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Cahier Pratique
L
application des exigences rglementaires en matire dinvestigation
suite une non-conformit ou une dviation se complexifie ds que
cette problmatique implique des zones atmosphres contrles
impactant potentiellement le ou les produits fabriqus.
Cet article reprend une des tudes de cas, prsente lors dun atelier
du Congrs A3P International en octobre 2014 Biarritz. Cet atelier avait
pour objectif de confronter les participants des situations bases sur des
cas rels de lindustrie et de mettre en vidence, les facteurs dcisionnels
pour chacune des tapes dun processus de rsolution de problmes.
Luc Dubois Cet atelier a t ralis dans un contexte dapprentissage o une approche structure
Validapro faisant appel des outils de rsolution de problmes performants a dabord t expose
l.dubois@validapro.com aux participants de latelier, approche que ces derniers devaient appliquer pour trouver des
solutions aux situations choisies.
O ? Sur la cuve 2 du service Liquides, endroit o lchantillon a t prlev. du problme, ceci afin de restreindre le
Laboratoire microbiologique, o lanalyse a t ralise et o la non- primtre de linvestigation.
conformit a t observe. Ainsi, la problmatique des non-conformits
Quand ? 26, 22, 19 et 18 fvrier 2014 : dates des prlvements dceles au service de production Liquides
3 mars 2014 + 27, 24 et 23 fvrier 2014 : dates des observations des nimplique pas (IS NOT) :
rsultats non-conformes Les produits fabriqus aux ateliers de
Comment ? Aprs les analyses microbiologiques et aprs quun oprateur eut formes sches et de conditionnement,
ralis un prlvement sur la cuve # 2 du service Liquides Filtration Les autres produits de latelier 2,
de lchantillon avec 100 ml (et rinage) sur un filtre dpos sur une Les autres lots de produit ABC,
glose. Les autres tests microbiologiques
Lecture des comptes aprs incubation (i.e., autre que celui concernant la
dtermination de la biocharge initiale),
Combien ? Biocharge trouve: indnombrable sur les 4 lots Les oprations en aval de la
1 prlvement ralis par lot fabriqu premire filtration,(remplissage/rpartition
4 lots impacts (lots 20140226, 20140222, 20140219 et 20140218) conditionnement, stockage).
Limite interne respecter : < 100 UFC/100 ml.
3. Dfinition du problme
Aprs examen des faits dgags lors de lapplication de la mthode QQOQCC et de la mthode
IS NOT, lnonc suivant a t rdig et adopt pour dcrire la situation problmatique :
Les prlvements au cours des deux (2) dernires semaines sur la cuve # 2 du service Liquides
avant filtration de produit ABC ont prsent une biocharge initiale hors-norme (indnombrable)
alors que la valeur interne attendue devait tre infrieure 100 UFC/100ml, causant ainsi le rejet
des lots fabriqus.
Niveau
Dfaillance Cause Rcurrence Impact Dtection de Commentaires
criticit
Risque
Voir nonc Inconnues inacceptable -
3 4 2 24
du problme pour linstant Actions correctives
requises
Le niveau de criticit est tel, que le risque est jug inacceptable, dun point de vue qualit.
Des actions correctives doivent tre rapidement mises en place.
Aprs discussion entre les membres de lquipe, les causes potentielles suivantes ont t cibles
et consignes dans le tableau suivant (Tableau 2):
Un diagramme dIshikawa (Figure 1) a ensuite t construit avec les causes cibles comme tant
les plus probables. Elles sont identifies par un astrisque (*) dans la liste prcdente. Ces causes
ont t dtermines par sondage auprs des participants aprs que certaines informations
complmentaires leurs aient t fournies pour enrichir la simulation du cas1.
1 Dans le cadre de cette simulation, certaines informations qui auraient pu tre trouves en initiant un processus dinvestigation plus pouss ont t fournies aux participants de latelier
26 I La Vague N 45 I Avril 2015
(P2) POURQUOI ?
Parce que loprateur na pas respect la procdure. Il a omis de dsinfecter ses gants avant de raliser
le prlvement (fait constat aprs investigation).
(P3) POURQUOI ?
Par ce quil na pas compris la Parce que la procdure ntait pas
Parce quil na pas t habilit la procdure
procdure disponible son poste de travail
(P4) POURQUOI ?
Parce que la procdure nest
pas claire pour un oprateur Parce que le processus dhabilitation nexiste Parce que les supports ne sont pas
sans exprience et sans forma- pas pour le prlvement en atelier.* adapts aux diffrents ateliers.*
tion microbiologique.*
(P5) POURQUOI ?
Parce que jug non-prioritaire.
Et de la mme faon :
Les prlvements au cours des deux (2) dernires semaines sur la cuve 2 du service Liquides
avant filtration de produit ABC ont prsent une biocharge initiale hors-norme (indnombrable)
alors que la valeur attendue devait tre infrieure 100 UFC/100 ml, causant ainsi le rejet des
lots fabriqus (P1) parce que leau peptone servant au rinage de lchantillon tait non-
strile et contenait une importante charge microbiologique.
Les causes identifies par un astrisque (*) sont les causes choisies par les membres de latelier
pour dfinir les solutions et laborer le plan daction.
(P2) POURQUOI ?
Parce que leau peptone na
Parce que le flacon utilis au laboratoire et ayant servi pour striliser leau pepto-
pas t strilise adquate-
ne ntait pas tanche.
ment.
(P3) POURQUOI ?
Parce que la bague anti-goutte
Parce que le flacon tait fissur.
sous le bouchon tait absente.
(P4) POURQUOI ?
Parce que la procdure nest
pas claire pour un oprateur Parce que le flacon et le bouchon ont t utiliss plusieurs reprises, ce qui peut
sans exprience et sans forma- tre trs sollicitant pour ce matriel long terme.*
tion microbiologique.*
Llaboration du plan daction vise dfinir et dterminer la mcanique pour implanter des
solutions permettant de mieux maitriser les causes racines du problme analys.
Avril 2015 I La Vague N 45 I 27
Pour chacune des causes racines identifies, les participants se sont concentrs sur la dfinition
des actions correctives implanter. Ces dernires furent les suivantes:
Parce que les supports ne sont pas adapts aux diffrents ateliers.
Actions correctives proposes :
- Rendre plus accessible la procdure de prlvement en atelier aux oprateurs. La procdure
doit se trouver prs des postes oprateurs.
- Mettre des affiches plastifies sur le mur des ateliers prs des oprations qui dcrivent/
rsument de faon claire et prcise les tapes suivre pour raliser le prlvement.
Parce que le flacon et le bouchon ont t utiliss plusieurs reprises, ce qui peut
tre trs sollicitant pour ce matriel long terme.
Actions correctives proposes :
- (selon le nombre) : Remplacer tous les flacons utiliss pour la strilisation de leau peptone.
Considrer lusage unique pour ces flacons.
- Inspecter visuellement les bouchons afin de sassurer que la bague anti-goutte y soit toujours
et quil ny a aucune fissure visible. Jeter si la bague est absente ou sil y a fissure visible.
Conclusion
Lune des tapes importantes du processus de rsolution de problme est celle de lvaluation
de lefficacit du plan daction. Cette tape est une partie importante du processus de rsolution
de problme puisquelle permet dvaluer si les objectifs dfinis ont t atteints et de sassurer
que lensemble des actions du plan daction ont t compltes (y compris la rdaction de toute
la documentation se rattachant ces actions).
Il existe une multitude dapproches/outils pour analyser et solutionner un problme. Ce cours
vous a fourni une approche simple, facilement applicable qui convient dans la trs grande
majorit des cas analyser.
Peu importe lapproche, on retrouve toujours les mmes tapes de rsolution de problmes
exposes au cours de cette formation.
Cette tude de cas permet de se familiariser avec un processus rigoureux de dtermination et
dvaluation dune problmatique base sur un cas concret.
Les rsultats obtenus ne sont que quelques-uns parmi plusieurs rsultats potentiels.
Les processus dinvestigation tant subjectifs, une mthodologie structure base sur
lutilisation doutils qualit performants et simples dutilisation apporte une aide prcieuse pour
la rsolution de problmes dans un environnement contrl.