ABORDAJE FAMILIAR DE LOS

TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL

Autores: Sebastin Girn Garca *

Sagrario Cruz Hernndez**

*Psiquiatra. Doctor en Medicina. Psicoterapeuta de Familia. Servicio de Chiclana del

Centro Comarcal de Drogodependencias de Cdiz
**Psicloga. Master en Terapia Familiar. Asociacin Bitcora. Sevilla

Correspondencia: Sebastin Girn;

Urb. Los Gallos 160-b
11130 Chiclana de la Frontera (Cdiz)

sebastiangiron@escuelacaleidoscopio.com

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 RESUMEN

En este trabajo los autores describen las caractersticas particulares que presenta el abordaje
familiar, desde la perspectiva sistmica, de las personas que padecen un Sndrome de Dependencia
Alcohlica. Realizan una breve revisin sobre los aspectos relacionados con la funcin reguladora
que ejerce el alcoholismo para el individuo bebedor y para la familia. Igualmente hacen especial
nfasis en las singularidades que presentan estos casos en la presentacin de la demanda as como
en los mecanismos de defensa. Los autores se detienen en analizar el proceso teraputico y la
resistencia familiar al cambio. Por ltimo sugieren la idoneidad de realizar un trabajo grupal
paralelo y definen sus posibles objetivos.

Palabras Clave: Terapia Familiar del Alcoholismo, Mecanismos de defensa, proceso teraputico

SUMMARY

In this work the authors describe the particular characteristics that presents the familiar
boarding, from the systemic perspective, of the persons that suffer a Alcoholic Dependence.
Syndrome They make a short review on the aspects related to the regulatory function that exercises
the alcoholism for the individual drinker and for his family. Equally they make special emphasis in
the singularitys that present these cases in the presentation of demand as well as in the defense
mechanisms. The authors are stopped in analyzing the therapeutic process and the familiar
resistance to the change. Finally they suggest the suitability of accomplishing a group
psychotherapeutic work parallel and define its possible objectives.

Key Words: Familiar Therapy of the Alcoholism, Defense Mechanisms, therapeutic process

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 INTRODUCCIN

Existen variados modelos de intervencin teraputica sobre pacientes con Sndrome de

Dependencia del Alcohol (S.D.A.), habindose postulado como un elemento axial de dichos
abordajes las experiencias en grupo, generalmente de autoayuda (A.A., Alcohlicos Rehabilitados,
etc,) por su demostrada eficacia en el logro y mantenimiento de la abstinencia. En muchas
ocasiones se contempla la atencin a los familiares como un elemento secundario del tratamiento y
ello a pesar de haber suficientes descripciones sobre la presencia de sndromes psicopatolgicos o
actitudes disfuncionales entre las personas que habitualmente conviven con estos pacientes
(Whitefield (1984), Ablon (1976)).

Los profesionales que trabajamos vinculados a asociaciones o grupos de autoayuda tenemos

constancia de la utilidad del grupo para conseguir el mantenimiento de la abstinencia al alcohol. Sin
embargo, en ms ocasiones de las que quisiramos, detectamos en estos pacientes una dependencia
a la estructura del grupo, que se manifiesta por un autntico craving y que tiene como consecuencia
que el paciente no concibe realizar su vida sin el apoyo que supone la participacin en el grupo,
hasta el punto de vislumbrar su alejamiento del mismo, despus de aos de integracin, como un
riesgo de recada. Se le ha llamado a esa situacin "dependencia de la botella vaca".Sin embargo,
es posible observar a pacientes que nicamente con la experiencia grupal logran recuperarse y
mantenerse bien durante largos perodos de tiempo tras haber dejado el grupo.

Nuestro inters se centra, en gran medida, en aquellos pacientes que, por diferentes
circunstancias, o bien no logran acceder al proceso teraputico, o lo inician y abandonan
rpidamente sin dar ocasin a que se puedan recuperar o a aquellos en que, a pesar de mantener la
abstinencia, conservan una estructura relacional basada en la dependencia. Esta estructura puede
llenarse de contenido a travs de la dependencia grupal, pero en otras ocasiones supone la aparicin
de otras dependencias como la ludopata, o frecuentes recadas en el consumo del alcohol. Dentro
de este grupo de pacientes distinguiramos tres situaciones diferenciadas: los alcoholismos
juveniles, los alcoholismos de adultos y los casos de transicin, configurados con pacientes que
presentan elementos de los otros dos tipos.

El criterio que utilizamos para realizar esta distincin es el grado de diferenciacin del
paciente respecto a su familia de origen (Bowen (1991)). Para ello tenemos en cuenta dos ejes: la
diferenciacin emocional y la diferenciacin organizativa.

En el caso del alcoholismo juvenil el paciente se encontrara todava fuertemente vinculado

de forma emocional y organizativa a su familia de origen. Adems el sntoma ejercera su funcin
reguladora sobre ella.

En el alcoholismo del adulto nos encontramos con un paciente que ha logrado un buen nivel
de independencia emocional y estructural de su familia de origen y es capaz de haber conformado
una familia propia. La funcin homeosttica del sntoma tendra sentido en la relacin de la pareja o
de la familia que ha formado.

En los casos de transicin, encontraramos alcohlicos que quizs organizativamente no

dependen de su familia de origen, pero que emocionalmente todava no han "soltado amarras". El
alcoholismo jugara su funcin reguladora a dos niveles: en la familia de origen y en la propia.

Nosotros vamos a centrar esta exposicin en estos dos ltimos grupos ya que el abordaje
teraputico de los alcoholismos juveniles se regira por los mismos principios que de las otras
toxicomanas.

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 PERSPECTIVA INDIVIDUAL

Cancrini (1991) propone la conducta dependiente como un intento reiterado de enfrentar a

solas niveles de sufrimiento que se perciben como intolerables. Habra un conjunto heterogneo de
situaciones personales e interpersonales unificadas slo por el tipo de remedio que se elige para
ellas. Por tanto, la dependencia a una sustancia supondra un ensayo de autoterapia.

El papel de la terapia del alcoholismo es una competencia con la opcin que el paciente ha
descubierto para resolver el sufrimiento. Es decir, el mantenimiento de la conducta alcohlica tiene
un significado en la dinmica individual del paciente, que estar relacionado con el tipo de
sufrimiento que ha motivado esta clase de solucin. Ello explicara la enorme resistencia que
plantean determinados alcohlicos cuando acceden al tratamiento para el cese de la conducta, e
igualmente las recadas que se van a producir a lo largo del proceso de tratamiento.

Desde la perspectiva individual, la resistencia es un elemento positivo porque salvaguarda la

integridad psicolgica (aunque precaria) del individuo. El mantenimiento de la dependencia del
alcohol supone tantos beneficios de ndole psico(pato)lgico que la evidencia de una vida en
ausencia de alcohol se les hace casi imposible. Es la situacin de alcoholismo que F. Alonso
Fernndez (1981) denomina alcoholomana. Segn el autor, la alcoholomana es "el impulso
psquico primario que conduce de un modo intermitente a conquistar vivencias de liberacin
mediante la ingesta de alcohol.. y a la recreacin de un mundo nuevo". Es decir, que los
sentimientos que este tipo de alcohlico experimenta en presencia del alcohol son de una intensidad
emocional y afectividad tal que su ausencia se hace insoportable. Este alcohlico, tambin llamado
Bebedor Compulsivo, puede presentarse ante el terapeuta en dos situaciones bsicas: con conciencia
de lo que le est ocurriendo, es decir, con el sentimiento de que se est autodestruyendo o en
ausencia de esa conciencia, en cuyo caso nos encontramos ante un "bebedor compulsivo problema".

En cualquiera de los dos casos estn presentes lo que se han denominado mecanismos de
defensa, estructuras psicolgicas que facilitan el mantenimiento del alcoholismo en virtud de no
dejar acceder a la conciencia del paciente, de una forma ntida, la gravedad o el significado que
tiene la conducta alcohlica. Entre estos mecanismos destacaramos la Negacin, la Racionalizacin
y la Culpabilizacin (Madden 1986). El transfondo de los tres es el mismo, aunque la forma de
expresin cambie.

Mediante la negacin, el alcohlico evita reconocer que tiene un problema de dependencia,

es algo que dicen los dems, pero ellos no saben que l bebe cuando quiere, que el alcohol no le
domina y que est controlando la situacin. Al mismo tiempo, la negacin permite al alcohlico no
contactar con los sentimientos de culpa en relacin a las consecuencias de su conducta, ni tener que
encarar abiertamente los sentimientos de impotencia frente al uso del alcohol. La negacin, por otro
lado, ayuda a mantener incuestionable para la conciencia del paciente el beneficio psico(pato)lgico
que obtiene de su alcoholismo. Sin embargo, como todo mecanismo defensivo, su presencia es
dinmica, es decir, fruto de una dialctica interna entre las ganancias del sostenimiento del
alcoholismo y de los prejuicios que le est ocasionando. La negacin encuentra su lugar en el hecho
de que el alcohlico percibe claramente sus complicaciones pero tiene dificultades para vincularlas
a la dependencia del alcohol.

Los servicios sociales nos derivan el caso de un alcohlico que haba acudido a ellos a
solicitar una ayuda econmica para pagar el alquiler de su casa frente a una amenaza de embargo.
El paciente es padre de tres hijas de 5, 3 y 2 aos respectivamente. Tampoco tienen electricidad. El

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paciente admite abiertamente un consumo diario de varias cervezas y algunos combinados
destilados. En la entrevista diagnstica aparece claramente una prdida de control ante el alcohol
y un sndrome de abstinencia matutino menor que el paciente no relaciona con el abuso de alcohol.
Asimismo, preguntando por si l cree que la situacin econmica en la que se encuentra guarda
relacin alguna con su consumo de alcohol, el paciente lo niega. Refiere haber tenido mala suerte
en la vida y no haber encontrado ningn apoyo familiar de su padre y sus hermanos tras el
fallecimiento de la madre. Preguntada su esposa, ella refiere que si dedicara parte del dinero que
gasta en beber a la casa, no tendra estos problemas.

Esta historia ilustra claramente cmo para el alcohlico permanece oculta la relacin entre
las complicaciones de la conducta y la conducta misma. Lo cual le ayuda a no enfrentarse a la
dependencia, a no tener que aceptarla.

Una variante de la negacin es la minimizacin: es decir, hay una aceptacin de que el

problema existe pero no en las dimensiones en que es sealado por la familia o por los terapeutas.

La racionalizacin es un intento de autodemostrarse y demostrar a los dems, mediante

justificaciones lgicas y conscientes, que su comportamiento es adecuado y motivado.

Por ltimo, la Culpabilizacin, supone un intento de no reconocerse como responsable de la

propia conducta. El alcohlico busca la forma de justificar los problemas que van apareciendo como
consecuencia de acciones de los dems. Es el caso de la historia de nuestro ejemplo, donde el
paciente atribuye su mala situacin y sus problemas a su familia. La culpa no era suya. Cuando
estos mecanismos funcionan de forma automtica evidentemente van a condicionar la posicin del
alcohlico frente a la terapia de forma que ser muy difcil conducirlo a la abstinencia como meta.

Quisiramos comentar que el tipo de sufrimiento para el cual el alcohlico encuentra alivio
en la bebida, como deca Cancrini, es heterogneo. Pero ayudados por la clasificacin que realiza
este mismo autor, encontraramos tres grandes grupos que l denomina reas: a) las neurosis, b) los
desarrollos y C) las psicosis. Esta clasificacin no habla de sndromes psicopatolgicos, sino del
tipo bsico de sufrimiento que emerge tras la supresin del consumo de la sustancia. No hablamos
de patologa dual, de diagnstico psicopatolgico, sino de estructura. Cancrini sugiere adems que
el tipo de sufrimiento guarda una correspondencia con el momento del ciclo vital, que analizaremos
en el siguiente apartado.

Es interesante destacar que los mecanismos de defensa empleados y su rigidez tendrn

relacin con el tipo de sufrimiento bsico. E igualmente con la respuesta al abordaje teraputico.

Sea el tipo de bebedor que sea, lo cierto es que si existe una dependencia del alcohol, va a
generar en su mayora graves complicaciones, las cuales agravarn su evolucin. La dificultad para
el abordaje teraputico estar en funcin del compromiso autoteraputico del bebedor con su
alcoholismo. En cualquier caso, la existencia de dficits conductuales aadidos a todo lo expuesto,
y en ntima relacin con la dinmica de actuacin de los mecanismos de defensa, seran las
complicaciones psicolgicas que sufre el bebedor. Constituyen los argumentos sobre los que se
asientan los movimientos de conducta y actuacin, as como tambin de los que rodean al bebedor y
le retroalimentan toda una suerte de dificultades personales que deterioran la situacin personal y
aumentan el sufrimiento.

Las complicaciones psicolgicas sobrevienen fundamentalmente, por el efecto alterador del

alcohol como txico, as como por la cronicidad del mismo sobre la conducta del sujeto, que va
determinando su posicionamiento frente a los dems y ante s mismo de autodefensa a ultranza.
Digamos que los recursos del individuo quedan limitados ante la defensa de la prioridad

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fundamental que es el alcohol. Lo mismo ocurre con la capacidad de organizacin del sujeto, de la
priorizacin de sus necesidades, as como de la planificacin de sus tareas y sus actos. Cada vez se
asumen menos responsabilidades. Se deterioran las relaciones sociales y familiares, perdiendo
funciones o delegndolas en otros, perdiendo credibilidad ante los dems y siendo descalificado con
ms frecuencia, con el deterioro consiguiente del vnculo afectivo. Se deteriora la imagen de s
mismo y la eficacia en el afrontamiento de situaciones, ya que disminuye su idea de eficacia en
cuanto al autocontrol, as como respecto a sus capacidades.

LA PERSPECTIVA FAMILIAR

Los profesionales que habitualmente trabajamos con alcohlicos detectamos, que

frecuentemente tras el logro de la abstinencia, se producen una serie de situaciones en el entorno
familiar que muchas veces resultan un invitacin implcita para retomar el consumo.

Ya Ablon (1976), interpret de forma lineal estas situaciones y lanz su famosa

clasificacin de las esposas de los alcohlicos en las que ellas eran autnticas responsables del
mantenimiento del alcoholismo. En efecto, no es difcil contemplar cmo tras la abstinencia
podemos encontrar esposas que se muestran francamente desafiantes o decepcionadas, invitando
implcitamente al paciente a reincidir en la conducta alcohlica.

Ejemplo de ello, es la desconfianza extrema, la necesidad de controlar al paciente, la

posicin de vctima y un largo etctera que refleja lo que estamos comentando y que no es ms que
la constatacin de un conflicto conyugal subyacente en el cual esas actitudes, as como la conducta
alcohlica, son las expresiones que puede adoptar. En otros casos, tras la abstinencia del alcohlico
puede aparecer otra adiccin en otro miembro de la familia o un claro cuadro psicopatolgico que
estaba silente por la presencia del alcoholismo. Habitualmente, la depresin de la esposa.

La perspectiva sistmica nos ayuda a comprender estos fenmenos. As podremos

comprobar cmo en estos casos, la conducta alcohlica juega un papel sustancial en el sustento de
determinado status quo familiar, en la homeostasis del sistema. Hay que entender el alcoholismo
como una propuesta de solucin a un conflicto que pone en crisis la continuidad del sistema
familiar. Es decir, tiene un significado para la vida de la familia y es un producto elaborado por esa
familia para afrontar la crisis. Cuanto mayor es el temor a un mal desenlace, de forma ms rgida
responde la familia y mayor ser la dificultad para deshacerse de la conducta sintomtica dada la
finalidad positiva para la historia de este sistema familiar.

Watzlawick (1989), indica que un sntoma (en este sentido lo identifica con conducta), es
una comunicacin destinada a su entorno y supone una reaccin adaptativa a un sistema
comunicacional disfuncional. Es decir, podemos considerar el alcoholismo como un mensaje dentro
de una estructura social (familia) que es adaptativo y por tanto esperable o predecible, en funcin de
la forma en que ese sistema se mantiene y se comunica. La conducta alcohlica tendra una funcin
reguladora del equilibrio del sistema disfuncional, lo cual nos remite de la misma forma que al
considerar el alcoholismo desde una perspectiva individual, a poder ver que para ese sistema el
sntoma es una necesidad y a entender la resistencia del sistema al abandono del sntoma.

Ya hemos comentado aqu que los profesionales que hemos trabajado en este campo
sabemos de los movimientos familiares que suceden al logro de la abstinencia por parte del
alcohlico, que le invitan de continuo a la restauracin de la conducta dependiente. Steinglass

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(1989), ha descubierto que el alcoholismo juega su papel regulador dentro del sistema familiar a
travs de tres mecanismos:

1-La regulacin de la distancia interaccional entre los miembros de la familia.

2-La calidad del afecto exhibido entre los componentes de la familia.
3- El ritmo de la actividad interaccional.

Con que un solo integrante de la familia sea bebedor, las conductas que pautan el desarrollo
interno de la familia han sido modeladas en funcin del mismo, de forma que el desarrollo de la
familia (el ciclo vital de esta) ha resultado deformado por la superposicin de la vida alcohlica
sobre la vida habitual de la familia, convirtindose en sistemas alcohlicos (forma parte de los
principios reguladores del sistema). Esto significa que la familia pasa por fases prolongadas
anormalmente que suponen una tendencia a rechazar la conducta de transicin para el desarrollo. Es
decir, se pone el acento en la estabilidad a corto plazo de la vida de la familia, en detrimento de
todos los otros temas, y de la resolucin de problemas, donde todos los desafos a la estabilidad se
interpretan en primer lugar como amenazas para el status quo. Se hace caso omiso de las
posibilidades de crecimiento inherentes a tales desafos. La impresin es que la familia se encuentra
congelada en el tiempo, no evolucionada.

Por lo tanto, y por ejemplo, el ciclo repetitivo sobriedad-embriaguez sirve para resolver
problemas de la vida de la familia. Efectivamente, es posible observar cmo en unas familias la
embriaguez permite que los cnyuges discutan ms (lo que hace que estn ms cercanos), que los
hijos hablen ms entre ellos y con ms frecuencia, manifestando una mayor expresividad afectiva
que en ausencia del alcohol. Igualmente, puede ocurrir que la llegada del alcohlico al hogar haga
que cada uno vaya por su lado (aumenta la distancia interaccional y se sienten ms seguros), que
hablen menos y que el grado de expresividad emocional disminuya. Depende de la funcin y del
significado que para cada familia tenga el alcoholismo.

Evidentemente, una familia que ha logrado equilibrar sus relaciones a travs del uso del
alcohol por parte de uno de sus componentes, se resistir de forma natural a cualquier cambio que
suponga una redefinicin de esas relaciones cuando realmente se est ante la incertidumbre de si
eso traer mayor sufrimiento o incluso la ruptura del sistema.

En nuestra cultura parece que la presencia del alcoholismo del adulto est habitualmente
relacionada con problemas de ndole conyugal. Encontraramos una situacin de conflicto o
divorcio emocional cubierto por la presencia de este problema y que se activara en el momento en
que el alcohlico deja el consumo. En otras ocasiones, tras la abstinencia aparece una depresin, a
veces grave, en la esposa. Todo lo cual habla de una dificultad inicial de la pareja por definir su
identidad como tal, su holn. No entramos aqu en analizar las causas de ello por no ser el lugar
apropiado, pero esto nos da idea de cual ser una de las metas del trabajo teraputico.

Ahora bien, la resistencia del sistema familiar a la resolucin del conflicto va a depender
directamente del rea psicopatolgica con que est relacionada (Cancrini). As en el rea de las
neurosis, el problema familiar es que el paciente o su cnyuge han completado a nivel individual su
diferenciacin respecto a la familia de origen, pero estas personas se mueven sobre la base de
exigencias procedentes de sus familias de origen antes que las creadas por su situacin de pareja.
Habran pasado por una desvinculacin problemtica.

En el rea de las psicosis, las personas implicadas no se habrn diferenciado de sus familias,
no est culminado el proceso de desvinculacin y los miembros de la pareja viven ms de cara a sus
propias familias que a la que han construido.

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 Por ltimo, en el rea de los desarrollos, nos centraremos en los sociopticos. En este
sentido, Cancrini seala la importancia de que estas personas han crecido en un ambiente de
carencia afectiva y desarraigo, donde no ha habido posibilidad de aprender de los lmites porque no
han existido o han resultado demasiado sdicos. Estas personas tendran dificultad para establecer
vnculos emocionales estables y por tanto, o no logran construir familia o si lo hacen es a expensas
de la capacidad organizativa del otro cnyuge. La conducta alcohlica la hara un sujeto necesitado
de afecto.

En cualquiera de las tres situaciones, lo destacable es la necesidad de que el terapeuta

indague la funcin del sntoma con el fin de planificar las intervenciones ms adecuadas. Cada una
de ellas como podemos apreciar se corresponde con la presencia de una determinada estructura de
personalidad, con un diferente grado de resistencia al cambio y como veremos ahora con una forma
de demandar en consonancia con los datos anteriores.

LA DEMANDA

Nos proponemos reflexionar acerca de qu nos pide la persona o el entorno (familia, medio
social, etc,) que sufre una dependencia alcohlica, y cual es nuestra funcin ante esa peticin. Para
ello vamos a insistir de nuevo en una idea de partida (no pretendemos que sea la nica) que nos
ubique frente al problema. Como ya hemos comentado, L. Cancrini describe de forma genrica al
adicto como a alguien que se trata a s mismo mdicamente de las dolencias que l mismo se ha
diagnosticado y que se administra de la forma que cree ms conveniente. Su dependencia es un
ensayo de solucin propia que encubre otras situaciones problemticas (el problema es solucin a
otros problemas). Lo importante no es la dependencia, sino sentir que se puede con el problema, o
lo que es lo mismo, que el mantenimiento de tal situacin es la solucin pretendida. De hecho la
demanda generalmente se produce en un momento de crisis, entendida esta como aquella situacin
inhabitual que pone en cuestin la dependencia como autosolucin (problemas mdicos, un
delirium, una situacin econmica de quiebra, una situacin social insostenible, etc).

La presencia de este alcohlico ante un terapeuta estar fuertemente influida por

circunstancias ajenas a s mismo. En el caso ms extremo se presentar un familiar solo a demandar
ayuda. En otros casos aparecer el paciente bien obligado por una amenaza (separacin, expulsin
de la familia, presin judicial, laboral, etc), o bien culpabilizado por las consecuencias que est
padeciendo un ser querido.

Desde el punto de vista del terapeuta parecera que alguien que se sienta ante nosotros
hablando de un problema de abuso de alcohol ya ha aceptado que lo tiene. Sin embargo, en la
mayora de los casos ello no es as. Frente a lo explcito de la demanda (la dependencia del alcohol)
podremos encontrar elementos implcitos o no sealados abiertamente y que se esperan cubrir con
la intervencin. En las situaciones que hemos mencionado, detener una presin o tranquilizar a un
ser querido son para el alcohlico pretensiones de mayor importancia y necesidad que el cese en s
mismo de la conducta de beber. Es ms perentorio paliar el sufrimiento dimanado de la conducta
que la propia conducta. Ese es un primer paso que habr que dar en el trabajo teraputico: la toma
de conciencia de la conducta como problema.

Pero a veces se requiere dar otro paso previo. Es la situacin inicial, en la cual quien
demanda no es el alcohlico. El significado relacional de esta peticin es de una gran importancia,
ya que implica una disociacin entre la persona que porta el sntoma (considerado como disfuncin
e impotencia) y la que sufre las consecuencias de ese comportamiento y por tanto tiene la necesidad
de pedir ayuda.

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 Esta situacin ha sido comentada por diversos autores (Coletti, Whitefield) que sealan
cmo la persona que porta el sufrimiento y la demanda, implcitamente mantiene la posicin del
sntoma ya que en la medida en que se hace cargo de las consecuencias de la conducta del
alcohlico se impide tomar conciencia de que l es el responsable de la situacin. Dicho de otro
modo, el alcohlico que no padece las consecuencias de su conducta carece de coordenadas sobre
las cuales poder tomar conciencia de su problema.

Hay mltiples ejemplos de esto, donde la actitud del coalcohlico consiste bsicamente en
proteger al paciente de sus complicaciones, pero cuanto ms le protege, ms le impide tomar
conciencia y ms se agravan las situaciones. Desde el compaero de trabajo que cubre las faltas o
los errores del alcohlico, hasta la esposa que intenta que la familia no se d cuenta de lo que
realmente est ocurriendo, hay una amplia gama de comportamientos cuyo denominador comn es
que el coalcohlico soporta el sufrimiento y se convierte en "paciente" inconsciente o emergente del
problema. Esto es lo que le conduce a pedir ayuda (aunque sea para otro).

Si pudiramos tipificar las demandas respecto a la gradacin respecto a la dificultad para

trabajar con ellas (en la medida en que la notamos como resistencia al cambio) propondramos las
siguientes situaciones:

a) Paciente alcohlico que reconoce la prdida de control frente a la sustancia y que admite
necesitar ayuda:

Paciente de 33 aos de edad que acude a la consulta acompaado por una cuada. Vienen
derivados por una asociacin de alcohlicos rehabilitados donde haban acudido por iniciativa del
propio paciente. Demanda desintoxicacin de alcohol. En la anamnesis podemos destacar un
alcoholismo de diez aos de evolucin con prdida de control e incapacidad de abstinencia.
Sndrome de abstinencia matutino menor. Bebedor compulsivo que ha hecho varios episodios de
tratamiento y que en otras ocasiones haba acudido a los tratamientos por presiones familiares,
conyugales y laborales. En este momento su motivacin es que se encuentre fsica y psquicamente
mal y tienen necesidad de replantearse su vida y cambiarla. Admite serios problemas familiares,
sobre todo con su madre a quien describe como excesivamente apegada y pendiente de l, con
depresiones que han requerido tratamiento psiquitrico y una conducta expectante en relacin a su
consumo.

Como podemos apreciar en este caso, la demanda del paciente est expresada bsicamente
por l, pide ayuda para cambiarse a s mismo, y est en disposicin de aceptar nuestras propuestas
teraputicas.

b) Paciente alcohlico que acude acompaado de su esposa u otro familiar en un principio

porque le han convencido de que debe consultar. Acepta el consumo excesivo de alcohol pero cree
poder controlarlo l solo. En resumen, admite el problema pero no reconoce la necesidad de ser
ayudado.

Es el caso de un paciente de 60 aos al que acompaa su hija mayor. Hace 3 aos

que falleci su esposa de cncer y desde entonces bebe de forma excesiva, habiendo perdido el
control y teniendo sndrome de abstinencia matutino leve desde hace unos 6 meses. La consulta se
produce a peticin de la hija que est desesperada porque no logra que el padre vuelva a dirigir la
vida domstica. Ella le ha pedido que deje el alcohol, pero l refiere que nicamente bebe de vez
en cuando y que le sirve para no recordar lo que le ocurri a su mujer.

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 En este caso, ya se ha producido la disociacin de la demanda en el sentido en que la hija es
la portadora del sufrimiento y de la necesidad de cambio y el paciente reconoce el problema pero
cree que puede cambiarlo l solo. En este tipo de situaciones veremos cmo se establece una cierta
competencia por el poder entre paciente y terapeuta que deber ser lo suficientemente hbil para
que el paciente termine por aceptar que necesita la ayuda.

c) Una situacin algo ms complicada es la del paciente que acude acompaado por un
familiar pero porque le han presionado para hacerlo con algn tipo de amenaza, generalmente le
expulsin de la familia. No acepta tener el problema, niega o minimiza el consumo y vive al
terapeuta como un aliado de su familiar presor. En la historia clnica se destacan los datos relativos
a la presencia de la dependencia alcohlica y de numerosas complicaciones, que el paciente
atribuye a otras causas diferentes a su comportamiento.

Es el caso de un paciente de 40 aos de edad, trabajador de la marina mercante,

que acude a consulta en compaa de su esposa quien le ha echado de la casa y ha condicionado su
regreso a que se ponga en tratamiento de su alcoholismo. El paciente no reconoce su dependencia,
dice que todo es fruto de una especie de complot entre la esposa y su familia de origen para
deshacerse de l y poder quedarse con sus bienes (tienen dos apartamentos). Est en consulta
porque es la condicin que le han puesto, pero no quiere nada a nivel teraputica.

Este tipo de demanda condiciona fuertemente el vnculo teraputico puesto que el paciente
vive al terapeuta como adversario o alguien a quien hay que demostrarle que no tiene problemas. La
negacin como mecanismo alcanza su mximo apogeo en el paciente y al terapeuta se le cierra de
entrada, la puerta para definir el problema como alcohlico. Habr que utilizar alguna estrategia que
defina el problema en otros trminos que permita al menos la cooperacin del paciente.

d) En esta demanda acude a la consulta un familiar solo, ya que el paciente no se mueve ni

an bajo presin o la verificacin de la amenaza. De lo que nos cuenta el familiar podemos deducir
problemas de dependencia al alcohol.

Se presenta en consulta una mujer de 45 aos, casada y madre de tres hijas para
pedir ayuda porque su marido bebe de forma excesiva, tiene un comportamiento agresivo
verbalmente con ella, no se llevan bien desde hace aos, ella est cansada de que la insulte y le
llame cosas que no son, en el trabajo no la echan porque el empresario es hermano de ella y si lo
hace la dejan sin ingresos. No sabe si debe dar el paso de dejarlo definitivamente, porque ya lo ha
amenazado varias veces. Le han recomendado que hable con nosotros para que le orientemos.

En este caso el paciente es la esposa: sufre por el alcoholismo del marido y pide ayuda para
ella, aunque con la esperanza de que sea el paciente quien cambie. El marido no slo niega en su
mxima expresin (la ausencia) sino que no repara en si realmente necesita o no ayuda para los
problemas, al menos de la rbita conyugal, que ha declarado la esposa y que seguramente el
tambin padece. Evidentemente en este caso nuestro objeto de trabajo y de cambio es la misma
esposa a la que habr que ir orientando para que ella se sienta mejor y deje su conducta de
coalcohlica. A veces esto es suficiente para conseguir que el marido llegue a aceptar los problemas
y acuda a la consulta, como ocurri en el caso del ejemplo.

De lo comentado hasta ahora destacaramos que las demandas de los alcohlicos y sus
familias suelen moverse entre los cuatro tipos ejemplificados y que presentan una diferente
dificultad para el tratamiento en funcin de la posicin de la negacin. Como podemos comprobar,

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la negacin viene determinada por condicionantes internos del paciente (su propia personalidad e
historia) y externos al mismo, es decir, por los condicionantes familiares (el significado profundo
del sntoma para la familia).

Podemos pensar que cuanta ms dificultad tiene el paciente para reconocer su

comportamiento como un problema en s mismo y para los dems, ms temor presenta el sistema
familiar al cambio que el mismo alcoholismo impide. Tal resistencia es ms rgida cuanto mayor
compromiso vital hay, o dicho de otro modo, cuanto mayor es el grado de fusin o simbiosis con el
sistema familiar. A este respecto Bowen (1991), seala que las personas con ms escaso desarrollo
de su self presentaran sntomas psicticos y enormes grados de fusin con su sistema familiar de
pertenencia. De ah nuestra afirmacin de que la rigidez de la negacin tenga una funcin positiva
para la supervivencia del sistema como tal y de sus individuos.

Todo lo cual nos conduce a pensar que habr que utilizar diferentes mtodos o estrategias
de acercamiento al problema para lograr el objetivo de la abstinencia y del cambio o cura.

CONSIDERACIONES EN TORNO AL ABORDAJE TERAPUTICO

Diferentes autores han realizado aproximaciones tipolgicas sobre los pacientes que
presentan Sndrome de Dependencia del Alcohol (Jellineck, Alonso Fernndez y otros). Dichas
aproximaciones tienen por objetivo profundizar en el tipo de relacin que el bebedor establece con
la sustancia (comprensin psico-patolgica), as como las complicaciones que van a ir apareciendo
en el curso del desarrollo del proceso alcohlico en funcin de las caractersticas particulares de esa
relacin: Sin embargo, parece muy importante establecer una caracterizacin que ayude a tomar
decisiones sobre cuales deben ser los primeros pasos en el abordaje del problema. Y para ello es
fundamental estudiar el tipo de relacin que el paciente va a establecer con el tcnico que le va a
ayudar. Esta relacin sin duda est condicionada por el significado profundo que tienen el
alcoholismo para la vida del alcohlico (psico-patolgica), sin olvidar la funcin que tiene el
problema en la relacin con la familia.

Como ya hemos comentado, la dependencia tienen un significado para el paciente y un

significado para la familia. Ambos aspectos van a determinar el tipo de relacin, las ventajas o
beneficios que van a obtener cuando piden ayuda para el problema, as como la forma en que se va
a solicitar. De ah que de cara a los primeros pasos del tratamiento, sea fundamental establecer el
grado de dificultad inicial, de donde parte y cmo se puede sortear de mejor forma.

Desde nuestro punto de vista, tal dificultad inicial se manifiesta a travs de lo que se ha
llamado mecanismos de defensa del alcohlico (MADDEN, J.S. 1986; GIRN 1995), de forma que
en la medida en que se presenten y de cmo se presenten vamos a determinar qu pasos son los ms
adecuados.

Adems hemos de sealar la importancia de los mecanismos defensivos que presentan los
familiares contra la propia enfermedad del alcoholismo y contra el alcohlico. Eso adems de
configurar la propia dinmica de la familia, condiciona la conducta del familiar directo, y determina
que el proceso teraputico deba actuar tambin en funcin de ellos, y por tanto ser necesario
tenerlos en cuenta en igual medida (J. Haley afirma que los sntomas de un paciente se perpetan
por la forma en que este se comporta y por la influencia de otras personas ntimamente relacionadas
con l).

11
 Estudiar la posicin defensiva del paciente implica determinar y establecer una estrategia de
abordaje que tenga en cuenta su demanda inicial y que posibilite la reconversin de la misma en
funcin de la peticin de ayuda implcita que siempre aparece, aunque pueda presentarse de forma
muy encubierta. La implicacin de los mecanismos defensivos junto con la presentacin de la
demanda nos plantea la necesidad de trabajar estos mecanismos de forma casi paralela. Sin
embargo, habr de tenerse en cuenta que los mecanismos de defensa, que suelen ser muy
importantes, habrn de ser abordados y atendidos expresamente.

El proceso teraputico de confrontar al paciente con su propia situacin, implica tambin un

medio de atender a la demanda implcita de ayuda, descomponiendo "el lote" habitual de reproches
sobre la realidad del bebedor en algo asumible para el paciente y no reprochable, que es tal y como
lo presentan los familiares.

Este lote habitual implica posicionar al bebedor relacionalmente "debajo" del familiar
(considerando la posicin inferior, como connotacin de desventaja e inferioridad jerrquica
respecto al familiar prestigioso o superior sin que jerrquicamente deba de ser as. Por ejemplo, en
la pareja se "posiciona" como superior la esposa ante el marido que bebe cuando deberan ser
iguales dentro del estatus familiar"). Esto implica que la descalificacin, la culpabilizacin, etc,
impiden que la existencia de una intencionalidad de ayuda o apoyo sea efectiva, y es ms, de hecho
consigue el efecto contrario, es decir, fomentar an ms, los mecanismos defensivos del bebedor.
Los dems, lanzan el mensaje de la necesidad de "tutela" que tiene el bebedor y este la asume,
connotndosele como incapaz de asumir su propia historia tanto en un pasado como en un futuro
(en parte porque los dems no le dejan ms opcin que defenderse y en parte porque se considera
incapaz de subsistir sin su medicina: el alcohol, por la angustiosa incertidumbre que produce que
sta no exista).

Tambin J. Haley, describe en uno de sus ejemplos el alcoholismo como una posibilidad de
saltarse el status donde se sita el bebedor, elevndose "por encima" del otro (que suele ser un
cnyuge o padre ms comprometido con el bebedor), marcando as, una pauta de relacin de control
y regulacin sirvindose del alcohol para "ganar" en las interacciones familiares, acaparando la
atencin o ejecutando un poder que niega al estar bebido, convirtiendo as, la situacin en paradojal.

El familiar tambin necesita negar esta situacin, actuar como si no existiera, o disminuir la
gravedad de la situacin como forma de subsistir y adaptarse a las tensiones producidas por el
alcohol. Otra forma de hacer esto tras asumir el sufrimiento, es actuar como vctima, tomando as
protagonismo relacional y un emplazamiento reconocible y funcional, probablemente despus de
haber negado previamente la situacin y autoconsiderarse impotente para modificarla.
Al igual que en el alcohlico vemos como su autoterapia es el alcohol, para el familiar que
sufre directamente la situacin, la de posicionarse como vctima es una forma autoteraputica de
subsistir y cambiar la pauta relacional controlada por el bebedor, de manera que es una opcin
diferente a la del alcohlico que permite retomar el control del sistema, as como de obtener apoyo
y ayuda.

En este esfuerzo por adaptarse ambas posiciones (familiar y paciente) se relacionan de

forma compensada con mucha frecuencia (uno controla la situacin, otro se sita secundariamente
al primero), sin embargo, otras veces la situacin es simtrica (ambos se sitan en una posicin
similar, y por tanto entran en contradiccin y competencia, ocasionndose graves conflictos
abiertos). Estamos hablando de que el alcohol como interfiriente en los principios reguladores del
sistema se halla implicado en la definicin misma de las relaciones en su nivel jerrquico, y por
tanto, comprometido en el control del sistema.

12
 Tambin a nivel del planteamiento de la demanda hacia el terapeuta, se hayan
interrelacionadas estas posiciones jerrquicas dentro del sistema y tendrn que ser tenidas en cuenta
por el terapeuta, ya que la alianza con el terapeuta de cada uno de los miembros, se ver implicada
en este tira y afloja relacional siendo disputado como parte del control de la relacin, al ser uno de
los vrtices del tringulo relacional.

Habr que tener en cuenta que no es patolgico querer asumir el control de la relacin, pero
s hacerlo y negarlo a la vez (Haley). En este sentido le toca al terapeuta clarificar las diferentes
posiciones, ponerlas sobre la mesa y a la vez servir como modelo de negociacin o de realizacin de
las reglas y normas de relacin que regulan la vida de la familia.

Como vemos, el familiar tambin utiliza los mecanismos defensivos propios en sus
intervenciones con el paciente, por lo que su intervencin dentro del marco del anlisis de la
demanda y del anlisis de cmo funciona el bebedor nos es fundamental a la hora de configurar la
estrategia teraputica.

En la posicin teraputica, sin embargo, pretendemos que el paciente no necesite defenderse

del terapeuta, eliminando as la necesidad de anteponer los mecanismos defensivos frente a lo que le
rodea, existiendo una posibilidad de afrontar la realidad con ayuda pero desde una posicin personal
por parte del paciente que es reconocible cmo vlida, adems de valorable ante el terapeuta, en
negociacin recproca y que sea recocida como importante tambin para los familiares.

El afrontamiento de la situacin personal del bebedor debe entenderse como una ayuda
existente dentro de su demanda (fruto de la reconversin de la misma y consensuada por el
paciente): si la demanda no es el abandono del alcohol, s puede ser otra necesidad que sea
importante para l. El arranque de la decisin de afrontar la situacin personal, puede no iniciarse
por el alcohol, pero s que se abordar de forma quizs indirecta al principio hasta que el bebedor se
halle en posicin de acceder a afrontar abiertamente el problema. Esta idea de enfrentarse con la
dependencia, ya hemos comentado que es muy trascendente y difcil de abordar por parte del
bebedor.

Una vez clarificada y atendida la demanda, podemos considerar el proceso teraputico

como una situacin donde el terapeuta no ha de imponer sus objetivos, ya que el bebedor se
encontrara de nuevo en una posicin similar a la descrita (desigual). Es una opcin que permite
poner en funcionamiento resortes y recursos personales que ya existan y que han quedado
"congelados" o inutilizados. En todo caso, esto sirve para el paciente tanto como para los familiares.

No obstante y de forma genrica, Steinglass propone un protocolo teraputico que tiene

cuatro etapas o perodos definidos por sus objetivos o por sus contenidos.

Estas cuatro etapas son:

1-Diagnstico del alcoholismo y definicin como problema de la familia.

2-Eliminacin del alcohol del sistema familiar.
3-El desierto emocional.
4-Reestabilizacin de la familia y organizacin de sta.

La etapa de diagnstico es equivalente a una fase de evaluacin. Segn Steinglass, en este

momento se tratara de responder a varios interrogantes: si es el alcoholismo la primera prioridad
del tratamiento, si es adecuada en este momento la realizacin de una terapia de familia y si es
posible elaborar con esta un contrato de tratamiento aceptable.

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 Desde nuestro punto de vista, esta fase sera posterior a la del establecimiento del vnculo
teraputico a travs del anlisis de la demanda. Resultara preciso primero comprender la posicin
defensiva que adopta el paciente y la familia y poder desactivar el bloqueo homeosttico antes de
hacer una evaluacin diagnstica del alcoholismo en sentido estricto. Pensamos que ese primer
trabajo de toma de contacto y de anlisis de la situacin ya es teraputico en s en la medida en que
permite acceder al paciente y a su familia a otros momentos o etapas teraputicas.

La etapa de eliminacin del alcohol del sistema familiar implica la necesidad del logro de la
abstinencia en el paciente identificado a fin de iniciar los cambios necesarios para la superacin del
problema. Por tanto, se propone la desintoxicacin del paciente como meta sin desviarnos en otros
problemas colaterales por muy imperiosos que pudieran parecer. Se pueden realizar en medio
ambulatorio, con la cooperacin de la familia o en rgimen de internamiento en funcin de las
dificultades para el logro de la abstinencia.

Si no se produce la consecucin de la abstinencia, no se podrn abordar las otras etapas,

aunque se puedan verificar las intervenciones teraputicas en funcin de lo que se haya negociado
en el abordaje de la demanda.

La etapa del desierto emocional viene caracterizada por la desadaptacin de la familia al

alcoholismo. Durante muchos aos la familia ha vivido en el alcoholismo, ha modificado sus
rituales y se ha centrado en las necesidades del miembro alcohlico. La distancia emocional e
interaccional se halla vinculada en forma estrecha con conductas relacionadas con el alcohol. Al
iniciarse la abstinencia la familia tiende a la "inercia" del comportamiento anterior y en la
abstinencia se encuentra como desubicada. La familia tiene la sensacin de vaco y en vez de
experiementar jbilo, un sentimiento deprimente pesa sobre ella. En esta etapa lo ms importante es
que habr presiones emocionales subyacentes para volver al antiguo modo de vida, e incluso podrn
emerger otros problemas graves para la familia como un conflicto de pareja o un sntoma
conductual o psicopatolgico en otro miembro de la familia. La ayuda que se le puede facilitar a la
familia en este momento es poder tolerar esta etapa y hacer que recupere un sentimiento de
estabilidad, que esta vez se alcanzar sin la utilizacin de conductas relacionas con el alcohol.

La ultima etapa de Steinglass denominada Reestabilizacin de la familia y organizacin de

sta, viene definida por ser el momento de la resolucin en el que se ha alcanzado un nuevo plano
homeosttico. En algunas familias las tres etapas anteriores del tratamiento la conducen hacia una
situacin de crisis cuya resolucin lleva a la familia a lograr una pauta de organizacin
fundamentalmente diferente. A menudo, esta cuarta etapa tiende a ser de terapia conyugal y no
familiar, ya que han aparecido claramente los conflictos subyacentes y los implicados ven necesario
encarar la nueva situacin :ya el problema no es el alcohol. En algunas ocasiones, la familia se
organiza de nuevo y puede surgir un divorcio negociado. Otras veces, la familia prefiere eludir la
crisis y logra la homeostasis a travs de sntomas conductuales en algunos de sus miembros.

En todo este proceso, el papel de la terapia y del terapeuta consiste bsicamente en apoyar a
la familia en los cambios que han de producirse, estimulando su propia autonoma en la resolucin
de los problemas y conflictos que van a ir sorteando.

Estas cuatro etapas descritas implican la existencia de pautas teraputicas acordes con las
mismas.

Sin embargo, y adems de las fases por las que pasa la familia en tratamiento, hemos de
tener en cuenta las caractersticas personales de los componentes de la familia, aunque en todos los
casos la existencia de una relacin estrecha implica la importancia de esta en el sntoma. Podemos
considerar prioritaria una forma de abordaje mejor que otras teniendo en cuenta el grado de

14
diferenciacin ( donde son relevantes los niveles del paciente y del familiar) y la funcin que para el
paciente y para el familiar, adems de para ambos como sistema relacional, cumple el consumo de
alcohol.

Respecto al grado de diferenciacin aclaramos que este trmino acuado por Murray Bowen
define el grado de identidad, seguridad personal y posibilidad de maduracin de un individuo
respecto a su propia familia de origen de la cual pasa de una participacin total hasta una progresiva
independencia e identidad personal ms slida en funcin de la "diferencia" que existe respecto de
la identidad original compartida. Se refiere a todo un proceso madurativo donde el alcohol es
utilizado para autocurarse de las tensiones del ciclo vital en funcin de esta variable de
diferenciacin. Sirve para vivir y pseudoenfrentar las otras dependencias emocionales
fundamentales y tambin para equilibrar las tensiones que producen los intentos de autonoma sobre
una base demasiado inestable. El alcohol puede servir para "pseudo-diferenciarse", crear la
impresin de independencia y seguridad cuando internamente no existe.

Nos referimos a este concepto porque nos describe la situacin personal del paciente
respecto a trminos de patologa, maduracin, posibilidad de cambio, mecanismos de defensa, etc.
A mayor grado de diferenciacin, menos patologa, ms maduracin, menor necesidad de
mecanismos defensivos, mayor posibilidad de cambio, etc.

Tambin a mayor diferenciacin, la demanda se realizar de una forma ms clara o ms

directa, habr un menor grado de dependencia y por lo tanto con mucha probabilidad el enfoque del
proceso teraputico habr de tener en cuenta la terapia individual. El abordaje del familiar se
establecer en un nivel de apoyo hacia el paciente, realizndose con seguridad en un papel
secundario a los cambios realizados por este. Estos cambios sern ms bruscos para el familiar, ya
que para el paciente una vez abandonado el consumo de alcohol, ser un proceso con camino
autoestablecido y previsible. En estos casos, el familiar es el ms "descolocado" en cuanto a que el
esfuerzo para adaptarse al cambio radical es mayor, puesto que l no lleva la iniciativa. Sobre todo
si para iniciar el paciente el tratamiento ha llevado el familiar la iniciativa, es probable que ahora
adems se descoloque doblemente: la escasa parcela de control que tena la ha perdido. Esto
significa establecer nuevas pautas y aprender una nueva manera de manejar la ansiedad y a
relacionarse con otro desde otra posicin relacional diferente.

Desde el punto de vista teraputico, sealamos que en estos casos, es el paciente quien se
adapta mejor a este proceso teraputico y adems es capaz de mantener un vnculo teraputico
estable y de confianza. Sin embargo, el familiar es quien puede vivir este proceso como exclusin e
interferir su propio vnculo con el terapeuta condicionndolo a que este satisfaga tambin sus
demandas cuando pueden llegar a ser incluso contrarias a las que el terapeuta trabaja con el
paciente.

Digamos que el paciente que tiene mejores posibilidades de evolucin (suele haber jugado el
alcohol un papel de tapar un problema compartido ms que personal), es tambin quien tiene ms
posibilidad de provocar una ruptura matrimonial o de otro tipo en su vida tras el abandono del
alcohol.

Observamos que si el nivel de diferenciacin es menor, el alcohol suele cumplir una funcin
que tiene que ver con el propio equilibrio interno del bebedor. Es una forma de subsistir y por tanto
de compensar dificultades internas. Sin embargo, esto no impide que la funcin relacional del
consumo de alcohol sea tambin importante. Probablemente y aunque hayan establecido una familia
propia y vivan de manera independiente de su familia de origen, el vnculo con ella an es lo
suficientemente fuerte como para mantener anclado al paciente en una situacin emocional
inestable e inmadura como si tuviesen una edad equivalente a la adolescencia y esto implicara es

15
estancamiento en el ciclo vital, mediante el congelamiento en la vinculacin con alguno de los
padres. El equilibrio entonces con su familia nuclear es precario, y el cnyuge con mucha
frecuencia muestra actitudes de vinculacin similar con su propia familia de origen, siendo el
alcohol el vehculo ideal para que esto se mantenga y quede congelado en el tiempo.

El contrato de pareja (conjunto de normas y reglas que rigen la relacin explcita e

implcitamente) es con frecuencia en este caso fraudulento (es aparentemente de una manera pero
sostiene otras funciones diferentes, existiendo un gran desfase entre lo que se pide y lo que se
obtiene del otro: se le pide abiertamente una cosa pero se le exige otra de forma no reconocida) y se
pasa por una dura etapa de renegociacin con muchas dificultades para salvar la situacin. Habr
ms posibilidades si se madura la vinculacin con la familia de origen y se inicia una terapia de
pareja aclarndose el contrato, las necesidades de los cnyuges y lo que estn dispuestos a darse y a
pactar..

Tal y cmo dice Bowen hablando de sus tcticas, y que podemos extender a nuestro objetivo
de trabajo: pretendemos "trastocar" una situacin repetitiva y ritualizada, utilizando tcticas que se
adapten de forma flexible al problema que nos encontramos y que nos permita manejar con soltura
situaciones con elevada carga emocional, bloqueos, rituales, etc. La posicin del terapeuta, es una
posicin "Yo", donde no hay implicacin emocional y desde donde puede elaborar un modelo de
comunicacin alternativa y personal. Se elige trabajar con lo que inicialmente garantice el proceso
teraputico, aprovechando las caractersticas del sistema..

Bowen plantea en este caso, trabajar con el miembro asintomtico, el que realiza una
funcin compensatoria respecto al "enfermo", es decir, elegir al miembro sano en vez de al otro,
con objeto de invertir el proceso de flujo de tensiones y estrs que se produce en la familia
garantizando el xito porque trabajamos con quien puede manejar mejor la situacin (de este modo
se impedir la comunicacin emocional o verbal entre dos personas incapaces de expresarse para
comprenderse).

Con frecuencia este ejemplo que plantea Bowen no siempre es tan claro y ms fcil de
manejar que si se trabajara con el enfermo, ya que aunque el familiar no tenga sntomas, el familiar,
aunque "sobrefuncione" (asume parte de las funciones que dentro de la familia no realiza en
enfermo, compensando la situacin), no por eso deja de estar comprometido en un nivel de estrs
tan paralizante como el del enfermo. A veces, incluso el bebedor se mantiene, aunque sea
minimamente funcional, a costa de la estructura de personalidad del otro, que por eso
"sobrefunciona" y que adems no deja que el otro lo haga, ya que no lo ve capacitado para ello.

Para Bowen, el cambio depende de la posibilidad de poner a la pareja frente a s misma y al

terapeuta en un juego donde se puedan descubrir las pautas del mismo, descubriendo las
interacciones que provocan las conductas de accin-reaccin.

Cuando antes mencionbamos el ciclo alcoholismo-sobriedad, hablamos de algo similar a lo

mencionado por Bowen cuando habla de accin-reaccin. La implicacin emocional es tan fuerte,
la fusin de las emociones est tan imbricada, que la actitud de uno provoca de forma automtica e
inmediata, una reaccin de igual caracterstica, de forma que el crculo vicioso relacional se vuelve
rgido e inamovible. Es comn que muchas familias busquen ayuda cuando esta forma de funcionar
ha adquirido las mencionadas caractersticas y ya no sirve para mantener un mnimo equilibrio en la
familia. A la vez, tampoco es posible hallar hueco para poder dejar esta forma de funcionamiento,
entrando el sistema en fase de descomposicin o sintomatolgica.

Por otro lado, a veces, basta conseguir movilizar a uno de los dos o a los dos un mnimo
para que la posibilidad de cambio sea un hecho: que cualquiera de los dos deje de efectuar la pauta

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asignada fija, o que se modifique la funcin asignada actuando de otra manera. Ni siquiera de una
manera mejor que otra, a veces, de cualquier manera que rompa la pauta que cierra el crculo
vicioso, aprovechando el ms motivado, el ms enrgico, el ms hbil, etc.

En el caso del familiar que acude solo porque el bebedor no quiere ponerse en tratamiento,
el trabajo personal con l (diferenciar) en favor de romper los crculos viciosos, mejorar la
seguridad personal, equilibrar las funciones, abrir la percepcin del otro como enfermo o persona
con problemas y no como agresor irresponsable, son pasos necesarios para "desatascar" el
funcionamiento familiar y pese a que nunca aparezca el bebedor, probablemente no pueda escapar a
reaccionar de forma diferente en la familia, cuando el otro ha cambiado las reglas del juego. El
familiar le obliga a posicionarse de forma menos esttica.

El trabajar con los sentimientos de agresin por parte del miembro que no funciona y del
que sobrefunciona implica el estar ms distantes de la situacin en s (verla desde fuera anulando en
la medida de lo posible lo subjetivo para aprender a ponerse en el lugar del otro), con objeto de
poder darse cuenta de las necesidades de actuacin del otro y de s mismo y de cmo estn en
funcin de la necesidad de subsistencia y supervivencia. Descongestionar del peso de la agresin,
as como de ser vctima cambia los lugares y abre nuevas posibilidades de reconocimiento personal.

En ambos casos la definicin posterior de la situacin familiar tiene orgenes diferentes,

pero el alcohol forma parte de la vida de la familia de tal manera que es difcil y costosa asumir su
prdida. Esto exige, adems, casi un empezar de "cero" emocional, que conmociona todo el mbito
de los vnculos del bebedor, incluidos los sociales.

La recomposicin de los factores intervinientes en este proceso de redefinicin y

restablecimiento de un nuevo equilibrio implica el trabajo teraputico mediante diversas estrategias.
Estas han de respetar una serie de reglas , algunas de las cuales hemos mencionado, otras no tienen
porqu ser siempre las mismas:

-Han de abordarse los vnculos del enfermo, ya sea el bebedor o su familiar quien acude y
por tanto es considerado el enfermo.

-Ha de abordarse la perspectiva interna del demandante, evaluando los factores relacionados
con su maduracin , as como los factores a favor con los que cuenta el terapeuta para su trabajo.

-El objetivo teraputico tiene que ver con la demanda que se muestra, explcita e
implcitamente, y esta ha de clarificarse para servir al proceso teraputico.

-El cliente ha de ser cmplice con el terapeuta y tomar parte activa en su proceso,
comprometindose al trabajo.

-El terapeuta habr de ser flexible respeto de los objetivos del paciente, y deber tener en
cuenta la propia evolucin de este, negociando con l los siguientes objetivos a conseguir.

Algunos autores, hacen incapi en favorecer las opciones que de alguna forma vienen
marcadas por el paciente, aprovechando sus recursos y favoreciendo sus objetivos personales. Este
tipo de abordaje denominado Terapia Breve tiene como ventaja la focalizacin del proceso
teraputico en objetivos concretos y asequibles para el paciente, de forma que el desarrollo de los
mismos vaya actuando como reforzador de su propio proceso de cambio. Se abordan las demandas
del paciente y junto con el terapeuta se determina el tipo de relacin y la materia a trabajar.

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 Este enfoque, carece de un anlisis concienzudo de los mecanismos defensivos y de las
interferencias que el medio familiar utiliza para anclar al sujeto y a toda la familia en la
homeostasis. Sin embargo, nos permite tener en cuenta, focalizando la atencin del terapeuta sobre
los recursos personales y sobre lo que a nivel familiar funciona, una amplia gama de recursos y
aportaciones concretas y asequibles para el paciente en cuanto a lenguaje y procedimiento (Insoo
Kim Berg et al. 1996).

Otros enfoques, poden nfasis en las respectivas percepciones que un cnyuge tiene del otro,
considerando como estructura de la dinmica del comportamiento de ambos, lo que es la imagen del
otro y la valoracin de la misma. La discordancia de la imagen "ideal" en contraposicin con la
imagen real del otro, constituye un objetivo prioritario del abordaje terapetico, al haberse
demostrado cmo la expectativa del cnyuge no bebedor en mantener la abstinencia por parte del
bebedor, es determinante en el xito de la misma.

Otra vez tropezamos con la "invasin" que ha causado el alcohol en la regulacin del
funcionamiento familiar, en este caso, con la atencin centrada en la importancia de las
interacciones en cuanto a que son expresin de como se percibe la situacin, en este caso,
evaluando la influencia que la estructura mental tiene sobre la conducta adictiva, y actuando como
causa-efecto en su evolucin.

Observamos que el correlato de estas imgenes mentales se plasma a nivel relacional,

tiendo al otro de una serie de connotaciones algunas, reales y otras no. En la abstinencia, cuando
hablamos de "descoloque" del familiar, tambin nos referimos a la necesidad de plasmar en el otro
una serie de ideas que en esta nueva situacin no es posible percibir realmente. La abstinencia de
por s no siempre cambia estas percepciones, ms bien las confunde y a veces las estanca. Es por
esto necesaria tambin la intervencin teraputica en este sentido, con objeto de que la pareja o los
familiares aprendan a "ver" la situacin de forma realista y con recursos para hacer frente, primero
al descoloque, y a establecer un cambio y una nueva redefinicin de la realidad posteriormente.

En la medida que el alcohlico y su pareja vayan abordando y resolviendo sus respectivas

dificultades y conflictos, el cambio de percepcin de s mismo como real ir adquiriendo una
consistencia mayor, mejorando as la capacidad de afrontamiento y la seguridad personal a causa de
una mayor coherencia interna. Pero para que se consolide este cambio, ha de hacerse, validndose
mutuamente las formas de actuar y por tanto, de interpretar la realidad. Pensamos que es necesario
que las personas significativas que nos rodean, validen nuestra percepcin de la realidad, ya que si
esto no es as, llegaramos a dudar de nuestras propias percepciones (Watzlawick et al. 1.989).

Otras modalidades de abordaje teraputico son las mencionadas en nuestra introduccin,

como terapias de grupo.

Si bien stas adolecen de la dificultad y el peligro de anclar al sujeto en una posicin

dependiente y secundaria al funcionamiento del grupo, la planificacin del mismo ha de paliar esta
desventaja y tambin evitar otras complicaciones aadidas, a la vez que ha establecer unos objetivos
claros , asequibles a los miembros del grupo, y flexibles a la evolucin de ellos.

Los objetivos generales ms frecuentes en la terapia de grupo son los siguientes:

1- Facilitar la aceptacin de la condicin de dependiente del alcohol.

2-Aumentar la motivacin para el tratamiento, mantener la abstinencia y obtener los
cambios asociados a comportamientos de sobriedad.
3-Abordar las condiciones emocionales que generalmente acompaan al consumo de alcohol
y la abstinencia (aislamiento, sentimiento de culpa, etc).

18
 4-Facilitar niveles crecientes de autonoma personal mediante la progresiva superacin de
las tendencias dependientes.
5-Adquisicin de estrategias para detectar y hacer frente a situaciones de riesgo.
6-Desarrollar las capacidades personales para aprender a vivir sin alcohol de forma
satisfactoria.

De estos objetivos generales podemos decir que, en igual medida, e incluso a veces de una
manera ms exhaustiva, deben ser trabajados con el familiar.

En nuestra experiencia con el trabajo en grupo de estos pacientes, nos ha sorprendido el

buen resultado de la combinacin de dos grupos paralelos de tratamiento, uno de familiares y otro
de bebedores. Los objetivos anteriores, asumibles necesariamente en cualquier trabajo teraputico,
han cobrado especial relevancia con los familiares, ya que han de ser adaptados particularmente a
los mismos y a su peculiar visin de la situacin de sus parejas, algunas en diferentes etapas de
tratamiento y con percepciones diferentes del significado del consumo de alcohol.

Adems, los problemas que han de trabajarse con los familiares, implican el abordaje de
actitudes no slo sobre el consumo de alcohol en s, sino sobre el alcohlico, la aceptacin de ste
como enfermo, como pareja vlida y como persona emplazada dentro del medio familiar, ya que
llega a cuestionarse todo esto a veces, con necesidad de la "expulsin" del enfermo, o con fantasas
de realizarlo.

Las demandas que hemos detectado ms frecuentes de los familiares en el grupo son las
siguientes:

-Etapa inicial (inicio del tratamiento):

-Necesidad de apoyo personal ante una situacin de desgaste psicolgico intenso,

que con frecuencia provoca en los familiares sntomas depresivos.

-Necesidad de que los terapeutas le aseguren que su pareja va a continuar el

tratamiento, y les calme la inseguridad que les provoca la situacin.

-Necesidad de compartir el problema con otras personas que estn en su situacin,

comprobando de que no son tan "bichos raros" como pensaban.

-Bsqueda de qu hacer para apoyar al marido en su recuperacin (siempre

matizando segn el estilo y funciones de la pareja, primando la idea de que quien tiene que cambiar
es l).

-Necesidad de afianzar el papel de persona que "sobrefunciona", sobre todo cuando

en ello est implicada su seguridad personal.

-Etapa intermedia (se ha logrado la abstinencia):

-Se atraviesa la etapa de incredulidad y se muestran muy inseguros de que sta vaya
a mantenerse mucho tiempo (miedo irracional a la recada aunque el progreso sea muy bueno).

-Descoloque y ambivalencia sobre quien tiene la culpa de todo. Por lo tanto,

ambivalencia en qu hay que cambiar por parte del paciente y qu por parte del familiar.

19
 -Rebelda contra los terapeutas cuando se manifiesta le necesidad de cambiar
actitudes del familiar relacionadas directamente con la recada.

-Necesidad de apoyo por parte del familiar en caso de recada, de que l no ha tenido
la culpa, y que para eso viene a terapia (forma parte del mecanismo homeosttico de la familia ).

-En algunos casos, en esta etapa es donde se inicia la demanda mutua de abordar el
problema subyacente de pareja.

-Demanda de aliviar el miedo a que la familia se disuelva, o el paciente se vaya o el

familiar lo haga (poca de aumento de tensiones al no haber alcohol).

-Tercera etapa (consolidacin de la abstinencia):

-Necesidad de corroborar los cambios de actitud detectados en los bebedores.

-Demanda real de la necesidad de asumir cambios relacionales significativos.

-Necesidad de asegurar (por parte del terapeuta y resto del grupo) que la abstinencia
es permanente.

-Necesidad de apoyo ante la incertidumbre que crea abordar los otros problemas de
relacin, que ahora son vividos de forma ms real.

Por otra parte, es objetivo teraputico, global, el desactivar los mecanismos homeostticos
que afectan a la dificultad de la familia para asumir cambios y desarrollarse, as como a los
mecanismos de "anclaje" del alcohol dentro de la misma.

Destacar, que el xito de esta experiencia no ha estado exenta de dificultades, si bien no ha

sido la dependencia del grupo la principal, ya que se ha abordado esto desde el principio mediante
el objetivo de autonomizar a sus miembros. La dificultad mayor ha estado en la complejidad de los
grupos paralelos y la vivencia (por parte de los familiares, que no de los bebedores), del
posicionamiento del terapeuta al lado del bebedor, aspecto que ser revisado para posteriores
experiencias pero que sabemos que tiene su origen en la mayor rigidez del familiar hacia el cambio
de su posicin de "salvador", para evolucionar a la de participante activo de las dificultades
familiares y especialmente del problema relacionado con el alcohol.

Estas dificultades se han abordado utilizando otros enfoques complementarios, segn las
necesidades que se planteaban (terapia individual, de pareja, familiar o derivacin).

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BIBLIOGRAFA

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