sanitario. COMGES 18) estrategia SIDRA en la red
metodologa y de la conformacin de equipos de trabajo interdisciplinario
Sanitario. asistencial con participacin de equipos lo-
que permitan generar los procesos de monitoreo y control requeridos para
COMGES 3) Disminucin de Tiempos de Es- Otorgar atencin oportuna a las personas que requieren Consultas Nueva de cales interdisciplinarios y liderazgo clnico
apoyar la continuidad operacional, explotacin de datos y la interoperabili-
pera para Consultas Nuevas de Especialidad Especialidad e Intervencin quirrgica, focalizando la resolucin priorizada
Organizacin y dad
e Intervencin Quirrgica. por antigedad.
Gestin
COMGES 4) Derivacin y pertinencia de la Mejorar la Resolutividad de la atencin primaria y disminuir la no pertinencia COMGES 19) Sistemas de informacin SI- Medir el uso de los sistemas de informacin clnica y administrativa SIDRA,
consulta mdica de la APS por estableci- de las Solicitud de Interconsulta SIC, desde atencin primaria a consulta de DRA implementados, integrados y validados asegurando la completitud y calidad de los registros para contar con datos
miento de APS. especialidad. para la toma de decisiones clnicas y de ges- validados para la generacin de indicadores de gestin clnica y adminis-
Aumentar la ambulatorizacin de las cirugas mayores trazadoras, que son tin de la red asistencial. trativa.
COMGES 5) Ambulatorizacin de la atencin
susceptibles de realizar en forma ambulatoria, mediante el desarrollo de un
mediante el incremento de cirugas mayores Ejecutar el plan de desarrollo estratgico elaborado por cada Servicio de Sa-
plan de trabajo que incluya estrategias asociadas a esta modalidad de re- COMGES 20) Plan de Desarrollo Estratgi- lud del pas, evaluando su estado de avance a travs de su Cuadro de Man-
electivas en mayores de 15 aos
solucin. co 2016-2018, con evaluacin de avance a
Aumentar la oferta de consulta en especialidades de alta demanda, con la do Integral, con el objeto de resguardar el cumplimiento de los compromisos
travs del Cuadro de Mando integral, elabo-
COMGES 6) Disminucin de tiempos de re- implementacin de protocolos resolutivos para patologas definidas por su rado por cada Servicio de Salud. y metas establecidas en el plan estratgico, fortaleciendo la gestin inte-
solucin alta frecuencia y fcil resolucin, generando as Disminucin tiempos de re- grada de la Red y contribucin al logro de los macro objetivos Ministeriales.
solucin.
Lograr que la red pblica hospitalaria cumpla, en forma progresiva, con el
Generar en las redes Asistenciales un trabajo a mediano y largo plazo que se COMGES 21) Establecimientos de Salud
compromiso presidencial de acreditar a los Prestadores Institucionales de
inicia con el diseo de estrategias en el contexto de coordinacin de la Red, Acreditados segn Normativa vigente.
COMGES 7) Programacin mdica en RED cuyo objetivo principal es la optimizacin del recurso de horas profesionales salud.
a travs de una metodologa de programacin y gestin de horas con mirada COMGES 22) Control Ejecucin Financiera
de Red. Asegurar la implementacin de la cartera de inversiones en Salud del pas.
de los Proyectos de Inversin.
Modelo COMGES 8) Disminucin de las consultas Disminuir el N de pacientes categorizados C4-C5 que asisten a las UEH
Asistencial espontneas de casos de baja complejidad de establecimientos de alta complejidad adulto y peditrica, a travs de las
(C4 y C5) en las unidades de emergencia estrategias y sus acciones, desarrolladas principalmente desde la Atencin MBITO DEL
COMGES OBJETIVO GENERAL
hospitalaria Primaria. MODELO
Facilitar el acceso de la poblacin a una atencin ciudadana oportuna, de Alcanzar el equilibrio financiero a travs de la gestin y uso ptimo de los
COMGES 9) Acceso de la poblacin una
calidad y con enfoque de derecho; a travs del fortalecimiento de las OIRS recursos pblicos.
atencin ciudadana oportuna, de calidad y
de los establecimientos de salud de la red y el mejoramiento del trato, entre
con enfoque de derechos Asignacin e Esto es, evidenciar apego creciente a la disciplina fiscal que debe existir
otros mbitos vinculados a la satisfaccin usuaria. COMGES 23) Gestin Financiera
incentivos entre los marcos presupuestarios otorgados (ingresos) y los gastos ope-
COMGES 10) Poltica de Comunicacin so-
bre los logros y avances de la red, diseo racionales en el funcionamiento de los S.S y sus establecimientos bajo su
de la misma, cartera de servicios y los pro- Mejorar el conocimiento de la comunidad funcionaria y usuaria sobre los lo- jurisdiccin.
cesos para acceder a la atencin de salud gros y avances de la red, el diseo de la misma, la cartera de servicios y los
con enfoque comunitario y pertinencia local procesos para acceder a la atencin de salud.
para los miembros de la red asistencial y la
comunidad.
COMGES 11) Directivos y equipos empode-
rados y fortalecidos con competencias que Contribuir a la disminucin de brechas de liderazgo de los directivos y de los
les permitan hacerse cargo de la complejidad equipos de gestin estratgica y operativa, para el desarrollo del modelo de
del gobierno de las RISS, implementando un RISS en los Servicios de Salud.
modelo de gestin estratgica y operativa.
COMGES 12) Participacin Ciudadana con Fortalecer el desarrollo de la Participacin Ciudadana efectiva en Salud con
enfoque territorial, pertinencia socio cultural enfoque territorial, pertinencia sociocultural y de derechos, involucrando a las
y enfoque de derechos. personas, organizaciones sociales e instituciones.
COMGES 13) Satisfaccin usuaria, en los Fortalecer la satisfaccin usuaria en los mbitos de recepcin y acogida,
mbitos de recepcin y acogida, trato, e in- trato, e informacin y comunicacin a usuarios y usuarias, en el contexto
formacin y comunicacin a usuarios y usua- de la implementacin del plan cuatrienal, estrategia Hospital Amigo y otras
rias. iniciativas en desarrollo en los establecimientos.
COMGES 14) Coordinacin y comunicacin
Implementar un Plan Estratgico Intersectorial, actualizado y sujeto a evalua-
con el intersector, en el marco del liderazgo
cin, en cada Servicio de Salud, que establezca un criterio de trabajo basado
de las SEREMI de Salud, potenciando los
en el enfoque de Determinantes Sociales de Salud y la equidad en salud.
diferentes roles institucionales.
86 87
Anexo 3: inversin desde el 2006 al 2016 en salud
GLOSARIO
TRMINOS CLAVE ASOCIADOS
Fuente: Divisin de inversiones MINSAL 2017
AL TRABAJO EN RISS
88
Accin intersectorial (Intersectorial action): La inclusin de mltiples sectores, sumados al de salud,

durante el diseo e implementacin de polticas pblicas que buscan mejorar los cuidados de salud y la
calidad de vida.
Accountability mutua compartida- (Mutual shared- accountability): El proceso por el cual dos (o
mltiples) socios acuerdan ser considerados responsables por el compromiso que han realizado con el
otro.
Accountability: La obligacin de reportar, o dar cuenta de, las acciones que se realizan. Por ejemplo, una
autoridad de gobierno debe entregar el detalle de los contratos, manejo de recursos, etc. al electorado.
Administracin de casos (Case management): Un enfoque de cuidado especco, proactivo y basado

en la comunidad que involucra hallazgo de casos, asesora, planicacin y coordinacin del cuidado para
integrar servicios en torno a las necesidades de las personas con condiciones de largo plazo.
Administracin del Cambio (Change management): Un enfoque para que personas, equipos, organi-
zaciones y sistemas transiten a un estado futuro deseado. Atencin Primaria (Primary care): Un proceso
clave en el sistema de salud, que apoya el primer contacto, el cuidado accesible, continuado, exhaustivo y
coordinado a las personas y comunidades.
Autocuidado con apoyo (Supported self-care): Individuos, familias y comunidades son apoyadas y em-
poderadas para tomar la responsabilidad de administrar su propia salud y bienestar.
Cambio Transformacional (Transformational change): Un cambio completo de paradigma en las es-

trategias, cultura y procesos con los que opera el sistema en orden a entregar mejoras signicativas y
permanentes.
Co-produccin de salud (Co-production of health): Cuidado que es entregado en relacin igual y re-
cproca entre profesionales, personas que utilizan los servicios de salud, sus familias, y las comunidades a
las que pertenecen. La co-produccin implica una relacin de largo plazo entre las personas, proveedores,
y sistemas de salud, donde la informacin, la toma de decisiones y la entrega de los servicios pasan a ser
compartidos.
Cobertura universal de salud (Universal health coverage): Asegurar que todas las personas tengan
el acceso que necesiten a los servicios de promocin, prevencin, salud curativa y rehabilitacin, con la
suciente calidad para ser efectivos, mientras tambin se asegura que el uso de esos servicios no expone
a privacin nanciera.
Compromiso (Engagement): Involucrar a las personas y a las comunidades en el diseo, planicacin, y

entrega de los servicios de salud que, por ejemplo, les permita tomar decisiones sobre opciones de cui-
dado y tratamiento o participar en toma de decisiones estratgicas en cmo se gastarn los recursos en
salud.
Condiciones susceptibles a cuidados ambulatorios (Ambulatory care sensitive conditions): Condi-

ciones crnicas que es posible prevenir y reducir la necesidad de hospitalizacin a travs del buen manejo
en centro de atencin primaria. Por ejemplo, vacunacin, cribado (screening), auto-cuidado e intervencin
en los estilos de vida.
91
Continuidad del cuidado (Continuity of care): El grado en que una serie de eventos de salud intermi- no-infecciosa y no transferible entre personas. Gobiernos locales de centros de salud (Stewardship): Res-
tentes son experienciados por las personas como interconectados y coherentes a travs del tiempo, y ponsabilidad tica por la planicacin y administracin efectiva de los recursos de salud para salvaguardar
consistentes con sus necesidades y preferencias de salud. la equidad, salud y bienestar de la poblacin.
Coordinacin de la atencin (Care coordination): Enfoque proactivo que entregan profesionales y pro- Indicadores (Indicators): Items explcitamente denidos y medibles que permiten evaluar la estructura,
veedores en conjunto, enfocados en las necesidades de servicio de los/as usuarios/as para asegurar que procesos o resultados del cuidado.
reciben cuidados integrados y focalizados en la persona en los distintos centros de salud. Integracin: La relacin entre unidades interdependientes que buscan la creacin de un nuevo sistema. Se
forman nuevas unidades que modican sus acciones para complementarlas con las acciones de los dems.
Cuidado centrado en la persona (People-centred care): Enfoque de cuidado y prcticas que ven a la
persona como un todo con mltiples niveles de necesidades y metas, con estas necesidades provenientes Manejo de enfermedad (Disease management): Un sistema coordinado de intervenciones y comunica-
de las determinantes sociales de la salud personales. ciones de cuidados de la salud hacia poblaciones con condiciones en las que los esfuerzos de auto-cuida-
do de las personas son signicativos en la administracin de su salud.
Cuidado centrado en las personas (Person-centred care): Un enfoque de cuidado que conscientemente
adopta las perspectivas de los individuos, cuidadores/as, familias y comunidades como participantes en, Morbilidad Sensible (Amenable morbidity): Estado de la enfermedad o la incidencia de enfermedad en
y beneciarios de, sistemas de salud conables que responden a sus necesidades y preferencias en una personas y comunidades consideradas evitables a travs de intervenciones de cuidado de la salud.
forma humana y holstica. El cuidado centrado en las personas tambin requiere que stas tengan la edu-
Mortalidad Sensible (Amenable mortality): Muertes que son consideradas evitables a travs de inter-
cacin y el apoyo que necesitan para tomar decisiones y participar en su propio cuidado. Es organizado
venciones de cuidado de la salud. Pensamiento sistmico global (Whole-system thinking): El proceso de
alrededor de las necesidades y expectativas de cuidado de las personas, no de las enfermedades, conside-
comprender cmo las cosas, consideradas como sistemas, se inuencian unas a otras dentro de un todo.
rando las determinantes sociales de la salud.
Primeros Auxilios (Primary health care): Se reere al concepto elaborado en la Declaracin de Al-
Cuidado colaborativo (Collaborative care): Cuidado que rene a profesionales y organizaciones a traba- ma-Ata del ao 1978, que se basa en los principios de equidad, participacin, accin intersectorial, tecno-
jar en asociacin con las personas para lograr un propsito comn. loga apropiada y el rol central jugado por el sistema de salud.
Cuidado continuo (Continous care): Cuidado que es provisto a las personas a travs de todo su curso de Programas verticales (Vertical programmes): Enfocado en las personas y poblaciones con condiciones
vida. de salud especcas (singulares), los programas verticales tienen tres componentes fundamentales: estra-
tegias de intervencin, monitoreo y evaluacin y administracin de intervencin.
Cuidado crnico (Chronic care): Cuidado mdico que satisface las necesidades de las personas con en-
fermedades pre-existentes o de largo plazo. Salud de la poblacin (Population health): Un enfoque de cuidado de la salud que busca mejorar los
resultados de la salud de un grupo de individuos, incluyendo la distribucin de dichos resultados dentro
Cuidado de alta calidad (High quality care): Cuidado que es seguro, efectivo, centrado en la persona, del grupo.
oportuno, eciente, equitativo, e integrado.
Servicios integrados de salud (Integrated health services): La gestin y entrega de servicios de salud
Cuidado holstico (Holistic care): Cuidado a la persona en su totalidad, considera factores psicolgicos, tal que las personas reciben un continuo de promocin de la salud, prevencin de enfermedades, diagns-
sociales y medioambientales ms all de los sntomas de la enfermedad o no-salud. tico, tratamiento, manejo de enfermedades, rehabilitacin y servicios de cuidado paliativo, a travs de los
diferentes niveles y centros de cuidado dentro del sistema de salud, y acorde a sus necesidades a travs
Cuidado orientado en resultados (Goal-oriented care): Cada individuo es alentado a alcanzar el mejor
de la vida.
nivel de salud posible denido por ese individuo.
Trabajador/a de salud comunitario(a) (Community health worker): Personas que proveen salud y aten-
E-Salud (E-health): Tecnologas de informacin y comunicacin que apoyan la administracin remota
cin mdica a miembros de su comunidad local, con frecuencia, en asociacin con profesionales de la
de personas y comunidades con un rango de necesidades de cuidados de la salud a travs de apoyar el
salud. Tambin se conocen como: trabajadores(as) de salud del pueblo/aldea, ayudante/promotor(a) comu-
auto-cuidado y permitiendo la comunicacin entre profesionales de la salud y pacientes. En Chile, se rela-
nitario de salud, asesor(a) de salud amateur, paciente experto(a), y/o voluntario(a) comunitario(a).
ciona a estrategias como Telemedicina.
Empoderamiento (Empowerment): El proceso de apoyar a personas y comunidades a tomar el control

de los resultados de sus propias necesidades de salud. Por ejemplo, en la adquisicin de comportamientos
ms saludables o en la habilidad de manejar enfermedades por s mismos(as).
Enfermedades no-transmisibles (Noncommunicable disease): Una condicin mdica o enfermedad
92 93
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Co-Contrucción de Bienestar Redes Integradas de Servicios de Salud - Ministerio de Salud de Chile

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CO-CONSTRUCCIN DE BIENESTAR,

CALIDAD DE VIDA Y DERECHOS EN SALUD

FORTALECER LA SALUD PBLICA ES UNA PRIORIDAD DE ESTE GOBIERNO

Ministerio de Salud. Chile, abril 2017.

Edicin: Mara Jos Vega A.

Juan Pablo Snchez

1. Contexto mundial: cifras relevantes 13

2. Contexto regional: una mirada a Latinoamrica y El Caribe 14

3. Contexto nacional: compromisos internacionales y desafos para Chile 25

1. Conceptos clave del Modelo RISS 48

2. Atributos del Modelo RISS 50

3. Pilares conceptuales del Modelo RISS 52

4. Razones para implementar polticas y programas desde el Modelo RISS 53

2. Recomendaciones para profundizar la integracin de la Red de Salud 78

Anexo 1: iniciativas de RISS en Latinoamrica y El Caribe 85

Anexo 2: Compromisos de Gestin en Redes Integradas de Servicios de Salud. 86

Anexo 3: inversin desde el 2006 al 2016 en salud 88

1. Contexto mundial: cifras relevantes

Desnutricin: Sobrepeso y obesidad:

Fuente: OMS (2016) Disponible en: http://www.who.int/nutrition/challenges/es/

Costa Rica URUGUAY N61

71% 8,6% Uruguay

GASTO PBLICO COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL DE SALUD

BRASIL ECUADOR CHILE MEXICO PER BOLIVIA URUGUAY COSTA RICA

GASTO PRIVADO COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL DE SALUD

GASTO DE BOLSILLO EN SALUD (GBS) COMO PORCENTAJE CARACTERIZACIN DEMOGRFICA

URUGUAY BOLIVIA COSTA RICA BRASIL PER CHILE MEXICO ECUADOR

15,6% 23,1% 24,9% 25,5% 28,6% 31,5% 44,0% 48,4%

URUGUAY CHILE BRASIL MEXICO PER COSTA RICA BOLIVIA ECUADOR

4,7% 10,5% 14,3% 20,8% 21,4% 23,2% 31,5% 36,3%

Poblacin Adulto Mayor

URUGUAY CHILE BRASIL COSTA RICA MEXICO ECUADOR PER BOLIVIA

CARACTERIZACIN EPIDEMIOLGICA: FACTORES DE RIESGO EN SALUD

Principal causa de muerte en el pas en porcentaje URUGUAY

BOLIVIA 10,3% COSTA

ODM 5 (mejorar la salud materna)

ODM 6 (combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades)

Estas condiciones son consecuencia de:

Pirmide Poblacional: Envejecimiento en Chile

Nivel Educacional Nivel Educacional Edad Edad

3.2.4.1 Poblacin Indgena

De acuerdo a la encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (CASEN), se puede apreciar que el

3.2.4.2 Poblacin Migrante:

Grfico 3: Estimacin a pueblos indgenas (2006-2013).

Fuente: Departamento de extranjera y Migracin (DEM), 2015.

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS)

Entonces, los Servicios Integrados de Salud

Fuente: Elaboracin propia sobre la base de OPS

2. Atributos del Modelo RISS

Prestacin de servicios especializados en el lugar ms apropiado, que se ofrecen de prefe-

Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los

Atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las

enfrentar la fragmentacin en el Sistema. Es as que uno de los objetivos estratgicos de la Subsecretara

REDES INTEGRADAS DE SERVICIO DE SALUD RISS

Desde estos tres pilares conceptuales es posible entender la salud como:

Mejora la Disminuye Reduce la Mejora la

1. Avances: estrategias e iniciativas implementadas en

mbito 1: Modelo asistencial mbito 3: Organizacin y gestin

mbito 2: Gobernanza y estrategias mbito 4: Recursos e incentivos

Nombre de Procesos Integrados en la Red: Referencia Contrareferencia69

La Atencin Primaria es la base del proceso de atencin en salud, donde se pro-

MBITO 1 MODELO ASISITENCIAL

Nombre de Nombre de Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS)71

Atributos del Atributo 1: Poblacin y territorio.