ANAMNESIS INTEGRAL

I. DATOS GENERALES

Lugar: _________________________ Cuidad, municipio, etc: ________________

Fecha: _______________________ Pas: _______________________________

N de expediente: ___________________________

Institucin, empresa u organizacin: ____________________________________

__________________________________________________________________

Departamento o seccin: _____________________________________________

Entrevistador:

____________________________________ (JVPP) n: __________________

II. DATOS PERSONALES

Nombre: ________________________________________________________________

Edad. __________________ Fecha de nacimiento: ________________________

Sexo: M: _________ F: ___________

Estado civil: ______________________________________________

Nivel escolar: _____________________________________________

Ocupacin: ______________________________________________________________

Lugar de trabajo: __________________________________________________________

Puesto de trabajo: ________________________________________________________

Telfono de contracto: fijo: _____________________ cel.: __________________

Trabajo: __________________________

Correo electrnico: ________________________________________________________

Direccin de residencia: ______________________________________________

__________________________________________________________________

Direccin de pernoctacin: ____________________________________________

__________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda: Servicios Bsicos:

Casa o Agua potable

departamento
Alcantarillado
Zona Urbana
Telfono
Zona Rural
Luz
Propia

Arrendada

Allegado

Ingreso familia: ____________________________________________________

IV. ACTITUD DE LA PERSONA QUE SOLICITA ASISTENCIA

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

V. ACTITUD DEL ENTREVISTADOR

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

VI. REMISIN

A solicitud personal: _______________________________________________________

Motivo de consulta: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

VII. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Cundo comenz el problema? _____________________________________________

________________________________________________________________________

Cmo comenz? _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Cmo sigui despus? ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Ha tenido mejoras o recadas? _____________________________________________

Cuntas? ______________________________________________________________

Han sido continuas? _____________________________________________________

Comenz repentinamente o gradualmente? ___________________________________

_______________________________________________________________________

Ocurri algo desacostumbrado antes de la situacin problemtica? ________________

_______________________________________________________________________
Ha recibido tratamientos? _________________________________________________

A base de qu? __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Est actualmente en tratamiento? ___________________________________________

Con qu? ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Qu resultados ha tenido? _________________________________________________

________________________________________________________________________

VIII. IMPLICACIONES PSICOLOGICAS DEL PROBLEMA

Qu piensa usted de su problema? __________________________________________

________________________________________________________________________

A que lo atribuye? ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Qu actitud asume frente a su problema?

Esperanza Resignacin Rebelda

Desaliento Paciencia Desesperacin
temor optimismo confianza
Otros:

Desea realmente recuperarse? _____________________________________________

Viene a consultar por su gusto? _____________________________________________

Obligado? ________________________________________

Est dispuesto a colaborar y ayudarse a si mismo? _____________________________

________________________________________________________________________
 IX. HISTORIA PRENATAL

La madre vivio alguna situacin traumtica: Si: ___________ No: _____________

Tipo de situacin: _________________________________________________________

Embarazo deseado? Si: ___________ No: _____________

Complicaciones durante el embarazo? Si: ___________ No: _____________

Cules? ________________________________________________________________

Duracin del embarazo Duracin del parto

Pre-maturez
A termino Rpido
Post-madurez Normal
prolongado

Va del parto

Vaginal
cesrea

X. HISTORIA INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

Peso: _____________________ Talla: _______________________

Lloro inmediatamente: _______________________________________________

Forma de alimentacin: ______________________________________________

Tuvo problemas de salud? Si: ___________ No: _____________

Cules? ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
 XI. HISTORIA DE SALUD

Alergias: ________________________________________________________________

Enfermedades crnicas: ____________________________________________________

Hospitalizaciones: _________________________________________________________

Cirugas: ________________________________________________________________

Fracturas: _______________________________________________________________

Tolerancia/intolerancia al dolor: ______________________________________________

_______________________________________________________________________

Medicamentos: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Intoxicaciones: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tendencias a accidentes
Ha sido vacunado
Golpes en la cabeza

Abuso sexual: Si: ___________ No: _____________

(Edad descripcin del abuso, incestuoso o extra familiar): __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

XII. ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad (permanencia, lugar): ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Reaccin frente a las exigencias escolares: ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Dificultades significativas (problemas e aprendizaje: asistencia a colegio, otros): ________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

XIII. HISTORIA DE PATOLOGIA FAMILIAR

Madre: __________________________________________________________________

Vive? : Si: ___________ No: _____________

De qu muri? __________________________________________________________

De que enfermedad padeci o padece? ______________________________________

_______________________________________________________________________

Padre: __________________________________________________________________

Vive? : Si: ___________ No: _____________

De qu muri? __________________________________________________________

De que enfermedad padeci o padece? ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________

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XIV. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS

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