Triagem Mdica Triagem Mdica

Nome:___________________________Idade:_________ Nome:___________________________Idade:_________
Escolaridade:____________________________________ Escolaridade:____________________________________
Profisso:_______________________________________ Profisso:_______________________________________
Doena:________________________________________ Doena:________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________
Medicamentos:___________________________________ Medicamentos:___________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
Sintomas:_______________________________________ Sintomas:_______________________________________
Cirurgia:_______________________________________ Cirurgia:_______________________________________
Cigarro:________________________________________ Cigarro:________________________________________
Bebida alcolica:_________________________________ Bebida alcolica:_________________________________
Atividade Fsica:_________________________________ Atividade Fsica:_________________________________
Alimentao:____________________________________ Alimentao:____________________________________
Sade mental:___________________________________ Sade mental:___________________________________
Sono:__________________________________________ Sono:__________________________________________
Colesterol/TG:___________________________________ Colesterol/TG:___________________________________
Peso:__________Altura:__________IMC:____________ Peso:__________Altura:__________IMC:____________
Glicemia:_____________Presso Arterial:____________ Glicemia:_____________Presso Arterial:____________
Obs:___________________________________________ Obs:___________________________________________
 Triagem Mdica Triagem Mdica
Nome:___________________________Idade:_________ Nome:___________________________Idade:_________
Escolaridade:____________________________________ Escolaridade:____________________________________
Profisso:_______________________________________ Profisso:_______________________________________
Doena:________________________________________ Doena:________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________
Medicamentos:___________________________________ Medicamentos:___________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
Sintomas:_______________________________________ Sintomas:_______________________________________
Cirurgia:_______________________________________ Cirurgia:_______________________________________
Cigarro:________________________________________ Cigarro:________________________________________
Bebida alcolica:_________________________________ Bebida alcolica:_________________________________
Atividade Fsica:_________________________________ Atividade Fsica:_________________________________
Alimentao:____________________________________ Alimentao:____________________________________
Sade mental:___________________________________ Sade mental:___________________________________
Sono:__________________________________________ Sono:__________________________________________
Colesterol/TG:___________________________________ Colesterol/TG:___________________________________
Peso:__________Altura:__________IMC:____________ Peso:__________Altura:__________IMC:____________
Glicemia:_____________Presso Arterial:____________ Glicemia:_____________Presso Arterial:____________
Obs:___________________________________________ Obs:___________________________________________