TESTAMENTO VITAL

(Documento de Voluntades Anticipadas)

Yo _____________________________________________________________nacido el____del____de____
con D.N.I./Otros (haga constar el tipo de documento) ________________________________ N______________
Mayor de edad, con domicilio en _____________________________________________ CP_____________
Calle _____________________________________________________________________ N ___________
Con plena capacidad de obrar, mayor de edad, actuando libremente y tras una adecuada reflexin, formulo de forma documental
las Voluntades Anticipadas que se describen ms abajo, para que se tengan en cuenta en el momento en que, por mi estado fsico
o psquico, est imposibilitado para expresar mis decisiones de forma personal sobre mi atencin mdica.

No deseo para m una vida dependiente en la que necesite la ayuda de otras personas para realizar las actividades bsicas de la
vida diaria, (vestirme, usar el servicio, comer) Que si llego a una situacin en la que no sea capaz de expresarme personalmente
sobre los cuidados y el tratamiento de mi salud a consecuencia de un padecimiento1 que me haga dependiente de los dems de
forma irreversible, es mi voluntad clara e inequvoca no vivir en esas circunstancias y que se me permita morir con dignidad, de
acuerdo con las siguientes instrucciones previas:

1. Rechazo todo tratamiento que contribuya a prolongar mi vida: tcnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, frmacos
(incluidos los antibiticos) o alimentacin por sonda o gastrostoma, solicitando una limitacin del esfuerzo teraputico que sea
respetuosa con mi voluntad.

2. Solicito unos cuidados paliativos adecuados al final de la vida, que se me administren los frmacos que alivien mi sufrimiento,
especialmente an en el caso de que pueda acortar mi vida- una sedacin paliativa que me procure una muerte serena.

3. Si para entonces la legislacin regula el derecho a morir con dignidad mediante eutanasia activa, es mi voluntad morir de forma
rpida e indolora de acuerdo con la lex artis ad hoc.

INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO

Deseo donar mis organos para transplante

Deseo donar mis organos para la investigacin
Deseo donar mi cuerpo para la investigacin
Deso donar mis organos para la enseanza universitaria
Deso donar mi cuerpo para la enseanza universitaria
Sin instrucciones

DESIGANCIN DE REPRESENTANTES

DESIGNO como mi/s representante/s en el orden que figuran a:

Nombre y apellidos_____________________________________________________DNI_______________
Direccin_______________________________________________________________________________
Telfonos ________________ /__________________
E-mail ______________________________________
Firma:

Nombre y apellidos_____________________________________________________DNI_______________
Direccin_______________________________________________________________________________
Telfonos ________________ /__________________
E-mail ______________________________________
Firma:

1 Dao cerebral, demencias, tumores, enfermedades crnicas o degenerativas, estados vegetativos, accidentes cerebrovasculares o cualquier
otro padecimiento grave e irreversible.
 TESTAMENTO VITAL
(Documento de Voluntades Anticipadas)

DECLARACIN DE TESTIGOS:

Nombre y apellidos
D.N.I. con domicilio en
Mayor de edad y con plena capacidad DECLARO:
Que D./D
Otorgante de este documento, es capaz, acta libremente y ha firmado el documento en mi presencia.

Firma:

Nombre y apellidos
D.N.I. con domicilio en
Mayor de edad y con plena capacidad DECLARO:
Que D./D
Otorgante de este documento, es capaz, acta libremente y ha firmado el documento en mi presencia.

Firma:

Nombre y apellidos
D.N.I. con domicilio en
Mayor de edad y con plena capacidad DECLARO:
Que D./D
Otorgante de este documento, es capaz, acta libremente y ha firmado el documento en mi presencia.

Firma:

FIRMA DEL OTRORGANTE:

Yo _____________________________________________________________________D.N.I. ___________________
Otorgante de este documento, DECLARO que los firmantes como testigos en primer y segundo lugar no tienen relacin
de parentesco en primer ni en segundo grado ni ningn vnculo patrimonial u obligacional con el otorgante de las
instrucciones previas.
Firmado en_____________________________a_____de_____de_____