RTCULO DE REFLEXIN

Prolapso de rganos plvicos

ANTONIO J. GARCA LPEZ*

* ANATONIO J. GARCA LPEZ, Profesor asistente, Departamento de Ginecologa y

Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

EL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS se constituye en una de las indicaciones

ms frecuentes de ciruga ginecolgica y se calcula que se han realizado ms de 0.5
millones de procedimientos al ao en Estados Unidos. El prolapso de rganos plvicos
a menudo no se hace sintomtico hasta que el segmento descendido atraviesa el
introito, y en otras ocasiones no se reconoce hasta que est en etapa terminal. Existen
mltiples factores que favorecen el prolapso entre los que se encuentran el parto, los
trastornos del tejido conectivo, neuropatas, factores congnitos y todos aquellos que
conduzcan a un aumento de la presin intraabdominal como la obesidad, tos, ejercicio,
etc. Cada uno de los componentes del prolapso de rganos plvicos, bien sea del
compartimiento anterior, medio o posterior, se clasifica por etapas o grados y la
sintomatologa de cada uno de ellos est directamente relacionada con la epata, siendo
ms sintomticos aquellos con un grado ms avanzado. La historia clnica, el examen
ginecolgico y las diversas ayudas diagnsticas se constituyen en la base primordial
que darn las pautas para identificar el problema, seleccionar el tratamiento adecuado
para cada paciente y lograr el xito deseado por el mdico y esperado por la paciente.

PALABRAS CLAVE

PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS, FACTORES QUE FAVORECEN, COMPONENTES,

ETAPAS O GRADOS, SINTOMATOLOGA, MTODOS DIAGNSTICOS, TRATAMIENTO

SUMMARY

THE PELVIC ORGANS PROLAPSE is constituted in one of the indications most

frequently happen in gynaecological surgery and is calculated than they have been
accomplished more than 0.5 million of procedures per year in The United States. The
pelvic organs prolapse often is not made symptomatic until the descended segment
crosses the introito, and in other occasions is not recognized until it is in terminal
stage. Exist multiple factors that favor for the prolapse between those which are found
the delivery, the disorders of the conective structure, damage to the innervation,
congenital factors and all those that drive to an increase in the pressure
intraabdominal as the obesity, cough, exercise, etc. Each one of the components of the
pelvic organs prolapse, whether it be of the anterior compartment, middle or posterior,
is classified by stages or degrees and the syntomatology of each one of them is
directly related to the stages, being more symptomatic those with a more advanced
stage. The clinic history, the gynaecological examination and the various diagnostic
methods are constituted in the primary base that will give the standards to identify the
problem, to select the treatment adapted for each patient and to achieve the success
wished by the physician and waited for the patient.

1. PREVALENCIA, INCIDENCIA Y REMISIN

SEGN BUMP Y NORTON (1), el prolapso es la causa ms frecuente de histerectoma

en mujeres de ms de 50 aos y constituy el 13% de las histerectomas en todos los
grupos etreos. La razn de operaciones realizadas por prolapso de rganos plvicos
con respecto a las de incontinencia urinaria es de 2:1. La incidencia anual de admisin
hospitalaria con diagnstico de prolapso fue de 0.204%, en tanto la correspondiente de
ciruga por prolapso fue de 0.162%. Se desconoce el nmero de mujeres con prolapso
de rganos plvicos que se atienden sin hospitalizacin y ciruga, y el nmero de las
que nunca buscan atencin mdica; por lo tanto, se cree que hay una subestimacin
de la incidencia y prevalencia. No hay datos publicados sobre remisiones. Clnicamente
el prolapso de rganos plvicos parece no remitir.

2. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL PROLAPSO DE RGANOS

PLVICOS (2)

2.1. PARTO

TRADICIONALMENTE SE HA CONSIDERADO AL TRABAJO de parto y el parto va

vaginal como factores importantes de inicio para la aparicin del prolapso de rganos
plvicos. El parto vaginal puede contribuir al prolapso de rganos plvicos por el dao
directo al sistema de sostn dado por la aponeurosis endoplvica y a las paredes de la
vagina, y adems de esto por el dao indirecto a los msculos y nervios del piso
plvico. Pruebas inequvocas de la participacin del parto vaginal como suceso
incitante del prolapso de rganos plvicos son el efecto protector que se obtiene como
resultado de la cesrea. Numerosos estudios han demostrado la relacin entre el parto
vaginal y la aparicin de neuropatas plvicas dado por la compresin directa entre las
superficies fetales y maternas, as como por la distensin. Smith y colaboradores (3)
han demostrado que la desnervacin del piso de la pelvis con lesin del nervio
pudendo, los plvicos, o ambos, por el parto, puede ser causa de incontinencia
anorrectal. Tambin se ha demostrado el dao de los msculos del plano de salida de
la pelvis; hay disminucin de la fuerza de los msculos del piso plvico despus de la
episiotoma y el parto vaginal y no hay efecto protector de estos msculos despus de
ella.

2.2. TEJIDO CONECTIVO

CUANDO NO HAY OTROS FACTORES DE RIESGO que predispongan a estos

trastornos, se cree que el prolapso o la incontinencia son producto de defectos de
tejidos conectivos endoplvicos. Rara vez se encuentra prolapso de rganos plvicos e
incontinencia urinaria de esfuerzo genuina en nulparas jvenes. Pruebas cada vez ms
numerosas sugieren que las mujeres con prolapso de rganos plvicos y con
incontinencia urinaria de esfuerzo tienen deficiencias de la colgena que le da fortaleza
al tejido conectivo plvico. Puede haber deterioro progresivo en cantidad y calidad de
la colgena por deficiencia de estrgenos lo cual contribuye al prolapso de rganos
plvicos y a la incontinencia urinaria de esfuerzo.

2.3. NEUROPATAS PLVICAS

EL DAO DEL NERVIO PUDENDO, causado por el pujo repetido y prolongado en la

defecacin, conlleva a desnervacin de los msculos del piso plvico y del esfnter anal
externo pudiendo causar prolapso de rganos plvicos, incontinencia urinaria y fecal. El
sndrome del descenso perineal puede producir desnervacin de los elevadores de una
manera independiente a la del esfnter anal externo.

2.4. FACTORES CONGNITOS

LOS TRASTORNOS QUE AFECTAN LAS VAS MEDULARES y las races de nervios
plvicos como la distrofia muscular, traumatismo, mielodisplasia y el mielomeningocele
causan parlisis flcida de los msculos del piso plvico y por consiguiente prolapso de
rganos plvicos. Se ha encontrado que ms de 80% de prolapso uterino en recin
nacidas y nulparas se vincula con espina bfida. La espina bfida oculta tambin se ha
relacionado con prolapso de rganos plvicos y de incontinencia urinaria de esfuerzo.
Los defectos de fusin de la lnea media por defectos complejos o ausencia total de la
pared abdominal inferior, como la extrofia vesical, tambin contribuyen al prolapso de
rganos plvicos.

2.5. OTROS FACTORES

LOS AUMENTOS CRNICOS Y REPETITIVOS de la presin intraabdominal como la

obesidad, la tos fuerte y repetitiva, el levantamiento de objetos pesados y el cambio
de las fuerzas abdominales de la pared abdominal anterior a la pelvis y al diafragma
plvico por la adopcin de la posicin erecta, acentuado por la prdida de la lordosis
lumbar y aumento de la cifosis torcica han llevado al prolapso de rganos plvicos,
incontinencia urinaria de esfuerzo y a la incontinencia de fecales.
3. COMPONENTES Y SINTOMATOLOGA DEL PROLAPSO DE
RGANOS PLVICOS

LOS SNTOMAS DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS SON DIVERSOS. Con

mayor frecuencia, ms de un componente participa y aparece ms de un sntoma.
Todos, exceptuando el desgarro perineal, presentan la sensacin de que algo sale a
travs de la vagina (masa, bola). Los sntomas del prolapso estn en relacin directa
con la sensacin de salida de cada vscera.

3.1. URETROCELE

EL SNTOMA PRIMARIO DEL URETROCELE es la incontinencia urinaria de esfuerzo.

La gravedad de la incontinencia suele denotar la dificultad de la reparacin y puede
influir en el mtodo teraputico. Los sntomas deben aparecer de modo regular y no
obligadamente guardar relacin con la vejiga llena o el embarazo. Los sntomas
uretrales, para su produccin, requieren de alguna prdida del ngulo uretrovesical
posterior, y ello suele entraar relajacin anterior coexistente de la vejiga.

3.2. CISTOCELE

LOS SNTOMAS SON MNIMOS a menos que la vejiga sobresalga hasta el introito o
a travs del mismo. La paciente puede sealar que algo se est desprendiendo o
saliendo; a menudo siente la propia protrusin. Si un cistocele en etapa 3 4 coexiste
con un uretrocele en etapa 0 1, puede haber obstruccin del chorro de orina y la
paciente no orina hasta que comprime la vejiga para devolverla a su posicin, pues la
orina no fluir sobre un ngulo uretrovesical agudo. Tambin pueden quedar grandes
cantidades de orina residual lo que lleva generalmente a la presentacin de infecciones
urinarias a repeticin con su propia sintomatologa.

3.3. HISTEROCELE Y PROLAPSO DE CPULA VAGINAL (EN PACIENTES CON

HISTERECTOMA)

ADEMS DE LA SENSACIN DE MASA producida por la salida de la vscera puede

presentarse ulceracin de la mucosa con irritacin y sangrado de los tejidos al sufrir
necrosis.

3.4. ENTEROCELE

CAUSA SNTOMAS IMPRECISOS y el ms exacto es la presin o dolor plvico al

estar la paciente de pi, que alivia al acostarse pues se reduce la herniacin del
intestino delgado que permanece en el saco herniario del peritoneo que diseca el
tabique recto vaginal.

3.5. RECTOCELE

SE RECONOCE POR LA TENDENCIA DEL INTESTINO a concentrar las heces cerca

al ano, lo que produce disquexia al defecar. Muchas pacientes han aprendido a
devolver el recto a su sitio y en esta forma defecar, y otras simplemente usan enemas.
El rectocele se diferencia del estreimiento en que se ha perdido la urgencia de
defecar.
3.6. DESGARRO PERINEAL CRNICO

EL DESGARRO PERINEAL CRNICO grado I II causa pocos sntomas. La lesin del

esfnter (grado III) puede producir incontinencia gaseosa o fecal que ser ms intensa
si hay lesin de la mucosa rectal (grado IV).

4. CLASIFICACIN POR ETAPAS DE LOS COMPONENTES DEL

PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS (4)

A CADA COMPONENTE DEL PROLAPSO de rganos plvicos se le atribuye una etapa

o grado que va de 0 a 4, en tanto la paciente puja. Los componentes a que hace
referencia la puntuacin son: uretrocele, cistocele, histerocele, prolapso de cpula,
enterocele y rectocele.

ETAPA GRADO 0

No se demuestra prolapso de rganos plvicos.

ETAPA GRADO I

La porcin ms distal del prolapso est a ms de 1 cm por arriba del nivel del himen.

ETAPA GRADO II

La porcin ms distal del prolapso est entre 1 cm y +1 cm medidos desde el nivel

del himen.

ETAPA GRADO III

La porcin ms distal del prolapso est a ms de 1 cm por abajo del plano del himen
pero no ms de 2 cm.

ETAPA GRADO IV

La porcin distal del prolapso est a ms de 2 cm sobre el plano del himen.

Para el desgarro perineal crnico se tiene (5):

0 Normal (no ms que el desgarro del himen).

1 Desgarro de la mitad anterior del rafe central del perineo.

2 Desgarro del rafe central, pero no del esfnter anal.

3 Desgarro que incluye el esfnter anal.

4 Desgarro que incluye la mucosa rectal.

5. VALORACIN CLNICA DEL PROLAPSO DE RGANOS
PLVICOS (6)

LOS SNTOMAS DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS con frecuencia se

relacionan con la protrusin de tejidos, pero ms a menudo con la disfuncin de los
aparatos y sistemas orgnicos afectados. Estos van desde dolor vago dorsal bajo hasta
la incontinencia urinaria y fecal importantes. El mdico debe realizar un interrogatorio
amplio que incluya todos los temas pertinentes.

5.1. INCONTINENCIA URINARIA

ES UNO DE LOS SNTOMAS MS COMUNES cuya prevalencia es de 17 a 45 % en la

poblacin. La incontinencia urinaria de esfuerzo suele relacionarse con prdida de
sostn de la porcin anterior de la vagina con hipermovilidad uretral resultante. Los
sntomas suelen presentarse al realizar esfuerzos fsicos como levantar objetos
pesados, toser, rer, estornudar o hacer ejercicio. A medida que empeora el prolapso
de rganos plvicos la incontinencia urinaria de esfuerzo mejora. La reduccin del
prolapso durante el examen fsico evidencia la incontinencia urinaria. Este fenmeno se
ha denominado incontinencia urinaria de esfuerzo genuina oculta o potencial.

5.2. SNTOMAS MICCIONALES IRRITATIVOS

POLAQUIURIA, URGENCIA Y NICTURIA son sntomas asociados al prolapso de

rganos plvicos. Etapas avanzadas del prolapso genital tienen incontinencia de
urgencia por inestabilidad del detrusor, aunque se desconoce la causa por la cual se
produce dicha inestabilidad; esta inestabilidad se resuelve con la correccin quirrgica
en 17 a 85 % de las pacientes.

5.3. RETENCIN URINARIA

LOS GRADOS INTENSOS DEL PROLAPSO de rganos plvicos cursan con

arrugamiento y obstruccin de la uretra conforme la vejiga se hernia progresivamente.
La obstruccin se acenta durante el pujo. Se presenta disminucin del flujo mximo
de orina y aumento de la orina residual. Se ha encontrado que no hay relacin entre el
grado del prolapso y el grado de obstruccin uretral. La miccin incompleta puede
predisponer a la infeccin de vas urinarias, hiperactividad del detrusor y disminucin
de la elasticidad vesical lo que conlleva el riesgo de reflujo ureteral y dao renal. La
retencin urinaria aguda es extremadamente rara y se informa de slo unos cuantos
casos en las publicaciones.

5.4. INCONTINENCIA FECAL

ES UN SNTOMA RARO, la mayora de las veces subcomunicado por las pacientes y

poco estudiado por los mdicos. Se acompaa adems de prolapso y de incontinencia
urinaria. Los grados mayores del prolapso predisponen, con una mayor probabilidad, a
la incontinencia fecal. Este trastorno es causado por un mecanismo incompetente del
esfnter anal o un defecto en el reservorio rectal, con exceso de heces.

5.5. DIFICULTAD DEFECATORIA Y DESIMPACTACIN

EL VACIAMIENTO DIFCIL DEL RECTO, el tenesmo, la necesidad de desimpactacin
y la estimulacin digital rectal son a menudo los sntomas ms notables del rectocele.
La desimpactacin a travs de la vagina o del perin se realiza para reducir
manualmente el reservorio rectal y se hace colocando los dedos en contra de la pared
vaginal posterior y empujando el rectocele en sentido ascendente a travs del introito
o mediante presin ascendente del perin.

5.6. DISFUNCIN SEXUAL

LOS PROBLEMAS DE LA FUNCIN SEXUAL son frecuentes en mujeres con prolapso

de rganos plvicos pero sta debe diferenciarse claramente de la disfuncin sexual
producida por la edad. El rechazo de los mdicos a discutir la sexualidad de una
manera indulgente slo refuerza la incomodidad de la paciente. Es vital hablar con la
paciente de la funcin sexual cuando se consideran opciones teraputicas que pueden
obstruir la vagina o reducir su capacidad.

5.7. MOLESTIAS PLVICAS

SENSACIN DE QUE ALGO SALE POR LA VAGINA o compresin plvica con dolor
dorsal o inguinal acompaantes en la bipedestacin o con la actividad fsica son los
sntomas ms frecuentes en el prolapso de rganos plvicos. La distensin del
peritoneo produce dolor o compresin plvicos, y la distensin de los ligamentos
uterosacros provoca dolor dorsal bajo.

6. VALORACIN FSICA DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

SE INICIA CON LA INSPECCIN DE LA VULVA. Dermatosis, ardor o dolor

originados por alguno de los diversos trastornos pueden producir sntomas urinarios o
contribuir a ellos. Ardor y sensacin quemante alrededor de la uretra pueden
relacionarse con vulvovaginitis crnica. La uretritis infecciosa o atrfica, la vaginitis y la
trigonitis pueden producir irritacin suficiente para dar por resultado necesidad urgente
de orinar, miccin frecuente, incontinencia o una combinacin de estas
manifestaciones. Las tumoraciones suburetrales dolorosas sugieren divertculos.

Se coloca un espculo de Graves en la vagina hasta llegar a la cpula de sta, y se

retira mientras la paciente efecta un esfuerzo. Esto ofrece una impresin general de
los defectos presentes como histerocele y prolapso de cpula en pacientes
histerectomizadas. Se retira el tornillo de ajuste del espculo y se emplea nada ms la
hoja posterior de este instrumento para rechazar la pared vaginal posterior, de modo
que se pueda examinar la pared vaginal anterior y ver la presencia de uretrocele o
cistocele; algunos autores utilizan la prueba del hisopo (Q-tip) para ver la etapa del
uretrocele o la hipermovilidad uretral mediante la medicin del ngulo de
desplazamiento dado por el hisopo, colocado en la uretra, luego que la paciente realiza
maniobras de valsalva; ste ngulo se considera normal cuando es de 30 grados o
menos, y puede ser medido con un transportador o simplemente calculado cuando el
examinador tiene mucha experiencia. Una vez examinada sta, se gira la hoja para
que rechace la pared anterior y se pueda examinar la pared posterior y diagnosticar la
presencia de enterocele y rectocele. Para lo anterior, al examinador pide a la paciente
que realice la maniobra de valsalva y observa si descienden las porciones ceflica o
caudal de la pared posterior. El aspecto de doble protuberancia de la pared sugiere la
presencia de enterocele. Otra forma de distinguir entre el enterocele y el rectocele
consiste en que el examinador coloca el dedo medio en el recto y el dedo ndice en la
vagina y pide a la paciente que realice la maniobra de valsalva; de sta manera puede
percibir como se desliza el saco de enterocele entre los dedos. Si el defecto se limita a
la pared rectal, no podr percibirse la sensacin de deslizamiento.

Por ltimo se observa el perin para realizar el diagnstico del desgarro perineal
crnico de acuerdo a su grado de presentacin.

7. VALORACIN MEDIANTE AYUDAS DIAGNSTICAS DEL

PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS (7)

LA INVESTIGACIN CLNICA de la disfuncin del piso plvico femenino ha

avanzado mucho en decenios recientes. Aunque sigue siendo de capital importancia
una exploracin fsica cuidadosa y completa para diagnosticar todos los defectos,
incluso los mdicos experimentados a veces se confunden con los hallazgos. Una
amplia y variada modalidad de imgenes puede confirmar la sospecha clnica, facilitar
el diagnstico diferencial o revelar defectos no sospechados.

7.1. FLUOROSCOPIA PLVICA Y DEFECOGRAFA

LA FLUOROSCOPIA ES UNA MODALIDAD que ofrece imgenes detalladas y

observacin en tiempo real de la anatoma de la pelvis. Tcnica que utiliza material de
contraste para opacar los rganos involucrados y reproduce la postura erecta que la
paciente normalmente asume cuando experimenta los sntomas que dieron motivo al
estudio. Aunque se utiliza principalmente para identificar trastornos de la evacuacin y
el estreimiento, tambin se pueden opacar los rganos de la pelvis anterior
(cistografa dinmica).

La defecografa, tambin llamada proctografa es una tcnica que se usa para

determinar anomalas anatmicas y funcionales en pacientes con sospecha clnica de
descenso del piso plvico. La disfuncin del piso plvico causa dificultad en el inicio de
la defecacin, obstruccin de la defecacin independiente de la consistencia fecal,
defecacin incompleta o pujo considerable durante sta. Esta tcnica requiere conocer
la anatoma sagital de la pelvis femenina en la lnea media. La vejiga (compartimento
anterior), el tero y la vagina (compartimento medio) y el recto (compartimento
posterior) tienen ntima relacin. La snfisis del pubis y el cccix son puntos de
referencia seos en la lnea media, pero tambin las tuberosidades isquiticas se usan
para la interpretacin. Los aspectos de la funcin del piso plvico incluyen volumen y
vaciamiento rectales, funcin perineal y de los msculos del piso plvico, as como del
esfnter anal. La defecografa tambin puede identificar rganos prolapsados, localizar
los ejes vaginal y vesical y delinear la morfologa del cuello de la vejiga. El diagnstico
de una defecografa normal o anormal requiere criterios objetivos (mediciones clnicas)
y subjetivos (grado de expulsin del medio de contraste). En una paciente con
defecacin obstruida o estreimiento, una defecografa normal anima al mdico a
pensar que el problema no es de origen anorrectal. La defecografa es til en pacientes
convencidas de la correccin quirrgica de una anomala conocida en clnica, como el
prolapso de rganos plvicos, puede dar informacin anatmica e identificar
enteroceles, sigmoidoceles y trastornos concomitantes de la evacuacin rectal no
sospechados antes, lo que a menudo da lugar a un cambio en el abordaje quirrgico.
Otras indicaciones de la defecografa son la incontinencia anal, estreimiento, dolor
con la defecacin, dolor anorrectal idioptico y anomalas mecnicas de la defecacin,
como el prolapso vaginal o vesical o la invaginacin rectal.

7.2. ULTRASONOGRAFA ENDOANAL

SE USA MS A MENUDO PARA VALORAR la integridad de los msculos del esfnter

anal en pacientes con incontinencia, aunque tambin para delinear fstulas, abscesos y
carcinomas anales. Los defectos del esfnter anal interno causados en el parto vaginal,
se observan como un defecto ecgeno en el anillo muscular hipoecoico, por lo general
directamente entre el recto y la vagina. Los defectos del esfnter anal externo se
observan como zonas hipoecoicas pero tienen ecogenicidad mixta en el msculo.
Tambin es til en pacientes con defecacin obstruida para identificar engrosamiento
del msculo del esfnter, causado por espasmo o hipertrofia.

7.3. ULTRASONOGRAFA DE LA VEJIGA Y EL CUELLO VESICAL

SON APLICACIONES DE ELLA la determinacin del volumen residual despus de la

miccin y la delineacin de la anatoma uretrovesical. Una de las limitaciones de la
ultrasonografa es la variabilidad introducida por el mdico que hace el estudio, pero
esta variabilidad puede ser disminuida mediante la atencin escrupulosa al ngulo del
transductor y el uso de una sonda de foley con globo, en la vejiga, para lograr un nivel
entre aire y lquido como referencia horizontal.

7.4. CISTOURETROSCOPIA

PUEDE DEFINIR ANOMALAS ANATMICAS como el divertculo uretral, las fstulas

urovaginales o cuerpos extraos intravesicales que pueden causar inestabilidad del
detrusor o pubovesical; puede revelar una neoplasia no sospechada en la paciente con
incontinencia. Otras indicaciones son la hematuria, sntomas irritativos miccionales,
incontinencia urinaria, sospecha de divertculo uretral y fstulas urogenitales. Para
muchos gineclogos urlogos la cistouretroscopia tiene participacin en el diagnstico
de deficiencia intrnseca del esfnter. En ausencia de criterios estndar validados para
la deficiencia intrnseca del esfnter, est justificado un esquema que combine las
pruebas urodinmicas y una valoracin anatmica de la uretra. La cistouretroscopia es
el mtodo ms simple de realizar una valoracin anatmica de la unin uretrovesical.

7.5. RESONANCIA MAGNTICA

MUESTRAN LA MORFOLOGA MACROSCPICA de la anatoma del piso plvico con

mejor diferenciacin de los tejidos blandos, permite la imagen en planos mltiples,
evita la radiacin ionizante, no requiere preparacin o medio de contraste, sin
embargo, requiere ms tiempo y es ms costosa que otras modalidades. Una espiral
endoanal produce las imgenes de ms alta resolucin del esfnter anal, pero las otras
estructuras del piso plvico quedan fuera del campo de visin. Las imgenes con una
espiral corporal permiten mayor flexibilidad y producen una vista ms global del piso
plvico y el perineo. La imagen endoanal por RM es til para valorar la integridad de
los componentes del esfnter anal en pacientes con incontinencia fecal. Las imgenes
discriminan defectos en la integridad de los esfnteres interno o externo o ambos. La
atrofia difusa sin discontinuidad muscular sugiere dao del nervio pudendo interno
como causa de la disfuncin. La morfologa, integridad y grosor de estos mslculos son
tiles en pacientes con incontinencia, lesiones y fstulas. En las pacientes postparto con
incontinencia ayuda a diferenciar entre la rotura mecnica del esfnter, susceptible de
reparacin quirrgica y los traumatismos del nervio pudendo interno. La RM permite
visualizar las alteraciones patolgicas plvicas y demostrar en mltiples planos de
localizacin precisas, las relaciones con planos anatmicos y la clasificacin de las
lesiones como colecciones de lquidos, las infecciones y los trayectos fistulosos. La
fibrosis y la cicatrizacin tienen baja intensidad de la seal.

7.6. TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA DE LA PELVIS

MUCHAS DE LAS ESTRUCTURAS importantes en el estudio del prolapso del piso

plvico no se observan bien con esta modalidad debido a su anatoma. Con el rastreo
tradicional por CT, tales imgenes coronales son posibles slo con modificacin del
formato axial, lo que causa deterioro de la calidad de la imagen y prdida de la
resolucin espacial. Por lo tanto el estudio de la disfuncin del piso plvico se logra
mejor con otras modalidades disponibles.

7.7. ELECTROMIOGRAFA

MTODO ELECTROFISIOLGICO DE VALORACINde los potenciales bioelctricos

que se generan durante la despolarizacin del msculo estriado esqueltico y
proporciona un mtodo de estudio de la integridad neuromuscular de los msculos y
esfnteres del piso plvico. La electromiografa se ha usado para caracterizar la
disfuncin neuromuscular en mujeres con incontinencia urinaria y anal y el prolapso de
rganos plvicos, lo que incluye la valoracin de los esfnteres uretral externo y anal, y
los msculos puborrectal y el pubococcgeo. Sus datos sugieren que hay cambios con
desnervacin y reinervacin en pacientes con disfuncin de los mecanismos de esfnter
urinario y anal. Se encontr dernervacin del piso plvico en casi todas las mujeres
luego del parto vaginal. Puede hacerse durante la uroflujometra y uretrocistometra
para observar la actividad general de los msculos del esfnter durante el vaciamiento
y llenado vesicales. Tambin puede hacerse para un estudio sistemtico del msculo
en estudio.

ESTUDIOS DE CONDUCCIN NERVIOSA

LOS ESTUDIOS DE CONDUCCIN DE NERVIOS PUDENDOS y perineales

constituyen un mtodo para medir el tiempo de traslado del impulso por el nervio
desde el sitio de estimulacin hasta la primera reaccin muscular mensurable. Los
tiempos de conduccin prolongados son producto de la desmielinizacin de las vainas
nerviosas, en tanto que la desnervacin es resultado de la degeneracin axonal. Se ha
encontrado prolongacin del tiempo de conduccin nerviosa en mujeres con parto
vaginal, instrumentado o no. No se ha encontrado en mujeres luego de cesrea,
excepto en aquellas con cesrea realizada posteriormente al inicio del trabajo de parto.
Tambin se ha encontrado que la edad avanzada afecta los estudios de latencia motora
terminal.

8. TRATAMIENTO

8.1. NO QUIRRGICO
PARA LOS BUENOS RESULTADOS de cualquier programa de rehabilitacin de la
disfuncin del piso plvico es indispensable un esquema multidisciplinario con alto
grado de participacin y motivacin de las pacientes.

8.1.1. Ejercicios de Kegel

LOS EJERCICIOS DE MSCULOS PLVICOS (kegel) tienen buen xito en el

tratamiento de la incontinencia urinaria, el prolapso de rganos plvicos, trastornos de
la defecacin y dolor plvico crnico. La mejor manera de comprobar la correcta
realizacin de dichos ejercicios es pedirle a la paciente que trate de comprimir los
msculos del piso plvico como si tratara de no orinar o de evitar la expulsin de gas
cuando va al bao. El cumplimiento de la paciente es un elemento clave en el
programa de rehabilitacin. Las contracciones o ejercicios de kegel deben convertirse
en un hbito que se realiza durante toda la vida. Se le pide a la paciente que efecte
una sesin de 10 contracciones musculares y cada una de ellas las sostenga durante 3
a 5 segundos y luego en reposo durante 10 segundos. Cada serie debe repetirse 5 a 6
veces al da distribuidas en forma equitativa. El aumento de fuerza de cada grupo
muscular requiere de tiempo y puede no haber cambios notorios antes de seis
semanas de rehabilitacin. Se anima a la paciente a practicar las contracciones de
msculos plvicos en circunstancias funcionales, como por ejemplo, cuando se pone a
tensin el piso plvico por la tos, estornudos, o cuando se levanta algo pesado. La
edad, la fortaleza de los msculos del piso plvico y el grado leve de la incontinencia
urinaria de esfuerzo son de buen pronstico para obtener un buen resultado con los
ejercicios de Kegel. Predecir qu mujeres se beneficiarn de un programa de ejercicios
de Kegel es difcil, por lo tanto, parece razonable ofrecer tal rehabilitacin no
quirrgica a casi todas las pacientes antes de intentar tratamientos ms invasivos.

Sus principales indicaciones son para los perodos preparto y posparto, incontinencia
urinaria tanto de esfuerzo como de urgencia, dolor plvico crnico en las pacientes con
tensin muscular del piso plvico y en pacientes con prolapso de rganos plvicos.

8.1.2. Biorretroalimentacin

TCNICA CUYA INFORMACIN acerca del proceso fisiolgico inconsciente, se le

presenta al paciente como una seal visual, auditiva o tctil. No hay distincin con los
ejercicios de Kegel, excepto que, con la biorretroalimentacin, se verifica el uso de la
fuerza de los msculos mediante palpacin o con un perinemetro.

El perinemetro vaginal puede constituir un mtodo objetivo de valoracin de la

funcin muscular. Insertado en la vagina capta cambios de presin que suceden
durante la contraccin de los msculos plvicos. El promedio de la presin vaginal en
reposo es de 5 mm Hg, que aumenta a 15 mm Hg con la contraccin voluntaria de los
msculos del piso plvico.

La electromiografa computadorizada de superficie provee valoracin y entrenamiento

musculares. Son un recurso diagnstico y teraputico valioso para el clnico y al mismo
tiempo proporcionan retroalimentacin visual y auditiva a la paciente.

8.1.3. Dispositivos mecnicos

SE DISPONE DE CONOS VAGINALES con pesos progresivos en grupos de cinco a

nueve, idnticos en forma y volumen, pero con incremento en su peso de 20 a 100
gramos cada vez. La paciente debe contraer los msculos del peso plvico para
conservar los conos en su lugar. Una vez adquiere la capacidad de retener un cono
particular, avanza al del siguiente peso. La posicin tambin puede progresar de la
bipedestacin inmvil hasta el caminar o realizar una actividad funcional, como
levantar algn peso o toser. Los conos se utilizan dos veces al da, cada una de 15
minutos. La mejora se nota luego de 6 semanas.

Los pesarios son aditamentos utilizados para sostener la pared vaginal e impedir el
prolapso del tero. Se limita su uso para aquellas pacientes con protrusin de la vagina
que no pueden ser operadas quirrgicamente por enfermedad grave. Muchas de estas
mujeres, empero, se benefician del tratamiento con estrgenos y cuando es necesario,
se har ciruga, sea cual sea la edad.

El tipo y tamao del pesario depender del grado de laxitud de las paredes vaginales y
del prolapso uterino, la extensin del cistocele y la suficiencia del orificio vaginal para
conservar un pesario. La tcnica de colocacin del pesario es sencilla. Luego de
colocado debe revisarse la paciente a los 10 das para determinar que haya quedado
bien colocado y que la paciente no tiene molestias. Si ha quedado bien colocado y la
paciente no tiene sntomas, debe regresar cada dos meses para extraer el pesario,
limpiarlo y volverlo a colocar. Las principales consecuencias de la utilizacin del pesario
son las zonas de presin, necrosis, sangrado y flujo vaginal ftido. Se aconseja retirar
el pesario cada seis meses y reimplantarlo de nuevo luego de 4 semanas de descanso.
Si se comprueba alguna de las complicaciones anteriores debe realizarse igual
procedimiento.

8.2. QUIRRGICO

EL TRATAMIENTO PARA LAS PACIENTES con prolapso de rganos plvicos

depende de la sintomatologa y del trastorno que pueda causar a la vida social de las
pacientes. No debe operarse una paciente, que an teniendo un prolapso de rganos
plvicos al examen fsico, no consulta por ello. Las pacientes en etapas I y II y que no
son sintomticas no requieren ningn tratamiento, a excepcin de los ejercicios de
kegel; las pacientes en etapa II y que son sintomticas y las pacientes en etapa III y
IV requieren tratamiento quirrgico adecuado.

Las pacientes con desgarro perineal crnico grado 2 rara vez consultan por alguna
sintomatologa, pero en algunas ocasiones lo hacen por presentar cierto grado de
disfuncin sexual. Las pacientes con desgarros 3 y 4 comprometen el esfnter anal y la
mucosa rectal respectivamente, y presentan incontinencia para fecales y gases,
adems de presentar una prdida total de la anatoma del perin. Los desgarros grado
2 sintomticos, y los III y IV deben corregirse quirrgicamente mediante tcnicas
apropiadas.

La tcnica quirrgica para el prolapso de rganos plvicos no ser tratada en sta

revisin, por lo tanto, se remite al lector interesado en ellas, a los textos especficos de
tcnica quirrgica.

BIBLIOGRAFA
1. BUMP R, NORTON P. Datos epidemiolgicos y evolucin natural de la disfuncin del
piso plvico. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales 1998; 4: 688-
690. [ Links ]

2. BRUBAKER L. Valoracin inicial: historia de las mujeres con problemas del piso
plvico. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. 1998; 3: 624. [ Links ]

3. SMITH ARB, HOSKER GL, WARRELL DW. The role of partial denervation of the
pelvic floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine:
A neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 24. Citado por: Gill E,
Glenn W. Fisiopatologa del prolapso de rganos plvicos. Clnicas de Ginecologa y
Obstetricia. Temas actuales 1998; 4: 724-725. [ Links ]

4. THEOFRASTOUS J, SWIFT S. Valoracin clnica de la disfuncin del piso plvico.

Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas actuales 1998; 4: 756-. [ Links ]

5. BADEN W, WALKER T. Diagnstico fsico en la valoracin de la relajacin vaginal.

Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. 1981; 4: 1.050. [ Links ]

6. TELINDE R, MATTLINGLY R, THOMPSON J. Prolapso de rganos plvicos. Ginecologa

quirrgica. 8 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1998:
975. [ Links ]

7. WEIDNER A, LOW V. Estudios de imagen del piso plvico. Clnicas de Ginecologa y

Obstetricia. Temas actuales. 1998; 4: 787-808. [ Links ]