Guia TBC Oo

GUIA DE PRACTICA CLINICA
TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

I.- NOMBRE Y CDIGO
1.- Meningitis (A17.0 + G01*)

2.- Granuloma (G06)
3.- Enfermedad de Pott (A18.0 + G05.0*)
4.- HIV Tuberculosis (B20.0)
HIV positivo sin Tuberculosis Activa
HIV positivo con Tuberculosis Activa
II. DEFINICION
a) Definicin
Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central.
1.- Meningitis Tuberculosa: Es una infeccin de las meninges, las membranas que
recubren el cerebro y la mdula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium
tuberculosis que produce la tuberculosis.
2.- Granuloma Tuberculoso: crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido

tuberculoso localizado en el sistema nervioso central, que se caracteriza por presentar
los sntomas de un proceso expansivo en el cerebro o cerebelo, mdula espinal o
meninges cerebrales o espinales.
3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vrtebras, usualmente de origen

tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis), caracterizada por ablandamiento y colapso
de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de Pott).
Ocasionalmente, los nervios espinales pueden estar afectados con la correspondiente
parlisis ( paraplejia de Pott). A menudo, la infeccin se extiende a los tejidos
paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de la enfermedad es lento, de meses
e incluso aos.
4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH.

Los pacientes con infeccin por VIH, u otros problemas del sistema inmune tienen ms
posibilidades de desarrollar la enfermedad una vez que se han infectado. Para reducir
las posibilidades de desarrollar la enfermedad, administramos tratamiento preventivo.
Cuando hacemos eso reducimos las posibilidades de desarrollar tuberculosis a la
mitad.
b) Etiologa:
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La

denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces
de producir esta enfermedad.
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un

tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con
facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo
(3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se
caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona
que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina
fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por
lo que se denominan cido-alcohol-resistentes.
1
c) Fisiopatologa:
Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, que contienen bacilos
de Koch, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la
infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se
estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no
activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de
citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn
los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o
de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y
21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace
que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce
alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Parte de esos
macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica, los ganglios regionales, y desde aqu,
va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas existen
zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones,
epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio
subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se
producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin
el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se
produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de
posible reactivacin.
La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los

individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los
dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es
decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su
vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad.
Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a

enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3
veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de
sida, hasta 170 veces.
En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a
enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada
comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.
Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85
por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis
es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa.
d) Aspectos epidemiolgicos importantes:
Unos 3 millones de personas mueren cada ao por esta enfermedad, (ms que de SIDA y
la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est advirtiendo el peligro que se tiende sobre la
humanidad, pues ha anunciado que en la prxima dcada se contarn en 300 millones los
nuevos infectados, habr unos 90 millones de enfermos y se lamentarn alrededor de 30
millones de defunciones por su causa; y que un poco ms tarde se anunciarn 70 millones
de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del ao 2020, contra la enfermedad,
que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 pases del mundo (donde se ubica el 80 % de
los casos), entre ellos: Brasil, Mxico, Per, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irn,
Pakistn, Filipinas, Rusia y Sud-Africa.
2
La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jvenes adultos o personas en edad
madura. A principios del presente siglo se propag la Tuberculosis principalmente a las
capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de
vivienda y alimentacin deficiente. Entre las condiciones socio-econmicas relacionadas
con su aparicin se destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentacin, pues aunque la
enfermedad no respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los
que viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados.
La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con

tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con
diagnstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas
veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de hormonas
corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les agrave una infeccin tuberculosa.
Otro aspecto de inters cada vez ms frecuentes son las migraciones masivas
poblacionales y su consecuente incremento del nmero de refugiados y desplazados.
Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado

la infeccin por VIH, pues las personas con infeccin por VIH mueren de Tuberculosis ms
que de cualquier otra causa.
La mayora de las personas infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al

VIH y sin saberlo infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la poblacin se ve
obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por temor a perder
la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las personas infectadas por VIH y
que adems tienen prueba de tuberculina positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que
las que no tienen VIH, de contraer la Tuberculosis; y los que adems de Tuberculosis
tienen infeccin por VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa.
La rpida y eficiente identificacin de personas infectadas simultneamente por

micobacterium tuberculoso y VIH, seguida del rpido inicio de la quimioprofilaxis
antituberculosa y de la estimulacin del paciente para observar el tratamiento, son
intervenciones de salud pblica de importancia decisiva para el control de la Tuberculosis.
Grupos de riesgo
Como hemos dicho, el Per es una zona con una prevalencia considerable de
Tuberculosis, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista
epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo
ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia.

- Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa.
- Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.
III.- FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar,

consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema
inmune.
a) Estado nutricional.
b) Hacinamiento.
3
c)Conducta ante el alcohol.
d) Condiciones de la vivienda.
e) Exposicin al enfermo.
f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida
IV.- CUADRO CLNICO.-
Sntomas
Convulsiones
Fiebre
Adinamia
Prdida de apetito
Dolor de cabeza severo
Nuseas y vmitos
Rigidez en la nuca
Sensibilidad a la luz (fotofobia)
Prdida de la conciencia
FORMAS MS FRECUENTES DE TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO
+ Meningitis
+ Granuloma
+ Enfermedad de Pott
+ HIV Tuberculosis
HIV positivo sin Tuberculosis Activa
HIV positivo con Tuberculosis Activa
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A.- MENINGITIS TUBERCULOSA (MTB)
La TBC tiene como modo de contagio de persona a persona a travs de gotas expulsadas por
la tos cuyos ncleos contienen pocos bacilos estimndose que se necesita 1 10 organismos.
Estos mycobacterias llegan al alvolo donde se multiplica en los espacios alveolares o
macrfagos.
En dos a cuatro semanas muchos bacilos se mueren y los que sobreviven se diseminan va
hematgena a sitios extrapulmonares : Sistema Nervioso Central, siendo la respuesta inmune
celular compleja la que media el desarrollo de la enfermedad activa.
El tuberculoma (foco de Rich Arnold) se desarrolla precozmente en la diseminacin

hematgena el cual al romperse en el espacio subaracnoideo produce meningitis, la cual va a
producir un exudado que puede ocupar la base cerebral y los nervios craneales, inflamar
arterias de pequeo y mediano calibre (vasculitis) o bloquear la circulacin de lquido
cefalorraquideo (Hidrocefalia).
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Criterios Clinicos:
Sntomas y signos: Como fiebre, cefalea persistente, rigidez de nuca, vmitos, alteraciones
de sensorio o dficit focal, cambios en estado mental o confusin, letargia o estupor,
adems compromiso de nervios craneanos.
Criterios de Patologa Clinica:

A. Microscopa y cultivos bacteriolgicos:
(1) BAAR positivo en LCR despus de coloracin de Ziehl-Neelsen;
(2) Ausencia de gram positivos o gram negativos, u hongos en LCR;
(3) Ausencia de clulas malignas.
B. Cloruros < 710 (720 750 mg%)
C. Clulas > 10, predominio linfoctico: Protenas > 45 mg.% (15 45mg.%) en LCR y
glucorraquia < 60% respecto de glicemia.
E. Tuberculosis extraneural, con demostracin microbiolgica (directo y cultivo),

radiolgica o evidencia histopatolgica.
CATEGORAS DIAGNSTICAS
Diagnstico Inicial
GRUPO 1 MTB Definitiva : Criterio A + B

1,2 y 3
GRUPO 2 MTB Altamente Probable : Criterio A + Criterio B

2 y 3 + 3 criterios de
C, D o E
GRUPO 3 MTB Probable Criterio A + Criterio B

2 y 3 + 2 criterios de
C, D o E
GRUPO 4 MTB Posible Criterio A + criterio B

2 y 3 + 1 criterio de
C, D o E
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DIAGNSTICO FINAL
*MTB Confirmada, si la microscopa despus de coloracin Z N o cultivo, o PCR son

positivos.
*MTB probable, si el paciente tena las caractersticas clnicas y respondi al tratamiento

antituberculos, pero microscopa, cultivo y PCR fueron nagativos.
Ante la clnica evidente de Meningitis Tuberculosa y hasta la espera de resultados

de laboratorio, se iniciar tratamiento anti-tuberculoso.
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ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO
Esta indicado para:

1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por baciloscopia
BK (+) o cultivo positivo (+).
2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente.
3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronstico:
Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna
(Mal de Pott) o de grandes articulaciones.
TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO
Duracin: 6 meses (82 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO
Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas

2 meses excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas
1ra domingos PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas
(50 dosis) R. x 300 mg = 164 cap.
y feriados ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas
H. x 100 mg = 706 tab (*)
Z. x 500 mg = 150 tab.
E. z 400 mg = 150 tab.
4 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas
2da por semana ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas
(32 dosis)
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de
acuerdo a la posologa adjunta.
La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al
Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.
La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das.
7
La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total).
Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por
espacio de un ao.
Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento
Estandarizado.
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
14 aos y menos 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg.
15 aos y ms 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg.
Dosis Max. 600 mg 300 mg 1.5 gr 1.2 gr.
NOTA: NO USAR ETAMBUTOL EN NIOS MENORES DE 7 AOS
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA
14 aos y menos 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.
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15 aos y ms 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS
TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS

Duracin: 8meses (115 dosis)

excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas
2 meses
domingos PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas
(50 dosis)
ESTREPTOMICINA x 1 gr.
1ra
R. x 300 mg = 230 cap.
Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas H. x 100 mg = 545 tab (*)
excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas Z. x 500 mg = 225 tab.
1 meses
domingos PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas E. x 400 mg = 465 tab.
(25 dosis)
y feriados ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas S x 1 gr. = 50 amp.
Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas

5 meses
(40 dosis)
ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas
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NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente ( ver
posologa adjunta )
No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con
consentimiento informado de la paciente y su familia.
En los mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber excederse de 0.75 gr.
espacio de un ao.
Estandarizado.
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA
Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg 15 mg./Kg
Dosis mxima 600 mg./da 300 mg./da 1.5 gr./da 1.2 gr./da 1 gr./da
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL
Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg 40 mg./Kg
10
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MENINTIS TUBERCULOSA
1.- Considerar asociar tratamiento con Ceftriaxona, ante sospecha de Meningitis bacteriana
sobreagregada.
2.- Control citoqumico y microbiolgico de LCR al mes iniciado el tratamiento

antituberculosis.
3.- Control mensual, hasta negativizacin de los BAAR de otras secreciones que fueron positiva
al inicio.
4.- Control con Tomografa Computarizada y/o Resonancia Magntica craneal, ante evidencia
clnica de dficit focal; descartando lesin granulomatosa, o lesin isqumica por vasculitis.
5.- Considerar Hidrocefalia Obstructiva.
6.- Control de Radiografa de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
11
B. GRANULOMA TUBERCULOSO (GTB)
Si la progresin en el sistema nervioso central afecta al parnquima tendremos el granuloma

tuberculoso (tuberculoma) el cual esta compuesto de una zona central necrtica rodeado de
tejido colgeno.
TUBERCULOMA
Granuloma tuberculoso (tuberculoma). Esta compuesto de una zona central de

necrosis rodeado por tejido colgeno, clulas epiteloides, clulas gigante
multinuclear, clulas inflamatorias mononucleares.
Contienen pocos bacilos en el centro necrtico. Alrededor de la cpsula hay edema
parenquimal y proliferacin de astrositos.
Se ubican: cerebro, cerebelo, espacio subaracnoideo, espacio subdural o epidural.
En los nios: Mayormente es infratentorial, mientras que en los adultos es
supratentorial.
En el 10% pueden coexistir con meningitis y el 30% son mltiples.
Su curso: Subagudo o crnico, duran semanas o meses.
La enfermedad de parenquima son ms comunes en pacientes con HIV.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
A. Sntomas y Signos: Como cefalea persiste, dficit focal crisis

epilptica, hipertensin endocraneana.
B. Imagen Tomogrfica: Como rea hipo, o hiperdensa rodeada de

halo de captacin de contraste en anillo o anular.
C. Aislamiento del Mycobacterium tuberculosis de sitios

extraneurolgicos.
D. Aislamiento Microscpico (directo o cultivo) de Mycobacterium

tuberculosis del sitio de lesin (biopsia o necropsia).
CATEGORAS DIAGNOSTICADAS
DIAGNSTICO INICIAL
GRUPO 1 : GTB Definitiva : Criterio A+B+C+D A, B, y D
GRUPO 1 : GTB Probable : Criterio A+B+C A+B
DIAGNSTICO FINAL
* GTB Confirmada: Si la microscopia despus de coloracin Z-N o

cultivo, o PCR o biopsia cerebral (por estereotaxia ) son positivos.
* GTB Probable : Si el paciente tena las caracterstica clnicas y

respondi al tratamiento antituberculoso, pero microscopia, cultivo y
PCR fueron negativos.
12
Esta indicado para:

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO

(50 dosis) R. x 300 mg = 164 cap.
H. x 100 mg = 706 tab (*)
Z. x 500 mg = 150 tab.
E. z 400 mg = 150 tab.
(32 dosis)
Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
13
.
espacio de un ao.
Estandarizado.
14

15
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS
FASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

2 meses
(50 dosis)
1ra
R. x 300 mg = 230 cap.
1 meses
(25 dosis)

5 meses
(40 dosis)
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso
del paciente ( ver posologa adjunta )
16
No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioo con consentimiento
informado de la paciente y su familia.
17
La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en

total).
Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al

Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao.
Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este

Esquema, se gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg
Dosis mxima 600 mg./da 300 mg./da 1.5 gr./da 1.2 gr./da

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA
Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON GTB
1. Control Tomogrfico al mes de iniciado el tratamiento anti Tuberculoso.
2. Control mensual, hasta negativizacin de los BAAR de otras secreciones que

fueron positivas al inicio.
3. Control con Tomografa y/o Resonancia Magntica craneal, ante evidencia de

incremento en la sintomatologa de proceso expansivo durante la evolucin.
4. Control de radiografa de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
18
C. ENFERMEDAD DE POTT (ESPONDILITIS TUBERCULOSA)
Compromete la zona toracolumbar, especialmente L1, rara vez afecta los niveles
cervical y sacro.
La infeccin se ubica en la parte anterior del cuerpo vertebral y usualmente en

varios segmentos; se puede diseminar al disco y eventualmente al ligamento
longitudinal anterior o posterior, produciendo colapso vertebral y originar la cifosis.
En la regin lumbar, la espondilitis puede sugerir absceso del psoas que a menudo
se calcifica, el cual tiene en curso subagudo o crnico con dolor de espalda, fiebre
y variable dficit neurolgico.
La Espondilitis puede originar un absceso epidural y ocasionar dolor radicular,

dficit motor y sensitivo as como alteracin esfinteriano.
Eventualmente puede dar una compresin completa de la mdula espinal:

Parapleja.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO EPO
EPO: De acuerdo al estudio conducido por The Medical Research Council Working on
Tuberculosis of the Spine y aplicando algunas modificaciones se establecen los
siguientes criterios:
A. Sntomas : Como dolor espinal, febrcula, dificultad para la

deambulacin; y signos neurolgicos, como dficit motor en miembros inferiores;
reflejos osteotendinosos exacerbados, presencia del signo de Babinski, alteracin
del tono muscular, nivel sensitivo, con presencia o no de alteracin esfinteriana;
as como signos de deformidad espinal.
B. Microscopia y Cultivos bacteriolgicos:

1. BAAR (+) en LCR despus de coloracin Zielhl Neelsen
2. Set y cultivos de Brucella negativos HTLV1- Elisa negativo, y VDRL-
FTA/Abs no reactivo.
3. Ausencia de clulas malignas.
C. Imgenes radiogrficas de columna y resonancia magntica (RM), que evidencian:

Alteracin de los discos intervertebrales, imgenes osteolticas en cuerpos
vertebrales, absceso del psoas, y compresin medular por granuloma y/o fibrosis.
D. Clulas >10, predominio linfocito, protenas >0.6 mg/ml en

LCR y glucorraquia <60% respecto de glicemia; as como cloruros <110 mg%.
E. Tuberculosis extraneural, con demostracin microbiolgica

directo y/o cultivo o evidencia histopatolgica.
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CATEGORAS DIAGNSTICAS EPO
DIAGNOSTICO INICIAL
GRUPO 1 : EPO Definitiva : Criterio A + B1 + criterio C
GRUPO 2 : EPO Altamente Probable : Criterio A +criterio B2 y 3+3

Criterios C, D y E
A+B
GRUPO 3: EPO Probable : Criterio A + criterio B2 y 3+2

Criterio C, D o E
GRUPO 4: EPO Posible : Criterio A +criterio B2 y B3+

1 criterio C, D o E
DIAGNSTICO FINAL
+ EPO Confirmada : Si la microscopia despus de coloracin Z-N

o cultivo, o PCR son positivos.
+ EPO Probable : Si el paciente tena las caractersticas clnicas

y respondi al tratamiento anti tuberculoso, pero microscopia, cultivo y
PCR fueron negativos.
20
Esta indicado para:

TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO

(50 dosis) R. x 300 mg = 164 cap.
H. x 100 mg = 706 tab (*)
Z. x 500 mg = 150 tab.
E. z 400 mg = 150 tab.
(32 dosis)
Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.
21
espacio de un ao.
Estandarizado.

22

1ra R. x 300 mg = 230 cap.
2 meses
(50 dosis)
1 meses Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas

(25 dosis) excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas
23
5 meses por semana ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas
2da
(40 dosis) ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas
posologa adjunta )
24
espacio de un ao.
Estandarizado


SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON EPO
1. Control citoqumico y microbiolgico de lquido cefalorraqudeo al mes de iniciado el tratamiento antituberculoso.
2. Control mensual, hasta negativizacin de los BAAR de otras secreciones que fueron positivas al inicio.
3. Control con Rayos X y/o resonancia magntica de columna, ante evidencia clnica de compresin medular por granuloma y/o fibrosis;
descartando alteracin de los discos intervertebrales, imgenes osteolticas en cuerpos vertebrales, absceso del psoas, no apreciables en los
exmenes iniciales.
4. Control de radiografa de trax, en pacientes con tuberculosis pulmonar.
25
D. PACIENTES VIH POSITIVO SIN TUBERCULOSIS ACTIVA
QUIMIOPROFILAXIS
E. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO- HIV
Meningitis Tuberculosa y HIV
Clnicamente no hay diferencia.

Presencia ndulos linfticos en 50% de pacientes con HIV (+) y en el 3% de los
pacientes con HIV (-).
Algunos han reportado ms frecuencia de masas intracerebrales, especialmente en
aquellos que usan drogas endovenoso.
El PPD es positivo:
Etapa temprana: En el 30% debido a deficiencia en su
inmunidad mediada por clulas.
Etapa tarda puede ser negativo debido a la Anergia.
El diagnstico a travs del LCR, evidencia:
Hiperproteinorraquia
Hipoglucorraquia
Pleocitosis linfoctica
En el 20% a 25% de HIV (-) predomina los neutrfilos y generalmente en 24 48
horas vira a linfocitos, pero si persiste puede tratarse de una Meningitis Neutrofilica
Persistente, un sndrome de origen variado en el cual la Tuberculosis necesita ser
excluido.
Este sndrome tambin ocurre en HIV (+), particularmente cuando la Meningitis se
produce por mycobacteria multidroga resistente.
Tambin se ha descrito en inmuno comprometidos sin la infeccin con HIV.
CRITERIOS DE INCLUSIN
1. Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot

2. Pacientes con PPD (+) mayor o igual a 5 mm descartada enfermedad tuberculosa
activa.
3. Pacientes con PPD (-) anrgicos debera evaluarse los datos epidemiolgicos y clnicos
cuando no se dispongan de pruebas de hipersensibilidad cutnea.
4. Pacientes con PPD (-) que tienen contactos ntimos con pacientes bacilferos.
5. Pacientes con PPD (-) previa que han sufrido un viraje a la positividad.
REQUISITOS PARA INICIAR QUIMIOPROFILAXIS
1. Descartar una tuberculosis activa.

2. Descartar que no se haya realizado antes una quimioprofrilaxis correcta.
3. Valorar el riesgo de hepatotoxicidad.
4. Valorar las posibles interacciones con otros medicamentos.
QUIMIOPROFILAXIS
Administrar INH 5 mg/ Kg / da.

Dosis mxima 300 mg/ da por un ao.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
1. BAAR en esputo, secrecin gstrica y orina trimestral por un ao.

2. Cultivo de BAAR al tercer y sexto mes de iniciado la quimioprofilaxis.
3. Control de radiografa de trax al finalizar quimioprofilaxis.
26
F. PACIENTES VIH POSITIVO CON TUBERCULOSIS ACTIVA
CRITERIOS DE INCLUSIN
1. Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot.

2. Pacientes con baciloscopia, cultivo de BK, radiologa o biopsia positiva.
3. Pacientes con diagnstico de tuberculosis pulmonar no tratada anteriormente.
4. Pacientes con diagnstico de tuberculosis antes tratada, pulmonar o extrapulmonar
confirmados o no con bacteriologa (baciloscopia o cultivo positivo) o por
histopatologa, (integran en este categora las recadas, abandonos, recuperados,
por primera o segunda vez).
27
TRATAMIENTO
Duracin : 9 meses (82 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS
RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap.

2 meses
1ra Diario excepto domingos y feriados ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab.
(50 dosis)
PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tab.
ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tab.
7 meses RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap.

2da Dos veces por semana
(32 dosis) ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab.
NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto en adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del
paciente de acuerdo a la posologa adjunta.
espacio de un ao.
Estandarizado.
28

29


2 meses
(50 dosis)
1ra
R. x 300 mg = 230 cap.
1 meses
(25 dosis)

5 meses
(40 dosis)
30
posologa adjunta )
31
espacio de un ao.
Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se

gestionar al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado


32
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
1. Control mensual hasta la negativizacin de otras secreciones que fueron positivas.
2. Control de tomografa computarizada y/o resonancia magntica craneal ante evidencia

clnica de dficit focal, descartando lesin granulomatosa o lesin isqumica por
vasculitis, considerar hidrocefalia obstructiva.
3. Control radiogrfico de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
4. Control citoqumico y microbiolgico de lquido cefalorraqudeo al mes de iniciado el

tratamiento.
GRUPOS DE RIESGO
El Per es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculos, por ello todos somos
grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas
que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia.

- Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa.
- Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.
III.- FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar,

consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema
inmune.
Especficos:
a) Estado nutricional.
b) Hacinamiento.
c)Conducta ante el alcohol.
d) Condiciones de la vivienda.
e) Exposicin al enfermo.
f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida
IV.- CUADRO CLNICO
Sntomas
Convulsiones
Fiebre
Adinamia
Prdida de apetito
33
Nuseas y vmitos
Rigidez en la nuca
V. DIAGNOSTICO
1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Criterios Clinicos
Fiebre
Adinamia
Prdida de apetito
Nuseas y vmitos
Rigidez en la nuca
Convulsiones
Criterios de examenes auxiliares
Comprende fundamentalmente:
Examen del Liquido cefaloraquideo: mediante una puncin lumbar y se toma

una muestra del lquido cefalorraqudeo (LCR). Los siguientes hallazgos ayudan
a diagnosticar la meningitis tuberculosa:
Tincin del lquido cefalorraqudeo (LCR) positiva para Mycobacterium

LCR con aumento de protenas, disminucin de glucosa y aumento de
linfocitos
Cultivo LCR que muestra el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis
LCR positivo para PCR de M. tuberculosis
Otros examenes auxiliares son:
Presencia del bacilo M. Tuberculosis en el esputo del paciente.

Prueba cutnea positiva para tuberculosis
Radiografia de pulmones con imgenes de TBC pulmonar
Biopsia cerebral o menngea que muestra la presencia de Mycobacterium
tuberculosis
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Meningitis bacteriana, viral o micotica
Compromiso del sensorio por causa metabolica
Desordenes cerebrovasculares
Infeccion sistemica con compromiso cerebral
Vasculitis y demas enfermedades del colgeno con localizacin cerebral.
Traumatismo encfalo craneano
34
VI. EXAMENES AUXILIARES
De Patologa Clinica:
Hemograma, hemoglobina, Glusoa, Urea, Creatinina, proteinas total y fraccionada.

De Liquido Cefalo raqudeo:
Es de aspecto cristal de roca e incoloro. Al examen qumico presenta pleocitosis a

predominio linfocitario; hiperproteinorraquia y hipoglucorraquia con va-lores hasta menos
de 2/3 de la glucemia. 1- TAC o Resonancia Magntica de crneo o columna: nos muestra
infartos, colecciones, granulomas, intensificacin meningea basal o espinal, hidrocefalia.
La tincion de Ziehl Neelsen revela la presencia de bacilos acido-alcohol resistente en un

20% de los casos.
Prueba cutnea con PPD (tuberculi-na): en el 90% de los casos es positiva o intermedia.
Aunque puede ser negativa en aquellos pacientes que tienen una TBC primaria
recientemen-te contraida o presentan una meningitis tuberculosa mientras estn siendo
tratados con cor-ticoides.
De Imgenes:
Radiografia de trax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC antigua o

reciente en el 50 a 70% de casos.
Tomografa Axial Computarizada:
o Granulomas
o IColecciones
o Intensificacin meningea basal
o hidrocefalia
De examenes especialializados complementarios:
Resonancia Magnetica del cerebro: imgenes similares al TAC pero con mayor nitidez o a
veces no visibles en ella.
Cultivo del liquido cefalorraquideo: en medio de Lowenstein-Jensen durante 6 semanas
confirma el diagnostico.
VII. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
En la descripcin de cada una de las formas de presentacin de la mengitis

tuberculosa se detallo los diferentes esquemas de tratamiento.
Todo paciente con diagnostico de meningitis tuberculosa debe ser incorporada en el

establecimiento de salud y en las actividades de la Estrategia Nacional de
Tuberculosis para su tratamiento y seguimiento.
VIII. COMPLICACIONES
Parlisis motora
Convulsiones
Deterioro mental
Comportamiento anormal.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
35
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del
problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico
adecuados o cuando se presente una complicacin.
X. FLUXOGRAMA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Brisson-Noel y col. Rapid diagnosis of tuberculosis by amplification of mycrobacterial

DNA in clinical sample. Lancet 335: 1096-1071.
Organizacion Panamericana de la Salud. Oficina Regional para las Americas de la

Organizacin Mundial de la Salud. Daniel Epstein. Oficina de Informacin Publica (202)
861-3459, epstein@paho.org.
Daniel, T.M 190. The rapid diagnosis of tuberculosis, a selective review J. Lab. Clin.
Med. 116:227-282
Neurologic clinics. Central Nervous System Infections. Volumen 18 N 4 Noviembre de

1999
Actualizacin de la Doctrina, normas y procedimientos para el control de la

Tuberculosis en el Per Ministerio de Salud 1995.
OPS/OMS: Report of a Review of the National Tuberculosis Control Programme. Per

Ministry of health, Per-World Health Organization/Panamerican Health Organization.
INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos anti-

tuberculosos en el Per: 1995-1996. Lima Per, 1996
Alvarez S, Shell C, Brek SL Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 19987;

82: 602-6
Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the World
Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4
Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A Global epidemiology of tuberculosis: morbidity

and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273-220-6.
Waecker NJ Jr, conners JD. Central Nervous System tuberculosis in children: a

reviewof 30cases. Pediatr Infect Dis J 1990;9:5399-44
Nardell EA. Environmetal control of tuberculosis. Med Clin North Am. 1998;77:1315-34
Acle Tomasini a Planeacion estrategica y control total de calidad Vi edicin. Editorial

Grijalbo 1989
Abad Gonzales como dirigir micro y pequeas empresas UNMSM-ESAM.1999
Alvarado Rosales. M., Manuel de Diagnostico y Tratamiento. Protocologo de Programa

de TBC del Sistema Nervioso IECN Lima-Per 2000.
Campoverde Ayres Jose, Vision de lider. Desarrollo Organizacional Editorial Arroyo II

Edicin 1996.
36
Tamayo Jos. Manuales Mdicos, Guas para confeccionar. Lima Per 1989
Kenneth J. Albert. Manual de Administracin Estratgica Mc Graw-Hill 1994
37

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GUIA DE PRACTICA CLINICA

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

1.- Meningitis (A17.0 + G01*)

Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central.

2.- Granuloma Tuberculoso: crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido

3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vrtebras, usualmente de origen

4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH.

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un

La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los

Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a

d) Aspectos epidemiolgicos importantes:

La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con

Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado

La mayora de las personas infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al

La rpida y eficiente identificacin de personas infectadas simultneamente por

- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

- Emigrantes de zonas de alta prevalencia.

III.- FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar,

f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV.- CUADRO CLNICO.-

FORMAS MS FRECUENTES DE TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

El tuberculoma (foco de Rich Arnold) se desarrolla precozmente en la diseminacin

Criterios de Patologa Clinica:

E. Tuberculosis extraneural, con demostracin microbiolgica (directo y cultivo),

GRUPO 1 MTB Definitiva : Criterio A + B

GRUPO 2 MTB Altamente Probable : Criterio A + Criterio B

GRUPO 3 MTB Probable Criterio A + Criterio B

GRUPO 4 MTB Posible Criterio A + criterio B

*MTB Confirmada, si la microscopa despus de coloracin Z N o cultivo, o PCR son

*MTB probable, si el paciente tena las caractersticas clnicas y respondi al tratamiento

Ante la clnica evidente de Meningitis Tuberculosa y hasta la espera de resultados

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO

Esta indicado para:

Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS

Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas

Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas

La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total).

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIOS

2.- Control citoqumico y microbiolgico de LCR al mes iniciado el tratamiento

5.- Considerar Hidrocefalia Obstructiva.

6.- Control de Radiografa de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.

Si la progresin en el sistema nervioso central afecta al parnquima tendremos el granuloma

Granuloma tuberculoso (tuberculoma). Esta compuesto de una zona central de

A. Sntomas y Signos: Como cefalea persiste, dficit focal crisis

B. Imagen Tomogrfica: Como rea hipo, o hiperdensa rodeada de

C. Aislamiento del Mycobacterium tuberculosis de sitios

D. Aislamiento Microscpico (directo o cultivo) de Mycobacterium

GRUPO 1 : GTB Definitiva : Criterio A+B+C+D A, B, y D

GRUPO 1 : GTB Probable : Criterio A+B+C A+B

* GTB Confirmada: Si la microscopia despus de coloracin Z-N o

* GTB Probable : Si el paciente tena las caracterstica clnicas y

Esta indicado para:

Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cpsulas

La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total).

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL