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03/2013
Nome do Condomnio
Nome Completo
End Residencial
N Complemento
Bairro
Cidade
Informaes Pessoais
End Cobrana
N Complemento
Bairro
Cidade
UF CEP -
Autorizamos que sejam debitados na conta corrente de depsito do Ita Unibanco S.A ou HSBC Bank Brasil S.A, acima
indicada, todos os valores relativos a dvidas contradas junto EMBU INDIVIDUALIZADORA ADM. E SERVIOS DE GLP LTDA.
Por fora desta autorizao, comprometemo-nos a manter saldo disponvel suficiente na conta corrente de depsito para
acolher os referidos dbitos.
Esta ficha destina-se apenas para informaes cadastrais e autorizao de dbito automtico.
Vedada sua utilizao para outra finalidade.
, de de 20 .
Assinatura do Cliente
Prezado (a) Consumidor (a). Favor encaminhar esta ficha devidamente preenchida
para o e-mail: cadastro@igasonline.com.br juntamente com cpia simples do CPF e RG.