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CODIGO DE FICHA: DP00042579

RESUMEN:
- Macro Regin: N 06
- Regin: Puno
- UGEL: UGEL Crucero
- Fecha de Reg: 11-05-2017
- Categora: CATEGORIA B
- Gnero: VARONES
- Disciplina: VOLEIBOL
- Nm. Part. Registrados: 7
- Delegado: ROGELIO QUISPE ORTIZ
- Pre-seleccionados: 7
- Fecha de actualizacin: 2017-05-14

JDEN 2017 FICHA DE INSCRIPCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:

Cdigo Modular del nivel: 1575034 Nivel Educativo: Secundaria


Institucin Educativa: SALLACONI Gestin IE: Pblica - Sector Educacin

DRE: DRE Puno


UGEL: UGEL Crucero Provincia: Carabaya

Distrito: Usicayos rea geogrfica: Urbana

Direccin: COMUNIDAD SALLACONI N Telfono Fijo/Celular: 950289637 / 950289637

DATOS DEL DIRECTOR


Apellidos y Nombres MAMANI ZELA JORGE Correo electrnico: JMAZEL2008@HOTMAIL.COM

Nacionalidad: PERUANA N Telfono Fijo: 950289637

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera: 02449527 N Celular: 950289637

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora: B Disciplina deportiva VOLEIBOL


Gnero: VARONES Fecha de inscripcin: 11-05-2017

Nmero de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 7

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: QUISPE


Apellido materno: ORTIZ
Nombres: ROGELIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01318790

Nivel Educativo: Secundaria


Perfil: DOCENTE

Condicin laboral: CONTRATADO


Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 957140067


N Celular 957140067

Correo Electrnico: JMAZEL2009@HOTMAIL.COM


Regin/Provincia/Distrito: Puno / Puno / Puno

IV: DATOS DEL ENTRENADOR


CODIGO DE FICHA: DP00042579

Apellido paterno: SALAZAR


Apellido materno: VARGAS
Nombres: LEONARDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 02433728

Nivel Educativo: Secundaria


Cargo: DOCENTE

Condicin laboral: CONTRATADO


Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 979117847


N Celular: 979117847
Correo Electrnico: JMAZEL2009@HOTMAIL.COM
Regin/Provincia/Distrito: Puno / San Roman / Juliaca

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N 1

Apellido paterno: QUISPE


Apellido materno: CAHUANA
Nombres: FRAY IDALGO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71936315
Fecha de nacimiento: 2004-09-22
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: PRIMERO

Seccin: A

Direccin: COMUNIDAD SALLACONI

Regin/Provincia/Distrito Puno / Carabaya / Usicayos

Apellidos y Nombres del padre: NICODEMO QUISPE GARCIA

Apellidos y Nombres de la madre: MARGARITA CAHUANA SAYA


N Telfono fijo: 984243915
N Celular: 984243915

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 2

Apellido paterno: LAURA


Apellido materno: MAYTA
Nombres: BRAULIO ERNESTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71946487
Fecha de nacimiento: 2003-06-04
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: PRIMERO

Seccin: A

Direccin: COMUNIDAD SALLACONI

Regin/Provincia/Distrito Puno / Carabaya / Usicayos

Apellidos y Nombres del padre: BELION LAURA ANCHAISE

Apellidos y Nombres de la madre: NORMA ERIBERTA MAYTA HANCCO


N Telfono fijo: 957140067
N Celular: 957140067

Tipo Participante: TITULAR


CODIGO DE FICHA: DP00042579

PARTICIPANTE N 3

Apellido paterno: MAYTA


Apellido materno: QUISPE
Nombres: JOEL ROLAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71946445
Fecha de nacimiento: 2003-08-19
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: SEGUNDO

Seccin: A

Direccin: COMUNIDAD SALLACONI

Regin/Provincia/Distrito Puno / Carabaya / Usicayos

Apellidos y Nombres del padre: JORGE ALBERTO MAYTA MAYTA

Apellidos y Nombres de la madre: AGRIPINA QUISPE CONDORI


N Telfono fijo: 984243915
N Celular: 984243915

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 4

Apellido paterno: QUISPE


Apellido materno: ANDRADE
Nombres: ALBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71940419
Fecha de nacimiento: 2003-08-30
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: SEGUNDO

Seccin: A

Direccin: COM. SALLACONI

Regin/Provincia/Distrito Puno / Carabaya / Usicayos

Apellidos y Nombres del padre: FORTUNATO QUISPE CATUNTA

Apellidos y Nombres de la madre: FLORA ANDRADE ANDRADE


N Telfono fijo: 984243915
N Celular: 984243915

Tipo Participante: TITULAR


CODIGO DE FICHA: DP00042579

PARTICIPANTE N 5

Apellido paterno: VILCA


Apellido materno: CALSINA
Nombres: JEAN ALVARO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71936339
Fecha de nacimiento: 2004-04-14
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: SEGUNDO

Seccin: A

Direccin: COMUNIDAD SALLACONI

Regin/Provincia/Distrito Puno / Carabaya / Usicayos

Apellidos y Nombres del padre: ROBERTO VILCA MAMANI

Apellidos y Nombres de la madre: DOMINGA CALSINA GOSME


N Telfono fijo: 957140067
N Celular: 957140067

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 6

Apellido paterno: QUISPE


Apellido materno: YUNGANINA
Nombres: JHON CRISTHIAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71946551
Fecha de nacimiento: 2003-11-21
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: SEGUNDO

Seccin: A

Direccin: COMUNID SALLACONI

Regin/Provincia/Distrito Puno / Carabaya / Usicayos

Apellidos y Nombres del padre: ESTANISLAO QUISPE APAZA

Apellidos y Nombres de la madre: EDITH ELSA YUNGANINA MACHACCA


N Telfono fijo: 957140067
N Celular: 957140067

Tipo Participante: TITULAR


CODIGO DE FICHA: DP00042579

PARTICIPANTE N 7

Apellido paterno: LAURA


Apellido materno: QUISPE
Nombres: RONALD ERNESTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71955610
Fecha de nacimiento: 2003-08-18
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA


Grado: SEGUNDO

Seccin: A

Direccin: COMUNID. SALLACONI

Regin/Provincia/Distrito Puno / Carabaya / Usicayos

Apellidos y Nombres del padre: SANTOS QUINTIN LAURA MAMANI

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA VIRGILIA QUISPE GARCIA


N Telfono fijo: 957140067
N Celular: 957140067

Tipo Participante: TITULAR

Total de participantes: 7

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO


MAMANI ZELA JORGE QUISPE ORTIZ ROGELIO
I.E.SALLACONI I.E.SALLACONI

DNI 02449527 DNI 01318790

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