PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACIN

A. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIN

APELLIDOS Y NOMBRES: Lizarraga Gastaadi, Martin

EDAD: 65 aos

ETAPA DEL CICLO VITAL: Adulto Mayor

SEXO: Masculino

DIRECCIN: Laderas del Norte C Mz. 24 Lt 14.

RELIGIN: Catlica

FECHA DE INGRESO: 03 de mayo del 2016

MODO DE INGRESO AL SERVICIO: Transferido de emergencia

OCUPACIN: Jubilado

PROCEDENCIA: Chimbote

FECHA DE INICIO DEL PROCESO: 13 de mayo del 2016

SERVICIO: Medicina

B. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que aproximadamente hace 6 aos le diagnosticaron

linfomas cutneos de clulas T con micosis fungoides. El tratamiento que le
dieron a seguir es la quimioterapia cada 21 das en el hospital almenara,
refiere tambin que hace 7 das presenta un cuadro de deposiciones
liquidas dos veces al da asociado con dolor leve abdominal tipo clico en
el mesogastrio.

Llego de emergencia al hospital por cada de una considerada altura, la

cual le diagnosticaron astenia por lo cual presentaba los siguientes
sntomas despus de la cada: malestar general, fiebre de 39, dolor
abdominal de intensidad moderada.

Fue ingresado del 01 de mayo del 2016 y estuvo en observacin por dos
das en el servicio de emergencia, luego lo transfirieron al servicio de
medicina lo cual le detectaron inmunosuprimido y sepsis en foco drmico.
C. PROBLEMA ACTUAL

C.1 ESTADO PRESENTE DE CONSULTA

El paciente presenta un semblante decado, sooliento, con presencia de

mascarilla de oxigenacin, piel semi-seca, presencia de ojeras, presencia
de ulceras por presin, por encontrarse postrado en la cama, presencia
de micosis fungoides.

D.PERFIL DEL PACIENTE

D.1 ESTILO DE VIDA

ALIMENTACIN: Segn la referencia de la historia clnica su alimentacin

ha reducido, consta de una dieta blanda.
DESCANSO: La mayor parte del tiempo el paciente est durmiendo
EJERCICIOS: No realiza ningn ejercicio
RECREACIN: No tiene ninguna forma de recreacin
HABITOS NOCIVOS: Niega

D.2 COMPOSICIN FAMILIAR

Nombres Edad Grado de Parentesco Ocupacin Estado

Y Instruccin Civil
Apellidos

Edgar 36 Instituto Hijo Trabajador Soltero

Lizarraga de Sider
Per

D.3 SANEAMIENTO AMBIENTAL

Paciente refiere:

VIVIENDA: Es de material noble, dos pisos, cuenta con cuatro cuartos,

sala, 1 bao, hay ventilacin, entra la luz solar.
LIMPIEZA: Realizan la limpieza una vez a la semana

RECOLECCIN Y ELIMINACIN DE BASURA: En bolsas negras los

desperdicios y plsticos en bolsas verdes, pasa el carro recolector de
basura todos los das.
SERVICIOS BASICO: agua, luz, desage.
PRESENCIA DE VECTORES: Si
 RECURSOS DE SALUD CON LOS QUE CUENTA: Cuenta con servicios de
Farmacias y colegios
E. ANTECEDENTES PERSONALES
E.1 HISTORIA DEL NIO
PARTO: Eutcico
PERIODO NEONATAL: Se desarroll normalmente.

LACTANCIA MATERNA: Tuvo lactancia materna exclusiva, hasta los 2 aos

de edad.

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA: Se alimentaba con papillas, y

alimentos con gran cantidad de protenas para su crecimiento a los 6
meses.
DESARROLLO PSICOMOTOR: Paciente refiere no acordarse
E.2 INMUNIZACIONES
- Paciente refiere que no se acuerda si tiene todas sus vacunas

F. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDAD INFECTO CONTAGIOSA: No
ENFERMEDAD NO CONTAGIOSA: No
ENFERMEDAD CRONICA: Linfoma Cutneo de clulas T
ALERGIA: No
INETRVENCIN QUIRURGICA: Si Apendicitis
ACCIDENTE: no
TRANSFUSIN SANGUNEA: si
F.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
CARDIOVASCULARES: No
ENDOCRINAS: no
NEUROLOGICAS: No
G. EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL
CONSTITUCIN: Gruesa
EDAD APARENTE: 60 aos
ESTATURA: 1.55mts.
CONNFORMACIN: Completo
CARACTERSTICAS DEL LENGUAJE: Sencillo, bajo.
POSTURA: Postrado
MOVIEMIENTOS CORPORALES VOLUNTARIOS: Normal
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: No
PRESENTACIN PERSONAL: No muy aseado
GRADO DE COOPERACIN: Regular
EVIDENCIA DE ENFERMEDAD: Si

SIGNOS VITALES
- T: 36.6 C Axilar
- R: 20 x'
- P: 93x'
- P.A: 100/50 mmHg.
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
- P: 80Kg
- T: 1.55 cm.
- IMC: 35.7-sobrepeso
PIEL: tez clara, poco reseca.
CABEZA: De forma simtrica, de tamao normal.
CARA: Simtrica, presencia de micosis
OJOS: Con cejas casi escasas, con parpados simtricos, con pupila foto
reactiva.
NARIZ: Es simtrica de tamao normal sin ninguna lesin.
OIDOS: Pabelln auricular simtricos

CUELLO: Mvil- cilndrico, edema en zona infra mandibular, predominio

derecho
TORAX: Simtrico
ABDOMEN: percusin timpanismo conservado, matriz heptica
conservada
MOVIMIENTO RESPIRATORIO: Con ayuda de oxigeno
H. AYUDAS DIAGNOSTICAS
EXAMENES DE LABORATORIO:
- Hemoglobina: 9.3
- Creatinina: mg/ dl 1.73
- Recuento de plaquetas: 18000
PRUEBAS ESPECIALES:
- Ecografa
I. VALORACION SEGN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
INTERCAMBIO:
- Exceso de volumen de lquidos
- Alto riesgo de lesin
SENTIMIENTO
- Dolor

De movimiento
- Deterioro de la movilidad fsica
J. DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO
- Le diagnosticaron Linfoma cutneo de celular T
- Su tratamiento: Controlar la toz y fiebre

- Medicamentos como Aspirina, furocimida, warkamida, tramadol,

amikasina.
- Descanso (Reposo absoluto)
K. IDENTIFICACIN DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere dolor en el
mesogastrio.
Paciente refiere clicos
debido a la deposicin
liquida que presenta.
Paciente refiere tener
mucho cansancio.
Paciente refiere tener
mucha sed , debido a la
temperatura alta que
presentaba.
DATOS OBJEIVOS
Nombre y Apellidos: Martin
Lizarraga Castaadi
Edad:65 aos
Edad aparente: 80 aos
Sexo: Masculino
Religin: Catlica
Temperatura Axilar: 36.6C
Pulso radial: 93X
Respiracin: 198.+x
Presin arterial: 120/30
mmHg.
Peso: 72Kg.
Talla: 1. 66 Mts.
IMC:35.7 (sobrepeso)
Presencia de Va perifrica
en miembro superior
derecho
Presencia de sonda Foley.
Dx: Limfona Cutaneo de
celulas T
Fuente de informacin
primaria