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I.DATOS PERSONALES
Fecha:
Nombre:
Apellidos:
Direccin Actual:
Telfono:
Direccin de la Familia:
Urb./ Distrito:
II.MOTIVO DE CONSULTA:
completar sus oraciones, tal vez porque no habla bien, no se acuerda lo que le
nombre, no sabe pintar, se sale de las lneas quedando feos sus dibujos. Adems
es demasiado tmida, y es muy terca cuando se le ensea las tareas del colegio en
la casa
EVOLUCIN
CAUSA
ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIN:
FAMILIOGRAFIA:
V. HISTORIA PERSONAL:
INFANCIA:
ADOLESCENCIA:
VII.OBSERVACIONES:
VIII.DIMENSIONES:
COMPORTAMENTAL:
AFECTIVA:
SOMATICA:
SOCIAL:
PERSONALIDAD:
INTELIGENCIA:
HABILIDADES:
OTRAS:
X. DIAGNOSTICA:
XI. TRATAMIENTO:
CUESTIONARIO N1
Es algo inquieto.
Lo pierde.
Lo cuida.
4. Cuando tu hijo debe esperar su turno (en la fila, jugando con amigos
Que est montando el nmero (no para quieto, se sube en los asientos,
se tumba en el suelo).
Es bastante meticuloso
Es muy estable.
CUESTIONARIO N2
SI
NO
MS O MENOS
SI
NO
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NO
MS O MENOS
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NO
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NO
MS O MENOS
8. ES MUY IMPULSIVO Y SE PRECIPITA MUCHO EN SUS ACTOS
SI
NO
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NO
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NO
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SI
NO
MS O MENOS