PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

D I N AS K E S E H AT AN
UPTD PUSKESMAS ..................
Jln. .................
email:..................puskesmas@yahoo.co.id
65391
MALANG

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................

NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.102/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................,

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab dalam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
.................. tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien;

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang -undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KESATU : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
sebagaimana dalam diktum Pertama bertugas untuk:
1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh tenaga klinis di
Puskesmas ...................
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu
pelayanan klilnis dan sasaran keselamatan pasien sesuai
periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan oleh
Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan
perbaikan kepada Kepala Puskesmas.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..................
 Pada tanggal : 23 DESEMBER 2015
Kepala UPTD Puskesmas ..................

.
Nip.......

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS .................. PEMBENTUKAN
TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.102/2015
TANGGAL : 23 DESEMBER 2015

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Ketua

Sekretaris

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Peningkatan Mutu Peningkatan
Layanan Klinis Keselamatan Pasien

Anggota I: RI,RJ, IGD Anggota I

Anggota II: KIA KB,

Anggota II
Klinik Bersalin

Anggota III: Laborat,

obat, RM

Anggota IV:
Sanitasi, Gizi

Kepala UPTD Puskesmas ..................


Nip. ..