INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN PEDIATRA

Agosto 2007

Periodo paleoltico.- evidencia de mojar flechas con sustancias ponzoosas.

La palabra TXICO deriva del griego toeikov que significa flecha y la palabra
VENENO deriva del Latn venenum que significa pocin de amor de Venus.

TOXICOLOGA: Estudia todas las sustancias qumicas, venenos de animales y

plantas venenosas.

Sustancia txica o veneno se entiende cualquier sustancia que produce efecto nocivo
cuando penetra en el organismo y estos efectos pueden ser leves o graves.

En1949 se fund el primer centro de atencin toxicolgico para pacientes

intoxicados en las ciudades de Copenhague y Budapest

Mxico en 1966 fund el primer Centro de Intoxicaciones en el servicio de

Urgencias del Hospital de Pediatra del IMSS.

Epidemiologa

Vara de acuerdo con el grado de desarrollo de los pases involucrados y los

grupos humanos en riesgo; los envenenamientos dependen fundamentalmente de la
fauna y flora caractersticas de cada pas y cada regin. En los Estados Unidos ocurren
ms de 5,000 muertes anuales por intoxicaciones, con predominio en el grupo
peditrico(ms el 80%) y los agentes causales predominantes son los qumicos de uso
domestico en hasta un 85%. y un 15% originadas por medicamentos.

En Mxico Del 65 al 85% ocurren en poblacin menor de 5 aos de edad y en

ellos el 70% son causadas por medicamentos. El mecanismo de exposicin ms
frecuente es la Iatrognica (67.8 a 90%).

INTOXICACIONES EN EL NEONATO

La exposicin del neonato a compuestos qumicos potencialmente txicos

frecuentemente es subestimado y la mayor parte de los casos es consecuencia de
iatrognia. La farmacocintica del neonato difiere sustancialmente de las otras edades
peditricas.

Lociones para bebs contienen distintas proporciones de alcohol etlico (hasta 40%). El
etanol se absorbe por va cutnea y causa Hipoglucemia, depresin neurolgica y coma,
sobre todo cuando se emplea para bajar la fiebre.

Teofilina se emplea frecuentemente para el tratamiento de la apnea del prematuro,

donde tiene mayor vida media y un decremento en su depuracin. Sus niveles
plasmticos y de toxicidad son muy cercanos
La sobre dosificacin provoca vmito, taquicardia, temblor, hiperreflexia y
trastornos del ritmo.
Tratamiento: apoyo vital y dilisis gastrointestinal con C.A.

Drogas de abuso.-Los opiceos pueden administrarse a la madre como analgsico

durante el parto o por ser adicta. El neonato al nacer presenta hipotonicidad,
hipoactividad esfuerzo respiratorio pobre, bradicardia, clico, vmito y diarrea.
Tratamiento: Naloxona 0.01 mg/kg. Para depresin neonatal y de 0.1 mg para recin
nacido de termino.
El uso de cocana en la madre se transfiere por la lactancia. Los sntomas son
irritabilidad, temblores, taquicardia, hipertensin y taquipnea, en casos graves infarto
cerebral.
No se ha demostrado dependencia fisiolgica ni sndrome de supresin en el neonato

Etanol.- Su consumo durante el embarazo (ingestin cotidiana de 15 gr. de alcohol

absoluto) cualquiera que sea la bebida origina el sndrome fetal alcohlico (1 a 2
casos/1000 NV) Puede haber microcefalia, fisuras palpebrales, estrabismo, nariz corta
con surco hipoplasico, maxilar superior hipoplasico, labios delgados, macrodactilia y
retrazo psicomotor. El consumo durante la lactancia, cruza todas las barreras por su
peso molecular muy bajo (46.07 dal.) y alcanza concentraciones toxicas en la LM. Esto
causa sndrome de supresin e hipoglucemia Tratamiento: Medidas de apoyo, soln.
gluc. Y naloxona.

EN PEDIATRIA:

Acetaminofen.- (paracetamol) Frmaco con propiedades analgsicas y antipirticas, es

de los ms empleados en la infancia existe presentacin en gotas, jarabes, tabletas,
supositorios y por va endovenosa. Dosis teraputica es de 10 a 15 mg/kg/dosis cada
6 hrs. por 3 das como mximo. 90% se conjuga en hgado con glucuronidos, 5% se
excreta sin cambio por orina y 5% es hidroxilado por el sistema oxidativo citocromo
p-450 formando la N-acetil-parabenzo-quinonimina o N-acetil-p-imidoquinona
responsable de su toxicidad. En dosis repetidas de 50 a 60 mg/kg o dosis teraputicas en
nios con enfermedad heptica, producen intoxicaciones graves al depletarse el
glutatin (menos del 30%) por incremento en el metabolito N-acetil-p-imidoquinona el
cual entra al hepatocito y produce necrosis centrolobulillar, asi mismo al rin y al
corazn. 3 fases de intoxicacin: A).- Fase I Primeras 24 hr: nusea, vmito, malestar
general, anorexia, diaforesis, palidez, acidosis metablica y deterioro neurolgico
progresivo B).- Fase II 24 a 48 hr: asintomtico o dolor en hipocondrio derecho,
ictericia, PFHs alteradas. C).- Fase III 72 a 96 hr: mayor dao heptico con sangrados
profusos, ictericia, confusin, letrgia, encefalopata heptica, insuficiencia renal,
pancreatitis y alteraciones del ritmo cardiaco, falla orgnica mltiple y muerte. El
tiempo de protrombina es el indicador de mayor importancia por que es el primero que
se altera y tiene valor pronostico de la gravedad. El antdoto N-acetil cistena que
aporta la cistena como precursor del glutatin si se administra en las primeras 12 hr.
previene dao en el 100% La N-acetil cistena si se administra a las 36 hr. Protege el
50% y si se administra despus de 48 hr. Solo sobreviven el 10 a 20% de los pacientes.
Frasco ampula de 2 ml con 0.400 mg. dosis inicial de 140 mgs/kg/dosis VO cada 4 hr
diluida en liq. dulces.
Salicilatos (cido acetil saliclico) Son ampliamente utilizados en medicina. Su
principio activo es el ac. Saliclico; la exposicin puede ser por ingestin o por va
dermica (queratolitico) interfieren con agregacin plaquetaria, desacoplan la
fosforilacin oxidativa y aumentan el consumo de oxigeno y bloquea la utilizacin de
lpidos genera calor y aumento de metabolismo con disminucin de la disponibilidad de
glucosa y acumulacin de cidos orgnicos, ac. Lctico y pirvico. estimulan el centro
respiratorio para compensar la acidosis metablica. producen dao heptico directo y
puede interactuar con virus causando hepatitis grasa y encefalopata (Sn. de Reye).
clnicamente dolor abdominal, nausea y vmito, tinitus, letrgia, respiracin rpida y
profunda, fiebre, convulsiones y coma. edema pulmonar y cerebral, alteraciones de la
coagulacin y hepatitis. etapa temprana: hiperglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipopotasemia. Etapa tarda: hipoglucemia. Dx. de sobredosis confirmado por nivel de
salicilatos en plasma debe ser solicitado 6 hrs despus de la ingestin. Las
concentraciones de 30 mg/dl se consideran toxicas, de 70 mg/dl se relacionan con
sntomas graves y los mayores de 100 mg/dl se vinculan con la muerte Dx. Diferencial
con cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, sepsis, intoxicaciones por CO, cianuro
alcoholes txicos, teofilina, isoniacida e intoxicacin por hierro. tratamiento:
intoxicacin reciente.- lavado gstrico y medidas generales.

cido Valproico (valproato de magnesio) se utiliza con tratamiento en diferentes tipos

de crisis convulsivas en desordenes bipolares y en profilaxis de migraa. Se absorbe
rpidamente del tracto G.I. Se metaboliza en hgado con vida media de 4 a 17 hr. Los
niveles sericos teraputicos son de 50 a 100 mcg/ml. Sntomas: Anorexia, Nausea,
vmito, alucinaciones, irritabilidad, Cefalea, miosis, nistagmo, ataxia, somnolencia,
confusin, coma, hipotermia o fiebre, hipotensin arterial, falla cardiaca, encefalopata
con hiperamonemia. Tratamiento: estabilizar signos vitales, lavado gstrico y dilisis
gastrointestinal con carbn activado. La infusin de naloxona puede revertir coma. La
L-cantina se sugiere en la encefalopata con hiperamonemia.

Barbitricos Agentes altamente txicos con inicio de accin desde ultracorta

(minutos) hasta una hora y duracin de 12 hr. los datos de intoxicacin son
somnolencia, letrgia, nistagmo, bradilalia, miosis, ataxia, hiporreflexia, alteraciones de
la memoria, depresin respiratoria, alteracin de F.C., hipotensin arterial. Tratamiento:
medicamentos vasopresores (dopamina o norepinefrina) descontaminacin
gastrointestinal mediante lavado gstrico y uso de dilisis gastrointestinal con carbn
activado y alcalinizacin de la orina con H2CO3 con pH por arriba de 7.5

Benzodiazepinas Ansiolticos, hipnticos, sedantes, relajantes musculares, tratamiento

de insomnio, convulsiones y detoxificacin por alcohol y otras sustancias aumentan el
efecto inhibitorio del GABA causando depresin general del SNC. Sintomatologa:
lenguaje farfullante, ataxia, somnolencia, hipotona, hiporreflexia, miosis, hipotermia,
hipotensin arterial, depresin respiratoria y coma. Tratamiento: inicialmente estabilizar
signos vitales intubacin y ventilacin asistida. Lavado gstrico y gastrodialisis El
Flumazenil.- antagonista especifico, vida media de 1 a 2 hr, dosis recomendada es de
0.2 mg IV con dosis subsecuentes o dosis de 0.5 mg/hr en infusin cont.

Carbamazepina Frmaco relacionado con antidepresivos triciclitos, altamente

utilizado con fines suicidas en adolescentes por su alta disposicin en los hogares Su
biodisponibilidad es de 4 a 24 hr., su metabolismo es en hgado por el sistema oxidativo
P-450 su metabolito tiene circulacin enteroheptica. Sntomas: Nausea, vmito, dolor
abdominal, disminucin de peristalsis, lenguaje farfullante, midriasis, visin borrosa,
nistagmo, irritabilidad, alucinaciones, ataxia, mioclonas, hiporreflexia hipo o
hipertensin arterial, bradicardia y trastornos de conduccin cardiaca, con prolongacin
de QT. Los niveles sericos teraputicos son de 4 a 10 mcg/ml los datos de intoxicacin
aparecen a partir de 9 mcg/ml Tratamiento: estabilizar signos vitales, lavado gstrico y
dilisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbn A.

Fenitoina Utilizado en el tratamiento de las convulsiones, como antiarrtmico, en

neuralgia del trigmino y en algunos desordenes de conducta. Sntomas: ataxia,
disartria, nistagmo, somnolencia, confusin, desorientacin, convulsiones paradjicas,
depresin neurolgica y respiratoria y coma Niveles sericos teraputicos son de 10 a 20
mcg/ml Tratamiento: apoyo vital, lavado gstrico, gastrodialisis con carbn activado.

Hierro La concentracin del hierro en diversos complementos vitamnicos vara de

acuerdo al tipo de sal Gluconato, Sulfato y Fumarato que contienen respectivamente 12,
20 y 33 mg de hierro elemental por cada 100 mg. En base al hierro elemental una dosis
ingerida de 15 a 30 mg./kg Produce sntomas de intoxicacin Una dosis ded 200 a 250
mg/kg puede ser letal. las manifestaciones clnicas se dividen en 5 etapas y van desde
nausea, vmito, dolor abdominal, diarrea, sangrado de tubo digestivo hasta48 hr a 5 das
despus con alteraciones hepticas, renales y falla orgnica mltiple. Los valores
normales de He srico son de 50 a l50 mcg/dl. Los niveles por arriba de 500 son de mal
pronostico. Tratamiento: Vaciamiento gstrico con irrigacin con polietilenglicol de
500 ml a 2 lt/ hr. Y el tratamiento. Especifico con deferoxamina parenteral, quelante que
aumenta la excrecin de hierro. Dosis de 15 mg/kg/hr en infusin continua con dosis
mxima de 6 gr / da. Deferiprome quelante va oral a dosis de 75 a 100 mg/kg/da
aumenta eliminacin por orina.

Opioides Existen mas de 20 alcaloides donde destacan la morfina y la codena.

Sntomas: nausea, vmito, disminucin de la motilidad intestinal, flacidez,
rabdomiolisis, hiperreflexia, hipotensin arterial, retencin urinaria, psicosis, euforia
estupor y coma. La trada de depresin respiratoria, depresin neurolgica y pupilas
puntiformes son datos caractersticos de intoxicacin por opioides Tratamiento: El
antagonista especfico es la naloxona a dosis de 100 a 200 mcg/kg/dosis, IV.

Teofilina Tratamiento de apnea neonatal y como broncodilatador en el asma. Los

niveles sericos teraputicos son de 10 a 20 mcg/ml. Con manifestaciones clnicas de
toxicidad como nausea, vmito, dolor abdominal, anorexia, sangrado de tubo digestivo
alto, taquicardia, hipertensin arterial, Niveles sericos por arriba de 120 mcg/dl pueden
ser fatales Tratamiento: lavado gstrico en la primera hora en caso de ingestin.
Valorar gastrodialisis con carbn activado. Las convulsiones se controlan con diacepam
o loracepam a 0.1-0.2 mg/kg/dosis o fenobarbital a 20mg/

Metamizol Medicamento prohibido en muchos pases. hay formas farmacuticas

infantiles que contienen las mismas dosis que los adultos Sntomas: irritabilidad,
rechazo del alimento, letargo, en casos graves convulsiones y coma. El sangrado
digestivo es frecuente y es posible en el sistema nervioso, causa hipotermia que
evoluciona al choque hipotrmico y colapso vascular Tratamiento: medidas de apoyo
para corregir el choque, controlar las convulsiones con diacepam, el sangrado digestivo
con Ranitidina IV. Forzar diuresis alcalina.
Nimesulide La actividad analgsica es similar a la indometacina, diclofenaco y
piroxicam, pero menos ulcerognico por su selectividad en la inhibicin de la
ciclooxigenasa 2. La dosis usual en pacientes peditricos es de mg/kg/da dividido en 2
dosis. La aparicin en los ltimos aos de varios casos de hepatitis fulminante
secundaria a nimesulide53,54 supone un claro ejemplo que nos obliga a tomar en
consideracin dicha posibilidad. La causa que origina este tipo de hepatitis no se ha
conseguido dilucidar, por lo que se considera como idiosincrsico. Existen evidencias
experimentales que apuntan hacia la posible relacin con un incremento de la
concentracin del frmaco en el compartimiento hepatobiliar hasta rangos txicos, En
Espaa, Grignola et al56 comunicaron 5 casos de hepatitis txica secundarias a la
administracin de nimesulide, dos de los cuales cursaron como hepatitis fulminante y el
fallecimiento de los pacientes.

Antihistamnicos Los de primera generacin (DIFENHIDRAMINA,

FENILPROPANOLAMINA) causan sedacin, todos son biotransformados en hgado.
Los sntomas somnolencia, reaccin lenta, estimulacin del apetito y manifestaciones
anticolinrgicas como mucosas secas, retencin urinaria, convulsiones, distonas,
alucinaciones arritmias y prol. del Q-T Tratamiento: Propranolol o isoprenalina para
revertir efecto del Q-T y simultneamente dilisis gastrointestinal con carbn activado

Digoxina Medicamento cardiovascular de mayor uso en el mundo. El margen de

seguridad es muy estrecho dosis teraputicas (0.8 a 2.0 ng/ml) y dosis toxicas de2.0 en
adelante, con manifestaciones clnicas cardiacas y extracardiacas Tratamiento con
medidas sintomticas y de apoyo basados en su biotransformacin y dilisis
gastrointestinal .

Dextrometorfan Antitusivo de origen opioide controla la tos por depresin del centro
bulbar de la tos, dosis vera segn edad de 1 a 3 meses 0.5 mg cada 6 hr, de 3 a 6 meses
1 a 2 mg cada 6 hr. Sobredosis causa letargo, somnolencia, depresin respiratoria.
Responde a la naloxona.

Ans de estrella Usado como antiespasmdico y manejo del clico del lactante.
Existen 2 especies que pertenecen a la familia de las magnoliceas las cuales contienen
metabolitos txicos (veranisatinas) que causan analgesia, hipotermia, convulsiones y
muerte a dosis altas. Tratamiento: apoyo vital bsico y avanzado

Rodenticidas de toxicidad elevada.- El trixido de arsnico acta al combinarse con

grupos sulfhdricos e interferir en diversos procesos enzimticos. Su dosis letal estimada
en humanos es de 120mg. Despus de su ingestin se presenta disfagia, odinofagia,
nusea, vmitos y diarrea lquida sanguinolenta que puede causar choque hipovolmico,
colapso cardiovascular, alteraciones mentales y convulsiones, el aliento tiene olor
caracterstico a ajo. De acuerdo con la dosis ingerida la muerte puede ocurrir entre 1 a
24 horas, pero nunca en minutos (como el cianuro), lo que tiene implicaciones
medicolegales importantes. El tratamiento es con apoyo vital, lavado gstrico, dilisis
gastrointestinal con carbn activado y el antdoto quelante D-penicilamina
(administrarlo dos horas antes o despus del carbn activado).
ABORDAJE TERAPEUTICO

Induccin del vmito La administracin rutinaria de jarabe de ipecacuana debe

abandonarse, ya que la emetina, metabolito activo del jarabe puede ocasionar
miocarditis grave y hasta mortal

Lavado gstrico Existen contraindicaciones absolutas y relativas para este

procedimiento. Absolutas: Ingestin de custicos, ya sean cidos o alcalinos.
Relativas: La presencia de vmitos y la ingestin de hidrocarburos. Los insecticidas
orgnico-fosforados pueden ocasionar intoxicaciones graves, potencialmente mortales.
En estos casos se recomienda primero la intubacin endotraqueal y posteriormente la
realizacin de lavado gstrico.

Irrigacin intestinal total Su uso nse extiende a las intoxicaciones por hierro, plomo,
zinc y paquetes (drogas). Las contraindicaciones son leo intestinal, perforacin
intestinal y sangrado de tubo digestivo

Edades dosis de polietilenglicol

1 a 6 aos 500 ml/hr.
6 a 12 aos 1,000 ml/hr.
ms de 13 aos y adultos 1,000 a 2,000 ml/hr

Dilisis gastrointestinal Con dosis mltiple de carbn activado y catrtico

La detoxificacin con dosis mltiple de carbn activado y catrtico como mecanismo

consiste en acelerar el transito intestinal para incrementar la eliminacin del txico.
practicar el lavado gstrico sin retirar la sonda. el carbn activado se administra en
nios mayores y adultos a 1 gr/kg/dosis y en RN de trmino y prematuros a razn de
0.25 a 0.5 gr/kg/dosis.
El carbn activado se disuelve en soln. Salina o agua tibia De acuerdo a la capacidad
gstrica se administra el carbn diluido de 30 a 300 ml cada 4 hrs. Al mismo tiempo se
prepara una solucin de sulfato de sodio o sulfato de Mg a la misma dosis del carbn y
en dilucin en 30 a 100 ml y se pasa inmediatamente despus del carbn pero cada 12
hrs. No extraer la Sonda.

Bibliografa

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