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CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
MEDICINA INTERNA I
HISTORIA CLNICA # 1
GASTROENTEROLOGA
ESTUDIANTE
LPEZ LISSETTE
SEMESTRE
SPTIMO B
FECHA
24 de abril de 2017
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
1 ANAMNESIS
Irritabilidad
1
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
No refiere
No refiere
2
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
1.6.6 Alergias
No refiere
cido Flico: Si
Hierro: Si
3
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
PC: 31,8
APGAR: 8-9
1.6.5 Hbitos
Miccin: 4 veces al da
Sueo: 10 horas
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No Refiere
No refiere
Paciente vive con sus padres, en vivienda propia y de cemento armado la cual
cuenta con todos los servicios bsicos, 3 habitaciones y de calles aledaas
4
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
Indirecta
2 EXMEN FSICO
Temperatura: 36,5 C
Peso: 8 Kg
Talla: 61 cm
IMC: 22 kg/m2
ASC: 0,41 m2
5
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
2.4 Cabeza:
2.4.1 Ojos:
2.4.2 Odos:
2.4.3 Nariz:
2.4.4 Boca:
2.4.5 Cuello:
2.5 Trax
2.5.1 Cardiaco
Ruidos cardiacos rtmicos y normofonticos, sin soplos audibles y
frecuencia cardiaca dentro de los parmetros normales.
6
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
2.5.2 Respiratorio
2.6 Abdomen
2.7 RIG
2.8 Extremidades
2.9 Neurolgico
3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Biometra hemtica
7
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Docente: Dr. Mario Lpez
QUMICA SANGUNEA
GASOMETRA ARTERIAL
pH : 7.45
pCO2 : 25,2 mmHg
pO2 : 49 mmHg
HCO3 : 17,2 mEq/L
BE : -4,8
Sat. O2 : 86 %
RADIOGRAFIA
8
[MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez
4 AGRUPACIN SINDROMOLGICA
Respiratorio
Rinorrea hialina
Alza trmica no cuantificada
Disminucin MV en ambos campos pulmonares
Crepitantes en base pulmonar derecha y vrtice izquierdo
Taquipnea
Uso de musculatura accesoria
Sat O2 85%
Digestivo
Deposiciones diarreicas amarillentas
Vmito
Neurolgico
Hipoactiva
Glasgow corregido 6T/15
5 IMPRESIN DIAGNSTICA