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Orden de Servicio Mdico

Razn Social Empresa Cliente: SERVICIOS QV15 CA Rif: J312760940


Localidad: Caracas
Cdula: Nombre: Apellido:
23709464 JORGE STABACK
Cargo Actual / Postulado a: Sucursal:
Teleoperador
Tipo de Chequeo/Procedimiento Paraclnicos
Pre-Empleo 3 2 Audiometra ,
Datos del Centro Mdico Asistencial:
Lugar de Consulta: Persona Contacto:
Caracas Gina Banquez y Angelica Cova
Direccin:
Centro Comercial Ciudad Tamanaco (CCCT), Torre C. Piso 5. Oficina 502C- Caracas.

Fecha Cita (1ra o nica): Hora Fecha Cita (2da): Hora:


04/08/2016 07:00 AM
Observaciones:
1) PRIORIDAD DE ATENCIN: ser por ORDEN DE LLEGADA y deber presentar una (1) copia de esta Orden de Servicio, sin la cual NO SER
ATENDIDO.

2) MUESTRAS DE LABORATORIO:
* Muestra sangunea: deber asistir en ayuno de 10 o 12 horas (para los chequeos post-empleos y post-vacacionales no se requiere ayuno). Se
sugiere ingerir alimentos bajos en grasa y no consumir ningn tipo de licor el da anterior.
* Muestra de orina: se le proporcionar un envase para su recoleccin en el sitio.
* Muestra de heces: si su chequeo mdico incluye el examen de heces, favor adquirir un envase para tal fin y llevar la muestra identificada con su
nombre y cdula de identidad el da de su cita.
* Asistir en ropa cmoda y con la menor cantidad de accesorios.

3) RADIOLOGA: Si su chequeo mdico incluye algn estudio de Rx:


* Si es mujer, est embarazada o sospecha de estarlo, abstenerse a la realizacin de cualquier prueba de este tipo.
* Rx Columna Lumbo- Sacra (Rx CLS): si su chequeo incluye este tipo de estudio, la noche anterior a su cita, deber ingerir un laxante y seguir
una dieta a base de lquido preferiblemente, para evacuar antes del estudio.
4) ESPIROMETRA (Prueba de Capacidad Respiratoria): Si su chequeo mdico incluye este estudio:
* No ingerir alimentos 3 horas antes de su cita y de hacerlo, debern ser ligeros.
* Fumadores: abstenerse de fumar dos horas antes de su cita.
* Broncodilatadores: no debern ser aplicados dos horas antes de su cita.
* Si es mujer, est embarazada o sospecha de estarlo, abstenerse a la realizacin de esta prueba.
* Sntomas gripales: abstenerse de realizar esta prueba si se encuentra atravesando un proceso gripal.

5) CONSULTAS OCUPACIONALES: Favor presentar todos los informes mdicos y resultados de exmenes que se haya practicado con
anterioridad, inherentes a la patologa por la cual acude a Consulta Ocupacional.

6) La empresa no se hace responsable de la prdida o extravo de objetos personales en nuestras instalaciones.

- Evite acudir a la cita con acompaantes y nios.


- Si usted es menor de edad, por favor acudir al chequeo acompaado de un representante.
Aprobado por (Nombre y Apellido / Cliente): Firma:

Recibido por: Fecha recibido: Firma: Sello: