Captulo 38

Colitis isqumica
Miguel A. Montoro Huguet1, A. Beln Snchez-Purtolas2
1
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca.
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Fundacin para el desarrollo de la Docencia e Investigacin Biomdica (INDOGASTRO).
2
Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca.

INTRODUCCIN
La colitis isqumica (CI) es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%)
y aparece cuando el flujo sanguneo del colon se ve lo suficientemente reduci-
do como para amenazar la viabilidad del rgano. La oclusin o hipoperfusin
de un vaso de grueso calibre puede conducir a una necrosis transmural (gan-
grena), especialmente cuando la circulacin colateral es pobre o deficiente. Por
el contrario, la oclusin (o hipoperfusin) de pequeos vasos provoca isquemia
intramural (no gangrenosa), de pronstico ms favorable. La tabla 1 muestra
los diferentes patrones de presentacin de la CI, as como su incidencia y
mortalidad.
La mayora de los casos de CI inciden en personas mayores de 60 aos, con
antecedentes de hipertensin arterial (>70%). Aunque en la mayora de los
casos no logra identificarse un factor precipitante, se aduce que los vasos
afectados por la arterioesclerosis responden exageradamente a los estmulos
vasoconstrictores, explicando fenmenos de isquemia no oclusiva. Las perso-
nas jvenes afectadas por una CI suelen presentar una historia de vasculitis,
estados de hipercoagulabilidad congnita o adquirida, abuso de cocana (un
potente vasoconstrictor) y/o consumo de una variedad de frmacos que in-
cluyen estrgenos, serotoninrgicos (ej: alosetrn), sumatriptn y metanfeta-
mina. Muchos pacientes ancianos con formas leves de enfermedad (colopata
reversible o colitis transitoria) han tomado AINE (30%) o refieren un estrei-
miento intenso en los das que preceden a la CI.
El pronstico de la CI depende de diversos factores con una tasa global de
mortalidad del 10-12% (tabla 1). Ms de 2/3 de los pacientes con CI presentan
un curso favorable. En tales casos, los sntomas suelen resolverse en 48-72
horas y el colon vuelve a la normalidad en 2-3 semanas. Aproximadamente
un 15-20% de los casos presentan un curso desfavorable definido por la ne-
cesidad de ciruga y/o mortalidad. Ello resulta ms frecuente en las formas
gangrenosas (77,8 vs 25%; p < 0,0001) y en aquellos con afectacin aislada
del colon derecho (40,9 vs 10,3%; p < 0,001). Los pacientes con EPOC, en he-
modilisis o aquellos que han sufrido una ciruga de reemplazamiento artico
tambin presentan un peor pronstico.

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DIAGNSTICO ALGORITMO 1

1. La presentacin clnica de la CI oscila desde formas leves que imitan el

curso de una gastroenteritis infecciosa, hasta formas graves con necrosis gan-
grenosa y peritonitis (tabla 1). El caso ms tpico es el de un paciente de ms de
60 aos, con factores de riesgo vascular (habitualmente hipertenso) que presen-
ta dolor abdominal clico de comienzo sbito e intensidad relevante, seguido de
urgencia por la defecacin y diarrea sanguinolenta. Esta trada clsica aparece
con mayor frecuencia en las formas leves (colopata reversible o colitis transito-
ria). Los pacientes con formas gangrenosas y aquellos con afectacin aislada del
colon derecho (AACD) refieren dolor abdominal como sntoma dominante y la
rectorragia no es tan comn (30%). La aparicin de fiebre, peritonitis, leo, hipo-
tensin y acidosis metablica sugiere la presencia de infarto. Algunos pacientes
(< 20%) desarrollan una colitis segmentaria de curso crnico (> 2 semanas) con
sntomas que recuerdan a los de una enfermedad inflamatoria (EII) con diarrea
sanguinolenta y colopata pierdeprotenas.
2. En ausencia de peritonitis debe realizarse una colonoscopia precoz (< 48
horas), sin preparacin y baja insuflacin. Los hallazgos varan en dependencia
del estado y severidad de la isquemia e incluyen tpicos ndulos hemorrgicos
rojo-violceos que reflejan el edema y hemorragia en la submucosa y diversos
grados de erosin y/o ulceracin que afectan a un segmento del colon flan-
queado por dos zonas indemnes. La aparicin de una lnea de eritema, erosin
o ulceracin orientada a lo largo del eje longitudinal del colon (colon single-
stripe sign) posee una alta sensibilidad para el diagnstico (> 75%) y adems se
correlaciona con formas leves de enfermedad. La presencia de zonas de mucosa
grisceo-negruzca o azulada sugieren gangrena.
3. El diagnstico diferencial de la CI incluye colitis infecciosa (bacterias, pa-
rsitos y virus), la EII, colitis diverticular, colopata por AINE, colitis actnica y
cncer.
4. En presencia de peritonitis, la colonoscopia est contraindicada. En tales
casos, la TC-abdominal goza de una sensibilidad adecuada (tabla 2), proporcio-
na informacin sobre la localizacin del segmento afectado por la isquemia y
excluye otras causas de abdomen agudo.
5. La angiografa tiene un papel limitado en la CI, dado que en el momento
en que aparecen los sntomas, el flujo sanguneo del colon ya se ha restablecido.
Una excepcin es cuando la presentacin clnica no permite distinguir clara-
mente el cuadro de una isquemia mesentrica aguda o cuando existe una AACD,
sugiriendo oclusin de la arteria mesentrica superior.

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1 Tabla 1
Sospecha de
colitis isqumica

PERITONITIS

4
S NO

Tabla 2 2
TC abdominal Colonoscopia y biopsia

Sospecha clnica de IMA1 Signos de necrosis

5 S NO
NO S

[Suspender la
exploracin]
Angiografa2

Laparotoma

3
Determinar la localizacin y Considerar otras entidades
extensin del segmento afectado en el diagnstico
por la isquemia diferencial3

1
IMA: isquemia mesentrica aguda: interrupcin del flujo vascular dependiente de la arteria mesentrica
superior (proporciona flujo al intestino delgado y al colon derecho).
2
Solo si el procedimiento puede realizarse con celeridad y en ausencia de shock y/o fallo renal.
3
Deben realizarse cultivos con el fin de identificar bacterias enteroinvasivas (incluyendo E. coli O157/H7),
as como huevos y parsitos (incluyendo Entamoeba histolytica) cuando la diarrea (con o sin sangre en las
heces) es un sntoma relevante.

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TRATAMIENTO ALGORITMO 2

1. El tratamiento debe de ser conservador cuando el paciente no muestra

signos de gangrena o perforacin. Medidas iniciales incluyen: reposo intestinal,
hidratacin i.v. y correccin de cualquier factor precipitante, incluyendo frma-
cos vasconstrictores y situaciones que conducen a un bajo gasto (ej: arritmias).
La nutricin parenteral se reserva para los enfermos en estado crtico y los res-
pondedores lentos. Todos los pacientes que presentan una enfermedad mo-
derada o grave deberan recibir antibiticos de amplio espectro de un modo
profilctico para proporcionar proteccin emprica frente a la translocacin bac-
teriana. Estas medidas deben completarse con una estrecha monitorizacin para
la deteccin precoz de cualquier deterioro clnico.
2. Los pacientes con hemorragia masiva, gangrena con perforacin o colitis
fulminante universal deben ser intervenidos con urgencia. Otras indicaciones de
ciruga incluyen la presencia de sepsis persistente y refractaria al tratamiento
mdico, signos sugestivos de infarto intestinal (ej: leucocitosis intensa, hipoten-
sin o acidosis metablica), diarrea sanguinolenta que se mantiene durante ms
de 2 semanas, colopata pierde-protenas, evidencia de neumoperitoneo en las
pruebas de imagen o signos endoscpicos de gangrena.
3. Aunque las guas de prctica clnica recomiendan una colonoscopia en
2-3 semanas, se ha sugerido no llevar a cabo este procedimiento en los casos
clasificados como colopata reversible o colitis transitoria ya que la gran mayora
de estas formas cursan con restitutio ad integrum de las lesiones y la colonos-
copia es un procedimiento incmodo para el paciente y no totalmente exento
de riesgo. Sin embargo, los casos de colitis ulcerativa segmentaria requieren un
seguimiento endoscpico (o por enema de bario) para determinar si curan, evo-
lucionan a una colitis persistente o acaban formando una estenosis.
4. Los pacientes que se presentan con una colitis segmentaria con ulceracin
pueden ser errneamente catalogados de una EII. La colonoscopia puede ayudar
a diferenciar ambas entidades. La indemnidad rectal, la transicin brusca entre
el segmento afectado por la isquemia y el resto del colon y la rpida resolucin
de las lesiones son ms sugestivas de isquemia. La presencia de fiebre recidivan-
te, leucocitosis y septicemia sugieren una colitis segmentaria no curada, como
fuente de bacteriemia (translocacin bacteriana). Tales casos son subsidiarios de
reseccin segmentaria.

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Tratamiento

1
Manejo inicial
Colitis Signos
fulminante Reposo intestinal peritoneales
Hidratacin i.v.
Descompresin mediante
Hemorragia sonda rectal si el colon Gangrena
masiva1 est muy distendido de la mucosa
en la
Antibiticos de amplio colonoscopia
espectro
Identificar y corregir
2 factores precipitantes: 2
[insuf. cardiaca, arritmias,
Laparotoma frmacos que causan Laparotoma
vasconstriccin esplcnica

Mejora clnica Fiebre recurrente

Deterioro clnico
y sepsis, diarrea
[Fiebre, hipotensin, persistente con
signos de peritonitis, presencia de
leo, leucocitosis, sangre o colopata
acidosis metablica] pierde-protenas
3 (>2 semanas)
Colonoscopia
en 2-3 semanas2

Restitutio ad integrum Colitis ulcerativa

de las lesiones segmentaria

1
La hemorragia masiva es un hecho infrecuente en la colitis isqumica, aunque puede ocurrir cuando la
ulceracin es profunda, especialmente en formas gangrenosas.
2
Probablemente no sea necesaria en casos de colopata reversible y colitis persistente, cuando el paciente
se mantiene asintomtico.

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Figura 1. Hallazgos endoscpicos que sugieren isquemia en el colon: a) Ndulos

hemorrgicos; b) Erosiones y ulceraciones superficiales; c) Largas y extensas ulceraciones
que se extienden a lo largo del eje longitudinal del colon. d) Ndulos de coloracin negro-
azulada sobre un fondo oscuro sugestivo de gangrena de la mucosa.

Errores comunes en la prctica clnica

1. El diagnstico de la CI depende, en gran medida del ndice de sospecha

clnica. En nuestro pas, el ndice de sospecha clnica en los Servicios de Urgen-
cia hospitalaria es del 24%. De hecho, es muy comn que la CI sea confundida
con otras condiciones clnicas como la gastroenteritis infecciosa. En otros casos
no llega a sospecharse o las exploraciones (ej: colonoscopia) se realizan dema-
siado tarde, cuando ya se ha producido restitutio ad ntegrum de las lesiones o
aparece un patrn de ulceracin inespecfico.
2. Los pacientes que se presentan con un patrn de colitis ulcerativa seg-
mentaria a menudo son errneamente diagnosticados de una EII. La administra-

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 38 - Colitis isqumica

cin de corticoides en este contexto puede asociarse con una elevada incidencia
de perforacin.
3. Alrededor del 20% de los pacientes con CI requieren ciruga. Generalmente
la ciruga implica una colostoma o una ileostoma. Es crucial comprobar la via-
bilidad de la mucosa en los mrgenes de reseccin, ya que la superficie serosa
puede aparecer sorprendentemente bien perfundida. No respetar este principio
comporta una elevada tasa de complicaciones postoperatorias (fstulas, absce-
sos) y una elevada mortalidad.

Tabla 1. Patrones de presentacin clnica de la colitis isqumica 1.

Patrn clnico Definicin y caractersticas Frecuencia Mortalidad

Colopata Hemorragia submucosa o intramural 26,1% 0%

reversible y edema. Tpicamente la hemorragia
subepitelial se reabsorbe dentro
de los tres primeros das o bien
el epitelio se ulcera pasando a un
patrn de colitis transitoria.

Colitis Erosin y/o ulceracin. Los sntomas

transitoria asociados se resuelven dentro de las 43,6% 3,3%
2 primeras semanas, Pueden persistir
lceras asintomticas durante varios
meses hasta su resolucin definitiva.

Colitis Un segmento aislado del colon

isqumica aparece ulcerado con sntomas que
segmentaria se prolongan durante ms de 2 17,9% 4,6%
crnica semanas.

Colitis Signos de peritonismo en el examen

gangrenosa fsico sugestivos de infarto. El
diagnstico viene sugerido por la 9,9% 30,5%
presencia de leo, fiebre, hipotensin
y acidosis metablica y se confirma
en la laparoscopia, laparotoma o en
la necropsia.

Colitis Comienzo sbito de un cuadro

fulminante de colitis txica universal con
universal. signos de peritonitis rpidamente
progresiva. El diagnstico es 2,5% 70-100%
confirmado por laparotoma o
necropsia.

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Tabla 2. Criterios para el diagnstico de colitis isqumica por TC abdomen

(Balthazar EJ et al, 1991)

1. Engrosamiento segmentario de la pared del colon (> 3 mm de dimetro con la

luz parcialmente distendida) y bordes festoneados causados por el edema de la
submucosa).
2. Realce de la mucosa concordante con un proceso agudo, contorno deshilachado y
prdida de la haustracin del colon con grados variables de espiculacin (estras)
periclica o bien leve engrosamiento mural concntrico y simtrico con atenuacin
de la pared del colon que muestra un contorno bien definido con o sin mnima
estriacin periclica.
3. Otros hallazgos que pueden asociarse son:
Presencia de anillos concntricos (signo del doble halo o target sign).
Presencia de liquido libre en la cavidad peritoneal en cantidad leve o moderada*.
Presencia de fludo con densidad sugestiva de sangre (high-attenuation fluid)*
Aire en las ramas intrahepticas del rbol portal*.

* Estos hallazgos reflejan una mayor gravedad.

Bibliografa

1. Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S, Snchez Purtolas, Vera J, Bujanda L, et al. Clinical
patterns and outcomes of ischemic colitis. (CIE study). Scand J Gastroenterol; 2011:46:
23646
2. Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and Cli-
nical Outcomes in Ischemic Colitis: A Study of 313 Cases Supported by Histology. Am J
Gastroenterol 2010;105:2245-52.
3. Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cle-
veland Clinic Journal of Medicine 2003;70:920-34.

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